Çocuklarda Dilate Kardiyomiyopati

Köse ve ark. Çocuklarda Dilate Kardiyomiyopati
Güncel Pediatri 2005 ; 3 : 70-73
Çocuklarda Dilate Kardiyomiyopati
Hülya Köse*, Ergün Çil**
* Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Araflt›rma Görevlisi, Dr.
** Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Kardiyoloji Bilim Dal›, Prof.Dr.
Dilate kardiyomiyopati, en s›k görülen kardiyomiyopati tipi
olup; günümüzde kalp nakli uygulanan hastalar›n önemli bir k›sm›n› oluflturmas› aç›s›ndan önemli bir sa¤l›k sorunudur. Dilate
kardiyomiyopati, sol veya her iki ventrikülün dilatasyonu ve azalm›fl kontraksiyonu ile karakterizedir. ‹diopatik, genetik, viral, immün, toksik nedenli olabilece¤i gibi, mevcut miyokardiyal yüklenme veya iskemi bulgular› ile aç›klanamayacak düzeyde miyokardiyal disfonksiyon gösteren di¤er kardiyovasküler hastal›klarda da görülebilir. ‹diopatik dilate kardiyomiyopati vakalar›n
%50’sini oluflturur ve 100.000’de 36,5 görülür (1,2). Çocuklarda
yap›lan bir çal›flmada en s›k dilate kardiyomiyopati yapan sebepler aras›nda %47 idiopatik, %12 miyokardit, %11 koroner arter
hastal›¤›, %30 oran›nda di¤er sebepler bulunmufltur (3). Baflka
bir çal›flmada ise 2 yafl›ndan önce tan› konan 24 hastan›n %45’inde miyokardit, %25’inde endokardiyal fibroelastozis saptanm›fl,
%20-30 aras›nda familyal olabilece¤i rapor edilmifltir (4). Çocuklarda görülen miyokardit epidemilerinin en s›k nedeni koksaki B
virüsüdür. Yap›lan bir çal›flmada koksaki B virüs antikorlar› dilate kardiyomiyopatili olgularda kontrollere göre daha yüksek bulunmufl, ancak bunlar›n ço¤unda endomiyokardiyal biyopsi ile
aktif ya da geçirilmifl miyokardite ait bulgu saptanamam›flt›r.
Familyal geçifllerin yaklafl›k %70’i otozomal dominant formda
olup, otozomal resesif, X’e ba¤l› geçifl ve mitokondriyal geçifl paternleri de bildirilmifltir (4). Duchenne-Becker muskuler distrofisinde görülen geç bafllang›çl› dilate kardiyomiyopatide distrofin
geninin X’e ba¤l› dilate kardiyomiyopatiden sorumlu oldu¤u gösterilmifltir (5). Son çal›flmalarda dilate kardiyomiyopatinin iskelet
ve sarkolemma hastal›¤› olmas› hipotezine dayanarak familyal
ve sporadik olgularda ▲-sarkoglikan genine ait mutasyonlar tan›mlanm›flt›r (6). Kardiyak β miyozin, troponin T ve aktin genindeki mutasyonlar konjestif kalp yetersizli¤ine ve ani ölüme sebep
olabilmektedir (6). Mitokondriyal DNA mutasyonlar› ve mitokondriyal anomaliler dilate kardiyomiyopatili hastalar›n %22’sinde saptanm›fl ve bu olgular›n miyokard›nda respiratuvar enzim
komplekslerinden sitokrom C oksidaz düzeylerinde belirgin azalma oldu¤u gözlenmifltir (7). Dilate kardiyomiyopatili olgularda miyositlere karfl› hümoral, hücresel otoimmün reaktivite ile azalm›fl
naturel killer ve anormal süpresör hücre aktivasyonu gözlenmifltir (3,8). Bu immün defektlerin dilate kardiyomiyopati geliflmesinde önemli bir etyolojik faktör olabilece¤i öne sürülmüfltür.
