Hasta ve Hekimlerin Prolaktinoma Soru.indb

Ayrıntılı Endokrinoloji Serisi 1
Hasta ve Hekimlerin
Prolaktinoma
Sorularına Yanıtlar
Prof. Dr. Erdinç ERTÜRK
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı, Bursa
NOBEL TIP KİTABEVLERİ
© 2013 Prof. Dr. Erdinç ERTÜRK
Hasta ve Hekimlerin Prolaktinoma Sorularına Yanıtlar
ISBN: 978-605-86408-0-1
Bu kitabın, 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri gereğince yazarın yazılı izni olmadan bir bölümünden alıntı yapılamaz; fotokopi
yöntemiyle çoğaltılamaz; resim, şekil, şema, grafik, vb.’ler kopya edilemez. Her
hakkı yazarına aittir.
Düzenleme/Kapak: Nobel Tıp Kitabevleri - Hakkı Çakır
Baskı/Cilt: Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL
NOBEL TIP KİTABEVLERİ LTD. ŞTİ.
ÇAPA
Millet Cad. No:111 Çapa-İstanbul
Tel: (0212) 632 83 33
Fax: (0212) 587 02 17
İlk öğretmenim,
Babam’ın anısına
Önsöz
Bu bir referans kitaptır. Bu kitapta hekim ve hastaların prolaktinoma konusunda olası tüm sorularının yanıtları verilmeye çalışılmıştır. Okurların bu yanıtlara çok kolay ulaşması için kitap soru-yanıt
şeklinde düzenlenmiştir. Tüm sorulara yanıt verme gayreti içinde olunduğu için prolaktinoma konusunda tıp literatüründeki tüm yayınlar irdelenmeye çalışılmıştır. Sorunun yanıtına hemen ulaşabilmek, kitap içerisindeki bölümlerde ek araştırma yapmamak için bazı bilgilerin tekrarlandığı
görülebilir. Bilgiye gereksinim olduğu anda yanıtının hemen alınabilmesi amaçlanmıştır. Okurların geribildirimleri yazacağım diğer kitaplarda yol gösterici olacaktır.
Prolaktinoma konusundaki tüm ayrıntıları yazmaya çalıştığım bu ilk kitabımı uzun uğraşlar sonucunda yayınlayabiliyorum. Bu dönem içerinde desteğini esirgemeyen eşim ve çocuklarıma,
kitabımı hazırladıktan sonra görüş bildiren ve maddi hatalar yönünden kontrol eden Uzm. Dr.
Soner Cander, Uzm. Dr. Metin Güçlü ve Uzm. Dr. Oğuzkaan Ünal’a teşekkür ederim.
Mart 2013
V
İçindekiler
BÖLÜM 1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
BÖLÜM 2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
BÖLÜM 3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
Serum Prolaktin Seviyesi Yükseklikleri . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Prolaktin Fizyolojisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Serum Prolaktin Ölçümü Yapılması Gerekli Durumlar. . . . . . .
Serum Prolaktin Ölçümü Sırasında Dikkat Edilmesi Gerekenler
Hiperprolaktinemi Nedenleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prolaktinoma Dışı Patolojilere Bağlı Hiperprolaktinemiler . . . .
Antipsikotik (Nöroleptik) İlaçlara Bağlı Hiperprolaktinemiler . .
.
.
.
.
.
.
. 3
. 8
.13
.15
.19
.22
Prolaktinoma Ön Tanılı Hastaya Yaklaşım . . . . . . . . . . . . . 27
Hiperprolaktinemi Saptanan Hastada Etyolojiye Yönelik
Yapılması Gerekenler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prolaktinoma Tanısı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Makroprolaktinemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prolaktinoma Tanısında Karmaşık Durumlar . . . . . . . . .
Prolaktinoma Tanısında Görüntüleme Yöntemleri . . . . . .
Sella MR’da Saptanan Kitlenin Ayırıcı Tanısı . . . . . . . . . .
Prolaktinoma Tanısı Konulan Hastanın Değerlendirilmesi
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.29
.33
.36
.40
.43
.47
.52
Prolaktinomada Klinik Problem ve Tedaviden Beklenenler . 57
Prolaktinoma Epidemiyolojisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prolaktinomanın Hormonal Sonuçları . . . . . . . . . . . . . .
Pitüiter Adenom Kitlesinin Olumsuz Etkileri. . . . . . . . . . .
Çocuklarda ve İleri Yaş Döneminde Prolaktinoma . . . . . .
Prolaktinoma Tanılı Kişide Sellar Görüntülemenin Sağladığı
Ek Bilgiler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prolaktinomanın Doğal Seyri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VII
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.59
.61
.64
.67
. . . .70
. . . .73
VIII
İçindekiler
3.7
3.8
Prolaktinomada Tedavinin Amacı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76
Tedavi Endikasyonları ve Tedavi Seçenekleri . . . . . . . . . . . . . .79
BÖLÜM 4
Prolaktinomada Medikal Tedavi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
4.11
4.12
BÖLÜM 5
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
5.8
BÖLÜM 6
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
Dopamin Agonistlerinin Genel Özellikleri . . . . . . . . . . . .
Dopamin Agonistlerinin Prolaktinomada Etkinliği. . . . . . .
Dopamin Agonistlerinin Yan Etkileri . . . . . . . . . . . . . . .
Dopamin Agonisti Dışındaki Medikal Tedavi Seçenekleri . .
Prolaktinomada Dopamin Agonisti ile Tedaviye Başlama . .
Dopamin Agonisti Tedavisi Alan Hastanın İzleminde
Dikkat Edilmesi Gerekenler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Psikyatrik Hastalıklarda Prolaktinoma Tedavisi . . . . . . . . .
Uzun Süreli İzleme Alınan Hastada Dopamin Agonisti
Tedavisinin Düzenlenmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dopamin Agonisti Tedavisi ile Kalıcı Remisyon . . . . . . . . .
Dopamin Agonisti Tedavisinin Sonlandırılması. . . . . . . . .
Dopamin Agonisti Direnci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dopamin Agonisti Direnci Durumunda Tedavi Yaklaşımları .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. .87
. .91
. .96
. 100
. 105
. . . 107
. . . 111
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. 113
. 116
. 118
. 122
. 127
Prolaktinomada Cerrahi Tedavi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135
Cerrahi Tedavide Başarı Tanımı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cerrahi Tedavinin Avantajları/Dezavantajları . . . . . . . . . . .
Cerrahi Tedavi Endikasyonları ve Cerrahi Kararında
Dikkat Edilmesi Gerekenler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prolaktinomalı Hastada Kısmi Cerrahi Endikasyonları . . . . .
Cerrahi Kararı Verilen Prolaktinomalı Bir Hastanın Preoperatif
Değerlendirilmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prolaktinomada Uygulanan Cerrahi Tedavi Seçenekleri . . . .
Cerrahi Tedavi Komplikasyonları . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prolaktinomalı Bir Hastanın Postoperatif Değerlendirilmesi. .
. . 137
. . 141
. . 143
. . 148
.
.
.
.
. 151
. 154
. 157
. 161
Prolaktinomada Radyoterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167
Prolaktinomada Radyoterapinin Etkinliği . . . . . . . . . . . . .
Prolaktinomada Radyoterapi Endikasyonu . . . . . . . . . . . .
Prolaktinomada Kullanılan Radyoterapinin Genel Özellikleri .
Radyoterapi Komplikasyonları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Radyoterapi Seçimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
.
.
.
. 169
. 172
. 175
. 177
. 180
IX
İçindekiler
BÖLÜM 7
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
BÖLÜM 8
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
8.8
BÖLÜM 9
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
9.9
Prolaktinoma ve Gebelik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185
Prolaktinomalı Hastada Fertilite Durumu ve Fertilite Kontrolü .
Prolaktinomalı Bir Kadında Gebeliğin Getirdiği Riskler . . . . . .
Hamilelik İsteği Olan Mikroprolaktinomalı Bir Kadının Tedavisi.
Hamilelik İsteği Olan Makroprolaktinomalı Bir Kadının Tedavisi
Prolaktinomalı Bir Hastanın Gebelik Süresince İzlemi . . . . . . .
Prolaktinomalı Bir Kadının Doğum Sonrası İzlemi . . . . . . . . .
