mini-vidalar ile maksiller molar distalizasyonu
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı MİNİ-VİDALAR İLE MAKSİLLER MOLAR DİSTALİZASYONU BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Dilruba Sanya SADIKZADE Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Münire Ece SABAH İZMİR-2013 Önsöz “Mini-vidalar ile maksiller molar distalizasyonu” isimli tezimin hazırlanma sürecinde tüm samimiyetiyle bana yardımcı olan ve deneyimleriyle beni yalnız bırakmayan çok değerli hocam Prof. Dr. Münire Ece SABAH’a; kaynak bulmam konusundaki katkılarından dolayı Dt. İsmigül SALİHOĞLU’na ve karşılaştığım her türlü zorlukta yanımda olan, beni destekleyip bugünlere gelmemi sağlayan aileme teşekkür ediyorum. İZMİR,2013 Stj. Diş Hekimi Dilruba Sanya SADIKZADE İÇİNDEKİLER Önsöz 1. Giriş ve Amaç 1 2. Genel Bilgiler 2 2.1.İmplantların Tarihçesi 2 2.2.İmplantların Sınıflandırılması 3 2.3.Ortodontik Ankraj Amaçlı Kullanılan İmplant Çeşitleri 5 2.4. Ortodontik Amaçlı Kullanılan İmplant Endikasyonları 10 2.5. İmplantların Yerleştirilebileceği Anatomik Bölgeler 15 2.6. Mini-Vida Sistemlerinde Uygulanan Cerrahi Yöntemler 18 2.7. Uygulanan Biyomekanikler,Kuvvetler ve Yükleme Zamanları 21 3. Ağız İçi Molar Distalizasyon Yöntemleri 22 4.Mini-Vidalar İle Maksiller Molar Distalizasyonu 37 5.Sonuç 45 6.Özet 46 7.Kaynaklar 47 8.Özgeçmiş 53 1. Giriş ve Amaç Sınıf II malokluzyonlarda, çekimsiz olarak molar ilişkiyi düzeltmek ve üst çenede yer kazanarak orta şiddetteki çapraşıklığı çözmek amacıyla çoğunlukla 1.molar distalizasyonu zorunlu hale gelmektedir.Bu hususta ilk yöntemlerden birisi olan Headgear ile ağız dışı kuvvet uygulanması yüksek düzeyde hasta kooperasyonu gerektirdiği için araştırıcılar ağız içi distalizasyon sistemlerine yönelmişlerdir.Bu sistemlerde ise ankraj kaybı nedeniyle istenmeyen yan oluşmaktadır.Bu sebeplerden dolayı ortodontistler kemikten ankraj alan küçük boyuta sahip mini-vida kullanımına yönelmişlerdir. “Mini-vidalar ile maksiller molar distalizasyonu” isimli tezimde ağız içi molar distalizasyon sistemleri ile ortodontik ankraj amaçlı kullanılan minividaların tarihçesi, çeşitleri,endikasyonları,lokalizasyonları,temel uygulama yöntemleri ve molar distalizasyonu amacıyla kullanılmaları ile ilgili bilgileri derledim. Bu çalışmanın amacı maksiller molarların distalizasyonu amacıyla ankraj olarak mini-vida kullanılan çeşitli çalışmalar hakkında bilgi vermektir. 2. Genel Bilgiler 2.1. İmplantların tarihçesi İmplantların ortodontik ankraj amacıyla kullanılması fikri ilk olarak 1945 yılında Gainsforth ve Highley’in(1), 6 köpeğin mandibular ramusuna kanin distalizasyonu amacıyla vitalyum vidalar yerleştirmesiyle başlamıştır. Çalışmanın sonucunda tüm vidalar 16. ve 31. günler arasında kaybedilmiştir. 1969 yılında, Linkow(2), retraksiyon amaçlı blade implantlar yerleştirmiş fakat uzun vadeli sonuçlar elde edememiştir. 1964 yılında, Branemark ve ark.(3), titanyumun kemik ile olan bağlantısının herhangi bir doku reaksiyonuna sebep olmadığını gözlemlemişlerdir.1969 yılında titanyum vidaların 5 yıl boyunca stabil kaldıklarını ve osteointegrasyonun sağlanmış olduğunu ışık mikroskobu altında göstermişlerdir. 1984’te, Roberts ve ark.(4),10 tavşanın femur kemiğine ikişer tane titanyum implant yerleştirmişler ve iki implant arasına 100gr 4-8 hafta boyunca kuvvet uygulayan yaylar bağlamışlardır. 20 implantın biri hariç hepsinin stabil kaldığını bildirmişlerdir.Bu çalışma, titanyum implantların ortodonti ve dentofasiyal ortopedi için mutlak ankraj sağlayabildiklerini gösterdiğini belirtmektedir. Dental implantlar kullanılarak yapılan çalışmaların yanı sıra, yalnızca ortodontik amaçla üretilip kullanılan ve geçici kemik ankraj apareyi olarak tanımlanan, minividalara yönelik çalışmalar da Creekmore ve Eklund’un(5), 1983 yılında yaptıkları araştırmalarıyla başlamıştır. Araştırıcılar, ilk kez spina 2 nasalis anterior’a mini vida yerleştirmiş ve 10 günlük beklemenin ardından derin overbite’a sahip bir vakada kesici intrüzyonu için yükleme yapmışlardır. Bu uygulamanın sonucunda keser intrüzyon hareketini başarıyla gerçekleştirilebileceğini göstermişlerdir.1997’de Kanomi(6), mukoperiostal flep ve pilot yuva açarak direk olarak kemiğe yerleştirdiği 1,2 mm çapındaki 6 mm uzunluğundaki mini vidalar ile alt dişlerin 6 mm intrüzyonunu 4 ayda başarıyla gerçekleştirmiştir. Costa ve ark.(14),flep kaldırmadan 14 hastada 16 mini vida uygulamışlardır.1,5 mm’lik yuvalar açarak 2 mm çapındaki vidaları yerleştirmiş ve hemen kuvvet uygulamışlardır.Uygulanan 16 vidadan 14’ünün başarılı olduğunu bildirmişlerdir. Bu araştırmaları takiben her biri farklı tasarımlar ve özellikler sergileyen birçok mini vida tanıtılmıştır. 2.2 İmplantların Sınıflandırılması Dental implantlar kemik dokusu ile olan ilişkilerine, şekillerine ve yüzey özelliklerine göre sınıflandırılmışlardır. A. Kemik Dokusu İle İlişkilerine Göre İmplant Sınıflaması: 1)Kemik içi (Endoosseöz) implantlar: Çekim boşluğuna ya da dişsiz bir alanda alveolar kret içine açılan yuvaya yerleştirilen implantlardır. 2)Kemik üstü (Subperiosteal) implantlar: Bu implantlar alveolar kemik üzerine, periostun altına yerleştirilen implantlardır. 3)İntramukozal implantlar:Total veya parsiyel hareketli protezlerin retansiyonunu arttırmak amacıyla kullanılan düğme şeklindeki implantlardır. 4)Transmandibuler implantlar:Çene kırıkları ve ortognatik cerrahi vakalarında kullanılan miniplaklar ile subperiosteal implantları sabitlemede bazı araştırıcıların transkortikal implantlar olarak adlandırdığı mini implant vidalar bu gruba girer. 3 5)Endodontik (Transdental) implantlar:Mevcut bir dişin kökü içinden geçip çene kemiğine yerleşen implantlardır.(7) B. Şekillerine Göre İmplant Sınıflaması: 1)Silindirik implantlar 2)Yivli implantlar 3)İğne şeklinde implantlar 4)Spiral şeklinde implantlar 5)Kök şeklinde implantlar. C. Yüzey Özelliklerine Göre İmplant Sınıflaması: 1)İşlenmemiş yüzeyli implantlar 2)İşlenmiş yüzeyli implantlar - Parlatılmış yüzeyli implantlar - Kumlanarak pürüzlendirilmiş yüzeyli implantlar - Asitle pürüzlendirilmiş yüzeyli implantlar - Kumlanarak ve asitle pürüzlendirilmiş yüzeyli implantlar, - Lazerle pürüzlendirilmiş yüzeyli implantlar - Pöröz yüzeyli implantlar - Pöröz sinterlenmiş yüzeyli implantlar 3)Kaplanmış yüzeyli implantlar: -Plazma spreyi kaplanmış yüzeyli implantlar -Seramik kaplanmış yüzeyli implantlar *Trikalsiyumfosfat kaplanmış yüzeyli implantlar (TCP) *Hidroksiapatit kaplanmış yüzeyli implantlar (HA) 4)Kombine implantlar. 4 2.3 Ortodontik Ankraj Amaçlı Kullanılan İmplant Çeşitleri 1.Ortosistem İmplantlar Wehrbein ve arkadaşları(8) tarafından tanıtılan “ortosistem implantlar” endoosseöz implant gövdesi, transmukozal boyun bölgesi,ve baş kısmından oluşan tek parça titanyum aygıtlardır. Endoosseöz implant gövdesi kumlanmış,geniş dişli, yüzeyi asitlenmiş kendi kendini vidalayabilen bir vidadan ibarettir.Çapı 3.3 mm ve mevcut boyları 4mm ve 6mm ‘dir.Transmukozal boyun kısmı 4.1 mm çapında silindirik şekildedir ve tabanı hariç üst seviyede polisajlanmıştır.Mevcut boyun uzunlukları 1.5,2.5, ve 4.5 mm ‘dir ve yerleştirildiği bölgedeki mukoza kalınlığına göre seçilmektedir.Transmukozal boyun kısmının tabanı kumlanış ve asitlenmiştir ve yerleştirildiğinde kemiğe temas etmesi gerekmektedir.Abutment 0.8*0.8 veya 1.2*1.2 mm ‘lik kare kesitli bölümlü tellerin yerleştirilebileceği bir eksentrik yiv içeren titanyum bir klempten oluşmaktadır. 2.Onplantlar Onplant, 1989 yılında Block ve Hoffman(9) tarafından dizayn edilmiş titanyumdan hazırlanan subperiosteal bir disktir. Diskin kemiğe bakan tarafı hidroksiapatitle kaplanmıştır. Dişer yüzeyinde ise abutmentların yerleştirilebileceği bir yuva hazırlanmıştır.Onplantın tedaviye ek mali yük getirmesine karşılık, yerleştirme ve çıkarılma işlemlerinin atravmatik olması, tedavi süresini kısaltması, hasta kooperasyonu gerektirmemesi göz önüne alındığında klinik kullanımı daha da artacaktır. 3.Graz İmplantlar Byloff ve arkadaşları(10) tarafından 1999 yılında geliştirilmiş olan graz implantlar osteointegrasyon gerektirmemekte, 5 rotasyonel kuvvetlerin etkisinde stabil kalabilmekte ve yerleştirildikten sonra 2 hafta içinde kuvvet yüklenebilmektedir.Graz implantlar 15*10 mm boyutlarında,üzerinde 4 adet deliği bulunan ve ortasına dik açıyla 10 mm uzunluğunda ve 3.5mm çapında iki adet silindir lehimlenmiş bir plaktan ve bu plağı palatinal kemiğe fikse etmeye yarıyan 5mm uzunluğunda mini vidalardan oluşmaktadır.Bütün parçalar %100 titanyumdur. 4.Biodegradable İmplantlar(BIOS) BIOS implantlar, biyolojik ortamda rezorbe olabilen bir ortodontik implant ankraj sistemidir.Bu implantlar, rezorbe olabilen polylactide alpha-polyester materyalden hazırlanan bir implant gövdesi ve değişik metal abutment üst yapılardan oluşmaktadır.İmplant gövdesi, materyalin kalıp içine enjeksiyonuyla şekillendirilmektedir. Metal abutmentlar ise ITI-Bonefit vida implantlardan esinlenerek yapılan 6 mm uzunluğunda vidalardır. BIOS implantlar, çene kemiğine yerleştirildikten sonra 9-12 ay stabil kalmaktadır. Daha sonra hiçbir kalıntı bırakmadan ve yabancı cisim reaksiyonu oluşturmadan rezorbe olmaktadır.Bu sayede tedavi bitiminde implantların çıkartılması için ikinci bir cerrahi işleme gerek duyulmamaktadır.(11) 5.Modular Transitional İmplant(MTI) Gray ve Smith(12);2000 yılında yaptıkları bir çalışmada “Moduler transitionel implant”ları tanıtmışlardır.Bu implantlar esasında dental implantlar yerleştirildikten sonra üzerlerine daimi protez yapılana kadar iyileşme periodu boyunca geçici proteze destek olması amacıyla dizayn edilmişlerdir.Bu implantlar titanyum alaşımlıdır ve 1,8 mm çapa; 14mm, 17mm, 21mm uzunluklara sahiptir. 6 Araştırmacılar MTI’ları molarların ankrajını arttırarak keser dişleri retrakte etmek için kullanmışlardır.Bu amaçla maksiler 1. moların distaline MTI yerleştirmişler ve 016”*022” niti ark tellerini bir tarafta MTI slotu bir tarafta molarların vestibüler yüzeyine gelecek şekilde kompozitle yapıştırmışlardır.Bir tarafta moların distaline tek bir implant yerleştirirken diğer tarafta kemik yoğunluğunu kullanarak iki implant yerleştirmişlerdir ve bu iki implantı da bir titanyum barla birbirlerine bağlamışlardır.