çocuk yaş grubu renal replasman tedavisinde (rrt) yenilikler

Türk Nefroloii Diyalız ve Transplantasyon Deıvisi / Official Journal of the Twkish Nephrologv Assosialion 1994; 3: 20-25
ÇOCUK YAŞ GRUBU RENAL REPLASMAN
TEDAVİSİNDE (RRT) YENİLİKLER
ADVANCES IN RENAL REPLACEMENT THERAPY IN CHILDREN
Prof. Dr. Sevgi MİR
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Nefroloji Bilim Dalı, İZMİR
1-RRT'ne alınacak hasta seçimindeki kriterler değişmiştir.
2-Diyaliz ünitelerinin organizsyonu çocuk hastalara yönelik olarak yeniden düzenlenmektedir.
3-RRT yöntemlerinin seçim kriterleri değişmiştir.
4-RRT'ne bağlı gelişen tıbbi sorunlar çözümlenmektedir (3).
Bunu sırasıyla inceleyelim;
1.RRT'ne alınan çocuk hastaların seçimindeki değişikler: 1970'in ilk yıllarında çocukların RRT'ne alınmasında, başlıca 2 sınırlayıcı tıbbi faktör vardır.
1.1 Yaş: Teknik ve etik nedenlerle RRT 10 yaş ve
daha büyük çocuklara uygulanan bir tedavi yöntemi
idi.
12 Ağırlık: 1970'li yıllarda, RRT seçiminde hastanın 10 kg ve üstünde olması aranıyordu. Günümüzde
RRT'ne hasta seçiminde başka yaş ve ağırlık olmak
üzere hiç bir engelleyici kriterin bulunmadığı kabul
edilmektedir (10).
XXII. EDTA kayıtlarında yaş ve ağırlık sınırlarının değiştiği, 6 aydan ve 5 kg. dan küçük çocukların da
tedaviye alındığı bildirilmektedir (Tablo I ve II).
Yaş ve ağırlık sınırlamasının kalkmasından sonra,
her yıl RRT'ne alınan 15 yaşından ufak hasta sayısında da artma saptanmaktadır (Tablo III). RRT'ne alınan hasta sayısı SDBY ola hasta sayısı ile ilintilidir.
Yapılan incelemelerde 0-16 yaş grubu çocuklarda son
dönem böbrek yetmezliği sıklığı milyon çocuk nüfusunda 5 hasta çocuk olarak bildirilmektedir. Bu sıklık
yaşa göre değişmektedir. Bu sıklık 0-5 yaş grubunda
1.6 iken, 0-10 yaş grubunda 4.0 ve 10-16 yaş grubunda 8.1'dir (8).
RRT'den yararlanan hasta sayısı yaş ile artış göstermektedir. 0-5 yaşında %32, 5-10 yaşındaki hastaların %72'si, 10-16 yaşındaki hastaların ise %87'si
RRT'den yararlanmaktadır. Son yıllardaki EDTA kayıtlarında RRT'ne alınan ufak yaş grubu çocuk hasta
sayısında da artış izlenmektedir. Nitekim, EDTA'nın
31 Aralık 1987'deki kayıtlarında, 1987 yılına kadar
yaklaşık 1 milyon erişkin hasta RRT'ne alınmış, bunların 134.000'i yaşamaktadır. Aynı yıllarda 15 yaşından ufak 5122 hastadan 3374'ü (%69.3) yaşamını sürdürmüştür (10). 1988'den 1990'a doğru RRT'ne alı-
Böbrek fonksiyonlarını yerine koyma tedavisi Renal Replasman Therapy (RRT) ilk kez 1960 yılında diyaliz uygulamaları ile ortaya çıkan bir kavramdır. Daha sonraki yıllarda, gerek eğitim görmüş nefrologların
yetişmesi ve gerek teknolojideki gelişmeler ile, erişkin
yaş grubundaki hastalara RRT kapsamı içinde kronik
hemodiyaliz ve böbrek transplantasyonu uygulanmaya
başlanmıştır. Ancak 1970'in ilk yıllarında Avrupa ve
Kuzey Amerika'da çocuk hastalara uygulanmaya başlanmıştır. Bunun iki önemli nedeni vardır. Birincisi
bu yıllarda çocuk diyalizi yapabilecek özgün ekip ve
donanım mevcut değildir. İkincisi ise doktorların
RRT'nde yeterli deneyi olmadığı için hastaların hayat
kalitesi hakkındaki soruları yanıtlayacak bilgi birikimi
oluşmamıştır. 1970'li yıllarda özgün RRT programları geliştirilerek pediatrik nefrologların deneyim kazanması ile son dönem böbrek yetmezlikli (SDBY) çocuklara RRT yaygın olarak denemeye başlanmıştır.
