kardiyovasküler sistem hastalıkları ve periodontal sağlık
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı KARDİYOVASKÜLER SİSTEM HASTALIKLARI VE PERİODONTAL SAĞLIK BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi İpek ERGÜR Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Gülnur EMİNGİL İZMİR–2012 ÖNSÖZ “Kardiyovasküler Sistem Hastalıkları ve Periodontal Sağlık” konulu bitirme tezimi hazırlarken her aşamasında yardımlarını esirgemeyen, bilgi, beceri ve tecrübelerini benimle paylaşan değerli danışman hocam, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi Sayın Prof. Dr. Gülnur EMİNGİL' e, verdiği desteklerden dolayı ablacım Didem GÜRÇAY' a ve tüm yaşamım boyunca her zaman yanımda olduğunu bildiğim, maddi, manevi her türlü destekleriyle sevgi ve güvenlerini hissettiğim aileme sonsuz teşekkürler... İZMİR–2012 Stj. Diş Hekimi İpek ERGÜR İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ ...………………………………………………………….1 2. KARDİYOVASKÜLER SİSTEM HASTALIKLARI ...................................2 2.1 Koroner Arter Hastalıkları ...……………………………………………..2 2.1.1. Angina Pektoris ...……………………………………………..3 2.1.2. Akut Myokard İnfarktüsü ………..……………………….…....4 2.1.3. Konjestif Kalp Yetmezliği ...…..………………………..……..5 2.1.4. Aritmi ...………………..…………………………………..…..6 2.2. Hipertansiyon ..............…………………………………………...…......7 2.3. Kardiyovasküler Hastalıklarda Risk Faktörleri ……..…..……………...8 3. PERİODONTAL ENFEKSİYON VE KARDİYOVASKÜLER HASTALIK …..……………………………………………………………...8 4. KARDİYOVASKÜLER VE PERİODONTAL HASTALIKLAR ARASINDAKİ İLİŞKİDE OLASI MEKANİZMALAR ...…….…………..13 5. ÖZET ...…………………………………………………………………..…19 6. KAYNAKLAR ...…………………………………………………………...20 7. ÖZGEÇMİŞ ...…………………………………………………………..…..26 1. GİRİŞ VE AMAÇ Kardiyovasküler hastalık ve periodontal hastalık erişkinlerde dünya çapında en yaygın rastlanan hastalıklardır. Çeşitli epidemiyolojik çalışmalar, periodontal sağlık ile kardiyovasküler hastalıklar arasında bir ilişki olabileceğini ortaya koymuştur. Periodontal hastalığa sahip bireylerin kardiyovasküler hastalık gelişimi açısından önemli derecede artmış risk taşıdığı ileri sürülmektedir. Periodontitis nedeniyle ortaya çıkan sistemik bakteriyemi ve periodontal patojenler biyolojik olarak uygun bir risk faktörü olarak kabul edilebilmektedir. Sonuçta periodontitis, bu hastalığa yatkın bireylerde kardiyovasküler rahatsızlıklara yol açabilmektedir. Kardiyovasküler sistem hastalıkları ve periodontal sağlık adlı bu tezde kardiyovasküler sistem hastalıklarının sınıflandırılması, alt sınıfların özellikleri, bu hastalıkların risk faktörleri, periodontal hastalıklar ile kardiyovasküler sistem hastalıkları arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalar ve olası mekanizmalar anlatılmaktadır. Ayrıca kardiyovasküler hastalıklarda bakterilerin rolü ve bu ilişkide enflamatuar ve immünolojik mediatörlerin rolü değerlendirilmektedir. Bu tezin hazırlanmasındaki amaç yapılan çalışmalara göre periodontal hastalığın kardiyovasküler hastalık için hangi mekanizmalara dayanarak risk oluşturduğunun değerlendirilmesidir. 2. KARDİOVASKÜLER SİSTEM HASTALIKLARI 2.1. Koroner Arter Hastalıkları Kalbi besleyen koroner arterlerin kalbin ihtiyacı olan yeterli kanı taşıyamaması nedeniyle oluşan iskemiye bağlı ortaya çıkan hastalıklar koroner kalp hastalığı başlığı altında incelenmektedir. Koroner kalp hastalıkları deyimi yerine aterosklerotik kalp hastalıkları, aterosklerotik koroner kalp hastalıkları, iskemik kalp hastalıkları, koroner arter hastalıkları terimleri de kullanılmakla birlikte koroner arter hastalığı patolojik bir proçestir. Koroner arter hastalığı miyokardın fonksiyon bozukluğu gelişmeden yıllar önce başlar (1). Miyokardın oksijen ihtiyacı arttığında ihtiyaç koroner kan akımının artırılmasıyla karşılanır. Koroner arterler ateroskleroz nedeniyle daraldığında koroner kan akımı artırılamaz daralan damarın beslediği miyokard bölgesinde iskemi veya nekroz meydana gelir. Miyokard iskemisinin meydana gelmesi için koroner kan akiminin yetersiz olması veya miyokardın oksijen tüketiminin artmış olması gerekir. Kalp hızı, sol ventrikül duvar gerimi ve preload artışı miyokardın oksijen ihtiyacını artırır. Miyokard iskemisi etkilenen koroner artere bağlı olarak bölgeseldir. Koroner arter hastalığının en sık nedeni koroner arterlerin aterosklorotik plakla tıkanmasıdır (1). Ateroskleroz oluşumunu hızlandıran risk faktörleri total kolesterol veya LDL kolesterol yüksekliği, düşük HDL kolesterol düzeyleri, hipertansiyon, diyabetes mellitus, aile öyküsü, sigara, cinsiyet, yaş, obezite, menapoz, östrojen ve oral kontraseptifler, fiziksel inaktivite, psikolojik, sosyal, kültürel ve yapısal faktörler, prostaglandinler alkol, bazı eser elementler (çinko, bakir), suyun sertliği, 2 hiperkalsemi, hiperkoagulobilite, vazektomi, kahve içimi, hiperürisemi ve kalp transplantasyonu olarak sayılabilir (2). 