prostet‹k kapak sesler‹

211
Bölüm 9
PROSTET‹K KAPAK SESLER‹
Prof. Dr. Rasim ENAR
PROSTET‹K KALP KAPAKLARI
Direk kapak replasman›, ilkkez 1960 y›l›nda Star Harken taraf›ndan baflar› ile gerçeklefltirilmifltir. Kapak replasman› için Kullan›lan kapak tipleri oldukça de¤ifliktir.
Prostetik kapaklar farkl› materyaller ihtiva
etmektedir; bileflik metaller, Pirolitik, silastiklastik, karbon. Ayr›ca insan ve hayvanlar›n
biyolojik dokular› gibi. Son yar›m as›rda yaklafl›k 50’den fazla kapak yarat›lm›fl olup bunlardan 20 kadar› merkezler aras› farkl› tercihle yayg›n olarak kullan›lmaktad›r (fiekil 9-1).
Doktorlar günümüzde kullan›lmakta olan
dört major tip prostetik kapa¤› net olarak anlamal› ve bilmelidir, bunlar: Top-kapaklar (Ball),
“tilting”-disk (e¤ilen, bir yana yatan-disk), ikikapakl›-protez, domuz-biyoprotezleri.
Prostetik kapaklar›n s›n›flamas› ve örnekleri afla¤›dad›r.
Prostetik Kalp Kapaklar›n›n S›n›flamas›:
1. Mekanik;
Kafeste-top; (Ball-in-cage; Starr-Edwards).
Tekli-tilting disk; (Medtronic-Hall, OmniScience).
•
•
•
Çiftli-tilting disk; (St Jude Medical, Carbomedics).
2. Biyolojik;
Heterograft stented; (Hancock, Carpentier-Edwards).
Heterograft stentless; aort kapa¤› için
(Toronto SPV, Medtronic-Freestyle ve
CryoLife-O’Brien).
Homograftlar; (Aort, Pulmoner, ve Mitral).
•
•
•
Kapak Sesleri; prostetik kapaklar farkl› oskultatuvar olaylar ile birliktedir: Ses, protez
kapa¤›n hareketli komponenti ve/veya kan
ak›m›ndaki de¤ifliklikler taraf›ndan meydana
getirilmektedir.
Kapak sesinin fliddeti, zaman› ve karakteri; protezlerin tipine, hastan›n ritm ve hemodinamik durumuna göre de¤iflmektedir, tan›da ayr›ca önemlidir.
Oskültasyon prostetik kapak disfonksiyonu hakk›nda önemli bilgiler vermektedir
(Trombus, yetersizlik, obstrüksiyon gibi).
Doktor, bu cihazlar›n oluflturdu¤u akustik fenomeni bilmeli ve tan›yabilmelidir (Tablo 9-1).
Prostetik kapak sesleri ile ilgili bilgilerin
büyük bölümü dikkatle yap›lan fonokardi-
Temel Kardiyoloji
212
A: TOP
S-E
B: D‹SK
M-H
C. DOMUZ
D: ‹K‹ KAPAK
Omni
SJM
fiEK‹L 9-1. S›k kullan›lan PROTEZ KAPAK ÖRNEKLER‹: A = Top ve kafes kapak, B = Tilting-disk li kapak, C = Domuzbiyo-protez, D = St. Jude-iki kapakl› protez (Abrams J 1987’den).
Mekanik kalp kapaklar›: SE = Star-Edwards, M-H = Medtronic-Hall, Omni = Omni Science, SJM = St Jude Medikal
(Curr Probl Cardiol, 2000, 25: 164.
yografik kay›tlardan sa¤lanabilmifltir. Dolay›s› ile bunlar her zaman klinik oskültasyona
eflde¤er de¤ildir ve s›kl›kla doktor taraf›ndan
saptanamayabilmektedir, yorumlan›p aç›klanabilmesi için özel tecrübeye ihtiyaç vard›r.
Protez Kalp Kapa¤› Tak›lm›fl Hastalarda,
Fiziksel Bulgular› Etkileyen Faktör; Tak›lan
Prostetik kapaklar›n, kan ak›m›n›n normal laminer fleklini de¤ifltirmesidir.
a. Bütün prostetik kapaklar›n delik alanlar› do¤al kapaklar›nkinden anlaml› olarak daha küçük olup prostetik kapaklar yarad›l›fltan
obstrüktiftir; prostetik kapaklar›n ortalama etkili kapak alan› 1.5-2.5 cm2’dir. Bu, normal
anatomik kapak alan›ndan daha küçüktür.
Kapaktan geçen bas›nç gradiyetinin miktar›
istirahatte hemen hemen tüm prostetik kapaklarda de¤iflik olup, tipik olarak egserisiz
s›ras›nda rölatif artmaktad›r. Büyüklü¤ü küçük olan prostetik kapaklar, daha büyük
olanlara göre daha obstrüktiftir.
X Prostetik Aort gradiyenti ise mitral kapa¤›nkinden daha büyüktür.
b. Prostetik kapaklar, alt›nda kardiyovasküler sistem bozuklu¤u olanlara tak›lmaktad›r dolay›s› ile bunlarda s›kl›kla rezidüel kalp
fonksiyonlar›nda (pulmoner hipertansiyon,
sol veya sa¤ ventrikül hipertrofisi ve miyokardiyal disfonksiyon gibi) anlaml› anormalliklerin varl›¤› kapak replasman›ndan önce
bulunmaktad›r. S›kl›kla, birlikte kalp ritmin-
Prostetik Kapak Sesleri
de bozukluk bulunabilmektedir. Kuvvetli ve
belirgin prostetik kapak sesleri normal akustik olaylar› kamufle eder veya maskeleyebilir.
c. Anlaml› prostetik kapak disfonksiyonlar›
kapa¤›n aç›lma ve kapanma seslerinde duyulabilir; patolojik de¤ifliklikler veya patognomonik üfürümler olmadan da meydana gelebilir.
X Bu hastalarda prostetik kapak fonksiyonlar›n›n do¤ru de¤erlendirilebilmesi; bu
hastalar›n, normal prostetik kapak seslerini
tan›yabilen doktor taraf›ndan; dikkatli oskültasyonu ile do¤ru klinik de¤erlendirmesi ve
teflhis edilmesi sonucunda mümkündür.
Pratik nokta ; kapak replasman›na giden
hastalar›n uzun-dönem takibinde, oskültas yon bulgular›n›n bafllang›çta (operasyondan sonra; bazal bulgular) saptan›p uzundö ne m ta k i pte d i k k a t l e i z l e n me si ç o k
önemlidir.
Prostetik Kapaklar›n Akustik
Karakteristikleri:
Major prostetik kapaklar›n oluflturdu¤u
sesler Figürde basitce flematik olarak gösterilmifltir (Tablo 9-1).
1. TOP-KAPAKLAR;
Bunlar›n protopi “Star-Edwards” kapa¤›d›r
(fiekil 9-1). kapanma ve aç›lma sesleri Kolayca duyulabilmektedir. Bu sesler; s›ras› ile kapa¤›n (kafes içerisindeki topun) maksimum
aç›lma mesafesine hareketi ile aç›lmas› ve
sonra kafese oturmas› ile kapanmas› ile ayni
zamanda meydana gelmektedir. Sesler yüksek tonda, metalik, belirgindir. Normal kalp
seslerinden kolayl›kla ay›rt edilebilmektedir.
Bu sesler prostetik modele ve topun içeri¤ine
ba¤l› olarak oldukça kuvvetli olabilir.