. 187
. 189
. 192
. 195
. 198
. 202
Özellikli Prolaktinomalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207
Prolaktinomaların Sınıflaması. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
İnvazif Prolaktinomalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dev Prolaktinomalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agresif Prolaktinomalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Malign Prolaktinomalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Temozolomid Tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Çoklu Endokrin Neoplazi 1 (MEN1) Bileşeni Prolaktinomalar
Carney Kompleksi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. 209
. 212
. 215
. 218
. 220
. 222
. 224
. 229
Prolaktinoma Hastalarına Bilgiler . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
Endokrinoloji Hakkında Genel Bilgiler . . . . . . . . . .
Hipofiz ve Prolaktinoma İle İlgili Genel Tanımlamalar .
Prolaktinomada Belirtiler . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prolaktinoma Hastalığı Tanısı . . . . . . . . . . . . . . . .
Prolaktinomanın İlaçlarla Tedavisi . . . . . . . . . . . . .
Prolaktinomada Ameliyatla Tedavi . . . . . . . . . . . .
Prolaktinomada Işın Tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . .
Prolaktinoma ve Hamilelik . . . . . . . . . . . . . . . . .
Uzun Dönem Tedavi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. 237
. 240
. 244
. 250
. 255
. 259
. 266
. 269
. 275
Sözlük - Kısaltmalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Yararlanılan Tüm Kaynaklar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Dizin
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
BÖLÜM 1
Serum Prolaktin Seviyesi Yükseklikleri
1.1
Prolaktin Fizyolojisi
1.2
Serum Prolaktin Ölçümü Yapılması Gerekli Durumlar
1.3
Serum Prolaktin Ölçümü Sırasında Dikkat Edilmesi Gerekenler
1.4
Hiperprolaktinemi Nedenleri
1.5
Prolaktinoma Dışı Patolojilere Bağlı Hiperprolaktinemiler
1.6
Antipsikotik (Nöroleptik) İlaçlara Bağlı Hiperprolaktinemiler
1
1.1.1
Prolaktin hormonunun yapısal özellikleri nelerdir?
Prolaktin hormonunun varlığı 1930’lu yıllardan beri bilinmesine rağmen, moleküler yapısı ancak 1970’li yıllarda ayırdedilebilmiştir. Daha önceki yıllarda prolaktin ile ilgili hastalıklar
hakkında çok fazla şey bilinmez iken; 1970’li yıllarda geliştirilen radyoimmünassay yöntemleri
sayesinde serum seviyesi ölçülebilir olmuş ve bu hastalıkların tanı ve tedavisinde hızlı gelişmeler kaydedilmiştir.
Prolaktin, 23 kilodalton molekül ağırlığında 197-199 aminoasitten oluşan polipeptid bir hormondur. Ön hipofiz bezindeki laktotrof hücrelerde sentez edilip dolaşıma verilir. Prolaktin
geni 6. kromozomda yerleşiktir. Aminoasit dizilişi büyüme hormonu ile %40 oranında benzerdir. Dolaşımda biyolojik olarak aktif olan 23 kilodalton ağırlığındaki monomerik formu dışında, az oranda 48-56 kilodalton ağırlığındaki dimerik formu ve çok az oranda 100 kilodaltondan daha ağır olan polimerik formu bulunur.
Prolaktin hormonu hücrelerde kendine özgü reseptöre bağlanarak etkisini gösterir. Prolaktin
reseptörü sitokin/büyüme hormonu reseptörü olarak adlandırılan membran reseptörü tipindedir. Prolaktin reseptörün hücre dışındaki domainine bağlandıktan sonra hücre içi olaylar
aktive olur. Prolaktin reseptörü en yoğun olarak meme dokusunda bulunmakla birlikte overlerde ve çok sayıda dokuda bulunduğu gösterilmiştir.
1.1.2
Prolaktinin hormonunun etkileri nelerdir?
Prolaktinin ana etkisi laktasyonu sağlamasıdır. Memeden süt salgılanmasının sağlanmasında
(galaktopoesis) temel rol oynayan hormondur. Süt salgısı için gerekli olan kazein sentezinde
prolaktinin rolü vardır. Prolaktin hormonu laktojenik etkisini gösterebilmesi için östrojen hormonunun varlığına gereksinim duyar. Östrojen yokluğu durumunda prolaktin seviyesi yüksek
olsa bile laktasyon görülmez. Yapılan araştırmalarda prolaktin hormonunun meme gelişiminde de (mammogenesis) rolü olabileceği gösterilmiştir.
Hamilelik sırasında prolaktin hormonu seviyesi belirgin artmasına rağmen galaktore görülmez. Çünkü hamilelik sırasında çok yüksek olan östrojen ve progesteron seviyeleri süt yapımını inhibe eder. Laktasyon için östrojen gerekli olsa da çok yüksek östrojen seviyesilerinin laktasyonu inhibe ettiği gösterilmiştir. Doğum sonrasında östrojen ve progesteron seviyelerinin
hızla düşmesi ile laktasyon başlar. Doğum sonrası prolaktin salgılanması olmazsa laktasyon
olmaz.
3
BÖLÜM 1
1.1 Prolaktin Fizyolojisi
4
SERUM PROLAKTİN SEVİYESİ YÜKSEKLİKLERİ
BÖLÜM 1
Son yıllarda yapılan araştırmalarda vücudun çeşitli hücrelerde prolaktin reseptörlerinin olduğu ve memedeki laktojenik etkisi dışında çeşitli fonksiyonlarda rolü olabileceği gösterilmiştir. Yapılan hayvan araştırmalarında prolaktin hormonunun reprodüksiyonda, ozmoregülasyonda, davranış biçimi üzerinde, immün modülasyon üzerinde etkileri gösterilmiştir. Korpus
luteum gelişiminde, seksüel davranışta, embriyonun endometriuma implantasyonunda, hamileliğin idamesinde prolaktinin rolü olabileceği düşünülmektedir. Meme kanseri ve prostat
kanseri üzerinde prolaktinin olası rolü yoğun araştırma konularındandır.
1.1.3
Prolaktin hormonu eksikliğinde hangi belirtiler görülür?
Doğumsal olarak prolaktin eksikliği çok nadir bildirilmiştir. Pitüiter patolojiler, operasyonlar
veya radyoterapi sonrası hipopitüitarizm sıklıkla görülen bir durum olsa da prolaktin eksikliğinin nadiren oluştuğu görülür. Prolaktin eksikliği genellikle pitüiter fonksiyon kaybının ileri
derecede olduğu durumlarda görülebilmektedir.
Prolaktin hormonu esas olarak postpartum dönemde süt salgısı için gerekli bir hormondur.
Postpartum dönemdeki bir kadında prolaktin salgılanmasının yetersiz olması laktasyonun olmamasına sebep olur. Lohusa dönemi dışındaki kadınlarda prolaktin eksikliği her hangi bir
belirtiye neden olmaz. Erkeklerde prolaktin eksikliğine bağlı belirti bildirilmemiştir.
Prolaktin hormonu yetersizliğinin meme dokusu dışındaki belirtileri konusunda yeterli bilgi
oluşmamıştır. Prolaktin hormonu seviyesi çok düşük olmadıkça eksikliği ile ilgili belirti oluşturmadığı düşünülmektedir. Yapılan bir araştırmada prolaktin seviyesi 1 ng/mL (N: 5-20 ng/
mL) üzerinde olduğunda ovülasyonun etkilenmediği, daha düşük seviyelerde ise ovülasyon
yetersizliğine yol açabildiği bildirilmiştir. Çok nadir görülen doğumsal prolaktin hormonu
yokluğu durumlarında over fonksiyonlarının etkilendiği gösterilmiştir.
1.1.4
Prolaktin hormonu fazlalığında hangi belirtiler görülür?
Prolaktinin aşırı salgılanması ile ilgili olarak görülen hastalık durumları günümüzde çok iyi
tanımlanmıştır. Prolaktin fazlalığı durumlarında öncelikle akla gelen semptom galaktore olmakla birlikte, hiperprolaktinemili kadınların ancak büyük çoğunluğunda galaktore görülürken, erkeklerde nadiren görülen bir durumdur. Hiperprolaktinemili kadınların bir kısmında
galaktore görülmez.
