psikiyatrik açıdan androlojide cinsel fonksiyon
advertisement
Androlojide Psikiyatrik Açıdan Cinsel İşlev Bozukluklarının Yeri Prof. Dr. Ali Bozkurt 1. Giriş: Cinselliğin yaşanması, bireyin yaşam biçimi, içinde yaşadığı zaman, yer ve anlayış kalıplarıyla yakın ilişki içindedir. Cinsel işlev bozukluğu ise, cinsel istekte azalma, uyarılma eksikliği, ejakülasyon-orgazm sorunları ile buna bağlı olarak cinsel ilişki kurmada ortaya çıkan, biyolojik ve psikolojik kaynaklı güçlükleri kapsamaktadır. Bozukluk bir alanla sınırlı olabileceği gibi daha karmaşık bir görünüm içinde de ortaya çıkabilmektedir. Cinsel işlev bozukluklarının, medikal ve psikolojik bozukluklarla karakterize tablolar olduğu kabul edilmektedir. Değerlendirme sırasında organik ve psikolojik faktörler tek tek ele alınsa da bunların etkileşim içinde oldukları gözden uzak tutulmamalı, tanı aşamasında, tabloya psikolojik ve organik faktörlerin katkısını belirlenmelidir. Yapılan çalışmalarda organik kökenli olduğu düşünülen çeşitli patolojilerin psikojen gruplara benzer psikopatolojiler sergilediği dikkati çekmektedir. Özellikle hormonal patolojiler psikojenlere benzer özelliklere sahiptir. Bu nedenle hekimin, psikolojik faktörlerin yanı sıra cinsel işlevin biyolojik yönlerine ilişkin temel bilgilere sahip olması, hastalıkların, ilaçların ve cerrahi girişimlerin etkilerini bilmesi, hastayı değerlendirmesini kolaylaştıracaktır. Organik kaynaklı cinsel işlev bozukluğu gösteren olguların da psikolojik yönden değerlendirilmesi ve bu grupta yer alan, tıbbi ya da cerrahi tedaviler görecek olan hastaların, tedavi sonrasındaki cinsel uyumunun düzenlenmesi önem taşımaktadır. Öte yandan minimal düzeydeki organik bozukluk, üstüne eklenen psikolojik faktörlerle cinsel işlev bozukluğuna yol açabilmektedir. Diğer yönden de psikolojik sorunların da bulunduğu organik kaynaklı cinsel işlev bozukluklarında organik faktörlerin tedavisi yeterli olmamaktadır. Özellikle son yıllarda önemli gelişmeler gösteren cerrahi tedavilere psikoterapötik yaklaşımların eklenmesiyle sonuçlar daha başarılı hale gelmiştir. 2. Sınıflandırma: Cinsel işlev bozukluklarında sınıflandırma çeşitli şekillerde yapılmaktadır. Fonksiyonel açıdan sınıflandırma, DSM-IV-TR (APA, 2000) de şöyle yer almaktadır: Cinsel istek bozuklukları: Bu grupta, cinsel istekte azalma (hipoaktif cinsel istek) bozukluğu, cinsellikten tiksinme bozukluğu yer almaktadır. Cinsel uyarılma bozuklukları: Burada, kadınlarda cinsel uyarılmaya, erkeklerde ise ereksiyona ait bozukluklar bulunmaktadır. Orgazm bozuklukları: Kadınlarda ve erkeklerde orgazm bozukluğu ile erkeklerde prematür ejakülasyon yer almaktadır. Cinsel ilişki sırasında ağrı bozuklukları: Kadınlarda ve erkeklerde disparoni ve kadınlarda vajinismus bu grupta yer alan bozukluklardır. Madde kullanımının yol açtığı cinsel işlev bozukluğu: Bu grupta madde kullanımı ile ortaya çıkan ve yukarıda tanımlanan gruplardaki işlev bozuklukları tanımlanmaktadır. Başka yerde yer almayan cinsel işlev bozuklukları:Bu grupta yukarıda belirtilen bozuklukların dışında yer alan cinsel işlev bozuklukları bulunmaktadır. Cinsel sorunların ele alınışında iki önemli ayrımdan daha söz edilebilir. Bunlardan birisi, bozukluğun primer ya da sekonder olarak ortaya çıkmasıdır. Cinsel aktivitenin başlangıcından itibaren süren sorunlar primer, yeterli bir cinsel işlev döneminin ardından gelişen sorunlar sekonder olarak adlandırılmaktadır (Hawton, 1989). Bir diğer ayrım ise sorunun total ya da durumsal olması göz önüne alınarak yapılmaktadır. Total cinsel işlev bozukluklarında sorun tüm cinsel yaşantıları kapsar. Durumsal (selektif) bozukluklarda ise sorun yalnızca belli bir durumla ilişkilidir. 3. Tanı: Cinsel işlev bozukluklarının psikolojik değerlendirilmesinde üzerinde durulması gereken noktalar şunlardır: a. Hastanın yakınmalarının bir cinsel işlev bozukluğu olup olmadığına karar verilmelidir. Sağlıklı birisi gerçekçi olmayan beklentiler ya da bilgisizlik nedeniyle sorunlar yaşayabilir. Bu nedenle, hastada gerçek anlamda bir cinsel işlev bozukluğu olup olmadığını değerlendirmesi gerekmektedir. Yaşlı hastalarda beklentinin yüksek olduğu durumlarda, normal fizyolojik değişiklik patolojik olarak algılanabilmektedir. Bu anlamda terapist aynı zamanda cinsel eğitim verici röl üstlenmelidir. Yaşlılıkta olan değişmeler ile ilgili çok sayıda çalışma vardır. Erkeklerde genel olarak cinsel aktivitede yaşla birlikte yavaş yavaş azalma dikkati çeker. Kadınlarda ise daha çok ani değişiklikler olmaktadır. 66-71 yaş arası bir grup yaşlıda yapılan bir çalışmada kadınların %50’inde isteksizlik bildirilirken bu oran erkeklerde sadece %10’dur. Toplumun yaşlı cinselliği ile ilgili doğruları ve öğretisi önemli bir faktördür. Bazı olgularda ise değişen reprodüktif hormonlar ana neden olabilir. Ancak, değişen fizyoloji, mutlaka algılanan cinselliğin bozulması anlamına gelmemektedir. Yaşlıda partnerle yakınlıkta artış bazen cinselliğin farklı bir boyutta yaşanmasını sağlayabilmektedir. Bu alanda en önemli sorun beklenti kaygısının cinselliği olumsuz etkilemesidir. Ayrıca sorun olduğunda yardım arama azalmakta zaten yaşlı olduklarını düşünmektedirler. b. İletişim: Görüşmede hekim ile hasta arasında ortak bir dil oluşturulmalıdır. Bu açıdan hekim deneyimli olmalı, hastanın kullanabileceği farklı kelime ve deyim dağarcığından haberdar olmalı terapi sırasında iletişim için en uygun dili oluşturmalıdır. Çoğunlukla tıbbi dili hastaya öğretmek daha yararlı olmakla beraber bazen iletişimi sürdürebilmek için hastanın dilini de kullanmalıdır. Görüşme sırasında bu alana özen gösterildiğinde süreç içinde iletişim geliştirilebilmektedir. c. Genel hastalık (ameliyat, akut ve kronik hastalıklar, kısa ya da uzun süreli