Spor Yaralanmaları Sık Görülen Diğer Spor Yaralanmaları
advertisement
Spor Yaralanmaları Sık Görülen Diğer Spor Yaralanmaları ER M A N lüm ü D Kitap Bö Yurdagül Baygül 1. LATERAL-MEDİAL EPİKONDİLİT 2. OSTEİTİS PUBİS 3. PİRİFORMİS SENDROMU 4. QUADRİCEPS-HAMSTRİNG GERİLMESİ 5. QUADRİCEPS TENDİNOPATİ 6. PATELLAR TENDİNOPATİ 7. PATELLOFEMORAL AĞRI 8. MEDİAL KOLLATERAL LİGAMENT YARALANMALARI 9. POSTERİOR KRUSİAT LİGAMENT YARALANMALARI 10. LATERAL KOLLATERAL LİGAMENT YARALANMALARI 11. GASTROKNEMİUS GERİLMESİ 12. MEDİAL TİBİAL STRES SENDROMU 13. STRES KIRIKLARI 14. EGZERSİZE BAĞLI KOMPARTMAN SENDROMU Lateral ve Medial Epikondilit Lateral epikondilit kort tenisi sonrası oluşan bir patoloji gibi düşünülse de yaşamlarının herhangi bir döneminde toplumu %3 oranında etkilemektedir[1]. Medial epikondilit ise daha az oranda görülmektedir (3-6:1)[2]. Tenisçi (lateral) ve golfçü (medial) dirseği diye de adlandırılan bu patolojiler 30-50 yaşlar arasında sıktır[3]. Erkekler ve kadınlar eşit oranda etkilenmekte ve atlet olmayan kişilerde daha sık olduğu görülmektedir[4]. Epikondilitler etkilenen tarafta sinsi başlangıç gösterebileceği gibi bazı hastalarda travma sonrası tendinopati şeklinde de kendini gösterebilir. Patobiyolojik olarak değerlendirildiğinde; lateral epikondilitte ekstansör karpi radialis brevis (ECRB) tendonunun etkilendiği ve anjiyofibroblastik hiperplazi geliştiği gö- DOI: 10.4328/DERMAN.3435 Received: 30.03.2015 Accepted: 03.04.2015 Published Online: 12.04.2015 Corresponding Author: Yurdagül Baygül, Spor Hekimliği, Süleyman Demirel Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Isparta, Türkiye. E-Mail: ybay11@hotmail.com 742 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 1 Spor Yaralanmaları / Sık Görülen Diğer Spor Yaralanmaları rülmüştür[5]. En sık görülen şikayet kaldırma hareketi sırasında ortaya çıkan ağrıdır. Günlük aktivitelerde nesneleri kaldırma hareketi sırasında önkol nötral rotasyonda, el bileği hafif ekstansiyon pozisyonundadır. Bu pozisyon da ECRB tendon orjininde aşırı kullanım ya da mikroyırtıklara sebep olarak ağrı oluşturabilmektedir[6]. Medial epikondilit daha az oranda görülen ve tam olarak anlaşılamamış bir patolojidir. Yapılan çalışmalarda pronator teres ve fleksör carpi radialis tendon orjininde granülasyon dokusu oluştuğu görülmüştür[7]. Fizik Muayene ve Görüntüleme • Palpasyonda lateral epikondilde ya da hemen distalinde hassasiyet mevcuttur. • Thomson testi pozitiftir. ( El yumruk pozisyonunda, dirençli el bileği ekstansiyonunda lateral epikondil civarında ağrı mevcuttur. ) • Cozen testi de benzer bir manevrayla yapılır, ek olarak hastanın dirseği kavranır sonrasında dirence karşı ekstansiyon yaptırılır. • Medial epikondilitte fleksör-pronator orjinde hassasiyet mevcuttur. • En sensitif test; dirençli ön kol pronasyonunda medial epikondil civarında ağrı oluşmasıdır. Yine dirençli el bileği fleksiyonu da ağrı oluşturabilir. • Medial epikondilit ile ulnar sinir kompresyonu birlikte görülebildiği için medial epikondil posterioruna tinel testi uygulanmalıdır. Lateral ve medial epikondilitte tanı daha çok klinikle konur. Görüntüleme yöntemleri diğer dirsek patolojilerini dışlamak için kullanılabilir. Düz grafiler genellikle normaldir, bazen tendon orjinlerinde kalsifikasyonlar görülebilir. Ultrasonografi tendon orjinini görüntülemede kullanılabilir. Ekojenitede azalma ve peritendinöz yumuşak dokuda kalınlaşma gibi bulgular görülebilir. Yine MRG de ECRB tendon orjininde sinyal değişiklikleri saptanabilir. Tedavi Yöntemleri Epikondilitler kendi kendini sınırlayan hastalıklardır. Hangi tedavi seçeneği uygulanırsa uygulansın iyileşme uzun zaman alabilmektedir. Kabul görmüş kesin bir tedavi yöntemi ya da algoritma bulunmamaktadır ve tedavi seçeneklerinin birbirine üstünlüğü gösterilememiştir. Tedaviye ilk olarak ağrıyı tetikleyici hareketlerden kaçınma ile başlanabilir. Diğer tedavi yöntemleri semptomları hafifletmek üzerine şekillense de etkileri hemen ortaya çıkmayabilir. • Splint kullanımı ECRB tendon orjininde stresi azalttığı için yararlı olabilir. • Derin friksiyon masajı, eksantrik kuvvetlendirme egzersizleri, ultrason, iyontoforez gibi fizik tedavi yöntemleri uygulanabilir. • Kortikosteroid enjeksiyonu kısa dönem rahatlama sağlayabilir. • Son dönemde araştırılan bir yöntem de trombositten zengin plazma ( Platelet-rich plasma: PRP) enjeksiyon yöntemidir. Botilinum enjeksiyonu, proloterapi gibi yöntemler de çok sık olmamakla birlikte uygulanabilmektedir. Smidt ve ark. yaptığı bir randomize kontrollü çalışmada; 185 hasta çalışmaya alınmış ve kortikosteroid enjeksiyonu, fizyoterapi ve bekle-gör yöntemleri karşılaştırılmıştır. Bir yıl sonraki takiplerde başarı oranları enjeksiyon için %69, terapi için %91 ve bekle-gör yöntemi için %83 görülmüştür. Ama gruplar arasında anlamlı fark saptanmamıştır[8]. • Cerrahi tedavi, diğer yöntemlerde başarı sağlanamazsa uygulanabilir. Ama sonuçlar çoğunlukla yüz güldürücü değildir. Cerrahi olarak açık ya da artroskopik debridDerman Tıbbi Yayıncılık 743 Derman Tıbbi Yayıncılık 2 Spor Yaralanmaları / Sık Görülen Diğer Spor Yaralanmaları Spor Yaralanmaları man, ekstansör gevşetme, ekstansör tamir, denervasyon gibi yöntemler uygulanabilmektedir. Osteitis Pubis Osteitis pubis, pubik simfizisi en sık etkileyen inflamatuar hastalıktır[9]. Aşırı kullanım, travma, pelvik cerrahi ve doğum gibi sebeplere bağlı oluşabilir. Sıklıkla kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır. Her yaşta görülebilmekle birlikte erkeklerde ve özellikle 3.