tumer iç hastalıkları konu kitabı 5. baskı

TUMER
İÇ HASTALIKLARI
KONU KİTABI
5. BASKI
1
BÖLÜM: 1
GÖĞÜS HASTALIKLARI
1. SOLUNUM FİZYOLOJİSİ
Akciğerlerin esas görevi gaz alış-verişini sağlamaktır. Bunun dışında toksik maddelerin süzülmesi ve bazı
vazoaktif aminlerin (serotonin, bradikinin, PGE1, PGE2, PGF2a, norepinefrin) inaktivasyonu gibi fonksiyonlarda
vardır.
Bradikininin %80'i akciğerlerde ACE tarafından inaktive edilir. Akciğerlerde aktive olan tek madde anjiotensinl'dir.
Bazı vazoaktif maddeler (histamin, bradikinin, prostaglandinler ve SRS-A) akciğerlerde sentezlenip depolanır ve
patolojik süreçlerde dolaşıma salınırlar (ör: astım krizi, pulmoner emboli, anaflaksi vb).
Akciğerler kan depolayabilir; Pulmoner vasküler basınçlar arttığı zaman kapalı olan kollateral damarlar açılır ve
damarlar genişleyerek pulmoner vasküler direnci azaltırlar.
Akciğerlerin filtrasyon görevi de vardır. Küçük intravasküler trombüsler, beyin ve diğer hayati organlara
ulaşmadan akciğerlerde temizlenir.
Normalde ve patolojik durumlarda pıhtılaşma mekanizmasında rol oynadıklarını gösteren kanıtlar vardır. Örneğin
interstisyumda bulunan mast hücrelerinde heparin bulunur.
Solunum mukozasından immünglobulinler salınır (IgA) ve akciğerleri enfeksiyondan korur.
Sürfaktan: Tip 2 pnömositlerce üretilen sürfaktan fosfolipidler (lesitin ve fosfatidil gliserol), kolesterol,
apoproteinler (A, B, C, D) ve karbonhidratlardan oluşur. Lesitin (dipalmitil fosfatidilkolin), sürfaktanın en önemli
bölümüdür. Sürfaktan alveolar epitel döşeyici sıvı ile alveollere giren hava arasında oluşan yüzey gerilimini ve
sürtünmeyi azaltarak;
1.
Atelektaziyi engeller ve
2.
Alveolellerin daha kolay şişmesini sağlar (kompliyansı arttırır).
Kompliyans: Kompliyans = volüm değişikliği / basınç değişikliği şeklinde formülize edilebilir; alveollerin şişirilebilirliğinin bir göstergesidir. Ne kadar küçük bir basınçla ne kadar çok alveoler volüm değişikliği sağlanıyorsa
kompliyans da o kadar yüksek olacaktır.
Amfizem ve yaşlılıkta alveoler duvar incelir ve kompliyans (şişirilebilirlik) artar. Pulmoner fibrozda duvar kalınlığı
artışı ile birlikte kompliyans azalır.
2
Tablo 1-1. Hava Akım Direncini Etkileyen Faktörler (bronkokonstriktör ve bronkodilatatörler)
Bronkokonstriksiyon
Bronkodilatasyon
Sekresyon artışı
Beta-2 agonistler
Parasimpatetik uyarı
Epinefrin
İrritan madde solunması
Atropin (ipratropium bromid)
İnflamasyon (bronşit)
Soğuk hava
Medyatörler: (histamin, asetilkolin, endotelin 1)
Tablo 1-2. Pulmoner Kan Dolaşımını Etkileyen Faktörler
Pulmoner vasküler vazodilatasyon
Pulmoner vasküler vazokonstriksiyon
1. Vagal Uyarı (asetilkolin)
1. Alfa mimetik uyarı
2. Beta mimetik uyarı
Akciğerlerde alfa reseptörler dominanttır dolayısı ile sempatik uyarı
vazokonstriksiyon yapar
2. Hipoksi pulmoner vasküler yapılarda en güçlü etkiye sahiptir.
Bölgesel Ventilasyon - Perfüzyon Farklılıkları
Akciğerlerin her bölgesi aynı derecede kanlanmaz, aynı derecede havalanmaz. Apekste daha çok hava olmakla
birlikte nefes alıp alveolleri doldurmakla tüm alveollerin havası eşitlendiğinde zaten daha fazla hava içeren apikal
alveollere göre, daha az hava içeren bazal alveollere daha fazla hava girer: bu sebeple ventilasyon apeksten
bazellere doğru inildikçe 3 kat arter.
Kanlanma da apeksten bazallere inildikçe 12 kat artış gösterir. Bununla birlikte ventilasyon (V), perfüzyon (Q)
oranı (V/Q) apeksten bazallere doğru gidildikçe azalır. Normalde alveollere dakikada 4 litre hava girerken 5 litre
kan girer, V/Q oranı 0.8'dir.
Akciğerin tepe kısmında alveoler ventilasyon perfüzyona oranla daha fazla (V/Q > 0.8 ) olduğu için fizyolojik ölü
boşluk tipi solunum (havalanma varken perfüzyonun olmaması) yaptığı söyleneblir.
Bazal kısımlarında ise durum tersinedir yerçekimi etkisi ile kanın büyük bölümü tabanda (V/Q < 0.8) olduğu için
fizyolojik şant tipi solunum (perfüzyon normal havalanma yok denecek kadar azalmış) vardır.
Tablo 1-3. V/Q Değişikliklerine karşı gelişen fizyolojik refleks yanıtlar
•
Hipoventilasyonda
•
Alveolar PO2 azalır ve bölgesel vazokonstriksiyon olur
•
Perfüzyon azaltılarak V/Q dengelenir
•
Hiperventilasyonda ise
•
Alveolar PO2 artar ve bölgesel vazodilatasyon olur
•
Perfüzyon arttırılarak V/Q dengelenir
•
Pulmoner Embolide
•
Perfüzyon bozulur ve V/Q oranı artar
•
Bölgesel bronkokonstriksiyonla V/Q dengelenir
3
SPİROMETRİK PARAMETRELER (SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ)
Toplam 4 volüm tanımlanmış olup bu 4 volüm üzerinden de 4 kapasite hesabı yapılır;
Volümler
•
Soluk volümü (tidal volüm)
•
İnspiratuvar yedek volüm
•
Ekspiratuvar yedek volüm
•
Rezidüel volüm
Kapasiteler
•
Total akciğer kapasitesi
•
Vital kapasite
•
İnspiratuvar kapasite
Total Akciğer Kapasitesi (TLC)
Derin bir inspiryumdan sonra akciğerlerde bulunan bütün hava miktarına total akciğer kapasitesi denir (Normalde
4.2 - 6L).
Tidal Volüm (TV)
Normal bir solunum esnasında alıp verilen hava miktarına solunum hacmi veya tidal volüm denir (400-800mL,
ortalama: 500mL).
Vital Kapasite (VC)
Derin bir inspiryumdan sonra yapılan derin bir ekspiryumla atılan total hava miktarına vital kapasite denir. Kişinin
yaşı, boyu ve kilosuna göre standardize edilmiş normal değerin en az %80'i olmalıdır, altına düştüğü zaman
azalmış kabul edilir (Akciğerde yaygın yer kaplayan lezyonlar, pnömoni, atelektazi, akciğer ödemi, interstisyel
fibrozis, KOAH varlığında, kifoskolyoz ve diyafragma felcinde vb. azalır).
Rezidüel volüm (RV)
Derin bir ekspiryumdan sonra akciğerlerde kalan hava miktarını yansıtır.
Fonksiyonel Rezidüel Kapasite (FRC)
Normal bir ekspiryumdan sonra akciğerlerde kalan hava miktarına Fonksiyonel Rezidüel Kapasite denir.
Ekspiratuar yedek hacim ile rezidüel volümün toplamına eşittir. FRC değerinin, beklenen değerin %120 üzerinde
4
olması hiperenflansyonu (aşırı havalanma artışı) gösterir.
FRC, RV ve TLC astım atağı ve amfizem de artmış iken kronik bronşitte normaldir.
•
Azaldığı durumlar (Yaygın fibrozisle birlikte seyreden hastalıklar)
•
Sarkoidoz
•
Silikozis
•
Asbestozis
•
Obezite
•
Göğüs deformitesi
•
Nöromüsküler hastalıklar
•
Pnömatosel
TLC, FRC ve RV sipirometrik inceleme ile saptanamayan akciğer völümleridir, bunları saptamak için başka
yöntemler kullanılır (ör: pletismografi).
Zorlu Vital Kapasite (FVC)
Derin bir inspiryumdan sonra derin ve hızlı ekspiras-yonla dışarı atılan total hava miktarına zorlu vital kapasite
denir (Vital kapasitenin zorlu yapılışı). Normal sağlıklı kişilerde FVC=VC olmalıdır. Hem obstrüktif (KOAH, astım)
hem de restriktif hastalıklarda (interstisyel fibrozis, kifoskolyoz vb.) azalır. Normal değerin %80'inin altına düşmesi
azalma olarak kabul edilir.
FEV1
Zorlu ekspirasyonun birinci saniyesinde atılan volüm-dür. Normalde zorlu ekspirasyonla alınan havanın %75-80'i
1. saniyede atılması gerekir. FEV1 değerinin normalde %80'in üstünde olması gerekir. FEV1'deki azalma özellikle
büyük hava yollarının obstrüksiyonu-nu gösterir.
FEV1/FVC oranı
Obstrüktif ve restriktif hastalıkların ayrımında önemlidir. Restriktif hastalıklarda normal veya artmış (%75'in üstü),
obstrüktif hastalıklarda ise azalmıştır (%75' in altında olması).
FEF %25-75
Ekspirasyonun orta yarımında ölçülen ortalama akım hızıdır. Genellikle FEV1 ile yakın ilişkilidir. Obstrüktif küçük
hava yolu hastalıklarında FEV-,' den önce bozulma göstermesi erken tanıda önem kazanır.
A. Normal bir bireyin zaman-volüm eğrisini gösterir ki, böyle bireyin değerleri ortalama olarak FVC=5.0 litre
FEV1=4.0 litre ve FEV1/FVC = %80 dir.
B. Bu hastanın FVC = 3.0 litre, FEV1 = 1.2 litre ve FEV1/ FVC = % 40 olduğu için obstrüktif akciğer hastalıklarına
bir örnektir (örn:KOAH)
C. Restriktif akciğer hastalıklarına bir örnektir (Örn: interstisyel akciğer hastalıkları) FVC=3.0 litre, FEV-, = 2.7
litre ve FEV1 / FVC = % 90. Böyle bir hasta sadece FVC ve FV1'e bakılarak değerlendirecek olursa ikiside
normal bir bireyinkine oranla azalmış görünmektedir. Oysa FEV1'in normalden az gibi görünmesinin nedeni
FVC'deki azalmadır, gerçekte hasta sahip olduğu VC'nin en az %80'ini 1. saniyede çıkartmaktadır. Bu
nedenle de FEV1/ FVC oranı normal veya daha fazla bulunur (FEV1 normal kaldığı halde FVC azaldığı için).
FEF 200-1200
Zorlu ekspirasyonun ilk 200 mL.'sinden sonra çıkan 1000 mL'lik havayı ekspire ettiği sıradaki akım hızıdır. Büyük
hava yollarındaki hava akımına karşı direnci gösteren en iyi parametredir. Obstüriktif hastalıklarda azalırken
restriktif hastalıklarda değişmez.
TLC, FRC ve RV sipirometrik inceleme ile saptanamayan akciğer völümleridir, bunları saptamak için başka
yöntemler kullanılır. (ör: pletismografi).
ALVEOLER VENTİLASYON VE ALVEOLER DAKİKA VENTİLASYON
Dakika ventilasyon = solunum sayısı(SS) x tidal vo-lüm(TV)
Alveolar dakika ventilasyon = SS x (TV - anatomik ölü boşluk)
(Trake ve bronşlarda kalan hava volümüne anatomik ölü boşluk denir)
5
Tablo 1-4. Dakika solunum sayısını artıran durumlar
•
Rezidüel volümün (RV) artması
•
Hipoksi
•
Hiperkapni
•
Metabolik asidoz
•
Akciğer kompliansındaki azalma durumlarında
Hipoventilasyon
Hipoventilasyon hiperkapninin en önemli nedenidir (diğeri V/Q dengesizliğidir). Alveolün ventilasyon kabiliyeti
azalmıştır (Ekstra-pulmoner nedenlerde olduğu gibi). Buna bağlı olarak alveol içerisine giren atmosferik hava
azalır, alveol içerisinde oksijen basıncı düşük, karbondioksit basıncı yüksek bir hava karışımı ortaya çıkar.
Bir diğer neden hava yollarındaki daralmaya bağlı olarak (KOAH'ta olduğu gibi) alveol içine taşınan atmosferik
havanın azalmasıdır.
Tablo 1-5. Ekstrapulmoner nedenli hipoventilasyon sebepleri
Solunum merkezini etkileyen hastalıklar
Ensefalit, poliomiyelit
İlaçlar
•
Morfin, barbitürat
Solunum kaslarını etkileyen hastalıklar
•
Guillain - Barre, Myastenia gravis, progresif müsküler distrofi
Göğüs duvarı deformitesi
Belirgin obezite
•
Pickwick sendromu
Metabolik alkaloz
6
SOLUNUM KONTROLÜ
Medulla ve ponsta bulunan hücre kümeleri, periferik ve merkezi kemoreseptörlerden gelen uyarılarla solunumun
ritmik ve düzenli yürütülmesini sağlayan merkezlerdir.
Normal otomatik solunum olayı, beyin sapından (pedinculus cerebri) gelen impulslardan kaynaklanır. İstemli
solunum kontrolü ise beyin korteksi solunum merkezleri ile gerçekleşir.
Beyin sapındaki merkezler: inspirasyon ve ekspirasyonun periyodik özelliği pons ve bulbusta yer alan nöronlar
tarafından kontrol edilir. Bunlara solunum merkezleri adı verilir.
1.
Medulladaki solunum merkezi: Dorsal respiratu-var grup başlıca inspirasyonla, ventral respiratuvar grup
ekspirasyonla ilgilidir.
2.
Apnöstik merkez: Aşağı ponsta bulunur, bu merkezden çıkan impulsların, medullanın inspiratuvar alanı
üzerinde uyarıcı bir etkisi vardır.
3.
Pnömotaksik merkez: Üst ponsta bulunur. Bu alan inspirasyonu inhibe eder ve böylece inspiratuvar volümü,
dolayısı ile solunum dakika sayısını düzenler.
CO2 ve H+ iyonu artışı (Hiperkapni ve metabolik asi-dozda olduğu gibi) santral reseptörleri uyararak ventilasyonu
stimule eder, azalması ise solunumu deprese eder (hipokapni ve metabolik alkaloz).
Parsiyel O2 basıncı düşünce (hipoksemi) karotis bifurkasyonu ve aort arkusunda bulunan periferik kemoreseptörler uyarılarak solunum stimüle olur (hiperpne).
Küçük hava yollarının düz kas hücreleri arasında bulunan gerilim reseptörleri, akciğerlerin hacmi arttığında vagus
siniri aracılığıyla solunum kontrol merkezine uyarı götürerek inspirasyonu durdururlar. Buna Hering-Breuer
refleksi denir.
J reseptörleri, alveol duvarlarındaki kapillerlerin yakınında (Juxta-capillary) yer alırlar. Akciğer ödemi, akciğer
embolisi ve bazı restriktif akciğer hastalıkların da alveol duvarının distansiyonu sonucu reseptörler aktive olarak
hiperpne ve hiperventilasyona neden olur.
Akciğer dışında bulunan ve solunum üzerine etkileri bulunan diğer reseptörler:
1- Burun ve üst solunum yolu reseptörleri
2- Eklem ve kas reseptörleri (hareket halinde iken bu reseptörlerden çıkan impulsların ventilasyonu uyardığı
düşünülmektedir)
3- Gamma sistemi (interkostal kaslar ve diyafragmadaki kasın uzamasına duyarlılık gösteren reseptörlerdir)
4- Arteriyel baroreseptörler
7
HİPOKSİ VE HİPOKSEMİ
Hipoksemi: Arter kanında oksijen parsiyel basıncının 80 mmHg 'nın altında ve/ veya oksijen saturasyonu-nun
%90'nın altında olmasıdır.
Hipoksi: Dokuların oksijenlenmesinin bozulmasıdır. Hipoksemi, hipoksinin nedenlerinden sadece biridir.
Hipoksemi dışındaki doku hipoksisi nedenlerinde ise (dolaşımsal hipoksi, anemik hipoksi ve sitotoksik hipoksi)
Pa02 normaldir.
Hipoksi nedenlerine göre 4 gruba ayrılır;
1.
Hipoksemik Hipoksi: Arter PaO2 düşüklüğüne bağlı olarak dokuların yeterli oksijenlenememesidir. Tüm
akciğer hastalıkları ve hipoksemi ile sonuçlanan akciğer dışı hastalıklar bu gruptadır.
2.
Dolaşımsal Hipoksi: Dokudaki kan akımında azalmaya neden olan şok, kollaps ve şant gibi dolaşımsal
problemlere bağlıdır.
3.
Anemik Hipoksi: Anemiye ve hemoglobinin oksijenle bağlanmasını engelleyen faktörlere bağlıdır (CO
zehirlenmesi, methemoglebinemi vb.).
4.
Sitotoksik Hipoksi: Siyanür zehirlenmesi gibinedenlerle dokuların oksijen kullanmasının engellenmesine
bağlı gelişir.
Hipoksemi nedenleri
Hipoksemi oluşumunda 5 mekanizma sorumludur;
1.
Ventilasyon/perfüzyon bozukluğu: KOAH, astım, akciğer fibrozisi, akciğer embolisi, yaygın parankim
enfiltrasyonları
2.
Şant: Atelektazi, akciğer embolisi, pnömoni, akciğer ödemi.
3.
Hipoventilasyon: Sedatif alınması, santral hipoventilasyon, göğüs duvarı nöromusküler ve kas hastalıkları,
4.
Difüzyon bozukluğu: interstisyel fibrozise neden olan bütün akciğer hastalıkları, amfizem, yaygın pulmoner
emboli
Solunan havadaki oksijenin düşmesi
Tablo 1-5. Çeşitli hipoksemik mekanizmalar
8
HİPOKSEMİ MEKANİZMASI
PaO2
PaCO2
A-a O2 gradienti
%100 O2 solutulmasına cevap
Alınan havada oksijen azalması
↓
→ veya ;
→
Uygulanamaz
Hipoventilasyon
↓
↑
→
Uygulanamaz
Difüzyon bozukluğu
↓
→ veya ↓
↑
Evet
Ventilasyon / perfüzyon bozuklukları
↓
→ veya ↓
↑
Evet
Şant
↓
→ veya ↓
↑
Hayır
A-a O2: Alveolo arteriyel oksijen gradienti: alveoler hava ve kandaki oksijen düzeyleri arasındaki farkı gösterir.
Ventilasyon-perfüzyon bozukluğu, hipoventilasyon ve difüzyon bozukluğunda %100 O2 tedavisine yanıt alınır ve
hipoksemi düzeltilebilir. Oysa şantın olduğu durumlarda %100 oksijen verilmesine rağmen hipoksemi
düzeltilemez.
Hiperkapni
Arter kanında PaCO2'nin 45 mmHg'nın üstüne çıkmasıdır. Hiperkapni daima ventilatuvar yetersizliğin bir
göstergesidir. Hiperkapni daima hipoksemi ile birliktedir. Ancak hipoksemi, hiperkapni olmadan tek başına
gelişebilir örneğin pulmoner emboli. Hiperkapni başlıca iki mekanizmaya bağlı olarak gelişir: V/Q bozukluğu ve
hipoventilasyon.
Platipne ve Ortodoksia
Dikey (ayakta durur) pozisyonda nefes darlığının artması, oturur pozisyonda azalmasına platipne denir
Dikey (ayakta durur) pozisyonda kan oksijen satürasyonunun düşmesi, yatar pozisyonda oksijen satürasyo-nunu
artmasına ortodoksia denir
Sağdan sola şantın arttığı durumlarda, hepatorenal sendromda ve pulmoner arteriovenöz malformasyon-larda
(herediter hemorajik telanjiektazi: Osler-Weber-Rendu) görülür.
Alveolo arteriyel oksijen gradyanı artar.
Tablo 1-6. Patolojik Solunum Paternleri
•
Eupnea: normal soluma
•
Hipopnea: yüzeyel solunum
•
Hiperpnea: derin soluma: örn asidoz
•
Bradipne: yavaş soluma
•
Takipne: hızlı soluma
•
Cheyne - Stokes Solunumu: intrakranial basınç artışı veya herniasyona gidiş, KKY
•
Biot solunum: düzensiz solunum: KİBAS, menenjitte gorulur, çok düzensiz solunum
•
Kussmaul solunumu (hiperpnea): metabolik asidoz
Yüksek Rakımda Görülen Pulmoner Problemler
•
Yüksek rakıma çıkıldığında;
•
Hiperventilasyon ve ventilasyon kapasitesinde artma
•
O2-Hb eğrisinde sağa kayma (2,3 DFG artar)
•
Polisitemi ve buna bağlı difüzyon kapasitesinde artma olur.
Akut Dağ hastalığı
2425m'lerde olur; başağrısı, bulantı ve halsizlik olur.
Pulmoner Ödem
3000m'lerde olur; non-kardiyak pulmoner ödemdir, ayrıca beyin ödemi (nadir), retinal kanama olabilir
9
Kronik Dağ Hastalığı: kronik hipoksemiye bağlı pulmoner hipertansiyon ve bunun sonucunda da sağ kalp
yetersizliği gelişmesidir.
10
2. SOLUNUM SİSTEMİ MUAYENESİ
A. İNSPEKSİYON
Akciğerlerin inspeksiyonu yapılırken çocuğun vücudu çıplak, oda sıcaklığı hastayı üşütmeyecek derecede
olmalıdır. Akciğerlerin inspeksiyonu sırasında aşağıdaki noktalara dikkat edilmelidir;
•
Solunum hızı (dakikadaki solunum sayısı), derinliği ve ritmi
•
Burun kanalarının solunuma katılıp katılmadığı
•
Her iki göğüs yarısının solunuma eşit olarak katılıp katılmadığı
•
Göğüsün yumuşak kesimlerinin içeri çekilip çekilmediği (retraksiyonlar)
•
Diyafram hareketleri
•
Siyanoz olup olmadığı
•
Toraks yüzeyi (kollateral dolaşımlar, ödem, zona lezyonları, Tietz hastalığı)
•
Göğüs duvarının şekli
B. SOLUNUM DEĞİŞİKLİKLERİ
İstirahatteki bir insanda solunum sayısının normalin üstüne çıkmasına takipne, altına inmesine bradipne denir.
Solunumun geçici olarak durmasına apne denir.
Hastanın soluk alışverişine dikkat edilir, sayısı, düzeni, derinliği not edilir. Dispnenin üç önemli bulgusu vardır;
Solunum sayısının artması (takipne, takipne)
Normal bir erişkinin dakika solunum sayısi 12-18 ortalama 15'tir; 20/dk'nın üstü taşipne olarak kabul edilir.
Burun kanadı solunumu
Dispneik bir hasta daha fazla nefes almak için burun kanatlarını genişletir.
Çekilmeler
Dispne sırasında göğüsün solunuma katılmayan bölümleri içeri ekilir. Havalanmanın arttığı hastalıklarda
interkostal çekilmeler belirgin değildir. Buna karşılık Diyaframtik çekilmeler belirgindir. Pnömonilerde ise
interkostal çekilmeler belirgindir.
SOLUNUM DERİNLİĞİ VE RİTMİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER
Solunum sayısının ve derinliğinin artmasına hiperpne denir. Kussmaul solunumu da denen bu solunum tipi
metabolik asidozla seyreden hastalıklarda görülür.
Biot tipi solunum uzun apne periodları ve ani başlayan hiperpne devrelerinin olduğu düzensiz bir solunum
şeklidir. Kalpteki atrial fibrilasyona benzer. Kİ-BAS, solunum merkezinin ilaçla deprese edildiği durumlarda
görülür.
Cheyne-Stokes solunumu apne ve hiperpne peri-yodlarının belirli bir düzenle birbirini takip ettiği solunum
şeklidir. Konjestif kalp yetersizliği, beyin hasarı ve ilaçlara bağlı oluşabilir.
İnspiriumda, diyafram abdominal organları aşağıya doğru iter ve karın şişer. Diyafram paralizileri veya ileri
düzeyde amfizem durumlarında diyafram hareketleri azalır veya kaybolur ise karın duvarı inspirium esnasında
içeri doğru çekilir buna paradoksal solunum denir.
interkostal kasların felcinde ise göğüs duvarı çökmüştür (çan göğsü).
SİYANOZ
Deri ve mukozaların morarmasıdır. Sadece periferik uç bölgelerde varsa periferik siyanoz (soğuk), hem uç
bölgeler hem de ağız içi, dil gibi sıcak bölgelerde de varsa santral siyanoz olarak adlandırılır.
11
GÖĞÜS DUVARI DEFORMİTELERİ
Muayene sırasında Göğüs duvarı veya vertebralara ait deformitelere dikkat edilmelidir. Bunların varlığı normal
solunum fonksiyonlarını bozabilir.
Pektus ekskavatus: Sternum alt ucu arkaya, toraks içine doğru yer değiştirmiştir (kunduracı göğsü) (Resim 21).
Fıçı göğüs: Amfizem ve hiperinflasyonla birliktedir. Diyaframın düzleşmiş ve göğüs ön-arka çapı artmıştır.
Kifoz: Hastanın sırttan öne eğilmesi, kamburlaş-masıdır.
Skolyoz: Vertebranın hem sağa hemde sola doğru eğrilerek "S" şeklini almasıdır.
Vena Cava Superior Sendromu (VCSS)
Vena cava superiorun çeşitli nedenlerle basıya uğraması sonucu ortaya çıkar. Göğüs ön duvarındaki yüze-yel
venlerde belirginleşme saptanır. Akciğerin sağ üst lob kanseri, lenfoma, timoma, mediasten fibrozisi (tüberküloz,
mantar hastalıkları, radyasyona bağlı mediastinal fibrozis gelişir), guatr, aort anevrizması gibi selim hastalıklarda
da ortaya çıkabilir.
Horner sendromu
Tek taraflı pitoz (göz kapağı düşüklüğü), miyozis, enoftalmi (göz küresinin içeri çökmesi), yüzün aynı tarafında
anhidroz (kuruluk) saptanır.
Pancoast sendromu
Horner sendromundaki bulgulara ilave olarak aynı taraf kolda atrofi ve motor kayıp olmasıdır.
B.PALPASYON
Göğüs ekspansiyonun değerlendirilmesi
Hastaya dokunmadan önce eller ısıtılır. El başparmakları hastanın sırtında vertebra spinöz çıkıntıları üzerinde
birleştirecek şekilde eller yerleştirilir. Hasta derin inspirium yaptığında, göğüs ekpansiyonu simetrik olduğu için iki
başparmağın birbirinden eşit olarak uzaklaştığını görmeniz gerekmektedir. Bunun dışında simetrik olmayan
12
genişlemelerde dışa doğru daha az hareketin olduğu taraf sorunlu taraftır (plörezi, pnö-motoraks vb).
Taktil fremitus
Normal akciğer konuşma ile oluşan titreşimleri göğüs duvarına aktarır. Bu titreşimlerin ellerle hissedilmesine taktil
fremitus (vibrasyon torasik) denir. Eller göğüs üzerine konulur. Bu sırada hastaya tekrar tekrar "40-41" demesi
söylenir. Ellerin ulnar tarafı veya el ayaları ile hissedilir. Bu muayene tüm posterior toraksa uygulanır.
Akciğerlerin konsolidasyonlarında (pnömoniler) taktil fremitus daha belirgin hale gelir. Plevral boşluklara sıvı
biriktiğinde (plörezi, ampiyem, pnömotoraks) akciğer parankimi azaldığından vokal titreşimlerin göğüs dış
duvarına iletilmesi de azalır.
Vibrasyon torasiğin arttığı durumlar
•
Pnömoni
•
Akciğer enfarktüsünde
•
Plevral sıvının üst sınırında
Vibrasyon torasiğin azaldığı durumlar
•
Pnömotoraks
•
Plörezi
•
Ampiyem
•
Plevral Fibrozis
Göğüs duvarında ağrılı bölgelerin araştırılması
Eğer hasta özel bir bölgedeki ağrıdan yakınıyorsa palpasyona ağrılı bölgenin dışındaki diğer bölgelerden başlanır
ve en son ağrılı bölge çok dikkatli ve nazik bir şekilde muayene edilir. Travma ilişkili durumlarda kostalarda ve
diğer kemik yapılarda fraktür araştırılır. Derin inspiryum sırasında belli bir noktada ağrı kaburga kırığını akla
getirmelidir. Kostokondral eklemde hassasiyet olabilir (Tietze sendromu).
Cilt altı hava varlığı ana bronşial yapıların, mediastenin yaralandığını gösterir; cilde basmakla parmak uçları ile
çıtırtı hissedilir (subkutan amfizem).
C. PERKÜSYON
Yoğun kemik yapısı nedeniyle toraksın perküsyonu doğru bir şekilde yapılmalıdır. Perküte edilecek alanlar
interkostal mesafeler ve interskapular mesafedir. Kemik yapıların üzerinden perküsyon yapılmaz.
Beklenen normal ses sonor sestir. Sonoritenin artması hipersonorite olarak adlandırılır ve havalanma artışına
13
neden olan pnömotoraks gibi hastalıklarda gözlenir. Sonoritenin bir miktar azalmasına submati-te denir ve
havalanmada azalma işaretidir. Sonoritenin iyice azalmasına matite denir. Matitenin varlığı havalanmanın
olmadığını (konsolidasyon, pnömoni, atelektazi, tümör vb) gösterir.
Muayene sırasında el hastanın sırtında kostalara paralel olarak parmaklar iyice açılmış şekilde yerleştirilir (Resim
2-3). Hastanın derisine sol elin (eğer perküsyonu sol elinizle yapıyorsanız, sağ elinizin) 3. parmağının orta
falanksı en fazla basacak ve diğer parmaklar ise cilde dokunmaz şekilde konulur. Perküsyonu yapacak el serbest
şekilde bilekten sallanır. 3. parmağınızın parmak ucu ile çekiç ile vuruyormuş gibi biraz evvel sırta yerleştirdiğiniz
diğer elinizin 3. parmağı orta falanksı üzerine vurulur.
Hastaya ellerini çaprazlayarak omuzlarına yerleştirmesi ve tutması söylenir. Bu sayede skapulalar laterale
çekilmiş ve perküsyon alanı açılmış olur.
Perküsyon vertebral kolon ve skapula kenarından aşağı doğru inen bir farazi çizgi arasında kalan alanda
uygulanır. Kostalar üzerine değil arasına uygulanır. Doğru teknikle 2-3 kez vurmak yeterlidir, daha sonra bir alt
aralığa geçilir. Aşağı inildiğinde belli bir noktada ses matlaşacaktır. Bu seviye diyaframın üst sınırıdır.
Hastaya bu seviyede tekrar daha derin nefes alması ve tutması söylenir. Birkaç kosta mesafesi kadar aşağı
inecektir bu sayede diyaframnın doğru hareket ettiği ve sinuslerin açık olduğu düşünülür. Aynı şeyler toraksın
diğer yarısı için uygulanır, bu aynı zamanda her iki yarının kıyaslanmasına da olanak sağlar. Normal bir akciğerin
perküsyonunda sonör ses duyulur.
D. OSKÜLTASYON (dinleme)
Oskültasyon genellikle stetoskobun diyafram kısmı ile yapılır. Eğer ses gelmiyorsa stetoskobun kafası çevrilerek
uygun pozisyon aranır. Daha sonra hastaya stetos-kop dokundurulmadan, diyafram avuç içinde hafifçe
ovalayarak ısıtılır. Yaşı müsaitse hastaya derin fakat yavaş soluk alıp vermesi söylenir. Bebekler komutunuzu
yerine getiremezler ama ağlarken derin inspiryum ve ekspiryum yaparlar.
Oskiiltasyona posterior toraksta en üstten başlanır. Dinlenen noktaların hemen karşı yarı torakstaki eşdeğeri
dinlenir. Bu sayede karşılaştırmalı oskültasyon yapılmış olur. Kabaca her hemitoraksta 4-6 nokta dinlemek
yeterlidir.
Bazen oskiiltasyona başlamadan önce birkaç kez hastanın öksürtülmesi, hava yollarındaki sekresyonların
temizlenmesini, bazalledeki küçük atelektatik (kapalı) akciğer alanların açılmasını sağlar.
AKCİĞER SESLERİ
Veziküler sesler
Normal tidal volum ile ağızdan soluk alıp veren sağlıklı kişide inspiriumda havanın akciğerlere girişi yumuşak, hafif
bir ses oluşturur, ekspiriumda ise çok az ses çıkarılır. Bu seslere veziküler ses denir; alveollerin yoğun olduğu
bölgelerden (toraks yan duvarı) alınır.
14
Bronşial sesler
Normalde saf bronşial ses sadece trakea üzerinde duyulabilir. Diğer alanlarda hem bronşiyal hem alveoalar sesler
karışık haldedir (normal hali veziküler seslerdir). Eğer akciğer parankiminde yoğun konsolidasyon olursa
(pnömonide olduğu gibi) alveolar sesler kaybolup sadece bronşiyal sesler duyulabilir. Bu periferde duyulan,
borudan geçen havanın sesi gibi olanlara "tubu-ler veya bronşiyal sesler" denir. Denizde şnorkel ile hava
aldığınızda duyduğunuz seslere benzer.
Hışıltı (Wheez, sibilans)
Ekspiriumda (bazen inspiriumda da) ıslık sesi gibidir. Bronkokonstriksiyorı, sekresyon, mukozal ödem, yabancı
cisim, hata tümör basıları sebebiyle daralmış hava yolundan geçen akımın oluşturduğu sestir. Çoğunlukla astım,
bronşiyolit ve amfizem gibi akciğerde dif-füz olarak patoloji oluşturan durumlarda görülür.
Normalde inspirium ekspiriumun yaklaşık iki katı kadar uzun sürer (2:1). Bu tarz durumlarda ekspirium belirgin
şekilde uzamıştır. Nadiren lokal olarak duyulur bu durumlarda tek bir anatomik alanı etkileyen tümör, yabancı
cisim veya pnömonik konsodilasyonun basısı akla gelebilir. Hışıltının çok sayıda nedeni vardır (Tablo 2-1)
Tablo 2-1. Hışıltı (Vizing) Nedenleri
•
Eupnea: normal soluma
•
Hipopnea: yüzeyel solunum
•
Hiperpnea: derin soluma: örn asidoz
•
Bradipne: yavaş soluma
•
Takipne: hızlı soluma
•
Cheyne - Stokes Solunumu: intrakranial basınç artışı veya herniasyona gidiş, KKY
•
Biot solunum: düzensiz solunum: KİBAS, menenjitte gorulur, çok düzensiz solunum
•
Kussmaul solunumu (hiperpnea): metabolik asidoz
Enfeksiyon
•
Viral (RSV, rhinovirüs, parainfluenza, adeno, influenza)
•
Diğer (Chlamydia, tbc, histoplasma)
•
Astım
•
Anatomik bozukluklar
•
•
Orta hava yolu (bronko,-trakeal,-larengiyal malasi, TÖF)
•
Ekstrensek hava yolu (Vasküler ring, mediastinal kitle, LAP)
•
İntrensek hava yolu (kistik adenomatoid malformasyon, sekestrasyon, hemanjiom, bronşial kist,
konjenital lober amfizem)
Pulmoner ödem (kalp yetersizliği, VSD, PDA)
Kalıtsal
•
Kistik fibroz
•
İmmun yetersizlik (IgA + lgG2 eksikliği, B hücre defektleri, neonatal AIDS)
•
Primer silier diskinezi
•
GÖR, yutma disfonksiyonu
•
interstisyel akciğer hastalıkları (bronşiolitis obliterans) (adenovirüs)
•
Pulmoner hemosideroz
•
Yabancı cisim
Stridor
İnspiryumda duyulan, larenks ve trakeanın kısmi daralması sonucu oluşan şiddetli bir sestir. En iyi stetoskop
trakea üzerine konularak değerlendirilir. (Not: stridor hışıltı demektir, kelime anlamı ile sadece inspiriumda değil
ekspiryumda duyulan hışıltı anlamına da gelir. Fakat tıbbi pratikte stridor genellikle inspiratuar hışıltı olarak
algılanır. Ekspiratuar stiridora sibilans ya da vizing denir).
Stridor nedeni patolojiyi ortaya çıkarmak için A-P ve la-teral grafiler, baryumlu özofagus grafisi, fluoroskopi, BT,
MRI kullanılır. Ancak çoğu vakada tanı direkt gözlem (fiberoptik larengoskopi) ile konur.
15
Krepitan railer
interstisyel ve alveolar alanlarda sıvı toplandığı durumlarda çıtırtı-çatırtı şeklinde duyulan
(krepitan rai) denir. Bu sesler, kulağınızın yakınında bir tutam saçı birbirine sürtmekle
benzer, fakat genellikle inspiumda duyulur. En çok kalp yetersizliği ve pnömonide duyulur.
durum ise diffüz, kuru bir çıtırtı şeklinde, çift zamanlı (hem inspiratuar hem de ekspiratuar)
pulmoner fibrozdur.
seslere krepitasyon
duyduğunuz seslere
Sık rastlanmayan bir
seslerin duyulabildiği
Ronkus (ronflan railer)
Büyük hava yollarında toplanan veya orada oluşan sekresyonların (bronşit, broşiektazi gibi durumlarda)
oluşturduğu sese denir. Pipetle içilen sıvıların son bölümünü çekerken ortaya çıkan seslere benzer.
Solunum seslerinin azalması
Amfizem, astım atağı, atelektazi ve plörezi gibi durumlarda solunum sesleri azalır.
Frotman
Plörezi veya pnömoninin plevraya ulaşması gibi durumlarda ortaya çıkan ve plevra yapraklarının birbirine
sürtünmesinden kaynaklanan sese frotman denir. Pre-kordial ve perikard kökenli frotmandan ayırmak için hastaya
(büyük çocuk ise) nefesini tutması söylenir. Hasta nefesini tutarken plevral frotman duyulmaz.
16
3. AKCİĞER HASTALIKLARINDA GÖRÜLEN SEMPTONLAR
A. DİSPNE (NEFES DARLIĞI)
Kişinin soluk alma çabası içinde olmasına karşın, bekleneni sağlamakta yetersiz kaldığının bilincine varmasına
dispne denir.
Dispne subjektif bir bulgu olup, objektif bulgusu yardımcı solunum kaslarının solunuma iştirak etmesidir.
AKUT DİSPNE NEDENLERİ
Akut larenks hastalıkları, spontan pnömotoraks, yabancı cisim aspirasyonu, pnömoni, bronşiolit, akciğer
tromboembolisi, MI, perikarda sıvı toplanması, sol kalp yetersizliği, akciğer ödemi, plevral efüzyon, pulmoner
hemoraji.
KRONİK DİSPNE NEDENLERİ
Yavaş ve sinsi gelişir, hastalar önceleri eforla daha sonra istirahatte de dispneden yakınırlar. KOAH, astım,
bronşektazi ve difüz interstisyel akciğer hastalıklarında görülür.
DİSPNE ÇEŞİTLERİ
Ortopne
Hastaların ancak oturur pozisyonda rahatlayıp nefes alabildiği dispne şeklidir. Özellikle sol kalp yetersizliğinde
görülür.
Paroksismal noktürnal dispne (PND)
Genellikle gece ortaya çıkar, şiddetli nefes darlığı ve boğulma hissinden yakınan hasta, oturur veya açık
pencereye koşarak nefes almaya çalışır. Kardiyak astım olarak da bilinir. Sol kalp yetersizliğine bağlı akciğerlerde
intersisyel ve alveoler ödem geliştiğinin habercisidir.
Platipne
Oturur durumdayken dispnenin daha belirgin olmasıdır. Pulmoner arteriovenöz fistül, hepatopulmo-ner sendrom
ve masif plörezi de görülür.
Trepopne
Sağ ya da sol yan dekübitis pozisyonunda dispne oluşmasıdır.
inspiratuar dispne
Üst hava yolu obstüksiyonlarında gözlenir; stridor duyulur.
Ekspiratuar dispne
Küçük hava yolu obstrüksiyonlarında ortaya çıkar; 'vi-zing' duyulur.
B. ÖKSÜRÜK
Solunum sisteminin çok sık görülen bir semptomudur ve bir savunma refleksidir. Toz, duman, gaz gibi fizik ve
şimik ajanlar, solunum yolları aşırı sekresyonu, solunum yolları enflamasyonu ve darlıkları öksürük refleksi
doğuran başlıca nedenlerdir. Solunum yollarının öksürük refleksinin doğmasına hassas olan bölgeleri: Ses
tellerinin üstündeki larenks kısmı, trakeanın alt kısmı ve bronşların bifürkasyon bölgeleridir. Solunum sistemi
dışında plevra, mediasten ve dış kulak iritasyonları da öksürüğe neden olur.
Öksürükler devam ettiği süreye bakarak da isimlendirilir;
Akut öksürük: 0-3 hafta arası süren
Subakut öksürük: 3 hafta-2 ay arası süren
17
Kronik öksürük: 2 aydan uzun süren öksürüklere verilen adlardır.
Öksürük tiplerine göre çeşitli hastalıklar akla gelmelidir (Tablo 3-1).
C. GÖĞÜS AĞRISI
Akciğer embolisi, pnömotoraks, MI, anjina pektoris ve dissekan anevrizmada ağrı akuttur.
Plevra ağrıları derin nefes alma ve öksürmekle artar.
Epidemik miyozit (Bomholm hastalığı) veya plörodini Coksasackie-B virusu tarafından meydana getirilen bir tip
miyozittir ve nedeni belirlenemeyen göğüs ağrısına neden olur.
Kostokondral sendrom (Tietze hastalığı), kaburgaların ve kıkırdak ekleminin süpüratif olmayan enflamasyonu
olup göüğüs ağrısına neden olur.
D. ÖKSÜRÜK
Öksürük solunum sisteminin çok sık görülen bir semptomudur ve bir savunma refleksidir. Toz, duman, gaz gibi
fizik ve şimik ajanlar, solunum yolları aşırı sekresyonu, solunum yolları enflamasyonu ve darlıkları, konjesyonu
öksürük refleksi doğuran başlıca nedenlerdir.
Solunum yollarının öksürük refleksinin doğmasına hassas olan bölgeleri: Ses tellerinin üstündeki larenks kısmı,
trakeanın alt kısmı ve bronşların bifürkasyon bölgeleridir. Solunum sistemi dışında plevra, mediasten ve dış kulak
iritasyonları da öksürüğe neden olur.
Öksürüğe bağlı olarak hemoptizi, bronkospazm, pnömotoraks, senkop, kaburga kırığı gibi komplikasyonlar
gelişebilir.
Tablo 3-1. Öksürük tiplerine göre etiolojik değerlendirme
Öksürüğün özelliği
Olası Hastalık
Sabahları gelen öksürük
Sinüzit, astma
Soğukla artan öksürük
Tonsillit, farenjit, astma
Sabahları balgamlı (prodüktif) öksürük
Kronik bronşit, bronşiektazi
Gece yatınca artan öksürük
Alerji(üst veya alt solunum yolları ile ilgili), sinüzit Larenjit
Köpek havlaması gibi öksürük
Kistik fibroz, boğmaca, yabancı cisim
Nöbet şeklinde ve boğucu öksürük
Üst solunum yolu enfeksiyonu
Kuru öksürük
Bronşa dışardan bası
Çatallı öksürük
Astım, kistik fibroz, diğer bronşektaziler
Egzersizle artan
Solunum yollarının reaktif hastalıkları
Hışıltılı (vizing) ile birlikte
Larenkste iltihap, obstrüksiyon
Stridor ile birlikte
Trakeit, alışkanlık öksürüğü
Metalik
Alışkanlık öksürüğü
Uykuda kaybolan
D. BALGAM TÜKÜRME
Kronik bronşitte öksürük ve balgam tükürme başlıca yakınmadır. Balgam az miktarda ve mukoid vasıflıdır
(enfeksiyona bağlı ataklarda pürülan)
Bronşiolo-alveoler kanserde bol miktarda sulu balgam (bronkore) bulunur.
Pnömokoksik pnömonide yapışkan, pas renginde balgam vardır.
Bronşektazi hastaları uzun yıllar boyunca pozisyon değiştirmekle artan, bol miktarda ve kötü kokulu balgamdan
yakınırlar.
Akciğer apsesinde bol miktarda (vomik) pürülan ve pis kokulu balgam vardır.
18
Akciğer amibiyazisinde, balgam çilek ezmesi niteliğinde ve boldur.
F. HEMOPTİZİ
Hemoptizi, solunum yollarından ya da akciğer parankiminden kanama olarak tanımlanır (Tablo 3-2). Üst solunum
yollarında ya da öksürükle çıkarılan sekresyonlarda kan görülmesiyle tanınır. Nazofarenks, larenks ve özofagusun
iltihap ve travmalarında da ağızdan kan gelebilir ve hemoptizi ile karışır. Hemoptizi, epistaksi ve hematemezden
de ayırt edilmelidir.
Epistakside burun içinde kan vardır ve farenks arka duvarına kan damladığı gözlenir. Hematemez çoğu kez
bulantı, kusma, karın ağrısı ile birliktedir. Hemoptizide ise öksürük ve railer gibi akciğer hastalığı ile ilgili bulgular
vardır. Hematemez koyu kırmızı renktedir, pH asidiktir ve gıda parçaları içerir. Hemoptizi ise parlak kırmızıdır,
alkali pH'dadır ve balgam içerir.
Tablo 3-2. Hemoptizi nedenleri
•
Enfeksiyon (trakeobronşit, pnömoni, tüberküloz, kist hidatik, aspergilloz)
•
Trakeostomi
•
Bronşektazi
•
Yabancı cisim
•
Pulmoner arteriovenöz malformasyon
•
Travma
•
Alveoler kanama sendromları (Goodpasture, Wegener, idiopatik hemosideroz, Heiner sendromu)
•
Pulmoner tromboemboli
•
Tümör (bronşiyal adenom, metastaz)
Hastanın ilk olarak kan sayımı, koagülasyon testleri ve akciğer grafisi görülmelidir. Toraks BT hemoptizinin
nedeni hakkında en geniş bilgiyi veren tanı yöntemidir, ancak tarama aracı olarak kullanılmamalıdır. Bronş içi
patolojileri göstermek ve tanısal materyal almak amacı ile fleksibl bronkoskopi; yabancı cisim ve kan pıhtısı gibi
durumlar için de rijit bronkoskopi yapılır.
Kanama 8 mL/kg/24 saatten fazla ise ölümcül olabilir ve mutlaka transfüzyon gerektirir. Hastanın hemodinamisi,
kan gazları ve hematokrit düzeyleri yakından izlenmelidir. Topikal vazokonstriktör uygulanması ya da balon
kateterizasyon amacı ile rijit bronkoskopi kullanılır. Başarısız olunduğu durumlarda selektif bronşiyal arter
embolizasyonu yapılabilir. Embolizasyon başarısız olursa segmentektomi ya da lobektomi gibi cerrahi girişimler
düşünülür.
Tablo 3-3. Çomak parmak nedenleri
19
Kardiyak
•
Siyanotik kalp hastalıkları
•
Bakteriyel endokardit
Pulmoner
•
Bronşektazi
•
Kistik fibroz
•
İdiyopatik pulmoner fibroz
•
Apse, ampiyem
•
Akciğer kanseri
•
Mezetelyoma
GİS
•
Çölyak hastalığı
•
Ülseratif kolit, Crohn
•
Multipl polipozis
•
Kronik dizanteri
Hepatik
•
Bilier siroz
•
Kronik aktif hepatit
Diğer
•
Tirotoksikoz
•
Ailevi
20
4. AKCİĞER HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERİ
A. SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ
Bak solunum fizyolojisi
B. RADYOSKOPİ
Özellikle Diyafram konturları ve solunum hareketlerinin incelendiği görüntüleme yöntemidir. Bir hastada diyafram
paralizisi olup olmadığı bu yöntemle saptanır.
C. BRONKOGRAFİ
Bronkografi bronş ağacını radyoopak maddeyle doldurmak suretiyle yapılan radyolojik incelemedir. Bronşektazi
hastalığının tanısında ve cerrahi operasyon en-dikasyonunun tayininde kullanılırken, günümüzde yerini yüksek
rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografiye (HRCT) bırakmıştır.
D. RADYOGRAFİ
PA akciğer grafisinde bilateral diyaframyı yükselten nedenler
Şişmanlık, gebelik, batında asit, HSM, karın içi tümörler, bilateral pulmoner emboli.
Diyaframda tek taraflı yükselme nedenleri
Akciğerde hacim küçülmesine yol açan atelektazi, akciğer fibrozisi, pulmoner emboli, plevra fibrozisi, diyafram
eventrasyonu, unilateral frenik sinir paralizisi, sub-frenik apse ve kolonda aşırı gaz birikmesine bağlıdır.
Diyafram konturunda merdiven basamağı şeklinde çekintiler bulunması amfizem ve pnömotoraksta görülür.
Ayrıca amfizemde bilateral diyaframlar aşağıya inmiş ve düzleşmiştir.
Tablo 4-1. Bilateral hilus büyüklüğünü yapan nedenler
•
Sarkoidoz (Hiluslar iki taraflı ve patates çuvalına benzer şekilde lobüllü olarak büyümüştür)
•
Tüberküloz (genelde tek taraflıdır)
•
Lenfoma ve lösemi
•
Metastatik tümörler
•
Pnömokonyoz (silikozis ve berilyoziste yumurta kabuğu şeklinde kalsifikasyon içerir)
•
Nonspesifik enfeksiyonlar
•
İlaçlar (eroin, difenilhidantoin)
•
Cor pulmonale
•
Konjestif kalp yetersizliği, mitral stenoz
•
Akciğer ödemi
21
Tablo 4-2. Tek taraflı hiler genişleme nedenleri
• Tüberküloz (en sık neden)
• Mantar hastalıkları (koksidiomikoz, histoplazmoz)
• Bronş kanseri
• Tek taraflı pulmoner arter patolojileri
• Nadir: sarkoidoz, lenfoma, lösemi.
Tablo 4-3. Dansisite artışı (gölge koyuluğu / opak akciğer) nedenleri
• Pnömoni
• Kitle
• Pevral efüzyon (hidrotoraks)
• Atelektazi
Pnömoniye bağlı opasite artışında, konsolide lob içinde hava bronkogramlarının görülebilir. ARDS'de de hava
bronkogramlarının görülmesi spesifiktir.
22
Saydamlık artışı (Hiperlusensi/ dansisite azalması) nedenleri: Saydamlık artması, çoğu kez doku kaybını gösterir
ve doku kaybı ile orantılı olarak saydamlık artar. Amfizem bilateral saydamlık artışı yapan en sık nedendir.
Tablo 4-4. Tek taraflı saydamlık artışı yapan nedenler
•
Bül, bleb
•
Macleod (Swyer-James) sendromu
•
Pnömatosel
•
Pnömotoraks
•
Pulmoner arter agenezisi
•
Pulmoner emboliye bağlı oligemik alanda.
ATELEKTAZİ (akciğer kollapsı)
Herhangi bir nedene bağlı olarak akciğerin bir veya daha fazla lob veya segmentinde hacim küçülmesine
atelektazi denir.
PNÖMOTORAKS
Göğüs duvarına paralel ince beyaz hat şeklinde görünüm verir. Bu hat visseral plevradır. Pnömotoraks alanında
ise pulmoner parankimin olmayışına bağlı havalanma artışı vardır.
Tablo 4-5. Atelektazinin radyolojik bulguları
•
Buzlu cam görünümü
•
Opasite artışı
•
Kot aralıklarında daralma
•
Diyaframda yükselme
•
Trakea-mediasten-hilus ve kalpte lezyon tarafına çekilme
•
Komşu akciğer alanında kompansatris amfizem.
23
Plevral efüzyon
Az miktardaki sıvılar kostofrenik sinuste küntleşme ve Diyafram yükselmesi şeklinde görülürken, sıvı miktarı fazla
olduğunda açıklığı yukarıya bakan konkav bir sınır çizen (Damoiseau hattı) opasite artışı izlenir. Sıvı fazla
olduğunda mediasten sağlam tarafa doğru itilir.
Posterior kosta frenik açıyı gösteren lateral grafiler, az miktardaki sıvıları göstermede PA akciğer grafisine
üstündür.
Soliter pulmoner nodül (SPN)
SPN çapı 2-4 cm olan düzgün kenarlı tek ve yuvarlak opasitelerdir. 4 cm'den büyük lezyonlara kitle denir. Klinik
olarak saptanan SPN'lerin %50-60 selim, %40-50'si habistir.
En sık nedeni granülomlar (özellikle tbc granülomu ve mantar granülomu) ve 2. sırada hamartomdur.
Habis SPN'nin en sık nedeni bronş kanserleridir.
SPN yapan başlıca hastalıklar: Enfeksiyöz granülomlar (tüberküloz, mantar vb.) hamartom, bronş kanseri,
metastatik nodül, akciğer apsesi, akciğer enfarktüsü, kist hidatik, romatoid nodül, A-V malformasyon, bronkojenik
kist, lipoma, amiloidoma.
Kistik-Kaviter lezyonlar
Kavite, doku harabiyetini gösterir, çoğu kez enfeksiyon, enfarktüs veya tümöre bağlıdır.
En sık kaviter lezyon yapan neden akciğer tüberkülozudur.
Epidermoid karsinom en sık kavitasyon gösteren akciğer kanseridir.
Akciğer apsesi, içerisinde hava-sıvı seviyesi gösteren, kalın duvarlı kavite şeklindedir ve genellikle çevresinde
24
pnömonik enfiltrasyon bulunur. Stafilokok ve Gr (-) basillerin oluşturduğu nekrotizan pnömonilerde kavitasyon
görülür.
DİFÜZ AKCİĞER ENFİLTRASYONLARI
İnterstisyel ve alveoler enfiltrasyonlar genellikle birlikte görülürler.
Difüz alveol enfiltrasyonlar: Alveollerin içerisinde sıvı, eksuda, protein ve hücresel elemanların dolmasına bağlı
olarak gelişen mikronodül tarzında opasite artışlarıdır. Görüldüğü durumlar şunlardır; pulmoner ödem, difüz
alveoler hemoraji, atipik pnömoniler, bronkoalveoler karsinom vb.
Difüz interstisyel enfiltrasyonlar: interstisyel akciğer hastalıklarında görülen çizgisel bantlar şeklindeki
enfiltrasyonlardır. (Kerley A, Kerley B ve C çizgileri). Görüldüğü diğer durumlar milier tüberküloz ve mantar
hastalıklarıdır.
25
5. ASTIM VE DİĞER ALLERJİK AKCİĞER HASTALIKLARI
A.ASTIM
Astım mast hücreleri, eozinofiller ve T lenfositler başta olmak üzere değişik hücrelerin rol oynadığı, hava yollarının
kronik enflamatuar bir hastalığıdır. Kronik enflamasyon hastada difüz hava yolu obstrüksiyonuna ve hava yolu
duyarlılığının artmasına (bronş hiperre-aktivitesi) yol açar.
Astım duyarlı kişilerde hava yollarındaki bu enflamasyon nöbetler şeklinde gelen öksürük, nefes darlığı, hışıltılı
solunum (wheezing), göğüste sıkışma hissine neden olmaktadır ve yakınmalar özellikle gece ve sabaha doğru
ortaya çıkmaktadır. Ortaya çıkan semptomlar difüz hava yolu obstrüksiyonuna bağlıdır. Hava yolu obstrüksiyonu
değişik derecelerde olup, genellikle revesibldir yani spontan olarak veya tedavi ile düzelebilir (KOAH'tan ayırıcı
özelliğidir). Temel patolojik olaylar özetle şöyledir.
•
Geri dönüşümlü hava yolu obstrüksiyonu
•
Kronik hava yolu enflamasyonu
•
Hava yolu duyarlılığında artış (bronşiyal hiperreaktivite)
Allerjik ve non-allerlik olmak üzere iki tip astım vardır.
Ekstrensek (alerjik) astım: IgE bağımlı mekanizmalarla oluşur ve genellikle dış faktörlere bağlıdır. Ekstrensek
astım genellikle atopisi olanlarda görülür. Fakat atopi olmadan da gelişebilir (mesleksel astım). Çocukluk
astımının %80-90'ı ekstrensek astım iken, erişkinlerde bu oran %25-50'dir. Deri testleri pozitif, serum IgE ve
eozinofil düzeyleri yüksektir.
İntrensek (non-alerjik) astım: IgE'ye bağlı olmayan mekanizmalarla gelişir. Hava yolu enflamasyonuna neden
olan faktörler henüz bilinmemekle birlikte izosiyanat gibi ekstrensek faktörler, enfeksiyon ve psiko-sosyal stres
gibi intrensek faktörler, aspirin ve diğer nonsteroid enflamatuar ajanlar interensek astıma neden olur. Genellikle
30 yaş üstünde görülür. Cilt testleri negatiftir, non-spesifik bronş provakasyon testi pozitif bulunur.
Tablo 5-1. İntrinsik ve ekstrinsik astımın özellikleri
Özellik
Ekstrensek astım
İntrensek astım
Yaş grubu
Çocuklarda
Erişkinlerde
Atopi
(+)
(-)
Bronş hiperreaktivitesi
(+)
(+)
Serum IgE
î
N
Cilt testleri
(+)
(-)
Nonspesifik bronş provakasyonu
(+)
(+)
Patofizyoloji
Hava yolu çapında azalma → hava yolu rezistansında artma → Ekspiratuvar volüm ve akım oranlarında azalma
→ solunum için daha çok enerji harcama → solunum kaslarının fonksiyonlarında bozulma ve alveoler 'recoil'
bozulmasına bağlı ventilasyon bozukluğu.
Vasküler konjesyon ve ödeme bağlı perfüzyon bozukluğu olur. Sonuçta ventilasyon perfüzyon (V/Q) bozukluğu
olur: hipoksemi ve hipokapni, respiratuvar al-kaloz, sonrasında karbondioksit zaman içerisinde artış gösterir ve
respiratuvar asidoz gelişir.
Tablo 5-2. Astım için risk faktörleri
26
•
Maternal sigara içimi
•
Sezaryen doğum
•
Çocukluk dönemi viral enfeksiyonları
•
Çocuklukta antibiyotik kullanımına bağlı barsak florasında değişiklik
•
Hava kirliliği
•
Genetik faktörler
27
Tablo 5-3. Astım Ataklarını Tetikleyen Faktörler
•
Allerjenler: polen
•
Farmakolojik ajanlar: asprin, NSAID, beta bloker
•
Hava kirliliği, ozon
•
Mesleki: metal tozlan
•
İnfeksiyon: respiratuvar viruslar
•
Egzersiz
•
Emosyonel stress
Astımın Tanısı ve laboratuar özellikleri
FEV1 ve PEF (ekspiratuvar akım hızı) düzeyleri üzerinden reversibl obstrüksiyon gösterilerek tanı koyulur.
1.
FEV1 veya PEF beklenenin %80'ninden az olacak
2.
Bronkodilatatör sonrası %12 düzelme olacak
3.
PEF düzeylerinde diürnal değişiklik olması (normalde sabahki PEF (ekspiratuvar akım hızı) akşamkinden en
fazla %15 azdır, %15 in üzerinde fark astım lehinedir)
4.
Provokatif test: metakolin ile FEV1'de %20 azalma
5.
Akciğer filmi normaldir (atak esnasında hiperenf-lasyon olabilir)
6.
Allerjik astımda Prick testi
7.
Balgamda Crushman spiralleri, Charcoat-Leiden kristalleri, creola cisimcikleri, eozinofili
8.
Periferik eozinofili
Tablo 5-4. Akut Ağır Astım Atağı Kriterleri
•
Aksesuvar solunum kaslarının kullanılması
•
Tek nefeste cümleyi tamamlayamama
•
Takipne (>25/dakika)
•
Taşikardi
•
PEF beklenenin %50'sinden az olması
•
Pulsus paradoksus
•
Göğüs muayenesinde hiperrezonans, uzun ekspiriyum, azalmış solunum sesleri
•
İnspiratuvar ve ekspiratuvar ronkuslar
Mesleki astım
İşyeri koşullarındaki bir etkene maruziyet sebebiyle oluşan astımdır. Semptomlar işyerine girdikten sonra başlar
ve tatil günlerinde kaybolur.
Aspirin duyarlı astım
Aspirin ve diğer nonsteroid antienflamatuar ilaçların alınmasından 1 saat sonra ortaya çıkan astım tablosu, rinit,
baş ve ensede flaşing görülür, tehlikeli ve ölümcüldür.
Tablo 5-5. Ciddi Hayati Tehlike Olduğu Düşünülmesi Gereken Durumlar
•
PEF <%33
•
Sessiz göğüs
•
Siyanoz, bradikardi, hipotansiyon
•
Solunum kaslarının kullanama, aşırı yorgunluk
•
Konfüzyon, koma
28
•
PaO2 <60
"
Normal veya yükselmiş pCO2, respiratuvar asidoz
Sülfite duyarlı astım
Bazı besinlere eklenen koruyucu maddeler (sülfit, tartrazin, benzoat) yendiğinde astım atağı ortaya çıkabilir.
Özellikle çocuklarda ortaya çıkar.
Tablo 5-6. Astım Ayırıcı Tanısı
•
KOAH
•
Üst solunum yollarının obstrüksiyonu
•
Yabancı cisim aspirasyonu
•
Pulmoner emboli
•
Pnömotoraks
•
Anksiyeteye bağlı hiperventilasyon
•
Churg-Strauss sendromu
•
Allerjik bronkopulmoner aspergillozis (ABPA) ve hipersensitivite pnömonileri
•
Karsinoid sendrom
•
İlaçlara bağlı (ACE inhibitörleri) öksürük
•
Kronik sinüzit
•
Gastroözefagial reflü
TEDAVİ
Hastalığı Kontrol Altına Alıcı İlaçlar
İnhale steroidler, kromolin sodyum, nedokromil sodyum, lökotrien antagonistleri (montelukast, zafirlu-kast), uzun
etkili beta-2 agonistler (formeterol, salme-terol), uzun etkili teofilin ve anti-lgE monoklonal antikorları
(Omalizümab).
Akut Atak Tedavisi
Akut atakta en etkili ilaçlar kısa etkili beta 2 agonist-lerdir (salbutamol, terbutalin). Ek olarak sistemik syeroidler,
teofilinler, antikolinerjikler (ipratropium bromür) kullanılır.
Önemli Not: Astım idame tedavisinde antikolinerjikle-rin yeri yoktur, sadece akut astım alevlenmelerinde
kullanılırlar.
Tablo 5-7. Astım atağında hastaneye yatırma kriterleri
•
Tedaviye rağmen düzelme olmayışı
•
Sessiz akciğer veya uzaktan duyulabilen wheezing
•
Yardımcı solunum kaslarının kullanılması
•
Solunum sayısının dakikada >30/dak
•
Nabız: >100/dak
•
PaO2<60mmHg, PaCO2>45mmHg, SaO2<%90 olması
B. LÖFLER SENDROMU
Astım benzeri bulgularla giden akciğerin parazitik enfiltrasyonu ile karakterize bir hastalıktır. En sık Ascarise
bağlı gelişir; kandan alveollere geçen larvalar hava yollarından barsaklara göç ederler. Sonuçta periferik
eozinofili + ACPA'da migratuvar pulmoner enfiltratlar olur). Balgamda Charcot-Leyden kristalleri görülebilir.
29
Löfler sendromuna yolaçabilen diğer parazitler: Ancylostoma duodenale (Akdeniz ülkkeleri, Ortadoğu)
Toxocara, Stongyloides, Necator americanus, Wuche-reria. Paragonimus akciğerlere barsak yoluyla değil direkt
olarak orofarengiyal bölgeden geçer.
C. CGURGE VE STRAUSS SENDROMU
Cgurge ve Strauss Sendromu astımla karışabilen bir hastalıktır; p-ANCA pozitif küçük damar vasküliti olup astım
benzeri akciğer tutulumu dışında her tür vaskü-litik organ tutulumu yapabilen sistemik bir hastalıktır.
Hastalarda ortalama 10 yıldır astım ve alerjik rinit öyküsü vardır. Daha sonra periferik eozinofili, çeşitli organlarda
eozinofilik enfiltrasyon ve bunu sistemik vaskülit gelişimi izler.
Karakteristik olarak vaskülit semptomları ortaya çıktığında astım semptomları geriler. Üst solunum yolları tutulum
bulguları sinüzit, rinit ve nazal poliptir. %70 olguda cilt tutulumu sonucu nodüller, purpura
ve ürtiker görülür. Mononöritis multipleks ve merkezi sinir sistemi tutulumu görülebilir. GİS tutulumuna bağlı olarak
karın ağrısı, diyare ve kanama olabilir, %50 olguda böbrek yetersizliği gelişir.
Akciğer grafisinde sıklıkla yamalı, geçici enfiltras-yonlar ve plevral efüzyon görülebilir Bilindiği gibi astımda
akciğer filminde enfiltrasyon olmaz. Hastaların önemli bir bölümünde p-ANCA ve daha az oranda c-ANCA
pozitiftir. Tanı için açık akciğer biyopsisi altın standarttır. Küçük ve orta boy arterler ve venlerde nekrotizan dev
hücreli vaskülit bulunur. Bu bulgulardan dolayı hastalık "alerjik anjiitis ve granülo-matoz" olarak da adlandırılır.
Temel tedavi ajanı kor-tikosteroidlerdir.
D. ALLERJİK BRONKOPULMONER ASPERGİLLOZ
Allerjik bronkopulmoner aspergilloz eozinofili ve nefes darlığı ile giden ve astımla karışabilen bir diğer önemli
hastalıktır. Ana problem Aspergillus fumigatusun bronş mukozasında kolonizasyonudur.
Hastalarda astım benzeri aralıklı nefes darlığı atakları ve wheezing olur. Hastalar öksürükle birlikte koyu renkli
(kahverengi) balgam çıkarırlar. Laboratuvar incelemelerinde periferik eozinofili olur, serum IgE düzeyleri artar ve
özellikle incelendiğinde bu IgE lerin Aspergillus fumigatusa özgü oldukları görülür.
Akciğer PA grafide halka imajları bronşiektazilere işaret eder, bronşiektatik alanların değerlendirilmesinde en iyi
yöntem ince kesitli toraks tomografisidir. Tipik olarak santral (hilar) bronşiektaziler gelişir.
Temel tedavi steroid ve antifungal (örn. itrakonazol) kullanımıdır. Semptomatik ataklarda inhale beta ago-nistler
de kullanılır.
•
Allerjik Bronkopulmoner Aspergillozun özellikleri
•
Astım benzeri tekrarlayan solunum sıkıntısı atakları ve wheezing (hışıltı)
•
Pulmoner enfiltratlar
•
Periferik kanda eozinofili
•
Artmış serum IgE özelliği
•
Aspergillus fumigatusa karşı pozitif allerji testi
•
Akciğerde santral yerleşimli bronşiektaziler
•
Kahverengi balgam çıkarma
•
Kültürde Aspergillus fumigatus üreyebilir, spesifik IgE yüksekliği tespit edilebilir.
30
6. KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI (KOAH)
Hava yollarında kronik ve irreversibl obstürüksiyon ile karakterize, oldukça sık rastlanan bir hastalıktır. En sık
sebebi sigaradır. KOAH amfizem ve kronik bronşit hastalıklarını içerir: bu iki hastalık olguların %80'inde birlikte
bulunur. İleri dönem astım vakalarıda dirençli bronkokonstriksiyonları nedeni ile KOAH'a dahil edilirler. KOAH'taki
yapısal patoloji büyük hava yolları, küçük hava yolları ve parankim olmak üzere 3 komponentte görülürse de, en
önemli değişiklikler küçük hava yollarındadır (çapı 2 mm'den küçük hava yolu). Akciğer parankimindeki
değişiklikler özellikle amfizemde görülür.
Tablo 6-1. Küçük hava yollarındaki değişiklikler
•
Respiratuvar bronşiyolit
•
Mukus bezlerinde artış
•
Epiteli döşeyen sıvıdaki değişiklikler
•
Düz kas kütlesindeki artış
•
Bronşiyol duvarında ödem
•
Peribronşiyoler fibrozis
•
Küçük hava yolarında sayıca azalma
Temel problemler: Alveoler hipventilasyon ve ventilas-yon / perfüzyon bozukluğudur.
Tablo 6-2. KOAH'ta Risk Faktörleri
1. Kesin olanlar: Sigara (en sık neden), mesleki maruziyet (kadmiyum, silika, metaller, inşaat, tahıl ve pamuk işlerinde
çalışma), alfa-1 antitripsin yetersizliği
2. Büyük olasılıkla olanlar: Hava kirliliği, sosyoekonomik durum, alkol, çocuklukta pasif sigara içimi, düşük doğum ağırlığı,
çocukluktaki solunum yolu enfeksiyonları, atopi, bronş hiperreaktivitesi, aile öyküsü
3. Tahmin edilenler: Adenovirus enfeksiyonları, C vitamini eksikliği, A gurubu kan, nonsekretuvar IgA
AMFİZEM
Anfizem proteolitik enzimler ve oksidanların respiratuvar bronşiyol, asinus ve alveollerde yaptığı yıkım sonucu
gelişen genişlemelerdir. Etkilenen parankim ünitesi asinus veya pirimer lobüldür. Fakat bütün asinus uniform
olarak etkilenmeyebilir. Elastisite azalır, Kompliyans artar
31
AMFİZEM TİPLERİ
Sentrilobuler amfizem
Harabiyet, lobülün merkezi kısmında bulunan terminal bronşiol ve respiratuvar bronşiollerde sınırlı kalır. Asinüsün
periferindeki duktus alveolaris ve alveoller zedelenmez. Genellikle sigara içenlerde görülür ve sıklıkla akciğerlerin
üst loblarında gelişir. En sık görülen amfizem tipidir.
Panasiner veya panlobüler amfizem
Bütün asinuste harabiyet vardır ve sıklıkla alt loblarda görülür. Alfa-1 antitripsin eksikliğine bağlı oluşur.
Paraseptal veya distal asiner amfizem
İnterlobüler septaya bitişik akciğer alanlarında (plevra altında yer alan) ve asinusün periferini tuttuğu için önemli
derecede obstrüksiyona neden olmayan bir amfizem tipidir. En sık pnömotoraksa neden olan tiptir.
Bul ve bleb sıklıkla amfizem olgularında görülen ve içi hava dolu küresel yapılardır. Bleb paraseptal amfizeme
32
bağlı geliştiği için hemen plevra altında bulunur.
Tablo 6-3. Amfizemin Radyolojik Bulguları
•
Göğüs ön arka çapında artış (fıçı göğüs)
•
Diyaframın aşağı doğru itilmesi (genelde bilateral)
•
Kot aralıklarında genişleme
•
Parankimde saydamlık artışı (hiperlüsens)
•
Damla kalp görünümü
•
Pulmoner arter genişlemesine bağlı hilusta genişleme
•
Periferik damar gölgelerinde azalma
•
Yan grafide retrosternal saydam alanda genişleme
KRONİK BRONŞİT
Bir başka neden bulunmaksızın, birbirini izleyen iki yıl ve her yıl 3 ay süre ile kronik prodüktif öksürük olmasına
kronik bronşit denir. Büyük hava yollarındaki mukus bezlerinde hiperplazi ve sekresyon artışının yanısıra küçük
hava yollarında obstrüksiyon vardır. Mukus bezlerindeki hiperplaziyi ifade etmek için Reid endeksi kullanılır. Reid
endeksi: Mukus bezi/duvar oranını ifade eder. Normalde bu oran 0.4'ten küçüktür, fakat ağır kronik bronşitte 0.7'yi
aşabilir.
Kronik bronşitte radyolojik bulgular amfizeme oranla daha azdır. %40-50'sinde grafi normaldir. Kronik bronşitin
radyolojisinde bronkovasküler gölgelerde artış olur.
KOAH
Semptomları
KOAHın en belirgin semptomları öksürük ve balgam çıkarmadır, hastalığın başlangıcından itibaren vardır. Daha
sonra dispne ve wheezing (hışıltı) eklenir. İleri dönemde siyanoz ve bacaklarda ödem gelişir. Pulmoner HT ve kor
pulmonale geliştiğinde sağ kalp yetersizliğine ait bulgular saptanır. KOAH'ta hipoksemi gelişmesinin en önemli
nedenleri V/Q dengesizliği ve alveoler hipoventilasyondur. Kronik bronşitte V/Q dengesizliği daha belirgin olduğu
için, hipoksemi ve kor pulmonale amfizemli olgulara oranla daha erken gelişir.
KOAH'ta Tanı
Hastalık şiddetinin ve prognozun belirlenmesi amacıyla solunum fonksiyon testi (SFT) yapılır. KOAH'taki en
belirgin fonksiyonel bulgu ekspiratuvar akım hızlarında azalmadır (FEV1, FVC, FEF25-75, FEF50, FEF75 PEFR).
Prognoz takibinde FEV1 değeri kullanılır.
33
Astımda hava akımının kısıtlandığı primer alan büyük hava yolları iken, KOAH'ta ilk etkilenen küçük hava
yollarıdır. KOAH'ın erken döneminde FEV1 normal olduğunda FEF%25-75'teki azalma ile erken tanı
mümkündür.
Amfizemde FEV1, FEV1/FVC azalır, TLC, FVC ve RV artar, DLCO ve DLCO/VA azalır.
Kr. bronşitte FEV1, FEV1/FVC azalır, TLC normal FRC ve RV minimal artar, DLCO normaldir.
Amfizemin tanısında en iyi yöntem ince kesitli toraks tomografisidir. Sigara içmediği halde amfizem tanısı konulan
genç bir hastada mutlaka alfa-1 bir antitripsin düzeyi bakılmalıdır.
KOAH'ta kan gazları: En belirgin özellik hipoksemi ve buna eklenen hiperkapnidir.
KOAH'ta akut alevlenme kriterleri
Daha önceki stabil durumda bozulma, balgam miktarında artma, göğüste sıkışma hissi, wheezingte artma, ödem
veya enfeksiyon belirtilerinin olmasıdır. KOAH'ta akut alevlenmelerden en çok sorumlu olan enfeksiyonlardır.
Ataklardan en sık sorumlu olan virüslerdir. Atak esnasında hastaların balgamında en sık üretilen bakteriyel iki
ajandan birincisi hemofilus influenza ikincisi Strep. pneumoniae'dır.
Diğer faktörler: Kalp yetersizliği, pulmoner trombo-emboli, pnömotoraks, ilaçlar (hipnotikler, trankilizanlar,
diüretikler), metabolik hastalıklar, kötü beslenme ve GİS kanaması.
Tedavi
KOAH 'ta şu 3 yaklaşımın hastalığın seyrinde faydalı olduğu gösterilmiştir:
•
Sigaranın bırakılması
•
Kronik hipoksemik hastalarda evde oksijen tedavisi verilmesi
•
Ciddi bülleri olan amfizemli hastada volüm redüksiyon cerrahisi
Diğer tüm tedavi ajanları: antikolinerjikler (ipratropi-um bromid, tiotropium), beta-agonistler, teofilin, infiale ve oral
steroidler ve n-asetil sistein semptomatik düzelme ve alevlenmelerde azalma dışında mortaliteyi azaltıcı etki
göstermezler. İdame tedavide antikolinerjikler beta-agonistlerden daha üstündürler.
Suplemental oksijen KOAH'ta mortaliteyi azalttığı gösterilen tek farmakoterapidir. KOAH akut alevlenmelerinde:
inhale beta agonist + antikolinerjik + glu-kokortikoids (prednol) + antibiyotik tedavisi verilir.
Tablo 6-4. Teofilinin kan düzeyini artıranlar
•
İleri yaş
•
Obezite
•
Karaciğer yetersizliği
•
Konjestif kalp yetersizliği
•
Simetidin
•
Eritromisin
•
Siprofloksasin
•
Oral kontraseptifler
•
Propranalol
•
Allopurinol
Tablo 6-5. Teofilinin kan düzeyini azaltanlar
•
Sigara
•
Alkol
•
Antikonvülzanlar
•
Rifampisin
34
7. BRONŞİEKTAZİ
Bronş duvarındaki tahribat sonucu oluşan anormal ve kalıcı bronş genişlemelerine bronşiektazi denir.
Bronşiektazi bronş duvarındaki enflamasayon ve yıkıma bağlı gelişir. Genelde segmenter ya da subsegmenter
düzeyde medium boy bronşlar tutulur. Bronşiektazi silindrik, variköz ve sakküler (kistik) olamak üzere üç tipte
görülür.
Klinik olarak kronik öksürük, yoğun balgam çıkarma ve tekrarlayan enfeksiyonlarla karakterizedir. Akut ataklar
esnasında ateş, öksürük ve balgam miktarında artış, nefes darlığı oluşur. Tekrarlayan hemoptiziler olur ve bazen
tek semptom olarak karşımıza çıkar. Çok sık tekrarlayan enfeksiyon atakları iştahsızlık ve kilo kaybına neden olur.
Bronşektazi drenaj problemi nedeniyle alt loblarda ve en sık sol akciğerin alt lo-bunda görülür. Nekrotizan
enfeksiyonlar en sık sebeptir (Tablo 7-1).
Tablo 7-1. Bronşiektazi nedenleri
•
Nekrotizan Enfeksiyonlar
Adenovirus, enfluenza
P. aeruginosa, H. enfluenza, S. aureus, anaeroplar
Tüberküloz, fungal
Bronşiyal obstrüksiyon
Yabancı cisim (çocuklarda, lokalize)
Lenf nodu, tümör
•
Mukosiliyer disfonksiyon
Primer silier diskinezi
Kartagener (situs inversus)
•
İmmün yetmezlik
Panhipogammaglobulinemi
Selektif lgG2 eksikliği
•
Kistik fibroz
• Toksik inhalasyonlar
AC-PA grafide halka imajı ya da tren rayı anzarası (kalın duvarlı dilate bronşlar) şeklinde görülür. En iyi tanı
yöntemi ince kesitli akciğer tomografisidir.
Tedavi: Amaç semptomların kontrolü ve bronşektazi progresyonunun önlenmesidir. Postüral drenaj ve göğüs
fizyoterapisi ile sekresyonların atılması, akut ataklar esnasında uygun antibiyotikle bronkodilatatörler verilmelidir.
Atakların önlenmesine yönelik olarak İnf-luenza ve pnömokok aşıları yapılmalıdır. Genç vakalarda ve medikal
tedavi ile kontrol altına alınamayan vakalarda cerrahi tedavi uygulanmalıdır.
35
8. İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI
Alveol duvarında fibroz ve kalınlaşma ile karakterize akciğer hastalıklarıdır. Temel olarak interstisyel akciğer
hastalıklarında 3 önemli özellik bulunur:
•
Eforla artan dispne ve öksürük
•
Akciğer grafisinde intertisyel enfiltrasyonlar
•
Solunum fonksiyon testinde restriktif fonksiyon
Genelde yavaş seyir gösterip zamanla siyanoz ve çomak parmak gelişir. İnterstisyel akciğer hastalığı sebepleri
aşağıda sıralanmıştır:
Tablo 8-1. interstisyel Akciğer hastalıklarının nedenleri
•
Asbestozis
•
Toksik gaz inhalasyonu, parfümler
•
İlaçlar (nitrofurantoin, altın, amiodaron, bleomisin, kemoterapi ilaçları)
•
Radyasyon veya radyoterapi
•
Aspirasyon pnömonisi
•
ARDS sonrası
•
İdiopatik interstisyel pnömoniler
•
İdiopatik pulmoner fibroz
•
Akut interstisyel pnömoni (Hamman-Rich sendromu)
•
Kriptojenik organize pnömoni (BOOP)
•
Bağ doku hastalıkları
•
Pulmoner kanama sendromları
•
SLE, RA, Ankilozan spondilit, Skleroderma, Schogren sendromu
•
Good pasture sendromu
•
İdiopatik pulmoner hemosiderozis
•
Pulmoner alveoler proteinoz
•
Eozinofilik pnömoniler
•
Lenfanjiyoleiomyomatozis
•
Amiloidoz
•
Tüberoz skleroz, nörofibromatoz
Granülomatöz İnterstisyel Akciğer hatsalıkları
•
Organik tozlar: Hipersensitivite pnömonisi
•
İnorganik tozlar: Silikoz, Berilyoz
•
Sarkoidoz
•
Langerhan hücreli granülomatöz
•
Wegener granülomatozu
•
Churge and Strauss vasküliti
Tablo 8-2. İnterstisyel akciğer hastalığı sebeblerinin sıklıklarına göre sıralaması
•
İdiopatik interstisyel pnömoniler (%40)
•
Çevresel ve mesleki interstisyel akciğer hastalıkları (%25)
•
Sarkoidoz (% 10)
•
Bağ doku hastalıkları (%9)
•
İlaçlar ve radyasyon pnömonisi (%1)
•
Diğer % 13
İdiyopatik interstisyel akciğer hastalıklarının en sık nedeni idiyopatik interstisyel pnömoniler ve sarkoidoz; sebebi
bilinenler içinde ise görülen mesleki ve çevresel akciğer hastalıklarıdır.
Genel özellikler: Klinik olarak ilk belirti zamanla prog-resif artış gösteren efor dispnesidir. Fizik muayenede
36
akciğerlerde Velcro raileri (ince krepitasyonlar) duyulur. Çomak parmak sık görülür (sarkoidozda olmaz).
Radyolojik olarak direk akciğer grafisinde retikülono-düler (interstisyel) enfiltratlar ve asiner rozetler görülür. Daha
duyarlı olan akciğer tomografisinde ise erken dönemde Buzlu cam manzarası görülürken geç döneminde Bal
peteği manzarası görülür.
Karbon monoksit difüzyon testi (DLCO) tanısal olarak en erken pozitifleşen testtir. DLCO interstisyel
akciğer hastalıkları ve amfizemde azalır. DLCO düzeyindeki azalma hastalığın derecesi ile korelasyon göstermez.
Kan gazı erken dönemde istirahatle normaldir, ancak efor esnasında oksijen satürasyonunda düşme olur. İleri
dönemde hipokapnik hipoksemi olur.
Solunum Fonksiyon Testinde genel olarak bütün vo-lüm ve kapasitelerde azalma olur: VC, FRC, TLC, FEV1.
FEV1/FVC ise %80 veya üzerinde çıkar (obstrüktif akciğer hastalıklarında ise azalır). Akciğer biyopsisi altın
stnadart tanı yöntemidir.
İDİOPATİK PULMONER FİBROZ
İdiopatik interstisyel pnömoniler içerisinde en sık görülenidir. Kötü prognozlu ve tedaviye yanıtı az olan bir
hastalıktır. Kesin tanısı biyopsi ile konulur. Beş yıllık yaşam beklentisi %30 'dur. Tedavi açısından tek şans
akciğer transplantasyonudur.
AKUT İNTERSTİSYEL PNÖMONİ (HAMMAN -RİCH SENDROMU)
Genelde 40 yaşın üzerinde görülen ve akut başlama ile ARDS 'ye benzeyen Fulminan seyirli idiyopatik akciğer
hastalığıdır. Mortalite %60 'm üzerindedir ve genelde vakalar 6 ay içerisinde kaybedilir.
DESKUAMATİF İNTERSTİSYEL PNÖMONİ
Sigara içenlerde görülen akut başlangıçlı idiyopatik interstisyel pnömoni tipidir.
PULMONER LANGERHAN HÜCRELİ HİSTİOSİTOZ
20-40 yaşlar arasında ve sigara içenlerde görülen nadir bir hastalıktır. Akciğer parankiminde tipik olarak nodüler
enfiltratlarda Langerhans hücrelerle kendini gösterir. Klinik olarak en tipik özelliği %25 vakada pnömotoraks
gelişmesidir.
LENFANJİYOLEİOMİYOMAROZİS
Doğurgan yaştaki bayanlarda görülür, nadirdir. En önemli klinik özellikleri: Amfizem, tekrarlayan pnömotoraks ve
şilöz plevral efüzyon olur.
GOODPASTURE SENDROMU
Klinik olarak hematüri ile kendini gösteren akut böbrek yetersizliği yanında bilateral akciğer tutulumuna bağlı
pulmoner hemoraji, nefes darlığı, öksürük ve he-moptizi görülür. Solunum bulguları genelde renal bulgulardan
daha önce ortaya çıkar.
37
Serumda anti-GBM antikorlarının gösterilmesi önemlidir ve kesin tanı için böbrek biyopsisi mutlaka yapılmaya
çalışılmalıdır (altın standart), çünki anti-GBM antikorları hastaların %80' ninden azında pozitiftir. Böbrek
biyopsisinde ışık mikroskopisinde kresentler görülürken en tipik bulgu immün floresan boyamada glomerüler bazal
membranda lineer IgG depozitlerinin görülmesidir. Temel tedavi seçeneği plazmaferez + steroid veya
siklofosfamit'tir.
SARKOİDOZ
Sarkoidoz kazeifikasyon göstermeyen granülomlarla karakterize ve multisistem tutulum yapan enflamatu-var bir
hastalıktır. En çok akciğerleri tutar, diğer sık tutulan organlar karaciğer, cilt ve gözdür. Klinik olarak değişken seyir
gösterir, vakaların yarısında remisyon gelişirken diğer yarısında kronik hastalık gelişir. Hastalık en sık 20-30
yaşlar civarında görülür.
Etiyolojik olarak enfeksiyöz ajanlar (Mikobakterium tüberkülozis, mantarlar, spiroketler vb.), çevresel ajanlar
(berilyum, alüminyum, çam polenleri, yer fıstığı, kil, saç spreyi, pudra vb.) ve otoimmüniteyi kapsayan birçok
etkenin etiyolojide rol oynayabileceği öne sürülmektedir
Klinik olarak hastalar çoğunlukla öksürük ve nefes darlığı şikayetleri ile başvururlar. Gece terlemesi, kilo kaybı,
halsilik gibi semptomlar da olabilir. Akciğer semptomlarından sonra cilt ve göz tutulumlarına bağlı semptomlar en
sık şikayet unsurlarıdır. Daha sonraları nörolojik semptomlar eklenebilir. Vakaların %30'u hiç semptom vermeden
tesadüfi olarak ACPA grafide simetrik hiler LAP bulunması ile tanı alır.
Organ tutulum sıklığı: Akciğerler (%95), cilt (%24), göz (%12), toraks dışı lenf nodu tutulumu (%15), karaciğer
(%12), dalak (%7), nörolojik (%5), kardiyak (%2). Sonuçta sarkoidoz multisistemik bir hastalıktır ve her organı
tutabilir.
Akciğerler en sık tutulumu organdır. Tutulum interstisyel akciğer hastalığı şeklindedir. %70-90 vakada mediastinal
LAP olur. Akciğer filminde retikülonodüler enfiltratlar (özellikle subplevral akciğer dokusunda) ve simetrik
mediastinal (en sık hilar) LAP görülür. Bilateral lobülasyon gösteren (patates çuvalı şeklinde) lenf bezi büyümesi
yapar. Tek taraflı lenf bezi büyümesi oldukça nadirdir.
Nadir akciğer tutulum şekilleri: Endobronşiyal sarkoidoz, plevral efüzyon, pnömotoraks, şilotoraks, plevral
kalınlaşma, plevral kalsifikasyon ve kavitasyon. İntertisyel fibrozisle seyreden ciddi sarkoidoz olgularında %1-4
oranında pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale görülür.
Tablo 8-3. Akciğer grafisi bulgularına göre sarkoidozun evreleri
38
Evre 0 → Akciğer grafisi normal
Evre I → Bilateral hiler LAP
Evre II →Bilateral hiler LAP + parankimal enfiltras-yon
Evre III →Bilateral Parankimal enfiltrasyonlar
Evre IV →Fibrokistik sarkoidoz: akciğer parankimin-de kistik ve büllöz değişiklikler
Deri: Eritema nodozum, lupus pernio, subkutan no-düller
Göz: Anterior üveit, posterior üveit, keratokonjonkti-vitis sikka
Sinir sistemi: 7. kafa siniri tutulumuna bağlı fasiyal paralizi, diabetes insipitus
Kas-iskelet sistemi: Poliartralji, artrit, polimiyozit, kemiklerde litik lezyonlar
Böbrek: intertisyel nefrit, glomerülonefrit, nefroliti-yazis
Kalp: Aritmiler, kalp bloğu, perikardit, kalp fonksiyon bozukluğu
Karaciğer tutulumu: Alkalen fosfataz ve kolestatik enzim yüksekliği ön plandadır. Lenfopeni, anemi, dalakta
büyüme ve tomografide hipo- ve hiperintens alanlar görülür. %10 vakada hiperkalsemi veya hiperkalsiüri vardır.
Bunun sebebi granülomlarda 1,25-hidroksi kolekalsiferol üretiminin artmasıdır; kalsiyum artışı PTH'ı suprese
eder.
BAZI ÖZEL KLİNİK ŞEKİLLER
Löfgren sendromu
Artralji + Eritema nodozum + Bilateral hiler LAP. Sar-koidoz seyri esnasında akut alevlenme şekli. Spontan
iyleşmenin en fazla görüldüğü klinik tiptir.
Heertfordt sendromu
Anterior üveit + parotis bezi tutulumu + fasiyal sinir tutulumu + ateş
Laboratuar Bulguları ve Tanı
•
ACPA grafi veya BT'de interstisyel tutulum, me-diastinal LAP
•
Serum ACE düzeyinde artış (diğer granüloma-töz hastalıklarda da artış gösterebilmektedir)
•
Lenfositopeni, hiperkalsemi
•
Bronkoalveoler lavaj sıvısında CD4/CD8 > 3.5
•
Kwiem-Stilbach testi spesifik ancak artık kullanılmıyor.
•
Kesin tanı için akciğer ya da diğer tutulan organdan biyopsi yapılması şarttır.
Tedavi
Vakaların çoğunluğunda 2-5 yılda iyileşme gerçekleşir. Bir kısmı ise progresyon gösterir. Semptomatik ve
progresyon gösteren vakalarda ilk seçenek glukokortikosteroidlerdir. Alternatif ajanlar: siklofosfamit, metotreksat,
azotiopurin, enflüksimab.
39
9. ÇEVRESEL VE MESLEKİ AKCİĞER HASTALIKLARI
İnorganik tozlara bağlı gelişen interstisyel akciğer hastalıklarına pnömokonyoz denir (örneğin silikozis,
asbestozis gibi). Organik antijenlere bağlı gelişen interstisyel akciğer hastalıklarına ise hipersensitivite
pnömonisi denir (örneğin çiftçi akciğeri, bissinozis, kuşcu akciğeri gibi).
Çapı 0.5-5 mikron arasında olan inorganik tozlar alveollere kadar gidebildiklerinden interstisyel hastalık
oluştururlar. Pnömokonyozların gelişimi için genellikle 15-20 yıllık maruziyet gerekir. Aşağıda bazı önemli
pnömokonyozlar sıralanmıştır:
Tablo 9-1. Çeşitli meslek hastalıklarında etyoloji
Hastalık
Etken
İş kolları
Asbestozis
Asbest
Asbest işlenmesi, kullanımı
Silikozis
SiO2
Madencilik, tünelde çalışma
Antrakozis
Kömür tozu
Kömür madenciliği
Talkozis
Talk
Lastik sanayi
Berilyozis
Berilyum
Elektronik sanayi
Baritozis
BaSO2
Baryum sülfat üretimi
ASBESTOZİS
Asbest mineralleri (krosidolit, krizolit, amozit, antofilit, krokidolit) inşaat, gemi-uçak-otomobil yapımı, çeşitli boru
yapımı, ses ve ısı izolasyonunda, tekstil sanayi olmak üzere yaklaşık 3000'den fazla alanda kullanılmaktadır.
Asbest sadece solunum yoluyla alındığında zararlı olmaktadır. En zararlı asbest türleri krosidolit (mavi asbest),
amozit ve tremolit iken en az zararlı olan krizotildir. İş kolları dışında yaşanılan çevrede bulunması ve ev
badanasında (ak toprak) kullanılması hastalığa neden olur.
Asbetstoz temel olarak 3P'nin hastalığıdır: periton, perikard ve plevra
Tablo 9-2.Asbestoz zemininde gelişen hastalıklar
Selim Hastalıklar
Habis Hastalıklar
En az 10 yıllık maruziyet sonrası gelişir
1-2 yıllık temastan 20-25 yıl sonar gelişir
Plevral plaklar
Akciğer kanseri Skuamöz veya adeno Ca
Plevral efüzyon
Perikardiyal efüzyon
Mezotelyoma plevra, periton, perikard
Difüz plevral fibrozis
Difüz intertisyel fibrozis
Önemli not: Asbestozis zemininde en sık gelişen malinite akciğer kanseridir. Asbeste bağlı gelişen akciğer
kanseri riski, kişinin sigara içmesi ile çok daha artar.
MEZOTELYOMA
Plevranın çok kötü prognozlu habis hastalığıdır. En sık görülen semptom göğüs ağrısıdır, buna ek olarak nefes
darlığı bulunabilir. Fizik muayenede hastalıklı taraf hemitoraksta çökme ve hareket azlığı (rijidite) vardır.
Radyolojik incelemelerde plevral sıvı ile birlikte multipl nodüller veya lineer plevral kalınlaşma, hemitoraks çapında
küçülme izlenir. Plevral sıvıda LDH ve hyalüro-nik asit yüksekliği tanıya yardımcı olur. Kesin tanı kapalı iğne
biyopsisi veya torakotomi ile konur.
Hastalığın tedavisinde etkili bir yöntem yoktur, erken evrede cerrahi tedavi ile ortalama yaşam şansı 15 aydır.
Radyoterapi ve kemoterapiye dirençlidir.
40
SİLİKOZİS
Silikozisin etkeni silisyum dioksit mineralidir (SiO2 veya kristalize kuartz). Silikozis ve kömür işçileri pnömokonyozu en sık görülen meslek hastalıklarıdır. En sık görüldüğü iş dalları: maden ocakları (galeri açılmasında
çalışanlar = lağımcılar) baraj inşaatları, tünel yapımı, çimento fabrikası, taş ozakları, cam ve seramik sanayi.
Hasta bu iş kolarından ayrılıp, silika maruziyeti ortadan kalksa bile akciğerdeki hasar progresyon gösterir.
Akciğerde üzellikle üst lobları tutan masif fibrozise ve /veya kalsifiye hiler lenf nodu büyümesine neden olur neden
olur (Akciğer grafisinde tipik yumurta kabuğu manzarası olur). Silika alveolar makrofajlara sitotoksik etki
gösterdiğinden enfeksiyon riskini arttırır: Sililkoziste tüberküloz görülme insidansı artar (silikotüberküloz). Ayrıca
atipik mikobakteriler, mantar enfeksiyonları. Silika ayrıca muhtemel kanserojen olarak gösterilmektedir. Romatoid
artrit ya da skleroderma gibi oto-immün hastalıkalr gelişebilir.
Nadiren 9 ay gibi kısa bir sürede akut gelişir (akut silikozis): akciğer grafisinde yaygın miliyer enfiltratlar olur,
malesef hızlı ilerler ve ciddi solunum yetersizliği yapar, kötü prognozludur.
KÖMÜR İŞÇİSİ PNÖMOKONYOZU (ANTRAKOZİS)
Kömür işçilerinde görülen bir toz hastalığıdır. Klinik olarak asemptomatik olarak seyreden hafif formda veya
progresif masif fibrozis ile seyreden ağır formda olabilir. Üst loblar ağırlıklı olmak üzere retikülonodüler tutulumla
karakterizedir. Kaplan sendromu (pulmoner fibroz + Seropozitif romatoid artrit) ilk olarak kömür işçilerinde
tanımlanmıştır, ancak daha sonraları silikozis ve diğer pnömokonyozlarda da oluşabildiği görülmüştür. Nadiren
kronik bronşit ve KOAH gelişebilir.
BERİLYOZİS
Berilyum elektriği iletebilen, güçlü ve hafif bir metaldir. Seramik ve elektronik endüstrisinde, floresan tüp
imalatında kullanılır. Akut interstisyel pnömoniye neden olabilmekle birlikte en sık yaptığı klinik tablo sarkoidoza
benzeyen kronik enflamatuvar granülomatöz hastalıktır. Berilyuma karşı gelişen geç tip aşırı duyarlılık testi ile
sarkoidozdan ayrılır. Sarkoidoz gibi akciğer dışı organlarda da granülamatöz tutulum gösterebilir. Akciğer
grafisinde interstisyel enfiltratlar ve no-düller gelişir, hilar LAP pek gelişmez.
ORGANİK ANTİJENLERE BAĞLI GELİŞEN AKCİĞER
(Hipersensitivite Pnömonisi) (Ekstrensek Allerjik Alveolit)
HASTALIKLARI
Ekstrensek allerjik alveolit akciğer parankiminde inhale edilen 'organik antijenlere' karşı gelişen immünolojik
enflamatuvar reaksiyondur. Nadiren bazı kimyasal maddelere maruziyet sonrasında da gelişebilmektedir. En sık
görülen türü 'çiftçi akciğeri'dir (ikinci olarak kimyasal fabrika çaşışanları: örneğin deterjan fabrikası). Diğerleri:
bagassozis (şeker kamışı), bissinozis (pamuk), kültür mantarı, kahve, nemlendirici-sauna, marangoz, kuşcu
akciğeri, cila-plastik-boya imalatında çalışanlar.
ÇİFTÇİ AKCİĞERİ
Termofilik aktinomiçeslerin sporlarına bağlı gelişen hipersensitivite pnömonisidir. Akut ve kronik olmak üzere iki
türü vardır. Akut formu maruziyetten saatler sonra ateş, nefes darlığı (vizing olmaz); halsizlik ile gelirler. Uzun
yıllar maruziyet sonrasında ise kronik interstisyel akciğer hastalığı gelişir: bu vakalarda hikayete yukarıda belirtilen
tekrarlayan akut alevlenme olması tanı açısından önemlidir. Dirençli vakalarda steroid kullanılır.
BİSİNOZİS
Pamuk, keten ve kenevir tozlarına uzun süre maruziyet sonucu ortaya çıkan kronik bir akciğer hastalığıdır. Kronik
ağır bir bronşit veya astıma benzer belirtiler gösterir.
Hastalıkta klinik oldukça tipiktir, 5-6 yıl maruz kalan işçilerde hafta sonu tatilinden sonraki ilk iş gününde göğüste
sıkışma hissi, nefes darlığı, öksürük ve ateş görülür. Bu nedenle hastalık tablosuna "Pazartesi ateşi" de
denmektedir. Başlangıçta haftanın diğer günlerinde şikayet olmazken, ilerleyen dönemlerde süreklilik kazanarak
KOAH benzeri bir klinik tablo ortaya çıkar.
TAHIL TOZU HASTALIĞI
Tahıl işlenmesinde çalışanlarda uzun süre maruziyet sonrasında obstrüktif tarzda akciğer hastalığı ortaya çıkar.
Nefes darlığı, yoğun solunum sekresyonu ve wheezing, FEV1/FVC oranında azalma olur.
41
RADYASYON PNÖMONİSİ
Radyasyon pnömonisi radyoterapinin kümülatif dozuna bağlı gelişir (>40 Gy). Radyoterapi bittikten ortalama 2-3
ay sonra başlar. Erken dönemde interstisyel ödem olur.
Toraks BT: keskin sınırlı buzlu cam manzarası (sadece radyoterapi alan bölgeler tutulur). Hastada ateş, öksürük,
göğüs ağrısı ve nefes darlığı olur.
Erken dönemde streroidlere iyi yanıt verir, tedavi edilmezse geç dönemde pulmoner fibroz ve Restriktif akciğer
hastalığı gelişir.
42
10. PULMONER EMBOLİ
Pulmoner tromboemboli (PTE); verilerde oluşan trom-büslerden kopan parçaların pulmoner arter ve onun
vasküler dallarında tıkanıklık yapmasıdır. PTE %90 derin bacak verilerinde gelişen trombüslerden kaynaklanır.
(En sık diz üstü bacak venleri: iliofemoral ven).
Hiperkoagülabilite ve dolayısı ile PTE riskini arttıran faktörler: immobilizasyon, uzun süren yolculuk, cerrahi
girişim, gebelik, doğum kontrol hapı kullanımı. Genetik olarak ise faktör V Leiden ve protrombin gen mutasyonları
en sık sebeplerdir.
Embolizasyon ile birlikte aşağıdaki patofizyolojik değişiklikler gelişir:
•
Hipoksemi olur (pO2 azalır).
•
Ölü boşluk tipi solunum olur.
•
Alveolar - arteryel oksijen gradienti artar (P(A-a)O2)
•
Ventilasyon - perfüzyon oranı artar (P/Q):
•
Pulmoner vasküler direnç artışı olur.
•
Alveolar hiperventilasyon: irritan reseptörlerin aşırı uyarılması nedeni ile olur.
•
Tıkanan damarın distalinde bronkokonstriksiyon olur: bunun nedeni hem mekanik tıkanma hem de
trombositlerden, hasarlı endotel hücrelerinden ve mast hücrelerinden salınan nörohümoral maddelerdir.
•
Sürfektan kaybı, ödem ve kanamaya bağlı kollaps olur.
•
Komplians azalır.
•
Sağ ventriküler disfonksiyon olur.
En sık şikayet nefes darlığı, en sık bulgu ise takipnedir. Plöretik göğüs ağrısı veya yan ağrısı, öksürük, hemoptizi
diğer şikayetlerdir. Pulmoner nekroza bağlı ateş gelişebilir. Masif embolilerde ciddi hipotansiyon, senkop ve
siyanoz gelişebilir. Küçük embolilerde ise klinik belirti olmayabilir.
Diagnostik Yaklaşım
1. Aşamada yapılacak incelemeler: Kan gazı, EKG, ACPA, D-dimer
Kan gazında hiposemi, hipokarbi ve respiratuvar alka-loz görülür. Masif embolide karbondioksit de yükseleb-lir.
EKG de sağ aks deviasyonuna işaret eden S1Q3T3:
D1 de 5, D3 te Q ve T negatifliği olması. ACPA nın tanı koydurucu değeri olmamakla birlikte ayırıcı tanıya giren
pnömnotoraks, pnömoni, perkardit, plörit gibi diğer hastalıkların ekartasyonunda kullanılır. D-Dimer
tromboembolik olaylarda yükselen fibrin yıkım ürünüdür, %95 vakada yükselir. Negatif ise tromboemboliyi %98
ekarte ettirir. D-dimer tromboemboliyi ekarte ettirir ama yağ, septik veya tümöral emboli gibi diğer sebeplere bağlı
emboliyi ekarte ettirmez. Kan testlerinden troponin T, I ve BNP düzeyleri yüksek olabilir.
Daha sonra emboliyi göstermeye yönelik testler yapılır. Çok dilimli anjiyo emboliyi göstermeye yönelik ilk
yapılacak incelemedir. Bu testte normal tomog-rafik incelemenin ötesinde kontrast madde ile pulmoner arterler
görüntülenir. BT-anjiyo yapılamayan yerlerde ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi yapılır. Altın standart tanı
yöntemi pulmoner anjiyografidir ve en son yapılacak testtir.
Yardımcı testler olarak DVT tanısı açısından alt ekstre-mite dopler USG yapılabilir. Sağ kalp yüklenmesini
göstermek için EKO yapılabilir. Yardımcı testler BT anjiyo ya da sintigrafide yeterince yüksek ipucu elde
edilemezse pulmoner anjiyo öncesi yapılır.
Pulmoner Tromboemboli Tedavisi
Heparin + varfarin verilir. Heparin hastane çıkışında kesilir; varfarin ile tedavi 3-6 aya kadar devam eder. Masif
embolide trombolitik verilebilir. Tekrarlayan tromboembolileri olan hastalarda (örneğin genetik hipertkoagülabilitesi
olan hastalarda) inferior vena kavaya filtre konabilir. Embolektomi nadiren uygulanan diğer bir tedavi alternafidir.
Tablo 10-1. Non - Trombotik Pulmoner Emboli Sebepleri
43
•
Yağ embolisi (kırıktan sonra ilk 3-4 gün içerisinde olur, kırıktan 3-4 gün sonra olan embolide tromboemboli
düşünülmelidir.)
•
Amniyotik sıvı embolisi
•
Hava embolisi
•
Şistozomiyazis
•
Septik Emboli
•
Tümoral emboli
44
11. PLEVRAL EFÜZYON
Normalde plevra yaprakları arasında az miktarda sıvı vardır (15-50mL). Bu sıvı tabakası solunum hareketleri
esnasında iki plevra yapraklarının sürtünmesini önleyerek akciğerlerin daha iyi ekspanse olmasını sağlar. Plevral
boşlukta sıvı abzorpsiyonunu aşan derecede birikim olursa plevral efüzyon gelişir.
Tablo 11-1. Plevral efüzyon oluşumunda rol oynayan faktörler
•
Mikrovasküler dolaşımdaki hidrostatik basınç artışı (konjestif kalp yetersizliği)
•
Mikrovasküler onkotik basıncın azalması (karaciğer yetersizliği, nefrotik sendrom)
•
Plevra boşluğunda basınç azalması (atelektazi)
•
Mikrovasküler dolaşımda permeabilite artışı (pnömoni)
•
Plevra boşluğunun lenfatik drenajının bozulması (tümör)
•
Periton boşluğundan sıvı geçişi (asit)
Fizik muayene: Sıvı miktarı 300mL'den az olduğunda fizik muayene bulgusu yoktur, ancak 500mL'den fazla sıvı
toplandığında klinik bulgu verir. Sıvı miktarı 1000mL'yi geçtiğinde inspeksiyonda o taraf hemitoraksta kaburga
aralıklarında dışa doğru kabarıklık izlenir. Ancak atelektazi ve fibrozis ile birlikte ise kabarıklık oluşmaz. Sıvının
olduğu tarafta solunum sesleri azalır veya kaybolur, ekspansiyon ve vibrasyon tora-sik (VT) azalır, perküsyonda
matite saptanır.
Radyolojik bulgular: PA akciğer grafisinde sıvının görülebilmesi için 300 mL'den fazla olması gerekir. Daha az
sıvılar ancak lateral dekübitis grafisinde saptanabilir. Sıvı miktarı 1000 mL olduğunda radyolojik olarak tipik bir
plevral sıvı görünümü ortaya çıkar.
Kostodiyafragmatik sinus kapanır, diyafragma gölgesi silinir, sıvının üst sınırı açıklığı hilusa bakan bir parabol
gösterir (Damoiseau hattı). Masif sıvı toplanmasında o taraf hemitoraks tamamen opak görünümdedir,
mediasten karşı tarafa doğru itilir.
45
Masif sıvı olmasına rağmen mediasten yer değiştirme-mişse sıvıyla birlikte obstrüktif atelektazi olduğundan
kuşkulanılmalı ve bronkoskopi yapılmalıdır. Habis me-zotelyoma varlığında da sıvı olmasına rağmen genellikle
mediasten yer değiştirmez.
Plevral sıvı her zaman serbest halde bulunmaz plevral yapışıklıklar arasında veya fissürler içerisinde loküleankiste olabilir. Kalp yetersizliğinde minör fissür içinde (sağ akciğer orta zonda) iğ şeklinde plevral sıvının neden
olduğu opasiteye 'fantom tümörü denir.
Tanısal yaklaşımda ilk adım ponksiyon (torasentez) yapılarak sıvının biyokimyasal tetkiki yapılmalıdır. Transudaeksuda ayrımı ile bunlara neden olan hastalıkların ayırıcı tanısı yapılır. Az miktardaki sıvılarda torasentez
yapılabilmesi için lateral dekübitis grafisinde sıvı kalınlağının 10 mm'den fazla olması gerekir.
Light kriterleri
Transuda-eksuda ayrımında kullanılan biyokimyasal parametrelere dayanır.
Light kriterlerine göre bir sıvıya eksuda demek için 3 özellik gerekir;
1- Plevra protein/serum protein 0.5
2- Plevra LDH/ serum LDH 0.6
3- Plevra LDH 200 veya serum normal değerinin 2/3'ü olmasıdır.
Ayrıca serum albumini-plevra albumini farkının 1.2 gr/dL veya daha az olması da eksuda kriteri kabul edilir (Tablo
11-2).
Tablo 11-2. Eksüda-transüda kıyaslaması
Transüda
Eksüda
Renk
Berrak
Bulanık
Hücre /mm3
<1000
>1000
Dansite
<1016
>1016
Protein
0.5 g/dL
>0.5 g/dL
Kültür
Negatif
Pozitif
LDH
<200
>200
Tablo 11-3. Transüda Nedenleri
46
Hidrostatik basınç artışı
•
Konjestif kalp yetersizliği
•
Konstriktif perikardit
•
Perikard sıvısı
•
Konstiriktif kardiyomiyopati
•
Massif pulmoner emboli
•
Vena cava superior obstrüksiyonu
•
Akut glomerülonefrit
Onkotik basınç azalması
•
Karaciğer sirozu
•
Nefrotik sendrom
•
Malnütrisyon
•
Protein kaybettiren enteropati
•
Hepatik amibiazis
Kapiller permeabilite artışı
•
Pulmoner emboli
•
Mikst ödem
Trans peritoniyal sıvı geçişi
•
Asit
•
Periton diyalizi
Tablo 11-4. Eksuda Nedenleri
İmmün hastalıklar
•
Dsessler sendromu
•
Kardiyotomi sendromu
•
Sistemik lupus
•
Wegener granülomatozisi
•
Romatizmal ateş
Enfeksiyonlar
•
Pnömoni
•
Akciğer apsesi
•
Tüberküloz
•
Mantar enfeksiyonları
•
Subfrenik apse
Maligniteler
•
Mezotelyoma
•
Lenfoma
•
Metastazlar
Diğerleri
•
Pulmoner emboli
•
Pankreatit
Sol kalp yetersizliği en sık görülen plevral efüzyon nedenidir. Eksüda sebepleri içerisinde ise en sık neden
parapnömonik efüzyondur. Plevral efüzyonda bak-teriyel kontaminasyon oluşursa püy gelişir ve ampiyem adını
alır; mutlaka toraks tüpü takılmalıdır. Lokü-le olan ve direne edilemeyen sıvıları boşaltmak için plevral boşluğa
streptokinaz verilebilir. Eksüdatif plevral efüzyonun ikinci en sık nedeni habis plevral efüzyonlardır.
47
Mezotelyomada hastalarda göğüs ağrısı olur, grafi-de plevral kalınlaşma dikkati çeker, hemitoraksta büzülme
olabilir, asidik ve kanlı efüzyon olur, mezotelial hücreler hiyalüronidik asit üretirler. Tüberküloz plörezisinde pH
genelde < 7.3 olur, 7.4'ün üzeri tbc'yi ekarte ettirir. Adenozin deaminaz düzeyi yüksektir (>40 IU), glükoz düşük
olur, mezote-liyal hücre olmaz.
Dressler sendromunda enfarktüsten 3-4 hafta sonra ateş, plevral ve perikardiyal efüzyon gelişir; eksuda
vasfındadır. Romatoid artritte plevral sıvı glükozu <30 mg/dL'dir.
Amilaz düzeyi yüksek efüzyonlar: Pankreatit, özofagus rüptürü ve malignitelerdir. Meigs Sendromu: Selim
solid over tümörü + asit + plevral sıvı ile karakterize bir klinik tablodur. Plevral sıvı genellikle eksüdatif olsa da,
transuda vasfında da olabilir.
Cytomegalovirus enfeksiyonunda gelişen sıvı hemorajik karakterdedir.
Ürinotoraks: Üreterlerin obstrüksiyonu, perforasyonu veya böbrek biyopsisine bağlı olarak retroperitoneal
bölgeye geçen idrarın, transdiyafragmatik lenfatikler yoluyla plevral aralığa geçmesi sonucunda oluşur.
Ürinotoraks sıvısının kreatin düzeyi serum kreatininden yüksektir. pH ve glükoz düzeyi düşüktür. Plevral sıvı
glükoz değeri, ürinotoraks haricindeki transudatif sıvıların tümünde serum glükoz düzeyine paraleldir.
(Ürinotoraksta plevral sıvı glükoz düzeyi düşüktür).
Şilotoraks: Plevral efüzyonda 110mg/dL'den fazla trigliserid varsa şilotoraks denir.
Plevral sıvı glükozu < 60mg/dL ise şu olasılıklar akla gelmelidir (MART)
•
Malignite
•
Ampiyem / Parapnömonik sıvı
•
Romatoid artrit (özellikle < 30 mg/dl olur)
•
Tüberküloz
Tablo 11-5. Asidik Plevral Efüzyon Nedenleri (PH<7.2)
•
Habis plevral efüzyon
•
Ampiyem
•
Romatoid artrit
•
Tüberküloz plörit
•
Özofagus rüptürü (pH< 6.0)
•
Sistemik asidozis
•
Mezoteliyoma
•
Ürinotoraks
Habis plevral efüzyonun en sık nedenleri sırasıyla
•
Bronş kanserleri (en sık adenokarsinomlar !!!)
•
Meme kanseri
•
Lenfoma
•
Over kanseri
•
Sarkomlar
•
Uterus ve serviks kanseri
•
Mide kanseri ve Kolon kanseri
Plevral sıvıda kompleman düzeyinin azaldığı hastalıklar: SLE ve romatoid artrit
Eğer hastada komplike parapnömonik efüzyon varsa, plevra biyopsisi kontrendikedir. Çünkü biyopsi alınan yerde
subkutanöz apse gelişme olasılığı yüksektir.
Plevra sıvısında eozinofillerin artması: Plevra boşluğunda kan ve hava bulunması, pulmoner emboli, kist
hidatik, Loeffler sendromu, PAN, Hodgkin hastalığı, as-bestozis, ilaç reaksiyonu durumlarında görülür.
48
AMPİYEM
Plevra yaprakları arsında irin/pü bulunmasına makros-kobik ampiyem denir. Alınan plevral sıvı bulanık
görünümde, pH <7.0 ve glükoz 40 mg/dL'nin altında ise buna da biyokimyasal ampiyem denir.
Ampiyemin en sık nedeni bakteriyel pnömonilerdir. Mikroorganizma komşuluk yoluyla plevraya geçer. Diğer
nedenler cerrahi sonrası enfeksiyon, abdominal enfeksiyonun yayımı, septik yayılım ve travmadır. İyatrojenik
olarak plevral ponksiyon sonrasında da ampiyem gelişebilir.
Ampiyeme en sık neden olan etkenler Gr(+) bakterilerdir, bunlardan en sık Stafilokokus aureus ve ikincisi
streptecoccus pneumoniae'dir. Tedavisi tüp drenajı ve uygun antibiyotik verilmesidir.
49
12. PNÖMOTORAKS
Plevral boşluğa hava girmesine pnömotoraks denir; spontan ve travmatik olmak üzere ikiye ayrılır.
Spontan primer pnömotoraks: Gençlerde, akciğer hastalığı olmaksızın apikal plevral bleblere bağlı gelişir
Spontan sekonder pnömotoraks: Altta yatan bir akciğer hastalığı vardır. Sigara içen ve KOAH'ı olanlarda sık
görülür. Diğer nedenler tüberküloz, sarkoidoz, akciğer apsesi, akciğer kanseri, astım, kist hidatik, lenfanjiyoleiomiyomatozis, akciğer enfarktüsü, histiosito-zis X ve tüberosklerozdur.
Travmatik Pnömotoraks: Penetran ya da non-penet-ran travmalara bağlı gelişir
Tansiyon Pnömotoraks: Travmatik pnömotoraksın özel bir tipidir: plevral boşluğa giren havanın her alınan
nefeste giren havanın dışarı çıkamaması sonucunda plevral boşluktaki basıncın giderek artması sonucu
mediasten karşı tarafa doğru itilir. Venöz dönüş bozulacağından kardiyak debi azalır, hayati tehlike oluşturur, acil
müdahale gerektirir.
Hidropnömotoraks: pnömotoraks sonrası oluşan boşluğa sıvı dolmasıdır.
50
13. ATELEKTAZİ
Atelektazi alveollerin volüm kaybına bağlı büzüşmesi-dir (kollaps); birçok tipi vardır;
Obstrüktif atelektazi: Obstrüksiyonun distalinde kalan hava emilir. Lober atelektazi gelişme riski segmen-tale
göre daha sık, segmentler arası khon delikleri ate-lektaziyi engeller
Non-obstrüktif atelektazi: (kompresyon atelektazi-si): plevral sıvı birikimi ya da başka bir sebeple itilmeye bağlı
gelişen büzüşmedir. Diğer atelektazi tipleri
Rölaksasyon atelektazisi: Plörezi veya pnömoto-raksın akciğere basısı ile komşu akciğer dokusunda görülür
Kontraksiyon veya sikatrizasyon atelektazisi: Kronik enflamasyon ve fibrozis sonucu gelişir.
Adheziv atelektazi: Sürfaktan yokluğuna bağlı oluşur.
Atelektazinin Radyolojik Bulguları: Bak konu 4.
51
14. AKUT RESPİRATUVAR DİSTRESS SENDROMU (ARDS)
ARDS ani gelişen hipoksemi ve yaygın akciğer enfil-trasyonlarıyla kendini gösteren solunum yetersizliği ile
karakterizedir. ARDS tanısı 4 kriter üzerinden koyulur;
1.
Akut başlangıç
2.
Çok ciddi hipoksemi olması: PaO2 / FiO2 oranı < 200 (arteryel kan gazındaki oksijen düzeyi solunan
havadaki oksijen düzeyine bölünür: örneğin oda havasında (FiO2: 0.21) soluyan bir kişide Pa-O2 40 mmHg
gelirse 40/0.21 <200 olacaktır.
3.
Akciğer grafisinde bialteral pulmoner enfiltrasyon (bilateral akciğer ödemi tablosu)
4.
Sol kalp yetersizliği bulgularının olmaması: Pulmoner kapiller kama basıncı < 18 mmHg, ortopne-PND
olmayacak, BNP yüksek olmayacak ya da EKO 'da sol ventriküler ejeksiyon fraksiyonu normal olacak.
Yukardaki kriterlere ilaveten PaO2 / FiO2 = 200-300 arasında çıkarsa buna da akut akciğer hasarı denir.
ARDS patogenezinde normalde koruyucu ya da yararlı olan enflamatuar cevapların abartılı olarak ortaya çıkması
büyük rol oynar. ARDS'de oksidan-antioksidan dengesinin bozulması söz konusudur. Sonuç olarak difüz alveoler
hasar oluşur, kapiller permeabilite artar, sürfaktan kaybına bağlı atelektaziler gelişir. Hastalarda ilk belirti olarak
takipne görülür.
Solunum sıkıntısı ve refrakter hipoksemi gelişir (%100 oksijen verilmesine rağmen düzelme olmaz).
ARDS'nin en sık nedeni sepsis, ikincisi pnömonilerdir. İndirekt akciğer hasarı sepsis, travma ve yanık, pankreatit
olaylarında üretilen yoğun sitokin salınımına bağlı gelişir. Saydığımız bu tabloların hepsinde de sitokinlere bağlı
SIRS (sistemik enflamatuvar yanıt sendromu) gelişir.
Tedavi olarak yapılabilecek en önemli şey hastaya derhal mekanik solunum desteği verilmesidir. Tedaviye
rağmen mortalite ortalama %50 'dir. Dikey pozisyonda tutma, sıvı kısıtlaması, diüretik ve kortikosteroidler diğer
yardımcı tedaviler olmakla birlikte mortalite üzerine etkileri gösterilememiştir.
Tablo 14-4. ARDS Sebepleri
Direk Akciğer Hasarına Bağlı Gelişenler
•
Pnömoni
•
Gastrik aspirasyonu
•
Pulmoner kontüzyon
•
Suda boğulma tehlikesi
•
Toksik inhalasyon
İndirek Akciğer Hasarına Bağlı Gelişenler
•
Sepsis
•
Ağır travmalar: Multipl kemik kırıkları, kafa travması
•
Yanıklar
•
Multiple kan nakli
•
Pankreatit
52
15. UYKU APNE SENDROMU
Uyku esnasında olan en az 10 saniye ve üzerinde olan geçici solunum durması olmasına apne denir. Gece uyku
boyunca 400-500 kez tekrarlayabilir. Mekanizma olarak santral ve obstrüktif olmak üzere iki tipe ayrılır; en sık
obstrüktif uyku apnesi görülür. Santral apne: soluma için hiç bir dürtü ve efor olmaz; santral solunum merkezinde
geçici disfonksiyona bağlı gelişir.
Obstrüktif apne: Soluma için dürtü ve efor vardır, ancak obstrüksiyondan dolayı solunamamaktadır.
Mekanizması uyku esnasında nazofarenks ve dilkökü kaslarının tonusunu kaybetmesi sonucunda üst hava
yolunun tıkanmasıdır. Hasta boğulma hissi nedeni ile bir türlü derin uykuya geçemez. En sık neden obezitedir;
diğerleri ise alkol, adenotonsiler hipertrofidir.
Uyku apne tanısı uyku laboratuvarında uyku takibi ile konulur (polisomnografi). Tedavisi cerrahi ya da gece
CPAP ya da BİPAP gibi solunum cihazlarıdır. Yukarıdaki ilk resimde çöken nazofarengeal kaslar solunum
cihazından gelen havanın uyarısı ile tonusunu kaybetmeyip hava yollarıda açık kalmaktadır.
Tablo 15-1. Uyku Apne Sendromunun Hastaya Verebileceği Zararlar
•
Sistemik hipertansiyon
•
Sol kalp yetersizliği
•
Pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp yetersizliği
•
Ani ölüm (vagal bradikardi)
•
Uyku bozukluğuna bağlı olarak
•
Gündüz hep uyuklama hali ve yorgunluk
•
Entellektüel kapasitede azalma
•
Kişilik ve davranış bozukluklukları
53
16. PNÖMONİLER
Alveollerin, distal hava yolu ve interstisyel dokuların enfeksiyonuna pnömoni denir. En önemli mekanizma
patojenik bakterilerle kolonize orofarengeal sekresyonların mikroaspirasyonudur.
Tanım: Klinik bulgular ile birlikte (ateş, öksürük, plöre-tik göğüs ağrısı, balgam çıkarma vb.) AC-PA grafide
enfiltrasyon bulunmasıdır. Akciğer grafisi veya diğer radyolojik yöntemler (BT vb) tanıda altın standarttır.
Tablo 16-1. Pnömoni riskini arttıran faktörler
•
Yaş
•
Kronik akciğer hastalığı
•
Altta yatan KKY, KBY, DM gibi kronik hastalıklar
•
Sigara ve alkolizm
•
Malin hastalıklar
•
Aspleni (fonksiyonel veya fiziksel)
•
Evde kuş besleme
•
İmmün supresyon (hipogamaglobülinemi, AIDS vb)
TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİLER
Toplum kökenli pnömoniler tipik ve atipikler olmak üzere iki grupata incelenirler;
TİPİK PNÖMONİLER
Akut başlar, hastada prodüktif öksürük olur (balgam çıkarır). Plevral ağrı olabilir. Akciğer gragisinde Lober
enfiltratlar olur. Balgam gram boyamasında pnömoni göstergesi olarak 25'ten çok lökosit olur ve belli bir grup
bakteri ile yoğun boyanma görülür.
Tablo 16-2. Tipik pnömoni etkenleri
•
Streptecoccus pneumoniae
•
H. influenza
•
Moraxella
•
Enterobacteroceae (E.coli, Klebsiella)
ATİPİK PNÖMONİLER
Klinik olarak subakut veya akut başlar. Genelde kuru öksürük olmakla birlikte balgam çıkarabilirler. Akciğer
grafisinde non-lober enfiltratlar olur (yama tarzı, interstisyel). En önemli özellikleri akciğer dışında başka
organlarda da semptomlara yol açarlar; örneğin lejyonella pnömonisinde hiponatremi, karaciğer ve böbrek
fonksiyon testlertinde bozulma, mikoplazma pnömonisinde büllöz mirinjit, oto-immün hemolitik anemi gibi. Balgam
gram boyamasında pnömoni göstergesi olarak 25 'den fazla lökosit olur ama etken bakteriler görülemez: çünki
atipik ajanlar (aşağıda sıralanmıştır) intraselüler yerleşimlidirler.
Tablo 16-3. Atipik pnömoni etkenleri
•
Mycoplasma pneumoniae
•
Chylamidia pnoumoniae
•
Lejyonella pneumophylia
•
Coxiella burnetti
•
Viruslar
54
Atipik pnömoniler anatomik tutulumlarına göre de 3 tipe ayrılırlar;
Lober pnömoni: Bir veya daha çok lob etkilenmiştir, pnömokoksik pnömoni ve diğer tipik pnömoni ajanları bu
tarz enfiltrasyon yaparlar.
Lobüler pnömoni (bronkopnömoni): Hava yolları ve çevre parankiminin enflamasyonu söz konusudur (ör:
Staphylococcus aureus, atipik pnömoni etkenleri)
İnterstisyel pnömoni: Akciğerin interstisyel mesafesi etkilenmiştir (ör: viruslar, pnömonsistis pnö-monisi,
atipikler)
PNÖMOKOK PNÖMONİSİ (Streptococcus pneumoniae)
Pnömokok pnömonisi en sık rastlanan bakteriyel pnömonidir. Balgamın direk incelemesinde Gr(+) diplokoklar
görülür.
Klinik belirtiler: Ani başlayan üşüme, titreme, ateş, kanlı pürülan veya paslı balgamla karakterize öksürük,
plöritik göğüs ağrısı ve dispne olur.
Fizik muayene: Palpasyonda göğüs titreşiminde (vibrasyon torasik) artma, perküsyonda matite, oskültasyonda
ince railer ve bronşiyal solunum sesi (tuber sulf) gibi konsolidasyon bulguları ve bazen dudak çevresinde
herpetik lezyonlar vardır.
Hipoksemi büyük ölçüde konsolide lobda gelişen şanta bağlıdır.
PA akciğer grafisinde lober veya multilober enfiltrasyonlar ve içerisinde hava bronkogramları görülür. Plevral
efüzyon en sık bu pnömoniye eşlik eder. Ampiyem ve kavitasyon S. aureus'a göre daha nadir görülür. Kan
kültüründe %25 vakada üreme olabilir.
Komplikasyonlar: Ampiyem, menenjit, endokardit ve septik artrit, DİK, hepatoselüler sarılık.
Tedavide ilk seçenek duyarlı suşlarda penisilindir, alternatif olarak amoksisilin kullanılır. Dirençli olgularda
moksifloksasin, levofloksasin ve makrolidler tercih edilir.
Streptokoksik pnömonilere karşı koruyuculuğu özellikle lgG2 grubu antikorlar sağlar.
STAFİLOKOK PNÖMONİSİ
Pnömokoksik pnömoniye göre daha az görülür, özellikle nazokomiyal pnömoni etkeni olarak karşımıza çıkar.
Bronkopnömoninin en sık nedeni S. aureus'tur. En sık görüldüğü grup süt çocukları, yaşlılar ve yatağa bağımlı
hastalardır.
Stafilokoksik pnömoni grip salgınları esnasında ve süt çocuklarında görülen pnömoniler içinde en sık ölüme
neden olan etkendir. Stafilokok enfeksiyonu bronkojenik ve hematojen yayılım olmak üzere iki mekanizma ile
oluşur. Enfekte nazofaringeal sekresyonların akciğerlere aspirasyonuyla etkenin bronkojenik yayılırını söz
konusudur. İnfluenza-A virüs enfeksiyonu sonrası stafilokok pnömonisi bu şekilde gelişir.
Hematojen yayılım özellikle ilaç bağımlılarında, hemodiyaliz hastalarında, damar içi enfekte intravenöz kateter
kullanılan hastalarda, süpüratif tromboflebiti ya da triküspit endokarditi olanlarda oluşur. Enfeksiyon şiddetli ise
alveol duvarının yıkımı ile birlikte yaygın bir doku nekrozu ortaya çıkar. Özellikle çocuklarda gelişen pnömatosel
denen bu hava ile dolu boşluklar, stafilokok pnömonisi için karakteristiktir.
PA akciğer grafisinde çoğunlukla tek ya da multipl yama tarzında bronkopnömonik alanlar şeklindedir. Bu
lezyonlar hızla genişleyerek kaviteleşir ve havasıvı seviyesi verirler.
Komplikasyonlar: Menenjit, metastatik apseler (beyin ve böbreklerde), akut endokardit, pnömotoraks,
piyopnömotoraks ve ampiyem.
Tedavi: Nafsilin, oksasilin ya da sefazolin kullanılır. Hastane kökenli pnömonide metisiline dirençli stafilokok
(MRSA) tedavide sorun oluşturmaktadır. MRSA tüm penisilin ve sefalosporinlere dirençli olup seçilecek ilaç
vankomisin veya teikoplanindir.
HAEMOPHİLUS ENFLUENZAE PNÖMONİSİ
Gram boyamada Gr (-) kokobasiller şeklinde görülür. insanda normal boğaz florasında bulunur. Özellikle
temizleme mekanizması bozulmuş sigara içicilerinde ve altta yatan bir hastalığı olanlarda (KOAH) veya bağışıklığı
azalmış kişilerde (HIV, splenektomi) pnömoni oluşur.
Semptomların başlangıcı genellikle anidir; üşüme, titreme, pürülan balgamlı öksürük, dispne ve yan ağrısı görülür.
Karakteristik bir görünümü yoktur. Genellikle yaygın bronkopnömonik tarzdadır, alt lobları tutar ve bilateral olabilir.
Erişkinlerde lober pnömoni şeklinde de görülebilir.
Tedavi: H. influenzae b-laktamaz ürettiğinden penisilin ve ampisiline dirençlidir. Üçüncü kuşak sefalospo-rinler
55
(sefotaksim, seftriakson) ve b-laktamaz inhibitö-rü - penisilin kombinasyonu (piperasilin + tazobaktam, ampisilin +
sulbaktam, ampisilin+ klavulonat) etkindir. Ayrıca TMP + SMX, 2. kuşak sefalosporinler ve kinolonlara da
duyarlıdır. Oral tadavide makrolitlerden azitromisin ve klaritromisin kullanılabilir.
Korunma amacıyla özellikle H. enfluenzae tip B'ye karşı çocuklar, yaşlılar ve KOAH olanlar aşılanmalıdır.
ASPİRASYON PNÖMONİSİ
Orofaringeal veya gastrik sekresyon aspirasyonu ile gelişir, akciğer apsesine yol açar. Hastada ateş, öksürük ve
kötü kokulu balgam olur. Ampiyem gelişebilir, çomak parmak yapabilir. Epilepsi, yutma bozukluğu, alkolizm,
senkop, entübasyon geçirenlerde ve ağız hijyeni kötü olanlarda gelişme riski artar.
En sık etkenler ağız florasındaki anaeroblar ve mikro-aeorofil bakterilerdir. %59 tek başına anaeoroblar veya
mikst (aerob + anaerob) bakteriyel enfeksiyon şeklinde gelişir. Aeroblar içerisinde en önemlis oral floradaki
streptokoklardır. Anaeroblar ise: Fusobacterium, Bacteriodes melaninogenicus, (%15 B. fragilis), Peptostreptokok, Peptokoklar.
En sık sağ akciğerde gelişir, aspirasyon anındaki pozisyona göre pnömoni değişik lobları ve segmentleri tutar:
Yatar pozisyonda üst lob posterior ve alt lob superi-or segmentler, dikey pozisyonda alt lob bazal segmentler
Tedavide uzun süreli penisilin, klindamisin, amoksisi-lin/klavulonik asit veya ampisilin/sülbaktam kullanılır.
Tedavide kullanılan ajanların aneorobik etkinliği olmalıdır.
ASPİRASYON PNÖMONİSİ (Mendelson Sendromu)
Gastrik asit aspirasyonuna bağlı akciğer parankiminde gelişen kimyasal hasara denir. 20-30 mL gastrik asit
aspirasyonu bile yeterlidir. Bronş ve alveollerde kimyasal yanık ve eksudasyon olur, Sürfektan hasarına bağlı
alveoler kollaps, kompliyansta azalma olur. Bol miktarda aspirasyon olursa ani ölüm gelişebilir
KLEBSİELLA PNEUMONİAE (FRİEDLANDER) PNÖMONİSİ
Balgamın gram boyamasında Gr (-) basiller şeklindedir. Toplum kökenli ve hastane kökenli pnömonilere neden
olur. Tipik olarak yaşlı erkeklerde görülür. Oluşturduğu pnömoni akut başlar ve ciddi, destrüktif akciğer
enfeksiyonuna dönüşür.
Üşüme titrme, yüksek ateş, prodüktif öksürük ve plö-ritik tipte göğüs ağrısı semptomları görülür. Balgam yeşil,
pürülan ve bazen kanla karışıktır. Klebsiella pnö-monisi, en sık, üst lobun posterior ve alt lobun sü-perior
segmentlerini tutar.
Pnömoni genellikle unilateraldir ve sağ lobu tutar. Enf-lamatuar eksudanın fazla olması lobun şişmesine ve
fissürlerin bombeleşmesine (fissürde çanaklaşmaya) neden olur. Bu görünüm tanıya yardımcı olur fakat çok sık
görülmez ve spesifik değildir. Nitekim pnömokok pnömonisinde de görülebilir fakat daha nadirdir. Apse ve kavite
formasyonu izlenir, kaviteler çok sayıdadır ve ve çok büyük olabilirler. Plevral efüzyon ve ampiyem sık görülür.
Tedavi: Etken sefalosporinlere duyarlıdır. 3. kuşak sefalosporinler (seftriakson, sefotaksim) ve 4. kuşak
sefalosporinler (sefepim) en etkili olanlarıdır. Hastane kökenli klebsiella pnömonisinde direnç sorunu olması
nedeniyle (geniş spektrumlu beta laktamaz üretirler) özellikle karbapenemler tercih edilir.
PSEUDOMONAS AERUGİNOSA PNÖMONİSİ
Psödomonaslar nazokomiyal pnömoniden en sık sorumlu olan hareketli Gr(-) mikroorganizmalardır. Hastanede
salgın sırasında endoskop, endoskop yıkayıcıları, dezenfektanlar, enteral beslenme solüsyonları gibi birçok nemli
araç ve ortamlarda rezervuar oluşturur. Özellikle deri ve mukoza sorunu olan hastalar, İV veya üriner kateter
takılanlar, nötropeni, kistik fibrozis, bronşektazi, DM olan hastalar ve immünsup-resif tedavi alanlar risk altındadır
(kortikosteroid tedavi alanlar dahil).
Hastalık genellikle ateş, üşüme-titreme, prodüktif öksürük, ciddi dispne ve sistemik şok belirtileri ile kendini
gösteren fulminan bir tablo oluşturur.
Tedavi: Antipsödomonal bir b-laktam (sefepim, imi-penem, meropenem, piperasilin-tazobaktam) ile yine bir
antipsödomonal kinolon (siprofloksasin) veya ami-noglikozit kombinasyonu verilir.
ATİPİK PNÖMONİLER
MİKOPLAZMA PNÖMONİSİ
Mikoplazma atipik pnömonilerin en sık görülen etkenidir. Koğuş, okul, yatakhane gibi yerlerde toplu atak yapabilir.
Genelde boğaz ağrısı ve ÜSYE bulguları ile başlar. Olguların %5'inde, kulak muayenesinde saptanan büllöz
56
mirinjitis mikoplazma enfeksiyonu için anlamlıdır. Ayrıca ciltte eritema multiforme tarzında döküntüler
görülebilir. Otoimmün hemolitik anemi, trombositopeni, DİK (genellikle 2. haftada) gelişebilir. Patolojik olarak
interstisyel tutulum ön plandadır.
Akciğer grafisinde tutulum fizik muayenenin gösterdiğinden çok daha yaygın olabilir. Stabil veya iyi seyreden bir
klinik tabloya rağmen radyolojik görünümde progresyon olabilir. Bronşiyal veya peribronşiyal dağılım gösteren
yamalı enfiltrasyonlar, genellikle alt loblarda ve bir veya daha fazla segmenti kapsayacak tarzdadır. Balgam
miktarı değişken olup gram boyamada veya kültürde genellikle normal boğaz florası saptanır.
Komplikasyonlar: Mirinjit, menenjit, meningoensefalit, hemaglutinasyon veya hemoliz (soğuk antijenlere bağlı
olarak), periferal tromboflebit (pulmoner tromboemboliye sebep olur) ve artrit.
Tedavide kinolon, telitromisin ve doksisiklin kullanılır.
LEJYONELLA PNÖMONİSİ
Yaz aylarında insidansı artar. Su ve nemli toprak teması ile ilişkilidir, evde su tesisatı değişikliği, su deposu ve
havuz temizliği, klima ve havuzda yüzme risk faktörleri arasındadır.
Klinik olarak akut başlar; halsizlik, kas ağrıları, baş ağrısı ve kuru öksürük, 40 C ateş, hızlı progresyon, bilinç
bulanıklığı ile gidebilir. Bilinç durumunda değişme, baş ağrısı, relatif bradikardi, karın ağrısı, ishal, karaciğer
enzimlerinde yükselme, hiponatremi, hipofosfa-temi, LDH ve kreatininde yükselme gibi ekstrapulmoner belirtiler
ve laboratuar anormallikleri saptanabilir.
Tanıda idrarda lejyonella antijen testi yapılır, Çok duyarlı (ELİSA) bir tanı yöntemidir. Akciğer grafisi ti-pik-atipik
pnömoni ayrımında yardımcı değildir.
Tedavi: Makrolid, kinolon, telitromisin veya doksisik-lin + rifampisin 14-21 gün
CHLAMYDİA PNEUMONİAE (TWAR) PNÖMONİSİ
Oluşturduğu pnömoni hafif olup mortalite oranı düşüktür. Klinik belirtiler mikoplazma pnömonisine benzer
şekildedir. Klamidya enfeksiyonu, koroner arter hastalığına eşlik edebilir. Etken aterom plaklarında gösterilmiştir.
Tedavi: Bir makrolid, doksisiklin ya da florokinolon önerilmektedir.
PNÖMOSİSTİS CARİNİİ PNÖMONİSİ
Bu hastalık normal insanlarda gelişmez, sadece im-münsupresif kişilerde gelişir. Hastalık HIV hastalıklarında
subakut gelişirken HIV'i olmayan diğer immünsüpresif hastalarda (AML, kemoterapi, yoğun kortizon alanlar) ise
akut gelişir. Ateş, dispne, takipne, siyanoz ve ciddi hipoksemi yapar, Serum LDH düzeyi artar. ACPA da bilateral
interstisyel tutulum, tomografide ise BT de bilateral buzlucam manzarası görülür. Difüzyon kapasitesinde
bozulma olur.
Tedavi: Trimetoprim / sülfametoksazol
Tablo16.4. Pnömonide hasteneye yatırılma kriterleri
57
•
65 yaşın üzerinde olma*
•
Eşlik eden hastalık (DM, KOAH, KKY) *
•
Solunum sayısı > 30/dk. *
•
Nabız > 125/dk. *
•
TA sistolik < 90 mmHg, diyastolik < 60 mmHg*
•
Ateş < 35° veya > 40° C**
•
Akciğer dışı organ tutulum bulgularının olması (menenjit, artrit vb) **
•
Konfüzyon**
•
Kan gazları PaO2 < 60mmHg**, PaCO2 > 50 mmHg, saturasyon < %92 **
•
Arteriyel pH < 7.35**
•
Siyanoz olması**
•
Nötropeni (nötrofil < 1000/mm-) **
•
Hct < % 30 veya Hb< 9 mg/dl*
•
Serum kreatinin > 1.2 mg/dl*, BUN > 20 mg/dl*
•
Na<130 mEq/L
•
Akciğer grafisinde: Bilateral veya multilober tutulum, kavite, plevral sıvı ve hızlı progresyon olması (48 saat içinde
enfiltrasyonda %50 'den fazla artış olması)**
•
Sepsis bulgularının olması**
•
Sosyal endikasyon (evsiz, yalnız yaşama, fiziksel özürlü) **
*
Bu kriterlerden 2 veya daha fazlasının olması
** Bir kriterin olması yatış için gereklidir.
Tablo 16-5. Pnömonide Yoğun- Bakım birimine yatırılma kriterleri
•
Ağır solunum yetersizliği (PaO2/FiO2 < 250 mmHg)
•
Mekanik ventilasyon gereksinimi
•
Şok tablosu (KB: Sistolik<90 mmHg, diastolik<60 mmHg)
•
Dört saatten fazla vazopressör gereksinimi
•
idrar miktarının< 20 ml/saat veya diyaliz gerektiren ABY
•
Akciğer grafisinde multilober tutulumu, 48 saat içinde opasitede %50'den fazla artış
•
Solunum sayısı > 30/ dk
•
Konfüzyon
58
17. AKCİĞER TÜBERKÜLOZU
Tüberküloz mycobacterium tuberculosis ile meydana gelen granülomatöz bir hastalıktır; en çok akciğer
tüberkülozuna neden olur. Tüberküloz insandan insana basil içeren damlacık çekirdeği ile bulaşmaktadır. Nadir
olarak da enfekte süt içilmesine bağlı olarak oral yoldan veya cilde direkt kontaminasyon şeklinde olabilmektedir.
Tüberkülozlu bir hastanın öksürme, hapşırma ve konuşması ile havaya karışan basil yüklü damlacık
çekirdeklerinden (her bir damlacık çekirdeğinde 1-3 basil bulunur) çapı 1-5 mikron arasında olanlar alveolere
ulaşarak makrofajlar tarafından fagosite edilirler.
Tüberküloz hücre içi bir enfeksiyondur. Makrofajlarca fagosite edilen basillerin sayısı ve/veya virulansı fazla
ise, basil makrofaj içinde çoğalarak lenfohematojen yayılım olur.
Kişinin immün yanıtı yeterli ise bu dönemde hiçbir klinik belirti vermeden iyleşme olur. Eğer bu dönemde konağın
immün yanıtı yetersiz kalırsa pirimer tüberküloz ortaya çıkar.
Basille karşılaştıktan yıllar sonra, primer odağın reakti-vasyonu ile ortaya çıkan klinik tablo postprimer
tüberkülozdur (reaktivasyon tüberkülozu).
Önceki primer enfeksiyonda lenfohematojen yolla akciğerlerin apikal-subapikal bölgelerine yerleşen basiller
(Simon odakları), yıllar sonra çoğalarak postprimer tüberküloza neden olurlar. En sık olarak akciğerde üst lob
apikal- posterior ve alt lob superior segmentler tutulmaktadır (oksijenlenmenin fazla olduğu bölgeler). Fakat
pirimer enfeksiyon döneminde basillerin yayıldığı bütün organlarda (böbrek, kemik, periferik lenf bezleri vb.)
reaktivasyon tüberkülozu görülebilir.
Tablo 17-1. Tüberkülozda Predispozan Faktörler
•
DM, KBY, silikozis, maliniteler
•
Mide-barsak rezeksiyonları (malabsorbsiyon)
•
İmmünsüpresan ajan kullanımı (steroidler vb)
•
HİV
•
Alkolizm
•
Hapishane ve bakımevinde yaşıyor olmak
İnhale edilen basiller makrofajlarda çoğalırlar. Bölgesel lenfatiklerle hiler düğümler tutulur (parankimal granülom +
hiler LAP=Ghon kompleksi). Ghon kompleksi (pirimer tbc) %95 iyileşir. Bir kısmında uykuda basiller bulunabilir.
Bunlar ileriki yıllarda reaktivasyon (post-primer) enfeksiyona yolaçarlar.
TANI
Tüberküloz hastalığının kesin tanısı hastadan alınan örneklerde (balgam, plevra sıvısı, bronkoskopik lavaj, idrar
vb.) tüberküloz basilinin gösterilmesi ile konulur.
59
Direkt yayma preparatlarda ARB'nin (aside rezistan basil) gösterilmesi tedaviye başlamak için yeterli olsa da,
kesin tanı basilin kültürde üretilmesidir. Bunun için Löwenstein-Jensen (katı besiyeri) ya da Bactec (sıvı besi
yeri) kullanılır. Patolojik örneklerde kazeifikasyon nekrozu gösteren granülomlar özgün bulgudur.
Radyoloji
Pirimer tüberkülozda alt-orta akciğer alanlarında periferik opasite ve genellikle tek taraflı hiler ve/ veya mediastinal adenopati görünümü tipiktir.
Hematojen yayılıma bağlı olarak milier-nodüler görünüm olabilir. Postprimer tüberkülozda Genellikle akciğerlerin
üst lob apikal-posterior ve alt lobların superior segmentlerinde kaviteli veya kavitesiz düzensiz asiner-nodüler
opasiteler görülür.
PPDnin yapılması ve yorumlanması
PPD tbc basilinden elde edilmiş ve arıtılmış protein türevi demektir. Ön kol 1/3 üst ön yüzünde, deri içine 3-5Ü
(mercimek büyüklüğünde bir kabartı olacak şekilde) yapılır. (Mantoux testi). 48-72saat sonra test okunur. 5-15
mm'nin üzerindeki endürasyon pozitif kabul edilir. Kızarıklığın hiçbir önemi yoktur.
PPD'nin pozitif olması kişinin tbc basili ile tanışmış olduğunu gösterir;
1.
Basille karşılışmış fakat hasta değildir.
2.
Basille karşılışmış ve hastadır.
3.
Reaksiyon BCG'ye bağlıdır.
Tabo 17-2. PPD'nin negatif olmasının nedenleri
1. Kişi tbc basili ile tanışmamıştır.
2. Kişi tbc basili ile tanışmış fakat kuluçka süresi (2050 gün) dolmamıştır.
3. Kişi tbc basili ile tanışmış fakat PPD uygulamasında hata yapılmıştır (düşük doz, hatalı solüsyon, deri altı uygulama vb)
4. Kişi tbc basilini almış fakat bağışıklık sistemi buna cevap verememiştir (yalancı negatiflik).
a. Canlı viral aşılar
b. Viral hastalıklar: kızamık, kızamıkçık, kabakulak, su çiçeği, enfluenza. Yaklaşık 1 ay sonra test müspetleşir.
c. Ağır bakteriyel enfeksiyonlar (sepsis, boğmaca, tifo, kızıl vb)
d. Ağır malnütisyon
e. Habis hastalıklar
f. Primer immün yetersizlikler
g. Kortikostredoid kullanımı
h. İmmünsüpressif kullanımı
i. Ağır tbc formları (tbc menenjit, miliyer tbc).
5-10 mm'lik PPD'nin pozitif olarak kabul edildiği durumlar
•
Aktif tbc'li kişiler ile yakın temas
•
Aktif tbc'ye ait klinik ve röntgen bulguları
•
immünsüpresif ilaç kullananlar
•
Konjenital ve edinsel immün yetersizliği olanlar.
10-15mm"lik PPD'nin pozitif olarak kabul edildiği durumlar
•
4 yaşın altındaki sağlıklı çocuklar
•
Yukarda sayılan risk faktörleri
>15mm'nin pozitif olarak kabul edildiği durumlar
•
4 yaşın üzerindeki sağlıklı çocuklar
•
BCG ile aşılananlar
BCG ile aşılananlarda PPD nadiren 10 mm'nin üzerine çıkar. Aşılamadan birkaç yıl sonra test pozitif ise bunun
aşıya bağlı olduğu kabul edilmez.
Tbc'li kişiler tedavi bile edilse PPD genellikle ömür boyu müspet kalır.
60
TEDAVİ
Birinci basamak tbc ilaçları: İzoniazid (İNH), Rifam-pisin (RİF), Pirazinamid (PZA), Etambutol (EMB),
Streptomisin (SM). Bunlardan İNH ve RİF bakterisittir. PZA ise makrofajların içerisinde bakterisidal davranabilir.
Kaviter akciğer tüberkülozunda bulaştırıcılığı hızlı azaltmak amacı ile streptomisin mutlaka tedaviye eklenmelidir.
İkinci basamak tbc ilaçları: Kanamisin, kapreomisin, etiyonamid, PAS ve sikloserindir.
Ayrıca kinolonlar ve makrolitler de anti-tbc etkinliğe sahiptirler. Etkilidir, kinelonların da bakterisidal etki
gösterdikleri ispatlanmıştır.
İNH+RİF+PZA+ETB dörtlü kombinasyonla başlanır, iki ay sonra ikili kombinasyona düşülür (İNH + RİF) ve toplam
tedavi 6-9 aya tamamlanır.
Not: Kinelonlar da sidal etkilidir, birinci basamak gibi kullanılabilirler gerektiğinde
Tbc Tedavisi-Yan Etkiler
Bulantı-kusma ve hepatotoksisite en sık komplikasyonlardır:
•
İzoniazid: Hepatit, ateş, periferik nörit (B6 ile alınır), ilaca bağlı SLE, döküntü, artralji, omuz ve el sendromu,
•
Rifampisin: Hepatit, interstisyel nefrit, karın ağrısı, ishal, grip benzeri tabloya neden olabilir. Çok çok
nadiren TTP ve hemolitik anemi yapabilir.
•
Pirazinamid: Hepatit, hiperürisemi, artralji, dö-
•
Streptomisin: ototoksik (sağırlık), denge kaybı, nefrotoksisite
•
Etambutol: Optik nörit
TÜBERKÜLOZ PLÖREZİSİ
Tüberküloz plörezi, pirimer tüberkülozda nispeten seyrek görülen bir durumdur. Tüberküloza bağlı efüzyonun en
sık nedeni radyolojik olarak görülmeyen bir subplevral tüberküloz odağının rüptürüdür. Tüberküloza bağlı sıvılar
genellikle tek taraflı ve boyutları orta-az miktardadır. Bilateral sıvı bulunması genellikle miliyer dağılım anlamına
gelir.
Tüberküloz plörezinin doğal seyri yavaşça rezorbe olmak ve genellikle akciğer grafisinde tamamen kaybolmak
veya minimum kalınlaşma bırakmaktır. Bazen aşırı fibrozis ve kalınlaşmaya bağlı restriktif tipte solunum
bozukluğu yapabilir. Tüberküloz plörezide sıvı ek-suda karakterinde olup pH'ı asidik ve glükoz düzeyi düşüktür.
Sıvının hücre yaymasında genellikle hiç mezotel hücre görülmez, lenfosit hakimiyeti olmasına karşın başlangıç
döneminde ise nötrofil artışı görülebillir. Sıvı yaymalarında, genellikle tüberküloz basili görülmez; ancak olguların
yarıdan fazlasında kültür pozitifliği saptanır.
Tüberküloz plörezinin tanısı olguların %80'inde uygun plevra biyopsisi ve sıvı incelemeleriyle konulabilmektedir.
Plevra biyopsisinde kronik nekrotizan granülomatöz enfeksiyon bulgularının olması tanı koydurur.
Tedavi akciğer tüberkülozunda olduğu gibi dört majör ilaç kombinasyonu şeklinde olmalıdır. Sıvı çok fazla ise
tekrarlanan torasentezlerle boşaltılır.
61
18. Akciğer Kanseri
Dünyada ve ülkemizde en sık görülen kanserlerden biridir, erkeklerde 4-8 kat daha fazla görülür. En önemli
etiyolojik ajan sigaradır; sigara akciğerin özellikle skuamöz ve küçük hücreli kanserine yolaçar.
Tablo 18-1. Etyoloji
•
Sigara %90 (epidermoid ve küçük hücreli)
•
ASBEST, arsenik, klormetil
•
Radyasyon, eterler, krom, mustard gazı ve radon
•
Genetik yatkınlık
•
Hava kirliliği
•
Skar dokusu bırakan hastalıklarda skar zemininde adenokarsinom gelişebilir: Tbc, sarkoidoz, skleroderma, silikozis
Tablo 18-2. Akciğer kanserinin histopatolojik sınıflaması
•
Epidermoid hücreli karsinom (skuamöz)
•
Küçük hücreli karsinom
•
Adenokarsinom (alt tipi bronkoalveoler karsinom)
•
Büyük hücreli karsinom
Adenokarsinom histolojik olarak en sık görülen hücre tipidir (%40). Skuamöz hücreli karsinom ikinci en sık
görülen tipdir (%30). Küçük hücreli karsinom (%20) hızlı büyür ve erken metastaz yapar, nöroen-dokrin kökenli
olduklarından bir çok hormonal paraneoplastik sendrom yapar.
Epidermoid ve küçük hücreli karsinomlar hiler, Adenokarsinom ve büyük hücreli karsinomlar periferik yerleşim
gösterirler. Skuamöz hücreli karsinom en sık ka-vitasyon yapan tipdir. Bronkoalveolar karsinom kadınlarda ve
sigara içmemiş kişilerde daha sık görülür.
Bazı olgularda hiç semptom yoktur, tesadüfen çekilen akciğer grafisi ile saptanır.
En sık görülen semptomlar: Öksürük, dispne, göğüs ağrısı, kanlı balgam veya hemoptizi, kilo kaybıdır. Masif
hemoptizi saatte 600 cc ve üzeri kanama olmasıdır: en sık nedeni tüberkülozdur. Vena kava süperior sendromu
(VCSS): Tüm VCSS olguların %50-75'inden akciğer kanserleri sorumludur.
PANCOAST TÜMÖRÜ
Akciğerlerin apeks bölgelesine yerleşen kanserlerine Pancoast tümörü denir; histolojik olarak en sık köken en sık
skuamöz hücreli karsinomdur. Klinik olarak Omuz ve skapula mediyalinde ağrı, Ulnar sinir boyunca kas atrofisi,
ağrı ve Horner sendromu (ptozis, mi-yozis, endoftalmus ve terleme azlığı) olur.
Tablo 18-3. Akciğer kanserlerinde görülebilen paraneoplastik sendromlar
Endokrin
Hematolojik
Hiperkalsemi
Anemi
Cushing sendromu
Trombositopeni
Uygunsuz ADH salınımı
Trombositoz
Karsinoid sendrom
DİK
Trousseau sendromu
Dermatolojik
Nöromüsküler
Dermatomiyozit
Ansefalopati
Akantozis nigrikans
Periferik nöropati
62
Polimiyozit
Dermatomiyozit
Eaton-Lambert sendromu
İskelet
Diğer
Çomak parmak
Nefrotik sendrom
Hipertrofik pulmoner Osteoartropati
Diyare
Anoreksi-kaşeksi
Ateş
Adenokarsinom: Çomak parmak, hipertrofik artropati
Skuamöz hücreli kanser: Hiperkalsemi
Küçük hücreli kanser: Cushing sendromu, uygunsuz ADH sendromu, Eaton-Lambert sendromu (akciğer kanseri
zemininde gelişen myastenia gravis benzeri hastalık).
Soliter pulmoner bir nodülün çapının 20-450 gün arasında radyolojik olarak büyümesine 'doubling time' 'ikiye
katlama zamanı' denir ve habaset lehine bir bulgudur. Bu sınırın dışındaki lezyonlar genellikle benigndir.
Akciğer kanseri risk gurubundaki insanlarda aynı lob-da tekrarlayan pnömoni veya pnömoninin gerilemesinde
gecikme olması durumunda akciğer kanseri akla gelmelidir; genellikle epidermoid tip obstrüktif pnö-moniye neden
olur.
Tanıda akciğer grafisine ek olarak tomografi ve PET scan kullanılabilir. Tomografi eşliğinde ya da bronkoskopik
ya da açık akciğer biyopsisi ile tanı konmaya çalışılır. Endobronşiyal yerleşimli tümörler balgam sitolojisi ile
tanınabilirler. Servikal lenf benzleri en sık metastaz gelişen periferik lenf nodlarıdır, bu bölgelerden biyopsi
alınabilir.
Akciğer Kanserinde Tedavi
Akciğer kanserinde tedavi şekli hastalığın evresine, kanserin histolojik tipine, hastanın performansına ve
kardiyopulmoner rezervine göre belirlenir.
Cerrahi tedavi: Erken dönemde tanı konulmuş küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinde (Evre I, II ve IIIA) pi-rimer
tedavi cerrahi rezeksiyondur. Küçük hücreli akciğer kanserinde sadece Evre l'de cerrahi tedavi önerilmektedir.
Kemoterapi: Özellikle küçük hücreli akciğer kanserinde etkili bir tedavidir; sisplatin ve etoposid kullanılır. Küçük
hücreli olmayan akciğer kanser türlerinde ise sisplatin veya karboplatine gemcitabine, paclitaxel, docetaxel,
etoposide veya vinorelbine eklenir.
Adjuvan tedavi: küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinde cerrahi sonrasında verilen kemoterapiye adjuvan tedavi
denir.
Radyoterapi: En iyi yanıt veren tipler küçük hücreli karsinom ve epidermoid kanserdir. İnoperabl vakalara veya
opere olmuş vakalarda nüksü önlemek amacıyla uygulanır.
63
19. İLAÇLARA BAĞLI AKCİĞER HASTALIKLARI
İntertisyel akciğer hastalığı yapan ilaçlar: Bleomi-sin, azatioprin, busulfan, siklofosfamid, altın, amiodaron,
amfoterisin-B, ampisilin, difenilhidantoin, hidralazin, izoniazid, nitrofurantoin, penisilin, penisillamin.
Pulmoner ödeme yol açan ilaçlar: Narkotikler, salisilatlar, sitotoksik veya kemoterapotik ajanlar, kolşisin,
lidokain, penisilamin, tokolitik ilaçlar, amiodaron.
Oksijen tedavisine bağlı olarak, yüksek konsantrasyonlarda kullanıldığında (12 saatten fazla %100 O2
verildiğinde) ARDS'ye varan akciğer hasarına yol açar. Hasarın serbest oksijen radikallerine bağlı geliştiği düşünülmektedir.
Periferik eozinofili ile birlikte pulmoner enfiltrasyona neden olan ilaçlar: Asetilsalisilik asit, amiodaron, klorpropamid, imipramin, izoniazid, metotreksat, nitrofurantoin, paraamino-salisilik asit, prokarbazin, penisilin,
sulfonamidler.
Hava yolu hastalıklarına neden olan ilaçlar
Bronkospazm ilacın alımından hemen sonra veya günler sonra ortaya çıkar. Özellikle glokom tedavisinde
kullanılan b-bloker göz damlaları bronkospazm nedeni olabilir (Timolol).
Bronkospazma neden olan ilaçlar: Asetilsalisilik asit, b-blokerler, interlökin-2, kokain, metotreksat,
nitrofurantoin, nonsteroid anti-enflamatuar ilaçlar.
Bronşiolitis obliterans en sık olarak romatoid artrit tedavisi (penisillamin, altın ve sulfasalazin) sırasında ortaya
çıkmaktadır.
ACE inhibitörleri ile %15'e varan oranlarda öksürük görülür.
Plevral hastalıklara neden olan ilaçlar: Metilserjid mediastinal ve retroperitoneal fibrozise neden olmasının
yanısıra sadece plevral reaksiyona da neden olabilir. Plevral hastalığa neden olan ilaçlar: Bleomisin, dantrolen,
interlökin-2, metilserjid, bromokriptin, nitrofurantoin, triptofan, proktolol, metotreksat.
Solunum merkezi ve solunum kas tutulumu yapan ilaçlar: Aminoglikozid antibiyotikler kas sinir kavşağında
asetilkolin salınımını etkileyerek ve asetilkolin ile kompetisyona girerek paraliziye yol açabilirler. Sedatifler, ağrı
gidericiler, kas gevşeticiler ve anti-hista-minikler hipoventilasyona neden olabilirler.
Mediastinal hastalıklara neden olan ilaçlar: Metotreksat, difenilhidantoin ve hidantoin analogları mediastinal ve
hiler lenfadenopati yapabilir. Buna ek olarak ateş, periferik eozinofili, HSM, periferik lenfadenopati olabilir.
Metiserjid kullanan hastalarda mediastinal fibrozis görülebilir.
Pulmoner vasküler hastalıklara neden olan ilaçlar: Protamin, aminoreks, sulfonamid, penisilin, tiyo-urasil,
hidralazin, fenilbutazon, kinidin alımına bağlı olarak sistemik vaskülit tablosuyla birlikte pulmoner vaskülit
görülebilir.
Bleomisin, mitomisin-C, karmustin, etoposid ve siklofosfamid ile pulmoner venookluzif hastalık: rapor edilmiştir.
64
20. PULMONER HİPERTANSİYON
Pulmoner hipertansiyon (PHT) akciğer dolaşımında intravasküler basınç artışıdır. İstirahat halinde pulmer arter
basıncının ortalama 20 mmHg'nın üstünde olması olarak tanımlanır. Primer ve sekonder olmak üzere iki tipi
vardır.
Sekonder PHT oluşumunda akut ve kronik birçok et-yolojik faktör rol oynar: KOAH, intertisyel akciğer hastalıkları,
obezite-hipoventilasyon sendromu, trombo-emboli, kollajen doku hastalıkları, kifoskolyoz, ilaçlar, konjenital kalp
hastalıkları, pulmoner vasküler hastalıkları vb.
Pirimer PHT: Altta yatan herhangi bir kalp ya da akciğer hastalığı olmaksızın, küçük pulmoner arterlerde mediyal
hipertrofi, intimal fibroz oluşması ile karakterize, nedeni bilinmeyen bir hastalıktır. Ender görülen bir hastalıktır,
kadınlarda ve 20-40 yaş arasında daha sık görülür.
Klinik belirtiler: Egzersiz dispnesi, göğüs ağrısı, baş dönmesi, senkop, ses kısıklığı ve sağ kalp yetersizliği
gelişmesine ait semptomlar yer alır.
Hastalığın tedavisinde antikoagülanlar (varfarin), pulmoner vazodilatatör ilaçlar (prostasiklin, nitrik oksit,
adenozin), kalsiyum kanal blokerleri (verapamil, diltia-zem), ACE inhibitörleri, digoksin ve diüretikler kullanılır.
Yeni prostaglandinler: epoprosteinol, treprostinil ve endotelin inhibitörü Bosentan tedavide oldukça etkilidirler.
Pulmoner hipertansiyonu olanlarda beta-blokerler kontrendikedir; çünkü beta-agonistler bronş damarlarında
vazodilatatör etkilidirler.
65
BÖLÜM: 2
KARDİYOLOJİ
1. KARDİYAK FİZYOLOJİSİ
Sinüs nodunda oluşan elektrik önce sağ atrium ve sol atriumları uyarır, atrtiumlardan sonra elektrik iletisi AV noda
gelir. Atriumlarla ventriküller arasında AV nod dışında hiç bir elektriksel ilişki yoktur (arada fibröz band bulunur),
atriumları uyaran elektrik ventriküllere sadece AV nod aracılığı ile geçebilir. AV nodundan sonra elektrik uyarısı
önce his demetine oradan da sağ ve sol dallara ayrılır. Sağ ve sol dallardan purkinje fiberleri aracılığı ile önce
interventriküler septum kasılır daha sonra sağ ve sol ventriküller aynı anda kasılırlar. Sonuçta önce atriumlar
kasılır, bir müddet sonra ventriküller kasılır.
Kalbin ileti sistemleri içerisinde elektriksel ileti en yavaş AV nodunda, en hızlı ise purkinje fiberlerinden iletilir. AV
nodu dakikada 40-60 sinyal, purkinje fiberleri ise 20-40 sinyal oluşturma kapasitesinde sahiptir ancak sinoa-triyal
nod (önder odak olarak da bilinir) ileti yolları içerisinde dakikada 60-100 uyarı ile en fazla uyarı oluşturabilme
kapasitesine sahip bölgedir. SA nodu %60 sağ koroner, %40 sol circumflex arter besler. AV nodu ise sağ koroner
arterin dalı olan posterior desendan arter besler.
Nodal hücreye düzenli aralıklarla kalsiyum girişi ya da potasyum çıkışı ile elektrik sinyali üretilir. Aşağıdaki şekilde
görüldüğü gibi Önce yavaş kalsiyum kanallarının açılması ile hücreye kalsiyum girişi olur, daha sonra hızlı
sodyum ve kalsiyum kanallarının açılması ile içeri giren elektrolitler sayesinde +20mV elektrik sinyali üretilmiş olur
(depolarizasyon), daha sonra ise potasyum kanallarının açılması sonucu potasyumun dışarı çıkması ile elektrik
yeniden negatife düşer (repolarizasyon) ve biraz önce anlattığımız olaylar sırası ile tekrar tekrar devam eder, her
defasında oluşan sinyal (daha önce belirttiğimiz gibi dakikada 60-100 arasındadır).
Miyokardiyal Aksiyon Potansiyeli
66
Sinüs nodundan gelen uyarı ile miyokard hücrelerine önce sodyum girişi olur (depolarizasyon), sonra yavaş
kalsiyum kanalları açılır ve plato fazı olur (refrakter dönem), bu dönemde miyokard hücreleri kasılır. Daha sonra
hücrelerden potasyumun çıkışı ile repolarizasyon olur ve hücre yeni bir uyarıya hazır hale gelmiş olur.
Sinoatrial nod otonom sinir sistemi tarafından kontrol edilir. Dominant olan sistem parasempatik sistemdir;
uyarıları vagus aracılığı ile gelir. M2 muskarinik reseptörler üzerinden etkir. SA noda parasempatik uyarı
geldiğinde:
•
Hücreden K çıkışı artar, içeri Ca girişi azalır (hiperpolarize eder, uyarılma eşiğini arttırır)
•
Kalp hızını yavaşlatır
•
AV nodal sinyal iletimini yavaşlatır.
•
Sempatik uyarı SA nodunda beta 1 reseptörler üzerinden etki yapar:
•
Hücreye kalsiyum girişini arttırır
•
Kalp hızını arttırır (pozitif kronotropik etki)
•
AV nod geçirgenliğini arttırır
Kardiyak Debi
Her bir ventrikülden bir dakikada pompalanan kan volümüdür. Formül olarak:
Kardiyak debi = atım volümü x atım sayısı
Atım volümü ventrikülden her bir atımda pompalanan kan volümüdür. Formül olarak:
Atım volümü = Diastol sonu volüm - sistol sonu volüm
Dakikadaki kalp atım sayısı ile atım volümü çarpıldığında kardiyak debi bulunmuş olur.
Ejeksiyon Fraksiyonu = Atım volümü / End dias-tolik volüm
Ejeksiyon fraksiyonu demek ventrikül her kasılmada aldığı kanın yüzde kaçını atabiliyor demektir. Örneğin
diyastol sonunda 100cc dolmuş olan ventrikül kasıldığında 70mL kanı pompaladığında (70mL atım volümü) sistol
sonunda içeride 30mL kan kalmış olur (sistol sonu volüm). 100mL kanın 70mL'sini yani aldığının %70'ini atar:
buna ejeksiyon fraksiyonu denir; normali %50-70 arasındadır. EF %50 'nin altına düşünce yetersizlik var denir.
Kalp debisi ve Atım volümünü arttıran faktörler
•
Miyokardial kas fiberlerinin uzunluğu; (Frank starling kanunu: kas fiberleri ne kadar çok gerilirse o kadar
kuvvetli kasılırlar
•
Kalbe gelen venöz dönüşün artması
•
Sempatetik sinir uyarısı ve Adrenalin
•
Atım sayısında artış (pozitif kronotropik etki)
•
Kasılma gücünü arttırıcı etki (pozitif inotropik etki)
•
Egzersiz (sempatik sistemini uyarır, venöz dönüşü arttırır)
67
Kalp debisi ve Atım volümünü azaltan faktörler
•
Parasempatetik uyarı
•
Aşırı hızlanma (aşırı hızlanma ile diastol kısalır, yeterince dolamadan kasılır)
•
Hipotansiyon
Baroreseptörlerin Kalp Üzerine Etkileri
Arkus aorta ve karotis sinuse yerleşiktirler. Arkus aorta gerildiğinde uyarı vagus üzerinden, karotis sinuslerde ise
glossofarengeal sinir üzerinden beyin sapına iletilir. Kan basıncı artınca baroreseptör uyarısı dolayısı ile
parasempatik uyarı artar: kalp hızı ve debisi azalır: kan basıncı azalır. Kan basıncı düştüğünde ise tersine
baroreseptörler uyarılmadığı için parasempatik uyarı azalır ve kalp hızı, debisi dolayısı ile kan basıncı artar.
Kardiyak Siklus
Atrium ve ventriküller ayrı zamanlarda kasılırlar, bu kısımda ventriküler siklustan bahsedeceğiz. Ventrikü-ler sistol
üç, diastol ise 4 aşamadan oluşur: diastol her zaman sistolden daha uzundur (ventriküllerin dolması için gereken
süre kanı pompalaması için gereken süreden daha uzundur):
Ventriküler sistol
1.
İzometrik kasılma: diastolde ventriküller dolunca izometrik kasılma başlar, ventrikül içi basınç atrium
basıncını aşar ve sonuçta mitral ve triküspit (atrioventriküler) kapaklar kapanır: birinci kalp sesi S1 duyulur.
2.
Hızlı ejeksiyon fazı: izometrik kasılmanın devamında ventrikül içi basınç sistemik arteriyel basıncı aşınca
aort ve pulmoner kapaklar açılır: aort ve pulmoner arterlere hızlı kan ejeksiyonu olur.
3.
Yavaş ejeksiyon fazı Ventriküler diastol
4.
İzometrik gevşeme: Sistol sonunda ventriküllerin gevşemesi ile ventrikül içi basınç önce sistemik arteriyel
basıncın altına düşer, aort ve pulmoner kapakları (semiluner kapaklar) kapanması ile ikinci kalp sesi S2
duyulur.
5.
Hızlı ventriküler dolum: Ventriküler gevşemenin devamında ventrikül içi basınç daha da azalır ve atrial
68
basınçların altına düşünce mitral ve triküspit kapakların açılması ile atriumlarda ventriküllere hızlı kan dolumu
olur.
6.
Yavaş ventriküler dolum
7.
Atriyal sistol: ventriküler diastolün sonuna doğru atriumların sistolü başlar ve atriumlar kasılır, bu sayede
ventriküler dolumun son %25 'lik dilimi sağlanmış olur.
Önemli Notlar:
İzometrik kasılma ve izometrik gevşeme anlarında bütün kalp kapakçıkları kapalıdır.
İzometrik kasılma ile S1, izometrik gevşeme ile S2 duyulur.
İzometrik kasılma sistolün başlangıcı, izometrik gevşeme ise diastolün başlangıcıdır.
69
2. FİZİK MUAYENE
A. İNSPEKSİYON
Renk: Siyanoz kapiller seviyede redükte hemoglobinin miktarda artması sonucu oluşur (>5g/dL).Arteri-yel
desatürasyonla birlikte olan siyanoz santral siyanoz olarak adlandırılır. Normal hemoglobin düzeylerinde, santral
siyanoz arteriyel oksijen saturasyonu genellikle %85 veya altına düşünce görülür. Santral siyanoz arteriyel
desatürasyona (akciğer hastalıklarında ve siyanotik kalp anomalilerinde) veya anormal hemoglobine bağlı olarak
gelişir, dilde, mukozalarda ve periferik deride yaygın olarak görülür. Akciğer hastalıklarındaki santral siyanoz
ağlamakla veya oksijen verilmesi ile azalabilir hatta kaybolabilir, halbuki kardiyak santral siyanoz oksijen
verilmesi ile düzelmez, ağlamakla ise siyanoz daha da belirginleşir. Ağır karaciğer hastalıklarında gelişen
pulmoner arterio venöz fistüller de arteri-al desatürasyon ile santral siyanoza yol açabilir.
