çenenin sert doku lezyonları - Diş Hekimliği Fakültesi
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız-Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı ÇENENİN SERT DOKU LEZYONLARI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Duygu ERGİN Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. M. Cemal AKAY İZMİR-2014 ÖNSÖZ Bu çalışmanın her aşamasında fikir ve katkılarından dolayı değerli hocam Doç. Dr. M. Cemal AKAY’a, yardımlarını esirgemeyen değerli arkadaşım Dr. Deniz Saraçoğlu’na, beni yetiştiren tüm hocalarıma ve desteğini esirgemeyen aileme teşekkür ederim. İZMİR-2014 Stj.Diş Hekimi Duygu ERGİN İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ GİRİŞ ............................................................................................................................... 1 1) ANATOMİK RADYOLÜSENT YAPILAR .............................................................................. 2 1.1) MANDİBULAYA ÖZGÜ YAPILAR ......................................................................................... 2 1.1.1) Mandibular Foramen ............................................................................................................ 2 1.1.2) Mandibular Kanal ................................................................................................................. 3 1.1.3) Mental Foramen .................................................................................................................... 3 1.1.4) Lingual Foramen ................................................................................................................... 3 1.1.5) Farinks .................................................................................................................................... 4 1.1.6) Submandibular Fossa ............................................................................................................ 4 1.1.7) Mental Fossa .......................................................................................................................... 4 1.1.8) Simfiz....................................................................................................................................... 4 1.1.9) Medial Sigmoid Depresyon ................................................................................................ 4 1.1.10) Kondilin Pseudokisti ........................................................................................................... 5 1.1.11) Anterior Bukkal Mandibular Depresyon .......................................................................... 5 1.1.12) Mandibulanın Kortikal Plak Defektleri ............................................................................ 5 1.2) MAKSİLLAYA ÖZGÜ YAPILAR .............................................................................................. 6 1.2.1) İntermaksiller Sütür ............................................................................................................... 6 1.2.2) İnsiziv Foramen ve kanalı ..................................................................................................... 6 1.2.3) Nazal Kavite ........................................................................................................................... 7 1.2.4) Burun Delikleri ...................................................................................................................... 7 1.2.5) Nazolakrimal Kanal .............................................................................................................. 7 1.2.6) Maksiller Sinüs ....................................................................................................................... 7 1.2.7) Foramen Palatinus Majus ...................................................................................................... 8 1.3) ALT VE ÜST ÇENE İÇİN ORTAK OLAN YAPILAR ........................................................... 8 1.3.1) Pulpa Odası ve Kök Kanalı ............................................................................ 8 1.3.2) Periodontal Ligament Boşluğu ....................................................................... 8 1.3.3) İlik Boşluğu .................................................................................................... 8 1.3.4) Besleyici Kanal ............................................................................................... 9 1.3.5) Gelişmekte olan Diş Kriptası .......................................................................... 9 2) PERİAPİKAL RADYOLÜSENT LEZYONLAR ................................................................... 9 2.1) ANATOMİK PERİAPİKAL RADYOLÜSENT YAPILAR .................................... 9 2.2) PERİAPİKAL RADYOLÜSENT LEZYONLAR ................................................. 10 2.2.1) Periapikal Granülom ..................................................................................... 12 2.2.2) Radiküler Kist ............................................................................................... 12 2.2.3) Periapikal Skar .............................................................................................. 14 2.2.4) Akut ve Kronik Dentoalveoler Abseler: ....................................................... 15 2.2.5) Cerrahi Defekt .............................................................................................. 17 2.2.6) Osteomyelitis ................................................................................................ 18 2.2.7) Pulpoperiapikal Hastalık ve Maksiller Sinüs Döşemesinin Hiperplazisi ..... 20 2.3) DENTİJERÖZ KİST ............................................................................................... 21 2.4) PERİAPİKAL SEMENTO-OSSEÖZ DİSPLAZİ ................................................... 21 2.5) PERİODONTAL HASTALIK ............................................................................... 23 2.6)TRAVMATİK KEMİK KİSTİ ................................................................................ 23 2.7) RADİKÜLER OLMAYAN KİSTLER .................................................................. 24 2.8) MALİGN TÜMÖRLER ......................................................................................... 24 3) PERİKORONAL RADYOLÜSENT LEZYONLAR ............................................................ 26 3.1) PERİKORONAL VEYA FOLİKÜLER BOŞLUK ................................................ 26 3.2) DENTİJERÖZ KİST ............................................................................................... 27 3.3) UNİKİSTİK AMELOBLASTOMA ........................................................................ 28 3.4) AMELOBLASTOMA ............................................................................................. 30 3.5) ADENOMATOİD ODONTOJENİK TÜMÖR ...................................................... 31 3.6) KALSİFİYE ODONTOJENİK KİST VEYA TÜMÖR ........................................ 32 3.7) AMELOBLASTİK FİBROMA .............................................................................. 32 3.8) NADİR RASTLANAN DURUMLAR .................................................................... 33 4) İNTERRADİKÜLER RADYOLÜSENT LEZYONLAR..................................................... 33 4.1) ANATOMİK RADYOLÜSENT YAPILAR ............................................................................. 34 4.1.1) Periodontal Cepler ............................................................................................................ 35 4.1.2) Furkasyon Tutulumu......................................................................................................... 35 4.2) LATERAL RADİKÜLER KİSTLER ......................................................................................... 35 4.3) TRAVMATİK KEMİK KİSTİ .................................................................................................... 36 4.4) PRİMORDİAL KİST .................................................................................................................... 36 4.5) DİĞER ODONTOJENİK KİSTLER .......................................................................................... 36 4.6) ODONTOJENİK TÜMÖRLER .................................................................................................. 36 4.7) GLOBULOMAKSİLLER RADYOLÜSENT LEZYONLAR .............................................. 37 4.7.1) Globulomaksiller kist .......................................................................................................... 37 4.8) İNSİZİV KANAL KİSTİ .............................................................................................................. 39 4.9) MALİGNİTELER ................................................................................................... 41 4.10) ENFLAMATUAR LATERAL PERİODONTAL KİSTLER .............................. 41 4.11) GELİŞİMSEL LATERAL PERİODONTAL KİSTLER ..................................... 41 4.12) BENİGN ODONTOJENİK-OLMAYAN TÜMÖRLER VE TÜMÖR BENZERİ DURUMLAR ..................................................................................................... 42 4.13) MEDİAN MANDİBULAR KİST ........................................................................ 42 4.14) NADİR RASTLANAN DURUMLAR ................................................................. 43 5) DİŞLERLE TEMAS ETMESİ ŞART OLMAYAN SOLİTER KİST BENZERİ RADYOLÜSENT LEZYONLAR ........................................................................................... 43 5.1) ANATOMİK OLUŞUMLAR....................................................................................................... 43 5.1.1) İlik boşlukları ........................................................................................................................ 43 5.1.2) Maksiller sinüs...................................................................................................................... 43 5.1.3) Median sigmoid depresyon ............................................................................................... 44 5.1.4) Post-Ekstraksiyon Soketi .................................................................................................... 44 5.2) REZİDÜEL KİST .......................................................................................................................... 44 5.3) TAVMATİK KEMİK KİSTİ ....................................................................................................... 46 5.4) STAFNE KİSTİ .............................................................................................................................. 46 5.5) ODONTOJENİK KERATOKİST ............................................................................................... 47 5.6) PRİMORDİAL KİST ..................................................................................................................... 50 5.7) AMELOBLASTOMA .................................................................................................................. 51 5.8) ÇENENİN FOKAL OSTEOPOROTİK KEMİK İLİĞİ DEFEKTİ ....................................... 51 5.9) CERRAHİ DEFEKT ..................................................................................................................... 52 5.10) SANTRAL DEV HÜCRELİ GRANÜLOM ........................................................................... 53 5.11) HİPERPARATİROİDİZMİN DEV HÜCRELİ LEZYONU................................................. 54 5.11.1) Sekonder Hiperparatiroidizm ............................................................................. 54 5.11.2) Primer Hiperparatiroidizm ................................................................................. 55 5.12) FOKAL SEMENTO-OSSEÖZ DİSPLAZİ .......................................................... 56 5.13) İNSİZİV KANAL KİSTİ ...................................................................................... 56 5.14) MEDİAL PALATİNAL KİST ............................................................................ 56 5.15) BENİGN NON-ODONTOJENİK TÜMÖRLER ................................................. 57 6) MULTİLOKÜLER RADYOLÜSENT LEZYONLAR......................................................... 58 6.1) ANATOMİK YAPILAR ......................................................................................... 59 6.2) MULTİLOKÜLER KİSTLER ................................................................................ 60 6.2.1) Ameloblastoma .............................................................................................. 61 6.2.2) Santral Dev Hücreli Granülom ..................................................................... 62 6.2.3 ) Hiperparatiroidizmin Dev Hücreli Lezyonu ................................................ 63 6.2.4 ) Cherubism .................................................................................................... 64 6.2.5) Odontojenik Miksoma .................................................................................. 66 6.2.6) Odontojenik Keratokist ................................................................................. 67 6.2.7 ) Anevrizmal Kemik Kisti .............................................................................. 68 6.3) ÇENENİN METASTATİK TÜMÖRLERİ ............................................................ 69 6.4) KEMİĞİN VASKÜLER MALFORMASYONLARI VE SANTRAL HEMANJİYOMU ................................................................................................. 71 7) DÜZENSİZ VE İYİ TANIMLANAMAYAN SINIRLARI OLAN SOLİTER RADYOLÜSENT LEZYONLAR ........................................................................................... 73 7.1) KRONİK OSTEİTİS .............................................................................................. 73 7.2) KRONİK OSTEOMYELİTİS ................................................................................ 74 7.3) HEMATOPOETİK KEMİK İLİĞİ DEFEKTİ ........................................................ 76 7.4) SKUAMOZ HÜCRELİ KARSİNOM .................................................................... 76 7.5) FİBRÖZ DİSPLAZİ ............................................................................................... 77 7.6) ÇENENİN METASTATİK TÜMÖRLERİ ............................................................ 78 7.7) MALİGN MİNÖR TÜKÜRÜK BEZİ TÜMÖRLERİ ........................................... 79 7.8) OSTEOJENİK SARKOM ..................................................................................... 80 7.9) KONDROSARKOM .............................................................................................. 82 KAYNAKLAR .............................................................................................................. 85 ÖZET.............................................................................................................................. 87 ÖZGEÇMİŞ ................................................................................................................... 88 RESİM LİSTESİ Resim 1. Ameloblastoma............................................................................................. 30 Resim 2. Ameloblastoma............................................................................................. 31 Resim 3. Keratokist ..................................................................................................... 48 Resim 4. Santral dev hücreli granuloma...................................................................... 63 Resim 5. Cherubism .................................................................................................... 64 GİRİŞ Baş ve boyun bölgesinde çeşitli sebeplerden dolayı çok sayıda patolojik lezyonlar ile karşılaşılmaktadır. Kistler, tümörler, granulomlar, apseler ve karsinomalar gibi. Çene kemiklerinde gözlenen lezyonlardan olan kistler orjin aldıkları epitele göre odontojenik ve non-odontojenik kistler olarak ayrılırlar. Ayrıca kist olarak isimlendirilen ancak epiteli olmadığı için yalancı kist ya da psödokist olarak bilinen lezyonlar da vardır (6) Odontojenik ve non-odontojenik kistler, çene-yüz bölgesindeki patolojilerin önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Sıklıkla hastaların rutin dental radyografik muayeneleri sırasında ortaya çıkarlar. Bu lezyonlar bazen önemli sistemik hastalıkların ağız içi bulgularını temsil edebilirler ve hastalığın tanısının konulmasında önemli rol oynayabilirler. Komşu dokular ve anatomik oluşumların radyolüsens ve radyoopak görüntüleri bazen çenedeki lezyonlarla karışabilir ve bizi yanıltabilir. Bu yüzden anatomik oluşumların lokalizasyonunu ve sınırlarını iyi bilmeli ve değerlendirmemizi ona göre yapmalıyız (7). Tüm sayılan kriterlerden dolayı hekimlerin çenelerde görülen lezyonların klinik ve radyolojik özelliklerini iyi bilmeleri, ayırıcı tanı ve tedavi konusunda gerekli yeterli bilgi ve beceriye sahip olmaları gerekmektedir (7). Bu çalışmanın amacı; çene kemiklerinde görülen lezyonların etiyolojileri, patogenezi, klinik ve radyografik bulguları, ayırıcı tanı, teşhis ve tedavileri hakkında bilgi vermektir. 1 1) ANATOMİK RADYOLÜSENT YAPILAR Hastalıkları tanımlarken radyografi üzerindeki normal yapılar hakkında da yeterli bilgiye sahip olmamız gerekir. Anatomik yapıların görünümleri çeşitli varyasyonlar gösterir. Radyolüsent kemik patolojilerinin ayırıcı tanısı ile ilgili konuya giriş yapmadan önce, radyolüsent anatomik yapıların ve varyasyonlarının tartışılması faydalı olacaktır. Belirli normal radyolüsent yapıların varlığı veya yokluğu yaşla ilgilidir. 16 yaşın altındaki kişilerde gelişmekte olan diş kriptaları, daha erişkin kişilerde genellikle bulunmaz. Benzer şekilde pulpa odaları, kök kanalları ve periodontal ligament boşlukları da yaşla birlikte boyut olarak küçülürler. Lingual foramenin meydana gelme sıklığı ve radyografik görünümü de ciddi bir varyasyon gösterir ama bu değişkenlik yaşla ilgilidir. Bazı hastaların radyografilerinde oldukça belirgin olabilen ancak diğer hastalarda zorlukla tanımlanabilen radyolüsent yapıların bir diğer örneği de besleyici kanallardır (7). 1.1) MANDİBULAYA ÖZGÜ YAPILAR 1.1.1) Mandibular Foramen Mandibular foramen genellikle, ramusun medial yüzeyinin orta noktasının hemen üzerinde, anterior ve posterior sınırlar arasındaki orta noktanın hemen posteriorunda bulunur. Pterygomandibular boşluğu geçtikten sonra kendisine ulaşan inferior dental sinir ve inferior dental arter ile desteklenir. Bu foramen ramusdaki pozisyonundan dolayı periapikal filmlerde nadiren görülür ama panoromik ve lateral oblik filmlerde çoğunlukla tanımlanabilmektedir. Bu filmlerde ana hatlar; üçgenden ovale ve baca şekline kadar değişebilmektedir (7). 