12-Bası yarası inf ve önlenmesi
advertisement
BASI YARASI ĠNFEKSĠYONLARI VE ÖNLENMESĠ Uzm. HemĢire Aslı BALCI Florence Nightingale Bilim Günleri-V ĠÇ HASTALIKLARINDA HASTANE ĠNFEKSĠYONU KONTROLÜ SEMPOZYUMU 08 OCAK 2016 Basınç ülseri, tek baĢına basınç yada yırtılma ile basıncın bir arada sebep olduğu, genellikle kemik çıkıntılar üzerinde ortaya çıkan lokalize deri ve/veya deri altı doku hasarı NPUAP (Ulusal Basınç Ülseri DanıĢma Paneli) EPUAP (Avrupa Basınç Ülseri DanıĢma Paneli), 2009 Dekibüt ülserleri (decubitus ulcers) Yatak yarası (bedsore) Basınç yarası (pressure sore) Basınç ülserleri (pressure ulcers) Ancak yumuĢak doku hasarına neden olan en önemli faktörün basınç olmasından dolayı “bası yarası” tercih edilmektedir http://www.gunceltipdernegi.org/pdf/bulent-saka.pdf LOKALĠZASYON Lezyonlar en sık iskiyum, sakrum, trokanter majör ve topuk bölgesine yerleĢmektedir http://www.gunceltipdernegi.org/pdf/bulent-saka.pdf Bası yaralarının çoğu hareketsizliği takip eden “24 - 48 saat” içerisinde oluĢur * Hastanede oluĢan bası yaraları genellikle hastaneye yattıktan sonraki ilk 2 hafta içinde geliĢir * YaĢ olarak bakıldığında ise nörolojik bozuklukları olan genç hasta grubu ve diğeri geriatrik yaĢ grubunu içermektedir. Bası yaralarının yaklaĢık %70’ini 65 yaĢının üstünde eriĢkin hastalar oluĢturmaktadır** http://www.akadgeriatri.org/managete/fu_folder/2009-03/html/2009-13-139-146.htm** EPUAP’ın Belçika, Ġtalya, Portekiz, Ġsveç, BirleĢik Krallık (UK)’tan 5947 hastalık pilot çalıĢmasında hastalarda bası yarası genel prevalansı %18.1 olarak bildirilmiĢtir Amerika Bası Ülseri Ulusal Tavsiye Paneli (NPUAP) insidansı %7, hastanedeki prevalansı ise %15 olarak belirtmektedir Prevalans çalıĢmaları ülkeler arasında farklılıklar göstermekte, Avrupa ülkelerinde %5’ten %28.3’e kadar değiĢen farklı veriler bildirilmektedir Amerika BirleĢik Devletleri (ABD)’nde her yıl yaklaĢık 2.5 milyon hastanın bası yarası nedeniyle tedavi edildiği bildirilmektedir http://www.akadgeriatri.org/managete/fu_folder/2009-03/html/2009-1-3-139-146.htm Ülkemizde; Pektekin ve arkadaĢları (1992) 3892 hastada %1.1, yatağa bağımlı hastada %6.1, Alaca ve arkadaĢları (2001) spinal kord hasarında %28.4 Karadağ ve arkadaĢları ise operasyon geçiren hastalarda bası yarası oranını %54.8 olarak bildirmiĢlerdir http://www.akadgeriatri.org/managete/fu_folder/2009-03/html/2009-1-3-139-146.htm UZUN DÖNEM BAKIM ÜNĠTELERĠNDE %2.3-28 AKUT BAKIM ÜNĠTELERĠNDE %10-18 Archives Medical Review Journal 2014;23(3):492-505 ,(NPUAP 2001) BASI YARASI NEDEN ÖNEMLĠ ? http://www.akadgeriatri.org/managete/fu_folder/2009-03/html/2009-1-3-139-146.htm http://www.igkh.gov.tr/yeni/userfiles/files/32BASINCULSERIONLEMEVEBAKIMI.p Uzun süre ameliyat masasında kalma Postoperatif dönemde immobilizasyon Vazokonstrüksüyona yol açan ilaçlar Hipotansif ataklar Hb, Hct, albumin düzeyi düĢüklüğü Günde sadece bir kez pozisyon değiĢimi Sigara içmek (Arnold MC.,Clinical Issues.14:411-42,2003) Yatak Katater Kanül