(12) 6.Gömük Post’lar “Gömük post”lar periodontolojide süturlamak amacıyla kullanılmakta olan ve sıkıştırıldığında eğilmesini engellemek üzere saf titanyumdan daha sert bir titanyum alaşımdan üretilen 0.7mm çapında ve 6 mm uzunluğunda postlardır.Bu postlar 2kg. kuvvet uygulanan mekanik bir sıkıştırma aygıtı tarafından herhangi bir insizyon yapılmadan yerleştirilmektedirler.(13) Gömük postların ortodontik ankraj sağlamak amacıyla kullanılması ilk olarak 1996 yılında gene Frederik Bousquet ve arkadaşları(13) tarafından bildirilmiştir. Araştırmacılar üst çenede keser retraksiyonu sağlamak için gömük post kullandıkları 2. premolarların çekildiği bir vaka raporu yayınlamışlardır. 7.Titanyum Miniplaklar Miniplaklar maksillofasiyal kırıklarda veya ortognatik cerrahi işlemleri takiben içerisinde kemik fragmanları stabilizasyonunda materyal gelişimi ile biyo-uyumlu kullanılmaktadır. titanyum Zaman materyallerinin kullanılması sonucu yeni miniplaklar üretilmiştir.Bu miniplaklar tamamen titanyum olup üzerlerindeki 5-7mm olan monokortikal titanyum minividaların yerleştirileceği delikler içermektedirler.Mini vidalar bu deliklerden geçirilip 7 kemiğe vidalandıklarında miniplağın stabilizasyonu sağlanmış olmaktadır. Ortodontik ankraj olarak kullanılacak miniplaklar L,Y,T,I gibi çeşitli şekillerde bulunabilmektedir.Maksillada genellikle Y ve T şekilli miniplaklar mandibulada ise yerleştirme kolaylığından dolayı L şekilli miniplaklar tercih edilmektedir.(11) Sugawara ve arkadaşları(14), 2002 yılında mandibulaya yerleştirdikleri miniplakları ankraj olarak kullanıp mandibular molarları intrüze ederek 9 açık kapanış vakasını tedavi etmişler ve bu tedavilerden sonra gelen nüks miktarlarını değerlendirmişlerdir. Araştırmacılar nüks yüzdeleri yüzünden tedavilerde “overcorrection” yapmanın gerekliliğini bildirmişlerdir. 8.Mini Vidalar Minividalar 1998 yılında Costa ve arkadaşları(15) tarafından tanıtılmıştır. Minividalar tamamen titanyum olup ortalama 2mm çapa ve 5mm’den başlayan değişik uzunluklara sahiptirler.Yerleştirildiği bölgeye göre kemik içinde kalan kısmı 5-7mm,kemik dışında kalan kısmı ise 2-4mm arasında değişmektedir.Minividaların başına iki farklı başlık adapte edilebilmektedir.Vidanın başında her biri 022*028 inçlik olmak üzere birbirine dik iki yarık mevcuttur.Minividanın başına düz bir başlık yerleştirilirse bu yarıklar tüp haline gelmektedir.Ayrıca vidanın başına üzerinde 036 inçlik bir tüp içeren başlık yerleştirilebilmektedir. Mini vidalar lokal anestezi altında, flep kaldırmayı gerektirmeksizin direk yerleştirilebilmektedir.Tedavi sonrasında lokal anestezi altında cerrahi tornavida kullanılarak kolaylıkla çıkartılabilir. Mukogingival birleşimin altına yerleştirildiğinde vidanın baş kısmını örten yumuşak doku nedeniyle elastik kuvvet uygulamak zorlaşır.(7) 8 9.Mini İmplantlar Kanomi(6) tarafndan 1997’de tanıtılan mini implantlar 1.2 mm çapında, 6 mm uzunluğunda mini vidalardır. Dental implantların sınırlı alanlara yerleştirilebilmesi, uygulanan kuvvetin yönündeki kısıtlamalar ve hijyen sağlama zorlukları düşünülerek geliştirilen mini implantlar istenen bölgeye kolayca yerleştirilebilmekte ve tedavi bitiminde kolayca çıkartılabilmektedir. Mini implantlar genel olarak molar intrüzyonunda, kanin retraksiyonunda ve palatal bölgeye yerleştirilerek molar distalizasyonunda da kullanılabilir.Bu mini implantlar osteointegrasyon gerektirmemekte böylece hemen kuvvet uygulanması ve kolay söküm avantajlarını yerine getirebilmektedir. 10.Mikro İmplantlar Park ve arkadaşları(16) mikro-implant olarak adlandırdıkları mini vidaları kullandıkları bir çok çalışma yayınlamışlardır. Mikroimplantların kesiti silindirik veya uca doğru incelen tarzda iki tipi mevcuttur. Silindirik olanların stabilitesi daha yüksektir. Ancak uca doğru incelen tipleri çevre anatomik yapıların korunması açısından daha avantajlıdır. Mikro-implantlar farklı uzunluklarda, 1.2 mm çapında, interradiküler bölge dahil, istenilen bölgeye yerleştirilebilecek boyutlardadır.200- 300 gramlık ortodontik kuvvetlere dayanıklıdır. 11.Spider-Vida Spider vida 2003 yılında Guiliano Maino ve arkadaşları(17) tarafından tanıtılmıştır. Bu vida self-tapping olarak uygulanabilir ve 7mm,9mm,11mm olmak üzere üç boyu mevcuttur. Tamamen titanyum spider vida 021*025 inçlik diktörtgen ve vertikal konumlanmış 025” yuvarlak iki adet internal yive 9 ve yine 021*025” diktörtgen bir eksternal yive sahiptir.Yerleştirileceği bölgedeki değişik yumuşak doku kalınlıklarına uyacak şekilde 3 tipi vardır: _Standart; kalın bir başı ve orta yükseklikte bir boynu vardır. _Düşük profil; daha ince bir başı ve standart tipten daha uzun boynu vardır. _Düşük profil(düz); düşük profile ile eşit kalınlıkta bir başı ve kısa bir boynu vardır. 12.C-Ortodontik Mikroimplant Chung ve arkadaşları(18); sınıf III vakalarda,mandibular dentisyonun retraksiyonu için sınıf III elastikler kullanıldığında meydana gelen maksiller molar ekstrüzyonunu elimine etmek amacıyla”C-İMPLANT”ları dizayn etmişlerdir.Konvansiyonel ortodontik mikro implantlar ortodontik tüplerle kıyaslandığında elastik asmak için elverişli değillerdir.C-implantlar değişik baş tasarımları ile hem elastik asmak için elverişli hale gelmekte hem de kemik ankrajı vazifesi görmektedirler.Araştırmacılar yaptıkları çalışmada 16 yaşındaki bir hastanın sınıf III malokluzyonunu,üst çenede 1.molar ve 2.premolar dişler arasına yerleştirdikleri c-implantlar ile sınıf III elastikler yardımıyla 15 ay içerisinde tedavi etmişlerdir. 2.4.Ortodontik Amaçlı Kullanılan İmplantların Endikasyonları Ortodontik tedavilerde,başarı için temel şart ankraj kontrolüdür.Dental implantlar kemikteki stabilitileri sebebiyle mutlak ankraj sağlarlar ve.aşağıda belirtilen başlıklar halinde klinik uygulamaları mevcuttur.(tablo1)(19) 10 Endikasyonlar İntrüzyon /ekstrüzyon Avantajlar Komplikasyonları azaltır Hareketi kolaylaştırır Dişsiz boşlukların kapatılması Protez ihtiyacından kaçınılması Ağız hijyeninin iyileştirilmesi Malpoze dişlerin reposizyonu Ankrajın güçlendirilmesi Dişsiz bölgenin yeniden yapılandırılması Ankrajın desteklenmesi Ankrajın maximize edilmesi(örneğin palatinal implantlar) Hasta kooperasyonunun arttırılması (sınıf II elastik ve headgear yok) Kısmi dişsizlik İleride yapılacak restorasyonlarda abutment olarak kullanılır Dental komplikasyonların azaltılması Oklüzyonun düzeltilmesi Tüm arkın retrakte edilmesi için mutlak ankraj sağlar Ortopedik hareket Hareketini hızlandırır Tablo 1:Ortodontik ankraj amaçlı dental implant kullanımının endikasyonları ve avantajları(19) İmplant kullanımının diş hekimliği alanında giderek yaygınlaşması ve ortodontide ankraj gereksiniminin önemi, son yıllarda ortodontik ankraj amacıyla implant kullanımını oldukça yoğunlaştırılmıştır.Değişik tipte birçok farklı implant ortodontik hareketlerin elde edilmesinde kullanılmaktadır.(7) Ortodontik implantlar: -Supra erupsiyona uğramış diş ya da diş gruplarının intrüzyonunda -Açık kapanış vakalarında aşırı erupsiyona uğramış olan posterior segmentin intrüzyonunda 11 -Çekimli maksimum ankraj vakalarında posterior segmentin akrajının arttırılmasında -Çekimli vakalarda anterior segmentin retraksiyonunda -Çekimsiz vakalarda ,posterior ve anterior segmentlerin hareket ettirilmesinde -Gömülü dişlerin sürdürülmesinde -Mezyale devrilmiş dişlerin eksen eğimlerinin düzeltilmesinde -Ortopedik kuvvet olarak veya cerrahi uygulamalarda -Büyüme ve gelişim çalışmalarında sabit değişmez referansların oluşturulmasında -Sınıf II maloklüzyonların tedavisinde molar distalizasyonu ya da tüm arkın bütün olarak retraksiyonunda ankraj olarak kullanılmaktadır.(11) Melsen(20) ankraj olarak minivida kullanımını başka yollarla elde edilemeyen diş hareketleri için önermektedir.Örneğin; konvansiyonel ankraj sağlanması için yetersiz dişe sahip olan hastalar,reaktif ünitedeki kuvvetlerin istenmeyen yan etkiler oluşturduğu vakalarda,tüm düzlemlerde asimetrik diş hareketine ihtiyaç duyulan hastalarda ve son olarak bazı vakalarda ortognatik cerrahi işleme alternatif olarak. Son birkaç yıl içinde düzeltilmesini,çekim düzeltilmesini, edilmesini, minividaların uygulama alanları; derin overbiteın boşluklarının orta molarların hattın kapatılmasını,eğik hizalanmasını,gömülü dikleştirilmesini(uprightingi), okluzal düzlemin kaninlerin ekstrüze molar intrüzyonunu, maksiller molar distalizasyonunu, anterior dişlerin retraksiyonunu,molar meziyalizasyonunu üst 3. molarların hizalanmasını,aksi taktirde ortognatik cerrahi gerektirecek sagital ve vertikal yöndeki bozuklukların düzeltilmesinde intermaksiller ankraj sağlanmasını kapsayacak şekilde genişlemiştir.(21) 12 1.İntrüzyon:Dişleri,özellikle molarların,intrüze veya ekstürüze etmek oldukça zordur. İmplant ankrajı bu hareketleri oldukça kolaylaştırır. Konvonsiyonel implantlar boyutları(3.5-5mm genişlik; 5.7-15mm uzunluk) sebebiyle sınırlı kullanım alanına sahiptirler.Bu nedenle köklerin veya dişlerin apikallerinin arasına yerleştirilibilen küçük boyutlu implantlar daha kullanışlıdır.Tek başına intrüzyon veya ekstrüzyon gerçekleştirilemez.Örneğin eğer intrüzyon için implant fasiyal bölgeye yerleştirilirse, intrüzyonun yanında protrüzyon da meydana gelir.(19) Mini vidalar ayrıca geleneksel ortodontik mekanikleri desteklemek için de kullanılabilir .(22) Kanomi(6), mini implantları deep bite vakasında mandibular keser intrüzyonunda ankraj olarak kullanmıştIr. Mandibuler santral dişlerin kök uçları arasında alveolar kemiğe yerleştirilen implantlar ile keser diş braketleri arasına kuvvet uygulanmış ve 4 ay sonunda mandibular keserlerde 6 mm intrüzyon sağlanırken, periodontal patoloji veya kök rezorbsiyonu gözlenmemiştir. 2.Dişsiz Boşlukların Kapatılması:Birinci molar kayıplarıı veya konjenital eksik dişler yaygın olarak görülür.Azalmış ankraj sebebiyle;dişlerin boşluğa doğru hareketi için retromolar alandaki implantlar kullanılır.(19) 3.Molar Uprightingi:Genelde 1. molarların erken kaybına bağlı 2. molarlar çekim boşluğuna devrilirler. Mikroimplantlar bu devrilmiş molarları dikleştirmek için çok iyi bir alternatif oluşturmaktadırlar.