-4. dekadda sıktır. Tekrarlayan kesme kuvvetinin, çok yönlü hızlanma ve yavaşlama kuvvetlerinin oluştuğu futbol, buz hokeyi gibi sporlarda daha sık görülmektedir. Uzun mesafe koşucuları da risk altındaki sporculardır. Etyolojide; pubik simfizise yapışan grasilis kasındaki kontraktür ya da kuvvetsizliklerin rol oynadığı düşünülmektedir. Hastalardaki en yaygın şikayet kasık ağrısıdır. Ağrı çoğunlukla sinsi başlangıçlıdır ve yürüme, koşma, merdiven tırmanma, tek bacak üzerinde durma, dönme, tekme gibi hareketlerle hatta öksürük, hapşırık sonrası artabilir. Alt abdomen, uyluk üst bölgesine ve inguinal bölgeye yayılım gösterebilir. Genellikle istirahatle rahatlama görülür. Fizik Muayene ve Görüntüleme • Hastalarda antaljik ya da ördekvari yürüyüş dikkati çekebilir. • Ramus pubis etrafında palpasyonda hassasiyet oluşabilir. • Pasif kalça abdüksiyonunda ve dirençli kalça adduksiyonunda kasıkta ağrı oluşabilir. • Dirençli rektus abdominis kontraksiyonu ağrılı olabilir. • Tek ayak üzerinde sıçrama sonrası kasık ağrısı tetiklenebilir. • Görüntülemede düz grafiler ve kemik sintigrafisi kullanılabilir. Direkt grafide kortekste düzensizlik, yama şeklinde skleroz, pubik simfiziste genişleme görülebilir ama erken dönemde çoğunlukla bulgular negatiftir (resim 1). Kemik sintigrafisinde tek taraflı artmış tutulum görülebilir. Ayırıcı tanıda; adduktor strain, pubik ramus stres kırığı, herni ve özellikle ürolojik, jinekolojik cerrahi sonrası enfeksiyonlar akla gelmelidir[9]. Resim 1. Osteitis pubis 744 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 3 Spor Yaralanmaları / Sık Görülen Diğer Spor Yaralanmaları Tedavi Yöntemleri • Tedavide ana basamağı ağrıyı başlatan ve artıran aktivitelerden kaçınma oluşturmaktadır. • NSAI ilaçlar ve soğuk uygulama inflamasyonu geriletebilir. • NSAI ilaçlar etkisiz olursa maksimum hassasiyetin olduğu noktaya kortikosteroid enjeksiyonu uygulanabilir. • Bazı vakalarda proloterapi enjeksiyonlarının etkin olduğu görülmüştür. • Semptomlar hafiflediği zaman kalça kaslarına yönelik progresif germe ve kuvvetlendirme egzersizlerini içeren programlara başlanmalıdır. • Su içi egzersizler yararlı olabilir. • Antiinflamatuar tedavi ve rehabilitasyon programları iyileşmeyi hızlandırsa da bu süreç 2-3 aydan 2 yıla kadar uzayabilir. Konservatif tedaviye cevap vermeyen kronik vakalarda pubik simfizise cerrahi debridman ve artrodez uygulanabilir. Piriformis Sendromu Piriformis sendromu; sıklıkla kalça ağrısını açıklayacak bir patoloji saptanmadığı zaman konan bir dışlama tanısı olarak karşımıza çıkmaktadır. Bel, kalça ve bacak ağrısı olan vakaların %5 oranında bu sendroma bağlı olduğu düşünülmektedir. Sıklıkla 30-40 yaşlar arasında görülmektedir[10]. Piriformis sendromu travma, uzun süreli oturma, aşırı kullanım gibi sebeplere bağlı gelişebilir. Piriformis kası büyük siyatik yarığı kat eden tek kastır. Beraberinde altı adet sinir(siyatik sinir, superior gluteal sinir, inferior gluteal sinir, pudental sinir, posterior femoral kutanöz sinir, quadratus femoris siniri) ve üç adet damar paketi bulunmaktadır. Kapalı anatomik yapıya ve bu komşuluklara bağlı olarak piriformisteki lokal olaylar büyük etkiler oluşturabilir. Piriformis sendromu ana olarak siyatik sinir dağılımındaki semptomlarla karekterizedir. Kalçaya yayılan ağrı, arka bacağa, ayağa yayılan kalça ağrısı gibi semptomlar görülmektedir bu sebeple lumbal disk hastalıklarıyla karışabilmektedir. Yürüyüş, merdiven tırmanma ve gövde rotasyonu içeren aktiviteler ağrıyı artırabilir. Fizik Muayene ve Görüntüleme • Kalça orta alanda; iskium ve büyük trokanter arasındaki alanda hassasiyet vardır. • Ağrı aşağıya yayılım gösterebilir. • Fleksiyon, adduksiyon, internal rotasyonla sıklıkla ağrı ortaya çıkar. • Pasif internal rotasyon, dirençli eksternal rotasyon ağrıyı artırabilir. • Kemik sintigrafisi ve elektromyogram diğer patolojileri dışlamak için kullanılabilir. Tedavi Yöntemleri • Tedavinin merkezinde aktive edici hareketlerden kaçınma ve dış rotator kaslara yönelik statik germe uygulamaları yer almaktadır[11]. Florometan sprey ile germe uygulanabilir. • Buz masajı, NSAI ilaçlar, ultrason yararlı olabilir. • Etkilenmemiş tarafta topuk yükseltme (0.64 cm) piriformis üzerindeki gerginliği azaltabilir. • İnatçı vakalarda maksimum hassasiyetin olduğu noktaya steroid enjeksiyonu ve cerrahi uygulanabilir. Quadriceps-Hamstring Gerilmesi (STRAIN) Kas gerilmeleri özellikle hamstring grubundaki gerilmeler uylukta en sık rastlanan Derman Tıbbi Yayıncılık 745 Derman Tıbbi Yayıncılık 4 Spor Yaralanmaları / Sık Görülen Diğer Spor Yaralanmaları Spor Yaralanmaları spor yaralanmalarıdır. Quadriceps gerilmesinde genel olarak üç mekanizma tanımlanmıştır[12]. 