TTB STED Temmuz 2004
advertisement
Birinci Basamak Saðlýk Hizmetlerine Yönelik Biyokimyasal Laboratuvar Verilerinin Kýsa Yorumu Dr. Can Duman*, Dr. B. Faruk Erden** Giriþ Birinci basamak saðlýk hizmetleri, bireyleri çoðu kez hastalýktan korumaya çalýþan ya da hastalýk varsa, henüz komplikasyonlarý geliþmeden önce, kolay ve ucuz bir biçimde tedavi etmeye çalýþan stratejileri de içeren hizmetlerdir. Toplum saðlýklý iken, toplumun saðlýðýný sürdürmeye yönelik giriþimlerde bulunduðu için ya da sýk görülen, gecikme durumunda kiþiye ve topluma büyük bir yük getirecek hastalýklara erken dönemde, zaman yitirmeden müdahale saðladýðý için ülkemizde kritik düzeyde önemlidir. Tablo 1. Bazý biyokimyasal testlerin referans aralýklarý Biyokimyasal Testler Referans Aralýðý Albümin 3.5-5.0 g/dl Alanin aminotransferaz (ALT) 4-41 U/L Aspartat aminotransferaz (AST) 8-38 U/L Alkalen fosfataz (ALP) 20-130 U/L Amilaz 30-220 U/L Total Bilirubin 0.2-1.2 mg/dl Direkt Bilirubin 0.1-0.5 mg/dl Ýndirekt Bilirubin 0.1-1.0 mg/dl BUN 10-20 mg/dl Demir 60-150µg/dl Demir baðlama kapasitesi, total 250-400µg/dl Folik asid 3-15 ng/ml Gama glutamil transferaz Kadýn 7-30 U/L Gama glutamil transferaz Erkek 11-40 U/L Glikoz 70-110 mg/dl Hb A1C %3.5-6.5 Kalsiyum 9.2-11.0 mg/dl Total kolesterol 150-200 mg/dl HDL-K Kadýn >40 mg/dl HDL-K Erkek >35 mg/dl LDL-K <130 mg/dl Kreatin kinaz Kadýn 30-140 U/L Kreatin kinaz Erkek 38-175 U/L Kreatinin 0.6-1.2 mg/dl Kreatinin klirensi 90-120 ml/dak Laktat dehidrogenaz 100-190 U/L Lipaz 14-280 mIU/ml Serbest T3 260-480 pg/dl Serbest T4 0.9-2.3 ng/dl Total T3 80-200 ng/dl Total T4 5.0-12.0 mg/dl TSH 1.5-5.0 mU/ml Total Protein 6.0-8.0 g/dl Trigliserid 30-190 mg/dl Vitamin B12 200-1000 pg/ml * Yrd. Doç.; Kocaeli Ü. Týp Fak. Biyokimya AD, Kocaeli **Prof.; Kocaeli Ü. Týp Fak. Farmakoloji AD, Kocaeli 2003 yýlýnda Saðlýk Bakanlýðý tarafýndan hazýrlatýlan ''Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri'' bazý biyokimyasal testlerin referans aralýklarýný vermektedir (Tablo 1) (1). Birinci basamakta saðlýk hizmeti veren hekimlerin, karþýlaþtýklarý bu laboratuvar deðerlerini yorumlamakta güçlük çektikleri bilinmektedir. Bu gözden geçirme yazýsýnýn amacý, geniþ kaynaklarýn hemen ulaþýlamadýðý koþullarda, laboratuvar istem ve sonuçlarýnýn olasý hastalýklarla iliþkilerini biçimlendirmede, birinci basamakta saðlýk hizmeti veren hekime bir anýmsatmaktadýr. Referans Aralýðý Kavramý: Görünürde saðlýklý olan ya da saðlýklý gönüllülerden oluþan populasyonun %95'lik orta dilimidir (2). Bu grubun bir çan eðrisi oluþturduðu kabul edilirse, saðlýklý popülasyonun %2.5'i referans aralýðýn altýnda, %2.5'i ise üstünde kalacaktýr. Kýsaca bu deðerlerin altýnda ve üstünde laboratuvar sonuçlarýna sahip olmak, mutlak anlamda patoloji anlamýna gelmemektedir. Albümin Serum protein içeriðinin yaklaþýk yarýsýný oluþturur. Onkotik basýncýn sürdürülmesinde ve çeþitli moleküllerin taþýnmasýnda önemli rol oynar. Dehidratasyonda rölatif artýþý söz konusudur. Damar içi albümin verilmesi de albümin düzeyindeki artýþýn bir diðer nedenidir. Azaldýðý durumlar ise; yetersiz beslenme (malnütrisyon); baðýrsaktan emilim bozukluklarý (malabsorbsiyon sendromlarý); ilerlemiþ karaciðer hastalýklarýna baðlý yetersiz üretim; hipertiroidizm ve gebelikte olduðu gibi artmýþ gereksinim durumlarý; neoplazm, infeksiyon ve travmada olduðu gibi artan yýkým; ödem, asit, yanýk, hemoraji (kan kaybý), protein kaybettiren nefropatideki gibi artan kayýplar; damar içi fazla miktarda sývý yüklenmesi, uygunsuz antidiüretik hormon salýnýmý ve su intoksikasyonu gibi dilüsyonel nedenler (2,3). Alanin aminotransferaz (ALT) Karaciðer hücre harabiyetini