(24) 4.Molar Distalizasyonu:Sınıf II malokluzyon düzeltiminde intraoral sabit maxiller molar distalizasyon apareyleri geçtiğimiz 10yıl içinde populerlik kazanmıştır. Ortodontist tarafından aktive edilen tipinden açık sarmal yaylara 13 kadar pek çok aparey mevcuttur ve çoğu ankraj sağlamak için palatinalde akrilik button içerir. Fakat molar distalizasyon çalışmaları bu apareylerin yine de anteriorda ankraj kaybına sebep olduğunu göstermiştir.(23) Carano ve arkadaşları(24), molar distalizasyonunda iskeletsel ankraj için ideal bölgenin palatina olabileceğini fakat bunun için iki cerrahi işlem gerektiğini ve çapı 2 mm’den küçük implantların palatina için kullanıldığında genelde stabil olmadıklarını ve kaybedildiklerini belirtmişlerdir. Bunun için Distal Jet apareyi ve mikroimplant kullanımının çözüm olabileceğini öne sürmüşlerdir. Distal Jet apareyi yerleştirilip aktive edildikten sonra palatal mikroimplantlar 1. ve 2. premolar kökleri arasına yerleştirilmiştir. Aktivasyonla mikroimplantlar apareyin mezyal hareketini önlemektedirler.Distalizasyon bittikten sonra Distal Jet’in retainer olarak kullanılabileceğini veya mikroimplantın yerinden çıkarılıp distalize edilmiş moların mezyaline yerleştirilmesini önermektedirler. 5.Gömülü Kaninlerin Extrüze Edilmesi:Gömülü kaninler okluzyona getirilirken okluzal düzlemin eğilmesini ve ankraj kaybını önlemek için pek çok yöntem önerilmiştir. Mikroimplantlar bu alternatiflerden biridir. Tedavi zamanı kısalabilir oluşmaz.Mekaniğin ve daha diğer iyi dişlerde çalışması için istenmeyen yardımcı yan etkiler ataçmanlardan yararlanılabilir.(23) 6.Çekimsiz Ortodontik Tedavi Vakalarında implant Uygulamaları:Park ve arkadaşları(25),sınıf I molar ilişkisi ve her iki arkta çapraşıklığı olan bir hastada, çekimsiz lingual ortodontik tedavi sırasında mikro vidaları ankraj olarak kullanmışlardır. 14 7.Çekimli Ortodontik Tedavi Vakalarında implant Uygulamaları: Dişlerin düzgün diziliminin sağlanması amacıyla çekimli tedavi planının yapıldığı vakalarda; kaninlerin distalizasyonu ve keserlerin gövdesel olarak retraksiyonu esnasında ankraj kaybını minimuma indirmek amacıyla da implantlardan protrüzyon yararlanılmaktadır. vakalarında Ayrıca maksimum implant ankrajla desteği kanin ve bimaksiller keserlerin distalizasyonunda etkin bir destektir.(7) 2.5 İmplantların Yerleştirilebileceği Anatomik Bölgeler Ankraj amaçlı kullanılan implantlar çeşitli bölgelere yerleştirilmektedirler. Bu bölgeler arasında alveoler kemiğin bukkal ve lingualine diş kökleri arası veya diş kökleri hizası, median palatinal sutür,paramedian palatinal bölge, mandibular ve maksiller retromolar bölge, mandibuler simfiz ve maksiller ANS noktası altı, ve zigomatikomaksiller bölge sayılabilir. İmplantların yerleştirileceği anatomik bölgenin seçiminde bazı faktörler rol oynamaktadır(26): - İmplantın primer kullanım amacı (sadece ortodontik ankraj amaçlı mı yoksa protetik amaçlı olarak da kullanılacak mı?) -Hastada elde edilmek istenen diş hareketi tipi (intrüzyon, ekstrüzyon, paralel hareket, distalizasyon) -Kemiğin fizyolojik özellikleri ve miktarı -Hastanın kemik yaşı Maksiler posterior bölgede diş kökleri arası mesafe ölçümleri tablo 2’de verilmiştir. Maksillada meziodistal yönde en yüksek miktarda kemik palatal bölgede birinci molar ile 2.premolar arasında en az miktar ise maksiler 15 tüberler bölgesinde saptanmıştır. Ölçüm yapılan çenelerin yüzde yetmişinde maksiler sinüs ve gömülü yirmi yaş dişlerin tüberler bölgesinde olması bu bölgedeki sınırlı kemik miktarını açıklamaktadır.Bukkal tarafta ise en iyi miktarda meziodistal kemik birinci ve ikinci premolar arasında ve kanin ile ikinci premolar arasındadır.Arkın en dar olduğıu yer ise bukkal tarafta birinci ve ikinci molar arasındadır.(27) Kesit seviyesi a.Meziyodistal değerler Tüber SD 7-6 Bukkal SD 6-5 Bukkal SD 7-6 Palatinal SD 6-5 Palatinal SD 5-4 SD 4-3 SD b.Bukkopalatinal değerlr Tüber SD 7-6 SD 6-5 SD 5-4 SD 4-3 SD 2mm 5mm 8mm 11mm 1.3 2.7 2.5 0.7 2.7 0.6 3.4 0.8 4.5 1.1 2.9 0.6 3.0 0.7 1.0 2.6 2.3 0.8 2.9 0.9 3.9 1.1 5.5 1.3 3.2 0.8 3.4 0.7 0.4 1.9 2.5 1.5 3.0 1.5 3.1 2.4 4.6 3.2 3.5 1.1 3.9 1.1 0.2 1.2 0.8 1.5 1.6 2.0 1.0 2.0 1.9 3.2 3.3 1.6 4.3 1.1 4.1 5.0 13.2 1.0 10.8 1.2 9.3 1.1 8.2 1.2 3.0 5.0 14.3 1.1 11.4 1.2 9.9 1.2 9.2 1.1 0.9 3.2 12.0 5.6 10.2 4.5 10.0 1.4 9.6 1.3 0.6 2.7 3.7 7.1 5.4 6.8 8.2 5.1 10.6 4.6 Tablo 2:Maksillada meziodistal(a) ve bukkopalatinal(b) ölçümlerin ortalama ve standart sapma değerleri(27) Vida yerleşimi için palatinal bölgede daha fazla uygun alan bulunmaktadır. Bukkopalatinal olarak elde edilen en yüksek miktar ise birinci ve ikinci molar arasında alveoler kreten 5mm yukarıda tespit edilmiştir.Maksillada11mm 16 derinlikte hem meziodistal hem de bukkopalatinal değerler maksiler sinüs varlığı sebebiyle düşüktür.Bu sonuç bize yine göstermektedir ki klinik uygulamada maksiler posterior dişler arasında 8mm den yukarıda implantasyon yapılması sinüs tarafından sınırlanmaktadır.( 27) Aşağıda, genellikle mini vida uygulamalarında önerilen uygulama alanları ve bu bölgelerde kullanılabilecek uygun mini vida çapları belirtilmektedir.(28) Maksillada mini-implantların uygulanabileceği bölgeler: a. İnfrazigomatik alan: Bu bölgeye implantlar bütün maksiller dentisyonun ya da yalnızca maksiller anterior dişlerin retraksiyonu amacıyla yerleştirilmektedir. Aynı zamanda bu bölgeye maksiller molar dişlerin intrüzyonu amacıyla yerleştirilmeleri de söz konusudur.Bu alanda 1,3 mm ve 1,4 mm çaplarında, 3-4 mm uzunluğuna sahip mini vidaların kullanılması uygundur. b. Maksiller tüberler bölgesi: Bu bölgeye mini vidalar, maksiller posterior dişlerin distalizasyonu amacıyla yerleştirilmektedir. Bu alana uygulanan mini vidaların çaplarının 1,3-1,5 mm uzunlukları ise 7-8 mm kadar olmalıdır. c. Bukkal alanda maksiller 1. molar diş ile 2.molar diş arasına: Mini vidalar bu bölgeye, maksiller anterior dişlerin retraksiyonu amacıyla yerleştirilmektedir. Aynı zamanda maksiler molar dişlerin intrüzyonu amacıyla da kullanılabilmektedir. 1,2mm ve 1,3 mm çapında ve 7-8 mm uzunluğunda mini vidalar bu alanda kullanılabilir. d. Bukkal alanda maksiller 1.molar diş ile 2. premolar diş arasına: Bu bölgede mini vidalar, maksiller anterior dişlerin reteaksiyonu amacıyla kullanılabilmektedir. Bunun yanında maksiller posterior dişlerin intrüzyonunda 17 da bu bölgeye yerleştirilebilmektedirler. Mini vidalar bu bölgede 1,2 ve 1,6 mm çapında ve 7- 8 mm uzunluğunda olabilir. e. Bukkal alanda maksiller kanin diş ile 1. premolar diş arasına: Bu alana mini-implantlar, maksiller molarların mezyal veya distal hareketlerini sağlamak için yerleştirilmektedir. Aynı zamanda maksiller posterior dişlerin intruzyonu için de bu bölgede kullanılabilmektedirler. 1,2 ve 1,3 mm çaplarında ve 7-8 mm uzunluğunda mini vidalar kullanılabilir. f. Labial alanda maksiller kesiciler arasına:Kesici dişlerin intrüzyonu ve bu dişlerin tork kontrolünü sağlamak amacıyla mini vidalar bu bölgeye yerleştirilmektedir.1,3-1,6mm. çapında ve 6-7 mm uzunluğunda vidalar kullanılabilir. g. Maksiller palatinal bölgede 2. premolar, 1. molar ve 2. molar dişler arasına: Maksiler anterior dişlerin retraksiyonu amacıyla bu bölgeye yerleştirilebilmektedirler. Aynı zamanda maksiller molar dişlerin intrüzyonu da bu sistem ile sağlanabilmektedir.Bu alanda 1,3-1,6 mm çapında ve 10-12 mm uzunluğunda mini vidalar yerleştirilebilir. h. Mid-Palatal alana: Üst çenenin tek taraflı daraltılması amacıyla kullanılabilmektedir.Aynı zamanda, transpalatal arkların kullanımı ile molar hareketlerinin sağlanması mümkündür. Bu alanda 1,5 ve 1,6 mm çaplarında ve 6-7 milimetre uzunluğunda mini vidaların kullanımı uygun olabilir. 2.6 Mini Vida Sistemlerinde Uygulanan Cerrahi Yöntemler Mini vida sistemlerinde üç başlık altında inceleyebileceğimiz çeşitli cerrahi yöntemler kullanılmaktadır: 18 1)Mini Vida Baş Kısmının Ağız Ortamıyla İlişkisine Göre Cerrahi Yöntem a)Açık metod:Vidanın baş kısmının ,ağız ortamı ile direkt ilişkili şekilde uygulama bölgesine yerleştirildiği metod,açık metod olarak adlandırılmıştır.Genellikle bu metod,mini vidayı yapışık dişeti gibi sıkı dokulara yerleştirmek hedeflendiğinde kullanılır.(şekil1)(29) Şekil 1:Açık metod(29) b)Kapalı metod:Açık metodla yapılması hedeflenen olguların bir bölümünde görülmüştür ki istem dışı olarak vidanın baş bölgesi yumuşak doku proliferasyonu sonucunda mukozaya gömülmektedir.En baştan bu şekilde planlayarak hareket etmek kimi klinisyenlere daha mantıklı gelmiştir.Vidanın baş kısmının doku içerisinde bırakıldığı bu metoda “kapalı metod” denilmektedir.Bu metotta baş bölgesi bulunmayan “no-head” mini vidalar tercih kullanılması edilmektedir daha önerilmektedir.Diş ziyade etinden hareketli ağız yumuşak ortamına doğru dokuda elastik kuvvetlerin uygulanmasına olanak sağlayan tel çengellerin uzanması gerekmektedir.Bu uygulama enflamasyon azaltmaktadır.(şekil2)(29) 19 ve enfeksiyon riskini Şekil2:Kapalı metod(29) 2)Mini Vida Yerleştirme Yoluna Göre Cerrahi Yöntemler a)Diyagonal veya oblik(açılı) yerleştirme:İnterradiküler alanın dar olduğu durumlarda kullanılan metod;mini vidanın kemik yüzeyine oblik bir açıyla, dişin uzun aksıyla da arasında 30 ile 60 derecelik bir açı olacak şekilde yerleştirilmesi esasına dayanır. b)Perpendiculer(dik) yerleştirme: İnterradiküler alanda yeterli boşluğun bulunduğu vakalarda uygulanabilen bu metod, mini vidanın kemik yüzeyine dik olarak yerleştirilmesi esasına dayanır.(29) 3)Mini-Vida Yerleştirme Metoduna Göre Cerrahi Yöntemler a)Self tapping: Küçük çaplı implantların yerleştirilmesinde genellikle kullanılan yöntem,bir frez yardımıyla kemik üzerine açılan oluğa mini vidanın yerleştirilmesi esasına dayanır. b)Self drilling:1.5 mm ve daha büyük çaptaki mini vidaların kullanıldığı vakalarda uygulanabilecek metod, herhangi bir ön preparasyon yapmaksızın,vidanın kemiğe direkt olarak yerleştirilmesi esasına dayanır. Mini vida sistemlerinde ortodontik tedavi süresince osseointegrasyon oluşumunun gerçekleşmemesi sebebiyle uzaklaştırma işlemi komplike bir halde değildir.Mini vida uzaklaştırıldıktan sonra geride kalan bölge 7 gün içerisinde mukozayla kaplanır.