Toplum Kökenli Enfeksiyonu Olan Hastaya Klinik Yaklafl›m

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Ak›lc› Antibiyotik Kullan›m› ve Eriflkinde Toplumdan Edinilmifl Enfeksiyonlar
Sempozyum Dizisi No: 31 • Kas›m 2002; s. 111-130
Toplum Kökenli Enfeksiyonu Olan Hastaya
Klinik Yaklafl›m
Doç. Dr. Ali Mert
Toplum kökenli enfeksiyon; önemli bir bağışıklık yetmezliği bulunmayan
toplum bireylerinde günlük yaşam koşulları sırasında ortaya çıkan enfeksiyon
tablosu olarak tanımlanır. Bu olgularda en sık karşılaşılan yakınma ve bulgu
ateşdir. Bundan dolayı bu yaklaşım basitçe toplum kökenli ateşli hastaya klinik yaklaşım olarak da ele alınabilir. Ateşli olgular, ateşin süresine göre 3 alt
gruba ayrılarak değerlendirilmelidir. Ateşinin ilk haftası içinde başvuranlar
akut, 2. ile 3. haftası arasında başvuranlar subakut, 3. haftasından sonra başvuranlar ise nedeni bilinmeyen ateş (NBA) ön tanısıyla incelemeye alınmalıdır. Ateşi ilk hafta içinde kendiliğinden gerilemeyen ve/veya ateşinin nedeni
bulunamayan olgular subakut döneme gireceklerdir. Subakut ateşli olgularda
da çoğu zaman ateş etiyolojisi, kendi tanımlanan sürelerinde bulunamamakta
ve bu olgular NBA kategorisine girmektedirler. Bu yazıda toplum kökenli
akut ateşli hastaya ve NBA’li hastaya klinik yaklaşım ana yönleriyle klinik
ağırlıklı olarak tartışılmaya çalışılacaktır. Tartışmada ağırlık ateşin enfeksiyöz
nedenleri üzerinde olacaktır.
Hastalıkların tanısında kalite denilince; ilki hekimin doğrudan bir ürünü
olan klinik tanıda kalite ve diğeri ise bir teknoloji ürünü olan laboratuar tanısında kalite anlaşılmalıdır. Hastaya klinik yaklaşımda ana felsefe; teknoloji
ürününü işe karıştırmadan deneyimli bir hekimin ve hastasının birlikte tanıya
gidişte ne boyutlarda katkılarının olabileceğidir. Klinik tanı kalitesinde; görmesini bilen bir göze, konuşmasını bilen bir ağza, dokunmasını bilen sihirli ellere, işitmesini bilen bir kulağa, mesleğine aşık olan bir kalbe ve tüm bunları
yorumlayabilecek sürekli yenilenen bilgilerle yüklenmiş akılcı ve çağdaş bir
beyne gereksinim vardır. Akut ateşli hastaya klinik yaklaşımda da, kaliteli klinik tanının önemi çok büyüktür.
Konu ateşli hasta olunca, öncelikle erişkinlerde ateş ölçüm yerleri ve normal ateş değerlerinden kısaca söz edilmelidir. Ateş; koltuk altı, dil altı ve rek-
111
• Ali Mert
tal olmak üzere 3 bölgeden ölçülmektedir. Erişkinlerde genellikle koltuk altı
veya dil altı ölçüm kullanılır. Rektal ateş ölçümüne ise çoğunlukla iletişim kurulamayan küçük çocuklarda ve bilinci kapalı erişkinlerde başvurulur. Ayrıca
sekonder peritonite bağlı (özellikle akut apendisitde olduğu gibi) akut karın
tablosu ile başvuran olgularda da, koltuk veya dil altı ile rektal ateşe birlikte
bakılmaktadır. Koltuk altı ile rektal ateş aradasındaki fark 1°C’den fazla ise
peritoneal enflamasyonun varlığını düşündürür. Normal ateş değerlerinin üst
sınırları ölçülen bölgeye göre değişmektedir. Burada 37.3 ve 0.5°C gibi iki rakamı akılda tutarak bölgelere göre ateş değerlerini hesaplayabiliriz. Koltuk altı ateşin üst sınırı 37.3 °C’ dir. Dil altı ateşin üst sınırı ise, koltuk altı ateşe 0.5
eklenerek elde edilir (37.8°C). Rektal ateşin üst sınırı da dil altı ateşe 0.5 eklenerek bulunabilir (38.3°C). Görüldügü gibi koltuk altı ateş ile rektal ateş arasındaki fark normal durumda 1°C’den azdır. Ateş ölçülürken civalı cam termometrenin 3 dakika bekletilmesi yeterlidir. Akla şu soru gelebilir; erişkinlerde ateşi koltuk altımı yoksa dil altımı ölçelim? Seçenek hekime kalmıştır. Gelişmiş ülkelerde dil altı ölçüm yaygındır. Biz kliniğimizde koltuk altı ateş ölçümünü kullanmaktayız.
Ateşinin ilk 7 günü içinde başvuran bir olgu akut ateşili bir hasta olarak
kabul edilebilir. Akut ateş; enfeksiyöz ve non-enfeksiyöz nedenlerden olabilir.
Akut ateş nedenleri, akut ishallerde olduğu gibi genellikle enfeksiyonlara bağlıdır ve yine akut ishallerde olduğu gibi ilk 7 gün içinde kendiliğinden gerilemektedir. Akut ateşin kendiliğinden gerilediği bu olgularda etiyoloji çoğu zaman viraldir ve bu hastaların genel durumları da grip hariç iyidir.
Bu yazıda ateşinin ilk 7 günü içinde başvuran olgularda olası enfeksiyöz
nedenler tartışılacaktır. Ateş enfeksiyon dışı hastalık kategorilerine de (neoplazmlar, kollajenozlar, değişik hastalıklar ve tanı konulamayan grup gibi) bağlı olabilir. Fakat ateşin süresi ne olursa olsun etiyoljiden çoğunlukla enfeksiyonlar sorumludur ve bu nedenle öncelikle enfeksiyonlar araştırılmalıdır. Hekimin akut ateşten korkma nedeni genellikle acil bakteriyal enfeksiyon hastalıklarıdır. Buradan çıkan sonuç, her akut ateşli olgu ilk değerlendirmede aksi
kanıtlanıncaya kadar acil bakteriyel enfeksiyon gibi düşünülmelidir. Enfeksiyonların ateş etiyolojisindeki oranı ateşin süresi uzadıkça düşmektedir.
Akut ateşli olgularda sıklık sırasına göre; intermittan (en sık), hektik (septik) intermittan, remittan, devamlı (febris continua) ve tekrarlayan (reküran)
ateş paternlerinden biri görülür. Ondülan ateş paternine ise rastlanamaz. Çünkü 7 günlük ateş süreci bu ateş paterninin oluşabilmesi için yetersizdir. İntermittan ateş; günlük oynamada yüksek değerle düşük değer arasındaki ısı farkının 1°C’den fazla olduğu ve düşük değerin normale indiği durumdur. Hektik intermittan ateş ise intermittan ateşin abartılı biçimidir. Ateş gün içinde
birdenbire 39-41°C’ye kadar çıkabilir ve kısa sürede normal değerlere inebilir.
Aradaki fark 3-5°C olabilir. Çoğu zaman ateşe üşüme titreme öncülük eder. Bu
112
Toplum Kökenli Enfeksiyonu Olan Hastaya Klinik Yaklafl›m •
dikenimsi patern günde bir (quotidian) veya 2 kez (double quotidian) tekrarlayabilir. İntermittan veya özellikle hektik intermittan ateş paternine viral enfeksiyonlarda rastlanılmaz. Bu ateş paternleri karşısında ilkönce abseler (renal, karın içi, pelvik) ve ampiyem düşünülmelidir. Protozoon enfeksiyonlarından da kala-azar ve sıtma unutulmamalıdır. Sıtmanın ilk haftasında ateş nöbeti hergün olabilir. Yine bu tip ateşe ve nötrofilik lökositoza yol açarak piyojenik bakteri enfeksiyonlarını düşündüren tek non-enfeksiyöz neden erişkinde Still hastalığı (ESH)’dır. Hektik intermittan tipte ateş paterni olan bir olguda, ateşin doruk noktasında makülopapüler döküntü oluşur ve bu döküntü
ateşin normal değerlere inmesiyle kaybolursa bu klinik tablo ESH için patognomoniktir. Son 18 yıllık süreçte kliniğimizde izlediğimiz 20 ESH olgumuzdan 14’ünde (%70) bu özellikte klinik tabloya rastlanıldı. Remittan ateşde ise;
günlük oynamalarda yüksek değerle düşük değer arasındaki ısı farkının
1°C’den fazla olduğu ve düşük değerin normale inmediği durumdur. Bu ateş
paterni çoğunlukla viral, daha az sıklıkta ise bakteriyel enfeksiyonlarda görülmektedir. Sürekli ateşte ise; günlük oynamalarda yüksek değerle düşük değer
arasındaki ısı farkının 1°C’den az olduğu ve düşük değerin normale inmediği
durumdur. Bu ateş paterni başta tifo ve infektif endokardit gibi bakteriyel, daha az sıklıkta ise viral enfeksiyonlarda görülebilmektedir.
