Biograph mMR: Sistem ve mevcut klinik kullanım Prof. Dr. Özcan
advertisement
Moleküler Görüntüleme Özel Sayısı Ağustos 2016 www.siemens.com.tr/inovasyon Biograph mMR: Sistem ve mevcut klinik kullanım Sayfa 4 Prof. Dr. Özcan: “Cihaz teknolojik altyapısı ve nitelikli insan gücü anlamında nükleer tıp başarılı bir noktada.” Sayfa 8 SPECT/CT’ye yeni yaklaşımlar ile güvenilir sonuçlar: xSPECT ve xSPECT Bone Sayfa 24 22 Moleküler Görüntüleme Özel Sayısı Sevgili dostlarımız, Tıbbın en temel özelliği elbette ki doğrudan insan hayatını merkeze alması. Medikal bilimlerin en önemli niteliklerinden bir diğeri de sürekli gelişimi teşvik etmesi. Teknolojik gelişmeler, kadim bir bilim olan tıbbı büyük değişimlerden, hatta dönüşümlerden geçiriyor. Siemens de bu dönüşümün yaratıcılarından, uygulayıcılarından ve ilham kaynaklarından biri. Kısa süre önce ismimizi değiştirirken de bu bilinçle hareket ettik ve Mayıs 2016 başında Siemens Sağlık’ın ismini Siemens Healthineers olarak değiştirdik. “Health” ile “engineer” ve “pioneer” sözcüklerinin birleşiminden oluşan yeni ismimiz, Siemens’in öncü ruhu ile sağlık hizmetleri sektöründeki mühendislik uzmanlığını bir araya getiriyor. Diğer bir deyişle, tutkumuz olan sağlık ile uzmanlığımız olan teknolojiyi sadece çözümlerimizde değil, ismimizde de buluşturuyoruz. Tıp dünyasındaki gelişmelerden ve değişikliklerden söz ederken, bu sayımızın da odak noktası olan moleküler görüntüleme ve nükleer tıbba mutlaka değinmek gerekiyor. Nükleer tıp alanında son birkaç yıldır kesintisiz devam eden bir gelişim yaşıyoruz. Bu gelişim hem kullanılan maddeleri hem de cihazları içeriyor. Bunun en önemli örneklerinden biri PET-MR. Ama elbette gelişmeler PET-MR ile sınırlı değil. Nükleer tıp odaklı çözümlerimizi, 11-15 Haziran tarihleri arasında San Diego-Kaliforniya’da düzenlenen SNMMI 2016 (Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging) etkinliğinde tanıtma fırsatı bulduk. Moleküler görüntülemenin özellikle prostat kanserinin erken teşhisi ve doğru tedavisi üzerindeki etkisine odaklanan SNMMI 2016’daki Siemens Healthineers standını ziyaret edenler, PET-MR’dan moleküler görüntüleme yazılımlarımıza ve PET-BT çözümlerimize kadar kapsamlı bir portföyü bire bir inceleme imkanına sahip oldu. Ayrıca Blue Earth ile birlikte, prostat kanseri tanısı için özel olarak geliştirdiğimiz Axumin PSA’yı da (Prostate Specific Agent) özel bir standda tanıttık. “Molecular Imaging without compromise” sloganıyla katıldığımız SNMMI 2016’da, standımızdaki ürünlerin en önemlilerinden biri, Biograph mMR’dı. PET ve Tüm Vücut MR görüntülerini aynı anda elde ederek 40-45 dakikalık sürede en detaylı tüm vücut görüntülemesini gerçekleştiren Biograph mMR, özellikle onkoloji alanında tanı ve tedavi açısından kritik bir çözüm. PET-BT alanında en yeni ürünlerimizden biri olan Biograph Horizon™ üstün performansı ve mobil konfigürasyonuyla dikkat çekerken, dünyanın ilk kesintisiz hareket sağlayan masasıyla Biograph mCT Flow™ da kişiselleştirilmiş hasta bakımı açısından avantajlarını sergiledi. SPECT/CT noktasında ise Symbia Intevo™’nun tüm avantajları ile düşük dozlu BT uygulamalarını bir araya getiren bu çözümler, kesin anatomik lokalizasyon ve doğru atenüasyon düzeltmelerini tek prosedürde buluşturarak SPECT/CT’den çok daha fazlasını sunuyor. xSPECT Bone™ ve xSPECT Quant™ teknolojilerimiz de Symbia Intevo ile birlikte sunuluyor ve ortopedi ve tedavi takibi gibi konularda da gelişmiş nükleer tıp uygulamalarını mümkün hale getiriyor. xSPECT görüntüleri diğer sistemlere kıyasla görüntü kalitesini önemli ölçüde iyileştirerek tanı açısından önemli avantajlar kazandırıyor. Symbia Evo™ Excel ise gama kameralara olan ihtiyacı ortadan kaldırıyor. Tetkik sayısı yüksek olan merkezler için ise Symbia Evo™ çözümümüzün otomatik işlevsellik özelliğini sunuyoruz. Yazılım tarafında da Siemens Healthineers yepyeni çözümler üretmeye devam ediyor. SNMMI 2016’da tanıttığımız yeni syngo®.via moleküler görüntüleme yazılımı gastrointestinal ve renal değerlendirmelerden moleküler tümör hacmi için kantitatif ölçüm araçlarına, PET ve BT verilerinin 4D görselleştirilmesine kadar her noktada çözüm sunuyor. Siemens Healthineers olarak her zaman yenilik arayışımızı sürdürüyor, tüm gelişmeleri sizlerle paylaşmaktan mutluluk duyuyoruz. Dergimizin nükleer tıp ve moleküler görüntüleme için özel olarak hazırladığımız bu sayısı da aynı noktadan yola çıkıyor. Nükleer tıp alanındaki gelişmeleri, dünyanın farklı noktalarında yapılmış araştırmaları, değerli makaleleri içeren dergimizin çalışmalarınıza katkıda bulunacağını umuyor, yorumlarınızla dergimizin daha da güçleneceğine inanıyoruz. Yorum ve değerlendirmelerinizi nesrin.kalay@siemens.com adresine iletmenizden mutluluk duyacağız. Saygılarımızla, Şevket On Siemens Healthineers Türkiye İnovasyon | Ağustos 2016 | www.siemens.com.tr/inovasyon 1 Moleküler Görüntüleme Özel Sayısı 08 Prof. Dr. Özcan: “Cihaz teknolojik altyapısı ve nitelikli insan gücü anlamında nükleer tıp başarılı bir noktada.” 4 Biograph mMR: Sistem ve mevcut klinik kullanım 8 “Cihaz teknolojik altyapısı ve nitelikli insan gücü anlamında nükleer tıp başarılı bir noktada.” 14 Biograph mCT Flow dünyanın en zorlu kanserlerini ortaya çıkarıyor 20 Gelişmiş radyoterapi için hassas BT görüntülemesi 24 SPECT/CT’ye yeni yaklaşımlar ile güvenilir sonuçlar: xSPECT ve xSPECT Bone 26 99mTc-işaretli antigranulosit antikorlar ve xSPECT Quant’a sahip SPECT/CT ile tibial fraktürde enfeksiyonun değerlendirilmesi 30 Time-of-Flight ile PET/BT’de daha hızlı taramalar ve daha düşük radyasyon dozu 34 Bir iskemik kardiyomiyopati vakasında 18F FDG* PET-BT araştırmasıyla miyokardiyal viabilite değerlendirmesi 04 Biograph mMR: Sistem ve mevcut klinik kullanım 26 Tc-işaretli antigranulosit antikorlar ve xSPECT Quant’a sahip SPECT/CT ile tibial fraktürde enfeksiyonun değerlendirilmesi 99m İnovasyon Dergi Yönetim Yeri: Yakacık Yolu No: 111 34870 Kartal-İstanbul Telefon: 444 0 633 Faks: 0216 459 20 31 e-posta: saglikinfo.tr@siemens.com Yönetim: Siemens Healthcare Sağlık A.Ş. Adına Sahibi Soley Güzel Genel Yayın Direktörü (Sorumlu): Şevket On Yayın Editörü: Prof. Dr. Mehmet Ertürk Yayın Türü: Yaygın-süreli-üç ayda bir İçerik ve Tasarım Uygulama: Konak Medya Cebesoy Sokak Aziz Apt. No: 13 Daire: 4 34734 Sahrayıcedit-Kadıköy / İstanbul e-Posta: bilgi@konakmedya.com Telefon: 0216 350 03 03 Web: www.konakmedya.com Baskı ve Cilt: Özgün Ofset Aytekin Sok. Yeşilce Mah. No: 21 34418 4. Le­vent / İs­tan­bul Telefon: (0212) 280 00 09 Faks: (0212) 264 74 33 2 İnovasyon | Ağustos 2016 | www.siemens.com.tr/inovasyon Moleküler Görüntüleme Özel Sayısı Değerli tıp mensupları, Siemens imzalı İnovasyon bu sayısında moleküler görüntülemeye odaklanıyor. Son yıllarda baş döndürücü gelişmeler yaşanan bu alan, radyolojik tetkiklerin anatomik (BT ve MR) ve fonksiyonel-metabolik görüntüleme kabiliyetleri (MR difüzyon görüntüleme, MR spektroskopi, MR ve BT perfüzyon görüntüleme vs.) ile nükleer tıp tekniklerinin metabolik görüntüleme potansiyellerinin bence daha başlangıç aşamasında olan entegrasyonlarının, yakın bir gelecekte tıp pratiğini ne kadar pozitif yönde değiştireceğinin de müjdecisi konumunda. Tıbbi görüntülemeden bahsederken hâkim paradigmanın kesin bir şekilde değiştiğini unutmamalıyız. Makroskopiden mikroskopiye, morfolojiden fonksiyona yolculuğumuz tüm hızı ile sürüyor. Tarif edenden, problem çözene evriliyoruz. Daha üzerine yoğun olarak eğilmediğimiz, ama bir gün klinik pratiğimizin önemli parçaları olacaklarına inandığım optik koherens tomografisi, near infrared görüntüleme, terahertz görüntüleme, mikrodalga görüntüleme, termografi, magnetoensefalografi, magnetokardiyografi, doku elektrik impedans tomografisi gibi teknikler var. Artık organları değil dokuları, daha doğrusu süreçleri görüntülemeyi amaçlıyoruz. Işığın değişik dalga boylarının değişik moleküllerce saçılması, soğurulması bize önemli ipuçları vaat ediyor. Genlerin ya da proteinlerin görüntüleneceği günlere yaklaşıyoruz. Yakın bir gelecekte bizlerden gen tedavilerinin görüntülenmesi istenecek. Geleceğin tıbbi görüntülemesi “biophotonics” paradigması üzerinden gelişecek. Yani fotonların ya da ışığı oluşturan kuantaların oluşturulmasının ve manipüle edilmesinin bilimi olan “photonics” ile biyolojik molekülleri, hücreleri ve dokuları inceleyeceğiz. Bugünün yöntemleri yakın bir gelecekte geçmişin çok yüzeysel yaklaşımları olarak anılmaya başlayacak. Gelecek önümüzde tüm imkanları ile duruyor. Aşmamız gerek engel, farklı disiplinlerde çalışan bilim insanlarının aşırı sofistike olmaları. Bu durum birlikte çalışmayı çok zorlaştırıyor, bazen imkansız hale getiriyor. Çözüm ise disiplinler arası işbirliği. Hekimler ile mühendislerin, mühendisler ile fizikçilerin, fizikçiler ile biyologların, bilim ile uğraşan insanların aralarındaki bariyerlerin ortadan kaldırılması gerekiyor. İçinde yaşadığımız yüzyılın ayırt edici özelliği akışkanlık. Bilginin serbestçe akmasına, akarken yoğunlaşıp saflaşmasına, böylece gerçeğe yaklaşmasına izin verecek mekanizmaları yaratmamız lazım. Aslına bakarsanız, şahsen İnovasyon’un kendi mütevazılığı içerisinde bilginin akışkanlığına ufacık da olsa bir katkı sağladığını düşünüyorum. Umarım bu sayı değişik disiplinlerden bilim insanlarının birbirlerine biraz daha yaklaşmalarını sağlar. Prof. Dr. Şükrü Mehmet Ertürk Yayın Editörü İnovasyon | Ağustos 2016 | www.siemens.com.tr/inovasyon 3 Moleküler Görüntüleme Özel Sayısı Biograph mMR: Sistem ve mevcut klinik kullanım Björn W. Jakoby, Ph.D.; Christian Geppert, Ph.D.; Jens-Christoph Georgi, Ph.D. Siemens Healthineers, Erlangen, Almanya Özet Bu makalede, Biograph mMR için teknik gelişmeler ve klinik araştırma alanındaki en yeni gelişmeler ele alınıyor. Nöroloji, kardiyoloji ve onkoloji alanında yeni ufuklar açan seminal yayınlar tartışmaya açılıyor. Giriş Biograph mMR (Siemens Healthineers, Almanya) 2011’de piyasaya sürüldü. Şu ana kadar 80’den fazla sistem satıldı. İlk başlardan itibaren çok sayıda bilimsel yayın, sistemin teknik performansı ve temel araştırma alanını inceledi. Halen yayınların büyük çoğunluğu Biograph mMR’ın günlük rutindeki klinik faydalarına değiniyor. En yeni yayınların gittikçe daha çoğu, klinik uygulamada iyileştirmelere işaret ediyor. Klinik alanlar kabaca onkoloji (%60), nöroloji (%25) ve kardiyoloji (%15) olarak sıralanıyor. Bu ilk müşteriler tüm vücut PET-MR’ı klinik uygulamaya sokmanın öncüleri oldular. Yayınlanmış mevcut literatürün geniş bir kısmını kapsamaya çalışmış olmamıza rağmen, eş önemde diğer makalelerden bahsetmeyi atlamak ne yazık ki kaçınılmaz oluyor. Bu süreçte, Biograph mMR’ın hem donanımında hem de yazılımında bazı güncellemeler oldu. Şu anda da Biograph mMR’ın üçüncü nesli geliştiriliyor. Nöroloji Nörolojik mMR alanında bugüne kadar üç ana uygulama alanı tespit edildi: Nörodejeneretif hastalıklar, beyin tümörleri ve metodolojik gelişmeler. Fowler ve ark. [1], bir β-amyloid plak izleyici olan 18F-Florbetapir kullanarak demans görüntüleme için kombine PETMR’ın özel avantajlarını açıklıyor. Çoklu parametrik tanı yaklaşımında PET bilgileri ilgili beyin bölgelerinin otomatik MRG bazlı volümetrisiyle birlikte değerlendiriliyor. Jena ve ark.’nın [2] gerçekleştirdiği bir fizibilite araştırması ise Biograph mMR’ın PET kantitasyonu doğruluğunun PETBT’ye benzer olduğuna ve bir klinik ortamda güvenilir olduğuna işaret ediyor. Buna ek olarak, eş zamanlı edinilmiş MRG ve PET verilerinin optimal ortak kaydının da beyin görüntülemesinde özel bir avantaj olduğu tespit edildi. Bisdas ve ark.’na [3] göre, in vivo patofizyolojinin doğru incelenmesi için PET-MR görüntülemenin potansiyeli gliomaların yönetimi için yeni yollar açtı. MR spektroskopisi ve Metionin PET aracılığıyla tümör sınıfına ilişkin açık bir kanıt olmadan gliomaların kombine metabolik haritalamasının rolü ortaya kondu. Beyin atenüasyonu düzeltme yöntemlerinde devam eden gelişmeler [4-10], nöroloji alanındaki uygulamaları daha da genişletebilecek, umut vaat eden sonuçlar ortaya koyuyor. PET-MR uygulaması, dirençli epilepsiye sahip hastalar arasında gittikçe daha çok ilgi görüyor. Burada, genellikle, ancak eş zamanlı PET-MR muayenelerinden sonra, bir cerrahi kararı alınabiliyor. İlk sonuçlar Ding ve ark. [11] ve Shin ve ark. [12] tarafından yayınlandı. Kardiyoloji Onkolojik uygulamalara kıyasla, kardiyoloji ve vasküler görüntüleme alanındaki mMR muayeneleri klinik rutinde o kadar kemikleşmedi. Çoğu yayın, klinik araştırma projelerini temel alıyor. White ve ark. [13] kardiyak sarkoidozuna ilişkin bir vaka araştırmasında eşzamanlı PET-MR’ın faydalarını açıklıyor. Yine kardiyak sarkoidozu bağlamında, Schneider ve ark. [14] MRG ve FDG-PET ile ödem ve LGE’nin seri değerlendirmesinin, tedavi 4 İnovasyon | Ağustos 2016 | www.siemens.com.tr/inovasyon Moleküler Görüntüleme Özel Sayısı takibi ve primer önleyici cihaz tedavisine rehberlik edilmesi için faydalı olabileceği sonucuna vardı. Kalbin ve vaskülatürün enflamatuar süreçleri mMR için potansiyel bir anahtar uygulama olacak şekilde gelişti. Nenssa ve ark. [13], akut miyokart iltihabının tespiti, ayırıcı tanısı ve takibi için çoklu parametrik değerlendirmeden gelen faydalar tespit etti. Buna ek olarak, miyokart enfarktüsü birçok mMR çalışma grubunun gittikçe daha çok ilgilendiği bir alan. Nensa ve ark. [15] akut miyokart enfarksiyonuna ilişkin olarak 20 hastayı muayene etti. Metabolik süreçlerde kantitatif bilgileri değerlendirerek risk tabakalaşması için potansiyel iyileşmeler tespit ettiler. Buna ek olarak, patofizyolojik seviyede değerli bilgiler sunması için yeni ve özel izleyiciler sağlanacağını da tahmin ediyorlar. Huang ve ark.’nın [17] ortaya koyduğu gibi, örneğin kardiyak PET-MR hareket düzeltmesindeki gibi metodolojik ilerlemelerle bu kardiyak endikasyonlarının geniş çapta klinik benimsenmesinin gelecekte hızlanması bekleniyor. Onkoloji Beklendiği gibi, mMR için onkolojik uygulamalar klinik uygulama ve araştırmada erken aşamada belirlendi. Aşağıda ilgili yayınlar tartışılacak. PET-BT ile gerçekleştirilen bir karşılaştırma araştırmasında, Beiderwellen ve ark. [18] 36 karaciğer lezyonu dahil olmak üzere katı tümörlere sahip 70 hastayı inceledi. Hem PET-BT hem de PET-MR’da aynı lezyonlar tespit edildi. Ancak, PET-MR görüntülemesinin açık avantajı, ek MR bilgileri ve doktor tarafından okumanın iyileştirilmiş tanısal kesinliği nedeniyle bulguların önemli ölçüde daha yüksek belirginliğiydi. C11-Kolin ile gerçekleştirilen prostat görüntülemesine ilişkin olarak Souvatzoglou ve ark. [19, 20], pelvis ve kemiklerdeki lezyonların uzamsal kaydı için PET-BT’ye kıyasla PET-MR’ın ek değerini ortaya koydu. Souvatzoglou ve ark. prostat görüntülemesinde PET-MR için bir tanısal avantaj öngörüyor. Prostat kanserinde mMR görüntülemenin daha ileri bir potansiyeli de özellikle PET ve çoklu parametrik MR’a kıyasla PET-MR’ın daha yüksek tanısal doğruluğa sahip olduğunu belirten Afshar-Oromieh ve ark. [21] ve Eiber ve ark. [22, 23] tarafından incelendi. Kilit öneme sahip bu yayınlar, prostat kanserinin, PETBT’ye kıyasla Ga-PSMA PET/MRI ile daha kolay, daha doğru ve daha az radyasyon ekspozürüyle tespit edilebildiği sonucuna vardı. Bu özel izleyicinin faydaları Schaefer ve