5. Türk Tıbbi Onkoloji Kongresi

5. Türk Tıbbi Onkoloji Kongresi
Mart 2014, Antalya
Ağrı Sorunu ve Tedavisi
Dr. Gülçin Şenel
Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Hastanesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Ağrı ve Palyatif Bakım Kliniği
Ağrı var olan veya olası doku hasarına eşlik eden, veya
bu hasar ile tanımlanabilen hoşa gitmeyen duyusal ve
emosyonel deneyimdir.
International Association for the Study (IASP)
Subjektif bir tanım olan ağrı her zaman bireysel ve çok
boyutludur.
Nörofizyolojik, biyokimyasal, psikolojik, etnokültürel,
bilişsel, davranışsal ve çevresel değişkenler ağrı etyolojisinin
tanınmasında, sınıflanmasında ve tedavisinde sorun olarak
karşımıza çıkabilmektedir.
Altta yatan neden ortadan kalksa bile fizyolojik, anatomik ve
psikolojik inatçı değişiklikler otonomi kazanarak devam eder
ve kronik ağrıya neden olabilir.
Kronik ağrı iyi bir tedaviye, hatta zaman zaman olağan dışı
tedavilere rağmen devam eder.
WHO kanser ağrısını küresel bir sağlık sorunu olarak
tanımlamaktadır.
Hastalık tanısının daha geç konulması ve opioid ilaçlara
erişimdeki engeller gelişmekte olan ülkelerde ağrı
insidansınının daha yüksek olmasının nedeni olarak
gösterilmektedir.
WHO nün tahminine göre dünya populasyonunun %80 i
yetersiz tedaviye bağlı orta ve siddetli düzeyde ağrı
çekmektedir.
World Health Organization. Access to Controlled Medications Programme:
Framework. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2007.
Günümüzde kanser tedavisindeki ilerlemelerle sağ
kalım oranları arttıkça primer tümöre bağlı kronik ağrı
insidansında olduğu gibi tedaviye bağlı ağrı
sendromlarında da artış görülmektedir.
Tedavisi tamamlanmış kanser hastalarının %33 ünde
kronik ağrı bildirilmektedir.
Kok M, Portenoy RK. Cancer pain syndromes. In: BrueraE, PortenoyRK, eds.
Cancer Pain. 2nd ed. New York, NY: Cambridge University Press; 2010: 37-52.
Kanserde Ağrı İnsidansı
Tanı anında
Tedavi devam ederken
İlerlemiş hastalık
Yaşam sonu
National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology for Adult
Cancer Pain. V. 1.2010. Fort Washington, PA: National Comprehensive Cancer Network; 2010.
Pain and Palliative Care Clinic at Oncology Hospital: A four-year experience
G. Şenel, N. Kadıogullari, Ö. Canoler, M. Kaya, G. Oğuz, N. Koçak
Journal of Palliative Care 2012;28:3
• 3154 yatan hasta
• 2996 Ca tanılı
Yorgunluk %82
İştahsızlık / kilo kaybı %76
Ağrı %75
Bulantı / kusma %48
Kabızlık %41
Uykusuzluk %35
Anksiyete %32
Nefes darlığı %29
• Hastanın söylediğine
inan
• Ağrının nedenini anlamak
ve ağrıyı ölçmek için
zaman ayır
Ağrı
• Ağrı tedavisine hastanın
aktif katılımını sağla
Ağrının Sınıflaması
1
Ağrının süresine göre; akut, kronik
2
Ağrının yerine göre; baş ağrısı, karın ağrısı, pelvik ağrı, vb
3
Ağrının etyolojisine göre; kanser ağrısı, fantom ağrısı, vb
4
Ağrının nörofizyolojik mekanizmasına göre;
nosiseptif, somatik, visseral, nöropatik
placeholder which can be replaced your own texts.
Ağrının Zamana Göre Sınıflaması
Akut Ağrı
 Ağrı yararlı bir
sinyaldir.
 Tanı için doktora
başvuru nedenidir.
 Ağrı nedeni genellikle
kolay saptanır.
 Daha önce de buna
benzer ağrı deneyimi
vardır.
 Anksiyete vardır.
 Ani başlar, ani biter.
 Kısa süreli analjezik
kullanımı ile ağrı geçer.
Kronik Ağrı
 3-6 aydan daha uzun
süren ağrıdır.
