lokalize dişeti çekilmelerinde açığa çıkan kök yüzeyini örtme
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Ana Bilim Dalı LOKALİZE DİŞETİ ÇEKİLMELERİNDE AÇIĞA ÇIKAN KÖK YÜZEYİNİ ÖRTME AMACIYLA KULLANILAN CERRAHİ YÖNTEMLER BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Oğuz TAVŞAN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Serhat ÇINARCIK İZMİR-2014 ÖNSÖZ "Lokalize Dişeti Çekilmelerinde Açığa Çıkan Kök Yüzeyini Örtme Amacıyla Kullanılan Cerrahi Yöntemler" adlı tezimin hazırlanmasında emeği geçen hocam Prof. Dr. Serhat ÇINARCIK'a, çalışmalarım sırasında benden yardımlarını esirgemeyen, her zaman destek olan Stj. Dr. Merve YALÇIN'a, tüm yaşamım boyunca her zaman yanımda olan aileme ve kardeşime teşekkür ederim. İZMİR - 2014 Stj. Diş Hekimi Oğuz TAVŞAN ii İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ.........................................................................................1 2. GENEL BİLGİLER......................................................................................2 2.1. Periodonsiyumun Özellikleri...............................................................2 2.2. Dişetinin Yapısı...................................................................................3 2.2.1. Serbest Dişeti............................................................................3 2.2.2. Yapışık Dişeti...........................................................................3 2.2.3. İnterdental Gingiva...................................................................4 2.2.4. Dişeti Genişliği.........................................................................5 2.3. Mukogingival Bağlantıyı Saptama Yöntemleri ..................................5 2.4. Dişeti Çekilmeleri................................................................................7 2.5. Dişeti Çekilmelerinin Etiyolojisi.........................................................7 2.5.1. Yaşlanma..................................................................................7 2.5.2. Diş Dizisindeki Bozulmalar.....................................................8 2.5.3. İltihap.......................................................................................8 2.5.4. Yanlış Diş Fırçalama................................................................9 2.5.5. Yüksek Frenilum Tutunmaları.................................................9 2.5.6. Periodontal Operasyonlar.........................................................9 2.5.7. Alışkanlıklar.............................................................................9 2.5.8. Aşırı Oklüzal Kuvvetler...........................................................9 2.5.9. Diş Kökündeki Morfolojik Değişiklikler.................................9 2.6. Dişeti Çekilmelerinin Sınıflandırılması.............................................10 2.7. Açığa Çıkmış Kök Yüzeyini Cerrahi Yöntemlerle Örtme Endikasyonları...................................................................................................12 iii 2.8. Başarılı Bir Kök Yüzeyi Örtülmesi İçin Gerekli Şartlar...................13 2.8.1. Kök Yüzeyi Örtülmesindeki Başarı Koşulları.........................13 2.8.2. Kök Yüzeyi Örtülmesindeki Başarı Kriterleri.........................13 2.9. Mukogingival Operasyonlar..............................................................14 2.10. Kök Yüzeyinin Cerrahi Olarak Örtülmesinde Uygulanan Yöntemler..........................................................................................................14 2.10.1. Serbest Yumuşak Doku Greftleri.........................................15 2.10.1.1. Serbest Dişeti Grefti.............................................15 2.10.1.2. Subepitelyal Bağ Dokusu Grefti..........................20 2.10.2. Saplı Yumuşak Doku Greftleri.............................................25 2.10.2.1. Koronele Kaydırılan Flep.....................................26 2.10.2.2. Yarım Ay (Semiluner) Flep.................................28 2.10.2.3. Laterale Kaydırılan Flep......................................31 2.10.2.4. Çift Papil Flep......................................................35 2.10.2.5. Transpozisyonel Flep...........................................38 2.10.3. Yönlendirilmiş Doku Rejenerasyonu...................................39 2.10.4. Trombositten Zengin Fibrin.................................................42 2.10.5. Mine Matriks Proteinleri........................................................46 3. ÖZET...........................................................................................................47 4. KAYNAKLAR...........................................................................................48 5. ÖZGEÇMİŞ................................................................................................52 iv 1. GİRİŞ VE AMAÇ Son yıllarda dişeti çekilmesinin daha sık ortaya çıktığı düşünülmektedir. Günümüzde insanlar sağlıkları konusunda daha bilinçli hale gelmişlerdir. Oral sağlık ve oral olarak rahat hissetmenin burada önemli bir rolü vardır. Bu durumun gittikçe önem kazanması güzellik ve kusursuz bir diş yapısına yönelik isteklerin de artmasında etkisi olmuştur. Hastaların bu isteği diş hekimleri tarafından araştırılmış, estetik olmayan dişeti çekilmelerinin tedavisine yönelik tedavi metotlarının geliştirilmesine neden olmuştur. Estetiğin yanında dişlerin kole bölgelerindeki hassasiyet ve bu bölgelerde oral hijyenin sağlanmasındaki güçlük de ayrı sorunlar oluşturmuştur. Kök yüzeyinin kapatılmasına yönelik olarak pek çok yöntem ve bu yöntemlerin modifikasyonları denenmiştir. Yapılan birçok çalışmada her bir yöntemin avantaj ve dezavantajları araştırılmıştır. Buradaki amacımız, lokalize dişeti çekilmelerinin tedavisinde kullanılan cerrahi yöntemlerin yapılış tekniklerinin, yapıldığı durumların, tekniklerin avantaj ve dezavantajlarının değerlendirilmesidir. 2.GENEL BİLGİLER 2.1 PERİODONSİYUMUN ÖZELLİKLERİ Periodonsiyum, dişi çevreleyen ve destekleyen dokular olan dişeti,periodontal ligament, sement ve alveoler kemiği kapsamaktadır (1) (Şekil 1). Bu dokuların ortak görevleri ise; Dişleri çevresindeki kemiğe bağlamak Çiğneme, konuşma ve yutkunma sırasında oluşan kuvvetleri karşılamak ve bu kuvvetleri eşit olarak dağıtmak İç ve dış ortamlar arasında bariyer oluşturmak ve vücut yüzeyinin devamlılığını korumak Zaman içersinde ortaya çıkan yapısal değişiklikleri sürekli remodelasyon ve rejenerasyon ile telafi etmek Ağız boşluğu içindeki dış ortamın zararlı etkilerine karşı savunma görevi yapmaktır. Şekil 1: Periodontal yapılar 2 2.2 DİŞETİNİN YAPISI Dişeti çiğneme mukozasının parçasıdır ve alveoler mukoza ile dişlerin servikal kısmını çevreler. Dişeti anotomik olarak 3 bölgeye ayrılır; 1. Marjinal(Serbest) dişeti 2. Yapışık dişeti 3. İnterdental gingiva 2.2.1. Serbest Dişeti Serbest diş eti oluğundan dişeti kenarına, dişeti kenarından dişeti dişeti cebinin dip kısmına kadar olan bölgedir. Genişliği 0,5 - 2mmdir. Dişeti kenarının bıçak sırtı gibi sonlanması, alınan gıdaların ısırılması esnasında gıdaların kayıp, dişetine zarar vermeden çiğnenmesini temin eder (2). 