gösteren testlerdendir. Artýþlarý viral hepatit, toksik • 2004 • cilt 13 • sayý 7 • 256 hepatit, Reye sendromu, týkanma sarýlýðý ve siroz gibi karaciðer parankim hastalýklarýnda; hepatik konjesyonla birlikte olan kalp yetmezliði ya da akut myokard enfarktüsünde, enfeksiyöz mononükleoz ve kas distrofilerinde gözlenir (2, 3, 4, 5). Aspartat aminotransferaz (AST) Bir diðer karaciðer hücre harabiyeti testidir. Viral hepatit, toksik hepatit, Reye sendromu, enfeksiyöz mononükleoz, týkanma sarýlýðý ve siroz gibi karaciðer hastalýklarýnda artar. Kalp ve iskelet kasýnda da yoðun bulunur. Bu nedenle akut miyokard enfarktüsü, hepatik konjesyonla birlikte bulunan kalp yetmezliði, bazý perikardit ve miyokardit olgularýnda artýþý gözlenir. Kalp kasý hastalýklarý dýþýnda kas distrofisi, kas travmasý, intramüsküler enjeksiyonlarda da AST artýþý söz konusudur. Hafif karaciðer hücre harabiyetlerinde, karaciðer hücre sitozolünde yoðun bulunan ALT enziminin kan düzeyi, AST'ye göre daha çok yükselir. Aðýr hücresel harabiyet ve nekroz durumlarýnda ise, karaciðerin hücresinin hem mitokondri, hem de sitozolünde bulunan AST kan dolaþýmýna karýþacaðýndan, kandaki AST düzeyleri ALT'den daha fazla olacaktýr (2, 3, 4, 5). Alkalen fosfataz (ALP) Baþlýca ALP kaynaklarý; karaciðerde safra kanaliküllerini örten hücreler, kemik dokusunda osteoblastlar ve gebe kadýnlarda plasentadýr. Hýzlý kemik geliþiminin olduðu puberte dönemi ve gebeliðin son trimesteri serum ALP düzeyinin arttýðý fizyolojik durumlardýr. Paget hastalýðý, kemik tümörü, osteomalazi, raþitizm, kemik kýrýklarý ve hiperparatiroidide; týkanma sarýlýðý, viral hepatitler, karaciðer maliniteleri, alkole baðlý sirozda artar. Karaciðer hastalýklarýnda hücre harabiyetinden ziyade, karaciðer içi ya da ekstrahepatik bir týkanýklýðýn belirleyicisidir. Karaciðer hücre harabiyetinin olduðu hepatitlerde ALP düzeyi orta derecede yükselir ancak karaciðer içi ve dýþý safra yollarý týkanýklýklarýnda çok daha yüksek düzeylere ulaþýr. Böylesi týkanýklýk durumlarýnda, ALP artýþýna 5' nükleotidaz ve Gama glutamiltransferaz (GGT) düzeyinde artýþ da eþlik eder. Aþýrý D vitamini kullanýmý, doðumsal hipofosfatazya gibi durumlarda ALP düzeyi azalýr (2, 3, 5). Amilaz Pankreas ve tükrük bezinden kaynaklanýr. Akut ve kronik pankreatit, pankreas kisti gibi pankreas hastalýklarýnda; parotit ve kabakulak gibi tükrük bezini etkileyen hastalýklarda; ayrýca baðýrsak týkanmasý, perfore peptik ülser, ektopik gebelik rüptürü, böbrekten atýldýðý için þiddetli üremi, diyabetik ketoasidoz, safra kanalý hastalýklarý ve bazý malinitelerde de amilaz düzeyi artar. Bazý hepatit olgularý ile bir yaþýna kadar olan bebeklerde, düþük amilaz düzeyi gözlenebilir. Ancak bu düþüklüðün tanýsal deðeri yoktur (3, 5, 6). Bilirubinler Dolaþýmda direkt (konjuge) ve indirekt (ankonjuge) olmak üzere iki formda bulunur. Bu iki formun toplamýna total bilirubin denir. Eritrosit yýkýmý ile açýða çýkan hemoglobinden sentez edilen bilirubin, suda çözünemeyen indirekt formdadýr. Karaciðere alýnarak burada glukuronik asidle konjuge ediler, suda çözünen direkt bilirubin haline geçer. Safra yolu ile baðýrsaklara atýlýr. Ýndirekt bilirubin, Gilbert sendromunda olduðu gibi indirekt bilirubinin karaciðer hücrelerine alýnmasýnda ya da Crigler-Najjar sendromu ve yenidoðanýn fizyolojik sarýlýðýnda olduðu gibi konjügasyonunda defekt nedeniyle artar. Hemoliz de, eritrositlerden fazla miktarda bilirubin açýða çýkararak, indirekt bilirubin düzeyini artýrýr. Direkt bilirubin, karaciðer ve safra sistemi hastalýklarýnda artar. Ayrýca, taþ ve tümör gibi nedenlerle hepatobiliyer obstrüksüyonda, glukuronik asidle konjüge edilmiþ direkt bilirubinin karaciðerden safra sistemine atýlým bozukluðu ile giden Dubin-Johnson ve Rotor sendromlarýnda artar. Bilirubin artýþýnda indirekt bilirubinin aðýrlýklý olmasý (direkt bilirubin, totalin %20'sinden az ise) artmýþ eritrosit yýkýmýný ya da bilirubinin karaciðer hücrelerine alým ya da konjügasyonunda bir bozukluðu düþündürür. Direkt bilirubin, totalin %20-40'ý ise viral hepatitler, hepatik nekroz ve sirozda olduðu gibi hepatik bir hastalýk düþünülmelidir. Bu tip durumlarda, karaciðerdeki enflamasyonla hem týkanma, hem de fonksiyon yetmezliði nedeniyle konjügasyon bozukluðu bir arada gider. Direkt bilirubin, totalin %60'ýndan fazla ise karaciðer dýþý safra yollarý týkanýklýðýndan kuþkulanýlmasý gereklidir (3, 5, 7). • 2004 • cilt 13 • sayý 7 • 257 Üre Protein metabolizmasýnýn yýkým ürünü olan toksik etkili amonyaðýn zehirsizleþtirilmesi (detoksifikasyonu) amacý ile oluþan üre suda çözünebilir ve böbrek yolu ile idrarla atýlýr. Laboratuvar sonuçlarýnda, üreden ziyade BUN (kan üre azotu) terimi kullanýlýr. Bu terim, kandaki ürenin azot kýsýmlarýnýn miktarýný ifade eder. Bu da toplam üre miktarýnýn 28/60'ý, yani yaklaþýk %46'sýdýr. Plazma düzeyinin artmasý, bozulmuþ böbrek fonksiyonlarýnýn göstergesidir. Plazma üre düzeyini artýran, böbreðe baðlý (renal azotemiler) nedenlerin dýþýnda, prerenal (böbrek öncesi) ve postrenal (böbrek sonrasý) azotemi nedenleri de vardýr. Bu durumlarda böbrek fonksiyonlarý böbreðe ait olmayan nedenlerle bozulmuþtur. Konjestif kalp yetmezliði, aþýrý su ve tuz kayýplarý, þok prerenal azotemi nedenleridir. Obstrüktif üropatiler postrenal azotemi nedenlerine örnektir. Bunlarýn dýþýnda gastrointestinal kanamalar, tirotoksikoz, enfeksiyonlar, Cushing sendromu, yüksek proteinli diyetle beslenme, cerrahi giriþimler, yanýklar, akut açlýk ve kaþeksi, yüksek ateþ ya da doku yýkýmý ile giden durumlar, plazma üre düzeyinin yükselmesine neden olur. Kan üre düzeyini tek baþýna deðerlendirmek yerine, kreatinin ile birlikte deðerlendirmek daha doðru olacaktýr. Düþük protein alýmýnda, amonyaðýn üreye çevrilmesi karaciðerde gerçekleþtiði için, ilerlemiþ karaciðer hastalýklarýnda serum üre düzeyi azalacaktýr (3, 8). Demir ve Total Demir Baðlama Kapasitesi: Demir insanda eser miktarda bulunur. Fakat eritrositlerdeki hem'in yapýsýnda bulunduðu için, eritrositlerin fonksiyonlarýnda kilit rol oynar. Eksikliði hipokrom, mikrositer özellikte anemiye neden olur. Demir, biriktiði hücrelere hasar vererek toksik etkilere yol açabilir. Arttýðý durumlar: Ýdiyopatik hemokromatoz; yineleyen kan transfüzyonu ya da demir tedavisi nedeniyle aþýrý miktarda demir alýmý; talasemi ve piridoksin eksikliði anemisinde olduðu gibi, eritrosit üretiminde azalma; hemolitik anemilerdeki gibi artmýþ eritrosit yýkýmý; akut karaciðer hasarý. Azaldýðý durumlar: Demir eksikliði anemisi; neoplazm, kollajen doku hastalýklarý gibi kronik hastalýklar; enfeksiyon; nefroz. Total demir baðlama kapasitesi, serum proteinlerine baðlanabilen maksimum demir miktarýdýr. Bu nedenle demiri baðlayýp taþýyan, transferrin adlý taþýyýcý proteinin düzeyi hakkýnda indirekt bir fikir verir. Arttýðý durumlar: Demir eksikliði anemisi; akut ve kronik kan kaybý; akut karaciðer hasarý; gebeliðin ileri dönemleri. Azaldýðý durumlar: Hemokromatoz; siroz; talasemi; üremi, romatoid artrit ya da bazý neoplazmlar, enfeksiyon; nefroz (1, 3, 8). Folik Asit Suda çözünen bir vitamin olan folik asidin eksikliðinde ya da aktif formlara dönüþmesindeki bozukluðunda, megaloblastik anemi, homosisteinemi ve homosistinüri gözlenir. Metabolizmasýnýn B12 vitamini ile iç içe geçmesi nedeniyle, B12 eksikliðinde de folik asitin