Bugün RRT denince; böbrek fonksiyonları bozulmuş son dönem böbrek yetmezlikli hastalarda yaşamın sürdürülmesi için kullanılan tedavi yöntemleri anlaşılmaktadır.
RRT içinde yer alan tedavi yöntemleri başlıca 4
ana başlıkta toplanabilir;
1-Beslenme ve Tıbbi Tedavi (Konservatif Tedavi)
2-Periton Diyalizi (CAPD/CCPD/IPD)
3-Ekstrakorporal Tedavi (HD, Hemodiafiltrasyon,
Hemoperfüzyon)
4-Transplantasyon' dur.
Tedavi yöntemlerinin seçiminde, tıbbi faktörlerin
yanısıra ülkelerin ekonomik durumu ve sağlık politikaları da rol oynamaktadır.
Günümüzde teknolojinin ilerlemesi ve ekonomik
refahın artması ile RRT yöntemlerinin seçiminde tıbbi faktörlerin kısıtlayıcı etkisi ortadan kalkmaktadır.
RRT yöntemi seçiminde HASTALARA KALİTELİ
ve ÜRETKEN YAŞAM SAĞLAMA kriteri dikkate
alınmaktadır. Hastaların en kısa zaman diliminde, en
ucuz şekilde sağlıklı ve üretken yaşama kavuşması
amaçlandığından, tıbbi faktörlerin bu amaca ulaşmadaki engelleyici etkileri yavaş yavaş ortadan kaldırılmaktadır. Buna bağlı olrak son yıllarda çocuk yaş grubu RRT'ndeki bu yenilikler 4 ana grupta toplanabilir:
20
nan 15 yaşından ufak hasta sayısı 1988'de 3004,
1989'da 3215, 1990'da 3130 olarak bildirilmiştir. Aynı yıllarda yaşayan hasta sayısı sırasıyla 1988
(%62,1989 (%61) ve 1990 yıllarında 1948 (%62) olarak verilmiştir. Yıllık yeni hasta sayısı ise 1989'da
511,1990'da 559 olarak belirtilmektedir Tablo IV.
Tablo III: RRT'deki hastaların yaş dağılımı
RRT'den faydalanan 6 yaşından ufak çocuk hasta sayısı 1978-87 yıllarında 742 olarak bildirilmiş,
1978-1981'de RRT'ne alınan 6 yaşından ufak çocuk
yüzdesi %14 iken 1985-1987'de bu değer %21'e yükselmiştir (10).
Bu değerler, her yıl RRT'ne alman hasta sayısının
erişkine benzer şekilde çocuk yaşlarında da arttığını,
yıllık yaşayan hasta oranının ise erişkinde %40-45
iken çocuklarda %60-65 dolayında göstermektedir.
Çocuk hastalardaki yaşam yüzdesinin yüksekliği
RRT'ne alınacak hastalarda aşırı seçici davranılması
ile açıklanmaktadır.
2. Diyaliz Ünitelerinin Organizasyondaki Değişiklikler:
RRT'de yöntemlerinin başarısı hasta yaşam yüzdesi ile tanımlanır. Son yıllarda gerek transplantasyon,
gerek hemodiyaliz ünitelerindeki hasta yaşam yüzdelerinin, çocuğa yönelik düzenlemelerin yapıldığı spesifik
merkezlerde belirgin artış gösterdiği bildirilmektedir.
Nitekim; çocuk hastaların 2 yıllık yaşam yüzdesi pediatrik hemodiyaliz merkezlerinde %87 iken, genel hemodiyaliz ünitelerinde %81'dir. Bu sonuçlar hemodiyaliz ünitelerinde çocuğa yönelik düzenlemelerin yapılması gerektiğini göstermiştir. Pediatrik hemodiyaliz
ünitelerinde;
a. Pediatrik hemodiyaliz ekibi oluşturulmalıdır (Pediatrik HD hemşiresi, diyetisyen, psikolog ve sosyal
hizmet uzmanlarını içerir).
b. Pediatrik teknik donanım sağlanmalıdır.