2.1.1. Angina Pektoris Koroner kalp akımının zaman zaman yetersiz bir duruma düşmesi yüzünden retrosternal bölgede yerleşen ve yeri, karakteri, hareketle olan ilgisi ve süresi bakımından özellikler gösteren ağrılı ve ağır prognozlu bir klinik semptomdur (2). Angina pektoris’ in (AP) en önemli bulgusu olan ağrı, sternal bölgenin ortasında veya yukarısında yer alır. Ağrının yayılması genellikle kolun ve göğsün soluna ve çene altına doğrudur. Nadiren sağ göğse, sırta ve karna doğru yayıldığı da olur. AP basit bir göğüs ağrısı değildir. Angina, boğulma, sıkışma anlamına gelir. Hasta ağrıyı, sternum arkasında yer alan bir ağırlık veya ezilme, daralma, sıkışma, boğulmuş ya da yakın bir bunalım duygusu şeklinde algılar. Ayrıca AP ağrısı kısa sürelidir, 5- 10 dakikayı geçmez, uzun sürerse infarktüsten kuşkulanmak gerekir. AP ağrısının diğer bir özelliği ise eforla ortaya çıkmasıdır. Bu eforun cinsi ya da süresi hastadan hastaya ve zamanına göre değişkenlik gösterir. Bir yere yetişme çabası, birdenbire soğuk havaya çıkış, rüzgara karşı yokuşa tırmanma, bol yemek, cinsel temas en sık rastlanılan nedenlerdir. Efordan sonra en önemli etken heyecandır (2). AP ‘in diğer hastalıklardan ayırt edilmesi de ayrı bir önem taşır, çünkü her perikardiyal, retrosternal ağrıya AP demek mümkün değildir. Göğüs ağrısı yapan kalp dışı pek çok neden vardır. Bunların dışında göğüs duvarına ait kas ve kemik ağrıları başta gelmektedir. AP ağrısını ayırt edebilmek için AP ağrı özelliklerini iyi bilmek ve irdelemek gerekir (örneğin; delici, saplanıcı, batıcı ağrılar, beden hareketleriyle ortaya çıkan ağrılar, solunumla artış ya da azalış gösteren ağrılar AP ağrıları değildir (2). 3 AP vakalarının çoğunun hafifçe sınırlı ve oldukça rahat bir yaşantıları vardır. Semptomların şiddetlenmesi zaman zaman değişir. Soğuk ve çok sıcak mevsimlerde angina’ nın sıklaştığı görülür. Ayrıca hipertansiyon, kalp yetmezliği ve diyabet ağırlaştıran en önemli nedenlerdendir. Genç yaşta hastalığa yakalanmışlarsa ailesel öykü de varsa yaşama süresi kısalır. Vakaların tümü göz önüne alınırsa ortalama hayat süresi 10 yıl kadardır. Erken tanı konmuş ve Bypass operasyonu geçirmiş hastalarda prognoz daha iyidir (2). 2.1.2. Akut Miyokard İnfarktüsü Akut miyokard infarktüsü, aterosklerotik zeminde trombüs gelişimi sonucu koroner arterin tam tıkanmasıyla o arterin beslediği bölgede nekroz gelişimidir (2). Akut myokard infarktüslü vakaların yarısından fazlasında alevlendirici bir faktör veya prodromal semptomlar tanımlanır. Neden olan faktörlerin en önemlisi ağır egzersizdir. Ağır egzersiz ve mental stres gibi predispozan faktörler miyokardiyal oksijen talebini arttırıcı etki gösterirler (3). Laboratuar incelemelerinde önemli ilerlemelere rağmen akut myokard infarktüsünün tanısında hikaye hala önemli bir yere sahiptir. Ağrı genellikle unstabil anjinal karakterde olup, daha uzun süreli ve istirahatta dahi vardır. Akut myokard infarktüslü hastaların %35’de hospitalizasyondan 1 hafta önce prodromal semptomlar olabilmektedir (2). Akut myokard infarktüsünün ağrısı değişken yoğunluktadır ve birçok hastada ağrı ağır ve bazen tarif edilemeyecek ölçüdedir. Ağrının süresi uzamıştır ve genellikle 30 dakikadan uzundur ve çoğunlukla sıkıcı, boğucu, parçalayıcı özelliktedir. Ağrı genellikle retrosternal olup, sıklıkla göğüsün her iki yanına yayılır. Ağrı kolun ulnar bölgesine doğru yayılım gösterebilir. Ağrı bazen epigastriumdan 4 başlayabilir ve batının çeşitli bölgelerine dağılım gösterebilir ve yanlışlıkla dispeptik yakınma olarak değerlendirilebilir. Bazı hastalarda özellikle yaşlılarda akut myokard infarktüsü klinik olarak göğüs ağrısı şeklinde değil de, akut sol kalp yetmezliği, göğüs sıkıntısı, güçsüzlük ve hipotansiyon şeklinde kendini belli edebilir. Bu semptomlara bulantı, kusma ve terleme eşlik edebilir (4). Hastaların göğüs ağrısının yanı sıra genel görünümü normal olabilir. Hastaların büyük çoğunluğunda yüz soluk, gergin ve kötü görünümlüdür. Kalp hızı genellikle artmıştır. Kan basıncı normal veya yüksek olabilir. Tanı EKG ile kolayca konabilir. Ayrıca serum enzimleri de tanıda oldukça büyük yarar sağlar (2). 2.1.3. Konjestif Kalp Yetmezliği Kalp, istirahat ve eforda her an organizmanın ihtiyacı olan kan akımını sağlamakla görevlidir. Kalp debisinin dokuların ihtiyacını karşılayamaması sonucunda kalp yetmezliği ortaya çıkmaktadır. Dolayısı ile normal kalp debisi mutlak değişmeyen sabit bir rakam değildir. Organizmanın değişik durumlarına göre bu ihtiyaç da değişmektedir (2). Konjestif kalp yetmezliği (KKY), değişik nedenlere bağlı olarak gelişen bir sendromdur. KKY, çok ciddi ve öldürücü bir hastalıktır. Her yaşta görülmekle birlikte daha ziyade yaşlı kişilerde daha sıklıkla ve her iki cinste de aynı sıklıkla görülmektedir. Fakat erkeklerde daha erken geliştiği ve daha ağır seyrettiği bilinmektedir. KKY’ in en sık nedeni, koroner arter hastalığı ve akut miyokard infarktüsüdür. Bunu hipertansiyon, kalp kapak hastalıkları ve kardiyopulmoner hastalıklar izlemektedir. Vücudun tüm organlarını ilgilendirir. Bu nedenle kalp dışı şikayetleri de görülmektedir (2). 5 Konjestif kalp yetmezliğinin klinik bulguları: hastalığın başlangıcı, ağırlığı, yetmezliğe götüren nedenin özelliklerine bağlı olarak değişiklikler gösterir. Buna rağmen görülen ilk temel yakınma nefes darlığı ve yorgunluktur. Dispne başlangıçta efor ile birliktedir, zamanla istirahatta ortaya çıkar. Hastalığın ilerlemesiyle beraber geceleri uykudan uyandıran dispne ve bronkospazm atakları (proksismal nokturnal dispne) olur. Kalp yetmezliğinin şiddeti arttıkça yatar pozisyonda da dispne (ortopne) gelişir (2). Fizik muayenede kalpteki ek sese (üçüncü kalp sesi) ilaveten, akciğerlerde hışırtı (raller), boyun venlerinde dolgunluk ve ayakta (pretibial bölgede) ödem ortaya çıkar. Ödem zamanla artarak tüm vücuda yayılmaya başlar. Nabız bir güçlü, bir zayıf hissedilmeye (pulsus arternans), uyku sırasında birbirini izleyen apne-takipne atakları (cheynestokes solunumu), artmış sempatik sistem uyarısına bağlı olarak taşikardi (çarpıntı), soğuk ekstremiteler ve varsa sağ kalp yetmezliğine ait karaciğer büyümesi (hepatomegali) görülmeye başlar. Bütün bu bulgulara rağmen kesin tanı için EKG yapılması gerekmektedir (2). Hastalığın prognozu çok kötüdür. Hangi nedenle olursa olsun bir yıllık mortalite hafif-orta dereceli KKY’ inde %20, şiddetli kalp yetmezliğinde ise % 50dir. Ölüm kalp yetmezliğinin ilerlemesine bağlı olabileceği gibi, aritmi sonucu ani de olabilir (2). 