(29) 20 2.7. Uygulanan Biyomekanikler, Kuvvetler ve Yükleme Zamanları Protetik ve ortodontik amaçlı kullanılan implantlar üzerine iletilen kuvvetlerde farklılıklar bulunmaktadır. Protetik implantlar üzerine gelen kuvvetler daha çok devamsız ve vertikaldir ve çeşitli fonksiyonel fazlar sırasında kilogram cinsinden ifade edilmektedir. Ortodontik kuvvetler ise genellikle devamlı ve hafif (20 gr – 350 gr)horizontal kuvvetlerden oluşmaktadır. Ortodontik tedavi sırasında ortopedik amaçlı olarak uygulanan kuvvetlerin de (400 – 1500 gr) ankraj kaybı olmadan kemik içi implantlar tarafından karşılanabildiği bilinmektedir. Ortodontik ankraj amacıyla kullanılan implant üzerine yerleştirildikten çok kısa bir süre sonra yükleme yapıldığında, histolojik analiz düzenli bir kemik implant teması göstermese de bu durum tedavi boyunca implantın klinik stabilitesini engellememiştir.Ortodontik hareket elde etme amacıyla kullanılan implantlarda da yerleştirilme işlemini takiben uygulanan kuvvetler implant stabilitesinde herhangibir soruna yol açmamaktadır.(26) Kuvvet uygulama zamanları da çok çeşitlilik göstermektedir. Bazı yazarlar hemen yükleme sonucunda iyi bir kemik implant temas yüzeyi oluşmamasını avantaj olarak görmekte, implantın çıkartma işleminin daha kolay olacağını savunmaktadırlar.(26) Melsen ve arkadaşları(30), maymunların infrazigomatik bölge ve simfiz bölgelerine yerleştirdikleri titanyum vanadyum implanta hemen yükleme yaptıktan sonra gerçekleştirdikleri histolojik analizler sonucunda, yükleme zamanının değil, kemik tipi ve lokalizasyonun stabiliteyi etkilediğini söylemişlerdir. Aynı çalışmada, simfiz bölgesindeki implantlar dens lameller 21 kemikle, zigomaya yerleştirilenler trabeküler kemikle çevrilmişlerdir.Tüm vidalarda %10–58 oranında osseointegrasyon bulunmuştur. 3. Ağız içi molar distalizasyon yöntemleri Maksiller molar dişlerin distalizasyonu ile normal bukkal okluzyonun sağlanması, bununla birlikte yer darlığı sonucu oluşmuş olan çapraşıklığın veya artmış overjetin giderilmesi amaçlanmaktadır. Ortodontide molar dişlerin distalizasyonu temel olarak ağız içi ve ağız dışı yöntemlerle gerçekleştirilir.(31) Ağız dışı aygıtlarda hasta kooperasyonunun önemli bir sorun olması, çeşitli komplikasyonlar görülmesi ve özellikle ilerleyen yaşlarda Sınıf I bukkal segment ilişkisi elde edilmesinin güçleşmesi nedeniyle araştırmacılar ağız içinden uygulanan distalizasyon mekanikleri geliştirmişlerdir.(31) Günümüze kadar çok çeşitli ağız içi molar distalizasyon sistemi tanıtılmıştır.Bu sistemlerin hiçbirisi biyo-mekaniksel yan etkileri tamamen ortadan kaldırmakta tamamen başarılı olamamıştır.(32) İdeal bir ağız içi molar distalizasyon aygıtı şu özelliklere sahip olmalıdır(32) -Hasta kooperasyonuna minimal düzeyde ihtiyaç duyulmalı -Estetik ve rahatlık açısından kabul edilebilir olmalı -Anterior bölgede minimum ankraj kaybı oluşturmalı -İstenmeyen yan etkilerin oluşması ile tedavi süresinin uzaması veya stabil olmayan sonuçları elde edilmesi gibi durumlarla karşılaşmamak için molar hareketi paralel olmalı -Apereyin uygulanması ve re-aktivasyonu kolay olmalı 22 1.Mıknatıslar Manyetik kuvvetlerle molar distalizasyonunun, hasta uyumunu en aza indirgemesinin yanısıra uygulanan kuvvetin fizyolojik, sürekli ve aktivasyonun kolay olması, sürtünme kuvvetinin en az düzeyde oluşu ve tedavi süresinin kısalmasına bağlı olarak tedavi sonrası dişlerde çürük ve dişeti sorunları oluşturma riskinin az olması gibi avantajları vardır.(31) Gianelly ve arkadaşları(33), 1989’da modifiye Nance apareyinden destek alarak itici magnetler ile 8 bireyde molar distalizasyonu elde etmiş ve dişsel Sınıf I molar ilişkiye 2–2,5 ayda ulaşıldığını bildirmişlerdir. Araştırmanın sonucunda, üst birinci molar ile üst ikinci premolar arasında oluşan boşluğun %80’inin üst molar distalizasyonu, %20’sinin üst premolar mesializasyonu ile oluştuğu belirtilmiştir. Bondemark ve Kurol(34),1992 yayınladıkları çalışmalarında üst molar distalizasyonu için mıknatısları kullandıkları bir sistem tanıtmışlardır.Bu sistemde birbirini iten “samaryum-cobalt”mıknatıslar üst 1.molar bandının headgear tüpüne yerleşen bir tel üzerine sıralanmaktadır.Sistemde ankraj arttırmak için ikinci premolar bantlarına tutturulan modifiye Nance apereyi kullanılmaktadır.Araştırmacılar 1. ve 2. molar dişleri sürmüş olan 10 hastada oralama 16,6 haftada 4,2 mm molar disalizasyonunu kaydetnişlerdir.Kuvvet sistemindeki ankraj kaybının yaklaşık 1.5 mm olduğu bildirilmiştir. Yapılan çalışmalarda samaryum-kobalt mıknatısların toksik olmadığı ve oluşturdukları manyetik alanların ağız içi dokulara herhangi bir olumsuz etki yapmadığı gösterilmiştir.(31) 23 2.Wilson 3D Bimetrik Molar Distalizasyon Arkı William L. Wilson(35),1978 yılında “Hızlı Molar Distalizasyonu”nu tanıtmıştır.Bu sistemde distalizasyon 3D distalizasyon arkı 3D mandibular arkın ankrajını arttırmak için 3D lingual ark ve sınıf II elastik kullanımı ile sağlanmaktadır.Araştırmacılar mandibular arkın ankrajını arttırmak için 3D lingual arka ek olarak utitilty ark ve lip bumper kullanmışlardır.Maksiller ark 0,022” kalınlığında olup keser braketlerine pasif şekilde oturtulur.Arkın 0,0402lık posterior bölümünde intermaksiller elastiklerin asılması için çengeller ve molar tüpüne girecek olan uç kısmında uyumlanabilen omega bükümleri mevcuttur.Molar distalizasyonu bu omega bükümleri ve molar tüpü arasına sıkıştırılan elgiloy açık coil-springler tarafından sağlanmakta,keser protrüzyonunu engellemek için de sınıf II elastikler kullanılmaktadır. Muse ve arkadaşları(36),Wilson “Hızlı Molar Distalizasyonu”nun maksiler ve mandibular 1. molarlar ve keserler üzerine etkilerini inceleyen bir çalışma yapmışlardır.Maksiller 1.molar dişlerde;aylık ortalama 0.56 mm olmak üzere toplam 14,9 haftada ortalama 2,16 mm distalizasyon ve 7,8 derecelik devrilme gözlenmiştir.Araştırmacılar alt 1.molar dişin ortalama 1,38 mm mezyalize olduğunu ve üst keser dişlerde ortalama 0.3 mm’lik protrüzyon gözlendiğini bildirmişlerdir. Küçükkeleş ve Doğanay(37), Aras(38), Doğanay, Üçem ve ark.(39) çalışmalarında, Wilson’un bimetrik distalizasyon arkları ile tedavi edilen bireylerde üst birinci molarlarda distalizasyonun yanısıra distale doğru devrilme, üst ve alt keserlerde protruzyon ile birlikte overjette artma, alt molarlarda mezializasyon meydana geldiği saptanmıştır. Aras(38), tedavi sonunda alt çenenin arkaya rotasyon yaptığını belirtmiştir. 24 3. Açık Sarmal Yaylar Açık sarmal yaylar, ortodonti kliniklerinde sıklıkla kullanılan ve sıkıştırılarak aktive edildiklerinde merkezden her iki yöne doğru itme kuvveti uygulayan yaylardır.Açık sarmal yayların içerdikleri tel sayısı arttıkça diş hareketi için gerekli olan en hafif ve etkili hareketi oluşturacağı bildirilmiştir.(31) Pieringer ve arkadaşları(40), 8 bireye segmental ark telleri üzerine yerleştirdikleri sentalloy kırmızı açık sarmal yaylar ile 150-200 gram distalizasyon kuvveti uygulamışlar ve ankraj sağlamak için Nance apareyi kullanmışlardır. Tedavi süresi 3-18 ay arasında değişmiş, bu süre içinde 5-10 mm üst molar distalizasyonu elde edilmiştir. Distalizasyon kuvvetlerinin etkisi ile aynı dişlerde 8.9°-22.2° distale, üst kesici dişlerde ise ortalama 6° labiale devrilme saptanmıştır. Erverdi ve arkadaşları(41),Bondemark ve arkadaşları(42,43), ağız içi molar distalizasyon yöntemlerinden olan mıknatısların ve nitinol açık sarmal yayların etkilerini karşılaştırdıkları çalışmalarında, nitinol açık sarmal yayların kullanıldığı üst sol molarlarda, mıknatıs kullanılan üst sağ molarlara göre daha fazla distalizasyon elde etmişlerdir. Manhartsberger’in(44) model döküm tekniğinde cam iyonemer simanla dişlerin palatinaline yapıştırılmış döküm iskelet üzerindeki headgear tüpü arasına 0,032” çapındaki distalizasyon barı yerleştirilmiş ve araya niti açık sarmal yaylar sıkıştırılmıştır.Araştırıcı daha sonra döküm olan iskelet yerine akrilik iskelet kullanmaya başlamıştır.Akrilik splint ile beraber modifiye Nance kullandığı 27 vakada ayda ortalama 0,75-1,5 mm paralel distalizasyonu sağlarken ankraj kaybının %20 olduğunu bildirmiştir. 25 molar Greenfield(45), hızlı molar distalizasyonu elde etmek amacıyla “Sabit Piston Apareyi”ni tanıtmıştır.1.molar dişler ve 1.premolar dişler bantlandıktan sonra hem bukkalde hem de palatinalde olmak şartıyla;molar bandında 030” tel,premolar bandına 036” çapında bir boru lehimlenmektedir.Tel borunun içine geçerek hem bukkalde hem de palatinalde birer piston oluşturmaktadır.Bu piston sistemi üzerinde sıkıştırılan 0.055’lik açık niti coil springler sayesinde distalizasyon kuvveti oluşturmaktadır.Sistemin aktivasyonu için ise premolar bandından uzanan boru üzerinde kayabilen “crimpable stop”lar kullanılmaktadır.ayda ortalama 1mm’lik paralel molar distalizasyonu ile birlikte ankraj kaybı olmadığı bildirilmiştir. Şekil 3’te, ankraj amacıyla palatinal implant üzerine yerleştirilen Nance apareyinin kullanılldığı, nitinol açık sarmal yaylar ile yapılan molar distalizasyonu görülmektedir.(31) Şekil 3:Nitinol açık sarmal yaylar ile molar distalizasyonu(31) 4. Süperelastik Nitinol Teller Locatelli ve arkadaşlarının(46), 1992 yılında yaptıkları çalışmada süperelastik niti telleri kullanarak 2.moları sürmemiş vakalarda ayda 1-2mm molar distalizasyonu sağlandığı ve ankraj kaybının fazla bildirilmiştir.Araştırıcılar çalışmalarında 100gr’lık olmadığı neosentalloy teller kullanmışlar ve ankrajı arttırmak için Nance apereyinin yanı sıra üst lateraller 26 ve kanin arasına”crimpable hook”yerleştirip 100-150gr sınıf II elastik kullandırmışlardır.Üst 2.molar dişleri sürmüş vakalarda tedavi süresinin ve ankraj kaybının arttığı bildirilmiştir. Basdra ve arkadaşları(47), erişkin bireylerde süperelastik teller kullanarak molar distalizasyonu elde ettikleri çalışmalarında ankrajın korunması amacıyla modifiye Nance apareyi kullanmışlar. Bu teknik ile molar distalizasyonu sonunda mandibular posterior rotasyon tespit etmişler ve bunun da posterior dişlerin distale hareketinden kaynaklandığını savunmuşlardır. Gianelly(48), nitinol açık sarmal yaylar ve nitinol süperelastik tellerin üst birinci molar distalizasyonuna etkilerini karşılaştırdığı çalışmasında, her iki teknikle de,100 gr kuvvet uygulamasıyla, ayda ortalama 1 mm distalizasyon elde edildiği ve her iki teknikte de belli miktarda ankraj kaybı meydana geldiğini belirtmiştir. 