ark. [24] tarafından zaten ortaya konmuştu. Çok sayıda onkolojik hastalık için kemik metastazına ilişkin bilgi, kapsamlı bir tedavi seçimi için çok önemli. FDG PET/ MRG, Beiderwellen ve ark. [25] ve Eiber ve ark. [26]’nın ortaya koyduğu gibi PETBT’ye kıyasla üstün lezyon görünürlüğü sunarak kemik metastazlarının değerlendirilmesi için yüksek bir potansiyel sergiliyor. Özellikle de anatomik resmetme, T1 ağırlıklı TSE sekansının kullanımıyla iyileştirilmiş gibi görünüyor. Catalano ve ark. [27] PET-MR ve PETBT’nin hasta yönetimi üzerindeki etkisini karşılaştırıyor. Sonuçlar (134 onkolojik hasta), vakaların %18’inde PET-MR’ın kullanımının tedavi yönetiminde bir değişime yol açacağını gösteriyor. Gittikçe daha çok ilgi gören bir araştırma alanı da mMR verilerinin radyoterapi planlaması sürecinde uygulanması. Birçok Avrupalı grup bu konu üzerinde çalışıyor. İlk deneyimlerine dayalı olarak, Thorwarth ve ark. [28] entegre PETMR’ın beyin lezyonları için iyileştirilmiş, bireyselleştirilmiş RT tedavi planlaması konusunda özellikle önemli ve klinik açıdan faydalı olmasını bekliyor. bu hasta grubu için MR’ın BT üzerinde açık bir avantaja sahip olduğunu ortaya koydu. Fraioli ve ark. tarafından pediatrik astrisitom hastalarında özel faydalar görüldüğü ifade edildi [34]. Aynı zamanda onkolojinin ötesinde pediatrik görüntülemede genel potansiyel Purz ve ark. [35] tarafından da vurgulandı. Onkolojik PET-MR için diğer bir trend de çoklu parametrik analize dayalı olarak farklı tümör biyolojisi bölgelerinin segmentasyonu; bu da pulmoner lezyonlara ilişkin olarak Schmidt ve ark. [36] ve Peritoneal Karsinomatozise ilişkin olarak da Schwenzer ve ark. [37] tarafından açıklanıyor. Gawlitza ve ark. [38] glukoz metabolizması, mikrosirküler parametreler ve selüler dansite arasındaki karmaşık etkileşimlerin betimlemesi için de benzer bir analiz kullanıyor. FDG alınımı olmadan küçük akciğer lezyonları alanında Raad ve ark., bir harekete duyarsız radyal VIBE sekansı kullanarak 207 hastalık bir kontrol ortamında ilgi çekici veriler yayınladı. PET-MR uygulanırsa kaçırılacak olan lezyonların çoğunun (%97) iyi huylu olduğunu göstermeleri mümkün oldu [39]. *MR taramasının fetüsleri ve iki yaşın altındaki enfantları görüntülemek için güvenli olduğu kanıtlanmamıştır. Sorumlu bir doktorun, diğer görüntüleme prosedürlerine kıyasla MR muayenesinin faydalarını değerlendirmesi gerekmektedir. Yakın zaman önce, Catalano ve ark. ve Pirelli ve ark. cerrahi öncesi lezyon değerlendirmesi için PET-MR kullanarak Crohn hastalığında umut vaat eden sonuçlar rapor ettiler [29, 30]. PET-MR’ı pediatrik* onkolojik görüntüleme için ilginç kılan, sadece BT’yi atlayarak tipik olarak %30-50 doz tasarrufu sağlanması ve potansiyel olarak azaltılmış izleyici faaliyeti nedeniyle ek %50 tasarruf elde edilmesi değil. Hirsch ve ark. [33] aynı zamanda İnovasyon | Ağustos 2016 | www.siemens.com.tr/inovasyon 5 Moleküler Görüntüleme Özel Sayısı Tartışma Tanıtılmasının ardından ilk iki yıl içerisinde ilk teknik ve performans değerlendirmesinin yapılmasından sonra Biograph mMR, tanı ve evrelemeden tedavi planlamasına ve takibine son teknoloji ürünü bir hasta merkezli bakım aracı olduğunu ortaya koydu. Bu, sistemi klinik araştırmalarda ve rutin operasyonda kullanan tüm Biograph mMR kullanıcılarının çalışmaları sayesinde sağlandı. Referanslar 1 K. J. Fowler, J. McConathy, and V. R. Narra, “Whole-body simultaneous positron emission tomography (PET)-MR: Optimization and adaptation of MRI sequences,” Journal of Magnetic Resonance Imaging, vol. 39, pp. 259–268, Oct. 2013. 2 A. Jena, S. Taneja, R. Goel, P. Renjen, and P. Negi, “Reliability of semiquantitative 18F-FDG PET parameters derived from simultaneous brain PET/MRI: A feasibility study,” European Journal of Radiology, vol. 83, no. 7, pp. 1269–1274, Jul. 2014. 3 S. Bisdas, R. Ritz, B. Bender, C. Braun, C. Pfannenberg, M. Reimold, T. Naegele, and U. Ernemann, “Metabolic Mapping of Gliomas Using Hybrid MR-PET Imaging: Feasibility of the Method and Spatial Distribution of Metabolic Changes.,” Investigative Radiology, vol. 48, no. 5, pp. 295–301, May 2013. 4 U. C. Anazodo, J. D. Thiessen, T. Ssali, J. Mandel, M. Günther, J. Butler, W. Pavlosky, F. S. Prato, R. T. Thompson, and K. S. St Lawrence, “Feasibility of simultaneous whole-brain imaging on an integrated PET-MRI system using an enhanced 2-point Dixon attenuation correction method.,” Front Neurosci, vol. 8, no. n/a, p. 434, Jan. 2015. 5 D. Benoit, C. Ladefoged, and J. N. Sune Keller Flemming Andersen Liselotte Hojgaard Adam Espe Hansen Soren Holm Ahmadreza Rezaei, “PET/MR: improvement of the UTE μ-maps using modified MLAA,” EJNMMI Physics, vol. 2, no. 1, p. A58, May 2015. 6 N. Burgos, M. J. Cardoso, M. Modat, S. Pedemonte, J. Dickson, A. Barnes, J. S. Duncan, D. Atkinson, S. R. Arridge, B. F. Hutton, and S. Ourselin, “Attenuation correction synthesis for hybrid PET-MR scanners: Application to Brain Studies,” Med Image Comput Comput Assist Interv, vol. 16, no. Pt 1, pp. 147–154, Jul. 2013. 7 J. Cabello, M. Lukas, S. Förster, T. Pyka, S. G. Nekolla, and S. I. Ziegler, “MR-based attenuation correction using ultrashortecho-time pulse sequences in dementia patients.,” J Nucl Med, vol. 56, no. 3, pp. 423–429, Mar. 2015. 8 Y. Chen, M. Juttukonda, Y. Su, T. Benzinger, B. G. Rubin, Y. Z. Lee, W. Lin, D. Shen, D. Lalush, and H. An, “Probabilistic Air Segmentation and Sparse Regression Estimated Pseudo CT for PET/ MR Attenuation Correction.,” Radiology, vol. 275, no. 2, pp. 562–569, May 2015. 9 D. Izquierdo-Garcia, A. E. Hansen, S. Förster, D. Benoit, S. Schachoff, S. Fürst, K. T. Chen, D. B. Chonde, and C. Catana, “An SPM8-Based Approach for Attenuation Correction Combining Segmentation and Nonrigid Template Formation: Application to Simultaneous PET/MR Brain Imaging,” Journal of Nuclear Medicine, vol. 55, no. 11, pp. 1825–30, Oct. 2014. 10 M. R. Juttukonda, B. G. Mersereau, Y. Chen, Y. Su, B. G. Rubin, T. L. S. Benzinger, D. S. Lalush, and H. An, “MR-based attenuation correction for PET/ MRI neurological studies with continuousvalued attenuation coefficients for bone through a conversion from R2* to CT-Hounsfield units.,” Neuroimage, vol. 112, no. n/a, pp. 160–168, May 2015. 11 Y.S. Ding, B.B. Chen, C. Glielmi, K.Friedman, O. Devinsky, “A pilot study in epilepsy patients using simultaneous PET/ MR,” Am J Nucl Med Mol Imaging 2014;4(5):459-470. 12 H.W. Shin, V. Jewells, A. Sheikh, J. Zhang, H. Zhu, H. An, W. Gao, D. Shen, E. Hadar, W. Lin W, “Initial experience in hybrid PET-MRI for evaluation of refractory focal onset epilepsy,” Seizure 31 (2015) 1–4. 13 J. A. White, M. Rajchl, J. Butler, R. T. Thompson, F. S. Prato, and G. Wisenberg, “Active cardiac sarcoidosis: first clinical experience of simultaneous positron emission tomography–magnetic resonance imaging for the diagnosis of cardiac disease.,” Circulation, vol. 127, 6 İnovasyon | Ağustos 2016 | www.siemens.com.tr/inovasyon no. 22, pp. e639–e641, Jun. 2013. 14 S. Schneider, A. Batrice, C. Rischpler, M. Eiber, T. Ibrahim, and S. G. Nekolla, “Utility of multimodal cardiac imaging with PET/MRI in cardiac sarcoidosis: implications for diagnosis, monitoring and treatment.,” European Heart Journal, vol. 35, p. 312, Aug. 2013. 15 F. Nensa, T. D. Poeppel, P. Krings, and T. Schlosser, “Multiparametric assessment of myocarditis using simultaneous positron emission tomography/magnetic resonance imaging,” European Heart Journal, vol. 35, no. 32, p. 2173, Feb. 2014. 16 F. Nensa, T. Poeppel, E. Tezgah, P. Heusch, K. Nassenstein, A. A. Mahabadi, M. Forsting, A. Bockisch, R. Erbel, G. Heusch, and T. Schlosser, “Integrated FDG PET/MR Imaging for the Assessment of Myocardial Salvage in Reperfused Acute Myocardial Infarction.,” Radiology, vol. 276, no. 2, pp. 400–407, Aug. 2015. 17 C. Huang, Y. Petibon, J. Ouyang, T. G. Reese, M. A. Ahlman, D. A. Bluemke, and G. E. Fakhri, “Accelerated acquisition of tagged MRI for cardiac motion correction in simultaneous PET-MR: Phantom and patient studies,” Med Phys, vol. 42, no. 2, pp. 1086–1097, Jan. 2015. 18 K. Beiderwellen, L. Geraldo, V. Ruhlmann, P. Heusch, B. Gomez, F. Nensa, L. Umutlu, and T. C. Lauenstein, “Accuracy of [18F]FDG PET/MRI for the Detection of Liver Metastases.,” PLoS One, vol. 10, no. 9, p. e0137285, Sep. 2015. 19 M. Souvatzoglou, M. Eiber, A. MartinezMoeller, S. Fürst, K. Holzapfel, T. Maurer, S. Ziegler, S. Nekolla, M. Schwaiger, and A. J. Beer, “PET/MR in prostate cancer: technical aspects and potential diagnostic value.,” Eur J Nucl Med Mol Imaging, vol. 40, no. 1, pp. 79–88, Jul. 2013. 20 M. Souvatzoglou, M. Eiber, T. Takei, S. Fürst, T. Maurer, F. Gaertner, H. Geinitz, A. Drzezga, S. Ziegler, S. Nekolla, E. Rummeny, M. Schwaiger, and A. Beer, “Comparison of integrated whole-body [11C]choline PET/MR with PET/CT in patients with prostate cancer,” Eur J Nucl Med Mol Imaging, vol. 40, pp. 1486–1499, Jul. 2013. 21 A. Afshar-Oromieh, U. Haberkorn, H. P. Schlemmer, M. Fenchel, M. Eder, M. Eisenhut, B. A. Hadaschik, A. KoppSchneider, and M. Röthke, “Comparison of PET/CT and PET/MRI hybrid systems Moleküler Görüntüleme Özel Sayısı using a (68)Ga-labelled PSMA ligand for the diagnosis of recurrent prostate cancer: initial experience.,” Eur J Nucl Med Mol Imaging, vol. 41, no. 5, pp. 887–897, Dec. 2013. 22 M. Eiber, S. Nekolla, T. Maurer, G. Weirich, H.-J. Wester, and M. Schwaiger, “68Ga-PSMA PET/MR with multimodality image analysis for primary prostate cancer,” Abdom Imaging, vol. 11, pp. 1–3, Nov. 2014. 23 M. Eiber, G. Weirich, K. Holzapfel, M. Souvatzoglou, B. Haller, I. Rauscher, A.J. Beer, H.J. Wester, J. Gschwend, M. Schwaiger, T. Maurer, “Simultaneous 68Ga-PSMA HBED-CC PET/MRI Improves the Localization of Primary Prostate Cancer,” Eur Urol. 2016 Jan 18. pii: S0302-2838(16)00011-7. 24 M. Schaefer, U. Bauder-Wuest, K. Leotta, F. Zoller, W. Mier, U. Haberkorn, M. Eisenhut, and M. Eder, “A dimerized ureabased inhibitor of the prostate-specific membrane antigen for 68Ga-PET imaging of prostate cancer.,” EJNMMI Res, vol. 2, no. 1, p. 23, 2012. 25 K. Beiderwellen, M. Huebner, P. Heusch, J. Grueneisen, V. Ruhlmann, F. Nensa, H. Kuehl, L. Umutlu, S. RosenbaumKrumme, and T. Lauenstein, “Whole-body [18F]FDG PET/MRI vs. PET/CT in the assessment of bone lesions in oncological patients: initial results,” European Radiology, vol. 24, no. 8, pp. 2023–2030, Jun. 2014. 26 M. Eiber, T. Takei, M. Souvatzoglou, M. E. Mayerhoefer, S. Fürst, F. C. Gaertner, D. J. Loeffelbein, E. J. Rummeny, S. I. Ziegler, M. Schwaiger, and A. J. Beer, “Performance of Whole-Body Integrated 18F-FDG PET/MR in Comparison to PET/CT for Evaluation of Malignant Bone Lesions.,” Journal of Nuclear Medicine, vol. 55, no. 2, pp. 191–197, Feb. 2014. 27 O. A. Catalano, B. R. Rosen, D. V. Sahani, P. F. Hahn, A. R. Guimaraes, M. G. Vangel, E. Nicolai, A. Soricelli, and M. Salvatore, “Clinical Impact of PET/MR Imaging in Patients with Cancer Undergoing Same-Day PET/CT: Initial Experience in 134 Patients-A Hypothesisgenerating Exploratory Study.,” Radiology, vol. 269, no. 3, pp. 857–869, Dec. 2013. 28 D. Thorwarth, A.-C. Müller, C. Pfannenberg, and T. Beyer, “Combined PET/MR imaging using (68)Ga-DOTATOC for radiotherapy treatment planning in meningioma patients.,” Recent Results in Cancer Research, vol. 194, pp. 425–439, Aug. 2013. 29 G. Pellino, E. Nicolai, O.A. Catalano, S. Campione, F.P. D’Armiento, M. Salvatore, A. Cuocolo, F. Selvaggi, “PET/MR Versus PET/CT Imaging: Impact on the Clinical Management of Small-Bowel Crohn’s Disease,” Journal of Crohn’s and Colitis, 2015, 1–10. 30 O.A. Catalano, M.S. Gee, E. Nicolai, F. Selvaggi, G. Pellino, A. Cuocolo, A. Luongo, M. Catalano, B.R. Rosen, D. Gervais, M.G. Vangel, A. Soricelli, M. Salvatore, “Evaluation of Quantitative PET/MR Enterography Biomarkers for Discrimination of Inflammatory Strictures from Fibrotic Strictures in Crohn Disease,” Radiology 2016 Mar;278(3):792-800. 31 S. C. Chawla, N. Federman, D. Zhang, K. Nagata, S. Nuthakki, M. McNitt-Gray, and M. I. Boechat, “Estimated cumulative radiation dose from PET/CT in children with malignancies: a 5-year retrospective review.,” Pediatr Radiol, vol. 40, no. 5, pp. 681–686, May 2010. 32 M. Oehmigen, S. Ziegler, B. Jakoby, J. C. Georgi, D. H. Paulus, and H. Quick, “Radiotracer Dose Reduction in Integrated PET/MR: Implications from National Electrical Manufacturers Association Phantom Studies.,” Journal of Nuclear Medicine, vol. 55, no. 6, pp. 1–7, Jul. 2014. 33 F. W. Hirsch, B. Sattler, I. Sorge, L. Kurch, A. Viehweger, L. Ritter, P. Werner, T. Jochimsen, H. Barthel, U. Bierbach, H. Till, O. Sabri, and R. Kluge, “PET/MR in children. Initial clinical experience in paediatric oncology using an integrated PET/MR scanner.,” Pediatr Radiol, vol. 43, no. 7, pp. 860–875, Jul. 2013. 34 F. Fraioli, A. Shankar, D. Hargavr, H. Hyare, M. N. Gaze, A. M. Groves, P. Alongi, S. Stoneham, S. Michopoulou, R. Syed, and J. B. Bomanji, “18F-Fluoroethylcholine (18F-Cho) PET/MRI Functional Parameters in Pediatric Astrocytic Brain Tumors,” Clinical Nuclear Medicine, vol. 40, no. 1, pp. 40–45, Jan. 2015. 35 S. Purz, O. Sabri, A. Viehweger, H. Barthel, R. Kluge, I. Sorge, and F. W. Hirsch, “Potential Pediatric Applications of PET/MR,” Journal of Nuclear Medicine, vol. 55, no. 6 (Suppl. 2), p. 8, Jun. 2014. 36 H. Schmidt, C. Brendle, C. Schraml, P. Martirosian, I. Bezrukov, J. Hetzel, M. Müller, A. Sauter, C. D. Claussen, C. Pfannenberg, and N. F. Schwenzer, “Correlation of Simultaneously Acquired Diffusion-Weighted Imaging and 2-Deoxy-[18F] fluoro-2-D-glucose Positron Emission Tomography of Pulmonary Lesions in a Dedicated WholeBody Magnetic Resonance/Positron Emission Tomography System.,” Investigative Radiology, vol. 48, no. 5, pp. 247–255, May 2013. 37 N. F. Schwenzer, H. Schmidt, S. Gatidis, C. Brendle, M. Mueller, I. Koenigsrainer, C. D. Claussen, A. C. Pfannenberg, and C. Schraml, “Measurement of apparent diffusion coefficient with simultaneous MR/positron emission tomography in patients with peritoneal carcinomatosis: Comparison with 18F-FDG-PET,” Journal of Magnetic Resonance Imaging, vol. n/a, p. n/a–n/a, Nov. 2013. 38 M. Gawlitza, S. Purz, K. Kubiessa, A. Boehm, H. Barthel, R. Kluge, T. Kahn, O. Sabri, and P. Stumpp, “In Vivo Correlation of Glucose Metabolism, Cell Density and Microcirculatory Parameters in Patients with Head and Neck Cancer: Initial Results Using Simultaneous PET/ MRI.,” PLoS One, vol. 10, no. 8, p. e0134749, Aug. 2015. 39 R.A. Raad, K.P. Friedman, L. Heacock, F. Ponzo, A. Melsaether, H. Chandarana, “Outcome of small lung nodules missed on hybrid PET/MRI in patients with primary malignancy,” J Magn Reson Imaging. 