ed‹töryel yorum

313
ED‹TÖRYEL YORUM
Minimal ‹nvazif Kalp Cerrahisi ‹çin Gereklilikler
Aç›k kalp cerrahisinde mediyan sternotomi en s›k
kullan›lan ve cerrahi kullan›m alan›n›n en kolay oldu¤u insizyon fleklidir. Aç›k kalp cerrahisinin geliflme
dönemi olan 1980-90 y›llar› aras›nda kozmetik aç›dan genç bayan hastalara atriyal septal defekt tamiri için sa¤ torakotomi insizyonu kullan›lm›flt›r (1). ‹lk
kez Novia ve arkadafllar› sa¤ torakotomi insizyonu ile
kardiyo-pulmoner baypas alt›nda mitral kapak operasyonlar› yapm›fllard›r (2). Cosgrove ve arkadafllar›
minimal invazif yaklafl›mla ayn› y›l aort kapak cerrahisini bafllatt›lar (3). Bunu takip eden dönemde cerrahide kullan›lan aletler, alternatif perfüzyon teknikleri,
video-assist sistemleri ve robotik cerrahi geliflimi daha az invazif yöntemlerin geliflmesine yard›mc›
olmufltur.
Standart sternotomi prosedürlerinin uzun dönem
sonuçlar› elimizdedir, minimal invazif yaklafl›mla yap›lan operasyonlar›n uzun dönem sonuçlar› henüz elimize ulaflmam›flt›r. Yüksek teknoloji üreten firmalar
bu konuda çal›flmalar›n artmas› için imkanlar›n› kullanarak ve yeni cihazlar› piyasaya sunmaktad›r.
Günümüzde minimal invazif yöntemle yap›lan
aç›k kalp cerrahisi prosedürlerinde femoral arter ve
ven kanülasyonu uygulanmaktad›r, bu yöntem aterosklerotik hastalarda preoperatif ve postoperatif
komplikasyonlar oluflturabilmektedir. Femoral arterde disseksiyon, trombüs, anevrizma, kanama ve bacak iskemisi ile karfl›lafl›labilir. Yazarlar›n serisinde
tüm hastalarda femoral arter ve ven kanülasyon gereklili¤i olmadan aortik ve bikaval kanülasyonla operasyonlar›n gerçeklefltirilebilmifl olmas› femoral arter
ve venle ilgili komplikasyonlardan kaç›nmak aç›s›ndan ümit vericidir.Yap›lan seri 6 y›ll›k bir dönemde tamamlanm›fl olsa da ülkemizde yay›nlanm›fl olan say›ca en yüksek serilerdendir (4).
Aç›k kalp cerrahisinde standart yaklafl›m olan mediyan sternotomi insizyonunun cerrah aç›s›ndan konforu tart›fl›lmaz. Minimal invazif yaklafl›mlarda belirtiYaz›flma Adresi: Op.Dr.Mehmet ATEfi
Merdivenköy Mah. fiairarfli Cad. Eminç›narpafla Sok. No:6
Dicle Apt. D:24 Göztepe/ Kad›köy -‹stanbul
e-mail:drmates@yahoo.com
len kozmetik avantajlar›n d›fl›nda postoperatif a¤r›n›n, kanaman›n, infeksiyon gelifliminin daha az olmas›, iyileflme sürecinin k›salmas› ve dolay›s›yla hastanede kalma sürelerinin k›salmas› gibi avantajlar› vard›r.
Minimal invazif yaklafl›mlarda kalbin havas›n›n boflalt›lmas›nda (de-airing) problemlerle karfl›lafl›labilir, bunun için imkan varsa transözofajiyal ekokardiografi
(TEE) çok yard›mc› olacakt›r, bazen problem haline
gelebilecek defibrilasyon ise external disposable defibrilatör pedleriyle afl›labilir.
Aortik ve bikaval kanüllerde kullan›m kolayl›¤›
sa¤lamas› aç›s›ndan iki aflamal›, king olmayan ve daha uzun kanüller de kullan›labilir (5).