Akut ateşli bir olgunun ilk değerlendirilmesinde, hospitalizasyon endikasyonu oluşturmayan bir enfeksiyon odağı (tonsillo-farenjit ve grip gibi) saptanamaz ise ve bu olgu özellikle nötrofilik lökositozla birlikteyse, hastanın genel
durumu iyi olsa da ülkemiz koşullarında incelemeler poliklinikten sürdürülmemelidir.
Akut ateşli bir olgu değerlendirilirken ilk yapılması gerekenler;
1. Hastanın genel durumunun değerlendirilmesi,
2. Ense sertliğinin olup olmadığına hemen bakılması,
3. Ciddi bir sepsis tablosu içinde olup olmadığının saptanması olmalıdır.
Hastada akut pürülan menenjit veya ciddi sepsis kliniği varsa ampirik antibiyotik tedavisine kan kültürleri alınır alınmaz başlanmalıdır. Genel durumu
iyi, ense sertliği ve ciddi sepsis tablosu olmayan akut ateşli hasta karşısında
etiyolojinin araştırılmasında zaman olarak daha rahat davranabiliriz.
Akut Atefle Yol Açabilen ve Günlük Poliklinik Hekimli¤inde
Karfl›lafl›labilen Hastal›klar
I. Enfeksiyonlar
1. Sepsis
2. Akut menenjit sendromu
3. Akut tonsillo-farenjit
4. Toplum kökenli akut bakteriyel sinüzit
113
• Ali Mert
5. Toplum kökenli pnömoni
6. Akut piyelonefrit
7. Deri ve yumşak doku enfeksiyonları
8. Mononükleoz sendromu
9. Bruselloz
10. Tifo
11. Bakteriyel endokardit
12. Grip
13. Kızamık
14. Marsilya humması
15. Sıtma
16. Primer piyomiyozit
17. Toksik şok sendromu
II. Enfeksiyon d›fl› nedenler
1. Akut lökoz
2. Erişkinde Still hastalığı
Akut Ateflli Hastadan Niçin Korkar›z?
1. Akut pürülan menenjit
2. Sepsis
3. Akut bakteriyal endokardit
Akut Ateflli Hastada H›zla Yap›lmas› Gereken Ana Tan› Basamaklar›
1. Hastanın genel görünümü
2. Hızlı ve ayrıntılı öykü
3. Ustaca yapılan fizik muayene
4. Akciğer grafisi-PA
5. Tam idrar tahlili
6. Lökosit sayısı
7. Hekim tarafından bakılan ve değerlendirilen periferik yayma
Hastan›n Genel Görünümü
Akut ateşli bir hasta, öykü ve fizik muayeneden önce genel durumu yönünden hızla değerlendirilmelidir. Olgu; hafif veya orta veya ciddi hasta görünümünde olabilir. Septik veya toksik görünümlü bir olgu, ciddi bir hastalık
114
Toplum Kökenli Enfeksiyonu Olan Hastaya Klinik Yaklafl›m •
tablosu içindedir. Hastanın gözle görülen ajitasyonu veya anksiyetesi sepsisin
bir habercisi olabilir. Kısaca şunu söyleyebiliriz; akut ateşli bir olgunun genel
durumu kötü ise bu ciddi bir klinik tablo demektir.
Genel durumu kötü hastay› tan›mlayan etmenler:
1. Septik veya toksik görünümlü hasta,
2. Huzursuz (ajite), konfüze veya letarjik hasta,
3. Dispnesi, taşipnesi ve taşikardisi olan hasta,
4. Hiç iyi olmadığını, bir önceki güne göre daha kötü olduğunu, yemeden
içmeden kesildiğini ifade eden hasta,
5. Genel görüntüsü iyi olmayan, tadı/tuzu olmayan hasta,
6. İleri derecede hasta görünümlü hasta,
7. Bilinci kapalı hasta.
Öykü
Akut ateşli hastanın başvurdurucu yakınmaları genellikle özgül olmasa
da, tüm yakınmaların başlangıcı, süresi ve bu süre içinde şiddetinde artma
olup olmadığı ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır. Hastaya da, ilk güne göre peşinden gelen diğer günlerde kendini nasıl hissetdiği sorulmalıdır. Kendini saatler içinde, gitdikçe daha da kötü hisseden bir hastanın ciddi bir bakteriyel
enfeksiyon (akut pürülan menenjit, tifo, akut bakteriyel endokardit ve sepsis
gibi) tablosu içinde olabileceği unutulmamalıdır. Hastanın altda yatan bir hastalığının olup olmadığı mutlaka belirlenmelidir. Çünkü bazı durumlar (splenik disfonksiyon, alkolik siroz, diabetes mellitus, HIV enfeksiyonu, kollajenoz,
malignensi ve kemoterapi uygulanması gibi) enfeksiyon hastalıklarına hem
eğilimi arttırırlar hem de daha hızlı seyretmesine yol açabilirler. Vücudunda
bir yapay cismin (yapay kalp kapağı, protez ve şant gibi) olup olmadığı ve ayrıca tüm sistemlerle ilgili yakınmalar bir bir sorgulanmalıdır.
Fizik Muayene
Hasta öncelikle genel görünümü, bilinci ve vital bulguları (kan basıncı, nabız ve solunum sayısı) yönünden değerlendirilir. Kan basıncı ölçümü ve nabız
sayımı mutlak hekim tarafından yapılmalıdır. Özellikle bazı anatomik bölgelerde fokal enfeksiyon odağı arayarak tepeden tırnağa tam bir fizik muayene
yapılmalıdır.
Fizik muayeneye, ense sertliğine bakarak başlanmalıdır. Ense sertliği saptanırsa bu tablo bir akut menenjit sendromudur. Akut pürülan menenjitler,
akut menenjit sendromunun en öldürücü nedenidir. Başka bir deyişle enfeksiyon hastalıklarının en acil tablosudur. Tedavi edilmeyen olgularda mortalite
%100’dür. Hızla ölüme götürür ve özellikle çocuklarda ani ölüm nedenidir.
115
• Ali Mert
Bir hastaya akut pürülan menenjit ön tanısı konulduğu an, antibiyotik tedevisine en geç yarım saat içinde başlanmalıdır. Sağlık Ocağı, Devlet, Sigorta ve
Üniversite hastaneleri acil polikliniklerinde akut pürülan menenjit düşünülen
bir olguya yarım saat içinde lomber ponksiyon yapılıp değerlendirilmesi olası değildir. Bu nedenle hastanın damar yolu açılıp 2 gm seftriakson yapılarak
bir enfeksiyon hastalıkları birimine acilen gönderilmesi en akılcı yol gibi gözükmektedir. Mümkünse antibiyotik öncesi hemokültür alınmalıdır. Hastanın
muayenesinde ense sertliği saptanmaz ise bu bulgu da mutlaka poliklinik dosyasına yazılmalıdır. İlk bakılan ense sertliğinden sonra ikincil olarak hastanın
boğaz muayenesi yapılmalıdır. Bugüne kadar olan deneyimlerimize göre ateş
ve boğaz ağrısı birlikteliği durumunda sıklık sırasına göre; streptokokal tonsillo-farenjit, enfeksiyoz mononükleoz (İMN) ve son derece ender olan ESH’na
rastladık. Influenza virusü ve adenovirus de, ateş ve miyalji ile birlikte ciddi
boğaz ağrısına yol açabilmektedir. Adenovirüslerin sağlıklı erişkinlerde yaptığı en sık klinik tablo; akut üst solunum yolu enfeksiyonudur. Bu klinik tablonun özellikleri ise; belirgin boğaz ağrısı, ilk 3 gün içerisinde gitdikçe yükselerek 39 °C’ye kadar yükselen ateş, genellikle rastlanılan kuru öksürük ve nezle halidir. Bu hastaların fizik muayenesinde; farenskde ödem ve hiperemiye,
tonsillalarda hipertrofiye ve servikal lenfadenopatiye rastlanılabilmektedir.
Tonsillalarda eksüda görülebilmektedir. Influenza virus enfeksiyonunda farenksde hiperemi ve ödeme rastlanılmasına karşın tonsillalarda eksüda yoktur. IMN tonsillo-farenjitinde eksüdaya olguların yarısında rastlanılmaktadır.
ESH farenjiti çoğu kez hafifdir ve bu olgularda minimal eritem dışında bir bulgu saptanmaz (eksüda yoktur). Nötrofilik lökositoz öncelikle sterptokokal farenjit, lenfositik lökositoz ise İMN varlığını destekliyen güçlü bir laboratuvar
bulgusudur. ESH’nda da genellikle nötrofilik lökositoz görülmektedir. Tonsillo-farenjitde boğaz ağrısı olmaksızın sadece ateşin olabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle her ateşli olguda, hasta boğaz ağrısıından yakınmasa da mutlaka boğaz muayenesi yapılmalıdır.