2016 Feb;43(2):504-11. İletişim Björn Jakoby Siemens Healthcare GmbH HC DI MR PI TIO NEUR Postbox 32 60 91050 Erlangen, Almanya Telefon: +49 (0)9131 84-6308 bjoern.jakoby@siemens.com İnovasyon | Ağustos 2016 | www.siemens.com.tr/inovasyon 7 Moleküler Görüntüleme Özel Sayısı “Cihaz teknolojik altyapısı ve nitelikli insan gücü anlamında nükleer tıp başarılı bir noktada” “Son yıllarda hem görüntüleme cihazları ve teknolojilerindeki hem de radyofarmasi alanındaki önemli gelişmelerle nükleer tıp tanı ve tedavide artık modern tıbbın vazgeçilmezleri arasında yer alıyor.” Prof. Dr. Zehra Özcan 8 İnovasyon | Ağustos 2016 | www.siemens.com.tr/inovasyon Moleküler Görüntüleme Özel Sayısı Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Zehra Özcan, tıp eğitimine başladığı ilk günden bu yana içinde bulunduğu bu kurumdaki görevinin yanı sıra Türkiye Nükleer Tıp Derneği Yönetim Kurulu Başkanı olarak da branşının en önemli isimlerinden biri. Gerek Dernek faaliyetleri gerekse akademik çalışmaları çerçevesinde nükleer tıptaki gelişmeleri yakından izleyen Prof. Dr. Özcan’ı Ege Üniversitesi’nde ziyaret ederek Türkiye’deki mevcut durum, geleceğe yönelik beklentiler ve Dernek çalışmaları hakkında kendisinden bilgi aldık. Öncelikle Türkiye’de nükleer tıbbın konumunu değerlendirir misiniz? Avrupa’ya kıyasla Türkiye aslında çok iyi bir profil çiziyor. Ülkemizde hem cihaz teknolojik altyapısı hem de nitelikli insan gücü anlamında nükleer tıp başarılı bir noktada bulunuyor. Hekimlerimizin yanı sıra teknisyen, radyofarmasist gibi sağlık çalışanlarımız ve endüstri temsilcileri konuya son derece vakıf, donanımlı bir altyapı sergiliyorlar. Türkiye’de nükleer tıbbın ne kadar başarılı olduğunu aslında bu alanın tarihine baktığımızda da görebiliyoruz. Ülkemizde nükleer tıbbın uzmanlık alanı olarak kuruluş yılı 1973; dolayısıyla pek çok branşa göre daha köklü bir geçmişe sahip olduğunu söyleyebiliriz. Türkiye Nükleer Tıp Derneği’nin kuruluş tarihi de 1975. Yani geçtiğimiz yıl 40. yaşımızı doldurduk, 41 yıllık bir geçmişe sahibiz. Avrupa ülkeleri için kurulmuş çatı dernek olan Avrupa Nükleer Tıp Derneği’nin bile 1987 yılında kurulduğunu düşünürsek bu konudaki öncü rolümüzü daha iyi ifade etmiş oluruz. Üstelik Avrupa Nükleer Tıp Derneği’nin kurucuları arasında Türk akademisyenler de bulunuyor. Ülkemizde nükleer tıbbın bilimsel üretkenliğinin bir göstergesi olarak Avrupa Nükleer Tıp Derneği kongrelerinde her sene çok yüksek oranda bildiriyle ve katılımcıyla, genelde ilk 4 veya 5 ülke arasında yer aldığımızı gururla söyleyebiliriz. Bugün Türkiye’de nükleer tıbbın sadece tanı branşı olmayıp aslında klinik bir branş olarak gelişmesinde temel neden, bu alanı kuran akademisyen ve uzmanların dahiliye kökenli hocalarımızın arasından gelmiş olması. Bu sayede nükleer tıp klinik bilimlerle temel bilimleri birleştiren, hem tanı hem tedavi sunan bir uzmanlık alanı olarak bu temel nosyonun üzerinden gelişip bugünkü saygın noktaya ulaştı. Bunun yanında son yıllarda hem görüntüleme cihazları ve teknolojilerindeki hem de radyofarmasi alanındaki önemli gelişmelerle nükleer tıp tanı ve tedavide artık modern tıbbın vazgeçilmezleri arasında yer alıyor. İnovasyon | Ağustos 2016 | www.siemens.com.tr/inovasyon 9 Moleküler Görüntüleme Özel Sayısı “Sağlık hizmetleri söz konusu olduğunda ‘benim eğitimim yeterli’ deme lüksünüz yok.” Avrupa ile kıyaslayacak olursak Türkiye’nin cihaz altyapısı anlamında şu an Avrupa’da üst sıralarda olduğunu, hatta nüfusa oranla pek çok Avrupa ülkesinden daha ileride olduğumuzu söyleyebilirim. PET-BT yanı sıra SPECT-BT ve son olarak ülkemizde kurulan PET-MR cihazları ile oldukça iyi noktalarda olduğumuzu söyleyebiliriz. Örneğin, tamamı nükleer tıp birimlerinde kurulmuş olan PET-BT cihaz sayısı 130’lara ulaştı. Bu nedenle nükleer tıp uzmanlık eğitiminde moleküler görüntülemeler ve PET-BT önemli bir yer tutuyor, uzmanlarımız hasta hazırlığından sonuçlandırılmasına dek bu tetkiklerin her aşamasını başarıyla uyguluyor. diğeri ise Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Ana Bilim Dalı’nda bulunuyor. Hatta Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Ana Bilim Dalı’nda Mikro-PET cihazı da hizmete girecek. Dolayısıyla cihaz donanımı dışında, değişik radyofarmasötiklerin üretiminin de kliniğe girmesiyle, bilimsel çeşitlilik çok artacak önümüzdeki dönemde. Hem klinik hizmet hem de Ar-Ge faaliyetleri bilimsel çalışmalarda çok önemli ivme kazanacak. Bu da bence Türkiye adına çok önemli bir adım olacak. Ayrıca, Türkiye’deki nükleer tıp endüstrisi temsilcilerinin ülkemizin yanı sıra Balkanlar ya da Orta Doğu’da, yani yakın coğrafyada etkin olması da önemli bir husus. Bunun dışında, kullandığımız radyoizotopların en önemli kaynaklardan biri de siklotron üniteleri. Şimdiye kadar özel sektörde yaklaşık 14 tane siklotron ünitesi mevcuttu. Ama artık iki devlet üniversitesinde de siklotron yatırımı yapıldı ve bu üniteler faaliyete geçti. Bunlardan bir tanesi Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Peki Türkiye’de nükleer tıp uzmanlık eğitimi Avrupa ve ABD ile benzerlik gösteriyor mu? Türkiye ile Avrupa’nın tıpta uzmanlık eğitim yapısı birbirine oldukça benzer, ancak ABD’deki uzmanlık alanlarının kurgusu oldukça farklı. Türkiye’de 43 tane bağımsız uzmanlık alanı var. 10 İnovasyon | Ağustos 2016 | www.siemens.com.tr/inovasyon ABD’de ise bu sayı daha az. Örneğin Amerika’da nükleer tıp, radyoloji ile birlikte çalışan bir alan; kardiyoloji de bağımsız bir uzmanlık alanı değil, dahiliyenin içinde yer alıyor. Aynı şekilde enfeksiyon hastalıkları veya göğüs hastalıkları da ayrı bir uzmanlık alanı olarak değerlendirilmeyip dahiliye kapsamında bulunuyor. Dolayısıyla ABD modeli Türkiye’nin tam karşılığı değil ve bire bir karşılaştırma yapmak mümkün olmuyor. Öte yandan, Türkiye’de olduğu gibi, Avrupa’da da nükleer tıp bağımsız bir uzmanlık alanı olarak kurulmuş durumda. İngiltere gibi birkaç istisna var ama genel anlamda kıta Avrupa’sında yapının bize benzer olduğunu söyleyebiliriz. Türkiye, pek çok mevzuatta olduğu gibi bu alanda da Avrupa mevzuatını uyguluyor. Avrupa’da tüm medikal alanları bünyesinde barındıran UEMS adlı bir yapı var ve Türkiye de bu birliğin bir üyesi. Türkiye’de uzmanlık eğitimi UEMS’in yayınladığı kılavuz esas alınarak yürütülüyor. Moleküler Görüntüleme Özel Sayısı Bu genel değerlendirmenin ardından, ülkemizdeki nükleer tıp eğitimi hakkında görüşlerinizi öğrenebilir miyiz? 2000’li yıllarda, Türkiye Nükleer Tıp Derneği olarak eğitim odaklı bir Yeterlilik Kurulu oluşturduk. Bu Kurul, uzmanlık eğitimi alan öğrencilerin nükleer tıp eğitim formasyonlarının Avrupa standartlarında olması amacıyla kuruldu. Bu alanda Dernek bünyesinde hem Eğitim ve Müfredat Komisyonu hem de eğitim veren kurumların akreditasyonunu denetleyen bir başka komite daha bulunuyor. Ayrıca Sağlık Bakanlığı Tıpta Uzmanlık Kurulu altında da her uzmanlık alanı için Müfredat Değerlendirme Sistemi Komisyonu var. Dolayısıyla hem Derneğin koordine ettiği bir nükleer tıp eğitim programı yürütülüyor hem de Sağlık Bakanlığı Tıpta Uzmanlık Kurulu tarafından onaylanmış bir çekirdek eğitim müfredatı bulunuyor. Bunun dışında Dernek bünyesinde başka eğitsel ve bilimsel faaliyetler de yürütüyoruz. Elbette bunlarla yetinmeyip sürekli mesleki eğitimin daha da artırılması ve yaygınlaştırılması için de gayret içerisindeyiz. 5-7 yıllık bir perspektifte nükleer tıpta ne gibi gelişmeler bekliyorsunuz? Son 5 yılda dünyada bir ekonomik kriz olmasına rağmen özellikle cihaz teknolojisinde ve radyofarmasi alanında çok önemli ilerlemeler oldu; bu yüzden önümüzdeki dönemde de global olarak düzelen ekonomi ile birlikte özellikle bahsettiğim bu iki alanda daha büyük ilerlemeler bekliyorum. Her şeyden önce moleküler görüntüleme sistemleri dediğimiz PET-BT ve PET-MR teknolojilerinde çok ilerleme olacak. Daha az radyasyon dozu ile daha hızlı ve çok yüksek kaliteli görüntülerin elde edileceği cihazların hizmete gireceğini görüyoruz. Yani sadece cihazlar, donanım değil, bu cihazlarda kullandığımız yazılım programları da sağlık hizmetlerinin daha hızlı ilerlemesinde katkıda bulunacak. En önemlisi de moleküler görüntülemenin esası olan yeni radyofarmasötikler. Yani PET görüntülemede ve radyonüklid tedavide farklı ajanların geliştirilmesi. Tümör biyolojisindeki farklı özellikleri hedefleyen ve onları gösteren ajanların kullanıma gireceğini göreceğiz: Örneğin DNA sentezini yansıtan veya hipoksik komponenti gösteren ajanlar gibi. Ayrıca “akıllı moleküller” dediğimiz, hem tanı hem tedavi amaçlı moleküller de dizayn ediliyor. Bu çok yeni bir açılım. Akıllı moleküllerle kişiye özel tedaviler söz konusu oluyor. Örneğin nöroendokrin kökenli tümörlerde, prostat kanserlerinde bu gelişmeler hayata geçmeye başladı bile. Prostat kanserlerine özgü antijenin işaretlenmesiyle hem tümörün odaklarını gösterebiliyoruz hem de bu akıllı molekülleri tedavi edici ışın veya bir maddeyle birleştirip kullanabiliyoruz. Bu alandaki gelişmeler prostat kanserinin tanı ve tedavisinde devrimsel değişikliklere yol açmak üzere. Dolayısıyla yeni ajanların üretilmesi nükleer tıbbın tanı-tedavi alanında ilerlemesinde çok geniş ufuklar açacak. Yeni ürünlerin gelmesiyle birlikte, Alzheimer gibi hastalıkların tedavisinde de büyük gelişmeler olacak. Biraz da teknolojiye odaklanalım. PET-MR gibi cihazlar nükleer tıpta ne gibi gelişmelere imkan tanıyor? PET-MR şu anda görüntüleme alanında teknolojinin geldiği en üst nokta. Nükleer tıp ve moleküler görüntülemede önemli bir ufuk açacak bu modaliteye sadece branş perspektifiyle bakmamak gerekli. Bunlar, sağlık hizmeti için dizayn edilmiş, önceliği hasta olan donanımlar. Türkiye açısından baktığımızda PET-MR aslında maliyetli, finansal kaynak gerektiren bir yatırım. Dolayısıyla bence en önemli konu bu tür cihazların kurulumunun ülke ihtiyacına göre planlanması. Finans sahibi olan kuruluşların Bakanlıkla işbirliği içinde ve bizlerden bilimsel görüş alarak bu cihazları doğru bir şekilde konumlandırması gerekiyor. Bu cihazın klinik katkısını bence en iyi göreceğimiz yerler, nitelikli hizmetin sunulduğu ve bilimsel araştırma altyapısı olan kuruluşlar; bu nedenle planlamaya çok hassasiyet gösterilmesi gerekiyor. Sağlık hizmetlerinde elbette sadece onkoloji değil, nöroloji ve kardiyoloji de özellikle PET-MR ile birlikte çok büyük bir açılım yaşayacak. PET-MR’ın radyasyon dozunun PET-BT’ye göre daha az olması nedeniyle çocuk hastalar için çok önemli bir kazanım olacak. Planlamada bunun da dikkate alınması gerekiyor. Bildiğiniz üzere PET bir nükleer tıp incelemesidir. Bu sistemlere BT veya MR eklenmesi elbette morfolojik bilgi vererek yapılan görüntüleme işlemine ilave katkı sağladı. Ülkemize ilk olarak 2000’li yıllarda önce PET, sonra PET-BT sistemleri Nükleer Tıp Kliniklerinde kuruldu. Bu görüntüleme hizmeti hem hasta seçimi hem de uygulama anlamında, nükleer tıp hekimlerinin gayretleri ile başka hiçbir görüntüleme tetkikinde olmadığı kadar standardize edildi ve halen bu perspektif ile hizmet yürütülüyor. Bugün pek çok sağlık kurumunda bir BT veya MR tetkikine randevu almak veya rapor sonucunuzu almak günler, hatta haftalar sürerken PET-BT tetkiklerinde randevu istemi ile tetkikin sonuçlandırılması arasındaki süre çoğu kurumda 5 iş gününden azdır. PET görüntüleme için gelen tüm hasta ve yakınlarına, hekimleri ile yapılan endikasyonun tespitine yönelik görüşmeyi takiben randevu veriliyor. Ayrıca bu cihazların tamamı nükleer tıp kliniklerinde olduğundan, doğal olarak PET-BT uygulamalarının tüm süreçlerinde nükleer tıp uzmanları yetkin olarak yetişiyor. Bu konuyla ilintili olarak Türk Radyoloji Derneği’nin, PET-BT sürecinde nükleer tıp hekimlerinin PET tetkiklerine katkı İnovasyon | Ağustos 2016 | www.siemens.com.tr/inovasyon 11 Moleküler Görüntüleme Özel Sayısı amacıyla sisteme entegre BT’den faydalanmalarını bir alan çakışması olarak sunduğu görülüyor. Oysa ki günümüzün gelişen teknolojisi sayesinde pek çok klinisyen günlük pratiği içinde hastasına daha iyi sağlık hizmeti sunmak için tanısal incelemelerinden veya görüntüleme tetkiklerinden faydalanabilmektedir. Örneğin bugün bir kadın doğum uzmanı için ultrason hasta değerlendirmesinin vazgeçilmez bir parçasıdır; keza bir anjiografik tetkik bir cerrah tarafından başarıyla uygulanabilmektedir; yine bir cerrah, hastaya taktığı tüp veya kataterin yerinin doğruluğunu radyografik olarak kendisi değerlendirebilmektedir. Pek çok klinik uygulama için çoğaltılabilecek bu örnekler, branşların arasındaki sınırların sadece kullandıkları cihazlarla çizilemeyeceğini göstermektedir. Özellikle hasta değerlendirilmesine katkı amacıyla tanısal yöntemlerin kullanılmasına sınırlama koyan bir yaklaşımın bilimsel olamayacağı da unutulmamalıdır. Teknoloji, klinik araştırmalar dışında, hasta sağlığı açısından ne tür faydalar sağlıyor? Preklinik dediğimiz çalışmalarda, yani ilaç araştırmalarında da teknoloji çok önemli bir destek sağlıyor. Tedavide kullanılacak ajanların bu tümör için spesifik olup olmadığının gösterilmesinde ya da o tümörü öldürebilecek yetenekte olup olmadığının belirlenmesinde bile PET-BT, mikro-PET, SPECT-BT gibi yöntemler bize fayda sağlıyor. Bu nedenle, hem tanı hem tedavi ilaçlarının geliştirilmesinde de bu görüntüleme yöntemleri önemli bir gösterge bizim için. Teknolojinin gelişmesi total sağlık maliyetlerini düşürmesi yanında hastaların daha etkin ve güvenli hizmet almalarına da yol açıyor. Örneğin, PET-BT görüntülemenin kullanılması ile bugün kanser hastalarının tedavi yönetiminde %25-30 eskiye göre farklılıklar olduğunu görüyoruz. Bunun sonucunda aslında PET sonucuna göre klinik evrenin değişmesi nedeniyle gereksiz girişim ve cerrahi uygulamaların önüne geçildiğini, gereksiz sağlık harcamalarının azaldığını dikkate almalıyız. Başkanı olduğunuz Türkiye Nükleer Tıp Derneği’nin çalışmaları hakkında kısaca bilgi verir misiniz? Başka tıp dernekleriyle ortak projeler yürütüyor musunuz? Derneğimiz her sene düzenli olarak bir ulusal kongre, bir sempozyum ve çeşitli kurslar düzenleniyor. Ulusal kongremiz ortalama 450 katılımcıyla, geniş kapsamlı olarak gerçekleşiyor. Sempozyumumuzda ise spesifik bir konuya yöneliyoruz. Örneğin, 2014 yılında temamız nükleer kardiyoloji iken bu yılki etkinliğimizde pediatrik nükleer tıbba odaklandık. Katılımcı sayısının daha sınırlı olduğu sempozyumlar, kısa süre içinde son derece verimli sonuçlar aldığımız toplantılar oluyor. “Türkiye Nükleer Tıp Derneği olarak insan gücüne yatırım yapmayı öncelik alıyoruz. Çünkü eğitimin uçsuz bucaksız bir konu olduğuna inanıyoruz.” 