1. Bacakta ani yavaşlama (bir futbolcunun topa vurduktan sonra başka bir oyuncuya çarpması) 2. Quadricepste şiddetli kasılma (bir atletin hızlanması) 3. Aşırı gerilmiş kasta ani yavaşlama (sporcunun ani yön değiştirmesi) Hamstring yaralanmalarındaki mekanizma ise tam gerilmiş kasa ters bir kuvvet uygulanması ya da kasta ani gerilme oluşmasıdır. Kas gerilmeleri için en yaygın risk faktörü quadriceps ve hamstring kasları arasındaki dengesizliktir. Yapılan bir çalışmada quadriceps/hamstring kuvvet orani 0.55 den az olanlarda yeniden yaralanma riski %33 olarak görülmüş[13]. Diğer risk faktörleri; esneklikte azalma, yetersiz ısınma, bacaklar arasında kas dengesizliği, yaralanma öyküsü, kas yorgunluğu olarak sayılabilir. Quadriceps gerilmesi daha çok rektus femoris orta kısım ya da muskulotendinöz bileşkede ortaya çıkmaktadır. Hamstring grubunda ise daha çok biceps femoris kısa başında görülmektedir. Bunun sebebi olarak inervasyonunun diğer üç kastan farklı olması ve sonuçta asenkron kasılma paterni oluşması görülmektedir[14]. Kas yaralanmaları genel olarak hahif (grade1), parsiyel parçalanma (grade2) ve tam ya da tama yakın yırtık (grade3) olarak sınıflandırılabilir. Kas gerilmesi olan hastalar kasa yüklenme hikayesinden bahsederler ve bazı vakalarda işitilebilen bir ses oluştuğu görülmüştür. Fizik Muayene ve Görüntüleme • Hasarlı kas bölgesinde hassasiyet mevcuttur. Ekimoz, şişlik ve ciddi vakalarda palpe edilebilen boşluk eşlik edebilir. • Quadriceps kas gerilmesinde pasif diz fleksiyonunda ve dirençli diz ekstansiyonunda ağrıda şiddetlenme görülür. • Rektus femoris kasındaki yaralanmalar için Ely testi kullanılabilir. • Hamstring gerilmelerinde pasif diz ekstansiyonunda ve pasif kalça fleksiyonunda, dirençli diz fleksiyonu ve dirençli kalça ekstansiyonunda ağrıda artma görülür. • Düz grafiler avülsiyon kırıkları, myositis ossifikans gibi diğer patolojleri dışlamak için gereklidir ama çoğunlukla normal olarak değerlendirilir. • MRG kullanılabilir. Tedavi Yöntemleri • İlk 24-48 saat; kanama ve inflamasyonu azaltmak için istirahat, buz uygulama, kompresyon ve ekstremite yükseltme protokolü (RICE) uygulanır. • Fizik tedavi modaliteleri (ultrason, elektrik stimulasyon, derin masaj) iyileşmeyi hızlandırabilir. • Ağrısız ambulasyona kadar koltuk değneği kullanabilir. • Ağrı sınırında pasif germe ve aktif eklem hareket açıklığı egzersizleri uygulanır. • İzometrik kuvvetlendirme egzersizleri, sonraki dönemde düşük hızlarda izokinetik egzersizler ve ağrısız döneme geçildiğinde spora spesifik egzersizler eklenebilir. • Komplet kas yırtıklarında ve geniş avülsiyon kırıklarının oluştuğu durumlarda cerrahi gerekebilir. Ağrısız tam eklem hareket açıklığı sağlanması, quadriceps/hamstring kuvvet oranının 0.6 ve daha üzerinde olması, kas kuvvetinin etkilenmemiş tarafın %90-95 ‘ine ulaşması ve spora spesifik aktivitelerin tamamlanması sonrası spora dönüş sağlanabilir. 746 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 5 Spor Yaralanmaları / Sık Görülen Diğer Spor Yaralanmaları Ortalama dönüş zamanları; grade 1 için 1-2 hafta, grade 2 için 3-4 hafta ve grade 3 için 8-12 hafta olarak söylenebilir. Yeterli ısınma, germe hareketlerinin yapılması ve yaralanma sonrası tam bir rehabilitasyon programının tamamlanması sonrası rekürrenslerin azaldığı görülmüştür. Quadriceps Tendinopati Quadriceps tendiniti; patellar tendinit gibi tekrarlayan sıçrama hareketlerinin olduğu aktivitelere bağlı gelişen bir aşırı kullanım yaralanmasıdır. Hastalar patella üst uç tarafında quadriceps tendon üzerindeki ağrıdan şikayet ederler. Başlangıç özellikleri patellar tendinitle aynı olsada quadriceps tendiniti daha az oranda görülmektedir. Fizik Muayene • Patella üst uçta ya da tendon üzerinde hassasiyet olabilir. • Ağrı özellikle dirençli diz ekstansiyonuyla ortaya çıkar. • Hamstring kas grubunda esneklik kaybı eşlik edebilir. • Patellofemoral ağrı, medial plika sendromu, iliotibial band sendromu gibi ilişkili olabilecek durumların aydınlatılması tedavi planı açısından önem taşımaktadır. Tedavi Yöntemleri • Semptomları minimalize edecek seviyede aktivite modifikasyonu yapılmalıdır. • Hamstring grubuna yönelik esneklik egzersizleri büyük önem taşımaktadır. • Quadriseps kasına yönelik düşük seviyede progresif direnç egzersizleri uygulanmalıdır. • Quadriseps tendinitinin patellar tendinite oranla daha çabuk iyileşme eğiliminde olduğu görülmektedir. Patellar Tendinopati Patellar tendinit özellikle atletik popülasyonda ön diz ağrısının en sık sebeplerinden biridir. Basketbol, voleybol gibi tekrarlayıcı sıçrama hareketleri içeren aktivitelerle uğraşan kişilerde sık görülmektedir. Etiyolojide kas gerginliği, kuvvet dengesizliği gibi intrensek faktörlerin ve uğraşılan spor türü, antreman sıklığı gibi ekstrensek faktörlerin rol aldığı düşünülmektedir. Semptomlardaki progresyon Blazina ve ark. [15] tarafından tanımlanmış ve dört evreye ayrılmıştır. Etkin bir tedavi için evrenin belirlenmesi ve ona yönelik tedavi düzenlenmesi önem taşımaktadır. Evre 1: Tendinopati; tipik olarak spor değişikliği ya da aktivite yoğunluğundaki değişiklik sonrası ortaya çıkar. Bu evrede ağrı aktivite sonrası kendini gösterir ve genellikle spora katılımı engellemez. Evre 2: Ağrı aktivite başlangıcıyla başlar, bitimiyle sonlanır. Evre 3: Aktiviteyi sınırlayan devamlı ağrı mevcuttur. Evre 4: Tendon rüptürü olarak tanımlanmıştır. Fizik Muayene ve Görüntüleme • Patella alt uçta