Güncel verilerle akciğer kanseri taraması

AKCĠĞER KANSERĠ TARAMASINDA
GÜNCEL DURUM
Dr. Mustafa ERMAN
Hacettepe Üniversitesi Kanser Enstitüsü
Ankara, Nisan 2014
Kanserden korkma,
geç kalmaktan kork!
Kanserden korunma anlayıĢı
• ABD -> Sigara ve obeziteyle savaĢ
• Türkiye -> Erken tanı
Tarama = Toplum taraması
• Toplumda risk grubunda olduğu kabul edilen bütün
bireylere, sistematik olarak, belirli bir test veya
muayenenin uygulanmasıdır.
• Söz konusu test ucuz, kabul edilebilir ve çok güvenli
olmalıdır.
• Testin özgüllük ve duyarlılığının altın standart düzeyinde
olması beklenmemelidir.
Taramanın olası risk ve zararları
• Hiç bir test %100 doğru sonuç vermez
• YanlıĢ negatifler: YanlıĢ güven duygusu
• YanlıĢ pozitifler: Gereksiz tanısal iĢlem
riskleri ve maliyeti; gereksiz endiĢe
• Hiç bir hastalık %100 iyileĢtirilemez
• Gereksiz tarama masrafları
• Her hastalık %100 öldürmez
• Tedavi riskleri ve maliyeti
• Gereksiz endiĢe
ERKEN TANI NEDEN HER
ZAMAN HAYAT KURTARMAZ?
Length bias
Hızlı progresyon gösteren
hastalık (6 olgu)
Yavaş progresyon gösteren
hastalık (6 olgu)
Zaman
Hastalığın başlangıcı
Hastalığın semptomatik hale gelerek tanı alması
Length Bias
• Tarama ile daha yavaĢ seyirli (ve belki daha iyi prognozlu)
hastalığı olanların daha sık tanı alması
Örnek hasta: Lead-time bias
•
•
•
•
Senaryo 1:
Hasta Ocak 2013’te
hemoptizi ile baĢvurur.
Aynı ay içinde akciğer ca
tanısı konulur, tedavi
baĢlanır.
Hasta Ocak 2014’te
kaybedilir.
Sağkalım = 12 ay
•
•
•
•
•
Senaryo 2:
Hasta tarama
programındadır.
Eylül 2012’de çekilen toraks
CT’de bir kitle ve LN’ları
saptanır.
Aynı ay içinde tanı konulur ve
tedavi baĢlanır.
Hasta Ocak 2014’te
kaybedilir.
Sağkalım = 16 ay
SONUÇ:
“Tarama programları sağkalımı uzatır.”
Ama hasta iki durumda da Ocak 2014’te ölmüştür. => ????
Lead Time Bias
• Doğal seyri değiĢtirilemeyen bir hastalık söz konusu
olduğunda, hastaya daha erken tanı konulduğu ve yaĢam
süresinin uzatıldığı düĢünülür, ancak aslında hastaya
fayda sağlanmamıĢtır.
• Tarama testinin etkinliğini belirleyebilmek için, hastalığa
bağlı mortalitenin düĢtüğünün gösterilmesi gereklidir.
AKCĠĞER KANSERĠ
Akciğer kanseri...
Akciğer kanseri:
• dünyadaki en sık kanserdir.
• dünyada en fazla ölüme neden olan
kanserdir.
• erkeklerde en sık ve öldürücü kanserdir.
• kadınlarda en fazla öldüren ikinci kanserdir.
• en önemli önlenebilir kanserdir.
Ölümler
• Dünya Sağlık Örgütü, 20. yıl boyunca toplam 100
milyon kiĢinin sigara nedeniyle öldüğünü
hesaplamaktadır.
• 21. yüzyılda bu rakamın 1 milyar kiĢiye ulaĢması
söz konusudur.
