down sendromlu hastalarda cd19 kompleksi ve bellek b hücreleri
advertisement
T.C. SELÇUK ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES DOWN SENDROMLU HASTALARDA CD19 KOMPLEKS VE BELLEK B HÜCRELER Ar . Gör. Dr.Ay e Nazl SEÇK N TIPTA UZMANLIK TEZ ÇOCUK SA LI I VE HASTALIKLARI ANAB M DALI Dan man Doç. Dr.Hasibe ARTAÇ KONYA-2015 1 T.C. SELÇUK ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES DOWN SENDROMLU HASTALARDA CD19 KOMPLEKS VE BELLEK B HÜCRELER Ar . Gör. Dr. Ay e Nazl SEÇK N TIPTA UZMANLIK TEZ ÇOCUK SA LI I VE HASTALIKLARI ANAB M DALI Dan man Doç. Dr.Hasibe ARTAÇ “Kaynak gösterilerek tezimden yararlan labilir.” Bu çal ma Selçuk Üniversitesi Bilimsel Ara rma Projeleri Koordinatörlü ü taraf ndan 14102013 proje numaras ile desteklenmi tir. KONYA-2015 i ÖNSÖZ Uzmanl k e itimim boyunca bilgi ve tecrübelerini benden esirgemeyen, tezimin tamamlamas nda benimle birlikte emek ve zaman harcayarak sonsuz sevgi ve sab rlar eksik etmeyen de erli hocam Çocuk mmünoloji ve Allerji Bilim Dal Ba kan Doç. Dr. Hasibe Artaç’a, itimimde eme i geçen Çocuk Sa ve Hastal klar Anabilim Dal n tüm sayg de er hocalar na, Tezimi tamamlamamda eme i geçen Çocuk mmünoloji ve Allerji bilim dal nda ö retim görevlisi Hülya Özdemir ve biyolog Ayça Ceylan’a, Tüm e itim hayat m boyunca oldu u gibi tez haz rlama sürecinde de sonsuz fedekarl klar ile yan mda olan annem, babam ve karde ime, Sayg ve te ekkürlerimi sunar m. ii NDEK LER ÖNSÖZ................................................................................................................................... ii NDEK LER.................................................................................................................... iii MGELER VE KISALTMALAR .................................................................................. iv TABLO D .................................................................................................................... v EK L D ..................................................................................................................... vi 1. VE AMAÇLAR ................................................................................................ 1 2. GENEL B LG LER ..................................................................................................... 2 2.1. Down Sendromu...................................................................................................... 2 2.1.1. Tan m ve epidemiyoloji .................................................................................. 2 2.1.2. Klinik................................................................................................................ 4 2.1.3. Down sendromunda s kl artan hastal klar ................................................. 4 2.1.4. Down Sendromu ve enfeksiyonlar ................................................................. 6 2.1.5. Down sendromunda immün sistem ................................................................ 8 2.2. CD19 kompleksi ve bellek B hücreleri ................................................................ 10 2.2.1. mmün sistem................................................................................................. 10 2.2.2. B hücrelerinin geli imi .................................................................................. 11 2.2.3. B hücrelerinin aktivasyonu ........................................................................... 13 2.2.4. B hücrelerinin VDJ rekombinasyonu ........................................................... 14 2.2.5. B hücrelerinde sinyal iletimi ......................................................................... 15 2.2.6. CD19 kompleksi ............................................................................................ 16 3. GEREÇ VE YÖNTEMLER...................................................................................... 19 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 4. Hasta ve Kontrol Gruplar n Olu turulmas ...................................................... 19 Biyokimyasal ve Serolojik Tetkikler ................................................................... 19 Ak m Sitometrik Analizler ................................................................................... 20 statistiksel Analizler ............................................................................................ 21 BULGULAR ................................................................................................................ 24 4.1. Hasta özellikleri..................................................................................................... 24 4.2. Laboratuvar Bulgular ........................................................................................... 24 4.2.1. Tam kan say ve mmünoglobulinler: ...................................................... 24 4.2.2. CD19 kompleksi ............................................................................................ 24 4.2.3. Bellek B hücreleri .......................................................................................... 25 5. TARTI MA ................................................................................................................. 28 6. SONUÇLAR ................................................................................................................ 32 ÖZET.................................................................................................................................... 33 SUMMARY ......................................................................................................................... 34 KAYNAKLAR .................................................................................................................... 35 iii MGELER VE KISALTMALAR AIRE: Autoimmune regulator BHR: B hücre reseptörü C: Constant CD: Cluster of differantiation Cu: Bak r D: Diverse H: Heavy IFN: nterferon Ig: mmünoglobulin IQ: ntelligence quotient J: Joining L: Light MFI: Mean flourescein intensity RCAN: Regülatör of calcineurin 1 RSV: Respiratuvar sinsityal virüs SGH: Süt çocu u geçici hipogamaglobulinemisi SOD: Superoxide dismutase Th: T helper TNF: Tümör nekrozis faktör TREC: T receptor exicion circles V: Variable YDIY: Yayg n de Zn: Çinko ken immün yetmezlik iv TABLO D Tablo 3.1:Kullan lan monoklonal antikorlar ve boyalar ……………………………....21 Tablo 4.1:Gruplar n ya ortalamas ve cinsiyet da ………………………………26 Tablo 4.2:Hasta grubunun klinik özellikleri…………………………………………...26 Tablo 4.3:Hasta ve kontrol grubunda CD19 kompleksinin kar la lmas …………..27 Tablo4.4:Hasta ve kontrol grubunda naif B hücreler ile bellek B hücrelerinyüzdesinin kar la lmas …………………………………………………………………………27 v EK L D ekil 3.1.:Tam kan lizis metodu…………………………………………………….20 ekil 3.2.:CD19 kompleksinin ak m sitometrik analizi…………………………......22 ekil 3.3.:B hücrelerin alt tiplerinin belirlenmesi…………………………………...23 vi 1. VE AMAÇLAR Down sendromu ya ayan yenido anlarda yakla k 1: 660 oran nda görülür ve orta derecedezekagerili inin en s k genetik nedenidir. Ortalama ya am beklentisi 50-55 ya r. kincil geli en medikal problemlere ili kin birtak m basit önlemler ve son zamanlarda yap lan komorbid hastal klara ili kin ara rmalarla bu beklenti artmaktad r. Sa kl çocuklarla kar la süre hastanede yat ld nda enfeksiyonlar çok daha mortal seyretmekte, uzun ve yo un bak m ünitesinde mekanik ventilasyon ihtiyac gerekebilmektedir (Hilton ve ark 1999, Brujin ve ark 2007). Son y llarda Down sendromunda immünyetmezli in patogenezini ayd nlatmak için pek çok çal ma rapor edilmi tir. S k enfeksiyon klini i olsun olmas n yap lan çal malar Down sendromlu hastalarda B hücre lenfopenisi ile birlikte IgG1, IgG3 seviyelerinin artt ve IgG2 ve IgG4 seviyelerinin azald göstermektedir (Verstegen ve ark 2010).A lara antikor yan tlar nda yetersizlik ve özellikle T hücre arac antikor yan tlar nda bozulma saptanm r. Polisakkarit pnömokok a lar na kar verilen T hücre ba ms z yan tta dü üklükolmas sadece T hücre yard nda de il B hücrelerinde de bozukluk olabilece inidesteklemektedir (Joshi ve ark 2011). B hücrelerinde sinyal ba ml olaylar B hücre reseptörü taraf ndan organize edilir. B lenfositleriyüzeyinde B hücre reseptörleri ile birlikte CD19, CD21, CD81 ve CD225 gibi koreseptörler de bulunmakta ve B hücre sinyal iletisini ekillendirmektedir(Fearon ve Carroll 2000, Cherukuri ve ark 2001, Bacchelli ve ark 2007). CD19, CD21 ve CD81 molekül eksikliklerinin hipogamaglobülinemiye yol açarak immün yetmezli e neden oldu u gösterilmi tir (van Zelm ve ark 2006, Thiel ve ark 2009, Menno ve ark 2010).B hücreleri ile ilgili çe itli çal malar yap lmakta birlikte Down sendromlu hastalarda B hücre reseptörü ve CD19 kompleksinin nas l etkilendi i bilinmemektedir. Bellek B hücreleri germinal merkezde folliküler B hücrelerinde geli en uyar lma sonras nda h zla antikor sentezleyebilme özelli ine sahip hücrelerdir. Down sendromlu hastalarda bellek B hücrelerinin az oldu u veenfeksiyonlara kar daha hassas k ld bildirilmi tir. Bu çal man n amac , Down sendromundaklinik bulgular ve di er e lik eden hastal klar ile CD19 kompleksi ve bellek B hücreleri aras ndaki ili kiyi ara rmakt r. 1 2. GENEL B LG LER 2.1. Down Sendromu 2.1.1. Tan m ve epidemiyoloji Ya ayan yenido anlardaki görülme s kl yakla k 660 da birdir ve olgular n %45’i 35 ya ndan büyük kad nlardan do arlar.Tüm gebeliklerdü ünüldü ünde say daha fazlad r.Çünkü Down sendromlu fetuslar n büyük ço unlu u kendili inden dü er(Basil ve Holly 2010).Ya am beklentisiniara ran bir çal mada, 60 ya için Down sendromlu hastalarda %44.4 genel popülasyonda %86.4; 68 ya için %13.6’ya kar k %78.4’tür (Baird ve Sadovnick 1988). lk defa 1866 y nda Langdon Down taraf ndan klinik belirtileri tan mlanm r (Ward 1999).Down sendromunun monozigotik ikizlerde ço u kez,dizigotik ikizlerde nadiren bulunmas ,baz ailelerde birden fazla bireylerde görülmesi ve Down sendromlu annelerin çocuklar nda %50 oran nda bu hastal a rastlanmas bu sendromun tan nmas ndan itibaren kal tsal bir hastal k oldu unu dü ündürmü tür.Kromozom inceleme metodlar nda Jerome Lejeune ve arkada lar bu hastal n geli mesine paralel olarak 1959 n G grubu kromozom çiftlerinden birinin bir fazla kromozoma sahip olmas yla total kromozom say n 47’ye yükselmesi sonucu meydana geldi ini göstermi tir.Eskiden Mongolizm olarak adland lan bu sendrom bugün bozuklu a yol açan ek 21.kromozom nedeniyle trizomi 21 olarak adland r.Sitogenetik olarak klasik tip,translokasyon tipi ve mozaik tip olarak üç ana grupta de erlendirilen bu sendromda sitogenetik sonuçlar özellikle tekrarlama riski bak ndan önemli farklar olu turdu undan genetik dan mada yönlendirici olmaktad r. Down sendromunu önleme ve bundan korunma amac yla ailelere verilebilecek en önemli tavsiye 35 ya n üzerinde annelerin çocuk yapmaktan kaç nmalar r.Bu önlem bile vakalar n yar yar ya dü mesini sa layacakt r.