Çocuk hastalara sadece diyaliz yapmak yeterli olmamaktadır. Çocuklardaki tıbbi ve psikolojik sorunlar konusunda deneyimli ve üst düzeyde bir ekibin görev alması gerekmektedir. Öncelikle aile kronik hemodiyaliz programına ortak edilmeli, hemodiyaliz programını pediatrik HD hemşiresi, çocuk ve aile birlikte yürütmelidir. Bu ekipte psikiatrist, sosyal hizmetler uzmanı, diyetisyen, pediatrik ürolog ve pediatrik nefro-
log görev almalıdır. Bu merkezlerin maliyeti yüksek
gibi görünüyorsa da genel HD ünitelerinde hastaların
daha uzun süre kaldıkları göz önüne alındığında maliyetin umulduğu kadar yüksek olmadığı ortaya çıkmaktadır. E D T A kayıtlarında da 1980'den itibaren pediatrik merkezlerdeki hasta sayısının artış gösterdiği bildirilmektedir (Tablo V). Bugün 8-10 milyon kişi için veya 2.5 milyon çocuk nüfusu için 1 çocuk HD ünitesi
önerilmektedir. Bu merkezlere yılda 15 yeni hastanın
başvurabileceği belirtilmekte, hastalar yaşam yüzdelerinin yükselmesi yanısıra üretken bir yaşama da kavuşmaktadırlar. E D T A ' n ı n rehabilitasyon çalışmalarında
hastaların %11'nin üniversiteye devam ettiği %42'sinin devamlı bir işi olduğu bildirilmektedir.
Son yıllardaki verilerde, pediatrik HD ünitelerinin
yaygınlaşması ile bir taraftan 5 yaş ve 5 kg'dan ufak
çocuklara da diyaliz uygulanarak R R T ' n e alınan hasta
sayısı artarken, yaşayan hasta sayısı oranlarında da
yükselme olduğu izlenmektedir (Tablo IV).
3.Renal Replasman Tedavi yöntemlerindeki Değişiklikler:
1980'in ilk yıllarına kadar çocukluk yaşlarında hemodiyaliz, kullanılan tedavi yöntemlerinin başında geliyordu. Ev hemodiyalizi sadece ufak bir hasta grubunda kullanılıyordu ve çocuk için spesifik hemodiyaliz
merkezi kavramı ise yeni doğuyordu (2). Bu yıllarda
Tablo IV: RRT'ne alınan hasta sayısının yıllara
göre değişimi
Yıl
Erişkin
Çocuk
1987
l.OOO.OOO*
5122*
(134.000)*
1988
300.939
(3573)
3004
(136.667)*
(1888)*
1989
335.983
(147.337)*
3215
(1989)*
377.925
3130
(153.197)*
(1948)*
1990
511/yıl
558/yıl
X- 31 Aralık 1987 tarihine kadar RRT uygulanan hasta sayısı
()*- Yaşayan hasta sayısı
intermittan PD yapılması için teknik bilgi birikimi olmasına rağmen 1985 yılından sonra C A P D ve C C P D
ile çocuk yaşlarında periton diyalizi uygulanmasına
başlandı. Bu yıllarda peritoneal diyaliz ile tedavi edilen çocuk oranı %25'e ulaştı. G ü n ü m ü z d e C A P D ile
tedavi oranı merkezden merkeze ve ülkeden ülkeye
değişim göstermektedir. Örneğin, Los Angeles U Ç LA'da %100 iken, Heidelberg'de %70, Almanya'da
%20-25, Fransa'da %10, İngiltere'de %50 olarak bildirilmektedir. Bu değişkenliğin nedeni olarak ülkelerin ekonomik durumu ve nefroloji merkezlerinin tutucu davranışları sorumlu tutulmaktadır. E D T A ' n ı n
1981 ile 1985 yılları arasındaki kayıtları ufak çocuklarda seçilen R R T yöntemlerinin değiştiğini göstermiştir
(10). 1981 yılında ev hemodiyalizini savunan merkezlere karşın 1985'de C A P D yapılan hasta dengelenmiştir (Tablo VI). H e r ne kadar CAPD'li hastalar kateter ucu enfeksiyonları ve peritonit nedeni ile daha sık
hastaneye başvuruyorsa da, ev H D ' i uygulanan hastalara oranla çocuk ve ailenin psikolojik etkilenmesi daha az olmaktadır. Bu yöntemlerdeki hasta yaşam yüzdesi karşılaştırıldığında ev H D ' n d e en yüksek, hastane H D ' d e en düşüktür. Ev hemodiyalizini transplantasyon izlemektedir (1) (Tablo VII).
