sistemik hastalıklarda akciğer

SİSTEMİK HASTALIKLARDA AKCİĞER
Dr. Levent Tabak
NÖROLOJİK SİSTEM HASTALIKLARI
Epilepsi;Epilepsi atakları sırasında aspirasyon pnömonisi gelişebilir,solunum ritmi bozulup ani ölümler
görülebilir.Epilepsi tedavisinde kullanılan ilaçlara bağlı olarak mediastinal lenf bezlerinde büyüme ve
interstisyel akciğer hastalıkları gelişebilir.
Kafa içi basıncı artması; Özellikle travmalardan sonra artan kafa içi basıncı ile birlikte mekanizması
henüz bilinmeyen bir şekilde nörojenik pulmoner ödem gelişebilir. Akciğer patolojisinin tedavisi için
nöroşirurjik girişim esastır.
Medulla spinalis kesileri; C1-C2 düzeyinde kesiler ani solunum durmasına yol açabilir,bu yüzden
yaralıların taşınması sırasında dikkatli olunmalıdır.
Medulla Oblangata Patlojileri; Solunum merkezinin bulunduğu bu bölgeyi etkileyen
tümör,infeksiyon,inflamasyon,kompresyon ve hemoraji durumunda alveoler hipoventilasyon ve uyku
apne sendromu gelişebilir.
Parkinsonizm; Bazal ganglionların patolojisine bağlı gelişen bu hastalıkta respiratuvar rijidite
görülebilir,hastalarda nefes darlığı yakınmaları bulunabilir.
Tüberoskleroz;Herediter otozomal dominant bir hastalıktır.Klinik tablosu adenoma sebaceum,epilepsi
ve mental retardasyon şeklindedir.Pulmoner damarlar,bronş duvarlarındaki düz kaslarda ve alveoler
septalarda proliferasyon ve nodüller şeklinde hamartomlar gelişir.Kalınlaşmış ve hiperplaziye uğramış
septalar,akciğer grafisinde kistik görünüme ve havalanma artışına neden olur.Pnömotoraks sıktır ve geç
dönemde kor pulmonale görülür.
Kas Hastalıkları; Duschene ve motor nöron hastalıklarında özellikle bulber fonksiyonların
bozulmasından sonra gelişen yutma refleksi kaybından sonra ortaya çıkan aspirasyonlara bağlı olarak
sık alt solunum yolu infeksiyonları görülür.Özellikle diafragmanın etkilenmesinden sonra solunum kas
güçsüzlüğüne bağlı yetersizlek ortaya çıkabilir.Uyku sırasında çok ciddi desatürasyonlar hastalarda
erkenden pulmoner hipertansiyon gelişmesine yol açabilir.Son yıllarda tüm bu sorunlar non-invaziv
mekanik ventilasyon uygulamaları ile çözülebilmektedir
GASTROİNTESTİNAL SİSTEM HASTALIKLARI
Gastroözofagial reflü; Gastroözofagial reflü sık görülen bir sorundur.Reflü görülebilmesi için hiatus
hernisi şart değildir.Sfinkter tonüsü anomalilerinden kaynaklanır ve vagal yoldan yada
mikroaspirasyonlar ile astmalı ve KOAH’lı hastalarda bronkoobstrüksiyona neden olur.Akciğer
hastalıkları intratorasik ve intraabdominal basınçlar arasındaki demgeyi bozarak reflü gelişmesine
neden olabilir ve böyle durumlarda kısır bir döngü oluşur.Akciğer hastalıklarının tedavisinde kullanılan
teofilin de reflüyü artırabilir.
234
Mendelson Sendromu;Mide sıvısının aspirasyonu sonucu gelişen akut solunum yetmezliği
tablosudur.Nörolojik hastalıklar,genel anestezi,üst abdomen verrahisi,gastrik retansiyon ve nazogastrik
tüp uygulamasına bağlı olarak gelişir.Klinik tablo aspire edilen materyalin pH’sı ve miktarı ile doğru
orantılı olarak havayolları iritasyonu,interstisyel ödem ve erişkinin sıkıntılı sendromu şeklinde
gelişebilir.
Pankreatit;Akut hemorajik pankreatitler sırasında pankreas enzim ve vazoaktif maddelerinin plevra
boşluğu yada pulmoner parankime geçmesi ile plevral efüzyon,diafragmaya paralel çizgisel
atelektaziler,yağ embolileri,non-kardiyojenik pulmoner ödem ve akut solunum yetmezliği
gelişebilir.Plevral efüzyondaki amilaz seviyesi seruma göre daha yüksektir. Hipoksi akciğer hasarının
göstergesi olduğundan,arter kan gazı takibi önemlidir.