2.1.4. Aritmi Aritmiler, kalbin ritmik çalışmasındaki bozulma sonucunda meydana gelen hastalıkların genel ismidir. Kalpte doğuştan olan bozukluklara bağlı olabileceği gibi sonradan gelişen hastalıklara da bağlı olabilir. Doğuştan kaynaklanan aritmilerin çoğunluğu kalbin 6 atriyumu (kulakçık) ve ventrikülü (karıncık) arasındaki normal iletim sistemine ilaveten aktif halde bulunan başka bir iletim yolunun bulunması sonucunda meydana gelmektedir (1,2). 2.1. Hipertansiyon Atriyal kan basıncının, çoğunlukla hem sistolik hem de diastolik basınçların, normal sınırların, yani belirli bir popülasyondaki ortalamanın üzerine çıkmasına hipertansiyon denir. Kan basıncının, yatar vaziyette, beş dakika aralıklarla sık kontrol edilmesinden sonra tansiyon arteriyelin sistolik 140 mm Hg diastolik 90 mm Hg basıncın üzerinde bulunmasıdır. Hipertansiyon çeşitli sebeplere bağlı olarak ortaya çıkabileceği gibi, hastaların %85-90'ında olduğu gibi belirli bir neden bulunmaz. Etiyolojik olarak sebebi belli olmayan vakaların %85-90'ını esansiyel veya idiopatik ya da primer hipertansiyon adını verdiğimiz bir grup ile nedeni bilinebilen %10-15'lik grubu ise sekonder hipertansiyon adını verdiğimiz hipertansiyonlular teşkil eder (1). Hastaların bir kısmında hiçbir şikayet yoktur. Hipertansiyon tesadüf bir bulgudur. Esansiyel hipertansiyonda daha belirgin olmak üzere, hipertansiyonun başlangıcında uzun bir süre labil bir dönem bulunur (2). Hastaların bir kısmında ise bilinen klasik semptomlar kendini göstermeye başlar; baş ve ense ağrıları, baş dönmesi, göz kararması, kulakta uğuldama ve çınlama, başta dolgunluk hissi bazen de sendeleme görülmekle beraber bazı hastalarda da çarpıntı, efor dispnesi, boğazda sıkışma hissi, yorgunluk ve kesiklik de eklenebilir (2). 7 2.3. Kardiyovasküler Hastalıklarda Risk Faktörleri KVH’ lar genel olarak çoğu erişkin popülasyonda görülmektedir ve tüm dünyada ölüm nedenleri arasında ilk sırada yer almaktadır (5). Dünya Sağlık Örgütü raporlarına göre 1995 yılında dünyadaki ölüm olaylarının %20 si (14 milyon insan) kardiyovasküler hastalıklara bağlıdır. Gelişmekte olan ülkelerde bu oran %50 ye çıkmaktadır (6). Sigara, obezite, yüksek kan basıncı, diyabet gibi klasik risk faktörleri koroner ölümlerin nedenleri arasında gösterilmekle birlikte KVH’ lar ile ilişkili tüm ölümlerde bu faktörler % 100 oranda sorumlu tutulamamaktadır (5). Framingha kalp çalışması’ na göre koroner ölümlerde erkeklerin yaklaşık olarak % 25’i, bayanların ise %15’i bilinen risk faktörleri ile skorlanmaktadır (7). Bu durum KVH’ ların enfeksiyöz etiyolojisi olduğu fikrini düşündürmektedir. Yaklaşık olarak son 30 yıldır enfeksiyöz hastalıklar KVH’ lar açısından risk faktörü olarak ilgi çekmektedir. Konu ile ilgili yapılan çalışmalarda kronik enfeksiyon hastalıkların aterogenez ve KVH açısından risk faktörü olabileceği ileri sürülmektedir (8). 3. PERİODONTAL ENFEKSİYON VE KARDİYOVASKÜLER HASTALIK Periodontal hastalıklar, dişeti oluğu içerisinde yerleşmiş olan mikrobiyal dental plak ile konak cevapları arasındaki etkileşimler sonucu ortaya çıkan enflamatuvar hastalıklardır. Periodontal hastalığın etiyolojik faktörü mikrobiyal dental plak ve ağız boşluğunda bulunan patojen bakterilerdir. Patojen bakteriler sahip oldukları virülans faktörleri ile konak dokularında yıkım meydana getirmektedir. Periodontal hastalıkta pek çok bakteri rol oynamasına rağmen daha çok Agregatibakter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella 8 İntermedia, Fusobacterium nucleatum, Tannerella forsythia, Camphylobacter rectus, Eikenella corrodens ve Treponema denticola periodontal hastalıklarla doğrudan ilişkili bulunmuştur. Bakteriler periodontal hastalığın başlamasında temeldir, ancak hastalığın oluşmasından tek başına sorumlu değildir (24). Periodontal hastalık klasik bir enfeksiyon hastalığından farklı olarak fırsatçı bir enfeksiyon hastalığıdır. Ağız boşluğunda periodontal çevrede daima var olan bakterileri elimine etmek mümkün değildir. Periodontal hastalığın oluşması için her ne kadar dental plağın varlığı gerekli olsa da hastalığın şiddeti ve ilerleme şekli tek başına mevcut dental plağın miktarı ile ilişkilendirilemez. Konağın bu patojenlere vermiş olduğu cevap periodontal hastalıkta bağ dokusu yıkımı ve alveol kemik kaybından asıl sorumludur (24). Kardiyovasküler ve periodontal hastalıklar arasında bazı benzerlikler vardır: Her iki hastalık grubu da daha çok, orta yaş üzeri düşük eğitim ve gelir seviyesinde, sigara içen, stres altında ve sosyal olarak izole erkeklerde gözlenmektedir. Kardiyovasküler hastalıklar için klasik risk faktörleri, hipertansiyon, hiperkolesterolemi ve sigara içmektir. Ayrıca araştırmalar, periodontitisli kişilerde aterosklerozun daha yaygın olduğunu göstermektedir (11). Periodontitise karşı oluşan sistemik immün cevap belirli periodonto patojenik bakterilere karşı verilen artmış serum antikor cevabı ile ölçülebilmektedir (10). 