eksikliðinde gözlenen patolojiler ortaya çýkar (3, 9). Gama glutamiltransferaz (GGT) Karaciðer, böbrek ve pankreasta bulunan bir enzimdir. Karaciðer ALP'sini yükselten kolestaz, hepatit, karaciðerde yer kaplayan lezyonlar ve karaciðer sirozunda bu enzimin deðerleri de yükselir. En yüksek düzeyine kolestazda çýkar. ALP artýþýna yol açan kemik patolojilerinde, büyüme çaðýndaki çocuklarda ve gebelikte GGT düzeyinde artýþ olmadýðýndan dolayý, ALP ve GGT analizinin birlikte deðerlendirilmesi karaciðer hasarýný saptamada daha yararlýdýr. ALP artýþýna GGT artýþý da eþlik ediyorsa, lezyonun karaciðer ve safra yollarý kökenli olma ihtimali yüksektir. ALP artýþý olmakla birlikte, GGT artýþý yoksa, kemik ya da plasentadan köken alan bir artýþ söz konusudur. GGT özellikle siroz, metastatik kanser ve hepatik infiltrasyonu göstermede duyarlýdýr. Kronik alkolizmde serum GGT düzeyi yükselir ve bu artýþ alkol alýnmasý ile paralellik gösterir. Bu nedenle, enzim alkolik hastalarýn gizli alkol kullanýmýnýn izleminde de kullanýlýr. Antikonvülsan tedavi enzimin düzeyini yükseltebilir (2, 3, 7). Glikoz Ýnsan vücudu için temel enerji kaynaðý olan glikozun, dolaþýmdaki miktarýnýn sabit bir aralýkta tutulmasý önemlidir. Bu nedenle kan glikoz düzeyi sýký bir hormonal kontrol altýndadýr. Ýnsülin hormonu kan glikoz düzeyini düþürücü etki gösterir. Öte yandan glukagon, adrenalin, büyüme hormonu, adrenokortikotrop hormon (ACTH) ve kortizol • 2004 • cilt 13 • sayý 7• 258 insüline zýt etki ile kan glikoz düzeyini yükseltmeye çalýþýrlar. Kan glikoz düzeyinin yükseldiði durumlar: Diyabetes mellitus, hemokromatozis, Cushing sendromu, akromegali ve gigantizm; adrenalin enjeksiyonu, feokromasitoma ve stres gibi plazma katekolamin düzeyinin yükselmesine yol açan durumlar; akut pankreatit; subaraknoid kanama gibi bazý santral sinir sistemi hastalýklarý; kortikosteroidler, östrojenler, alkol, fenitoin, tiyazid diüretikleri, propranolol gibi bazý ilaçlarýn kullanýmý. Kan glikoz düzeyinin düþtüðü durumlar: Pankreas hastalýklarý nedeniyle glukagon eksikliði; karaciðer hastalýklarý; hipopituitarizm, Addison hastalýðý, hipotiroidi gibi bazý endokrin bozukluklar ve diyabetes mellitusun erken dönemi. Diyabetes mellitus için taný kriterleri: Açlýk plazma glikozunun referans deðerleri laboratuvardan laboratuvara deðiþmekle birlikte, yaklaþýk 70-110 mg/dl arasýdýr (Tablo 1). Farklý zamanlarda yapýlan en az iki ölçümde açlýk plazma glikozunun 126 mg/dl ya da üstünde çýkmasý ya da oral glikoz yüklemesi sonrasý 2. saatte alýnan kan örneðinde, glikoz düzeyinin 200 mg/dl ya da üstünde olmasý diyabetes mellitus tanýsý koydurur. Tanýya koyarken, plazma glikoz düzeyini etkileyen diðer durumlar ve laboratuvar kaynaklý sapmalarýn göz önünde bulundurulmasý gereklidir. Açlýk plazma glikozu laboratuvarýn referans deðerinin üstünde, ancak 126 mg/dl'nin altýnda ise ya da oral glikoz yüklemesi sonrasý 2. saatte alýnan kan örneðinde glikoz düzeyinin 140200 mg/dl arasýnda ise (200 mg/dl'nin altýnda) hasta diyabetes mellitus tanýsý almaz, ancak bozulmuþ glikoz toleransý söz konusudur (1, 2, 3, 4, 10). Glikozile Hemoglobin (Hb A1C) Hemoglobin, eritrositlerin ortalama 120 günlük yaþamý boyunca dolaþýmdaki glikoz ile baðlanýr ve normalde dolaþýmda bulunan hemoglobinin küçük bir yüzdesi glikozillenir. Dolaþýmdaki glikozile hemoglobin miktarý; son üç aydaki ortalama plazma glikoz düzeyi ile orantýlýdýr. Bu nedenle, diyabetes mellitusta, uzun süreli tedavi izlemi ve kan glikoz düzeyi kontrolü için açlýk kan glikoz ölçümlerinden daha iyi bir izleme yoludur. Normalde %3.56.5 arasý olan oranýn artmasý, glisemik kontrolün bozulduðunu gösterir. Glikozile