ANTİHİPERTANSİF İLAÇ KULLANAN HASTALARDA DİYET

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRLÜĞÜ
DOÇ. DR. YÜKSEL ALTUNTAŞ
ANTİHİPERTANSİF İLAÇ KULLANAN HASTALARDA DİYET
BİLİNCİNİN 24 SAATLİK İDRARDA SODYUM ATILIMI İLE
KONTROLÜ
( UZMANLIK TEZİ )
Dr. EMEL BANU ELMACI
İSTANBUL – 2007
İÇİNDEKİLER
1) Teşekkür
2
2) K›saltmalar
3
3) Giriş
5
4) Genel Bilgiler
7
5) Gereç ve Yöntem
37
6) Bulgular
39
7) Tartışma ve Sonuç
45
8) Özet
49
9) Kaynaklar
50
1
TEŞEKKÜR
Aile Hekimliği dal›nda aldığım ihtisas eğitimim süresince Şişli Etfal Eğitim ve Araştrma
Hastanesi’ nde yaptığım rotasyonlarda kliniklerinde asistan olarak çalışmaktan gurur duyduğum
saygıdeğer hocalarım Aile Hekimliği Koordinatörü ve 2. Dahiliye Klinik Şefi Doç. Dr.Yüksel
ALTUNTAŞ, 3. Dahiliye Klinik Şefi Uzm. Dr.Fatih BORLU, 1. Çocuk Kliniği Şef Vekili Doç.
Dr. Ayşe PALANDÜZ, 2. Çocuk ve Yenidoğan Klinik Şefi Prof. Dr. Asiye NUHOĞLU, 3.
Çocuk Klinik Şefi Doç. Dr. Feyzullah ÇETİNKAYA, 4. Çocuk Klinik Emekli Şefi Uzm. Dr.
Tülay OLGUN, 2. Kad›n Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Op. Dr. İnci DAVAS, 2. Cerrahi
Klinik Şef Vekili Op. Dr. Gürkan YETKİN ve Psikiyatri Klinik Şefi Doç. Dr. Oğuz
KARAMUSTAFALIOĞLU’na, bu bölümlerde birlikte zevkle çalıştığım ve tecrübelerinden
faydalandığım tüm meslektaşlarıma ve yardımcı sağlık personeline teşekkürlerimi sunarım.
Tez çalışmalar›m› yaptığım Hipertansiyon ve Lipid Polikliniği’nde çok k›ymetli
yard›mlar›n› ve sürekli desteğini gördüğüm Aile Hekimliği Uzm. Dr. Levent N. AYDIN’a ve bu
ünite çalışanlarına, bir aile gibi kaynaştığımız değerli Aile Hekimliği asistan arkadaşlarıma ve 3.
Dahiliye kliniği asistan arkadaşlarıma teşekkürlerimi sunarım.
Bu günlere gelmemde maddi, manevi desteklerini hiçbir zaman esirgemeyen, sayg› ve
sevgiyi öğreten, bana her zaman bir nefes kadar yak›n ve verdiğim kararlarda her zaman yan ›mda
olan sevgili babam Emin ELMACI ve annem Saadet ELMACI’ya ve biricik kardeşim Ergun
ELMACI’ya tüm kalbimle teşekkürlerimi sunarım.
2
KISALTMALAR
JNC :
Birleşik Ulusal Komite (Joint National Committee)
BKİ=BMI=VKİ :
Beden kitle indeksi
HDL :
Yüksek yoğunluklu lipoprotein (high density lipoprotein)
KB :
Kan bas›nc›
HT :
Hipertansiyon
ESH-ESC :
Avrupa Hipertansiyon Topluluğu - Avrupa Kardiyoloji Topluluğu
(European Society of Hypertension - European Society of Cardiology)
ASA :
Asetilsalisilik asit
ACE :
Anjiyotensin dönüştürücü enzimi
(Angiotensin converting enzyme-ACE)
Na:
Sodyum
K:
Potasyum
DASH :
Hipertansiyonun Durdurulmasında Diyet Yaklaşımları
(Dietary Approaches to Stop Hypertension)
PRA :
Plazma renin aktivitesi
GFR :GHR:
Glomerüler filtrasyon h›z›
(Glomerular Filtration Rate)
HTplk. :
Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hipertansiyon ve Lipid
Metabolizması Bozuklukları Polikliniği
LDL :
Yüksek yoğunluklu lipoprotein (low density lipoprotein)
RAAS :
Renin anjiyotensin aldosteron sistemi
ABD :
Amerika Birleşik Devletleri
SSS:
Santral sinir sistemi
NE:
Norepinefrin
A-II:
Anjiotensin-II
NO:
Nitrik oksit
TSH:
Tiroid stimüle edici hormon
HOH:
Hedef organ hasar›
KKH:
Klinik kardiovasküler hastal›k
3
MAU:
Mikroalbuminüri
DM:
Diabetes mellitus
SKB:
Sistolik kan bas›nc›
DKB:
Diastolik kan bas›nc›
KB1:
İlk başvuru kan basıncı
KB2:
Son vizit kan bas›nc›
İSA:
İntrensek sempatomimetik aktivitesi
NEP:
Neutral endopeptidase
INTERSALT:
The INTERnational study of SALT and blood pressure
(Uluslar arası tuz ve kan basıncı çalışması)
4
GİRİŞ
Hipertansiyon özellikle erişkin popülasyonu etkileyen dünyada ve ülkemizde sıklığı
giderek artan ve yarattığı komplikasyonlar nedeniyle toplum sağlığın› tehdit eden oldukça önemli
bir sağlık sorunudur.
Epidemiyolojik çalışmalar, otuzlu yaşlarda % 20-25 olan hipertansiyon prevalans›n›n
yaşla birlikte belirgin artış göstererek 60 yaş ve üzerinde % 50’lere çıktığını göstermektedir (1).
Ülkemizde hipertansiyon prevalansının erişkin erkeklerde % 36.3, erişkin kadınlarda % 49.1
olduğu bulunmuştur (2).
Hipertansiyonla ilgili bilgilerimiz artt›kça hipertansiyonun yaln ›zca kan bas›nc›
değerlerinin yükselmesi ile giden basit bir sorun olmadığı, oluşturduğu hedef organ hasarı ile
oldukça önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olduğu anlaşılmıştır. Hipertansif hastalarda kan
basıncı normal sınırlar içerisinde kontrol edilemediğinde birçok organ ve sistemin fonksiyonu
geri dönüşümsüz olarak etkilenebilir. Hipertansiyonun tedavisinin toplum sağlığı açısından nihai
hedefi, kardiyovasküler ve renal nedenlere bağlı, morbidite ve mortalitenin azaltılmasıdır ve
antihipertansif tedavi ile kan basıncı düşürüldüğünde serebrovasküler ve kardiyovasküler olaylar
önemli ölçüde engellenebilmektedir (3). Etkili kan basıncı kontrolü sağlanabilen hipertansiyonlu
hastaların çoğunda 2 ya da daha çok ilaca gereksinim olduğunu ortaya koyan klinik çalışmalar
mevcuttur
(4,5).
Bununla
birlikte
yaşam
tarzı
değişiklikleri
önerilmediği
veya
gerçekleştirilmediği durumlarda uygun antihipertansif ilaçlar ya da ilaç kombinasyonlarıyla bile
yeterli kan basıncı kontrolü sağlanamayabilir (3).
Tuz gibi diyetsel faktörlerin, yaşın ilerlemesi ile birlikte kan bas›nc› yükselmesine ve
esansiyel hipertansiyon gelişimine katkıda bulunduğu bilinmektedir. Yapılan çalışmalarda diyetle
alınan ortalama sodyum miktarı ile o toplumdaki hipertansiyon prevalansı arasında ilişki
bulunmuştur. Benzer olarak bir çalışmada, diyetteki sodyum miktarı hipertansiyon gelişimini
kolaylaştırıcı bir etken olarak değerlendirilmiş ve farklı toplumlar arasında ve aynı toplum içinde
tuz tüketimi ile hipertansiyon arasında pozitif bir ilişki bulunmuştur (6). Bu ilişki yaşlı kişilerde
(40–59 yaş), genç kişilere göre daha yüksektir (6). Diyette orta derecede tuz k›s›tlamas› ile
sistolik kan basıncını ortalama olarak 5 mmHg azalma olacağı hesaplanmıştır. Kan bas›nc›nda 5
mmHg azalma serebrovasküler olay insidansını %25 ve iskemik kalp hastalığı insidans›n› %15
5
oranında azaltır. Bu nedenle tanı konmuş hipertansiyonu veya yüksek-normal kan bas›nc› olan
hastalara diyette tuz k›s›tlamalar› önerilebilir (6).
Biz bu çalışmamızda Sağlık Bakanlığı Şişli Etfal Eğitim ve Araşt›rma Hastanesi
Hipertansiyon ve Lipid Metabolizması Bozuklukları Polikliniği’nden takipli antihipertansif ilaç
kullanan hipertansif hastalarda yap›lan tuz k›s›tlama diyetinin hipertansiyon kontrolü aç›s›ndan
önemini belirlemeyi ve hastalarda diyet bilincinin 24 saatlik idrarda sodyum at›l›m› ile
kontrolünün değerlendirilmesini amaçladık.
6
GENEL BİLGİLER
TANIM VE SINIFLAMA
Hipertansiyon arterlerde ölçülen kan basıncının normal kabul edilen değerlerin üzerinde
olmas›d›r (7-8). "Kan bas›nc› = kardiyak debi(q) x periferik rezistans(r)" formülü ile ifade edilir,
ve birimi mmHg’d ›r (9). Normal kan basıncının, kardiyovasküler komplikasyon riskinin artış
gösterdiği spesifik bir üst sınırı yoktur. Bu nedenle, hipertansiyonun tan›m› göreceli bir
kavramdır ama hastanın değerlendirilmesi ve tedavisinde klinik kullanım için gereklidir. Yakın
zamanda hipertansiyon; inme, koroner kalp hastalığı gibi major komplikasyon risklerinde artışı
beraberinde getiren kan bas›nc› yü ksekliği olarak da tanımlanmıştır (10). Günümüzde sistolik kan
bas›nc›n›n 140mmHg, diyastolik kan bas›nc›n ›n da 90 mmHg veya üzerinde bulunmas› ya da
kişinin antihipertansif ilaç kullanıyor olması hipertansiyon olarak tanımlanır (11,12). Esansiyel
(primer, idiyopatik) ve sekonder olmak üzere iki farklı hipertansiyon tipi tanımlanmıştır.
Esansiyel hipertansiyon, sıklığı yaşla birlikte artan nedeni bilinmeyen bir hastalıktır ve tüm
hipertansiyon nedenlerinin % 95’inden sorumludur. Sekonder hipertansiyon ise altta yatan as›l
hastalığın bulgusu olarak ortaya çıkan hipertansiyondur ve tüm hipertansiyon nedenlerinin
%5’inden sorumludur (11).
Hipertansiyon s›n›flamas› tan›, tedavi ve korunman›n planlanmas›nda önem arz
etmektedir. Bu nedenle araştırmalar ışığında sürekli olarak güncel kılavuzlar geliştirilmektedir.
Bugün için en çok Avrupa Hipertansiyon Derneği - Avrupa Kardiyoloji Derneğinin 2003’te
yayınladığı “Arteryel Hipertansiyona Yaklaşım ve Tedavi Kılavuzu” (ESH / ESC 2003) ile
Yüksek Kan Bas›nc›nın Önlenmesi, Saptanması, Değerlendirilmesi ve Tedavisi için Yedinci
Ortak Ulusal Komite Raporu (JNC 7) k›lavuzlar›ndaki s›n›flamalar kullan›lmaktad ›r. Bu
s›n ›flamalar Tablo 1 ve 2’de gösterilmiştir (11,13).
7
Tablo 1 ESH / ESC 2003 k›lavuzunda kan bas›nc› s›n›flamas› (13)
Kan Bas›nc› S›n›f›
SKB (mm Hg) DKB (mm Hg)
Optimum
< 120
< 80
Normal
120-129
80-84
Yüksek Normal
130-139
85-89
1. derece hipertansiyon (hafif)
140-159
90-99
2. derece hipertansiyon (orta)
160-169
100-109
3. derece hipertansiyon (şiddetli) ≥ 180
≥ 110
İzole sistolik hipertansiyon
<90
≥ 140
Bu s›n›fland ›rma antihipertansif ilaç almayan ve akut olarak hasta olmayanlar için
kullan ›l›r. S›n ›fland ›rmada sistolik ve diyastolik kan bas›nçlar› farklı sınıflara düşerse, kişinin kan
basıncı durumunu değerlendirmek için daha yüksek olan kan basıncı derecesi dikkate
al›nmaktad›r.
Hedef organ tutulumuna göre s›n›fland›rma: Yüksek kan bas›nc›n› tesbit ve tedavi
etmenin amac› kardiyovasküler hastalığı ve ilişkili olarak morbidite ve mortaliteyi azaltmaktır.
Kardiyovasküler hastalık için risk sadece kan basıncı düzeyi ile değil, aynı zamanda hedef organ
tutulumu ve risk faktörlerinin varlığı ve yokluğu ile de ilgilidir. Bu nedenle hipertansiyonu
s›n ›fland›r›rken ortalama kan bas›nc› düzeylerine ek olarak hedef organ tutulumu ve risk
faktörleri de değerlendirilmelidir.
Yüksek - normal kan bas›nc› ile 1. 2 ve 3. evrede hipertansiyonu olan hastalar A, B ve C
risk gruplar›na göre değerlendirilmektedir. Risk grubu A’da kan basıncı ne düzeyde olursa olsun,
klinik olarak kardiyovasküler hastalık, hedef organ hasarı ve diğer risk faktörleri yoktur. Risk
grubu B’de hastalarda klinik olarak kardiyovasküler hastal›k ve hedef organ hasar› olmamakla
birlikte, diyabet dışında 1 veya daha fazla risk faktörü bulunur. Risk grubu C’de ise hastalarda
klinik kardiyovasküler hastal›k ve hedef organ tutulumu mevcuttur (12). Kan bas›nc› düzeyi ve
risk grupları ile yapılan sınıflandırma doğrudan tedavi yaklaşımı ve prognozun belirlenmesi ile
bağlantılıdır.
8
Tablo 3. Kan basıncı yüksekliği ile risk grupları (12)
Kan bas›nc›n›n
Risk grubu A (Risk
Risk grubu B (Diyabet
Risk grubu C HOH/
derecesi(mmHg)
faktörleri yok
hariç en az bir risk
KKH, ve/veya var
HOH/KKH yok)
faktörü var HOH/KKH (diğer risk faktörleri
yok)
var veya yok)
Non-farmakolojik tedavi İlaç tedavisi ©
Yüksek-normal
Non-farmakolojik
(130-139 / 85-89)
tedavi
Evre 1
Non-farmakolojik
(140-159 / 90-99)
tedavi (12 aya kadar) (6 aya kadar)
Evre 2 ve 3
İlaç tedavisi
Non-farmakolojik tedavi İlaç tedavisi
İlaç tedavisi
İlaç tedavisi
(> 160 / > 100)
©: Kalp yetersizliği, böbrek yetersizliği veya diyabet’i olanlar.
HOH: Hedef organ hasar›, KKH: Klinik kardiyovasküler hastal›k, DM: Diabetes mellitus
Meta-analizler, 115 mmHg sistolik ve 75 mmHg diyastolik kan basıncı değerlerinden
itibaren, koroner kalp hastalığı ve inme nedeniyle ölümlerde doğrusal artış olduğunu
göstermektedir (14). Bu nedenle JNC 7’de SKB 120–139 mmHg ve DKB 80–89 mmHg olanlar
için "prehipertansiyon" terimini getiren yeni bir sınıflama yapılmıştır. Bu sınıflama, Tablo 4 de
gösterilmiştir (11).
Tablo 4 Erişkinlerde Kan Basıncı Sınıflandırılması (JNC–7) (11)
Kan Bas›nc› S›n›f›
SKB mmHg DKB mmHg
Normal
< 120
< 80
Prehipertansiyon
120–139
80–89
Evre 1 Hiperansiyon
140–159
90–99
Evre 2 Hipertansiyon ≥ 160
9
≥ 100
Bu tablo ile ilgili ek olarak şunlar söylenebilir.
1-Bu tablo18 yaş ve üzeri erişkin grubu kan basıncı s›n›fland›rmas›d›r.
2-S›n ›flama 2 veya daha fazla hasta vizitinde hasta vizitinde oturur pozisyonda ve her
defasında 2 veya daha fazla sayıda uygun şekilde ölçülmüş kan basıncına göre yapılmıştır
3-Prehipertansiyon bir hastal›k olarak kabul edilmemelidir. Bu terim, hipertansiyon
gelişme riski fazla olan bireyleri tanımlamak ve koruyucu tedavi stratejileri geliştirmek için
kullanılmaktadır. Prehipertansif bireylere ilaç tedavisi değil, ileride hipertansiyon gelişmesini
engellemek için bazı yaşam tarzı değişiklikleri önerilmelidir (15).