ilaç kullanımı gibi) ve yaşam öyküsü yanında cinsel gelişim ve cinsel deneyim üzerinde durulmalıdır. Diabetes mellitus, multipl skleroz, medulla spinalis lezyonları parkinson hastalıklarında cinsel işlev bozukluğu tabloya eşlik edebilir. d. Ayırıcı tanıda organik ve psikolojik faktörlerin tabloya katkısı değerlendirilmeli, belirtilerin başka bir hastalığa sekonder olabileceği gözden kaçırılmamalıdır. e. Tanı koyarken genel tanımlamalar yerine spesifik tanılara yönelmelidir. Spesifik tanı, etyoloji, etyopatogenez ve psikopatolojik tanımlar içerecek biçimde yapılmalıdır. Böylece sorunun hangi alanda faktörlerle, nasıl bir etkileşim içinde ortaya çıktığı tanımlanmış olacaktır. f. Soruna neden olabilecek, yakın dönemde ve geçmişteki psikolojik yaşantılar dikkate alınmalıdır. Söz konusu faktörlerin hasta için önemi belirlenmelidir. Bu değerlendirme sırasında hekimin, hastanın sorun alanları ve düşünce kalıpları karşısındaki yansız tutumu tanı ve tedavinin ilerlemesindeki en önemli faktörlerden birisini oluşturmaktadır. Psikolojik faktörler ele alınırken, intrapsişik çatışmalar ve bunların ağırlık derecesi, yakın döneme ait psikolojik faktörler, sosyokültürel ve dini faktörler, eşler arası ilişkiler ve evlilik uyumu üzerinde durulmalıdır. Bundan sonraki aşamada, eşlerin cinselliği bir amaç mı yoksa bir araç olarak mı yaşadıkları ele alınabilir. Bu bağlamda, cinsel sorunun neyin göstergesi olduğuna yönelmek tablonun ayrıştırılmasına katkıda bulunacaktır. Cinsel sorun, bir denge aracı olarak, başka sorunların sonucu olarak ortaya çıkabileceği gibi, cinsel sorunun sonucu olarak ortaya çıkan sorunlar da dikkate alınmalıdır. g. Değerlendirmede hastanın sorunu nasıl algıladığı, tedavi konusunda düşünceleri ve beklentileri, üzerinde durulması gereken noktalardır. h. İncelemeler sırasında önemli bir kural da eş ile de görüşerek tanı ve tedavi sürecine katılımını sağlamaktır. Eşle ilişkiler ele alınmalıdır. Evlilik dışı ilişkiler sorgulanmalıdır. İlişkide uyum ve iletişim sorgulanmalıdır. ı. Bireylerin psikoseksüel gelişim dönemleri sorgulanmalı, travmatik ve erken cinsel deneyimler, ailenin cinselliğe ilişkin tutumu, psikoseksüel gelişim dönemlerinde olası saplantılar belirlenmelidir. i. Sonunda, toplanan veriler ışığında, formulasyon yapılarak ayırıcı tanı ve tedavi planı yapılmalıdır. Şekil I ve II’de ise cinsel işlev bozukluğunun spesifik etiyolojisine yönelik inceleme yöntemleri görülmektedir. Yukarıda tanımlandığı şekilde önce gerçekten cinsel işlev bozukluğunun olup olmadığının belirlenmesi, ve organik/psikojen ayırımı ile başlayan bir dizi araştırmanın yapılması gerekir. 4. Psikolojik Değerlendirme: Laboratuar koşulları dışında insanın cinsel davranışını doğrudan gözlemek uygun ve mümkün değildir. Cinsel yaşantıyla ilgili bilgi genellikle görüşme, günlük kayıt tutma, bilgi toplama formları, kendini değerlendirme ölçekleri gibi yöntemler kullanılarak elde deilmektedir. Cinsellik sınırları oldukça belirgin bir alan izlenimi vermekle beraber konunun psikolojik açıdan incelenmesi çeşitli güçlükler içermektedir. Bu güçlük kısmen cinselliğin duygusal, kognitif ve davranışsal alanları kapsayan bireysel yönü olan ve kişiler arası ilişkileri içeren, değer yargıları, kurallarla şekillendirilmiş geniş bir yelpaze içerisinde yer alan bir yaşantı olmasından kaynaklanmaktadır. Psikolojik incelemelerdeki güçlüklerin bir diğer yanı, değerlendirmede yararlanılan ölçeklerin geliştirilmesi ve kullanılmasında ortaya çıkmaktadır. Cinsel yaşantıları ifade etmekte kullanılan günlük terimler ile akademik dil arasındaki fark ve bu yaşantıları sade bir biçimde ifade etmekte güçlük ölçek maddelerinin özellikle eğitim düzeyi düşük denekler tarafından anlaşılamamasına, hatta hatalı yorumlamasında yol açabilir. Ölçeklerin yanıtlanmasının belli bir eğitim düzeyini gerektirmesi uygulanabilecekleri populasyonu da daraltmaktadır. Özellikle cinsellik gibi birey için çok özel bilgileri içeren bir alanda cevaplar yanıltıcı olabilmekte ve yanıtların güvenilirliğini azaltabilmektedir. Bu olumsuzluklara karşın ölçekler standart ve ucuz yolla bilgi toplamaya olanak sağladığı için sıklıkla kullanılmaktadır. Cinsellikle ilgili ölçekler geliştirilmeden önce değerlendirmede genel olarak kişilik yapısına ve psikopatolojiye yönelik testler kullanılmıştır. Bunlar aranda Rorschach testi, Tematik Algı Testi(TAT), Minnesota Çok Yönlü Kişilik Envanteri (MMPI) sayılabilir. Projektif kişilik testleri olarak bilinen Rorschach ve TAT ile elde edilen verilerin cinsel işlevselliğin ayırdedilmesinde görüşme yöntemi ile elde edilenden daha fazla bilgi içermediği öne sürülmektedir. Ayrıca bu testlerin uygulama ve değerlendirmelerinin ekonomik olmayışı cinsel işlev bozukluklarının değerlendirilmesinde giderek daha seyrek kullanılır halde gelmelerine yol açmıştır. Türk standardizasyonu yapılmış olan MMPI, 3 geçerlilik ve 10 klinik alt testten oluşan ve kişilik yapısı / psikopatolojik semptomları belirlemeye yönelik objektif bir testtir. Erektil yetersizlikten yakınanlarda MMPI kullanılarak yapılan çalışmalar, depresif belirtilerin ve içe dönük yapının varlığına işaret etmekle birlikte bu gruba özgü bir kişilik yapısı tanımlanamamıştır. Değerlendirme tanı konulduktan sonra yapıldığı için psikolojik belirtilerin cinsel işlev bozukluğunun sonucu olarak mı ortaya çıktığını, yoksa disfonksiyonun nedeni mi olduğunu ayırdetmek mümkün olmamaktadır. Empotansın psikojenik –organik ayırımını amaçlayan çalışmalarda ise MMPI’ın önceleri %90 oranında ayırdedici olduğu ileri sürülmüşse de daha sonraki çalışmalar bu sonucun geçerli olmadığını ortaya koymuştur. MMPI standart alt testlerinin dışında Finney tarafından geliştirilen Empotans ve Frijidite(Emp) alt testinin