Akut ateşe yol açabilen bazı hastalıklardan kısaca söz edilecektir:
Grip. Hastaların çoğunda görülen ana yakınmalar; titreme ile yükselen
ateş (39-40 °C ve ~3 gün süren), baş ağrısı, ileri derecede halsizlik ve miyalji
(özellikle bel ve bacaklarda)’dir. Rino-farenjit semptomları (burun tıkanıklığı,
burun akıntısı, hapşırma, boğazda yanma ve öksürük gibi) görülebilse de hafiftir. Bu hastalığı soğuk algınlığı ile karıştırmamalıdır. Erişkinlerin soğuk algınlığında ateş genellikle normaldir veya hafif yüksektir. Her iki hastalıktada
tanı çoğunlukla klinik olarak konulmaktadır. Soğuk algınlığında tanıyı hastalar bile doğru olarak koyabilmektedir.
Akut menenjit sendromu. Her akut ateşli olguda mutlak ense sertliğine bakılmalı ve poliklinik dosyasına değerlendirme sonucu yazılmalıdır. Akut baş-
116
Toplum Kökenli Enfeksiyonu Olan Hastaya Klinik Yaklafl›m •
langıçlı yüksek ateşi olan bir olguda ciddi ense sertliği saptanırsa ve hastanın
genel durumu kötü ise, akut pürülan menenjit ön tanısıyla zaman kaybetmeden damar yolu açılmalıdır, hemen seftriakson yapılıp (2 gr/IV) acilen bir
merkeze gönderilmelidir. Bir bütün olarak bakıldığında yerküresinde en sık
rastlanılan akut menenjit sendromu nedeni viral menenjitler olsa da, ani ölüme yol açabilen pürülan menenjitdir. Viral ve pürülan menenjitlerde klinik
tablo akut (ilk 7 gün) olmasına karşın, TB menenjitde ise klinik tablo akut, subakut (1-4 hafta) ve kronik (>4 hafta) olabilir. Viral menenjitler kendiliğinden
iki hafta (çoğu zaman bir hafta) içinde iyileşirler. Tedavi edilmiyen pürülan ve
TB menenjitlerde ise ölüm %100’dür.
Kliniğimizde son 20 yıllık süreçte 185 menenjit sendromlu olgu izlenmiştir. Bunların etiyolojik dağılımı aşağıda verilmiştir. Pürülan, TB ve viral menenjitler birer olgu örneği ile Tablo 1’de özetlenmiştir.
Toplum kökenli akut menenjit sendromu nedenleri
I. Enfeksiyöz: Sıklıkla viral, bakteriyel (pürülan) ve tüberküloz menenjitlerdir.
II. Nonenfeksiyöz nedenler
1. Subaaraknoid kanama
2. Menenjitis karsinomatoza
3. Kollajenozlar; Behçet sendromu, erişkin Still hastalığı, SLE
4. Sarkoidoz
Kliniğimizde izlenen menenjit sendromlu olguların etiyolojik dağılımı
(n=185 olgu)
I. TB (n: 75)
II. Pürülan (n: 50)
III. Viral (n: 50)
IV. Di¤erleri
1. Anaerob menenjit (1 olgu)
2. Kriptokok menenjiti (1 olgu)
3. Brucella menenjiti (1 olgu)
4. Parvovirus B 19 menenjiti (1 olgu)
5. Endokardit menenjiti (1 olgu)
6. Subaraknoid kanama (3 olgu)
7. Menenjitis karsinomatoza (1 olgu)
8. Erişkin Still hastalığı menenjiti (1 olgu)
117
• Ali Mert
Tablo 1. S›k karfl›lafl›lan 3 menenjit sendromu nedenine örnek olgular
Özellik
Pürülan
Tüberküloz
Viral
Yafl / Cins
52 / E
19 / E
21 / K
Genel durum
Kötü
Orta
‹yi
Ana yak›nmalar
ve süresi
Son 7 gündür fliddeti
gittikçe artan bafl a¤r›s›
ve atefl, 5 gündür
bulant›-kusma, 3 gündür
bilinç bulan›kl›¤› ve
ajitasyon
Son 21 gündür
bafl a¤r›s›, atefl,
kiflilik de¤iflikli¤i
ve ajitasyon
Son 3 gündür
bafl a¤r›s›, atefl
ve bir kez
bulant›-kusma
Ana fizik muayene
bulgular›
Ajite, bilinci bulan›k ve
ense sertli¤i (4+)
Ajite ve ense sertli¤i
(+).Bilinci normal
Ense sertli¤i
(++)
Lökosit / mm3 (formül)
2600 (%80 PNL)
8300
5600
ESH (mm/saat)
117
23
8
CRP
20 kat artm›fl
Normal
Normal
BOS
Renk
Aç›l›fl bas›nç
Lökosit (formül)
Protein
Glukoz (BOS / kan)
Gram
EZN
Aerob kültür
TB kültürü
Bulan›k
1000 mmH2O
7100 (%90 PNL)
160 mg/dl
0 / 180
Gram (+) diplokok
(–)
Pnömokok üredi
Berrak
520
260 (%90 L)
140
53 / 98
(–)
(–)
(–)
M. tuberculosis
Berrak
350
300 (%80 L)
90
71 / 113
(–)
(–)
(–)
(–)
Toplumdan edinilmifl akut bakteriyel sinüzit. Ateş bu olguların ~ %15’inde görülmektedir. Ateş dışı klinik belirti ve bulgular ise daha baskındır. Pürülan sekresyon (tek veya iki taraflı nazal / postnazal), öksürük ve aksırma (hapşırma) gibi yakınmalara olguların ~ 2/3’ünde, ayrıca dekonjestanlarla açılmıyan burun tıkanıklığı, perküsyonla sinüs duyarlılığı ve tek taraflı ağrıya ise olguların ~ yarısında rastlanılmaktadır.
Streptokokal tonsillo-farenjit. Bu olgular genellikle ateşle birlikte boğaz
ağrısından yakınırlar. Buna karşın boğaz ağrısı olmaksızın sadece ateş yakınması ile başvuran hastalara da kliniklerde az da olsa rastlamaktayız. Bu nedenle her akut ateşli olguda mutlaka boğaz muayenesi yapılmalıdır.
Mononükleoz sendromu. Bu tablodan sorumlu en sık hastalık İMN’dur.
Ateş, tonsillo-frenjit ve servikal lenfadenopati triadı olan bir olgu karşısında
118
Toplum Kökenli Enfeksiyonu Olan Hastaya Klinik Yaklafl›m •
sıklık sırasına göre streptokokal farenjit ve İMN düşünülmelidir. Klinik triada
splenomegali ve/veya makülopapüler raş eşlik ediyorsa ön tanı İMN olmalıdır. Bu iki tabloyu birbirinden ayırmada lökosit sayısı ve formül son derece
önemlidir. Nötrofilik lökositoz karşısında streptokokal farenjit, lenfositik lökositoz (mononükleer hücreler %50’nin üstünde ve bunlarında %10’dan fazzlası
atipik mononükleer hücre) karşısında ise İMN düşünülmelidir.
Deri ve yumuflak doku enfeksiyonlar› (erizipel, sellülit, akut lenfanjit,
fronkul, karbonkül ve abse). Tanı genellikle klinik bulgularla koyulmaktadır.
Bu klinik tablolarda üşüme-titremenin öncülük ettiği ateşe genellikle rastlanılmaktadır. Çoğunlukla deri bulgusu ve ateş aynı anda oluşmaktadır. Hasta bazen deri bulgusunu söylemeyi unutabilir. Bu nedenle her akut ateşli olguda
hasta tam olarak soyulmalıdır ve bütün derisi gözden geçirilmelidir.
K›zam›k. Genç erişkin bir hastada yüksek ateş, makülopapüler raş, kuru
öksürük ve/ veya konjunktivit varsa, bu olgu aksi kanıtlanıncaya kadar kızamık kabul edilebilir. Yalnız bu hastalarda raş, ateşin genellikle ilk 3-5 gününden sonra oluşmaktadır. Bu nedenle akut ve yüksek ateşli bir olguda, kuru öksürük ve/veya konjunktivitin bulunması veya lökositozun olmaması kızamık
hastalığını akla getirmelidir. Tipik erişkin kızamık olgularında ateş, ilk gün
genellikle üşüme-titreme ile yükselmektedir. Kliniğimizde son 18 yıllık süreçte (1984-2001) ateş ve deri bulgusu olan yaklaşık 200 hastanın izlendiği ve bu
olgulardan 30’unun (%15) kızamık olduğu saptandı. Hastalarımızın tümünde;
yüksek ateşe, makülopapüler raşa, kuru öksürük ve / veya konjunktivite rastlamamıza karşın, hiçbirinde lökositoz saptanmadı.