hemoglobin eritrosit ortalama yaþam ömründen de etkilendiðinden, eritrosit yaþam ömrünü artýran nedenler (splenektomi gibi) hatalý yüksek, azaltan nedenler (hemolitik anemi gibi) ise hatalý düþük sonuçlara neden olacaktýr (2, 3, 4, 10). Kalsiyum Serum kalsiyum düzeyi 9.2-11.0 mg/dl arasýnda olup kullanýlan yönteme göre bir miktar deðiþir. Bu deðer total kalsiyumu içerir. Kalsiyum dolaþýmda albumine ve diðer taþýyýcý proteinlere baðlý olarak taþýnabilir, sitrat gibi moleküllerle kompleks oluþturabilir ya da iyonize formda serbest olarak bulunur. Ýyonize form, totalin %45 kadarýný oluþturur. Dolaþýmdaki kalsiyum düzeyinin düþmesi, sinir kas uyarýmýnýn artmasýna ve tetaniye neden olur. Sinir kas kavþaðýndaki aþýrý uyarýmýn bloke edilmesinde, asýl etkin olan form iyonize kalsiyumdur. Ýyonize kalsiyumun serum seviyesini belirleyen ana etmenin albumin olmasýndan dolayý; kan kalsiyum analiz sonucunun albumin testi ile birlikte deðerlendirilmesi gereklidir. Kan albumin düzeyini düþüren durumlarda kalsiyumun baðlý formu azalýp iyonize formunun oraný totalin %45'inden daha yüksek düzeylere çýkacaðýndan total kalsiyum düzeyi düþük olsa da, hastada tetani görülmeyebilir. Arttýðý durumlar: Ýskelet metastazlarý da içinde olmak üzere maliniteler, baþta primer hiperparatiroidi olmak üzere çeþitli endokrin bozukluklar, aþýrý dozda D vitamini alýmý, tiazid diüretikleri, böbrek yetmezliði. Azaldýðý durumlar: Hipoalbuminemi, kronik böbrek yetmezliði, vitamin D eksikliði, hipoparatiroidi, psödohipoparatiroidi, kalsiyum ve vitamin D emilim bozukluðu (3, 5, 7). Kolesterol Total kolesterol dolaþýmda bulunan tüm kolesterolü içerir. 200 mg/dl'nin üzerine çýkmasý ateroskleroz için risk olarak kabul edilir. 240 mg/dl'nin üstünde olmasý ise yüksek risk kabul edilir. LDL-K (düþük dansiteli lipoprotein kolesterolü), LDL lipoprotein partikülleri içerisinde bulunur. Kolesterol bu lipoprotein aracýlýðý ile dokulara taþýnýp, damar endotelinde biriktiði için, LDL-K ateroskleroz için risk etmenidir. 100 mg/dl'nin altýndaki düzeyi optimal kabul edilir. 100-129 mg/dl arasýndaki dolaþým düzeyi normal risk anlamýna gelir. 130-159 arasý sýnýrda yüksek, • 2004 • cilt 13 • sayý 7 • 259 160-189 arasý yüksek ve 190 mg/dl ve üstü aterosklerotik hastalýk için çok yüksek risk oluþturur. HDL-K (yüksek dansiteli lipoprotein kolesterolü), HDL lipoprotein partikülleri içerisindeki kolesteroldür. Kolesterol bu lipoprotein partikülü yardýmý ile ekstrahepatik dokulardan karaciðere taþýndýðý için, HDL-K ateroskleroza karþý koruyucu (antiaterosklerotik) bir lipoprotein olarak kabul edilir. Diðer kolesterol partiküllerinin aksine HDL-K'ün düzeyinin yüksek olmasý istenir. HDL-K'ün 40 mg/dl'nin altýnda olmasý düþük kabul edilir ve ateroskleroza karþý koruyuculuðun azaldýðýný düþündürür. Genelde menopoz öncesi kadýnlarda, HDL-K düzeyi ayný yaþlardaki erkeklere oranla 5-10 mg/dl kadar yüksektir (2, 3, 4, 11). Kreatin kinaz (CK) Özellikle iskelet kasý, kalp kasý ve beyinde bulunan bir enzimdir. Üç izoenzimi vardýr. CKBB izoenzimi beyin, gastrointestinal sistem, prostat, plasenta ve akciðerde bulunur. CKMB izoenzimi kalp ve iskelet kasýnda bulunurken, CK-MM iskelet ve kalp kasýnda bulunur. Vücutta CK'nýn en yüksek miktarda bulunduðu dokular kas ve beyindir. Beyin içeriðindeki CK, nerdeyse hiçbir zaman kan beyin bariyerini aþarak dolaþýma geçemez. Bu nedenle dolaþýmda ölçülen CK düzeyinin kaynaðý, iskelet ya da kalp kasý aðýrlýklýdýr. Ýskelet ya da kalp kasý travmasý ya da nekrozu bu enzimin dolaþým düzeyini yükseltir. Bu nedenle CK düzeyinde yükselme durumlarýnda, öncelikle iskelet ya da kalp kasý harabiyeti aranmalýdýr. Akut miyokard