Ülkemizde akraba evlili i oran bat ülkelere göre çok daha fazlad r.Buna paralel olarak bat ülkelerine oranla genetik hastal k görülme s kl n daha fazla olmas kaç lmazd r.Down sendromu gebelikte tan nabilir.Ultrason,ikili ve ya üçlü test ile Down sendromundan gebeliklerde kesin tan üphelenilen koymak için amniyosentez ve ya prenatal genetik tan yöntemleri uygulanarak bebe in kromozom analizi yap labilir ve yüzde yüze yak n 2 do ruluk oran nda tan konur.Down sendromu saptand ysa aileye genetik dan manl k verilerek gebeli in sonland lmas önerilir. 24.haftaya kadar yasalar z buna izin vermektedir ancak karar elbette aile verecektir.Sitogenetik incelemeler vakalar n %95 inin klasik tip,%4 ünün translokasyon tipi,%1 inin ise mozaik tip oldu unu göstermektedir. A-Klasik Down sendromu:1959 da Lejeune ve arkada lar taraf ndan tespit edilmi tir.G grubunda 21.çift kromozomda üç adet kromozom bulunmas r.Klasik tip Down sendromunun tekrarlama riski genel olarak %1 dir. B-Translokasyon tipi Down sendromu:Polani ve arkada lar 1960 da tespit etmi lerdir.21. çift kromozomda üç adet bulunan kromozomun birinin D ve ya G grubu kromozom çiftinin birine eklenmesiyle meydana gelir.Burada görünü te bir kromozom say de fazlal tespit edilemez fakat kromozom eklinde dolay yla gen balans nda iklik mevcuttur. Translokasyonun yar dan fazlas gametogenez s ras nda de nova olu ur.Bu durumda anne baban n karyotipi normal oldu undan yineleme riski önemli oranda artmamaktad r.Ancak 21.kromozoma ili kin Robertsonian tipi translokasyon ta olan annelerin dengesiz translokasyonlu çocuk do urma riski çok yüksektir.Translokasyon alt tipleri aras nda en s k görülen 14/21 translokasyonu bak ndan annenin ta %10-15 iken baba ta olmas durumunda fetusun Down sendromlu do ma riski oldu u zaman risk %1-2 dir.21/21 translokasyon ta ebeveynde dengesiz translokasyon tekrarlama riski %100 dür.Bunun anne ve ya baba orijinli olmas riski de tirmez. C-Mozaik tip Down sendromu:1961 y nda Clarke ve arkada lar taraf ndan tespit edilmi tir.Hücrelerin bir k sm nda normal yani 46 kromozom varken bir k sm nda 21.kromozom çiftinden üç adet bulunur.(örne in 46 XY/47 XY, 21+)Mozaik Down sendromlu olgular n semptomlar di er Down sendromlu olgulara göre daha hafif seyretmektedir.Anne ve baba normal çocuk mozaik ise ailenin di er çocuklar nda tekrarlama riski %1’dir (Ak n G 1998). 3 2.1.2. Klinik En s k fenotipik bulgular palpebral aral klar n yukar e imli olmas ,iç epikantal vr mlar,küçük kulaklar,yüzün profilden düzle mi ,dilin büyük ve d ar da olmas ,bas k burun kökü,küçük a z ve ya la birlikte fissürlerin olu tu u sark k dil,k sa boyun ve gev ek deri k vr mlar ,düz oksiput,tek transvers palmar çizgi(simian),be inci parmakta klinodaktili ile orta falanks hipoplazisini gösteren tek digital k vr m çizgisi,birinci ve ikinci ayak ba parma aras nda bo lu un geni lemesidir.Gözlerde ço u kez katarakt,strabismus ile irisin ön taraf ndaki ba kal nla mas na ba dokusunun yer yer Brushfield lekeleri olarak adland lan beyaz lekeler bulunur.Bu anomaliler her bir olguda de ken görülür.Yenido an döneminde tipik yüz görünümü nda en önemli bulgu hipotonidir.Daha sonraki ya larda hipotoni azal rken ö renme güçlü ü belirginle ir.Motor ve dil geli imleri geridir.Down sendromlu çocuklar fizik tedavi,özel e itim ve dil terapisine ihtiyaç duyarlar.Fizyoterapiye 0-2 ayl kken ba lanmal r.Mental gerilik genelde a r de ildir.Özel bir e itimle baz beceriler kazan labilir konu ma,yazma ve kendi bak yapmay ö renir.IQ düzeyi genelde 30- 50 zeka dir.Down sendromu orta derecede nedenidir.Toplumlarda kromozom say gerili inin hastal klar en sk genetik içinde en çok görülmesi yan nda,ya am süresinin di er kromozom hastal klar na göre daha uzun olmas ve uygun e itim sa land nda bu çocuklar n sosyalle tirilmesinin mümkün olabilmesi hastal n önemli özelli idir.Genellikle iyi huylu,sakin,kendi kapasitelerine göre anlay ve sevimlidirler.Down sendromlu bireyler di er aile bireylerinden ve genel popülasyondan daha k sa olurlar ve saçlar erken a ar r.Büyümeleri yava ve kemik ya lar geridir.Eri kin olarak erkeklerin ço u infertildir ancak kad nda do urganl k olas r (Basil ve Holly 2010). 2.1.3. Down sendromunda s kl artan hastal klar Down sendromu konjenital kalp anomalileri, gastrointestinal anomalilerde art ile ili kilidir (Bacchelli ve ark 2007).Konjenital kalp hastal bulunur özellikle endokardiyal yast k defekti ve olgular n %45 inde ventriküller septal defekt görülür.Gastrointestinal atrezi %5 kadar nda vard r ve en s k duodenal atrezi ve ya Hirschuprung hastal gözlenir(Basil ve Holly 2010). Hipotiroidizm ve çölyak 4 hastal içeren otoimmün olaylar ve akut lenfoblastik lenfoma ve geçici miyeloproliferatif hastal k gibi hemotolojik anomaliler de sa kl çocuklara göre daha k görülür (Cherukuri ve ark 2001, van Zelm ve ark 2006, Bacchelli ve ark 2007, Thiel ve ark 2009).Otopsilerde Alzheimer hastal ndaki nonpatolojik de iklikler 40 ya ndan büyük Down Sendromlular n beyinlerinin %100 ünde görülmektedir.Bununla birlikte ya Down Sendromlular n %25’inde Alzheimer hastal n klinik bulgular gözlenir.Klinik patolojik uyumsuzlu un nedeni bilinmemektedir.Bununla beraber hayat n dördüncü dekad ndan sonra kognitif fonksiyonlarda ilerleyici kay p e ilimi vard r.Konjenital kalp hastal ya ayabilece i olmayan Down sendromlular n 60 ya lar na kadar beklenmelidir. Down enfeksiyonlar,konjenital kalp hastal sendromlularda birincil ç karmaktaki yakalanmaktaki duyarl nedeni ve malignitelerdir (Basil ve Holly 2010).Anormal havayolu ve kulak anatomisi, makroglossi, konjenital kalp hastal sekresyonlar ölüm zorluk gibi komorbid , reaktif havayolu ve faktörlerenfeksiyonlara art r. Bertrand ve ark. tekrarlayan solunum sistemi semptomlar nedeniyle fiberoptik bronkoskopiye giren Down sendromlu çocuklar n %75’inde ve Down sendromlu olmayan çocuklar n %35’inde havayolu anomalisi tan mlad . En yayg n görülen havayolu anomalisi laringomalaziydi (Down sendromunda%50; kontrol grubunda %19) (Bertrand ve ark 2003). Pulmoner hipoplazi de Down sendromu ile ili kili olarak raporlanan di er anomalilerdendir(Cooney ve Thurlbeck 1982, Schloo ve ark 1991). Obstrüktif uyku apnesi ve havayolu obstrüksiyonu Down sendromlu çocuklarda %63-80 oranlar nda yayg nd r (Marcus ve ark 1992, Dyken ve ark 2003). Predispozan faktörler yüzün ortas ndaki karakteristik hipoplazi, dil büyüklü ü ve mandibuler hipoplazidir. Bu faktörlerle beraber büyük tonsil ve adenoidler; havayolu obstrüksiyonu ve enfeksiyonlarda artm duyarl a neden olur. Adenoid ve tonsil hipertrofisinin neden oldu u üst havayolu obstrüksiyonu 518 Down sendromluçocu un 30’unda(%6) görülmü tür (Jacobs ve ark1996). Bunlar n horlama gibi ciddi obstrüksiyona sebep oldu u hastalarda trakeomalazi, laringomalazi, makroglossi, konjenital trakeal stenoz gibi anomalilerin daha çok görüldü ü bulunmu tur. Be hastada trakeostomi gerekmi tir. Gastroözefageal reflü havayoluna mide içeri inin aspirasyonuna neden olarak akci er inflamasyonuna neden olur ve ya özefagusta refleks mekanizma ile bronkospazm tetikleyer. Tekrarlayan akci er 5 hastal ile ba vuran hastalarda di er ara rmalar yapmadan önce gastroözefageal reflünün d lanmas tavsiye edilir (Sheikh ve ark 1997, Morton ve ark 1999). Farenksteki zay f kas tonusu aspirasyon riskini art r (Brumbaugh ve Accurso 2002). Down sendromlu yenido anlarda %40-50 varan oranlarda d saptanabilir(Strome 1982, Shott 2006). Orta kulakta s kulak yolunda stenoz kolleksiyonu ve enfeksiyona zemin haz rlayan östaki kanal nda daralma olabilir (Shibahara ve Sando 1989). Otitis media; i itme kayb art , dil geli iminde gecikmeyi aç klayabilir (Balkany ve ark 1979). 2.1.4. Down Sendromu ve enfeksiyonlar Down sendromlu çocuklar ve sa kl çocuklar n immün sistemi aras nda pekçok farkl k tan mlanmas na ra men bunlar n klinik ile ili kileri aç k de ildir. Down sendromunda görülen pekçok anatomik komorbiditeler enfeksiyonlara yatk nl art rmakla ili kilidir. Down enfeksiyonlar olmak üzere sa sendromlu çocuklar özellikle solunum sistemi kl çocuklara göre daha s k görülen enfeksiyonlardan zarar görürler.Solunum sistemi enfeksiyonlar , özellikle otitis media okul ça ndaki Down sendromlu çocuklarda sa kl çocuklara göre daha yüksek oranda görülmekle birlikte aileleri taraf ndan en önemli sa k problemlerinden biri olarak tan mlanm r (Turner ve ark 1990, Selikowitz 1992). Bu durum 30 y ldan uzun süredir anormal immün sistem parametreleri ile ili kilendirilmi tir (Burgio ve ark 1975, 1978).Selikowicz ailelere anket uygulad ve ciddi alt solunum yolu enfeksiyonlar oran n n %8 oldu unu buldu (Selikowitz 1992).Hilton ve ark. 6.5 y ll k sürede Down sendromlu çocuklar aras nda 232 hastane yat patolojilerinin acil hastane yat lar yat n sa inceledi ve alt solunum yolu n en s k nedeni olarak buldu. Bu durum hastaneye kl çocuklarda en s k nedenleri olan ast m, kemoterapi uygulamas , travma, gastroenterit, bron iyolit, adenotonsilletomiden farkl yd . Ya gruplar temel al çal mada hastaneye yat rsa bu en s k 1-5 ya aras nda(%45), ard ndan 1 ya alt nda(%27) izlendi. 5-10 ya ve 10-17 ya aras ndaki iki grupta e it oranlarda bulundu (%14). Pnömoni yo un bak ma yat lan en s k nedendi. lginç olarak e lik eden konjenital kalp hastal ve ast m hastaneye yat oranlar etkilemedi (Hilton ve ark 1999). ki ya na kadar hemen hemen tüm çocuklar RSV ile enfekte olmu tur. Bu ya ta bron iyolit ve 6 pnömoni nedeniyle hastaneye yat n ana nedenlerinden biri olan RSV için prematürite, bronkopulmoner displazi ve konjenital kalp hastal gibi iyi bilinen riskler yan nda immün yetmezlikler, Down sendromu gibi kromozomal anomaliler gibi riskler de mevcuttur. Konjenital kalp hastal olsun ya da olmas n Down sendromlu çocuklar anatomik anormallikler ve immün sistem defektleri nedeniyle ciddi RSV enfeksiyonu aç ndan artm riske sahiptir. 