‹kinci veya üçüncü aç›k redo operasyon gerektiren durumlarda bazen hastay› midsternal insizyonla
açmak mümkün olmayabilir. Bu durumda sa¤ torakotomi insizyonu kaç›n›lmazd›r. Yap›fl›kl›klardan aortaya kros-klemp koyamayaca¤›m›z durumlar da olabilir, bu vakalarda derin sirkülatuar arrest ile kapak
tamirleri, tromboze kapak ç›kar›lmas›, triküspid replasmanlar› bildirilmifltir (6).
Yazarlar›n serisinde aç›k redo operasyonlar› azd›r.
Özellikle, sadece triküspid kapa¤a müdahele edilmesi
gereken aç›k kalp cerrahisi sonras› redo operasyonlarda minimal invazif sa¤ torakotomi insizyonu kolayl›kla
kullan›labilir, müdahele süresi k›sa olaca¤›ndan aortik
kros-klemp konulmas›nda zorluk oluflursa k›sa güven
aral›¤›nda derin arrestle de operasyon yap›labilir (6).
Minimal invazif giriflim derken nereye kadar minimal kullanaca¤›z? Kar/zarar oran›m›z nedir? ‹yi belirleyip buna göre hareket edilmesi kanaatindeyiz.
Sonuç olarak minimal invazif cerrahi tekni¤i midsternal insizyona tercih edeceksek afla¤›daki flartlar
sa¤lanmal›d›r:
1.Cerrahi strateji ve planlama de¤iflmemeli,
2.Toraks duvar bütünlü¤ü bozulmamal›,
3.Femoral arter, ven veya di¤er periferik arter ve
ven kanülasyonlar›ndan kaç›n›lmal›d›r.
Yazarlar minimal invazif sa¤ torakotomi insizyonu ile operasyonlar› baflar›yla uygulam›fllar ve literatüre uygun sonuçlar elde etmifllerdir. Farkl› merkezlerde bu flekilde ‘’less invasive’’ tecrübeler artt›kça ve
314
Mehmet Atefl
Minimal ‹nvazif Kalp Cerrahisi ‹çin Gereklilikler
yay›nland›kça kalp cerrahlar›n›n ‘pes’ etmeden ‘’less
invasive’’ yöntemlere daha da yak›nlaflaca¤›n› düflünüyoruz.
Dr.Mehmet ATEfi
Prof.Dr.Siyami ERSEK Gö¤üs-Kalp ve
Damar Cerrahisi Merkezi
Kalp-Damar Cerrahisi Klini¤i-‹stanbul
Anadolu Kardiyol Derg
2002;4: 313-314
2.
3.
4.
5.
Kaynaklar
1.
Kirklin JW,Barret-Boyes BG. Atrial septal defect and
partial anomalous pulmonary venous connection.Cardiac Surgery. 1st Edition. New York; John Wiley
& Sons; 1986. p463-97.
6.
Novia JL,Cosgrove DM. Minimally invasive mitral valve
operations. Ann Thorac Surg 1996; 62: 1542-4.
Cosgrove DM III, Sabik JF. Minimally invasive approach for aortic valve operations. Ann Thorac Surg
1996; 62: 596-7.
Beflo¤ul Y, Özcan V, Yavuz T, Tünerir B, Aslan R. Aç›k
kalp cerrahisinde minimal invazif sa¤ anterolateral minitorakotomi deneyimlerimiz. Anadolu Kardiyol Derg
2002: 2: 309-12.
Eugene A. Circuity and Cannulation techniques. In:
Gravlee GP, Davis RF, Kurusz M, editors. Cardiopulmonary Bypass Principles and Practice. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2000. p.90.
Cohn LH.MD.Update of right thoracotomy, femoro-femoral bypass, and deep hypothermia for re-replacement of the mitral valve. Ann Thorac Surg 1997; 64:
578-579.