Beyaz Gömlek Hipertansiyonu
Beyaz gömlek hipertansiyonu, doktor ofisinde ölçülen kan bas›nc›n›n yüksek düzeylerde
olmasına karşın, günün diğer saatlerinde evde veya klinik dışında ölçülen kan basınc›n›n normal
bulunması haline denir. Bir kişide bu tanıyı koymak için doktor ofisinde onar dakika ara ile en az
iki kez ölçülen kan bas›nc›n›n sistolik 140mmHg’dan, diyastolik kan bas›nc›n›n 90mmHg’dan
yüksek olmasına karşın, ofis dışında ölçülen kan bas›nçlar›n›n <140/90mmHg olmas› veya
ambulatuar kan bas›nc› ölçümlerinde 125/80mmHg’nın altında değerler elde edilmesi gerekir
(12). Hemen hat›rlanmas› gereken bir nokta da ambulatuar kan bas›nc› ölçümlerinde ilk saatlerde
“beyaz gömlek etki” sinin görülebileceğidir (21).
Popülasyonda beyaz gömlek ensidansının ne kadar olduğuna ait değişik veriler
verilmektedir. Türkiye’de yapılan bir çalışmada, bu oran kadınlarda %23, erkeklerde %12
civarında bulunmuştur (22).
Prognoz hakk›nda da farklı görüşler vardır. Bazı araştırıcılar olayı tamamen selim olarak
yorumlarken
baz›lar›
ise,
hipertansiyonda
görülebilecek
organ
hasarlar›n›n
veya
komplikasyonların daha az oranda da olsa görülebileceğini, dolayısı ile tamamen selim bir olay
olmadığını savunmaktad›rlar (23).
Bu olguların tedavisi için görüşler de farklıdır, olayı selim olarak gören araştırıcılar
antihipertansif tedavi önermezlerken, bazı grup araştırıcılar ise tedavinin gerekli olduğunu
vurgulamaktad›rlar. Tedaviye karar veri rken risk profilinin incelenmesi ve organ hasar›n›n
varlığının olup olmadığını araştırıp ona göre karar verilmesi en doğru seçenek olacaktır (12).
10
EPİDEMİYOLOJİ
Hipertansiyonun tan›mlar›ndaki ve ölçüm tekniklerindeki farkl›l›klar, dünya genelinde
ve toplumlar aras›nda hipertansiyon insidans›n›n incelenmesini engellemekle birlikte tüm
dünyadaki hipertansiyon prevalansının tahminen 1 milyar olabileceği belirtilmektedir (16).
Yaşamın erken dönemlerinde erkeklerde kadınlara göre daha yüksek oranlar görülürken, yaşamın
geç dönemlerinde bunun tam tersi söz konusu olur (17).
Hipertansiyon insidansı farklı yaş guruplarında ve coğrafik bölgelerde, toplumlar
arasında ve aynı toplum içinde büyük ölçüde değişkenlik gösterir (18). Hipertansiyon gelişiminin,
genetik ve çevresel faktörler arasındaki etkileşimin sonucu olduğu kabul edilmektedir. Genetik
farkl›l›klar, popülasyon içindeki kan bas›nc› farkl›l›klar›ndan sorumlu iken, popülasyonlar
aras›ndaki kan bas›nc› düzeyi farkl›l›klar›n› büyük ölçüde çevresel faktörler belirler (17).
Batı toplumunda tüm erişkin yaş gruplarında hipertansiyon prevelansı % 15-30
aras›ndad›r. Baz› toplumlarda (ABD zencileri ile Slav halklar› ve Finliler gibi) ise, hipertansiyon
prevalans› % 30 -40 gibi yüksektir (19). Benzer şekilde, Türkiye genelinde de kan basıncı
yüksekliği % 31,8 gibi yüksek oranda görülmektedir (20).
ETİYOLOJİ
Hipertansiyon farkl› hastalarda kan bas›nc›nda yükselmelere sebep olan heterojen bir
hastal›kt›r. İnsanda kan basıncı varyasyonunun %25-40’ › genetik olarak belirlenir; bu süreçte kan
bas›nc›n› hem yükselten,hem de düşüren genler rol oynar (24,26). Bir insanda kan bas›nc›
fenotipi, yüksek düzeyde alkol tüketimi, tuz içeriği yüksek ve potayum ve kalsiyum içeriği düşük
diyetler, yaşlanma, sedanter yaşam tarzı, sosyoekonomik durum ve stres gibi çevresel ve
demografik faktörlerle etkileşen ve kan basıncını yükselten ve düşüren gen guruplarının
ekspresyonuna bağlıd›r (25).
Psikolojik stresle ilişkili olarak sempatik sinir sistemi aktivitesinde artış, endotelin ve
tromboksan gibi vazokonstriktörlerin ve sodyum tutucu hormonların aşırı üretimi, potasyum ve
kalsiyum alımının yetersiz olması, artmış ve uygunsuz renin sekresyonu, prostoglandinler ve
nitrik oksit gibi vazodilatatörlerin eksiklikleri, direnç damarlar›nda konjenital anomaliler,
11
diabetes mellitus, insülin direnci, obezite, damar büyüme faktörlerinde aktivite artışı ve hücresel
iyon transportunda değişme gibi birçok patojizyolojik faktör, esansiyel hipertansiyonun
oluşmasında rol oynar (27).
Genetik:
Kan basıncı varyasyonunun kalıtsal özelliği, kan baıncının ailesel agregasyonu,
monozigot ve dizigot ikizlerde kan basıncı karşılaştırması ve biyolojik ve evlat edinilmiş
kardeşlerin kan basıncını karşılaştıran epidemiyolojik çalışmalarda gösterilmiştir (29). Bu
çalışmalar, akrabalar arasında kan basıncı korelasyonunun, kan basıncı sınırları boyunca
görüldüğünü (yüksek kan basıncı olan anne-babaların, düşük kan basıncına sahip anne-babalar›n
düşük kan basıncına sahip çocukları olma eğilimleri ile aynı derecede yüksek kan bas›nc›na sahip
çocukları olma eğilimleri vardır) ortaya koymuştur (26). Bu bulgular, bir insanda kan bas›nc›n›n,
her birisi kan basıncını yükseltme etkisine sahip bir dizi gen ilebelirlendiği kavramını destekler.
Kan basıncı varyasyonundan sorumlu olan spesifik genlerin araştırılması halen devam
etmektedir. Hipertansiyonla ilişkili genetik çalışmalarda major bir problem, kan bas›nc›n›n
biyolojik varyabilitesidir. Ayr›ca, kan bas›nc›nda diürnal, mevsimsel ve postural varyasyonlar ve
diyet ve uyanıklık durumu ile ilişkili varyabilite, optimal ölçüm tekniklerine rağmen fenotip
belirlenmesinde
zorluklar
oluşturmaktadır.
Hipertansiyonun
moleküler
ve
genetik
heterojenitesine ek olarak fenotip belirlenmesindeki bu zorluklar nedeniyle hipertansiyondan
sorumlu major genler henüz tanımlanamamıştır.
Fizyolojik hipertansiyon çalışmaları ve kromozomal/genomik harita çalışmaları, yüksek
kan
basıncı
ile
ilişkilendirilen
bazı aday genleri
ortaya çıkarmıştır.Hipertansiyonun
patofizyolojisinde rol oynamak aç›s›ndan en güçlü göstergeler, anjiyotensinojen, anjiyotensin
konverting enzim(ACE), beta-2 adrenarjik reseptör ve G-proteini beta-3 alt ünitesi için
anjiyotensin-2 tip 1 reseptörü gibi renin-anjiyotensin sisteminin öğelerini kodlayan genlere aittir.
ÇEVRESEL FAKTÖRLER:
Obezite
Erişkinlerde, çocuklarda ve adölesanlarda diğer potansiyel karıştırıcı faktörlerden
bağımsız olarak obezite ve hipertansiyon arasında bir ilişki ortaya konmuştur. Vücut ağırlığında
çocukluktan genç erişkinlik dönemine kadar bir artış, erişkin dönemi hipertansiyonunun majör bir
göstergesidir. Prospektif çalışmalarda, vücut kitle indeksi(BMI), nisbi ağırlık, deri kıvrımı
12
kalınlığı veya bel kalça oranı olarak ifade edilen obezite, hipertansiyonun önemli bir göstergesi
olarak ortaya çıkmıştır. Ağırlığın sürekli olarak düşürülmesinin, kan basıncı üzerindeki etkilerin
gözden geçirildiğinde, en az 6 ay takip süresi olan sadece sekiz adet randomize kontrollü çalışma
tan ›mland › (30). Hipertansif venormotansif kat›l›mc›larda, sistolik ve diyastolik kan bas›nc›nda
anlamlı derecede toplu net değişiklikler, sıras› ile -5.2/-5.2mmHg ve -2.8/-2.3mmHg olarak
saptandı. Ancak bu çalışmalarda, tuz ve alkol tüketimindeki ve fiziksel aktivitedeki
değişikliklerin katkısı üzerinde durulmamıştır.
Fiziksel Aktivite:
Egzersizin kan bas›nc› üzerindeki etkilerini değerlendiren iyi planlanmış çalışmaların
sayısı azdır. Gözlemsel epidemiyolojik çalışmalarda, fiziksel aktivitenin kalp krizi ve felç riskini
azalttığını gösteren bariz bulgular vardır (31). Egzersizin kan bas›nc› üzerindeki etkileri,
tamamen vücut ağırlığındaki değişiklikler yoluyla kontrol ediliyor olabilir. Klinik ve toplum
sağlığı bakış açılarına göre, egzersizin kan basıncı üzerindeki bağımsız etkileri konusunun pratik
önemi s›n›rl›d ›r.
Alkol:
Yatay kesit çalışmalarda alkol tüketimi ve kan basıncı arasında, yaş, obezite, sigara
tüketimi, sosyal sınıf ve sodyum atılımdan bağımsız olan sabit bir ilişki gözlenmiştir. Günde 35
gramdan daha fazla alkol tüketen kad ›nlarda alkol kullanmayanlara k›yasla risk iki kat daha
fazlad›r. Günlük 20 gram alkol tüketimi kad›nlarda hipertansiyon riskini yükseltmezken, bu
düzeyin üzerindeki alkol tüketimi, riski progresif olarak yükselttiği klinik çalışmayla ortaya
konmuştur (32). Alkolün kan bas›nc› üzerinde potansiyel etkileri belirsiz olmakla beraber
muhtemel etkileri şunlardır:
-Alkolün direkt presör etkisi
-Direnç damarlarının presör maddelere karşı duyarlaşması
-Sempatik sinir sisteminin uyar›lmas›
-Adrenokortikoid hormonlarının üretiminde artış.
Kalsiyum ve magnezyum:
Kalsiyum alımını kan basıncı üzerindeki etkisi ile ilgili klinik çalışmaların verileri
çelişkilidir ve genel etki minimal düzeydedir. Yine de klinik çalışma verileri, hamileliğin
13
indüklediği hipertansiyon ve pre-eklamsi riski üzerinde yararl› bir etkiyi desteklemektedir.
Gözlemsel çalışmalarda, magnezyum alımı ile kan basıncı arasında zayıf bir ilişki vardır.
Sodyum:
Tuz gibi diyeter faktörlerin yaşın ilerlemesi ile birlikte kan basınc›nda yükselmeye ve
esansiyel hipertansiyonun gelişimine katkısının aydınlatılması zor olmuştur, çünkü özgür yaşayan
deneklerde diyetle alınan maddelerin ölçümü doğru yapılamaz. Ancak bu zorluklara rağmen,
günümüzde tuz al›m›n›n kan bas›nc› regülasyonunda çok önemli bir rol oynadığına dair bulgular
şaşırtıcıdır. INTERSALT çalışmasında , idrarda sodyum atılımı (tuz alımının bir göstergesi) ve
kan basıncı arasında pozitif ilişkiler gözlendi(popülasyon içinde ve popülasyonlar arasında).
Popülasyon içinde daha yüksek sodyum atılımı olanlarda, daha yüksek kan basıncı olma eğilimi
vard ›; daha yüksek ortalama sodyum at›l›m› olan popülasyonlarda, daha yüksek ortalama kan
basınçları
saptandı.
Tüm
yaşlardaki
erkek
ve
kadınlarda
sodyum
alımında
100
mmol/gün(yaklaşık 6gram) artış, sistolik kan basıncında 6mmHg’lık ortalama bir artışla ilişkili
bulundu. İlişki oranları daha yaşlı kişilerde (40-59 yaş), daha genç kişilere göre daha yüksekti. Bu
çalışmanın ana bulgusu, popülasyonlarda sodyum atılımı ve yaşın ilerlemesi ile kan bas›nc›nda
yükselme arasında sabit ve yüksek düzeyde bir ilişki olmasıdır. 50-59 yaşları arasındaki kişilerde,
günlük tuz al›m›nda 3gram azalman ›n (diyette orta derecede tuz k›s›tlamas› ile elde edilebilecek
olan), sistolik kan bas›nc›n› ortalama olarak 5mmHg azaltacağı hesaplanmıştır (28). Bat›
ülkelerinin çoğunda, kan basıncında toplum genelinde bu miktarda ortalama bir azalma, felç
insidansını %25 ve iskemik kalp hastalığı insidansını %15 oranında azaltır. Bu nedenle, nispeten
az miktarda tuz k›s›tlamasının potansiyel klinik etkisi ve toplum sağlığı açıs›ndan etkisi önemli
düzeydedir.
Özetle, tanı konmuş hipertansiyonu olan ve yüksek-normal kan bas›nc› olan hastalara tuz
alımını kısıtlamaları önerilebilir. Diyetimizdeki tuzun çoğu, ekmek, bisküvi ve mısırgevreği gibi
işlenmiş besinlerde gizlidir.
Potasyum:
Sodyum alımı, potasyum alımı ve kan basıncı arasındaki ilişki karmaşıktır ve tam olarak
çözümlenememiştir. Sodyum ve potasyumun birbiri ile ilişkili olma olasılığı, INTERSALT gibi
çalışmalarda, sodyum-potasyum oranı ve kan basıncı arasında sabit bir ilişkinin ortaya konması
ile vurgulanmıştır (28).
14
Psikososyal Faktörler:
Psikososyal faktörlerin, hipertansiyonun gelişmesine katkıda bulunduğunu gösteren
bulgular olmasına rağmen, bu faktörlerin diğer diyet ve çevre faktörlerine göre önemi belli
değildir. Araştırmalar, psikososyal stresin kan basıncı üzerindeki muhtemel direkt etkileri
üzerinde odaklanmış olmasına rağmen, fakirlik, işsizlik, ve eğitimsizlik gibi ‘’stresör’’lerin,
hipertansiyonla bağlantılı olan aşırı yemek, yüksek düzeyde tuz içerikli diyet ve fiziksel inaktivite
gibi yaşam tarzı özellikleri üzerindeki etkileri de göz önünde tutulmalıdır.
Milli Sağlık ve Beslenme İnceleme–1 epidemiyolojik Takip Çalışması’nda, anksiyete ve
depresyonun hipertansiyon aç›s›ndan risk faktörü olarak rolleri incelenmiştir (33). Başlangıçta
hipertansiyon bulgusu olmayan 2992 erkek ve kadından oluşan bir kohort 7-16 y›l boyunca takip
edilmiş. Hipertansiyonu etkileyen diğer tüm risk faktörlerinin ayarlandığı analizlerde hem beyaz
ırkta hem de siyah ırkta, anksiyete ve depresyonun hipertansiyon için bağımsız belirleyiciler
olduğu ortaya konmuştur.
PATOFİZYOLOJİ
Hipertansiyon oluşumunda rolü olan patofizyolojik faktörler arasında artmış sempatik
sinir sistemi (SSS) aktivitesi, sodyum tutan hormonların ve vazokonstriktör maddelerin aşırı
üretimi, vazodilatör maddelerin yetersiz üretimi, renin üretimindeki dengesizlikler, diyette
sodyumun fazla ve potasyumun az al›nmas›, obezite, insülin direnci ve diyabet, damar hücre
büyümesinde etkili faktörlerin aşırı üretimi sayılabilir.
Kan bas›nc›n›n kontrolü böbrekler, santral sinir sistemi, periferik sinir sistemi ve
vasküler endotel arasındaki karmaşık bir ilişki ile sağlanır. Adrenal bez ve hipofiz de buna
katkıda bulunur. Kalp bu sistemler tarafından yapılan değişimlerin çoğuna yanıt veren organdır.
Ayr›ca, lokal ve sistemik etkili hormonlar da kan bas›nc›n ›n kontrolüne yard›m eder. Genetik
olarak hipertansiyona yatk›n olanlarda, kan bas›nc›n › düzenleyen sistemler aras›nda dengesizlik
oluşur.
Sempatik sinir sistemi aktivasyonu arttığında, hem hipertansiflerde ve hem de
normotansif kişlilerde kalp, böbrekler ve periferik damarlar üzerindeki etkileri yoluyla kalp
debisi ve damar direncini art›rarak ve s›v› retansiyonuna neden olarak kan bas›nc›nda
yükselmelere yol açar. SSS uyar›lmas›n›n sonunda kalp h›z›nda artış, periferik vazokonstriksiyon,
15
adrenallerden norepinefrin sal›n ›m› ve kan bas›nc›nda artış gerçekleşir. Ayr›ca damar düz kas
hücresinde hipertrofi ve buna bağl› sertlik (kompliyans azalmas›) gelişmesine yol açar. SSS
aktivasyonuyla renal efferent sempatik lifler de uyar›l›r, böylece renal kan ak›m›nda düşme ve
renal vasküler dirençte artmayla sonuçlanan vazokonstriksiyona neden olur (34).Renal sempatik
uyarılma doğrudan sodyum reabsorbsiyonu ve jukstaglomerüler aparattan renin sal›n ›m›n› uyar›r.