http://www.igkh.gov.tr/yeni/userfiles/files/32BASINCULSERIONLEMEVEBAKIMI. http://www.yogunbakimdergisi.org/managete/fu_folder/2004-04/html/20044-4-244-253.html BASINÇ Basıncın yoğunluğu Diğer faktörler (bireysel yada çevresel) Basıncın süresi Dokunun toleransı BASINCIN YOĞUNLUĞU-ġĠDDETĠ Kapiller Basınç: Sıvıyı damar dıĢına iten basınçtır Arteriyel uçta; Venöz uçta; Midkapiller alanda ; 28-32mmHg (30-40 mmHg) 9-12 mmHg 25 mmHg (10-14 mmHg) (20-25 mmHg) Hastane Ġnfeksiyonları Dergisi 2014;18(1):27-34 29 Süre, basıncın zarar verici etkisini belirleyen önemli bir faktördür. DüĢük basınç uzun sürede Yüksek basınç kısa sürede doku hasarı Geri dönüĢümsüz hasar Ġki saatin üzerinde 70 mmHg’lık bir basınç Hastane Ġnfeksiyonları Dergisi 2014;18(1):27-34 29 240 mmHg’lık basınç aralıklı olarak uygulandığında doku hasarı çok daha az Hastane Ġnfeksiyonları Dergisi 2014;18(1):27-34 29 Yırtılma (shearing) etkisi kan damarlarının gerilip uzaması ve/veya kıvrılması Bu nedenle, dokulara kan ve oksijen desteği kesilmesi Hastane Ġnfeksiyonları Dergisi 2014;18(1):27-34 29 • Derinin ıslak kalması,epidermisin üst tabakasının yumuĢamasına ve dermisteki kollejen yapı arasındaki çapraz bağların zayıflamasına neden olur ve doku bütünlüğünün bozulmasına yol açar • Derideki maserasyon bası yarası oluĢumunu 5 kat artırır • Masere olan derinin infeksiyona direnci azalır Hastane Ġnfeksiyonları Dergisi 2014;18(1):27-34 29 Hipertermi Hipotermi Hastane Ġnfeksiyonları Dergisi 2014;18(1):27-34 29 YARA OLUġUM SÜRECĠ Basınç Sürtünme Yırtılma Isı http://www.npuap.org/resources.htm Nem Yara bakımının baĢarılı olabilmesi; yara tanılamasının doğru yapılmasına ve yara hakkında düzenli kayıt tutulmasına bağlıdır Yara tanımlanırken mutlaka evresi değerlendirilerek tanımlanmalıdır Uluslararası NPUAP-EPUAP Basınç Ülserleri Sınıflandırma Sistemi http://www.igkh.gov.tr/yeni/userfiles/files/32BASINCULSERIONLEMEVEBAKIMI EVRE1 Deride basmakla solmayan kızarıklık Cilt bütünlüğü bozulmamıĢtır http://www.gunceltipdernegi.org/pdf/bulent-saka.pdf Hastane Ġnfeksiyonları Dergisi 2014;18(1):27-34 29 EVRE 2 Epidermis ve/veya dermisin üst tabakasını etkileyecek Ģekilde kısmi derinlikte doku kaybı vardır Klinik olarak deride sıyrılma, su toplanması veya derin olmayan çukur Ģeklinde gözlenir http://www.gunceltipdernegi.org/pdf/bulent-saka.pdf Hastane Ġnfeksiyonları Dergisi 2014;18(1):27-34 29 EVRE 3 Epidermisten baĢlayıp üst fasyaya kadar uzanan tüm dokuları içeren tam derinlikte doku kaybı ya da nekroz vardır. Kemik, tendon ve eklemlere kadar uzanmaz.Basınç ülseri derin çukur Ģeklindedir.Yara yatağı genellikle ağrısızdır. http://www.gunceltipdernegi.org/pdf/bulent-saka.pdf Hastane Ġnfeksiyonları Dergisi 2014;18(1):27-34 29 EVRE 4 III. evrede olduğu gibi tam derinlikte doku kaybı vardır Doku kaybı ve nekroz fasyanın altına, kemik dokuya, tendon ve eklem kapsülü gibi destekleyici yapılara kadar ilerlemiĢtir http://www.gunceltipdernegi.org/pdf/bulent-saka.pdf Hastane Ġnfeksiyonları Dergisi 2014;18(1):27-34 29 • Evrelendirilemeyen Basınç Ülseri • Doku kaybı vardır, ancak yara