Karaciğer sirozu; Karaciğer sirozunda,plevral yüzeyde arteriovenöz ve portopulmoner venler
arasında şantlar geliştiği için hipoksemi ve ventilasyon bozuklukları gelişebilir.Sağ-sol şantın miktarına
göre nefes darlığı,siyanoz,ayakta hipokseminin artması(ortodeoksi) ve akciğer alt zonlarında
retikülonodüler opasiteler gelişir.Plevral efüzyon özellikle asitli olgularda görülür.
İnflamatuvar barsak hastalıkları;Ülseratif kolit ve Crohn hastalığında,barsaklarda görülen
inflamasyonun benzerine havayollarında da rastlanabilir.Havayolları dışında interstisyumda etkilecek
olursa granülamatöz akciğer hastalığı gelişebilir.Akciğer tutulumu ile hastalıkların aktivasyonları
arasında paralellik bulunmayıp bazen akciğer tutulumu daha önce gelişebilir.Küçük havayolları
hastalığı,bronşiolitis obliterans,kronik bronşit,bronşektazi ve üst havayolları tutulumu gelişebilir.Bu
hastalıkların tedavisinde kullanılan salozoprinde benzer patolojilere yol açabilir.
KARDİOVASKÜLER SİSTEM HASTALIKLARI
Konjenital Kalp Hastalıkları; ASD,VSD ve patent ductus arteriozus gibi konjenital kalp
hastalıklarında çeşitli derecelerde siyanoz ve pulmoner hipertansiyon görülür
Sol Kalp Yetersizliği; Hipertansiyon,iskemik kalp hastalığı veya kalp kapak hastalıkları nedeni ile
gelişen sol kalp yetersizliklerinde pulmoher hipertansiyon,akciğer ödemi,hemoptizi,astım kardiyale ve
plevral efüzyon görülebilir.
Dressler Sendromu; Miyokard infarktüsü,kardiyak cerrahi,göğüs travması,pacemaker inplantasyonu
sonrası miyokard kasına karşı gelişen antikorlara bağlı olarak 6-8 hafta sonra plevral ve perikardiyal
efüzyon,pulmoner infiltrasyon gelişebilir.Nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar ile tedavi edilebilir.
Antiaritmik İlaçlar; Aritmilerin tedavisinde kullanılan amiodarone doza bağımlı olarak akciğerde
infiltrasyonların gelişmesine ve fibrozise yol açabilir.Aritmi ve hipertansiyon tedavisinde yaygın olarak
kullanılan beta-bloker ilaçlar ise bronkospazma yol açabilirlen ve yanlışlıkla astım tanısı konulmasına
yol açebilirler.ACE inhibitörleri ise bradikinin yıkımını engelleyerek öksürüğe yol açabilirler.
RENAL SİSTEM HASTALIKLARI
Kronik renal yetmezlik(üremi); Kronik renal yetersizliği olan hastalarda çoğu kez bulunan
hipertansiyon ve hipervolemi kalp yetersizliği ve pulmoner ödeme yol açar.Pulmoner ödem gelişiminde
235
kapiller permeabilite artışıda rol oynar.Pulmoner yapıda değişiklikler olmaksızın alveoler septalarda
kalınlaşma,interstisyel
dokuda
artış
ve
metastatik
kalsifikasyon
veplevral
efüzyon
görülebilir.Anemiden bağımsız difüzyon kapasitesi azalması ile akciğerin dinamik ve statik
volümlerinde azalmalar meydana gelir.Arteriyal kan gazlarında metabolik asidozu konpanse eden
respiratuvar alkolaz,pulmoner ödemde hipoksemi ile birlikte hipo veya hiperkapni olabilir.
Sol kalp yetersizliği ve interstisyel ödeme bağlı olarak öksürük ve nefes darlığı en önemli
belirtilerdir.Çoğu kez birlikte bulunan anemi nedeni ile halsizlik,yorgunluk gibi semptomlarda nefes
darlığına eşlik eder.Plevral efüzyon nefes darlığını artırır.Lenfositten zengin eksüdatif karakterde
olabilen sıvılar akciğer tüberkülozu ile ayırıcı tanıda güçlükller yaratır.