Normal arteriyel satürasyonlu siyanoza periferik siyanoz denir. Periferik siyanoz artmış arteriyovenöz 02 farkıyla
oluşur ve normal arteriyel satürasyonla birliktedir, ekstremite uçlarında ve ağız çevresinde belirgindir. Periferik
siyanoz soğuğa maruz kalan kişilerde olabilir. İzole perioral siyanoz önemli değildir. Normal arteriyel
satürasyondaki el ve ayak parmaklarındaki siyanoza akrosiyanoz denir.Ayak tabanındaki siyanoz ellerden fazla
ise preduktal koarktasyon düşünülmelidir (Diferansiyel siyanoz). Diferansiyel siyanoz ayrıca 'interrupted'
'kesintili' aort kavsinde de görülebilir. D transpozisyonda (duktus açıksa) alt ekstremitelerin pembe üst
ekstremitelerin siyanoze olduğu bir diferansiyel siyanoz görülebilir. Anemi varsa siyanoz anok-side bile
gözlenmeyebilir.Çomak
Parmak: Uzun süren arteriyel desatürasyon (genellikle >6ay) sonucu oluşur. En erken ve en fark edilebilir olarak
el başparmağında gözlenir. Sıklıkla siyanotik konjenital kalp hastalıklarında görülür. Ayrıca AC hastalıkları (apse,
kistik fibroz vs), KC sirozu, subakut bakteriyel endokardit (SBE)'de de görülebilir.
Quincke nabzı: Tırnak yatağında kalp atımları ile senkronize kapiller nabazandır. AY'nin periferik bulgularından
birisidir.
Boyun yenlerinde dolgunluk: Sağ kalp yetersizliği, intratorasik basınç artması, bası nedeniyle kanın sağ
atriuma boşalmasının güçleşmesi (vena kava superior sendromunda olduğu gibi ve bu durumda boyun venlerinde
pulsasyon olmaz), perikard tamponadı veya konstriktif perikardit sonucu gelişir.
Kussmaul belirtisi: inspiryum ile boyun yenlerinin belirginleşmesidir. Çünkü inspiryumda sağ kalbe gelen kan
artar ve sağ kalp bu kanı alamıyor veya atamıyorsa bu fazla kan boyun venlerinde birikir. Sağ kalp yetersizliği,
kalp tamponadı ve konstriktif perikarditde (kalp tamponadı daima vardır) görülür.
Boyun ven dalgaları: Ven dalgaları sağ atriyumdaki basınç değişikliklerinin juguler venlere yansımasıdır.
Normalde venöz pulsasyonda "a", "c", ve "v" dalgaları olmak üzere üç pozitif dalga vardır. Bunlardan büyük ve
geniş olan "a" dalgasıdır ve sistol-den hemen önce atrial kasılma sonucu gelişir. Atriu-mun gevşemesi ile atrium
içi basınç düşer ve "a" dalgasını izleyen bir "x" inişi olur. Bu arada ventrikül sis-tolü başlamıştır ve triküspit
kapaklar kapanır.
Tablo 2.1 Siyanozun özellikleri
Özellik
Santral siyanoz
Periferik siyanoz
PO2
↓
Normal
Mukozalarda siyanoz
+
-
Uçlarda siyanoz
+ (sıcak)
+ (soğuk)
Etiyoloji
KOAH (en sık)
KKY (en sık)
Sağ-sol şantlı kalp hastalıkları
Reynoud fenomeni
Anstabl hemoglobinopatiler
Düşük kalp debisi
Yüksek rakım
Şok, venöz dolaşım bozukluğu
Arteriyel tıkanıklık,
Polisitemi, periferik vazokonstriksiyon
Soğuk hava
-
70
Jugüler Ven Dalgaları
Jugüler ven dalgaları sağ atrial basınç değişimlerinin jugüler vende yaptığı yansımalardır. En önemlisi 'a'
dalgasıdır, sağ atriyumun kasılması sonucu jugüler vende basınç artışını gösterir. Atrial kasılmanın yani at-riyal
sistolün sonunda sağ atriyal basınç düşer ve Y dalgası gelişir. Atrial diastol ile birlikte atriumun dolması ile ikinci
pozitif dalga V dalgası gelişir. Ventrikü-ler diastolün başında atriumların ventriküllere pasif boşalması ile sağ atrial
basınç gene düşer ve ikinci negatif dalga 'y' dalgası gelişir.
'a' dalgasını büyüten sebepler:
'a' dalgasının kaybolması
Sağ atriyumun boşalmasına karşı direnç oluşması a'yı Atriyal fibrillasyon: atriumlar kasılmadığı için a dalgası
büyütür:
olmaz
Triküspit stenozu
V dalgasında büyüme
71
Pulmoner stenoz
Triküspit regürjitasyon: atriumun diastolü esnasında sağ
ventrikülden atriuma geri kan kaçışı olur
Pulmoner hipertansiyon
Sadece belirgin 'x' dalgası
Atriyal miksoma
Konstriktif perikardit
Atriyal Trombus
Restriktif kardiomiyopati
Sağ ventriküler hipertrofi
Tamponad
Cannon (dev) 'a' dalgası: ventriküler ve atrial kasılma Hiç pulsasyon olmaması
aritmilerde aynı anda olunca dev a dalgası gelişir
Nodal atriyal taşikardi
Süperior vena cava sendromu
Ventriküler Taşikardi
Komplet AV blok
Sağ atrium basıncı tekrar periferden gelen kanın doluşu ile yükselmeye başlar ve "a" dalgasından daha küçük
olan "v" dalgası gelişir. Atrioventriküler kapaklar açılıp atriumlar boşalmaya başlayınca "y" inişi olur. Sağ ventrikül
sistolü sırasında triküspit kapağın hafifçe atriuma doğru bombeleşmesi sonucu bazen "x" inişi üzerinde "c" çentiği
gözlenir.
Triküspit atrezisi veya stenozunda sağ atrial basıncın atrium sistolünde çok yükselmesine bağlı olarak belirgin "a"
dalgaları gözlenir. Pulmoner hipertansiyonda da dev "a" dalgaları olur Buna karşın triküspit yetersizliğinde "v"
dalgası daha geniş ve belirgindir. Çünkü sağ atriuma vena kavalardan gelen kan V dalgası oluştururken aynı
anda sağ ventrikülden ventrikül sistolünde sağ atriuma kaçan kan da V dalgasını büyütüyor.
Atrial fibrilasyon ve flatterde "a" dalgası kaybolur. Çünkü atrium sistolü olmaz. Kalp bloklarında intermittan canon
dalgaları görülür.
Konstruktif perikarditte olduğu gibi kalbin doluşundaki restriksiyon yüksek venöz basınç ve derin "x" ve "y" inişleri
ile birliktedir.
Arteriyel pulsasyonlar solunum ve pozisyondan etkilenmez. Arteriyel pulsasyonlar sternokleidomastoid kasın
medialinde, venöz pulsasyonlar ise lateralinde gözlenir.
Vena cava superior sendromunda juguler venler dolgundur ancak pulsasyon görülmez.
Solunum hızı-dispne-retraksiyon: Taşikardi ve birlikte olan taşipne sol kalp yetersizliğinin en erken bulgusudur.
Dispne ve retraksiyon varsa sol kalp yetersizliğinin daha da şiddetli olduğu düşünülür.
Alında terleme: KKY'li çocuklarda sıklıkla alında soğuk terleme vardır. Azalmış kardiyak debinin kompansasyonu
için sempatik aktivitedeki artıştan dolayıdır.
Göğüs inspeksiyonu; Prekordial şişkinlik kronik bir kardiak büyümeyi gösterir (Kardiyak aktivite görülebilir veya
görülmez).
Harrison oluğu sol-sağ şantlı lezyonlarda uzun süreli azalmış akciğer kompliansını gösterebilir.
B. PALPASYON
Kalbin apeksi midklavikuler hatta ve 5. İKA'dır. Apikal vuruşun laterale veya aşağıya yer değiştirmesi kardiak
büyümeyi düşündürür.
Sağ ventrikül hipertrofisinde sol ventrikül arkaya itildiğinden apeks palpe edilemez. Hiperaktif prekordium sol
ventriküldeki volüm yüklerinde karakteristiktir;
VSD, PDA, AY ve MY'de sol ventrikülde volüm yükü olur.
Periferik nabızlar
Palpe ettiğimiz sistolik basınç ile diastolik basınç arasındaki farktır ve buna nabız basıncı adı verilir. Bacakta
zayıf, kolda kuvvetli nabız aort koarktasyonunu (AK) düşündürür. Sağ brakial nabız sol brakial nabızdan kuvvetli
ise bu bulgu koarktasyonun sol subklavian arterin hizasında ya da proksimalinde olduğunu veya suprakapaküler
aort stenozunu (AS) düşündürür.
72
Nabız tipleri
Tablo 2-2 Nabız basıncının geniş ve dar olduğu durumlar
Nabız basıncının geniş olduğu durumlar
Nabız basıncının dar olduğu durumlar
PDA
Aort stenozu
Aort yetersizliği
Kalp yetersizliği
Truncus arteriosus
Perikard tamponadı
Anemi
Şok
Ateş
Aort koarktasyonunda alt ekstremite nabızları
Hipertiroidi
Konstriktif perikardid
Tam A - V blok
Ağır mitral stenozu
Yukarıdaki şekilde nabız basınç eğrisi görülmektedir: özellikle eğrinin inen kısmındaki çöküntü Aort kapağının
kapanması ile oluşur: bu kısma dikrotik çentik denir.
Nabız basıncı = Sistolik kan basıncı - diastolik kan basıncı
Ortalama arteriyel basınç = diastolik kan basıncı + Nabız basıncı/3
Pulsus Parvus at Tardus: zayıf ve kalp atımına göre geciken nabız; Aort kapak darlığında olur
Pulsus alternans: Sol kalp yetersizliğinde görülür: her kalp atımı ile birlikte nabız basıncının artıp azalmasıdır.
Pulsus paradoksus: Özellikle Kardiyak tamponatda görülür: Nabız basıncının derin nefes almakla 10 mmHg
'den fazla azalmasıdır.
Sıçrayıcı nabız (Corigan pulse): Aort kapak yetersizliğinde görülür: sistolik ve diastolik kan basıncı arası çok
açıldığından nabız basıncı çok kuvvetlidir: örneğin kan basıncı 150/100 (sistolik artmış, diastolik azalmış): nabız
basıncı ise 100 mmHg.
Pulsus Bisferiens: sistolde çift tepeli nabız: ciddi aort yetersizliği ve hipertrofik kardiyomiyopatide alınır.
Dikrotik nabız: hem sistolde hem de diastolde nabız alınması: dilate kardiyomiyopati ve ciddi kalp yetersizliğinde
alınıt
Pulsuz Fliformis: şokta nabızın oldukça zayıf alınmasıdır.Pulsus Bigeminus: bigemine ventriküler akstrasistolü
olanlarda alınan nabız
Pulse defisit: Atriyal fibrillasyonda olur; nabız sayısı ile kalp tepe atımının aynı olmamasıdır; AF de kalp atımları
düzensiz olduğu için bazı atımlar periferden nabız olarak alınamayabilir.
Pulsus paradoksus normalde inspiryumda sistolik basınç 510 mmHg düşer. Pulsus paradoksus inspiryum-daki
sistolik basıncın normaldeki azalmasından daha da abartılı olduğu durumdur. Sistolik basınçta 10 mmHg'dan
daha fazla düşüş vardır.
Nedenleri:
1.
Kardiyak tamponat (konstrüktif perikardit, perikar-dial effüzyon)
2.
Astım, pnömoni
3.
Yüksek basınçlı ventilatör uygulanması.
73
Pulsus bisferiens
Çift tepeli nabızdır; aslında belirgin bir dikrotik nabız olarak da değerlendilebilir.
Nedenleri;
1.
Aort yetersizliği
2.
Hipertrofik obstruktif KMP'dir.
Pulsus bigeminus normal nabızdan hemen sonra gelen küçük bir nabız vardır; bigemine ventriküler erken
atımda alınır (dijital entoksikasyonu).
Pulsus parvus et tardus: Aort stenozunda (AS) görülür.
Dikrotik nabız ise aortun kapanması sırasında olur ve aort yetersizliği veya KMP'de görülür. Aort diyastol
başında izovolümetrik relaksasyon fazında kapanır, bu nedenle dikrotik çentik de bu fazda görülür.
Pulsus alternans kalp yetersizliğinde görülen bir küçük bir normal nabızdır.
Sinüsal aritmi: Nabız hızı inspiryumda artar, ekspir-yumda ise yavaşlar, fizyolojiktir.Normalde nabız basıncı 50
mmHg'dan az veya sistolik basıncın yarısından azdır.
Geniş nabız basıncı: PDA, AY, Aortikopulmoner pencere, Komplet kalp bloku, yüksek ateş, anemi, hiperti-roidi,
AV fistül, trunkus arteriosusda görülür.
Dar nabız basıncı: Perikard tamponadı, konstriktif perikardit, ciddi aort stenozu, mitral stenozu, miyo-kard
enfarktüsü ve KKY' de görülür.
Tril: Üfürümün şiddeti 3/6'dan fazla ise elimizle hissettiğimiz titreşimdir. Sol üst sternum kenarındaki tril pulmoner
arter stenozu ve nadiren PDA'da, sağ üst sternum kenarındaki tril aort stenozunda, sol alt sternum kenarındaki tril
VSD 'de görülür.
Kan basıncı ölçümü: Manşonun genişliği üst kol uzunluğunun 2/3 - 3/4 'ü kadar olmalıdır. Manşonun genişliğinin
kol çevresinin %40-50'si (çapın %125-155) olması gerektiği saptanmıştır.
C. OSKÜLTASYON
Hasta öne doğru eğilmiş pozisyonda aort yetersizliği üfürümü ve perikardial frotman daha kolay duyulur.
İnspiryumda sağ ventriküle venöz dönüş arttığı için bu devrede şiddetlenen bir üfürümün kalbin sağ tarafından
kaynaklandığı düşünülmelidir.
Carvello belirtisi: Triküspit darlığı veya yetersizliği üfürümünün inspriyumda artmasıdır. Ekspiryumda ise sol
ventrikülün attığı kan miktarının fazla olması nedeniyle bu devrede AY ve MY üfürümü daha iyi duyulur.Fizyolojik
koşullarda S1, S2, S3 olmak üzere 3 kalp sesi işitilir. Yenidoğan dönemi dışında S4'ün işitilmesi her zaman
patolojiktir.
Birinci Kalp SesiAV kapakların (mitral, triküspit) kapanma sesidir. Genellikle tek olarak işitilir.
74
S1'in anormal geniş çiftleşmesi
•
Sağ dal bloğu,
•
Ebstein anomalisi ve
•
Bazen Pulmoner hipertansiyonda görülür.
Ejeksiyon kliklerinden ve S4 'den ayrılmalıdır.
Mitral stenozda (MS) S1 şiddetli, Mitral yetersizlikte (MY) ise S1 zayıftır.
S1'in şiddetli olduğu durumlar
•
Mitral stenoz
•
Triküspit yetersizliği
•
Kısa PR (pre eksitasyon sendromları)
•
Büyük sol sağ şant
•
Miyokard kontraktilitesinin arttığı durumlarda (debiyi artıran hiperdinamik kalp hastalıklarında; hipertiroidi,
anemi, sempatik aktivite, arteriove- nöz fistül, hipervolemi) da S1 şiddetlidir.
S1'in şiddetinin azaldığı durumlar
•
MY
•
TY
•
Uzun PR
•
Miyokard kontraktilitesinin azaldığı durumlarda (miyokardit, hipotiroidi, parasempatik aktivite)
•
Aort yetersizliğinde de (AY) 1. sesin şiddeti azalabilir.
İkinci Kalp Sesi
Aort ve pulmoner kapakların (semiluner) kapanması ile oluşur.
1.
sesden daha şiddetlidir.
2.
sesin fizyolojik çiftleşmesi: Fizyolojik koşullarda inspiryumda sağ ventriküle gelen kan arttığından sağ
ventrikül ejeksiyonu uzar, zaten normalde aorttan hemen sonra kapanan pulmoner kapağın kapanması daha
da gecikir. Bu da 2. kalp sesinin fizyolojik olarak çiftleşmesine neden olur.
Ekspiryumda ise sol ventriküle gelen kan artar, sağ ventriküle gelen kan ise azalır. Bu da aort ile pulmoner
kapağın aynı anda kapanmasına ve 2. sesin tek olarak duyulmasına neden olur.
2. sesin geniş çiftleştiği durumlar
•
Sağ volüm yükü artışı (ASD, Pulmoner venöz dönüş anomalisi)
•
Sağ basınç yükü artışı (Pulmoner stenoz)
•
Elektriksel gecikme (Sağ dal bloğu)
•
Erken aortik kapanma (MY)
•
Geniş VSD
•
Bazen normal çocukta da duyulabilir.
Mitral yetersizliği dışındaki durumlarda S2'nin geniş çiftleşmesinin nedeni pulmoner kapağın kapanmasın-daki
gecikmedir.
Tek S2'nin tek olduğu durumlar
•
Pulmoner hipertansiyon
•
Tek semiluner kapak (Pulmoner atrezi, Aort atrezisi, Trunkus arteriozus), S2 hep tektir.
•
P2' nin işitilemediği durumlar (Büyük arter trans-pozisyonu, Fallot tetralojisi, Ağır PS)
•
Şiddetli aort stenozu
•
Koarktasyon
•
Bazen normal çocukta
75
S2'nin paradoksal çiftleşmesi Burada S2 ekspiryum-da çift, inspiryumda ise tek duyulur. Paradoksal (ters)
çiftleşme adı verilir. Aort kapağının geç kapandığı durumlarda olur. İnspriyumda pulmonerin kapanması da
geciktiğinden pulmoner kapak aortla beraber kapanır ve inspriyumda S2 tek duyulur.
S2'nin tek olarak duyulduğu durumlar
•
Şiddetli aort stenozu
•
Sol dal bloğu
•
WolffParkinson-White (WPW) Sendromu
S2'nin şiddetli olduğu durumlar
•
Pulmoner hipertansiyon
•
Koarktasyon
•
Sistemik hipertansiyon
•
Pozisyon
Yani aort ve pulmoner arterde basınç yüksekse diastol başında bu arterlerdeki yüksek basınçlı kan semiluner
kapakları ventriküle doğru daha kuvvetli olarak çarptıracak ve S2 şiddetlenecektir. Transpozisyonda ise aort sağ
ventrikülden yani önden çıktığından kapanma sesi daha şiddetli duyulur.
2. sesin şiddetinin azaldığı durumlar
•
Aort stenozu
•
Pulmoner stenoz
•
Şokta ikinci ses zayıflar.
Görüldüğü gibi yukarıdaki durumlar ise arterdeki basıncın azaldığı durumlardır. Darlığın sonrasında basınç
düşüktür ve bu düşük basınçlı kan diyastol başında semiluner kapakları çok daha yavaş olarak aşağıya ittirerek,
kapakçıkların birbirine çarpması ve sonuçta S2 şiddeti daha zayıf olacaktır.
2. KALP SESİ
S3 erken diastolde düşük frekanslı bir sestir ve ventri-küllerin hızlı dolmasına bağlıdır.Apeksde veya sol alt sternal
kenarda en iyi duyulur. Genç erişkinlerde sıklıkla duyulur. Şiddetli 53 anormaldir, dilate ventriküllerde ve azalmış
komplianslı durumlarda duyulur (ileri mitral yetersizliği, büyük şantlı VSD ve KKY) Taşikardi ile birlikte olduğunda
"Galo" formunu oluşturur (daha şiddetli ve keskindir), kalp yetersizliği bulgularından biridir. S4 ile birlikte ise
sumasyon galosu adını alır.
76
3. KALP SESİ
Diastol sonunda (Presistolik) düşük frekanslı patolojik bir sestir (yenidoğan dönemi dışında). Atrium
kontraksiyonundan doğan titreşimler S4'ü oluşturur. Azalmış ventriküler kompliansda veya KKY'de
duyulur.Taşikardi ile birlikte olduğunda atrial veya presistolik galo adını alır.
SİSTOLİK VE DİASTOLİK EK SESLER
Ejeksiyon kliği: Arterlerin dilate olduğu durumlarda veya biküspit aortada duyulur. S1' den hemen sonradır ve
ventrikü-ler ejeksiyonun başlangıcında ortaya çıkar bu nedenle S1 çiftleşmesi gibi duyulur. Ancak bu üst sternal
kenarda (biküspit aortik klik haricinde) duyulur. Halbuki S1 çiftleşmesi apeksde ve sol alt sternal kenarda duyulur.
Pulmoner klik sol 2. ve 3. İKA'da duyulur ve ekspirasyonda şiddeti artar. Aortik klik sağ 2. İKA'da duyulur
(bazende biküspit aortada olduğu gibi apeksde ve sol orta sternal kenarda duyulabilir). Aortik klikte solunum ile
kliğin şiddeti değişmez.
Ejeksiyon kliği duyulan durumlar
•
Semilüner kapak darlıkları (AS, PS), (poststenotik dilatasyona bağlı)
•
Sistemik veya pulmoner hipertansiyonda görülen dilate büyük arterler
•
Pulmoner arterin idiyopatik dilatasyonu
•
Fallot tetralojisi (Aort dilate ise): Fallot tetralojisinde pulmoner arterde post stenotik dilatasyon olmayacağı
(çünkü burada subkapaküler stenoz söz konusu) dolayısıyla pulmoner klik olmayacağı unutulmamalıdır.
Fallot tetralojisinde aksine pulmoner arter küçüktür.
•
Trunkus arteriozus
Midsistolik klik: Geç sistolik üfürümle birlikte veya değildir. En iyi apeksde duyulur. Mitral kapak
prolapsusununda tipiktir.
Diastolik opening snap: (Açılma sesi) Çocuklarda nadirdir. Sol alt sternal kenarda veya apekste duyulur.
S3'den daha öncedir. AV kapakların stenozundan kaynaklanır.
Perikardiyal frotman: Perikardiyal sürtünme sesi, kalbin perikarda sürtünmesinden doğan, tırmalayıcı ve ilerigeri
şeklinde duyulan sestir. Genellikle perikarditi gösterir. Hasta oturur durumda ve öne eğildiğinde şiddeti artar.
Yanlızca sistolik ya da diastolik olabildiği gibi, sistolodiastolik de olabilir. Sıvı birikimi çok arttığı zaman ses
kaybolabilir.
77
KALP ÜFÜRÜMLERİ
Kalp üfürümlerinin şiddeti, zamanlaması, yeri, yayılımı ve kalitesi araştırılmalıdır. Şiddeti geleneksel olarak 6
üzerinden değerlendirilir.Kar-diak debiyi artıran durumlar üfürümü şiddetlendirir ya da normalde olmayan bir
üfürümü ortaya çıkarabilir (ateş-anemi-anksiyete-egzersiz). Yalnız bunun iki istisnası vardır, HOKMP ve MVP'de
kalbe gelen kan arttığında üfürüm azalır, diastolik volüm azaldığında üfürüm artar.
SİSTOLİK ÜFÜRÜMLER
S1 ile S2 arasında duyulur. İkiye ayrılır;
1.
Ejeksiyon üfürümleri
2.
Regurjitan sistolik üfürümler
1- Sistolik ejeksiyon üfürümleri
Aynı zamanda stenotik, elmas şeklinde, kresendodek-resendo üfürümleri olarak da adlandırılır. S1 ile üfürümün
başlangıcı arasında bir ara vardır ve genellikle S2'den önce biter. Bu üfürümler stenotik veya deforme
kapaklardan geçen kan akımına (AS, PS, Aort koarktasyonu) veya normal semilüner kapaktan fazla kan akımı
olmasına bağlıdır. (ASD = Pulmoner kapak normal ama fazla kan akımı var) Ejeksiyon üfürümleri 2. sağ ve sol
İKA' da duyulur. Aort koarktasyonunda geç sistolik üfürüm alınabilir.
2- Regurgitan sistolik üfürümler
S1 ile başlar. S1 ile arasında boşluk yoktur ve genellikle (her zaman değil) sistol boyunca sürer (Pansistolik veya
halosistolik). Yüksek basınçlı bir boşluktan düşük basınçlı bir boşluğa kanın akımı sonucu oluşur (VSD, MY ve
TY).Erken başlangıçlı regurgitan sistolik ürürümün bir istisnası midsistolik klik sonrası başlayan, apeksde duyulan
geç sistolik üfürümdür. (Mitral kapak prolapsusu) Sistolik üfürümlerin duyulduğu yerler
•
Sol alt sternum kenarındaki regurgitan sistolik üfürüm (pansistolik); VSD'nin karakteristiğidir.
•
Apeksde duyulan pansistolik üfürüm ise MY'ni düşündürmelidir.
Sistolik üfürümlerin yayılımı
Sol axilla ve alt arkaya yayılan apikal sistolik üfürüm MY'nin karekteristiğidir.
Halbuki sağ üst sternal kenara ve boyuna yayılan üfürüm aort kapağından kaynaklanır.
MASUM ÜFÜRÜMLER
Üç "S" bulgusu aranmalıdır (Short-Soft-Sistolik). Geniş alana yayılmaz, 3. Dereceden azdır, şiddeti pozisyonla
değişir. Fonksiyonel ve masum üfürümler genellikle erken sistolik üfürümlerdir. Aşağıdakilerden biri veya birkaçı
varsa üfürüm daha büyük olasılıkla patolojiktir ve kardiak konsültasyon gerektirir.
•
Semptomatik ise
•
Kardiyomegali veya anormal akciğer damarlanması varsa
•
Anormal EKG varsa
•
Diastolik üfürüm ise
•
Şiddetli ise(3/6 veya trilli) ve uzun süreli-iyi yayılı yorsa.
•
Siyanoz varsa
•
Anormal nabız varsaAnormal kalp sesleri varsa
78
Şekil 2-7. Masum üfürümlerin şekille gösterilmesi
Üfürüm
Görüldüğü durumlar
Pan(holo)sistolik
MY ,TY, VSD, aorto-pulmoner şant
Midsistolik, ejeksiyon
AD, PD, IHSS, ASD, aort ve pulmoner kapak akım artışı
Midsistolik
Fonksiyonel, MY (papiller disfonksiyon), MVP
Erken sistolik
VSD+pulmoner HT, küçük VSD, TV
Geç sistolik
MVP, MY (papiller disfonksiyon)
Erken diyastolik
AY, PY, Graham-Steell
Middiyastolik
MD, TD, Carey-Coombs, Austin-Rint, atrial miksoma, mitral ve triküspit akım artışı
Presistolik (geç diyastolik)
MD, TD, atrial miksoma
Devamlı üfürüm
PDA, A-V fistiül, venöz hum, pulmoner emboli
Masum üfürümler
a) Klasik titreşim üfürümü (Stili üfürümü)
b) Pulmoner ejeksiyon üfürümü
c)
Yenidoğanın pulmoner akım üfürümü
d) Venöz hum (uğultu)
a- Klasik titreşim üfürümü (Stili üfürümü): Çocukluk çağında en sık duyulan masum üfürümdür. Genellikle 3-6
yaş arası orta sol sternal kenar veya alt sol sternal kenar-apeks arasında, midsistolik, oturma veya yatar (yüz
79
üstü) pozisyonda daha iyi duyulan, düşük frekanslı, tril ve kliğin olmadığı, valsalva manevrasıyla kaybolabilen,
müzikal bir üfürümdür.
b- Pulmoner ejeksiyon üfürümü: 8-14 yaşta üst sol sternal kenarda, erken veya midsistolik olabilen, tril ve
ejeksiyon kliği olmayan, yatınca (sırt üstü) daha iyi duyulan bir üfürümdür.
c- Yenidoğanın pulmoner akım üfürümü: Yeni doğanlarda özellikle SGA'lılarda 3-6 aylıkta kaybolan üst sol
sternalkenarda kliksiz ve trilsiz bir üfürümdür. Yeni-doğan döneminde en sık duyulan masum üfürümdür
d- Venöz Hum: 3-6 yaşları arasında juguler venöz sistemin türbülansından kaynaklanan, diastolik kompanenti
sistolik kompanentinden daha kuvvetli olan, devamlı üfürüm niteliğinde sağ ve/veya sol infraklavikuler ve
supraklavikuler alanlarda duyulan sırtüstü yatınca ya da juguler venlere bası uygulandığında şiddeti azalan veya
kaybolan, başın pozisyonunun değiştirilmesi ile şiddeti değişen bir üfürümdür.
PDA'nın devamlı üfürümünden ayrılmalıdır. PDA' da üfürüm sistolde, venöz hum'da ise diastolde şiddetlidir.
Ayrıca PDA' da sıçrayıcı nabız ve geniş nabız basıncı vardır.
DİASTOLİK ÜFÜRÜMLER
S2-S1 arasındadır. 3 tipe ayrılır:
•
Erken diastolik
•
Middiastolik
•
Presistolik (geç diastolik)
1- Erken diastolik üfürümler: Yüksek frekanslı, dekresendo karakterindedir. AY ve PY'de duyulur. Pulmoner
hipertansiyona bağlı PY'de duyulan erken diastolik üfürüme Graham-Steel üfürümü denir.
AY üfürümü en iyi 3. sol İKA' da duyulur. Apekse iyi yayılır.
80
PY üfürümü 3. sol İKA' da en iyi duyulur ve sol sternal kenar boyunca yayılır.
2- Middiastolik üfürümler: S3 ile başlayabilir, düşük frekanslıdır. Bu üfürümler mitral veya triküspit kapaktaki
anatomik stenoza ya da bu kapaklardaki relatif stenoza sekonder türbülans nedeniyle oluşur.
Mitral middiastolik üfürümler apeksde en iyi duyulur. Bu mitral stenoza ya da normal büyüklükteki mitral kapaktan
geçen fazla kan akımına bağlı olarak relatif mitral stenozu gibi bir durum yaratan PDA ve büyük sol-sağ şantlın bir
ar bağlı olabilir.
ARA karditinin aktif döneminde kısa bir middiastolik üfürüm (Carey-Coombs üfürümü) duyulabilir.
Triküspit middastolik üfürümleri sol alt sternal kenarda duyulur. ASD, Pulmoner venöz dönüş anomalisi,
endokardial yastık defekti relatif bir triküspit stenozu meydana getirerek bu üfürümü oluşturur.
3- Presistolik üfürümler: Düşük frekanslıdır, gerçek mitral stenoz ve triküspit stenozlarda duyulur.
DEVAMLI ÜFÜRÜMLER
Sistolde başlar ve kesilmeksizin diastolde devam eder. Aşağıdaki durumlarda görülür
•
PDA
•
AV fistül (koroner)
•
Trunkus arteriosus
•
Venöz hum
•
Aort koarktasyonu (interkostal kollaterallere bağlı)
•
Pulmoner arter stenozu
•
Sinüs valsalva rüptürü
Aort stenozu ve yetersizliğinin bir arada olması, mitral stenozu ve yetersizliğinin bir arada olması, aort yetersizliği
ile mitral yetersizliğinin bir arada olması, perikar-dial frotman sistolo diastolik üfürümlerdir ama devamlı üfürüm
olarak kabul edilmezler.
81
3. RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
Telegrafide sağ diafragma ön 5.-6. kaburga altında ise iyi bir inspirasyonu gösterir, aksi halde ekspirasyon arttıkça
kalbin transvers konturu artar, toraksın genişliği azalır. Bunun sonucunda kardiyotorasik oran büyük görülür.
Pulmoner kan akımında artma: sol-sağ şantta pulmoner kan akımında azalma ise: ağır pulmoner stenozda
görülür. Staz ise: sol ventrikül yetersizliğini veya akut glomerulonefrit'i düşündürür.
Kardiyotorasik oran (a+b)/c formülüyle hesaplanır.
CTR < 0.50 olmalıdır.
Süt çocuklarında timus belirgindir ve telegrafide kar-diyomegali görüntüsü verebilir, yelken işareti adı verilen
telegrafi bulgusu vardır.
PA çekim sağ atrium-sol ventrikül büyümeleri ile pulmoner arter ve aort dilatasyonları hakkında fikir verir.
PA çekimde (normal kalp gölgesinde) sağ ventrikül kalp kenarlarını oluşturmaz, sağ atrium ve sol ventrikül
ortasında kalır.
Şekilde görüldüğü gibi çıkan aorta kalbin sağ üst kenarını oluşturmuyor, o bölgede vena kava superioru
görüyoruz.
Telegrafi volüm aşırı yükünü daha iyi, EKG ise basınç aşırı yükünü daha iyi gösterir.
AC kan akımı artması ile grafide geyik boynuzu görülebilirken, ileri derecede pulmoner HT gelişimi ile budanmış
ağaç manzarası görülür.
Lateral grafide de sağ atrium kalp sınırını meydana getirmez, sağ ventrikül ve sol atrium büyümeleri saptanabilir.
82
Tahta pabuç (Hollanda takunyası, sabo) kalp, pulmoner kan akımındaki azalma ile birlikte Fallot tetralojisi ve
bazen triküspit atrezisinde görülür.
Yumurta şeklinde kalp, artmış pulmoner kan akımı ile beraber, büyük arter transpozisyonunu düşündürür, ayrıca
mediasten dardır.
Kardan adam manzarası (artmış pulmoner kan akımı ile beraber) supra kardiak tipte total pulmoner venöz dönüş
anomalisini gösterir.
Ana pulmoner arterin belirginliği
Pulmoner kapak stenozu (poststenotik dilatasyon)
Pulmoner arterde artmış kan akımı (ASD, VSD, endo-kardiyal yastık defekti)
Pulmoner hipertansiyon
Pulmoner arter hipoplazisi
•
Fallot tetralojisi
•
Triküspit atrezisi
Aortada dilatasyon
•
Fallot tetralojisi
•
AS (post stenotik dilatasyon)
•
Daha az sıklıkla PDA, Aort koarktasyonu, Marfan sendromu, Sistemik hipertansiyon
83
Pulmoner kan akımını arttığı durumlar
Asiyanotik hasta ASD, VSD, PDA, Endokardiyal yastık defekti, PPVDA
Siyanotik hasta Büyük arter transpozisyonu, total pulmoner venöz dönüş anomalisi, trunkus arteriosus, tek
ventrikül
Pulmoner kan akımının azaldığı durumlar: Pulmoner veya triküspit kapakların ağır stenozu veya atrezisi (Fallot
tetralojisi)
Pulmoner venöz konjesyon: Sol ventrikül yetersizliği veya pulmoner venöz drenajın obstüksiyonuna bağlı olarak
gelişir (hipoplazik sol kalp sendromu, MS, Total pulmoner venöz dönüş anomalisi, kor triatriatum). Kostofrenik
sinuste en iyi görülen, kısa, artmış dansi-teli transvers çizgiler görülür (Kerley-B çizgileri).
Kalp apeksi mide gazı ile aynı tarafta karaciğerin ise ters tarafındadır, değilse ciddi kalp anomalisi vardır. Orta
hatta karaciğer yerleşimi aspleni veya polispleni sendromu ile birliktedir ve beraberinde kompleks siyanotik kalp
anomalileri vardır.
Sağ aortik ark sıklıkla Fallot tetralojisi ve trunkus ar-teriozusda görülür.
84
4. EKOKARDİYOGRAFİ
İki boyutlu ekokardiyografi ile kalp ve damarların anatomik anormallikleri saptanabilir.
Doppler çalışması ile kapak darlıkları ve yetersizlikleri, kardiak şantlar ve kanın geçtiği iki anatomik yapı
arasındaki basınç farkı (gradient) saptanır.
Sistemik ve pulmoner debi ölçümü yapılabilir ama tabii ki debi ölçümünde anjiografi çok daha doğru ve yararlıdır.
M-mod ile kardiak boşlukların ve damarların, interven-triküler septumun ve serbest duvarların kalınlıkları ölçülür.
Sol ventrikül sistolik (ejeksiyon fraksiyonu) ve diastolik fonksiyonları, kapakların ve interventriküler septumun
hareketleri ölçülür.
Perikardial sıvı saptanır.
Transözefageal ekokardiyografi, özellikle obez ve kronik obstruktif akciğer hastalarında göğüs duvarından yapılan
ekokardiyografinin yetersiz kaldığı durumlarda tercih edilir.
Doğal ve prostetik kapak trombüslerini, endokardit vejetasyonlarını, sol atrial boşluk ve appendaj trombüslerini,
aort disseksiyonunu, interatrial septumdaki de-fektleri göstermede yararlıdır.
85
5. EGCZEKSİZ TESTİ
Egzersiz sırasında atım sayısı, debi, sistemik ortalama arterial basınç (%40 artış) ve pulmoner ortalama arte-rial
basınç (%100 artış) artar; sistemik ve pulmoner rezistans ise azalır.
Egzersiz testi
•
Aort stenozu: Egzersiz sırasında EKG'de iskemik değişiklikler olursa gradiente bakılmaksızın ame-liyat
endikasyonu vardır.
•
Aort yetersizliği
•
Aritmiler: Egzersizle artan ventriküler aritmiler tedavi gerektirir. Egzersizle azalıyor ise ve kardiyak anomali
yoksa tedavi vermeden izlenebilirler.
•
AV blokların değerlendirilmesi
•
Post operatif değerlendirme: Özellikle Opere Fallot tetralojili çocuklarda egzersizle artan aritmi olup olmadığı
araştırılır.
•
Postkoarktektomili hastalar
•
Göğüs ağrısı olan adolesanlar
•
Sporcular
Egzersiz sırasında hastanın görünümü, sözel ifadesi, kalp atımı, kan basıncı ve EKG'si takip edilir.
Egzersiz testinin kontraendikasyonları
•
Ciddi kardiak aritmi
•
Akut perikardit, miyokardit veya enfarktüs
•
Enfektif endokardit
•
Semptomatik ağır aort stenozu
•
Ağır kalp yetersizliği
•
Akut pulmoner emboli veya pulmoner enfarktüs
•
Akut veya ciddi nonkardiak hastalıklar
Egzersi Testinin Relatif kontraendikasyonları
•
Ağır sistemik veya pulmoner HT
•
Taşiaritmi veya bradiaritmiler
•
Orta derece kapak veya miyokard hastalığı
•
Hipertrofik KMP
•
Psikiyatrik bozukluklar
Egzersiz testinin durdurulması
•
Artmış iş yüküne rağmen tansiyonda düşme
•
Anginal göğüs ağrısının başlaması
•
Baş dönmesi veya senkopa gidiş
•
Siyanoz veya solukluğun gelişimi
•
Ciddi ventriküler aritmiler (multiform ventriküler taşikardi, erken ventriküler atımların peşpeşe gelmesi)
•
Hastanın işlemin durdurulmasını istemesi
86
6. EKG
Yukarıdaki şekilde sağ üst köşede EKG çekim kağıdında yatay eksen saniye olarak zamanı dikey eksen ise
milivolt olarak sinyal voltajını göstermektedir. Her bir minik kare yatay olarak 0.04 sn, dikey olarak 0.1 mV'dir.
Temel olarak her bir kalp atım siklusunda P, QR5 ve T olmak üzere üç ana dalga kompleksi vardır. P dalgası
atriyal depolarizasyonu (atriyal kasılma), QRS dalgası ventriküler depolarizasyonu (ventriküler kasılma), T dalgası
da ventriküler repolarizasyonu (ventriküler gevşeme) gösterir.
QRS başlangıcından T dalgası sonuna kadar olan dönem ventriküler sistolü, T dalgası sonundan bir sonraki QRS
dalgasına kadar olan dönem de ventriküler diastolü gösterir.
P dalgası atrial kasılmayı gösterir, bilindiği gibi atriumlar kasıldıktan sonra atriumlardaki elektrik sinyali AV nod
üzerinden ventriküllere geçer, AV nodda elektrik iletisi yavaş olduğu için P dalgası ile QRS dalgası arasında PR
segmenti gelişir.
EKG değerlendirilirken mutlaka bakmamız gereken 3 mesafe bulunur: PR mesafesi (P dalgası başlangıcından
QRS başlangıcına kadar olan mesafe) normalde en fazla 5 küçük kare olabilir, daha uzun ise birinci derece AV
blok var denir.
QRS genişliği genelde 2.5 küçük kareyi geçmemelidir. 3 küçük kareden geniş ise patolojiktir: En muhtemel
ihtimaller ventriküler kökenli atım, dal bloğu, hiperkalemi'dir.
87
QT mesafesi QRS başlangıcından T dalgası sonuna kadar olan mesafedir, 11 küçük kareyi geçmemelidir, aksi
takdirde QT uzaması var denir ki bu durum özellikle ventriküler aritmi riski oluşturur. Önemli QT uzaması
sebepleri: hipokalsemi, hipomagnezemi, hipokalemi, amiodaron, procainamid, kinolonlar, makrolidler.
EKG deki pozitif veya negatif dalgalar ne anlama gelir: kalp kası kasılırken belirli bir elektriksel güç oluşur, EKG
çekiminde kullanılan elektrotlar bu elektriksel akımları tespit ederler. Oluşan elektriksel akım eğer ölçüm yapan
elektrota yaklaşır yönde ise elektrot pozitif sinyal gösterir, akım elektrottan uzaklaşıyor ise negatif sinyal olarak
gösterir. Yukarıdaki şekilde görüldüğü gibi yakınlaşma veya uzaklaşma açılarına göre sinyalin büyüklüğü
(yükseklik veya derinlik: pozitif veya negatif voltaj) değişir.
EKG çekiminde 12 elektrot kullanılır: her elektrot farklı yerleşimli olduğundan ölçüm yaptığı sinyal voltajı ve sinyal
yönleri farklı olacaktır.
6 tane prekordial elektrot (V1-6), 3 bipolar elektrot (Dl-ll-lll), 3 tane de ekstremite elektrotu vardır (AVR, AVL,
AVF).
Bipolar elektrotlar (iki noktadan ölçüm yaparlar) dışındaki elektrotlar unipolardır (tek noktadan ölçüm yaparlar).
Bipolar elektrotlar
DI: sol kol - sağ kol arasındaki potansiyel farkıdır DIl: sol bacak - sağ kol arasındaki potansiyel farkıdır DIII: sol
bacak ile sol kol arasındaki potansiyel farkıdır
DI. II ve lll'te normal şartlarda P, QRS ve T dalgaları pozitif yöndedir.
Prekordiyal Derivasyonlar: V1 - 6
V1: Sternum sağı, 4. interkostal aralık
V2: Sternum solu, 4. interkostal aralık
V3: V2 - V4 arası
V4: Midklavikuler hat, 5. interkostal aralık
V5: Ön aksiller hat, 5. interkostal aralık
V6: Midaksiller hat, beşinci interkostak aralık
88
Bazen posterior enfarktüs şüphesi olduğunda V6 dan sonra sırta doğru V7-8-9 elektrotları da kullanılır.
Yukarıdaki şeklin sol kısmında prekordial elektrotlarda oluşan sinyallere dikkat edilecek olursa V1 den V6 ya
doğru gittikçe R dalgası giderek büyür, S dalgası ise küçülür ve normalde V3 ya da V4 'te R ve S dalgaları
eşitlenir. EKG değerlendirmesinde mutlaka bu düzen kontrol edilmelidir.
V1 'de normalde asla büyük bir R dalgası olmaz, olursa kesinlikle patolojiktir.
V1'de yüksek R dalgası yapan sebepler
•
Sağ ventriküler hipertrofi
•
Posterior enfarktüs
•
Sağ dal bloğu
AVR, AVL, AVF
AVR de P ve QRS dalgaları her zamn negatif yönde olurlar. AVL ve AVF deki QRS yönü ileride anlatacağımız
AKS yönü hesaplanmasında son derece önemlidir. Mesela her ikisi de pozitif ise aks kesinlikle normaldir.
QRS KOMPLEKSİ
Yukarıdaki şekilde görüldüğü gibi QRS kompleksi çok farklı şekillerde karşımıza çıkabilir: her zaman Q ve R ve S
dalgalarının üçünü de göremeyebiliriz. QR, RS, R ya da S paternleri görülebilir. Tek Q dalgası her zaman
patolojiktir: ölü ventriküler duvarı düşündürür. QR dalgasında Q dalgası R dalgasının dörtte birinden büyükse bu
da patolojik Q olduğu ve ölü duvar olduğu anlamına gelir.
EKG YORUMLAMA (ÜÇ ADIMDA EKG)
1.
QRS'ler belirlenir; tüm QRS'ler aynı mı? QRS'ler arasındaki mesafe düzenli mi? Bu arada QRS'ler arası
mesafeden ventrikül hızı (kalp hızı) belirlenir
2.
Her QRS'ten önce P geliyor mu? (her P den sonra da QRS var mı?)
3.
PR mesafesi, QRS genişliği ve QT mesafeleri normal mi?
Örnek EKG yorumlama:
89
Üç adımda yukarıdaki EKG'nin yorumlanması
1.
Yukarıdaki örnekte 3 adet QRS var ve hepsi birbirinin aynı, aralarındaki mesafe aynı olduğu için ritim düzenli,
(kalp hızı hesabını aşağıda anlatılacaktır)
2.
Her QRS ten önce P veya her P den sonra QRS geliyor: yani ritim normal sinus ritmi
3.
PR mesafesi normal aralıkta (5 küçük kareden kısa, yukarıdaki örnekte küçük kareler görünmüyor, 5 küçük
kare bilindiği gibi 1 büyük kare eder, yukarıda büyük kareler görülmekte). QRS genişliği 3 küçük kareyi
geçmiyor, QT mesafesi 11 küçük kareyi geçmiyor
4.
YORUM: Normal sinus ritmi, kalp hızı yaklaşık 75/dk
Kalp hızı nasıl belirlenir?
İki R dalgası arasındaki küçük kare ya da büyük kare sayısı belirlenir.
1500'ü küçük kare sayısına ya da daha pratiği 300'ü büyük kare sayısına bölerseniz kalp hızını belirlemiş
olursunuz.
Yukarıdaki örnekte iki RS arasındaki mesafe 25 küçük kare ya da 5 büyük kare. Kalp hızı 1500/25=60/dk ya da
300/5=60/dk.
KARDİYAK AKS TAYİNİ
Kardiyak aks özellikle ventriküler kasılma ile oluşan elekriksel sinyallerin bileşkesidir. Normalde yukarıdaki şekilde
de görüldüğü gibi sol alt çeyrek yönündedir. Kalbin sol ventrikülünden çıkan sinyaller arttığında aks sola kayar; sol
üst çeyrek (-30 dereceye kadar normal kabul edilir). Sağ kalpten çıkan sinyaller arttığında ise aks sağ alt çeyrekte
çıkar ve sağ aks sapması denir. Sağ üst çeyrekte çıktığında ileri derecede sağ aks de-viasyonu var denir.
Aks hesabı yapmanın birçok yolu olmakla birlikte en basit olanı EKG de DI ve AVF ye bakılarak yapılır. Yukarıdaki
şekilde görüldüğü gibi Dİ ve AVF elektrotlarındaki QRS sinyalleri işaretlenip bileşkesi alınır. Her ikisi de pozitif ise
aks normaldir. Her ikisi de negatif ise ileri derecede sağ aks deviasyonu vardır. DI pozitif AVF negatif ise sol aks,
DI negatif AVF pozitif ise sağ aks sapması var denir.
90
Sol Aks sapması Sebepleri
Sol ventriküler hipertrofi, triküspit atrezisi, inferior mi-yokard enfarktüsü
Sağ Aks sapması sebepleri
Zayıf insanlarda (normal), sağ ventrikül hipertrofisi, pulmoner hipertansiyon, KOAHpulmoner emboli, ASD, VSD,
ileri mitral stenozu, anterolateral enfarktüs
Elektrolitler ve EKG
Hiperkalemi
İlk bulgu sivri T dalgası P düzleşmesi QRS lerde genişleme
Hipokalemi
T amplitüdünde azalma
U dalgası ortaya çıkar
U dalgası amplitüdü artar
Hiperkalsemi
QT mesafesinde kısalma
Hipokalsemi
QT mesafesinde uzama
Atriyal Hipertrofiler
91
P dalgasının ilk yarısı sağ atriyal kasılma, ikinci yarısı sol atriyal kasılmaya aittir. Sol atriyal hipertrofide bazı
derivasyonlarda'm' şeklinde p dalgasında çentiklenme görülür, P mitrale de denir.
Sağ atriyal hipertrofide ise bazı derivasyonlarda sivri p dalgaları görülür: P pulmonale de denir.
Ventriküler Hipertrofiler
Sol Ventriküler Hipertrofi
Sol ventrikül hipertrofisinde QRS voltajlarında negatif derinlik ya da pozitif yükseklik artışı dikkat çekicidir.
Sol aks sapması olur.
Tanı kriterleri
V1 veya 2 nin S dalgası + V5 veya 6 nın R dalgası
toplamı ≥ 35 mm
Veya aVL de R ≥ 12 mm
Veya DIl, III veya aVF de R ≥ 20 mm
Sağ Ventriküler Hipertrofi
En önemli göze çarpan problem V1-6 arasında R progresyonunun kaybolması, V1 den itibaren yüksek R
92
olmasıdır. Halbuki normalde V1 deküçük nir r V6 ya doğru büyür, V1 deki büyük S de V6 ya doğru kaybolur.
Sağ aks deviasyonu olur.
Sağda normal prekordiyal derivasyon dalga Paternleri görülmektedir.
93
94
7. İSKEMİK KALP HASTALIKLARI
A) Aterosklerotik Koroner Arter Hastalığı
Aterosklerotik koroner arter hastalığı koroner arterlerde daralma sonucu miyokard perfüzyonundaki azalmaya
bağlı gelişen hastalık grubudur. İntimal düz kas hücre proliferasyonu ve lipid depolanması ile ortaya çıkan fokal
olarak koroner arterlerin daralmasıyla meydana gelir. Klasik lezyon "plak" olarak adlandırılır.
Temel olarak üç yapıdan oluşur.
•
İntimal düz kas hücre proliferasyonu: Muhtemelen endotel hasarına cevap olarak oluşmaktadır.
•
Lipit depolanmaları: Kolesterol ester ve kristallerinden oluşur, plağın merkezinde ve düz kas hücrelerinde,
makrofajlarda (köpük hücrelerinde) birikir.
•
Fibroz dokudan oluşan kapsül: Düz kas hücreleri + kollajen + intra ve ekstra selüler lipid+ köpük hücreleri
içermektedir.
Kardiyovasküler risk faktörleri
1.
Yaş: Yaş arttıkça riski artmakta, 50 yaşında İKH' dan ölüm 1.5/1000
2.
Cinsiyet: 50 yaşında bir erkekte görülme ihtimali aynı yaştaki kadınlardan 5 kat fazla
3.
Kolesterol: İstenen total kolesterol düzeyi <200 mg/dL alında olması istenirse de total miktarın fazla bir
değeri yoktur; LDL < 130mg/dL (eğer bilinen koroner arter hastalığı varsa <100/mg/dL); HDL >40mg/dL
olmalıdır. LDL/HDL oranı > 4:1 ise KAH riski özellikle çok artmaktadır. İskemİk kalp hastalığı olan kişilerin
önemli bir bölümünde kolesterolün normal olduğu unutulmamalıdır. Bir kısım hekimler kolesterol yüksekliğinin
sebep değil bir sonuç olduğunu söylemekte kolesterol düşürücü ilaçlara şiddetle karşı çıkmaktadırlar. Bu
hekimler gerçek neden olan kronik enflamasyon faktörlerini ortadan kaldırarak tedavi yapmaktadırlar.
4.
Sigara: Diğer faktörler kontrol edildiği halde sigara içenlerde KAH içmeyenlere oranla %60 daha fazladır.
5.
Hipertansiyon
6.
Diabetes mellitus ve insulin direnci: Erkeklerde %50 oranda, kadınlarda %100 oranında artmış KAH riski
mevcuttur. Bu durumdan kısmen trombosit adezyonunun artmış olması, kolesterol artışı ve vazo
vazorumların hasarı suçlanmıştır. Günümüzde Diabet risk faktöründen çok ateroskleroz eşdeğeri olarak
kabul edilmektedir.
7.
Aile hikayesi
8.
Diğer: Gut, A tipi kişilik, obezite, kellik, erken ortaya çıkan arkus kornea, diagonal kulak memesi çizgilenmesi
KAH riski artışının göstergeleridir.
Diğer Minör risk faktörleri
Lipoprotein (a) (plazminojene yapısal olarak benzer tPA varlığında plazminojen ile yarışmaya girerek
plazminojen aktivasyonunu azaltabilir, LDL'deki apolipoprotein B'ye bağlanır).
Fibrinojen fazlalığı, CRP fazlalığı, tPA inhibitör fazlalığı ve homosistein fazlalığı diğer risk faktörle-rindendir.
Klamidya, herpes, sitomegalovirüs enfeksiyonlarıyla ilişkiler bulunmuştur.
Patogenez
Günümüzde aterosklerotik kardiyovasküler hastalıklar artık "kolesterol depo hastalığı" olarak değil "düşük
yoğunluklu sistemik enflamatuar hastalık" olarak kabul edilmektedir (CRP artışı ile endirekt olarak
gösterilebilir). Aşağıda belirtilen etkenler enflamasyona yol açmakta, enflamasyon da endotelde hasara neden
olmaktadır. Enflamasyon sürekli olursa endoteldeki hasar rejenere olamamakta ve aterom plağı gelişmektedir.
İltihap sırasında ortaya çıkan interlökin-1 (b), interlö-kin-6 ve tümör nekroze edici faktör-alfa gibi sitokinler
ateroskleroz sürecini hızlandırdırır. Sitokinler dışındaki başlıca iltihap maddeleri II. Grup prostaglandinler, IV. Grup
lökotirienler ve nükleer-faktör kappa-Bdir.
Tablo 7-1. Aterogenezin aşamaları
95
1.
2.
3.
4.
5.
Erken bulgular: Endotel (damar iç yüzeyi) fonksiyon bozukluğu
•
Endotel geçirgenliğinin artması
•
Adhezyon moleküllerinin uyarılması, lökositlerin (akyuvarlar) endotele yapışması
•
Lökositlerin damar duvarından içeri geçmesi
Yağlı tabakanın oluşması
•
Düz kas göçü
•
T hücre aktivasyonu
•
Köpük hücre oluşumu
Trombositlerin yapışması ve yığılması
Aterom plağının olgunlaşması
•
Makrofaj birikimi
•
Nekrotik çekirdeğin oluşması
•
Fibröz şapka oluşumu
Aterom plağının yırtılması
•
Fibröz şapkanın incelmesi
•
Plaktaki minik damarların kanaması
•
Plağın yırtılması →tromboemboli→ enfarktüs
Patofizyoloji
Aterosklerotik plaklar kan akımının ileriye aktarılmasını güçleştirirler (iskemi). Bu bölgelerde dinamik değişiklikler
gözlenebilir: lokal vazokonstriksiyon, trombüs oluşumu ile tıkanıklığın artması, progressif olarak plağın büyüyerek
lümeni kapatması gözlenir.
İskeminin uzaması ile miyokartda nekroz oluşur (miyokard enfarktüsü). Yeterli kollateral akım var ise arterin tam
tıkanması sonucunda enfarktüs oluşmayabilir.
Trombüsün erken dönemde hızlı bir şekilde streptoki-naz ve doku-plazminojen aktivatörleri ile yıkılması
sonucunda kan akımı düzeltilmekte, enfarktüs alanı küçültülebilmekte, kontraktil fonksiyonlar tekrar
kazandırılmakta ve ağrı giderilebilmektedir.
İskemik kalp hastalığının kadınlarda ki en sık başlangıç semptomu %47 ile angina iken erkeklerde ise %46 ile
miyokard enfarktüsüdür.
96
97
ANGİNA PECTORİS
Angina pectoris göğüste ağrı ve/veya basınç hissidir. Karakteristik özellikleri şunlardır;
1.
Kalite: sıkışma ya da basınç tarzı sabit / artan ağrı
2.
Arttıran-azaltan faktörler: Egzersiz arttıkça mi-yokardın oksijen ihtiyacı artar ve koroner arterler-deki
patolojiye bağlı olarak iskemi ortaya çıkar.
Miyokardın oksijen ihtiyacını arttıran diğer durumlar ise emosyonel stresler, yemek yemek (postprandiyal
hipoglisemiye bağlı adrenalin artışı), soğukta yürümeye bağlı periferik vazokonstriksiyondur.
istirahatte olan ağrı ise genellikle kan akımının azalması veya spontan olarak kan basıncının artması ve/veya kalp
hızının artması sonucu ortaya çıkar.
3.
Ağrının kalitesi: Çok şiddetli, terleme bulantı ile birlikte olabilir, göğüs ağrısı veya basınç hissi, yanma hissi.
Bazı hastalarda ise egzersiz dispnelerinin olması angina eş değeri olarak kabul edilebilir. Diyabetiklerde
bazen belirgin olmayan hatta neredeyse hiç ağrısız da iskemi-enfarktüs gelişebilir.
4.
Ağrının yayılımı: Sol kol, sağ kol, çene, dişler, boyun, sırt ve epigastriuma yayılabilir.
Nadiren angina göğüste ağrı olmaksızın sadece bu yayılan bölgelerdeki ağrı ile karşımıza çıkabilir.
5.
İskeminin progresyonu ve semptomların süresi: Yavaş başlayarak 2-3 dakika içinde şiddetlenir. Total
olarak <15dk olmalıdır. 30 dk'dan fazla süre ile ağrı olursa Ml'dan şüphelenilmelidir. Çok ani başlayan göğüs
ağrısı iskemik ağrıda genellikle olmaz (diseksiyon rüptürü, pnömotoraks vs.), en az iki dakikadan uzun
olmalıdır.
98
Tablo 7-2. İskemik kalp hastalığı tablolarının özellikleri
Stabil angina
Anstabil angina
Varyant
MI
Süre
<15 dk
15-30 dk plak etrafında
trombosit aktivasyonu
15-30 dk
>30 dk
Plak
Stabil, sadece bariyer
Koagü'lasyon aktivasyonu Aşikar vazospazm (kan
Vazokontriksiyon
akımının akut ve ileri
derecede azalması)transmural iskemi
Plak rüptürü
• Koagülasyon ve tromboz
• Kan akımının kesilmesi
Enzimler
Değişmez
Değişmez
Değişmez
Artar
İstirahat ile Azalır
ağrı
Değişmez
Değişmez
Değişmez
Ne zaman
başlar
Belirli düzeyde efor
yapınca
İstirahat veya minimal efor İstirahat veya minimal efor ile İstirahat veya minimal efor ile
ile
Tanı
>2 aydır belirli bir efor
ile gelen, istirahat ile
geçen ağrı
İlk angina(eforla bile
Angina + iskemik bölgede ST İstirahat
gelse) < 2aydır olan
yükselmesi
Nekrozun gerçekleştiği iskemi
angina (eforla bile gelse)
Karakter değiştiren stabil
anginalar istirahatte gelen
EKG
Ağrı ile iskemik
bölgede ST
depresyonu ve T (-)
veya sivri; Ağrı yoksa
%50 normal
Ağrı ile iskemik bölgede
ST depresyonu ve T (-)
veya sivri;
İskemik alanda ST
yükselmesi
Lezyon bölgesinde ST yüksek
Patalojik Q (+)
R kısalmış veya kayıp, QS
• Karşıt bölgede ST
depresyonu
1. Kronik stabil angina: En az iki aydır süren, benzer durumlarda ortaya çıkan eforla gelen ve istirahat ile benzer
99
sürelerde sonlanan bir anginadır. Genellikle 2 ile <10 dk dan az sürede sonlanır.
2. Sessiz iskemi: Her semptomatik iskemiden sonra hastalarda 4-5 kez de asemptomatik iskemi gözlenir. EKG
monitorizasyonuyla gösterilebilir fakat daha hafif seyirli ve daha kısa sürelidirler. Bazı hastalar ise diyabe-tik olup
ispat edilmiş iskemi olmasına rağmen semptomları olmayabilir.
3. Unstabil angina: Anginanın durumunda, zamanında, özelliklerinde değişiklik (yeni başlayan angina, artan
şiddette angina, süre ve sıklığında artma, istirahat anginası) olduğu zaman kullanılır. Genellikle 10-20 dk kadar
sürer. Yoğun bakım takibi gereklidir. Çünkü AMl'ın habercisi olabilmektedir (önlem alınmaz ise vakaların %50'den
fazlası AMI olur).
Günümüzde akut koroner sendromu olarak da adlandırılmaktadır. Hem akut koroner sendromu hem de Q
dalgasız Ml'larda anjiyoda genellikle küçük bir plağın rüptürü ve trombüs oluşumu ile ortaya çıkmaktadır.
İstirahat anginası kötü bir bulgudur, çünkü artmış ihtiyaç yerine kan akımı azalmasını göstermektedir. Bu da acil
bir durum olan ve AMI sebebi olan koroner arter oklüzyonunu akla getirmelidir.
Yeni başlayan anginada ise klinik seyri kestirmek oldukça güçtür. Gittikçe artan şiddet ve sıklıkta olabilir yine kötü
prognozu gösterebildiği gibi kronik stabil angina gibi de devam edebilir.
4. Varyant (Prinzmetal) angina: Atak esnasında ST segment elevasyonu ve enzimleri yülselmemesi ile
karakterizedir. Ani koroner kan akımı azalmasına bağlı olarak "transmural iskemiyi" göstermektedir. Özellikle:
yoğun sigara içicilerinde, migreni olanlarda ve Reynaud fenomeni (+) olanlarda birlikteliği mevcuttur.
Kan akımındaki ani azalma vazospazma bağlıdır (genellikle de beraberinde aterosklerotik lezyonda
bulunmaktadır). Spazm kısa süreli total oklüzyona sebep olmaktadır. Nedeni ve düzelmesi bilinmemektedir.
Sıklıkla gece ve istirahat anında oluşur. Sıklıklada kompleks ventriküler aritmiler ile beraberdir (bırakılırsa >%90
vakada AMI gelişir ya da ani ölüm ile kaybedilir).
Anjiyoda IV ya da intrakoroner ergonovin vakaların %90'ında vazospazma neden olur. Eğer vazospazm oluşmaz
ise prensip olarak tanı ekarte edilebilir. Beta blokerler yaygın/ağır ateroskleroz yoksa kullanılmamalıdır. Yüksek
doz aspirin vazospazmı şiddetlendirebilir.
Varyant anginada nitrat ve kalsiyum kanal blokerleri çok etkilidir.
Kararlı Anginada Tanısal Testler
EKG: %50 normal, %50 ST depresyonu, T negatifliği
Stress EKG: Efor sonrası 1mm ve üzeri ST çökmesi: Duyarlılık %75 (negatif olması KAH'ı ekarte ettirmez), %90
özgül
Stress EKO ve Tecnetium 99 sestamibi sintigrafi: Duyarlılığı %90'dan fazladır. Bu iki test Eforlu EKG den
üstündür.
Koroner Anjiyografi altın standart tanı yöntemidir (%0.2 mortalite).
Fizik muayenede yeni ortaya çıkan S3, S4, papiller kas disfonksiyonuna bağlı olarak pansistolik geçici mitral
yetersizlik üfürümü olabilir.
Stress EKO kontrendikasyonları
•
Kararsız angina, varyant angina
•
Ağır aort stenozu
•
Ağır pulmoner hipertansiyon
•
Ağır aritmileri olanlarda
•
Fiziki ve nörolojik problemler
Efor yapamayanlarda oksijen ihtiyacını artıran dobuta-min enfüzyonu veya koroner vazodilatasyon yapan dipiridamol, adenozin ile egzersiz yerine ilaçlarla koroner kan akımı değiştirilebilir.
Kararlı Angina Tedavisi
Amaç, hem miyokard O2 ihtiyacının azaltılması hem de kan akımının artırılmasıdır: Medikal tedavilerden ASA,
beta bloker ve ACEİ'lerinin mortaliteyi azalttıkları gösterilmiştir
1.
Nitratlar: Özellikle venodilatasyon, bir miktarda ar-teryel dilatasyon, kan basıncında azalma ve kalp
ölçülerinde azalmaya yol açarlar. Bu sayede sol ventrikül duvar gerginliği, oksijen ihtiyacı azalır. Direk
koroner arteriyel dilatasyonla koroner kan akımı artar. Uzun süreli nitratların kullanımı esnasında 8-12 saatlik
nitratsız dönem bırakılmaz ise tolerans gelişir.
2.
Beta-blokerler: Hem kalp hızı, hem de kasılma gücünü azaltarak miyokart O2 ihtiyacını azaltır. Ayrıca
trombo-sit aktivasyonunu da azalttıkları gösterilmiştir. Bu koroner plağın stabilizasyonunda rol oynuyor
100
olabilir.
3.
-
Fakat ciddi pompa yetersizliği olan hastalarda ve bronkospazma meyilli hastalarda kullanılmamalıdır.
-
Ayrıca SA ve AV nodal hastalıkları olanlarda ciddi bradikardilere sebep olabileceklerinden dikkatli
kullanılmalıdırlar.
Kalsiyum kanal blokerleri: periferik ve koroner vazodilatatör etki yapar, beta-blokerler kullanılamadığı
durumlarda endikedir.
4.
Antitrombosit tedavi: ASA
5.
Revaskülarizasyon
%50 darlık damar hastalığı olarak isimlendirilir
%70 darlık kritik darlık: Revaskülarizasyon önerilir
%50 den küçük darlık: Tıkayıcı olmayan
KAH CABG (By-pass)
•
Diyabeti veya kalp yetersizliği olan
3 damar hastaları
LADnin tutulduğu 2 damar hastaları (semptomatik)
LAD nin özellikle proksimalinde ciddi tutulum
Sol ana koroner arter hastalığı (LMCA)
•
PTCA (stent, balon)
•
DM ve kalp yetersizliği olmayan, 1-3 damar hastalığı olan tüm hastalarda kullanılabilir
6.
Perkütan translüminal koroner anjiyoplasti (PTCA): ilk başarı oranı %90, fakat 6 ayda %33 restenoz riski
mevcuttur. Bu yüzden bazı vakalarda tekrar edilmek durumunda kalınmaktadır. Mortalitesi %1'dir ve tüm
vakaların %5'i acil olarak PTCA' ya bağlı oklüzyondan dolayı by-pass cerrahisi gerekmektedir (stent
uygulaması ile birlikte bu oranlarda azalma olmuştur). Restenozu azaltmak için medikal olarak ASA +
Klopidogrel +ACE inhibitörü kullanılmaktadır.
PTCA yapılamayan durumlar
•
Uzun, kalsifiye plaklar
•
Bifurkasyonlar
•
Kıvrımlı bölgeler
•
Lezyon çok distalde olması
•
Çok ince lümenli damarlar
By-pass cerrahisi: Başlangıçta %85 vakada semptomatik düzelme gözlenir, operasyon riski %2-5 tir. Beş yılda
vakaların
-
%50 sinde semptomlar geri döner
-
%30'unda tam iyileşme
-
%20 sinde semptomlarda gerileme görülür.
Bu yüzden medikal tedaviye rağmen sık ve ciddi anginalarla hayat tarzları bozulan hastalara önerilmektedir.
6. Kolesterol Düşürücü Tedavi
Total Kolesterol = HDL + LDL + VLDL
VLDL = Trigliserit / 5
LDL = Total kolesterol - HDL - Trigliserit / 5
Koroner arter hastalığı ile eşdeğer risk faktörleri diyabet, periferik damar hastalığı, SVO, ve aort
anevrizmasıdır. Majör risk faktörlerinin varlığında hedef LDL'yi 100mg/dL'nin altında tutulmalıdır.
LDL 130mg/dL'nin üzerinde ise mutlaka ilaç tedavisi yapılır; LDL 100-130 mg/dL arasında öncelikle diyet
denenebilir.
Tablo 7-3. Hiperlidemide tedavi endikasyonları.
101
Parametre
LDL-kolesterol
hedef düzey
KAH + diğer AS
100
70
KAH yok ancak >2 MRF
130
100
KAH yok ve <2
160
130
KAH: Koroner arter hastalığı, AS: Aterosklerotik hastalık, MRF: majör risk faktörü
Tablo 7-4. Antilipemik ilaçların etkileri
Anti-Hiperlipidemik ilaç Sınıfı
LDL
TG
Statinler
↓↓↓
↓↓
↓↓
±
↓
↓↓
↓↓
↓↓
↓↓
±
Atolvastatin, Rosuvastatin
Safra asidi bağlayıcı resinler
Kolestiramin, Kolestipol
Fibrik asitler
Gemfibrozil, Fenofibrat, Clofibrat
Nikotinik asit
Niacin
Ezetimib
İntestinal kolesterol emilimini inhibe eder
AKUT KORONER SENDROM
Dinlenme esnasında gelen, 20 dk'dan uzun süren angina
Fiziksel aktiviteyi kısıtlayan yeni gelişen angina
Sıklık, süre ve şiddetinde artış gösteren, daha az fiziksel aktivite ile gelişen angina
Akut Koroner Sendromlar:
1.
Karasız Angina
2.
ST elevasyonu olmayan miyokard enfarkttüsü (NSTEMI)
3.
ST elevasyonu olan miyokard enfarkttüsü (STEMI)
KARASIZ ANGİNA
Ağrı var ama enzim yüksekliği yok
EKG de iskemi bulguları olabilir
NSTEMI:
Karasız angina + Kardiyak enzim yüksekliği
EKG de ST elevasyonu yoktur
STEMI:
Ağrı + enzim yüksekliği + ST elevasyonu
102
Karasız angina / NSTEMI Tedavisi
•
Nitrat (2 sublingual dozla geçmezse IV enfüz-yon, gerekirse morfin)
•
Beta bloker (verilemediği durumlarda kalsiyum kanal blokerleri)
•
Aspirin (ömür boyu) + Clopidogrel (1 yıl) + Hepa-rin + Gp llb/llla inhibitörleri: abciximab, tirofiban
•
ACE inhibitörleri
•
NSTEMİ'de ek olarak en kısa sürede anjiyo + PTCA yapılmalıdır.
•
Karasız anginada ise anjiyo hasta stablize edildikten sonra yapılmalıdır
MİYOKARD ENFARKTÜSÜ
Plak içine kanama ve plak rüptürü hasarlı endotel üzerine trombositlerin yapışması ve bölgesel spazmın oluşumu
olayı başlatır. Şiddetli, baskı tarzında 30 dakikadan uzun süren ve nitratlarla azalmayan ağrı ilk bulgudur. Sıklıkla
bulantı, kusma, terleme ve solunum derinliğinde azalma ile birliktedir.
Genellikle istirahat veya minimal efor ile ortaya çıkar. Bunun yanında soğukta iş yapmak gibi ağır eforlar AMI'ye
neden olabilir. AMI çoğunlukla katekolamin düzeyleri arttığı sabah saat 4-10 arasında görülmektedir.
Subendokardiyal alandan epikardial yüzeye doğru yayılır.
Sağ ventriküler MI
Sağ ana koroner arter tıkanırsa gelişir, her zaman in-ferior MI ile birliktedir.
Tanı için sağ prekordiyal EKG çekilmelidir (V1R - V6R).
Özellikle V4R'da 1mm ve üzeri ST elevasyonu olur.
Posterior enfarktüste V1-2 de ayna imajı olur:
Gerçek enfarktüs bulgularının tam tersi bulgular olur
V1 derivasyonunda büyük R dalgası, ST çökmesi, yüksek simetrik T
En iyi yöntem: arka toraks leadlerine bakmak: V7-8-9
Genelde inferior enfarktüsle birlikte görülür
Tablo 7-5. EKG ve Enfarktüs Lokalizasyonları
Enfarkt alanı
Primer değişikliğin olduğu derivasyonlar
Katılan koroner damar
İnferior
II, III, aVF
RCA
Septal
V1, V2
LAD
Anterior
V3, V4
LAD
Anteroseptal
V1-V4
LAD
Ekstensif anterior
I, aVL-V1-V6
LAD
Lateral
I, aVL, V5-V6
CIRC
Yüksek lateral
I, aVL
CIRC
Posterior
Belirgin R. V1
RCA veya CIRC
Sağ ventrikül
ST elevasyonu ve daha spesifik olarak enferior infarktüste V4R.
RCA
RCA= Sağ koroner arter; LAD= Sol anterior inen koroner arter; CIRC = sol sirkumfleks koroner arter
103
DIl, III ve aVF de ST elevasyonu
V4R - V6R pozitifliği
Kardiyak enzimler ve laboratuvar: Nekroz ile hücrelerden CK, AST, LDH salınmaktadır.
CK (özellikle MB bandı), MI dan 6 saat sonra maksimum, AST 12 saat sonra,
LDH (LDH1 izoenzimi özellikle, LD1/LDH2 >1) 24 saat sonra maksimum olarak yükselir.
Kardiyak spesifik troponinler (T, I) en erken ortaya çıkar ve %100 spesifite gösterirler.
-
Troponin 17-10/gün, Troponin T 10-14 güne kadar yüksek kalabilir.
Miyoglobin en erken yükselenlerden fakat kardiyak spesifisitesi düşüktür, 24 saatte normal seviyelere döner.
104
Tablo 7-6. Miyokard enfarktüsü serum belirteçler
Serum belirteci
Artmaya
Pik (saat)
başlama (saat)
Yüksek kaldığı Artış miktarı Spesifite
süre (saat)
(x normal)
Sensitivite
cTnT
3-4
10-24
10-14 gün
%80
%98
cTnl
4-6
10-24
4-7 gün
%95
%98
CK total
4-8
24-36
36-48
6-12
%57-88
%93-100
CK-MB
3-4
15-24
24-36
16
%93-100
%98-100
CK-MB-2 / CK-MB-1
2-4
4-6
16-24
%94
%95
Myoglobin
1-3
6-9
12-24
%70
%75-95
CK-MM-3 / CK-MM 1
6
12
2 aün
Miyozin hafif zincir
3-8
24-35
10-15
%100
%63-84
%88
%87
10
EKG
3
LDH
10-12
48-72
11 gün
LDH-1
8-12
72-144
8-14 qün
%85
%40-90
LDH-1/ LDH-2
>6
>3gün
%94-99
%61-90
AST
6-8
%48-88
%89-97
24-48
4-6 gün
5
Tablo 7-7. Troponin T - I yüksekliği yapan diğer durumlar
•
Taşiaritmiler
•
Perikardit, miyokardit
•
Kalp yetersizliği
•
Böbrek yetersizliği
•
Kemoterapiler
•
Sepsis veya septik şok
•
Hipovolemi veya hipotansiyon
•
Ciddi sol ventrikül hipertrofisi
•
Akut SVO
•
Amiloidoz, sarkoidoz
Diğer ST - ile giden durumlar
•
Perikardit: Semer şeklinde tüm derivasyonlarda
•
Varyant angina: Sadece etkilenen bölgede olur, resiprok yok, transmural iskemiyi gösterir.
•
Aort diseksiyonu: Eğer koronerler etkilenmiş ise (Tip I bazen II)
•
Sol ventrikül anevrizması: MI sonrasında kalıcı olarak ST elevasyonu olur
Miyokard enfarktüsü komplikasyonları
1. Aritmiler: Her tür aritmi gözlenebilir.
İlk saat (özellikle) ve ilk gün ölümlerinde en önemli sebeptir. Bu zamanlarda ortaya çıkan ölümcül ventrikü-ler
aritmilere primer aritmiler denir (Örneğin VF ile başvuru) ama geç dönem mortalite üzerine etkileri yoktur.
Birinci günden sonra, ilk hafta ve daha sonra çıkanlara sekonder aritmiler denir ve geç dönem mortaliteyi
105
arttırdıkları gösterilmiştir.
Akselere idioventriküler ritim (re-perfüzyonda olur)
2. Akut ileti bozuklukları: Çoğunlukla inferior MI, sağ koroner arter tıkanması sonucu oluşmakta ve bu arter
hastaların %55'inde SA, %85'inde ise AV nodu-da beslediği için bunlarda sinus bradikardisi, çeşitli derecelerde
AV bloklar gözlenmektedir. Anterior MI ise Sol ön inen arter (LAD) tıkanması ile olduğu için aynı zamanda bu arter
septumu da beslediğinden buradan geçen sağ ve sol dallarda bloklar gözlenebilir ve hatta komplet kalp blokları
(sağ+ sol+ His demeti etkilenmesi ile).
3. Pompa yetersizliği: Miyokardın %30'dan fazlasında hasar oluşursa beklenen bir komplikasyondur. Eğer hasar
%40'ın üzerinde ise kardiyojenik şok tablosu ortaya çıkmaktadır. (TA <90 mmHg, yeterli sol ventrikül dolum
basıncı olmasına rağmen saatlik idrar hacmi <20 mL olması). Kardiyojenik şokta %50-75 mortalite görülmektedir.
Sol ventrikülde %40 tan fazla enfarkt: kardiojenik şok. Sistolik kan basıncı < 90 mmHg, PCWP > 18 mmHg
4. Akut perikardit: Q Ml'ların %5-10'unda görülür. Genelde 48 saatten sonradır (tedavide heparin kullanımı
kontrendike hale geçer !!!, tedavi için NSAİ başlanır). Fibrinöz perikardit: 2-4 üncü günler olur. Transmüral nötrofil
enfiltrasyonuna bağlı gelişir, aspirin verilir.
EKG de yaygın ST elevasyonu olur.
5. Mitral yetersizlik: Papiller kas disfonksiyonu hemen tamamı ilk 24 saatte kaybolur veya rüptürü gelişebilir
daha nadirdir, ilk 7. güne kadar görülebilir. Kar-diyak fonksiyonlarda bozulma ile birliktedir ve ventriküler
dilatasyon ile sistolik mitral kapağın prolapsusu ile oluşur. Eğer yeterince ağır ise sistolik atım hacmi daha da
azalarak sol ventrikül dolum hacmi basıncı artar pulmoner konjesyon-ödem olabilir.
6. Ventriküler Septal Defekt: Hem inferior hem de anterior (daha çok) MI ile birlikte septal enfarktüs görülebilir.
Akut VSD gelişebilir. Bu da önemli oranda sol ventrikül atım hacminin sağ tarafa kaçmasına ve de atım hacminin
azalmasına sebep olabilir. Ml'dan 2-5 gün sonra ve yaklaşık %2 vakada görülür. Yeni çıkan mezokardiyak
pansistolik üfürüm mevcuttur. Pulmoner juguler basınç artar, Swan-ganz kataterinde sağ ventrikül 02 saturasyonu
artar.
7. Kardiyak rüptür: 4-7 günlerde sıklığı artar. Serbest duvarın rüptürü sonrası tamponat ve hemen her zaman
ölümle sonuçlanan bir tablodur.
Kalp sesleri derinden işitilir.
Elektromekanik disosiasyon olur.
8. Sol ventrikül anevrizması: MI olan bölge fibroz bağ doku ile iyileşir ve dışa doğru bombeleşir, fonksiyonsuz
beşinci boşluğu oluşturur. Aritmi ve kalp yetersizliğine, anginaya, mural trombus ve emboliye sebep olabilir.
9. Dressler sendromu: 1 .haftadan 1. yıla kadar görülebilir. En sık 2. haftada immünolojik sebepli ateş, perikardit,
plörezi, artralji görülür. Tedavi NSAİ, bazen steroid.
Enfaktüsten 3-4 hafta sonra ortaya çıkar.
İmmünolojik mekanizma ile gelişir.
Miyokard hasarı esnasında salınan antijenlere karşı gelişen antikorlar nedeni ile olur.
Ateş, göğüs ağrısı, plevral ve perikardiyal efüzyon
Tedavide aspirin, NSAID veya prednol
10. Post MI angina: 24-48 saatten uzun süren ya da tekrarlayan anginadır, halen yaşamakta olan iskemik
miyokardın habercisidir. Kötü prognoztiktir. Q dalgasız Ml'dan sonra daha sıktır. Perikardit ayırıcı tanıda
değerlendirilmelidir, %90'dan fazla vakada çok damar hastalığı mevcuttur.
Tedavide nitrat, beta bloker, diltiazem ile stabilizasyon (bu dönemde zaten hastalar heparin ve aspirin almaktalar),
sonra anjiyo gereğinde PTCA.
11. Erken reenfarktüs
MI sonrası enzimlerin tekrar yükselmesidir. Q dalgasız MI sonrası ve trombolitik tedavi sonrası %5-10, Q MI
sonrası %5'ten az görülür. Q dalgasızlar hastane yatışları süresince CPK MB ile 2x1/gün takip edilmelidir. Erken
reenfarktüs koroner anjiyo endikasyonudur.
Aku Miyokard Enfaktüsünün Tedavisi
1. Ağrının giderilmesi: Yaklaşık vakaların %4'ü sadece vazospazmdan meydana geldiği için SL veya IV
Nitrogliserin kullanılmalı, ağrı giderilmesinde yeterli olmaz ise hem de anksiyetenin hafifletilmesi için morfin sülfat
kullanılabilir.
2. Trombolizis: Streptokinaz, t-PA, ürokinaz, anistreplaz, reteplaz, tıkayıcı trombüsü eriterek reperfüzyonu
başlatır.
106
Ağrıyı takip eden ilk 6 saatte kullanıldıklarında MI dan ölümleri ciddi oranda azaltmışlardır (ilk 12 saatte
uygulanılması önerilmektedir). İlk 3 saatte yapıldığında ise hem çok miktarda miyokard kurtarıldığı hem de ölüm
oranları çok azaldığı için daha da etkili bulunmuşlardır.
Birlikte aspirin ve heparin kullanılması etkilerini daha da arttırmaktadır.
Kontrendikasyonlar
•
Hemorajik SVA
•
3 hafta içinde majör cerrahi ve travma
•
Kanama bozuklukları
•
Disekan aort anevrizması
Rölatif kontrendikasyonlar
•
Son 6 ay içinde geçici iskemik atak
•
Oral antikoagülan kullanımı
•
Gebelik
•
Travmatik resüsitasyonlar
•
Refrakter HT (>180 mmHg)
•
Yeni retinal laser tedavi
Bazı merkezler trombolitik ajanların yerine direk PTCA uygulanmasını tercih etmektedirler.
3. Aritmilerin tedavisi: Profilaktik lidokain, IV bollus ve infüzyon şeklinde kullanılır. VF ve VT'leri azaltmakla
birlikte özellikle inferior Ml'larda olmak üzere asistoli riskini yükseltmektedirler. Bu yüzden profilaktik tedavi
tartışmalıdır. Eğer lidokaine rağmen ciddi aritmiler görülüyorsa ek olarak ya da yerine Bretilyum tosilat,
prokainamid, beta-blokerler (yetersizlik yoksa), amiadaron IV olarak dikkatli bir şekilde kullanılabilirler. Amiodaron
QT uzaması yapıp ventriküler aritmi riskini arttırabilir
4. İleti defektlerinin tedavisi: Bloklarda atropin, pozitif kronotropik etkisi için isoproterenol, transkütan
'pacemaker"ler kullanılır. Ağır sistolik disfonksiyonu olanlarda atrial sistolün korunması amacıyla AV sekan-siyel
pace-makerler tercih edilmelidir. Yeni ortaya çıkan dal blokları özellikle kombine olanları (özellikle RBBB+LAH
kombinasyonu veya mobitz II ve daha ileri AV bloklarda) varlığında "geçici profilaktik 'pacemaker'" endikasyonu
vardır. Mobitz I, sıklıkla inferior Ml'larda görülür, genellikle geçicidir. Mobitz II, %1'den az, Ml'da genellikle anterior
Ml'larla birliktedir. Sıklıkla AV tam bloğa ilerler 'pacemaker' endikasyonu mevcuttur. Tam blokta 'pacemaker'li ya
da 'pa-cemaker'siz yaklaşık %80 mortaliteye sahiptir.
5. Kalp yetersizliğinin tedavisi: Diüretikler hafif vakalarda kullanılır. Digitallerin kullanımı tartışmalı olmakla
birlikte KKY olan vakalarda hem kardiyak ölçüleri küçültür, hem de O2 tüketimini azaltabilir. İlerlemiş vakalarda
vazodilatatörler kullanılabilir. İleri pompa yetersizliğine gidiş varsa pressör ajanlar kullanılabilir (dopamin,
dobutamin vs).
6. Kardiyojenik şok tedavisi: Miyokard kaybı + uygunsuz sol ventrikül dolum basıncı + mekanik diğer
komplikasyonlar sonucu ve tablosuyla ortaya çıkar. Ekokardiyografi (EKO) ve Swan-Ganz katater ile takip ve
değerlendirme yapılmalıdır. Eğer pulmoner kapiller basınç <18mmHg ise ventrikül dolumunu arttırmak için volüm
verilmelidir.
Ayrıca EKO, yeni bir üfürüm ortaya çıktığında bunun mitral yetersizlikten mi yoksa VSD'den mi kaynaklandığını
göstermek içinde faydalıdır.
Yine kas kitle kaybına bağlı şok tablolarında acil PTCA uygulanana kadar pressör ajanlar ve intraaortik balon
pompa uygulaması yapılabilir. Fakat tüm bunlara rağmen prognoz çok kötüdür.
7. Akut Mitral yetersizlik ve VSD tedavisi: Arteriyal vazodilatatörler ile periferik rezistansın düşürülmesi medikal
tedavi işin temelidir. Periferik rezistans azaldığında kalbin gerisine atım hacmi hem kolaylaşacak hem de miktarı
artacaktır. Böylece işe yaramaz sağ ventrikül ve sol atriyum kaçakları azalacaktır. Hipotansif olup da vazodilatatör
tedavinin kontrendike olduğu vakalarda intraaortik balon pompası uygulanabilir. Sıklıklada cerrahi olarak düzeltme
gerekmektedir.
8. Beta-blokerler: Ml'ın akut ve subakut dönemlerinde kullanıldığında aritmi ve reenfarktüs riskini azaltarak,
mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir. KKY, kardiyak bradiaritmiler ve bronkospazmda kontrendike. Timolol,
propranolol, metaprolol, atenolol akut Ml'da hayat beklentisini arttırır.
9. ACE inhibitörleri: Bazı bölgelerin nekrozu ile diğer ventrikül bölgelerinin işleri kasılmaları ve genişlemeleri
artar, kaptorilin bu yeniden yapılanmayı düzenlediği ve geç ölüm insidansını azalttığı gösterilmiştir.
-
Kalp yetersizliği ya da ventrikül disfonksiyonu gelişenlerde mortaliyi azaltmaktadır.
107
-
Ejeksiyon fraksiyonu, < %45 olanlarda rutin olarak kullanılmalıdır.
10. Aspirin: Tedaviye eklendiğinde mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir. Çalışmalarda 81-325 mg/gün kullanımının
mortaliteyi azlattığı gösterilmiştir.
11. Heparin, klopidogrel, Gp llb/llla inhibitörleri: abciximab, tirofiban
SENDROM X (METABOLİK SENDROM)
Son yüzyılda diyetteki en önemli değişiklik glisemik endeksi yüksek rafine gıdaların aşırı tüketilmesidir.
Glisemik endeksi yüksek gıdalar insülin salgısını aşırı artırarak "insülin direnci" ya da " metabolik sen-drom"
denilen bir dizi dejeneratif olayın ortaya çıktığı klinik bir tablonun başlamasına neden olur.
Fazla miktardaki insülin birçok doku için toksiktir. Bu nedenle önce karaciğer, daha sonra da kas hücreleri insülin
reseptörlerini kapatır. Başlangıçta yağ dokusunda direnç yoktur ve fazla şeker yağ olarak depolanır (selektif
insülin direnci)
İnsülin direnci gelişmişse açlık sırasında normalde olduğu gibi insülin düzeyi düşmez ve yüksek kalır. Yağ
dokusunda direnç olmadığı için yüksek insülin, açlık sırasında hormona duyarlı lipazı inhibe eder. Böylece
lipoliz engellenir. Açlık sırasında, normalde enerjimizin %80'inin veren yağların yeteri kadar yıkılmaması kan
şekerini düşürür (reaktif hipoglisemi). Bu durumda olan kişi sık sık çabuk acıkırlar ve şekerli gıdalara
düşkünlükleri artar. Yaşla birlikte direnç daha da artar ve erkeklerde göbek tipi (elma), kadınlarda kalça tipi
(armut) bir şişmanlık olur.
İnsülin direncinin oluşturduğu hiperinsülinemi kronik enflamatuvar bir sürecin oluşmasına yol açar ve insan
vücudunda çok sayıda dejeneratif hastalığın gelişmesine neden olur.
Metabolik sendromun klasik klinikopatolojik tablosunda, şişmanlık, II. Tip diyabet, hipertansiyon, lipid profili
bozukluğu (LDL yüksekliği + HDL düşüklüğü + trigliserid yüksekliği), ateroskleroz, hiperürisemi, enfeksiyon dışı
CRP yüksekliği, enfeksiyon dışı fibrinojen ve sedimantasyon artışı, kronik yorgunluk, depresyon ve osteoporoz
gibi çok sayıda klinik ve laboratuar semptom ve bulgu mevcuttur (Tablo 1-4).
Tablo 7-8. Erişkinde metabolik sendrom kriterleri*
•
Bel çevresi: erkeklerde >102, kadınlarda >88 cm,
•
HDL-Kolesterol <40mg/dL, kadında <50 mg/dL
•
Trigliserid 150 mg/dL
•
Kan basıncı sistolik 130 veya diyastolik 85 mmHg
•
Diyabet ya da glukoz entoleransının varlığı.
* beş kriterden en az üçünün varlığı metabolik sendorumu gösterir
108
8. KONJENİTAL KALP HASTALIKLARI
ATRİAL SEPTAL DEFEKT
Erişkin yaşta görülen konjenital kalp hastalıklarının %30'unu oluşturur.
Ostium Sekundum tipi
En sık rastlanan tiptir. ASD'lerin %70'ini oluşturur. İn-tra atrial septumun orta bölümündeki septum sekun-dumun
kapanamaması ile oluşur. Mitral kapak prolap-susu sık olarak görülür.
Ostium Primum tipi
Vakaların %15'ini oluşturur. Septumunun Endokardi-yal yastıkçık kısmının kapanmaması ile oluşur.
Değişen derecelerde mitral kapak yarığı ve sıklıkla da yetersizliği, korda tendiniaların sol ventriküle yapışma
anomalisi ile birliktedir. Bazı hastalarda triküspid kapakta da benzer anomaliler görülebilir.
Sinüs venosus tipi
Septumun üst bölgesindedir genelliklede pulmoner venlerin bir veya daha fazlasının dönüş anomalisi ile birliktedir
(sol yerine sağ atriuma dökülürler).
Holt-Oram sendromu
Sekundum tipi defekt ve ön kol ve kemilerinde anomalilerle birliktedir. Otozomal dominant karakterli bir hastalıktır.
PATOFIZYOLOJI
Sağ ve sol atrium basınçları genellikle eşittir. Böylece geçiş olmamalı fakat sol ventrikül daha kalın olduğu için
nispeten daha fazla dolum basıncı gerektirmektedir. Bu sebepten dolayı kan daha az direncin olduğu sağ atriuma
akar. Net etki olarak sağ ventrikülün volüm yükü artar.
109
Klinik Bulgular
Uzun bir semptomsuz dönem vardır. Daha sonraları atrial aritmilere bağlı çarpıntılar, sağ ventrikül yetersizliğine
bağlı bulgular, halsizlik, egzersiz dispnesi, ortop-ne, sık solunum yolu enfeksiyonları ortaya çıkar.
Fizik muayenede geniş aralı sabit çiftleşme klasik bulgudur. Sağ ventriküle doğru akımın artması pulmoner
kapakların daha geç kapanmasına normalde de olabilen S2 çiftleşmesinin arasının açılmasına sebep olur.
inspirasyon sağ kalbe gelen kan açısından fazla değişiklik yapmayacağı için S2 çiftleşmesine fazla katkısı yoktur.
Düşük hızlı akım olduğu için üfürüm duyulmaz bunun yanında artmış pulmoner kan akımı yüzünden pulmoner
odakta ejeksiyon üfürümü duyulabilir. Eğer soldan sağa geçen kan miktarı artarsa triküspidden geçen fazla
miktarda kana bağlı diastolik rulman duyulabilir. Sağ ventrikül yetersizliği başlayınca ona ait semptomlar ve
bulgular bulunabilir.
Paradoks emboli gözlenebilir.
Tanı
EKG: Sekundum tipi defektte inkomplet sağ dal bloğu, sağ aks deviyasyonu, Primum defektte sıklıkla sol dalın
anterior fasikülü tutulur LAH ve sol aks deviasyonu görülür.
Telegrafi: Artmış pulmoner akıma bağlı vasküler izlerde artma, sağ ventrikül büyümesi, pulmoner arter
genişlemesi (Postero-anterior filmde) görülebilir.
Eko: Sağ ventrikül genişlemesi, defektin görülebilmesi (mikro hava kabarcıkları oluşturulmuş serum fizyolojik
infüzyonu ile defektin olduğu bölgede negatif kontrast imajı gösterilebilir veya doppler ile kaçak akımın
gösterilmesidir.
Kateterizasyon: Katater ile defektten geçilebilir. Sağ sol atrial basınçlar eşit olarak ölçülür. Süperior vena cava ve
sağ atriumdan alınan PO2 örneklerinde sağ atriumda PO2'nin gösterilmesi sağlanabilir ve sol-sağ şantın
büyüklüğü saptanabilir.
Tedavi
Asemptomatik dahi olsalar pulmoner/ sistemik akım oranı >2 ise cerrahi olarak düzeltme gereklidir. Bu yükseklikte
bir akım pulmoner hipertansiyon gelişimine yol açar.
110
VENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT
Çocuklar ve süt çocukluğunda en sık görülen konjeni-tal kalp anomalisidir. Zamanında canlı doğanların tüm kalp
defektlerinin %30'unu oluşturur.
Anatomik olarak;
1.
Suprakristal (%5)
2.
Membranöz ( en sık tüm VSD'lerin %70'i)
3.
Müsküler (%20)
4.
Atrioventriküler kanal defektleri olarak görülür (%5-10).
Her ne kadar konjenital isede AMI, kunt travmalar sonucu akkiz de olabilir. Yaşamın ilk yılında %25-40 vakada
spontan kapanma görülür. VSD gerilemez ise 3-5 yaşlarda elektif cerrahi yapılabilir.
Sol ventrikül aktif olarak bir miktar kanı sağ ventriküle pompalar böylece her iki ventrikülde yüklenir, pulmoner kan
akımı artar ve ASD ye oranla daha ağır ve daha sık pulmoner hipertansiyona neden olur.
Çoğunlukla semptomlara sebep olduğu için erişkin döneme kalmadan cerrahi olarak tedavi edilirler. Semptomları
hem sağ hemde sol kalp yetersizliğine bağlı bulgulardır.
Fizik muayenede hem sol ventrikül aktivitesi artmış apeks aşağı ve sağa doğru inmiştir hemde sağ ventrikül
aktivitesi artmış sternum her sistol ile oynamaktadır. Üfürüm pansistolik sol sternal kenardan sağa doğru
yayılmaktadır. Eğer sağ koroner küspiste etkilenmiş ise tam kapanamadığı için aortik yetersizlikte eşlik edecektir
(vakaların %6'sında)
EKG: Biventriküler hipertrofi bulguları
Telegrafi: Kalp büyümesi kural gibidir. Eğer şant
2:1'den büyük ise pulmoner vaskülarizasyon artar.
Eko: Sıklıkla defektin gösterilmesinde yeterlidir.
Kateterizasyon: Sol ventrikülografide sağa geçiş ve PO2 düzey ölçümü ile tanı konur. Eğer varsa pulmoner
hipertansiyon değerlendirilir.
Tedavi
Pulmoner vasküler komplikasyonlar ve bakteriyel endokardit riski var olduğundan pulmoner/ sistemik akım aranı
2:1'e ulaştığı zaman cerrahi olarak düzeltilmelidir. Tam kapatılsa dahi endokardit riski devam ettiği için profilaksi
uygulanmalıdır.
PATENT DUKTUS ARTERİOSUS
izole PDA Kadınlarda 3 kat fazladır. Fetal yaşamda gereklidir.
Kapanması yenidoğanın PO2 sinin ani yükselmesi, özellikle prostaglandinler ve vazoaktif maddeler ile olur.
Annenin rubella enfeksiyonu, persistan hipoksi, deniz seviyesinden yüksek yerde doğanlar ve prematürelerde
açık kalabilir.
Diğer kardiak anomalilerle birlikte olabilir.
111
Patofizyoloji
Subklavyen arter ayrılmasından sonra aortadaki kanın pulmoner artere geçmesi ile oluşur. Sol ventrikül volüm
yüklenmesi zamanla yetersizlik gelişir. Artan pulmoner akım zamanla hipertansiyona ve sağ ventrikül
yüklenmesine sebep olur.
Klinik Bulgular
Kardiyak siklus boyunca her zaman vasküler rezistans ve basınç pulmoner arterde aortadan daha az olduğu için
hem diastol hem sistolde soldan sağa geçiş olur ve bu da devamlı üfürüme sebep olur. Aort yetersizliğinde olduğu
gibi dolgun ve kısa süreli nabıza sebep olur.
Tanı
Telegrafi: Pulmoner vasküler izler artmıştır. Büyümüş kalp gölgesi erişkinlerde kalsifiye kanal gözükür.
PO2 ölçümleri ile sol-sağ şant değerlendirilebilir.
Aortagrafide kaçak gösterilir.
Tedavi
Cerrahi olarak kapatılır.
AORT KOARKTASYONU
Darlık genellikle duktus arteriosus bölgesindedir.
Patofizyoloji
Proksimalinde arteryel hipertansiyona sebep olur. Distal kışıma yoğun arteriyel kollateral gelişimi görülür. Renal
kan akımı ve böbrek fonksiyonları erişkinlerde normal olmasına rağmen perfüzyon subnormal basınçlarda olur.
Bazı vakalarda bu renin aldosteron sisteminin aktivasyonuna bununda hipertansiyona yardım ettiği gösterilmiştir.
112
Klinik Bulgular
Çocukluk çağında basınç yüklenmesine bağlı kalp yetersizliği olmaz ise erişkinde hipertansiyon ile ortaya çıkar.
Hastalar baş ağrısı, klaudikasyon ve bacak yorgunluklarından şikayet eder.
Fizik muayenede kollarda hipertansiyon varken bacaklarda hipotansiyon ve nabızlarda zayıflama ile karakterizedir. Üst beden iyi gelişmiş iken bacaklar daha az gelişmiş olabilir.
Sırtta sıklıkla midsistolik üfürüm duyulur. Darlık eğer fazlaysa devamlı üfürüm duyulabilir. Bu hastalarda
hipertansiyona bağlı komplikasyonlar, infektif endokar-dit, torasik aorta diseksiyonu, serebral anevrizma rüp-türü
sıklıkla görülebilir. Cerrahi tedavi sonrası bir kısım hastada hipertansiyon kalabilir.
Tanı
EKG: Sol ventrikül hipertrofisi
Telegrafi: Sıklıkla kalp büyümesi, koarktasyonun distal ve proksimalinde genişlemeye bağlı olarak "3"
görünümü, göğüs duvarı arterlerinin dilatasyonu ve kollateral formasyonu nedeniyle kotlarda çentiklenme
görülebilir.
Kateterizasyon: Aortagrafi yapılır, gradient ölçülür.
Tedavi
Cerrahi standart tedavi bazı vakalarda perkütan balon aortaplasti yapılabilmektedir.
EBSTEİN ANOMALİSİ
Patofizyoloji
Triküspid kapak sağ ventrikül içine doğru aşağıda yerleşiktir. Kapağın bir bölümü direkt olarak sağ ventriküle
yapışıktır. Bu yüzden sağ ventrikülün bir kısmı atrialize olmuştur ve ventrikül boşluğu küçülmüştür. Genelliklede
triküspid yetersizliği vardır. Vakaların %75 inde ASD birlikteliği vardır.
113
Klinik Bulgular
TY'ne ve ASD'nin bulunup bulunmamasına bağlıdır. Bu yüzden hastalar asemptomatik halden siyanotik hale
kadar değişik semptomatoloji gösterir.
Egzersiz dispnesi, periferik ödem, sağ yetersizlik ve çarpıntı bulguları sıktır.
Hastaların %10'unda WPW sendromu bulunmaktadır.
Triküspid yetersizliği boyunda büyük v dalgalarına ve karaciğer pulsasyonuna sebep olur. Pansistolik TY üfü-rümü
duyulur.
Tanı
EKG: Dev P dalgası, sağ dal bloğu, WPW bulguları bulunabilir.
Eko: Mitral kapağa oranla triküspid kapağın geç kapandığı görülür. Aşağı ve sola kapağın yerleştiği sıklıkla
gösterilir.
Kateterizasyon: Sağ atrial basınç ve sağ ventrikül elektro traselerinin birlikte yapılması ile atrializasyonun
gösterilmesi patognomoniktir.
Tedavi
Sağ kalp yetersizliği gelişmeden önce triküspid kapak replasmanı ASD tamiri yapılmalıdır.
EİSENMENGER SENDROMU
Patofizyoloji
Her türlü soldan sağ intrakardiyak şantın zamanla sağ-sol hale gelmesiyle olabilir. Bu geri dönüş pulmoner
vasküler hipertansiyon ve rezistansın artması ile sağ basınçların artmasına sonucu oluşur.
Klinik Bulgular
Siyanoz: devamlı veya egzersiz esnasında. PDA'dan sonra gelişirse kanal öncesi normal sonrası ise siyanotiktir
(Diferansiyel siyanoz).
Angina: Egzersiz sonrası göğüs ağrılarından yakınırlar. Koronerler normal olabilmesine karşın miyokard oksijenasyonu ve sağ ventrikül duvar stresinin artmasına bağlı olarak gelişebilir. Kalp yetersizliği egzersiz dispnesi,
periferik ödem ve asit oluşur.
Tanı
EKG: Değişik oranlarda sağ ventrikül hipertrofisi Eko: Kabarcıklı serum fizyolojik infüzyonları veya doppler ile solsağ akımın terse dönmesi gösterilebilir.
Hemogram: Hastalar polisitemiktir. Hb>20gr/dL'dir.
114
Kateterizasyon: Sağ basınçlar çok yüksektir. %100 O2 solutmak ile arteryel O2 düzeltilemez.
Tedavi
Cerrahi tedavi başarılı değildir. Şantların kapatılması sağ basınçları çok daha fazla arttırarak yetersizliği
kolaylaştırır. Flebotomi semptomatik olarak faydalı olabilir.
115
9. KALP KAPAK HASTALIKLARI
A. AORT STENOZU
Normal aort kapak alanı 3-4 cm2 olup hemodimanik olarak belirgin aort darlığı 1 cm2 ye inmeden ortaya çıkmaz,
0.7 cm2 altında ise ağır aort stenozundan bahsedilir.
Etiyoloji
1.
Konjenital
2.
Senil: Dejeneratif bir hadisedir 60-80'li yaşlarda özellikle ortaya çıkar
3.
Biküspid aorta: En sık rastlanan konjenital aort anomalisidir. Biküspid kapakta oluşan akımın türbülansı
daha fazladır ve dejenerasyonu daha kolay olmaktadır. 40-50'li yaşlarda ortaya çıkar.
4.
Romatizmal aort stenozu: Her zaman mitral kapak lezyonuyla birliktedir.
Yaşlılarda en sık görülen kapak hastalığıdır (>65 yaş: %30). Senil (dejeneratif) kalsifikasyon en sık nedenidir, Risk
faktörleri: erkek, sigara, HT, ↑LDL, Diyabet. Gençlerde AS nin en önemli sebepleri: biküspit kapak, ARF.
Sol ventrikül üzerine basınç yüklenmesi sonucu sol ven-trikül içi basınç >>> aorta içi basınç oluşur buda sol
ventrikülün konsentrik hipertrofisine sebep olur. Sol ventrikül hipertrofisi ve koroner hipoperfüzyon.
Kardiyak debi azalır ve egzersizle semptomlar belirginleşir: Başlıca semptomlar efor dispnesi, angina ve
senkoptur.
Kalp yetersizliği: KKY gelişen hastaları %50'si stenoz düzeltilmez ise 1-2 yılda kaybedilmektedirler. Prognozun
en kötü belirleyicisidir. Aşırı miktardaki kalbin ard yükü önce sistolik yüklenme ve disfonksiyon sonrada diastolik
disfonksiyona sebep olur. Kalbin dolum basıncının artması pulmoner yatağa da yansıyarak pulmoner konjesyona
sebep olur.
Fizik bulgular
Karotis arter nabzında gecikme ve şiddetinde azalma görülür, üzerinde üfürüm duyulabilir.
Mid-sistolik ejeksiyon üfürümü (kresendo-dekresendo): Karotislere yayılan sert geç pik yapan ejeksiyon üfürümü
vardır, mitral bölgeyede yayılarak mitral yetersizlik üfürümünü taklit eder "Gallavardin Fenomeni". Stenoz
ağırlaştıkça üfürümün şiddetide azalır ve güç duyulur hale gelir, ejeksiyon kliği duyulabilir.
116
Pulsus parvus et tardus: zayıf ve geciken nabız
Oskültasyon
Kresendo - dekresendo midsistolik üfürüm (sağ 2inci İKA)
A2 de gecikmeye bağlı paradoks S2 çiftleşmesi (P2 -A2)
S2 de zayıflama olabilir: A2 kaybolabilir ve sadece P2 duyulabilir.
S4 önemli bir dinleme bulgusudur.
Laboratuar bulguları
1.
EKG: Sıklıkla ileri sol ventrikül hipertrofisi bulguları
2.
EKO: Eğer kapak hareketleri normal ise ağır aort stenozunu ekarte etmekte faydalıdır. Doppler ile birlikte
aortik gradient ölçümü için oldukça faydalıdır.
3.
Kateterizasyon: Basınçlar daha kesin ve net ölçülerek stenoz daha doğru değerlendirilir.
Tedavi
Palyatif tedaviler: Medikal tedavi diüretik ve digital KKY için kullanılmakla birlikte kesinleşmiş bir faydaları yoktur.
Mekanik düzeltmeye kadar zaman kazandırıcı olarak kullanıla bilmektedirler. Balon ile valvuloplasti geçici fakat
oldukça efektif aortik kapak yüzeyinde genişleme sağlamaktadır. Fakat cerrahi düzeltme olmaksızın beklenen
mortaliteyi azaltmadığı gösterilmiştir.
Kapak alanı <1 cmÇ olduğunda tedavi önerilir. Cerrahi ilk tercihtir, olmuyorsa balon valvuloplastisi yapılır.
Komplikasyonlar
Atrial fibrillasyon, endokardit, KKY, ani kardiyak ölüm
PULMONER STENOZ
Sağ ventrikül çıkış yolu tıkanıklığına sebep olur.
Etiyoloji
Supravalvüler: Pulmoner trunkusta bifurkasyon öncesinde ana pulmoner arter veya periferik dallarında daralma
olması ile oluşur. İzole olarak görülmekle birlikte birçok diğer kardiyak anomalilerle birlikte görülebilir (valvüler
pulmoner darlık, ASD, VSD, PDA ve Fallot tetralojisi).
Valvüler: Diğer sebeplerde olduğu gibi çoğunlukla konjenitaldir. En sık rastlanan konjenital kalp anomalilerinden
biridir (totalin %10-12'si). Diğer akkiz nedenlerden romatizmal kapak hastalıkları, enfektif endokardit ve travma
sayılabilir.
Subvalvüler: İnfundibular veya subinfundibular olabilir her iki durumda genellikle VSD ile birliktedir, izole olarak
görülmesi nadirdir.
Klinik bulgular
Valvüler darlığı olan hastalar sıklıkla asemptomatiktir. Bazen egzersiz dispnesi, çabuk yorulma şikayetleri olabilir.
Daha nadiren göğüs ağrısı ve egzersiz esnasında senkop görülebilir. Sağ yetersizlik gelişmişse periferik ödem ve
karında şişme görülebilir.
Fizik Bulgular
Muayenede sağ ventrikül yetersizliği bulguları gelişmiş ise ona ait bulgular bulunacaktır.
Sağ hipertrofiye bağlı apeks sola laterale kaymış maksimum kalp aktivitesi sternumun sol kenarında avuç içi ile
palpe edilebilmektedir.
Oskültasyonda S1 normal S2 daha belirgin olarak çifttir. Pulmoner odakta kresendo-dekresendo tarzında ve
ejeksiyon kliği ile birlikte olabilir. Tipik olarak inspiriumda hafifler ve kaybolur. Üfürüm akciğer alanlarına doğru
yayılıyorsa ilave olarak pulmoner arter darlığı akla gelmelidir.
117
Laboratuar Bulguları
EKG: Sağ aks sağ ventrikül hipertrofisi bulguları ve bazı vakalarda sağ atrium büyüme bulguları inkomplet veya
komplet sağ dal bloğu görülebilir.
Telegrafi: Pulmoner vasküler izler azalmıştır. Ana pulmoner arter ileri derecede dilate ve büyümüş olabilir.
Sağ ventrikül hipertrofisi görülür.
Eko ve doppler: Tecrübeli ellerde darlığın ciddiyeti hemen hemen kesin olarak saptanabilir.
Kateterizasyon: Sağ ventrikül ve pulmoner arter arasında sistolik basınç gradyanı saptanır. Sağ ventrikül basıncı
30-50mmHg hafif, 50-100 mmHg ise orta, l00 mmHg ve daha fazla ise ileri darlıktan bahsedilir.
Tedavi
Hafif ve orta derecede valvüler pulmoner darlığı olan erişkinler uzun süre hatta yaşam boyu asemptomatik
kalabilirler. Ciddi darlığı olanlar uzun süre asemptomatik kalsalar dahi bir süre sonra sağ ventrikül yetersizliği
gelişecektir.
Cerrahi veya valvuloplasti eğer hasta darlığa bağlanabilecek semptomlardan yakınıyorsa, intermitten siyanoz
varsa, sağ ventrikül basıncı >100mmHg ise yapılmalıdır.
Günümüzde hastanın yaşı göz önüne alınmaksızın valvuloplasti tedavi seçeneği olarak kullanılmaktadır. Eğer
balon valvuloplasti yapılamıyorsa açık valvulotomi yeterlidir, kapak replasmanı nadiren gerekmektedir.
MİTRAL YETERSİZLİĞİ (MY)
Etiyoloji
1.
Romatizmal kapak hastalığı
2.
Korda tendinia rüptürü: Spontan olarak sağlıklı insanlarda da olabilmesine karşın enfektif endokardit (özellikle
stafilokoksik), kollajen doku hastalıkları, travmalar, miksömatoz dejenerasyon, sonrasında bir kapakçığın
prolapsusuna sebep olur. AMI da gözükmez, iskemik hadiseler papiller kas rüptürüne yolaçar.
3.
KAH: Papiller kas rüptürü veya disfonksiyonuna sebep olur.
4.
Enfektif endokardit
5.
Mitral kapak prolapsusu: En sık rastlanan kapak anomalisidir toplumun %5-10'unda gösterilmiştir. Sıklıkla
sebebi anülus, kapak, kordalardaki miksomatöz dejenerasyondur. En çok posterior kapak, sonra her ikisi
birden daha nadir olarak anterior kapak tek başına tutulur. Miksomatöz dejenerasyon olmadan Marfan
sendromu (%90'ında görülür), romatizmal endokardit, KAH, konnektif doku hastalıklarında görülebilmektedir
ve bir çok hastalıkla birlikte görülebilir. Bir çoğu asemptomatiktir. Atipik göğüs ağrısı, aritmiler (hem atrial hem
de ventriküler olabilir), bazen senkop ve presenkop, ani ölüm etiyolojilerinden biridir ve emboli riskinde artma
ile karakterizedir. Midsistolik klik ve geç sistolik üfürüm duyulur.
Semptomların birçoğu otonom sinir sistemi dis-fonksiyonuna bağlı olabilmektedir (ortostatik hipotansiyon,
sinus taşikardisi vs).
Bu hastalar majör komplikasyonlara açıktırlar.
Bunlar enfektif endokardit, korda rüptürü, progressif MY, tedaviye dirençli aritmiler hatta ani ölüm dür.
6.
Konnektif doku hastalıklarında: SLE, Ehlers-Danlos sendromu, Marfan, endokardiyal fibroelastoz
7.
Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati
8.
Ciddi, izole MY: ABD'de en sık sebebi miksomatöz dejenerasyondur.
118
Patofizyoloji
Sol ventrikül atım hacminin bir kısmının atriuma geri kaçması ile karakterizedir. Sistolde ventrikülden atriyuma geri
kan akımı olur. Volüm yüküne bağlı sol atriyum ve ventrikülde dilatasyon olur.
Klinik bulgular
Sol ventrikül yetersizliği bulgularıdır. Kronik ve ağır yetersizlikte pulmoner hipertansiyon ve sağ ventrikül
yetersizliği bulgularıda eklenir. Atrial fibrilasyon ve buna bağlı sistemik embolizasyonlar olabilir.
Fizik bulgular
1.
Sol ventrikül aktivitesi artmış apeks aşağı ve sola doğru kaymıştır.
2.
Karotis nabzı: Sert fakat volüm olarak azalmıştır.
3.
Üfürüm: Pansistolik, apikal ve sol aksillaya yayılır tarzdadır. Sıklıkla titreşimde mevcuttur.
4.
Sıklıkla aşikar KKY olmaksızın S3 duyulur. Sol atriumdaki artmış hacmin hızla ventrikülleri doldurması ile
oluşur. S1 yumuşaktır, geniş S2 çiftleşmesi (sol ventriküler sistol kısadır).
Tanı
EKG: Sol ventrikül hipertrofisi ve sol atrium genişlemesi gözlenir.
Telegrafi: Kardiyak genişleme ve KKY varsa vasküler konjesyon gözlenir.
Eko: Korda, papiller kas rüptürü, mitral prolapsusta sol atrium içine kapağın girdiği gözlenir. Endokardit sonrası
oluşmuşsa vejetasyonlar gözlenir (Transözefa-gial eko ile daha iyi). Sol atrial ve ventriküler genişlemeler, doppler
ile kaçak akım gözlenir.
Tedavi
Medikal: Amaç semptomları hafifletmek, atım hacmini artırmaktır. Digital kalp hızını kontrolde miyokard
kondüsyonunun arttırılmasında (sol atrium dahil), diüretik santral sıvı hacminin azaltılması için KKY ve pulmoner
hipertansiyonda, vazodilatatörler (özellikle akut MY'de) ve son olarak oral antikoagülanlar.
Cerrahi tedavi: Kapak replasmanı, ağır kas disfonksiyonu gelişmeden hemen önce yapılmalıdır. Ejeksiyon
119
fraksiyonu %55-60 altına inmeden yapılır (%40 altında önemli cerrahi risk mevcuttur). Uygun vakalarda bir çok
avantajı olduğu için kapak tamiri denenebilir.
Akut MY'de (papiller kas rüptürü, korda tendinia rüptürü) klinik daha ağırdır. Ciddi pulmoner konjesyon kliniği
vardır beraberinde sebep AMI olabileceği için ona ait semptomlarda olabilir. Posterior kapak kordası veya papiller
kas rüptürü varsa üfürüm kalp tabanına doğru yayılarak aort darlığı üfürümü ile karışabilir.
Ciddi akut MY az tolere edilebildiğinden inotropik ajanlar tolere edebilirse vazodilatatörler, intra aortik balon
uygulaması desteği ile hasta stabil olur olmaz kateterizasyon ve anjiyografi yapılır sonra cerrahi olarak tedavi
edilmelidir. Cerrahinin 24 saatten fazla geciktirilmesi mortaliteyi önemli olarak arttırmaktadır.
TRİKÜSPİD YETERSİZLİĞİ
Etiyoloji
Fonksiyonel sebeplerle (daha sık) primer veya sekonder pulmoner hipertansiyona bağlı veya pulmoner stenoz
veya infundibular darlığa bağlı sağ ventrikül dilatasyonlarında veya organik sebeplerle olabilir. Kateterizasyonda
sağ ventrikül basıncı ile sağ atrium basıncı bir birine benzer eğer sağ ventrikül basıncı >60 mmHg ise sebep
organik kapak hadisesinden çok sağ ventrikül dekom-pansasyonuna, <40 mmHg ise organik kapak hadiselerini
düşündürmelidir.
1.
Konjenital
2.
Romatizmal kapak hastalığı ile birlikte (daha sık)
3.
Miksomatöz dejenerasyon
4.
Enfektif endokardit: Septik şartlarda ilaç bağımlılarında özellikle görülür.
5.
Sağ ventrikül yetersizliği: Sürekli volüm ve basınç altında çalışan sağ ventrikül genişler ve papiller kas
disfonksiyonu kapak halkası genişleyerek oluşur.
6.
Romatik hastalık: Sol kapak lezyonlarına bağlı sağ ventrikül disfonksiyonu veya primer kapak tu-tulumu ile
olabilir.
7.
Sağ ventrikül enfarktüsü
Sistolde sağ atım hacminin bir kısmı sağ atriuma kaçarak sistemik venöz konjesyona sebep olur. Sağ ventrikül
yetersizliği semptomları olur.
Sağ ventrikül genişlemesine bağlı sistolik sternum hareketi gözlenir.
Üfürüm: Sol sternal kenarda inspirium ile şiddetlenen pansistolik üfürüm gözlenir.
Juguler venöz pulsasyon: Büyük v dalgaları görülür. Pulsatil karaciğer sıklıkla bulunur.
EKG: Sağ atrial ve ventriküler genişleme ve hipertrofi bulguları.
Telegrafi: Sağ ventrikül genişlemesi ve yan grafide retrosternal havanın kaybolması görülür.
Ekokardiyografi: Sağ boşlukların genişlemesi, Doppler ile TY kaçak akımını gözlenir.
Tedavi: Sol yetersizlik sıklıkla sağ yetersizliğe bağlıdır. Efektif sol yetersizlik tedavisi sağ ventrikül volüm
yüklenmesinin önlenmesidir. Eğer fonksiyonel olarak oluşmuşsa sebebe yönelik tedavi ile yetersizlik gerileyebilir,
örneğin MS sonrası gelişen sağ yüklenmeye bağlı ise mitral kapak replasmanı ile düzelebilir, yine de en iyi karar
operasyon esnasında verilir. Gereğinde cerrahi olarak tamir (anüloplasti) veya replasman yapılabilir.
MİTRAL KAPAK PROLAPSUSU (MVP)
Bağ doku hastalıklarından Marfan ve Ehlers-Danlos sendromlarında sık
İzole mitral regürjitasyonun en sık sebebi
Aritmilere yatkınlık: SVT, ekstrasistol
Çarpıntı, göğüs ağrısı, anksiete
Oskültasyonda:
Mid sistolik klik sesi
Klik sonrası üfürüm (geç sistolik)
EKO: sistolde mitral kapağın 2mm den fazla çökmesi
Aritmilerde beta bloker tercih edilir
120
AORT YETERSİZLİĞİ
Nedenler
1.
İdiyopatik aort kökü dilatasyonu
2.
Romatik kapak hastalığı: Genellikle mitral kapak lezyonları ile birlikte sıklıkla gözlenir
3.
Enfektif endokardit
4.
Marfan Sendromu
5.
Sitiliz: Aortitis yaparak AY yapar.
6.
Kollajen doku hastalıkları: SLE, ankilozan spondilit-te, romatoid artrit, Ehlers-Danlos sendromu, osteogenesiz
imperfekta.
7.
Aort kapağın miksoid dejenerasyonu
8.
Delici, künt travmalar
9.
Sistemik arteriyel hipertansiyon
Diastolde aortadan sol ventriküle geri kan akımı olur, Volüm yüküne bağlı sol ventrikülde dilatasyon olur
2/3 vakada sebep akut romatizmal ateştir. Diğer nedenler infektif endokardit, diseksiyon, ve travmadır.
Total atım hacminin artması nabız basıncı artmasına ve sistolik basıncın artmasına sebep olur. Ayrıca konsentrik
hipertrofide kompansasyona yardım eder. Son dönemde volüm yüklenmesine karşı çalışan kalp yetersiz hale
gelir.
Klinik belirtiler
1.
Sol ventrikül yetersizliği
2.
Senkop: Diastolik periferik basınç düştüğünde, ortalama arteriyel basınçta düşer, bu da yeter miktarda
azaldığında serebral dolaşım bozularak senkop oluşur.
3.
Angina: AS'den daha az oranda beklenen bir semptomdur. Azalmış koroner kan akımına bağlıdır. Koroner
kan akımı aortik diastolik basınca bağlı olduğu için AY de aortik diastolik basınç düşük olduğu için angina
ortaya çıkar.
Fizik bulgular
1.
Diastolik üfürüm: Yüksek frekanslı, dekresendo tarzında S2 den hemen sonra başlayan üfürümdür. Sol
kenarda oturur ve öne eğik pozisyonda en iyi duyulur. Beraberinde sistolik ejeksiyonda darlık olmaksızın
olabilir (çok miktarda kanın atılmasına bağlı olarak).
2.
Austin Flint üfürümü: Midsistolik üfürüm, Düşük frekanslı, diastolik rulmandır (MS üfürümüne benzer mitral
açılma sesi olmaksızın !!!). AY kaçağının mitrali daraltması ile olur.
3.
Total atım hacmi ve nabız basıncı artar
Corrigan Nabzı: karotis nabzı hızlı yükselir ve aniden düşer.
Hill bulgusu: Ayaklardaki sistolik basıncın kollara oranlar 15-20 veya daha fazla olmasıdır. Ağır AY ile birliktedir.
"Pistol-Shot" femoral nabız: Femoral arter oskültasyonu ile patlama tarzında ses duyulması.
Duroziez Bulgusu: Femoral arter üzerine yeterince stetoskop ile basılması sonucunda sistolik üfürüm duyulur
eğer diastolik üfürümle birlikteyse buna denir.
Musset bulgusu: Artmış atım hacmi ve yüksek nabız basıncına bağlı kafanın ileri geri hareketi
Quincke nabzı: Tırnak yatağında hafif bir bası ile kanın sistolik ileri diastolik geri çekilmesinin gözlenmesidir.
Tanı
1.
EKG: Genellikle sol ventriküler hipertrofi bulguları mevcuttur.
2.
Telegrafi: Akut ve hafif AY olmaksızın kardiyak genişleme ve sıklıklada proksimal aorta genişlemesi
bulunmaktadır.
3.
Eko: Genellikle sol ventrikül boşluğunun genişlemesi, sıklıkla diastolik mitral kapak vibrasyonu, doppler ilede
geriye kaçak akımı gözlenir.
4.
Kateterizasyon: Non invazif metotlarla tanı konmasına karşın yetersizlik miktarı en kesin ve doğru aortagrafi
ile aortaya bırakılan kontrast maddenin geri kaçışı görülür. Kantitatif olarak kaçak hesaplanabilir.
121
Tedavi
Eğer ağır yetersizlik varsa kapak replasmanı gereklidir. Cerrahinin zamanını kestirmek güçtür. Çünkü hastalar
yıllarca durumu tolere edebilirler. Bu yüzden dikkatli olarak erken dekompansasyon bulgularının tespit edilmesi
önemlidir. Çoğunluk vaka eko ile endsistolik çapın 55mm den küçük, ejeksiyon fraksiyonun %55'in üstünde
olduğu zaman cerrahiye verilir. Cerrahinin yapılmadığı durumlarda medikal olarak digital, diüre-tik ve
vazodilatatörlerden faydalanılır.
MİTRAL STENOZU
Normal mitral kapak çapı 4-5 cm2'dir. Semptomlar <1.5cm2 olmadan ortaya çıkmaz 1.5-2 cm2 hafif, 1-1.5 cm2
orta dereceli, <1cm2 ise ağır stenozdan bahsedilir.
Genellikle semptomlar ilk romatizmal ataktan 15-20 yıl kadar sonra ortaya çıkar, ancak bu sürenin son 5-10
yılında MS üfürümleri net olarak duyulur ve hasta giderek semptomatik olur.
Bununla birlikte romatizmal ateş çocuklukta geçirilirse semptomlar daha hızlı olarak ortaya çıkabilir. Cerrahi
düzeltme olmaz ise en sık olarak şiddetli KKY ile hastalar kaybedilir. Daha az sıklıkla sistemik ağır emboliza-syon,
enfektif endokardit ve pulmoner enfeksiyonlar sayılabilir.
Erişkinlerdeki mitral stenozların hemen tamamı romatik kapak hastalıklarına sekonderdir. Diğer sebepler
konjenital, miksoma, trombüs ve tümoral diğer oluşumlar sayılabilir.
Patofizyoloji
Sol ventrikül dolum hacmini etkiler ağırlaştıkça atım hacmi de azalabilir, sol atrium basıncı ve gradyanı yükselir.
Bu artan basınç pulmoner kapillerlere yansıyarak pulmoner konjesyona sebep olur. Sol atriumu dolduran aslen
sağ ventrikül olduğu için ve de pulmoner konjesyonla birilikte artan pulmoner basınca (normalin 3-5 katı kadar
artabilir) karşı çalışmak zorunda kalan sağ kalpte de yetersizlik bulguları ortaya çıkar.
Atmış pulmoner hipertansiyon hipoksi ve azalmış kalp debine bağlı olarak angina ve senkop gözlenebilir.
Hemoptizi: Yüksek atrial basınç ile küçük bronşiollerin venlerinde yırtılmalar sonucunda oluşur.
Ses kısıklığı: Genişlemiş sol atriumun sol laringeal sinire basısı ile oluşabilir.
Fizik Muayene
Karotis nabzı normal ancak hacim olarak azalmıştır. Pulmoner railer duyulabilir.
S1 şiddeti artar: Stenoz ile spontan mitral kapak kapanması güçleşir ve sistol ile kapanmaya zorlanan kapak
daha fazla ses oluşturur. Fakat stenoz ilerledikçe kapak ne tam açılabilir nede tam kapanabilir buda S1'in
şiddetinde azalmaya sebep olur.
S2'nin şiddetinde artma: Gelişen pulmoner hipertansiyona bağlı olarak "opening snap" mitral açılma sesi,
S2'den sonra artmış sol atrium basıncı ile açılmaya zorlanan mitral kapaktan oluşur. Basınç ne kadar artarsa
mitral kapak o kadar erken açılır, böylece S2 ile OS arası kısalır (<0.10sn); bu da stenozun ciddiyeti ve dolum
basıncının büyüklüğünü gösterir.
Diastolik rulman: düşük frekanslı apikal diastolik üfürümdür (middiastolik üfürüm). OS ile başlar.
Boyun venlerinde dolgunluk, ödem, hepatomegali ve asit (sağ ventrikül yetersizliğine bağlı olarak) ortaya çıkar.
Gelişen pulmoner hipertansiyon ve pulmoner yetersizlik üfürümüne Graham Steel üfürümü denir.
1.
EKG: Sol atrial genişleme, atrial fibrilasyon, sağ ventrikül hipertrofi bulguları
2.
Telegrafi: Sol kalp görüntüsünün düzleşmesi, sağ kalp görüntüsü (genişlemiş sol atrium ve sağ ventrikül
gölgesi ile) çift kontur olarak gözlenir. Pulmoner venöz hipertansiyon ile pulmoner vasküler izlerde artma ve
lenfatik drenaj bozulması ile "Kerley çizgileri" ortaya çıkar. Pulmoner hipertansiyon ile sağ ventrikül
hipertrofisi ve lateral grafide retrosternal havanın kaybolması gözlenebilir.
3.
Eko: Genellikle mitral kapağı mükemmel şekilde değerlendirilmesini sağlar. Kapak hareketlerinin, alanının,
kalınlıklarının, sol atrium çapının, doppler desteğiyle de gradyanın değerlendirilmesine yarar. Transözefagial
olarak atrium içi trombüsün değerlendirilmesinde kullanılır.
4.
Kardiyak kateterizasyon: Hem koronerlerin hem basınçların değerlendirilmesi gereken vakalarda kullanılır,
çünkü eko saf mitral stenoz için son derece yararlı olmaktadır.
1. Medikal tedavi: Diüretikler tedavinin temelini oluşturur, amaç pulmoner konjesyonu azaltmak dispne ve
ortepneyi azaltmakta yararlı. Sinüs ritminde olan vakalarda sol ventrikül fonksiyonlarda MS'de iyi olduğu için
digitallerin yeri kısıtlıdır. AF var ise ventrikül cevabını kontrol etmede faydalıdır. Hızlı ventrikül cevabı diastolü
kısalttığı için sol ventrikül dolumunu azaltır buda sol atrium basıncını arttırır, kardiak atım hacmini azaltır.
Antikoagülan tedavi kullanılmalıdır.
122
2. Balon valvuloplasti: Aortik kapakta olduğundan farklı olarak, uzun vadeli düzelme elde edilebilir. En iyi
vakalar sinus ritminde ve orta dereceli MS olan vakalardır, işlem ile komissuratomi sağlanır. Prosedür transintraatrial septal girilir, kateter sağ atriumdan sola geçirilir buradan mitral kapağa ulaşılır. Uzun dönem sonuçları
olmamasına rağmen cerrahi gibi semptomları rahatlattığı ve yaşam beklentisini uzattığı düşünülmektedir.
3. Cerrahi tedavi: Pulmoner hipertansiyon gelişmeden önce yapılmalıdır (cerrahi mortalite riskini artırır). Bunun
yanında pulmoner hipertansiyon varsa da cerrahi yapılır postop hipertansiyon gerilediği gösterilmiştir, iki prosedür
var "mitral komissürotomi" genç ciddi kapak kalsifikasyonu olmayanlarda eğer bu yapılamıyorsa "kapak
replasmanı" (hem mekanik hem biyokapak kullanılır)
TRİKÜSPİD DARLIĞI
Hemen her zaman kapağın romatizmal tutulumuna bağlı olarak gelişir. Bazen de bakteriyel vejetasyonların,
trombüs ve tümörlerin orifisi tıkanmasıyla fonksiyonel darlık ortaya çıkar.
Hafif ve genellikle klinik olarak belirsiz darlık romatizmal kapak hastalığı olanların %10-15'inde görülür. Hastalar
sol taraf kapak lezyonlarının şikayetlerinden yakınmaktadırlar.
Fakat hemodinamik olarak önemli darlık ancak hastaların %3-5'inde görülür.
Patofizyolojik olarak santral venöz dönüş güçleşmiş santral hidrostatik basınç artmıştır ve periferde göllenmektedir. Buna bağlı olarak venöz dolgunluk, karaciğere doğru konjesyon ve konjestif hepatomegali, asit ödem
ortaya çıkmaktadır. Bunun yanında kalbe dönen kan azaldığı için sol ventrikül dolum basıncı ve volümü azaldığı
için kardiyak atım azalmasına bağlı çabuk yorulma gibi semptomlar görülmektedir.
Klinik bulgular: Sağ ventrikül yetersizliği bulgularına benzer. Konjestif hepatomegali (sıklıkla pulsatil değil !!!),
periferik ödem, asit, anoreksi, bulantı, aşırı geğirme gibi konjestif gastropati semptomları görülebilir. Artmış sağ
atrium basıncı ile patent foramen ovale gelişip sağ-sol şanta bağlı olarak periodik siyanoz saptanabilir.
1.
Belirgin venöz dolgunluk ve belirgin a dalgaları, benzeri venöz distansiyon ve pulsasyon kol ve el sırtı gibi
daha periferik venlerde gözlenebilir.
2.
Hepatomegali ve hepatojuguler reflü mevcuttur.
3.
Asit ve periferik ödem
4.
Sarılık ve siyanoz görülebilir.
Oskültasyonda sıklıkla eşlik eden aort darlığı ve/veya mitral darlık üfürümleri vardır. Kendi üfürümü MS rulmanına
benzemekle daha yumuşak yüksek frekanslı ve kısadır, açılma sesi inspiriumla belirginleşir.
Telegrafi: Sağ kalp sınırı sağ midklaviküler hatta kadar gelmiştir, izole darlıkta akciğer alanları normal iken
beraberinde mitral stenozda varsa pulmoner konjesyon, Kerley B çizgileri görülebilir.
EKG: Yine eşlik eden kapak lezyonlarına ait bulgular olmakla birlikte kendi için en spesifik DIl de P pul-monale
gözlenir, ileri dönemlerde atrial fibrilasyonda görülebilir.
Kateterizasyon: Kapak darlığı en iyi bu yöntemle değerlendirilir.
Tedavi
Öncelikle medikal olarak tuz kısıtlaması, diüretikler antibiyotik profilaksisi, atrial fibrilasyon varlığında dig-ital.
Kapak alanı 3cm2 den fazla ve kapakçıklar mobil ise valvuloplasti eğer kapak uygun değil ve kapak çapı <1.5 cm2
ise cerrahi replasman yapılır. Protez kapaklar mitral protezlere göre daha sık tromboze olmaktadırlar bu yüzden
triküspid için tercih edilecek yapay kapaklar "biokapak" olmalıdırlar.
PULMONER YETERSİZLİK
Öncelikle konjenital ve akkiz olarak ikiye ayrılırlar. Akkiz olanlar ise fonksiyonel ve organik olarak ayrılmaktadırlar:
1.
Fonksiyonel olanlar daha sıktır. Genellikle primer hastalığa bağlı şikayetleri vardır (örneğin ciddi MS
olanlarda halsizlik, dispne şikayetleri olması, KOAH şikayetleri gibi)
2.
Organik: İzole ise uzun yıllar asemptomatik kalırlar, çok ciddi yetersizlik varsa bir süre sonra sağ ventrikül
dilatasyonu ve yetersizliği gelişir.
Klinik bulgular Sağ ventrikül yetersizliği bulgularıyla aynıdır. Pulmoner odakta inspiriumla şiddeti artan dekresendo
diastolik üfürüm duyulur.
Telegrafide belirgin sağ ventrikül dilatasyonu ve pulmoner arter genişlemesi görülür hatta yanlış olarak
mediastinal tümör zannedilebilir.
EKG'de sağ aks deviasyonu, sağ ventrikül hipertrofisi ve sağ dal bloğu olabilir.
Kateterizasyonda pulmoner arter sistolik basıncı sıklıkla normal fakat diastolde düşüktür. Pulmoner darlık yoksa
123
sağ ventrikül basınçları pulmoner arter ile aynıdır.
Tedavi
Fonksiyonel ise altta yatan hastalığın seyrine bağlıdır. Organik ise seyir çoğunlukla benign seyreder.
Yetersizlik pulmoner kapak yokluğuna bağlı gelişmişse (az sayıda Fallot'lu hastada olduğu gibi) proksimal
pulmoner arterlerde aşırı büyüme, dilatasyon oluşur ve bronşial obstrüksiyonlara bağlı nefes darlığı gelişebilir.
Yetersizlik şiddetli ve sağ ventrikül yetersizliği eklenmiş ise cerrahi girişim gerekli olabilir. Hastalar asemptomatik
dahi olsalar cerrahi girişimlerden önce profilaktik antibiyotik uygulanmalıdır.
Semptomlar belirdiğinde digital ve diüretikler başlanarak cerrahi girişim açısından yakın takip edilmelidirler.
124
10. AKUT ROMATİZMAL ATEŞ (ARA)
Farenksteki A Grubu Beta Hemolitik Streptokok (AGBHS) enfeksiyonunun gecikmiş bir sekeli olarak ortaya çıkan,
immünolojik bir lezyondur. Deri enfeksiyonu ARA yapmaz. Predispozisyonu sağlayan faktörler; ailede ARA
hikayesi, düşük sosyoekonomik durum, çocuğun 4-15 yaş arasında (pik 8yaş) olmasıdır. 4 yaşın altında ARA
olmaz.
Ancak AY erkeklerde, MY ve kore minör kızlarda daha sıktır. HLA DR4-DR7 tipleri ile hastalık arasında anlamlı bir
ilişki vardır. Kişisel predispozisyonun otoimmünite ilgili olduğu sanılmaktadır.
İltahabi lezyonlaren belirgin olarak; kalp, beyin, eklemler ve deride bulunur. Kapaküler hasar en sık mitral, daha
az olarak aortik ve nadiren triküspit ve pulmoner kapaklardadır. Mitral kapaktaki başlangıçtaki fonksiyonel
bozukluk hemen daima kapak yetersizliğidir. Atrial miyokardda bulunan Aschoff cisimcikleri ARA için
karekteristiktir.
Klinik: Jones kriterlerine göre tanı konur. Kriterler 3 grupta ele alınır.
•
5 major bulgu
•
4 minör bulgu
•
Destekleyici bulgu olarak geçirilmiş AGBHS enfeksiyonu bulgusu
Tablo 10-1. ARA'nın major ve minör bulguları
Major bulgular
Minör bulgular
Kardit Poliartrit Kore minör Eritema Marginatum Subkutan nodüler
Artralji
Ateş
Laboratuar
-
Sedimantasyon artış
-
CRP artışı
-
Lökositoz
-
EKG (P-R uzaması)
125
Önceden geçirilmiş AGBHS enfeksiyonunu destekleyici bulgular: (+) boğaz kültürü veya hızlı streptokok
antijen testi, yüksek veya artan titrede streptokok antikoru (en değerlisi serolojidir).
İki major kriterin birlikte olması + destekleyici bulgu olması veya 1 major kriter + destekleyici bulgu olması
(AGBHS enfeksiyonunun geçirilmiş olduğunun tespiti) + 2 minör bulgu varsa teşhis konulur. Destekleyici bulgu
yoksa tanıdan şüphelenilmelidir. Kore ve kronik kardit tek başına tanı koydurur. Tekrarda tek bir major bulgu tanı
için yeterlidir.
MAJOR BELİRTİLER
Artrit
Artrit ARA'nın en sık saptanan major bulgusudur (vak'aların %70'i). Özellikle büyük eklemleri tutar (Diz, ayak
bileği, dirsek, el bileği, kalça). Tutulum sıklıkla birden fazla eklemdedir. Aynı anda veya peşi sıra olmak üzere
gezici niteliktedir. El ve ayak parmaklarındaki artrit ARA tanısından uzaklaştırır.
Salisilat tedavisine çok iyi cevap verir. Salisilata rağmen 48 saatte düzelmemişse, muhtemelen tanı yanlıştır.
Böyle hastalar Poststreptokokal reaktif artrit olarak kabul edilirler. Bu durumun ARA ile ilgisi saptanamamıştır.
Küçük çocuklarda kardite daha sık rastlanırken, büyük çocuklarda ilk belirti genellikle artrit ve ateştir.
Kardit
Hastaların %50'sinde görülür. İlk 1-2 haftada ortaya çıkar. Genellikle pankardittir fakat klinik olarak sadece tek
kardiyak bulgu tabloya hakim olabilir.
Kardit belirtileri
Taşikardi (ateşin yükselttiği oran hesaba katılmaz) olması. Taşikardi yok ise miyokardit pek olası değildir.
Kapakülite bağlı üfürüm (MY ve/veya AY) hemen daima vardır. Üfürüm yoksa klasik olarak kardit denilemez,
ancak yeni bilgiler sessiz karditten de bahsetmektedir, bu nedenle ARA düşünülen her hastaya EKO yapılmalıdır.
126
EKO myokarditin derecesini, aort ve mitral kapağındaki yetersizliği ve derecesini ve perikardial effüzyonu gösterir.
Perikardit (frotman, perikardial effüzyon, göğüs ağrısı ve EKG değişiklikleri) olabilir. Telegrafide kardiomegalinin
saptanması perikardit, pankardit veya KKY'nin göstergesidir. KKY belirtileri (galo ritmi, kardiomegali) şiddetli
karditi gösterir.
Mitral yetersizliği çocukluk çağında en sık görülen, endokardite ait bulgudur. Bu tanı için 2-3/6 şiddetinde,
maksimum noktası apekste bulunan ve koltuk altına yayılan pansistolik bir üfürüm karakeristiktir. Vakaların %30'unda S3 duyulur. Bu sol ventrikül pasif doluşunun, hacim yükü dolayısıyla arttığını gösteren bir
belirtidir.
Apeksde bazen kısa bir middiastolik üfürüm duyulabilir. (Carey-Coombs üfürümü). Eğer hacim yükü fazlaysa
EKG ve röntgende sol ventrikül ve sol atrial büyüme belirtileri görülür. MY derecesi sonraki yıllarda azalma
gösterir.
Aort yetersizliği
Aort yetersizliği daha nadirdir. Beraberinde çoğu kez MY'de bulunur. Hemodinamik olarak anlamlı AY' de nabızlar
büyük ve seler tarzdadır. Ağırlaştıkça diastolik basınç daha düşük bulunur. S2'yi takip eden, aort odağında,
sternum sol kenarından aşağı doğru yayılan diastolik bir üfürüm karakteristiktir. AY nedeniyle diastolde
ventriküle geri kaçan kan mitral kapakları, atriuma doğru iterek, atriumdan diastolde ventriküle gelen kana karşı
direnç oluşturur. Bu da apeksde presistolik bir üfürüme neden olur (Austin-Flint üfürümü).
Perikardit
Klinik perikardite %10 oranında rastlanır. İki şekilde görülür; kuru fibrinöz perikarditte göğüs ağrısı ve
sürtünmeye ait sol 2 -3. İKA'da frotman duyulur. Röntgen'de kalbin sol konturu düzleşmiştir. Radyolojik olarak
kalbin çabuk büyümesi perikarditin lehinedir. Ayakta iken çadır manzarası, yatarken kürek manzarası görülür.
EKG'de perikardit belirtileri olarak, düşük voltaj tipiktir. Yeni başlayan perikarditte ST yükselir daha sonra düzleşir
ve negatifleşir. ST ve T negatifliği Miyokar-dit'de de görülebileceğinden ayırıcı tanısı başlangıçta zordur.
Miyoperikardit genellikle birlikte bulunur ve tedavisi farklı değildir. ARA perikarditi kortikosteroid tedavisi ile 1-2
haftada düzelir.
Mitral stenozu: Kesinlikle başlangıçta yoktur. MS'nun oluşması için 6-10 sene geçmesi gerekir. MS teşhisi için
S1'in şiddetlenmesi, Mitral açılma sesi (opening snap), middiastolik ve presistolik üfürüm belirmesi, EKG'de sol
atrial büyüme ve sonrasında sağ ventrikül hipertrofisi gibi bulgular karekteristiktir. Diastolik üfürüm genellikle uzun
olup, hafif diastolik tril alınabilir. Rekürren ataklar MS gelişmesini artırır. Penisilin profi-laksisi ise MS gelişmesini
azaltır.
Kalp yetersizliği: %10 vaka'da bulunur; kendini çocukta sadece dispne veya hepatomegali ile gösterebilir.
Karaciğer bölgesi hassastır ve karın ağrısı şikayeti ile birlikte bulunur. Röntgen'de kardiyomegali ve sta-za ait
bulgular bulunabilir.
Eritema marginatum
%10'undan daha azında görülür. Etrafı koyu pembe, ortası beyaz, harita çizgilerini andıran, kaşıntısız, kabarık
olmayan, halka tarzında deri döküntüleridir. Daha çok gövdede ve ekstremitelerin iç-proksimal kısımlarında
belirgindir. Yüzde asla görülmez. Soğukta kaybolup sıcakta tekrar ortaya çıkabilir. Çoğu zaman bir gün içinde
kaybolur.
Subkutan nodüller
%2-10 oranındadır ve özellikle rekürrenslerde görülür. Sert, ağrısız, kaşıntısız, mobil, şiş ve 0.2-2 cm çaplıdır.
Hem büyük hem de küçük eklemlerin ekstansör yüzlerinde, saçlı deri veya omurga üzerinde, tekli ya da kümeler
şeklindedir. Haftalar sonra kaybolur, genellikle kardit ile birliktedir.
Sydenham koresi
RA'de %10-15 oranında görülür; prepubertal kızlarda daha sıktır. Genellikle karditin iyileşme döneminde veya
daha geç başlar. Belirtiler yavaş gelişir. Önce emosyonel bozukluk, kişilik değişiklikleri olur. Sonra bunların
yerini motor koordinasyon kaybı alır. Spontan, ritmik olmayan, istemsiz hareketler gelişir ve en son motor
zayıflık olur. Koreaatetoik hareketler uykuda kaybolur. Yazı yazmada ve konuşmada zorluklar olur. Derin tendon
refleksleri bozulur. Genelde prognoz iyi olup haloperidol tedavisi ile 4-6 haftada geçer. Vak'aların %90'ında anti
nöronal antikorlar bulunur.
127
MİNÖR BELİRTİLER
Artralji: Objektif belirti olmaksızın sadece ağrının olmasıdır. Artrit varsa minör bulgu olarak değerlendirilmez.
Ateş: Vakaların % 53'ünde ateş mevcut olup, 38-40? arasında seyreder. Genellikle tedavi edilmemiş ARA'nın
erken döneminde bulunur. Kısa sürede sub-febril düzeylere iner.
Laboratuar bulguları
Sedimantasyon yükselmesi, CRP pozitifliği, lökositoz gibi laboratuar bulguları ayrı-ayrı değil, hepsi de olsa, teki
de olsa, tek bir minör bulgu olarak kabul edilir. Kanda sedimantasyon aktif devrede çok yüksek olup, genellikle
saatte 40 mm'den yüksektir. Sedimantasyon yüksekliği tedavi takip kriteri olarak da kullanılabilir. Haftada bir
bakılması gerekir. CRP, sedimantasyondan daha önce yükselmeye başlar ve daha çabuk normale döner.
Hastalığın başlangıcında lökositoz sıktır. Burada nötrofiller hakim olup toksik granülasyon görülmez.
EKG
Uzamış PR aralığında uzama diğer bulgular gibi spesifik değildir. Varlığı illa ki aktif karditi göstermez.
Geçirilmiş ARA öyküsü önemli bir minör belirtidir (Tanı için yanında bir major bulgu olması yeterlidir).
DESTEKLEYİCİ BULGULAR
En güvenilir olan destekleyici bulgu streptokokkal antikor testleridir. ASO titresi (normali <320 Todd ünitesi,
erişkinde ise < 240) enfeksiyondan 1 hafta sonra artmaya başlar, 3-5 hafta sonra en yüksek düzeye ulaşır, 6-12
ayda normale döner.
Anti deoksiribonükleaz - B en güvenilir olan olan destekleyici bulgu testidir. Ancak pratikte daha çok ASO
bakılır. ASO hastaların %80'inde pozitiftir. Anti-deoksi ribonükleaz B, antistreptokinaz ve antihiyalinuridaz
testlerinin üçüne birden bakılması durumunda hastaların %95'inde en az biri yüksek olarak bulunur. Streptozim
testi ise geçirilmiş AGBHS enfeksiyonu tanımlamasında kullanılmaz.
Kültür ve antijeni gösteren testler, kronik taşıyıcılar sık olduğundan antikor testleri kadar güvenilir değildir.
Geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonu ya da kızıl öyküsü yukarıdaki laboratuar bulguları ile desteklenmedikçe,
destekleyici bulgu olarak kabul edilmezler.
Tanı: Kore minör psikolabilitesi, uykuda kaybolan korea-atetoik hareketleri ve hipotonisite triadı ile başka bir
hastalıkla karışmaz
Geçirilmiş AGBHS enfeksiyonunu destekleyen bir bulguyla birlikte 2 major veya 1 major + 2 minör bulgu tanı için
yeterlidir. Destekleyici bulgu yoksa tanıya şüpheyle bakılır.
Bu durumların istisnaları vardır:
•
Kore tanıda tek başına yeterlidir
•
ARA başlangıcından aylar sonra gelen hastada kronik (inaktif kardit) tek bulgu olabilir. Bu da geçirilmiş ARA
tanısı için yeterlidir
•
ARA rekürrenslerinde Jones kriterlerinin gerekleri tanı için tam olmasa da olur.
Aşağıdaki ipuçları Jones kriterlerinin uygulanmasına yardımcıdır:
ARA veya romatizmal kalp öyküsü artık minör bir bulgu sayılmamaktadır (Yanında bir major olması tanıda
yeterlidir)
Destekleyici bulgu yoksa ARA tanısına şüphe ile bakılmalıdır (Kore bulgusu haricinde) Artrit varken artralji - Kardit
varken PR uzaması minör bulgu sayılmaz
iki major bulgu her zaman, bir major + iki minörden daha değerlidir.
Karın ağrısı, kırgınlık, anemi, epistaksis ve prekordial ağrı da görülebilen bulgular olmakla birlikte tanıda önemleri
yoktur. Aynı şekilde ailede ARA öyküsü ARA şüphesini artırmakla birlikte tanı kriteri olarak kullanılamaz
Ayırıcı Tanı
JRA: Şu bulgular JRA'yı akla getirmelidir:
128
•
Periferik küçük eklem tutulumu
•
Gezici nitelikte olmaksızın büyük eklemlerde simetrik tutulum
•
Tutulan eklemlerde solukluk
•
Daha kronik bir gidiş
•
Geçirilmiş bir streptokok enfeksiyonu bulgusu olmaması
•
Salisilat tedavisine 24-48 saat içinde direkt yanıt yokluğu
•
4 yaşından küçük olma
•
Lenfadenopati, hepatosplenomegali, septik veya intermittan uzun süreli ateş
Klinik seyir
Sadece kardit kalıcı hasar yapar. Hafif bir kardit haftalar içinde hızla kaybolur, şiddetli kardit 2-6 aya kadar
uzayabilir.
Artrit tedavi edilmese bile birkaç gün-birkaç haftada iyileşir. Kalıcı sekel bırakmaz. Kore 6-7 ay veya daha uzun
sürede iyileşir. Kalıcı nörolojik hasar bırakmaz. Yani kalıcı sekel yapabilen tek bulgu kardittir.
Tedavi
Antibiyotik tedavisi; 10 gün süre ile prokain penisilin (800.000 ü/gün im) yapılır veya 1.200.000 ü depo penisilin
tek bir dozda yapılır. Penisiline duyarlı hastalarda eritromisin (30-40 mg/kg/gün 2 veya 4 dozda) verilebilir.
Sonrasında proflaksiye geçilir. 21 günde bir 1.200.000 Ü benzatin penisilin yapılır. Artrit geçirmiş olanlarda
proflaksi süresi 21 yaşına kadar, kardit geçirmiş olan hastalarda yaşam boyu proflaksi yapılmalıdır.
Penisiline allerjik olanlarda proflaksi sulfodiazin (direnç geliştiğinden pek kullanılamaz) veya eritromisin (2x250
mg/gün) kullanılır.
Kesin tanı konulmadan salisilat veya steroid başlanmamalıdır.
Yatak istirahati: Değişik sürelerde önerilir. Süresi bulguların tipine ve şiddetine bağlıdır. Sedimantasyon bu
sürenin belirlenmesinde yardımcı olarak kullanılabilir (önemli kardiak tutulma olan çocuklar dışında) tam aktiviteye sedimantasyon düzeldikten sonra izin verilebilir.
Prednizolon. (2mg/kg/gün, maksimum 60mg 4 eşit dozda 2-6 hafta) sadece orta veya ağır karditte önerilir.
Kardiyomegali, kalp yetersizliği, ağır kapak yetersizliği veya perikardit olması ağır kardit olarak değerlendirilir.
Sonrasında prednol 3 haftada azaltılarak kesilirken son haftasında 60mg/kg/gün salisilat başlanır (24 ay).
Salisilat: Hafif ve orta dereceli karditte salisilat 90-100 mg/kg/gün 4-6 dozda önerilir. 2-4 hafta sonra doz
azaltılarak 60mg/kg/gün' den 6-8 hafta devam edilip daha sonra azaltılarak kesilir. Artrit tedavisinde salisilat 100
mg/kg/gün olarak 2 hafta verilir. Doz 60 mg/kg/ gün 2-3 hafta devam edilir.
KKY tedavisi
Diüretik ve kaptopril gibi vazodilatatörler (kan basıncı mutlaka izlenmelidir) verilir. İnotropik ajan olarak digoksin
verilirken dikkat edilmelidir, miyokardda enfla-masyon digoksin etkisini artırdığından digoksin yarı dozda
verilmelidir. Akut bir kalp yetersizliğinde digoksin yerine dobutamin daha iyi bir seçenek olabilir. Su ve tuz
kısıtlanmalıdır, oksijen verilir ve kesin yatak istirahati uygulanmalıdır. Ağır bir kalp yetersizliğinde morfin sülfat da
4 saat ara ile verilebilir.
Kore tedavisi
Fiziksel ve emosyonel stres azaltılır. Antibiyotik ile streptokok eradikasyonu yapılır. Hasta ARA proflaksisine alınır.
İzole kore'de antienflamatuar tedavinin yararı yoktur. Şiddetli vak'alarda haloperidol ve fenobarbital gibi ilaçlar
kullanılır. Steroidler de kullanılabilir. Korenin prognozu iyidir. Genellikle 1-3 ay içinde sekel bırakmadan iyileşir.
Romatizma hecmesi yinelerse (rekürrens) tüm tedavi yeniden uygulanmalıdır. 2 aydan önce rekürrens olağan
değildir. Aktif dönemde rebaund olursa salisilat veya steroid dozu arttırılarak tedaviye devam edilir. Özellikle
tedavi kesildikten sonraki 2 hafta içinde baskılanmış semptomların yeniden ortaya çıkması ile rebaund fenomeni
görülür.
Steptokoksik farenjitin 10 gün penisilin ile tedavi edilmesi ARA gelişmesini önler.
Enfektif endokardit profilaksisinde, mesela dişi çekilecek ARA kardite bağlı kapak sekelli hastada, zaten 21 günde
bir benzatin penisilin alıyor diye diş çekiminden önce profilaksi vermemek olmaz, ancak amoksisilin değil
klindamisin veya eritromisin gibi penisilin olmayan bir antibiyotik ile profilaksi yapılır.
129
11. ENFEKTİF ENDOKARDİT
Patogenez: 2 faktör önemlidir.
1) Kalp veya büyük arterlerde önemli basınç gradyanı veya türbülansı ile endotel hasarı ve trombositfibrintrombüs formasyonu oluşması.
2) Bakteriyemi
Enfektİf endokardit gelişen hemen tüm hastalarda konjenital veya edinsel kalp hastalığı hikayesi mevcuttur.
Kimilerinde de biküspit aortada olduğu gibi de-fekt enfektif endokardit geliştikten sonra saptanır.
intravenöz ilaç bağımlılarında kardiak patoloji olmadan da endokardit gelişebilir.
Sekundum tipi ASD dışında, tüm KKH'lılar endokar-dite predispozedir. En sık karşılaşılan defektler Fallot
tetralojisi, VSD ve aortik kapak hastalıklarıdır. Romatiz-mal kapak hastalığı (özellikle MY), küçük bir bölümünden
sorumludur. Prostetik kapak veya materyal bulunması yüksek risk oluşturur.
Lokalize bir enfeksiyon (apse, osteomiyelit, piyelonef-rit) mikroorganizmayı dolaşıma dağıtır. Özellikle çocuklarda
dental girişimlerden sonra gelişir.
Patoloji
Lezyon yerindeki türbülans ve jet akım hemodinamik bir travma oluşturur; vejetasyon gelişir. Vejetasyon
genellikle defektin düşük basınçlı tarafında görülür. Bu vejetasyondan kopan trombüsler (bakteri içerir) vücuda
yayılıp emboli ve apse yapabilir. Vegetasyon içindeki infekte fokus kalsifiye olabilir.
Immunopatolojik faktörlerde enfektif endokardit ve sekellerinin gelişmesinde önemli rol oynar. Bu hastalarda
hipergammaglobülinemi ve splenomegalinin varlığı, kanda monositlerin artması, humoral ve hücresel immunitenin
uyarıldığına işaret eder.
İmmünolojik mekanizma ile gelişen bulgular:
•
AGN
•
Romatid faktörün (RF) pozitif olması
•
Roth lekesi
•
Osler nodülleri
Mikrobiyoloji
Str. Viridans, enterokoklar (Str. bovis, fekalis, fase-um ve durans) ve staf. aureus vakaların %90'ından
sorumludur. Virüs, mantar, klamidya ve rikketsia da enfektif endokardit yapabilir.
Alfa hemolitik streptokoklar (Str. viridans) en sık etkendir (özellikle dental prosedürü olanlarda). Stafilokoksik
endokardit gittikçe artmakta ve vakaların 1/3'ünü oluşturmaktadır. Prostetik kapaklılarda en sık etken Staf.
Epidermis'dir.
Postoperatif endokarditde en sık etken stafilokoklar-dır. Genitoüriner veya gastrointestinal cerrahi veya
instrumentasyon sonucu olan endokarditte en sık etken enterokoklardır. Pseudomonas aeruginosa veya Serratia
marcescens intravenöz ilaç bağımlılarında daha sık görülür. HACEK mikroorganizmaları yenidoğan ve immun
yetersizliği olanlarda daha sıktır.
Klinik bulgular
Hastaların çoğunda altta yatan kardiak defekt vardır
Dental girişim veya diş-dişeti ağrısı (dental girişimlerden daha sık) anamnezde sıklıkla bulunur. Ateş, yorgunluk,
iştahsızlık ile gizli bir başlangıç sıktır.
Fizik muayene
Tamamında kalpte üfürüm duyulur, yeni bir üfürü-mün oluşması veya varolan bir üfürümün şiddetinin artması
önemlidir.
Ateş %80-90 ile en sık bulgudur. 38.3-39.4°C arasında seyreder.
Splenomegali sıktır (%70).
Deri lezyonları (olasılıkla mikroemboliye sekonder olarak, ya da immünolojik kökenli) aşağıdaki formlarda vardır:
130
•
Deride, müköz membranlarda veya konjuktivadaki peteşiler en sık görülen deri lezyonlarıdır.
•
Osler nodülleri çocuklarda nadirdir (parmak uçlarında ağrılı, kırmızı nodüller)
•
Janeway lezyonları (el ve ayak tabanında küçük, ağrısız hemorajik alanlar) nadirdir.
•
Splinter hemoraji (tırnak altında linear hemorajiler) yine nadirdir.
Diğer organlarda olabilecek bulgular:
•
Pulmoner emboli
•
MSS'ne embolizasyon sonucu konvülsiyonlar ve hemiparezi soldaki defektlerde daha sıktır
•
Hematüri ve böbrek yetersizliği
•
Roth lekesi
Diş, periodontal veya gingival hastalık olabilir. Siyanoz yokluğunda parmaklarda çomaklaşma özellikle kronik
vakalarda ve nadir olarak görülür. Monoartrit veya artralji görülebilir. Vakaların %30'unda kalp yetersizliği görülür.
Göğüs ağrısı (Triküspit kapak vegetasyonlu çocuklarda daha sık), gastrointestinal yakınmalar görülebilir.
Tanıda
Duke kriterleri Major kriterler
Pozitif kan kültürü: Str. viridans, enterokok, staf aureus, HACEK grubu bakterilerin bir kez üremesi yeterlidir. Staf
epidermidis 2 defa üretilebilirse major sayılır.
Endokard tutulumu bulgusu:
•
Tipik EKO bulguları
•
Yeni gelişmiş kapak yetersizliği
Minör kriterler
•
Predispozisyon: kalp anomalisi, IV ilaç alımı
•
Ateş: >38 C
•
Vasküler emboli: Janeway, splinter gibi
•
İmmunolojik: GN, Osler nodülü, RF pozitifliği, Roth lekesi gibi
•
Tipik olmayan bakteri üremesi veya koagülaz (-) stafların bir kez üremesi
•
Tipik olmayan EKO bulguları
2 major veya 1 major + 3 minör veya 5minör olması enfektif endokardit tanısını koydurur.
Laboratuvar bulguları
Öncesinde antimikrobial tedavi almamış hastalarda, kan kültürü %90'ın üzerinde pozitif bulunur. (enfektif
endokarditten şüphelenildiğinde, 4-6 kez kan kültürü alınmalıdır).
Sedimantasyon genellikle yüksektir (polisitemi veya ağır kalp yetersizliğinde normal olabilir).
Anemi (daha önce polisitemik ise görülmeyebilir), sola kaymış lökositoz sıktır.
Hastaların %30'unda mikroskobik hematüri bulunur (özellikle stafilokoklar etkense) Beraberinde proteinü-ri,
silendirüri ve bakteriüri görülebilir. AGN gelişirse C3 düşer.
Vak'aların %25-50'sinde RF (+) bulunur.
Eko tanıda ve izlemede önemlidir. Vegetasyonlar görüntülenir.
Kan kültürünün (-) olduğu durumlar
•
Sağ taraf endokarditi
•
Daha önce antibiyotik alımı
•
Bakteri dışı endokardit
•
Anaerobik enfeksiyonlar
•
Mural endokarditler
•
Non bakteriyel trombotik endokarditler
131
Tedavi: Kan kültürü sonucu beklenmeden tedavi başlanır. Sinerjist etkisi nedeniyle kombine tedavi uygulanır.
Penisilin veya oksasilin + aminoglikozit ile başlanır. Üçlü kombinasyon da verilebilir: Penisilin + Aminoglikozid
+ Metisilin (sefalosporin). Hastada penisilin allerjisi varsa penisilin yerine vankomisin kullanılır. Enterokoklarda
vankomisin ve aminoglikozid verilir. HACEK endokarditinde tedavide üçüncü kuşak sefalosporinler olmalıdır.
Tedavi süresi 4-8 hafta arasında değişir.
S. viridans ve enterokokların neden olduğu endokarditte iyileşme oranı yüksek iken stafilokoksik endokarditte
iyileşme daha azdır. En kötü prognoz ise fungal endokarditde görülür; amfoterisin ve 5 florositozin tedavisinden
hemen sonra genellikle kapak replasmanı operasyonu genellikle gerekir.
Cerrahi endikasyonları
•
Müdahale edilemeyen kalp yetersizliği
•
Mikotik anevrizma
•
Aortik sinus rüptürü
•
Yeterli antibiyotik tedaviye rağmen kanın sterili-ze edilememesi
•
Miyokardial abse
•
Rekurren emboli ve tedaviye rağmen vejetasyonun büyümesi
Profilaksi
Sekundum ASD dışında tüm doğumsal ve romatizmal kalp hastalarına bakteriyemiye neden olabilecek her türlü
cerrahi girişim sırasında profilaksi uygulanmalıdır. Kalp anomalilerin cerrahi olarak düzeltilmesi enfektif endokardit
riskini tamamen ortadan kaldırmaz (PDA ve basit ASD dışında).
Üst hava yolları ve ağız ile ilgili girişimlerden 1 saat önce amoksisilin 50 mg/kg (erişkinde 2-3 gr) ve ilk dozdan 6
saat sonra bu dozun yarısı verilir (artık 2. doz önerilmiyor). Allerji varsa eritromisin 20 mg/kg 2saat önce ve ilk
dozdan 6 saat sonra ilk dozun yarısı verilir. Yüksek riskli hastalar için veya genitoürinergastroin-testinal
girişimlerde girişimden yarım saat önce ampisilin + gentamisin IV veya IM olarak verilir, ilk dozdan 6 saat sonra
da oral amoksisilin verilir. Profilaksi daha değişik şekillerde de yapılabilmektedir.
132
12. MİYOKARDİT
Patoloji
Viral miyokarditlerde kalp tutulumunun ana mekanizmasının sadece viral replikasyonun yaptığı miyokard hasarı
değil aynı zamanda hücresel immünolojik reaksiyona bağlı olduğuna inanılmaktadır. Otopside miyokarddan virüs
izolasyonu azdır. Makroskobik olarak kalp büyüktür, boşlukları genişlemiştir.
Etiyoloji
En sık neden virüslerdir. Virüsler arasında coxsackie, ec-ho ve adeno virüsler en sık ajanlardır. Virüsler yanında
nadiren bakteriler (difteri, tifo), rikketsia, mantar, proto-zoa ve parazitler etken olarak görülürler (Tablo 12-1).
Tablo 12-1. Miyokarditlerin nedenleri
Enfeksiyonlar
•
Virüsler: Koksaki (en sık myokardit nedeni virüsler; en sık neden olan virüs ise coxsackie B'dir), influenza,
ECHO, HİV, CMV.
•
Chlamydia (C.psittaci gibi)
•
Rickettsia (R. typhi gibi)
•
Bakteriler: Corynebakterium (difteri), Neisseria (meningokokus), Borrelia burgdorferi (Lyme); stafilokok,
•
Mantar: Candida
•
Parazit: Typanozoma cruzi (Chagas), toksoplasma;
•
Helmint: Trichinozis, kalp tutulumu ile giden en sık helmintik enfeksiyondur.
İmmünolojik nedenli tablolar
•
Postviral
•
Poststreptokokal (ARA
•
SLE
•
İlaç aşırı duyarlılığı (metildopa, sulfonamidler gibi)
•
Transplant rejeksiyonu
Nedeni bilinmeyen tablolar
•
Sarkoidoz
•
Dev hücreli miyokardit
Klinik belirtiler
•
KKY bulguları olabilir.
•
Sistolik üfürüm (sık değil), hepatomegali olabilir.
•
Supraventriküler/ventriküler ektopik vurular nedeni ile düzensiz ritim olabilir.
Telegrafi
Değişik derecelerde kardiyomegali miyokarditin en önemli bulgusudur.
EKG
Düşük QRS voltajı, ST-T değişiklikleri, PR ve QT uzaması ve aritmilerden (özellikle prematüre vurular) bir veya
daha fazlası görülebilir.
EKO
Kısalma ve ejeksiyon fraksiyonu azalmıştır. Sol ventri-kül diastol ve sistol sonu ölçümleri artmıştır. Kardiak
boşluklar büyümüştür.
133
Laboratuar Bulguları
Kardiak troponin düzeyleri (troponin-l ve-T) ve miyokard enzimleri (CK-MB) artmış olabilir. Troponin daha
sensitiftir.
Ayırıcı Tanı
Perikardit (ARA kollajen, vasküler ve diğer otoimmün hastalıklarla beraber de bulunabilir.)
Endokardial fibroelastozis
(EFE) Her ikisinde de dijitale yanıt veren KKY vardır. EFE deki içten zırha karşı çalışan sol ventrikül hipertrofiktir.
Bunun sonucu olarak EKG de sol potansiyeller artmıştır. Halbuki akut miyokarditde voltaj azalmış veya normaldir.
Glükojen depo hastalığı
Septum kalın olduğundan sol ventrikül çıkışında darlık vardır. Sol ventrikül basınç yükü belirtileri bulunur. EKG de
kısa PR ve yüksek QRS voltajı görülür.
Tedavi
Yatak istirahati ve hareket kısıtlaması, O2 ve pozisyon verilir.
Kalp yetersizliği tedavisi:
•
Hızlı etkili diüretikler
•
Hızlı etkili inotropik ajanlar ağır hastada yararlıdır (dobutamin, dopamin).
•
Digoksin (yarı dozda verilmelidir)
Yüksek doz gammaglobulinin (2gr/kg/gün) yararlı olduğu bildirilmiştir.
ARA karditi dışındaki miyokardit tedavisinde kortikosteroidlerin rolü tartışmalıdır. Ancak akut dönemde (ilk 7
gün) virüs çoğalmasını artırabileceği için pek önerilmemektedir.
Akut fazda ACE inhibitörleri yararlı olabilir Spesifik tedaviler difteri miyokarditindeki antitoksin tedavisi ve
Kawasaki miyokarditinde salisilat ve gammaglobulindir.
Akut dönemde sentetik nükleozit ribavirin kullanılması miyokardda Coxsackie virüsünün çoğalmasını engeller.
Aynı etkinin alfa ve beta-interferonla da sağlandığı bildirilmiştir.
134
13. PERİKARDİT
Etiyoloji
Özellikle süt çocuğu döneminde en sık etken viral enfeksiyonlardır (coxsackie, adeno). 5-15 yaş grubu arasında
ise en sık neden ARA'dır.
Perikarditin Nedenleri:
•
Enfeksiyonlar: En sık neden virüsler (en sık koksaki virüs), piyojen bakteriler, Tbc, mantarlar.
•
Otoimmün tablolar: RA, SLE, skleroderma, post-miyokard enfarktüsü (Dressler send), ilaç aşırı
duyarlılıkları.
•
Nadir durumlar: Miyokard enfarktüsü, üremi, kalp cerrahisi sonrası, neoplazi, travma, radyasyon.
•
Üremi (Perikardite en sık neden olan sistemik hastalık)
PERİKARDİTİN TİPLERİ
SERÖZ PERİKARDİT
En sık izlenen perikardittir. Sıklıkla viral nedenlidir. Diğer nedenler RA, SLE ve sklerodermadır. İzlenen steril seröz
efüzyon transüdadan (kalp yetersizliği, anazarka) ayrılmalıdır.
FİBRİNÖZ VE SEROFİBRİNÖZ PERİKARDİT
Akut romatizmal ateş (ekmek üstü tereyağ görünümü), SLE, üremi, tüberküloz nedenlidir. Fibrinöz eksü-da ile
karışık seröz sıvıdan oluşur.
Oskültasyonda sürtünme sesine neden olur (friction rub). Fibrotik olduğunda bu kalbin diastolde genişlemesini
engelleyip "konstriktif perikardite" yol açabilir.
PÜRÜLAN YA DA SÜPÜRATİF PERİKARDİT
Perikard boşluğuna enfeksiyon ajanlarının invazyonlarına sekonder gelişir. Perikarda ulaşma direkt komşuluk
yoluyla (en sık akciğerlerden), kan yolu ile lenfatiklerle ya da kardiyak cerrahi esnasında gelişebilir. Etken daha
çok Strep. Pneumonia ve staf. Aureus'tur.
HEMORAJİK PERİKARDİT
Seröz sıvı birikimine, fibrinöz, ya da süpüratif tablolara eşlik edebilir. En sık neden tbc, travma ve direkt habis
tümör invazyonudur.
KAZEÖZ PERİKARDİT
Büyük sıklıkla tüberküloz olmak üzere, nadiren mantar enfeksiyonlarına da eşlik edebilir. Tablo sıklıkla fibrokalsifiye olur ve kronik konstrüktif perikardite ilerler.
Tüberküloz perikardit dünyada konstrüktif perikarditin en sık nedenidir. Sadece ABD'de açık kalp cerrahisi,
pürülan infeksiyonlar ve travma en sık konstrüktif perikardit nedenidir.
Perikardit iyileşmeleri ya adhezif mediastinoperikardit ya da konstrüktif perikardit tarzındadır.
ADHEZİF MEDİASTİNOPERİKARDİT
Süpüratif ya da kazaöz tablolarda, kalp cerrahisi geçirenlerde ya da radyasyona bağlı gelişen bir tablodur. Kalbin
her sistoldeki atımında ventrikül önünde bir engel oluşturur. Kalbin işi artar, kardiyak hipertrofi ve dila-tasyon
gelişir ki, çok ağır olgularda kalpte masif büyüme ve dilate kardiyomiyopati benzeri görünüm izlenir.
KONSTRİKTİF PERİKARDİT
Kalbin yoğun, fibröz ya da fibrokalsifiye skar ile kaplanması ve diastolik genişlemesinin sınırlanmasına ve ciddi
restrüktif kalp problemlerine neden olur. Pek çok tablonun sonunda gelişen bir ortak sonuçtur.
135
Patoloji
Perikardın viseral ve parietal yüzlerindeki iltihabın oluşturduğu effüzyon serofibrinöz, hemorajik veya pürülan
olabilir. Effüzyonun tamamen emildiği perikardial kalınlaşma veya kronik konstriksiyonla sonuçlanabilir
(konstriktif perikardit)
Fizyopatoloji
Perikardial semptom ve belirtilerin patogenezini iki faktör belirler.
1- Effüzyonun toplanma hızı, 2- Miyokard tutulumu
Hızlı ve büyük miktarda toplanma olduğunda kalp diastolde yeterince dolamaz. Sonuçta kalp atım hacmi düşer.
Pulmoner venöz konjesyon gelişir. Effüzyon yavaş ve az hacimli biriktiğinde miyokard da sağlamsa iyi tolere
edilebilir.