2 Mandibular foramenin radyografik görüntüsü nadiren 1 cm’den daha büyük çaptadır. Lingula sıklıkla, foramenin anterior kenarında farklı densitelerde üçgen bir radyoopasite şeklinde tespit edilebilir. Eşlik eden bu yapılar, yani mandibular kanal ve lingula yanlışlıkla patolojik oluşumlarla karıştırılabilir. 1.1.2) Mandibular Kanal Kanal, kendi uzunluğu boyunca seyreden keskin sınırlı, ince radyoopak çizgilerle sınırlandırılmıştır. Her iki çenedeki besleyici kanallarının en büyüğü olan mandibular kanal, molar bölgenin panoromik veya periapikal radyografisinde görülebilir. Mandibular kanalın genişliğinde ve belirginliğinde büyük bir varyasyon söz konusudur ancak çoğu kişide bilateral görünüm benzerlik gösterir. Bazı kanallar alt kenara yakınken diğerleri molar dişlerin apekslerinin hemen altında uzanabilir. Ana hatlarda meydana gelen değişiklikler örneğin kanalı daraltan, genişleten, bütünlüğünü bozan ya da yönünü değiştiren değişiklikler patolojiyi düşündürür (7). 1.1.3) Mental Foramen Mandibular kanal, premolar bölgede mental kanalı oluşturur. Bu küçük kısa kanal, bukkalde süperior yönde seyrederek mental foramen ile sonlanır. Mental foramen, mandibular arterin ve sinirin mental dallarının alt çene, alt dudak ve gingiva bölgelerindeki yumuşak dokulara geçmesine izin verir. Bölgenin radyografisi genellikle premolar bölgede lokalizedir. Ancak foramenin göreceli olarak tanımı farklılık gösterebilir çünkü mental kanal bukkal kortikal plakla genelde dik bir açıyla birleşmemektedir. Bu foramen sıklıkla premolarların apekslerine yakın olduğundan periapikal patoloji ile karıştırılabilir. 3 1.1.4) Lingual Foramen Orta hatta ve alt santral kesicilerin apekslerinin oldukça altında lokalizedir. Lingual foramen, alt santral kesicilerden alınan periapikal radyografilerde görülebilir. Kortikal kemikten oluşan belirgin bir radyoopak halka ile çevrelenmiştir ve oluşum sıklığı, büyüklüğü ve görünümü değişkenlik gösterir. Çapı nadiren 1 – 2 mm’den fazladır. Bazen 2 veya daha fazla sayıda foramen bulunur. 1.1.5) Farinks Mandibula köşesi boyunca molar bölgenin hemen posteriorunda, postero-inferior yönde uzanır. Dilin dorsal yüzeyi ile yumuşak damak ve posterior farinks bölgesi arasında yumuşak doku bulunmamasından kaynaklanmaktadır. Farinks bilateraldir, radyolüsenttir ve özellikle panoromik, sefalometrik ve lateral oblik radyografilerde iyi kaydedilir (7). 1.1.6) Submandibular Fossa Submandibular fossa, mandibulanın lingual tarafında, molarlar bölgesinde bulunan konkav bir alandır. Radyolüsenttir. Submandibular tükrük bezi burada yerleşim gösterir. 1.1.7) Mental Fossa Submandibular fossanın oluşturduğu görüntü ile benzerdir. Mental fossa, mandibulada orta hattın labial tarafında mental tüberkülün hemen üzerinde yerleşmiştir. Bu bölgenin radyografileri çoğunlukla, kesici dişlerdeki periapikal patoloji ile karıştırılabilir. 4 1.1.8) Simfiz İnfantlarda mandibulanın orta hattında bulunur ve yanlışlıkla bir fraktür olarak yorumlanabilen radyolüsent bir çizgi şeklinde görülür. Simfiz genellikle 1 yaş civarında birleşir ve kemikleşir. 1.1.9) Medial Sigmoid Depresyon Langlais, Glass, Bricker ve Miles mandibula ramusunun sigmoid çentiğinin en derin kısmının altında ve hemen anteriorunda görülen bir radyolüsent alan olarak tanımlamışlardır. Panoramik bir radyografide bazen görülebilir. Yazarlar, bu görüntüye sebep olan kemik konkavlığını medial sigmoid depresyon olarak adlandırmışlardır. Yazarlara göre, incelenen filmlerin yaklaşık olarak %10’unda medial sigmoid depresyon ile karşılaşılmaktadır. Ancak yazarlar, bu depresyonun boyutu ne olursa olsun görüntünün, kullanılan makineye ve hastanın pozisyonuna bağlı olduğunu belirtmektedir. Mandibulanın bu normal özelliğinin tanınmasının, yanlışlıkla patoloji olarak yorumlanmasını engellemesi açısından önemlidir (7). 1.1.10) Kondilin Pseudokisti Friedlander, Monson ve Esquerra panoramik radyografilerde kondillerin ön tarafında keskin sınırlı, radyolüsent şekilde görülebilen kondil pseudokistini tanımlamış ve bildirmişlerdir. Bu radyolüsent yapı her 100 hastanın yaklaşık birinde görülür ve yaşlılarda daha sıktır. En az 0,5 x 4 cm ölçülürler ve ayrı bir sklerotik kenar ile kısmen veya tam olarak çevrelenirler. 1.1.11) Anterior Bukkal Mandibular Depresyon Anterior bukkal mandibular depresyon, mental fossanın hemen lateralinde oluşan anatomik bir varyasyon olarak tanımlanmaktadır. Kanin bölgesinde bilateraldir ve 5 küçük çocuklarda daha sık görülür. Sınırları belirgin değildir. Hemen her zaman, çevre kemik dokuya benzeyen trabeküler bir patern görülebilir. 1.1.12) Mandibulanın Kortikal Plak Defektleri 1942 yılında ilk kez Stafne tarafından bildirilen ilk lingual mandibular kemik defektine ek olarak zaman zaman mandibulanın çeşitli lokalizasyonlarında çeşitli kortikal plak defektleri bildirilmiştir. Bunun örnekleri arasında şunlar sayılabilir: mandibula ramusunun lingual yüzeyi ve mandibulanın posterior bukkal yüzeyi. Bu oluşumların anatomik varyasyonları mı yansıttıkları yoksa patolojinin sonucu mu oldukları her zaman belli olmamaktadır (7). 1.2) MAKSİLLAYA ÖZGÜ YAPILAR 1.2.1) İntermaksiller Sütür Sağ ve sol maksiller kemikler arasında bulunan intermaksiller sütür, santral kesicilerin arasında, orta hatta ince, vertikal bir radyolüsent çizgi şeklinde tanımlanabilir. Genellikle hayatın daha ileri dönemlerinde birleşir ve sonrasında radyografilerde görülmez. 1.2.2) İnsiziv Foramen ve kanalı İnsiziv foramen oklüzal filmlerde iyi tanımlanan yuvarlak, oval, elmas şeklinde veya kalp şeklinde radyolüsent bir oluşumdur. Bu foramenin büyüklüğündeki varyasyon da uniform bir şekilde olmamasından kaynaklanır. Foramenin radyografi üzerindeki pozisyonu, santral kesicilerin kökleri arasından alveoler kret yakınına ve apeksler düzeyine kadar değişebilmektedir. Foramenin pozisyonundaki bu değişkenlik, hem filmde kullanılan ışınların açısıyla hem de foramenin kendi pozisyonu ile ilgilidir. 6 İnsiziv foramende sonlanan insizif kanallar santral kesicilerin periapikal filmlerinde bazen görülürler. Görüntülerin genişliği ve uzunluğu büyük farklılık gösterebilir ve nazal fossadan foramene doğru uzaklaştıkları görülebilir ancak bu terminal alana ulaşmadan önce çoğunlukla ayırt edilemez (7). İnsiziv kanalların süperior foraminalarının görüntüleri; maksiller santral, lateral ve kaninlerin periapikal filmlerinde ışının vertikal açısının artırılmasıyla gözlemlenebilir. Periapikal filmlerde bu radyolüsent görüntüler kesici dişlerden herhangi birinin üzerine süperpoze olursa bize periapikal patolojiyi düşündürebilir. 1.2.3) Nazal Kavite Nazal kavitelerin inferioru, genellikle kesici ve kanin bölgelerinden alınan periapikal radyografilerinde vertikal açının artırılmasıyla görülebilir. Bu kaviteler, radyoopak septum tarafından birbirinden ayrılan ve radyoopak kortikal kemik ile sınırlandırılan ikiz radyolüsent şeklinde görülür. Kavitelerin inferior sınırı genellikle, kesicilerin ve kaninlerin apekslerinin üzerine süperpoze olur (7). 1.2.4) Burun Delikleri Periapikal filmlerde burnun görüntüsü bazen, alveoler kemiğin görüntüsünün üzerine yansır. Kemiğin densitesine eklenen bu yumuşak doku densitesi radyografik olarak, süperpoze alanında artmış bir kemik densitesi izlemini ile sonuçlanır. Burun deliklerinin görüntüleri, sıklıkla maksiller anterior bölgenin üzerinde veya yukarısında artmış bir densite alanı şeklinde görülür. Bu durumda burun delikleri, tecrübeli olmayan bir hekim tarafından periapikal patoloji şeklinde yorumlanabilir. 1.2.5) Nazolakrimal Kanal Her iki taraftaki nazolakrimal kanal genellikle, sıradan periapikal radyografilerde nadiren ayırt edilebilen ince bir kortikal kemik içinde kuşatılmıştır. Birinci veya ikinci 7 molar bölgenin yakınında posterior sert damak üzerinde keskin radyoopak sınırlarla iyi tanımlanan göreceli olarak büyük ve bilateral radyolüsent şekilde görülür (7). 1.2.6) Maksiller Sinüs Maksiller sinüs her iki tarafta ince, keskin radyoopak sınırları olan iyi tanımlanmış radyolüsent bir şekinde görünür. Sinüs molarların ve premolarların üzerinde ve bilateraltir. Anteroposterior uzantısı tüberden kanin ve lateral kesicinin köküne kadar farklı derecelerde olabilir. Maksiller sinüslerin her birinin çekim açısına bağlı olarak değişen bir şekilde nazal fossayı sınırladığı veya nazal fossa ile örtüştüğü görülebilir. Erişkinlerde her bir sinüsün inferior tarafı nazal fossanın tabanının altında uzanır; sinüs duvarında sıklıkla besleyici kanallar görülür ve bu yapılar mevcut oldukları zaman bu anatomik yapının bir kistten veya diğer patolojilerden ayırt edilmesine yardımcı olur. 1.2.7) Foramen Palatinum Majus Foramen Palatinum Majus her iki tarafta maksiller ikinci veya üçüncü molar dişlerin apekslerinin üzerinde veya arasında iyi tanımlanmış, yuvarlak ya da oval radyolüsent şeklinde görülebilir (7). 1.3) ALT VE ÜST ÇENE İÇİN ORTAK OLAN YAPILAR 1.3.1) Pulpa Odası ve Kök Kanalı Pulpa odası ve kök kanalları, varyasyonlarıyla birlikte restoratif diş hekimliğinde ve kök kanal tedavisinde çok önemli bir yere sahiptir. 1.3.2) Periodontal Ligament Boşluğu Klinisyenler, periodontal ligament boşluklarının ana hatlarını iyi bilirler. Ancak bu boşluklar anatomik radyolüsent oluşumların üzerine süperpoze oldukları zaman 8 ortaya çıkan radyografik görüntüler boşlukların genişlemesini taklit edebilir ve bazen hastalıklarla karıştırılabilir. 1.3.3 ) İlik Boşluğu Spongioz kemik trabekülleri arasındaki ilik boşlukları; boyutları, şekilleri ve dağılımları kişiler arasında olduğu kadar, aynı kişide çeneler arasında bile büyük farklılıklar gösteren radyolüsent alanlar şeklinde görülür. Genelde bu yapılar maksillada daha uniform bir şekildedir. Oysa ilik boşlukları mandibular anteriorda daha küçük ve daha fazla sayıdadır ve posterior alanlarda ise daha az sayıda fakat büyüktür (7). 1.3.4 ) Besleyici Kanal Besleyici kanallar, diş köklerinin arasında bulunan oldukça uniform genişlikte kurdeleye benzeyen radyolüsent yapılardır. En sık olarak mandibular anterior bölgenin radyografilerinde görülen bu interdental kanallar mandibular premolar alanda sayıca azalırlar. Bazen, maksiller posterior bir radyografide postero-superior alveoler arteri taşıyan ve maksiller sinüsün lateral duvarından geçen büyük bir besleyici kanal görülür. 1.3.5) Gelişmekte olan Diş Kriptası Diş kriptaları gelişmekte olan dentisyonların radyografilerinde görülürler ve 15 yaşın üzerindeki hastalarda nadiren bulunurlar. Gelişmekte olan diş kalsifiye olmamışsa kripta; yuvarlak, homojen ve radyolüsent bir şekilde görülür ve yanlışlıkla kist olarak değerlendirilebilir (7). 2) PERİAPİKAL RADYOLÜSENT LEZYONLAR Bu lezyonlar, oral radyografik incelemelerde dişlerin periapikal bölgesinde bulunurlar. Bunların bazıları anatomik varyasyonları temsil ederken diğerleri benign sebeplere bağlı olarak meydana gelirler ve ilgili dişi korumak için tedavi gerektirirler. 9 2.1) ANATOMİK PERİAPİKAL RADYOLÜSENT YAPILAR Bütün periapikal radyolüsent oluşumlar gerçek veya yalancı olmak üzere iki kategoriye ayrılabilir. Gerçek periapikal radyolüsensiler dişin apeksi ile gerçek bir temas halinde bulunan lezyonları yansıtırlar. Farklı açılarda ek radyografilerin çekilmesiyle görüntünün yeri değişmez. Bunun aksine yalancı periapikal radyolüsensiler, dişin apeksi ile temas etmeyen anatomik kaviteler veya litik kemik lezyonları tarafından oluşturulur. Farklı açılarda radyografilerin çekilmesiyle bu radyolüsent alanlar apekste yer değiştirir. İlgili alanın farklı filmleri normal anatomik yapıların periapikal radyolüsent lezyonlardan ayırt edilmesinde genellikle yararlı olmaktadır (4). 2.2) PERİAPİKAL RADYOLÜSENT LEZYONLAR Periapikal radyolüsent lezyonlar şunlardır: 1. Periapikal granülom 2. Radiküler kist 3. Skar 4. Abse 5. Cerrahi defekt 6. Osteomyelitis 7. Sinüs mukozasının hiperplazisi. Patogenez: Yukarıda listelenen durumların her biri ortak bir sebebi paylaşmaktadır. Genellikle hasara uğramış veya ölü bir pulpadan kaynaklanan irrite edici enflamatuar ürünler etkendir. Enfekte lezyonlarda mikroorganizmalar da ek bir rol oynarlar. İrrite edici maddeler periodontal ligamentte, periapekste, kemiğin ve bir yumuşak doku komponentinin lizisine sebep olan enflamasyon sürecini başlatırlar. Bu 10 süreç genellikle periodontal ligamentin ötesine uzanır. Çok çeşitli irritanlar çeşitli enflamasyon yollarını aktive edebilirler. Antijenlerin kanaldan girişi çeşitli tiplerde immünolojik reaksiyonların bir kombinasyonunu başlatabilir. Yapılan sıçan çalışmaları, periapikal lezyon patogenezinin multifaktöryel olduğunu ve T hücre lenfositlerinin varlığına tam olarak bağımlı olmadığını göstermektedir. Sıçan çalışmaları ayrıca, bu lezyonların kemiği rezorbe edici aktivitesine büyük ölçüde interleukin-1α adlı sitokinin aracılık ettiğini de göstermektedir: Geri kalan rezorpsiyon aktivitesinin %1-15’inden Prostaglandin E2 sorumludur. Bulgular/özellikler: Pulpalar, çok köklü bir dişin köklerinden birinin bir miktar canlı pulpa dokusunu içerdiği durumların dışında hemen hemen bütün durumlarda cansızdır. Bunun sonucu olarak, bu lezyonlarla birlikte bulunan dişler çoğu zaman devitaldir. Radyografik özellikler Lamina dura: Lamina dura normalde kişiden kişiye ve hatta aynı kişide bile bölgeden bölgeye ve dişten dişe büyük farklılıklar gösterir. Maksiller kaninlerin periapeksindeki lamina duranın iyi radyografilerde bile ayırt edilmesi genelde imkansızdır. Bu durumdan apeksin üzerindeki ince kemik dokusu ve ayrıca kanin köklerinin şekli sorumludur. Şüpheli bir dişin apeksindeki erken kemik değişiklikleri için radyografileri değerlendirirken bu bilgi akılda tutulmalıdır. Lamina duranın değişip değişmediğini görmek için önceki radyografiler yararlı olabilir (4). Kemiğin destrüksiyon miktarı: Radyografilerde bir değişikliğin tespit edilebilmesi için genellikle %30-60 oranında bölgesel kemik destruksiyonu meydana gelmiş olmalıdır. Bunun sonucu olarak, aktif şekilde büyüyen bir lezyon radyografilerde göründüğünden daha büyüktür. 11 2.2.1) Periapikal Granülom Periapikal granülom, en yaygın patolojik radyolüsent tipini temsil eder. Bu lezyonlar olgu raporlarında bütün pulpoperiapikal lezyonların %69,7 ile %94’ünü temsil etmektedir. Periapikal granülom temelde, periapikal dokuların kök kanalından gelen irrite edici toksik ürünleri başarılı bir şekilde nötralize etme ve sınırlandırma çabasının bir sonucudur. Ancak kronik irrite edici ürünlerin kanaldan periapikal dokulara sürekli deşarjı bu dokularda düşük dereceli bir enflamasyona sebep olur. Bu enflamatuar reaksiyon, olayı oluşturan vasküler enflamatuar yanıtı indükleyecek şekilde devam eder. Özellikler/bulgular: Radyografik incelemede lezyon; dişin apeksini çevreleyen, genelde yuvarlak ve keskin sınırlı bir radyolüsent görünümündedir. Bu periapikal radyolüsentin ince bir radyoopak kenarı olabilir. Etkilenen dişin radyografilerinde; derin restorasyonlar, yaygın çürükler ve fraktür görülebilir. Tüm bu bulgular hekimi, pulpal-periapikal bir patoloji varlığından şüphelenmeye yönlendirecektir. Kistler granülomlardan daha büyük olma eğilimindedir ama bazı granülomlar büyük ve bazı kistler de küçük olabildiği için bu kriterlerle ayırım mümkün olmamaktadır. Az sayıdaki granülom 2,5 cm’den daha büyük çapta olabilir. Çapı 2,5 cm’den daha büyük olan bir granülom, primer bir granülom tipinden daha çok kronik periapikal abseyi yansıtabilir. Ayırıcı tanı: Periapikal granülom genelde radiküler kistlerle karıştırılır. Tedavi: Periapikal granülom, granulasyon dokusundan oluştuğundan yeterli kanal tedavisi ile irritasyon ortadan kaldırıldığında kendi kendini tamir eder (4). 2.2.2) Radiküler Kist Radiküler kist, en sık rastlanan ikinci periapikal lezyondur. Bu lezyon, bütün pulpal-periapikal lezyonların %6-17’si ile %25,9’unu oluşturur. Bütün odontojenik 12 kistlerin en yaygın olanıdır. Radiküler kist, enflamatuar ürünlerin epitel komponentinin büyümesini başlattığı için enflamatuar kist olarak sınıflandırılır. Hertwig epitel artıkları olan malassez epitel artıklarının periodontal ligament hücrelerindeki kökeninden dolayı da odontojenik kist olarak sınıflandırılır. Hertwig epitel artıkları odontojenik epitel tabakalarının bir ürünüdür (4). Bulgular: Radiküler kistlerin çoğu kalıcı dişlerin apekslerini etkiler. %58’i lateral kesicileri tutar. Anamnez ile klinik ve radyografik bulgular periapikal granülom ile aynıdır. Lalonde tarafından yapılan çalışmalarda; böyle bir lezyonun, en az 1,6 cm çapında olması durumunda radiküler bir kist olma olasılığının daha yüksek olduğunu göstermektedir. Radiküler kistlerle ilişkili apekslerin hemen hemen %20’sinde rezorpsiyon görülür. Tedavi edilmeyen bir kist yavaş bir şekilde büyüyebilir ve kortikal kemiğin genişlemesine sebep olabilir. Bu durumlarda, etkilenen dişin periapikal bölgesinde kubbe benzeri bir şişlik görülür. Şişlik, alveolar çıkıntının bukkal veya lingual tarafında gelişebilir ve normal görünümde mukoza ile kaplıdır. Başlangıçta palpasyonda sert bir kemik gibidir ama daha sonra kortikal kemik inceldikçe krepitasyon sesi alınır. Ayırıcı tanı: Keskin sınırlı, radyolüsent, canlı olmayan veya hastalıklı bir pulpası olan ve tedavi edilmemiş bir asemptomatik dişin apeksinde lokalize olan bu lezyonlar %90 oranında dental bir granülom veya radiküler bir kisttir. Bu iki oluşum sadece radyografik bulgularla ayırt edilememesine rağmen, eğer lezyon 1,6 cm veya daha büyük çaptaysa ya da 200 mm2’den büyükse bir kist olma olasılığı daha fazladır (4). Tedavi: Bir granülom ya da kist tanısı konulan periapikal lezyonlarda; tedavi planı dişin yerinde tutulmasını gerektiriyorsa, cerrahisiz endodontik tedaviler tarcih edilmelidir. Lezyonun büyüyüp büyümediğinden emin olmak için klinik ve radyografik 13 muayeneler ile 1 ya da 3 ayda bir hasta kontrole çağırılmalıdır. Bu tip bir yaklaşım için başarı oranı oldukça yüksektir. Çalışmalar, radyolüsentlerin yaklaşık olarak %88 oranında parsiyel veya tam rezolüsyonunu göstermektedir. Kök kanal tedavisi başarısız olduğu zaman, cerrahi yöntemlerle apeks çıkarılmalı ve apekse ait cerrahi örnek mikroskobik olarak incelenmelidir. Ekstraksiyon endikasyonu varsa, periapikal alan operasyondan sonra uygun bir şekilde kürete edilmelidir. 