tendon bölgesinde palpasyonla hassasiyet mevcuttur. • Dirençli quadriceps kontraksiyonu semptomları ortaya çıkarabilir. • Quadriceps kasında gerginlik hissedilebilir. Witvrouw ve ark. [16] patellar tendinopati gelişiminde etyolojik faktörleri değerlendirdikleri bir çalışmada en önemli unsurun quadriceps kasında esneklik kaybı olduğunu belirtmişlerdir. Derman Tıbbi Yayıncılık 747 Derman Tıbbi Yayıncılık 6 Spor Yaralanmaları / Sık Görülen Diğer Spor Yaralanmaları Spor Yaralanmaları • MRG yöntemiyle tendonda sinyal değişiklikleri gösterilebilir. Tedavi Yöntemleri Daha önce de bahsedildiği gibi tendinopati evresine yönelik tedavi planlanmalıdır. • Evre 1 ve erken evre 2 vakalarında inflamatuar cevabı azaltmaya yönelik tedaviler uygulanır. Bunlar arasında buz uygulama, fonoforez, iyontoforez, NSAİ ilaçlar yer almaktadır. • Ağrı oluşturan hareketler azaltılmalıdır. • Quadriceps ve diğer alt ekstremite kaslarına yönelik kuvvetlendirme ve esneklik egzersizleri başlanmalıdır. • Semptomlar sonlandığında agresif germe ve eksantrik quadriceps kuvvetlendirme egzersizlerine geçilmelidir. • Geç evre 2 ve evre 3 patolojilerde inflamasyon gerilemiş yerini doku dejenerasyonuna bırakmıştır. Yani tendinitten ziyade tendinozis ön plandadır. Antiinflamatuar tedavi sonlandırılmalı ve hasarlı bölgeye kan akımını artırıcı yöntemlere geçilmelidir. Nemli ısı terapisi, girdap banyosu, ultrason, transvers friksiyon masajı ve yine ekzantrik quadriceps egzersizleri uygulanmalıdır. • 3-6 aylık konservatif tedaviye cevap vermeyen kronik vakalarda cerrahi debridman uygulanabilir. Patellofemoral Ağrı Sendromu Patellofemoral ağrı; etyolojik açıdan aşırı kullanım yaralanmaları içinde sınıflandırılabilir. Quadriceps kası patellanın femoral oluk içindeki hareketinden sorumlu kastır. Bu kasdaki fonksiyon kaybı sonucu patella kontrolünde problemler ortaya çıkabilir. Patellanın normal pozisyonundan diğer bölgelere kayması anormal basınç noktalarının oluşmasına sebep olmakta bu da hastalar tarafından ağrı olarak hissedilmektedir. Ağrı inhibisyonu sebebi ile quadriceps kasında fonksiyon kaybı artmakta ve bunun sonucunda daha çok patellar kayma, ağrı, inhibisyon oluşmakta ve olay derinleşmektedir. Kadınlar artmış Q açısı sebebi ile patellofemoral ağrıya daha çok yatkın olsa da kuvvetli bir ilişki gösterilememiştir. Hastalar aktiviteyle ilişkili ya da ilişkisiz ön diz ağrısı, yan diz ağrısı sebebi ile başvurabilirler. Uzun süre oturma sonrası ağrı oluşabilir (sinema belirtisi). Fizik Muayene ve Görüntüleme • Sık olmamakla birlikte minör efüzyonlar görülebilir. • Medial/lateral patellar fasetlerin direkt palpasyonunda hassasiyet görülebilir. • Gergin lateral retinakulum ve lateral faset hassasiyeti lateral kompresyon sendromu ile ilişkili olabilir. • Apprehension testi ile patellar instabilite dışlanmalıdır. • Rutin radyografiler tanıya çok katkı sağlamamaktadır. Tedavi Yöntemleri • Aktif ağrısı olan hastalarda kısa dönem koltuk değneği kullanılabilir. • Quadriseps kuvvetlendirme egzersizleri uygulanmalıdır. • Patellofemoral ağrı sendromunda inflamatuar bir komponent olmadığı için NSAİ ilaçlar çok tercih edilmemektedir. Fakat rehabilitasyon sürecinde ağrıyı gidermek için kısa dönem kullanılabilirler. • İnatçı vakalarda McConnell bantlama tercih edilebilir. 748 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 7 Spor Yaralanmaları / Sık Görülen Diğer Spor Yaralanmaları Medial Kollateral Ligament Yaralanmaları Dizde medial ligament yaralanmalarından bahsedildiğinde sadece medial kollateral ligament (MCL) yapısı algılansada bu bölgede özellikle posteromedialde diz stabilitesinde önemli role sahip diğer yapılarda olduğu unutulmamalıdır. LaPrade ve arkadaşları [17] posterior oblik ligamentin (POL) diz için önemli bir valgus ve rotasyonel stabilizatör olduğunu göstermişlerdir. Yaralanmaların çoğu kronik kaynaklıdır. Onun dışındaki durumlarda detaylı hikaye önem taşımaktadır. Yaralanma mekanizması açısından hastanın ne zaman, nasıl yaralandığı sorgulanmalıdır. Tipik olarak bacak ya da uyluk alt bölgesine lateralden gelen darbeler sonrası oluşmaktadır. Futbol gibi sporlarda kontakt darbeler sonrası ya da kesme, pivot hareketlerine bağlı nonkontakt mekanizmalar sonucu gelişebilir. Kayakçılarda medial diz yaralanmaları sık görülmektedir. Bunların %60’ını MCL yaralanmaları oluşturmaktadır. Hastalar; ağrı, şişlik başlangıcı, yürüyebilme durumu, yaralanma sırasında ses hissi, patellar dislokasyon gibi deformite durumları açısından sorgulanmalıdır. Fizik Muayene ve Görüntüleme Yöntemleri • İdeal olan; yaralanma sırasında kas spazmı gelişmeden değerlendirme yapmaktır ama bu vakaların çoğu ofis şartlarında görülmektedir. • Hastalarda; yürüme paterni, nörovasküler yapıların durumu, şişlik, hassasiyet, ekimoz ve instabilite durumu değerlendirilmelidir. • Bunlar yapılırken hastanın olabildiğince rahat pozisyonda olmasına, testlerin nazik bir şekilde uygulanmasına ve ilk önce yaralanmamış tarafın değerlendirilmesine özen gösterilmelidir. • Tüm kas iskelet yaralanmalarında olduğu gibi bu durumda da nörovasküler değerlendirme yapılmalıdır. Pedal nabızlar palpe edilmeli ve bacak duyu durumu değerlendirilmelidir. • Kompartman sendromunu dışlamak için kompartmanlar