213
a. Mitral Top-Kapaklar: Prostetik mitral
Top-kapaklar›n, aç›lma-sesi (MA) çok belirgindir: A2 ile prostetik Mitral kapa¤›n aç›lmasesi (MA) aras›ndaki interval (A2-MA), orta
derecede do¤al kapa¤›n MS’deki (Mitral
stenozu) A2-aç›lma-sesi intervaline benzerdir.
MA en iyi apeks ile alt-sternal kenar aras›nda de¤erlendirilmektedir. Mitral kapa¤›n
aç›lmas› geçici olup, kapanma sesinden (MK)
daha kuvvetlidir, S1 ile rastlaflmakta ve tipik
olarak S1’i gizlemektedir. MK en iyi sol sternal kenarda duyulmaktad›r.
A2’den MA’ya kadar olan interval atriyal
fibrilasyon s›ras›nda vurudan-vuruya minimal
de¤iflmektedir. Fakat önceki uzun R-R intervali prostetik aç›lma sesinin fliddetini azaltabilir.
A2-MA intervalinin k›salmas› (<0.6 saniye);
prostetik kapa¤›n obstrüksiyonunu, mitral regürjitasyonunu, SV disfonksiyonunu iflaret etmektedir. A2-MA intervalinin 0.17 saniyeyi
aflmas› veya vurudan-vuruya bu intervalin
de¤iflmesi; topun aç›lma hareketinin anormal
olarak engellenmesini göstermektedir. Uzundönem takipte A2-MA intervalinin azalmas›
progressif obstrüksiyona ba¤l› kapak disfonksiyonu ve yükselmifl SA bas›nc›n› iflaret
etmektedir.
MK sesi, birinci-derece kalp blo¤unda veya atriyal fibrilasyonda uzun R-R aral›¤›n› takiben; Top SV’nin izovolumik sistolu bafllang›c›nda kapal› pozisyona ulaflt›¤›ndan MK’n›n
fliddeti azalmaktad›r. Bu fenomen, mitral kapak hastal›¤› olmayanlarda önceki PR intervali ile S1 fliddetii aras›ndaki iliflkiye benzemektedir. Ayr›ca MK yüksek SV dolum bas›nc› olanlarda daha az kuvvetlidir.
Prostetik, aç›lma sesi olmadan tek MK sesi duyulabilir; protez top’un erken at›mdan
sonra aç›lmas›n›n yetersiz olmas›, müteakiben sonraki diyastol s›ras›nda sessizce sürük-
AA seyrek
AK-s›k
2/6 SEM
DM yok
‹yi duyulmaz
AK belirgin
SEM nadir, DM yok
MA %50 duyulur
2/6 apikal SEM (%50)
Diyastolik gürültü
(1/2-2/3)
MK iyi duyulur
MA genellikle duyulmaz
Diyastolik gürültü duyulur
3. Domuz
Kapaklar
AA (AO): Aort Aç›lma, AK (AC): Aort Kapanma, SEM: Sistolik Ejeksiyon Üfürümü, MA (MO): Mitral Aç›lma, MK (MC): Mitral Kapanma, DM: Diyastolik Üfürüm.
4. St. Jude
2 Yaprak
AA seyrek
AK s›k duyulur
Duyulma
Karakteristikleri
MA nadiren duyulur
2/6 SEM
2/6 diyastolik gürültü
Aort
Protezleri
2. Disk Kapak
Akustik
Karakteristikleri
AA>AK
3/6 SEM
DM yok
Mitral
Protezleri
MA>MK
2-3/6 SEM
DM yok
1. Top Kapak
Protez
Çeflfliitleri
TABLO 9-1. S›k Kullan›lan Protez Kapaklar›n Oskültasyon Bulgular› (Abrams 1987’den)
214
Temel Kardiyoloji
Prostetik Kapak Sesleri
lenerek aç›labilir (MA sesi yok). Sonraki
ventriküler kontraksiyonda MK kuvvetli olup
duyulabilir.
Mitral kapa¤›n Top protezinde S2 genellikle de¤iflmemifltir ve fonksiyonu normaldir.
Ancak pulmoner hipertansiyon varsa P2 fliddeti artm›flt›r. MA sonras›nda h›zl› dolufl ile
rastlaflan ventriküler galo (S3) muhtemen bulunmaktad›r, bunun kayna¤› prostetik kapak
de¤ildir.
X
Presistolde diyastolik sesler, Starr-Edwards mitral kapaklarda EKG’de P dalgas›ndan sonra kaydedilmifltir; kayna¤› atriyal sistol ile Topun kafese karfl› hareketlerinden
kaynaklanmaktad›r. Mitral Star-Edwards protezlerde; apikal erken veya mid-sistolik üfürüm s›kl›kla alt sternal kenarda s›kl›kla duyulmaktad›r. Bu üfürüm mitral regürjitasyonunkine benzememektedir, sebebi; SV sistolu s›ras›nda rijid protez kafesinin SV ç›k›fl yolu
içerisine do¤ru ç›k›nt› yapmas› (f›rlamas›) sonucunda oluflan türbülanst›r.
Pratik nokta ; Top-protez kapa¤› olan hasta larda, apikal mid-diyastolik üfürüm bulunmas› anormaldir; protez disfonksiyonu veya obstrüksiyonu iflaret etmektedir. Kapak
obstrüksiyonu yoklu¤unda belirsiz mitral
ak›m gürültüsü bildirilmifltir, ancak oldukça
nadirdir.
b. Aort’un Top-kapa¤›: Aortun Top kapa¤›, S1’den ay›rt edilen kuvvetli aç›lma-sesi/kli¤i’ni (AA) oluflturmaktad›r. Topun kapanmas› (AK) belirgin ancak AA’dan daha az
kuvvetlidir.
Fonokardiyografide ölçülen amplitüdlerinde; AA/AK oran› 0.5’den büyüktür; bu Top
kapa¤›n disfonksiyonunu araflt›rmak için klinik olarak faydal› bir bulgudur, disfonksiyon-
215
da oran azalmakta ve AK’nin fliddeti hafiflemekte veya kaybolmaktad›r. AK ile AA’n›n
iliflkisinin korunmas› ciddi kapak malfonksiyonunu d›fllamamaktad›r.
SV bas›nc› aortunkini afl›nca, Top h›zla
kafesin apeksine do¤ru hareket etmektedir.
Sistol s›ras›nda Kafes-ortas› pozisyonda kalabilir; kafes içerisinde Top ve sistolik klikle
iliflkili çoklu ossilasyonlar meydana getirebilir.
Ventriküler erken vuru aort kapa¤›n› açamayabilir, ancak geç ventriküler erken vuru
AA ve AK sesleri ile birliktedir.
A¤›r SV disfonksiyonu ve düflük kalp debisi sonucunda prostetik sesin fliddeti azalmaktad›r.
Taflikardi veya anemide prostetik kapak
sesleri artma e¤ilimindedir.
AA, geniflce iletildi¤inden en iyi apeks veya sol sternal kenarda de¤erlendirilmektedir.
Belirgin AK’de yayg›n olarak yay›lmaktad›r, P2’den öncedir, ve bu iki sesin (AK-P2)
normal solunumsal iliflkisi devam etmektedir,
P2 kuvvetli AK ile maskelenebilmektedir.
X Belirgin
2-3/6 derecede (grade) erken
dekreflendo veya sistolik ejeksiyon üfürümü
genellikle bulunmaktad›r; palpe edilebilir, tipik olarak olarak karotislere yay›lmaktad›r,
titreflimleri palpe edilebilmektedir. Sistolik
üfürüm kuvvetli ve haflin olabilmektedir.