24 aydan küçük Down sendromlu çocuklar n RSV sezonunun ba nda Palivizumab ile a lanmaya ba lanmas Japonya Sa k Bakanl taraf ndan 2013 y nda kabul görmü tür.Bu risk gruplar nda Palivizumab uygulamas ile ilgili uzman görü leri ve literatür bilgilerinin analizine dayan larak bir klinik protokol sunulmu tur (Mori ve ark 2014). Di er çal malar Down sendromunun tek ba na RSV kaynakl bron iyolitte art a neden oldu unu göstermi tir. Bloemers ve ark. Down sendromlu çocuklarda hem RSV yüzünden hastaneye yat n fazla oldu unu hem de enfeksiyonun di er çocuklara göre daha ciddi geçirildi ini göstermi lerdir (Bloemers ve ark 2007). Daha sonraki çal malar Down sendromlu çocuklarda RSV nin tetikledi i alt solunum yolu enfeksiyonlar nedeniyle yat lman n tekrarlayan wheezing ve ya uzun dönemde havayolu morbiditesi için riski anlaml olarak art rmad göstermi tir. Bir çal mada RSV’nin tetikledi i alt solunum yolu enfeksiyonu öyküsü olsun yada olmas n rekürrent wheezing s kl n Down sendromlu çocuklarda yakla k %30 oran nda daha yüksek oldu unu göstermi tir (Bloemers ve ark 2010). Megged ve Schlesinger RSV geçiren Down sendromlu infantlar n daha ya oldu una ve kalp hastal ile ili kili olabilece i dü ünülen daha uzun süre hastanede yat ihtiyaçlar na i aret ettiler (Megged ve Schlesinger 2010). Daha yak n zamanda bat Avusralya’da 1997 ve 2004’te Down sendromlu hastalarda yap lan muayenelerde özellikle üst solunum sistemi enfeksiyonlar not edildi. Kulak enfeksiyonlar hastalarda azald n sadece kalp hastal olmayan Down sendromlu görüldü. Pnömoni, bron it ve tonsillit kalp hastal olan ve olmayan her iki grupta da azalma e ilimindeydi. Bu kardiyak fonksiyonun enfeksiyonlardaki riskte tan mlay olmad desteklemektedir (Thomas ve ark 2011). 7 2.1.5. Down sendromunda immün sistem 2.1.6. Do al immünite Trizomi 21’e ikincil genetik anormallikler,özellikle SOD1 (Superoxide dismutase 1) ve RCAN1 (Regülatör of calcineurin 1)genlerinin overekspresyonunun potansiyel sonuçlar immün sistem defektine yol açar.Oksidatif stres, serbest radikaller ve reaktif metabolitler(örne in süperoksit ve hidrojen peroksit) üretimi ile antioksidan defans aras ndaki dengesizlikle ili kilidir. Down sendromundaki oksidatif stres; morfolojik anomaliler, immünyetmezlik, kognitif gerilik, erken ya lanma gibi bozukluklara da yol açan 21. Kromozom ile ili kilidir. Bu kromozomda kodlanan süperoksit dismutaz(Cu/Zn SOD) antioksidan enzim aktivitesi atrar. Antioksidan defans mekanizmas n bozulmas organizman n erken ya lanmas na yol açar. Bu durumun immün sistemi de etkiledi i tart lm r. SOD enzimi fagositoz aktivasyonunda sinyal iletimini etkiler. SOD aktivitesinin artmas nötrofil fonksiyonlar nda bozulma özellikle bakterisidal aktivitede azalma ile ili ki oldu u tart lm r (Muchová ve ark 2014). 2.1.6.1Edinsel immünite T lenfositler Down sendromunda görülen immün defektler olarak; hafif ya da orta derecede T hücre say nda azalma, hafif ya da orta derecede B hücre say nda azalma, infantlarda görülen T hücre say sndaki geni lemenin olmamas , timus boyutunun ayn ya grubundaki konrol grubuyla kar la ld nda daha küçük olmas , TREC düzeyleri ile uyumlu olarak hafif ya da orta derecede azalm naif T hücre yüzdesi, a lara suboptimal antikor yan tlar , tükrükte azalm total ve spesifik IgA düzeyleri, azalm nötrofil kemotaksisi say labilir (Ram ve Chinen 2011).85 Down sendromlu hasta ve 64 kontrol grubu aras nda lenfosit alt gruplar de erleri anlaml n analiz edildi i bir çal mada CD3, CD4 ve CD19 derecede dü ük bulunmu tur (Y lmaz ve ark 2013).17 Down sendromluhasta ve 17 kontrol grubunun al nd çal mada Down sendromlu olgularda timusun daha küçük oldu u ve anormal bir yap ya sahip oldu u görülmü tür (Murphy ve Epstein 1990, Musiani ve ark 1990, Ugazio ve ark 1990, Nespoli ve ark 1993). Bu 8 timusun problemin merkezi oldu unu destekler ancak konjenital kalp hastal nedeniyle yap lan ameliyatlardaki parsiyel timektomi sonras nda T lenfositlerde h zl dü görülmü fakat enfeksiyon s kl ve otoimmün hastal klarda art ün olmam r (Eysteinsdottir ve ark 2004).Downsendromlu çocuklarda lenfositlerde özellikle B lenfositlerde apopitozun artmas n B lenfosit say ndaki azalmada bir faktör olabilece i çal mada dü ünülmü tür. Bir Annexin V kullan larak apopitoz de erlendirilmi ve apopitotik CD3+ T lenfositler ve apopitotik CD19+ B lenfositler kontrol grubundan anlaml derecede yüksek ç karken CD19+ B lenfositlerde anlaml farkl k bulunmam r. Down sendromunda enfeksiyonlara yatk nl k, otoimmün hastal klar ve malignitelerde art olur. Down sendromlu çocuklarda 21q22.3 te lokalize AIRE (otoimmün regülatör) geninde ve immünite ile ili kili ba ka pekçok gende ekspresyonun azalmas n timusta yayg n hipofonksiyona neden oldu u ve immün sistem anomalilerinin çabuk ya lanman n sonucu olmaktansa ya am n erken döneminden itibaren geli ti i tart lm r (Cossariza 1990, Cuadrado 1996). Blenfositler ve antikor yan mmünfenotiplendirme ile lenfosit altgruplar sendromlu hastan n al nd n de erlendirildi i 96 Down bir çal mada intrensek immünyetmezli i destekleyen bulgular elde edilmi tir.Down sendromlu çocuklar ile sa kl çocuklar n kar la ld bu çal mada ya am n ilk y nda görülen T ve B lenfosit say lar ndaki art n Down sendromlu çocuklarda anlaml derecede az oldu u görülmü tür. Bu durum immün yetmezli in erken ya lanman n sonucu de il de immün sistemde intrensek defektin sonucu oldu unu dü ündürmü tür. T lenfositlerin say yakla mas na ra men, B lenfosit say n normal seviyelere belirgin dü ük olarak kalm r(de Hingh ve ark 2005). Hayat n ilk y nda görülen lenfosit say ndaki normal art n olmamas nedeniyle belirgin B lenfositopeni görüldü ü daha önceleri tart lm r (Franceschi ve ark 1987, Lockitch ve ark 1987, Murphy ve Epstein 1990, Cossarizza ve ark 1991, de Hingh ve ark 2005). Ancak yak n zamanda Down sendromlu fetuslarda da B lenfositlerde anlaml dü üklük görülmü tür (Zizka ve ark 2006). Bu durumun intrensek B lenfosit defektinden ve ya B lenfosit aktivasyonunda rol alan T helper lenfosit fonksiyondaki bozukluktan kaynaklanabilece i dü ünülmü tür. Konjenital timik 9 hipoplazinin oldu u Di George Sendromu dü ünüldü ünde vakalar n %80’inde de ken derecede T lenfosit defekti olmas na ra men B lenfositopeni görülmemesi Down sendromunda B lenfositopeninin intrensek defekte ba oldu unu dü ündürür (Kourtis ve ark 1996, Jawad ve ark 2001, Chinen ve ark 2003, Pilliero ve ark 2004). Son y llarda Down sendromunda immünyetmezli in patogenezini ayd nlatmak için pek çok çal ma rapor edilmi tir. Th1 hücreler IFN , IL-2 ve TNF sitokinlerini salg layarak sitotoksik T lenfositleri veIgG1 ile IgG3 üretimini uyar r; Th2 hücreler IL4, IL-5, IL-6 ve IL-10 üretimini sa lar ve IgG2 ile IgG4formasyonunu sa lar. Down sendromlu hastalarda anlaml yüksek Th1/Th2 oran görülmü tür. Bu durum IgG1 ve IgG3 seviyelerinde art ve IgG2 ve IgG4 seviyelerinde azalma ile uygundur ve T helper fonksiyonunda bozulmay destekler (Marcus ve ark 1992, Ferreira 2004).A lara antikor yan tlar nda yetersizlik ve özellikle T hücre arac saptanm r. Polisakkarit pnömokok a lar na kar dü üklükolmas sadece T hücre yard antikor yan tlar nda bozulma verilen T hücre ba ms z yan tta nda de il B hücrelerinde de bozukluk olabilece inidesteklemektedir (Joshi ve ark 2011). 2.2. CD19 kompleksi ve bellek B hücreleri 2.2.1. mmün sistem Mikroorganizmalara kar ilk savunma çizgisi sa lam bir deri ve müköz zarlard r.Mikroorganizmalar bu çizgiyi a ar ve bedene girerse ilk savunma hatt do al ba kl k sistemidir.Do al ba kl k sisteminin yap ta lar önceden olu mu ve tam olarak etkin halde bulundu undan derhal i lev görür.Mikroorganizmalar öldürme yetene i özgül de ildir.Savunman n ikincil hatt , istilac mikropla u ra an do al immün sistem hareketi içine dahil edilen ve özellikle mikrobun uzakla rlmas olmad durumlarda kazan lm n mümkün immün sistemdir.Her iki sistemin çe itli hücreleri, birbirleriyle direkt temas vas tas yla ve kimyasal mediatörler, sitokinler ve kemokinlerle etkile imleri vas tas yla birlikte çal rlar.Kompleman,nötrofil,makrofaj ve do al katil hücreler do al ba kazan lm kl n elemanlar aras nda;B ve T hücreleri,plazma hücreleri yan t elemanlar aras ndad r.Makrofajlar ve dendritik hücreler gibi antijen sunan hücreler her ikisinde de rol oynar. leri derecede özgül koruma,kazan lm 10 ba kl k sistemi taraf ndan sa lan r ise de aktif hale gelmesi günler al r.Kazan lm ba kl k sistemi uzun süreli bellek ile karakterize iken,do al ba bellek yoktur.Kazan lm ba humoral(antikor arac ) ba kl k olaylar nda kl k sisteminin iki kolu hücresel(hücre arac ) ve kl kt r.Hücre arac kurulu iken antikor arac bölüm esas olarak T lenfositlerden bölüm B lenfositlerden(ve plazma hücrelerinden) kuruludur.Bir antijene immün cevab n geli mesi, immün sistemin hücreleri aras nda birli ini gerektirir.Humoral ba kl k için üç hücrenin i birli i gerekmekte olup bunlar makrofaj, yard mc T hücresi ve B hücresidir.Birçok antijen(özellikle proteinler) için immün cevap hücre i birli i gerektirmesine ra men baz antijenler(polisakkaritler) T lenfositlerin yoklu unda(T-ba ms z) bir immün cevap ba latma yetene indedir. Gerek hücre gerekse antikor arc yan tlar üç önemli özellikleri ile belirlenir.Bunlar (1) kaydade er bir çe itlilik göstermeleri, (2) uzun bir belle e sahip olmalar , (3) kesin bir özgüllük göstermeleridir (Levinson ve Jawetz 2001). 