1980’li yıllarda yapılan bir çalışmada, miyokard enfarktüslü hastalarda periodontal hastalık prevelansının daha yüksek olduğu gösterilmiştir (11). Bu çalışmayı takiben kötü ağız sağlığı ve kardiyovasküler hastalık arasındaki ilişkiyi inceleyen araştırmalarda artış gözlenmiştir. Yapılan epidemiyolojik çalışmaların çoğunda yerleşmiş periodontitis ile KVH’ lar arasında istatistiksel 9 olarak önemli ilişkiler bulunmuştur (12). 1989 yılında İskandinavya'dan iki araştırma, kronik enfeksiyon ile damar hastalıkları arasındaki ilişki olabileceği düşüncesini tekrar canlandırmıştır. Mattila ve arkadaşları, son zamanlarda myokard infarktı geçiren hastalarda, sağlıklı kontrol grubu bireylere nazaran, daha fazla oranda çürük, periodontitis, periapikal lezyon ve perikoronit gözlendiğini bildirmişlerdir (30). Araştırıcılar 1989 yılındaki ilk araştırmalarında, yakın zamanda miyokard infarktüsü geçirmiş 100 hastayı kendileri tarafından geliştirilen dental indeksi kullanarak değerlendirmişlerdir. Bu indeks ile çürük diş sayısı, periodontal ceplerin yaygınlığı, periapikal lezyonların ve perikoronitisin varlığı değerlendirilmiştir. Sistemik durum ise serum kolesterol düzeyleri, trigliserit, HDL konsantrasyonları, enfeksiyon öyküsü, sigara alışkanlığı, hipertansiyon ve sosyo-ekonomik durum aracılığıyla incelenmiştir. Araştırıcılar dental indeks değerlerini myokard enfarktüsü geçirmiş grupta kontrol grubundan anlamlı ölçüde yüksek bulmuşlardır. Ayrıca kötü ağız sağlığı ve kalp damar hastalıkları arasındaki ilişkinin yaş, lipid düzeyleri, hipertansiyon ve sigara alışkanlığından bağımsız olduğunu ortaya koymuşlardır. Aynı araştırıcılar 1993 yılında ise erkek hastalarda dental indeks değerleri ve anjiyografi ile saptanan şiddetli koroner ateromatozis arasında anlamlı bir ilişkinin bulunduğunu saptamışlardır (31). Bu grubun üçüncü araştırması, gerek dental muayenelerin yapıldığı gerekse koroner arter hastalığı için konvansiyonel risk faktörlerinin değerlendirildiği toplam 214 koroner arter hastasının 7 yıllık takibini içermektedir (32). Daha önceki ilk çalışmada olduğu gibi bu araştırmada da ağız sağlığının kötü olmasının koroner arter problemlerinin ilerlemesi için risk yarattığı bildirilmiştir. Ancak ağız sağlığı ile 10 koroner arter hastalığı arasındaki bu ilişki neden-sonuç çerçevesinde değerlendirilmemiştir. Diğer taraftan, başka faktörlerden bağımsız olarak dental indeks değerlerinin serebral iskemi ile ilişkili olduğu ve bu ilişkide özellikle periodontal durumun rol oynadığı da saptanmıştır (31). Syrjanen ve arkadaşları (33), yakın zamanda kalp krizi geçirmiş bireylerde, ağız sağlığı düzeyinin, kontrol grubu kişilere nazaran daha kötü olduğunu gözlemlemişlerdir. Bu araştırmalarda iki hastalık grubu için ortak risk faktörlerine de dikkat çekildiğinde; ilerlemiş yaş, cinsiyetin erkek olması, sigara içmek, diyabet ve düşük sosyoekonomik statüde bulunmak her iki hastalık için de risk faktörü oluşturmuştur. Periodontal hastalık ve KVH aynı risk faktörlerini paylaştıklarına göre, sebep-sonuç şeklinde olmasa bile, aralarında bir ilişki olması beklenmiştir. Periodontal hastalık ve KVH arasındaki ilişki pek çok araştırmaya konu olmuştur; değişik coğrafik bölgelerde, farklı insan gruplarından, 100.000'inden fazla erişkin erkek ve kadın denek üzerinde yapılan çalışmalar genellikle iki hastalık grubu arasında bir ilişki olduğunu vurgulamaktadır (34,35). İki hastalık arasında ilişki olmadığını düşündüren bazı çalışmalar da yayınlanmış olmasına rağmen, genel yaklaşım iki hastalık grubu arasında bir sebep-sonuç ilişkisini ön plana çıkartmaktadır. Morrison ve arkadaşları (36), ağızlarında periodontitis olan bireylerde, ölümcül kalp krizi geçirme riskinin daha fazla olduğunu; Grau ve arkadaşları (38), periodontitis tablosunun, kalp krizi riskini % 400 arttırdığını bildirmektedir. Paunio ve arkadaşlarının (37), yürüttüğü bir araştırmada yaşları 45 ile 60 arasında değişen 1384 erkek hasta üzerinde, koroner arter hastalığına ait konvansiyonel risk faktörleri ile birlikte eksik diş sayısı da değerlendirilmiştir. 11 Sonuçlar diş sayısının sigaradan daha etkili bir risk faktörü olduğunu ortaya çıkarmıştır. DeStefano ve arkadaşları (38), yaşları 25 ile 74 arasında değişen yaklaşık 10000 bireyde Amerika’da yürütülen 1. Ulusal Sağlık ve Beslenme Muayenesi çalışmasının verilerini değerlendirdiklerinde, daimi dişlerdeki çürük sayısı, periodontal hastalık şiddeti ve oral hijyen indeksi değerlerine göre, periodontitis grubunda koroner kalp hastalığı riskinin gingivitis ve total dişsiz gruplarına göre %25 daha fazla olduğu sonucunu elde etmişlerdir. Loesche ve arkadaşları da (39) 60 yaş ve üzeri 320 bireyde oral parametrelerin kalp damar hastalıkları açısından diyabet, sigara kullanımı ve kolesterol düzeyi gibi bilinen risk faktörlerinden daha kuvvetli ve bağımsız ilişkisi olduğunu belirlemişlerdir. Bir başka araştırmada ise, ağız ve diş sağlığının kötü olmasının sigara kullanımı ile birlikte kalp damar hastalıklarına bağlı ölümler için risk faktörü olabileceği belirtilmiştir. Emingil ve arkadaşları (40), periodontal