At›m hacmi artt›kça fliddetlenebilir (anksiyete, anemi veya taflikardi gibi).
Üfürümün sebebi; kan ak›m› türbülans› ve
aortun “normal” transvalvüler gradiyentidir.
X Pratik nokta; aortun Top-kapak protezinde, normalde diyastolik üfürüm bulunmaz, ve duyuldu¤u zaman prostetik kapak
disfonksiyonu veya peri-valvüler s›z›nt›y›
göstermektedir.
216
Temel Kardiyoloji
2. E⁄‹LEN D‹SK-KAPAKLAR
(Tilting-disk);
En s›k kullan›lan e¤ilen-disk kapaklar “Lillihei-Kaster” veya çok iyi bilinen “Bjork-Shirley”dir. Bunlarda tipik olarak duyulabilen
aç›lma sesi yoktur.
Ancak, fonokardiyografide aort ve mitral
aç›lma sesi/kli¤i (AK; aç›lma kli¤i) kaydedilebilmifltir. A¤›rl›¤› rölatif olarak hafif olup diskin, aç›lma sal›n›m› s›ras›nda çarpan rezonansl› yap›s› yoktur. Dolay›s› ile aç›lma sesi
duyulmaz. Ancak ay›rtedilebilen kapanma
sesi her zaman duyulmaktad›r ve yoklu¤u
her zaman anormaldir.
Disk kapak sesleri klikleme e¤ilimindedir;
frekans› yüksek sert ve kesik ses (“ÇIT”).
Ay›rtedilebilmektedir. Top kapaklar›n oluflturdu¤u seslerden bunlar›nki daha az belirgindir.
a. Mitralin Disk-kapa¤›: Fonokardiyogramda, prostetik aç›lma sesi (MA) kaydedilmektedir.
E¤ilen-disk kapaklarda apeks veya sol
sternal kenarda oskültasyonda genellikle MA
iyi duyulmamaktad›r, çünkü; bu ses diskin
hareketinin bafllamas› ile birliktedir: A2 ve
disk mitralin aç›lmas› (MA) aras›ndaki interval k›sad›r. Apekste belirgin mitral kapanma
(MK) sesi bulunmaktad›r.
SV disfonksiyonunda veya birinci derece
AV blo¤unda disk erken oturmaktad›r, sonucu; MK’nin daha hafif olmas› veya kaybolmas›. Kapanma sesinin fliddeti, disk hareketlerinin olmamas› durumunda da azalabilir; fibroz veya trombozis düflünülmelidir.
X 2/6 erken-midsistolik, düflük frekansl›
ejeksiyon üfürümü genellikle duyulmaktad›r.
X Mitral Top-kapa¤›n aksine, apikal diyastolik üfürümler mitral E¤ilen-kapak protezli hastalarda s›kt›r. Bir çal›flmada kapak
fonksiyonlar› normal hastalar›n yar›dan fazlas›nda diyastolik üfürüm kaydedilmifltir.
Normal fonksiyonlu di¤er protez kapaklardaki gibi disk kapaklar›n delik alan›; normal
in-situ kapa¤›n›nkinin 1/2-1/3’ü kadard›r, sonucu; istirahatte SA-SV aras›nda bas›nç gradiyenti oluflmas›.
Diyastolik üfürüm duyulmas›n›n sorumlusu; mitral kapaktan geçen kan›n türbülans›d›r
ve genellikle gürültü kalitesindedir.
X Belirgin yeni ve de¤iflmifl diyastolik üfü-
rüm bulunmas› durumunda; kapak hastas›nda
titiz araflt›rma bafllat›lmal›d›r (uyumsuzluk, kapak trombozu, içerisinde doku geliflmesi, veya di¤er mekanik sorunlar araflt›r›lmal›).
b. Aortun Disk-kapa¤›: Top-kapaklar›n
aksine aorta tak›lm›fl disk kapaklar›n aç›lma
sesi (AA) s›kl›kla duyulmamaktad›r. Ancak
bazen hafif AA duyulabilir ve Fonokardiyografide ise her zaman M1’den 0.04 saniye sonra kaydedilebilmektedir.
Aort disk-kapaklar duyulabilen net kapanma sesi (AK) meydana getirmektedir.
AK sesi, tipik olarak S1’den daha kuvvetli
olup “klikleme” kalitesindedir (k›sa ve sert
“ÇIT” sesi).
X AK’nin
olmamas› veya fliddetinin azalmas›; disk hareketlerinin inhibe edildi¤ini iflaret etmektedir (trombus veya içerisinde doku
geliflmesi). Nadiren kötü SV fonksiyonlar›ndar›da diskin disfonksiyonundan sorumludur.
X
Aortun disk-protezinde, erken-midsistolik ejeksiyon üfürümü, kalbin taban›nda
genellikle duyulmaktad›r, sebebi; daha küçük protezin oluflurdu¤u daha yüksek gradiyent sonucunda üfürüm daha kuvvetlidir.
Nadiren, hafif aortik diyastolik üfürümde bildirilmifltir, bunun duyulmas› durumunda mutlaka paravalvüler s›z›nt› olmas› gerektirmez.
Prostetik Kapak Sesleri
X
Pratik-nokta; duyulabilir üfürüm olma mas›na ra¤men, aortun disk-kapa¤› veya
di¤er prostetik kapaklar›nda anlaml› kapak
yetersizli¤i bulunabilir.
217
Apikal midsistolik üfürümler domuz mitral
kapakl› hastalar›n büyük bölümünde duyulabilmektedir, sebebi; rijid protezin SV ç›k›flyoluna genifllemesi veya/uzanmas›n›n oluflturdu¤u türbülans.
3. DOKU-KAPAKLAR;
Domuz kapaklar›ndaki (Hancock, Carpentier-Edwards) aç›lma sesi kayna¤› prostetik
kapaklar›n yaprakc›klar›n›n aç›lma hareketinin birdenbire durmas›d›r. Domuz kapaklar›n›n duyulabilir kapanma sesi; ayni anda yaprakc›klar›n kapanmas› ve kan sütünunun
ve/veya yaprakc›klar›n kendi aralar›ndaki temas›n yavafllamas› olabilir. Domuz kapa¤›n
kapanma ve aç›lma sesleri ayr› veya soyutlanm›fl olup, ses tonu rölatif yüksektir, tipik
olarak, mekanik cihazlar›n oluflturdu¤u “klikleme”den daha az belirgindir ve bu kapaklar
oskültasyonunda duyulabilen normalden çok
farkl› ses meydana getirmezler.
a. Domuz mitral kapa¤›: Mitral aç›lma
sesi (MA) oskültasyonda yaklafl›k hastalar›n
yar›s›nda duyulabilmektedir, en iyi apekste
de¤erlendirilmektedir. Domuz prostetik mitral kapa¤›n›n kapanma sesi (MK) birçok hastada sol-alt sternal kenarda duyulabilmektedir, metalik kapaklar›n›nkinden daha az belirgin olup, S1 kompleksi içerisine kar›flma
e¤ilimindedir.
X
Hafif apikal mid-diyastolik “gürültü”
üfürümü, kapa¤›n büyüklü¤ü veya hemodinamik durumla iliflkisi olmadan hastalar›n
2/3’ünde bulunmaktad›r.