2.2.2. B hücrelerinin geli imi B hücreleri hemopoetik kök hücrelerinden, do umdan önce fötal karaci erde do umdan sonra ise kemik ili inde geli im gösterir ve olgunla mak için timusu gerektirmez.B hücrelerinin olgunla mas iki evrede olur:antijenden ba ms z evre; kök hücreleri,Pre-B hücreleri ve B hücrelerinden olu urken antijene ba ml evre; antijenin B hücreleriyle daha sonraki etkile iminden do an hücreleri yani etkinle mi B hücreleri(efektör B hücreleri) ile plazma hücrelerinden olu ur.Pre-B hücrelerde yüzey immünoglobulinleri ile hafif zincirler bulunmasa da sitoplazmalar nda µ a r zincirleri vard r.B hücreleri yüzeylerinde antijenler için bir reseptör görevi gören IgM içerir.Bu yüzey IgM’i dola mdaki pentamer yap daki IgM’den farkl olarak monomerdir.Baz B hücrelerinin yüzeyinde IgD de bir antijen reseptör olarak bulunabilir.Pre-B hücreleri kemik ili inde bulunurken B hücreleri kan dola na kat r.Lenf dü ümleri içinde germinal merkezde,dalakta ise beyaz pulpada bulunurlar (Levinson ve Jawetz 2001).Kemik ili inde B lenfosit öncülleri B lenfosit antijen reseptörlerinin genetik olarak düzenlenlenmesi ile pek çok ve farkl ancak herbiri tek bir antijene spesifik olan B lenfositler haline getirilir.Bunlar aras nda self-reaktif olan B lenfositler ortadan kald r. V bölgesinin de ken bölgesini kodlayan gen segmentleri pro-B lenfosit 11 amas öncesinde yeniden düzenlenirler. Bu hücrelerdeki yeniden düzenlenme pek çok veya her biri farkl spesifiteye sahip B lenfosit olu mas yabanc antijenlerin bulunmad sa lar.Bu çe itlili in geli imi ortamda gerçekle ir ve geli en pekçok farkl spesifiteye sahip B lenfositlerin bu spesifitelerinin bir bölümü yabanc antijenlere kar r.Yeniden düzenlemeye tabi tutulan ilk genler, antikorun H zincir de ken bölgesini kodlayan genlerdir ve molekülün C bölge genleri ile birlikte H zincirlerine transkripte olur.Bunlar B lenfosit yüzeyinde rekabet halinde bulunan L zincirleri ile birlikte sergilenirler.Bu, B lenfositlerin geli iminin devam için önemli olabilecek bir olayd r.Bu pre-B hücre a amas nda L zincirlerinin de ken bölgesini kodlayan genler yeniden düzenlenir ve bir L zincir üretilir.Transkripte olan H ve L zincirleri kombine edilir ve fonksiyonel bir IgM antijen reseptörü olu ur ve bu reseptör henüz olgunla mas antijenlere kar tamamlamam B lenfosit yüzeyinde sergilenir.Bu a amada self yüksek affinite gösteren B lenfositler apoptozla öldürülür (negatif seçim). Olgun bir B lenfosit ayn spesifiteye sahip olan hem IgM hem de IgD’yi yüzeyinde bulundurur. Olgunla an B lenfositler, yabanc antijenlere cevap olu turmak amac yla sekonder lenfoid dokulara göç eder. Buralarda bir antijen taraf ndan aktive edildi inde ki ço unlukla yard mc T hücre yard içerisinde ço alarak ya bellek B lenfositlerine gerekir, germinal merkezler ya da plazma hücrelerine farkl la r.Bunlardan plazma hücreleri büyük miktarda antikor sentezler. IgG, IgA ve ya IgE dönü ümünün olu abilmesi için B lenfosit yüzeyindeki CD40’ n T lenfosit yüzeyindeki CD40L ile ba lanmas gerekir. Th lenfositlerden üretilen sitokinler hangi Ig tipine dönü üm olaca belirler.Antikor çe itlili i, yani farkl spesifitelerde antikor olu turabilme, DNA ile ilgili mekanizmalar sayesinde olur. Bunlar H zincirler için V, D, J ve L zincirler için ise V ve J genlerinden çok say da bulunmas , bu genlerin rastgele kombinasyonlar , bu genlerden nükleotid silinmesi ve ya yeni nükleotid eklenmesi ile tam olmayan baz kombinasyonlar ve V bölgelerini etkileyen somatik mutasyonlardan ibarettir. Protein düzeyinde çe itlilik L ve H zincirlerinin rastgele seçimiyle olu turulur (Lydyard ve Whelan 2013). 12 2.2.3. B hücrelerinin aktivasyonu B lenfositler, ço almak ve farkl la mak için T lenfosit yard bak na ihtiyaçlar ndan iki gruba ayr labilir.B1 lenfositler geli im s ras nda erken ortaya ç kar, salg lamak için ba ca kal msal olarak kodlanan IgM antikorlar üretir.Bu hücreler genellikle mikroorganizmalar n multimerik polisakkarit antijenlerini tan r ve T lenfositten ba ms zd r.B2 lenfositler humoral ba kl n geli iminden primer olarak sorumlu olan geleneksel B lenfositlerdir.B2 lenfositlerT lenfosit ba ml ve IgE antikorlar üreten plazma hücrelerini olu turur.B r ve IgG, IgA hücreleri,yüzey immünoglobulinleri(IgM ve IgD)yoluyla antijenlerle do rudan etkile ime girebilir.B hücreleri bu antijeni içlerine al p i ledikten sonra B hücrelerin yüzeyinde yer alan s f II MHC proteinleri ile e lenik halde yard mc T hücrelerine sunabilir.Sadece peptidleri tan yan T hücre yüzey reseptöründen farkl olarak B hücreleri üzerindeki antijen reseptörleri(IgM ve IgD) peptidler,polisakkaritleri,nükleik asitler gibi birçok tipte molekülü tan yabilirler. Öte yandan B hücrelerinin tam bir antikor repertuvar üretmek için etkinle tirilmesi,epitopun T hücre antijen almac taraf ndan tan nmas ve yard mc T hücre taraf ndan IL 4 ve IL 5 üretilmesine ek olarak di er iki etkile im daha gerektirir. T ve B hücrelerinin yüzeyinde görülen bu kostimulatör etkile imler unlard r: T hücresi yüzeyindeki CD28’in B hücresi yüzeyindeki B7 ile etkinle mesi ve T hücresi üstündeki CD40L ile B hücresi üstündeki CD40 ile etkinle mesi. T hücresinin IL 2 üretimi için CD28-B7 etkinle mesi gerekirken IgM’den IgG ve di er immünoglobulinler s flar na anahtar çevriminin görülmesi için CD40L-CD40 etkile imi gerekir.Olay n sonuç ürünü epitop için özgül büyük miktarda immünoglobulin üretecek çok say da plazma hücresi olu umudur.Plazma hücreleri birkaç gün boyunca bir saniyede binlerce antikor molekülü salg lar ve daha sonra ölür.Efektör B hücrelerinin bir bölümü bellek hücrelerine dönü ür ve uzun süre sessiz kalabilir ancak bu hücreler antijenle kar la nda h zla etkinle mesi özelli ine sahiptir.Bir antijen daha once onunla hiç kar la mam bir ki inin vücuduna girdi i zaman 4-5 gün içinde primer immün cevab n geli mesini uyaracakt r.Bu cevap ba lang çta, antijene kar IgM üretimi ile sonuçlan r, bunu IgG ve di er antikor izotiplerine s f dönü ümü izler.Antikor üretimin süresi ve izotipi, antijenin miktar ve giri yoluna ba r.Antijenle tekrar kar la rsa bireyde birinci 13 giri inden daha fazla antijen-özgül B lenfosit ortaya ç kar.Dolay yla antijenle tekrar kar la ld nda bir sekonder (bellek ve ya anamnestik) antikor cevab ortaya kar.Daha yüksek oranda antikor üretimi, daha yüksek affiniteli antikorlar, ba ca IgA ve IgG s antikorlar n üretimi, çok daha fazla plazma hücresinin varl olu ur (Levinson ve Jawetz 2001). 2.2.4. B hücrelerinin VDJ rekombinasyonu mmünoglobülinler hafif(L) ve a r(H) polipeptid zincirlerinden yap lm glikoproteinlerdir.L ve H zincirleri de ken(L) ve sabit bölgelere(C) bölünür.De ken bölgeler antijen ba lanmas ndan sorumlu iken sabit bölgeler kompleman etkile mesi ve hücre yüzey reseptörlerine ba lanma gibi çe itli biyolojik i levlerden sorumludur. A say da gene gerek kalmaks n çok büyük say da farkl immünoglobulin üretmek için DNA’n n yeniden kar lmas ve RNA lehimlenmesi gibi özgül genetik mekanizmalar kullan r. DNA’n n yeniden kar lmas rekombinazlar taraf ndan sa lan r. Rekombinazlar kodlayan iki önemli gen, RAG-1 ve RAG-2’dir.Bu genlerde meydana gelen mutasyonlar lenfositlerin geli mesini durdurur ve iddetli bir bile ik yetmezlik ile sonuçlan r.Ba lang çta bütün B hücreleri bir antijen için özgül olan IgM ta r ve o antijenle temasa yan t olarak IgM antikor üretir. Daha sonra genin yeniden kar lmas , ayn antijen özgüllü üne sahip fakat farkl immunoglobulin s na mensup antikorlar n üretilmesine izin verir. Burada dikkat edilecek husus hangi a r zincir sabit bölgesi kullan lm olursa olsun özgüllü ün, de ken bölge genleri(a r zincirde V, D ve J genleri ile hafif zincirde V ve J genleri) taraf ndan belirleniyor olmas ndan ötürü antijen özgüllü ünün B hücresi ile plazma hücresinin ya am boyunca ayn kald r. S f anahtar çevirmede kar lm ayn VH geni, farkl CH genleri ile ard k olarak bir araya gelebildi inden daha sonra üretilen immünoglobulinler(IgG, IgA ve ya IgE) ba lang çtaki IgM ile ayn antijen için özgül olurken farkl biyolojik niteliklere sahip olacaklard r.Anahtar n IgM’den IgD’ye çevrilmesinde farkl bir mekanizma i e kar r.Bu olayda önce, VDJ CµC ’dan olu an tek bir mRNA transkripsiyona u rat r ve bu daha sonra, farkl VDJ Cµ ve VDJ C mRNA’lar halinde lehimlenir. Olgun B hücreleri, bu yolla hem IgM hem IgD’yi ifade eder. Burada dikkat edilecek husus, bir B hücresi bir kez belli bir H-zincir genini açacak ekilde s f anahtar çevrilmesine u rad 14 , i e kar an DNA’n n kesilip at lmas ndan ötürü o H-zincir s üretemeyece idir. S zincirler s art k bir daha f anahtar çevrilmesi sadece a r zincirlerde görülür; hafif f anahtar çevrilmesine u ramaz. Anahtar rekombinaz , s çevrilmesi s ras nda VDJ genlerinin yeniden kar lmas f anahtar n kataliz eden enzimdir.S f anahtar çevrilmesinin denetimi en az ndan iki etmene ba r.Bunlardan biri çe itli interlökinlerin deri imidir.Örne in IL-4, IgE üretimini art rken IL-5, IgA’y art r.Di eri ise B hücresi üzerindeki CD40 proteininin yard mc T hücresi üzerindeki CD40 ligand protein ile kar kl etkile imidir.Hiper IgM sendromunda uygun ekilde etkile mede görülen yetersizlik, B hücresinin IgG, IgA ve ya IgE’den birini üretmek üzere anahtar çevirememesi ile sonuçlan r.Dolay yla sadece IgM üretilir (Levinson ve Jawetz 2001). 2.2.5. B hücrelerinde sinyal iletimi B lenfosit üzerindeki antijen reseptörü immünoglobulindir. Ba lang çta hücreler her ikisi de olgun bir B lenfositin yüzeyinde bulunan IgM ve ard ndan IgD’yi üretir. Bu immünoglobulinler transmembran molekülleri olmas na ra men herbirinin sitoplazmik bölümü, antijen antikora ba land zaman hücreye sinyal iletemeyecek kadar k sa, sadece üç aminoasit uzunlu undad r. Ancak bu membrana ba Ig, B lenfosit üzerindeki di er iki polipeptid ile ili kilidir: Ig (CD79a) ve Ig (CD79b). Bu moleküller aktivasyon sürecini ba latmak için immünoreseptör tirozin bazl aktivasyon motiflerine(ITAM) sahiptir ve aktivasyonun erken safhas nda fosforillenerek B lenfosit sinyal iletim kaskad ba lat r. B lenfosit ko-reseptör kompleksinin di er üyeleri antijen ba lanmas ile ortaya ç kan ba lang ç sinyallerini düzenler. Özellikle CD19, CD21 veCD81’den olu an BHR ko-reseptör kompleksi etkile mesiyle ayn anda kinazlar ve fosfatazlar kaskad BHR’nin antijenle aktifle tirir. B lenfosit üzerindeki antijen reseptörüne antijen ba lanmas birinci sinyali olu turuken, Th lenfositler taraf ndan üretilen sitokinler ve B lenfositler ile Th lenfositlerin tamamlay yüzey molekülleri ile ba lanmas B lenfositlerin aktivasyonuyla sonuçlanan ikinci sinyali sa lar. Lenfositin bir antijene antijen reseptörü ile ba lanmas (sinyal 1) hücreyi uyarmak için gereklidir, fakat yeterli de ildir ve sinyal 2 sa lanmad kça genellikle anerji ile sonuçlan r. Th lenfositler antijen-özgül B lenfositlerin yüzeyindeki s f II 15 MHC molekülleri ile ili kili olan antijenik peptidleri tan r. Th lenfosit üzerindeki CD40L, B lenfosit üzerindeki CD40’a ba land zaman ikinci bir sinyal olu ur.Sonuç olarak, hücre siklus proteinlerinin ve lenfosit efektör fonksiyonlar için gerekli moleküllerin üretimi için çekirdek içindeki transkripsiyon faktörleri aktive olur. Aktive B lenfosit B7 ile Th lenfosit üzerindeki CD28’e ba lan r. Ayn anda Th lenfositler hem de B lenfositler uyar r. Sonra Tlenfositler IL-2(Th lenfositler için otokrin büyüme faktörü), IL-4 ve IL-5(aktive B lenfositlerin büyüme ve farkl la ma faktörleri) gibi sitokinler üretir (Lydyard ve Whelan 2013). 