durum ile akut miyokart enfarktüsü arasındaki olası ilişkiyi değerlendirdikleri araştırmalarında, akut miyokart enfarktüsü geçirmiş 60 hasta (yaş ortalaması 53,8 ± 9,5 yıl) ve kronik koroner kalp hastalığı olan 60 hastayı ( yaş ortalaması 58.5 ± 11.6 yıl) klinik olarak incelemişlerdir. Hastaların tümünde hipertansiyon, diyabet ve sigara içme alışkanlığı kaydedilmiş, eksik diş sayısı, restorasyonlar, sondalanan cep derinliği ve sondalamada kanama yüzdesi belirlenmiştir. Total kolesterol, HDL, LDL, trigliserit ve açlık kan şeker seviyeleri saptanmıştır. Sondalanan cep derinliği ≥4 mm olan bölge sayısı, sondalamada kanama olan bölge yüzdesi, restorasyon sayısı, sigara kullanımı ve trigliserit seviyesinin miyokart enfarktüsü ile anlamlı ölçüde ilişkili olduğu 12 belirlenmiştir (p‹0,05). Elde edilen sonuçlar, periodontal hastalığın miyokart enfarktüsü ile ilişkili olduğunu ve kronik koroner kalp hastalığı olanlara kıyasla miyokart enfarktüsü geçirmiş hastalarda periodontal hastalığın daha yaygın görüldüğünü ortaya koymuştur (40). 4. KARDİYOVASKÜLER VE PERİODONTAL HASTALIKLAR ARASINDAKİ İLİŞKİDE OLASI MEKANİZMALAR Oral bakteriler ve bakteri ürünleri dolaşım sistemi yoluyla vücuda girebilirler. Araştırmalar, hafif bir çiğneme hareketinin bile endotoksemi oluşturabildiğine ve periodontitis tablosu şiddeti ile bu durumun arttığını göstermektedir (41). Diş hekimliği tedavi işlemleri yapılırken veya diş fırçalama sırasında bakteriyemi oluşabilir (42, 43). Oluşan bakteriyemi miktarı, ağızdaki periodontal iltihabın şiddeti ile doğru orantılıdır. Vücuda giren bakteriler, hiperkoagulabilite ve aterosklerotik oluşum gibi kardiyovasküler olayların etkilenmesinde rol oynayabilirler (44). Li ve arkadaşlarının 2002 yılı, Lalla ve arkadaşlarının 2003 yılı çalışmaları, intravenöz Porphyromonas gingivalis inokulasyonu yapılan sıçanlarda aterosklerotik gelişimin hızlandığını göstermektedir (45). Giacona ve arkadaşları, bazı Porphyromonas gingivalis suşlarının makrofajları enfekte ederek damar duvarlarında "köpük-hücre" (foam cell) oluşumunu uyardığını ve aterosklerotik süreci hızlandırdığını gözlemişlerdir (46). Invitro çalışmalar, Streptococcus sanguis ve Porphyromonas gingivalis 'in platelet agregasyonu ve hiperkoagulasyon oluşumunu hızlandırdığını ve iskemik kardiyovasküler olayları etkilediğini göstermektedir (47). Ateroskleroz sürecinde güçlü bir enflamatuar komponent vardır ve araştırmalar 13 yükselmiş sistemik enflamasyon düzeylerinin kardiyovasküler hastalıkların habercisi olduğunu vurgulamaktadır. Periodontal hastalık görülen kişilerde, "C-reaktif protein" gibi sistemik enflamasyon markerleri yüksektir ve tedavi ile bu düzey düşmektedir. Geçici bakteriyemi yanı sıra, lipopolisakkarid gibi bakteri ürünlerinin dolaşım sistemine karışması, sistemik enflamatuar cevabı tetiklemektedir (47). Enflamasyon ile KVH arasındaki ilişkide bir mekanizma da, immun sistem düzeyinde oluşabilir; bakterilere yönelmiş olan antikorlar vücut (konak) hücrelerini etkileyerek aterosklerotik sürecin başlamasında rol oynayabilirler (47). Periodontitise eşlik eden bakterilerin aort ve diğer kan damarlarında araştırıldığı çeşitli çalışmalarda kalp kapakçıkları ve aortta periodontal bakteriler belirlenebilmiştir (5,15). İlerlemiş düzeyde periodontitisli bireylere karotid arterin orta ve alt kas tabakalarında kalınlık artışının eşlik etmesi, periodontitis patogenezinin aterom oluşumu ve sonuçta akut miyokard enfarktüsü için risk faktörü olabileceği hipotezini destekleyecek niteliktedir. Bakteriyeminin akut epizodları ile karakterize olan ilerlemiş periodontitis diğer faktörlerle birlikte iskemik olayları tetikleyebilmektedir (13). Aterosklerotik lezyonlarda artmış enflamatuar aktiviteye yol açan akut faz reaktanlarının açığa çıkmasına neden olan bakteriyel endotoksinler ve sitokinler gibi proenflamatuvar mediyatörlerin ve bakterilerin kan dolaşımında bulunması, periodontal enfeksiyonlar ile kardiyovasküler hastalıklar arasındaki bağlantıyı temsil edebilmektedir (11). Periodontitis’ten sorumlu en önemli gram (-) periodontal bakteriler Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa) ve Porphyromonas gingivalis (Pg)’ dir. Aa ve Pg türleri arasında lökotoksin üretimi, endotoksin aktivitesi, konak hücrelerine bağlanma ve hücum etme gibi virülans özellikleri açısından farklılıklar 14 bulunmaktadır (14,15). Aterosklerotik plakta her iki patojenin de varlığı gösterilmiştir (16). Periodontal kaynaklı bakterilerin direkt olarak ateromlarda birikmesi, aterom oluşumuna yol açan inflamatuar stimulus olarak kabul edilmektedir. Periodontal patojenler aterom plağı içerisinde Toll benzeri reseptörler gibi patern tanıyan reseptörler tarafından algılandıklarında endoteliyal hücreleri ve monositleri aktive edebilmektedirler (17). Aktive olan makrofajlar aynı zamanda moleküler benzerlik ile köpük hücre oluşumu ve aterom oluşumuna yol açan modifiye LDL kolesterolü de tanımak üzere stimüle olur. Bu nedenle Toll-benzeri reseptörler aynı zamanda çöpçü kolesterol reseptörleri olarak da bilinmektedir (18). Periodontal patojenler nedeni ile oluşan bakteriyemi endokardit dışında kan kültürlerinde nadiren saptanabilmektedir. Bu nedenle serolojik testlerle periodontal patojenlere karşı oluşan immunoglobulinler (IgA ve IgG ) periodontal bakteriler nedeni ile oluşan bakteriyeminin seviyesinin