Artmış SSS aktivitesinin damar duvar›nda oluşturduğu yap›sal değişikliklerin (damar düz kas
hücresi hipertrofisi ve buna bağlı kompliyans azalmas›) zamanla SSS’deki aktivitede azalma
olmas›na rağmen kan bas›nc› düzeyinin yüksek devam etmesine neden olduğu düşünülmektedir.
SSS aktivasyon artışı, özellikle yeni tan› konmuş genç hipertansif kişilerde tan›mlanmışt›r (35).
Artmış kalp h›z› ve kalp debisiyle birlikte yüksek plazma norepinefrin düzeyleri özellikle bu
hasta grubunda saptanmışt›r. Bunlarda emosyonel ve fiziksel streslere kan bas›nc› yan›tı artmışt›r
ve bir k›sm›nda beta adrenerjik uyar›ya bağlı plazma renin seviyelerinde de artış vardır.
Postgangliyonik sempatik sinir uçlar›ndan sal›nan temel nörotransmitter norepinefrindir(NE) ve
hipertansiflerin yaklaşık %30’unda kandaki NE düzeyi yükselmiştir (36). Bu bulgu özellikle 40
yaşın alt›ndaki genç hastalarda belirgindir ve yaşla birlikte NE düzeyi azal›r. Bu da SSS’deki
aktivite artışın›n, hipertansiyonun süreğen olmasında değil de özellikle ortaya ç›kmas›nda rolü
olduğu görüşünü desteklemektedir.
Ek olarak, hastalar›n bir k›sm›nda baroreseptör duyarl›lığındaki bir bozukluğun SSS
aktivasyonuna artmış anormal yanıttan sorumlu olduğu ileri sürülmüş ve baz› hipertansif
hastalarda saptanan kalp h›z›n›n değişkenliğindeki azalmadan bu mekanizma sorumlu tutulmuştur
(37). SSS aktivitesindeki artışın emosyonel veya fiziksel bir stresle ilişkili olmadan doğrudan
serebral kaynakl› bir patolojiden de ileri gelebileceği yönünde bulgular da vard›r (38).
İnsülin direnci:
İnsülin direnci, glikozun periferik dokularda, özellikle iskelet kaslar›nda kullan›m›n›n
azalmas›yla karakterize metabolik bir bozukluktur (39).
Esansiyel hipertansiyonlularda insülin direnci s›k görülür ve hipertansiyonla ilişkili
toplam kardiyovasküler riskin artışında rol alır. Prospektif gözlem çalışmalar›nda, açl›k insülin
düzeyi yüksek olanlar›n kontrol grubuna göre ileride hipertansiyon gelişimi riskinin 2-3 kat
arttığı saptanmışt›r (40). İnsülin direnci ve hiperinsülineminin kan bas›nc› yükselmesine yol
açmasıyla ilgili diğer patojenik mekanizmalar aras›nda;
16
1) diyetle al›nan tuza kan bas›nc› duyarl›lığın›n artışı,
2) renal tuz ve su tutulumunun artmas›,
3) hücre içinde sodyum ve kalsiyumun artmas›,
4) SSS aktivitesinin artmas›,
5) vazodilatör prostaglandinlerin azalmas›
6) endotelin sal›n›m›n›n artmas›,
7) anjiyotensin-II’nin vazokonstriktör etkisinin ve aldosteron sal›n›m›n› uyar›c› etkisinin
artmas›,
8) damar düz kas hücresi büyüme faktörlerinin uyar›lmas› say›labilir (41).
Bu patofizyolojik faktörler aras›nda endotele bağımlı vazodilatasyonun azalması, insülin
direncine bağlı hipertansiyon patogenezinde belki de en önemli rolü oynamaktad›r.
Şöyle ki; normal kişilerde insülinin hem SSS aktivitesi artışı yoluyla vazopresör etkisi ve
dolay›s›yla kan bas›nc›n› art›r›c› etkisi vard›r ve hem de doğrudan vazodilatör etkisiyle kan
bas›nc›n› düşürücü etkisi vardır. Bu z›t yönlü iki etkinin net sonucu, kan bas›nc›nda ya değişme
olmaz ya da hafif bir azama olur. Ancak hipertansif hastalarda insülinin doğrudan vazodilatasyon
yapıcı etkisinde azalma olduğundan, SSS uyarıc› etkisi yoluyla gerçekleşen kan bas›c›n› art›r›c›
etkisi bask›n hale gelir ve kan bas›nc› yükselir (42). Hiperinsülineminin hipertansiyona neden
olduğunun diğer bir kan›t› da insülin duyarl›lığın› art›ran ve insülin düzeyini düşüren biguanid
metformin ve glitazon’lar›n kullan›lmas›yla kan bas›nc›nda azalma görülmesidir (43). Sekonder
hipertansiyonu olanlarda ise altta yatan hastal›k ne olursa olsun, hipertansiyonun insülin
direncine yol açmadığı gösterilmiştir (44).
Artmış sodyum al›m›:
Sodyum al›m›n›n artmas›, su tutulumunun artışı ve kalp debisinin artışına yol açarak ve
ayr›ca renal fonksiyonlar› ve vasküler reaktiviteyi değiştirerek hipertansiyona neden olabilir
(45).Batı tipi diyetlerde erişkinler günlük sodyum gereksiniminin birkaç misli; hipertansiyonu
indükleyebilecek eşik değerin (60-120mEq/gün) çok üstünde sodyum tüketmektedir. Bu yüksek
dozda sodyum tüketenlerin hepsinde hipertansiyon gelişmemekte, ancak eşzamanl› olarak renal
sodyum at›l›m›nda bir bozukluk olanlarda zararl› etkiler ortaya ç›kmaktad›r. Bat› tipi diyetin fazla
sodyum içeriğine ek olarak düşük potasyum içeriği, sodyum fazlalığından gelen zararl› etkiyi
art›rmaktad›r (46). Fazla sodyumun kan bas›nc› art›r›c› etkisinin yan›nda kan bas›nc›
hipertrofisine yol açmas›, hiperfiltrasyona bağl› renal fonksiyonlar›n bozulmas›d›r (47,48).
17
Renal sodyum tutulumu:
Böbreklerden sodyumun geri al›m›n›n artışına yol açan birkaç patojenik yol vard›r.
Bunlardan birincisi; konjenital veya edinsel hastal›klar sonucunda nefron say›s› veya
fonksiyonunda azalmaya bağlı olarak renal filtrasyon yüzeyinin azalmas›d›r. Buna göre
konjenital nedenlere bağl› olarak nefron say›s›nda azalmaya veya glomerülün filtrasyon
yüzeyindeki azalmaya bağl› olarak böbreklerden sodyum ekskresyon miktar› azalmakta, kan
bas›nc› yükselmekte, bu da bir k›s›r döngü neticesinde glomerüler hipertansiyon yoluyla sistemik
hipertansiyonu indüklemektedir (49). Sodyum retansiyonuna neden olan ikinci mekanizma da
bas›nç natriürez ilişkisinin bozulmasıdır. Normal kişilerde kan bas›nc› yükseldiğinde,
böbreklerden sodyum ve su at›l›m› artarak intravasküler hacim küçültülür ve böylece kan bas›nc›
normale döner. Bu fenomene bas›nç natriürezi denir.
Hipertansiflerde ise kan bas›nc› ile sodyum at›l›m› arasındaki bu ilişki bozulur (50).
Sodyum retansiyonuna neden olan üçüncü mekanizma da nefron heterojenitesi, yani böbreklerde
afferent arteriyollerde vazokonstriksiyona veya intrensek bir daralmaya bağl› olarak iskemik
nefron topluluklar›n ›n bulunmas› ve buna bağlı olarak renin salg›s›n ›n homojenitesinin
bozulmas›d›r (51). İskemik nefronlardan tonik olarak sal›nan renin, normal nefronlar›n adaptif
sodyum ekskresyonunu engelleyerek sodyum retansiyonu ve kan bas›nc› yükselmesine neden
olur. Membrana bağlı sodyum transportu bozukluklar› da sodyum retansiyonu ile sonuçlanabilir.
Böylece diyetle al›nan sodyum miktar› arttığında, yukar›daki mekanizmalar yoluyla sodyum
at›l›m›n›n belirgin derecede azalmas› ve buna bağl› intravasküler hacim artışı ve kan bas›nc›
yükselmesi gerçekleşir.
Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi:
Renin-Anjiyotensin-Aldosteron
Sistemi
(RAAS)
hem
hipertansif ve
hem de
normotansiflerde dolaşan kan hacmini ve kan bas›nc›n› düzenleyen en önemli mekanizmalardan
biridir. Renin böbrekte jukstaglomerüler hücrelerden sal›n›r ve karaciğerden plazmaya verilen
anjiyotensinojenin anjiyotensin-I’e çevirilmesi reaksiyonunu katalize eder. Bu da anjiyotensin
dönüştürücü enzim(ACE) taraf›ndan anjiyotensin -II’ye y›k›l›r. RAAS’nin fizyolojik ve patolojik
etkileri anjiyotensin-II(A-II) üzerinden gerçekleşir (52). AII’nin AT1 ve AT2 olmak üzere 2 tip
reseptörü vard›r ve etkilerinin çoğu AT1 üzerinden olur. AII’nin AT1 reseptörüne bağlanmasıyla
periferik damarlarda vazokonstriksiyon, aldosteron sentez ve sal›n›m›, renal tübüler sodyum geri
al›m›, SSS aktivitesi ve vasopressin sal›n›m› uyar›l›r, negatif geri besleme ile renin sal›n›m›
18
inhibe olur. Ayr›ca AT-II, güçlü bir büyüme faktörü ve mitojen olup hücre ve matriks
çoğalmasın› uyar›r.
Kan bas›ncında yükselme olduğunda negatif geri besleme yoluyla jukstaglomerüler
hücrelerden renin salg›s› azal›r. Bu nedenle esansiyel hipertansiyonu olanlarda bu inhibisyona
bağlı olarak plazma renin düzeyinin düşük olmas› beklenir. Ancak hipertansiflerde plazma renin
düzeyleri homojen olmay›p kan bas›nc› düzeyi ile orant›l› değildir. Sadece %30’unda renin
düzeyi düşük olup %50’sinde normal, %20’sinde ise yüksektir. Hipertansif hastalarda plazma
renin düzeylerinin uygunsuz bir şekilde normal veya yüksek olmas›n› aç›klayacak başlıca 2
mekanizma öne sürülmüştür (51).
İskemik nefronlardan sal›nan renin plazma düzeyini farkl› seviyelerde art›rarak normal
ya da yüksek plazma renin düzeylerine ve A-II oluşumuna yol açar. Sonuçta, hiperfiltrasyon
yapan nefronlarda aşırı vazokonstriksiyon ve sodyum tutulumu gerçekleşerek hipertansiyon
gelişir. Plazma renin düzeyinin hipertansiflerde normal olmas›n›n diğer bir nedeni, sodyum
k›s›tlamas›na yan›t olarak aldosteron salg›lanmas› uyar›lmaz (53). Ayr›ca rezistans damarlar›n AII’ye olan duyarl›lığında artış meydana geldiği ve renin ve A-II’nin düşük serum düzeylerinde
bile kan bas›nc›n›n yükselebileceği öne sürülmüştür.
Dolaşan kandaki RAAS’den ayr› olarak kalpte, kan damarlar›nda, beyinde ve adrenal
kortekste lokal anjiyotensin-II üretimiyle sonuçlanan doku RAAS de tanımlanmıştır. Özellikle
patolojik olaylarda lokal A-II üretimi ACE aktivitesinden bağımsız olarak alternatif yollarla
oluşabilmektedir. Kalpte ve kan damarlar›nda A-II oluşumundan serin proteaz kinaz aktivitesi
sorumlu tutulmaktad›r (54).
Endotel disfonksiyonu:
Endotel hücreleri, damar duvar›ndaki düz kas hücreleri üzerinde vazoaktif dilatasyon ve
konstriksiyon yapan birçok lokal parakrin etkili madde salg›layarak hipertansiyon patogenezinde
aktif rol al›r. Bunlar›n içinde en güçlüleri nitrik oksit(NO) ve endotelindir.
Nitrik oksit(NO):
NO k›sa etki süreli, yüksek penetrasyon özelliği olan güçlü vazodilatör, trombosit
adezyon ve agregasyonunu inhibe edici, damar düz kas hücrelerinin çoğalmas›n › ve göçünü
engelleyici etkileri vard›r (55). Kan bas›nc› değişikliklikleri, damar duvarındaki gerilim ve ak›ma
bağlı mekanik değişiklikler(sheer stress) gibi birçok uyarana yan›t olarak endotel hücrelerinden
salg›lan›r. Böylece bölgesel ve sistemik kan ak›m› ve kan bas›nc› regülasyonunda rol al›r.
19
Ateroskleroza bağl› veya genetik olarak NO sentez veya salgılanmasındaki bir bozukluk, kişinin
hipertansiyona olan yatk›nlığını belirleyen önemli bir faktördür (56).NO, kan bas›nc›n› organlar›n
perfüzyonunu, onlara zarar vermeden s›n›rda tutarak sağlayan dengeleyici bir maddedir. NO,
insülin direnci olan kişilerde hipertansiyonun ortaya ç›kmas›nda önemli rol oynar. Kan bas›nc›
farmakolojik olarak yükseltildiğinde, NO salg›lanmas› uyar›l›r ve kan bas›nc›ndaki düşme ise NO
salg›lanmas›n› bask›lar. NO’in kan bas›nc›n› düzenleyici rolünü destekler biçimde, hayvanlara
NO sentezini inhibe eden ilaçlar verildiğinde, hipertansiyonun ortaya ç›ktığı gözlenmiştir. Bu da
kardiyovasküler sistemin kan ak›m› ve kan bas›nc› regülasyonunun sürekli NO bağıml›
vazodilatör etkiyle çalıştığın› düşündürmektedir. Hipertansif hastalar›n hipertansiyonun
orijininden bağıms›z olarak NO salg›lanmas›n› uyaran birçok faktöre karşı azalmış vazodilatör
yan›t gösterdiği saptanmışt›r. NO’e bağl› vazodilatör yan›tta azalma, anormal vasküler yeniden
şekillenmeye ve kal›c› hasara yol açabilir.
Endotelin:
Endotel hücrelerinden salg›lanan ve damar düz kas hücrelerindeki ETA üzerinden etki
ederek vazokonstriksiyona neden olan bir peptiddir (57). Bunun yan›nda, endotelin ETB
reseptörüne bağlanarak prostasiklin ve NO üretimi yoluyla vazodilatasyon da yapabilir. Ciddi
hipertansiyon oluşturulan hayvan modellerinde küçük damarlar›n endotelinde endotelin
üretiminin artmış bulunmas›, hipertansiyon patogenezinde endotelinin rolünü desteklemektedir.
Endotelin üretimindeki artış, kan bas›nc› yükselmesinin yan›nda hipertansif kişilerde küçük
damarlarda hipertrofik yeniden şekillenmenin oluşumundan da sorumlu tutulmaktad›r. Ciddi
hipertansiyonu olan Kombine ETA/B reseptör blokeri olan bosentan›n esansiyel hipertansiyonlu
hastalarda kan bas›nc›n› düşürdüğü gösterilmiştir (58). Bu da endotelinin kan bas›nc›
yükselmesindeki rolünü gösteren önemli bir kan›tt›r.
Vasküler Hipertrofi:
Sodyum al›m› fazlalığında ve renal sodyum tutulumuna ait bozukluklarda kan bas›nc›
yükselmesine neden olan temel mekanizma, kalp debisindeki artıştır. Diğer birçok faktör ise
temel olarak rezistans damarlarda vazokonstriksiyon ve hipertrofiye yol açarak periferik damar
dirençteki artma yoluyla kan bas›nc› yükselmesine neden olur. Stres artışına bağlı SSS
aktivitesinde artış, endotelin, A-II, hiperinsülinemi gibi birçok faktör, damar düz kas hücresinde
tonüs artışı ve vazokonstriksiyona yol açabilir (59). Örneğin, SSS aktivitesi arttışında
vazokonstriksiyonla lümen çap› azalmakta ve artan lümen içi bas›nç damar düz kas hücrelerinin
20
hipertrofisini uyarmaktad›r. Endotelin ve A-II gibi birçok medyatör periferik direnç artışı ile
sonlanan bir süreci başlatan faktör olmakta, bu medyatörlerin etkisiyle ortaya ç›kan
vazokonstriksiyon ve hipertrofi ise periferik dirençteki artışın sürekliliğine neden olmaktad›r. Bu
mekanizma yavaş fakat ilerleyicidir ve sonuçta oluşan vasküler yap›daki değişiklik (remodeling)
nonspesifik olup başlat›c› mekanizma ne olursa olsun son patolojik yap› tüm esansiyel
hipertansiyonlu hastalarda birbirine benzemektedir (60). Esansiyel hipertansiyonlu hastalar›n
çoğunun plazmalarında geç dönemde bu nedenle vazokonstriktör hormonlar›n düzeyleri normal
bulunmaktad›r. Erken dönemde ise bu hormonlar›n düzeylerindeki çok az miktardaki artış bile
hipertansiyonun başlang›c›na neden olmakta, daha sonraki evrelerde ön plana geçen vasküler ve
hemodinamik değişliklikler primer faktörün gizlenmesine yol açmaktad›r.