2.2.3) Periapikal Skar Periapikal skar yoğun fibröz dokudan oluşur ve kök kanallarının başarılı bir şekilde doldurulduğu pulpasız bir dişin periapikalinde yerleşmektedir. İyileşmesi kemikten çok skatris oluşumu ile tamamlanan bu lezyon; geçirilmiş bir periapikal granülomu, kisti veya abseyi yansıtır. Bütün periapikal lezyonların %2-5’ini periapikal skarlar oluşturur (4). Matür bir periapikal skarın mikroskobik muayenesinde, dens kollajen demetlerinin arasına dağılmış olan iğ şeklinde fibroblastlar bulunur ve kollajen demetleri genellikle ileri derecede hyalinizasyon gösterir. Enflamatuar hücreler bir bulgu değildir ve damarlanma zayıftır. Bulgular: Periapikal skar, az ya da çok yuvarlak olan ve radyografik incelemede periapikal granüloma ve kiste benzeyen keskin sınırlı bir radyolüsentliğe sebep olur. Bu oluşumların herhangi birinden genellikle daha küçüktür. Diş asemptomatiktir ve eşlik eden radyolüsent lezyon sabit büyüklükte kalır ya da biraz küçülme gösterebilir. Ayırıcı tanı: Bu lezyonların ayırıcı tanısında, periapikal granulom ve periapikal kistleri söyleyebiliriz. 14 Tedavi: Periapikal skar, kanal tedavisi olan asemptomatik bir dişle ilişkilidir. Hekim alanın büyümediğini tespit ediyorsa tedavi gerektirmez. 2.2.4) Akut ve Kronik Dentoalveoler Abseler Abseler bütün periapikal radyolüsent lezyonların %2’sini oluşturur. Periapikal veya dentoalveoler abseler bu bölümün kapsamında, radyolüsent olup olmamalarına göre aşağıdaki şekilde sınıflandırılabilir: 1. Primer abseler, belirgin bir periapikal radyolüsent lezyonu olmayan dişlerle ilişkili pulpal-periapikal enflamatuar veya enfeksiyöz durumlardır. Genellikle akut apikal periodontitis veya akut periapikal abse olarak tanımlanırlar. 2. Sekonder abseler, daha önceden mevcut olan asemptomatik periapikal radyolüsent bir lezyondan gelişirler. Örneğin granülom, kist, skar. Bulgular: Enfeksiyonun meydana getirdiği primer lezyon bir granülom, kist veya nadiren bir skar olabilir. Dolayısıyla periapikal bir radyolüsent lezyon sekonder absenin bir bulgusudur. Radyolüsent alan küçük veya tüm çeneyi kaplayabilecek kadar büyük olabilir. Başlangıçtaki periapikal lezyon kortikal plağın genişlemesine bile sebep olabilir (4). Radyolüsent alan bazen, çevredeki kemik dokusundan biraz daha az densitede bulanık bir alan şeklinde de görülebilir. İlgili kökün radyografileri pulpanın canlı olmadığını düşündüren; derin restorasyonlar, yaygın kariesler, daralmış pulpa odacıkları veya kanalları gibi bulgular gösterebilir. Bu dişlerin apeksinde rezorpsiyon görülebilir. Mikroskobik tablo infeksiyonun aşamasına bağlı olarak değişebilir. Temel olarak, farklı kalınlıklarda enflamasyona uğramış ve konnektif doku ile çevrelenmiş dens bir polimorf nüveli lökosit akümülasyonunu içeren merkezi bir nekroz bölgesinden oluşur. İyileşmekte olan kronik bir absede daha az polimorf nüveli lökosit; daha az nekroz ve 15 daha çok lenfosit, plazma hücresi, makrofaj ve granülasyon dokusu bulunabilir. Tam tersine, akut bir abse sadece nekrotik ve tanımlanamayan yumuşak dokular içerir. Akut abseli bir diş palpasyonda ağrılıdır ve hasta ısırmayla birlikte şikayetin arttığından söz edebilir. Elektrikli pulpa testlerine yanıt vermezler. Ancak buz uygulaması ağrıyı biraz geçirir. Tam tersine, sıcak uygulaması ağrıyı şiddetlendirir. Diş artmış bir mobilite sergileyebilir. Absenin tedavi edilmeden ilerlemesine izin verilecek olursa, apekse en yakın ve en ince olan noktadan kortikal plağa penetre olabilir ve komşu yumuşak dokularda bir infeksiyon boşluğu oluşturabilir. Abse boşluğu ağrılıdır ve absenin üzerindeki cilt veya mukoza yüzeyi palpasyonla sıcak ve sert olarak hissedilir ve fluktuasyon sergileyebilir. Sistemik ateş yükselebilir. Aspirasyonda genellikle sarımsı renkte bir pü gelir. Bölgesel lenf nodları büyümüş ve ağrılı olabilir (4). Ayırıcı tanı: Fluktuasyon veren ağrılı bir şişlik olduğu zaman tanının abse olması ihtimali daha yüksektir. Ancak absenin sekonder tipte olduğu tespit edilince orijinal lezyonun tanımlanması zor olabilir. İnfeksiyon histomorfolojiyi bozmuş olduğundan böyle bir tanımlama çoğunlukla imkansız olmaktadır. Bununla birlikte maligniteler nadiren abseleşirler. Ama yüzeysel infeksiyon ve nekroz oldukça sıktır. Tedavi: Akut abse, hastanın ağrısının giderilmesi için ve istenmeyen sekellerin oluşmadığından emin olmak için kontrollü bir şekilde tedavi edilmelidir. Mümkünse hemen drenaj yapılmalıdır. Bunun için; pulpa odasının açılması ve kök kanalının temizlenmesi, yumuşak doku abselerinin insizyonuyla birlikte drene edilmesini gerektirir. Yumuşak doku abselerine dren yerleştirilebilir ve sık sık irrigasyon yapılabilir. 16 Oral penisilin en çok tercih edilen antibiyotiktir ve metranidazol da alternatif ya da kombinasyonda kullanılacak bir ilaçtır. Oral penisilin G standart hale gelmiştir ama amoksisilin daha iyi sonuçlar verebilir. Kültür ve duyarlılık testleri için örnekler alınmalı ve sonuçlar gerektiğinde antibiyotik tedavisinin yeniden düzenlenmesi için değerlendirilmelidir. Tüm bu yapılan tadavilerden bir sonuç alınamıyorsa diş çekilmelidir (4). 2.2.5) Cerrahi Defekt Kemikteki cerrahi bir defekt, cerrahi operasyondan sonra osseöz dokuyla dolmayan bir alandır ve periapikal radyolüsent lezyonların yaklaşık %3’ünden sorumludurlar. Genellikle, kök rezeksiyonundan sonra ve özellikle de labial ve lingual plakların her ikisi birden destruksiyona uğradığı zaman defekt periapikal olarak görülür. Cerrahi olarak tedavi edilen tüm periapikal radyolüsent lezyonların yaklaşık olarak %45’inde tam rezolüsyon için 1 – 10 yıl geçmesi gerekir. Diğer bir %30’luk kısımda da bunun için 10 yıldan daha uzun bir süre geçmesi gerekmektedir. Geri kalan %25 olguda, kök rezeksiyonundan kaynaklanan cerrahi defektler tam olarak iyileşmez. Kök rezeksiyonundan sonra oluşan defekt, kortikal plağın hiç bulunmadığı bir alanı temsil eder. Periferik bir skar da bulunabilir. Bulgular: Cerrahi bir defektin oluşturduğu periapikal radyolüsent alan genellikle yuvarlak görünümdedir, düzgün konturludur ve iyi tanımlanmış sınırlara sahiptir. Çapı genellikle 1 cm’den fazla değildir. Rezeksiyon anından itibaren bir radyografi serisi bulunuyorsa radyolüsent alanın genellikle zamanla küçüldüğü görülür. Sıklıkla, belli bir boyuta kadar küçülür ve sonrasında da o büyüklükte sabit kalır (4). 17 Diş genellikle asemptomatiktir. Dikkatli bir klinik muayene, geçirilmiş cerrahiye bağlı mukozal skarı ortaya çıkarabilir. Defekt yeterince büyükse palpasyonla tespit edilebilir. Ayırıcı tanı: Cerrahi bir defektin oluşturduğu periapikal radyolüsensi, diğer periapikal lezyonların herhangi biri ile karıştırılabilir. Kök rezeksiyonu öyküsünün bulunması, rezeke edilmiş, asemptomatik, endodontik olarak tedavi edilmiş bir radyografik diş görünümü ile birlikte 1 cm’den büyük olmayan keskin sınırlı periapikal bir radyolüsensi ve apikal bölgenin üzerindeki mukozada hafif bir iç bükeyliğin bulunması cerrahi defekti düşündürür. Işın açısının değiştirilmesi periapikal alandaki radyolüsent lezyonun yerini değiştiriyorsa bu durum, lezyonun periapekste değil kortikal plakta olduğunun ek bir kanıtı olarak alınabilir. Tedavi: Periapikal cerrahi defektlerin tedavisi için doğru bir teşhis ve radyografilerle periyodik kontrol gereklidir (4). 2.2.6) Osteomyelitis Periapikal bir abse, özellikle baskılanmış bir sistemik direnci ya da çok dens bir kemiği olan hastalarda bazen akut veya kronik bir osteomyelitise kadar ilerleyebilir. Osteomyelitis, kemiğin her 3 komponentini birden etkileyen bir infeksiyon olarak tanımlanır: periost, korteks ve ilik. Periapikal abse, lokalize tipte bir osteomyelitis olarak düşünülebilir. Bulgular: Osteomyelitis, maksillada nadiren görülür. Ancak maksillada görüldüğü zaman daha fazla ölümcül bir enfeksiyona sebep olabilmektedir. Etkilenen bölgelerdeki dişler genellikle devitaldir, perküsyona duyarlıdır ve daha önceden akut veya kronik bir periapikal abse ile ilişkili olabilir. Periapikal bir kistte, 18 granülomda veya absede görülen görüntüye benzeyen periapikal radyolüsent alanlar bulunur. Ancak bu radyolüsent alanların sınırları sıklıkla iyi tanımlanamamaktadır. Böyle bir görünüm kemikteki enfeksiyonlar için karakteristiktir. Enflamasyonun ve enfeksiyonun kemik içindeki ilik boşluklarından ve kanallarından yayılmasının bir sonucudur (4). Bir sekestrum varsa ve yeterince büyükse, radyolüsent alan içinde radyoopasiteler görülür. Hasta halsizlikten şikayet eder ve ateş olabilir. Çenede, osteomyelitisi çevreleyen kemik ve mukoza üzerinde boyutları değişebilen bir şişlik vardır. Ayırıcı tanı: Osteomyelitisin ayırıcı tanısında yer alması gereken lezyonlar; kronik alveoler abse, enfekte olmuş malign bir tümör, osteomyelitis ile birlikte görülebilen Paget hastalığı ve eosinofilik granülomdur. Drene olan sinüs çene kemiğinin gövdesini etkiliyorsa ve iliğin içinden geçiyorsa lezyonun prognozu, kronik alveoler abseden daha kötüdür. Kemik destrüksiyon alanı büyükse ve bölge ağrılı değilse eosinofilik granülom düşünülmelidir. Son tanı biyopsi ile belirlenir (4). Osteomyelitisin malign bir kemik tümörü üzerine süperpoze olması nadir görülür. Ama daha ciddi olan lezyonu tamamen gizleyebilir ve malign tümör osteomyelitisin başarılı tedavisinden sonra ortaya çıkabilir. Bir lezyonun osteomyelitis olabileceği şüphesi, aşağıdaki durumlar göz önünde bulundurularak değerlendirilebilir: 1. Çene kemiğinin sadece alveoler kısmı enfekte ise teşhis alveoler absedir. 2. Olayı başlattığından şüphelenilen diş bir fraktür hattında bulunuyorsa, kronik osteomyelitis tanısı güçlenir. Diyabet gibi eşlik eden, kontrol altına alınamamış sistemik bir hastalık da varsa bu tanı desteklenir. 19 3. Ayrıca, Paget hastalığı veya geçirilmiş radyasyon tedavisi gibi mevcut bir kemik hastalığı, enfeksiyonun bazı karakteristik semptomlarıyla birlikte osteomyelitis izlenimini güçlendirir. Çok sayıda kemik tutulduğunda ve klasik pamuk yığını görünümü bulunduğunda Paget hastalığı belirgindir (4). Tedavi: Etkilenen dişin yerinde kalmasına çalışılırken riskler ve yararlar dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Sistemik hastalıklar göz önünde bulundurulmalıdır. Özellikle iyi beslenme, sigarayı bıraktırma ve diabet gibi hastalıklarda hastalığın kontrol altına alınmasına dikkat edilmelidir. Apse oluşmamış ve enflamasyon evresindeki hastalarda antibiyotik tek başına iyileşmeyi sağlayabilir. Apse oluşmuş ise apseye ve ölü dokulara antibiyotik etkili olmadığı için cerrahi tedavi uygulanarak apse drenajı yapılmalı ve tüm ölü dokular çıkarılmalıdır. Cerrahiden sonra antibiyotik tedavisine devam edilmelidir. 2.2.7) Pulpal-periapikal Hastalık ve Maksiller Sinüs Mukozasının Hiperplazisi Pulpoperiapikal enflamasyon ve periodontal hastalıklar genellikle komşu yumuşak doku tabanının lokal enflamatuar hiperplazisine sebep olurlar. Bunlar, maksiller sinüs tabanında kubbe şeklinde veya sorunlu komşu kökün üzerinde bir başlık şeklinde görülebilir. Yumuşak doku gölgesinin serbest kenarı genellikle düzgün sınırlıdır ve çevre dokulardan ayrılır. Ancak yumuşak doku gölgesi farklı derecelerde grilik gösterebilir. Apeksin hemen süperiorundaki sinüs tabanının korteksi ayırt edilemeyebilir veya bazı olgularda minimum bir kalınlaşma gösterebilir. Bu yumuşak doku gölgelerinin büyük bir çoğunluğu tedaviden sonra kaybolur. Bir çalışmada, dental tedaviden 11 ile 20 ay sonra bu gölgelerin %78’i tamamen kaybolmuştur (4). 20 Ayırıcı tanı: Ayırıcı tanı listesi; benign mukozal kistik lezyonları, bukkal ekzostozları, maksiller sinüsün poliplerini ve malign tümörleri içerir. 2.3) DENTİJERÖZ KİST Dentijeröz kist, erüpsiyona uğramamış bir dişin kronunu içerebilir. Etkilenen dişin kron tabakasının pozisyonu ve kistin uzantısı komşu dişin apeksi üzerine süperpoze olabilir. Bu tür durumların %55’inde komşu dişte kök rezorpsiyonu meydana gelir. Nadir durumlarda radyolüsent görüntü, perikoronal veya lateral dentijeröz kist durumlarında aynı dişin apeksinin üzerine yansıyabilir. Bu gibi durumlarda, radyolüsentliğin perikoronal mi yoksa periapikal mi olduğu hemen anlaşılamayabilir. Dentijeröz kistten etkilenen diş cansız bir pulpaya sahipse bu belirsizlik daha da karmaşık bir hale gelebilir (4). 2.4) PERİAPİKAL SEMENTO-OSSEÖZ DİSPLAZİ Periapikal semento-osseoz displazi(PSOD) daha önceleri periapikal sementoma olarak bilinirdi. En sık rastlanan semento-osseöz lezyondur. PSOD reaktif bir fibrooseeöz lezyondur ve matür osteoblastların, sementoblastların ve prekürsör hücrelerin içinde yerleştiği periodontal ligamentteki elementlerden köken aldığı düşünülmektedir. Bu periapikal lezyonlar, radyografik incelemede görülebilen aşağıdaki gelişim evrelerine sahiptir: 1. Erken evre: radyolüsentdir. Mikroyapısı esas olarak, az sayıda küçük kalsifiye odakları içeren sellüler bir fibroblastik stromadan oluşur. 2. Bu lezyonlar olgunlaşırken, radyolüsent bir alanın içinde radyoopak odakların da bulunduğu bir ara evreden geçerler. 21 3. Son evre: matür lezyon olarak da ifade edilebilir. Bu evrede lezyon tamamen kalsifiye olmuştur ve olguların çoğunda ince bir radyolüsent sınırla çevrelenmiş keskin sınırlı, solid, homojen bir radyoopasite şeklinde görünür (4). Bulgular: PSOD’lar erken gelişim evrelerinde, çoğunlukla yuvarlak olan, keskin sınırlara sahip ve canlı pulpaları olan dişlerle ilişkili radyolüsent bir lezyondur. Zenciler beyazlardan daha sık etkilenirler. Lezyonların %80’i kadınlarda, %5,9’u zenci kadınlarda görülür. Lezyonlar 40 yaşından önce nadiren görülür. Bütün dişler etkilenebilir. PSOD’lerin yaklaşık %90’ı mandibulada meydana gelir. Burada en sık, kesicilerin periapikal bölgesi tutulur. Lezyon soliter veya birden fazla olabilir, tamamen asemptomatiktir ve çapı nadiren 1 cm’yi geçer. Ayırıcı tanı: PSOD’nun osteolitik veya erken evresi pulpoperiapikal radyolüsent lezyonlarla karıştırılabilir. PSOD tamamen asemptomatiktir, etkilenen dişin pulpası genellikle canlıdır ve lezyon en sık mandibular kesicileri etkiler. Bu özellikler pulpoperiapikal bir lezyonun özelliklerine zıttır. PSOD radyolüsent evredeyken bu iki lezyon radyografik muayenede birbirlerinden ayırt edilemez. Her zaman olmasa da bazı durumlarda PSOD’li dişin apeksi, bir kalem ucu gibi sivri görünebilir (4). Travmatik kemik kistinin radyografik görüntüsü canlı pulpası olan bir dişin apeksi üzerine süperpoze olabilir ve PSOD ile karıştırılabilir. Ama genelde çok daha büyüktür ve karakteristik olarak daha genç yaş gruplarında görülür. Fokal semento-osseöz displazi PSOD’ye benzer. Sıklıkla mandibulanın premolar veya molar bölgesinde görülür. Kenarlarının çok fazla ayırt edilebilir olmaması ve yumşak doku kenarlarının kemiğe sıkıca tutunması PSOD’dan ayırt edilmesinde rehberlik eder. 22 Sementoossifiye fibrom canlı dişlerin apekslerinde görülür ve daha çok mandibulada yerleşim gösterir. PSOD’ye benzer gelişim evrelerinden geçer ve dolayısıyla PSOD ile karıştırılabilir. Tedavi: PSOD çalışma tanısı konduğu zaman gereken tek şey gözlemdir. 2.5) PERİODONTAL HASTALIK Periodontal hastalıklar bu konunun kapsamı dışındadır. Bununla birlikte, periodontal hastalıklar radyolüsent görünümlü oldukları için burada dikkate alınmalıdır. Böyle bir radyolüsentliğin sebebi genelde, bir bölgede diğer bölgelere oranla ilerlemiş periodontal kemik kaybının varlığıdır. Etkilenen dişin tüm kemik desteği yıkılabilir ve diş bir radyolüsent lezyon içinde yüzüyor gibi görünebilir. Bazen apekse dar bir vertikal cep uzanır. Brynolf, periodontal hastalığın oluşturduğu periapikal radyolüsent lezyonlar ile pulpoperiapikal radyolüsent lezyonların ayırt edilmesinde faydalı olabilecek karakteristik özellikleri açıklamıştır. Tanı en iyi şekilde, bütün periodontal ceplerin tanımlanması ve destek yapılarının klinik olarak muayene edilmesiyle konulur (4). 2.6)TRAVMATİK KEMİK KİSTİ Periapikal radyolüsent bir lezyon şeklinde meydana geldiği zaman doğru tanının konulması zordur. Travmatik kemik kisti, epitel döşemesi olmadığı için kemiğin psödokisti sınıfına da girer. Sebebi bilinmemektedir. Bulgular. Bir travma öyküsü bulunabilir. Lezyon genellikle rutin radyografilerde saptanır ve bazen çenenin genişlemesine sebep olacak kadar büyümesi dışında asemptomatiktir. Bu gibi durumlarda kortikal kemik erozyona uğramaktan çok genişlemiştir ve bu durum sert bir çıkıntının oluşmasına sebep olur. Lezyon bazen mandibulanın yarısını tutar. Mandibula maksilladan daha sık etkilenir. En sık rastlanan 23 lokalizasyonlar premolar ve molar bölgeleridir. Bilateral olgular bildirilmiştir ve ramus ile kondilde sıra dışı olgular görülmüştür (4). Travmatik kemik kistinde etkilenen dişler canlıdır ve lamina dura sağlamdır. Dişte eğilme, migrasyon ve kök rezorpsiyonu bulguları yoktur. Travmatik kemik kistleri genellikle 25 yaşın altındaki bireylerde görülür. Ayırıcı tanı: Diş köklerinin çevresine ve arasına süperpoze olan travmatik kemik kistleri en sık radiküler kistlerle karıştırılır. Ancak travmatik kemik kistlerinde ilgili dişlerin pulpalarının canlı olması çoğu olguda bu iki durumun ayırımını kesinleştirir. Tedavi: En seçkin tedavi yöntemi; bölgeyi cerrahi olarak açmak, mevcut doku debrisini çıkarmak, kemik kavitesinin duvarlarını kürete etmek ve kanamayı durdurarak yumuşak doku flepini güvenli bir şekilde kapamaktır. Antibiyotikler yapılan tedaviye destek amaçlı kullanılmalıdır. İyileşmeyi kontrol etmek için hasta belli aralıklarla takip edilmelidir. 2.7) RADİKÜLER OLMAYAN KİSTLER Radiküler olmayan kistler bazen dişlerin apeksleri üzerine yansıyabilirler. En sık rastlılanlar: insiziv kanal kisti, median palatinal kist, median mandibular kist ve primordial kisttir. Genel olarak anatomik gölgelerden, periapikal granülomlardan, travmatik kemik kistlerinden, erken PSOD’den kolay olarak ayırt edilebilirler (4). Ayırıcı tanı: vital maksiller keserlerin apeksinin üzerinde, çapı 2 cm’den büyük olan kist benzeri radyolüsent bir lezyon varsa ve ikinci bir radyografide horizontal açının değiştirilmesiyle apeksten uzakta görülüyorsa bu lezyon için en olası tanı insiziv kanal kistidir. 24 Periapikal bir filmde, maksiller birinci moların periapeksindeki kistik bir alanın oklüzal bir filmde tüm damağı etkilediği görülüyorsa ve tüm maksiller dişler canlıysa en uygun tanı median palatinal kisttir. 