Akdeniz benekli atefli. Akdeniz benekli ateşi (ABA), riketsiyozların benekli ateş grubunda yer alan ve Rickettsia conorii türü ile oluşan akut ateşli zoonotik bir enfeksiyon hastalığıdır. Bu hastalığa özellikle Afrika, Akdeniz kıyısı ülkeleri ve Hindistan’da endemik olarak rastlanılmaktadır. Coğrafya olarak Asya ile Avrupa arasında yer alan ve güney bölgesi Akdeniz kıyısında uzanan
ülkemizde de, ABA endemik bir hastalıktır.
Kliniğimizde son 10 yıllık süreçte ateş ve deri bulgusu olan 140 olgunun izlendiği ve bu olgulardan 14’ünün (%10) (4 kadın, 10 erkek, ortalama yaş:41,
yaş aralığı:17-70) ABA olduğu saptandı. Olgularımızın klinik özellikleri; ateş
(%100), raş (%100), kas ve/veya eklem ağrısı (%93), baş ağrısı (%86), peteşiyal
döküntü (%21), kara leke (%14), lökositoz (%71), trombositopeni (%19) ve sedimantasyon yüksekliği (%100) idi. Epidemiyolojik ve klinik olarak ABA düşünülen olgularımızın 9’unda tanı, serolojik olarak da doğrulandı. Olguların
birinde komplikasyon olarak fasiyal paralizi gözlendi ve 6’sına (%60) kliniğimize başvuru öncesi değişik antibiyotiklerin verildiği öğrenildi.
Raoult ve ark’nın yaptığı 199 olguluk bir seride, ABA’nin klinik özellikleri; ateş (%100), makülopapüler döküntü (%96), avuç/tabanlarda raş (%79), ka-
119
• Ali Mert
ra leke (%72), baş ağrısı (%56), kas ağrısı (%36), dispne (%21), hepatomegali
(%13), meningismus (%11), miyokardit (%11), peteşi (%10), stupor (%10), öksürük (%10), konjonktivit (%9), splenomegali (%6), sarılık (%2), AST yükselmesi (%39), trombositopeni (%35), lökositoz (%28), lökopeni (%20), hiponatremi (%25) ve üremi (%6) olarak bildirilmiştir.
R.conorii’nin ana vektörü Rhipicephalus sanguineus olarak bilinen köpek keneleridir ve insanlara kenelerin ısırmasıyla bulaşmaktadır. Bu bakteri, köpeklerde hastalık yapmaz. ABA, kenelerin en aktif olduğu bahar ve özellikle yaz
aylarında görülür. Bulaşma, larva ve nimflerle olduğundan hasta çoğu zaman
kene ısırığını fark etmez. Olgularımızdan 5’i riketsiyöz için riskli grupta bulunuyordu ve biri köpeğinde kenelerin olduğunu, diğer biri ise kene ısırması öyküsü tanımlıyordu. Hastalarımızdan biri dışında, tümü ilkbahar ve yaz mevsiminde başvurmuştu.
ABA’inde; ortalama 7 günlük kuluçka süresinden sonra, devamlı ateş (40
°C) paterni ve ateşle birlikte veya ateşin ilk 5 günü içinde oluşan makülopapüler döküntü olguların tümünde rastlanılan ana klinik özelliktir. Raş; ekstremitelerden başlayıp gövdeye ve yüze yayılmaktadır (sentripedal). Avuç ve tabanları da tutabilmektedir. Makülopapüler başlıyan döküntü peteşiyal forma
dönüşebilmekte; ateşin ilk günlerinde kenelerin ısırma yerinde, karakteristik
kara leke görülebilmektedir. ‘Tache noire’ olarak da adlandırılan kara leke, ısırık yerinde oluşan, deriden kabarık ve kırmızı renkli, ortası siyah bir kabuk ile
kaplı 5 mm boyutlarında bir eskardır. Kara leke, R.conorii endoteliti sonucu
oluşan epidermo-dermal nekroz ve perivasküler ödemden ileri gelir. Bu hastalığın erken döneminde tanı koydurucu güvenilir bir serolojik test olmadığı
için klinik tanı son derece önemlidir. Hastalığın endemik olduğu bir bölgede,
ilkbahar/yaz mevsiminde, ateş ve makülopapüler döküntü ile başvuran olgularda bu hastalık da ayırıcı tanıya sokulmalıdır. Hastalarımızda da çoğunlukla devamlı ateş paterni ve ateşin ortalama 2. günü kollardan başlayıp tüm vucuda yayılan döküntü görüldü. Olgularımızın yaklaşık 1/ 3’ünde avuç/tabanların da tutulduğu ve makülopapüler raşın peteşiye dönüştüğü saptandı.
Kara lekeye ise sadece 2 olguda rastlanıldı. Ayrıca hastalarımızın çoğunda baş
ağrısı, kas ve/veya eklem ağrısı yakınmaları da vardı
ABA tanısı, deri biyopsi örneklerinde R.conorii’nin immünohistolojik demonstrasyonu ve PCR ile riketsiyal DNA amplifikasyonunun yapılması gibi
direkt metodların yanı sıra; serolojik yöntemlerle (lateks aglütinasyon, kompleman fiksasyon, İFA, ELİSA ve Western blot gibi) de konabilmektedir. Proteus OX-2 ve OX-19 antijenlerini kullanan Weil-Felix testinin duyarlılığı ve özgüllüğü düşüktür. Ayrıca R.conorii shell vial hücre kültür sistemiyle de izole
edilebilir Epidemiyolojik ve klinik olarak ABA düşünülen olgularımızda tanı,
9’unda serolojik olarak (Weil-Felix deneyi ve/veya IFA ile) doğrulandı.
120
Toplum Kökenli Enfeksiyonu Olan Hastaya Klinik Yaklafl›m •
ABA her zaman selim seyirli değildir; diabetiklerde, alkoliklerde, kronik
karaciğer hastalığı, glikoz-6-fosfat dehidrogenaz enzim eksikliği olanlarda ve
yaşlılarda ciddi seyirli olabilmektedir. Günümüzde bu hastalığa karşı etkin
antibiyotiklerin olması nedeniyle mortalite oranı %5’in altındadır. Olgularımızdan biri yaşlı (70 yaş) ve diyabetikti; buna karşın hiçbirinde ciddi seyir ve
ölüm görülmedi. ABA tedavisinde başarı ile kullanılan ilaçlar; doksisiklin (200
mg/gün), tetrasiklin (25 mg/kg/gün), kloramfenikol (2 gr/gün, 7-10 gün) veya siprofloksasindir (1.5 gr/gün, 5-7 gün). Olgularımızdan birine tetrasiklin,
diğerlerine ise doksisiklin verildi ve çoğunda 24 saat içinde yanıt alındı.
Sonuç olarak, ülkemizde endemik bir hastalık olan ABA’nın tanısı erken
dönemde serolojik testlerin genellikle negatif olması nedeniyle epidemiyolojik, klinik özellikler ve doksisikline ilk birkaç günde alınan yanıtla konmaktadır. Bu nedenle ilkbahar, yaz ve sonbahar mevsimlerinde; ateş, makülopapüler döküntü, baş ağrısı ve/veya kas-eklem ağrısı üçlüsü ile başvuran her olguda mutlaka bu hastalık da akla getirilmelidir.
Bruselloz. Ateşinin ilk 7 günü içinde başvuran bir hastada; ayrıntılı öykü,
fizik muayene, akciğer grafisi-PA, tam idrar tahlili ve lökosit (formül) değelendirmesi sonucu tanıya gidilememiş ise ilk düşünülmesi gereken hastalıkların
başında bruselloz gelmelidir. Çünkü bu hastalık hem ülkemizde sıktır hemde
tanısı kolaydır. Bruselloz tanısında Rose-Bengal (lam aglütinasyon testi) tarama testi 5 dakikada sonuç veren güvenilir bir testdir. Test sonucu negatif ise
brusellozdan uzaklaşabiliriz. Başka bir deyişle; ateşin süresi ne olursa olsun
her ateşli olguda ateşe eşlik eden başkaca klinik belirti ve bulgular olsa da olmasa da ilk değerlendirilmelerde tanıya gidilememiş ise dışlanması gereken
hastalıkların başında bruselloz gelmelidir.
Tifo. Bu hastalıkta ateşin ilk haftası içinde alınan kan kültür pozitiflik oranı yaklaşık %90’dır. Kan ve kemik iliği kültürü birlikte yapıldığında ise tüm
olgularda üreme olmaktadır. Tam otomatize hemokültür sistemlerinde ise
üreme %100’dür. Widal testinin duyarlılığı %50’nin altındadır. Özgüllüğü ile
ilgili veriler yoktur. Yani tifo tanısında kullanılan Widal testinin duyarlılığı
düşük, özgüllüğü ise bilinmiyor. Yalnız kliniği tifo düşündüren bir olguda 2
hafta ara ile tekrarlanan Widal testinde aglütinasyon titresinde 4 kat artışın
saptanması tanı için son derece önemlidir.
