Ventriküler Taşikardi
advertisement
Aritmilerin elektrokardiyografik tanısı ve tedavileri Dr Erdal YILMAZ • Tanı yöntemlerinin gelişmesi • Kardiyak cerrahi sonrası aritmilerin sık görülmesi • Disritmi : Ritm düzensizliği • Aritmi : Ritm yokluğu • Çocuklarda daha az sıklıkta • Konjenital kalp hastalığı olanlarda • Erişkinlerde koroner kalp hastalıklarına bağlı ventriküler taşikardi • Çocuklarda sinus aritmisi ve wandering pacemacer daha sık Normal sinüs ritmi • Ritm düzenli ve yaşa göre normal hızda olmalı • Her QRS kompleksinden önce bir P dalgası olmalı • PR aralıkları eşit olmalı • P aksı normal olmalıdır Yaş İstirahatteki kalp hızı (dak) Doğum- 1 hafta 90-160 1 Hafta- 1 yaş 100-170 1-2 yaş 80-150 3-7 yaş 70-135 7-10 yaş 65-130 11-15 yaş 60-120 Disritmi mekanizmaları • Uyarı çıkışında yavaşlama, duraklama Sinüs bradikardisi Sinüs pause Sinüs arresti • Artmış otomatisite Sinüs taşikardisi Supraventriküler prematüre atımlar Ventriküler prematüre atımlar Ektopik atriyal taşikardi Junctional ektopik taşikardi • Re-entry Supraventriküler reentran taşikardi Atriyal flutter Atriyal fibrilasyon Ventriküler taşikardi • Uyarı iletiminde yavaşlama, kesinti Sinoatriyal blok AV blok Vagal disritmiler • Vagal tonusdaki variasyonlar sonucu sinüs ritmindeki değişiklikler olması • En sık görülen inspiryumda artan, ekspiryumda azalma ritmi gösteren respiratuar disritmi Prematür atrial vurular • Sağlıklı çocukların yarısından fazlasında (Holterde) • Ancak hipertiroidi • Miyokardit • Sempatomimetik ilaçlar • Kardiyak cerrahi sonrası • Dijital toksisitesi • Kompansatuvar pause inkomplet • Hemodinamik önemi yok Prematür ventriküler vurular • • • • • Ventrikülün herhangi bir yerinden kaynaklanır EKG’de P dalgası yok QRS geniş T dalgası negatif Sağlıklı çocukluklarda % 40 (Holterde) • • • • • • • • Sağlıklı çocuklarda Miyokardit Miyokard zedelenmesi ve infarkt Kardiyomiyopati Kardiyak tümörler Uzun QT Sendromu Dijital toksisitesi Konjenital ve akkiz kalp hastalıkları (preoperatif ve postoperatif) • MVP Eğer, • • • • • • Kalp hastalığı ile birlikte Senkop hikayesi, ailede ani ölüm hikayesi Ark arkaya iki ekstrasistol geliyorsa Egzersizle sıklığı artıyorsa Paroksismal ventriküler taşikardi sıksa T dalgası ile QRS dalgası üst üste gelirse (uzun QT intervali) Tedavi • Lidokain • Beta blokerler • Fenitoin sodyum, mexiletin Taşiaritmiler • • • • • • Sinüzal taşikardi Supraventriküler taşikardi Atrial flatter Atrial fibrilasyon Ventriküler taşikardi Ventriküler fibrilasyon Sinüzal Taşikardi • • • • • • • Ateş Hipovolemi Efor Metabolik stres Ağrı Anksiyete Anemi Supraventriküler Taşikardi • Çocuklukta tedavi gerektiren disritmiler arasında en sık görüleni (1/250-25000) • İlk iki ayda sık • Hastaların % 20’sinde yapısal kalp hastalığı • Ebstein anomalisi, tek ventrikül, büyük arterlerin düzeltilmiş transpozisyonunda • Cerrahi sonrası • Ani başlar ani sonlanır. • Kalp atım kızı 180-300 /dk. • Küçük bebeklerde tanı zordur • Huzursuzluk, taşipne, iştahsızlık ve solukluk • SVT ile kardiak output azalabilir ve kalp yetmezliği ile sonuçlanabilir • Kalp yetmezliği gelişince hasta hızla kötüleşebilir Tedavi Vagal uyarı( Yüze soğuk uygulama, karotis sinus üzerine ve çocuklarda önerilmeyen göz kürelerine bası) Adenozin (50 mikrogram/kg, 250 mikrogram/kg) Adenozin yoksa kalp yetmezlikli infantlarda 0.5 joule/kg kardiyoversiyon Digoksin Fenilefrin Propranolol veya verapamil Amiodaron Pacing Profilakside Digoksin Propranolol Atenolol Atrial flatter • • • • • • Çocuklarda sık değil Yenidoğan ve postoperatif KKH Düzenli veya düzensiz taşikardi oluşur. Atrial hız 300-600/dk’dır. Ventrikül cevabı değişir (2:1, 3:1, 4:1 blok) Atrial kas içinde uyarılmış bir odaktan başlatılan bir re-entry siklusu ile oluşur. • Atriyumu dilate eden yapısal kalp hastalıkları • Miyokardit • Atriyumu ilgilendiren cerrahiler (Mustard veya Senning, Fontan, ASD tamiri) • Dijital toksisitesi EKG’de düzensiz testere dişi manzarası oluşturan P dalgası tipik Tedavi Kardiyoversiyon Vagal uyarı Digoksin Amiodaron Pace Atrial fibrilasyon • Çocuklarda sık değil • Düzensiz ventriküler cevap • • • • Atriyal cerrahi sonrası Hipertiroidi Miyokardit Digoksin toksisitesi • Değişken atrial aktivite var, dar QRS ile değişken ventrikül yanıtı Tedavi • • • • Digoksin Propranolol Kinidin, prokainamid, flecanid Amiodaron • Kronik hastalarda antikoagülasyon • Rekürrensler için kinidin • Pace AV Kavşak Kaynaklı Ritimler • P olmayabilir veya QRS sonrası ve terstir • QRS kompleksi genellikle normaldir. Erken Kavşak Vurusu Kavşak Kaçış Vurusu Hızlanmış Kavşak Ritmi Kavşak Taşikardisi Ventriküler Taşikardi • En az 3 ventriküler erken vurunun arka arkaya gelmesi • Kalp atım hızı 120-200/dk • Başlangıç paroksismal veya nonparoksismal • Geniş QRS taşikardi • Aberran iletili SVT • • • • • • • • Miyokardit Miyokard zedelenmesi ve infarkt Kardiyomiyopati Ciddi elektrolit bozuklukları Kardiyak tümörler Uzun QT Sendromu Dijital toksisitesi Konjenital ve akkiz kalp hastalıkları (preoperatif ve postoperatif) Tedavi ▫ Lidokain ilk ilaç (1 mg/kg intravenöz bolus, 20-50 mikrogram/kg/dak) ▫ Senkronize kardiyoversiyon (0.5-1 joule / kg) ▫ Amiodaron ▫ Mg ▫ ICD ▫ Elektrofizyolojik çalışmalar Preeksitasyon sendromları Bradiaritmiler Sinus Bradikardisi • • • • Yaşa göre kalp hızının düşük olması İzole konjenital sinus bradikardisi nadir Normal çocuklar ve atletler Uyku ve istirahat Geçici sinus bradikardisi: • Ciddi sistemik hastalıklarda • Hipoksi • Asidoz • • • • • Hipotiroidi Hiperkalemi Hipotermi İntrakranial basınç artışı Kardiyak ilaçlar (Digoksin, beta blokerler) Kalıcı sinus bradikardisi konjenital kalp hastalıklarının operasyonundan sonra Tedavi • • • • • Nedene yönelik tedavi Asemptomatik çocuklarda vagotoni araştırılmalı 0.01 mg/kg atropin Atım sayısı 20 atım /dak Baş dönmesi ve bayılma geçici pil Sinus duraklaması • • • • • • Sinus nodunun ara ara aktivite göstermemesi Genellikle asemptomatik İki saniyeden fazla ise semptomatik Normal çocukta uyku sırasında Uzun sürerse kaçak atımlar Tedavi sinus bradikardisi gibi Hasta sinus sendromu • • • • Sinus nodu yetersiz Yaşa göre düşük kalp hızı en sık Beraberinde atriyal taşikardi Çoğunlukla asemptomatik • Geçici nedenler (Hipotiroidi, artmış vagal tonus, hipotermi, ilaçlar) • • • • • • • Çoğunlukla idiyopatik İyon kanal bozuklukları Kardiyak cerrahi sonrası Nadiren arterit ve miyokardit Kardiyomiyopati Yapısal kalp hastalıkları Malignensiler EKG’de • • • • • • • Sinus bradikardisi Sinus aritmisi Sinus duraklaması Yavaş kaçak ritimler Bradiaritmi Taşiaritmi Sinus nod reentran taşikardi Tedavi • Semptomatik bradikardide kalp pili • Semptomatik taşikardide önce antiaritmik ilaçlar Atriyoventriküler bloklar • Çocukluk yaş grubunda sık • Çoğunlukla doğumsal nedenlere bağlı • Kazanılmış nedenlerin sıklığı da artmakta Birinci derece AV blok P-R aralığı uzar (1-5 yaş >0.16sn, 5-15 yaş >0.18 sn) Tüm atrial uyarılar ventriküle geçer AV düğümde hasara bağlı Klinik önemi yok Çoğunlukla semptomsuz 2.derece AV blok Mobitz I(Wenckebach) ▫ P-P aralığı sabit, P-R giderek uzar ve bir P dalgası düşer ▫ Sağlıklı çocuklarda ▫ Miyokardit , KMP, KKH, cerrahi sonrası, dijital toksisitesi ▫ Semptom yok ▫ Altta yatan nedenin tedavisi Mobitz Tip II Blok ▫ Bir P dalgasını QRS izlerken , ▫ Daha sonraki bir P dalgasına QRS yanıtı olmaz ▫ His huzmesinde %35 ▫ Purkinje dalcıklarında %65 ▫ Sıklıkla tam bloka ilerler ▫ Tip I’in nedenleri ▫ Altta yatan nedenin tedavisi ▫ Kalp pili AV Tam blok (3. Derece) • Atriyal uyarı ventriküle geçmez • Doğumsal tam bloklarda neden SLE ve KKH (Düzeltilmiş transpozisyon) • Akkiz olanlar KKH’na cerrahi uygulaması sonrası • Miyokardit • KMP • Tümörler • MI Konjenital AV tam Blok Yenidoğanda 1/20000 • QRS süresi normal • Ventriküler vurular His huzmesi üzerinde • Ventriküler hız 50-80 atım/dak Akkiz AV tam blok • QRS süresi uzamış • Ventriküler uyarı His huzmesinin altından • Ventriküler hız 40-50 atım/dak • Asemptomatik • Kalp yetmezliği • Senkop, ani ölüm • • • • Asemptomatik konjenital tam blok Atropin veya isoproterenol Tedavide ventrikül hızı önemli Kalp pili Ventriküler fibrilasyon