2.8) MALİGN TÜMÖRLER Malign tümörler, benign bir lezyonda olduğu gibi periapikal radyolüsent bir lezyon şeklinde saptanabilirler. Endodontik tedaviye yanıt vermeyen, cerrahi endikasyonu konulan veya başka durumlardan da şüpheleniliyorsa periapikal lezyonlar için biyopsi zorunludur. Yanlışlıkla pulpoperiapikal lezyonlar sanılan malign tükürük bezi tümörü olguları da bildirilmiştir. Malign tümörler primer veya sekonder olabilir. Çenenin metastatik tümörleri sıklıkla değişken bir radyografik görünüme sahiptir ve benign durumlara benzeyenler de çoğunlukla erken tanıda farkedilemez (4). Düşünülmesi gereken maligniteler; skuamöz hücreli karsinom, minör tükürük bezlerinin malign tümörleri, metastatik tümörler, osteosarkom, kondrosarkom, melanom, fibrosarkom, retikulum hücreli sarkom ve multiple myelomadır. Güve yeniği tarzında büyüyen lezyonlar daima endişe vericidir. Periferik skuamöz hücreli karsinomlar hemen hemen daima yüzeyden köken alırlar ve alveoler kemiği erozyona uğratarak apekse ulaşırlar. Ancak bir kistten köken alan skuamöz hücreli karsinom lokalize bir periapikal radyolüsent şeklinde görülebilir. Bulgular: Bu tümörler her yaştan hastalarda görülebilseler de orta ve ileri yaştaki hastalarda daha sık görülürler. Ağrı bulunabilir. Etkilenen dişler canlılıklarını sürdürebilir. Tümör ilerlemişse dişte migrasyon, eğilme ve kökte rezorbsiyon görülebilir. Gingival kanama da olabilir. Yumuşak dokuların parestezisi ve anestezisi de bazen bulunur ve bu durum çok kaygı vericidir. 25 Çenenin genişlemesi ilerlemiş lezyonlarda görülen bir bulgudur. Tümör skuamöz hücreli karsinom değilse bu genişlemenin önce, normal görünümlü bir mukoza ile kaplı düz bir yüzeyi olur. Daha sonra kronik travma ve ülserler sebebiyle mukoza parçalanır ve dokuda nekrotik büyüme gelişir (4). Ayırıcı tanı: İlerlemiş lezyonlar kolaylıkla malignite olarak tanınırlar. Ancak erken lezyonlar problem teşkil ederler çünkü bunlar benign lezyonları taklit edebilirler. Diğer gözden kaçan malignite semptomları fark edilmezse hekim hastalığın ciddiyetinin farkına varamayabilir. Tedavi: İlk olarak, ilgili diş ve alan periyodik klinik ve radyografik muayenelerle gözlem altında tutulur ve söz konusu lezyon ve diş konservatif tekniklerle tedavi edilir. Dolayısıyla, küçük malign bir periapikal lezyon yanlış teşhis ve tedavi edilmişse bu hata kısa sürede ortaya çıkar. İkinci olarak, eğer hekim kök kanal dolgusuna ek olarak bir kök rezeksiyonunu gerçekleştirmeyi seçerse, periapeksten alınan doku rutin bir şekilde mikroskobik incelemeye gönderilir. Bunun sonucunda malignite tanısı hemen konur ve kurulun kararıyla daha yoğun bir tedaviye hemen başlanabilir (4). 3) PERİKORONAL RADYOLÜSENT LEZYONLAR Perikoronal radyolüsent lezyonların karakteristik özellikleri sık sık karşımıza çıkmaktadır. 3.1) PERİKORONAL VEYA FOLİKÜLER BOŞLUK Sürmemiş dişlerin kronları normalde dental bir folikül ile çevrelenir. Mine organı sıklıkla redükte mine epiteli olarak adlandırılan bir yumuşak doku artığı ile çevrelenir. Diş erüpsiyonu için dental folikül gereklidir ve dental erüpsiyon esnasında bu yapı içinde artan sayıda monosit bulunur. Kemiğin koronal yüzeyinde aynı zamanda 26 osteoklastlar da bulunur. Dental folikülün mikroskobik olarak odontojenik tümörlerden ayırt edilmesi önemlidir (2). Folikül radyolojik incelemede homojen ve radyolüsent şekilde görülür. Bu yapı ince bir dış radyoopak sınıra sahiptir. Bu radyoopak sınır, lamina dura ile devam eden kompakt kemiği yansıtır. Bu radyolüsent yapı periodontal ligament boşluğu ile birleşir. Foliküllerin değişken kalınlığına ve redükte epitel ile dişin kronu arasındaki sıvı birikimine bağlı olarak radyolüsent alanın genişliği değişkenlik göstermektedir. Normal ve anormal folikülün ayırt edilmesi için aşağıdaki kılavuzlar kullanılmaktadır: 1. Asemptomatik bir foliküler radyolüsent lezyon yaklaşık 2,5 cm çapa ulaşınca ve çevresindeki kortikal plak iyi tanımlanamaz duruma gelince şiddetli bir hastalık varlığı düşünülür. 2. Radyografide perikoronal boşluğun 2,5 mm genişliğe ulaşması, olguların %80’inde folikül içinde sıvı biriktiğinin ve patoloji bulunduğunun bir kanıtıdır. Tedavi: Klinik semptomlar yoksa ve kesin bir şekilde genişlemiş veya genişlemekte olan foliküllerin en az 6 ay boyunca radyolojik olarak incelenmesi önerilir. Erüpsiyon gecikmişse, dentijeröz bir kist veya başka bir perikoronal patolojik durum düşünülmelidir ve cerrahi girişim uygulanabilir (2). 3.2) DENTİJERÖZ KİST Dentijeröz kist, radiküler kistten sonra en sık rastlanan ikinci odontojenik kisttir. Dentijeröz kistler, sürmemiş veya gelişmekte olan dişlerin kronları ile ilişkilidir. Kistik oluşumun mekanizması bilinmemektedir ancak sıçanlarda yapılan bir çalışma, periapikal infeksiyonun sürmemiş dişlerde dentijeröz kistler oluşturduğunu göstermiştir. 27 Bulgular: Dentijeröz kist en sık rastlanan patolojik perikoronal radyolüsent bir lezyondur. Mine organından veya dental laminanın diğer artıklarından köken alan bir epitel ile döşelidir. En sık etkilenen dişler sıklık sırasına göre: mandibular üçüncü molarlar, maksiller kaninler, mandibular premolarlar ve maksiller üçüncü molarlardır. En yüksek insidans, hayatın ikinci ve üçüncü dekadlarında görülür (2). Çok sayıda dentijeröz kist saptanırsa hasta, bazal hücreli nevus sendromu veya kleidokraniyal displazi yönünden incelenmelidir. Böyle hastalarda çok sayıda süpernumarır dişler vardır ve dentijeröz kist oluşma olasılığı artar. Gömük süpernumarır dişlerle birlikte görülen dentijeröz kistler, bütün dentijeröz kistlerin yaklaşık %5-6’sını oluştururlar. Bu tip dentijeröz kistlerin yaklaşık %90’ı maksiller bir mesiodens ile birlikte görülür. Yavaş genişleyen bulunabilmesine rağmen, bir kistte, belirgin şekilde ince kortikal plakların bu durum söz konusu dişleri nadiren erozyona uğratır. Kortikal plaklar erozyona uğradığı zaman palpasyonda sert ve krepitasyon sesi alınabilen bir kitle saptanır. Dentijeröz kistler, olguların %55’inde komşu diş köklerinin rezorpsiyonuna sebep olurlar. Sıkışan dişin kronunun distal veya bukkal yüzeylerinde meydana gelen kistler için paradental kist terimi kullanılmaktadır (2). Ayırıcı tanı Dentijeröz kistin ayırıcı tanısında; ameloblastoma, ameloblastik fibrom, kerotokist, santral dev hücreli granulom ve kalsifiye odontojen kist sayılabilir. 28 Tedavi Kistin tamamı cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Enükleasyon, cerrahiden sonra bölgede; rezidüel kist, ameloblastoma veya diğer lezyonların oluşma olasılığı azaltır. Eksize edilen bütün doku mikroskobik incelemeye gönderilir ve periyodik takip uygulanır. Mikroskobik tanı parakeratinize odontojenik kist olarak gelirse, rekürrens oranları daha yüksek olduğu için enükleasyon ve takip daha dikkatli yapılmalıdır. 3.3) UNİKİSTİK AMELOBLASTOMA Dentijeröz bir kistin duvarında oluşan unikistik ameloblastoma, dentijeröz kistten sonra en sık görülen patolojik perikoronal radyolüsent bir lezyondur. Ancak unikistik ameloblastoma başka lokalizasyonlarda da meydana gelebilir ve dişle temas etmesi şart değildir. Unikistik ameloblastoma, bütün ameloblastomaların %5’ini oluşturur. Ameloblastoma ve unikistik ameloblastoma, cinsiyetlerde görülme sıklığı ve yerleşim yeri açısından benzer özellik gösterir. Ancak unikistik ameloblastoma çeşidi daha genç yaş grubunda meydana gelir (2). Bulgular: Unikistik ameloblastoma asemptomatiktir ve rutin radyografide perikoronalde radyolüsent bir lezyon görülünceye kadar tespit edilemez. Lezyon yavaş bir şekilde büyürken klinik muayenede hafif, hassas olmayan bir şişlik belirginleşir. Bu şişlik, çenedeki kortikal plakların genişlemesinin bir sonucudur ve palpasyonda serttir. Tümörün büyümesiyle kortikal plaklar yıkım noktasına kadar incelir ve palpasyonda fluktuan alanlar saptanır. Diğer yumuşak alanlar ise daha serttir ama yine de kemik kadar sert değildir. 29 Ayırıcı tanı Unikistik ameloblastomanın ayırıcı tanısında; rezidüel kist, travmatik kemik kisti, keratokist, lateral periodontal kist, santral dev hücreli granuloma ve odontojenik miksoma sayılabilir. Tedavi Başarılı bir tedavi için doğru tanı çok önemlidir. Cerrahi operasyonla kistin enükleasyonu tam yapılmalı ve iyice kürete edilmelidir. Mural bir kitle saptanırsa cerrah bunu patoloğa göndermelidir. Böyle bir farklılık; lokalize kolesterol depozitleri, fibröz doku, granülasyon dokusu, ameloblastik değişim gösteren bir alan, unikistik ameloblastoma, başka tipte bir odontojenik tümör, tükürük bezi tümörü veya santral squamöz hücreli karsinom olabilir (2). 3.4) AMELOBLASTOMA Radyolüsent kavitenin tamamı, periferik olarak kemik marjinlerine infiltre olan lezyon tarafından doldurulmuş olabilir. Bu tür örnekler, tam olarak gelişmiş ameloblastomalara dönüşebilen unikistik ameloblastomaları yansıtır. Bunlar, yaygın cerrahi girişim gerektiren, lokal agresif lezyonlar olarak bilinmektedir (2). Resim 1: Ameloblastoma 30 Mullapudi, Putcha ve Boindala’ya göre; üzerinde çalışılan 70 odontojenik tümör içinde en sık karşılaşılanı ameloblastomalardır ve tümörlerin %71,4’ünü teşkil ederler. Ameloblastomlar en sık 21 ile 30 yaşları arasında görülür. Bu lezyonlar erkeklerde %56, kadınlarda ise, %44 oranında görülmektedir. Bu lezyonların %86’sı multiloküler lezyonlardır (9). Resim 2: Ameloblastoma 3.5) ADENOMATOİD ODONTOJENIK TÜMÖR Adenomatoid odontojenik tümör(AOT), seyrek görülen, benign ve invaziv olmayan bir tümör olup bütün odontojenik tümörlerin yaklaşık olarak %3’ünü oluşturur. AOT’un kökeni belli değildir ama rezidüel odontojenik epitelden köken aldığı düşünülmektedir. Bazı yazarlar, AOT’u benign bir tümör olarak sınıflandırmak yerine rezidüel odontojenik epitelin bir hamartomu olarak düşünülmesinin daha iyi olacağını öne sürmektedir. AOT’ların çoğu folikülerdir ama bazıları ekstra folikülerdir. AOT ameloblastomadan ayırt edilebilir çünkü bu iki lezyon klinik, radyolojik ve mikroskobik özellikleri ve davranışları açısından radikal farklılıklar gösterirler. AOT yavaş büyüyen 31 bir tümördür. Bu tümörler, kemik rezorpsiyonuna sebep olmaktan çok dişleri deplase etme eğilimindedir (2). AOT kadınlarda 2 kat daha sık görülür ve genellikle hayatın ikinci on yılında ortaya çıkarlar. Başlangıç yaşı ortalama olarak 17’dir. Bu tümörlerin en az %73’ü gömük dişlerle ilişkili olarak veya dentijeröz kistlerin duvarlarında meydana gelirler. AOT’lerin yaklaşık olarak %27’si dişlerle ilişkili değildir ve az sayıda ekstraosseöz formları bildirilmiştir. %90’u çenenin ön bölümünde oluşur. Maksillada, mandibulaya göre 1,5 kat daha sık görülürler. Tedavi AOT, kemik defektinden kolaylıkla ve kesin bir şekilde ayrılabildiği için ve rekürrens eğilimi göstermediğinden enükleasyon ile kolaylıkla tedavi edilebilir. Cerrahi spesimen kistik veya solid olabilir. Ancak kistik duvarın bazı alanları daha ince ve daha düzdür ve esas olarak tipik bir dentijeröz kist duvarının parçalarıdır. Cerrahide kesin tanıyı belirlemek için frozen-section incelemesi gerekebilir (2). 3.6) KALSİFİYE ODONTOJENİK KİST VEYA TÜMÖR İlk bakışta, kalsifiye odontojenik kist veya tümör mikst lezyonlara dahil edilmelidir. Ancak bu lezyonlarda kalsifiye materyal miktarında büyük varyasyonlar gözlenmiştir. Bu varyasyon, sadece mikroskobik düzeyde görülen ve son derece küçük odaklardan oluşan, radyolüsent lezyon içinde kolaylıkla beyaz noktalar şeklinde görülebilen komponentlerdir. Dolayısıyla, kalsifiye odontojenik kist veya tümör erken dönemde tamamen radyolüsent kist benzeri bir lezyon şeklinde görülür. Bunların bazıları perikoronal radyolüsent lezyon olarak da görülebilirler. 32 3.7) AMELOBLASTİK FİBROMA Ameloblastik fibroma gerçek bir mikst odontojenik tümör olup primitif, dental papilla benzeri bir konnektif doku içinde, odontojenik ve ameloblastik epitel dizileri ve ağları içerir. Kalsifiye olmuş dental yapılar bulunmaz. Ameloblastik fibroma immatür bir odontom olarak değil ayrı bir oluşum olarak düşünülmelidir (2). Bulgular Ameloblastik fibroma daha çok 20 yaşın altındaki bireylerde görülür. Ameloblastik fibroma herhangi bir cinsiyet ayrımı göstermez. Bu fibromaların %70’den fazlası 20 yaşın altındaki hastalarda görülür. Ortalama görülme yaşı 15 olarak bildirilmektedir. Bu tümörlerin her iki çenede de görülebilmesine karşın büyük bir çoğunluğu mandibulada premolar ve molar bölgelerde görülür. Bu mikst odontojenik tümör, korteksin genişlemesiyle yavaş bir şekilde büyür ve genellikle kemiğe invaze olmaz. Ameloblastik fibroma, radyolojik incelemede genellikle perikoronalde radyolüsent lezyon şeklinde görülür. Uniloküler veya multiloküler olabilir ve genellikle gömük dişlerle ilişkili değildir. Kortekste ekspansiyona sebep olur ve komşu dişlerin köklerine kadar yayılabilir (2). Tedavi Ameloblastik fibroma için endike olan tedavi enükleasyondur. Tümör kemikten kolaylıkla ayrılır ve tümör hücreleri konnektif doku kapsülünü genellikle invaze etmezler. Rekürrens oranı %18 civarındadır. Bu sebepten dolayı, tedavi edilen alanın periyodik olarak radyolojik muayenesi yapılmalıdır. Ameloblastik fibrosarkomlar bildirilmiştir. 33 3.8) NADİR RASTLANAN DURUMLAR Sürmemiş dişlerin kronlarının etrafında hemen hemen her türlü patolojik proçes meydana gelebilir. Nadiren perikoronalde radyolüsent lezyon oluşturan durumlar da söz konusudur (2). 4) İNTERRADİKÜLER RADYOLÜSENT LEZYONLAR İsminden de anlaşıldığı gibi interradiküler radyolüsent lezyonlar, dişlerin kökleri arasında meydana gelen lezyonlardır. Bunların en sık rastlanılanları, bu lokalizasyonda meydana gelebilen ve kolay bir şekilde tanınabilen zararsız anatomik radyolüsent yapılardır. Bu lokalizasyonda bulunan lezyonların büyük bir çoğunluğu dişlerle veya odontogenez ile ilişkilidir. Üçüncü bir grup ise, iskelette herhangi bir yerde meydana gelebilen ve aynı zamanda dişlerin kökleri arasında da gelişen lezyonları kapsar. Bu tip lezyonların bir örneği nörofibromadır (1). 4.1) ANATOMİK RADYOLÜSENT YAPILAR Çene kemiğinin filmlerinde görülen anatomik radyolüsent yapıların bazıları da kökler arasındaki oluşumlardır. Primer diş kriptaları, küçük çocuklarda radyolüsent olarak görülen normal yapılardır. İnterradikülerde bulunan diş kriptaları gelişmekte olan premolarları yansıtırlar. Yaklaşık 2 yaş civarında görülürler ve desidüöz molar dişlerin kökleri arasında lokalizedir (1). Mental foramen, mandibular premolar dişlerin periapikalinde küçük, yuvarlak ve radyolüsent nokta şeklinde görülür. Bazen bu dişlerin kökleri arasında da meydana gelebilir ve bazı olgularda mental kanal bant benzeri bir radyolüsent yapıda da görülmüştür. 34 Maksiller sinüsün radyografik görüntüsünün birçok varyasyonu vardır. Bazı kişilerde aşağıda molar köklerin arasına kadar uzanır. Konfigürasyonu genellikle bilateral olarak benzerdir. Olağan dışı durumlarda sinüs duvarının bukkalde küçük ve dışa doğru çıkıntısı, diş kökleri arasında kist benzeri bir radyolüsenslik gösterir. İnsiziv foramen bazı kişilerde çok belirgindir. Genellikle orta hatta santral kesicilerin kökleri arasında keskin sınırlı bir radyolüsent yapı şeklinde görülür. Süperior ve inferior pozisyonu, vertikal açılanma derecesinden etkilenir. Lateral fossa, çoğunlukla lateral ve kanin dişleri arasındaki labial alveolar plakta bulunan vertikal bir çukurluktur. Besleyici kanallar bazı kişilerde mandibuladan alınan periapikal radyografilerde çok belirgindir. Sürmüş dişlerin radyografilerinde, dişler arasında vertikal, dar, bant benzeri bir radyolüsent yapı şeklinde görülürler (1). 4.1.1) Periodontal Cepler Horizontal kemik kaybı periapikal filmlerde kolaylıkla farkedilir. Bir dişin mezial veya distalinde lokalize kemik içi cep veya vertikal kemik kaybı durumlarında ortaya çıkan radyolüsent lezyon interradikülerdir ama yüzeyine temas eden dişe daha yakındır. Böyle olgularda, defektin içine periodontal bir sond yerleştirilerek basit bir şekilde tanısı konabilir. Şiddetli kemik kaybı durumlarında ise radyolüsent lezyon kökü çevreler. 4.1.2) Furkasyon Tutulumu İlerlemiş periodontal hastalıklarda sıklıkla furkasyon tutulumu da mevcuttur. Özellikle mandibular molarların filmlerindeki defekt kolaylıkla tespit edilebilir çünkü bifurkasyon kemikten yoksundur. Bifurkasyon defektleri çoğunlukla, bukkal veya lingual taraftan periodontal bir sond yardımıyla ölçülebilir. Bu durumu 2 oluşum taklit 35 edebilir: (1) bifurkasyonun içindeki bir kemik iliği boşluğu ve (2) bifurkasyon alanında, pulpa odası tabanınından bifurkasyo alanına uzanan aksesuar kanalların varlığı ile oluşan endodontik tutulum. Birçok molar dişte bu özel aksesuar kanallar mevcuttur. Endodontik sebeplerden dolayı oluşan osteitis vakalarında pulpa, pulpa testine anormal yanıt verir. Bazen diş fraktürleri de furkasyon bölgesinde osteitis oluşturabilir. 4.2) LATERAL RADİKÜLER KİSTLER Etkilenen dişlerde canlı olmayan pulpa odacıkları vardır ve belli bir büyüklükteki aksesuar kanal, lateral kök yüzeyine ulaştığı zaman lateral radiküler kistler meydana gelebilir. Bu kistler erken dönemlerde interradiküler kemik alanında sınırlıdır. Daha büyük kistlerde ise interseptal kemik yıkılmıştır ve kisti tanımlamak zordur. Kistler enfekte olduğu zaman ağrı ve şişlik meydana gelebilir ve etkilenen diş ya da dişler perküsyona hassastır (1). 4.3) TRAVMATİK KEMİK KİSTİ Bu kistler karakteristik olarak, mandibular premolarların ve birinci moların altındaki alveoler kemiğini tutarlar ve süperiorda bu dişlerin kökleri arasındaki alana kadar uzanabilirler. Olağan dışı durumlarda, birincil tutulum interradiküler kemikte olduğu zaman apekslerin hemen altındaki kemiğin yıkımı çok fazla değildir. Bu interradiküler radyolüsent alanlar daha oval veya yarık gibidir ve lateral radiküler kist veya lateral periodontal kist kadar yuvarlak değildir. Daha çok 30 yaşın altındaki bireylerde görülür. Dişlerde eğilme, yer değiştirme ve kökte rezorpsiyon meydana getirmezler. Dişler vitaldir. 4.4) PRİMORDİAL KİST Dişle temas etmeyen kist benzeri radyolüsent lezyon şeklinde tartışılan primordial kistler, bir dişin gelişemediği bir bölgede interradiküler olarak meydana gelebilir. 36 4.5) DİĞER ODONTOJENİK KİSTLER Diğer odontojenik kistlerin hemen hemen hepsi interradiküler bölgede görülür. Dentijeröz kist bunun bir örneğidir ama perikoronal lokalizasyonda olması genellikle tanınmasına yardımcı olur. 4.6) ODONTOJENİK TÜMÖRLER Odontomlar, en sık görülen odontojenik tümörlerdir ve genellikle alveoler kemiğin bir kısmını tutarlar. Bu sebeple sıklıkla interradiküler lezyonlar şeklinde görülürler. Radyolüsent aşamasındaki küçük odontomalar keskin sınırlarıyla kiste benzerler ve daha sonraki radyografilerde radyolüsentliğin içinde mineralizasyon odakları görülür. Ameloblastomalar, kist benzeri radyolüsent lezyonlar ve multiloküler radyolüsent lezyonlar şeklinde tartışılmaktadır. İnterradiküler kemikten köken alabilirler ve bu yüzden erken aşamalarında, bu bölümde tartışılan diğer lezyonların birçoğunu taklit edebilirler (1). 