2.2.6. CD19 kompleksi mmün sistem hücreleri büyüme ve geli me, ço alma, homeostazis, aktivasyonve efektör fonksiyonlar için ekstrasellüler çevreden ald ba ml uyaranlara r. B hücrelerinde sinyal ba ml bu olaylar B hücre reseptörü (BHR) taraf ndan organize edilir (Poe ve ark 2001). Naif hücrelerinin reseptörleri olan IgM ve IgD molekülleri, k sa sitoplazmik büklümlü parçalar (domain) içeren ve yüksek düzeyde çe itlilik gösteren proteinlerdir.Bu membran reseptörleri antijenleri tan r ancak kendileri aktaramazlar.CD79a/CD79b denilen iki protein nonkovalan olarak ba lanan BHR yap na girerler. CD79a ve CD79b’nin sitoplazmik büklümleri,immün sistemde ço u aktive edici reseptörün alt bölümlerinde de bulunan immünoreseptör tirozin bazl aktivasyon motifi ( TAM) ta rlar.Bir B hücresindeki iki ve ya daha fazla antijen reseptörü biraraya geldi inde, CD79a ve CD79b’nin ITAM’lar ndaki tirozinler fosforillenir.BHR arac sinyal, protein tirozin kinaz ailesinin aktivasyonunu indükler (Abul ve ark 2003).B hücresinde reseptöre ba farkl la mas sinyallerin net sonucu, B hücre tetikleyen protein ürünlerinin genlerini çal faktörlerinin aktivasyonudur (Roitt ve ark 2001).B hücre arac ran transkripsiyon sinyaller, BHR sinyal iletiminin süresini, kalitesini ve yo unlu unu ayarlayan B lenfositteki yüzey molekülleri taraf ndan düzenlenir.Bu özel koreseptörlerden en bilinenleri CD19 ve CD21’dir (Poe ve ark 2001). CD19 membran proteini, immünoglobulin süperailesinin bir üyesidir.B hücresine spesifiktir ve farkl la plazma hücresi hariç,preB-1 evresinden itibaren B 16 hücresinin her geli mi evresinde eksprese edilir.CD19 proteini,B hücrelerin yüzeyinde CD21,CD81 ve Leu-13(CD225) ile birlikte bir kompleks olu turmaktad r.Bu kompleks B hücre reseptörü ile il kili koreseptör olarak B hücre cevab düzenlemektedir (Tsitsikov ve ark 1997, Cherukuri ve ark 2001).CD19 molekül eksikli i insanda ilk olarak iki farkl aileden 4 olguda(3 olgu ayn aileden 3 karde ) bildirilmi tir. lk olgu Selçuk Üniversitesi Meram T p Fakültesi,Çocuk mmünoloji ve Allerji Bilim Dal na ba vuran 10 ya nda bir k z hastad r.Çocukluk ça ndan itibaren tekrarlayan sinopulmoner enfeksiyonlar ,8 ya nda menenjit ve poststreptokoksik glomerülonefrit öyküsü mevcuttur. mmün yetmezlik için yap lan ara rmada hipogamaglobulinemisi ve izohemaglütinin titre imde dü üklük tespit edilmi tir.Di er 3 olgu Kolombiya'da 5-6 ya lar ndan itibaren tekrarlayan bakteriyel enfeksiyonlar ve hipogamaglobülinemiye nedeniyle YD Y tan yla izlenen biri erkek üç karde tir.Periferik lenfosit alt gruplar n analizinde CD20+ B hücre oranlar normal,fakat CD19 ekspresyonu ilk olguda saptanmazken,di er üç olguda ileri derecede dü üktür. CD19 geninin dizi analizinde ilk olguda intrasellüler domainin proksimal bölgesinde premature stop kodon ile sonuçlanan bir insersiyon gösterilmi , di er 3 olguda ise yine premature stop kodon ile sonuçlanan delesyon saptanm uyumludur.Azalm r. Bu durum ak m sitometrik inceleme sonuçlar ile CD19 ekspresyonu CD21 seviyelerinde de bir azalmaya neden olmu tur.CD19 kompleksinin di er üyeleri olan CD81 ve CD225 ekspresyonlar ise normal bulunmu tur.B hücre kompartmanlar say n analizinde periferde normal B hücre ve kemik ili inde normal öncül B hücre da olan hastalarda B hücreleri,IgM uyar sergilemi lerdir.Sonuç olarak,CD19 gösterilmi tir.CD19 eksikli i izleyen defektif kalsiyum sal mutasyonu ile normal B hücre geli imi olu makta,fakat CD19 sinyal iletisinde azalma,antijenik uyar ya zay f cevap ve etkili humoral immün sistem cevab nda yetersizli e neden olmaktad r (van Zelm ve ark 2006). Kompleman sistemi bir mikroorganizma ile aktive mikroorganizma en bol üretilen kompleman protein olan C3’ün y kaplan r.Bu y oldu unda bu m ürünleri ile m ürünlerinden biri C3d’dir.B lenfositler C3d’yi ba layan tip 2 kompleman reseptörü(CR2 ve ya CD21) ad verilen bir reseptör eksprese ederler.Böylece bir mikroorganizman n antijenlerine özgül olan B hücreler, Ig reseptörü 17 ile antijeni ve CD21 ile CD3d’yi bir arada tan r. Bu ekilde B hücrelerini aktive eden sinyaller tetiklenir (Abul ve ark 2003). CD21 eksikli ininn bildirildi i ilk olgu, 28 ya nda tekrarlayan grip semptomlar ve hipogamaglobülinemi bulgular olan bir erkek hastad r.Yap lan analizde B hücrelerinde CD21 ekspresyonunun olmad dönü ümü yapm ve Ig s f bellek B hücrelerinin dü ük oldu u tespit edilmi tir.Western blood analizi CD21 proteininin tam yoklu unu göstermi tir(Thiel ve ark 2009). CD81, B hücrelerinde CD19 koreseptör kompleksinin komponentidir.B hücrelerinde CD19 ile do rudan, CD21 ile dolayl olarak ili kilidir ve CD19’un hücre yüzeyinde normal ekspresyonu için gereklidir (Tsitsikov ve ark 1997).CD81 yoklu unda CD19 molekül ekspresyonunun azald na dair tutarl bulgular bulunmakla beraber kesin rolü bilinmemektedir.Deney hayvanlar nda CD81’in genetik ablasyonu, CD19 ekspresyonunda belirgin azalmaya yol açm azald r.Ek olarak CD19 ekspresyonunun Fas kökenli 4 ya nda akraba aileden bir k z olguda CD81eksikli i saptanm r. Yap lan genetik analizde CD81 geninde premature stop kodon ile sonuçlanan insersiyon tipi bir mutasyon bulunmu tur (Menno ve ark 2010). CD81(-/-) farelerde invivo T hücre ba ms z antijenlere immun yan tta art belirlenmi tir. Bu bulgu CD81’in B hücre aktivasyonunda negatif regülatör oldu unu dü ündürmektedir (Sanyal ve ark 2009). Bellek B hücreleri ve B-1 hücrelerinin idamesi CD19/CD21kompleksine ba r. CD19 sinyaliletiminde zorunlu bir role sahiptir, oysa CD21 yaln zca kompleman n do al immün sisteme B hücre ba lant nda ligand ba lay bir subunit olarak görev yapar. CD19 antijen ili kili ligandlar taraf ndan do rudan aktive edilebilir. Muhtemelen CD21 yoklu unda koreseptör fonksiyonunu üstlenir. CD21’de CD19 ba ms z role sahip olabilir. Bu ekilde C3d-kapl antijenler ile antijen spesifik B hücrelerinin devaml uyar lmas sa lanabilir. CD19/CD21 kompleksinin kostimulatuar fonksiyonlar self antijenlere B hücrelerin durumunu da içerir. CD19/CD21 kompleksi BHR sinyalini artt rmak için sinerjistik hareket ederken, T hücre ba ml antijenlere normal primer ve sekonder antikor yan tlar için gereklidir. 18 3. GEREÇ VE YÖNTEMLER Selçuk Üniversitesi T p Fakültesi, Çocuk mmünoloji ve Allerji Bilim Dal nda Down Sendromu tan ile takip edilen toplam 39 olgu ve 40 sa kl kontrol çal maya al nd . Bu ara rma Selçuk Üniversitesi T p Fakültesi Etik Kurulu taraf ndan 2014/295 karar say ile onayland . Selçuk Üniversitesi Bilimsel Ara rma Projeleri Koordinatörlü ü (BAP) taraf ndan 14102013 proje numaras ile desteklendi. Ak m sitometrik çal malar Selçuk Üniversitesi T p Fakültesi, Çocuk mmünoloji ve Allerji laboratuvar nda gerçekle tirildi. 3.1. Hasta ve Kontrol Gruplar n Olu turulmas Hasta grubuna; genetik analiz ile Down Sendromlu oldu u gösterilen çocuklar dahil edildi. Ya , cinsiyet gibi demografik verileri, enfeksiyonlar n tipi, hastanede yat say , son bir y lda geçirilen enfeksiyonlar n say , IVIG kullan , e lik eden hastal klar aç ndan sorguland . Ba vuru an ndaki hemoglobin, lökosit ve total lenfosit say lar , immünglobülin seviyeleri (IgG,A,M,E) ve periferik kan lenfosit alt gruplar kaydedildi. Sa kl kontrol grubu; immün yetmezlik dü ündürecek öykü ve fizik muayene bulgular olmayan, immünglobülinleri normal olan çocuklardan olu turuldu. Hasta ve kontrol grubunda, klinik enfeksiyon varl , CRP yüksekli i d lama kriteri olarak belirlendi. Ayr ca kontrol grubunda kronik hastal a sahip olgular çal maya al nmad . Çal maya al nan olgular n ailelerinden, imzalat lm bilgilendirilmi olur formu al nd . 3.2. Biyokimyasal ve Serolojik Tetkikler Tam kan say nda kullan lmak üzere EDTA’l tüplere 2 cc periferik kan örnekleri al nd . Cell Dynn 3700 cihaz nda (New York, USA) çal larak hemoglobin, lökosit say , nötrofil ve lenfositlerin rölatif oran ve absolü say lar hesapland . Mutlak 19 lenfosit say bir ya n alt nda 3000/mm3 ve bir ya n üzerinde 1500/mm3 den dü ük ise lenfopeni olarak de erlendirildi. Serum immünglobulin düzeyleri nefelometrik yöntemle (Siemens BN2, Germany) çal ld ve ya a göre normal s rlarla kar lalt ld (Aksu ve ark 2005). 3.3. Ak m Sitometrik Analizler 2 cc EDTA’l tüpe periferik kan örne i al nd ktan sonra CD19 kompleksi ve bellek B hücreleri tam kan lizis metodu ( ekil 3.1) ve monoklonal antikorlarla boyama yap larak 10 renkli ak m sitometri cihaz (BD Facs Aria III, BD Biosciences, San Jose, California, USA) ile de erlendirildi. Lizis i lemi FACS Lysing Solution (FACS Lyse, Becton Dickinson, San Rose, CA) ile yap ld . CD19 kompleksi ve bellek B hücrelerinin aretlenmesinde kullan lan monoklonal antikorlar ve boyalar Tablo 3.1 ile gösterilmi tir. Veriler FACS Diva (Becton Dickinson, CA, USA) paket program nda “dot plot” ve “histogram plot” ile analiz edildi. Sonuçlar rölatif oran ve median ekspresyon de eri (MFI) olarak ifade edildi. ekil 3.1: Tam kan lizis metodu 20 Tablo 3.1: Kullan lan monoklonal antikorlar ve boyalar Antikor Boya Bellek B hücreleri CD19 kompleksi CD19 CD19 CD27 CD21 PE (Phycoerythrin) IgM CD22 APC (Allophycocyanin) IgD CD81 FITC (Flourescein isothiocyanate) PerCP (Perdinin chlorophyhill protein) B hücrelerinin alt tipleri, naif ve bellek B hücreleri olarak u ekilde tespit edildi. CD19+CD27- B hücreleri: Naif B hücreleri CD19+CD27+ B hücreleri: Total Bellek B hücreleri CD19+CD27+ IgD+ B hücreleri: Ig s f dönü ümü yapmam (do al efektör) bellek B hücreleri CD19+CD27+ IgD- B hücreleri: Ig s + CD19 CD27 + + IgD IgM + f dönü ümü yapm bellek B hücreleri B hücreleri: IgM ta yan bellek B hücreleri olarak kaydedildi. 3.4. statistiksel Analizler Verilerin istatistiksel analizi SPSS 11.0 program (SPSS for windows, USA) kullan larak yap ld . Kategorik veriler s kl k ve yüzde (%) olarak, biyokimyasal veriler ortalama ± standart sapma olarak verildi. Parametrelerin gruplar aras nda kar la rmas independent sample t testi ile hesapland . Kolmogorov Smirnov testi ile verilerin normal da ma uygunlu u de erlendirildi. P de eri <0.05 istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. 21 ekil 3.2: CD19 kompleksinin ak m sitometrik analizi. B hücreleri, CD22 molekülü ta yan hücreler olarak belirlendi (P1). CD22 + B hücrelerinde CD19, CD21 ve CD81 ekspresyonlar ve histogramlara göre median floresan yo unlu u (MFI) de erlendirildi. 