Bu üfürüm en iyi, hasta yatarken sol-lateral pozisyona dönünce duyulmaktad›r, üfürüm; Mitral Stenozunun “fizyolojik” varyant›d›r, bu kapaklar›n normalde istirahatte transiyent mitral gradiyenti vard›r.
Pratik nokta; Yeni diyastolik üfürüm, önceden tarif edilmifl üfürümün karakterinin de¤iflmesi, sistolik veya diyastolik üfürümün
fliddetinin artmas›; doku dejenerasyonuna,
infeksiyon, trombus veya sütür kopmas›na
ba¤l› prostetik kapak disfonksiyonunu iflaret etmektedir.
b. Domuz aort kapa¤›: Aortik kapanma
sesi (AK) hastalar›n birço¤unda duyulabilmektedir. Aç›lma sesi (AA) ise genel olarak
duyulmamaktad›r.
AK belirgin ve soyutlaflm›fl (ayr›) olup ve
en iyi aort ve pulmoner odaklarda duyulmaktad›r. Yüksek frekansl›, grade 2/6 erkenmid sistolik üfürüm s›kl›kla sol sternal kenarda duyulmaktad›r.
Pratik nokta; Aortik diyastolik üfürüm, aortik normal fonksiyonlu biyoprotezlerde duyulmaz.
4. ‹K‹-KAPAKLI ST. JUDE PROTEZ;
‹ki-kapakl› protezlerin akustik karakteristikleri ilgili deneyimler rölatif olarak s›n›rl›d›r.
Genelde, bu kapak çok küçük trans-valvüler
gradiyent oluflturmaktad›r.
a. Aortun Ptotez Kapa¤›: Aortta StJude
kapa¤› duyulabilir aç›lma sesi meydana getirmez.
Fakat Fonokardiyografide aortun iki-ka-
Temel Kardiyoloji
218
pakl› protezinde aç›lma-kli¤i kolayl›kla kaydedilmektedir. Ses tonu belirgin yüksek, metalik kapanma sesi, iki-kapakl› protezin yaprakc›klar›n kapanmas› ve karotis trasesinin
dikrotik çenti¤i ile ile rastlaflmaktad›r.
Aortik diyastolik üfürüm duyulmaz, ve
aortun iki-kapakl› protezinde sadece nadiren
hafif erken sistolik üfürüm saptanabilmektedir.
mifltir, protez kapak obstrüksiyonunu göstermeyebilir, ancak genellikle oskültasyonda diyastolik üfürüm duyulamaz. Nadiren, mid-diyastolik kapak klikleri tarif edilmifltir, sebebi;
geç diyastolde kapak yaprakc›klar›n›n tekrar
kapanmas›.
Prostetik Kapak Disfonksiyonu:
Prostetik Kapak Fonksiyonunu Anormallikleri;
a. Primer Yetersizlik: de¤enerasyon,
kalsifikasyon, ve stenoz.
b. Doku veya Biyolojik Sebepler: Trombus oluflumu, içerisinde doku geliflimi veya
pannus, paravalvüler s›z›nt›, kendi-kendine
aç›lma, disk veya Top’ta oluflan de¤ifliklikler
ve infektif endokardit.
b. Mitral Kapak Protezi: Ayr› aç›lma sesi, kolayca kaydedilebilmesine ra¤men duyulmaz. Aort pozisyonundaki gibi belirgin,
yüksek frekansl› kapanma kli¤i tarif edilmifltir.
Mid-diyastolik apikal “gürültülü” üfürüm
baz› hastalarda normal bulgu olarak bildiril-
flüphelenilen hasta
Prostetik kapak disfonksiyonunda flü
TTE
Normal prostetik fonksiyon
flt›r:
Di¤er Sebepleri Araflt
1. SV Sistolik, diyastolik disfonksiyonu
2. Do¤al kapak hastal›¤›
3. ‹skemik kalp hastal›¤›
4. Konstriktif perikardit
5. Perikard effüzyonu
6. Pulmoner emboli
7. Aritmiler
8. Hemoliz
Anormal prostetik fonksiyon (Disfonksiyonel)
Do¤rulay›c› test ihtiyac› var ?
–
+
TEE
Klinik ve Laboratuvar tekrar de¤erlendirilmeli
ve/veya
–
Sinefloroskopi
Do¤rulanm›fl ?
Kardiyak kateterizasyon
fiEK‹L 9-2. Prostetik kapak disfonksiyonu flüphesinde yaklafl›m.
OttO CM (ed: Clinical Echocardiography. WB Saunder 1997. p. 173-96.
TEE: Transözefajeyal-Eko, TTE: Transtorasik-Eko (Curr Probl) Cardiol 200;25:187).
+
Hemen
medikal
ve/veya
cerrahi
tedavi
Prostetik Kapak Sesleri
Bu fenomenlerin baz›lar› akustik bulgular›
etkilemektedir.
Ancak bu bulgular›n yüksek öngörürlü¤ü
yoktur, çünkü; iflitilebilen bu de¤ifliklikler deneyimli doktora ra¤men gösterilememektedir
(çok gizlenmifltir).
M-mod ve 2-boyutlu Ekokardiyografi,
Puls-Doppler eko, ve sinefloroskopi; prostetik kapak disfonksiyonunundan flüphelenilmesi durumunda bunun tayin edilmesi ve
de¤erlendirilmesi ve teflhisinde önemlidir.
Kapak disfonksiyonu flüphesinde önerilen
yaklafl›m algoritmi (fiekil 9-2). Prostetik kapakl› hastalar›n 1998 AHA tavsiye takip protokolü (Tablo A).
Pratik noktalar ; (1) Çok önemli kural: ideal
olarak kapak tak›ld›ktan sonra tüm hastala r›n dikkatle bazal muayenesi yap›l›p, bulgular kaydedilmelidir.
(2) Bu bulgular mutlaka Fonokardiyografi
ve Ekokardiyografi ile belgelenip destek -
219
lenmelidir (aç›lma ve kapanma sesinin rölatif kalite ve kantitesi do¤ru olarak kaydedilmeli).
(3) De¤erlendirmenin uzun-dönem takipte
seri flekilde yap›lmas› ileri derecede önem lidir. Ayr›ca seri takipte kastan›n di¤er klinik bulgular›, semptomlar› ve fonksiyonel
durumundaki de¤iflikliklerde önemlidir
(bazal bulgular ile k›yaslanmal›).
(4) Baz› uzmanlar›n görüflü; fonokardiyografik A2-MA intervalinin seri olarak ölçülmesi bu hastalar›n protez kapaklar›n›n
fonksiyonlar›n›n de¤erlendirilmesinde
önemlidir. A2-MA intervalinin 0.08 saniye
bulunmas›, SA bas›nc›n›n yükselmesini
iflaret etmektedir (protez obstrüksiyonu,
paravalvüler regürjitasyon, veya SV disfonksiyonuna ba¤l› yükselmifl ventriküler
dolufl bas›nc›).
X Kalp oskültasyonunda protez disfonksiyonunun bulgular› afla¤›da Tablo’da sunulmufltur.
TABLO A. Prostetik kalp kapa¤› hastas›n›n tavsiye edilen takip stratejisi (1998 AHA/ACC Kalp
Kapak Hastal›¤›nda Yaklafl›m K›lavuzu JACC 1998; 32: 1486-1588).
1. Hastaneden ç›k›fltan 3-4 hafta sonra: Hikaye, fizik muayene, EKG, gö¤üs radyogram›, ekokardiyogram,
tam kan say›m›, serum biyokimyas›, INR (gerekiyorsa)-((S›n›f-I indikasyon).