değerlendirilmelidir. • Cilt değerlendirmesinde lokalize ödem ya da intraartiküler efüzyon ayrımı önem taşımaktadır. İzole MCL yaralanmalarında daha çok lokalize şişlik dikkat çekerken, ACL ve periferik menisküs yırtıklarında hemartroz görülebilmektedir. Yine hemartroz varlığında patellar dislokasyon, osteokondral kırıklar dışlanması gereken patolojilerdir. • Proksimalden distale doğru MCL palpe edilmelidir. Medial femoral kondil üzerindeki hassasiyet insersiyodaki yaralanmaları, proksimal tibia pes anserinus ve tibial tüberkül civarındaki hassasiyetler distal yaralanmaları düşündürür. • 30 derece diz fleksiyonunda yapılan valgus stres testi hala izole MCL yaralanmalarını değerlendirmede altın standart olarak görülmektedir. MCL’deki laksisite açılanma derecesine göre sınıflandırılmaktadır. 1. Derece; 0-5 mm açılanma, sert son nokta 2. Derece; 5-10 mm açılanma, sert son nokta 3. Derece; 10-15 mm açılanma, yumuşak son nokta • Fleksiyon sonrası tam diz ekstansiyonunda da valgus stres testi uygulanmalıdır. Çapraz bağlar, POL, posteromedial kapsül ve MCL tam ekstansiyonda diz stabilitesine katkıda bulunmaktadırlar. Asimetrik eklem açılanması tespit edildiğinde MCL ile birlikte çapraz bağlarda ya da posteromedial komplekste problem olabileceği akla gelmelidir. Valgus stres testleri sonrası ACL ve lateral bağ yapıları için de değerlendirme yapılmalıdır. • AP, lateral ve sunrise radyografiler her iki diz için alınmalı; kırıklar, ligamentöz avulDerman Tıbbi Yayıncılık 749 Derman Tıbbi Yayıncılık 8 Spor Yaralanmaları / Sık Görülen Diğer Spor Yaralanmaları Spor Yaralanmaları siyonlar vb. durumlar dışlanmalıdır. • MRG yöntemi MCL ve menisküs, POL, posteromedial kompleks gibi diğer diz yapılarını değerlendirmede detaylı bilgi vermektedir. Tedavi Yöntemleri • Tedavi kararı verirken birçok MCL yaralanmasının konservatif tedaviyle tam iyileşme gösterdiği unutulmamalıdır. MCL anatomik ve biyolojik özelliklerinden dolayı dört büyük diz bağı içinde iyileşme kapasitesi en yüksek olan bağdır[18]. • Grade 1, 2 yaralanmalar ve izole MCL yırtıkları durumunda konservatif tedavi uygulanmalıdır. İmmobilizasyon ve koltuk değneği kullanımı önem taşımaktadır. NSAİ ilaçlar ağrı ve ödem için kullanılabilir. Ödem kontrolü sağlandıktan sonra eklem hareket açıklığı egzersizleri, direnç egzersizleri ve progresif yük vermeye başlanmalıdır. • Kronik yaralanmalarda ya da çoklu bağ yaralanması durumlarında cerrahikonservatif tedavi tartışması devam etmektedir. Posterior Krusiat Ligament (PCL) Yaralanmaları PCL yaralanmalarının gerçek insidansı bilinmese de serilerde tüm diz yaralanmalarının %3-40 kadarını oluşturduğu düşünülmektedir[19-22]. PCL yaralanmaları sıklıkla atlanan yaralanmalardır, sonraki dönemde instabilite ya da ağrı ile kendini göstermektedir. PCL dizin en güçlü bağı olarak görülmektedir[23] bu sebeple rüptür gelişimi için önemli ölçüde bir kuvvet gerekmektedir. Birçok PCL yaralanması; spor yaralanması, motorsiklet kazaları ya da endüstriyel kazalar sonucu meydana gelmektedir. Atletik PCL yaralanmalarına bakıldığında; ayak bileği plantar fleksiyonda, fleksiyon halindeki diz üzerine düşme sonucu oluştuğu görülmektedir[24]. Motorsiklet kazalarında da benzer mekanizma ile yaralanma oluşmaktadır. Bunun dışında dize uygulanan hiperfleksiyon yüklenmeleri de izole PCL yaralanması oluşturabilir. PCL yaralanmalarının %70’i tibial bölgede, %15’i femoral bölgede ve %15’i orta bölümde görülmektedir[25]. İzole PCL yaralanmalarına daha çok lateral kompartmanda olmak üzere %12 oranında kondral defektlerin, %27 oranında meniskal yırtıkların eşlik ettiği görülmüştür[26]. PCL yaralanmalarında sıklıkla yaralanma esnasında ‘pat’ sesi işitilir. Çeşitli seviyelerde ödem görülebilmektedir ama sporcular tarafından çoğunlukla küçük bir olay olarak değerlendirilip aktiviteye dönüş olduğu görülmektedir. Hastalar sıklıkla dengesiz yürüyüş paterninden şikayet ederler ama yük vermeyle oluşan ağrı ya da ön diz ağrısı da sık görülen şikayetlerdendir. Fizik Muayene ve Görüntüleme • Düşük-ciddi seviyelerde ödem görülebilmektedir. • Altın standart test arka çekmece testidir. Hasta supin pozisyonda, diz 90 derece fleksiyonda ve hamstringler gevşek pozisyonda iken tibianın posteriora yer değiştirmesi değerlendirilir. • Posterior instabiliteyi değerlendiren bir diğer test posterior çökme testidir. Bu pasif bir testtir; hasta supin pozisyonda, kalça 45 derece fleksiyonda, diz 90 derece fleksiyonda tibial tüberkülün durumu değerlendirilir. Belirginliğin kaybolması testin pozitif olduğunu gösterir. • PCL yaralanmaları üç derecede değerlendirilir. 1. Derece; ligamentte mikroskobik hasar vardır fakat herhangi bir laksisite oluştur750 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 9 Spor Yaralanmaları / Sık Görülen Diğer Spor Yaralanmaları maz. 2. Derece; parsiyel fonksiyon kaybı olsa da kesin bir son nokta vardır. 