2.2.2. Yapışık Dişeti Serbest dişetinin apikalinden mukogingival bağlantıya kadar olan bölümü içine alır. Yapışık dişeti kalın ve keratinize bir dokudur. Bant veya şerit biçiminde, yapıca yoğun ve portakal kabuğu görünümlüdür. Yapışık dişeti genişliği bölgeye ve kişiye göre değişiklik gösterir (3) (Şekil 2). Şekil 2: Yapışık dişeti 3 Yapışık dişeti lamina propria vasıtasıyla semente ve alveoler kemiğin periostuna sıkıca bağlıdır. Yapışık dişetinin görevleri şunlardır; Yapışık dişeti, dişeti dokusunu çiğneme, diş fırçalama ve konuşma sırasında çıkan mekanik kuvvetlerden korur. Yapışık dişeti alveol mukozaya gelen kuvvetlere karşı dokuları korur. Ağız bakımı işleminin en iyi şekilde uygulanabilmesini sağlar. 2.2.3. İnterdental Gingiva İnterdental gingiva diğer adıyla interdental papilla, biri lingualde, diğeri ise vestibulde olmak üzere iki papilladan ve bu papillalar arasındaki COL bölgesinden oluşur. İnterdental gingiva primidal veya col şeklindedir. İnterdental gingiva, alveol kretinden dişlerin kontakt noktaları arasındaki boşluğu doldurur ve gıda birikimini engeller. Anterior dişler bölgesinde sivri koni şeklideyken, posterior dişler bölgesinde küt piramit şeklindedir (2) (Şekil 3). Şekil 3: İnterdental gingiva 4 2.2.4. Dişeti Genişliği Yapışık dişeti miktarı yaş ile birlikte artmaktadır. Genişlik kişiye bağlı olarak değişkenlik gösterebildiği gibi diş grupları arasında da belli farklılıklara rastlamak mümkündür. Sağlıklı bir biçimde dişetinin korunumu için minimum 2 mm'lik bir genişliğe ihtiyaç duyulur düşüncesi bugün için artık sıkça tartışılmaktadır. Geniş bir yapışık dişeti cerrahi uygulamalarda (tedavi edici ve plastik-estetik tedavilerde) avantaj sağlamaktadır (2). Ortalama dişeti genişliği, üst çenede fasiyal bölgede kesici bölgesinde geniş, kanin ve 1. premolar bölgesinde ise dardır. Palatinalde ise dişeti sınır olmaksızın damak mukozasına uzanmaktadır. Alt çenede lingualde kesici bölgesinde dar, molar bölgesinde geniştir. Fasiyal yüzeyde ise kanin ve 1. premolar bölgesinde dar, kesici bölgede ise geniş olarak şekillenmiştir (2). 2.3. MUKOGİNGİVAL BAĞLANTIYI SAPTAMA YÖNTEMLERİ Yapışık dişeti ve alveol mukoza sınırını belirlemek için; sondun mukozaya doğru yuvarlanması (roll tekniği), iyot-kalsiyum iyodür çözeltisi ile boyanması ve anatomik özelliklere bakılması gibi yöntemlerden yararlanılabilir. Alveol mukoza apikalden kuronale doğru sond ile sıyrılır. Alveol mukozası hareketlidir ve yapışık dişetinin apikal sınırında birikir. Burası bize mukogingival sınırı verir. Bu şekilde mukoza hareketinin belirlenmesi “roll tekniği” olarak bilinir (4) (Şekil4). Şekil 4 : Roll testi 5 Keratinize dişetine ait renk ve yüzey özellikleri gibi anatomik özellikler değerlendirilerek de mukogingival sınır belirlenebilir. Yapışık dişeti mukozaya bölgeye göre daha az damar içerdiğinden dolayı pembe renklidir. Mukogingival sınırın apikali yani alveol mukoza ise damardan zengin ve daha kırmızıdır (4). Şekil 5 : Yapışık dişeti ile mukogingival bölge arasındaki anatomik farklılıklar. Mukoza ve keratinize dişeti içerikleri birbirinden farklı olduğu için iyotkalsiyumiyodür çözeltisi ile mukoza içeriği kahverengi boyanarak yapışık dişeti sınırı belirlenebilir (Şekil 6). Şekil 6 : İyot-kalsiyum iyodür çözeltisi ile boyama. 6 2.4. DİŞETİ ÇEKİLMELERİ Dişeti çekilmesi, dişeti dokusunun, normal sınırı olan mine-sement birleşiminden apikale doğru yer değiştirmesiyle kök yüzeylerinin açığa çıkması şeklinde tanımlanır. Başka bir deyişle bağlantı epitelinin ve marginal dokunun apikale migrasyonu dişeti çekilmesine neden olmaktadır. Mine-sement birleşimi klinik olarak her zaman kolay gösterilebilir bir yapı değildir. Ancak çekilmenin olduğu alanlarda yeri daha kolay belirlenebilir. Dişeti çekilmesi ön ya da arka dişlerde olabilir, ancak molar dişlere göre tek köklü dişlerde daha yaygındır (5) (Şekil 7). Şekil 7 : Anterior dişlerde gözlenen dişeti çekilmesi. 2.5. DİŞETİ ÇEKİLMELERİNİN ETİYOLOJİSİ 2.5.1. Yaşlanma Gottlieb’in, dişlerin pasif sürmesi sırasında yaşlanmayla bilikte dişetinde fizyolojik çekilmeler meydana gelebileceği düşüncesi kanıtlanamamıştır. Aynı zamanda, yeterli ve travmatik olmayan ağız hijyeni uygulamalarıyla diş-dişeti bağlantısının normal konum ve yapısının korunabileceği düşünülmektedir. 7 Araştırmalar, dişeti çekilmelerinin yaşlanmayla birlikte arttığını göstermektedir. Örneğin, Gorman (1967) 8-12 yaş arasındaki bireylerde % 8 oranında, 16-25 yaş arasındaki bireylerde % 62 oranında ve 46-86 yaş arasındaki bireylerde % 100 oranında dişeti çekilmesi saptamıştır. Bazı araştırmacılar, bu ve benzeri verilere dayanarak dişeti çekilmelerini yaşla ilişkili fizyolojik bir olay olarak kabul ederler. Yaşlanmaya bağlı olduğu düşünülen dişeti çekilmeleri generalizedir ve “fizyolojik dişeti çekilmesi” veya “senil dişeti atrofisi” olarak adlandırılır. Bununla beraber, dişetinin yaşlanmayla birlikte fizyolojik olarak apikale doğru yer değiştirme nedenleri ve mekanizması hakkında yeterli bilgiler henüz mevcut değildir. Dişetinin zamanla apikale doğru yer değiştirmesi uzun süreli minör patolojik olaylara (örn. yüzeyel dişeti iltihabı) veya tekrarlayan minör baskılara (örn. fırçalama) bağlı olduğu düşünülebilir (7). 2.5.2 Diş Dizisindeki Bozukluklar a) Dişlerin normal diş arkının dışında yer almaları: Diş vestibül pozisyonda ise vestibül yüzeyinde, lingual pozisyonda ise lingual yüzeyinde alveol kemiği ya çok incedir ya da bölgede dehiscence vardır. Böyle bölgelerdeki dişeti, mekanik baskılar veya iltihabi olaylar karşısında apikale doğru çekilmeye çok yatkındır. b) Aşırı örtülü kapanış: Üst ön dişlerin kesici kenarlarının alt kesici dişlerin vestibülündeki dişetine mekanik baskısı bu bölgede dişeti çekilmesine neden olabilir. 2.5.3. İltihap a) Uzun süreli kronik marjinal gingivitis vakalarında, ilgili bölgede eğer bir dehiscence mevcutsa, dişeti çekilmesi meydana gelebilir. b) Kronik periodontitis vakalarında ise, dişeti destek alveol kemiği kaybına paralel olarak apikale doğru yer değiştirebilir 8 2.5.4. Yanlış Diş Fırçalama Dişlerin fırçalanması sırasında dişetlerine sürekli olarak aşırı baskı uygulanması dişeti çekilmesine neden olur. Böyle vakalarda hastanın plak kontrolu çok iyidir. Özellikle vestibül diş yüzeylerinde mikrobiyal plağa rastlanmaz. Çekilme olan bölgelerde, dişlerin vestibül yüzeylerinde aşınmalar görülür. 2.5.5. Yüksek Frenilum Tutunmaları Frenilumun serbest dişeti kenarına çok yakın olması, dudak hareketleri sırasında yapışık dişetinde gerilemelere neden olur. Ayrıca, bu tür yüksek tutunmalar bölgedeki plak kontrolünü güçleştirerek iltihaba neden olabilirler. 2.5.6. Periodontal Operasyonlar Periodontal ceplerin tedavisi, uygulanan tedavi tekniğine bağlı olarak değişen düzeylerde, dişeti çekilmesi ile sonuçlanır. 