2. fiayet ekokardiyografi sonuçlar› yetersiz ise: SV fonksiyonlar› için radyonüklid ventrikülografi veya MRI
(SS›n›f-I indikasyon).
3. Hastan›n klinik durumu yeniden tayin etmik için rutin olarak: Y›l içerisinde aralarla sonra y›ll›k de¤erlendirilmelidir (S›n›f-I indikasyon).
4. Y›ll›k takiplerde: Klinik durumda de¤ifliklik bulunmuyorsa seri flekilde ekokardiyografi (SS›n›f-IIb indikas yon).
5. Rutin seri floroskopi (SS›n›f III indikasyon).
220
Temel Kardiyoloji
Prostetik Kapak Disfonksiyonu nu
Gösteren Anormal Kardiyak
Oskültasyon Bulgular›:
1. Oskültasyonla ve/veya fonokardiyografi ile;
önceden duyulan ve kaydedilen prostetik
AK) veya kapanma kli¤inin
aç›lma sesi (A
KK) kaybolmas› veya fliddetinin net olarak
(K
azalmas›.
Aç›lma ve kapanma kliklerinin aralar›ndaki iliflkinin de¤iflmesi;
a. K›sa A2-MA intervali (<0.08 saniye);
mitral obstrüksiyonunu veya paravalvüler regürjitasyonu göstermektedir.
b. Uzun A2-MA intervali; prostetik mitral
Top veya diskin kapa¤a oturmas›, sebebi: ‹çerisinde doku geliflmesi ve trombus
oluflmas›.
c. Star-Edwards kapaklarda; aortik AK/ KK
oran›n›n <0.5’e düflmesi.
d. E¤ilen-disk (tilting-disk) kapaklarda;
KK’nin kaybolmas› veya amplitüdünün
azalmas›.
2. Aç›lma ve/veya kapanma seslerinin, veya
aralar›ndaki zaman iliflflkkisinin vurudan-vumesi.
ruya de¤iflflm
3. Aort kapa¤› protez tak›lanlarda; aort regürjitasyon üfürümünün bulunmas› (E¤ilen
disk kapaklar hariç).
4. Prostetik aort kapa¤› bulunanlarda; uzun,
geç zirve yapan ejeksiyon üfürümü geliflmesi.
5. Mitral kapa¤› protez tak›lanlarda; mitral regürjitasyon üfürümü bulunmas›.
6. Mitralde E¤ilen-disk ve Top-kafes kapak;
apekste Kuvvetli diyastolik “ak›m” üfürüm
duyulmas›.
7. Mitralde domuz-biyoprotezi; bu hastalar›n
birço¤unda (%50-70) ve St. Jude mitral kapa¤› olanlarda; diyastolik ak›m üfürümü
veya mitral “gürültü” duyulmas› normal bulgulard›r.
Protez Kapak Trombozu:
Kalp kapa¤› de¤ifltirilenlerin en a¤›r
komplikasyonyonlar›ndan birisi Prostetik Kapak Trombozu’dur (PKT).
‹nsidensi; aortik pozisyondaki protez kapaklar›n PKT insidensi %0.5, triküspit pozisyondakilerde ise %20’dir. Tromboembolik
komplikasyonlar kapak de¤ifltirilmesinin postoperatif morbidite ve mortalitesinin en belirgin
sebebidir (PKT patogenezi afla¤›da tabloda).
Bu komplikasyonlar›n en önemli sebebi
yetersiz antikoagulasyondur.
X
PKT’nin de¤ifltirilemez kolaylaflt›r›c›
faktörü; cerrahi tekni¤e ba¤l› endokardiyal
fibroz ve yabanc› cisimin ile kan ak›nt›s› ile
temas› (prostetik ve dikifl materyali).
Protez etraf›nda teflekkül eden fibroz
doku ve “pannus” trombus oluflumunu kolaylaflt›ran di¤er faktörlerdir (Bak›n›z Protez kapakta trombus gelifliminin patogenezi afla¤›da).
‹nsidensi, birinci y›lda herhangi bir pozisyondaki prostetik kapaklarda en fazla
%13’tür. Triküspit pozisyonundaki protezlerde ise %20’dir. Herangi bir zamanda mitral
ve/veya aort pozisyondaki protezler için toplam insidens %0,5- 6/y›ld›r.
Mitral pozisyonda daha yüksektir.
Yeterli oral antikoagulasyona ra¤men
trombus riski %1-4/y›l. Asemptomatik nonobstrüktif protez kapak trombozu prevalans› %50 olup, erken postoperatif dönemde
esas olarak nonobstrüktif %10’a ulaflmaktad›r.
Klinik Tablo; semptomlar›n yoklu¤undan
(asemptomatik), kardiyojenik flok’a kadar de¤iflmektedir.
Tedavisi; geleneksel acil cerrahi veya
Tromboliz.
Prostetik Kapak Sesleri
Prostetik Kapakta Trombus Geliflfliiminin
Patogenezi:
1. Plazma komponentleri ile protez aras›nda
moleküler etkileflfliim;
a. Plazma proteyinlerinin adsorbsiyonu.
b. Adesiv proteyinler (fibrinojen, fibronektin, von Willebrand faktör, vitronektin,
trombospondin).
2. Trans-prostetik kan ak›m›;
a. Sürtünme kuvveti ile türbülan ak›m ve
afla¤›ya ak›m›n tekrar dolafl›m›.
b. ADP sal›m› ve sonradan PF-4 (trombosit faktör-4), trombomodulin sal›m›n›n
aktivasyonu ile ve plazma koagulasyon
sisteminin aktivasyonu.
3. Di¤er protrombotik faktörler;
a. Aktif atriyal kontraksiyonlar›n kaybolmas› (atriyal fibrilasyon).
b. ‹laçlar (kontraseptifler).
c. Malin tümörler, sistemik hastal›klar (sistemik lupus eritematozus).
d. Protez kapak halkas›n›n inkomplet endotelizasyonu.
e. Yetersiz antikoagulasyon.
X
Teflhis:
NYHA (New York Heart Association)
protez kapak trombozunu I’den IV’ e kadar s›n›fland›rm›flt›r:
S›n›f-I veya II; non-obstrüktif s›n›flard›r.
Bunlar tromboembolik inme veya periferik
arteriyel embolizmde ekokardiyografide tesadüfen saptanmaktad›r.
NYHA s›n›f-III veya IV; obstrüktif tiplerdir. Bazan floka kadar giden Hemodinamik
durumun bozulmas› ve serebral veya periferik emboliler ile birliktedir.
221
a. PKT’yi teflhis etmek için; öncelikle
PKT’den klinik olarak kuvvetle flüphelenmek
gerekmektedir: hastan›n klinik hikayesinde
ve kardiyak oskültasyonunda s›kl›kla teflhisin
iflaretleri bulunmaktad›r.
X
Antikoagulasyonun do¤rulu¤u ile
kompliyans› ölçülen INR de¤erleri ile tastik
edilmelidir; önceki haftadaki kontrolde saptanan tedavi edici düzeyin alt›ndaki INR de¤erleri, teflhisin önemli kan›t›d›r.