5. Pendulum Apareyi Hilgers(49) tarafından uygulanmaya başlanan bu apareyde modifiye Nance apareyi kullanılmış, akrilik parçaya üst birinci molar dişlere distal yönde hafif ve sürekli kuvvet ileten 0.032” kalınlığındaki TMA yaylar eklenmiitir (şekil 4). Aktivasyon 3 haftada bir yapılmış ve bu şekilde 3-4 ayda 5 mm molar distalizasyonu sağlanmıştır. Hilgers pendulum apareyini tanıttığı çalışmasında TMA yayları 90° aktive etmiş, bu aktivasyonla aparey ağız içerisine yerleştirildiğinde yayların midpalatal sutura paralel konuma geldiğini, yayların molar bantların lingual tarafına yerleştirilmesiyle ise aktivasyonlarının %30’unun kaybolduğunu ve 60° net aktivasyon kaldığını bildirmiştir. 27 Hilgers(49)’ın kuvvet diyagramına göre, 60° net aktivasyon ile tek tarafta 230 gr kuvvet meydana gelmektedir. Şekil 4:Pendulum apereyi(49) Scuzzo ve arkadaşları(32),pendulum apereyi ile meydana gelen üst 1.molar devrilmesini azaltmak için apereyi modife etmişler ve zemberekler üzerinde bulunan uyulmama looplarını tam tersine yani açıklık posteriora bakacak şekilde bükmüşlerdir.Distalizasyon işlemini takiben bu loopların açılmasıyla molar dişlerin dikleşeceğini bildirmişlerdir.Araştırmacılar bu modifikasyonu “M-Pendulum” olarak adlandırmışlardır. Kinzinger ve arkadaşları(50), distalizasyon esnasında meydana gelen yan etkileri tolere etmek için pendulum apereyini modifiye etmişlerdir.Bu modifikasyonda zemberekler Nance butonun içinde orta hatta paralel olarak yerleştirilen bir veren üzereine lehimlenmiş ve molar distalizasyonu sırasında verenin aktivasyonu ile moment merkezinin 1.molar diş direnç merkezi ile birlikte distale hareketi sağlanmıştır.Böylelikle 1.molar dişin maruz kaldığı sarkaç etkisinin azaltıldığı ve istenmeyen rotasyon ve devrilme hareketinin önüne geçildiği bildirilmiştir. Araştırmacılar bu modifikasyona “”Pendulum-K” adını vermiş ve 50 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada bu aperey ile 28 meydana gelen yer kazancının %72.5 molar distalizasyonu,%27.5 anterior segment meziyalizasyonu ile gerçekleştiğini bildirmişlerdir Daha sonra Kinzinger ve arkadaşları(51) bir başka pendulum modifikasyon tanıttıkları bir çalışmada Nance buton içerisine hem 1.molar hem de 2.molar dişlere uzanan zemberekler yerleştirmişler ve 1. ve 2. molar dişin aynı anda distalizasyonu ile daha paralel diş hareketi sağlandığını bildirmişlerdir. Snodgrass(52), pendulum apereyi ile Haas ekspansiyon apereyini birleştirerek üst çenede hem Hızlı (Rapid) Palatinal Ekspansiyon(RPE) hem de molar distalizasyonu sağlayan bir sistem geliştirmiştir.Bu sistemde premolar dişlerin okluzal restleri ile molar bandı palatinalden birleştirilmiş ve ekspansiyon vidası her iki taraftada bu parçalara lehimlenmiştir.Ön tarafta ekspansiyon vidası tarafından ikiye ayrılan Nance butonu bulunmaktadır.Nance akriliğinin arka kısımlarından ise pendulum yayları molar bantlarına uzanmaktadır.Aperey ağza yerleştirilmeden önce pendulum yayları 60 derece aktive edilerek molar bantlarına oturtulur.Ancak molar bandı ön tarafta premolar dişlerin okluzal restlerine bağlı olduğu için tedavinin ilk safhasında molar dişler distalize olmayacaktır.RPE işlemini takiben 1 ay sonra molar bantlarının meziyaldeki bağlantısı frez yardımıyla kesilerek molar dişler serbest bırakılarak ekspansiyon ve distalizasyon işlemi tek apereyle gerçekleşmiş olmaktadır. Elekdağ(53),farklı kuvvet uygulayan pendulum yaylarının etkilerini karşılaştırdığı çalışmasında, birinci grupta 60° aktive edilen ve 150 gr kuvvet uygulayan, ikinci grupta ise 90° aktive edilen ve 230 gr kuvvet uygulayan TMA pendulum yayları kullanmıştır. 29 İkinci grupta, birinci grupla karşılaştırıldığında birinci molar dişlerde daha fazla distale hareket ve distale devrilme olduğu, ancak ankraj kaybının da bu grupta daha fazla olduğu saptanmıştır. Taner ve arkadaşları(54) ise pendulum apareyinin palatinaldeki akrilik kısmına ekspansiyon vidası yerleştirilmiş versiyonu olan pend-x apareyi ile servikal headgearin etkilerini karşılaştırmışlardır. Ortalama tedavi süreleri headgear grubunda 11.38 ay, pend-x grubunda 7.31 aydır. Sadece pend-x grubunda birinci premolarlar ve keserlerde anteriora devrilme saptanmıştır. Maksiler molarlar headgear grubunda ekstrüze olurken, pend-x grubunda molarlarda vertikal yönde hareket olmamıştır. Güngör(55), pendulum ve K loop’u kombine olarak uyguladığı doktora tez çalışmasında, 12 haftada maksiler birinci molarlarda ortalama 4.53 mm distalizasyon, 5.13° distale devrilme, meziobukkal rotasyon tesbit etmiştir. Ankraj olarak kullanılan birinci ve ikinci premolarlarda ise 0.23 mm ve 0.27 mm mezializasyon, 1.67° ve 2.20° meziale devrilme saptanmıştır. 6.Jones Jig Apareyi Jones ve White(56), kalın bir segmental ark ve üzerine adapte edilmiş ni-ti açık sarmal yay bulunduran sistemi ortodonti dünyasına Jones jig apareyi olarak tanıtmışlardır. Bu sistemde ankraj sağlamak için Nance apareyinden faydalanılmış ve ni-ti açık sarmal yayın 1-5 mm.lik aktivasyonları ile 70-75 gram kuvvet elde edilmiştir. Açık sarmal yayın aktivasyonu 4-5 haftada bir tekrarlanmıştır. Jones jig apareyinin etkilerinin araştırıldığı çalışmalarda, üst birinci molar dişlerde distalizasyon, distale devrilme, distopalatinal rotasyon, ekstrüzyon görüldüğünü belirtilmiştir. Üst ikinci premolarların meziale hareket ettiği, 30 mezial yönde devrildiği, overjet miktarının arttığı,mandibuler düzlemin aşağıya ve geriye rotasyon yaptığı, alt ön yüz yüksekliğinin arttığı bildirilmiştir.(31) Brickman ve arkadaşları(57), Jones Jıg kullanarak 72 vakada molar distalizasyonu sağlamışlardır.Ortalama molar distalizasyon miktarı 2,51mm,distal devrilme 7,53 derece olarak bildirilmiş aynı zamanda meydana gelen maksiler premolar meziyalizasyon miktarı 2mm ve mezial devrilme miktarı 4,76 derece olarak ölçülmüştür. Haydar ve Üner(58), Jones-jig apareyi ile servikal headgearin etkilerini karşılaştırdıkları çalımalarında, her iki yöntemin avantaj ve dezavantajlarını tartışmışlar, Jones-jig aygıtları ile molar distalizasyonu sağlanan grupta, ankraj kaybının en büyük dezavantaj olduğunu ancak bunun yanında distalizasyon süresinin kısa olmasının büyük avantaj oluşturduğunu belirtmişlerdir. 7. Jasper Jumper Apareyi 1987’de James J. Jasper(59) tarafından Sınıf II malokluzyonların düzeltilmesi amacıyla geliştirilen bir apareydir. Cope ve arkadaşları(60), Jasper Jumper apareyinin ortopedik ve ortodontik etkilerini araştırdıkları çalışmalarında, kuvvetin etkisiyle olan değişikliklerin büyük çoğunluğunun iskeletsel değişikliklerden ziyade dental değişiklikler olduğunu göstermişlerdir. Bu değişiklikler üst molarların distal tippingini ve göreceli intrüzyonunu, alt keserlerin bukkal tipping ve intrüzyonunu içermektedir. 31 8. K Loop Karla(61),33 0.017’’x 0.025’’ lik TMA telden “K” harfi şeklinde çift loop içeren segmental bir ark bükmüş, loop’un kollarını açarak aktive ettiği arkı, üst birinci molar ve üst birinci premolar dişler arasına yerleştirmiştir.İkişer mm’lik iki aktivasyon ile 4mm üst molar distalizasyonu elde ettiğini belirten araştırmacı, segmental arkın üst birinci molar tüp ve üst birinci premolar braketine yerleşen kollarına 20° lik açı vererek, distal ve mezial devrilme hareketlerini kontrol altına almanın mümkün olduğunu vurgulamıştır. Bu aparey ile molar distalizasyonu sırasında modifiye Nance apareyinden destek alınmış, üst birinci molar ve üst birinci premolar dişleri bantlamıştır. 9. Distal Jet Apareyi Carano ve Testa(62), yaptıkları çalışmalarında ağz içi distalizasyon yöntemlerinin uygulandıkları dişte distale devrilme ve rotasyona neden olduğunu belirtmiş ve bunları engellemek için kendi geliştirdikleri distal jet tekniğini tanıtmışlardır. Bu teknikte, maksiller ön bölgedeki ankraj yine pek çok teknikte olduğu gibi modifiye Nance apareyi ile sağlanmıştır. Bir ucu Nance apareyinin akrilik parçasına gömülü olan, diğer ucu ise distalizasyonu hedeflenen üst birinci molar dişin palatinal tüpüne yerleştirilen kalın tel üzerindeki nikel titanyum açık sarmal yayların aktivasyonu ile distalizasyon elde edildiği bildirilmiştir. Ngantung ve arkadaşları(63), 2001 yılında yaptıkları bir çalışmada distal jet ‘in etkilerini incelemişlerdir.Yaş ortalaması 12.8 olan 33 bireyde ortalama 6,7 ayda ortalama 2,1mm molar distalizasyonu meydana gelirken distal devrilme miktarı 3,3 derece olarak ölçülmüştür.Çalışmada 2.premolar meziyalizasyon miktarı 2,6mm olarak kesici diş proklinasyonu 12,2 derece 32 olarak ve overjet artışı 1,7mm olarak ölçülmüştür.Araştırmacılar devrilme miktarının az olmasını kuvvetin direnç merkezine yakın uygulanmasına bağlamışlar ancak önemli miktarda ankraj kaybı meydana geldiğini bildirmişlerdir. Bolla ve arkadaşları(64) distal jet apareyi uyguladıkları çalışmalarında, apareyin tasarımı sayesinde distalizasyon kuvvetini devam etmekte olan sabit mekaniklerle birlikte uygulayabilmişlerdir. Sınıf 1 molar ilişkisi sağlamak için molarların ortalama 3.2 mm distalize edilmeleriyle birlikte, 3.1° distale doğru devrilme saptanmıştır. Birinci premolarlar ise 3.1° distale devrilme, 1.3 mm mezial hareket, keserlerde ise 0.6° proklinasyon gözlenmiştir.Mandibuler düzlem açısı ve alt ön yüz yüksekliği ise değişmemiştir. 10. First Class Apareyi Fortini ve arkadaşları(65) tarafından tanıtılan “First Class “ apareyi Nance buton eklenmesiyle ankrajı arttırılmış ikinci premolar dişlerin bandından ,hem vestibül hem de palatinalde,1.molar dişlere uzanan teller üzerinde 10mm’lik açık sarmal yayların sıkıştırılması ile molar distalizasyonu sağlamaktadır.Yaş ortalaması 13 yıl 4 ay olan 17 birey üzerinde yaptıkları çalışmada ortalama 2,4 ayda 4mm ‘lik molar distalizasyonu meydana gelirken distal devrilme 4.6 derece ve ankraj kaybı 1.3mm olarak bildirilmiştir. 11. Intraoral Bodily Molar Distalizer (IBMD) Keleş ve Sayınsu(66) tarafından geliştirilen, ağız içi gövdesel molar distalizörü (IBMD: Intraoral bodily molar distalizer) apareyi üst çenenin ön bölgesinde ankrajı arttırmak amacı ile hazırlanan geniş bir Nance apareyi ve Nance apareyinin akrilik kısmına adapte edilmiş distalize edici yaylar olmak üzere iki bölümden oluşmuştur. IBMD ile her iki tarafta da 230 gr distalize 33 edici kuvvet uygulanarak 7.6 ayda üst birinci molarlarda gövdesel olarak 5.23 mm distalizasyon, üst birinci premolarlarda 4.33 mm mezializasyon, 3.3 mm ekstrüzyon, üst keserlerde 4.7 mm protruzyon, 6.3 proklinasyon, alt molarlarda 1.53 mm ekstrüzyon, overjet miktarında 4.1 mm artış, overbite miktarnda ise 2.63 mm azalma tespit edilmiştir.Bu paralel molar distalizasyonu için daha fazla ankraj ihtiyacı olduğunu göstermiştir. 