4.7) GLOBULOMAKSİLLER RADYOLÜSENT LEZYONLAR 4.7.1) Globulomaksiller Kist Thoma globulomaksiller kisti tanımlamış ve embriyolojik yaşamda fronto-nasal çıkıntının globuler prosesi ile maksiller proses arasındaki füzyon hattında kalan epitel artıklarından geliştiğini ortaya atmıştır. Daha sonraları bu embriyolojik füzyon süreci tekrar doğrulanmıştır. Bu bölgedeki kistlerin hepsi olmasa bile büyük bir çoğunluğunun odontojenik kökenli olduğuna inanılmaktadır. Çeşitli odontojenik kistler ve aynı zamanda diğer tipteki patolojik durumlar da bu lokalizasyonda meydana gelebilirler. Maksiller lateral kesici ile kanin arasında meydana gelen çok sayıda lateral radiküler kistler genellikle globulomaksiller kistler ile karıştırılır. Daha dikkatli bir tetkik, 37 dişlerden birinin dental veya travmatik sebepli ölü bir pulpaya sahip olduğunu gösterecektir. Klasik radyografik görünüm, lateral kesici ile kanin dişin kökleri arasında armut veya gözyaşı şeklinde, iyi tanımlanan radyolüsent bir lezyon şeklindedir. Ayrıca, radyografinin dikkatli bir şekilde incelenmesi her iki dişin köklerinin çevresindeki lamina duranın sağlam olduğunu gösterir. Bulgular Globulomaksiller kist asemptomatiktir ve rutin radyografik incelemede tespit edilir. Büyüdükçe ve bukkal kortikal plağa yayıldıkça, özellikle kist sekonder olarak enfekte olduğu zaman hasta ağrıdan ve şişlikten şikayet eder. Bukkal şişliğin üzerindeki mukoza normal görünümdedir ve yüzeyin palpasyonu, eğer kortikal plak hala sağlamsa krepitasyon sesi verir. Sağlam değilse fluktuasyon alınır. Aspirasyon genellikle, kehribar renkli bir kist sıvısını ortaya çıkarır (1). Ayırıcı tanı Her olgu ayrı ayrı ve tam olarak değerlendirilmelidir. Odontojenik bir kist, dev hücreli granülom, adenomatoid odontojenik tümör, cerrahi defektler, miksomalar, anterior kemik defektleri ve özellikle anatomik varyasyonlar globulomaksiller bir kisti taklit edebilirler. Aspirasyonda kehribar renkli bir sıvı saptanırsa, lezyonun bir kist olduğunu söyleyebiliriz. Ancak nadir de olsa lezyonun kistik bir ameloblastoma olabilme ihtimali de vardır. Lezyon kist olarak belirlenmişse hekim, bunun radiküler ya da lateral periodontal bir kist mi yoksa globulomaksiller kist mi olduğunu belirlemelidir. Bu ayırım tedaviye başlamadan önce yapılmalıdır çünkü pulpalar canlı değilse etkilenen dişlerin kök 38 kanalları cerrahiden önce tedavi edilmeli ve doldurulmalıdır. Pulpa vitalite testleri, radyolüsent lezyonun pulpoperiapikal kaynaklı olup olmadığının belirlenmesine yardımcı olur (1). Maksiller kanin ile lateral kesici diş arasındaki bir radyolüsentliğin en sık rastlanılan sebebi, bu bölgede görülen lateral fossadır. Ancak bu inspeksiyon ve palpasyon ile kolaylıkla tanımlanabilir. Aksine, patolojik kemik lezyonlarının büyük bir çoğunluğu bir çukurluk oluşturmaz ama yeterince büyüdükleri zaman çeneyi genişletirler. Radyolüsent lezyonların en sık rastlanan ikinci sebebi, lateral kanalların varlığından dolayı oluşan pulpoperiapikal lezyonlardır. Tedavi Öncelikle etkilenen dişlerin vitalitesine bakılır ve genellikle bu kistten etkilenen dişlerin çoğu devitaldir. Önce cerrahisiz endodontik tedavi yapılır ve periyodik olarak kontrol edilir. Eğer bir sonuç alınamaz ise apikal rezeksiyon ile tüm kist cerrahi olarak çıkarılır. İyice kürete edilip flep uygun şekilde kapatılır. Hasta düzenli kontrollere çağrılır (1). 4.8) İNSİZİV KANAL KİSTİ İnsiziv kanalın ve palatinal papillanın kistleri, nasopalatin kanalın bütünlüğünün bozulmasından sonra geriye kalan epitel hücre artıklarından gelişir. Bu bilateral epitel ile döşeli kanal yapısı, insiziv kanaldan yukarıya doğru uzanarak, nazal septumun lateral taraflarında bilateral olarak konumlanmış Jacobson organına dönüşür. Bu lateral yapılar fetal yaşamın ileri dönemlerinde ayrışırlar ancak epitel hücreleri yerinde kalır ve bazen uyarılarak insiziv kanal kistini oluştururlar. 39 Bulgular İnsiziv kanal kisti en sık rastlanılan odontojenik olmayan kisttir ve her 100 kişiden birinde görülür. Daha çok 40 yaş üstü bireylerde görülür. Erkeklerde daha sık rasrlanılır. Semptomlar olguların en az %70’inde mevcuttur. Ortalama çapı 17,1 mm dir. İnsiziv kanal kisti, maksiller santral kesici dişlerin okluzal ve periapikal radyografilerinde kist benzeri bir radyolüsent lezyon şeklinde görülür. Görüntüsü sıklıkla, santral kasicilerin apekslerinin üzerindedir ve radiküler bir kistten ayırt edilmelidir. Spina nazalis anterior çoğunlukla kistin süperiorunda radyoopak kitle şekilde görülerek kistin kalp şeklinde görülmesine sabep olur. Kist bazen, orta hattın hafifçe yan tarafa doğru konumlandığında bu radyografik olarak farkrdilebilir. Bazen kanalın sağ ve sol dallarında iki ayrı kist aynı anda gelişir. İnsisif kanal kistinin mikroskobik yapısı diğer kistlerinkine benzer ancak lümeni döşeyen epitel bazen respiratuar tipte olur ve kist duvarında genellikle muköz glandlar mevcuttur (1). Ayırıcı tanı Maksiller anterior bölgede çeşitli kist tipleri vardır ve bunlar kesici dişlerin apekslerine süperpoze olabilir. Bunun dışında, insiziv kanal ve foramen de boyut açısından büyük farklılıklar gösterebilirler. Bunun sonucu olarak, büyük bir insiziv foramen ile küçük bir asemptomatik insiziv kanal kistini sadece radyografik bulgulara dayanarak ayırt etmek zordur. Bazı klinisyenler, insiziv kanalın çapı 0,6 cm’den küçük olduğunda ve eğer başka semptomlar da yoksa bu radyolüsent yapının kistik olarak düşünülmemesi gerektiğini ileri sürerler. Kist benzeri bir radyolüsent lezyon, maksiller santral keserlerin apeksine süperpoze olduğu zaman tanıda zorluk yaşanabilir. İyi bir 40 hekim bunun insiziv bir kanal kisti mi yoksa radiküler bir kist mi olduğunu ayırt edebilmelidir. Tedavi İnsiziv kanal kistleri için en seçkin tedavi enükleasyondur. Rekürrens oranı yaklaşık %2’dir. Bu kist agresif olmadığı için, seçilmiş bazı olgularda sadece gözlem yeterlidir. 4.9) MALİGNİTELER Maligniteler interseptal kemikten başlayabilir ve sınırları iyi ayırt edilemeyen radyolüsent bir lezyon şeklinde seyredebilirler. Aynı zamanda, gelişmeleri esnasında periodontal ligamenti tutan maligniteler periodontal ligamentin görüntüsünün buna benzer bir şekilde genişlemesine sebep olabilir. 4.10) İNFLAMATUAR LATERAL PERİODONTAL KİSTLER Lateral periodontal kistler, periodontal ligamentte, genellikle alveoler kretin yakınında görülürler. Periodontal hastalıkların bir sonucu olarak meydana geldiklerine ve bir dişi ya da bütün dişleri etkileyebildiklerine inanılır. Cep içerikleri, periodontal ligamentte bulunan komşu Malassez epitel artıklarını uyaran irritan maddeler olabilir. Bu kistler gelişimsel lateral periodontal kistlerden ayırt edilmelidir (1). 4.11) GELİŞİMSEL LATERAL PERİODONTAL KİSTLER Gelişimsel lateral periodontal kistler, sebebi kesin belli olmayan sık rastlanmayan bir odontojenik kisttir. Bu kistin oluşumu ve gelişmesi ile ilgili teoriler, (1) dişin erüpsiyonundan sonra bir dentijeröz kistin yerinde kalmasından, (2) primordial bir kistten, (3) periodontal ligamentte Malassez epitel artıklarından, (4) redükte mine epitelinden ve (5) dental lamina artıklarından geliştiğini öne sürmektedir. 41 Bu kistler interradiküler aralıkta meydana gelir ve en çok mandibular kanin ve premolar bölgede görülür. Ancak bazı kaynaklarda maksillada daha çok görüldüğü bildirilmektedir. Komşu dişler vitaldir. Radyografik incelemede, küçük veya orta büyüklükteki bu kistler oval ve genellikle keskin kenarlıdır ve çoğunlukla hiperostotik sınırları vardır. Bazı yazarlar botryoid odontojenik kisti, lateral periodontal kistin bir örneği olduğunu düşünmektedir. Mikroskobik incelemede ince, keratinize olmayan, 1 – 5 hücre kalınlığındaki bir epitel duvarı varlığı tespit edilmiştir (1). Ayırı Tanı Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken oluşumlar; lateral radiküler kist, enflamatuar lateral periodontal kist, odontojenik keratokistler, radyolüsent odontojenik tümörler ve benign mezenkimal tümörlerdir. Tedavi Tedavisinde kistin enükleasyonu ve mikroskobik incelemesi yapılır. Mümkünse dişleri korumak için özen gösterilmelidir. 4.12) BENİGN ODONTOJENİK OLMAYAN TÜMÖRLER VE TÜMÖR BENZERİ DURUMLAR Kemik içinde yumuşak dokuların her türlü benign tümörü meydana gelebilir ve karakteristik olarak düzgün kenarlı, keskin sınırlı kiste benzer bir radyolüsent lezyon şeklinde görülürler. Bu tümörler veya tümör benzeri durumlar çene kemiğinde sık görülmezler ve interradiküler bölgede daha seyrek gelişirler (1). 4.13) MEDİAN MANDİBULAR KİST Median mandibular kist, alt çenede simfiz bölgesinde meydana gelir. Sık görülmezler. Bazı araştırmacılar, füzyon bölgesinde kalmış olan epitel artıklarından kaynaklandığını ileri sürerler. Diğer araştırmacılar ise, süpernumarır diş tomurcuğunda 42 oluşan primordial bir kisti temsil ettiğini öne sürmektedir. Bazı yazarlar, santral kesicilerin medial tarafında gelişen lateral periodontal kist olabileceği olasılığını ortaya sürmektedir. Rapidis ve Langdon bu kistin gerçek bir klinik oluşum olmadığı düşüncesindedir. Median mandibular kiste komşu olan santral kesiciler canlı değillerse, bu durumun çoğu olguda radiküler bir kist olduğu sonucuna varılmıştır. 4.14) NADİR RASTLANAN DURUMLAR İnterradiküler alanda meydana gelebilen nadir oluşumlar; adenomatoid odontojenik tümör, bukkal kist, osteoradyonekroz ve paradental kisttir. Daha sık rastlanan dev hücreli granülom gibi diğer oluşumlar da interradiküler radyolüsent lezyon şeklinde görülebilirler (1). 5) SOLİTER KİST BENZERİ RADYOLÜSENT LEZYONLAR 5.1) ANATOMİK OLUŞUMLAR Çene kemiklerinin radyografilerinde saptanan anatomik radyolüsent oluşumlar bu sınıflandırmada da tartışılmaktadır. 5.1.1) İlik boşlukları İlik boşlukları kişiden kişiye ve hatta aynı kişide iki çene arasında bile büyük varyasyonlar gösteririr. İlik boşlukları, sınırları hiperostotik olan ve dişlerle temas etmeyen biraz yuvarlak, normalden büyük radyolüsent oluşumlardır. Böyle farklılık gösteren kemik iliği paternleri daha sık mandibulada görülür. Maksillanın radyografilerinde ise nadiren görülürler (3). 5.1.2) Maksiller sinüs Adentülöz bir üst çenenin radyografisinde çoğu zaman maksiller sinüs kiste benzer bir şekilde görülür ve bu normal varyasyonu patolojik proçeslerden ayırırken 43 bazen zorluklar yaşanabilir. Bölgenin farklı açılardan çekilen radyografileri genelde dışa bombeleşme ile daha büyük olan maksiller sinüs kavitesi ile arasındaki bağlantıyı gösterir ve tanımlama sorununu çözer. Sinüsün duvarlarındaki büyük besleyici kanallar da tanımlamaya katkıda bulunur. Maksiller sinüslerin çoğunlukla asimetrik olmasına karşın, konfigürasyonlarının karşılaştırılması kist benzeri bir radyolüsent lezyonun doğru yorumlanmasında yardımcı olabilir. Aynı zamanda, kavitenin aspirasyonu kavitenin maksiller sinüs olduğunu tanımlar. 5.1.3) Median Sigmoid Depresyon Median sigmoid depresyon Langlais, Glass, Bricker ve arkadaşları tarafından tanınan ve açıklanan anatomik bir radyolüsent oluşumdur. Bazı mandibulalarda, ramusun sigmoid çentik bölgesinin hemen altındaki medial kısmında osseöz bir depresyon tarafından oluşturulur. Radyolüsent oluşum unilateral veya bilateral olabilir. Langlais, Glass, Bricker ve arkadaşları hastaların panoramik radyografilerinin %10’unda bu radyolüsensliğin görüldüğünü ve %6’sının unilateral ve %4’ünün bilateral olarak meydana geldiğini bildirmişlerdir (3). 5.1.4) Post Ekstraksiyon Soketi Ekstraksiyondan sonra oluşan soket, bazen kist benzeri bir radyolüsent görünüme sahiptir. Yeni bir ekstraksiyon, sırt üzerindeki deprese bir alan ile klinik olarak doğrulanabilir. Ekstraksiyon yerlerindeki soketler bazen yıllar boyunca kalsifiye olmadan, kist benzeri radyolüsent oluşum şeklinde değişmeden kalabilirler. Ciddi şüpheler varsa alanın cerrahi eksplorasyonu ve olası biyopsi de endikedir. 44 5.2) REZİDÜEL KİST Rezidüel kist, adından da anlaşılacağı gibi, ilişkili olduğu dişin çekiminden sonra yerinde kalan radiküler, lateral, dentijeröz veya başka bir kisttir. Pratikte, kistin ekstraksiyondan önce mevcut olduğunu gösteren bir radyografi yoksa ekstraksiyon anında mı var olduğunu yoksa daha sonradan mı geliştiğini belirlemek mümkün değildir. Mevcut kistin düşük dereceli enflamasyonunun, rezidüel kist oluşumuna yatkınlık gösterebileceği öne sürülmüştür. Bulgular Rezidüel kist alveoler proçeste ve çene kemiklerinin adentülöz alanlarında meydana gelir ama ramusun alt kısmında da görülebilir. Rezidüel kistler en çok 20 yaşın üzerindeki kişilerde görülür. Yaş ortalaması 52’dir. Erkek: kadın oranı 3: 2’dir ve maksillada mandibuladan daha sık bir şekilde görülür. Rezidüel kist, sınırları keskin olan yuvarlak-elips şeklinde radyolüsens olarak görülür. Çapı nadiren 0,5 cm’ye ulaşır ama çene genişlemesine ve asimetrisine sebep olacak kadar büyüyebilir (3). Ayırıcı tanı Kist benzeri bir rezidüel radyolüsent lezyon saptandığı zaman, bu bölümde yer alan bütün oluşumlar akla gelmelidir. Ancak kist benzeri anatomik yapılar, primordial kist, keratokist ve travmatik kemik kisti ile karıştırılabilir. Maksiller sinüsün cerrahi sonrası kistleri, maksiller sinüsün cerrahi girişiminden 10 - 30 yıl sonra ciddi bir sıklıkla meydana gelir. Böyle bir oluşum posterior maksillanın rezidüel ve radiküler kistlerinden ayırt edilmelidir. Tedavi Rezidüel bir kistin tedavisi, etkilenen dişin kaybedilmiş olmasının dışında diğer kemik içi odontojenik kistlerden herhangi birinin tedavisi ile benzerdir. Hastanın yaşı ve 45 sistemik sorunlar ve kistin boyutu gibi konular, aşağıdaki yöntemlerden birinin diğerlerine tercih edilerek kullanılmasını gerektirebilir: 1. Kist duvarının epiteliyle birlikte tam olarak enükleasyonu ve mukoperiosteal flepin primer kapatılması. 2. Kist dokusunun cerrahi bir tampon yerleştirilmesiyle tam olarak enükleasyonu 3. Tam eksizyon ve otojen partiküllü kemikle replasman 4. Marsüpyalizasyon 5. Dekompresyon 6. Geç enükleasyon ile kombine edilen dekompresyon 5.3) TRAVMATİK KEMİK KİSTİ Travmatik kemik kisti; idiyopatik kemik kavitesini, hemorajik kemik kistini, ekstravazasyon kistini, basit kemik kistini, soliter kemik kistini, progressif kemik kistini ve kan kistini içerir. Çenenin her iki kemiğinde de meydana gelebilir ve bir epitel döşemesi bulunmadığı için yalancı kist olarak sınıflandırılır. Dişlerin apekslerinde görülen bu kistler periapikalde radyolüsent bir lezyon şeklinde görülür. Etiyolojisi bilinmemektedir ancak çok sayıda hasta, geçirilmiş travma öyküsüne sahiptir. Lezyonlar büyük ölçüde asemptomatiktir ve dolayısıyla rutin radyografilerde tespit edilirler (3). 5.4) STAFNE KİSTİ Stafne kisti, mandibular kanal ile mandibulanın alt kenarı arasında ortalama 2 cm çapında olan semptomsuz bir kisttir. Mandibulanın embriyonik yaşam sırasında submandibular tükürük bezinin lobu etrafında gelişmesine bağlı olarak meydana geldiği düşünülmektedir. Tükürük bezi yerine lenf nodu içeren bir olgu da bildirilmiştir. 46 Bulgular Kisti oluşturan invaginasyon korteksle kaplıdır ve bu yüzden düzgün, dens bir radyoopak kenarla çevrelenen bir radyolüsent lezyon şeklinde görülür. Şekli yuvarlak ile ovale benzer ya da yarım daire şeklindedir. Görüntü genellikle unilokülerdir ancak multiloküler de olabilir. Lezyonlar karakteristik olarak unilateraldir ancak bazen bilateral de olabilirler. Büyüklüğü 1 – 3 cm arasında değişebilir ve lokalizasyonu üçüncü molar bölgede mandibular kanalın inferiorundadır (3). Ayırıcı tanı Bu radyolüsent lezyonun pozisyonu ve görünümü dışında tanı koyduracak bir özelliği yoktur. Anteriorda yerleşim gösteren tipinde daha fazla karışıklık olur çünkü bu oluşum genellikle dişlerin apeksleri üzerinde tutunmuştur. Tedavi Bu oluşumun tedavisinde gereken tek şey tanınmasıdır. Hekim daha ciddi bir tanıdan şüphe etmediği sürece bu defektlerin cerrahi olarak eksplore edilmesi gerekmez. Bu defektlerin içinde tükürük bezi tümörlerinin meydana geldiği bildirilmiştir (3). 5.5) ODONTOJENİK KERATOKİST Odontojenik keratokist(OKC), klinik davranışıyla ve kendine özgü ve farklı mikroskobik yapısıyla diğer kemik kistlerinden ayrı olarak tanınmakta ve sınıflandırılmaktadır. OKC, kistlerin olağan sınıflandırmasının dışında kalır çünkü tanısı tamamen mikroskobik özelliklerine dayalıdır ve lokalizasyonundan bağımsızdır. Çene kistlerinin %5-11’ini oluşturur. Primordial kist ve bazal hücreli nevüs sendromununda görülen çok sayıdaki kistik lezyon genellikle OKC’dir. Shafer’in serisindeki primordial kistlerin %45’i OKCdir. Ayrıca tüm çene kistlerinin %7,8’ini, bütün dentijeröz kistlerin %8,5’inin ve bütün radiküler kistlerin %0,9’unun OKC olduğu da bildirilmiştir. 47 Bulgular OKC’nin sebep olduğu semptomlar diğer kemik kistlerininkiyle benzerdir. Kist bütün yaş gruplarında görülebilir ancak daha çok 20-30 yaşlarında görülür. OKClerin %56,9’u erkeklerde meydana gelir; %65’i mandibulada bulunur. Çenenin birden çok OKC leri bildirilmiş olsa da, bunların sadece bazılarına bazal hücreli nevüs sendromu eşlik etmektedir. Kist bazen kortikal plakları genişletir ve perfore eder. Palpe edildiği zaman, kemik plaklarını perfore eden olağan kemik kistinden daha sert bir fluktuasyon gösterir çünkü OKC’nin lümeni biraz çamur kıvamında olan keratin ile doludur (3). İki tür OKC vardır: parakeratinize ve ortokeratinize. Parakeratinize tip agresif iken ortokeratinize tip davranış açısından diğer çene kistlerine benzer. Parakeratinize odontojenik keratosit mikroskobik incelemede karakteristik bir tablo sergiler. Lümen sıklıkla, bu kist tipine özgü bir epitel tabakası tarafından üretilen keratinle doludur. Duvarı genellikle incedir ve rete sırtlarından yoksun olan benzer şekilde ince bir epitel ile döşelidir. Bazal hücreler kolumnar veya kuboidaldir. İyi, keskin sınırlı ve çit sıralı düzenlenmişlerdir. Prickle hücreleri vaküollü olabilirler, seyrek olabilirler ya da bazı bölgelerde hiç bulunmazlar. Stratum korneum atipik görünümde olabilir. Bunun sonucunda keratinizasyon baskın bir şekilde parakeratotik tipte olur. OKC’lerde sıklıkla bazal tabakadan bombeleşme şeklinde bir proliferasyon görülebilir ve duvarlarda mikrokistler bulunabilir. 48 Resim 3. Keratokist Ayırıcı tanı Olağan dışı yüksek rekürrens oranından dolayı OKC’nin bu bölümde listelenen diğer bütün kist benzeri radyolüsent lezyonlardan ayırt edilmesi zorunludur. Örneğin, 21 yaşındaki beyaz bir erkeğin mandibulasının adentülöz üçüncü molar bölgesinin radyografisinde 1 cm çapta kist benzeri bir radyolüsent lezyon saptanıyor. Bu oluşum tamamen asemptomatiktir ve ilgili klinik bulgular yoktur. Radyografide mandibular kanalı lezyon tarafından inferiora doğru deplase edilmiş gibi görünmektedir. Bu radyolüsent lezyonun ayırıcı tanısında; - Rezidüel kist - Travmatik kemik kisti - Primordial kist - OKC – primordial tip - Ameloblastoma değerlendirilir. Mandibular üçüncü molar bölge ameloblastoma için karakteristik bir yer olsa da 21 yaşın altındaki hastalarda bu tümöre ayırıcı tanı listesinde üst sıralarda yer verilmemelidir. Ancak, parestezi şüpheleri ameloblastomaya yönlendirecektir (3). 