Günümüzde çocuk R R T ' n d e böbrek transplantasyonu hedeflenen tedavi yöntemidir. H e r yıl transplan-
tasyon yapılan hasta sayısı belirgin olarak artış gösterirken bir kısım hastanın HD ile yaşamını devem ettirdiği de açıktır (Tablo VI). Bu nedenle HD uygulamasını iyileştirici çabalar da sürmektedir (1).
1950-1960 yılları arasında SDBY'lerinde mortaliteyi azaltma çabaları ile başlatılan HD, daha sonra yaygın olarak kullanılmasına karşın, yararlılığı sadece
sübjektif kriterlere dayanıyordu. Günümüzde üre kinetiği metodları (UKM) ile diyaliz etkinliği ve diyaliz süresini hesaplama çabaları yaygınlaşmıştır. Diyaliz yeterliliğini değerlendirirken sadece kan üre değişikliğinin değil, hastanın üre yüksekliğinin spesifik sonuçlarından da korunması gerektiği üzerinde durulmaktadır. UKM'de vücutta biriken ve temizlenen üre miktarının değerlendirilmesi ile diyaliz etkinliğinin yanı sıra, hastanın beslenme durumu ve protein alımı konusunda da bilgi edinilmekte, diyaliz tedavisinde uygun
süre saptanmaktadır.
UKM'de temel görüş; ürenin biriken ve temizlenen oranlarının tayinine dayanır. Burada bazı değişkenlerin bilinmesi gerekir. Bu değişkenler;
1. Vücut sıvısındaki üre volümü (V),
2. Rezidüel üre klirensi,
3. Protein katabolizma oranı,
4. Diyalizer üre klirensi'dir.
Bu değişkenlerin yardımı ile;
1. Hastanın total fraksiyonel üre klirensi KT/V
2. Diyalizer franksiyonel üre küresi (Diyaliz etkinliği) kt/V (k: Diyalizerin üre klirensi t: Diyaliz süresi)
3.İdeal diyaliz süresi t
4. İdeal diyalizer üre klirensi k hesaplanabilir.
Burada KT/V ideal değerde tutularak t veya k değiştirilerek protein katabolizma oranı (beslenme ve
katabolizma) saptanarak çocuğun büyüme ve gelişmesi için yeterli protein ve enerji alması sağlanır.
Çocukta HD etkinliği değerlendirilmesinde KT/V
gibi biyolojik hesaplar yanısıra klinik sonuçlara da (uzun süreli morbidite gibi) dikkat etmek gereklidir.
UKM sadece bir diyaliz etkinlik indeksidir. Klinik tablo hakkında bilgi vermediği unutulmamalıdır (8,9).
4.RRT'ne bağlı tıbbi sorunların çözümlerine yönelik yenilikler; son yıllarda RRTİerin başarısını değerlendirmede üremik toksisiteye bağlı olarak ortaya çıkan klinik bulgular üzerinde durulmaktadır. RRT yöntemleri, hastalarda ortaya çıkan renal osteodistrofı,
anemi, büyüme geriliği, hipertansiyon, zeka gelişimi,
beslenme bozukluğunun varlığına ve ağırlığına göre
ayırt edilip değerlendirilmektedir. Günümüzde bu sorunların erken tanısı ile etkin tedavi yapılması mümkün olmaktadır. Bu sorunlar ve çözümleri şu şekilde
sıralanabilir (Tablo VIII).
4.1. Anemi; Çocuk KBY'lerinde GFR 35
ml/dk/1.73 mZ altına indiğinde hemoglobin (12
gr/dl) belirgin olarak düşmektedir. Örneğin kan kre23
Tablo VIII: Renal replasman tedavisi sırasında görülen tıbbi sorunların çözümleri
Sorunlar
Çözümlen
Anemi
rHuEpo kullanımı
Nefrektomi +
Hipertansiyon
Antihipertansif ilaçlar
Antibiyotik kullanımı
Şant-fıstül enfeksiyonları
1.25 Dihidroksi
Osteodistrofı
Vitamin D3
Büyüme bozuklukları
rHuGH uygulaması
Beslenme bozuklukları
Kalori eklenmesi
atinin düzeyi %4 mg olduğundan Hb düzeyi 9 gr/dl.dir. Son yıllarda rHuEpo tedavisi ile (50-300
IU/kg/Hf) aneminin klinik belirtileri ortadan kalkmaktadır. Hastalarda transfüzyon gerekmemektedir
(5.8).