Hemodializ yapılan hastalarda,dializ sonrası ateş ve nefes darlığı gelişebilir.Periton diyalizinden sonra
plevral efüzyon ve diafragma üzerinde subsegmantal atelektaziler görülebilir.
Vaskülitler; Wegener granülamatozisi birden fazla sistemi bir haztalık olup sıklıkla akciğer-merkezi
sinir sistemi ve böbrekleri tutuar.Akciğerde nodüler lezyonlara yol açar ve hemoptizi
görülebilir.ANCA pozitifliği tanıda önemlidir.Churg-Strauss sendromu ise üst solunum yolları ve alt
solunum yollarını tutan bir vaskülittir.Astım ataklarına yol açar.Goodpasture sendromunda ise böbrekte
glomerüler bazal membranına karşı gelişen antikorlar bulunur, hemoptizi ve alveoler hemoraji
görülebilir.
HEMATOLOJİK SİSTEM HASTALIKLARI
Anemi; Nefes darlığına yol açtığından akciğer hastalıklarının ayırıcı tanısında önemlidir.Difüzyon
kapasitesi düşer.
Kanama-Pıhtılaşma bozuklukları;Hemofili ve trombositopatilerde akciğer içerisine kanama
meydana gelebiyir.Hemoptizi şart değildir.Difüzyon kapasitesi artar,bronkoalveoler lavajda
hemosiderin yüklü makrofajlar görülür.Protein C,protein S eksikliğine bağlı yada başka nedenler ile
meydana gelen hiperkoagülopati durumunda ise tromboemboli görülür.Derin ven trombozu tesbit
edilemeyen veya bilinen risk faktörü olmayan tromboemboli olgularında bu olasılık akılda tutulmalıdır.
Kemik iliği trasplantasyonu; Son yıllarda yaygın olarak uygulanmakta olan kemik iliği
tarsplantasyonunda nötropenik dönemde ve immunsupresif tedaviye bağlı olarak başta sitomegalovirüs
, pnömosistis karinii , aspergillus ve candida olmak üzere oportunistik infeksiyonlar ve bakteriyal
infeksiyonlar sıktır.İnfeksiyonlardan klinik olarak ayırd edilmesi zor olan Graft versus Host
reaksiyonuda önemli komplikasyonlar arasındadır.Bu sonuncu komplikasyona vağlı olarak gelişen
bronşiolitis obliterans fatal seyredebilir.
Orak Hücreli Anemi; Eritrositlerin hemoglobin yapısındaki değişiklik nedeni ile rijit hale gelmesi ile
karakterize bir hastalıktır.Bu durumdaki eritrosit kapiller endoline yapışarak dolaşımı bozar.Damar
tıkanıklıkları çeşitli organ hasarlarına yol açar.Pulmoner infarktüs ve infeksiyon sık görülen
komplikasyonlardır. Plöritik ağrı,nefes darlığı,takipne,taşipne,ateş ve lökositoz ile karakterize Akut
Göğüs Sendromu gelişebilir.Kemik iliği infarktlarına bağlı olarak yağ embolileri görülebilir.Dalak
infaktüslerine bağlı olarak otosplenektomi ğelişecek olursa pulmoner infeksiyonlar sık görülür.
236
Talasemi;Ülkemizde özellikle akdeniz bölgesi doğumlularda görülen bu hastalıkta çocukluk
çağlarında infeksiyon sıklığı çoktur ve anormal hemoglobin yapısı nedeni ile meydana gelen
mikrotromboembolilere bağlı olarak pulmoner hipertansiyon gelişebilir.
Lökoz; Son yıllarda uygulanan tedaviler ile erişkin çağa kadar ulaşan yada erişkin çağda hastalığa
yakalan bu hastalarda nötropeni yada tedavilere bağlı olarak gelişen immunsupreyon nedeni ile başta
oportunistik infeksiyonlar olmak üzere her türlü infeksiyon sıktır.İnfeksiyon dışında lenf düğümleri
tutulumuna bağlı olarak mediasten genişlimiş olarak görülebilir.Akciğer parankiminde lösemik
infiltrasyon geliştiğinde ise bunu pnömonik infiltrasyondan ayırd etmek güçtür.
ENDOKRİN SİSTEM HASTALIKLARI
Hipotiroidi; Hipotiroidili hastalarda santral solunum dürtüsü azalır,üst solunum yollarında
obstruksiyona bağlı stridor ve uyku apne sendromu görülür.Eksüdatif yada transüda karakterinde
plevral efüzyon görülebilir.Miyopati nedeni ile solunum yetersizliği gelişebilir.