49 Tedavi Enükleasyon, küretaj ve büyük kistler için çeneyi içine alan ya da almayan rezeksiyon gibi seçenekleri içeren agresif bir tedavi endikasyonu vardır. Bazı olgularda komşu mukoza da çıkartılmalıdır. Kisti tamamen çıkarmak için büyük bir özen gösterilmelidir ve eğer artıklar yerinde kalacak olursa artıkların olduğu yerde daha fazla kemik kürete edilmelidir. Radikal cerrahi, neoplastik değişiklik gösteren lezyonlara veya konservatif bir yaklaşımla cerrahi olarak erişilemeyen lezyonlara uygulanmalıdır. Bu agresif lezyonlar için, iyi sonuçlar veren alternatif bir yaklaşım önerilmiştir: enükleasyon, soğuk kompres ve kemik grefti. Bu lezyon kistten çok bir tümör gibi davrandığı için uzun dönemli klinik ve radyolojik takip zorunludur (3). 5.6) PRİMORDİAL KİST Primordial kist OKC’den daha az görülür ve diş jerminde mineralizasyon başlamadan önce erken bir kistik dejenerasyon olarak geliştiği düşünülmektedir. Etkilenen diş tomurcuğu daimi dentisyona ya da süpernumarır bir dişe ait olabilir. Radyografik görünüm non-spesifik olup bir dişin gelişmediği yerde sadece kist benzeri bir radyolüsent alanı gösterir. Bulgular Primordial kist cinsiyet ayrımı göstermez ve sıklıkla 10 ile 20 yaşları arasındaki kişilerde görülür. Özellikle başta üçüncü molar ve bunun hemen distali olmak üzere mandibular molar bölge en sık rastlanan gelişim yeridir. Bu kistler, kistlerin bütün olağan özelliklerini sergiler ve nadiren kortikal genişlemeye sebep olur. Mikroskobik incelemede çoğunlukla odontojenik keratositler oldukları saptanır. Aspirasyonda sıklıkla esas olarak; ölü hücrelerden ve keratinden oluşan koyu, sarımsı renkte, granüler bir sıvı ile karşılaşılır (3). 50 Ayırıcı tanı Bu lezyonun ayırıcı tanısında; foliküler kist, unikistik ameloblastoma, odontojenik keratokist, rezidüel kist ve travmatik kemik kisti sayılabilir. Tedavi Primordial kistlerin önemli bir bölümü OKC’lerin mikroskobik incelemesinde görülür ve dolayısıyla benign tümörlerin davranışını taklit ederler. Tedavisi de benign tümörlerle aynıdır. 5.7) AMELOBLASTOMA Ameloblastoma, sıklıkla lokalize malign olduğu açıklanan odontojenik bir tümördür. Odontojenik epitelden ve bazen odontojenik kistlerden köken alır. Odontojenik tümörlerin %11-13’ünü temsil ederler. Uniloküler tip perikoronal olabilir ve dişle temas halinde olması şart değildir. Bulgular Ameloblastomanın erken dönemleri asemptomatiktir ama genişledikçe, kortikal plakları perfore ettikçe ayrıt edilebilir ve klinik muayenede palpasyonla tespit edilebilecek bir hale gelir. Belli bir ameloblastoma, solid tipteyse sertlik hissi verebilir. Kistik tip yumuşak ve fluktuasyonludur ve bazı olgularda içinden çilek renkli sıvı aspire edilebilir (3). Ayırıcı tanı Cerrah operasyonda sürprizle karşılaşmamak için, çene kemiklerinin kist benzeri bu radyolüsent lezyonların bir ameloblastoma olabileceğini göz önünde bulundurmalıdır. Rezidüel kist, travmatik kemik kisti, keratokist, odontojenik miksoma ve dev hücreli granuloma ayırıcı tanıda değerlendirilmelidir. 51 Tedavi Unikistik ameloblastoma, sıradan ameloblastomadan çok daha düşük bir rekürrens oranıyla farklı bir oluşumdur. Tedavisi tartışılmaktadır. 5.8) ÇENENİN FOKAL OSTEOPOROTİK KEMİK İLİĞİ DEFEKTİ Çenenin fokal osteoporotik kemik iliği defektleri mandibulada daha sık görülür. En az ise maksiller anteriorda görülür. %72 ile %91 kadarı mandibulanın premolar ve molar bölgesinde meydana gelir. Kadınlar daha çok etkilenir, bazıları bilateraldir ve yaklaşık %25 kadarı önceki ekstraksiyon alanlarında meydana gelir. Sınırları genellikle belirgindir ancak bazı olgularda belirsiz olabilir. Bu defektler nadiren semptomatiktir ve nadiren kortikal plak genişlemesi görülür. Birçoğu dişlerin apekslerinin üzerinde veya yakınındadır ama lamina dura sağlamdır ve dişler canlıdır (3). Defekt mikroskobik olarak, farklı oranlarda yağ içeriğine sahip olan hematopoetik kemik iliği ile doludur. Ayırıcı tanı Ayırıcı tanıda; dental granülomlar, rarefying osteit, odontojenik kistler, travmatik kemik kistleri, osteomyelitis, odontojenik tümörler, kemiğin benign ve malign tümörleri, lösemi belirtileri, Langerhans hücre hastalığı ve ilerlemiş anemiler gibi çok çeşitli lezyonlar düşünülmelidir. Tedavi Barker, Jensen ve Howell’e göre, orta yaşlı bir kadının; mandibulada posterior tarafında keskin ve iyi tanımlanamayan kenarları olan radyolüsent bir lezyon osteoporotik bi kemik iliğini defektini düşündürür. Kaygı verici bulgular ve semptomlar yoksa herhangi bir değişikliğin olmadığından emin olmak için bu bölgenin düzenli 52 aralıklarla radyografileri çekilebilir. Maligniteden şüpheleniliyorsa cerrahi eksplorasyon ve biyopsi gerçekleştirilir. 5.9) CERRAHİ DEFEKT Geçici veya kalıcı nitelikteki defektler kemik cerrahisinden de kaynaklanabilir. Bu defektlerin büyük bir çoğunluğu iyi tanımlanan sınırlara sahiptir. Yuvarlak veya oval oldukları zaman radyografilerde kist benzeri bir görünümleri olur. Hekim daha önceden bir cerrahi girişim geçirildiğini öğrendiği zaman radyolüsent görüntünün genellikle cerrahi bir defekten kaynaklandığını düşünebilir. Cerrahi defekt bazen kalıcıdır çünkü genelde, büyük kortikal kemik alanlarıyla birlikte periost ve kemik iliği de kaybolmuştur. Bunun sonucu olarak, kemik üreten elementlerin bir eksikliği söz konusudur. Böyle bir deformitesi olan hasta cerrahiden birkaç yıl sonra başka bir hekim tarafından görüldüğü zaman hekim tanı koymada ikilem yaşayabilir. Hekim bunun cerrahi bir defekt mi, orijinal sorunun bir rekürrensi mi yoksa yeni bir lezyon mu olduğunu belirlemelidir. Aradan geçen yıllar boyunca bir dizi cerrahi sonrası radyografi çekilmişse ve bunlar yeni hekimin eline ulaşmışsa alanın küçülüp küçülmediği, aynı kalıp kalmadığı veya genişleyip genişlemediği belli olur (3). Eğer alan sabit kalmışsa, büyüklüğü hafifçe azalıyorsa veya radyolüsentliği artıyorsa bu alan büyük ihtimalle cerrahi bir defektir. Ancak boyutları artıyorsa, orijinal patolojik prosesin bir rekürrensi olduğu veya yeni bir lezyon olduğu düşünülmelidir. Örneğin, birkaç yıl önce dentijeröz bir kist çıkartılmışsa epitel tabakasından bir ameloblastoma gelişmiş olabilir. 5.10) SANTRAL DEV HÜCRELİ GRANÜLOM Çenenin santral dev hücreli granülomu genellikle, uzun kemiklerin dev hücreli tümörü ile karşılaştırılır. Bu iki oluşumun, aslında tek bir hastalık prosesinin hasta yaşı, 53 oluşum yeri ve diğer faktörler tarafından modifiye edilen bir spektrumunu oluşturduğu öne sürülmektedir. Bulgular Santral dev hücreli granülom en sık 30 yaşın altındaki kadın hastalarda görülür ve lezyonların yaklaşık olarak üçte ikisi mandibulada saptanır. Çenede molarların mezyalinde kalan kısım en çok etkilenen yerdir. Parestezi sık görülür. Lezyon ağrısızdır ve kortikal plakları genişleterek ve incelterek yavaş bir şekilde büyür ancak nadiren yumuşak dokuyu perfore eder. Bunun sonucu olarak genelde, biraz esneklik gösteren sert bir genişleme saptanır. Ancak kortikal plak perfore olmuşsa şişlik palpasyonda orta derecede yumuşaktır. Mikroskobik incelemede lezyon çok çekirdekli hücrelerden oluştuğu için bu beklenen bir durumdur (3). Ayırıcı tanı Dev hücreli granülomun ayırıcı tanısında, bu bölümde tartışılan bütün kist benzeri lezyonlar düşünülmelidir. İncelenmekte olan lezyonun klinik karakteristik bulguları diğer lezyonlarla karşılaştırılmalıdır. Ameloblastoma, cherubism, hiperparatiroidizmdeki dev hücreli lezyonlar ayırıcı tanıda düşünülmesi gerekenler arasındadır. Tedavi En seçkin tedavi küretajdır. %12 ile %49 arasında değişen rekürrens oranları bildirilmiştir ve uzun dönemde yakından takip gerektirmektedir. 5.11) HİPERPARATİROİDİZMDEKİ DEV HÜCRELİ LEZYONLAR Hiperparatiroidizmin dev hücreli lezyonu uniloküler veya multiloküler bir radyolüsent lezyon şeklinde görülür. Primer, sekonder veya tersiyer hiperparatiroidili hastalarda saptanır. Eğer çene rarefaksiyon gösteriyorsa dev hücreli lezyonun, 54 çevresindeki incelmiş kemikten dolayı iyi tanımlanamayan sınırlarının olduğu görülür. Bu lezyonun belirlenmesi serum biokimya testlerine ve buna eşlik eden paratiroid ve böbrek bozukluğunun veya diğer sistemik bulguların görülmesine bağlıdır. 5.11.1) Sekonder Hiperparatiroidizm Sekonder Hiperparatiroidizm primer tipten daha sık görülür. Sebep daha çok bozulmuş böbrek fonksiyonudur. Böbrek fonksiyonundaki bozulma, kanda serum kalsiyumun düşmesine sebep olur. Bu bozulan dengenin sebebi henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Azalmış serum kalsiyum düzeyi paratiroid hiperplazisine ve paratiroid hormon üretiminin artmasına sebep olur. Bu da sonuçta kemiğin rezorbe olmasına ve serum kalsiyumunun normal düzeylerde tutulabilmesi için kemiklerdeki kalsiyumun kana geçmesine yol açar. Orta ve şiddetli durumlarda yeterince mineral kemiklerden uzaklaştığı zaman kemikler rezorbe olur ve radyolojik muayenede fark edilir hale gelir. Diyaliz uygulanan hastalarda da aynı durum görülür (3). 5.11.2) Primer Hiperparatiroidizm Klinik muayenede tespit edileibilen primer hiperparatiroidizm, sekonder tipten daha az görülür. Sebebi paratiroid glandlardan birinin fonksiyonel bir adenomudur. Artmış paratiroid hormon düzeyi kemik rezorpsiyonunu uyarır ve bunun sonucu olarak serum kalsiyum düzeyini arttırır ve bununla eş zamanlı olarak böbreklerden fosfat atılımını arttırır. İskelet sistemindeki değişiklikler ve dev hücre lezyonlar sekonder tipte görülenlerle benzerdir. Ayırıcı tanı Primer ve sekonder hiperparatiroidizm, anamnezle ve laboratuar bulgularıyla ayırt edilebilir. 55 Primer hiperparatiroidili hastalar genelde daha genç yaş gruplarında, 30 – 60 yaşları arasında bulunurlar ve artan diürez sebebiyle poliüri ve polidipsi görülebilir. Kadınlarda 7 kat daha sık görülür. İlerlemiş primer hiperparatiroidide serum değerleri; artmış kalsiyum düzeyleri, azalmış fosfor düzeyleri ve artmış alkalen fosfataz düzeyleri şeklindedir (3). Tedavi Birincil tıbbi sorun düzeltilirse dev hücreli lezyonlar genelde cerrahi gerekmeden geriler ve rarefaksiyon kaybolur. Primer tipin tedavisi, paratiroid bezin adenomuyla birlikte cerrahi eksizyonudur ve bu tedavi başarılıdır. Sekonder tipte böbrek defektinin tedavisi genellikle daha komplikedir. 5.12) FOKAL SEMENTO-OSSEÖZ DİSPLAZİ Fokal sementoosseöz displazi, büyük çoğunlukla mandibulanın posteriorunda dişin bulunduğu alanlarda meydana gelen periapikal sementoosseöz displazinin karşılığı olabilir. Bu lezyon asemptomatiktir, fokaldir ve radyolüsent, radyoopak ya da karışık radyolüsent-radyoopak olabilir. Kenarları iyi tanımlanan ve belirsiz nitelikte olabilir (3). 5.13) İNSİZİV KANAL KİSTİ İnsiziv kanal kisti interradiküler radyolüsent lezyonlar olarak ayrıntılı bir şekilde tartışılmıştır. Anterior maksillada, dişler ile temas etmeyen kist benzeri bir radyolüsent lezyon şeklinde meydana gelebilir. 5.14) MEDİAL PALATİNAL KİST Medial palatinal kist, palatinal papillanın posteriorunda damak orta hattında gelişen sık rastlanmayan bir kemik kistidir. Lateral palatinal rafların birleşme hattındaki rezidüzel embriyonik epitel hücrelerinden köken alır. Radyografik incelemede, damağın 56 orta hattında uniloküler bir radyolüsentlik görülür. Büyük kistler damağı perfore edebilir. Bulgular Hasta, zamanla artan ağrısız bir şişklikten şikayet edebilir. Kist travmatize veya sekonder olarak enfekte olmamışsa kubbe şeklindeki kitle hassas değildir ve normal mukoza ile kaplıdır. Bu mukoza normalde olduğundan daha parlak görünebilir. Kitle, damağın orta hattında insiziv papillanın posteriorunda yerleşir (3). Ayırıcı tanı Damakta çeşitli sıklıklarla farklı lezyonların meydana gelebilmesine rağmen ayırıcı tanının yumuşak dokuyla sınırlandırılması mümkündür. İnsiziv kanal kisti, radiküler kist, lipom, pleksiform nörofibroma, mukosel, papiller kist adenomu ve mukoepidermoid tümör ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken lezyonlardandır. Ancak küçük tükürük bezi tümörleri ve retansiyon kistleri sert damağın orta hattında nadiren görülürler çünkü bu bölgede minör tükürük bezleri çok azdır. Tedavi Gereken tek şey genellikle enükleasyondur ancak enfeksiyon da varsa biraz küretaj ile birlikte antibiyotik tedavisi de gerekebilir. 5.15) BENİGN NON-ODONTOJENİK TÜMÖRLER Çene kemiklerinde benign non-odontojenik tümörler nadiren görülür. Çenede dişlerle temas etmesi şart olmayan kist benzeri radyolüsent lezyonlar şeklinde belli bir sıklıkla meydana gelen tümörler; lipoma, tükürük bezi adenomu, ampütasyon nöromu, nörofibroma, Schwannoma, leiomyoma, fibroma ve miksomadır. Büyümeleri yavaş olduğu için, iyi tanımlanabilen sınırlara sahiptir. Polak, Brocheriour ve Vigneul 57 mandibula bir soliter nörofibrom olgusu bildirmişler ve literatürde bulunan diğer 29 nörofibroma olgusunu da incelemişlerdir (3). Bulgular Majör sensoriyel sinirlerle birlikte gelişen periferik sinir tümörleri dışındaki diğer benign non-odontojenik tümörlerin çoğu asemptomatiktir. Hasta genellikle belli bir bölgede ağrı, parestezi veya anestezi bildirir. Ampütasyon nöromu bulunan bir hasta hemen hemen kaçınılmaz bir şekilde geçirilmiş bir travmatik olayı tanımlar: diş ekstraksiyonu, çene fraktürü veya majör çene cerrahisi gibi. Çenenin benign tümörleri tedavi edilmezse yavaş bir şekilde büyürler ve kortikal plakları genişletirler. Tümörün yavaş büyümesi sebebiyle kortikal plaklar genelde sağlam kalır (3). Ayırıcı tanı Mandibular kanalı etkileyen bir nörofibroma bazen kanalın uzunlamasına genişleyebilir. Böyle bir tablo gözlendiği zaman bunun bir periferik sinir dokusu tümörü olabileceği düşünülmelidir. Böyle bir durumda arteriorda venöz patoloji de düşünülmelidir. Ağrılı kist benzeri bir radyolüsentliğin olduğu bir bölgede hasta majör cerrahi veya fraktür öyküsü tanımlıyorsa bir olasılık olarak ampütasyon nöromu düşünülmelidir. Hastada nörofibromatozis varsa, çene kemiklerinin kist benzeri radyolüsent lezyonlarının bir periferik sinir tümörü olabilme olasılığı çok daha yüksektir. Tedavi Enükleasyonu ve gerektiğinde küretajı da içeren konservatif eksizyon bu lezyonlar için en seçkin tedavidir. Eğer tümör mandibular kanalı ve içeriğini de 58 etkilemişse hasta, dudağın postoperatif parestezisi veya anestezisi olasılığı hakkında uyarılmalı ve radyolüsent lezyon büyükse cerrahi operasyon esnasında çene fraktürü olasılığı hakkında da uyarılmalıdır (3). 6) MULTİLOKÜLER RADYOLÜSENT LEZYONLAR Multiloküler radyolüsent lezyonlar, kemik içinde bulunan multiple, birbirine komşu ve sıklıkla birbiriyle birleşen ve iç içe geçen patolojik kompartmanlara bağlı olarak meydana gelir. Maksillada gelişebilirler ama mandibulada daha sık görülürler. Bu bölümde yer alan bütün oluşumlar multiloküler lezyonlar şeklinde görülebilmelerine karşın uniloküler, kist benzeri radyolüsent lezyonlar şeklinde ve hatta iyi tanımlanamayan radyolüsent lezyonlar şeklinde de görülebilirler (6). Bir veya daha fazla alanda kortikal plağı perfore eden uniloküler lezyonlar, multiloküler lezyonlara ait radyografilere benzeyen görüntülere sebep olabilirler. Gerçek bir multiloküler lezyon, radyolojik incelemede genellikle ayırt edilebilen kemik septumlarıyla birbirlerinden kısmen ayrılmış olan iki veya daha fazla sayıda patolojik bölmeler içerirler. Bu septumlar bazen çok ince olabilir ve görüntüleri de, multiloküler lezyonun radyografik incelemelerde uniloküler gibi görünmesine yol açabilecek kadar net olmayabilir. Multiloküler lezyonların çeşitli radyografik görünümlerini tanımlamak için sabun köpüğü, bal peteği ve tenis raketi gibi çeşitli terimler kullanılmıştır. Sabun köpüğü terimi, farklı büyüklüklerdeki dairesel kompartmanlardan oluşan ve genelde biraz iç içe geçmiş görünen lezyonlar için kullanılır. Bal peteği terimi, kompartmanları küçük olan ve uniform büyüklükte olma eğilimi gösteren lezyonlar için geçerlidir. Tenis raketi terimi, az ya da çok düz septumların gelişmesine bağlı olarak sirküler değil daha çok 59 açılı kompartmanlardan oluşan lezyonları tanımlar. Dolayısıyla bu kompartmanlar üçgen, dikdörtgen veya kare şeklinde olma eğilimindedir (6). 6.1) ANATOMİK YAPILAR Bu bölümde, multiloküler lezyonlarla karışmamaları için perioral bölgelerin iki normal radyolüsent yapısı ve bunların radyografik varyasyonları açıklanacaktır: maksiller sinüs ve kemik iliği boşlukları. Maksiller sinüsün genellikle, çevredeki maksilla ve zygomaya yansıyan ve sinüsü loblara ayıran ve radyografik septa görünümü veren çeşitli kompartmanları vardır. Böyle çok sayıda lob veya kompartman bulunduğu zaman sabun-köpüğü görüntüsü ortaya çıkabilir. Farklı açılardan çekilen radyografilerde sinüsün farklı uzantılarının anatomik lokalizasyonu ve komşu yapıların lokalizasyonları, semptomların bulunmaması ile birlikte, bu alanların maksiller sinüse ait yapılar olarak tanımlanması için yeterli olmaktadır. 6.2) MULTİLOKÜLER KİSTLER Multiloküler kistler, çenede en sık karşılaşılan patolojik multiloküler radyolüsent lezyonlardır. Daima sabun köpüğü görünümündedir, en sık mandibulada premolar veya molar bölgede görülür ve boyutu farklılık gösterir. Çenede oluşan her türlü kist teorik olarak multiple kompartmanlar geliştirebilir ama radiküler ve fissüral kistler genellikle uniloküler lezyonlar olurken özellikle odontojenik keratokistler, primordial kist, dentijeröz kist ve rezidüel kist belli bir sıklıkta multiloküler kistler olarak gelişir (6). Bulgular Multiloküler kist çenenin gerçek bir kistidir ve her yaş grubunda görülebilir ancak 15 yaşın üzerindeki kişilerde daha sık görülür. Küçük kistler genellikle asemptomatiktir 60 ve genelde rutin radyografik incelemede fark edilir. Boyutları yavaş bir şekilde büyür. Komşu dişlerin yer değiştirmesine ve bazen kök rezorpsiyonuna sebep olabilir. Sekonder olarak enfekte olmadığı sürece nadiren paresteziye sebep olabilir. Kist tespit edilmezse, büyüdükçe kortikal plakları genişletebilir ve klinik muayenede düzgün, kemik sertliğinde bir şişlik olarak saptanabilir. Kemik çok incelirse palpasyonla krepitasyon sesi duyulabilir. Daha sonraları üstteki kemik perfore olursa, kist yumuşak lastik kıvamında, fluktuasyon veren bir kitle olarak ortaya çıkabilir. Ayırıcı tanı Multiloküler kistin ayırıcı tanısında, bu bölümde yer alan bütün lezyonlar düşünülmelidir. Tedavi Multiloküler kist için bir tedavi yöntemi seçmeden önce birçok faktör dikkate alınmalıdır. Multiloküler kistler için en seçkin tedavi, enükleasyon ve kemik septumlarının küretajıdır. Ancak bazı olgularda konservatif bir yaklaşım tercih edilebilir. 