2.5.7. Alışkanlıklar Dişler arasına kürdan veya toplu iğne gibi yabancı cisimlerin sürekli olarak sokulması ilgili bölgedeki dişeti papilinin apikale doğru çekilmesine neden olur. Ayrıca, bazı bireylerde görülen ve psikosomatik faktörlere bağlanan dişetinin tırnakla apikal yönde itilmesi olayı da dişeti çekilmesine neden olur. 2.5.8. Aşırı Oklüzal Kuvvetler Bazı çalışmacılar, aşırı oklüzal baskıların dişeti çekilmelerine neden olduğunu ileri sürmüşlerdir. Ancak, bu olayın mekanizması tam olarak açıklanamadığı için geçerliliği henüz tam değildir. 2.5.9. Diş Köklerindeki Morfolojik Değişiklikler a) Diş köklerinin aşırı dışbükey olması, alveol kemiğinde dehiscence ve buna bağlı olarak dişeti çekilmesi meydana gelmesini kolaylaştırır. 9 b) Çok köklü dişlerde, köklerin dişin uzun ekseni ile yaptığı açının fazla olması yukarıdakine benzer bir duruma neden olur (7). 2.6. DİŞETİ ÇEKİLMELERİNİN SINIFLANDIRILMASI Miller yaptığı sınıflamada dişeti kaybının farklı lokalizasyonu ve şiddetini tam olarak ölçmek dışında mevcut yapışık dişetine göre çekilmenin genişliği ved erinliğini tanımlamakta aynı zamanda papilla ya da interdental periodontal doku kaybını göz önünde tutmaktadır(2). Klinik olarak bu indeks dişeti çekilmelerini tarif etmek amacıyla en sık kullanılan indekstir. Bu indekse göre; Sınıf I : Mukogingival birleşime ulaşmayan dişeti çekilmesi vardır. İnterdental bölgede kemik ve yumuşak doku kaybı yoktur. Dar veya geniş olabilir (6) (Şekil 8). Şekil 8 : Miller sınıf I dişeti çekilmesi Sınıf II: Mukogingival birleşime uzanan veya aşan dişeti çekilmesi vardır. İnterdental bölgede kemik ve yumuşak doku kaybı yoktur. Dar ve geniş olabilir (Şekil 9). 10 Şekil 9 : Miller sınıf II dişeti çekilmesi Sınıf III : Mukoginfival birleşime veya altına uzanan dişeti çekilmesine ilave olarak interdental bölgede kemik ve/veya yumuşak doku kaybı vardır veya dişler malpoze olabilir (Şekil 10). Şekil 10 : Miller sınıf III dişeti çekilmesi Sınıf IV: Mukogingival birleşime veya altına uzanan dişeti çekilmesiyle beraber interdental bölgede aşırı kemik ve yumuşak doku kaybı vardır. Dişler malpoze olabilir (Şekil 11). 11 Şekil 11 : Miller sınıf IV dişeti çekilmesi. 2.7. AÇIĞA ÇIKMIŞ KÖK YÜZEYİNİ CERRAHİ YÖNTEMLERLE ÖRTME ENDİKASYONLARI Dişeti çekilmesini cerrahi yöntemlerle örtme kararı, örtülmenin gerekliliği, başarı olasılığı ve öngörülürlüğüne bağlı olarak verilmektedir (8). Defektin örtülme gerekliliği irdelenirken, estetik ve hassasiyet şikayetleri, ilgili bölgede plak kontrolünün sağlanamaması, kök patolojilerinin varlığı, restoratif ve ortodontik gereksinimler ve çekilmenin ilerleme olasılığı değerlendirilmektedir. Dişeti çekilmesine bağlı semptomların varlığında veya çekilmenin neden olduğu estetik problemin bulunduğu durumlarda kök yüzeyinin örtülmesine karar verilebilir. Diş dokusunda kayıp olduğu, geri kalan dişetinin ince ve daha fazla çekilmeye yatkın olduğu veya dişeti çekilmesinin plak kontrolünü zorlaştırdığı durumlarda da örtülme endike olabilmektedir (8). Defektin değerlendirilmesi, örtülmesinde esas olarak başarı Miller'in olasılığının sınıflandırması ve göz öngörülürlüğünün önüne alınarak yapılmaktadır. Bu sınıflamada tam veya tama yakın kök yüzeyi örtülmesinin beklendiği veya kısmi kök yüzeyi örtülmesinin beklendiği durumlar belirtilmiştir. Kök yüzeyi örtülme miktarının tahmininde komşu interproksimal kemik yüksekliği kritik rol oynamaktadır. Miller'e göre, interproksimal kemik kaybının bulunmadığı durumlarda tam kök yüzeyi örtülmesi beklenebilirken, interproksimal kemik kaybının olduğu 12 durumlarda sadece kısmi örtülme beklenmelidir. Dolayısıyla Sınıf I ve II çekilmelerde tam, Sınıf III çekilmelerde kısmi örtülme beklenirken, Sınıf IV çekilmelerde başarı beklenmemelidir (8). Kök yüzeyi örtülmesinin hasta için gerekli ve örtülmenin mümkün olduğu sonucuna ulaşıldığı durumda, hastanın tıbbi durumunun periodontal cerrahi için uygunluğu değerlendirilmektedir. Periodontal tedaviler, çürük kontrolü ve endodontik işlemler gibi temel dental tedavilerin cerrahi girişim öncesi tamamlanmaları önerilirken, son restorasyonların, özellikle de dişin tüm yüzeyini kapsayan restorasyonların kök yüzeyi örtülmesi işleminin tamamlanmasına kadar ertelenmesi önerilmektedir (8). 2.8. BAŞARILI BİR KÖK YÜZEYİ ÖRTÜLMESİ İÇİN GEREKLİ ŞARTLAR 2.8.1 Kök Yüzeyi Örtülmesindeki Başarı Koşulları Uygun olgu seçimi (doğru endikasyon), Verici dokunun kan dolaşımının iyi olması, Verici dokunun alıcı bölgeye iyi adaptasyonu, Kök yüzeyinin kalın verici doku ile örtülmesi, Açığa çıkmış kök yüzeyinde ileri çürük ve doku kaybı olmaması (6). 2.8.2 Kök Yüzeyi Örtülmesindeki Başarı Kriterleri Sınıf I ve II olgularda dişeti kenarının mine-sement sınırında olması, Sondalanan cep derinliğinin 2 mm’yi geçmemesi , Sondalamada kanama olmaması, Kök hassasiyeti olmaması, Komşu dokularla renk uyumunun olması (6). 13 2.9. MUKOGİNGİVAL OPERASYONLAR “Mukogingival cerrahi” terimi ilk kez 1957 yılında Friedman tarafından kullanılmış ve dişetini korumaya, anormal frenulum veya kas bağlantılarını ortadan kaldırmaya ve vestibül derinliğini arttırmaya yönelik cerrahi işlemler olarak tanımlanmıştır (9). Amerikan Periodontoloji Akademisi tarafından 2005 yılında yayımlanan raporda ise, kök yüzeyi örtme, kuron boyu uzatma, vestibül derinleştirme, papil rekonstrüksiyonu, kret preservasyonu ve ogmantasyonu gibi birçok mukogingival cerrahi işlemi içeren “periodontal rekonstruktif cerrahi” terimi kullanılmıştır (10). 2.10. KÖK YÜZEYİNİN CERRAHİ OLARAK UYGULANAN YÖNTEMLER Serbest yumuşak doku greftleri 1) Serbest dişeti greftleri Subepitelyal bağ dokusu greftleri Saplı yumuşak doku greftleri 2) Kuronale kaydırılan flep Yarım ay (semiluner) flep Laterale kaydırılan flep Çift papil flep Transpozisyonel flep 3) Yönlendirilmiş doku rejenerasyonu 4) Trombositten zengin fibrin 5) Mine matriks proteini 14 ÖRTÜLMESİNDE 2.10.1 SERBEST YUMUŞAK DOKU GREFTLERİ Serbest yumuşak doku greftleri, çekilme bölgesine komşu olmayan bir bölgeden yumuşak dokunun defekt bölgesine taşınmasıdır. Bu tür greftlerde, alınan doku direk alıcı bölgeye yerleştirildiği gibi, üstü tamamen veya kısmen alıcı bölgedeki flep ile de örtülebilir (11). 2.10.1.1 Serbest Dişeti Grefti Serbest dişeti greftleri ilk kez 60'lı yıllarda kök yüzeyi örtme amacıyla uygulanmıştır. 1966 Naber hem açıktaki kök yüzeyini örtme hem de vestibül derinleştirme amacıyla serbest dişeti greftini uygulamıştır (11). Tekniğin basit ve cerrahi sonucun tahmin edilebilir olması, birçok diş grubunuiçeren geniş operasyon alanlarında uygulanabilmesi nedeniyle yapışık dişeti bandını arttırmada altın standart olarak kabul edilebilir (12). Şekil 12 : Serbest dişeti grefti uygulamasında; a. Verici bölge b. Alıcı bölge Serbest dişeti grefti temel olarak yapışık dişeti genişliğini arttırmak amacı ile kullanılmasının yanı sıra kök yüzeyi örtülmesi, implant çevresi dokuların rekonstrüksiyonu ve soket koruma işlemlerinde de uygulanabilmektedir (13). Frenektomi operasyonları sonrasında açıkta kalan bölgenin kapatılması için de serbest dişeti grefti uygulanabilir (14). 