Hiperprolaktinemili hastalarda hipogonadizme bağlı belirtilerle daha sık karşılaşılır. Hem erkeklerde hem de kadınlarda hipogonadizme yol açar. Prolaktin hormonu fazlalığı gonadotropin salgılatıcı hormonun (GnRH) pulsatil salgılanma ritmini bozar. Buna bağlı olarak luteinleştirici hormon (LH) ve follikül uyarıcı hormon (FSH) salınımı bozulacağı için erkeklerde ve
kadınlarda hipogonadizm belirtileri ortaya çıkar.
1.1.5
Prolaktin hormonunun salgılanma ritmi nasıldır?
Prolaktin gün içinde ataklarla (pulzatil) salgılanan bir hormondur. Bu atakların daha çok geceleri olmak üzere gün içinde toplam 4-14 adet olduğu tespit edilmiştir. Prolaktinin plazma
1.1 Prolaktin Fizyolojisi
5
Ataklar halinde salgılanan prolaktin gün içerisinde sirkadiyen bir ritm de oluşturur. Serum seviyesi uyku sırasında en yüksek seviyeye çıkar. Bu seviye genellikle 30 ng/mL altındadır. Uyku
sırasındaki artış diürnal ritmle ilgili değil, uyuma ile ilgilidir. Hangi saatte uyunursa uyunsun 1
saat kadar sonra serum prolaktin seviyesinde artma görülür. Sabah uyandıktan sonra serum
seviyeleri hızla düşer ve sabah-öğle arası en düşük seviyelerde seyreder.
Kadınlarda menstrüel siklusun ovülasyon sonrası döneminde de prolaktin salgılanmasında
artma olduğu, luteal fazdaki prolaktin seviyesinin folliküler faz seviyesinden daha yüksek olduğu görülmüştür. Bu artışın daha çok artan östrojen seviyesi ile ilgili olduğuna inanılır. Bu
dönemlerde serum prolaktin seviyeleri folliküler faza göre daha yüksek saptansa da genel
olarak normal aralık olarak verilen referans değerleri aşmaz.
1.1.6
Prolaktin salgılanmasını düzenleyen fizyolojik mekanizmalar nelerdir?
Ön hipofiz bezindeki laktotrof hücrelerinden prolaktin salgılanması, hipotalamustan salgılanan nöromedyatörlerin kontrolü altındadır. Hipotalamus nöromedyatörleri de hiyerarşik şekilde santral sinir sisteminin kontrolü altındadır. Sirkadiyen ritm oluşmasında ışık ve karanlığın
etkisi yanında, uyku ve uyanıklığın, gün içerisindeki vücut ısısı değişikliklerinin de rol oynadığı
gösterilmiştir. Yapılan araştırmalarda bu dış etkenler dışında ayrıca santral bir pacemaker etki
olduğu kanıtlanmıştır.
Prolaktin salgılanmasını kontrol eden ana nöromedyatör dopamindir. Dopamin hipotalamustan salgılandıktan sonra sistemik dolaşıma karışmadan portal sistem aracılığı doğrudan ön
hipofize ulaşır ve laktotrof hücrelerin yüzeyinde bulunan dopamin reseptörlerine bağlanarak
etki gösterir. Dopamin ön hipofiz bezdeki laktotrof hücrelerde inhibitör etki göstererek prolaktin salıgılanmasını baskılar. Dopamin eksikliği durumlarında prolaktin salgılanması artar.
Dopamin dışında somatostatin ve endotelinin de az da olsa prolaktin salıgılanmasında baskılayıcı etkisi olduğu bilinmektedir.
Bazı moleküller ise prolaktin salgılanmasını artırabilir. Prolaktin salgılanmasını uyarıcı etkisi
olduğu gösterilen hipotalamik etkenler tirotropin salgılatıcı hormon (TRH), vazoaktif intestinal polipeptid (VIP), GnRH ve serotonindir. TRH salgılanmasının aşırı arttığı primer hipotiroidi
olgularında serum prolaktin seviyesinin yüksek olduğu görülür.
Hipotalamik faktörler dışında sistemik bazı faktörler de prolaktin salgılanmasında etkili olabilirler. Periferik faktörlerden östrojen ve insülinin prolaktin salgılanması üzerine uyarıcı etkisi
olduğu, tiroid hormonları ve glukokortikoidlerin ise inhibe edici etkisi olduğu gösterilmiştir.
1.1.7
Prolaktin salgılanmasını uyaran fizyolojik durumlar nelerdir?
Serum prolaktin seviyesi çeşitli uyaranlar sonrasında kısa süreli yükselebilir. Meme ucunun
palpasyonla uyarılması sonrasında, uyku sırasında, yemek sonrası ilk 2 saat içinde serum pro-
BÖLÜM 1
yarı ömrü 25-50 dakika kadardır. Bu süreler boyunca serumdaki prolaktin seviyesinin hafif
yüksek olduğu görülür. Prolaktin %75 oranında karaciğerden, %25 oranında böbreklerden
temizlenir.
6
SERUM PROLAKTİN SEVİYESİ YÜKSEKLİKLERİ
BÖLÜM 1
laktin seviyesinde artış olduğu gösterilmiştir. Uzun süreli açlık, yoğun fiziksel aktivite, cinsel
birleşme serum prolaktin seviyesinin artmasına sebep olabilen diğer fizyolojik durumlardır.
Stres oluşturabilen çeşitli patolojik durumlar sonrasında da hiperprolaktinemi görülebilir.
Anestezi, cerrahi, hipoglisemi, miyokard infarktüsü serum prolaktin seviyesinde artışa neden
olabilir. Kan alma işleminin bile bazı kişilerde hiperprolaktinemiye yol açabileceği unutulmamalıdır. Bu durumlarda görülen hiperprolaktinemi seviyesi genellikle 50 ng/mL’den düşüktür.
Serum prolaktin seviyesi yüksekliği 30-60 dakika kadar devam eder.
Belli uyaranlara bağlı görülen kısa süreli geçici fizyolojik hiperprolaktinemiler dışında, yaşamın belli dönemlerinde hiperprolaktinemiler görülebilir. Hamilelik, lohusalık, yeni doğan dönemi fizyolojik olarak serum prolaktin seviyesinin biraz daha yüksek bulunduğu dönemlerdir.
Yenidoğanlarda saptanan serum prolaktin seviyesi yüksekliği genellikle 3 ay içerisinde normal
seviyelere iner.
1.1.8
Hamilelik döneminde serum prolaktin seviyesi nasıldır?
Östrojen prolaktin salgılanmasını uyaran bir hormondur. Hamilelik döneminde artan plasental kaynaklı östrojen etkisi ile prolaktin salgılanması artar. Hamilelik döneminde serum prolaktin seviyesi normal değerlerin üzerinde saptanır. Hamilelik döneminde manyetik rezonans
görüntüleme ile saptanabilecek düzeyde laktotrof hiperplazi gözlenebilir.
Serum prolaktin seviyesi hamilelik süresince terme kadar sürekli artma eğilimindedir. Doğuma yakın dönemde görülen tepe seviye genellikle 150-300 ng/mL arasındadır. Hamilelik döneminde 450 ng/mL’e kadar çıkan serum prolaktin seviyesi bildirilmiştir. Hamilelikte laktotrof
hücre hiperplazisine bağlı olarak pitüiter bez hacmi yaklaşık 2 kat artar.
Hamilelik döneminde prolaktin seviyesi artmış olmasına rağmen galaktore görülmez. Yüksek
östrojen ve progesteron seviyeleri laktasyonu önler. Doğumdan sonra östrojen ve progesteron seviyelerinin düşmesi sonucunda laktasyon başlar. Lohusalık döneminde prolaktin seviyelerinde düşme olsa da emmenin uyarıcı etkisi ile serum prolaktin seviyesi genellikle normalden yüksektir ve laktasyon devam eder.
1.1.9
Lohusalık döneminde serum prolaktin seviyesi nasıldır?
Doğumdan hemen sonra, özellikle emzirme sonrasındaki saatler içinde, serum prolaktin seviyeleri daha yüksek seviyelere çıkabilir. İlk hafta sonrasında ise serum prolaktin seviyesi hızla
düşmeye başlar. Emzirmeye devam etmeyen kadınlarda genellikle 2-6 hafta içerisinde serum
prolaktin seviyesinin normal seviyelere indiği görülür. Emzirmeye devam eden lohusalarda
emzirme süresince serum prolaktin seviyesinin normal seviyelere inmesi gecikir. Haftalar içerisinde serum prolaktin seviyesi giderek düşmeye devam etse de emzirme süresince serum
prolaktin seviyesi genellikle normal aralıktan daha yüksek (30-50 ng/mL) saptanır.