Perikardial tamponadın gelişmesi ile birkaç kompansatuar mekanizma işler. Diastolik dolumu düzeltmek için
sistemik ve pulmoner venöz konstriksiyon, düşen kan basıncını yükseltmek için sistemik venöz dönüşte artış ve
kardiak debiyi artırmak için taşikardi gelişir. Düşük kardiak debi nedeni ile olan sistolik kan basıncındaki düşmeyi
engellemek için gelişen refleks vazokonstriksiyon, diastolik basıncı yükselterek, nabız basıncını azaltır ve pulsus
paradoksus görülür.
Klinik belirtiler
Hastada ÜSYE hikayesi olabilir.
Sol omuz boyun ve sırta yayılan ağrı sıklıkla ilk şikâyettir. Ağrı öne eğilmeyle azalır, ya da ağrı yatmayla veya
derin inspirasyonla artar.
Değişik derecelerde ateş vardır.
Frotman duyulur, en iyi 2-4.İKA'da sol sternal veya midklavikuler hat hizasında presistolik, sistolik ve erken
diastolik zamanlarda duyulur. Kardiomegali varlığında kalp sessiz ve hipodinamiktir. Her ne kadar ARA'da
olabilsede, kalpte üfürüm yoktur.
Pürülan perikarditte çoğu kez septik ateş, taşikardi, göğüs ağrısı ve dispne vardır. Perikard sıvısı fazla olduğunda
genişlemiş kalbin akciğere yaptığı bası nedeniyle sol skapula altında perküsyonla matite alınır (Evert belirtisi).
Kardiak tamponad bulguları olabilir. Taşikardi, pulsus paradoksus, nabız basıncında azalma, hepatome-gali,
assit venöz distansiyon ve periferik vazokonstruk-siyonla birlikte bazen hipotansiyon olabilir. Kardiak tamponad
pürülan perikarditte daha sıktır. Frotman tamponad bulgusu değildir.
EKG
Düşük voltajlı QRS tipiktir. Ancak sabit bir bulgu değildir. Başlangıçta ST segmentinde yükselme sonra ST
segmentinde düzleşme ile birlikte T inversiyonu (2-4 hafta sonra) görülür.
Röntgen
Değişik derecelerde kardiyomegali vardır. Armut veya sürahi şeklinde kalp büyük effüzyonda karakteristiktir.
Kardiak tamponad gelişmişse akciğerde vasküler imajlar artmıştır.
Kesin tanı ekokarditografi ile konulur.
Tedavi
•
Perikardiyo sentez veya cerrahi drenaj hem ağır tamponadın acil tedavisinde hem de etiyolojik incelemede
yararlıdır.
•
Viral perikarditlerin spesifik bir tedavisi yoktur
•
Altta yatan hastalık varsa tedavi edilir.
•
Non bakteriyel ve ARA perikarditlerinde prekordial ağrı için salisilatlar verilir.
•
Kortikosteroid tedavisi ARA veya travmatik perikarditte (postperikardiyotomi sendromu) verilebilir. Tüberküloz
perikarditte ve bazen de pürülan perikarditte de verilebilir.
•
Pürülan perikarditte acil cerrahi drenaj gerekir. Bunu takiben 4-6 hafta İV antibiyotik tedavisi verilir.
•
Dijital kontraendikedir.
KONSTRİKTİF PERİKARDİT
Fibrotik kalınlaşmış, yapışık perikardium kalbin diastolik doluşunu kısıtlar. Her nekadar çocukta nadir olsa da
genellikle pürülan ve TBC perikarditlerinin geç komplikasyonu olarak ortaya çıkar.
136
Daha nadir olarak viral perikardit, hemoperikardium, mediastinal radyasyon, neoplastik enfiltrasyon, kolla-jen doku
bozukluğu sonucu gelişebilir.
Vak'aların çoğunda konstriksiyon primer hastalıktan aylar ya da yıllar sonra oluşur.
Artmış juguler venöz basınç bulguları gelişir. Asitli ve sistemik ödemli hepatomegali olabilir.
Üfürüm olmadan, sol sternum kenarında, "opening snap" ı andıran protodiastolik kısa metalik tarzda perikardial
vuru (knock) duyulur.
Telegrafide perikardda kalsifikasyon superior vena kava, sol atrium büyümesi ve plevral effüzyon sıktır.
Kardiyotorasik indeks azalır.
EKG'de özellikle standart derivasyonlarda QRS voltaj düşüklüğü gösterir. T dalgası inversiyonu veya düzleşmesi,
P mitrale görülür. Bazen atrial fibrilasyon görülür.
Tedavisi cerrahidir (Perikardiektomi).
137
14. KARDİYOOMİYOPATİLER (KMP)
KMPlerin temelinde neden olarak herhangi bir kalp-damar hastalığı yoktur. Bu yüzden primer miyokardiyal
hastalık olarak da adlandırılırlar. Anatomik ve fonksiyonel görünümleri ile üç tipe ayrılır;
a.
Hipertrofik tip
b.
Dilate (Konjestif) tip
c.
Restriktif tip
Dilate KMP
En sık görülen KMP formudur. Ventriküler dilatasyonla birlikte azalmış kontraktilite fonksiyonu ile karakterizedir.
Atriumlar da genişlemiştir. EFE (bebeklikte görülen) ve dokzorubisin KMP'si benzer görünümlüdür.intrakaviter
trombüs formasyonu sıkça görülür (anti-trombotik ilaçlar rutin olarak verilir). Etiyoloji Çoğunlukla idiyopatiktir.
Miyokardit ve kardiotoksik ilaçlar (Doksorubisin) ikinci sırayı paylaşır. Koroner arter anomalileri, Karnitin eksikliği,
mitokondrial hastalıklar, EFE, Duchenne ve Becker muskuler atrofisi, Barth sendromu (kardioskeletal miyopati),
tiamin ve selenyum eksikliği, alkol, hemokromatozis, feokromasitoma, glikojen depo hastalığı tip IV-V-VI,
mukopolisakkaridozlar, sfingolipidozlar, Kwashiorkor, beta-ketotiolaz eksikliği, hipotiroidi, Tirotoksikoz, osteogenesis imperfekta, kollajen doku hastalıkları (SLE, JRA, PAN, Kawasaki), hipofosfatemi, hipokalsemi, diabet
etiyolojide bilinen nadir nedenlerdir.
Tablo 14-1. Dilate kardiyomiyopati nedenleri
138
Genetik Olmayan Nedenler (%60-70)
•
Miyokardit
•
Peri partum
•
Toksik (alkol)
•
İdiyopatik
Genetik Nedenler (%3O40) Sarkomer mutasyonları
•
Aktin
•
beta-Miyosin ağır zincir
•
alfa-Tiropomiyozin
•
Tiroponin T
Sitoskeleton mutasyonları
•
δ-Sarkoglikan
•
beta-Sarkoglikan
•
Distrofin
•
Desmin
Nükleer zarda mutasyon
•
Lamin A/C
Mitokondri mutasyonları
•
Orta uzun zincir Acyl-6A
•
Dehidrogenaz
•
Karnitin transporter translokaz
Klinik ve laboratuar belirtiler
EKG'de sinusal taşikardi, sol ventrikül hipertrofisi, ST-T değişiklikleri en sık görülen EKG bulgularıdır. Atrial ve
ventriküler aritmiler ve atrioventriküler ileti bozuklukları görülebilir.Telegrafide kardiyomegali vardır. Kesin tanı
ekokardiyog-rafi ile konur, tüm kardiak boşluklar genişlemiştir. Apikal trombüs görülebilir. Kısalma ve ejeksiyon
fraksiyonu azalmıştır. Kardiak debi, stroke volüm azalır. Diastol sonu basıncı ise artar. Tedavide vazodilatatörler
ventriküler tedavi, dijital + diüretik, antikoagülanlar bazen betablokerler (metoprolol, karvedilol) ve anti-aritmikler
(amiodaron vs.) kullanılır. İstisnalar dışında progresif kötüleşme kuraldır. 2/3'si dört yıl içinde KKY'den ölür. Ölüm
nedenleri genellikle KKY, aritmi ve masif embolizasyondur.
DOKZORUBİSİN KARDİYOMİYOPATİSİ
Dokzorubisin çocuklarda kronik KKY'nin en sık nedeni olmaya adaydır. Adriamisinin devamlı enfüzyonla verilmesi,
total kümulatif dozun kısıtlanması (bu durumda da malignite tedavi edilemeyebilir), hastaların seri EKO'lar veya
radyonüklear anjiografi ile takibi toksisitenin engellenmesinde yararlıdır.
ENDOKARDİAL FİBROELASTOZİS
Dilate KMP'nin çocuklarda görülen bir formudur. En-dokardiumda diffüz, beyaz, opak, parlak ve kalın görünümle
karakterizedir. Sol atrium ve sol ventrikül dilate ve hipertrofiyedir. Sağ kalp boşluklarının tutulumu nadirdir. Sol
kalbin ağır obstruktif lezyonlarına sekonder olarak da benzer bir patoloji gelişebilmektedir (sekonder
fibroelastozis). Primer olanların etiyoljisi bilinmemektedir; kabakulak miyokarditine sekonder olabileceği de
düşünülmektedir.
Yaşamın ilk 10 ayı içinde KKY bulguları ortaya çıkar. Üfürüm yoktur ancak ilerleyen seyirde dilatasyona bağlı
gelişen kapak yetersizliğinde (mitral) üfürüm duyulabilir.
EKG de ileri derece sol ventrikül hipertrofisi görülür. Bazen miyokar enfarktüsü, aritmiler ve AV blok saptanabilir.
Telegrafide belirgin kardiyomegali vardır. EKO'da altta anomali olmaksızın sol ventrikülün dilate olduğu ve
kontraktilitesinin azaldığı görülür. Endokardın parlak görünümde olması tipiktir.
Uzun süreli digoksin, diüretik ve debiyian ilaçların (hid-ralazin) kulanımı yararlıdır.
139
HİPERTROFİK KARDİYOMİYOPATİ
Ventriküler kavitenin genellikle küçük veya normal büyüklükte olduğu hipertrofik sol ventrikül en karakteristik
anormalliğidir. Asimetrik septal hipertrofi (eski adı idiopatik hipertrofik subaortik stenoz) en sık görünümüdür.
Otozomal dominant geçiş gösteren kalıtımsal yapısı vardır (% 60'ında) (Leopard sendromunda da benzer bir
görünüm vardır). Neden %100 genetiktir (Sarkomer mutasyonları) (Tablo 14-2). Genellikle adolesan ve genç
erişkinde görülür.
Tablo 14-2. Hipertrofik kardiyomiyopati mutasyonları
Sarkomer mutasyonları
•
Aktin
•
beta-miyozin ağır zincir
•
alfa-tropomiyozin
•
Troponin T
•
Miyosin hafif zincir
•
Troponin I
•
Titin
Bazı hastalarda sistol esnasında intrakaviter basınç gradyanı gelişir. Bunun nedeni mitral kapağın sistolik anterior
hareketinin hipertrofik septuma karşı olmasıdır. Bu durumda hipertrofik obstruktif KMP adını alır. Darlık geç
sistolde en fazladır (üfürüm de). Sistolde mitral kapağının öne hareketi darlığı artırdığından dolayı sistolde
ventriküle gelen kan volümünü azalırsa obstrüksiyon artar (üfürüm de artar). Sistolde ventriküldeki kan volümü
fazla ise mitral kapak ve hipertrofiye ventriküler septum aradaki kan volümü nedeni ile birbirinden uzaklaşır,
sonuçta obstrüksiyon azalır (üfürüm azalır).
Darlığı (üfürümü) artıran durumlar
Aynı zamanda sol ventrikül sistolik volümünü azaltan durumlardır.
•
Pozitif inotropik ajanlar
•
Diüretik kullanımı
•
Sistemik venöz dönüş azalması (Valsalva manevrası)
Yukarıdaki maddeler istenmeyen durumlardır.
Darlığı (üfürümü) azaltan durumlarAynı zamanda sistolik hacmi artıran durumlardır.
140
•
Negatif inotropik ajanlar
•
Bacakların yükseltilmesi
•
Kan transfüzyonu
•
Sistemik venöz dönüş artışı
Bu hastalıkta miyokard kontraktilitesi artmıştır yani sistolik fonksiyon normaldir ama diastolik doluş azaldığından
sol atriumda büyüme, pulmoner venöz dönüşte konjesyon ve buna bağlı semptomlar olur. Göğüs ağrısı, senkop,
aritmiye (ventriküler taşikardi ve fibrilasyon) bağlı ani ölüm (özellikle egzersiz sırasında) olabilir. Keskin bir arterial
nabız piki karakteristiktir. Halbuki aort stenozunda arterial nabız piki yavaştır. Hipertro-fik obstrüktif KMP'da pulsus
bisferiens alınabilir.
EKG'de sol ventrikül hipertrofisi, ST-T değişiklikleri (ko-roner iskemi), anormal derin Q dalgalan (septal hiper-trofi)
ve aritmiler görülebilir.
Tedavide fiziksel aktivite kısıtlanır, betabloker ve kalsiyum antagonistleri kullanılır. Dijital/katekolamin ve nitratlar
kontraendikedir. Diüretikler durumu kötüleştirebilir.
RESTRİKTİF KMP
Çocuklarda son derece nadirdir. Son derece sert (esnemeyen) ventrikül duvarı nedeni ile diastolik ventriküler
doluş azalmıştır. Sağ ve sol ventrikül kavitesi değişebilmekle birlikte (genellikle normal) biatrial genişleme vardır.
Bu nedenle konstriktif perikarditin klinik bulguları ve hemodinamik anormalliklerini andırmaktadır.
Enfiltratif restriktif KMP; amiloidoz, sarkoidoz, Hurler hastalığı, hemokromatozis, Gaucher hastalığı, Fabry
hastalığı (glikosfingolipit depolanması), Löffler hipere-ozinofilik sendrom radyoterapi veya neoplastik enfiltrasyon
sonucu oluşur.
Telegrafide kardiomegali, pulmoner konjesyon, plevral effüzyon görülür. EKG'de atrial fibrilasyon ve sup-ra
ventriküler taşikardi görülebilir. EKO'da sağ ve sol ventrikül volümü normal iken biatrial genişleme olması tipiktir.
Sol ventrikül sistolik fonksiyonları normale yakındır. Diastol sonu ventrikül basıncı yüksektir. Atrial trombüs olabilir.
Tedavide diüretikler yararlı olabilir ama digoksinin yararı yoktur. Diastolik kompliansı artırmak için kalsiyum kanal
blokerleri verilebilir. Aspirin trombüs gelişimini engellemek için verilebilir. Bu tedaviler yaşam süresini artırmaz
prognoz kötüdür (özellikle pulmoner venöz konjesyon bulguları ile gelenlerde).Tablo 14-3. Kardiyomiyopatiler
Tablo 14-3. Kardiyomiyopatiler
Patern
Dilate KMP
Hipertrofik KMP
Restriktif KMP
Sol ventrikül
Kalp yetersizliğinin
EF
mekanizması
<%40
Kontraktilite bozulmuş
En sık neden → İdiyopatik
(sistolik disfonksiyon)
Alkol,
peripartium
genetik, valvüler
kalp
hastalığı,
miyokardit,
kronik
anemi, hipertansif
kalp
hastalığı,
doksorubisin, sarkoidoz
konjenital kalp hastalığı
Kompliyans bozulmuş
En sık neden → İdiyopatik
(diastolik disfonksiyon)
Genetik, depo hastalıkları, aort stenozu
diyabetik anne çocuğu
%50-80
%45-90
Neden
İndirekt miyokard
disfonksiyonu
İskemik kalp hastalığı,
Hipertansif kalp hastalığı,
Kompliyans bozulmuş En sık neden → İdiyopatik,
Perikardiyal konstrüksiyon
(diastolik disfonksiyon)
Amiloidoz (AL tipi), radyasyona
bağlı
gelişmiş
fibrozis,
skleroderma,
hemakromatoz
141
15. KALP YETERSİZLİĞİ
Kardiak debinin sistemik ihtiyacı karşılayacak düzeyin altına düşmesine kalp yetersizliği denir. Kalp
yetersizliğinin en sık nedenleri iskemik kalp hastalığı ve hipertansiyondur.
Tablo 15-1. Kalp Yetersizliği Sınıflaması (Newyork Heart Association Functional Classification)
Klas I: Günlük doğal aktivitelerini yapabiliyor. Ancak ağır egzersiz ve eforlarla yetersizlik bulguları ortaya çıkıyor.
Klas II: Normal aktivitelerde hafif kısıtlama var. İsti-rahatte rahat.
Klas III: Günlük aktivitelerde belirgin bulgu ve şikayetler mevcut.
Klas IV: istirahatta bile semptomatik günlük ihtiyaçları yardımsız yapması mümkün değil, hemen hemen yatağa
bağımlı.
Kardiyak atım hacmi: Kalp hızı X her vuru ile atılan hacim.
Kompansatris mekanizmalar
Azalmış kardiyak atım hacmini tamamlamak için;
a) Dolaşımın adaptasyonu:
Periferde vasküler tonus artar (afterload artar)
Na ve su tutulması ile volüm artar (preload artırılması)
(Frank-Starling mekanizması: End-diastolik volüm, kontraksiyon öncesi ventriküllerin gerginliğini sağlar/ belirler
(preload). Yani belirli miktarda gerilmiş kas daha fazla kasılabilmektedir. Venöz dönüş arttığında ventriküllerdeki
gerilme artacak bu da atım hacmini artıracaktır (normal kalp ve kompanse dönem için geçerli).
Ağır yetersizliğin varlığında ise aşırı gerilmiş kalp kasılma gücünü kaybeder. Bu yüzden Frank-Starling'e
uyabilmek için geren kuvvet (preload) azaltılmalıdır (vazodilatatör ve diüretik kullanımı)
Kardiyak output: Atım hacmi x dakika sayısı,
Kan basıncı: Kardiyak Output x periferik rezistanstır.
Kardiyak output azaldığında kan basıncı sabit tutulabilmesi için periferik rezistansın arttırılması gerekmektedir.
b) Kardiyak adaptasyon: Kardiyak hipertrofi: Kas kitlesini arttırarak (ksentrik yada konsenterik)
c) Nörohumoral adaptasyon: Kalp yetersizliğine bağlı olarak ortaya çıkan sekonder hormonal ve nöroadaptif
mekanizmalar sonucunda önemli semptomlar ortaya çıkar;
Renin -anjiyotensin-aldosteron aktivasyonu sonucu AG-II artar; sistemik vazokonstriksiyon, sodyum ve su
tutulumu ve remodelling (hipertrofi) olur, aldosteron salınımı artar.
Sempatik sinir sistemi aktivasyonu (norepinefrin salınımı artar): norepinefrin salınımının kronik yüksekliği
kalpteki beta-1 reseptörleri baskılar.
Endotelin: vazokonstriksiyon yapar, afterloadu arttırır. ADH: vazokonstriksiyon ve su tutulumunu arttırır.
Sitokinler: İnterleukinler ve TNF-alfa: Remodelling (hipertrofi, apoptoz)
ANP ve BNP: idrarla sodyum ve su atılımını attırır.
Adrenerjik stimülasyon: pozitif inotropi ve kronotropi, diaforez artışı.
Vazopressin salınımında artış efektif plazma hacmini artırır.
Etiyoloji
Genel olarak iki katagoride sınıflanması mümkündür.
Miyokard kitlesinin kaybına neden olan durumlar (AMI, miyokardit, dilate kardiyomiyopatiler)
Kronik hemodinamik aşırı yüklenmelere sebep olan durumlar (daha ziyade kapak hastalıkları ile ilintili
durumlar)
Basınç yüklenmesi: Yani afterload artışı klasik örnek aort stenozu (hipertansiyon, obstrüktif KMP, aort
koarktasyonu). Genellikle beklenen konsenterik hipertrofidir (duvar kalınlığının boşluk çapına oranla daha çok
arttığı hipertrofi)
142
Volüm yüklenmesi: Yani kalbin aşırı volüm yüküne karşı çalışmasıdır (tipik örnek aort yetersizliği). Kalp
yetersizliğinin dilatasyonla giden durumları çap ve duvar kalınlığı ile birlikte artış gösterir.
Sistolik disfonksiyon
Kontraktilite azalması: İskemik kalp hastalığı, dilate kardiyomyopati, miyokardit vs
Ard-yük (after-load) artması: Özellikle hipertansiyon, aort stenozu, aort koarktasyonu, hipertrofik obstruktif KMP
Diastolik Disfonksiyon
a) aktif faz bozukluğu sebepleri: Miyokardiyal iskemi ve ventriküler hipertrofi
b) pasif faz bozukluğu sebepleri: Miyokardın normalden daha sıkı ve sert olduğu durumlarda, hipertansiyona
bağlı konsenterik hipertrofi veya amiloid infiltrasyonu, konstriktif perikardit, endokardiyal fibrozis, bazı hipertrofik
kardiyomiyopatiler gibi durumlarda görülür.
Terminoloji
Yüksek atımlı kalp yetersizliği
Ayırımda arteriyel-mikst venöz oksijen satürasyonu farkına bakılır. Normalde 35-50ml/L'dir. Dolaşım veya oksijen
salınımı dokularda yetersiz ise fark yükselirken yüksek atımlı kardiyak yetersizliklerde normal veya düşüktür.
Tirotoksikoz, beriberi, gebelik, anemi, Paget hastalığı, AV fistül gibi ihtiyacın arttığı ve kalbin artan ihtiyacı
karşılayamadığı durumlarda ortaya çıkan kalp yetersizliğidir. Normal kardiyak atım 2.5-3.8L/dk/m2 dir.
Düşük atımlı kalp yetersizliği
Kalp kasının kasılabilirliğinin azaldığı durumlar (iskemik kalp hastalığı, dilate kardiyomiyopati, miyokardit vs)
Sol kalp yetersizliği
Sol ventriküler debinin azalması nedeni ile gelişen kalp yetersizliğidir: pulmoner venöz konjesyon, ortopne ve
PND olur.
Sağ Kalp yetersizliği
Sağ ventriküler debinin azalması nedeni ile hastada sistemiz venöz basınç artışına bağlı jugüler ven distansiyonu,
periferik ödem, hepatomegali ve asit gelişmesidir. Ortopne, PND veya pulmoner venöz konjesyon olmaz. En sık
sol kalp yetersizliğine sekonderdir. Ayrıca izole sağ yetersizlikte olabilir (pulmoner hipertansiyona, pulmoner
stenoza sekonder vs.).
Sistolik kalp yetersizliği
Ventriküllerin yeterince kasılamaması nedeni ile kardiyak debinin düşük olmasıdır. Ekokardiyografide ejeksiyon
fraksiyonu düşüktür.
Diastolik kalp yetersizliği
Ventrikül duvarının kalınlaşması ya da sertleşmesi nedeni ile ventrikülün gevşeyememesine bağlı aldığı kanın ve
dolayısı ile atım volümünün de düşük olmasıdır. Ejeksiyon fraksiyonu normaldir.
Klinik BULGULAR
•
Dispne (en erken ve en sık bulgudur, takipne ile birlikte olabilir)
•
Ortopne
•
Paroksismal noktürnal dispne
•
Cheyne-Stokes solunumu: Solunum merkezinin aPCO2 duyarlılığının azalması ile ortaya çıkar.
•
Noktüri
•
Ödem
•
Efor kapasitesinin azalması
•
Serebral semptomlar
•
Anoreksi: KKY nin geç bulgusudur.
143
Fizik muayene
•
Taşikardi: Sıklıkla sinüzal bir taşikardi vardır. Bunun yanında her türlü taşiartimi zaman zaman gözlenebilir.
•
Pulmoner railer: Bazallerdeki yaş railer ve ortopne görülür (intersitisyel akciğer hastalığı olmaksızın)
•
Kardiak büyüme ve genişleme: Yetersiz kalp Frank Starling kanunlarına göre çalışırken boşluklar genişler
ve eksenterik hipertrofi ortaya çıkabilir.
•
S4 duyulması (Atrial gallop): Sinüs ritmindeyken duyulur, sol atriumun kasılarak kanı ventriküle
yollamasıyla oluşur.
•
S3 duyulması (Ventriküler gallop): Diastol başında duyulur ve sol kalp yetersizliğinin fizik muayene olarak
en güvenilir bulgusudur. Sol ventrikülün hızla dolumu ile oluşur.
•
Venöz dolgunluk: Sağ yetersizlik ile sağI ventrikül volüm ve basıncının artması sonucu
•
Ödem
•
Asit ve hidrotoraks
KKY'li hastaların %50'si var olan kalp kasının zaafiye-tinden kaybedilirken, ortalama %40 vaka aritmilerden (%3570) kaybedilir. Antiaritmiklerin doğru kullanımı hayat beklentisini artırır, tekrarlayıcı ventriküler aritmilerde
kardiyoverter pacemaker kullanılmalıdır.
Ağır vakalarda kötü prognostik işaretler: Efor zamanını <3dk olması, Holter monitoring ile sık ventriküler
ekstrasistolun bulunması, düşük Na (<133 mEq/l) ve K (<3mEq/L), düşük Mg ve yüksek norepinefrin, katekolamin
ve atrial natriüretik hormon (özellikle BNP) düzeyleridir.
Tanı
EKG: genellikle nonspesifiktir.
Teleröntgenogram: Akciğer konjesyonunu; kardiak boşlukların genişlemelerini gösterir.
Ekokardiogram: Kalp boşluklarının, duvar hareket bozukluklarının, kapak fonksiyonlarınının ve ejeksiyon
fraksiyonunun (normal %55-76) değerlendirilmesinde kullanılır; en pratik tanı yöntemidir
Doppler: Kan akımlarının değerlendirilmesinde, regürjitasyonların, intrakardiak şantların gösterilmesinde
kullanılır.
Radyonükleid ventrikülografi: Ejeksiyon fraksiyonlarını (EF) en iyi gösteren yöntemdir. Özellikle sol ven-trikül
EF sinin doğru hesaplanabilmesini sağlar, ancak rutinde yeri yoktur.
Kardiyak kateterizasyon: intrakardiak basınçların, kapak kaçak ve darlıklarının, koroner kan akımının
değerlendirilmesinde kullanılır. Spesifik kardiak tanı değerlendirilmesinde en uygun metottur.
144
Presipitan faktörler
•
Pulmoner Emboli
•
Enfeksiyonlar
•
Anemi
•
Tirotoksikoz ve gebelik: Artmış doku ihtiyacı
•
Aritmiler: Yaklaşık vakaların yarısı aritmi ile kaybedilmektedir.
•
Romatizmal veya diğer formlarda miyokarditler
•
Enfektif endokardit: Eklenmiş kapak lezyonları, anemi, ateş ve miyokardit birlikte.
•
Fiziki, diyete bağlı, emosyonel stresler: sıvı alınımında, çevresel aşırılıkların sonrasında: Ağır egzersiz,
aşırı tuz alımı, hastanın ilaçlarını kesmesi, aşırı efor sarf etmek, aşırı sıcak ve nem
•
Sistemik hipertansiyon
•
Miyokard enfarktüsü
Tedavi
A) Etiyolojik tedavi
Örneğin kapak problemlerinin düzeltilmesi, koroner by-pass cerrahisi vs., presipitan faktörlerin kaldırılması,
B) Semptomatik ve destek tedavi
Tuz ve sıvı kısıtlaması: Önerilen 2 L/gün sıvı <3gr/gün tuz (maksimum).
Egzersiz: Hafif
Pnömokok ve influenza aşılaması.
Gereksiz antiaritmik ve NSAİ kaçınma.
Tedavi
ACE İnhibitörleri
KKY'nin her evresinde endikedir; afterload'u azaltır, kardiyak debiyi arttırır; re-modelling'i yavaşlatır; öksürük,
anjiyo-nörotik ödem, lökopeni, hiperkalemi yapabilir. Yan etki olursa AT Reseptör blokeri kullanılır
Diüretik tedavisi
Öncelikle su ve tuz kısıtlaması yapılmalıdır, yeterli olmazsa furosemid (en etkili diüretik) verilir. Tiazid diüretikler
furosemide eklenince sinerjik etki yaparlar.
Beta-Blokerler
Class 2-3 vakalarda diüretik + ACEİ'ne ek olarak verilebilir; mortaliteyi ve ani kardiyak ölüm riskini azaltır.
Hipotansiyon, bradikardi, AV blok, PR uzaması varsa verilmez. Bisoprolol (B1), Metoprolol (B1), Carverdilol (B1,
B2, alfa).
Anti - Aldosteron Tedavi
Class 4 KKY de endikedir. Anti remodelling etki yapar. Spironolakton zayıf bir diüretiktir; ancak mortaliteyi
azaltır. Eplerenon: sadece anti-minerolokortikoiddir, jinekomasti yapmaz.
Digoksin
Digoksin Na-K/ATP azı inhibe ederek hücre içi sodyum ve dolayısı ile kalsiyumu arttırır. Böylece miyokardiyal
kontraktilite artar (pozitif inotrop etki). Ayrıca AV no-du baskılayarak anti aritmik etki gösterir (AV nodal ve ektopik
otomatisiteyi arttırır).
Digoksin mortaliteyi azaltmaz. En ideal kullanım yeri KKY + Atriyal fibrillasyondur. Sinüs ritimli KKYde etki çok az
ya da hiç yoktur. Digoksin renal atılımlı olduğundan böbrek yetersizliğinde dikkatle kullanılmalıdır.
145
Digoksin entoksikasyonu
Hipokalemi, hipomagnezemi, hiperkalsemi ve böbrek yetersizliğinde digoksin entoksikasyonu riski artar
Başlıca bulguları bulantı, kusma, sarı görme ve deliriyumdur.
En sık görülen kardiyak aritmiler şunlardır;
•
Sinüs bradikardisi, PR uzaması (birinci derece AV blok)
•
AV nodal taşikardi (bloklu atriyal taşikardi)
•
Atrio-ventriküler blok (1, 2 ve 3üncü dereceler)
•
Ventriküler ekstrasistol (en sık görülen, özellikle bigemine)
•
Ventriküler Taşikardi
Tedavi: Öncelikle digoksin kesilir. Elektrolit bozuklukları düzeltilir. Saf Fab fragmanları (digoksin antikorları) en
etkili tedavidir.
Dopamin
Vazokonstriktör etkisi inotrop etkisindenden daha fazladır.
Dobutamin
Ön planda inotrop etkisi (1-10 mikrog dozunda) vardır. Yüksek doza çıkıldığında ise vazokonstriktör etkisi ortaya
çıkar.
Fosfodieasteraz 3 İnhibitörleri: amrinon, milrinon
Pozitif inotrop etki + vazodilatasyon yaparlar, ancak mortaliteyi arttırabilirler II! cAMP yıkımı azalır; adren-erjik
uyarı artar.
Vazodilatatörler
Vazodilatatörler (nitratlar, hidralazin, nitroprussit) vasküler direnci azaltıp atıp hacmini arttırırlar.
İmplante edilebilir defibrillatör
İskemik kökenli KKY + EF %30 ise takılabilir; Ventriküler aritmileri engeller, mortaliteyi azaltır.
Antikoagülan Tedavi
İleri evre KKY de tromboemboli riski arttığı için önerilmektedir.
DİASTOLİK KALP YETERSİZLİĞİ TEDAVİSİ
Diastolik kalp yetersizliği tedavisinde digoksinin yeri yoktur. En etkili ilaçlar ACEİ, verapamil (lusitropik: gevşetici),
ve diüretiklerdir. Dikkat edilirse verapamil sistolik kalp yetersizliğinde kontrendike iken diastolik kalp yetersizliğinde
(örneğin hipertrofik KMP, restriktif KMP) tedavide ilk seçeneklerden birisidir.
AKUT KALP YETERSİZLİĞİ (Kardiyojenik Pulmoner Ödem)
Akut gelişen sol kalp yetersizliğine bağlı akciğerlerde venöz konjesyon ve ileri aşamada ödem gelişmesidir. En sık
nedeni iskemik kalp hastalıklarıdır. AC-PA grafi-de bilateral infiltrasyonlarla kendini gösteren akciğer ödemi
bulguları görülür.
Etiyoloji:
•
Akut miyokard enfarktüsü
•
Taşiaritmiler: AF, SVT, VT
•
Ciddi aort / mitral yetersizliği
•
Ciddi Aort / Mitral darlığı
•
Son dönem kardiyomiyopati
•
Hipertansiyon (habis)
•
Akut fulminan miyokardit
146
Tedavi
•
Diüretik (Furosemid)
•
Oksijen
•
Morfin (ajitasyon için)
•
Pozitif inotroplar: Dopamin veya dobutamin, digoksin
•
Vazodilatatörler: nitrogliserin, nitroprussit, nesritid
•
Flebotomi veya turnike yöntemi
•
İdrar çıkarmıyorsa diyaliz veya ultrafiltrasyon
KOR PULMONALE
Akciğer hastalıkları ve pulmoner hipertansiyona sekon-der sağ ventrikül büyümesidir. Temel sebep sağ ventriküler afterload artışıdır.
Özellikle egzersizle artan dispne ve takipne vardır; Öksürük, göğüs ağrısı, hepatomegali, pretibial ödem olur. S3
inspiriyumdaşiddetlenir. Juguler trasede belirgin 'a' dalgası görülür. EKO'da sağ ventriküler büyüme vardır.
Tedavide pulmoner oksijenizasyon yapılır; bronkodilatörler ve furosemid verilir. Oksijen ve beta agonistler
pulmoner arterlerde vazodilatasyon yaparlar.
AKCİĞER ÖDEMİ TEDAVİSİ
Pulmoner kapiller basınç > 18mmHg de interstisyel ödem, >24 mmHg ise aşikar akciğer ödemi görülür.
Akciğer ödeminde tedavide ilk sağlanması gereken pulmoner kapiller basıncın 15 ile 20 mmHg arasında
tutulmasıdır.
O2: %100'lük O2 mümkünse de pozitif basınç altında (PEEP)
Morfin sülfat: (Venodilatatör dür, ayrıca anksietenin azaltılmasında da yardımcıdır)
Diüretikler: Loop diüretikleri IV kullanıldıklarında erken dönemde bir miktar vazodilatasyonda yapmaktadırlar
Diğer Vazodilatatörler: Nitrogliserin (SL ve IV infüzy-on) veya nitroprussid (IV infüzyon) verilebilir. Sistolik kan
basıncının >100mmHg tutulmasına dikkat edilmelidir. <90 mmHg ise kullanılası kontrendikedir.
Entübasyon pozitif basınç ventilasyonu (PEEP):
Eğer hastanın oksijenizasyonu düzelmiyorsa mekanik ventilasyona geçilir. Özellikle sistolik fonksiyonun
korunduğu diastolik disfonksiyonla giden durumlarda etkilidir (tipik örnek hipertansif akciğer ödemi)
Kontraktiliteyi artırma: Eğer kan basıncı <90 mmHg olursa dopamin ve norepinefrin hem inotropik hem de
vasokontriktif etkilere sahip olduğu için devam eden hipotansiyonlarda öncelikli olarak başlanır. Dobutamin
vazodilatatör etkilere de sahip pozitif inotropik ajan olduğu için arteriyal basınç toparlandıktan sonra tercih
edilmelidir (ya da kombine olarak).
Bazen respiratuvar kas fonksiyonlarını, bronkodilatasyonu ve renal kan akımını artırmak ve Na-su atılımını
sağlamak amaçlı olarak aminofilinde kullanılmaktadır.
Kardiyak glikozitler: Eğer hastalığın zemininde ağır konsantrik sol ventrikül hipertrofisi (ağır diastolik
disfonksiyon varsa örneğin ağır hipertansiyona bağlı AC ödemi), taşikardi ve WPW sendromu, veya obstrüktif
kardiyomiyopati varsa digoksin kontrendikedir (hatta restriktif KMP'lerde ağır diastolik disfonsiyon varlığında
kullanımları kontrendikedir).
Gereğinde invazif hemodinamik monitör takibi yapılmalıdır.
147
16. ARİTMİLER
Aritmilerin büyük bir bölümünde neden belirlenemez. Ancak bazı KKH'da aritmi sıklığı yüksektir ve opere
konjenital anomalili çocukların artması çocukluk çağındaki disritmi sıklığını artırmıştır. Aritmiler dört şekilde
gözlenir;
1.
Sinüs düğümünden kaynaklanan
2.
Atriumlardan kaynaklanan
3.
AV düğümden kaynaklanan
4.
Ventrikülden kaynaklanan
A. SİNÜS DÜĞÜMÜ KAYNAKLI ARİTMİLER
Sinüs düğümü kaynaklı aritmilerin hepsinde iki önemli özellik mevcuttur.
•
Düzenli PR aralıkları ile beraber her QRS kompleksinin önünde P dalgası bulunur.
•
P aksı 0-90 derece arasındadır.
SİNÜS BRADİKARDİSİ
Kalp hızının 60/dk'dan aşağı olmasıdır. Vagal tonusun artması sonucu kalp hızı yavaşlar. Sporcularda kalp hızı
50/dk olabilir, normal kabul edilir. 45/dk ve altındaki sinus bradikardisi ciddi sinus düğümü problemi olduğunu
gösterir.
Atletler
•
Hipotermi
•
Hipotiroidizm
•
Tıkanma sarılığı
•
Hasta sinus sendromu
•
Beta blokerler
•
Kalsiyum kanal blokerleri
•
Miyokard enfarktüsü
•
Kafa içi basınç artışı
•
Valsalva manevrası
•
Karotis masajı
Sinüs bradikardisinde halsizlik, bilinç bulanıklığı ve senkop gelişebilir.
Tedavi
Altta yatan sebep tedavi edilir. Yeterli O2 ve ventilasyon verilmelidir. Ağır bradikardide atropin verilir
148
Sinüs Taşikardisi
Sinüs ritminde kalp hızının 100/dk 'nın üzerine çıkmasıdır. Kalp hızı çok nadiren 160/dk'nın üzerine çıkabilir.
Sinüzal taşikardi nedenleri
•
Ateş
•
Hipovolemi
•
Hipertiroidizm
•
Egzersiz
•
Anksiete
•
Hipoksemi
•
Hipotansiyon
•
Kalp yetersizliği
•
Anemi
•
Gebelik
•
Alkolizm
Tedavi
Altta yatan sebep tedavi edilir.
Sinüs Aritmisi
Kalp sinus ritmindedir, ancak QRS'ler arası düzensizdir. Şekil 16-3'teki EKG'de tüm QRS'ler aynı ve hepsinden
önce P geliyor (ritim sinus) ancak QRS'ler arası eşit değil: yani ritim düzensizdir. Bunun nedeni nefes alıp
vermekle refleks olarak vagal tonusun değişkenlik göstermesi ve sonuçta kalp hızının değişmesidir: inspiriyumla
kalp hızlanır, ekspiriyumla kalp yavaşlayabilir. Bu tamamen normal fizyolojik bir varyasyondur.
SİNO-ATRİAL BLOK
Sinüs düğümünden kısa süreli sinyal çıkmaması durumudur. Şekil 16-4'te görüldüğü gibi 4 kare genişliğinde (hız
75/dk) ventriküler atımlar çıkarken, birden aralık 8 kareye çıkmakta ve sonra tekrar 4 kare aralıklarla devam
etmektedir. Sinüs düğümünden uyarı çıkmadığı için ne P dalgası ne de QRS dalgası oluşmamıştır. Sonuçta bir
atımlık duraklama gelişmektedir. Aralık 12 kare olsaydı iki atımlık duraklama var denilecektir
149
B.ATRİUMLARDAN KAYNAKLANAN ARİTMİLER
KAVŞAK RİTMİ (Junctional Rhytm)
Önder odak sinoatriyal düğümdür. Herhangi bir sebeple sinus düğümü durursa AV düğüm devreye girerek
ventrikülleri uyarıp kasılmalarını sağlamaya çalışır. Sinüs düğümü ortalama 60-100 arasında dakikada sinyal
oluştururken AV düğüm 40-60 arasında oluşturabilmekte, Purkinje lifleri de 20-40 arası sinyal üretebilmektedirler.
Dolayısı ile AV düğümünün üreteceği ventriküler kasılma sayısı dakikada 40-60 arasında olacaktır. AV düğümde
üretilen sinyal ventrikülleri uyarınca QRS gelişir ve bu QRS normal yapıdadır, geniş değildir. AV düğümden çıkan
sinyal atriumlara gidip atrial kasılma yapsa dahi oluşacak P'ler aynı anda kasılan ventriküllerin oluşturduğu
QRS'ler içerisinde kaybolur. Sonuçta başında P dalgası olmayan, düzenli çıkan normal yapıdaki QRS'ler ve 40-60
arasındaki hıza kavşak ritmi denir.
ATRİYAL EKSTRASİSTOL (atrial prematür atım ya da erken vuru)
ekstrasistol sinus düğümün düzenli olarak çıkan ritmin dışında atriyum duvarında oluşan kaçak elektriksel uyarı ile
atrium ve ventriküllerin kasılmasıdır. Normal düzenin dışında erken gelen bir vuru gözlenir; başında P dalgası olur
ve erken vurunun QRS'i normal ritmin QRS'İ ile aynıdır. Doğal olarak erken vuru kısa süreli normal ritm düzeninde
kısa süreli düzensizliğe yol açar. Atrial ekstrasistoller genelde asemptomatik ve selim yapıda olmakla birlikte
supraventriküler taşikardileri tetikleyebilirler.
150
AV NODAL EKSTRASİSTOL
Şekil 16-7'de EKG'de ilk üç QRS eşit aralıkta ilerlerken 4 üncü QRS erken geliyor, ilk üç QRS 'in başında p
dalgası varken erken gelen vuruda p dalgası yok, takip eden dalga komplekslerinde ise p dalgası tekrar ortaya
çıkıyor. Erken gelen vuru diğer QRS'lerle aynı yapıda ve başında p dalgası olmadığı için nodal erken vuru ya da
nodal ekstrasistol olarak yorumlanır. Özellikle digoksin entoksikasyonunda görülür.
VENTRİKÜLER EKSTRASİSTOL
Sağlıklı insanlarda risk oluşturmaz ve genelde asemptomatiktir. Miyokard enfarktüsü geçirenlerin %80 'inde
görülür. Özellikle iskemik kalp hastalığı olanlarda saatte 10 dan fazla ventriküler ekstrasistol gelişmesi ventriküler
takiaritmi gelişme riskinin yüksek olduğunu gösterir. Bir diğer önemli haberci ventriküler ekstrasistollerin ikili
gruplar halinde gelmesidir (couplet olarak da bilinir). EKG de P dalgası olmayan geniş QRS dalgası şeklinde olur,
T dalgasının yönü QRS e zıt yöndedir.
Ventriküler ekstrasistol ve normal sinus ritmi düzenli olarak birbirini takip ediyorsa bigemine ventriküler
ekstrasistol denir (Şekil 16-9).
HASTA SİNÜS SENDROMU
Sebepleri: Nodal fibroz, amiloidoz, hemokromatozis, ailesel
Hastanın EKG trasesinde belirli aralıklarla çok farklı ritimler gözlenir: Bradikardi, Sinüs arresti veya sinoatriyal
blok, atriyal ekstra atım, atriyal fibrillasyon, bradikardi - taşikardi dönemleri.
Klinik Bulgular: Pre-senkop, senkop, baş dönmesi, çarpıntı, göğüs ağrısı
Holter monitörizasyon ile tanı konulur
Tedavi: 'pacemaker' takılmalıdır
Atrioventriküler (AV) Bloklar
Başlıca sebepler: Beta bloker, kalsiyum blokerleri, digoksin entoksikasyonu, sarkoidoz, amiloidoz, miyokardit,
lyme, ARA, dejeneratif hastalıklar: Levi hastalığı, Lenegre hastalığı.
Birinci derece AV blok
PR mesafesinin 0.20 sn 'den (5 küçük kare) büyük olmasıdır, bunun dışında ritim sinus ritminde ve düzenlidir.
Semptom oluşturmaz.
İkinci Derece AV blok
Mobitz Tip I (Wenckebach) ve Mobitz Tip II olmak üzere iki farklı tipi vardır:
151
Mobitz Tip I (Wenckebach)
Temel problem AV düğümün iletkenliğinin progresif olarak azalması ve sonuçta progresif PR uzaması
gelişmesidir. Semptomatik vakalrda tedavi 'pacemaker' 'dir.
Ritim normal sinus ritminde olmakla birlikte QRS ler arası mesafe düzensizdir. PR mesafesi her atımda uzar ve
sonunda bir P dalgası AV düğümünden ventriküllere iletilemediği için arkasından QRS gelmez. Bunun hemen
ardından yine PrR mesafesi giderek uzar ve yine ileri derecede uzama sonrası P den sonra QRS gelmez ve bu
olaylar durmadan devam eder.
Yukarıdaki EKG'de genel olarak RS'ler arası mesafeye dikkat edilecek olursa düzensiz oldukları görülür. 1
numaralı P dalgasından sonraki PR ve sonraki 2, 3, 4 no'lu P dalgası sonrası PR'lerin giderek açıldığı
görülmektedir. 5inci P den sonra ise QRS gelmemiştir. Sonra film başa sarmış gibi olaylar tekrar etmektedir.
Mobitz Tip II
Düzenli olarak her 2 veya daha fazla P den biri iletilmez; yani her P den sonra QRS gelmez, iki veya üç P'den
sonra QRS gelir. P'ler ve QRS'ler kendi aralarında düzenlidir. 2:1, 3:1 bloklar olur, ventrikü hızı 20-60 arasındadır.
Örneğin atriyum hızı (P'ler arası mesafe) 70/dk olan 2:1 bloklu hastada ventrikül hızı (QRS'ler arası mesafe) 35/dk
olacaktır. Ventrikül hızının ciddi oranda azalma riski olduğundan bu vakalar genelde semptomatiktir ve uzun süreli
blokları olan vakalarda mutlaka 'pacemaker' takılması gerekir.
152
Üçüncü Derece AV Blok (AV Tam Blok)
Hiç bir P dalgası ventriküllere iletilmez. AV düğümün total disfonksiyonu söz konusudur. Atriyumlarla ventri-küller
arasındaki elektriksel ilişki tamamen kopmuştur. Atriumlar sinus düğümünden düzenli olarak uyarılıp kasılırken bu
uyarılar ventriküle geçmez. Bu durumda ventriküller His demeti veya Purkinje fiberlerinden pace etmeye başlar.
His demeti dakikada 40-60 arasında ileti üretebilirken Purkinje fiberleri 20-40 arasında ileti üretir. Sonuçta
ventriküller His demeti veya Purkinje fiberlerinmden gelen sinyal sayısında kasılır.
Atriumlarla ve ventriküller birbirinden tamamen bağımsız kasılırlar. EKG ye bakıldığında P'ler ve QRS'ler vardır
ancak aralarında hiç bir ilşki yoktur. P'ler kendi aralarında düzenlidir, QRS'ler kendi aralarında düzenlidir. His
demetinden pace ediyorsa QRS genişliği 3 küçük kareyi geçmez ve hız genelde 40-60/dk arasındadır. Purkinje
fiberlerinden pace ediyorsa QRS'ler 3 küçük kareden geniştir ve hız 20-40/dk arasındadır. Ventrikül hızı 40/dk'nın
altında veya semp-tomatikse 'pacemaker' takılmalıdır.
His demetinden pace eden AV Tam blok
Atriyum hızı 300/4.5 büyük kare yani yaklaşık 68/d, ventrikül hızı ise 300/5.5 büyük kare yani yaklaşık 55/d
civarındadır. Dikkat edilirse P ve QRS ler arasında hiç bir ilişki yoktur ve P ler kendi aralarında, QRS'ler ise kendi
aralarında düzenlidir.
Purkinje fiberlerinden pace eden AV Tam blok
Atriyum hızı 110/d, ventrikül hızı 23/d. Bu vakada ventrikül hızı çok düşük olduğundan kesinlikle 'pacemaker'
endikasyonu vardır.
153
SAĞ VE SOL DAL BLOĞU
His demetinden sonra interventriküler septumda ileti yolu sağ ve sol dallara ayrılır. Sağ dal sağ ventriküle sol dal
ise sol ventriküle ileti götürür. Herhangi birindeki ileti bozukluğuna dal bloğu denir.
EKG de çok tipik değişiklikler oluşturur:
1.
QRS'ler geniştir (3 küçük kareden büyük)
2.
T dalgası QRS dalgasının son kısmının tersi yönündedir.
Sol dal bloğu genelde önemli kardiyak hastalıklar zemininde gelişir: Özellikle enfarktüsesnasında gelişir ise
enfarktüsün EKG bulgularını örtebilir, ST elevasyonları görülmeyebilir. Bu sebeple göğüs ağrısı olan bir hastada
sol dal bloğu görülürse enfarktüs gibi yaklaşılmalıdır.
Sol dal bloğunun görüldüğü bazı durumlar
•
Koroner arter hastalıkları
•
Hipertansiyon (özellikle sol ventriküler hipertrofi gelişmiş ise)
•
Aort Darlığı (sol ventriküler hipertrofisi)
•
Kardiyomiyopatiler
Sağ dal bloğu ise sol bloktan daha sık görülür ve nispeten daha selimdir. Genelde yapısal kalp hastalıkları
zemininde görülür.
154
Sağ ve sol dal bloğu EKG tanısı için mutlaka 12 elek-trotlu EKG çekilmelidir. EKG tanısı açısından en pratik
yaklaşım: V1 deki QRS'lere bakılır, sağ dal bloğunda tipik RSR' imajı olur. Sol dal bloğunda ise tipik özellik Q
dalgası olmadan geniş bir S dalgasının olmasıdır, normalde V1 'de her zaman küçük bir Q dalgası olması
gerekmektedir.
Semptomatik Bradiaritmilerin Tedavisi
1.
Farmakoterapi
a.
Atropin
b.
Sempatomimetiller
i. Adrenalin
ii. İzoproterenol
2.
'Pacemaker': Persiste eden ve semptomatik bradiaritmilerde endikedir. Bazı endikasyonları:
a.
Hasta sinus sendromu
b.
Mobitz - II AV blok ve semptomatikse ise Tip I
c.
AV tam blok (semptomatikse, hız 40 'in altındaysa)
d.
Karotis sinus aşırı duyarlılığı
TAŞİARİTMİLER
Taşiaritmi oluşumunda rol oynayan iki temel sebep: Re-entery (en sık) ve otomatisite artışıdır. Re-entery ya da
yeniden giriş mekanizması uyarının aynı bölgeleri yeniden uyarmasıdır. Özellikle iletinin yavaşladığı hücrelerde
yavaş iletilen sinyal sanki yeni bir sinyalmiş gibi yeniden uyarıya yol açacaktır (aşağıdaki şekle bakınız). İki dala
yarılan Purkinje liflerinde her iki koldan da aynı hızda iletilen sinyal 3 no'lu aşamada birbirini nötralize edip yeni bir
döngüye meydan vermemektedir. Ancak kollardan birinin refrakter periyodu zun ise (yavaş iletili bir yol ise) gelen
sinyali almadığı gibi üç no'lu yoldan gelen sinyali tersten alıp yeniden bir no'lu yola verecektir.
Otomasitie artışı ise normalde üretebileceği sinyal sayısından çok daha fazla sinyal üretimi sonucunda kalbin belli
bir bölgesinin sinus düğümünü yenerek önderliği ele geçirmesidir. Sinüs düğümünden gelecek sinyali beklemeden
herhangi bir kalp bölgesinde uyarı oluşturulmasına ektopi veya ektopik atım denir, eğer bu sık tekrarlarsa ektopik
fokus ismini alarak takiarit-miye yol açabilir.
155
C. SUPRAVENTRİKÜLER TAŞİKARDİLER (His demeti üzerinde çıkan aritmiler)
•
Atriyal 'flutter'
•
Atriyal fibrillasyon
•
AV nodal re-entrant taşikardi
•
AV nodal taşikardi
•
Multifokal atriyal taşikardi
•
Wolff - Parkinson - White sendromu
Ventriküler Taşikardiler
•
Ventriküler 'flutter'
•
Ventriküler Taşikardi
•
Torsade de Pointes
•
Ventriküler fibrillasyon
Taşiaritmilerde Tanı Yöntemleri
•
EKG
•
Eforlu EKG: Takiairtmileri tetikleyebilir
•
Holter monitörizasyon
•
Elektrofizyolojik çalışma
ANTİARİTMİK İLAÇLAR
Class I antiaritmikler miyokard hücresine sodyum girişini inhibe ederek ileti gelse dahi kasılma olmasını inhibe
edereler. Sonuçta etkilerini kalbin ileti yolları veya düğümlerde değil miyokard hücrelerinde gösterirler. Hem
atriyum hem de ventriküler kaslarda etkili olabildikleri için hem supraventriküler hem de ventriküler takiaritmilerde
kullanılabilirler.
Class II antiaritmikler ya da beta blokerler sempatik sistemi inhibe ederek iletinin yavaşlamasını sağlarlar, sinus
ve AV düğümlerinden çıkan uyarının azalmasını sağlarlar. Ventriküler aritmi tedavisinde yerleri yok, sadece
supraventriküler aritmileri tedavi ederler.
156
Class III anti artimikler hem miyokard hücrelerinde hem de ileti yollarında kotasyum kanallarını inhibe ederek
refrakter periyodu uzatarak etki ederler. Hem supraventriküler hem de ventriküler aritmilerde kullanılabilirler.
Tablo 16-1. Antiaritmik ilaçlar
Sınıf
İnhibisyon
Etki Yeri
Endikasyonları
Class I
Digoksin
Atriyum Ventrikül
Supraventriküler (SVT) ve ventriküler
taşiaritmiler (VT)
Class II (Beta Blokerler)
Anti sempatetik
SA ve AV nodlar
SVT
Class III (Amiodaron, Sotalol, ibutilid, Bretliyum)
K
SA, AV nod
SVT, VT
+
Atriyum
Ventrikül
Class IV (Kalsiyum kanal bloker)
Ca
++
Adenozin (potasyum kanallarını açar)
Digoksin
+
Na /K
+
Av nod
SVT
Av nod
SVT
Av nod
A. fibbrilasyon
Class IV antiaritmikler ya da kalsiyum kanal bloker-leri ileti yolları ve düğümlerde hücrelere kalsiyum girişini
engelleyerek ileti oluşumunu azaltırlar, iletileri geciktirirler. Sadece supraventriküler aritmilerde kullanılırlar.
Adenozin potasyum kanalları üzerinden etki eden sadece paroksismal taşikardide kullanılan oldukça kısa yarı
ömürlü bir antiaritmiktir.
Digoksin anti aritmik olarak genelde atriyal fibrillasyonun tedavisinde kullanılmaktadır.
AV NODAL RE-ENTERANT TAŞİKARDİ (Paroksismal Atriyal Taşikardi: PAT)
Vakaların %90 'ında AV düğümünde re-entery mekanizması oluşmaktadır. Supraventriküler taşiaritmiler içerisinde
en sık görülendir (sinus taşikardisi dışlanırsa). Ani başlar ve hastalarda genelde çarpıntı ile kendini gösterir.
Egzersiz, alkol ve kafein ile tetiklenebilir. Altta yatan koroner arter hastalığı varsa göğüs ağrısı, kalp yetersizliği
varsa nefes drlığı, akciğer ödemi veya senkop gibi durumlara yolaçabilir.
EKG ile yakalanamazsa ve rekürrens gösteriyorsa Hol-ter monitörizasyonu yapılmalıdır. Dirençli vakalarda tiroid
fonksiyon testleri (hipertiroidizm), hemogram (anemi), elektrolitler (potasyum, kalsiyum ve magnezyum) mutlaka
kontrol edilmelidir.
EKG: Dar QRS 1i, hız: 125-250/dk, genelde atrial ekstrasistolle başlar, belirgin P görülmez, QRS içinde veya
sonunda T üzerinde binmiş negatif P olabilir.
Aşağıdaki EKG de QRS ler birbirinin aynı ve aralıkları düzenli, aralarında T olmakla birlikte P görülmüyor, bazı T
lerde çentiklenme şeklinde retrograd P 1er görülmekte.
Tedavide ilk seçenek vagal manevradır (karotis sinus masajı, ıkınma, nefes alıp tutma). Yanıt alınamazsa
medikal tedavide ilk seçenek adenozin veya esmolodür (yarı ömürleri kısa). Alternatifler diğer beta blokerler ve
kalsiyum kanal blokerleridir.
Hastanın senkop, akciğer ödemi hayati tehlike oluşturan ciddi bir durumu varsa elektrik kardiyover-siyon yapılır.
157
MULTİFOKAL ATRİAL TAŞİKARDİ (MAT)
KOAH, teofilin ve digoksin intoksikasyonu zemininde görülebilen nadir bir takiaairtmidir. Özellikle KOAH
alevlenmeleri esnasında görülür ve dirençli bir aritmi olup KOAH kontrol altına alınmazsa kolay kolay düzelmez.
EKG de taşiaritmi görülür, hız 100/dk'nın üzerinde olup en az 3 veya daha fazla birbirinden farklı p dalgası
morfolojisi olması tanıyı koydurur (Her QRS ten önce bir P dalgası vardır, sinus taşikardisi zannedilebi-lir, ancak p
dalga morfolojileri farklıdır). QRS'ler arası genelde düzensizdir (PR mesafeleri değişken olduğu için QRS'ler arası
da düzensiz olur).
Tedavide altta yatan hastalığın düzeltilmesi dışında kalsiyum kanal blokeri denenebilir, digoksin atriyal fibrillasyona dönüşüne yol açabilir.
AV NODAL (KAVŞAK) TAŞİKARDİ (nonparoksiz-mal SVT)
En sık digoksin intoksikasyonu zemininde gelişir; otomatisite artışı veya tetikleyici mekanizma rol oynar. Hız
genelde 150/dk'yı geçmez.
Digoksine bağlı gelişen takiaritmilerde kardiyoversiyon yapılmaz.
Tedavide beta bloker veya lidokain verilir.
Wolf-Parkinson-White Sendromu (ventriküler pre-eksitasyon)
Kısa PR - delta dalgası - geniş QRS
Atriyum - ventrikül arasında aksesuvar yol olmasıdır. Kısa yoldan ventrikülün uyarılması ile PR kısalır delta
dalgası ve geniş QRS oluşur. Normalde atriyum ve ventrikül arasındaki tek ilişki AV düğüm üzerinden olur.
Aksesuar yol (bundle of kent) Çoğunlukla asempto-matik, semptomatik vakalarda artimilerle kendini gösterir: SVT,
AF ve VT. Ani kardiyak ölüm gelişebilir.
Elektrofizyolojik çalışma ile aksesuvar yol bulunur.
Kesin tedavi aksesuvar yolun ablazyonudur.
WPW hastadında atriyal fibrillasyon gelişirse digoksin ve verapamil ve diğer adenozin gibi AV düğümü baskılayan
ilaçlar verilmemelidir; AV düğüm baskılanınca ileti azalınca aksesuar yoldan ileti artar ve ventrikül hızı 300 lere
çıkabilir, hızlı ventrikül cevaplı ve hemo-dinamik bozuklukla birlikteki atriyal fibrilasyonlarda ilk seçenek (elektrikli)
DC kardiyoversiyondur.
SVT: Beta bloker, Kalsiyum kanal Blokeri
AF: Class III kullanılır
158
Atriyal Fibrillasyon
Atriyum duvarında yukarıdaki şekilde (sağda) görüldüğü gibi çok sayıda re-entery odak gelişmesi sonucunda
birbirinden bağımsız p dalgaları oluşur ve hepside AV düğüme ulaşmaya çalışır; AV düğüm düzensiz olarak
alabildiği kadar iletiyi ventriküle iletir. Sonuçta atriyumdan dakikada 300-600 sayıda ileti çıkar ve atriyumlar
kasılamaz (titrer), ventrikülde oluşan ritim sayısı dakikada 100'ü geçerse buna yüksel ventrikül cevaplı atriyal
fibrillasyon denir ki hastada ciddi semptomlar oluşur.
EKG de yukarıda görüldüğü gibi QRS'ler arası düzen yoktur ve RS'ler öncesi belirgin bir P dalgası görülmez
(titrek fibrillasyon dalgaları görülür). Ventrikül hızı beş veya on QRS arası toplanıp ortalaması alınarak hesaplanır.
Yukarıda ventrikül hızı 100'ün altında olan bir AF görülmektedir.
AF gelişmesine yol açabilen durumlar: Alkol, sigara, cerrahi operasyon, hipoksi, hiperkapni, KOAH, mitral
kapak hastalıkları (en sık mitral stenoza bağlı gelişir), tirotoksikoz, KAH, HT.
AF Komplikasyonları
Hızlı ventrikül cevabı gelişirse; hipotansiyon, pulmoner dem, Senkop
Kronik AF: Sistemik tromboemboli
159
Juguler ven dalgalarında 'a' dalgası kaybolur.
Hastanın daha öncdeden S4 'ü varsa AF gelişince duyulmaz (atriyumlar kasılmadığı için). Nabız sayısı ile kalp
tepe atımı aynı değildir; pulse defisit olur.
Hızlı geçişli AF tedavisinde hastada ciddi semptom varsa ve instabil durumdaysa ilk seçenek kardiyoversiyondur.
Genel durumu iyi vakada kalsiyum kanal blokeri, beta-bloker, digoksin tercih edilebilir. Class I ve III antiarit-mikler
de etkilidir.
Normal sinus ritmine döndürme işlemi
AF nin ilk 48 saati içinde ise:
Medikal kardiyoversiyon: Propafenon, bretliyum tosi-lat (class III) DC kardiyoversiyon
AF 48 saatten uzun süredir var ise: tromboemboli riski artar
3 haftalık antikoagülasyondan sonra kardiyoversiyon yapılır (Transözofageal EKO: normal ise hemen
kardiyoversiyon yapılabilir).
Kronik AF: hız kontrolü için beta-bloker, kalsiyum kanal blokeri veya digoksin kullanılır. Kronik antikoagülasyon
önerilir.
Kinidin atriyal 'flutter'e yol açabileceğinden AF de kullanılmamalıdır.
ATRİYAL 'FLUTTER'
Genelde organik kalp hastalıkları ile birlikte gelişir. Atrial fibrillasyondan daha kısa sürelidir (~1 hafta).
Sistemik embolizasyon riski düşüktür.
Atrial hız 250 - 350 arasındadır, ancak ventriküle iletilirken 2:1, 3: veya 4:1 gibi blok olur.
Kimdin ve karotis sinus masajı bloğu 1:1 'e çevirip ven-trikül hızını arttırabilir.
160
EKG'de ard arda gelen p dalgaları testere dişi manzarası oluştururlar. QRS arası mesafe p dalgaları arası
mesafeye bölünürse blok sayısı bulunmuş olur.
İnstabil vakada en etkili tedavi DC kardiyoversiyondur. Stabil vakada ise beta-bloker veya kalsiyum kanal blok-eri
ile hız yavaşlatılır.
Class III veya propefenon ile medikal kardiyoversiyon yapılabilir.
Dirençli vakalarda 'radiofrequency' ablasyon
düşünülmesi gereken tedavi yöntemidir.
VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ (monomorfik)
3 veya daha fazla ardışık ventriküler geniş QRS li atım olması VT olarak isimlendirilir.
En sık iskemik kalp hastalığı zemininde gelişir, diğer faktörler: Kardiyomiyopatiler, ilaç toksisitesi, uzun QT
sendromları.
EKG'de bitişik nizamda geniş QRS dalgaları görülür, hatırlarsanız ventiküler ritimde p dalgası olmaz, geniş QRS
olur ve QRS sonrası gelen T dalgası ters yönde olur: geniş QRS lerle ters T dalgaları aşırı hızda birleşince
yukarıdaki manzara oluşur: yukarıdaki EKG de okla belirtilen noktanın öncesi negatif T dalgası, sonrası ise QRS
tir.
Tedavi
DC kardiyoversiyon ilk seçenektir.
Medikal tedavi: Lidokain, Amiodaron, Prokainamid
İdame edikal tedavi: amiodaron, sotalol
İmplante defibrillatör uzun vadede mortaliteyi azaltır; KAH'ı olan ve ventriküler aritmi ihtimali yüksek olan
vakalarda mutlaka takılmalıdır.
TORSADE DE POİNTES (polimorfik VT)
Uzun QT zemininde gelişir:
•
Hipokalsemi
•
Hipomagnezemi
•
Hipokalemi
•
Makrolidler
•
Kinelonlar
•
Konjenital uzun QT sendromu
•
Anti - aritmik ajanlar (Class la ve lll) Kinidin
Prokainamid
Amiodaron
Sotalol
Asenkronize kardiyoversiyon tedavide ilk seçenektir.
Medikal tedavide lidokain ve magnezyum verilir.
Monomorfik ventriküler taşikardiden farkı QRS'lerin boyutlarının düzenli olarak artıp azalmasıdır.
VENTRİKÜLER FİBRİLLASYON
En sık iskemik kalp hastalığı zemininde gelişir. Diğer nedenler hipoksi, uzun QT, WPW, elektrik çarpması ve
Brugada sendromudur. Ani kardiyak ölümün en sık sebebidir.
Tedavi: Asenkronize kardiyoversiyon yapılır ve lidokain verilir. Ejeksiyon fraksiyonu < %40 olan KAH lı hastalara
implante defibrillatör önerilemlidir.
161
162
17. HİPERTANSİYON
A. TANIM
Sistolik ve/veya diastolik kan basıncının belirlenen normların (Tablo) üzerine çıkmasına hipertansiyon denilir.
Normalin üst sınırı sistolik tansiyon için 130 mmHg, diastolik tansiyon için ise 85mmHg'dir. Sadece sistolik
tansiyon yükselmişe (130mmHg'nin üzerine çıkmışsa) izole sistolik hipertansiyondan bahsedilir.
Çocuklarda ise yaşla birlikte değişen kriterler vardır. En az üç ölçüm sonucu alınan ortalama yaşa uygun sistolik
ve diastolik basıncın 95-99. persentil arasında olmasına hipertansiyon, sürekli olarak kan basıncının 99. p.
üzerinde olmasına ise ağır hipertansiyon denilir.
Dünya nüfusunun yaklaşık dörtte birinde, 65 yaşın üzerinde ise üçte ikisinde hipertansiyon vardır.
Gebelik sırasında gelişen hipertansiyona eklampsi denir.
B.FİZYOPATOLOJİ
Kan basıncı (KB) = kalp debisi (KD) x periferik damar direnci (PDD)'dir. Bu nedenle kan basıncı artışı KD ya da
PDD atışlarından birine ya da hem KD hem de PDD artışına bağlıdır. Hastaların çoğunda kalp debisi normal ya
da hafif artmış iken periferik damar direnci artmıştır. Örneğin esansiyel hipertansiyon, feokromositoma, primer
hiperaldosteronizm, renovasküler hastalık ve renal parankimal hastalıklarda durum böyledir. Hipertiroidide ise
tansiyonu yükselten KD artışıdır.
C. ETYOLOJİ
Hipertansiyon primer ya da sekonder olabilir.
PRİMER HİPERTANSİYON
Hipertansif olguların %90'ı primerdir. Primer hipertansiyon çocukluk çağında oldukça nadir iken son yıllarda
obezitenin artması ve hayat tarzının değişmesi ile nispeten sık hale gelmiştir. Primer hipertansiyon çok sayıda
faktöre bağlıdır.
1. Genetik
Multifaktöryel
2. Çevre
Şişmanlık, meslek, alkol almak, kalabalık aile ve kalabalık ortamlarda yaşama
3. Tuz duyarlılığı
Çevre faktörlerinden tuz alınımı en önemlisi haline gelmiştir. Tam olmasa bile yaklaşık %60 vaka tuz
kısıtlamasına iyi cevap vermektedir.
a) Renin'in rolü
Renin jukstaglomerülar aparatustan salınan ve aldos-teron ile negatif 'feed-back' düzenlenme ilişkisi bulunan bir
hormondur. Primer düzenleyicisi plazma hacminin durumudur (özellikle sodyum alınımının diyetteki değişimleriyle
birlikte).
Tablo 17-1. Erişkinde çeşitli hipertansiyon evrelerinde sistolik ve diastolik basınç ölçütleri.
Kategori
Sistolik
Diyastolik
Optimum
<120
<80
Normal
120-129 ve/veya
80-84
Yüksek normal
130-139 ve/veya
85-89
163
1. derece hipertansiyon
140-159 ve/veya
90-99
2. derece hipertansiyon
160-179 ve/veya
100-109
3. derece hipertansiyon
>180 ve/veya
>110
İzole sistolik hipertansiyon
>140 ve
<90
İzole sistolik hipertansiyon, diyastolik değerlerin <90 mmHg olması kaydıyla. Belirtilen aralıktaki sistolik kan basıncı değerlerine
göre derecelendirilmelidir
1., 2. ve 3. dereceler sırasıyla, hafif, orta şiddette ve şiddetli sınıflarına karşılık gelir. Bu terimler, toplam kardiyovasküler riskin
ölçülmesiyle oluşacak kafa karışıklığını engellemek için burada kullanılmamıştır.
Düşük reninemik esansiyel hipertansiyon
Vakaların yaklaşık %20'si, siyah ırkta daha sık, hipoka-lemi yok, ekstrasellüler volüm artışı mevcuttur,
tanımlanmamış bir mineralokortikoidin aşırı salınım düşündürmektedir. Yüksek doz spironalakton
(mineralokortikoid antagonisti) veya aminoglutetimid (steroid sentez inhibitörü) ile tuz atılımı ve kan basıncında
azalmalara sebep olmuştur. Diğer bazı çalışmalar adrenal korteksin angiotensin II ye karşı duyarlılığının arttığını
düşündürmektedir.
Tuz alınımının etkili olmadığı esansiyel hipertansiyon
Tuz alınımı bu hastalarda adrenal ve renal vasküler angiotensin II cevabını etkilemez. Vakaların %25-30'u bu
gruptandır. Böbrekten Na efektif olarak atılamamakta ve bunlar normal veya yüksek reninemik olabilirler. Genetik
yanı kuvvetli olduğu düşünülmekte ve ACE inhibitörleri ile bu defekt düzeltilebilir.
Yüksek reninemik esansiyel hipertansiyon
Yaklaşık %15 hasta bu gruptadır. Plazma renin düzeylerinin burada kilit rol oynadığı düşünülmesine rağmen
saralasin (Angiotensin ll'nin kompetitif antagonisti) bir çok çalışmada bu grup hataların ancak yarısından azında
ciddi düzeyde kan basıncını azaldığı gösterilebilmiştir. Bu yüzden hem hipertansiyon hem de yüksek plazma renin
aktivitesi bazı çalışmacılar tarafından artmış adrenerjik sistem aktivitesine bağlanmaya çalışılmaktadır.
b) Klor ve kalsiyum iyonları
Hayvan deneylerinde tuza hassas hayvanlarda Cl içermeyen Na tuzları ile hipertansiyon oluşmadığı gösterilmiş.
Kalsiyum' un az alınmasının, epidemiyolojik olarak hipertansiyon insidansını arttırdığı gösterilmiş. Klinikte ise
plazma ve sitozolik Ca düzeylerinin artması ile hipertansiyonun ilişkisi gösterilmiş.
c) Hücre membran defektleri
Bir diğer tuz sensitivitesinden sorumlu defektlerdir. Hücre membranında Na taşınımı bozuk olup primer veya
başka hadiselere sekonder olabilir. Sonuçta hücre içi Ca artmaktadır.
4. İnsülin rezistansı: En önemli nedendir
Renal sodyum retansiyonuna, magnezyum atılımına ve adrenerjik aktivitenin artmasına sebep olur. insülin mitojenik aktivitesine bağlı vasküler düz kas hücrelerinde hipertrofiye sebep olur. insülin sensitif vasküler ve renal
hücrelerde iyon transportunu modifiye ederek sitozolik Ca seviyelerini arttırır.
Sekonder hipertansiyon
Sekonder hipertansiyon: Erişkindeki hipertansif olguların yüzde onunu çocukluk çağında ise yüzde dosan kadarını
oluşturur. Nedenlerin çoğu böbrekle ilgili hastalıklardır (Tablo).
Tablo 17-1. Sekonder hipertansiyon nedenleri
164
a)
Renal hipertansiyon
1.
Renovasküler hipertansiyon
2.
Preeklampsi ve eklampsi
3.
Renal parankimal hipertansiyon
4.
Jukstaglomerülar tümör veya nefroblastomalardan aşırı renin üretimine bağlı (nadir) primer
hiperaldosteronizme bağlı semptomlara benzemektedir (hipertansiyon, hipokalemi, aşırı aldosteron üretimi).
Özellikle medüller kistik böbrek, bazı kronik piyelonefrit ve bir kısım polikistik böbrek hastaları tuz kaybedici
olduklarından hipertansiyon gelişmeyebilir. Renovasküler hipertansiyonun nedeni, renal perfüzyon
basıncındaki azalmaya bağlı olarak aktive olan renin angiotensin sistemi ile, hem vazokonstriksiyon olması
hem de aldosteron artışına bağlı su-tuz tutulmasıdır. Renal parenkim hastalığına bağlı hipertansiyonun
etiyopatogenezinde hem hiperreninemi hem de su tuz retansiyonu rol oynamaktadır. Son dönem böbrek
yetersizliğinde ise su ve sodyum uzaklaştırılamaması hipertansiyonun başlıca nedenidir.
b) Endokrin hipertansiyon
1)
Adrenal hipertansiyon: Primer hiperaldosterizm, Cushing sendromu, feokromasitoma, adrenogenital
sendrom (C-11, C17 hidroksilaz enzim eksikliği deoksikotikosteron üretimi aşırı miktarda)
2) Akromegali
3) Hiperparatiroidili hastaların 1/3'ünde hipertansiyon mevcuttur.
4) Oral kontraseptiflere bağlı: Amerika'da en sık sekonder hipertansiyon sebebi. Östrojen hepatik
anjiotensinojen üretimini arttırmakta (renin'in substratı) ve sonuçta daha fazla anjiyotensin II üretilmekte bu
da aldosteron salınımı arttırmaktadır.
c)
Aort koarktasyonu
ACE inhibitörleri ve AT reseptör blokerleri 2. ve 3. gebelik trimesterlerinde kullanılmamalıdır. Oligoam-hidriyoz ve
fetal renal fonksiyon bozukluğuna sebep olabilir
d) Diğer nedenler
Guillain-Barre sendromu, KİBAS, kurşun zehirlenmesi
D. HİPERTANSİYONUN EVRELERİ
•
Labil faz
•
Devamlı faz
•
Akselere faz
•
Habis hipertansiyon: Şart olmamakla birlikte sıklıkla 200/140 mmHg'den büyüktür. Tanı klinik tablonun
olması ile konur; papila ödemi, retinal kanamalar ve diğer son-organ hasarlarının eşlik ettiği tablonun
bulunması tansiyon değerlerinden daha önemlidir
Hastalardaki şikayet ve bulgular
Hafif veya orta dereceli kronik hipertansiyon genellikle asemptomatiktir. Ancak ciddi hipertansiyonlu kişiler baş
ağrısı tarif edebilirler. Ciddi hipertansiyon çoğu defa kalp yetersizliği bulguları ile gelir. Hipertansiyonlu çocuklarda
görme bozukluğu ve Bell paralizisi gibi nörolojik belirtiler olabilir. Kan basıncında ani yükselme hipertansif
ensafolapatiye yol açabilir. Bu şiddetli baş ağrısı, görme bozukluğu, bilinç bulanıklığı ve konvülzi-yon ile belirti
verir. Koma, intrakraniyal kanama ve nörolojik hasarla sonlanabilir.
Yüksek basıncın kendisine bağlı: Baş ve ense ağrısı, efor kapasitesinde azalma vs.
Hipertansif vasküler hadiselere bağlı: hematüri, böbrek yetersizliği, miyokard iskemisi, CVA gibi)
Sekonder sebebe bağlı: (primer hiperaldosterizmde hipokalemiye bağlı halsizlik, feokromasitomada atak
şeklinde çarpıntı, terleme, baş ağrısı, postüral baş dönmesi gibi) şikayet ve semptomlar olabilir.
Uzun süren hipertansiyon önce sol ventrikül diastolik sonra sistolik disfonksiyonuna yol açar.
Tedavi edilmeyen hipertansiyon ortalama ömrü 10-20 yıl kadar azalttığı iddia edilmektedir.
Çoğunlukla aterosklerotik komplikasyonlar (%30) ve %50 den fazlasında uç organ hasarları (kardiyomega-li,
iskemik kalp hastalığı, KKY, retinopati, CVA, renal yetersizlik) gelişmektedir.
E. Tanı
İki ayrı doktor viziti esnasına iki kez 130/85mmHg den yüksek ölçmek ile konulur (en az 20 dk dinlenmiş ve beyaz
165
önlük stresi olmamak kaydıyla). Daha kesin sonuç almak için tansiyon holteri takılabilir.
Hipertansiyonlu hastanın araştırılmasında 3 basamak vardır;
1.
2.
3.
Basamak işlemleri
a-
İdrarın incelenmesi: konsantrasyon yeteneği, proteinüri, sediment, idrar kültürü
b-
Hb, Hct
Basamak işlemleri: 1. basamaktaki çalışmalar böbrek hastalığı düşündürüyorsa 2. basamak işlemleri yapılır.
a-
Kreatin klirensi
b-
IVP
c-
Kan biyokimyası
d-
EKG
e-
Göğüs filmi
f-
Ekstremite filmleri
g-
Kaptopril testi
Basamak işlemler: 2.basamakta reno vasküler bir olay düşündüren veriler saptandıysa yapılır.
a-
Renal biyopsi
b-
Anjiografi
c-
Renal USG
d-
Radyovaskuler çalışmalar
e-
Periferik ve renal venden renin çalışması
f-
İki taraflı böbrek fonksiyon testleri
F. Komplikasyonlar
Hipertansiyona bağlı organ hasarı
•
•
Akut
-
Kalp-MI
-
Beyin - CVA (Kanamalı yada karotisteki aterosk-leroza bağlı olarak trombotik)
Kronik
Göz - Retinopati
Kalp
Koroner arter hastalığı
Sol ventrikül hipertrofisi
Sol ventrikül disfonksiyonu
Aritmiler
Konjestif kalp yetersizliği
-
Böbrek - Glomerüloskleroz
-
Vasküler - Ateroskleroz
Tablo 17-2. Hipertansif ve aterosklerotik retinopati klasifikasyonu
Hipertansiyon
Arteriyoskleroz
Hemoraji
Eksüda
N
0
0
0
Papilla ödemi Arteriyoler ışık refleksi
İnce sarı hat ve kırmızı kan sütunu
I
0
0
0
Genişlemiş sarı hat ve kırmızı kan sütunu
II
0
0
0
Bakır tel manzarası kırmızı kan sütunu yok
III
+
+
0
Gümüş tel manzarası kırmızı kan sütunu yok
IV
+
+
+
Fibröz iplikçikler kan sütunu yok
166
G. HİPERTANSİYONUN TEDAVİSİ
Tedavide amaç tansiyonu ideal sınır olan düzeyin (130/85mmHg'nin) altına indirmektir.
•
Stresin azaltılması, düzenli aerobik egzersiz, kilo verilmesi
•
Diyet: Tuz, kalori, kolesterol kısıtlaması
•
İlaçlar: Düşük doz Ca kanal blokerleri, ACE inhibitörleri ve beta blokerler 1. adım tedavisinde kullanılmaktalar.
Tedavi
1.
2.
3.
basamak tedavi
-
Sadece diüretik tedavisi uygulanır
-
Hiperdinamik dolaşımı olanlarda (taşikardi, geniş nabız basıncı) yüksek renin düzeyi olanlarda ilk önce
beta bloker ile başlanır.
-
Diüretik tedavi maksimal etkiye 14 günde ulaşır.
basamak tedavi
-
2 haftalık diüretik tedavisiyle kan basıncı düşü-rülmezse geçilir.
-
Beta-blokerler kullanılır= atenolol (spesifik), propronalol (nonspesifik) nadolol (nonspesifik) Diüretikle
birlikte verilirse daha başarılı olur.
-
Diüretiklerle vazodilatatörler verilir. Hidralazin vasküler adale relaksasyonu gerçekleştirdiğinden
seçilebilir.
basamak tedavi
-
Diüretik + beta bloker + vazodilatatör tedaviye yanıt alınmazsa geçilir.
-
Potent vazodilatatörlerden (Ca kanal blokerleri, minoksidil, prazosin) kullanılır.
-
Nifedipin en sık kullanılan kalsiyum kanal blokeridir.
-
Kaptopril beta bloker veya diüretikle birlikte kullanılabilir.
Acil hipertansiyon tedavisinde IV olarak
5 dakikadan kısa sürede etkilerini gösterenler
•
Nitroprussid
•
Nitrogliserin
•
Diazoksid
•
Fenoldopan
•
Esmolol
Etkisini 10-20 dk arasında gösterenler
•
Enalaprilat
•
Hidralazin
•
Labetolol
•
Nikardipin
SPESİFİK HASTALIKLARDA HİPERTANSİYON TEDAVİSİ
•
65 yaşın üzerindekilerde: Kalsiyum kanal blokerleri ve diüretikler
•
İskemik kalp hastalığı olanlarda: beta-blokerler, Ca kanal blokeleri, ACE inhibitörü önerilir. Beraberinde
kalp yetersizliği olanlarda diüretikler eklenir.
•
Diaetes mellitus: Kardiyoselektif olmayan b-bloker (özellikle tip l'de) ve diüretikler önerilmezler (özellikle Tip
ll'de, özellikle de tiazidler). ACE tercih edilmelidir
•
Gut: Diüretikler önerilmez (özellikle tiazidler)
•
KOAH: Kalsiyum kanal blokeri, ACE inhibitörü, a-, blokerler tercih edilir; beta-bloker önerilmez
•
Böbrek yetersizliği: Kreatinin >2 mg/dL ise loop diüretikleri (K tutucular-hiperpotasemi yapabilir !!!), betablokerler, kalsiyum kanal blokeri, alfametil dopa önerilir (Böbrekten atılanlara örneğin atenolol, nadolol,
sotalol, kaptopril, enalapril, lizinopril, perindopril atılımları yavaşlayabilir).
•
Gebelik: Fetal gelişime etkili olmayan beta1 selektif blokerler, metil dopa, hidralazin kullanılabilir
•
Selim prostat hipertrofisi: beta-blokerler tercih edilmelidir.
•
Periferik arter hastalığı olanlar: beta-bloker kullanılmaz
167
ORTOSTATİK HİPOTANSİYON
3 dakika ayakta durma ile tansiyonda 20 mm'den fazla düşme olmasına ortostatik hipotansiyon denir.
Ayağa kalkınca erken dönemde,
•
Kalp hızı artar
•
Kontraktilite artar
•
Vazokonstriksiyon olur (sonra egzersiz ile azalacaktır)
Bu mekanizmaların bozulması ile hipotansiyon gelişir.
Nedenler
•
İlaçlar (fenotiyazinler, trisiklik antidepresanlar, iüretik, antihipertansifler)
•
Anemi
•
Elektrolit bozuklukları (hipokalemi, hiponatremi vb)
•
Malnutrisyon
•
Otonomik disfonksiyon (konstipasyon, seksüel disfonksiyon, gece körlüğü)
Tedavi
•
Egzersiz
•
Tuz alımı arttırılır
•
Hidrokortizon asetat
•
Yatarken hipertansif, ayakta ortostatik hipotansiyonları olan hastalarda non-selektif beta-blokerler (beta
adrenerjik vazodilatasyonun durdurulmasında) kullanılabilir.
168
BÖLÜM: 3
NEFROLOJİ
1. RENAL FİZYOLOJİ
Nefronlar böbreğin en önemli işlevlerinin görüldüğü en temel fonksiyonel üniteleridir. Kanın süzülerek gerekli
maddelerin tekrar geri emilmesi, toksik maddelerin idrarla uzaklaştırılması, vücudun su dengesinin, elektrolit ve
pH dengesinin düzenlenmesinin sağlandığı yapılardır. Her bir böbrekte ortalama 1.2 milyon nefron bulunur. Her
bir nefron glomerüler kapiller yumak ve tübüllerden meydana gelir.
Kan glomerüler kapiller yumağa afferent arteriyol ile gelir ve efferent arteriyol ile terk eder. Afferent arteriyol
Bowman kapsülüne girip kapiller yumağı oluşturur ve efferent arteriyol olarak çıktıktan sonra peritübüler kapiller
ağı oluşturur. Daha sonra ele alacağımız basınç ilişkileri altında kapiller yumakta kanın sıvı kısmı Bowman kapsül
lümenine süzülür ve süzülen sıvı artık ultrafiltrat adını alır. Ultrafiltrat, Bowman kapsülünden sonra sırası ile
proksimal tübül, henle kulbu, distal tübül ve toplayıcı tübüllerden geçer.
169
Su, glükoz, aminoasitler ve sodyum gibi daha birçok önemli madde tübüler sistemden geri emilir, glomerüllerde
süzülmeyen ekstra bazı maddeler ise yine tübüllerden ultrafiltrata aktif olarak atılır (tübüler sekresyon). Toplayıcı
tübüllerde son şekli verilen sıvı sonra idrar olarak atılacaktır.
Glomerüler kapiller yumaktan bowman kapsül boşluğuna kan süzülürken 3 bariyerden geçer (filtrasyon bariyerleri): 1. Kapiller endotel gözenekleri, 2. Bazal membran, 3. Podositlerin ayaksı çıkıntıları arasındaki filtrasyon
yarıkları. Bowman kapsül boşluğu viseral ve pariyetal bowman membranları arasında kalır; viseral membran
podositlerden oluşmuştur ve podositler glomerüllerin bowman boşluğuna bakan yüzeylerini kaplar. Pariyetal
bowman kapsül hücreleri ise dış kapsüle yapışıktır; bu tabakanın aşırı çoğalarak kapsül lümenini doldurması ile
kresentik glomerülonefrit gelişir.
Glomerüler filtrasyonda bazal membran ayrı bir öneme sahiptir, yapısında kollajen, laminin ve özellikle heparan
sülfat bulunur, heparan sülfat elektrik olarak bazal membranın negatif yüklenmesine neden olur, dolayısı ile
filtrasyon bariyerinin de elektrik yükü negatiftir, sonuçta albumin gibi negatif yüklü proteinlerin süzülmesini
engeller.
Juksta glomerüler aparatus glomerüler kapiller yumak etrafında bulunan ve onun fonksiyonları üzerinde önemli
170
etkilere sahip olan yapılara verilen genel isimdir, dört eleman içerir;
1.
Jukstaglomerüler hücreler: Özellikle afferent arteriyol üzerinde yerleşiktirler, afferent arteriyole gelen kan
miktarına göre renin salınımını düzenlerler
2.
Mezangial hücreler: Glomerüler kapiller yumağa mekanik destek sağlarlar, mezangial hücrelerin aşırı
proliferasyonu ile mezangioproliferatif glomerülonefrit gelişir (IgA nefropatisi, Henoch-Schonlein
hastalığında olur)
3.
Maküla densa hücreleri: Distal tübül hücreleridir, distal tübülün glomerüle komşu geçtiği yerdeki bazı distal
tübüler hücreler şekil ve yapı olarakdiğer tübüler hücrelerden ayrılırlar, temel görevleri distal tübülden geçen
sıvı akımını takip etmek, akım hızındaki artış ya da azalmaya göre vazodilatatör ya da vazokonstriktör
faktörler salgılamak.
4.
Sempatik sinir: Afferent arteriyol duvarını etkiler, efferent arteriyol üzerinde sempatik sinir inervasyo-nu
yoktur. Sempatik aktivite artışı afferent arteriyol duvarda vazokonstriksiyon yapar.
Glomerüler Filtrasyonda Rol Oynayan Faktörler
1. Kapiller sistem ve bowman kapsül boşluğu basınçları
Kapiller kanın hidrostatik basıncı ve onkotik basıncı ile Bowman kapsül boşluğundaki ultrafiltratın hidrostatik
basıncı arasındaki ilişki sonucu net filtrasyon basıncı oluşur. Glomerül hidrostatik basıncı kanın Bowman
boşluğuna süzülmesini sağlarken onkotik basınç süzülmeye ters yönde etki eder. Ultrafiltrat hidrostatik basıncı da
glomerüler süzülmeye direnç gösterir.
Net filtrasyon basıncı = Kapiller kan hidrostatik basıncı - (kapiller kan onkotik basıncı + ultrafiltrat hidrostatik
basıncı) '
Burada dikkat edilmesi gereken nokta Bowman boşluğundaki ultrafiltratın içerisinde protein olmadığından
ultrafiltrat onkotik basıncın sıfır kabul edilmesidir. Bu sebeple işleme katılmaz.
171
2. Moleküler Ağırlık ve Moleküler Büyüklük
Moleküler ağırlık olarak 7 bin kilo daltondan ağır olan moleküller ya da moleküler büyüklük olarak 70
armstrongdan büyük olan moleküller filtrasyon bariyerle-rinden geçemez. Örneğin albümin 60 armstrong büyüklüğündedir ancak moleküler ağırlığı 69 bin kilodal-tondur.
3. Elektrik yükü
Bazal membranın yapısındaki heparan sülfat proteoglikan bazal membrana negatif elektrik yükü sağlar, dolayısı
ile bazal membran negatif olduğu için filtrasyon bariyeri de negatif yüklüdür. Sonuçta negatif yüklü proteinler
itilirler ve süzülmezler, pozitif yüklü olanlar ise daha iyi süzülürler. Albüminin elektrik yükü negatiftir ve bu sebeple
itilir, süzülmesi engellenir.
4. Afferent ve Efferent Arteriyol Lümen Çapları
Özet olarak afferent arteriyolde vazokonstriksiyon glomerüler filtrasyonu azaltırken efferent arteriyolde
vazokonstriksiyon glomerüler süzülmeyi arttırır.
Afferent arteriyolde vazokonstriksiyon olursa glomerüler kapiller yumağa gelen kanın hidrostatik basıncı (Pgc)
azalır ve süzülme yani glomerüler filtrasyon oranı (GFR) azalır, diğer yandan efferent arteriyoldeki
vazokonstriksiyon glomerüler kapiller yumakta hidrostatik basıncın artmasına ve süzülmede artışa yolaçar.
Renal Kan Akımı ve Glomerüler Filtrasyonun Düzenlenmesi
Renal kan akımını düzenleyen 3 temel mekanizma vardır; renal otoregülasyon, renin-anjiyotensin sistemi ve
nöronal kontrol.
Renal otoregülasyon denen mekanizma miyojenik mekanizma ve tübüloglomerüler 'feedback' (TGF)
mekanizmalarından meydana gelir. Sistemik kan basıncındaki değişikliklere rağmen glomerüler kan akımı ve
filtrasyon oranı hep normal aralıkta tutulmaya çalışılır. Miyojenik mekanizmada söz sahibi afferent arteriyol
duvarındaki düz kas hücreleridir, kan basıncı artınca düz kaslar gerilir ve bu da afferen arteriyolde vazokonstriksiyona yol açar. Böylece glomerüllerin artan kan basıncından hasar görmesi ve süzülmenin de gereksiz artışı
engellenmiş olur.
Kanlanma azalınca ise afferent arteriyolde vazodaila-tasyon olur ve glomerüler hidrostatik basınç arttırılma-ya
çalışılır. TGF mekanizmasında ise ana merkez makü-la densa hücreleridir: bu hücreler distal tübülden geçen
ultrafiltrat akım hızını ve ozmolariteyi takip ederler: ultrafiltrat akım hızında azalma tespit ettiklerinde
vazodilatatörler salgılayarak (nitrik oksit, prostaglandinler vb) afferent arteriyolde vazodilatasyon yaparlar ve
glomerüler kanlanma ile birlikte süzülmeyi arttırmaya çalışırlar. Ultrafiltrat akım hızında artma ya da ultrafiltratın
sodyum, klor konsantrasyonunda artma olursa vazokonstriktör faktörler salgılayarak (adenozin, trom-boksan A2
vb) afferenti kastırırlar ve süzülmeyi azaltmaya çalışırlar.
172
Sonuçta miyojenik mekanizma ve TGF mekanizmaları sistolik kan basıncının 80-180 mmHg arasındaki
değişikliklerinde glomerüler kanlanmayı dengeleyip glomerüler süzülmenin normal aralıklarda olmasını
sağlayabilmektedirler.
Tablo 1-1. Afferent arteriyolde vazokonstriksiyon ve vazodilatasyon yapan mediyatörler
Vazokonstriktör
Vazodilatatör
Endotelin
PGI2
Tromboksan
PGE2
Alfa adrenerjik uyarı
Atrial peptitler
Vazopressin (ADH)
Bradikinin
Adrenalin / noradenalin
Nitrik oksid
Adenozin
Düşük doz dopamin
Yüksek doz dopamin
Atriyal natriüretik peptit
Not: Adenozin sistemik damarlarda vazodilatasyon yaparken afferent arteriyolde vazodilatasyon yapar. ANP
afferent arteriyolde vazodilatasyon yaparken efferent arteriyollerde de vazokonstriksiyon yapar.
Sempatik sinir sistemi kan basıncının ileri derecede azaldığı durumlarda aktive olur ve kan özellikle beyin, kalp
ve iskelet kaslarına yönlendirildir, diğer taraftan afferent arteriyolde otoregülasyon mekanizmasının da üzerine
çıkarak vazokonstriksiyon yaparak süzülmede azalmaya yolaçacaktır.
Ancak, bu durum indirekt olarak renin-anjiyotensin sis-teminide aktive edecektir. Norepinefrin ayrıca
jukstaglomerüler hücrelerde bulunan beta adrenerjik reseptörleri uyararak renin ve dolayısı ile anjiyotensin II
salgılatarak sistemik vazokonstriksiyona yardımcı olacaktır.
Anjiyotensin II afferent arteriyolden ziyade efferent arteriyolde vazokonstriksiyon yapar (çünki efferent arteriyolde
afferent arteriyollere göre kat kat daha fazla reseptörü bulunur) ve glomerüler hidrotik basıncı arttırarak süzülmeyi
normale getirmeye çalışır.
Renin -Anjiyotensin Sistemi
Renal kan akımında azalma olunca afferent arteriyol duvarında bulunan jukstaglomerüler hücrelerden renin
salınımı olur. Renin karaciğerden salınan anjiyotensino-jeni anjiyotensin I'e çevirir. Akciğerlerin interstisyel
hücrelerinden salınan ACE (anjiyotensin converting enzyme) ise anjiyotensin I 1 anjiyontensin II ' ye (AG-II)
dönüştürür. AG-II nin temel etkileri: sistemik arteriyel vazokonstriksiyon, adrenal bezlerden aldosteron salınması
ve hipotalamik merkezde susama hissinin uyarılmasıdır.
173
Anjiyotensin-ll (AG-II) şemada da görüldüğü gibi temel olarak olarak sistemik kan basıncını arttırmaya çalışır.
Renal kan akımı regülasyonunda ise çok önemli etkisi vardır: AG-II afferent arteriyolllerden daha çok efferen
arteriyollerde reseptörleri bulunduğu için efferen arteriyollerde vazokonstriksiyon yapar, efferent arteriyolle-rin
kasılması dah önce de belirttiğimiz gibi glomerüler hidrostatik basıncı arttırır ve sonuçta süzülmeyi arttırıcı etki
gösterir.
Bilateral renal arter darlığında ACE inhibitörü verilmesi sakıncalıdır. Böbrek yetersizliği tablosu gelişmesine
yolaçabilir. Renal arter darlığında renal perfüzyon azalacağı için renin salınımı ve dolayısı ile AG-II artar, AG-II
efferent arteriyollerde vazokonstriksiyon yaparak glomerüler hidrostatik basıncı ve süzülmeyi normal sınırlarda
tutmaya çalışır.
ACE inhibitörü verildiğinde ise AG-II oluşumu inhibe edileceğinden efferent arteriyollerdeki vazokonstriksiy-on
ortadan kalkar ve renal arter darlığı nedeni ile zaten düşük olan renal perfüzyona bağlı olarak üre ve kreatin
düzeylerinde artış olur, hasta böbrek yetersizliğine girer.
Renin Salınımına Etki Eden Faktörler
Renin salınımını arttıran en güçlü uyarı afferent arteriyollere gelen kanın azalmasıdır, tersi durumda ise renin
baskılanır. Renin ayrıca sempatik sinir sistemi. Elektrolitler ve çeşitli medyatörler tarafından da kontrol
edilebilmektedir, Renin salınımını düzenleyen faktörler aşağıdaki tabloda düzenlenmiştir:
Tablo 1-2. Renin sekresyonunu etkileyen faktörler
Renin sekresyonunu arttıran faktörler
Renin sekresyonunu azaltan faktörler
Renal perfüzyonda azalma
Renal kan akımının artması
Makula densaya gelen Na ve klorün azalması
Makula densaya gelen Na ve klorün artması
Renal arter darlığı
Alfa agonistler
Kalp yetersizliği, siroz ve benzeri renal perfüzyonu azaltan durumlar Anjiyotensin II
(ileus, ishal, pankreatit, dehidratasyon, hipotansiyon vb)
Beta agonistler
Hiperkalsemi
174
Prostasiklin (PGI2)
Hiperkalemi
ACE İnhibitörleri
NSAID
Dopamin
Atriyal natriüretik peptit
Vazopressin (ADH)
Hiperkalemi öncelikle adrenal bezlerden aldosteron salınımına yol açar. Artan aldosteron ise negatif besleme ile
renini baskılar. AG-II negatif besleme ile renini baskılarken ACE inhibitörleri AG-II oluşumunu inhibe ettikleri için
renini arttırırlar. Beta agonistler renini arttırırken beta blokerler renini azaltırlar. NSAl'lar prostaglandin sentezini
inhibe ederek renin salınımını inhibe ederler.
RENAL TÜBÜLER YAPILAR VE FONKSİYONLARI
Proksimal Tübül
Bowman kapsülünden sonra gelen ilk tübüler yapıdır. Tüm tübüler yapılar içerisinde fırçamsı yapısı ile en geniş
emilim yüzeyine sahip ve en fazla geri emilimin olduğu bölgedir. Yoğun geri emilimin olması nedeni ile en fazla
enerji burada harcanır ve dolayısı ile en fazla mitokondri proksimal tübüler hücrelerde bulunur. Bowman
kapsülünden gelen ultrafiltrat izoozmotiktir. Yani serum ozmolaritesine yakındır. Tübüler yapılar içerisinde
ultrafiltrat ozmolaritesinin serum ozmolaritesine en yakın olduğu yerdir.
Pars convülata (kıvrıntılı kısımdır ve tamamen kortikal bölgede bulunur) ve pars recta (düz kısmıdır ve dış
medüllaya sarkar) olmak üzere iki kısımdan oluşur.
Proksimal tübülde su emilimini sağlayan protein kanallarına "akuaporin 1" denilir. Bowman kapsülüne süzülen
suyun %60'ı proksimal tübülden emilir. Aminoasit-lerin ve glükozun %99'u, sodyumun %65'i, potasyumun %90'ı,
bikarbonatın %90'ı proksimal tübülden emilir. Diğer emilen maddeler: klor, kalsiyum, magnezyum, üre, ürik asit ve
fosfattır. Karaciğerde üretilen an-yonik (ürat, hippürat vb) ve katyonik atıklarla renal atılımlı ilaçların önemli bir
kısmı da proksimal tübülden atılır.
Proksimal tübül hasarı olursa fankoni tablosu gelişir: aminoasidüri, glükozüri, bikarbonatüri (buna bağlı asidoz
olur: tip II (proksimal) renal tübüler asidoz), hipo-kalemi, hipofosfatemi, ürikozüri, çocuklarda rikets, yetişkinlerde
osteomalazi olur.
Tüm tübüler yapılar içerisinde iskemi ve toksik ajanlardan en çok etkilenen kısımdır. Parathormon kemik ve
bağırsaklardan fosfat emilimini arttırırken proksimal tübülden fosfat geri emilimini azaltır.
Henle Kulbu
İnen ve çıkan kollar olmak üzere iki kısımdan meydana gelir.
İnen kol elektrolitlere geçirgen değildir, suya yüksek derecede geçirgendir. Ultrafiltrat inen koldan aşağı inerken
etrafındaki ozmolaritesi yüksek medüller in-terstisyuma suyun emilmesi ile giderek ozmolaritesi artar ve aşağı
kısımlarda ozmolarite 1400 mOsmol/kg'a kadar çıkar.
Çıkan kol ise ince ve kalın kısımlardan oluşur. Çıkan ince kolda suya geçirgenlik yoktur, elektrolitlere geçirgenlik
vardır, sodyum pasif olarak interstisyum ile arasındaki gradiente bağlı olarak geri emilir. Kalın çıkan kol da suya
geçirgen değildir, burada sodyum, potasyum ve klor aktif olarak interstisyuma geri emilir.
Bu elektrolitlerin aktif olarak emilmesi sonucu oluşan elektriksel gradient sayesinde kalsiyum ve magnezyum kalın
çıkan kolda pasif olarak interstisyuma geri emilir. Sonuçta çıkan kolda ultrafiltratın ozmolaritesi inen kolun tersine
elektrolitlerin kaybı nedeni ile tekarar azalır.
Çıkan kolda ayrıca idrar silindirlerinin oluşumunda rol oynayan Tamm-Horsfall proteinleri de üretilmektedir, bu
proteinlerin rolü bilinmemektedir. Örneğin de-hidratasyonda bu proteinlerin yoğunluğu artacağından kümeleşerek
hiyaien silindirlerin oluşumuna yolaçarlar, glomerülonefritlerde eirtrositlerle birleşerek eritrosit silindirlerinin
oluşumuna yolaçarlar.
Bu bölgede yoğun olarak emilen elektrolitler medüller hipertonisitenin sağlanmasında rol oynarlar. Medüller
hipertonisite sayesinde toplayıcı tübüllerden suyun geri emilmesi sağlanır. Loop diüretikleri çıkan kolda sodyum,
potasyum ve klor emilimini sağlayan K/Na/2CI proteinini inhibe ederek medüller hipertonisiteyi bozarlar ve
sonuçta toplayıcı tübüllerden su emilimini bozarak diüretik etkilerini gösterirler.
K-Na-2Cl transporterinde mutasyona bağlı bozukluk durumunda Bartter sendromu gelişir. Aynen loop diüretik
alanlarda olan bulgular gelişir: hipokalemi, metabolik alkaloz ve hiperkalsiüri.
175
Distal tübül
Distal tübül ultrafiltrara geçen sodyumun %5'inin emildiği yerdir (ağırlıklı olarak Na -Cl ko-transportu ile, diğer
yollar Na - H ve Cl - HCO3 değiştiricileri İle). Na - Cl ko-transporteri tiazidlere hassastır ve tiazid diüretiklerce
inhibe edildiklerinde diürez gelişir. Loop diüretikleri Na-CI kotransporteri üzerinde etkili değillerdir (K-Na-2CI'yi
inhibe ederler). Distal tübüldeki Na-CI ko-transporterindeki mutasyona bağlı olarak Gitelman sendromu gelişir
(hipokalemi, metabolik alkaloz, hi-pokalsiüri: tiazid alanlarda görülen bulgular).
Distal tübül suya çok az derecede geçirgendir ve Na-CI emilirken su emilememesi sebebiyle distal tübülde
ultrafiltrat iyice dilüe olmaktadır (ultrafiltrat ozmolaritesi 50-100mOsmol/kg'a kadar düşer). Distal tübülde kalsiyum
emilimi parathormon ve kalsitriol hormonlarının etkisi ile olur. Ayrıca sebebi bilinmeyen bir şekilde tiazid diüretikler
de distal tübülden kalsiyum geri emilimini arttırırlar, bu nedenle tiazid diüretik alanlarda hipokalsiüri gelişir,
tekrarlayan kalsiyum taşı problemi olanlarda düşük doz tiazid tedavisi ile hiperkalsiüri ve kalsiyum taşları engellenebilmektedir.
Toplayıcı tübüller kadar olmasa de distal tübülden de bir miktar H sekresyonu ve HCO3 reabsorpsiyonu olur.
Distal tübülden hidrojen atılımı bozulursa Tip I renal tübüler asidoz (distal tübüler asidoz) olur.
Distal tübülün toplayıcı tübüllere bağlandığı kısma bağlantı tübülü denir ve bu kısım distal tübül ve toplayıcı
tübüllerin ortak özelliklerini taşır. Bu kısım da distal tübülde olduğu gibi ADH varlığında dahi suya geçirgen
değildir.
Distal tübülde bir miktar potasyum sekresyonu olur: potasyum atılımını etkileyen temel faktörler distal tübülden
geçen Na miktarı ve sıvım akım hızıdır, bunlardaki artış distal tübülden potasyum atılımını arttırabil-mektedir,
distal tübülün son kısımlarında özellikle bağlantı tübüllerinde aldosteron reseptörleri bulunur ve ve bu kısımlarda
aldosteron etkisi ile potasyum sekresyonu yapılabilmektedir.
Toplayıcı Tübüller
Toplayıcı tübüller glomerüllerde süzülen ultrafiltrata son halinin verildiği kısımdır. Kortikal ve medüller kısımlar
olmak üzere iki bölümden oluşur. Kortikal toplayıcı tübüllerin %65'i ana hücrelerden (aldosteron reseptörlerinin
bulunduğu hücreler) ve %35'i interkale hücrelerden oluşur. Anti diüretik hormon (ADH) ve atriyal natriüretik peptit
(ANP) etkilerini burada gösterirler.
Sodyum emiliminin %5-7'si toplayıcı tübüllerde gerçekleşir. Ana hücrelerde bulunan aldosteron resptörle-rinin
etkisi ile toplayıcı tübüllerde sodyum emilir potasyum ise atılır.
Diüretiklerden spironolakton direkt olarak aldosteron resptörlerini inhibe eder (anti - aldosteron etki), amilorid ve
triamteren ise sodyum kanallarını inhibe ederek sodyum emilimini engellerler. Principal hücreler temel olarak su
ve Na emiliminden, intercalated hücreler ise asit sekresyonundan sorumludurlar.
Toplayıcı tübüller normalde suya geçirgen değillerdir. Akuaporin 2 adı verilen su kanalları ADH varlığında
açılınca hücreler suya geçirgen olurlar. Daha önce Hen-lenin çıkan kolu tarafından hiperozmolar hale getirimiş,
distal tübülde ise ultrafiltrat dilüe edilmişti (hipoozmo-lar). Sonuçta ADH su kanallarını açınca toplayıcı tübül
lümeninde bulunan su ozmozla medüllaya emilir. Lityum ADH nın toplayıcı tübüllerdeki etkisini antagonize
ederek poliüriye yolaçabilmektedir (nefrojenik diyabet inspitus).
Aldosteron reseptörüne bağlı sodyum kanalında uyarıcı tip mutasyon olursa Liddle sendromu gelişir (aşırı
sodyum tutulurken potasyum atılır ve hipokalemi gelişir), inhibitör tip mutasyon olursa Psödohipoaldosteronizm
gelişir (sodyum emilemez, potasyum aklamadığından hiperkalemi olur).
Prostaglandin E2 distal tubul ve toplayıcı kanalların bazal yüzeyindeki Na-K ATP'azı ve luminal yüzdeki amiloridle
inhibe edilebilen sodyum kanallarını inhibe ederek natriüreze sebep olur. Bu nedenle NSAID ler su ve tuz
retansiyonu yaparlar.
Asit atılımı temel olarak H-ATP az pompası ile olur. Bir diğer H atan protein H-K antiporteridir: hidrojen atıp
potasyum tutar veya tersine hiperkalemik durumlarda potasyum atıp hidrojen tutabilir. Asidozda H/K antiportu
hidrojen atar potasyum tutar. Alkalozda ise hidrojen tutarken potasyumu atar. Alkalozda aktive olan bir başka
tübüler protein HCO3/CI antipotudur; klor emip bikarbonat atar.
PLAZMA OZMOLALİTESİNİN REGÜLASYONU
Plazma ozmolalitesi temel olarak hipotalamusta bulunan ozmoreseptörlerce düzenlenir, ozmoresptörler etkilerini
anti diüretik hormon (ADH) salınımı ve susama hissi yardımı ile su dolaşımdaki su dengesinde değişiklik yaparak
sağlarlar. Yani su alımını ya da atılımını değiştirerek ozmoreseptörler plazma ozmolalitesini düzenlerler. Plazma
su dengesi ile volüm dengesi birbiri ile karıştırılmamalıdır, plazma volüm dengesini baroresep-törler, reninanjiyotensin sistemi ve natriüretik peptitler düzenlerler.
Plazma ozmolalitesi: 2xNa + Glükoz/ 18 +BUN/2.8
Normal aralık: 270 - 290 mOsmol/kg
176
Plazma ozmolalitesindeki %1 değişiklik dahi ozmore-septörleri aktive eder. Plazma ozmolalitesi arttığında
ozmoreseptörler ADH salınımını ve susama hissini uyararak dolaşımdaki su oranını arttırırlar ve kanı sulandırarak
ozmolalitenin normal aralığa düşmesini sağlarlar. Plazma ozmolalitesi düştüğünde ise ADH azalır ve toplayıcı
tübüllerden su atılımı ile ozmolarite rekrar yükseltilmeye çalışılır,
ADH, hipotalamusun supraoptik ve paraventriküler nükleuslarından salınan polipeptit tipte bir hormondur.
Posterior hipotalamusta depolandıktan sonra dolaşıma salınır. ADH temel olarak böbreklerden serbest su
atılımını düzenleyen hormondur. İki tip ADH reseptörü vardır: V1 ve V2.
V1 reseptörleri uyarıldıklarında vazokonstriksiyon yaparlar ve prostaglandin sentezini uyarırlar (PgE2 ve Pgl2). V2
reseptörleri ise toplayıcı tübüllerde aqua-porin-2 reseptörlerini uyarark normalde suya geçirgen olmayan
toplayıcı tübülleri suya geçirgen hale getirirler.
ADH salınımını düzenleyen iki major faktör plazma ozmolaritesi ve efektif dolaşım volümüdür. Santral yerleşimli
olan ozmoreseptörler plazma ozmolaritesine göre ADH salınımını arttırıp azaltırlar. Dolaşım volümündeki azalma
da plazma ozmolalitesinden bağımsız olarak ADH salınımını etkiler. Siroz, kusma ve kalp yetersizliği gibi efektif
dolaşım volümünün (yani arteriyel volümün) azaldığı durumlarda ADH salınımı artar. Bunun mekanizması
arteriyel baroreseptörler aracılığı iledir, parasempatik sistemin afferent yolları ile medülla-da vazomotor merkez ve
sonrasında hipotalamus paraventriküler nükleusu uyarılarak ADH salınımına yo-laçılmaktadır. Ozmoreseptörler
ise ADH salınımını supraoptik nükleus üzerinden yapmaktadırlar. Osmolari-teden bağımsız olarak vazopressör
etki ile ADH salınımının arttırılması hiponatremi gelişmesine yolaçabilmektedir.
Tablo 1-3. Renal Tübüllere Etki Eden Hormonlar
Tübül kısmı
ADH
Aldosteron
Distal tübül
Bağlantı tübülü (ditastal tübül son kısmı)
+
Kortikal toplayıcı tübül
+
+
Medüller toplayıcı tübül
+
+
PTH
Kalsitriol
+
+
+
+
ANP
+
177
2. BÖBREK HASTALIKLARINA YAKLAŞIM
A. BÖBREK HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FİZİK MUAYENE
Her hastalıkta olduğu böbrek hastalıklarında da ayrıntılı alınan bir anamnezin önemi büyüktür. Anamnezde
özellikle yaş, cinsiyet, soygeçmişi, coğrafi bölge, çevre şartları, meslek, gelenekler, beslenme alışkanlıkları,
kullanılan ilaçlar, hastalığın nasıl başladığı, nasıl ilerlediği ve eşlik eden diğer hastalıklar dikkatli bir şekilde
sorgulanmalıdır.
Fizik muayene böbrek hastalıkları hakkında çoğu kez fazla bir bilgi vermez. Üriner sistem kitleleri nadir de olsa
karın şişliğine yol açabilir (tümör, kist, hidronefroz, mesane retansiyonu). Bu kitleler nadir de olsa palpasyonda ele
gelebilirler. Taş ve iltihap gibi ağrılı durumlarda perküsyonla kosta-vertebral açılarda hassasiyet tespit edilebilir.
Mesane retansiyonu halinde açıklığı aşağıya bakan bir matite saptanabilir. Ağır proteinüri halinde basmakla çukur
bırakan ödem görülebilir. Erişkin bir kişide ödemin saptanması interstisyel aralıkta 4-5 litre kadar bir sıvının
biriktiğini gösterir. Başlangıçta ödem sadece ayak ve bacaklarda saptanabilirken, hastalığın ilerlemesi halinde
anazarkaya dönüşebilir.
Fizik muayenede böbrek hastalığına eşlik edebilecek bir hipertansiyonun saptanması kesinlikle gözden
kaçırılmamalıdır. Büyümesi geri kalan çocuklarda altta bir böbrek hastalığı olabileceği unutulmamalıdır.
B. BÖBREK HASTALIKLARININ SEMPTOMLARI
A. HEMATÜRİ
Santrifüje edilmemiş orta-akım idrarında 0,9 mm3'te 6 veya daha fazla eritrosit bulunması ya da santrifüje edilmiş
idrarda büyük büyütmeyle 5 veya daha fazla eritrosit görülmesi hematüri olarak tanımlanır. Hematüri idrar rengini
kırmızı veya kahverengi yapacak kadar fazla ise makroskobik hematüri, eğer idrar rengi normal sadece
mikroskobik veya kimyasal analizlerle gösterilecek kadar ise mikroskobik hematüri adını alır.
Çocukluk çağında makroskobik hematürinin en sık nedeni idrar yolu enfeksiyonudur.
Rekürran makroskobik hematürinin en sık nedeni ise IgA nefropatisidir.
Alport sendromu, ince GBM hastalığı (selim ailevi hematüri), hiperkalsiüri, nefrolityazis de rekürren hematüri
nedenileridir.
Glomerüler kaynaklı eritrositlerin büyüklükleri, şekilleri ve hemoglobin içeriği değişiklik gösterir; genellikle
fragmentedirler (dismorfik eritrositler). Halbuki tümör, taş, enfeksiyon gibi glomerüer kaynaklı olmayan
eritrositler normal büyüklük ve şekildedirler (morfik eritrositler).
Eritrositlerde glomerüler morfoloji yanında eritrosit silindirlerin varlığı ve aşırı proteinürinin olması da glomerüler
hematüriyi düşündürür.
Makroskobik hematürinin en sık nedeni idrar yolu enfeksiyonudur. İdrarı yetiştirememe, dizüri, pollaküri, enüresis,
suprapubik ağrı, yan ağrısı ve ateş, idrar yolu enfeksiyonunu akla getirir.
Lomber bölgedeki ağrı (renal kolik) taşı düşündürür. Çay rengi veya et yıkantı suyu gibi idrarla beraber ağrısız
makroskobik hematüri glomerülonefriti, ağrısız kırmızı veya pembe idrar genellikle travma, tümör, koaglasyon
bozukluğu, renal tüberküloz gibi glomerüler olmayan nedenleri düşündürür. Poststreptokoksik GN'de makroskobik
hematüriden 7-14 gün önce anjin öyküsü alınabilir. IgA nefropatisinde ise makroskobik hematüri ÜSYE'nun
hemen peşinden başlar ve enfeksiyon iyileşirken de genellikle hematüri azalmaya başlar.
Purpurik deri döküntüsü, eklem ağrısı, karın ağrısı, ateş HSP ve SLE'yi düşündürmelidir. Kilo alımı bir sıvı
retansiyonu sonucu olabilir ve hematüriyle birlikte böbrek yetersizliği veya nefrotik sendrom nedeniyle olabilir.
Kalpte üfürüm ve hematüri subakut bakteriyel endokar-diti gösterebilir. Yine hidrosefali ile birlikte atriyoventri-küler
şant, ateş hematüri olması şant nefritini düşündürür.
Ailede sensoria nöral sağırlıkla birlikte (veya değil) KGN ve böbrek yetersizliği öyküsü varsa Alport sendromu
olabilir. Kornea ve lens anomalileri ve sensorionöral işitme kaybı Alport sendromunu düşündürmelidir. Anemi
genellikle böbrek yetersizliğinin bir sonucudur ancak SLE ve hemolitik üremik sendromda da olabilir. Polikistik
böbrek, hidronefroz, renal ven trombozu veya renal tümörlerde böbrek büyüyüp ele gelebilir. Makroskobik
hematüri ile birlikte-hematüri glomerüler kaynaklı olmasa da - biraz proteinüri (1-2+) olabilir, ancak beraberinde
ağır proteinüri (3-4+) olması hemen hemen her zaman glomerüler parenkimal hastalığı gösterir.
178
Tablo 2-1. Hematüri nedenleri
A- Parenkimal
Kalıtsal
Böbrek
Hastalıkları
Glomerüler Edinsel
Renal transplantasyon reddi
Alport sendromu
Nefrolityazis
Ailevi selim hematüri
Ekzojen toksinler
Tırnak patella sendromu
Aminoglikozid toksisitesi
Edinsel
Hg, Pb toksisitesi
Primer glomerüler hastalıklar
Enfeksiyonlar
IgA nefropatisi
Obstruktif üropati
Mezengial proliferatif GN
Reflü nefropatisi
Membrano proliferatif GN
Hiperkalsemi, hiperkalsiüri
Kresentik GN
Hiperürisemi
Fokal Glomerüloskleroz
Tümörler
Minimal değişimli nefrotik sendrom
SLE, sarkoidoz, Sjögren sendromu
Sistemik hastalık komponenti olarak glomerüler
SLE, HSP
Vaskulitler (PAN, Wegener granülomatozisi)
Renal papiller nekroz (orak hücreli anemi, diyabet,
analjezik)
Vasküler
Good pasture sendromu
Orak hücreli anemi
Diabetes mellitus sendromu
Renal ven trombozu
Amiloidoz
Renal arter trombozu
Enfeksiyöz
Poststreptokokal GN
Subakut bakteriyel endokardit
AV malformasyon
Habis hipertansiyon
B- ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI
Hepatit B GN
Üriner trakt enfeksiyonları
Konjenital sifiliz GN
Travma
Malarya
Hidronefroz
Şistozomiyazis
Periüreteritis
Filaryazis
Üretorosel
Toksoplazmozis
Siklofosfamid sistiti
Tubulointerstisyel
Konjenital veya kalıtsal
Polikistik böbrek (infantil veya erişkin)
Prostatit
Üretrit
C- KANAMA-KOAGÜLASYON DEFEKTLERİ
Meduller kistik hastalık (jüvenil nefronoftizi)
Hemofili
Konjenital nefrotik sendrom (mikrokistik hastalık)
Trombositopenik purpura
Sistinozis
Antikoagülanlar
Renal displazi
Nefrokalsinozis (RTA'la beraber)
Tüberoskleroz
Hematüri ağrılı veya asemptomatik olabilir. Ağrılı he-matüri daha nadirdir ve sıklıkla idrar yolu enfeksiyonu, taş,
hiperkalsiüri ve bazen de IgA nefropatisi ile birliktedir. Asemptomatik hematüri (minimal proteinürili veya
proteinürisiz) ağrılı hematüriden daha sıktır.
Tablo 2-2. Asemptomatik hematüri nedenleri (Proteinüri minimal veya yok)
179
Glomerüler
IgA nefropatisi
PSGN
HSP
Selim ailevi hematüri
Mezangiyoproliferatif GN
SLE
Alport sendromu
Membranoproliferatif GN
Egzersize bağlı hematüri
Glomerül dışı renal nedenler
Orak hücreli anemi
Polikistik böbrek
Renovaskuler hipertansiyon
Hiperkalsiüri
Renal ven trombozu
Nefrokalsinozis
Renal tümörler
Hidronefroz
Renal tüberküloz
Renal hemangioma
Böbrek dışı nedenler
Taş x
İdrar yolu enfeksiyonları x
Yabancı cisim (üretra veya mesanede) x
Mesane tümörleri
X işaretlilerde hematüri ağrılı da olabilir.
Proteinüri ile birlikte hematüri
Hematüri ağır bir proteinüri (3-4+) ile birlikte ise -özellikle sarı bir idrar da varsa- glomerüler bir hastalığı gösterir.
Hafif veya orta derecede proteinüri (1-2+) glomerüler hastalıklarda nadir olmasa da, aynı zamanda tubulointerstisyel hastalıklarda da görülebilir.
Tubulo interstisyel hastalıklarda proteinüri genellikle < 1 gr/gün'dür. Glomerüler hastalıklarda her zaman olmasa
da sıklıkla proteinüri > 1 gr/gün'dür.
Nonglomerüler nedenli bir makroskobik hematürinin hafif bir proteinüriyle ya da glomerüler hastalığın bir
mikroskobik hematüriyle beraber olup hafif proteinüri hatta proteinürisiz olabileceği hatırlanmalıdır (IgA
nefropatisi).
Hematüriyle birlikte diğer laboratuar testleri
İzole mikroskobik hematürili asemptomatik hastalarda hemen bir sürü tahlil istenmez, sonraki bir iki hafta içinde
alınacak iki idrar örneğinde hematüri yoksa tanısal bir inceleme gerekmez.
Sonraki iki haftada da hematüri persiste oluyor ise yapılacak ilk incelemele idrar kültürü ve sonra idrarda Ca/Cr
oranı olmalıdır. Sonra renal USG, serum kreatini-ni ve elektrolitleri istenir.
180
Fragmente eritrositli mikroangiopatik anemi ve trombositopeni hemolitik üremik sendromu düşündürür.
Yüksek retikulosit sayısıyla beraber normokrom normositik anemi SLE deki hemolitik proçes olabilir.
Düşük retikülosit sayısı ile normokrom normositik anemi kemik iliği supresyonunu göstermektedir ki bu kronik
böbrek yetersizliği (KBY), GN, tüberküloz ve SLE gibi kronik durumlarda olabilir.
24 saatlik idrarda protein incelemesi ile masif proteinüri kalsiyum/ kreatinin oranı ile hiperkalsiüri (>0.2)
araştırılabilir.
Renal tüberküloz (ağrısız hematüri, glomerülerhas-talık bulgusu yokluğu, (-) idrar kültürü (bakteriyel), renal kitle
yokluğu, yüksek ESR ve başka bir yerde primer tbc) açısından deri testleri yapılabilir.
Hematüri egzersizden sonra oluyor ise, bunun dışındaki idrar tahlilleri normal ise egzersize bağlı hematüri olduğu
söylenebilir daha ileri bir tahlil yapmaya gerek yoktur.
Selim ailevi hematüri (ince glomerüler bazal membran hastalığı)
Hastanın 1. Derece akrabalarında hematüri olabilir. Ancak ailede işitme kaybı ve böbrek yetersizliği hikayesi
yoktur.
Çoğunda hematüri mikroskobiktir bazen makroskobik de olabilir. Proteinüri yok veya minimaldir ve böbrek
fonksiyon testleri normaldir. Sporadik veya O.D geçişlidir. Genellikle saptanma yaşı 5'tir.
Renal biyopsi bulguları normal veya minimal glome-rüler anormallikler içerir (bazal membranda incelme).
Prognoz iyidir.
Orak hücreli anemide (OHA) hematüri
Hematüri OHA'de sık bir bulgudur. Hematüri daha çok taşıyıcılarda saptanmıştır.
Etyoloji olarak renal meduller dolaşımda vaza rektanın obstruksiyonu ve rüptüründen kaynaklandığı
düşünülmektedir. Ayrıca böbreğin asidifikasyon ve konsantrasyon yeteneği bozulmuştur.
Tekrarlayan hematüri sendromları
Ağrısız uzun süren hematüri vardır. Genellikle geçirilen viral bir ÜSYE'u takiben 1-2 gün içinde ortaya çıkar.
Bu özellik tekrarlayan hematüri sendromlarını PSGN'ten ayırır; çünkü AGN'de hematüri geçirilen streptokoksik
boğaz enfeksiyonunu takiben 10-14 gün sonra çıkar. AGN de görülen nefritik tablo (hipertansiyon, ödem, ABY
bulguları) tekrarlayan hematüri sendromlarında yoktur.
Genellikle makroskobik hematüri 1-2 hafta kadar devam eder, daha sonra mikroskobik hematüri şeklinde sürer.
Tekrarlayan makroskobik hematüri öncelikle IgA nefropatisi, hiperkalsiüri, Alport sendromu, ürolityazis ya da
idiopatik hematüriyi (selim ailevi hematüri) düşündürmelidir.
ikinci atak sonrası tekrarlayan hematürinin tipini beli-remek için böbrek biyopsisi endikedir.
b. PROTEİNÜRİ
Ağır proteinüri veya düşük dereceli persistan proteinüri genellikle böbrek hastalığını gösterir. Diğer taraftan izole
proteinüri, geçici karakterde böbrek dışı hastalıklarda olabilir.
Bunlar ateşli hastalık, soğuk, konvülziyon, pnömoni, kronik obstruktif akciğer hastalığı, konjestif kalp yetersizliği,
postür değişiklikleri, ağır egzersiz sonrası, emosyonel stres esnasında ve epinefrin sonrası gibi durumlardır.
Normal bir erişkinde 24 saatlik idrarda protein <150 mg/dL'dır. Normal idrar proteinlerinin %40'ı albumin, %40'ı
Tamm-Horsfall proteini ve %15'i immünglobü-linlerdir.
İdrar çubuğu ile idrarda protein bakılabilir. Albümine diğer proteinlerden daha duyarlıdır. 1 (+) = 30mg/dL, 2 (+) 100mg/dL, 3 (+) = 300mg/dL 4 (+) = 1000mg/ dL proteini gösterir. Sulfasalisilik asit ile 3-5 mg/dL protein miktarı
bile gösterilebilir.
idrar çubuğu ile yüksek konsantrasyonlu idrar, alkali idrar (pH>8), Makroskobik hematüri, piyüri durumlarında
yalancı pozitiflik görülebilir. Dilüe idrarda da yalancı negatiflik olabilir.
İdrarda protein/ kreatinin oranıda 24 saatlik idrar proteini ile iyi bir korelasyon gösterir. Normalde protein (mg/dL)
/kreatinin (mg/dL) oranı
< 2 yaşta <0.5
>2 yaşta <0.2 dir.
Plazmada 3.5 gr/dL olan albuminin 1-10 mg'ı kapiller bariyeri geçer. Bu da proksimal tübülüsten endositozla
181
emilir.
Diğer bazı küçük moleküllü proteinler (hafif zincirli im-munglobulinler, beta 2 mikroglobin, insülin, amilaz,
paratiroid hormon ve glukogon) de glomerüllerden filtre edilir ve proksimal tubulden emilir.
Tüm glomerüler kapiller duvarı biokimyasal olarak anyoniktir (negatif yüklü).
Endotel ve epitel anyonik sialoglikoprotein ile kaplıdır. Glomerüler bazal membran da oldukça anyonik olan
heparan sülfat proteoglikan içerir.
Glomerüler kapiller duvarının makromoleküllere selek-tif geçirgenliği büyüklük ve yük temelinde dekstranın
fraksiyone klirensi kullanılarak değerlendirilir.
Anormal proteinüri aşağıdaki şekilde sınıflandırılabilir;
1.
Glomerüler proteünüri
2.
Tübüler proteinüri
3.
Aşırı yük proteinürisı
4.
Hemodinamik değişikliğe bağlı proteinüri
Protein elektroforezi
Glomerüler proteinüri
Minimal değişimli böbrek hastalığında proteinürinnin nedeni anyonik yüklü bariyerdeki bozulmadır. Konjenital
nefrotik sendromda da heparan sülfat proteoglikan azalmasına bağlı negatif yük azalmıştır.
Diabetik nefropati ve idiopatik membranöz glomerülo-patide büyüklük ile ilgili selektif bariyer bozulmuştur.
Glomerülonefritlerde hem büyüklük hem de yük ile ilgili seçicilik bozukluğunun birlikte olması olasıdır.
Proteinüri >1gr/gün ise veya hipertansiyon, hematüri veya renal disfonksiyon ile birlikte ise glomerüler
proteinüriden şüphe edilmelidir.
Glomerüler proteinüri selektif veya non-selektif olabilir. Bariyer sadece albümin gibi küçük molekül ağırlıklı
proteinlerin geçişine izin veriyorsa selektif, hem büyük hem de küçük moleküllü proteinlerin geçişine izin veriyorsa
non-selektif proteinüri denir.
Selektivite endeksi transferrin (küçük molekül ağırlıklı) ve IgG (büyük molekül ağırlıklı) ile ölçülür. Endeks <0.1 ise
yüksek selektivitedeki proteinüri, >0.3 ise nonselektif proteinüridir.
Minimal değişim hastalığı yüksek selektif proteinüriyle beraberdir ve kortikostroidlere yanıt verir. Diğer glomerüler
proteinüriler genellikle nonselektiftir ve kortikosteroidlere yanıt vermez.
Tübüler proteinüri
Hafif zincirli immünglobinler, beta-2 mikroglobulin ve lizozim gibi küçük moleküllü proteinler normal kişilerde
glomerüllerden filtre olur ve proksimal tubüllerden reabsorbe olur.
Bu reabsorbsiyon azalmışsa bu proteinler idrarda albü-minden daha fazla miktarlarda çıkar. Bu duruma tubüler
proteinüri denir.
Tubüler proteinüride idrar protein miktarı glomerüler proteinürinin aksine genellikle <1gr/gün'dür. Beta-2
mikroglobulin atılımı yararlı bir göstergedir. İdrarda albümin çok az veya yoktur.
Halbuki glomerüler proteinüride idrardaki major protein albümindir.
Aşırı yük proteinürisi
Küçük moleküllü proteinürilerin miktarı çok yüksek ve tubulusların reabsorbsiyon kapasitesi aşıyorsa proteinüri
olur.
Buna aşırı yük proteinürisi adı verilir. Bu aşırı hafif zincir (Mültipl miyelom), lizozim (miyelositik lösemi),
miyoglobülin (rabdomiyoloz) veya hemoglobulin (hemoliz) olması durumunda görülebilir.
idrarda büyük miktarda görülen bu hafif zincirler Bence-Jones proteini olarak saptanır.
Hemodinamik değişikliklerden dolayı olan proteinüri
İntrarenal hemodinamik faktörlerdeki değişiklikler glomerüler geçirgenlik seçiciliğini etkileyip proteinüriye neden
olabilir. Tek böbrek olduğunda veya böbreklerdeki fonksiyonel nefron sayısı azaldığında nefron başına düşen
GFR artar, intraglomerüler hiperfiltrasyon ve
182
hipertansiyon nedeniyle glomerüler kapiller hasar ve proteinüri meydana gelir.
Bu durum reflü nefropatisinde ve hemodinamik değişikliklerden kaynaklanan nonglomerüler ilerleyici
tubulointerstisyel hastalıklarda görülebilir. Ayrıca hemodinamik değişikliklerin olduğu konjestif kalp yetersizliğinde,
hipertansiyonda, egzersize bağlı proteinüri ve ortostatik proteinüride bu tip proteinüri görülebilir.
Ortostatik proteinüri hasta dik durumda iken olan ancak yattığında kaybolan proteinüridir. Okul çağı çocuklarda
ve adolesanda persistan proteinürinin en sık nedenidir. Prognoz iyidir ve renal yetersizlik gelişmez. Diğer tüm
testler normaldir. Proteinüri genellikle <1 gr/gün'dür.
Persistan proteinürili bir hastada aile sağırlık varsa Alport sendromu akla gelmelidir. Poliüri varsa tubüler
hastalık veya kronik böbrek yetersizliği düşünülür. Makroskobik hematüri varsa glomerüler hastalık olabilir. Ağır
proteüniri (4+) varsa tubülerden çok glomerüler bir lezyon vardır. Proteüniriyle birlikte hematüri (3-4+) varsa
hemen hemen daima glomerüler lezyon vardır. İdrarda Glukoz varsa D.M veya proksimal tubül-lere hasar yapan
bir durum vardır.
Proteüniri ile birlikte eritrosit silindirleri varsa neden hemen hemen daima glomerülonefritir. idrarda lökosit,
lökosit silendirleri, renal epitelyel hücreler proteinüriyle birlikte görülüyorsa piyelonefrit gibi tubulo interstisyel
hastalıklar düşünülür. 40 mg/saat/m2'yi aşan proteinüri ağır proteinüri olarak adlandırılır.
c. OLİGÜRi
idrar miktarının 250 mL/m2/günden daha az olmasına oligüri denir. Oligüri sıklıkla ABY'nin bir bulgusu olmakla
birlikte hipovolemi ve hipotansiyona bir böbrek yanıtı (prerenal oligüri) olarak da görülebilir.
Prerenal oligüriyi böbrek yetersizliğinden ayırmak için aşağıdaki testler yapılabilir;
BUN/serum kreatinin oranı normalde 10:1-20:1 arasındadır. Oran 40:1'den fazla ise prerenal oligüridir. Prerenal
oligüride idrar Na konsantrasyonu oldukça düşüktür. (<20 mEq/L), ancak böbrek yetersizliğinde genellikle
yüksektir. (>50mEq/L).
Fraksiyone Na ekskresyonu prerenal oligüride <%1 dir. Renal yetersizlikte ise >%3'tür.
FENa= (idrar Na x serum kreatinini) : (idrar kreatinini x serum Na)x100%
d. POLİÜRİ
Poliüri genellikle susamaya yol açar ve bu nedenle polidipsi ile beraberdir. Poliüri en sık olarak renal
konsantrasyon yeteneğinin bozulduğu durumlarda ve diüretik verilmesi ile olmakla birlikte bazen de anormal su
içme isteği nedeniyle de olabilmektedir (psikojenik polidipsi).
Sıvı kısıtlama testi (susuzluk testi) sonunda idrar osmolalitesi 300'ü aşmıyorsa veya akut %3'lük kilo kaybı varsa
konsantrasyon defekti düşünülür; daha sonra ADH'a yanıt aranır.
Tablo 2-3. Poliüri nedenleri
Santral diabetes insipidus (ADH yetersizliği)
İdiopatik (Parsiyel, komplet)
intrakranial travma
Enfenksiyon
Nefrojenik diabetes insipidus (ADH'a dirençli)
Kalıtsal
Edinseh interstisyel nefrit,
KBY, papiller nekroz,
hipokalemi, orak hücreli anemi
Diüretik
Osmotik ajanlar (glükoz, mannitol)
Volüm artışı (IV sıvı, ABY iyileşme dönemi)
Diüretikler (furosemid)
Anormal sıvı alımı (psikojenik polidipsi)
183
C. BÖBREK ONKSİYONLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ
Böbreğin üç temel işlevi bulunur;
1- Glomerüler filtrasyon
2- Tübüler reabsorbsiyon idrar oluşumu
3- Tübüler sekresyon
A. KLİRENS TESTLERİ
Klirens, birim zamanda, idrarla belirle miktarda maddeden temizlenen plazma hacmidir. Birimi mL/dk olup bir
maddenin klirensi şunlara bağlıdır:
•
Plazma konsantrasyonu
•
Glomerüler filtrasyon hızı (GFH) ve
•
Renal plazma akımı
Klirens formülü
C (ml/dk) = U/P x V
U: idrardakik madde konsantrasyonu (mg/dl)
P: Plazmadaki madde konsantrasyonu (mg/dl) V: 1 dk'lık idrar hacmi (ml/dk)
İnülin Klirensi
İnülin, fruktoz polimeridir. Tamamen süzülür, reabsorbsiyona ve sekresyona uğramaz; sabit plazma
konsantrasyonuna sahiptir. Bu nedenle GFR için en ideal olan madde inülindir ancak madde enteral verildiği için
pratikte uygulaması zordur; araştırmalarda kullanılan referans bir yöntemdir.
İnülin tüm bu özelliklere sahip olmasına rağmen dışarıdan sabit enfüzyonla enjekte edilmesi gerektiği için pratikte
pek kullanılamamaktadır. Bu amaçla kullanılan ajan kreatinindir. Kreatinin önemli bir kısmı glomerüllerden süzülür
ancak bir kısmı da tübüllerden aktif olarak sekrete edilir. Bu sebeple kreatinin klirensi ile gerçek GFR arasında
%10-20 oynama olabilir.
Kreatinin Klirensi = idrar kreatinini X idrar akım oranı / Plasma kreatinini
idrar akım oranı tüm gün boyunca toplanan idrar miktarının bir dakikaya düşen miktarıdır, bu sebeple idrar akım
oranı 24 saatlik idrarın (24 x 60)'a bölünmesi ile bulunur.
CrCI = idrar kreatinin x 24 saatlik idrar volümü / 24 x 60 x plazma kreatinin
Cystatin C
Serum proteini olup akut böbrek yetersizliğinde kreatinden daha değerli bir renal fonksiyon göstergesidir
BUN
BUN glomerüllerden geçebilir, tübüllerden geri emilirini vardır. Renal perfüzyon azalınca geri emilimi artabilir. BUN
böbrek yetersizliği olmadanda artabilir: Böbrek fonksiyon bozukluğu dışında kalp yetersizliği, tuz ve su alımındaki
dengesizlikler (kusma, ishal, sık idrara çıkma, terleme), bağırsaklarda kanama, stres, yanıklar, diyetle fazla
protein alımı ve akut miyokard enfarktüsü gibi nedenlerle de kan değerleri yükselebilmektedir. Karaciğer
yetersizliği ve ileri derecede açlık durumunda azalabilir.
Üre mmol/L, BUN ise mg/dL olarak ifade edildiğinden aralarındaki dönüşüm formülü aşağıdaki gibidir:
Urea (mmol/L) = BUN (mg/dL of nitrogen) / 2.8
184
Tablo 2-4. Üre ve kreatinin arasındaki temel farkla
Kreatinin
BUN
Köken
Kas kütlesi
Protein alımı, karaciğer de üretimi, katabolizma (enfeksiyon, yanık,
sepsis, steroid kullanımı)
Filtrasyon
Tam
Tam
Reabzorpsiyon
Yok
Tübüllerden geri emilebilir, %40-60, geri emilim vücut sıvı volümüne ve
ADH düzeyine göre değişir. Örn: dehidratasyonda su geri emilimi artar,
su ile beraber üre geri emilimi de artar
Sekresyon
Kreatinin
%
10-20
tübüllerden sekrete edilir
si Yok
Serum Kreatinini
Kreatinin, kreatin ve fosfokreatin metabolizmasının bir ürünü olarak esasen iskelet kasında sentezlenir.
Kreatininin idrarla atılımı glomerüler filtrasyonla ve çok daha az derecede tubüler sekresyonla olur.
Serumdaki kreatinin konsantrasyonunun artışı kreatinin böbrek klirensindeki azalmayı ve GFR de düşmeyi
gösterir.
Ancak kas ezilmeli travmalar, rabdomiyoliz ve aşırı kırmızı et alımında böbrek fonksiyonları normal olsa da kreatin
düzeyleri yükselebilir.
Ayrıca probenesid, simetidin ve trimetoprim gibi ilaçlar renal tubüler transport için kreatininle yarışmaya girerek
serum kreatinini artırabilirler.
Malnutrisyon veya ileri kas hastalığı nedeniyle olan kas kitlesi azalması durumunda ise serum kreatinin düzeyi
düşebilir.
Serum Kreatininden GFR hesaplanması
GFR (ml/dk/1.73m2) Schwartz formülü ile hesaplanır; GFR = kxL/ Pcr
L= Boy cm cinsinden
K= Sabitedir, yaşa göre değişir. 1 ay -1 yaş arası 0.45, >1 yaşta 0.55dir
Pcr= Plazma kreatinin düzeyidir.
Renal Kan Akımı
Renal kan akımı, kardiyak debinin % 25'l kadardır. Bu da GFR'den bağımsız olarak düzenlenir.
Klinikte çok sık kullanılmamasına rağmen, renal kan akımı p-aminohippurat (PAH) klirensi kullanılarak ölçülebilir.
C. TUBÜLER FONKSİYON TESTLERİ
Glomerüler ultrafiltrattaki su ve solütlerin reabsorbsiy-onu, çeşitli toksik organik iyonların sekresyonu ve hidrojen
iyonlarının boşaltımı başlıca tübuüler fonksiyonlardır.
Beta-2-mikroglobulin
Tubuluslerin reabsorbsiyon fonksiyonu renal tübüllerden tamamen emilmesi gereken maddelerin idrarda
bulunması ile değerlendirilir. Bu maddeler glükoz, aminoasitler ve beta-2 mikroglobulindir.
Osmolalite ölçümü
Osmolalite solüsyondaki erimiş partiküllerin sayısının bir ölçüsüdür. Yetkin bir insan 24 saatlik idar osmo-lalitesi
50-1200 mOsm/kg'dır. Spot idrarda ise bu değer 300-900 mOsm/kg'dır.
Osmolaliteyi etkileyen ana osmotik maddeler; NaCI, glükoz ve üre'dir.
Su kısıtlamasında idrar osmolalitesinin ölçülmesi böbrek fonksiyonlarının azalmasının saptanmasında doğru ve
duyarlı bir testtir. 3 gün hasta yüksek protein diyetine alınır, testten önceki gece su verilmez, sabah 06.00'da
185
mesane boşaltılır, saat 08.00'de test için idrar toplanır. Normalde osmolalitenin 800 mOsm/kg üzerinde olması
beklenir.
Böbrek konsantrasyon yeteneğinde minimal bozuklukta; osmolalite 600-800 mOsm/kg; orta derecede
bozuklukta; 400-600 mOsm/kg; ağır bozuklukta ise 400 mOsm/kg'ın altında bulunur.
İdrar dansitesi (spesifik gravite, özgül ağırlık)
Normalde idrar dansitesi 1003-1035 arasında değişir. Alınan sıvı ve hidrasyon derecesi etkiler.
İdrar yoğunluğu tubüler fonksiyonların değerlendirilmesinde en sık kullanılan testlerin başında gelir (diğeri idrar
pH'sıdır). idrarın yoğunluğu tübülüslerin idrarı konsantre etme yeteneğini gösterir. Yenidoğanda konsantrasyon
yeteneği azdır. Çünkü böbrekleri immatür-dür; ADH'a yanıt azdır ve meduller tonisite yetersizdir.
idrar konsantrasyon defekti başlıca iki tiptir. İzostenü-ri yani idrarın ancak plazma osmolalitesi kadar konsantre
edilebilmesidir; kronik böbrek yetersizliği (KBY) ve orak hücreli anemi gibi durumlarda gözlenir.
Hipostenüri ise idrar osmalitesinin plazmanınkinden ve genellikle 250 mOsm.'den aşağı olmasıdır. Diabetes
insipidus (Di), obstrüktif üropati, meduller kistik hastalığın bulgusu olarak karşımıza çıkar.
İdrarla sodyum atılımı
İdrarla Na atılımı ekstrasellüler sıvı hacmine bağlıdır. Klinikte akut tubüler nekroz (ATN) ile prenal akut renal
yetersizliğin (PARY) ayırıcı tanısında yararlıdır.
ATN'da tubuller Na tutmaz ve Na kaybı olur. PARY ise tubuller Na tutar, Na atılımı azalır.
Fraksiyonel Na atıılımı: Böbreğin Na tutma yeteneğini ve süzülerek idrara geçen Na yüzdesini gösterir. Pre-renal
azotemi ile oligürili akut tubüler nekrozu en iyi ayırt eden testtir.
% FNa = (idrarNa x Plazmakreat) /(PlazmaNax idrarkreat) x100
Tübüler fosfat reabsorbsiyonu (TPR)
3 gün diyetle orta miktarda kalsiyum ve fosfat alındıktan sonra, açlık kanında ve 4 saatlik idrarda fosfor ve
kreatinin TRP'yi hesaplamak için ölçülür.
TPR= (idrar fosfatı x serum kreatinini x %100)/(Serum fosfatı x idrar kreatinini)
Normal diyette TRP > % 78, düşük fosfatlı diyette (430 mg/gün) daha yüksektir. Tubüler fosfat reabsorbsiyon
oranı (TFR) normalde %85 den fazla olmalıdır.
İDRAR TAHLİLİ
A) İDRARIN FİZİKSEL İNCELEMESİ
İDRAR RENGİ
idrar rengi normalde hafif sarıdır. İdrar dansitesinin azaldığı durumlarda (poliüride, DI) idrar renksiz olabilir.
İdrar rengi kırmızıya değişmesi hematüri, hemoglobi-nüri, miyoglobinüri, kırmızı pancar (beetüri) ve ilaçlar
(desferroksamin, klorokin, metronidazol, rifampisin, ibuprofen, nitrofurantoin, fenotiazinler, salisilat, sulfosalazin,
fenolftalein vb.) nedeniyle olabilir.
Makroskobik hematürili idrar et yıkantı suyu görünümündedir. Hematürik idrar bekletildiğinde içerdiği hemoglobin
hematine dönüştüğü için siyaha çalan koyu bir kahverengi oluşur (kola ya da koyu çaya benzer şekilde).
Lipidüri ve şilüride idrar süt gibidir.
Piyüride idrar bulanıktır. Ürik asit kristalleri asit ortamda, fosfat kristalleri ise alkali ortamda çökerek bulanıklık
yapar.
Methemoglobin, homogentisik asit ve melanin idrarı kahverengi-siyah renkte yapar.
Methemoglobin için asit pH'da, homogentisik asit (al-kaptonüri) için alkali pH veya beklemekle bu renk değişikliği
görülür.
Psödomonas enfeksiyonunda ve tetrasiklin kullanımında idrar mavi-yeşil renkte olur.
Metilen mavisi alanlarda idrar mavi, B kompleks vitamini alanlarda ise idrar sarı olur (riboflavine bağlı).
186
İDRAR KOKUSU
idrarın kendine has bir kokusu vardır. Bu koku yiyecek ve ilaçlardan etkilenir. Metabolik hastalıklarda ise çok
değişik (genellikle pis ) kokular olur.
İdrarda kokuya neden olan metabolik hastalıklar
•
Glütarik asidemi tip II (terli ayak)
•
Fenilketonüri (küf ya da ölü fare)
•
Akçaağaç şurubu kokulu idrar hastalığı (yanmış şeker, çemen)
•
İzovalerik asidemi (terli ayak)
•
Beta metililglisinüri (kedi sidiği)
•
Metionin malabsorpsiyonu (bira)
•
Trimetilaminüri (kokmuş balık)
•
Tirozinemi (küf)
•
Şerbetçiotu kokulu idrar hastalığı (şerbetçiotu)
•
Hiperammonemiler (amonyak)
•
Hawkinsinüri (yüzme havuzu, klor)
İDRAR DANSİTESİ
İdrarın konsantrasyonu veya dilüsyonu nefronların yapısal ve fonksiyonel bütünlüğüne ve aynı zamanda
dolaşımdaki ADH düzeyine bağlıdır.
Renal parenkimal hastalıklarda, özellikle tübülointerstiyumu ilgilendiriyorsa, idrar konsantrasyon yeteneği bozulur.
İdrar konsantrasyonu dansite veya osmolalite ile değerlendirilir. İdrarda glükoz ve protein olması dansitenin
artmasına neden olarak gerçek dansite değerinin bulunmasını engeller.
İzostenüri idrar dansitesinin 1010 da sabit olması, hipostenüri ise dansitenin 1007 veya daha az olması
demektir. Normalde dansite 1016-1022 arasındadır.
B. İDRARIN KİMYASAL İNCELEMESİ
İdrar pH'sı
Normal idrar pH'sı 5-8 arasında değişir. Bekleyen idrarda ürenin bakterilerle amonyak'a yıkılması ve CO2'in
buharlaşma ile kaybolması idrar pH'sını yükseltir.
Sistemik metabolik asidoz varken yüksek idrar pH'sı olması renal asidifikasyon defektini (renal tübüler asidoz)
(RTA) düşündürür. Vejetaryen diyette de alkali idrar meydana gelir.
Protein
Normalde 24 saatlik idrarda protein 50-150 mg kadar olabilir. Miktar yaşla değişebilmekle birlikte 250 mg'ı aşmaz.
>4 mg/m2/saat'lik miktarlar proteinüri olarak kabul edilirler. >40 mg/m2/saat ise nefrotik proteinüridir.
İdrarda proteine çubukla (stikle) bakılabilir. İdrar çubuğu albumine globulinden daha fazla duyarlıdır. Alkali
derecesi yüksek veya konsantre idrarda yalana pozitiflik olabilir.
İdrar proteini/idrar kreatinini oranı normalde 0.2 den azdır (süt çocuklarına 0.5'e kadar normal olabilir), idrar
proteini/idrar kreatinini oranı >3 ise nefrotik proteinüri denir.
Özellikle büyük çocuklarda görülen postural (ortostatik) proteinüriyi patolojik proteinüriden ayırt etmek için sabah
idrarı değerlendirilir.
Kalsiyum
24 saat idrarda veya spot idrarda Ca/Cr oranı şeklinde bakılır. Ca atılımı > 4mg/kg/gün veya Ca/Cr >0.25 ise
hiperkalsiüriden bahsedilir.
KETONLAR
Ketonüri diabetes mellitusta, daha az sıklıkla akut ateşli hastalıklarda, kusma, ishal durumlarında görülebilir.
Neonatal ketonüri propionik asidemi, metilmalo-nik asidemi, glikojen depo hastalığında görülebilir.
187
Hemoglobin-Miyoglobin- Demir
Normalde santrifüj edilen idrar 40'lık büyütmede beşten az eritrosit içerir. 5-10 eritrosit hematüriyi gösterir. idrar
çubukları demir içeren bütün maddeler saptadığından hematüri, hemoglobinüri ve miyoglobinüride (+) sonuç verir.
İdrarda mikroskobik olarak eritrosit olmamasına rağmen idrar (+) sonuç varsa hemoglobinüri ve miyoglobinüriyi
düşünülür. Peroksidaz, askorbik asit ve betadin yalancı (+) demir reaksiyonu verir.
Ürobilin ve Ürobilinojen
Normalde az miktarda bulunur; ancak hemolitik sarılıkta idrarda artmış olarak bulunur.
Bilirübin
Normalde idrarda bulunmaz, obstrüktif sarılıklarda idrarda bilirübin atılır, fakat hemolitik sarılıklarda eğer sekonder
karaciğer zedelenmesi yoksa bilirübin atılmaz.
İDRARIN MİKROSKOBİK İNCELEMESİ
Mikroskobik tetkik idrar alındıktan sonra 1-2 saat içinde yapılmalıdır. İdrar sedimentinde hücreler, silindir ve
kristaller olarak 3 tip eleman görülür.
a) ERİTROSİTLER
Hematüri santrifüje edilmiş idrarda büyük alan mikros-kopisi ile 1 sahada 5 den fazla eritrosit olmasıdır. Dismorfik
eritrositler glomerül kaynaklıdır. Bunlar ışık mikroskobu ile tanımlanabilse de en iyi faz- kontrast mikroskopları
ile görülür.
Buna göre düzgün çeperli eritrositler alt üriner sistemden kaynaklanıyorken, çeperleri düzgün olmayan tırtıklı
eritrositler üst üriner sistemden kaynaklanır. Glomerüler kaynaklı eritrositlerin MCV'si kan eritrositle rinin
MCV'sinden daha küçüktür. İdrar ve kan eritrositlerinin MCV'si eşitse hematüri alt üriner sistem kaynaklıdır.
Nonglomerüler hematüride eritrositlerin MCHC'u yüksektir. Eritrosit silindiri veya ağır proteinüri görülmesi de
glomerüler hematüriyi düşündürmelidir. Hematüri glomerülonefrit veya interstisyel nefrit gibi renal parenkimal
hastalıklarda, hiperkalsiüri, idrar yolu enfeksiyonu, travma gibi durumlarda olabilir.
b) Lökositler
Normalde 40'lık büyütmede her sahada 3-5 lökosit görülebilir. Lökositler mültinükleer hücreler olarak görülür ve
eritrositlerden 1.5 kat daha büyüktür. Lökositüri esas olarak idrar yolu enfeksiyonu bulgusu olmakla birlikte
dehidratasyon, meatal irritasyon, vaginitis, böbrek taşı, interstisyel nefrit ve glomerülone-fritlerde de görülebilir.
Steril piyüri nedenleri: Dehidratasyon, renal tubüler asidoz, glomerülonefrit, taş ve apandisittir.
188
c) BAKTERİLER
Normalde idrarda bakteri yoktur. Steril şartlarda bakteri saptanırsa değerli, yoksa kontaminasyonu düşündürür.
d) RENAL TÜBÜLER EPİTELYAL HÜCRELER
Lökositlere benzer ancak daha büyük ve tek nükleusludur. Akut tübüler nekroz veya akut interstisyel nefrit gibi
renal tübüler hasarlarda, bazende kistik renal hastalıklarda görülebilir.
e) OVAL YAĞ CİSİMCİKLERİ
Nefrotik sendromda (özellikle minimal değişimli) görülür.
f) SİLİNDİRLER
Renal tübüllerin şeklini aldıkları için silindir gibidirler; renal tübüllerde Tamm-Horsfall tübülo proteini ile prepitasyon
sonucu oluşurlar. Hiyalen silindirler 2 den fazla ise anormaldir.
Ateş, egzersiz, dehidrasyon, diüretik kullanımı, konjestif kalp yetersizliği ve nefrotik sendromda görülür.
Alkalide çözülür.
Mumsu silindirler hiyalen silindirler gibidir ancak alkaliye dirençlidir. Birçok kronik renal hastalıkta görülebilir.
Diagnostik değildir ancak çok büyük mumsu silindirler böbrek yetersizliği için karakteristiktir.
g) KRİSTALLER
Normal idrarda çeşitli tiplerde kristal görülebilir. Üroli-tiyazis dışında fazla tanısal bir değeleri yoktur.
Asit idrarda görülen kristaller ürik asit, sistin, kalsiyum okzalat, ürat, lösin kristalleri;
Alkali idrarda görülen kristaller fosfat, kalsiyum fosfat, Ca karbonat, amonyum ürat kristalleridir.
E. ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARINDA RADYOLOJİK İNCELEMELER
A. SİSTOMETRİ
Sistometri mesane fonksiyonlarını (intravesikal volüm, basınç, kontraktilite) değerlendirir. İnvazif bir yöntem
olduğundan sık kullanılmaz; aşırı akım enkontinansı ve idrar retansiyonu gibi idrar yapma zorluğunda endike
olabilir.
B. SİSTOSKOPİ
invazif ve anestezi gerektiğinden pek kullanılmaz
C. ULTRASONOGRAFİ
En az invazif ve en yararlı anatomik incelemeyi sağlar. Ancak renal fonksiyonu ve küçük renal skarları göstermez.
189
Böbreğin lokasyonu, büyüklüğü, şekli ve devamlılığını gösterir.
Obstruksiyon, malformasyon, kist, kalsifikasyon ve tümörlerin gösterilmesinde yararlıdır. Renal parenkim
ekojenitesi değerlendirilir.
Doppler-ultrason ile renal vasküler akımın değerlendirilmesi yapılır. Bu yöntem ile arterial ve venöz trombozlar,
iskemi ve renal transplantasyon reddi saptanır.
D. İNTRAVENÖZ PİYELOGRAFİ
Böbrek ve toplayıcı sistemin anatomisini değerlendirmede yararlıdır. Böbreğin perfüzyon ve filtrasyon
fonksiyonları hakkında bilgi verir, ancak böbrek fonksiyonlarını değerlendirmede yeterli bir test değildir.
IVP dilate kalikslerin (kaliektazi), renal perfüzyon anomalilerinin saptanmasında yararlıdır. İntrarenal kistik veya
solid kitlelerin yaptığı distorsiyon veya hipo-dens ya da hiperdens olarak görülmesi mümkündür.
Bunun dışında yenidoğanlar kontrast maddeyi konsantre edemediğinden yenidoğanlarda ve kronik veya akut
böbrek yetersizliğinde fazla bir yararı yoktur. Bu durumlarda kullanılmaz.
Dehidratasyon, şok ve mültipl miyelom IVP için kesin kontraendikasyondur. IVP ayrıca allerjik reaksiyon ve akut
böbrek yetersizliğini provoke edebilir. Bu provakasyon özellikle yüksek osmolar kontrast madde kullanıldığında
görülür.
Özellikle hastada diabetes mellitus veya nefrotik sendrom ve dehidratasyon gibi intravasküler vo-lüm
kaybı varsa akut böbrek yetersizliği gelişme riski yüksektir.
F. RADYONÜKLEER GÖRÜNTÜLEME
Hem fonksiyon hem de morfolojik açıdan bilgi verir. Beraberinde furosemid veya kaptopril verilmesi tanısal
doğruluğu artırır.
Tc 99-DMSA (dimerkaptosuksinik asit) kortikal tubüler hücrelere bağlanır; çok azı idrarla atılır. Böylelikle renal
parenkimin değerlendirilmesinde, akut piyelonefritte meydana gelen kortikal lezyonların, kortikal skarların,
kitlelerin veya enfarktların saptanmasında yararlanılır.
G. RENAL BT
Daha ayrıntılı anatomik bilgi vermekle birlikte renal kitleli lezyonların (enfeksiyon, tümör, gelişimsel) orjinini ve
yaygınlığını saptamada daha çok kullanılır. Ayrıca renal travmanın derecesini saptamada önemlidir.
190
H. RENAL MR
Renal biyopsi kontraendikasyonları
Kesin Kontraendikasyonlar
•
Tek böbrek (transplante değilse)
•
Koaglasyon anormalliği
•
Şiddetli kontrolsüz hipertansiyon
•
Şok
•
Koopere olmayan yetersiz sedative hasta
•
Akut piyelonefrit varlığı
Relatif kontraendikasyonlar
•
Terminal böbrek yetersizliği
•
Anatomik anomaliler
•
Kronik piyelonefrit
•
Hidronefroz
Renal biyopsi komplikasyonları
•
Makroskobik hematüri
•
Mikroskobik hematüri
•
Perirenal hematom
•
Renal AV fistül
•
Htc'de belirgin düşme
•
Ölüm
Tanıda renal biyopsinin sınırlı olduğu durumlar
•
Renal kistik hastalıklar
•
Renal tubüler hastalıklar
•
Postüral proteinüri
Böbrek anatomisini çok az değiştiren hastalıklarda (lösemi, lenfoma, glikojen depo hastalığı) USG ve BT ye göre
daha yararlıdır.
I. BÖBREK BİYOPSİSİ
Renal biyopsinin en sık kullanıldığı endikasyon hematüri sendromlarıdır. Bunlar IgA nefropatisi, Alport sendromu
ve selim hematüri sendromlarıdır.
•
ABY de genellikle biyopsi çok gerekli değildir. Ancak ABY aşağıdaki hastalıklarla birlikte olduğu
düşünülüyorsa biyopsi yapılır.
•
Akut veya kronik glomerülonefritler
•
Membrano proliferatif glomerülonefrit
•
SLE nefriti
•
Hızla ilerleyen glomerülonefrit
•
Akut tubulointerstisyel nefrit
191
3. ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI
A. HİPONATREMİ
Hiponatremi sebebi sodyum kaybından ziyade su retan-siyonuna bağlı kanın dilüye olmasıdır. Serum sodyumu
135 mEq/L'nin altına düştüğünde hiponatremi denir. Hiponatremilerin mekanizma olarak en sık iki sebebi:
1.
Efektif dolaşım volümündeki azalmaya bağlı ADH salınımı
2.
Uygunsuz ADH salınımı sendromu'dur
Tablo 3-1. Hiponatremilerin çeşitleri.
ADH düzeyi yüksek hiponatremiler
1.
Efektif dolaşım volümünde azalma
Dehidratasyonlar
ishal, kusma, yanık
Kalp yetmezliği
Siroz
Nefrotik sendrom
Tiazidler
2.
Uygunsuz ADH salınımı sendromu
3.
Hormonal Değişiklikler
Adrenal yetersizlik (Adison)
Hipotiroidizm
Gebelik
4.
Serebral tuz kaybı
ADH düzeyi baskılanmış hiponatremiler
1.
Böbrek yetmezliği
2.
Primer polidipsi
Hiper - ozmolar hiponatremiler
1.
Hiperglisemi
2.
Mannitol
Normo - ozmolar hiponatremiler
1.
2.
Psödohiponatremiler
a.
Hiperlipidemi
b.
Hiperproteinemiler
Glisin solüsyonları
Efektif dolaşım volümünde azalmaya bağlı olan hiponatemiler
Efektif dolaşım volümü azaldığında baroreseptörlerde-ki gerilim azalır ve ozmolariteden bağımsız olarak ADH
salınım artar ve buna bağlı olarak su tutulması nedeniyle dilüsyonel hiponatremi olur.
Gastrointestinal - üriner sıvı kaybına bağlı hipov-olemilerde ve kanamada oral su alımı devam ediyorsa ADH'ya
bağlı su tutulumu olur ve hiponatremi gelişir. Bu vakalarda ayrıyeten aldosteron artışı nedeni ile hipokalemi ve üre
geri emiliminin artması nedeni ile azotemi (BUN artışı) olur.
Benzer bir durum villöz adenom varlığındaki su kaybında da gerçekleşir (McKittrick sendromu).
Kolera ve benzeri ciddi sıvı kaybının olduğu diarelerde dengesiz sıvı replasmanı (su ağırlıklı replasman veya
hipoosmolar replasman) yapılırsa dilüsyonel hiponatremi gelişebilir.
Kalp yetersizliği ve siroz vakalarında total vücut volümü artmış olmasına rağmen KKY'de debi azalması, sirozda
ise üçüncü boşluğa kayıp ve periferik vazodilatasyon nedenleri ile efektif dolaşım volümü düşüktür ve ADH
192
düzeyleri bu sebeple yükselir; bu da dilüsyonel hiponatremiye yolaçabilir.
Diüretik kullanımı ile hiponatremi gelişebilmektedir. Loop diüretiklerinde çok çok nadir görülmesine karşın
tiazidlerle biraz daha sık görülebilir. Loop diüretik kullanımında medüller hipertonisite bozulduğundan ADH
yüksekliği su tutulumu açısından problem olmamaktadır.
Uygunsuz ADH Sendromu (UADHS)
Aşırı miktarda ADH salınımı veya ozmoreseptörlerdaki duyarsızlılığa bağlı gelişir. ADH nın etkisi ile tutulan su
dilüsyonel hiponatremiye yolaçar. Ciddi anlamda hipervolemi olmaz, çünki arteriyel volüm artmaya başladığında
atriyumlardan ANP salınır ve toplayıcı tübüllerden sodyum emilimini engelleyerek sodyum ve su diürezine neden
olur (natriürez). Uygunsuz ADH vakalarında görülen özellikler aşağıda sıralanmıştır:
1.
Plazma ozmolalitesinde azalma
2.
Hiponatremi
3.
İdrar ozmolalitesinde artma (genelde >300 mOsm/kg)
4.
İdrar sodyum konsantrasyonunda artma (>40 mEq/L) (natriürez)
5.
Ödem olmaz!
6.
Normal veya yüksek kan basıncı
7.
Serum üre ve ürik asit düzeyleri dişiktür (hipoürise-mi mekanizması bilinmiyor)
8.
Plazma kreatinin düzeyleri genelde normaldir
9.
Adrenal ve tiroid fonksiyonlar normaldir
10. Asid baz dengesi ve potasyum düzeyleeri normaldir.
11. Genelde hastalar övolemik kabul edilir (bazı kaynaklarda hipervolemik)
UADH sendromu etiyolojisi oldukça geniştir: temel olarak 3 grup hastalıkta görülür:
1.
Kanserler
•
2.
Akciğer hastalıkları
•
3.
Akciğer kanseri, mide, pankreas kanserleri, lenfoma vb
Pnömoniler, tüberküloz, pnömotoraks, astım vb
Santral sinir sistemi hastalıkları
•
Menenjitler, ensefalitler, kafa travması, subaraknoid kanama vb
Son dönemlerde HIV enfeksiyonu ve antidepresanlara bağlı giderek artan sıklıkta UADH sendromu rapor
edilmektedir.
Hormonal değişikliklere bağlı hiponatremiler
Adrenal yetersizlikte tipik olarak hiperkalemi ve hipo-natremi olur. Toplayıcı tübüllerden sodyum emilemez ve
beraberinde su kaybına yol açacağından hastalar hi-potansif ve hipovolemiktirler. Hipovolemiden dolayı diğer
taraftan ADH salınımı artar ve yüksek ADH düzeyleri nedeni ile bir miktar su tutulabilir. Sodyum kaybı diğer
taraftan ADH etkisi ile bir miktar su tutulumu hipo-natremiye neden olur.
Hipotiroidizmde hiponatreminin kesin sebepleri bilinmemekle birlikte renal su klirensinde azalma olması ve ödem
em muhtemel sebep olarak ileri sürülmektedir.
Serebral Tuz Kaybı
Santral sinir sistemi problemlerinde ve de özellikle 'subaraknoid kanaması' olanlarda görülen bir durumdur.
Mekanizması bilinmemektedir. Temel problem tübüllerden aşırı sodyum kaybına bağlı su kaybı ve hipovolemidir.
Dehidratasyona sekonder olarak ADH düzeyleri yükselir. UADH sendromundan klinik ve laboratuar olarak tek
farkı hipovolemik olması ve kan basıncının normal ya da düşük seyretmesidir.
1.
Hiponatremi
2.
İdrar ozmolaritesinde artma (genelde >300mOsm /kg)
3.
İdrar sodyum konsantrasyonunda artma (>40mEq /L) (natriürez)
4.
Hipoürisemi
5.
Hipovolemi !!! ve buna bağlı olarak tansiyon genelde düşüktür
•
UADH sendromunda tansiyon normal veya yüksektir
•
Serebral tuz kaybında ise tansiyon genelde düşüktür
193
•
UADH da izotonik SF verilmesi hiponatremiyi daha da kötüleştirebilir
•
Serebral tuz kaybında SF enfüzyonu ile hipovolemi ve hiponatremi toparlar
Böbrek yetersizliğinde renal su atılımı azalacağından hipervolemiye bağlı dilüsyonel hiponatremi gelişir.
Primer Polidipsi
Susama hissi bozukluğu olup genelde psikiyatrik bozukluklar zemininde gelişir. Aşırı su içme isteği ile yoğun su
alımına karşın susama hissi bastırılamaz. Normalde böbrekler 10-15 litre su atabilirler. Günlük sıvı alımı 15 litreyi
aşarsa fazlası kanda dilüsyonel hiponat-remiye yol açar.
Hiperozmolar hiponatremi
Hiperozmolar hiponatremi en sık hiperglisemide daha nadiren de mannitol enfüzyonu esnasında olur. Her iki ajan
da damar yatağına hücrelerden ve interstis-yumdan su çekerek dilüsyona neden olurlar. Unutulmaması gereken
bir diğer nokta bu ajanlar uzun vadede böbreklerden atılırken beraberlerinde su atılımına da yolaçacaklarından
dehidratasyon düzeyinde sıvı kaybı yaptırırlarsa hipematremiye de neden olabilirler. Not: genelde serum
glükozunda her 60 mg artış için serum sodyum düzeyinde 1 mEq düşme olur.
Normo - ozmolar (iszoozmotik) hiponatremi
Psödohiponatremi hiperlipidemi ve multiple miyelom gibi hiperparaproteinemilerle giden durumlarda görülür.
Plazmanın normalde %93'ü su içerirken bu durumlarda %80'lere gerileyebilir ve bu da ölçülen sıvıdaki elektrolit
miktarının azalmasına neden olacaktır. Anlaşılacağı üzere gerçekte plazmadaki elektrolit yüzdesi ve ozmolalite
değişmemekle birlikte elektrolit ölçümü yapan cihazların ölçüm tekniğinden kaynaklanan bir hiponatremi olacaktır.
Direk elektrolit ölçümü yapan cihazlar protein ve lipitlerden etkilenmezler. Transüretral prostatektomi ya da
mesane kanseri tedavisinde kullanılan glisin ve sorbitol gibi solüsyonlar (20 litreye kadar kullanılabilmektedir)
mesane mukozasından 3-4 litreden fazla emilirlerse dilüsyonel hipo-natremilere yolaçabilmektedirler. Bazen
plazma sodyumu 100 mEq/L'nin altına düşer ve ciddi akut hiponatremi kliniği ortaya çıkar (Transüretral
prostatektomi (TURP) sendromu).
194
Tablo 3-2. Akut Hiponatremide Klinik Belirti ve Bulgular
Belirtiler
Bulgular
Bulantı ve rahatsızlık hissi (ilk semptomlar)
Bilinç bulanıklığı
Başağrısı
Derin tendon reflekslerinde azalma
Letarji, apati
Cheyne - stokes solunumu
Dezorientasyon
Hipotermi
Konfüzyon
Patolojik refleksler
Kas krampları
Psödobulber palsi
Ajitasyon
Nöbet geçirme ve Koma
Akut hiponatremilerde klinik belirti ve bulgular temel olarak beyin ödemine bağlı gelişirler. Akut hiponatre-milerin
mortalitesi kronik hiponatremilere göre daha yüksektir.
Kronik Hiponatremilerde Klinik Belirti ve Bulgular
Hiponatremi gelişimi yavaş olursa beyin buna daha iyi adapte olabileceğinden akut hiponatremilerdeki gibi
dramatik bulgular gelişmez. Nöbet geçirme ve koma nadir gelişir. Halsizlik, bulantı, dengesizlik hissi, unutkanlık,
yürüme bozukluğu ve kramplar görülür.
Hiponatremilerde Tanı
1. Plazma ozmolalitesi hesaplanır, hiponatremi-lerin çoğunluğu hipo - ozmolar'dır. Normo -ozmolar
hiponatremiye yolaçan hiperlipidemi ve hiperparaproteinemi ile hiper - ozmolar hiponatremiye yol açan
hiperglisemi biyokimya testleri ile kolayca ekarte edilir.
2.
İdrar ozmolalitesi hesaplanır: en anlamlı olduğu yer primer polidipsidir; primer polidipside idrar ozmolalitesi
100 mEq/L'nin altına düşer. Su kısıtlaması yapıldığında ozmolalite yükselir.
3.
İdrar sodyumu ölçümü en önemli testtir. Normal şartlarda idrar sodyumu < 20 mEq/L'dir. idrar sodyumuna
göre hipo - ozmolar hiponatremiler aşağıdaki tabloda özetlenmiştir:
4.
Fraksiyone sodyum atılımı
5.
Plazma ürik asit düzeyi (uygunsuz ADH sendro-munda düşük olur)
Tablo 3-3. İdrar sodyumuna göre hiponatremiler
İdrar sodyumu > 20 mEq/L
İdrar sodyumu < 20 mEq/L
Uygunsuz ADH
Efektif Dolaşım volümünde azalma
Serebral tuz kaybı
Kalp yetersizliği
Addison
Siroz
Diüretik kullanımı
Pankreatit
Nefropatiler
Kanama
Akut tübüler nekroz
Nefrotik sendrom
İnterstisyel nefritler
İshal
Kronik böbrek yetersizliği
İshal, kusma ve kanama gibi dehidratasyonla giden hipovolemikhastalar ve siroz kalp yetersizliği gibi hiper-
195
volemik ama yine sonuçta efektif arteriyel volü'mleri düşük olan kişilerde idrar sodyum düzeyi normal aralıktadır
(<20 mEq/L).
İdrar sodyumu yüksek seyreden hiponatremilerde UADH sendromu ile serebral tuz kaybı arasındaki en önemli
fark serebral tuz kaybında hipovolemi ve hipotansiyon olmasıdır. Adisonda da hipovolemi hipotansiyon olabilir
ancak hiperkalemi beklenir. Nefropati varlığında idrar izoozmotiktir, konsantre edilemez ve özellikle tübüler
hasarın olduğu nefropatilerde tübüllerden tuz emilimi bozulacağından idrarda sodyum kaçağı olur.