Diğer facialar
• 2. Dünya SavaĢı: 85 milyon
• 1. Dünya SavaĢı: 30 milyon
• Moğol istilası: 30-60 milyon
• KurtuluĢ SavaĢı: 530.000
• Hiroshima: 166.000
• Nagasaki: 80.000
AKCĠĞER CA TARAMA
ÇALIġMALARI
COCHRANE Review (2013)
• 8 randomize kontrollü, 1 kontrollü çalıĢma
• Toplam 453.965 hasta
• PLCO: Yıllık PA AC gr vs genel izlem  AC ca
mortalitesinde değiĢiklik yok (RR 0,99, %95 GA 0,91-1,07)
• Farklı sıklıklarda akciğer grafisi çekilmesinin incelendiği 8
çalıĢmanın meta-analizinde daha sık izlem, AC ca
mortalitesinde %11 artıĢa yol açıyor (RR 1,11; %95 GA
1,00-1,23)
• PA AC gr vs PA AC + balgam sitolojisi  istatistik olarak
anlamlı olmayan bir eğilim (RR 0,88; %95 GA 0,74-1,03)
COCHRANE - Yorum
• «Güncel kanıtlar akciğer grafisi veya
balgam sitolojisi ile tarama yapılmasını
desteklememektedir»
Akciğer ca taraması: 5 yıllık sağkalım
Manser RL, 2004
Bütün nedenlere bağlı ölümler
Manser RL, 2004
Akciğer kanseri mortalitesi
Manser RL, 2004
NATIONAL LUNG
SCREENING TRIAL (NLST)
NLST
• 53.454 yüksek riskli birey
• 55-74 yaĢ
• > 30 paket.yıl
• Halen içiyor veya son 15 yıl içinde bırakmıĢ
• 3 yıl süreyle, yılda bir akciğer grafisi veya
düĢük doz spiral CT
• > 300 milyon USD
NLST
• Ortanca izlem 6,5 yıl
• Pozitif bulgu: CT ile %24,2, PA AC ile %6,9
• YanlıĢ pozitiflik: CT ile %96,4, PA AC ile %94,5
• YanlıĢ negatiflik oranı %0,9 (164/17,702)
• Akciğer ca’ya bağlı mortalitede %20 azalma (247
vs 309 ölüm / 100.000 hasta.yıl)
• Genel mortalitede azalma %6,7
Akciğer ca ve ölüm riski
NLST
• Akciğer ca prevalansı %1
• Yıllık insidans %0,5-0,8 düzeyinde
• Taranması gereken hasta sayısı (number needed to
screen): 320
• Bir yıllık yaĢam uzaması için gereken para: 19.000 USD
CT ile tanı konulan hastalar
• %50’si evre I
• %60’ı cerrahi için aday
• %10 KHAK
• %10 BAC
COCHRANE: Yorum
• Yıllık düĢük doz spiral CT yüksek riskli bireylerde
akciğer kanserine bağlı ölüm riskini azaltmaktadır.
• Maliyet – yarar oranının belirlenmesi
gerekmektedir.
• Farklı risk grupları ve durumlarda taramanın
fayda ve olası zararları hakkında daha fazla
veriye gerek vardır.
«Bu yöntem, tek baĢına en fazla kanser
ölümünü engelleyen müdahale haline gelme
potansiyelini taĢımaktadır.»
James Mulshine, MD, Rush Univ.
Devam eden çalıĢmalar
• DANTE
• DLCST
• ITALUNG
• LUSI
• MILD
• NELSON
• ...
Sorular
• Over-diagnosis?
• Radyasyon maruziyeti
• Yüksek yanlıĢ pozitiflik  endiĢe
• ĠĢlem komplikasyonları
• YanlıĢ negatifler  güven duygusu  sigaraya devam??
• Maliyet
• Altyapı
• Personel
• ĠĢlem
• Sigara bıraktırmak yaklaĢık 10 kat daha ucuz
Sonuç
• Teorik olarak, yeterli veri mevcut görünüyor.
• Pratikte aĢılması gereken uygulama güçlükleri var.