3. Derece; bağın komplet yırtığı ve tam fonksiyon kaybı mevcuttur. • Direkt grafiler kemik patolojilerini dışlamak için kullanılabilir. • MRG; uygun fizik muayene yapılamadığı durumlarda ya da çoklu bağ yaralanması düşünüldüğü durumlarda yapılabilir. Tedavi Yöntemleri • İzole 1. ve 2. derece PCL yaralanmalarında konservatif tedavi öncelikli olarak denenmelidir. • Soğuk uygulama yapılmalı ve brace ve koltuk değnekleri ile hasta desteklenmelidir. • Progresif eklem hareket açıklığı egzersizleri, hamstring ve gastroknemius kaslarına yönelik germe egzersizleri, quadriceps kuvvetlendirme egzersizleri başlanmalıdır. • 4-6 ay uygun rehabilitasyon sonrası spora dönüş sağlanabilmektedir. Lateral Kollateral Ligament (LCL) Yaralanmaları İzole LCL yaralanmaları sık görülen yaralanmalar değildir. Hatta %1 oranla akut diz yaralanmalarının nadir görülen bir sebebi olarak değerlendirilebilir. Yaralanma mekanizmasına bakıldığında; sıklıkla ekstansiyon halindeki dize gelen varus kuvvetlerinin etkin olduğu görülmektedir[27]. Dize gelen direkt varus kuvvetleri LCL’ de yırtılmalara sebep olmaktadır. Bu yaralanmaların %75’i fibular başta, %20’si femoral tarafta ve %5’lik kısmı da bağın orta kısmında görülmektedir[25]. LCL yaralanmalarına komşuluk sebebi ile sıklıkla peroneal sinir yaralanması eşlik etmektedir. Hastalar ses hissi sonrası oluşan yan diz ağrısı ile başvurabilirler. İntraartiküler efüzyon; kapsüler hasarlanma ya da eşlik eden meniskal yaralanma, kondral lezyonlar sonrası görülebilir. LCL’nin ekstraartiküler yerleşiminden dolayı dizde efüzyon sık görülen bir bulgu değildir. LCL yaralanmaları sıklıkla diğer bağ yaralanmalarıyla birlikte görülmektedir. Ciddi seviyedeki varus stresi LCL ile birlikte posterolateral kapsül ve arka çapraz bağda da hasarlanmaya sebep olabilmektedir. Fizik Muayene ve Görüntüleme • Palpasyonla sıklıkla ligament üzerinde hassasiyet tespit edilir. • 30 derece fleksiyonda yapılan varus stres testi pozitifdir. Diğer bağ yaralanmalarında olduğu gibi LCL yaralanmaları da benzer şekilde derecelendirilir. Tedavi Seçenekleri • 1. ve 2. derece hasarlarda konservatif tedavi, 3. derece yaralanmalarda ve çoklu bağ yaralanmalarında cerrahi rekonsrüksiyon uygulanmaktadır. Gastroknemius Gerilmesi (STRAIN) Gastroknemius strain; sıklıkla kort sporlarında, ani hareket gerektiren patlayıcı sporlarda karşımıza çıkmaktadır. Bazen tenisçi bacağı olarak da adlandırılmaktadır. Daha çok 35-45 yaşları arasında görülmektedir. Sık görülen mekanizmalar; diz ekstansiyondayken zorlu ayak dorsifleksiyonu ya da ayak dorsifleksiyondayken zorlu diz ekstansiyonu olarak söylenebilir. Sıklıkla gastroknemius medial başında görülmektedir. Akut yaralanmalarda tedavi; istirahat, buz uygulama, kompresyon, ekstremite eleDerman DermanTıbbi TıbbiYayıncılık Yayıncılık751 10 Spor Yaralanmaları / Sık Görülen Diğer Spor Yaralanmaları Spor Yaralanmaları vasyonu ve pasif germe hareketleriyle ile başlamaktadır. Eğer hematomdan şüphelenilmiyorsa ultrason kullanılabilir. Tolere edilen miktarda yük verilebilir. Ambulasyonda destekleyici cihazlar kullanılabilir. Yine akut fazda bilateral eşit kalınlıkta topuk yükseltme uygulanabilir. Topuk yükseltme; ağırlık verme sırasında ayak bileğini plantar fleksiyon pozisyonunda tutmakta ve dolayısıyle hasarlı kasa uygulanan tansiyonu düşürmektedir. Sonraki günlerde; ağrı sınırında ayak ve ayak bileği aktif eklem hareket açıklığı egzersizlerine başlanmalıdır. Agresif germe hareketlerinden kaçınılmalıdır. Tam eklem hareket açıklığı sağlandığında elastik dirençlerle kuvvetlendirme egzersizlerine geçilebilir. Medial Tibial Stres Sendromu Medial tibial stres sendromu(MTSS) tipik olarak tibia posteromedial kenarda ağrıyla kendini gösteren ve sıklıkla egzersiz volümünde artış sonucu ortaya çıkan bir aşırı kullanım yaralanması tablosudur. Shin splint olarak da bilinmektedir. Koşucularda görülen yaralanmaların %15 ‘ini MTSS oluşturmaktadır. %15’lik diğer bir kısmı da alt bacak stres kırıkları olarak söylenebilir. Antreman rejiminde; yoğunluk, süre, sıklık gibi parametrelerde ani artışlar, haftada 65 km’yi (40 mil) aşan koşular, haftanın yedi günü çalışma gibi durumlar MTSS gelişimi için risk oluşturmaktadır[28]. Patogenezde; tibia posteromedial kenarda kasların (tibialis posterior, fleksör digitorum longus ya da soleus) yapıştığı yerde traksiyon hasarı sonucu oluşan periostit dikkati çekmektedir. MTSS; zayıf kondisyon, uygunsuz antreman, uygunsuz ayakkabı, değişken yüzeylerde koşu, eğimli yüzeylerde koşu ya da aşırı ayak pronasyonu ve aşırı kalça eksternal rotasyonu gerektiren durumlar sonrası ortaya çıkabilir. Yine artmış naviküler düşme, prone ayak veya tibial varus gibi dizilim bozuklukları tibial posteromedial alanda artmış stres oluşturabilmektedir. Fizik Muayene ve Görüntüleme • Alt bacak palpasyonu ağrılı olabilir. • 3-4 hafta sonrasında; direkt grafilerde tendon yapışma yerinde kemik kortekste düzensizlik ve yeni kemik formasyonu görülebilir(resim 2). • Kemik sintigrafisinde aynı bölgede longitudunal paternde artmış tutulum görülebilir. Lokalize, sıklıkla transvers tutulumlar stres kırıklarını düşündürmelidir. Tedavi Yöntemleri • MTSS de tedavi; patolojiyi oluşturan biyomekanik sebeplerin elimine edilmesi ve hastanın semptomlarını gidermeye yöneliktir. • Hiperpronasyon ve artmış tibial rotasyonu engellemek amaçlı ortotik cihazlar kullanılabilir. • Kasların oluşturduğu traksiyon kuvvetini azaltmak için bantlama uygulanabilir. • MTSS ile ilişkili semptomlar sıklıkla kendini sınırlar, doku iyileşmesine izin vermek için aktivite modifikasyonu gerekmektedir. • Analjezik, antiinflamatuar tedaviler ve buz, ultrason gibi fizik tedavi modaliteleri kullanılabilir. • Semptomlarda gerileme sağlandıktan sonra pronasyonu kontrol eden kaslara (tibialis posterior, tibialis anterior) yönelik kuvvetlendirme egzersizleri uygulanmalıdır. • Yine alt bacak kaslarına yönelik germe egzersizleri de dahil edilmelidir. 