Anamnez Formu - turkcerrahi.com

Genel Cerrahi Hasta Anamnez Formu
turkcerrahi.com
Hastaya Ait Bilgiler
Ad Soyad
:
Adres :
Yaş, Cinsiyet :
Boy
:
Kilo
:
Medeni Hal
:
Meslek:
Hastalığa Ait Bilgiler
Tanı
:
Tedavi
:
Patoloji
:
Arşiv Bilgileri
Hastane Dosya No
:
Yatış Tarihi
:
Servis No
:
Çıkış Tarihi
:
Konsültan Dr
:
Asistan Dr
:
Şikayet
Öyküsü
Sayfa 1
Özgeçmiş
Özgeçmiş
Hastalık
:
Operasyon
:
Sigara
:
Kanama diyatezi :
Alkol
:
Allerji
Kul. İlaçlar
:
:
Soygeçmiş
Anne
:
Kardeşler:
Baba
:
Çocuklar :
Ailedeki Hastalıklar :
Sistemlerin Sorgusu
Baş-Boyun
Başağrısı
Baş dönmesi
İşitme
Kulak çınlaması
Kulak akıntısı
Kulak ağrısı
Görme bozukluğu
Fotofobi
Çift görme
Gözde iltihap kaşıntı batma sulanma
Nezle, Grip
Burun akıntısı, tıkanıklık
Geniz akıntısı, sinüzit
Ses kısıklığı
Dişeti sorunu, dilde yara
Ağız ve boğazda yara
Lenfadenopati
Guatr
Genito - Üriner Sistem
Sıklık, disüri, noktüri, poliüri, oligüri
Hematüri
İdrar kaçırma, urgency
Prostatik semptomlar
İmpotans
Menstürasyon
Menarş yaşı
Kanamanın süresi ve adet düzeni
Menoaji (kan kaybı)
Dismenore
Menapoz
İnfertilite
Santral Sinir Sistemi
Başağrısı
Bayılma, şuur kaybı
Baş dönmesi
Görme, çift görme
Duyma
Kas güçsüzlüğü
Uyuşukluk, yanma, karıncalanma
Hafıza kaybı, kişilik değişikliği
Anksiyete, depresyon
Kalp damar sistemi
Göğüs ağrısı (angina)
Nefes darlığı (eforla veya değil)
Ortopne
Paroksismal noktürnal dispne
Çarpıntı
Bacaklarda şişlik
Endokrin sistem
Adet bozuklukları
Hirsutizm, alopesi
Anormal sekonder seks özellikleri
Poliüri, polidipsi
Terleme miktarı
Saç kalitesi
Solunum sistemi
Göğüs ağrısı
Nefes darlığı ve hırıltılı solunum (Wheeze)
Öksürük, balgam, hemoptizi
Gastrointestinal Sistem
İştahsızlık ve kilo kaybı
Disfaji
Bulantı, kusma, hematenmez
Hazımsızlık, pirozis
Sarılık
Karın ağrısı
Bağırsaklar: Konstipasyon, diyare, gaitanın görünümü,
hematokezia, melena, mukus, gaz çıkarma.