kullanıldığı bir çalışmada bu ölçeğin normal grubu empotan gruptan ayırdedebilmesine karşın organik ve psikojen kaynaklı empotansı ayırdedemediği sonucuna varılmıştır. MMPI ile yapılan çalışmalar genel olarak gözden geçirildiğinde cinsel işlevselliğin ayırdedilmesinde kullanılmasının uygun olmadığı sonucuna varılmıştır. Son 20 yılda cinsel yaşantıyı ve bu alandaki sorunları ölçmeye yönelik birçok ölçme aracı geliştirilmiştir. Günlük aktivite ya da yaşantıların kaydedilmesi amacıyla düzenlenen prospektif kayıt formları bazı araştırmalar için gerekli olmakla birlikte hasta için güçlükler içermesi ve araştırmacı için de değerlendirmenin çok zaman alması nedeniyle genellikle retrospektif yöntemler yeğlenmektedir. Retrospektif bilgi toplama, görüşme ve bu alanda geliştirilmiş ölçekler uygulama yollarıyla olabilir. Bazı yazarlar özellikle psikolojik tedavilere başlama amacı ile yapılan değerlendirmede yapılandırılmış, soruna yönelik görüşme yöntemlerini önermektedir. Araştırmalarda ise görüşme yöntemi yanıtları standardize etmede güçlükler taşıması ve zaman açısından ekonomik olmaması nedeniyle genellikle tercih edilmemektedir. Ölçekler araştırmacının ilgi alanına göre, cinselliğin tek bir boyutunu ölçmeye yönelik olarak ya da cinsellikle ilgili farklı alanları kapsayacak şekilde düzenlenmişlerdir. Bunun yanı sıra bazı ölçekler cinsel yaşantının bireysel boyutuna , bazıları eşler arasındaki ilişkiye odaklanmıştır. Aşağıda spesifik olarak erektil yetersizliğe yönelik olmamakla birlikte cinsellik alanında geliştirilmiş ve erektil yetersizliğin değerlendirmesinde sıklıkla kullanılan ölçeklerden bazıları tanımlanmıştır. Bu ölçeklerin henüz Türkiye için standardizasyon çalışmaları yapılmamıştır. Derogatis Cinsel İşlevsellik Envanteri (Derogatis Sexual Functioning InventoryDSFI ). Amerika’da geliştirilen 258 maddeden oluşan bu soru formu cinsel bilgi, cinsel deneyim, cinsel güdü, tutumlar, psikolojik belirtiler, duygulanım, cinsel tol, fantezi, beden imgesi ve cinsel doyum alt testlerinden oluşmaktadır. Kapsadığı alanlar açısından ele alındığında oldukça iyi hazırlanmış bir ölçek olmakla birlikte tüm diğer psikolojik ölçme araçlarında olduğu gibi kültüre bağımlı oluşu evrensel kullanımına olanak vermemektedir. Güvenirliği yüksek olmakla birlikte geçerliğinin yeterince denenmediği ileri sürülmektedir. Bu durum ayırdedici bir ölçek olarak kullanılmasına engel olmaktadır. Cinsel Etkileşim Envanteri (Sexual İnteraction İnventory) Küçük bir populasyonda geçerlik ve güvenirlik çalışması yapılmış olan bu ölçek, eşler arasındaki cinsel alanla sınırlı etkileşimi ölçmektedir. Bu nedenle eleştirilmekle birlikte tedavi sürecinin değerlendirilmesinde kullanılabileceği kabul edilmektedir. Golombok-Rust Cinsel Doyum Envanteri (Golombok-Rust Inventory of Sexual Satisfaction-GRISS) Kadın ve erkek için ayrı formlar halinde düzenlenmiş 28 sorudan oluşan bu ölçek, cinsel işlev bozukluklarını çeşitli alt kategorilerde (vaginismus, anorgazmi, erektil kullanılabilmektedir. yetersizlik, Eşler prematur arasındaki ejakulasyon ilişkinin cinsellik gibi) ortaya dışındaki koymakta boyutlarına odaklanan Golombok-Rust Evlilik Durumu Envanteri (Golombok-Rust Inventory of Marital State-GRIMS) Paylaşılan ilgilier, iletişim, sevgi, hostilite, güven, saygı, beklentiler, roller gibi alanları kapsayan 28 maddelik bir ölçektir. Doğrudan cinsellikle ilgili maddeler içermediğinden GRISS ile birlikte kullanıldığında sorunun hangi alandan kaynaklandığını ayırdetmekte yardımcı olmaktadır. Eysenck Cinsel Tutum Envanteri (The Eysenck Inventory of Attitudes to Sex). Yüzelli sekiz uzun formu ve 96 maddelik kısa formu mevcuttur. On iki faktörden oluşan bu ölçekte, psikojen empotanların bazı alt testlerden daha yüksek, bazılarından ise daha düşük puan alma eğilimine rağmen faktörlerden hiçbiri organik ve psikojen empotan gruplarını ayırdedici bulunmamıştır. Cinsellikle İlgili Düşünceler Ölçeği (The Sexual Opinion Survey) Yirmi bir maddeden oluşan bu ölçek erotofobi-erotofili boyutu ile ilişkilidir. Toplam puan otoriteriyenlik ve geleneksel cinsel rollere bağlılık ile korelasyon göstermektedir. Genelde, erotofili puanları erkeklerde, gençlerde, yüksek sosyoekonomik grupta ve dindar olmayanlarda daha yüksek bulunmaktadır. Beş maddelik kısa formu mevcuttur. Cinsel Deneyim Ölçeği ( Sexuality Experience Scales-SES) Hollanda’da geliştirilen bu soru formunun normları 250 çiftten alınan verilerle belirlenmiş, geçerlik ve güvenirlik çalışmaları yapılmıştır. Soru formu 4 ölçekten oluşmaktadır. SES 1(Cinsel Ahlak): Tutum, norm ve değer yargılarını kapsamaktadır. Önleme, kaçınma ve kontrola işaret eden tutucu cinsel ahlak ile liberal cinsel ahlak boyutunu ölçmektedir. SES 2(Psikoseksüel Uyarılma): Kişinin cinsel uyaranları ne dereceye kadar kabul ya da reddettiğini ölçmeyi amaçlamaktadır. SES 3 (Cinsel Güdülenme) : Cinsel cevap düzeyi, uyarılma, orgazm ya da ejakulasyon, cinsel birleşme sıklığı, önsevişme süresi gibi çeşitli cinsel aktivitelerden hoşlanma düzeyi, korku, kaçınma, gerginlik, apati gibi bazı duygusal tepkilerin varlığı ve sıklığı alanlarını kapsar. Ölçeğin bir ucu ‘’cinsel kaçınma’’ diğer ucu ‘’cinsel isteklilik’’ olarak tanımlanmıştır. SES 4 (Evliliğe Bağlılık): Kişinin evliliği sürdürüp sürdürmemesinin nedenlerini içeren maddelerden oluşmaktadır. Alt bölümleri, ‘’evlilikte doyum’’, ‘’evlilik dışı ilişkilere karşı tutum’’ ve ‘’eşin cinsel eş olarak değerlendirilmesi’’dir. Kadınlar ve erkekler için ayrı formları olan SES’in çeşitli araştırma alanlarında kullanılabilirliği gösterilmiştir. Erektil yetersizlikten yakınanlarda cinsel tutum ve davranışların objektif olarak incelenmesi ve davranışların objektif olarak incelenmesi araştırmacılar için her zaman vazgeçilmez bir amaç olmuşsa da henüz bunun sağlayacak yeterince sensitif ya da spesifik bir yol ortaya konmuş olduğu söylenemez. Günümüze kadar geliştirilmiş olan psikometrik ölçme araçlarının henüz tanı açısından ayırdedici niteliğe ulaştığını öne sürmek güçtür. Ölçekler etiolojiyi aydınlatmada da yetersiz kalmıştır. Geçerlik ve güvenirlik konusundaki güçlükler ise tümüyle aşılabilmiş değildir. Bununla birlikte kişinin cinsel işlev düzeyini, cinsel tutum, deneyim ve eşle ilişkilerini anlamada, tablonun ortaya çıkmasında, etkili faktörleri tanımlamada, tanıya yönelik formulasyonda, tedavi planı yapmakta ve tedaviye cevabı değerlendirmede klinisyene yol göstermektedir. 