enfarktüsü, miyokardit, kalp ameliyatlarý, konjestif kalp yetmezliði; iskelet kasý travmasý ve kas distrofisi, aþýrý egzersiz, malin hipotermi; Reye sendromu, hipotiroidi, geniþ beyin enfarktý, prostat, mesane ve sindirim sistemi maliniteleri CK düzeyinde yükselmelere neden olur. Akut miyokard enfarktüsünde CK-MB, prostat ve akciðerin küçük hücreli karsinomunda CK-BB aktivitesi artar. Hipertiroidi ve kas kütlesinin azaldýðý durumlarda enzim aktivitesi düþer (2, 3, 10). Kreatinin Kreatinin, iskelet kaslarýndaki kreatin'in su kaybetmesi ile oluþur. Serum kreatinin düzeyi vücut kas kitlesinden ve kas yýkýmýndan etkilenmekle birlikte, diyetle alýnan protein içeriðinden çok az etkilenir. Bu nedenle, böbrek fonksiyonlarýný deðerlendirmede, serum üre (ya da BUN) düzeyine göre daha duyarlýdýr. Ancak bu test de hafif ve orta derecedeki böbrek hasarýný saptamakta tek baþýna yetersizdir. Böbrek yetmezliði, aðýr konjestif kalp yetmezliðinde ve idrar akýmýný engelleyen obstrüktif üropatilerde düzeyi artar. Diyetten yalnýzca kýrmýzý et alýmýnda etkilenen kreatinin düzeyi, doku yýkýmýndan da üre düzeyinin etkilendiði kadar etkilenmez. Kas hastalýklarý, gigantizm ve akromegali de dolaþým düzeyini artýran diðer patolojilerdir. Renal azotemileri, prerenal ve postrenal azotemilerden ayýrmada BUN/Kreatinin (üre deðil) oranýnýn birlikte kullanýlmasý, her iki testin de tek baþýna kullanýlmasýndan daha yararlýdýr. Saðlýklý kiþilerde bu oran 12/1-20/1 arasýnda deðiþir. BUN/Kreatinin oranýnýn arttýðý durumlar: Kalp yetersizliði, tuz kaybý, dehidratasyon, kan kaybý, þok gibi prerenal azotemiler; böbrek taþlarýnda ve benin prostat hipertrofilerinde olduðu gibi obstrüktif üropatiler, ya da postrenal azotemiler. BUN/Kreatinin oranýnýn azaldýðý durumlar: Kronik böbrek yetmezliði gibi bir renal azotemi durumu; ekstraselüler sývýdan kreatininden çok üre uzaklaþtýran uzun süreli diyaliz uygulamalarý; düþük protein alýmý ya da aðýr karaciðer yetersizliði nedeniyle yetersiz üre sentezi; Rabdomiyoliz gibi kas yýkýmýný ve dolayýsýyla kreatinin sentezini artýran durumlar; Böbrek tübüllerinden üre sekresyonunu artýran uygunsuz antidiüretik hormon salýnýmý sendromu (3,5). Kreatinin Klirensi Üre ve kreatininin serumdaki düzeylerinin artýþý ile böbrek hastalýðý tanýsý koymak, ancak böbrek fonksiyonlarýnýn belirgin kaybý ile olanaklýdýr. Bu nedenle, böbrek fonksiyonlarýnda bozulmadan kuþkulanýlan hastalara daha duyarlý bir test uygulanmasý gerekebilir. Kreatinin klirensi, böbrek fonksiyonlarýný ölçmede kullanýlan en güvenilir yöntemlerden biridir. Klirens, birim zamanda belli bir maddeden temizlenen plazma volümü olarak tanýmlanýr. Kreatinin, dolaþýmdan özellikle glomerüler filtrasyona uðrayarak uzaklaþtýrýlýr. Az miktarda böbrek tübüllerinden idrara (ultrafiltrata) sekrete edilse de, esas olarak glomerüler filtrasyonu gösterir. Dolayýsýyla glomerüler filtrasyon ve renal • 2004 • cilt 13 • sayý 7 • 260 kan akýmý deðiþikliklerinden kolayca etkilenir. Hafif ve orta düzeydeki glomerüler harabiyeti göstermede oldukça baþarýlýdýr. Ancak idrar toplama aþamasýndaki güçlük ve hata payý nedeniyle, böbrek fonksiyonlarýnýn deðerlendirilmesinde ilk seçilen test deðildir (2, 3, 5). Laktat dehidrogenaz (LD) Dolaþýmda, LD1, 2, 3, 4 ve 5 olarak adlandýrýlan 5 izoenzimi bulunur. Ýzoenzimlerinin yaygýn doku daðýlýmý nedeniyle, birçok doku ve organ hastalýðýnda total LD aktivitesi yükselir. Bu nedenle ayýrýcý tanýda ek inceleme gereksinim duyulur. LD-1 özellikle kalp kasý, LD-5 ise karaciðer hasarýný göstermede etkindir. Total LD aktivitesinin arttýðý durumlar: Baþta akut myokard enfarktüsü olmak üzere kalp kasý hastalýklarý; iskelet kasý hastalýklarý; akut viral hepatitler, týkanma sarýlýðý, enfeksiyöz mononükleoz, siroz, kolestaz, karaciðerin primer ya da metastatik tümörleri; megaloblastik ve pernisyöz anemi, hemolitik anemiler; akciðer hastalýklarý; þok ve dolaþým yetmezliði; böbrek hastalýklarý; akut pankreatit, baðýrsak obstrüksiyonlarý (3, 4). Lipaz Pankreastan salgýlanan ve gastrointestinal sistemde yað emiliminde görev alan bir enzimdir. Pankreas hastalýklarýnýn tanýsýnda kullanýlýr. Akut pankreatitte serum lipaz düzeyi amilazla beraber artar. 