Sayfa 2
Kas ve İskelet Sistemi
Ağrı, şişlik, kas tutulması
Hareketlerde kısıtlılık
Kas gücü
Kendi başına yıkanabilme giyinebilme
Merdivenden çıkabilme inebilme
Cilt
Rash (döküntü)
Pruritis (kaşıntı)
Akne
Fizik Muayene
Genel Durum :
Tansiyon :
Ateş
:
Solunum :
Nabız
:
Baş Boyun :
Kalp - Göğüs :
Karın :
İnguinal :
Rektal :
Meme :
Ekstremiteler :
Diğer Bulgular :
PA Akciğer Grafisi:
EKG :
Sayfa 3
BİYOKİMYA
Normal Değer
AKŞ (gluk)
75-105 mg/dl
Üre
10-40 mg/dl
Bun
5-20 mg/dl
Kreatinin
0,5-1 mg/dl
Trigiserit
50-200 mg/dl
Total Kol
110-200 mg/dl
HDL-Kol
40-80 mg/dl
LDL-Kol
85-125 mg/dl
LDH
50-150 U/L
AST
0-50 U/L
ALT
0-50 U/L
Total Bil
0,3-1,2 mg/dl
Direkt Bil
0-0,2 mg/dl
İndirekt Bil
0,3-1 mg/dl
Total Prot
6,5-8,5 mg/dl
Albumin
3,5-5,5 mg/dl
Globulin
2,6-4,6 g/dl
ALP
30-120 U/L
GGT
0-38 U/L
Na
135-145 mmol/L
K
3,5-5,5 mmol/L
Cl
85-110 mmol/L
Ca
8,5-10,5 mg/dl
P
2,5-4,5 mg/dl
CPK
CK-MB
0-0,4 ng/ml
30-100 U/L
Lipaz
20-70 U/L
Serum Demiri
60-100 mg/dl
Demir Bağ Kap
150-300 µg/dl
Normal Değer
4-10 bin /µL
Hb
13,5-17 g/dl
Htc
%45-50
Plt
150-400 bin/µL
MCV
80-95 fL
Nötrofil
%40-75
Kanama Z
2-5 dk
Pıhtılaşma Z
2-6 dk
PT
9,5-12,5 sn
APTT
25,5-38,5 sn
INR
1
CRP
0-10 mg/dl
Fibrinojen
__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
2-2,5 mg/dl
BK
Sedimantasyon
__/__/__
0,4 ng/ml
Amilaz
HEMOGRAM
__/__/__
25-200 U/L
Troponin
Mg
__/__/__
E=Yaş/2, K= (yaş+10)/2
2-4 g/L
Sayfa 4
TİT
Dansite
pH
Normal
Hemoglobin
Negatif
Berraklık
Berrak
Negatif
Keton
Negatif
Lökosit
Negatif
Nitrit
Negatif
Protein
Negatif
Ürobilinojen
Normal
Bakteri
Negatif
İdrar Mikrosk
Normal
Eritrosit
≤ 2 /hpf*
Lökosit
≤2-5 /hpf
Bakteri
Negatif
HEPATİT
MARKERLARI
HBs Ag
Anti HBs
Anti HCV
Anti HIV Ag/Ab
__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
Negatif
Normal
TÜMÖR
MARKERLARI
__/__/__
Negatif
Negatif
>10 IU/L
Negatif
CEA- Kolon
0,4-4 µIU/L
2.5-5 pg/ml
FT4
0.6-1 ng/dl
Normal
Normal
pH
7.35-7.45
PaCO2
40 mm Hg
__/__/__
__/__/__
> 80 mm Hg
O2 Sat
% 95-100
HCO3
24 mEq(mmol)/L
Sayfa 5
0-8.2 ng/ml
CA 15-3, Meme
0.31 U/ml
AFP, Karaciğer
0-15 ng/mL
CA 125, Ver
0-35 U/mL
Tiroglobulin
1.5-30 pmol/L
Gaitada Gizli Kan
(GGK)
Normal
GGK-1
Negatif
GGK-2
Negatif
GGK-3
Negatif
__/__/__
__/__/__
0-35 U/L
CA 72-4 Mide
__/__/__
Normal
0-3 ng/ml
CA19-9, GI
Negatif
FT3
PaO2
__/__/__
(per) high-power-field, her büyütülen sahada
(mikroskop 400x)
TİROİD
HORMONLARI
TSH
Kan Gazları
__/__/__
0-5
Nadir
* hpf
__/__/__
≤ 15-20 /hpf
Kristal
Maya
__/__/__
SarıNegatif
Glukoz
Hyalin silindir
__/__/__
4.8-8
Negatif
Epitel
__/__/__
1005-1025
Bilirubin
Renk
__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__