22 ekil 3.3: B hücre alt tiplerinin belirlenmesi. P1 kap , CD19 + B hücrelerini göstermektedir.Q4 kap , naif hücreleri; P2 kap , Ig s B hücreleri; Q1 kap , Ig s f dönü ümü yapm Histogram grafi i, P2 kap ndaki Ig s f dönü ümü yapmam bellek bellek B hücreleri ifade etmektedir. f dönü ümü yapmam hücrelerde de erlendirilmi tir ve IgM ta yan bellek B hücrelerini ifade etmektedir. 23 4. BULGULAR 4.1. Hasta özellikleri Down Sendromu tan toplam 39 olgu ve 40 sa kl çocuk çal maya al nd . Hasta grubu 20 erkek, 19 k z olup ya lar 3-212 ay aras ndayd ; ortalama ya 69±61 ayd . Kontrol grubu 15 erkek, 25 k z olup ya lar 5-202 ay aras ndayd ; ortalama ya 84±53 ayd . Gruplar aras nda ya ve cinsiyet yönünden anlaml fark yoktu(Tablo 4.1). 18 olguda son bir y lda geçirilen enfeksiyonlar n say 6’dan fazlayd . 33 hasta ÜSYE, 25 hasta ASYE, 10 hasta gastroenterit, 1 hasta otit, 2 hasta idrar yolu enfeksiyonu geçirmi ti. nedeniylehastanede yat tedavisi alm Down Sendromluolgular n 23’ündeenfeksiyonlar öyküsü mevcuttu. 39 Down Sendromlu hastan n 9’u IVIG ya da almaktayd .31 taneolguda konjenital kalp hastal vard (Tablo 4.2). 4.2. Laboratuvar Bulgular 4.2.1. Tam kan say ve mmünoglobulinler: Hastalar n alt nda anemi, birinde nötropeni, birinde lenfopeni, birinde trombositopeni saptand . 31 olguda IgM de eri, 21 olgudaIgA de eri, 11 olguda IgG de eri dü üktü(Aksu ve ark 2010). 4.2.2. CD19 kompleksi CD19 kompleksinin CD19, CD21, CD81 komponentlerinin B hücrelerindeki ekspresyon oran ve median ekspresyon de eri(MFI) Down Sendromlu ve sa kontrol grubunda kar la grubunda 98,6±0,8) ld . CD19 yüzdesi(hasta grubunda 97,5±1,8;kontrol (p<0.05),CD21 yüzdesi(83,4±7,7; yüzdesi(11,9±5,8;16,1±6,3) (p<0.05) anlaml yüzdesinde anlaml kl farkl k bulunmam 90,3±3)(p<0.01), CD22 derecede dü ük bulunmu tur.CD81 r(97,5±1,4; 97,9±1,9). CD19 median ekspresyon de eri(MFI) (1060±193;1601±407) (p<0.01), CD21 MFI (11558±2662; 10213±1861) (p<0.05), CD81 MFI (2672±607; 2139±68) (p<0.01) anlaml derecede farkl bulunmu tur. CD19 mutlak de erleri anlaml derecede farkl yd (319±219; 24 684±504) (p<0.01) (Tablo 4.3). 4.2.3. Bellek B hücreleri Ig s f dönü ümü yapmam bellek B hücreleri oranlar (5,1±4,2; 9,4±9) (p<0.01)vetotal bellek B hücreleri(27,4±13,3; 33,8±13,3)(p<0.05) hasta grubunda anlaml dü ük oldu u görüldü. Naif B hücreleri(67,7±12,7; 61,8±13,7)ves f dönü ümü yapm bellek B hücreleri(22,3±12,9; 24,4±10)anlaml farkl de ildi(p>0.05)(Tablo 4.4). Down sendromlu konjenital kalp hastal de olan ve olmayan hastalar kar la kenlerde anlaml fark bulunmad (p>0.05). Enfeksiyon s kl öyküsüne göre kar la ld hastane yat ld nda na göre ve IVIG alma nda CD19 kompleksinde ve bellek B hücrelerinde anlaml fark bulunmad (p>0.05). Hastaneye yat olmayanlarla kar la ld gerektiren enfeksiyonlar olan hastalar nda,B hücre oran (hastane yat gerektirenler, %13,5±5,2; olmayanlar %9,6±5) (p=0.04)ve CD81 yüzdesi (97,9±0,9; 96,8±1,7) (p=0.01) daha yüksek bulundu. Do al efektör B hücreleri de erlendirildi inde hastaneye yat öyküsü olanlarda anlaml dü üklük (3,7±2,8; 7,1±5,2;) (p=0.01) saptand . 25 Tablo 4.1: Olgular n ya ortalamas ve cinsiyet da Ya (ay) (ortalama±SD) (min-max) Cinsiyet (erkek/k z) Hasta grubu (n=39) 69±61 (3-212) 20/19 Kontrol grubu (n=40) 84±53 ay (5-202) 15/25 P de eri 0.24 0.157 Tablo 4.2.: Hasta grubunun klinik özellikleri Hasta grubu (n=39) Enfeksiyon say (>6 /y l) 18(%46) IVIG alma öyküsü 9(%23) Enfeksiyon nedeniyle hastanede yatma öyküsü 23(%58) 26 Tablo 4.3.:Hasta ve kontrol grubunda CD19 komplesinin kar la CD19 CD21 lmas CD81 CD19 kompleksi* CD19 yüzdesi CD19 MFI CD21 yüzdesi CD21 MFI CD81 yüzdesi CD81 MFI Hasta grubu (n=39) 97,5±1,8 (90,7-99,7) 1060±193 (180-1423) 83,4±7,7 (61,8-94,9) 11558±2662 (5377-18304) 97,5±1,4 (92,7-100) 2672±607 (1595-4646) Kontrol grubu (n=40) 98,6±0,8 (96,1-100) 1601±407 (867-3333) 90,3±3 (81,9-95,7) 10213±1861 (4018-13534) 97,9±1,9 (90,7-100) 2139±683 (1093-4397) P de eri 0.01 <0.01 <0.01 0.01 0.29 <0.01 Tablo 4.4.:Hasta ve kontrol grubunda naif B hücreler ile bellek B hücrelerin kar la lmas Naif B hücreleri* Switched B hücreleri* Nonswitched B hücreleri* Total bellek B hücreleri* Hasta grubu (n=39) 67,7±12,7 (25,6-84,2) 22,3±12,9 (7,7-71,3) 5,1±4,2 (1-19,7) 27,4±13,3 (9-72,6) Kontrol grubu (n=40) 61,8±13,7 (23-86,6) 24,4±10 (5,6-47,8) 9,4±9 (0,5-57,8) 33,8±13,3 (11-74,2) P de eri 0.052 0.4 0.009 0.03 *Bütün de erler ortalama±standard deviasyon, min-max olarak gösterilmi tir. 27 5. TARTI MA Down Sendromu genetik hastal klar içerisinde çok fazla görülmesinin yan ra, ya am süresinin uzun olmas da en önemli özelli idir. Bununla birlikte e lik eden di er hastal klar ve özellikle enfeksiyonlar ya am kalitesini etkilemekte ve sa çocuklarla kar la ld kl nda daha mortal seyretmektedir. mmün sisteme yönelik pekçok çal ma yap lmakla birlikte Down sendromunda görülen immün yetmezli in nedeni tam olarak ayd nlat lamam r. Ara rmam zda, 3 ay ile 18 ya aras nda Down Sendromlu toplam 39 olguda, sinyal iletiminde görevli B hücre koreseptörü olan CD19 kompleksi ilk defa çal lm ve anlaml de iklikler saptanm hücrelerinde de anlaml farkl klar oldu unu bulunmu tur. Bu de r. Ayr ca bellek B ikliklerin baz lar n hastaneye yat gerektiren enfeksiyonlarla ili kili oldu u görülmü tür. Down Sendromlu hastalarda, hayat n ilk y nda görülen lenfosit say ndaki normal art görülmemekle birlikte T lenfositlerin normale yak n seviyelere ula rken belirgin B lenfositopeninin düzelmedi i daha önceleri tart lm r (Franceschi ve ark 1987, Lockitch ve ark 1987, Murphy ve ark 1990, Cossarizza ve ark 1991, de Hingh ve ark 2005). Ancak yak n zamanda Down Sendromlu fetuslarda da B lenfositlerde anlaml dü üklük görülmü tür (Zizka ve ark 2006). Bu durumun intrensek B lenfosit defektinden kaynaklanabilece i dü ünülmü tür. Hingh ve ark (2005) 96 Down Sendromlu hastada lenfosit alt gruplar de erlendirmi toplam lenfosit say grubuna göre önemli dü üklük saptanm yapt ve B lenfosit say nda kontrol r. Benzer ekilde Joshi ve ark (2011)’n n bir çal mada 12 Down Sendromlu hasta de erlendirilmi B lenfositler önemli derecede dü ük bulunmu tur. Çal mam zdaki hastalarda B hücre dü üklü ü literatürdeki çal malara benzer bulunmu tur. Yap lan baz çal malarda Down Sendromunda T lenfosit yüzdeleri do umdan itibaren dü ük bulunmu tur (Ugazio 1977). Burgio ve ark (1978)’n n yapt klar bir çal mada 41 hastada T lenfositleri de erlendirilmi ve T hücrelerinin maturasyon defektini do rular sonuçlar bulunmu tur. 17 Down Sendromlu ve 17 kontrol grubunun al nd çal mada Down sendromlu olgularda timusun daha küçük oldu u ve anormal bir yap ya sahip oldu u görülmü tür (Murphy ve Epstein 1990, Musiani ve ark 28 1990, Ugazio ve ark 1990, Nespoli ve ark 1993). 85 Down sendromlu hasta ve 64 kontrol grubu aras nda lenfosit alt gruplar n analiz edildi i bir çal mada CD3, CD4 ve CD19 de erleri anlaml derecede dü ük bulunmu tur (Y lmaz ve ark 2013). Down sendromlu çocuklarda lenfositlerde özellikle B lenfositlerde apopitozun artmas n B lenfosit say ndaki azalmada bir faktör olabilece i dü ünülmü tür. Bir çal mada Annexin V kullan larak apoptozis de erlendirilmi ve apopitotik CD3+ T lenfositler ve apopitotik CD19+ B lenfositler kontrol grubundan anlaml derecede yüksek bulunmu tur (Cossariza ve ark 1990, Cuadrado ve Barrena 1996). Bizim çal mam zda da B hücreleri oran ve mutlak say olarak sa kl kontrollere göre anlaml dü ük saptanm r. Çal mam zda CD19 kompleksinde yer alan CD19, CD21 yüzdesi, Down sendromlu hastalarda anlaml derecede dü ük bulundu; CD81 yüzdesinde anlaml farkl k bulunmad . Down Sendromlu hastalarda CD19 median ekspresyon de eri (MFI) anlaml derecede dü ük; CD21 MFI, CD81 MFI anlaml derecede yüksek bulunmu tur. Bir çal mada, SGH (süt çocuklu unun geçici hipogamaglobulinemisi) olan çocuklarda CD19 MFI’da dü üklük saptan rken CD21 ve CD81 MFI de erleri artm olarak bulunmu tur. Bu durumun ekspresyonlardaki hipogamaglobulinemiyi kompanse etmeye yönelik oldu u tart lm art lar n r (Artaç ve ark 2013). CD19 ve CD21 moleküllerinin B hücre uyar nda kostimülatuar görev ald dü ünülürse çal mam zda CD21 MFI’n n yüksek bulunmas n benzer ekilde CD19 MFI’daki dü üklü e sekonder olabilece i dü ünülebilir. CD81 molekülünün yoklu unda CD19 ekspresyonunun azald na dair bulgular olmas na ra men, CD81 molekülünün B hücre fonksiyonundaki rolü tam anla lamam r. Yap lan invitro ve invivo çal malarda CD81 yoklu unda hiperaktif bir fenotip oldu u tespit edilmi tir. Bu B hücre aktivasyonunda negatif bir regülatör olarak rol oynad göstermektedir (Sanyal ve ark 2009). Çal mam zda bulunan CD81 molekülündeki art B hücre aktivasyonunda yetersizli e neden olabilir. CD81 MFI’n n CD19 ekspresyondaki azalmaya sekonder artabilece i konusu ise henüz netlik kazanmam r bu durum için ileri çal malara ihtiyaç vard r. Verstegen ve ark (2010)’n n 95 Down sendromlu hasta ile yapt klar çal mada CD19 mutlak de eri ve yüzdesini anlaml dü ük bulunmu tur. CD21 yüzde ve 29 mutlak de erinde azalma oldu u görülmü bu durumun enfeksiyon s kl nda art ile ili kilendirilebilece i dü ünülmü tür. Ayn çal mada toplam bellek B hücre say da dü ük bulunmu ancak IgD ekspresyonu çal lmad için alt gruplar de erlendirilememi tir. Yak n zamanda yap lan 17 Down sendromlu hastan n al nd bir çal mada, hasta grubunun normal germinal merkez hücreleri, yüksek say da plazma hücreleri ve normal immünoglobulin seviyelerine sahip oldu u ancak bellek B hücreleri ve altgruplar n say lar n dü ük oldu u görülmü tür. Bellek B hücre alt gruplar ndan do al efektör ile IgA bellek B hücrelerinin moleküler maturasyonunda bozukluk oldu u bulunmu bunun da lokal mukozal immüniteyi bozup solunum sistemi enfeksiyonlar nda artma olabilece i sonucuna var lm r (Verstegen ve ark 2014). Ancak bu durumun B hücrelerindeki intrensek bir defektten mi yoksa yard mc T lenfosit yard bozukluktan m kaynakland ara lmam ndaki r. Çal mam zda benzer olarak do al efektör B hücreleri ve total bellek B hücre yüzdelerinin Down sendromlu çocuklarda anlaml dü ük oldu u görülmü ancak naif B hücreleri ve s B hücrelerinin yüzdesinde anlaml fark bulunmam f dönü ümü yapm bellek r. Hastaneye yat gerektiren enfeksiyonlar olan hastalarda do al efektör B hücrelerindeki dü üklük, bu durumun Down Sendromunda görülen iddetli enfeksiyonlar n nedenlerinden biri olabilece ini dü ündürmektedir. Ayr ca bellek B hücrelerinde defekt bulunmas , B hücrelerinde intrensek defektin oldu