12. Transpalatal Ark Haas ve Cisneros(67) transpalatal ark ile, headgearle uygulanan kuvvetlerin 1/4 veya 1/8i kadar distalizasyon kuvvetleri uygulanarak maksiller birinci molarlarda distobukkal rotasyon ve distale devrilme sağlanabileceğini ve böylece sınırlı bir distalizasyon elde edilebileceğini belirtmişlerdir Kuvvet sistemi iki komponentten oluşmaktadır:aktif ve inaktif taraf.TPA inaktif Taraftaki molar bandına yerleştiği yerden aktif tarafı distalize edecek şekilde maksimum 35 dereceye kadar bükülmektedir.35 dereceden fazla aktivasyonlarda TPA plastik deformasyona uğramaktadır.Araştırmacılar TPA nın aktivasyonu ile 32-48 gr. Kuvvet elde edildiğini ve bu distalizasyon kuvveti ile ortalama 5 ayda her iki tarafta 2mm kadar distalizasyon sağlandığını bildirmişlerdir.Bu kuvvet sisteminin bir yan etkisi aktif tarafta distalizasyon sağlanırken inaktif tarafta rotasyon ve meziyale doğru bir hareket eğimi görülmesidir.(67) 13.Palatinal implantlar İlk olarak 1992’de Triaca ve arkadaşları(68), ortodontik ankraj amacıyla palatinaya yerleştirdikleri implantları tanıtmışlardır. Mannchen (69), üst molar distalizasyonu için palatal implantları ankraj olarak kullanarak Sınıf II dişsel ilişkiyi düzelttiği iki vakasını sunmuştur. 34 Çalışmada ankraj amacıyla kullanılan implantlar, midpalatal süturun birkaç milimetre distaline ve anterior palatinada insiziv foramenin posterioruna yerleştirilmiştir. Tedavi ile iki ayda gereken distalizasyon sağlanmış, üst keserler hafif retrüze olmuş ve linguale tipping yapmıştır. Byloff ve arkadaşları(10), pendulum apareyinin çalışma felsefesini kullanarak Graz implant destekli pendulum(GISP: Graz implant supported pendulum) apareyini tanıtmışlardır. GISP apareyi sabit ankraj plağı kısmı ve hareketli pendulum kısmı olmak üzere iki bölümden oluşmuştur. 10 mm uzunluk ve 3.5 mm çapında iki silindir ve dört vida deliğinden oluşan ankraj plağı kısmı 4 tane minivida yardımıyla dik açıyla damağın ortasına cerrahi olarak yerleştirilir. Cerrahi işlemden bir hafta sonra,hareketli pendulum kısmı bu iki silindirin üzerine oturacak şekilde yerleştirilir. TMA yayların aktivasyonu 250 gr distalizasyon kuvveti uygulayacak şekilde yani 45°yapılır. TMA yayların uç kolları ağızda birinci molar bantların linguallerine yerleştirilirler. Niti açık sarmal yaylar ise çelik segmental arklar üzerinde birinci ve ikinci molarlar arasına yerleştirilerek, 100 gr kuvvet ile ikinci molarları distale iterler. TMA yay, ni-ti açık sarmal yaydan daha fazla kuvvet uyguladığı için birinci molarlarüstündeki net kuvvet distale doğru olur. TMA sarmal yaylar 4 haftada bir aktive edilir. Bu şekilde 8 ayda distalizasyon sağlanmaktadır. Önçağ ve arkadaşları(70),2007 yılında konvansiyonel pendulum ve implant destekli pendulumu karşılaştıran bir çalışma yapmışlardır.Çalışmada 15 bireyden oluşan bir gruba konvansiyonel pendulum uygulanırken gene 15 bireyden oluşan bir gruba implant destekli modifiye pendulum apereyi uygulanmıştır.Modifiye pendulum apereyinde palatinal bölgeye yerleştirilen 3.8 mm çapında 9mm boyunda bir implantın üzerine paslanmaz çelik bir kron 35 yerleşmektedir.Kronun sağına ve soluna lehimlenmiş 036 “lık tüplerin içerisine Pendulum springlerin aktive edilip 1.molar tüplerine yerleştirilmesi ile 300 gr’lık bir distalizasyon kuvveti oluşturulmaktadır. Araştırmaıcılar her iki gruptada etkin molar distalizasyonu gerçekleşirken molar dişlerde distal devrilme meydana geldiğini, konvansiyonel pendulum grubunda premolar dişlerde meziyalizasyon gözlenirken implant destekli pendulum grubunda premolarlarda distalizasyon gözlendiğini bildirmişlerdir. İmplant destekli pendulum grubunda 1.premolar dişlerde meydana gelen distal devrilme ve SN/GoGn açısındaki artış önemli bulunmuştur. Keleş ve arkadaşlarının (71)2003 yılında sundukları çalışmalarında, Keles slider apareyi modifiye edilmiş Nance butonu yerine ankraj amacıyla 8 mm uzunluğunda ve 4.5 mm çapında palatal implant kullanılmıştır. İmplant yine midpalatal suturun biraz lateraline ve insiziv foramenin posterioruna yerleştirilmiitir. Apareyle 5 ayda 3 mm paralel molar distalizasyonu, birinci ve ikinci premolarlarda distale hareket gözlenmiş, bu sırada anterior segmentte hiç ankraj kaybı, keser protruzyonu, overjet artışı oluşmamıştır. 14. Alveoler mikrovidalar Park ve arkadaşları(72),2004’de mikrovida implantlar kullanarak posterior bölgede kütlesel distalizasyon sağladıkları 2 vaka sunmuşardır. Vakalarda ankraj sağlamak amacıyla 1.2 mm çapında ve 8–10 mm uzunluğunda mikrovida implantlar kullanılmıştır. Birinci vakada mikrovida implantlar, maksillada palatal alveol kemikte birinci ve ikinci molarlar arasına yerleştirilmiş ve birinci premolardan mikrovida implanta elastik ipler uygulanmıştır. 10 ayda posterior dişlerde 3 mm distalizasyon ve anterior dişlerde posteriora doğru hareket saptanmıştır.İkinci vakada ise mikrovida 36 implantlar, maksillada bukkal alveol kemikte ikinci premolar ile birinci molar arasIna yerleştirilmiş ve kaninlerden mikrovida implantlara ni-ti kapalı sarmal yaylar uygulanarak 17 ayda tüm posterior dişler 2.5 mm distalize edilmiştir. 4. Mini-Vidalar İle Maksiller Molar Distalizasyonu Sınıf II malokluzyon klinik ortodonti pratiğinde en sık görülen malokluzyon tipidir.Sınıf II maloklüzyon hastalarında kraniofasiyal yapıları etkileyen iskeletsel farklılıklar pubertal atak öncesi uygulanan ortopedik apereyler ile düzeltilebilirken ortognatik cerrahi,yetişkin hastalarda ve ciddi durumlarda uygulanan tedavi seçeneğidir. Bu suretle, sınıf II malokluzyon tedavisinde extraoral headgear, fonksiyonel apereyler ve diş çekimi ile veya intermaxiller elastikler ile birlikte uygulanan konvansiyonel sabit tedaviler kullanılabilir.(73) Özellikle maksillada molar distalizasyonunda en çok kullanılan konvansiyonel metod ekstraoral traksiyondur ki hem ortodontik hem de ortopedik amaçlar için kulanılabilir.Uygulaması kolaydır fakat hasta kooperasyonu gerektirmesi extraoral traksiyonun en önemli dezavantajıdır.Bu yüzden araştırıcılar daha az hasta kooperasyonu gerektiren alternatif metodlar geliştirmeye yönelmişlerdir.Bu apereyler arasında pendulum,jones jig,distal jet,süperelastik tel halkalar ve Keles slider bulunmaktadır.Ancak bu intraoral distalizasyon apereylerinin klinik etkilerini azaltan istenmeyen yan etkileri bulunmaktadır.Bu apereylerin hepsi overjetin artmasıyla sonuçlanan keser protrüzyonuna,premolar ve kaninlerin mezyal hareketine sebep olur.(şekil 5)(73) Distalizasyon apereylerinin kullanımında ki bir diğer dezavantaj ise mandibulanın saat yönündeki rotasyonu sebebiyle alt yüz yüksekliğinin azalmasıdır.(74) 37 Şekil 5:Hasta kooperasyonu gerektirmeyen distalizayon apereylerinin biyomekaniği A Tedavi başlangıcında apereyin meydana getirdiği moment ve kuvvetler B Molar distalizasyonu sonrası durum(distal tipping,keser protrüzyonu,premolar ve kaninlerin mezyale hareketi)(73) İskeletsel ankraj sistemlerinin kullanımı son on yıl içinde ortodontide yeni bir tedavi yöntemi olmaya başlamıştır.İskeletsel ortodontik ankraj sistemleri çeşitli diş hareketleri için hasta kooperasyonu gerektirmeden ve yan etkiler oluşturmaksızın sabit ankraj sağlarlar.(75) Son yıllarda maksiller molar distalizasyonunda ankraj kaybı problemini çözmek için konvansiyonel dental implantlar ve mini vidalar sabit ankraj sağlamak için kullanılmaktadır. Konvansiyonel dental implantların fiyat pahalılığı,cerrahi işlem gereksinimi, yerleştirme lokalizasyonundaki kısıtlamalar ve yüklemeden önce bekleme periyodu gibi dezavantajları vardır.Minivida implantlar; mutlak ankraj kontrolü sağlamaları,birçok farklı anatomik lokalizasyonlara yerleştireilebilmeleri, hemen yüklenebilmeleri,basit mekaniği,hasta kooperasyonu gerektirmemesi,kolay yerleştirme/uzaklaştırma işlemleri ve konvansiyonel implantlara göre düşük maliyeti gibi avantajları nedeniyle günümüzde ortodontistler kullanılmaktadırlar.(76) 38 tarafından yaygın olarak Minivida yerleştirilmiş hastaların yarısında herhangi bir ağrı hissedilmediği ve çoğunda da operasyon sonrasında konuşma, yutkunma ve çiğneme zorluklarına bağlı rahatsızlıkların minimal edilmiştir.Diğer yandan minividalar;diş kökleri,sinir,kan olduğu damarları rapor gibi anatomik yapılara zarar verilmesi,yerleştirme veya uzaklaştırma sırasında vidanın kırılması,peri-implant enflamasyon sebebiyle vidanın kaybı gibi dezavantaj ve risklere sahiptirler.Minivida başarı oranı %80 -%95 olarak bildirilmiştir.(75) Papadopoulos(73),miniimplant destekli distalizasyon sistemini (MISDS) (şekil 6) sınıf II malokluzyona sahip hastaların çekimsiz tedavisinde etkili, görünmez, kooperasyon gerektirmeyen maxiller molar distalizasyonu için ve daha sonrasında anterior segmentin retraksiyonunda kullanmıştır. Bu sistem kooperasyon gerektiren ve gerektirmeyen distalizasyon apereylerinde görülen yan etkiler olmaksızın etkili bir molar distalizasyonu sağlar. .Sistem hem molar distalizasyon hem de anterior segmentin retraksiyonu için ankraj ünitesi olarak damağın paramedyan bölgesine yerleştirilen iki minivida implant kullanır böylelikle molar distalizasyonu sırasında anterior bölgedeki ankraj kaybı ve anterior segmentin retraksiyonu sırasında molar dişlerin mezyale hareketi gibi yan etkilerin elimine edilmesi beklenmektedir. Distalizasyon kuvveti palatinal bölgeye yerleştirilmiş açık nikel titanyum sarmal yaylar aracılığı ile uygulanır ve maxiller molarların direnç merkezinden geçer bu nedenle neredeyse saf kütlesel distal hareket beklenir ve molarların distale devrilmesi önlenebilmektedir. Sistem aktif maksiller molar distalizasyonu sırasında ilk 4 -6 ay görünmezdir ve çürük riskini en aza indirir. MISDS unilateral olarak da kullanılabilir. 