Emzirme uyarısı ile serum prolaktin salınımı artar, ancak serum prolaktin seviyesi ile kişinin süt
sekresyonu arasında korelasyon yoktur. Yani serum prolaktin seviyesi ne kadar yüksek ise süt
1.1 Prolaktin Fizyolojisi
7
Doğum süresince artan hipofiz bez hacmi doğumla birlikte küçülmeye başlar. Pitüiter bez
hacminin 6 ay içerisinde normal hacmine inmesi beklenir.
1.1.10 Menapozda serum prolaktin seviyesinde değişiklik beklenir mi?
Kadınlarda erkeklere göre serum prolaktin seviyesi daha yüksektir. Kadınlarda prolaktin seviyesinin yüksek olmasında en önemli faktörün östrojen olduğu bilinmektedir. Menapoz sonrası azalan östrojen seviyesine bağlı olarak serum prolaktin seviyesinde de azalma görülür.
Menapoz sonrası yaşlardaki kadınlarda serum prolaktin seviyesi ile aynı yaş gurubundaki erkeklerin serum prolaktin seviyeleri farklı bulunmamıştır.
BÖLÜM 1
salgısı da o kadar fazla olur veya serum prolaktin seviyesi düşük olduğu için laktasyon olmaz
denemez.
BÖLÜM 1
1.2 Serum Prolaktin Ölçümü Yapılması
Gerekli Durumlar
1.2.1
Serum prolaktin ölçümü kimlerde yapılmalıdır?
Serum prolaktin ölçümü sıklıkla prolaktinoma şüphesi olan kişilerde yapılmaktadır. Serum
prolaktin seviyesinin artmasına bağlı belirtileri olanlarda veya pitüiter adenomun çevre dokulara yaptığı basıyı düşündürür belirtileri olan hastalarda mutlaka serum prolaktin ölçümü yapılmalıdır. Prolaktinoma genel popülasyonda çok sık görülen bir hastalık olmadığı için asemptomatik kişilerde toplum taraması şeklinde prolaktin ölçümü yapılması gerekmez.
Prolaktinomada görülebilen belirtilerden hiçbirisi olmamasına karşın serum prolaktin ölçümü
yapılması gereken kişiler de vardır. Hiperparatiroidi ve pankreas neoplazisi saptanması sonucunda MEN1 tanılı olup izlemde olan hastalarda pitüiter adenom gelişip gelişmediğini izlemek amacı ile düzenli aralıklarla serum prolaktin seviyesinin izlenmesi gerekir. Bu hastalarda
serum prolaktin ölçümü her yıl yapılması gereken tetkiklerdendir.
Başka amaçlarla çekilen görüntüleme tetkiklerinde rastlantısal olarak saptanan sellar/parasellar kitleli (insidenteloma) hastalarda da serum prolaktin ölçümü yapılması gerekir. Sellar/parasellar tüm patolojilerde pitüiter fonksiyonların değerlendirilmesinde diğer hipofiz hormonları
yanında serum prolaktin ölçümü yapılmalıdır.
Parasellar patolojiler dışında çeşitli sistemik hastalık durumlarında hiperprolaktinemi görülebilir. Bu hastalarda hiperprolaktinemiye bağlı belirtiler varsa serum prolaktin kontrolü önerilir.
Hiperprolaktinemiye ait hiçbir semptomu olmayan hastalarda rutin olarak serum prolaktin
ölçümü yapılması önerilmemektedir. Aynı şekilde hiperprolaktinemi yapma olasılığı yüksek
ilaç kullanan hastalarda da rutin olarak serum prolaktin seviyesi kontrolü genellikle önerilmemekte, semptomları olanlarda ölçüm önerilmektedir.
Aşağıda bildirilen durumlarda serum prolaktin ölçümü yapmak gerekir.
1. Hiperpolaktinemiye bağlı belirtileri olan hastalar
2. Pitüiter adenoma bağlı bası belirtileri olan hastalar
3. Pitüiter insidenteloma olguları
4. MEN1 tanılı hastalar
1.2.2
Bir hastada hangi belirtiler varlığında hiperprolaktinemi akla getirilmelidir?
Serum prolaktin seviyesinde artış gonadotropinlerin salınımlarını olumsuz etkiler. Bu nedenle
her türlü hiperprolaktinemi durumlarında hem erkekte hem de kadında hipogonadizm bul-
8
2.3 Makroprolaktinemi
BÖLÜM 2
2.3.1
Makroprolaktin ve makroprolaktinemi ne anlama gelmektedir?
Prolaktin molekülünün dolaşımda farklı formları bulunur. Yüzde 85-95 kadar kısmını 23 kilodalton ağırlığındaki monomerik prolaktin oluşturmaktadır. Prolaktinin hormonunun hücre
düzeyindeki aktivitesini sağlayan monomerik formdur. Serumda monomerik formu dışında
45-60 kilodalton ağırlığında “büyük prolaktin” adı verilen prolaktin molekülleri vardır. Bunlar
monomerik prolaktin moleküllerinin kovalent bağlarla birbirleri ile dimer oluşturması ile oluşurlar.
Monomerik ve dimerik prolaktin dışında serumda çok az oranda büyük-büyük prolaktin (big
big prolactin) olarak adlandırılan polimerik prolaktin moleküllerinin bulunduğu gösterilmiştir.
Yaklaşık 150 kilodalton ağırlığında olduğu saptanan bu moleküllere “makroprolaktin” adı verilmektedir. Normal serumda prolaktin molekülünün %1 den az kısmını oluştururlar. Bu büyük
moleküllerin neden oluştuğu bilinmemektedir. Genellikle prolaktin molekülün kovalent bağlarla oluşturduğu polimerlere bağlı olmakla birlikte, prolaktin molekülünün IgG ile oluşturduğu immün kompleks yapılara bağlı oluşabildiği de gösterilmiştir.
Serum prolaktin seviyesini oluşturan prolaktin molekülünün çok büyük oranda (>%40-60)
makroprolaktine bağlı olması durumuna “makroprolaktinemi” adı verilir. Oluş nedeni bilinmemektedir. Serum prolaktin seviyesi ölçüldüğünde yüksek olduğu saptanır. Makroprolaktin
ayırdedilerek yapılan ölçümlerde serum prolaktin seviyesinin normal olduğu görülür.
Makroprolaktinemi terimi makroprolaktinoma ile karıştırılmamalıdır. Makroprolaktinoma
prolaktin salgılayan adenomların 10 mm den daha büyük boyutta olanları için kullanılan bir
tanımlamadır. Başka bir deyişle “makroprolaktinoma” prolaktin salgılayan hipofiz makroadenomu tanımının kısaca söylenmesidir.
2.3.2
Rutin kullanılan ölçüm metodları ile yapılan serum prolaktin ölçümlerinde
makroprolaktin de ölçülmekte midir?
Makroprolaktinemili hastalarda standart immünassay yöntemleri ile serum prolaktin seviyesi
genellikle yüksek saptanmaktadır. Saptanan hiperprolaktinemi genellikle 200 ng/mL altındadır.
Prolaktin ölçümünde kullanılan assaylere göre serumdaki makroprolaktin moleküllerinin ölçülme olasılığı değişmektedir. Makroprolaktinemisi olan hastalarda farklı assayler kullanılarak
36
2.3 Makroprolaktinemi
37
prolaktin ölçümü yapılan bir araştırmada bazı assayler ile normal prolaktin seviyesi saptanırken bazı assayler ile normalin üst sınırının 5-6 katı kadar yüksek serum prolaktin seviyesi
saptanmıştır. Assayler arasındaki farklılığın temel nedeni assaylerin prolaktin molekülünün
değişik kısımlarını antijen olarak algılayıp bağlanmasıdır.
Hiperprolaktinemili kişilerde hangi oranda makroprolaktinemi görülür?
Makroprolaktinemi sıklığı bilinmemektedir. Yayınlarda bildirilen oranlar arasında ciddi farklılıklar vardır. Bir çalışmada 10 bin üzerinde hiperprolaktinemili olguda sadece 10 tane makroprolaktinemi olduğu, başka bir çalışmada ise %46 oranında makroprolaktinemi olduğu yayınlanmıştır. Endokrinoloji pratiğinde genel olarak kabul edilen oran hiperprolaktinemik olguların %10 kadarının makroprolaktinemik olduğudur. Makroprolaktinemili hastalarda radyolojik
anormallik olasılığı ile ilgili saptanan oranlar da değişkendir. Bazı çalışmalarda %6 oranında
bazı araştırmalarda ise %22 oranında mikroadenoma (insidenteloma?) saptanmıştır.