unu desteklemektedir. Hilton ve ark. 6.5 y ll k sürede Down sendromlu çocuklar aras nda 232 hastane yat incelemi ve alt solunum yolu patolojilerinin acil hastane yat lar k nedeni olarak bulmu lard r. Bu durum hastaneye yat n sa n en kl çocuklarda en s k nedenleri olan ast m, kemoterapi uygulamas , travma, gastroenterit, bron iyolit, adenotonsilletomiden farkl yd . lginç olarak e lik eden konjenital kalp hastal hastaneye yat oranlar ve ast m etkilemedi i görülmü tür. (Hilton ve ark 1999). Yak n zamanda bat Avusralya’da 1997 ve 2004’te Down sendromlu hastalarda yap lan muayenelerde özellikle üst solunum sistemi enfeksiyonlar enfeksiyonlar n sadece kalp hastal not edildi. Kulak olmayan Down sendromlu hastalarda azald görüldü. Pnömoni, bron it ve tonsillit kalp hastal olan ve olmayan her iki grupta da azalma e ilimindeydi. Bu kardiyak fonksiyonun enfeksiyonlardaki riskte tan mlay 30 olmad hastal desteklemektedir (Thomas ve ark 2011). Çal mam zda da konjenital kalp varl nda de kenlerde anlaml farkl k bulunmamam Çal mam zda enfeksiyon s kl olanlar kar la de iklik olmad benzer ld r. y lda 6’dan az olan hastalar ile fazla zda CD19 kompleksinde ve bellek B hücrelerinde anlaml görülmü tür. Vestegen ve ark (2010)’n n yapt klar çal mada da ekilde B lenfosit alt gruplar nda anlaml de iklik saptanmam Çal mam zda IVIG alma öyküsü olan hastalar ve olmayanlar kar la anlaml fark bulunmam kar la ld enfeksiyonlar nedeniyle hastanede yat nda anlaml farkl k saptanm ld r. nda olan hastalar r. Locitch ve ark (1987) 64 tane Down sendromlu hastada yapt klar çal mada hasta grubunda total lenfosit say , T ve B lenfosit say lar n dü ük oldu unu; IgA ve G’n n yüksek, IgM’in ise dü ük oldu unu bulmu lard r. Burgio ve ark (1975), 83 Down sendromlu hastay kontrol grubuyla kar la rm lar; 5 ya alt nda serum Ig de erlerini normal olarak bulmu lar, 5 ya üstünde ise serum IgA ve IgG de erinin yüksek oldu unu göstermi lerdir. Literatürde farkl olgu serilerinde Ig düzeyleri ile ilgili farkl sonuçlar tespit edilmi tir. Çal mam zda, immünoglobulinler ya normal de erlerle kar la lm aral klar na göre ve 31 olguda IgM de eri, 21 olguda IgA de eri, 11 olguda IgG de eri normalden dü ük bulunmu tur. Sonuç olarak, prospektif olarak al nan 39 Down Sendromlu olguda ilk defa CD19 kompleksinde de iklikler oldu u gösterilmi ve bellek B hücrelerinde anlaml farkl klar bulunmu tur. Bu çal ma sonuçlar na göre, test edilmesi gereken hipotezler olu mu ve enfeksiyonlar n iddeti ile B hücreleri aç ndan daha geni çal malara ihtiyaç oldu u gösterilmi tir. 31 6. SONUÇLAR 1. Down Sendromlu hastalarda ilk defa CD19 Kompleksi’nde de iklik saptanm r. CD19 yüzde ve MFI ile CD21 yüzdesi anlaml derecede dü ük, CD21 MFI ve CD81 MFI anlaml derecede yüksek bulunmu tur. Bu sonuç, B hücrelerinde intrensek defekt oldu unu desteklemektedir. 2. Do al efektör B hücreleri ve total bellek B hücrelerinin Down sendromlu çocuklarda anlaml dü ük oldu u görülmü tür. 3. Konjenital kar la ld kalp nda de ilgili hasta say hastal ve olmayan Down kenlerde anlaml farkl k bulunmam n art ld Sendromlu olgular r. Ancak bu konu ile daha ileri çal malara gerek oldu u dü ünülmektedir. 4. CD19 kompleksindeki de enfeksiyon s kl olan ikliklerin ve do al efektör B hücre dü üklü ünün ile de il hastaneye yat say ile ili kisi gösterilmi tir. Bu durum, parametrelerin enfeksiyonlar n iddetini etkiledi ini dü ündürmektedir. 32 ÖZET T.C. SELÇUK ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES Down Sendromlu hastalarda CD19 Kompleksi ve Bellek B Hücreleri Ar . Gör. Dr. Ay e Nazl Seçkin Çocuk Sa ve Hastal klar Anabilim Dal TIPTA UZMANLIK TEZ / Konya, 2014 Down sendromuen s k görülen kromozom anomalisidir.Sa kl çocuklarla kar la ld nda enfeksiyonlar çok daha mortal seyretmektedir. B hücreleri ile ilgili çe itli çal malar yap lmakla birlikte B hücre reseptörü ve B hücre sinyal iletisinde görev alanCD19 kompleksi düzeyinde çal maya rastlanmam r. Bu çal mada, Down sendromunda CD19 kompleksi ve bellek B hücrelerinin ara lmas planlanm r. Down Sendromu tan ile takip edilen toplam 39 olgu ve 40 sa kl kontrol çal maya al nd . CD19 kompleksinde yer alan CD19, CD21 ve CD81rölatif oran ve median ekspresyon de erleri (MFI) ile bellek B hücreleri, CD27, IgM, IgD monoklonal antikorlar kullan larak 10 renkli ak m sitometri cihaz yla de erlendirildi.Down sendromlu olgular n 20’si erkek, 19’u k z olup ortalama ya 69±61 ayd . 31 olguda IgM de eri, 21 olguda IgA de eri, 11 olguda IgG de eri dü üktü. CD19 yüzdesi(97,5±1,8; 98,6±0,8), CD21 yüzdesi(hasta grubu83,4±7,7; kontrol grubu 90,3±3), CD22 yüzdesi(11,9±5,8; 16,1±6,3) anlaml derecede dü ük bulundu(p<0.05). CD81 yüzdesinde anlaml farkl k saptanmad (97,5±1,4; 97,9±1,9)(p>0.05). CD19 median ekspresyon de eri(MFI) (1060±193; 1601±407), CD21 MFI (11558±2662; 10213±1861) ve CD81 MFI (2672±607; 2139±68) anlaml derecede farkl bulundu(p<0.05). Ig s f dönü ümü yapmam bellek B hücreleri (do al efektör B hücre) oranlar (5,1±4,2; 9,4±9)ve total bellek B hücreleri(27,4±13,3; 33,8±13,3) hasta grubunda anlaml dü üktü(p<0.05). Naif B hücreleri(67,7±12,7; 61,8±13,7) ve s f dönü ümü yapm bellek B hücreleri(22,3±12,9; 24,4±10) farkl de ildi (p>0.05). Bu çal ma ileDown Sendromlu olgulardaCD19 kompleksinde de iklik ve total bellek B hücreleri ile do al efektör B hücrelerinde dü üklük oldu u gösterilmi tir.Bu sonuç, B hücrelerinde sinyal iletimi düzeyinde bozukluk oldu unu desteklemektedir. Anahtar kelimeler: Down sendromu; CD19 kompleksi; bellek B hücreleri. 33 SUMMARY CD19 complex and memory B cells in patients with Down syndrome Down syndrome is the most common chromosomal abnormality and it is much mortal when compared with healthy children. Many studies have been existed about B cells but B cell receptor and CD19 complex have not been investigated yet. We respected to investigate memory B cells and CD19 complex with this study. Thirthynine patients with Down syndrome and fourty healthy controls were included in our study. Twenty of patients were male and nineteen of patients were female.We evaluated relative ratio and mean flourescein intensity(MFI) of CD27, IgM, IgD expressed with memory B cells and CD19, CD21, CD81 molecules in CD19 complex. Thirtyone patients had low IgM, twentyone had low IgA and eleven had low IgG. Percentage of CD19 (97,5±1,8; 98,6±0,8), percentage of CD21 (83,4±7,7; 90,3±3), percentage of CD22 (11,9±5,8; 16,1±6,3) were significantly low(p<0.05).Percentage of CD81 were not found different significantly(97,5±1,4; 97,9±1,9)(p>0.05). CD19 mean flourescein intensity(MFI) (1060±193; 1601±407), CD21 MFI (11558±2662; 10213±1861), CD81 MFI (2672±607; 2139±68) were significantly different(p<0.05). Ratio ofnonswitched memory B cells (natural effector) (5,1±4,2; 9,4±9) and total memory cells (27,4±13,3; 33,8±13,3) were significantly low(p<0.05). Naive B cells (67,7±12,7; 61,8±13,7) and class switched memory B cells (22,3±12,9; 24,4±10) were not found different significantly(p>0.05). This study showed that total memory cells and natural effector B cells were significantly low in Down syndromeand there are significantly differences on CD19 complex between Down syndrome and control group so there is an intrinsic defect in B cells. Keywords: Down syndrome; CD19 complex; memory B cells. 34 KAYNAKLAR 1. Abul K Abbas and Andrew H Lichtman. Cellular and Molecular Immunology disorders in infants and children. Fifth edition. Philadelphia: Saunders 2003, 192-195. 2. Ak n G. The characteristics of the Mongolism (Down Syndrome) and the importance of the genetic counciling in this subject. [cited in 1998] Available from URL: http://www.dergiler.ankara.edu.tr /dergiler /26/1613/17361.pdf. Eri im tarihi: 15.09.2014 3. Aksu G, Genel F, Koturo lu G, Kurugöl Z, Kütükçüler N. Serum immunoglobulin(IgG, IgM, IgA) and IgG subclassconcentrations in healthy children: a study usingnephelometric technique. The Turkish Journal of Pediatrics 2005, 47: 19-24 4. Artaç H, Kara R, Göktürk B, Reisli . Redeuced CD19 expression and decreased memory B cell numbers in transient hypogammaglobulinemia of infancy.Clin Exp Med 2013, 13: 257–263. 5. Avanzini MA, Monafo V, De Amici M et al. Humoral immunodeficiency in Down syndrome: serum IgG subclass and antibody response to hepatitis B vaccine. Am J Med Genet 1990, 7: 231–3 6. Bacchelli C, Buckridge S, Thraher AJ, Gaspar HB. Translational mini-Review series on immünodeficiency: Molecular defects in common variable immunodeficiency. Clin Exp Immunol 2007 Sep, 149: 401-9. 7. Baird PA, Sadovnick AD. Life expectancy in Down syndrome adults. Lancet 1988, 2 (8624): 1354-6. 8. Balkany TJ, Mischke RE, Downs MP, Jafek BW. Ossicular abnormalities in Down’s syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg 1979, 87: 372–4. 9. Basil JZ, Holly WD. Pediatrik Fiziksel Tan Atlas . Be inci bask . stanbul, Nobel kitabevi, 2010; 9-11. 10. Bertrand P, NavarroH, Caussade S, Holmgren N, Sanchez I. Airway anomalies in children with Down syndrome: endoscopic findings. Pediatr Pulmonol 2003, 36: 137–40. 11. Bloemers BL, van Furth AM, Weijerman ME et al. Down syndrome: a novel risk factor for respiratory syncytial virüs bronchiolitis – a prospective birth-cohort study. Pediatrics 2007, 120: 1076–81. 12. Bloemers BL, van Furth AM, Weijerman ME et al. High incidence of recurrent wheeze in children with Down syndrome with and without previous respiratory syncytial virus lower respiratory tract infection. Pedatric Inf Dis J 2010, 29: 39–42. 13. Bruijn M, van der Aa LB, van Rijn RR, Bos AP, van Woensel JB. High incidence of acute lung injury in children with Down syndrome. Intens Care Med 2007, 33: 2179–82. 14. Brumbaugh DE, Accurso FJ. Persistent silent aspiration in a child with trisomy 21. Curr Opin Pediatr 2002; 14: 231–3. 15. Burgio GR, Lanzavecchia A, Maccario R, Vitiello A, Plebani A, Ugazio AG. Immunodeficiency in Down’s syndrome: T lymphocyte subset imbalance in trisomic children. Clin Exp Immunol 1978, 33: 298–301. 16. Burgio GR, Ugazio AG, Nespoli L, Marcioni AF, Bottelli AM, Pasquali F. Derangements of immunoglobulin levels, phytohemagglutinin responsiveness and T and B cell markers in Down’s syndrome at different ages. Eur J Immunol 1975, 5: 600–3. 17. Cherukuri A, Cheng PC, Pierce SK. The role of the CD19/CD21 complex in the B cell processing and presantation of complement-tagged antigens. The J Immunol 2001, 167: 163-72. 