Böylece kan bas›nc› yükselmesine neden olan temel genetik bozukluklarla birlikte
patofizyolojik tedavisi etiyolojiye yönelik değil, ampiriktir. Esansiyel hipertansiyonun
patofizyolojik ve etiyolojik temelinin daha iyi anlaşılması durumunda daha spesifik tedavi
yöntemlerinin geliştirilebileceği aç›kt›r.
KOMPLİKASYON
Yüksek kan basıncı, başta kardiyovasküler hastalıklar olmak üzere birçok organ ve
sistemi etkileyerek morbidite ve mortalite sebebi olmaktad›r. Hipertansiyonun komplikasyonlar›
sadece kan basıncı yüksekliğine bağlı olabileceği gibi hipertansiyonun zemin hazırladığı
ateroskleroza da bağlı olabilir (61). Hipertansiyon, endotel disfonksiyonuna neden olarak
özellikle direnç arteriyollerinde hiperplazi ve hipertrofiye neden olur (62). Bunun sonucunda,
arter duvar›nda y›rt›lma, kanama ve trombüs oluşumuna neden olarak iskemi ve organ hasarına
yol açabilir. Sonuç olarak, hipertansiyon başta iskemik kalp hastalıkları olmak üzere, konjestif
kalp yetmezliği, serebro- vasküler olay veya böbrek yetmezliğine neden olur (63).
21
Tablo 5 Hipertansiyona Bağlı Gelişen Komplikasyonlar (61)
HİPERTANSİF
ATEROSKLEROTİK
Retinopati
Serebral tromboz
Ensefalopati
Myokard enfarktüsü
Serebral kanama
Koroner kalp hastalığı
Sol ventrikül hipertrofisi
Kloadikasyo sendromlar›
Konjestif kalp yetmezliği
Böbrek yetmezliği
Aort disseksiyonu
Hipertansiyonun neden olduğu art yük(afterload) artışına, kalp kompensatuvar bir yanıt
olarak sol ventrikül duvar kal›nlığını arttırarak cevap verir. Olayın ilerlemesiyle beraber, diastolik
fonksiyon bozukluğu ve sol ventrikül hipertrofisi ortaya çıkar. Sol ventrikül hipertrofisi en s›k
görülen kardiyak problem olarak karşımıza çıkmaktadır. Dahası, Devereaux ve arkadaşlar›, sol
ventrikül hipertrofisinin kardiyovasküler bir risk faktörü olmas›n ›n ötesinde, preklinik
kardiyovasküler hastalık olarak kabul edilmesi gerektiğini ileri sürmüşler ve sol ventrikül
hipertrofisi ile iskemik kalp hastalığı, iskemik serebrovasküler hastal›k, retinal hasar ve böbrek
hasarı arasında anlamlı ilişki saptamışlardır. Ayrıca hipertansif hastalardaki ani ölüm riskinin, sol
ventrikül hipertrofisine bağlı artmış aritmi riski ile bağlantılı olabileceği ileri sürülmüştür (61,62).
Yüksek kan bas›nc› kalp yetmezliği gelişiminin en önemli risk faktörüdür (64). Konjestif kalp
yetmezliği gelişen hastaların %90’ında hipertansiyon öyküsü vardır ve hipertansiyon varlığı kalp
yetmezliği riskini normotansiflere göre 3 kat arttırmaktadır (65). Hipertansiyonda ortaya ç›kan
sistolik ve diyastolik fonksiyon bozukluğu uzun dönemde sol ventrikül pompa yetersizliği ve
konjestif kalp yetmezliğine yol açar.
Hipertansiyon, koroner arterlerde ateroskleroza neden olarak, endotel disfonksiyonu ile
vazodilatatör yanıtları baskılayarak ve koroner kan rezervini azaltarak koroner kalp hastalığı
riskini artt›r›r. Bu mekanizmalar hipertansif hastalar›n koroner iskemi, myokard enfarktüsü ve ani
ölüm gibi sonuçlarla daha çok karşılaşmalarını açıklamaktadır ve bu nedenlerden dolay›,
hipertansiyon, koroner kalp hastalığının en önemli engellenebilir risk faktörü olarak
görülmektedir (64).
22
Hipertansiyonun oluşturduğu kardiyo-vasküler hastalıkları değerlendirirken önemli bir
nokta ise, hipertansiyonun nadiren diğer kardiyovasküler risk faktörlerinden bağımsız tek başına
bulunduğudur. Bilindiği gibi hipertansiyon metabolik olarak dislipidemi, glukoz intoleransı,
abdominal obesite ve hiperinsülinemi ile birliktedir. Bu nedenle, hipertansiyona bağlı kalp
hastalığı riski incelenirken ve tedavi planı oluşturulurken risk faktörlerinin tümü gözönünde
bulundurulmal›d›r (61).
Serebrovasküler olaylar›n en s›k görüleni %85 oran › ile beyin kan ak›m›n›n azalmas›
veya durmas›yla sonuçlanan serebral enfarktüsdür. Serebrovasküler enfarktüsün büyük
çoğunluğu serebral otoregulasyonu bozan intrakraniyel veya ekstrakraniyel arterlerin tıkanmasına
bağlı aterotrombotik inmedir. Serebral kan akımı, genelde serebral otoregülasyon ile kontrol
alt›nda tutulur. Bu, vasküler tonus ve kalp debisi ile sağlanır. Normotansif kişilerde dinlenme
s›ras›nda ortalama arteriyel kan bas›nc› 90mmHg olup bunun alt limiti 60mmHg’dir. Bu
limitlerin altına düştüğünde oksijen ekstraksiyonu artar; ancak ileri dönemde iskemik beyin
zedelenmesi meydana gelmeye başlar. Hipertansiyon bulunan kişilerde genelde serebral
otoregülasyon bozulur. Hipertansiyon, ister iskemik ister de hemorajik olsun, serebrovasküler
olaylar›n en s›k nedenidir (66,67). Özellikle yaşlı popülasyonu etkileyen izole sistolik
hipertansiyonun tedavi edilip edilmemesi gerektiğine ilişkin sorular da geniş serili çalışmalarla
araştırılmış, tedavi almayan hastalarda serebrovasküler olay riskinin 2–4 kat arttığı ve
antihipertansif tedavi ile serebrovasküler olay insidans›nda %26 azalma olduğu gösterilmiştir
(68).
Hipertansif ansefalopati, beyinde yüksek kan bas›nc› sonucunda ortaya ç›kan geçici
değişikliklere verilen klinik tablonun adıdır. Son yıllarda etkin hipertansif tedaviden dolayı ender
rastlanır hale gelmiştir (69).
Hipertansiyonun böbrekte neden olduğu en önemli patolojik değişiklik, afferent arteriyol
duvar›nda hyalinizasyon ve skleroz ile karakterize hipertansif nefrosklerozdur. Hipertansif
hastalarda böbrek tutulumu genellikle asemptomatik olmakla beraber ilk belirti konsantrasyon
defektini yansıtan noktüridir. İlk objektif bulgu ise mikroalbuminüridir ve intrarenal vazodilatör
cevabın azalması ile tubulointerstisyel hasarın başlamasından ve progresyonundan sorumludur.
Mikroalbüminüri hem böbrek hasar›n›n ilerleyici karakterini hem de genel kardiyovasküler
morbiditeyi yans›tan bir belirteçtir (70).
23
Hipertansiyonun böbrek hasarını başlatması ya da var olan böbrek hastalığını daha da
kötüleştirmesi nedeniyle kan basıncının oldukça etkin yapılması ve optimal değerlere erişilmesi
önemlidir. Kan basıncı tedavisine ilişkin güncel kılavuzların hepsinde kan basıncı kontrol
eşiğinin en düşük tutulduğu gruplar proteinürisi olan kronik böbrek hastaları ve diyabetik
nefropatili bireylerdir. Mevcut antihipertansif tedavi stratejileri içinde en etkin ilaç grubunun
renin–anjiyotensin sistemini baskılayan ilaçlar olduğu gösterilmiştir (11).
Hipertansiyona
bağlı
göz
komplikasyonları,
18.yüzy›l›n
ilk
yar›s›ndan
beri
bilinmektedir. En s›k bilinen göz komplikasyonu retinopati olmasına rağmen, retinopati dışında
da retinal ven ve retinal arter oklüzyonlar›, retinal emboli, iskemik optik nöropati ve hipertansif
koroidopati gibi tablolar da hipertansiyona eşlik edebilir. Hipertansiyon ve diyabetin s›k olarak
birlikte bulunmalar› nedeniyle diyabetik ve hipertansif göz komplikasyonlar›n ›n birlikte
bulunuyor olma ihtimali de düşünülmelidir (72). Vücutta arter ve arteriyollerin görülebildiği tek
yolun göz dibinin incelenmesi, hipertansiyonun yarattığı mikrovasküler hasarı doğrudan
değerlendirme imkanı verir(71,72). Retina değişikliklerinin izlenmesinin, mikrovasküler hasarın
doğrudan değerlendirilmesinin en önemli yolu olması nedeniyle hipertansiyonu olan her hastada
hem tan› hem de takip aç›s›ndan fubdoskopik inceleme önemlidir (71).
KLİNİK DEĞERLENDİRME
Hipertansiyonda ilk değerlendirmede öncelikle 3 temel hedefe yönelmek gereklidir:
a)kan bas›nc›n›n evrelenmesi,
b)genel kardiyovasküler riskin belirlenmesi,
c)daha fazla araştırma gerektirebilecek olan olası sekonder hipertansiyon nedenlerinin
tespit edilmesi.
Hipertansiyonlu bir hastanın klinik değerlendirilmesi anamnezle başlar. Anamnezde
özellikle göz önüne alınması gereken noktalar aşağıda sıralanmışt›r.
a) Hipertansiyon, diyabet, dislipidemi, kalp yetersizliği, serebrovasküler olay veya
böbrek hastalığı ile ilgili aile anamnezi.
b) Kan basıncı yüksekliğinin süresi ve daha önceki düzeyleri ile daha önce uygulanan
antihipertansif tedavinin sonuçlar› ve yan etkileri.
24
c) Hastanın koroner kalp hastalığı, kalp yetersizliği, serebrovasküler hastalık periferik
damar hastalığı, diabetes mellitus, gut, dislipidemi, bronkospazm, seksüel disfonksiyon, böbrek
hastal›klar› ve diğer önemli hastalıkları ile ilgili geçmişi, bu klinik tablolarla ilgili şimdiki
semptomlar› ve bu tablolar›n tedavisi için kullan›lan ilaçlar ve sonuçlar› ile ilgili bilgiler.
d) Sekonder hipertansiyon nedenleri ile ilgili olmas› olas› semptomlar
e) Hastanın diyetteki yağ, tuz ve alkol alışkanlıkları, sigara içip içmediği ve içiyorsa
süresi ve miktarı, fizik aktivite alaışkanlıkları ve vücudundaki yağ fazlasını ortaya koymak
açısından gençliğindeki ve şimdiki ağırlığı arasındaki fark.
f) Kan bas›nc›n› artt›rmas› olas› ilaçlar ve maddelerin kullan›m› ile ilgili anamnez
(örneğin oral kontraseptifler, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, meyan kökü, kokain, amfetamin
türevleri, eritropoetin, siklosporinler, steroid hormonlar).
g) Hipertansiyonun seyri ve sonuçlarına etki edebilecek kişisel psikososyal ve çevresel
faktörler(örneğin aile yapısı, çalışma ortamı, eğitim düzeyi, sosyokültürel ve sosyoekonomik
yap›s›)(11).
Hipertansiyonlu bir kişide, kan basıncının ölçümü dışında tam bir fizik muayene
yapılmalı ve muayene sırasında özellikle aşağıdaki noktalara dikkat edilmelidir (11,12).
a) Kan bas›nc›n›n her iki koldan ve en az iki kere ve ilgili bölümdeki kurallara uygun bir
şekilde ölçülerek kaydedilmesi.
b) Hastan›n boy ve kilosunun ölçümü ve vücut kitle indeksinin hesaplanmas›(kilogram
olarak ağırlığın metre olarak boy’un karesine bölünmesi).
c) Kardiyovasküler sistemin ayr›nt›l› muayenesi, bu arada kalp boyutlar›, ritm
bozuklukları, 3. ve/veya 4. ses duyulup duyulmadığı ve kalp yetersizliği bulunup bulunmadığının
saptanmas›.
d) Boyun muayenesinde karotis üfürümlerinin, venöz dolgunluğun ve tiroid
büyümesinin olup olmadığının tesbiti.
e)Ekstremitelerde periferik arter nab›zlar›nda zay›flama veya kaybolma, arteryel üfürüm
ve ödem aranmas›.
f) Akciğerlerde rallerin ve bronkospazmın araştırılması.
h) Bat›n muayenesinde üfürüm, anormal pulsasyon, böbreklerde büyüme veya başka
kitle olup olmadığının incelenmesi.
j) Gözdibinin ve serebrovasküler hasar aç›s›ndan sinir sisteminin incelenmesi
25
Laboratuvar incelemeleri
Hipertansiyonlu hastalarda yap›lacak laboratuar incelemeleri, gerçekci bir risk
belirlemesi yapılması, hedef organ hasarının ve diğer klinik tabloların ortaya çıkartılması ve
sekonder hipertansiyonun ekarte edilmesi amaçlar›na yönelikti.
Birinci basamak temel laboratuvar incelemeleri
Rutin idrar analizi
Göğüs röntgenografisi
Basit kan say›m›
Kan şekeri
Elektrokardiyografi
İkinci basamak temel laboratuvar incelemeleri
Tam kan say›m›
HDL-kolesterol
Açl›k trigliseridi
Total kolesterol
LDL-kolesterol
Potasyum
Kreatinin
Sodyum
Gereğinde yapılacak laboratuvar incelemeleri
Kreatinin klirensi
Ekokardiografi
Bat›n ultrasonografisi
Mikroalbuminüri
Ürik asit
Kan kalsiyumu
TSH
24 saatlik idrarda protein
PRA, aldosteron ve katekolaminler
Hemoglobin A1C ve/veya fruktozamin
LDL-kolesterol, apolipoproteinler, lipoprotein elektroforezi ve diğer lipid analizleri
Kraniyel, renal ve periferik arterlerin ultrasonograi/Doppler incelenmesi
Gereğinde yapılacak incelemeler sekonder hipertansiyonun nedenlerini veya hedef
organ hasarı/klinik kardiyovasküler hastalık varlığını ve şiddetini ortaya çıkarmak amacına
26
yöneliktir. EKG’de sol ventrikül hipertrofisinin saptanmas› durumunda bunun ekokardiyografi ile
kan›tlanmas›
gereklidir.
Kraniyal,
renal
veya
periferik
arter
darl›klar›ndan
ya
da
aortanevrizmasından şüphe edilmesi durumunda bu damarlar ultrasonografi ile ayrınt›l› bir
şekilde incelenmelidir (11,12).
KARDİYOVASKÜLER RİSK FAKTÖRLER
Major faktörler:
Yaş: Erkeklerde 55, kadınlarda 65 yaşını aşmış olmak
Sigara
Hiperkolesterolemi(total kolesterol>240 mg/dl veya LDL-kolesterol>160 mg/dl)
Diabetes mellitus
Serebrovasküler veya kardiyovasküler hastalıklara ilişkin aile anamnezi(erkeklerde 55,
kadınlarda 65 yaşın üstünde)
Minor faktörler:
Yaş: Erkeklerde 45, kadınlarda 55 yaşını aşmış olmak
Il›ml› hiperkolesterolemi(total kolesterol>200 mg/dl veya LDL-kolesterol >130 mg/dl)
Düşük HDL-kolesterol(<35 mg/dl)
Hipertrigliseridemi(>200 mg/dl)
Şişmanlık
Azalmış glukoz toleransı
Sedanter yaşam tarzı
Hedef organ hasar›/Klinik kardiyovasküler hastal›k
Kalp hastal›klar›
Sol ventrikül hipertrofisi
Angina/geçirilmiş miyokard infarktüsü
Geçirilmiş koroner revaskülarizasyon
Kalp yetersizliği
İnme veya geçici iskemik atak
Nefropati, retinopati
Periferik arter hastalığı
27
Hipertansiyon toplam kardiyovasküler riskin sadece bir bileşenidir ve hastalara
uygulanacak tedavi toplam kardiyovasküler risk göz önüne alınarak kişiye özel olarak
düzenlenmelidir. Kardiyovasküler hastalğı, hedef organ hasarı ya da ek risk faktörü olmayan
kişiler düşük risk grubu olarak ifade edilir ve hipertansif hastaların sadece %2’si bu kategoriye
uyar.Prehipertansiyonu veya evre1 hipertansiyonu olan düşük riskli hastalar sadece 12 aya kadar
yaşam tarzı değişiklikleriyle izlenebilir. Kan basıncı hedef değerlere düşmezse ilaçlarla
desteklenmelidir. Evre 2 hipertansiyonu olan hastalara beklemeden ilaç tedavisi başlanmalıdır.