belirlenmesinde bir gösterge olarak kullanılabilmektedir. Serolojik testlerle saptanan Ig’ lerin seviyesi gingival plak periodontal patojenlerinin bakteriyel alevlenmesi ile korelasyon göstermektedir (19). Kronik uzun süre devam eden enflamasyonun KVH açısından risk faktörü kabul edilmesi hipotezine göre seroloji, periodontal kaynaklı sistemik bakteriyel etkinin belirlenmesinde konservatif bir gösterge olarak kullanılabilmektedir (19). Periodontitisli bireylerde uzun süreli kronik bakteriyemi sistemik bir immün cevap gelişmesine neden olmaktadır. Spahr ve arkadaşları (30), periodontal cepler içinde özellikle Aa gibi periodontal patojenlerin neden olduğu alevlenmenin KVH’ lar açısından periodontal hastalık şiddetini belirleyen klinik parametrelere göre çok daha önemli bir risk faktörü olduğunu ileri sürmüşlerdir. Bu organizma insan aterosklerotik plaklarında bulunmaktadır ve oral dokular yoluyla dolaşıma 15 katılabilmektedir. Aa, lipopolisakkariti ile makrofajlardan sitokin salınımına neden olarak aterotrombogenezde önemli bir rol oynamaktadır (11). Periodontitis nedeni ile oluşan sistemik bakteriyel etkinin göstergelerinden biri de C-reaktif protein (CRP)’ dir (9). Adını pnömokokların hücre duvarındaki c polisakkarin’e bağlanabilme özelliğinden alan akut faz reaktanı olarak kullanılan ilk molekül CRP, non-spesifik enflamasyonun bir göstergesidir. CRP makrofaj kaynaklı sinyallerden özellikle IL-6’nın etkisi ile karaciğerden salınan, bakteriyel enfeksiyona karşı doğal immün cevabın ortaya çıkmasında rol alan pentamerik bir moleküldür (20). CRP çözülebilir bakteriyel patern tanıma reseptörleri gibi anti bakteriyel özelliklere sahiptir. Periodontal hastalıklarda artmış CRP düzeyleri izlenmekle birlikte, periodontal tedavi sonrasında CRP değerlerinde azalma olduğu bildirilmiştir (20). CRP yıllarca doku hasarı ve enflamasyonun teşhisinde kullanılmasına rağmen son yıllarda kardiyovasküler hastalıkların teşhisinde de kullanılmaya başlamıştır. Bu da ateroskleroz ve akut koroner sendromların gelişiminde enflamasyonun rolünün daha iyi anlaşılması ile ortaya çıkmıştır (9). Periodontal hastalıklarda sitokin, CRP ve fibrinojen seviyelerinin artması ile ortaya çıkan aterotrombogenez süreci periodontal hastalıklar ile kardiyovasküler hastalıklar arasındaki olası bağlantı gibi görünmektedir(11). Laboratuar ve klinik bulgular aterosklerozisin basit bir lipit-depo hastalığı olmadığını, aterotrombotik gelişimde sistemik enflamasyonun da rol oynadığını göstermiştir (21). Periodontitis sonucu ortaya çıkan sistemik bakteriyel etkinin seviyesinin belirlenebilmesi amacıyla doğal immün cevap CRP ile kazanılmış immünite ise serolojik testlerle saptanabilmektedir. Erişkin bireylerde görülen en yaygın periodontal patojen olan Pg’ in deney hayvanlarına oral inokulasyonu sonucunda, aort dokularında Pg DNA’ sının izole 16 edildiği, IL–6 seviyesi ile serum IgG cevabının arttığı gösterilmiştir (22). Birçok araştırmacı (21,23) KVH’ lar açısından periodontal hastalığın kendisi yerine periodontal hastalık nedeni ile oluşan sistemik bakteriyel etkinin daha geçerli bir biyolojik risk faktörü olduğunu ileri sürmüştür. Toplumdaki aterosklerozis riskinin araştırıldığı çalışmalarında Beck ve arkadaşlar (23) Pg’ e karşı oluşan IgG antikor cevabı ile karotid intima media kalınlığı arasındaki ilişkinin periodontal klinik değerlendirmeye göre çok daha güçlü olduğunu bulmuşlardır. Beck ve arkadaşlar (23), klinik değerlendirme ile belirlenen periodontitisin KVH açısından prediktif olmadığını, çok sayıda periodontal mikroorganizmaya karşı oluşan sistemik antikor cevabın ise KVH’ lara eşlik ettiğini göstermişlerdir. Pussinen ve arkadaşları (25) major periodontal patojenlere karşı oluşan serum antikor cevabının miyokard enfarktüsü açısından prediktif bir gösterge olup olmadığını araştırdıkları çalışmalarında, Pg’ in ilerideki miyokard enfarktüsü riskini arttırdığını bulmuşlardır. Periodontal bakteriyel sistemik etki ile aterosklerozis arasındaki bağlantı biyolojik olarak açıklanabilir veya doğrulanabilir görünmektedir. Enflame ateromatöz plaklarda CRP ve periodontal patojenlerin saptanabilmesinin yanı sıra periodontal patojenlerin, makrofajların LDL kolesterolü indükleyerek köpük hücre oluşumuna ve aterom progresyonuna neden oluşu moleküler düzeyde açıklanabilmektedir (26). Periodontal hastalıkların kontrolü, enflamatuvar serum göstergelerinin azalması ve endotel fonksiyonunun düzelmesi ile sonuçlanmaktadır. Enflamasyonun ve endotel fonksiyonunun moleküler düzeydeki ölçümleri KVH’ lar açısından risk faktörlerinin belirlenmesinde ve tedavi sonuçlarının değerlendirilmesinde rutin olarak kullanılmamaktadır. Bununla birlikte Amerikan 17 Kalp Birliği tarafından fikir birliği ile yapılan güncel açıklamalarda, enflamasyonun ve endotel fonksiyonunun moleküler düzeydeki ölçümleri prediktif değerler olarak kabul edilmektedir (27). Günümüzdeki açıklamalar doğrultusunda sistemik enflamasyonu ve endotel disfonksiyonu azaltmayı hedefleyen tedavilerin, KVH riskini önleyici bir yaklaşım olup olmadığı henüz tam olarak kesinlik kazanmamakla birlikte, bu görüşü destekleyen çalışmalar bulunmaktadır (11). KVH’ lar kardiyovasküler terimi inme, akut durumları içeren koroner sendrom, aterosklerosiz geniş bir terminolojiyi gibi kapsamaktadır. Kardiyovasküler değişikliklerin periodontal patojenler tarafından tetiklenen konak cevabı ile de bağlantılı olabileceğini ileri süren çalışmalar bulunmaktadır (28). Uzun dönemli çalışmalarla, konak kaynaklı cevaplar ile periodontitis-KVH riski değerlendirilmesinin yapılması gerekmektedir. Özellikle yüksek risk taşıyan gruplarda periodontitis ve kardiyovasküler hastalıklar arasındaki ilişkinin prevelans ve dağılımını değerlendiren çok merkezli güçlü çalışmalara ihtiyaç vardır. Periodontitis toplumda sık oranda görülen bir hastalıktır. Elde edilen veriler doğrultusunda, periodontitisin tüm vücut sağlığını etkileyerek sistemik enflamatuar alevlenmeyi arttırabileceği sağlık çalışanları bulundurulmalıdır (29). 