Hiponatremi Tedavisi
Hiponatremi tedavisi altta yatan nedene ve akut ve kronik oluşuna göre değişir. Akut hiponatremisi gelişen bir
hastada hızlı düzeltme yapılabilmekle birlikte özellikle kronik hiponatreminin (48 saatin üzerinde süren
hiponatremi) hızlı düzeltilmesinde geri dönüşümü olmayan ve mortalitesi yüksek olan 'ozmotik demiyelinizasyon
sendromu' (ODS) gelişme riski vardır. ODS en çok ponsta gelişmekle birlikte hemen her bilgedeki miyelin kılıfı
etkileyebilmektedir.
Hızlı düzeltme akut gelişen semptomatik hastalarda özellikle nöbet geçirme. Koma ve herniasyon riski olan
hastalarda yapılmalıdır. Örneğin:
•
Postoperatif hiponatremi (TURP sendromu gibi)
•
Ekstazi kullanımına bağlı hiponatremi
•
Menejit - ensefalit zemininde gelişen hiponatremi
•
Primer polidipsi
Tablo 3-5. Su kısıtlaması ile düzeltilen hiponatremiler (günlük aldığı sıvı total çıkardığı sıvıların altında
olacak)
•
Uygunsuz ADH salınımı sendromu
•
Kalp yetersizliğine bağlı hiponatremi
•
Siroz 'a bağlı gelişen hiponatremi
•
Primer polidipsi
•
Akut / Kronik böbrek yetersizliği
Hiponatreminin düzeltilmesi hipovolemik hastalarda izotonik s. fizyolojik ile yapılabilir. Övolemik hastalarda ise
hipertonik NaCI kullanılır.
Sodyum açığı formülü: (140 - ölçülen sodyum) X Vücut ağırlığı X 0.6
Bu formül ile toplam sodyum açığı hesaplanır, ancak günde 10mEq/L'den fazla sodyum yükseltilmemesi gerektiği
unutulmamalıdır.
Hipervolemik vakalarda sodyum ile birlite furosemid (su klirensini arttırmak amacı ile) kullanımı bir diğer alternatif
tedavi yaklaşımıdır.
Demosiklin ADH'nın toplayıcı tübüllerdeki etkisini antagonize eder.
ADH (vazopressin) V2 reseptör antagonistleri: lik-sivaptan, tolvaptan, satavaptan, konivaptan (V1-2). Bu ilaçlar
UADH sendromunda endikedirler.
B. HİPERNATREMİ
Plazma sodyum konsantrasyonunun 145mEq/L'nin üzerinde olmasıdır. En önemli sebebi yerine konamayan su
kaybına bağlı relatif olarak plazmanın ve do-layısı ile sodyumun konsantre olmasıdır.
İlk 24 saatte 10 mEq/L'den fazla serum sodyumu düzeltilmez. Örneğin başlangıçta serum sodyumu 110mEq/L
olan hastanın sodyumu ilk 24 saatte 120mEq/L'ye yükseltilecek şekilde ayarlanır.
Kronik ya da asemptomatik hiponatremiler daha yavaş düzeltilebilir: öncelikle sıvı kısıtlaması veya gerekirse
izotonik salinle tedavi edilebilirler.
Tablo 3-6. Hipernatremi Nedenleri
Su Kaybına Bağlı
Artmış Sodyum Yüküne Bağlı
Santral diyabet inspitus
Hipertonik sodyum klorür tedavisi
Nefrojenik diyabet inspitus
Denizde boğulma tehlikesi atlatma
Ozmotik ishal
Primer hiperaldosteronizm
196
Hissedilemeyen su kayıpları
Cushing sendromu
terleme, ateş
Susama Hissi Bozuklukları
solunum (mekanik ventilasyon)
Hipotalamusu tutabilen tüm hastalıklar
Uzun süre Furosemid kullanımı
Primer hypodipsia
Ozmotik diürez
Esansiyel Hipernatremi
mannitol
Diğer
hiperglisemi
Ağır egzersiz, Nöbet
Daha önce de belirttiğimiz gibi hipernatreminin en önemli sebebi yerine konulamayan su kaybıdır, su kaybı renal
veya ekstrarenal kökenli olabilir. Renal kökenli su kaybının en önemli sebebi diyabet inspitus-lardır.
Santral diyabetes inspitus
Hipotalamustan ADH salınımının azalmasına bağlı olarak böbreklerden su kaybı olmasıdır. Susama hissi
normaldir ancak su alınsa da renal kaçak sebebi ile hipernatreminin önüne geçilemez. Poliürü ve polidipsi olur.
Beyin cerrahi operasyonları, travma, enfiltratif tümörler ve idiyopatik grup başlıca santral Dİ sebepleridir. Bunlar
içerisinde %30-50 insidansla 'idiyopatik' grup santral Dİ 'nin en sık nedenidir.
Nefrojenik Dİ
Toplayıcı tübüllerdeki ADH reseptörlerinin (V1) dis-fonksiyonuna bağlı idrarın konsantre edilememesi ve aşırı
renal su kaybı olmasıdır. Çocuklarda en sık sebebi herediter nefrojenik Dİ'dir. Yetişkinlerde ise en sık sebepler:
kronik lityum kullanımı, hiperkalsemi ve hip-kalemidir. Lityum kullananların %20'sinde gelişir. Hiperkalsemi 11
mg/dL düzeylerini aşarsa Dİ gelişebilmektedir, mekanizması tam anlaşılamamıştır.
Diğer bazı nedenler: Orak hücreli anemi, Sjogren sendromu, renal Ailoidoz, otozomal dominant polikistik böbrek
hastalığı, medüller kistik hastalık, nefrolitiazis, gebelik, Bartter sendromu.
Ozmotik İshal
Kolera ve VİPoma gibi sekretuvar ishallerde bağırsaklardan plazmadaki sodyum potasyum içeriğine eşdeğer miktar elektrolit kaybı olduğundan hipernatremi gelişmez. Buna karşılık laktüloz, aktif kömür, sorbitol ve birçok
bakteriyel-viral enteritte elktrolitlerden daha çok su kaybı olduğu için hipernatremi gelişebilir.
Hissedilemeyen Su Kayıpları: Terleme veya solunum yoluyla aşırı sıcağa maruz kalma, ateş, ağır egzersiz ve
mekanik ventilatör hastalarında kaybedilen sıvılar hipernatremiye yolaçabilirler.
Ozmotik Diürez: Glükoz, mannitol ve üre gibi ozmo-laritesi yüksek ajanlar renal sistemden fazla miktarda su
kaybına yolaçıp hipernatremi yapabilirler.
Uzun Süreli Furosemid Tedavisi: Furosemid temel olarak medüller hipertonisiteyi bozarak toplayıcı tübüllerden
su emilimini bozar. Elektrolitlerden daha çok su kaybı yaptırdığı için uzun süre kullanımında hipernatremi
gelişebilir.
Artmış Sodyum Yüküne Bağlı Hipernatremi: Hipertonik sodyum içeren sıvılarla tedavi ya da asidoz tedavisinde
gereğinden fazla sodyum-bikarbonat yüklenmesi gibi durumlarda oluşan hipernatremi genelde spontan olarak
düzelir. Böbrek fonksiyonları normal ise sodyumun fazlası atılacaktır.
Primer hiperaldosteronizmde genelde hafif bir hipernatremi gelişir ve çoğunlukla asemptomatiktir. Adrenal
adenom en sık sebebidir ve toplayıcı tübüllerden aşırı sodyum tutulur potasyum atılır; hipokalemi ve metabolik
alkaloz gelişir. Hipertansiyon, poliüri ve kas güçsüzlüğü en önemli bulgularıdır.
Susama Hissi Bozuklukları
Hipotalamik hastalıklarda susama merkezi zarar görürse hipotalamik hipodipsi gelişebilir; plazma ozmolali-tesi
yükselse dahi ozmoreseptörlerin uyarısına karşılık susama merkezi bozuk olduğundan su içme isteği olmaz. Bu
kişilerde tedavi susama hissi olmadığı için düzenli su içimeleridir. Esansiyel hipernatremide ise
ozmoreseptörlerin uyarılma eşiği yükseldiği için ADH salınımı olmaz ve hasta su alıyor olsa dahi ADH salınımı
olmadığından alınan su böbreklerden atılacaktır, tedavisi zordur.
Diğer nedenler
Ağır egzersiz ve nöbet geçirme durumlarında dakikalar içerisinde suyun kısa süre için hücre içişine kaçışına
197
bağlı geçici hipernatremi gelişebilir. Genelde laktik asidozun da eşlik ettiği bu durumlarda hücre içerisinde yoğun
glikojen parçalanımına bağlı ozmolarite artışı nedeniyle ekstraselüler su hücre içine yönlenir.
Hipernatremi Belirti ve Bulguları
Kronik hipernatremiler genelde asemptomatiktir. Akut hipernatremilerde özellikle serum sodyumu 160 mEq/L'nin
üzerine çıktığında ciddi nörolojik bulgular gelişebilir. Beyinden su kaybına bağlı serebral venlerde rüptür
gelişebilir, bu da fokal intraserebral kanamalar, subaraknoid kanama yapabilir.
Tablo 3-7. Hipernatremi Belirti ve Bulguları
•
Dehidratasyona bağlı gelişti ise oligüri ve ortostatik hipotansiyon
•
Letarji
•
Halsizlik
•
İrritabilite
•
Nöbet
•
Koma
Hipernatremi Tanı
Hipernatremi etiyolojisini tespit etmekte en önemli test 'idrar ozmolalitesi' testidir.
İdrar ozmolalitesi >400 mOsm/L ise böbrek dışı sebeplerle su kaybının yolaçtığı hipernatremiler akla gelmelidir:
ozmotik ishal, hissedilemeyen su kayıpları gibi. Hiperglisemi ve mannitol tedavilerinde başlangıçta hiponatremi
olmaktaydı, ancak bu durumlar uzun sürdüğünde ozmotik diürezle beraber hipernatremi gelişebilir; idrar
ozmolalitesi de yüksek olacaktır.
İdrar ozmolalitesi <400 mOsm/L ise santral veya nefrojenik diyabet inspituslar akla gelmelidir. Dezmop-ressin
ile idrar miktarında azalma ve ozmolalitesinde artma olursa santral Dİ, idrar miktarı ve ozmolalitesinde değişiklik
olmazsa nefrojenik Dİ düşünülür.
Hipernatremi Tedavi
Hiponatreminin tedavisinde olduğu gibi hipernatremi tedavisinde de temel kural hızlı düzeltme yapılmamasıdır:
aksi durumda beyin ödemi gelişir. Günde serum sodyumunu en fazla 10mEq/L düşürecek şekilde veya ortalama
48 saatten erken olmayacak şekilde düzeltme yapılır.
Su Açığı Hesabı: (Serum sodyumu - 140) / 140 x vücut ağırlığı x 0.6
Çıkan sonuç litre olarak hastanın su açığını verir. Örneğin üç günde düzeltmeyi planlarsak çıkan sonucun üçte biri
her gün hastaya verilir, günlük bazal sıvı ihtiyacının da eklenmesi unutulmamalıdır. Hipovolemik ya da övolemik
hastalarda %5 dekstroz ya da %0.45'lik SF ile sıvı replasmanı yapılır. Hipervolemik vakalarda ise furosemid ile
sıvı ve sodyum atılımı sağlanır.
Santral diyabet inspitus tedavisinde dezmopressin verilir.
Nefrojenik Dİ tedavisi için öncelikle altta yatan sebep düzeltilir: örneğin lityumun kesilmesi gibi. Düşük sodyumlu
diyet önerilir. Düşük doz tiazid ile soodyum diürezi sağlanabilir (tiazidlerin hiponatremi yaptığını daha önce
açıklamıştık). Bir diğer alternatif indometazin veya diğer NSAl'lardır. Lityumunu kesilemediği hastalarda
amiloridin tübüler hasarı engellediği gösterilmiştir.
C. HİPOKALEMİ
Total vücut potasyumunun %95'i hücre içerisinde bulunur. Plazma potasyum düzeyinin 3.5 mEq/L'den düşük
olmasıdına hipokalemi denir. Hipokalemi ölümcül aritmiler, rabdomiyoliz ve daha birçok klinik sonuçlara yol
açabilen önemli bir elektrolit bozukluğudur. Başlıca hipokalemi sebepleri aşağıdaki tabloda özetlenmiştir:
Tablo 3-8. Hipokalemi nedenleri
198
Böbreklerden kayıba bağlı hipokalemi
Hiperaldosteronizm
Metabolik alkaloz
Tip 1-2 Renal tübüler asidoz
Liddle sendromu
Gitelman sendromu
Bartter sendromu
Furosemid, tiazid
Ozmotik diürez
Amfoterisin B
Habis hipertansiyon
Cushing sendromu
Hücre içine potasyum geçişine bağlı
Ekstraselüler alkaloz
Hipokalemik periyodik paralizi
insülin tedavisi
Beta agonistler (salbutamol vb)
Strese bağlı artmış beta adrenerjik uyarı
Böbrek dışı potasyum kaybına bağlı
Kusma
ishal (sekretuvar tip: örn Villöz adenom)
Zollinger-Ellison sendromu
Yetersiz oral alım
Diyaliz
Plazma potasyumunun düzenlenmesinde aşağıdaki üç önemli faktör son derece önemlidir. Bu faktörler iyi
anlaşılırsa hiperkalemi ve hipokalemi yapan sebeplerin mekanizmaları da daha rahat anlaşılacaktır:
1.
Distal tübülden geçen sodyum ve sıvı miktarı
2.
Asit - baz dengesi
3.
Aldosteron
Distal tübül ve toplayıcı tübüllerden potasyum sekresy-onu (atılımı) yapılır. Distal tübüllerden potasyumun atılması
temel olarak buradan geçen sodyum ve su miktarına bağlıdır. Distal tübülden geçen sodyum veya su miktarı
artarsa potasyum atılımı da artar. Tabloda belirtilen ozmotik diürez (mannitol, hiperglisemi) ve diüretiklerin
kullanımında distal tübül sıvı akımına bağlı olarak potasyum sekresyonu artar ve hipokalemi gelişebilir.
Asit - baz dengesi ile potasyumu göbekten birbirine bağlı iki sistem gibi düşünmek gerekir. Plazmada asit
düzeyleri artarsa hücre içerisine hidrojen (H) girişi artarken hücre içerisinden de potasyum çıkışı olur; bu durum
hiperkalemiye neden olabilmektedir. Toplayıcı tübüllerde ise asidoz durumunda H/K - ATPaz antiportu H atılımını
arttırırken karşılığında potasyum tutulumu olacaktır. Alkalozda ise hücre içerisinden plazmaya H geçerken
karşılığında plazma potasyumu hücre içerisine geçer, H/K antiportu da H tutup potasyum atar; bunların
sonucunda da hipokalemiye yatkınlık olur.
Aldosteron distal tübül son kısmı ile özellikle toplayıcı tübüllerde sodyum tutar ve potasyum atar. Primer
hiperaldosteronizm (adrenal adenom (Conn sendromu)) ve sekonder hiperaldosteronizmde (dehidratasyon, kalp
yetersizliği, üçüncü boşluğa sıvı kaybı gibi arteriyel volümün azaldığı ve sonuçta renal perfüzyonun azaldığı her
durumda renin artışına bağlı aldosteron artışıdır) üriner potasyum atılımında artış ile birlikte hipokalemi olur.
199
Renal tübüler asidozlar asit-baz dengesi kısmında tartışılmıştır. Tip I ve II RTA 'da hipokalemi gelişirken Tip 4
RTA 'da hiperkalemi gelişir. Liddle's sendromu otozomal dominant geçişli bir hastalık olup distal ve toplayıcı
tübüllerde aldosterona karşı aşırı bir hassasiyet olması durumudur; yoğun sodyum emilimi ve potasyum atılımı
olur. Genelde genç yaşlarda kendini gösterir. Hiperaldosteronizm benzeri tablo oluşur: hipokalemi, hipertansiyon
ve me-tabolik alkaloz olur. Sodyum ve su tutulumuna bağlı olarak gelişen hipervolemiye bağlı renin-aldosteron
düzeyi bakılanmıştır, ancak az miktardaki aldosterona dahi aşırı cevap gelişmesi devam eder. Sonuçta Liddle
sendromu klinik ve laboratuvar olarak tamamen hiperaldosteronizm gibidir ancak renin aldosteron düzeyi
düşüktür.
Gitelman sendromu distal tübüldeki Na-Cl kotrans-porterindeki mutasyona bağlı olarak oluşur; hipokalemi,
metabolik alkaloz ve hipokalsiüri olur; tiazid alanlarda da aynı bulgular gelişir. Sodyum emilemeyince distal
tübülden potasyum atılımı artar. Bu hastalarda yoğun diüreze bağlı olarak hipotansiyon olur, renin-aldosteron
düzeyleri yükselir (sekonder hiperaldosteronizm).
Bartter sendromu ise Henle kulbunun kalın çıkan kolundaki K-Na-2CI transporterinde mutasyona bağlı
gelişir. Furosemid alanlardaki bulguların aynısı gelişir: hipokalemi, metabolik alkaloz ve hiperkalsiüri. Hastalarda
yoğun diüreze bağlı olarak hipovolemi ve hipotansiyon olur, renin-aldosteron düzeyleri yükselir (sekonder
hiperaldosteronizm).
Ozmotik diürez (mannitol, hiperglisemiler) sonucu distal tübüllerden geçen ultrafiltrat akım hızı artacağından
potasyum sekresyonu da artar ve uzun süreli diürezlerde hipokalemi gelişebilir.
Alkalozda hücre içerisinden H iyonu dışarı çıkar karşılığında ise K iyonu hücre içerisine girer.
İnsülin potasyumu hücre içerisine sokar.
Beta agonist uyarı (beta 2 reseptörler üzerinden) potasyumun hücre içerisine girişini hızlandırır (Na/K ATPaz
aktivitesini arttırarak), beta agonist olarak astım tedavisinde kullanılan salbutamol gibi (ventolin) inhaler ajanlar
hiperkalemi tedavisinde kullanılmaktadır.
GİS kayıpları bir diğer önemli potasyum kaybı sebebidir. GİS sekresyonlarında yoğun potasyum bulunur. Kusma
ile hipokalemi + metabolik alkaloz olur. ishal ise hipokalemi + metabolik asidoza neden olur (bağırsaklardan
HCO3 kaybına bağlı). Üst GİS sıvılarında ortalama 5-10 mEq/L, alt GİS sıvılarında ise ortalama 20-50 mEq/L
potasyum bulunur. Üst GİS ya da gastrik sıvı kaybında özellikle oral alım da bozuk ise dehidratasyona bağlı
sekonder hiperaldosteronizm gelişir ve böbreklerden üriner potasyum kaybı olur. Hipokalemi nedeni ile toplayıcı
tübüllerde H/K antiportu aktive olur ve üriner H sekresyonu da artar, sonuçta hidrojen kaybına bağlı alkaloz gelişir.
200
Klinik ve Laboratuar Bulguları
•
Ciddi kas güçsüzlüğü ve paralizi (2.5 mEq/L'nin altında gelişir)
•
Solunum kaslarında güçsüzlük ve solunum yetersizliği
•
GİS düz kaslarının etkilenmesine bağlı paralitik ileus
•
Kramp, parestezi ve tetani
•
Kardiyak aritmi ve EKG bozuklukları
•
Atriyal ve ventriküler ekstrasistoller
•
Supraventriküler taşikardiler
•
ST depresyonu, T dalgasında düzleşme ve belirgin 'U' dalgası
•
QT uzaması yapar ve ventriküler aritmi riskini arttırır
•
Digoksin intoksikasyon riski artar
•
Rabdomiyoliz
•
Renal bozukluklar
•
İdrarı konsantre edememe (poliüri, noktüri, polidipsi)
•
Tümüler amonya üretiminde artış (amonyagenez)
•
Hipokalemik nefropati (interstisyel fibroz, vakuol oluşumu: irreversibl olabilir)
Tedavi
Oral ya da parenteral potasyum replasmanı yapılır. Parenteral replasman periferal venden yapılacaksa litrede en
fazla 40 mEq/Lpotasyum içeren konsantrasyonda sıvı hazırlanır. Dekstroz bazlı sıvı tercih edilmez, insülin
salınımını arttıracağından potasyumun hücre içerisine kaçmasına yol açacaktır.
Replasman saatte maksimum 10-20 mEq veya günlük maksimum 200 mEq'dır.
Hipokalemiye en sık eşlik eden elektrolit bozukluğu hipomagnezemidir (%40). Bu sebeple hipokalemik vakalarda
magnezyum replasmanı da yapılmalıdır.
D. HİPERKALEMİ
Serum potasyum düzeyinin 5 mEq/L'nin üzerine çıkmasıdır. Renal sekresyonda azalma, hücre dışına kaçış ve
bazı ilaçlar önemli hiperkalemi sebepleridir: aşağıdaki tabloda özetlenmiştir.
Renal atılımında azalmaya bağlı hiperkalemi olması için günlük idrar çıkışının oligürik veya anürik düzeylere
gerilemiş olması gerekmektedir. Kronik böbrek yetersizliklerinde ek bir sebep olmaksızın hiperkalemi gelişmesi
genelde son dönem KBY'de (kreatin klirensi 10 mL/dk 'nın altına düşünce) ortaya çıkar.
Hipoaldosteronizmde (örnek olarak Addison hastalığı) toplayıcı tübüllerde sodyum emilimi azalırken potasyum
atılımı da azalır ve sonuçta hiponatremi, hiperkalemi olur. Sodyum kaybı ile birlikte su kaybına bağlı hipov-olemi
ve hipotansiyon gelişir. Hiperkalemiye bağlı toplayıcı tübüllerde H/K antiportunun aktivasyonu sonucu ise
metabolik asidoz gelişir.
201
Tablo 3-9. Hiperkalemi nedenleri
Renal Potasyum Atılımında Azalma
Akut oligürik böbrek yetersizliği
Son dönem kronik böbrek yetersizliği
Hipoaldosteronizm
Addison hastalığı
Konjenital adrenal hiperplazi
Heparin
Hiporeninemik hipoaldosteronizm
DM, interstisyel nefrit
Hipervolemi
NSAID
Renal tübüler asidoz (Tip 4)
Masif kan transfüzyonu
Psödohipoaldosteronizm
Hücre Dışına Potasyum Çıkması
Metabolik asidoz
Beta bloker
Ağır egzersiz
Psödohiperkalemi insülin eksikliği
Hiperkalemik periyodik paraliz
Digoksin intoksikasyonu
Yoğun hücre parçalanması tümör lizis, hemoliz, rabdomiyoliz
İlaçlar
Potasyum tutucu diüretikler
ACE inhibitörleri
Suksinil kolin
Heparin ve NSAE'lar
Diabetes mellitus ve interstisyel nefritlerde juksta-glomerüler hücrelerdeki atrofiye bağlı olarak renin
düzeylerinde azalma ve aldosteronda azalma olabilir, bu da hiperkalemiye yolaçabilir. Hiperkalemiye sekonder
olarak ise toplayıcı tübüllerde H/K antiporterinin aktivasyonuna bağlı olarak potasyum atılıp hidrojen tutulmaya
çalışılır, asidoz gelişir; bu aynı zamanda tip 4 renal tübüler asidozdur. Tip I ve II hipokalemik, tip IV
hiperkalemiktir.
202
Psödohipoaldosteronizm laboratuar ve mekanizma olarak Liddle sendromunun tamamen zıttıdır. Toplayıcı
tübüllerde aldosteron reseptörlerinde aldosterona karşı yanıt azaldığı için hiperkalemi, hiponatremi, hipovolemi ve
metabolik asidoz görülür, yani hipoaldosteronizm tablosu mevcuttur ancak kan renin - aldosteron düzeyleri
yüksektir.
Asidozda hidrojen hücre içine girer, karşılığında hücreden potasyum dışarı atılır.
Psödohiperkalemi kan alınması esnasında enjektör iğnesinde eritrosit parçalanmasına bağlı gelişen
hiperkalemidir, gerçekte hiperkalemi yoktur.
Digoksin Na/K ATPaz'ı inhibe eder; yani hücreden sodyum çıkışını engellerken hücre içine potasyum girişini
engeller, intoksikasyonunda hiperkalemi gelişebilir.
Yoğun hücre yıkımı olan hemoliz, tümör lizis, rabdomiyoliz ya da yanık vakalarında hücre dışına potasyum kaybı
olacağından hiperkalemi olur.
NSAID ler direk olarak renin salınımını inhibe ederler, Heparin ise adrenal bezden aldosteron salınımını inhibe
eder.
ACE inhibitörleri AG-II oluşumunu inhibe ederler, AG-II olmayınca aldosteron düzeyleri de azalacaktır.
Klinik ve Laboratuar Bulgular
Hiperkalemide klinik bulgular serum potasyumu 7 mEq/L'nin üzerine çıktığında olur.
Kaslarda halsizlik
Gevşek felç
Kardiyak ileti bozuklukları
T dalgasında sivrileşme ve QT mesafesinde kısalma (ilk bulgu)
PR uzaması ve P dalgasında düzleşme
QRS genişlemesi
Hiperkaleminin ilk bulgusu sivri T dalgalarıdır;
Tedavi
Hafif potasyum yükseklikleri semptomsuz olduklarından tedavi gerektirmeyebilir. Fakat yüksek düzeyler yaşamı
tehdit edici olduğundan acilen düşürülmelidir. Hiperpotaseminin semptomatik acil tedavisi üç aşamalıdır;
Membran potansiyelinin eşiğinin yükseltilmesi: Bu amaçla, EKG kontrolü altında 0.5-1.0 mL(en çok 10 mL)
kalsiyum glükonat 2-10 dakika içinde intravenöz yol ile verilir. Kalsiyumun serum potasyum düzeyi üzerine
önemli bir etkisi yoktur; fakat membran potansiyeli eşiğini yükselterek eksitabl hücrelerin repolarize olmasını
sağlar. Kalsiyumun etkisi çabuk fakat kısa sürelidir.
Potasyumun hücre içine sokulması: Bu amaçla hastaya glükoz (0.5 g/kg) ile birlikte 15-30 dakika içinde İ.V.
insülin (0.1 U/ kg/ saat) verilir. Böylelikle potasyum hücre içine girer. Bu tedavinin etkisi 30 ile 60 dakika içinde
başlar ve birkaç saat sürer.
10 ile 30 dakika içinde verilen İV bikarbonat (1-2 mEq/kg) da ES5 kompartımanını artırarak potasyumu hücre
içine sokar. Bikarbonat tedavisinin etkisi de birkaç saatten fazla değildir.
Potasyumun vücut dışına atılması: İ.V. sıvı verilmesi de ESS kompartımanını genişletir ve meydana gelen
diürez ile potasyum boşaltımı artar.
Bir reçine olan sodyum polistiren sülfonatın (Kayexa-late®) içinde bulunan sodyum gastrointestinal traktus-tan
ekskrete edilen potasyum ile yer değiştirir. Böylece dışkı ile olan potasyum boşaltımı artar. Oral ya da rek-tal yol
ile 1 g/kg olarak verilen Kayexalate® etkisini 60 dakika içinde gösterir. Bu etki saatlerce sürer. Uzun süreli
203
kullanımlarda ileus gelişebilir.
Yukarda anlatılan önlemler ile hiperpotasemi düzeltile-miyorsa periton diyalizi ya da hemodiyaliz yapılmalıdır.
Diyaliz ayrıca asit-baz dengesi bozukluklarını ve toksik maddelerin uzaklaştırılmasını da sağlar.
E. ASİT BAZ DENGESİ
Böbrekler asit-baz dengesinin düzenlenmesinde son derece önemli role sahiptirler. Proksimal tübülde bikarbonat
döngüsü sayesinde bir adet bikarbonat bir sodyum molekülü ile emilirken karşılığında hidrojen atılır. Yine
proksimal tübül mitokondrilerinde üretilen amonya (NH3) tübüler hücrede ya da ultrafiltratta bir hidrojen iyonu ile
birleşerek amonyuma dönüşür (Amonyagenez), sonuçta amonyagenez sayesinde idrarla hidrojen atılması
sağlanır. Proksimal tübül ve distal tübülden aktif hidrojen sekresyonu yapılır. Ayrıca distal tübüllerden proksimal
tübüldekine ek olarak bir miktar daha idrara amonyum atılımı olur.
Distal tübülden %1-5 civarında bikarbonat emilimi gerçekleştirilir. Toplayıcı tübüllerde ise yine aktif hidrojen
sekresyonu yapılır, ayrıca K/H-antiportu asit-baz ve potasyum dengesini sağlamada önemli role sahiptir. HC03/CI
antiportuda özellikle alkalozda bikarbonat atar ve klor tutarak alkalozu önlemeye çalışır.
Tablo 3-10. Vücuttaki başlıca tampon sistemler
Yer
Tampon
Relatif önem
Hücre dışı sıvı
- Bikarbonat
%42
- Plazma proteinleri
%1
- Proteinler
%34
- Bikarbonat
% 15
- Diğerleri (fosfatlar, hidroksiapatit kr. vb)
%8
Hücre içi sıvı
Plazma pH'sının düzenlenmesinde önce tampon sistemleri devreye girerler: bikarbonat (metabolik asidozda),
hemoglobin (respiratuvar asidozda), fosfat ve plazma proteinleri gibi. Hatta kemiklerden gelen kalsiyum karbonat
dahi kronik metabolik asidozlarda önemli bir tampon sistemi oluşturur, bu sebeple kronik asidozlarda osteoporoz
ve osteomalazi gibi metabolik kemik hastalıkları ortaya çıkabilmektedir.
Karbondioksit uçucu bir asittir ve dolayısı ile akciğerler asit-baz dengesinde önemli rol oynarlar, özellikle
metabolik asit baz bozukluklarında solunumun arttırılıp azaltılması ile asidozda asit atılması, alkalozda asit biriktirilmesine çalışırlar. KOAH lı bir hastada karbondioksit retansiyonu olursa asit birikimi nedeni ile solunumsal
kökenli asidoz olur. Hiperventile eden bir insanda ise asit kaybı nedeni ile metabolik alkaloz olur.
Karaciğer de kısmen asid-baz dengesinde rol oynar: substratların oksidasyonu sonucunda karbondioksit üretilir,
laktat ve ketonlar gibi organik asitleri metabo-lize eder, amonyum metabolizmasında rol oynar (2 NH4+ + 2 HCO3⇒ üre + CO2 + 3 H2O), albümin gibi bir çok protein sentezi yapar ve bu proteinler asit tamponu olarak rol oynarlar.
Anyon açığı: Plazmada ölçülemeyen anyonları gösterir (laktat, asetoasetat, sülfat gibi). Metabolik asido-zların
sınıflanması ve dolayısı ile klinik ayırıcı tanısının yapılmasında kullanılır.
( [Na+] ) - ( [CI-MHCO3-] ) Anyon açığının bikarbonat kaybını değil organik asit birikimini gösterir. Bikarbonat
laktat, fosfat gibi asitleri nötralize etmeye çalıştığı için azalır ve ölçülmeyen bu asitlerin artışı ile artmış anyon
açıklı asidoz terimi kullanılır. Normal anyon açıklı asidoz durumunda ise bikarbonat azalışı klor artışı ile kompanse
edilmeye çalışıldığından anyon açığı değişmez ya da normal kalır, bu duruma diğer bir ifade ile hiperkloremik
ais-doz denmektedir. Hipoalbüminemide anyon açığı düşüktür. Metabolik asidozda açık 12 ve altında ise normal
anyon açıklı asidoz, 12 ve üzerinde ise artmış anyon açıklı asidoz olarak adlandırılır.
F. RESPİRATUVAR ASİDOZ
Kan PCO2 düzeylerinin primer olarak yükselmesi İle sonuçlanan aist-baz bozukluğudur. En sık sebebi alveo-ler
hipoventilasyondur. CO2 lipit membranları çabuk geçer ve hızlı bir şekilde hücre içi asidoz yapıp intrase-lüler
metabolizmayı baskılar.
Hiperkapni'nin bazı önemli metabolik etkileri aşağıda sıralanmıştır:
204
•
Santral kemoreseptörler üzerinden solunumun uyarılması
•
Serebral vazodilatasyon ile santral kan akımı ve intrakraniyal basınç artışı
•
Sempatik sinir sisteminin uyarılması sonucu taşikardi, terleme ve periferal vazokonstriksiyon
•
Periferik damarlarda direk etki ile vazodilatasyon da yapabilir
•
İleri düzeylerde santral sinir sistemini baskılar: koma (karbondioksit narkozu)
Respiratuvar asidozda kompanzatuvar olarak böbrekler karbondioksit retansiyonuna karşı bikarbonat geri
emilimini arttırırlar.
Tablo 3-11. Mekanizmalarına Göre Respiratuar Asidoz Nedenleri
A: Yetersiz Alveoler Ventilasyon
Santral kökenli solunumun baskılanması
Opiat, sedatif ve anestetik ajanlar
Santral kanama, tümör, travma, enfarkt
Obeziteye bağlı hipoventilasyon (Pickwick sendro-mu)
C4 düzeyi ve üzerindeki spinal kord yaralanmaları
Poliomiyelit
Tetanoz
Kas - sinir bozuklukları
Guillain-Barre sendromu
Myasthenia gravis
Kas gevşetici ilaçlar
Organofosfatlar vb toksinler
Miyopatiler
Polimiyozit
Akiğer veya Toraks Duvarı Bozuklukları
KOAH
Toraks travması, hemotoraks, çoğul kosta kırıkları
Pnömotoraks
Diafram paralizi, yaralanmaları
Pulmoner ödem
ARDS
Restriktif akciğer hastalıkları
Aspirasyonlar
Hava Yolu Hastalıkları
Üst hava yolları obstrüksiyonları
Laringospazm
Bronkospazm, Astım
B: Aşırı Karbondioksit Üretimi
Hiperkatabolik bozukluklar (Habis hipertermi)
Respiratuvar asidozun temel tedavisi altta yatan hastalığın düzeltilmesidir. Kronik hiperkapniler hızlı düzeltilmez:
kardiyak aritmi, serebral perfüzyonda azalma ve nöbet gelişebilir.
G. RESPİRATUVAR ALKALOZ
Respiratuvar alkalozun en sık sebebi hiperventilasyon-dur. Sık solumaya bağlı CO2 kaybı olur (karbondioksit
uçucu asittir) ve pH yükselir, kompanzatuvar olarak böbrekler bikarbonat geri emilimini azaltırlar ve serum HCO3'ü
düşer. pCO2 30 mmHg 'nin altına düşünce semptomatik olur. Başlıca semptomlar;
205
•
Ağız çevresinde, ekstremitelerde uyuşma
•
Nöromüsküler irritabilite artışı
•
Baş dönmesi
•
Bulantı, kusma
•
Serebral vazokonstriksiyon
•
İntrakraniyal basınçta azalma
•
Serbest kalsiyum azalma
•
Miyokard kontraktilitesinde azalma, aritmi Hipotansiyon
•
Nöbet, koma
Tablo 3-12. Respiratuvar alkaloz nedenleri
1.
2.
3.
Santral sinir sistemi kökenli hiperventilasyon
•
Kafa travması
•
SVO
•
Anksiete
•
Ateş
•
Ağrı, korku, stress
•
Asprin entoksikasyonu
•
Sepsis erken dönemind sitokinlere bağlı hiperventilasyon
•
Gebelik
•
Kronik karaciğer hastalığı (bu hastalarda en sık görülen asit-baz bozukluğu r. alkalozdur)
•
Menenjit, ansefalit
Hipoksemi (periferik kemoreseptörler O2 azalınca medulla oblangatayı uyarıp hiperventilasyon yaparlar)
•
Akut dağ hastalığı
•
Ağır anemi
Pulmoner sebepler
•
4.
Pulmoner emboli
•
Pnömoni
•
Astım
•
Akciğer ödemi
İyatrojenik: hastaya mekanik ventilatör ile sık soluma yaptırılması
H. METABOLİK ASİDOZ
Çeşitli sebeplerle kanda asit birikmesine bağlı veya vücuttan direk bikarbonat kaybına bağlı olarak plazma
bikarbonat düzeyinin azalmasıdır, pH düşer ve kompanzatuvar olarak asidik ortam nedeni ile medulla
oblangatadaki kemoreseptörlerin uyarılması ile hiperventilasyon olur ve serum PC02 düzeyleri azalır.
Klinik olarak akut dönemde yorgunluk, bulantı, kusma olur, Kronik dönemde ise hiperventilasyon olur. Diğer klinik
bulgular:
206
•
Hipotansiyon, taşikardi
•
Asidozun negatif inotropik etkisi vardır
•
Lökositoz
•
Hiperglisemi
•
Hiperfosfatemi
•
Hiperkalemi
•
Hiperürisemi (laktik asidozda)
Artmış anyon açıklı metabolik asidozları akılda kolay
tutmanın yolu: KUSMAL
K Keto asidoz
U Üremik asidoz (son dönem KBY)
S Salisilat entoksikasyonu
M Metanol (sahte içki üretimi)
A Alkol, Antifriz (etilen glikol)
L Laktik aisdoz (hipovolemik şok, sepsis)
Anyon açığının arttığı metabolik asidoz nedenleri içerisinde en sık görüleni laktik asidozdur. Anyon açığının
arttığı metabolik asidozlarda bikarbonat kaybı veya hidrojen artışı dışında ekstra bir asit birikimi sözkonusudur.
KUSMAL olarak bilinen Anyon açığının arttığı metabolik asidozlarda, serumda biriken asidik metabolitler aşağıda
sıralanmıştır:
•
Keto asidoz: beta-hidroksibütirik asit, asetoasetik asit
•
Üremik asidoz: Son dönem kronik böbrek yetersizliğinde olur, üremik toksinler birikir
•
Salisilat entoksikasyonu: aspirinin kendisi, asetil salisik asit. Metabolik asidoz + respiratuvar alkaloz
yapar, genelde önce respiratuvar alkaloz sonra metabolik asidoz gelişir.
•
Metanol: Formik asit; cam sileceği suyu, formaldehit, sahte içki yapımı
•
Alkol: betahidroksibütirik asit
•
Antifriz (etilen glikol): okzalik asit
•
Laktik aisdoz: laktik asit
Tablo 3-13. Metabolik Asidoz Nedenleri
207
A. Anyon Açığının Arttığı Metabolik Asidoz
1.
Ketoasidoz
2.
Laktik asidoz
•
3.
4.
Diyabetik ketoasidoz Alkolik ketoasidoz Açlık ketoasidozu
•
Tip A (Perfüzyon bozukluğuna bağlı: hipovolemik şok, septik şok)
•
Tip B (Karbonhidrat metabolizması bozukluğuna bağlı)
Böbrek yetersizliği
•
Üremik asidoz
•
Akut böbrek yetersizliğine bağlı asidoz
Toksinler
•
Etilen glikol
•
Metanol
•
Salisilatlar
B: Anyon Açığının Normal Olduğu Asidoz (Hiperkloremik asidoz)
1.
2.
3.
Renal sebepler
•
Renal tübüler asidoz (Tip I, II, IV)
•
Karbonik anhidraz inhibitörleri (asetazolamid)
Gastrointestinal sistem (bikarbonat kaybı)
•
Ciddi diyare
•
Üreterosigmoidostomi
•
Pankreatik veya bilier direnaj
•
ince bağırsak fistülleri
İlaca bağlı hiperkalemi (K/H antiportu K atar, H tutar, asidoz gelişir)
•
4.
Potasyum tutucu diüretikler
•
Trimetoprim
•
ACE inhibitörleri
•
Non steroidal anti enflamatuvarlar
Diğer: artmış asit yükü
•
Hiperalimentasyon
•
Proteini yüksek diyet
•
Amonyum klorit
•
Hippurat
Laktik asidoz (TİP A)
Hipotansiyon, dolaşım yetersizliği, hipoksi, mitokon-driyal disfonksiyonda anaerobik glikolizisin artması ile oluşur.
•
Tiamin eksikliği
•
Hipofosfatemi
•
İzoniazid toksistesi
•
Hipoglisemi
•
Metformin
•
Nükleozid analoğu antiviraller
•
Salisilatlar
•
Epileptik nöbet
•
Sepsis
208
Laktik asidoz (TİP B)
Aşırı Laktik asit üretimi vardır
•
Yoğun egzersiz
•
Maliniteler (lenfoma, metastatik kanser)
•
Karaciğer yetersizliği
•
Alkolizm
•
Sepsis
Tedavide Öncelikle altta yatan hastalık düzeltilir. Kan pH düzeyi 7.1'in altında ise bikarbonat verilir. Hızlı düzeltme
yapmamalıdır, aksi takdirde beyin-omurilik sıvısında paradoksal asidoz gelişir: hiperventilasyon, hipokalemi ve
hipokalsemi oluşabilir.
Bikarbonat açığı hesaplanması: HCO3 eksiği = (24-ölçülen HCO3) x ağırlık / 2
RENAL TÜBÜLER ASİDOZLAR
Tip II (proksimal RTA, bikarbonat geriemilim azlığı)
Tip I (klasik distal RTA, bikarbonat sentez ve hidro-jen sekresyonu azlığı)
Tip III (tampon yetersizliği)
Tip IV (generalize distal RTA= Tip I + Tip III)
Proksimal renal tübüler asidoz (Tip II)
Proksimal RTA'da proksimal tübülüs hücrelerinde bikarbonatın geri emilimi bozulmuştur. Bunun muhtemel nedeni
karbonik anhidraz yapımının azalmasıdır.
Kandaki bikarbonat düzeyleri 15-18 mEq/L'ye kadar düşer. Bu durumda distal tubuluslara gelen bikarbonat miktarı
düşer ve bu düşük miktar distal tubulusların geriemilim kapasitesini aşmadığından idrarla olan
bikarbonat kaybı durur. Distal tubulus fonksiyonları normal olduğundan metabolik asidoz nedeni ile idrar pH 'sı
5.5' in altına iner.
Proksimal RTA'nın izole tipinde sadece bikarbonat geri emilimi bozuktur. Proksimal RTA 'nın generalize tipinde
ise (Fanconi Sendromu) ek olarak glükozüri, generalize aminoasidüri, fosfatüri, karnitinüri de mevcuttur. Fanconi
sendromunda proksimal tubulde ATP azalır. ATP'nin azalması Na-K ATP' azın aktivitesini azaltarak sodyum,
potasyum, amino asit, glükoz, fosfat, ürik asit, karnitin ve bikarbonatın proksimal tubulden emilimini bozar.
Tablo 3-18. Proksimal RTA nedenleri
209
I.
İZOLE (SELEKTİF )
A. Primer: idiopatik ya da genetik
B. Sekonder
II.
1.
Karbonik anhidraz II yetersizliği
2.
İlaçlar (asetoazolamid, sülfanilamid, mefenid asetat)
Fanconi Sendromu
A. Primer (idiopatik ya da genetik)
B. Sekonder
1.
Genetik hastalıklar
•
Sisitinozis
•
Lowe Sendromu
•
Wilson Hastalığı
•
Tirozinemi
•
Galaktozemi
•
Kalıtsal früktoz entoleransı (Früktoz alımı sırasında)
•
Metakromatik lökodistrofi
•
Pirüvat karboksilaz yetersizliği
2.
Edinsel Hastalıklar
•
Disproteinemi (Multipl miyelom, monoklonal gammopati)
•
Sekonder hiperparatiroidizm (Raşitizm)
•
İlaçlar (gentamisin, eskimiş tetrasiklin)
•
Ağır metaller (kurşun, cıva )
•
Tübülointerstisyel hastalıklar (Sjörgen Sendromu, medüller kistik hastalık, böbrek transplantasyonu)
•
Nefrotik Sendrom
•
Amiloidoz
•
Osteopetrozis
•
Paroksismal noktürnal hemoglobinüri.
Klasik distal renal tübüler asidoz (Tip I)
Distal RTA'nın klasik tipinde çeşitli nedenlere bağlı olarak distal tubulus ve toplayıcı borularda hidrojen/sodyum
antiportu bozulmuştur (Tablo 3-19). Bu nedenle gerek hidrojen iyonlarının boşaltılamaması gerekse de aynı
sebebten dolayı distal tubuluslara ulaşan bikarbonatın yeterince emilememesi yüzünden hiperkloremik metabolik
bir asidoz gelişir.
Asidoza rağmen idrar pH ' sı 5.5' in altına inemez.
Hatta çoğu kez alkali tarafa kayar. Çünkü hem sodyum dihidrojen fosfat boşaltımı (titrabl asidite) hem de
amonyum klorür boşaltımı azalmıştır. Hidrojen / sodyum antiportunun bozulması nedeni ile (hiponatremi)
aldosteron salgısı artar ve hipopotasemi gelişir.
Tablo 3-19. Distal RTA nedenleri
210
A. Primer (genetik)
B. Sekonder
1.
2.
Genetik Hastalıklar
•
Ehlers - Danlos Sendromu
•
Kalıtsal eliptositoz
•
Orak hücreli anemi
•
Karbonik anhidraz yetersizliği
•
Medüller kistik hastalık
•
Glikojenoz Tip III
Otoimmün Hastalıklar
•
3.
4.
5.
Hipergammoglobulinemi
•
Sjörgen Sendromu
•
Tiroidit
•
Pulmoner fibrozis
•
Kronik aktif hepatit
•
SLE
Nefrokalsinozis
•
Primer hiperparatiroidizm
•
D hipervitaminozu
•
Hipertiroidizm
•
idiopatik hiperkalsiüri
•
Kalıtsal früktoz entoleransı
•
Fabry hastalığı
•
Wilson hastalığı
Tübülointerstisyel Hastalıklar
•
Kronik piyelonefrit (ürolitiazis)
•
Obstrüktif üropati
•
Böbrek transplantasyonu
•
Lepra
İlaçlar (analjezikler, Amfoterisin-B, toluen, siklamat vb.)
Asidoz kronikleşirse kemikteki hidroksiapatit kristalleri ve kalsiyum bikarbonat mobilize olur (raşitizm,
osteomalasi). idrar ile kalsiyum ve fosfor boşaltımı artar ve sitrat ekskresyonunun azalır. Sonuçta nefrokalsinoz
ve nefrolitiazis gelişir.
Tip III RTA
NH3 ve fosfat yetersizliği vardır. Bu nedenle renal tubul lümenine sekrete edilen hidrojen tampone edilemez.
Tip IV RTA
Aldosteron eksikliği veya direnci vardır. Buna bağlı olarak hidrojen ve potasyum sekresyonu ve sodyum emilimi
bozulur. Plazma bikarbonatı 15mEq/L'nin üzerindedir. Hipotansiyon ve hiperkalemi görülür. Tedavide
fludrokortizon verilir.
I. METABOLİK ALKALOZ
HCO3 ve pH düzeylerinde artışla kendini gösterir, kom-pansatuvar olarak hipoventilasyon pCO2'de artma olur,
ancak pCO2'deki artma 60 mmHg'yi geçmez, pCO2'nin 60mmHg ve üzerinde olmasına karbondioksit narkozu
denir, primer respiratuvar asidozda olur.
Klinik olarak en çok etki MSS üzerinde kendini gösterir: metabolik ensefalopati: serebral vazokonstriksiyon
211
sonucu serebral hipoksi gelişir, konfüzyon, delirium, koma, nöbet eşiğinde azalma, parastezi ve kas krampları
olur. Serbest kalsiyum düzeyi azalır, kalsiyumun proteine bağlanma affinitesi artar. Bu durun tetaniye yol açabilir.
Nörolojik bulgular genelde pH>7.55 olduğunda ortaya çıkar.
Tablo 3-14. Metabolik Alkaloz Nedenleri
1.
2.
3.
4.
Eksojen bikarbonat
•
Yoğun bikarbonat tedavisi
•
Süt-alkali sendromu
•
Transfüzyon
•
Antiasit tedavi
•
Sodyum sitrat, asetat, laktat, glukonat tedavisi
GİS kökenli
•
Kusma
•
Konjenital kloridorrea
•
Villöz adenom (yoğun klor kaybı)
Renal nedenler
•
Furosemid ve tiazid
•
Bartter ve Gitelman sendromları
•
Posthiperkapne dönemi
•
Zayıf emilen anyonlarla tedavi: Penisilin, sülfat, fosfat
Hiperaldosteronizm
•
Primer hiperaldosteronizm
•
Adrenal adenom (Conn sendromu)
•
Sekonder hiperaldosteronizm (hiperreninizm)
•
Dehidratasyon, Arteriyel hipovolemi
•
Renal arter darlığı
•
Renin salgılayan tümörler
•
Adrenal enzim defektleri (11 ve 17 hidroksilaz eksiklikleri)
•
Liddle sendromu
Potasyum replasmanı sayesinde ise serum potasyumu hücre içine girerken hücre içinden dışarı hidrojen
çıkacaktır, toplayıcı tübüllerden de hidrojen atılımı azalacaktır. Eğer hasta hipervolrmik ise sıvı verilemeyeceği için
bu tür vakalarda NaCI yerine KCI tercih edilebilir. Bir diğer alternatif de karbonik anhidraz inhibitörü
asetazolamid'dir. Asetazolamid proksimal tübülden bikarbonat geri emilimini azaltır. Asetazolamide yanıt
vermeyen vakalarda HCI enfüzyonu denenebilir.
Hiperaldosteronizm vakalarında potasyum replasmanı ve gerekirse spironolakton, amilorid gibi potasyum
tutturucu diüretik verilmesi tedavide faydalı olabilir.
Tablo 3-15. NaCI tedavisine yanıt vermeyeni metabolik alkalozlar (idrar kloru > 10 mEq/gün)
•
Bartter ve Gitelman sendromları
•
Ciddi hipokalemi
•
Primer hiperaldosteronizm
•
Hiperreninizm
•
Liddle sendromu
Tablo 3-16. NaCI tedavisine yanıt veren alkalozlar (idrar kloru < 10 mEq/gün)
212
•
Diüretiklere bağlı alkalozlar
•
Zayıf emilen anyonlara bağlı alkalozlar
•
Kusma
•
Villöz adenom ve intestinal klor diyaresi
•
Eksojen bikarbonata bağlı alkalozlar
Tedavi
Metabolik alkaloz tedavisinde üç temel prensip vardır: sıvı kaybını düzelt, klor eksiğini düzelt, potasyum eksiğini
düzelt.
Metabolik alkalozlar klor (NaCI, KCI) tedavisine yanıt verenler ve yanıt vermeyenler olmak üzere tedavi açısından
iki grupta incelenir. NaCI tedavisine yanıt veren grupta sıvı kaybı yerine konduğunda alkaloz da düzelecektir, sıvı
replasmanı ile toplayıcı tübüllerde bikarbonatın geri emilimi azalırken sekresyonu da artacaktır. Sodyum
emilimindeki azalma direk olarak bikarbonat geri emilimini de azaltacaktır. Tübüler sistemde klor miktarı artınca
toplayıcı tübüllerdeki bikarbonat - klor antiportu klor emip bikarbonat atacak ve dolayısı ile bikarbonat sekresyonu
artacaktır.
J. KAN GAZI ANALİZİ
Kan gazı analizinde öncelikle hastanın bikarbonat ve karbondioksit düzeylerine bakılır. Eğer her iki parametre de
aynı yönde hareket ediyorlarsa olay metabolik asit baz bozukluğu, zıt yönlerde hareket ediyorlarsa respiratuvar
asit baz bozukluğu olarak yorumlanır. Örneğin her iki parametre de azalmışsa metabolik ais-doz, her ikisi de
artmışşsa metabolik alkaloz vardır. Zıt yönlere hareket ediyorlarsa pH asidik ise respiratuvar asidoz, pH alkali ise
repiratuvar alkaloz vardır.
Tablo 3-17. Kan gazı analizinde değişik olasılıklar
PH
HCO3
pCO2
M. asidoz
↓
↓
↓
M. alkaloz
↑
↑
↑
R. asidoz
↓
↑
↑
R. alkaloz
↑
↓
↓
Kan gazı analizinde diğer önemli nokta normal parametrelerin bilinmesidir:
•
pH aralığı: 7.38 - 7.42
•
pCO2: 38 - 42
•
HCO3: 24 (22 - 26)
Örnek: pH: 7.25, HCO3: 12mEq/L, pCO2: 28 rnmHg olan hastada analiz: pH ve bikarbonat azalmış olduğu için,
olay metabolik asidozdur.
pH: 7.25, HCO3: 30mEq/L, pCO2: 58 mmHg. pH azalmış, HCO3 artmış, olay respiratuvar bozukluktur. pH'a
zaldığına göre respiratuvar asidoz, beklendiği üzere ana sebep CO2 yüksekliğidir.
Kompansasyon Hesabı
Öncelikle şunu belirtelim ki kompansasyon demek pH nın normale gelmesi demek değildir. Kompansasyon
demek hastanın asit-baz bozukluğundan ölmesini engelleyecek pH değerinin tutturulması demektir.
Örneğin: pH:7.07, HCO3: 5 mEq/L ve pCO2'su 18mmHg olan metabolik asidozlu hastada kompanzatuvar olarak
hasta hiperventile etmiş ve karbondioksit düzeyi 18'e indirilmiştir. Eğer hasta hiperventile etmeseydi ve PCO2
normal değerlerinde kalsaydı bu hastanın pH'sı 6.7 olurdu ki bu da yaşamla bağdaşmazdı.
Unutulmamalıdır ki altta yatan hastalık düzelmedikçe pH nın normale gelmesi son derece güçtür.
Başka bir örnek, pH: 7.40, HCO3: 40mEq/L, pCO2'si 60 mmHg olan hastada metabolik asidoz + respiratuvar
alkaloz vardır, asidoz ve alkaloz yan yana gelince pH normalleşmiştir ancak bu kompanse oldu anlamına
gelmemektedir.
213
Bir başka nokta mikst asit-baz bozuklukları dekom-panse olarak kabul edilirler.
Metabolik asidoz veya alkalozda respiratuvar kompansasyon, respiratuvar asidoz veya alkalozda renal
kompansasyon olur.
Respiratuvar asidozda renal HCO3 emilimi artar, respiratuvar alkalozda ise renal HCO3 emilimi azalır
Metabolik asidozda artan plazma H iyonları medulla oblangatada kemoreseptörleri uyarıp hiperventilasy-ona
yolaçar ve pCO2 düşer (CO2 uçucu bir asittir).
Metabolik alkalozda ise hipoventilasyon olur pCO2 artar.
Metabolik Asidoz Kompansasyon Hesabı
Beklenen pCO2 hesaplanır (hiperventilasyon yapıp düşürmesi gereken aralık bulunur)
Beklenen pCO2 = (HCO3X1.5) + 8 +/- 2, ya da daha basit bir yöntemle
Beklenen pCO2 = HCO3 + 15 ± 2 formülü kullanılabilir.
Eğer metabolik asidozu olan hastanın pCO2 'si beklenen aralıkta bulunursa kompanse, beklenen aralıkta değilse
dekompanse olarak yorumlanır.
Örnekler:
pH: 7.25, HCO3: 12mEq/L, pCO2: 28mmHg olan hastada:
Beklenen pCO2: HCO3 + 15 ± 2, 12+15 = 27 (25-29 arası): kompanse M. asidoz
pH:7.16, HCO3: 12 mEq/L, pCO2: 35 mmHg
Beklenen aralık bu vakada da 25-29 arası, PCO2 beklenen aralğını dışında olduğu için dekompanse metabolik
asidozu var. Farzedelim hastada metabolik asidoz sebebi ishal olsun, bir de KOAH alevlenmesi olsun, pCO2
KOAH a bağlı beklenen değerin üzerinde olacağı için hastada metabolik asidoz + respiratuvar asidoz var denir
(unutmayalım ki mikst asit-baz bozuklukları dekompanse kabul edilirler).
pH: 7.33, HCO3: 12 mEq/L, pCO2: 22 mmHg olan başka bir hastada ise yine beklenen HCO3 değeri 25-29mEq/L
arası hesaplanır. pCO2'si beklenenin altında olduğu için yine dekompanse kabul edilir. Farzedelim asidozunun
sebebi ishal ve panik atağa bağlı hiperventilasyon nedeni ile de pCO2 bu kadar düşük olsun, o zaman bu hastada
metabolik asidoz + (ishal + tiazid) metabolik asidoz + respiratuvar alkaloz var da diyebiliriz.
Aynı yöntemler metabolik alkaloz için de uyarlanır:
Metabolik alkaloz Kompansasyon formülü:
Beklenen pCO2 = (0.7 X HCO3) + 20 +/- 2 (tavsiye edilen formül)
veya HCO3 x 0.9 + 9 +/- 2
Örnek: pH: 7.55, HCO3: 40 mEq/L ve pCO2: 48 mmHg olan hastada:
Beklenen pCO2: (HCO3 x 0.7) + 20 ± 2 (46 - 50 arası)
Hastanın PCO2'si hipoventilasyonla beklenen aralığa yükseltildiği için (48) hastada kompanse metabolik alkaloz
vardır.
Respiratuvar asidoz ve alkaloz için kompansasyon formülleri: R asidozda HCO3 artar, R alkalozda İse
kompanzatuvar olarak HCO3 azalır. Bu sebeple PCO2'nin 40 mmHg üzerinde her 10 mmHg artışı veya azalışında
HCO3 de aşağıda verilen miktarlarda 24 bazal seviyesinin üzerinde artacak veya azalacaktır.
Respiratuvar HCO3
Akut: 10 mm Hg PaCO2 artışına 1 mEq/LHCO3 artışı
Kronik: 10 mm Hg PaCO2 artışına 3.5 mEq/LHCO3 artışı
Respiratuvar alkaloz Kompansasyon
Akut: 10 mmHg PaCO2 azalışına 2 mEq/L HCO3 azalışı
Kronik: 10 mmHg PaCO2 azalışına 4 mEq/L HCO3 azalışı
Örneğin pH: 7.22, HCO3:30, pCO2:70 mmHg olan bir hastada:
pCO2 40mmHg 'ın üzerinde 30 birim arttığına göre, akut respiratuvar asidozda HCO3'ü 24 üzerine 3 mEq artmış
(27), kronik respiratuvar asidozda 24 üzerine 12 birim artmış (36) olarak bekleriz. Her iki durumda da örnekte
verilen vakanın dekompanse respiratuvar asidoz olduğu görülmektedir.
214
K. MAGNEZYUM METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI
Magnezyum hücre içinde potasyumdan sonra ikinci en çok bulunan katyondur, ince bağırsaktan emilerek böbrek
ve dışkı ile atılır. %50' den çoğu kemikte bulunurken %1'i ekstraselüler ve kalanıda kas yerleşimlidir. Ekstraselüler
yerleşimli olanların %30'u proteine bağlıdır.
A. HİPOMAGNEZEMİ
Tanım: Plazma magnezyum düzeylerinin 1.7 mg/dL (1.4 mEq/L)'nin altına inmesine hipomagnezemi demir.
Plazma magnezyumunun %25'i albumine bağlı olduğundan hipoalbuminemi iyonize miktara dokunmadan total
magnezyum düzeylerini düşürür. Sitratlı kanlar ise total miktarı etkilemezken iyonize magnezyum düzeyini
düşürür.
ETYOPATOGENEZ
I. Magnezyum alımının azalması
Protein-enerji malnütrisyonu, malabsorpsiyon ve alkolizm gibi nedenler diyet ile alınan magnezyum miktarını
düşürürler. Burada idrarla atılan magnezyum miktarı da azalmıştır.
II. Renal magnezyum boşaltımının artması
Ekstrasellüler sıvı hacminin artması, osmotik diürez, lup diüretikleri (furosemid, etakrinik asit vb), ilaçlar
(aminoglikozidler, siklosporin vb) ve nadir görülen bazı konjenital hastalıklar (Bartter sendromu, Welt sendromu)
Henle kıvrımının çıkan kolunda magnezyum geri emilimini azaltırlar. Ayrıca bu bölgede sodyum geri emilimini
azaltan faktörler, hipoparatirodizm ve hiper kalsemi de magnezyum geriemilimini azaltırlar.
•
ESS hacminin artması
•
Osmotik diürez
•
Lup diüretikleri (furosemid, etakrinik asit, bumetanid)
•
ilaçlar (aminoglikozidler, siklosporin, sisplatin)
•
Hipoparatiroidizm
•
Hiperkalsemi
•
Konjenital hastalıklar (Barter sendromu, Welt sendromu)
Semptomlar
Hipomagnezemi parathormonun hem sekresyonunu hem de hedef organlar üzerine olan etkisini azaltarak
hipokalsemiye neden olur. Bu nedenle hipomagnezeminin semptomları hipokalsemi gibidir. Ayrıca başta
yenidoğan dönemi olmak üzere hipokalsemi ve hipomagnezemi ile birlikte olduğu durumlarda sadece tedavi de
sadece kalsiyum vermekle hipokalsemi kontrol altına alınamaz. Fakat sadece magnezyum vererek kalsiyumu
yükseltmek mümkün olabilir.
Hipomagnezemi hiperreninemik hiperaldosteronizme neden olarak serum potasyum düzeylerini düşürür ve
hipopotasemi ile ilgili semptomların görülmesine yol açar. Bu etki spirinolakton ile inhibe edilebilir.
TEDAVİ
Acil durumlarda magnezyum sülfat 10 dakika içerisinde İV olarak verilir. Daha sonra oral magnezyum
preparatlarına geçilir. Asemptomatik hipomagnezemide sadece altta yatan hastalığı düzeltmek yeterlidir.
HİPERMAGNEZEMİ
Plazma magnezyum düzeylerinin 2.8mg/dL (2.3 mEg/L) üzerinde olmasına hipermagnezemi
Hiperalbuminemi total magnezyum düzeylerini arttırmasına rağmen iyonize miktarda değişiklik olmaz.
denir.
Etyopatogenez
Fizyopatolojik açıdan hipermagnezemi iki grup halinde incelenir.
215
I. Magnezyum alımının artması
Magnezyum alımının artması hemen daima iyatroje-niktir. Antihipertansif olarak magnezyum kullanılması, oral
antiasitler ve laksatifler gastrointestinal emilimi artırarak hipermagnezemiye neden olurlar. Hipermagnezemik
gebelerin bebekleri de hipermagnezemik olurlar. Magnezyum alımının arttığı durumlarda idrar ile atılan
magnezyum miktarı da artar
II. Magnezyum boşaltımının azalması
Hipovolemi, akut böbrek yetersizliği ve parenkimal böbrek hastalıkları magnezyumun renal boşaltımını azaltırlar.
Semptomlar
Hipermagnezeminin başta nöromüsküler ve kardiyovasküler olmak üzere birçok semptomu vardır. Hafif
hipermagnezemiler semptom vermezler.
Nöromüsküler semptomlar
Hipermagnezeminin şiddeti ile paralel olarak MSS'in-de letarji, konfüzyon ve koma görülebilir. Hipermagnezemi
de derin tendon refleksleri azalmıştır. Magnezyum kalsiyumdan farklı olarak kas kontraktilitesini azaltır ve kas
zaafiyeti gelişir.
Kardiyovasküler semptomlar
Plazma magnezyum düzeyleri 10 mg/dL'nin üzerine çıkarsa ağır hipotansiyon ve ciddi aritmiler gelişir. Daha
yüksek düzeylerde kalp durması olabilir.
Tedavi
Hafif asemptomatik hipermagnezemi çoğu kez tedavi gerektirmez. Magnezyumlu laksatif ve antiasitler kesilir.
Eğer magnezyum düzeyleri 10 mg/dL'nin üzerine çıkarsa ve semptomlar görülürse hastaya acil olarak 15 mg/kg
kalsiyum İV olarak 4 saat içerisinde verilir.
Kalsiyum, magnezyum kardiyovasküler ve nöromüsküler etkilerini hızla antagonize eder; ayrıca Henle kulpunda
renal magnezyum geriemilimini inhibe eder.
L. FOSFAT METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI
intraselüler sıvının major anyonudur. ATP sentezinde kullanıldığı için eksikliğinde önemli semptomlara neden olur.
Süt fosfattan zengin bir gıdadır. Fosfatın %85'i kemikte bulunur. 2/3' ü idrarla 1/3' ü bağırsaklar yoluyla vücuttan
atılır. Vücuttan atılımı sırasında fosforun %90' ı proksimal tubulustan emilir ve bu olay PTH tarafından düzenlenir.
Tubuler fosfatın hidrojeni tamponize etme görevi vardır.
216
HİPOFOSFATEMİ
Nedenleri
1) Oral alım azlığı
2) Uzamış açlık sonrası yeniden beslenme: Uzamış açlık sonucu hücre yıkımı olur ve hücre içi fosfor hücre
dışına çıkar. Ekstraselüler sıvıda artan fosfor idrar ve dışkı yoluyla atılarak total vücut fosforu azalır.
Yeniden beslenme durumunda fosfor ihtiyacıda artacağı için hipofosfatemi gelişir.
3) Gastrointestinal emilimde alüminyum ve magnezyum içeren antiasitler nedeniyle azalma
4) Fosforun hücre içine girmesi
-
Artmış glikoliz: Glikoliz artınca ATP sentezi ve sonuçta fosfor tüketimi artar.
-
Respiratuvar alkaloz
-
Epinefrin
-
Gram negatif sepsis
5) Renal atılımın artması
-
PTH artışı
-
Proksimal renal tubulün fonksiyon bozuklukları
-
Glükozüri: Glükoz proksimal tubulusta fosforla yarışır.
-
Hipofosfatemik vitamin D'ye dirençli raşitizm.
Klinik belirtiler
a) Merkezi sinir sistemi bulguları
-
Koma Konvülziyon
-
Guillain-Barre
-
Periferik nöropati
b) Kas bozuklukları: Rabdomyoliz
c)
Solunum kası paralizisi
Hematolojik bulgular
-
Hemoliz
-
Fagositoz bozukluğu
-
Trombopeni
d) Kemik bozukluğu
e) Kardiyak aritmi
Tanı: Serum fosfor düzeyleri düşüktür. İdrar fosfor düzeyinin 100 mg/dL'nin üzerinde olması fosforun renal
kaybını akla getirir.
Tedavi
Oral fosfat replasmanı yapılır. Oral alım yoksa par-enteral verilir. Parenteral yolla verilirse kalsiyumla şelat
oluşturabileceği için hipokalsemi, akut renal yetersizlik, şok ve ölüme yol açabilir.
217
HİPERFOSFATEMİ
Nedenleri
a) Böbrek yetersizliği: GFR 25'in altına düştüğünde fosfat atılımının bozulmasına bağlı olarak hiper-fosfatemi
görülür ve genelde serum düzeyi 10mg'ı aşmaz.
b) Hipoparatiroidi
c)
Hücre lizisi Rabdomiyoliz
-
Tümör lizis sendromu: Ani olarak oluşan hiper-fosfatemiye bağlı olarak serum kalsiyumunda düşme, akut
böbrek yetersizliği ve şok tablosu görülür.
-
Tümöral kalsinozis: Tubuler fosfor emiliminin arttığı bir durumdur. Serum kalsiyum düzeyi nor maldir.
Yumuşak dokularda kalsifikasyon görülür,
-
Klinik: Hiperfosfatemi hipotansiyon, böbrek yetersizliği, hipokalsemi ve sekonder hiperparatiroidizm yapar.
-
Tedavi: Tümör lizis sendromu durumunda hemodiyaliz gerekebilir. Bunun dışında fosfat bağlayıcı reçineler
kullanılır.
218
4. AKUT BÖBREK YETERSİZLİĞİ
Akut böbrek yetersizliği böbrek fonksiyonlarında hızlı bozulma ile birlikte (BUN, kreatinin artışı) böbreklerin sıvı ve
elktrolit dengesini sağlayabilme yeteneğini kaybetmesidir.
Akut böbrek yetersizliğinin en son konsensüs kriterleri aşağıda sıralanmıştır;
ABY Riski var: serum kreatinin değerinin 1.5 kat artması ya da idrar çıkışının son 6 saatte 0.5 ml/kg vücut
ağırlığının altına düşmesi
Hasar var: kreatinin değerinin iki kat artması veya idrar çıkışının son 12 saatte 0.5ml_/kg vücut ağırlığının altına
düşmesi
Yetersizlik var: kreatinin değerinin 3 katın üzerine çıkması veya idrar çişinin son 24 saatte 0.3mL/kg vücut
ağırlığının altına düşmesi
Kayıp var: Persistan akut böbrek yetersizliği veya more veya 4 haftanın üzerinde tüm böbrek fonksiyonları
bozukluğu olması
Akut böbrek yetersizliğinin 3 klinik evresi vardır;
a.
Başlangıç evresi: hasara maruz kalma periyodu
b.
İdame fazı: Oligürik evre, idrar miktarının 400mL/gün'ün altına düşmesi, nadiren nonoligürik olabilir: örneğin
aminoglikozit toksisitesi
c.
Diüretik evre ve düzelme evresi: idrar miktarı giderek artar, poliüri olur; tübüllerin rejenere olmasına bağlı
olarak gelişir. Glomerüler fonksionların yavaş yavaş normale döndüğü dönemdir.
Akut ABY 3 şekilde gelişebilir
•
Prerenal ABY (%55, en sık akut ABY sebebi, renal hipoperfüzyona bağlı gelişir)
•
Renal (%40, renal parenkimal hastalıklara bağlı gelişir)
•
Postrenal (%5, üriner obstrüksiyon)
PRERENAL AKUT BÖBREK YETERSİZLİĞİ
Akut böbrek yetersizliğinin en sık sebebidir. Hipoperfüzyona karşı gelişen fizyolojik bir cevaptır. En önemli özelliği
geri dönüşümlü olmasıdır. Hidrasyonla kısa sürede idrar çıkışı sağlanır. Ağır dehidratasyonda prerenal ABY
iskemik akut tübüler nekroza yolaçarak renal kökenli ABY'ye dönüşür. Daha ileri aşamada renal kor-tikal nekroz
gelişir, bu durum geri dönüşümü olmayan ciddi böbrek yetersizliğidir.
Tablo 4-1. Prerenal kökenli ABY nedenleri
219
1.
Kardiyopulmoner nedenler
•
Ciddi konjestif kalp yetersizliği
•
Perikardiyal tamponad
•
Pulmoner tromboemboli
•
Ciddi aritmiler
•
Kardiyak arrest
2.
Hipovolemi
•
Böbrek dışı nedenler
•
Gastrointestinal kayıplar (kusma, ishal, kanama, nazogastrik drenaj vb)
•
Üçüncü boşluğa kayıp (pankreatit, peritonit, retroperitona kanama, yanık vb)
•
Kanama
•
Yetersiz sıvı alımı ile birlikte aşırı terlemeler
•
Yaşlılarda yetersiz sıvı alımı
•
Böbrekle ilgili nedenler
•
Aşırı diüretik kullanımı
•
Ciddi ozmotik diürez (ciddi hiperglisemi vb)
•
Adrenal yetersizlik
•
Santral veya nefrojenik diabetes insipidus
•
Tuz kaybettiren nefropatiler
3.
Periferik damar direncinin azalması
•
Sepsis sendromu
•
Sedatif entoksikasyonu
•
Aşırı vazodilatör tedavi
•
Hepatorenal sendrom
•
interlökin tedavisi
4.
intrarenal hemodinami değişiklikleri
•
Preglomerüler (aferent) arteriyoler vazokonstriksiyon
•
NSAİD kullanımı
•
Hiperkalsemi
•
Kalsinörin inhibitör toksisitesi
•
Postglomerüler (eferent) arteriyoler vazodilatasyon
•
ACE inhibitörleri
•
Anjiyotensin-ll reseptör antagonistleri
5.
Abdominal kompartman sendromu
RENAL BÖBREK YETERSİZLİĞİ
Renal parankimal (glomerüler, interstisyel veya tabiiler) hasar sonucu gelişir. En sık sebebi akut tübüler nekrozdur
(ATN). ATN nin en sık sebebi uzamış prerenal ABY dir.
İskemik hasardan en çok etkilenen kısımlar Proksimal tübül ve Henle kalın çıkan koludur, toksik hasarda ise en
sık proksimal tübül etkilenir.
Tablo 4-2. Renal ABY nedenleri
220
Renovasküler
•
Glomerülonefritler
•
Vaskülitler (PAN, SLE)
•
Malin hipertansiyon
•
TTP, Preeklampsi
•
Hemolitik Üremik Send
•
Renal arter embolisi
•
Renal ven trombozu
Akut İnterstisyel nefrit (en sık sebep NSAl'ler ve beta laktam antibiyotiklerdir)
Akut Tübüler Nekroz (renal ABY'nin en sık sebebidir)
•
İskemik ATN
•
Ağır prerenal azotemi
•
Abrupsiyo plasenta
•
Post-partum kanama
•
Toksik ATN
•
Ağır metaller, Siklosporin Aminoglikozitler, Kontrast madde,
•
Rabdomiyoliz (miyoglobin)
•
Ağır hemolitik anemi (hemoglobin)
Tübüler kristal birikimi
•
Hiperürisemi (ürik asit)
•
Oxalat
•
Myelom proteinleri
•
Tümör lizis (kalsiyum, ürat)
Tablo 4-3. Post-Renal Böbrek Yetersizliği
•
Üreter obstrüksiyonu
•
Taş, pıhtı, tümöral bası
•
Retroperitoneal fibroz
•
Mesane boynu obstrüksiyonu
•
Nörojenik mesane
•
Prostat hipertrofisi ve tümörü (en sık)
•
Taş, pıhtı, tümoral bası veya invazyon
•
Üretral obstrüksiyon
•
Striktür, fimozis, konjenital valf
221
Akut Böbrek yetersizliğinin Komplikasyonları
•
Hiperpotasemi
•
Hiponatremi
•
Hiperfosfatemi
•
Hipokalsemi
•
Metabolik Asidoz
•
Hiperürisemi
•
Normositik normokrom anemi: Htc %20- 30 olabilir, Eritropoezin azalması, hemoliz, hemodilüsyon,
gastrointestinal kan kaybı, ilaç ve enfeksiyon etkisi ile kemik iliği supresyonu gibi faktörlerle ilgilidir.
•
Lökositoz
•
Trombositopeni: kemik iliğinde yapımın azalmasına bağlıdır.
•
Trombosit kalitatif bozukluklar: Kanama eğilimi görülür.
Nörolojik Bozukluklar
Letarji, somnolans, konfüzyon, ajitasyon, asteriksis, konvülsiyon. Yaşlılarda sıktır ve diyalize iyi cevap verir.
Kardiyovasküler Bozukluklar
Volüm Yüklenmesi, hipertansiyon, supraventriküler aritmiler % 10- 30 insidenste, perikardit
Gastrointestinal Komplikasyonlar
İştahsızlık, bulantı, kusma, ileus, karın ağrısı, %10-30 hastada GİS Kanaması: Genellikle hafif olup konser-vatif
tedaviye cevap verir.
222
Tablo 4-4. Böbrek yetersizliklerinde ayırıcı tanı
ABY
Prerenal
Postrenal
Renal
ATN
Glomerülonefrit
İnterstisyel nefrit
BUN:Cr
> 20:1
> 20:1
< 20:1
> 20:1
< 20:1
İdrar Na
< 20 mEq/L
Değişken
> 20 mEq/L
< 20 mEq/L
> 20 mEq/L
FeNa
<1
Değişken
>1
<1
>1
İdrar ozmolaritesi
> 500
<400
250 - 350
Değişken
Genelde
250 - 350,
değişken olabilir
Selim hiyalen Normal
silindir
İdrar sedimi
Renal
yetersizlik
UNa/(UCr/PCr)
endeksi > 1
Değişken
Granüllü silindir
Dismorfik eritrosit, Steril piyüri, lökosit
eritrosit silindiri
silindiri, eozinofilüri
<1
Enfeksiyonlar: % 30- 70 oranında ABY'li hastada görülür. Operasyon yeri, kateterizasyon yeri, solunum yolu ve
üriner yollarda en çok görülür. Normal anatomik bariyerin kalkması, hücresel ve hümöral immunitenin bozulması
ve uygunsuz antibiyotik kullanımına bağlanmaktadır. ABY seyrinde en sık mortalite sebebidir.
Tablo 4-5. Akut böbrek yetersizliğinde biyopsi endikasyonları
•
Öykü, FM ve laboratuar incelemeyle etiyoloji bulunamıyorsa
•
3 haftaya rağmen iyileşme görülmüyorsa
•
Klinik görünüm glomerüler hastalığı telkin ediyorsa
•
Akut interstisyel nefrit şüphesi varsa (genellikle ilaca bağlı gelişir; ateş, döküntü, eozinofili/eozinofilüri, hafif proteinüri,
tübüler disfonksiyon olur.
ABY TEDAVİ
Prerenal ABY: Hipovoleminin düzeltilmesi
Postrenal ABY: Obstrüksiyonun giderilmesi
ATN de birçok yöntem denenmesine rağmen etkili bir tedavi yoktur.
Akut böbrek yetersizliğinde (özellikle ATN 'de) tedavide kullanılan ilaçlar aşağıda sıralanmıştır: Ancak günümüze
kadar hiç bir ilacın olumlu etkisi kanıtlana-mamıştırü!
•
Diüretikler (Mannitol, Loop diüretikleri)
•
Renal doz Dopamin (1-3 İg/kg/dk)
•
Dobutamin
•
Kalsiyum kanal blokerleri
•
Milrinon
•
Atrial natriüretik peptid
•
IGF - 1 (insulin like growth factor)
Glomerülonefrit'lerde stereoidler kullanılabilir, gerekirse sitotoksik ajanlar (siklofosfamit vb)
Hipervolemi: Su-tuz kısıtlaması, furosemid (kreatinin 2 mg/dL'nin üzerinde ise tek etkili diüretik furosemiddir).
Metabolik Asidoz: HCO3 < 15 veya pH <7.2 ise HCO3 enfüzyonu yapılabilir (hasta idrar çıkarmıyor ise
bikarbonat enfüzyonu akciğer ödemine yol açabilir !!!).
Hiperfosfatemi: Oral fosfat alımı kısıtlanması, lüminyum hidroksit, kalsiyum karbonat
Hipokalsemi: Semptomatik olursa tedavi edilir
Beslenme: Yeterli karbonhidrat kalorisi, protein 0.6 g/kg, katabolik hasta 1 g/kg, periton diyalizi 1.5 g/kg
223
DİYALİZ (hemodiyaliz veya periton diyalizi) Refrakter hipervolemi, hiperkalemi, asidoz (en sık diyaliz
endikasyonlarıdır)
Üremik komplikasyonlar: Perikardial efüzyon üremik akciğer, ensefalopati, refrakter kanama, refrakter kusma.
BUN >100 veya Cr > 10 mg/dL ise relatif diyaliz endikasyonu vardır.
224
5. KRONİK BÖBREK YETERSİZLİĞİ (KBY)
Kronik böbrek yetersizliği böbrek fonksiyonlarının geri dönüşümsüz bozulmasıdır. Başka bir ifade ile kreatinin
klirensinin 3 aydan uzun süre <60 mL/dakika olmasıdır.
Tablo 5-1. Kronik Böbrek yetersizliğinin aşamaları
Aşama
Tanım
GFR glomerüler filtrasyon hızı
Risk artışı
DM, HT, yaşlılık vb
1
Böbrek hasarı başlamış (proteinüri) ancak GFR henüz normal
GFR > 90
2
Böbrek hasarı ve GFR de hafif düşme var
60-89
3
Orta derecede GFR azalması
30- 59
4
Ciddi derecede GFR azalması
15-29
5
Son dönem böbrek yetersizliği
< 10 .- 15
Kreatinin klirensindeki azalmanın derecesine hastalarda değişik semptomlar ortaya çıkmaya başlar. İlk semptom
poliüri ve anemiye bağlı halsizliktir. KBY' de ilk bozulan böbrek fonksiyonu idrarı konsantre etme yeteneğidir. Bu
nedenle poliüri olur, idrar dansitesi bu dönemde izostenüriktir, hasta dehidrate kalsa dahi idrar dansitesini
arttıramaz. GFR 20mL/dk'nın altına inince anemi daha da derinleşmeye başlar, özellikle hiperfosfatemi bu
dönemde başlar ve hipokalsemi gelişebilir, asit atılım bozukluğuna bağlı normal anyon açıklı asidoz olur. Kreatinin
klirensi 10-15 mL/dk 'nın altına inince buna son dönem kronik böbrek yetersizliği denir ve diyaliz yapılmasının
şart olduğu döen-me girilmiş olur.
Tablo 5-2. KBY nedenleri
•
Diyabetik nefropati (KBY nin en sık nedenidir)
•
Hipertansif nefropati (ikinci en sık nedendir)
•
Glomerülonefritler (nefrotik, nefritik)
•
Kistik böbrek hastalıkları
•
Tübülointerstisyel nefritler
•
Vaskülitler (PAN, Wegener)
•
Kronik piyelonefrit
•
Hidronefroz
•
Bağ doku hastalıkları (SLE vb)
KBY Tedavisi
35kcal/kg diyet verilir. Diyalize girmeyenlerde 0,6g/dl_, diyalize girenlerde 1g/dL ve periton diyalizine girenlerde
ise 1,5g/dL protein verilir. Proteinürinin azaltılması glomerulosklerozu yavaşlatır.
olanlara ACE inhibitörü veya kalsiyum antagonisti verilir. Bu ilaçlar proteinüriyi de azaltarak renal yetersizliğin
ilerleyişini yavaşlatırlar. Hiperlipidemi KBY progres-yonunu artırabilir. Statinler verilmelidir.
Osteodistrofi gelişimini önlemek için diyette fosfor alımı azaltılır ve GFR 30mL' nin altına inince gastroin-testinal
traktusta fosfor bağlayan ilaçlar başlanır. Hi-pokalsemiyide tedavi etmek amacıyla kalsiyumda içeren fosfor
bağlayıcılar tercih edilmelidir. Serum kalsiyum ve fosfor düzeylerinin çarpımı 55' in altına düşünce tedaviye D
vitamini eklenir.
Şelatlar: kalsiyum karbonat, kalsiyum asetat, sevela-mer (kalsiyum içermeyen fosfor şelatı)
Aneminin tedavisi için demir eksikliği düzeltildikten sonra eritropoetin tedavisi yapılır. Hedef hemoglobini 10-11
g/dL'ye getirmektir. Üremik kanamalarda des-mopressin, kriyopresipitat ve östrojen kullanılır.
Tablo 5-3. Son Dönem Kronik Böbrek Yetersizliğinin Komplikasyonları
225
Hipervolemi
Nöromüsküler komplikasyonlar
•
•
Periferik nöropati
nöropatiler
•
Santral nöropati, nöromüsküler irrtabilite, Asteriksis
Dilüsyonel hiponatremi
Kardiyovasküler komplikasyonlar
mortalite sebebi)
(KBY'de
en
sık
(duyu
ve
motor),
otonomik
•
Hipertansiyona bağlı kalp yetersizliği
•
Koroner arter hastalığı riskinde artış
Enfeksiyöz komplikasyonlar (ikinci en sık mortalite
sebebi)
•
Üremik perikardit
•
Hiperkalemi
Hücresel ve hümoral immünite disfonksiyonları
Üremik pruritis (diyalize dirençli kaşıntı)
Üremik fetor (üremik nefes kokusu)
Kreatinin klirensi 10mL/dk'nın altına inince (son
Endokrin Komplikasyonlar
dönemde) gelişir !!!!
•
insülin direnci (karbonhidrat entoleransı: hiperglisemi)
Metabolik asidoz
•
•
•
Klirens 30-10 mL/dk arasında iken normal anyon •
açıkılı asidoz
•
Klirens 10mL/dk'nın altına inince artmış anyon açıklı
üremik asidoz gelişir
•
Sekonder hiperparatiroidizm
Paratiroid adenom gelişimine bağlı hiperkalsemi
(tersiyer hiperparatiroidizm)
Kadınlarda östrojen, erkeklerde testosteron düşer
Hiperfosfatemi ve Hipokalsemi
•
Glukagon, kortizol ve gonadotropin düzeylerinde artış
•
BY de hipokalseminin iki sebebi vardır:
•
T3 ve T4 tiroid hormon yanıtında azalma
•
Hiperfosfatemi
•
•
Aktif vitamin D3 eksikliği
Paratiroid adenom gelişimine bağlı hiperkalsemi
(tersiyer hiperparatiroidizm)
•
Sekonder hiperparatiroidizm
GİS: Bulantı, kusma, GİS kanama (ülser gelişme riski
Osteitis fibroza sistika (renal osteodistrofi) gelişir, yüksek yüksektir)
döngülü kemik hastalığıda denir, (düzensiz yapıda Deri: Ürokromi (ciltte üremiye bağlı sarı pigmentasosteoid kemik, fibroz ve kistler gelişir)
yon)
•
D vit metabolizması bozukluğu
KBY de azalanlar
•
Osteomalasi (asidoz ve D vit eksikliğine bağlı gelişir)
•
Osteoporoz(malnütrisyona bağlı)
Anemi
•
•
•
•
Kalsitriol
östrojen
(aktif
D3
vitamini),
EPO,
testosteron,
Miyopati
Üremik toksinlerin kemik iliği kök hücrelerine toksik •
Huzursuz ayak sendromu (tedavide klozepam verilir)
olması
•
Kramplar gelişebilir (tedavisinde kinin verilebilir).
Üremik toksinlere bağlı olarak eritrosit ömrünün KBY' de sıklığı artan maligniteler
azalması.
•
Hipernefroma
Trombosit fonksiyonlarının bozulması ve kanama
•
Multiple miyelom
eğiliminin artması.
•
Oral demir alımının azalması.
•
Demirin gastrointestinal
azalması.
•
mukozadan
Uterus kanseri
Prostat kanseri
emiliminin •
Diyalize bağlı amiloidoz
•
Diyaliz sırasında kan kaybı
•
Gastrointestinal mukoza lezyonlarına bağlı kan kaybı
Dokularda biriken amiloid maddesi beta-2 mikroglobulindir. Sonuçta karpal-tünel sendromu, osteoartro-pati,
spondilartropati, litik kemik lezyonları, sinovyal tutulum
226
•
GFR lOmL'den azsa
•
Diyabetlilerde GFR 15mL'den azsa
•
Üremik komplikasyonlar gelişmeye başlamışsa
•
Kontrol edilemeyen hipertansiyon, asidoz, hiperpotasemi ve volüm yüklenmesi
KBY de böbrek boyutları 9cm'nin altına düşer.
Tablo 5-5. Böbrek boyutlarını küçültmeden KBY yapan hastalıklar
•
Diyabet
•
Multiple miyeloma
•
Amiloidoz
•
Polikistik böbrek hastalığı
•
Skleroderma
•
Kronik obstrüksiyon (hidronefroz)
227
6. GLOMERÜLER HASTALIKLAR
Glomerüler hastalıklar son denem böbrek yetersizliğinin en sık nedenidir ve klinik ve laboratuar bulgularına göre
iki ana gruba ayrılırlar; nefritik glomerulopatiler ve nefrotik glomerulopatiler (Tablo 6-1).
Tablo 6-1. Nefritik glomerulopatiler ve nefrotik glomerulopatilerin ayrıcı tanısı
Bulgu
Nefritik Glomerulopati (Nefritik sendrom)
Nefrotik glomerulopati (Nefrotik sendrom)
Proteinüri
<3.5 g/gün
>3.5 g/gün
Hipoalbuminemi
+
+++
Ödem
+
+++
Hematüri
Var
Yok
Oligüri
Var
Yok
Hiperlipidemi
Yok
Var
Lipidüri
Yok
Var
Hipertansiyon
Var
Yok
A. NEFRİTİK SENDROM
Ani başlayan hematüri, ödem, hipertansiyon, oligüri tablosuna akut nefritik sendrom denir. Ana bulgu hematüridir
ve klasik triada hematüri yanında ödem ve hipertansiyon da eşlik eder. Hafif proteinüri olabilir. idrar sedimenti
incelemesinde dismorfik eritrositler ile birlikte tipik eritrosit silindirleri görülür.
Nefritik sendrom sebepleri aşağıda serum komple-man düzeyinde düşme yapıp yapmaması, primer glomerüler
hastalığa veya sistemik bir hastalığa sekonder gelişmesine göre sınıflandırılmıştır. Serum kompleman düzeyinin
azaldığı grupta antijen ya da antikorun komplemana bağlanması ve immün kompleks yapması, gelişen bu immün
komplekslerinde glomerüllerde lökositik enfiltrasyona yolaçıp nefrit yapması sözkonusudur. Akut nefritik
sendromun en sık sebebi akut poststreptokoksik glomerülonefrittir.
228
Tablo 6-2. Çeşitli hastalıklarda serum kompleman düzeyi
Serum kompleman düzeyi azalmış
Serum kompleman düzeyi normal
Sistemik hastalıklara Sekonder
Sistemik Hastalıklara sekonder
SLE
Mikroskopik PAN
Subakut endokardit
Wegener hastalığı
Şant nefriti
Henoch-schonlein purpurası
Kriyoglobülinemi
Goodparture sendromu
Primer Glomerülonefrit
Alport sendromu
Post-Streptokoksik GN
Primer glomerülonefrit
MPGN-II (anti C3B antikoru yani nefritik faktör pozitiftir)
IgA nefropatisi (Berger)
İdiyopatik diffüz kresentik glomerü lonefrit
NEFRİTİK SENDROM YAPAN PRİMER GLOMERÜ-LONEFRİTLER
Akut PostStreptokoksik Glomerülonefrit (APGN)
APGN gelişmekte olan ülkelerde ve ülkemizde çocuklardaki akut nefritik sendromun en sık nedenidir.
Hastalık A grubu beta hemolitik (AGBHS) enfeksiyonundan sonra ortaya çıkar. Deri enfeksiyonu tip 49 (en sık),
55, 57, 60 ile oluşurken, boğaz enfeksiyonun tip 12 (en sık), 1, 2, 4, 18, 25 ile meydana gelmektedir.
APGN nadiren streptokoksik cilt enfeksiyonları sonrasında ortaya çıkar.
İnfeksiyondan sonra latent bir dönem bulunur. Bu ÜS-YE için 1-2 hafta, deri enfeksiyonu için 3-6 haftadır.
En sık 5-12 yaş arasındadır; 3 yaşından önce ve erişkin dönemde nadirdir.
Streptokoksik enfeksiyon esnasında bakterinin salgıladığı enzimlere karşı gelişen antikorların (ASO, antiDNAaz,
antihiyalüronidaz, antistreptokinaz antikor titreleri yükselir) daha sonra immün kompleks yaparak glomerüllere
saldırması ile olur.
Patolojik incelemede diffüz proliferatif glomerülonefrit saptanır. Elektron mikroskobunda mezangiyal çökeltilere
bağlı tipik subepitelyal hörgüç manzarası gelişir. İmmünfloresan boyama ile glomerüler kapiller duvarda ve
mezangiumda düzensiz granüler immün kompleks birikimleri görülür.
Glomerular kapillerlerde tıkanma ile GFR düşer. Tübülus fonksiyonları normaldir. Tuz ve su tutulumu sonucunda
hipervolemi ve buna bağlı ödem ortaya çıkar, sistemik kan basıncı yükselir.
229
Klinik bulgular: En sık görülen başlangıç bulgusu ani başlayan makroskobik hematüri ve ödemdir.
Hipertansiyon (>%50'si)veya oligüri biraz daha nadirdir. Ciddi vakalarda hipertansif ansefalopati gelişebilir
(baş ağrısı, kusma, letarji, konvülziyon ve konfüzyon).
Oligüri sıklıkla vardır ancak anüri nadirdir. %10-20'sin-de nefrotik sendrom tablosu olur.
Tanı
Streptokok enfeksiyonundan sonra makroskobik hematüri, ödem (daha çok gözlerde), hipertansiyon ve ABY
olması APSG'iİ düşündürür. C3 düşük, C4 düzeyi normaldir. C3 genellikle 1-6 hafta içinde en geç 8-10 haftada
normale çıkar. Membranoproliferatif GN ve SLE de C3 düşüklüğü daha uzun sürer ve hatta hep düşük kalabilir.
APSGN'li hastaların çoğunda tanı için renal biopsi gerekmez. Ancak ağır akut böbrek yetersizliği, nefrotik
sendrom, streptokokkal enfeksiyonu gösteren bulgu olmaması, normal C3 değerleri durumunda renal biopsi
yapılır. Azalmış renal fonksiyonların, hematüri + pro-teinürinin, düşük C3 düzeyinin 2 - 2.5 aydan fazla persiste
olması durumunda da renal biyopsi endikas-yonu vardır.
Ayırıcı Tanı
Bazı hastalıklar da başlangıçta APSGN'ı taklit edebilir. Bunlar IgA nefropatisi, diğer KGN'ler ve kalıtsal glomerulopatilerdir.
Komplikasyonlar
Başlıca komplikasyonlar volüm yüklenmesi, dolaşım konjesyonu, (KKY, pulmoner ödem), hipertansif ensefalopati, hipokalsemi, hiperfosfatemi, hiperkalemi, asi-doz, konvülsiyon ve üremidir.
Tedavi
Semptomatiktir. 10 gün antibiyotik tedavisi verilir. Hipertansiyon periferik vazodilatatörlerle etkin olarak tedavi
edilebilir (hidralazin, nifedipin, böbrek yetersizliği yoksa ACE inhibitörleri). Yine bu hastalarda sıvı yükünü
azaltmada, hipertansiyonu tedavide diüretikler yararlıdır. Hipertansiyon, volüm yükü ve hiperkalemi düzelene
kadar diyette sıvı, Na ve K kısıtlaması yapılmalıdır. Hasta kötü durumda (hipertansif ensefalopati) değilse yatak
istirahati gerekli değildir. Hastalar ABY açısından takip edilir.
Hastalığın seyri ve prognoz
APSGN'de genellikle 3-5 günde idrar miktarı artar. 1-2 hafta içinde ödem kaybolur. Yine 1-2 haftada kan basıncı
böbrek fonksiyonları normalleşir. Makroskopik hematüri 3 haftaya kadar uzayabilir. Prognoz oldukça iyidir.
%99'unda tam iyileşme olur; KBY'e nadiren ilerler (bu durumda tanı sorgulanmalıdır). Tekrarlaması son derece
nadirdir.
Hastalığın akut fazı 1 ay sürer. Ödem ve hipertansiyon günler haftalar (4-6 hafta) içinde kaybolur. C3 genellikle 16 hafta içinde en geç 8-10 haftada normale çıkar.
En geç düzelen bulgu hematüridir. Makroskopik hematüri 1-2 haftada düzelmesine rağmen mikroskopik hematüri
1 yıl devam eder.
IGA NEFROPATİSİ (BERGER HASTALIĞI)
Berger hastalığı başka bir sistemik klinik bulgu olmadan genelde asemptomatik hematüri ve hafif proteinüri ile
kendini gösteren primer bir glomerüler hastalıktır. Serum IgA düzeyleri yüksektir ve bu antikorların mezangial
gücrelere çökmesi ile gelişir. En sık görülen primer glomerüler hastalıktır.
Berger hastalığının en önemli klinik prezantasyon şekli ÜSYE sonrası bir iki gün içinde ortaya çıkan makroskopik
hematüri ya da tesadüfi tespit edilen mikroskopik hematüridir. Tekrarlayan hematürilerin (epizodik hematüri) en
önemli sebebidir. Hastalarda 1 gramdan az hafif proteinüri görülebilir. Hipertansiyon eşlik edebilir. Viral
enfeksiyonları takiben bir kaç gün içerisinde alevlenme göstermesi önemli klinik özelliğidir; halbuki
poststreptokoksik glomerülonefritlerde hematüri atağı enfeksiyonlardan 10-14 gün sonra izlenir.
Patolojik olarak mezangial hücrelerde IgA birikimi ve buna bağlı gelişen mezangioproliferatif glom-erülonefrit
tipik bulgusudur. IgA nefroğatisi tanısında en iyi yöntem immün floresan yöntemle mezangial hücrelerde IgA
çökmelerinin gösterilmesidir. Vakaların %50'sinde serum IgA düzeyleri yükselme gösterir. Nadiren kresentik
glomerülonefrit de yapabilir. Yalnız kresentik glomerülonefrit yaptığında serum komple-manı düşer;
mezangioproliferatif glomerülonefritte serum komplemanı düşmez.
Sebebi bilinmeyen bu hastalığın etkin bir özel tedavisi yoktur. Steroid ve immün supresif ajanların etkinlikleri
tartışmalıdır. Kan basıncının sıkı kontrolü tedavide en önemli faktördür. Balık yağı, (omega-3) ile alınan olumlu
230
sonuçlar vardır (EPA+DEHA 2000-4000 mg/gün). Bazı hastalarda glütenden fakir diyetler yararlı olmaktadır.
Destek tedavisi yapılır.
Genelde selim bir glomerüler hastalık olarak bilinse de %20 vakada son dönem böbrek yetersizliği gelişebilir.
Persistan hipertansiyon, ağır veya inatçı proteinüri ve böbrek fonksiyonunda azalma kötü prognostik faktörlerdir.
Histolojik görüntüde diffüz mezangial prolif-erasyon, glomeruloskleroz, yaygın glomerüler kresent olması ve
tübülointerstisyel değişikliklerin olması kötü prognozu gösterir. Profılaktik antibiyotik, tonsillektomi makroskobik
hematüri sıklığını azaltmakla birlikte pro-gressif böbrek hastalığı riskini azaltmaz.
HIZLI İLERLEYEN GLOMERÜLONEFRİT (KRESENTİK GLOMERÜLONEFRİT,
RPGN)
RPGN günler içerisinde hızlı bir şekilde glomerüllerin %50'sinden fazlasında fonksiyon bozukluğu ve akut böbrek
yetersizliği ile sonuçlanan ciddi bir glomerüler hastalıktır. Tipik patolojik bulgu Bowman kapsülünün hücre debrisi,
fibrin ile dolması sonucu hilal şeklini alması yani kresent oluşumudur. Öncelikle glomerüler hasara bağlı olarak
glomerül duvarından Bowman kapsülü boşluğuna serum proteinleri geçer, fibrin oluşumu kresent oluşumunu
arttırır ve ayrıca parietal bowman kapsül hücrelerinde de reaktif proliferasyon sonucu Bowman kapsülü tamamen
dolar ve kapsüle süzülme olmaz artık.
RPGN akut hematüri ile kendini gösterir ve tedavi edilmezse böbrek yetersizliği ile sonlanır. Klinik olarak akut
hematüri dışında halsizlik, idrar çıkışında azalma, ödem diğer semptom ve bulgulardır. Tanı konduğunda hemen
hemen tüm vakalarda kreatinin en az 3 mg/dL'nin üzerinde, yani ABY gelişmiş durumdadır.
Tablo 6-3. RPGN tipleri
1.
2.
Anti-glomerüler bazal membran antikoru
a.
ANti bazal membran hastalığı (sadece böbrekler tutulur)
b.
Goodpasture sendromu (akciğerler, böbrekler birlikte tutulur)
İmmün kompleks pozitif RPGN
a.
3.
Postenfeksiyöz, postStreptokoksik glomerülonefrit
b.
SLE
c.
Henoch-Schönlein purpura
d.
IgA nefropatisi (Berger hastalığı)
e.
Bağ dokusu hastalıkları
Pauci - immün
a.
Wegener granulomatosis
b.
Microscopic polyangiitis
c.
Churg-Strauss syndrome
d.
İdiyopatik kresentik glomerülonefrit
Bu üç grup içerisinde en sık görülen tip III 'tür (pausi-immün, %55). Glomerüllerde immün kompleks ya da antikor
birikintisi yoktur. Tip II 'de immnün kompleksler olurken Tip 1' de de antikor birikimi görülür. Pauci immün tipte ise
ne antikor ne de immün kompleks birikimine rastlanır. Pauci immün grubun bir diğer özelliği hepsinde de ANCA
pozitifliğiolmasıdır. İçlerinde en sık idiyopatik tipi görülür ve idiyopatik kresentik glomerülonefrit sadece böbrekleri
tutar diğerleri gibi sistemik bulgular yapmaz.
Tip ll'de serum kompleman düzeyleri düşüktür. Berger ve Henoch-Schönlein hastalıkları çoğunlukla mesangioproliferatif glomerülonefrit yaparlar ama nadiren kresentik glomerülonefrite yolaçabilirler. Her iki hastalıkta da
normalde serum kompleman düzeyleri düşmez, ancak kresentik glomerülonefrit yaparlarsa serum kompleman
düzeyleri düşer.
Tip 1 özellikle Goodpasture hastalığı böbreklerin bazal membranına saldıran anti-bazal membran antikorları
ile karakterize otoimmün bir hastalıktır. Aynı antikorlar akciğerlere de saldırarak pulmoner kanamaya neden
olurlar. Genelde IgG cinsindeki antikorlar bazal membranın yapısındaki tip IV kollajene saldırırlar (tip 4 kollajenin
alfa 3 zincirine özellikle saldırı olur).
Bu hastalığa bağlı gelişen kresentik glomerülonefrit tüm RPGN 'lerin %20 'sinden azını oluşturur. Klinik olarak
hematüri ile kendini gösteren akut böbrek yetersizliği yanında bilateral akciğer tutulumuna bağlı pulmoner
231
hemoraji olur ve hastalarda nefes darlığı, öksürük ve hemoptizi görülür. Solunum bulguları genelde renal
bulgulardan daha önce ortaya çıkar.
Serumda anti-GBM antikorlarının gösterilmesi önemlidir ve kesin tanı için böbrek biyopsisi mutlaka yapılmaya
çalışılmalıdır (altın standart). Çünkü anti-GBM antikorları hastaların %80'ninden azında pozitiftir. Böbrek
biyopsisinde ışık mikroskopisinde kresentler görülürken en tipik bulgu immün floresan boyamada glomerüler bazal
membranda lineer IgG depozitlerinin görülme-sidir.
Temel tedavi seçeneği 'plazmaferez + steroid veya siklofosfamit'tir. Serumda dolaşan antikorların
uzaklaştırılmasında plazmaferez etkilidir, steroid veya siklo-fosfamit ile de immün sistem baskılanır. Serum antiGBM antikor titresi tedavi esnasında azalıyorsa iyi prognostik göstergedir. Hastanın başlangıçta diyaliz
endikasyonu varsa kötü prognostik bulgudur.
Tablo 6-4: Kresentik glomerülonefritlerin aralarındaki önemli farklar
Serum kompleman düzeyi
Anti - GBM
ANCA
İmmün kompleks GN
düşük
negatif
negatif
Goodpasture
normal
pozitif
negatif
Pauci - immune GN
normal
negatif
pozitif
B. NEFROTİK SENDROM
•
Ciddi proteinüri (günde 3.5g / 1.7m2)
•
Hipoalbüminemi
•
Generalize ödem
•
Hiperlipidemi ve lipüdüri
•
Hiperkoagülabilite
ile karakterize tabloya nefrotik sendrom denir; ana bulgusu yaklaşık 1.73m2 vücut yüzeyine sahip bir yetişkinde
günde 3.5 gramdan fazla idrarla protein kaybı olmasıdır. Total protein düzeyi azalır; özellikle al-bümin ve gama
globülin düzeylerinde azalma olur. Diğer taraftan alfa iki makroglobülin ve beta lipoproteinler artar.
Hipoalbüminemi sonucu plazmanın onkotik basıncı azaldığından generalize (anazarka tarzı) ödem gelişir. Ödem
gelişmesinin bir diğer sebebi glomerüler filtrasyon oranındaki azalmaya bağlı sodyum ve su retansiyonu
olmasıdır.
Bir insanda normalde maksimum 30mg idrarla albümin kaybı olabilir, bu rakam 30-300mg/gün düzeyinde olursa
patolojik bir durumdur ve buna mikroalbü-mibüri denir. Mikroalbüminüri standart idrar çubuğu testleri ile tespit
edilemez. 24 saatlik idrar toplanarak bakılır; 24 saatlik idrarda 20-200mikrogram/dakika veya 30-300mg/L albümin
kaybı mikroalbüminüri olarak tanımlanır ve iki kez tekrarlanmalıdır. Bu rakamların üzerinde albümin kaybına
makroalbüminüri ya da sadece albüminüri veya proteinüri denir (300 mg/gün'ü aşan albümin kaybına ya da 0.5
g/gün protein kaybına proteinüri denir).
Mikroalbüminüri diyabetik ve hipertansif hastalarda renal hasarın erken göstergesidir. İdrarla düşük mole-küler
ağırlıklı proteinlerin kaybına tübüler proteinüri denir (beta2 mikroalbümin, Bence-Jones proteinleri gibi), tübüler
hasarda ya da multiple myelom gibi aşırı üretim olan durumlarda (taşma tipi proteinüri) olur.
Proteinüri konusunda bir diğer tanım selektif proteinüridir. Selektivite IgG klirensinin transferrin klirensi-ne
oranındır: bu oran 0.1'den küçükse selektif proteinüri denir (minimal değişim hastalığında olur, elektro-negativite
bozukluğuna bağlı albüminüri olur; 0.20'den büyükse non-selektif proteinüri denir diğer proliferatif
glomerülonefritlerde olur, porlardaki bozukluğa bağlı gelişir, albüminüri ve globulinüri olur.
Lipoprotein küçük a düzeyindeki artışa bağlı olarak LDL ve VLDL kolesterol değerleri artar, sonraki dönemlerde
trigliserit düzeylerinde de artış olur. Önemli nokta: HDL kolesterol düzeylerinde artış olmaz. Hiperlipidemiye bağlı
olarak lipüdirü olur ve idrar sedimentinde oval yağ cisimcikleri görülür.
Nefrotik sendromlu vakaların % 10-40 'ında hiperkoagülabiliteye bağlı tromboembolik olaylar gelişir.
Tablo 6-5. Hiperkoagülabilite nedenleri
232
•
Karaciğerde sentezi artan proteinler
•
Hiperfibrinojenemi
•
Alfa 2 makroglobülin artışı (anti plazmin etkisi vardır)
•
Plazma düzeyi azalanlar (idrarla klirensi artan)
•
Antitrombin III
•
Protein C
•
Volüm kontraksiyonu ve hemokonsantrasyon
•
Trombosit agregasyonunda artış
•
İmmobilite
Tablo 6-6. Nefrotik sendromdaki diğer önemli bulgu ve komplikasyonlar Protein malnütrisyonuna bağlı
kas kitlesinde azalma
•
Transferrinin idrarla kaybına bağlı demir tedavisine dirençli hipokromik-mikrositer anemi
•
Bakır ve çinko eksikliği
•
Hipokalsemi ve sekonder hiperparatiroidizm: Kolekalsiferol bağlayıcı protein kaybına bağlı aktif D Vit yetersizliği olur ve
serum kalsiyumu azalır
•
Osteomalazi gelişebilir
•
Total T4 düzeyi azalır. Serbest T4, TSH normaldir: idrarla tiroksin bağlayıcı protein kaybına bağlı gelişir
•
IgG ve C3 kaybına bağlı bakteriyel enfeksiyona yatkınlık artışı olur
•
Hastalık akut veya kronik böbrek yetersizliğine ilerleyebilir.
Nefrotik Sendrom Tedavisi
Nefrotik sendromda remisyon indüksiyonu için korti-kosteroid tedavisi esastır. Yanıt zayıfsa sitotoksik ajanlar
seçenektir. Bunun dışında intravenöz albümin, tuz kısıtlaması, diüretikler destek tedavisi olarak önemli ancak
sınırlı bir role sahiptir.
Diüretikler (özellikle çocuklarda) çok dikkatli verilmelidir. Çünkü nefrotik sendromlu çocukların çoğunda intravasküler volüm azalmıştır ve diüretik bu hastalarda tromboemboliye neden olabilir. Klinik, laboratuar ve
yapıldıysa biyopsi bulguları MCNS dışında bir tanıyı dü-şündürmüyorsa kortikosteroid tedavisi başlanır.
Steroidlerden önce PPD yapılmalıdır. Başlangıç tedavisinde prednisolon 60mg/m2/gün (maksimum 80mg) 4-6
hafta verilir, daha sonra prednisolon 40mg/m2/günaşırı olacak şekilde alterne tedaviye geçilir ve steroid tedavisi
sonraki 2-3 ayda azaltılarak kesilir. 8 haftalık tedaviye rağmen proteinüri (2+ veya daha fazla) devam ediyorsa
steroide-dirençli nefrotik sendromdan bahsedilir ve bu durumda mutlaka böbrek biyopsisi yapılmalıdır.
Alterne tedavi sırasında veya steroid kesildikten sonraki 28 gün içinde relaps (3-4+ proteinüri + ödem) gelişen
hastalara steroide-bağımlı nefrotik sendromdan bahsedilir. Steroide iyi yanıt vermekle birlikte 1 yıl içinde 4
veya daha fazla relaps varsa sık relapsdan bahsedilir.
Sitotoksik ilaç tedavisi ise şu durumlarda uygulanır;
a) Uzun süre kortikosteroid kullanımı sonucu steroid toksisitesi olanlar
b) Sık relaps olanlarda daha uzun remisyon sağlamak için
c)
Steroid tedavisine yanıtsız hastalarda. Sitotoksik ilaç tedavisinden önce renal biyopsi yapılmalıdır. En sık
kullanılan sitotoksik ilaçlar siklofosfamid ve klorambusildir.
Skrotal, labial şişme, assit veya plevral effüzyon bulguları olan ağır ödematöz hastalarda albumin 1gr/kg 2-4
saatte verilir ve hemen diüretik yapılır. Albumin en-füzyon tedavisinin riskleri hipertansiyon, dolaşım yükü,
pulmoner ödem gelişebilmesidir.
Tablo 6-7. Nefrotik Sendrom Nedenleri
233
Primer Nefrotik sendrom (%80)
•
Membranöz glomerülonefrit
•
Fokal segmental glomerüloskleroz (FSGS)
•
Membranoproliferatif glomerülonefrit (MPGN)
•
Mezangioproliferatif glomerülonefri
•
Minimal lezyon hastalığı
Sekonder Nefrotik sendrom
•
Diyabet
•
Amiloidoz
•
Enfeksiyonlar: HBV, HCV, HIV. Sifiliz, malarya
•
SLE
•
Kriyoglobulinemi
•
Malin hastalıklar
•
Konjestif kalp yetersizliği
•
Gebelik
•
İlaçlar: penisillamin, civa, altın
FOKAL SEGMENTAL GLOMERÜLOSKLEROZ
Bu hastalık glomerüllerin %50'sinden azında segmental skleroz ile karakterizedir. Merkezden perifere doğru
(kortekse doğru) olan mezangial segmental sklerozla kendini gösterir ve progresif seyirlidir. Son yıllarda
yetişkinlerde membranöz glomerülonefritten daha sık nefrotik sebebi olarak karşımıza çıkmaya başlamıştır
(>%30). En sık etiyoloji: idiyopatik, diğerleri: HIV, Diyabet, HUS, Eroin bağımlılığı, Fabry hastalığı, Orak hücreli
anemi, vezikoüretral reflü.
İmmün floresan boyamada fokal segmental tutulum olan yerlerde granüler olarak lgM-C3 birikimi görülür. Klinik
olarak nüks ve iyileşmelerle seyreder. Prognoz zayıf, böbrek nakli sonrası %50 rekürrens görülmektedir.
MEMBRANÖZ GLOMERÜLONEFRİT (MG)
MG yakın zamana kadar yetişkinlerde primer nefrotik sendromunun en sık nedeni idi. Son yıllarda FSGS daha ön
234
plana çıkmıştır. Bazal membranda kalınlaşma ile karakterizedir. Patolojik olarak granüler IgG ve C3 birikimi
görülür. Serum kompleman düzeyi normaldir. Vakaların %80 inde nefrotik sendrom gelişir. %50 vakada
mikroskopik hematüri görülebilir. En sık idyopatik formu görülür (%70); sekonder sebepler SLE ve diğer otoimmün
hastalıklar, DM, HBV, HCV, tbc, malignite ve ilaçlardır (en sık sekonder sebep, kaptopril, penisillamin, civa, altın).
Yaşlılarda gizli maligniteler sık görülebilir; MG habis hastalık zemininde en sık gelişen glomerülonefrit tipidir.
Hastalıkta %25 spontan remisyon görülmektedir, ancak çoğunlukla son dönem KBY gelişir.
MEMBRANOPROLİFERATİF (MEZANGİYOKAPİL-LER) GLOMERÜLONEFRİT
Mezangiyokapiller glomerülonefritlerin genelde nedeni ortaya konulamıyorsa (idiyopatik) da enfeksiyonlar
(HCV, HBV, HIV), SLE ve kriyoglobulinemiye bağlı olarak da gelişebilirler. Primer glomerülonefritlerin ortalama
%20'sini oluştururlar. Patolojik olarak Mezangial hücre ve matrik artışı, bazal membranda kalınlaşma ile
karakterizedirler. Patolojik olarak 3 tipi vardır. Tip I ve III daha çok immünolojik mekanizma ile, Tip II ise sistemik
bir hastalığın böbrek tutulumu şeklinde (non-immünolojik) ortaya çıkarlar. Genelde Nefrotik sendrom tablosu ile
prezente olurlar.
Tip I (en sık görülen tip): subendotelyal C3 ve im-münglobülin birikmesi olur. Serum kompleman düzeyi düşüktür
(özellikle klasik yol aktivedir; C3 ve C4 düşüklüğü olur), immün kompleks GN: HBV, HIV, endokardit, SLE, HCV,
kriyoglobulinemi, malignitelere bağlı gelişir. %50 vakada 10 yılda son dönem KBY gerlişir.
Tip II: Bazal membranda yoğun kalınlaşma (intra-membranöz kompleman birikimi) olur. C3 gösterilebilir, ancak
immünglobülin yoktur; daha çok alternatif kompleman yolu aktivasyonuna bağlı gelişir. Tip II MPGN'de nefrotik
veya nefritik sendrom (RPGN) gelişebilir. Otoimmün kökenlidir: serumda C3 e karşı IgG bulunur (anti C3b
antikoru). Buna nefritik faktör denir. Renal transplantasyon sonrası nakledilen böbrekte eski renal hastalığın
tekrarlama riskinin en fazla olduğu hastalıktır.
Tip III: Subepitelyal immün kompleks birikimi olur; HÜS ve TTP ile birlikte görülebilir.
Tip ll'de serum C3 düzeyleri prognostik önem taşır. Tedavi ile serum C3 düzeyleri normale geliyorsa iyi prognoz
göstergesidir. Her 3 tipte de %50 nefrotik sendrom gelişir. Vakaların %20 sinde asemptomatik proteinüri olur.
MEZANGİOPROLİFERATİF GLOMERÜLONEFRİT
İdiyopatik mezangioproliferatif glomerülonefrit nadir görülür. Mezangial hücrelerde artış ve immün globulin birikimi
ile karakterizedir. Ig G, M veya A birikmesi olabilir. Mezangial proliferasyon birçok renal hastalıkta olabilir:
•
IgA nefropatisi
•
Henoch Schonlein purpurası
•
SLE
•
Alport sendromu
•
Postenfeksiyöz glomerülonefrit
Klinik olarak heterojen bir hastalıktır, nefritik veya nefrotik sendrom gelişebilir. Proteinürinin yoğun olması kötü
prognostik işarettir.
MİNİMAL LEZYON HASTALIĞI (NİL HASTALIĞI)
Çocukluk çağı nefrotik sendromlarının %80'ini MCNS oluşturur. Geri kalan %20'si kronik ve kalıtsal böbrek
hastalıkları nedeniyle olmaktadır. MCNS genellikle 1-6 yaş (ortalama 3 yaş) arası görülür. Erkeklerde daha sıktır.
Etiyoloji tam olarak bilinmemektedir ancak renal filtrasyon bariyerine toksik olan bazı lenfokinlere bağlı immün bir
hastalık olduğu da sanılmaktadır. Genetik bir yatkınlık olabilir. İlaçlar (rifampin, NSAID, alfa interf), hodgkin
lenfoma ve HIV de minimal lezyon hastalığına neden olabilirler.
Ödem en dikkati çeken bulgudur ve daha çok periorbital bölgede ilk olarak fark edilmekle birlikte ayak bileği ve
bacaklarda da görülebilir. Ödemle birlikte idrar miktarı genellikle azalır.
Bazı hastalarda öncesinde viral veya bakteriyel enfeksiyon öyküsü vardır. Ancak relapslarda öncesinde genellikle
ÜSYE bulunur.
Makroskobik hematüri yoktur; varsa etiyolojide renal ven trombozu ve kr. glomerülonefrit düşünülmelidir.
MCNS'lu hastaların %15'inde başlangıçta geçici mikroskobik hematüri görülür. Hipertansiyon görülmez veya
çok azında (%15) hafif hipertansiyon olabilir. Ağır hipertansiyon varsa tanıdan uzaklaşılır.
Böbrek fonksiyon testleri normaldir, intravasküler hacmin azalması nedeniyle kreatinin klirensi %30'unda geçici
olarak azalmış olabilir. Ca düzeyi düşüktür.
235
Patoloji
Renal dokunun ışık mikroskopu ile incelenmesinde önemli bir patolojik değişiklik olmaması karakteristiktir
(minimal değişimli nefrotik sendrom denmesinin nedeni budur). Glomerül normal görünümde olup sadece
proksimal tübülus epitel hücrelerinin sitoplazmasında lipit birikimi görülür. Bu glomerülden süzülen lipoproteinlerin
reabzorpsiyonuna bağlıdır.
Elektron mikroskobunda, viseral epitel hücrelerinin podositlerinde üniform ve difüz kayıp görülür. Bu yüzden
epitel hücreleri glomerül bazal membranının dış yüzüne yayılmış olarak görünür. Bunun nedeni 'foot process'lerin
(ayaksı çıkıntılar) yapışmasıdır.
Podositlerde izlenen ayaksı çıkıntıların yapışması veya kaybı diğer proteinüri ile seyreden membranöz
glomerülonefrit, diyabet gibi glomerülonefrit'lerde de izlenir.
Podositlerdeki değişim, proteinürinin bitişiyle veya kor-tizol tedavisi ile tamamen normale döner.
Glomerüllerde immünfloresan mikroskobisinde patoloji saptanmaz.
Çocuklarda nefrotik sendrom geliştiğinde önce steroid denenir, yanıt olmazsa böbrek biyopsisine gidilir. Tedaviyi
kestikten sonra %50 tekrarlama riski vardır ancak sonuçta yine steroidlere iyi yanıt verir, çocuklarda spontan
remisyon görülebilir.
ASEMPTOMATİK PROTEİNÜRİ
Adından da anlaşılacağı üzere genelde belirgin bir klinik bulgu oluşturmadan hafif proteinüri ile seyreden
durumlardır. İki grupta incelenirler:
1.
Selim izole proteinüri
Uzun vadede herhangi bir böbrek yetersizliği ya da klinik bulguya yol açmazlar.
•
İdiyopatik transient (geçici) proteinüri
•
Fonksiyonel proteinüri (ateş, kalp yetersizliği, soğuk)
•
İntermitan (ara ara tekrarlayan) proteinüri
•
Postürel proteinüri
2.
Persistan izole proteinüri
Benin izole proteinüriye göre vakalarda uzun vadede 20 yılda %20 oranında KBY gelişebilir.
GLOMERÜLER TUTULUMLA GİDEN HEREDİTER HASTALIKLAR
PRİMER HEREDİTER NEFRİTLER
Genel olarak üç tip herediter nefropati sık izlenir, bunlar; Primer olarak glomerül hasarı ile karakterize herediter
böbrek hastalığı tablolarıdır. En iyi bilineni Alport sendromudur.
ALPORT SENDROMU
X'e bağlı dominant, Otozomal dominant, bazen de otozomal resesif geçiş gösterir. Kalıtsal nefritler içinde en sık
görülen formdur. Bazal membranda tip IV kol-lajende mutasyon vardır. İlk 5-10 yaşta biopsi bulguları normaldir.
Bazal membranda ayrışma ve laminasyon vardır. İmmun depozit yoktur.
En sık asemptomatik persistan mikroskobik hematüri ile gelir. Arada bir tekrarlayan makroskobik hematüri
olabilir. Erkeklerde çok daha şiddetlidir. Zamanla hemen hemen tüm erkeklerde proteinüri açığa çıkar (hatta
nefrotik sendrom geliştirir) tüm hasta erkeklerde hipertansiyon ve böbrek yetersizliği zamanla gelişir.
2-3 dekadda son dönem böbrek yetmezliği meydana gelir. Hasta bayan ise genellikle son dönem böbrek
yetmezliği gelişmez. Hastalarda sensorionöral işitme kaybı vardır. İşitme kaybı bilateraldir ve genellikle 10 yaş
civarı gelişir. Gözde patolojiler olabilir. En sık lezyon anterior lentikonus olmasıdır. Bir hastada anterior
lentikonus olması Alportu düşündürür (patognomoniktir).
Aile hikâyesi, sensoria nöral sağırlık, lentikonus olması ve renal biopside GBM'da ayrışma, laminasyon
saptanması ile tanı konur. Erkeklerde genellikle son dönem böbrek yetmezliği gelişir.
İNCE MEMBRAN HASTALIĞI (SELİM AİLEVİ HEMATÜRİ)
Glomerül bazal membranın normalde olması gereken 300-400 mikron kalınlıktan 150-225 mikrona inmesi ile
karakterize ailevi asemptomatik hematüri olarak bilinen, selim gidişli bir hastalıktır.
236
Hastalarda, hafif ya da orta derecede proteinüri bulunsa da böbrek fonksiyonları normaldir ve prognoz son
derecede iyidir.
Bazı hastalarda tip IV kollajenin a3 ve a4 zincirlerini kodlayan genlerde mutasyon izlenmiştir.
FABRY HASTALIĞI
Alfa-galaktosidaz A defekti ile karakterize genetik bir hastalık olup -sıklıkla renal, nörolojik ve kutanöz bulgulara
neden olur. X kromozomuna bağlı resesif geçişli bir lizozomal depo hastalığıdır.
Özellikle böbrek (glomerül ve distal tubül), otonom sinir sistemi, deri (multipl anjiokeratomlar), kalp ve gözde
glikosifingolipid, seramid triheksozid birikimi izlenir.
Klinik tablo, 3. on yılda proteinüri ile başlar ve 10-20 yıl içinde son dönem böbrek hastalığına götürür. Enzim
tedavisi oldukça başarılıdır; Aksi durumda Tedavi, böbrek transplantasyonu yapılır.
ORAK HÜCRELİ ANEMİ
Homozigot vakalarda %30 glomerüler tutulum olur. Glomerüler hiperfiltrasyon ve hipertrofi ilk bulgulardır.
Oraklaşma krizleri esnasında papiller nekroz, arteriyel tromboz veya miyoglobinüriye bağlı akut böbrek yetersizliği
gelişebilir. Proteinüri veya hematüri görülebilir. Orak hücreli anemisi olan hastalarda görülebilen başlıca renal
problemler şunlardır;
•
FSGS
•
MPGN
•
Renal tübüler asidoz
•
Renal papiller nekroz
•
Renal kortikal enfarkt
•
Tübüler fonksiyon bozuklukları (Nefrojenik Diyabet İnspitus, hiperkalemik metabolik asidoz)
Vakaların %5 inde uzun vadede son dönem KBY gelişebilir. Alfa talasemi geni (alfa globülin geni) varlığı nefropati
gelişme riskini azaltır.
SEKONDER GLOMERÜLER HASTALIKLAR
Diyabetik Nefropati
Normalde glomerüllerden süzülen glükozun tamamı proksimal tübülden geri emilir. Kan şekeri çok yükselirse
tübüllerin emme kapasitesini aşan miktarda glü-koz idrara geçer ve glükozüri olur. Açlık kan şekeri 180 mg'ı
geçtiğinde glükozüri görülür. Proksimal tübüler asidozda kan şekeri normal olmasına rağmen proksimal tübüller
bozuk oldukları için glükozüri olur.
Diyabet yetişkinlerde KBY'nin en sık nedenidir. Tip 1 DM de %30, Tip 2 de %20 renal yetersizlik gelişme riski
vardır. Diyabetin böbreklerde en erken bulgusu glomerüler hiperfiltrasyondur. iyi kontrol altında tutulmayan
diyabetik bir hastada ortalama 5 yılda mikroalbüminüri gelişir (idrarda 20-200 mikrogram/dakika veya 30-300
mg/litre albümin kaybı mikroalbüminüri olarak tanımlanır). Mikroalbüminüri varsa diyabetin diğer mikrovasküler
komplikasyonları da büyük ihtimalle gelişmiştir (retinopati, nöropati).
Diyabetin ve varsa hipertansiyonun sıkı kontrolü ile mikroalbüminüri gerileyebilmektedir. İlerleyen dönemlerde
yaklaşık 10 yılda vakaların %30-40 'ında nefrotik miktarda proteinüri gelişir ve hipertansiyon gelişir. Diyabetik
nefropati tablosu oturduktan sonra diyabet hala sıkı kontrol edilmiyorsa ortalama 3-10 yıl içerisinde böbrek
yetersizliği gelişir.
Patolojik olarak en erken bulgu glomerüler bazal membranda kalınlaşmadır. Tübül duvarlarında ve bowman
kapsülünde de kalınlaşma görülür. Daha sonra mezangial hücrelerde artma olur ve bu hücreler bol miktarda
hücre dışı matrik üretimi yaparlar (glomerüloskleroz). Bu durum glomerüler kapiller yüzeyde azalma ve GFR de
azalmaya yol açar.
Kimmelstiel-Wilson sendromu (nodüler glomerü-loskleroz) diyabetik nefropatinin patognomonik bulgusudur.
Daha sonra diffüz glomerüloskleroz gelişir. Diffüz glomerüloskleroz diyabetik nefropatinin en sık görülen patolojik
bulgusudur. Diyabette Görülen diğer renal hastalıklar nefrotik sendrom, tübülointerstisyel nefrit ve papiller
nekrozdur;
Üriner enfeksiyonlar sıktır.
237
LUPUS NEFRİTİ
SLE hastalarında %40-85 böbrekler tutulur ve lupusta prognozu belirleyen en önemli organ tutulumudur. Lupusta
böbrek tutulumunun en erken ve en önemli göstergesi günde 0.5 gramı aşan proteinüri olmasıdır. İdrar
sedimentinde tipik olarak eritrosit, lökosit ya da granüllü silindirler görülerbilir (teleskopik idrar). Klinik olarak
nefritik veya nefrotik sendrom gelişebilir, %80 vakada mikroskopik hematüri vardır, makroskopik hematüri nadir
görülür. Vakaların %20-25 'inde son dönem KBY gelişir. Böbrek biyopsisi ile tutulumun türü belirlenir, bu sayede
tedavi ve prognoz belirlenir. Kompleman düzeyi genelde düşük olur (%90). En sık görülen böbrek tutulum şekli
diffüz proliferatif glome-rülonefrittir.
Renal tutulum tipleri: (tutulum tipini belirlemek için biyopsi şart)
Class 1: Mesangial lupus nefriti
Class 2: Mesangioproliferatif glomerülonefrit
Class 3: Fokal proliferatif lupus nefriti
Class 4: Diffüz proliferatif lupus nefriti (en sık - en ciddi)
Teleskopik idrar: eritrosit, lökosit ve granüllü silindirler
Bu grupta RPGN (kresentik glomerülonefrit) gelişebilir
Class 5: Membranöz glomerülonefrit
Class 6: Glomerüloskleroz
Diğer: interstisyel nefrit
Lupus nefritinin tedavisi tutulumun tipine göre yapılır. Bu sebeple böbrek biyopsisi çok önemlidir. Temel tedavi
ajanları steroid ve siklosporindir. Proteinüriyi azaltmak için ACE inhibitörü verilmeli, hiperlipidemi varsa mutlaka
tedavi edilmeli.
RENAL AMİLOİDOZ
Amiloidoz protein yapıda, fibriller içeren bir maddenin hücre dışı dokularda birikmesiyle oluşur. Amiloidozun çeşitli
klinik tipleri vardır:
Primer amiloidoz ve multiple miyelomla ilişkili amiloidoz (AL amiloidoz): Amiloid maddesi plazma hücre
klonal çoğalmasının ürünü olarak immünglobu-linlerin hafif zincirlerine bağlı olarak gelişir.
Sekonder amiloidoz (AA amiloidoz): Dokularda biriken amiloid maddesi karaciğerde yapılan bir akut faz reaktanı
olan SAA proteinidir.
Tablo 6-7. Amiloidoz nedenleri
•
Kronik enfeksiyonlar (tüberküloz, bronşektazi, osteomiyelit)
•
Kronik romatizmal hastalıklar
•
Maligniteler
•
FMF
•
Senil amiloidoz
•
Diyalize bağlı amiloidoz: Dokularda beta 2 mikroglobulin birikir
•
Familyal renal amiloidoz (otozomal dominant)
•
Organa özgü amiloidoz
Renal tutulum çoğunlukla asemptomatik proteinüri ya da nefrotik sendrom ile kendini gösterir. Patolojik olarak
öncelikle bazal membranda birikime bağlı kalınlaşma yapar. Sonra mezangial bölgelerden başlayarak tüm
glomerülleri (diffüz) tutarak glomerüloskleroz yapar. Diyabetteki gibi nodüler tutulum görülebilir:
Tablo 6-8. Nodüler glomerüloskleroz yapabilen durumlar
238
•
Diyabet
•
Amiloidoz
•
Kappa hafif zincir nefropatisi
•
Fibriller immünotaktoid glomerülopati
•
Kronik MPGN
•
Siyanotik konjenital kalp hastalıkları (kronik iskemi)
Glomerüller dışında amiloid tübül duvarında ve böbrek damarlarında birikebilir.
MULTİPLE MYELOMA
Miyelom böbreği (Kast nefropatisi): En sık rastlanan histolojik lezyon budur. İmmunglobulin hafif zincirleri
özellikle distal ve toplayıcı tübüllerde birikir (kast veya silindir nefropatisi). Bu silindirlerin çevresinde
enflamasyon gelişir, sonuçta tubuler atrofi ve interstisyel fibroz gelişir.
Hafif zincir nefropatisi: Glomerul, interstisyum, tubul bazal membranı ve peritubuler kapillerlerin bazal
membranında immunglobulin hafif zincirleri lineer tarzda birikir. Bu görünüm karakteristiktir. Glomerular
mezangiumda eosinofilik nodüller oluşabilir.
KRİYOGLOBULİNEMİK GLOMERÜLOPATİ
Soğukta çöken ve 37°C'de tekrar çözünebilen antikorlara kriyoglobulin denir. Bu tür antikorların bol miktarda
kanda bulunmasına kriyoglobulinemi denir. Bir çeşit küçük damar vasküliti olarak kabul edilen kriyoglobulinemi Tip
I, II, III olmak üzere 3'e ayrılır:
Tip I: Multiple myeloma, Waldenstrom gibi plazma hücre hastalıklarında görülür.
Tip II ve III (mikst tip): Kronik hepatit C enfeksiyonları ile ilişkilidir.
Bu tür antikorların görülebildiği diğer durumlar: mikoplazma pnömonisi, SLE, romatoid artrit. Kriyoglobulinemide genelde hiperviskosite semptomları ve Raynaud fenomeni olur.
Meltzer Triadı: Palpabl purpura + Artralji + Miyalji Böbrek tutulumu en sık Tip II ve III'te görülür. Nefritik veya
nefrotik sendrom yapabilir. Mikroskopik hematüri ya da nefrotik düzey proteinüri ile prezente olabilir.
Laboratuvarında tipik olarak serum kompğleman düzeyleri düşük olur !!! (C1q, C3, C4 ve CH50 düzeyleri düşer).
Kriyoglobulinemide görülen glomerülonefritler
•
Diffüz Proliferatif GN
•
Membranoproliferatif GN
•
Fokal segmental GN
ÇEŞİTLİ HASTALIKLARDA GÖRÜLEN BÖBREK TUTULUM ŞEKİLLERİ
SARKOİDOZ
Hiperkalsemik nefropati (en sık) Granülomatöz böbrek lezyonları Kronik interstisyel nefrit Membranöz
glomerülonefrit Kresentik glomerülonefrit
SJÖGREN SENDROMU
interstisyel nefrit
Distal tübüler asidoz
Diabetes insipitus Membranöz glomerülonefrit MPGN
Nefrokalsinozis Amiloidoz SKLERODERMA iki tür böbrek tutulumu olabilir;
•
Persistan proteinüri ve silindirüri ile başlayıp 1 yılda kronik böbrek yetersizliği
•
Skleroderma renal krizi: Habis hipertansiyona bağlı hızlı böbrek yetersizliği
Sklerodermal böbrek hastalıklarında prognoz kötüdür. HT agresif olarak tedavi edilmelidir. ACE inhibitörleri
tedavide ilk tercih edilmesi gereken ilaçtır.
239
POLİARTERİTİS NODOZA
Poliarteritis nodozada en sık tutulan organ böbrektir. Glomerülonefrit tablosu vardır. Böbrekte ve splanknik bölge
organlarında anevrizmalar olur. Kesin tanı anji-yografide anevrizmaların ve segmental enfarktüslerin görülmesiyle
konur.
Mikroskopik poliarterit PAN'ın özel bir formu olup küçük arterler, arteriyoller ve kapiller damarlar tutulur.
Segmental glomerülonefrit ve akciğer tutulumu vardır. Kresentik glomerülonefrit yapar. Serumda pANCA
(perinükleer anti nötrofilik stoplazmik antikor) pozitifliği %50-80 görülür.
HUS ve TTP
Mikroanjiyopatik hemolitik anemi ile birlikte böbrek yetersizliği görülebilen bu iki mikrovasküler koagülopati
hastalığında temel renal problem küçük glomerüler damarların fibrin tıkaçları ile tıkanmasına bağlı renal
parankimal nekroz gelişmesidir. Özellikle kortekste tipik güve yeniği manzarası şeklinde nekrozlar gelişir.
ORAK HÜCRELİ ANEMİ
•
Fokal Segmental Glomerüloskleroz
•
MPGN
•
Renal tübüler asidoz
•
Renal papiller nekroz
•
Renal kortikal enfarkt
ENFEKSİYONLAR VE GLOMERÜLONEFRİT HBV: Membranöz GN (en sık), MPGN, PAN
HCV: Kriyoglobukinemik proliferatif GN, Membranöz GN, MPGN
HIV: Fokal segmental glomerüloskleroz
Endokardit: immünkompleks diffüz proliferatif glomerülonefrit
240
7. TÜBULOİNTERSTİSYEL HASTALIKLAR
A. İNTERSTİSYEL NEFRİT
interstisyel nefrit tübülusların çevresindeki glomerul-lerin hasarıdır (Tablo 7-1). Fibrozun olup olmamasına bağlı
akut veya kronik olarak ayrılır. Klasik prezantasy-onu 'ateş-artralji-döküntü" triadı ve kreatinin artışıdır. Bu triad
özellikle ilaca bağlı olanlarda belirgindir.
Tablo 7-1. İnterstisyel Nefrit nedenleri
•
-
Akut
•
İlaçlar
-
İlaçlar
Penisilin
Analjezikler
Sulfonamidler
Lityum
Cotrimaksozol
Rifampin
Altın
Ağır Metaller
Tiazidler
Kadmiyum
Furosemid
Kurşun
Allopurinol
Bakır
Simetidin
Cıva
Amfoterisin B
-
Kronik
-
Enfeksiyonlar
Streptokok
Enfeksiyonlar
Piyelonefrit
-
Hastalıklarla ilişkili olanlar
Piyelonefrit
Konjenital anomaliler
Toksoplazmozis
Vezükoüretral reflü
Difteri
Amiloidoz
Brusellozis
Sarkoidoz
Sitomegalovirüs
Nefrokalsinoz
Leptospiroz
Uzamış hipokalemi
Tüberküloz
Okzalat nefropatisi
Hantavirus
Ürat nefropatisi
-
Hastalıklara sekonder
Radyasyon
Sarkoidoz
Obstrüktif üropati
Glomerülonefrit
Medüller kistik hastalık
Transplant rejeksiy-onu
Sjögren
Multipl miyelom
A1. AKUT İNTERSTİSYEL NEFRİT
Akut interstisyel nefrit ilaçlara ve enfeksiyonlara karşı böbrekte meydana gelen aşırı duyarlılık reaksiyonlarıdır.
Klinik bulgular: Ateş, döküntü, eozinofili, akut böbrek yetersizliği veya generalize tübüler disfonksiyon bulguları
vardır; hastaların %30-40'ı oligürik değildir.
Tanı: Mikroskopik hematüri, piyüri ve eozinofilüri vardır. Bazen nefrotik seviyede proteinüri gelişir. USG'de
böbrekler büyük ve ekojeniktir ama tanı koy-durucu değildir. Böbrek biyopsisinde interstisyumda yer yer
mononükleer hücre enfiltrasyonu ve bazen de eozinofiller görülür.
Tedavi: Hastalığa neden olan faktör ortadan kaldırılır veya tedavi edilir. Ciddi hasar oluşmuş vakalarda steroid
tedavisi denenebilir.
241
Prognoz: İlacın kesilmesi ile düzelme görülür; kronik interstisyel nefrite dönüşüm nadirdir.
A2. KRONİK İNTERSTİSYEL NEFRİT
Nedenler
•
İlaçlar
•
Ağır Metallere Bağlı Nefrotoksisite
•
Ürik Asit Nefropatisi
•
Okzalat neropatisi
•
Amiloidoz
•
Sarkoidoz
•
Konjenital üriner sistem anomalileri
Patoloji
Biyopsideki hakim enfiltratif hücreler lenfosit ve plazma hücreleridir. Akut formun tersine burada ödem yerine
fibröz vardır; tubüller atrofik, glomerullerde sklero-tiktir.
Klinik bulgular
Kronik böbrek yetersizliği bulguları (kusma, bulantı, hipertansiyon, baş ağrısı solukluk) vardır.
Tanı
Bilinen böbrek hastalığına kronik böbrek yetersizliği bulguları eklenince tanı konur. Biyopsi çoğu kez yapılmaz.
Tedavi
Altta yatan hastalığa ve böbrek yetersizliğine yöneliktir.
ÜRİK ASİT NEFROPATİSİ
Ürata bağlı 3 tip renal tutulum şekli söz konusudur;
•
Ürik asit taşına bağlı üriner obstrüksiyon
•
Akut ürat nefropatisi: Tümör lizis sendromunda renal tubüllerin ürik asitle akut olarak tıkanmasıyla
oluşur.
•
Gut nefropatisi: Ürik asit kristallerinin interstisyumda birikmesi kronik interstisyel fibroza yolaçar.
OKZALATA BAĞLI TOKSİSİTE
Okzalat kristallerine bağlı 3 tip renal tutulum şekli söz konusudur;
a) Kalsiyum okzalat taşına bağlı üriner obstrüksiyon
b) Akut okzalat nefropatisi: Tubülusların okzalat kristalleri ile akut olarak tıkanmasıyla oluşur.
c)
İnterstisyumda okzalat kristallerinin birikimi sonucu kronik interstisyel enflamasyon ve KBY gelişmesi.
Vücutta okzalik asit artışına neden olan durumlar şunlardır;
•
Primer okzalüri: Okzalatın aşırı yapımı söz konusudur.
•
Etilen glikol zehirlenmesi: Etilen glikol vücutta kısmen okzalata metabolize olur.
•
Metoksifloran: Okzalat yapımını artıran bir ilaçtır.
•
İleojejunal 'bypass': Okzalat emilimi artar.
•
Pridoksin ve tiamin yetersizliği
B.RENAL PAPİLLER NEKROZ
Renal papilla veya medullada iskemik nekrozun söz konusu olduğu bir hastalıktır; papiller ve medlüller iki tipi
vardır.
242
Nedenler
•
Diyabet
•
Üriner obstrüksiyon
•
Piyelonefrit
•
Nonsteroid antienflamatuvar ilaç kullanımı kullanımı
•
Orak hücreli anemi
•
Hipoksi
•
Renal allograft rejeksiyonu
Klinik bulgular
•
Asemptomatik olabilir
•
Kopan papilla parçası üriner obstrüksiyona yol açabilir
•
Enfeksiyon
•
Azotemi
Tanı
Tanı İVP ile konur (yarım ay işareti, yüzük işareti ve medüller kavite görünümü oluşabilir).
243
8 BÖBREĞİN KİSTİK HASTALIKLARI
Polikistik Böbrek Hastalığı
Otozomal dominant geçişlidir. En sık görülen konjenital böbrek hastalığıdır. Diyaliz hastalarının %4-10'unda
sebep PKB 'dir. iki tip PKB gen bozukluğu tanımlanmıştır: PKB-1: gen 16 da problem, PKB-2: gen 4 'te problem
sonucu olur. En sık PKB-1 tipi görülür. Bu gende defekt sonucu hücre membranında bulunan protein tabiatındaki
Polisistin kompleks oluşumunda defekt gelişir ve sonuçta tübül duvarında kistler oluşur, bu kistlerin içide
genelde sıvı ile dolar. Kistler böbreğin hem Kortikal hem de medüller kısmında yani her yerindedir.
Hastalık kendini 20-30 lu yaşlarda yan ağrısı, makroskopik veya mikroskopik hematüri ile gösterir. Vakaların
%75'inde hipertansiyon, %20 'sinde nefrolitiazis olur.
Tübüler fonksiyonlar bozulur: idrar konsantre edilemez, poliüri ve noktüri, idrarda tuz kaybı olur.
Vakaların %50 'sinde 60 yaşına geldiğinde son dönem KBY gelişir. Bu vakalarda KBY gelişşsede Eritropoetin ve
hematokrit yüksektir.
Tanı USG veya CT de heriki böbrekte 3 ten fazla kist gösterilmesi ile konulur.
PKB'nin böbrek dışı bulguları: Hepatik kist (%50), dalak, pankreas ve over kistleri, intrakranial anevrizma, SAK,
kolon divertikülleri, Mitral valf prolapsusu (%25), aort anevrizması, aort-triküspit kapak yetersizliği.
Otozomal resesif formu çocuklukta bir iki yaşını geçmeden ölümle sonuçlanır.
NEFRONOFİTİZİ VE MEDÜLLER KİSTİK HASTALIK
Nefronofitizi otozomal resesif geçişli olup 3 formu vardır; Jüvenil, infantil, adolesan. Medüller kistik hastalık ise
otozomal dominanttır.
Medüller yerleşimli multipl kistler olur. Kortekste kist olmaz. Kistler toplayıcı kanal ve Henle kulbundan orijin alırlar.
Hastalar çocuklukta poliüri, büyüme geriliği, anemi ve böbrek yetersizliği ile hekime getirilirler; 2-19 yılda son
dönem KBY gelişir.
MKD 3-4 üncü dekatta poliüri ve renal yetersizlikle gelir. NPH/MKD ayrımı: prezente oldukları yaşa göre yapılır.
NPH de ekstrarenal bulgu olabilir (hepatik fibroz, sere-bellar ataksi), MKD de beklenmez.
Heriki hastalıktada KBY gelişme riski vardır.
Medüller Sünger Böbrek
Çoğunlukla sporadik daha az oranda konjenital bir hastalıktır. Toplayıcı tübüllerde kistik dilatasyonlar olur, %70
bilateral böbrek tutulumu olur.
Vakalar 3-4 üncü dekatta taş, enfeksiyon ya da rekür-ren hematüri ile gelirler. Hiperkalsiüri, nefronokalsi-nozis
eşlik edebilir.
İVP de dilate toplayıcı kanallarda dilate kist ya da renal papillaya uzanan fırçamsı görünüm olur.
244
Renal kist görülen diğer hastalıklar:
Tüberozskleroz: bilateral anjiyomiyolipom ve multiple kistler
Von Hippel Lindau Hastalığı: bilateral renal kistler gelişebilir.
245
9. RENAL VASKÜLER HASTALIKLAR
Renal ven Trombozu
Hiperkoagülabilite zemininde gelişir: En sık nefrotik sendromda gelişir, diğer durumlar: Travma, Renal hücreli
kanser, dehidratasyon, gebelik ve oral kontraseptif ilaç kullanımıdır.
Klinik olarak ateş, yan ağrısı ve hematüri ile kendini gösterir. Laboratuvarında lökositozla birlikte BUN ve kreatinin
artışı ile kendini gösteren ciddi renal fonksiyonlarda ani bozulma ve oligüri olur.
Tanı: dopler USG
Tx: Heparin, kumarin, streptokinaz
RENAL ARTER EMBOLİSİ
Renal arter embolisi intrakardiyak trombus, enfektif endokardit ve yağ embolisi gibi nedenlere bağlıdır.
Hastalık ani yan ağrısı, ateş, hematüri, bulantı ve kusma ile kendini gösterir. Enfarktüs gelişirse sırasıyla şu renal
enzimler yükselir: AST, LDH, alkalen fosfataz. Bi-lateral tutulumda böbrek yetersizliği gelişir. Renal arteriyografi ile
tanı konulur.
Tedavi: Cerrahi, antikoagülasyon ve antihipertansifler
ATEROEMBOLİK RENAL HASTALIK (KOLESTEROL EMBOLİSİ)
Ateroembolik renal hastalık aterosklerotik plaklardan kopan kolesterol kristallerinin renal damarları tıkaması ile
olur.
Yaşlılarda oldukça sık görülen bir renal yetersizlik sebebidir. Tipik vakanın özellikleri: Erkek - yaşlı - hipertansiyon
- DM (%85). Renal arter stenozu ile belirgin ilişkisi vardır.
Risk faktörleri: Cerrahi, anjiyografi (özellikle koroner anjiyografi sonrası büyük damar duvarındaki kolesterol
parçacıklarından kaynaklanır)
%50-90 vakada parmak uçlarında morarma ve gan-gren görülür. Diğer sistemik bulgular retina, kas-iskelet
sistemi, bağırsak, pankreas, serebrovasküler damarlarda olur.
Hastaların çoğunda hipertansiyon ve oligürik böbrek yetersizliği gelişir; bunların %40'ında diyaliz ihtiyacı olur.
Böbrek biyopsisinde küçük damarlarda kolesterol kristalleri tanıyı destekler. Hastalığın etkin bir tedavisi yoktur.
RENAL ARTER STENOZU
Renal arter stenozu ünilateral renal arter stenozu hipertansiyonun az rastlanan nedenlerindendir. Hipertansif-lerin %2-5'inde nedendir ve cerrahi olarak %80 tedavi
edilebilmeleri nedeni ile tanı almaları önemlidir.
Renal iskemi, renin-anjiyotensin sistemini aktive ederek sodyum tutulumu ve hipertansiyona neden olur.
Renal arter stenozunun, en sık saptanan nedeni (olguların %70'i) renal arterdeki aterom plağıdır. Sıklıkla ileri yaş,
erkek ve DM'lu kişilerde izlenir.
Renal arter stenozunun ikinci nedeni, fibromusküler displazi olarak bilinen renal arterin intima, media ve
adventisyada fibröz veya fibromusküler kalınlaşmasıdır. intima, media ve adventisyada kalınlaşmaya bağlı 3 tipe
ayrılır ve en sık izlenen medial kalınlaşmadır.
Sıklıkla 3-4. on yılda, kadınlarda izlenir. Her iki lezyonda ortak sonuç böbreğin iskemisi, atrofi gelişimi, glomerüllerde kayıp, tübüler atrofi, interstisyel fibroz ve fokal enflamasyondur.
Klinik başvuru tabloları:
•
50 yaş altında aniden ortaya çıkan hipertansiyon
•
Yaşlılarda aniden ortaya çıkan hipertansiyon
•
Hipertansiyon
•
3 ve daha fazla antihipertansife dirençli HT
•
ACE inhibitöründen sonra böbrek yetersizliği gelişmesi
•
Tek taraflı küçük böbrek
246
•
Açıklanamayan hipokalemi, metabolik alkaloz
•
Abdominal üfürüm, ağır retinopati, kalp yetersizliği, pulmoner ödem
Tanı:
•
Renal arter dopler USG ilk yapılması gereken testir.
•
Kaptopril renal sintigrafisi (DTPA): etkilenen tarafta radyoaktif madde tutulumu azdır.
•
Gadalonyum MR anjiyografi (%90 duyarlı).
•
Kesin tanı kontrastlı renal arteriyografi ile yapılır. Şu bulgular varsa hiç beklemeden direkt renal arteriyografi
yapılmalıdır:
•
ACE sonrası azotemi
•
İlerleyici renal yetersizlik + HT
•
Yeni gelişen kreatinin artışı + HT
•
Renal asimetri + HT
Tedavi: Stent, renal balon anjiyoplasti, bypass
247
10. HİPERTANSİF NEFROPATİ
Hipertansif nefropati diyabetik nefropatiden sonra ikinci en sık son dönem KBY sebebidir. Uzun süre
hipertansiyonun kontrol altında tutulmaması sonucu selim arterioler nefroskleroz gelişir. Afferent arteriyoller
yüksek basınçlı kanın glomerüllere zarar vermesini engellemek için vazokonstriksiyon yaparlar. Ancak kronik
vazokonstriksiyon uzun vadede hiyalen arteriyoskleroz gelişmesine ve damar lümeninin daralmasına yol açar.
Sonuçta böbreklerde fibroz ve küçülme olur. Ortalama 20 yılda hastalarda KBY gelişir.
Habis arteriolar nefroskleroz: Önceden hipertansiyonu olan kişilerde diastolik basıncın aniden 130 mmHg'nin
üzerine çıkması ile karakterizedir. Papilö-dem, kalp yetersizliği, MSS semptomları (baş dönmesi, baş ağrısı, biliç
bulanıklığı nöbet), hematürü, prote-inüri, silindirler ve hızlı renal yetersizlik olur.
Başlıca iki histolojik tablo görülür; arteriollerde fibrino-id nekroz ve interlobüler arterlerde konsantrik hiperplastik
roliferasyon (soğan kabuğu manzarası). Glomerüler ve tübüler enfarktlar gelişebilir. Permeabilite artışı ile giren
fibrin pıhtılaşma faktörlerini aktive eder ve Mikroanjiyopatik hemolitik anemi gelişebilir.
Tedavi: Hipertansiyonun sıkı kontrol edilmesi gerekir.
248
BÖLÜM: 4
HEMATOLOJİ
1. GELİŞİMSEL HEMATOPOEZ
Bir kök hücreden çok sayıda farklı kan hücresinin gelişmesi ve farklılaşması sürecine hematopoez denir. Kök
hücre farklı hücrelere dönüşebilme ve çoğalabilme yeteneğine sahiptir. Kök hücrelrein farklılaşma ve çoğalma
fonksiyonları belirli sitokinlerin kontrolü altında gerçekleşir, örneğin;
•
IL 3: Tüm Hücrelerin
•
G-CSF: Granülositlerin: Nötrofiller, eozinofiller, bazofiller
•
M-CSF: Monositlerin
•
GM-CSF: Granülosit ve Monositlerin
•
Eritropoetin: Eritrositlerin
•
Trombopoetin: Trombositlerin yapımını uyarır ve çoğalmasını kontrol eder.
IL-3 ana kök hücrenin (pluripotent stem cell) lenfoid ve miyeloid kök hücrelere farklılaşmasını sağlayan en önemli
sitokindir. Miyeloid hücreler kemik iliğinde gelişerek eritrosit, granülosit, monosit ve megakaryosit oluştururken;
lenfoid hücreler dalak ve timusa göç ederek lenfositleri oluşturur.
Bazı Kan Hücrelerinin Farklılaşması
Eritropoez: Proeritroblast > Bazofilik eritroblast > Polikromatofilik eritroblast > Normoblast (nukleus hücreden
atılır) > Retikülosit > Eritrosit
Eritropoezi uyaran sitokin eritropoetin %90 böbrek peritübüler hücreleri, %10 karaciğerden salınır. Peritü-büler
hücrelere giden O2 azalırsa eritropoetin üretimi artar: hipoksemi, anemi, renal arter kan akımının azalması
eritropoetini arttıran bazı durumlardır.
Faz 2'de Hgb sentezi başlar (eozinofilik boyanır). Faz 3 de normoblasttan çekirdek atılır ve retikülosite dönüşür,
Retikülositlerin ribozomal RNA ları vardır, hemoglobin sentezleyebilirler. Retikülositler dalakta RNA larını
kaybedip ortalama 2 günde matür eritrositlere dönüşürler.
249
Granülopoez: Mieloblast > Promiyelosit > Miyelosit > Metamiyelosit > Granülosit
Trombopoez: Megakaryoblast > Megakaryosit > Trombosit
Tablo 1-1. Kan hücreleri ve CD Markerleri
• Kök Hücre: CD34+
•
Lökositler: CD45+
•
Granülositler: CD45+, CD15+
•
Monositler: CD45+, CD14+
•
T lenfositler: CD45+, CD3+
•
Yardımcı T hücreleri: CD45+, CD3+, CD4+
•
Sitotoksik T hücreleri: CD45+, CD3+, CD8+
•
B Lenfositler: CD45+, CD19+ veya CD45+, CD20+
•
Trombositler: CD45+, CD61 +
•
Doğak katil hücreleri: CD16+, CD56+, CD3-
Hemoglobin sentez ve yapısı
Hemoglobin elektroforezi ile yetişkin bir insanın eritro-sitlerindeki hemoglobin türleri incelendiğinde %95'ten fazla
HbA, %1-3 HbA2, %1 civarında HbF olduğu görülür. HbA iki adet alfa iki adet beta zincirinden meydana gelir.
HbA2 iki adet alfa ve iki adet delta zincirinden oluşur, beta talasemilerde artış gösterir.
HbF ise iki adet alfa iki adet gama zincirinden oluşur, fetal dönemde tüm hemoglobinlerin %95 'ten fazlasını
oluşturur.
Tablo 1-1. Yaşa göre hematopoez oluşum yerleri
Yaş
Hematopoez oluşum yeri
Fetus
0-2 ay: Yolk sac
2-7 ay: Karaciğer, dalak
5-9 ay: Kemik iliği
Yenidoğan
Kemik iliği (bütün kemikler)
Yetişkin
Vertebralar, kostalar, sternum, kafa tası, sacrum, pelvis, proksimal femur
Tablo1-3. Hemoglobinlerin yapısı
Hb A
Hb F
Hb A2
Hgb yapısı
alfa2beta2
alfa2gama2
alfa2δ2
% içerik
96-98
0.5-0.8
1.5-3.2
Hemoglobin zincirleri incelendiğinde içerisinde dört adet globülin zinciri dışında her bir zincirde birer adet olmak
üzere toplan 4 adet heme proteini olduğu görülür. Heme proteini ise protoporfirin halka ile bunun ortasında
bulunan bir demirden meydana gelir. Heme proteini içerisindeki demir 2 değerlikli (ferröz) olmak zorundadır, üç
değerlikli olarak kalırsa (ferik) oksijene olan affinitesi artacağından bağladığı oksşjeni bırakmaz,
methemoglobinemi gelişir.
Hemoglobinin heme kısmı mitokondrilerde, alfa ve beta zincirleri ise ribozomlarda sentezlenir. Hemoglobin
sentezi eritroblast aşamasında yapılır, bir miktarıda re-tikülosit aşamasında yapılır, matür eritrositler hemoglobin
sentezi yapamazlar.
Mitokondrilerde glisin, suksinil CoA ve B6 vitaminleri delta aminolevülinik asit sayesinde etkileşerek porfobilinojene dönüşür ve daha sonra protoporfirin halka gelişir, protoporfirin halkaya demir eklendiğinde de heme
proteini yapılmış olur. Demir eritroblastlara transferin aracılığı ile getirilir. Ribozomlarda yapılan iki alfa iki beta
250
zincirinin her birine heme proteini eklendiğinde bir hemoglobin (HbA) yapılmış olur.
Demir eksikliği anemisinde hücrelerde protoporfirin birikir, delta aminolevülinik asit sentaz enzimi olmadığında
veya B6 eksikliğinde protoporfirin yapılamaz ve mitokondrilerde demir birikir, içi demir dolu mitokondriler
eritroblastların çekirdekleri etrafında halka iması oluştururlar (sideroblast), sideroblastlar olgunlaşamadan yıkılırlar
ve oluşan anemi sonuçta side-roblastik anemi olarak adlandırılır.
251
2. HEMATOLOJİK PARAMETRELER
Kan sayım cihazlarında genellikle aşağıdaki parametreler saptanabilmektedir.
•
RBC (Red Blood Cell, kırmızı kan hücresi, eritrosit)
•
Hgb (Hemoglobin) (Tablo 2-1)
•
Hct (Hematokrit; PCV: Packed Cell Volume)
•
MCV (Mean Corpuscular Volume)
•
MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin)
•
MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration)
•
RDW (Red cell Distribution Width, Eritrosit dağılım genişliği)
•
WBC (White Blood Cell, beyaz kan hücresi, lökosit)
•
Plt (Trombosit)
•
MPV (Mean Platelet Volume)
•
Pct (Platekrit)
•
PDW (Platelet Distribution Width, Trombosit dağılım genişliği)
Tablo 2-1. Çeşitli yaşlarda eritrosit sayısı, hemoglobin (Hgb) ve hematokrit.
Parametre
Eritrosit (milyon/mm3)
Hgb (gram/dL)
Htc (%)
Erkek
4.5-6
13-18
45-52
Kadın
4.2-5.5
16-Dec
37-48
Yenidoğan
5.5-6
17-19
50-60
ERİTROSİT ENDEKSLERİ
Eritrosit endeksleri hemoglobin, hematokrit ve eritrosit sayıları tayin edildikten sonra hesaplanır (MCV, MCH ve
MCHC) (Tablo 2-2).
MCV'nin 10 yaş üstündeki alt sınırı 80 µm3'dür. 10 yaş altındaki alt sınır ise 70 + yaş (yıl) formülü ile hesaplanır.
MCV eritrositin büyüklüğü hakkında fikir verir. MCV normalden düşükse mikrositoz (Fe eksikliği anemisi, Pb
entoksikasyonu, talasemiler), yüksekse makrositoz (pernisiyöz anemi, folik asit eksikliği), normal değerlerde ise
normositer (akut kan kayıpları) durum söz konusudur.
MCH ve MCHC ise eritrositin kromisi (Hgb'e bağlı) hakkında bilgi verir; normal ise normokromik, yüksek ise
hiperkromik ve düşük ise hipokromik durumdan söz edilir.
MCH: ortalama eritrosit hemoglobini (Hemoglobin / eritrosit sayısı): 26 - 34 picogram'dır.
MCHC: ortalam eritrosit hemoglobin konsantrasyonu (Hemoglobin / hematokrit): %30-36'dır.
RDW (Red Cell Distrubition Width=Eritrosit dağılım genişliği)
RDW eritrosit büyüklüklerinin dağılımı hakkında fikir verir. RDW normalden yüksek ise, eritrositler birbirlerinden
büyüklük olarak farklılıklar gösteriyor demektir (anizositoz).
252
RDW % = Eritrosit hacminin standart sapması x 100/MCV
Tablo 2-2. Eritrosit endeksleri
Parametre
MCV
MCH
MCHC
Hesaplama
Hct x 10/ RBC
Hgb x 10 / RBC
Hgb x 100/ Hct
Referans değer
80-100 um3
27-32 pg
32-36 gram/dL
RDW değeri normalde % 10-16 arasındadır. Demir eksikliği anemisi, kobalamin ve folik asit eksikliklerinde,
yenidoğanlarda, hemolizle seyreden hastalıklarda RDW normalden yüksek bulunur. Yani irili ufaklı eritrositler bir
aradadır. Talasemi minor, kronik hastalıklarda, aplastik anemide RDW değeri normal ya da düşüktür. Yani eritrosit
boyutları birbirine yakındır.
RETİKÜLOSİT SAYISI VE RETİKÜLOSİT ENDEKSİ (RE)
Normal şartlarda periferik kana yeni verilmiş eritrositler (retikülositler) dolaşımdaki eritrosit sayısının %0.5-1.5'si
civarındadır. Bu hücrelerin tanınmasında en çok kullanılan yöntem parlak krezol mavisi veya taze metilen
mavisi gibi boyalarla hücre içindeki RNA'nın çöktürülmesidir.
Boyama sonrasında yapılan ince yaymaların ışık mikroskobunda incelenmesi ile içinde mavi çökelti taşıyan
eritrositler retikülosit olarak değerlendirilir. Hemolitik anemiler, akut kan kayıpları, eksiklik anemilerinde (Fe, B12
veya folik asit) tedaviyi takiben retikülosit sayısı normal değerlerden daha yüksek bulunur (retikülositoz).
Retikülosit sayısının dolaşımdaki eritrositlerin yüzdesi yerine, anemi derecesi ve retikülositlerin olgunluk
derecesine göre düzeltilerek RE olarak ifade edilmesinin eritropoezin daha doğru bir göstergesi olacağı
düşünülmektedir.
RE (düzeltilmiş retikülosit sayısı) = % retikülosit x Hastanın Htc/Normal Htc
Poikilositoz: periferik yaymada farklı şekillerde eritrositler gözlemlenmesidir.
Tablo 2-3. Retikülosit sayısı ile ilgili bazı hastalıklar
Olasılık
Hastalık
Anemi + yüksek retikülosit
Hemoliz, kanama
Anemi + normal retikülosit
Yetersiz kemik iliği cevabı (demir eksikliği anemisi gibi)
Pansitopeni + düşük retikülosit
Aplastik anemi
253
Pansitopeni + yüksek retikülosit
Paroksismal noktürnal hemoglobinüri
Anemi + Sıfır retikülosit
Saf eritrosit aplazisi
TRANSFERRİN SATURASYONU
Transferrin saturasyonu, % = Serum Fe x 100 /TDBK
SERBEST ERİTROSİT PROTOPORFİRİNİ (ÇİNKO PROTOPORFİRİNİ)
Hem sentezinin son basamağı, protoporfirine demirin eklenmesidir (Ferroşelataz kataliziyle). Fe eksikliğinde
demir gibi iki değerlikli bir katyon olan Zn, protoporfi-rinle birleşerek Zn-protoporfirin bileşiğini oluşturur (Normalde
de bir miktar Zn-protoporfirin oluşur).
Demir eksikliğinde Zn-protoporfirin konsantrasyonu artar. Ayrıca kurşun entoksikasyonunda da (kurşun ALA
dehidrataz ve ferroşelataz enzimlerini inhibe eder) Zn-protoporfirin düzeyi yüksek bulunur ve bu yükseklik Fe
eksikliğinde olduğundan çok daha fazladır. Oysa talasemi minörde Zn-protoporfirin normal düzeydedir (Fe eksikliğ
ile talasemi minor ayırıcı tanısında kullanılabilir).
254
3. ANEMİLERİN SINIFLAMASI
Kanda eritrosit sayısının (veya hemoglobin konsantrasyonunun) normalin alt sınırından daha az olması anemi
olarak tanımlanır.
1 mm3 kandaki eritrosit sayısının fizyolojik değeri erişkin erkekte 4,5-6,5x106 (5,5±1,0x1012/L), erişkin kadında
ise 3,8-5,8x106 (4,8±1,0x1012/L) kadardır. Eritrosit sayısı anemiyi göstermek açısından her zaman hassas
olmayabilir. Örneğin demir eksikliği anemisinde eritrosit sayısı normal ve hatta yüksek olabilir. Bu nedenle anemi
hemoglobin düzeylerine göre değerlendirilir (Tablo 3-1).
Tablo 3-1. WHO'ya göre normal hemoglobin değerleri
Yaş
Anemi kriteri (WHO)
6 ay - 6 yaş
Hb<11.0 g/dL
6 yaş- 14 yaş
Hb<12.0 g/dL
> 14 yaş (Erkek)
Hb<13.0 g/dL
> 14 yaş (Kadın)
Hb<12.0 g/dL
Tablo 3-2. Anemilerin Fizyolojik Sınıflaması
A. ERİTROSİT ÜRETİM YETERSİZLİĞİ
d) Kurşun zehirlenmesi
(kemik iliğinde eritroid seri azalmıştır, periferde re- 2- Nüklear matürasyon anormallikleri (megaloblastik
tikülosit düşüktür)
anemilerdir)
1- Kemik iliği yetersizliği
a) Vit B12 eksikliği
a) Aplastik anemi
b) Folik asit eksikliği
b) Mutlak eritrosit aplazisi
c) Orotik asidüri
Konjenital
d) Tiamine cevap veren anemi
Diamond-Blackfan send. Aase's send. - Edinsel
3- Primer diseritropoetik anemiler (tip I,II,III,IV)
Çocukluk çağı geçici eritroblastopenisi
4- Eritropoetik protoporfiri
c) Kemik iliği tutulumu
d) Pankreas
yetersizliği-kemik
sendromu (Pearson sendromu)
iliği
2- Eritropoetin üretiminde bozukluk
a) Kronik renal hastalık
b) Hipotiroidizm, hipopitüitarizm
c) Kronik inflamasyon
d) Protein malnutrisyonu
5- Pankreas
disfonksiyonu
ve
kemik
iliği
prekürsörlerinin
vakuolizasyonu
ile
giden
refrakter
hipoplazisi
sideroblastik anemi
C- HEMOLİTİK ANEMİLER (Kemik iliğinde eritroid hiperplazi olur. Periferik yaymada retikülosit hatta bir
genç hücresi olan normoblast da artar. Hemolitik
anemiler genellikle normositiktir (talasemi hariç)
ancak retikülosit %30-50 gibi oranlarda yüksek ise
makrositik de olabilir (çünkü genç hücreler daha
büyüktür)
e) O2'e afinitesi azalmış hemoglobin tipleri (anemiye 1rağmen hipoksi olmaz)
2B- Eritrosit matürasyon defekti ve infektif eritro3poez (kemik iliği eritroid hiperplaziye bağlı hipersellülerdir ancak eritrositlerin kemik iliğinden çıka- 4madan ölümü söz konusudur, retikülosit normal, 5düşük, ya da yüksek olabilir, örneğin talasemide
retikülosit çok yüksek, demir eksikliğinde normal 6veya düşük, megaloblastik anemilerde ise düşüktür) 7-
Hemoglobin defektleri
Eritrosit membran bozuklukları
Eritrosit metabolizma bozuklukları
Antikora bağlı hemoliz
Eritrositlerin mekanik hasarı
Eritrositlerin termal hasarı
Oksidanlara bağlı eritrosit hasarı
1- Sitoplazmik matürasyon anormallikleri (hipokrom 8- İnfeksiyon ajanlarına bağlı eritrosit hasarı
ve mikrositer anemilerdir)
9- Paroksismal noktürnal hemoglobinüri
a) Demir eksikliği anemisi
10Plazma lipitlerine bağlı eritrosit membran
anormallikleri
b) Talasemi sendromları
D- KAN KAYBI
255
Tablo 3-3. Eritrosit Boyutlarına Göre Sınıflama
Mikrositer Anemi
Normositer anemi
Makrositer anemi
(MCV < 80 fL)
(MCV 80- 100 fL)
(MCV> 100 fL)
Demir eksikliği anemisi
Kronik Hastalık anemisi
Megaloblastik anemiler
Talasemiler
Hemolitik anemiler
Hemolitik anemiler
Sideroblastik anemi
Akut kanama
Akut kanama
Kurşun zehirlenmesi
Karaciğer hastalıkları
Karaciğer hastalıkları
Kronik hastalık anemisi
Hipotiroidizm
Hipotiroidizm
Aplastik anemi
Miyelodisplastik sendromlar
Saf eritroid aplazi
Hiperlipidemi
Kr. böbrek yetersizliği
Zidovudin, hidroksiüre
Tablo 3-2. Anemilerin Fizyolojik Sınıflaması
Target hücreleri
Şiztozitler (fragmente eritrosit)
•
Talasemi
•
•
Orak hücreli anemi
•
Karaciğer hastalığı
•
Postsplenektomi
•
Ağır demir eksikliği anemisi
•
Abetalipoproteinemi
Sferositler
Damar
endotelinin
mikroanjiopatiler
HÜS
•
TTP
•
DİK
•
HELLP sendromu
•
Protez kalp kapakçığı
•
Aort kapak kalsifikasyonuna bağlı darlık
Herediter sferositoz
•
ABO uyuşmazlığı
Göz yaşı hücreleri
•
Otoimmun hemolitik anemi
•
Yenidoğan
•
Mikroanjiopatik hemolitik anemi
•
Talasemi major
•
Hipersplenizm
•
Lökoeritroblastik reaksiyon
•
Posttransfüzyon
•
Myeloproliferatif sendromlar
•
Çekirdekli eritrositler
•
Yenidoğan (ilk üç dört gün)
•
Kemik iliği uyarısı (hipoksi,
kanama, ağır hemoliz)
•
Konjenital infeksiyonlar
•
Postsplenektomi
•
Lökoeritroblastik reaksiyon
•
Megaloblastik anemiler
•
Diseritropoetik anemi
Pirüvat kinaz eksikliği
•
Yanıklar
Akantositler
•
Karaciğer hastalığı
•
DİK
•
Postsplenektomi
•
Vitamin E eksikliği
•
Hipotirioidi
•
Abetalipoproteinemi
•
Malabsorbsiyon
•
•
•
•
Kabarcık hücreleri
bozulduğu •
G6PD eksikliği
Pulmoner emboli
Bazofilik noktalanma
•
5' Primidin nükleitidaz eksikliği
•
Kurşun zehirlenmesi
•
Demir eksikliği anemisi
•
Diseritropoetik anemi
Howell-Jolly cisimleri
•
Postsplenektomi
•
Yenidoğan
•
Megaloblastik anemi
•
Diseritropoetik anemi
Heinz cisimciği
akut
•
G6PD eksikliği
•
Dengesiz hemoglobinopati
•
Oksidan ilaçlar (yenidoğanda)
256
4. DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ
Serum demiri transferrin tarafından taşınır. Transfer-rin 3 değerlikli iki demir molekülü taşıyabilir. Transferrin
negatif akut faz reaktanıdır. Serum transferrin düzeyini gösteren test total demir bağlama kapasitesidir.
Ferritin vücut demir depolarının göstergesidir, aynı zamanda pozitif bir akut faz reaktanıdır. Hemosiderin
makrofajlar içerisinde biriken demir kümeleridir. Vücut demir depolarını göstermenin en iyi yolu kemik iliği aspirasyonunun demir boyası (Prusya mavisi) ile boyan-masıdır.
Demir metabolizmasını düzenleyen hormona hepci-din denir. Hepcidin karaciğerden sentezlenen bir akut faz
reaktanıdır ve barsaklardan demir emilmesi ile makrofajlardaki demir depolarından kana demir salınımını
düzenler. Hepcidin düzeyi artınca barsak duvarında bulunan ferroportini inhibe ederek kana geçen demiri azaltır,
makrofajlardan kana demir salınımını azaltır. Serum hepcidin düzeyi azalırsa kana geçen demir artar, hatta
tamamen eksikliğinde he-mokromatozis gelişir.
Demir eksikliği anemisinin yetişkinlerdeki en sık sebebi kanamadır.
Tablo 4-1. Demir eksikliği anemisi nedenleri
Kanama
•
GİS: Peptik ülser, varis, polip, divertikül, anjiodisplazi, NSAİ kullanımı
Mensturasyon
Demir kullanımında artış
•
Gebelik
•
Yenidoğan
•
Polisitemia
Malabsorbsiyon
•
Tropikal sprue (çölyak)
•
Gastrektomi
•
Kronik atrofik gastrit
Yetersiz oral alım
Kronik intravasküler hemolize bağlı idrarla demir kaybı: hemoglobinüri (PNH)
Demir eksikliği anemisinde görülen semptom ve bulgular
Halsizlik, çabuk yorulma, efor dispnesi, çarpıntı, soluk-luk, atrofik glossit, pika, koilonişia, angüler çelioz, stomatit,
aft, kaşık tırnak, disfaji (Plummer-vVinson) ve algılama güçlüğü (MAO enziminde demirin azalması ile) olabilir.