15 Ayrıca; kök örtülmesi işlemleri öncesinde dişeti kalınlığını ve yapışık dişeti bandını arttırmak amacı ile serbest dişeti grefti operasyonu uygulanabilir (15). Estetik sorun oluşturan, hijyenin sağlandığı ve durmuş yani ilerleme göstermeyen dişeti çekilmelerinde kullanılmayabilir. Tek başına dişeti çekilmelerinde kullanımı da sıklıkla kontrendikedir (2). Avantajları Dişeti çekilmelerinin durdurulması Vestibül alanlarının derinleştirilmesi Yapışık dişetinin genişliğinin arttırılması Cerrahi müdahalenin kolay oluşu Dezavantajları Yapı ve renk bakımından gref, alındığı yer ile benzerlik göstermektedir. Greftler genelde, oldukça keratinize bir yapı gösteren damak mukozasından alındığından greftin rengi açık pembe renkli olup keratinize olmayan mukozadan ayrılmakta, zaman içinde komşuluğundaki dişeti yapısından da farklı bir renge bürünmektedir (2). Kök yüzeyinin örtülmesinde kullanılan tüm tekniklerin arasında kanakımının sağlanması açısından en zor olanıdır. Yara iyileşmesi ile birlikte skar dokusu oluşacağından, diğer yöntemlere kıyasla estetik olarak daha başarısızdır. İki farklı bölgede cerrahi girişim gerektirir. Nadir durumlarda SDG, sonrasında grefting altında eksoztoz oluşması izlenir. Bu yapılar bir kaç mm kalınlığında olabilir. Eksoztozların periostun travmatize edilmesinden (alıcı bölgesinde) kaynak almakta olduğu düşünülmektedir. Bu durumda yeni kemik oluşumu gözlenebilir (2) (Şekil 13). 16 Şekil 13 : Damaktaki ruga yapılarının taşınması sonucu oluşan eksoztoz. Operasyon Aşamaları Operasyon Bölgesi Tespiti Şekil 14 : Operasyon Bölgesi Şekil 14'te gözlenen hasta bir ortodontist tarafından yönlendirilmiştir. Bu yönlendirmenin nedeni ortodontik diş tedavisi sonrasında 41 numaralı dişte gözlenen dişeti çekilmesinin ortaya çıkmasıdır. Hasta hijyenini sağlamakta ancak dişeti çekilmesi olan bölgesinde yeterince bakımını yapamamaktadır. Bu bölgede lokal iltihabik tablo ortaya çıkmıştır (2) (Şekil 14). Alıcı Yatağının Oluşturulması İntrasulküler, horizontal ve vertikal kesiler gerçekleştirilmiştir. Yarım kalınlıktaki flep oluşturulmuştur. Sağa doğru eğimli gerçekleştirilen kesiler kan 17 damarlarını ayırmakta, yerleştirilecek olan greftin şekilde bu yapıya uygunluk gösterecek tarzda oluşturularak kanlanmasına olanak sağlamaktadır (2) (Şekil15). Şekil 15: Alıcı yatağının oluşturulması SDG'nin Alıcı Bölgeye Yerleştirilmesi SDG alıcı bölgeye yerleştirilmiştir. Nemli bir spanç ile birkaç dakika bası uygulanmakta ve bu şekilde kök yüzeyine ve alıcı yatağa adapte edilmektedir (2) (Şekil 16). Şekil 16: SDG'nin alıcı bölgeye yerleştirilmesi Operasyondan 10 gün sonra Operasyondan 10 gün sonra SDG'nin durumu görülmektedir. Dikişler alınmıştır. Greft kabul edilmiştir. Yüzeysel olan epitel tabakaları atılmaktadır. Dişeti çekilmesinin ne oranda örtüldüğü henüz bu aşamada belli değildir (2) (Şekil 17). 18 Şekil 17 : Operasyondan 10 gün sonra Operasyondan 6 ay sonra Operasyondan 6 ay sonra SDG'nin durumu görülmektedir. SDG tam olarak epitelize olmuştur ve damak mukozasının rengini almıştır. Eskiden var olan defekt sondlamayla hissedilememektedir. Yeni ataşmanın çeşidi sadece histolojik olarak tayin edilebilmektedir (2) (Şekil 18). Şekil 18 : Operasyondan 6 ay sonra 19 Operasyondan 18 ay sonra Şekil 19 : Operasyondan 18 ay sonra Dişeti çekilmesi tam olarak kapatılmıştır. 6 ay ile 18 ay arasında belli bir miktarda "creeping attachment" oluştuğu görülmüştür. Alt kesici dişlerdeki marjinal dişeti bir harmoni içinde fizyolojik değerler içinde seyretmektedir. Sondlama değeri yaklaşık 1 mm’dir. SDG'nin açık olan rengi daha da belirgin hale gelmiştir. Bu durum estetik alanda istenmemektedir (2) (Şekil 19). 2.10.1.2 Subepitelyal Bağ Dokusu Grefti Serbest dişeti grefti (SDG) ile sıklıkla yapılan işlemler başarılıdır. Ancak işlem sonrasında alıcı bölgede damakta açık pembe rengi sergilemesi nedeniyle estetik bakımından daha az tercih edilmektedir. Bu yüzden 80'li yıllarda hemen epitel altında yer alan bağ dokusu ile diş eti çekilmesinin örtülmesi yönünde çalışmalar yapılmıştır(Ratzke 1985, Langer ve Langer 1985, Nelson 1987 vd.). Bağdokusu grefti (BDG)tamamen veya kısmen dişeti ve/veya mukoza ile örtülmektedir. Bu metotlar modifiye edilerek pratikte kullanuma sokulmuştur. Başarıları temelde öngörülebilir sonuçlar ortaya koymalarından kaynaklanmaktadır. Ortalama olarak %90'lık bir örtülme estetik olarak kabul edilebilir bir dişeti çekilmesi örtülmesi olarak beklenilebilir. BDG bu yüzden dişeti çekilmelerinin tedavisi olarak altın standart olarak kabul edilmektedir (2) 20 BDG'de greftin kabul edilebilirliği iyi olan bir kanlanma ile sağlanmaktadır. BDG'nin bilaminer (çift taraflı) beslenme olması avantajdır. Damaktan elde edilen bağ dokusu oldukça dikkatli bir şekilde elde edilmelidir. Bu alıcı yatağın oluşturulması işleme göre daha zor olabilmektedir. Flep oluşturulması öncesinde örtmeye yönelik uygun bir yüzey hazırlamak amacıyla kök yüzeyi ince grenlere sahip elmas frezler ile işleme tabii tutulması oldukça önemlilik arz etmektedir. Bu şekilde total dişeti çekilmesi bölgesi greft ile maksimum bir kontağa kavuşacaktır. Bu işlem ile bir smear tabakası oluşmakta, kök yüzeyinin strik asid (ph 1) biyomodifikatörler, tetrasiklin, HCL veya EDTA ile işleme tabii tutulmasından sonra bu tabaka uzaklaştırılabilmektedir. BDG ile işlem sonrasında adezinler (aktif olan fibroblastların yüzey molekülleri) ve bunların ligandları vasıtasıyla daha hızlı ve sıkı bir şekilde kök yüzeyi ile ilişki sağlamaktadır (2). Başarılı bir bağ dokusu grefti işlemi sonrasında dişeti kenarında herhangi bir cep varlığına rastlamak zordur. Sadece histolojik olarak diş-yumuşak doku bağlantısı ortaya koyulabilmektedir. Koronal bölgede uzun birleşim epitelinin olması büyük olasılıktır. Dişeti çekilmesinin izlendiği eski alanlarda da bağ dokusu tarzı bir ataşmanın olması olasıdır. Operasyon Tekniği Operasyon Bölgesinin Belirlenmesi Operasyon bölgesi belirlenir. Gerekli ölçümler yapılır ve dişeti çekilmesi miktarı hesaplanır (18) (Şekil 20). Resin 20: Operasyon bölgesinin belirlenmesi 21 Damaktan Greft Elde Edilmesi Greft dişin palatinal yüzeyinde, gingival marjinalinin yaklaşık 2-3mm apikalinden elde edilir. Bunun nedeni palatinal çekilmelerin önüne geçmektir. A.palatina'yı korumak için greft premolarlar bölgesinden elde edilir (19). Şekil 21: Greft elde edilmesi Şekil 22: Elde edilen bağ dokusu grefti Alıcı Sahanın Hazırlanması Gerekli insizyonlar yapılmış, tam kalınlıklı flep açılır. Flep mukogingival bağlantının ötesine kadar uzatılır. Operasyon bölgesindeki dişin kök yüzeyi temizlenir (Şekil 23). 