18 tarafından göz önünde 5. ÖZET Ağızdaki hastalıkların sistemik hastalıklar için risk faktörü ya da nedeni olabileceğine dair modern çağa ait çalışmalar yaklaşık 20 yıl kadar önce başlamıştır. Periodontal bakterilerin sistemik dolaşıma katıldığı bilinmektedir. Ülsere ve enflamasyonlu periodontal cep epitelinin oral mikroorganizmalar için kolay bir taşıyıcı olduğu, aynı zamanda bir giriş yolu oluşturduğu ve periodontitisin enfeksiyon kaynağı oluşturduğuna dair güçlü kanıtlar mevcuttur. Araştırmalar, periodontal hastalık ile KVH arasında bir etkileşim ilişkisi olduğunu düşündürmektedir. Bu ilişkinin temelinde, KVH ile oral enfeksiyonlar arası ilişki hipotezi yatmaktadır. Bu araştırmalar, periodontal hastalık ile KVH arasında ortak risk faktörleri göstermenin yanı sıra, klinik, radyografik ve mikrobiyolojik seviyede bir ilişkiye işaret etmektedir. Periodontitis gibi persistan enfeksiyonlar konak immün cevabını tetikleyerek, aterogenez, koroner kalp hastalıkları ve miyokard enfarktüsünün gelişiminde rol oynayabilir. Şu anda, periodontal hastalığı tedavi etmek ya da önlemek suretiyle kardiyovasküler hastalıkların önlenebileceğini söylemek doğru olmadığı gibi aterosklerotik kalp-damar hastalıklarından korunma amacıyla, periodontal hastalıkların tedavi edilmesini veya önlenmesini teklif etmek de bilimsel bir yaklaşım olmayabilir. Ancak toplumda yaygın olarak görülen ve diş kayıplarının önemli bir sebebi olan periodontal hastalıklarla ilgilenirken hastalık sürecinin kalpdamar hastalıkları ile olan ilişkisini göz önünde bulundurmakta yarar vardır. 19 6. KAYNAKLAR 1. Topsakal R; Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi Ders Notları 2. Terci A; İç Hastalıkları Diş Hekimleri ve Diş Hekimliği Öğrencileri İçin, E.Ü Diş Hekimliği Fakültesi, İzmir, Bornova, 2000, 1, S:81-119 3. Nagase K, Tamura A, Mikuriya Y, et al. Significance of Q-wave regression after anterior wall acute myocardial infarction. Eur Heart J 1998, 19, 742. 4. Hathaway WR, Peterson ED, Wagner GS, et al. For the GUSTO-I Inversigators.Prognostic significance of the initial electrocardiogram in patients with acutemyocardial infarction. JAMA 1998, 279, 91-387. 5. Dorn BR, DunnWAJr, Proqulske-FoxA. Invasion of human coronary artery cells by periodontal pathogens. Infect immun 1999, 67, 5792-5798. 6. Nieto FJ. Infections and atheroscIerosis: new cIues from an old hypothesis?Am J Epidemiol 1998, 148, 48-937. 7. Wilson PW, CastelliWP, KannelWB. Coronary risk prediction inadults (the Framingham Heart Study) Am J Cardiol 1987, 59, 91-94. 8. Persson GR, Persson RE. Cardiovascular disease and periodontitis: an update on the associations and risk. J Clin Periodontol 2008, 35, 79-362. 9. Mustapha IZ, Debrey S, Oladubu M, Ugarte R. Markers of systemic bacterial exposure in periodontal disease and cardiovascular disease risk: A systematic review and meta-analysis. J Periodontol 2007, 78, 2289-2302. 20 10. Pussinen PJ, Jousilahti P, Alfthan G, Palosuo T, Asikainen S, Salomaa V.Antibodies to periodontal pathogens are associated with coronary heart disease.Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003, 23, 1250- 1254. 11. BahekarAA, Singh S, Saha S,Molnar J,Arora R. The prevalence and incidence of coronary heart disease is significantly increased in periodontitis: A meta-analysis Am Heart J 2007, 54, 830-837. 12. Beck J, Garcia R, Heiss G, Vokonas PS, Offenbacher S. Periodontaldisease and cardiovascular disease. J Periodontol 1996, 67, 1123–1137. 13. CuetoA,Mesa F, BravoM, Ocana-Riola R. Periodontitis as a riskfactor for acute myocardial infarction. A case control study ofSpanish adults. J Periodont Res 2005, 40, 36-42. 14. Fives-Taylor PM, Meyer DH, Mintz KP, Brissette C. Virulencefactors of Actinobacillus actinomycetemcomitans. Periodontol 2000, 20, 136–167. 15. Holt SC, Lakshmyya K, Walker S, Genco CA. Virulence factors of Porphyromonas gingivalis. Periodontol 2000, 20, 168–238. Bodur A, Turgut Z GÜ Diş Hek Fak Derg 2009, 26, 195-199. 16. World Workshop in Periodontics. Periodontal diseases: pathogenesis and microbial factors. Consensus report. Ann Periodontol 1996, 1, 926–932. 17. Mustapha IZ, Debrey S, Oladubu M, Ugarte R. Markers of systemic bacterial exposure in periodontal disease and cardiovasculardisease risk: A systematic review and meta-analysis. J Periodontol 2007, 78, 2289-2302. 18. Hajishengallis G, SharmaA, RussellMW, Genco RJ. Interactionsof oral pathogens with toll-like receptors: Possible role in atherosclerosis.Ann Periodontol 2002, 7, 72-78. 21 19. Beck JD, Eke P, Lin D.Associations between IgG antbody to oralorganisms and carotid intima-media thickness in communitydwelling adults. Atherosclerosis 2005, 183, 342-348. 