Laboratuar bulguları: Öncelikle serum ferritin düzeyi azalır. Sonra serum demiri düşer Fe bağlama kapasitesi
(FeBK) artar. Satürasyon (Fe/Fe bağlama kapasitesi) %15'in altına iner; anemi yoktur. Daha sonra ise serbest
eritrosit protoporfirinde (SEP) artma, en sonunda da anemi ve mikrositoz görülür.
Kemik iliği hiper sellülerdir ve eritroid hiperplazi görülür. Tanıda en spesifik olan ferritinin düşük olmasıdır, demir
eksikliği tanısında serum demir düzeyi artık bir çok merkezde bakılmamaktadır (çünkü çok değişkendir). Fakat
çeşitli hastalıklarda ve enfeksiyonlarda ferritinin arttığı ve eşlik eden demir eksikliğini kamufle edebileceği
unutulmamalıdır.
257
•
Mikrositoz
•
Hipokromi,
•
Poikilositoz
•
Anizositoz
•
MCV, MCH ve MCHC düzeyleri düşer, RDW artar (anizositoz)
•
Retikülosit düzeyi düşüktür
•
Serum demir düzeyi düşüktür
•
Transferrin (total demir bağlama kapasitesi) artar
•
Transferrin satürasyonu düşer
•
Serum transferrin reseptör düzeyi artar
•
Eritrosit protoporfirin düzeyi artar
•
Ferritin düzeyi azalır
•
Kemik iliğinde Prusya mavisi ile demir boyanmaz (altın standart).
Demir eksikliği en çok talasemi minör ve kronik enfek-sivon anemisi ile karışır.
Tablo 4-2. Demir eksikliği ve talaseminin ayrımı.
Fe eksikliği
Talasemi minör
Anemi
Hafif veya ağır
Hafif
RDW
Yüksek
Normal
HbA2
Normal/düşük
Yüksek
Eritrosit sayısı
Düşük
Normal/yüksek
Meintzer endeksi*
Yüksek
Düşük
*MCV/eritrosit sayısı
Kronik Hastalık Anemisi
inflamasyon anemisi olarak da ifade edilen kronik hastalık anemisi enflamasyon zemininde salınan sitokinle-rin
eirtrosit üretimini baskılaması ile gelişmektedir. Son yıllarda bu konudaki en önemli gelişme demir
metabolizmasını düzenleyen en önemli hormon olan 'hepsidin' (bir akut faz reaktanıdır) sitokinlere (özellikle IL-6)
yanıt olarak artmakta ve anemiye yol açmaktadır. Sitokinler ayrıca kemik iliğini baskılar ve eritro-poetin üretimini
azaltırlar.
Tablo 4-3. Kronik hastalık anemisinin görüldüğü bazı durumlar
•
Enfeksiyonlar
•
Habis hastalıklar
•
Otoimmün hastalıklar (RA, SLE)
•
Sarkoidoz
•
Enflamatuar barsak hastalıkları
•
Kronik organ rejeksiyonu
•
Kronik böbrek yetersizliği
Genelde normokrom normositer anemi olur (%30 mikrositer olabilir). Serum demiri düşüktür. Total demir bağlama
kapasitesi (transferrin) düşüktür (negatif faz reaktanı olduğu için). Ferritin düzeyi normal veya artmıştır (pozitif
akut faz reaktanı olduğu için). İlikte demir depoları doludur.
Tablo 4-4. Demir eksikliği ve kronik enfeksiyon anemisinin ayrımı.
Fe eksikliği anemisi
Kronik enfeksiyon anemisi
258
Fe düzeyi
Düşük
Düşük
Ferritin
Düşük
Yüksek/normal
Fe BK ve transferrin
Yüksek
Düşük
RDW
Yüksek
Normal
Demir eksikliğinin tedavisi
Öncelikle demir eksikliği anemisinin sebebi bulunmalı ve ortadan kaldırılmalıdır. Daha sonra hastaya demir
tedavisi başlanabilir: Oral demir (erröz sülfat, ferröz glukonat) verilebilir. Malabzorbsiyon veya emilim bozukluğu
varsa parenteral demir tedavisi başlanır.
Tedavi ile 7-14 günde retikülosit krizi bakılmalı (rerti-külosit yüzdesi %7-10 'a yükselir). Anemi düzeldikten sonra 3
ay daha verilir (depolar doldurulur). Tedavi ortalama 6 ay sürer.
259
5. SİDEROBLASTİK ANEMİLER
Sideroblastik anemi porfirin sentezi bozukluğuna bağlı olarak hem proteini oluşturulamaması ile karakterize bir
anemi türüdür. Hem yapılamayınca hemoglobin sentezlenemez. Mitokondrilerde protoporfirin olmayınca demir tek
başına kalır ve birikir, mitokondriler demir ile dolar, çekirdek etrafında bulunan içi demir yüklü mitokondriler halka
imajı oluştururlar (Resim 5-1). Kemik iliğindeki bu hücrelere sideroblast denir. Sideroblastlar olgunlaşamaz ve
kemik iliğinde parçalanır; buna inefektif eritropoez denir.
Tablo 5-1. Sideroblastik anemi nedenleri
•
Kurşun, cıva ve çinko zehirlenmeleri
•
İlaçlar: izoniazid, alkol, kloramfenikol
•
Genetik: delta amino levülinik asit sentaz (DALAS) eksikliği
•
Bakır eksikliği (D-ALAS kofaktorudur)
•
B6 eksikliği
Yetişkinlerde sideroblastik anemi çoğunlukla miyelodisplastik sendromların (MDS) bir parçası olarak görülürler.
MDS 'ler genelde uzun süreçte lösemiye dönüşürler. MDS dışında yukarıdaki listede verilen sideroblastik
anemilerde lösemi gelişmesi söz konusu değildir. MDS 'lerin tedavisi veya geri dönüşümü yoktur. B6 eksikliği feya
ilaçlara bağlı sideroblastik anemiler düzelebilirler.
Tanı ve Laboratuar Bulguları
Hemoglobin düzeyleri genelde 4-1 Og/dL civarında seyreder. Klinik olarak halsizlik, çabuk yorulma ve efor
dispnesi gibi klasik anemi bulguları ilekarakterizedir.
•
Periferik yaymada hipokrom mikrositer eritrositler, bazılarında bazofilik noktalanma görülür.
•
Anizositoz, poiklositoz ve hadef hücreler görülür (bazen normo veya makrositler de olabilir).
•
MCV azalmış, RDW artmıştır.
•
Serum demiri, demir satürasyonu ve ferritin artmıştır.
•
Demir bağlama kapasitesi ve normal veya azalmıştır
•
İlikte sideroblastlar %15 'in üzerine çıkmıştır (Prusya mavisi boyası ile gösterilir)
•
İlikte hemosiderin pigmentinde artış görülür.
•
Kesin tanı ilikte sideroblastların gösterilmesi ile konulur.
260
Tedavi: B6 eksikliğinde yüksek doz B6 verilmesi hastalığı geri dödürebilir. Diğer tiplerde gerektiğinde transfüzyon
yapılır (kronik transfüzyon ile hayatlarını idame ettirirler). Eritropoetine yanıt vermez. Kemik iliği nakli de
denenebilir.
KURŞUN ZEHİRLENMESİNE BAĞLI ANEMİ
Kurşun porfobilinojen sentaz ve ferroşelataz enzimlerini inhibe ederek porfobilinojen oluşumunu ve hem
sentezinde son safhada protoporfirine demir bağlanmasını engeller, sonuçta mikrositer bir anemiye yolaçar.
Periferik yaymada tipi görüntü eritrositlerde bazofilik noktalanma olmasıdır. Demir eksikliğine benzer şekilde
hipokrom mikrositer eritrositler görülür. Eritrosit protoporfirin düzeyi artar.
Bazofilik noktalanma kurşun zehirlenmesi dışında sideroblastik anemi, ağır megaloblastik anemi, siroz,
talasemiler, ağır enfeksiyon ya da sepsiste görülebilir.
Tedavi: EDTA, DMSA (dimerkapto suksinik asit), British antilewisite
261
6. MEGALOBLASTİK ANEMİLER
Eritrositlerin kemik iliğinde üretimi esnasında DNA sentezlerinin bozulması ile ortaya çıkan anemilere
megaloblastik anemi denir. Tanımdan da anlaşılacağı üzere eritroid seri blastlarının DNA'larında sentez ve
gelişme defekti olur. Çekirdeği olgunlaşmayan bu eritroid blastlar kemik iliğinde yıkılır (inefektif eritropoez) ve
anemi ortaya çıkar.megaloblastik anemi nin en sık sebepleri B12 ve folik asit eksiklikleridir. B12 vitamini sinir
sitemi ve kan hücrelerinin oluşumunda çok önemli role sahiptir. Folik asit de hücre yapımında DNA sentezinde rol
alır ancak B12 gibi sinir sisteminde görevi yoktur. B12 eksikliği anemisinde folik asit anemiyi düzeltebilir ama sinir
sistemi üzerinde herhangi bir etkisi olmadığından belli bir süre sonra hasta daha ciddi ilerlemiş nörolojik bulgularla
gelecektir.
Tablo 6-1. B12 eksikliği Nedenleri
•
Akloridia
•
Yetersiz alım
•
Pernisiyöz anemi
•
Gastrektomi
•
Difillobotrium latum
•
İntestinal divertikül, fistül, anastomoz
•
İmmerslund sendromu
•
Kronik pankreatit
•
İleal cerrahi, bypass
•
Çölyak hastalığı
•
Crohn hastalığı
•
Kronik asit pompa inhibitörü kullanımı
Besinsel eksiklik, gastrik akloridia ve pernisiyöz anemi B12 eksikliği anemisinin yetişkinlerde en sık nedenleridir.
Alkolizm ise yetişkinlerde folik asit eksikliğinin en sık nedenidir.
Tablo 6-2. Folik asit eksikliği nedenleri
•
Alkolizm
•
Yetersiz alım
•
İhtiyacın veya kullanımın arttığı durumlar: gebelik, siroz, hemolitik anemi, hemodiyaliz
•
Malabsorbsiyon
•
İntestinal vejejunal rezeksiyon
•
Çölyak hastalığı
•
İlaçlar
Folik asit antagonisti (6-merkaptopurin)
Pirimidin antagonisti (sitozin arabinozid)
Metotreksat
Trimetoprim
•
Eritrolösemi
Klinik bulgular
•
Anemi semptom ve bulguları
•
Hafif ikter (inefektif eritropoeze bağlı gelişir)
•
Atrofik glossit
•
Bulantı, kusma, ishal (intestinal hücre harabiyeti)
•
Korteks, omurilik lateral-dorsal kolonlarda demiyelinizasyon
•
El ve ayaklarda uyuşma, hissizlik (en erken)
•
Romberg +, ataksi, vibrasyon ve pozisyon hislerinde azalma, unutkanlık, demans, psikoz
•
Folik asit eksikliğinde nörolojik bulgular olmaz.
262
263
Laboratuar Bulguları
•
Eritrosit sayısı ve hemoglobin miktarında azalma
•
MCV artışı (makrosit)
•
Retikülosit sayısı normaldir
•
Trombosit velökositler de azalabilir (pansitopeni)
•
Hipersegmente nötrofiller (6 loblu bir eritrosit görülmesi megaloblastik anemi dedirtir)
•
Anizositoz ve poiklositoz
•
Ovalositler
•
Howell - Jolly cisimcikleri (eritrositlerde DNA kalıntısı)
•
B12 eksikliğinde homosistein ve metilmalonik asit artışı
•
Folik asit eksikliğinde sadece homosistein artışı
•
Kemik iliği aspirasyonu (rutin yapılmaz): megaloblastik hiperselülarite
•
B12 eksikliği anemisi tanısı için altın standart: serum B12 düzeylerinde azalma ve idrarda metilmalonik asit
artışının gösterilmesidir.
Schilling testi artık günümüzde yapılmamaktadır. Per-nisiyöz anemi için antipariyatel ve anti-intrensek faktör
antikorları bakılır, gerekirse üst ve alt endoskopik değerlendirme yapılır.
Tedavi: Malabsorbsiyona bağlı B12 eksikliğinin tedavisi intramüsküler ya da dil altı B12 tedavisidir (ömür boyu).
B12 eksikliği ekarte edilmeden folik asit verilmemelidir.
264
7. HEMOLİTİK ANEMİLER
Eritrositlerin yıkımında artış ile giden anemilere hemolitik anemi denir. Yıkımdaki artış ile birlikte eritrositlerin ömrü
kısalır, retikülositoz olur ve serum indirekt bilirubin düzeyleri artar. Haptoglobulin düzeyi azalır.
Hemoliz intravasküler ve ekstravasküler olmak üzere ikiye ayrılır:
İntravasküler hemoliz aşağıdaki özellliklerle karakterizedir;
•
Hemoglobinemi
•
Hemoglobinüri
•
Sarılık (indirekt bilirubin artışı)
•
Hemosiderinüri
•
Haptoglobulin (U2 globulin) düzeylerinde azalma
Ekstravasküler hemoliz
Eritrosit deformabilitesinin azaldığıdurumlarda eritrositlerin özellikle dalak sinüzoidlerinde parçalanmasıdır.
Hemoglobinemi ve hemoglobinüri olmaz. Ancak eritrositlerin dalakta parçalanması ve fagositlerce sindirilmesi
sonucu anemi ve sarılık gelişir. Dalaktan kaçan bir miktar hemoglobin serumda haptoglobuline bağlanır ve serum
haptoglobulin düzeylerinde hafif azalma olabilir. Splenomegali sıklıkla eşlik eder. Hem intravasküler hem de
ekstravasküler hemolizde serum LDH düzeyleri artar.
Tablo 7-1. İntravasküler Hemoliz Sebepleri
•
Enfeksiyöz
•
Malarya, Bartonella, Babeziozis
•
Sepsis: Clostridium spp, beta hemolitik streptokok, meningokok
•
İmmün
ABO uyumsuz kan nakli
Soğuk aglutinin hastalığı immünglobulin tedavisi
Paroksizmal
Noktürnal hemoglobinüri
Paroksizmal soğuk hemoglobinürisi
•
Mekanik
Protez kalp kapakçığı
March hemoglobinürisi
•
•
Mikroanjiyopatik hemolitik anemiler
Ağır metaller
Kadmiyum, bakır (Willson hastalığı)
•
Zehir
•
Yılan, örümcek, akrep ısırığı
Hemolitik anemiler mekanizmalarına veya konjenital-edinilmiş olmalarına göre çeşitli sınıflara yarılırlar.
Tablo 7-2. Hemolitik anemilerin sınıflandırılması
265
A.
Genetik kökenli hemolitik anemiler
Eritrosit membran defektleri
Herediter sferositoz
Herediter eliptositoz
Eritrosit enzim bozuklukları
G6PD enzim eksikliği (favizm)
Piruvat kinaz eksikliği
Hemoglobin bozuklukları
Orak hücreli anemi
Talasemiler
B.
Edinilmiş
İmmün hemolitik anemiler (Coombs pozitif)
Otoimmün hemolitik anemiler
Sıcak antikorlara bağlı
İdiyopatik
SLE
Evans sendromu
KLL
Lenfomalar
Soğuk antikorlara bağlı
İdiyopatik soğuk hemoglobinüri
İnfeksiyöz mononükleozis
Paroksiszmak cold hemoglobinüri
Alloimmün hemolitik anemiler
Yenidoğan hemolitik hastalığı
Rh hastalığı
İlaca bağlı immün hemolitik anemi
Penisilin
Metildopa
İmmün kökenli olmayan hemolitik anemi (Coombs testi negatif)
Toksinler (yılan, akrep zehiri vb)
Travma
Protez kalp kapakçığı
Mikroanjiyopatik hemolitik anemiler: HUS, TTP, DİK, HELLP sendromu
Enfeksiyonlar
Malaria
Babesiosis
Sepsis
Membran Bozuklukları
Paroksiszmal noktürnal hemoglobinüri
Kronik karaciğer hastalığı
266
Tablo 7-3. Mekanizmalarina Göre Hemolitik Anemiler
Eritrosit içinden kaynaklanan problemlere bağlı hemoliz
Enzim Defektleri: G6PD, Piruvat kinaz eksikliği
Hemoglobinopatiler: talasemiler, orak hücreli anemi
Eritrosit Membran defektlerine bağlı hemoliz
Herediter sferositoz, eliptositoz
Paroksizmal Noktürnal Hemoglobinüri
Eritrosit dışı problemlere bağlı hemoliz
Hipersplenizm
Oto immün hemolitik anemiler
Mikroanjiyopatik hemolitk anemiler: TTP, HUS, DİK, HELLP
İlaçlar: penisilin, alfa metil DOPA
Enfeksiyonlar: malarya
A. GLUKOZ 6 FOSFAT DEHİDROGENAZ ENZİM EKSİKLİĞİ
Eritrosit enzim defektlerine bağlı hemolizin en sık sebebidir. X'e bağlı resesif geçişli genetik bir hastalık olup
sadece erkekler etkilenir. Çok nadiren bayan taşıyıcılarda lyonisazyona bağlı hemoliz görülebilir. G6PD enzimi
pentoz-fosfat yolunda görev alan sitozolik enzimlerden birisi olup NADPH üretimini sağlar. NADPH ise glutati-on
peroksidaz enziminin devamlılığını sağlayarak hücrenin oksidatif stresten korunmasını sağlar.
Vakaların çoğunluğu asemptomatiktir.
Mekanizma olarak NADPH üretilemediği için eritrosit işerisinde oksidatif stress arttığında hemoglobin oksitlenir ve
denatüre olur. Hemoglobin Heinz cisimciği denen partiküller halinde hücre içerisinde topaklar haline gelir ve
genelde membrana yapışır. Elektrolit embalansı ve membranda protein birikimine bağlı membran deforme olur.
Bu eritrositler dalakta fagosite edilirler: sonuçta ekstravasküler hemoliz olur. G6PD enzim düzeyine göre
hastalığın şiddeti değişmektedir: en ağır vakalar enzim düzeyinin %10'dan az olduğu vakalardır.
Tablo 7-4. Eritrositlerde oksidatif stresi arttıran durumlar
•
Antimalaryal ilaçlar
•
Sülfonamidler
•
Nitrofurnatoin
•
Fenasetin
•
Sentetik vitamin K
•
Naftalin
•
Asetil salisilik asit
•
Fava (bakla)
•
Soya
•
Diyabetik ketoasidoz
•
Enfeksiyonlar
Tanı: G6PD düzeyine bakılması
Beutler fluorescent spot test: hızlı ve ucuz bir test olup vizüel olarak ultraviole ışık altında NADPH üretiminin
tespitine dayanır.
Eritrosit G6PD düzeyi ölçümü
Enzim testleri akut atak esnasında yapılmaz, genç eritrositlerde nispeten yüksek olan enzim düzeyleri yanıltıcı
olabilir, hemolitik ataktan en az 2-3 hafta sonra enzim düzey testleri yapılır.
Periferik yaymada heinz bodilerin görülmesi
267
Periferik yaymada "bite hücreler" (ısırılmış hücreler) (eksentrositler) görülmesi: hücre membranına oturan
Heinz cisimcikleri boya tutumazlar. Bu sebeple membranın boya tutmayan kısmı yok gibi görülür.
Tedavi
Hemolize yolaçan ilaç ve besinlerden kaçınılması gerekir. Akut atak esnasında gerekirse transfüzyon yapılır.
B. HEREDİTER SFEROSİTOZ
Herediter sferositoz genellikle (%75) otozomal dominant geçişli bir eritrosit membranı hastalığıdır. Membranda
bulunan spektin maddesinin bozukluğu nedeni ile membran esnekliğini kaybeder ve eritrosit küre şeklini alır.
Sferositler bikonkav form kadar esnek olmadıklarından dalak sinüzoidlerinden geçemezler ve parçalanıp hemolize
uğrarlar, ayrıca ozmotik frajilitele-ri de artar.
Klinik olarak sarılık, anemi, splenomegali gelişimi ile karakterize bir hastalıktır. Herediter sferositoz olgularında iki
tip kriz oluşur,
a- Masif hemoliz ile beraber hemolitik kriz,
b- Eritropoezin geçici baskılanması sonucu aplastik kriz (sıklıkla parvovirüse B19'a bağlıdır). Kemik iliğindeki
ihtiyaç artışı folat eksikliği yapabilir ve aplastik kriz nedeni olabilir.
%50 herediter sferositoz hastasında, özellikle erişkinde kronik unkonjuge hiperbilirübinemiye bağlı olarak safra
taşı (pigment taşı tipinde) gelişimi izlenir.
Olguların yarısı yenidoğan döneminde sarılık ile ortaya çıkar.
Tanı aile hikayesi (sıklıkla otozomal dominant bir hastalık olması nedeniyle anne veya babadan birinde hastalık
vardır), hematolojik bulgular ve laboratuvar testleri ile konur.
Periferik yayma incelemesinde eritrositler küçük ve santral soluklularında kaybetmiş ve yuvarlak olarak izlenir
(sferosit). MCV genellikle normal, MCHC normal veya yüksektir. Osmotik frajilitede artışı tipiktir.
Tablo 7-5. Sferositoz görülen diğer durumlar
•
Herediter sferositoz
•
ABO uyuşmazlığı
•
Oto-immun hemolitik anemi
•
Wilson hastalığı
•
Mikroanjiopatik hemolitik anemi
•
Hipersplenizm
•
Yanıklar
•
Post-transfüzyon
•
Purivat kinaz eksikliği
Tedavi: Ağır anemi varsa transfüzyon yapılır. Folik asit ihtiyacındaki artış için takviye gerekir. Sık transfüzyon
ihtiyacı vemasif splenomegali varsa splenektomi yapılır.
268
C. DİĞER ERİTROSİT MEMBRAN BOZUKLUKLARI
HEREDİTER PİROPOİKİLOSİTOZ
Herediter eliptositozun otozomal resesif geçişli bir subtipidir. Eritrositlerde ısı artışına karşı aşırı hassasiyet vardır.
Fragmente eritrositlerle karakterizedir. MCV belirgin düşük, MCHC yüksektir. Sarılık, splenomegali, osmotik
fragilite, otohemoliz artmıştır. Splenektomiye iyi yanıt verir.
HEREDİTER ELİPTOSİTOZ
İskelette ankrin denen molekül defektine bağlı gelişir. Otozomal dominant geçişli olup %90 vakada asemp-tomatik
seyreder. Splenomegali gelişebilir. Ciddi semptomatik vakalarda splenektomi yapılabilir.
HEREDİTER STOMATOSİTOZ
Eritrosit membranının sodyum ve potasyum kaçağı ile giden otozomal dominant geçişli bir eritrosit mem-bran
hastalığıdır. Ağız şeklinde eritrositler karakteristik periferik yayma bulgusudur. Splenomegali yapar.
AKANTOSITOZ (SPUR CELL)
Akantositoz eritrosit membranında düzensiz çıkıntılarla karakterize bir membran bozukluğudur. Membranın lipit
içeriği ve akışkanlığındaki değişimlerden kaynaklanır. Akantositler ekinositlerden çıkıntılarının düzensiz olması
ile ayrılırlar. Ekinosit (burr cell) eritrositlerin membranının düzenli büzüşmesidir örneğin dehidratasyon ve
ozmolarite artışları durumlarında görülür.
En sık akantositoz görülen hastalıklar abetalipoproteinemi ve karaciğer hastalıklarıdır. Akantositoz görülen
diğer hastalıklar ise DİK, post-splenektomi, hiposplenizm, E vitamini eksikliği, hipotiroidizm ve malabsorb-siyon
sendromlarıdır.
HEREDİTER AKANTOSİTOZ (abetalipoproteinemi)
Otosomal resesif geçişli olan bu hastalıkta mikrosomal trigliserid transfer proteini eksikliği nedeni ile şilomik-ron
ve VLDL sekresyonu gerçekleşemez. Entorositlerde trigliserid birikimi olur; yağ ve yağda eriyen vitaminlerin
(özellikle E vitamini) emilimi azalır (steatore ). Kolesterol (LDL) ve trigliserid (VLDL) düzeyleri düşüktür.
Steatore yenidoğan döneminden itibaren başlar; büyüme geriliği ve yağda eriyen vitaminlerin yetersizliklerine yol
açar. Psikomotor gerilik, spinoserebellar ataksi, seroid miyopati, akantositoz, retinitis pigmentosa, gece körlüğü,
nistagmus, oftalmopleji gibi belirtiler daha çok E vitamininin eksikliği ve kan transportundaki defektlere bağlıdır.
Eritrositler diken gibi çıkıntılara sahiptir (akantositoz); fakat anemi E vitamini eksikliğinden çok demir eksikliği
sonucu gelişir.
Uzun zincirli yağ asitlerinin kısıtlanması ile malabsorpsiyon kontrol altına alınabilir. Yağda eriyen vitaminler ve
demir takviyesi şarttır. E vitamini tedavisi ile nöromüsküler ve retinal semptomları ilerlemesi engellenebilir.
269
D. OTOİMMÜN HEMOLİTİK ANEMİLER
Eritrositlere karşı otoantikor gelişmesi ve bu otoanti-korlara bağlı gelişen hemolizle kendini gösteren anemilere
otoimmün hemolitik anemiler denir. IgG ve IgM olmak üzere iki cins antikor tarafından oluşturulabilir (sıcak
antikorlar ve soğuk antikorlar). Otoimmün hemolitik anemilerin en sık sebebi idiyopatiktir.
Sıcak Antikorlara bağlı hemoliz
Genelde IgG cinsi antikorlara bağlı gelişir. OİHA'lerin %80 'i sıcak tipte antikorlarla gelişir. Eritrositlere bağlanan
IgG cinsi antikorlar retiküloendotelyal sistemin makrofajlarınca tanındığı için fagosite olurlar. Sıcak antikorlara
bağlı hemoliz ekstravaskülerdir: dalak, karaciğer gibi RES organlarında gerçekleşir.
Tablo 7-6. Sıcak antikorlara bağlı hemoliz nedenleri
•
İdiyopatik
•
Lenfoma
•
Kronik lenfositer lösemi
•
Romatizmal hastalıklar: en sık SLE
•
Alfa metil dopa: sıcak antikorlara bağlı hemoliz yapar
•
Penisilin, kinidin: ilaç-eritrosit haptenine karşı antikor gelişir
•
Evans sendromu (immün trombositopeni + otoimmün hemolitik anemi)
Soğuk antikorlara bağlı hemoliz
Genelde IgM cinsi antikorlara bağlı gelişir. Bu antikorlar özellikle dolaşım sisteminde komplemanı aktive ettikleri
için hemoliz dolaşım sisteminde (intravsküler hemoliz) olur.
Tablo 7-6. Soğuk antikorlara bağlı hemoliz nedenleri
•
İdiyopatik soğuk hemaglütinin hastalığı
•
İnfeksiyöz mononükleozis
•
Mycoplasma pnömonisi
•
Lenfoma
•
Paroksizmal noktürnal hemoglobinüri (soğuk antikorun cinsi IgG 'dir).
270
Tedavi
Sıcak antikorlara bağlı hemolizde ilk tedavi seçeneği steroiddir, yanıt veremezse splenektomi yapılır.
Splenektomiye rağmen düzelmeyen vakalarda ritüxi-mab denenir. Yardımcı olabilecek diğer tedavi ajanları
intravenöz Ig, (İVİG) ve siklosporin gibi sitotoksik ilaçlardır.
Tablo 7-7. Sıcak ve soğuk antikorlara bağlı immün hemolitik anemilerin özellikleri
Sıcak
Soğuk
Antikor cinsi
IgG (eritrositlerin protein antijenleri ile reaksiyon)
IgM (polisakkarit antijenle reaksiyon)
Hemoliz
Ekstravasküler
intravasküler
Kompleman
+/-
+
Spontan aglutinasyon
-
+
Aktif ısı
37 C
4C
Hedef eritrosit antijeni
Rh
I, i
Steroid tedavisine cevap
+++
+
Splenektomiye cevap
+++
-
Plazmafereze cevap
++
+++
Soğuk antikorlara bağlı hemolizde steroide yanıt zayıftır. Hemoliz dolaşım sisteminde olduğundan dolayı
splenektomi endiakasyonu yoktur. En iyi tedavi seçeneği plazmaferezdir. Gerekirse sitotoksik ajanlar verlilir. Kan
nakli yapılacağı zaman yıkanmış süspansiyon tercih edilmeli ve hasta 37°C'ye ısıtılmalıdır.
271
8. HEMOGLOBİNOPATİLER
A. ORAK HÜCRELİ ANEMİ
Orak hücreli anemi, eritrositlerin sert orak şeklini alması ile ortaya çıkan otozomal resesif geçişli kalıtsal bir anemi
türüdür. Ağrılı ataklarla ve ciddi organ dis-fonksiyonlarıyla kendini gösterebilir. Hinci kromozomdaki beta zincir
geninin 6 nolu amino asidini kodlayan bölgede tek gen mutasyonuna bağlı olarak glutamik asit yerine valin
sentez edilir, bu değişiklikle oluşan yeni hemoglobine Hb S denir.
En sık Çukurovada görülür; inkomple OD geçiş vardır. Homozigotlarda eritrositlerin %90-100 oranında Hb S
içerir; HbA yoktur. HbS'in hem yaşam süresi kısadır hem de oraklaşarak trombüs yapma riski vardır.
HbS, deoksijenizasyon ile polimerize olur, eritrosit membranı sertleşir, deformebilite kaybolur ve sonuçta orak
hücreler dalakta tutulur ve hemoliz olurlar. Sert, yapışkan ve dismorfik hücreler damarları tıkarlar ve organlarda
vazo-oklüzif olaylara yolaçarlar.
Deoksijenizasyon (hipoksi) oraklaşma krizlerine yola-çan en önemli sebeptir, hipoksi dışında asidoz,
hiperviskozite, Hb S konsantrasyonu, dehidratasyon, hipo-termi ve hipertermi de oraklaşmaya yolaçabilirler.
Klinik bulgular: Anemi normokrom, normositik olup retikülosit artmıştır. Yenidoğan döneminde bulgu olmaz.
Anemi ancak HbF düzeyi azalıp HbS arttığında ortaya çıkar; yani postnatal 2-6 ay arası. Diğer klinik bulgular
(çeşitli krizler) da 5-6 aydan önce çıkmaz.
272
Retikülositoz, nötrofili, trombositoz ve yaymada orak hücreler görülür. Howell-Jolly cisimcikleri hiposplenizmi
gösterebilir. Sedimantasyon azalır. 6 aylıkta belirgin bir splenomegali vardır ve erken çocukluk döneminde
devam eder sonra progressif fibrozis ile otosplenektomi olur. 5-6 yaşında dalak ele gelmez. Splenik aktivitede
azalma otosplenektomiden önce yaşamın erken döneminde görülür. Pnömokok ve H. İnfluenza sepsisi ve
menenjit riski 300-600 kat artar.
ORAK HÜCRELİ ANEMİDE KRİZLER
Ağrılı vazookluzif krizler
El-ayak sendromu (daktilitis) (el-ayak sendromu):
En sık 6 ay-2 yaş arasındadır, ağrılı şişliklerdir. Simetriktir. 3-5 günde spontan düzelir. En erken görülen
vazookluzif krizdir ve genellikle teşhisi ilk düşündüren bulgudur.
Kemik krizleri: 3-4 yaşlarında başlar. Enfarkta bağlı kemik içinde kemik görünümü olur.
MSS: Ortalama 7-8 yaşlarında konvülzyonlar, menin-geal belirtiler, körlük, serebral enfarktlar görülebilir.
Pulmoner krizler: (Akut göğüs sendromu) Göğüs ağrısı, açıklanamayan dispne, ateş, orak hücre anemili
erişkinlerde en sık ölüm nedeni akciğer hastalıklarıdır. Pnömonilerde pnömokok ve mikoplazma insidansı
artmıştır.
Priapism: Kanın peniste birikmesidir
Hematüri: Ağrısız ve hafiftir. Papiller nekroza bağlıdır.
Abdominal krizler: Mezenterik kanın beslediği yerlerde tıkanmaya bağlıdır. Kapsuler gerilme, akut abdomen gibi
bulgu verir.
Hepatik sekestrasyon: KC de ani ağrılı büyüme olur. Bilirübin çok artar (çoğu direkt) enzimler çok yükselir.
Splenik sekestrasyon krizi: Kan dalağa gelir ama çıkamaz dalak hızla büyür. Hb hızla düşer, hipovolemik şok ile
hasta ölebilir. Erken çocukluk döneminde orak hücreli anemide sepsisten sonra en sık ölüm nedenidir.
Eritroblastopenik- aplastik kriz: En sık neden par-vovirus B19dur. 10 gün sonra spontan retikülositoz, çekirdekli
eritrosit oluşmasıyla iyileşir. Diğer kronik he-molitik anemilerde de olabildiği gibi folat eksikliği ile de aplastik kriz
meydana gelebilir. Folik asit desteği gereklidir.
273
Hiperhemolitik kriz: Araya giren bir enfeksiyon sonucunda hemoliz artar, retikülosit daha da yükselir ancak buna
rağmen anemi ağırlaşır.
Tanı
Hemoglobin düzeyleri 6-10g/dL arasında seyreder ve retikülositoz olur, hiposplenizme bağlı hedef hücre ve
Howell-Jolly cisimcikleri görülebilir.
Hemoglobin elektroforezi en iyi tanı yöntemidir, HbA bandı görülmez. Yerine HbS bandı olur. Ayrıca HbA2 ve HbF
bandları da görülebilir.
Oraklaşma krizi (sodyum metabüsülfit veya sodyum di-tionit ile) eskiden kullanılan bir tanı yöntemi idi.
Ölüm nedeni
İlk yaşlarda splenik sekestrasyon krizi ve enfeksiyonlar (pnömokok, Hib) en sık ölüm nedenleridir. MSS
komplikasyonları 5-10 yaşlarında en sık ölüm nedenidir; akciğer yetersizliği ise sonraki yaşlarda en sık ölüm
nedenidir.
Tedavi
H. influenza B, pnömokok ve meningokok aşıları yapılır. Ayrıca folik asit ve çocuklarda penisilin profilak-sisi
uygulanabilir. Çocuklarda kemik iliği nakli denenbi-lir; küratiftir.
Ağrılı krizde: IV sıvı (amaç viskoziteyi azaltmaktır) verilir. Ağrı için aspirin, naproksen ve oksikodon
kontraendikedir: ağrıyı azaltmak için asetominofen, kodein ve gerekirse morfin verilir. Bazen O2'e dirençli iskemik
organ hasarı geliştiren ağır vakalarda kan transfüzyonu veya kan değişimi yapılır. Amaç Hb S'i %40'ın altına
düşürmektir.
Akut splenik sekestrasyon krizinde acilen kan transfüzyonu yapılmalıdır. 1 major veya iki minör akut splenik
sekestrasyon geçirmişse cerrahi indikasyonu vardır.
Ayrıca tedavide Hb F yapımını artıran sonuçta Hb S yüzdesini düşüren Hidroksiüre, 5- azasitidin gibi ilaçlar da
önerilmektedir. Ciddi vakalarda hidroksiüre kullanılır; HbF düzeyini arttırır; beta zinciri olmadığı için HbF
oraklaşmaz. Böylece atak sıklığını ve mortalite azalır.
Orak hücre taşıyıcılığı (heterozigot form)
Hb S oranı %35-40'tır ve normal koşullarda oraklaşma olmaz. Genellikle asemptomatiktir, poliüri, idrar dansi-tesi
azalması ve hematüri dışında bulgu nadirdir. Anemi ve retikülositoz olmaz.
Tablo 8-1. Orak hücreli anemide transfüzyon endikasyonları
• Kuvvetli endikasyonlar
Aplastik krizler
Hipoksemi ve göğüs sendromu
MSS olayları, inme
Sekestrasyon krizleri
•
Nisbi endikasyonlar
Genel anesteziden önce
Gebelik sırasında
Priapizm
Arteriografiden önce
•
Endike olmayan durumlar
Tipik ağrı krizlerinin tedavisi
B.TALASEMİLER
Talasemiler HbA (2lfa, 2beta) yı oluşturana veya beta globin zincirlerinde sentezin azalması ya da tamamen
kaybı ile karakterize herediter bir hastalık grubudur. Beta hemoglobin zincirleri 11. kromozomda tek gen, alfa
hemoglobin zincirleri ise 16. kromozomda iki genle kodlanır, kromozomların çift olduğu düşünülürse beta zincir iki,
alfa zincir dört genle kodlanır. Bir ya da daha fazla globulin zincirinin kodlanamadığı durumlara talasemi denir.
Alfa zincir eksikliğine alfa-talasemi, beta zincir eksikiğine de beta-talasemi denir.
Talasemiler kalıtsal otozomal resesif geçişli hastalıklardır. Globulin zincirlerinden birindeki azalma hemoglobin
274
miktarında azalma ve anormal hemoglobin zincirlerinin oluşumuna yol açar.
beta-talesemide defekt, beta-zincirindedir (11. kromozom). beta0- homozigotlarda sentez tamamen yoktur, beta+
homo-zigotlarda beta globin zincirlerinin sentezinde azalma vardır.
beta-talasemi olgularında promoter bölge mutasyonu ve sonlanma tipi (stop kodon) zincir mutasyonları
saptanabilirse de en sık izlenen mutasyon ekleme tipi (splicing) mutasyonlardır.
alfa-talasemide defekt, alfa-zincirindedir (16. kromozom), alfa globin zincirinde sentez azalması normalde bulunan
4 alfa globin geninden birinde izlenen delesyona bağlıdır.
Patofizyolojik tablo globin zincirlerinden birinde sentezin azalması ve bunun sonucu azalmış eritrosit Hb'ine
(mikrositik, hipokromi, anizositoz) ve diğer zincirlerde aşırı yapıma bağlıdır.
Kemik iliğinde yoğun üretim çabasına karşın eritrosit prekürsörlerinde (normoblastların %80'inde) bu hasar
sonucu apopitotik ölüm izlenir, bu inefektif (etkisiz) eritropoez olarak adlandırılır. Bu prekürsörlerinden
kaynaklanan inklüzyon içeren eritrositler periferik kana geçebilirler ise de genellikle dalakta yıkılırlar.
Sonuç eritrosit yaşam süresinde kısalma ve anemidir, ağır olgularda kemik iliğinde kompansatuvar genişleme,
buna bağlı kortikal kemikte incelme ve diğer iskelet anormalliklerinin gelişimi izlenir.
İnefektif eritropoez sonucu diyetteki demirin aşırı emi-limi ve ağır anemi nedeni ile hastalara uzun süre kan
transfüzyonu uygulanması, hastalarda ağır demir birikimine neden olur (yersinia enfeksiyonlarına duyarlılık), bu
tablo hemosideroz ya da sekonder hemak-romatoz olarak bilinir.
Periferik yaymada hipokromi, mikrositoz, hedef hücreler görülür, eritrosit sayısı minör formlarda genelde anemiye
rağmen normaldir, RDW normaldir (anizositoz olmaz). Ancak beta-talasemi majorde yoğun he-moliz ve
retikülositoza bağlı olarak anizositoz, poiklo-sitoz ve normositlerde artış görülebilir.
Serum demiri ve ferritini genelde yüksektir,
Tablo 8-2. Talasemilerde Hemoglobin elektroforezi
• beta-talasemi minör: HbA2(%5), Hemoglobin 1012g/dL arası olur
•
beta-talasemi major: HbA olmaz, HbF ve HbA2 belirgin yüksektir
•
Alfa talasemi intermedia: HbH (beta 4 tetramer tanı koydurucudur)
•
Alfa talasemi minör: Elektroforez normaldir, sadece gen analizi ile tanı konulur.
•
Alfa talasemi major: Yaşamla bağdaşmaz, amniyosentez ile prenatal tanı konuluabilir.
B-TALASEMİNİN KLİNİK SINIFLAMASI
a-Talasemi major (Cooley anemi): Daha çok Akdeniz çevresi, Afrika ve güneydoğu Asya'da izlenir.
2 -6 aylık arası gama (HbF) yapımı durup, beta zinciri yapımı aktif hale geçtiğinde anemi başlar ve genellikle 6 ay
ile 1 yaş arasında anemi transfüzyon gerektirecek değerlere iner. Dalakta ve RES dokularında hemoliz olduğu
gibi, kemik iliğinde de hemoliz vardır (inefektif eritropoez).
275
Ağır transfüzyona gerek duyan hemolitik anemi bulunur. Hb 3-6 g/dL civarındadır. Periferik kan yaymalarında
anizositoz, mikrositik hipokromik eritrositler, bazofilik noktalanma, target hücreler ve eritrosit fragmanları izlenir.
Serum demiri ve ferritin artar. İndirekt bilirübin yükselir, LDH artar. Kemik iliğinin aşırı çalışmasına bağlı kemik iliği
alanları genişler (kemiklerde kortikal incelme). Hepatosplenomegali masif olabilir hatta hipersplenizm gelişebilir.
Hipersplenizm gelişirse hemolizde artış, lökopeni, trombositopeni meydana gelebilir. Folat eksikliği gelişmesi
nedeniyle kemik iliği megaloblastik olabilir.
Sık kan transfüzyonları nedeni ile demir birikimine bağlı bulgular gelişir.
•
Kalp yetersizliği (en sık ölüm nedeni),
•
Karaciğer yetersizliği, siroz,
•
Pankreas yetersizliği (bronz diyabet),
•
Hipogonadizm,
•
Hipoparatiroidi,
•
Hipotiroidi.
Kesin tanı: Hemoglobin elektroforezinde Hb F yüksek, Hb A2 ise normal/yüksektir. Gerekirse gen mutasyon
analizi de yapılabilir.
276
Tedavi
Transfüzyon: Transfüzyon sonu Hb 9-10 gr/dL arasında tutulmalıdır. Kan nakli genelde 3-4 haftada bir düzenli
yapılır. Yıllık transfüzyon gereksinimi 225 ml/kg'ın üzerinde olunca splenektomi endikasyonu vardır.
Şelasyon: Desferrioksamin (demir şelatörü) tedavisi 10-15 transfüzyon sonrası veya ferritin'in 1000ng/Lnin
üzerine çıkması ile başlanır. Hastaya oral C vitamini verilmesi şelasyonun etkinliğini artırır. Çinkoyu da
bağladığından hastaya çinko da verilmelidir. Desferrioksamin katarakt, işitme kaybı yapabilir, Yersinia
enfeksiyonu riskini artırır.
Splenektomi: H.influenza B ve pnömokok aşıları yapılmalıdır. Splenektomiden sonra profilaktik penisilin
başlanılmalıdır. En az 6 aylık süre içinde transfüzyon miktarı önceki gereksiniminin %50 sinden daha fazla artış
göstermişse, transfüzyon ihtiyacı yılda 250 ml/kg'ı aşmışsa ve hipersplenizme bağlı lökopeni ve/veya trombositopeni varsa splenektomi endikedir.
Hidroksiüre, 5-azasitidin: Hb F yapımını artırır. Böylelikle hemoliz azalır.
Kemik iliği transplantasyonu halen tek küratif tedavi yöntemidir; başarı %58-91 arasındadır.
b- TALASEMİ MİNÖR
Hasta heterozigottur ve bir sağlam gen taşırlar, klinik olarak asemptomatiktirler.
Periferik kan yaymalarında benzer anormallikler (hipok-rom mikrositer, bazofilik noktalanma ve target hücre
görünümü) bulunur.
MCV düşük, RDW normaldir. Karakteristik bulgu HbA2 artışıdır ve total hemoglobinin %48'ini oluşturur.
Demir tedavisine dirençli hipokrom mikrositer anemi olgularında mutlaka talasemi minör düşünülmelidir. Fakat
birçok talasemi minör olgusunda aynı anda demir eksikliği de olduğu unutulmalıdır. Bu tip olgularda total
hemoglobin düşük olduğu için HbA2 normal bulunabilir.
Anemi hafif olduğu için tedavi gereksizdir. Folik asit takviyesi yapılabilir.
c. BETA TALASEMİ İNTERMEDİA
Talasemi majorün tüm özelliklerine sahiptir ancak hastalar genellikle transfüzyona ihtiyaç duymaz yani Hb >67g/dL arasındadır. Belirgin hepatosplenomegali büyüme geriliği, hiperbilirübinemi ve aşırı demir yükü ve HbF
artışı olur. Parvovirus B19 enfeksiyonu ile geçici eritroblastopeni meydana gelebilir.
Tedavide folik asit, demirsiz diyet, çay, daha ileri yaşlarda (Ferritin>2000 ng/mL olduğunda) şelasyon yapılır,
genellikle transfüzyon gerekmez (aplastiklerin haricinde), splenektomi gerekebilir.
ALFA TALASEMİLER
Tek gen mütasyonu (- α/ αα)
Hastalar asemptomatiktir (sessiz taşıyıcı). Hgb normaldir, çünkü 3 gen yeterli alfa zinciri üretebilir. MCV ve MCH
277
hafif düşük olabilir.
İki gen mütasyonu (- α/- veya -/ α α): (alfa talasemi trait)
Hafif mikrositer hipokrom anemi gelişir. Bu kişiler demir eksikliği anemisi olan hastalarla karıştırılır ve demir
tedavisi alırlar. Genelde asemptomatik taşıyıcıdırlar.
Üç gen mütasyonu (-/- α) (Hb H hastalığı) (talasemi intermedia)
Alfa zincir üretimi ciddi oranda azaldığı için normalin %30 u kadar HbA üretilebilir. Kanda iki cins instabil
hemoglobin gelişir: α4 tetramer (Hb H) ve az miktar 4 tetramer (Hb Barts): bu hemoglobin tipleri oksijene olan
affinitelerinin yüksek olması nedeni ile doku hipok-sisine yol açabilirler.
Enfeksiyon ve ciddi stress durumlarında hemoliz artar ve transfüzyon ihtiyacı ortaya çıkabilir. Belirgin splenomegali olabilir. Hipokrom mikrositer anemi gelişir, periferik yaymada Hedef hücreler ve Heinz cisimcikleri
görülür.
Dört gen mutasyonu (-/-) (Hidrops fetalis)
Hiç alfa zincir üretimi yoktur, aktif hemoglobin üretile-mez. Alfa zinciri olmayınca fetusta gama zincirleri birbirleri ile
tetramer oluşturur ve Hb barts ( 4) oluşur, bartsın O2 affinitesi çok yüksektir, dokulara oksijen bırakmayacağı için
embriyonik doku hipoksisi ve intra-uterin ölüm olur, hidrops fetalis gelişir.
Talasemi minör ile demir eksikliği anemisini ayırt etmede kullanılan bazı endeksler:
Mentzer endeksi: MCV / RBC; <13 ise talasemi minör, >13 ise demir eksikliği anemisi
C. METHEMOGLOBİNEMİ (HBM HASTALIĞI)
Hemoglobin demiri normalde ferröz (Fe++) formdadır. Hb demirinin ferrik (Fe+++) forma oksidasyonu
methemoglobin (MHb) (nonfonksiyone) olarak adlandırılır. Toksik nedenler daha sık olmakla birlikte herediter
etiyolojide en sık neden eritrositlerdeki NADH sitokrom b5 reduktaz eksikliğidir (OR).
278
Tablo 8-2: Hemoglobinopatiler özet
Alfa
talasemi
Beta
talasemi
Hb
MCV
Eritrosit morfolojisi
Hb elektroforezi
1 gen
13-15gr
80-90
N
A2 ↓
2 gen
12-13 gr
-70
Seyrek Heinz cisimleri
A2 ↓
3 gen
6-10gr
<70
Bariz Heinz cisimleri
Hb H %5-30 (doğum esnasında
%20-40 Hb Bart gorulur)
4 gen
İn utero fatal
Minör
>9-10
Hb Bart
<70
( ° )( + )
Bazofil noktalanma
A2>3.5
Target
V-
Anizositoz
HbF>%1
Poikilositoz
İntermedia
( + °)
<7 gr
<70
P+ +)
Bazofil noktalanma
A2>3.5
Target
V-
Anizositoz
HbF ↑↑
Poikilositoz
Major
<5-6
<70
( ° °)
Bazofil nok.
A2>3.5
Target
+/-
Anizositoz
HbF ↑↑ (~%10-15)
Poikilositoz
Orak
hücreli
anemi
Taşıyıcı
N
N.
N
(Metabisülfid
oraklaşma +)
( + )
Hasta
( + +)
ile Hb S/A
%40-%60
7-10 gr
N
(bazen makrositik)
Orak hücreler
HbS/A
% 100/0
Hb F: %2-25
HbC: b 6. pozisyonunda glutamin lizin ile yer değiştirmiştir.
Hb O: b 121. pozisyonunda glutamin lizin ile yer değiştirmiştir.
Hb D: b 121. pozisyonunda glutamin glisin ile yer değiştirmiştir.
Hb E: b 26. pozisyonunda glutamin lizin ile yer değiştirmiştir.
Klinik bulgular: Siyanoz ve polisitemi görülebilir. Efor sonucu hipoksi bulguları çıkar. Kan kahve renklidir ve
düşük 02 satürasyonuna rağmen PaO2 basıncı normaldir. Hb M hastalığında (OD) enzim düzeyleri normaldir
ancak Hb aminoasid dizilimi bozuktur. Nitritli ilaçlar, anilin boyaları, sulfonamidler, antimalaryaller ve dapson (en
meşhuru), methemoglobineminin edinsel nedenleridir.
Tedavide askorbik asid ve metilen mavisi verilir. Methemoglobin düzeyi normalde < %2 olmalıdır. %15'den
fazla ise siyanoz görülür, %70'den fazla olması fataldir.
279
9. PAROKSİZMAL NOKTÜRNAL HEMOGLOBİNÜRİ
Kompleman kaynaklı membran hasarına bağlı, eritrositlerin intravasküler hemoliz olması ile karakterize bir
hastalıktır. Mutasyona bağlı (edinilmiş) klonal kök hücre hastalığıdır. Intrensek membran defekti olur ve
glikofosfatidil inositol (GPI) denen ve önemli antijenleri (CD55, CD59) eritrosit membranına bağlayan madde
üretilemez. CD55 (DAF: hem klasik hemde alternatif kompleman aktivasyonunu bloke eder), CD59 (membran
atak kompleks C5-9 dönüşümünü kontrol eder); sonuçta CD55 VE CD59 glikoproteinlerinin eksik olması
nedeniyle komplemana bağlı hemoliz önlenemez. Genetik olarak problem: X kromozomu üzerindeki PIG-A
geninde (phosphatidylinositol glycan complementation group A) mutasyona bağlı gelişir. CD55 (DAF) ve CD 59
(MIRL) tüm kan hücreleri üzerinde bulunan komplemanı regüle eden yüzey proteinleridir.
Klinik Semptomar
Major klinik semptomar akut alevlenmelerle giden kronik hemoliz, pansitopeni ve tromboza yatkınlıktır.
Hemolitik ataklar esnasında hemoglobinüriye tipik olarak karın ağrıları ve disfaji eşlik eder. %40 vakada venöz
tromboembolik olaylar (pulmoner emboli, Budd-Chiari, serebral ven trombozu) gelişir. Bunlar en önemli
mortalite sebepleridir. Erkek hastalarda erektil disfonksiyon görülebilir.
Hastaların %6-7'sinde AML, yaklaşık 1/3'ünde ise ap-lastik anemi gelişir. Ayrıca MDS ve miyelofibroz ile de
sonlanabilir. PNH pre-lösemik bir hastalıktır.
Laboratuvar Bulguları
•
Hemoglobinüri
•
Pansitopeni (trombositopeni genelde subklinik düzeydedir)
•
Retikülositoz (Pansitopeni + retikülositoz PNH açısından çok dikkat çekici bir bulgudur!)
•
LDH yüksekliği
•
İndirekt bilirubin yüksekliği
Kronik hemoliz ve hemoglobinüriye bağlı demir eksikliği de gelişebilir
Tanı: Altın standart tanı yöntemi flow sitometridir, bu yöntem ile kan hücrelerinin üzerindeki antijenler araştırılır,
Cd55 ve CD59 olmadığı bu yönyemle kolaylıkla gösterilebilir. Eski tanı yöntemleri asit Ham testi ve
sükrozhemoliz testleri günümüzde artık kullanılmamaktadır.
Tedavi
Tromboembolik olaylara yönelik varfarin profilaksisi verilebilir. Akut hemolitik atak esnasında gerekirse kan nakli
yapılır. Streroidler atak ciddiyetini azaltabilir.
Androjen (danazol) ve monoklonal antikor Eculizumab (kompleman inhibitörü) tedavileri denenebilir. Tek küratif
tedavi yöntemi kemik iliği naklidir
280
10. MİKROANJİYOPATİK HEMOLİTİK ANEMİLER (MAHA)
Damar duvarlarındaki problemlerden kaynaklanan problemlere bağlı gelişen ve periferik yaymada parçalanmış
fragmente eritrositlerle (şistositler) kendini gösteren hemolitik anemi türlerine mikroanjiyopatik hemolitik anemiler
(MAHA) denir. (Yürüyüş hemoglobinürisi ve protez kalp kapakçığına bağlı gelişirse makrovasküler hemoliz denir).
Patogenez
Damar entotel hasarı ve hasar gören yerde trombosit ya da fibrin tıkaçlar oluşması, jet akımla damar lümeninden
geçen eritrositlerin bu tıkaçlara çarpması sonucu parçalanmaları sözkonusudur. Aşağıdaki yaymada MAHA'sı
olan bir hastada fragmente eritrositler görülmektedir.
Tablo 10-1. Mikroanjiyopatik hemolitik anemi nedenleri
•
HUS
•
TTP
•
DİK
•
HELLP sendromu
•
Dev hemanjiom (kasabach-meritt sendromu)
•
Renal transplant reddi
•
Habis hipertansiyon
•
Pre-eklampsi, Eklampsi
•
Adenokarsinomlar (özellikle metastatik olanları)
•
Vaskülitler (PAN, Wegener, SLE)
•
Glomerülonefritler
•
Enfeksiyonlar (Malarya, Babesiozis, Bartonellosis, Clostridium welchii)
•
Örümcek, akrep, yılan zehiri
•
Yanıklar
Makrovasküler hemolizlerde trombositopeni olmaz. Ancak, MAHA'larda fragmente eritrositlere ek olarak
trombositopeni de vardır, sebebi hasar gören damar endotelinde trombositlerin birikmesi ve kullanılmasıdır.
Tablo 10-2. İntravasküler travmaya bağlı hemoliz
Etiyoloji
Şistosit
Hemoliz
Trombositopeni
Yürüyüş hemoglobinurisi
0
+
0
Aortik kapak protezleri
++++
++++
0
Kalsifik aort stenozu
+
±
0
281
Damar duvarına bağlıa
+++
+
+
TTP
++++
++++
++++
HUS
++++
++++
++++
Adenokarsinoma
++++
++++
++++
DİK
++
++
++++
a: Malin hipertansiyon, eklampsi, hemanjiyom, transpkınt reddi, vb.
282
11. KEMİK İLİĞİ YETERSİZLİĞİNE BAĞLI ANEMİLER
A. APLASTİK ANEMİ
Kemik iliği kök hücrelerinde ciddi oranda azalma ve yeterli kan hücrelerinin üretilememesi ile karakterize bir kan
hastalığıdır, kemik iliğinde hiposelülarite peri-ferik kanda pansitopeni ve retikülositopeni olur. Hastalar anemi
bulguları, nötropeniye bağlı enfeksiyonlar ya da trombositopeniye bağlı kanama problemleri ile başvururlar.
Aplastik anemi, periferik pansitopeni ve hiposellüler kemik iliği aspirasyonu ile düşünülmeli, fakat tanı kemik iliği
biyopsisinde yağ hücre artışı ile konur.
•
% 25'den az ilik biyopsisi selülaritesi
•
500/mm3' ten az nötrofil sayısı
•
20 000/mm3 den az trombosit sayısı
•
% 1'den az düzeltilmiş retikülosit sayısı
Bu kriterlere sahip hastalar 6 aydan daha az ortalama yaşam süresine sahip olup, sadece % 20' si bir yıl yaşar.
Normal biyopsi sellüleritesi =100-yaş kadardır. Yani 30 yaşında bir kişide %70 hematopoetik hücre mevcuttur. 70
yaşında bir kişide ise yaklaşık %30 kadardır.
Anemi normokrom normositer karakterdedir, bir kısım hastada makrositer olabilir. Çocuklarda daha çok
makrositer tarzdadır.
Tedavi: en iyi tedavi yöntemi kemik iliği naklidir. Uygun ilik bulunamayan hastalarda ise ATG (anti-timoglobulin),
Siklosporin, yüksek doz kortikosteroid, anabolizan steroid kombinasyonları uygulanır.
Kan nakli ve trombosit nakli özellikle ilik nakli yapılacak hastalarda mümkün olduğunca az yapılmaya
çalışılmalıdır, nakiller alloimmünizasyon gelişmesine ve nakledilen iliğin reddine yolaçabilmektedir.
B. SAF ERİTROSİT APLAZİSİ
Kemik iliğinde lökosit ve trombosit kök hücre serileri normalken eritroid seri hücre kök hücrelerinde ciddi azalma
ile karakterize bir ilik hastalığıdır. Ciddi anemi ve retikülositopeni olur, periferik kanda lökodit ver trombosit sayıları
normaldir.
Tablo 11-1. Aplastik anemi nedenleri
İdiyopatik (%60-65)
Konstitüsyonel
(Fanconi anemisi: nadir, kemik anomalileri, mikro-sefali, hipogonadizm, hiperpigmentasyon, kromozom frajilitesinde artış)
Shwachman-Diamond sendromu
Kimyasal ve fiziki ajanlar
Doza bağlı: Benzen, radyasyon, alkilleyici ajanlar, antimetabolitler (folik asit antagonistleri, pürin ve pirimidin analogları),
mitotik inhibitörler (vinca al-koloidleri), antrasiklinler (doksorubisin, mitaksantron, idaru-bisin, daunorubisin), inorganik
arsenik
İdiyosenkrotikler: Kloromfenikol, fenilbutazon, sulfonamidler, fenitoin, altın, organik arsenik, in-sektisitler
İmmünolojik aplazi
Diğer: Viral Hepatitler (özellikle HCV), diğer viral enfeksiyonlar (EBV, HIV, Parvo B19, CMV, HIV), SLE, transfüzyona bağlı,
gebelik PNH (1/3'ü aplastik anemi ile sonlanır)
Saf Eritrosit Aplazisi Nedenleri
•
Parvo B19 enfeksiyonu (en önemli neden)
•
Diğer viral enfeksiyonlar (viral hepatitler, EBV, CMV, HIV, enterit yapan viruslar)
•
Otoimmün hastalıklar: SLE
•
Timoma başta olmak üzere çeşitli lenfoid mali-
•
İlaçlar: antiepileptikler, izoniazid, kloramfenikol, Sülfonamid, prokainamid, Azotiopurin
•
Konjenital: Blackfan-Diamond sendromu
Saf eritroid aplazi tanısı düşünülen vakalarda mutlaka Parvo B19 başta olmak üzere viral serolojiler ve timoma
283
açısından toraks görüntülenmesi yapılmalıdır
Tedavi: Transfüzyon ve destek tedavisi dışında im-münsupresiflerdir. Blacfan-Diamond sendromunda
kortikosteroidler kullanılır.
284
12. HEMOSTAZ
Hemostaz kanın sıvı halde kalmasının sağlanması, kan damarlarında herhangi bir travma sonucu oluşan
kanamanın durdurulması ve aynı damarın fonksiyonunu devam ettirmesi için damarın pıhtıdan temizlenmesidir.
Ancak çoğunlukla hemostazı damar hasarından sonra kanamanın durabilmesi için gerçekleşen normal pıhtılaşma
süreci olarak algılamaktayız. Hasar gören bir damarda sırası ile önce bölgesel vazokonstriksiyon, trombosit tıkaç
oluşumu, fibrin oluşumu ve hasarın onarımından sonra fibrinolizis ile pıhtının temzilenmesi aşamaları izler.
Trombosit tıkaç oluşturulması aşamasına primer hemostaz, koagülasyon kaskadının aktive olarak fibrin
oluşturulmasında sekonder hemostaz denmektedir. Tüm hemostaz aşağıdaki büyük şekilde özetlenmiştir.
Primer hemostaz travmadan sonraki saniyeler içerisinde trombosit tıkaç oluşturulmasıdır. Etkin bir primer
hemostaz üç basamakta gerçekeşir:
1.
Adhezyon: Trombositler hasar olan yerde suben-dotelyal kollajene Gp la/Ila ile bağlanırlar. Hızlı akımda
trombositlerin stabilizasyonu için vWF (von Willebrand faktör) kollajene ve Gp lb/IX 'a tutunarak trombositlerin
kollajene daha sıkı tutunmasını sağlar. Normalde endotel hücreler nitrik oksit ve prostaglandin I-2
salgılayarak trombositlerin damar duvarına yapışmasını engellerler.
2.
Sekresyon: Granül salınımı: Adhezyonla birlikte trombositler aktive olurlar ve TXA2, ADP, seroto-nin,
trombosit aktive eden (platelet activating) faktör (PAF). Trombosit faktör 4 ve fibrinojen gibi maddeler
salgılarlar. Bunlar sayesinde hasar olan bölgeye daha çok trombosit gelir.
3.
Agregasyon: Bölgeye gelen trombositler hasar bölgesine yapışmış trombositlere ve birbirlerine Gp llb/llla
reseptörleri üzerinden yapışarak trombosit tıkaç oluştururlar. İki trombosit birbireine llb/llla reseptörü ile
yapışırken aralarına fibrinojeni de alırlar. Bu noktada trombosit tıkacının oluşumu ile primer hemostaz
tamamlanmış olur.
Sekonder hemostaz trombosit tıkacında trombositler arasındaki fibrinojenin fibrine dönüştürülerek tıkacın
sağlamlaştırılması işlemidir. Bu dönüşüm koagülasyon kaskadı ile olur; intrensek veya ekstrensek koagülasyon
kaskadı ile fibrinojen fibrine dönüşür.
HEMEOSTAZDA KULLANILAN TESTLER
Pıhtılaşma Zamanı (Activated Clotting Time)
Test tüpüne alınan kanın pıhtılaşmasına kadar geçen süredir. İntrensek yol ve ortak yol patolojilerini ortaya
çıkarmak için yapılan bir testtir. Faktör VII ve XIII hariç diğer koagülasyon faktörlerinin defektlerini yansıtır.
iki yöntem kullanılır;
1-
Lee White metodu: Sağlıklı kişilerde normal süresi 5-10 dakika kadardır.
2-
Lam metodu: pratikte en çok kullanılan yöntemdir, Sağlıklı bireylerde normal süresi 2-6 dakikadır.
Tablo 12-1. Pıhtılaşma zamanını uzatan nedenler
•
Faktör VII ve XIII hariç diğer koagülasyon faktörlerinin eksikliği (ciddi düzeyde ise)
•
Afibrinojenemi, hipofibrinojenemi
•
Heparin gibi antikoagülanların varlığı
•
Fosfor ve kloroform zehirlenmesi (KC harabiyeti)
•
Toksik dozda röntgen ışınlarına maruz kalma
•
Tıkanma sarılıkları
Protrombin zamanı (PT)
PT ekstrinsik veya genel kanama yollarının ölçüsüdür. Plazmadan pıhtı oluşumuna kadar geçen zamanı ölçer. Bu
ekzojen faktörlerin eklenmesi ile test edilir (tromboplastin ve Ca++ iyonları gibi). PT'nin normali 12-15 saniyedir.
PT'de uzama, faktör 2, 7, 9, 10 ve protrombin veya fibrinojendeki defek-tin sonucudur.
Tablo 12-2. PT'yi uzatan sebepler 1
285
•
Faktör VII eksikliği
•
Vitamin K eksikliği (II, VII, IX, X, C, S: yarı ömrü en kısa olan faktör Faktör Vll'dir, bu sebeple vitamin K eksikliğinde öncelikle
PT uzar)
•
Warfarin (k vit bağımlı faktörlerin sentezini inhibe eder)
•
Karaciğer hastalıkları)
•
Faktör VII inhibitörü varlığı
286
287
Parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT)
aPTT intrinsik ve genel kanama yollarının bir ölçüsüdür. Test kaolin sefalin ve Ca++ un varlığında uygulanır.
Faktör 5, 8, 9, 10, 11 ve 12 ve protrombin ve fib-rinojenin eksikliğinde uzar.
10. Faktör ortaktır; eksikliğinde hem PT hem de aPTT uzar.
INR (İnternational Normalized Ratio)
Warfarin ekstrensek pıhtılaşma sisteminin fonksiyonlarını gösteren 'Protrombin Zamanı (PT)' testini uzatır.
Kullanılan test tüplerinin, ölçüm cihazlarının ve ölçüm maddelerinin değişkenliği test sonuçlarını etkilediği için
varfarin kullanılan hastalarda PT testinin standart bir değer ile (INR= International Normalized Ratio) ifade
edilmesine karar verilmiştir. INR normal insanlarda 0.8 ile 1.2 arasındadır. 1.2 üzerindeki değerler K vitaminine
bağlı faktörlerin yetersiz olduğunu gösterir.
Tablo 12-3. Kanama tiplerinde laboratuar incelemeleri.
Trombosit tipi kanama
Damar duvarı tipi kanama
Koagülopati
Kanama Z.
↑
N
N
PT ve /veya a PTT
N
N
↑
** Kanama zamanı skorbütte uzun olabilir,
***vWF eksikliği (bir çoğunda PTT de uzun) ve F I eksikliğinde de (PT, aPTT, TT uzun) kanama zamanı uzundur.
KANAMA ZAMANI
Normal süre 2-9 dakika arasındadır, küçük bir cilt kesisinden sonra kanamanın normalde 2-9 dakika arasında
durup durmadığına bakılır,
Tablo 12-4. Kanama zamanının uzadığı durumlar:
•
Trombositopeni
•
Trombosit fonksiyon bozuklukları
•
von Willebrand eksikliği
•
Aspirin kullanımı
RİSTOSETİN AGREGASYON TESTİ
Ristosetinle agregasyon olması için trombositlerde lb/IXa reseptörüne ve von willebrand faktöre ihtiyaç vardır.
lb/IXa eksikliğinde (Bernard Solier) ve von Willebrand hastalığında Ristosetinle agregasyon olmaz.
Glanzman hastalığında ise ristosetinle agragasyon olur, bu hastalıkta trombosit llb/llla reseptörü eksiktir,
ristosetinle agregasyon için bu reseptöre gerek yoktur.
TURNİKE TESTİ
Endotel hasarı veya trombositlerin kalitatif veya kantitatif bozukluğunu gösterir. Kola bağlanan tansiyon aleti 5
dakika sistolo-diastolik seviyede tutulurken, ön kol - ön yüzüne çizilen 3 cm çapındaki daire içindeki peteşilerin
sayısı normalde 10'un altındadır. 20'nin üzeri patolojiktir. Trombosit bozuklukları dışında vitamin C eksikliğinde ve
menstürasyonda da turnike testi pozitif olabilir.
PIHTI RETRAKSİYON ZAMANI
Cam tüpteki pıhtılaşan kanın camdan yarılması ve serum oluşturmasına kadar geçen süredir; 18-24 saatte
tamamlanır. Trombositopenide uzar. (Trombin Zamanı) (TT): Koagülasyon kaskadının son fazını test eder:
fibrinojenin fibrine dönüşmesine kadar geçen süredir. Alınan plazma örneğine trombin eklenir ve pıhtı oluşmasına
kadar geçen süre kaydedilir.
288
Tablo 12-5. TT 'yi uzatan sebepler
•
Afibrinojenemi
•
Disfibrinojenemi
•
Fibrin yıkım ürünlerinin varlığı
•
Heparin
Reptilaz denen enzim, aynen trombin gibi fibrinojeni fibrine dönüştürme kabiliyetine sahiptir, trombinden farkı
heparinden etkilenmez.
Fibrinojen
Clauss pıhtılaşma metodu ile test edilir. Prensibi şöyledir; fazla trombin varlığında, dilüe olmuş plazmanın
pıhtılaşma zamanı doğrudan plazmadaki fibrinojen seviyesine bağlıdır.
Normalde 8-25 saniyede pıhtılaşma olmalıdır. Buna göre sağlıklı bireylerdeki normal değerler 200-400 mg/dL'dir.
Tablo 12-6. Fibrinojen Arttığı Durumlar
•
Enflamasyon (RA, pnömoni, Tbc, FMF, vs.)
•
AMI
•
Kanser, multipl miyelom, Hodgkin hastalığı
•
SVA
•
Kompanse DIC
•
Nefrotik sendrom
•
Gebelik, eklempsi
Tablo 12-7. Fibrinojen Azaldığı Durumlar
•
Karaciğer hastalığı
•
DIC
•
Kanser
•
Fibrinolizis
•
Disfibrinojenemi
•
Hipofibrinojenemi, afibrinojenemi
5M ÜRE TESTİ
Faktör XIII eksikliğinin test edilmesi amacı ile kullanılır. FXIII ve trombin varlığında oluşan pıhtı, çapraz bağlanma
nedeniyle 5M üre içerisinde en az 1 saat stabil kalır. Faktör XIII eksikliğinde ise pıhtı çözünür. Standart kanama
testleri (PT, PTT, kanama zamanı, trombosit sayısı) normal olmasına rağmen kanama sorunu olan kişilerde
mutlaka yapılması gereken testtir. Özellikle gecikmiş kanama öyküsü olanlarda ve neonatal dönemde göbek
kordonu bölgesinden kanama olanlarda şüphelenilmelidir. ELİZA yöntemi ile de test edilebilmektedir.
KOGÜLASYON KASKADI (SEKONDER HEMOSTAZ)
İntrensek ve ekstrensek yol, ortak yol olmak üzere 3 kısımdan meydana gelir. Bu sistemin amacı trombositlerin
arasındaki faktör 1 'i (fibrinojeni) fibrine çevirmektir. Önceki yıllarda hem intrensek yol hem de ekstrensek yolun
koagülasyon kaskadını başlatabileceği ileri sürülürken günümüzde asıl yolun ekstrensek yol olup intrensek yolun
amplifiye edici rol oynadığı düşünülmektedir.
289
İntrensek yol, kontak yol, ekstrensek yol ise doku faktörü yolu olarak adlandırılır. Günümüzde asıl koagülasyon
aktivasyon yolu doku faktörü yolu (ekstrensek yol) olarak kabul edilmektedir.
Entrensek yol (doku faktörü; Faktör III) ile aktive olur. Faktör III faktör VII ile birleşir ve Faktör yediyi aktive F
Vlla'ya çevirir, o da faktör 10 'u aktive eder (F Xa). Faktör III damar hücrelerinde ve aktive monositlerde bulunur,
hasar gören endotel hücrelerince salınır.
Faktör Xa, Faktör V, kalsiyum ve fosfolipitlerle birleşip protrombinaz kompleksi oluşturur; protrombini (F II)
trombine (F Ila) dönüştürür. Trombin de fibrinojeni (F I) fibrine (F la) dönüştürür. Trombin aynı zamanda von
willebrand faktörden Faktör VIII ayrılmasını artırır, F VIII; Faktör lxa'nın kofaktörüdür ve F IXa ile birleşince
'Tenase' kompleks adını alır (faktör onu parçalayan kompleks), böylece ortak yolun aktivasyonu daha da artırılmış
olur.
İntrensek yol ya da kontak yolu ise hasarlı bölgedeki kollajen üzerinde yüksek moleküler ağırlıklı kininojen
(HMWK), prekallikrein, ve FXII (Hageman faktördenken oluşan kompleks oluşumu sonucunda aktive olur.
Prekallikrein kallikreine dönüşür, Faktör XII, Faktör Xlla'ya aktiflenir, o da Faktör Xl'i F Xla'ya aktifler, F Xla da
Faktör IX'u kofaktörü olan Faktör VIII ile birlikte aktive F IXa 'ya dönüştürür, IXa da (Tenase kompleks) Faktör 'X 'u
Xa ya dönüştürerek ortak yolu ateşler. İntrensek yolun koagülasyon sisteminde rolü ekstrensek yola göre
minördür, örneğin bu yoldaki XII, HMWP, prekallikrein gibi maddelerin eksikliğinde önemli kanama olmaz. Faktör
12 eksikliğinde PTT uzar ama kanama olmaz.
Tablo 12-8. Koagülasyon Kaskadında Rol ynayan Faktörler
290
→ Fibrinojen
I
II → Protrombin
III → Doku tromoplastini
IV → Kalsiyum
V → Proakselerin
VII → Prokonvertin
VIII→ Antihemofilik Globulin (AHG)
IX → Christmas Faktörü, PTC
X → Stuart-Prower faktörü
XI → Plazma tromboplastin antesadanı
XII → Hageman Faktörü
XIII→ Fibrin stabilize edici faktör
Faktör XIII, trombin tarafından aktiflenir (F Xllla) ve en son oluşan fibrini çapraz bağlayarak iğce sağlamlaştırır,
suda çözülmez forma dönüştürür.
•
von Willebrand faktörü: faktör VIII'i serumda taşır, trombosit adhezyonunu sağlar
•
Prekallikrein: Faktör XII 'yi aktive eder, HMWK'i parçalar
•
Yüksek molekül ağırlıklı kininojen (HMWK): F XII, XI ve prekallikreini aktive eder.
•
Fibronektin: hücresel adhezyona yardımcı olur
•
Antitrombin III: Faktör Xlla, Xla, Xa, IXa ve Ila'yı inhibe eder
•
Heparin kofaktör II: F Ila'yi inhibe eder; heparin ve dermatan sülfatın kofaktörüdür
•
Protein C: F Va ve Villa'yı inhibe eder
•
Protein S: Protein C'nin kofaktörüdür.
•
Protein Z: F Xa'nın serumdan temizlenmesini sağlar
•
Plazmin: Fibrini fibrin yıkım ürünlerine parçalar
•
Alpha 2-antiplasmin: plazmini inhibe eder
•
Dokuzplasminojen aktivatörü (tPA): plazminojeni plazmine dönüştürür
•
Ürokinaz: plazminojeni plazmine dönüştürür
•
Plasminogen aktivatör inhibitorü-1 (PAH): tPA ve ürokinazı inhibe eder
•
Kanser prokoagulanı: kanserde faktör X 'u aktive eden ve trombozlara yolaçan faktördür.
KOAGÜLASYON FAKTÖRLERİNİN GENEL ÖZELLİKLERİ
VIII faktör ve von Willebrand faktörü damar endotel hücrelerinde sentezlenir. Faktör 3 subendotelyal dokularda ve
monositlerde, geri kalan faktörler de karaciğerde sentezlenir.
Faktör IV (kalsiyum) dışında, koagülasyon faktörlerinin tümü protein yapısındadır.
Koagülasyon faktörlerinin çoğu, kan dolaşımında zimojenler (inaktif proenzimler) şeklinde bulunur.
Faktör V ve VIII: enzim yapısında olmayan glikoproteinlerdir.
Faktör XIII transglutaminazdır
Faktör Vlla serumda en fazla bulunan aktive faktördür.
Faktör V ve XIII, trombosit grandileri içinde depolanır ve trombositin aktivasyonuyla salınır, megakaryositler
tarafından oluşturulur.
K vitaminine bağımlı koagülasyon faktörleri: Faktör II, VII, IX, X, Protein C, S ve Z.
Kalsiyum ve fosfolipitler kofaktörlerdir: FVIII ile Tena-se kompleksi, FV ile de protrombinaz kompleksi oluştururlar.
Protein Z: Faktör Xa'nın serumdan temizlenmesini sağlar.
Yarı ömrü en kısa olan faktör: Faktör Vll'dir.
291
KOAGÜLASYON SİSTEMİNİN DÜZENLEYİCİ PROTEİNLERİ
Protein C
Önemli bir antikoagülandır. Trombin tarafından aktive edilir. Potein C hücre membranındaki trombomodülin denen
yüzey proteinlerine trombin ile tutunarak aktive olur. Köfaktörleri fosfolipitler ve Protein S'dir. Görevi Faktör Villa ve
Va' yi inhibe etmektir. Eksikliğinde pıhtılaşmaya yatkınlık gelişir (tromboz, trombofili).
Antitrombin III
Serin proteaz inhibitörüdür, yani serin proteazları: F Xlla, Xla, Xa, IXa, ve trombini (İla) inhibe eder. Heparan sülfat
ve heparin antitrombinin serin proteazlara yapışmasını arttırır. Eksikliğinde trombozlara yatkınlık gelişir.
Tissue factor pathway inhibitor (TFPI)
Doku faktörünün aktivitesini sınırlar.
FİBRİNOLİZ
Koagülasyon kaskadı sonunda oluşan fibrinin parçalanması işlemine fibrinolizis denir. Plazmin fibrini fibrin yıkım
ürünlerine parçalar. Plazmin plazminojenden meydana gelir; plazminojen karaciğerde sentezlenir ve dolaşıma
salınır; serin proteazdır.
Aşağıdaki şekilde de görüldüğü gibi doku plazminojen aktivatörü (TPA) ve ürokinaz (ürokinaz plazminojen
aktivatörü) tarafından plazmine dönüştürülür. Doku plazminojen aktivatörü hasar gören damar en-dotel
hücrelerince seruma salınır. Alfa -2 antiplazmin ve alfa-2 makroglobulin ise plazmini kandan temizler.
Plazminojen aktivatör inhibitörler TPA ve ürokinazı inhibe ederek plazminojen - plazmin dönüşümünü inhibe
ederler. Fibrinin paraçalanması sonucunda fibrin yıkım ürünleri açığa çıkar, bunların en özgün ve en büyük olanı
D-Dimer 'dir.
292
13. PRİMER HEMOSTAZ BOZUKLUKLARI
Kanama bozukluklarına üç grupta yaklaşılabilir;
1.
Primer hemostaz bozuklukları: (trombositopeni, trombosit fonksiyon bozuklukları)
2.
Damar duvarı kaynaklı bozukluklar (C vitamini eksikliği)
3.
Sekonder hemostaz bozuklukları (Koagülasyon bozuklukları: örn. Hemofililer)
Primer hemostaz bozukluklarında travmaya bağlı kanamalar travmadan hemen sonra olur. Kanama bölgeleri
mukoza (GIS, mesane, burun), cilt (peteşi, ekimoz), he-moptizi vb. Primer hematoz bozukluklarında en çok
kullanılan testler trombosit sayımı kanama ve kanama zamanıdır.
Sekonder hemostaz bozukluklarında ise kanama travmadan saatler sonra olur. Kas içi, eklem içi, retroperito-neal
bölge gibi derin dokulara kanamalar olur. En sık prezantasyon şekli hemartroz ve hematomdur. En çok
kullanılan tarama testleri PT ve aPTT 'dir.
Primer hemostaz bozukluklarının iki temel sebebi trombositopeni ve fonksiyon bozukluklarıdır.
TROMBOSİT FONKSİYON BOZUKLUKLARI
Tablo 13-2. Trombosit fonksiyon bozuklukları nedenleri
I.
Adezyon bozuklukları
•
Kalıtsal
-
Bernard-Soulier sendromu
-
von Willebrand hastalığı (vWD) Kazanılmış
-
Üremi
II.
Agregasyon bozuklukları
•
Kalıtsal
•
-
1. Glanzmann trombastenisi
-
2. Afibrinojenemi
Kazanılmış
-
Fibrin yıkım ürünleri inhibisyonu
-
Disproteinemiler
İlaç: tiklopidin, klopidogrel, anti-llb/llla antikorları (tirofiban, absiksimab, ebtifibatid)
III.
Degranülasyon bozuklukları
•
Kalıtsal
-
1. Okulokutanöz albinism (Hermansky-Pudlak sendromu)
-
2. Chediak-Higashi Sendromu
-
3. İzole yoğun (%o) granül eksikliği
-
4. Gri-trombosit sendromu: Kombine ve %o granül eksikliği
•
Kazanılmış
-
1. Kardiopulmoner bypass
-
2. Miyeloproliferatif hastalıklar
-
3. ilaçlar: aspirin ve diğer NSAİ ilaçlar
Tablo 13-1. Primer ve sekonder hemostaz bozuklukları arasındaki temel farklar
Bulgular
Primer Hemostaz (trombosit) defekti
Sekonder hemostaz (koagülasyon) defekti
Travma sonrası kanama
Hemen
Saat-gün
Kanama bölgeleri
Yüzeysel
Derin
Cilt, mukoza GIS burun, üriner
Eklemlemler, kaslar retroperitonal bölge
Peteşi, ekimoz
Hematom, hemartroz
Fizik inceleme
293
LAB
Kanama zamanı
PT, PTT
Tedaviye yanıt
Hemen
Daimi idamem tedavisi gerektirir
A. BERNARD SOULİER HASTALIĞI
Bernard Soulier hastalığı otozomal resesif geçişlidir. Trombositlerde vWF için reseptör görevi yapan Gp Ib-IX
kompleksi eksiktir. Bu nedenle adhezyon bozukluğu olur. Hafif bir trombositopeni saptanabilir. Periferik yaymada
dev trombositler görülür. Ristosetinle agregasyon olmaz
Hastalık çocukluk çağında dikkat çeker. Purpuralar, burun kanaması, ağız ve diş eti kanaması olur. Daha ileri
yaşlarda ise GİS kanaması, ağır ve uzun süreli adet kanamaları olabilir. Semptomlar yaşın ilerlemesi ile azalma
eğilimindedir.
B. von WİLLEBRAND HASTALIĞI
von Willebrand hastalığı en sık görülen kalıtsal primer kanama bozukluğudur. vWF endotel hücreleri ve
trombositlerce salınır; görevleri trombositlerin bağlanma kuvvetini arttırmak ve serumda FVIII 'i taşımaktır.
Kanama zamanı ve aPTT uzun, Faktör 8 aktivitesi ve Serum vWF düzeyi düşüktür. Ristosetinle agregasyon
olmaz.
von Willebrand hastalığı heterojen bir hastalık grubudur; üç tipi bulunur. En sık (%70) klasik Tip I görülür,
otozomal dominant geçişlidir; vWF 'ün üretiminde azalma vardır. Tip II 'de vWF 'ün yapısı bozuktur; Tip III 'te ise
total eksikliği sözkonusudur.
Tip I kendini primer hemostaz bozukluğu ile gösterir: burun ve dişeti kanaması, diş çekimi veya operasyon
sonrası ciddi kanama, Tip lll'te faktör 8 düzeyi %3'lere kadar düşeceğinden primer hemostaz bozukluğu kliniğine
ek olarak sekonder hemostaz bozukluğu bulguları görülebilir: örneğin hem mukozal kanama ve ekimoz hem de
hemartroz ve hematom gibi.
vWF aynı zamanda bir akut faz reaktanıdır. Gebelikte, östrojen tedavisinde, hipertiroidizmde, üremi ve karaciğer
hastalıklarında yükselebilir. AB kan grubu insanlarda O grubuna göre serumda çok daha fazla bulunur.
Edinilmiş von Willebrand hastalığı vWF'e karşı antikor gelişimi sonucunda ortaya çıkar. Önemli bir örnek hipotiroidizmdir.
Klinik olarak hafif veya orta şiddette deri-mukoza ka-namalarıyla karakterizedir. Sık görülen semptomlar, deride
kolay ekimoz oluşması, burun kanaması, diş eti kanaması, menoraji, post-partum kanamalar, yü-zeyel kesilerdan
sonra uzun süren kanamalar ve GİS kanamalarıdır.
Kanamanın şiddeti vWf'nin düzeyine ve fonksiyon bozukluğu olup olmadığına göre farklılık gösterir. Hafif tipler
ancak mukozal yüzeylerdeki travmatik girişimlerde (tonsillektomi, diş çekimi, küretaj) veya menarşta kendini
belli ederler. vWf düzeyinin < %1, FVIII düzeyinin <%5 olduğu ağır (tip 3 ) von Willebrand hastalığında ise ciddi
mukozal kanamalara ek olarak hemofilide olduğu gibi eklem ve kas içi kanamaları da görülür.
Klasik laboratuar bulguları şunlardır;
(1) Kanama zamanında uzama
(2) vWf düzeyinde azalma
(3) vWf ristosetin kofaktor aktivitesinde (RcoF) azalma
(4) FVIII koagülan aktivitesinde (FVIII) azalma,
(5) Ristosetin ile platelet agregasyonunda (RIPA) azalma (Tip IIb deartar)
Tedavide antifibrinolitik (traneksamik asit), taze donmuş plazma, kriyopresipitat ve vWF-FVIII faktör konsantresi
verilir. Kadınlarda menstrüel kanamalara yönelik östrojen tedavisi yapılır(vWF 'ü arttırır). Hafif vakalarda
desmospressin verilebilir (endotel hücrelerden vWF ve F VIII deşarjını arttırır).
C. GLANZMAN TROMBASTENİSİ
Otozomal resesif geçişlidir, Glikoprotein llb-llla eksiktir (fibrinojen reseptörü), Kanama zamanı uzundur,
Ristosetinle agregasyon olur. Periferik yaymada trombositler küme olarak görülemez.
Küçük morluklardan hayatı tehdit eden ağır kanamalara kadar değişen derecelerde kanamalar görülebilir.
Bebeklikten itibaren başlayan kanama problemleri genelde mukoza ve deri kaynaklıdır. Kadınlarda ağır ve uzun
süreli adet kanamaları, doğum sonrası ağır kanamalar görülebilir.
Trombositler ristosetin dışındaki fizyolojik agonistler ile agregasyon yanıtı oluşturamazlar. Pıhtı retraksiyo-nu
azalmış veya hiç yoktur. Periferik yaymada trombo-sit kümeleri görülmez. Trombosit sayısı ve morfolojisi
294
normaldir. Kanama zamanı uzundur. Akım sitometri-sinde (Flow sitometri) GPIIb/llla'da eksiklik olduğu veya hiç
olmadıkları gösterilebilir.
Tablo 13-3. Trombosit Disfonksiyonu ile Seyreden Kalıtsal Hastalıklar
von Willebrand sendromu
Bernard-Soullier send.
Glanzman tromboastenisi
Bozukluk
vWF düzeyi az ya da anormal vWF reseptörü olan trombosit wVF ve fibrinojen reseptörü
PTT genellikle uzun
lb-IX detektif olması
trombosit glikoprotein llb-llla
detektif
olması
Fibrinojene
bağlanamazlar
Kanama zamanı
Uzamış
Uzamış
Uzamış
Kalıtım
Otozomal dominant
Otozomal resesif
Otozomal resesif
Trombosit sayısı
Normal
Azalmış (50-100 bin/mm3)
Normal ya da hafifçe azalmış
Tedavi
TDP, Kriyopresipitat
Gereğinde transfüzyon
Gereğinde transfüzyon
Trombosit görünümü
Normal
Makro trombositler
Normal
Ristosetin
Azalmış
Azalmış
Normal
ADP
Normal
Normal
Azalmış
Kollagen
Normal
Normal
Azalmış
295
14. TROMBOSİTOPENİLER
Trombositopeniler kanama nedenleri içinde en sık rastlanılanlardır. Trombositler hemostazın ilk fazı olan
trombosit pıhtı formasyonu oluşumunun önemli bir komponentidir. Sayıca yetersiz veya defektif fonksiyonlu
olduklarında kanamalar olur; peteşi, purpura, eki-moz, epistaksis, hematüri, menoraji ve GIS hemorajileri gibi.
Nadiren intrakraniyal hemoraji de olabilir. Dolaşımdaki trombosit sayısı normalde 150,000-450,000/ mm3 kadardır.
Trombosit yapımı arttığında ortalama trombosit hacmi (MPV) artar.
50-100 bin arasında dikkatli olmak kaydıyla cerrahi yapılabilir (göz, nöroşirurji, büyük damar ameliyatları tehlikeli
olabilir !!!), 50 binin altında tüm cerrahiler risklidir. 20 binin altına küçük travmalarla ve nadiren spontan kanamalar
görülebilir. 10 binin altında sıklıkla ciddi ve spontan kanamalar görülür. Trombosit sayısının 10.000/mm3'ün
altında olması transfüzyon en-dikasyonudur. Trombosit ömrü 7-10 gündür.
Tablo 14-1. Nedene bağlı olarak trombositopenilerin sınıflandırılması
a-
Trombosit yapımında azalma ile karakterize olanlar
Kemik iliğini etkileyen generalize hastalıklar sonucu megakaryositlerde orantılı azalmanın sonucudur. Aplastik anemi ve
yaygın kanser enfiltras-yonları bu tabloya örnektir.
İnefektif megakaryopoez, megaloblastik anemi hastalarında izlenir.
Selektif trombosit üretiminde azalma, tiazidler, AIDS, kızamık neden olabilir.
b-
Trombosit yaşam süresinde kısalma
Trombositlerin immünolojik nedenle yıkılmaları, ilaçları takiben (kinin, kinidin, metildopa gibi), enfeksiyonları takiben
(özellikle HlV'de) izlenebilir.
Non-immünolojik yıkım, DİK, Trombotik trombo-sitopenik purpura, dev hemanjiomlar örnektir.
c-
Sekestrasyon sonucu trombositopeni, hipersplenizm.
d-
Dilüsyonel trombositopeni massif transfüzyon yapılan hastalarda dolaşımdaki kanda trombosit sayısı rölatif olarak
azalır, bunun nedeni 12-24 saatten fazla saklanan depo kanında trombositlerin parçalanmasıdır.
A. İDİYOPATİK (OTOİMMUN) TROMBOSİTOPENİK PURPURA (ITP)
Sağlıklı bir çocukta gelişen ani trombositopeninin en sık nedeni ITP'dir.
•
Trombositopeni (<100.000/mm3)
•
Kısalmış trombosit yaşam süresi (1-4 saat)
•
Plazmada antitrombosit antikorlar
Trombositopeni, akut, kronik veya rekurren olabilir. Akut formda tanıdan sonraki 6 ay içinde trombositler normale
döner ve relaps olmaz. Kronik form 6 aydan daha uzun süre trombositopeni olmasıdır.
Akut formun özellikleri
•
Akut ITP çocuklarda en sık viral enfeksiyon sonrası olur.
•
İmmün kompleks ya da antikorlara bağlı gelişir.
•
Sıklıkla 2-6 yaş arasında görülür.
•
Öncesinde genellikle viral enfeksiyon veya aşı öyküsü vardır.
•
Hastalıktaki klasik klinik tablo daha önce sağlıklı olan çocukta aniden peteşi ve purpuranın başlamasıdır.
•
Trombositopeni belirgindir (<20,000/mm3)
•
Ciddi vakalarda ağızda hemorajik büller görülebilir.
•
Spontan remisyon sıktır ve remisyon süresi genetlikle 2-6 haftadır.
Trombositlere karşı özel IgG (PAlgG) gelişmiştir. Bu otoimmun antikorlar trombosit yüzeylerine bağlanarak bu
hücrelerin dalakta makrofajlar tarafından Fc reseptörleri aracılığıyla fagosite edilmesine neden olur.
Kronik formun özellikleri
Kronik ITP daha çok yetişkin yaşlarda gelişir, (özellikle kadınlar), trombositlerin Gp llb/llla reseptörlerine karşı
296
gelişen antikorlar sorumludur. Etiyolojide SLE, HIV, viral hepatitler, toksoplazma ve EBV rol oynayabilmektedir.
•
Öncesinde aşı/viral enfeksiyon yoktur.
•
Başlangıç sinsidir ve trombosit sayısı daha yüksektir (30,000-80,000/mm3).
•
Hemorajik bül genellikle yoktur.
•
Spontan remisyon çok daha azdır ve hastanın remisyona girmesi aylar hatta yıllar alabilir.
Erişkinlerde kronik form daha sık iken çocuklarda akut form daha sıktır.
Klinik: 2-8 yaş arasında sıktır. Trombosit sayısı ile kanamanın derecesi her zaman orantılı değildir. 1,000/mm3
değerlerinde bile aktif kanama olmayabilir. Ortalama trombosit hacmi (PCV) ve trombosit dağılım genişliği (PDW)
artmıştır.
Peteşi ve ekimozlar dışında ağız içinde hemorajik vezikül veya büller oluşabilir (ciddi ve akut bir
trombositopeniyi gösterir).
Hematemez ve melena sık değildir. İntrakranial, reti-nal ve iç kulak hemorajileri görülebilir. Derin kas hematomu
ve hemartroz görülmez (faktör eksikliklerinde görülür, faktör eksikliklerinde de peteşi görülmez).
Splenomegali hastaların %10'undan daha azında görülür. Splenomegalinin varlığı ön planda lösemi, SLE,
infeksiyoz mononükleoz, ya da hipersplenizmi akla getirmelidir; lenfadenopati yoktur.
İTP'nin tanısı hikaye, fizik muayene, tam kan sayımı ve periferik kan yayması ile trombositopeninin diğer nedenleri
ekarte edilerek konulur. Hemogramında trombositopeni olan hastanın hemoglobin, hematokrit ve lökosit sayısı
normaldir. Kemik iliği incelemesinde granülositik ve eritroid seri hücreleri normal, megakaryositler armış veya
normal olarak görülür. Kemik iliğinde immatür megakaryositlerin görülmesi trombosit yıkımının lehine
değerlendirilir.
297
Tedavi
Trombosit sayısı > 20,000/mm3 ve asemptomatik olan, mukoza kanamaları olmayan purpuralı hastalarda tedavi
gerekmez. Takip ve supportif bakım yapılır. Trombosit sayısı < 20,000/mm3 olduğunda semptomlar ne olursa
olsun tedaviye başlanılmalıdır. Bazı hekimler trombosit sayısı < 20,000 /mm3 olsa bile aktif bir kanama olmadıkça
tedavi yapmazlar.
Steroid Tedavisi: Antikorla kaplı trombositlerin dalakta fagositozunu inhibe eder, kapiller dayanıklılığını artırır,
trombosit ekonomisini sağlar, trombosit antikoru üretimini azaltır.
Yoğun yüksek doz metilprednisolon (30 mg/kg/ gün) 30 dakika IV enfüzyon 3 gün verilmesi IVIG kadar etkin,
üstelik ondan çok ucuzdur. Steroidler ITP süresini kısaltmaz. Steroid tedavisine başlanmışsa kemik iliği
aspirasyonu yapılmaz.
İntravenöz immünglobulin tedavisi: İVİG; 1. retikü-loendotelyal Fc reseptörünü bloke ederek, 2. otoanti-kor
sentezinde azaltarak, 3. Trombosit ve/veya mega-karyositlerin otoantikorlardan koruyarak ve 4. varsa vi-ral
enfeksiyonun temizleyerek etkisini gösterir. Total doz 2 g/kg olarak 2 ile 5 gün arasında verilir. Trombosit
suspansiyonları: Yalnızca intrakranial kanama gibi hayatı tehdit eden kanamada endikedir. Bunun dışında
verilmesi kontrendikedir; zaten etkileri de saatler içinde kaybolmaktadır.
İmmunsupresif ajanlar: Danazol, Plazmaferez
Anti D immünglobulin (Rho Gamm): Sadece Rh (+) hastalarda yararlıdır. Anti D immun globulin Rh (+)
eritrositleri dalakta yıkarken dalak makrofajlarındaki Fc reseptörlerini bloke eder böylelikle bir miktar eritrosit feda
edilirken trombositler kurtulur.
İntravenöz C vitamini (5-10 gram/doz): Megakaryositlerin olgunlaşmasını sağlar.
Splenektomi: Akut kanamalı ağır akut İTP medikal tedaviye yanıtsız ise ya da kronik tedaviye yanıtsız ITP'de
trombosit sayısı/kanama zamanı tehlikeli düzeylerde devam ediyorsa splenektomi yapılması düşünülmelidir.
Postoperatif trombosit sayısı > 120.000/mm3 ol-muşsa splenektomi başarılı kabul edilir.
Kronik ITP'li hastalar trombosit sayımından çok, kanama kontrolü ve kanama zamanı ölçümü yapılarak
izlenmelidir. Bunlarda steroid tedavisiyle %70-90 kısmi remisyon, %15-60'ında tam remisyon görütlür.
Splenektomi ile bu hastaların %75-88'i hemen remisyona girer.
B. HIV TROMBOSİTOPENİSİ
Başlangıçta trombositopeni tek bulgu olabilir. Bu HIV-ITP otoimmun antikorlara bağlıdır. Geç dönemde anemi,
lökopeni ve trombositopeni ile birliktedir. Kemik iliğinin virüsle supresyonuna bağlıdır.
C. İLACA BAĞLI TROMBOSİTOPENİ
Kemik iliği depresyonu yapan ilaçlar: Sitotoksik ilâçlar, kloramfenikol.
Yıkım artışı yapan ilaçlar: Sedormid, kinidin, digitok-sin, klortiazid, klorpropamid, fenilbutazon, sulfano-mid,
antihistaminikler.
D. KASABACH-MERRITT SENDROMU
Kavernöz hemanjiom + trombositopeni + hipofibri-nojenemi vardır.
Trombositopeni ve hipofibrinojenemi hemangiom içindeki tutulmaya ve tüketime bağlıdır. Anormal parçalanmış
eritrositler vardır (mikroanjiopati).
Tedavi: Başlıca tedavi şekilleri cerrahi", radyasyon, kortikosteroid, lazer fotokoagulasyon ve antianjijenik
faktörlerdir (interferon 2). Koagulopati ile birlikte ise aminokaproik asid yararlı olabilir.
E. TROMBOTİK TROMBOSİTOPENİK PURPURA.
Hemolitik üremik sendroma benzer. Mikro dolaşımda yaygın olarak segmental hiyalin trombüsler bulunmaktadır.
Metalloproteinaz ADAMTS-13 eksikliğine bağlı gelişir (ADAMTS 13 'e karşı gelişen antikorlara bağlı eksiklik).
Klinik ve Laboratuar bulguları
298
•
Tüketim trombositopenisi, mikroangiopatik hemolitik anemi.
•
Fluktuasyonlu nörolojik semptomlar (afazi, körlük, konvülsiyonlar).
•
Ateş.
•
Progressif böbrek yetersizliği.
•
Haptoglobin azalmış.
•
Genellikle Hb'üri ve hemosiderinüri vardır.
•
F VIII ve von Willebrand faktör (wVF) artmıştır.
•
Hasta genellikle 10 yaşından büyüktür.
Akut tedavide plazmaferez ve TDP. Kullanılır. Kronik tedavide ise immunsupressif ajanlar, kortikosteroid ve
splenektomi tercih edilir.
Sekonder TTP nedenleri: Maligniteler, ilik nakli, gebelik, ilaçlar (tiklopidin, siklosporin, interferon), HIV. Sekonder
TTP 'de ADAMTS 13 düzeyi normal. Herediter TTP (Upshaw-Schulman sendromu) Herediter ADAMTS 13
eksikliği
Hemolitik üremik sendroma benzer. Mikro dolaşımda yaygın olarak segmantal hiyalin trombüsler bulunmaktadır.
F. WISKOTT-ALDRICH SENDROMU
Cüce trombositler, egzema, tekrarlayan enfeksiyonlar (IgM düşük) ile karakterizedir. X'e bağlı geçer. Kemik
iliğinde trombosit morfolojisi anormal olmakla birlikte trombosit sayısı normaldir. Tedavide trombosit süspansiyonu
verilir
Splenektomi ile trombositopeni düzelir (ancak zaten immün yetersizlik olduğundan (çok riskli) yapılmaz). KİT
tedavi edicidir.
G. HEMOLİTİK-ÜREMIK SENDROM (HÜS)
HÜS mikroanjiopatik hemolitik anemi, trombositopeni ve ABY ile karakterizedir. 4 yaş altı çocuklarda ABY' nin en
sık nedenidir.
HÜS'un kesin etiyolojisi bilinmemekle birlikte çoğu kez Shiga toksin üreten E. Coli (0157:H7) nedeniyle olan bir
gastroenterit epizodunu (çoğu kez iyi pişirilmemiş etten veya pastörize olmamış sütten geçer) takiben oluşması ile
organizmanın verotoksininin barsaktan emilerek endotel hasarı yaptığı düşünülmektedir. Daha az sıklıkla Shigella
dysanteriae, Salmonella, Campylobacter, virüsler de HÜS'a neden olabilir.
Primer olay endotel hasarıdır. Bu ağır vakalarda akut kortikal nekroza yol açabilir. Trombositopeninin nedeni
299
trombosit adhezyonu agregasyonu ve tüketimidir. Kapillerlerdeki artmış koagülapatiye rağmen DİK'in laboratuar
bulguları (fibrinojen, FV, VIII azalması, PT, PTT uzaması) HÜS'da görülmez. HÜS'te PT ve PTT normal olmakla
birlikte eğer uzamışsa nedeni DİK değil K vit. eksikliği olabilir.
HÜS'da klinik belirtiler çıkmadan 5-10 gün öncesinde genellikle gastroenterit gibi bir prodromal bir hastalık
bulunmaktadır. Ateş, kusma, karın ağrısı, diare (sıklıkla kanlı) vardır. MSS'yi ilgilendiren dalgınlık, irritabilite,
konvülzyonlar, kortikal körlük, hemiparezi ve koma gibi bulgular olabilir. Hasta geldiğinde genellikle oligüriktir.
Tüm hastalarda orta-ağır anemi, bazısında sarılık (%15-30), bir kısmında ise (%30-40) peteşi ve ekimozlar
bulunur. İdrarda hematüri, hemoglobinüri, prote-inüri görülür. Trombositopeni vardır.
Mikroanjiopati nedeniyle eritrositler fragmentedir ve helmet hücreleri şeklinde periferik yaymada görülür. Devam
eden intravasküler hemoliz nedeniyle retikülo-sit sayısı yüksektir. PT ve PTT normal (DİK tablosu yoktur).
Coombs testleri negatif, haptoglobin düşük, indi-rekt bilirübin yüksek ve LDH yüksektir. ABY'nin laboratuar
bulguları olabilir.
AST, ALT yükselmesi yanında hipoalbüminemi, triglise-rid ve ürik asid düzeylerinde artma sıktır. GİS tutulumu
genellikle kolon düzeyinde olup rektal prolapsus, tok-sik megakolon meydana gelebilir. Kolit, intestinal
perforasyon, invajinasyon, hepatit GİS komplikasyonlarıdır. Fokal pankreatik nekroza bağlı diabet gelişebilir, lipaz
düzeyi artabilir. Kardiak tutuluma bağlı perikardit, miyokardial disfonksiyon, aritmi gelişebilir. Böbrek biopsisi
nadiren endikedir.
Bilateral renal ven trombozunu (RVT) HÜS'dan ayırmak güç olabilir. Her iki hastalıkta AGE'İ takiben dehidratasyon, solukluk, trombositopeni, mikroangiopatik hemolitik anemi ve böbrek yetmezliği tablosunda gelir. Böbreklerin
belirgin büyümesi RVT'u lehine bir bulgudur. USG ile ayrılabilir.
HÜS'un spesifik bir tedavisi yoktur. ABY destek tedavisi ile hastaların önemli bir kısmı iyileşir. Akut dönemde
hastaların %5-10'u kaybedilir (artık ölüm nedeni böbrek tutulumundan çok MSS tutulumuna bağlıdır). Bir kısmında
hipertansiyon devam eder ve KBY ortaya çıkar (özellikle büyük çocuklarda).
300
15. PIHTILAŞMA BOZUKLUKLARI
a) von WİLLEBRAND HASTALIĞI
İnsanlar arasında tahmini sıklığı %1 düzeyindedir. İnsanda kanamaya neden olan, en sık saptanan genetik
hastalıktır; 20'den fazla tipi bulunur. X'e bağlı geçer; kadınlarda da görülebilir.
Klasik ve en sık varyantı tip 1 ve 3'te, dolaşımda vWF azalmıştır, fakat vWF yapımı normaldir. Hata vWF'ün
endotelden salınımındadır.
von Willebrand hastalığında hem trombosit fonksiyonu bozuk (trombositin kollajene tutunması defektif) ve hem de
koagülasyon faktör bozukluğu (rölatif faktör 8 eksikliği) bir arada bulunur. Başlangıç bulguları, mukozal
membranlarda spontan kanama, küçük yaralarda aşırı kanama ve menorajidir. Faktör 8 eksikliğinde izlenen
eklem içi kanamalar gibi ağır tablolar izlenmez. Kanama zamanında uzama, normal trombosit sayısı ve uzamış
PTT olarak bulunur. Tedavide taze dondurulmuş plazma ve kriyopresipitat kullanılır Bazı hastalarda (özellikle
tip l'de) DDAVP (desmopressin, vazopressin analogu) yararlıdır.
b) HEMOFİLİ A (FAKTÖR 8 EKSİKLİĞİ)
X kromozomuna bağlı resesif geçişli bir hastalıktır. Büyük sıklıkla erkekler etkilenir. İnsanda ağır kanamaya neden
olan en sık saptanan genetik hastalıktır. Klinikte klasik tablo, ancak ağır yetersizliklerde (Faktör 8'in %1'in altında
olduğu durumlarda) izlenir. Hafif ve orta derecede yetersizlik asemptomatiktir. Yine de bu hastalarda kanamaya
meyil vardır, posttravmatik durumlarda normalden uzun kanama izlenir. Klasik hemofili A hastalarında travma ve
operasyonlar sonrasında masif kanama, vücutta normal hayatta travmaya maruz kalan bölgelerde (hemartroz
gibi) spontan kanamalar izlenebilir. Eklemlerde izlenen tekrarlayan kanamalar sonucu kalıcı sakatlık yaratan
deformiteler gelişir.
Peteşi ve purpuranın bulunmayışı, kanamaların geniş ekimozlar ya da sıklıkla hematom karakterinde olması
hemofili hastaları için tipiktir. Hemofili olgularında kanama zamanı normal (trombosit sayı ve fonksiyonu normal),
PTT uzundur (faktör 8 eksikliği sonucu). Tedavi: Faktör 8 konsantreleri ile replasman yapılır.
c) Hemofili B Christmas hastalığı (Faktör 9 eksikliği)
Klinik olarak hemofili A'dan ayrılamaz. X kromozomuna bağlı geçiş söz konusudur, hastalık asemptomatik olabilir
ya da hemorajiler ile gidebilir.
301
Hemofililerde görülen kas iskelet sistemi komplikasyonları
•
Akut hemartroz
•
Kronik hemofilik artropati
•
Psödotümörler (hemofilik kan kistleri)
•
Kas içi kanama ve hematomlar
•
Septik artrit
EDİNSEL HASTALIKLAR
K vitamini eksikliği: K vitamini yeşil sebzelerde bulunur. Barsak florasında da üretilir. II, VII, IX ve X. faktör
üretimi bozulur. PT, daha geri planda aPTT uzar; oral antikoagülanlar K vitamini antagonisti olarak etki gösterir
ve karaciğerde K vitamini bağımlı faktörlerin mikrozomal gamma-karboksilasyonunu engellerler; bu da faktör
aktivasyonunu önler.
Karaciğer hastalıkları: Faktör VIII hariç tüm faktörlerin eksikliği görülebilir. Normal veya yüksek aPTT ile beraber
daima PT uzar. Tedavi TDP dir.
Diğerleri
•
DİK
•
Hipofibrinojenemi (karaciğer hastalıkları, L-aspaginaz tedavisi, DİK, yılan zehirlenmesi),
•
Dolaşan antikoagülanlar (SLE, idiyopatik, lenfoma),
•
Masif transfüzyon (dilüsyonel koagülopati)
302
16. YAYGIN DAMAR İÇİ KOAGÜLASYON (DİK)
DİK hem koagülasyon hem de fibrinolitik sistem akti-vasyonuna bağlı tüketim koagülopatisidir. Küçük damarlarda
bir taraftan yoğun pıhtı gelişirken koagülasyon faktörleri ve trombositlerin tüketimine bağlı bir müddet sonra cilt,
GIS, üriner sistem ve solunum sisteminde kanamalar başlar. Çoğul organ yetersizliğine bağlı mortalite ile
sonuçlanabilir. Genelde yoğun bakım ünitesi hastalarında görülür.
En sık sebebi gebelik komplikasyonlarıdır; ikinci en sık sebep karsinomlardır.
Tablo 16-1. Yaygın Damar içi Koagülasyon (DİK) nedenler
•
Obstetrik nedenler: abrupsiyo plasenta, preeklampsi, ölü doğum, amniyotik sıvı embolisi
•
Maligniteler: özellikle adenokarsinomlar: mide, akciğer, prostat, pankreas
•
Enfeksiyonlar: en sık gram negatif sepsis
•
Masif doku hasarı: travma, yanık
•
Diğer: karaciğer hastalığı, yılan ısırması, şok, aortik anevrizma
Akut DİK: Tüketim koagülopatisi ve kanamalar ön plandadır
Kronik DİK: Tromboz ve tromboemboliler ön plandadır
Laboratuar Bulguları
•
PT ve PTT'de uzama
•
Fibrinojende azalma
•
Fibrin yıkım ürünleri î, D-Dimer
•
Trombositopeni ve kanama zamanında uzama
•
Mikroanjiopatik hemolitik anemi bulguları (özellikle periferik yaymada parçalanmış eritrositler)
•
LDH| Haptoglobulinj Şistosit (+)
Tedavi: ana tedavi yöntemi DİK 'e sebep olan durumun düzeltilmesidir. Diğer yandan da yoğun bir destek tedavisi
uygulanmasıdır: Trombosit transfüzyonu, Taze donmuş plazma. Sepsise bağlı DİK tedavisinde drotrecogin alfa
kullanılabilir, aktive protein C içerir: FV ve FVIII inhibe edilerek koagülasyonun durdurulmasını sağlar.
303
304
17.
HİPERKOAGÜLABİLİTE:
(TROMBOFİLİ)
PIHTILAŞMAYA
YATKINLIK
Temel olarak 1. Venöz staz, 2. Hiperkoagülabilite durumları ve 3. Damar bütünlüğünün bozulduğu durumlarda
tromboz gelişir (Virchow triadı). Arteriyel ya da venöz olabilir;
Arteriyel trombozlar iskemik nekroz yapabilir, tipik olarak trombositten zengindirler (beyaz trombüs), temelde
endotel bozukluğu vardır, emboliye sebep olabilirler: kardiyak enfarktüs, SVO, barsak enfarktüsü vb.
Venöz trombozlar ise klinik olarak kendilerini ödem, şişlik ve ağrı ile gösterirler, tipik olarak alt ekstremite veya
pelvis derin venlerinde olur. Fibrin yönünden zengindir (kırmızı trombüs), venöz trombüsler pul-moner emboliye
sebep olarak şok, hipoksemi ve ölüme neden olabilir.
Tablo 17-1. Arteriyel tromboemboli sebepleri
•
Aterosklerotik damar hastalıkları (örnek KAH)
•
Antikoagülanların eksiklikleri (trombomodulin, protein C, protein S, AT III),
•
Endotelinden salınan antitrombosit (NO, Pgl2), ve profibrinolitik özelliklerinin bozulması
•
Hiperhomosisteinemi
•
Heparine bağlı trombositopeni
•
Lupus antikoagulanları
•
Oral kontraseptifler
•
Miyeloproliferatif hastalıklar
•
Maligniteler (özellikle adenokarsinomalar)
•
Mikroanjiopatik tablolar (TTP, HÜS, DİK)
Tablo 17-2. Venöz tromboemboli sebepleri
305
Endotel/ damar duvar hasarlanması
•
Vaskülitler
•
Ateroskleroz
•
Travma
•
Gebelik
•
Sigara
Venöz staz
•
İmmobilizasyon
•
KKY
•
Venöz tıkanma / postflebitik sendrom
•
İleri yaş
•
Obezite
Hiperkoagülabilite
•
Enflamatuar
•
Lupus - antikoagulanları ve antifosfolipid sendromu
•
Doğal antikoagülanların azalması/eksikliği (Protein C, S, AT-III eksiklikleri, FV Leiden)
•
DİK
•
Nefrotik sendrom
•
Anormal trombosit fonksiyonu
•
Miyeloproliferatif sendromlar
•
Heparine bağlı trombositopeni sendromu
•
Anormal fibrinolizis
•
Plazminojen eksikliği
•
Östrojen (oral kontraseptifler, hormon replasmanı)
•
Malignite (adenokarsinom)
•
Heparine bağlı trombositopeni (HIT)
•
Miyeloproliferatif sendromlar (polisitemi vera, esansiyel trombositemi)
•
Nefrotik sendrom
•
Mikroanjiopatik sendromlar (DİK, TTP, HUS)
Tablo 17-3. Çeşitli Hiperkoagülabilite Tablolarının Özellikleri
Hastalık
Tanım
Karakteristik özellikleri
Tromboz
Arter yada ven dolaşımını engelleyen lumen içi Rezolüsyona
Arteryal Tromboz
Iskemik nekroz yapabilir. Tipik olarak trombosit MI, trombotik inme, mezenterik iskemi.
zengin (beyaz trombüs).
Intrakardiyak trombüs (atriyal fibrilasyon, valvular
Alt yapısında endotel bozukluğu vardır Emboliye hastalıklar,
veya
ağır
sol
ventrikül
sebep olabilir
disfonksiyonunda)
Venöz Tromboz
Ödem, şişlik, ağrı ve enflamasyona sebep olur. Venöz staz olur
Tipik olarak alt ekstremite veya pelvis derin
venlerinde olur.
uğrayabilir,
embolizasyona
sebep
Fibrin zengin pıhtıdır (Kırmızı trombüs).
Pulmoner emboliye sebep olarak şok, hipoksemi
ve ölüme neden olabilir.
Mural Trombüs
Altındaki yapıların sadece bir duvarında oluşan Sıklıkla kalp ve aortada görülür
trombüse denir.
Paradoks emboli
Venöz tromboembolinin arteriyal dolaşıma PDA
ya da ASD yardımıyla geçişine verilen isimdir.
306
A. FAKTÖR V LEİDEN MUTASYONU
Faktör V 'in reseptör mutasyonuna bağlı olarak Protein V'in faktör V'e bağlanıp onu inaktive edememesidir. Bu
durumda hiperkoagülabilite olur. En sık görülen here-diter hiperkoagülabilite sebebidir. Otozomal dominant
geçişlidir. Popülasyonun %3 ü heterozigot faktör 5 Lei-den mutasyonuna sahiptir. Heterozigotlarda tromboz riski 7
kat, homozigotlarda ise 25 kat artmıştır.
Venöz trombozlar görülebilir; en sık klinik tablo derin ven trombozlarıdır. Genç yaşta ortaya çıkan tromboembolik
embolilerde mutlak a vakalarda faktör V leiden mutasyonu araştırılmalıdır.
B. PROTEİN C EKSİKLİĞİ
Protein C eksikliği nadir görülür, venöz tromboembo-lizm riskinde artışa yolaçar. Protein C eksikliğinde
koagülasyon faktörleri faktör V ve VIII inhibe edilemez. Yenidoğan döneminde purpura fulminans ile
sonuçlanabilir.
Tromboembolik olay tedavisinde tek başına varfarin ile tedaviye başlanmaz; mutlaka heparin ile birlikte
verilmelidir. Tek başına warfarin verilmesi durumunda Protein C eksikliği daha da derinleşir; cilt nekrozları gelişir.
Heparin altında warfarin verildiğinde 4-5 gün sonra diğer vitamin K bağımlı koagülasyon faktörleride
azalacağından hiperkoagülabilite artışı olmaz, sonra heparin kesilir. Vitamin K bağımlı 2, 7, 9, 10 ve protein C
içerisinde yarı ömrü en kısa olan protein C'dir. 3-5 gün içerisinde önce 7 sonra diğerleri etkilenir.
Tablo 17-4. Hiperkoagülabilite hastalıkları ve özellikleri
Hastalık
Patogenez
Diğer
Lab testleri/Tedavi
Lupus Antikoagülan Fosfolipid bağımlı (in vitro koagülasyonu İn vivo ise hem arteriyel inhibe eden) antikorlar
hem
de
venöz
trombozlar
görülür
(kanama olmaz)
-
PTT inhibitör varlığından
dolayı PTT uzundur, normal
plazma
eklenmesi
ile
düzelmez
Trombosit veya fosfolipid
eklenmesi ile PTT düzelir
Trombositopeni
Antifosfolipd
antikardiolipin
antikorları (AFA)
Koagülasyon testlerini bozmayan fosfolipid
antikorları (Yalancı VDRL pozitifliği yapabilir)
Antifosfolipid
sendromutopeni
Arter veya venöz trombüsler, rekürren 5LE ile ya da tek Ömür boyu ASA + varfarin
düşükler ve trombositopeni ile seyreden başına ortaya çıkabilir.
sendroma denir
Heparine
bağlı Erken (1-3 günlerde), hafif trombositopeni
trombositopen iliği (tip 1) veya geç (5-7 günlerde) orta-ağır
trombositopeni (> 50% azalma) (Tip 2) Arter
hastalıkları
ya da venöz trombozlar ile seyreder.
Mekanizma:
PF4-heparin kompleksine karşı antikor
gelişir. Fc bağımlı trombosit aktivasyonu ve
destrüksiyonu olur daha fazla trombosit
degranüle olur ve trombosit bağımlı fulminan
arteryal ve/veya venöz trombozlar oluşur.
trombositoz, PNH. Derin ven trombozu ve
tromboembolik hadiseler hastalığın mortalite
ve mor-biditesinin en önemli sebepleridir.
Antikardiolipin antikorları
En sık 1-3.
ortaya çıkar
haftada Tüm heparin preperatları kesilir.
Bu
dönemde
kumadin
kontrendikedir.
Alternatif
Tip 2'lerde ilk 30 gün antikoagülanlar (direk trombin
içinde
ölüm
oranı inhibitörleri) hirudin, lepüridin,
yüksektir ve ektremite argatroban kullanılır. Kumadin
gangren-leri sıktır.
trombositopeni
düzelip,
trombozlar sonlandıktan sonra
uzun
dönem
antikoagülan
olarak kullanılabilir.
rubra
vera,
Esansiyel
Miyeloproliferatif ve Polisitemia
kemik
iliği trombositoz, PNH. Derin ven trombozu ve
tromboembolik hadiseler hastalığın mortalite
hastalıkları
ve morbiditesinin en önemli sebepleridir.
Nefrotik sendrom
Doğal antikoagülanların kaybedilmesi ile Renal ven
tromboza meyillidir (antitrombin, protein C ve görülebilir.
S vs gibi)
trombozu
307
C. ANTİKOAGÜLAN İLAÇLAR
Heparin
Hem venöz hem de arteriyal akut trombozların primer ilacıdır. Anti trombin III üzerinden etkili (özellikle F Xa ve F
lla'yı bloke eder), tedavide PTT uzar (hedef normalin 1,5-2 katına uzatmak), antidotu protamindir. Karaciğerde
metabolize edilir, yarı ömrü 1 saattir. Kompli-kasyonları: kanama, heparine bağlı trombositopeni ve osteoporozun
hızlanması.
Düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH)
Faktör Xa inaktivatörü olarak etki eder, fraksiyone olmayan heparin kadar antitrombotik etkiye sahiptir. Tedavi
faktör Xa düzeyi veya aktive koagülasyon zamanı (ACT) ve pıhtılaşma zamanı ile takip edilir. Heparine bağlı
trombositopeni riski diğerine göre daha azdır.
Gebelikte antikoagulan tedavide heparin kullanılır, oral antikoagulanlar teratojeniktir.
Danaparoid
Glikozaminoglikanlardan oluşan heparinoiddir. Anti-F Xa aktivitesi, LMWH gibidir. SC veya IV kullanılır.
Hirudin/ lepuridin/ Argatroban: Direk trombin inhi-bitörüdür. Heparine bağlı trombositopenide kullanılır.
Varfarin (kumadin)
K vitamini antogonistidir. Faktör II, VII, IX ve X, antikoagulan protein C ve S nin düzeyini düşürür, tedavide PT
uzar.
Antidotu K vitaminidir, acil durumlarda TDP kullanılır. Kanama ve nadiren deri nekrozlarına (protein C ve S
eksikliğinde) yol açabilir.
Karaciğerde mikrozomal p450 ile metabolize olur. Klorpromazin, kloralhidrat, sulfonamidler, kloramfenikol, yüksek
doz salisilatlar, simetidin, allopurinol ve tri-siklik antidepresanlar enzim inhibisyonu ile varfarin etkisini artırır. Geniş
spektrumlu antibiyotikler muhtemelen bağırsakta K vitamini üretimini azaltarak varfarin etkisini arttırabilir.
Gebelikte kontrendikedir.
Barbitüratlar, rifampin, kolestiramin, oral kontraseptifler, tiazidler ve K vitamini ise kumadinin etkisini azaltır.
Kumadin tedavisi, özellikle yüksek dozla başladığında veya konjenital protein C ve S eksikliği olanlarda, faktör VII
aktivitesindeki azalmaya bağlı antikoagulan ak-tivite başlamadan önce protein C düzeyi düşebilir. Bunun sonucu:
cilt nekrozu, lokal trombozlar oluşabilir.
Kanama geliştiğinde INR'ye göre hareket edilir:
•
İlacın kesilmesi (INR 3-5)
•
Vitamin K uygulanması (INR 5-10)
•
TDP verilmesi (INR>10)
Fibrinolitik ajanlar
Streptokinaz, ürokinaz ve rekombinan doku plazminojen aktivatörü (t-PA)dür. Plazminin aktivasyonu ile oluşmuş
pıhtıyı eritirler.
Antiagreganlar
Asetilsalisilik asit (ASA) (irreversibl, siklooksijenazı asetilleyerek inhibe eder),
Dipiridamol, tiklopidin ve klopidogrel (glikoprote-in llb, İlla nın ADP'ye bağlı aktivasyonu üzerinden agregasyonu inhibe eder)
Gp llb/llla antagonistleri: Absiksimab, Eptifibatid, Tirofiban
308
18. KAN TRANSFÜZYONU
Kan Grupları: ABO Antijen Sistemi
A grubunda eritrosit yüzeyinde A antijeni, serumunda ise anti B antikoru bulunur. B kan grubunda eritrosit
üzerinde B antijeni serumda ise anti A antikoru bulunur. AB kan grubunda heriki antijende bulunurken serumda
antikor olmaz. O kan grubunda ise eritrositlerde hiç bir antijen olmaz, ancak serumda hem anti A hem de anti B
antikorları bulunur.
RH SİSTEMİ
RH sitemi Cc, Ee ve Dd'den oluşmuştur. Bunların için de en fazla immunojenik olan D (Rho) dur. Beyaz ırktaki
insanlların %15'i Rh(-) tir. Bir kez kan transfüzyonu sonrasında anti-D oluşması ihtimali %50'dir. Rh (-) erkek ve
postmenopozal kadına bir kereye mahsus olmak kaydıyla Rh(+) kan verilebilir.
LEWİS SİSTEMİ
Lewis Sistemini eritrositler üretmez fakat plazmadan üzerlerine alırlar. İki tipi vardır; Lea ve Leb (glikosfingo-lipittir,
antikorları IgM'dir). Lewis antijenleri diğer dokularda, muhtemelen intestinal epitelde sentez edilmekte ve daha
sonra eritrosit yüzeyine absorbe olmaktadır.
KELL ANTİJENİ
İmmünojenite açısından 3üncü önemli antijendir.
P antijeni (aynı zamanda Parvo B19 için resptör)
Duffy antijeni: Plasmodium vivax için reseptördür
Kan Transfüzyonu Endikasyonları
TAM KAN
24 saatten uzun süre beklemiş tam kanda labil koagü-lasyon faktörleri, lökositler ve trombositler çok azalmıştır.
+40C'de 48 saatte trombositler fonksiyonlarını kaybederler. Faktör V beşinci günde %80, 14. günde ise %50
aktiftir. Faktör VIII 1-2 gün içinde normalin %50'sine, 5 gün sonra %30'una iner. Faktör XI 7. günde normalin %
20'si kadardır. Günümüzde tam kan nadiren kullanılır, Anlamlı hipovolemi ve O2 taşıma kapasitesinde azalma
varlığında taze tam kan kullanılmalıdır.
ERİTROSİT SÜSPANSİYONU
Eritrosit süspansiyonu semptomatik anemi ve kronik anemilerde kullanılır; transfüzyon için en sık tercih edilen kan
formudur. Transfüzyon sınırı 7g/dL'dir, Aneminin hipoksiye bağlı ve acil tedavi gerektiren semptomlarının ortaya
çıkması durumunda verilir. Aşağıdaki hastalıklarda transfüzyon için sınır 7g/dL değil 10g/dL'nin altıdır:
•
Orta-ağır kalp yetersizliği
•
Solunum yetersizliği
•
Koroner arter hastalığı
•
Serebrovasküler hastalık
LÖKOSİTTEN ARINDIRILMIŞ ERİTROSİT SÜSPANSİYONU (LÖKOSİT FİLTRESİ
İLE TRANSFÜZYON)
Tekrarlayan febril reaksiyonlardan önlemek için (2 veya daha fazla febril reaksiyon hikayesi olanlarda, masif
transfüzyon gerektiği durumlarda donor lökositleri-ne karşı immünizasyonun ve viral geçişin engellenmesinde)
kullanılır.
YIKANMIŞ ERİTROSİT SÜSPANSİYONU
Sadece serum fizyolojik ile yıkanırlar. Ciddi ürtiker ve anaflaksiyi önlemek için kullanılır. Örneğin: IgA eksikliği olan
hastalarda (bu grupta immünglobulin tedavisi ile de anaflaksi görülebilir) ve PNH'da kullanılır.
309
IŞINLANMIŞ ERİTROSİT SÜSPANSİYONU
immün yetersizliği olanlarda transfüzyon bağımlı GVHD'i engellemek için kullanılır.
TROMBOSİT SÜSPANSİYONU
Tercihan ABO uygun trombosit transfüzyonu yapılır, Acil durumlarda ABO uygunsuz transfüzyon da yapılabilir.
Cerrahi için trombosit sayısı 50 bin/mm3 üzerinde olmalıdır. Ateşli hastalarda sayı 10 bin ve altında ise stabil
hastalarda 5 binin altında ise profilaktik transfüzyon yapılır.
TAZE DONMUŞ PLAZMA
Aşağıdaki drumlarda kullanılır;
•
Pıhtılaşma faktörü eksiklikleri
•
Varfarinin etkisini geri döndürme
•
Masif transfüzyon
•
TTP
•
DİK
•
Ağır karaciğer hastalıkları
•
Doğal antikoagülan eksiklikleri (Protein C, S, AT III eksiklikleri)
•
Herediter anjiyonörotik ödem (C1-esteraz inhibitör eksikliği)
KRİYOPRESİPİTAT
Fibrinojen, Faktör 8 ve vWF içerir. Her ünitesinde 80Ü faktör 8 bulunur. Fibrinojen eksikliği, Faktör VIII ve vWF
replasmanında kullanılır.
Tablo 18-1. Transfüzyon Komplikasyonları
A. İmmünnolojik Komplikasyonlar
•
Hemolitik reaksiyonlar
•
Febril reaksiyonlar
•
Allerjik reaksiyonlar
•
Anaflaktik reaksiyonlar
•
Posttransfüzyon purpurası
•
Alloimmünizasyon
•
Graft-versus-host hast
•
Pulmoner reaksiyonlar (TRALİ)
B. İmmünolojik Olmayan Komplikasyonlar
•
Hipotermi
•
Elektrolit bozuklukları
•
Demir yüklenmesi
•
İmmünmodülasyon
•
Sıvı yüklenmesi: hipervolemi
•
İnfeksiyöz komplikasyonlar
•
Viral
•
Bakteriyel
AKUT HEMOLİTİK REAKSİYON (İntravasküler Hemoliz)
ABO uyumsuz kan nakline bağlı gelişir; ciddi seyreder (%20 - 60 fatal). Transfüzyondan hemen veya birkaç saat
sonra başlar; ateş, titreme, takipne, taşikardi, hipotansiyon, dispne, yan ağrısı, göğüs ağrısı gibi bulgularla kendini
gösterir. Akut böbrek yetersizliği, oligüri, hemoglobinemi, hemoglobinüri, DİK ve kanama gelişebilir.
310
GEÇ HEMOLİTİK REAKSİYON (ekstravasküler hemoliz)
Rh antijen uyumsuzluğunda olur ve daha az ciddi seyreder. Transfüzyondan 2-21 gün sonra halsizlik, sarılık, ateş
ve hemoglobinde düşme ile kendini gösterir.
FEBRİL NON-HEMOLİTİK TRANSFÜZYON REAKSİYONU
En sık görülen transfüzyon reaksiyonudur. Donör lö-kositlerine karşı gelişen antikorlar sorumludur. Engellemek
için lökosit filtresi kullanılır
ALERJİK REAKSİYONLAR
Alerjik reaksiyonlar donör kanındaki plazma proteinlerine bağlı gelişir; ürtiker ve kaşıntı olur. engellemek için
yıkanmış eritrosit süspansiyonu tercih edilir. IgA eksikliğinde anafilaksi ile sonuçlanabilir.
TRANSFÜZYONA BAĞLI GRAFT VERSUS HOŞT HASTALIĞI (GVH)
GVH immünsupresif hastalarda kan transfüzyonu sonucu gelişir. Donör T lenfositlerinin saldırısına bağlı gelişir.
Ateş, döküntü, ishal, karaciğer fonksiyonlarında bozulma, ilikte hipoplazi ve pansitopeni ile karakterizedir.
Engellemek için ışınlamış kan ürünü verilir.
MASİF KAN NAKLİ KOMPLİKASYONLARI
Masif kan nakli komplikasyonları günde 2500-5000 cc (10Ü) veya saatte 2000mL kan nakli yapılması ile ortaya
çıkar.
18-2. Masif kan nakli komplikasyonları
Koagülasyon problemleri
•
Dilüsyonel Trombositopeni
•
Koagülasyon faktörlerinin dilüe olması
Metabolik problemler
•
Hipokalsemi
•
Düşük pH
•
Hiperkalemi
•
Hipotermi
•
Sıvı yüklenmesi
311
19. LÖKOSİT HASTALIKLARI
Kemik iliğindeki pluripotent kök hücreler proliferasyon ve farklılaşma ile periferik lökositlerin değişik hücre serilerini
oluştururlar. Bunlar granülositler (nötrofiller, bazofiller, eozinofiller), monositler ve lenfositlerdir.
Doğumda lökosit sayısı 7,000-3,000/mm3 arasında ortalama 20,000/mm3'tür. ilk bir haftada nötrofil hakimiyeti
vardır. Daha sonra 4 yaşına kadar lenfosit hakimiyeti olur. 6-7 yaşta nötrofil oranı %50'ye yükselir.
A. LÖKOPENİ
Lökosit sayısının <4000/mm3 olmasına lökopeni denir.
Tablo 19-1. Lökopeni Nedenleri
A. İmmünnolojik Komplikasyonlar
•
Hemolitik reaksiyonlar
•
Febril reaksiyonlar
•
Allerjik reaksiyonlar
•
Anaflaktik reaksiyonlar
•
Posttransfüzyon purpurası
•
Alloimmünizasyon
•
Graft-versus-host hast
•
Pulmoner reaksiyonlar (TRALİ)
B. İmmünolojik Olmayan Komplikasyonlar
•
Hipotermi
•
Elektrolit bozuklukları
•
Demir yüklenmesi
•
İmmünmodülasyon
•
Sıvı yüklenmesi: hipervolemi
•
İnfeksiyöz komplikasyonlar
•
Viral
•
Bakteriyel
B. LÖKOSİTOZ
Lökosit ayısının >12,000/mm3 olmasına lökositoz denir.
Tablo 19-2 Lökositoz nedenleri
312
•
Ağır egzersiz ve stres
•
ilaçlar: Steroidler, epinefrin, diğer
•
Akut enflamatuvar durumlar
•
Akut enfeksiyon: Bakteri, bazı virüs ve parazitler
•
Akut gut artriti
•
Enflamatuvar barsak hastalığının alevlenmesi
•
Kronik enflamatuvar hastalıklar
•
Kr. enfeksiyonlar: Tüberküloz , fungal enfeksiyonlar
•
Otoimmün: Romatoid artrit
•
Doku nekrozları: Akut miyokard enfarktüsü ve ezilme sendromları
•
Metabolik: Diyabetik ketoasidoz, üremi
•
Hemoraji
•
Hematopoetik maligniteler: Lösemi ve lenfomalar
•
Diğer tümörler
•
Cerrahi stres
C. LÖKOMOİD REAKSİYON
Lökosit sayısı 25.000- 50.000/mm3 (olgun ve genç mi-yeloid seri hücrelerinden oluşabilir).
Tablo 19-3. Lökomoid reaksiyon nedenleri.
•
Ağır ve ciddi enfeksiyonlar, özellikle çocuklarda
•
Ağır hemolizler
•
Habis hastalıklar (özellikle meme, akciğer, böbrek)
Klinik tablo KML'den lökosit sayısının 50,000/mm3' ten nadiren fazla olması, splenomegalinin olmaması, Ph
kromozomunun olmaması ve LAP skoru ile ayrılır (KML' de azalmıştır).
D. LÖKOERİTROBLASTİK REAKSİYON
Tablo lökomoid reaksiyona benzer fakat ek olarak çekirdekli eritrositler de bulunur.
E. NÖTROPENİ
Mutlak lökosit sayısının < 4300 mm3 olmasıdır. Mutlak PNL sayısı <1500/mm3 (<1000/mm3 ise bakteriyel
enfeksiyon riski artar)
Nötropeni nedenleri (Bak lökopeni)
F. FEBRİL NÖTROPENİ
Granülositlerin 500/mm3'ten az olduğu ve ateşin iki saatten fazla 38-38.5 C'den fazla olduğu durumdur.
Normalde karşılaşılan enfeksiyon odaklarının yanında gizli bölgelerde göz önünde bulundurulmalıdır (paranazal
sinusler, oral kavite, anorektal bölge vb).
Gerekli kültürler alındıktan sonra ampirik geniş spek-trumlu antibiyotik başlanır. Önce gram negatifler için
ürodopenisilin veya III. kuşak sefalosporin veya monobaktam + aminoglikozid verilir.
48-72 saat değişiklik olmaz ise S. aureus için ilk antibiyotik yerine vankomisin + aminoglikozid veya kültür
sonuçlarına göre farklı bir antibotik.
Yine ateşler devam ediyorsa veya 14 günden uzun sürede nötropenik kalanlarda sistemik fungal enfeksiyonlarda
düşünülmelidir (tedaviye amfoterisin-B eklenmeli).
Tartışmalı olmakla birlikte granülosit enfûzyonu önerenler de vardır.
313
G. NÖTROFİLİ
Mutlak PNL sayısı >10,000/mm3'dir.
Tablo 19-4. Nötrofili nedenleri
•
Egzersiz, stres
•
Enfeksiyonlar - özellikle bakteriyel (sola kayma, toksik granülasyon, Döhle cisimcikleri)
•
Yanıklar
•
Doku nekrozlar: miyokardiyal, pulmoner ve renal enfarktüsler
•
Kr. enflamatuvar hastalıklar: gut, vaskülitler
•
İlaçlar: kortikosteroidler, adrenalin, lityum
•
Miyeloproliferatif hastalıklar
•
Metabolik nedenler: ketoasidoz, üremi
•
Diğer nedenler: habis hastalıklar, akut kanamalar, hemoliz, splenektomi sonrası
H. LENFOPENİ
Mutlak sayı: < 1000/mm3
Tablo 19-5. Lenfopeni nedenleri
•
Akut, stresli ve ağır seyirli hastalıklar. AMI pnömoni, sepsis
•
Glukokortikoid tedavisi
•
Lenfomalar (özellikle Hodgkin)
•
İmmün yetersizlik hastalıkları: Ataksia-telenjek-tazi sendromu, Wİskott-AIdrich sendromu, DİGe-orge sendromu
•
İmmünosüpresif tedavi: Anti lenfosit globulin (ALG), siklofosfamid
•
Radyoterapi sonrası (özellikle lenfomalarda)
•
İntestinal lenfanjiektazi: Lenfosit kaybında artış
•
Kronik hastalıklar: KKY, üremi, SLE, yayılmış habis hastalıklar
•
Kemik iliği yetersizliği veya işgali
I. LENFOSİTOZ
Mutlak lenfosit sayısı: >5000/mm3
Tablo 19-6. Lenfositoz nedenleri
•
Enfeksiyon: Enfeksiyöz mononükleoz, hepatit, CMV, rubella, pertusis, Tbc, brusella, sifiliz
•
Endokrin: tirotoksikoz, adrenal yetersizlik
•
Neoplastik: KLL (en sık lenfositoz sebebi çoğunlukla da >10,000 mm )
3
J. MONOSİTOPENİ
Mutlak monosit sayısı 100/mm3'ün altındadır.
Tablo 19-7. Monositopeni nedenleri
•
Akut, stresli ve ağır seyirli hastalıklar:
•
Miyokard enfarktüsü, pnömoni, sepsis
•
Glukokortikoid tedavisi
•
Aplastik anem
•
Lösemiler
•
Kemoterapötikler ve immünosüpresifler
314
K. MONOSİTOZ
Mutlak monosit sayısı: >800/mm3
N. BAZOFİLİ
Mutlak bazofil sayısı: >100 mm3
Tablo 19-8. Monositoz nedenleri
•
Enfeksiyon: Subakut bakteriyel endokardit, Tbc, brusella, riketsiyal hatalıklarda, malarya, leishmaniasis
•
Granülomatoz hastalıklar: Sarkoidoz, Crohn hastalığı
•
Kollajen vasküler hastalıklar: Romatoid Artrit, SLE, PAN, polimiyozit, temporal arterit
•
Hematolojik hastalıklar: lösemi, lenfoma, miyeloproliferatif hastalıklar, MDS, hemolitik anemi, kr. idiyopatik nötropeni
•
Habis neoplazmlar
L. EOZİNOPENİ
Mutlak eozinofil sayısı < 50/mm3'dür.
Tablo 19-9. Eozinopeni nedenleri
•
Akut, stresli ve ağır seyirli hastalıklar: AML, pnömoni, sepsis
•
Glukokortikoid tedavisi
M. EOZİNOFİLİ
Mutlak eozinofil sayısı >500/mm3
Tablo 19-10. Eozinofili nedenleri
•
İlaçlar
•
Parazitik enfestasyonlar
•
Allerjik hastalıklar
•
Kollajen vasküler hastalıklar
•
Habis hastalıklar
•
Hipereozinofilik sendrom
Tablo 19-11. Bazofili nedenleri
•
Allerjik hastalıklar
•
Miyeloproliferatif hastalık (Özellikle KML)
•
Nadiren, kronik enflamatuvar hastalıklar
•
Hem eozinofili, hem de bazofili, MDS ve miyeloproliferatif hastalıklarda lösemiye transformasyonun işareti olup prognozun
kötüolduğunu gösterir.
O. LÖKOSİT FONKSİYON BOZUKLUKLARI
Tembel lökosit sendromu
Kemik iliğinden dolaşıma veya dolaşımdan dokulara geçiş azalmış. Fagositik aktivite normal ancak granülo-sit
sayısı düşüktür.
315
Artmış IgE sendromu
Kronik ekzama, tekrarlayan ağır stafilokok apseleri, kemotaksisde defekt var.
Chediak Higashi sendromu
Parsiyel okulokütanoz albinizim, nistagmus, fotofobi, pansitopeni, hepatosplenomegali, lenfadenopati,
kemotaksisde defekt vardır (C vitamini yararlı olabilir). Lökositte anormal granüller görülür. Granüllerden lizozomal enzim salınımı detektiftir enfeksiyona neden olur.
Kronik Granülomatoz Hastalık
Fagositoz normal ancak H2O2 yapımı bozuk olduğundan hücre içi öldürme bozuk. Staf. aureuz, S. epidermidis,
Serratia enfeksiyonları sıktır, X'e bağlı resesif geçer, NBT testi pozitiftir.
Hiper IgE sendromu
Kronik granülomatoz hastalığının bir varyantı ancak O.R ve eozinofili vardır.
Pelger-Huet anomalisi
O.D., herediter hiposegmentasyon, nötrofil fonksiyonu normal.
Alder-Reilley anomalisi
Sitoplazmada mukopolisakkarid birikimi ile büyük mavi mor granüller.
May Hegglin anomalisi
Lökopeni, trombositopeni, dev trombositler, Döhle cisimcikleri.
316
20. LANGERHANS HÜCRELİ HİSTİOSİTOZLAR (HİSTİOZİS X)
Langerhans hücreli histiositozlar (eski adı ile histiozis X) matür eozinofiller ve kemik iliğinden gelen Langerhans
hücrelerinin proliferasyonu ile karakterizedir. Langerhans hücreleri kemik iliğinde üretilen monosit-makrofaj
sisteminin bir üyesidir. Klas II MHC taşır. Epidermiste antijen sunma işlevini yapar. Deride epidermis içinde
yerleşirler ve derideki ortalama ömürleri 17 gündür.
Langerhans hücrelerinden gelişen tablolar üç ana başlık altında incelenirler. Bazıları bunları aynı hastalığın
değişik formları olarak kabul eder. Akut fülminan tipine Letterer-Siwe hastalığı, en hafif tipine ise eozinofilik granülom denir; Hand-Schüller-Christian Hastalığı'nın şiddeti diğer ikisinin arasındadır.
A. Akut dissemine Langerhans hücreli histiositoz (Letterer-Siwe hastalığı)
Daha çok 2 yaş altı çocuklarda izlenir. Baskın klinik bulgu genellikle seboreik deri döküntüleri ve difüz
makülopapüler ekzemadır. Ayrıca ateş, sık enfeksiyonlar (otitis media ve mastoidit), hepatosplenomegali ve
lenfadenopati tabloya eklenir.
Letterer-Siwe sendromu hızlı ve fatal seyreder; kemoterapi uygulanan olguların yarısı 5 yıl yaşar.
B. MULTİFOKAL LANGERHANS
SCHÜLLER-CHRİSTİAN HASTALIĞI)
HÜCRELİ
HİSTİOSİTOZLAR
(HAND-
Hand-Schüller-Christian Hastalığı
Ateş ve difüz kemik büyümeleri (özellikle kafatası kemiklerinde ve kulak kanalında) ile karakterizedir. Olgularda
hafif lenfadenomegali ve hepatosplenomegali izlenebilir. Sıklıkla 5 yaş altı çocukların bir hastalığıdır. Büyüyen
kemiklerin kulak yolunu tıkaması sonrası otitis media, mastoidit ve ayrıca üst solunum yolu enfeksiyonu sıktır.
%50 olguda büyüyen kemiklerin arka hipofizi sıkıştırması sonucu diabetes insipitus gelişimi izlenir; sıklıkla
gözlerinde öne itilmesi ile beraberinde eksoftalmus bulunur.
Olguların ancak %5'inde spontan regresyon bulunur geri kalanın kemoterapi ile tedaviye ihtiyacı vardır.
C. UNİFOKAL
GRANÜLOM)
LANGERHANS
HÜCRELİ
HİSTİOSİTOZ
(EOZİNOFİLİK
Çocuklar ve geç yaşların sessiz bir hastalığıdır. Unifo-kal tip soliter kemik lezyonları ile karakterizedir ve genellikle
asemptomatiktirler.
Sıklıkla lezyon kafatası kemikleri ve vertebrada yerleşir. Kimi olgularda ağrı ve hassasiyete de neden olabilirler.
Nadiren patolojik kırık oluşabilir. Sistemik bulgu ve tutulum yoktur, lezyon tek odaktadır. İskelet dışı tutulum
sıklıkla akciğerde izlenebilir. Lezyonun lokal eksizyonu ya da radyoterapi uygulanması genelde kür sağlar.
Prognoz çok iyidir. Tedavi hastalığın şiddetine ve tutulum derecesine bağlıdır. Tek kemik lezyonları kürete edilir.
Poliostotic kemik lezyonları endometasin ve steroidle tedavi edilir. Nadiren radyasyon tedavisi de gerekebilir.
Lokalize deri lezyonlarında topikal steroidler verilir. Ağır deri lezyonlarında azotlu hardal bileşikleri, ya da
psoralen + UV uygulanır. Tek lenf bezi tutulursa çıkartılır. Bölgesel lenf bezi büyümelerinde kısa süre sistemik
stero-id verilebilir. Multisystem hastalık varsa kemoterapi ve/veya steroid tedavisi uygulanır.
317
318
21. MİYELOPROLİFERATİF HASTALIKLAR
Miyeloproliferatif hastalıklar Kemik iliğinde monoklo-nal kök hücre hastalıklarıdır.
A. MİYELOFİBROZ (agnogenik miyeloid metaplazi)
Periferik yaymada lökoeritroblast, göz yaşı eritrositleri vardır. Kemik iliğinde bağ dokusu artışı sebebi ile
hematopoez başta dalak olmak üzere diğer retiküloen-doteliyal sistemde (karaciğer, lenf nodları) yapılır. İnefektif
hemotopoez görülür.
Klinik tablo anemi, hepatosplenomegali ve kemik ağrısı ile karakterizedir. LAP skoru normal veya yüksektir
(lökosit alkalen fosfataz). Kemik iliği aspirasyonu sıklıkla başarısızdır.
Tanı, Kİ biyopsisinde fibrozis, kollajen ve retikülin lif artışı ile konur. Tedavide androjenler, busulfan, D vitamini
analogları, kolşisin ve Kİ nakli ve splenektomi denenir.
B. KRONİK MİYELOSİTER LÖSEMİ
Lösemilere bakınız.
C. POLİSİTEMİA VERA (PV)
Erkekte biraz daha sık, daha erken yaşlarda görülebilmekle beraber 50-70' li yaşlarda sıklığı artar. Ortalama
sağkalım, 18 ay- 9-14 yıl kadardır. Splenomegali ve Hct yüksekliğiyle seyreden, sıklıkla lökositoz ve
trombositozda bulunan bir kök hücre hastalığıdır.
Hastalar çoğunlukla tromboembolik hadiselerden kaybedilirler. Bazı hastalarda miyelofibroz hatta akut lösemi
(çoğu AML) gelişebilir.
Semptomlar içinde tromboemboli, kaşıntı, özellikle kaşıntının sıcak ortamlarda artışı, hiperürisemiye bağlı gut
krizleri, peptik ülser, hiperviskozite semptomları (kulak çınlaması, baş dönmesi, görme bozuklukları, geçici
iskemik ataklar, koordinasyon bozukluğu) görülebilir.
Preeritrositik fazı sıklıkla tanınmaz, eritrosit kitlesi normaldir tek patoloji banyo sonrası kaşıntı ve splenomegali
olabilir. Bu faz bir kaç aydan birkaç yıla kadar sürebilir.
Eritrositik faz (5-10 yıl kadar sürer)
Sıklıkla arter ya da venlerde oklüzif durumlarla belirti verir (MI, CVA, İKH, portal ven obstrüksiyonu, periferik
venöz tıkanma vb).
•
Hiperviskozite (baş ağrısı sersemlik, dengesizlik, görme bozuluları)
•
Platore, konjunktival/ mukozal kızarıklık
•
Bazen epistaksis, ekimoz, GİS kanamalar (peptikI ülser sık)
•
Vakaların %5'inde gut
•
Splenomegali %90 vakada, erken tokluk hissi ile
•
Hepatomegali %50 vakada
Proliferatif faz ( bir kaç yıl sürer)
•
Trombositoz, lökositoz, splenomegalinin büyü-
•
Postpolistemik miyeloid metaplazi (%20 vakada)
•
Asteni en sık semptomdur (kilo kaybı, genel du-rum bozulması, miyelofibroz, sitopeniler gelişir).
•
B12 artar (artmış kobalamin bağlayıcı protein
Transformasyon dönemi
•
Bu fazda yaşam süresi kısa olup hastalar, komp-likasyon ya da AML ile kaybedilir.
Tablo 21-1. PV Tanısı Koymak İçin Kullanılan Major ve Minör Kriterleri
319
Kategori A
1.
Artmış eritrosit kitlesi (Cr51 ile yapılır)
2.
Normal arteriyel oksijen satürasyonu (PaO2>92)
3.
Splenomegali
Kategori B
1.
Trombositoz (>400, 000 mm3)
2.
Lökositoz (>12,000 mm3)
3.
Artmış lökosit alkalen fosfatazı
4.
Artmış B12 düzeyi (>900pg/mL) veya B12 bağlama kapasitesi (>2200pg/mL
***3 Major veya 2 major 2 minör kriter ile tanı konur.
PV de eritropoetin düzeyi genellikle düşük ya da normaldir. Sekonder eritrositoz durumlarında ise eritropoetin
düzeyi artmıştır.
Tedavi
•
Preeritrositik fazda H1+H2 blokerleri kullanılır.
•
Eritrositik fazda
Başlangıç olarak gün aşırı 500 mL kan alınarak hema-tokrit normal sınırlara inene kadar (%55'in altına inene
kadar) uygulanır. İdame için %45'in altında tutulmaya çalışılır.
Sadece flebotomi tedavisi ile tedavinin ilk 2-3 yılında inme insidansı ve trombotik olaylar atar bu yüzden
hidroksiüre, interferon ve ASA tedaviye eklenir. Ayrıca
•
Genç ve yılda 6 üniteden fazla flebotomi ihtiyacı olanlar
•
Proliferatif fazda olan herkese hidroksiürea ilk seçenek, interferon alternatif ve anagrelid özellikle
trombositozu düzeltmek için kullanılır.
•
Postpolisitemik miyeloid metaplazi döneminde destek tedavisi
•
Transformasyonda sekonder lösemi tedavisi (kötü cevaplı)
Bazı hastalar iyi kontrol edilmezler ve alkilleyici ajanlarla miyelosüpresyon veya izotop p32 ile ablasyona ihtiyaç
duyarlar klorambusil veya p32 tedavisinde akut lösemiye transformasyon insidansı yüksek bulunmuştur
(klorambusil artık kullanılmıyor).
Bu nedenlerden dolayı 70 yaşın üstündeki veya daha önce trombotik olay hikayesi olanlarda hidroksiüre ve nadir
flebotomi daha iyi olabilirken genç hastalarda flebotomi tek başına genellikle yeterlidir.
D. ESANSİYEL TROMBOSİTEMİ
Tablo 21-2. Esansiyel Trombositemi kriterleri
•
Trombositler > 500,000/ mm3 (özellikle 1,000,000/mm3 üzerinde çok anlamlı)
•
Reaktif trombositoz sebepleri yok
•
Ph kromozomu ve bcr-abl onkogeni yok
•
Eritrosit kitlesi normal
•
Kemik iliğinde demir deposu olmalı
•
Miyelofibroz yok
•
Klinik ve sitogenetik olarak miyelodisplazi yok
•
Splenomegali olması
Masif splenomegali olmadan (PV'dan ayırımda önemli), trombosit sayısı 1.000.000/mm3 ise esansiyel
trombositemi akla gelmelidir.
Esansiyel trombositemide kural olarak trombosit sayısı 1,000, 000/ mm3 üzerinde olması gerekmesine rağmen,
trombosit sayısı 600,000/ mm3 geçince akla gelmelidir.
320
Fizik muayene sırasında, orta derecede splenik büyüme ve purpura görülebilir.
Zayıf fonksiyonlu trombositlerden ötürü kanama sorunları olabilir. Purpura, epistaksis ve dişeti kanamaları tipik
belirtilerdir. Aspirin kullanımı ile bunlar şiddetlenebilir.
Eritromelalji distal ekstremitelerde sıcaklık ve lokalize yanıcı ağrı ile karakterizedir, sık görülür. Aspirinin küçük
dozları ile dramatik rahatlama olur.
Nörolojik belirtiler olan baş dönmesi, bayılma ve geçici iskemik ataklarda görülebilir. Anapralid, trombosit üretimini
azaltmak için kullanılmaktadır.
Tablo 21-3. Trombositoz nedenleri
Reaktif
Primer kemik iliği hastalıkları
Habis hastalıklar
Esansiyel trombositemi
Demir eksikliği
Polisitemia vera
Splenektomi
Kronik miyeloid lösemi
Enflamatuvar barsak hastalıkları
Miyelofibroz
Kollajen-vasküler hastalık
Miyelodisplastik sendromlar
321
22. PLAZMA HÜCRE DİSKRAZİLERİ
Plazma hücre hastalıkları yoğun monoklonal antikor veya antikorların belirli kısımlarının aşırı üretilmesiyle
karakterize hastalıklar grubudur. Bilinen beş farklı antikor ve bunların ağır zincir tipi: A, G, M, D, E. Antikorlarda 2
hafif zincir tipi; lambda ve kappa.
Immünglobülinler 2 ağır 2 hafif zincir içerirler. Her bir zincir sabit ve değişken kısım içerir. Ağır ve hafif zincirler
değişken kısımları yan yana gelecek şekilde disülfid bağlarla bağlanırlar, değişken kısımlar immünglobulinlerin
antijen tanıma bölgesidir. Monoklonal antikor yükselmesi (M bandı) plazma hücre hastalıkları dışında: KLL,
lenfoma, KML, siroz, sarkoidoz, parazitik hastalıklar, RA ve soğuk aglutinin hastalığında da bulunabilir.
Plazma hastalıklarının sınıflandırılması (WHO sınıflaması)
Mültipl miyelom
Varyantları:
Non-sekretuvar miyeloma
Indolent miyeloma
Smoldering miyeloma
Plasma hücreli lösemi
Soliter plazmositom
Waldenstrom makroglobulinemisi (Lenfoplazmosi-ter lenfoma)
Selim monoklonal hastalık( MGUS)
Primer amiloidoz
Ağır zincir hastalığı
Osteosklerotik miyeloma (POEMS: peripheral neuropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal plasma
cell disorder, skin changes)
En sık izlenen plazma hücre diskrazisi, anlamı bilinmeyen monoklonal gamapatidir (MGUS). En sık izlenen habis
plazma hücre diskrazisi, Mültipl miyelomdur.
Tablo 22-1. Mültipl miyelom (MM) ile selim monoklonal gamapati (SMG) arasındaki farklar
MM
SMG
M protein
>3.5 gr/dL
<3.5 g/dL
Anemi veya sitopeni
Genellikle var
Yok
İdrar proteini
> 500 mg / 24 saat
< 500 mg / 24 saat
Kemikler
Litik lezyonlar-osteoporoz
Normal
İlik plazma hücreleri
>% 10
<% 10
Serum beta2 mg/L
>3.0
<3.0
Kalsiyum
Artmış
Normal
Kreatin
Yüksek
Normal
Bugün için plazma hücre diskrazilerinin altı alt tipi bulunur;
A. MÜLTİPL MİYELOM
Mültipl miyelom en sık izlenen habis plazma hücre diskrazisidir. Temel patoloji kemik iliğinde neoplastik plazma
hücrelerinin monoklonal proliferasyonudur.
En sık tutulan kemik ilikleri sırası ile vertebra (%66), kosta (%44), kafatası (%41) ve pelvistir (%28).
Radyografik bulgu zımba deliği tarzı 1-4 cm çaplı demineralize osteolitik lezyonlardır. Genellikle bu tabloya bütün
iskelet sisteminde bulunan multifokal litik lezyonlar eşlik eder. Mültipl miyelom sintigrafide negatif, radyografide
pozitif bulgu verir.
322
Neoplastik plazma hücrelerine miyelom hücreleri de denir. Kemik iliğinde miyelom hücreleri atipik görünümde ve
oranı artmış olarak saptanır (miyelomda kemik iliğinde % 10-90 arasında plazma hücresi bulunabilir; normal ilikte
ise bu değer % 5'in altındadır).
Tümör hücrelerde tipinde alev kırmızısı sitoplazma ve burada fibriller, çubuk tipi kristaller, globüller, Russel
cisimleri ve intranükleer Dutcher cisimleri izlenir.
Eritrositlerde rulo formasyonu, serumda yüksek M proteinlerinin bulunması sonucu gelişir.
Plazma hücrelerinin proliferasyonunda IL-6 (kemik iliğinde fibroblastlar ve makrofajlarca yapılır) önemli rol oynar
ve plazma hücre diskrazilerinde IL-6'nın kanda yüksekliği kötü prognoz göstergesidir.
323
Plazma hücre diskrazilerinde plazma protein elektroforezinde saptanan monoklonal gammapati (Ig ağır zincir
monoklonalitesini gösterir) M piki adını alır. Mi-yelom hücreleri tarafından üretilen Ig hafif zincirleri ise moleküler
olarak küçük olduklarından kolayca idrar ile atılırlar; hastanın idrarında saptanması Bence-Jones proteinürisi
olarak adlandırılır.
Miyelom hastaların yaklaşık yarısında böbrek yetersizliği görülür. Bunun olası nedenleri;
•
Hastalardaki enfeksiyona eğilim nedeniyle sık piyelonefrit gelişir.
•
Hiperkalsemi nedeniyle nefrokalsinoz riski yüksektir.
•
Amiloidoz gelişen olgularda (%5-10 olguda izlenir ve AL tipi amiloid birikir) amiloid böbrekte birikebilir.
•
Tümör hücrelerinin böbreği invaze eder.
•
Miyelom olgularında böbreğin en önemli tutulma nedeni ise Bence-Jones proteinürisi esnasında Ig hafif
zincirlerinin böbrek tübülüslerinde çökmesi ve obstrüktif nefropati oluşturmasıdır. Bu tablo miyelom
nefropatisi olarak bilinir.
Mültipl miyelomlarda hiperkalsemi tipiktir (% 20); kemiğin yıkımına bağlıdır. Hiperkalsemi nörolojik bulgulara ve
renal hastalığa neden olabilir.
Mültipl miyelomun ortalama izlenme yaşı 50-70'tir. En sık saptanan muayene bulgusu solukluktur. Sıklıkla
normokrom normositer anemi ile bir aradadır. Klinikte neoplastik plazma hücrelerinin infiltrasyonu sonucu kemik
ağrıları tipiktir; patolojik fraktür izlenebilir.
Kemik iliği infiltrasyonunun ağırlaşması sonrası pansitopeni tablosu gelişir.
Aşırı miyelom proteini üretimi kan viskozitesinde artışa neden olabilir. Eritrositlerde rulo formasyonu gelişmesi
tipiktir. Miyelom olgularının % 5-10'unda ami-loidoza bağlı rekstriktif kardiyomiyopati gelişebilir.
Tanı kriterleri: (Myeloma Working Group)
Semptomatik miyeloma
1.
İlikte %10 ve üzerinde plazma hücre artışı veya doku biyopsisinde plazmositom
2.
Kanda veya idrarda monoklonal protein artışı
3.
Organ hasarı bulguları
a.
Hiperkalsemi
b.
Böbrel yetersizliğ (üre, kreatinin yüksekliği)
c.
Anemi
d.
Kemiklerde litik lezyonlar, kompresyon fraktürü
e.
Yılda ikiden fazla ciddi enfeksiyon
f.
Amiloidoz
g.
Hiperviskozite sendromu
324
Asemptomatik miyeloma (indolent miyeloma)
1.
3 g/dL'den fazla paraprotein
2.
Kemik iliğinde %10 ve üzerinde plazma hücre artışı
3.
Organ tutulumu veya semptom yok
Önemi belirlenmemiş monoklonal gammopati (Mo-noclonal gammopathy of undetermined significance = MGUS):
1.
3 g/dL'den az paraprotein
2.
İlikte %10 'dan az plazma hücre artışı
3.
Organ tutulumu veya semptom yok
MGUS veya diğer adı ile selim monoklonal gamopati genelde yaşlılarda görülür, yılda %1 ihtimalle Mültiple
miyeloma gelişebilir, bu kişiler tedavi edillmez, miyeloma gelişinceye kadar takip edilirler.
Plazmositom miyeloma hücrelerinin herhangi bir organda lokalize çoğalarak tümoral yapı oluşturmasına denir. En
sık vertebralarda görülür. Kemik dışındaki organlarda ise en sık ağız ve üst hava yollarını tutar.
Tedavi
Amaç şifa değil kontrol sağlamaktır. En önemli ölüm nedeni enfeksiyon ve kanamalardır. Tedavi yaşam süresini
değil, kalitesini artırır. Başlangıç tedavisi: hastanın yaşına göre değişir:
65 yaş üzerinde: Melfalan + prednizolon (ayda bir hafta, 1-2 yıl)
65 yaş altında: kemoterapi + otolog kemik iliği nakli
VAD (vinkristin+adriamisin+deksametazon)
Talidomid + deksametazon
Bortezomib (Proteozom inhibitörü)
Lenalidomid (talidomidin daha az toksik olanı)+ deksametazon
Hiperkalsemi tedavisinde bifosfonatlar kullanılır. Spinal kord ve kök basısı varsa Cerrahi denenmelidir. Hiperviskosite: plazmaferez ile tedavi edilmelidir. Soliter plazmositon ve kemik lezyonlarında radyoterapi uygulanır.
Prognostik faktörler beta iki mikroglobülin yüksekliği, del 13 ve non-hiperploidi varlığıdır.
B. LOKALİZE PLAZMASİTOM
İskelet sistemi ya da yumuşak dokuda tek lezyon bulunuşu ile karakterizedir. Ekstraosseöz lezyonlar en sık üst
solunum yoluna (sinusler, nazofarenks ve larenks) mukozalara yerleşirler. Hastalar, 10-20 yıl içinde klasik mültipl
miyeloma dönebilirler. Hastalık iyi prognozlu-dur ve lokal eksizyon kür sağlar.
C. WALDENSTRÖM MAKROGLOBULİNEMİSİ (lenfoplazmasiter lenfoma)
Waldenström makroglobulinemisi lenfoproliferatif bir hastalık olup aşırı IgM üretimi ve yavaş seyirli non-Hodgkin
lenfoma benzeri klinik bulgularla karakterize bir B lenfosit hastalığıdır. Çok nadir görülür. Kemik iliği incelemesinde
lenfoplazmositer hücreler görülür ve bu hücreler plazma hücrelerine ilerleyemezler. Aşırı miktarda IgM üretirler.
En sık görülen bulgular: anemi, hiperviskosite ve kanamadır.
Semptom ve klinik bulgular
•
Halsizlik, kilo kaybı
•
Periferik nöropati
•
Hiperviskozite semptomları (görme bulanıklığı, başağrısı, nöbet, felç, koma)
•
Splenomegali
•
Hepatomegali
•
Lenfadenopati
•
Kriyoglobulinemi
•
Raynaud fenomeni
•
Dişeti ve burun kanamaları
325
Laboratuvar Bulguları
Protein elektroforezinde monoklonal band (M bandı) vardır (IgM > 3g/dL). IgG, IgA ve diğer antikor düzeyleri
düşüktür. %90 vakada normokrom normositer anemi %50 vakada trombositopeni gelişebilir (%50); dişeti ve burun
kanamaları olur.
Periferik yaymada plazmositoid hücreler ve rulo formasyonu görülebilir. LDH ve beta-2 mikroglobulin yüksekliği
tümöral yükü gösterir. Kriyoglobulinemi, romatoid faktör pozitifliği ve soğuk agglutinin pozitifliği olabilir
Albümin globulin oranı tersine döner, sedimentasyon ve CRP yükselir, PT ve PTT uzayabilir, kemik iliğinde
lenfoplazmositer hücre artışı olur. Waldenstrom makroglobulinemisinde multipl miyelo-mada olduğu gibi
kemiklerde litik lezyonlar ve böbrek yetersizliği olmaz. Böbrek tutulumu hafif zincirlere bağlı olarak %3 'ten daha
az vakada gelişebilir.
Tedavi
Tedavide Rituximab ve Fludarabin kullanılır. Hipervis-kosite olduğunda plazmaferez yapılır.
Median sağkalım 10 yıl civarındadır.
D. AĞIR ZİNCİR HASTALIĞI
Ağır zincir hastalığı monoklonal olarak ağır zincirlerin aşırı üretilmesi ile karakterize hastalıklardır. Alfa, gamma
veya mü ağır zincirlerinden herhangi birinin aşırı üretimi sözkonusudur. Hafif zincirlerde artış yoktur. Ağır zincir
hastalığı immunoglobulin molekülünün ağır zincirinden oluşan monoklonal protein bulunan bir grup B-hücre
immunoproliferatif hastalığıdır. Farklı ağır zincir grupları farklı hastalık tabloları gösterirler.
Alfa ağır zincir hastalığı özellikle genç kişileri tutması ve ince bağırsaklardaki Akdeniz tipi lenfoma veya
immunoproliferatif ince barsak hastalığı (IPSID) adıyla da bilinen, lenfoplazmasitoid lenfoma ile birlikte olmasıyla
karakterizedir. Antibiyotik tedavisini takiben re-misyonlar olduğu bildirilmiştir. Diğer ağır zincir hastalıkları çok nadir
görülür.
ALFA AĞIR ZİNCİR HASTALIĞI (AKDENİZ LENFOMASI) (Immunoproliferative
Small Intestinal Di-sease = IPSID)
IPSID, MALT lenfomanın Akdeniz bölgesinde görülen ve ince bağırsakları tutan bir alt grubudur. Lamina
proprialar plazma hücreleri ile enfiltre olurlar. Kemik iliği normaldir. Ağır zincirler içinde en sık görülen tiptir, barsak
duvarının lenfoplazmositer hücrelerle enfiltrasyonusonucu ishal, kilo kaybı, malabzorbsiyon yaygın mezenterik
LAP olur, lenfomaya dönüşebilir. Paraziter enfeksiyonlar ve camphylobacter jejuni ile ilişkili olabileceği
düşünülmektedir. Genelde genç erkeklerde görülür. Hastalık hızlı progress gösterir, vakaların yarısı ilk yıl içinde
kaybedilir. Steroid + siklofosfamit + antibiyotik tedavisi ile remisyon sağalanabilir.
326
23. DALAK HASTALIKLARI
Dalak vücutta lenfoid dokunun göllendiği en büyük alandır. Özellikle kan dolaşımında bulunan antijenlere karşı
savunmada ve yaşlı eritrositlerin yıkımında başrol oynar.
Tablo 23-1. Splenomegali nedenleri
•
Enfeksiyöz: İMN, tbc, tifoid ateş, malarya, kalaazar, CMV vs.
•
Konjestif: Siroz, portal-splenik ven trombozu, kalp yetersizliği vs.
•
Lenfohematojen: Hodgkin, non-Hodgkin lenfoma, miyelom vs.
Tablo 23-2. İleri derecede Splenomegali (> 1000 g) nedenleri
•
Kronik Miyeloproliferatif hastalık (KML, miyeloid metaplazi, miyelofibroz)
•
Kronik lenfositik lösemi
•
Saçak hücreli lösemi
•
Lenfomalar
•
Sıtma
•
Gaucher hastalığı
Tablo 23-3. Orta Derecede Splenomegali (500-1000 g) nedenleri
•
Kronik konjestif splenomegali (portal hipertansiyon veya splenik ven obstrüksiyonu)
•
Akut lösemi
•
Herediter Sferositoz
•
Talasemi major
•
Otoimmün hemolitik anemi
•
Amiloidoz
Tablo 23-4. Hafif derecede splenomegali (<500 g) nedenleri
•
Akut splenit
•
Akut splenik konjesyon
•
Enfeksiyöz monomükleoz
Dalak büyümelerinde hipersplenizm tablosu oluşabilir anemi, lökopeni, trombositopeni.
Dalağı tutabilen habasetler: Hodgkin hastalığı, non-Hodgkin lenfoma, Mültipl miyelom, miyeloproliferatif
hastalıklar. Dalak, karsinom metastazının hemen hiç izlenmediği bir organdır.
Dalağın selim tümörleri: Lenfanjiom, hemanjiom, fibrom.
327
Tablo 23-5. Hipersplenizm nedenleri
Enfeksiyonlar
Non-spesifik splenit (özellikle infektif endokardit)
Enfeksiyoz mononükleoz
Tüberküloz
Tifoid ateş
Brusella
CMV
Sifilis
Histoplazmoz
Toksoplazmoz
Tripanosomiazis
Şistozomiazis
Kala-azar
Malaria
Ekinokokiazis
İmmünolojik hastalıklar
SLE
RA
Felty sendromu (RA + splenomegali + nötropeni)
Depo hastalıkları
Gaucher hastalığı
Niemann-Pick hastalığı
Mukopolisakkaridozlar
Lenfohematojen hastalıklar
Hodgkin lenfoma
Non-Hodgkin lenfoma
Mültipl miyelom
Miyeloproliferatif hastalıklar
Hemolitik anemiler
TTP
Vasküler konjesyon
Portal hipertansiyon (siroz, Gamma-Gandy cisimleri)
Hipersplenizm
Splenik ven trombozu
Kalp yetersizliği
Makrofaj proliferasyonu
Konjenital sferositoz
Orak hücreli anemi
Otoimmün hemolitik anemi (sıcak) ve trombositopeni
Nadir durumlar
Amiloidoz
Primer neoplazi ve kistler
Sekonder neoplaziler
328
24. MİYELODİSPLASTİK SENDROMLAR (MDS)
MDS kemik iliğinde özellikle eritroid seri kök hücreleri başta olmak üzere bir ya da birden fazla kök hücrede
displaziye bağlı refrakter (dirençli) anemi ile birlikte bisitopeni veya pansitopeni ile giden hastalıklar gurubudur.
İlikte bir veya bir den fazla displazi: dismegakaryopoez, disgranülopoez, diseritropoez; sonuçta anemi veya anemi
ile birlikte lökopeni veya trombositopeni ya da pansitopeni olur. Klonal bir kök hücre hastalığıdır. Genelde
yaşlılarda görülür. Temel sebep kromozomal anomalilerdir; özellikle 5q delesyonu en önemlilerindendir.
Bu hastalık gruplarında %3-35 Akut Miyeloid Lösemiye (AML) dönüşme riski vardır!
Aneminin türü makrositer'dir (MCV î), nötrofiller ise tipik olarak hiposegmentedir!!! Nötrofillerde toksik
granülasyonlar görülür bunlara Dohle cisimcikleri denir, nükleusların anormal şekilde olduğu görülür ('dumble'
şeklinde: Pelger huet anomalisi).
Anemi veya pansitopeniye rağmen kemik iliği hiper-selülerdir !!! Çünkü ilikteki hücreler displastik olduklarından
matür hücrelere dönüşemezler; kemik iliğinde parçalanırlar (inefektif hematopoez). Kemik iliğinde displaziyi
görmek için özellikle PAS boyası tercih edilir.
Fizik muayenede splenomegali saptanabilir.
Tablo 24-1. FAB Sınıflaması
•
Refrakter anemi
•
Refrakter anemi + halka sideroblast
•
Refrakter anemi + blast artışı
•
Refrakter anmei + blast artışı ve lösemik dönüşüm
•
Kronik miyelomonositer lösemi
Dünya sağlık örgütünün daha sonra yaptığı farklı bir sınıflamada 5q sendromu da listeye eklenmiştir. Lösemi
dönüşüm düzeyi olarak ilikte blast yüzde sınırı %20 kabul edilmiştir.
RA ve RA + sideroblastik anemi diğerlerine göre daha iyi prognozludur. Down sendromu, Fanconi sendromu,
sideroblastik anemi, radyasyon maruziyeti, klorambusil, siklofosfamid ve büsülfan gibi alkilleyici ilaç kullanımı,
kromozomal delesyon ya da translokasyonlar MDS riskini arttıran unsurlardır.
İlikte %20'den fazla blast artışı, ağır trombositopeni ya da nötropeni, Auer cisimciği ve periferik yaymada blast
görülmesi ve sideroblast olmaması kötü prognostik bulgulardır.
Sideroblast varlığı iyi prognoz işaretidir. 5q delesyonu iyi prognozu gösterirken 7inci kromozom anomalileri kötü
prognozu gösterir.
Tedavi: temel tedavi destek tedavisidir: gerektiğinde transfüzyon ya da eritropoetin tedavi ile anemi
düzeltilmelidir. Hastalığın progresyonunu durdurmak günümüzde mümkün olmasa da yavaşlatıcı tedaviler
geliştirilmiştir (DNA metiltransferaz enzimini inhibe eden ilaçlar: 5-azasitidin ve desitabin). Transfüzyon ihtiyacını
azaltan yeni bir ilaç da lenalidomiddir. (özellikle 5q sendromu tedavisinde).