Çok farklı oranların bildirilmesinde çeşitli faktörlerin rol oynadığı düşünülmektedir. Yapılan
çalışmalarda kullanılan immünassaylere göre makroprolaktin saptanma olasılığının değiştiği
gösterilmiştir. Araştırma yapılan popülasyona göre de oranlar değişebilmektedir. Ayrıca araştırma yapılan merkezin referans merkezi olması veya genel endokrinoloji merkezi olmasına
göre oranlar farklı bulunmaktadır.
Otoimmün hastalığı olan hastalarda makroprolaktinemi oranını araştıran çalışmalar yayınlanmıştır. Sistemik lupus eritematosuslu hastalarda makroprolaktinemi görülme olasılığı sağlıklı
popülasyona göre yüksek oranda saptanırken, romatoid artritli hastalarda sağlıklı popülasyondan farklı bulunmamıştır. Bu durumun dolaşımdaki farklı otoantikorlara bağlı olabileceği
öne sürülmektedir.
2.3.4
Makroprolaktinemi durumunda klinik nasıldır?
İn vitro ortamlarda yapılan araştırmalarda makroprolaktin moleküllerinin biyolojik aktiviteleri
gösterilmiştir. Ancak bu moleküler çok büyük moleküller olmaları sebebi ile damar endotelinden geçemediklerinden dolaşımdan çıkamazlar. Reseptörlere ulaşamadıkları için in vivo
etkilerinin olmadığına inanılır. Asemptomatik hiperprolaktinemi durumu oluştururlar.
Hiçbir klinik belirtisi olmamasına rağmen serum prolaktin seviyesi yüksek saptanan kişilerde
makroprolaktinemi akla getirilmelidir. Özellikle hipogonadizmi olmayan bu hastalarda saptanan hiperprolaktineminin makroprolaktinemiye bağlı olduğu tespit edildiğinde herhangi bir
ileri tetkik ve tedavi yapılmasına gerek yoktur. Makroprolaktinemili hastaların büyük çoğunluğunda hiçbir semptom olmasa bile bazı hastalarda galaktore veya infertilite olabildiği bazı
yayınlarda gösterilmiştir. Hatta yapılan bir araştırmada makroprolaktinemisi olan kadınların
üçte birinde amenore ve infertilite olduğu yayınlanmıştır.
BÖLÜM 2
2.3.3
BÖLÜM 5
Prolaktinomada Cerrahi Tedavi
5.1
Cerrahi Tedavide Başarı Tanımı
5.2
Cerrahi Tedavinin Avantajları/Dezavantajları
5.3
Cerrahi Tedavi Endikasyonları ve Cerrahi Kararında Dikkat
Edilmesi Gerekenler
5.4
Prolaktinomalı Hastada Kısmi Cerrahi Endikasyonları
5.5
Cerrahi Kararı Verilen Prolaktinomalı Bir Hastanın Preoperatif
Değerlendirmesi
5.6
Prolaktinomada Uygulanan Cerrahi Tedavi Seçenekleri
5.7
Cerrahi Tedavi Komplikasyonları
5.8
Prolaktinomalı Bir Hastanın Postoperatif Değerlendirilmesi
135
5.1 Cerrahi Tedavide Başarı Tanımı
5.1.1
Prolaktinomada cerrahi tedaviden beklentiler nelerdir?
Tümör kitlesinden kalıcı olarak kurtulmak amaçtır. Böylelikle aşırı prolaktin salınımına neden
olan hücrelerden ve çevre dokulara bası yapan kitleden kurtulunmuş olunur. Cerrahi sonrasında kadın hastalarda hipogonadizm belirtileri düzelmeli, ovülasyon düzene girmeli, hamilelik isteği olanlarda hamilelik gerçekleşmelidir. Erkek hastalarda libido normale gelmeli, fertilite sağlanmalıdır.
5.1.2
Cerrahi tedavi ile prolaktinomada remisyon elde etme olasılığı ne kadardır?
Cerrahi tedavi sonrası prolaktin seviyesinin normal sınırlara getirilmesi operasyonu yapan cerrahın tecrübesine bağlı olduğu gibi operasyon öncesi serum prolaktin seviyesine, adenomun
boyutuna, çevre dokulara invazyonuna göre değişmektedir. Bu nedenle literatürde yayınlanan rakamlar çok farklılık göstermektedir.
Bazı merkezlerde mikroadenomlarda cerrahi ile başarı olasılığı %90 üzerinde belirtilmekle birlikte geniş serilerle yapılan derlemelerde bu oranın %70 ler civarında olduğu görülmektedir.
Makroadenomlarda ise başarı olasılığı çok daha düşük, %30 civarındadır. Bu oranların tıbbi
literatürde yayınlanan, bu operasyonu sık yapan merkezlerin sonuçları olduğu unutulmamalıdır.
Adenom boyutuna göre cerrahi remisyonun incelendiği bir çalışmada mikroadenomlarda
%84, intrasellar adenomlarda %78, suprasellar yayılım gösteren ancak görme alanı etkilenmemiş adenomlarda %59, sfenoidal veya parasellar yayılım gösterenlerde %24, suprasellar
yayılım gösteren ve görme alanı daralması yapan adenomlarda %13 ve 4 cm’den büyük dev
adenomlarda %0 olarak saptanmıştır.
137
BÖLÜM 5
Hiperprolaktinemiden ve kitlenin bası semptomlarından kurtulunurken, herhangi bir cerrahi
komplikasyon ile karşılaşılmaması istenir. Pitüiter fonksiyonlar korunmalı, hastada yeni bir pitüiter hormon eksikliği gelişmemelidir. Ayrıca cerrahiye bağlı olarak bölgedeki nöral, vasküler
yapılarda hasarlanma olmaması, enfeksiyon gelişmemesi istenir. Ayrıca tüm operasyonlarda
olası olan anestezi komplikasyonları ile karşılaşılmaması arzulanır.
138
PROLAKTİNOMADA CERRAHİ TEDAVİ
5.1.3
Hipopitüitarizmi olan bir hastada cerrahi sonrası hipopitüitarizmin düzelme
olasılığı ne kadardır?
Hipopitüitarizm gelişmiş prolaktinomalı hastalarda operasyon ile hipopitüitarizmde düzelme
olasılığı çok fazla değildir. Yapılan yayınlar daha çok işlevsiz hipofiz adenomlu olguların operasyon sonuçları ile ilgilidir. Yapılan bir araştırmada transsfenoidal girişim ile işlevsiz adenomlara bağlı hipopitüitarizmi olan hastalarda hipogonadizmde %16, hipotirodide %34, adrenal
yetmezlikte %40 iyileşme sağlanmıştır. Kümülatif olarak hipopitüitarizmde düzelme olasılığı
%20 olarak saptanmıştır. Transkranial girişim yapılan hastaların hemen hiçbirinde hipopitüitarizmde düzelme saptanmamıştır.
5.1.4
Cerrahi sonrası görme alanı defektinin düzelme olasılığı ne kadardır?
Makroadenoma bağlı prolaktinomalarda görme alanı defekti nadir değildir. Özellikle suprasellar yayılım göstermiş 2-3 cm den büyük adenomların optik kiazma üzerine basısı MR görüntüleme ile kolayca farkedilebilir. Operasyon ile optik sinir üzerine olan bası ortadan kaldırıldığında hastanın görme alanı defektinde genellikle hızlı bir iyileşme beklenir. Cerrahi ile
optik sinir üzerindeki bası her zaman ortadan kaldırılamayabilir. Ayrıca optik sinire uzun süreli
bası varsa, bası ortadan kalksa bile görmede tam düzelme her zaman elde edilemeyebilir.
BÖLÜM 5
Yapılan araştırmalarda cerrahi sonrasında görme alanındaki iyileşme yüksek oranda bildirilmektedir. Pitüiter adenoma bağlı görme alanı defekti olan hastaların operasyon sonuçları
derlendiğinde operasyon sonrası %70-85 hastada görmede iyileşme olduğu, bu hastaların
yaklaşık yarısında görmede tam düzelme sağlandığı görülmektedir.