5. Uyku Çalışmaları: Cinsel işlevin psikiyatrik incelenmesinde kullanılan yöntemlerden biri uyku çalışmalarıdır. Erkeklerde uyku sırasında ya da sabahları ereksiyon ortaya çıktığı uzun yıllardır bilinen bir olaydır. Uykuda 90-120 dakika aralıkla ortaya çıkan REM (hızlı göz hareketleri) döneminde erkeklerde ereksiyon oluştuğu, bu fenomenin erektil yetersizlik tanısında kullanilabileceği 60’lı yılların ortalarındam itibaren yayınlara geçmiştir. Erkekte uykuda ortaya çıkan ereksiyon (nocturnal penile tumescence ;NPT) Karacan’ın tanımladığı yöntem ve ölçütlerde erektil yetersizlik tanısında yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Bu uygulamada hasta uyku laboratuvarında incelenirken standard uyku değişkenlerine ek olarak penis üzerine birisi proksimalde diğeri glansın hemen arkasında yerleştirilen, içi civa doldurulmuş silikon tüplerle ereksiyon kaydedilmekte, kalitatif ve kantitatif olarak değerlendirilmektedir. Bu değerlendirme ereksiyonun maksimum noktasında rijiditenin ölçülmesi ile tanımlanmaktadır. Çeşitli çalışmalarda NPT’nin organik kaynaklı erektil yetersizlikte ayıredici değerini göstermişlerdir. Bazı NPT çalışmalarında ise çeşitli biçimlerde teknik skor farklılıkları nedeni ile farklı sonuçlara ulaşılabildiği dikkati çekmektedir. 6. Tedavi: Cinsel işlev bozukluğunda tanı ve tedavi bir amaç doğrultusunda planlanmalıdır. Tedavide amaç, danışmanlıktan seks tedavisine, evlilik tedavisinden bir cerrahi girişim öncesindeki danışma ve uyuma kadar değişen bir spektrumda düşünülebilir. Durumun etyopatogenezi, psikopatolojisi açıklanmadan tedaviye başlamamak en uygun yoldur. Cinsel işlev bozukluklarında tedavi tanı kategorileri içinde farklılıklar göstermektedir. Günümüzde, cinsel işlev bozukluklarında yaklaşım modellerine göre tedavi planı yapılırken bütünden uzaklaşma şeklinde indirgeyici bir tutum dikkati çekmektedir. Tedavi, bireyin biyolojik, psikolojik, sosyal yönlerini birlikte ele alan yaklaşımlarla sonuca ulaşabilecektir. Etiyolojinin belirlenmesinden sonra tedaviye başlanabilir. Tedavi, bir cerrahi girişime hazırlık olarak da planlanabilir. Danışmanlık isteyen birisi ile de kurulan ilişki tedavi ilişkisidir. Cinsel bilgi eksikliği çok sık karşılaşılan sorun alanlarından birisidir. Bu nedenle tedaviye başlarken, etiyoloji ne olursa olsun cinsel bilginin sistematik bir şekilde verilmesi yararlı olacaktır. Bu sırada cinsellikle ilgili hatalı bilgi ve inanışların üzerinde durulması ve düzeltilmesi yararlı olacaktır. Bazan evliliğe ilişkin sorunlar nedeniyle cinsel sorun ortaya çıkmaktadır. Evlilik terapisi gerekebilir. Bireysel sorunların ön planda olduğu olgularda bireysel terapi öne çıkacaktır. Cinsel işlev bozukluklarının tedavisinde çeşitli modeller tanımlanmıştır. Tedavi modeli, soruna ya da sorunun kaynaklandığı psikolojik faktörlere yönelik olacak şekilde düzenlenebilir. Tedavi modeli yalnızca cinsel bilgi vermekten, içgörü kazandırmaya yönelik psikoanalitik tekniklerin kullanıldığı yaklaşımlara kadar geniş bir yelpaze içinde düşünülebilir. Bu temelde tedavi, bireysel, eşle birlikte ya da grup terapisi olarak sürdürülebilir. a. Psikoterapi Modelleri: ı. Seks Terapisi Modeli: Bu model Masters ve Johnson'ın yöntemi temel alınarak uygulanır. Amaç, eşler arasında güvenli bir duygusal ilişkinin kurulması ve buna dayalı olarak cinsel yaşantının doyumlu bir şekilde düzenlenmesidir. Eşlerin amaca yönelik performans göstermelerini beklemek yerine, birlikte rahat ve güvenli hissetmelerinin önemi üzerinde durulmaktadır. Cinsel sorunların çoğu açısından amaç cinsel cevaba odaklanmak değil, cinsel ilişkinin niteliği üzerinde yoğunlaşmaktır. Tedavi sürecinde eşlere cinsel yaşantılarında bazı sınırlar koyarak birlikte uygulamaları için ev ödevleri verilir. Bu ödevler, Masters ve Johnson'ın "sensate focus" adını verdiği karşılıklı dokunma egzersizlerini içerir. Başlangıçta genital bölgeye dokunmama ve cinsel ilişkiye girmeme sınırları konulur. Bu durum performans anksiyetesinin azalmasına ve cinsel duyarlılığın artmasına yardım eder. Egzersizlerin uygulanması sırasında eşlerin birbirlerine kızgınlığı, kendine ya da karşısındakine güvensizliği, suçluluk duyguları gibi cinsel yaşantıyı bozan sorunlar ortaya çıkabilir. Terapist bu karmaşık sorunlarla karşılaşmaya hazırlıklı olmalı, çözümde esnek bir yaklaşımı benimsemelidir. Cinsel sorunun türü ne olursa olsun, temelde üzerinde durulması gereken nokta, eşlerin birbirleriyle olan sözel ve fiziksel iletişimleridir. Eşlerin hem birbirlerine isteklerini dolaysız bir şekilde belirtebilmeleri, hem de hoşlanmadıkları durumlar söz konusu olduğunda kendilerini koruyabilmeleri gerekir. Bu nedenle tedavinin başlangıcında eşlere iletişim konusunda eğitim vermek gerekebilir. Tedavinin ikinci aşamasında ev ödevi olarak verilen dokunma egzersizlerine genital bölgeler de eklenir. Hem yeni ödevlerle ilgili ortaya çıkabilecek sorunlar, hem de daha önceki ödevlerle ilgili uygulamalar seanslar süresince konuşulur. Eşler, bir aşamadaki egzersizi uygulayabilir hale geldikten sonra diğer