Henüz klinik kardiyovasküler hastalığı ve hedef organ hasarı olmayan ancak diyabet
dışında bir kardiyovasküler risk etmeni taşıyan hastalar orta riskli olup, hipertansifler içinde en
büyük grubu (%60) oluşturur ve yaşam tarzı değişiklikleriyle ilaç tedavisine beraber başlanmasını
gerektirir.Klinik olarak aşikar kardiyovasküler hastalığı veya hedef organ hasarı olan ve bunun
yan›nda kan bas›nc› yüksek olan (hipertansif ya da prehipertansif) hastalar yüksek risklidir.
Diyabeti veya kronik böbrek yetmezliği olan tüm hastalar kan basıncına bakılmaksızın yüksek
riskli kabul edilir. Kan basınçlarıyüksek normal düzeyde bile olsa bu hastalarda hemen yaşam
tarzı değişiklikleri ve ilaç tedavisine başlanmalıdır. Antihipertansif tedavi ve yaşam tarzı
değişikliklerinin yanısıra yüksek riskli hastalara düşük doz (80-100mg) asetilsalisilik asit (ASA)
ve gerekli hallerde lipid düşürücü tedavi uygulanmalıdır. Hipertansiyon tedavisi alan hastalarda
düşük doz ASA kullanımı inme riskini art›rmadan myokard infarktüsü riskini %36 oran›nda
azalt›r (73).
TEDAVİ
Hipertansiyonun tedavisindeki amaç, morbidite ve mortalitenin azalt›lmas›d ›r. Sistolik
kan bas›nc›n›n 140mmHg’n›n, diyastolik kan bas›nc›n›n ise 90mmHg’n›n alt›nda tutulmas›
hedeflenmelidir (11,12).
Hipertansiyon tedavisini 2’ye ay›rabiliriz.
1-Hipetansiyonun Nonfarmakolojik Tedavisi-Yaşam Tarzı Değişiklikleri
2-Hipertansiyonun Farmakolojik Tedavisi
28
Hipertansiyonun Nonfarmakolojik Tedavisi ve Yaşam Tarzı Değişiklikleri
Nonfarmakolojik tedavi ve yaşam tarzı değişiklikleri hastalarda sistolik kan bas›nc› ve
diyastolik kan basıncında düşmeye neden olabileceği gibi sık görülen dislipidemi ve glukoz
intolerans›nda düzelmeye yard›mc› olur. Hipertansiyon tedavisi için kullan›lan ilaç say›s› ve
dozunu azaltabilir, ilaçlar›n etkisini art›r›r.
Tablo 6 Hipertansiyon tedavisinde yaşam biçimi değişiklikleri
Fazla kilolar›n verilmesi
Alkol al›m›n›n k›s›tlanmas› (Erkeklerde 30, kad›nlarda 15ml etanol)
Aerobik egzersiz (Haftanın çoğu günü 30-45 dakika)
Sodyum k›s›tlanmas› (100mmol/gün Na = 2.4g Na = 6 g NaCl)
Yeterli potasyum al›nmas›(90mmol/gün)
Yeterli kalsiyum ve magnezyum al›nmas›
Diyetle doymuş yağ ve kolesterol alımının kısıtlanması
Sigaran ›n b ›rak›lmas›
Sigara içiminin b›rak›lmas›
Sigaran›n vazopressör etkileri vard ›r ve içildikten sonra 30 dakikada sonlanan kan
bas›nc› yükselmesine yol açar. Sigara içimi kardiovasküler riski 2-3 kat art›ran bir faktördür.
Kardiyovasküler olumlu etkiler tütün içiminin b›rak›lmas›ndan sonraki bir y›l içinde görülür.
Sigara lipid profilini bozar, insülin direncini art›r›r, sol ventrikül kütlesinde artış olur ve endotele
bağımlı arteriyel vasodilatasyonda azalmaya yol açar. Ancak, sigarayı bırakmak hipertansiyonda
ilaç tedavisine karşı direncin önlenmesi ve kardiovasküler riskin azaltılması için gereklidir.
Kilo Kontrolü
Hipertansiyon s›kl›kla obezite ile birliktedir, Vücut kitle indeksinin (BMI) 27 veya daha
fazla olması insülin direnci ve hiperinsülinizme yol açar. Obezlerde vücut ağırlığının azaltılarak
ideal kiloya inilmesi kan bas›nc› regülasyonunu kolaylaştırmaktadır. Birlikte fiziki egzersiz
uygulanırsa kan basıncında düşme artmaktadır.
29
Alkol al›m›n›n k›s›tlanmas›
Yüksek
miktarlarda
etanol,
vazokonstriksiyona
yol
açarak
kan
bas›nc›n›
yükseltmektedir. Bu sebeple, günde 1oz (30 ml) etanol(720ml bira, 300ml şarap veya 60ml viski)
sınırının aşılmaması önerilmektedir.
Tuz k›s›tlanmas›
Tuz ve sodyum kavramları karıştırılmamalıdır. Klorür sodyumun etkisini arttırmaktadır.
Sodyum, çoğunlukla sofra tuzu/NaCl şeklinde gıdayla alınmaktadır. Sodyum diğer şekillerde
alındığında (Na bicarbonat gibi) kan basıncı arttırıcı etkisi fazla değildir. Klinik, randomize
çalışmalarda hipertansif hastalarda sodyum al›m› günde 80 -100mmol(4,7-5,8g) ile k›s›tlandığında
sistolik kan bas›nc›nda 4,8±1mmHg, diyastolik kan bas›nc›nda 2,5±0,7mmHg düşme görülmüştür
(74). Yaşlı hipertansiflerde bu etki daha fazlad›r. Hastalara günde 100mmol (5,8g) den az
sodyum ya da günde 6g’dan az NaCl (tuz) almalar› önerilmelidir. Diyetle al›nan sodyumun
önemli bir kısmı işlenmiş gıdalardan gelmektedir. Bu tür gıdalardan kaçınılmalı ve sofrada tuzluk
kullan ›lmamal›d›r. Sodyum k›s›tlamas› antihipertansif ilaçlar›n etkisini art›r›r. Kalsiyum kanal
blokerlerinin intrensek natriüretik özelliği olduğu için bu etki görülmez. Ancak kalsiyum kanal
blokerlerinin antiproteinürik etkisi artar.Günde 15-20g tuz al›m› ise diüretiklerin antihipertansif
etkisini azaltabilir. Sodyum kısıtlaması diüretiklere bağlı potasyum kaybını azaltır, sol ventrikül
hipertrofisini geriletebilir, osteoporoza karşı koruma sağlar, vasküler ve bronşial düz kaslarda
gevşeme
yapar.
Sodyum
k›s›tlamas›
günde
10-20mmol’un
alt›nda
olursa,
plazma
katekolaminlerinde, LDL ve trigliseridde, insülin direncinde artma görülür.
Egzersiz
Düzenli egzersiz kan basıncı regülasyonunu kolaylaştırır ve kardiyo-vasküler hastal›ktan
koruyucu etkileri vard ›r. İzometrik egzersizler hipertansifler için uygun değildir Bu sebeple
aerobik egzersiz haftada en az 3-4 kez hedef kalp h›z›n›n %60-70’ine ulaşacak şekilde 30-45
dakikalık hızlı yürüyüşler ya da yüzme önerilmektedir
Potasyum al›m›
Diyetle, taze meyve ve sebzelerden sağlanan yaklaşık günde 90mmol potasyum
hipertansiflerde kan bas›ncını düşürür. Sodyumdan kısıtlı diyet kullanıldığında potasyumun kan
30
basıncı düşürücü etkisi azalabilir. Böbrek yetersizliği olanlarda ACE inhibitörü veya A II reseptör
antagonisti alanlarda potasyum kullan›m› için dikkatli olunmal›d ›r. Potasyum; renal vasküler
dirençte azalma ve glomerüler filtrasyon h ›z›nda artışla kan basıncını düşürür.
Kalsiyum ve magnezyum al›m›
Kalsiyum günde 1g verildiğinde sistolik kan basıncında çok minimal düşme yapar ve
diyastolik kan basıncı da değişmez. Kalsiyum al›m›n›n artmas› hipertansiyonda zaten mevcut
olan hiperkalsiüriyi daha da arttırır, böbrek taşlarına ve üriner sistemde infeksiyona yol açabilir.
Düşük
magnezyumlu
diyet
alanlarda
hipertansiyon
prevalansınının
fazla
olduğunu
göstermektedir. Potasyum verilmesiyle düzelmeyen hipokalemide magnezyum eksikliği
sorumludur. Bu hastalarda günde 15mmol magnezyum verilmesi kan basıncını düşürebilir,
hipokaleminin düzelmesine yard ›mc› olur ve glukoz metabolizmas›n › da olumlu yönde etkiler
Hipertansiyonun Farmakolojik Tedavisi
İdeal bir antihipertansif ilaç şu özelliklere sahip olmalıdır:
-Sistemik kan basıncını düşürmek açısından günde tek dozla uzun süreli olarak (24 saat)
etkili olmal›d›r,
-Yan etkileri ve istenmeyen metabolik etkileri olmamal›d›r,
-Hedef organ hasarının geri dönüşmesini kolaylaştırabilmelidir.
Antihipertansif ilaçlar özet olarak, sodyumun böbrekten at›l›m›n› art›rarak, kalp debisi
veya sistemik damar direncini modifiye ederek etkilerini gösterirler.
Diüretikler:
Antihipertansif etki mekanizmalar› hala tam olarak bilinmeyen bu ilaçlar›n uzun sürede
vazodilatörler gibi davrandığı ya da sempatikolitik etki gösterdiği sanılmaktadır (75).
31
Tablo 7 Diüretik s›n›flamas›
Tiyazid ailesi
Bendroflumethiazide
İlaçlar
Benzthiazide
Loop diüretikleri
Furosemide
Clopamide Bumetanide
Chlorthalidone
Ethacrynic
Chlorothiazide
Torsemide
Cyclothiazide
Azosemide
Hydrochlorothiazide
Muzolimine
Indapamide
K+ tutucu
Aldost.reseptör
diüretikler
antagonistleri
Amiloride
Spironolactone
Triamterene
Eplerenone
acid
Canrenone
Atecanrenone
Mefruside Piretanide
Metolazone Xipamide
Tripamide
Etki h›z›
Orta
H›zl›
Yavaş
Etki gücü
Orta
Güçlü
Zay›f
Etki süresi
Uzun (ortalama 24 saat)
K›sa (ortalama 6 Orta (ortalama 12 saat)
saat)
Antihipertansif Güçlü
Zay›f
Zay›f
Orta
Düşük
etki gücü
Yan etki riski
Yüksek
Tiyazid ve tiazid benzeri diüretikler: Distal tubulus kıvrımlarının başlangıç bölgesinde
“Na+, Cl-transport’unu inhibe ederek Na+ geri emilimini bozarak su kayb ›na neden olurlar. Uzun
vadede kalp debisinde azalma ve aynı zamanda sistemik damar direncinde anlamlı bir düşüşe yol
açarlar. Tiyazid ailesi yan etki profili en yüksek diüretiklerdir. Tiyazidler ile tedaviye küçük
dozlarda başlanılmalıdır(örneğin, 12.5mg/gün hidroklorotiyazid gibi). Hidroklorotiyazidin
hipertansiyon kontrolünde maksimum dozunun 25 mg/gün’ü geçmemesi önerilmiştir (76).
Kombinasyon tedavilerinde s›kça tercih edilen bir guruptur. Tek zorunlu kontrendikasyonu gut
hastalığıdır. Yan etki olarak, hipokalemi, hiperkalsemi, hiperürisemi, glukoz toleransında
bozulma ve serumda total kolesterol ve düşük dansiteli lipoprotein düzeyinde yükselme
görülebilir.
32
Loop diüretikleri:Loop diüretikleri, henle kulpunun kal›n ç›kan kolunun lüminal
membran›n›n sodyum potasyum-klor kotransport sistemini inhibe ederek primer olarak klor
reabzorbsiyonunu bloke ederler. Bu nedenle, tiyazid gurubuna göre çok daha güçlüdür ve daha
h›zl› etki ederler.Özellikle böbrek fonksiyon bozukluğu yada kalp yetmezliği olan hastalarda
kullan ›l›rlar.Ayr›ca kalsiyum at›l›m›n› art›rd›klar› için hiperkalsemi tedavisinde de kullan›l›rlar.
Yan etki yüksek dozlarda kullan›l›rlarsa hipokalemi, hipokalsemidir.
Potasyum tutucu diüretikler:Distal tubuluslar›n son bölümü ve toplay›c› kanallarda
doğrudan etki ile Na+ ile K+ alış verişini duraklatırlar. Na+ atılımını artırır, K+ reabsorsiyonunu
çoğaltırlar. Spironolakton aldosteron reseptörleri için spesifik bir antagonisttir ve bu nedenle
etkisi aldosteron varlığına bağlıdır. Buna karşılık, amilorid ve triamteren potasyum
sekresyonunun direkt inhibitörleri olarak etki ederler. Bu üç ilaç da, diğer diüeritiklere
bağlıgelişen potasyum kaybını önlemek açısından faydalıdır. Potasyum tutucu diüretikler, ACE
inhibitörleri ile birlikte yada böbrek yetmezliği olan hastalarda kullanıldığında ciddi
hiperkalemiye sebep verebilirler. Yan etki doza bağlı gastrointestinal semptomlar,yorgunluk,
jinekomasti ve impotansd›r.
Aldosteron reseptör antagonistleri: Primer etki yerleri distal tubuluslar›n son bölümü
ve toplayıcı kanallar olup Na+ atılımında artma, K+ reabsorbsiyonunda fazlalaşma meydana
getirirler.
Adrenerjik reseptör antagonistleri:
Adrenerjik sinir uçlar›nda reseptör düzeyinde blokaj etki gösterirler.
1-Alfa adrenerjik reseptör antagonistleri: Damar düz kas hücre membran›nda yer alan
post sinaptik alfa adrenerjik reseptörleri bloke ederler.
a) Selektif alfa 1 adrenoseptör blokerler:(prazosin, terazosin, doxazosin, urapidil) Lipid
profili üzerine olumlu etkileri vardır. İlk doz(first dose) fenomenine neden olabilirler. Bu nedenle
doz titrasyonu yap›lmal›d ›r
b) Nonselektif adrenoseptör blokerler: Hem alfa-1 hem alfa-2 adrenerjik reseptörleri
bloke ederler(fentolamin, fenoksibenzamin, tolazolin, dibenamin, ergot alkaloidleri). Damar düz
kaslarında gevşeme, vasodilatasyon ve periferik dirençte düşme sağlarlar. Bu esnada, kalp hızını
ve debisini arttırırlar. Plazma volümünde düşme meydana gelir. Plazma renin aktivitesi ve
böbrek kan ak›m› değişmez. Nonselektif alfa adrenoseptör blokerler alfa-2 reseptörünü de bloke
ederler, taşikardi hipertansif atak gibi sempatik aktiviteye ait semptomlara yol açabilirler.
33
Bu grupta bulunan fentolamin, fenoksibenzamin ve tolazalin feokromasitoma
tedavisinde kullan›l›rlar.
2-Beta Adrenerjik reseptör antagonistleri(beta blokerler): Periferik beta adrenerjik
reseptörleri, katekolaminler ile yarışmaya dayanan (kompetitif) bir mekanizma ile kapatarak,
bloke ederler. Böylece arteryel damar direncini düşürmek suretiyle antihipertansif etkilerini
meydana getirirler. Ayr›ca, miyokard üzerinde yapt›klar› (-) inotrop etki sonucu kalp
kontraktilitesini azaltarak kalp h ›z›n › ve debisini azalt›rlar. Renal renin sal›n›m›n› inhibe ederler.
Merkezi sinir sisteminden sempatik “akış”ı azaltırlar. Bunların yanısıra vasküler dokuda
prostaglandin düzeylerini yükseltirler. Barorefleks duyarlılığını arttırırlar. Böbrek kan akımını ve
“prejunctional” sempatik inhibisyon yaparak noradrenalin salınımını azaltırlar. İntrensek
sempatomimetik aktivitesi pozitif (ISA +) beta blokerler, kalp hızını ve debisini değiştirmezler.
Gençlerde, beyaz ırkta, yüksek ve normal reninli kişilerde, kalp atım hacmi yüksek, periferik
direnci hiperdinamik hastalarda çok etkilidirler.
3-Alfa+Beta adrenerjik reseptör antagonistleri(mikst reseptör blokerleri): Bu
ajanlar kompetitif olarak hem selektif alfa-1, hem de nonselektif, beta-1+beta-2 adrenoseptör
blokaj› yaparak vasodilatör etki gösteren bir beta bloker grubudur
Anjiyotensin Konverting Enzim İnhibitörleri(ACE):
ACE’nin aktivitesinin inhibisyonu, kininlerin yar› ömrünü uzat›rken anjiyotensin-2
oluşumunu engeller.
Anjiyotensin-2 düzeylerinin azalmas›, bu peptid taraf›ndan oluşturulan
direkt vazokonstrüksiyonu ortadan kald›r›rlar.