nekrotik, kahverengi renginde ya da nekroz doku ile (siyah) kaplıdır. • Ölü doku uzaklaĢtırılıncaya kadar yaranın gerçek evresi belirlenemez. • Derin Doku Hasarı ġüphesi •Cilt bütünlüğü bozulmamıĢ, ancak deride mor/kestane renginde değiĢiklik ya da içi kan dolu büller vardır •Doku, çevre ile karĢılaĢtırıldığında, ağrılı,ezik, daha soğuk ve daha sıcak olabilir http://www.gunceltipdernegi.org/pdf/bulent-saka.pdf Hastane Ġnfeksiyonları Dergisi 2014;18(1):27-34 29 Ġlk adım, risk değerlendirme ölçeklerinin kullanılarak risk değerlendirmesi yapmak Ġlk değerlendirme, hastanın kliniğe kabulünde yapılır, hastanın durumunun gerektirdiği sıklıkta ve hastanın durumunda bir değiĢiklik olduğunda değerlendirme tekrarlanır. Yoğun bakım gibi akut bakım ünitesinde hasta kabul anında ve her 48 saatte bir veya hastanın durumu değiĢtiğinde tekrar değerlendirme yapılmalıdır. Uzun dönem bakımda, ilk kabulde ve sonraki dört hafta boyunca haftada bir kez, ondan sonra üç ayda bir ve hastanın durumu değiĢtiğinde yapılmalıdır. “Basınç Ülseri Risk Değerlendirme Ölçekleri olarak adlandırılan çok sayıda değerlendirme aracı bulunmaktadır En çok bilinen bilinenleri, Norton, Gosnell, Braden, Knoll ve Waterlow ölçeğidir Braden Ölçeği en yaygın ölçek olup geniĢ yaĢ aralığındaki hasta grupları için kullanılabilecek en güvenilir ve en geçerli ölçektir Braden Risk Değerlendirme Ölçeği, altı alt boyut içermektedir Bu kriterlere göre değerlendirilen hasta toplam 6- 23 arasında değiĢen puanlar alır 9 puan altı çok yüksek risk 10- 12 yüksek risk 13- 14 puan orta riskli 15- 16 puan düĢük riskli (75 yaĢ üzeri kiĢilerde 15- 18 puan düĢük risk olarak değerlendirilir). http://www.igkh.gov.tr/yeni/userfiles/files/32BASINCULSERIONLEMEVEBAKIMI.p Risk altında bulunan hastalarda; basınç ülseri yoksa koruyucu önlemler alınır. Derinin kuru ve temiz tutulması Kuru derinin nemlendirilmesinde yumuĢatıcı/ nemlendirici ürünlerin kullanımı Masaj uygulaması önerilmemekte Yatağa bağımlı hastalarda 2 saat tekerlekli sandalyeye bağımlı hastalarda saat baĢı pozisyon verilmesi Bacak araları yastık ya da köpük kenarlık Pozisyon değiĢiminde basınç bölgeleri ve kemik çıkıntıları üzerindeki derinin gözlenmesi http://www.igkh.gov.tr/yeni/userfiles/files/32BASINCULSERIONLEMEVEBAKIMI. Yatağının baĢucu friksiyon ve yırtılmaya neden olacağından 30 den fazla yükseltilmemeli Hastaya pozisyon verirken, hastayı kaydırarak değil kaldırarak pozisyon Yatak çarĢaflarının düzgün ve gergin olması Neme yol açan etmenler (terleme, yara drenajı, banyo sonrası ıslak kalma, fekal ya da idrar inkontinansı ) DüĢük teknolojik destekleyici materyaller: Sünger yatak, yatak örtüleri, jel/ sıvı/ lif/ hava dolu yatak ve yatak örtüleri, koyun postu Besin alımının değerlendirilmesi Hastanın durumuna göre protein ve kalorisi yüksek besinlerin tercih edillmesi a. A, C ve E vitamini vb. kollejen sentezini arttıran, epitelizasyonu sağlayan ve immün sistemi güçlendiren vitaminler verilmesi b. Gerekli durumlarda aldığı çıkardığı takibi