329
25. KRONİK MİYELOPROLİFERATİF HASTALIKLAR
Kronik miyeloproliferatif hastalıklar kemik iliğinde klo-nal kök hücre serilerinin aşırı üretimi ile karakterize
hastalıklar gurubudur. Bu hastalıklar ilerleyen dönemlerde miyelodisplastik sendrom ya da akut lösemilere
transformasyon gösterirler. Tüm miyeloproliferatif hastalıklar miyeloid kök hücre serisinden köken alırlar. Dört
gruba ayrılırlar:
A. Polisitemia Rubra vera (PRV)
B. Esansiyel Trombositoz (ET)
C. Kronik Miyeloid Lösemi (KML)
D. Miyelofibroz (MF)
Bu dört hastalığın da temel ortak özelliklerinden biri splenomegali yapmalarıdır. KML ve MF ise masif
splenomegali yapar.
A. POLİSİTEMİA RUBRA VERA
Polisitemia Rubra Vera eritroid seri kök hücrelerinde aşırı artışa bağlı hematokrit yüksekliği ve splenomegali ile
giden bir kök hücre hastalığıdır. Genelde eritrositoza lö-kositoz ve trombositoz da eşlik ederler. Primer polisitemi
olarak da isimlendirilirler. Sebebi eritropoetinden bağımsız eritrositoz olmasıdır. Eritropoetin artışına bağlı gelişen
eritrositozlara sekonder polisitemi denir. Polisitemia rubra verada eritropoetin artmaz. Patogenezde IGF-1'e
(insülin benzeri büyüme faktörü 1) karşı aşırı hassasiyet olduğu ileri sürülmektedir.
Sekonder polisitemi sebepleri: Renal hücreli ve hepa-toselüler karsinomlar (kanser hücreleri eritropoetin üretir),
hipoksik hastalıklar (hipoksiye bağlı eritropoetin artışı olur): KOAH, dağ hastalığı, sigara içenler, uyku ap-ne
sendromu...
Klinik bulgular
•
Kaşıntı (sıcak suyla temas sonrası, histamin deşarjında artış olur)
•
Peptik ülser sık görülür
•
Gut artriti görülebilir (hiperürisemiye bağlı)
•
Eritromelalji: parmaklarda ani gelişen kızarıklık morluk ve şiddetli ağrı atakları
•
Tromboz (veöz veya arteriyel trombozlar: PRV 'de en sık mortalite sebebidirler)
Budd-Chiari sendromu
Serebrovasküler olay
Derin ven trombozu
Miyokard enfarktüsü
•
Hiperviskosite semptomları: senkop, ekstremitelerde uyuşma, kulak çınlaması, görme bulanıklığı
•
Hipertansiyon
Fizik muayenede hastalar pletorik görünümdedir, splenomegali sıktır, hepatomegali görülebilir.
Tanı
Tanı eritropoetin düzeyi düşük iken hemoglobin ve hematokrit yüksekliği (hemoglobin: bayan >16g/dL, erkek >17
g/dL) ile konulur.
JAK2 Gen mutasyonu çok kuvvetle PRV'yi düşündürür. Valin yerine fenilalanin gelir ve kemikiliği büyüme
faktörlerine daha hassas olur.
Trombositoz ve lökositoz eşlik edebilir. Lökosit alkalen fosfataz skoru (LAP skoru) artmıştır. Kan oksijen
satürasyonu normaldir
Serum vitamin B12 düzeylerinde artış vardır. Krom 51 testi ile eritrosit kütle tayini yapılabilir (kütle artışı tespiti
için)
Eskiden tanı skorları kullanılırken günümüzde polisite-mili bir hastada eritropoetin düşük ise ve JAK-2 gen
mutasyonu varsa PRV tanısını koydurur.
330
Tedavi
•
Düzenli Filebotomi (hematokrit % 45 'in altında tutulmaya çalışılır)
•
Aspirin (trombotik olayları engellemek için)
•
Hidroksiüre (filebotomiye rağmen hematokrit kontrol edilemezse)
•
Fosfor 32 artık lösemi riskini arttırdığı için kullanılmamaktadır.
•
Erlotinib (deneysel aşamada)
•
Uzun vadede akut lösemi gelişirse klasik lösemi tedavisi yapılır.
Tablo 25-1. Primer ve sekonder polisitemiler arasındaki farklar
Polisitemia Rubra Vera
Sekonder Polisitemi
Splenomegali
+
-
Lökositoz
+
-
Trombositoz
+
-
Eritrosit volümü
Artmış
Normal
Oksijen satürasyonu
Normal
Normal
Vitamin B12 düzeyi
Artmış
Normal
LAP skoru
Artmış
Normal
Kemik iliği
Hiperplazi
Normal
Eritropoetin düzeyi
Düşük
Normal veya yüksek
B. ESANSİYEL TROMBOSİTOZ
Esansiyel trombositoz kemik iliğinde megakaryositer kök hücre artışına bağlı trombositozla kendini gösteren bir
kök hücre hastalığıdır. Vakaların %30'unda PRV'ye benzer şekilde JAK-2 gen mutasyonu tespit edilmiştir. Başlıca
klinik özellikler şunlardır;
•
Tromboza yatkınlık
•
Kanama (trombosit fonksiyon bozukluklarından dolayı)
•
Splenomegali
•
Eritromelalji
Trombosit düzeyleri genelde 600.000/mm3'ün üzerindedir. Bir milyonun üzerindeki değerler kuvvetle esansiyel
trombositozu düşündürür. Splenomegali genelde eşlik eden fizik muayene bulgusudur.
Tablo 25-2. Esansiyel Trombositoz kriterleri
3
3
•
Trombositle >= 500,000/mm (özellikle 1.000.000/mm üzerinde çok anlamlı)
•
Sekonder trombositoz sebepleri olmamalı
•
Ph kromozomu yok
•
Eritrosit kitlesi normal
•
Kemik iliğinde demir deposu normal
•
Miyelofibroz yok
•
Klinik ve sitogenetik olarak miyelodisplazi olmayacak
•
Splenomegali olması
Tablo 25-3. Sekonder Trombositoz Nedenleri
331
•
Habis hastalıklar
•
Demir eksikliği
•
Splenektomi
•
Enflamatuvar barsak hastalıkları
•
Kollajen-vasküler hastalık
•
Polisitemia vera
•
Kronik miyeloid lösemi
•
Miyelofibroz
•
Miyelodisplastik sendromlar
Tedavi
Aspirin (aspirine ek olarak aşağıdakilerden biri ile kombinasyon)
Anegrelid (venöz tromboz riskini daha çok düşürüyor)
Hidroksiüre (arteryel tromboz riskini daha çok düşürürüyor)
Anegrelid ve hidroksiüre arasında klinik başarı açısından fark yoktur.
D. KRONİK MİYELOİD LÖSEMİ
Kronik miyeloid lösemi kemik iliğinde ve periferik kanda miyeloid seri hücrelerinin aşırı çoğalmasıyla karakterize
klonal bir kök hücre hastalığıdır. Periferik kanda granüler seri hücrelereinde (nötrofiller, bazofiller ve eozinofillerde)
ve bunların erken dönem serilerinde aşırı artış olur.
Aşağıda nötrofillerin kemik iliğinden itibaren gelişim aşamaları görülmektedir: miyeloid seriden köken alan
miyeloblastlar promiyelosit, sonra sırasıyla miyelosit, metamiyelosit, çomak (band) nötrofil ve en sonunda
ortalama 5-6 günde matür nötrofillere dönüşürler. KML hastasının periferik kanında yüzbinleri bulan lökosit
sayıları tipiktir, hastanın periferik yaymasına bakıldığında aşağıdaki resimde verilen miyeloblastlardan nötrofillere
kadar bazofiller, eozinofiller dahil tüm granüler seri elemanları görülür.
Nötrofillerin aşağıda belirtilen tüm erken seri elemanlarının periferik kanda görülmesine lökomoid reaksiyon
denir. Lökomoid reaksiyonda lökosit sayısı genelde 50.000 /mm3'ün üzerindedir. Lökomoid reaksiyonların ayırıcı
tanısına KML de girer. Bazı lökomoid reaksiyon sebepleri: Kanama, steroid kullanımı, G-CSF kullanımı, ATRA,
enfeksiyonlar (tüberküloz). KML'de lökomoid reaksiyondan farklı olarak bazofili, eozinofili olur ve lökosit alkalen
fosfotaz skoru (LAP skoru) düşüktür.
Temel sebep 9uncu ve 22inci kromozomlar arasında gen translokasyonudur: 22inci kromozomda abl-bcr gen
füzyonu oluşur (Philadelphia kromozomu) ve tirozin kinaz enziminin aşırı üretimi sonucunda kemik iliğinde
özellikle miyeloid seri kök hücrelerinde kontrolsüz çoğalmaya yol açar. Philadelphia kromozomu KML dışında
ALL'ye de yol açabilir. Bu durum ALL hastalarında bir kötü prognostik faktördür. Oysa Ph kromozomu KML'de iyi
prognostik göstergedir.
Klinik Bulgular
%40 vaka asemptomatiktir. Lökositoz ve splenomega-li tesadüfen saptanır. Semptomatik olgularda halsizlik, kilo
kaybı, gece terlemesi ve masif splenomegali ve trombosit fonksiyon bozukluklarına bağlı kanamalar vardır.
Aşırı lökositoza bağlı tromboz, damar tıkanıklıkları, gut atakları, görme bozukluğu ve priapizm olabilir.
332
Laboratuvar Bulgular ve Tanı
•
Lökositoz (en az 25 binin üzerinde genelde 100 binin üzerindedir)
•
Periferik yaymada immatür nötrofil serisi, bazofili
•
Trombositoz
•
Anemi
•
Kemik iliği hiperselülerdir (miyeloid eritroid seri oranı 2 kattan 10-20 kata çıkar)
•
Kemik iliğinde retiküler fiber artışı (fibroz) izlenebilir
•
LAP skoru azalır
•
Serum vitamin B12 düzeyi artabilir
•
Ürik asit yüksektir
•
LDH yüksektir
•
Sitogenetik inceleme: Philadelphia kromozomu
•
PCR: Abl-Bcr gen füzyonu
Klinik seyir olarak KML 1. kronik faz, 2. akselere faz ve 3. lösemik faz olmak üzere 3 döneme ayrılır. Yaklaşık 3-4
yıllık kronik seyirden sonra akselereasyon fazı başlar (trombositopeni yada bir milyonun üzerinde trombositoz,
miyeloblast %10-19 arasında, bazofili %20'nin üzerinde olur) ve kısa süre içerisinde akut lösemiye transferime
olur periferde ya da kemik iliğinde blast yüzdesi %20'nin üzerine çıkar; 2/3 AML, 1/3 ALL gelişir.
Ayırıcı Tanı
Polisitemia rubra vera, Esansiyel trombositoz, Miyelofibrozis, Lökomoid reaksiyonlar
Tedavi
Hidroksiüre: lökosit sayısının akut olarak düşürülmesinde kullanılır, prognozu etkilemez.
İmatinib mesilat (tirozin kinaz inhibitörü) tedavide ilk seçenektir, 400 mg/gün, genelde 3-9 aylık tedavi sonunda
sitogenetik olarak tedavi cevabı alınır. Ph kromozomu sıfırlanması tedavide tam cevap anlamına gelir. Kemik
iliğinde %95 ve üzeri Ph pozitifliği cevap yok anlamına gelir. En önemli handikap imatinib mesilata karşı direnç
gelişmesidir. Bu durum için geliştirilmiş iki yeni tirozin kinaz inhibitörü: desatinib ve nilotinib'dir. T315I
mutasyonuna etkili bir inhibitör henüz yoktur. Böyle durumda tedavi kemik iliği naklidir.
333
26. MİYELOFİBROZ
Miyelofibroz miyeloid metaplazi, kronik idiyopatik miyelofibroz veya primer miyelofibroz isimleri ile de anılır. Kemik
iliğinin fibröz bağ doku ile yer değiştirmesi yani fibrozu ile karakterize bir hastalıktır. Kemik iliğinin bağ doku ile
enfiltrasyonu sonucu ilikte kan hücreleri üretilemez.
Miyelofibroz genelde polisitemia rubra vera ya da esansiyel trombositoz gibi diğer miyeloproliferatif hastalıkların
devamında ortaya çıkar. İlikte tutunamayan kök hücreler karaciğer ve dalağa göç edip oralarda kan hücreleri
üretirler ki buna da ekstramedüller hematopoez denir. Hastalarda hepatosplenomegali ve poiklositoz gözlenir.
Semptom ve Belirtiler
•
Splenomegali (genelde masif)
•
Kemiklerde ağrı
•
Kanama
•
Halsizlik (anemiden dolayı)
•
Enfeksiyonlara yatkınlık
Laboratuvar bulguları ve Tanı
•
Normokrom normositer anemi
•
Eritroid poiklositoz ve özellikle eritrositler gözyaşı şeklindedir (dakrosit).
•
%50 vakada JAK-2 gen mutasyonu pozitiftir.
•
LDH yüksektir.
•
LAP skoru yüksektir.
•
Kemik iliği aspirasyonunda herhangi bir şey gelmez.
•
Kemik iliği biyopsisi tanıyı koydurur: İlikte retiküler fiber artışı ve fibroz görülür.
Küratif bir tedavisi yoktur, destek tedavisi yapılır, gerektiğinde transfüzyon yapılır, Talidomid ile yapılan çalışmalar
devam etmektedir.
334
27. AKUT LÖSEMİLER
A. AKUT MİYELOİD LÖSEMİ (AML)
Kemik iliğinde miyeloid seri hücrelerinin kanserine akut miyeloid lösemiler denir. Lösemi hücreleri kontrolsüz
olarak aşırı çoğalırken ilikteki diğer hücrelerin üretimini de baskılarlar. AML yetişkine en sık görülen akut lösemi
tipidir.
Akut lösemilerde tek bir serinin tek bir hücre tipinde aşırı artış olur: örneğin eritrolösemide eirtroblastlar,
promiyelositer lösemide promiyelositler aşırı artış gösterirler. AML sınıflaması hücre tiplerine göre aşağıda
sıralanmıştır:
Tablo 25-3. Sekonder Trombositoz Nedenleri
•
Habis hastalıklar
•
Demir eksikliği
•
Splenektomi
•
Enflamatuvar barsak hastalıkları
•
Kollajen-vasküler hastalık
•
Polisitemia vera
•
Kronik miyeloid lösemi
•
Miyelofibroz
•
Miyelodisplastik sendromlar
Tablo 27-1. FAB'a göre AML sınıflandırılması
Tip
Tarif
Kriterler
M1
Maturasyonsuz
%100 blast.
Miyeloblastik
Blastların %3'den fazlası peroksidaz (+). Az granüllü, Auer çubukları görülebilir bir veya daha
fazla belirli nükleolus daha ileri matürasyon yok.
Maturasyonlu
%30-50 Blast,
M2
İlik hücrelerinin %50'sinden fazlası miyelositler ve promiyelositler, miyelositler, metamiyelositler
ve matür granülositler gözükmekte. Bazı vakalarda eozinofili hakim.
M3
Promiyelositik lösemi En az %30 Blast
Kalan hücreler: Hipergranüler, hücrelerin önemli kısmı anormal promiyelositler, uni-form
çekirdekler, auer rod'ları çok ayıda, bazılarında ayrıca parlak pembe veya mor granüller.
M4
M5
Miyelomonositik
lö
i
En az %30 Blast
Monositik lösemi
En az %30 Blast
Kemik iliğinin, periferik kan çekirdekli hücrelerinin veya her ikisinin %20'den fazlası
promonositler ve monositler. Eozinofilik varyant da (M4eo) görülebilir.
Granülosit komponent ilik hücrelerinin %10'undan azı. Monositoid hücreler, sitokimyasal olarak
floride hassas esteraz reaksiyonludur(non-spesifik esteraz)
M6
Eritrolösemi
En az %30 Blast
Hücrelerin > %50'den fazlası eritroblast. Miyeloblastlar noneritroid çekirdekli hücrelerin
%30'undan fazlasını oluşturur.
M7
MO
Megakaryoblastik
lösemi
En az %30 Blast, CD41 (+)
Trombosit peroksidazı elektron mikroskopisinde pozitif veya blastlar antiplatelet monoklonal
antikorları ile reaksiyon verirler. İlik fibrozu belirgindir.
Az diferansiye lösemi İmmatür morfoloji
Miyeloperoksidaz (-), CD 34, CD 33, CD 13 (+)
335
FAB sınıflaması içerisinde yer almayan ve son derece nadir görülen AML tipleri de aşağıda sıralanmıştır:
•
Akut bazofilik lösemi
•
Akut eozinofilik lösemi: bronkospazm, endomiyokardiyal fibroz ve kalp yetersizliğ yapar, HSM
•
Mast hücreli lösemi: ateş, ürtiker, flashing, HSM (hepatosplenomegali), kanama
•
Akut miyeloid dendritik hücreli lösemi
•
Miyelofibrozla giden akut panmiyeloz
•
Miyeloid sarkom (kloroma veya granülositik sarkom da denir): en sık cilt ve diş etlerinde gelişir.
Klinik belirtiler
Anemi, nötropeni ve trombositopeniye bağlı solukluk, ateş, aktif kanamalar, kemik ağrıları ve ciddi enfeksiyonlar
görülür.
Akut monoblastik veya miyelomonoblastik lösemide diş eti hipertrofisi ve cilt nodülleri karakteristiktir. Lösemik
hürelerin yaptığı lokal kitle chloroma adını alır ve sıklıkla orbital, epidural lokalizasyonludur (özellikle 8-21
translokasyonlu M2'de görülür). Subkütan nodüller (blueberry muffin), diş eti hiperplazisi, ayrı kitle (kloroma
veya granülositik sarkom olarak da bilinir) AML'nin özellikleridir, ALL'de nadirdir. Hepatosplenomegali ve
lenfadenopati olabilir.
Miyelemonositik ve monositik tiplerin SSS'ni enfiltre etme eğilimi fazladır.
Tanı
Periferik yayma ve kemik iliği incelemesi ile konur (Resim 6-1). ANLL'de sudan black ve peroksidaz (+) dir,
PAS(+)ise ALL lehine yorumlanır. Monoblastik lösemide nonspesifik esterazla hücre sitoplazması boyanabilir.
Tedavi
Tüm AML tiplerinde kemoterapi indüksiyon ve konsoli-dasyon olmak üzere iki kısımdır: indüksiyon kemoterapisi
ile kemik iliği remisyona sokulmaya çalışılır. Sonraki dönemde relapsları engellemek içinde konsolidasyon
kemoterapileri verilir.
Remisyon indüksiyonu için doksorubusin, daunorubisin ve sitozin arabinozid kullanılır. Remisyon oranı genellikle
%70-85'dir. SSS profilaksiside yapılmalıdır. Relaps AML'de: Gemtuzumab ozogamisin (Mylotarg) ve relaps AML
M3'te: arsenik trioksit kullanılır. AML'nin günümüzde tedavi edilebilirliği %30- 40'dır.
Allojenik kemik iliği nakli: uygun donör bulunursa en iyi tedavi yöntemidir (remisyon sonrası).
Prognoz
En önemli risk faktörü lökosit sayısı ve dalak büyüklüğü ile değerlendirilen blast yüküdür. Auer cismi görülmemesi,
monoblastik olması (M5), monozomi 7 olması, kemoterapiye veya başka bir maligniteye sekonder olması (M5)
olumsuz prognostik faktörlerdir. t(8:21), t(15:17), inv(16) iyi prognostik sitogenetik bulgulardır.
336
B. AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİ (ALL)
T- veya B- lenfoid prekürsör hücrelerin erken bir farklılaşma aşamasında habis transformasyonu ve klonal
proliferasyonu sonucu ortaya çıkan lenfoblastların, kemik iliği hücrelerinin %25 veya fazlasını oluşturarak normal
hematopoezi bozmaları ve lenfoid dokularla diğer organlara enfiltrasyonu olarak tanımlanabilir.
Tablo 27-2. ALL nedenleri
•
Alkilleyici ilaçlar: melfelan, busulfan, siklofosfamit, klorambusil, sisplatin, karmustin vb
•
Antrasiklinler: Doksorubisin, daunarubisin, idarubisin
•
Radyasyon
•
Down sendromu, Bloom sendromu
•
Fanconi sendromu
•
Benzen
•
Ataksi telanjiyektazi
•
Ebstein-Barr Virusu
•
Kromozomal translokasyonlar:
t(9:22) Philadelphia kromozomu: Yetişkin ALL hastalarının %20 'sinde pozitifitir
t(4:11): pediyatrik vakaların %4 'ünde pozitiftir
Klinik belirtiler
En sık 2-6 yaş arasındadır. Erkek çocuklarda biraz daha sıktır. Erişkinlerde nadirdir. Semptomların başlangıcı
sinsi veya akut olabilir. Çoğu hastanın hikayesinde tanıdan önceki 3-4 hafta içinde gelişen solukluk, halsizlik,
iştahsızlık, aralıklı ateş, morarma ve kanamalar, kemik ve eklem ağrıları ve karın ağrısı gibi belirtilerin bir veya
birkaçı bulunur. Splenomegali, solukluk, hepatomega-li, peteşi ve ateş en sık bulgulardır. Nötropeniye bağlı
enfeksiyon eğiliminde artış, trombositopeniye bağlı peteşi ve ekimozlar, mukoza kanamaları görülür. Kemik iliği
enfltrasyonuna bağlı anemi belirtileri vardır.
Lenfoid sistem enfiltrasyonu sonucu hepatomegali, splenomegali ve lenfadenomegali gelişir. Kemik ağrıları
kemik korteksine ve eklem kompart-manına lösemik hücre enfltrasyonu nedeniyledir. T hücreli lösemilerde timüs
ve mediastinal lenf düğümlerinin enfltrasyonuna bağlı olarak gelişen mediastinal kitle hastaların %10'unda
görülür ve vena kava supe-rior basısına neden olabilir.
ALL'nin kesin tanısı kemik iliği aspirasyon materyalinin incelenmesi ile konur (Resim 27-2).
Tanı sırasında MSS tutulumu yani BOS'ta blastların varlığı, ALL'li hastaların %5'inden azında görülür. Bu durum
kendini kusma, başağrısı, meningial bulgularla gösterir. Kranial sinir paralizileri, fokal nörolojik bulgular, hirsutizm,
konvülzyonlar, diabetes insipidus ve po-lifaji gibi belirtilere neden olan hipotalamik sendrom nadiren (daha çok
nükslerde) görülür. Lökosit sayısı çok yüksek olan hastalarda lökostaz beyin damarlarında trombozlara, enfarkt ve
kanamalara yol açabilir. Daha çok nükslerde görülen testis enfiltrasyonu da testis-lerde ağrısız büyümeye neden
olur (Tablo 27-3).
337
Tablo 27-3. Testis tutulumu için risk faktörleri
1- T hücreli ALL
3
2- Tanı sırasında lökositoz (> 20.000/mm )
3- Mediastinal kitle
4- Orta-ağır hepatosplenomegali ve lenfadenopati
3
5- Trombositopeni (< 30.000/mm )
Deri tutulumu neonatal lösemi ve AML de daha sıktır. MSS komplikasyonları da AML de daha sıktır.
Laboratuar bulguları
Hastaların %80'inde Hb <10g/dL, %80'inde trombosit <100.000/mm3 ve %25'inde lökosit >50.000/mm3' tür.
Lökosit sayısı normal azalmış veya artmış olabilir. Ancak nötropeni sıktır. Lökosit sayısı yüksek olan hastalarda
lökositlerin çoğunu lenfoblastlar oluşturur.
Normal kemik iliğinde blast sayısı < % 5'tir. Lösemi tanısı koymak için kemik iliğindeki hücrelerin minimum %25'i
lenfoblast olmalıdır. Lenfoblastlar sıklıkla kemik iliği hücrelerinin %80-100'ünü oluşturur, diğer hücre serisi
elemanları azalmıştır.
Morfolojik ve sitosimik bulgularla lenfoblastlar miyelob-lastlardan ayırdedilir. Lenfoblastlar POX (miyeloperoksidaz) ve SB (Sudan Black) negatiftir.
Tablo 27-4. FAB sınıflamasına göre ALL alt gruplarının özellikleri
Lenfoblast
L1
L2
L3
Büyüklük
Küçük
İri, değişken
Büyük
Nükleus
Düzgün
Düzensiz, çentikli
Düzgün
Kromatin
Yoğun
ince
ince
Nükleolus
Hiç yok, küçük
Büyük, belirgin
Belirgin
Sitoplazma
Çok dar
Daha geniş
Koyu bazofilik bol vakuollü
Görülme sıklığı
Sık
Ender
Ender
Prognoz
iyi
kötü
kötü
Tablo 27-5. ALL ve AML'nin morfolojik özelliklerinin kıyaslanması
Özellik
ALL
AML
Çekirdek kromatini
Yoğun
Gevşek
Çekirdek/sitop. oranı
Genellikle büyük
Küçük
Çekirdekçik sayısı
0-2
2-5
Auer cisimciği
Yok
Olabilir
Sitoplazma
Mavi
Mavi-gri
PAS
(+)
(-)
Sudan siyahı
(-)
(+)
Miyeloperoksidaz
(-)
(+)
Esterazlar
(-)
(+)
L3 genellikle B hücre özelliği gösterir ve yüzey IgM (+)'tir. Lenfoblastlar B hücreli ALL dışında sitoplazmada
terminal deoksinükleotidil transferaz enzimi (TdT) içerirler. Bu enzim normal lenfositlerde yoktur. Çocukluk
çağındaki ALL'lerin %85'i L1 morfolojisine sahiptir. %15'inden azı L2, % 5 kadarı L3 morfolojisindedir.
L1'in prognozu en iyi L3'ün ise en kötüdür.
338
Tablo 27-6. ALL immünolojik özelliklerine göre ! sınıflanması j
•
%65 Common ALL (erken pre B hücreli)
•
%18-20 pre B hücreli ALL
•
%1 B hücreli ALL
•
%10-15 T hücreli ALL
•
%1-3 lenfoblast diferansiye olmamıştır, sınıflandırılmayan grubu oluşturur, bu gruba null cell-ALL denir.
En sık ve en iyi prognoza sahip olan Common (non T-non B, (erken pre B) ALL'dir.
T hücreli ALL daha çok erkeklerde ve ileri yaşlarda görülür; yüksek lökosit sayısı, mediastinal kitle ve
ekstrameduller tutulum özellikleridir.
B hücreli ALL ise Burkitt lenfomadakine benzer L3 hücrelerinden oluşur; sıklıkla yüksek blast yükü ve
proliferasyon hızı nedeniyle tümör lizis sendromuna bağlı metabolik bulgular ve MSS tutulumu ile seyreder.
BOS'ta > 5/mm3 blast bulunması MSS tutulumunu gösterir.
Prognostik faktörler
ALL'li hastalarda remisyon oranı %98 olduğundan, olumsuz prognostik faktörler genellikle nüks riski ile ilgilidir.
Yaşı 1 ile 6 yaş arasında, lökosit sayısı <20.000/mm3 olan ve tedaviye hızlı yanıt veren (blastların kaybolma hızı)
hastalar en düşük riskli grubu oluşturur. Hemoglobinin <7g/dL, trombosit>100.000/mm3 ve hiperdiploidi olması iyi
prognoza şarettir, ancak yine de en önemli faktörler yaş, lökosit sayısı ve tedaviye yanıt hızıdır. 2 yaştan küçük
veya 10 yaştan büyüklerde tedaviye yanıt iyi değildir.
Lökosit sayısı > 50.000/mm3 , Hb >10g/dL, trombo-sit<100.000/mm3 , B veya T hücreli, erkek, tanı anında MSS
tutulumu, organomegali ve mediastinal kitle (+), 9-22, 1-19, 4-11 translokasyon olması durumunda prognoz daha
kötüdür. Kemoterapinin birinci ayının sonunda kemik iliğinde remisyon sağlanamayan hastalar da yüksek riskli
kabul edilir.
Ayırıcı tanı
Ayırıcı tanıda ITP, EBV, lökomoid reaksiyon, JRA, nöroblastom ve kemik iliğine metastaz yapan diğer tümörler
(rabdomiosarkom, non-Hodgkin lenfoma, retinablastom, medullablastom ve Ewing sarkomu) göz önüne
alınmalıdır. Tedavi Remisyon endüksiyonu (4-6 hafta)
•
Vinkristin
•
Prednison
•
L-asparaginaz
•
İntratekal tedavi: metotreksat, hidrokortizon, sitozinarabinozid
İlk 4 haftada remisyon sağlanamazsa prognoz iyi değildir.
İdame tedavisinde 6-merkaptopurin ve metotreksat verilir. Güçlendirme tedavisinde ise 16 haftada bir 28 gün
süreyle vinkristin ve prednison verilir.
Tablo 27-7. ALL'de görülen komplikasyonlar
1.
Metabolik komplikasyonlar
•
2.
3.
4.
hiperürisemi
•
hiperkalemi
•
hiperfosfatemi
3
Kanama; ciddi kanamalar genellikle trombosit sayısı 20.000mm altına düştüğü durumlarda görülür.
3
Hiperlökositoz; genellikle lökosit sayısının 100.000/ mm üzerine çıktığı durumlarda görülür. Hiperlökositozda SSS de,
pulmoner yatakta ciddi enfarktüs ve kanamalar olabilir.
Enfeksiyon
•
Agranülositer hastalarda bakteriyel
•
Lenfopenik hastalarda; pnömosistis karini, mantar ve viral enfeksiyonlar
339
Tablo 27-8. ALL'de iyi prognoz kriterler
a- 2-10 yaş arası çocuklar,
b- Blastlar pre-B hücreli fenotipinde ise
c- Blastlarda hiperdiploidinin saptanması iyi prognoz göstergesidir ve bu olguların çoğunda kür sağlanır.
Tablo 27-9. ALL'de kötü prognoz kriterleri
•
2 yaş altı hastalar
•
Adolesan ve erişkin çağ hastalar
•
Philedelphia kromozomunun t(9;22) bulunuşu
•
Tanıda, 73.000/mm 'den fazla lökositin varlığı,
3
•
Matür B hücreli lösemi
•
T Hücreli ALL kötü
Tedavi
Kemoterapi, indüksiyon + intensifikasyon + idame olmak üzere 3 aşamalıdır.
İndüksiyonun amacı ilikte blast yüzdesini %5 'in altına indirmektir. İndüksiyon için prednizon + vinkristin +
asparaginaz + daunorubisin verilir.
İntensifikasyon tümör yükünün azaltılması amacı ile yapılır. İntensifikasyonda siklofosfamit, vinkristin, sitarabin,
daunorubisin, etoposit, merkaptopurin ve intratekal metotreksat verilir. Meningeal tutulumu tedavi etmek için
kraniyal ışınlama yapılır. Çok yüksek lökosit sayısı varsa ek olarak lökoferez de yapılır.
İdame tedavisinin amacı rezidüel tümör kalıntılarını da yok etmektir. İdamede günlük merkaptopurin, haftalık
metotreksat, aylık vinkristin tedavi protokolleri kullanılır.
28. KRONİK LÖSEMİLER
A. KRONİK LENFOSİTER LÖSEMİ (KLL)
KLL matür lenfositlerin kemik iliği ve periferik kanda aşırı çoğalması ile karakterize lösemi tipidir. Dikkat edilmesi
geren nokta diğer lösemilerden farklı olarak çoğalan hücreler blastlar ya da erken ilik hücreleri değil standart
olgun B lenfositlerinin kontrol dışına çıkmasıdır. Aşırı çoğalan lenfositler kemik iliği ve periferik kan dışında
özellikle lenf nodlarını, karaciğer ve dalağı en-filtre ederler.
Hemen hemen tamamı B hücre tipindedir, çok nadiren T hücreli KLL 'de görülebilmektedir, yeni yaklaşımlar T
hücreli KLL'nin aslında farklı bir hastalık olduğunu gösterdiği için yeni ismi: T hücreli prolenfositik lösemi olarak
değiştirilmiştir. KLL vakalarının %75'i 50 yaşın üzerindedir. Yetişkinlerde en sık görülen lösemi tipidir.
Çoğunluk asemptomatiktirler, tesadüfi olarak bulunan lökositoz ve lenfositoz ile alırlar. Nadiren yaygın LAP ile
vakalar başvurabilirler. Halsizlik ve çabuk yorulma en sık görülen şikayetdir. %30 splenomegali, hepatome-gali
görülebilir.
Klasik triad: Yaşlı + Ciddi lenfositoz (25-150 bin/mm3 arası) + Yaygın lenfadenopati
340
Tanı
•
Hemogramda ciddi lökositoz
•
Periferik yaymada lenfosit hakimiyeti
•
Lenfositoz; genelde 5 bin/ml'nin üzerinde, 25-150 bin/ml arasındadır
•
Kemik iliği aspirasyonunda olgun lenfosit hakimi-yeti (%30 ve üzeri)
•
Flow sitometre: CD19 ve 20 'ye ek olarak CD5 ve CD23 pozitifliği (klonalite)
Kappa veya lambda tarzı tek bir cins hafif zincir olması monoklonal lenfositozu gösterir. Halbuki klonal olmayan
lenfositozda hem kappa hem de lambda hafif zincirleri eşit orandadırlar. Ciddi lenfositoz ve flow sito-metrede
klonalite gösterilmesi ile tanı konulur.
KLL lenfositleri çok çabuk parçalanabilir: o yüzden periferik yaymada parçalanmış lenfositler sık görülür: bunlara
'smear cell' denir; KLL için tipiktir.
Ayırıcı Tanı
•
B hücreli prolenfositik lösemi
•
Mante hücreli lenfoma
•
Marjinal zon lenfoma
•
Lenfoplazmositer lenfoma
Tedavi
Genel sağkalım 5-25 yıl arasında değişebilmektedir. RAI veya Binnet sınıflaması yapılır.
Erken evre ve asemptomatik vakalar tedavi edilmez. Semptomatik ve ilerleme gösteren vakalar (RAİ 3,4) tedavi
edilir
Tedavi ajanları
Alkilleyici ajanlar: Klorambusil (genelde steroidle birlikte)
Purin analogları: Fludarabin
Monoklonal antikorlar: Rituximab (anti CD 20), Alemtuzumab (anti CD 52)
Kombinasyon tedavileri: Fludarabin + rituximab
Refrakter vakalarda Alemtuzumab veya kemik iliği nakli
341
Komplikasyonlar
•
Richter Sendromu (başka bir maligniteye dönüşüm, %5 vakada gelişebilir).
•
Yüksek grade'li non-Hodgkin lenfoma (diffüz büyük B hücreli)
•
Prolenfositik lösemi
•
Hodgkin lenfoma
•
Akut lösemi
•
Otoimmün hemolitik anemi (sıcak antikor tipinde)
•
İmmün trombositopeni
•
Bakteriyel, fungal ve viral enfeksiyonlara yatkınlık
•
Hipogammaglobulinemi
RAI Sınıflaması
Evre 0: sadece lenfositoz var
Evre I: Lenfositoz + lenfadenopati
Evre II: lenfositoza ek hepatomegali veya splenomegali var
Evre III: Lenfositoza ek olarak anemi var
Evre IV: lenfositoza ek olarak trombositopeni var
Prognostik Faktörler
•
CD38 pozitifliği
•
ZAP-70 pozitifliği
•
del 17p, del 11q, trizomi 12
•
İleri evre
•
Lenfosit iki kat yükselme zamanı 12 aydan kısa olması
•
Prolenfosit sayısında artış
•
Lenfositoz ve LDH yüksekliği (tümör yükünün yüksekliği)
•
Diffüz kemik iliği tutulumu
•
Serum timidin kinaz enzim yüksekliği ve
•
Beta iki mikroglobulin yüksekliği kötü prognostik faktörlerdir.
del 13q en sık görülen kromozomal anomali (%50) olup iyi prognoz göstergesidir.
IgVH mutasyonu (ağır zincir mutasyonu) daha iyi prognoz, mutasyon olmayanlar kötü prognoz gösterirler.
B. HAIRY CELL (TÜYLÜ HÜCRELİ) LÖSEMİ
Hairy cell lösemi kronik lenfoproliferatif bir hastalık olup B lenfosit kökenlidir ve periferik yaymada B lenfositlerin
etrafında tüysü çıkıntılar görülmesi nedeni ile bu isimle anılmaktadır. HTLV-II virüsü ile ilişkilendirilmektedir.
Pansitopeni + Splenomegali + Kemik iliği aspirasyonunun başarısız olması (fibroza bağlı) klasik triadıdır.
Periferik yaymada %85 vakada B lenfositlerde tipik tüysü çıkıntılar görülebilir (Resim 28-2).
Kesin tanı kemik iliği biyopsisinin TRAP (tartarat re-zistan asit fosfataz) boyası ile konulur.
Flow sitometre de kesin tanı için yeterlidir. CD19, CD20, CD22, CD11c, CD25, CD103, ve FMC7 varlığı tanı
koydurucudur.
Ayırıcı tanısında düşünülmesi gereken hastalıklar:
•
Aplastik anemi
•
Miyelodisplastik sendrom
•
Miyelofibrozis
•
Miyelofitizis
342
Tedavi
Asemptomatik vakalar tedavi edilmez, semptomatik ve ciddi sitopenisi olan vakalar tedavi edilir. Vakaların %10 'u
hiç tedaviye bile ihtiyaç göstermeyebilir.
Purin analogları tedavide ilk seçenektir: Kladribin (2Cda) veya Pentostatin
Diğerleri: rituximab, alemtuzumab
Alternatif: interferon, splenektomi
343
29. LENFOMALAR
Lenfomalar lenfositlerden köken alan maliniteler olup genelde lenf nodlarında ortaya çıkarlar. Lenfoid lösemilerle
yakınlıkları olsa da lösemik formlarda lenfomalar-daki gibi tümöral oluşumlar gözlenmez. Lenfomalar temel olarak
Hodgkin ve non-Hodgkin lenfomalar olmak üzere iki grupta incelenir.
Lenfomalar konusunda en son WHO tarafından 2001 yılında bir sınıflama yapılmış olup 43 lenfoma türü içerir ve
kabul gören en son sınıflamadır.
A. HODGKİN LENFOMA
Hodgkin hastalığı olarak da bilinir. Bir lenf nodundan diğer lenf noduna düzenli bir şekilde yayılım gösteren bir
lenfoma türüdür. Karakteristik özelliği tutulan lenf nodunda çift nükleus içeren büyük B lenfositler görülmesidir:
Reed Sternberg hücresi olarak adlandırılırlar. Diğer kanser türlerinden farklı olarak bimodal yaş dağılımı gösterir:
20 ve 50 yaş civarlarında sık görülür.
Epstein-Barr virüsü (EBV) ile HL'nın birlikteliğini destekleyen veriler mevcuttur. Hodgkin lenfoma yüksek sosyoekonomik düzey, yüksek eğitimli, küçük aile topluluklarında daha sık görülmektedir. Ayrıca aynı aile bireyleri
arasında daha sık görülmesi de genetik yatkınlığı düşündürmektedir.
Semptom ve Bulgular
Lenfadenopati (bir veya birden fazla ağrısız): vakalar %90 LAP nedeni ile başvururlar, en sık servikal bölgedeki
büyüme ile gelirler, Hodgkin lenfoma bir sonraki lenf düğümü bölgesine aşama aşama yayılır. Genellikle gidiş
şekli boyundan mediastene, çölyak lenf düğümlerine, buradan da dalak, karaciğer ve kemik iliğine doğrudur.
Hastalık çoğunlukla supradiyafragmatik LN'larından başlar. Tek başına infradiyafragmatik hastalık ise %10-20
olguda söz konusudur. Olguların %50-60'ında mediastinal LAP vardır. Hodgkin lenfomada diffüz hematojen
yayılımdan önceki son aşama dalak tutulumudur. Bu nedenle karaciğer tutulumu varsa dalak da mutlaka
tutulmuştur.
Splenomegali %30 oranında görülür; hepatomegali nadirdir. Alkol tüketimi ile lenf nodlarında ağrı olabilir
Sistemik semptomlar (%30)(B semptomları) halsizlik, gece terlemesi, kilo kaybı, ateş, kaşıntıdır. 5-7 günde bir
yüksek ateş olabilir, buna Pel-Epstein ateşi denir. Mediastinal LAP nedeni ile superior vena kava sendromu
gelişebilir
Paraneoplastik sendromlar (nadir)
•
Progressif multifokal lökoensefalopati
•
Subakut serebellar dejenerasyon
•
Nekrotizan miyelopati
•
Subakut duyusal ve motor nöropati
•
Guillain-Barre sendromu
Periferik yaymada normokrom normositer anemi, eozi-nofili (kaşıntısı olan hastalarda), lökomoid reaksiyon ve
lenfopeni (ileri evrede) saptanabilir.
Sedimantasyon, CRP artışı, alkalen fosfataz ve LDH yüksekliği olur. Bazen Coomb's pozitif hemolitik anemi, ITP
gibi immünolojik bozukluklar gelişebilir
Tanı: Kesin tanı lenf bezi biyopsisi ile konulur (eksizyo-nel veya tüm lenf nodunun çıkarılması tercih edilir, iğne
biyopsisi tercih edilmez).
Klinik Evreleme
Hodgkin lenfomada prognoz ve tedavi seçimini etkileyen en önemli parametrelerden biri klinik evredir. Servikal,
toraks, batın ve pelvik BT ile tüm vücut lenf nod-ları taranır; bu amaç için PET scan yöntemi de kullanılır. Kemik
iliği aspirasyonu ve biyopsisi mutlaka yapılır. Tutulan lenf nodu bölgeleri ve ilik biyopsisi sonucuna göre kesin
evreleme yapılır. Ann-Arbor evreleme sistemi kullanılır (Tablo 29-3).
Hodgkin lenfoma temel olarak erken ve ileri evre olmak üzere iki grupta incelenir. Erken evre Hodgkin lenfoma
diyafragmanın bir tarafına sınırlı lenf nodu tutulumu, Ann Arbor evre I veya II ve B semptomu olmayan
asemptomatik olgulardan oluşmaktadır. İleri evre hastalık ise B semptomları, "bulky" hastalık (10 cm veya üzeri)
veya evre III veya IV hastaları içermektedir.
344
Tablo 29-1. Hodgkin hastalığının histolojik sınıflaması
Nodüler sklerozan (%40-80)
•
•
Sıklıkla laküner tip RS hücreleri, arada diagnostik •
RS hücreleri saptanır
•
Arka planda T lenfosit, eozinofil makrofaj ve plazma
hücre infiltrasyonu bulunur
•
Lenf düğümleri fibröz bantlar ile nodüllere bölünür
Genç
erişkin
saptanır
•
RS hücreleri CD15 (+), CD30 (+),EBV (-)
•
Kadın = Erkek
•
Çok sayıda mononükleer ve diagnostik
•
•
RS hücreleri saptanır
Arka planda T lenfosit, eozinofil, makrofaj ve •
plazma hücre infiltrasyonu bulunur
•
Tanıda olgularının %50'den fazlası
stage 3 ve 4
•
Mikst selüler (% 20-40)
•
Lenfositten zengin (%2-10)
Lenfositten fakir (% 2-15)
Lenfositten baskın
•
RS hücreleri CD15 (+), CD30 (+), %70 olguda EBV
(+)
•
Çok sayıda mononükleer
hücreleri saptanır
•
Arka planda T lenfosit hücre infiltrasyonu bulunur
•
RS hücreleri CD15 (+), CD30 (+), %40 olguda EBV
(+)
ve
diagnostik
RS •
Tanı anında sıklıkla stage 1 ve 2'dir
Sıklıkla
saptanır
mediasten
yaş
tutulumu
grubunda
E>K
Bifazik yaş grubu (genç erişkin ve
55 yaş üstü erişkinlerde)
Nadir izlenir.
•
E>K
•
Sıklıkla yaşlı kişilerde izlenir.
•
Nadir izlenir.
•
Retiküler varyant, sıklıkla diagnostik
•
RS hücreleri izlenir ve yama tarzı reaktif hücreler •
bulunur
Sıklıkla yaşlı erkeklerde ve HİV
pozitif kişilerde izlenir.
•
Difüz fibroz varyant, hiposelüler fibriller zeminde •
dağınık halde diagnostik
Olgular tanı anında ileri evrededir.
•
RS hücreleri ve az sayıda reaktif hücreler
•
RS hücreleri CDI5 (+), CD30 (+), Sıklıkla EBV (+)
•
Sıklıkla LH (patlamış sınır) tipi RS hücreleri
•
Arka planda foliküler dendritik hücreler ve reaktif B •
hücre infiltrasyonu bulunur
•
Genç erkeklerde servikal
aksiller lenfadenopati
•
RS hücreleri CD20(+), CDI5 (-), CD30(-), EBV (-)
Mediastinal
•
Nadir izlenir.
veya
Tablo 29-2. Hodgkin evrelemesi
Evre
Tutulum
I
Tek lenf nodu
IE
Tek ekstralenfatik organ
II
İki veya fazla lenf nodu diyaframın aynı tarafında
IIE
Ekstralenfatik bölge ile lokalize
III
Lenf nodlan diyaframın üstünde ve altında
IIIE
Ekstralenfatik bölge ile lokalize
IIIS
İzole splenik bölge
IIISE
Ekstralenfatik ve splenik bölgeler
IV
Bir veya fazla ekstralenfatik bölgenin disemine veya difüz tutulumu
345
Tablo 29-3. Ann-Arrbor evrelemesi
Evre I
Tek bir lenf nodu bölgesi veya ekstralenfatik doku (IE)
Evre II
Diyaframın aynı tarafında iki veya daha fazla lenf nodu bölgesi
Lenf nodu ve tek bir ekstralenfatik bölgenin lokalize tutulumu (IIE)
Evre III
Diyaframın iki tarafında da birden fazla lenf nodu bölgesi, dalak tutulumu olabilir (IIIS), sınırlı ekstralenfatik tutulum
olabilir (IIIE)
Evre IV
Bir veya daha fazla ekstralenfatik organın yaygın tutulumu (lenf nodu tutulumu var veya yok)
Tablo 29-4. Kötü Prognostik Faktörler (internasyonel)
•
Yaş > 4
•
Evre IV hastalık
•
Hemoglobin < 10.5g/dL
•
Erkek cinsiyet
•
Albumin < 4.0g/dL
•
Lökositoz > 15,000/ L
Tedavi
Hodgkin radyosensitif bir tümördür, IA ve IIA (A siste-mik semptomun olmadığını gösterir) radyoterapi ile tedavi
edilebilir. Altın standart tedavi kemoterapidir: ABVD veya BEACOPP tedavisi uygulanır.
ABVD (en sık tercih edilendir): Adriamisin-Bleomisin-Vinblastin-Dakarbazin
BEACOPP: Bleomisin, Etoposit, Adriamisin, Siklofosfa-mit, Vinkristin, Prokarbazin, Prednizon
COPP: Siklofosfamit, Vinkristin, Prokarbazin, Prednizon
Kemoterapi radyoterapi ile kombine edilebilir.
B. NON-HODGKIN LENFOMA (NHL)
Lenf nodlarından köken almakla birlikte Hodgkin lenfo-madan farklı olarak her organı (beyin, akciğerler, mide, cilt)
tutabilme özelliğine sahip lenfoma türüdür. En sık klinik prezentasyon lenfadenopatidir; ateş, gece terlemesi, kilo
kaybı, halsizlik gibi sistemik semptomlar yapabilir. Kemik iliği tutulumu Hodgkin'e göre daha sıktır.
Tablo 29-5. Non-Hodgkin Lenfomanın Etiyolojisi
346
İnfeksiyöz ajanlar
EBV
HTLV-1
HHV-8 (Castelman lenfoması)
HCV (lenfoplazmositer lenfoma)
Helicobacter pylori (gastrik MALT lenfoma)
İmmün bozukluklar
Değişken immün yetersizlik
Wİskott - Aldrich sendromu
Ataksi - telanjiektazi
X 'e bağlı lenfoproliferatif hast
Solid organ nakli
NHL sıklığının arttığı diğer hastalıklar
AIDS hastalığı
Romatoid artrit
Sjögren sendromu
Hashimoto tiroiditi
Çölyak hastalık
Çevresel faktörler
Böcek ilaçları
Saç boyası
Ultraviole ışık
İlaçlar
Difenilhidantoin
İmmünsupresif ajanlar
Genetik değişiklikler: t(14:18) en sık görülendir: folliküler lenfoma, t(11:14): mantle lenfoma
Tablo 29-6. Real/WHO Sınıflaması
347
B-Hücreli
Neoplazmlar
I. Prekürsör B-hücreli neoplazmlar: prekürsör B-akut lenfoblastik lösemi/lenfoblastik lenfoma
II. Periferal B-hücreli neoplazmlar
A. B-hücreli kronik lenfositik lösemi/küçük lenfositik lösemi
B. B-hücreli prolenfositik lösemi
C. Lenfoplasmositik lenfoma/immunositoma
D. Mantle hücreli lenfoma
E. Foliküler lenfoma
F. Extranodal marjinal zon B-hücreli lenfoma-maltoma tipi
G. Nodal marjinal zon B-hücreli lenfoma H. Splenik marjinal zon lenfoma
I. Hairy cell lösemi
J. Plasmositoma/ plasma hücreli miyeloma
K. Diffüz büyük hücreli lenfoma
L. Burkit lenfoma
T-Hücreli ve Natürel katil hücreli neoplazmlar
I. Prekürsör T-hücreli neoplazmlar: prekürsör T-akut lenfoblastik lösemi/lenfoblastik lenfoma
II. Periferal T-hücreli ve Natürel Killer hücreli neoplazmlar
A. T-hücreli kronik lenfositik lösemi/ prolenfositik lösemi
B. T hücreli granüler lenfositik lösemi
C. Mycosis fungoides (cilt lenfoması)/Sezary sendromu (MF'nin lösemik formu)
D. Periferal T hücreli lenfoma,
E. Hepatosplenik gamma/delta T-hücreli lenfoma
F. Subkutanöz pannikülit benzeri T-hücreli lenfoma
G. Anjioimmünoblastik T-hücreli lenfoma
H. Ekstranodal T-/NK hücreli lenfoma, nazal tip
I. Enteropati tipi intestinal T-hücreli lenfoma
J. Erişkin T-hücreli lenfoma / lösemi (HTLV 1+)
K. Anaplastik büyük hücreli lenfoma, primer sistemik tip
L. Anaplastik büyük hücreli lenfoma, primer kutanöz tip II. Agresif NK-hücreli lösemi
Tablo 29-7. Real Sınıflaması
348
Indolent Lenfomalar (Yavaş seyirli)
A. Foliküler lenfoma
B. Kronik Lenfositik lenfoma / small lenfositik lenfoma
C. Lenfoplasmositik lenfoma
D. Extranodal marjinal zon B-hücreli lenfoma-Maltoma
E. Nodal marjinal zon B-hücreli lenfoma
F. Splenik marjinal zon lenfoma
G. Hairy cell lösemi
H. Mycosis fungoides/Sezary sendromu (CD4+)
I. T hücreli granüler lenfositik lösemi
J. Anaplastik büyük hücreli lenfoma, primer kutanöz tip
Agresif Lenfomalar
A. Diffüz büyük b hücreli lenfoma (en sık görülen NHL tipi)
B. Burkitt lenfoma
C. Prekürsör B- veya T-cell lenfoblastik lenfoma / lösemi
D. Primer santral sinir sistemi lenfoması
E. Erişkin T-cell lösemi / lenfoma
F. Mantle hücreli lenfoma
G. Polimorfik post-transplantasyon lenfoproliferatif hastalık
H. AIDS e bağlı lenfoma
I. Gerçek histiositik lenfoma
J. Primer efüzyon lenfoması
K. Agressif NK hücreli lösemi/ blastik NK hücreli lenfoma
L. B ve T hücreli prolenfositik lösemi
YAVAŞ SEYİRLİ (INDOLENT) LENFOMA
Foliküler lenfoma tüm NHL ların %20 sini, indolent lenfomaların %70 ini oluşturur. İleri evreye rağmen yavaş
seyirli olmaları nedeniyle medyan sağkalım 8-12 yıl arasındadır. T(14:18) ve bcl-2 önemli sitogenetik
anormallilerdir.
Lenfoplazmositik lenfoma genelde Ig-M tipi monoklonal serum paraproteini ile birliktedir. Çoğunda kemik iliği,
lenf nodu ve splenik tutulum ve bazı hastalarda hiperviskozite sendromu mevcuttur. Kronik HCV enfeksiyonu
zemininde en sık gelişen lenfoma türüdür. Waldenstrom makro globülinemisinin doku tutulumu olarak da
adlandırılır.
Marjinal zon lenfomaları önceden diffüz küçük lenfositik lenfomalar arasında sayılırdı. Marjinal zon lenfomalari
nodlari tuttuğunda monositoid B-cell lenfoma olarak ve ekstranodal bölgeleri (GIS, tiroid, akciğer, meme, cilt)
tuttuğunda 'mucosa-associated lymphatic tissue' (MALT) lenfoması olarak adlandırılır.
MALT lenfoma en sık ekstranodal yerleşimli lenfoma tipidir. Hastaların çoğunda ekstranodal tutulum (en sık
mide) mevcuttur. Lokalize gastrik tutulumlu hastaların % 50 sinde helikobakter pilori enfeksiyon tedavisi ile birlikte
3 ay sonraki endoskopik muayene ile birlikte gerileme görülmektedir. Lenf nodu, kemik iliği ve kana dissemine
olduklarında diğer düşük dereceli lenfomalar gibi davranırlar.
Abdominal Akdeniz lenfoması, ağır zincir hastaligi ve immunoproliferatif ince barsak hastaligi (IPSID)
muhtemelen MALT lenfomasinin diğer versiyonlaridir ve erken evrede antibiyotiklere cevap verirler.
Splenik marjinal zon lenfomasi masif splenomegali, kemik iliği ve periferik kan tutulumu ile birlikte olan indolent
lenfomalardandır. Splenektomi uzun remisyon-la sonuçlanabilir. Tedavi diğer düşük dereceli lenfomalar gibidir.
Primer kutanöz anaplastik large cell lenfoma eks-trakutanöz yayılımı olmayan ve önceden lenfoprolifera-tif
hastalığın bulunmadığı olgulardır. Spontan regrese olabilen, progrese olduğunda agresif doksorubisin temelli
tedavi gerektiren bir hastalıktır. Lokalize hastalıkta genelde radyoterapi uygulanır.
AGRESİF NHL
Diffüz büyük B-hücreli lenfoma yeni tani alan NHL larin % 30 unu teşkil etmektedir (en sık görülen histolojik tip).
Hastaların çoğu hızlı büyüyen kitle ve B semp-tomlari ile başvurur.
Anaplastik büyük hücreli lenfomalar karsinomlarla karıştırabilirler. Bu lenfomalar genelde T hücre orijinlidirler
349
ve özellikle deri olmak üzere ekstranodal tutulumla birliktedir.
Ekstranodal NK/T-hücreli lenfoma (nazal tip) özellikle nasal ve paranasal sinus bölgesinde olmak üzere
ekstranodal yayılımlı ekstensif nekroz ve anjioinvazyon ile karakterizedir.
Enteropati tipi intestinal T-cell lenfoma glüten sen-sitif enteropati ile birlikte olup ince bağırsakları tutar.
Mantle hücreli lenfoma (CD5+) lenf nodlarında, dalakta, kemik iliğinde kanda ve bazen de gastrointesti-nal
sistemde bulunur (lenfomatöz polipozis). T(11:14) mantle cell lenfomada görülen sitogenetik problemdir.
Lenfoblastik lenfoma (Precursor T-cell) NHL'ların çok agresif bir tipidir. Genelde gençlerde görülür. Geniş
mediastinal kitle ile birlikte olup kemik iliği ve BOSa yayılma eğilimli vardır.
Burkitt lenfoma genelde gençlerde görülür, pediatrik NHL'ların çoğunu teşkil eder. Tedavisi ileri evre agresif
lenfomalarda kullanılan çok ilaçlı rejimlerdir. Bulky abdominal hastalık ve yüksek serum laktat dehidrogenaz kötü
prognostik faktörler olarak değerlendirilir. Burkitt lenfomalarda yaşam boyu BOS tutulumu riski (% 20-30) vardır.
Primer effuzyon lenfomasi plevral, perikardial ve abdominal kavitelerde tanımlanabilen tümör kitlesi olmadan
bulunmaktadır. Hastalar genelde HIV (+)'tir. Prog-noz kötüdür.
NHL Evreleme
Hodgkin lenfomadakine benzer; Ann-Arborr evreleme sistemi kullanılır.
Prognostik Faktörler
Agresif NHL da genel sağkalımı etkileyen 5 önemli prognostik faktör tanımlanmıştır:
•
Yaş (60 yaş üzeri)
•
Serum LDH seviyesi
•
Performans statüsü (2-4)
•
Evresi (3-4)
•
Eksranodal tutulan bölge sayısı (1 den fazla) ise kötü prognoz.
İki veya daha fazla risk faktörü olanlar % 50 den daha az 5 yıllık hastalıksız ve genel sağkalıma sahiptir.
Tedavi: NHL de tedavi tümörün derecesine göre değişir; indolent (düşük derece) veya agresif (yüksek derece).
İndolent erken evre: Sadece radyoterapi, veya radyoterapi + kemoterapi uygulanabilir.
İndolent ileri evre: Fludarabin veya COPP veya CMOPP veya CHOP kemoterapileri, Rituximab
Agresif tip erken evre: CHOP + radyoterapi
Agresif tip ileri evre: CHOP + rituksimab
Otolog veya allojenik kemik iliği nakli
C. CASTELMAN HASTALIĞI
Lenfoid dokularda B hücre ve plazma hücrelerinin aşırı çoğalması sonucu lenfoid dokuların büyümesi ile
karakterize lenfoma benzeri bir hastalıktır; anjiyofo-liküler hiperplazi olarak da adlandırılır.
IL-6 artışı ve HHV-8 enfeksiyonu muhtemel etiyolojik sebepler arasında gösterilmektedir. Castelman hastalığı
lenfoma veya Kaposi sarkomuna progrese olabilir. Steroid + cerrahi eksizyon tedavide oldukça etkilidir.
350
BÖLÜM: 5
GASTROİNTESTİNAL SİSTEM HASTALIKLARI
GASTROİNTESTİNAL SİSTEM HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE
FİZİK MUAYENE
A. İNSPEKSİYON
Karın solunuma katılımı
Normalde inspirium sırasında karın şişer. Periton irri-tasyonu olan hastalarda derin nefes alınsa bile, ağrı nedeni
ile karın solunuma katılamaz, ya da çok az katılır.
Karın çöküklüğü
Kaşekside ve ağır dehidratasyonda karın çöküktür.
Karın şişliği
Karın şişliğinin dört temel nedeni vardır;
1) Şişmanlık
2) Periton boşluğunda sıvı toplanması (asit)
3) Karında gaz birikimi (distansiyon)
4) Karında kitle
Perküsyon ve palpasyonu dört durumun birbirinden ayrılmasını sağlar. Şişmanlıkta vücudun diğer bölgelerinde
de deri yağı kalınlığı artmıştır. Şişmanlığa bağlı karın şişliğinde karın derisinde strialar görülebilir. Bu durum
Cushing sendromunda da vardır (Bilindiği gibi onlar da şişmandır). Striaların nedeni kortizol fazlalığının
oluşturduğu karın derisi proteinlerindeki azalmaya bağlıdır.
ASİT
Peritonun günde 900mL sıvı reabsorbsiyon kapasitesi vardır, bunu aşan miktarlarda sıvı oluşursa birikime uğrar;
buna asit denir. Perküsyonda matite artmıştır.
Tablo 1-1. Asit nedenleri
•
Kronik peritonitler (Tbc peritonit gibi).
•
Karın içi tümörlerinin peritona dağılması (peritonitis carsinomatosa)
•
Karaciğer sirozuna bağlı asit: Onkotik basıncın azalması (hipoalbuminemi), portal hipertansiyonun oluşturduğu hidrostatik
basınç artışı ve karaciğer lenfa dolaşımının güçleşmesi sonucunda oluşur.
•
Konjestif kalp yetersizliği: Asit hidrostatik basınç artışına bağlıdır.
•
Nefrotik sendroma bağlı ödem: Asit onkotik basınç artışına bağlıdır.
•
Hipoproteinemi
Asit sıvısının bağlı ya da serbest olup olmadığını anlamak için 'Sensasyon de flu'ya bakılır. Karındaki
sıvının hasta sırtüstü yatarken karnın bir tarafına fiske ile vururken diğer taraftan sıvının dalgalanmasının
hissedilmesidir. Burada bir kişi karnın orta sına elini dik olarak koyar (Resim 1-1).
351
Balotman: Asiti olan hastalarda bir eli kitle şüphe edilen yerin arkasına tutarken, diğer elinin parmak uçları ile 2-3
cm'lik derinlik oluşturacak şekilde sert vurular yapar. Kitlenin arkaya gidip gelmesi sonucu balotman hissedilir.
KARINDA GAZ BİRİKİMİ (DİSTANSİYON)
Karında gaz ileus, aşırı gaz yutma ve hazımsızlık sonucu oluşur.
Peritonit ve paralitik ileusta, barsaklarda motilite kaybı olur ile aşırı gaz artışı ile birlikte distansiyon meydana gelir.
Gazlı bir karında perküsyonla sonorite artmıştır. Mekanik ileusta bağırsak sesleri armış iken paralitik ileusta tam
tersine azalmıştır.
KARINDA KİTLE
Perküsyonla büyüyen organın bulunduğu anatomik bölgede matite artmıştır. Kitle artışına başlıca örnekler
hepatosplenomegali, Wilms tümörü, nöroblastom, len-fomalar, embriyonal rabdomiyosarkom, over
kistleri/tümörleri, barsak duplikasyonları, KC tümörleri, pankreas kistleri, retroperitoneal sarkomlar, teratomlar,
hidronefroz ve polikistik böbrektir.
KARINDA YEREL ŞİŞLİKLER
Karaciğerin, dalağın ve mesanenin çok büyüdüğü durumlarda karın şişliği lokaldir. Karın muayenesiende
retroperitoneal bir organ olduğu için böbrekler ele gelmez (bazı bebeklerde ele gelebilir). Fakat böbrek
büyümelerinde de (hidronefroz, tümör, kist vb) lokal şişlik ele gelir.
Karın venleri
Karın şişliği, kalp yetersizliği, peritonit, portal hipertansiyon ve venöz obstrüksiyonlarda yüzeyel karın venleri
genişler ve gözle rahat izlenir.
Normalde göbeğin altındaki venler yukardan aşağıya, üstündekiler aşağıdan yukarı doğru dolarlar. Vena Cava
inferior tıkanıklığında ve portal hipertansiyonda venler alttan yukarı dolarlar ve kollateraller göbekten etrafa yayılır.
Kollaterallerin oluşturduğu yumağa kaput meduza denir. Spider nevus ise kronik karaciğer hastalıklarında
görülen örümcek şeklinde arterio-venöz fistüllerdir; ortasına basıldığında dallanmaları solar.
352
Karında döküntüler
Karında peteşi, ekimoz ve deri döküntüleri (tifodaki gül lekeleri gibi) görülebilir.
B. PALPASYON
İyi bir karın muayenesi için hastanın sırt üstü yatmış olması ve bacaklarının hafif fleksiyonda olması gerekir.
Rektal tuşe karın muayenesinin ayrılmaz bir parçasıdır. Rektal tuşe için en uygun pozisyon hastanın yan yatması,
kalça ve dizlerin fleksiyonda olmasıdır (Sims pozisyonu).
Karın muayenelerinin en önemli bölümü karın duvarının çeşitli bölgelerinin palpasyonudur. Karın meme
başlarından aşağı inen iki dikey çizginin alt kostanın en altından ve spina iliacalardan geçen 2 yatay çizgiyi
kesmesiyle dokuz kadrana ayrılır. Kadranlar kenarlarda üstten aşağı doğru sağ ve sol hipokondrium, lumbal ve
inguinal bölgeler olmak ve ortada epigastrik umblikal ve suprapubik bölgelerdir.
Hekimin elleri soğuk olmamalı, hastanın dizleri fleksiyonda ve başının altında yastık varken daha rahat muayene
edilir. Sol inguinal bölgeden başlanarak her anatomik bölge sistemik şekilde palpe edilir.
Önce yüzeyel palpasyon yapılır. Parmaklar karına paralel tutularken iç kısımları ile karına bastırılır. Hastanın
yüz ifadesi değişirse yani hassasiyet varsa o bölgede karın duvarının, peritonun ve organların enfla-masyonu
düşünülür.
Karında bir kitle olup olmadığı derin palpasyonla anlaşılır. Bir kitle ele gelirse bunun büyüklüğü, kıvamı, mobil olup
olmadığı, hassas olup olmadığı ve nabazan verip vermediğine bakılır. İnvajinasyonlu hastalarda karında sucuk
şeklinde kitle ele gelir.
Asitli karında büyüyen bir organın ele gelmesi güçtür. Bu durumda parmak uçları ile karın üzerine basınçlı bir
şekilde vurulur. Bu darbe sırasında darbenini altındaki bölgede bir organamegali varsa o organ vuruş
istikametinde ters yöne gider. Daha sonra bütün sıvıya yayılan basınç dolayısıyla dibe vuran kitle ters istikamette
parmak uçlarınıza çarpar. Buna buz belirtisi , "sign de glaçon" denir.
353
KARACİĞER PALPASYONU
Parmakların karnın içine doğru dik olarak batırılma-malıdır, bu kas sertleşmesine yol açar ve palpasyonu
güçleştirir. Sağlak kimseler, palpasyon sırasında, daima hastanın sağında durmalı ve sağ eli kullanmalıdır.
Karaciğer palpasyonunda el önce sağ iliak çukura parmak uçları sol koltuk altına doğru bakacak şekilde
yerleştirilir. Bu sırada hastaya ağzından rahat rahat soluk alıp vermesi söylenir.
Palpasyona parmak uçları yukarı bakacak şekilde, sağ alt kadrandan başlanır. Hastaya nefes alıp vermesi
söylenir. Hasta nefes verirken el biraz daha yukarı çıkarılır. Hasta inspiryum sırasında iken el sabit tutulur,
İnspirasyon sırasında diyafragmanın hareketi ile karaciğer aşağı doğru ineceğinden karaciğerin kenarı ele
çarpacaktır. Kaburganın alt kenarına kadar gelinir. Eğer karaciğer kosta kenarını geçmişse, mediklaviküler hat
üzerinde kaç santim geçtiği kaydedilir.
Karaciğerin alt kenarı kosta yayını aşmışsa, klavikula ortası çizgi üzerinde, kaburga yayını kaç santimetre geçtiği
saptanır; kalınlıkları farklı olduğundan parmak hesabı yapılmaz. Erişkinde karaciğer kosta kenarını geçmez.
Karaciğerin üst sınırı da tayin edilmelidir aksi halde sarkma durumunu anlayamayız. Üst kenar perküsyon ile
saptanır. Midklavikuler çizgide yukarıdan aşağıya, kosta aralıklarına perküsyon yapılır. Submatite 4. ya da 5.
aralıkta mutlak matite ise 6. aralıkta başlar. Bebeklerde üst sınır tayini güvenilir değildir.
Bundan sonra karaciğer kenarının ince mi künt mü olduğu; karaciğerin hassas olup olmadığı; üzerinin düz mü,
pürtüklü mü, yoksa lobüle mi olduğu kıvamı (yumuşak, orta sertlikte, sert çok sert gibi) araştırılır ve kaydedilir.
Bazen hastayı rahat kavramak için sol el de hastanın lomber bölgesine yerleştirilebilir.
Bazen çok şişman ya da karın duvarı kasları çok gelişmiş kimselerde, ya da karnını çok kasan hastalarda
(özellikle çocuklar) karaciğer palpasyonu güç olabilir. O zaman karaciğerin büyük olup olmadığını anlamak için
USG çekilebilir.
354
Karaciğerin alt kenarı palpe edilince daima üst kenarı da tespit edilmelidir. Çünkü karaciğerin üst kenarının tespiti
için perküsyon yapılır. Sağ hemitoraksta medioklaviküler çizgide kosta aralıklarında perküsyon yapılır.
Submatitenin başladığı yer karaciğerin üst kenarını gösterir. Normalde karaciğerin submatitesi, medioklaviküler
çizgi üzerinde 4. veya 5. interkostal aralıkta başlar; mutlak matite ise 6. aralıktadır.
HEPATOMEGALİ NEDENLERİ
I.
II.
Yalancı Hepatomegali (Karaciğer palpe ediliyor ama büyük değil)
1)
Diafragmanın aşağı doğru inişi (anfizem, bronşial astım vb)
2)
Subfrenik apse
3)
Karaciğerde aberan lob (Riedel lobu)
4)
Karın kaslarının zayıflığı (kosta altında karaciğer palpe edilebilir)
Gerçek Hepatomegali
1)
Konsejtif hepatomegali (Konjestif kalp yetersizliği, konstriktif perikadit, vena hepatika'ların trombozu)
2)
Safra yollarının trombozu
3)
Enftratif hepatomegaliler
4)
•
Karaciğerin kemik iliği hücreleri, retiküloendotelyal hücreler ile enfiltrasyonu (ekstramedüller
hemopoez, lösemiler, lenfomalar)
•
Yağlı Enfiltrasyonlar (yağlı karaciğer, sfingolipidozlar)
•
Karbonhidratla enfiltrasyon
•
Amiloid ile enfiltrasyon
•
Demir birikmesi ( hemokromatoz'lar)
İltihabi hastalıklar
•
Hepatitler (viral ya da ilaçlara bağlı)
•
Granulomatöz enfiltrasyon (tüberküloz, sarkoidoz)
5)
Siroz (son dönemlerde karaciğer büzüşür ve küçülür)
6)
Primer veya metastatik tümörler
7)
Kistler (polikistik hastalık, hidatik kist ve konjenital karaciğer fibrozu)
DALAK PALPASYONU
Paplpasyona parmak uçları yukarı bakacak şekilde, sol alt kadrandan başlanır. Hastanın her ekspiryumunda el
biraz daha yukarı çıkarılır. Kosta kenarını geçmişse, mediklavikû'ler hat üzerinde kaç santim geçtiği kaydedilir. Ön
koltuk çizgisi, sol meme başından geçen yatay çizgi ve kosta yayının oluşturduğu bölgeye traube alanı denir.
Burada midenin fundusu olduğu için per-küsyonda timpan ses verir (Traube açık). Dalak buraya doğru
büyümüşse timpan ses matlaşır (Traube kapalı). Plörezi, perikardit ve kolon tümörleri de Trau-be'yi kapatabilir.
355
Ağrının değerlendirilmesi
Önce yüzeyel palpasyon yapılır. Parmaklar karına paralel tutularken iç kısımları ile karına bastırılır. Hastanın
yüz ifadesi değişirse yani hassasiyet varsa o bölgede karın duvarının, peritonun ve organların enflamasyonu
düşünülür.
Pnömoni, allerjik hastalıklar, parazitoz, ÜSYE, romatiz-mal ateş, gastroenteritler, idrar yolu enfeksiyonu, diabetik
ketoasidoz, orak hücreli anemi, lösemi, kızamık, tüberküloz, pankreatit, a. mesenterica tıkanmaları, peritonit ve
diğer enfeksiyonlarda karın ağrısı lokalize değil, yaygındır.
Renal kolikte ağrı olmasına rağmen genellikle defans yoktur. Ağrı bele ve uyluğa doğru yayılır.
Akut kolesistit ve safra koliğinde ağrı genellikle epgastriumdan başlar, derin palpasyonda burası hassastır
(Murphy belirtisi). Ağrı daha sonra sağ hipokondriuma lokalize olurve sağ skapula ve omuza yayılır.
Hassasiyet (direkt-indirekt) ve kitle varlığını belirlemede palpasyon önemlidir. Palpasyona ağrıya en uzak
noktadan başlanmalıdır. İstemsiz defans (tahta karın) varlığının saptanması akut karın sendromunu en önemli
bulgusudur.
Sağ üst kadranda hassasiyet hepatit, kolesistit, sağ piyelonefrit, sağ alt pnömoni ve hepatomegali nedenlere
bağlı olabilir.
Sol üst kadranda hassasiyet dalak rüptürü, splenomegali nedeni ile (bakteriyel endokardit, polistemi, lösemi,
orak hücreli anemi, malarya) olabilir. Üretral taşlarda Sağ veya sol üst kadranda kıvrandırır tarzda ağrı olabilir.
Epigastrik bölgede hassasiyet peptik ulkus, gastriti düşündürmelidir. Apandisit başlangıcında görülebilir.
Sağ alt kadranda ağrı en çok apandisitte meydana gelir. Ayrıca ürete taşı, idrar yolu enfeksiyonu, over-testis
torsiyonu, salpenjit, gastroenterit, meckel diver-tiküli ve fekal obstrüksiyonlarda karın alt kadranında hassasiyet
meydana gelir.
Karın duvarına parmak uçları ile bastırılıp, aniden geriye çekilirse, bastırılan yerde geçici ağrı olmasına direkt
"rebound" hassasiyet denir. İndirekt rebound hassasiyeti ise karında başka bir bölgenin bastırılması ve elin
aniden çekilmesi sonucu ağrının ilk olarak hassasiyet alınan yerde duyulmasına denir.
Apandisit: Klasik klinik tabloda erken devrede epigastrik ağrı, bulantı ve kusma görülür. Ağrı daha sonra sağ alt
kadrana lokalize olur. Palpasyonla göbek ile sağ krista iliaka anterioru birleştiren hattın 1/3 kısmındaki Mc Burney
noktasında hassasiyet, direkt ve indirekt rebound alınır. Apandisitli çocuklar topallayarak yürür, sağ kalça
hiperekstansiyona getirilirse ve zıplamaları istenirse sağ alt kadranda ağrı olur.
C. PERKÜSYON
Perküsyon ile karın içi sıvı veya distansiyon varlığı ayırt edilebilir. Normalde karında timpan bir ses alınır. Perüsyon ksifoid hizasından başlanarak ışınsal bir şekilde önce pubise, daha sonra da sağ ve sol spina iliaca ant.
Suplara kadar yapılır. Karında serbest sıvı varsa matite alanının açıklğı yukarı bakar. Gebelik, tümörler (mesane,
ovaryum, uterus vb) ve globe vesicale' de matite alanının açıklığı aşağı bakar
Karında sıvı varsa ya da organ büyümesi varsa timpan ses mat sese dönüşür.
Perforasyon nedeni ile diyafragma alında hava birikti ise karaciğer matitesi kaybolur.
Perküsyonda ağrının artması ön planda periton irritas-yonunu düşündürmelidir.
Balotman: Asiti olan hastalarda bir eli kitle şüphe edilen yerin arkasına tutarken, diğer elin parmak uçları ile 2-3
cm'lik derinlik oluşturacak şekilde sert vurular yapılır. Kitlenin arkaya gidip gelmesi sonucu balotman hissedilir.
Böbrek kitleleri: En sık Wilms tümörü ve ikinci sıklıkta nöroblastom görülür. Wilms tümörü orta hattı geçmeyen,
sert, düzgün yüzeyli kitle olarak ele gelirken, nöroblastom orta hattı geçen, yumuşak, yüzeyi düzensiz kitle olarak
ele gelir.
Fibrinöz tüberküloz peritonitte karında multipl ümör olarak düşünülen yanıltıcı kitleler palpe edilebilir.
Perküsyona sternum altından başlanır ve ışınsal tarzda karnın bütün kadranları perküte edilir. Karında perkû'syon anında matite alınması altta sıvı veya kitleye işaret eder.
Asit: Karın boşluğunda sıvı toplanmasına denir. Siroz, nefrotik sendrom, Tbc peritonit, hipoproteinemiler, over
tümörleri, kalp yetersizliği ve abdominal drenaj bozukluklarına bağlı olarak gelişebilir. Fazla miktarda sıvı
varlığında sırt üstü yatan hastanın karnı kurbağa karnı görünümdedir (Resim 1-1). Sensasyon de flu ise
karındaki sıvının hasta sırtüstü yatarken karnın bir tarafına fiske ile vururken diğer taraftan sıvının
dalgalanmasının hissedilmesidir. Burada başka bir kişi de karnın orta sına elini dik olarak koyar.
356
D. OSKÜLTASYON: Dakikada 4-5 bağırsak sesi duyulur. AGE, peritonit ve intestinal obstrüksiyonların başında
artmıştır. Peritonit ve intestinal obstrüksiyonların sonunda azalır. Ayrıca anestezi almış, paralitik ileus, üremili,
hipotiroidilili hastalarda azalmış veya kaybolmuş olabilir.
357
2. GASTROİNTESTİNAL SİSTEM HASTALIKLARININ SEMPTOMLARI
A. DİSFAJİ
Disfaji, yutma eyleminin zorlanarak yapılmasıdır. Önemli bir semptomdur; çocukluk çağı dışında ön planda habis
bir hastalığı düşündürmelidir. Disfaji, yutma eyleminin zorlanarak yapılmasitır. Alar-me edici bir semptomdur.
Disfaji tanımlayan hastada yapılacak ilk tetkik özofagus pasaj grafisi olmalıdır. Zira, disfaji bir web ile ilişkili ise
endoskopi esnasında yırtılabilir ve tanı atlanır. Disfaji ileri yaşta hemen daima kanser ile ilgilidir. Disfaji Nedenleri
a) Orofarengeal disfaji
b) Özofageal disfaji
Yutma sırasında nasal rejürjitasyon farengeal paralizi, trakeobronşiyal aspirasyon, trakeoözafageal fistülü
düşündürür. Aspirasyon yutma işlevinden sonra ortaya çıkıyorsa akalazya, Zenker divertikülü veya GÖRH akla
gelmelidir. Seste kalınlaşma ve hıçkırık, malignite bulgusu olabilir. Katı gıda alımı sırasında ortaya çıkan disfaji
genellikle mekanik darlık belirtisidir. Mekanik disfaji ilerlediğinde sıvı gıda alımı güçlüğü de eşlik edebilir. Diğer
taraftan akalazya ve diffüz özofageal spazm varlığında başlangıçtan beri hem sıvı ve hem de katı gıdalara karşı
disfaji vardır. Geçici disfaji atakları inflamatuvar hastalıklarla ilişkili olabilir. Progresif disfaji ve kilo kaybı varlığında
malignite düşünülmelidir. Uzun süreli GÖRH öyküsü ve sonrasında disfaji gelişmesi peptik striktür düşündürür.
Odinofaji kandida veya herpes özafajitinide görülür. AIDS'li hastada odinofaji kandida, herpes, CMV
infeksiyonlarını düşündürür. Tanı aşamasında orofarengeal disfajide videofloroskopik yutma çalışması, özofageal
disfajide ise baryum grafi ve gerektiğinde üst GİS endoskopiden faydalanılır. Bazı durumlarda toraks ve üst karın
BT, özofageal manometre ve özofageal pH incelemesi gerekebilir
Yutma güçlüğünün belirtileri şunlardır (Tablo 2-1).
Tablo 2-1. Yutma güçlüğünün belirtileri
•
Ağızda tükürük artışı
•
Yiyecek ve içeceklerin boğaza takılması hissi
•
Boğaz ve göğüste rahatsızlık hissi( Mideden yemek borusuna kaçış var ise - Reflu)
•
Boğazda yabancı cisim veya parça hissi
•
Uzamış veya belirgin yutma güçlüğüne bağlı yetersiz beslenme ve kilo kaybı
Yutma sırasında kolayca geçmeyen yiyecek parçaları sıvı ve tükürüğe ve bunların akciğerlere aspire edilmesine
bağlı olarak gelişen öksürük ve boğulma hissi oluşabilir. Disfajinin çeşitli nedenleri vardır (Tablo 2-2).
Tablo 2-2. Disfaji Nedenleri
358
a. Orofaringeal Nedenler
Enfeksiyonlar, farenks felci ve kas zayıflığına yol açan hastalıklar, larengiyal enfiltrasyon ile gelişebilir.
b. Özofagiyal Nedenler
1) Motor Bozukluklar
•
Akalazya
•
Nonspesifik motor bozukluklar ('Nutcracker' özofagus)
•
Skleroderma (Sistemik skleroz en sık sekonder dismotilite nedenidir)
•
Chagas hastalığı,
•
Kronik idiopatik psödoobstrüksiyon,
•
Gastroözofagiyal Reflü Hastalığı (GÖRH).
•
Motor nöron hastalığı
•
Myastenia gravis
•
Syringomiyeli
•
Chagas hastalığı
•
Diffüz özofageal spazm
2) Strüktürel Bozukluklar
•
Tümörler (selim, habis),
•
Striktürler (peptik ülser, yanıklar, ilaçlar),
•
Halka ve cepler
•
Hiatus hernisi
•
Özofageal web ve ring
•
Plummer-Wilson sendromu (özofageal web, demir eksikliği, özofagus karsinomu)
•
Dıştan bası yapanlar: Akciğer kanserleri, mediastinal kanserler, retrosternal guatr, sol atriyum büyümesi, lenfadenopati,
dissekan aort anevrizması
•
Özofagus (Zenker) divertikülü
•
Özofagusta kandidiasis
•
Herpes simpleks özofajiti
•
Özofagus anomalileri (trakeoözefagiyal fistül)
Disfaji tarif eden bir hastada yapılacak ilk tetkik özofa-gus grafisi olmalıdır (Zira Zenker gibi bir divertikül varlığını
özofagus grafisi daha iyi ve komplikasyona neden olmadan ortaya koyabilir).Takiben gastroskopi de gerekir.
Odinofaji yutma eylemi sırasında ağrının ortaya çıkmasitır. Korozif madde, kapsül şeklinde ilaç yutma (tetrasiklin,
doksisiklin) ve herpes, kandida, ve bakteri-yel özofajit nedenlerindendir.
B. KUSMA
Bulantı, kusma hissinin oluşmasıdır. Kusma ise mide, hatta bağırsak içeriğinin içeriğinin zorlayarak dışarı
atılmasıdır. Kusma otonomik sinir sistemi (düz kas) ve çizgili kasların (diyafram ve abdominal kaslar) koordineli
aktivasyonu sonucu oluşur. Kusmanın ana fonksiyonu ise, vücuda zararlı maddelerin atılmasıdır.
Regûrjitasyon mide, içeriğinin içeriğinin hafif zorlayarak dışarı atılmasıdır. Rüminasyon bir nevi geviş getirmedir.
Kusma merkezi medulla oblongatanın lateral retiküler formasyonundadır. Kusma merkezi tükürük salgılama,
solunum ve diğer vazomotor merkezlerle yakın komşuluktadır. Bu nedenle kusan hastalarda tükürük salgısı artar,
solunum baskılanır, taşikardi ve pupil di-latasyonu olur, gastrik asit salgısı azalır, retroperistaltizm ve duodenal
spazm olur.
Birçok kusma basittir ve kendiliğinden geçer. Uzun süren kusmalar ciddi elektrolit ve sıvı kaybına yol açar.
Aşağıdaki durumlarda kusmaya yol açacak neden araştırılmalı ve tedavi edilmelidir.
359
1. Kusmuğun safra içermesi (Vater ampullasının (duodenumun II. bölümü) distalindeki intestinal bir
obstrüksiyonun varlığını gösterir).
2.
Kusmuğun projektil olması
3.
Kusmanın inatçı olması
4.
Kusmukta kan olması
5.
Kusmanın kilo kaybına neden olması.
Bulantı ve kusmaya yol açan uyarıların değişik afferent (kortikal, visseral, vestibüler ve kemoreseptör triger zon)
yolları vardır.
a- Kortikal kusmalar
Emosyonel cevaplar, stres, korku ve depresyon, bu-lantı-kusma ile sonuçlanabilir. Kan görme, kötü tad, koku da
kusmaya neden olabilir. Organik bozukluklardan ağrı, hipotansiyon, migren, vasküler baş ağrısı, hi-poksi ve
artmış intrakraniyal basınç kortikal yolla bu-lantı-kusma oluşturur.
b- Visseral kusmalar
Ana etken, gastrik distansiyona neden olan, gastrik boşalmanın gecikmesidir. Bu olay regürjitasyon ve aspirasyonu kolaylaştırır.
•
Obstrüksiyonlar: Trakeaözefagiyal fistüller, özefagus darlıkları, pilor stenozu, duodenal atrezi, hiatus hernisi,
akalazya, özefagus divertikülleri, ileal atrezi, malrotasyon, volvulus, mekonyum ileusu, Hirschsprung
Hastalığı, mekanik ve paralitik ileuslar, selim ve habis tümörler
•
Akut enflamasyonlar: Akut apandisit, pankreatit, kolesistit vb.
•
Aerofaji
•
Gastrik mukozanın irritasyonu: Gastrik asit, aminofilin ve salisilatlar, misinli antibiyotikler, endotoksinler vb.
maddelerle Miyokard enfarktüsü ve konjestif kalp yetersizliği
•
Gastrik boşalmanın gecikmesine yol açan diğer nedenler: narkotik analjezikler, intraabdominal kitleler,
artmış intrakranyal basınç, ağrı, anksiyete.
c- Vestibüler kusmalar
Hareket, otitis media, tümörler, labirint içerisindeki vasküler değişikliklerle gelişen stimuluslar vestibüler sinir yolu
ile serebellum ve kemoreseptör triger zona (KTZ) ulaşır.
Apomorfin, morfin ve diğer narkotik analjezikler, kar-diyak glikozidler, amfetaminler, ergo türevleri ve nitrojen
mustard gibi ilaçlar direkt olarak KTZ'u uyarırlar. Ayrıca çeşitli vitamin eksiklikleri, hipotiroidi, hipoadre-nal
yetersizliği (hiperpotasemi), elektrolit dengesizlikleri, iyonize radyasyon ve üremi KTZ'u veya yakın hipo-talamik ve
medullar merkezleri etkiler. Gastrointesti-nal veya santral yolun uyarılması kusma merkezinin aktivasyonuna
neden olur.
Efferent impluslar 5.,7.9.10. ve 12. kraniyal sinirlerle üst gastrointestinal traktusa ulaşır ve spinal sinirler yoluyla
diyafram ve abdominal kaslara ulaşır.
C. İSHAL
Bağırsaklarda sıvı emilimin azalması ve/veya sekresyonun artması sonucu günlük dışkı sayısı ve miktarının
artarak sulu bir görünüm almasına ishal denir. Tanımlamadan anlaşılacağı üzere kıvamda bir değişiklik olmadan
sadece dışkılarına sayısının artması ishal olarak kabul edilmez.
İSHAL OLUŞUM MEKANİZMALARI
İshal sırasında bağırsak lümeninde aşırı sıvı birikimi olur.
1. Osmotik İshal
Bağırsak lümenindeki osmolarite artışı çeşitli nedenlerden kaynaklanabilir;
a.
Emilemeyen bir solÜt vardır (örneğin aşırı selülozlu gıdalar)
b.
Normalde emilen bir solÜt aşırı miktarda olduğu için yeterince emilememektedir (örneğin aşırı şekerli
yiyecekler)
c.
Bağırsak epitelindeki enzimlerin primer eksiklikleri nedeni ile solÜt yeteri kadar emilemez (örneğin primer
360
laktoz entoleransı), Normalde emilebilen bir solÜt miktarı fazla olmamasına rağmen villüs hasarı nedeni
(sekonder enzim yetersizliği) ile yeterince emilimemektedir (örneğin virüs ishalleri, kronik ishaller).
Osmotik ishaller en çok karbonhidrat malabsorpsiyo-nu sonucu gelişir. Emilemeyen karbonhidratlar kolonda
geçer ve burada bakteriyel fermantasyona geçer. Fermatasyon sonucu laktik asit ve kısa zincirli yağ asitleri
(propionik asit, asetik asit, bürik asit) gibi asitler ile karbon dioksit, metan ve hidrojen gibi gazlar açığa çıkar.
Açığa çıkan H2 miktarı nefesten ölçülerek sekonder laktoz entoleransı tanısına ulaşılabilir.
Fermantatif asitler kolonda emilebilir. Fakat kolonun emilim kapasitesi aşılırsa lümendeki osmotik yük artarak sıvı
ve elektrolitlerin barsak boşluğuna geçmesine neden olurlar. Şeker malabsorpsiyonu nedeni ile dışkı asidiktir.
(pH<5.5) ve indirgeyici maddeler içerir. Redüktan madde pozitiftir. Dışkı sulu ve köpüklüdür. Fermantasyon
nedeni ile hasta normalden fazla gaz çıkartır.
2. Sekretuvar ishal
Sekretuvar ishallerde barsak duvarına yapışan bakterilerin çıkardıkları enterotoksinler adenil siklaz ya da guanil
siklazı aktive ederek hücre içindeki cAMP (kolera ve E. coli Labil Toksini) ya da cGMP (E coli Sta-bil Toksini)
düzeylerini arttırırlar (Tablo 2-3). Sonuç olarak klor kapakları uyarılır ve kripta hücrelerinden sıvı ve elektrolit
sekresyonu artar.
Tablo 2-3. İshal etkenleri
Enteroenvazif Bakteriler
Enteroadherent Bakteriler
Campylobacter jejuni
Entero adherent E. Coli
E. Coli
Virüsler
Enteroenvazif (EİEC)
Enterohemorajik (EHEC)
Salmonella
Rotavirüs
Yuvarlak küçük virüsler
(Norwalk virüsü, Taunton Astrovirus),
Shigella (S.dysenteriae, S.Boydii, S.Sonnei)
Adenovirüsler
Yersinia enterocolitica
Coronavirüs
Clostrium difficile
Aeromonas
Mantarlar (C. albicans)
Vibrio parahemolyticus
Protozoonlar
Enterotoksijenik Bakteriler
G. lamblia
Vibrio cholera
Enterotoksijenik E. Coli (ETEC)
E. histolitica
Cryptosporidium
Salmonella
Helmintler
Stafilococcus aureus
Askaryazis
B. cereus
Enterobius vermicularis
Clostrium perfringes (Besin zehirlenmesi)
Clostrium botulinium
Sekretuvar ishallerdeki sıvı ve elektrolit kaybı osmotik ishallerde göre çok daha fazladır. Dışkıdaki elektrolit düzeyi
plasma elektrolitlerinden daha yüksektir. Dışkı tipik tipik olarak pirinç suyu gibidir.
Mikroorganizmaların dışındaki bazı etkenler de sekretuvar ishal yaparlar (Tablo 2-4).
Tablo 2-4. Mikroorganizmaların dışındaki sekretuvar ishal nedenleri
•
Peptid hormonlar (örneğin ViPoma'da görülen vazoaktif intestinal polipeptid)
•
Enteropatojen virüsler
•
Safra asitleri (ileal rezeksiyon sonrası)
•
Bazı ilaçlar (katartikler, prostaglandinler),
•
Villöz adenomlar
•
Mikroskopik kolit: Erişkinde görülen sekretuvar ishallerin % 5 kadarını mikroskopik kolitler (kollajenöz veya lenfositik
kolitler) oluşturur. Kadınlarda 10 kat sıktır ve daha çok 60 yaş üzerinde görülür.
361
1- Enteroinvazyonla gelişen ishaller
Mukozada bakteriler (Shigella, Salmonella, Yersinia, vb.), ülseratif kolit, tüberküloz, regional enterit, lenfoma,
kanserler, psödomembranöz kolit gibi enflamas-yon ve ülserasyona neden olan çeşitli mukozal hastalıklarla
oluşur. Sonuçta barsağa aşırı miktarda geçen plazma, serum proteinleri, kan ve mukus dışkı kitlesini ve sıvı
içeriğini artırır. Dışkıda bol nekrotik materyel ve bol lökosit vardır (Tablo 2-4). invazyon fazla ise kan da görülür.
2- Emilim Süresinin Azalması
GİS absorbsiyon yüzeyi ile emilim için yeterli süre temas süresi olmadığından ishal gelişir. Rezeksiyonlar,
piloroplastiler, vagotomi, barsak segmentlerinin cerrahi bypassları ve ilaçlar (Mg içeren antasitler, laksatifler),
hipertiroidi, karsinoid sendrom, irritabl barsak sendromu, dumping sendromu, tiroid medüller Ca örnektir.
3- Barsaklarda emilim yüzeyinin azalması (özellikle kronik ishal, malabsorpsiyon
durumlarında, çölyak hastalığında)
D. GASTROİNTESTİNAL KANAMALAR
Gastrointestinal kanamalar hekimlerin nispeten sık karşılaştıkları, morbidite ve mortaliteyi etkileyen önemli bir
semptomdur.
Kusmuk ile kan gelmesine hematemez denir. Kusmukta kırmızı kanın bulunması kanın mide suyu ile çok az
temas ettiğini ya da hiç etmediğini gösterir. Bu durum ösofagus ya da midede aktif bir kanamanın varlığını
gösterir. Hızlı ya da massif duodenal kanamalardaki kusmalarda da kan kırmızı olabilir.
Kanama yavaş yavaş olmuşsa ve midede uzunca bir süre kalmışsa, eritrositler içerisindeki hemoglobin mide
suyunun etkisi ile kısmen değişir ve siyaha çalan bir renge ya da kahve telvesine benzer; Treitze bağının
proksimalindeki bir kanamayı gösterir.
Nazogastrik sonda ile alınan mide içeriği gastrointestinal kanamanın aşağıdan mı, yoksa yukarıdan mı
kaynaklandığı hakkında bize bilgi verir. Üst gastrointestinal kanamalarda sonda ile aspire edilen mide içeriğinde
taze ya da sindirilmemiş kan mevcuttur. Alt sindirim kanamalarında ise nazogastrik sonda ile normal mide içeriği
alınır.
Nazofaringiyal bölge kanamaları ya da solunum yolu kanamaları (hemoptizi) zaman zaman hematemez ile
karışabilir.
Dışkıdan katran renkli (sindirilmiş) kan gelmesine melena adı verilir. Bizmut subsalisilat (antiasit), demir
preparatları, çikolata, şıra ve bazı yiyecek maddeleri de dışkının siyah renkli olmasına neden olurlar. Bu gibi
olgularda etsiz diyet ile yapılan benzidin testi (gizli kan reaksiyonu) menfidir.
Erişkinde melenanın varlığı en az 50 mL'lik bir kanamayı gerektirir. Melena Treitze bağının distali ile ile-oçekal
valvülün proksimalindeki bir kanamayı gösterir. Melena hematemeze neden olmaz. Fakat her hematemez
mutlaka melena yapar. Massif kanamalarda dışkı daha suludur, ileoçekal valvülün distalinden kaynaklanan
kanamalar kırmızı renktedir. Buna hemoteşezi (rektal kanama) adı verilir. Barsak hareketlerinin çok hızlandığı
massif kanamalarda duodenumdaki kanamalar bile hematoşezi yapabilir.
Anorektal kanamalarda kan dışkının üzerine sıvaz-lanmıştır ya da tuvalet kağıdının üzerine damlar (Tablo 2-5).
Tablo 2-5. GİS kanamalarının özellikleri
Hematemez
Melena
Hematoşezi
Kanamanın rengi
Kırmızı (akut)
Siyah (yavaş)
Tuğla kırmızısı (rektosigmoidyen)
Mide içeriği
Kahve telvesi (kronik)
Tuğla kırmızısı (hızlı)
Dışkıya sıvanmış (anal)
Kanlı
Normal
Normal
Akut kanama total kanın %20 sinden azını kaybettir-mişse solukluk, postüral hipotansiyon ve taşikardi dışında
önemli bir olay olmaz. Akut kan kaybı %20'den fazla ise hipotansiyon ve hipovolemik şok olur. Kronik GİS
kanallarında çok fazla kan kaybedilirse bile hipotansiyon oluşmayabilir.
Kanamalı hastanın önce iyi bir öyküsü alınır. Öyküde ailevi kaogülopati, aspirin, steroid alınması, yabancı cisim ya
kostik madde yutulması, kanın rengi, miktarı, dışkıya sıvanmış olup olmadığı, karın ağrısı ve barsak tıkanması ile
birlikte olup olmadığı sorulmalıdır. Fizik muayenede bilinç, tansiyon, solunum gibi vital işaretler kaydedilmeli,
362
hepatosplenomegali, abdominal kitle, herni ve asit araştırılmalı ve her kanayan hastaya fizik muayenenin bir
parçası olarak rektal tuşe yapılmalıdır.
Fiberoptik fleksibl endoskopi esofajit, varisler, gastrit, peptik ülser, polip, ülseratif kolit, granülamatöz kolit ve diğer
gastrointestinal lezyonların incelenmesinde son derece yararlıdır. Ağır ve nedeni hemen anlaşılmayan
kanamalarda, Meckel divertikülü ve stres ülserlerinin tanısında mezenter damarların selektif anjiyografisinden
yararlanılabilir. Hava verilerek yapılan kontrastlı kolon grafileri poliplerin tedavisinde yardımcı olabilir, İnvajinasyon
dışında baryumlu gastrointestinal sistem filmleri kanama hakkında çoğu kez bir bilgi vermez. Meckel divertikülinde
teknesyum ile yapılan sintigrafi çok yararlıdır.
ÜST GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI
Gis kanamalarını yaşa göre ve kanamanın özelliklerine göre sınıflamak tanıda son derece yararlıdır (Tablo 2-6 ve
2-7).
Tablo 2-6. Üst GİS kanama nedenleri
363
Yenidoğan
•
İdiopatik
•
Gastrit
•
Reflü
•
Stres ülseri
•
Yutulmuş anne kanı
•
Sonda
•
Primer koagülopatiler
•
Vasküler malformasyonlar
•
Nazofarengiyal kanama
•
Özefagus mide düplikasyonu
Süt çocuğu
•
Gastrit
•
Reflü
•
Peptik ülser
•
İlaçlar (aspirin, steroid)
•
Yabana cisim, kostik madde yutulması
•
Özefagus varisi
•
Yukardaki nedenler
1-18 yaş
•
Özefagus varisi
•
Reflü
•
Peptik ülser
•
Trombositopeniler
ALT GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI
Tablo 2.7 Alt GİS kanama nedenleri
364
Yenidoğan
•
K vitamini eksikliği
•
Nekrotizan enterokolit
•
Süt/soya protein entoler.
•
Enfeksiyöz kolit
•
İmmün yetersizliğe bağlı kolit
•
Hirschsprung enterokoliti
•
Vasküler malformasyonlar
•
Hemofili
0-2 yaş
•
Anal fissür
•
Süt/soya protein entoler.
•
İnvajinasyon
•
Meckel divertikülü
•
Enfeksiyöz kolit, eozinofilik kolit
•
İmmün yetersizliğe bağlı kolit
•
Hirschsprung enterokoliti
•
Volvulus
•
Vasküler malformasyonlar
2-6 yaş
•
Anal fissür
•
Enfeksiyöz kolit
•
Meckel divertikülü
•
Hemolitik üremik sendrom
•
Polip
•
Hennoch-Schönlein Purpurası
•
Lenfonodüler hiperplazi
•
Ülseratif kolit
•
Crohn hastalığı Okul çocuğu-adolesan
•
Anal fissür
•
Polip
•
Enfeksiyöz kolit
•
Ülseratif kolit
•
Crohn hastalığı
•
Hennoch-Schönlein Purpurası
•
Hemolitik üremik sendrom
•
Soliter rektal ülser
•
Cinsel istismar
E. DİSPEPSİ
Dispepsi sindirim zorluğu olarak tanımlanır; değişik semptomları vardır; epigastrik ağrı, epigastrik rahatsızlık hissi,
göğüs yanması, epigastrik dolgunluk, ağırlık hissi, şişkinlik, çabuk doyma, bulantı, kusma, geğirme, gaz çıkarma
(flatulans).
Genel olarak semptomlar yemek ile ilişkilidir. Kroniktir ya da ataklar halinde gelir. Dispeptik ağrı veya rahatsızlık
hissi genellikle orta çizgi dolaylarındadır
Rahatsızlık hissi sübjektif, olumsuz bir duygudur; ağrı olarak algılanmaz ve tanımlanmaz. Erken doyma, şişkinlik,
geğirme, bulantı, öğürme ve kusma bu rahatsızlık hissine eşlik eden başlıca semptomlardır.
Dispepsi anatomik bir nedene bağlı ise organik dispepsi, değilse fonksiyonel dispepsi olarak kabul edilir.
365
FONKSİYONEL DİSPEPSİ KRİTERLERİ
1. Yakınmaların bir yıl içinde en az 12 hafta devamlı veya zaman zaman olması?2. Sürekli veya tekrarlayan üst
abdomen odaklı ağrı veya rahatsızlık?3. Üst gas-trointestinal sistem endoskopisinde semptomları izah edecek
organik hastalık saptanmaması?4. Semptomların defekasyon ile geçmemesi, dışkılarına sıklığı ve gaita şeklinde
değişiklik ile ilişkisi olmaması (irritabl bağırsak hastalığı olmaması)
Fonksiyonel dispepsi tanısı için araştırılan hastada üst gastrointestinal sistem endoskopisi ve ultrasonografik
muayene gereklidir. Endoskopide aktif ülser saptanmasa bile anamnezde ülser hikayesi mevcut ise, bul-bus
deforme ise fonksiyonel dispepsi kabul edilir. Hastada ülser varsa eradikasyondan sonra da hastanın yakınmaları
olursa bu fonksiyonel dispepsi olgusu olarak değerlendirilir. Endoskopik inceleme ve ultraso-nografide anormallik
saptanamayan hastalarda diğer araştırmalar şartlara göre yapılabilir (Tablo 2-8).
KLİNİK YAKLAŞIM
Semptom özelliklerine dayanarak organik dispepsiyi fonksiyonel dispepsiden ayırt etmek olanaksızdır. Bu nedenle
çok iyi anamnez ve fizik muayeneyi takiben organik nedenleri ekarte etmek için hastalar tetkik edilmelidir.
Fonksiyonel dispepside semptomları izah edecek yapısal ve metabolik bir neden yoktur. Hastalarda-ki
semptomlar kronik ve uzun zamandan beri vardır. İlk kez başvuran ve alarm semptomları (kilo kaybı, kusma,
disfaji, kanama, ateş vs) olmayan olgularda iyi bir anamnez ve fizik muayene yapılması yeterlidir.
Dispeptik yakınmaları olan hastalarda Helicobacter pylori testi yapılarak tedaviye karar verilebilir. H.pylori pozitif
ise peptik ülser olasılığı artar, H.pylori negatif ise ve NSAI ilaç da almıyorsa peptik ülser olasılığı azalır. "Test ve
tedavi" yaklaşımı yaşlı olmayan hastalarda ve alarm semptomu olmayanlarda denenebilir. Ancak Helicobacter
pylori eradikasyonundan sonra yakınmaları geçmeyenlerde ve H.pylori negatif olup ampirik tedavi yapılanlarda
semptomlar sebat ediyorsa endoskopik muayene gereklidir. Alarm semptomu olan olgularda endoskopik
muayene yanı sıra biyokimyasal testler, ultrasonografi, tomografi, gastro-duode-nal manometri gibi işlemler
zorunlu hale gelebilir.
DİSPEPSİ
VE
mikroorganizmaları
PROBİYOTİKLER
Probiyotikler=yararlı
bağırsak
Probiyotikler bağırsaklardaki mikrobiyolojik dengeyi devam ettirerek ya da geliştirerek vücut sağlığını olumlu
yönde etkileyen, besenlerde bulunan canlı organizmalardır (bakteriler, mantarlar).
Prebiyotikler ise probiyotiklerin üremesini ve/veya aktivitesini seçe-ci olaran artıran, sindirilmeyen bir besi
bileşiğidir.
Erişkin bir insan bağırsağında 100 trilyon (1,5 kg) bakteri bulunur. Bu rakam insan hücre sayısının (60 trilyon)
yaklaşık iki katı kadardır.
Yararlı bağırsak mikroorganizmaları %85'i faydalı bakterilerdir (probiyotik). Probiyotikler 300 m2 büyüklüğünde
bir yüzey oluşturan bağırsak mukozasını bir tabaka şeklinde döşer ve koruyucu bir zırh oluşturur. Probiyotiklerin
çok sayıda önemli görevleri vardır (Tablo 2-8).
Tablo 2-8. Probiyotiklerin görevleri
•
Bağışıklık sistemini güçlendirmek
•
Ürettikleri enzimler ile yiyeceklerin hazmını kalaylaştırmak.
•
Bağırsak duvarını zararlı maddelerden korumak ve bağırsak geçirgenliğini azaltmak.
•
Zararlı maddelerin kan dolaşımına geçmesini engellemek.
•
Besin allerjilerini ve ekzemayı önlemek
•
Kronik enflamatuvar (iltihabi) hastalıkların oluşumunu engellemek
Karbohidrattan zengin ve rafine gıdaların yenmesi, çeşitli toksinler ve antibiyotikler normal bağırsak florasını
bozarak zararlı bakterilerin ve mantarların üremesine yol açarlar. Patojen bakteri oranı %15'ten %80'e kadar
çıkar. Koruyucu tabakanın ortadan kalkması bağırsak geçirgenliğini artırır ("intestinal leakage").
Yeteri kadar sindirilmemiş yiyecek maddeleri ve nötralize edilmemiş toksinler kan dolaşımına geçer. İnsanın
bağışıklık sistemi bu maddeleri tepeleyecek antikorları üretirler.
Bu toksik maddelerin bazıları insan vücudunun bazı moleküllerine çok benzerler (moleküler benzerlik teorisi).
Bu benzerlik nedeni ile bağışıklık sistemimiz kendi dokularını da tahrip etmeye başlar. Bunlara otoimmün
366
hastalıklar denir (romatoid artrit, miyasteni, hoşimoto tiroidit, ülseröz kolit, astım vb)
Bağırsak florasının (patojen/faydalı mikroorganizma dengesi) bozulması çeşitli şikayet ve hastalıklara yol açar
(Tablo 2-9).
Tablo 2-9. Bağırsak florasının bozulması sonucunda oluşan semptom ve hastalıklar.
•
İshal/kabızlık
•
Hazımsızlık, karınağrısı, gaz
•
Deri hastalıkları: Akne, ekzema, psoriasis
•
Kötü vücut kokusu
•
Kronik yorgunluk sendromu, fibromiyalji
•
Sık geçirilen üst solunum yolu enfeksiyonları
•
Kronik enflamatuvar /otoimmün hastalıklar
Bağırsaktaki probiyotik dengesinin bozulması mikroorganizmaların ürettiği protein, yağ ve şekerleri parçalayan
enzimlerin azalmasına yol açar. Bu durum kendini ishal, kabızlık, karınağrısı, gaz çıkarma gibi hazımsızlık
semptomları ile ortaya koyar.
Bağırsak florasının korunması
Un ve şekerden fakir, sebze, meyve, et ve yumurta gibi doğal gıdalardan zengin bir diyet bağırsak florasının
koruyuculuğunu bozmaz. Fermantasyon ürünleri (turşu, ev yoğurdu, kefir, peynir, şarap, boza, sirke) bağırsak
florasında bulunan probiyotikleri artırırlar. Pastörizasyon gıdalardaki probiyotikleri büyük ölçüde tahrip eder.
F. KABIZLIK
Kabızlık (Konstipasyon) defekasyonda güçlük demektir. Kabızlık durumunda kaka normal ya da geniş silindrik
kitleler halinde veya kuru parçacıklar şeklinde olabilir. Barsak hareketleri azalmış ise günde bir veya birkaç kuru
dışkı parçacığı çıkarılabilir (keçi pisliği gibi). Barsaklarda fekaloid tıkanma olursa refleks olarak az miktarda sulu
dışkı da çıkarılabilir ki buna "paradoksal diyare" denir.
Kabızlığın başlıca semptomları hafif anoreksi, tenesmus (ıkınma), gerginlik ve karın ağrısıdır. Defekasyon
ağrılıdır; mukozanın hasarına bağlı olarak dışkı parlak kırmızı kanla çizgili şekilde sıvanmıştır. Anal fissürler
oluşabilir. Rektal veya anal prolapsuslar meydana gelebilir. Bu sert kitleler basınçla parçalanabilirler.
Tablo 2-10. Kabızlığın sınıflandırılması
367
I. Kolonun kitle peristaltik hareketlerinde engel bulunması.
A. Fekal kitlenin yeterli refleks stimülasyonu yapamaması.
1. Anoreksi, az beslenme, kusmalar, açlık.
2. Pürtüklü gıdaların verilmemesi.
3. Laksatif suppozituarların sık kullanılması
B. Fekaloid akımı engelleyen mekanik olaylar
1. Rektoperineal fistüller
2. Barsak stenozları
3. Barsak malrotasyonu
4. Barsak duplikasyonları
5. Volvulus, intussuseption (ileus)
6. Boğulmuş herniler
7. Peritoneal bridler
8. Paralitik ileus
C. Kitle peristaltizminin anatomik refleks sisteminin bozukluğu, Aganglonik megakolon veya Hirschprung hastalığı,
II. Defekasyon refleksinin bozulması.
D. Suppozituarların aşırı kullanımı
E. Medulla spinalisin 2, 3 ve 4'üncü sakral segmentler üstündeki lezyonlarında ekstarnal sfinkterin gevşemesi ile enkontinans
meydana gelebilir. Defekasyonun istemli kontrolü ortadan kalkabilir:
1. Meningomiyelosel
2. Medulla spinalisin transvers kesitleri
3. Spina bifida occulta ile birlikte medulla spinalis displazisi
4. Neoplazmalar defekasyon refleksinde spinal arkusun bozulmasına yol açabilirler.
G. KARIN AĞRILARI
Karın ağrısı, en sık rastlanılan bir semptomlardan birisidir. Bebek ve çocuklarda değerlendirilmesi güçtür.
Karın içinde ağrı uyandıran stimuluslar viseral duyu lifleri ile sempatik sinirlerle yan yana sempatik gangliyo-na
uğradıktan sonra medulla spinalis'e gider. Viseral duyu lifleri ile iletilen ağrılara viseral ağrılar denir. Viseral
ağrılar genellikle derinde, lokalizasyonu tam olarak belirlenmeyen kolik tarzındaki ağrılardır. İç organların
kapsüllerinin gerilmesi bu çeşit ağrıların ortaya çıkmasında önemli rol oynar. Şiddetli peristaltik hareketler ve
mide-barsak kanalı, idrar yolları ya da safra kanalındaki tıkanmalar viseral ağrı yaratırlar.
İkinci tip ağrı yansıma ağrılarıdır. Bu tip ağrılarda mekanizma değişiktir. İç organdan gelen duyu lifleri ve karın
cidarının belli bölgesinden gelen duyu lifleri medulla sipinalisin arka boynuzundaki aynı ikinci nöronla ilişkilidir.
Stimulus (uyarı) çok şiddetli ise iç organdan gelen ağrı stimulusu serebrospinal sinir yolu ile karına yansıyabilir.
Yansıma ağrılarında irritasyon yapan bir fokus vardır. Bu fokus yer kaplayan fiziksel veya enfektif bir odaktır.
İltihap, kanama veya iskemi, ödem olabilir.
İrritasyon yaratan olay (kanama, ödem, enfeksiyon gibi) peritona yayılırsa yansıma ağrısı daha derinleşir, karın
kasları sertleşir. Buna "kas defansı" veya kas ri-jiditesi adı verilir. Bu defansı meydana getiren refleks
visseromotor reflekstir. Yansıma ağrıları daha çok yanma, kesilme, batma duygusu verirler.
Ağrılar, karının topografik bölgelerine göre değerlendirilir: Sağ hipokondrium, sağ lumbal, umbilikal, sol lumbal,
sağ ingüinal, hipogastrium, sol ingüinal bölgeler gibi.
KARIN AĞRILARININ SINIFLANMASI?
Viseral Ağrı?
Viseral ağrılar iyi lokalize edilemezler. Derin, kunt, kemirici, kıvrandırıcı ve yaygın ağrılardır.
Solid organların kapsüllerinin gerilmesi, mide-bağırsak kanalı, idrar yollan veya safra yollarındaki distansiyon veya
spastik kontraksiyonlar, iskemi ve kimyasal maddelerin toksik etkisi sonucu oluşurlar.
Ağrı organı saran afferent sinir lifleri ile merkezi sinir sitemine iletilir ve aynı dermatoma uyan alanda ağrı
hissedilir.
1- Ön bağırsak lezyonlarının viseral ağrıları epigastrik bölgede
368
2- Orta bağırsak lezyonlarının ağrıları periumbilikal bölgede
3- Son bağırsak lezyonlarının ağrıları hipogastrik bölgede hissedilir.
Somatik Ağrı
Somatik ağrı parietal periton, mezenter kökü ve diaf-ragmayı saran peritondan kaynaklanan ağrılardır. Bu
oluşumlardan çıkan uyarılar somatik afferent liflerle merkeze iletilirler ve dolayısıyla bu bölgelerin uyarılması ile
oluşan ağrılar somatik ağrı adını alır. İlgili organın etrafında lokalize olur. Çok şiddetli ve keskin bir ağrıdır.
Yansıma Ağrıları
Karın içi patoloji belli bir bölgede, ancak ağrının hissedilmesi farklı bölgededir. Ciltten gelen ve iç organdan gelen
iki ayrı uyarı tek sinir lifi ile kortekse ulaşır.
Ciltten daha önce gelen uyarılarla öğrenilmiş olan lo-kalizasyon iç organdan gelen uyarı ile de aynı cilt alanından
geliyormuş gibi anlaşılır.
•
Safra kesesi ağrısının sağ omuzda,
•
Dalak lojundaki olaylarda ağrıların sol omuzda (Kehr arazi),
•
Sağ alt lob pnömonilerinde karnın sağ alt kadranında ağrı hissedilmesi gibi
•
Yansıma ağrıları, yanma, kesilme veya batma duyusu verirler.
KARIN AĞRILARINDA KLİNİK YAKLAŞIM
Karın ağrılarının değerlendirilmesinde aşağıdaki noktalar çok önemlidir.
•
Yaş ve cins
•
Akut veya Kronik olması
•
Karın Ağrısının
•
Lokalizasyon
•
Karakter
•
Süresi
•
Yayılımı
Ağrının lokalizasyonu
Epigastrik ağrı ön bağırsaktan, periumbilikal ağrı orta bağırsaktan, hipogastrik ağrı ise son bağırsak ve pel-vik
organlardan kaynaklanır.
Ağrının karakteri
Ani başlayan ağrı torsiyon ve invajinasyonu,
Ani bıçak saplanır gibi ağrı lumenli organ perforasyonu,
Yavaş yavaş başlayan ağrı ise akut apendisit, kolesistit gibi enflamatuar hastalıkları düşündürür.
Ağrının Süresi
3 saatten uzun süre devam eden bir karın ağrısının aksi kanıtlanana kadar cerrahi bir patolojiye bağlı olarak
geliştiği düşünülmelidir.
Ağrının Yayılımı
Sağ skapulaya yansıyan ağrı safra kesesi lezyonları, sol omuza yansıyan ağrılar dalak ve subfrenik bölge lezyonlarını düşündürür.
Karın ağrısı ile birlikte kusmanın özellikleri
Ağrı ile eş zamanlı kusma: Üriner kolikler, invajinas-yon ve gastroenteritler.
Ağrı başladıktan sonraki kusma: Bağırsak tıkanıkları, akut apendisit gibi periton iritasyonu yapan hastalıkları ve
Persistan, fekaloid kusmalar: Bağırsak obstrüksiyon-
369
larını düşündürmeli.
İnspeksiyon
Hasta solunum sırasında karnını kullanmıyorsa ve hareketsiz durmayı tercih ediyorsa peritonit; hastanın aralıklı
kıvranarak ağlaması kolik ağrıyı gösterir (Obstrüksiyon?).
İnpeksiyon sırasında karında distansiyonun varlığı belirlenir.
Palpasyon
Palpasyon hassasiyet(direkt-indirekt) ve kitle varlığını belirlemede önemlidir. Palpasyona ağrıya en uzak noktadan
başlanmalıdır. İstemsiz defans (tahta karın) varlığının saptanması akut karın sendromunu en önemli bulgusudur.
Perküsyon
Perküsyon ile karın içi sıvı veya distansiyon varlığı ayırt edilebilir. Perforasyon nedeni ile diyafragma alında hava
birikti ise karaciğer matitesinin kaybolur. Perküsyonda ağrının artması ön planda periton iritasyonunu
düşündürmelidir.
Oskültasyon
Bağırsak seslerinin artması mekanik intestinal obstrüksi-yonu, işitilmemesi ise paralitik ileusu akla getirmelidir.
Rektal tuşe
Akut batın şüpheli hastalarda çok önemli bir muayene usulüdür. Tuşe ile rektumun dolu veya boş olması, douglasta dolgunluk olup olmadığı ve dışkının kan ve mukus içerip içermediğine bakılır.
Tablo 2-11. Karın ağrısı nedenleri
•
Peptik ülser, gastritis, esofajit
•
Mesenterik lenfadenit
•
Gastroenteritler
•
Paraziter
•
Kabızlık
•
İritabl bağırsak sendromu
•
Neoplastik hastalıklardır
•
Tekrarlayan fonksiyonel karın ağrıları
•
Üriner hastalıklar
•
Sağ alt lob pnömonileri
•
Menarşh dönemi karın ağrıları
•
Apendisit
•
Mezenter iskemisi
•
Pelvik inflamatuar hastalıklar
•
Over torsiyonu
•
Testis torsiyonu
•
Karaciğer ve safra yolları hastalıkları (hepatit, kolelitiazis, kolesistit, koledok kistleri)
•
FMF
•
Enflamatuar bağırsak hast (Crohn-Ülseratif kolit)
•
Divertikülit,
•
Kurşun zehirlenmesi
Gastrointestinal semptomların ve bulguların altında yatan patolojinin fonksiyonel mi organik mi olduğunu ayırt
etmek çok önemlidir (Tablo 2-12).
370
Tablo 2-12. Gİ kanalın fonksiyonel hastalıklarını yapısal-organik hastalıklardan ayırt etme
Fonksiyonel
Organik
Neoplastik
İltihabi
Semptomlar
Kilo kaybı
Yok
Sık
Bazen
İshal
Sadece gündüz
Gündüz ± gece
Gündüz ±gece
Kanama
Yok
Sık
Sık
Ateş
Yok
Nadir
Sık
Ağrı
Kramp tarzında, dışkılama ile düzelir
Hafiften şiddetliye
Bölgesel olabilir/ şiddetli olabilir
İshal / Kabızlık
Dönüşümlü-keçi pisliği gibi
Kabızlık (nadiren ishal) çapında ishal veya normal
değişme
Hct
Normal
Sıklıkla azalmış
Azalmış olabilir
Lökosit
Normal
Genellikle normal
Sıklıkla artmış
ESH
Normal
Genellikle artmış
Genellikle artmış
Laboratuar
Gastroenterolojide alarm semptomlarını iyi bilmek ve değerlendirmek çok önemlidir, alarm semptomları olan
vakaların başta endoskopi olmak üzere ileri düzeyde araştırılması, incelenmesi gerekir (Tablo 2-12).
Tablo 2-13. GİS alarm semptomları
•
Disfaji
•
Kilo kaybı
•
Kronik bulantı-kusma
•
Hematemez, melena, hematoşezi
•
Demir eksikliği anemisi
•
Dışkı alışkanlığında ve çapında değişme
•
Karın muayenesinde ele gelen kitle
•
Dispeptik yakınmaların 40 yaşından sonra ortaya çıkması
371
3. GASTROENTEROLOJİDE LABORATUAR İNCELEMELERİ
A. MİDE ASİT TESTLERİ
a. Mide pH'sının izlenmesi
Özefageal asit perfüzyon testi (Bernstein)
NGS'dan serum fizyolojik, arkasından 0.1N HCI solüsyonu verilir. Hastanın semptomları iki kat artarsa test
pozitiftir.
Standart asit reflü testinde (kısa süreli özefagiyal pH ölçümü)
Mideye bir pH kateteri yerleştirildikten sonra 300 mL 0.1N HCI infüzyonu yapılmakta, daha sonra pH kateteri alt
özefageal sfinkterin 5 cm üzerine kadar çekilerek hastadan reflüyü provake edecek manevralar (valsalva, derin
inspirasyon, öksürme gibi) yapması istenmektedir. pH'nın 4'ün altına düşmesi reflü için pozitif kabul edilmektedir.
pH Monitorizasyonu
Özefagusun mide asidide maruz kalıp kalmadığını en iyi anlayan yöntemdir (altın standart). En önemli endikasyonu endoskopide özefajiti olmayan ama reflüden kuşkulanılan hastalarda aşırı asit maruziyetinin olup
olmadığının saptanmasıdır.
Ucunda pH probu olan ince bir tüp alt özefagus sfink-terinden 5 cm yukarıya yerleştirilir. 24 saatlik süre içinde
pH'nın 4'ten küçük olduğu sürenin oranı hesaplanır. %3.5'in üzerindeki değerler patolojiktir. Eğer reflü sıvısı asidik
değilse reflü olmasına rağmen test negatif çıkar.
b. Mide asit analizleri
Bir nazogastrik sonda ile mide içeriği boşaltılır. Daha sonra 1 saat süre ile 15'er dakikalık mide suları toplanır (4
kez). Burada saptanan aside açlık bazal asit salınması (BAO) denir.
Pentagastrin ya da histamin ile uyardıktan sonra yapılan ölçümlere ise maksimal asit salınması (MAO) denir.
BAO/MAO oranı parietal hücre kitlesinin en iyi göstergesidir; HCI salınabilme kapasitesini gösterir.
Vagotomi yapılmış bir kişide BAO düşük olmalı, MAO da artmamalıdır. Aksi halde vagotomi tam yapılmamış
demektir.
Zollinger-Ellison sendromunda BAO yüksektir; BAO/MAO oranı 0,6'dan büyüktür. Çünkü zaten maksimal
uyarım söz konusu olduğundan zaten BAO değeri de MAO değerine yakın olmaktadır.
Bu hastalarda gastrin düzeyleri yüksektir.
Gastrin düzeyleri yüksek iken BAO düşük ise pernisyöz anemi, atrofik gastrit, Menetiere hastalığı ve antisekretuar ilaç kullanımı akla gelmelidir.
2. Nasogastrik ya da İntestinal Entübasyon
Nazogastrik entübasyonun endikasyonu (Tablo 3-1) varsa Levin ya da salem tüpü kullanılır. Tüpün kalınlığı
hastanın yaşına ve yapılacak işlemin niteliğine göre değişir. Hasta dik durumda olmalıdır. Olamıyorsa lateral
decuibitus durumuna getirilmelidir. Hastayı rahatlatmak için buruna topical bir anestetik sprey sıkılabilir.
Ucu hafifçe yağlanmış olan tüp baş hafif fleksiondayken burun deliklerinden sokulur. Tüp burun köküksifoid
arasıdaki mesafe uzunluğunda olmalıdır. Mide suyunun aspire edilmesi ile midede olduğu anlaşılır. Ya da hava
verilerek stetokopla epigastrium dinlenir. Kabarcık sesi midede olunduğunu gösterir. Şiddetli öksürük ile birlikte
tüpten hava geliyorsa tüp trakeada demektir.
Tablo 3-1. Nazogastrik entübasyonun endikasyonları
•
Midenin dekompresyonu (mide atonisi, ileus)
•
Midedeki zehirlerin boşaltılması
•
Mide içeriğinin analizi (asit atımı, kan, hacim)
372
Tablo 3-2. Nazogastrik entübasyonun kontrendikasyonları
•
Nazofaringiyal ya da özofagiyal obstrüksiyon
•
Ağır yüz travması
•
KoagÜlasyon bozuklukları
•
Özofagus varisleri bir kontrendikasyon oluşturmaz.
Tablo 3-3. Nazogastrik entübasyonun komplikasyonları
•
Nazofaringiyal travma
•
Pulmoner aspirasyon
•
Özefagus, mide kanaması
C. İNCE BAĞIRSAK BİOPSİSİ VE ASPİRAT TETKİKİ
İnce barsak mukozasını en iyi gösteren test biyopsisinin histopatolojik incelemesidir.
Biopsi için yapılan entübasyon sırasında steril şartlarda barsak sıvısı alınarak aerobik-anaerobik kültür
incelemeleri yapılır. Jejunumda mililitre küpte 104'ten fazla bakteri varsa buna aşırı bakteri gelişimi denir.
Biopsi ile histopatolojik kesin tanıya varılabilen hastalıklar Whipple hastalığı ve abetalipoproteinemidir. Bu iki
hastalıkta da lezyonlar spesifiktir. Wipple hastalığında Tropheryma Whipplei köpüklü makrofajlar içerisinde
periyodik asit Schif (PAS) boyama ile görülebilir. Abetalipoproteinemide ise yaygın olarak epitel hücreleri ve
submukozal alanda yağ depolanması izlenir ve enterositlerde şişme mevcuttur.
Malabrosbsiyona yol açan bir grup hastalıkta histopatolojik bulgular yapısaldır fakat lezyon diffüz olmadığı için
biopsi hasta bölgeye rastlamaz ise sonuç alınamaz. İntestinal lenfoma, intestinal lenfanjiektazi, eozi-nofilik enterit,
amiloidoz, Crohn hastalığı, giardiazis, sistemik mastositozis bu gruba girer.
Glüten enteropatisinde diffüz olarak villüslerde atrofi-ye varan düzleşme, kriptlerde hipertrofi ve mononük-leer
hücre enfiltrasyonu görülür. Bu bulgular birçok kronik ishal yapan hastalıkta da olur (Crohn hastalığı ve tropikal
sprue gibi).
Bir grup hastalıkta ise biopsi normaldir. Kronik pan-kreatit, primer disakkaridaz eksikliği bu gruptadır.
D. Abdominal Parasentez
Abdominal parasentez genellikle asit sıvısının incelenmesi amacı ile yapılır. Parasentez in başka bir amacı da
solunum güçlüğüne ve ağrıya neden olan fazla miktardaki asit sıvısının boşaltılmasıdır. Ağır pıhtılaşma
bozukluklarında, karın duvarı enfeksiyonlarında ve bağırsak tıkanmalarında abdominal parasentez
yapılmamalıdır.
Abdominal parasentez hasta ayakta iken orta çizgide göbek ile pubis arasındaki mesafeden 18 no'lu bir iğne ile
yapılır. Eğer asit sıvısı fazla değilse ultrason yardımı ile parasentez yapılabilir. Elde edilen sıvıdaki parametrelere
bakılarak çeşitli hastalıkların ayırıcı tanısı yapılır (Tablo 3-4).
E. MALABSORPSİYON TESTLERİ
Dışkıda yağ tetkiki mikroskopik olarak Sudan III ile boyanarak yapılır.
Dışkıda yağın kantitatif değerlendirilmesi günde 80-100g yağ alan bir insanda, 3 günlük dışkıdaki yağ miktarının
ortalaması alınarak yapılır. Yağ ekskresyonu günde 6 gr.dan az olmalıdır. Bu test zor olduğundan daha az güvenli
ama daha pratik olan steatokrit testi yapılır. Dışkı hematokrit tüpüne alınarak çevrilir ve yağ tabakasının oranı
hesaplanır; %1'in üzerindeki değerler patolojik olarak kabul edilir.
Dışkıda şekerin varlığı dışkıda redüktan madde ve pH tayini ile ortaya konur. Karbohidratlar redüktan olup
fermante olduklarında çeşitli asitler oluştururlar. Karbonhidrat malabsorpsiyonlarında dışkı pH'sı 5.5'in altına iner.
Laboratuara örnek gönderilirken dışkının kurumamasına özen gösterilmelidir. Bezlenen bebeklerde bezlerin dışkı
sıvısını kurutmaması için bez ters yüzünden bağlanır.
Tablo 3-4. Parasentez sıvısının ayırıcı tanısı.
Hastalık
Görünüm
Dansite
Protein (g/dL)
Eritrosit/mm3
Lökosit/mm3
373
Siroz
Saman rengi, kanlı, şilöz <1016
<2.5
<10,000
<250
Kanser
Saman rengi, kanlı, şilöz Değişken
<2.5
Değişken
<1,000
Tbc peritonit
Saman rengi, kanlı, şilöz >1016
>2.5
Değişken
>1,000
Kalp yetersiz.
Saman rengi
Değişken
<10,000
<1,000
<2.5
Yok
<250
>2.5
Değişken
Değişken
Değişiken
Nefrotik sendrom Saman rengi, kanlı, şilöz <1016
Pankreatit
Bulanık, kanlı, şilöz
>1016
Nefeste hidrojen testi: Karbohidratlar iyi emilmezler-se fermente olurlar ve bu sırada gazlar açığa çıkar. Bu
hidrojen gazı normalde insan vücudunda üretilmez. Hidrojen gazı kolondan emilir ve akciğerlerden atılır. Hidrojen
gazının nefesteki artışının saptanması şeker malabsorpsiyonunun en spesifik bulgusudur.
Protein malabsorpsiyonunun varlığı dışkıda alfa-1 an-ti tripsin miktarının ölçülmesi ya da dışkı elektrofore-zi ile
konulur. Radyoaktif olarak işaretlenmiş protein ile protein malabsorpsiyonunun gösterilmesi pahalı, zor olduğu
gibi, yanıltıcı da olabilir.
Pankreas fonksiyon testleri: Duodenal aspiratta bikarbonatın yetersizliği sekretin testi ile incelenir. İV sekretin
ve/veya kolesistokinin infüzyonu sonrası du-odenum aspiratında bikarbonat miktarı > 80 mEq/L olmalıdır.
Bentiromid testi: Bentiromid, kimotripsin ile parçalanır ve açığa PABA çıkar. Oral yolla 500 mg bentiromid verilir.
6 saatlik idrarda % 60'dan fazlası ekskrete olmalıdır. Pankreas yetersizliğinin yanı sıra mukozal hastalıklar, renal
yetersizlik, karaciğer sirozu ve diabet-te de ekskresyon azalır.
Safra asidi solunum testi: Barsağa geçen konjuüge safra asitlerinin % 95'i terminal ileumdan reabsorbe olur.
Kolona geçen % 5'lik safra asitleri ise bakteriler-ce dekonjuüge edilerek yıkılır ve açığa çıkan CO2 solunum yolu
ile atılır. C14 ile işaretli glikokolat hastaya verilir. Solunum havasındaki radyoaktivite sayılarak değerlendirilir.
Terminal ileum hastalıklarında safra asitlerinin emilemeyip kolona geçtikleri için nefesde C14 işaretli CO2 artmış
bulunacaktır.
D-ksiloz testi
D-ksiloz barsaklarda parçalanmayan bir disakkariddir. Parçalanmadan emilir ve doğrudan idrar yolu ile atılır. 25 gr
D-ksiloz, 500 mL su ile içilir. 5 saatte idrarda 5 gr.dan fazla atılmalıdır. Hastanın hidrasyonunun iyi olması için ek 1
L sıvı alımı önerilir. Az atılıyorsa ince bağırsakta bir emilim bozukluğunu düşündürür. Ancak masif asit varlığı,
bakteriyel aşırı çoğalma, renal yetersizlik ve dehidratasyonda da idrarla atılım azalmaktadır. Bu test duyarlılığı ve
özgünlüğü düşük olduğundan artık kullanılmamaktadır.
Çölyak tarama testleri
1.
Antigliadin (AGA) IgG
2.
Antigliadin (AGA) IgA
3.
Antiendomizyum (EMA) IgG
4.
Antiendomizyum (EMA) IgA
5.
Anti-doku transglütaminazı (tTG) IgA
EMA IgA ve tTG IgA teşhiste antigliadin antikorlardan (IgA ve IgG) daha önemlidir. Zaten günümüzde antigliadin
antikor testlerinin yapılması artık önerilmemektedir.
Bu testler içinde en duyarlı ve özgün olan test anti-doku transglütaminaz IgA (tTG) 'dır. İnsan tipi tTG IgA kitleri
ile yapılan testlerin duyarlılık ve özgünlükleri ise daha da yüksektir.
Antiendomizyum (EMA) IgA'nın özgünlüğü tTG IgA gibi yüksek olsa da duyarlılığı onun kadar yüksek değildir.
Yani EMA IgA düzeyi yüksek olan bir hastanın çölyak hastalık olma olasılığı çok yüksektir. Ama her çölyak
hastayı saptayabilme gücü tTG IgA düzeyleri kadar yüksek değildir.
Testleri değerlendirirken hastanın total immün globu-lin A (IgA) düzeyleri kesin bilinmelidir. Eğer total IgA düşük
ise (ki en sık görülen bağışıklık yetersizliğidir), çölyak hastalığı olmasa bile Antigliadin IgA ve Antiendomizyum
(EMA) IgA düşük çıkacaktır.
374
F. DIŞKI KÜLTÜRÜ
Sindirim kanalında çeşitli hastalıklardan sorumlu bakterilerin dışkıda aranmasına yönelik bir girişimdir (Tablo 3-5).
Dışkı örneğinin alınmasından en az bir hafta öncesine değin hastaya baryum verilmemiş ya da antibiyotik tedavisi
uygulanmamış olmalıdır.
Dışkıda çok sayıda bakteri bulunur. Yapılan incelemede amaç bütün mikropları değil, hastalık yaptığı kesin olan
bazı türleri belirlemektir.
Dışkı kültüründe etken olabilecek bir mikroorganizmanın üremesi enfeksiyon kuskusunu bütünüyle ortadan
kaldırmaz. Dışkı kültürünün birkaç kez daha yinelenmesi gerekir.
Tablo 3-5. Dışkı kültürü endikasyonları
•
Kanlı ve/veya mukuslu ishaller
•
Hastane enfeksiyonları
•
Ateş ve sistemik enfeksiyon belirtileri
•
Ağır ve inatçı ishaller
•
Riski çocuklar (yenidoğan, malnütrisyon vb)
•
immün süprese hastalar
Dışkıda lökosit ve eritrosit bulunması enteroenvazif bir etkenin varlığını düşündürür. Viral ve enterotoksijenik
ishallerde, dışkıda lökosit saptanması metilen mavisi ile boyanma ile kolaylaşır.
Dışkıda lökosit bulunmamasına karşın, çok sayıda eritrosit görülmesi amipli dizanteriyi düşündürmelidir.
Çünkü entamoeba histolyticalar lökositleri parçalarlar. Dışkı gram boyası ile boyanırsa Campylo-bacterlere özgü
virgül ya da martı şeklindeki oluşumlar görülebilir.
G. DIŞKIDA PARAZİT İNCELEMESİ
Direkt muayenede bir parça dışkı lamın üzerine konulur; serum fizyolojik ile emülsiyon haline getirilir ve 100-400
büyütme ile incelenir. Doğrudan muayene çoğu kez yetersizdir (özellikle organizma sayısı az olduğu zaman). Bu
yöntem ile parazit görülememesi durumunda geçici boyama, konsantrasyon yöntemleri, kalıcı boyama, selofan
band ya da non-mikroskobik yöntemlerin bir ya da birkaçı bir arada uygulanmalıdır.
Bir çok protozoon dışkıyla aralıklı olarak atıldığından 2-3 günlük aralarla en az 3 dışkı örneğinin incelenmesi
gerekir.
Protozoon trofozoitleri dışkılamadan sonraki ilk 30 dakika içinde incelenmelidir; bu mümkün değilse, bir sonraki
güne kadar bir fiksatifin içinde ya da dışkı kabının kapağı iyice kapatılarak buzdolabında (3-5sC) saklanabilir.
Taze ve saklanmış dışkı örneklerinin incelenmesinde en yaygın olarak, doğrudan taze tahlil (salin-lugol gibi),
konsantrasyon yöntemleri (yüzdürme ve çöktürme) ve kalıcı boya yöntemleri kullanılmaktadır. Doğrudan taze bakı
hareketli trofozoitlerin araştırılmasında yararlıdır, organizmaların sayısı az olduğunda yetersiz kalabilir.
Yumurtaları genellikle dışkıda görülmeyen Enterobius vermicularis' in tanısında kullanılan selofan band yöntemi
tuvalet ya da banyodan önce uygulanmalıdır. Test üç-dört gün üst üste tekrarlanmalıdır. Gi-ardia ve Strongyloides
gibi duodenum yakınına tutunan parazitler için duodenal aspirat incelemesi daha iyi sonuç verebilir;
Son yıllarda dışkıda özellikle Giardia, Cryptosporidium ve Entamoeba türlerinin antijenlerini saptamaya yönelik
bazı ELISA ve floresan antikor ticari kitleri geliştirilmiştir. Daha çok araştırma amaçlı olarak PCR de kullanılmaya
başlanmıştır.
H. ENDOSKOPİ
Video kameralarla donatılmış fleksibl endoskoplarla Farenksten duodenuma, anüsten çekuma kadar olan
gastrointestinal boru incelenir. Biyopsi alınabilir. Dop-ler ultrason ile kan akımı değerlendirilebilir Tablo 3-6).
Tablo 3-6. Endoskopi aracılığı ile yapılan diğer işlemler
375
• Yabancı cisim çıkartılması
• Termal koagülasyonla hemostaz
• Lazer ya da bipolar fotokoagülasyon
• Varis bantlama (skleroterapi)
• Web'ler ve striktürlerin genişletilmesi
• Stent koyma
• Volvulus ya da invajinasyonun redüksiyonu
• Kolon dilatasyonunun dekompresyonu
Tablo 3-7. Endoskopinin mutlak kontrendikasyonları
•
Şok
•
Akut miyokart enfarktüsü
•
Peritonit
•
Akut perforasyon
•
Fülminan kolit
Tablo 3-8. Rölatif kontrendikasyonlar 1
•
Koma (hasta entübe değilse)
•
Kardiyak aritmiler
•
Yakında geçirilmiş miyokart enfarktüsü
Kanama riski nedeni ile antikoagülanlar ya da steroid dışı antienflamatuarlar endoskopiden önce mümkünse
kesilmelidir.
Kolonoskopiden önce oral demir preparatları da kesilmelidir. Çünkü demir yeşil sebzelerle birleştiğinde yapışkan
bir rezidü olur ve görüntüyü bozar.
Endokarditi olan hastalara mutlaka antibiyotik proflak-sisi verilmelidir.
Rutin endoskopiden önceki 8 saat içinde katı gıdalar, 4 saat içinde de sıvı gıdalar alınmamalıdır. Kolonosko-pi
yapılacaksa laksatif ya da lavmanlarla kolon temizliği de yapılmalıdır.
Endoskopi sırasında genellikle İV sedasyon ve boğazın topikal anestezisi gerekir. Anoskopi ve sigmodoskopi
sedasyon gerektirmez. Endoskopinin mortalite oranı düşüktür ( 3:10,000).
I. LAPAROSKOPİ
Tanısal amaçla karnın ve pelvis boşluğunu incelenmesine laparoskopi denir. Başlıca laparoskopi endikasyon ve
kontrendikasyonları şunlardır (Tablo 3-9 ve 3-10)
Tablo 3-9. Laparoskopi Endikasyonları
•
Akut karın sendromu
•
Kronik karın ağrısı
•
Tümöral inceleme
•
Lenfoma evrelemesi
•
Açık karaciğer biyopsisi
Tablo 3-10. Laparoskopi kontrendikasyonları
•
Ağır kanama bozukluğu
376
•
Peritonit
•
Bağırsak tıkanması
•
Karın duvarı enfeksiyonu
Bir pnömoperiton iğnesi ile periton boşluğuna girilir. Karını şişirmek için nitröz oksit enfüzyonu yapılır. Giriş deliği
genişletildikten sonra bir peritonoskop ile karın boşluğuna girilir ve içindeki organlar incelenir.
Biyopsi ve diğer işlemler için gerekli aletler başka bir delikten sokulur. İşlem bitince niröz oksit alsalva manevrası
ile dışarı çıkartılır. Başlıca komplikasyonlar kanama, perforasyon ve peritonittir.
J. MANOMETRİ
Gastrointestinal traktusun çeşitli bölümlerinin basıncının ölçülmesine manometri denir. Sıvı ya da katı basınç
ileticisi içeren bir katater ağızdan ya da anüsten sokularak ilgili organa kadar ilerletilir ve burada basınç ölçümü
yapılır.
Manometri daha çok özefagus, mide, Duodenum (oddi sfinkteri) ve rektumun basınçlarının incelenmesinde
kullanılır.
Özafagus manometrisi alt ve üst özefagus sfinkter basıncını kontrol ölçer. Propulsif hareketlerin
koordinasyonunu denetler. Manometri akalazya, sistemik skleroz, diffüz spazm ve reflü teşhisinde kullanılır.
Gastroduodenal manometride basınç ileticisi antrum, duodenum ve proksimal jejunuma konulur. 6-24 sat
süresince hem açken hem de tokken basınç ve motilite incelenir. Gastroduodenal manometri mide boşalması
normal olmasına rağmen mide sismobilitesinden kuşkulanılan hastalarda yapılır.
Anorektal manometri anuse yerleştirilen bir basınç ileticisi ile enkontinansı olan kişilerde anorektal sfinkter
mekanizması ve rectal duyarlılığı inceler. Hirsch-sprung hastalığı tanısında da faydalı olur.
K. AYAKTA DÜZ KARIN GRAFİSİ (ADKG)
ADKG'nde radyoopak safra ve üriner sistem taşları, aorttaki kalsifikasyonlar (anevrizmada) ve tekaütler görülebilir.
ADKG'de normalde de birkaç hava sıvı seviyesi olabilir. Hava-sıvı seviyeleri fonksiyonel ya da anatomik bağırsak
obstrüksiyonlarını düşündürür. Hem paralitik hem de mekanik ileuslarda hava-sıvı seviyeleri görülür. Ama
paralitik ileusataki hava-sıvı seviyelerinin sayısı çok fazladır. Bütün bağırsaklarda duran çok miktarda gaz birikimi
söz konusudur. Tıkanmalarda biriken sıvı ve gaz diyafragmaları yükseltir. Duodenal tıkanmalarda ise mide
havasına (balonu) ilaveten ikinci bir hava sıvı seviyesinin olduğu ikinci bir balon daha vardır (çift balon belirtisi).
Ayakta direkt karın grafisinde diafragma altında hava, genellikle içi boş organ perforasyonlarına aittir.
ADKG'nde alt kostaların kırığı karaciğer, böbrek ve dalak yaralanmasından şüphelendirir. Göğüs içinde barsak
'loop'larının görülmesi ise diafragma rüptürü-nü akla getirir.
ADKG'nde psoas adalesi keskin kenar görünümünün bozulması ve kaybolması bu adale üzerindeki retroperitoneal hematom veya enfeksiyonun (retroçekal apandisit ve apsesi) belirtisi olabilir. Yatarak çekilen grafilerde
mekanik barsak tıkanmasının yeri belirlenebilir, (tıkanmanın proksimalinde-ki distansiyon tanıda değerlidir.)
L. FLOROSKOPİ
Normal filmlerde görülemeyen yapılar kontrast madde denilen ilaçlarla boyanarak görünür hale getirilir. Hastaya
baryum sülfat ve iyot gibi radyoopak (kontrast) maddeler verilir. Kontrast maddeler, uygulanacak incelemenin
türüne göre, hastaya içirilerek, lavman yapılarak, idrar sondası yoluyla veya enjeksiyonla verilir. Kontrast madde
verilmesini takiben, incelenen organ doktor tarafından ekranda izlenerek çeşitli pozisyonlarda filmler çekilir.
1.
Özefagus grafisi
2.
Mide-duodenum grafisi
3.
İnce bağırsak grafisi
4.
Baryumlu Kolon Grafileri
Özefagus grafi
Baryumlu kontrast madde içirilerek, bu organların iç yüzeyleri görünür hale getirilir. Tetkikten önce en az 8 saat
hasta yemek yememeli, su ve sigara içmemelidir.
Baryumlu özefagus grafisi yutma güçlüğü veya besinlerin boğazda yarattığı tıkanma hissini araştırmak için yapılır.
Faringiyal poşlar, özofagusta daralma, ülserler, hiatal herni, 'web', Zenker divertikülü gibi bozuklukların veya
özofagustan besin geçişi sırasında oluşan motilite (hareket) sorunları ortaya çıkartır. Özefagus perforasyonu
kuşkusunda bu incelemeyi yapmak kontr endikedir.
377
Mide Filmi (Mide - Duodenum Grafisi)
Kulanılan baryum düşük dansiteli (tek kontrast) ya da yüksek dansiteli (çift kontrast) olabilir (Resim 3-1). Çift
kontrastlı filmler daha hassastır. Mide - Duodenum Grafisinin başlıca endikasyonları, ontrendikasyonları ve
komplikasyonları şunlardır (Tablo 3-11, 3-12, 3-13)
Tablo 3-11. Mide - Duodenum Grafisinin endikasyonları
•
Dispepsi (dispeptik şikayetlerin izahı)
•
İzah edilemeyen kilo kaybı
•
Karın içinde kitle saptanması
•
Üst GİS kanaması ve demir eksikliği anemisinin araştırılması
•
Perforasyon veya ameliyat sonrası değerlendirme
•
Gastroözofajial reflü hastalığı
•
Gastrik varisler
•
Ülserler
•
Erozyonlar
•
Mukozal nodul
•
Mide tümörleri
Tablo 3-12. Mide - Duodenum Grafisinin yapılmaması gereken durumlar. \
•
Kalın bağırsakta obstrüksiyon kuşkusu
•
Çok kısa süre sonra karın veya mide operasyonu planlanması
Tablo 3-13. Mide - Duodenum Grafisinin i Komplikasyonları i
•
Baryum süspansiyonunun aspirasyonu (nefes borusuna kaçması)
•
Perforasyonu olan hastalarda baryumun sızarak karın boşluğuna geçmesi
•
Baryumun katılaşıp kolonda kalması ve kalın barsak tıkanması yapması
•
Baryumun neden olduğu apandisit
378
İnce Barsak Filmi
Tetkikten önceki 2 gün boyunca, hasta sulu gıdalar almalıdır. Tetkik öncesinde, en az 12 saatlik açlık ve barsak
temizliği için müshil kullanımı gereklidir.
Hastaya baryumlu kontrast madde içirilerek maddenin ince barsaklarda ilerleyişi doktor tarafından ekranda izlenir.
Kontrast madde kalın bağırsaklara kadar ilerler ve bu esnada çeşitli pozisyonlarda filmler çekilir.
Endikasyonlar
•
Tıkanmalar
•
Malabsorpsiyonlar
•
Enteroklisis
•
Tümörler
•
İleitis terminalis
Kolon Grafisi
Lavman opak, çift kontrast kolon grafisi ya da baryumlu kolon grafisi olarak adlandırılır. Makattan baryumlu
kontrast madde ve hava verilerek kalın barsak-ların incelenmesidir (Resim 3-2).
Kolon grafisi endikasyonları
•
Nedeni anlaşılamayan kabızlık ya da geçmeyen
•
İzah edilemeyen karın ağrıları
•
Karın içinde kitle saptanması
•
Dışkıyla kan görülmesi
379
Kolon Grafisi kontrendikasyonları
•
Toksik Megakolon
•
Pseudomembranous colitis (antibiyotiklere bağlı ishallerin geliştiği haller)
•
Rektum (son barsak) dan biopsi alınmasından sonraki ilk 7 gün
•
Yakın zamanda barsak ameliyatı geçirmiş olmak
M. Mide skeni
Radyoaktif işaretlenmiş sıvı ya da katı bir yemek verildikten sonra bir gamma kamera ile gastrik boşalma ölçülür.
Gastrik boşalma gecikmişse test pozitiftir. Fakat bu test gastropareziyi mekanik obstrüksiyondan ayırt etmez.
99mTc işaretli eritrositler verilerek alt GİS kanamalarının orijini saptanabilir. Kanama skenleri kolon
görüntülemesinin zor olduğu kanamalı hastalarda çok faydalıdır.
Meckel sken: Hastaya 99mTc pertechnetat enjeksiyonu yapılır ve mide mukozasının muküs salgılayan hücreleri
tarafından tutulur. Mide dışında tutulma varsa bu Meckel divertikülüdür. Çünkü burda ektopik mide dokusu
bulunur.
N. Ultrason
Ultrason aleti ile insan kulağına duyulmayan ses dalgaları oluşturulur ve karının iç bölgesine aktarılır. Karında
bulunan organlar bu ses dalgalarını yansıtıp alete geri gönderir. Alette toplanan bu dalgalar ekranda elektronik bir
görüntü oluştururlar. Ultrason karın derisinden itibaren 10-15 santim derinliğe kadar karının iç bölgesini tarayabilir.
Hava ve suyu birleştiren sınırda ses dalgaları tamamen geri çevrilir. Eğer bağırsakta çok hava var ise, ekranda hiç
bir şey görülemez. Bu nedenle hastanın midesinin tamamen boş olması gerekir. Hastanın muayeneden önce
380
hiçbir şey yiyip içmemelidir.
Ultrason ile saptanabilen başlıca patolojiler;
•
Barsak zarlarının kalınlaşması: iltihabı gösterir (Crohn hastalığı, ülseröz kolit).
•
Asit
•
Organ boyutları
•
Karaciğer içindeki değişiklikler (kist, yağlanma, metastaz)
•
Safra kesesinde taş, safra yollarında taş, safra yollarının tıkanması, safra kesesinin kalınlaşması
•
Biyopsi: iğne biyopsiler (karaciğer, böbrek vb) ultrason yardımı ile yapılır.
381
4. ÖZOFAGUS VE HASTALIKLARI
Özofagus, farenks ile mide arasında muskülomembranöz bir borudur. Lokmanın mideye iletimi ve alt özofagus
sfinkter (AÖS) aktivitesi ile gastroözofageal reflüyü önlemeye çalışır.
Özofagusun üst 1/3 kısmını çizgili kaslar, alt 2/3 kısmını ise düz kaslar oluşturur. Üst özofagus sfinkte-ri (ÜÖS)
krikofaringeal kastan oluşur ve özofagusun en dar yeridir. Bronşları çaprazladığı darlık ikinci ve AÖS ise üçüncü
darlığın yeridir. Özofagusun serozası yoktur. Mukoza, çok katlı yassı epitel (stratum corneum, stratum
spongiosum, stratum germinatium), lamina propria, muscularis mukozadan oluşur.
Yutma işlevi hipofarenkse ulaşan lokmanın uyandırdığı yutma refleksi ile başlar. Vagus (10) ve glossofaringe-us
(9) afferent uyarısıyla medulla oblongatada yutma merkezi uyarılır.
Efferent uyarılar 5, 7, 10, 11 ve 12. kafa çiftlerinin çekirdeklerine, oradan da perifere ulaşır. Özofagusta başlayan
peristaltik hareketlerin yardımı ile lokma yani primer peristaltik hareket alt özofagus sfinkterine ulaştığında alt
özofageal sfinkter (AÖS) açılır ve lokma mideye iner.
Primer peristaltizm yutkunma ile aktive olan klasik koordine - peristaltik motor aktivitedir. Yutma sonucu lokma
üst sfinkteri geçtiğinde üst özofagusta progres-sif sirküler bir kontraksiyon başlar ve lokma ilerler.
Sekonder peristaltizm, özofagus gövdesi duyu reseptörlerinin uyarılmasıyla başlayan progressif kasılmalardır.
Primer peristaltizmin yetersizliği veya reflü ile ortaya çıkar.
Tersiyer Peristaltizm, patolojiktir. Yutma merkezi ile ilişkisiz, lokal intramural mekanizma ile oluşan peristaltik
harekettir. İlerletici değildir.
Özofagus hastalıklarına ait semptomlar; disfaji, piro-zis, odinofaji, siyalore, regürjitasyon, hıçkırık ve göğüs
ağrısıdır. Non-kardiyak göğüs ağrısının en sık nedeni gastro-özofageal reflü hastalığıdır (GÖRH). Diffüz özofagus
spazmı gibi motilite bozuklukları da neden olabilir. Bu durumların nitrata yanıt vermesi kardiyak ağrıyla
karışmasına neden olur.
A. AKALAZYA
Özofagus düz kas anomalisi yanısıra alt özofagus sfinkterinde primer peristaltizm sırasında oluşması gereken
gevşemenin kaybı ile ortaya çıkan hastalıktır. Alt
sfinkter basıncı artmıştır. Primer hareketler kaybolabilir. Hem katı hem de sıvılara karşı disfaji vardır, fakat bazen
katılar sıvılara göre daha kolay yutulurlar (paradoksal disfaji), kanserde ise katı gıdalarla disfaji belirgindir.
Auerbach pleksusu lenfositer infiltrasyonu ve intramural nöronlarda kayıp mevcuttur.
Çoğunlukla primer akalazya görülür. Daha nadir olarak kanser, viral infeksiyonlar, divertikül, Chagas hastalığı ve
nörodejeneratif bozukluklar sonucu gelişen sekonder akalazya ortaya çıkabilir. Radyolojik olarak mide havası
bulunmaz. Baryum grafi ile özofagus dis-talinde lumeninin ileri derecede dar, üzerindeki kısmın ise dilate olduğu
(megaözofagus / kuş gagası görünümü) gözlenir.
Kesin tanı manometrik inceleme ile alt özofagus sfinkterinde gevşeyememe ve basınç artışı ile konulur. Normal
şartlarda kolesistokinin ile alt özofagus sfinkterinde gevşeme elde edilirken bu hastalarda paradoksik olarak
sfinkter tonusunda artış olur (kolesistokinin testi; inhibitör etkinin ortadan kalkması sonucu uyarıcı etkinin baskın
olması).
Tedavi pnömatik balon dilatasyondur. Hafif olgularda paliyatif olarak nitratlar, kalsiyum kanal blokerleri
kullanılabilir. Özofagus sfinkterine botulinum toksini in-jekte edilmesi de etkili olabilir. Cerrahi tedavide Heller
myotomisi uygulanır (operasyon sonrası gelişen reflü-nün önüne geçilebilmesi için bazen birlikte Nissen fundoplikasyonu da yapılır). Ancak cerrahiye giden hastaların yaklaşık %15'inde semptomatik GÖRH ortaya
çıkmaktadır.
B. GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI
Alt özofagus sfinkterinin fonksiyon bozukluğu sonucu gelişir. Alt sfinkter basıncı düşüktür. Obezite, skleroderma
ve gebelikte (östrojen ve progesteron artışı) de görülebilir. Yeni ortaya çıkan ve açıklanamayan astım bronşiale
hastalarında, tedaviye refrakter öksürüğü olanlarda, tekrarlayan üst solunum yolu infeksiyon-larında, ses
kısıklığında, halitozis ve hipersalivasyonu olan hastalarda GÖRH akla getirilmelidir.
Hastada pirozis (retrosternal yanma hissi) mevcuttur. Fizik muayene bulgusu yoktur. Endoskopi, Bernstein (asit
infüzyon) testi ve özofagus manometrisi tanıya yardımcıdır. Kesin tanı özofagusun 24 saatlik intraluminal pH takibi
ile konulmaktadır. Özofagus manometresi özellikle preoperatif değerlendirmede yararlıdır. Tedavide ilaçların
yanısıra yemekten hemen sonra yatılmaması, kilo verme, sigara ve alkol kullanılmasının azaltılması, kahve, yağlı
ve kakaolu yiyeceklerden uzak durulması önerilir. Nifedipin ve nitratlar alt özofagus sfinkterini gevşettiğinden
yasaklanmalıdır.
382
İlaç tedavisinin temelini proton pompa inhibitörleri (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol) oluşturur. H2 blokerler
(simetidin, ranitidin, famotidin, nizatidin) ve prokinetik ajanlar (domperidon, metoklopromid, beta-nekol,
eritromisin) ve anti-asitler kullanılabilir. GÖRH'nın komplikasyonları; ülser, kanama, striktür, aspirasyon, Barrett
özofagusu ve adenokarsinom gelişimidir. Nissen fundoplikasyonu cerrahi seçenek olup en sık yan etkisi
geğirebilme kaybıdır.
C. ÖZOFAJİTLER
Alkalen Reflü Özofajiti
Ülser cerrahisi geçirmiş, özellikle vagotomi yapılmış hastalarda non-asitik mide içeriğinin özofagusa reflü-sü
alkalen reflü özafajitine neden olabilir.
İlaca Bağlı Özofajit
Kapsüllerin özofagusdan geçişi güç olur ve mukozaya yapışabilir. Doksisiklin kapsülleri ülkemizdeki en sık
nedendir. Akut gelişen odinofaji ve disfaji tarif edilir. Orta özofagusta tek ya da bir kaç adet ülser oluşturur. Tedavi
proton pompa inhibitörleri (PPI) ile yapılır.
Tablo 4.1: Alt özofagus sfinkterini etkileyen maddeler
AZALTANLAR
HORMONLAR
NÖRAL UYARI
İLAÇLAR
YİYECEKLER
Sekretin
a-adrenerjik antagonistler Ca kanal blokerleri
Çikolata
Kolesistokinin
beta-adrenerjik agonistler Teofilin
Yağ
Progesteron
Antikolinerjikler
Serotonin
Alkol
Glukagon
Nikotin
Dopamin
Xanthine içeren
(çay, kahve, kola)
2+
Somatostatin
Meperidin
VİP
Morfin
Prostaglandin E2, I2
Diazem
gıdalar
Barbitüratlar
Adenozin
Nitratlar
ARTIRANLAR
Gastrin
Alfa-adrenerjik agonistler Histamin
Motilin
Beta-adrenerjik
antagonistler
Antasitler
Substance P
Kolinerjikler
Metaklopramide
Prostaglandin F2-alfa
Protein
Domperidon
Muskarinik M2 ve
reseptör agonistleri
M3
Korozif Özofajit
Korozif maddelerin yanlışlıkla veya suicidal niyetle içilmesi sonucu gelişir.
•
Birinci derece yanıkda hiperemi ve ödem görülür
•
İkinci derecede yanık kas tabakasına ilerler,
•
mukoza kaybolur, eksüdasyon, ülserasyon gelişir ve haftalar-aylar içinde fibrozis, darlık gelişir.
383
•
Üçüncü derece yanıkta lezyon derindir, mediasten, plevral veya peritoneal boşluğa açılım olabilir.
Tedavide ilk iş solunum yollarını açık tutmalı, hasta kusturulmamalıdır.
İkinci ve üçüncü derece yanıkta profilaktik antibiyotik başlanmalıdır.
Darlığı önlemek için kortikosteroid kullanımı tartışmalı olup tüm özofagusun tutulduğu vakada başlanabilir.
Darlık ve buna bağlı disfaji gelişen hastalarda buji dila-tasyonu yapılır; prekanserözdür.
Radyasyon Özofajiti
Akciğer, mediasten ve özofagus kanseri nedeniyle uygulanan radyoterapi sık oluşan bir durumdur. Akut dönemde
lokal anesteziklerin içirilmesi hastayı rahatlatır, sukralfat ve asit inhibitörleri kullanılabilir. Radyoterapi süresince
indometasin verilmesi radyasyon özofajiti gelişmesini önleyebilir. Darlık geliştiğinde dilatasyon gerekli olur.
D. ÖZOFAGUS ENFEKSİYONLARI
Fungal İnfeksiyonlar
Sağlıklı kişide özofagusta fungal infeksiyon görülmez. Olabilmesi için immun yetersizlik (AIDS, yoğun immun
süpressif tedavi), özofagus peristaltizminin bozulması (diabet, skleroderma, akalazya gibi) ve özofagus florasının
değişmesi (yoğun antibiyotik kullanımı), lokal bir infeksiyonunun özofagusa yayılması (tüberküloz) gibi bir
durumun varlığı gerekir. En sık görülen fungal infeksiyon kandidiyazistir (Candida albicans). Komplikasyon
olarak strüktür ve trakeoözofageal fistül gelişebilir. Tanı için üst GİS endoskopi kullanılır. Tedavide oral
antifungaller kullanılır (flukonazol, itrakonazol). Oral alamayan veya ciddi vakalarda parenteral amfoterisin B veya
kaspofungin kullanılabilir.
Viral infeksiyonlar
Özofagusta viral infeksiyona neden olan başlıca ajanlar herpes simpleks virüs 1, sitomegalovirus, varisella zoster
virüstür. İmmun sistemi baskılanmış kişilerde görülür. Bazen HIV infeksiyonu özofageal ülserler yapabilir.
İmmun suprese hastada odinofaji ortaya çıkarsa opor-tinisitik özofajit akla gelir.
E. ÖZOFAGUSUN TÜMÖRLERİ
Özofagusun selim tümörleri nadir görülür, en sık görülebilen benign tümörü leiomiyomdur. Özofagusun en sık
görülen tümörü epidermoid (skuamöz) karsino-madır.
Bunu adenokarsinom (Barret hastalığı sonucu gelişir) takip eder. Üçüncü sıklıkta küçük hücreli kanser görülür.
Özofagusa en sık metastaz yapan kanser habis melanomdur. Primer özofagus habesetleri ise en sık akciğere
metastaz yapar.
Özofagus kanseri genellikle solid gıdalara karşı birkaç hafta içerisinde giderek artan disfaji ve eşlik eden kilo
kaybı ile kendini gösterir.
Prekanseröz lezyonları arasında akalazya, reflü özofajit, korozif madde alımı, Plummer-Vinson sendromu,
lökoplakiler, özofagus divertikülleri ve tylosis (palmo-plantar hiperkeratoz) sayılabilir.
Epidermoid karsinom zencilerde 3 kat daha fazla görülür. Bunun dışında sigara ve alkol kullanımı, papillo-mavirus infeksiyonu, diğer baş boyun kanserlerinde risk artmıştır.
Olguların % 90'ı skuamöz hücreli (yassı epitel hücreli, epidermoid) tiptir, orta ve üst bölümlerinde görülür.
Özofagus kanserlerinin % 10'u adenokanserdir ve alt bölümde görülür. Adenokanserler Barret özofagu-su
zemininde gelişir. Özofagus mukozasının çok katlı skuamöz epitelinin yerini silindirik, glandüler, kolon
mukozasına benzer bir mukozanın alması ile karakterize tablodur. Kronik GÖRH ve özofajite bağlı olarak ortaya
çıkar. Sigara ve alkol kullanılmasının bu tür tümör etiyolojisinde önemi yoktur.
Özofagus kanserlerinin en sık gözlenen semptomu progressif disfajidir. Bunun dışında retrosternal ağrı,
epigastrik ağrı, regürjitasyon, kilo kaybı ve anemi gibi bulgular mevcuttur.
Tanıda radyoloji ve endoskopi yararlıdır. Endoskopi ve biyopsi ile kesin tanı konulur.
Tedavi cerrahidir. Squamöz hücreli tümörlerde radyoterapi denenebilir. Lenfatik ve hematojen yayılım gösterir.
Özofagusun belirli bir lenfatik damar yapısı yoktur. Submukozal lenfatikler ile lenfatik dolaşım sağlanır. Yayılım bu
nedenle oldukça çabuk olur. Özofagusun serozasının olmaması da buna katkıda bulunur.
384
F. ÖZOFAGUSUN DİĞER HASTALIKLARI
SCHATZKİ HALKASI
Distal özofageal bölgede rastlanan fibrotik halkadır. Genelllikle asemptomatik ve benign bir lezyondur. Gençlerde
görülen en sık anatomik darlık nedenidir. (Diğer taraftan yaşlılarda görülen en sık darlık nedeni kanserdir).
PLUMMER-VİNSON SENDROMU (PATERSON-KELLY)
Hipofarenks web'i olup disfajiye neden olur. Demir eksikliği ile beraber hipofarenkste web varlığı "sideropenik
disfaji" olarak da tanımlanır. Orta yaşlı bayanlarda daha sıktır. Skuamöz hücreli karsinom ile ilişkilidir.
DİVERTİKÜLLER
Özofagusun üst (Zenker) ve alt (epifrenik) bölümünde görülenler pulsiyon (itilme) divertikülleri yalancı
divertiküllerdir. Orta bölümde görülenler ise fraksiyon (çekilme) divertikülleridir. Epifrenik divertiküller akalazyada
görülebilir.
MALLORY-WEİSS SENDROMU
Aşırı kusma ve öğürme ile özofagogastrik bileşkede oluşan mukozal yırtıktır. Ciddi üst GİS kanamasına neden
olabilir. Alkol ilişkisi sık. Gebelikte de görülür. Endoskopik olarak tanısı konulur.
BOERHAAVE'S SENDROMU
Özofagusta spontan veya aşırı kusma sonrası gelişen özofagus rüptürüdür. Göğüs ağrısı ve toksik bir tablo
gelişir. Direkt radyografide mediastende hava izlenir. Boyunda cilt altı amfizemi saptanabilir. Suda erir opak
madde ile özofagografi kesin tanıyı sağlar. Hastaların %30-40'ında Mackler triadı (=Subkutan amfizem + göğüs
ağrısı + kusma) görülür. En sık ölüm nedeni pnömotoraksdır.
ÖZOFAGUS PERFORASYONU
En sık nedeni iatrojenikdir (balon dilatasyon ve entübasyonda).
CHAGAS HASTALIĞI
Akalazya, megakolon, megaüreter ve dilate kardiyomyopatinin bir arada olduğu sendromdur. Güney Amerika'da
sıktır. Etken olarak Trypanosoma cruzi suçlanmaktadır.
DYSPHAGİA LUSORİA
Aort yayının sol tarafından çıkan konjenitalaberran bir sağ subklavian arterin özofagusu sıkıştırması ile ortaya
çıkar.
DİFFÜZ ÖZOFAGEAL SPAZM
Özofagusta non-peristaltik kontraksiyonlar görülür. Tipik olarak sıvı ve katı gıda alımı ile disfaji ortaya çıkar.
Birlikte substernal göğüs ağrı olur. inhibitör nöronların disfonksiyonu sonucu gelişir. Akalazyada görülen nöron
hücre gövde dejenerasyonun aksine burada nöron uzantılarında dejenerasyon mevcuttur. Akalazyaya neden
olabilir. Kesin tanı manometre ile konur. Özofagus manometresinde yüksek amplitüdlü dalgalar görülür. Baryum
grafide düzensiz peş peşe kontraksiyonlar gözlenir. Tipik tirbuşon özofagus görünümü saptanır. Tedavide nitrat,
antikolinerjik ve kalsiyum kanal blokerlerine kısmi cevap verir. Cerrahide özofagus uzunluğu boyunca submuköz
myotomi denenebilir. En sık neden olan sistemik hastalık amiyotrofik lateral sklerozdur.
SKLERODERMA
Vakaların çoğunda özofagus da tutulur. Düz kasları tuttuğu için alt özofagusta peristaltizm kaybolur, reflü gelişir.
Tanı manometri ile konulur. Sistemik skleroz sekonder özofagus dismotilitesinin en sık nedenidir. Katı gıdalar ve
yatar pozisyonda sıvı gıdalar disfajiye neden olur. GÖRH gelişebilir.
385
5. MİDE VE HASTALIKLARI
Mide mukozasının çeşitli bölgelerinde ve gastrik glandlarda bazı farklılıklar vardır. Mide, glandları türlerine göre
histolojik olarak 3 bölgede incelenebilir;
1.
Kardiak glandlar
2.
Oksintik (parietal) glandlar (fundus ve korpus)
3.
Pilorik / Antral glandlar (antrum ve pilor)
Mide mukozasının yüzey epiteli tek katlı silindirik epiteldir ve her 1-3 günde bir yenilenir.
Oksintik glandlar: Yapılarında en az 4 tür hücre vardır:
1.
Müköz hücreler (Bikarbonat ve müküs salgılar),
2.
Zimogen (esas=chief) hücreler (Pepsinojen I ve II salgılar),
3.
Oksintik (parietal) hücreler (hidroklorik asit ve intrensek faktör salgılar),
4.
Endokrin hücreler (Prostoglandinler, büyüme faktörleri salgılar)
5.
Enterokromaffin hücreler (serotonin salgılar),
6.
Enterokromaffin benzeri hücreler (Histamin salgılar).
Antral glandlar: Müköz ve endokrin hücreler içerir. Endokrin G hücreleri gastrin, D hücreleri somatostatin
salgılar.
Asit salgısı bazal ve uyarılmış koşullarda meydana gelir. Bazal asit üretimi sirkadyen ritim gösterir, gece en
yüksek, sabah en düşük düzeylerdedir. Uyarılmış asit salgısı uyarının yerine göre üç fazda gerçekleşir; sefalik,
gastrik, intestinal. Sefalik fazda tat, koku, görme ile ortaya çıkan vagal uyarı sonucu gastrin salgılanır bu da asit
salgısının artmasına neden olur. Asetilkolin, histamin ve gastrin parietal hücreleri uyarır. Hepsi H+-K+ ATPaz
(proton) pompası üzerinden etkili olur. Gastrin salınımını uyararak etkili olan asit uyaranları ise hiperkalsemi,
proteinler, vagal uyarı, magnezyum, hipoasitite ve antral mekanik uyarıdır. Gastrik fazda mideye gıda girdiğinde G
hücreleri aktive olur ve direkt gastrin sekrete ederler. İntestinal fazda gıdalar barsağa girer ve somatostatin
salgılanır. Bu sayede gastrin sekresyonu baskılanır. Somatostatin G hücrelerinden gastrin sekresyonunu ve
parietal hücrelerden direkt etki ile asit sentezini azaltır. Asit salınımının inhibisyonuna neden olan diğer faktörler
hiperasitite, sekretin ve kolesistokinindir. Duodenuma asit içerikli kimus geçmesi sekretin ve kolesistokinin
salınımını artırır; bu da gastrin salınımını azaltır
ve pankreastan bikarbonattan zengin ekzokrin salgının artmasını sağlar. Oksintik glandlardaki esas hücreler
(zimogen) pepsinojen salgılarlar. Pepsinojen proteolitik enzim olan pepsinin öncüsüdür. Mide içindeki asit ortam
pepsinojenin parçalanarak pepsine dönüşmesini sağlar. Asit sekresyonu stimule edildiğinde pepsinojen salınımı
da artar. pH arttıkça pepsin aktivitesi azalır. Açlık bazal asit salınımı (BAO= basal asit output), uyarılmış asit
salınımı (MAO= maximal asit output, pentagastrin ya da histamin ile uyarılmış asit salınımı) asit salınımını
değerlendirmek için kullanılan laboratuvar testleridir. BAO/MAO parietal hücre kitlesinin en iyi göstergesidir. HCI
salgılanma kapasitesini gösterir. Örneğin BAO/MAO Zollinger - Ellison sendromunda 0,6'dan büyüktür. Zaten
maksimal uyarım söz konusu olduğundan diğer uyaranlarla asit salınımının uyarımı söz konusu değildir.
Mide mukozası koruması; 4 şekilde olur.
1.
Mukus ve bikarbonat: En dışta yer alır. Mukus asit/pepsinin geri difüzyonunu önler. Bikarbonat sekresyonu
ile epitel hücre yüzeyinde pH 6-7 seviyelerinde tutulur.
2.
Yüzey epiteli: sıkı bileşkeler (tight junction) ve özelleşmiş hidrojen transport sistemleri sayesinde mukozayı
asit ortamdan korur.
3.
Mukozal kan akımı: Mide submukoza tabakası içerisindeki mikrovasküler sistem subepitelyal
savunmaonarım sisteminde anahtar rol oynar. Geri difüze olan hidrojen iyonlarının HCO3- ile etkin bir biçimde
uzaklaştırılmasını buna ek olarak oksijeni ve besinleri sağlarken toksik metabolik atıkları uzaklaştırır.
4.
Mukozadan salınan çok sayıda büyüme faktörü (epidermal büyüme faktörü, insülin benzeri büyüme faktörü I)
ve prostaglandinler kanlanma, onarım ve mukozal bütünlüğün korunmasında temel rolü oynarlar.
Bu mekanizmaların çeşitli düzeylerde ve şiddette aksaması mide patolojilerini doğurur.