Hasta ve/veya yak›nlar› prostetik sesin
azal›p veya kaybolmas›n› bildirebilir, bu oskültasyon ile de isbatlanmal›d›r. Daha sonra
önceden olmayan üfürüm ortaya ç›kabilir.
b. Radyopak Prostetik kapak yaprakc›klar›n›n hareketlerindeki de¤iflikliklerin araflt›r›lmas›nda, Floroskopi yard›mc› olabilir (aç›lma ve kapanma aç›lar›n›n de¤iflmesi), (JACC
1985;5:1244-9).
c. Trans Torasik Ekokardiyografi (TTE);
PKT’de fliphelenilen hastalarda en yayg›n kullan›lan teflhis yöntemidir. Transprostetik bas›nç gradiyenti hesaplanabilmekte ve azalm›fl
etkin kapak deli¤i alan› saptananabilmektedir. Deneyimli sonograf›n ellerinde ise;
TTE’de de¤iflmifl ak›m flekli intrensek protez
yetersizli¤ini gösterebilir, kapa¤›n okluziv sisteminin mobilitesinin de¤ifliklikleri veya proteze yap›fl›k trombotik kitlenin bulunmas›
(Cardiol Clin 1998;16/3:505-30).
Bu bulgular hastan›n hikaye ve klinik durum ile kombine edilerek dikkatle yorumlan›p ve de¤erlendirilmelidir.
X Unutulmamas› gereken nokta; bütün
prostetik kapaklar intrensek olarak stenotiktir; s›kl›kla normal fonksiyonlar›na ra¤men
önemli gradiyent görülmektedir. TTE’de hesaplanan gradiyent, s›kl›kla hemodinamik
yöntemle ölçülenden fazlad›r. Bu aortta tak›l› iki-kapakl› büyüklü¤ü küçük olan mekanik
222
Temel Kardiyoloji
protezlerde daha s›kt›r. Bu ayr›l›k fonksiyonu
normal protezlerde a¤›r stenotik olanlara göre daha belirgindir.
ED‹TÖR: Protez Kapak
Komplikasyonlar›:
1. Primer Mekanik Yetersizlik:
Pratik nokta ; Yanl›fl yorumlanmas›n› önle me k iç i n; gr a di y e n t v e k a pa k a l a n ›n › n b a za l TT E öl ç üm l er i h e rh a n g ib i r p ro st e ti k
k a l p k a pa ¤ › ta k ›l d › k ta n so n ra po st -o p er a ti f p e ri y od u n e rk e n d ö ne m in d e y a p› l ma l › d› r .
d. Trans Özefajeal Ekokardiyografi
(TÖE); TTE’ye göre daha do¤ru görüntü sa¤lamaktad›r, sa¤lanabilirse en iyi teflhis yöntemidir; okluziv mekanizmadaki de¤ifliklikleri
veya özellikle mitral pozisyonunda valvüler
trombotik kitleleri belirlemektedir. TÖE’de
valvüler diskin trombus taraf›ndan parsiyel
blokaj› kolayca saptanmaktad›r; sistol ve diyastolde eksantrik pozisyonda yar›-aç›k kalmaktad›r. Renkli-doppler prostetik obstrüksiyonun daha kesin lokalize edilmesini sa¤lamaktad›r.
TOE, prostetik obstrüksiyonun ay›r›m›nda,
trombusun pannustan ay›rtedilmesini de sa¤lamaktad›r; (1) prostetik trombus; diskin hareketi her zaman normaldir, pannusta ise
hastalar›n sadece %40’›nda normaldir.
(2) Görüntülenen ekojenik kitle trombusta
her zaman, pannusta ise %70 tek-de¤erdir.
(3) Kitlenin ekojenik karakteristikleri çok
önemlidir; trombusta yumuflak doku görüntüsü (trombotik materyal), buna karfl›l›k ise
pannnusta sert doku görüntüsü (fibrotik materyal) vard›r. Genellikle trombotik kitle pannustan daha büyüktür.
Mitralin protez trombusunda kitle s›kl›kla
endokardiyal yüzeye do¤ru yay›lm›flt›r (bu
özellik pannusta daha seyrek görülmektedir).
‹ntrensek kapak probleminden olan disfonksiyon primer mekanik yetersizlik olarak
bilinmektedir. Günümüzdeki protez kapaklarda seyrektir.
Starr Edwards kapa¤›n›n, nadiren intrensek problemi vard›r; top de¤iflkenlikleri denmektedir, top fleklindeki de¤ifliklikler emboliye sebep olmufltur (top materyalinden, düzensiz yüzeyli ve çatlam›fl top üzerinde oluflmufl trombustan).
Tek veya çift-tilting disk kapaklar›n›n disk
embolizasyonu seyrektir. Bjork-Shiley kapa¤›n›n, daha eski tipleri k›r›lm›fl desteklerine
ba¤l› disk embolizasyonu saptanan birkaç olgu bildirilmifltir (Bu kapaklar günümüzde
kullan›lmamaktad›r). Yeni Bjork-Hiley kapaklara, “Monostrut” denmektedir. Disk k›r›lmas›; 3 Medtronik-Hall D-16’da ve 10 StJude
Medikal kapakta bildirilmifltir.
Stentlenmifl-biyoprotezler de primer yetersizli¤e gidebilir (kalsifik dejenerasyon denmektedir), bunun karakteristi¤i; s›k›flt›r›lm›fl
kasp hareketleri: stenoza veya regürjitasyona
sebep olan kasp y›rt›lmas›na ilerlemektedir
ayr›ca farkl› derecelerde kar›flm›fl lezyonlar
da olabilir. Y›rt›lm›fl yaprakc›ktan sallanan
kasp ciddi regürjitasyon ile iliflkilidir.
Ekokardiyografi ile sallanan kaps›n aranmas› tedavinin seçimi ve etkinli¤i için önemlidir.
Pulsed-Dopplerde, yaprakc›klar› Perfore
olmufl veya y›rt›lm›fl hastalarda yaprakc›klara
paralel çizgide; “ürperten” görüntü ile bunun
harmonik yans›yan iflareti “müzikal veya
kumru sesi” bildirilmifltir. Endokardit yoklu¤unda yaprakc›k kal›nlaflmas› daha hafif derece kalsifik dejenerasyon ile uyumludur. Ancak kal›nlaflm›fl, düzensiz görünüfl endokar-
Prostetik Kapak Sesleri
ditte de görülebilmektedir. Kasplarda fibrokalsifik de¤ifliklikleri olan hastalarda kalsifik
dejenerasyonlar ve endokarditin ay›r›m› efllik
eden klinik tablonun anlam›na göre olmal›d›r.
2. Trombus Oluflumu:
Daha çok mekanik kapaklara has olarak
meydana gelmekte, dominat olarak stenoza
sebep olmaktad›r (regürjitasyonlu veya regürjitasyonsuz).
Semptomlar›n bafllamas› tedricen veya aniden olmaktad›r. Farkl› mekanik kapaklarda
insidensi anlaml› olarak de¤iflmemektedir
(Triküspit pozisyondakiler kapak hariç).
X Sa¤-kalp boflluklar›ndaki düflük ak›m h›z› trombus oluflumunun en önemli predispozan
risk faktörüdür (%20 kadar). Mekanik kapaklar›n bu pozisyonda kullan›m›n› k›s›tlamaktad›r.
Ekokardiyografide, protez kapa¤›n t›kay›c›s›n›n hareketinin derecesi belirlemeye çal›flmal›d›r; maksimal hareket mesafesini belirleyen plan› bulmak için birkaç görüntü al›nmal›d›r. ‹ki-yaprakc›kl› kapaklar›n benzer problemleri vard›r; trombus oluflumu sadece bir
yar›m-diski etkilemektedir.