7-10 gün kadar yüksek kalýr. Akut pankreatitle baþlayan serum lipaz aktivitesindeki yükseklik, genellikle 14 günü aþmaz. Daha uzun süre artmýþ lipaz aktivitesi, kötü prognozu ya da bir kist oluþumunu düþündürür. Akut pankreatitlerde serum lipaz aktivitesi belirleme, serum amilaz aktivitesine göre üstündür. Tükrük bezi hastalýklarýnda lipazýn serum düzeyi artmadýðýndan, akut pankreatiti tükrük bezi patolojilerinden ayýrmada lipaz analizi amilazdan daha deðerlidir. Ancak serum lipaz aktivitesi kronik pankreatit, pankreas kanal obstrüksiyonu, böbrek hastalýklarý, akut kolesistit, intestinal obstrüksiyon ve enfarktlar, duodenum ülseri, karaciðer hastalýklarý, diyabetik ketoasidoz ve ERCP (endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi) uygulamasý sonrasý da yükselir (2,3). Tiroid testleri T3 (triiyodotironin) ve T4 (tetraiyodotironin-tiroksin) tiroid bezinden sentezlenip salýnan ve bazal metabolizmayý hýzlandýran hormonlardýr. Bunlarýn aktif þekli proteinlere baðlý olmayýp, serbest biçimde bulunan formlarýdýr. Serbest formlar olan serbest T3 ve serbest T4, dolaþýmda baðlý formlarýna oranla çok daha düþük düzeyde bulunur. Serbest ve baðlý formlarýnýn toplamý total T3 ve total T4'ü oluþturur. TSH (Tiroidi stimüle edici hormon) ise tiroidi bu hormonlarýn yapýmý için uyaran hipofiz bezi kökenli bir diðer hormondur. Genelde T3 ve T4'ün total ve serbest formlarýnýn dolaþým düzeylerinin düþmesi, tiroid bezinin uyarýlmasý amacý ile TSH düzeyini artýrýr. Artmýþ T3 ve T4 düzeyleri ise TSH'nin sentez ve salýnýmýný baskýlar. Hipertiroidizmde tiroid hormonlarýnýn dolaþým düzeyleri artarken, TSH düzeyi (eðer hipertiroidizmin nedeni hipotalamus ya da hipofiz kökenli deðilse) negatif geri besleme ile düþer. Hipotiroidide ise, düþük tiroid hormon düzeylerine karþýlýk olarak, tiroid bezini uyarmak amacý ile TSH düzeyi de (eðer hipotiroidinin nedeni hipotalamus ya da hipofizin yetersiz fonksiyon görmesi deðilse) yükselecektir (2,3). Total Protein Plazmada bulunan ve çeþitli fonksiyonlarý olan proteinlerin tümüne total protein denir. Serum protein düzeyi, hastanýn beslenme durumunu deðerlendirmede, gammopatilerin tanýsýnda, protein metabolizmasý bozukluklarýnda, karaciðer, böbrek ve kemik iliði ile ilgili ciddi patolojilerin tanýnmasýnda önemlidir. Serum total protein analizi, gamma globulinlere baðlý bir total protein deðiþimi yoksa, genellikle serum albumin düzeyi ile paralel gider. Serum total protein konsantrasyonunun arttýðý durumlar: Dehidrasyon, monoklonal ya da poliklonal gammopatiler. Serum total protein konsantrasyonunun azaldýðý durumlar: Protein kaybýnýn artmasý (nefrotik sendrom, kan kaybý, gastrointestinal sistem yoluyla kayýplar), protein yýkýmýnda artma (enflamasyon, yüksek ateþ, hipertiroidi, kronik hastalýklar, malinite), protein sentezinin azalmasý (karaciðer hastalýklarý, diyetle protein alýmýnýn azalmasý), dilüsyonel deðiþimler (damar yolu ile sývý verilmesi, uygunsuz antidiüretik hormon salýným sendromu, su intoksikasyonu) (3,7). Trigliserid Bir molekül gliserolün üç molekül yað asidi ile birleþmesi ile oluþur. 150 mg/dl'nin aþaðýsý • 2004 • cilt 13 • sayý 7 • 261 normal kabul edilir. 