İnfektif endokarditte ekokardiyografinin yeri

İnfektif endokarditte ekokardiyografinin yeri
Prof. Dr. Fehmi Mercanoğlu
İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul
nfektif endokardit (İE) zamanında teşhis edilip tedavi
edilmediği takdirde hemen daima fatal seyreden bir hastalıktır. Erken teşhis ve uygun tedavi prognozu önemli
ölçüde değiştireceğinden hayati önem taşır. Teşhisin başlıca
iki elemanı pozitif kan kültürü ve ekokardiyografik inceleme
ile endokardiyal tutulumun gösterilmesidir. Ekokardiyografi
sadece teşhisin konulmasında değil; yanısıra İE’in yaygınlık
derecesinin, komplikasyonlarının ve cerrahi tedavi adayı hastaların belirlenmesinde de önemli role sahiptir.
İ
rüntü kalitesinin optimal olmadığı bildirilmektedir. Diğer yandan, transtorasik ekokardiyografi ile büyüklüğü 5 mm’nin altında olan vejetasyonların sadece %25’i belirlenebilirken; 6 mm’den
büyük vejetasyonların %70’i görüntülenebilmektedir2,3. Buna
karşılık, TEE’nin vejetasyonların gösterilmesindeki duyarlılığı
%88 ila %100; özgüllüğü ise %91 ila %100 arasında değişmektedir3,4. Triküspid endokarditinde transtorasik ekokardiyografi
ile tanı genellikle mümkün iken; pulmoner kapak tutulumunda
TEE transtorasik incelemeden daha duyarlıdır.
İnfektif endokardit teşhisinde ekokardiyografinin yeri
İnfektif endokardit vejetasyonlarının önemli bir özelliği dinamik nitelikte olmalarıdır. Çok erken yapılan ekokardiyografik incelemelerde veya büyük bir parçanın kopup emboliye yol
açmasından sonra sonuç negatif olabilir. Dolayısıyla, İE şüphesi
devam ettiğinde, incelemenin tekrarlanması uygun olabilir. Diğer yandan vejetasyonun belirlendiği hastalarda tedavi süreci
boyunca 3-4 hafta aralıklarla yapılan incelemelerde vejetasyon
boyutlarında değişikliklerin kaydedildiği (yaklaşık üçte birinde
kaybolma, %18’inde küçülme, %11’inde büyüme ve %41’inde
herhangi bir değişikliğin olmaması) bildirilmiştir5. Bununla
birlikte, ekokardiyografik takip bulgularının hastalığın aktivitesi ile ilgili yol gösterici değeri sınırlıdır.
İnfektif endokardit şüphesinin olduğu her hastada ekokardiyografik inceleme yapılmalıdır. Yeni kalp kapağı lezyonu veya
yeni yetersizlik üfürümü, kaynağı bilinmeyen embolik olay;
herhangi bir nedene bağlanamayan sepsis veya hematürüri,
glomerülonefrit ve renal enfarktüs şüphesi İE’i düşündüren
bulgulardır ve gecikmeksizin ekokardiyografik incelemeyi gerektirirler. Yanısıra, ateş ile birlikte aşağıdaki klinik tablolardan
birinin bulunması da yüksek derecede İE şüphesini ifade eder:
kalp içinde herhangi bir prostetik materyel; İE oluşumuna zemin
hazırlayan faktörler; yeni gelişen aritmi, ileti bozuklukları veya
kalp yetersizliği; kan kültüründe İE için tipik olan organizmaların üremesi; kutanöz veya oftalmik bulgular, sağ kalp İE’de görülen multifokal ve/veya hızla değişen pulmoner infiltrasyonlar,
kaynağı bilinmeyen periferik organ abseleri ve hastanın yakın
geçmişte bakteremiye yol açması muhtemel girişimlere maruz
kalması1. Bu hastaların tümü İE bakımından ekokardiyografi
ile taranmalıdır. Başlangıçta tercih edilecek yöntem transtorasik
ekokardiyografidir. Kalp içi prostetik materyeli olanlar ile transtorasik görüntüleri iyi olmayan hastalarda transözofageal ekokardiyografi (TEE) endikasyonu vardır. Klinik bulgu ve verilerin
İE tanısını kuvvetle desteklediği hastalarda transtorasik ekokardiyografi incelemesi negatif kaldığında da TEE yapılmalıdır.
Bu tür hastalarda ilk TEE incelemesi diyagnostik olmadığında;
-yüksek düzeydeki İE şüphesi devam ediyorsa- 2-7 gün sonra
inceleme tekrarlanmalıdır. Diğer yandan, kesin İE tanısı konulan
ve cerrahi tedavi uygun görülen hastalar ile aort kapağının tutulduğu hastalarda da TEE incelemesi gereklidir.