6.2.1) Ameloblastoma Ameloblastoma, bütün odontojenik tümörlerin %11-13’ünden sorumludur. Genelde, lokal olarak ilerlemiş oldukları ileri sürülmektedir. Uniloküler kist benzeri bir radyolüsent lezyon veya multiloküler bir görüntü oluşturabilir. Multiloküler görüntü sabun köpüğü veya bal peteği şeklinde olabilir. Kemik rezorpsiyonuna esas olarak İnterlökin-1α da aracılık edebilir. Bunlar esas olarak, retikulum benzeri satellit hücreler tarafından sentez edilirler (6). 61 Bulgular Ameloblastoma, erken dönemlerinde klinik bulgular olmadan yavaş ve sessiz bir şekilde büyür. Daha sonra dişlerin migrasyonuna, açılanmasına veya mobilitesine; kök rezorpsiyonuna ve dudak parestezisine sebep olabilir. Bir seride ameloblastomaların %81’i kök rezorpsiyonu gösterirken bu oran dentijeröz kistlerde %55 olmuştur. Bu neoplazi ilerlemiş olgularda kortikal plakları genişletebilir. Ancak bu plakları sıklıkla erozyona uğratabilir ve yumuşak dokuyu sıklıkla invaze edebilirler. Ameloblastoma bu aşamada klinik olarak, çenede asimetri oluşturan düzgün kenarlı lokal bir genişleme şeklinde görülür. Lezyonlar solid tümörden, kistik alanlardan veya her ikisinden oluşabilir. Büyük bir çoğunluğu mandibulada oluşur. Burada bütün tümörlerin %61’i üçüncü molar bölgeyi ve ramusu tutar. Genel olarak, cinsiyet ayrımı yapmadığı kabul edilir ama erkeklerde biraz daha sık bir şekilde görülebilir. Daha çok 20 ile 50 yaş arasında görülür ve ortalama görülme yaşı 40’dır (6). Ayırıcı tanı Ameloblastomanın ayırıcı tanısında; rezidüel kist, travmatik kemik kisti, keratokist, lateral periodontal kist, dev hücreli granuloma ve odontojenik miksoma sayılabilir. Tedavi Normal multiloküler ameloblastomaların radikal cerrahisi, yüksek rekürrens oranından dolayı zorunludur. Ameloblastomanın, radyografik marjinlerin 2,3 – 8 mm ötesine kadar uzandığı bildirilmektedir. Bu sebepten dolayı, rezeksiyonun sınırları normal kemiği 1 – 2 cm içine almalıdır. 62 6.2.2) Santral Dev Hücreli Granülom Santral dev hücreli granülom başlangıçta soliter, kist benzeri bir radyolüsent lezyon şeklinde meydana gelebilir ancak büyüdükçe genelde sabun köpüğü şeklinde multiloküler radyolüsent lezyona dönüşebilir. Travmanın sebep olan bir faktör olduğu düşünülmekle beraber pek çok patolog şu anda bunun doğru olmadığına inanmaktadır. Etiyolojisi belli değildir (6). Resim 4. santral dev hüccreli granuloma Ayırıcı Tanı Santral dev hücreli granulomanın ayırıcı tanısında; ameloblastoma, cherubism, anevrizmal kemik kisti, metastatik tümörler ve santral hemangioma sayılabilir. 63 6.2.3 ) Hiperparatiroidizmin Dev Hücreli Lezyonu Hiperparatirodizmin dev hücreli lezyonunun klinik, radyografik ve histolojik karakteristik özellikleri dev hücreli granülomlar ile aynıdır. Uniloküler veya multiloküler bir radyolüsent lezyon şeklinde görülebilir. Primer, sekonder veya tersiyer hiperparatiroidili hastalarda saptanır. Lezyonunun tanımlanması eşlik eden paratiroid hormon veya böbrek bozukluğunun görülmesine bağlıdır (6). 6.2.4 ) Cherubism Familyal tutulumun olmadığı olguların bildirilmiş olmasına rağmen cherubism, genellikle otozomal dominant bir kalıtım gösterir. Görülme sıklığı erkek hastalarda %100 dür. Hastalık iki veya daha fazla sayıda ayrı ayrı, multiloküler görünümlü lezyonla seyreder. Bazen interloküler kemik, multiloküler görünümün kaybolacağı kadar belirsizleşebilir. Resim 5: Cherubism Bulgular Cherubism daha çok 2 ile 20 yaş arasındaki hastalarda görülür. Genellikle ramusda bilateral olarak başlar. Bu bölgelerde yüzün ağrısız şişliği zamanla belirgin 64 hale gelir. Bazen bütün mandibula etkilenir. Diğer kemikler de etkilenebilir ve bu alanlarda ortaya çıkan genişleme göz kapaklarını yukarı doğru kaldırarak hastada “melek yüzlü” bir görünümün ortaya çıkmasına sebep olur. Lezyon yavaş bir şekilde büyüyerek korteksi genişletir ama perfore etmez. Parestezi görülmez (6). Patolojik bölgenin büyümesi yaklaşık 8 – 9 yaşlarında maksimumua ulaşır. Lezyon puberte döneminde gerilemeye başlar. Kemikğin yapısı genellikle 30 yaşında normale döner ancak birkaç olguda, etkilenen ramusun kemiği radyolojik incelemede buzlu cam görünümü sergilemeye devam edebilir. Bazı hastalarda yıllar boyunca kalan bir şişlik görülebilir. Bu hastalıkta erken gelişen kitlelerden dolayı birkaç posterior diş eksik olabilir. Bu genişlemeler tomurcukları ve gelişmekte olan folikülleri harap edebilir. Postero-anterior görüntülerde, lezyonla ilişkili dişler genellikle havada asılı gibi görülürler. Mikroskobik incelemede lezyonlar, yüksek derecede vasküler bir stroma içindeki fibroblastlardan oluşur. Az sayıda çok çekirdekli dev hücreler kümeler halinde oluşabilir. Perivasküler eosinofilik granuloma genellikle mevcuttur. Tanıda bize yardımcı olan biokimyasal parametreler: Serum alkalen fosfataz – 236 IU/L (151 – 471 IU/L) Serum kalsiyum – 8 mg/dL (8,5 – 10,5 mg/dL) Serum fosfor – 6,8 mg/dL (2,1 – 5,6 mg/dL) (8). Ayırıcı tanı Ramusta bilateral olarak oluşan lezyonlar bizi doğru bir izlenime yönlendirmelidir. Bununla birlikte familyal olmayan olgular ve unilateral lezyonlar da bildirilmiştir ve hekim olası tanılara aşina olmalıdır. Hiperparatiroidizmde ve bazı Noonan sendromu olgularında çok sayıda multiloküler dev hücreli lezyonlar görülür. 65 Dolayısıyla bu oluşumlar da dışlanmamalıdır. Sık rastlanmayan diğer benzer lezyonlar; multipl veya diffüz fibromatöz lezyonlar, multipl odontojenik fibromalar ve fibroodontojenik displazilerdir. Bu lezyonlardan sonuncusu poliostotik ve familyaldir. Tedavi Öncelikle sorunun doğru tanımlanması ve periyodik klinik ve radyografik muayene gerekirlidir. İnsizyonel biyopsi ile genellikle doğru tanıyı koyabiliriz. Dişlerin düzgün konumlanmasını sağlamak için ortodontik tedavi gerekebilir. Bazen de özellikle hızlı büyüme gösteren olgularda, estetiği sağlamak için lezyonun cerrahi olarak düzeltilmesi gerekebilir (6). Sudhaa Mani ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmalar sonucunda; hasta puberteye yaklaşırken lezyon gerileme eğilimindedir. Bu sebeple spesifik tedavi uygulanmamıştır. Hastaya, 6 ayda bir inceleme için bildirimde bulunması tavsiye edilmiştir. Hasta 6 ay sonra kontrole geldiğinde sağ ve sol taraftaki fasiyal şişlikte progressif bir artış gözlenmiştir. Kafatasının OPG ve PA görüntüleri ilk görüntülerle karşılaştırıldığında herhangi bir anlamlı değişiklik göstermemiştir. Ancak BT taraması, mandibulanın sağ ve sol ramusunda bulunan yumuşak doku densitesi ile birlikte büyük yaygın bir litik lezyonun varlığını göstermiştir. Hasta, hastalığın puberteden sonra gerileyeceği konusunda bilgilendirilmeli ve 6 ay sonra kontrole çağrılmalıdır (8). 6.2.5) Odontojenik Miksoma Odontojenik miksoma, çoğunlukla çene kemiklerinde meydana gelen infiltratif benign bir tümörüdür ve odontojenik tümörlerin %3 ile %6’sını oluşturur. Bu neoplazi mezenkimal kökenlidir. Bazen stromada odontojenik epitel oluşabilir. 66 Bulgular Başlıca şikayet çenenin yavaş büyüyen, ağrısız genişlemesidir. Dişlerde yer değiştirme, eğilme ve açılanma görülür. Bazen kemik rezorpsiyonu da görülebilir. Dudak uyuşması çok nadir görülür ve ağrısıdır. Büyük bir kısmı 10 ile 50 yaşları arasında meydana gelir. Yaş ortalaması 25 ile 35 yıl arasında değişir ve daha çok kadınlarda görülür. Büyük bir kısmı dişlerin olduğu alanlarda gelişir ve maksiller: mandibular lezyonların görülme oranı 3: 4 olarak bildirilmiştir. Çene kemiklerinin miksomaları çocuklarda daha büyük olma eğilimindedir. Odontojenik miksoma radyografik incelemede: unikistik, multiloküler, perikoronal ve radyolüsent-radyoopak şekillerde görülebilir. Ayırıcı tanı Tipik bir multiloküler radyolüsent lezyon ile karşılaşıldığında bu tür bir lezyondan şüphe edilse bile ayırıcı tanıda, bu bölümde tartışılan bütün lezyonlar düşünülmelidir. Ancak bal peteği veya tenis raketi görüntüsü varsa özellikle miksoma ile birlikte ameloblastoma ve kemik içi hemanjiyom düşünülmelidir (6). Miksoma genellikle ileri yaş grubunda soliter bir lezyon olarak meydana geldiği için, bu lezyonun multiple cherubism lezyonları ile karıştırılması söz konusu olmamalıdır. Dev hücreli granülom en sık olarak çenenin anterior kısmında görülürken miksoma sıklıkla mandibulanın ramusunda ve premolar ve molar bölgelerinde görülür. Tedavi Odontojenik miksomanın rekürrensleri oldukça sıktır ve tedavi edilen hastaların %25’inde bildirilmektedir. Tümörün kendisini çevreleyen ilik boşluklarına yayılma eğiliminden kaynaklanmaktadır. Yaygın lezyonlarda rekürrenslerden kaçınmak için, 67 tümörün bol miktarda çevre kemik dokusu ile birlikte rezeksiyonu gerekir. Buna bölgedeki dişler de dahil edilmelidir. Enükleasyon ve küretajla birçok olgu başarılı bir şekilde tedavi edilmektedir (6). 6.2.6) Odontojenik Keratokist Odontojenik keratokist, kist benzeri bir radyolüsent lezyon olarak ayrıntılı bir şekilde tartışılmaktadır. Çoğunlukla multiloküler radyolüsent lezyon şeklinde meydana geldiği için bu bölüme dahil edilmiştir. Bu yüzden, bu bölümde yer alan lezyonların ayırıcı tanısında düşünülmelidir. 6.2.7 ) Anevrizmal Kemik Kisti Anevrizmal kemik kisti(ABC), epitel tabakasına sahip olmadığı için bir psödokisttir. Uniloküler veya multiloküler bir radyolüsent lezyon şeklinde oluşur ve büyüdükçe kemikte ekspansiyona sebep olur. En sık olarak uzun kemiklerde, vertebrada ve bazen çenelerde görülür. Etiyolojisi ve patogenezi belli değildir. Bazı patologlar, travmatik kemik kistiyle ve santral dev hücreli granülom ile birlikte bir bütünlük oluşturduğunu düşünmektedir. ABC’nin primer bir kemik lezyonunda meydana gelen sekonder fenomen olduğu hipotezini test etmek için yoğun bir çalışma gerçekleştirilmiştir. ABC’ye benzer alanlar dev hücre granülomlarının %28’inde, fibröz displazilerin %10’unda, 7 Paget hastasının birinde, fibrosarkomların %14’ünde ve osteosarkomların %11’inde görülmüştür (6). Bulgular ABC mandibulayı maksilladan daha çok etkileyen ama perioral bölgelerde nadiren karşılaşılan yavaş büyüyen bir lezyondur. Sıklıkla 20 yaşın altındaki kişileri etkiler. %93’ü hayatın ilk 30 yılı içinde meydana gelir, en sık tutulan yerler molar bölgelerdir ve hızlı bir büyüme öyküsü olabilir. Yavaş büyüdüğünde kortikal plakları 68 genişletebilir ve inceltebilir ancak perfore etmezler. Dişlerde yer değiştirme olabilir ancak rezorpsiyon nadiren görülür. Lezyon cinsiyet ayırımı göstermez. Parestezi görülmez. ABC’leri soliter lezyonlardır ama bir tane bilateral lezyon olgusu da bildirilmiştir. ABC’ler fibröz displazi, sementoossifiye fibroma ve dev hücreli granülom gibi diğer lezyonlarla birlikte görülebilirler (6). Lezyon yumuşak ve kırmızımsı-kahverengidir. Zengin kan desteğinden dolayı kanla dolu bir süngere benzer. Mikroskobik incelemede; kavernöz, ince duvarlı kan boşluklarını içeren ve fibröz bir stoma boyunca dağılmış olan dev hücreleri içerir. Kemik spikülleri ve osteoid bulunabilir. Ayırıcı tanı Anevrizmal kemik kistinin ayırıcı tanısında; odontojenik kist, santral myxoma, tümörler, fibröz displazi ve sementoossifiye fibroma düşünülebilir. Tedavi Tehlikeli bir cerrahi girişimden kaçınmak için kemiğin etkilenen bölgesinin aspirasyonu önerilmektedir. Bir ABC’den genellikle bol miktarda kan aspire edilebilir ancak hemanjiyomlardan veya şantlardan aspire edilen şırıngalar dolusu kan kadar aspire edilmez. En seçkin tedavi cerrahi küretajdır. Büyük lezyonlar cerrahi rezeksiyon ve hemen rekonstrüksiyon gerektirebilir. Rekürrens bildirildiği için rutin takip gereklidir (6). 6.3) ÇENENİN METASTATİK TÜMÖRLERİ Çene kemiklerinin sekonder maligniteleri bütün metastazların yaklaşık %1-3’ünü oluşturur ve oral yumuşak dokuda meydana gelenlerden 2,5 – 5 kat daha fazla görülür. Kadınlarda çene kemiklerine en sık metastaz yapan malign tümörler: meme, adrenal gland, kolorektal bölge, genital organlar ve tiroid bezinden kaynaklanan tümörlerdir. 69 Erkeklerde en sık rastlanan örnekler ise; akciğer, prostat, böbrek, kemik ve adrenal gland tümörleridir. Uzak yerlerden gelen malign hücreler arterlerle taşınırlar. Ancak bazı patologlar malign hücrelerin primer yerlerden paravertebral Batson veni aracılığıyla çeneye geçtiğine inanmaktadır. Kemik içi metastatik tümörler diğer çeşitli radyografik görünümlere de sebep olabilirler. Bulgular Mandibular kemik maksilladan daha sık rastlanan bir sekonder tümör yeridir ve premolar ve molar bölge en sık etkilenen bölgelerdir. Olguların yaklaşık olarak %70’i mandibulada meydana gelir. Kadın hastalarda daha sık görülür. Olguların yaklaşık %30’unda oral neoplazi, malignitenin ilk bulgusudur. Bunların çoğu 50 ile 70 yaşları arasında teşhis edilir (6). Sekonder çene tümörü olan bir hasta, lokal çene metastazından kaynaklanan veya tümörün kendisinden kaynaklanan ağrı için tıbbi yardıma başvurabilir. Ana tümörün indüklediği semptomlar genellikle, etkilenen organın bozulmuş fizyolojik durumunu yansıtır. Metastatik bir çene tümörünün oluşturduğu lokal semptomlar, primer malign çene tümörünün oluşturduğu semptomlara benzer. Bunlar, erken bir lezyonda hiç bulunmayan semptomlardan ciddi kemik yıkımına sebep olan ilerlemiş bir lezyona kadar değişebilir. İlerlemiş tümörler genellikle inferior dental kanalı da etkiler ve alt dudakta etkilenen tarafta parestezi veya anesteziye sebep olurlar. Lezyon daha da yaygın hale geldikçe patolojik fraktürler görülebilir. 70 Genişleyen bir lezyon kendisini çevreleyen yumuşak dokulara invaze olabilir ve böylece çene kemiğine fikse olur. Kemiğe fikse olmuş lezyonun prognozu kötüdür. Benzer şekilde, eğer dil tümör tarafından bir bölgeye fikse edilmişse hareketleri engellenebilir ve konuşma da bozulabilir. Ayırıcı tanı Bütün multiloküler lezyonların düşünülmesi gerekse de hastada vücudun başka bir yerinde primer malignite öyküsü varsa ayırıcı tanıda metastatik tümör olasılığı listenin üst sıralarında yer almalıdır. Tedavi Metastatik tümör tanısı konulunca ve primer tümör tanımlanınca, olgu tümör kurulu tarafından yönetilmelidir. Tümör kurulunun kararını aşağıdaki faktörler belirleyecektir: 1. Tümör daha önce başarılı bir şekilde tedavi edilmişse ve mevcut çene lezyonu sadece tam bir muayeneden sonra tespit edilebilen metastatik bir tümörse ve hastanın genel tıbbi durumu izin veriyorsa metastatik lezyon agresif bir şekilde tedavi edilmelidir. 2. Çene lezyonunun tipine, lokalizasyonuna ve primer tümörün tedaviye yanıt verme şekline bağlı olarak cerrahi, radyasyon, antitümör ilaçlar ya da bu tekniklerin çeşitli kombinasyonları kullanılabilir. Ancak sekonder tümör aynı tedaviye primer tümörden daha farklı yanıt verebilir. 3. Primer tümör rekürrens göstermişse ve geniş metastazlar varsa, çene lezyonu konservatif bir şekilde tedavi edilmelidir. Mümkün olduğunca fazla konfor sağlamak için Palyatif önlemler alınmalıdır (6). 71 6.4) KEMİĞİN VASKÜLER MALFORMASYONLARI VE SANTRAL HEMANJİYOM Kemiğin vasküler malformasyonu (VM), kemiğin santral hemanjiyomundan (CH) daha sık bir şekilde meydana gelir. VM’lerin %35 kadarı kemikte meydana gelirken kemik CH’leri daha seyrektir. Kemik CH’si çenede nadiren meydana gelen benign bir tümördür. Kafatasında ve vertebrada daha sık görülür. Konjenital veya travmatik kökenli olabilir ve VM’den ayırt edilmesi zor olabilir. Kemiğin bu lezyonları büyük taklitçiler olarak adlandırılırlar çünkü çok değişik radyolojik görünümler oluşturabilmektedirler. Worth ve Stoneman çeşitli radyografik görünümlerin mükemmel ve tam bir incelemesini hazırlamıştır. Olguların yaklaşık %50’sinde multiloküler bir görünüm tespit edilmiştir. Bu görüntülerin radyografik marjinleri iyi veya kötü tanımlı olabilir. Etkilenen dişlerin köklerinin rezorpsiyonu belli bir sıklıkla meydana gelir ve radyoopak halkalar şeklinde görünen kalsifikasyonlar da bazen görülebilir (6). Bulgular VM veya CH’li bir hastanın olağan şikayeti çenenin yavaş büyüyen asimetrisi ve lokalize gingival kanamadır. Uyuşma, hassasiyet ve ağrı da tanımlanmıştır. Bu soliter tümör kadınlarda yaklaşık 2 kat daha sık görülür ve yaklaşık %65’i mandibulada meydana gelir. Tümör her yaştan hastayı etkileyebilse de büyük bir çoğunluğu 10 ile 20 yaş arasındaki hastalarda saptanmıştır. Parestezi bazen görülebilir. Ayırıcı tanı Dişler çevresindeki lokalize gingival kanama ile birlikte radyografik olarak değerlendirildiğinde bizde güçlü bir CH şüphesi uyandırır. Bu izlenim, bölgeden büyük miktarlarda kan aspire edildiği zaman daha da güçlenir. 72 Tedavi Bir vasküler malformasyon veya kemik içi hemanjiyomun tanısına ulaşıldıktan sonra cerrah, hastanın tam bir muayenesini gerçekleştirmeli ve çenenin travmatik olaylarına ölüm eşlik edebildiği için hemen tedaviye başlamalıdır. Anjiyografiler bir hemanjiyomun veya arteriovenöz bir anevrizmanın tanımlanmasına büyük ölçüde yardım eder. 7) DÜZENSİZ VE İYİ TANIMLANAMAYAN SINIRLARI OLAN SOLİTER RADYOLÜSENT LEZYONLAR 7.1) KRONİK OSTEİTİS Kronik osteitis, genellikle bir dişin kökleri çevresinde meydana gelen lokal enflamasyon veya enfeksiyondur. Düzensiz, iyi tanımlanamayan sınırları olduğu için bu bölüme dahil edilmiştir. Olayı başlatan diş devitaldir ve genelde perküsyonda hassasiyet vardır. Bir fistül bulunabilir ve alveoler kemikten geçerek genellikle apeks düzeyinin yakınında mukozanın üzerine açılır. Ayırıcı tanı İntraalveoler bölgeye drene olan bir fistül varlığı, radyolüsent bölgenin kronik osteitis, abse veya osteomyelit olduğunun kesin bir kanıtı değildir. Böyle bir lezyon periapikal alanda enfekte bir malign tümörü temsil ediyor olabilir. Ancak bu tür tümörlerin düşük insidansta görülmesi sebebiyle ve küçük bir malign lezyonun enfekte olması pek mümkün olmadığından, drene olan periapikal radyolüsent lezyon ayırıcı tanısında bu listenin alt sıralarında yer almalıdır (5). 73 Tedavi Kronik alveole rabse tedavisi daha önce de tartışılmış olmasına rağmen, çenenin radyolüsent lezyonlarının tedavisi ile ilgili en az 3 özelliğin tekrar edilmesi önemlidir. Bu kurallara uyulması, hekimin doğru bir tanı koyabilmesini mümkün kılar veya en azından ilk izlenimi ve tedaviyi yeniden değerlendirme fırsatını sunar. Böyle bir doğrulama, küçük periapikal bir maligniteye yanlışlıkla periapikal pulpitis tanısı konması, bu şekilde tedavi edilmesi ve ihmal edilmesi ile sonuçlanabilecek korkunç bir gecikmeyi engeller. Bu 3 durum aşağıda açıklanmıştır: 1. Hekim periapikal radyolüsent bir lezyonu, ilişkili dişin kök kanallarını oblitere ederek cerrahi olmayan bir şekilde tedavi etmeyi seçerse, kemik lezyonun başlangıç izlenimini kanıtlamak için takip filmleri çekilir. 