12 İnovasyon | Ağustos 2016 | www.siemens.com.tr/inovasyon Moleküler Görüntüleme Özel Sayısı Düzenlediğimiz etkinliklerin dışında, elbette başka tıp dernekleriyle de projeler yapıyoruz çünkü tıp her bir branşın tek başına çalışabileceği bir alan değildir. Bunun en son örneğini 2014’ün sonunda yaptığımız Nükleer Kardiyoloji konulu sempozyumumuzda sergiledik. Bu etkinlikte sadece kardiyoloji odaklı bir bilimsel program hazırladık. Bu süreçte Türkiye Tıp Kardiyoloji Derneği’nden ve başka kuruluşlardan değerli katkılar aldık. Ulusal bazda diğer derneklerle hem eğitim hem bilimsel program anlamında dayanışmamız mevcut. Bunun dışında Avrupa ve ABD’deki başka derneklerle de işbirliği yapıyoruz. Geçtiğimiz yıl Amerikan Nükleer Kardiyoloji Derneği’yle (ASNC) bir işbirliği oluşturduk. İki dernek arasında, etkinliklerde konuşmacı desteği, bilimsel paylaşım gibi etkileşimler oldu. Bunu takiben de Amerikan Nükleer Kardiyoloji Derneği 10 hocamıza dernek üyeliği sağladı. Bu yıl da American College of Nuclear Medicine (ACNM) ile işbirliği yaptık. Bu işbirliği hem bilimsel (eğitim, araştırma-geliştirme) konuları hem de kendilerinin hazırladığı uzaktan eğitim programlarına ücretsiz katılım gibi noktaları kapsıyor. Balkan Nükleer Tıp Örgütü’yle de yakın işbirliği içindeyiz, bu anlamda 2015 yılında Makedonya’daki etkinliğe Türkiye’den yoğun bir katılım oldu. Bu gibi işbirliklerinin de katkılarıyla, bölgesel anlamda da nükleer tıbbın önünün çok açık olduğunu düşünüyorum. Derneğinizin eğitim alanındaki çalışmaları nelerdir? Derneğimizin düzenlediği kongreler ve sempozyumlarda, etkinliğin bilimsel programı dışında da mutlaka küçük ölçekli kurslar düzenliyoruz. Bu kurslar özellikle asistanlara ve genç uzman hekimlerimize yönelik oluyor. Ayrıca uzun yıllardır Türkiye Nükleer Tıp Derneği’nin Ankara’daki merkezinde, Nükleer Tıp Okulu adıyla, asistanlar ve genç uzmanlar için çok cüzi bir katılım ücreti karşılığında bir kurs programı gerçekleştiriyoruz. Bu kurslarda da Derneğimize bağlı onkoloji, kardiyoloji, nöropsikiyatri gibi sayıları 10’u bulan farklı bilimsel çalışma gruplarındaki hocalarımız bizzat ders veriyor. Bu da genç arkadaşlarımız için önemli bir eğitim programı oluyor, çekirdek eğitim müfredatının dışında sürekli mesleki eğitimin bir parçası olarak yürütülüyor. Ayrıca bilimsel çalışma gruplarımız o alandaki nükleer tıp uygulamalarının Türkiye’de standardizasyonunu sağlamak üzere kılavuzlar hazırlayıp bunların Avrupa ve Amerika örneklerini dikkate alarak güncellemelerini yapıyorlar. Bunlara ek olarak, Türkiye Nükleer Tıp Derneği’nin Molecular Imaging and Radionuclide Therapy adlı bir dergisi var. Dergimiz İngilizce yayımlanıyor ve uluslararası tıp dergileri endekslerinde yer alıyor. Sadece Türkiye’den değil, Balkan ve Ortadoğu ülkelerinden, hatta Uzakdoğu’dan dergimize makalelerin gelmesi, bu açıdan önemli bir noktada bulunduğumuzu gösteriyor. Bu dergiye ek olarak, özellikle genç arkadaşlarımızın Türkçe bir kaynak arayışı içinde olduklarını görünce, geçtiğimiz yıl, yani Derneğimizin 40. kuruluş yılında, eğitimde geleceğe dönük kalıcı bir adım atmak üzere Nükleer Tıp Seminerleri adıyla, uzman editörler ve yazarlar tarafından hazırlanıp yılda 3 kez yayımlanan bir dergi daha çıkarmaya başladık. Her sayısında farklı bir konuya ilişkin güncel bilgi ve deneyimlerin o alandaki uzmanlar tarafından paylaşıldığı bu derginin de sadece nükleer tıp hekimlerinin eğitimine değil, ilgili diğer uzmanlık mensuplarına da katkı sağlayacağına inanıyoruz. Kısacası, Türkiye Nükleer Tıp Derneği olarak insan gücüne yatırım yapmayı öncelik alıyoruz. Çünkü eğitimin uçsuz bucaksız bir konu olduğuna inanıyoruz. Bununla birlikte hiçbirimizin “benim eğitimim yeterli” deme lüksü yok. Hele ki sağlık hizmetleri söz konusuysa bu lüksünüz kesinlikle yok. Yıllık Ulusal Nükleer Tıp Kongresi’nin branşınıza katkılarını özetler misiniz? Ulusal kongremiz bizim yıl içindeki en önemli toplantımız. Etkinliğimize olabildiğince çok sayıda nükleer tıp hekiminin katılmasını istiyoruz. Bence kongrelerin bilimsel boyutu kadar, ilgili tüm paydaşları bir araya getiriyor olması da çok önemli. Endüstri temsilcileri, hekimler, teknisyenler, fizikçiler, eğitim verdiğimiz ya da birlikte çalıştığımız tüm paydaşlar kongrelerde buluşuyor. Ayrıca kongremizde sadece bilimsel anlamda nükleer tıbbı değil, sağlık sektöründeki özlük hakları gibi konuları da ele alıyoruz. Nükleer tıbbı ilgilendiren etik problemler, mediko-legal sorunlar, istatistiksel çalışmalar, nükleer tıp hekimlerinin performans puanları, eğitim sorunları gibi oturumlar da yapıyoruz. Prof. Dr. Zehra Özcan kimdir? 1989 yılında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olan Prof. Dr. Zehra Özcan, uzmanlık eğitimini de aynı üniversitede tamamladıktan sonra akademik kariyerine yine burada devam etti. 2000 yılından itibaren Türkiye Nükleer Tıp Derneği’nin özellikle eğitimle ilgili Yeterlilik Kurulu ve Sınav Komitesi gibi alt kurullarında görev yapan Prof. Dr. Özcan, 2014 yılından bu yana da Türkiye Nükleer Tıp Derneği Başkanı olarak çalışmalarını sürdürüyor. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’ndeki farklı komisyon ve kurullarda da aktif görevler üstlenen Prof. Dr. Zehra Özcan, aynı zamanda 2008’den beri Avrupa Nükleer Tıp Derneği Sınav Komitesinde de yer alıyor. İnovasyon | Ağustos 2016 | www.siemens.com.tr/inovasyon 13 Moleküler Görüntüleme Özel Sayısı Biograph mCT Flow dünyanın en zorlu kanserlerini ortaya çıkarıyor Bad Berka-Almanya’daki Bad Berka Zentralklinic’te, Dr. Richard P. Baum, PhD ve meslektaşları, nöroendokrin tümörler nedeniyle uzun süredir kesin tanı alamamış kanser hastalarına tanı koyuyor ve tedavi ediyor. Dr. Baum ve meslektaşları, Siemens Biograph mCT Flow™* alımının ardından, eskiden göremedikleri kadar küçük nöroendokrin tümörleri daha kısa sürelerde vizüalize edebiliyorlar. Yazı: Greg Freiherr Bad Berka Zentralklinic’te PET-BT taraması için sırt üstü uzanan hastalar, bu modern hastane kompleksini çevreleyen doğa manzarasına benzer şekilde boyanmış tavan sayesinde, sanki dışarıdalarmış gibi gökyüzünü görüyorlar. Yaklaşık yarım yüzyıl önce bir tüberküloz sanatoryumu olarak kurulan Bad Berka Zentralklinic halen tanılanması en zor kanser türlerinden bazılarına yönelik bir mükemmellik merkezi olarak görev yapıyor. Tanısı oldukça zor tümör tiplerinden nöroendokrin tümörlerin (NET) çoğu, gastro-entero-pankreatik sistemde yer alıyor ancak Moleküler Radyoterapi ve Moleküler Görüntüleme Teranostik Merkezinin Yöneticisi ve Klinik Direktörü Dr. Baum’a göre ince bağırsak, böbrek üstü bezleri, hipofiz bezi, pankreas veya akciğer gibi vücudun her yerinde ortaya çıkabiliyorlar. Semptomlar, başka hastalıkların semptomlarına benzeyebiliyor. Genellikle, NET kaynaklı ishale hassas bağırsak semptomunun, solunum güçlüğüne bronşial astımın, aşırı hormon üretiminden kaynaklanan fasiyal kızarıklığa örneğin alkolizmin yol açtığı düşünülebiliyor. Dr. Baum şunları söylüyor: “Bu, çok yavaş gelişen tümörlerden birkaç ayda ölümle sonuçlanabilen tümörlere kadar değişiklik gösteren, son derece heterojen bir hastalık.” NET söz konusu olduğunda, Dr. Baum dünyanın önde gelen uzmanlarından biri. Kendisi Zentralklinic’e, PET henüz hibrit değil, solo modaliteyken katıldı. PET ve SPECT’in öncü kullanıcılarından oldu ve Bad Berka’da, diagnostik ve prognostik moleküler görüntülemeyle birlikte radyoterapi uygulamasını kurdu. Bu, teranostik adını verdiği bir kombinasyondu. Dr. Baum bu terimi şöyle açıklıyor: “Bu, nöroendokrin tümörlerdeki reseptörleri hedefleyen biyomarker’lar ile PET-BT gibi bir diagnostik moleküler görüntüleme aracını kullanarak en iyi tedaviyi belirleyebileceğinizi anlatan, sonradan üretilmiş bir kelime.” FlowMotion geliyor 2014’ün başlarında klinik, Siemens Biograph™ Duo’larının yerini alan gelişmiş PET-BT tarayıcısı Biograph mCT Flow aldı. Bu yeni sistemle, Bad Berka Zentralklinic’teki bir jeneratörde üretilen 68 Ga bazlı biyomarker’lar ile taramalar sadece birkaç dakika içerisinde gerçekleştiriliyor. Biograph mCT Flow’un sunduğu görüntüler en küçük lezyonlardan bazılarını bile vizüalize ediyor; standart uptake değerleri (SUV’lar), tümörün aktivitesini gösteriyor ve böylece kalitatifi destekleyenOutcomes kantitatif ölçümler sağlıyor. le hypometabolic lesions indicate tumors are growing slowly. Richard P. Baum, MD, PhD, Chairman, Theranostics Center of Molecular Radiotherapy and ng both scans helps provide phyMolecular Imaging (PET/ CT) (right); Franz C. ans critical information to come Robiller, MD, Chief, Cenwith the broad outlines of a treatter of Molecular Imagnt plan. ing (PET/CT) (left); and Coline Lehmann, MD, Dr. Richard P. Baum, senior physician (midcise localization, achieved through PhD, Yönetim Kurulu Başkanı, dle), Moleküler theRadyoterapi Biograph graph mCT Flow, allowsGörüntüleme planning TeranostikinMerkezi ve Moleküler (PET-BT) mCT Flow scanner room biopsy from which a (sağda); histopathoDr. Franz C. Robiller, Moleküler in whichŞef, patients see a Görüntüleme Merkezi (PET-BT) (solda) ve sky Dr. Coline c report is prepared. Following treatmural of the painted Lehmann, kıdemli doktor (ortada), hastaların tavana onto the ceiling. nt, PET/CT tracks patient response, resmedilmiş bir gökyüzü resmini gördükleri Biograph entially allowing for mid-course cormCT Flow tarayıcı odasındalar. ions in dose or approach. Finally, ollow-up scans, the sensitivity of from an area suspected of harboring 14 inİnovasyon | Ağustos www.siemens.com.tr/inovasyon graph mCT Flow combination with2016a| cancer, heightening the resolution. specificity of 68Ga biomarkers The table might then accelerate when ws Baum and colleagues to spot scanning another area of lesser con- and systolic triggers. This is especially important for the five to ten percent of patients with NETs who have myocardial or pericardial metastases. A91MI-9462-A1-5A00 | © Siemens Healthcare GmbH, 2016 siemens.com/mi Kusursuz moleküler görüntüleme Dünya genelindeki sağlık kurumları, kaliteli hizmeti daha düşük maliyetlerle sunma baskısı altında kalıyor. Bu durumda, en küçük detaylar bile hasta, hekim ve sağlık kuruluşu için çok büyük değer yaratabiliyor. Yeni verimlilik unsurları yaratırken maliyetleri azaltarak klinik değer elde etmek için, teşhis kalitesinden ödün vermeyen moleküler görüntüleme çözümleri gerekiyor. Siemens Healthineers, herkese fayda sağlayan cazip yatırımlarla, moleküler görüntülemede kusursuz çözümler sunuyor. Teknolojilerimiz sıra dışı kalite, doğruluk ve tekrarlanabilirlik seviyesi sağlamak üzere geliştiriliyor. Böylece size, mümkün olan en iyi teşhisi sunma imkanı sağlıyor. allows more counts to be gathered cardiac data selectively using diastolic Moleküler Görüntüleme Özel Sayısı FlowMotion’s variable Tümörlerin bulunmasının ardından, table speed allows physicians to ölçen tailor scan glukoz metabolizmasını ek protospecifically for each taramalar, hızlı vecols yavaş büyüyen patient that not only minitümörler arasındamizes ayrım yapmaya the overall patient exposure to radiation, but yardımcı oluyor. Hipermetabolik delivers image resolution lezyonlar hızlı metabolizma ve suited for specific regions. büyümeye, hipometabolik lezyonlar ise tümörlerin yavaş büyüdüğüne işaret ediyor. Slow speed Düşük hız Her iki taramayı da kullanmak, doktorların, tedavi planının ana hatlarını çizmelerine yardımcı olan kritik bilgiler elde etmelerini sağlıyor. Biograph mCT Flow aracılığıyla elde edilen hassas lokalizasyon, histopatolojik rapor oluşturmak için biyopsinin planlanmasını sağlıyor. Tedavinin ardından, PET-BT hastanın tepkisinin takibini sağlıyor ve potansiyel olarak doz veya yaklaşımda orta dönem düzeltmeler sağlıyor. En son olarak, takip taramalarında, 68Ga biyomarker’ların spesifitesiyle birlikte Biograph mCT Flow’un hassasiyeti Dr. Baum ve meslektaşlarının erken nüks belirtilerini tespit etmelerini sağlıyor. Geleneksel PET-BT tarayıcıların aksine, Siemens’in benzersiz FlowMotion™ teknolojisinden güç alan Biograph mCT Flow, bir noktadan diğerine sürekli olarak tarama yapıyor ve tek bir harekette tüm vücudu kapsıyor. Sürekli hareket eden masanın operatör tarafından tanımlanan hızı, belirli bir alan, örneğin karaciğer, dedektör halkalarından geçerken yavaşlayabiliyor. Bu, kanserin bulunduğundan şüphelenilen bir alandan daha fazla sayım alınmasını sağlıyor ve çözünürlüğü yükseltiyor. Masa, daha düşük çözünürlüklü görüntülerin yeterli olduğu, daha az kaygı duyulan bir başka bölgeyi tararken hızlanabiliyor. High speed Yüksek hız ever, a small lesion in the lymph node behind the heart, as well as a metasta sis in the liver. “With Biograph mCT Flow, we have very good sensitivity for detecting small lesions and also through cardiac gating, we can get better resolution for disease in and around the heart, ” he said. Attesting to the value and utility of Biograph mCT Flow, about 1,200 stu ies were done on Biograph mCT Flow in the first four months since it began operating in the end of February 2014— an average of almost 14 per day. Of these, about 40 percent involved NET patients. The rest were suspected or known to have other cancers, frequently of the lung but also colorecta prostate and brain. Leveraging their facilities capabilities, Baum’s team pro duces a dozen different PET radionuclides for brain tumors and, of course FlowMotion’ın değişken masa hızı, 68 Ga forprotokollerini NETs. Andher these are only the doktorların tarama ones used in diagnosis. bir hasta için özelleştirebilmelerini sağlıyor ve bu sadece hastaların radyasyonaOn genel maruz kalma theolarak front lines of the battle with oranını azaltmakla kalmıyor, aynı neuroendocrine cancers are therapeu zamanda belirli bölgelere uygun tic compounds that are radiolabeled görüntü çözünürlüğü de sağlıyor. Imaging Life | Issue 10 | siemens.com/imagingli metastazların görüldüğü NET’lere sahip hastaların yüzde 5-10’u için özellikle önemli. Bu hastalardan bir tanesi kalbin apeksinde büyük bir miyokardiyal metastaza sahipti. Tümör rezekte edildi ve lezyonun tamamen alınıp alınmadığını belirlemek için kontrol sırasında Biograph mCT Flow ile PET-BT gerçekleştirildi. Protokoller görselleştirmeyi geliştiriyor Dr. Baum şunları ifade ediyor: “Bu vakada tam bir rezeksiyon olduğunu teyit edebildik.” Ancak tarama, kalbin arkasındaki lenf bezesinde küçük bir lezyon ve karaciğerde bir metastaz ortaya koydu. “Biograph mCT Flow ile çok küçük lezyonları tespit edecek kadar kesinlik kazanabiliyoruz. Ayrıca kardiyak geçitlemesi aracılığıyla kalbin içerisindeki ve çevresindeki hastalıklar için daha iyi çözünürlük elde edebiliyoruz.” 68 Ga bazlı görüntüleme sadece NET için kullanılıyor ve Dr. Baum’a göre “iyi bir hedef olan-hedef olmayan oranı sunuyor. Ancak, solunum ve kardiyak hareketini azaltmak için özel protokoller de uygulanıyor. Bu protokoller, tek bir nefes tutma sırasında veri edinimini kapsayabiliyor veya diyastolik ve sistolik tetikleyiciler kullanarak selektif bir şekilde kardiyak verileri edinebiliyor. Bu, miyokardiyal veya perikardiyal Aktif kullanıma geçilen Şubat 2014’ün sonlarından itibaren ilk dört ay içerisinde Biograph mCT Flow’un değeri ve kullanışlılığına işaret eden yaklaşık 1.200 araştırma, yani günde ortalama 14 araştırma gerçekleştirildi. Bunların arasından, yaklaşık yüzde 40’ı NET hastalarıyla ilgiliydi. Geri kalanı genellikle akciğer olmak üzere sıklıkla kolorektal, prostat ve beyin şüphelenilen 16 İnovasyon | Ağustos 2016 | www.siemens.com.tr/inovasyon veya bilinen diğer kanserlerle ilgiliydi. Tesislerini Biograph mCT Flow ile daha da geliştiren Dr. Baum ve ekibi, beyin tümörleri için yaklaşık bir düzine farklı PET radyonüklidi ve elbette NET’ler için 68 Ga üretiyor. Üstelik bunlar, sadece tanıda kullanılanlar. Nöroendokrin kanserleriyle savaşın ön safında peptid reseptör radyonüklit tedavisinin (PRRT) bir parçası olan radyoişaretlenmiş somatostain analoglar olan terapötik bileşenler bulunuyor. Doğru rutin kullanım “Tedaviye gelen her hastaya Biograph mCT Flow’umuzla PET-BT yapılıyor; bu kesinlikle gerekli,” diyor Dr. Baum. “PET-BT ile hastalığın yayılımını en doğru şekilde belirleyebiliyoruz.” Temelde avantajlı olmasına rağmen, Biograph mCT Flow’un artırılmış hassasiyeti, zaman içerisinde edinilen kalitatif görüntülerin ve kantitatif ölçümlerin yorumlanmasını da karmaşıklaştırabiliyor. En yakın zamanlı SUV’lar daha yüksek olabiliyor ve görüntüler, önceki tarayıcılarda edinilenlere kıyasla daha parlak olabiliyor. Bu, tümör daha fazla radyonüklit emdiği için değil, Biograph mCT Flow daha fazla sayım kaydettiği için oluyor. A91MI-9461-A1-5A00 | © Siemens Healthcare GmbH, 2016 siemens.com/biograph-RT-pro Biograph RT Pro Sürümü Doğru planlama için görüntüleme Radyoterapi (RT) hizmeti veren kuruluşların yüzde 87’si, RT planlama süreçlerine PET görüntülemeyi de dahil ediyor1. Biograph™ RT Pro edition, daha hassas RT planlama süreçlerini destekleyerek, tedavi planlamalarınızı daha ayrıntılı ve güvenli bir şekilde geliştirmenize ve hasta tedavileri açısından sonuçları iyileştirmenize yardımcı oluyor. IMV 2014 Radiation Therapy Market Summary Report, Eylül 2014. Biograph mCT ve Biograph mCT Flow tüm ülkelerde satışta değildir. Yasal nedenlerle gelecekte satışa sunulacağı da garanti edilemez. Konuyla ilgili bilgi almak için lütfen yerel Siemens yetkilinizle temasa geçiniz. 