S›tma. Ateş, sıtmanın ana belirti ve bulgusudur. Tipik sıtma nöbeti ateşi
sıtma ön tanısını koydurur. Bu nöbetin birbirini izleyen 3 dönemi vardır. İlki
ateşe öncülük eden ve ortalama yarım saat süren ciddi bir üşüme- titreme dönemidir. Üşüme titreme okadar ciddi olurki hastanın ranzası yerinden oynar.
Başlarda vazokonstriksiyona bağlı olarak hastanın rengi soluktur yani beyaz
görünümlüdür. Daha sonra vazokonstriksiyonun devam etmesi nedeniyle
hasta da siyanoz eklenir. Solukluk ve siyanoz karışımı sonucu hasta kül rengi-
121
• Ali Mert
ni alabilir. Bu nöbeti ilk kez gören bir hekim bu klinik tablo karşısında korkabilir. Aynı zamanda splanik vazokonstriksiyona bağlı karın ağrısı, bulantı ve
kusma da eşlik edebilir. Üşüme-titreme dönemini 39-41°C’ye çıkabilen ateş izlemektedir (hektik intermittan ateş). Ateş yaklaşık olarak 4 saat sürmektedir.
Ateşın yükselmesiyle birlikte hastanın üşüme-titremesi, vazodilatasyona bağlı olarak da solukluk veya kül rengi ortadan kalkmaktadır. Konjuktivalar kızarabilir ve baş ağrısı eşlik edebilir. Son dönem ise ortalama yarım saat süren bol
terleme evresidir. Hasta giysileri ile birlikte suya sokulup çekilmiş gibidir. Nöbet sona erdikten sonra bir halsizlik durumu olabilse de hasta kendini genellikle iyi hisseder ve iyileştiğini sanır. Bu nöbetler ülkemizde sıtmanın ana nedeni olan Plasmodium vivax ’da 48 satte bir tekrarlamaktadır (tersiyana sıtması). Daha çok dış kaynaklı olan P.falciparum sıtmasında ise nöberler 48 saate bir
gelebildiği gibi hergünde olabilmektedir. Ülkemizde nadiren görülme olasılığı olan P.malariae sıtmasında ise nöbetler her 72 satte bir gelmektedir (kuartana sıtması). Ülkemizde hiç görülmeyen P.ovale sıtmasında ise nöbetler tıpkı
P.vivax sıtmasıında olduğu gibidir.
Kliniğimizde son 20 yıllık süreçte (1981-2000) yatırılarak izlenen 33 sıtma
olgusunun 18’inde 2 günde bir; 15’inde ise her gün olmak üzere tümünde tipik sıtma nöbetine rastlanıldı. Bu olguların yaklaşık olarak yarısında tanı, ateş
başlangıcının ilk haftası içinde konuldu.
‹nfektif endokardit. Yapay kapağı olan veya kardiyak üfürüm işitilen her
akut ateşli olguda endokardit de düşünülmelidir. İnfektif endokarditli olgularn başvurularında genellikle (%85’ında) kardiak üfürüm işitilmektedir. Ayrıca yapay kapak veya üfürüm olmasa da her akut ateşli olguda ilk birkaç
günlük değerlendirmede tanı koyulamamış ise mutlaka endokardit ayırıcı tanıya sokulmalıdır. Tam otomatize hemokültür sistemlerinin kullanılması,
transözofajial ekokardiografi yapabilen deneyimli kardiyologların olması ve
infektif endokarditin klinik tanısı için Duke tanı ölçütlerinin kullanılması ile
bu hastalıkta tanı sorunu büyük ölçüde giderilmiştir.
Toksik flok sendromu (TfiS). Stafilokokkal TŞS, ilk kez 1978’de Todd ve ark.
tarafından tanımlanmıştır. Daha sonra, 1927’den bu yana bilinen ve sporadik
bir hastalık olan stafilokokkal kızılın da TŞS olduğu düşünülmüştür.
Bu hastalığa ilk tanımlandığı yıldan günümüze kadar sporadik olarak rastlanılmaktadır. Yalnız ABD’de hiperabsorban tamponların 1977’de piyasaya
sürülmesiyle, 1980-1981 yıllarında bir epidemi görülmüş ve tamponların yasaklanmasıyla TŞS sıklığı tekrar azalmıştır. Bu hastalığın insidansı menstrüasyon gören kadınlarda 1980’de 6/100.000’den 1986 ve sonrasında 1/100.000’e
kadar inmiştir. 1970’den 1982’ye kadar olan süreçte, geriye dönük yapılan
analizler, Hastalık Kontrol Merkezine (CDC) yaklaşık 1700 olgunun bildirildiğini göstermiştir. Bu olguların %96’sı kadındır, %92’sinde hastalık menstrüas-
122
Toplum Kökenli Enfeksiyonu Olan Hastaya Klinik Yaklafl›m •
yon döneminde başlamıştır ve %99’u da tamponla ilişkilidir. Bu epidemi dönemi dışında bütün olguların yaklaşık yarısı nonmenstrüeldir ve her iki cinsi
de eşit sıklıkta tutmaktadır. Menstrüel TŞS’nin azalmasıyla, nonmenstrüel olguların epidemiyolojik önemi artmıştır. Günümüzde de nonmenstrüel olguların bazıları toksin üreten suşlarla vaginal kolonizasyon, vaginal enfeksiyon,
kontraseptif kullanımı, düşük ve doğum sonrası görülebilmektedir. Sendroma
iyi görünümlü cerrahi yaralardan sonraki 2 gün içinde de rastlanılabilmektedir. Grip sonrası stafilokokal süperenfeksiyon da TŞS’ye neden olabilir. TŞS
çoğunlukla gençlerin bir hastalığı olsa da bütün yaş gruplarını tutabilmektedir. Mortalite menstrüel TŞS olgularında ~%2.5 iken, nonmenstrüel olgularda
~%6.4’dür. Mortalite oranı başlarda yüksek (%5.6) iken, günümüzde düşüktür
(%3.3).
Bütün olgulardan TŞS toksin 1 (mestrüel olguların tümünden) ve stafilokokkal enterotokisn B (2. sırada) sorumludur. Bu hastalığın oluşabilmesi için
Staphylococcus aureus’un yol açtığı bir enfeksiyonun olması şart değildir; toksijenik bir suşla sadece kolonizasyon bile yeterlidir. Mensesle ilişkili TŞS olgularının %98’inde S.aureus’un vaginadan izole edilmesine karşın, sağlıklı kişilerde vaginal taşıyıcılık oranı ise %8-10’dur. TŞS temelde gençlerin bir hastalığıdır, çünkü erişkinlerin >%90 TŞS toksinlerine karşı antikorlara sahitir.
Bu hastalığın tanısı, TŞS tanı ölçütleri kullanılarak konulmaktadır (CDC
olgu tanımlaması) (Tablo 2). Tanı için, soyuntu olmak koşulu ile 3 major ölçüt
veya soyuntu olmadığı zaman 5’den fazla ölçüte gereksinim vardır. Hastalık
yüksek ateş ve birçok klinik belirti-bulgularla (bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, kas ağrısı ve baş ağrısı gibi) birdenbire başlamaktadır. Karakteristik maküler eritrodermi (güneş yanığı biçimi döküntü) hastalığın ikinci günlerinde
oluşmaktadır. Genellikle yaygındır fakat yerel de olabilir; gelip geçici veya süreklidir. Periferik ödem görülebilir. Olguların yaklaşık yarısında çilek diline
rastlanır. Tekrarlama menstrüel olgularda daha fazladır.
TŞS ayırıcı tanısında hipotansiyonun eşlik etdiği ciddi ateş ve döküntünün
birlikte olduğu hastalıklar yer almaktadır. Ayırıcı tanıda streptokokal TŞS, stafilokokal haşlanmış deri sendromu, Kawasaki sendromu, kayalık dağlar humması, leptospiroz, meningokoksemi, gram-negatif sepsis, ekzentamatöz viral
sendromlar ve ciddi ilaç reaksiyonları gibi klinik tablolar yer almaktadır. Stafilokokkal ve streptokokkal TŞS’ler, klinik olarak birbirlerinden ayırdedilemiyebilir.
Tedavide ciddi destek tedavisi (sıvı replasmanı ve gerekirse vazopressör
ilaçlar) yapılmalıdır ve penisilinaza dirençli antistafilokokal antibiyotikler
(nafsilin, sulbaktam/ampisilin, sefazolin gibi) toplam 14 gün verilmelidir.
S.aureus’un (MRSA) metisiline dirençli olduğu düşünülüyorsa glikopeptid antibiyotikler (vankomisin veya teikoplanin) kullanılmalıdır. Protein sentezini
123
• Ali Mert
Tablo 2. Toksik flok sendromu tan› ölçütleri
1.
2.
3.
4.
5.