2. Hekim, kanal obliterasyonunu tamamlamak için kök rezeksiyonu ile birlikte veya tek başına küretajın gerekli olduğunu düşünüyorsa periapikal doku mikroskobik incelemeye gönderilmelidir. 3. Hekim dişi çekmeyi seçerse, periapikal lezyon çıkarılmalı ve mikroskobik olarak çalışılmalıdır. Ancak köklerin bulunduğu alandaki küçük maligniteler sık görülmezler ve ekstraksiyon olgularının dışında her periapikal radyolüsent lezyonun biopsisini yapmak doğru değildir. Bu felsefe, kronik osteitis de dahil olmak üzere benign görünümdeki periapikal radyolüsent lezyonların doğru tedavi edilmesini sağlar (5). 7.2) KRONİK OSTEOMYELİTİS Osteomyelitis, kemiğin patojenik mikroorganizmalara bağlı olarak meydana gelen bir enflamasyonudur. Sadece alveoler kemik etkilendiği zaman hastalık proçesi, ampirik 74 şekilde bir osteit olarak düşünülür. Çenenin bazal kemiği etkilenmişse bu proçes osteomyelitis olarak kabul edilir. Osteomyelitis tipleri aşağıda listelenmiştir. Osteomyelitis tipleri: 1. Akut osteomyelitis, 2. Kronik osteomyelitis, 3. Proliferatif osteomyelitis, 4. Sklerozan osteomyelitis a. Lokal b. Diffüz Kronik osteomyelitis, akut osteomyelitisin kısmen gerilemesinden kaynaklanabilir veya kendi başına ortaya çıkarak bağımsız bir seyir izleyebilir. Osteomyelitis günümüzde sık görülmez ve bu hastalığın gelişmesinde predispozan faktörler önemli bir rol oynadığı için sağlıklı kişilerde nadiren meydana gelir: 1. Kemiğin, azalmış mikrovaskülarizasyonu ile ilişkili hipoksik durumları. 2. AIDS, lösemi, malnutrisyon ve uzun süreli yüksek doz kortikosteroid kullanılması gibi durumlarda görülen immün yetmezlikler. 3. Nötropeni ve kemoterapi uygulamaları. Çenenin osteomyelitisi büyük ölçüde odontojenik kökenli olup genelde polimikrobiyaldir. Sıklıkla şu bakteriler tanımlanmaktadır: Bacteroides, Peptostreptococcus, streptokoklar ve diğer fırsatçılar. Kronik duruma ulaşılınca Actinomyces, Eikenella, Arachnia, Coccidiodes, Mycobacterium tuberculosis ve Klebsiella gibi diğer mikroorganizmalar önemli bir rol oynar (5). 75 Bulgular Osteomyelitis her yaşta görülebilmekle beraber, proliferatif periostit haricinde veya ciddi bir predispozan faktör bulunmadığı sürece hayatın ilk 30 yılı içinde sık görülmez. Daha yoğun bir kortikal kemiğe sahip olması ve daha yüksek kemik fraktürü sebebiyle mandibulada daha sık görülür. Erkeklerde kadınlara göre daha çok rastlanır. Klinik muayene enflamasyon, hassasiyet, ağrı, şişlik, intraoral ve ekstraoral drene olan fistüller, bölgesel lenfadenopati, ateş, lökositoz ve artmış eritrosit sedimentasyon hızı gibi enfeksiyon bulgularını gösterir. Erken bir akut osteomyelitis radyolojik olarak, hızlı başlangıcından dolayı kemik değişiklikleri göstermez. Tam tersine, kronik osteomyelitisin görüntülerinden biri düzensiz, iyi tanımlanamayan sınırları olan ve düzensiz şekilli bir radyolüsent lezyon şeklindedir (5). 7.3) HEMATOPOETİK KEMİK İLİĞİ DEFEKTİ Hematopoetik kemik iliği defekti, periapikal radyolüsent bir lezyon olarak ve kist benzeri bir radyolüsent lezyon şeklinde açıklanmıştır. Bazen düzensiz, iyi tanımlanamayan sınırları olan radyolüsent bir lezyon olarak da görülebilir. Bu durumda, bu bölümde yer alan diğer lezyonlardan ayırt edilmesi gerekir. Bu lezyonların büyümediğinden emin olmak için 3 – 6 ay içinde radyografi ile kontrol etmek gerkir. Yine de, böyle bir lezyon şüpheli metastatik hastalık durumlarında endişe verici olabilir. 7.4) SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOM Skuamöz hücreli karsinom(SCC), kırmızı ve beyaz bir lezyon olarak, başka bir yerde de ekzofitik bir lezyon olarak ve bir ülser olarak tanımlanmıştır. Bu tartışma primer olarak kemiğin yıkıcı görüntüsü ile ilgilidir. 76 SCC oral kavitede en sık rastlanan malign lezyon olduğu için aynı zamanda, çene kemiklerinde de radyolüsent lezyonlar oluşturan en yaygın malignitedir. Bütün intraoral SCC’ler kemiğe invaze olup tahrip etmezler ancak dil, dil tabanı, bukkal mukoza, dudak, yumuşak damak ve orofarinks SCC’leri, büyük bir boyuta ulaşmalarına izin verilmediği ve olağan dışı yayılımlar yapmadıkları sürece kemiğe invaze olmazlar (5). Bulgular SCC periapikal tipte ise hasta, oral bir ülserin şiddetlenmesinden veya kolay kanayan kırmızı, beyaz veya pembe bir kitleden şikayet edebilir. Biraz hassasiyet bulunabilir ve bu kitle genellikle alveolün, çenenin ya da sert damağın üzerinde bulunur. Hastada genellikle kötü bir ağız hijyeni vardır ve hasta çoğu zaman yüksek miktarda alkol, tütün veya her ikisini birden kullandığını ifade eder. Sık rastlanan diğer şikayetler; kötü ağız kokusu ve tat bozukluğu, dudağın parestezisi veya anestezisi ve patolojik bir çene fraktürü mevcutsa çenenin hareketleriyle krepitasyon ve ağrı olmasıdır. 7.5) FİBRÖZ DİSPLAZİ Fibröz displazi(FD), periodontal ligament kökenli olmayan hamartomatöz fibroosseöz bir lezyon olarak kabul edilmektedir. Etiyolojisi tam bilinmemektedir ama erken evrede fibröz proliferasyonuyla kemik lizisini oluşturan bir radyolüsent kemik lezyonudur. Olay ilerledikçe kemik, çin yazısına benzer bir görünümde olur ve bunlar giderek büyür. FD tek bir kemiği veya birden çok kemiği etkileyebilir. Poliostotik olguların örnekleri arasında McCune-Albright sendromu yer alır ve bunlara cilt pigmentasyonu ve endokrin bozukluklar da eşlik eder. Monostotik tip en sık rastlanan tiptir ve sıklıkla 77 çeneyi ve kafatasını etkiler. Mandibular lezyonlar sıklıkla soliterdir ama maksiller lezyonlar komşu kemikleri de tutabilir ve craniofacial FD olarak adlandırılır (5). Bulgular FD erkek ve kadın hastalarda eşit sıklıkta ve maksillada, mandibulada olduğundan biraz daha sık görülür. Molar, premolar ve kanin bölgeleri ile ramus ve simfiz mandibulada en sık etkilenen yerleridir. Maksillada en sık etkilenen yerler ise molar ve premolar bölgeler olup maksiller sinüs de sık olarak etkilenir. Maksillada orbita tabanına, zigomatik çıkıntıya, kafatasının tabanına yayılabilir ya da maksiller sinüsden geçerek yayılabilir. Radyografik olarak, FD'nin erken lezyonları genelde küre şeklinde olmaktan çok uzunlamasınadır. Kenarları düzensizdir, iyi tanımlanamaz ve normal kemikle iç içe geçmiştir. Bu lezyonlar genellikle, alveolde yüzeysel olarak yerleşmekten çok çene kemiğinin derinlerinde yerleşirler. Lezyonun periferinde buzlu cam görünümü oluşturan değişiklikleri görülmeye başlanabilir. Mandibular kanalın yer değiştirmesi sıklıkla mandibulanın FD'si ile ilişkilidir (5). Ayırıcı tanı FD'nin ayırıcı tanısında; ossifying fibroma, paget’s hastalığı, anevrizmal kemik kisti ve brown tümör değerlendirilmelidir. Tedavi Çene FD'sinin olağan seyrinde lezyon, çocukluk veya adölesan dönemde ortaya çıkar. 10 yıl veya daha uzun bir süre boyunca yavaş bir şekilde büyür ve yine yavaş bir şekilde normale döner. Bu tür olgular gözlem ve belki de ortodontik tedaviyi gerektirir. Daha yaygın olgular, kozmetik veya fonksiyonel iyileşme için rekonstrüksiyon gerektirebilir. %25 ile %50 arasındaki bir bölümü rekonstrüksiyondan sonra yeniden 78 büyüme gösterebilir ancak bu durum genç hastalarda daha sık görünmektedir. Başka endikasyonlar olmadığı sürece cerrahiyi mümkün olduğunca geciktirmemek gerekir. 7.6) ÇENENİN METASTATİK TÜMÖRLERİ Çenenin metastatik tümörleri, çene kemiklerindeki en sık rastlanan malign tümörler grubunda, primer SCC’den sonra ikinci sırada yer alırlar. Olası görüntülerden biri, sınırları belli olmayan soliter bir radyolüsent alanın varlığı. Bulgular Sekonder bir çene tümörü, periferde meydana gelebilmesine ve oral kaviteye yayılabilmesine rağmen genellikle kemik dokusunun derinlerinde yerleşir. Ekspansiyon görüldüğü zaman ekzofitik lezyon genellikle kubbe şeklinde olur ve normal görünümde mukoza ile kaplıdır (5). Düzensiz, iyi tanımlanamayan sınırları olan ve boyutları çok büyük farklılıklar gösterebilen radyolüsent bir alan, çenedeki metastatik tümörlerin oluşturduğu radyografik görünümlerden biridir. Ağrı ve uyuşukluk sık rastlanan şikayetlerdir. Kemiğin etkilenen kısmında dişler varsa; lamina dura kaybı, kök rezorpsiyonu veya dişlerin malpozisyonu ve bulgularının herhangi bir kombinasyonu saptanabilir (5). Tyler Koivisto ve arkadaşlarına göre; Çene kemiklerindeki metastatik lezyonlar %80’den daha yüksek oranda mandibulada görülür. Bu tümörler kadınlarda %39-52 ve erkeklerde ise %48-50 oranında görüldüğü bildirilmiştir. Bidirilen 25 metastatik lezyonun %68’i erkeklerde ve %32’si kadınlarda görülmüştür (10). Ayırıcı tanı Çenenin metastatik tümörlerinin ayırıcı tanısında, bu bölümünde yer alan tüm lezyonlar değerlendirilmelidir. 79 Tedavi Metastatik tümörlerin tedavisinde; eğer hastada başka patolojik bulgular yoksa, rezeksiyon ile birlikte nüks ihtimalini azaltmak amacıyla radyoterapi uygulanabilir. 7.7) MALİGN MİNÖR TÜKÜRÜK BEZİ TÜMÖRLERİ Malign minör tükürük bezi tümörleri (MMSGT) ekzofitik lezyonlar olarak ve mukozal ülserler olarak tanımlanmışlardır. Daha sık meydana gelen tipleri: pleomorfik ve monomorfik adenokarsinom, adenoid kistik karsinom, muko-epidermoid tümör ve sınıflandırılmamış adenokarsinomlardır. MMSGT insidansı SCC dan çok daha düşüktür ve MMSGT’ler periferik veya santral lezyonlar şekilde gelişebilirler. Periferik MMSGT’ler oral kaviteyi döşeyen yumuşak doku tabakasının herhangi bir yerinde meydana gelebilirler ama gingivada veya anterior sert damakta minör tükürük bezleri bulunmadığı için bu bölgelerde nadiren görülürler. Posterior sert damak, üst dudak, retromolar bölgeler ve dil tabanı en sık etkilenen periferik yerlerdir (5). Bulgular Bu tümörler erken gelişim döneminde genellikle düzgün, normal görünümlü mukoza ile kaplıdır. Daha sonra yüzeylerinde, kronik travmadan kaynaklanan mukozitis görülebilir. Travma şiddetliyse veya kitleden biyopsi yapılmışsa yüzey ülserleşebilir ve ülserli durumda kalabilir. Bu oluşum sıklıkla, nekrotik bir yüzeyin oluşmasına yol açar. 7.8) OSTEOJENİK SARKOM Osteojenik sakrom çene kemiklerinin en sık karşılaşılan primer tümörü olarak multiple myelomadan sonra ikinci sırada yer alır. Primitif diferansiye olmamış hücrelerden ve osteoblastların malign 80 transformasyonundan kaynaklandığı düşünülmektedir. Yaklaşık olarak her 100.000 kişide 1 sıklıkla meydana gelir ve olguların yaklaşık olarak %6-7’si maksillo-fasiyal bölgede görülür. Osteojenik sarkomun 3 temel radyografik görünümü vardır: tamamen radyolüsent, radyoopak ve radyolüsent alanlar ve çoğunluğu radyoopak olan lezyonlar. Son 2 tipte klasik güneş lekesi görülebilir. Bu bölümdeki tartışma daha çok radyolüsent tipi üzerinde olacaktır. Diğer malign tümörler gibi osteojenik sarkomun da sebebi bilinmemektedir. Ancak daha önceden radyasyon uygulanmış olan ve Paget hastalığından etkilenen kemikler artmış bir eğilim gösterirler. Çenenin osteojenik sarkomu, diğer kemiklerde bulunan osteojenik sarkomdan farklılık gösterir. Bunlar: 1. Ortalama başlangıç yaşı 3 veya 4.dekaddadır; bu, diğer kemiklerde görülenden yaklaşık 10 yıl kadar daha geçtir. 2. Çene lezyonları metastaz yapma eğilimindedir. 3. Çene lezyonları için prognoz daha iyidir. Osteojenik sarkom hemen hemen sadece hematojen yolla yayılarak metastaz yapar. En sık rastlanan metastaz olan pulmoner metastazlar sıklıkla otopside saptanır. Lenf nodu tutulumu nadirdir (5). Bulgular Osteojenik sarkomlu bir hasta, aralıklı lokal bir ağrıdan, parestezi veya anesteziden, diş mobilitesinden, intraoral kanamadan, çene asimetrisinden ve bazı olgularda gingiva üzerindeki bir kitleden şikayet edebilir. En sık rastlanan yerler mandibulanın gövdesi ve maksillanın alveoler kretidir. Bildirilen olgu serisinde yaş ortalaması 34 ile 36 yıl arasında değişmektedir. Bazı çalışmalarda erkekde daha çok görülmüştür ancak bu bütün çalışmalarda söz konusu değildir. Semptomların insidansı ağrı için %40, parestezi için %14 ve dental semptomlar için %25 olarak bildirilmiştir. 81 Diş soketinden dışarıya doğru büyüyen nodüler veya polipoid, biraz kırmızı granülom benzeri bir kitleyle birlikte yakın zaman önce geçirilmiş bir diş ekstraksiyonu öyküsü de bulunabilir. Tümör büyüdükçe, kortikal plakları erozyona uğrattıkça, oluşan fibröz tümör dokudan dolayı bu genişleme oldukça sert olur. Şişlik başlangıçta düzgün konturludur ve normal görünümlü mukoza ile kaplıdır. Daha sonra, kronik travmaya uğradıkça yüzeyde mukozitis gelişebilir. Daha da sonraları yüzeyi ülserleşir ve beyaz gri renkte nekrotik yüzey ortaya çıkar. Ayırıcı tanı Osteojenik sarkomun ayırıcı tanısında;skleroderma, kronik osteomyelitis, pindborg tümörü ve metastatik karsinomlar ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. Tedavi Çenenin osteojenik sarkom tanısı kötü bir prognoza sahip olsa bile, iskeletteki diğer kemiklerde görülenlerden daha iyidir. Mandibulanın simfiz bölgesindeki lezyonlar en iyi sonuç gösterirken maksiller sinüsteki lezyonlar en kötü sonucu sergiler. Radikal rezeksiyon tek başına veya kemoterapi ile kombine olarak sunabilmektedir. Osteolitik tip en az diferansiye olmuş tiptir ve en kötü prognoza sahiptir. 7.9) KONDROSARKOM Kondrosarkom, çene kemiklerinde en sık rastlanan primer malign tümörü olarak multiple myelom ve osteojenik sarkomdan sonra üçüncü sırada yer alır. Ancak sık rastlanmayan bir çene tümörüdür. Osteojenik sarkom yaklaşık 3 kat daha sık görülür. Kondrosarkomun kondromalarda kesin veya sebebi belli olmamakla osteokondromalarda santralinde veya periferinde gelişebilir (5). 82 geliştiği beraber normal görülebilmektedir. kıkırdakta, Kemiğin Kondrosarkomlar oldukça farklı iki radyografik görüntü sergiler: belirgin bir radyolüsentlik veya çeşitli şekillerde ve büyüklüklerde radyoopak oluşumlar içeren bir radyolüsent alan. Bu radyoopak yapılar, kıkırdak oluşum bölgelerindeki kalsifikasyon veya ossifikasyonların bir sonucudur ve uzun zamandan beri var olan bir tümörün bulgusudur. Kondrosarkom radyografilerde osteosarkomun görünümünü taklit edebilir. Spesifik olarak, periodontal ligamentin banda benzer bir şekilde genişlemesine sebep olabilir. Bulgular Çenede görülen kondrosarkomlarının büyük bir çoğunluğu 20 ile 60 yaş arasındaki hastalarda görülür ve yaş ortalaması yaklaşık olarak 40’dır. En yüksek insidans üçüncü ve dördüncü dekadlarda görülür ve insidans üçüncü dekadda pik yapar. Kondrosarkomların %60’dan fazlası erkeklerde görülür ve maksilla mandibuladan daha sık bir şekilde etkilenir. Maksiller tümörlerin bazıları, nazal kavitenin kıkırdaklarından köken alan ve maksiller kemiği tutan lezyonları yansıtır. Mandibulada en sık etkilenen yerler premolar ve molar bölgeler, simfiz, kondil ve koronoid çıkıntılardır (5). Mezankimal tip çenede daha sık görülür. Mezankimal kondrosarkom, daha hızlı büyüyen, daha erken ve daha çok metastaz yapan malign bir varyanttır. Bu sebeple çok daha kötü bir prognoza sahiptir. Kondrosarkom, mezankimal varyantın dışında, osteosarkomdan daha az agresif bir şekilde davranır. Hasta çoğunlukla, kemiğin etkilenen bölgesinde uzun yıllardan beri devam eden ağrılı, yavaş büyüyen bir şişklikten şikayet eder. Ayırıcı tanı Kondrosarkomun ayırıcı tanısında; ameloblastoma, odontojenik miksoma, anevrizmal kemik kisti ve keratokistler göz önünde bulundurulmalıdır. 83 Tedavi Kondrosarkom radyasyon tedavisine oldukça duyarlıdır ve radyasyon tedavisi sadece büyük, inoperabl tümörler için palyatif bir prosedür olarak uygulanır. Destek tedavi olarak kemoterapi de uygulanabilir. Bir çene kondrosarkomunun prognozu genelde, diğer kemiklerdeki osteosarkomlarda olduğu gibi iyi olarak kabul edilmez. Olguların en az %60’ı ilk tedaviden sonra 5 yıl içinde rekürrens gösterir ve bazı olgular 10 – 20 yıla kadar uzun bir süre sonra nüks edebilir. Simfiz bölgesini tutan iyi diferansiye tümörler en olumlu prognoza sahiptir (5). 84 KAYNAKLAR 1- Norman K. Wood and Charles G. Barker, Interradicular Radiolucencies, Chapter 18, pp.296-308 2- Norman K. Wood and Iris M. Kuc, Pericoronal Radiolucencies, Chapter 17, pp.279-295 3- Norman K. Wood and Paul W. Goaz, Solitary Cystlike Radiolucencies Not Necessarily Contacting Teeth, Chapter 19, pp.309-332 4- Norman K. Wood, Paul W. Goaz and Marie C. Jacobs, Periapical Radiolucencies, Chapter 16, pp.252-278 5- Norman K. Wood, Paul W. Goaz and Orion H. Stuteville, Solitary Radiolcencies with Ragged and Poorly Defined Borders, Chapter 21, pp.356-379 6- Norman K. Wood, Paul W. Goaz and Roger H. Kallal, Multilocular Radiolucencies, Chapter 20, pp.333-355 7- Norman K. Woods and Paul W. Goaz, Anotomic Radiolucencies, Section A Radiolucencies of The Jaws, Chapter 15, pp.238-251 8- Sudhaa Mani, Balan Natarajan, Karthik Rajaram, Yasmeen Ahmet Sahuthullah, Subramanium Gokulanathan, Govindasamy Sitra, Rare form of cherubism: Case report with review of literature, Dental Science – Case Report, Journal of Pharmacy and Biollied Sciences July 2013, Vol 5 Supplement 2, pp.5142-5146 9- Surekha Venkata Mullapudi, Uday Kumar Putcha and Sesikeran Boindala, Odontogenic tumors and giant cell lesions of jaw-a nine year study, World Journal of Surgical Oncology, 9:68, 2011, pp.1-8 10- Tyler Koivisto, BS, Walter R. Bowles, DDS, MS, PhD and Michael Robrer, DDS, MS, Frequency and Distribution of Radiolucent Jaw Lesions: A Retrospective 85 Analysis of 9,723 Cases, Frequency and Distribution of Radiolucent Jaw Lessions, Vol 38, Number 6, June 2012, pp.729-732 86 ÖZET Çağımızda sık görülen tüm bu lezyonlar bireyin hayatını fiziksel, biyolojik, estetik ve psikolojik açıdan olumsuz etkilemektedir. Özellikle malign oluşumlar metastaz yapmaları nedeniyle hayati tehlikelere yol açmaktadır. Nüks oranları yüksek olan tümörler yaşam süresini büyük oranda kısaltmaktadır. Erken teşhis prognozu etkilediğinden çok önemlidir. Bu çalışmada kistlerin, tümörlerin ve diğer lezyonların etiyolojileri, tanı kriterleri, klinik özellikleri, ayırıcı tanıları ve tedavileri değerlendirilmiştir. 87 ÖZGEÇMİŞ 1991 tarihinde Adana’da doğdum. İlköğretimimi Kozan Atatürk İlköğretim Okulunda tamamladım. 2004 yılında lise eğitimime Kozan Lisesinde başlayarak 2007 yılında mezun oldum. 2008 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 88
![[EP-240] KİST HİDATİK NEDENİYLE CERRAHİ UYGULANAN](http://s1.studylibtr.com/store/data/003688487_1-4c152581453bf4195781ebda7f14d325-300x300.png)
![[EP-099] PLEVRANIN NADİR KİSTİK LEZYONU: MULTİKİSTİK](http://s1.studylibtr.com/store/data/004478987_1-78031623a37cf039d01657b55dbc8a9c-300x300.png)