aşamaya geçilir. Bu sırada sorun ya da çatışma ortaya çıktığında tedavi bir süre durdurularak çatışmanın çözümü üzerinde çalışılır. Tedavinin sonraki aşamaları kısa süreli vajinal giriş, değişik birleşme pozisyonlarını deneme gibi tekniklerden oluşmaktadır. Terapist, eşlerin gereksinmelerine göre özel teknikleri önerir. Bu aşamalarda da eşlerden biri için anksiyete ya da diğer negatif duygular söz konusu olursa uygulamayı durdurabilir ve gerekiyorsa bir önceki aşamaya dönebilir. ıı. Psikoanalitik yönelimli seks terapisi modeli: Seks terapisi tekniklerinin psikodinamik ve psikoanalitik yönelimli tedaviler içinde kullanılması da başarılı sonuçlar vermektedir. Amaç, sorunla ilişkili fantaziler, duygular, çatışmalar ve inhibisyonlarla ilişkili olan sorunun kökenini aydınlatmaktır. Sorunun bilinç dışındaki çatışmalardan kaynaklandığı beklenmektedir. Anksiyete kabul edilmekte yaratması nedeniyle ve dirençle cinsel karşılaşmak soruna doğrudan yaklaşılamayan durumlarda uygulanmaktadır. ııı. Bilişsel davranışcı tedavi: Kognitif bakış açısına göre tedavi aşamalarında güçlükler, olumsuz otomatik düşünce ve imgelere bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Daha geniş anlamda kişinin o alanda geçmiş yaşantı ve öğrenmelerinden kaynaklanan tutumlarını sergilemektedir. Tedavi aşamalarında ortaya çıkan güçlüklere ilişkin olumsuz otomatik düşünce ve imgeler ile buna bağlı cinsel tutumların ortaya çıkarılması, olumlu düşünce ve tutumların geliştirilmesi, tedavinin odak noktalarını oluşturmaktadır. Mitler üzerinde durulmakta, hatalı ve eksik bilgilendirmeler düzeltilmektedir. ıv. Bu yaklaşımların ötesinde, birçok tekniğin birlikte kullanılmasına da yer veren ve öğrenme teorisine dayanan, tedavide film, videotape, kitap gibi kaynakların kullanılmasına yer veren PLISSIT (Permission-Limited Information-Specific Suggestions-Intensive Therapy) modelidir . Bu model şu şekilde özetlenebilir: Kabul (permission): Bazı hastaların cinsellik ve cinsel yaşamla ilgili endişeleri olabilir. Öncelikle bunların normal olup olmadığı konusunda yetkili birisinden bilgi alma ihtiyacındadırlar. Bir anlamda endişelerinin yerinde olup olmadığını, hatalı düşünüp düşünmediklerini ayırdetmek istemektedirler. Böyle durumlarda hasta, sorunu çerçevesinde yardım beklemektedir. Bazı hastalarda sadece açıklamalar yapmak, davranışlarının ya da yaşantılarının hatalı, hastalıklı olmadığını belirtmek (permission) sorununun çözümü için yeterli olabilmektedir. Bu aşamada çeşitli film, kitap, broşür, videotape, slide gibi araçlar kullanılabilir. Bu aşamada sorun çözümlenemiyorsa ikinci aşamaya geçilebileceği gibi daha spesifik tedavilere baş vurulabilir. Soruna spesifik bilgi verme (limited information): Bu aşamada hastaya doğrudan sorunu ya da endişeleriyle ilgili bilgi verilmektedir. Verilecek bilginin, hastanın sorun ya da endişe alanlarıyla sınırlı olmasına dikkat edilmelidir. Böylece, sağlıklı davranışlarına devam etmesi ve belki bazı sağlıksız tutumları değiştirmesine yardımcı olunur. Bu aşamada ilk aşamada olduğu gibi, çeşitli öğrenme metotları kullanılabilmektedir. Ikinci aşamada yeterli yardım yapılamıyorsa üçüncü aşamaya geçilebilir. Spesifik öneriler (specific suggestions): Bu aşamada cinsel soruna özel spesifik tedaviler yapılır. Örneğin, sadece erken ejakülasyon sorunu olan birisine başetme yolları göstermek, vaginimus sorunuyla doğrudan, davranışcı yöntemlerle çözüm aramak gibi. Yukarıda özetlenen üç aşama, kısa süreli tedavi olarak kabul edilebilir. Dördüncü aşama ise uzun süreli ve içgörü kazandırmaya yönelik tedaviler içinde yer almaktadır. Yoğun tedavi (intensive therapy): Bu aşamada terapistin bireysel becerisi, bilgisi ve deneyimi ön plana çıkmaktadır. Yoğun terapi öncesinde hastaya, daha ayrıntılı bilgiye ihtiyaç olduğu açıklanarak, cinsel yaşam öyküsü tam olarak alınmalı, kısa süreli tedavinin etkili olmadığı ya da olmayacağı sonucuna varılmış olmalıdır. b. İlaç Tedavileri: Cinsel işlev bozukluklarında psikiyatrik ilaç tedavisi yukarıda sayılan terapilerle beraber sürdürülebilir. Bu sırada bazı noktalara dikkat etmek gerekir. CİB’da ilaç tedavisi, sorunun primer ya da sekonder oluşuna göre farklılaşmaktadır. Primer ve sekonder hipogonadizm, hiperprolaktinemi gibi tablolarda, etiyoloji, tedavinin düzenlenmesinde yol göstericidir. Sekonder CİB’da ise tedavi edilecek hastalıkta ilaç seçerken cinsel işlevi nasıl etkileyeceği de dikkate alınmalıdır. Özellikle cinsel alanda sorunların sıklıkla bulunduğu depresyonda antidepressif seçimi önem kazanmaktadır. CİB’da tedavinin ilaçla sınırlı olmaması gerektiği, psikoterapötik modellerin de yer aldığı, hastanın sorununa yönelik yaklaşımların bütünlük içinde uygulanmasının en etkin yol olduğu unutulmamalıdır. Psikiyatrik bozukluklarda ve özellikle depresyonda hastaların yaklaşık yarısında cinsel alanda sorun tanımlanmaktadır. Aynı zamanda, cinsel sorunun olanların psikolojik açıdan yardıma ihtiyacı olduğu da bilinmektedir. Bu nedenlerle cinsel sorunları olanların sıklıkla psikotrop kullanması gerekmektedir. Psikotropların genel olarak SSS’ni inhibe ederek genel uyarılmışlığı azalttığı, bunun bir parçası olarak cinsel uyarılmanın ve cinsel işlevlerin bozulduğu kabul edilmektedir. Cinselliğin yaşanmasında santral ve periferik etkileşim bozularak CİB ortaya çıkabilir. Bunun yanı sıra her ilacın etkili olduğu nörotransmitter de işleyişin bütünlüğünü bozuyor olabilir. Bir hastada ortaya çıkan CİB tablosunun hastalık ya da tedavi ile ne dereceye kadar ilişkili olduğunu saptamak kolay değildir. Psikotroplarla cinsel işlev ilişkisinde en çok araştırılan maddeler antidepressiflerdir. Trisiklik antidepressif kullananlarda % 10-45, SSRI kullananlarda ise % 10-35 oranında CİB ortaya çıkmaktadır. En sık rastlanan sorun olan ejakülasyon inhibisyonundan 5-HT2c sorumlu tutulmaktadır. Spesifik serotonin geriemilim inhibitörleri (SSRI) başlangıçta ümit verici gibi olsalar da serotoninerjik regülasyon, genel kontrolu arttırıken cinsel dürtülerin inhibisyonuna yol açıyor olabilir. Böylece, istek aşamasından itibaren cinselliğin yaşanmasında bozulmalara neden olduğu düşünülmektedir. 