5.1.5
Prolaktinomalı bir hastanın operasyonu sonucunda başarı nasıl
tanımlanmaktadır?
Tüm hastalarda cerrahi ile amaç tam remisyon elde etmek olsa da, hastaların çoğunda cerrahi
ile bu sonuca büyük olasılıkla ulaşılamayacağı operasyon öncesinde bilinmektedir. Cerrahi ile
başarılı sonuç beklentisi hastaya göre değişir. Mikroadenomlu hastalarda veya çevre dokulara
invazyon göstermemiş sınırları belirgin makroadenomlu hastalarda adenomun tamamının
çıkartılması ve serum prolaktin seviyesinin normal sınırlara getirilmesi hedeflenirken, çevre
dokulara invazyon yapmış bası belirtileri belirgin olan hastalarda cerrahiden öncelikli beklenti
bası bulgularının iyileştirilmesidir. Mümkün olduğunca pitüiter fonksiyon kaybı veya görme
kaybı gibi ek bir komplikasyon gelişmemesi istenir.
5.1.6
Prolaktinomada operasyon sonrası elde edilen küratif sonuç kalıcı mıdır?
Operasyon ile kitle tamamen çıkarılmış olsa ve serum prolaktin seviyesi normal sınırlara getirilmiş olsa bile prolaktinomada rekürrens olasılığı vardır. Operasyon sonrası ilk yıllarda daha
sık olmak üzere ömür boyu görülme olasılığı olan bir durumdur. Bu nedenle prolaktinomalı
hastalarda cerrahi sonrasında hastanın tüm semptomları iyileşmiş olsa, tüm laboratuar bulguları normale gelse bile yıllar içerisinde tekrarlama olasılığı olduğu için elde edilen başarı
“küratif” değil “remisyon” olarak adlandırılır.
7.4 Hamilelik İsteği Olan Makroprolaktinomalı
Bir Kadının Tedavisi
7.4.1
Makroprolaktinomalı bir hastanın medikal tedavi ile hamile kalmasında nelere
dikkat edilmelidir?
Makroadenomlu hastalarda hamilelik süresince adenom boyutunda büyüme olasılığı mikroadenomlu hastalara göre daha fazladır. Bu nedenle hastanın hamile kalmasına izin vermeden
önce uygun tedavi seçenekleri ile tedavi edilmeli, hamilelik sırasında adenom boyutunda büyüme ve buna bağlı çevre dokulara bası yapma olasılığı en az olduğu durum sağlandıktan
sonra hamile kalmasına izin verilmelidir.
7.4.2
Hamilelik planı olan makroprolaktinomalı bir hastada önerilebilecek tedavi
seçenekleri nelerdir?
Makroprolaktinomalı hastaların tedavilerine özelliklerine göre hastayla birlikte karar verilmelidir.
1. Medikal tedavi ile hamile kalması, hamilelik saptanınca tedavinin kesilmesi.
2. Hastaya cerrahi tedavi uygulanması, gerekirse medikal tedavi devam edilerek hamile kalması.
3. Medikal tedavi ile hamile kalması ve hamilelik süresince medikal tedavinin kesilmemesi.
4. Radyoterapi verilmesi sonra medikal tedavi ile hamile kalması.
7.4.3
Makroadenomlu hastaların medikal tedavi sonrasında hamile kalması
güvenli midir?
Dopamin agonisti tedavisi ile adenom boyutunda belirgin küçülme sağlanan adenomlarda
hamilelik sırasında adenomun büyüme riskinin çok az olduğu bilinmektedir. Tedavi başladıktan sonra adenom boyutunda küçülme ilk aylarda en fazla olsa da daha sonraki yıllarda da
adenom boyutunda belirgin küçülme sağlanabilir. Yapılan araştırmalarda hamilelik öncesi
195
BÖLÜM 7
Önerilebilen seçenekler
9.9 Uzun Dönem Tedavi
9.9.1
Prolaktinomada ilaç tedavisi ne kadar süre kullanılmaktadır?
Prolaktinomada kullanılan ilaçlar adenomun küçülmesini sağlasa da adenomun tamamen
ortadan kalkmasını genellikle sağlayamaz. İlaç tedavisi kullanıldığı sürece serum prolaktin
seviyesi kontrol altında tutulabilir. İlaç tedavisi kesilirse sıklıkla adenom boyutunda tekrar büyüme olur. Bu nedenle özellikle büyük adenomlu hastalarda ilaç tedavisi ömür boyu sürdürülmesi gerekebilir.
Uzun süreli tedavi sonrasında tedavi gerektirmeyen ve tamamen düzelen hastalar da vardır.
Özellikle küçük adenomlu hastalarda birkaç yıllık tedaviden sonra ilaç tedavi gereği ortadan
kalkabilir. Doğum sonrası kadınlarda ve menapoz sonrası kadınlarda da ilaç tedavisi gereksinimi olmayabilir. Hekim kontrolü ile ilaç tedavisi sonlandırılıp kısa aralıklarla kontroller yapılmalıdır. İlaç tedavisine gerek olmadığına karar verilen hastaların yıllar sonra bile tekrar ilaç
tedavisi gerekli olabileceği unutulmamalıdır.
9.9.2
Uzun süreli olarak ilaç kullanmanın metabolizma üzerine olumsuz etkisi var mıdır?
Prolaktinomada kullanılan ilaçların karaciğer ve böbrekler üzerine olumsuz etkileri bildirilmemiştir. Çok uzun süreli olarak yüksek dozda kullanıldığında kalp kapaklarında bozulmalara yol
açabildiğini öne süren çalışmalar vardır. Bazı çalışmalarda bu sonuçlar görülmemiştir. Zaten
prolaktinoma tedavisi için kullanılan dozlar bu yan etki oluşturabilecek dozlardan düşüktür.
Hangi tip durumlarda ilaç tedavisi kesilebilir?
Küçük adenomlarda ilaç tedavisi sonrasında adenomun tamamen küçülmesi ve kan prolaktin
seviyesinin normal hale gelmesi mümkün olabilir. Bu durumlarda ilaç tedavisi kesilebilir. Nadir
de olsa büyük adenomlarda da benzer durum görülebilir. Ancak genellikle ilaç tedavisi kesildiğinde adenomda büyüme ve kan prolaktin seviyesinde artma olasılığı vardır. Yakın olarak
izlenmeli ve gerekirse tedavi tekrar başlanmalıdır.
275
BÖLÜM 9
9.9.3
276
PROLAKTİNOMA HASTALARINA BİLGİLER
9.9.4
Doğum sonrası tedaviye devam etmek gerekir mi?
Doğum sonrasında bazı adenomların küçüldüğü ve kan prolaktin hormonu seviyesinin tedavisiz olarak normal olabildiği görülebilmektedir. Bu hastalar tedavisiz izlenebilirler. Ancak hastaların çoğunda bu durum görülmez. Tedavinin emzirme sonrasında tekrar başlanıp başlanmayacağına hekim karar vermelidir. İlaç tedavisi tekrar başlanmaz ise yakın izlem yapılmalıdır.
9.9.5
Menapoz sonrası tedavi sonlandırılabilir mi?
Menapoz sonrası kadınlarda cinsel hormon seviyeleri azalır. Prolaktinomalı kadınlarda kan
prolaktin seviyesini normal seviyelerde tutma gereği azalır. Bu durumlarda tedavi gereksinimi
sadece adenom boyutu ile ilgili olarak devam eder. Adenomun büyüme riski olmayan hastalarda tedavi kesilebilir. Hekim karar vermelidir. Yakın izleme alınmalıdır.
9.9.6
Cerrahi sonrasında adenom çıkarılır ve serum prolaktin hormonu seviyesi
normale getirilirse uzun süreli izlem gerekir mi?
Tamamen iyileştirici bir operasyon sonrasında bile yıllar içerisinde hastalığın tekrarlama olasılığı vardır. Çok uzun yıllar sonra bile prolaktinoma tekrar gelişebilir. Seyrek aralıklarla kan
prolaktin ölçümü yapılmasında yarar vardır.
9.9.7
İlaç tedavisi kesilen bir hastanın uzun süreli hekim kontrolü gerekir mi?