Bu ilaçlar, kalp, beyin, böbrek ve damar duvarları gibi değişik dokularda ACE’nin
aktivitesini inhibe ederler. Antihipertansif etki, kalp debisinde değiklik olmaksızın sistemik
damar direncinde düşüşe bağlıdır ve daha önceki sodyum azalmas› ile artar. Kan bas›nc›ndaki
düşüşün önemli bir bölümü kininlerin vazodilatatör etkilerine bağlıdır. Ayrıca, aldosteron
sekresyonunda azalma, sempatik sinir sistemi aktivasyonunun bask›lanmas›, endojen endotelin
sekresyonunun bask›lanmas› ve endotel fonksiyonunda düzelme gibi diğer birçok etki, kan
basıncının düşmesinde etkili olur. ACE inhibitörleri, kan bas›nc›n› iki vital organ olan kalp ve
böbreklerin fonksiyonunu korumaya eğilimli bir şekilde düşürür. Kalp yetmezliği, sol ventrikül
disfonksiyonu, postmiyokard enfarktüs durumu ve diyabetik nefropati, ACE inhibitörlerinin
kullan ›m› için zorunlu endikasyonlard›r. Hamilelik,bilateral renal arter stenozu ve hiperkalemi
34
zorunlu kontrendikasyonlard ›r. Öksürük ve hiperkalemi ACE inhibitörlerinin en s›k görülen yan
etkileri iken anjioödem nadir olmas›na rağmen yaşamı tehdir eden bir komplikasyondur.
Halen kullanımda bulunan ACE inhibitörleri şunlardır:
a) Birinci kuşak ACE inhibitörleri: Kaptopril, enalapril
b) İkinci kuşak ACE inhibitörleri: Fosinopril, benazepril, cilazepril, quinapril,
trandolapril, perindopril, lisinopril, ramipril
Anjiyotensin-2 Reseptör Blokerleri:
Anjiyotensin-2 reseptör blokerleri, anjiyotensin-1’yi spesifik reseptöründen ay›r›r ve
bilinen tüm etkilerini antagonize ederek sistemik damar direncinde azalmaya neden olur (77)
ACE inhibitörlerinin tersine, kinin düzeylerinde artış olmaz ve bu ilaçlar öksürüğü provoke
etmez. ACE inhibitörlerini tolere edemeyen kalp yetmezliği olan hastalarda bu ilaçlar ilk
seçilecek ilaç gurubudur. Ayr›ca mikroalbüminürisi bulunan diyabetik hastalarda da tercih
edilebilir.RAS aktivitesini düşürücü etkileri yanısıra sempatikolitik ve antiproliferatif etkileri de
vard›r. Aldosteron üzerine dolaylı etkileri nedeni natriüresis sağlarlar. Bu ajanlardan losartan’ın
ürikozürik etkisi de vard›r. Kontrendikasyonlar›, ACE inhibitörleri için kontrendike olarak kabul
edilen durumlar ile ayn›d›r. Bu ilaç gurubunda yan etki profili oldukça düşük olmakla beraber,
hiperkalemi ve hipotansiyon görülebilmektedir.
Kalsiyum Kanal Blokerleri:
Günümüzde üç tip kalsiyum kanal blokeri(benzotiyazepinler, fenilakilaminler ve
dihidropiridinler) vard›r. Bu üç tipin hepsi ayn› kalsiyum kanalı ile etkileşime girer (L tipi voltajgated plazma membran › kanal›).Kan bas›nc›n› kontrol etmek aç›s›ndan etkinlikleri ayn ›d ›r ve etki
mekanizmalar› farkl›d›r.nondihidropiridin ilaçlar olan verapamil ve diltiazem kalp dokusunda
etki eder ve kalp kontraktilitesini, sinüs düğümü iletimini ve atriyoventriküler iletimi azalt›r.
Buna karşılık, dihidropiridinler, kan bas›nc›n› primer olarak sistemik damar direncini azaltarak
düşürürler (77). Kalsiyum kanal blokerleri ayrıca natriürezi de kolaylaştırır. Bu da antihipertansif
etkiyi art›r›r. Kalsiyum kanal blokerleri, yaşlı hipertansiflerde, izole sistolik hipertansiyonu ve
anjinas› olan hastalarda kullan›labilir. Birlikte atriyal fibrilasyon varsa, verapamil ve diltizem gibi
h›z azalt›c› ilaçlar yararl›d›r. Özellikle dihidropiridinler için periferik vasküler hastal›k muhtemel
bir endikasyondur. Kalp bloku ve kalp yetmezliği nondihidropiridin gurubu için kontrendikasyon
oluştururken, iskemik kalp hastalığı olanlarda nifedipin gibi kısa etkili dihidropiridin grubu
35
ilaçlar refleks taşikardiye yol açt›klar› için kontrendikasyon oluşturur. Yan etki olarak
konstipasyon ve atriyoventriküler blok verapamilin en önemli yan etkileridir. Dihidropiridin
grubunda ise yan etki olarak daha çok baş ağrısı, flushing ve ödem görülür.
Diğer İlaçlar:
Metildopa, merkezi alfa-2 agonist olarak etki eder. Hipertansiyon tedavisinde,hamilelikte
ve diğer ilaçlarla kombine olarak güvenli bir şekilde kullanılabilir.İmidazol reseptör antagonisti
olarak etki eden moksonidin merkezi sempatik aktiviteyi azaltarak etki gösterir. Yan etki profili
düşük
olduğu
için
güvenle
kullanılabilir.Hidralazin
ve
minoksidil
güçlü
arteriyolar
vazodilatatörlerdir. Refleks taşikardi, sodyumtutulumuna bağlı kalp debisinde artış ve anjina
gelişme olasılığı nedeniyle günümüzde pek tercih edilmezler.Guanetidin gibi periferik
norepinefrin nöronlarını boşaltan ilaçlar, hastalar tarafından iyi tolere edilmedikleri için
günümüzde pek kullan›lmazlar.
Neutral endopeptidase (NEP) inhibitörleri (sinorphan, thiorphan, omapatrilat), endotelin
I reseptör antagonistleri (bosentan, phosphoramidon), renin inhibitörleri (pepstatin, norstatin,
difluorostatin, cylostatin), serotonin antagonistleri, vasopressin antagonistleri, adrenomedullin ve
adenosin henüz klinik tedaviye girmemiş, geliştirilmekte olan antihipertansif ajanlar olarak
say›labilir.
36
MATERYAL METOD
İstanbul Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi HT ve Lipid Metabolizmas›
Bozukluklar› Polikliniğine(HTPlk) May›s-Eylül 2007 tarihleri arasında başvuran diüretik
kullanmayan antihipertansif tedavi alan 51 primer hipertansiyon hastas› çalışmaya dahil edildi.
Çalışmaya alınma kriterleri:
1.JNC 7 kriterlerine uyan klinik bulgularla hipertansiyon nedeniyle başvuran, öncesinde
yukar›da say›lan problemleri olmayan hastalar
2.Başvuru öncesinde hipertansiyon standart tedavi ajanlarından bir veya birkaçını
alan(thiazid grubu etken madde içermeyen diüretik hariç ) ya da hiç almamış olan tüm hastalar
Çalışmaya alınmama kriterleri:
1.Tiazid grubu diüretik içeren antihipertansif kullanan hastalar
2.Konjestif kalp yetmezliği olan hastalar
3.Renovasküler hastalık,böbrek yetmezliği,feokromasitoma ve aldesteronizm gibi
sekonder nedenlerin bulunduğu hastalar
4.Hipotiroidik ve hipertiroidik hastalar
Çalışmaya
alınan
hastaların,
sosyodemografik
özellikleri,
detayl›
öyküleri,
antropometrik ölçümleri, fizik muayene bulgular› ve laboratuvar tetkikleri incelendi.
HTPlk’ine başvuran 51 hastanın, cinsiyet, yaş, boy, ağırlık, BKİ, bel çevresi, bilinen
hipertansiyon süresi, sigara kullan›m öyküsü, almakta olduğu antihipertansif ilaç s›n›flar›, sistolik
ve diyastolik KB değerleri, serum kreatinin düzeyleri, 24 saatlik idrardaki mikroalbümin ve
sodyum düzeyleri, GFH değerleri,
özgeçmişlerinde diyabet, koroner
arter hastalığı,
serebrovasküler hastal›k varlığı, aile öyküsü ve kad›nlarda menopoz varlığı, almakta olduklar›
ilaçlar ve dozlar›, ek hastal›k varlığı sorgulanarak kaydedildi.
Tuz k›s›tlamas›na uyumlar›n › tespite yönelik sorgulamada hastalara yemeklerin
pişirilmesi esnasında tuz ilavesi, sofra tuzu kullanımları, turşu, hazır gıda, şarküteri ürünleri ve
tuzsuz ekmek tüketimi konusunda sorular sorularak, hastalar tuzsuz diyet yapanlar, yapmayanlar
ve düzensiz/yetersiz yapanlar olarak grupland ›r›ld›lar.
Poliklinik tart›s›nda oda giysileri ile ölçülerek kilogram biriminde kaydedilen ağırl›klar
ve ayakkab›s›z ölçülen metre birimindeki boy değerleri al›nd›.
37
Beden Kitle İndeksi(BKİ) = Ağırl›k(kg) / Boy(m)² formülüyle hesapland›.
Bel çevresi, açl›kta, ayakta ve ekspiryum ortas›nda, en alt kot s›n›r›yla spina iliaca
anterior superior ortas›ndan, bu bölge ç›plak olarak sabit gerilimli mezura ile ölçülerek santimetre
biriminde kaydedilen değer al›nd›.
KB
indirekt
metodla,
Erkameter
3000
markal›,
standart
cival› masa üstü
sfigmomanometre vas›tas›yla, hasta son 1 saat içinde kafein ve tütün kullan›m› olmaks›z›n, 5
dakika oturur halde konuşturulmadan dinlendirildikten sonra s›rt› destekli dik şekilde oturur
pozisyonda her iki koldan, 2 dakikal›k aralarla al›nan 2 ölçümün ortalamas› al›narak kaydedildi.
Cockroft-Gault formülü kullan›larak glomerüler filtrasyon h›zlar›(GFH) tespit edildi.
GFH=(140-yaş) X vücut ağırlığı(kg) / (serum kreatinin(mg/dl) X 72)
Kad›nlarda bu formülle elde edilen sonucun 0.85 ile çarp›lmas› gereklidir.
Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Biyokimya Laboratuvarında, en az 12 saatlik
gece açlığı sonrası alınmış venöz kan örneklerinde enzimatik, kalorimetrik ve kemülüminesan
immunoassay yöntemlerle Abbott Aeroset Otoanalizörde ve Immulite-1000 cihazında çalışılan
biyokimyasal ve hormonal tetkik sonuçlar› al›nd›. 24 saatlik idrarda sodyum konsantrasyonu
ISE(İyon selektif elektrot) yöntemiyle çalışıldı. 24 saatlik idrarda sodyum konsantrasyonu 40220mmol/gün referans aralığında normal kabul edildi.
Elde edilen verilerin istatistiksel analizleri Statistical Package for Social Sciences(SPSS)
for Windows 13.0 programıyla yapıldı. Çalışma verilerinin tanımlayıcı istatistiksel sonuçları
aritmetik ortalama ± standart sapma olarak ifade edildi. Gruplar değerlendirilirken hasta
dağılımları frekanslar şeklinde verildi. Niceliksel verilerin karşılaştırılmasında Mann-Whitney U
testi, Pearson ki-kare testi kullan›ld›. Uygulanan istatistiksel testlerden elde edilen sonuçlarda, p
değerinin 0,05 (% 5)’in altında olması anlaml› olarak kabul edildi.
38
BULGULAR
Çalışmaya dahil edilen toplam 51 hastan›n 21’i(%41,2) erkek ve 30’u(%58,8) bayan
olup, yaş ortalaması 55,01 ±11,9 y›l idi. Beden kitle indeksi(BKİ=BMI) ortalaması 30,04±4,3
kg/m² ve sistolik kan bas›nc›n›n(SKB) ilk başvurudaki ortalaması 142,56±18,2mmHg, diastolik
kan bas›nc› ortalamas›(DKB) 88,03±9,8mmHg bulundu. İkinci vizitte ise sistolik kan basıncı
ortalamas› 134,70±12,4mmHg ve diastolik kan bas›nc› ortalamas› 83,23±7,4mmHg idi.
Çalışmaya dahil edilen 30 bayan hastanın 20’sinin (%66,77)
menopoz döneminde
oldukları öğrenildi. Hastaların özgeçmişlerinde 3’ünde (%5,9) diabetes mellitus ve 4’ünde (%7,8)
kardiovasküler hastal›k öyküsü saptand›. Soygeçmişleri incelendiğinde, 24 (%47,1) diabetes
mellitus ve 24 (%47,1) kardiovasküler hastal›k öyküsü olan hasta tespit edildi.
Hipertansiyon hastal›k süresi 5 y›la kadar olan 34 (%66,7) hasta, 6-10 y›l aras› olan 11
(%21,6) hasta ve 6 (%11,8) hastada 10 y›ldan daha uzun bulundu (Şekil1).
Şekil 1. Hipertansiyon süresi.
HT sure gruplar›na göre dag›l›mlar›
70
Y u zd e
60
50
40
30
66,7%
20
21,6%
10
0
0-5
6-10
11,8%
>10yil
HT sure
Sigara kullanımı sorgulandığında hiç içmeyen 22 (%43,1), daha önce içip bırakmış olan
12 (%23,5) ve halen içen 17 (%33,3) hasta saptand›.
BKİ (Beden kitle indeksi=BMI)’i incelendiğinde 7 (%13,7) hastada 25mg/m² nin alt›nda,
15 (%29,4) hastada 25-29.9kg/m² aras›nda ve 29 (%56,9) hastada 30kg/m²un üstünde olduğu
görüldü (Şekil 2).
39
Şekil 2. BKİ(BMI=Beden Kitle İndeksi) değerlendirmesi
BMI degerlendirme
60
y u zd e
50
40
30
56,9%
20
10
29,4%
13,7%
0
bmi<25
bmi25-29,9
bmi>=30
BMI
Çalışmaya alınan hastalar 24 saatlik idrarda mikroalbuminüri (MAU) düzeyleri
açısından değerlendirildiğinde (30-300mg/gün) mikroalbuminürik olan 10 (%19,7) hasta tespit
edilirken, 41 (%80,4) hasta normoalbuminurik olarak saptand›.
Hastalar hesaplanan GFH düzeyleri açısından değerlendirildiğinde normal GFH sahip 31
(%60,8) hasta varken; Evre 1 KBY (60–90 ml/dk) olan 14 (%27,5), Evre2 KBY (30–60ml/dk)
olan 5 (%9,8) ve Evre3 KBY (<30 ml/dk) olan 1 (%2) hasta tespit edildi (Şekil 3).
Şekil 3. GFH(Glomeruler Filtrasyon H›z›) değerlendirme
Hesaplanan
GFH=GHR
(CGF)
Hesaplanan
GFH (CGF)
KBY
70
60
yu z d e
50
40
30
60,8%
20
27,5%
10
9,8%
2,0%
0
gfr>90ml/dk
gfr60-89,9
40
gfr30-59,9
gfr=<29,9ml/dk
Hastalar tuz diyeti yapmalar› aç›s›ndan sorguland›klar›nda; 27 (%52,9) hastan›n hiç diyet
yapmadığı, 9 (%17,6) hastan›n düzensiz diyet yaptığı ve 15 (%29,4) hastan›n tuz diyetine tam
uyduğu öğrenildi (Şekil 4).
Şekil 4. Tuz k›s›tlama diyeti
Tuz Kısıtlama Diyeti İnceleme
60
Yuzde
50
40
30
52,9%
20
10
29,4%
17,6%
0
diyetyok
duzensizDiyet
Tamdiyetvar
24 saatlik idrarda sodyum atılım düzeyleri incelendiğinde 16 (%31,4) hastada yüksek
sodyum at›l›m›, 35 (%68,6)hastada ise idrar sodyum düzeylerinin normal aralıkta olduğu
gözlendi (Şekil 5).
Şekil 5.İdrar sodyum atılımı
İdrar Na Atılımı
70
60
y u zd e
50
40
30
68,6%
20
31,4%
10
0
Normal idrar Na
yuksek idrar Na
İdrar Na atılımı
41
İlk başvuruda hedef kan bas›nc›na ulaşma incelendiğinde hedef kan bas›nc› sağlanan 23
(%45,1) hasta tespit edilirken, 28 (%54,9) hastan ›n kan basıncı hedeflerini yakalayamadığı
saptand› (Şekil 6).
Şekil 6. Hedef KB1 Kontrol
HEDEF KB1 KONTROL ORANLARI
60
yuzde
50
40
30
54,9%
45,1%
20
10
0
SAGLANAMAYAN
SAGLANAN
HEDEF KB1
KB1=İlk
başvuru
kankan
basıncı
KB1=İlk
başvuru
kan
basıncı
KB1=İlk
başvuru
basıncı
Çalışmaya alınan hastaların son vizitte hedef kan basıncına ulaşma oranlar›
incelendiğinde, hedef kan basıncı sağlanan 38 (%74,5) hasta tespit edilirken, 13 (%25,5) hastada
hedef kan basıncının sağlanamadığ› saptand › (Şekil 7).
Şekil 7.Hedef KB2 Kontrolü
HEDEF KB2 KONTROL ORANLARI
80
y u zd e
60
40
74,5%
20
25,5%
0
SAGLANAMAYAN
HEDEF KB 2
KB2=Son vizitteki kan bas›nc›
42
SAGLANAN
Antihipertansif ilaç kullan›mlar› incelendiğinde; RAS blokeri kullanma sıklığı 39
(%76,5) hastada, kalsiyum kanal blokerlerini 21 (%41,1) hastada ve ß-blokerleri 16 (%31,3)
hastanın kullandığı tespit edilmiştir.