22 Şekil 23: Operasyon bölgesinin preparasyonu Greftin Yerleştirilmesi Damaktan elde edilen bağ dokusu grefti operasyon bölgesine yerleştirilir ve bu bölgeye suture edilir. Daha sonra mukogingival sınıra kadar uzatılan tam kalınlıklı flep hiç bir gerilim oluşturulmadan bağ dokusu greftinin üzerine yerleştirilip suture edilir (20) (Şekil 24) (Şekil 25). Şekil 24: Greftin operasyon bölgesine yerleştirilmesi 23 Şekil 25: Flebin kapatılması ve suture edilmesi Operasyondan 6 ay sonra Operasyondan 6 ay sonra operasyon bölgesinde mükemmel bir renk uyumu, düzelmiş kontur ve stabil bir kök yüzeyi örtülmesi gözlenmiştir (Şekil 26). Şekil 26: Operasyondan 6 ay sonra 24 Avantajları Tahmin edilebilirliği yüksektir. Uygulaması kolaydır. Bağ dokusunun alınmasından sonra palatinal mukozadaki yara yüzeyi kapatıldığından hemostazın sağlanması kolaydır ve iyileşme hızlıdır. İyileşme sırasında da daha az ağrı meydana gelmektedir. Estetiktir. Aynı anda birden fazla dişe uygulanma olanağı vardır. Operasyon bölgesine bitişik olan keratinize dişeti yetersiz olduğunda uygulanabilir (17). Dezavantajları İki operasyon bölgesi vardır. Çok fazla kanama gözlenebilir. Kalın bir greft kullanıldığından doku kalın olacaktır ve daha iyi bir morfoloji oluşturabilmek amacıyla postoperatif gingivoplasti gerektirebilecektir. Kök yüzeyi örtülmesi sırasında öngörülebilirlik eksikliği. Hasta konforu kötüdür (17). 2.10.2 SAPLI YUMUŞAK DOKU GREFTLERİ Yaklaşık 60 yıldan beri dişeti çekilmelerini örtmeye yönelik bir çok deneme yapılmıştır. Grupe ve Waren (1956) laterale kaydırma ile yaptıkları bir flep ile yandaki dişteki çekilmeyi örtmeye çalışmışlardır. Bu işlem ile komşu dişte dişeti çekilmesi olmayan dişte çekilmeler görülmüştür. Modifikasyonlar da aynı sonucu doğurmuştur. Daha sonraları Allen ve Miller, bir split flep oluşturarak yarım kalınlıkta bir flebi koronele kaydırmışlardır. Fazla gerçekleştirilen bu çekme hareketi ile tekrar bir çekilme ve nekrozlar görülmüştür. Tarnow geliştirdiği metotta da (1986) yarım ay şeklinde gerçekleştirilen kesi ile kemik bulunmayan alanlarda kök dehisensi açığa çıkarılmasına neden olmuştur. 25 Tüm bu olumsuz yönlerine rağmen günümüzde modifiye saplı flepler bir çok nedenden dolayı bir rönesans çağı yaşamaktadır (2). 2.10.2.1 Kuronele Kaydırılan Flep Bernimoulin 1973 yılında dişeti çekilmesinin tedavisine yönelik iki aşamalı bir metot tarif etmiştir. Bu metot ile daha önceleri gerçekleştirilen ve kesinlik taşımayan sonuçların düzeltilmesi amaçlanmıştır. Yapılan ilk aşamada dişeti çekilmesinin apikal kısmına serbest dişeti grefti yerleştirilmektedir. Dişeti çekilmesinin durdurulması dışında bir de dişeti çekilmesinin kapatılmasına yönelik bir istek varsa ilk operasyondan bir kaç ay sonra ikinci bir cerrahi girişim ile çekilme kapatılabilir. İkinci müdahale de kalınlaşmış olan doku koronale kaydırılır. Bu ikinci müdahale gereksinimi nedeniyle bu operasyon günümüzde daha az gerçekleştirilmektedir (2) Dişeti çekilmesine bağlı olarak gelişen hassasiyetin ve estetik sorunların giderilmesinde endikedir. Uygulanabilmesi için keratinize gingivanın 3mm'nin üzerinde olması gerekir (17). Operasyon Tekniği Şekil 26 : Operasyon öncesi 26 Dişeti çekilmesine komşu dişlerin köşe çizgileri hizasındaki dişeti kenarından başlayarak alveol mukozasına uzanan iki dikey ensizyon yapılır. Daha sonra, bu iki dikey ensizyonu birleştiren tersine eğimli horizontal ensizyona geçilir. Bu horizontal ensizyon proksimal bölgelerde, papilin tepe noktasının, mevcut dişeti çekilmesinin dikey boyutu kadar, apikalinde ve yeni papil oluşturacak şekildedir. Horizontal ensizyon, çekilme olan dişin vestibülünde ise cep iç epitelini ortadan kaldıracak şekilde ve dişeti kenarına paraleldir. Bu ensizyonu takiben bir periost elevatörüyle mukoperiostal flep kaldırılır. Kök yüzeyleri kazınarak temizlenir ve düzleştirilir. Daha sonra horizontal ensizyonun kuronalinde kalan papilin vestibül yüzeylerinde, gingivektomi ensizyonu yapılarak, açık bağ dokusuyüzeyi elde edilir. Daha sonra, mukoperiostal flebin kuronale doğru kaydırılması işlemine geçilir. Bunun için flebin tabanı seviyesinde periostun horizontal yönde kesilmesi gerekir (Şekil 33c). Bu ensizyonu yapmadan flebi kuronale çekmek mümkün değildir. Periostu kesen ensizyonun fazla derin olmaması gerekir. Aksi halde flebin beslenmesi engellenebilir. Bu ensizyonu takiben flebin, tabanda herhangi bir gerilme olmadan, istenilen konuma yerleştirilip yerleştirilmediği kontrol edilir. Yerleştirilemiyorsa periosttaki ensizyon yeterli değildir. Bu ensizyon kontrol edilir ve düzeltilir. Daha sonra flep kuronaldeki yeni konumunda dikişlerle stabilize edilir (21) (Şekil 27). Şekil 27 : Flebin Suture edilmesi 27 Şekil 28: Operasyondan 6 ay sonra Avantajları Aynı anda birden fazla dişin opere edilebilmesi, Yüksek başarı şansı, Komşu dişlerde her hangi bir işleme gerek yoktur, Başarısızlıkla sonuçlansa bile, var olan problemi arttırmaz (17). Dezavantajları Eğer keratinize gingiva yetersizsei iki cerrahi müdahale gerektirir. Fazla miktarda dişeti çekilmesi bulunan vakalara uygulanamaz (17). 2.10.2.2 Yarım Ay (Semiluner) Flep İlk kez 1986’ da Tarnow tarafından tanımlanmıştır. Kuronale kaydırılan flep tekniğinin bir modifikasyonudur. 2-3 mm'lik estetik kök yüzeyi örtülmesi gereken durumlar için dizayn edilmiştir (17). 28 Operasyon Tekniği Öncelikle açılmış olan kök yüzeyi temizlenerek düzleştirilir. Papilla içine uzanan serbest dişeti marjininin kurvatüründen semiluner bir insizyon yapılır. İnsizyon interdental papilla tepe noktalarından en az 2mm uzaklıkta yapılmalıdır (22) (Şekil 29). Şekil 29 : Semiluner insizyon Bistüri dişlerin sulcusuna sokulur ve daha önce yapılan daha apikaldeki semiluner insizyon ile bağlantı sağlanır. Bu keskin bir diseksiyon ile yapılır. Bu şekilde koronere çekilebilen bir yarım kalınlıkta flep elde edilir (22) (Şekil 30). Şekil 30 : Daha önce yapılan semiluner insizyonla bağlantı sağlanması 29 Perforasyonları önlemek açısından her zaman alveoler kemik teması alarak flap diseksiyonu yapılmalıdır. Gevşetilen flap, kök yüzeyi açığa çıkan bölgelere koroner olarak yerleştirilir. Parmakla hafif bir bası yapılarak yerinde tutulur ve periodontal pat ile örtülür. Dikiş işlemi yapılmaz (22) (Şekil 31). Şekil 31 : Flebin koroner olarak yerleştirilmesi Şekil 32 : Operasyondan 2 yıl sonra Operasyondan 2 yıl sonra kök yüzeyinde hafif bir dişeti çekilmesi gözlenmiştir. 30 Avantajları Herhangi bir estetik uyumsuzluk oluşmaz. İnterproksimal papilla korunur. Postoperatif konfor iyidir. Birden fazla dişi içeren dişeti çekilmelerinde de uygulanabilir. Sutur atılmasına gerek yoktur. Semilunar flebin koronale hareket ettirilmesinden sonra flep üzerinde gerilme meydana gelmez (17). Dezavantajları Fazla miktarda dişeti çekilmesi bulunan vakalara uygulanmaz, Eşit kalınlıkta yarım kalınlıklı flep hazırlanabilmesi için dişeti çekilme bölgesinin apikalinde, kalın keratinize dişetine ihtiyaç vardır Dişeti çekilmesi bölgenin apikalinde dehissens ve fenestrasyonun bulunması durumunda, semilunar flebin kuronale kaydırılan sonra apikaline serbest dişeti grefti ya da bağ dokusu grefti uygulamak gerekmektedir (5). 