Kısa süreli yakın izlem ile ilaç tedavisi kesildikten sonra hormon seviyesinin tekrar yükselme
olasılığı incelenmelidir. Bu olasılık sadece kısa dönemde değil azalan oranda olmak üzere çok
uzun yıllar sonrasında da olabilir. Seyrek aralar ile kontrolü gerekir.
9.9.8
Prolaktinomada kansere dönüşüm olabilir mi?
Prolaktin salan hipofiz kanserleri tanımlanmıştır. Bu olgular çok çok nadirdir. Genellikle tedaviler ile kontrol altına alınamayan, ameliyat veya ışın tedavisi uygulanmasına rağmen büyüyen
ve yayılan adenomların başka bölgelere atlaması ile tanımlanan durumdur. Günümüzde bu
hastalarda oldukça etkili ilaç tedavileri geliştirilmiştir.
BÖLÜM 9
Sözlük - Kısaltmalar
Adenohipofiz
Ön Hipofiz. Hipofiz bezinde ACTH, TSH, FSH, LH ve Prolaktinin
sentezlenerek salgılandığı bölüm.
Adenom
Bez yapısındaki organların iyi huylu tümörü
Adölesan
Erişkinliğe geçiş dönemi. Fonksiyonel, cinsel, sosyal olarak erişkin
döneme uyumun sağlandığı dönem
Adrenal yetmezlik
Böbreküstü bezlerinin endokrin fonksiyonlarında yetersizlik oluşması
Agonist
Benzer etki gösteren
Agresivite
Etraf dokulara yayılma potansiyeli veya tekrarlama riskinin yüksek
olması
Akomodasyon
Uyum. Yakın/uzak objeye göre gözün uyum yapması
Akromegali
Büyüme hormon fazlalığına bağlı olarak organlarda yapısal bozukluğa
yol açan bir endokrin sistem hastalığı
Amenore
En az üç periyod olmak üzere adet kanamalarının olmaması
Aminoasit
Proteinlerin yapı taşları, proteinleri oluşturan temel moleküller
Amnion
Ceninin içinde bulunduğu keseyi içten saran zar
Analog
Yapısal ve fonksiyonel olarak benzer olan ilaçlara verilen ad
Anamnez
Hastalığa ait tıbbi öykü
Anevrizma
Damar genişlemesi
Anjiogenez
Damarların yeniden oluşumu
Anjioket
Kan, serum veya ilaç vermek için damar içine yerleştirilen tibbi malzeme
Anksiyete
Korku ve kaygı ile vücutta oluşan psikolojik değişikliklere verilen ad
Anopsi
Görme duyusunun kaybolması
Anopsi
Tam görme kaybı
Anovülasyon
Kadınlarda aylık yumurtlamanın olmaması
Antagonist
Karşıt etki gösteren
277
278
Sözlük - Kısaltmalar
Anterior
Doku veya organın ön bölümü veya tarafı
Anti-
Karşı, ters anlamında önad
Antidepresan ilaç
Depresyon tedavisinde kullanılan ilaçlara genel olarak verilen isim
Antijen
Vücutta yabancı olarak algılanarak bağışıklık sisteminin aktifleşmesine
neden olan madde veya moleküller
Antikor
Antijenlere bağlanarak vücutta bağışıklık sisteminin aktifleşmesini
sağlayan moleküller
Antimitotik
Hücrelerin bölünerek artışına ve dokunun büyümesine engel olarak etki
eden ve tümör tedavisinde kullanılan ilaçlara verilen genel isim
Antipsikotik ilaç
Psikoz olarak adlandırılan ruhsal hastalıklarda kullanılan ilaçlara verilen
genel isim
Apopitoz
Organizmanın programlanmış hücre ölümü
Apopleksi
Doku içerisine olan kanamaya bağlı olarak meydana gelen değişikliklere
verilen isim
Asemptomatik
Klinik belirti vermeyen, şikayete neden olmayan
Atipik
Tipik olmayan, klasik veya bilinen görünüm veya davranış özelliklerinden
farklı
Bazal
Temel; yalın. Hormon seviyesi ölçümünün uyarı veya baskılama
yapmadan ölçümü
Benign
İyi huylu tümörlerde kullanılan terim
Beyaz cevher
Beyin hücrelerinin özelliklerine bağlı beyaz görünen, beynin bir bölümü
Beyin omurilik sıvısı
Beyin ve omuriliği çevreleyen sıvı
Bitemporal
Her iki temporal bölge
Büyüme hormonu
Ön hipofiz tarafından salgılanan ve vucütte çocuklu çağında büyüme,
daha sonraki yaşlarda ise metabolizmanın kontrolünde görevli olan
hormon
Çoklu endokrin neoplazi
MEN “multiple endocrine neoplasia”; Endokrinolojide ailesel geçişli ve bir
arada görülen endokrin bez tümörlerinin görüldüğü hastalık gurubu
Çoklu endokrin organ
neoplazisi
Bir kişide farklı endokrin organ neoplazilerinin birarada görülmesi
durumu ile oluşan klinik durum
Debulking
Küçültmek. Ameliyat ile tam olarak çıkaramayıp sadece küçülmesini
sağlayabilmek
Defekt
Yapısal veya işlevsel bozukluk
Dejenerasyon
Yapısal bozulma
Dekompresyon
Baskıyı azaltma
Delesyon
Kromozomun bir parçasının kopup kaybolmasına bağlı oluşan
kromozom anomalisi
Depresyon
Ruhsal çöküntü; kendini bir çok durumda yetersiz görme şeklinde
hissedilen ruhsal durum, hastalık
Desidual
Gebelik sırasındaki döl yatağını örten zar tabaka
Destrüksiyon
Yapısal bozulma
Sözlük - Kısaltmalar
279
Deviasyon
Kayma. Organ veya dokunun kendi yerinden başka yöne itilmesi veya
çekilmesi
Differansiasyon
Farklılaşma
Dilate
Boşluğu olan dokularda boşluğun büyümesi
Dilüe
Seyreltilmiş
Dilüsyon
Yoğun çözeltilerden daha düşük konsantrasyondaki çözeltilerin
hazırlanması için sulandırma veya seyreltme işlemi.
Dimer
Monomer adı verilen iki alt üniteden oluşan kimyasal ya da biyolojik
yapıdır
Diplopi
Şaşılık, çift görme
Disfonksiyon
İşlevsizlik, fonksiyon bozukluğu
Diskordans
Uyumsuzluk
Distal
Organ veya dokunun merkezden uzakta olan kısmı
Diüretik
İdrar çıkışını artıran özellik
Diürnal
Günlük bir devir gösteren, gündüz açılıp gece kapanan; tıbbi olarak
hormon salgılanmasının gündüz artarak gece azaldığı durumlar için
kullanılır (diürnal ritim)
Domain
Bir protein içerisinde bulunan ve kendine ait bir fonksiyona sahip bölüm.
Tek bir protein içindeki domain bölümleri, hep birlikte proteinin total
fonksiyonunu belirler.
Dopamin
Beyin ve hipotalamustan salgılanan bir nörohormondur, beyinde sinirler
arasında bilgi aktarımını sağlar, hipotalamustan salgılanarak hipofizde
prolaktin salgılanmasının durdurur
Dopamin agonisti
Dopamin benzeri etki gösteren; prolaktinomalarda kullanılan ilaçlar bu
etki ile prolaktin salgılanmasını azaltırlar
Dual
Çift, ikili etkisi olan
Duramater
Beyin ve omurilik dokusunu çevreleyen zarın dıştaki ve en kalın kısmı.