http://www.igkh.gov.tr/yeni/userfiles/files/32BASINCULSERIONLEMEVEBAKIMI. http://www.igkh.gov.tr/yeni/userfiles/files/32BASINCULSERIONLEMEVEBAKIMI Hipoproteinemi →Ülser geliĢimi hızlı yara iyileĢmesi yavaĢ Albümin→ Kritik değer 3,4 g/dl Eser elementler →Çinko, C vitamini Total protein düzeyi→6,4 g/dl↓ Hemoglobin →Kritik değer 12 mg/dl http://www.igkh.gov.tr/yeni/userfiles/files/32BASINCULSERIONLEMEVEBAKIMI Entübasyon tüpünün dudak kenarına basısını önlemek için tüp ağız içinde dudağın diğer tarafına tespit edilmeli NGS takılı olan hastalarda burunda basınç ülserini önlemek için tespit bandı farklı bölgelere uygulanmalı Basınç ülseri üzerine doğrudan ısıtıcı araç ve cihaz uygulanmamalı Giysilerin katlanıp cilt üzerinde basınç oluĢturmasına engel olunmalı Non invaziv ventilasyon maskesi takılı olan hastalarda basınç bölgeleri gözlenmeli Basınç bölgesine dolaĢımı engellediği için simit kullanılmamalı Oksijen parmak proplarının yeri, 4-6 saatte bir değiĢtirilmeli Hastanın kablolar ve infüzyon setleriyle teması önlenmeli http://www.epuap.org/guidelines/QRG Treatment in Turkish.pdf Uzun dönem bakım gerektiren ve evde bakımı devam edecek bir hastanın ailesi tüm uygulamalara dahil edilmeli ve önleme/ bakım hakkında aileye ayrıntılı bilgi verilmeli http://www.igkh.gov.tr/yeni/userfiles/files/32BASINCULSERIONLEMEVEBAKIMI. EVRE EVRE 1 ÖZELLĠK PANSUMAN • Cilt bütünlüğü Koruyucu önlemler uygulanır. bozulmamıĢtır. • Kızarıklık aĢamasındadır. • Kızarıklık basınç kalktıktan sonra 30 dk’ dan uzun sürer. • Renk bozukluğu süreklidir. EVRE 2 Epidermis, dermis veya ikisini de kapsayacak Ģekilde kısmi cilt kaybı vardır. • Yara yüzeyeldir ve klinik olarak abrazyon (aĢınma, sıyrık) kabarcık derin olmayan krater gibidir Özel bir pansumana gerek yok ġeffaf yara örtüleri kullanılabilir •Yara yavaĢça izotonik solüsyon ile yıkanır, kurulanır. • Yara temizliğinde antiseptik kullanılmaz. • Yara yeri yara bakım ürünü/ steril spanç ile kapatılır. EVRE EVRE 3 ÖZELLĠK PANSUMAN Fasia, kemik, tendon ve eklemlere ulaĢmamıĢ ancak tüm deri katmanlarının harabiyeti ve alttaki tüm subkutan dokuların nekrotize olduğu yara • Ġnfeksiyon belirtileri açısından değerlendirilir. • Topikal antibiyotikler uygulanır. • Eksuda devam ederse sistemik antibiyotik • Nekrotik alanlar debride edilir Cildin katmanları zarar görmüĢtür ve yara fasia, kemik, tendon, eklemlere kadar inmiĢtir. • Derin krater görünümündedir. • Nekrotik doku, eksuda ve infeksiyon vardır • Yaranın değerlendirilmesi ve nekrotik dokunun çıkarılması EVRE 4 • Cerrahi debridman • Mekanik debridman • Otolitik-enzimatik debridman Pansuman- temel prensipler Pansuman seçiminde temel prensip infeksiyon ve travma riskini azaltan, nemli bir yara ortamı sağlayan pansuman materyali Yaranın ve eksüdanın özelliğine göre pansuman materyali seçimi http://www.epuap.org/guidelines/QRG Treatment in Turkish.pdf Transparan filmler (koruyucu) Köpükler (Foam) (AĢırı eksüda) Hidrokolloidler (Emici-hafif ve orta eksüda) Kalsiyum aljinatlar (absorbent, hemostazis) Hidrolifler (absorbent) Kollajen içerenler