TÖE, prostetik kapak trombusunun teflhisi
ve acil-bölümde trombolitik terdavinin etkisinin tayini için kullan›lan do¤ru ve duyarl› bir
yöntemdir. Bu hastalarda re-operasyon s›kl›kla önerilmektedir, Tromboliz, kritik-derecede
hasta olanlarda ve reoperasyona aday olmayanlarda birçok kez kullan›labilir (streptokinaz ve analoglar› hariç, tPA ve mutantlar›).
Akut kapak tromb›ozunda hemen cerrahinin perioperatif mortalitesi %30-40’d›r.
X Perioperatif riskin iliflkili oldu¤u parametreler; preoperatif NYHA-fonksiyonel s›n›f›,
ekokardiyografide SV fonksiyonlar›n›n durumu, ameliyat›n aciliyeti ve birlikte koroner arter hastal›¤› varl›¤›. Bu yüksek-riskli hastalarda Trombolitik tedavi cerrahinin alternatifidir.
223
Trombolitik tedavinin baflar› oran› %81 bildirilmifltir, önlenebilen komplikasyonlar› ise;
sistemik emboli %18 ve toplam mortalite
%15-17 bulunmufltur.
X Günümüzde tromboze protez kapak
tedavisi; kapa¤›n cerrahi de¤ifltirilmesidir.
Yasaklay›c› cerrahi riski olanlarda ise trombolitik tedavi düflünülmelidir (tPA tercih edilmeli) (Tablo B).
3. Tromboembolizm:
Mekanik kapaklarda hastalar rutin antikoagulan kullanmalar›na ra¤men tromboemboliz ölüm ve morbiditenin major sebebidir.
Ancak tromboemboli epizodlar›n›n insidensi
antikoagulasyonla anlaml› olarak azalt›lm›flt›r
(%1-4/y›l). Antikoagulasyonun ciddi kanama
riski ise %1-5/y›l bulunmufltur. Yeterli antikoagulasyon yap›lm›fl hastalarda, stentlenmiflbiyoprotez ve mekanik kapaklar›n aras›nda
embolizasyon riski farkl› bulunmam›flt›r (N
Engl J Med 1991; 324:573-9,/JACC 1987; 10: 719-32).
Kapak de¤ifltirilmesine karar vermede alttaki risk faktörleri gözden geçirilmelidir, bunlar; geçmiflte tromboemboli, atriyal fibrilasyon, anlaml› SV disfonksiyonu, sol atriyal büyüme, sol atriyal trombus, ve hipertansiyon.
Biyoprotezlerin en çekici avantaj› olgular›n büyük bölümünde antikoagulasyona ihtiyaç göstermemesidir.
Daha yüksek fiyat› olan stentlenmifl-biyoprotezler bunun bedelini antikoagulasyonun engellenmesi ile azalm›fl kanama riski ile
ödemektedirler.
Daha yeni doku kapaklar›, stentlenmifl biyoprotezler ve homograftlar gibi ömürleri
uzat›lm›fl olup ayr›ca antikoagulasyon engellenmesinden faydalanmaktad›rlar.
TÖE’de fibrin-iplikleri ile ilgili saptanan ilginç görüntüler; bunlar mitral protezlerin atriyal, aort protezlerin ise ventriküler taraf›nda
yerleflmifllerdir (Am Heart J 1992;124:671-4).
Temel Kardiyoloji
224
TABLO B. Prostetik Kalp Kapak Trombozunda Tavsiyeler (2006-ACC/AHA: Kalp Kapak Hastal›klar› K›lavuzu)
X Klinik semptom ve ekokardiyografi bulgular› ile teflhis edilmektedir (TÖE dahil).
NYHA s›n›f III-IV kalp yetersizli¤indeki hastalarda acil cerrahi indikedir. Fibrinolitik tedavi sol kalbin t›kay›c› protez trombuslar›nda anlaml› riskler ile birliktedir (serebral emboli; %12-15); fakat cerrahi riski
olanlar veya küçük trombuslarda kullan›labilir.
YAKLAfifiIIM:
• S›n›f I
(1) Prostetik kapak trombusundan flüphelenilende hemodinamik durumu de¤erlendirmek için transtorasik ve Doppler-ekokardiyografi indikedir.
(2) TÖE ve/veya floroskopi; kapak trombozundan flüphelenilenlerde kapak hareketlerini ve p›ht› büyüklü¤ünü de¤erlendirmek için indikedir.
• S›n›f IIa
X (1) Tromboze sol-kalp prostetik kapaklarda afla¤›daki hastalarda acil ameliyat uygun olabilir (mant›kl›).
A-NYHA s›n›f III-IV semptomlar.
B-Büyük p›ht› bulunanlar.
X (2) Sa¤ kalbin tromboze protez kapaklar›nda NYHA s›n›f III-IV semptomlar veya büyük p›ht› bulunanlarda fibrinolitik tedavi uygun olabilir (mant›kl›).
• S›n›f IIb
X (1) Tromboze sol-kalp prostetrik kapaklarda afla¤›daki durumlarda fibrinolitik tedavi düflflüünülebilir:
A-NYHA s›n›f I-II semptomlar ve küçük p›ht›.
B-NYHA s›n›f III-IV fonksiyonel semptomlar› olanlar cerrahi sa¤lanam›yor veya yüksek riskli ise.
C-T›kal› prostetik kapak ile NYHA s›n›f III-IV semptomlar ve büyük p›ht›, flayet acil cerrahi sa¤lanam›yor
veya yüksek riskli ise.
X (2) ‹ntravenöz heparin Fibrinolitik tedaviye alternatif olarak; NYHA fonksiyonel s›n›f I-II ve küçük p›ht›s› olan hastalarda düflünülebilir.
Yak›n geçmiflteki çal›flmalar, fibrin-iplikciklerinin görülmesinin daha yüksek riskli
embolik olay insidensi ile iliflkili oldu¤u göstermifltir (JACC 1994;23:129A).
4. Endokardit:
Prostetik kapaklar›n endokardit (PKE) riski yüksektir, sesebi; bunlar›n yabanc› materyelleri ve ak›m flekillerinin anormal olmas›
(Bölüm 14). Prostetik kapak endokarditinin
morbidite ve ölüm riski yüksektir; mortalitesi
kapak de¤ifltirildikten sonra erken-endokarditte (<60 gün) %75, geç-endokarditte ise
(>60 gün) %45 bulunmufltur. ‹nfekte olmufl
prostetik kapa¤›n bulunmas› ölümün major
risk faktörü bulunmufltur.
Geç-prostetik kapak endokarditin, insidensi %0.5/y›l hesaplanm›flt›r. Mekanik ve
stentlenmifl protez kapaklar›n endokardit insidensleri aras›nda anlaml› fark bulunmam›flt›r. Do¤al kapaklar, protez kapaklar ile
karfl›laflt›r›ld›¤›nda ise; PKE’de, ring (kapa¤›n halkas›) abseleri, ileti anormallikleri daha fazla olup ve buna ba¤l› prognozu daha
kötü bulunmufltur (Am J Cardiol 1976; 38:28192).
Prostetik Kapak Sesleri
Vejetasyonlar, tipik olarak kapak yap›lar›na temas eden düzensiz eko kitleleridir, s›kl›kla kan içerisinde hareket ederler.
Doku kapaklar›nda, vejetasyonlar genellikle yaprakc›k harabiyeti ile meydana getirmektedir, mekanik kapaklarda ise t›kay›c›n›n
mekanizmas›n› bozabilir; stenoz ve/veya regürjitasyon ile sonuçlanmaktad›r.