Hastalar›n %17,6’s›nda lipid düzeyleri hedeflerin üzerinde olmas› nedeniyle statin
kulland›klar› görüldü.
Hastalar›n 24 saatlik idrardaki sodyum at›l›m› diyet yapan ve yapmayan hastalarda
incelendiğinde; tuz k›s›tlama diyeti yapanlarda ortalama sodyum at›l›m› 136,80±55,8mmol/gün,
tuz k›s›tlama diyeti yapmayanlarda 214,62±70,90mmol/gün olarak tespit edildi. Student-t testi ile
ortalamalar karşılaştırıldı. Gruplar aras›ndaki fark istatistiksel olarak ileri derecede anlaml›
(t=3,779, p<0,0001) bulundu.Diyete uyan kişilerde gerçekten beklendiği gibi düşük sodyum
atılımı olduğu gözlendi.
Son vizitteki diastolik kan bas›nçlar› tuz k›s›tlama diyeti yapan hastalarda
79,66±6,1mmHg ve tuz k›s›tlama diyeti yapmayanlarda 84,72±7,5mmHg saptand ›. Her iki grup
aras›ndaki fark istatistiksel olarak anlaml› bulundu.(t=2,294, p=0,026)
Bu iki gruptaki hastalar›n incelenen yaş, cins, hipertansiyon tan› süresi,BMI,MAU,GFH
ve serum sodyum düzeyleri aras›ndaki farklar ise istatistiksel olarak anlaml› bulunmad›. (p>0,05)
Tuz k›s›tlama diyeti yapan ve yapmayan hastalar, normal dağılıma uymadıkları için
Mann Whitney U testi kullanılarak ortalamaları karşılaştırıldı. Diyet yapan ve yapmayan her iki
grup aras›ndaki 24 saatlik idrarda sodyum at›l›m›(z=-2,067, p<0,39) ve son vizitteki diastolik kan
bas›nc›(z= -3,246, p<0,01) aras›ndaki farklar istatistiksel olarak anlaml› bulundu.
Tuz kısıtlama diyeti yapan ve yapmayan hastaların ilk başvuru ve son vizitteki kan
bas›nçlar› aras›ndaki farklar incelendiğinde istatistiksel olarak ileri derecede anlaml› t= 3,777 ve
p<0,0001 bulundu.Diastolik kan bas›nçlar› aras›ndaki fark ise t=3,449 ve p<0,01 tespit edilip
istatistiksel olarak anlaml› bulundu.
Çalışmaya alınan 51 hastanın 24 saatlik idrarda sodyum atılım düzeyi ve HTPlk’inde
takip süreleri karşılaştırıldığında; 21 hastan›n daha önceden (6 aydan uzun) takipli, 20 hastan›n
ise 6 aydan daha k›sa süredir takibe alınmış oldukları tespit edildi. Bu iki grupta 24 saatlik idrarda
sodyum at›l›m düzeyleri aras›ndaki farklar istatistiksel olarak anlaml› bulunmad› (p>0,05).
Diyet yapan hasta grubunda 24 saatlik idrarda yüksek sodyum düzeylerine sahip 15
hastada 1 iken diyet yapmayan 9 hastan›n 1’inde sadece yüksek idrar sodyum at›l›m› tespit edildi.
43
Yüksek ve normal idrar sodyum at›l›m düzeyleri ile diyette tuz k›s›tlamas› yapan ve
yapmayan hasta gruplar› ki-kare testi ile karşılaştırıldığında gruplar arasındaki farklar istatistiksel
olarak ileri derecede anlaml› (x²=16,269, p<0,0001) bulundu. Her iki gruptaki hastalar hedef kan
bas›nc› ulaşma sıklığı açısından incelendiğinde hem ilk başvuruda ve hem de son vizitte diyete
uyan ile uymayan gruplar aras›nda farklar kan bas›nc› aç›s›ndan anlaml› bulunmad› (p>0,05).
44
TARTIŞMA VE SONUÇ
Hipertansiyon, insanların çoğunun yaşamlarının bir sürecinde karşı karşıya kaldıkları
önemli bir sağlık sorunudur. Hipertansiyonla ilgili bilgilerimiz arttıkça hipertansiyonun yalnızca
kan basıncı değerlerinin yükselmesi ile giden basit bir sorun olmadığı, oluşturduğu hedef organ
hasarı ile oldukça önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olduğu anlaşılmıştır. Hipertansif
hastalarda kan basıncı normal sınırlar içerisinde kontrol edilemediğinde birçok organ ve sistemin
fonksiyonu geri dönüşümsüz olarak etkilenebilir.
Günümüzde görülme sıklığı giderek artan ve kontrol altına alınmadığı takdirde organ
hasarlar›na yol açan hipertansiyon, hem antihipertansif ilaç kullan›m› hem de yaşam tarzı
değişiklikleri ile tedavi edilmelidir.
Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastal›klar› Derneği taraf›ndan 2003 y›l›nda
gerçekleştirilen ve ülkemizin tüm bölgelerinin al›ndığı Türk Hipertansiyon Prevalans
Çalışmas›nda, 18 yaş üstü yetişkin nüfusun % 31,8’inde hipertansiyon saptan›rken, bu denli
yüksek prevalans›n aksine hipertansiflerin sadece %40’›n›n hipertansiyonun fark›nda olduğu ve
üçte birinden az›n›n AntiHT ilaç kullandığı gösterilmiştir. Yine ayn› çalışmadan çarp›c› bir başka
sonuç da kan bas›nc› kontrol oranlar›yla ilgili olup, antihipertansif ilaç kullananlar›n 1/5’inde,
tüm hipertansiflerin ise yaln›z %8’inde hipertansiyon kontrol alt›nda bulunmuştur (78).
Kan basıncının düşürülmesinde rol oynadığı gösterilen başlıca yaşam tarzı değişiklikleri,
fazla kilolu ya da obez kişilerde kilo verme (79-81); DASH’nin (Hipertansiyonun
Durdurulmasında Diyet Yaklaşımları=Dietary Approaches to Stop Hypertension) potasyum ve
kalsiyumdan zengin diyet program›n›n uygulanmas› (82,83); diyetle al›nan sodyum miktar›n›n
azalt›lmas› (82-84); alkol al›m›n›n ›l›ml› miktarla s›n›rlanmas› (85); fiziksel aktivite ve
egzersizdir (86,87,88).
Yaşam
biçimine
ilişkin
değişiklikler,
kan
basıncını düşürür,
antihipertansif ilaçların etkinliğini artırır, ilaç ihtiyacını ve kardiyovasküler riski azaltır. Yaşam
tarz›yla ilgili 2 ya da daha fazla değişiklik yapılması durumunda daha da iyi sonuçlar elde
edildiği bilinmektedir (3).
Çalışmaya alınan hastaların çoğunluğunun bayan (%58,8) olmas›, tüm hastalarda yaş
ortalamas›n›n 55,01±11,90 y›l olmas› ve BMI düzeylerinin ortalama 30,04±4,38kg/m² olmas›
polikliniğimize başvuran hasta profiline bağlanırken, özellikle idrar sodyum at›l›m düzeyi
incelenen hastalar›n yaş, cins, hipertansiyon tanı süresi, BMI, MAU, GFH ve serum sodyum
45
düzeyleri aras›ndaki farklar istatistiksel olarak anlaml› bulun madığı için veriler ayırım
yap›lmadan verilip yorumland›.
Japonya’da yaş ortalaması 58±11 yıl olan 389 hastada yapılan çalışmada; tuz kısıtlama
diyetine uyum ve 3,5 yıllık periyoda yaklaşık 4,6 kez 24 saatlik idrarda sodyum at›l›m›
incelenmiş, ilk ve son vizitteki idrar sodyum düzeyleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlaml›
bulunmuştur (89).
Ohta ve arkadaşları tarafından yapılan bir diğer çalışmada ise; hastalara tuz kısıtlama
diyeti ile ilgili sorular sorulmuş ve tuz kısıtlaması yapan ya da günlük tuz tüketimine dikkat eden
hastalar ve tuz k›s›tlamas› yapmayan hastalar olarak 2 grup oluşturulmuştur. 24 saatlik idrarda
sodyum at›l›m düzeyleri incelendiğinde tuz k›s›tlamas› yapan hastalarda yapmayanlara oranla
daha düşük sodyum düzeyleri (9,4 ± 3,8 ve 10,6 ± 4,0 g/day, p<0.01), tespit edilmiş olup, bu iki
grup aras›ndaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (90).
Polonya’da yapılan bir diğer çalışmada da 24 saatlik idrarda sodyum at›l›m›n›n diyet
yapan hastalarda azaldığı tespit edilmiş ve kan basıncı kontrolündeki etkinliğine bakıldığında
diyet yapan ve yapmayan hastalar arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur
(p<0,01) (91).
Bizim çalışmamızda ise yukar›da bah sedilen çalışmalarda olduğu gibi hastalar›n 24
saatlik idrardaki sodyum atılımı diyet yapan ve yapmayan hastalarda incelendiğinde; tuz
k›s›tlama diyeti yapanlarda ortalama sodyum at›l›m› 136,80±55,8mmol/gün, tuz k›s›tlama diyeti
yapmayanlarda ise 214,62±70,90mmol/gün olarak tespit edildi. Bu fark iki grupta istatistiksel
olarak incelendiğinde ileri derecede anlaml› bulundu (p<0,0001). Diyete uyan kişilerde gerçekten
de beklendiği gibi düşük sodyum atılımı gözlendi.
Tuz k›s›tlama diyetinin kan basıncı üzerindeki etkisi Alderman ve arkadaşları tarafından
New York’ da araştırılmış ve günlük tuz al›m›n›n 100mmol/gün’den 75mmol/gün’e düşürülmesi
ile diastolik kan bas›nc›nda 1 mmHg ve sistolik kan bas›nc›nda ise 3-5mmHg’lık bir düşüş olacağı
öne sürülmüştür (92).
He ve arkadaşları ise izole sistolik hipertansiyonun yan›s›ra kombine sistolik-diastolik
hipertansiyonu olanlar›n kan bas›nc› üzerine tuz k›s›tlamas›n›n etkisi hakk›nda yapt›klar›
çalışmada, ortalama 63 yaş ve izole sistolik hipertansiyonu olan 24 vakada 1 ayda idrarda tuz
at›l›m›n›n
175mmol/dl’den
87mmol/dl’ye
gerilemesiyle
kan
bas›nc›nda
10/1mmHg
(sistolik/diastolik) düşüş görüldüğünü saptamışlard›r. Bu bulgular diastolik bas›nçta fark
46
edilebilir değişiklik olmadan sistolik bas›nçta düşüşü kanıtlayan ilaçlarla müdahale edilen
çalışmalar ile benzerdir. Sistolik/diastolik hipertansiyonlu 88 daha genç (ortalama yaş 55) vakada
sodyum at›l›m›n›n 175mmol/dl’den 98mmol/dl’ye gerilemesiyle kan bas›nc›nda 7/4mmHg düşüş
görülmüştür (93).
Bizim çalışmamızda ise, diyet yapan ve yapmayan hastalar›n ilk başvuruda ve son
vizitteki kan bas›nc› düzeyleri incelendiğinde; diyet yapan hastalar›n kan bas›nc› ortalamas›nda
140,53±17,82/84,66±8,75mmHg’dan (sistolik/diastolik) 135/79,66±6,11mmHg’ya ve diyet
yapmayan
hastalar›n
kan
bas›nc›
ortalamas›ndaki
143,41±18,64/89,44±9,98mmHg’dan
134,58±11,04/84,72±7,55mmHg’ya gerileme tespit edilip, iki grup aras›ndaki bu fark istatistiksel
olarak anlaml› bulundu (p<0,05). Diyet yapan hastalarda diastolik kan bas›nc›ndaki bu gerileme,
sistolik kan bas›nc›ndaki gerilemeden daha fazla dikkat çekmektedir. He ve arkadaşlarının
ortalama 55 yaş grubuyla yaptığı çalışma ile bizim çalışmamız aras›ndaki diastolik kan bas›nc›
gerilemesindeki benzerlik ise; çalışmamıza dahil edilen hastaların yaş ortalamasının 55,01±11,90
y›l olmasına bağlandı.
Diyet eğitimi verilen ve gerçekten uygulayan hastalarda düşük sodyum yükü dolayısıyla
kan basıncı regülasyonunda daha başarılı olunacağı açıktır. Bu konuda biriken kanıtlar ışığında
hasta eğitim ve uyumunun sağlanıp sürdürülebilir olmas›n›n önemi, hasta eğitim ve uyumunun
kan basıncı regülasyonunda diğer faktörler kadar göz önünde bulundurulmasın› gerektirmektedir.
Hastaların tuz kısıtlamasına uyumları sorgulandığında, hastaların sadece %29.4’ünde bu
uyumun tam olduğu görüldü. Hastalar›n tuz k›s›tlama diyetine uyumlar›n›n düşük bulunması
hastalara bu konuda yeterince eğitim verilmemesi veya eğitim almalarına rağmen uyumlar›n›n
kötü olmasına bağlandı.Diğer yandan hastaların idrardaki sodyum atılım düzeyleri %68,6
oran ›nda normal bulundu. Hem idrardaki sodyum at›l›m›nda hem de kan bas›nc› regülasyonunda
tuz k›s›tlamas›na yan›t›n hastalara göre değişkenlik gösterdiği görüldü. Siyah ›rkta beyaz ›rka
göre aynı miktarda tuz kısıtlaması ile daha fazla kan basıncı düşüşü izlenmesinin, hastalar›n tuz
sensitif olmalarıyla ilişkili olduğu yönünde bulgular mevcuttur (94).
Bu gibi çalışmalar, tanımlayıcı sonuçlar sağlamas› aç›s›ndan daha uzun sürede, daha
fazla vakayla ve hastaların duyarlılığı göz önüne alınarak yap›lmal›d ›r.
Hipertansiyon konusunda karşılaşılan sorunların çoğunluğu, sağlık personelinin bu
konuda göstereceği ilgi ile çözümlenebilecektir. Kan bas›nc› ölçümü her fizik muayeneye ilave
edilmeli, mevcut hastal›klar› ile ilgili olarak hastalar bilinçlendirilmeli ve yaşam tarzı
47
değişikliklerinin hipertansiyon tedavisinin önemli bir basamağı olduğu, yeterli s›kl›ktaki
kontrollerde hastalara anlat›lmal›d›r. Al›nacak bu gibi basit ama etkili önlemlerle yüksek
morbitide ve mortaliteye sahip bu hastalığın verebileceği zararları önlemek ve azaltmak
mümkündür.
48
ÖZET
Giriş: Hipertansiyon özellikle erişkin popülasyonu etkileyen dünyada ve ülkemizde sıklığı
giderek artan ve yarattığı komplikasyonlar nedeniyle toplum sağlığını tehdit eden oldukça önemli
bir sağlık sorunudur.Epidemiyolojik çalışmalar, otuzlu yaşlarda % 20-25 olan hipertansiyon
prevalansının yaşla birlikte belirgin artış göstererek 60 yaş ve üzerinde % 50’lere çıktığını
göstermektedir.Ülkemizde hipertansiyon prevalansının erişkin erkeklerde % 36.3, erişkin
kad›nlarda % 49.1 olduğu bulunmuştur
Amaç: Sağlık Bakanlığı Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hipertansiyon ve Lipid
Metabolizması Bozuklukları Polikliniğinden takipli antihipertansif ilaç kullanan hipertansif
hastalarda yap›lan tuz k›s›tlama diyetinin hipertansiyon kontrolü aç›s›ndan önemi ve hastalarda
diyet bilincinin 24 saatlik idrarda sodyum at›l›m› ile kontrolünün değerlendirilmesini amaçladık.
Materyal ve Metod: İstanbul Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi HT ve Lipid
Metabolizması Bozuklukları Polikliniğine(HTPlk) Mayıs-Eylül 2007 tarihleri arasında başvuran
diüretik kullanmayan antihipertansif tedavi alan 51 primer hipertansiyon hastalar› günlük tuz
tüketimine yönelik sorgulandığında, hastalar tuzsuz diyet yapanlar ve yapmayanlar olarak
grupland›r›ld›. 24 saatlik idrardaki sodyum düzeyleri ile diyete uyum ve hedef kan bas›nc›
değerlerine ulaşma oranlar› istatistiksel olarak incelendi.
Bulgular: 51 hastanın %41,2 erkek ve %58,8 bayan olup, yaş ortalaması 55,01 ±11,9 yıl idi.
Sigara kullanan %33,3 hasta, Beden kitle indeksi(BKİ=BMI) ortalaması 30,04±4,3 kg/m²saptandı
girmekte, %22,1’i tütün kullanmakta iken, hastalar tuz diyetine uyumlar› sorguland›klar›nda;
%29,4 hastanın tuz diyetine tam uyduğu öğrenildi. Hedef kan basıncına ulaşma incelendiğinde ilk
ve son vizite başarı % 45,1 ve % 74.5 olarak tespit edildi. İdrarda tuz atılım› ise diyet yapanlarda
(136,80±55,80)
yapmayanlara
(214,62±70,98) göre beklendiği gibi daha düşük bulundu.