Atefl >38.9°C
Rafl: diffüz maküler eritrodermi (‘günefl yan›¤›’ biçimi rafl) ve hastal›¤›n bafllang›c›ndan
1-2 hafta sonra özellikle avuç-tabanlarda soyuntu.
Hipotansiyon: sistolik kan bas›nc› < 90 mmHg veya ortostatik hipotansiyon (diastolik
kan bas›nc›nda ortostatik düflme ≥15 mmHg, ortostatik dizzines, ortostatik senkop)
Üç veya daha fazla organ sisteminin tutulmas›
a. Gastrointestinal: hastal›¤›n bafllang›c›nda bulant› veya ishal
b. Kaslar: ciddi miyalji veya CPK’da 5 katdan fazla artma
c. Müköz membranlar: vaginal, orofaringeal veya konjonktival hiperemi
d. Renal tutulum: BUN / kreatinin normalin en az iki kat› kadar artm›fl olmas› veya
üriner sistem enfeksiyonu olmad›¤› halde piyüri (her büyük büyütme alan›nda
≥ 5 lökosit)
e. Karaci¤er: bilirubin veya transaminazlar›n (ALT, AST) normalin üst s›n›r›n›n en az
iki kat› artmas›.
f. Kan: trobositopeni (<100.000/mm3)
g. MSS: fokal nörolojik bulgu olmaks›z›n oriyantasyon bozuklu¤u
Ay›r›c› tan›ya giren hastal›klar›n d›fllanmas›: bo¤az, kan veya BOS (e¤er yap›lm›fl ise)
kültürlerinde üreme olmamas› veya kayal›k da¤lar hummas›, leptospiroz ve k›zam›k serolojik testlerine negatif yan›t
inhibe eden antibiyotikler (klindamisin gibi) bakterilerde TŞST-1 sentezini engelleyebilmektedir. Bu nedenle klindamisin (900 mg intravenöz olarak her 8
saatte bir) tek başına veya antistafilokok antibiyotiklerle kombinasyon halinde
verilebilir. Ciddi olgularda (vazopressör veya mekanik ventilasyon gereksinimi duyan, böbrek fonksiyonları giddikçe bozulan olgular) TŞST-1’e karşı nötralizan antikorlar içeren intravenöz Ig verilmelidir (400 mg/kg’lık tek doz veya 150 mg/kg/gün - 5 gün). Kortikosteroidlerin tedavide yeri yoktur.
Sonuç olarak; akut ateşli bir olguda, güneş yanığı biçimi deri döküntüsü
saptanırsa TŞS düşünülmelidir ve kesin tanısı için önerilen tanı ölçütleri kullanılmalıdır.
Kliniğimizde son 18 yıllık süreçte (1985-2002) izlenen 30 TŞS’lu olgunun
tümünde yüksek ateşe (>38.9°C), güneş yanığı biçiminde deri döküntüsüne,
hipotansiyona ve hastalığın başlangıcından 1-2 hafta sonra özellikle avuç-tabanlarda oluşan soyuntuya rastlandı.
Eriflkinde Still hastal›¤› (ESH). Akut ateşli bir olguda tanıya gidiş sürecinde, makülopapüler döküntü ve/veya artralji ve/veya boğaz ağrısı oluşumu
ESH’nı da akla getirmelidir. Bu hastalığın zengin bir klinik tablosunun olaması nedeniyle, özellikle bakteriyel enfeksiyon hastalıklarıyla (streptokokal farenjit, endokardit, abse ve sepsis gibi) karıştırıldığı ve olguların tedavilerinde
genellikle antibiyotiklerin kullanıldığı dikkati çekmektedir. Akut ateş ve boğaz ağrısı ile başvuran bir olguda; nötrofilik lökositoz saptanırsa ilk önce
124
Toplum Kökenli Enfeksiyonu Olan Hastaya Klinik Yaklafl›m •
streptokokal farenjit düşünülmelidir. Lenfositik lökositoz saptanırsa İMN düşünülmelidir. Ateş + boğaz ağrısı 7 günden fazla süren nötrofilik lökositozlu
bir olguda, streptokokal tonsillo-farenjitin fokal süpüratif komplikasyonları
saptanmaz ise ESH akla getirilmelidir.
Sonuç olarak; her ülke ve bunun da ötesinde her yerel hastane kendi deneyimlerine ve olanaklarına göre akut ateşli hastaya bir yaklaşım politikası belirlemelidir. Özellikle akut pürülan menenjit, sepsis ve akut bakteriel endokardit gibi akut ateş nedenlerinin tanı ve tedavisinde gecikmelerin mortaliteyi
arttıran ana bağımsız risk faktörleri olduğu unutulmamalıdır.
NEDEN‹ B‹L‹NMEYEN ATEfiTE ENFEKS‹YON HASTALIKLARININ ÖNEM‹
Nedeni bilinmeyen ateş (NBA); tüm dünyada klinisyenlerin sık karşılaştığı ve etiyolojik tanıya gidişte hem ciddi bilgi birikimine hem de yeterli deneyime gereksinim duyulan bir klinik tablodur. NBA ilk kez 1961’de Petersdorf
ve Beeson tarafından tanımlanmıştır. Bu tanımlamada aranan ölçütler; 1. ateşin 3 haftadan uzun sürmesi, 2. ateş yüksekliğinin çeşitli ölçümlerde 38.3 °C
‘den yüksek bulunması ve 3. hastanede yatırılarak yapılan bir haftalık incelemede tanı konulamamasıdır.
NBA’li bir olguda, ayrıntılı öykü alma sanatının ve ustaca yapılan fizik
muayene becerisinin etiyolojik tanıdaki önemini belirlemeye çalışacağım. En
az 3 haftalık ateşi nedeniyle kliniğe başvuran bir olgu NBA ön tanısıyla hastaneye yatırılmalıdır. Bu tip hastaların genel durumları iyi olsa da ülkemiz koşullarında incelemeler poliklinikten sürdürülmemelidir. Çünkü bu durum
hastayı, hasta yakınlarını ve hekimi yoracaktır. Poliklinik koşullarında hastaya yeterince zaman ayrılamıyacak ve verilere yoğunlaşılamıyacaktır. Tüm
bunların sonucunda akılcı olmayan zaman kaybı, yorgunluklar, harcamalar,
tanıda gecikmeler ve ölümler bile oluşabilecektir.
Bir olgu NBA ön tanısyla hastaneye yatırıldığı gün mutlaka yapılması gerekenler şu alt başlıkları içermelidir:
1. Epidemiyolojik özellikleri de içeren ayrıntılı bir anemnez alınmalıdır.
2. Ateş öyküsü ayrı bir başlık altında titizlikle sorgulanmalıdır.
3. Ayrıntılı bir fizik muayene yapılmalıdır.
4. Akciğer grafisi (arka ön ve yan) çektirilmelidir.
5. Lökosit sayısı saydırılmalıdır ve periferik formül mutlaka hekim tarafından görülüp değerlendirilmelidir.
6. Bruselloz tarama testi olan lam aglütinasyon testi (Rose Bengal) yapılmalıdır.
125
• Ali Mert
Ayr›nt›l› ve Ak›lc› Bir Atefl Öyküsünün Önemi
Öncelikle hastanın ateşinin olup olmadığı belirlenmelidir. Gerçekten NBA
ön tanısıyla yatırdığımız olgularda bu tip bir sorunla pek karşılaşmıyoruz.
Ateş paterni belirlenmeye çalışılmalıdır. Genellikle ateş tipi ile hastalık ilişkisi
kurulamasa da ondülan ateş, örneklik sıtma nöbeti ateşi, hektik intermittan
ateş ve kronik rekürren NBA paternleri etiyolojik tanıya götürebilir.
Rekürren (epizodik) NBA. Knockaert ve ark. tarafından 1993’de tanımlanmıştır. Bu tanımlama NBA’nın klasik tanı ölçütlerini ve en az iki haftalık ateşsiz aralıklarla seyreden dalgalanan ateş paternini içermekteir. Rekürren NBA
tanımlaması Majeed tarafından 2000’de kronik rekürren NBA olarak modifiye
edilmiştir. Bu son tanımlamada gerçekten keyfi olarak belirlenmiş olan iki haftalık ateşsiz aralık terkedilmiştir. Kronik rekürren NBA ise, birkaç gün ile birkaç hafta sürebilen ateşli dönemi, ateşsiz aralıkların izlediği ve ateşsiz aralıklarda hastanın kendisini iyi hissetmesi durumu olarak tanımlanmaktadır. Klasik NBA olguları altta yatan hastalıklara göre; 1) enfeksiyonlar, 2) neoplazımlar, 3) kollajenozlar, 4) değişik hastalıklar ve 5) tanı konulamayanlar olmak
üzere 5 kategoriye ayrılmaktadır. Son 40 yıllık süreçte yayınlanan büyük NBA
serilerinde yer alan toplam olguların; ~1/3 (%31)’ü enfeksiyonlardır. Geri kalan 2/3’lük bölümü ise diğer 4 hastalık kategorisi tarafından ~%17’lik bir
oranla eşit paylaşılmaktadır. Enfeksiyonlar içinde ise NBA’nın en sık nedeni
(olguların ~%8) tübeküloz (TB)’dur (özellikle ekstrapulmoner TB). Buna karşın Knockaert ve ark. ’nın 45 olguluk rekürren NBA serisinde ise tanı konulamıyanların oranı çok yüksek bulunmuştur (%51). Ayrıca bu seride enfeksiyonların oranı %9 olarak bildirilmiştir ve olguların hiçbirinde TB’a rastlanılmamıştır. Rekürren NBA’da ateşli ve ateşsiz dönemlerin birbirini izlemesi düzenli (periodik) veya düzensiz olabilir. Kronik epizodik NBA’nın ana nedenleri;
bruselloz, Hodkgin hastalığı, ailevi Akdeniz ateşi, Behçet sendromu, Still hastalığı, crohn hastalığı ve ekstrapulmoner TB’dur.