2.10.2.3. Laterale Kaydırılan Flep İlk kez 1956 yılında Grupe ve Waren laterale kaydırma ile yaptıkları flep ile yandaki dişin dişeti çekilmesini örtmeye çalışmışlardır (2). Laterale kaydırılan flep operasyonu tekniği, yalnızca lokalize dişeti çekilmesi bölgelerinde uygulamak için endikedir. Operasyon prensibi, çekilme olmayan dişten dişeti ve mukozanın kaldırılması ve açığa çıkmış kök yüzeyini örtülemek için komşu diş yüzeyine bir pedikıl greft olarak yana doğru yeniden pozisyonlandırılmasıdır (23). Derin interproksimal ceplerde, verici bölgede dişeti çekilmesi ihtimalinde, verici bölgedeki delinme veya yırtılmalarda, çok fazla sayıda dişte dişeti çekilmesi varsa yapılması kontraendikedi (17). 31 Operasyon Tekniği Operasyon bölgesi belirlenir. Mine sement sınırı ile gingival marjin arasındaki mesafe hesaplanır. Açığa çıkmış kök yüzeyi temizlenerek düzleştirilir (24). Şekil 33 : Operasyon bölgesinin belirlenmesi Şekil 34 : Mine sement sınırı ile gingival marjin arasındaki mesafenin ölçümü Bukkal dişeti çekilmesi bulunan dişte yaklaşık 1-1,5mm'lik marjinal dişeti insizyonu yapılarak yaka şeklindeki bu dişeti bölümü kaldırılır (24) (Şekil 35). 32 Şekil 35 : Marjinal dişeti insizyonu Takiben verici dişeti bölgesindeki çekilme alanını yeterli olarak kapatacak genişlik gözönüne alınarak alveoler mukoza içerisine uzanacak şekilde vertikal insizyon yapılır. Daha sonra çekilme bulunan dişte sulkuler insizyon yapılarak öncelikle mukoperiostal tarzda flepler kaldırılır (23). Şekil 36 : Kaldırılan flep Flebin çekilme bulunan komşu dişe doğru gerilme olmadan rahat bir şekilde yerleştirilme konumu elde ettikten sonra kök yüzeyinde kazıma ve kök yüzeyinin düzleştirilmesi gerçekleştirilir. Bölge serum fizyolojik ile yıkanır ve takiben laterale doğru kaydırılan flep önce dişeti papilinin koronal noktasından suturlenir ve daha sonra vertikal insizyonları kapatmak için horizontal sutur yerleştirilir (23) (Şekil 37). 33 Şekil 37 : Flebin suture edilmesi Operasyondan 6 ay sonra mükemmel bir doku kontur uyumu ve renk uyumu gözlendi. Herhangi bir post operatif komplikasyon yaşanmamıştır. Hem verici hem alıcı bölgede iyileşme tatmin edicidir (24) (Şekil 38). Şekil 38 : Operasyondan 6 ay sonra Avantajları Tek bir operasyon alanı vardır. Flebin beslenmesi iyidir. Açığa kök yüzeyi örtülenir. 34 Dezavantajları Keratinize yapışık dişeti miktarıyla sınırlanır. Verici bölgede çekilmeler gözlenebilir. Yırtılma ve delinmeler olabilir. Endikasyonu 1 veya 2 diş ile sınırlıdır (17). 2.10.2.4 Çift Papil Flep Laterale kaydırılan flep prosedürüne benzerdir ve izole defektlerin kapatılmasında endikedir. Çekilme alanına komşu iki interdental papillin çıplak kök yüzeyi üzerine kaydırılması ile kapama sağlanır (25) (26). İnterproksimal papillayla bitişik mukogingival sorunların geniş olduğu durumlarda, komşu dişteki keratinize gingiva miktarının laterale kaydırılan flep için yeterli olmadığı durumlarda, patolojik cebin olmadığı durumlarda endikedir (27). Operasyon Tekniği Operasyon bölgesi belirlenir. Dişeti çekilmesi miktarı saptanır. Açığa çıkan kök yüzeyi düzleştirilir(28). Şekil 39 : Operasyon bölgesinin belirlenmesi 35 Dişeti çekilmesi olan dişin iki tarafında da mine sement sınırına paralel horizontal insizyonlar yapılır (Şekil 40). Şekil 40 : Yapılan horizontal insizyonlar Operasyon alanının mezyal ve distalinde vertikal insizyonlar yapılır. Serbestleyici insizyon, alveoler mukoza boyunca herhangi bir kemik teması olmadan yapılır ve yarım kalınlıkta flep kaldırılır. Mezyal ve distalden kaldırılan fleplerin, alıcı bölgedeki kökün kapatılması ve bağ dokusu bağlantısının yeterli marjinini sağlamak için daha geniş olduğundan emin olunmalıdır (28) (Şekil 41). Şekil 41 : Kaldırılan yarım genişlikteki flep 36 Her iki papilla flebi kök yüzeyinin merkezinde, açığa çıkmış kök yüzeyinin kapamak için suture edilir. Papilla fleplerinin medyal yüzeyi boyunca kesilmiş suturler apikalden başlayarak koronere doğru suture edilir (28) (Şekil 42). Şekil 42 : Fleplerin suture edilmesi Operasyondan 6 ay sonra iyi bir doku konturu oluşmuş ve estetik olarak başarılır sonuçlar elde edilmiştir (Şekil 43). Şekil 43 : Operasyondan 6 ay sonra 37 Avantajlar Verici sahadan alınan doku miktarı azdır çünkü her iki taraftaki interdental papiller kullanılmaktadır. Bu yüzden saplı flepte daha az gerilme meydana getirilerek teknik uygulanabilmektedir. Eğer tam kalınlıklı flep kullanılır ve interdenal kemik açığa çıkarsa interdental alveoler kemiğin kalın olmasına bağlı olarak kemikte daha az zarar meydana gelecektir (5). Dezavantajlar Tekniğin uygulaması zordur. Sınırlı uygulama alanı vardır ve genelde kök yüzeyinin örtülmesinden cok yapışık dişetinin genişliğini arttırmayı amaçlamaktadır. 2.10.2.5 Transpozisyonel Flep Transpozisyonel flep Bahat ve arkadaşları tarafından 1990 yılında laterale konumlandırılan flebin modifikasyonu olarak geliştirilmiştir (17). Operasyon Tekniği Operasyon bölgesi belirlenir. Dişeti çekilmesi miktarı saptanır. Bölgeye lokal anestezi uygulandıktan sonra, vertikal ve marjinal insizyonlar yapılırak yarım kalınlıkta flep kaldırılır. İnsizyonlar flebin gerginlik oluşmadan hareketi için apikal olarak uzatılabilirler. Flep kaldırıldıktan sonra ilgili dişte kök yüzeyi temizliği ve düzleştirilmesi yapılır (17). Flep kenarı, interproksimal papillaya defektin en az 2mm anteriorunda olacak şekilde suture edilir. Bunun nedeni gelişebilcek yarık oluşumunundan kaçınmaktır. Lateralden flebi sabitleyici suturlar atılır (17). Avantajaları Uygulaması basittir. 38 Kök yüzeyinin açığa çıktığı kısıtlı alanlar için sonuçları tahmin edilebilirdir. Çok yönlüdür. Verici bölgelerde muhtemel çekilmelerin oluşması önlenmiş olur. Dezavantajları Geniş alanlara uygulanamaz. Dişeti çekilmesine komşu bölgelerdeki interdental papillerin yeterli uzunluk ve genişlikte olması gereklidir (17). 2.10.3 YÖNLENDİRİLMİŞ DOKU REJENERASYONU 90'lı yılların başından itibaren yönlendirilmiş doku rejenerasyonu tekniği ile dişeti çekilmelerinin kapatılmasına çalışılmaktadır. Bu teknik bağ dokusu grefti ile karşılaştırıldığında avatajı, damaktan greft edilmemesi (yani 2. operasyonun olmaması) ve bu duruma bağlı komplikasyonların oluşmamasıdır (2). Bu tedavide rezorbe olmayan ve rezorbe olan membranlar tavsiye edilmekte olup iyileşme ve başarıda herhangi önemli bir farklılık gözlenmemektedir. Tabi ki hastalar tarafından rezorbe olabilen membranlar ile olan tedavi seçeneğini 2. operasyonun olmayışı açısından tercih edilir. Yönlendirilmiş doku rejenerasyonu tekniğinin uzun dönem başarısının değerlendirildiği çalışmalarda YDR ile elde edilen kök yüzeyi örtümünün stabil kaldığı tespit edilmiştir (29). Yapılan çalışmalar yeni bağ dokusu ataşmanının oluşumu için gereken öncü hücrelerin periodontal ligamentte bulunduğunu göstermiştir. Periodontal yara iyileşmesi esnasında, yeni bağ dokusu ataşmanının oluşmasını uyarma yeteneği bulunmayan epitel, bağ dokusu ve kemik hücrelerinin kök yüzeyi teması ile önlenir, periodontal ligament hücrelerinin kök yüzeyi boyunca proliferasyonuna imkan verilirse yeni ataşman oluşumu sağlanabilir (30). 