İnfektif endokarditli hastalardaki başlıca ekokardiyografik
bulgu valvüle, mural endokardiyuma veya prostetik kapağa tutunmuş hareketli ekojenik kitlenin (vejetasyon) gösterilmesidir.
Vejetasyonlar nativ kapaklarda oluştuğunda genellikle atriyoventriküler kapakların atriyal yüzlerinde, semilunar kapakların
ise ventriküler yüzde ve valvülün kapanış çizgisine yakın bir
lokalizasyonda yerleşim gösterirler. Mekanik prostetik kapak
endokarditinde vejetasyon perivalvüler dokuda yer alır. Mekanik prostetik kapak endokarditinin tanısında –prostetik kapağın
akustik yansımaları sebebiyle- transtorasik ekokardiyografik
incelemenin yeri son derece sınırlıdır. Transtorasik ekokardiyografinin nativ kapaklardaki vejetasyonların belirlenmesindeki duyarlılığı %30 ila %65 arasında değişmektedir2. Vejetasyonların
görülmesi görüntü kalitesi ve vejetasyon büyüklüğü ile yakından
ilişkilidir. Transtorasik incelemelerin yaklaşık %15-20’sinde gö-
İnfektif endokardit komplikasyonlarının
belirlenmesinde ekokardiyografinin yeri
İnfektif endokardit komplikasyonlarının çoğu cerrahi tedaviyi gerektirdiğinden, bunların erkenden belirlenmesi hastaların prognozu açısından önem taşır. Nativ kapak endokarditinde kapak hasarı (perforasyon, yırtılma, şekil bozukluğu vs)
ve buna bağlı oluşan kapak yetersizliği sonucu konjestif kalp
yetersizliğinin gelişmesi en sık rastlanan komplikasyondur ve
cerrahi girişimi gerektirir. Perianuler abse gelişimine daha çok
aort kapak endokarditinde rastlanır ve özellikle prostetik kapak endokarditinde sıktır. Abse aort duvarına, miyokarda veya
mitral anulusa doğru yayılabilir; fistülize olabilir veya sinüs
valsalva anevrizması oluşturabilir. Abse oluşumu ve eşlik eden
diğer komplikasyonların ortaya çıkarılmasında TEE, transtorasik ekokardiyografi incelemesine göre daha duyarlıdır.
İnfektif endokarditte sistemik embolizasyon oranı %10
ila %50 arasındadır6,7. Vejetasyonun mobilitesi ve özellikle
büyüklüğü embolik olayların öngörülmesi bakımından önemlidir. Çeşitli çalışmalarda vejetasyonun yüksek mobilitesinin ve
büyüklüğünün 10-15 mm’den fazla olmasının embolik olayları
öngördürdüğü ve dolayısıyla bu hastaların erkenden cerrahi
girişime verilmesinin uygun olduğu ifade edilmiştir8. Bununla
birlikte, bu bulguların emboli bakımından prognostik öneme
sahip olmadığını gösteren çalışmalar da mevcuttur6.
Prostetik kapak endokarditinde teşhisin yanısıra komplikasyonların belirlenmesinde de TEE incelemesinden yararlanılır. Kapak disfonksiyonunun en sık şekli perianuler bölgede
kapak dikiş bağlantı yerlerindeki ayrılma ve sonuçta kapak
hareketlerinin bozulmasıdır. Biyoprotez kapaklar da tutulabilir
ve bu tip kapaklarda destrüksiyon gelişebilir.
Kaynaklar
1. Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, et al. Guidelines on prevention,
diagnosis and treatment of infective endocarditis. The Task Force on
Infective Endocarditis or the European Society of Cardiology. European
Heart J 2004; 1-37
2. Erbel R, Rohmann S, Drexler M et al. Improved diagnostic value of
echocardiography in patients with infective endocarditis. Eur Heart J
1988; 943-45
3. Shapiro SM, Young E, De Guzman S, et al. Transesophageal
echocardiography in diagnosis of infective endocarditis. Chest 1994;
105:377-382
4. Lowry RW, Zoghbi WA, Baker WB, et al. Clinical impact of
transesophageal ecocardiography in the diagnosis and management of
active infective endocarditis. Am J Cardiol 1995; 75:1033-1037
5. Vuille C, Nidorf M, Weyman AE, et al. Natural hystory of vegetations
during successsful medical treatment of endocarditis. Am Heart J 1994;
128:1200-1209
6. Steckelberg JM, Murphy JG, Ballard D, et al. Emboli of infective
endocarditis; the prognostic value of echocardiography. Ann Intern Med
1991; 114:635-640
7. Linder JR. Role of echocardiographic imaging in infective endocarditis.
ACC Current J Review 2002; May/Apr:40-43
8. Di Salvo G, Habib G, Pergola V, et al. Echocardiography predicts embolic
events in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 2001; 37:1069-1076