752 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 11 Spor Yaralanmaları / Sık Görülen Diğer Spor Yaralanmaları Resim 2. Distal tibial kortekste minimal kalınlaşma ve düzensiz kontur Stres Kırıkları Stres kırıkları daha çok alt bacakta ortaya çıkmaktadır. Koşu, sıçrama içeren aktivitelerde artış sonrası ya da tibia ve daha az oranda fibulada aşırı yüklenme oluşturan durumlar sebep gösterilebilir. Lokalizasyon değişkenlik göstermekle birlikte daha çok tibia distal 1/3 lük kısımda görülmektedir. Proksimal tibia, anterior tibial korteks, medial malleol diğer yüksek riskli bölgelerdir. Anterior tibial korteks stres kırıklarında geç iyileşme ve kaynamama gibi problemler görülebilir. Stres kırığı görülebilen diğer bölgeler; femur boynu, patella, beşinci metatars, tarsal navikula, talus ve ayak başparmağı sesamoididir. Medial tibial stres sendromu (MTSS) için anlatılan risk faktörleri stres kırıkları için de geçerlidir. Ek olarak burda osteoklast-osteoblast aktiviteleri arasındaki dengesizlik dahil edilebilir. Stres reaksiyonu olarak osteoklast aktivitesinde artış olabilir. Yüklenme sonrası kemiğe yeterli istirahat süresi tanınmadığında stres kırıkları oluşabilmektedir. Stres kırıkları; grade 4 aşırı kullanım yaralanması olarak tanımlanabilir. Ana şikayet; aktiviteyle şiddetlenen ve istirahatle rahatlayan lokal ağrıdır. İlerleyen dönemlerde ağrı günlük aktivitelerde de ortaya çıkabilir. Yine hastalar kırık bölgesinde şişlik ve yaygın bacak ağrısından şikayet edebilirler. Ayırıcı tanıda; 1. MTSS (grade 2-3 aşırı kullanım yaralanması), 2. Egzersize bağlı kompartman sendromu (ağrı aktiviteyle başlar, aktivite bitimi ile sonlanır), 3. Popliteal arter sıkışma sendromu (egzersizle başlayan ani ağrı sonrasında uyuşma, karıncalanma), 4. Peroneal sinir sıkışması, 5. Ayak dorsifleksörlerinin tenosinoviti (alt bacak ön yüzde yüzeyel ağrı, dorsifleksiyon ile ağrı oluşması) düşünülebilir. Derman DermanTıbbi TıbbiYayıncılık Yayıncılık753 12 Spor Yaralanmaları / Sık Görülen Diğer Spor Yaralanmaları Spor Yaralanmaları Görüntüleme Yöntemleri • Tibia/fibula direkt grafileri semptomların başlamasından 3-4 hafta sonra efektif olabilir. Periostal kemik reaksiyonu ve ya skleroz görülebilir(resim 3). Resim 3. Distal tibia stres kırığı • Kemik sintigrafisi, MRG diğer yöntemler arasındadır. Tedavi Yöntemleri • Distal tibia ve fibula stres kırıkları için 4-6 hafta aktivite volümünde büyük oranda azalma sağlanmalıdır. • Aktiviteye erken dönüş isteyen yüksek seviye atletlerde pnömatik yürüme botları, uzun bacak ortezleri kullanılabilir. • Ağrısız yürüme sağlandığında düşük seviye aktivitelere başlanır ve kademeli olarak artırılır. • Proksimal tibia ve medial malleol stres kırıkları daha uzun immobilizasyon gerektirmektedir. Shelbourne ve arkadaşları; kırık hattı belirgin olan medial malleol kırıklarına internal fiksasyon uygulamasını tavsiye etmektedir[29]. • Anterior tibial korteks stres kırıkları kötü prognoza sahiptir. En az 4-6 ay süreli immobilizasyon gerektirmektedir. Tekrarlayan stres kırığı öyküsü olan özellikle kadın atletlerde osteopeni- osteoporoz açısından dikkatli olmak gerekmektedir. Hipoöstrojenizme bağlı uzamış amenore, diyet (düşük kalsiyum, d vitamini alımı), yeme bozuklukları (anoreksia nevroza, bulumia nevroza) rol oynayabilir. Stres kırıklarında en önemli önleyici faktör antreman rejim değişikliklerinde “düşük başla, yavaş git” kuralına uymaktır. Egzersize Bağlı Kompartman Sendromu Alt bacakta dört ana kompartman bulunmaktadır. Bunlar anterior, lateral, yüzeyel posterior ve derin posterior kompartmanlardır. En çok anterior sonrasında lateral kompartman etkilenmektedir. Bu sendromlar; akut travmaya bağlı ya da daha çok kronik aşırı kullanıma bağlı gelişmektedir. Kompartman içerisindeki kaslarda aşırı 754 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 13 Spor Yaralanmaları / Sık Görülen Diğer Spor Yaralanmaları yüklenme sonrası ödem, şişme ve takip eden dönemde vasküler ve diğer kas yapılarına bası meydana gelmektedir. Etkilenen kompartman üzerinde; egzersiz başlangıcından 5-10 dakika sonrasında ağrı kendini gösterir. Aktivitenin sonlanmasıyla da ağrı kaybolur. Nörovasküler yapılara basıya bağlı uyuşma, karıncalanma görülebilir ama bunlar daha çok geç dönem bulgularıdır. Fizik Muayene ve Görüntüleme • Kompartman bölgesinde şişlik, ödem görülebilir. • Kaslar palpasyonla ağrılıdır ve kuvvetsizlik dikkati çekebilir. • Kompartman kaslarına yönelik yapılan pasif germe sonrası ağrı meydana gelir. • Kompartman testi tanıda altın standarttır. Normal kompartman içi istirahat basıncı 0-8 mmhg’dir. Bu basınç 15 mmhg’den büyük, postegzersiz 1. dakika basıncı 30 mmhg’den büyük ve ya postegzersiz 5. Dakika basıncı 20 mmhg’den büyük ise egzersize bağlı kompartman sendromu tanısı konabilir[30]. Ancak bu test akut kompartman sendromuna yol açabileceği için deneyimli kişiler tarafından uygulanmalıdır. Ayırıcı tanıda; MTSS, tibial/fibular stres kırıkları, tromboflebit, selülit, tümör, sinir sıkışması, intermittan kladikasyo düşünülebilir. Tedavi Yöntemleri • İstirahat, germe egzersizleri, masaj, buz uygulaması yararlı olabilir. • Kompartman basınç testinin risklerinden dolayı tanıdan şüphelenildiğinde bu konservatif tedavi başlanabilir. • İyileşme sağlanamazsa test ile tanı doğrulanmalıdır. • Akut başlangıçlı vakalarda ve konservatif tedavinin başarısız olduğu kronik vakalarda fasyatomi gerekebilir[31]. Kaynaklar 1. Allander E: Prevalence, incidence, and remission rates of some common rheumatic diseases or syndromes. Scand J Rheumatol 3:145–153, 1974. 