ĠNTERNAL ÜRETROTOMĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM

ĠNTERNAL ÜRETROTOMĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
Hasta Adı - Soyadı:
Cinsiyet: □ K
Hasta ID No:
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
Kimlik No:
□E
Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız,
Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm işlemler
hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını ve olası risklerini
öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi kararınıza bağlıdır.
Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda alınacak kararlara
sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size
veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir.
Bu form, sizi takip eden hekimin size uygulanması planlanan tedavi/girişimin riskleri ve alternatif tedavi yöntemleri
hakkında bilgilendirmesine yardımcı olarak hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve dikkatle okuyunuz ve
formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu onam formunu
imzalayınız.
1. ÖN TANI/TANI: İdrar Yolu Darlığı
HASTALIĞINIZ ve TEDAVĠSĠ HAKKINDA GENEL BĠLGĠ:
Bu işlem penis içindeki işeme kanalındaki (üretra) darlığa bağlı işeme zorluğu olan hastalara uygulanır. Genel
(uyutularak)ya da spinal (belden uyuşturularak) anestezi kullanılır. Yaklaşık bir kalem kalınlığındaki metal bir tüp
(internal üretrotomi sheath’i) penis içinden üretraya geçirilir. Bu tüp yaklaşık 30 cm uzunluğunda olup içinden
yıkama sıvılarının akışına izin veren ve bu sıvıların akışını kontrol etmeye yarayan kapakları olan, bir ışık
kaynağına sahip ve optik bir sistem yardımıyla dokuları görmeye, elektrik akımı, lazer ve soğuk bıçak ile daralan
kısımları kesmeye izin veren, kan damarlarını yakmaya yarayan bir aletin (rezektoskop) geçmesine olanak
sağlar. Üretra içinde idrar akımında tıkanıklığa neden olan dar kısım keskin bir bıçak ile kesilir. Sıvı operasyon
boyunca kesilen dokuları ve kanı temizlemek için tüp içinden sürekli akar. Operasyon bitiminde bir üretradan
mesaneye (idrar torbası) uzanan bir kateter (yumuşak kauçuk tüp) yerleştirilir ve birkaç gün boyunca kalır.
2. ÖNERĠLEN TEDAVĠ: İnternal Üretrotomi
3. TARAF UYGULAMASI ĠSE;
Sağ
4.
Sol
ANESTEZĠ UYGULAMASI:
İki Taraf
Yok
Seviye: ……………………………………………….
Var
Yapılacak işlem için anestezi uygulaması yapılacağı, anestezi uygulaması hakkında Anestezi Uzmanı tarafından
bilgilendirilerek onam alınacağı konusunda bilgi verildi.
5.
KAN VE KAN ÜRÜNLERĠ KULLANIMI:
Yok
Var
Yapılacak işlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da bilgilendirilme yapılarak onam
alınacağı konusunda bilgi verildi.
UL_BF01_RV01
1/5
29.06.2016
ĠNTERNAL ÜRETROTOMĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
6. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN RĠSKLERĠ
Bir Ameliyatın Genel Riskleri
a-Akciğerlerin küçük bölgeleri kapanabilir, bu da akciğer enfeksiyonu riskini artırabilir.
Antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi gerekebilir.
b-Bacaklardaki pıhtılaşmalar (derin ven trombozu) ağrı ve şişmeye neden olabilir. Nadiren bu pıhtıları bir kısmı
yerinden kopup akciğere gider ve ölümcül olabilir.
c-Kalbin yükünün artması nedeniyle kalp krizi gelişebilir.
d-İşlem nedeniyle ölüm olabilir.
Bu Ameliyatın Riskleri
Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar vardır.
1-Operasyon sırasında üretra %4 oranda yaralanabilir ve idrar skrotum (testis torbası) ve uyluk bölgesine
birikebilir. Bu durum genellikle geçici olup baskılı pansuman ve antibiyotik tedavisi ile tedavi edilir. Nadiren
skrotuma küçük bir kesi yapılması ve dren konması gerekebilir. Dışarıya kaçan idrar enfekte ise ek cerrahi
girişim ve daha uzun bir antibiyotik tedavisi ihtiyacı olabilir.
2-İşlem sırasında %0.7 riskle rektuma (kalın bağırsağın son kısmı) veya mesane boynu duvarına hasar
verilebilir ve hasar onarımı için ek cerrahi tedaviye ihtiyaç olabilir. Bu bir kesiye ve daha uzun süre hastanede
kalmaya neden olabilir. Eğer barsak yaralanması cerrahi gerektirirse geçici ya da kalıcı kolostomi ( bağırsağın
geçici olarak karın duvarına ağızlaştırılması) açılabilir.
3-Darlık olan kısım soğuk bıçak yardımıyla açılamaz ise mesaneye karın ön duvarından bir kateter yerleştirilerek
idrarın geçici olarak boşaltılması sağlanabilir (%8). Bu kateter üretranın iyileşmesini tamamlayana ya da ek
cerrahi girişim planlanana kadar mesane içinde bırakılabilir. Daralan kısımda belirgin fibrozis mevcutsa elektrikli
alet yardımıyla bu kısım temizlenebilir (transüretral rezeksiyon ). Bu işlem sonrası normalden daha fazla
miktarda idrarda kanama olabilir ve sondanın daha uzun süre bekletilmesi gerekebilir.
4-Darlık olan yerde operasyon sonrasında %45 oranda tekrar daralma oluşabilir. Bu idrar akımında
engellenmeye neden olabilir ve ek açık ya da kapalı girişimlere ihtiyaç duyulabilir.
5-Darlığın uzun süreli olmasına bağlı olarak idrar akımını sağlayacak mesane kasında %5 riskle zayıflık
oluşabilir ve ameliyat sonrasında idrar yapmada güçlük devam edebilir. Zayıflık nörolojik bir bozukluğa bağlıysa