Familyal karnitin eksikli¤i dilate kardiyomiyopatiye neden olabilen bir lipid metabolizma bozuklu¤udur. Uzun zincirli ya¤ asitle-
rinin β oksidasyonunun oldu¤u mitokondriye tafl›nmas›nda defekt mevcuttur. Bu hastal›kta metabolik ensefalopati, hipoglisemi ve kas zay›fl›¤› ile dilate kardiyomiyopati ve konjestif kalp yetersizli¤i bulgular› ortaya ç›kmaktad›r (9). Dilate kardiyomiyopati
nedenleri Tablo 1‘de gösterilmektedir.
Patofizyoloji
Kardiyak performans, ön yük, ard yük, kas›lma gücü ve kalp
h›z› ile de¤erlendirilir. Kalp kas›nda dilatasyon çeflitli fizyolojik ihtiyaçlara cevap vermek amac›yla ortaya ç›kabilir. Frank-Starling
yasas›na göre ön yük artarsa kardiyak debi de doku perfüzyonunu sa¤lamak amac›yla artar. Kümülatif miyosit ölümü majör patolojik olayd›r. Miyosit ölümünde, apoptozis, otoimmünite, mikrovasküler disfonksiyon, bozulmufl güç aktar›m› önemli mekanizmalard›r. Apoptozis, idiopatik dilate kardiyomiyopati ve iskemik
kalp yetersizli¤inde bildirilmifltir (10). Kalp kas›n›n rejenerasyon
kapasitesinin k›s›tl› olmas› patogenezde önemlidir. ‹ntraselüler
miyofilament kayb› kötü prognoz ile iliflkilidir (11).
Hastal›¤›n patofizyolojisinde, kalp kas›n›n iyi kas›lamad›¤›,
ejeksiyon fraksiyonun ve kardiyak debinin azald›¤› görülür. ‹leri
ak›m parametrelerindeki bu azalma, intrakaviter kan›n göllenmesine ve sonuçta diyastol sonu volüm, bas›nç ile ventriküler dolum bas›nc›nda art›fla neden olur. Yeterli kardiyak debi sa¤lamak
için ventriküller dilate olur ve hipertrofiye u¤rar. Dilatasyon sonucu artan oksijen tüketimi ve azalan miyokard gücüne ba¤l›
olarak duvar gerilimi artar ve kardiyak debi azal›r. Bu tablo yavafl
bir flekilde ilerler, atriyal ve venöz dolgunluk artar, sistemik venöz konjesyon ve pulmoner ödemle sonuçlan›r.
Kardiyak debinin düflmesi sonucu renal kan ak›m› azal›r ve
kompansatuar mekanizma devreye girerek renin-angiotensin
sistemi ve sempatik sinir sistemi aktive olur. Bu sistemlerin aktivasyonu sonucu, periferal vasküler de¤ifliklikler ile a¤›r konjestif
kalp yetersizli¤i klinik tablosu oluflur. Ventriküllerin fazla gerilmesi miyokard›n kal›nlaflmas›na neden olur. Kavite dilate olur,
sekonder geliflen mitral, triküspit kapak regürjitasyonu, azalm›fl
miyokard perfüzyonuna yol açar.
Subendokardial iskemi ise miyokard hasar›n› daha da artt›r›r.
Miyokard›n yeniden yap›lanmas› fibrozis ile birlikte oldu¤u için
ventriküllerin komplians› azal›r. Dilate kardiyomiyopatide fibrozise sekonder olarak miyokard kütlesi artar, ventriküller hem dilate olur, hem de kal›nlafl›r. ACE inhibitörleri ve β blokör ilaçlar bu
Yaz›flma Adresi: Prof.Dr. Ergün Çil, Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤ ve Hast ABD, 16059 Görükle, Bursa.