Alttaki kısma piamater denir ve ikisinin arasında araknoid yeralır
Ejekülasyon
Boşalma, erkekte meninin ilişki ile dışarı çıkması
Ekarte etmek
Dışlamak, hariç bırakabilmek
Eklampsi
Gebelikte görülen düşük riski yüksek klinik durum
Ekokardiyogram
Kalbin yapısal ve işlevsel fonksiyonlarını inceleyen ultrasonografi
yöntemi
Eksternal
Dışsal, dışardan. Radyoterapide ışınların vücuda dışardan verildiğini
ifade eder
Emboli
Damarın pıhtı ile tıkanması
Embryo
Üremede sperm ve yumurtanın birleşmesiyle oluşan zigotun çoğalarak
çok hücreli duruma geçmesine kadar olan canlı. İnsanlarda zigot
oluşumundan sonraki 8 haftalık dönemi içerir
Endokrin
Doğrudan kana verilen iç salgı (hormonal sistem)
Endokrinoloji
Hormonal hastalıkları inceleyen bilim dalı
Dizin
A
Adjuvan tedavi, 169
Adrenal tümör, 224
Agresif prolaktinoma, 218, 219
Ailesel prolaktinoma, 228
Akromegali, 30
Akut psikoz, 97
Alkol intoleransı, 97
Anaplastik astrositom, 223
Anksiyete, 61
Antidepresan, 16
Antipsikotik, 15, 22, 23, 24, 111
Arjinin vazopressin, 64
Asemptomatik hiperprolaktinemi, 37
Asidofil, 210
Atipik antipsikotikler, 23
Atipik pitüiter adenom, 211
B
Başağrısı, 10
Bazofil, 210
Beyin nekrozu, 178
Bitemporal heteronim hemianopsi, 11, 65
Boş sella, 17, 51
Bromokriptin, 88, 89, 90, 105, 106
Bronşial timik karsinoid, 224
Bulantı, 96
C
C-arm videofloroskopi, 156
Carney kompleksi, 229, 230
Cushing hastalığı, 30
Cyberknife, 176
Ç
Çoğul gebelik, 193
Çoklu endokrin neoplazi, 224
D
Debulking cerrahisi, 218
Depresyon, 61
Dev prolaktinoma, 215
Dimerik, 36
Dinamik MR, 44
Dispepsi, 96
Diürnal ritm, 5
Diyabetes insipitus, 32, 151, 158, 159, 162
Doğum kontrol hapı, 16
Domperidon, 34
Dopamin, 5, 17
Dopamin agonisti, 87, 88, 104
direnci, 114, 122, 127, 144
intoleransı, 123
Dopamin reseptör, 122
Dopastatin, 129
Düşük doz ACTH uyarı testi, 152
E
Ekokardiyografi, 110
Ektopik hamilelik, 193
Endoskopik cerrahi, 155
299
300
Dizin
Endotelin, 5
Epistaksis, 158
Erektil disfonksiyon, 60
F
Fertilite, 92, 188
Flushing, 97
Folliküler faz, 5
Follikül uyarıcı hormon, 4
Fulvestrant, 129
G
Galaktopoesis, 3
Galaktore, 4, 9, 29, 60, 61, 62, 80, 93
Gamma-knife radyoterapi, 176
Gastrinoma, 224
Gastro-entero-pankreatik neoplazi, 224
Gebelik testi, 151
Geleneksel radyoterapi, 175
Glioblastome multiforme, 223
Glukokortikoid koruma, 152
Gonadotropin, 102
Gonadotropin salgılatıcı hormon, 4, 102
Görme alanı, 53
defekti, 93, 138
muayenesi, 30
H
Halüsinasyon, 97
Hamilelik, 6
Hardy sınıflaması, 210
Hemodiyaliz, 20
Hepatik yetmezlik, 20
Hiperparatiroidi, 224
Hiperprolaktinemi, 8, 15, 38
Hipofiz adenomları, 32
Hipoglisemi, 34
Hipogonadizm, 4, 9, 61
Hipopitüitarizm, 11, 52, 65, 92, 138, 151, 158
Hirsutizm, 31, 61
İ
İdyopatik galaktore, 9, 87
İdyopatik hiperprolaktinemi, 18, 41
İkincil dopamin agonisti direnci, 114
İmmün modülasyon, 4
İmmünositokimyasal, 209
İmpotans, 61
İnfertilite, 10, 60, 187
İnsidenteloma, 8, 12, 40
İnsülin hipoglisemi testi, 152
İnterferon alfa, 129
İntrasellar anevrizma, 147
İnvazif adenom, 212, 213
J
Jel filtrasyon kromatografisi, 38
Jinekomasti, 9, 61
K
Kabergolin, 88, 89, 90, 105, 106
Kanca etkisi, 41, 42
Karaciğer transplantasyonu, 20
Karaciğer yetmezliği, 30
Kardiyak miksoma, 229
Karotid anevrizma, 70
Karsinogenez, 178
Kavernöz sinüs, 64, 66, 71
Kemik mineral yoğunluğu, 53
Ki-67 indeksi, 211
Kinagolid, 88, 89, 105, 106
Kistik adenom, 149
Klomifen, 129
sitrat, 102
Konjenital malformasyon, 193
Kontrasepsiyon, 188
Kontrol tedavisi, 169
Konvansiyonel radyoterapi, 180
Kranial sinir, 12
Kraniofarengeoma, 32, 48, 49
Kromatografik jel filtrasyon, 13
Kromofob, 210
Dizin
Kronik renal yetmezlik, 30, 32
Küretaj, 200
L
Laktasyon, 3, 202
Laktotrof, 3, 5
L-dopa, 34
Lenfositik hipofizit, 50
Libido kaybı, 60, 61
Lineer akselator, 176
Lisurid, 88
Lohusalık, 6
Luteal faz, 5
Luteinleştirici hormon, 4
M
Makroadenom, 45, 210
Makroprolaktin, 36, 39
Makroprolaktinemi, 36, 37, 38, 39
Makroprolaktinoma, 36, 74
Malign prolaktinoma, 220, 221
Mammogenesis, 3
Menapoz, 7, 68
Meningiom, 48, 50
Metastatik lezyon, 50
Mezoadenom, 152, 210
Mikroadenom, 45, 210
Mikroprolaktinoma, 73
Miksoma, 229
Monomerik, 36
N
Nazal septum perforasyonu, 158
Neoadjuvan tedavi, 169
Nöral büyüme faktörü, 129
Nöronavigasyon, 156
O
Odaklanmış radyoterapi, 175, 181
Oktreotidin, 129
Okulomotor felci, 158
Oligomenore, 61
Optik kiazma, 11, 30, 64, 65
Optik sinir, 10
Oral kontraseptif, 101, 188
Ortostatik hipotansiyon, 24, 96
Osteopeni, 103
Osteoporoz, 62, 103
Östrojen, 60, 100
Ovülasyon, 192
Ozmoregülasyon, 4
P
P53 ekspresyonu, 211
Palyatif tedavi, 169
Parasellar kitleler, 47
Parasellar neoplazi, 50
Paratiroid bez neoplazi, 224
Parlak benek, 44
Pasireotide, 129
Pergolid, 88
Periton diyalizi, 20
Pitüiter apopleksi, 66, 71, 72, 98, 145, 146
Pitüiter hiperplazi, 48
Pitüiter insidenteloma, 47
Plevral effüzyon, 98
Polietilen glikol, 38
Polihidramnios, 198
Polikistik over sendromu, 20
Polimerik, 36
Preeklampsi, 198
Primer hipotiroidi, 17, 20, 30, 31
Primer pigmente adrenal hiperplazisi, 230
Proflaksi tedavisi, 169
Psikoz, 111
Pulmoner fibroz, 98
R
Raloxifen, 102
Rathke kisti, 48, 49
Reflü, 96
Rekürrens, 63, 116, 139
Remisyon, 63, 74, 77, 78, 116, 117, 137
301
302
Dizin
Renal transplant, 20
Renal yetmezlik, 20
Reoperasyon, 140
Reprodüksiyon, 4
Retroperitoneal fibroz, 98
Rinore, 98
S
Sekonder adrenal yetmezlik, 151
Selektif östrojen modülatörleri, 129
Selektif östrojen reseptör modülatörler, 100, 102
Sella spot grafisi, 43
Sella tursika, 64
Semen analizi, 10
Senkop, 96
Serebrovasküler hastalık, 178
Serotonin, 5
Sfenoid sinüs, 64
Sheehan sendromu, 72
Sirkadiyen, 5
Soğan kabuğu belirtisi, 71
Somatostatin, 5
Somatostatin analogları, 129
Spontan düşük, 193
Stalk, 64
Suprasellar sisterni, 64
T
Tamoxifen, 102
Tecrübeli hipofiz cerrahı, 142
Temozolomid, 222, 223
Terguride, 88
Testosteron, 100, 102
Tirotropin salgılatıcı hormon, 5
Transkraniyal, 155
Transseksüel, 16, 60
Transsfenoidal, 154
TRH uyarı testi, 34
Trofoblastik hastalık, 193
V
Valvülopati, 97
Vazoaktif intestinal polipeptid, 5
Vazospazm, 97
Z
Zollinger-Ellison sendromu, 225