39 Operasyon Tekniği Operasyon bölgesi belirlenir. Dişeti çekilmesi miktarı hesaplanır. Mevcut mine sement çizgisi seviyende horizontal kesi, mukozaya kadar trapez şeklinde vertikal kesi yapılır. Daha sonra sulkuler kesi ile sulkus epiteli uzaklaştırılır ve flep işlemi başlatılır (2) (Şekil 44). Şekil 44 : Operasyon bölgesinde yapılan insizyonlar Linea girlandiformisin ötesine kadar uzanan tam kalınlıkta bir flep kaldırılır. Mukozal bir periostal kesi yapılır ve yarım kalınlıkta bir flep oluşturulur. Flebin papiller kısımlarının kısaltılması yapılmaktadır Konveks kök yüzeyleri ince yapıdaki bir frez ile düzleştirilir. Bu işlemi takiben kök yüzeyinin temizlenmesi ve düzleştirilmesi yapılır. Ardından kanama sağlamak için kemiğin kortikal kısmında delikler açılır (2) (Şekil 45). 40 Şekil 45 : Flep kaldırılması ve kök yüzeyi preparasyonu Membran yerleştirilir ve sutur ile fikse edililir. Palatinal sulkus küçük bir müdehale ile derinleştirilir vee monofil dikişlerin 4-6 hafta süresince gömülmesi sağlanır. Bu şekilde dikiş yiyecek ve dil ile temas etmez ve kontaminasyon riski azalır. Bunun ötesinde hastanın dili dikiş tarafından rahatız edilmez ve dikiş ile "oynaması" engellenir (2) (Şekil 46). Şekil 46 : Membarın yerleştirilmesi Flep gerilim olmaksızın mine-sement snırından bir miktar koronalden adapte edilir. Fiksasyon basit dikişler ile ya da dolaşan bir dikiş ile supragingival olarak gerçekleştirilebilir. Bu dikişler yaklaşık 10 gün sonra alınır. Membran ve membranın 41 sabitleyici dikişleri ise ikinci bir operasyon ile 4-6 hafta sonra dikkat bir şekilde alınır (2) (Şekil 47). Şekil 47 : Flebin suture edilmesi Avantajları Ataşman kazancının olması, Verici sahaya gerek olmaması, Derin ve geniş bölgelerde yüksek başarısı olması. Dezavantajları Uygulaması zor bir tekniktir, Membranın çıkarılması için ikinci bir operasyona ihtiyaç duyar, Kullanılan materyallere bağlı olarak pahalı bir yöntemdir(5). 2.10.4. TROMBOSİTTEN ZENGİN FİBRİN Trombositten zengin fibrin (PRF), ilk defa 2001 yılında Fransız Joseph Chouckroun tarafından tanımlanmıştır. Daha öncesinden beri kullanılan, PRP olarak adlandırılan “Platelet rich plazma” (trombositten zengin plazma) preparatına göre bir çok avantajı vardır. 42 PRP hazırlanması sırasında 2 kez santrifüj işlemine gereksinim duyulur. Antikoagulan içerikli tüpe ihtiyaç vardır ve hazırlığın tamamlanabilmesi için sığır trombini ve kalsiyum klorid kullanılır, nispeten pahalı bir uygulamadır. PRP de iyileşme hızını artırmak amacıyla kullanılmıştır ancak bugüne kadar yapılmış çalışmalar bunun tartışmalı olduğunu göstermiş ve tam olarak işe yararlığı kesin olarak ispatlanamamıştır (31). PRF elde ederken kullanılan kan alma tüpü antikoagulan içerikli değildir. Herhangi bir kimyasal madde ya da sığır trombini gibi dışardan bir eklenti gerektirmez, sadece hastanın kendi kanı kullanılır ve tek aşamalı bir santrifüj işlemi kafidir ve elde etmesi ucuzdur. Ayrıca yapılan çalışmaların sonuçlarına göre işe yararlığı, kemik doku ve yumusak doku iyileşmesine olumlu özellikleri ispatlanmıştır (31). Tüm bunlarla birlikte ikinci bir operasyon sahası gerektirmesi, buna bağlı olarak verici bölgede morbidite riski bulunmaktadır. Verici bölgede post operatif kanamalar gözlenebilir ve hasta komforu iyi değildir. Eğer hastanın palatinal dokusu inceyse, tek bir bölgeden alınması yeterli değildir (32). Operasyon Tekniği Operasyon bölgesi belirlenir. Dişeti çekilmesi miktarı hesaplanır. Şekil 48 : Operasyon bölgesinin belirlenmesi 43 Lokal anestezi uygulandıktan sonra gerekli insizyonlar yapılır ve flep kaldırılır. Açığa çıkan kök yüzeyi temizlenir ve düzleştirilir (Şekil 49). Şekil 49 : Flep kaldırılması ve kök yüzeyi preparasyonu Hastanın venöz damarlarından alınan kan santrifüje konulur. Santrifüj tamamlandıktan sonra trombositten zengin fibrin presel yardımıyla tüpten çıkarılır. Steril gaz tampon ile dehidrate edilir. Eritrositlere yakın tabaka sıyrılır (33) (Şekil 50). Şekil 50 : Hastanın santrifüjü tamamlanmış kanı 44 Elde edilen trombositten zengin fibrin operasyon bölgesine yerleştirilir. Flep dişin koronerine yerleştirilir ve grefti tamamen saracak şekilde suture edilir. Yerleştirilen PRF'nin stabilitesi sağlanır (32) (Şekil 51). Şekil 51 : Flebin suture edilmesi Operasyondan 1 yıl sonra yapılan kontrollerde iyileşmenin gerçekleştiği ve açıkta olan kök yüzeylerinin tamamen örtüldüğü gözlenmiştir (Şekil 52) Şekil 52 : Operasyondan 1 yıl sonra 45 2.10.5. MİNE MATRİKS PROTEİNLERİ Mine matriks proteinleri (MMP), esas olarak amelogenin, diş gelişimi sırasında Hertwing epitel kını tarafından salgılanır ve hücresiz sement oluşumunu indükler. Bu nedenle periodontal rejenerasyonu kolaylaştırdıkları düşünülmektedir. mine matriks proteinleri’nin uygulanması dişin kök gelişimi sırasında görülen olayları taklit eder. Klinik olarak mine matriks proteini uygulanması sonucu kök yüzeyinde yeni sement, yeni kemik ve yeni bağ doku oluştuğu rapor edilmiştir (34). Mine matriks proteinleri ilk olarak 2000 yılında Rasperini tarafından dişeti çekilmesi tedavisinde kuronale kaydırılan flep ile beraber uygulanmıştır. Yöntem kuronale kaydırılan flep ile beraber kök yüzeyinin iki dakika sürülen %24’lük EDTA jel ile koşullandırılması ve mine matriks proteinin üretici firma tarafından önerilen biçimde tatbikini içermektedir (35). Mine matriks proteinleri uygulamasının cerrahi teknik açısından daha kolay uygulanabilir olması ve yüksek kök kapama başarısı bu yöntemin periodontal rejenerasyonda yönlendirilmiş doku rejenerasyonuna alternatif bir teknik olabileceğini düşündürmektedir. Özellikle yönlendirilmiş doku rejenerasyonu tekniğinde membranın yumuşak doku ile kapatılmasının veya membran adaptasyonunun ve fiksasyonunun zor olduğu durumlarda mine matriks proteini uygulaması düşünülebilir. Aynı zamanda ikinci bir cerrahi yara alanının oluşmaması ve daha az cerrahi işlem içermesi hastalar tarafından daha kolay kabul edilmesine neden olur. Kozmetik açıdan doğal periodontal görünümü taklit eder. Yine de mine matriks proteinleri ile kök kapamasının uzun dönem başarısına ait çok fazla klinik verinin olmadığı da akıldan çıkarılmamalıdır. Mine matriks proteinleri ile gingival çekilmelerin tedavisindeki klinik veriler en fazla 12 aylık bir dönemi kapsamaktadır (36). 