39 Şekil 6 :A MISDS B MISDS ile birlikte kullanılan Aarhus minivida implant(73) Şar ve arkadaşları(76) 2012’de MISDS kullanarak yaptıkları bir çalışmada ortalama 9,6 ayda maksiller 1. molarların distalizasyon miktarı 2,45mm bulunmuş ve buna 1 derecelik distal devrilme eşlik etmiştir.Araştırıcılar elde edilen distalizasyon hareketinin molar dişlerin kökleri ile birlikte kütlesel olarak hareket ettiği için saf bir hareket olduğunu ve nüks olmasının beklenmediğini vurgulamışlardır.Ayrıca apereyin üst anterior bölgedeki çapraşıklığı ve overjeti azaltarak tedavi mekaniğini kolaylaştırdığını ve tedavi süresini kısalttığını gözlemlemişlerdir. İskeletsel ankraj sağlamk amacıyla minividaların bukkal interradiküler kemiğe yerleştirilmesi kullanılan en yaygın yaklaşımlardan biridir.Kökler arası alan potansiyel olarak avantajlıdır çünkü yumuşak doku irritasyonu ile ilgili daha az komplikasyona neden olur.Bununla birlikte mini vidalar interradiküler bölgeye yerleştirildiğinde özellikle komşu diş anterio-posterior yönde hareket ettiğinde diş harketlerine engel olurlar.(75) 40 Yamada ve arkadaşları(75), 2009 yılında interradiküler minividaların çekimsiz vakalarda maksiler molar distalizasyonu için klinik kullanımlarını ve tedavi etkilerini değerlendirdikleri bir çalışma yayınlamışlardır.Çalşmada iki çeşit mini vida 2.premolar ve 1. molar kökleri arasına bukkal taraftan yerleştirilmiş ve yerleştirmeden 4 hafta sonra elastik zincirler veya ni-ti kapalı sarmal yaylar ile kuvvet yukarı ve geriye doğru olabildiğince okluzal düzleme paralel olarak kronlarında uygulanmıştır.Ortalama 8.4 ayda maksiller molarların 4.8 derecelik distal tipping ile birlikte 2.8mm distale hareket sağlanmıştır.Minividaların köke olan yakınlıklarının ankraj kaybında en büyük risk olduğunu ve interradiküler minividalar ile geniş ölçüde yapılan molar distal hareketine ulaşmanın zor olduğunu çünkü diş hareketi sırasında mini vidanın çevresindeki kök ile temas edebileceğini sonucunda hasta kooperasyonu veya bildirmişlerdir.Çalışma keserlerin proklinasyonu,kök rezorpsiyonu,saat yönünde mandibuler rotasyon gibi istenmeyen yan etkiler olmaksızın molar distal hareket elde edilmiştir. Doshi ve arkadaşları (77), 2010 yılında yayınlanan çalışmalarında iki aşamalı mini implant yerleştirimi ve ni-ti sarmal yaylar kullandıkları basit bir sistem tarif etmişlerdir. Sistem konvansiyonel distalizasyon apereyleriyle oluşan anterior dişler üzerindeki yan etkileri elimine ederken aynı zamanda anterior segment retraksiyonunun ikinci aşamasını kontrol eder.Molar distalizasyonu tamamlandıktan sonra tedavi süresini kısaltmak için premolarların distale sürüklenmesini beklemek yerine premolar retraksiyonu için aktif kuvvet uygulanmıştır.Birinci çift implantlar uzaklaştırıldıktan sonra premolar retraksiyonu için ikinci çift mini implantar distalize olmuş birinci molarların hemen mezyaline yerleştirilirler ve kaninlerin hizalanmasından 41 sonra çıkartılırlar böylelikle molarların tekrar mezyale hareketi önlenmiş olur.Distalizasyonu tamamlanmış molarların stabilizasyonu için herhangi bir palatal aperey kullanılmaz. İnterradiküler minivida kullanımında her zaman vidanın komşu kök ile temas etme şansı vardır.Bu sistemde bu olasılık ilk önce molarların süper sınıf I ilişkiye getirilip daha sonra ikinci çift mini implantların distalize olmuş molarların mezyal kökünün hemen yakınına yerleştirilmesiyle ortadan kaldırılmıştır.Bu sistemin bundan başka iki avantajı daha vardır.ikinci çift implantlar distalizasyon sonrası posterior ankraj kaybını önler ve sistem unilateral olarak kullanılabilir.Sistem ile maksiller molar distalizasyonu başarılı bir şekilde elde edilmesine rağmen distalizasyon sonucunda 4-16 derecelik tipping oluştuğu bildirilmiştir. Daha önce belirtildiği gibi konvansiyonel ağız içi distalizasyon apereylerinin birçok istenmeyen yan etkileri vardır.İlk olarak, sagittal düzlemde; akraj ünitesi oluşan mezyal kuvvetleri tam olarak karşılayamaz ve bu da ankraj kaybına,intraoral mukoza irritasyonuna ve ayrıca birinci maksiller molarlarda distal tipping oluşmasına sebep olur.İkinci olarak,vertikal düzlemde;distalizasyon apereylerinin çoğu maxiller molarları extrüze etme eğilimindedirler bu da mandibuler düzlem açısını arttırır.Son olarak, transversal düzlemde;kuvvet palatinal veya bukkal tarftan uygulandığından molar rotasyonu oluşur.(78) 2008 yılında, Lim ve Hong (78), konvansiyonel disalizasyon apereylerinin yan etkilerini elimine etmek ve molar distalizasyonunu üç düzlemde de kontrol edebilmek amacıyla geliştirdikleri kaldıraç kolu ve mini implant sistemini tanıttılar.İstenilen distal kuvveti elde edebilmek için sistem hem bukkal hem de palatınal alana yerleştirilmektedir.(şekil 7)Eğer bukkal ve 42 palatinal taraftan uygulanan kuvvetin bileşkesi molarların direnç merkezinden geçerse ve oklüzal düzleme paralel ise kütlesel hareket elde edilir.(şekil 7a)Kütlesel harekete eşlik eden intrüzyon kaldıraç kolu uzunluğu ve minividaların pozisyonları ayarlanarak sağlanır.(şekil 7b)Kuvvetin hem bukkal hem de palatinal taraftan uygulanması molar rotasyonunun kontrol etmeyi sağlar.(şekil 7c)Araştırmacılar bu sistemle kuvvet uygulanılan noktanın kontrol edilebildiğini ve molar distalizasyonunu üç düzlemde de istenildiği gibi elde edilebileceğini rapor etmişlerdir. Şekil 7: Lever-arm and mini-implant sistem diyagramı LAb:bukkal kaldıraç kolu Lap:palatinal kaldıraç kolu MIb:bukkal mini implant MIp:palatal kaldıraç kolu LADFb:bukkal kuvvet etki hattıLADFp:palatal kuvvet etki hattı LADFr:bileşke kuvvet etki hattı CR:rezistans merkezi A Bileşke kuvvet okluzal düzleme paralel ve molarların direnç merkezinden geçer B Kütlesel hareket ile birlikte komponentlerin ayarlanması ile intrüzyon sağlanır C Kuvvet hem bukkal hem de palatinal alandan uygulandığından molarların rotasyonu kontrol edilir.(78) 43 Asimetrik maksiller arklarda unilateral sınıf II maloklüzyonun düzeltilmesi ortodontistler için büyük zorluklar oluşturabilir.Yıllar içinde çok çeşitli tedavi yöntemleri geliştirilip kullanılmasına rağmen bunların çoğu yüksek düzeyde kooperasyon gerektirirler; kooperasyon gerektirmeyen apereyler ise çok karmaşık olabilirler.Tek taraflı premolar diş çekimi uygulanabilir bir tedavi seçeneğidir fakat arkın eğrilmesine veya orta hattın kaymasıyla sonuçlanabilir.(74) Chung ve arkadaşları(74),kısmen entegre mini-implant sistem olarak tanıtılmış (Cimplant,seoul,kore) C-implant kullanarak unilateral molar distalizasyonu sağladıkları 2 vaka sunmuşlardır.Bu basit sistem kütlesel molar distalizasyonu sağlamak ve bu sırada oluşan vertikal ölçümlerdeki istenmeyen değişiklikleri en aza indirmek için direkt ve indirekt ankraj kullanmaktadır.C implantlar kuvvet uygulandığında yüksek stabilite gösterirler ve rotasyon kuvvetlerine karşı dirençlidirler.Rotasyonel kuvvetlerde dahi implant kaybı olmaksızın kuvvet ve vektörün daha kolay ve daha doğru uygulanmasına olanak sağladıklarından kısmen osteointegre mini implant kullanımı arştırıcılar tarafından önerilmiştir.C-implantın baş kısmında bulunan delik,rotasyonlu veya linguale devrilmiş molarların uprightingi ve distalizasyonu için gerekli olan multiple kuvvetleri karşılayabilir.Araştırıcılar kuvvet vektörünün daha iyi kontrol edilmesinin dişlerin asimetrik hareket ettirilmesinde büyük bir avantaj sağladığını belirtmişlerdir. 44 5.Sonuç Sınıf II malokluzyonun ortodontik tedavisinde maksiller molar distalizasyonu için mutlak ankraj sağlayan mini-vida kullanımı; hasta kooperasyonu gerektirmeyen, uygulaması kolay, paralel molar hareketin elde edilebileği, total tedavi süresini kısaltan etkili bir yöntemdir. 45 6. Özet Üst 1.daimi molar dişlerin distalizasyonunda kullanılan ilk yöntemlerden birisi Headgear ile ağız dışı kuvvet uygulamasıdır. Ancak diş hareketlerindeki başarılarına rağmen Headgear’ların sahip olduğu en büyük dezavantaj dışarıdan görülmeleri ve dolayısıyla hasta kooperasyonunun oldukça düşük olmasıdır. Bu dezavantajları ortadan kaldırmak amacıyla araşmacılar; ağız içi distalizasyon sistemlerine yönelmişlerdir. Ancak tüm ağız içi distalizasyon sistemlerinin hemen hepsinde ankraj kaybı meydana gelmektedir.Meydana gelen bu ankraj kaybı üst kesici dişlerin protrüzyonuna ve overjet miktarının artmasına sebep olmaktadır. Ortodontide ankraj kaybını önlemenin en etkili yolu kemik ankrajı kulanmaktır.Zaman içerisinde osteointegrasyon gerektiren büyük boyutlu dental implantlar yerlerini daha küçük boyuta ve değişik baş yapılarına sahip,mekanik sıkışma ile stabilite sağlayan mini-vidalara bırakmışlardır. Molar distalizasyonu amacıyla mini-vida kullanımına yönelen araştırmacılar farklı sistemler tanıtmışlardır.Mini-vida kullanılan sistemlerde hasta kooperasyonuna gerek duyulmamasının yanı sıra bir çoğunda molarların distale devrilmesi önlenerek 1.molarların saf kütlesel distal hareketi sağlanabilmiştir.Ayrıca ağız içi molar distalizasyon apereylerinde ankraj kaybı sonucu meydana gelen overjetin artması,distal hareket ile birlikte ekstrüzyon ve bunun sonucunda mandibulanın saat yönünde rotasyonu gibi olumsuzluklar önlenmiştir. 46 7.Kaynaklar 1.Gainsforth BL, Higley LB. A study of orthodontic anchorage possibilities in basal bone. Am J Orthod Oral Surg 1945,31,406-16. 2.Linkow LI. The endosseous blade implant and its use in orthodontics. Int J Orthod 1969,18,149-54. 3.Branemark PI, Aspegren K, Breine U. Microcirculatory studies in man by high resolution vital microscopy. Angiology 1964,15,329-32. 4.Roberts WE, Smith RK, Zilberman Y, Mozsary PG, Smith RS. Osseous adaptation to continuous loading of rigid endosseous implants. Am J Orthod 1984,86,95-111. 5.Creekmore TD, Eklund MK, The possibility of skeletal anchorage.J Clin Orthod. 1983,17,266 – 269. 6.Kanomi R. Mini-implant for orthodontic anchorage, J. Clin. Orthod. 1997,31,763-767. 7.Uysal t.İmplantlar ve ortodonti,Cumhuriyet Fakültesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 2005,8,146-155 8.Wehrbein H,Feifel H,Diedrich P. Palatal implant anchorage reinforcement of posterior teeth: A prospective study.Am J Orthod Dentofacial Orthop.1999,116(6),678-86 9.Block MS, Hoffman DR. A new device for absolute anchorage for orthodontics. Am J Orthod Dentofac Orthop.1995,107,251-258 10.Byloff FK,Karcher H,Clar E,Stoff F. An implant to eliminate anchorage loss during molar distalization:a case report involving the Graz implant-supported pendulum.Int J Adult Orthodon orthognath Surg.2000,15(2),129-37 11.Kaan E. Mikro-İmplant destekli modifie lokar apereyinin ortodontik bölgeye etkisi.Doktora tezi.Ankara,2007 12.Gray JB,Smith R. Transitional ımplants for orthodontic anchorage. J.Clin.Orthod. 