Sonuç:Yaşam tarzı değişiklikleri,hipertansiyon tedavisindeki başarın›n vazgeçilemez bir
parças›d›r. Sağlık personelinin ve hipertansiyon hastalar›n›n, tedavide önemli bir yere sahip olan
tuz kısıtlama diyeti gibi yaşam tarzı değişiklikleri konusunda eğitim almalar› gerekmektedir.
Hasta-hekim ilişkisi, hastaların tedaviye başlama ve bu tedaviye uyumları aç›s›ndan son derece
önemlidir. Dünyada ve ülkemizde görülme sıklığı giderek artan hipertansiyon hastalığının ve
komplikasyonlar›n›n önlenmesi, tedavi ve kontrolünün iyileştirilmesi toplum genelinde al›nacak
tedbirler ve bunlar›n uygulanabilmesi için oluşturulacak sağlık politikaları ile mümkün olacakt›r.
Anahtar Kelimeler: Hipertansiyon, tuz k›s›tlama diyeti, kan bas›nc› kontrolü.
49
KAYNAKLAR
1-
Burt VL, Whelton P,Roccella EJ,Brown C,Cutler JA,Higgins M,HoraN MJ,Labarthe
D.Prevalance of hypertension in the US adult population.Results from the Third National Health
and Nutrition Examination Survey,1988-1991.Hypertension 1995;25:303-304.
2-
Onat A,Sansoy V,Soydan İ,Tokgözoğlu L,Adalet K.TEKHARF, oniki yıllık izleme
deneyimine göre Türk erişkinlerinde kalp sağlığı.İstanbul Türkiye,2003
3-
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al: The seventh report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the
JNC 7 report. JAMA, 2003;289 (19):2560-2572
4-
Cushman WC, Ford CE, Cutler JA, et al: Success and predictors of blood pressure
control in diverse North American settings: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment
to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). J Clin Hypertens (Greenwich),2002;4: 393-404
5-
Black HR, Elliott WJ, Neaton JD, et al: Baseline characteristics and elderly
bloodpressure control in the CONVINCE trial. Hypertension, 2001;37: 12-18
6-
Muntzel M, Drueke T. A comprehensive review of the salt and blood pressure
relationship. Am J Hypertens 1992; 5: 1-42
7-
Oparil S, Calhoun DA. High blood pressure. ln: Dale DC, Federman DD, eds.
Scientific Ameri. medicine. New York: Scientific American, 1997; vol.1, sect.1, subsect 2:1-14.
8-
Harrap SB. Genetics. Ln: Oparil S, Weber MA, eds. Hypertension: companion to
Brenner and Rector’s The kidney. Philadelphia, PA : WB Saunders, 1999: ch. 4.
9-
Heart Disease A Textbook of Cardio-vascular Medicine 6th Edition Eugene
Braunwald, Douglas P. Zipes, Peter Libby, Norman M. Kaplan. Chapter 28. Page 941-972.
10-
Williams B. Hypertension in Diabetes. Martin Dunitz, London and New York
2003: 3.
11-
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: The
JNC 7 Complete Report. Hypertension.2003;42:1206-1252
12-
Guidelines Subcommittee of the World Health Organization: World Health
Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of
Hypertension. J Hypertens 1999; 17:151-83.
50
13-
Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertansion- European Society
of Cardiology Guidelines for Management of Arterial Hypertens. J Hypertensi. 2003;21:1011-53
14-
Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood
pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61
prospective studies. Lancet. 2002;360:1903–1913
15-
Franco V, Oparil S, Carretero OA. Hypertension Treatment. Circulation. 2004;109:
2953-295811. World Health Report 2002: Reducing risks, promoting healthy life. Geneva,
Switzerland: World Health Organization, 2002.
16-
World Health Report 2002: Reducing risks, promoting healthy life. Geneva,
Switzerland: World Health Organization, 2002.
17-
Michael H Crawford, John P DiMarco. Hipertansif Kalp Hastalığı Crawford
Kardiyoloji 1.Bask› 2.Cilt, Bölüm 3: 1- 11.
18-
Bruce NG, Cook DG, Shaper AG, et al. Geographical variations in blood pressure in
British men and women. J Clin Epidemiol 1990;43:385-98.
19-
Cooper RS: Geographic patterns of hypertension: a global perspective. Izzo JL, Black
HR(eds ): Hypertension Primer: The essentials of high blood pressure (2 nd ed). Am Heart Assn,
Dallas TX, 1999; 224-5
20-
Altun B, Arici M, Nergizoğlu G et al. for the Turkish Society of Hypertension and
Renal Diseases Prevalance, awareness, treatment and control of hypertension in Turkey ( the
PatenT study) in 2003 Journal of Hypertension 2005;23:1817-23
21-
Nalbantgil İ, Kılıçcıoğlu B, Önder R, Boydak B, Terzioğlu E, İşler M: “Beyaz
Gömlek” hipertansiyonuna yaş ve cinsiyetin etkisi. Türk Kardiyol Dern Ar? 1993: 21; 182-3
22-
Nalbantgil İ, Kılıçcıoğlu B, Önder R, Yılmaz H, Terzioğlu E: Ambulatory blood
pressure monitoring must be employed for twenty-seven hours instead of twenty-four hours. J
Ambulat Monit 1994: 7; 247-52
23-
Nalbantgil İ, Önder R, Nalbantgil S, Yılmaz H, Boydak B: The prevalance of silent
myocardial ischemia in patients with white-coat hypertension. J Human Hypert 1998: 12; 337-41
24-
Lifton RP. Moleculer genetics of human blood pressure variation. Science
1996;272:676- 80.
25-
Carretero OA, Oparil S. Essential hypertension: part 1: definition and etiology.
Circulation 2000; 101:329- 35.
51
26-
Harrap SB. Genetics. Ln: Oparil S, Weber MA, eds. Hypertension: companion to
Brennerand Rector’s The kidney. Philadelphia, PA : WB Saunders, 1999: ch. 4.
27-
Crawford Kardiyoloji 1. Bask› 2. Cilt, Michael H Crawford, John P DiMarco,
Bölüm 3: Hipertansif Kalp Hastalığı, Sayfa: 1.1- 11.16.
28-
INTERSALT: an international study of electrolyte excretion and blood pressure.
Resultsfor 24 hour urinary sodium and potassium excretion. Intersalt Cooperative Research
Groub.BMJ 1988;297:319-28.
29-
Karet FE, Lifton RP. Mutations contributing to human blood pressure variation.
Rec ProgrHormone Res 1997;52: 263-76.
30-
Ebrahim S, Smith GD. Lowering blood pressure: a systematic review of sustained
effects of nonpharmacological interventions. J Public Health Med 1998;20: 441-8
31-
Shaper AG, Wannamethee G,Weatherall R. Physical activity and ischaemic heart
disease in middle-aged British men. Br Heart J 1991;66:384- 94.
32-
Witteman JC, Willett WC, Stampfer MJ, et al. Relation of moderate alcohol
consumption and risk of hypertension in women. Am J Cardiol 1990;65:633-7.
33-
Jonas BS, Franks P, Ingram DD. Are symptoms of anxiety and depression risk
factors for hypertension? Longitudinal evidence from the National Health and Nutrition
Examination Survey 1 Epidemiologic Follow-up Study. Arch Fam Med 1997;6:43-9.
34-
Di Bona GF, Kopp UC. Neural control of renal function. Physiol Rev 1997;77:76-97.
35-
Julius S, Schork MA. Predictors of hypertension. Ann NY Acad Sci 1978;304:38-58.
36-
Grassi G. Role of the sympathetic nervous sysytem in hypertension. J Hypertens
1998;16: 1979- 87.
37-
Narkievicz K, Pesek CA, Kato M, et al. Baroreflex control of sympathetic nerve
activity and heart rate in obstructive sleep apnea. Hypertension 1998;32:1039-43.
38-
Schobel HP, Frank H, Naraghi R, et al. Hypertension in patients with neuro-vascular
compression is associated with increased central sympathetic flow. J Am Soc Nephrol 2002;
13:35.
39-
Ferrannini E, Natali A, Capaldo B, et al. Insulin resistance, hyperinsulinemia, and
blood pressure. Hypertension 1997;30:1144-9.
40-
Haffner SM, Ferrannini E, Hazuda HP, et al. Clustering of cardiovascular risk factors
in confirmed prehypertensive individuals. Hypertensin 1992;20:38-45.
52
41-
Kaplan NM. Primary hypertension: pathogenesis. In: Kaplan NM, ed. Clinical
Hypertension. 6th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994:47-108.
42-
Hausberg M, Hoffman RP, Somers VK, et al. Contrasting autonomic and
hemodynamic effects of insulin in healthy elderly versus young subjects. Hypertension 1997;
29:700-5.
43-
Chen S, Noguchi Y, Izumida T, et al. A comparison of the hypotensive and
hypoglycemic actions of an angiotensin converting enzyme inhibitor, an AT1 antagonist and
troglitazone. J Hypertension 1996;14:1325-30.
44-
Natali A, Galvan Q, Arzilli F, et al. Renovascular hypertension and insulin
sensitivity. Eur J Clin Invest 1996; 26:556-63.
45-
Barba G, Cappucio FP, Russo L, et al. Renal function and blood pressure response to
dietary salt restriction in normotensive men. Hypertension 1996;27:1160-4.
46-
Geleijnse JM, Witteman JCM, den Breeijen JH, et al. Dietary electrolyte intake and
blood pressure in older subjects: the Rotterdam study.JHypertens 1996;14:737-41.
47-
Sasaki S, Zhang X-H, Kestelott H. Dietary sodium, potassium, saturated fat, alcohol
and stroke mortality. Stroke 1995;26:783-9.
48-
Mac Gregor GA, Sever PS. Salt-overwhelming evidence but still no action:can a
consensus be reached with the food industry. Br Med J 1996;312:1287-9.
49-
Brenner BM, Chertow GM. Congenital oigonephropathy and the etiology of adult
hypertension and progressive renal injury. Am J Kidney Dis 1994;23:171-5.
50-
Hall JE, Brands MW, Shek EW. Central role of the kidney and abnormal fluid
volume control in hypertension. J Hum Hypertens 1996;10:633-9.
51-
Laragh JH. The renin system and four lines of hypertension research. Hypertension
1992;20:267-79.
52-
Googfriend TL, Elliott ME, Catt KJ. Angiotensin receptors and their antagonists. N
Engl J Med 1996;334:1649-54.
53-
Williams GH, Fisher NDL, Hunt SC, et al. Effects of gender and genotype on the
fenotypic expression of nonmodulating essential hypertension. Kidney Int 2000;57:1404.
54-
Urata H, Boehm KD, Philip A, et al. Cellular localizationand regional distribution of
an angiotensin-II formingchimase in the heart. J Clin Invest 1993;91:1269-81.
53
55-
Nava E, Luscher TF. Endothelium-derived vaso-active factors in hypertension: nitric
oxide and endothelin. J Hypertens 1995;13 (suppl 2):S39-48.
56-
Vogel RA. Cholesterol lowering and endothelial function.Am J Med 1999;107:479-87.
57-
Levin ER. Endothelins. N Engl J Med 1995;333:356-63.
58-
Krum H, Viskoper RJ, Lacourciere Y, et al. The effect of an endothelin-receptor
antagonist, bosentan, on blood pressure in patients with essntial hypertension. Bosentan
Hypertension Investigators. N Engl J Med 1998;338: 784-90.
59-
Dzau VJ, Gibbons GH, Cooke JP, et al. Vascular biology and medicine in the 1990s:
scope, concepts, potentials, and perspectives. Circulation 1993;87:705-19.
60-
Lever Af, Harrap SB. Essential hypertension: a disorder of growth with origins in
childhood? J Hypertens 1992; 10:101-20.
61-
Arıcı M, Çağlar Ş. Hipertansiyon ve oluşturduğu sorunlar. Hacettepe tıp dergisi
2002;33(1): 4-9.
62-
Devereux RB, Roman MJ, Ganau A, et al. Cardiac and arterial hypertrophy and
atherosclerosis in hypertension. Hypertension 1994; 23: 802-9.
63-
Hyman, DJ, Pavlik, VN. Characteristics of patients with uncontrolled hypertension in
the United States. N Engl J Med 2001; 345:479- 86.
64-
Frochlic, ED. Hypertension: Our Major Challenges; Hypertension 2001; 38:990-991.
65-
Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor: prevention and treatment.
JAMA 1996;275:1571-76. 51
66-
Kumral E, Özkaya B, Sağduyu A et al.The Ege Stroke Registry: a hospital-based study
in the Aegean region, İzmir, Turkey. Cerebrovasc Dis 1998; 8: 278-88.
67-
Sacco RL, Benjamin EJ, Broderick JP, et al. Risk factors. Stroke 1997: 28: 1507-17.
68-
SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug
treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic
Hypertension in the Elderly Program (SHEP) JAMA 1991; 265: 3255-64.
69-
Kumral K, Kumral E. Hipertensif ansefalopati: I. Santral sinir sisteminin damarsal
hastal›klar›. Ege Üniversitesi Bas›mevi, 1993: 433-6.
70-
Gangevoort RT, Navis GJ, Wapstra FH, et al: Proteinuria and progression of renal
disease: Therapeutic implications. Curr Opin Nephrol Hypertens 1997; 6: 133-140.
54
71-
Wagener HP, Clay GE, Gipner JF: Classification of retinal lesions in the presence of
vascular hypertension. Trans Am Ophtalmol Soc1947;43:57-73.
72-
Türk Kardiyoloji Derneği Ulusal Hipertansiyon Tedavi ve Takip Kılavuzu 2007.
73-
Cecil Textbook of Medicine, 22nd edition, Ch.63. Arterial Hypertension:346-363
74-
Cutler JA, Follman D, Allender PS: Randomized trials of sodium reduction: an
overview. Am J Clin Nutr 1997; 65 (Suppl): 643-51.
75-
Laurence DR, Bennett PN: Kidney and urinary tract. Diuretics. in Clinical
Pharmacology. Laurence DR, Bennett PN. (eds. ) Seventh Ed. ELBs with Churchill Livingstone
Edinburgh, 1992, p. 459-47
76-
Sobel BJ, Bakris GL: Treatment of the hypertensive patient in hypertension. A
Clinicians Guide to diagnosis and Treatment. Sobel BJ, Bakris GL. (Eds. ) Hanley and Belfur
Inc. /Philadelphia, 1995, p. 29-46
77-
Schols H: Pharmacological aspects of calcium channel blockers. Cardiovasc Drugs
Ther 1997; 10: 869-72
78-
Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışmas›. Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastal›klar›
Derneği, 2003
79-
The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. Effects of
weight loss and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in
overweight people with high-normal blood pressure. Arch Intern Med, 1997;157:657-667
80-
He J, Whelton PK, Appel LJ, Charleston J, Klag MJ. Long-term effects of weight
loss and dietary sodium reduction on incidence of hypertension. Hypertension, 2000;35:544-549
81-
Whelton PK, Appel LJ, Espeland MA, et al: Sodium reduction and weight loss in the
treatment of hypertension in older persons – A randomized controlled trial of nonpharmacologic
interventions in the elderly (TONE). JAMA, 1998;279:839-846
82-
Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al, for the DASH-Sodium Collaborative
Research Group. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary
Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. N Engl J Med, 2001;344:3-10
83-
Vollmer WM, Sacks FM, Ard J, et al. Effects of diet and sodium intake on blood
pressure. Ann Intern Med, 2001;135:1019-1028
55
84-
Chobanian AV, Hill M. National Heart, Lung, and Blood Inst,tute Workshop on
Sodium and Blood Pressure: a critical review of current scientific evidence. Hypertension,
2000;35:858-863
85-
Xin X, He J, Frontini MG, et al. Effects of alcohol reduction on blood pressure.
Hypertension, 2001;38:1112-1117
86-
Kelley GA, Kelley KS. Progressive resistance exercise and resting blood pressure.
Hypertension, 2000;35:838-843
87-
Whelton SP, Chin A, Xin X, He J. Effect of aerobic exercise on blood pressure. Ann
Intern Med, 2002;136:493-503
88-
Taylor-Tolbert N, Dengel D, Brown M, et al: Ambulatory blood pressure after acute
exercise in older men with essential hypertension. Am J Hypertens, 2000;13:44-51
89-
Ohta Y,Tsuchihashi T,Onaka U,et al: compliance with salt restriction in Japanese
hypertensive patients. Hypertens Res. 2005 Dec;28(12):953-7.
90-
Ohta Y,Tsuchihashi T, Ueno M, et al: Relationship between the awareness of salt
restriction and the actual salt intake in hypertensive patients. Hyperte.Res. 2004 Apr;27(4):243-6.
91-
Polonia J, Maldonado J, Ramos R, Bertoquini S, et al: Estimation of salt intake by
urinary sodium excretion in a Portuguese adult population and its relationship to arterial stiffness.
Rev Port Cardiol 2006 Sep;25(9):801-17.
92-
Alderman MH, Dietary sodium and cardiovascular health in hypertensive patients:
the case against universal sodium restriction. J Am Soc Nephrol 2004 Jan;15 Suppl 1:S47-50.
93-
He FJ, Markandu ND, MacGregor GA. Modest salt reduction lowers blood pressure
in both isolated systolic hypertension and combined hypertension. Hyperten 2005; 46: 66–70.
94-
He FJ, Markandu ND, Sagnella GA, MacGregor GA. Importance of the renin system
in determining blood pressure falls with salt restriction in black and white hypertensives.
Hypertension. 1998; 32: 820–824.
56