150-199 arasý sýnýrda yüksek, 200-500 arasý yüksek ve 500 mg/dl'nin üstü çok yüksek trigliserid düzeyleri olarak sýnýflanýr. Ailesel hiperlipidemi, karaciðer hastalýðý, nefrotik sendrom, hipotiroidi, diyabetes mellitusta yükselir. Malnütrisyon ve doðumsal abetalipoproteinemilerde ise düzeyi düþer (2,3). Vitamin B12 Suda çözünen bir vitamin olan B12 vitamininin eksikliðinde megaloblastik anemi ve metil malonik asidüri görülür. Baðýrsaklardan emilimi için mideden salýnan intrinsik faktörle birleþmiþ olmalýdýr. Arttýðý durumlar: Lösemi; lökositoz; polisitemi vera; özellikle karaciðer metastazý olan karsinom olgularý; hepatit, siroz ve hepatik koma gibi karaciðer hastalýklarý. Azaldýðý durumlar: Yetersiz emilim (intrinsik faktör eksikliði, gastrik mukoza kaybý, primer hipotiroidizm, malabsorbsiyon sendromlarý, difilobotrium latum enfestasyonu); gebelik; antikonvülsan ya da oral kontraseptiflerin kullanýmý; multipl miyelom (2, 3, 9, 10). Kaynaklar 1- T.C. Saðlýk Bakanlýðý Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri. 2. basým, Editör Emin Sami Arýsoy, Temmuz 2003. 2- Lawrence A. Kaplan, Amadeo J. Pesce. Clinical Chemistry Theory, Analysis and Correlation Third ed., 1996. 3- acques Wallach. Interpretation of Diagnostic Tests. Seventh edition, 2000. 4- John Bernard Henry. Clinical Diagnosis and Management By Laboratory Methods. W.B. Saunders Company, 20th ed., 2001. 5- Joan F. Silva, P.R. Pannall. Taný ve Tedavide Klinik Biyokimya. Çev: Tuncay Özgünen. Ýkinci baský, 1987. 6- A.H. Ýmren, O. Turan. Klinik Tanýda Laboratuvar. Beta Basým Yayým Daðýtým A.Þ., Ýstanbul, 1985. 7- Ebubekir Bakan. Klinik Biyokimya Laboratuvar El Kitabý. Erzurum, 2001. 8- Suat Vural, E. Tali Çetin, Uður Tuzlacý, Tahir Dað. Klinik Teþhiste Laboratuvar. Ýstanbul, 1986. 9- Taner Onat, Kaya Emerk, Eser Y Sözmen. Ýnsan Biyokimyasý. Palme Yayýncýlýk, Ankara, 2002. 10- Carl A. Burtis, Edward R Ashwood. Tietz Textbook of Clinical Chemistry. 3rd ed., London, 1999. 11- Yavuz Taga, Diler Aslan, Gül Güner, Fatma Z. Kutay. Týbbi Laboratuvarlarda Standardizasyon ve Kalite Yönetimi Kurs Kitapçýðý, 2001. TTB - STE Kredi Puaný ve Kitap Kazananlar Nisan 2004 sayýmýzdaki Ödüllü Bulmaca’dan kredi puaný kazananlar Yýldýz (*) konulmuþ olanlar, TTB Yayýnlarýndan Dr. Mustafa Sütlaþ’ýn “Köþeli Yazýlar” adlý kitabý da kazandýlar. 1- Zelal Üzeyiroðlu* (Adana), 2- Cennet Bayar (Afyon), 3- Sami Terzi, 4- Mesut Yýldýrým, 5- Nuran Sarý, 6- Yüksel Tur (Ankara), 7- Ýlyas Kormaz (Antalya), 8- Aylin Adalý, 9- M. Ali Gördesli, 10- Zeliha Tahmazoðlu (Balýkesir), 11- Ýsmail Solay* (Çanakkale), 12- Seher Bal Kocaman (Denizli), 13- Muhammet Özeker (Edirne), 14- Arzu Ulugenç (Eskiþehir), 15- Arzu Aðca (Gaziantep), 16- Cevat Aþkar, 17- Selim Matkap, 18- Aydýn Halefoðlu*, 19- Serdal Kanuncu (Hatay), 20- Cahit Küçük (Iðdýr), 21- Kemal Demirkýran, 22- Halil Akyürek (Ýstanbul), 23- Fatih Çolakoðlu, 24 - Sebahattin Kabaoðlu, 25- Hatice Yýlmaz Çolakoðlu 26- K. Atilla Öngel (Ýzmir), 27- Deniz Devrim Dede Temiz, 28- Sebiha Daylak Daðdeviren, 29- Murat Daðdeviren (Karabük), 30- Metin Altýparmak, 31- Ülkü Karakaya (Kayseri), 32- Filiz Öztürk, 33- Cengiz Kaplan, 34- Hacer Özkul Oral, 35- Ýzzet Yýlmaz (Kýrklareli), 36- Bülent Arslan (Kocaeli), 37- Seher Yeþilyurt, 38- Iþýk Kaan Genç, 39- Fulya Genç, 40- Ýsmail Cihat Tuna, 41- Tufan Ergenç*, 42- R. Bilge Sel (Kütahya), 43- Sümeyne Demir (Sakarya), 44- Hami Öner (Sinop), 45- Cengiz Semercioðlu, 46- Aynur Þahin, 47- Fatma Canki, 48- Emel Konur, 49- Nur Figen Akdað, 50- Uður Çaðlayan, 51- Mahmut Akdað (Tekirdað), 52- Kezban Tabak* (Zonguldak). • 2004 • cilt 13 • sayý 7 • 262