A. PEPTİK ÜLSER HASTALIĞI
Asit-pepsin ile teması olan mide ya da duodenum mukozasının (genellikle ilk birkaç cm.) muskularis mukozaya
kadar penetre olan hasarlanması ile karakterize lezyona ülser denir. Muskularis mukozaya ulaşmayan mukozal
hasarlar ise erozyon olarak adlandırılır.
386
Tablo 5-1: Mide Mukoza Savunma Mekanizmaları
Mukoza devamlılığını sağlayan faktörler
Mukus
Bikarbonat (mide yüzey epitel hücrelerinden, duodenumda da Brunner hücrelerinden salgılanır)
Epitel hücreleri
Mukozal kan akımı
Endojen prostaglandinler (mukus ve bikarbonat salgılanmasını ve mukozal yenilenmeyi, kan akımını artırırlar)
Tamir mekanizmaları
Yerini doldurma
Mukozal hücre yenilenmesi
Yara iyileşmesi (granülasyon dokusu oluşumu, anjiogenezis vs)
Tablo 5-2. Ülser riskini artıran faktörler
Predispozan faktörler
ilaçlar (NSAİİ, steroid)*
H. pylori*
ilaçlar (NSAİİ, Steroid)*
Sigara, Alkol
Herediter faktörler
Aile anamnezi
Genetik (MEN l),
0 kan grubu
Psikojen faktörler
Mide - dudoenumun motor bozuklukları
Gastrik boşalmanın gecikmesi
Safra reflüsü
Birlikte olabildiği hastalıklar
Zollinger-Ellison sendromu, mastositoz
KOAH, Siroz, Kronik böbrek yetersizliği,
Böbrek nakli, Nefrolitiyazis
Hiperparatiroidi, Polistemia vera
* En sık nedenler
387
388
Semptomlar
Ağrı, periodik, epizodik, tekrarlayın, sırta vuran, genellikle yemek veya antiasit ile geçen bir ağrıdır
Bulantı-kusma, özellikle pilor kanalı veya bulbus apeksinde olan ülserlerde inflamasyon ile oluşan mide çıkış
yolu obstrüksiyonları nedeniyle görülebilir.
Tanı
Peptik ülser en sık duodenumda, sonra midede görülür. Endoskopi ve radyoloji ile konulur. Mide ülseri küçük
kruvatur angularis ve prepilorik bölgede, duode-num ülseri ise birinci kısım (bulbus) ön yüzde sıktır.
Ancak özofagusta Barrett epitelinde, Meckel diverti-külü, gastrointestinal güdük yerinde, ektopik mide
adacıklarının olduğu yerlerde de görülebilir.
Bunun dışındaki yerleşimlerde, sık tekrarlayan ve çok sayıda ülser durumlarında Zollinger Ellison sendromu-nu
düşünmek gerekir.
Tedavi
Peptik ülserin tedavisini yönlendirmek için mutlaka H.pylori durumu bilinmelidir. H.pylori (+) olanlarda ülser
nüksünü engellemek için H.pylori eradikasyon tedavisi yapılmalıdır.
Tedavide kullanılan ajanlar
1. Antisekretuar ajanlar
a) Proton pompa inhibitörleri
Benzimidazollerdir. Omeprazol, lansoprazol, rabep-razol, panroprazol, esomeprazol duodenum için 4, mide
için 6 hafta kullanılırlar. H+-K+ ATPaz enzim in-hibisyonu yaparlar. En güçlü antisekretuar gruptur. H.pylori'nin
de üreden amonyak oluşturmasını sağlayan sistemi proton pompası olduğu için H.pylori-ye baktriositik
etkilidir.
b) H2 blokerleri
Ranitidin, famotidin, nizatidin (simetidin jineko-masti, impotans, hiperprolaktinemi, karaciğer mik-rozomal
enzim inhibisyonu [warfarin, teofilin gibi ilaçların etkisini artırır]).
c)
Prostaglandinler
Misoprostol, emprostil prostaglandin analoğudur. NSAİİ'lara bağlı gastrik ülser gelişimini engellemek için
kullanır. Mukoza koruyucu dozunun iki katında iken anti sekretuar özelliği ortaya çıkar.
2. Antiasitler
Alüminyum hidroksit kabızlık yaparken, magnezyum hidroksid ishal yapar.
3. Mukoza Koruyucular
Ülser üzerinde örtü oluşturarak lümendeki safra ve pepsinin etkisini önler. PG sentezini uyarır, toksik
radikalleri uzaklaştırır.
Bizmut: H.pylori için baktersid etkilidir. Dışkıyı si-yahlaştırır. Böbreklerle atılır. KKY'de dikkatli kullanılmalıdır.
Ensefalopati ve pigmentasyonlar yapabilir.
Ülser tedavisinde özel diyet önerilmez.
Peptik ülser komplikasyonları
Ülser ağrısının karakteri değiştiğinde (ilaçlara yanıtsızlık veya yayılımında) komplikasyon düşünülmelidir.
1.
Kanama: En sık rastlanılan komplikasyondur. Du-odenumda arka duvardakiler gastroduodenal artere invaze
olarak masif kanama nedeni olabilir. Üst GİS kanamanın en sık nedeni peptik ülserdir (duodenum ülseri).
Bunu erozif gastrit ve özofagus varis kanaması izler.
2.
Perforasyon: En sık duodenum ön duvarından perfore olur.
3.
Penetrasyon: En sık pankreasa olur, Akut pankreatit kliniği vardır.
389
4.
Fistül: Mide ülseri kolona, duodenal ülser ana safra kanalına fistülize olabilir. Ancak selim ülserlerde nadir
görülür. Gastro-kolik fistüllerin en sık nedeni mide veya transvers kolona ait habis ülserlerdir.
Obstrüksiyon: En sık pilor kanal ülserinde görülür.
Mide perküsyonunda klapotaj (çalkantı sesi) duyulur. Gastrik peristaltizm görünür hale gelir. Aşırı kusmalarla
alkaloz ve K+ eksikliği gelişebilir.
B. ZOLLİNGER-ELLİSON SENDROMU (ZES)
ZES, non-beta hücreli endokrin tümörden (gastrinoma) salgılanan gastrine bağlı mide asiti hipersekresyonu
sonucu ortaya çıkan peptik ülserlerdir. Peptik ülser vakalarının %0.1-1.0'inde görülür. Genelde sporadik ortaya
çıkar (%75) veya bazen MEN tip I içinde yer alır (%25). Aşırı gastrin varlığı parietal hücrelerinden çok miktarda
asit salınmasına neden olur.
Karın ağrısı (%70-100) + yaygın peptik ülserler (%50) + erozif özofajit (%65) + ishal
(%10-20) klinik
Gastrinomaların çoğu (%80) pankreas, duodenum ve safra yolları arasında kalan alanda ortaya çıkar. Önemli bir
kısmı pankreastan köken almasına karşılık en sık görüldüğü yer duodenumdur (%50-70). Hastaların %20-40'ında
pankreasta görülür. Tümörün yerleştiği
daha nadir dokular ise mide, kemikler, overler, kalp, karaciğer ve lenf nodlarıdır. Gastrinomaların %60'ı ma-ligndir.
Vakaların %30-50'sinde tanı anında çoklu lez-yon veya metastaz vardır. Tümör dokusu tipik olarak kromogranin
ve nöron spesifik enolaz eksprese eder.
Beklenmeyen alanlarda ortaya çıkan ülserler, tedaviye direnç olması, rekürens, ciddi komplikasyonlar ile prezente
olan ülserler ve anamnezde NSAİİ olmaması veya H.pylori negatifliği alarme edici olmalıdır.
Tanı aşamasında öncelikle açlık serum gastrin düzeyi ölçülmelidir (>10 kat yükseklik düşündürmelidir). Tek
başına yüksek olması tanı koydurucu değildir. Atrofik gastrit, aklorhidria, geride kalmış antrum, sistemik
mastosidoz, G hücre hiperplazisi gibi durumlarda gastrin hipersekresyonu ortaya çıkabilir. BAO/MAO artışı ZES
düşündürmelidir. Gastrin provokasyon testleri tanıda kullanılmaktadır (Sekretin stimulasyon testi). Pankreas
lezyonlarının gösterilmesinde endoskopik USG kullanılabilir, fakat duodenal tümörlerde bu çok işe yaramamaktadır. Bu durumda octreotid (somatostatin analogu) scan kullanılabilir. Tedavide küratif rezeksiyon ilk sırayı
almaktadır. Yüksek dozda PPI'ler ile şikayetlerde gerileme sağlanabilir. Oktreotid sintigrafisi sırasında yapılan
işlem aynı zamanda tedavi edici karakterdedir.
C. STRESLE İLGİLİ MUKOZA HASARI
Şok, sepsis, ciddi yanık, kafa travması, şiddetli travma olan hastalarda akut erozif mide mukoza değişiklikleri ve
kanamalı ülserasyon gelişebilir. Strese bağlı gastrit veya ülser olarak sınıflandırılan bu durumlar en çok midenin
asit üreten kısımlarında (fundus, korpus) gözlenir. En sık belirti GİS kanamadır.
Akut yaralanmadan 48-72 saat sonra ortaya çıkma eğiliminde olan mekanik ventilasyona gerek gösteren solunum
yetersizliği ve kogülopati kanama için risk faktörleridir. Histolojik olarak strese bağlı hasar infla-masyon ve H.
Pylori içermez, bu nedenle "gastritis" yanlış isimlendirmedir. Kafa travmalarında (Cushing ülseri) ve geniş
yanıklardan (Curling ülseri) sonra ortaya çıkan hadiselerde mide asit salgısının artmış olmasına rağmen
patogenezde mukozadaki iskemi ve mide mukoza savunma bariyerinin yıkılması da önemli bir rol oynar.
Strese bağlı hasarın önlenmesinde asit inhibiyörlerinin kullanılması ile kanamada önemli azalmanın görülmesi
asitin hasara katkısını göstermektedir. Kanamanın engellenmesi için mide pH'sının 3.5'un üzerinde tutulması
gerekir. Strese bağlı hasarın profilaksisinde en etkin tedavi proton pompa inhibitörleridir.
D. GASTRİTLER
Gastrit terimi mide mukozasında histolojik olarak belgelenmiş inflamasyon için saklanmalıdır. Tablo 5-3'da gastrit
sınıflandırılması verilmiştir. Gastritin histolojik bulguları ile ağrı, dispeptik yakınmalar ile endoskopik bulgular
arasında korelasyon zayıftır, sonuç olarak gastritin tipik bir kliniği yoktur.
Tablo 5-3: Gastrit Sınıflandırması
I. Akut Gastritler
A. Akut H. Pylori infeksiyonu
B. Diğer akut infektif gastritler
1. Bakteriyel (H. Pylori dışında)
390
2. Helicobacter helmanni
3. Flegmon
4. Mikobakteriyel
5. Sifilitik
6. Viral
7. Fungal
8. Parazitik
II. Kronik Atrofik Gastritler
A. Tip A: Otoimmun, korpus predominant
B. Tip B: H. Pylori-ilişkili, antrum predominant
III. Gastritlerin nadir formları
A. Lenfositik
B. Eozinofilik
C. Crhon hastalığı
D. Sarkoidoz
E. İzole granülomatöz gastrit
Akut gastrit
En sık nedeni infeksiyondur, H. Pylori akut infeksiyonu gastrit yapar. Ani başlayan epigastrik ağrı, bulantı ve
kusma ile başlar. Histolojik çalışmalarda ödem ve hipe-remi ile birlikte belirgin nötrofil infiltrasyonu gösterdiği
bildirilmiştir. Eradike edilmediği takdirde kronikleşir. Akut H. Pylori infeksiyonundan sonra bir yıl kadar süren
hipoklorhidri görülür.
Mide yüksek asit içeriği infeksiyon gelişimine en önemli engeldir. Flegmonöz gastrit yaşamı tehdit eden
hastalıklardandır, mide duvarının tamamında diffüz, belirgin akut inflamatuar infiltrasyon ve nekrozla kendini
gösterir. Yaşlı, alkolik ve AIDS hastaları etkilenir. Olası iatrojenik neden endoskopik polipektomidir. Patojenler;
streptokok, stafilokok, E.coli, Proteus ve Haemophilus cinsi bakterilerdir. AIDS varlığında Herpes simplex ve CMV
gastriti ortaya çıkabilir. Daha nadir olarak fungal, sifilitik, parazitik akut gastritler görülebilir.
Kronik gastrit
En sık nedeni H. Pylori'dir; atrofi (mukozanın işlevsel kapasitesinde kayıpla birliktedir) veya metaplazi varlığına
işaret eder. Antrumu tutar ise G hücre kaybı ve gastrin düzeyinde azalma ile karakterizedir. Korpusu tutmuş ise
oksintik glandların kaybı ile asit, pepsin ve intrensek faktör salınımında azalma söz konusudur. Esas olarak
lenfosit ve plazma hücre infiltrasyonu görülür, daha nadiren nötrofiller mevcuttur. Histolojik sınıflamada; erken
dönemde yüzeyel gastrit başlar. Mukus miktarı azalır. Hücre hasarı lamina propriayı aşmaz. Bir sonraki evre
atrofik gastrittir. İnflamasyon mukozayı aşar, glandlarda destrüksiyon olur. Son evre gastrik atrofidir. Gland
yapıları kaybolmuştur. İnflamasyon gerilemiştir. Endoskopide incelmiş mukoza altındaki damarsal yapılar görünür
hale gelir. Zamanla intestinal metaplazi gelişir (goblet hücrelerinden zengin intestinal epitel). Mide kanserine
ilerleyebilir. Atro-fi iyice ilerlemeden endoskopik bulgu vermeyebilir. İleri dönemde submukozal vasküler görünüm
kaybolur. Atrofi iyice yerleştiğinde asit ve pepsin salınımı bozulur ve intrensek faktör kaybolur, giderek Vit-B12
malabsorbsiyonu yerleşir.
Tablo 5.3 Kronik gastritlerin özellikleri
Özellik
Tip A
Tip B
Lokalizasyon
Korpus dominant
Antrum dominant
Etiyoloji
İdiyopatik, otoimmun, H. pylori
H. pylori
Sıklığı
Yaklaşık %5
Yaklaşık %20
Enflamasyon
Derin (atrofik)
Yüzeyel
Asidite
Azalmış
Artmış
Gastrin
Pernisiyöz anemi, otoimmun hastalıklar, gastrik ülser, gastrik kanser
Dispepsi, duodenal ülser
391
Metaplazi
Kronik gastritte iki tür metaplazi görülür. Muköz bez metaplazisi (psödopilorik metaplazi) ve intestinal metaplazi.
Muköz bez metaplazisi gastrik glandların şiddetli atrofisinde gözlenir. Gastrik glandların yerini progressif olarak
muköz glandlar alır (antral mukozada ve özellikle küçük kurvaturda).
İntestinal metaplazi ise kronik mukozal hasara yanıt olarak oluşur. Gastrik mukoza ince barsak mukozasına
benzer bir hal alır. Antrumdan başlar ve korpusa yayılabilir. Histolojik olarak tam ya da kısmi olarak sınıflandırılır.
Komplet metaplazide mide mukozası hem görünüm hem de işlevleri ile tamamen ince barsak mukozasına
benzer hal almıştır (besinleri absorbe edebilir ve peptid sekrete edebilir).
İnkomplet metaplazide ise histolojik görünüm daha çok kalın barsağın mukozasına benzer ve displazi sık olarak
gözlenir.
Tutulan bölgeye göre sınıflamada; mide fundus-korpu-su tutulduğunda Tip A (otoimmun), antrum tutulduğunda
ise Tip B (H.pylori) kronik gastrit olarak ifade edilebilir. Hem korpus hem de antrum tutulumu ile giden ve Tip AB
olarak tanımlanan kronik gastrit de söz konusudur.
Tip A kronik gastrit genellikle pernisiyöz anemi ile ilişkilendirilmiştir ve otoimmun gastrit olarak adlandırılır. Seyrek
görülür. Anti parietal hücre antikorları vakaların yaklaşık %50'sinde mevcuttur. Anti intrensek faktör antikorları, anti
parietal hücre antikorlarından daha spesifiktir. Sonuçta aklorhidria ile sonuçlanır. Antrum mukozası
korunduğundan gastrin düzeylerinde refleks olarak ciddi artış ortaya çıkar.
Tip B kronik gastrit daha sık karşılaşılan tiptir. Neden H.pyloridir. Bazen inflamasyon korpus ve fundusa da
ilerleyebilir. Bu durumda pangastrit gelişir ve bunun gelişmesi için ortalama 15-20 yıllık süre gereklidir. İleri yaşta
(>70) tüm vakalarda Tip B kronik gastrit görülür. Zamanla gastrik atrofi gelişir.
Enfeksiyon gastrik mukozal inflamasyonuna neden olur ve bu da gastrik sekretuvar fizyolojiyi değiştirerek
mukozayı asit hasarına karşı daha duyarlı hale getirir. Bakteri bikarbonat ve mukus tabakasının altında yüzey
epiteli üzerinde kolonize olmaktadır. Kesin bulaşma şekli bilinmemekle birlikte oral-oral ya da fekal-oral bulaşı
destekleyen bulgular (bakteri gaita, tükrük ve diş plaklarında üretilmiştir) mevcuttur. İnfeksiyon aynı aile içerisinde
ve bazı sağlık çalışanlarında sıktır. H. Pylori in-feksiyonunda tanı biyopsi materyalinin histolojik incelenmesi ve
hızlı üreaz testi ile ya da invazif olmayan şekilde seroloji, üre solunum testi ile konabilir. Kronik Tip B gastrit
Multifokal gastrik atrofi (multifo-kal intestinal metaplazi) gastrik adenokarsinom. H.pylori seropozitifliği mide
kanseri riskinde 3-6 kat artışa neden olmaktadır. Diğer taraftan kronik H.pylori infeksiyonu B hücreli mide
lenfoması ve MALT lenfo-maya neden olabilmektedir. Eradikasyon tedavisi çoğunlukla düşük hızlı mide
lenfomasının tedavisi için yeterlidir. Peptik ülser ve MALT lenfoma kesin eradikasyon tedavisi endikasyonudur.
H.pylori eradikasyon tedavisinde (1) Proton pompa in-hibitörü ve (2) iki antibiyotik (metronidazol, amoksisi-lin,
tetrasiklin, klaritromisin), ve/veya kolloidal bizmut bileşikleri verilebilir.
E. DİĞER GASTRİTLER
Lenfositik Gastrit
Mide yüzey epitelinin lenfositer yoğun infiltrasyonu ile karakterizedir. Genelde mide gövdesinde görülür ve
histolojik olarak olgun lenfositler ile plazma hücrelerinden zengin infiltrasyon mevcuttur. Daha önce çölyak
hastalığında gösterilmiş olsa da kesin etiyolojisi bilinmemektedir. Bir grup hastada endoskopide kalınlaşmış
mukozal pililer göze çarpar. Bu kalın katlantıların üzeri ortası erozif görünümde olan küçük nodüllerle kaplıdır
(Varioliform gastrit). Etkenin H.pylori olduğunu düşündürecek kanıta dayalı veri bulunmamaktadır.
Postgastrektomi Gastriti
Gastrinoma olguları dışında parsiyel ya da subtotal gas-trektomiyi takiben gastrik atrofi gelişir ve geride kalan
korpus mukozasının metaplazisi sık görülür. Gastrit şiddeti anostomoz hattında en fazladır. Nedenleri arasında
vagotominin vagal tonusun kaybına neden olması, reflü olan safranın hasarı ya da gastrotropik bir hormon olan
gastrinin eksikliğinin parietal ve peptik hücrelerde azalmaya yol açması sayılabilir.
Eozinofilik Gastrit
İdiopatik eozinofili, özellikle antrum mukoza, submukoza ve kas tabakalarının eozinofilik infiltrasyonunun yanısıra
kanda dolaşan eozinofil ve IgE artışı ile karakterize, genellikle idiopatik ancak bazen nematod infestasyonlarına
sekonder olarak gelişen bir hastalıktır. Tedavide steroide iyi yanıt vermesi tanıyı kuvvetle destekler.
392
Tablo 5-4 Az görülen gastrit tipleri
Eozinofilik Gastrit
Lenfositik Gastrit
Granülomatöz Gastrit
GVHD
Reaktit Gastropati
•
İdiyopatikir.
•
Midenin tüm katlarında eozinofil lökosit infiltrasyonu gorulur
•
Antropilorik bölge sık tutulur
•
Orta yaş kadınlarda sıktır
•
Karın ağrısı yapar
•
Pilorik obstrüksiyon, mide distansiyonu vardır
•
Eozinofilik enterit ve sistemik eozinofili ile birlikte olur
•
Steroide yanıt verir
•
Yüzey epiteli, gastrik pitler ve lamina propriada yaygın lenfosit vardır
•
Lenfositler CD8 + T tipindedir
•
Korpusta sınırlıdır
•
Karın ağrısı, bulantı, kusma, anoreksi yapar
•
İdiyopatik olabilir, %45-60 Celiac ile birlikte olur
•
Mukozada granülomlar olur
•
Crohn, sarkoidoz, TBC, histoplazmozis, anisakiasis, sistemik vaskülit, yabancı cisim reaksiyonu
vs... ile olur
•
Kemik iliği transplantı sonrası görülür.
•
Lamina propriada lenfosit infiltrasyonu
•
Epitel hücrelerinde apoptozis (özellikle glandların boyun kısmında) sıktır
•
Mide foveolalarında hiperplazi, mukus azalması, glandlarda rejeneratif değişiklikler
•
Mukozal ödem ve kapillerlerde dilatasyon oluşur
•
Lamina propriada glandlar arasında düz kas lifleri gorulur
•
Epitelde nötrofil lökosit infiltrasyonu olmaması anahtar bulgudur
•
Asprin gibi NSAİD lar, safra reflüsü, mukozal prolapsus (gastrik antral vasküler ektazi) ile travma
vs., olur
•
Ağır olgularda endoskopide midede Vatermelon görünümü oluşur
• Reaktif gastropati ve mukozal damarlarda fibrin trombüsleri görülür
Granulomatöz Gastrit
En sık Crohn Hastalığının mide tutulumu ile ortaya çıkar. Daha nadir nedenler arasında histoplazmozis,
kandidiyazis, sifiliz, tüberküloz, sarkoidoz, idiyopatik granülomatöz gastrit ve eozinofilik granulom yer alır.
Maligniteden ayırt edilmelidir.
Menetrier Hastalığı
Nadir, idiopatik bir hastalıktır. Elli yaş üstü erkeklerde sıktır. Korpus ve fundusu bazen de antrumu tutan dev
gastrik kıvrımlar, gland atrofisi ve belirgin foveolar hiperplazi ile karakterizedir. Parietal ve esas hücrelerin yerini
mukus sekrete eden hücreler almıştır. Mukozal kriptller uzun ve kıvrımlıdır. Mukozanın kalınlığı artmıştır. ZE5,
malignite, infeksiyöz nedenler (CMV, histoplazmozis, sifiliz) ve sarkoidoz ile ayırıcı tanısını yapmak gerekir.
Hastalık ilerledikçe asit ve pepsin salınımındaki azalmaya bağlı hipoklorhidri gelişir. Hastalarda hipoalbuminemi
ve ödemin eşlik ettiği protein kaybettiren gastropati gelişir. Antikolinerjikler protein kaybını azaltır. Tedavide bunun
yanı sıra PPI, H2 blokerleri, prednizolon verilebilir. Proetin kaybettiren enteropatinin ağır olduğu vakalarda total
gastrektomi gerekebilir.
F. ÜLSER DIŞI DİSPEPSİ
Son bir yıl içerisinde toplam olarak 3 aydan uzun süren ve epigastriumda huzursuzluk ile giden durumlardır.
4 ayrı klinik tabloda gözlenir;
1) Ülser benzeri tip ülser semptomlarını,
2)
Dismotilite tipi irritabl kolon semptomlarını,
3)
Bilier disfonksiyon tipi safra kesesi semptomlarını
393
4)
Reflü tipi gastroözofageal reflü semptomlarını taklit eder.
Tedavi semptomatiktir. Hastalığın tipine göre sempto-matik tedavi seçilir.
Semptomlarda belirgin değişiklik ya da inatçı bulgular daha ciddi bir hastalığın varlığını düşündürmeli ve dikkatli
tetkikler yapılmalıdır.
G. MİDE KANSERİ
Midenin malign tümörlerinin % 85'ini adenokarsinomlar oluşturur. Primer lenfomalar, gastrointestinal stro-mal
tümörler ve leiomyosarkomlar geri kalan %15'lik kısmını oluşturur. Adenokarsinomlar iki şekilde görülür; diffüz
tutulumla seyreden linitis plastica ve glandüler tubuler yapılar şeklinde ortaya çıkan intestinal tipte kitleler.
Yerleşim yerleri incelendiğinde % 30 oranında antrumun, % 20 oranında gövdenin ve % 37 oranında proksimal
1/3 kısmın tutulduğu görülür, %13 vakada diffüz tutulum mevcuttur.
Etyoloji
Çevresel faktörler: Tuzlanmış, tütsülenmiş veya kurutulmuş gıda ile alınan yüksek konsantrasyonlarda nitrat
tüketimi, nitrozaminler, düşük sosyo-ekonomik düzey.
Genetik özellikler: A kan grubu
Risk faktörleri: Atrofik gastrit, aklorhidri, intestinal metaplazi, pernisiyöz anemi, adenomatöz polip, postgastrektomi (Bazen Bilroth II den sonra insidans artar = stumpf karsinom, anastomoz kanseri). H.pylori infeksiyonu, özellikle MALT lenfomalardan sorumludur.
Tümör en sık küçük kurvatür antropilorik bölgeye yerleşir ve en sık ülsere kitle şeklinde görülür. En sık lenfatik
metastaz (Superior gastrik lenf düğümleri) yapar. Hematojen metastazı en sık karaciğere olur. Mide kanserinin
özel bazı metastazları vardır:
•
Sol supraklavikular : Virchow nodülü
•
Over: Krukenberg tümörü (implantasyon metastazı)
•
Perirektal duvar: "Blumer's shelf" (peritoneal culde-sac üzerine implantasyon, rektal tuşe veya vajinal
muayene bulgusudur)
•
Periumbilikal subkutan nodül: "Sister Mary-Joseph" nodülü.
•
Sol ön aksiller bölge: "Irish" nodülü
•
Midenin diffüz, yaygın infiltrasyonu ve şişe matara görünümü: "linitis plastika"
Tekrarlayıcı tromboflebit (Trousseau sendromu), akantosis nigricans, nöromyopatiler mide kanserinin seyrinde
görülebilen diğer paraneoplastik sendromlardır.
Mide kanserlerinde gözlenen en sık semptom kilo kaybı ve iştahsızlıktır. Bunun dışında epigastrik dolgunluk hissi,
erken doygunluk, epigastriumda palpe edilebilen kitle diğer semptom ve bulgulardır.
Üst GİS endoskopi görme ve biyopsi olanağı sağladığından altın standarttır. Biyopsi ile histolojik tanı konulur.
Radyoloji özellikle küçük boyutlu tümörlerde yararsızdır. Öncelikle küratif cerrahi şansı araştırılır. Palyatif cerrahi
(tümör yükünü azaltıcı) ve kemoterapi gerekebilir.
H. MİDE LENFOMASI
Ekstra nodal lenfomanın en sık görüldüğü bölge midedir. Çoğunlukla Hodgkin dışı lenfomadır. Primer olanlarında
en sık rastlanan bulgu palpe edilebilir kitledir. Sekonder mide lenfoması genellikle diffüz infiltrasyon şeklindedir.
Lenfomalarda en makul tedavi, cerrahi ile kemoterapinin kombine edilmesidir. Özel bir lenfoma türü MALT
(Mucosa Associated Lympho-id Tissue) lenfomadır. H. Pylori infeksiyonunu takiben ortaya çıkar. Erken evrede H.
pylori eradikasyonu yeterli tedavi iken, ileri evrede tedavi diğer lenfomalar gibidir.
İ. GASTRİK SARKOMA
Leiomiyosarkom ve gastrointestinal stromal tümörler, tüm mide tümörlerinin %13'ünü oluşturur. Leiyomi-yom
midenin en sık benign tümörüdür. Genellikle ül-serasyon ve kanama yapar. Malign olanları etraf dokuya ve
hematojen yolla karaciğer ve akciğere metastaz yapar. Lenfatik yolla metastaz yapmaz. İlk sırada cerrahi tedavi
uygulanır, Metastaz yapmış olan vakalarda kombinasyon kemoterapisi uygulanır. C-kit analizi yapılmalıdır. C-kit
pozitif olanlarda imatinib mesylate (Gleevec) veya sunitinib ile yüksek oranlarda başarı sağlanır.
Carney Triadı Sendromu: Leiyomiyosarkom, pulmoner kondrom ve paragangliom ile karakterizedir. 40 yaş altı
bayanda sıktır.
394
6. İNCE VE KALIN BARSAK HASTALIKLARI
İnce ve kalın barsak uzunluğu sırasıyla yaklaşık 300 cm ve 80 cm'dir. Katlantılar, villus (sadece ince barsak) ve
mikrovillus yapısı nedeni ile yüzey alanı bunun yaklaşık 600 katına ulaşmaktadır. Barsaklar, sindirim ve emilimin
yanı sıra;
•
Bariyer ve immun defans: Mukozal lenfoid doku ve IgA sekresyonu
•
Sıvı ve elektrolit emilimi ve sekresyonu
•
Birçok proteinin yapımı ve sekresyonu
•
Birçok biyoaktif amin ve peptidlerin yapımı gibi işlevler gerçekleştirir.
Emilim villus epitel hücrelerinden olurken sekresyon kriptlerden yapılır. Besinler, çeşitli mineraller ve vitaminler
aktif transport mekanizması (enerji bağımlı) ile emilir.
İnce barsak ve kolonun intrensek ve ekstrensek inner-vasyonu mevcuttur. İntrensek innervasyon duvar içinde
çeşitli seviyelerdeki pleksuslardan (myenterik, sub-mukozal ve mukozal) oluşur ve bu pleksuslar çeşitli
nörotransmiterlerin kontrolü altındadır (asetilkolin, VIP, opioidler, norepinefrin, serotonin, ATP ve nitrik oksid).
Miyenterik pleksus düz kas fonksiyonlarını düzenlerken, submukozal pleksus emilim, sekresyon ve mukozal kan
akımını kontrol eder. Ekstrensek innervasyon parasempatik sistem vasıtasıyla olur. İnce barsak ve proksimal
kolon innervasyonunda vagus siniri rol alır, orta ve distal kolon innervasyonu ise sakral parasempatik sinirler
tarafından (S2-4) yapılır. Ekstrensek yol viseral duyu yanı sıra hızlandırıcı motor innervasyonla görevlidir.
Hızlandırıcı motor fonksiyonda rol alan nörotransmiterler asetilkolin ve taşikininlerdir (substance P). Barsakların
sempatik innervasyonu sonucu sfinkterlerde kasılma, diğer düz kaslarda ise inhi-bisyon oluşur.
Normal koşullarda günlük yaklaşık 9 litre sıvı barsaklara girer ve bunun 1 litresi kolona ulaşır. Buradaki emilim
sonucunda 0.2 litre sıvı feçes ile atılır. Kolonda sıvı dışında sodyum emilir. Kolon aynı zamanda rezervuar görevi
görür. Terminal ileumdan proksimal kolona atılan ihtiva burada ortalama 15 saat tutulur. Kolon içinde yerleşik
bakteriler vasıtasıyla normalde emilemi-yen karbonhidratlar burada parçalanarak mukoza tarafından kullanılabilir
hale gelir. Diğer taraftan bu karbonhidratların aşırı su tutarak diyareye neden olması engellenir.
A. İSHALLER (Genel)
Batılı toplumlarda günlük dışkı miktarı 100-300 gr/gün'dür. Dışkı sıklığı ve miktarını absorbe olmayan diyet içeriği
(esasen karbonhidratlar) belirler. Dışkı miktarı 200 gr/gün üzerine çıktığında (bitkisel liflerden zengin
beslenenlerde bu miktar 400 gr/gün'e kadar çıkabilir) diyareden (ishal) söz edilir.
İki haftadan kısa süredir devam eden diyare akut, 2-4 haftadır devam eden diyare persistan ve >4 haftadır süren
diyare ise kronik diyare şeklinde adlandırılır. İr-ritabl barsak sendromu ve proktitte görülebilen sık sıkışma hissi
(rectal urgency) sonucu sık tuvalete çıkma (psödodiyare) ortaya çıkabilir. Bunun gerçek diyareden ayırt edilmesi
gerekir. Bir başka antite olan fekal İnkontinans gerçek diyareden ayırt edilmelidir. Fekal impaksiyon sonucu geniş
aralıklarla gelişen taşma diya-resi yine dışlanması gereken diğer bir durumdur.
Dışkının normal katyonları Na+ ve K+ dur. Anyonları ise Cl-, HCO-3 ve diğer absorbe olmayan anyonlardır (örneğin
kısa zincirli yağ asitleri).
Diyare esas olarak dışkının sıvı içeriğinin artması ile oluşur; dışkının % 60-90'nını su oluşturur. Diyarenin infeksiyöz, ilaçlara bağlı, cerrahiye bağlı, enflamatuvar, transit ile ilgili ve psikolojik nedenleri olabilir.
Neden ne olursa olsun 4 belirgin mekanizma diyarenin oluşumundan sorumludur
1)
Osmotik yük
2) Sekresyon artışı
3) İnflamasyon
4) Absorbsiyon süresinin azalması (hızlı transit, hiper-motilite).
B. AKUT DİARE
Tüm vakaların %90'ından fazlasında neden infeksi-yonlardır. Geri kalanından ilaçlar, toksik ajanlar ve is-kemi
sorumludur.
İNFEKSİYONLAR
Çoğu fekal-oral yolla geçer. Daha nadiren alınan antibiyotikler sonucu normal floranın bozulmasıyla dışarıdan
alınan patojenlerin infeksiyona neden olması akut diyare yapabilir (örn. Clostridium difficle). İnfeksiyoz nedenler
için risk grupları:
•
Uzun yolculuk (Traveler's diarrhea, turist ishali); en-terotoksijenik veya enteroagregatif E. Coli,
Campylobacter, Shigella, Aeromonas, norovirus, Coronavirus ve Salmonella. Diğer bir neden parazit
395
infeksiyonudur (Giardiazis).
•
Çeşitli gıdalar (Stafilokok, salmonella, shigella, kolera, akut hepatit A, vb.)
•
İmmun yetersizlik sendromu olanlar: hipogamaglobulinemi, kronik granulomatöz hastalığı olanlar, selektif
IgA eksikliği, değişken immün yetersizlik, AIDS, sitotoksik ajanlar (kemoterapötik ajanlar), ileri yaş, malignite.
(virüsler: herpes, adenovirüs, sitomegalovirüs, mikobakteriumlar, protozoa: kriptosporidium, Blastocystis
hominis, Isospora belli, vb.)
•
Nozokomiyal infeksiyonlar: hastane ve bakımevlerinde çalışanlarda C. difficile görülebilir.
Bakteriyal toksin (stafilokok, Bacillus cereus, Clostridi-um perfringens) alan veya enterotoksin üreten bakteri
(kolera, E.coli, K.pneumonia) alan kişilerde şiddetli kusma ve ishal ortaya çıkarken ateş geri plandadır.
Enteroadheran bakteri infeksiyonlarında (E.coli, giardiazis, kriptosporidiozis) ise kusma geri plandadır, şiddetli
karın ağrıları ortaya çıkar. Enteroinvazif mikroorganizmalar ise kanlı dışkılarına yaparlar (E.histolytica, E.coli,
Shigella).
Diğer akut diyare nedenleri arasında; iskemik kolit, di-vertikülit, graft-versus host reaksiyonu, bazı toksik ajanlar
(organofosfatlar, mantar, arsenik) yer alır.
C. KRONİK DİARE
Dört haftadan uzun süren diyare kronik diyare olarak tanımlanır. Altta yatan neden çoğunlukla infeksiyon dışıdır.
•
Sekretuvar diyare
•
Ozmotik diyare
•
Steatore
•
İnflamatuvar tipte diyare
•
Dismotilite
•
Faktisyal nedenler
•
İatrojenik nedenler
Sekretuar diyare
Barsaklarda absorbe edilenden daha fazla sıvının sek-rete edilmesinden kaynaklanan diyaredir. Emilim kusuru
olmadığı için serum-dışkı osmotik farkı ortaya çıkmaz. Elektrolit dengesizliği belirgindir. Bu tür diyare açlığa
rağmen devam eder. Sekretuvar diyare etkenleri
İlaçlar: Laksatifler, kronik etanol kullanımı, arsenik.
Bakteriyel infeksiyonlar (Kolera, E.coli) nadiren uzayabilirler.
Safra asitleri (ileal rezeksiyon sonrası) Emilemeyen diyet yağı (steatoreler), bazı ilaçlar (ka-tartikler,
prostaglandinler)
Peptid hormonlar (örneğin VİPoma - pankreatik kolera- da görülen vazo-aktif intestinal polipeptid, karsinoid,
gastrinoma, medüller tiroid karsinom (kalsitonin-hipokalsemi, prostoglandinler), sistemik mastositoz, geniş kolorektal villöz adenomlar - prostoglandinler rol alır).
Bazen kısmi obstrüksiyon sonrası hipersekresyon ortaya çıkar ve aralıklı sekretuvar diyareye neden olabilir
(örn. Malignite).
Addison hastalığı, defektif CI-/HC03- ve Na+/H+ değişimi sendromları.
KARSİNOİD SENDROM
Mediyatörü serotonin ve substans P'dir. Diğer nadir mediatörler histamin, prostoglandin ve çeşitli kininlerdir.
Karsinoid tümörün en sık görüldüğü yer, asemptomatik olanlarda apendiks, semptomatik alanlarda ileumdur.
Karaciğer metastazı olmadan intestinal karsinoidler semptom vermezler, bronşial karsinoidler substansları direkt
arteryel dolaşıma geçtiğinden başlangıçtan itibaren semptomatiktirler. Sulu diyare, yüzde epizodik kızarıklık
(flushing), wheeze, dispne ve sağ kalp kapak hastalığı.
OSMOTİK DİYARE
Absorbe edilemeyen solütlerin varlığına bağlıdır. Bu solütler osmotik etkiyle su çekerek diyare yaparlar. Osmotik
diyare genellikle karbonhidrat intoleransına bağlı olarak oluşur. Laktaz yetersizliğine bağlı laktoz intoleransı en
sık nedendir. Bunun dışında MgS04, Na2P04 içeren laksatiflerin ve antasitlerin kullanımı da osmotik diyare
oluşturur.
Hexitollerin aşırı miktarda (mannitol, sorbitol, laktüloz, fruktoz) alımı, Mg(OH)2 içeren antiasitlerin kullanımı,
396
disakkaridaz eksikliği, gastro-kolik fistüller, jejunoileal bypass (hızlı geçiş ile), postgastrektomi, kronik intestinal
iskemi, glukoz-galaktoz malabsorbsiyonu diğer osmotik diyare nedenleridir. Pankres yetersizliği veya gluten
enteropatisi gibi malabsorbsiyon durumlarında gözlenen solÜt yükü artışı da osmotik diyareye katkıda bulunur.
Osmotik diyare hasta aç kalınca geçer.
STEATORE
Yağ emilim kusuru sonucu kötü kokulu, kaygan ve yapışkan diyare ortaya çıkar. Beraberinde kilo kaybı ve
protein-enerji malnütrisyonu gelişir. Çeşitli vitaminlarin emilimi de bozulur. Gaita ozmolaritesindeki artış diya-reye
katkıda bulunur. Steatore, gaitadaki yağ içeriğinin günde 6 gr'ı aşması şeklinde ifade edilir. En sık neden
pankreatik ekzokrin yetersizliktir. Biliyer obstrüksiyon varlığında da safra asiti eksikliğine bağlı steatore gelişir.
Malabsorpsiyon yanısıra lenfatik obstrük-siyon da steatore yapabilir.
İNFLAMASYONA BAĞLI (EKSÜDATİF) DİYARE
Mukozada enflamasyon, ülserasyon ya da tümefaksiyon oluşumuna neden olan çeşitli mukozal hastalıklara bağlı
olarak oluşur (ülseratif kolit, tüberküloz, regional enterit, lenfoma, kanserler, psödomembranöz kolit, eozinofilik
gastroenterit, radyasyon enteriti, kronik graft-versus host reaksiyonu, Behçet hastalığı, vaskülitler). Sonuçta
barsağa aşırı miktarda geçen plazma, serum proteinleri, kan ve mukus dışkı kitlesini ve sıvı içeriğini artırır.
Gaitada bol nekrotik materyel ve bol nötrofil vardır.
Mikroskopik kolit (kollajen kolit ya da lenfositik kolit de denilir) nadir bir inflamatuvar diyare nedenidir. Kronik sulu
diyare yapar. Kadınlarda 10 kat sıktır ve daha çok 60 yaş üzerinde görülür. Tipik olarak kolon mukozası normal
görünümdedir. Histolojik inceleme ile tanı konulur. Anti-inflamatuvar tedaviye iyi cevap verir.
EMİLİM SÜRESİNİN AZALMASI
Diyare, barsak içeriğinin Gİ sistemin absorptif yüzeyi ile emilim için yeterli süre temas edemediği için dışkıda fazla
miktarda sıvı bulunması sonucu oluşur. Temas süresini azaltan faktörler ince ve/veya kalın barsak rezeksiyonları,
piloroplastiler, vagotomi, barsak seğmenlerinin cerrahi baypasları ve ilaçlar (Mg içeren an-tasitler, laksatifler) ya
da intestinal düz kası uyararak transiti hızlandıran humoral ajanlar (prostaglandinler, serotonin) sayılabilir. Bu
nedenler özel olarak sayılacak olursa hipertiroidi, karsinoid sendrom, irritabl barsak sendromu, Dumping
sendromu ve tiroid medüller kar-sinomundan söz edilebilir.
ANTİBİYOTİĞE BAĞLI DİYARE
Prototip eritromisindir. Eritromisin motilin reseptörlerine bağlanarak etki gösterir, gastroparezisde bu etkisinden
yararlanılabilir. Psödomembranöz kolit'te ek-südatif ishal mevcuttur. Gaitada bol lökosit, ve doku debrislerinden
oluşan membranlar görülür. Antibiyotik kullanımını takip eder. Antibiyotiklere bağlı ishallerin en ağır formudur. En
çok suçlanan antibiyotikler klindamisin ve linkomisindir. Ancak sefalosporinler, penisilinler de neden olabilir.
Olay, antibiyotiklere bağlı barsak florasının değişmesi ve Clostridium diffi-cile nin aşırı gelişimine bağlıdır. Tanı
dışkıda Cl. Diffici-le toksin-A'nın saptanması ile konulur. Tedavisinde antibiyotik kullanımının kesilmesi,
metronidazol ve ağır vakalarda oral vankomisin kullanılması önerilir.
İshalli vakada öncelikle gaita tetkiki yapılmalıdır. Dışkıda lökosit var ise infeksiyöz, eksüdatif (inflamatuar barsak
hastalıkları, psödomembranöz kolit) veya tüberküloz düşünülmelidir. Genelde dizanteriform tarzda infeksiyon
düşünülen ishallerde antibioterapi gerekir.
SAHTE İSHALLER
Açıklanamayan diyarelerin %15'inin altında faktisyal nedenler yatar. Munchausen sendromununun bir tipi veya
beslenme bozuklukları içerisinde sınıflandırılabilir. Kişi, tek başına veya diğer ilaçlarla kombine ederek sürekli
olarak laksatif almaktadır ya da ishali olduğunu iddia edip analiz sırasında gaita numunesine su veya idrar
karıştırmaktadır (gaita osmolalitesi <290 mos-mol/kg H2O olduğunda düşünülmeli). Hastaların çoğunluğunu çeşitli
psikiyatrik problemlari olan kadınlar oluşturur. Hipotansiyon ve hipokalemi sıkça görülür
D. MALABSORBSİYON SENDROMLARI
Herhangi bir nedenle bir veya daha çok besin öğesinin barsaklarda sindirilememsi veya barsaklardan emilememesi durumuna malabsorbsiyon denilir. Malab-sorbsiyon sonucunda osmotik ve/veya sekretuvar
mekanizmalarla diyare oluşabilir. Emilemeyen besin öğeleri düşük molekül ağırlıklı ve suda çözünür halde ise
ozmotik diyareye neden olur. Diğer taraftan malabsorbsiyon durumu barsaklardan bol miktarda sıvı ve elektrolit
sekrete edilmesine neden oluyorsa sekretuvar tipte diyareye neden olur. Her iki diyare nedeni de aynı anda
olabilir.
Açlık sırasında ozmotik diyare kesilecek halbuki sekretuvar diyare kesilmeyecektir. Diğer taraftan sekretuvar
397
ishalde gaita elektrolit içeriği değişecektir. Gaitanın ölçülen osmolalitesi ile hesaplanan osmolalitesi arasındaki
fark >50 mOsm/kg olduğunda bu farkı yaratan bir besin öğesi olduğu kesindir (ozmotik diyare).
Lipidler ozmotik değildir ve bazı yağ asitleri ile safra asitleri sekratogog olarak etki ederek sekretuvar tipte diyare
oluştururlar. Jeneralize malabsorbsiyonlarda (örneğin tropikal olmayan sprue) aynı anda yağ malabsorpsiyo-nu
kolonik sekresyona neden olurken karbonhidrat malabsorpsiyonu da ozmotik diyareye neden olur.
Sindirim fazları
(1) İntraluminal faz: Yağlar ve proteinlerin duode-num lumenine salgılanan pankreatik enzimler tarafından
hidrolizi ve yağların safra tuzlarınca solübülizasyonu bu aşamada gerçekleşir.
(2) İntestinal faz: Karbonhidratların fırçamsı kenar disakkaridazları tarafından hidrolizi; monoskakkarid-ler, yağ
asitleri, monogliseridler, küçük peptidler ve aminoasitlerin epitel hücrelerine transportu; kolesterol ve
trigliseridlerden şilomikronların sentezlen-mesi bu aşamanın işlevidir.
(3) Taşınma fazı: Absorbsiyon ve sindirim ürünlerinin intestinal epitel hücrelerinden depolanacakları ya da
metabolize olacakları diğer organlara taşınması da bu fazın olaylarıdır.
Lipidler
Yağların yapısında üç çeşit yağ asiti yeralır; uzun, orta ve kısa zincirli yağ asitleri. Besinler içinde çoğunlukla uzun
zincirli yağ asitleri bulunur. Diyetle alınan yağların emilimi üç aşamayla gerçekleşir: sindirim fazı (intraluminal),
emilim fazı (mukozal) ve emilim sonrası taşınma fazı. Bu safhaların herhangi birindeki bozukluk steatoreye neden
olur. Sindirim fazında lipoliz ve miçel formasyonu gerçekleşir (gastrik ve pankreatik lipaz aktivitesi, safra asitleri).
Lipaz aktivitesinin %70-80'i pankreatik lipaz aktivitesidir.
Kronik pankreatit ve diğer pankreas bozukluklarında lipaz aktivitesi %5'in altına düştüğünde lipoliz bozulur ve
steatore gelişir (Kronik pankreatit, kistik fibroz). Barsak pH <7 olduğunda da (gastrinoma) pankreatik lipaz
aktivitesi bozulacağından yine steatore gelişir. Kronik pankre-atitte pankreatik bikarbonat sekresyonu da
bozulacağından yine intraluminal pH azalır ve steatoreye neden olabilir.
Safra asiti miktarı azaldığında (hepatik veya enterohe-patik dolaşım bozukluğu) ise miçel formasyonu bozulur ve
barsak mukozası yüzeyindeki hidrofilik tabaka aşılamaz; steatore gelişir. Bakteri aşırı gelişimi durumlarında yeterli
safra asitleri olsa da mukozal hidrofilik tabaka kalınlaşacağından yine steatore gelişebilir. Mukozal emilim kusuru
olduğunda (çölyak hastalığı, re-zeksiyon) steatore gelişir. Reesterifikasyon sonrası şilo-mikronlar oluşarak lenfatik
dolaşıma katılır ve sisteme taşınır (post-absorbtif safha).
Abetalipoproteinemi varlığında barsak epitel hücrelerinde şilomikron oluşamadığı için trigiiserid birikir,
dolayısıyla peşten gelen emilim bozulur ve steatore gelişir.
İntestinal lenfanjiektazi varlığında oluşan şilomikronlar sistemik dolaşıma katılamazlar, steatore ve protein
kaybına neden olurlar.
Orta zincirli yağ asitleri steatore tedavisinde kullanılabilir. Pankreatik lipoliz ve miçel formasyonu
gerektirmedikleri gibi emildikten sonra lenfatik yolla değil şilomikron oluşturmadan direkt portal sistemle
taşınmaktadırlar. Dolayısıyla yukarıda adı geçen tüm patolojilerde orta zincirli yağ asitleri kullanılabilir.
Karbonhidratlar
Karbonhidratlar diyetle nişasta, disakkaridler (sukroz, laktoz) ve glukoz şeklinde alınır. Karbonhidrat emilimi ince
barsakların proksimal ve orta kısımlarından sadece monosakkarid formunda gerçekleşir. Dolayısıyla nişasta ve
disakkaridlerin pankreatik amilaz ve barsak mukozal fırçamsı kenardaki disakkaridazlarla (Laktaz Laktoz = glukoz
+ galaktoz; sukraz→sukroz = glukoz + früktoz; maltaz→ maltoz - glukoz + glukoz) mono-sakkaridlere
parçalanması gereklidir. Glukoz ve galaktoz Na+'a bağlı aktif transport ile (bundan dolayı oral rehidratasyon
+
sıvılarında sodyum ve glukoz belli oranlarda bulunmaktadır), fruktoz ise kolaylaştırılmış dif-füzyon ile emilir, Na
transportuna bağlı değildir.
En çok karşılaşılan karbonhidrat emilim kusuru laktoz intoleransıdır. Primer veya sekonder laktaz eksikliğine bağlı
gelişir. Primer laktaz eksikliği, diğer hiç bir emilim kusuru olmaksızın laktaz enziminin konjenital olarak az
üretilebilmesi veya üretilememesidir. Sekonder tipte ise eşlik eden mukozal hastalık nedeni ile fırçamsı epitelde
fonksiyonel ve yapısal kusur ortaya çıkmasıdır (Çölyak hastalığı). Bazı hastalarda sadece ishal ortaya çıkarken
diğerlerinde birlikte karın ağrısı, kramplar ve şişkinlik olur. Bu hastalar, sıkı diyetle irritabl barsak sendromundan
ayırt edilmelidir.
Proteinler
Proteinler, aminoasitlere parçalanarak emilir. Mide esas hücrelerinden salgılanan pepsinojen ve pankreastan
sekrete edilen tripsinojen aktif enzimler olan pepsin (pH<5'de) ve tripsin'e (intestinal fırçamsı kenardaki
enterokinazlar ile aktif enzim tripsin tarafından akti-ve edildir) dönüşürler. Aktif enzimler proteinleri parçalarlar.
398
Farklı tipteki aminoasidler (nötral, dibazik, dikarboksilik ve iminoglisin) farklı transport mekanizmaları ile emilirler.
Dipeptidler ve tripeptidlerin, aminoasitlerden daha kolay emildikleri bilinmelidir. Nadir genetik bozukluklarda da
protein malabsorbsiyonu gelişebilir; enterokinaz eksikliği, Hartnup sendromu (nötral aa emilim bozukluğu) ve
sistinüri (dibazik aa emilim bozukluğu).
399
Tablo 6-1. Malabsorpsiyon nedenleri
Malabsopsiyonun mekanizması
Hastalıklar
Bozulmuş karıştırma
Parsiyel gastrektomiyle birlikte gastrojejunostomi
Gastrik bypas cerrahisi
Bozulmuş lipoliz
Kronik pankreatit
Pankreas kanseri
Konjenital pankreas yetersizliği
Konjenital kolipaz eksikliği Gastrinoma
Bozulmuş miçel formasyonu
Ciddi kronik karaciğer hastalığı
Kolestatik karaciğer hastalığı
Bakteriyel aşırı çoğalma
Crohn hastalığı İleal rezeksiyon Gastrinoma
Bozulmuş mukozal absorpsiyon
Konjenital, primer ve sekonder laktaz eksikliği
Konjenital enterokinaz eksikliği
Abetalipoproteinemi
Giardiyazis
Çölyak hastalığı
Tropikal sprue
Agamaglobulinemi
Amiloidozis
AIDS ile ilgili (enfeksiyonlar, enteropati)
Radyasyon enteriti
Graft-versus-host hastalığı
Whipple hastalığı
Eosinofilik gastroenterit
Megaloblastik gut
Kollajenöz sprue
Ülseratif jejunit
Lenfoma
Bakteriyel aşırı çoğalma
Kısa bağırsak sendromu
Mastositozis
Bozulmuş besin taşınması
Konjenital intestinal lenfanjiektazi
Lenfoma
Tüberküloz
Konstriktif perikardit
Ciddi konjestif kalp yetersizliği
Bilinmeyen
Hipoparatiroidizm
Adrenal yetersizlik
Hipertiroidizm
Karsinoid sendrom
Su emilimi ince barsakta, kolonda, çekumda ve çıkan kolonda olmaktadır. Ancak su hemen her yerden emilir.
Kalsiyum emilimi proksimal ince barsakta D vitamini varlığında gerçekleşir.
Demir duodenumda emilir. Mide asiditesi sayesinde inorganik demir, solubl demir kompleksleri oluşturarak emilir
hale gelir.
Folik asit duodenumda emilir. Vitamin B12 midede R faktörüne bağlanır. Bu kompleks, pankreas enzimleri
tarafından proksimal ince barsakta parçalanır ve B12in-trensek föktör ile birleşerek terminal ileumda emilir.
Hemen herşey proksimal ince barsaklarda (duodenum ve jejunumda) emilmesine rağmen safra asitleri ve vitamin
B12 ileumda özellikle de terminal ileumdan emilir.
400
Malabsorpsiyon nedenleri çeşitlidir ve Tablo 6-2'deki şekilde klasifiye edilebilir.
D1.
ÇÖLYAK
ENTEROPATİSİ)
HASTALIĞI
(ÇH)
NONTROPİKAL
SPRUE
(GLÜTEN
Çeşitli tahıl proteinlerinin (prolaminler) genetik yatkınlığı olan kişilerin bağırsak mukozasında oluşturduğu
toksisiteye çölyak hastalığı adı verilir.
Buğday prolaminlerine glüten adı verilir. Glütende 4 prolamin bulunur; giladin, glütenin, albumin ve globulin.
Başlıca toksik prolaminler şunlardır; buğday gliadin, çavdarda sekalin, arpada hordein ve yulafta avenin.
En toksik olan gliadindir; aveninin toksitesitesi ise düşüktür. Pirinç ve mısırda bulunan prolaminler ise toksik
değildir.
Sıklık
Hastalığın klasik formunun ortalama sıklığı 1:1000' dir. Hafif ve gizli olgular da katıldığında bu oran 1:133'ye kadar
yükselir. Bazı taramalarda 1:33'lük sıklıklar saptanmıştır. Yakın akraba evliliklerinde risk artar. Kız: erkek oranı
1.3-2:1'dir.
Tablo 6-2. Malabsorbsiyon Nedenleri -2. Malabsorbsiyon Nedenleri
Gastrik işlev yetersizliği
Epitelin kronik anormallikleri
•
Gastroenterostomi
•
•
Billroth II
• Tropikal sprue
•
Gastrokolik fistül
• Whipple hastalığı
Sindirim elemanları yetersizliği
Çölyak hastalığı
• Amiloidoz
•
İskemi
•
Crohn hastalığı
•
Kronik pankreatit
•
Kistik fibrozis
•
Kronik karaciğer yetersizliği
Kısa barsak
•
Biliyer obstrüksiyon
•
•
Hipolaktazia
• Volvulus
•
Sukroz-izomaltoz yetersizliği
•
İntestinal rezeksiyon
İntussussepsiyon
Uygunsuz sindirim ortamı
• İnfarktüs
•
Z. Ellison sendromu
Transport bozuklukları
•
(duodenal pH)
•
Lenfoma
•
Bakteriyel aşırı çoğalma
•
Lenfanjiektazi
•
Divertikül
• Addison hastalığı
Epitelin akut anormallikleri
•
• Abetalipoproteinemi
Akut intestinal
•
İnfeksiyonlar
•
Neomisin
•
Alkol
Patogenez
Çölyak hastalık polijenik mültifaktoriyel bir hastalıktır. Aynı aile içinde görülme sıklığı (sessiz olgular da
katıldığında) %10 kadardır.
Çölyak hastalığı olanların hemen hemen hepsinde şu iki doku tipinden biri mevcuttur; DQ2 (yaklaşık %90) ve
DQ8 (yaklaşık %10).
Glüten kompleks bir protein olup normal sindirim sürecinde tümüyle amino asitlere kadar parçalanamaz. Tam
parçalanamayan glüten birden fazla amino asitten oluşan ve peptit dediğimiz moleküllere indirgenir. Çölyak
hastalıkta glüten yetersiz sindirildiği için 30 amino asitten daha uzun peptitler de oluşabilir.
Peptidler ince bağırsak hücrelerine geçer. Burada doku transglütaminazı adı verilen enzim, bazı glüten
peptidlerini 'deamidasyon' denilen işleme maruz bırakır. Glüten peptidleri dendritik (çıkıntılı) hücreler tarafından
401
tutulurlar.
DQ2 gliadin'in, antijenik peptid parçasını bağlayarak bunu bağırsaktaki bağışıklıkla ilgili CD4+ T hücrelerine
(lenfositlerine) sunar. Dendiritik hücrelerin değişime uğramış glüten peptidlerini tutması ve bağışıklık hücrelerini
uyarması sonucu bağırsak mukozası tahribata uğrar ve bağırsak villüsleri körelir. Mukozadaki plazma hücrelerinin
sayısı artar. Sekretuvar IgA salgısı yükselir.
Klinik bulgular
Klasik tip: 2 yaşından önce başlar. Glüten içeren yiyeceklerin diyete eklenmesi ile birlikte kusma, yağlı ishal,
tartı alamama ve karın şişliği gibi bulgular ile hastalık kendini ortaya koyar.
Hastanın yaşı ilerleyince karın şişliği ve yağlı dışkılarına artar. Anemi ve davranış bozuklukları (huzursuzluk,
huysuzluk, otizm, hiperaktivite vb) sıktır.
Geç tip: 2-8 yaşlan arasında bulgu verir. Gelişme geriliği ile ortaya çıkar. Karın şişliği ve ishal belirgin değildir.
Ayrıca aşağıda belirtilen semptom ve bulgulardan bir ya da birkaçı bulunabilir. Bulguların geç ortaya çıkması
muhtemelen anne sütünün alınma süresi ile ilişkilidir.
Atipik formalar: Çölyak hastalığı klasik bulgular (ishal, karın şişliği) olmadan da semptom verebilir. Bu
semptomlar ileri yaşlarda da ortaya çıkabilir.
Sessiz formlar: Serolojik testleri müsbet olan fakat herhangi bir semptomu olmayan ve hatta biyopsi bulguları
normaldir. Bu kişiler olan kişiler uzun süre izlenmelidirler. Bu hastalar hayatın her hangi bir döneminde semptom
verebilirler. Doğal gıdalarla beslenen kişilerde bu olasılık düşüktür. Bu hastalık formunun bazı topluluklarda sıklığı
ise 1: 30 gibi çok yüksektir.
Aşağıdaki durumlardan herhangi birinin görülmesi ve nedeninin açıklanamaması
transglütaminazı (tTG) IgA ve/veya antiendomizyum (EMA) IgA bakılmalıdır;
halinde
anti-doku
1.
Mine hipoplazisi: Diş minesi yeteri kadar gelişememiştir.
2.
Boy kısalığı: büyüme hormonu tedavisine cevap vermez. IGF-1 düşüktür. Nedeni bilinmeyen bütün boy
kısalığı olguları çölyak hastalığı açısından taran-malıdır. Endokrin polikliniklerine boy kısalığı nedeni ile
müracaat edenlerin neredeyse yüzde 10-15'inde çölyak hastalığı tespit ediliyor.
3.
Nedeni belli olmayan nörolojik bozukluklar (ataksi, periferik mononörit, miyopati, miyelopati)
4.
Davranış bozuklukları ve depresyon: Çölyakide depresyon, otizm ve hiperaktivite gibi nöropsikiatrik
davranış bozuklukları sıklıkla görülür. Otistik çocukların önemli bir bölümü glütensiz diyete olumlu cevap verir.
İntihar eğilimi artmıştır. Bu bulguların oluşumunda glüten kadar vitamin (folik asit, B12 vit), mineral (demir) ve
esansiyel yağ asidi (omega-3) eksikliklerinin de rolü vardır. Bu bozukluklar tedavi ile düzelir.
5.
Nedeni belli olmayan eklem iltihapları (artrit) ve eklem ağrıları (atralji)
6.
Demir tedavisine cevap vermeyen anemi (kansızlık)
7.
Tekrarlayan ağız yaraları (aftöz stomatit?
8.
Dermatitis herpetiformis (DH) çölyak hastalığın bir varyantı olarak kabul edilir. DH simetrik, kaşıntılı derialtı
kabarcıkları (IgA birikimine bağlı subepider-mal veziküller) ile karakterizedir. Glütensiz diyet ile düzelir.
9.
IgA nefropatisi
10. İntestinal lenfoma, esofagus kanseri ve farenks kanseri normal popülasyondan iki kat daha sıktır.
11. Nedeni bilinmeyen kısırlık
Çölyak hastalıkla birlikte görülen otoimmün hastalıklar
Çölyak hastalığı otoimmün bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Çölyak hastalarında diğer otoimmün
hastalıkların görülme olasılığı normalin 10 katıdır.
Tablo 6-3. Çölyak hastalarında görülen diğer otoimmün hastalıklar.
•
İnsüline bağımlı diyabet (Tip I)
•
Hoshimoto tiroiditi
•
Sjögren sendromu
•
Addison hastalığı
•
Otoimmün karaciğer hastalığı
•
Kardiyomiyopati
•
Nörolojik bozukluklar
402
Teşhiste kullanılan testler
Çölyak hastalık teşhisinde D-ksiloz yükleme testi, serum B12 düzeyleri ve eritrosit folat düzeyleri gibi
malabsorpsiyon testleri ne duyarlı ne de özgündür; im-münglobulin testleri ise olukça duyarlı ve özgündür. Başlıca
testler aşağıdadır (geniş bilgi için Bak Laboratuar incelemeleri);
1.
Antigliadin (AGA) IgG
2.
Antigliadin (AGA) IgA
3.
Antiendomizyum (EMA) IgG
4.
Antiendomizyum (EMA) IgA
5.
Anti-doku transglütaminazı (tTG) IgA
Histoloji: Hiçbir biyopsi bulgusu çölyak hastalığı için spesifik değildir (Tablo 6-4).
Tablo 6-4. Marsh sınıflaması
Evre 0: Kan testleri müspet, histolojik değişiklik yok.
Evre I: İntraepitelyal bölgede ve lamina propriada lenfosit (CD4+), plazma hücresi, eozinofil ve parçalı hücre
enfiltrasyonu vardır; villuslar normal yapıdadır.
Evre II: Kripta ve villüsler arası bölgenin hiperplazisi; villüsler normal yapıdadır.
Evre III: Subtotal villüs atrofisi
Evre IV: Total villus atrofisi
Normal kişilerde (solda) ve çölyak hastalarında (sağda) ince bağırsağın mikroskopik görünümü; solda bağırsak
villüslerinin nasıl köreldiği görülmektedir. (Resim 6.1)
1.
Çölyak hastalığını düşündürecek klinik bulguların varlığı
2.
Serolojik testlerin (tTG, IgA, EMA IgA) pozitif olması
3.
İnce bağırsaklarda villüs atrofisi, ve lenfosit birikimi
4.
Glütensiz diyet ile 6 ayda histolojik ve serolojik bulguların kaybolması
5.
Glüten yüklendiğinde bulguların tekrar ortaya çıkması: Glüten yüklenmesi hızlı büyüme evrelerinde (6
yaştan önce ve puberte döneminde) yapılmamalıdır.
Tedavi
Buğday, çavdar, arpa ve yulaf ve ürünleri diyetten çıkarılır. Mecbur kalınınca (toksisitesi daha az olduğundan) az
miktarda çavdar, arpa ve yulaf verilebilir. Mısır, darı, pirinç ve nişasta ise korkusuzca kullanılabilir. Başlangıçta
laktoz entoleransı olabilir. Bu durumda geçici bir süre laktozdan fakir diyetler kullanılır. Hastalık düzeldikçe süt
403
ürünleri daha rahat tüketilebilir.
Başarılı bir diyet tedavisi ile atrofi 6 ay içinde düzelir. Anemi (demir eksikliği, folik asit, B12 vit) uygun şekilde
tedavi edilmelidir.
Tedavi edilmemiş, ya da kötü tedavi edilmiş hastalarda intestinal lenfoma, esofagus kanseri ve fa-renks
kanseri normal popülasyondan iki kat daha sıktır.
D2. WHİPPLE HASTALIĞI
Tropheryma whipplei adlı bir gram pozitif basilin neden olduğu ateş, anemi, ciltte pigmentasyon, artralji ve
poliartrit gibi eklem semptomları ile kilo kaybı, diare, ağır malabsorbsiyon, göz, santral sinir sistemi ve kardi-yak
komplikasyonlar ile karakterize ender bir hastalıktır. Biyopside mukozada periyodik asit Schif (PAS) pozitif
köpüksü makrofajlar görülür. AlDS'de görülen benzer hücrelerin nedeni "Mycobacterium avium complex"dir. Bu
nedenle hücre dışında da basilin görülmesi tanısaldır. Bunun dışında in vitro olarak üretilebilir.
Kilo kaybı, ateş ve artralji yapabilir. En sık ektraintesti-nal semptom artrittir. Fizik muayenede ise en sık hiperpigmentasyon, periferik lenfadenopati saptanır. Lenfatiklerin obstrüksiyonu ile karın ağrısı, diare ve
malabsorbsiyon gelişir. Kotrimoksazol (1 yıl boyunca) veya ikinci tercih olarak kloramfenikol tedavide etkili
antibiyotiklerdir.
D3. İNTESTİNAL LENFANJİEKTAZİ
Barsaklardaki lenf damarlarında genişleme ve bunların yırtılması ile barsaklardan lenf kaybı söz konusudur. Lenf
sıvısında proteinler ve yağların yanısıra hücresel komponent olarak lenfositler bulunur. Bundan dolayı
malabsorbsiyonlu bir olguda lenfopeniden bahsedilirse intestinal lenfanjiektazi akla gelmelidir.
Primer bir hastalık olabileceği gibi, sekonder olarak da; lenfoma, kronik perikardit ve filaryazis hastalıklarında
lenfatik obstrüksiyon nedeniyle olabilmektedir. Hastada şilöz asid ve steatore gelişir. Jejunal biyopside geniş
laktealler ve lenfogtafi çekilirse obstrüksiyon görülebilir.
D4. MALABSORPSİYONA NEDEN OLAN DİĞER HASTALIKLAR
Postgastrektomik malabsorbsiyon Özellikle Bilroth II tipi anastomozda duodenumun devre dışı kalması
nedeniyle GİS hormonlarının salına-maması malabsorbsiyona neden olabilir. Gastrojejuno-kolik fistüllerde ağır
malabsorbsiyon görülebilir.
Zollinger-Ellison Sendromu
Hidroklorik asidin hipersekresyonu pankreatik lipaz enzimini irreversibl olarak inaktive ederek sekonder pankreas
yetersizliğine yol açabilir. Bazal asit salgısı 15 mEq/saat olması patognomoniktir; en sık paratiroid hiperplazisi
(%90) eşlik eder; hiperkalsemi ve böbrek taşına yol açar.
İnce barsak rezeksiyonu ve ileum hastalığı
Ameliyat veya hastalık nedeniyle devre dışı kalan ince barsağın uzunluğuna ve yerine göre farklı klinik tablo
görülebilir (kısa barsak sendromu). ileumun 100 cm'den fazlası çıkarılırsa aşikar steatore olur.
Bunun nedeni konjuge safra asitlerinin enterohepatik dolaşımının bozulması (kolona geçmesi ve sıvı sekresyonu
yapması), ileumun absorbsiyon fonksiyonunun ortadan kalkması, kolona pasajın hızlanması, aşırı bakteri
gelişmesi ve laktoz intoleransıdır (laktaz içeren hücrelerin çıkarılması). Bu hastalarda böbrek oksalat taşları
(safra asidleri ve yağ asidlerinin kolona geçip oksalat emilimini arttırması) ve safra yolları kolesterol taşı
(enterohepatik dolaşımın bozulması) gelişimi artabilir.
Tropikal sprue
Daha hafif ve orta derecede ishal görülür. Çöliak hastalığına göre ince barsaklarda lezyon daha yaygındır. Tropik
bölgelerde görülmekte. Hastaların jejunal aspi-ratlarından K. Pneumonia, Enterobacter cloacae veya E.coli tespit
edilen çalışmalar mevcut. Biyopsi bulguları benzer. Mukozal değişikliklerden çok lamina propriadaki mononükleer
hücre infiltrasyonu belirgin. Glu-tensiz diyet semptomları değiştirmez.
Kollajenoz sprue
Nedeni bilinmeyen bir sprue tipidir. İnce barsak biop-sisinde epitel bazal tabakası altında kollajen tabakası vardır.
Glutensiz diyete yanıt vermez.
404
Protein kaybıyla seyreden enteropati
Bu antite, bir hastalıktan çok barsaklardan protein kaybıyla seyreden bir klinik durumu işaret etmektedir. Buna
neden birçok hastalık olsa da temelde üç grup patoloji barsaklardan protein kaybına neden olur: Ül-serasyonlarla
seyreden hastalıklar (inflamatuvar barsak hastalığı, kanser, tüberküloz, Whipple hastalığı ve peptik ülser),
ülserasyon ile seyretmeyen mukozal hasar (çölyak hastalığı, Menetrier hastalığı) ve lenfatik obstrüksiyon ve sağ
kalp yetersizliği sonucu emilimin bozulması (duvar ödemi). Böbrek ve karaciğer yetersizliği olmaksızın ödem,
hipoalbuminemi ve hipoga-maglobulinemi varsa protein kaybettiren enteropati düşünülmelidir.
Eozinofilik gastroenterit
Mukoza ve submukozada eozinofil infiltrasyonu ve vil-lus atrofisi vardır. %80 periferik eozinofili mevcut (%20
vakada periferik kanda özellik yok).
Yiyecek allerjisi hastaların yarısında görülür, diğerlerinde ilaç ve toksinlere karşı allerji vardır. Tedavisi diyet,
sodyum kromoglikat ve steroid ile yapılır.
Radyasyon enteriti
Akut ya da yıllar sonra ortaya çıkabilir. Radyasyon yaygın mukozal harabiyete, striktürlere, fistüllere ve bu
zeminde bakteriyel aşırı gelişime neden olabilir.
Ayrıca lenfatik obstrüksiyon, iskemi, motilite bozukluğu da oluşabilir.
Abetalipoproteinemi
İntestinal mukoza hücreleri apoprotein B yapamazlar, böylece hücre içinde şilomikron yapılamaz. Bu nedenle
yağ absorbsiyonu bozulur, trigliseridler lenf yollarına geçemez. Bu hastalıkta steatorenin yanında nörolojik
bozukluklar (ataksi, retinitis pigmentosa), akantositoz, hipokolesterolemi ve hipotrigliseridemi vardır.
Hipogamaglobulinemi
Konjenital ya da edinsel olabilir. Malabsorbsiyona sık rastlanır. Bu hastaların %60'ında giardiazis görülür. İnce
barsak biyopsisinde villus atrofisi görülür.
AIDS
Hastalarda genellikle diare, malabsorbsiyon ve kilo kaybı vardır. Malabsrobsiyonun nedeni barsak infeksi-yonları,
Kaposi sarkomu infiltrasyonu ya da bakteriyel aşırı gelişim olabilir.
Bakteriyel aşırı gelişim
Hipoasidite, barsak motilitesinde azalma, kör loop sendromu, hipogammaglobulinemi, fistüller nedeniyle ortaya
çıkabilir. Mide asiditesi ve IgA, bakteri aşırı çoğalmasını önleyen faktörlerdir. Kronik diaresi olan bir vakada
vitamin B12 eksikliği varsa mutlaka akla gelmelidir. Tedavide metronidazol, cephalexin, tetrasik-lin, amoksisilinklavulonik asit kullanılabilir. Oktreotid ince barsak peristaltizmini artırdığı için kullanılır.
Barsak amiloidozu
Primer veya sekonder amiloidozda malabsorbsiyon gelişebilir. Malabsorbsiyonun nedeni barsak duvarına amiloid
maddesinin oturmasıdır.
İnce barsak iskemisi
Besin maddelerinin mukozadan kan dolaşımına geçiş fazı bozulur. Steatore hafiftir. D-ksiloz emilimi bozuk,
pankreas fonksiyon testleri normaldir.
İmmun proliferatif ince barsak hastalığı (IPSID)
Kronik antijenik (muhtemelen bakteri) stimulasyona barsak immun sisteminin yanıtı olarak gelişir, hücre
proliferasyonuna ikincil geliştiği düşünülmektedir. "Alfa ağır zincir hastalığı", "Akdeniz lenfoması" diğer isimleridir.
(lgA → Alfa ağır zincir kısalmıştır ve hafif zinciri kaybolmuştur). İnce barsakta mukoza ve submukozada yoğun
lenfosit ve plazma hücre infiltrasyonu ile villuslarda atrofi görülür. İnce barsak emilim yüzeyi azaldığı için ishal ve
karın ağrısı ortaya çıkar. Tanı radyolojik değişiklikler, biopsi, serum protein elektro-forezinde alfa 2 ve betada
geniş bant görülmesi ile konulur. Hafif zincir serumda bulunmaz, (idrarda Bence Jones proteini yoktur). Erken
dönemde tedavi antibiyotikle (tetrasiklin, ampisilin, metronidazol) 6-12 ay süreyle yapılabilir. Yayılıma göre cerrahi
405
ve kemoterapi değerlendirilmesi yapılır.
Lenfoma
Primer intestinal lenfoma tüm ince barsak tümörlerinin yaklaşık %20'sini teşkil eder. En sık tipi diffüz büyük T
hücreli lenfomadır. En sık ileumu, nadiren du-odenumu tutar. Çölyak hastalığı, Crohn hastalığı ve immun
yetersizlik sendromu olan kişilerde görülme riski daha yüksektir. Farklı sistemik lenfoma tiplerinin ince barsak
tutulumu olabilir. Çoğunlukla karşılaşılan multipl lenfoid hiperplazi, B lenfositlerin polipoid mukozal NHL'sıdır. En
sık görülen formu da büyük hücreli lenfoma ve küçük çentiksiz lenfomadır. Glüten ente-ropatisinin komplikasyonu
olarak T hücreli lenfoma görülebilir. MALT lenfoma Payer plakları ve B hücreli lenfoma gelişebilir.
Sistemik Mastosidoz
Malabsorbsiyona ek olarak, ürtikeryal pigmentasyon (tipik deri bulgusu), flushing, bulantı, kusma gibi semptomlar
ve barsak duvarında mast hücre infiltrasyonu vardır. Histamin, eozinofilik kemotaktik faktör, trombosit aktive edici
faktör ve diğer sitokinlerin salınımı söz konusudur. Sodyum kromoglikat, H1 ve H2 reseptör antagonistleri, aspirin,
ağır vakalarda in-teferon ile tedavi edilmeye çalışılır.
Barsak tüberkülozu
Tüberküloz ağızdan anüse kadar sindirim kanalının her tarafını tutabilir. Primer ya da sekonder olabilir. Barsak
tüberkülozu submukoza hastalığıdır. Payer plaklarını, lenfoid folikülleri, lenf nodlarını tutar. Barsak duvarı
kalınlaşır. Ülserasyon, nedbeleşme, darlık ve yapışıklarla seyereder. Fistül oluşumu Crohn hastalığına göre daha
seyrektir.
Klinik olarak sinsi başlar, halsizlik, iştahsızlık, karın ağrısı, ishal, kilo kaybı vardır. Hastaların yarısında aktif
akciğer tüberkülozu olabilir. Seyri sırasında tüberküloz peritonit nadirdir. Malabsorbsiyonunun yanında barsakta
daralma tıkanma olduğında klinik tabloya kramp tarzında kolik ağrılar, kusma eklenir, perforasyon nadirdir. Crohn
hastalığının yanı sıra ayırıcı tanıya Yersinia enterokoliti, ince barsak lenfoması, çekum tümörü, amibiyazis ve
aktinomikoz da alınmalıdır.
E. İNFLAMATUAR BARSAK HASTALIĞI
İnce ve kalın barsağın idiyopatik kronik enflamasyonu ile seyreden hastalıklarıdır. Ülseratif kolit ve Crohn
hastalığını içerir. İki ve üçüncü dekadlarda pik yapar. Ailede bir bireyde bulunduğunda, diğer bireylerde görülme
riski artmaktadır. Ülseratif kolitte uzun süreli takipte adenokarsinom gelişme riski yüksektir.
Kolonun tutulduğu olgularda kanlı - mukuslu dışkılarına başlıca semptomdur (ancak kanlı mukuslu dışkıla-manın
en sık nedeni infeksiyonlardır). Sigara içenlerde ülseratif kolit riski daha düşükken Crohn hastalığı riski
artmaktadır. Sigara içilmesi Crohn hastalığı kliniğini ağırlaştırır. Gebelikte Crohn hastalığı remisyona girerken
ülseratif kolit aktifleşebilîr. Turner sendromunda her iki hastalığın da görülme riski yüksektir.
Her iki hastalıkta da barsak duvarında, lamina propri-yada, aktif CD4(+) T hücre infiltrasyonu mevcuttur. Bu
hücreler çok çeşitli sitokinler (IL-1, IL-6 ve TNF) salgılarlar ve inflamasyondan sorumludurlar.
Çeşitli bakteriyel patojenlerin (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium cinsi bakteriler) ve psikolojik
stresin hastalığı aktive ettiği gösterilmiştir.
Enflamatuvar barsak hastalıklarının intestinal sempto-matolojisi dışında ekstraintestinal bulguları da vardır:
Seronegatif artrit, ankilozan spondilit, deri lezyonları (eritema nodosum, piyoderma gangrenosum), göz bulguları
(iritis, episklerit, üveit), venöz trombuslar, karaciğer lezyonları, perikolanjit, hepatosteatoz, sklero-zan kolanjit
başlıca ekstraintestinal bulgulardır.
Hem ülseratif kolit hem de Crohn hastalığının tedavisinde sulfasalazin (kolonda sulfapiridin ve 5 amino-salisilik
asite ayrılarak etkili olur), mesalazin (5-ASA di-meri), prednisolon, 6-merkaptopurin ve azatioprin kullanılan
ajanlardır.
Sulfasalazin ve mesalamin kolonda azoredüksiyon ile ayrışır. Allerjik reaksiyondan sulfapiridin sorumludur;
lökopeni ve reversibl infertilite yapabilir. Gençlerde bu yüzden mesalamin tercih edilir.
Tüm ilaçlar ülseratif kolit relapsını azaltırken, Crohn hastalığında relapsı azatioprin ve 6-merkaptopurin
azaltabilmektedir. Azatioprin ve 6-merkaptopurin etkisini tedaviye başlandıktan 3-4 ay sonra gösterir.
E1. ÜLSERATİF KOLİT
Kolonun mukozasının enflamatuvar hastalığıdır. Rektum daima tutulmuştur ve hastağın yaygınlığı diffüz bir
şekilde proksimale doğru uzanır. Hastaların yaklaşık %50'sinde rektum ve rektosigmoid tutulumu varken
%20'sinde pankolit mevcuttur.
406
Tutulum diffüz olup hastalıklı alanlar arası sağlam bölge bulunmaz. Yüzeyel ülserasyonlar (muskularis mukozayı
aşmaz), devamlı tutulumludur (skip-area yoktur) ve uniform görünümlüdür. Hemoraji, ödem ve ülserasyonlar göze
çarpar. Uzun süreli hastalıkta inflamatuvar polipler (psödopolip) görülür. Sadece mukoza tabakası etkilenir. Kript
apseleri (kriptit) en önemli patolojik bulgusudur. Kriptler sayıca azalır. Goblet hücrelerinde azalma görülür.
Şiddetli hastalık varlığında toksik kolit ve megakolon gelişebilir, hatta perfore olabilir.
Kanlı mukuslu ishal, kramplarla seyreden karın ağrısı, tenezm, kilo kaybı, ateş ve halsizlik klinik bulgularıdır.
Hastalığın seyri sırasında akut faz reaktanları yüksektir. Anemi ve hipoalbuminemi görülebilir. Ayırıcı tanıda
invazif bakterial infeksiyonlar ve E. Hystolica olduğu için gaita mikroskopisi, kültür, C. difficile toxin A ve serolojik
inceleme muhakkak yapılmalıdır. Karaciğer fonksiyon testleri bozulabilir.
Ülseratif koiitli bir hastada ALP normalin iki katından fazla ise ve bu yükseklik sürekli ise sklerozan kolanjit
düşündürür. Hastaların %60-70'inde pANCA pozitiftir. Pankolit varlığında pANCA pozitifliği artar. Radyolojik
incelemede (çift kontrast kolon grafisi) mukozal kalınlaşma yanı sıra kolon haustra kaybı dikkat çeker. Kolon
kısalmış ve daralmıştır. Lümen içinde polipoid yapılar görülebilir (psödopolipler).
Ağır kanamalarda total kolektomi gereklidir (ilk 48 saat içinde 6-8 ünite kan ürünü gerektiren).
Tanı konulduktan 10 yıl sonra kanser taramaları yapılmalıdır (kolonoskopik). Görüntülemede striktür olması
kanser akla getirmelidir. İnflamasyon olmayan bölge biyopsisinde saptanabilen displazi kanserin önemli
habercisidir.
Tüm traktusta ağır displazi = insitu karsinom demektir. Tedavisi cerrahi rezeksiyondur (Total kolektomi).
Aktivasyon hafif ve orta ise 5-ASA ve oral steroid, ağır ise IV steroid ve 5-ASA kullanılmalıdır. Tıbbi tedaviye
cevapsız hastalarda küratif tedavi cerrahidir (total kolektomi + ileoanal anastomoz).
E2. CROHN HASTALIĞI
Ağızdan anüse kadar tüm GİS traktusda hastalık başlayabilir. İlk tutulum bölgesi en sık terminal ileum ve/veya
ileokolik bileşkeyken (%40), ince barsak segmenti %30-40, ilk olarak kolon tutulumu %20, yalnız perianal hastalık
olarak başlangıç ise %10 oranlarında bildirilmektedir. İnce barsak tutulumu ile başvuran hastaların %90'ında
terminal ileum tutulmuştur. Ülseratif kolitin aksine rektum genelde korunmuştur. Hataların üçte birinde perirektal
fistüller, fissürler, anal stenoz ve pelvik apse görülür. Nadiren pankreas ve karaciğer de tutulabilir.
Tüm gastrointestinal kanalda tutulum olabilir. Tutulum segmenter ve yamalı tarzdadır ancak transmural tutulum
söz konusudur. Aftöz ve derin ülserler bir arada görülür.
Tipik makroskopik görünüm kaldırım taşı görüntüsüdür. Hastalığın tüm duvar katmanlarını tutması nedeni ile
striktürler, darlıklar görülür. Radyografide lume-nin daralmasına bağlı "string = ip" belirtisi tipiktir. Ülseratif kolitte
olduğu gibi psödopolipler görülebilir. Mikroskopik görüntüde non-kazeifike granulomatöz lezyonlar mevcuttur. Kript
apseleri görülür. Granulomatöz lezyonlar sadece barsak duvarında değil, mezenterde, batın içi lenf nodlarında,
peritonda, karaciğer ve pankreasta gelişebilir. Granulom görülmesi Crohn hastalığı için patognomonik bir
bulgudur, iki tür klinik tablo gelişebilir; ilki inflamasyon sonucu ciddi darlıklarla giden hastalar, ikincisi ise penetran
seyreden ve fistüllerle giden hastalar. En sık tuttlum terminal ileum-çekum bileşkesinde olduğu için başlangıç
semptomları akut appendisiti taklit edebilir (ateş, kolik tarzda sağ alt kadran ağrısı, dolgunluk, lökositoz). Yüksek
407
ateş karın içi apse bulgusu da olabilir. Kilo kaybı sıktır. Hiperkatabolik süreç dışında yeme korkusu da kilo kaybına
neden olur. ile-oçekal alandaki inflamasyon, ödem ve daralma mikro-perforasyonlar ve fistül oluşumuna neden
olur (kolon, batın içi, cilt, mesane).
Jejunoileit varlığında malabsorbsiyon ve steatore görülür. Vitamin K ve D eksikliğine bağlı koagulopati ve
osteoporoza sekonder kırıklar görülebilir (kullanılmakta olan steroid tedavisi bu durumu daha da hızlandırır).
Vitamin B12 eksikliğine bağlı megaloblastik anemi ortaya çıkabilir. Ön planda ince barsak tipi ishal gelişir (safra
asidlerinin emilememesi ve sıvı-elektrolit kaybı, bakteriyal çoğalma).
Kolon tutulumunda ülseratif kolit gibi aşırı kanama ortaya çıkmaz. Toksik megakolon nadirdir. Ciddi striktür-lerin
yanısıra kadınlarda rektovajinal fistül gelişebilir. Hastaların üçte birinde perianal hastalık gelişir. İn-kontinans,
anal striktürler, anorektal fistül ve pelvik abse gelişimi görülür. Gastroduodenal tutulum nadirdir. Laboratuvar
incelemede yüksek akut faz cevabı gözlenir. Endoskopide aftöz ülserler, korunmuş alanlar (kaldırım taşı
manzarası), psödopolipler, fistüller ve rektumun korunmuş oluşu önemlidir. Kolon tutulumunda pANCA pozitif
olabilirken, hastaların %60-70'inde ASCA (anti-saccharomyces cerevisiae Ab) pozitiftir.
Ekstraintestinal tutulum; eritema nodozum, asimetrik poliartrit (büyük eklemler), pyoderma gangrenosum (kolitis
ülserozada daha sık), ankilozan spondilit, sak-roileit, çomak parmak, relapsing polikondrit, konjonk-tivit, üveit,
episklerit, iritis, kolelitiazis, primer sklero-zan kolanjit (tespit edildiğinde %50-75'inde eşlik eden inflamatuar barsak
hastalığı mevcuttur), renal kalkül, vezikal fistül, osteoporoz, trombofili, amiloidoz, pan-kreatit, plöroperikardit,
miyokardit ve endokardit.
Terminal ileumun tutulduğu olgularda safra asit ab-sorbsiyonu bozulur, renal oksalat taşları sıklığı artar, safrada
kolesterol taşları sıklığı artar, B vit yetersizliği, hipokalsemi (D vit yetersizliği), safra asit diaresi görülebilir. Bu
bulgular ülseratif kolitten çok Crohn hastalığına özgü belirti ve bulgulardır. Toksik megakolon her ikisinde de
görülebilir. Hasta toksik tabloda ise (ateş, genel durumda kötüleşme, distansiyon, transvers kolonun direkt grafide
6 cm.den geniş olması ve lökositoz) toksik megakolondan şüphelenilmelidir. Bu olgularda lavman opak veya
pürgatif kullanımı ile kolonoskopi hazırlığı kontrendikedir, kolonoskopi hazırlıksız ve fazla hava vermeden
denenebilir, ancak perforasyon riski yüksekliği nedeniyle tavsiye edilmez.
Ülseratif kolit
Crohn hastalığı
Dağılım
Öncelikle sol kolon difüz
Sağ kolon atlamalı
İleum tutulumu
Nadir (backwash ileit %10)
Sık %80
Rektum tutulumu
%100
%50'nin altında
Etkilenen barsak duvarı
İnce
Kalın, rijit
Lümen
Dilate megakolon (nadir %10)
Stenoz (boncuk dizisi)
Mukoza
Frajil, yüzeyel ülserler
Derin linear ülserler (fissür tarzı), kaldırım
taşı görünümü
Enflamasyon
Mukozaya sınırlı
Transmural (tüm katlar)
Granülom
%10'un altında
%60-70
Seroza
Düzenli, etkilenmemiş
İntihaplı
Adezyonlar
Yok
Var
İntestinal fistül
Yok
Var
Perianal abse ve fistül
%2
%30-50
Karsinom gelişimi
%10
%1
Psödopolip, kript absesi, goblet hücre %70'in üstünde
kaybı
%40'ın altında
Rektal kanama
%90'ın üstünde
%50'nin altında
Diyare
% 10-30
%70'in üstünde
Abdominal kitle
%1'in altında
%30
Barsak perforasyonu
%2-3
%1
Eritema nodosum
%5
%15
408
Böbrek taşı
%5'in altında (ürik asit taşı)
%10 (oksalat taşı)
Stomatit
%10
%10
Aftöz ülserler
%4
%4
Üveit
%45
%5-10
Spondilit
%5'in altında
% 15-20
Periferik artrit
%10
%20
Karaciğerde yağlanma
%40
%30-40
Perikolanjit
%30
%20
Sklerozan kolanjit
%30
%20-30
Siroz gelişimi
Nadir
%1'in altında
Safra taşı
Nadir
%10-15
Amiloid gelişimi
Var
Var
Tedavi
Sulfasalazin, mesalamin, olsalazin ve Sulfasalazin, kortikosteroid, merkaptopurin
kortikosteroid
Sülfasalazin (sülpiridin + 5-ASA) ve meselamin (5-ASA) anti-inflamatuvar tedavinin temelini oluşturur. Orta-ciddi
aktiviteli hastalarda oral-iv steroid endikedir. Metronidazol ve siprofloksasin tedavide kullanılan antibiyotiklerdir.
Özellikle fistüllerle seyreden hastalıkta faydalıdırlar. Hastalığın doğal seyrini azatioprin ve 6-merkaptopurin
değiştirir. Relapsları azaltır. Remisyonu idame ettirmek ve steroid ihtiyacını azaltmak için me-totreksat kullanılır.
Siklosporin, hücresel ve humoral immuniteyi baskılayarak inflamasyonu durdurmak için kullanılabilir. Azatioprin
ve 6-merkaptopurinden daha hızlı etkilidir. Kolektomiye alternatif tedavi kabul edilebilir. Dirençli hastalarda
Tacrolimus kullanılabilir. Siklosporin benzeri etkisi vardır. Medikal tedavide piramidin en tepesinde biyolojik ajanlar
yeralır (anti-TNF, infliksimab, adalimumab). Normal koşullarda son seçenek, acil durumda bazen ilk seçenek
cerrahi girişimdir. Özellikle kolorektal ve anal tutulumda gelişen fistüller nedeni ile mutlaka cerrahi müdehale
endikasyonu doğar.
inflamatuvar barsak hastalığının ayırıcı tanısına giren hastalıklar
1.
İnvazif bakteriyal infeksiyonlar (Shigella, E.coli, Campylobacter, Yersinia, C. difficile, Chlamydia)
2.
Tuberculosis, Mycobacterium avium
3.
Amebiasis
4.
HIV, Herpes, CMV
5.
Histoplazmosis, candidiazis
6.
İskemik kolit
7.
Vaskülitler
8.
Eosinofilik gastroenterit
9.
Kollajenöz kolit 10.Radyasyon kolit
11. Graft-versus hoşt reaksiyonu
12. Lenfoma
13. Metastatik karsinoma
14. Familial polipozis
15. Kemoterapi
16. Kokain
17. NSAİİ
409
D. KOLON TÜMÖRLERİ
D1. POLİPLER
1.
Mukozal polipler
(1) Selim (fakat habisleşebilen adenomlar): Tubu-ler adenom, Villöz adenom
(2) Habis olanlar: Karsinoma in situ, invazif karsi-nom
(3) Non-neoplastik:
Mukozal polip, hiperplastik, juvenil ve inflamatuvar polipler
2. Submukozal polipoid görünüm: Kolitis sistika profunda, selim lenfoid polip, Malign lenfoma, Lipoma,
Pnömatozis sistoides intestinalis.
Kanserleşme riski en yüksek olan polip adenomatöz poliplerdir. En sık villöz adenom kanserleşir.
Adenomatöz polipler büyüdükçe malignite riski artmaktadır. 1 cm altında büyüklüğe sahip poliplerde
kanserleşme riski % 0-2 arasında iken 1-2 cm büyüklüğe sahip olanlarda risk % 10-20, 2 cm. üzeri ise % 3050'dir.
Bir tubuler adenomanın villöz adenomdan daha az kanser riski taşır.
Malignleşme riski adenomun büyüklüğü ile ve tubuler/ villöz miks adenomlarda villöz komponentin oranı ile artar.
Glandların % 50'den fazlası villöz olduğunda bu polip artık villoglanduler polip adını alır.
Ancak glandların % 80'den fazlası villöz hal aldığında polip artık bir villöz adenomdur ve olguların % 35'inde
malignleşecektir. Bir villöz adenomun habeset riski aynı büyüklükteki bir tubuler adenomdan daha yüksektir.
Polipler sıklıkla birden çoktur ve en sık rektum ve sig-moidde bulunurlar. Çekuma doğru görülme sıklıkları azalır.
Kolon kanseri olgularının % 25'inde tümöre eşlik eden adenomatöz polipler bulunmaktadır. Kolonda polip
bulunduğunda mutlaka çıkarılmalı ve eşlik eden polip varlığı araştırılmalıdır.
HEREDİTER POLİPOZİS SENDROMLARI
Familyal polipozis koli
Hayatın ilk üç dekadı içinde rektumdan başlayarak tüm kolonda yüzlerce polipin görülmesiyle karakterizedir. Mide
ve ince barsaklarda da polipler mevcuttur. Genellikle 40 yaşında kanser ortaya çıkar. Otozomal dominant
geçişlidir. Kolon rezeke edilmezse kanser gelişimi riski %100'dür. Familyal polipozis genini taşıyan hastalarda
fleksibl kolonoskopi ile tarama testlerine 10 yaşından itibaren başlanmalıdır. APC Fab gen mutasyonu (-del Chr
5q) ailede taranır.
410
Gardner sendromu
Kolonik polipler dışında ince barsakta özellikle duode-nal polipler, osteoma ve yumuşak doku tümörleri ve
multiple osteomlar (kafa ve çene) gelişir. Gözde kon-jenital retina epiteli hipertrofisi mevcuttur.
Turcot (glioma-polipozis) Sendromu
İntestinal adenomatöz polipozis ile beraber glioblasto-ma multiforme gibi malign beyin tümörleri görülür.
Peutz-Jeghers sendrom
Multipl hamartomatöz polipler esas olarak ince bağırsaklarda olmak üzere tüm GİS de bulunur. Dudak ve bukkal
mukozalar ile tüm GİS mukozasında vişne çürüğü renginde pigmentasyon görülür. Habeset riski vardır. Ancak
profilaktik cerrahi gerekmez. Yakın takip ile cerrahi kararı verilir.
Juvenil polipozis
Polipler hamartomatözdür. Rektumda daha sık polip görülür. Polipler non-neoplastiktir. Ancak, özellikle bazı
ailelerde olmak üzere, kolon kanseri riski artmıştır. Poliplere ait kanama ve obstrüksiyon gibi komplikasyon-lar
görülür. Esasen kolonda lokalize olmakla birlikte midede ve ince barsaklarda da görülebilir.
Cronkhite-Canada sendromu
Polipler genellikle ince barsakda bulunur. Hamartomatöz özelliktedir. Diare, protein kaybettirici entero-pati,
hiperpigmentasyon ve alopesi mevcuttur.
Spontan olarak veya steroidler ya da antibiotikler kullanıldığında gerileyebilir.
Cerrahi gerektirebilir habeset riski yoktur.
F. KOLOREKTAL KANSER
Tablo 6-6. Kolorektal kanser riski artıran faktörler
•
Yaş (>50),
•
Adenomatöz polip öyküsü,
•
Meme, over, endometrium karsinomu anamnezi,
•
Birinci derece akrabalarda kolon kanseri varlığı,
•
Ailevi polipozis,
•
Ülseratif kolit, Crohn hastalığı varlığı (özellikle 10 yıldan sonra)
•
Et ve hayvansal yağ ağırlıklı diyet
•
Streptococcus bovis bakteremisi
•
Üreterosigmoidostomi
•
Sigara >35 yıl kullanım
Tablo 6-7. Kolorektal kanser riski azaltan faktörler
•
Aspirin ve diğer NSAİİ
•
Folik asit
•
Kalsiyum
Kolon kanserleri genellikle adenomatöz poliplerden gelişmektedir. Bu nedenle en sık rektumda sonrada sigmoid
bölgede görülür. Kolon kanseri, sol kolonda (rektosigmoid) en sık obstrüksiyon ile belirti verirken, sağ kolonda
(çekum ve çıkan kolon) ise en sık anemi ya da gaita gizli kan pozitifliği ile kendisini gösterir.
Olguların % 70'inde cerrahi kür olasıdır. Tümörün muskularis propriada kaldığı olgularda 5 yıllık sürvi % 90'dır.
Cerrahi dışında adjuvan radyoterapi ve kemote-rapi seçenekleri de akılda tutulmalıdır.
Kolon kanseri için tarama testi normal insanlarda 50 yaşında başlamalıdır. Rektal tuşe 40 yaşından sonra rutin
fizik muayenenin bir parçası olmalıdır. Eğer yakınlarında kanser gelişimi varsa, 40 yaşında veya akrabada
görülen kanser yaşından 10 yıl önce başlatılır. Amerikan Kanser Cemiyeti 50 yaşından sonra yıllık gaitada gizli
411
kan bakılmasını ve 5 yıllık aralarla da fleksibl rektosigmoidoskopi yapılmasını veya buna alternatif olarak bu
yaştan sonra 10 yıllık aralarla total kolonos-kopi yapılmasını önermektedir.
Dukes evrelemesinde evre IV uzak metastazı, evre III lenf nodu tutulumunu, evre II muskularis mukozayı geçen
fakat LAP tutulumu olmayan tümörü, evre l'de en fazla muskularis mukozaya kadar uzanım göstermiş tümörü
gösterir.
Lynch sendromu
Herediter non-polipozis kolorektal kanser sendromu-dur. Polip gelişiminden bağımsız olarak kanser gelişir.
Genellikle <50 yaşında kanser gelişimi başlar. Bu ailelerde 25 yaşından itibaren kanser tarama testi olarak yılda
bir rektal tuşe ve gaitada gizli kan testi (Guaiac, benzidin), üç yılda bir fleksibl rektosigmoidoskopi yapılmalıdır.
Tip I ve II olarak iki gruptur. Tip l'de izole kolorektal kanserler varken Tip ll'de jinekolojik tümörler (endo-metrium,
over), meme CA gibi solid kanserler tabloya eşlik eder.
G. KOLONUN DİĞER HASTALIKLARI
Anjiyodisplazi
Edinilmiş bir submukozal arteriovenöz malformasyon-dur. Divertikülozis ile birlikte yaşlılarda en sık alt GİS
kanama nedenidir. Kanama masif ise nedeni daha çok divertikülozistir.
AV malformasyondan olan kronik gizli kanama demir eksikliği anemisine yol açar. Görüntüleme ile kanama yeri
bulunmayan demir eksikliği anemili yaşlı insanlarda angiodisplazi düşünülmelidir.
Medikal tedavide konjüge östrojen-progesteron kombinasyonları yararlı olabilir. Endoskopide tesbit edildiğinde
koterize edilmelidir.
H. İNTESTİNAL İSKEMİ
1. Arteriooklüzif mezenterik iskemi,
2. Non-oklüzif mezenterik iskemi
3. Mezenterik venöz tromboz şeklinde sınıflandırılabilir.
Arteriooklüzif mezenterik iskemi akut veya kronik olabilir. Akut formu daha sıktır. Atriyal fibrilasyon, miyo-kard
infarktüsü, kardiyovasküler girişim, kalp kapak hastalığı ve yakında yapılan kateterizasyon akut em-boli yoluyla
mezenter iskemisine neden olabilir. En sık
görülen akut iskemi iskemik kolittir. Kronik mezenter iskemisi genellikle yaygın aterosklerotik proçes ile karşımıza
çıkar. Kardiyak ve hipovolemik şok varlığında non-oklüzif mezenter iskemisi gelişebilir. Mezenterik ven
trombozu ise protein C ve S eksikliği, anti trombin III eksikliği ve polisitemi vera gibi hiperkoagulabl durumlarda
görülür.
İntestinal iskemi mortalitesi yaklaşık %50'nin üzerindedir. Akut oklüzif iskemide şiddetli karın ağrısı, ishal, barsak
seslerinde azalma veya kayıp, kanlı dışkı fakat buna rağmen klinikle uyumlu olmayan karın muayene bulguları
mevcuttur.
EKG ile artimi gösterilebilir. Direkt karın grafisi karın içi serbest hava görülebilir ki acil operasyon gerektirir. Barsak
duvarında ödem nedeniyle ortaya çıkan "başparmak izi" şeklinde belirti görülebilir. Rutin biyokimyasal tetkiklerle
akut faz cevabı izlenir.
Diğer tanı yöntemleri; mezenterik arter doppler USG, kontrastlı BT, BT anjiyografi, MRI anjiyografi ve
konvansiyonel anjiyografidir. Tanı ve tedavide altın standart laparotomidir. Mezenter arteriografi operasyon
sırasında yapılabilir.
Oral beslenme kesilir, antibiyotik ve sıvı tedavisi uygulanır. % 20 olguda nekroz önlenemez.
Kronik mezenterik iskemi, İntestinal angina
Yemeklerden sonra abdominal ağrı, hafif yemeklerden sonra ağrı olmaması ve az yemeye bağlı zayıflama,
abdominal huzursuzluk triadı mevcuttur. Anjiografi ile tanı konulur, anjioplasti ve cerrahi uygulanır.
412
H. İNTESTİNAL İSKEMİ
İ. KOLONUN DİVERTİKÜLER HASTALIKLARI
Erişkinde en sık masif alt GİS kanama nedeni diverti-kül kanamasıdır.
Divertikülit: ateş, sol alt kadran karın ağrısı ve periton irritasyon bulguları (defans, rebound) görülür, sol taraf
appendisiti gibi semptomları vardır. Perforasyon komplikasyonu daha nadirdir. Divertikülit tanısında abdominal BT
önemlidir, tanıda en duyarlı yöntemdir.
EK BİLGİLER
Samblom Triadı: Hemobiliada gelişir. En sık nedeni travmadır. 1) Bilier kolik tarzı ağrı 2) Sarılık 3) GİS kanama
bulgusu.
Angular cheilitis (yalama): Ağız köşelerinde çatlak demektir. Riboflavin eksikliğinde görülür. İyileşirken iz
bırakmaz. (Sifilizinkinde iz kalır). .
Hutchinson dişleri: Üst incisive dişlerin alt kenarları tırtıklı konjenital -»sifilizde görülür.
Glositte papillalar atrofiktir, kırmızı bir görünüm vardır, ağrılıdır, niasin ve B12 eksikliğinin yanı sıra kronik
karaciğer hastalığında görülür. Ağrı, yanma, tat almada azalma, farklı tatlar hissetme olabilir. Glossodinia
anksiete veya depresyonda özellikle postmenopozal kadınlarda görülmesinin yanı sıra, B12 ve folat eksikliğinde
ve hipomagnezemide de gözlenir.
Makroglossi: Akromegali, hipotiroidi, amiloidozda görülür.
Oral kandida: Beyaz plaklar şeklinde gözükür. Kolo-nonizasyon ile enfeksiyonu ayırt etmek için biyopsi yapılır,
enfeksiyonda psödo-hiflerin görülmesi önemlidir. İmmunsupresif durumlar ve tedavilerde, diabette, hipotiroidide,
hipoparatiroidide ve antibiyotik kullanımı sırasında (özellikle vaginal) görülebilir. Tedavide lokal nistatin,
klotrimaksazol, flukonazol veya ketakonazol kullanılır.
Oral aftlar, genelde 5 mm'den küçük etrafı eritemli, beyaz zeminli ülserlerdir. Anemi, vitamin eksikliği, Behçet
hastalığı (ağrılı aftlar), enflamatuar barsak hastalığı (Crohn veya ülseratif kolit), Reiter sendromu, SLE, enfeksiyöz
mononükleozda görülebilir, sekelsiz iyileşir. Demir, folat ve B12 eksikliğinde de görülür.
Primer herpetik gingivostomatit genellikle herpes simpleks Tip I ile oluşan lezyonlardır. Ateş, servikal lenfadenopatiler bulunur. Genellikle kendiliğinden 1-2 haftada iyileşir. Gerekirse asiklovir kullanılabilir.
Hairy plaki HIV enfeksiyonu ile ilgili beyazımsı plaklardır.
Pemfigoid orifislere yakın mukozaları tutar (oral, anal, farenks ve Özofagus). Büller sub epitelyaldir. İnf-lame
mukoza ve ülserler şeklindedir. Büllöz formunda deri de tutulur. Otoantikorlar bazal membrana karşıdır.
Pemfigius vulgaris, pemfigoidden daha ciddi bir durum olup, otoantikorlar skuamöz hücre yüzey antijenlerine
karşıdır. Büller intraepitelyeldir çünkü otoantikorlar skuamöz epitelin yüzey antijenlerine karşıdır. Özofageal
tutulumu olabilir.
Eritema bullosa deri frajilitesi ile karakterizedir. Travma ile kolayca büller oluşur. Distrofik formu iyileşirken skatris
meydana gelir ve üst özofagusta postkrikoi-dal 'web'ler sıktır. Edinsel olduğunda otoimmün bir hastalıktır.
Otoantikorlar tip VII kolajene karşıdır.
Eritema multiforme hedef lezyonlar gibi alterne eden soluk ve eritemli halkalardan oluşur, el bileği, dizler,
ayaklar ve ellerde sıktır. Özellikle herpes simpleks enfeksiyonu ile ilişkilidir.
Stevens-Johnson sendromu veya eritema multiforme majör göz, deri ve mukozaları tutan ciddi bir sorundur.
İlaç reaksiyondur, özellikle sulfonamidLer-den sonra gözlenebilir. SteroidLer ile tedavi denenir.
Liken planus oral mukoza ve derinin kronik enflama-tuvar bir lezyonudur. Nokta şeklinde, kaşıntılı, düz yüzeyli ve
papuler lezyonlardır. HCV enfeksiyonu veya primer biliyer sirozla birlikteliği fazladır. Lezyonlardan skuamöz
hücreli kanser gelişebilir.
Enterik bypass sendromu: dermatitis-artritis sendromu bypass edilen barsak segmentindeki bakteriyel aşırı
gelişim sonucu → ortamdaki bakteri duvarı prote-oglikanlarına karşı antikorların oluşturduğu immün kompleksler
ile meydana gelir. Kronik antibioterapi, NSAİİ gerekirse kortikosteroidLer tedavide yararlıdır.
Halitozis: Depresyon, şizofreni, nörozda subjektif olabilir. Objektif ise diş, diş eti hijyeni bozukluklarında (Gr (-)
bakteriler merkaptan veya sülfid üretir), ağız kuruluğu (bakteri klirensi azalır, Sjögren, radyoterapi), özofageal
hernilerde, akciğer hastalıkları (bronşektazi, kronik bronşit, apse), karaciğer koması, ileus, arsenik, bizmut,
siyanür zehirlenmeleri, üremi, diabetik keto-asidozda görülebilir.
Lökoplaki: Ağızda en sık görülen prehabis lezyondur. %2-6 oranında habisleşir.
Eritroplaki çok daha fazla habisleşir, in situ karsinom olarak da görülebilir, ancak nadirdir.
413
Diş eti hiperplazisi: Fenitoin, siklosporin, nifedipin gibi ilaçlar nedeniyle, AML (M5-M4)'de, nadiren de gebelikte
ve pübertede ortaya çıkabilir.
Mukozal hiperpigmentasyon: Klorokin, minosiklin, siklofosfamid, bizmut, civa ve demir gibi ilaçlar ile Ad-dison
ve Peutz-Jeghers gibi hastalıkların seyrinde veya ileri yaşlarda idiyopatik olarak görülür.
414
7. KARACİĞER VE HASTALIKLARI
A. KARACİĞERİN YAPISI
Karaciğerin yapısındaki hücrelerin üçte ikisini hepato sitler oluşturur. Diğer hücreler sırasıyla Kupffer hücreleri
(retiküloendoteliyal hücreler), stellate hücreler, en-dotel hücreleri ve safra kanalliküler hücrelerdir. Karaciğerin
fizyolojik ünitesi asinilerdir. En dışta yerleşik por-tal venüllerden gelen kan (zon 1) sinuzoidlerden (zon 2) geçerek
terminal hepatik vene (santral ven) ulaşır (zon 3). Buradan hepatik venler yardımıyla vena kava inferiora akar.
Safra akımı tam ters istikamettedir. Sinüzoidler içinde yerleşik hepatositlerin bazolateral yüzü Disse boşluğuna
bakar. Burada yerleşik mikrovilluslar sayesinde portal sistemden gelen kandaki besin elemanları ve diğer
moleküller hücre içine alınır. Hücrelerin apikal yüzünden safra sekresyonu gerçekleşir.
Protein, karbonhidrat ve lipid metabolizması yanısıra koagulasyon sistemi, depo, safra üretimi ve itrahı,
konjugasyon, detoksifikasyon, vb gibi fonksiyonları idame ettirir.
B. KARACİĞER HASARINI GÖSTEREN SEMPTOM VE BULGULAR
Karaciğer rahatsızlığını işaret eden tipik belirtiler; sarılık, hepatomegali, karaciğer üzerinde hassasiyet,
splenomegali, arteryal örümcek ve palmar eritemdir. Kas erimeleri, asit, ödem, kollateraller, fetor hepaticus,
hepatik ensefalopati, telenjiektaziler, erkeklerde jinekomasti, testiküler atrofi ve tüylerde dökülme ileri evre hastalık
bulgularıdır.
Arteryal örümcek, telenjiyektazi ve palmar eritem kronik karaciğer yetersizliğinin bulgularıdır. Arterioller ve kılcal
dolaşımın genişlemesi, aşırı östrojen aktivitesi ile ilişkilidir.
Hepatik yetersizlik, karaciğer fonksiyon bozuklukları yanısıra hepatik ensefalopati gelişmesi durumudur. Hepatik
ensefalopatinin ilk evresinde kişilik değişiklikleri yanısıra günlük aktivitelerdeki azalma, uyku paterni değişiklikleri,
mental küntlük ve irritabilite ortaya çıkar. Daha sonraki evrelerde tüm bu şikyatelerin yanısıra flapping tremor
görülür, evre ilerledikçe konfüzyon, dezoryantasyon, stupor ve koma gelişebilir. İleri evre hastalıkta nefeste
amonyak kokusu hissedilir. İlaçlar, elektrolit bozuklukları, asid-baz denge bozuklukları, ko-morbiditeler
ensefalopatiyi kolaylaştırabilirler.
ileri evre kronik karaciğer hastalığının diğer bir bulgusu hipoksemi, platipne ve siyanoz ile seyredebilen hepatopulmoner sendromdur. Asit varlığında hepatik hidrotoraks ve pulmoner arterio-venöz shuntlar ortaya çıkar.
Kronik karaciğer hastalığında cilt renginde sarılık dışında başka değişikliklerde ortaya çıkabilir. Örneğin
hemakromatoziste krom rengi gelişir, kriyoglobuline-mi, hepatit B ve C'de mukokütanöz vaskülit, palpabl purpura
görülebilir. Kronik alkolizmde duputren kon-traktürü ve parotis büyümesi olur. Wilson hastalığında korneada
Kayser-Fleischer halkası gelişebilir.
Sarılık
Sklera, mükoz membranlar ve derinin bilirubin artışına bağlı olarak sarımtırak, bazen sarıyeşilimtırak ya da
portakal sarısı rengini almasına sarılık denir. Sarılık sırasında tükürük ve beyin-omurilik sıvısı gibi vücut sıvıları da
sarıya boyanır.
Sarılık ilk olarak bağ dokusunun ince olduğu ve elastin dokusunun bol olduğu sklera, sert damak ve dilaltı
mukozasında görülür. Sarılık en iyi gün ışığında saptanır.
Normal total bilirubin düzeyi 0.3-1.1 mg/dL'dir (indi-rekt bilirubin: 0.2-0.7 mg/dL, direkt (konjüge) bilirubin: 0.1-0.4
mg/dL). Konjüge olmuş (direkt) bilirubin 1 mg/dL, konjüge olmamış (indirekt) bilirubin ise 3 mg/dL'yi geçtikten
sonra skleralar boyanmaya başlar.
Konjüge olmuş bilirubinin idrara geçebilmesi için kan düzeyinin 2 mg/dL'yi aşması gerekir. Sarılığın deride
belirgin bir hale gelmesi için konjüge bilirubinin 2 mg/dL'yi, konjüge olmamış bilirubinin ise 3-5 mg/dL' yi aşması
gerekir.
Sklera, mükoz membranlar ve derinin bilirubin dışı boyar bir maddenin artışına bağlı olarak sarımtırak renge
boyanmasına yalancı sarılık denir. Yalancı sarılıklarda kanda bilirubin artışı yoktur ve skleralar nadiren
boyanırlar.
Yalancı sarılıklar içinde en çok görüleni karotenemi-dir. Bazı kişilerde beta-karotenin aktif A vitamini
metabolitlerine dönüşmesinde metabolik bir gecikme olur. Karotenemi beta-karotenden zengin meyve ve
sebzelerin (narenciye, havuç vb) bol yenildiği dönemlerde belirginleşir. Karatonemideki sarılık daha çok aya ve
tabanlarda belirgindir.
Atebrin ve pikrik asit gibi bazı ilaçlar da deriyi sarıya boyarlar.
Hemolitik sarılıklarda deri aneminin etkisi ile soluk sarı renktedir (flavin icterus)
415
Uzun süren sarılıklarda bilirubin biliverdine oksitlendiği için deri yeşilimsi sarıya dönüşür (verdin icterus).
Yenidoğanın fizyolojik sarılığında polisitemi nedeni ile deri portakal renginde olup kırmızımsı sarıdır (rubin icterus)
SARILIKLARIN SINIFLANDIRILMASI
Sarılıklar 1. Unkonjüge (retansiyon) sarılıklar ve 2. Konjüge (regürjitasyon) sarılıklar olarak iki grupta incelenirler
(Tablo 7-1).
RETANSİYON SARILIKLARI (İNDİREKT HİPERBİLİ-RUBİNEMİLER)
Burada sarılığın nedeni bilirubin yapımında artış, biliru-binin karaciğer hücresinde azalma ya da bilirubin
konjügasyonundaki azalma mekanizmalarının bir ya da birkaçının bir arada bulunmasıdır. Kanda indirekt
bilirubin artmıştır(Tablo 2-2). indirekt bilirubin idrara geçmediği için idrar rengi normaldir, ince bağırsağa atılan
bilirubin artığından dışkı rengi koyudur. Buna bağlı olarak idrarda ürobilinojen artar.
Karaciğerde tahribat olmadığı için transaminazların (ALT, AST) ve safra boşaltımında bir bozukluk olmadığı için
kolestatik enzimlerin (Alkali fosfataz, gama-GT, 5'-nukleotidaz) düzeyleri normaldir.
Tablo 7-1. Sarılıkların sınıflandırılması
Unkonjuge hiperbiliubinemi
Konjuge hiperbilirubinemi
Bilirubin fazla üretimi
Bilirubin glukronidlerin hepatik atımında azalma
•
Hemolitik anemiler
•
•
İç kanamalar sonucu kanın emilimi (GİS kanaması,
hematom)
•
•
İnefektif eritropoez sendromları (örneğin pernisiyöz
•
anemi, talasemi)
Hepatik uptake azalması
ile
membran
İlaç etkisi
bozulma
•
Bazı Gilbert sendromu olguları
taşıma
Hepatoselüler hasar, toksisite (viral-ilaç etkisi ile hepatit, total
paranteral beslenme, sistemik enfeksiyon)
sistemilerinde •
Safra kanaliküllerinde akım bozukluğu (ilaç etkisi ile mikrofilament disfonksiyonu)
•
İntrahepatik safra duktuslarının enflamatuvar destrüksiyonu
(primer biliyer siroz, primer sklerozan kolan-jit, GVH hastalığı,
karaciğer transplantasyonu)
Bilirubin konjugasyonunun bozulması
Yenidoğanın fizyolojik sarılığı
bozukluğu, atılımının azalması)
(UGT
Ekstrahepatik biliyer tıkanıklık
aktivite •
•
•
Anne sütü sarılığı (UGT aktivite bozukluğu?)
•
Biluribin UGT aktivitesinde genetik bozukluk (Crigler •
Najjar sendromu tip I ve II)
•
Difüz hepatoselüler hastalık (viral veya ilaca bağlı •
hepatit, siroz)
•
İlaca bağlı membran kanalikül disfonksiyonu (örneğin oral
kontraseptifler, siklosporin)
İntrahepatik safra akımında azalma
•
•
Kanaliküler membran ileticilerinde yetersizlik (Dubin Johnson
sendromu, Rotor sendromu)
Biliyer obstrüksiyon yapan safra kesesi taşları
Pankreas başı, ekstrahepatik safra yolları ve ampulla vateri
karsinomları
Ekstrahepatik biliyer atrezi
Biliyer darlık ve koledok kistleri
Primer sklerozan kolanjit
Mikst hiperbilirubinemi nedenleri
•
Viral hepatit
•
Alkolik hepatit
•
ilaç nedenli hepatitler
•
Siroz (genellikle hafif)
Akut hemoliz varsa anemiye bağlı olarak deri sarı soluktur (flavin icterus). Yavaş gelişen hemolizlerde sarılık
görülmez. Çok hızlı gelişen hemolizlerde koyulaşan safra, safra kanallarını tıkayarak aynı zamanda direkt
hiperbilirubinemiye de yol açar.
REGÜRJİTASYON SARILIKLARI (DİREKT HİPERBİLİRUBİNEMİLER)
Direkt hiperbilirubinemiler karaciğer hücrelerinin nekrozuna ve/veya safra yollarının kısmi (intrahepatik kolastaz)
ya da tam (ekstrahepatik kolastaz) tıkanıklığına bağlı olarak gelişir. İncebağırsağa atılan bilirubin miktarında
416
azalma olduğundan dışkı açık renktedir. Kanda total bilirubin miktarı artar. Direkt bilirubin miktarı total bilirubinin
%10-15'inden daha fazladır. Fizik muayenede karın şişliği, hepatomegali ve sarılık vardır. Fibrozis arttıkça
karaciğer sertleşir.
İntrahepatik kolestaz (hepatosellüler sarılıklar)
Hepatosellüler sarılıklar daha çok enfeksiyonlara ve metabolik hastalıklara bağlı olarak gelişir (Tablo 4-2).
Karaciğer hücrelerindeki nekroz, fibroz ve ödem safra kanaliküllerini tamamen ya da kısmen tıkamıştır.
İncebağırsağa atılan bilirubin miktarında azalma olduğundan dışkı rengi hafif açılmıştır.
Karaciğer fonksiyonları bozulmuştur. Transaminazlar (ALT, AST) artmış protrombin zamanı uzamıştır.
Tıkanıklığın derecesi ile paralel olarak safra ile atılan alkali fosfataz, gamma-GT, 5'-nukleotidaz gibi enzimler ve
kolesterol kanda artar.
Ekstrahepatik kolestaz (tıkanma sarılıkları)
Ekstrahepatik kolestatik sarılıklarda karaciğer içi değil karaciğer dışı safra yollara tıkanmıştır. Çocuklarda en çok
görülen neden biliyer atrezi, erişkinde ise pankreas başı karsinomudur (Tablo 7.2).
Sarılık çoğu kez yavaştır; fakat ilerleyicidir. Kanda artan direkt bilirubin hepatosellüler sarılıklara oranla daha
yüksektir. Bağırsağa hiç safra akmadığından dışkı rengi iyice açılmıştır yani dışkı hipokoliktir (camcı macunu gibi).
Tam tıkanıklıklarda bile dışkı renksiz (akolik) olmaz. Bunun nedeni azda olsa bağırsaktan bilirubin
sekresyonunun olmasıdır. Bağırsakta çok az bilirubin olduğu için idrarda ürobilinojen saptanamaz. Halbuki
sağlıklı kişilerin idrarında fizyolojik miktarlarda ürobilinojen bulunur.
Transaminazlar ve protrombin zamanı başlangıçta normaldir. Fakat hastalık ilerledikçe, karaciğer fonksiyonlarını
gösteren bu testler bozulur. Alkali fosfataz, gamma-GT, 5'-nukleotidaz gibi enzimler ve kolesterol gibi kolestatik
parametreler kolestatik hepatitlere göre çok daha fazladır.
Tablo 7-2. Sarılıkların ayırıcı tanısı
İndirekt hiperbilirubinemi
İntrahepatik kolestaz
Ekstrahepatik kolestaz
Direkt bilirubin
<1.5 mg/dL
>1.5 mg/dL
>1.5 mg/dL
Direkt bilirubin/ total bilirubin
<15%
>15%
>15%
Dışkı rengi
Normal
Açık renkli
Hipokolik
İdrar rengi
Normal
Çay rengi
Çay rengi
Bilirubin (idrar)
Yok
Artmış (+)
Artmış(+++)
Ürobilinojen (idrar)
Artmış
Azalmış
Yok
Transaminazlar (ALT, AST)
Normal*
Artmış (+++)
Normal, artmış(+)
Normal, +
++
Yok
Yok
Kolestatik enzimler (ALII, Y-GT, 5'- Normal
nukleotidaz)
Hemolitik anemi
Var/Yok
* Hemoliz varsa yüksektir
C. KARACİĞER TESTLERİ
1. Parankimal hasarı gösteren testler
2. Fonksiyonu gösteren testleri
3. Kolestazı gösteren testleri
417
1) Parankimal hasarı gösteren testler
ALT ve AST
•
ALT: Hepatosit sitoplazmasında bulunur. Karaciğer parenkimal hastalığına daha spesifiktir.
•
AST: Sitoplazma + mitokondri'de bulunur. Kalp, iskelet kası, beyin, böbrekte, pankreasta, akciğerlerde,
lokositlerde ve eritrositlerde de bulunur.
•
Transaminazlarda x10 kat (300-400 U/L) artış → hepatosit hasarını gösterir. Bunun altındaki artışlar genellikle
steatohepatit ile ilişkilidir.
•
Transaminazlarda 1000 U/L artış → akut viral hepatit, akut toksik hepatit, iskemik hepatit, akut koledok
obstrüksiyonu, Budd Chiari, otoimmun hepatitte görülebilir.
•
AST/ALT oranı genellikle < 1
•
Karaciğer sirozu ve KBY'de düzeyleri zamanla azalır
•
ALT: Alkolik olmayan steatohepatitte ALT ön planda artar
•
AST: Alkolik hepatitte → AST ön planda artar (GGT alkolik hepatitte artar).
•
Wilson H. →AST ön planda artar; (ALP çok düşüktür).
•
AST: Fibroz göstergesi, KC sirozunda AST, ALT'den daha yüksektir.
•
Bilirubin, yapısında neme içeren moleküllerin (hemoglobin) parçalanması son ürünüdür. Kanda konjuge olan
(direkt) ve olmayan (indirekt) iki formda bulunur. İndirekt bilirubin suda çözünmediğinden albumine bağlı
durumdadır. Direkt bilirubin suda çözündüğünden serbest haldedir, dolayısıyla böbreklerden süzülür ve idrara
geçer. Normal serum total bilirubin düzeyi <1 mg/dl'dir. Bunun yaklaşık %30'u direkt bilirubindir. İndirekt
bilirubin artışı çoğunlukla hemoliz ile ortaya çıkar. Nadir bazı durumlarda da arttmaktadır (Gilbert ve Crigler
Najjar sendromları). Direkt bilirubin artışı karaciğer ve safra yolları patolojilerinde görülür.
2) Karaciğer Fonksiyonunu gösteren testleri
•
Serum proteinleri azalır
•
Albumin ve diğer proteinler düşer →sentez azalır
•
Globulinler artar → Antijen filtrasyon kapasitesi düşer
•
Fibrinojen ve diğer koagülasyon faktörleri, plazminojen, transferrin, serüloplazmin, haptoglobin ve ,globulinler
azalır.
Protrombin zamanı uzar (PT, INR): Sentez düşer
Bilirubin düzeyleri artar: Konjugasyon ve ekskresyon düşer
Karaciğerde yapılan serum proteinleri
Karaciğerde yapılan başlıca proteinler albumin, preal-bumin, pıhtılaşma faktörleri (faktör VIII hariç), lipopro-teinler,
taşıyıcı proteinler ve kompleman komponent-lerinin bir kısmıdır (immunglobulinler karaciğerde yapılmaz).
Albumin
Total serum proteininin %60'ını oluşturur, normal serum değeri 3.5 - 5 gr/dl'dir. Başlıca üç görevi vardır kanda
birçok maddenin taşınması, kanın onkotik basıncının idamesi ve endojen aminoasit kaynağı olması nedeni ile
beslenme durumunun iyi bir göstergesidir.
Prealbumin
Karaciğerde yapılan, yarılanma ömrü iki gün gibi çok kısa olan serum proteinidir. Özellikle akut karaciğer
hastalıklarının tanısı, prognozunun tayini, tedaviye yanıtının değerlendirilmesinde kıymetlidir.
Pıhtılaşma faktörleri
Pıhtılaşma faktörlerinden I, II, V, VII, IX, X, XI, XIII karaciğerde yapılır. Bunlardan II, VII, IX, X.'uncu faktörlerin
üretimi için K vitamini gereklidir. Ayrıca anti-trom-bin III, protein C, protein S ve heparin kofaktör II gibi proteaz
inhibitörleri ile fibrinolitik sisteme ait plas-mi-nojen ve antiplasmin de karaciğerde yapılır.
Klinikte fonksiyon değerlendirilmesinde en sık kullanılan ve en duyarlı test protrombin zamanıdır. Hepatoselüler
hasarın ağır olduğu durumlarda da prog-nostik değeri oldukça yüksek bir testtir.
Lipoproteinler
Karaciğer lipid metabolizması üzerinde önemli rol oynar. Apoproteinlerin büyük kısmı karaciğerde yapılır. Serum
418
kolesterolu kolestazda artarken, parankimal hasar çok ağır olmadıkça fazla değişiklik görülmez. İleri evre sirozda
serum kolesterol düzeyleri düşer. Kronik karaciğer hastalığının en önemli biokimyasal bulgularından birisi de
hipergamaglobulinemidir. Poliklo-naldir ve beta-gama köprüleşmesi gösterir. IgG artışı kronik hepatit ve kriptojenik
siroz, IgM artışı primer bi-liyer siroz, IgA artışı ise alkolik siroz için tipiktir. Alfa-1 antitripsin eksikliğinde serum
protein elektroforezinde alfa 1 bandı kaybolur.
Albumin ve diğer serum proteinlerinin düzeyleri hemen tüm karaciğer hastalıklarında düşer, globulinlerin
düzeylerinde ise bir artış olur. A-globulin artışı KC'in Ag filtrasyon kapasitesinin düşmesine bağlıdır.
3. Kolestazı gösteren testler (İntra veya ekstra hepatik)
•
Alkalen fosfataz (ALP): Hepatositlerin safra kanalikülerine bakan yüzünde bulunur (5 nükleotidz ile
birlikte).
-
Karaciğer dışında, kemik, plasenta, böbrek, löko-sitler ve barsaklarda bulunur.
-
Çocuklarda ve adolesanlarda kemik gelişimi nedeni ile kemik kaynaklı ALP yüksektir.
-
60 yaş ve üzeri bireylerde hafif yükselebilir. Kolestazda artar, hepatosellüler hasarda kural olarak artmaz
-
Granülomatöz hepatitler, apse ve neoplazide artar
-
Primer sklerozan kolanjit (PSK), primer bilier siroz (PBS)
-
Safra yollarında taş, tümör, darlık ve kist gibi mekanik nedenlerle gelişen obstrüksiyon varlığında artar
(ekstrahepatik kolestaz)
-
Erken kolestaz döneminde ilk yükselen karaciğer enzimidir.
-
Tümör ve plasenta kaynaklı ALP ısıya dayanıklıyken, karaciğer ve kemik kaynaklı ALP ısı ile inaktive olur.
•
Gama glutamil transpeptidaz (GGT) : Hepatositlerin endoplazmik retikulumunda ve safra duktus epitel
hücrelerinde bulunur.
-
Kolestaz durumlarında yükselir.
-
Karaciğer kaynaklı ALP'a göre kolestaz için daha az spesifiktir (Diğer karaciğer hasarlarında da artar).
-
Alkolik hepatitte de yükseklir.
•
KC kaynaklı izole ALP yüksekliği (GGT artışı eşlik etmiyorsa)
-
Benign rekürren intrahepatik kolestaz (BRIC)
-
Östrojen kullanımı
-
Gebelik kolestazı
•
5' nükleotidaz, lösin aminopeptidaz
•
Direkt bilirubin
•
Lipoprotein X
Karaciğer kan akımı, indocyanin klirensi ile ölçülebilir. Bromsülfoftaleinin günümüzde yegane endikasyonu, DubinJohnson ve Rotor sendromlarının ayrımıdır. Karaciğer fonksiyonlarının değerlendirilmesinde safra asit düzeyleri
de kullanılabilmektedir. Karaciğer hastalıklarında porto-sistemik şantlar nedeniyle serum safra asitleri
postprandiyal dönemde artar.
NON-İNVAZİF TANI YÖNTEMLERİ
Anamnez, klinik ve laboratuar verileri hepatobiliyer sistem hastalıklarının tanısı için yeterli olmayabilir. Kesin tanı
için kullanılan tanı yöntemleri invazif olamayan ve invazif olarak ikiye ayrılabilir. Öncelikle hasta için zararsız olan
invazif olmayan yöntemlerin kullanılması gerekir.
Bu amaçla kullanılan yöntemler direkt karın radyografisi, baryumlu pasaj incelemesi, oral kolesistografi, IV
kolesistografi, radioizotop incelemeleri, USG, bilgisayarlı tomografi ve MRI'dir.
Ayakta direkt karın grafisi, karaciğer ve pankreastaki kalsifikasyonları, safra taşlarını ve porselen safra kesesini
gösterir. Safra taşlarının sadece %10'u radyoopaktır. Hidatik kist, primer ve sekonder karaciğer tümörleri,
hemanjiomlar ve amip apseleri, karaciğerde kalsifikasyona neden olabilir. Safra yollarında hava görülmesi,
enterobiliyer fistülü düşündürür. Amfizema-töz kolesistit tanısında da yararlı olabilir.
Oral kolesistografi, bilirubin düzeyi 2 mg/dL'nin üzerinde olan vakalara yapılmaz. Oral kolesistografide safra
kesesi görülmezse kontrast madde barsaktan emilememiş, kolesistektomize, sistik kanal tıkalı ya da
hepatoselüler fonksiyon bozuk olabilir.
IV kolanjiyografi, serum bilirubin düzeyi 2 mg/dL'nin üzerinde ve karaciğer fonksiyonları bozuk olan hastalarda
uygulanmamalıdır.
Radyoizotop incelemeleri, soliter hepatomegalilerin ayırıcı tanısında yararlı olabilir, 2 cm'den büyük primer ve
419
sekonder karaciğer tümörlerinin, kistlerin ve apselerin gösterilmesinde yararlıdır. Budd-Chiari sendromunda
radyoizotop öncelikle kaudat lob tarafından tutulur ve karakteristik bir görünümü vardır.
Kolesintigrafi, akut kolesistit, bilier atrezi, afferent lup sendromu ve safra sızmaları hakkında en hassas bilgiler
sağlayabilir. Kan bilirubin düzeyi 40 mg/dL'yi aşmadıkça yapılabilir. Ayrıca intrahepatik ve ekstra hepatik
kolestazın ayırıcı tanısında da yararlı olabilir.
Ultrasonografi, soliter hepatomegalilerin ve kolestazın ayırıcı tanısında ilk başvurulacak tanı yöntemlerinden
birisidir. Kistler, apseler, tümörlerin tanısında çok işe yarar. Portal hipertansiyon için iyi bilgiler verir.
Portal ve splenik venin tıkalı olup olmadığı, çapı, porto-sistemik şantların varlığı/durumu hakkında bilgi verir.
Kolestazın tanısında USG'nin üç önemli katkısı vardır:
(1) Bilirubin düzeyi 10 mg/dL'nin üzerinde olan ekstra hepatik kolestazlı hastaların %80-95'inde genişlemiş safra
yollarını gösterir
(2) Vakaların %80'inde tıkanmanın yerini belirler
(3) Bazen tıkanmanın nedenini belirler. Safra kesesi hastalıklarının özellikle safra taşlarının gösterilmesinde ideal
tanı yöntemidir (akut ve kronik kara-ci-ğer hastalıklarının tanısında ilk başvurulacak tanı yöntemi değildir).
Bilgisayarlı tomografi (BT): BT'nin USG'ye üstünlüğü barsak gazları fazla olan kişilerde, obezlerde yapılabilmesi
ve kontrast madde verilebilmesidir.
Nükleer manyetik rezonans (MR): İnvazif olmayan yöntemlerin en iyisidir. Magnetik rezonans pankreatokolanjiografi (MRPC) safra yolları hastalıklarının tanısında son yıllarda kullanılan önemli bir tekniktir. ERCP'nin
üstünlüğü aynı zamanda tedavi edici girişimlerin yapılabilmesidir. Portal ven sistemi ve hepatik arterin
görüntülenmesinde MR anjiografi kullanılabilir.
İNVAZİF TANI YÖNTEMLERİ
Karaciğer ponksiyon biyopsisi
Karaciğer hastalıklarında tanıda altın standarttır. Başlıca endikasyonları hepatitler (akut, kronik), siroz, metabolik
karaciğer hastalıkları, depo hastalıkları, nedeni belli olmayan hepatomegaliler, ateşli hastalıklar ve granülomatöz
hastalıklardır. Kronik karaciğer hastalığında hastalık aktivitesi ve fibrozisin düzeyinin belirlenmesinde kullanılabilir.
Başlıca komplikasyonları kanama, perforasyon (safra kesesi, kolon), pnömotoraks, intrahepatik hematom ve
arterio-venöz fistüllerdir.
Peritoneoskopi
Siroz, karaciğer tümörleri, kistleri, portal hipertansiyon ve eksüda özelliğindeki asitlerin ayırıcı tanısında kullanılır.
Kolestazda tanı değeri düşüktür.
Perkütan transhepatik kolanjiyografi (PTK)
Kolestazda obstrüksiyonun varlığını ortaya koyar, düzeyini belirler, nedeni hakkında fikir verir (taş, tümör vs).
Ekstrahepatik kolestazda başarı oranı % 95'in üzerindedir. İntrahepatik kolestazda normal safra yollarına girme
oranı % 50-70 civarındadır. PTK cerrahi
girişime hazırlık olarak ya da genel durumu ameliyata elverişli olmayan hastalarda eksternal drenaj olanağı
sağlar. Başlıca komplikasyonları ateş, hipotansiyon, safra peritoniti, kolanjit, hemobili ve pnömotorakstır.
Endoskopik retrograt pankreatokolanjiyografi (ERCP)
Özellikle ekstrahepatik kolestazda, pankreas hastalıklarının tanısında, safra yollarına cerrahi uygulanmış ancak
tekrarlayan yakınmaları olan hastalarda (darlık, taş vb), distal koledok patolojisini aydınlatmada yararlıdır. Safra
taşına bağlı olmayan akut pankrea-tit vakalarında yapılmamalıdır.
Endoskopik sfinkterotomi, nazobiliyer drenaj, transpapiller stent ve balonla dilatasyon gibi tedavi edici olarak
kullanılabilir. Akut kolanjitte acil yapılması endikedir. İşlem sonrası kolanjit, perforasyon (retroperito-ne-al), sepsis,
akut pankreatit ve kanama önemli komplikasyonlarıdır.
420
Anjiografi
Hepatobilyer sistem hastalıklarının araştırılmasında USG, BT gibi yöntemler geliştiği için tanı değeri oldukça
azalmıştır.
Portal manometri
Vena portanın basıncının ölçülmesidir. Dalak içi basınç presinüzoidal basıncı, karaciğer içi basınç post sinüzoi-dal
basıncı yansıtır.
Karaciğer ve dalak basınçlarının karşılaştırılması ile portal hipertansiyonun lokalizasyonu hakkında fikir
edinilebilir.
Unutmamak gerekir ki post sinüzoidal protal hipertan-yonda dalak içi basınç da yükselecektir.
Splenoportografi
Portal ven sistemini iyi bir şeklide gösterir. İntrahepa-tik ve ekstrahepatik (özellikle presinüzoidal ekstrahe-patik)
portal hipertansiyonu ayırmada yararlıdır. Ancak intrahepatik portal hipertansiyonun pre ve postsi-nüzo-idal
tiplerinin ayrılmasında değeri yoktur.
Karaciğer hastalıklarında klinik aktivitenin değerlendirilmesi
Karaciğer rahatsızlıkları akut veya kronik, aktif veya inaktif ve hafif, orta veya ciddi klinik aktiviteli şeklinde
sınıflandırılabilir. Hastalık şiddetini en iyi histolojik inceleme gösterir. Transaminazlar daha çok hastalık
aktivitesinin takibinde kullanılmaktadır. Hastalık aktivitesinin ilk değerlendirildiği esnada yanıltıcı olabilir (örn.
Sirozlu bir hastada aktivasyon sırasında ciddi transaminaz artışı olmayabilir). Bu testler alkolik ve non-alkolik
steatohepatitde klinik aktivitenin belirlenmesinde güvenilir bir inceleme değildir. Diğer taraftan, yüksek serum
bilirubin düzeyleri, PT uzaması, hipoalbuminemi ve trombositopeninin hepatik fibrozisin indirekt bulguları olduğu
düşünülmektedir.
Kronik karaciğer hastalığında (sirotik), klinik aktivitenin belirlenmesinde en çok kullanılan sınıflandırma Child-Pugh
evreleme sistemidir. İki klinik bulgu (ensefalopati ve asit) ve üç laboratuvar parametrenin (serum albumin ve total
bilirubin ile PT) değerlendirilmesi ile elde edilen skor klinik aktivitenin belirlenmesinde kullanılır. Child-Pugh
421
evreleme sistemi, majör kompli-kasyon gelişme riski ve prognozun belirlenmesinde ve transplantasyon kararı
öncesinde kullanılmaktadır. Son zamanlarda prognoz tayini ve transplantasyon öncesi karar aşamasında MELD
skoru kullanılmaktadır. Bu skorlamada üç non-invazif laboratuvar testi kullanılmaktadır (PT, serum total bilirubin
ve kreati-nin).
4. Hiperbilirubinemiler
Bilirubin, retiküloendotelyal hücrelerde hemoglobinin parçalanma ürünü olan hem'in, heme oksijenaz ile
yıkılmasının ardından oluşan biliverdinin biliverdin redüktaz ile indirgenmesi sonucu oluşur (indirekt bilirubin).
Bilirubin albümine sıkı ve reversibl olarak bağlanır. Burada sülfonamidler, tiroksin ve serbest yağ asidleri bilirubin
ile yarışır. Hepatosit membranından içeri alınan (uptake) bilirubin taşıyıcı proteinler vasıtasıyla (Y ve Z
proteinleri) mikrozomlara ulaştırılır (transport).
UDP-glukuronosil transferaz ile konjuge edildikten (konjugasyon) sonra, safra kanaliküllerine atılır
(ekskresyon) ve safra kanallarından barsağa geçer. İnce barsaklarda bakteriler tarafından beta-glüküronidaz ile
parçalanır ve nonkojuge hale gelir.
Parçalanma ürünü olan nonkonjuge bilirubin barsak florasındaki bakteriler tarafından redükte edilir ve
ürobilinojene dönüşür. Ürobilinojenin (konjuge) %10-20'si emilip tekrar aynı süreci yaşar (enterohepatik
sirkülasyon). Geri kalanı feçes ile atılır. İndirekt bilirubin nonkonjügedir. idrarla atılmaz, yağda erir. Direkt bilirubin
ise konjügedir, suda erir, idrarla atılır.
Hiperbilirubinemi bilirubin yapımında artış, uptake ya da konjugasyonda azalma ya da bilirubinin safraya
atılımında azalmaya bağlı olarak ortaya çıkabilir.
Özellikle direkt-indirekt bilirubin düzeylerinin belirlenmesi bazı kolestaz tanısında yararlıdır.
Subikterde (total bilirubin değeri: 2-3 mg/dL) skleralar sarıya boyanır. Bilirubin 3 mg/dL'nin üstüne çıktığında deri
de boyanır (ikter).
idrarda normalde bilirubin bulunmaz, az miktarda ürobilinojen bulunabilir. Ürobilinojen hemoliz koşullarında artar.
İdrarda saptanan bilirubin her zaman direkt bilirubindir ve saptandığında serum bilirubininin fraksiyonasyonuna
gerek yoktur. Bilirubinüri varlığı hepatosellüler hastalığa işaret eder. İndirekt bilirubin albümine sıkıca bağlı
olduğundan idrara geçmez.
Bilirubinüri, örneğin akut viral hepatitlerde klinik olarak ikterin gelişiminden daha önce ortaya çıkabilir ve
hepatobiliyer hastalığın erken bir bulgusu olabilir. Ancak yalancı-negatif testler olabilir: Örneğin ince barsaklara
bilirubin atılım yetersizliklerinde idrarda ürobilinojenin bulunmadığı ya da normalden az olduğu saptanır.
422
İdrar örneğinin uzun süre bekletilmesi (bilirubinin okside olmasına neden olur), idrarda askorbik asitin varlığı (C
vitamini alımına bağlı) ya da idrarda nitratların varlığı (ürosepsise bağlı) gibi koşullarda direkt hiperbilirubinemi
varlığına rağmen idrarda bilirubin saptanmayabilir.
KALITSAL İNDİREKT HİPERBİLİRUBİNEMİLER
GİLBERT SENDROMU
En sık görülen genetik hastalıklardandır. İndirekt bilirubin artar. Bilirubinin alımı, taşınması ve konjugasyo-nunda
bozukluk olabilir. Açlıkta bilirubin artar. Karbonhidrattan zengin beslenme, istirahat ve fenobarbital ile sarılık geçer
(Bilirubin < 5 mg/dL).
CRİGLER-NAJJAR SENDROMU
Konjugasyon bozuktur. Tip I OR geçişlidir. UDP-gluk-ronil transferaz enziminin tam yokluğu nedeniyle hastalık
yaşamla bağdaşmaz. Kernikterus nedeniyle bebekler ölür. Tip II OD geçişlidir. UDP-GT enzim akti-vitesi
423
azalmıştır. İleri yaşlara kadar yaşarlar. Bilirubin düzeyleri 5 mg/dL üzerindedir. Fenobarbitale kısmi yanıt alınabilir.
Tablo 7-2. Kalıtsal indirekt hiperbilirubinemiler
Özellik
Hafif
Orta
Şiddetli
Geçiş yolu
Gilbert sendromu
Crigler-Najjar tip II
Crigler Najjar Tip I
Serum bilirubin
OR
OD 6-20
OR
Fenobarbitale cevap
1-6
evet nadir çok düşük
20-45
Kernikterus
evet
hayır
Bilirubin konjugasyonu
hayır
evet
hafif düşük
yok
KALITSAL DİREKT HİPERBİLİRUBİNEMİLER
DUBİN-JOHNSON SENDROMU
OR geçişlidir. Bilirubinin ekskresyonu bozuktur, ancak safra tuzlarının atılımında anormallik bulunmaz. Direkt
bilirubin düzeyleri 2 - 5 mg/dL arasındadır. Nadiren daha da yükselebilir. Karaciğerde belirgin pigmentasyon
görülür. Transaminaz düzeyleri normaldir. Safra asid sekresyonu ve safra akımı normal olduğundan kaşıntı
olmaz. İdrar total koproporfirin düzeyi normalken koproporfirin izomer III (normalde bu izomer izomer l'e göre çok
daha düşüktür) artar. Oral kolesis-tografide safra kesesi görülmez. Bromsulfoftalein (BSP) testinde erken
kaybolma ve ardından hepatosit-lerden reflü nedeni ile sekonder pik vardır (injeksiyon-dan 90 dakika sonra).
ROTOR SENDROMU
Bilirubin ekskresyonu bozuktur. OR geçişlidir. Dubin-Johnson sendromundan ayırımında en önemli farklılık
karaciğerde pigmentasyonun bulunmamasıdır. Oral kolesistografide kese görülür, BSP testinde yavaşlama
vardır, sekonder pik yoktur. İdrarda total koproporfirin düzeyi artmıştır. İdrar koyudur.
KOLESTAZ
Safranın barsağa çeşitli nedenlerle kısmen ya da tamamen ulaşamamasına kolestaz denir. İntrahepatik ve
ekstrahepatik olmak üzere iki ana gruba ayrılır. İntrahepatik kolestaz, en sık nedeni viral hepatitlerdir.
Fenotiazin, östrojenler, alkol, total parenteral beslenme, sklerozan kolanjit, primer bilyer siroz, sepsis, lenfomada
görülebilir.
424
Ekstrahepatik kolestazın en sık nedeni koledokoliti-yasisdir. Ayrıca pankreas başı kanseri, duodenum
divertikülleri, koledok kisti, hemobili ve koledoka dıştan basıda (LAP nedeniyle) görülebilir.
Kaşıntı, idrar renginde koyulaşma, dışkı renginde açılma (camcı macunu=akolik dışkı) ve sarılık vardır. Uzun
süreli kolestatik karaciğer hastalıklarında ksantalesma palpebrarum veya ksantomalar görülür. Komp-let
kolestazda idrarda ürobilinojen yoktur. Ekstrahepatik kolestazda ALP ve GGT genel olarak 3 kattan fazla artar.
ALP artışına GGT'nin eşlik etmediği durumlar: KC dışı nedenlerle ALP artışı, BRİK (selim rekürren intrahepatik
kolestaz), gebeliğin tekrarlayan sarılığı ya da östrojene bağlı kolestaz akla getirilmelidir.
Karaciğerin başlıca kolestatik hastalıkları, primer biliyer siroz ve primer sklerozan kolanjittir. Kolestaz düşünülen
hastada öncelikle USG ile koledok ve safra yollarının geniş olup olmadığı araştırılır. Safra yolları geniş bulunan
hastalarda ERCP (endoskopik retrograd kolanjiyopankreotografi) yapılmalıdır. ERCP özellikle ekstrahepatik
kolestazda tercih edilir. PTK (perkütan transhepatik kolanjiyografi) ekstrahepatik safra yolları normal ve yanlızca
intrahepatik safra yolları dilate olan vakalarda tercih edilebilir.
E. KARACİĞERİN APSE VE GRANÜLOMLARI
KARACİĞER APSESİ
Karaciğer apseleri amip ya da bakteriyel (piyojenik) kökenlidir.
Piyojenik apseler;
(1) Taş, striktür ya da bir tümör ile tıkalı biliyer kanalda oluşan asendan kolanjit
(2) Divertikülit ya da apandisit gibi bir intraabdominal alandan portal bakteremi
(3) Hepatik arter yolu ile uzak lokalizasyonlu bir siste-mik bakteremi kaynaklı
(4) Biliyer kanal dışındaki komşu bir infeksiyondan direkt yayılırınla
(5) Penetran (bakterilerin karaciğere doğrudan imp-lantasyonu sonucu) veya künt travmalar sonucu ortaya çıkan
ve sonradan sekonder olarak infekte olan hematomlar.
Sistemik bakteremi sonucu ortaya çıkan infeksiyonlar-da en sık neden streptokoklar veya stafilokoklardır. Biliyer
kanal infeksiyonu kaynaklı apselerde etken genellikle aerobik gram (-) basiller (örneğin E. Coli. Klebsiella), portal
bakteremiye sekonder apselerde ise en sık etken aerobik gram negatif basiller ve anaerob bakterilerdir.
425
Ateş, ikter, sağ üst kadran karın ağrısı, hassas hepato-megali, lökositoz, USG'de yaygın hipoekoik lezyonlar
vardır (karaciğerin metastatik tümörleri de hipoekoik olabilir). Bilgisayarlı tomografi en duyarlı görüntüleme
yöntemidir. Ancak 2 cm üzerinde apseler USG ile de tanınabilir. Tanı apseden kültür ile konur. Tedavide 3. kuşak
sefalosporinler, aminoglikozidler ve 5 imidazol türevleri (metronidazol ve ornidazol) kullanılır. Piyojenik apse ile
amip apsesinin ayırımı önemlidir. Amipli apseyi düşündüren özellikler hastanın 50 yaşın altında olması, erkek
cinsiyet, 2 haftadan daha kısa süren semptomatoloji, endemik bir bölgeye yolculuk anamnezi, multipl değil de
soliter lezyonların varlığı, dışkıda Entemoeba hystoliticanın gösterilmesi ve bak-teriyel apseye predispozisyon
yaratan koşulların bulunmamasıdır. Aspirat çikolata rengindedir. Klinik aynıdır. Tedavide metranidazol kullanılır.
HEPATİK GRANÜLOMLAR (Granülomatöz hepatit de denir)
Tüm karaciğer biyopsilerinin % 3-10'unda bulunur. Eti-yolojide çeşitli nedenler bulunur. En önemli neden
infeksiyonlardır: bakteriyel (Tüberküloz, Bruselloz, tula-remi, aktinomikozis) fungal (histoplazmoz, kriptokokkoz,
blastomikoz), paraziter (şistozomiyazis, toxoplaz-mozis), viral (infeksiyoz mononükleoz, CMV), riketsiyal (Q fever),
ve diğer infeksiyonlar (sifiliz). Tüm dünyada ve gelişmekte olan ülkelerde en sık neden tüberkülozdur. Gelişmiş
ülkelerde en sık neden ise sarkoidozdur. Sarkoidozlu hastaların 2/3'ünde karaciğer tutulumu görülür.
ilaçlarla da hepatik granülom (kinidin, sulfonamidler, allopurinol, fenilbutazon) gelişebilir. Polimyaljia roma-tika ve
diğer kollajen vasküler hastalıklarda ve lenfo-malarda da görülebilir.
Granülomlar, primer karaciğer hastalıklarında nadir görülmekle birlikte özellikle erken evre primer biliyer sirozda
periportal granülomlar ortaya çıkabilir. Bazı olgularda spesifik bir neden saptanamaz. Bu tablolar "idiopatik
granülomatöz hepatit" olarak adlandırılır. Tedavisi etkene yönelik olabilir.
F. TOKSİK HEPATİT
Doza bağlı olarak kısa bir latent dönemden sonra ortaya çıkar (karbon tetraklorür, trikloreten, asetaminofen), veya
dozdan bağımsız olarak (idiosinkrazik) ortaya çıkabilir (halotan, fenitoin, klorpromazin, eritromsin). Klinikte ateş,
artralji, eozinofili sıktır. Biyopside eozinofillerin de bulunduğu inflamatuvar hücre infiltrasyonu, ilaç hepatitini
düşündürmelidir.
En iyi bilinen direkt toksik etkili ilaçlardan biri asetaminofendir. Yüksek dozlarda intihar amaçlı alındığında ciddi
sentrilober nekroz yapar (>10 g). Tedavide ilaç alımı sonrası hepatoselüler hasar oluşmasına fırsat vermeden Nasetil sistein kullanılır. N-asetil sistein aynı zamanda hepatik nekrozun şiddetini azaltır. Hepatik yetersizlik ortaya
426
çıktığında tek tedavi yöntemi transplantasyondur.
Toksik hepatit yapmadan kolestaz yapanlar; oral kon-traseptifler, klorpromazin, eritromisin, anabolizan
steroidlerdir.
İntravenöz tetrasiklinler (>1.5 g/gün) mikroveziküler yağlanma yaparlar.
Metotreksat ve A vitamini fibrozis nedenidir, siroza kadar gidebilir.
Vinil klorid anjiosarkom, östrojenler ve adenom yapar.
Androjen ve oral kontraseptifler peliosis hepatis yaparlar (ekstrasinüzoidal kan gölcükleri ile karakterizedir).
Amiodaron ise alkolik hepatite benzer tablo yapar.
Amanita phalloides direkt toksik etki ile ciddi hepatik nekroz yapar.
İdiyosinkrazik ilaç reaksiyonları sonucu toksik hepatit gelişebilir. İlacın dozdan bağımsız olan toksik etkisi önceden
kestirilemez (fenitoin, halotan, izoniazid, eritromisin, trimetoprim-sulfometoksazol, statinler).
Bazı ilaçlar hem direkt ve hem de idiyosinktazik etki ile hepatotoksisite yapar (metil dopa, sodyum valproate,
amiodaron).
Bazı ilaçlar ise her iki tip toksisiteden bağımsız olarak kişiye has genetik olarak belirlenmiş (enzim aktivitesi-ne
bağlı) etki yapar. Örneğin oral kontraseptif ajanlar, propranolol ve kinidin sayılabilir.
G. AKUT VİRAL HEPATİTLER
Akut hepatitlerde transaminaz düzeyleri en az 10 kat artmıştır.
•
Anti HAV IgM (+) ise akut hepatit A,
•
anti HBc IgM (+) ise akut B hepatiti veya kronik hepatit B'nin akut alevlenmesini gösterir (HBV
enfeksiyonunda kanda ilk saptanan HBsAg'dir).
•
Daha önce hepatit öyküsü yok iken yeni geçirilmekte olan hepatit seyrinde HCV RNA (+) ise akut hepatit C
(anti HCV genellikle 2. aydan sonra saptanabilir) düşünülür.
•
Anti HEV IgM (+) ise akut hepatit E belirleyicisidir.
427
Tablo 7-3 Karaciğere etki eden maddeler
Mikroveziküler yağlı değişim
Tetrasiklin, valproat, salisilatlar, etanol
Makroveziküler yağlı değişim
Etanol, metotrekst, amiodaron
Steatohepatit
Etanol, amiodaron
Sentrilobüler nekroz
Bromobenzen, CCL4, asetaminofen, halotan, rifampin
Akut ve kronik hepatit
Metildopa, izoniad, nitrofurantoin, fenitoin, oksifenasetin
Fibrozis, siroz
Etanol, metotreksat, amiodaron ve pek çok ilaç
Granülom oluşumu
Sülfanamidler, allopurinol, fenitoin, metildopa, kinidin, fenilbuta-zon, hidralazin
Difüz veya masif nekroz
Halotan, izoniazid, asetaminofen, metildopa, trinitrotoluen, amantia phalloides toksini
Kolestaz
Klorpromazin, anabolik steridler, eritromisin, oral kontraseptifler, organik arsenikler.
Hepatoselüler adenom
Oral kontraseptifler, anabolik steroidler
Hepatoselüler karsinom
Plivinil klorid, aflotoksin, torotrast
Sinüzoidal dilatasyon
Oral kontraseptifler, sitotksik droglar
Veno-oklüsiv hastalık
Sitotoksik ilaçlar, pirolizidin alkaloidleri
Hepatik ve portal vende tromboz
Oral kontraseptifler, sitotoksik ilaçlar
Peliosis hepatis
Androjenler, östrojen, danazol, azatioprin
Kolanjiosarkom
Torotrast,
Anjiosarkom
Polivinil klorür, torotrast, arsenik, adrtojenler
HBV, DNA virüsü iken, diğer virüslar olan HAV, HCV, HDV, HEV ve HGV, RNA virüsleridir. IgG geçirilmiş ya da
kronik infeksiyonu gösterir. Kronik hepatit düşünülen bir hastada virüsün replikasyon göstergeleri araştırılır. HBV
için HBeAg ve HBV-DNA, HCV için HCV-RNA bakılır. Hepatit A ve E kronikleşmezler, fakat hepatit B ve C'ye
göre daha az görülmekle birlikte ful-minan seyretme riski mevcuttur.
Hepatotrop virüsler (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV), CMV, HSV, Ebstein-Barr, Rubella, Ebola ve adeno virüslar
akut viral hepatit yapabilir. Tüm akut hepatitler iktersiz/ikterli, kolestatik veya subfulminan/ fulminan seyirli olabilir.
Subfulminan veya fulminan seyir, güçlü bir immun yanıt varlığını gösterir. İmmun sistemin baskılandığı
durumlarda klinik tablo sessiz olur ve hastalık kronikleşmeye meyillidir.
G1. HEPATİT A VİRUSU
RNA virüsüdür. 2-6 haftalık inkübasyon dönemi vardır. Fekal-oral bulaşır. Prodromal dönemde 2-3 hafta süre ile
virüs fekal yolla ekskrete edildiğinden, bu dönem bu-laştırıcılık açısından önemlidir. Sarılık ortaya çıktığı andan
itibaren, viremi, bulaştırıcılık ve infektivite kaybolur.
Tanı antiHAV-lgM pozitifliği ile konulur. Ülkemizde çocukluk çağında sıktır. Erişkinde kolestatik formda görülebilir.
Kronikleşmez. AntiHAV-lgG pozitifliği bağışıklık göstergesi olup hastalık geçirildikten sonra tüm bireylerde ömür
boyu pozitif kalır.
G2. HEPATİT B VİRÜSÜ
DNA virüsüdür. En önemli bulaş yolları cinsel temas ve perinatal geçiştir. Bunun dışında pekütan inoku-lasyon
(iğne batması gibi) önemlidir. Semen ve tükrük potansiyel bulaş yoludur. Oral bulaş şüphelidir. Verti-kal geçiş
(anneden bebeğe) genellikle doğum esnasındadır. HBeAg pozitif annelerde bebeğe geçiş riski çok daha fazladır (Tüm vertikal geçişlerin %90'ı). HBsAg
(+) anne bebeği hiperimmünglobulin ve aşı ile korunur. Kan transfüzyonu ile geçiş hepatit B için çok düşüktür
(Taramanın başarılı olması nedeniyle). Özellikle gelişmiş ülkelerde risk grupları yanısıra toplumda başarılı
aşılama sonrası hepatit B görülme sıklığında azalma olmuştur.
428
A-H arası en az 8 genotipi bulunmaktadır. Ülkemizde en sık A, B ve C tipleri mevcuttur. Genotip A ve B'de vi-ral
klirens daha sık olmakta ve tedaviye daha iyi yanıt vermektedir. Genotip C ise daha çok kronikleşmektedir.
Horizontal geçiş daha önemlidir. 4-6 haftalık bir inkü-basyon dönemi vardır. İnfeksiyonun başlangıcından itibaren
HBsAg serumda görülür. Akut infeksiyon tanısı antiHBc-lgM pozitifliği ile konulur. HBeAg ve HBV DNA pozitifliği
virüs replikasyonunun göstergeleridir. Bu tür hastalar kronikleşir. HbsAg ve HbeAg pozitif hastalarda aktif çoğalan
infeksiyon olasılığı yüksektir. Bu hastalarda 3. aydan itibaren HbeAg pozitifliğinin devam etmesi kronikleşmeyi
işaret ediyor olabilir.
Türkiye'deki sirozların ve hepatosellüler kanserlerin en sık nedeni B virüsüdür. %5-10 oranında kronikleşir.
Akut hepatit B infeksiyonu sırasında ilk başta HBsAg pozitifleşir. Sonrasında karaciğer enzim artışı ortaya çıkar.
1-2 ay içinde HBsAg negatifleşerek Anti HBs Ab pozitifliği oluşur (viral klirens ve doğal bağışıklık gelişimi). Bu
süre bazen 6 aya kadar uzayabilir. Kronikleşen hastalarda HBsAg negatifleşmez. ilk 1-2 haftadan itibaren HBsAg den sonra Anti HBc IgM pozitifliği olur. HBsAg klirensi ile Anti HBs Ab pozitifleşmesi arasında geçen
sürede tek başına pozitifliği akut hepatit B tanısında önem kazanır. Çünkü bu devrede (pencere dönemi) HBV
DNA dışında başka hiçbir antikor pozitifliği olmaz. Anti HBc IgM Ab kısa sürede kaybolurken Anti HBc IgG Ab
uzun yıllar pozitif kalır. Doğal bağışıklık ile aşı ile oluşturulan bağışıklığın ayrılmasında çok önemlidir. Aşıyla
oluşturulan bağışıklıkta Anti HBs Ab (+), Anti HBc IgG Ab (-) dir. Akut hepatit B'de ortaya çıkan karaciğer hasarı
tamamen bireyin virüse karşı oluşturduğu immun cevap ile alakalıdır. İmmun yetersizlik durumu olan kişilerde
ciddi karaciğer hasarı olmaksızın viral klirens oluşmadığından hastalığın kronikleşme riski daha yüksektir. Her bir
bireydeki akut infeksiyon kliniğinin ve sonucunun farklı olması bununla ilişkilidir. CD8+ T hücre cevabının ve
antiviral sitokin oluşumunun kişiler arasında farklı olması nedeniyle bazı hastalarda klinik sessiz olurken
bazılarında fulminan hepatit dahi gelişebilmektedir. Diğer taraftan HBV'nin hepatositler üzerinde direkt sitotoksik
etkileri olduğunu düşündüren bulgular mevcuttur. Neonatal hayatta anneden fetusa hepatit B geçmesi sonucu
HBV'e karşı immünolojik tolerans gelişebilir. Bu da hastalığın kronikleşmesine neden olur. Bu hastalarda siroz ve
HCC çok daha sıktır.
Tablo 7-4. HBV seroloji pateni
Durum
HbsAg
AntiHBs
AntiHBclgM
AntiHBclgG
HBeAg
Anti-Hbe
Aşılı
-
+
-
-
-
-
Taşıyıcı
+
-
-
-/+
-
V-
Pencere dönemi
-
-
+
-
-
-
Akut enfeksiyon
+
-
+
-
+/-
+/-
Kronik enfeksiyon
+
-
-
+
+
-
429
İyileşmiş
-
+
"
+
"
+/-
HBsAg pozitifliği 6 aydan öteye geçmesi kronikleşmenin geliştiğinin göstergesidir. Anti HBs Ab negatif veya
yetersiz düzeyde pozitif olabilir. Hbe Ag pozitif olması ciddi viral replikasyonu gösterir. Viral aktivite varlığına
rağmen Anti Hbe Ab pozitif ise (HBsAg pozitifliği, tran-saminaz yüksekliği, HBV DNA pozitifliği, biyopsi aktivite-si)
mutant tipten söz edilir. Bu HBe Ag çeşitli mutasyon-lardan dolayı sentez edilememektedir. Bu hastalarda siroz
gelişme riski dğerlerine göre çok daha fazladır. Akdeniz ülkelerinde precore mutasyon olarak nitelendirilen
mutasyon sonrası HBeAg sentez kusuru gelişmesi ve bunun sonucunda mutant tip ortaya çıkması daha sıktır.
Türkiye'de kronik B hepatiti en sık (%70) antiHBe-Ab (+) ve HbeAg (-) olan mutant tiptir.
Kronik hepatit B infeksiyonunda akut hecmeler sırasında Anti HBc IgM Ab pozitifliği görülebilir. Bu gibi durumlarda
hastanın özgeçmişi veya histopatolojik değerlendirme akut/kronik infeksiyon ayrımını yapabilir.
ALT enzim düzeyi x1.5 kat (-60 U/L) yüksek ve HBV DNA'sı yüksek vakalarda kronik hepatit B tedavisinde
interferon - peginterferon veya nükleoz(t)id analo-ğu ilaçlar (lamivudin, adefovir veya entekavir)
kullanılmaktadır.
En sık karşılaşılan ekstrahepatik bulgular poliarterit (PAN) ve glomerulonefrittir (membranoproliferatif). Etkilenen
küçük-orta vasküler yapılar ve glomeruler basal membranlarda HBsAg, immunoglobulinler, immunkompleks (HBs
Ag - Anti HBs) ve kompleman birkimi olduğu gösterilmiştir. Serum hastalığı görülebilir. Serum kompleman
düzeyleri düşüktür.
G3. HEPATİT C VİRÜSÜ
Flaviviridae ailesi Hepacivirüs cinsi Hepatit C Bir RNA virüsüdür. En az 6 farklı genotipi mevcuttur. Farklı
coğraflarda farklı genotipler tespit edilmiştir. Dünyada en çok mevcut olan genotipler 1, 2 ve 3'dür.
Bunun dışında genotip 4, 5 ve 6 bilinmektedir. Geno-tip 1 dünyada en sık görülen genotiptir (%40-80).
İntragenotipik farklılıklar ve yüksek mutasyon oranı nedeni ile normal antikor oluşumuna rağmen doğal bağışıklık
gelişimi ve viral klerens nadirdir. En sık görülen posttransfüzyonel hepatit nedenidir. Transfüzyon dışında
perkütan yolla da geçebilir. Kan ürünü (iv. immunoglobulin), iv uygulamalar (uyuşturucu) ve diyaliz sırasında
bulaşı gösterilmiştir. Akut enfeksiyon tanısı HCV-RNA'nın pozitifliği ile konur. Anti HCV genelde 2 ay sürede
pozitifleşir. Replikasyon göstergesi HCV-RNA'dır. Parenteral, seksüel, direkt temas ile ve vertikal yolla bulaşabilir.
En sık kronikleşen hepatit virüsüdür (%70). Hepato-sellüler karsinom etiyolojisinde önemli rol oynar. Anti HCV
antikorlarının koruyucu özelliği yoktur.
Kronik C hepatitinin mikst kriyoglobülinemi ile birlikteliği önemlidir. Bu durum, artrit, palpabl purpura ve böbrek
tutulumu (membranöz glomerulonefrit) ile karakterizedir. Liken planus ile birlikteliği önemlidir.
G4. HEPATİT D VİRÜSÜ
Defektif bir RNA virüsüdür. Replikasyon için mutlaka HBsAg pozitifliğine ihtiyacı vardır. HBV ile beraber
alındığında koinfeksiyon, HBsAg pozitif hastaya sonradan eklendiğinde ise süperinfeksiyondan bahsedilir.
Kronikleşir. Koinfeksiyonda kronikleşme normal akut B hepatitinde olduğu gibi % 2-5 dolayında iken D sü-perinfeksiyonunda kronikleşme % 90 oranındadır.
Anti HDV IgM akut infeksiyon sırasında, Anti HDV IgG kronik infeksiyonda pozitiftir. Anti HDV IgG, HBV ve HDV
klerensi gerçeklirse nadiren pozitif kalır. Viral replikasyon sırasında serumda HDV RNA pozitifliği saptanır.
G5. HEPATİT E VİRÜSÜ
Fekal-oral bulaşan ve epidemiler yapan bir RNA virüsüdür. Özellikle Asya (Hindistan), Afrika ve Orta Amerika'da
en sık hepatit nedenidir. Kolestatik bir hepatit tablosu oluşturur. Özellikle gebelerde ölümcül olabilir.
Kronikleşmez. Birçok çalışmada domuzun zoonotik bir rezervuar olduğu gösterilmiştir. Patoloji
Tüm viral hepatitlerde benzer histopatolojik değişiklikler ortaya çıkar: Hepatoselüler hasar (nekroz), mononükle-er
hücre infiltrasyonu (lenfositler), Kupffer hücre hiperplazisi ve kolestaz. Bu sırada hepatoselüler rejenerasyon
bulguları da görülür. Akut hepatit sırasında biyopside köprüleşme tarzında mononükleer hücre infiltrasyonu
görülmesi (bridging necrosis) kötü prognoz ile ilişkilidir. Fulminan hepatitte karaciğer atrofiye gider, küçülür ve
sararır. Histopatolojik değerlendirmede masif nekroz mevcuttur. Yaygın hücre-yeniği manzarası (drop-out cells)
ve retikülin lif artışı izlenir (fibrozis).
430
G6. AKUT HEPATİTİN KLİNİK VE LABORATUVAR BULGULARI
Semptom ve bulgular
Hepatit B ve D'de inkübasyon periodu 30-180 gün iken bu süre hepatit C'de 15-160 gün, hepatit A'da 15-45 gün
ve hepatit E'de 14-60 gündür. Sarılık ortaya çıkmadan 1-2 hafta önce birtakım prodromal semptomlar görülür;
bulantı, kusma, halsizlik, artralji, myal-ji, başağrısı, fotofobi, faranjit, öksürük, burun akıntısı, vb. Sarılık ortaya
çıkmadan hemen önce idrarda koyulaşma gözlenir, gaita kil rengi olur. Sarılık başlangıcı ile prodromal belirtiler
çoğunlukla kaybolur. Hepatomegali gelişebilir. Klinşk düzelme hepatit A ve E'de 1-2 ay, hepatit B ve C'de 3-4
aydır. Akut hepatit B infeksiyonların %90'ı kendiliğinden düzelir, bu oran hepatit C'de %15'tir. Bazı hastalarda akut
hepatit seyrinde sarılık gözlenmeyebilir.
Laboratuvar bulgular
Total bilirubin değeri > 2.5 mg/dl üzerine çıktığında sarılık ortaya çıkmaktadır. Öncelikle skleralarda gözlenir
(subikter) düzey arttıkça ciltte sararma görülür (ik-ter). Sarılık görüldüğü esnada çoğu vakada T.bilirubin değeri 5
mg/dl üzerindedir. Akut hepatit seyrinde transaminazlar düştüğü halde bilirubin düzeyleri yüksek kalabilir.
Başlangıçta geçici süre nötropeni ve lenfopeni olabilir. Daha sonra beklenen değişiklik lenfositoz oluşudur.
Periferik formülde atipik lenfositler gözlenir. Fonksiyonel testlerde (özellikle protrombin zamanında uzama)
bozulma ciddi karaciğer hasarı olduğunun işaretidir.
Transaminaz düzeyleri karaciğer hasarının düzeyini göstermez. Düşük değerlerde bile ciddi hasar var
olabilir.
Serum gammaglobulin düzeyi artabilir (IgG ve IgM). Birlikte ASMA, RF ve LKM-1 otoantikorları pozitifliği ortaya
çıkabilir.
Akut hepatit A infeksiyonunda Anti HAV IgM pozitiftir. Yalancı pozitif RF bulunabilir. Akut hepatit B infeksiyonunda
HBsAg ve Anti HBc IgM pozitifliği mevcuttur. HBeAg infektiviteyi gösterir. Yüksek titrede RF pozitif olanlarda
yalancı pozitif Anti HBc IgM görülebilir. HBV DNA, HBeAg gibi infektivite ve replikasyon hızını gösterir fakat daha
sensitiftir ve kantitatif sonuç verir. Fulminant hepatit B vakalarında mutlaka HDV infeksiyonu aranmalıdır. Anti
HDV Ab, hepatit D infeksiyonu göstergesidir. Ko-infeksiyonda Anti HBc IgM pozitifliği eşlik ederken,
süperinfeksiyonda Anti HBc IgG mevcuttur.
Hepatit C'de Anti HCV Ab pozitifliği ile tanı konulur. Altın standart HCV RNA'dır. Transaminaz artışı ve Anti HCV
pozitifliği öncesinde ilk saptanan HCV RNA pozitifliğidir. Kronik hepatit C'de HCV RNA çoğunlukla yüksektir
(Nadiren epizodik artış ta olabilir). HVC RNA düzeyi prognoz göstergesi olmaktan çok tedavi sırasında antiviral
ilaçlara cevabı işaret eder.
Sonuç olarak akut hepatit geçirmekte olan bir hastaya uygulanması gereken testler; Anti HAV IgM, Anti HBc IgM,
HBs Ag ve Anti HCV'dir.