100 mg İmipraminin akut etkisi olarak REM inhibisyonundan bağımsız bir şekilde nocturnal penile tumescence (NPT)’i azalttığı, ereksiyon süresini kısalttığı ortaya konmuştur. Antidepressiflerle ortaya çıkan cinsel işlev bozuklukları, adrenerjik, antikolinerjik ve serotoninerjik sistemlerinin etkilenmesiyle ilişkilidir. Antidepressiflerin yol açtığı anorgazminin bethanecol ile geri döndürülebilmesi bu düzeneklerin etkinliğinin kanıtı olarak düşünülmektedir. Antiserotoninerjik ve antikolinerjik özellikleri olan cyproheptadine de antidepressiflerle oluşan orgazmik disfonksiyonu aynı şekilde düzeltmektedir. Serotoninin santral ve spinal mekanizmalarla ejakülasyon üzerinde inhibitör etkisi olduğu bilinmektedir. Serotonin, genital bölgede, cinsel uyarılma sırasındaki ritmik kasılmaları inhibe ederek ereksiyonun oluşması ve sürdürülmesinde güçlüklere yol açmaktadır. Bunların yanı sıra arter duvarındaki düz kasların etkilenişi de patolojilere katılmaktadır. SSRI’lara bağlı cinsel disfonksiyonlar için olası tedaviler tablo-I’de özetlenmiştir. Trazodon kullananlarda % 01-001 oranında uzamış ereksiyon gözlenmesi üzerine bu maddenin cinsel işlev üzerindeki etkisi araştırılmış, aktif metaboliti olan metachlorophenylpiperazine hayvan deneylerinde ereksiyonu başlatıcı etki göstermesi üzerine son yıllarda trazodone erkek CİB’da kullanılmaya başlanmıştır. Trazodonla uyku ve NPT çalışması yapılmış, delta ve REM uykusunun, erektal kapasitenin etkilenmediği, ereksiyon kapasitesinin arttığı saptanmıştır. Bu etkinin 1 adrenerjik aktivitenin bloke edilmesiyle ortaya çıktığı düşünülmektedir. Yeni antidepresanlardan bir NaSSA olan mirtazapin postsinaptik 5HT2A’yı bloke ederek SSRI’lara bağlı ortaya çıkan cinsel disfonksiyonda tedavi edici etkiye sahiptir Yeni grup antidepressiflerden venlafaksin, klasik antidepressiflere benzer etki gösterirken nefazodon kullananlarda CİB tanımlayan olmamıştır. Nefazodonun akut etkisini araştırmaya yönelik bir çalışmada, NPT süresinde artış saptanmış, bu etkinin, ilacın adrenerjik aktivitesi ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür. Bupropion, antidepressif etkisinin yanında, cinsel işlevi bozmamaktadır. Bir çalışmada, diğer antidepressiflerle ortaya çıkan CİB’nın bupropionla % 86 oranında düzeldiği bildirilmiştir. Buspiron da 5-HT1A otoreseptörünü etkileyerek 5-HT salınımını azaltmakta, bu yolla cinsel isteği uyardığı düşünülmektedir. Tablo-II’de psikiyatrik ilaçların cinsel etkileri görülmektedir. Çalışmalarda, nöroleptiklerin cinsel isteği azalttığı, uyarılmayı geciktirdiği ve orgazm dönemini bozduğu dikkati çekmektedir. Bu etkinin, dopamin antagonisti oluşlarıyla ilişkili olduğu düşünülmektedir. Düşük potensli nöroleptikler, otonom sinir sistemini güçlü bir şekilde etkileyerek daha yoğun olarak CİB’na yol açmaktadırlar. (Tablo-III) Psikofarmakolojik ajanların cinsel yaşamın 3 dönemine (libido, uyarılma, orgazm) olan etkilerini aşağıdaki gibi özetlenebilir: Libido: Nörepinefrin ve dopamin reuptake inhibitörü olan (NDRI) bupropion, dopamin salınımını stimule eden amfetamin ve metilfenidat libidoyu arttırıcı etkiye sahiptir.Libido, dopamin reseptörlerini bloke eden ve prolaktin salınımını artıran antipsikotiklerin etkisiyle azalabilir. Uyarılma (sexual arousal): Sildenafilin cGMP’yi tetiklemesi ile prostaglandinlerle, ve muhtemelen dopaminerjik ajanlarla arttırılabilmekte,. Uyarılma SSRI’larla ve antikolinerjik etkileri yüksek ajanlarla azalabilmektedir. Orgazm: SSRI’ların, beta blokerlerin, nöradrenerjik fonksiyonları bloke edici ajanların etkileriyle inhibe olabilmektedir. Normal ereksiyonda, sağlıklı erkek cinsel uyaranla karşılaşınca nitrik oksit cGMP’nin artışına neden olmakta, bu da düz kas relaksasyonunu sağlamakta, Korpus kavernozum içindeki sinüsler genişlemekte ve kanla dolmakta, yeterli kanlanma sağlandıktan sonra fizyolojik ereksiyon gerçekleşmekte, cinsel ilişkiden sonra aktive olan fosfodiesteraz V( PDE V) cGMP yi metabolize etmekte, düz kaslar kasılmakta ve ereksiyon ortadan kalkmaktadır. Sildenafil fosfodiesteraz’ı inhibe ederek etki göstermekte ve ereksiyonu kolaylaştırmaktadır. SSRI’lar nitröz oksit sentetazı (NOS) bloke ederek NO yapımını azaltmakta ve erektil disfonksiyona neden olmaktadırlar. Antikolinerjik etkili Trisiklik antidepresanlar ve düşük potensli antipsikotikler ise direkt etkileri ile erektil disfonksiyona yol açabilmektedirler. Dopamin salınımını uyaran bazı ajanlar( apomorfin gibi) ise deneysel olarak NOS’u arttırarak erektil disfonksiyonu ortadan kaldırabilmektedir. 7.Sonuç: Cinsel işlev bozukluğu yakınması ile başvuranların ele alınmasında psikolojik ve biyolojik faktörlerin birlikte incelenmesi, bu faktörlerin tabloya katkısının belirlenmesinden sonra tedavi programının ortaya konması en uygun yol gibi görünmektedir. Bunun için cinsel işlev ve bozukluğu çevresinde oluşan disiplinler arası bir oluşumun çalışmasıyla tanı ve tedavide etkinlik sağlanabilir. Psikolojik tedavi modelleri, davranışsal, kognitif ve analitik yaklaşımları kapsamaktadır. gereksinimlerine, Tedavi programı, tedavideki esnek ilerlemeye bir ve yaklaşımla, bireyin ve karşılaşılan güçlüklere eşin göre şekillendirilmesi gerekmektedir. Cinsel işlev bozukluklarında psikiyatrik ilaç tedavisinin terapötik yaklaşımla beraber sürdürülmesi ve bu ilaçların olası etkilerinin iyi bilinmesi gerekmektedir. Öte yandan, tedavinin amacının ne olduğu gündeme gelmektedir. Amaç sevgiyi, yakınlığı paylaşmak mı, yoksa daha fazla sayıda orgazma ulaşmak mıdır? Bazı seks terapistleri performansı artırmaya yönelik yaklaşımlarla teknikler geliştirmiş, cinsellik bir yandan "gereklilik" haline getirilirken, giderek bu önceden programlanmış sekse karşı ilgisizlik başgöstermiştir. Bugün, cinsel işlev bozukluğu tedavisinde, teori ve pratiğin metodik bir uygulamasından çok, çeşitli yaklaşımları bütünleştiren uygulamalar ön plana çıkmaktadır. Tedavi, bilimsel bir çabadan çok, yaratıcı bir süreç olmalıdır. 