3 70 cm’den yüksek çapa sahip sistemlere ilişkin karşılaştırmalı literatürdeki volümetrik çözünürlüğe göre. Yayımlanmamış veriler. 1 2 Biograph™ RT Pro edition, geniş gantri açıklığıyla dikkat çeken Biograph mCT ürün ailesindeki2 üstün PET ve BT teknolojilerini daha da geliştiriyor. Bu teknolojiler en yüksek3 volümetrik PET çözünürlüğünü, hareket düzeltmesini ve metal artefakt azaltımını sunarak tümör sınırlarını daha hassas bir şekilde belirliyor ve brüt tümör hacimlerinin daha net tanımlanmasını sağlıyor. Moleküler Görüntüleme Özel Sayısı Outcomes Dr. Baum ve somatostain meslektaşları,analogs, tümör part ofsahip olduğu için yüksek Köklü biryou geçmiş peptide technique used in Siemens’ syngo®.via have very small lesions and not sayılarını, çokreceptor sayıda somatostatin mCT Flow’un radionuclide therapyçözünürlüklü (PRRT). forBiograph Molecular Imaging EQ•PET algoso much uptake (by the tumors), you 669different yatağa sahip. reseptörü olan hücreler içeren büyük bir hayranıyım.” rithm, which allows physiciansZentralklinic to calihave opinions,” he said. 1952 yılında bir tüberküloz merkezimCT Flow dalaktakilerleAccurate karşılaştırıp Routine Use brate studies performed on PET/CT “That is where Biograph Siemens’in en yeni PET-BT olarak kuruldu. 1.600 çalışanı olan hesaplayarak“Every ayarlamalar yapıyor. patient coming to therapy has scanners made by different vendors. has made the most dramatic improvetarayıcısının, kliniğin önceki sistemine bu yer, Ilm Nehri’nde bulunan 8.000 Hesaplamalar, her bir hasta için a PET/CT with our Biograph mCT Flow; ment. Doctors having these sharper kıyasla küçük lezyonları kişilik spa şehri Bad Berka PET-BT tarayıcısının yüksek it is an daha absolute requirement,” he çok daha “I think this is very important because images and better contrast can more gösterdiğinipatients belirten will Dr. Baum, “Daha bölgede hassasiyetinesaid. işaret edenPET/CT bir oran “With we can most undergo imagingçevresindeki at difoften makeyer thealıyor. correct diagnosis.” iyi bir rekonstrüksiyon algoritmasına Radyoterapi uygulanan hastalara sunuyor. accurately determine the spread ferent institutions with different scansahip, böylece daha ayrılmış tıp bölümünde of the disease.” ners andkeskin if you use the concept of olan Thenükleer sensitivity and resolution of Dr. Baum aynı zamanda, fantomlar görüntüleremolecular sahip olupresponse kendimize 22 yatak bulunuyor. Alman based on tumor Biograph mCT Flow is proving importkullanarak tarayıcıları kalibre daha çok güveniyoruz,” diyor. radyoterapi geçirenlerof other oncolAlthoughçapraz inherently advantageous, uptake of the radionuclide to kanunları, adjust ant in the assessment etme yönteminden de söz ediyor: için 48 saatogy hastanede the increased sensitivity of Biograph therapy, you need this cross calibrapatients,kalmayı particularly those with görüntü kalitesi, özellikle Moleküler görüntüleme EQ•PET zorunlu kılıyor. Bu nedenle mCT Flow can complicate theİyileştirilmiş intertion of scanners,” he said. prostate cancer. “You can detect very nöroendokrin tümörlerin tanısında algoritması için Siemensofsyngo®.via’da Teranostik small merkezinde yüzde 90’lık pretation qualitative images and tumor lesions, very small lymph yeni olan doktorlar için faydalı: “Eğer kullanılan buquantitative teknik, doktorların, farklı bir doluluk oranı bulunuyor. Bu,patients Dr. measures acquired on a With Biograph mCT Flow, patients node metastases in for çok küçük lezyonlar varsa ve tedarikçilerinpatient ürettiğiover PET-BT Baum’a göre yanlış anlamaya neden time. The most recent can be scanned in 10 to 15 minutes re-staging after primary tumor (tümörler fazla uptake tarayıcılarında gerçekleştirilen olacak kadar düşük. Birçok hasta, SUVs may be higher and images brigh- tarafından) including respiratory gating, accordresection with rising PSA,” he said. yoksa farklı ing görüşler oluyor. Biograph araştırmaları ter kalibre mümkünse hafta sonundan önce thanetmelerini those acquired on preceding to Baum. “I am a real fan of this mCT Flow en çarpıcı avantajı bu sağlıyor. eve dönebilecek şekilde kalışını scanners, not because the tumor is high-resolution Biograph mCT Flow A Storied History Unfolds noktada sağlıyor. Daha net ayarlıyor. absorbing more radionuclide but because it is fast; it is very conveThe Zentralklinic has 669 beds. It was Dr. Baum şöyle diyor:Biograph “HastalarmCT farklı ve daha iyi kontrasta because Flow isgörüntülere recordnient for the patient; and it has a built in 1952 as a treatment center kurumlarda farklı tarayıcılarla sahip olan doktorlar çoğunlukla Dr. Baum’un yaptığı ing more counts. wide gantry,” Baum said. forbaşkanlığını tuberculosis. Staffed by 1,600 görüntülendiği için bu tekniğin çok doğru tanı koyabiliyor.” Moleküler Radyoterapi ve employees, it is Moleküler the largest employer önemli olduğunu Görüntüleme Teranostik Merkezi, Baumdüşünüyorum. and his colleagues have been Siemens’ latest PET/CT scanner shows in the region around Bad Berka, a spa Ayrıca tedaviyi ayarlamak için Biograph mCT Flow’un hassasiyeti ve normalde ayırt making adjustments by calculating much smaller lesions compared to townedilemez of some olanı 8,000ayırt located on the radyonüklidin tümör tarafından çözünürlüğü diğer onkoloji etmek konusunda çapında tumor counts in relation to ones in the the clinic’s previous system, accordIlm River.dünya Included are 22birbeds in the alımına dayalı moleküler tepki hastalarının, özellikle prostat kanseri üne sahip bir Avrupa Nöroendokrin spleen, which also contains cells with ing to Baum. “It has a better reconnuclear medicine department dedikonseptini kullanıyorsanız, görülen hastaların Tümör Derneği Mükemmellik a lot of somatostatin receptors. Calcu- struction algorithm so we have cated to patients undergoing radiotarayıcıların çapraz değerlendirmelerinde de önemli Merkezi. Baum’a göre, nedenlaw olduğu lations kalibrasyonuna provide a ratio indicating the sharper images,” he said. “We can therapy. German mandates 48ihtiyaç duyuluyor.” oluyor. Dr. Baum şunları ifade tanısal tereddütler nedeniyle NETundergoing greater sensitivity of the PET/CT scanbe more confident.” hour stays for anyone hafife alındı. ner for the individual patient.ediyor: “Yükselen PSA ile primer radiotherapy. For this reason, the Dr. Baum’a göre, Biograph mCT Flow tümör rezeksiyonu sonrasında Improved image quality is especially Theranostics center reports 90 perile hastalar, solunum yeniden hastalardanew to the Dr.diagBaum şunları ifade ediyor: Baum alsogeçitlemesi suggests a means to cross evreleme helpfuliçin to physicians cent occupancy, a rate that Baum said dahil olmak üzere 10-15 dakikada çok küçük tümör lezyonları ve çok “Bunlar, kolorektal kanserden calibrate scanners using phantoms, a nosis of neuroendocrine tumors. “If is misleadingly low.sonra Many patients, taranabiliyor. “Hızlı olduğu, hasta için küçük lenf bezi metastazları tespit ikinci en yaygın gastrointestinal rahat olduğu ve geniş bir masaya edilebiliyor.” kanserler. Pankreatik “Every patient coming to therapy has a PET/CT with our Biograph mCT Flow; it is an absolute requirement.” “Tedaviye her Richard P.gelen Baum, MD, PhD,hastaya Chairman & Clinical Director Theranostics Center for Molecular Radiotherapy & Molecular Imaging Biograph Flow’umuzla Bad BerkamCT Zentralklinic, Bad Berka, Germany PET-BT yapılıyor; bu kesinlikle gerekli.” Dr. Richard P. Baum, PhD, Yönetim Kurulu Başkanı ve Klinik Direktör, Moleküler Radyoterapi ve Moleküler Görüntüleme için Teranostik Merkezi Bad Berka Zentralklinic, Bad Berka, Almanya 18 İnovasyon | Ağustos 2016 | www.siemens.com.tr/inovasyon 20 Imaging Life | Issue 10 | siemens.com/imaginglife Moleküler Görüntüleme Özel Sayısı “Biograph mCT Flow çok yüksek çözünürlük ve parlak görüntüler sunuyor. Çok daha fazla sayıda küçük lezyonu tespit ediyor.” adenokarsinomalar veya gastrik kanser veya hepatobilyer kanserlerden daha sık görülüyorlar.” NET, yılda 100.000 kişinin beşinde görülebiliyor. Baum’a göre yaygınlık daha da fazla, büyük ihtimalle sekiz kat fazla olabilir. Bunun nedeni birçok NET’in yavaş gelişmesi. Semptom görülen hastalar 20 yıl yaşayabiliyorlar ve o zaman bile klinik belirtileri tipik olarak yorumlamak pek kolay olmuyor. Doktorlar belirtileri akıllarına ilk gelen şekilde yorumlama eğiliminde oldukları için tanıları daha da sınırlanıyor. Dr. Baum şunları ifade ediyor: “İnce bağırsak nöroendokrin tümörlerine sahip hastaların yaklaşık yüzde 50’sine ishal oldukları için hassas bağırsak sendromu gibi yanlış bir tanı koyuluyor. Glüten kaynaklı alerji tanısı koyuluyor. Serotonin üreten tümörler, alkolizmle ilişkilendirilen yüz kızarıklığına neden oluyor. Yüksek tansiyon söz konusu oluyor ve doktorlar bunun diğer semptomların nedeni olduğunu düşünüyor.” Tümörler aynı zamanda hipoglisemiye yol açan aşırı insülin üretilmesine neden olabiliyor: “Hipoglisemi ‘delilik’ semptomlarına neden olduğu için bu hastalar psikiyatrik birimlere gönderilebiliyor. Bazılarında ise mide ülseri oluyor.” NET’lerin keşfedilmesinde PETBT’nin değeri tartışılmaz. Bir nöroendokrin kanserinin etiolojisi başka bir şekilde belirlenemediğinde, Baum’a göre PET-BT, NET’lerin yüzde 59’unda primer tümörün doktorlar tarafından bulunmasına yardımcı olabiliyor. Bu, Dr. Baum’un ekibinin ve İtalya’daki diğer bir ekibin ortak araştırmaları temel alınarak hesaplanan bir yüzde. Dr. Baum şunları ifade ediyor: “Bu nedenle hastaların yaklaşık üçte ikisinde primer tümörü tespit edebiliyoruz. En azından ince bağırsakta primer tümörün rezeksiyonu hayatta kalma oranını artırdığı için bu çok önemli.” PET-BT düşünceyi teşvik ediyor Zentralklinic’teki uzmanlar, hastaya özel tedaviler hazırlamak için Dr. Baum ve radyolojideki meslektaşlarıyla birlikte çalışıyorlar. Bu çoklu-disipliner tümör kurulu (MDB) gastroentereloji, endokrinoloji, dahiliye, girişimsel radyoloji ve cerrahiyi temsil eden bir düzineden fazla uzmandan oluşuyor. Dr. Baum, kurulun birey için en iyi tedaviyi belirlemek üzere her vakayı dikkatle ele aldığını ifade ediyor. Birçok şey dikkate alınsa da tüm tartışmalar aynı şekilde başlıyor. Baum şunları ifade ediyor: “Bir PET-BT taramasından alınan sonuçlar olmadan MDB’de hiçbir hasta ile ilgili tartışmaya başlamıyoruz.” Bazen basit bir çıkarım söz konusu oluyor: “Eğer bir lezyon görülürse vaka cerraha gidiyor. Eğer karaciğerde iki ya da üç tane görülürse büyük ihtimalle girişimsel radyoloğa gidiyor. Eğer her yerde, kemiklerde, lenf bezlerinde lezyonlar varsa, hasta PRRT için nükleer tıp bölümüne gidiyor.” Bu vakalardan biri de pankreatik nöroendokrin tümörlere sahip 32 yaşında bir kadındı. PET-BT’de pankreasta büyük bir kitle ve aort ve mezenterik arteri sıkıştıran büyük lenf bezi metastazları görülüyordu. MDB, hastaya ameliyat uygulanamayacağına karar verdi ve hasta PRRT’ye gönderildi. En sonunda bu tedavi, cerrahinin bir seçenek haline gelmesini sağlayacak şekilde tümör yükünü azalttı. Daha sonra pankreatik ve lenf bezi tümörleri rezekte edildi. Sonraki beş yıl içerisinde düzenli olarak gerçekleştirilen PET-BT’lerde bir nüks belirtisi görülmedi. Ancak, geçen yıl Kasım ayındaki kontrol PET/ BT’sinde 1,5 cm’den küçük iki lenf bezi metastazı görüldü. Bir lutetium-177 (177Lu) PRRT enjeksiyonu lezyonların aydınlatılmasını sağladı ve intraoperatif olarak bir gamma probu kullanan cerrah, lezyonları bulup rezekte etti. Yazın başlarında, hasta altı aylık bir kontrol için geri döndü. Dr. Baum bu vakanın sonrasıyla ilgili olarak şunları ifade ediyor: “PET-BT, hastanın tümörden bir kez daha kurtulduğunu ortaya koydu.” En son tarama da Biograph mCT Flow ile gerçekleştirildi ve cerrahinin başarılı olduğuna dair Dr. Baum’un güvenini artırdı. Dr. Baum şunları ifade ediyor: “Biograph mCT Flow çok yüksek çözünürlük ve mükemmel görüntüler sunuyor. Çok daha fazla sayıda küçük lezyon tespit ediyor.” * Biograph mCT Flow tüm ülkelerde ticari satışta olmayabilir. Yasal nedenlerle, gelecekte satışa sunulacağı da garanti edilemez. Detaylı bilgi için yerel Siemens yetkilinize başvurunuz. ** Burada belirtilen 68Ga biyomarker şu anda ABD FDA tarafından güvenli ve etkili olarak tanınmamaktadır ve Siemens de bunun kullanımına ilişkin herhangi bir iddiada bulunmamaktadır. Siemens müşterileri tarafından burada belirtilen beyanlar müşterinin özgün ortamında elde edilen sonuçlara dayalıdır. “Tipik” bir hastane bulunmadığı ve birçok değişken mevcut olduğu için (örn. hastanenin ölçeği, vaka birleşimi, IT’nin benimsenme seviyesi) diğer müşterilerin de aynı sonuçları alacaklarının herhangi bir garantisi bulunmamaktadır. İnovasyon | Ağustos 2016 | www.siemens.com.tr/inovasyon 19 Moleküler Görüntüleme Özel Sayısı Profesör Qu ve ekibi için, BT ekipmanlarının kalitesi, SBRT tedavisinin hassas bir şekilde uygulanması açısından büyük önem taşıyor. Gelişmiş radyoterapi için hassas BT görüntülemesi Çin’in önde gelen kurumlarından 301 People’s Liberation Army Hospital’da (Pekin) Radyasyon Onkolojisi Direktörü olan Prof. Qu Baolin’e göre, stereotaktik vücut radyoterapisinden (SBRT) hem kanser hastaları hem de hastaneler fayda sağlayabiliyor. Prof. Qu, hassas görüntülemenin güvenli SBRT için anahtar olduğunu vurguluyor ve bunun, hastane ve hastalar için ne anlama geldiğini açıklıyor. Yazı: Justus Krüger, Fotoğraflar: Tang Ting Bir hastanenin ulusal derecelendirmelerdeki yeri birçok kritere bağlı olabiliyor. Çin’deki 301 People’s Liberation Army (PLA) Hospital’ın da ülkenin en iyi hastanelerinden biri olduğu düşünülüyor. Şehrin batısındaki Haidia bölgesinde bulunan hastane, Çin’de üst düzey yönetimin tercih ettiği bir adres; aynı zamanda kamuya da hizmet veriyor. Kurumun, üst düzey yönetim için bir tedavi merkezi olarak rolünü yansıtan özelliklerinden biri de yaşı daha ileri hastaların sayısının çokluğu. Doğal olarak, bir hastanın yaşı, kendisine uygulanabilecek kanser tedavisinin seçimini etkiliyor; bu nedenle 301 PLA Hospital’ın bazı özel ihtiyaçları oluyor. Terapötik esneklik Stereotaktik vücut radyoterapisi (SBTR), bu durumun tipik bir örneğini 20 İnovasyon | Ağustos 2016 | www.siemens.com.tr/inovasyon oluşturuyor. 