2. Shiri R, Viikari-Juntura E, Varonen H, et al: Prevalence and determinants of lateral and medial epicondylitis: a population study. Am J Epidemiol. 164:1065–1074, 2006. 3. Faro F, Wolf JM: Lateral epicondylitis: review and current concepts. J Hand Surg Am 32:1271–1279, 2007. 4. Coonrad RW, Hooper WR: Tennis elbow: its course, natural history, conservative and surgical management. J Bone Joint Surg Am 55:1177–1182, 1973. 5. Nirschl RP, Pettrone FA: Tennis elbow. The surgical treatment of lateral epicondylitis. J Bone Joint Surg Am 61:832–839, 1979 6. Scher DL, Wolf JM, Owens BD: Lateral epicondylitis. Orthopedics 32:4, 2009. 7. Gabel GT, Morrey BF: Operative treatment of medical epicondylitis. Influence of concomitant ulnar neuropathy at the elbow. J Bone Joint Surg. Am 77:1065–1069, 1995. 8. Smidt N, van der Windt DA, Assendelft WJ, et al: Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial. Lancet 359:657–662, 2002. 9. Andrews SK, Carek PJ: Osteitis pubis: a diagnosis for the family physician, J Am Board Fam Pract 11:291-295, 1998. 10. Papadopoulis EC, Khan SN: Piriformis syndrome and low back pain: a new classification and review of the literature, Orthop Clin North Am 35:65-71, 2004. 11. Rich BS, McKeag DB. When sciatica is not disc disease: detecting piriformis Syndrome in active patients. Phys Sportsmed 1992;20(10):104-115. 12. Mares SC. Hip, pelvis, and thigh injuries and disorders in the adolescent athlete. Adolesc Med: State Art Rev 1998;9(3):551-568 13. Brunet ME, Hontas RB. The thigh. In Delee JC, Drez D Jr. eds. Orthopedic Sports Medicine, Vol. 2. Philadelphia: WB Saunders, 1994:1086-1112. 14. Kneeland JB. MRI imaging of sports injuries of the hip. MRI Clin North Am 1999;7(1):105-115. 15. Blazina ME, Kerlan RK, Jobe F: Jumper’s knee, Orthop Clin North Am 4:665-678, 1973. 16. Witvrouw E, Bellemans J, Lysens R et al: Intrinsic risk factors for the development of patellar tendinitis in an athletic population: a two-year prospective study, Am J Sports Med29:190-195, 2001. 17. LaPrade RF, Wijdicks CA: Surgical technique: development of an anatomic medial knee reconstruction. Clin Orthop Derman DermanTıbbi TıbbiYayıncılık Yayıncılık755 14 Spor Yaralanmaları / Sık Görülen Diğer Spor Yaralanmaları Spor Yaralanmaları Relat Res 470(3):806–814, 2012. 18. Frank C, et al: Medial collateral ligament healing. A multidisciplinary assessment in rabbits. Am J Sports Med 11(6):379–389, 1983. 19. Miyasaka KC, Daniel DM, Stone ML, Hirshman P: The incidence of knee ligament injuries in the general population, Am J Knee Surg 4:3-8, 1991. 20. Cooper DE, Warren RF, Warner JJP: The posterior cruciate ligament and posterolateral structures of the knee: anatomy, function, and patterns of injury, Instr Course Lect40:249-270, 1991. 21. L’Insalata JC, Harner CD: Treatment of acute and chronic posterior cruciate ligament deficiency: new approaches, Am J Knee Surg 9:185-193, 1996. 22. Clendenin MB, DeLee JC, Heckman JD: Interstitial tears of the posterior cruciate ligament of the knee, Orthopedics 3:764-772, 1980. 23. Kennedy JC, Hawkins RJ, Willis RB, Danylchuck KD: Tension studies of human knee ligaments: yield point, ultimate failure, and disruption of the cruciate and tibial collateral ligaments, J Bone Joint Surg Am 58:350-355, 1976. 24. Clancy WG, Shelbourne KD, Zoellner GB et al: Treatment of knee joint instability secondary to rupture of the posterior cruciate ligament: report of a new procedure, J Bone Joint Surg Am 65:310-322, 1983. 25. Tria AJ, Klein KS: An illustrated guide to the knee, New York, 1992, Churchill Livingstone 26. Geissler WB, Whipple TL: Intraarticular abnormalities in association with posterior cruciate ligament injuries, Am J Sports Med 21:846-849, 1993. 27. DeLee JC, Riley MB, Rockwood CA: Acute straight lateral instability of the knee, Am J Sports Med 11:404-411, 1983 28. Bennett JE, Reinking MF, Pluemer B, et al. Factors contributing to the development of medial tibial stress syndrome in high school runners. J Orthop Sports Phys Ther 2001;31(9):504-510. 29. Shelbourne KD, Fisher DA, Rettig AC, et al. Stress fractures of the medial malleolus. Am J Sports Med 1988;16:60-63. 30. Hislop M, Tierney P, Murray P, et al. Chronic exertional compartment syndrome. Am J Sports Med 2003;31:770-776 31. Pedowitz RA, Hargens AR, Mubarak SJ, et al. Management of chronic exertional anterior compartment syndrome of the leg. Am J Sports Med 1990;18:35-40 756 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 15