PROGNOZ
Akut hepatit B vakalarının %95-99'unda klinik hızla düzelir. Yaşlılarda ve ko-morbiditesi olanlarda klinik seyir daha
ağır olabilir. Hiperbilirübinemisi olup fonksiyonel testleri bozulmuş olanlarda prognoz daha kötüdür. Asit, periferik
ödem ve ensefalopati gelişmesi hepatik yetersizlik bulgularıdır ve kötü prognoz göstergeleridir. Hastaneye akut
hepatit B nedeni ile yatırılan hastaların mortalite oranı %1'dir. Akut hepatit C daha sessiz seyreder. Hastaların
önemli bir kısmında sarılık ortaya çıkmaz. Akut hepatit B'de mortalite oranı %1-2 iken bu oran gebelerde %20'ye
kadar artabilmektedir.
Hepatit B ve D ko-infeksiyonunda morbidite ve mortalite tek başına hepatit B'ye denk iken kronik hepatit B üzeri
hepatit D süperinfeksiyonunda morbidite ve mortalite artmaktadır (mortalite %20'ye kadar artabilmektedir).
KOMPLİKASYONLAR
Akut hepatit A sonrası düzelme döneminde nadiren tekrarlayan hecmeler görülebilir (tekrarlayan hepatit). Bazen
de akut hepatit A kolestatik formda olabilir. Akut hepatit B seyrinde vakaların %5-10'unda serum hastalığı
benzeri tablo görülebilir (döküntü, artral-ji/artrit, anjiyoödem ve daha nadiren hematüri/prote-inüri).
En önemli komplikasyon fulminan hepatit gelişmesidir. Genellikle hepatit B, D ve E'de görülür, nadiren hepatit A
'da da görülebilir. Ensefalopati en önemli belirtidir. Karaciğer küçülmüştür, PT uzaması ve hiperbili-rubinemi dikkat
çeker. Ensefalopati nin en önemli sebebi hızlı ortaya çıkan serebral ödemdir. Derin koma varlığında mortalite
>%80'dir. Karaciğer transplantasyonu hayat kurtarıcı olabilir.
Kronikleşme; hepatit A ve E'de görülmez. Hepatit B'de %1-5 arası kronikleşir. Kronikleşme bulguları;
431
•
Klinik B semptomlarının devam etmesi
•
Histopatolojik değişiklikler (köprüleşme veya multilobüler nekroz) varlığı
•
Karaciğer enzimlerinin ve fonksiyon testlerinin normale dönmemesi
•
HBeAg 'nin >3 ay ve HBsAg'nin >6 ay pozitif kalması.
Hepatit D tek başına kronik hepatit yapmaz, fakat kronik hepatit B'nin klinik şiddetini arttırır. Süreinfeksiyon inaktif
kronik hepatit B'yi aktif forma dönüştürebilir veya siroz gelişmesine sebep olabilir.
Hepatit C'de kronikleşme %80-90 düzeyindedir. Kronik hepatit C'li hastaların ise yaklaşık %20-50'sinde 10-20 yıl
içinde siroz gelişir. Kronikleşmenin ileri yaş, alkolizm, ko-morbiditeler ve immunyetersizlik sendromları (HIV) ile
yakından ilişkisi vardır.
Hepatoselüler karsinom riski;
•
Doğum sırasında veya çocukluk çağında hepatit B geçirip kronikleşen bireylerde
•
Yüksek HBeAg ve/veya HBV DNA düzeyleri olan
•
Siroz varlığında yüksektir.
Akut hepatit B seyrinde nadiren pankreatit, miyokar-dit, atipik pnömoni, aplastik anemi, transvers miyelit ve
periferik nöropati görülebilir.
AYIRICI TANI
•
İnfeksiyöz mononükleoz
•
CMV
•
Herpes simpleks
•
Koksa ki virüsler
•
Toksoplazmozis
•
Leprospirozis
•
Kandidiyazis
•
Bruselloz
•
Mikobakteriler
•
Pneumocystis carinii
•
Alkolik hepatit
•
Konjestif hepatit (KKY)
•
İskemik hepatit (şok)
•
Budd-Chiari sendromu
•
Gebeliğin akut yağlı karaciğeri
•
Gebeliğin kolestazı
•
Eklampsi
•
HELLP (hemolitik anemi, yüksek karaciğer enzimleri, trombositopeni)
•
Malign metastaz
•
Wilson hastalığı
•
Alfa-1 antitripsin eksikliği
•
Non-alkolik steatohepatit
TEDAVİ
•
Hafif-orta klinik aktiviteli akut hepatit B'de tedavi verilmez ve kronikleşme olup olmayacağı beklenir.
•
Şiddetli klinik bulgularla seyreden hepatit B'de Nükleozid analogları verilebilir.
•
Akut hepatit C'de viral klerens beklenmediğinden başlangıçtan itibaren tedavi verilir (interferon alfa
monoterapi veya pegylated interferon + ribavirin)
432
•
Yüksek kalorili diyet
•
İstirahat
•
Fulminan hepatit: Sıvı replasmanı, hemodinamik destek, karbonhidrat takviyesi, protein kısıtlaması, oral
laktuloz veya neomisin. En önemlisi hızla transplantasyon.
PROFLAKSİ
Hepatit A'da pasif (Anti HAV) veya aktif profilaksi (cansız virüs aşısı) uygulanır. Daha önce hepatit A ile
karşılaşmış bireyler ile ileri yaşlılara proflaksi uygulanmaz. Uzun süre risk altında olacak kişilerde aktif aşılama
yapılmaldır. Hepatit A aşısı, çocuklarda rutin aşılama programına dahil edilmiştir. Diğer taraftan fulminan hepatit
riski nedeni ile kronik hepatit C hastalarına da aşılama yapılmalıdır.
Hepatit B'de pasif proflaksi standart Ig veya hepatit B hiper Ig ile yapılır. Aktif immunizasyon HBsAg'den
hazırlanır.
Hepatit B karşılaşma öncesi proflaksi kimlere uygulanmalıdır
•
•
Sağlık çalışanlarına
•
İv uyuşturucu kullananlara
•
Çoklu cinsel partneri olanlara
•
Hemofili hastalarına
•
Eşi HBsAg pozitif olanlar ile aynı evde yaşayan HBsAg pozitif birey bulunan kişiler
•
Endemik bölgelere seyahat yapacaklara.
Deltoid kası içine 0,1 ve 6. aylarda 3 adet aşı uygulanır.
•
Gebelik aşılama için engel değildir.
•
Karşılaşma sonrasında ise önce hepatit B hiper Ig (HBIG) uygulanır, ardından normal aşılama yapılır.
•
HBsAg pozitif anneden doğan bebeklere doğumdan hemen sonra HBIG uygulanır, sonrasında ilki doğumdan
sonraki ilk 12 saatte olacak şekilde 3'lü aşılama yapılır.
•
HBsAg pozitif kan ile karşılaşma (iğne batması, vb) sonrası hızla HBIG uygulanır ve ilki 1. hafta içinde
uygulanacak şekilde 3'lü aşılama yapılır.
•
HBIG ve hepatit B aşısı aynı anda yapılacağı zaman farklı noktalardan uygulanmalıdır.
•
Normal aşılamadan sonra serum Anti HBs Ab düzeyi kontrol edilmelidir. Düşükse ek bir rapel doz
uygulanmalıdır. Normal serum Anti HBs Ab düzeyi elde edilen kişilerde takip eden yıllarda serum düzeyi
kontrol edilmelidir. Gerektiğinde rapel uygulanmalıdır.
Hepatit C için aktif veya pasif immunizasyon yöntemi mevcut değildir.
HEPATİT C VİRÜSÜ
Flaviviridae ailesi → Hepacivirüs cinsi → Hepatit C Bir RNA virüsüdür. En az 6 farklı genotipi mevcuttur. Farklı
coğraflarda farklı genotipler tespit edilmiştir. Dünyada en çok mevcut olan genotipler 1, 2 ve 3'tür. Bunun dışında
genotip 4, 5 ve 6 bilinmektedir. Genotip 1 dünyada en sık görülen genotiptir (%40-80). İntragenotipik farklılıklar ve
yüksek mutasyon oranı nedeni ile normal antikor oluşumuna rağmen doğal bağışıklık gelişimi ve viral klerens
nadirdir. En sık görülen posttransfüzyonel hepatit nedenidir. Transfüzyon dışında perkütan yolla da geçebilir. Kan
ürünü (iv. im-munoglobulin), iv uygulamalar (uyuşturucu) ve diyaliz sırasında bulaş gösterilmiştir. Akut enfeksiyon
tanısı HCV-RNA'nın pozitifliği ile konur. Anti HCV genelde 2 ay sürede pozitifleşir. Replikasyon göstergesi HCVRNA'dır. Parenteral, seksüel, direkt temas ya da verti-kal yolla bulaşabilir.
Kronikleşme eğilimi çok yüksektir (% 70). Hepato-sellüler karsinom etiyolojisinde önemli rol oynar. Anti HCV
antikorlarının koruyucu özelliği yoktur. Kronik C hepatitinin mikst kriyoglobülinemi ile birlikteliği önemlidir. Bu
durum, artrit, palpabl purpura ve böbrek tutulumu (membranöz glomerulonefrit) ile karak-terizedir. Liken planus ile
birlikteliği önemlidir.
HEPATİT D VİRÜSÜ
Defektif bir RNA virüsüdür. Replikasyon için mutlaka HBsAg pozitifliğine ihtiyacı vardır. HBV ile beraber
alındığında koinfeksiyon, HBsAg pozitif hastaya sonradan eklendiğinde ise süperinfeksiyondan bahsedilir.
Koinfeksiyonda kronikleşme normal akut B hepatitin-de olduğu gibi % 2-5 dolayında iken D süperinfeksiyo-nunda
433
kronikleşme % 90 oranındadır.
Anti HDV IgM akut infeksiyon sırasında, Anti HDV IgG kronik infeksiyonda pozitiftir. Anti HDV IgG, HBV ve HDV
klirensi gerçeklirse nadiren pozitif kalır. Viral replikasyon sırasında serumda HDV RNA pozitifliği saptanır.
Akut hepatitlerde Kronikleşme Riski: Süperenfeksi-yon D (%95) > Hepatit C (%80) > Koenfeksiyon Delta
(%30) > Hepatit B (%20).
HEPATİT E VİRÜSÜ
Fekal-oral bulaşan ve epidemiler yapan bir RNA virüsüdür. Özellikle Asya (Hindistan), Afrika ve Orta Amerika'da
en sık hepatit nedenidir. Kolestatik bir hepatit tablosu oluşturur. Özellikle gebelerde ölümcül olabilir.
Kronikleşmez. Birçok çalışmada domuzun zoonotik bir rezervuar olduğu gösterilmiştir.
Akut hepatitlerde Fulminant Riski: Gebede E (%40) > Süperenfeksiyon D (%35) > Koenfeksiyon Delta (%10) >
Hepatit B (%2-5)> Hepatit C (%1) > He-patit A ve E (%0.1-%1).
Patoloji
Tüm viral hepatitlerde benzer histopatolojik değişiklikler ortaya çıkar: Hepatoselüler hasar (nekroz), mononükleer
hücre infiltrasyonu (lenfositler), Kupffer hücre hiperplazisi ve kolestaz. Bu sırada hepatoselüler rejenerasyon
bulguları da görülür. Akut hepatit sırasında biyopside köprüleşme tarzında mononükleer hücre infiltrasyonu
görülmesi (bridging necrosis) kötü prognoz ile ilişkilidir. Fulminan hepatitte karaciğer atrofiye gider, küçülür ve
sararır. Histopatolojik değerlendirmede masif nekroz mevcuttur. Yaygın hücre-yeniği manzarası (drop-out cells)
ve retikülin lif artışı izlenir (fibrozis).
H. KRONİK KARACİĞER HASTALIKLARI
Kronik Hepatit
Karaciğerin altı aydan daha uzun süren nekro-inflamatuar hastalıklarına kronik hepatit denilir. Viral nedenlerin
dışında, ilaçlar (INH, propilthioürasil, metildopa, nitrofurantoin, amiodaron), metabolik hastalıklar (Wilson,
hemokromatoz, alfa 1 antitripsin yetersizliği), toksinler (karbontetraklorür), bilier hastalıklar (primer biliyer siroz,
primer sklerozan kolanjit) ve otoimmun nedenler kronik hepatit oluşturabilir.
Kronik hepatit, etyoloji, histolojik evreleme ve klinik progresyona göre sınıflandırılmaktadır. Nedene göre
sınıflandırmada viral, otoimmun, ilaca bağlı ve kriptojenik nedenler sayılabilir. Histolojik değerlendirme sonucu
mevcut inflamasyon şiddeti, nekroz ve fibrozis gözönüne alınır. Önemli histolojik değişiklikler periportal nekroz
(piecemal necrosis), köprüleşme nekrozu (portal alan - portal alan veya portal alan - santral ven) ve portal
inflamasyondur. Histolojik aktivasyon indeksi ile değerlendirilir. Hafif, orta ve ağır aktivite olarak ayrılır. Klinik
progresyon hepatik fibrozis ile ilişkilidir. Yoğun fibrozis karaciğerin normal yapısını bozacak ve irrever-sibl
fonksiyon kaybına neden olacaktır (siroz). Hafif portal fibrozisden siroza kadar evrelendirilir.
434
Klinik semptomlar siliktir. En sık halsizlikten, çabuk yorulmadan yakınırlar. Fizik muayenede hepatomegali
ve/veya splenomegali bulunabilir. Laboratuarda AST ve ALT normalden yüksektir. ALT/AST > 1 dir. Siroz
geliştiğinde veya alkolik hepatitde ALT/AST < 1 'dir. Yükseklik, hastalığın aktivitesi ile ilgilidir. En sık neden viral
hepatitlerdir.
Kronik Hepatit B
Doğum sırasında ortaya çıkan hepatit B'nin kronikleşme riski yüksektir. Özellikle HBeAg pozitif anneden bulaş
olmuş hepatit B %90 kronikleşir. Halbuki normal immuniteye sahip bir bireyde kronikleşme riski %1'e kadar
gerilemektedir.
Replikasyon hızı yüksek olup (HBe Ag pozitif, HBV DNA pozitif) aktif inflamasyon ve fibrozisle giden hastalarda
siroz ve HCC gelişme riski çok daha yüksektir.
Pre-core mutant kişilerde ise HBe Ag negatif fakat HBV DNA pozitif (>106) tir. Bu hastalarda da inflamasyon
hızlıdır ve kısa sürede siroz/HCC'e ilerleyebilir.
Erken dönemde genel semptomlar oluşabileceği gibi hiç semptom da olmayabilir. İleri evrede siroz ve
komplikasyonları ortaya çıkar.
Ekstrahepatik komplikasyonlar ise poliarteritis nodo-za (PAN), immun-komplex glomerulonefriti, lökositok-lastik
vaskülit ve daha sık görülen artralji/artritlerdir.
Kronik HBV tedavisinde peginterferon, alfa interfe-ron, lamuvidin, adefovir, dipivoxil ve entecavir ajanlarından
biri ile monoterapi kullanılabilir. Temel amaç siroz veya HCC riskini arttırdığı bilinen yüksek replikasyon hızını
yavaşlatmak veya durdurmaktır. Uzun süreli lamuvidin monoterapide direnç gelişimi sık olduğundan diğer bir
antiviral ajan ile kombinasyon bu sorunu büyük ölçüde ortadan kaldırmaktadır (lamuvidine + adefovir).
Kronik Hepatit C
Akut infeksiyondan sonra vakaların yaklaşık %80'i kronikleşir. Siroz prevelansı 10-20 yıl içinde %20-50
arasındadır.
Çoğu hastada tesadüfen tespit edilir. Hastaların üçte birinde transaminaz değerleri normalken histopatolojik
değerlendirmede hafif-orta aktivite gözlenir. Hatta bazılarında erken evre siroz tespit edilebilir. Dolayısıyla kronik
hepatit C çoğunlukla sessiz bir hastalıktır.
435
Yavaşta olsa hastalar uzun süre sonra son dönem kronik karaciğer hastalığına gider. Hepatit C, en çok
karaciğer transplantasyonu gerektiren hastalıktır.
Progresyona neden olup prognozu kötüleştiren faktörler:
•
ileri yaş
•
ileri hastalık yaşı (en önemli sebep)
•
ileri evre
•
Ağır inflamasyon (biyopsi bulguları)
•
Genotip 1
•
Alkolizm
•
Ko-morbiditeler (steatohepatit, hepatit B, hemakromatozis, alfa-1 antitripsin eksikliği)
•
HIV (+)
•
Obesite
Prognostik olmayan faktörler:
•
Transaminaz aktivitesi
•
HCV RNA düzeyi
•
Akut hepatit sırasında sarılık olup olmaması
Tüm HCV pozitif bireylerde HCC gelişme oranı %1-4'dür. Hastalık yaşı ilerledikçe risk artar.
Klinik bulgular kronik hepatit B ile benzerdir.
Ekstrahepatik bulgular
•
Mikst kriyoglobulinemi (immun-kompleks)
•
Sjögren sendromu
•
Liken planus
•
Porfiri kutanea tarda
Serumda çeşitli otoantikor düzeyleri yüksek bulunabilir (LKM-1, ASMA, vb).
Tedavide pegylated interferon + ribavirin kullanılır.
Ribavirin için sitopeni yan etkisi önemli.
Genotip 2 ve 3'te tedavi 24 hafta.
Genotip 1'de 48 hafta.
OTOİMMUN HEPATİT
Remisyon ve ataklarla seyreder. Genellikle genç veya postmenapozal dönemdeki bayanlarda diğer otoimmun
hastalıklar ile birlikte görülür. Laboratuar incelemede hipergammaglobulinemi en önemli bulgusudur.
•
Histopatolojik incelemede sitotoksik T hücreler ve plazma hücre infiltrasyonu mevcuttur.
•
Kanda dolaşan otoantikorlar tespit edilir (ANA, ASMA, LKM-1, tiroid, vb).
•
Eşlik eden diğer otoimmun hastalıklar (tiroidit, romatoid artrit, otoimmun hemolitik anemi, ulseratif kolit,
membranoproliferatif GN, Tip 1 DM, çölyak hastalığı, Sjögren sendromu)
•
Diğer otoimmun hastalıklarla ortak HLA grupların varlığı (HLA DR3, HLA DR4)
•
Glukokortikoidler ve immunsupresif ajanlara yanıt
Tip 1→ Antinükleer antikor (ANA, homojen patern), düz kas antikoru (anti-SMA, aktine karşı oluşan) ve pANCA
Tip 2 → Liver-kidney mikrozomal antijene karşı antikor (anti LKM-1)
Tip 3 → solubl liver antijen/liver pankreas antijen antikorları (anti-sLA)
Diğer otoantikorlardan pANCA (=perinükleer anti nötrofil sitoplazmik antikor) ve anti-tiroglobulin pozitifliği de
görülebilir.
Akut viral hepatit benzeri klinik tablo ile başvurabilir. Ciddi transaminaz yüksekliği yapabilir. Ciddi
hipergammaglobulinemi varlığı otoimmun hepatiti düşündürmelidir.
Tanı otoantikorların pozitifliği, viral markerlerin negatifliği ve biyopside kronik hepatit bulgularının varlığı ile konur.
Ataklarla seyreder. Tedavi edilmezse fulminan hepatite yol açabilir.
436
Bazı olgularda (özellikle serum ALP düzeylerinin yüksek olduğu vakalar) primer biliyer siroz ile birlikte görülebilir.
Ekstrahepatik bulgular:
•
Artralji/artrit
•
Kutanöz vaskülit
•
İmmun kompleks birikimine bağlı GN
Tedavide kortikosteroid + azatioprin verilir.
I. ALKOLİK KARACİĞER HASTALIĞI
Alkol direkt hepatotoksiktir (metabolizması sırasında reaktif oksijen molekülleri açığa çıkar - asetaldehid).
Hastalar 3 farklı klinik tablo ile karşımıza çıkabilirler:
•
Yağlı karaciğer
•
Alkolik hepatit
•
Siroz
Kronik alkolizmi olanların >%90'ında hepatosteatoz ve/veya steatohepatit mevcuttur. Bunların az bir kısmında
alkolik hepatit gelişir. Siroz rizeninde alkolik hepatit geçirenlerde mortalite çok yükselmektedir (%60).
Alkol alınma sıklığı ve içilen miktar alkolik karaciğer hastalığı/siroz gelişimindeki en önemli faktördür.
On yıl boyunca Günde 60-80 ve üzeri alkol alımı alkolik karaciğer hastalığına yol açmaktadır.
Alkolik hepatit kadınlarda daha ciddi seyreder. Daha az tüketim ile daha ciddi hasar ortaya çıkar. Bunda östrojen
varlığı ile alkol metabolizma hızının zayıf oluşu etkilidir.
Alkolik karaciğer hastalığının siroza ilerlemesinin önemli nedenlerinden biri birlikte hepatit C olmasıdır. Survi
oldukça azalır.
Yağlı karaciğerde makroveziküler yağlanma sonucu hepatositlerde hasar oluşur.
437
Alkolik hepatitte hepatositlerin parçalanması, ciddi inf-lamatuvar hücre infiltrasyonu, spot hücre nekrozları ve
fibroz mevcuttur. Mallory cisimcikleri görülür. Biyopsi alındığında bu hastaların %50'sinde rizende siroz bulunduğu
anlaşılır.
Yağlı karaciğer varlığında serum AST, ALT ve GGT artışı yanısıra hipertrigliseridemi, hiperkolesterolemi ve daha
nadiren hiperbilirubinemi görülebilir.
Alkolik hepatitte; AST ve ALT nadiren 400 lU/L'nin üzerine çıkar, AST/ALT >1'dir. Hiperbilirubinemi mevcuttur.
Ciddi karaciğer hasarında fonksiyonel testlerde bozulmalar olur (PT uzaması, hipoalbuminemi, vb).
Ciddi alkolik hepatitin kısa dönem mortalite oranı >%50'dir. Akut karaciğer yetersizliği bulguları yanısıra böbrek
yetersizliği de gelişebilir.
Diskriminan faktör (DF):
4.6 x (ölçülen PT - kontrol PT) + serum total bilirubin
DF > 32 kötü prognoz göstergesidir.
Hepatorenal sendrom, hepatik ensefalopati, asit ve varis kanaması kötü prognostik bulgulardır.
Tedavi:
•
Alkolün bırakılması
•
Bazı vakalarda kortikosteroidler
•
Pentoksifilin
J. SİROZ
Karaciğer strüktürünün dejenere olarak fibrotik doku tarafından çevrelenmiş rejeneratif nodüller tarafından
bozulduğu irreversibl hastalığıdır.
En sık neden batı ülkelerinde alkol, Asya ve Afrika'nın büyük bölümü ile gelişmemiş ve gelişmekte olan ülkelerde
HBV'dir. Tanı karaciğer biyopsisinde stage 4 fibroz ve rejenerasyon nodüllerinin görülmesi ile konulur.
Mikronodüler rejenerasyon nodülleri: Üniform küçük nodüller (< 3 mm çapında) ve düzenli bağ dokusu bantları
ile karakterizedir. Tipik olarak nodüllerde por-tal organizasyon yoktur; terminal hepatik venüller ve portal alanların
ayırt edilmesi çok güçtür (Alkol).
Makronodüler rejenerasyon nodülleri: Çapları değişken (3-5 mm) nodüllerle karakterizedir ve bazı normal
lobuler yapıları içerirler (portal alanlar, terminal hepatik venüller). Değişik kalınlıklarda geniş fibröz bandlar büyük
nodülleri çevrelerler (Viral hepatitler).
Mikst (inkomplet septal siroz) rejenerasyon nodülleri: Hem mikronodüler hem de makronodüler siroz
elemanları bir aradadır. Mikronodüler sirozdaki rejenerasyon makronodüler ya da mikst siroz ile sonla-nabilir.
Mikronodüler sirozun makronodüler siroza dönmesi en az iki yıl sürer.
Hepatit C, otoimmün hepatitler, ilaçlar, metabolik nedenler (hemokromatozis, Wilson hastalığı, alfa 1 antit-ripsin
eksikliği, galaktorize, konjenital tirozinozis), bi-liyer obstrüksiyonlar (sekonder biliyer siroz), kronik ve-nöz
obstrüksiyon (Budd-Chiari sendromu, venooklüzif hastalık), kriptojenik siroz, primer biliyer siroz, primer sklerozan
kolanjit, diğer etiyolojik nedenlerdir.
Siroz gelişmesi portal sistem üzerindeki basıncın artmasına neden olur (portal hipertansiyon). Zamanla
splenomegali gelişir ve hipersplenizm sonucu sitopeni-ler ortaya çıkar. Portal ve sistemik dolaşım bileşke
noktalarında kollateraller gelişir. En bilineni özofagus varisleridir. Bunun dışındaki alanlar, mide kurvatürleri
etrafındaki gastrik varisler, umblikus etrafındaki kollateraller, retroperitoneal alanda gelişen varisler ve peria-nal
kollaterallerdir.
Sirozun periferik bulguları; tüylerde dökülme, subik-ter/ikter, dil atrofisi, telenjiyektaziler, arteryal örümcek,
jinekomasti, kas atrofisi, çomak parmak, palmar eritem, dupuytren kontraktürü, tenar/hipotenar atrofi, tırnaklarda
matlaşma, linula kaybı, batın üzerinde kolateraller, asit ve testis atrofisidir. Karaciğer fonksiyonlarının idame
edebileceği düzeyde sağlam dokunun bulunması kompanse karaciğer sirozunu, mevcut işlevlerini yerine
getirememesi dekom-panse karaciğer sirozunu işaret eder. Dekompansasyon kriterleri;
•
Hiperbilirubinemi (total bilirubin > 3 mg/dl)
•
Asit varlığı
•
Ensefalopati
Siroz komplikasyonları;
•
Spontan asit infeksiyonu
438
•
Özofagus varis kanaması
•
Hepatik ensefalopati
•
Hepatorenal sendrom
•
Hepatoselüler karsinom
•
Hepatopulmoner sendrom
Alkole bağlı siroz tanısında klinik bulgular yanısıra anamnez önemlidir. Periferik bulgular alkole bağlı sirozda
oldukça zengindir. Viral hepatitlerin aksine hepatomegali ön plandadır. Splenomegali mevcuttur. Malnütrisyon
nedeni ile kas erimesi çok aşikardır. Bilateral parotis bezi büyümesi görülür. Sirozun kendisinin yanısıra alkolün
direkt etkisi sonucu testiküler atrofi daha belirgindir. Erkek sekonder seks karakteristikleri kaybolur (tüylerde
dökülme, jinekomasti). Kadınlarda mens düzensizlikleri görülür. Hiperlipidemiye sekonder gelişen özel bir
hemolitik anemi olan Zieve sendromu (akantositler) gelişebilir.
Viral hepatitlere bağlı dekompanse karaciğer sirozunda interferon kullanılmamalı, gerektiğinde antiviraller tercih
edilmelidir.
Batı toplumlarında obesite arttıkça karaciğer yağlanması ve non-alkolik steatohepatit (NASH) görülme sıklığı
artmaktadır. Bu rizende yıllar içinde siroz gelişebilmektedir.
Primer biliyer siroz (PBS), özellikle (> %90) 30-70 yaş arası kadınlarda görülen, kaşıntı (hastaların yarısında
mevcuttur), halsizlik, hiperpigmentasyon, kemik ağrıları, kanama diyatezi ve sarılıkla karakterize, hepatomegali,
splenomegali ve portal hipertansiyon bulguları da bulunan, asit ve belirgin ikterin terminal bulgularını oluşturduğu,
kronik kolestaz ve intrahepa-tik safra yollarının progressif destrüksiyonu ile seyreden, nedeni bilinmeyen bir
hastalıktır.
Laboratuvarda ALP ve GGT artışı gözlenir. Yükseklikleri serum bilirubinleri ve transaminazlarına göre çok
belirgindir. Aslında hastalığın erken dönemlerinde biliru-bin yüksekliği yoktur. Serum kolesterol ve lipoprotein-leri
genellikle yüksektir. Globulinlerden özellikle IgM, yüksektir. Mitokondrilerin iç membranının bir kompo-nentine
karşı antimitokondrial antikorların ve özellikle AMA-M2'nin (+) olduğu görülür (olguların %90'ında). Tanı biyopsi ile
konur.
Başlangıçta küçük ve ortaboy (interlobüler) safra yollarının nonsupuratif progresif destrüksiyonu görülür.
Lenfositlerin infiltrasyonu ve duktuslarda destrüksiyon gelişir. Sonraki evrelerde inflamatuvar infltrasyon azalır ve
safra kanalları sayıca azalmıştır. Hastalık ilerledikçe fibrozis belirginleşir. İleri evrede sirozun tüm bulguları ve
439
komplikasyonları ortaya çıkar. Mikro ve makronodüler yapı birlikte görülür.
PBS, Sjögren sendromu, CREST (kalsinozis kutis, Ray-naud fenomeni, özofajial hipomotilite, sklerodaktili ve
telenjiektazi) ve diğer otoimmün hastalıklarla (romatoid artrit, skleroderma, sicca kompleksi: kerato-konjonktivitis
sicca, Hashimato tiroiditi) birlikte görülebilir. Karaciğer nakli sonrası en sık ölüm nedeni kolon karsinomudur.
Tedavide ursodeoksikolik asid kullanılır. Kronik kolestaz durumlarında, hiperkolesterolemi, ksantomalar,
steatore ve yağda eriyen vitamin (ADEK) eksiklikleri görüldüğünden vitamin replasmanları da yapılır.
Sekonder biliyer siroz, safra kanalı taş, darlık, kist ve karsinom gibi tıkayıcı etkenler ile gelişir.
Primer sklerozan kolanjit (PSK), daha sık genç erkeklerde, intra ve ekstra hepatik safra yollarınının çoğunlukla
daralmalar ve yer yer genişlemelerle karakterize bir hastalığıdır. %15 vakada safra kesesi ve duktusu tutulabilir.
Kolanjit atakları görülür. Hastaların %65'inde p-ANCA (perinükleer antinötrofilik sitoplaz-mik antikor) pozitifliği
mevcuttur. Genellikle kolitis ül-seroza gibi inflamatuar barsak hastalığı ile beraberdir.
inflamatuvar barsak hastalığının %5'inde PSK görülürken, PSK'li vakaların %50'inde ülseratif kolit mevcuttur. Tanı
ERCP (endoskopik retrograd kolanjio pankreotografi), MRCP (manyetik rezonans kolanjio pankreotografi) veya
PTK (perkütan transhepatik kolanjiografi) ile konulur. Tedavide ursodeoksikolik asid verilir. Son dönemde
transplantasyona hazırlanır.
Kardiyak siroz, uzun süreli sağ kalp yetersizliği olan hastalarda gelişebilir. Sağ yüklenme sonucu venöz sistemde
basınç artışı, karaciğer sinuzoidlerine yansır. Si-nuzoidler genişledikçe konjesyon sonucu hepatomegali gelişir.
Dolaşım bozukluğu iskemiye neden olur. Sırasyla sentrilobüler hepatositlerin nekrozu, perisantral fibroz ve
fibrozun lobül periferine ilerleyişi gözlenir. Sağ kalp yetersizliği olan hastalarda sert ağrılı hepatomegali yanısıra
sirozun klinik ve laboratuvar bulgularının bulunması kardiyak sirozu düşündürmelidir.
ALP yüksekliği belirgindir. Transaminazlar normaldir veya hafifçe yüksektir. Biyopsi bulguları tipiktir. Benzer
biyopsi bulguları Budd-Chiari sendromu ve venooklüzif hastalıkta da görülebilir. Budd-Chiari sendromunda
eritrositlerin ekstravazasyonu mevcuttur.
WiLSON HASTALIĞI (HEPATOLENTİKÜLER DEJENERASYON)
OR geçişlidir. Hastalığa ait defektif gen 13. kromozomda ATP7B multipl genom mutasyonudur. Bilier bakır atılımı
bozulur ve tüm vücutta; karaciğer, beyin, bazal ganglionlar, gözler, böbrekler (Fanconi Sendromu) ve iskelet
sisteminde birikir. Akut hepatit, fulminan hepatit veya makronodüler siroz kliniği gelişebilir. 5-30 yaşlar arasında
bulguları saptanır. Serum seruloplazmin düzeyi genellikle düşüktür (%80-95). 24 saatlik idrarda bakır miktarı
azalmıştır. Karaciğer dokusundaki bakır içeriği artmıştır (kesin tanı; 1 cm3 dokuda 250 ug bakır bulunması).
Gözde Kayser-Flescher
halkası izlenir. 40 yaş altındaki hastalarda hemolizin eşlik ettiği kronik hepatit mevcuttur. Korea, tremor ve
psikiyatrik bozukluklar görülebilir.
D-penisilamin ve trientin gibi şelatör ajanlar kullanılır. Barsaklardan Cu emilimini azalttığı için tedaviye çinko
eklenmelidir. D-penicilamin piridoksin antogo-nistidir; bu nedenle tedaviye vitamin B6 da eklenmelidir. Trientin
alterne ilaçtır. Karaciğer tranplantasyon şifa sağlar. Seyirinde hepatosellüler karsinom hemen hiç görülmez.
AST/ALT >4'tür. ALP ve GGT düşüktür.
HEMOKROMATOZİS
6.kromozomda HFE mutasyonu nedeniyle barsaklar-dan demir emiliminin artışı ile seyreden en sık görülen
kalıtsal karaciğer depo hastalığıdır. Serum demiri, transferrin satürasyonu ve ferritin düzeyinde artma ile
karakterizedir.
Ferritin doku demir depolarını gösteren en değerli la-boratuvar bulgusudur. Karaciğer demir içeriği artmıştır. 40
yaşın üzeri erkekte siroz (hepatomegali ile), diabet (bronz diabet) ve kalp yetersizliği ile karakterizedir.
Tanıda transferrin satürasyonunun kadınlarda %50'nin, erkeklerde de % 55'in üzerinde olması, yüksek ferritin
düzeyi, karaciğer biyopsisinde demir içeriğinin artışının kalitatif veya kantitatif gösterilmesi ile konulur.
440
Tedavi: haftalık 500 mL flebotomi yapılır. Demir depoları normale döndükten sonra transferrin satürasyonunu %20
civarında tutacak şekilde flebotomiler yapılır.
Erken osteoartroz ve hipogonadizm görülür. Uzun süreli hemokromatoziste hepatosellüler karsinom diğer bütün
siroz nedenlerinden daha sık görülür. Yaklaşık insidens %14'tür.
Sekonder hemokromatozis genelde 50 litreden fazla kan transfüzyonu sonrasında görülür.
ALFA1-ANTİTRİPSİN EKSİKLİĞİ
Karaciğerin glikoprotein olan alfa-1 antitripsin, serumun proteolitik enzimlerini inhibe eden önemli bir unsurdur.
Alfa 1-antitripsin kodlayan gen 14. kromozom üzerindedir. Alfa 1-antitripsin eksikliği çocuklarda karaciğer
hastalığı, genç erişkinlerde amfizem, yaşlılarda da sirozla kendisini gösterir.
Çoğu hasta yaşamın ilk aylarında kolestaz ve hepa-tit bulguları ile gelir. Serum globulin düzeyinin düşüklüğü ve
protein elektroforezinde alfa-1 antitripsin serum düzeyinin düşük olması ile tanı konulur. Karaciğer biyopsisinde
PAS pozitif eozinofilik globullerin bulunması ile tanı desteklenir. Transplantasyon küratif tedavisidir.
K. KARACİĞER YAĞLANMASI
Karaciğer yağlanması steatoz ve steatohepatit şeklinde tam olarak ancak biyopsi ile ayrılabilen iki kliniğe ayrılır.
Karaciğer transaminazları steatohepatitlerin %80'inde yüksek iken hepatosteatozlarda bu oran düşüktür (%30).
Karaciğer yağlanmasının en sık nedeni alkoldür. Alkol dışı yağlanmaların nedenleri insülin direnci veya diabet,
hiperlipidemi ve serbest radikal hasarı ile olabilmektedir.
Karaciğerde yağlanma en sık makroveziküler steatoz şeklinde hepatosit stoplazmasında büyük yağ vakuolleri
birikimi şeklinde olur ve sırasıyla alkol, obezite ve diabet en sık neden olan etkenlerdir.
Mikroveziküler steatoz ise mitokondriyal hasar sonucu yağların beta-oksidasyonunun bozulması sonucu
sitoplazmada küçük yağ vakuollerinin birikimi ile karakterizedir ve en sık gebeliğin yağlı karaciğeri, Reye
sendromu, kalıtsal metabolik bozukluklar (üre siklus defekti) ve ilaçlar (aspirin, ketoprofen, sodyum valproat) ile
gelişir. Tedavi alkolün yasaklanması ve diyet- egzersiz programı ile kilo verilmesidir.
REYE SENDROMU
Genelde suçiçeği, influenza infeksiyonlarında aspirin alımı ile ortaya çıktığı bilinmektedir. Karaciğer ve böbrek
tubul hücrelerinde yağlı dejenerasyon mevcuttur. Mikroveziküler yağlanma nedenidir. İnfeksiyonun 1-3 gününden
itibaren kusma, stupor, koma, konvülziyon-lar, ağrılı hepatomegali, AST, ALT de yükseklik ve hipoglisemi ile
karakterizedir. Tipik olarak sarılık yotur. %50 mortalitesi vardır. Tedavide beyin ödemi için mannitol, taze
dondurulmuş plazma, glukoz infüzyo-nu yapılır. İyileşirse kronik karaciğer hastalığı gelişmez.
L. SİROZUN KOMPLİKASYONLARI
PORTAL HİPERTANSİYON
Portal ven; splenik venin inferior mezenterik venle birleşmesinin ardından superior mezenterik vene katılarak
oluşur. Sağ ve sol ana dallara ayrılarak karaciğerin sağ ve sol loblarına gider. Terminal dalları portal alanlarda
441
(portal triadda) bulunan venüllerdir.
Portal ven karaciğer kan akımının yaklaşık % 75'ini ve oksijen desteğinin de yaklaşık % 60'ını sağlar. Normal
portal ven basıncı 5-10 mmHg (7-14 cm su) dır. Portal sistemde basınç 12 mmHg veya 15 mmH2O dan yüksek
ise portal hipertansiyondan bahsedilir.
Portal hipertansiyon ya artmış portal akım sonucunda ya da çoğu olguda olduğu gibi akıma karşı artmış rezistans
ile (siroz) oluşur.
Portal hipertansiyon asemptomatiktir. Klinik bulgular hastalığın komplikasyonlarına bağlıdır. Bunların en önemlisi
akut varis kanamasıdır (genellikle distal özofagustan, daha az olarak mide fundusundan).
Hastalar tipik olarak ağrısız ve massif üst GİS kanama tablosu ile gelirler, % 30 civarında mortalitesi vardır.
Primer profilakside beta bloker veya band ligasyonu uygulanır. Tedavide endoskopik sklerozan madde
injeksiyonu (skleroterapi), band ligasyonu, Sengsta-ken-Blakemore tüpü, somatostatin veya analogu (Oc-treotid)
ve vasopressin infüzyonu kullanılır.
Durdurulamayan vakalarda tedavi cerrahidir (Warren ameliyatı: distal splenorenal şant önerilir). Acil vakalarda
devaskülarizasyon operasyonları yapılabilir.
Tablo 7-5. Portal hipertansiyonun sınıflaması ve başlıca nedenleri
1) Prehepatik :
Portal veya splenik ven trombozu
AV fistül
Masif splenomegali (Banti sendromu)
2) Hepatik
a) Presinüzoidal:
Şistozomiazis
Sarkoidoz
Konjenital hepatik fibroz
İdiyopatik portal hipertansiyon
b) Sinüzoidal:
Siroz
Alkolik hepatit
c) Postsinüzoidal:
Veno-okluzif hastalık
3) Posthepatik:
Budd-Chiari sendromu
Vena kava inferior obstrüksiyonu
Sağ kalp yetersizliği
Konstriktif perikardit
442
Vasopressin koroner vazokonstriksiyona da yol açtığında bu yan etkiyi engellemek için nitrogliserin infüzyonu ile
birlikte önerilir.
Durdurulamayan gastrik varis kanamalarında TIPS (transjugüler intrahepatik portosistemik şant) tercih edilebilir.
Hipersplenizm portal hipertansiyonun bir diğer major komplikasyonudur. Artmış splenik ven basıncı sonucunda
splenomegali ve hipersplenizm ortaya çıkar. Trombositopeni, lökopeni ve anemi oluşabilir.
Tanı için portal basınç ölçümü (hepatik ven wedge basıncının transjuguler yol ile ölçümü) gerekirse de bu işlem
nadiren uygulanır. Klinik bulgular genellikle yeterlidir. Özofagus varisi ile splenomegali varlığında portal
hipertansiyon akla gelmeli, birlikte asit veya ensefalopati varsa altta yatan nedenin kronik karaciğer hastalığı
olduğu düşünülmelidir. USG, BT ve endoskopi, kollaterallerin varlığını, portal ven akım ve yapılarını ve varislerin
görüntülenmesini sağlar.
ASİT
Periton boşluğunda sıvı toplanmasıdır. Peritonun günde 900 cc reabsorbsiyon kapasitesi vardır, bunu aşan
miktarlarda asit gelişirse birikime uğrar. Asit hepatik ve posthepatik nedenlere bağlı portal hipertansiyonda veya
periton hastalıklarında ortaya çıkar. Sirozda artan nitrik oksit vazodilatasyona ve renin-anjiyotensin-aldosteron
sisteminin aktivasyonuna neden olur. Böylece sodyum ve su tutulur, asit oluşumu daha da kolaylaşır.
Hiperaldosteronizm mevcuttur. Hipoalbuminemi nedeniyle azalan onkotik basınç intravasküler yataktaki sıvının
ekstravasküler alana kaçmasına neden olur, bu da asit gelişimini kolaylaştırır.
Serum asit albumin farkı (SAAF) 1.1 g/dL'nin üstünde ise portal hipertansiyona bağlı asit düşünülmelidir. Si-rotik
asitin total proteini düşüktür. Eğer 1 g/dL'nin altında ise sıvı içindeki opsonizasyon bozulacağından infeksiyona
eğilimi artar. Hepatik ven (Budd Chiari) ve sonrası ekstrahepatik ve post sinuzoidal portal hipertansiyonda asit
total proteini genelde yüksektir (>2.5 g/dL olabilir).
SAAF < 1.1 gl/dl ise infeksiyonlar ve maligniteler akla gelmelidir. Etiyolojide peritonitis tüberküloza ve
karsinomatoza, pankreatit (amilaz sıvıda yüksektir) ve nef-rotik sendrom düşünülmelidir. Asit hücre sayımında
PMNL sayısının >250/mm3 olması asit infeksiyonuna (spontan veya sekonder) işaret eder.
Portal hipertansiyondan kaynaklanan asit tedavisinde:
•
Sıvı ve tuz kısıtlaması
443
•
Spironolakton
•
Loop diüretik (furosemid)
•
Parasentez kullanılır.
Tedaviye refrakter asit varlığında sık aralıklı yüksek vo-lume parasentez, TIPS, peritonövenöz şant veya
transplantasyon düşünülmelidir.
ASİT İNFEKSİYONU (SPONTAN BAKTERİYEL PERİTONİT)
Spontan bakteriyel peritonitte sekonder bir infeksiyöz odak veya olay (perforasyon, travma vs) yoktur. Asitte PNL
sayısı 250 /mm3'ün üstündedir. Etiyolojide en sık gram negatif enterik bakteriler (başta E. coli) yer alır.
Tedavisinde III. kuşak sefalosporinler (sefotaksim, sef-triakson) kullanılır. Asit total proteini 1 g/dL altında ise
proflaktik olarak norfloksasin, kotrimoksazol kullanılır.
Nefrotik sendroma bağlı asitte spontan bakteriyel peritonitin en sık nedeni pnömokoklardır.
HEPATORENAL SENDROM
Oligürik karaciğer yetersizliği de denir. Renal dolaşımda vazokonstriktörler artıp vazodilatatörler azalmıştır.
Morfolojik bozukluk yoktur. İleri evre siroz hastalarının %10'unda görülür.
Böbrek medülla ve korteks arasındaki kan akımı oranı, normalde korteks lehine iken, bu durumda medülla lehine
dönmesi patogenezde rol oynar.
Oligüri, azot retansiyonu ve hiperpotasemi mevcut olup idrar sodyumu < 10 mEq/L'dir. Fatal seyreder. Aşırı
diüretik kullanımı ve parasentezler predispozan faktörlerdir.
Tedavide albumin, vazokonstriktör ajanlar (terlipressin: splanknik alandaki akımı arttırırlar), misoprostol (PG E1
sentetik analogu) ve bazen N-asetil sistein kullanılır.
HEPATOPULMONER SENDROM
ilerlemiş karaciğer hastalığı, dirençli hipoglisemi ve in-trapulmoner vasküler dilatasyon ile karakterize tablodur.
Akciğer bazallerinde arterio-venöz santiar oluşur. Böylece kan oksijenlenmeden sol kalbe, oradan da sisteme
ulaşır. Siyanoz ve platipne (yatarak normalken oturduğunda veya ayağa kalktığında nefes darlığı) gelişir.
HEPATİK ENSEFALOPATİ
Hepatik ensefalopati karaciğer sirozlu hastalarda ortaya çıkan nöropsikiyatrik bulgular ve koma ile kendini
gösteren klinik tablodur. Amonyak seviyelerinde artış ile beraberdir. Ensefalopatinin şiddeti serum amonyak
düzeyi ile doğru orantılı bulunmamıştır. Yalancı trans-mitterler, aromatik/ alifatik aminoasit dengesindeki bozulma
da etiyolojide suçlanan diğer nedenlerdir. İlerlemiş sirozlarda görülür. Klinik bulgular, nörotoksik olan
maddelerdeki artışın yanısıra beyin ödemi ile de ilişkilidir.
Elektrolit imbalansı, infeksiyonlar (özellikle spontan asit infeksiyonu), GİS kanaması, ilaçlar (sedatifler) ve akut
fizyolojik strese sebep olan diğer bir takım faktörler ileri evre sirozda ensefalopatiyi kolaylaştırır.
Kişilik değişikliği ve oryantasyon bozuklukları erken evrede görülebilirken ensefalopati ağırlaştıkça uykuya meyil,
deliryum, psikoz, stupor ve koma gelişebilir. Fizik muayenede flapping tremor mevcuttur. Hepatik ensefalopatinin
2. ve 3. evreleri haricinde üremi ve hi-perkapnide de görülebilir.
Tedavide altta yatan presipitan faktör ortadan kaldırılmalıdır. Oral protein alımı kısıtlanır. Barsakta protein
degredasyonu sonucu ortaya çıkan amonyum bakterial flora sayesinde amonyaka dönüşür ve emilir. Amonyak
bakteriyal enzimler dışında oluşamaz. Dolayısıyla bunu azaltabilmenin iki yolu vardır; ilki barsaklardaki bakteri
mevcudiyetini azaltmak, diğeri ise gıdaların bakterilerle temasını ortadan kaldırmak. İlki için başta neomisin ve
metronidazol olmak üzere çeşitli antibiyotikler kullanılabilir. İkincisi için gıdaların barsaktan pasaj süresini
kısaltan laktuloz kullanılır. Laktuloz aynı zamanda barsak pH'sını azaltır ve amonyak oluşumunu engeller.
Böylece amonyum lümen içinde kalır ve atılır. Negatif azot dengesi oluşturmamak için hastanın ihtiyacı olan
protein alımında dallı zincirli aminoasitler tercih edilir.
Hepatik ensefalopati, Child-Pugh sınıflaması içinde yeralır. Burada, asit durumu, nütrisyonel tablo, ansefalopati,
albumin ve bilirubin düzeyleri kriterlerdir. Pugh kriterlerinde nütrisyonel durumun yerini protrombin zamanı
almıştır.
444
M. KARACİĞER TÜMÖRLERİ
HEPATOSELLÜER KARSİNOM (HCC)
HCC, kronik hepatit B ve C ile ilişkili sirozların, hemok-romatoz ve uzun süreli glikojen depo hastalığının
komplikasyonu olarak ortaya çıkabilmektedir.
En sık HBV'e bağlı sirozda gelişir. % 80 sirotik rizen mevcuttur. Prognozu en sık HCC ile sonlanan hastalık ise
hemokromatozdur. Aspergillus flavus'un ürettiği af-latoksin ile kontamine gıda HCC nedenlerinden biridir.
Alfa-fetoprotein yüksekliği değerlidir. Alfa-fetopro-teinin yükselmediği, hiperkalsemi gibi paraneoplastik bulguları
olan ve daha iyi prognozlu tip fibrolameller tiptir.
Sirozda hipersplenizm ve pansitopeni vardır. Eğer erit-rositoz, lökositoz, hiperkalsemi, porfiri varsa HCC
düşünülür (Splenik ven trombozunda portal hipertansiyon olmasına rağmen pansitopeni genelde eşlik etmez).
İkinci sık habis tümör kolanjio CA'dır (sklerozan tip sık).
Papilla vater karsinom intermittant sarılığa neden olur.
Arsenik anjiosarkoma neden olur.
Safra kesesinde Frigyalı başlığı safra kesesi adenomi-yomatozisinde olur.
METASTATİK KARACİĞER TÜMÖRLERİ
Karaciğerin en sık görülen habis hastalığı metastazıdır. En sık kolorektal, akciğer ve memeden gelir.
İzole olan metastaz en sık kolorektal veya nöroendokrindir. İncebarsaktan en sık gelen ise karsinoid tümördür.
SELİM TÜMÖRLER
En sık görüleni hemanjiomlardır (kavernöz cinsi ve glisson kapsül altı).
Çocukta en sık selim tümörü infantil hemanjioentotel-yoma'dır.
Östrojen, androjen ve anabolik steroidler karaciğer adenoma neden olabilirler.
Akut Hepatit B'de ilk HBsAg pozitifleşir. Pencere periyodunda akut dönemde antiHBc-lgM pozitifliği ile tanı
konulur.
445
8. SAFRA KESESİ VE SAFRA YOLLARI HASTALIKLARI
Hepatik lobüllerde üretilen safra, lobüller arasında yerleşik portal alan içinde portal ven ve hepatik arter dalları ile
birlikte seyreden küçük safra kanaliküllerine dökülür. Safra kanalikülleri birleşerek sırasıyla interlobüler safra
kanallarını, septal safra yollarını, sağ ve sol hepatik safra kanallarını ve kommon hepatik safra kanalını oluşturur.
Ana hepatik safra kanalı ile safra kesesinden gelen sistik kanalın birleşmesiyle Koledok (ana safra yolu) meydana
gelir.
Hepatik kanaldaki safra isotoniktir, safra kesesinde ise konsantre hale gelerek osmolaritesi 3-4 katına çıkar.
Safrayı oluşturan temel maddeler sırasıyla; safra asid-leri (%80), lesitin ile diğer fosfolipidler, esterifiye olmamış
kolesterol (%4), konjuge bilirubin, proteinler, mukus ve elektrolitlerdir. Kolesterol oranı arttığında kolesterol taşları
oluşmaktadır. Günlük safra itrahı yaklaşık 500-600 mL'dir.
Primer safra asidleri kolik ve kenodeoksikolik asiddir. Hepatositlerde kolesterolden sentez edilirler. Glisin ve
taurin ile konjugasyonun ardından safra içine atılırlar. Safra asidleri barsak florasına ulaştığında bakteriyal
metabolitleri oluşur (sekonder safra asidleri; deoksikolik asid, litokolik asid ve ursodeoksikolik asid). Safra asidleri
diet içindeki yağlar ve yağda çözünen vitaminler ile miçel oluşturarak emilimlerini sağlar. Safra asidlerinin çoğu
distal ileumdan geri emilerek enterohepatik dolaşıma katılır (dolaşımla tekrar kullanılmak üzere karaciğere
taşınır).
Açken ana safra yolu distalinde bulunan Oddi sfinkteri aktiftir ve duodenal reflüye engel olur. Diğer taraftan safra
yolları içindeki basınç artışı ile safra kesesinin dolması sağlanır. İnce barsak lümenine yağ ve amino-asitler
ulaştığında lümen epitelinden salgılanan kolesistokinin Oddi sfinkterinin gevşemesine, safra kesesinin kontrakte
olmasına ve safranın duodenuma akmasına yol açar.
A. SAFRA TAŞLARI
Ekstrahepatik biliyer kanalın hastalıklarının çoğu safra taşları ile ilişkilidir. Safra taşı ihtimalini artıran faktörler
arasında kadın cinsiyet, obezite, ileri yaş, "batı tipi diyet" ve pozitif aile öyküsü sayılabilir. Safra taşlarının çoğunun
asıl komponenti olan kolesterol suda ileri derecede çözünür ve safra kolesterolü safra içerisinde safra tuzu fosfolipid miçelleri ve fosfolipid vezikülleri halinde çözünmüş durumda bulunur.
Miçeller ve veziküller safranın kolesterol taşıma kapasitesini artırırlar. Miçeller ve veziküller içerisinde bulunan
kolesterol miktarı safra tuzu salınım oranına göre değişir.
Safra kolesterolünün supersaturasyonu sonucu kolesterol safra taşları gelişir, ancak tek şart değildir. Zira açlıkta
safranın süpersaturasyonu taşı olmayan kişilerde de sıklıkla görülebilen bir durumdur.
Safra taşı oluşumunda önemli diğer faktör kolesterol monohidrat kristalleri oluşumudur. Litojenik özellikteki safra
kesesi safrasında kolesterolün supersaturasyonu ve kolesterol kristallerinin nispeten hızlı nükleasyonu söz
konusudur. Litojenik safrada kolesterol/ safra tuzu oranı kolesterol lehine büyümüştür.
Esasen tüm safra taşlarının safra kesesi içerisinde oluştukları varsayılır. Ancak kolesistektomi sonrasında veya
striktüre bağlı staz nedeniyle ana safra kanalında da safra taşı oluşabilir.
Safra taşlarının çoğu kolesterol taşlarıdır. Pigment taşları (Ca bilirubinat) % 20 kadardır.
Semptomu safra kesisi koliğidir. Genelde yağlı yiyecekleri takiben olur. Obezite, HMG-CoA reduktaz
aktivitesinde artış, klofibrat, hiperkolesterolemi, safra kesesi hipomotilitesi ve gebelik varlığında risk artar. Tanı
USG ile konur. Semptomatik olanlarda cerahi girişim uygulanır. Asemptomatik olanlara dokunulmaz.
Saf kolesterol taşlarında eritici tedavi (safra tuzları: kenodeoksikolik veya ursodeoksikolik asit) kullanılabilir.
Asemptomatik safra taşında profilaktik cerrahi girişim (diabetik, yaşlı olsa bile) önerilmemektedir. Kasifiye safra
kesesi, porselen safra kesesi, orak hücreli anemi ile birlikte safra taşı olanlara profilaktik cerrahi önerilmektedir.
Komplikasyonları
Kese taşına bağlı olarak kesede ampiyem, hidrops, perforasyon, fistül, porselen kese gelişebilir. Safra taşı
ileusunda aerobilia ve mekanik ileus vardır.
B. AKUT KOLESİSTİT
Her ne kadar kolesistit kolelitiazisin en sık görülen sonucu ise de patogenezi tam olarak anlaşılamamıştır. Taşın
sistik kanalı tıkaması sonrası oluştuğu düşünümektedir. Etiyoloji de E. coli ve diğer enterik bakteriler rol oynar.
446
Klinik olarak Murphy belirtisi (inspiryumda palpasyonla kese lojunun ağrılı olması ve inspiryumun kesilmesi)
pozitifliği, lökositoz, ateş, bulantı, karın ağrısı gözlenebilir. Tedavisinde antibiyotik ile infeksiyon kontrol altına alınır
ve kolesistektomi yapılır.
Akkalkülöz kolesistit ise genellikle total parenteral beslenme altındaki düşkün yatan hastalarda, uzamış doğum
sonrası, majör cerrahi operasyon sonrasında ortaya çıkabilir. Safra kesesi adenokarsinomu basısı, diyabet,
kolesistit, sarkoidoz, tüberküloz, sifilis, aktino-miçes ya da sistemik vasküliti olan (PAN, SLE) hastalarda da
görülebilir. Seyri oldukça kötüdür.
C. KOLANJİT
Charcot triadı ile kendisini gösterir; sağ üst kadranda kolik ağrı (biliyer kolik), ateş ve sarılık. Lökositoz ve AST
artışı ön planda olmak üzere aminotransferazlar-da yükselme, direkt hiperbilirubinemi, ALP ve GGT'de yükselme
mevcuttur.
Tedavide genelde E. coli suçlandığından üçüncü kuşak sefalosporinler (safraya ençok geçenleri seftriakson ve
sefoperazon) ve aminoglikozidlerle kullanılır. Seftriak-sonun uzun süreli kullanımında en sık yan etkisi safra
çamurudur.
ERCP ve sfinkterotomi ile efektif tedavi mümkün olur.
447
9. PANKREAS HASTALIKLARI
Pankreas günde yaklaşık 1500-3000 mL sıvı sekrete eder. Bu ekzokrin salgı içinde sindirimde görevli 20'ye yakın
enzim ve zimojen mevcuttur. Bu sıvının pH'ı alkalidir (pH > 8.0).
Ekzokrin pankreas, hormonlar ve nöral sistemlerin kontrolü altındadır. Gıda alımı ile birlikte salgılanan gastrik asid
sekretin salgılanmasına neden olur. Sekre-tin pankreatik eksokrin salgıyı stimule eder. ince barsak lümenindeki
yağ asidleri ve aminoasitler duode-num yüzeyindeki fırçamsı epitelden kolesistokinin salgısına neden olur.
Kolesistokinin sekretin ile birlikte pankreas salgısını tetiklerken diğer taraftan safra itrahını arttırır. Vagal
stimulasyon bu iki enzim yanısıra vasoaktif intestinal peptid (VIP) sekresyonuna da neden olur. VIP sekretin
agonistidir. Pankreatik polipep-tid, peptid YY ve somatostatin ise pankreas eksokrin fonksiyonunu inhibe eden
nörotransmitterlerdir.
Çeşitli enzimlerin yanısıra pankreas duktal hücrelerden bikarbonat ve elektrolit sekresyonu da olur. Böylece ince
barsakta sağlanan uygun pH'da pankreatik enzimler aktif hale geçer. Bu geçiş sekretin ve VIP tarafından stimule
edilir.
Pankreasta amilolitik (nişastanın oligo ve disakkaridle-re yıkımı), lipolitik (lipaz, fosfolipaz ve kolesterol esteraz) ve
proteolitik enzimler (tripsin, kimotripsin, aminopeptidaz ve karboksipeptidazlar) sentez edilir. Pankreastan sekrete
edilen inaktif tripsinojen ince barsakta enterokinaz enzimi ile tripsine dönüşür ve aktifleşir. Tripsin aynı zamanda
diğer enzimlerin de aktivasyonunda rol alır. Pankreas dokusu proteolitik enzimlerin neden olabileceği
otodigesyondan kendini korur; Öncelikle enzimler ince barsakta aktifleşir. Proteaz inhibitörleri enzimlerin doku
içinde inaktif halde kalmasını sağlar.
Pankreas ekzokrin fonksiyonu kaybına bağlı malab-sorbsiyon gelişebilmesi için pankreas dokusunun %90'ından
fazlasının hasara uğraması gereklidir. Pankreas ekzokrin fonksiyonunun değerlendirilmesinde gaitada sindirim
elemanlarının değerlendirilmesi yanısıra en değerli test sekretin stimulasyon testidir. Bu testin sonucunun
anlamlı bulunabilmesi için >%60 ekzokrin fonksiyon kaybı gerçekleşmiş olmalıdır.
Pankreas dokusunun inflamasyonu ortaya çıkış şekline bağlı olarak akut veya kronik pankreatit şeklinde ayrılır.
Herikisinde de spesifik klinik bulgu yoktur. Serum amilaz ve lipaz akut pankreatitlerde yüksek olmasına rağmen
kronik pankreatitlerde artmayabilir. Test sonuçlarının üç kattan fazla artması barsak perforasyonu dışında
pankreatit düşündürmelidir. Serum lipaz daha spesifiktir. İdrar amilazı/kreatinin klirens düzeyinin serum amilazına
üstünlüğü gösterilememiştir.
Görüntüleme yöntemleri (USG ve BT) ve invazif testler (ERCP ve endoskopik USG) sonucunda kesin tanının
konulamadığı durumlarda gaitada sindirim elemanları dışında pankreas eksokrin fonksiyonuna ait spesifik testler
yapılabilir (sekretin testi, dışkıda elastaz düzeyi, serum tripsinojen düzeyi).
A. AKUT PANKREATİT
En sık safra taşları sorumludur (%30-60). ikinci sırada alkol kullanımı (USA da daha sık) gelmektedir (%15-30).
Hipertrigliseridemi (serum trigliserid düzeyi genelde >1000 mg/dl'dir), hiperkalsemi, travma (ERCP), pankreas
karsinomu, kistik fibroz, infeksiyonlar (kabakulak, koksaki, CMV), otoimmun hastalıklar (Sjögren sendromu),
furosemid ve tiazid gibi diüretikler, tetra-siklin ve sulfonamid gibi antibiyotikler, östrojen ve azatioprin etiyolojide rol
oynar. Oral antidiabetikler, 6-mer-kaptopurin, L-asparaginaz, valproat pentamidin de suçlanır.
Pankreatitin şiddetini nekrozun yaygınlığı belirler. Klinik olarak karın ağrısı, hipotansiyon, hipoksi, azotemi, oligüri, bilinç bulanıklığı, hipokalsemi görülür. Karın ağrısı en sık karşılaşılan semptomdur. Epigastrik alanda başlar
ve kuşak tarzında her iki yöne yayılarak sırta ulaşır. Göğüse, her iki böğüre ve batın alt kadranlara da yayılabilir.
Yatarken ağrı artmakta, oturup bacaklar içeri çekildiğinde azalmaktadır. Bulantı ve kusma sıklıkla eşlik eder.
Fizik muayenede hasta huzursuzdur. Ateş, taşikardi ve hipotansiyon mevcuttur. Proteolitik ve lipolitik enzimlerin
sistemik dolaşıma katılması, vazodilatatör ajanların artan yapımı ve retroperitoneal alana eksudasyon sonucu
hipovolemik şok gelişebilir. Pankreas baş kısmının ödemi sonucu safra akımı engellenebilir ve sarılık ortaya
çıkabilir. Ciddi pankreatit ARDS (yetişkinin sıkıntılı solunum sendromu) yapabilir. Barsak sesleri azalmış veya
kaybolmuştur. Batın palpasyonunda büyük psödokistler ele gelebilir. Periton içinde kanama olduğunda umblikus
etrafında maviye çalan renk değişikliği görülebilir (Cullen belirtisi). Her iki böğürde benzer biçimde mavi-mor
veya yeşil-kahverengi renk değişikliği
(Turner belirtisi) dokuda hemoglobin katabolizmasını gösterir. Bu iki belirti ciddi nekrotizan pankreatitin
bulgularıdır.
Amilaz hemen daima normalden 3 kat yüksektir (ilk 3 gün yüksek kalır). Lipaz daha sonra yükselir ve daha uzun
süre yüksek kalır (7-14 gün). Üç kat ve daha fazla artış pankreatit düşündürür. Amilazdan daha spesifiktir. Taşa
bağlı pankreatitde amilaz, alkole bağlı olanda ise lipaz daha ön planda yüksektir.
Lökositoz, hiperglisemi, hipokalsemi (hastaların %25'inde), hiperbilirubinemi, LDH artışı (yüksek değerler kötü
prognoz göstergesidir), hipoksemi (ARDS'e gidişi işaret ediyor olabilir) ve hipertrigliseridemi tespit edilebilir. Çok
yüksek lipid düzeyleri amilaz düzeyinin göreceli düşük ölçülmesine neden olur.
448
USG ve BT ile non-invazif olarak gösterilebilir. %10-15 vakada pankreasta psödokist gelişir. Bunun dışında
inflamasyon göstergeleri olan dokuda ödem/ekspan-siyon, pankreas etrafında sıvı mevcudiyeti ve pankreas
dokusunda kalsifikasyonlar görülebilir.
Pankreatitlerin prognozunun belirlenmesinde Ranson kriterleri kullanılır:
Tablo 9-1. Ranson kriterleri
Hastanın kabulünde
•
Yaş >55
•
Lökosit >16.000/mm3
•
Kan şekeri >200 mg/dL
•
LDH >350 IU/L
•
SGOT>250/dL
İlk 48 saatte
•
Htc'de %10'dan fazla düşme
•
Ca2+ 8mg/dL'nin altında
•
BUN değerinin %5 mg'dan fazla
•
Arteriyel pO2 <60 mmHg
•
Baz açığı >4mEg/L
•
Sıvı sekestrasyonunun 6L'den fazla olması
Karın ağrısı ile beraber amilaz yüksekliğine neden olan ve ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken bazı hastalıklar
vardır: Akut kolesistit, intestinal infarktüs, diabetik ke-toasidoz, perfore peptik ülser, salpenjit ve ektopik gebelik.
Makroamilarize veya artan tükrük amilazı nadir sebeplerdendir (karın ağrısı bunlarda yoktur). Cerrahi drenaj
gerektirmez. Takip edilmeli ve komplikasyonları olduğunda (apse-fistül) müdahale edilmelidir. Pankreatik kitleye
ateş ve şok tablosu eklenirse apse geliştiği düşünülür (direkt batın grafisinde sabun köpüğü belirtisi görülür).
Sol plevral efüzyon olur. Eğer pankreotikoplevral fistül varsa bu sıvıda amilaz yüksektir.
infekte pankreas kitlesi ya apsedir ya da infekte nekrozdur. Eğer 2 aydan kısa sürede gelişmişse infekte nekroz
(tedavi cerrahidir), 4-6 ay içinde gelişmişse apse (tedavi cerrahi veya perkütan drenajdır) düşünülür. Tedavide
oral alım kesilir. Parenteral geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi başlanır. Nütrisyonel destek total parenteral
nütrisyon ile sağlanır. Taş varlığında ERCP ve papilektomi uygulanır.Hipertrigliseridemi varlığında kilo verdirilir,
egzersiz öğütlenir ve diyette yağ kısıtlamasına gidilir.
B. KRONİK PANKREATİT
En sık nedeni kronik alkol kullanılmasıdır. Diğer nedenler arasında; hiperparatiroidi, kistik fibroz, pankreas divisum, tümörler ve otoimmun pankreatit mevcuttur. %25 olgu idiopatiktir. İdiyopatik denen olguların bazılarının
aslında doku içinde tripsinojenin spontan aktivasyonuna yol açan genetik bir kusurdan kaynaklandığı ifade
edilmektedir (herediter pankreatit). Pankreasın hem eksokrin ve hem de endokrin dokusunda kronik inflamasyon,
fibrozis ve destrüksiyonu mevcuttur. Steatore, karın ağrısı, diabet tipik bulgularıdır. Karın ağrısı yemek ile agreve
olabilir, dolayısıyla yeme korkusu yaratabilir. 40 gr/gün üstündeki steatorelerde sebep genellikle kronik
pankreatittir. Kronik pankreatit kanserleşme riskini artırır. Düz filmde görülen kalsifikasyonlar ve laboratuvar
incelemede serum tripsin seviyelerinde düşme ile tanı konulabilir. Sekretin-CCK uyarı testi veya bentiromid testi
tanıyı düşündürür. Batın USG ve BT 'depankreas kontur düzensizliği izlenebilir. Eğer hala tanı konulamıyorsa
ERCP pankreatik kanal düzensizliklerini saptayarak tanı koydurabilir. Kronik pankreatit tanısı, endoskopik USG
ve fonksiyon testlerinin kombinasyonu ile en doğru teşhis edilebilir. Erken evre değişiklikler dahi
anlaşılabilir. Tedavide pankreas enzimleri verilir, beraberinde anti asit veya anti sekretuar ajan verilir.
Komplikasyonlar
Splenik ven trombozu ve gastrik varisler, B vit malab-sorbsiyonu, sarılık, plevral efüzyon, nadiren deride no-düler
yağ nekrozları görülür. Kronik pankreatit diabe-ti özeldir. Hem insülin hem de glukagon sentezi azaldığı için
hastaların hipoglisemiye yatkınlığı vardır. Retinopati, nefropati sık değildir, görülen nöropati de genelde diabetik
değil alkol veya malnütrisyona bağlıdır.
Peptik ülser, gastrit veya duodenumu erode eden bir psödokiste bağlı üst GİS kanaması görülebilir.
Kanser riski normal populasyona göre oldukça artmaktadır.
449
C. PANKREASIN ENDOKRİN TÜMÖRLERİ
GASTRİNOMA (ZOLLİNGER-ELLİSON SENDROMU)
Bkz. Bölüm. Mide ve Hastalıkları, Mide Kanserleri.
GLUKAGONOMA
Alfa hücre tümörüdür. Nekrotizan dermatit, kilo kaybı, anemi, persistan hiperglisemi ile kendini gösterir. Gastrin
seviyesi burada da yüksektir (>1000 pg/dl).
İNSÜLİNOMA
Beta hücrelerinden kaynaklanır. Whipple triadı (açlık hipoglisemisi, nöroglikopenik bulguların varlığı, glukoz
verilmesi ile hipogliseminin ve nöroglikopenik semp-tomların kaybolması) başlıca klinik özelliğidir. Diğer
hipoglisemilerin tersine insülin düzeyi her zaman yüksektir ve insülin/glikoz oranının 0.4'ün üzerinde olması
kuvvetle insülinoma düşündürür.
Aşırı insülin injeksiyonu yapan bir hastada C-peptid düşük çıkacaktır, dolayısıyla eksojen hiperinsülinemi olduğu
anlaşılacaktır. Halbuki insülinomada C-peptid düzeyi sürekli yüksektir.
Cerrahi olarak çıkartmak olası değilse, somatostatin veya analogu oktreotid kullanılır.
VİPoma (Verner-Morrison sendromu, veya WDHA sendromu: watery diarrhea hypokalemia achlorhydria)
Sulu diare (%100), hipopotasemi (%80-100), hipoklor-hidri (%54-76) ve dehidrasyon (%83) yapar. Tedavide
somatostatin kullanılır, tespit edilirse cerrahi olarak çıkartılır. %80-90 pankreas kaynaklıdır (Pankreatik kolera).
SOMATOSTATİNOMA
D hücrelerinden kaynaklanır. Steatore, diabet ve ko-lelitiyazis tipik triadıdır. Hastaların %56-74'ünde pankreas
kökenlidir ve bunların %92'sinde ishal mevcuttur. Genellikle tek büyük kitle oluştururlar ve pankreasın baş
kısmında yerleşiktirler. Karaciğer metastazı sıktır.
D. PANKREASIN NONENDOKRİN NEOPLAZMALARI
PANKREAS KANSERİ
Pankreas kanseri pankreas başında lokalize ise ön plandaki bulgu sarılık, korpusta lokalize ise karın ağrısıdır.
Kilo kaybı, iştahsızlık genelde vardır. Karın ağrısı şiddetli olmasına rağmen fizik muayene bulgusu silik ise
vasküler hastalıklar veya pankreas patolojileri düşünülmelidir. (En sık görülen histopatolojik tipi duktal musinoz
adeno CA'dır). Kanser ağrısı öne eğilmekle azalır. Courvoiser-Terriere arazı, hidropik safra kesesinin pankreas
başı karsinomda ağrısız olarak ele gelmesidir. Tümör göstergesi CA19-9 dur. Tanı USG, BT, ERCP ile veya
endoskopik USG ile konulabilir. Tedavi cerrahidir.
450
BÖLÜM: 6
ROMATOLOJİK HASTALIKLAR
1. TEMEL BİLGİLER
A. ETYOPATOGENEZ
Romatizmal Hastalıklar otoimmün hastalıklardır. İm-mün sistem kendinden olmayan yabancı maddeler ve
mikroorganizmalara saldırarak onları yok etmeye çalışır ve çoğu kez de bunu başarır. Normal koşullarda immün
sistem kendinden olana ise saldırmaz. Romatizmal hastalıklarda bu immün tolerans kaybolmuştur. İmmün sistem
kendi dokularına da saldırır ve hedef organlarda aşırı bir enflamasyona neden olur (Bak Konu Alerjik Hastalıklar:
Mikroflora teorisi).
Romatizmal hastalarda çeşitli kimyasal toksinler ve bağırsaktaki patojen mikroorganizmalardan kaynaklanan
biyolojik toksinlere bağlı olarak bağırsak geçirgenliği arttığı için normalde geçmemesi gereken maddeler (tam
sindirilememiş polipeptit şeklindeki proteinler ve diğer toksinler) de bağırsaktan kana geçer.
Geçmemesi gereken polipeptitler kana geçince, bu yabancı maddeleri (antijenleri) fark eden bağışıklık sistemimi
düşmanı yok etmek için bütün gücü ile saldırır. Sonuçta enflamasyon artar, aşırı uyarılan immün sistem moleküler
benzerlik (molecular mimicry) nedeni ile kendi dokularını da düşman dokulara benzeterek onları da tahrip etmeye
çalışır. Sonuçta dizginleneme-yen ağır bir enflamasyon gelişir. Yardımcı Th2 hücrelerinin Th1 hücrelerine oranı
artar (Normalde Th2/Th1 oranı düşüktür).
Bu bağlamda makrofajlar interlökin-1 (IL-1), IL-2 ve alfa tümör nekroze edici faktör (TNF-alfa) gibi enflama-tuar
sitokinleri salgılarlar. Bu sitokinler başta bağ dokusu olmak üzere çeşitli dokularda tahribat yaparlar. Yardımcı
Th2 hücreleri B hücrelerini de aktive ederek aşırı antikor yapımına neden olurlar. Sonuçta oluşan kompleman
fiksasyonu doku tahribatını artırır.
Hedef organlardaki normal hücreler komplemanın oluşturduğu sitolizle direkt olarak ya da sitotoksik T-lenfositlerin
(doğal katil hücreleri) öldürücü etkisi ile endirekt olarak tahrip olurlar.
B. ROMATİZMAL HASTALIKLARDA KLİNİK BULGULAR
Birinci basamakta görülen çocuk ve erişkin hastaların önemlice bir bölümü romatizmal bir hastalık kuşkusuyla
hekime başvurmaktadır. Romatizmal hastalıkların çoğunun sürüncemeli olması, zaman zaman yaşamı tehdit
etmesi nedenleri ile bu hastalara kısa zamanda doğru tanı koyup uygun bir tedavi uygulamak son derece
önemlidir.
En sık şikayet eklem ağrısıdır (atralji). Ağrı izole olabileceği gibi şişme, kızarıklık ve fonksiyon kaybı ile birlikte de
olabilir(artrit). Ağrı muayenesine başta çene ekleminden başlayarak aşağı doğru boyun, omuzlar kollar, eller,
göğüs, bel, bacak ve ayaklara doğru inilir.
Vücuttaki eklemler bazı hastalıklarda daha sık tutulur. Örneğin ayak baş parmağı şişmişse gut, sakroiliak eklemi
tutulmuşsa öncelikle seronegatif spondiloartro pati akla gelmelidir.
El ve ayakların küçük eklemlerini tutan ve sûresi altı haftayı aşan artrit ise romatoid artriti (RA) akla getirmelidir.
Eklemlerin simetrik (aynı ekstremitede karşılıklı eklemleri tutulması) olup olmaması da önemlidir. Örneğin
romatoid artrit simetrik iken, seronegatif spondilo-artropati asimetriktir.
Ağrının akut ya da kronik olması da önemlidir. Örneğin akut başlamış bir monoartrit öncelikle gut, travma ve
septik artriti, bel ağrısı disk patolojilerini akla getirmelidir.
Ağrıya eşlik ya da öncelik eden belirti ve bulgular tanı koydurucu olabilir. Örneğin, öncesinde üriner enfeksiyon ya
da gastroenteriti olan bir hastada gelişen artrit öncelikle reaktif artritleri akla getirmelidir.
Öncesinde ateşli bir üst solunum yolu enfeksiyonu öyküsü olan bir çocukta gelişen gezici karakterde artrit akut
eklem romatizmasını, tekrarlayan karın ağrıları ve ateş atakları olan bir hastada ailevi Akdeniz Ateşi
(FMF)mutlaka düşünülmelidir.
Eklem tutulumları ile birlikte çiğ sütten yapılmış taze peynir (<2ay) yeme hikayesi olan kişilerde brusella atlanmamalıdır.
Hepatit eşliğinde gelişen artrit etyolojisinde B ve C he-patit virusları da araştırılmalıdır.
Kilo kaybı, nedeni bilinmeyen ateş, nöropatik ekstre-mite ağrıları olan kişilerde PAN ve diğer vaskülitler gözardı
edilmemelidir.
451
Ani gelişen parmak ağrısı krizleri orak hücreli anemiyi akla getirmelidir.
Birçok habis hastalıkta kas ve kemik ağrıları sıktır. Bu nedenle kuşkulu durumlarda kanser olasılığının kesinlikle
dışlanması gerekir.
Eklem ağrıları uzun süren hareketsizlikten sonra (örneğin sabahleyin) genellikle artar. Hastalar eklemlerini zor
hareket ettirirler (sabah tutukluğu). Sabah tutukluğu sadece romatoid artrite özgü değildir; ankilozan spondilit,
osteoartroz ve SLE'de de görülebilir.
Nemli ve soğuk havalarda ağrı biraz daha artar ama bu ağrılar kuru havada tamamen kaybolmazlar. Yani
sadece nemli ve soğuk havalarda artan eklem ağrıları yoktur.
Osteoartrozlarda ağrı hareket ettirmekle ortaya çıkar. Gut krizi genellikle alkol alma ile ilgilidir. Çok spesifik
olmasa da kolşisin gut krizini hafifletir.
Eklem ağrısı birçok semptom ve bulgu eşlik edebilir. Bunların başlıcaları yaygın vücut ağrısı, halsizlik, kas
güçsüzlüğü, ekstremite şişliği, tekrarlayan trombozlar, yineleyen düşükler, deri döküntüsü (Tablo 1-1), üveit-ve
diğer gz bulguları (Tablo 1-2), ağız/göz kuruluğu, ağız içinde ve genital bölgede yaralar, tekrarlayan karın ağrıları,
uzun süren (nedeni bilinmeyen) ateş ve kilo kaybıdır.
Tablo 1-1. Romatolojik hastalıkların seyrinde görülen deri belirtileri
•
Eritema Nodosum: Behçet hastalığı, sarkoidoz,
•
Raynaud: Sistemik sklerodema, SLE başta olmak üzere birçok hastalığa eşlik edebilir.
•
Livedo retikülaris: En sık antifosfolipid sedromu ve PAN
•
Erizipel benzeri döküntü: Ailevi Akdeniz Ateşi
•
Eritema Marginatum: Akut romatizmal ateş
•
Palpabl purpura: Henoch Schonlein, PAN başta olmak üzere bir çok vaskülitte olabilmektedir.
Tablo 1-2. Romatolojik hastalıklarda göz bulguları
•
Behçet Hastalığı: Anterior üveit, posterior üveit, retinal vaskülit
•
Ankilozan Spondilit: Sıklıkla tek taraflı anterior üveit
•
Reiter Hastalığı:Konjonktivit, üveit
•
Sjögren: Kuruluk, gözde kum varmış hissi
•
Romatoid Artrit: Sjögren, keratit, skleromalazi, keratomalazi, perforasyon gelişebilir
•
Antifosfolipid Sendromu: Retinal arter / ven trombozu
•
Sarkoidoz: Üveit
•
Dermatomiyozit: Heliotrop döküntü
C. ROMATİZMAL HASTALIKLARDA LABORATUVAR BULGULARI
Romatizmal hastalıkların tanısı anamnez ve fizik muayene bulguları ile konulur. Laboratuar incelemeleri ise
teşhisi kuvvetlendirir, ayırıcı tanıya yardımcı olur. Romatizma testi diye bilinen testlerin hiçbiri özel bir hastalığa
özgü değildir.
Ayrıca testlerin spesifitesi ve duyarlılığı da önemlidir. Örneğin romatoid faktör (RF), romatoid artrit için çok
duyarlıdır ama spesifik değildir. Buna karşılık sistemik lupus eritematosus (SLE) tanısında kullanılan an-ti-SM
oldukça spesifiktir, ama çok duyarlı değildir. (Hastaların %30-40 kadarında bulunur ve SLE tanısını kesinleştirir,
fakat %60-70 hastada tanıyı atlar).
Akut faz proteinleri
Başlıca akut faz proteinleri eritrosit sedimantasyon hızı, CRP, serum Amliod A, ferritin, fibrinojen, haptoglo-bin,
alfa-1 globulin, alfa-2globulin, alfa-1-antitripsindir (Albumin, prelbumin, transferin negatif Akut faz proteinleridir).
Bunlar enflamasyonun varlığını ve şiddetini gösterirler; hiçbir hastalığa özgü değildirler.
Akut faz proteinleri doku makrofajları tarafından salınan bazı sitokinlerin etkisi ile (ILI, IL6, IL8,TNF-alfa)
karaciğerde sentezlenirler; bunlar romatizmal hastalıklar yanında, enfeksiyon hastalıkları ve habis hastalıklarda
da yükselirler.
452
İmmünolojik testler
Romatizmal hastalıklarda oluşan otoantikorlar tanı koymada, hastalık aktivitesini değerlendirmede çok önemlidir.
Romatoid faktör (RF)
IgG'nin Fc kısmına karşı gelişen antikorlardır; genellikle IgM yapısındadır.
RF, romatoid artrit için çok duyarlı olmasına karşın hastalık için özgül değildir. RA dışında SLE, Sjögren sendromu
gibi diğer bağ dokusu hastalıklarında, viral, bakteriyel, paraziter enfeksiyonlarda, neoplazilerde, bazı karaciğer
hastalıklarında ve yaşlılarda romatoid artritteki kadar olmasa bile yüksek olabilir.
Antinükleer antikorlar
Hücre çekirdeği içindeki DNA, RNA, histonlar, sentro-mer, nukleolus ve diğer nükloeproteinlere karşı oluşan
antikorlardır. Özellikle SLE ve diğer bağ dokusu hastalıklarında genellikle pozitif bulunurlar. Normal popülasyonda da ANA pozitifliğine rastlanabilir. Örneğin Türk çocukların %4 oranında düşük titrede ANA varlığı
saptanmıştır. Normal popülasyonda ANA pozitifliğine yaşla birlikte artar.
c. Antinötrofil sitoplazmik antikor (ANCA)
ANCA özellikle Wegener granülomatozu ve mikrosko-pik PAN'da önem kazanmıştır. İmmünfloresan ile 2
boyanma tipi vardır; sitoplazmik (cANCA) ve perinük-leer (pANCA).
SLE'de ve primer antifosfolipid sendromunda antifos-folipid antikorlar (antikardiolipin antikorlar, ACA) saptanabilir.
HLA antijenleri
Bazı romatizmal hastalıkların tanısında doku antijenlerinden yararlanılır. Bu bağlamda HLA B5 ile Behçet
sendromu ve B27 ile spondartrit beraberliği en sık rastlanılanıdır. .
Sinovial sıvı incelemesi
Sıvının rengi ve berraklığı, yanında akışkanlığına ve müsin pıhtısının dağılma özelliğine, hücre sayısı ve
formülüne ve kristal içerip içermediğine bakılır. Gerekiyorsa kültür yapılır.
Geçirilmiş streptokok enfeksiyonun gösterilmesi
Bu amaçla ASO, anti DNAaz B, anti-hiyaluronidaz, an-ti-streptokinaz gibi testlere bakılır. Geçirilmiş streptokok
enfeksiyonlarını göstermek için kullanılırlar. Bunlar arasında pratikte en çok ASO kullanılır. 200 tod ünitesinin
üzeri yüksek kabul edilir. Ama her yüksek ASO aktif hastalığı göstermez. Aktif hastalık varsa ardışık tahlillerde
serum ASO düzeyi yükselir.
Tablo 1-1. Antinükleer antikorlar
Spesifik ANA'lar
Antijen
Diğer özellikler
Anti-ds-DNA (Natif DNA)
Çift sarmal DNA
Sadece SLE de (~%40 vakada) ve hastalığın aktivite
endikatörü (serum kompleman düzeyi gibi), ilaca bağlı
lupusta olmaz
Anti-Sm
Sm RNP (mRNA işlenmesinde)
Sadece SLE de (%30 vakada)
Anti-SSA (Ro)
60 ve 56 kD protein (fonksiyonu 1- SLE
bilinmiyor)
2- Neonatal SLE: anneden çocuğa geçen antikorlardır
ve 6 ayda dolaşımdan kaybolurlar.
3- Sjögren,
4- Sistemik Skleroz ve
5- ANA negatif SLE'de HLA-DR3 ile SSA birlikteliği
mevcut
Anti-SSB (La)
48kD protein+ küçük bir RNA (RNA Sıklıkla Sjögren'de (%30)
polimeraz3 regülasyonunda)
Anti-RNP
U1-6
RNA
ve
protein
(protein Mikst konnektif doku hastalığında (%100); SLE ve
453
sentezinde)
sistemik sklerozda da olabilir
Anti-histon
H1, H2A, H2B, H3, H4 (nükleozom ilaca bağlı SLE (%95) ve SLE (%25), asıl olarak ilaca
yapısında)
bağlı Lupusu ekarte etmek için kullanılır
Anti-sentromer
Sentromerik kinetokorlar
bölünmesinde)
Anti-nükleolar
RNA polimeraz I
Sistemik skleroz
Anti-Scl-70
DNA topoizomeraz I
Sadece sistemik skleroz
(hücre CREST
454
2. SEROPOZİTİF ARTRİTLER
A. ROMATOİD ARTRİT
En sık rastlanan romatolojik hastalıktır (2. sırada Sjögren hastalığı).
Kronik, simetrik, erozif, deforman sinovit ile birlikte
periferik sinovyal eklemlerin tutulduğu otoimmun bir
hastalıktır.
Başlangıç formları
1- En sık olarak sinsi bir başlangıç olur.
2- Daha az sıklıkla akut şiddetli poliartriküler form olarak ortaya çıkar,
3- Nadiren ise akut, ağır kısıtlayıcı monoartriküler olarak başlar.
4- En az palnidromik romatizmadan dönen form görülür.
Palindromik romatizma: Zaman zaman gelen (birkaç hafta ya da birkaç ayda bir artrialji, hafif mono veya
oligoartriküler artrit olarak başlar yumuşak doku şişliği ile seyreder 3 ile 5 günde sonlanır. Bu periyotlarda ateş
ESR yükselmesi, lökositoz bulunabilir.
Ailesel olabilir; belirli bir HLA tipi ile birlikteliği gösterilmemiştir.
RF ~%30 vakada (+), ANA genellikle negatiftir.
Yaklaşık %30'u RA'e döner (özellikle RF pozitif olanlar), %5-25 diğer seronegatif artritlere döner, %25-45 aynı
şekilde devam eder. Tedavisinde öncelikle aktif dönemde NSAİ+steroid ile semptomatik tedavi nöbetleri
hafifletmek sıklığını azaltmak için klorakin yetmez ise kolşisin, o da olmaz ise metotreksat kullanılmaktadır.
Romatoid Faktör (RF:lgG'nin Fc parçasına karşı antikordur) % 85 hastada (+) fakat spesifik değildir. Çoğunlukla
IgM (%70) lgG(~%30) fakat diğer tiplerde olabileceği gösterilmiştir. Ayrıca RF sağlıklı insanların ~%3'ünde de +
olarak bulunmaktadır.
HLA-DR4 antijenin subtipleri pozitif olanlarda RA agresif olarak seyreder. Ayrıca DR1 de RA'da artmış olarak
gösterilmiştir.
Agresifiteyi gösteren diğerleri: Yüksek RF, ANA (+), konstitüsyonel semptomlar (halsizlik, ateş, iştahsızlık kilo
kaybı), sinsi başlangıç, erken romatoid nodüllerin ortaya çıkması, yüksek ESR, ekstra artriküler bulgular.
Patoloji
Etkilenen eklemde sinovyal enflamasyonla birlikte Tip A ve B hücrelerinin sayısı artar bu kıkırdağın ve kemiğin
erozyonuna düşük viskoziteli sinovyal sıvı üretimi ve lökosit enfiltrasyonuna sebep olur. Simetrik eklem
tutulumuyla karakterizedir MKF, MTF, PIF, (bazen özellikle JRA'da TM eklemleri) sıklıkla olmak üzere tüm
sinovyal eklemleri tutabilir. Kuğu boynu, düğme iliği deformasyonları ve ulnar deviasyon görülebilir.
Sinovyanın kalınlaşması ve hiperplazisi sonucu vaskü-larize bir kitle olan pannus gelişir ve yoğun mononük-leer
ve plazma hücre enfiltrasyonu ile birlikte örttükleri kemiği erozyona uğratırlar.
455
Tanı Kriterleri
•
Sabah tutukluğu (6 haftadan fazla ve 45 dakikadan uzun)
•
El bileği, MKF, PIF eklemlerinde 6 haftadan uzun süreyle şişlik (DİF'ler tutulmaz ya da az sıklıkla ancak geç
dönemde tutulabilir)
•
Üç eklem bölgesinde 6 hafta süreyle şişlik
•
Simetrik eklem şişliği ( 6 hafta süreyle)
•
Romatoid Nodüller
•
El grafilerinde erozif sinovitise bağlı değişiklikler
•
Pozitif RF
Tanı için en az 4 kriterin olması gerekir.
Horlama krikoaritenoid eklemin tutulduğunu düşündürmelidir.
RA tanılı bir hastada diz tutulumu var ve baldırda ağrı ve şişme varsa Baker Kisti (popliteal kist) rüptürünü
düşünülmelidir (Psödoflebitis).
Kronik ve ağır seyirli hastalarda C1-2 eklemler (atlan-toodontoid proses) arasında 3 mm'den fazla ayrışma
sublüksasyonu düşündürmelidir. En iyi lateral flek-siyonda grafide görülür— ayrışma >5 mm cerrahi olarak füzyon
yapılır.
Karpal-Tünel sendromu (median sinir) veya Guyon tünel sendromu (ulnar sinir sıkışması, daha az oranda)
görülebilir.
Servikal vertebra (apafizerfaset eklemleri tutar, korpus tutulmaz) sık, torasik vertebra daha az tutulur. Lom-ber
vertebra ve sakroiliak eklemler tutulmaz (Anki-lozan Spondilit ve Psoriatik Artritte tutulur)
Ekstra Artriküler Tutulum
1) Romatoid Nodul: %20 vakada ekstansör yüzlerde, kemiksi çıkıntıların üzerlerinde bulunur.
2) Kalp: Perikardit (efüzyon veya kalınlaşma), miyokardit.
3) Böbrekler: SLE'den farklı olarak primer glomerüler hastalık yok veya çok nadirdir. Sjögren ile
birlikteliğinde interstisyel renal hastalık görülebilir. Eğer proteinüri gelişirse sıklıkla Tedavi ile ilişkili (altın tuzları
ve kronik NSAİ kullanımı) veya geç dönemde amiloid böbreğidir. Bu ilaçlara bağlı papiller nekroz gelişebilir.
456
Ayrıca tabloya eklenmiş bir PAN ile segmental nekotizan GN eklenebilir.
4) Akciğer: En sık plörezi ve efüzyon, tipik olarak sıvının glükoz düzeyi çok düşük (<20-30 mg/dL),
LDH yüksek (eksüda), arterite bağlı pulmoner hipertansiyon, bronşiolitis obliterans ve ayrıca sıklıkla
interstisyel fibroz gelişir. Pnömokonyoz ile RA birlikteliği (Kaplan send.) krikoaritenoid eklem tutulumu sıktır.
Özellikle sabahları artan şişlik ağrı, disfoni görülür.
5) Kronik hastalık anemisi
6) Vaskülitler: PAN eşlik edebilir
Periferik Sinir: Mononöritis multipleks düşük ayak ve düşük ele sebep olabilir (Vaskülite bağlı iskemik
nöropati).
7) Felty Sendromu: RA + Splenomegali + nötropeni (bazen generalize LAP, trombositopeni )
8) Göz: Sjögrenle birlikte keratokonjuktivitis sikka, sıklıkla bulunur. Sklerit ve episklerit, skleromalazi perforans
görülebilir.
GİS: kserostomi ve tedavi ile ilgili komplikasyonlar hariç RA'ya spesifik tutulum yoktur.
Klasik Tedavi
Öncelikle ASA ve NSAİ. NSAİ'ler hastalığın grafilerde-ki progresyonunu etkilemez.
Düşük doz steroid (erozyon formasyonunu azaltabilir) özellikle yumuşak doku tutulumlarına etkilidir (örn.
Tenosinovitler gibi). Yüksek doz steroid sadece siste-mik bir vaskülitin eşlik ettiği durumlarda kullanılabilir (Örn.
PAN eşliği gibi).
Yavaş etkili/ Hastalığı modifiye edici ilaçlar
•
Altın tuzları
•
Hidroksiklorakin
•
Penisilamin
•
Metotreksat
•
Sülfosalazin: Sulfapiridin parçası etkili bileşik (ülseratif kolitte ise 5-aminosalisilik asit parçası etkili)
•
Biyolojik ilaçlar: MTX'e cevapsız ya da dirençli ise TNF, IL1 inhibitörü monoklonal antikorlar
Günümüzde artık daha çok kombine tedaviler kullanılmaktadır:
Örneğin: MTX +Azathioprin +/- klorakin veya MTX+ altın tuzları gibi.
Son yıllarda tedaviye cevap vermeyen olgularda TNF-alfa kırıcıları da kullanılmaktadır. Pahalı olmaları ve
enfeksiyona karşı direnci azaltmaları en önemli sakıncalarıdır.
Alternatif tedavi
•
Omega 3 yağ asitleri: (EPA + DEHA: 2,000-3000 mg/gün)
•
D vitamini: 2,000 Ü/gün (aynı zamanda antienflamatuardır). 250H D vit 100 ng/mL dolaylarında
tutulmalıdır.
•
C vitamini: 1000-2000 mg/gün
•
Diyet: Omega-6 içeren yağların (margarin, ayçiçeği, mısır) azaltılması, unsuz şekersiz diyet, probiyotikler
(kefir, yoğurt suyu, nar ekşisi, turşu, şalgam suyu, boza, sirke vb).
•
Antienflamatuar-antioksidan bitkiler, otlar: Zerdeçal, ısırgan tohumu, keten tohumu, kekik, dereotu,
maydanoz, fesleğen, roka, tere, nane, sarımsak, soğan, kırmızıbiber, karabiber, kimyon, tarçın vb.
B. JUVENİL ROMATOİD ARTRİT
Juvenil romatoid artrit sebebi bilinmeyen çocukluk döneminin kronik sinovyal enflamasyonla seyreden bir
hastalığıdır.
Kızlarda daha sık olmak kaydıyla çocukluk döneminin her yaşında görülebilir.
Tanı koydurucu herhangi bir laboratuar testi yoktur (ANA, RF ve bazı HLA gruplarının varlığının pozitif ve
negatif olması belirleyici değildir).
457
Subtipler
Sistemik başlangıç
Olguların yaklaşık %20'sinde sistemik başlangıç vardır (Stil hastalığı). Bu form yüksek ateş döküntü, splenomegali, genel adenopati ve serozit (perikardit ve/veye plörit) ile karakterizedir. Artrit sistemik belirtilerden sonra
da görülebilir. Ateş bacaklıdır; sabah düşük ikindi ve gece yüksektir; 2 hafta kadar sürebilir. ANA ve RF
genellikle negatiftir.
Poliartriküler başlangıç
JRA'lı vakaların %40'ında 5 veya daha fazla eklemi tutan bir başlangıç görülür. RF % 15-20 vakada ANA %4060 vakada pozitiftir. RF pozitif olanlarda daha fazla erozyon, romatoid nodul, vaskülit eşlik eder ve prognozu
kötüdür.
Pausiartriküler başlangıç
Kızlarda 4 kat kadar sıktır Vakaların %50'sidir.
Klinik belirtiler
Hastalığın başlangıcından 6 ay içinde 4 veya daha az eklem tutulmuştur. Bunların yarısında tek eklem tutulur
(%25) ve en sık olarak da diz eklemi tutulur.
Diz, el ve ayak bileği ve dirsek en çok tutulan eklemlerdir. ANA %75-80 pozitif fakat RF sıklıkla negatiftir (<%2).
Vakaların %10-50/sinde iridosiklit gözlenir.
Tedavi
Tedavi romatoid artritte olduğu gibidir.
458
3. SERONEGATİF SYONDİLOARTROPATİLER
İmmün kaynaklı ve genellikle asimetrik poli/oligoar-tritler olup birlikte vertebra ve sakroiliak eklemleri de tutan
tentezit (tendon ve ligamanların kemiğe bağlandığı yerlerin enflamasyonu) ve daktilit (sosis şekilli parmaklar
ankilozan spondilitte, Reiter sendromunda ve psoriatik artritte) görülür.
Tekstraartriküler (göz: üveitis, kalp: aorta tutulumu ve ileti defektleri) tutulum ile seyreden bir hastalık grubudur.
HLA-B27: Ankilozan spondilitte %90, Reiter sendro-munda % 60-80 (+); Yersinia, Shigella, Salmonella artropatisinde %80, enflamatuar barsak hastalığı veya psoriatik artriti olupta spondiliti olan hastalarında % 60
kadarında (+). Normal popülasyonun %10 'unda pozitiftir. Sıklık RA ve OA'da normal popülasyondaki gibidir.
Spondilpartropatiler
Spondilpartropatiler bir takım ortak özelliklere sahiptir. Sırt ağrısı, üveit GİS semptomları, döküntüler vb. Bazıları
HLA-B27 birlikteliği gösterir. Klinik ve genetik benzerlikleri ortak bir fizyopatolojiye sahip olduklarını
düşündürmektedir. Spondilpartropatilerde romatoid fakör negatiftir. Bu nedenle seronegatif artrit grubunda
değerlendirilirler. Bu grubun içinde ankilozan spon-dilit, reaktif artrit ve psoriatrik artit bulunur.
A. ANKİLOZAN SPONDİLİT
Ankilozan spondilit aksiyal iskelet ve büyük periferik eklemlerin iltihabı, gece sırt ağrısı, sırt serliği, kamburluk
(kifoz) konstitusyonel semptomlar ve anterior üve-itle karakterize sistemik bir bozukluktur. RF ve diğer
otoantikorlar negatiftir. Tipik ilk şikayet sabaha karşı kalça ve bele yayılan istirahat ile artan bel ağrısıdır (sakro
ileitis). Ağrıların günlük aktivite ve egzersiz ile azalması karakteristiktir.
Hastalarda daha sonra giderek artan bir kifoskolyoz, spinokranial ankiloz ve göğüs ekspansiyonunda azalma olur
(restriktif akciğer hastalığı).
Erişkinlerde vertebranın daha üst, jüvenil formunda ise çoğunlukla alt kısım tutulur.
En çok geç adolesan ve erken erişkin yaşlarda başlar; 40 yaş üstünde başlaması nadirdir.
Grafilerde vertebraların bambu kamışı görünümü alması ile sonlanın Periferik eklemlerde asimetrik (büyük
eklemlerde) oligoartriküler tutulum olabilir.
Vertebra cisminin diğer radyolojik lezyonları: Romanus lezyonu disk sınırında, köşelerinden erozyonu,
vertebranın kareleşmesi ve diffüz osteoporozdur (bambu kamışı görünümü).
Fakat semptomların başlamasından yıllar sonra dahi grafiler normal bulunabilir. Spondiler ve sakroiliak ağrı her
zaman egzersiz ile azalır.
459
Erişkinlerin tamamında sakroiliak tutulum vardır. Kostavertebral ve kostatransvers eklemler de tutulur.
Hastaların %30'unda üveitis (fotofobi, ağrı, lakrimas-yon) %3'ün de asendan aortitis (sıklıkla aort yetersizliği
nadiren konjestif kalp yetersizliği) görülür. Api-kal pulmoner fibroz geç ve nadir komplikasyonudur. Amiloidoz
görülebilir.
Ayrıca anterior atlantoaksial subluksasyon, özellikle servikal bölgede olmak üzere fraktür / dislokasyon ve cauda
eguina sendromu görülebilmektedir.
460
461
Tablo 2-1. Romatoid artrit ve osteoartritin karşılaştırılması
Romatoid artrit
Osteoartrit
Patogenez
Otoimmün (sinovyanın hastalığı)
Dejeneratif (kıkırdağın hastalığı)
Yaş
30-40
60-80
Seks
K/E-3/1
K=E
Eklem tutulumu
Simetrik
Asimetrik
Tercih ettiği bölge
Elde
metatarsofalejial
interfalenjial eklemler
ve
proksimal Vücut ağırlığını çeken eklemler;
Bilekler
Nadiren
vertebra
atlantoaksiyel eklem tutulur
•
Alt ekstremitenin büyük eklemleri (diz, bilek)
•
Vertebral eklemler (alt servikal ve lomber bölge)
etkilendiğinde •
•
•
Distal ve proksimal interfalanjial eklemler;
Birinci karpometakarpal eklem
Birinci tarsometatarsal eklem
Patoloji
İlk lezyonlar
Pannus gelişimi
Eklem kıkırdağının su kaybetmesi (fibrilasyon)
Eklemin sonu
Ankloz (10-15 yıl içinde)
Osteoskleroz (ankloz beklemiyoruz)
Osteofit gelişimi
Subkondral kemik kistleri
Subkondral kemik kalınlığında artış (skleroz)
Eklem aralığının daralması
Krepitasyon
Yok
Var
Elde
Distal interfarengial eklemlerde bulunan El parmaklarında osteofit yok
küçük osteofitler "Heberden nodülleri"
olarak bilinir, bu sıklıkla kadınlarda, primer
osteoartritle izlenir.
Daha
nadiren
izlenen
proksimal
interfarengial eklemlerde bulunan küçük
osteofitler "Bouchard nodülleri" olarak
bilinir
Kemik
Osteoporoz
Osteofit
Ekstraartiküler lezyon
Romatoid nodüller (sinovyada fibrinoide Yok
nekroz içeren granülomlar)
İç organlar
Tutar
Yok
Sistemik bulgular
Var
Yok
Serolojik test
RF, ANA
Yok
Prognoz
Ölüm %5'ten azdır. Birincil olarak vertebral fraktürler (özellikle sevikal bölgede ise), kardiak komplikasyonlar ve
amiloidoz ile ilişkilidir.
Tanı
Tanı psöriasis ve enflamatuar barsak hastalığı olmaksızın semptomatik sakroiliitin olması ile konur. Hastalarda
HLA-B27 doku tipi vardır. Fakat tanı için HLA-B27 gerekli değildir. Wright-Schöber testi ve el-yer aralığı, oksiputduvar mesafesi ve vertebral eğilebilirlik için kullanılır.
462
Tedavi
Egzersiz programı, postür eğitimi, balık yağı, endome-tazin tolmetin ve piroksikam etkilidir. Diğer NSAİ'ler daha az
etkilidir. ASA, propiyonik asit türevleri, gluko-kortikoidler, D-penisillinamin ve klorakine cevap yoktur. Cevapsız
vakalarda sülfosalazin, MTX ve azotiopi-rin kullanılr. Son yıllarda tedavide alfa-TNF kırıcıları da kullanılmaktadır.
Alternatif tedavi için (bak romatoid artrit).
B. TEKRARLAYAN POLİKONDRİTİS
Burun, kulak, larenks ve trakea kıkırdaklarının enfla-masyonudur. Artrit ve oküler tutulum da görülebilir (sklerit,
iritis, retinal vaskülit).
Aortik dilatasyon ve %20 vakada aort yetersizliği görülebilir.
Horlama, eyer şeklinde burun ve kulak kıkırdaklarında şişme bu hastalığı düşündürmelidir.
Çocukluk çağında nadirdir. Ellili yaşlarda sıktır otoimmun hastalık olarak kabul edilmektedir.
Vakaların %30'undan fazlasında eşlik eden otoimmun veya hematolojik hastalık bulunmaktadır (Sjögren, SLE,
RA, spondiloartropatiler, MDS, Hodgkin, diyabet, psoriazis). Kollajenlere karşı otoontikor ve T hücre enfiltrasyonları gösterilmiştir.
Tanı kriterleri
1) Bilateral auriküler kondritis
2) Non-erozif, seronegatif enflamatuar poliartrit
3) Nazal kondrit
4) Okular enflamasyon (konjuktivit, keratit, sklerit / episklerit, uveit)
5) Solunum sistemi kondritleri (larengeal ve/ veya trakeal)
6) Koklear ve/veya vestibular disfonksiyon (nörosensoryal işitme kaybı, tinnitus ve/veya vertigo)
Yukarıdaki kriterlerden 3 veya daha fazlasının bir arada bulunması gerekmektedir. Tanı için biyopsi ile
enflamatuar reaksiyonun gösterilmesi çoğu vakada gerekli değildir.
Tedavi
NSAİ ilaçlar genellikle yeterli cevapsız vakalarda steroid ve gerekirse immünosüpresif tedaviler kullanılmalıdır.
Aort kapak replasmanı bazı vakalarda gerekmektedir.
C. REAKTİF ARTRİT
Reaktif artrit genellikle
spondiloartropatidir.
bir
enfeksiyonla
(genitoüriner
ya
da
gastrointestinal)
ilişkili
olan
akut
bir
Erkeklerde kadınlardan -20 kez sıktır. Vücudun diğer herhangi bir yerinde enfeksiyonla birlikte (korunmasız bir
cinsel aktiviteyi takiben yaklaşık 1 ay sonra) ortaya çıkan akut nonpürülan seronegatif artritlere verilen genel
isimdir.
Hem Reiter hem de diğer reaktif artritlerde (konjuktivit ve üretriti olmayan) sebep olan bakteriyel ajanlar:
1- Diare(Salmonella, Shigella, Yersinia, Klebsiella, Campylobacter)
2- Üretrit (Chlamydia, Ureaplasma)
Bunlara eşlik eden asimetrik artritli hastalarda reaktif artrit düşünülmelidir. Vak'aların %75'inde HLA-B27
pozitiftir.
Başlıca belirtiler daha çok alt ekstremiteleri tutan asimetrik artrit, konstitisyonel belirtiler, entesititis, tendinitis
mükokütan ülserler ve hiperkeratotik ya da kabuklu veziküler lezyonlardır (keratoderma blennorrhagicum).
Tanı klinik olarak konulur. Tedavide antienflamatuarlar, sulfasalazin ve immunosupresanlar kullanılır.
Üretrit, servisit, konjonktivit ve mükokütan lezyonlarla karakterize spondiloartropati de reaktif bir artittir (eskiden
Reiter sendromu denilirdi).
463
D. REİTER SENDROMU
Reaktif artritlerin klasik bir formudur. Nonspesifik üretrit, konjuktivit ve asimetrik artrit tiradı ile seyreder.
Karakteristik deri döküntüleri keratoderma blen-norrhagica (ayak tabanlarında püstüler psoriazise benzer) ve
mukokütanöz lezyonlardır (Sirsinat balani-tis, serviks uteri lezyonları, ağız ülserleri).
Tanı: Klinik bulgular ile konulur.
Yaklaşık 1-2 ayda düzelme sağlanmasına rağmen vakaların ~%50 sinde nüksler görülür. Reaktif artritin
otoimmun bir hadise olduğu düşünülmektedir. Semp-tomatik tedavi yapılır. NSAİ kullanılır nadiren refrakter
vakalarda metotreksat, sülfosalazin veya azatioprin kullanılır.
E. ENTEROPATİK ARTROPATİ
Enteropatik artropati kr. enflamatuar bağırsak hastalığı olanlarda mono veya oligoartirküler tutulum şeklinde
görülür.
Alt ekstremitenin birkaç ekleminde tutulmuştur (genellikle sakroiliitis yoktur). Enflamatuar barsak hastalıklarının
alevlenme dönemleriyle ilişkilidir ve barsak hastalığının tedavisi ile sinovitiste komplet remisyon sağlanır.
Bu dönemde yardımcı amaç ile NSAİ kullanılmalıdır. Bu hastalarda eritema nodosum ve piyoderma gangrenozum ortaya çıkabilir.
F. PSORİATİKARTRİT
Psoriazisli hastaların ~%10'una artrit eşlik edebilir; ar-trit genellikle asimetriktir. Psoriatik artritli vakaların
%95'inde periferik eklem tutulumu vardır, çoğunda 5 ve daha fazla periferik eklem tutulumuştur en sık dis-tal
interfalangiyal eklem tutulur. Diğer %5 inde yoğun spinal tutulum vardır (AS ye benzer). Az sayıda hastada
bambu kamışı şeklinde görünüm vardır.
Başlangıç döneminde vakaların yaklaşık %25'inde RA'e benzer (DIF'lerin tutulmadığı, RF negatif), deri-tırnak
lezyonları görülebilir.
En kötü seyri eklemlerde ağır rezorptif dejenerasyona sebep olmasıdır (artritis mutilan). Ellerde ve DİF'te
tutulumu sıktır (RA dan farklı olarak) ve özelliklede psoriatik tırnak lezyonları ile birliktedir. Sakroiliitis sıktır
(%20).
Hastaların serumda IgG yüksek, IgG ve IgA tipi RF (bazen) ve immün kompleksler gösterilmiştir.
Tırnak noktalanmaları (pitting) ile de ortaya çıkabilir ayrıca transvers ve longutidunal çizgilenme, subunkal
keratoz, onikolizis de görülebilmektedir.
Hastaların %30'unda konjuktivit, skleritepisklerit ve keratokonjuktivitis sikka bulunmaktadır.
Tedavi: Endometazine dirençli vakalarda MTX verilebilir. Altın tuzları da etkili olabilir. Antimalaryaller kullanılmaz;
çünkü deri hastalığı şiddetlendirebilir. (psoriazisi şiddetlendiren diğer durumlar: Güneş yanığı, enfeksiyonlar viral
ve streptokoksik farenjit, beta-blokerler.)
464
4. OTOİMMÜN ROMATİZMAL HASTALIKLAR
A. BEHÇET HASTALIĞI
Orta Doğu ve Japonya'da sıktır. Nadir olmakla birlikte 10 yaşın üzerindeki çocuklarda da görülebilir.
Multi sistematik bir hastalıktır. Her boy arter ve venle-ri tutabilen vaskülitik bir sendromdur (derin ven trom-bozları,
tromboflebit, nekrotizan vaskülit, lökositoklas-tik vaskülit vs).
Ağrılı tekrarlayın aftöz stomatit ve genital aftöz ülserler ile karakterizedir. Diğer bulgular;
•
Eklem: sinovitis
•
Deri: Eritema Nodosum
•
Göz: Üveitis, optik nöritis, retinal vaskülitis
•
GİS: GİS tüm bölgelerde mukozal ülserasyonlar, kanama ve perforasyonlar, nadiren hepatit
•
Meninksler (menenjit) ve beynin (fokal nörolojik defisitler- hemiparezi, kuadriparezi, serebellar ataksi vs).
Deride iğne batırılmasıyla hiperreaktivite (steril püstül/ apse formasyonu-paterji testi-) oluşabilmektedir.
Hastalığın sebebi bilinmemektedir. Relaps sıktır. Genellikle HLA-B5 birlikteliği mevcuttur. Hastaların %50 sinde
dolaşan immunkompleksler gösterilmiştir.
Tanı Kriterleri
•
Oral ülserasyonlar (yılda 3 ve daha fazla) + aşağıdakilerden herhangi 2 tanesi
•
Genital ülserler
•
Göz enflamasyonları: Üveit (anterior, posterior), retinal vaskülit,
•
Deri bulguları: Eritema nodosum, psödofolikülit, papulopüstüller, akneiform noduller, Paterji testi pozitifliği
Tedavi
Aftlar: Lokal steroid, tetrasiklin gargara, dapson, kolşisin, talidomid
Arterit ve tromboflebitler için antikoagülanlar.
Göz ve organ tutulumu için steroid ve ek olarak klorambusil.
B. OSTEOARTRİTİS
En sık görülen eklem hastalığıdır, 60 yaş üzerinde ~%50 kişide görülür. Özellikle yük binen eklemlerde ortaya
çıkar.
Eklem kartilajının haraplanması sonrasında kıkırdak yüzeyde incelme ve yarılmalar (hatta küçük parçacıkların
kopması sonucu osteokondritis IV—Osteokondritis dissekans olur), örttüğü kemikte skleroz ve osteofit gelişimi ile
karakterizedir.
En son dönemde büyük eklemlerde nadiren ankiloz gelişebilir (küçük eklemlerde beklenmez).
Primer olarak enflamatuar değildir; dejeneratiftir;
bunun yanında zaman zaman eklem şişmeleri döneminde hafif enflamasyon da olabilir.
Ekstraartriküler/ sistemik tutulum olmaz.
İdiopatik veya sekonder (enflamatuar artritten sonra veya kristaloartropatilerden sonra) olabilir.
Ekzersiz ve aktiviteyle kötüleşir (30 dakika istirahatten sonra istirahat ile ağrı daha iyicedir. RA ve gut gibi
hastalıklarda haraket kısıtlığı ve istirahattede ağrı vardır).
Gut ve RA da olan sinovitin aksine osteoartritin lez-yonları çok yavaştır ve progressif irreversibldir.
DİF, PİF, KMK(karpometakarpal), diz ve kalça eklemini sıklıkla tutar. MKF etkilenmez.
Distal interfalangiyalde Heberden nodülleri (Resim 4-2), proksimal interfalangiyalde ise Bouchard nodülleri
görülür.
Bu noduller primer osteofitik oluşumlardır (travma veya dejenerasyon değildir).
465
Tanı: Tanı eklem ağrısı + grafilerde osteofit oluşumlarını, subkondral skleroz ve subkondral basit kistler ile konur.
Eğer osteofit yok ise:
1- Eklem sıvısının berrak ve viskoz olup lökosit ayısının 2000/mm3'ten az olması (lenfosit hakimiyeti)
2- Sabah tutukluğunun <30/dk olması
3- Eklem muayenesinde hareket ile krepitasyonun duyulması gereklidir.
Klasik Tedavi
•
Analjezikler (parasetamol)
•
COX2 inhibitörleri veya NSAİ veya omega 3 yağ asitleri (2,000-3000 mg/gün).
•
Glukozamin ve kondritin sülfat kullanımının progresyonu önlediği gösterilmiştir.
•
intraartriküler hyalüronik asit enjeksiyonu
•
Fizik tedavi
•
Gereğinde büyük eklemlere artroskobik debridman veya protez
Alternatif tedavi (bak romatoid artrit)
466
5. BAĞ DOKUSU HASTALIKLARI
Bağ dokusu hastalıklarının 5 tipi vardır;
1.
Periferik (halka) paterni: SLE de görülür. Anti-ds-DNA ile kolerasyon gösterir.
2.
Diffüz veya homojen patern: Non-spesifiktir, SLE; İlaca bağlı lupus, RA vs'de görülür
3.
Benekli patern: Mikst konnektif doku hastalığında %100 + ve genellikle yüksek titrede ve benekli.
4.
Anti-nükleolar patern: Sjögren Hastalığı (%70 ANA+, bazılarında diffüz veya benekli patern görülebilir.)
Sistemik Skleroz (%95 ANA+)
5.
Anti-Sentromer Patern: Sistemik sklerozun bazı formlarında örneğin CREST. Bu paternde çok ince
noktalanmalar şeklinde ve tüm hücre içinde dağılmış durumdadır.
A. SİSTEMATİK LUPUS ERİTEMATOZİS
Primer olarak genç kadınların hastalığıdır (5:1 - 9:1 oranında görülür).
Etyoloji
1) Genetik: Kompleman herediter eksiklikleri, bazı HLA grupları ile ilişkiler kurulmuştur. Kompleman
sisteminde C4a gen eksikliğinde ve ayrıca C1q, C1r/s ve C2 eksiklikleriyle de SLE birlikteliği tarif edilmiştir.
2) Çevre: Ultraviyoleye maruz kalmak, aromatik aminler ve bazı ilaçlarla ilişkiler kurulmuştur.
3) Hormonal: Yüksek östrojen/androjen oranları ile ilişkiler önerilmiştir.
Patogenezinde otoimmun tablolar immunkompleks depolanmaları ve tromboembolizmler görülür (faktör, kofaktör,
trombositlere veya endotele bağlanan antikorlar gösterilmiştir).
Kemikler: En sık artralji görülür. Sıklıkla simetrik po-liartrit vardır (Skleroderma ve RA' de olduğu gibi).
Eklem deformasyonu: Ulnar deviasyon, kuğu boynu deformitesi ve subluksasyonlar başlangıçta reversibl
olmasına karşın sabit olarak kalabilirler. Bu nonerozif fakat deformite yapabilen forma "Jaccoud Artriti" denir.
Tenosinovitler ve tendon rüptürleri görülebilir.
Akciğer bulguları: Plöretik göğüs ağrısı ve/veya efüz-yon, pnömonitis, pulmoner hipertansiyon, hemoptizi,
diyafragmatik yorgunluk.
Kalp bulguları: Perikardit, miyokardit, endokardit (Libman-Sacks endokarditi- özellikle mitral kapakta) koroner
kalp hastalığı
Böbrek bulguları: Glomerulonefropati (hemen her tip).
WHO lupus nefriti sınıflaması
1)
Normal glomerül
Tüm tekniklerle normal (nil)
Işık mikroskopisi normal, fakat elektro mikroskopisi veya immun histokimyasal depositler (+) 2)
2) Saf mezangial değişiklikler (Mezangiopati)
Hafif hipersellülerite
Orta hipersellülerite
3) Fokal segmantal glomerulonefrit
Aktif nekrotizan
Aktif ve sklerozan
4) Diffüz GN
Segmental lezyon yok
Aktif nekrotizan
467
Aktif ve sklerozan
Sklerozan lezyonla birlikte
5)
Diffüz Mebranöz GN
Saf mebranöz
II
ile birlikte
III
ile birlikte
IV
ile birlikte
6) İleri sklerozan GN
Deri: Nazal ve malar döküntü, diskoid lezyonlar (diskoid upus: plak şeklinde deri lezyonu ile seyreden sınırlı deri
formu), diğer çeşitli döküntüler, yamalı alope-ci (kriter değildir).
Kan: Lökopeni, lenfopeni, trombositopeni, anemi, tromboz
Santral sinir sisemi: En sık baş ağrısı vardır (%15); kognitif/ davranışsal bozukluklar, epilepsi, kore, inme vb.
daha nadir olarak bulunur. An ağır formda bulgular bile gerileyebilir. BOS genellikle normaldir.
En sık semptom ve bulgular
•
Artralji (%77)
•
Konstitüsyonel semptomlar (%75)
•
Deri (%57)
•
Artrit (%56)
•
Renal (%44)
Tanı Kriterleri
1.
Fotosensitivite
2.
Kan tablosunda değişiklikler (anemi, lökopeni, trombositopeni, lenfopeni)
3.
Renal tutulum (>0.5 gr/dL proteinüri)
4.
Pozitif ANA testi (Lupusa sebep olabilecek ilaç kullanımı olmayacak)
5.
Diğer immünolojik testler
LE hücresi (ANA+ iken bakılmaz eşdeğeridir) veya
Anti-ds-DNA veya
Anti-Sm veya
Yalancı (+) sifiliz testleri (>6 aydır)
6.
Artrit (simetrik): non erozif 2 veya daha fazla periferik eklem tutulumu.
7.
Malar Döküntü (Resim 5-1)
8.
Discoid Döküntü
9.
Nöropsikiatrik bulgular (epilepsi veya psikoz-me-tabolik sebepler veya ilaç yan etkisi ile olmayan)
10. Oral lezyonlar (genellikle ağrısız)
11. Serozitler
Not: Dört veya daha fazla kriterin bir arada bulunması gerekli.
468
Dalakta periarteryel fibroz veya soğan kabuğu değişiklikleri SLE için patognomonik olarak kabul edilmişlerdir.
ANA en sensitif (%97'sinde pozitif) fakat spesifitesi zayıf, Anti-ds-DNA ve Anti-Sm ise SLE için %100 spesifik
(sadece SLE'de pozitif) fakat sensiviteleri düşük sırasıyla %60 ve % 25.
SLE düşünüldüğünde ilk ANA bakılır; eğer (+) ise ANA profili yapılır.
Eğer ANA ve LE (-) ve klinik olarak kuvvetle SLE düşündürüyorsa "ANA-negatif SLE" tanısı (fakat çok nadir)
konur. Bu hastaların bazılarında Anti-SSA/Ro (pozitif) çıkar. Bunlarda deri döküntüsü, fotosensitivite, Raynaud
fenomeni ve serozitler daha ön planda olmaya meyillidir. DR3 birlikteliği mevcut ve neonatal lu-pus riski yüksek
(%30) ve bunların %10-30'unda kon-jenital kalp bloğu görülür.
Anti-fosfolipid sendromu (antikardiyolipin antikorları: lupus antikoagülan testi pozitif, VDRL testerinde yalancı
pozitiflik) eşlik edebilir ve bir diğer otoimmun hadisedir. Tromboz ve fetal kayıplara sebep olur. Düşük doz ASA,
oral antikoagülanlar tedaviye eklenir.
Eğer remisyondaki SLE'li hasta gebe kalırsa tüm anti-SLE ilaçlar kesilir ve hasta izlenmeye alınır. Bunlarda
spontan abortus ve Anti-SSA (+) olanların bebeklerinde neonatal lupus ve konjenital kalp bloğu riski mevcuttur.
Yakın zamanda alevlenme varsa steroid tedavisine devam edilmelidir.
Prognoz: Yüksek Antids-DNA, düşük kompleman seviyesi ve nefrit riskinde artış kötü prognoz işaretlerdir.
Anti-U1 RNP artışı daha iyi prognozu gösterir. Günümüzde yüksek doz steroid ve immünsüpresif ilaç kullanılan
protokollerin varlığında SLE prognozu daha iyidir.
Klasik Tedavi
•
Stres hastalığı aktifler, aktif dönemde yatak istirahatı uygundur, aktif dönemde cerrahiden kaçınılmalıdır.
•
Güneş ışınlarından korunulmalı.
•
Eklem hastalıkları için NSAİ'ler verilir. Cilt lezyonları olanlara klorakin verilir.
Steroid majör hastalıkta ve organ tutulumunda kullanılmalıdır ve gereğinde azatioprin ve siklofosfamid
eklenmelidir. Uzun süre steroid alan hastalarda (SLE'li-lerin üçte birinde) kalça, diz ve humerusta avasküler
nekroz gelişebileceği akılda bulundurulmalıdır.
Alternatif tedavi (Bak romatoid artrit).
İLACA BAĞLI SLE
Yavaş asetilleyicilerde prokainamid, hidralizin, INH, fenotiazinler ve anti konvülsan ve beta-blokerler kullanımı
sonrası görülmüş, hemen her zaman antihis-ton antikorlar pozitiftir (SLE de ise oldukça nadir pozitiftir) ve ters
olarak anti-ds-DNA ve hipokomplementemi ilaca bağlı SLE de görülmez. İlacın kesilmesiyle tablo düzelir. Artralji,
deri bulguları ve serozite görülür; böbrek ve santral sinir sistemi tutulumu beklenmez.
B. MİKST KONNEKTİF DOKU HASTALIĞI
Bu hastalarda çeşitli romatolojik hastalıkların bulguları birlikte gözükür; örneğin SLE, polimiyozit ve SS gibi ama
kendine has bir tablodur.
Steroid iyi cevap verirler. SLE2den daha iyi prognozludur.
Sadece az sayıda hastada miyokardit ve ağır pulmoner hipertansiyondan kalp yetersizliği gelişir.
469
Bu hastalar yüksek düzeyde anti-U1-6 RNP antikorları taşırlar. anti-U1-6 RNP SLE'de de pozitif olabilmesine
rağmen, MKDH olanlarda antids-DNA, Sm, SSA veya SSB genellikle negatiftir. Genellikle ANA paterni beneklidir.
Hastalık diğer romatizmal hastalıklar gibi steroid ve immüsüpresif ilaçlarla tedavi edilir.
C. ANTİFOSFOLİPİD SENDROMU
Tekrarlayan vasküler trombozlar, abortus, trombosito-peni, lupus antikoagülanı ve/veya pozitif antikardiyoli-pin
(IgG, IgM veya IgA) testiyle ve/veya yalancı pozitif sifiliz testleri ile seyreden bir sendromdur.
Lupus antikoagülanına sebep olan antikardiolipin antikorları SLE'de görülen yanlış pozitif VDRL/RPR testlerine
de sebep olurlar.
Trombozlar hem arteryel hem de venöz sistemde görülebilir (renal ven trombozu, Budd-Chiari sendro-mu,
pulmoner emboli, Addison hastalığı, inme, geçici iskemik atak, monookülar körlük, miyokart enfarktüsü, böbrek
arteriyollerinde yetersizlik, dermal enfark-tlar).
Hastaların bir bölümünde diğer sistemik otoimmun hastalıklar ortaya çıkabilr (SLE, RA vs).
Genç sık tromboembolik hadise geçiriyor veya inme geçici iskemik atak ve derin ven trombozu hikayesi mevcut
ise akla gelmelidir (özellikle kadınlarda).
Tedavi: Ömür boyu antikoagülan +/- anti agregan ve steroid +/- immunosüresif kullanılır
D. SJÖGREN SENDROMU
Lakrimal ve tükürük bezlerinin lenfositik enfiltras-yonu sonucu ortaya çıkan bir hastalıktır.
Ağız, göz ve diğer müköz zarlar kurudur (Resim 5-2). Tükürük, gözyaşı ve diğer ekzokrin bezler CD4+ T hücreleri
ile enfiltredir. Bu hücrelerin oluşturduğu sitokinler (IL-2, g-interferon) sekretuar duktusları tahrip eder. Gözyaşı
bezlerinin atrofisi korneanın ve konjonktivanın kurumasına yol açar. İrritasyon ve fotosensivite gelişir. Tükürük
kuruması (xerostomia) ve GİS mukozasının atrofisi çiğneme ve yutma (disfaji) bozukluğuna neden olur. Tat ve
koklama duyuları azalır.
Deri, burun, boğaz, larenks, bronş, vulva ve vajinada da kuruma olur. Olguların üçte birinde artrit olur.
Tanı minor tükürük bezlerinin biopsisi ve Schirmer testiyle konur (alt göz kapağının altına filtre kağıdı konulur,
normal 5 dakikada yaklaşık 15 mm ıslaklık olur, Sjörgen'de bu rakam 5 mm'nin altına iner).
Bir çok otoimmun hastalığa eşlik ettiği gibi, konnektif doku hastalıklarından SLE; RA, Polimiyozit ve
skleroderma'nın herhangi birine eşlik edebilir.%60-90 hastada RF+, %70 ANA + (diffüz veya benekli), %60 SSB,
%40-50'de SSA +
Sjögren hastalarında non-Hodgkin lenfoma gelişme riski normal popülasyonun 40 katıdır.
Habis olmayan lökosit enfiltrasyon görülebilir sıklıkla neoplazmı taklit edebilir (psödolenfoma).
Tedavi: Semptomatik ve şikayetler ağır ise tedaviye steroid eklenir. Ölüm daha çok pulmoner enfeksiyonlara
bağlıdır.
470
E. SKLERODERMA
Progressif sistemik skleroz, %95 inde ANA pozitiftir.
Sekonder skleroderma bleomisin, benzen, vinilklorid, GVHD, muhtemelen silikaya maruz kalmakla (tartışmalı
olmakla birlikte silikon implantlar, silika tozlarına maruz kalmak) ortaya çıkabilir.
Deri: Diffüz fibröz kalınlaşma, telenjektaziler (sklero-daktili, gergin yüz ve daralmış ağız). Başlangıç döneminde
ciltte musinöz ödem olur sonra fibroz ve atrofi gelişir (Resim 5-3 ve 5-4). Kalsinozis kutis görülebilir.
Anormal tırnak yatağı kapillerleri oluşur (sayıları azalır fakat kalanlar görülebilir dev kıvrımlar yaparlar) oluşabilir
(fakat primer Raynaud hastalığında tırnak yatağı kapillerlerinde bu değişiklikler görülmez). Ayrıca bu kapillerlerin
varlığı hastalığın şiddetiyle direk ilişkilidir.
Eklemler: Orta şiddette simetrik artrit oluşur
Raynaud hastalığı: Sıklıkla görülür. Eklemlerde fleksi-yon kontraktürü, gelişir ve grafilerde eklem kalsinozisi
görülebilir. Ayrıca atrofik dönemde parmak uçlarının osteolizisi grafi ile görülebilir.
Kaslar: Polimiyozit tipi semptomlar bulunur.
Akciğerler: Pulmoner fibroz ve intimal proliferasyona bağlı pulmoner hipertansiyon gelişir.
Böbrekler: Progressif böbrek yetersizliği (ACE inhibitörleri kullanılır)
GİS: Alt özefagus tutulumu çok sıktır. (~%50 vakada persitaltizm gecikmesi, dilatasyon veya strüktür gelişimi,
disfaji veya reflü görülür) Barsaklarda atoni, bakteri aşırı gelişim, malabsorbsiyon ve diyareler gelişir. Geniş ağızlı
divertiküller patognomoniktir. %15 hastada primer bilyer siroz görülür
471
Kalp: Restriktif perikardial-miyokardial hastalık, ileti defektleri, KKY, %80'inde talyum perfüzyon defektle-ri
görülür.
CREST SENDROMU
Sınırlı bölgenin tutulduğu bir sklerodermadır.
•
Calcinosis cutis
•
Raynoud
•
E alt özefagus disfonksiyonu
•
Sklerodaktili
•
Telenjektaziler
ANA'lardan anti-sentromer antikorları CREST için spesifiktir, fakat sensitivitesi %80'dir. Pulmoner hipertansiyon
insidansı yüksektir (%10).
ANA %80 pozitiftir. RF yaklaşık %30 pozitif olabilir.
Tedavisi semptomatik olarak yapılmalıdır.
Fakat son zamanlarda cilt, böbrek, kalp ve akciğer hastalığın ilerlemesini durdurmak amaçlı D-penisilamin umut
vaatmektedir.
F. EOZİNOFİLİK FASCİİTİS
Ekstremitelerde sklerodermaya benzer deri bulguları, bunun yanında farklı olarak periferik eozinofili ve ESR
yüksekliği mevcuttur. Daha çok orta yaştaki erkeklerde görülür.
Kollar ve bacaklar simetrik olarak kızarmış, şişmiş ve endüre olmuştur. Hareketler kısıtlanır.
Deri biyopsisinde de eozinofili görülür. ANA ve RF negatiftir.
Tırnak yatağı kapillerleri normaldir. Ayrıca ön kolun ve bacakların proksimalinde deride portakal kabuğu tarzında
472
(distalde olmaz) görünüm bulunabilir. Çoğu kez düşük doz steroid gereklidir; nadiren kendiliğinden iyileşir.
G. RAYNAUD HASTALIĞI
Primer formu sıklıkla menarş esnasında genç kızlarda görülür. Tırnak yatağı kapilleri normaldir.
Raynaud fenomeni bir dolaşım problemi, soğuğa karşı bir hassasiyet vardır. Vazokontriksiyon olur ve kan akımı
büyük ölçüde azalır.
Raynaud soğukta özellikle ellerde sararma, morarma ve kızarma ile karakterize bir lokal arterial dolaşım
bozukluğudur. Klinik bulgular Raynaud için karakteristiktir ve tanı için başka bir tahlile gerek yoktur.
Bu bulgular tek başına mevcut ise hastalık Raynaud "fenomeni" adını alır. Fenomene başka bir hastalık eşlik
ediyorsa buna Raynaud "sendromu" denir. Özellikle gibi skloderma, SLE bağ dokusu hastalıklara eşlik eder.
Eğer olay sadece fenomense tedavide sadece soğuktan korunmak yeterlidir. Sendrom şüphesi varsa eslik eden
hastalık tetkiklerle saptanır. Soğuğa çıkmadan evvel cilde nitrogliserin içeren preparatlar sürülebilir. Ağır olgularda
Ca kanal blokerler ve alfa blokerler fayda sağlayabilir. Hastalığın ilerleyen evrelerinde trofik bozukluklar ve doku
nekrozu oluşabilir.
H. POLİ/DERMATOMİYOZİT
Diğer otoimmun bağ doku hastalıklarıyla (SLE, MCTD vs.) birlikte de bulunabildiği için otoimmun olduğu
düşünülmektedir.
Polimiyozit proksimal kas zaafı ve miyalji ile ortaya çıkar. Güçsüzlük genellikle bacaklardan başlar ve mus-kuler
distrofiyi taklit eder. Çoğunluğunda anormal miyopatik EMG paterni görülür (amplitüd azalır, diken amplitüdü
artar).
CPK artmıştır. Kas biyopsisinde sitotoksik T hücre en-filtrasyonu ile miyonekrozis görülür. Bunlar tanıyı koydurur.
Hastalık ilerledikçe proksimal disfaji (üst özefagus ve farenksteki çizgili kasların tutulumu) ve kardiyak/ EKG
değişiklikleri eklenir.
Dermatomiyozit genellikle deri bulguları eklenmiş polimiyozit olarak kabul edilir.
Deride açık kırmızıdan koyu mora kadar değişebilen papüler bazen pullu, fotosensitif döküntü oluşur; yüz boyun,
eklemlerin ekstansör yüzleri tutulur.
473
Göz etrafında ödem ve "heliotropik döküntü" olabilir mor ve özellikle üst göz kapağında yoğunlaşmıştır.
Gottron papülleri MKF'lerin üzerinde kırışık, mor renkli, kabarık olmayan pullu papüllerdir (Resim 5-6). Bunlar en
spesifik deri bulguları olmakla birlikte, ekstremitelerin üzerinde vaskülitik papüller de bulunabilir.
Polimiyozit ve dermatomiyozit eşlik eden bulgularına göre 6 gruba ayrılırlar;
1- Primer idiopatik polimiyozit
2-
Primer idiopatik dermatomiyozit
3- Habis hastalıklara eşlik eden poli/dermatomiyozit
4-
Çocukluk poli/dermatomiyoziti
5- Konnektif doku hastalıklarına eşlik eden
6- Müteferrik diğer tip; eozinofili ve inklüzyon cisimcikleriyle vs. birlikte olan
Poli/dermatomiyozite eşlik eden bir çok otoantikor olmasına rağmen aşağıdaki 5 tane en spesifiktir.
•
Anti-Jo: Saf polimiyozitlerin 1/3'ünde
•
Anti-PM1: Nadiren görülür
•
Anti-PL7 ve 5. anti-PL12 anti-Jo ya benzer ve saf polimiyozitlerde görülür.
•
Anti-Mi2: Sadece deri tutulumlarıyla birlikte
Erişkin poli/dermatomiyozitlerde %15-30 kanser (AC, meme, mide over vb) görülür. Hastalığın başlangıç yaşı
arttıkça kanser ihtimalide artar.
Tedavi
Steroid iledir, %80 vaka 6 haftada cevap verir, eğer tedaviye cevapsızsa kanser ekarte edilmelidir. Steroid
rezistanlara MTX, cevapsızlara yüksek doz IVIG kullanılır; dermatomiyozit cilt lezyonları için klorakin verilir.
Alternatif tedavi (Bak romatid artrit)
474
6. NON-ARTRİKÜLER ROMATİZMAL HASTALIKLAR
FİBROMİYALJİ
Kadınlarda 10 kat sıktır. Hastalar diffüz kas ağrıları, aşırı yorgunluk, uyku ile dinlenememeden yakınmaktadırlar.
Tedavi stresin azaltılması, egzersiz ve düşük doz trisiklik antidepresanlardır.
EOZİNOFİLİ-MİYALJİ SENDROMU
L-triptofan alanlarda tarif edilmiştir. Triptofan vücut geliştirme gibi ağır spor yapanların kullandıkları özel besleyici
amino asit tozları içinde bulunur. 1/3 hastada ANA pozitiftir. Hastalarda periferal eozinofili (>1000/mm3), ciddi kas
ağrıları, yorgunluk, deri döküntü ve ödemleri, mononöritis multipleks, pulmoner interstisyel enfiltrasyonlar ve
pulmoner hipertansiyon görülebilir.
REFLEKS SEMPATİK DİSTROFİ
Genellikle ekstremitelerde travmayı takiben ciddi ağrı, duyarlılık, dokunma sensitivitesinde artma, geç dönemde
deride sıkılık ve parlak görünüm. Tedavi: NSA-i, fizyoterapi, kısa süreli steroid, sinir blokajı.
POLİMYALGİA ROMATİCA
Polimyalgia Romatica proksimal kas ağrısı ve tutukluk ile karakterizedir. İnsidansı yaşla birlikte artar. Hastalığın
birçok etkeni vardır. %15 vakada dev arteritle beraberdir. Ayrıca RA, polimiyozit ve kansere eşlik edebilir.
Hastalık sabah tutukluğu ve omuzlarda ağrı ile RA'yı taklit edebilir. Düşük doz steroide dramatik cevap verir.
Çoğunluklada 1 yıldan fazla kullanılmalıdır. Hastalık aktivitesini takibinde ESR kullanılır.
475
7. VASKÜLİTLER
Vaskülitler damarların immün reaksiyon sonucu oluşmaktadır (immünkompleks ve/veya kompleman aktivasyonu
sonucu).
Genellikle diffüz miyalji, artralji, nöropati, ateş, kilo kaybı ve halsizlik gibi şikayet ve bulgularla ortaya çıkarlar. Tüm
boy arterleri tutabilir.
Vaskülitler sebebi bilinmeyen ateş etyolojisinde mutlaka akla gelmelidir. Bunun yanında yeterli açıklamanın
sağlanamadığı; miyozit, artrit, döküntü, mononö-ritis multipleks ve multi sistem bozukluğunda (glome-rülonefrit,
kalp hastalıkları, sinir sistemi hastalıları) vas-külitten şüphelenilmelidir.
Tanı için genellikle biyopsi gereklidir, fakat deri biyopsisi spesifik değildir. Kas ve sinir biyopsisi spesifiktir, fakat
sensitif değildir (EMG, semptomlar ile sensitivite arttırılır). Orşit varsa testis biyopsisi yapılabilir. Ayrıce rektal
biyopsi de yapılabilir. İskemik vaskülit bulguları olan hastalarda böbrek biyopsisi ile "nekrotizan glomerülonefrit +
kresent formasyonu" vaskülit için tanı koydurucudur.
A. BÜYÜK ARTER VASKÜLİTLERİ
a. DEV HÜCRELİ TEMPORAL ARTERİT
Hastalık daha çok boyun ve kafadaki arterleri (karotis ve temporal arter gibi karotis dallarını) tutar. Kadında 3 kat
sık ve >50 yaş en sıktır.
Aortadan doğan arterlerde multinükleer dev hücre enfiltrasyonu görülür.
Tutulum segmental veya parçalı olabilir. Baş ağrısı, diplopi, amorosis fugaks, kafa derisinde hassasiyet artışı
ve çene kladikasyosu görülür.
Tedavi edilmeyenlerin %40-50 sinde tek taraflı körlükle beraber iskemik optik nöropati gelişir (polimiyalji
romatikaların %15'inde temporal arterit görülür bununla birlikte %50 temporal arteritli vakada da polimiyalji
romatika vardır).
Tanı
Tanı temporal arter biyopsisi ile konur. Parçalı tutulum olabileceği için uzunca bir parçanın alınması gereklidir.
Negatif biyopsi tanıyı ekarte ettirmez. Sedimantasyon tipik olarak çok yüksektir.
Tedavi
Genellikle yüksek doz steroide (6 ay - 2 yıl) dramatik cevap alınır. Steroid ile hızlı cevap alınmaz ise tanıdan
şüphe edilebilir. Buna rağmen tanı net ise sitotoksik tedavi eklenir. Alternatif tedavi için bkz romatoid artrit.
B. TAKAYASU ARTERİTİ (NABIZSIZLIK HASTALIĞI)
Nabızsızlık hastalığı genellikle Asya kökenli genç bayanlarda (15-30 yaş) görülür (K/E: 1:8'dir).
Enflamasyon damar duvarını daraltarak tromboza yol açar. Geç dönemde diseksiyon olabilir. Ateş, gece
terlemeleri, kıgınlık, atrlji ve yorgunluk olur. Daha sonra üst ekstremite kladikasyonu, arter obstrüksiyonu olur;
Raynaud sendromu ile prezante olur.
Bunun yanında koroner sendrom, mezenterik vasküler yetersizlik, aortik kök tutulumu (%20 hastada valvüler
yetersizlik ve KKY gelişebilir). Deri lezyonları, pulmoner enfiltratlar ve glomerülonefrit beklenmez.
476
Serolojik testler negatiftir. ESR yüksektir. Tanı MR anjiografi ve klinik bulgular ile konulur.
Tedavi
Tedavi steroid + Ca-kanal blokerleri ile yapılır. %60 olguda steroid ile remisyon sağlanır. Bu tedavi yetersiz kalırsa
siklofosfamid veya MTX kullanılabilir. Alternatif tedavi için bknz romatoid artrit.
Komplikasyon geliştiğinde (özellikle renal arter stenozu ve hipertansiyon varlığında) anatomik düzeltme
gerekebilir. Tekrarlayabilir olmasına karşın hastalığın prognozu iyidir.
Sifiliz ve ankilozan spondilitte de aortit görülebilir.
B. ORTA ÇAPLI DAMAR VASKÜLİTLERİ
a. POLIARTERITIS NODOSA (PAN)
PAN orta çaplı arterlerde anevrizmalar neden olabilen nekrotizan bir arterittir.
Hepatit B, CMV enfeksiyonları, RA, immün kompleks depo hastalıkları, Hodgkin, saçak hüceli lösemi, HIV
enfeksiyonları, allerjik reaksiyonlar v.b. gibi bir çok duruma eşlik edebilir ve idiopatik (primer) olabilir.
Konstitüsyonel semptomlar
•
Abdominal semptomlar (ağrı, mezenterik enfarktüs, perforasyonu)
•
Deri döküntüleri (palpable purpura, livedo retikülaris)
•
Artrit
•
Mononöritis multipleks
•
Multi sistem bozukluğunda (glomerülonerit, kardiyak, sinir sistemi hastalıları) eşlik edebilir.
Arterite sekonder böbrek yetersizliği en sık rastlanan ölüm sebebidir. İkinci sırada kardiyak ölümler vardır
Semptomların zenginliği sebebiyle göğüs ağrısı (peri-kardit) + abdominal ağrı (mezenterik arterit) + düşük ayak
(mononöritis multipleks) gibi farklı farklı sistemlerden bulguları olabilen hastalarda PAN akla gelmelidir (Resim 72).
477
Tanı
Aşikar periferik tutulum ve organ tutulumu varsa (sinir, kas, testis, böbrek) biyopsi yapılır + semptomlar + pozitif
EMG tanı koydurucudur. Eğer yoksa anjiografi yapılır. Abdominal anjiografide yaklaşık %30 diagnostik diffüz,
küçük sakküler anevrizmalar görülür eğer buda negatif ise kör biyopsi (kas ve sinir) yapılır.
Bir kısım PAN'lı hastada anti-nötrofil sitoplazmik antikoru (+) olabilir ( P-ANCA)
Tedavi
Varsa antijen, toksinin kaldırılması + steroid sıklıkla da siklofosfamid kombinasyonu ile (bazen pulse tedavi
olarak) tedavi edilir. Alternatif tedavi için bak. Romatoid artrit.
Hastalık tedavi edilmediği taktirde ölümcüldür.
b. CHURG-STRAUSS GRANÜLOMATOZU (Allerjik anjitis ve granülomatozis)
Churg-Strauss Granülomatozu (CSG) hipereozinofilik, granülomatoz vaskülit ve pulmoner lezyon ile seyreden
nadir bir vaskülittir.
Daha çok küçük olmak üzere küçük ve orta boy arterleri tutar; cinsiyet farkı yoktur.
Hastalarda sıklıkla astma ve allerjik rinit hikayesi bulunur. Periferik eozinofili görülür. Astma ve eozino-fili hariç
Wegener'i andırır. Allerjik burun ve sinüs lez-yonları destrüktif değildir.
Pulmoner enfiltratlar dağınık halde olup daha az ihtimalle nodülerdir. Doku ve kanda eozinofiller Wegener'den
daha belirgin olup böbrek tutulumu da daha yumuşaktır. CSG kornerleri, miyokardı ve GİS'i Wegenerden daha sık
tutar.
Hastalığın tedavisi PAN'da olduğu gibidir.
c. MİKROSKOPİK POLİANJİTİS
Klasik PAN'dan, sadece çok küçük damarları tutması, akciğeri tutması ve anjiografilerde özellik olmaması ile
farklıdır. Ayrıca bunlarda p-ANCA da oldukça sık (%70) saptanır. p-ANCA'ya immünofloresan teknikle bakılır.
Nötrofil sitoplazması (c-ANCA) veya perinükle-er bölgede yoğunluk (p-ANCA) gösterir. Hastalarda sadece biri
pozitif olabilir.
d. WEGENER GRANÜLOMATOZU
Üst ve alt solunum yollarını ve böbreği tutan bir tür nekrotizan granulomatöz küçük damar vaskülitidir. Ortalama
yaş 40-45'tir. Paranasal sinüsler, akciğer, böbrekler, göz, deri ve santral sinir sisteminde nekrotizan granülomalar
ve vaskülit görülür.
Solunum yollarıyla ilgili bulgular: Rinit, burun septumu perforasyonu, sinüzit, hemoptizi, akciğerde ka-viter
lezyonlar ve enfarktüsler.
•
Palpabl purpura
•
Oküler ve orbital enflamasyon (proptoz).
478
•
Kardiyak tutulum
•
Nöropati
Göz tutulumu sıktır. Göz küreleri arkasında granulomatöz kitle yaparak propitozise neden olur.
Çoğu hasta üst ve alt solunum yolu şikayetleri ile gelir (hasta tekrarlayan epistaksis, mukozal ülserasyonlar, nazal
septal perforasyon, nasal deformite ve işitme kaybı seroz otit ve komplikasyonları ile tablo tarif ediliyorsa
Wegener akla gelmelidir).
Tanı konduğunda %80 renal tutulum, %50 aşikar akciğer tutulumu yoktur. Hastalık ilerledikçe %80 vakada renal
ve pulmoner tutulum beklenir.
Pulmoner semptom olarak öksürük, hemoptizi, disp-ne ve plörit bulunur; BT ile desteklenir. Böbrek tutulumu (en
sık fokal segmental nekrotizan GN) hematü-ri, eritrosit silendirleri ve azotemi ile kendini gösterir.
Kas-eklem sistemi tutulumunda artritler görülür fakar deformite ve destrüksiyon yapmaz.
%25 vakada santral sinir sistemi ya da periferik sinir sistemi tutulumu bulunur.
Tanı: c-ANCA aktif hastalıklı ve multisistem tutulumlu hastalarda pozitif olup hastalığa spesifiktir. Bu antikorun
pozitif bulunması ve biyopside nekrotizan granulomatöz vaskülit tesbit edilmesi tanıyı koydurur.
Tedavi: PAN'da olduğu gibidir.
C. KÜÇÜK DAMAR VASKÜLİTLERİ
Hipersensitivite veya lökositoklastik vaskülititler (Deride venüllerin ve postkapiller venüllerin nekrotizan
lezyonlarıdır; eksüdasyon, ve hemoraji palpabl purpura klinik bulgularıdır).
Dermisteki daha derin küçük damarlar tutulduğunda (livedo retikülaris adını alır) olarak da adlandırılır.
Klasik deri bulgusu palpabl purpuradır. Lökositoklastik vakülititler genellikle bir ilaç reaksiyonu (başlangıçtan 1-10
gün kadar sonra) olarak ortaya çıkarlar. Bunun yanında RA ve SLE de ortaya çıktığı gibi immünkomplekslere de
bağlı olabilir. Henoch-Schönlein (Bak nef-roloji) ve kriyoglobulinemi + vaskülit bu gruba giren hastalıklardır.
479
8 AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ (FMF)
FMF genellikle çocukluk çağında başlayan ve sebebi bilinmeyen otozomal resesif bir hastalıktır.
FMF Sefaradlarda, Kuzey Afrikalı Araplarda, Ermenilerde, Yunanlılarda, İtalyanlarda ve Beyaz Türklerde sık
görülür. Patogenezde nötrofillerin aktivasyonu önemli rol oynamaktadır.
FMF 16. kromozomun kısa kolundaki MEFV genindeki mutasyonlar tarafından oluşturulan otozomal resesif bir
hastalıktır. MEFV geni normalde dolaşan nöt-rofillerde kendini gösteren pirin ya da merenostrin denilen proteini
kodlar. Bu protein nötrofil aktivasyonu ve kemotaksini inhibe ederek aşırı iltihabi reaksiyonu dizginler. Gen
mutasyonu seröz zarlardaki nötrofil-dominant enflamasyonu tetikler.
Komplemandan türemiş kemotaktik anafilotoksin C5a inhibitör" eksikliği sinovyal ve peritoneal sıvıda
gösterilmiştir. Bu sayede nötrofil kemotaksisi inhi-bisyonu azaldığı için enflamatuar cevap artmıştır.
MEFV genindeki mutasyonlar popülasyonun büyük bir bölümünde görülür. Ama bunların küçük bir bölümünde
hastalık ortaya çıkar.
Aşağıdaki bulgular sıklık sırası ile ateşe eşlik ederler.
•
Peritonit
•
Artrit
•
Plörit
•
Erizipel benzeri deri döküntüsü
•
Hastalık düzenli olmayan periodisite gösterir.
Her nöbetten bir kaç gün sonra spontan düzelme görülür.
Nöbet aralarında hastalarda miyalji (özellikle baldırlarda) görülebilir
Eklem tutulumu çoğunlukla artralji şeklindedir fakat büyük eklemlerde artrit olarak da gözükebilir. Artrit genellikle
oligoartriküler ve asimetriktir. Atakların diğer bulgularından daha uzun süre devam edebilir. Nadiren kalıcı
eklem hasarı gelişir.
Amiloidoz sık ve geç komplikasyonudur; proteinüri ve progressif renal yetersizlikle karakterizedir.
Tedavi
Atak esnasında semptomatik tedavi yapılır. Profilaksi için kolşisin verilir. Zamanında tedavi ile prognoz
mükemmeldir.
480
BÖLÜM: 7
ENDOKRİNOLOJİ
1. HORMONLARIN FİZYOLOJİSİ VE BİYOKİMYASI
İnsan gibi yüksek organizmalarda hücreler ve organlar arasındaki haberleşme sinir sistemi ve çeşitli iç salgılar
tarafından denetlenir. Otokrin salgılar salgılandıkları hücrelere, parakrin salgılar ise hem salgılandıkları hücreler
hem de komşu hücrelerde etkilerini gösterirler (gastrointestinal hormonlar, histamin vb).
Hormonlar otokrin ve parakrin salgılardan farklı olarak etkilerini kan yolu ile yayılarak salgılandıkları dokunun
dışındaki dokularda da gösteririler.
Hormonlar vücutta büyüme ve farklılaşma, homeos-tazın idamesi ve çoğalma görevlerinde rol alırlar. GH, tiroid
hormonları ve IGF-1 büyümeyi indükler, diğer taraftan seks steroidleri epifiz plaklarının erken kapanmasına ve
böylece boyun kısa kalmasına yol açabilirler. Tiroid hormonları, kortizol, mineralokortikoidler, PTH, vazopressin ve
insülin homeostazın regülasyonunda görev alırlar. Intrauterin hayatta cinsiyetin belirlenmesi, pubertede seks
karekterlerinin gelişmesi, gebelik ve laktasyonun her biri oldukça karmaşık evrelerdir ve birçok hormon aynı anda
işlev görür.
Hormonlar iki sınıfa ayrılırlar;
Steroid-tiroid tipi hormonlar: Suda eriyemedikleri için kanda taşıyıcı protein sistemleri ile çeşitli dokulara
taşınırlar.
•
Kortikosteroid bağlayıcı protein (transkortin) 1 kortizol, aldosteron ve progesteronu taşır.
•
Seks hormonu bağlayıcı protein: testosteron ve östrojeni bağlar.
•
Tiroid bağlayıcı globulin T3 ve T4'ü taşır.
Taşıyıcı proteinlerin azlığı ya da çokluğu yalancı patolojilere yol açar. Bu gibi durumlarda hormonun serbest
düzeylerine bakılmalıdır.
Steroid-tiroid tipi hormonların yaşam süreleri uzundur. En uzun hayat süresi tiroid hormonlarındadır (T3 ve T4).
Steroid-tiroid tipi hormonların reseptörleri (yağda eriye-bildiklerinden) hücre içindedir. Hormon-reseptör
kompleksi hücre çekirdeğindeki ilgili geni uyararak mRNA aktivasyonunu arttırır. Oluşan spesifik protein ise
hormon ile ilgili görevleri yapar. Tiroid hormonlarının reseptörü hücre çekirdeğindedir.
Peptid hormonlar: Suda eridikleri için taşıyıcı proteinleri yoktur. Yağda eriyemedikleri için hücre içine
giremezler. Bu nedenle plazma membranındaki reseptörüne bağlanırlar ve etkilerini sekonder mesajcıları
(cAMP, cGMP vb) attırarak gösterirler (Bak Tablo 1-1 ve 1-2).
Tablo 1-1. Reseptörlerinin konumuna göre hormonlar.
Intrasellüler reseptörlere bağlanan hormonlar
Plazma membranı
Tip
Steroid-tiroid tipi hormonlar
Peptid hormonlar
Transport proteini
Var
Yok
Eriyebilirlik
Yağda
Suda
Plazma yaşam süresi
Uzun (saatler-günler)
Kısa (dakikalar-saatler)
Mediatör
Hormon-reseptör kompleksi
Çeşitli
Oral kullanım
Var
Yok
481
Tablo 1-2. Steroid-tiroid tipi ve peptit hormonlar
Steroid-tiroid tipi hormonlar
• Glükokortikoidler
• Mineralokortikoidler
• Ostrojenler
• Kalsitriol (D vit)
• Androjenler
• T3*
• T4*
Peptid hormonlar
A. Mesajcısı cAMP olanlar
• Katekolaminler (alfa-2, beta)*
• CRH
• ACTH
• ADH
• Anjiyotensin II
• TSH
• MSH
• Somatostatin
• LH
• FSH
• PTH
• Kalsitonin
• Glukagon
B. Mesajcısı cGMP olanlar
• Nitrik oksit
• ANF
C. Mesajcısı kalsiyum/ fosfatidilinositol olanlar
• Katekolaminler (alfa-1)
• Asetilkolin
• ADH
• Anjiyotensin II
• GnRH
• Oksitosin
• TRH
D. Mesajcısı kinaz/ fosfataz olanlar
• Büyüme hormonu
• İnsülin
• IGF-1
• Prolaktin
* Tirozinden sentezlenirler. Tiroid hormonlarının reseptörü hücre çekirdeğindedir.
HİPOTALAMUS HORMONLARI
Hipotalamus ve hipofiz eşgüdüm içinde çalışan ve birçok hormonun salgılanmasını düzenleyen bir sistemdir.
Hipotalamustan iki tip faktör salgılanır;
482
SERBESTLEŞTİRİCİ FAKTÖRLER
Serbestleştirici faktörler portal venöz sistem ile ön hi-pofize geçerek, uyarıcı hormonların salgılarını arttırırlar.
Bunlar son hormon ürünü ile negatif 'feed-back' inhibisyon ilişkisine sahiptirler.
Kortikotropin serbestleştirici faktör (CRF)
Proopiomelanocortin (POMC) peptid ailesinin (ACTH, melanosit stimülan hormon, endorfinler ve
betalipotropin) salgılanmasını sağlar. ACTH, sürre-nal korteks hormonlarının (kortizol, aldosteron ve
androjenler) sentezini uyarır.
Gonadotropin serbestleştirici hormon (GnRH)
Lüteinizan Hormon (LH), folikül uyarıcı hormonu (FSH) ve insan koriyonik gonadotropin (hCG) salgısını
uyarır.
Tiroid serbestleştirici hormon (TRH)
TSH'yı ve prolaktini uyarır. Büyüme hormonu serbestleştirici faktör (GRF): Büyüme hormonunu (GH) uyarır.
GH, karaciğer ve diğer dokularda, insüline benzer büyüme faktörü (IGF-1, somatomedin-C) salgısını sağlar.
İNHİBİTÖR FAKTÖRLER
Ön hipofizdeki hormonların salgılarını azaltırlar;
Somatostatin: Büyüme hormonu ve TSH salgılarını inhibe eder.
Dopamin: PRL ve LH salgısını inhibe eder.
Vücutta hormonal ritm mevcuttur. Menstrual siklus, hipofizer hormonların gündüz-gece sekresyon farklılıkları (24
saatlik döngü içinde sabahları erken saatlerde ACTH-kortizol salgısı). Aralıklı GnRH hipofizer fonksiyonu idame
ettirirken sürekli yüksek GnRH ise hipofizer gonadotrop desensitizasyonuna neden olur. Bundan dolayı santral
kaynaklı erken pubertede ve prostat kanserinde (testesteron sentezini azaltmak için) tedavide uzun etkili GnRH
agonistleri kullanılır.
HİPOFİZ HORMONLARI
Hipofiz bezi sella tursika'da sfenoid kemik içinde yer alır. Yaklaşık 600 mg'dır. Üst kısmında dura materin uzantısı
olan difragma sella yer alır. Yan kısmından kavernöz sinüs geçer (internal karotis arterler, III, IV, V1 V2, VI. kafa
çiftleri). Kavernöz sinüsler petrozal sinüslere drene olurlar. Üstünden optik kiazma geçer. Bezin 2/3'ü anterior,
1/3'ü posterior lobdan (nörohipofiz) oluşur. Rathke kesesinden ön hipofiz, ventral diensefalondan ise posterior
hipofiz gelişir. Hipofiz bezi 9. haftada gelişimini tamamlar. 12-17. haftalarda normal hi-potalamus-hipofiz aksı
çalışır durumdadır. Hipofizin iki bölümü vardır.
Ön kısmının (adeno hipfofiz) hipotalamik hipofizer-portal sirkülasyonla zengin bir kanlanması vardır. Burada 6
çeşit hormon yapılır. Büyüme hormonu (GH), prolaktin, kortikotropin (ACTH), gonadotropinler (LH ve F5H),
tiroid uyarıcı hormon (T5H) ve prolaktin.
•
Somatotrop hücre: GH
•
Laktotrop hücre: PRL
•
Kortikotrop hücre: ACTH
•
Tirotrop hücre: TSH
•
Gonadotrop hücre: FSH ve LH salgılar.
Ön hipofizin %40-50'sini somatotrop hücreler, %15-20'sini laktotrop hücreler oluşturur. Bu iki hücre grubu da ön
hipofizin lateralinde yer alırlar. Kortikotrop hücreler ön hipofizin merkezinde yerleşiktirler ve bezin %10-15'ini
oluştururlar. Tirotrop hücreler %5 civarındadır. En uzun yarılanma ömrüne sahip olan FSH'dır (220 dk), en kısa
yarılanma ömrüne sahip olan ise ise ACT'dır (8 dk). PRL'in negatif feedback ile düzenlenmesi yoktur. ACTH ve
kortizol yapımı sabahın erken saatlerinde en yüksek düzeye ulaşır, akşam saatlerinde ise en düşük düzeye iner.
Arka hipofiz (nörohipofiz): Hipotalamusun uzantısıdır. Burada bulunan supraoptik ve paraventriküler
çekirdeklerden iki hormon salgılanır; 1. Arjinin-vazop-ressin (AVP) ya da antidiüretik hormon (ADH) 2.
oksitosin. Oksitosin nörofizin-1, ADH ise nörofizin-2 ile arka hipofize taşınır.
Tablo 1-1. Hipotalamik ve Hipofizer Hormonlar
483
Hipotalamik hormon
Hipofizer hormon ⇒ Son hormon
Etki
TRH
Tiroid uyarıcı hormon (TSH) ⇒ Tiroksin
Stimulasyon
Prolaktin(PRL)
Stimülasyon
Lüteinizan hormon (LH) ⇒ Test. + Östr. + Prog.
Stimulasyon
Folikül uyarıcı hormon (FSH) ⇒ Östrojen
Stimülasyon
Human koriyonik gonadotropin (hCG)
Stimülasyon
Prolaktin
İnhibisyon
Lüteinizan hormon
İnhibisyon
GnRH
Dopamin
Kortikotropin
faktör(CRF)
serbestleştirici POMC hormonları (ACTH, beta-lipotropin, endorfinler)
Adrenokortikotropik hormon
glükokortikoidler+ androjenler
(ACTH)
⇒
Aldosteron
Büyüme hormonu serbestleştirici Büyüme hormonu (GH) ⇒ IGFI(somatomedin-C)
faktör (GRF)
Somatostatin
Stimülasyon
+
Stimülasyon
Tiroid uyarıcı hormon (TSH)
İnhibisyon
Büyüme hormonu
İnhibisyon
PİNEAL BEZ
Diürinal ritmin oluşmasını sağlar. En önemli hormonu melatonindir. Etrafın kararması melatonin salgısını artırır.
Melatonin gonadotropin salgısını azaltır. Pineal bezin harabiyeti erken puberteye yol açar.
İnhibin
Testiste sertoli hücrelerinden, overde ise granüloza hücrelerinden salgılanır. FSH'yı inhibe eder.
Aktivin
Overden salgılanır. Bazal FSH salgısını ve GnRH ile uyarılan FSH salgısını artırır.
Follistatin
GnRH ile indüklenen FSH sekresyonunu inhibe eder, etkisini aktivine bağlanarak gösterir.
Gherelin
28 aa'lik bir peptiddir. GH sekratogog reseptörüne bağlanır. GH sekresyonunu artırır.
Somatostatin
GH salgısını inhibe eder. Somatostatin pankreas adacık D hücrelerinde, barsak mukozasında ve mezenterik nöral
pleksusta bulunur. Somatostatin birçok hormonun sekresyonunu inhibe eder: İnsülin, glukagon, kolesistokinin,
gastrin, sekretin, VİP sekresyonu inhibe olur. Somatostatin etkisi ile gastrik asid sekresyonu, gastrik boşalma,
safra kesesi kontraksiyonu splanik kan akımı azalır. Somatostatin analogları akromegali, VİPoma, karsinoid
tümörleri ve adacık hücre tümörlerinin tedavisinde kullanılmaktadır.
Prolaktin inhibitör factor (PIF)
Dopamin, PRL sekresyonunu inhibe eder.
484
Prolaktin salgılatıcı faktör
TRH haricinde PRL salgısını artıran başka maddeler de vardır. VİP ve VİP prekürsörü olan peptid histidin,
metionin, PRL sentez ve salgısını artırırlar.
485
12. HİPOTALAMUS HASTALIKLARI
A. KONJENITAL BOZUKLUKLAR
Hipotalamusu etkileyen konjenital bozukluklardan en sık görüleni orta hat yarık defektleridir.
Septooptik displazi
Septum pallucidum yokluğu ve optik sinir hipoplazisi ile karakterizedir. Hipotalamus disfonksiyonu, erken seksüel
gelişim görülebilir. Yarık dudak/damak gibi defektlerde GH ya da diğer hipofiz hormonlarında eksiklik görülebilir.
Gelişimsel defektlerin etyolojisinde Pit-1 ve Prop-1 gibi transkripsiyon faktörlerindeki eksiklik olabilir.
Kallmann sendromu
Anosmi (hipoosmi) ve hipogonadotropik hipogonadizm görülür. MR'da olfaktör bulbusun yokluğu ya da hipoplazisi
tespit edilir. Bu hastalarda duysal tipte sağırlık, renk körlüğü, serebellar ataksi, mental retardasyon ve susama
merkezi defektleri de görülebilir. Tedavide GnRH ya da gonadotropinler pulsatil olarak kullanılır.
Bardet-Biedl sendromu
Mental retardasyon, böbrek anomalileri, obesite, hek-sadaktili, brakidaktili veya syndaktili, GnRH eksikliği
(erkeklerin %75'i, kadınların %50'sinde) ve retinal dejenerasyon vardır.
Leptin ve leptin reseptör mutasyonları
Leptin eksikliği, doymama, obesite ve santral hipogo-nadizm ile birliktedir.
Prader-Willi sendromu
Hipogonadotropik hipogonadizm, hiperfaji-obezite, hipotoni, mental retardasyon, DM tip II, hipotalamik AVP ve
oksitosin sentez kusuru saptanır. El ve ayaklar küçüktür.
B. TÜMÖRLER
Hipotalamus fonksiyonunu etkileyen tümörler içinde en sık görüleni suprasellar yayılım gösteren hipofiz
tümörleridir. Hipofiz tümörleri hipofiz sapına bası yaparak ya da mediobazal hipotalamusa etki ederek
hiperprolaktinemi, diabetes insipitus (Dİ) veya hipopituita-rizm yapabilir.
Kranyofarengioma
Kistik yapıda squamöz epitel içeren bir tümördür. Kalsifikasyon saptanabilir. Kraniofarengioma kitle etkisi
yaratabilir. Hipopitüitarizm, poliüri (Dİ), PRL yüksekliğine bağlı amenore ve galaktore, başağrısı ve görme alanı
bozuklukları tespit edilebilir. Rathke kesesinden orijin alan bu tümörün tedavisinde cerrahi ve radyoterapi
kullanılır. Tedavi sonrası nüks görülebilir. Cerrahi tedavi sonrasında panhipopitüitarizm ve Dİ gelişebilir.
Susama, beden ısısı düzenlenmesi ve yemek yeme ile ilgili merkezlerde de bozukluk görülebilir.
Suprasellar disgerminom
Primitif germ hücresinden kaynak alır. Dİ, görme bozukluğu, hipopitüitarizme bağlı büyüme geriliği görülebilir.
%50'sinde hiperprolaktinemi görülür. %10'unda tümörün HCG salgılamasına bağlı erken püberte görülebilir. İlk
tedavi seçeneği radyoterapidir.
Hipotalamik hamartom
Hamartom köken aldığı doku ile benzer hücreleri içeren fakat genel yapının dışına doğru düzensiz gelişim
gösteren dokudur. Malign değildir. Asemptomatik ha-martomlar otopsilerin %20'sinde görülür. Nadir olarak
hipotalamus disfonksiyonu yaratabilirler. Bu tümörler hipotalamusa bir sap aracılığı ile bağlıdırlar. Hamartomların
varyantı olan koristom hipofizi uyaran hormonları salgılayabilir, GnRH salgılayanlarda erken püberte görülebilir.
Tedavide cerrahi ya da GnRH analogları kullanılabilir. Öncelikle medikal tedavi tercih edilir.
Hipotalamusta metastatik (meme ve akciğer) lezyonlar ya da meningioma, glioma gibi başka yer kaplayıcı
486
lezyonlara da rastlanılabilir.
C. İNFLAMATUVAR BOZUKLUKLAR
Sarkoidoz
Vakalarının %1-5'inde klinik olarak MSS tutulumu vardır. Hipotalamus, hipofiz ve hipofiz sapı tutulabilir. İnflitratif
olabileceği gibi kitle lezyonu da yaratabilir, hipofiz tümörü ile karışabilir. Hipopitüitarizm, Dİ veya hiperprolaktinemi
gelişebilir. Susama merkezi ile ilişkili bozukluklar ve obesite görülebilir.
Langerhans hücreli histiositoz/eosinofilik granülomatöz infiltrasyon
Dİ, hipopitüitarizm ve hiperprolaktinemi yaratabilir. Hipofiz sapında kalınlaşma ya da kitle lezyonu şeklinde ortaya
çıkabilir. Mastoid kemikte ya da çenede osteolitik lezyonlar görülebilir (Hand-Schüller-Christian hastalığı).
Tedavide cerrahi radyoterapi, kemoterapi ve yüksek doz steroid kullanılır.
D. DİĞER BOZUKLUKLAR
Vasküler Hastalıklar
Anevrizmalar kitle lezyonları ile karışabilir. Vasküler in-farkt görülmesi çok nadirdir.
Travma
İzole ACTH eksikliği, panhipopitüitarizm, Dİ meydana gelebilir. Travmadan sonraki 72 saatte GH, LH, ACTH,
TSH, PRL düzeyi yükselebilir. Frontal travmadan sonra hipofiz sapı zedelenmesine bağlı PRL yüksekliği sık
görülür.
Radyasyon
En sık görülen bozukluk hiperprolaktinemidir. Hipofiz yetersizliği de görülür. Hipofiz ya da hipotalamus
ışınlandıysa hipopitüitarizm açısından takip gerekmektedir.
E. HİPOTALAMUS HASTALIKLARININ HİPOFİZE ETKİSİ
Hipotalamus hastalıkları hipofizde hiperfonksiyon ya da hipofonksiyon yaratabilir. Hipotalamusun yapısal
bozukluklarında en sık meydana gelen hormonal bozukluk hipofizden normal GH salgısının olmamasıdır.
ikinci en sık görülen defekt gonadotropinlerin salgısının bozulmasıdır. GnRH eksikliği olan erkek çocukların
%50'sinde inmemiş testis tespit edilir. İzole GnRH eksikliği olan erkeklerin %50'sinde kızların %37'sinde Kallmann
sendromu vardır.
Fonksiyonel hipogonadotropik hipogonadizm
kadınlarda zayıflama, şiddetli egzersiz, sistemik hastalık ve psikojenik stres ile oluşturulabilir. Fonkiyonel
hipogonadotropik hipogonadizmde hipofiz yetersizliği bulguları görülmez (sürrenal ve tiroid fonksiyonları
normaldir).
Prolaktin artışı GnRH'ı baskılar, LH ve FSH pülsatil olarak salgılanamaz. Kadınlarda anovulasyon meydana gelir.
Oligomenore ve amenore olabilir. Erkekte libido kaybı, impotans ve infertilite görülebilir.
Hipotalamik hipergonadizme bağlı erken puberte (santral ya da gerçek erken puberte) kızlarda 8, erkeklerde ise 9
yaşın altında pubertenin başlamasıdır. Erkek çocuklarda kızlara göre daha nadirdir. %38'i hipotalamik
hamartoma, %31'i başka santral sinir sistemi lezyonlarına bağlıdır. % 8'i idiyopatiktir. Kız çocuklarında %65'i
idiyopatiktir, %15'i hamartoma bağlıdır. Erken puberte tedavisinde uzun etkili Gn-RH analog-ları kullanılır. Cevap
alınamıyorsa medroksiprogesteron asetat ya da testalactonel (aromataz inhibitörü) kullanılabilir.
Suprasellar ya da pineal disgerminomlar korionik go-nadotropin (HCG) salgılayabilirler. LH gibi etki eder,
gonadotropinler artar ve anovülasyon olur.
Hipotalamik hiperprolaktinemi
PRL düzeyi genellikle 100ng/mL'nin altındadır. 150ng/dL'nin üstüne çıkması nadirdir. Boş sella sendromunda ve
nonfonksiyone adenomlarda da PRL artışı saptanabilir. Hipofiz sapına bası durumunda inhibitör etki ortadan
kalkacağından hiperprolaktinemi görülebilir.
487
Hipotalamik hipotiroidizm
TSH genellikle normal hatta hafif yüksektir. TSH'nın TRH'ya yanıtı geçtir (normalde 20-30 dk iken tersiyer
hipotiroidide 1-2 saat). Tedavisinde L tiroksin kullanılır.
CRH eksikliği
ACTH'nın CRH'a cevabı geç ancak artmıştır. Hipoglisemiye artmış ACTH yanıtı alınmaz.
Hipotalamik obezite
Mediobazal hipotalamus harabiyetinde doyma hissi in-hibe olu