Hipertiroidi; Hipermetabolizmaya yol açan tirotoksikozlu olgularda nefes darlığı ve solunum sıkıntısı
görülebilir.Tiroid bezinin normalden büyük olduğu olgularda obstruktif guatr görülebilir.
Paratiroid Hastalıkları; Paratiroid bezinin büyüdüğü durumlarda radyolojik olarak mediastinal
genişlemeler saptanabilir.Hiperparatiroidi olgularında hiperkalsemiye bağlı olarak akciğer grafilerinde
saçma tanesini andıran mikrokalsifikasyonlar görülebilir.Kot fraktürlerine de sık rastlanılır.
Diabetes Mellitus; Pulmoner infeksiyonlara daha sık rastlanılır,akciğer tüberkülozu görülme sıtlığı
dana fazladır.Diabetik ketoasidozlu hastalarda mukormikozis gelişebilir.
Reproduktif Sistem Hastalıkları; Kadınlarda görülen koryokarsinomlar akciğere sık metastaz
yaparlad.Over tümörleri selim veye malign olsunlar plevral efüzyon gelişmesine yol açabilirler(Meigs
Sendromu).Nadirde olsa solunum sisteminin değişik bölgelerinde yerleşebilen endometriozis herhangi
bir zamanda kanamaya yol açabilir.Özelliği kanamanın menstruasyonla aynı günlere rastlamasıdır ve
tedavisi doğum kontrol ilaçları ile yapılabilir yada şayet görülebiliyorsa cerrahiye
başvurulabilir.Menstruasyonun hemen öncesinde yada aynı tarihlerde görülen pnömotoraks katamenial
pnömotoraks olarak isimlendirilir,pnömotoraks ile gelen kadın hastalarda mutlaka sorgulanmalıdır zira
bu durumunda tedavisi oral kontraseptif ilaçlar ile yapılır.
KOLLAJEN VASKÜLER HASTALIKLAR
Romatoid artrit; Romatoid artrit seyri sırasında akciğer tulumu meydana gelebilir. Lezyonlar daha
çok nodüller tarzındadır.Plevral efüzyon görülmesi olağan değildir ancak olduğurda plevra sıvısı
glukoz miktarı patognomik olarak 30 mg/dl'nin altındadır ve plevra sıvısında romatoid faktör pozitif
olarak bulunur.Ayrıca hastalığı yada tedavide kullanılan altın gibi ilaçlara bağlı olarak interstisyel
tutulum ve bronşiolitis obliterans da görülebilir.
Sistemik Lupus Eritematozus; Hastalığın seyri sırasında plevral efüzyon ve bakteriyel bir infeksiyon
ile sıklıkla karıştırılan ve ayırıcı tanısı çok güç olan lupus pnömonitisi görülür.İlginç olan hastalığın %
10-20 olguda başlangıcının akciğer bulguları ile olmasıdır.Diyafragma kasının tutulduğu olgularda
solunum kas güçsüzlüğüne bağlı solunum yetersizliği ortaya çıkabilir.Hastalığa yada tedavide
kullanılan ilaçlara bağlı olarak bronşiolitis obliterans gelişebilir.
237
Skleroderma; Bu hastalıkta sıklıkla gastrointestinal sistemde tutulduğu için mikroaspirasyonlara bağlı
interstisyel akciğer hastalığı gelişebilir ancak hastalığın seyri sırasında çok sık olarak interstisyel
tutulum ortaya çıkar ve hızla bal peteği akciğerine progrese olur.Hastalık vasküler sistemide
etkilediğinden gelişen pulmoner hipertansiyon prognozu belirler.
Mikst Konnektif Doku Hastalığı; İnterstisyel tutulum ve plevral efüzyon görülebilir.
Solunum kas güçsüzlüğüne yol açarak solunum yetersizliğine neden olur.