Hidrojel (Nem dengeleyici) Enzimatikler http://www.epuap.org/guidelines/QRG Treatment in Turkish.pdf Yara, infeksiyon belirtileri açısından gözlenmeli; (kızarıklık, ısı artıĢı, ödem, ağrı), eksüdanın miktar, içerik ve kokusunda değiĢme Topikal antibiyotik kullanılabilir (GümüĢ sulfadiazine) Yara kavitesi SF’le ıslatılmıĢ gazlı bezle paketlenmeli http://www.epuap.org/guidelines/QRG Treatment in Turkish.pdf Bası yaralarının en önemli komplikasyonlarının baĢında infeksiyonlar Görülme sıklığı; Hastaların özelliklerine göre değiĢiklik göstermektedir. • Yatan hastaların %7.7’sinde yatıĢı izleyen ilk 21 gün içinde geliĢir. • Ortopedik problemi olan geriyatrik hastalarda %24. • Spinal kord yaralanması olan hastalarda ise %24 ile %59. http://www.klimik.org.tr/wp-content/uploads/2012/02/8820111428377qBmiyOWMYed.pdf Bası yarası infeksiyonlarına multıpl mikroorganizmalar neden olur Spinal kord yaralanması olup bası yara infeksiyonlu 101 hastanın derin doku biyopsi kültürlerinin incelendiği bir çalıĢmada; Enterobacter (%29),Staphylococcus spp. (%28), Enterococcus faecalis (%16) (*) Spinal kord yaralanması olup bakteriyemi geliĢen hastaların irdelendiği diğer bir çalıĢmada; Staphylococcus spp., Streptokoklar, Proteus mirabilis, Anaeroblar bakteriyemi etkeni olarak saptanmıĢtır (**). (*) Heym B; Rimareix F; Lortat-Jacob A; Nicolas-Chanoine MH Bacteriological investigation of infected pressure ulcers in spinal cord-injured patients and impact on antibiotic therapy. Spinal Cord 2004 Apr;42(4):230-4. (**) Wall BM; Mangold T; Huch KM; Corbett C; Cooke CR Bacteremia in the chronic spinal cord injury population: risk factors for mortality. J Spinal Cord Med 2003 Fall;26(3):248-53. Ġlk kolonizasyon cilt florasından çevreden, genitoüriner sistemden, gastrointestinal sistemden ve direkt fekal materyalden Bakteri kolonizasyonu artıĢ Yara iyileĢmesi azalır Bası yarası infeksiyonu oluĢmaya baĢlar http://www.klimik.org.tr/wp-content/uploads/2012/02/8820111428377qBmiyOWMYed.pdf Kızarıklık Hassasiyet Yara kenarlarında ĢiĢlik belirtilerinden ikisi yada 1-Ġğne aspirasyonu ile alınan sıvı veya ülser kenarlarından alınan doku biyopsisi 2-Kan kültüründe üreme olması CDC (Centers for Disease Control and Prevention)Basınç Ülseri Ġnfeksiyonu tanı kriterleri Bazen infeksiyonun tek bulgusu yara iyileĢmesinin durması veya yavaĢlaması olabilir. AteĢ, lökositoz, taĢipne, taĢikardi ve bilinç değiĢiklikleri gibi sistemik infeksiyon bulguları genellikle yoktur. • Bu bulgular lokalize infeksiyonun bakteriyemi ve sepsis oluĢturması halinde görülmektedir. http://www.klimik.org.tr/wp-content/uploads/2012/02/882011142837- Ġnfekte olmuĢ bası yaralarının tedavisi; – Yeterli drenaj – Tam debridman – Ölü boĢlukların ortadan kaldırılması – Yara bakımı – Antimikrobiyal tedavi Etken mikroorganizmalar genellikle antibiyotiklere dirençlidir. Mümkün ise kültür antibiyogram sonucuna dayanmalıdır. http://www.klimik.org.tr/wp-content/uploads/2012/02/882011142837- EN UCUZ VE KOLAY TEDAVĠ ġEKLĠ… BASI YARASI OLUġUMUNU ÖNLEMEKTĠR