ameliyat sonrası hastanın idrar yapamama şikâyeti devam edebilir.
6-Enflamasyon ve/veya idrarın enfekte olması nedeniyle hastaların %3’ünde testislerde ağrı, şişlik ve ödem
oluşabilir (epididimoorşit). Tedavisi genellikle istirahat ve antibiyotiklerdir.
7-Operasyon alanında yada idrar yollarında %15 oranda enfeksiyon oluşabilir. Tedavisi antibiyotiklerdir.
8-Cerrahi sonrası %1 oranda üriner inkontinans (idrar kaçırma) nadir olarak meydana gelebilir ve bu durumun
kontrolü için ek ilaç ya da cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulabilir.
9-Kilo fazlası olan kişilerde yara ve akciğer enfeksiyonları, kalp akciğer komplikasyonları ve trombüs açısından
risk artmıştır.
10-Sigara içicilerinde yara ve akciğer enfeksiyonları, kalp akciğer komplikasyonları ve trombüs açısından risk
artmıştır Hastalığınız hakkında bilmeniz gerekenler: İdrar yolunuzdaki daralma işeme güçlüğüne neden
olmaktadır. Bu yüzden gece ve gündüz sık idrara çıkma, idrar tazyikinde azalma, çatallı işeme, mesaneyi tam
boşaltamama hissi, idrar yaparken yanma, idrarda kanama ve sık idrar yolu enfeksiyonu gibi şikâyetler
olabilmektedir.
UL_BF01_RV01
2/5
29.06.2016
ĠNTERNAL ÜRETROTOMĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
Bu durum mesanedeki idrarı boşaltamamaya bağlı taşma şeklinde idrar kaçırmalara, idrar yapamamaya,
mesanede taş oluşumuna ve böbreklerinizde şişme ve böbrek fonksiyonlarında kayba yol açabilir.
7. ÖNERĠLEN TEDAVĠDEN SAĞLANMASI ÖNGÖRÜLEN POTANSĠYEL YARARLAR
Başarıdan kasıt hastanın rahat idrar yapması ve darlığın açılmasıdır. Böylece sık idrar yolu enfeksiyonlarına,
mesanedeki idrarı boşaltamamaya bağlı taşma şeklinde idrar kaçırmalara, idrar yapamamaya, mesanede taş
oluşumuna, idrar yollarındaki kanama ve böbreklerinizde şişme ve böbrek fonksiyonlarında kayba yol açabilen
durumların önüne geçilmiş olur.
8. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN BAġARI OLASILIĞI
Ameliyatın başarı şansı %60-75 arasındadır.
9. OLASI ALTERNATĠF TEDAVĠ -(LER)
Daralmış olan kısımların açılmasında soğuk bıçak yerine; elektrik akımı, lazer (green light, holmium vb.), balon
kataterlerle dilatasyon ve üretra kalıplarının (stent) yerleştirilmesi gibi pek çok yöntem üretra darlığını açmak için
kullanılabilir - Diğer bir alternatif üretroplasti adı verilen açık cerrahi girişim olup bu ameliyatta darlığın yerine
uygun olarak penis üzerinden veya perineden bir kesi yapılmaktadır. Üretradaki stenotik kısım çıkarılarak
mümkünse uçlar birbirine tekrar dikilir. Uçların birbirine yaklaşması mümkün olmuyorsa boşluğu doldurmak
amacıyla ağız mukozasından, mesaneden veya vücudun herhangi bir yerinden cilt parçanın alınarak bu bölgeye
eklenmesi işlemi gerçekleştirilir. Bu yöntemin iyileşme süresi kapalı ameliyata oranla daha uzun sürmektedir.
Genellikle sık üretral dilatasyon ve internal üretrotomi gerekiyorsa, false pasaj, divertikül, fistül, bakteriyemi, aşırı
ağrı ve kanama ile komplike durumlar için tercih edilir.
10. NEKAHET DÖNEMĠNDE HASTANIN YAPMASI / DĠKKAT ETMESĠ GEREKENLER
GiriĢimden önce hastanın dikkat etmesi gereken hususlar:
Ameliyat olacağınız geceden itibaren hiçbir şey yememeli ve içmemelisiniz. Aspirin, coraspin ve türevleri gibi
kan sulandırıcı ilaçları 1 hafta önceden kesmelisiniz. Gece size hekiminizce önerilen şekilde barsak temizliği
yapmalısınız.
GiriĢimden sonra hastanın dikkat etmesi gereken hususlar:
• Girişimden sonra size önerilen süre içinde kateterli kalmalısınız. Bu süre içinde kateterin çıkmamasına dikkat
etmelisiniz. Size önerilen süre sonunda kateteri çektirmeli ve kateter çekildikten sonra idrar yapamazsanız
doktorunuza başvurmalısınız.
• Girişimden sonra hekiminiz tarafından önerilen ilaç tedavilerine (antibiyotik, ağrı kesici v.b.) uymalısınız.
• Darlığın tekrarlanmasını önlemek amacıyla hekiminiz tarafından önerilen ek uygulamalara (kendi kendine
darlığı genişletme veya basınçla darlığı genişletme gibi) uymalısınız.
• İdrar akımının kalınlığında incelme ve fışkırtmada zorlanma gibi şikâyetler başladığında tam daralmayı
beklemeden hekiminize başvurmalısınız.
(Kateterin 1- 42 gün arasında değişen sürelerde yerinde kalması gerekebilir. Hekiminiz tarafından bu süre
hakkında tarafınıza bilgi verilecektir). Size belirtilen süre sonunda kateteri mümkünse polikliğimize başvurarak
değilse bir sağlık kuruluşunda çektirmelisiniz. Bu süre içinde kateterin çıkmamasına dikkat etmelisiniz. Kateter
çekildikten sonra idrar yapamazsanız doktorunuza başvurmanız önerilir.
UL_BF01_RV01
3/5
29.06.2016
ĠNTERNAL ÜRETROTOMĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
11. ÖNERĠLEN TEDAVĠYĠ REDDETMENĠN OLASI SONUÇLARI
Girişimin yapılmaması mevcut işeme şikâyetlerinin şiddetlenmesi, sık idrar yolu enfeksiyonları, mesanedeki
idrarı boşaltamamaya bağlı taşma şeklinde idrar kaçırma, idrar yapamama, mesanede taş oluşumu, idrarda
kanama ve böbreklerinizde şişme ve böbrek fonksiyonlarında kayba yol açabilir.
Ö N ER ĠL EN G Ġ RĠ ġ ĠM ĠN K AP S AM I VE O N AY

Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için hazırlanmış olan
bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularımı yeterli şekilde cevaplandırıldı.

Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum.

Bu işlemin medikal / paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden medikal eğitimin
geliştirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi amacıyla öğrencilerin ve/veya teknik personelin işleme
katılımını kabul ediyorum. Ayrıca işlem esnasında gerekirse fotoğraf veya video kaydı yapılabileceğini biliyor ve
bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların da ismimim açıklanmaması kaydıyla bilimsel amaçlarla kullanılmasını
kabul ediyorum.

Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara bağlı olarak
ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli görülmesi halinde, doktorum ve
ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir girişimini, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların
önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Girişimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans vb. tıbbi
cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazların / uygulamaların bazılarında sağlığım üzerinde olumsuz
etkilere neden olabilecek ışınlara maruz kalabileceğimi biliyor, gerekli görülmesi halinde bu tıbbi cihazların
kullanılmasını onaylıyorum.

Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım.
Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak doku / organların,
bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin, bilimsel amaçlı incelenmesine, saklanmasına,
kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay veriyorum.
Ben
……………………………………………………………………,
bu
formun
içeriğini
anladım
ve
Dr.
................................................................... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Doğu Üniversitesi
Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının vereceği bakımı bilincim yerinde
olarak kabul ediyorum.
Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin veriyorum.
İmzası:
Tarih:
Saat:
Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise;
Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi:
□ Hastanın bilinci kapalı
UL_BF01_RV01
□ Hasta 18 yaşından küçük
4/5
□ Hastanın karar verme yetisi yok
□ Acil
29.06.2016
ĠNTERNAL ÜRETROTOMĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
ġahit (hastane çalıĢanı haricinde bir kiĢi mevcutsa);
Adı-Soyadı:
İmzası:
Tarih:
Saat:
İmzası:
Tarih:
Saat:
Tarih:
Saat:
Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin;
Adı-Soyadı:
Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde);
Adı-Soyadı:
İmzası:

18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden,

15-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden,

Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların
yasal temsilcisinden rıza alınır.
UL_BF01_RV01
5/5
29.06.2016