301 Hastanesi Radyasyon Onkolojisi Direktörü Profesör Qu şunları ifade ediyor: “Birçok vakada, tümörü takip etmek için vücuda bir altın marker yerleştirmek isteyebiliyorsunuz. Ancak, bir referans marker’ının yerleştirildiği bu türden bir girişim yaşlı hastalarda genellikle önerilmiyor.” Bunun nedeni, girişimin invazif niteliği. Bu durumda, BT tarayıcısı ile elde edilen görüntüleme Moleküler Görüntüleme Özel Sayısı en iyi olası tedavinin sunulması “Son teknoloji ürünü bir BT tarayıcısıyla gerekli açısından kritik. hassasiyeti sağlıyor ve solunum hareketini Hız ve hassasiyet yönetebiliyoruz. Eğer hareketi yönetemeseydik, Qu’nun meslektaşı ve yüksek bir tedavi dozu vermeye cesaret edemezdik.” Prof. Radyasyon Onkolojisi Başhekimi Xu Prof. Qu Baolin Radyasyon Onkolojisi Direktörü, 301 People’s Liberation Army Hospital, Pekin, Çin kalitesi, tedaviyi planlamak için daha da önemli hale geliyor. Prof. Qu sözlerine şöyle devam ediyor: “Bu vakalarda, hız ve mükemmel görüntüleme kalitesi daha da önemli hale geliyor.” şekilde uygulanabileceği açısından çok önemli. Tedavilerde bu esnekliği sağlamak için, her iki hastane de modern SOMATOM Definition AS 40 ve 64 kesit setlerini genişletmeye karar verdiler. Komşusu 302 People’s Liberation Army Hospital ile birlikte 301 Hastanesi, Çin’in kanser tedavisi konusunda önde gelen merkezlerinden biri. Hareketli hedefler Prof. Qu ve meslektaşları, bir dizi SBRT tedavi seçeneği sunuyor: Uygun olgularda, BT rehberliğinde referans marker’lar yerleştiriyor ve takip yoluyla tedavi uyguluyorlar. Bunun mümkün olmadığı durumlarda ise tümör konturlamasının doğruluğunu maksimize etmek için yüksek performanslı BT özelliklerini kullanıyorlar. Tedavi yaklaşımı ne olursa olsun, BT ekipmanının kalitesi, SBRT tedavisinin ne kadar hassas bir Çin’de en yaygın kanser türlerinin SBRT tedavisini planlarken, tümörün hareketli olduğu durumlarda hassasiyet özellikle önem taşıyor. Ne yazık ki sigara alışkanlığı hala çok yaygın olduğu için akciğer kanseri 301 ve 302 Hastanelerinde en sık karşılaşılan kanser türü. Karaciğerdeki habis kitleler de bu iki hastanenin sık sık karşılaştığı diğer bir kanser türü. Bu, Asya ülkelerinde yaygın görülen bir tür ve akciğerde olduğu gibi, karaciğerde de nefes alıp verirken kitle hareket ediyor. Tarama hızı tüm “hareketli hedefler” için çok önemli olduğundan BT tarayıcılarının kalitesi, planlamanın hassasiyeti ve ardından Shouping şunları ifade ediyor: “Geçmişte, 16 kesit BT tarayıcıları kullanıyorduk. Ancak, bu, SBRT tedavisini planlarken beraberinde bazı sınırlamalar getiriyor. On altı kesit, tarama sürecinin nispeten yavaş olması anlamına geliyor.” Örneğin, akciğer kanseri için tedavi planlarken, tüm ilgili bölgenin tek bir derin nefes tutma ile taranması mümkün olmuyor. Xu sözlerini şu şekilde sürdürüyor: “Ancak, modern ve daha hızlı bir BT ile hastadan nefesini tutmasını isteyip taramayı tek seferde bitirebiliyoruz.” Bu, elbette tedavi için çok önemli. “Tarama sırasında hareketsizlik, tümör hacmini belirlerken daha yüksek hassasiyet anlamına geliyor. Bu da daha iyi tedavi ve dolayısıyla hastalar için daha iyi sonuçlar elde edilmesi demek oluyor.” SBRT planlanırken BT tarayıcısının kesit sayısının önemli olmasının bir diğer başka nedeni daha var. Stereotaktik tedaviler daha küçük tümörler için uygun olduğundan, kesitin kalınlığı da önemli. Xu şunları ifade ediyor: “16 kesit tarayıcıda Çok sayıda kesitle BT taraması, tek bir derin nefes tutmayla yapılabiliyor ve bu da tümör hacmini belirlerken büyük bir hassasiyet anlamına geliyor. İnovasyon | Ağustos 2016 | www.siemens.com.tr/inovasyon 21 Moleküler Görüntüleme Özel Sayısı kesitler biraz kalın sayılır. Bu nedenle eğer küçük bir tümör söz konusuysa, çok iyi görülmeyen bir kısımda olabiliyor. Bu da özellikle konturlamada sorun oluyor. Kontur çok doğru olmuyor. Çok sayıda kesitle tarama yaptığınızda ise ayrıntıları gerçekten görebiliyorsunuz.” SBRT için BT performansı Görüntüleme ekipmanının hızı ve doğruluğu her SBRT’nin planlanması için temel öneme sahip ve 301 Hastanesi de bu tür tedavileri sunmak için çeşitli sistemler kullanıyor. Profesör Qu şunları ifade ediyor: “Eskiden SBRT’yi, belirli ekipmanlarla bağlantılı bir tedavi şekli olarak düşünürdük. Örneğin, geçmişte Gamma bıçağını kullanırdık. Bugünlerde ise Siber bıçak kullanıyoruz. Bunun, SBRT’yi sağlamak için en uygun uzman ekipman olduğuna inanıyorduk.” Ancak hastane artık geniş bir lineer akseleratör yelpazesine sahip ve SBRT için bunlardan birçoğunu kullanıyor: “Çünkü artık SBRT’nin ekipmanspesifik olduğunu düşünmüyoruz. Farklı platformlarda sunulabilecek bir teknik olduğunu düşünüyoruz. Öyleyse onu nasıl sınıflandırmamız gerekiyor? Eğer her seferinde verdiğiniz doz, hangi cihazdan olursa olsun, yeterince yüksekse, bu SBRT olarak sınıflandırılabiliyor.” Qu’ya göre, olayı bu şekilde görmek, BT tarayıcısının performansına ilişkin çıtayı daha da yükseğe taşıyor: “Örneğin, Siber bıçak ile akciğer kanserini tedavi ederken, beş kez onar ışın veriyoruz. Bu dozu vermeye nasıl cesaret edebiliyoruz? Siber bıçak, bir takip sistemi olarak altın marker’lar kullanıyor. Ancak aynı zamanda referans marker’lar kullanmayan ekipmanlarımıza rağmen de aynı dozu veriyoruz. Bunu nasıl yapıyoruz? Son teknoloji ürünü BT tarayıcıyla, gerekli hassasiyeti sağlayabiliyoruz ve solunum hareketini yönetebiliyoruz. Eğer Görüntüleme ekipmanının hızı ve doğruluğu her SBRT’nin planlanması için temel öneme sahip ve 301 Hastanesi de bu türden tedavileri sunmak için çeşitli sistemler kullanıyor. 22 İnovasyon | Ağustos 2016 | www.siemens.com.tr/inovasyon Moleküler Görüntüleme Özel Sayısı hareketi yönetemeseydik yüksek bir tedavi dozu vermeye cesaret edemezdik.” Herkes için faydalı Terapötik esnekliğin önemli bir sonucu da hastanenin SBRT’yi kullanabildiği düzeyin artması. Bu da hastalar, hastane ve toplum için çeşitli faydalar sağlıyor. Prof. Qu şunları ifade ediyor: “Bize ülkenin her yerinden hastalar geliyor. Bunların birçoğu invazif olmayan tedavileri tercih ediyor. Bu da referans marker’ları seçeneğini saf dışı bırakıyor.” Bu gibi durumlarda, hastane diğer SBRT formlarını uygulayabiliyor. Belki daha da önemlisi, konvansiyonel harici ışın vermeye kıyasla daha az fraksiyonda daha yüksek doz veren SBRT ile tedavinin süresi de çok daha kısa oluyor. Qu şunları söylüyor: “Tedavi eskiden altı veya yedi hafta sürüyordu ancak artık yaklaşık bir hafta sürüyor.” Bu, hastalar için maliyeti büyük ölçüde düşürüyor çünkü şehir dışından gelen hastaların Pekin’de çok uzun süre kalmaları gerekmiyor. Çin standartlarına göre Pekin çok pahalı bir şehir ve hastaların ek masraflarını azaltmak Prof. Qu’nun çok önem verdiği bir fark yaratıyor. Aynı şekilde, SBRT tedavileri hizmet verilen hasta sayısını da artırıyor. Prof. Qu şunları söylüyor: “Bir doktor olarak, hastanın sağladığı fayda benim odaklandığım esas nokta. Ancak artan hızın hastane için ekonomik açıdan avantajlı olduğuna da şüphe yok. Her şeyden önce, Hastalar, Pekin’deki 301 People’s Liberation Army Hospital‘a ülkenin her yerinden geliyorlar. bekleme listelerimiz kısalıyor ve daha fazla kişiyi tedavi edebiliyoruz.” Bu da hastaların çıkarlarının ve hastanenin ekonomik sürdürülebilirliğinin birbirine uyumlu olduğu anlamına geliyor. Prof. Qu sözlerine şu şekilde devam ediyor: “Bundan hastalar da, hastane de, toplum da fayda sağlıyor. Herkes için iyi bir şey.” Justus Krüger on yıl boyunca Çin’in Hong Kong ve Pekin şehirlerinde muhabirlik yapmış; CNN, Neue Zürcher Zeitung, Berliner Zeitung ve Deutschlandradio gibi yayınlara katkıda bulunmuştur. Siemens kullanıcıları tarafından yapılan ve burada aktarılan beyanlar müşterinin kendi çalışma koşullarında alınan sonuçlara dayalıdır. “Tipik” bir hastane olmadığından ve birçok değişken bulunduğundan (örn. hastanenin büyüklüğü, vaka yapısı, IT kullanım seviyesi) diğer müşterilerin de aynı sonuçları alacakları garanti edilememektedir. Daha fazla bilgi www.siemens.com/imaging-for-RT İnovasyon | Ağustos 2016 | www.siemens.com.tr/inovasyon 23 Moleküler Görüntüleme Özel Sayısı SPECT/CT’ye yeni yaklaşımlar ile güvenilir sonuçlar: xSPECT ve xSPECT Bone Yazan: John C. Hayes Symbia Intevo™, Charité Berlin’in Potsdam-Almanya’daki tam teşekküllü Üniversite Eğitim Hastanesi Ernst von Bergmann’a Ekim 2014’te geldi. Üniversite Eğitim Hastanesi Nükleer Tıp Bölümü Başkanı Dr. Ingo Brink de o zamandan beri bu cihazı rutin olarak kullanıyor. Siemens’in nükleer tıp portföyündeki en yeni SPECT/CT sistemi olan yeni tarayıcı, xSPECT Bone ve xSPECT Quant özellikleriyle birlikte kuruldu. xSPECT teknolojisine sahip Symbia Intevo bir SPECT/CT platformunda çalışıyor ancak rekonstrüksiyon algoritmaları tamamen entegre ve görüntüleme bakış açısını SPECT referans çerçevesinden daha yüksek çözünürlüklü BT referans çerçevesine kaydırarak elde ediliyor. Ayrıca bu, otomatik kantifikasyon sunan ilk SPECT/CT tarayıcısı. Ernst von Bergmann Hastanesi’nde, xSPECT Bone kullanılarak gerçekleştirilen taramaların çoğu kemik kanserini değerlendirmek için yapılıyor. Dr. Brink şunları ifade ediyor: “SPECT görüntülerine kıyasla xSPECT’in görüntü kalitesi muhteşem.” Symbia Intevo’yu edinmeden önce, Dr. Brink, iki nükleer tıp uzmanı ve iki stajyerden oluşan ekip, kemik kanserinden şüphelenilen hastaları tüm vücut planar sintigrafisi ve ardından da bir SPECT ile değerlendiriyorlardı. Eğer görüntüler kesin değilse, BT veya MR ile ek görüntüleme öneriyorlardı ve bu da tedaviyi geciktirebilen ve maliyetleri artırabilen bir süreçti. Şimdi, xSPECT Bone ile iş akışı değişti. Ekip hâlâ tüm vücut planar sintigrafisi ile tetkiklere başlıyor ancak bunlar kesin değilse SPECT, Symbia Intevo’da SPECT/ CT veya xPECT Bone’u kullanma seçenekleri bulunuyor. Dr. Brink’e göre, çoğu zaman xSPECT Bone ile Symbia Intevo tercih ediliyor. Dr. Brink şunları ifade ediyor: “Bir yıl önce, vakaların çoğunda nihai bir sonuç elde edemiyorduk ancak şimdi çoğu vakada hızlı bir şekilde sonuca ulaşıyoruz.” Dr. Brink, Symbia Intevo’nun kurulumu gerçekleştirildiğinden beri bölümün hastalıklara yanıt verme becerisinin yaklaşık yüzde 30 arttığını tahmin ediyor. xSPECT, daha düşük çözünürlüklü SPECT verilerini daha yüksek çözünürlüklü BT veri setiyle birleştirerek, kemik ve yumuşak doku arasında açık bir farklılaşmaya sahip yüksek çözünürlüklü görüntüler sunuyor. Kemiğin üzerindeki sorunlu bölgeler, daha düşük çözünürlüğe sahip bir tarayıcıda olabileceği gibi yumuşak dokuyla üst üste gelmiyor. xSPECT Bone’un bir diğer faydası da daha geniş bir sevk tabanına sahip olunması. Dr. Brink, yeni tarayıcı sayesinde kesinlikle daha çok sayıda hasta gördüğünü söylüyor: “Sevki gerçekleştiren doktorlar görüntüleri çok beğeniyor ve bu nedenle daha fazla hastaya hizmet veriyorum. Sonuçları bizzat gördükleri için eskisine kıyasla çok daha fazla güven duyuyorlar. Kabul oranı çok yüksek.” Kantitatif bir gelecek Dr. Brink’in xSPECT Quant kullanımı hâlâ ilk aşamalarında. Ancak yine de xSPECT’in BT ve SPECT veri setlerinin keskin bir şekilde uyumlaştırmasının bir sonucu olan bu özelliğin gelecekte çok değerli olabileceğini düşünüyor. Dr. Brink şunları ifade ediyor: “Bir yıl önce öğrencilerime kantitasyonun sadece PET ile mümkün olduğunu anlatıyordum. Daha sonra xSPECT Quant’ı öğrendim. Onlara ayrıca 24 İnovasyon | Ağustos 2016 | www.siemens.com.tr/inovasyon Dr. Ingo Brink, Nükleer Tıp Bölümü Başkanı, Ernst von Bergmann Üniversite Eğitim Hastanesi çözünürlüğün SPECT’e kıyasla PET ile çok daha iyi olduğunu söylüyordum. Ancak bu görüşüm de değişti.” Dr. Brink, xSPECT teknolojisine sahip Symbia Intevo ile görüntü kalitesinin iyileşmesi sayesinde, SPECT/CT için izleyiciler geliştirmek açısından daha büyük bir fırsat doğduğuna işaret ediyor. Özellikle bir fırsat konusunda çok heyecanlanıyor: “Bir terapötik radyoizotop olan 177Lu gamma ışınları yayıyor ve bu da SPECT ile görüntülemenin kapısını açıyor.” Dr. Brink’e göre, Almanya’daki birçok yer, tedavi sırasında verildiğinde 177Lu’nun takibini yapmak için şimdiden SPECT kullanmaya çalışıyor. Brink, xSPECT’in kantifikasyon özelliği tedavinin gelişimini takip etmek konusunda özellikle faydalı olabileceğini düşünüyor. Bu yeni yaklaşımları diğer doktorlara önerip önermeyeceği sorulduğunda ise Dr. Brink şöyle cevap veriyor: “Evet, öneririm. Zaten her gün öneriyorum.” Moleküler Görüntüleme Özel Sayısı Tc-işaretli antigranulosit antikorlar ve xSPECT Quant’a sahip SPECT/CT ile tibial fraktürde enfeksiyonun değerlendirilmesi 99m Yazan: Dr. Partha Ghosh, Moleküler Görüntüleme İş Birimi, Siemens Healthineers Veriler, Almanya’nın Ulm şehrindeki Bundeswehrkrankenhaus Ulm Nükleer Tıp Departmanı’na aittir. Hastanın hikayesi Tibianın sol üst kısmında açık parçalı kırık bulunan 74 yaşında kadın hasta. Fraktür, cerrahi redüksiyon ve internal fiksasyon ile tedavi edildi. Yüzey yara üzerinde flep rekonstrüksiyon cerrahisi gerçekleştirildi. Tibial plato fraktürü, bir çift tabaka kullanılarak internal fiksasyon ile tedavi edildi. Cerrahi öncesinde hasta sürekli ağrı, yara akıntısı ve fraktür parçalarının birleşmemesini deneyimliyordu. Tibial fraktür parçalarının osteomiyelitinden şüphelenildiğinden, hastaya 99mTc- işaretli antigranülosit antikorlar ve SPECT/CT kullanılarak enfeksiyon görüntülemesi uygulandı. Araştırma, izleyici alınımının mutlak kantifikasyonu için xSPECT Quant* kullanılarak Symbia Intevo™*’da gerçekleştirildi. 760 MBq (20.54 mCi) 99mTc antigranülosit antikorlar (Fab’ sulesomab; antijen NCA-90) enjekte edildi. Birincil dinamik ve düzlemsel kan havuzu edinimleri gerçekleştirildi. SPECT/CT edinimi, enjeksiyonun ardından 1, 5 ve 24 saat sonra gerçekleştirildi. Düşük dozlu diagnostik BT gerçekleştirildi ve bunu SPECT edinimi takip etti (dedektör başına 32 duruş, 30 saniye/duruş). xSPECT Quant rekonstrüksiyonları değerlendirme için füzyonlandı. xSPECT Quant kullanılarak SUVmaks değerleri elde edildi ve 5 ve 24 saatlik edinimlerle karşılaştırıldı. Atenüasyonsuzdüzeltilmiş SPECT MIP xSPECT Quant rekonstrüksiyonu Şekil 1: BT ve füzyonlanmış SPECT/CT görüntüleri, küçük skelorotik kemiğe, parçalara ve internal fiksasyon cihazının metal tabakalarına (özellikle tibial kondiler yüzeylerin ve interkondiler yarığın hemen altındaki üst uçtan geçen tabaka) denk gelen tibial baş içerisindeki 99mTc-işaretli antigranülosit antikorların çoklu homojen olmayan fokal birikme bölgelerini ortaya koyuyor. 