2000,34(11),659-66 13.Bousquet F,Bousquet P,Mauran G,Parguel P. Use of an impacted post for anchorage.J Clin Orthod.1996,30(5),261-5 14.Sugawara J,Baik UB,Umemori M,Takahashi I,Nagasaka H,Kawamura H,Mitani H. Treatment and posttreatment dentoalveolar changes following intrusion of mandibular molars with application of a skeletal anchorage 47 system(SAS) for open bite correction.Int J Adult Orthodon Orthognath Surg.2002,17(4),243-53 15.Costa A,Raffainl M,Melsen B. Miniscrews as orthodontic anchorage:a preliminary report.Int J Adult Orthodon Orthognath Surg.1998,13(3),201-9 16.Park HS,Bae SM,Kyung HM,Sung JH. Mikro-implant anchorage for treatment of skeletal Class I bialveolar protrusion. J Clin Orthod. 2001,35(7),417-22 17.Maino BG,Bednar J,Pagin P,Mura P. The spider screw for skeletal anchorage.J Clin Orthod.2003,37(2),90-7 18.Chung K,Kim SH,Kook Y. C-orthodontic mikroimplant for distalization of mandibular dentition in Class III correction.Angle Orthod.2005,75(1),119-28 19.Huang LH,Shotwell JL,Wong HL. Dental implants for orthodontic anchorage.Am J Orthod Dentofacial Orthop.2006,129,174-185 20.Melsen B. Mini-implants: where are we? J Clin Orthod 2005,39,539-47 21.Moschos A. Papadopoulos, DDS, DMD, Fadi Tarawneh, BDS The use of miniscrew implants for temporary skeletal anchorage in orthodontics: A comprehensive review Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007,103,e6-e15 22.Carano A,Velo S,Incorvati C,Poggio P. Clinical applications of the MiniScrew-Anchorage-System(M.A.S.)in the maxillary alveolar bone.Pog Orthod 2004,5(2),212-30 23.Güvenç T.N,Kocadereli İ. Ankraj sistemlerine genel bakış: ortodontide mikroimplant ankraj sistemleri.Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 2006 24.Carano A, Velo S, Leone P, Siciliani G. Clinical applications of the miniscrew anchorage system. J Clin Orthod 2005,39,9-23. 25.Park H, Kwon T, Sung J. Nonextraction treatment withmicroscrew implants. Angle Orthod 2004,74,539-549 26.El H, Taner T. Ortodonti Pratiğinde Kemik İçi Ankraj Kullanımı Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 2007 27.Carano A,Velo S,Incorvati C,Poggio P. ‘‘Safe Zones’’: A Guide for Miniscrew Positioning in the Maxillary and Mandibular Arch Angle Orthod 2006,76,191–197 48 28.Önçağ G. Ortodontide Mini vida uygulamalarında temel kavramlar Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 2010 29.Kyung HM, Park HS, Bae SM, Kwon OW, Sung JH. Handbook for the absoanchor orthodontic microimplant 2004,3rd.ed 30.Melsen B, Costa A. Immediate loading of implants used for orthodontic anchorage. Clin Orthod Res. 2000,3(1),23-8. 31.Arman A,Gökçelik A. Ağız içi molar distalizasyon yöntemleri Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 2005 32.Scuzzo G,Pisani F,Takemoto K. Maxillary molar distalization with a modified pendulum appliance.J Clin Orthod.1999,33(11),645-50 33.Gianelly AA, Vaitas AS, Thomas WM. The use of magnetsto move molars distally. Am J Orthod Dentofac Orthop 1989,96,161-167 34.Bondemark L, Kurol J. Distalization of maxillary first and second molars simultaneously with repelling magnets. Eur J Orthod 1992,14,264-272 35.Wilson WL. Modular orthodontic systems part I. J Clin Orthod. 1978;12,358-375 36.Muse DS, Fillman MJ, Emmerson WJ, Mitchell RD. Molar and incisor changes with Wilson rapid molar distalization. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1993,104,556–565 37.Küçükkeleş N, Doğanay A. Molar distalization with bimetric molar distalization arches. J Marm Uni Dent Fac.1994,2,399–403 38.Aras K. 3D bimetrik maksiller distalizasyon arklarının dentofasiyal sisteme etkilerinin sefalometrik olarak incelenmesi.Doktora Tezi. Ankara,1993 39.Üçem TT, Yüksel S, Okay C, Gülsen A. Effects of a threedimensional bimetric maxillary distalizing arch. Eur J Orthod 2000,22(3),293–298 40.Pieringer M, Droschl H, Permann R. Distalization with a Nance appliance and coil springs. J Clin Orthod 1997,31,321-326 41.Erverdi N, Koyutürk Ö, Küçükkeleş N. Nickel-titanium coil springs and repelling magnets: a comparison of two different intra-oral molar distalization techniques. Br J Orthod 1997,24,47-53 42.Bondemark L, Kurol J, Bernhold M. Repelling magnets versus superelastic NiTi coils in maxillary molar distalization.Eur J Orthod 1993,51,334 49 43.Bondemark L, Kurol J, Bernhold M. Repelling magnets versus superelastic Nickel-Titanium coils in in simultaneous distal movement of maxillary first and second molars. Angle Orthod 1994,64,189-198 44.Manhartsberger C.The distalization of molars by the moldcasting technican alternative to headgear Schweiz Monatsschr Zahnmed 1992, 102(10),1228-35 45.Greenfield RL. Fixed piston appliance for rapid Class II correction.J Clin Orthod 1995, 29(3),174-83 46.Locatelli K, Bednar J, Dietz VS, Gianelly AA. Molar distalization with superelastic NiTi wire. J Clin Orthod 1992,26,277–279 47.Basdra EK, Huber H, Komposch G. A clinical report for distalizing maxillary molars by using super-elastic wire. J Orofac Orthop 1996,57,118123 48.Gianelly AA. Distal movement of maxillary molars. Am J Orthod Dentofac Orthop 1998, 114,153-157 49.Hilgers JJ. The pendulum appliance for class II noncompliance therapy. J Clin Orthod 1992,26,706-714 50.Kinzinger G,Fuhrman R,Gross U,Diedrich P. Modified pendulum appliance including distal screw and uprighting activation for non-compliance therapy of Class II malocclusion in children and adolescents. J Orofac Orthop. 2000,61(3),175-90 51.Kinzinger G,Fritz U,Diedrich P. Bipendulum and quad pendulum for noncompliance molar distalization in adult patients.J Orofac Orthop. 2002,63(2),154-162 52.Snodgrass DJ. A fixed appliance for maxillary expansion,molar rotation,and molar distalization.J Clin Orthod.1996,30(3),156-9 53.Elekdağ TST. Farklı kuvvet uygulayan pendulum zemberekleri ile büyükazı dişlerinin distalizasyonu sırasında oluşan dentofasiyal etkilerin karşılaştırılması. Doktora Tezi.Ankara,1999 54.Taner TU, Yukay F, Pehlivanoğlu M, Çakırer B. A comperative analysis of maxillary tooth movement produced by cervical headgear and pend-x appliance. Angle Orthod 2003,73(6),686–691 50 55.Güngör AA. Molar distalizasyonunda pendulum apareyi-K loop apareyinin kombine kullanımı ile servikal headgear kullanımı sonucu oluşan dentofasiyal etkilerin karşılaştırılması. Doktora Tezi. Ankara,2004 56.Jones RD, White JM. Rapid class II molar correction with an open coil jig. J Clin Orthod 1992,26,661–664 57.Brickman CD,Shina PK,Nanda RS.Evoluation of the jones jıg appliance for distal molar movement.Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2000,118(5),52634 58.Haydar S, Üner O. Comparison of Jones jig molar distalization appliance with extraoral traction. Am J Orthod Dentofac Orthop 2000,117,49–53 59.Sfondrini MF, Cacciafesta V, Sfondrini G. Upper molar distalization. Orthod CraniofacialRes 2002,5,114-126 60.Cope JB, Buschang PH, Cope DD, Parker J,Blackwood HO. Quantitative evaluation ofcraniofacial changes with Jasper Jumper therapy.Angle Orthod 1994,64,113–122. 61.Kalra V. The K-loop molar distalizing appliance. J Clin Orthod 1995,29,298-301 62.Carano A, Testa M. The distal jet for upper molar distalization. J Clin Orthod 1996,30,374- 380 63.Ngantung V, Nanda RS, Bowman SJ. Posttreatment evaluation of the distal jet appliance. Am J Orthod Dentofac Orthop 2001,120(2),178–185 64.Bolla E, Muratore F, Carano A, Bowman SJ. Evaluation of maxillary molar distalization with the distal jet: a comparison with other contemporary methods. Angle Orthod 2002,72(5), 481-494 65.Fortini A, Lupoli M, Parri M. The first class appliance for rapid molar distalization. J Clin Orthod Dentofac Orthop 1999,33,322-328 66.Keleş A, Sayınsu K. A new approach in maxillary molar distalization: intraoral bodily molar distalizer. Am J Orthod Dentofac Orthop 2000,117,39– 48 67.Haas SE, Cısneros GJ. The Goshgarian transpalatal bar: a clinical and an experimental investigation. Semin Orthod 2000,6,98-105 68.Triaca A, Antonini M, Wintermantel E. Ein neues titan-FlachschraubenImplantat zur orthodontischen Verankerung am anterioren Gaumen. Inf Orthod Kieferorthop 1992, 2,251–255 51 69.Mannchen R. A New Supraconstruction for Palatal Orthodontic Implants. J Clin Orthod 1999,33(7),373–382 70.Oncağ G,Seçkin O,Dincer B,Arıkan F. Osseintegrated ımplants with pendulum springs for maxillary molar distalization:a cephalometric study.Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007,131(1),16-26 71.Keleş A, Erverdi N, Sezen S. Bodily distalization of molars with absolute anchorage. Angle Orthod 2003,73(4),471–482 72.Park H, Kwon T, Sung J. Nonextraction treatment with microscrew implants. Angle Orthod 2004,74(4), 539–549 73.Moschos A. Papadopoulos Orthodontic treatment of Class II malocclusion with miniscrew implants Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008,134,.e1-e16 74.Chung K, Kim S, Chaffee M.P, Nelson G. Molar distalization with a partially integrated mini-implant to correct unilateral Class II malocclusion Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010,138,810-9 75.Yamadaa K, Kurodab S,Deguchib T,Takano-Yamamotoc T,Yamashirod T. Distal Movement of Maxillary Molars Using Miniscrew Anchorage in the Buccal Interradicular Region Angle Orthod. 2009,79,78–84 76.Şar Ç,Özsoy Ö,Özçırpıcı A,Kaya B. Minivida implant destekli distalizasyon sisteminin dentoalveoler etkileri Türk Ortodonti Dergisi 2012 77.Doshi H.U,Jamwal S.R, Bhad A.W. Distalization of molars using two stage mini-implants — a case report Journal of Orthodontics 2011, 38, 55-63 78.Lim S, Hong R. Distal Movement of Maxillary Molars Using a Lever-arm and Mini-implant System Angle Orthodontist 2008, 78, No 1 52 8.Özgeçmiş 1990 yılında Bursa’da doğdum.İlk ve orta öğrenimimi Setbaşı İlköğretim Okulu’nda ve liseyi Bursa Anadolu Lisesi’nde tamamladım.2008 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım. 53