8. Kaynaklar: 1. Annon JS ve Robinson CH. The use of vicarious learning in the treatment of sexual concerns. Handbook of Sex Therapy, J. LoPiccolo ve L. LoPiccolo (Eds), Plenum Press, New York, 1978. 2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition-Text Revision. APA, Washington D.C., 2000. 3. Aydın H: Antikolinerjik Özellikli bir Psikotropun Erektal Kapasite Üzerine Etkilerinin Uyku Çalışmaları ile İncelenmesi. Doçentlik Tezi, Ankara, 1984. 4. Aydın H: Psikojen empotansta kişilik yapısının araştırılması, GATA Bülteni, 33: 187194, 1991. 5. Aydın H, Özgen F, Işıklı H: Erektil yetersizlikte günümüz inceleme yöntemleri-I, Üroloji Bülteni, 3: 137-141, 1992. 6. Aydın H: Cinsellik ve Cinsel İşlev, Psikiyatri Temel Kitabı, Güleç C, Köroğlu E (ed), Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1998: 605-616. 7. Aydın H: Cinsel işlev bozukluklarında ilaç tedavisi, Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 8:215-218, 1998. 8. Beutler, L.E., Karacan, I., Anch, A.M., Salis, P.J., Scott, F.B., Williams, R.L.:MMPI and MIT Discriminators of Biogenic and Psychogenic Impotence. J. Cons. Clin. Psychol.,43: 899-903, 1975. 9. Bozkurt A, Gülçat Z, Aydın H, Özgen F: Hipogonadların cinsel yaşantılarının ve psikiyatrik durumlarının değerlendirilmesi, I. Ulusal Biyolojik Psikiyatri Kongresi, 12-15 Haziran 1996, Bursa. Bildiri Özet Kitabı s. 34. 10. Bozkurt A: Erkek Cinsel İşlev Bozukluklarında Psikopatolojinin Araştırılması, Uzmanlık tezi, Ankara, 1996. 11. Chiang P, Tsai E, Chiang C: The role of trazodone in the treatment of erectile dysfunction, Kaohsiung J Med Sci, 10: 287-294,1994. 12. Derogatis, L.R., Melisaratos, N.: The DSFI: A Multidimensional Measure of Sexual Functioning. J. Sex Marital Ther., 5: 244-281, 1979. 13. Derogatis, L.R., Meyer, J.K. : A Psychological Profile of The Sexual Dysfunction's. Arch. Sex. Behav., 8: 201-223, 1979. 14. Derogatis, L.R.:. Meyer, J.K., King, K.M.: Psychopathology in Individuals with Sexual Dysfunction. Am. J. Psychiatry, 138: 757-763, 1981. 15. Gillan P.Sex Therapy Manual, Blackwell Scientific Publications, London, 1987. 16. Gülçat Z, Aydın H, Özgen F, Işıklı H: Erektil yetersizlikte günümüz inceleme yöntemleri-II, Üroloji Bülteni, 3:202-206, 1992. 17. Gülçat Z: Cinsel İşlev Bozukluklarından Empotansın Psikolojik Boyutları Üzerine bir Araştırma, Doktora Tezi , Ankara, 1995. 18. Hawton K. Sexual dysfunctions. Cognitive Behaviour Therapy for Psychiatric Problems. A Practical Guide. K. Hawton, PM Alkovskis, J. Kirk ve DM Clark (Eds), Oxford University Press, New York, 1989. 19. Jefferson, T.W., Glaros, A., Spevack, M., Boaz, T., Murray, F.T.: An Evaluation of the Minnesota Multiphasic Personality Inventory as a Discriminator of Primary Organic and Primary Psychogenic Impotence in Diabetic Males. Arch. Sex. Behav., 18: 117126, 1989. 20. Kaplan HS. The Evaluation of Sexual Disorders: Psychological and Medical Aspects, Brunner/Mazel, New York, 1983. 21. Karacan I. A simple and inexpensive transducer for quantitative measurement of penile erection during sleep. Behav Res Meth Instr, 1: 251, 1969. 22. Karacan I. Evaluation of nocturnal penile tumescence and impotence. Sleeping and Waking Disorders: Indications and Techniques (california, Wesley. 343-371, 1982. 23. Karataş E: Depresyonda Hormonal Değişikliklerin İncelenmesi, Uzmanlık Tezi, Ankara, 1994. 24. Kurt Ü, Özkardeş H, Altuğ U, Germiyanoğlu C, Gürdal M, Erol D: The efficacy of antiserotoninergic agents in the treatment of erectile dysfunction, J Urology, 152: 407409, 1994. 25. LoPiccolo J. Direct treatment of sexual dysfunction. Handbook of Sex Therapy, LoPiccolo J ve LoPiccolo L (Eds), Plenum Press, New York, 1978. 26. Martin, L.M., Rotgers, D.A., Montague, D.K.: Psychometric Differentiation of Biogenic and Psychogenic Impotence. Arch. Sex. Behav., 12: 475-485, 1983. 27. Marshall, P., Seeman, W., Delva, N.: Differentiation of Organic and Psychogenic Impotence on Basis of MMPI Decision Rules. J. Consul. Clin. Psychol., 48: 407-408, 1980. 28. Marshall P, Morales A, surridge D. Unreliability of nocturnal penile tumescence recording and MMPI profiles in assessment of impotence. Urology, 17:136, 1981. 29. Meyer JK. Sexual problems in office practice: Guidelines for identification and management. Clinical Management of Sexual Disorders, JK Meyer (Ed), The Williams & Wilkins Co., Baltimore, 1976. 30. Morales A, Condra M, Reid K. The role of nocturnal penile tumescence monitoring in diagnosis of impotence: A Review. J Urolog, 143:441,1990. 31. Özgen F, Gülçat Z, Özşahin A, Aydın H, Işıklı H: Erkek cinsel fonksiyon bozukluklarında sorun alanları üzerine bir araştırma, GATA Bülteni, 35: 701-710, 1993. 32. Palabıyıkoğlu, R., Ceyhun, B., Aydın, H. Atakurt, Y.: Organik ve Psikojen Empotansın MMPI Alttestleri ile Değerlendirilmesi. A. Ü. Tıp Fakültesi Mecmuası, 43: 939-950, 1990. 33. Roose SP, Glassman AH, Walsh BT, Cullen K. Reversible loss of nocturnal penile tumescence during depression: a preliminary report. Neuropsychobiology, 8:284, 1982. 34. Rust, J., Bennun I, Crowe M, Golombok S. The Golombok_rust Inventory of Marital State Manual, NFER –NELSON, Berkshire, 1988. 