42 Hipertansiyon: KBY'li çocukların çoğunda
(%79'unda) hipertansiyon bildirilmiştir. Bu kan basıncı yüksekliğinin nedeni genellikle tuz ve su yüklenmesidir. Bu hastalarda kan basıncı antihipertansif tedavi
ve RRT'nin süresinin uzatılması, nadiren de nefrektomi ile kontrol altına alınabilmektedir.
43. Renal osteodistrofi: Çocuklarda renal osteodistrofinin klinik belirtileri erişkine oranla daha belirgindir. Hastalığın başlangıç yaşı klinik belirtilerin ortaya çıkışında önem taşınır. Günümüzde renal osteodistrofı tedavisi oral 1.25 dihidroksi kolekalsiferol veya
3000 IU/gün vitamin D3 verilmesi ile mümkündür.
Ağır renal osteodistrofi tablolarında yüksek doz (pulse) D3 verilmesinin (1 mg, haftada 3 kez) yararlı olduğu bildirilmektedir (8).
4.4. Büyüme bozuklukları: KBY'ndeki büyüme geriliği yetersiz beslenmeyi gösterir. Primer böbrek hastaların çoğunda boy 3 SD'dan daha küçüktür.
RRT'ne alınan gerek kız gerekse erkek çocuklarda ortalama büyüme hızı sağlıklı çocuklara oranla belirgin
düşme göstermekte pubertel büyüme artışı saptanamamaktadır (Tablo IX, X). Son yıllarda beslenme desTablo IX: RRT'ne alınan kız çocuklarının ortalama
büyüme hızı
Tablo X: RRT'ne alınan erkek çocuklarının ortalama
büyüme hızı
teği ile birlikte erken transplantasyon ve rHuGH uygulamaları ile büyüme geriliği azaltılabilmektedir.
1991-1992 yıllarında Pediatrik HD RRT alınan
hastaların 2/3'ünde pubertal dönemde rHuGM kullanılmaktadır (Tablo XI) (6,8) (Tablo IX, X).
Tablo XI: Büyüme hormonu kullanımı
4.5. Beslenme bozuklukları: KBY'li çocuk hastalarda büyüme gelişme geriliği beslenmenin en iyi göstergesidir. Erişkin hastalarda bu değerlendirmeyi yapmak
mümkün değildir. KBY'nin tedavisinde bir taraftan düşük proteinli diyet ile böbrek fonksiyonlarının korunması gerekirken, optimal büyümeyi sağlamak için yeterli kalori ve protein alımı gerekmektedir. Enerji metabolizmasındaki değişiklikler ise protein metabolizmasını
etkilemektedir. KBY'lerinde yüksek proteinli diyetten
sakınılmahdır. Protein kalorinin %5'ini oluşturmalı,
protein/enerji oranı %5-8 olmalıdır. KBY'li hastalarda kalori alımının, günlük önerilen gereksinimin en fazla %100'ü bulması arzulanır. Diyet kalsiyumdan zengin, fosfordan fakir olmalıdır. Günümüzde kalori alımının arttırılması ile beslenme bozukluklarının düzeltildiği bildirilmektedir (6.8) (Tablo XII).
4.6. Damar yoluna ait problemler: KHD programında vasküler girişimin yeterliliği önem taşımaktadır. Son yıllarda internal fıstül yapma teknikleri ile ye-
terli damar yolu sağlanırken, tromboz gibi komplikasyonların azaldığı gözlenmektedir.
Günümüzde SDBY'li çocuklarda ideal RRT'i Böbrek Transplantasyonudur. 31 Aralık 1985 EDTA kayıtları SDBY'li hastaların %50'sinin transplante edildiğini göstermiştir. Erişkin yaşlarda bu oran daha düşüktür. Çocukta transplantasyon sonuçlan da erişkinden daha başarılıdır. Örneğin 1979 EDTA kayıtlarına
göre (2);
1. yıllık yaşam yüzdesi canlı donörde %81,
1. yıllık yaşam yüzdesi kadavrada donörde %65,
3. yıllık yaşam yüzdesi canlı donörde %65,
3. yıllık yaşam yüzdesi kadavrada donörde %58'dir.