26 İnovasyon | Ağustos 2016 | www.siemens.com.tr/inovasyon Moleküler Görüntüleme Özel Sayısı Şekil 2: Koronal BT ve füzyonlanmış SPECT/CT katmanları tibial plato, fraktür parçaları ve internal fiksasyon katmanları içerisindeki 99m Tc-işaretli antigranülosit antikorların birikme ölçeğini ortaya koyuyor ve bu da bir aktif enfeksiyona işaret ediyor. Tanı SPECT/CT görüntüleri (Şekil 1-3) sol tibianın proksimal ucunda ve internal fiksasyon katmanlarında (özellikle de interkondilar katmanda) fraktür parçaları içerisinde 99mTc-işretli antigranülosit antikorlarının yoğun bir şekilde homojen olmayan bir yapıda biriktiği fokal alanlar gösteriyordu. Alınım paterni bir aktif osteomiyelite işaret ediyordu. xSPECT Quant kullanılarak gerçekleştirilen SPECT’teki izleyici alınımının mutlak kantifikasyonu ve izleyici alınımının farklı fokal alanlarının SUVmaks’ı 5 ve 24 saatlik SPECT/CT edinimleri boyunca karşılaştırıldı. Tibial plato fraktürü içerisindeki iki ana alınım fokal alanı (Şekil 4), izleyici enjeksiyonunun ardından 5 saat sonra gerçekleştirilen araştırmada 2,12 ve 2,61 değerinde bir SUVmaks ortaya koydu. İzleyici enjeksiyonundan 24 saat sonra edinilen araştırmada SUVmaks 4,43 ve 4,56’ya yükseldi. Bu önemli artış radyo-işaretli antigranülosit antikorların progresif bir şekilde birikmesine işaret ediyor ve bir aktif enfeksiyonu (osteomiyelit) yansıtıyordu. Aktif osteomiyelit nedeniyle hasta bir revizyon artroplasti geçirdi ve tüm metal internal fiksasyon katmanları alındı, kondiller dahil olmak üzere proksimal tibianın büyük çoğunluğu rezekte edildi ve gentamisin uygulanmış kemik sement mesafe tutucusu ve femoral ve tibial şaftların external fiksasyonuyla proksimal tibia değiştirildi. Kemikteki enfeksiyon geçtiğinde gecikmiş bir artrodez planlandı. Rezekte edilmiş tibial kemik parçasının mikrobiyolojik değerlendirmesi propioni-bakteri akne enfeksiyonu ortaya koydu. Yorumlar Radyo-işaretli lökositlere veya 99mTcişaretli antigranülosit antikorlara sahip bir kemik enfeksiyonu için sintigrafik görüntüleme geniş çaplı olarak kullanıldı. Enfeksiyonlu fokusların iyileştirilmiş lokalizasyonuyla SPECT/ CT’nin etkili olduğu görüldü. 99mTcişaretli lökosit SPECT/CT, diyabetik ayak ülserasyonuna sahip hastalarda osteomiyelit ortaya koymakta %87 hassasiyet ve %71 spesifiklik gösterdi (1). Lökositler enfeksiyon bölgelerine geçiş yaptığı için, erken (4-6 saat) ve geç (20-24 saat) görüntüler arasındaki radyo-işaretli lökosit birikmesinin yoğunluğunu karşılaştırmanın bir mantığı bulunuyor ancak aktif İnovasyon | Ağustos 2016 | www.siemens.com.tr/inovasyon 27 Moleküler Görüntüleme Özel Sayısı enfeksiyonun alınım yoğunluğunda progresif artış gösterecek olması gibi bir istisna da söz konusu. Larikka ve ark. (2) kalça protezinde enfeksiyon şüphesine sahip 64 hastada 99m Tc HMPAO-işaretli lökositlerle geç (24 saat) görüntülemede daha yüksek hassasiyet, spesifiklik ve pozitif öngörüsel değer ortaya koydu. Geç enfeksiyon görüntüleme, erken görüntülemeye (%50 hassasiyet, %90 spesifiklik) kıyasla %83 hassasiyet ve %100 spesifiklik ortaya koydu. saatte 2,12’den 24 saatte 4,43’e yükseldi. Bu hastada 5 ve 24 saatlik görüntü arasında proksimal tibiada enfeksiyon bölgesinde alınım yoğunluğunda bir görsel artış vardı. Ancak, xSPECT Quant ile elde edilen SUVmaks alınım yoğunluğunda %100’den fazla bir kantitatif artış gösterdi. Örneğin, bir enfeksiyonlu fokal noktadaki SUVmaks 5 Sonuç İzleyici alınımının mutlak kantifikasyonun xSPECT Quant yöntemi SPECT için yeni ve enfeksiyonların tanısını destekleyen değerli bir teknik olduğu görülüyor ve tedaviye verilen tepkiyi değerlendirmeye yardımcı oluyor. Şekil 3: SPECT maksimum yoğunluk projeksiyonu (MIP) ve BT’nin bir volüm işlemesi tibianın üst ucunda çoklu fraktür parçalarını tutan internal fiksasyonun çiftli katmanlarını gösteriyor. Füzyonlanmış SPECT/CT’nin volüm işlemesi fraktür parçaları ve internal fiksasyon tabakaları bölgesinde 99m Tc-işaretli antigranülosit antikorlarının yoğun alınımını gösteriyor. Bu, tibianın tüm proksimal ucunda aktif bir enfeksiyona işaret ediyor. 28 İnovasyon | Ağustos 2016 | www.siemens.com.tr/inovasyon Moleküler Görüntüleme Özel Sayısı Şekil 4: 5 ve 24 saatlik edinimler arasındaki sol tibianın proksimal ucundaki alınımın SUVmaks karşılaştırması zaman içerisinde SUVmaks’ta önemli bir artış gösteriyor. İnceleme protokolü Tarayıcı: Symbia Intevo SPECT BT Enjekte 20.54 mCi (760 MBq) Tc edilmiş doz antigranülosit antikorlar 99m Tarama Enjeksiyon sonrası gecikmesi 5 & 24 saat Edinim Tüp gerilimi 130 kV Tüp akımı 17 eff mAs Kesit kolimasyonu 16 x 1,2 mm 64 projeksiyon, 30 saniye/durma Kesit kalınlığı 2 mm Referanslar 1 Przybylski ve ark. Int Wound J., 26 Haziran 2014. 1 Larikka ve ark. EJNM. 2001. 28: 288-293. * Symbia Intevo ve xSPECT Quant her ülkede ticari olarak satılmamaktadır. Yasal nedenlerle gelecekte satışta olacağı da garanti edilemez. Daha fazla bilgi için lütfen yerel Siemens yetkilinize danışın. Siemens müşterileri tarafından yapılan ve burada anlatılan beyanlar müşterinin özgün ortamında elde edilen sonuçlara dayalıdır. “Tipik” bir hastane bulunmadığı ve birçok değişken mevcut olduğu için (örn. hastane büyüklüğü, vaka birleşimi, IT’nin benimsenme seviyesi) diğer müşterilerin de aynı sonuçları alacaklarının herhangi bir garantisi bulunmamaktadır. İnovasyon | Ağustos 2016 | www.siemens.com.tr/inovasyon 29 Moleküler Görüntüleme Özel Sayısı Time-of-Flight ile PET/BT’de daha hızlı taramalar ve daha düşük radyasyon dozu İngiltere’de bulunan Central Manchester University Hospital’daki araştırmacılar, Time-of-Flight ile donatılmış PET/BT tarayıcılarını optimize etmek için bir araştırma yürüttüler. Böylece kurum, hastalar ve personel için daha düşük radyasyon ekspozürüyle sonuçlanan ve bir yıl içinde daha çok sayıda PET/BT taraması gerçekleştirme esnekliği sağlayan yeni bir protokol benimsendi. Yazı: John C. Hayes Tarama sayısı yılda tahmini yüzde 14 artan Central Manchester University Hospital açısından onkolojide PET/BT’ye yönelik artan talep, ciddi bir sıkıntı anlamına geliyor. Onkolojide F 18 Fludeoksiglukoz (18F-FDG)* kullanımı güvenilir sonuçlar sağladı ancak artan talebi karşılamak için verimlilikte de bir artışa ihtiyaç vardı. Buna ek olarak, bölümdeki doktorlar da her zaman aynı yüksek kaliteli sonuçları korurken radyasyon ekspozürlerini azaltmanın yollarını arıyorlardı. Bazıları nispeten genç olan personel ve hastalar PET/BT taramaları sırasında görece yüksek iyonize edici radyasyon seviyelerine maruz kalıyordu. Yeni teknoloji olası bir çözüm sundu Central Manchester araştırmacıları, çözümü, TrueV ve Time-of-Flight (ToF) teknolojisi ile donatılmış bir Siemens Biograph™ mCT PET/BT tarayıcısında buldular. Her bir tesadüfi fotonun tespiti arasındaki fiili zaman farkını ölçen ToF, olayı her bir tepki hattı boyunca küçük bir aralık içerisinde lokalize edebiliyor. Bu, sinyal-parazit oranını (SNR) artırıyor ve daha hızlı taramaları, daha düşük dozu ve iyileştirilmiş görüntü kalitesini mümkün kılıyor.1, 2 Araştırmaların, ToF’nin hem SNR’yi hem de küçük lezyonların tanımlanmasını iyileştirdiğini göstermiş olmasına rağmen, Manchester’daki araştırmacılar kendilerini daha yakından ilgilendiren bir soru sordular: ToF, yılda yaklaşık 3.300 hasta taramasını programlamada esnekliği artırırken radyasyon ekspozürünü de azaltabilecek bir protokol geliştirmelerine yardımcı olabilir miydi? Bu 3.300 tarama arasından yıllık taramaların yaklaşık yarısı 18F-FDG bağlantılıydı, geri kalanlar ise 82RB kardiyak PET içindi. Bu nedenle Manchester ekibi, yatak pozisyonları ve dozlar için farklı zamanları inceleyen iki araştırma gerçekleştirdi. Ekip, daha kısa yatak sürelerini ve daha az 18F-FDG verilmesini simüle etmek için ToF rekonstrüksiyonlarıyla foton sayımlarını budama stratejisi uyguladı. Bugün, daha az yatak sürelerine ve 18F-FDG verilmesini kapsayan, hastanın kilosuna dayalı bir protokol uyguluyorlar. 30 İnovasyon | Ağustos 2016 | www.siemens.com.tr/inovasyon Değişikliklerin hem hastalar hem de personel için radyasyon ekspozürünü yüzde 30’a kadar düşürdüğünü ve yıllık kapasiteyi 100 tarama kadar artırdığını tahmin ediyorlar.3, 4 Daha önceleri çoğu İngiliz kurumu, resmi kurum (ARSAC, Radyoaktif Maddelerin Verilmesi Komitesi) tarafından iki 18F-FDG doz seviyesiyle tavsiye edilen (350 MBq ve 400 MBq, kiloya dayalı olarak) ve PET dedektör teknolojisindeki ve rekonstrüksiyon algoritmalarındaki gelişmeleri yansıtmayan bir yatak pozisyonu segment süresine (2,5 dakika) sahip bir protokolünü kullanıyordu. Central Manchester University Hospital da bu ARSAC rehber kurallarını kullananlar arasındaydı. Araştırmaya liderlik edip sonuç makalesinin başyazarı olan bölüm yöneticisi Ian S. Armstrong şunları ifade ediyor: “Standart uygulamayı takip ediyorduk ve her zaman bundan iyisini yapabiliriz diyordum.” ToF’nin sunduğu olanakları incelemek için Manchester ekibi bir strateji Moleküler Görüntüleme Özel Sayısı geliştirdi: Hastaları tarayıcıdan geçirmek ve verileri ToF olmadan rekonstrükte etmek. Bundan sonra araştırmacılar, foton sayımlarını azaltmak ve ToF kullanarak verileri yeniden rekonstrükte etmek için liste modu verilerini kullandılar. Tarama kalitesi, karaciğerdeki SNR ile standart edinim verileri (SUV) ölçülerek ve görüntüler kalitatif değerlendirilerek incelendi. Sayımı azaltmanın amacı, yatış sürelerinde azaltımı simüle etmek ve azaltılmış radyasyon ekspozürünü taklit etmekti. 18F-FDG’nin azaltılmış dozlarını simüle etmek için araştırmacılar, azaltılmış doz ve azaltılmış edinim süresinin eşdeğerliliğini kantifiye etmek için bir fantom kullandılar. Yayınlanan araştırmada3, araştırmacılar, 58 hastadan alınan verileri sundular. Bunların arasından 49 tanesi 100 kg’ın altında, dokuzu ise daha kiloluydu. Daha az kilolu olan grubun üyelerine 350 MBq 18F-FDG verildi. Daha kilolu olanlara 400 MBq verildi. ToF’nin etkisini test etmek için, daha az kilolu olan grup için araştırmacılar sayımı yüzde 20 ve 40, daha kilolu grup için ise yüzde 16 ve 30 oranında kırptılar. Sonuçlar, ToF’nin doz ve/veya yatış sürelerini önemli ölçüde azaltmak için kullanılabileceği hipotezini destekliyordu. 100 kg’ın altında olan 49 hasta içerisinden, yüzde 20 sayım azaltımı ile alınan tüm görüntüler yeterli kabul edildi. Yüzde 40 sayım azaltımına sahip otuz dokuz hasta yeterli kabul edildi. 100 kg’dan daha kilolu dokuz hasta arasından, yüzde 16 sayım azaltımına sahip tüm görüntüler yeterli kabul edildi. Yüzde 30 sayım azaltımına sahip beş tanesi yeterli kabul edildi. Araştırmanın bir sonraki aşamasında, ToF için optimize edilmiş bir protokol birinci aşamanın bulgularından faydalandı. Eylül 2014’ten itibaren Manchester ekibi, 350 ve 400 MBq’luk 18F-FDG dozları yerine tüm hastalara 280 MBq verilmesine geçiş yaptı. Bu, daha az kilolu grup için yüzde 20 3D-OSEM 15 dk çekim ToF 9 dk çekim 33 kg/m2 vücut kitle endeksine sahip bir hastaya 365 MBq 18F-FDG verildi ve enjeksiyon sonrasında 60 dakikada tarandı. Karaciğerde ölçülen SNR, 3D-OSEM için 10,1 ve ToF için 10,2 oldu. ToF ve ToF dışı edinim arasındaki karşılaştırma, ToF’nin sadece daha hızlı taramaları mümkün kılma becerisini değil, aynı zamanda yüksek lezyon kontrastı sağlama becerisini de gösteriyor. Bu nedenle, tesisler doz seviyelerini düşürerek yeterli sonuçlar almaya devam edebiliyorlar. Veriler Central Manchester University Hospital, Nükleer Tıp Departmanı, Manchester, İngiltere’ye aittir. azaltım ve daha kilolu grup için de yüzde 30 azaltım anlamına geliyordu. Buna ek olarak araştırmacılar, yatak pozisyonu başına tarama sürelerini kilo veya vücut kitle indeksine (BMI) dayalı olarak ayarladı. 85 kg’dan düşük kilolu olanlar ve 28’den düşük BMI’ya sahip olanlar yatak pozisyonunda iki dakika harcadılar. 85-115 kg arası olanlar veya 28’den fazla bir BMI’ya sahip olanlar yatak pozisyonu başına 2,5 dakika harcadılar. 115 kg’dan daha fazla kiloya sahip olanlarsa yatak pozisyonu başına üç dakika harcadılar. Yatak pozisyonu başına tarama sürelerinin iki dakikaya kısaltılması İnovasyon | Ağustos 2016 | www.siemens.com.tr/inovasyon 31 Moleküler Görüntüleme Özel Sayısı “Time-of-Flight bir kazan-kazan durumu. Yanlış yapmanıza imkan yok. Görüntü kalitesi iyileştiriliyor, hastalara daha tutarlı hizmet veriliyor ve kantifikasyon korunuyor.” Ian S. Armstrong, Bölüm Yöneticisi, Nükleer Tıp, Central Manchester University Hospital, Manchester, İngiltere altı pozisyonlu bir tarama için toplam süreyi 15 dakikadan 12 dakikaya kısalttı ve yedi pozisyonlu bir tarama için gereken süreyi 17,5 dakikadan 14 dakikaya indirdi. olmasaydı daha muhafazakar olmamız gerekecekti.” Araştırmacılara göre, azaltılmış doz protokolüyle, tarayıcı zaman programlaması esnekliğinde önemli bir iyileşme sağlandı ve lokal görünümler veya ayrı baş ve boyun taramaları gibi ek taramalar oturum çalışma akışı üzerinde daha az etkiye sahip oldu. Ayrıca, tüm hasta grubu boyunca ToF ile görüntü kalitesinde oldukça yeknesak kazanımlar (SNR) gözlemlediler. Bu bulgu, 80 kg’dan daha düşük kilolu hastalar için daha da rafine bir 18 F-FDG protokolüne yol açtı. Protokoller, 280 MBq 18F-FDG verilen 48 rutin onkoloji hastası kullanılarak test edildi (bu veriler henüz yayınlanmadı). Azaltılmış sayımlar kullanan simülasyonlar, yayınlanmış araştırmada oldukları gibi, kilo başına 4,0 veya 3,5 MBq’ya dayalı hastalar için kullanıldı ve popülasyon üzerinde görüntü kalitesinin tutarlılığını değerlendirmek için de görüntü sinyali-parazit ölçümleri kullanıldı. Kg başına 3,5 MBq’nun daha etkili bir program olduğu sonucuna vararak SUVmax’ı karşılaştırdılar ve sabit 280 MBq protokolünün ve kg başına 3,5 MBq kilo tabanlı protokolünün temelde eşdeğer kantifikasyon ürettiğini keşfettiler. Protokol, Aralık 2014’te benimsendi ve en üst 18F-FDG seviyesini 280 MBq olarak belirledi. Yatak süreleri segment başına iki dakika ama daha kilolu hastalar için artırılabiliyor. Kilo tabanlı protokol, pediatrik vakalarda da kullanılıyor. Armstrong şunları ifade etti: “Timeof-Flight teorisine dayalı olarak daha minyon hastalarda küçük veya göz ardı edilebilir kazanımlar bekliyordum ancak bizim verilerimiz için bu söz konusu olmadı. Bu, radyasyon dozunu daha da düşürecek şekilde kiloya dayalı bir protokol geliştirmek için minyon hastalara daha fazla odaklanabileceğimiz anlamına geliyordu. Bu bilgi elimizde Manchester ekibi 18F-FDG’yi 3 ml veya 5 ml’lik şırıngalarla, otomatik enjektör kullanmadan manuel olarak veriyor. Central Manchester University Hospital’da protokole uygunluk seviyesi çok iyi. Armstrong şunları söylüyor: “Verilen hacimler bazı vakalarda çok küçük olabiliyor. Manuel doz hazırlama ile kiloya dayalı programın sorunsuz bir şekilde benimsenmesi teknik personelimizin becerileri sayesinde.” Araştırmacıların vardığı sonuca göre, genel sonuç, hem hastalar hem de PET/BT ile çalışan personel için radyasyon ekspozüründe önemli bir azalmaydı. Bu, özellikle lenfoma gibi belirli kanser türlerine sahip hastalar için önem taşıyor. Bu hastalar nispeten genç olabiliyor, tedaviye iyi yanıt veriyor ve tedavi tepkilerini takip etmek için çoklu PET/BT taramasından geçme ihtimalleri yüksek oluyor (araştırmadaki en genç hasta 25 yaşındaydı). 32 İnovasyon | Ağustos 2016 | www.siemens.com.tr/inovasyon Kilo tabanlı protokolün ardından 136 hastanın doz seviyelerine bakılması, 18F-FDG verilmesinde açık azaltımlar ortaya koydu ve daha küçük hastalar da bundan büyük bir fayda sağlıyorlar. Medyan 18F-FDG verme oranı yayınlanan protokol altında 280 MBq’dan 255,2 MBq’ya düştü. Armstrong şunları ifade etti: “Ciddi bir sıkıntı olmadı. Time-of Flight bir kazan-kazan durumu. Yanlış yapmanıza imkan yok. Görüntü kalitesi iyileştiriliyor, hastalara daha tutarlı hizmet veriliyor ve kantifikasyon korunuyor.” Moleküler Görüntüleme Özel Sayısı Referanslar 1 Surti, Suleman. “Update on Time-ofFlight PET Imaging.” J Nucl Med. 2015; 56: 98-105. 2 Lois, Cristina ve ark. “An Assessment of the Impact of Incorporating Time-ofFlight Information into Clinical PET/CT Imaging.” J Nucl Med. 2010; 51(2): 237-245. 3 Armstrong IS, James, JM, et al. “The assessment of time-of-flight on image quality and quantification with reduced administered activity and scan times in 18F-FDG PET.” Nucl Med Commun. 