X Büyük vejetasyonlar (>10 mm), artm›fl
embolik komplikasyonlar ile ilgilidir. Trombus ile vejetasyonun ekokardiyografik ay›r›m› imkans›zd›r.
Bu ay›r›mda önemli iflaret regürjitasyon
lezyonlar›nda vejetasyon daha s›k, trombus
ise stenotik lezyonlarda daha s›k görülmektedir. Ancak heriki durum da ekokardiyografide mobil eko-yo¤un kitleler olarak görülebilmektedir. Ay›r›m›n temelini primer olarak;
hastan›n klinik tablosu ve bakteriyolojik veriler oluflturmal›d›r. Heriki komplikasyonda
ayni kapakta bulunabilir.
Prostetik kapakl› hastalarda septik komplikasyonlar›n erken ve do¤ru tan›nmas›, verilen karar ile hastal›k sürecini anlaml› olarak
etkilemektedir.
TÖE, vejetasyon, abseler ve PKE ile ilgili
di¤er komplikasyonlar›n aranmas›nda tan›sal
do¤rulu¤u yükseltmifltir. Tan›da TÖE, TTE’ye
göre daha üstün teflhis modelidir.
X TÖE, PKE flüphelenilen bütün hastalara, tedavi ile düzelmeyenlere rutin olarak yap›lmal›d›r.
Perivalvüler Abse; geliflmesi kötü prognoz ile birliktedir ve agressif medikal ve cerrahi ihtiyac›n› göstermektedir, absenin klinik
anlam›; uygun antibiyotik tedavisine ra¤men
devaml› sepsis, yeni veya kötüleflen kalp yetersizli¤i semptonlar› ve birinci-derece AV
blok veya inkomplet sa¤-dal blo¤u geliflmesi.
Komflu dokulara rüptür olabilir, sonuçlar›:
perikardiyal kese, kardiyak tamponad olufl-
225
mas›, oldukça s›k bir sonucu; perivalvüler
dokular›n yar›l›p aç›lmas› ve aort ile SV ç›k›fl
yolunu birlefltiren tunel geliflmesi, sonucu;
fliddetli perivalvüler regürjitasyon.
Akut olarak hastalanm›fllarda acil cerrahi
tedavi hayat kurtar›c›d›r.
Perivalvüler absenin ekokardiyografik bulgular›; kapak sallanmas›, aort kökü kal›nlaflmas›, ve perivalvüler eko-lüsenlik. TTE ile
saptanmas› güçtür, klinik olarak flüphelenildi¤inde TÖE yap›lmal›d›r. Septik, kritik-derece hastalarda TÖE’nin görüntü-plan› midözefajeal düzey olmal›d›r.
5. Hasta-Protez Uyumsuzlu¤u;
Bu durumda protez yap›sal olarak normaldir, fakat hemodinamik bulgular› kapa¤›n
büyüklü¤ü ve tipine ba¤l› olarak tahmin edilenden daha büyük derecede stenoz ile
uyumludur.
Uyumsuzlu¤un sebebi; kapa¤›n alan› vucut yüzeyine göre rölatif olarak yetersizdir.
Verilen kapak alan› küçüktür, inaktif hastalarda daha büyük fiziksel aktivite için yeterli
olamamaktad›r. Bu problem; (a) genellikle
aort anulusu küçük olanlarda görülmektedir.
(b) kapak de¤iflimi, regürjitasyondan çok stenoz bulunanlara yap›lm›flsa.
X
Önemli nokta; Hastan›n klini¤i düzelmemifltir veya semptomatik olarak kötüdür.
Bu durumun uzun dönemdeki etkileri bilinmemektedir.
Baflar›l› aort kapa¤› de¤iflimi ekokardiyografik olarak hipertrofiyi geriletmifltir. Cerrahiden 6 ay sonra gerilemenin yetersiz olmas›
öncelikle rezidüel aort stenozunu ve devam
eden hemodinamik bozuklu¤u iflaret etmektedir. Baz› hastalarda yetersiz hemodinamik
performans sadece daha yüksek kardiyak debi durumlar›nda ortaya ç›kabilir (egserisiz gibi).
226
Temel Kardiyoloji
X
Primer kapak disfonksiyonu olmayan
hastalarda yüksek kapak direncini düflündüren efor semptomlar bulunmas› durumunda
stres-ekokardiyografi yap›lmas› düflünülmelidir. Protez kapak uyumsuzlu¤unun teflhisinde intrensek kapak disfonksiyonu ekarte
edilmelidir, bunun için postoperatif, bazal
al›nabilecek çal›flmaya ve bulgulara ihtiyaç
vard›r.
6. Stenoz;
b. Aort: protez kapak stenozundan ilk
flüphe rutin muayene s›ras›nda tesadüfen bulunan anormal yüksek ak›m h›zlar›d›r. Bu
bulgu sonras›, parasternal uzun ve k›sa-eksen görüntülerinde dikkatli inspeksiyonda
muhtemel sebepleri aranmal›d›r. Trombus
oluflumuna ek olarak, tedricen fibroz doku
büyümesinde olabilmektedir (panus-oluflmas›). Semptomlar›n olmamas› ve normal
TÖE’ye ra¤men yak›n takip önerilmektedir.
Transvalvüler gradiyentin de¤erlendirilmesinde prekordial Doppler temeldir, ve TÖE ideal olarak muhtemel sebepleri araflt›rmak için
uygun yöntemdir.
Genel pratikte, laboratuarda aort kapak
alan›, SV ç›k›fl yolunun TÖE çap› ile kombine edilmifl prekordiyal (TÖE’de) h›z zaman
integralleri ayni zaman diliminde tekrar-de¤erlendirilmelidir.
b. Mitral: rutin olarak bas›nç yar›-zaman›
ve/veya devaml›-denklem ile hesaplanmal›d›r. E-dalgas› h›z›n›n 2 m/s’den daha fazla ol-
mas›, prostetik kapak stenozunu iflaret edebilir. bas›nç yar›-zaman›n›n uzam›fl olmamas›
durumunda Artm›fl h›z prostetik kapak regürjitasyonu sonucu olabilir (Circulation 1991; 84/
suppl-I:1228-1239).
Renkli ak›m, Ekokardiyografinin Dopplerucunun mitral girifl-ak›m›na paralel olmas›na
yard›m etmektedir, en uygun ve temsili
Doppler-iflareti sa¤lamaktad›r. Ortalama kapak gradiyenti için, bas›nç yar›-zaman veya
protez stenozlar›n›n›n ay›r›m› için ak›m volumu (yükselmifl transvalvüler volum) tayini
kombine edilmelidir. TÖE, tromboze mitral
protezi aramak için faydal› bir yöntem olup
trombolitik tedaviye k›lavuzluk etmektedir,
sonuçta; teflhisten flüphelenilen bütün hastalara TÖE her zaman uygulanmal›d›r.
KAYNAKLAR:
International Journal of Cardiology 2005; xxxxxx: 2-6.
N Engl J Med 1996; 335:407-16.
J Heart Valve Dis 2004; 13:329-34.
J Heart Valve Dis 1995; 4:141-53.
JACC 2003; 41:659-60.
JACC 2005; 352:777-85./JACC 2005; 45: 325.
Zabalgoitia M: Echocardiographic asesment of
prosthetic Heart Valves. Curr Probl Cardiol
2000; 25:176-206.
Ardrus BW, Baldw›n JC: Valvular Heart Disease
Manson Publ. 2006. S. 143-8.
Abrams J: Essenthals of Cardiac Phsicial Diganosis, Lea, Febiger. 1987; s. 453-69.