 Tanı ve değerlendirme
için daha fazla zaman
gerekir.
 Ağrı yaşam şeklini ve
davranışları etkiler.
 Panik ve korku vardır.
 Uzun süreli analjezik
kullanımı gerekir.
 Farmakolojik tedavi
dışında tedavilere de
gereksinim olabilir.
Kaçak Ağrı
 Bazal ağrı kontrol
altındadır.
 Spontan / tetikleyen bir
faktör olabilir.
 Genellikle 15-30 dk
sürer.
 Günde/haftada birkaç
kez gelebilir.
 Günde > 6 dan fazla ise
bazal ağrı kontrol
altında değildir.
Ağrının Nörofizyolojisine Göre Sınıflaması
Nosiseptif ağrı
somatik ağrı
visseral ağrı
Nöropatik ağrı
periferik nöropatik ağrı
santral nöropatik ağrı
Psikojenik ağrı
Ağrının Nörofizyolojisine Göre Sınıflaması
Somatik
 Nosiseptörler
tarafından algılanır.
 Duyusal lifler
tarafından taşınır.
 İyi lokalize edilir.
 Keskin ve şiddetli bir
ağrıdır.
Ör: cerrahi kesi ağrısı,
kemik metastazı
Visseral
 Nosiseptörler
tarafından algılanır.
 Visseral organların
hepsinde nosiseptör
yoktur.
 Doku hasarı ile orantılı
değildir.
 Sempatik liflerle taşınır.
 Motor ve otonomik
refleksler vardır.
 Zor lokalize edilir.
 Künt, yanıcı, sızlayıcı ,
yansıyan karakterdedir.
Ör: akut apandisit, MI
üriner kolik
Nöropatik
 Santral sinir sistemi
veya periferik sinir
sistemindeki
hasarlanmaya bağlıdır.
 Duyarlanan sinir
ektopik uyarı oluşturur.
 Ağrı yanıcı
karakterdedir.
Ör: inme sonrası ağrı,
fantom ağrısı
potherpetik nevralji
diyabetik nöropati
Kanserde Ağrı Nedenleri
1
Tümör
2
Kemoterapi
3
Radyoterapi
4
Cerrahi
Kanserde Ağrı Nedenleri
• Tümöre bağlı
• Cerrahiye bağlı
postmastektomi ağrısı
posttorakotomi ağrısı
fantom ağrısı
• Kemoterapiye bağlı
periferik nöropati
osteonekrozis
• Hormonal tedaviye bağlı
osteoporotik kemik kırıkları
artralji
• Radyoterapiye bağlı
pleksopati
periferik tuzak nöropati
osteoporozis, fraktür
miyelopati
sistit, enterit
sekonder malignite
• Graft-versus host hastalığı
fibrotik cilt değişiklikleri
göz ağrısı, çene ağrısı
dizüri, vajinal ağrı
artralji
TOTAL AĞRI
Nöropatik
Mekanizmalar
Somatik ve Visseral
Mekanizmalar
Psikolojik Durum ve Tedavi
Psikolojik
Ağrı
Mekanizmalar
TOTAL AĞRI
Sosyal / Aile
İlişkiler
Izdırap
Ekonomik Kaygılar
İş Kaybı
Fiziksel Kayıplar
Ölüm Korkusu
Portanoy R., Practical aspects of pain control in the patient with cancer
CA-A Journal for Clinicians. 38:332, 1998
Analjezik Kullanım İlkeleri
İnvaziv girişimler
Basamak Prensibi
Kuvvetli opioid
morfin
NSAI + adjuan
Zayıf opioid
Nonopioid
kodein, tramadol
NSAI + adjuan
NSAI + adjuan
World Health Organization. Cancer Pain Relief. Geneva: 1986
Analjezik Kullanım İlkeleri
1
Oral, sublingual,
rektal, transdermal
2
3
4
intravenöz
intramusküler
subkutan
Hastanın uzun süre analjezik kullanacağı düşünülerek
en az invaziv olan yol seçilmelidir.