18. Chinen J, Rosenblatt H, O’Brian Smith E et al. Long-term assessment of T-cell populations in DiGeorge syndrome. J Allergy Clin Immunol 2003, 111: 573–9. 19. Cooney TP, Thurlbeck WP. Pulmonary hypoplasia in Down’s syndrome. N Engl J Med 1982, 307: 1170–3. 20. Cossariza A,Monti D,Montagnani G et al. Precocious aging of the immune system in Down syndrome: alteration of B-lymphocyte, T lymphocytes subsets, and cells with natural killer markers. Am J Med Genet Suppl 1990, 7: 213–18. 21. Cossarizza A. Age-related expansion of functionally inefficient cells with markers of natural killer activity in Down’s syndrome. Blood 1991, 77: 1263–70. 22. Costa-Carvalho B, Martinez R, Dias A et al. Antibody response to pneumococcal capsular polysaccharide vaccine in Down syndrome patients. Braz J Med Biol Res 2006, 39: 1587–92. 23. Cuadrado E, Barrena M. Immune dysfunction in Down’s syndrome: primary immune deficiency or early senescence of the immune system? Clin Immunol Immunopathol 1996, 78: 209–14. 35 24. Dyken ME, Lin-Dyken DC, Poulton S, Zimmerman MB, Sedars E. Prospective polysomnographic analysis of obstructive sleep apnea in Down syndrome. Arch Pediatr Adolesc Med 2003, 257: 655– 60. 25. Elsayed SM, Elsayed GM (2009) Phenotype of apoptotic lymphocytes in children with Down syndrome. Immun Ageing 2009, 6: 2. 26. Epstein L, Philip R. Abnormalities of the immune response to influenza antigen in Down syndrome (trisomy 21). Oncol Immunol Down Syndr 1987, 163–82. 27. Eysteinsdottir J, Freysdottir J, Haraldsson A et al. The influence of partial or total thymectomy during open heart surgery in infants on the immune function later in life. Clin Exp Immunol 2004, 136: 349–55. 28. Fearon DT, Carroll MC. Regulation of B lymphocytes responses to foreign and self-antigens by the CD21/CD19 complex. Annu Rev Immunol 2000, 18: 393-422. 29. Ferreira C, Leite J, Taniguchi A et al. Immunogenicity and safety of an inactivated hepatitis A vaccine in children with Down syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004, 39: 337–40. 30. Franceschi C, Licastro F, Paolucci P. T and B lymphocyte subsets in Down’s syndrome: a study of non-institutionalized subjects. J Ment Defic 1987, 22: 179–91. 31. Franciotta D, Verri A, Zardini E et al. Interferon-gamma and interleukin-4-producing T cells in Down’s syndrome. Neurosci Lett 2006, 395: 67–70. 32. Bengoechea MG, Cortes A et al. Response to recombinant DNA antihepatitis B vaccine in mentally retarded patients with Down syndrome. A controlled study. Med Clin 1990, 94: 528–30. 33. de Hingh YC, van der Vossen PW, Gemen EF, Mulder AB, Hop WC, Brus F, de Vries E. Intrinsic abnormalities of lymphocyte counts in children with Down syndrome. J Pediatr 2005, 147(6): 744– 747. 34. Hilton JM, Fitzgerald DA, Cooper DM. Respiratory morbidity of hospitalized children with trisomy 21. J Pediatr Child Health 1999, 35: 383–6. 35. Jacobs IN, Gray RF, Todd NW. Upper airway obstruction in children with Down syndrome. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996, 122: 945–50. 36. Jawad A, McDonald-McGinn D, Zackai E et al. Immunologic features of chromosome 22q11.2 deletion syndrome (DiGeorge syndrome/velocardiofacial syndrome). J Pediatr 2001, 139: 715–23. 37. Joshi AY, Abraham RS, Synder MR, Boyce TG. Immune evaluation and vaccine responses in Down syndrome: Evidence of immunodeficiency?Vaccine 2011 July 12, 29(31): 5040–5046. 38. Kourtis A, Ibegbu C, Nahmias A et al. Early progression of disease in HIV-infected infants with thymic dysfunction. NEJM 1996, 335: 1431–6. 39. Levinson W, Jawetz E. T bbi Mikrobiyoloji ve mmünoloji. Alt nc bask . Ankara, Güne kitabevi, 2001; 395-421. 40. Licastro F, Chiricolo M,Mocchegiani E et al. Oral zinc supplementationin Down’s syndrome subjects decreased infections and normalized some humoral and cellular immune parameters. J Intellect Disabil Res 1994, 38: 149–62. 41. Li Volti S, Mattina T et al. Safety and effectiveness of an acellular pertussis vaccine in subjects with Down syndrome. Child Nerv Syst 1996, 12: 100–2. 42. Lockitch G. Age-related changes in humoral and cell-mediated immunity in Down syndrome children living at home. Pediatr Res 1987, 22: 536–40. 43. Lockitch G, Puterman M, Godolphin W, Sheps S, Tingle AJ, Quigley G. Infection and immunity in Down syndrome: a trial of long-term low oral doses of zinc. J Pediatr 1989, 114: 781–7. 44. Lydyard P, Whelan A. mmünoloji. Üçüncü bask . Ankara, Nobel kitabevi, 2013, 105-114. 45. Marcus CL, Keens TG, Bautista DB, von Pechmann WS, Ward SL. Obstructive sleep apnea in children with Down syndrome. Pediatrics 1992, 88: 132–9. 46. McKay E, Hems G, Massie A et al. Serum antibody to poliovirus in patients in amental deficiency hospital,with particular reference to Down’s syndrome. J Hyg 1978, 81: 25–30. 47. McMillan B, Hanson R, Colubjatnikov G et al. The effect of institutionalisation on elevated IgD and IgG levels in patients with Down’s syndrome. J Ment Defic Res 1975, 19: 209–23. 48. Megged O, Schlesinger Y. Down syndrome and respiratory sincytial virus infection. Pediatr Infect Dis 2010, 29: 672–3. 49. Mori M, Morio T, Ito S, Morimito A et al. Risks and prevention of severe RS virus infection among children with immunodeficiency and Down's syndrome. J Infect Chemother 2014, 20: 455-459 36 50. Morton RE, Wheatley R, Minford J. Respiratory tract infections due to direct and reflux aspiration in children with severe neurodisability. Dev Med Child Neurol 1999, 41: 329–34. 51. Muchová J, Žit anová I, ura ková Z. Oxidative stress and Down syndrome. Do antioxidants play a role in therapy?Physiol Res 2014, [PubMed:24908086] 52. Musiani P,Valitutti S, Castellino F et al. Intrathymic deficient expansion of T cell precursors in Down syndrome. Am J Med Genet 1990, 7: 219–24. 53. Murphy M, Epstein L .Down syndrome (trisomy 21) thymuses have a decrease proportion of cells expressing high levels of TCRalpha, beta and CD3. Clin Immunol Immunopathol 1990, 55: 453– 67. 54. Nespoli L, Burgio G, Ugazio A et al. Immunological features of Down’s syndrome: a review. J Int Dis Res 1993, 37: 543–51. 55. Pilliero L, Sanford A, McDonald-McGinn D et al. T-cell homeostasis in humans with thymic hypoplasia due to chromosome 22q11.2 deletion syndrome. Blood. 2004; 103: 1020–5. 56. Poe JC, Hasegawa M, Tedder TF. CD19, CD21 and CD22: Multifaceted response regulators of B lymphocyte signal transduction. Intern Rev Immunol 2001, 20: 739-62. 57. Ram G, Chinen J. nfections and immunodeficiency in Down syndrome. Clinical and Experimental Immunology 2011, 164: 9-16. 58. Roitt I, Brostoff J, Male D. Immunology. Sixth edition. Mosby 2001, 134-5. 59. Rudd CE. Disabled receptor signling and new primary immünodeficiency disorders. N Eng J Med 2006; 354: 1874-77. 60. Sanyal M, Fernandez R, Levy S. Enhanced B cell activation in the absence of CD81. Int Immunol 2009, 21: 1225-37. 61. Schloo BL, Vawter GF, Reid LM. Down syndrome: patterns of disturbed lung growth. Hum Pathol 1991, 22: 919–23. 62. Selikowitz M. Health problems and health checks in school-aged children with Down syndrome. J Pediatr Child Health 1992, 28: 383–6. 63. Sheikh S, Stephen T, Howell L, Eid N. Gastroesophageal reflux in infants with wheezing. Pediatr Pulmonol 1999, 28: 181–6. 64. Shibahara Y, Sando I. Congenital anomalies of the Eustachian tube in children with Down syndrome. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989, 98: 543–7. 65. Shott SR. Down syndrome: common otolaryngoloic manifestations. Am J Med Genet Part C Semin Med Genet 2006, 142: 131–40. 66. Stabile A, Pesaresi MA, Stabile AM et al. Immunodeficiency and plasma zinc levels in children with Down’s syndrome: a long-term follow-up of oral zinc supplementation. Clin Immunol Immunopathol 1991, 58: 207–16. 67. Strome M. Down syndrome – a modern otorhinolaryngological perspective. Layngoscope 1982, 41: 1581–94. 68. Thiel J, Kimmig L, Salzer U, Voelxen N, Eibel H, Peter HH, et al. The clinical and immunological phenotype of human CD21 deficiency. Clin Immunol 2009, 131 supp 1: 57-58. 69. Troisi CL, Heiberg DA, Hollinger FB. Normal immune response to hepatitis B vaccine in patients with Down’s syndrome. JAMA 1985, 254: 3196–9. 70. Thomas K, Bourke J, Girdler S, Bebbington A, Jacoby P, Leonard H. Variation over time in medical conditions and health service utilization of children with Down syndrome. J Pediatr 2011 Feb;158(2):194-200.e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2010.08.045. 71. Tsitsikov EN, Gutierrez-Ramos JC, Geha RS. mpaired CD19 expression and signaling, enhanced antibody response to type 2 T independent antigen and reduction of B-1 cells in CD81 deficient mice. Proc Natl Acad SC 1997, 94: 10844-9. 72. Turner S, Sloper P, Cunningham C, Knussen C. Health problems in children with Down’s syndrome. Child Care Health Dev 1990, 16: 83–97. 73. Ugazio AG, Maccario R, Notarangelo L et al. Immunology of Down syndrome: a review. Am J Med Genet Suppl 1990, 7: 204–12. 74. Ward OC. John Langdon Down: the man and the message. Downs Syndr Res Pract. 1999, 6(1): 19-24. 75. Weir K, McMahon S, Barry L, Ware R, Masters IB, Chang AB. Oropharyngeal aspiration and pneumonia in children. Pediatr Pulmonol 2007; 42: 1024–31. 76. van Zelm MC, Reisli , van der Burg M, Castano D, van Noesel CJ, van Tol MJ, et al. An antibdy deficiency syndrome due to mutations in the CD19 gene. N Eng J Med 2006, 354: 1901-12. 37 77. van Zelm MC, Smet J, Adams B, Mascart F, et al. CD81 gene defect in humans disrupts CD19 complex formation and leads to antibody deficiency. J Clin Invest 2010, 120(4): 1265–1374. 78. Verstegen RH, Driessen GJ et al. Defective B-cell memory in patients with Down syndrome. J Allergy Clin Immunol 2014, doi:10.1016/j.jaci.2014.07.015. 79. Verstegen RH, Kusters MA, Gemen EF, de Vries E. Down syndrome B-lymphocyte populations, intrinsic defect or decreased T lymphocyte help. Pediatr Res 2010, 67: 563–6. 80. Yilmaz C, Dogan M, Basarslan F, Yilmaz N, Yuca S, et al. (2013) Evaluation of lymphocyte Subgroups in Children With Down Syndrome. Clin Appl Thromb Hemost doi: 101177/1076029613511521 81. Zizka Z, Calda P, Fait T. Prenatally diagnosable differences in the cellular immunity of fetuses with Down’s and Edwards’ syndrome. Fetal Diagn Ther 2006, 21: 510–14. 38