20. Mattila K, VesanenM, Valtonen V, NieminenM, Palosuo T, Rasi V,Asikainen S. Effect of treating periodontitis on C-reactive protein levels. BMC Infect Dis 2002, 2, 30-33. 21. Glurich I, Grossi S,Albini B, HoA, Shah R, ZeidM, Bauman H, Genco RJ, De Nardin E. Systemic inflammation in cardiovascular and periodontal disease: Comparative study. Clin Diagn Lab Immunol 2002, 9, 425-432. 22. Hajishengallis G, SharmaA, RussellMW, Genco RJ. Interactions of oral pathogens with toll-like receptors: Possible role in atherosclerosis. Ann Periodontol 2002, 7, 72-78. 23. Lalla E, Lamster IB, Hofmann MA, Bucciarelli L, Jerud AP,Tucker S, LuY, Papapanou PN, SchmidtAM. Oral infection witha periodonta pathogen accelerates early atherosclerosis inapolipoprotein E-null mice. Arterioscler Thromb Vas Biol 2003, 23, 1405-1411. 24. Gmür R, Hrodek K, Saxer UP, Guggenheim B. Double-blind suspected periodontal pathogens. Infect Immun 1986, 52, 768-776. 25. Persson GR, Persson RE. Cardiovascular disease and periodontitis: an update on the associations and risk. J Clin Periodontol 2008, 35, 362-379. 26. Ford PJ, Gemmell E, Chan A, Carter CL, Walker PJ, Bird PS, West MJ, Cullinan MP, Seymour GJ. Inflammation, heat-shock proteins and periodontal pathogens in atherosclerosis-an immunohistologic study. Oral Microbiol Immunol 2006, 21, 206-211. 22 27. Dave S, Van Dyke T. Special review in periodontal medicine. The link between periodontal disease and cardiovascular disease is probably inflammation. Oral Diseases 2008, 14, 95-101. 28. Renvert S, Pettersson T, Ohlsson O, Persson RG. Bacterial profile and burden of periodontal infection in subjects withy a diagnosis of acute coronary syndrome. J Periodontol 2006, 77, 1110-1119. 29. Paraskevas S, Huiziga JD, Loos BG. A systematic review and meta- anlyses on C-reactive protein in relation to periodontitis. J Clin Periodontol 2008, 35, 277-290. 30. Mattila KJ, Nieminen MS, Valtonen VV, et al. Association between dental health and acute myocardial infaretion. BMJ 1989, 298, 81-779. 31. Matilla KJ. Vale MS, Nieminen MS,Valtonen W, Hietaniemi KL, Dental infections and coronary heart atherosclerosis. Atherosclerosis 1993, 103, 205211. 32. Mattila KJ, Vantonen VV, Nieminen M, Huttunen JK. Dental infection and the risk of new coronary events: prospective study of patients with documented coronary artery disease. Clin Infect Dis 1995, 20, 92-588. 33. Syıjanen J, Peltola J, Valtonen V, Iivanainen M, Kaste M, Huttunen JK Dental infections in association with cerebral infarction in young and middleaged men. J Intern Med 1989, 225, 84-179. 34. Rothman KJ, Greenland S. Modern epidemiology. PhiIadelphia: Lippincott Raven; 1998, 62, 99-359. 23 35. Desvarieux M, Demmer RT, Rundek T, et al. Relationship between periodontaI disease, tooth loss, and carotid artery plaque: the Oral Infections and Vascular Disease Epidemiology Study (INVEST). Stroke 2003, 34, 5-2120. 36. Morrison HI, Ellison LF, Taylor GW. Periodontal disease and risk of fatal coronary heart and cerebrovascular diseases. J Cardiovasc Risk 1999, 6, 7-11. 37. Paunia K, Impivaara O, Tiekso J, Maki J. Missing teeth and ischemic heart disease in men aged 45-64 years, Eur Heart J 1993, 14, 54-56. 38. DeStefano F, Anda RF, Kahn HS, Williamson DF, Russell CM. Dental disease and risk of coronary heart disease and mortaIity. BMJ 1993, 306(6879), 688-91. 39. Loesche WJ, Schork A, Terpenning MS, Chen Y-M, Dominguez BL, Grossman N. Assessing the relationship between dental disease and coronary heart disease in elderly U.S. veterans. J Am Dent Assoc 1998, 129, 301-311. 40. Emingil G, Buduneli E, Aliyev A, Akıllı A, Atilla G. Association between periodontal disease and acute myocardial infarction. J Periodontol 2000, 71, 1882-1886. 41. Geerts SO, Nys M, De MP, et al. Systemic release of endotoxins induced by gentle mastication: association with periodontitis severity. J Periodontol 2002, 73, 8-73. 42. Kinane DF, Riggio MP, Walker KF, MacKenzie D, Shearer B. Bacteraemia following periodontal procedures. J Clin Periodontol 2005, 32, 13-708. 43. Fomer L, Larsen T, Kilian M, Holmstrup P. Incidence of bacteremia after chewing, tooth brusting and scaling in individuals with periodontal inflammation. J Clin Periodontol 2006, 33, 7-401. 24 44. Haraszthy VI, Zamhan JJ, Trevisan M, Zeid M, Genco RJ. Identi- fıcation of periodontal pathogens in atheromatous plaques. J Periodontol 2000, 71(10), 60-1554. 45. Li L, Messas E, Batista EL Jr, Levine RA, Amar S. Porphyromonas gingivalis infection accelerates the progression of atheroselerosis in a heterozygous apolipoprotein E-defıcient murine model. Circulation 2002, 105(7), 7-861. 46. Giacona MB, Paparanan PN, Lamster IB, et al. Porphyromonas gingivalis induces its uptake by human macrophage and promotes foam cell formatian in vitro. FEMS Microbiol Lett 2004, 241(1), 95-101. 47. Herzberg MC, Meyer MW. Effects of oral flora on platelets: possible consequences in cardiovascular disease. J Periodontol 1996, 67, 42-1138. 25 6. ÖZGEÇMİŞ 1989 yılında İstanbul’da doğdum. 1996 yılında Bakırköy Osmaniye İlköğretim Okulu’nda başladığım ilköğretimimi Çerkezköy Cumhuriyet İlköğretim Okulu’nda tamamladım. 2007 yılında Edirne Anadolu Öğretmen Lisesi’nden mezun olduktan sonra aynı yıl Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 26