Ondülan atefl. Ateşli ve ateşsiz dönemlerin birbirini izlediği ateş paterndir.
Ateşli ve ateşsiz dönem süreleri birbirine eşit olabilir veya olmayabilir. Bu süreler birkaç gün ile birkaç hafta arasında değişebilir. Ateşli dönemde remittan,
intermittan ve hektik intermittan ateş paterni ile karşılaşılabilinir. Ondülan
ateş paterni iki hastalık için patognomoniktir. İlki bruselloz, diğeri ise Hodgkin hastalığı (HH)’dır. HH’daki ondülan ateş Pel-Ebstein ateşi olarak isimlendirilmektedir. Bu ateş paterni karşısında öncelikle bruselloz dışlanmalıdır.
Çünkü brusellozun hem insidansı HH’dan fazladır hem de tanısı HH’dan çok
daha kolaydır. Brusellozda tarama testi olarak Rose-Bengal testi kullanılmaktadır. İyi standardize edilmiş güvenilir antijenler kullanıldığında duyarlılığı
ve özgüllüğü %100 denebilir. Ondülan ateşi olan bir olguda Rose-Bengal testi
negatif ise HH tanısı için lenf nodu kapsülü ile birlikte çıkartılmalı ve patolojik incelemesi yaptırılmalıdır.
126
Toplum Kökenli Enfeksiyonu Olan Hastaya Klinik Yaklafl›m •
Öyküde seyahatın ayrıntılı sorgulanması önerilmektedir. NBA’li olgularımızda ayrıntılı seyahat öyküsü alınmış olmasına karşın etiyolojik tanıya gidişte katkısı olmamıştır. Yalnız sıtmanın endemik olduğu bölgelere (sahra-altı
Afrika ve güneydoğu Asya ülkeleri gibi) seyahat eden ve ateş yakınmasıyla
kliniğimize baş vuran olguların tümünde sıtma saptanmıştır.
NBA’li bir olguda sorgulama ile bütünleştirilen bir fizik muayene tepeden
tırnağa doğru yapılmalıdır. Saç dökülmesinden ayak tırnaklarındaki splinter
hemorajilere kadar bütün bulgular ayrıntılı bir biçimde değerlendirilmelidir.
Bu değerlendirmeler tanı konulana kadar genel durumu iyi olan hastalarda
haftada en az iki kezden, genel durumu kötü olan hastalarda günde iki keze
kadar değişebilir. Öykü ve fizik muayeneden elde edilen verilere göre olası
etiyolojiler sıklık sırasına göre dizilir. Etiyolojik sıralama yapılırken bu konu
ile ilgili deneyimlerin payı da son derece önemlidir. Ayrıca her NBA’li olgu da
tanıya gidiş sürecinde bu konu değişk kaynaklardan mutlaka okunarak bilgiler yenilenmelidir. Yolda giderken veya akşamları evde odada yalnızken sakin
kafa ile hasta tekrar düşünülmelidir. Burada son derece önemli bir nokta da
şudur; bu tip olguların klinik değerlendirilmesi yapılırken ‘birlikte tartışalım’
yaklaşımı uygulanmalıdır. Hastayı intörnler, asistanlar ve bu konuda deneyimli bir uzman hep birlikte tartışmalıdır. Bu yaklaşımla bilgi ve beceriler paylaşılacaktır.
NBA’e yol açan toplam hastalık sayısı 200’den fazladır. Bu sayının çoğunluğunu da enfeksiyon hastalıkları oluşturmaktadır. O halde bu olguların enfeksiyon hastalıkları kliniklerinde izlenmesi daha uygun olacaktır. Gerekli görüldüğünde ilgili uzmanlarla konsültasyonu yapılmalıdır. NBA’e yol açabilen
hastalıkların sayısı 100’lerle ifade edilse de gerçekten tüm dünyada ve ülkemizde olguların çoğunluğunu oluşturan hastalıkların sayısı bir elin parmak
sayısını aşmamaktadır. Enfeksiyonlardan ekstrapulmoner TB (özellikle miliyer TB), neoplazmlardan lenfomalar, kollajenozlardan ESH ve temporal arterit, değişik hastalıklardan da subakut tiroidit asla unutulmamalıdır.
Miliyer TB nedeni açıklanamayan her ateşli olguda ateşin süresi ne olursa
olsun akla getirilmelidir. Yalnız akciğer grafisinde tipik miliyer paternin görülebilmesi için 3 haftadan uzun süreye gereksinim olduğu unutulmamalıdır.
Miliyer TB’lu hastalarda rastlanılan klinik belirti ve bulgular sıklık sırasına göre; ateş (%100), iştahsızlık (%100), kilo kaybı (%100), halsizlik (%100), gece terlemesi (%100), öksürük (%68), baş ağrısı (%26), karın ağrısı (%13), hemoptizi
(%3), hepatomegali (%37), splenomegali (%32), koroid tüberküller (%17), lenfadenopati (%13), ense sertliği (%10), bilinç bozukluğu (%8) ve kişilik değişikliği (%8)’dir. Bu klinik belirti ve bulguların çoğunluğunun hastalığı düşündürücü bir yönü yoktur. Yalnız NBA’li bir olguda öksürük, hemoptizi, dispne ve
taşipne gibi akciğerle ilgili klinik belirti ve bulguların varlığında ilk önce miliyer TB düşünülmelidir. Ayrıca NBA’li bir olguda ense sertliğinin eşlik ettiği
127
• Ali Mert
veya etmediği bir baş ağrısı varlığında miliyer TB’da akla gelmelidir. Miliyer
TB’da son derece önemli ve patognomonik olan tek bir fizik muayene bulgusu vardır, o da koroidal tüberküllerdir. Midratik damlatılarak deneyimli bir
göz hekimi tarafından değerlendirilmelidir. NBA’li bir hastanın akciğer grafisinde tipik miliyer patern saptanırsa bu olgu aksi kanıtlanana kadar miliyer
TB kabul edilmelidir ve başda göz dibi olmak üzere incelemeler hızla tamamlanarak anti-TB tedavi başlanmalıdır. Tipik miliyer patern; iki taraflı, sayısız,
küçük (1-3 mm arası) ve aynı boyutlarda olan yuvarlak opasitelerdir. Üst alanlardan alt alanlara giddikçe yoğunluğu artabilir. Miliyer TB’da transbronşiyal
veya karaciğer biyopsisinin tanı değeri yüksek olsa da, riski düşük olduğu için
kemik iliği biyopsisine öncelik verilmelidir.
Kollajenozlardan özellikle 3 tanesi NBA’in sık nedeni olarak karşımıza çıkabilmektedir. Bu triad hastalık; ESH, sistemik lupus eritamatozus (SLE) ve
temporal arteritdir. Bu 3 hastalıktan özellikle ESH enfeksiyon hastalıklarıyla
karıştırıldığı için bu hastalıktan ayrıntılı söz edilecektir.
NBA’li bir olguda ESH’nı akla getiren klinik belirti ve bulgular; 1. hektik
intermitan tipte ateş paterni, 2. ateşle ilişkisiz makülopapüler ve/veya ürtikerial döküntü, 3. ateşin doruk noktasında oluşan ve ateşin düşmesi ile kaybolan makülopapüler döküntü (bu bulgu ESH için patognomoniktir), 4. boğaz
ağrısı (non-eksüdatif farenjit), 5. poliartralji ve/veye poliartrit, 6. plörit ve/veya perikardit ve 7. hepatomegali ve/veya splenomegali ve/veya sistemik lenfadenopatidir. ESH olan olguların genel durumları çoğu zaman iyidir. Olgular ciddi hasta görünümünde değillerdir. İzlediğimiz 20 ESH’lığı olan olgumuzun biri dışında hepsinin genel durumu kötü değildi. ESH’nın klinik ağırlıklı tanı ölçütleri vardır. Bu ölçütler;
1. Ateş (≥ 39 °C)
2. Artralji veya artrit
3. RF (-)’liği
4. FANA (-)’liği
5. Nötrofilik lökositoz (≥ 15.000)
6. Raş
7. Plörit veya perikardit
8. Hepatomegali veya splenomegali veya sistemik lenfadenopati
ESH tanısı bir dışlama tanısıdır. Bu ölçütlerin kullanılabilmesi için NBA
yapan diğer tüm nedenler dışlanmalıdır. Tanı için ilk 4 ölçüt olmak koşuluyla
son 4’ünden herhangi ikisinin olması yetmektedir.