Çocuklarda da allograft böbrek kaybının en önemli
nedeni rejeksiyondur (%52). Uyumsuzluk nedeni ile
ortaya çıkan rejeksiyonuda, immünosupressif tedaviler ile allograft fonksiyon bozuklukları ve graft kaybı
geciktirilebilmiştir. Siklosporin A tedavisi ile allograft
yaşam yüzdesi arttırılmıştır. Tedavi protokollerinde
yer alan kortikosteroid tedavisinin en önemli yan etkisi büyüme geriliği oluşturmasıdır.
Son yıllarda çocukluk yaş grubu transplantasyonların Siklosporin A, Azathiopirin + Siklosporin A tedavisi şemaları önerilmekte, kortikosteroid uygulamasından uzaklaşılmaktadır. Siklosporin gibi immünosupressiflerin kullanımı bir taraftan rejekt oranını azaltırken, pediatrik kadavra transplantasyonu yapma şansını da getirmiştir (4,7). Pediatrik kadavra transplantasyonlarında allograft yaşam yüzdesi %28'den %90'a
yükselmiştir. Ayrıca 1-5 yaş grubu hastalarda da kadavra donör kullanımı başlamıştır. Bu yaş grubunda
kadavra böbreğin 1 yıllık yaşamı %57-67 oranındadır.
Yeni immünosupressif tedavi yöntemleri ile, immünosupressif ilaçlar (Siklosporin A, FK 506 gibi) ve monoklonal antikor (OKT3, OKT4, Anti CD25 gibi) ile
kadavra böbrek kullanımı ve uyumsuzluğun önlenmesi mümkün olacaktır (4,11).
Sonuç olarak, SDBY'li çocuk hastalarda, diyaliz tedavisinin 20 yıl aşkın zamandır kullanılmasına karşın,
ideal tedavi böbrek transplantasyonudur. Son yıllarda
diyalizsiz transplantasyon tedavisi (preemptive transplantation, PET) önerilmektedir (5). Bu tedavi yönteminin kullanılma sıklığı %11-21 dolayındadır.
SDBY'li çocuklarda etkili bir konservatif tedavi ardından transplantasyon uygulaması ile büyüme, beslenme ve nörolojik bozukluklara rastlanması şansının
azaltılacağı belirtilmektedir.
Tüm bu gelişmeler ile "Çocuk yaşlarda renal replasman tedavisi geçmişte kuşkular, günümüzde zorluklar, gelecekte umut vaat etmektedir".
KAYNAKLAR
1.
24
Broyer M. Combined report on regular dialysis and
transplantation of children in Europe XIV. 1984 proceeding of
the EDTA, 22,55-78.
Chantler C. Combined report on regular dialysis and
transplantation ofc children in Europe. 1978 proceeding of the
EDTA, 16,79-104.
Fine RN. Past, present, future of renal replacement therapy in
children. The ninth congress of the International Pediatric
Nephrology Association. Abstract book. August 30-4
Septamber 1992b Israel p.C4.
Fitzpotrick MM. Duffy GP. Fernando NO. Cadeveric renal
transplantation in children under 5 years of age. Pediatr.
Nephrol. 6:166,1992.
Flom SL.Reisman ME. Donavan MJ. Favorable experience
with preemptive renal transplantation in children. Pediatr.
Nephrol 1992;6:258.
Holliday M. A critical eveluation of the use of low protein diets.
The ninth congress ou the International Pediatric Nephrology
25
7.
8.
9.
10.
11.
Association. Abstact book. Agust 30- Septamber 4, Israel, p. C25.
Leichter EH, Sheth JK. Gerlock JM. Out come of renal
transplantation in children aged 1-5 and 6-18 years. Child.
Nephrol. Urol 1992;12:l-5
Mehis O, Fine RN. Chronic renal failure in children in
Cameron S, Davidson AM, Grunfeld JP, Kerr D. Oxford
Textbook of clinical nephrology. Oxford Universtiy Pres,
New-York. 1992, p. 1605.
Mir S, Cura A, Kütükçüler N. The role of urea kinetic modeling
in childhood chronic hemodialysis. Dialysis Transplantation
and Burn 1990;5:45-50.
Rizzoni G. Combined report on regular dialysis and
transplantation of children in Europe 1988, Nephrology
Dialysis Transplantation, 4. suppl. 4:31-40.
Welsh KI. New strategies in immunosupression. Pediatr.
Nephrol 1991;5:622.