46 3. ÖZET Geleneksel mukogingival cerrahi, esas olarak yapışık dişetinin korunmasını ve teminini amaçlar. Aynı zamanda açığa çıkan kök yüzeylerinin kapatılmasını da kendine hedef seçen bir yöntemdir. Bu hedef, hastaların estetik ihtiyaçları sonucu ortaya çıkan bir durumdur. Hastalar için sadece fonksiyonel olarak kabul edilebilir sonuçların elde edilmesi yeterli görülmemektedir. Kaybolan fonksiyondan başka kaybolan şeklin, rengin, konturun ve estetiğin temini de önemli bir istek olarak tedaviyi gerektirmektedir. Bu amaçla geçmişten günümüze bir çok yöntem kullanılmıştır. Bunlar arasında en çok kullanılanlar serbest dişeti grefti, subepitelyal bağ dokusu greftleri ve de trombositten zengin fibrindir (37). Serbest dişeti grefti kaybolmuş estetiği düzeltmek, ağız bakımına olanak sağlamak ve yetersiz yapışık dişeti miktarını arttırmak için uygulanmaktadır. Cerrahi sonucun tahmin edilebilir olması, tekniğin basit olması ve birçok diş grubuna uygulanabilir olması nedeniyle en güvenilir yöntem olarak kabul edilmektedir. Buna karşın; ikinci bir yara bölgesinin hasta konforunu olumsuz yönde etkilemesi, greftin alıcı bölgeye uyumsuzluğu ise dezavantajları arasında gösterilebilir. Subepitelial bağ dokusu greftleri, önemli kök yüzeyi örtüleme, klinik ataşman ve keratinize doku artışı sağlamak için uygulanmaktadır. Tahmin edilebilirliğinin yüksek olması, uygulanmasının kolay olması, bağ dokusunun alınmasından sonra palatinal mukozadaki yara yüzeyi kapatıldığından hemostazın sağlanmasının kolay olması, iyileşmenin hızlı olması ve bir çok diş grubuna uygulanabilir olması avantajları arasında yer alırken, iki operasyon bölgesinin olması, çok fazla kanamanın gözlenebilmesi ve hasta konforunun kötü olması dezavantajları arasında yer almaktadır. 47 4. KAYNAKLAR 1. Fedi F. P., Ana hatlarıyla Periodontoloji,2001, S: 1-2. 2. Wolf H.B., Rateitschak K.H., Dişhekimliğinin Renkli Atlası 1, Cilt 1, Ed. Prof.Dr. G. Çağlayan, Ankara, 2007, S: 7- 428. 3. Lindhe J, Karring T, Arajuo M. Clinical Periodontolgy and Implant Dentistry, Eds. Lindhe J, Karring T, Lang NP. Anatomy of the Periodontal Tissues 2008, S: 3-48. 4. Palmer RM. Free gingival graft for improvement of aesthetics. Restorative Dent 1990, 6, 8-10. 5. Karacin G., Bağ dokusu grefleri ile serbest dişeti greftlerinin postoperatif klinik sonuçları ve kök örtülemesi açısından karşılaştırılması, Bitirme Tezi, E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi, 2010. 6. Buduneli. E, Mukogingival cerrahi, Ders notları, E.Ü Diş Hekimliği Fakültesi, 2013. 7. Gorman WJ. Prevalance and Etiology of Gingival Recession. J. Periodontol., 1967, 38, 316. 8. Nizam N., Bağ dokusu grefti ile kök yüzeyi örtülmesinde mikrocerrahi ve konvansiyonel peridontal cerrahinin klinik sonuçlarının değerlendirilmesi, Doktora Tezi, E.Ü.Dişhekimliği Fakültesi, 2009. 9. Friedman N. Mucogingival surgery. Texas Dent J 1957, 75, S: 358-362. 48 10. American Academy of periodontolgy. Informational paper: Oral Reconstructive and Corrective Consideration in Periodontal therapy. J Periodontol 2005, 76, 15881600. 11. A.Y. Dişeti çekilmelerinin farklı periodontal fenotipe sahip bireylerde subepitelyal bağ dokusu grefti ile birlikte kuronole kaydırılan flep tekniği ile tedavisinin karşılaştırılmalı olarak değerlendirilmesi. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Doktora Tezi, 2007, 15, 29-35. 12. Löe H, Lang Np. The relationship between the width of keratinized gingiva and gingival health. J Periodontol 1972, 43, 623-627. 13. Ericsson I, Lindhe J. Recession in sites with inadequate width of the keratinized gingiva. An experimental study in dog. J Clin Periodontol 1984, 11, 95-103. 14. Mirko P, Miroslav S, Lubor M. Significance of the labial frenum attachment in periodontal disease in man. Part 1. Classification an epidemiology of the labial frenum attachment. J Periodontol 1974, 45, 891-894. 15. Tenenbaum H. A clinical study comparing the width of attached gingiva and the prevalance of gingival recessions. J Clin Periodontol 1982, 9, 86-92. 16. A, Demirel K. A further report of bony exostosis occuring as a sequela to free gingival grafts. Periodontal Clinical Investigations 1994, 16, 4-10. 17. Cohen E., Atlas of Cosmetic and Reconstructive Periodontal Surgery, 1994, S: 56-314 18. Miller PD. A classification of marginal tissue recession. Int J Perio Rest Dent 1985, 5, 9-13. 49 19. Bruno JF. Connective tissue graft technique assuring wide root coverage. Int J Perio Rest Dent 1994, 14, S: 127-37. 20. Harsha MB, Veena HR, Gujjari S.K.,Prasad D., Use of Subepithelial Connective Tissue Graft for Root Coverage, 2011. 21. Efeoğlu A. Mukogingival operasyonlar. İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ders Notları, S: 1-17. 22. Tarnow, D.P. (1986) Semilunar coronally repositioned flap. Journal of Clinical Periodontology 13, 182–185. 23. Kurtiş B., Bodur A., Uraz A., Lokalize Dişeti Çekilmelerinin Tedavisinde Laterale Pozisyone Flep Operasyonu Tekniğinin Klinik Etkinliği, 2002. 24. Singh J., Bharti V., The effect of laterally positioned flap-revised technique and ethylenediaminetetraacetic acid root conditioning on root coverage, 2013. 25. Kassab MM, Cohen RE. Treatment of gingival recession. J Am Dent Assoc 2002,133(11), 1499-1506-1540. 26. Miller PD, Jr. Root coverage grafting for regeneration and aesthetics. Periodontol 2000 1993, 1(1), 118-127. 27. Zucchelli, G., C. Cesari, C. Amore, L. Montebugnoli and M. De Sanctis, 2004. “Laterally Moved, Coronally Advanced Flap: A Modified Surgical Approach for Isolated Recession-Type Defects.” Journal of Periodontology, 2004, 75(12), 1734-4110-1902 28. Kumar P.M. , Reddy N.R., Kumar S.S., Chakrapani S., Double papilla flap technique for dual purpose, 2012. 50 29. Scabbia A, Trombelli L. Long-term stability of the mucogingival complex following guided tissue regeneration in gingival recession defects. J Clin Periodontol 1998, 25(12), 1041-1046. 30. Emingil G. Rejeneretif periodontal tedavi. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ders Notları, 2012. 31. Tanya J., Platelet Rich Fibrin Membrane For Reccesion Coverage, 2012. 32. Eren G., Platelet-Rich Fibrin in the Treatment of Bilateral Gingival Recessions, 2012. 33. Yavuz H.A., İkinci Jenerasyon Trombosit Konsantrasyonu: Trombositten Zengin Fibrin, 2011. 34. Pimentel SP, Sallum AW, Saldanha JB, et al. Enamel matrix derivative versus guided tissue regeneration in the presence of nicotine: a histomorphometric study in dogs. J Clin Periodontol 2006, 33(12), 900-907. 35. Keçeli H.G. Estetik periodontal cerrahide bağ dokusu grefti ile trombositten zengin plazmanın bir arada kullanımı. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstütüsi, Doktora Tezi, 2007, 19-24. 36. Selamet H., Dişeti Estetiği, Bitirme Tezi, E.Ü Diş Hekimliği Fakültesi, 2013 37. Akca A.E., Pikdöken L., Özdemir A., Açığa çıkan kök yüzeylerinin kapatılmasında uygulanan bağ dokusu grefti tekniğinin klinik ölçümler değerlendirilmesi, Gülhane Tıp Dergisi 2003, 45, 107-113. 51 ile 5. ÖZGEÇMİŞ 1991 yılında Kocaeli Gölcük'te doğdum. İlköğrenimimi Fevzi Paşa İlköğretim Okulu'nda tamamladım. Karşıyaka Atakent Anadolu Lisesi'nde lise öğrenimimi tamamladıktan sonra 2009 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi'ni kazandım. 52