2015; 36: 728-737. 4 “One hundred cancer patients a year in Manchester benefit from new scan technology.” MHS News Hub. The University of Manchester. 27 Ekim 2015. Erişim tarihi: 1 Şubat 2016. *Siemens müşterileri tarafından verilen ve burada anlatılan beyanlar müşterinin özgün ortamında elde edilen sonuçlara dayalıdır. “Tipik” hastane söz konusu olmadığı ve birçok değişken olduğu (örn. hastane büyüklüğü, vaka karışımı, IT benimseme seviyesi) için diğer müşterilerin de aynı sonuçları alacaklarının bir garantisi bulunmamaktadır. Bir IV enjeksiyonu olarak Fludeoksiglukoz F 18 5-10mCi Endikasyonlar ve Kullanım Fludeoksiglukoz F18 Enjeksiyonu aşağıdaki ortamlarda pozitron emisyon tomografisi (PET) görüntülemesi için endikedir: • Onkoloji: Diğer test modaliteleri tarafından bulunan, bilinen veya şüphelenilen anomalilere sahip hastalarda veya kanser tanısına sahip hastalarda malignite değerlendirmesine yardımcı olmak üzere anormal glukoz metabolizmasının değerlendirilmesinde. • Kardiyoloji: Miyokardiyal perfüzyon görüntülemesi ile birlikte kullanıldığında, koroner arter hastalığı ve sol ventriküler disfonksiyona sahip hastalarda sistolik fonksiyonun geri döndürülebilir kaybına ve artıksal glukoz metabolizmasına sahip sol ventriküler miyokardın tespitinde. • Nöroloji: Sara nöbetlerinin fokisiyle ilişkili anormal glukoz metabolizmasının bölgelerinin tespitinde. Önemli Güvenlik Bilgileri • Radyasyon Riskleri: Fludeoksiglukoz F18 Enjeksiyonu dahil olmak üzere radyasyon yayan ürünler, özellikle pediatrik hastalarda kanser riskini artırabilir. Görüntüleme için gerekli olan en düşük dozu, hastayı ve sağlık çalışanını korumak için güvenli bir şekilde kullanın. • Kanda Glukoz Anomalileri: Onkoloji ve nöroloji ortamında, yetersiz şekilde regüle edilmiş kanda glukoz seviyelerine sahip hastalarda optimal altı görüntüleme gerçekleşebilir. Bu hastalarda, Fludeoksiglukoz F18 Enjeksiyonu verilmesinden önce en az iki gün normoglisemi sağlamak için tıbbi tedavi ve laboratuvar testleri uygulamayı düşünün. • Advers Reaksiyonlar: Prurit, ödem ve döküntünün görüldüğü hipersensitivite reaksiyonları rapor edilmiştir. Acil durum resürsitasyon ekipmanlarını ve personelini hazır bulundurun. Doz Şekilleri ve Güçleri • Intravenöz olarak verilmek üzere 0,74-7,40 GBq/mL (20 - 200 mCi/mL) Fludeoksiglukoz F18 enjeksiyonu ve 4,5 mg sodyum klorür ile %0,1-0,5 w/w ethanolas a stabilizörü (yaklaşık 15-50 mL hacim) içeren çoklu doz 30 mL ve 50 mL cam şişe. • Fludeoksiglukoz F18 enjeksiyonu Siemens’e ait PETNET Solutions, 810 Innovation Drive, Knoxville, TN 39732 tarafından üretilmektedir. İnovasyon | Ağustos 2016 | www.siemens.com.tr/inovasyon 33 Moleküler Görüntüleme Özel Sayısı Bir iskemik kardiyomiyopati vakasında 18F FDG* PET-BT araştırmasıyla miyokardiyal viabilite değerlendirmesi Yazı: Dr. Jean Gregoire, Nükleer Tıp Bölüm Başkanı Veriler, Kanada’nın Montreal şehrindeki Montreal Institute of Cardiology’ye aittir. Hastanın hikayesi Sigara kullanan ve Tip-II diyabet ve dislipidemi geçmişine sahip 67 yaşında erkek hastada 3 hafta boyunca progresif nefes darlığı görüldü. Buna ek olarak, 2 gün boyunca pedal ödem gelişimi de tespit edildi. Solunum güçlüğü ve halsizlik, günlük faaliyetleri sınırlayacak kadar şiddetliydi. Hasta, bilinen bir koroner arter hastalığı (CAD) geçmişine sahip değildi ve daha önce göğüs ağrısı şikayeti olmamıştı. AHA fonksiyonel sınıfı I’den III’e 3 hafta içerisinde geçiş yaptığı için solunum güçlüğünün ilerleyişi dikkat çekiciydi. Bu nedenle klinik izlenim, progresif pulmoner ödemle birlikte bilateral kalp yetmezliği olduğu yönündeydi. Serum troponin negatifti ve bu da akut miyokart yaralanmasının veya enfarksiyonunun olmadığına işaret ediyordu. Hasta ilk olarak ekokardiyografi kullanılarak değerlendirildi. Ekokardiyografi apikal trombüslü bir dilate sol ventrikül (LV) ortaya koydu. (Şekil 1) Anterior duvarın, septum duvarının ve anteroapikal segmentin bir akinezisi söz konusuydu. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) %15’ti. Ayrıca hafif bir triküspüt regürjitasyon da vardı. Sağ ventriküler (RV) sistolik disfonksiyon pulmoner yüksek tansiyonu yansıtıyordu. Hastada, kardiyojenik şoka yol açan progresif pulmoner ödem gelişti ve aynı zamanda asemptomatik ventriküler takikardi episodları geçirdi. Bu nedenle hasta Kanada’nın Montreal şehrindeki Montreal Institute of Cardiology’ye Şekil 1: Ekokardiyogramın apikal 4 hazneli görünümü apikal tromüs ile dilate bir LV gösteriyor (ok). yatırıldı ve burada ilk olarak bir intraaortik balonla stabilize edildi. Bunun ardından, hastaya koroner anjiyo uygulandı. Koroner anjiyo (Şekil 2) kalbin sol ön ineninde (LAD) %100 ostial stenoz ve proksimal sağ koroner arterde (RCA) %100 stenoz gösterdi. Orta-sol sirkumfleksin (LCX) ve sol marjinal arterin %50 stenozu vardı. Bir ventrikulogram %10-15 değerinde bir LVEF ile şiddetli difüze hipokinezi ortaya koydu. Şiddetli LAD ve RCA stenozu ve anteroseptal duvardaki büyük hipokinezi 34 İnovasyon | Ağustos 2016 | www.siemens.com.tr/inovasyon nedeniyle, revaskülarizasyon kararı için, etkilenmiş arterial bölgelerde viabl miyokardiyumun varlığının teyit edilmesi gerekiyordu. Bir MRG viabilite araştırması gerçekleştirildi. Nefes tutmalı HASTE ve TrueFISP Cine’nin de aralarında bulunduğu kontrastsız morfolojik MR görüntüleri şiddetli difüze hipokinezi ve %17 oranında azalmış LVEF ile dilate LV ortaya koydu. Sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (RVEF) %27 idi. Anterior duvar, septum ve apeks, şiddetli hipokinezi nedeniyle incelmiş görünüyordu. Moleküler Görüntüleme Özel Sayısı Kontrast sonrası MR görüntülerinde tüm septumda, anterior duvarda, apekste ve komşu anteroapikal segmentte transmural kontrast artışı görüldü. Lateral ve inferolateral duvarlarda gandolium (Gd) artışı görülmedi. Araştırma, LAD bölgesinde viabilite olmamasına işaret ederken RCA ve LCX bölgelerinde –inferior, inferolateral ve posterolateral duvarlar– viabl miyokardiyum görüldü. Tüm LAD bölgesinde viabilite olmaması, anterior duvar ve septumun şiddetli hipokinezisi ve alçakta duran LVEF nedeniyle revaskülarizasyon bir seçenek olarak düşünülmedi. Hasta, kalp nakli değerlendirmesi için sevk edildi. Ancak, mediko-cerrahi toplantısının daha ileri bir değerlendirmesi sırasında, revaskülarizasyonu bir tedavi seçeneği olarak elemeden önce herhangi bir LAD bölgesi miyokardiyal viabilitenin yokluğunu teyit etmek üzere miyokardiyal viabilite için F 18 Fludeoksiglukoz (18F FDG) değerlendirmesinin gerçekleştirilmesi önerildi. Hastaya, intrevenöz insülin ile birlikte glukoz yüklemesiyle bir standart protokol kullanılarak 18F FDG PET-BT uygulandı. Hastaya intravenöz olarak 18 F FDG’den 8 mCi (296 MBq) enjekte edildi. Hasta ayrıca hızlı intravenöz enjeksiyon yoluyla 9 birim insülin aldı. Enjeksiyon sırasında kanda glukoz seviyesi 7,2 mmol/L idi. Enjeksiyondan 62 dakika sonra, atenüasyon düzeltmesi için bir düşük doz BT’nin ardından, 10 dakika boyunca geçitli liste modu PET edinimi gerçekleştirildi. Tanı F FDG PET-BT uygulanabilirlik görüntüleri, septum, apeks, anterior duvar ve anteroapikal segmentte normalin biraz altında ancak iyi korunmuş izleyici alınımıyla incelmiş bir miyokardiyum ortaya koydu. Lateral, inferolateral ve posterolateral duvarda korunmuş miyokardiyal kalınlıkla normal izleyici alınımı görüldü. LV kavitesinde %20 değerinde bir LVEF ile şiddetli difüze hipokinezili büyük çaplı dilatasyon görüldü. 18 Şekil 2: Koroner anjiyo proksimal LAD ve RCA stenozu gösteriyor Şekil 3: Kontrastsız MR görüntüleri anterior duvar, septum ve apeksin inceldiği dilate LV gösteriyor. PET-BT viabilite araştırması tüm LAD bölgesini kapsayan, miyokardiyumda önemli ölçüde 18F FDG alınımını açıkça gösterdi ve bu, tüm arterial bölgenin viabilitesinin korunduğuna işaret ediyordu. RCA ve LCX bölgeleri de korunmuş 18F FDG alınımı gösterdiğinden, PET-BT araştırması, tüm LV’nin tam olarak tersine çevrilebilirliğine işaret ediyordu. Bu, septum, apeks ve anterior duvarda gecikmiş kontrast artırma gösteren MRG bulgularıyla önemli şekilde çelişiyordu ve LAD bölgesi viabilitenin yokluğuna işaret ediyordu. PET-BT bulguları ışığında, hastaya koroner arter baypas greftlemesi (CABG) uygulandı. Hasta, CABG’nin ardından yavaş bir iyileşme dönemi geçirdi. Taburcu edilmesinin ardından ekokardiyografisi LVEF bakımından önemli bir iyileşme gösterdi ve bu değer %30’a yükseldi, CABG öncesi LVEF ise %15 idi. Hasta kontrol ziyaretine geldi ve fiziksel kapasitesinde önemli iyileşme görüldü (AHA fonksiyonel sınıf I). CABG’yi takip eden kardiyovasküler İnovasyon | Ağustos 2016 | www.siemens.com.tr/inovasyon 35 Moleküler Görüntüleme Özel Sayısı fonksiyondaki erken iyileşme de CABG sonrasında LVEF’e yol açan iyileşmiş kontraktilite gösteren LAD bölgesindeki viabilitenin PET-BT bulgularını teyit etti. Yorumlar Şekil 4: Gd T1 sonrası yağ supresyonlu görüntüler tüm septum, anterior duvar ve apekste kontrast artışı gösteriyor. Şekil 5: Kontrastsız BT görüntüleri LAD boyunca şiddetli kalsifikasyon ve RCA ve LCX’Te çoklu fokal kalsifikasyonlar gösteriyor. Şekil 6: Elde edilen 18F-FDG-PET-aksiyal görüntüler septum ve anterior duvarda biraz daha düşük, ancak korunmuş 18F FDG alınımı gösteriyor. 36 İnovasyon | Ağustos 2016 | www.siemens.com.tr/inovasyon Bu örnek çalışma 18F FDG PET-BT ve kontrast MRG arasında viabilite tahminindeki ayrılığı ön plana çıkardı. PET-BT’de görselleştirilen 18F FDG alınımının yoğunluğu tüm LAD bölgesinde viabl miyokardiyumun varlığına işaret etti, aynı miyokardiyal segmentler ise infarkte segmentler içerisinde viabilite yokluğunu yansıtan MRG’deki Gd kontrastının gecikmiş artışını gösterdi. Ancak, CABG sonrasında, miyokardiyal kontraktilite ve LVEF’deki genel iyileşme LAD bölgesinde kontraktilitenin önemli ölçüde iyileştiğine işaret etti. CABG sonrası fonksiyonel iyileşme, anteroseptal kontraktilite önemli ölçüde iyileşmeden mümkün olmayacağı için, bu da LAD bölgesindeki korunmuş viabilitenin PET-BT bulgusunu teyit ediyor. Miyokardiyal viabiliteye ilişkin olarak 18 F FDG PET-BT ve kontrast MRG’sindeki gecikmiş artış arasındaki ayrılık birçok araştırmada ortaya kondu. Hunold ve ark. (1) gelişmiş CAD’a sahip hastalarda toplam 1753 miyokardiyal segmentte Gd MRG ve 18 F FDG PET-BT bulgularını karşılaştırdı. MRG’de segmentlerin %40’ında miyokardiyal skar görüldü, PET-BT ise %25’inde bozulmuş alınım ortaya koydu. Referans standardı olarak PET-BT kullanarak, kontrastı artırılmış MRG, skarların tespiti için %76 spesifikliğe sahipti. Tüm segmentlerin %18’inde geç Gd artışı ancak normal 18F FDG alınımı görüldü. Bu segmentlerin %83’ü subendokardiyal skarlar olarak sınıflandırıldı. Diğer bir araştırmada, Gd MRG ile gecikmiş artırım transmural artırımın ölçeğine göre sınıflandırıldı; >50% miyokardiyal kalınlık artırımı, viabl olmama tahmininin kesim noktası olarak alındı. 18F FDG alınımının yokluğu CABG’yi takiben iyileşmenin yokluğuyla güçlü bir korelasyon gösterirken miyokardiyal kalınlığın >50% artış kesim noktası ise fonksiyonel iyileşme ile kötü bir korelasyon gösteriyordu. Gecikmiş artırımın olmamasının revaskülarizasyon sonrasında fonksiyonel iyileşme konusunda son derece kestirimci olmasına rağmen, gecikmiş artış (>50%), görsel olarak >50% kalınlık artışı olarak sınıflandırılan ve yanlış bir şekilde uygun değil olarak kabul edilen subendokardiyal enfarksiyona sahip segmentlerin varlığını yansıtan %44 bir spesifite gösteriyordu. Diğer yandan, F FDG PET-BT yüksek oranda spesifikti (%98,8) ve 18F FDG alınımının yokluğu fonksiyonel iyileşmenin olmamasıyla yüksek oranda korelasyon gösteriyordu. 18 Sonuç Kontrast MRG’sindeki gecikmiş artış irreversibl miyokardiyal yaralanmayı temsil ediyor. Ancak kontrast artırımı ile bir segment içerisindeki viabl miyokardiyum miktarı artırımın sub- İnceleme protokolü Tarayıcı: Biograph mCT 128 PET Enjekte edilen doz 8 mCi (296 MBq) 18F FDG Tarama gecikmesi 62 dk Edinim Geçitli liste modu BT Düşük doz CTAC Tüp gerilimi 120 kV Tüp akımı 40 mAs Kesit kolimasyonu 2,5 mm Kesit kalınlığı 3 mm endokardiyal veya transmural niteliğine bağlı olarak değişiklik gösteriyor. Bu hastada transmural Gd artırımına ilişkin MRG bulguları ve PET-BT’de yeterli 18F FDG miyokardiyal alınımı bulguları arasındaki ayrılık, uzun süreli şiddetli dinlenen iskemi ve tekrarlı miyokardiyal sideranta göre ikincil olan hakim subendokardiyal miyokardiyal yaralanmanın varlığına göre ikincil olabilir. Ancak 18F FDG PET/CT intakt membranlara sahip uygulanabilir miyositlerde alınım yansıtıyor ve bu nedenle viabl miyokardiyumun ve revaskülarizasyon sonrası iyileşmenin daha hassas bir göstergesi olabiliyor. Referanslar 1 Hunold ve ark. Rofo. 2002 Temmuz 174(7): 867-873. 2 Wu ve ark. J Nucl Med 2007; 48:1096–1103. Siemens müşterileri tarafından yapılan ve burada anlatılan beyanlar müşterinin özgün ortamında elde edilen sonuçlara dayalıdır. “Tipik” bir hastane bulunmadığı ve birçok değişken mevcut olduğu için (örn. hastane ölçeği, vaka birleşimi, IT’nin benimsenme seviyesi) diğer müşterilerin de aynı sonuçları alacaklarının herhangi bir garantisi bulunmamaktadır. *Bir IV enjeksiyonu olarak Fludeoksiglukoz F 18 5-10 mCi ENDİKASYONLAR VE KULLANIM Fludeoksiglukoz F 18 Enjeksiyonu (18F FDG) aşağıdaki ortamlarda pozitron emisyon tomografisi (PET) görüntülemesine yöneliktir: · Onkoloji: Diğer test modalitelerinde, bilinen veya şüphelenilen anomalilere sahip hastalarda veya kanser teşhisi konulmuş hastalarda habisliğin değerlendirilmesine yardımcı olmak için anormal glukoz metabolizmasının değerlendirilmesi içindir. · Kardiyoloji: Artıksal glukoz metabolizmasıyla sol ventriküler miyokardiyumun ve miyokardiyal perfüzyon görüntülemesi ile birlikte kullanıldığında koroner arter hastalığına ve sol ventriküler disfonksiyona sahip hastalarda sistolik fonksiyonun reversibl kaybının tespiti içindir. · Nöroloji: Sara nöbetlerinin fokal noktalarıyla bağlantılı anormal glukoz metabolizmasının bölgelerinin tespiti içindir. ÖNEMLİ GÜVENLİK BİLGİLERİ · Radyasyon riski: Fludeoksiglukoz F 18 Enjeksiyonun da aralarında bulunduğu radyasyon yayan ürünler özellikle pediatrik hastalarda kanser riskini artırabilir. Görüntüleme için mümkün olan en düşük dozu kullanın ve hastayı ve sağlık çalışanını korumak için güvenli kullanım sağlayın. · Kan glukoz anomalileri: Onkoloji ve nöroloji ortamında, yetersiz şekilde regüle edilmiş kan glukozu seviyelerine sahip hastalarda standart altı görüntüleme gerçekleşebilir. Bu hastalarda, Fludeoksiglukoz F 18 Enjeksiyonunun verilmesinden önce en az iki gün normoglisemi sağlamak için tıbbi tedavi ve laboratuvar testleri uygulamayı düşünün. · Advers reaksiyonlar: Kaşıntı, ödem ve döküntü ile birlikte hiper-hassasiyet reaksiyonları rapor edilmiştir; acil durum resüsitasyon ekipmanlarını ve personelini hazır bulundurun. · Doz şekilleri ve güçleri Intravenöz olarak verilmek üzere 0,74 - 7,40 GBq/mL (20 - 200 mCi/mL) Fludeoksiglukoz F 18 enjeksiyonu ve %0,1-0,5 w/w ethanolas a stabilizörü (yaklaşık 15 – 50 mL hacim) ile birlikte 4,5 mg sodyum klorür içeren çoklu doz 30 mL ve 50 mL cam şişe. Fludeoksiglukoz F 18 enjeksiyonu Siemens’e ait PETNET Solutions, 810 Innovation Drive, Knoxville, TN 39732 tarafından üretilmektedir.