Analjezik Kullanım İlkeleri
Analjezik seçiminde ağrı etyopatogenezi
dikkate alınmalı
İnflamasyon, kemik metastazı varlığında
NSAI iiaçlar
İnflamasyon ön planda değil ise parasetamol
Ağrı
Kolik tarzında visseral ağrıda spazmolitikler
Nöropatik ağrıda antikonvülzanlar
Anksiyolitik, antidepresan, kortikosteroid,
bifosfonatlar
Analjezik Kullanım İlkeleri
Etkin en düşük doz
VAS 0-2
Doz titrasyonu
VAS 0-2
VAS 0-2
Yarılanma süresine göre
düzenli zaman aralıkları
Hepatik ve renal değişiklikler
farmakokinetiği değiştirir
VAS 0-2
24 saat
etkinlik
Kaçak ağrıda hızlı ve
kısa etkili analjezik
En az yan etki, yan etki
proflaksisi ve tedavisi
NSAI İlaçlar ve Asetominofen
Positive
 NSAI ilaçlar ağrıyı
başlatan, artıran ve devam
ettiren prostaglandinlerin
ve inflamatuar
mediatörlerin sentezini
inhibe eder.
 Asetominofen antipiretik
olup antiinflamatuar
özelliği yoktur.Gastrik
erozyon ve antitrombotik
etkisi yoktur.
 1. basamakta, 2. ve 3
basamakta opioidlerle
kombinasyon halinde
kullanılabilir.
Negative
 Tavan etkisi vardır, doz
arttırılarak daha fazla
analjezik etki sağlanamaz.
 NSAI ilaçlar GIS de
dispeptik yakınmalara ve
kanamaya neden olabilir.
 NSAI ilaçlar trombosit
fonksiyonlarını bozar ve
antikoagulan etkiyi arttır.
 Hepatik ve renal toksisiteye
neden olabilir.
NSAI İlaçlar ve Asetominofen
Etken madde
Preparat
Doz intervali
(saat)
Maksimum doz
mg/gün
Asetominofen
Parol, Minoset
4-6
4000
Asetil salisilik asit
Aspirin
4-6
4000
İbuprofen
Brufen
4-6
2400
Ketoprofen
Profenid
6-8
300
İndometazin
Endol
8-12
200
Etol
8-12
1000
Diklofenak
Voltaren, Dikloron
8
150
Naproksen
Apranax, Aprol
6-8
1650
Meloksikam
Melox
24
15
Etodolak
Opioid Analjezikler
Positive
 Morfin kanser ağrısı
tedavisinde altın standart
olma özelliğini devam
ettirmektedir.
 Hem SSS inde hem de
periferdeki opioid
reseptörlerine bağlanarak
etki eder.
 Tavan etkisi yoktur,
gereksinime göre doz
titrasyonu yapılarak opioid
dozu arttırılır.
Negative
 Opioid yan etkileri;
bulantı-kusma
sedasyon
konstipasyon
kaşıntı
idrar retansiyonu
deliryum
hiperaljezi
miyoklonus
tolerans
bağımlılık
solunum depresyonu
• Böbrek yetmezliğinde yan
etkilerinden sorumlu
metabolit birikimi olduğu
için doz azaltılmalıdır.
Opioid Yan Etkilerinin Tedavisi
yan etki
bulantı-kusma
konstipasyon
sedasyon
kaşıntı
idrar retansiyonu
hiperaljezi
solunum depresyonu
analjezi yeterli
ise doz azalt
opioid
rotasyonu
yan etki
proflaksisi ve
tedavisi yap
genetik farklılık
etki /yan etki
profilini
değiştirebilir
opioid
uygulama
yolunu değiştir
oral
transdermal
parenteral
intratekal
Opioid Analjezikler
Etken madde
Preparat
Eşdeğer
doz
Maksimum
doz
_
30 mg
_
Hidromorfon
Jurnista
8,16,32 mg
7.5 mg
_
Oksikodon
Oxopane
5,10,20 mg
20 mg
_
Morfin
Kodein
Tramadol
Apranax plus
30 mg
300mg
Contramal
kapsül, tablet, damla, amp
400mg
Opioid Eşdeğer Dozları
morfin
oral
morfin
parenteral
fentanil
transdermal
mg/24 saat
g/saat
fentanil
transmukozal
mg/24 saat
60
20
25
200
90
30
50
120
40
75
180
60
100
240
80
150
g
400
800
Ağrı tedavisinde kullanılan
morfin ekivalanı mg / nüfus
Kanada
ABD
753 mg
693 mg
Almanya
İngiltere
376 mg
335 mg
İspanya
298 mg
Türkiye
12 mg
2010
Drug Controll and Access to Medicines Consortium
http://ppsg-production.heroku.com/
Teşekkür ederim