Ankilozan Spondilit; Üst loblarda fibrozis ve büllöz gelişmeye yol açarak sıklıkla tüberküloz ile
karıştırılır.Spontan pnömotoraks sıktır. İnterstisyel tutulumada yol açabilir
Tablo:Kollajen vasküler hastalıklarda pulmoner komplikasyon sıklığı
BULGU
RA
SLE
PSS
MKDH
AS
Solunum kas tutulumu
Aspirasyon pnömonisi
Pulmoner hipertansiyon
İnterstisyel tutulum
BOOP
Plevral efüzyon
Parankimal nodül
+
+++
+++
+++
++
++
++
++
+
++
-
+++
++++
++++
+
+
-
+
++
++
++
++
++
-
+
-
HIV İNFEKSİYONU VE AIDS
Pulmoner konplikasyonlara CD4 lenfositler 250/mm3 ün altına indiğinde daha sık
rastlanır.Sitomegalovirüs ,pnömosistis karinii,fungus pnömonileri sıktır.Yabancı ülkelerde daha çok
mikobakteriyum avium intrasellülare infeksiyonları sıkken ülkemizde mikobakteriyum tuberkülosis
infeksiyonları gelişimi daha olasıdır.İmmün yetersizlik nedeni ile infeksiyonlara bağlı meydana gelen
anormallikler ve diğer komplikasyonlar normal bireylerden farklıdır.Örneğin mikobakteri
infeksiyonlarında nekroz,granülom ve kavern gelişimi nadirdir.Tedaviye basil negatif hale geldikten
sonra daha uzun devam etmeli ve virüs saptandığında erken dönemde tüberküloz profilaksisi
düşünülmelidir.Akciğer radyolojisi çoğu kez yardımcı olmadığından agresif invaziv girişimlerden
kaçınılmamalıdır.
Sık rastlanılan komplikasyonlardan biriside parankim içerisinde kitle imajı verebilen yada bronş
içerisinde lezyonlara yol açıp masiv hemoptizilere neden olan Kaposi sarkomudur.
238
SİSTEM/HASTALIK
AKCİĞER BULGUSU
Nöromuskuler
Epilepsi
Antiepileptik
KİBAS
Medulla kesisi
Medulla oblongata lezyonu
Tüberoskleroz
Kas hastalığı
Apne
Mediastinal LAP
Nörojenik pulmoner ödem
Apne
Apne, Solunum yetersizliği
Pnömotoraks, İnterstisyel hastalık
Solunum yetersizliği, aspirasyon
Kardiyovasküler
ASD/VSD
Konjestif kalp yetersizliği
Mitral kapak hastalığı
Dressler sendromu
Antiaritmik-Beta bloker
ACE inhibitörü
Amiodarone
Pulmoner hipertansiyon
Refleks bronkospazm
Difüzyon kapasitesi azalması
Hipoksemi
Plevral efüzyon
Komplians azalması
Pulmoner hipertansiyon
Plörezi, pnömonitis
Bronkospazm
Öksürük
İnterstisyel akciğer hastalığı
Gastrointestinal
Pankreatit
Crohn
Ülseratif kolit
Karaciğer sirozu
Reflü
Mendelson sendromu
Akciğer ödemi, hipoksemi, plörezi
Granülamatöz akciğer hastalığı
Bronşit, bronşiektazi
Hipoksemi, plörezi, pulmoner hipertansiyon
Öksürük, pnömonitis, interstisyel akciğer
hastalığı
Aspirasyon pnömonitisi
Renal
Üremi
Vaskulitler
Akciğer ödemi, plörezi, hipoksemi, asidoz
Nodül, hemoraji, plörezi, astım atağı
239
SİSTEM/HASTALIK
AKCİĞER BULGUSU
Endokrin
Hipotiroidi
Hipertiroidi
Diabetes mellitus
Hiperparatiroidi
Over Tm
OSAS, Plörezi, solunum güçlüğü
Dispne, Hiperkarbi, difüzyonda azalma
Pulmoner hipertansiyon, trakea basısı,
solunum kas yorgunluğu, komplians azalması
Pnömoni, tuberküloz reaktivasyonu
Mikrokalsifikasyon
Plörezi, metastaz
Hematolojik
Anemi
Hemofili
Orak hücreli anemi
Kemik iliği transplantasyonu
Talasemi
Lökoz
Dispne
Alveoler hemoraji
Akut Göğüs Sendromu, Yağ embolisi,
kot fraktürü
Pnömoni, BOOP, Emboli, İlaç Akciğeri
Pulmoner hipertansiyon
Oportunistik infeksiyon, parankim tutulumu
Kollajen Doku Hastalıkları
Romatoid artrit
Lupus
Skleroderma
MKDH
Ankilozan spondilit
Nodül, plörezi, BOOP, İAH
Plörezi, BOOP, İAH, pulmoner hipertansiyon
İAH, BOOP, pulmoner hipertansiyon
Solunum kas güçlüğü, İAH
İAH
240