Kliniğimizde son 18 yıllık süreçte (1984-2001) 130 NBA olgusunun izlendiği ve bu olgulardan 36’sının (%28) kollajenozlar olduğu saptandı. Kollajenoz-
128
Toplum Kökenli Enfeksiyonu Olan Hastaya Klinik Yaklafl›m •
lardan ise 20’sinin (%56) ESH olduğu belirlendi (12 kadın, 8 erkek, ortalama
yaş: 34, yaş aralığı: 16-65). Olgularımızda rastlanılan klinik ve laboratuvar bulguları; ateş (%100), artralji (%90), raş (%85), boğaz ağrısı (%75), artrit (%65),
miyalji (%60), splenomegali (%40), hepatomegali (%25), lenfadenopati (%15),
anemi (%65), nötrofilik lökositoz (%90), sedimentasyon yüksekliği (%100), hipertrasaminazemi (%65), RF negatifliği (%100) ve ANA negatifliği (%80) idi.
Olguların 18’ine (%90) antibiyotik verildiği öğrenildi. En sık konulan enfeksiyöz ön tanılar; streptokokal tonsillo-farenjit (%50), enfektif endokardit (4 olgu), sepsis (2 olgu) ve akut menenjit sendromu (2 olgu) idi. Enfeksiyon dışı en
sık ön tanılar ise; akut romatizmal ateş (3 olgu), seronegatif romatoid artrit (2
olgu) ve polimiyozit (2 olgu) olarak belirlendi. Olgularımızın 16’sı ortalama 30
ay (aralık: 2-59) izlenebildi. Üçünün (%19) endometazin ile, diğerlerinin ise
prednizolon ile remisyona girdiği saptandı. Olgulardan 3’ünde (%19) nüks geliştiği belirlendi.
Verilerimize göre ESH’nın NBA’in en sık karşılaşılan etiyolojik nedeni olduğu da görülmüştür. NBA’li bir olguda tanıya gidiş sürecinde, makülopapüler döküntü ve/veya artralji ve/veya boğaz ağrısı oluşumu ESH’nı akla getirmelidir. Bu hastalığın zengin bir klinik tablosunun olması nedeniyle, özellikle
bakteriyal enfeksiyon hastalıklarıyla (streptokokal farenjit, endokardit ve sepsis gibi) karıştırılmakta ve olgulara genellikle antibiyotikler verilmektedir.
Sonuç olarak; her ülke ve bunun da ötesinde her yerel hastane kendi deneyimlerine ve olanaklarına göre NBA’li hastaya bir yaklaşım politikası belirlemelidir. Özellikle miliyer TB, endokardit ve karın içi abse gibi NBA nedenlerinin tanı ve tedavisinde gecikmelerin mortaliteyi arttıran ana bağımsız risk
faktörleri olduğu unutulmamalıdır.
KAYNAKLAR
1.
Collazos J, Guerra E, Mayo J, Martinez E. Tuberculosis as a cause of recurrent fever of unknown origin. J Infect
2000; 41:269-72.
2.
Cush JJ, Medsger TA, Christy WC, Herbert DC, Cooperstein LA. Adult-onset Still’s disease. Clinical course and
outcome. Arthritis Rheum 1987; 30:186-94.
3.
Knockaert DC, Vanneste LJ, Bobbaers HJ. Recurrent or episodic fever of unknown origin: review of 45 cases and
survey of the literature. Medicine 1993; 72:184-96.
4.
Majeed HA. Differential diagnosis of fever of unknown origin in children. Curr Opin Rheumatol 2000; 12:439-44.
5.
Mert A. Toplum kökenli akut ateşli hastaya klinik yaklaşım. Öngen Z, Oşar Z, Kadıoğlu P, editörler. "İç Hastalıklarında Aciller" Kitabı’nda. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi
No: 29. İstanbul: Deomed, 2002; 325-32.
6.
Mert A. Nedeni bilinmeyen ateşli hastaya klinik yaklaşım.3. Ulusal İç Hastalıkları Kongre Kitabı 2001; 128-31.
7.
Mert A, Tabak F, Dumankar A, Aykaç İ, Süve İ, Aktuğlu Y. Nedeni bilinmeyen ateş: 50 olgu bildirisi. Klimik Derg
1996; 9:18-21.
8.
Mert A, Bilir M, Tabak F, Ozaras R, Ozturk R, Senturk H, Akı H, Seyhan N, Karayel T, Aktuglu Y. Miliary tuberculosis: clinical manifestations, diagnosis and outcome in 38 adults. Respirology 2001; 6:217-24.
9.
Mert A. İnfeksiyon hastalıklarının tanısında kalite. ANKEM Dergisi 2000; 14:250-3.
129
• Ali Mert
10.
Mert A, Tabak F, Dumankar A, Eroğlu C, Öztürk R, Aktuğlu Y. Dört Marsilya humması olgusu. Klimik Derg
1997; 10:146-8.
11.
Mert A, Tabak F, Özaras R, Öztürk R, Aktuğlu Y. Sıtma: otuzüç olgunun değerlendirmesi. Flora 2001; 6 (2):11825.
12.
Mert A, Özaras R, Tabak F, Bilir M, Mürtezaoğlu A, Öztürk R, Aktuğlu Y. Genç erişkinlerde kızamığın klinik ve
laboratuvar özellikleri. Flora 2002; 7:(Baskıda).
13.
Mert A, Ozaras R. What is the clinical importance of an evanescent rash in a patient with fever of unknown origin? Intern Med 2002; 41:597.
14.
Mert A, Tabak F, Aktuğlu Y. Eosinophilia in toxic shock syndrome: Review of 20 cases. Scand J Infect Dis 1998;
30:320.
15.
Mert A, Dumankar A, Tabak F, Tunç R, Hondur N, Aktuğlu Y. Bruselloz: 38 olgunun değerlendirilmesi. Cerrahpafla T›p Dergisi 1996; 27:204-11.
16.
Mert A, Tabak F, Dumankar A, Kadıoğlu P, Bilir M, Yavuz Ş, Soy M, Baliç İH, Gümüş M, Yazıcı H, Aktuğlu Y.
Brusellozla karışabilecek hastalıklarda brusella antikorları aranması. Cerrahpafla T›p Dergisi 1995; 26:205-8.
17.
Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine 1961; 40:1-30
18.
Pouchot J, Sampalis JS, Beaudet F, Carette S, Decary F, Salusınsky-Sternbach M, Hill RO, Gutkowski A, Harth
M, Myhal D, Senecal JL, Yeadon C, Esdaile JM. Adult Still’s disease: manifestations, disease course, and outcome in 62 patients. Medicine 1991; 70:118-36.
19.
Raoult D, Weiller PJ, Chagnon A, Chaudet H, Gallais H, Casanova P. Mediterranean spotted fever: clinical, laboratory and epidemiological features of 199 cases. Am J Trop Med Hyg 1986; 35: 845-50.
20.
Reingold AL, Hargrett NT, Shands KN, Dan BB, Schmid GP, Strickland BY, Broome CV. Toxic shock syndrome
surveillance in the United States, 1980-1981. Ann Intern Med 1982; 96(Part 2): 875-80.
21.
Tabak F, Mert A, Dumankar A, Altıparmak MR, Aktuğlu Y. Nedeni bilinmeyen ateş olgularımız. Klinik Geliflim
1995; 8:3638-41.
22.
Tabak F, Dumankar A, Mert A, İnce A, Aktuğlu Y. Marsilya humması. Klinik Geliflim 1993; 6: 2762-4.
23.
Tabak F, Mert A, Ozturk R, Koksal V, Akbas I, Aktuğlu Y. Prolonged fever caused by Parvovirus B19-induced
meningitis: case report and review. Clin Infect Dis 1999; 29:446-7.
24.
Todd J, Fishaut M, Kapral F, Welch T. Toxic- shock syndrome associated with phage-group-I staphylococci. Lancet 1978; 2:1116-8.
25.
Vural T, Ergin C, Sayin F. Investigation of Rickettsia conorii antibodies in the Antalya area. Infection 1998;
26(3):170-2.
26.
Walker DH, Raoult D. Rickettsia rickettsii and other spotted fever group Rickettsiae (rocky mountain spotted
fever and other spotted fevers. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 5 th ed. Philadelphia: Churchill- Livingstone, 2000; 2035-42.
27.
Yılmaz M, Ozaras R, Ozturk R, Mert A, Tabak F, Aktuglu Y. Epileptic seizure: an atypical presentation in an
adolescent boy with neurobrucellosis. Scand J Infect Dis 2002; 34:623-5.
130