35. Rust, J., Golombok, S. : The Handbook of the Golombok-Rust Inventory of Sexual Satisfaction. Glasgow, City Press. 1983. 36. Rust, J., Golombok, S. : The Golombok-Rust Inventory of Sexual Satisfaction (GRISS). Br. J. Clin. Psychol., 24: 63-64, 1985. 37. Rust, J., Golombok, S. The GRISS: A psychometric instrument for the assessment of sexual dysfunction. Arch. Sex. Behav., 15: 157-165, 1986. 38. Rust, J., Golombok, S., Collier, J. : Marital Problems and Sexual Dysfunction: How are they related? Br. J. Psychiatry., 152: 629-631, 1988. 39. Savaşır I. Minnesota Çok Yönlü Kişilik Envanteri El Kitabı (Türk Standardizasyonu). Ankara, Sevinç Matbaası, 1981. 40. Schreiner-Engel P, Schiavi RC, Victorisz D ve ark.: Diabetes and female sexuality; a comperatice study of women in relationship. J Sex Marital Ther, 11: 165, 1989. 41. Segraves, K.A. Segraves, R.T.: Differentiation of Biogenic and Psychogenic İmpotence with the Eysenck Personality Questionnaire and The Inventory of Sexual Attitudes. Arch. Sex. Behav., 7: 423-429 , 1986. 42. Shiloh R., Nutt D., Weizman A. Atlas of Psychiatric Pharmacotherapy (Çev: Prof. Dr. Selçuk KIRLI), 2001 43. Susset JQ, Tessier CD, Wincze J, Bansal S, Malhotra C, Schwacha MG: Effect of yohimbine hydrochloride on erectile impotence: A double-blind study, J Urology, 141: 1360-1363, 1989 44. Stahl S.M., Essential Psychopharmacology,Second Edition, Cambridge University Press, 2000. 45. Thase ME, Reynolds CF, Glans LM, ve ark.: Nocturnal penile tumescence in depressed man. Am J Psychiatry, 144:89, 1989. 46. Vandereycken W. On desire, excitement and impotence in modern sex therapy. Psychotherapy and psychosomatics. 47: 175-180, 1987 47. Walker PW, Cole JO, Gardner EA, et.al.: Improvement in fluoxetine-induced sexual dysfunction in patients switched to bupropion, J Clin Psychiatry, 54: 459-465, 1993. 48. Ware JC, Rose FV, McBrayer RH: The acute effects of nefazodone, trazodone and buspirone on sleep and sleep-related penile tumescence in normal subjects, Sleep, 17: 544-550, 1994. 49. Woody JD. The reality of an integrative sex therapy. J Sex Marital Therapy, Vol 15, No 1, Spring 1989. 50. Zajecka J, Fawcett J, Schaff M, Jeffries H, Guy C.: The role of serotonin in sexual dysfunction: Fluoxetine-associated orgasm dysfunction, J Clin Psychiatry, 52: 66-68, 1991. Şekil-I CİNSEL İŞLEV BOZUKLUĞUNDA İNCELEME YÖNTEMLERİ -I Prof. Dr. Hamdullah Aydın (İstanbul, 1998) Başvuru CİB var Sorunun tanımı (İstek, uyarılma, orgazm, rezolusyon) Ayırıcı tanı Ön tanı Etiyoloji Organik Psikolojik Primer Sekonder Primer Sekonder Yapısal Vasküler Hormonal Nörolojik Ameliyat İlaçlar Bilgisizlik Eşle ilişki sorunu Mitler Beklentiler Tutumlar Psikiyatrik bozukluklar Şekil-II CİNSEL İŞLEV BOZUKLUĞUNDA İNCELEME YÖNTEMLERİ - II Prof. Dr. Hamdullah Aydın (İstanbul, 1998) Ön tanı İstek İsteksizlik İstek bozukluğu Psikolojik Psikiyatrik Nörolojik Hormonal İlaçlar CİB Psikolojik Psikiyatrik Nörolojik Uyarılma Lubrikasyon yetersizliği Erektil yetersizlik Psikolojik Psikiyatrik Nörolojik Hormonal İlaçlar CİB Spesifik yöntemler Psikolojik Psikiyatrik Nörolojik Hormonal İlaçlar CİB Lokal muayene Vasküler muayene NPT Orgazm Erken ejakülasyon Retarde ejakülasyon Retrograd ejakülasyon Anorgazmi Psikolojik Psikolojik Nörolojik İlaçlar Nörolojik İlaçlar Lokal ameliyat Psikolojik Nörolojik İlaçlar Vajinismus Disparoni Psikolojik Lokal infeksiyonlar Psikolojik Nörolojik Lokal infeksiyonlar Tablo-I SSRI’LARA BAĞLI CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARINDA İLAÇ TEDAVİSİ İlaç Amantadin Bupropion Buspiron Semptom Anorgazmi Dozaj 100-400 mg Libido azalması (Koitustan iki gün önce ) Erektil disfonksiyon Anorgazmi Anorgazmi 75-150 mg 15-60 mg Libido azalması Siproheptadin Erektil disfonksiyon Anorgazmi 4-12 mg Libido azalması Dekstroamfetamin Femolin Mirtazapin Erektil disfonksiyon Anorgazmi Anorgazmi Anorgazmi 5-20 mg 20mg 30-60 mg Libido azalması Yohimbin Erektil disfonksiyon Anorgazmi Libido azalması Erektil disfonksiyon Labbate et al. 1998; Shrivastava et al. 1995, Ashton, Rosen, 1998; Bartlik, Kaplan, Kaplan, 1995; Gitlin, 1995’den adapte edilmiştir. Tablo-II CİNSEL ETKİLERİNE GÖRE PSİKİYATRİK İLAÇLAR İlaçlar Erektil disfonksiyon ++ ++ +++ ++ + ++ ++ ++ + + + + + ++ ++ +++ ++ +++ ++ Amitriptillin Amoksapin Kloimipramin Desipramin Doksepin İmipramin Nortriptilin Protriptilin Trazodon Fluoksetin Fluvoksamin Paroksetin Sertralin Venlefaksin İsokarboksazid Moklobemid Bupropion Mirtazapin Nefazodon Fenelzin Transilpromin Karbazemepin Lityum İnhibe olmuş orgazm veya ejakulasyon ++ ++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ +++ +++ ++ ++ +++ ++ - Libido artışı + + ++ + + + Libido azalması ++ ++ +++ ++ ++ + ++ + + +++ + + + + +++ ++ +++ + +++ bu fenomenle en fazla ilişkili olan ilaç ++ vaka serileri ve küçük açık etiketli çalışmalarla elde edilen verilere göre + Anektodal raporlara göre (Kaynak; Atlas of Psychiatric Pharmacotherapy( Roni Shiloh, David Nutt, Abraham Weizman, Çev: Prof. Dr. Selçuk KIRLI, 2001 ‘den adapte edilmiştir.) Tablo-III ANTİPSİKOTİKLERİN CİNSEL FONKSİYONLAR ÜZERİNE ETKİLERİ Antipsikotikler Libido azalması Erektil disfonksiyon Ejakulasyon bozukluğu Klorpromazin Flufenazin Levomepromazin Perfenazin Tiyoridazin Trifluperazin Klorprotiksen Tokstien Klozapin Haloperidol Pimozid ++ ++ ++ + + ++ ++ ++ +++ + + ++ ++ ++ +++ ++ + + + + +++ bu fenomenle en fazla ilişkili olan ilaç ++ vaka serileri ve küçük açık etiketli çalışmalarla elde edilen verilere göre + Anektodal raporlara göre (Kaynak; Atlas of Psychiatric Pharmacotherapy( Roni Shiloh, David Nutt, Abraham Weizman, Çev: Prof. Dr. Selçuk KIRLI, 2001 ‘den adapte edilmiştir.)