Tel ve Faks: 0.224.442 86 94 , e-mail: ergunc@uludag.edu.tr
70
Güncel Pediatri 2005 ; 3 : 70-73
Köse ve ark. Çocuklarda Dilate Kardiyomiyopati
yeniden yap›lanmay› tersine çevirerek etki ederler (12). Ventrikül
miyokard›ndaki fibrozis sonucunda aritmiler, sistolik ve diyastolik fonksiyon bozukluklar› görülür (13).
Klinik Bulgular
Elektrokardiyogram
Yeterli kardiyak debi sa¤lanamad›¤› zaman konjestif kalp yetersizli¤inin bulgu ve semptomlar› geliflir. Egzersiz intolerans› ve
egzersizle birlikte olan dispne büyük çocuklar›n kendileri ve küçük olanlar›n da ebeveynleri taraf›ndan farkedilebilir. Süt çocuklu¤u döneminde ise beslenmeyle artan takipne ve oral al›m›n
azalmas›yla ortaya ç›kan geliflme gerili¤i görülür. Hastalar çarp›nt› ve senkop ya da senkopa benzer yak›nmalarla gelebilirler.
Bulgu ve semptomlar enfeksiyöz bir hastal›¤›n kardiyak dekompansasyonu artt›rmas› sonucu da ortaya ç›kabilir.
Fizik Muayene
Hastalar›n %70-80’inde takipne ve taflikardi ile birlikte konjestif kalp yetersizli¤i bulgular› mevcuttur. Siyanoz dolafl›m kollaps›
olmad›¤› sürece nadir olarak görülür. Periferik nab›zlar s›kl›kla
zay›f olup, düflük ya da normal kan bas›nc› ve daralm›fl nab›z bas›nc› ile birliktelik olabilir. Kapiller dolum zaman› uzam›flt›r. Akci¤erlerde dinlemekle büyümüfl kalbin bas›s› ile oluflan atelektaziye ba¤l› olarak solunum sesleri azalm›fl olabilir ve bazen raller
duyulabilir. ‹nterkostal çekilmeler görülebilir.
Kardiyak muayenede genellikle apeks yer de¤ifltirmifl ve dinlemekle kalp sesleri azalm›fl olarak duyulabilir. Kalp seslerindeki azalma perikardiyal efüzyonu düflündürür. Gallop ritmi mevcuttur. Dilate mitral kapak anulusu ve/veya papiller düz kas fonksiyon bozuklu¤una ba¤l› olarak yüksek frekansl›, plato fleklinde
ve üfleyici tarzda mitral yetersizlik üfürümü duyulabilir. Hepatomegali ve asit görülebilir. Periferik ödem de efllik edebilir.
Telekardiyografi
Hastalar›n ço¤unda sinüs taflikardisi, %50’sinde spesifik olmayan ST-T de¤ifliklikleri ve %45-70’inde sol ventrikül hipertrofisini gösteren bulgular mevcuttur. Sol ve sa¤ atriyal büyüme ve
sa¤ ventrikül hipertrofisi ise olgular›n %20-25’inde bulunur. Holter incelemesi yap›lan dilate kardiyomiyopatili hastalar›n %
46’s›nda atriyal fibrilasyon, atriyal flutter ya da ventriküler aritmiler tespit edilmifltir (11,13).
Ekokardiyografi
Bu yöntemde; sol atrium ve ventrikül dilatasyonuyla birlikte,
ejeksiyon ve k›salma fraksiyonlar›nda azalma, sol ventrikül preejeksiyon periyodunun ejeksiyon zaman›na oran›nda art›fl
(PEP/LVET) önemli bulgulard›r. ‹ki boyutlu ekokardiyogramda
global olarak kalp kas›lmas›n›n azald›¤› gözlenir (Resim 2). Diyastol sonu ve sistolik volümler vücut alan›na göre artm›flt›r. A¤›r
vakalarda spontan ekojenik sinyaller görülmesi spontan tromboz
riskini gösterir. Dilate kardiyomiyopatili hastalar›n %23’ünde
ekokardiyogram ile intrakardiyak trombüslerin görüldü¤ü bildirilmifltir (14). Mitral kaça¤›, azalm›fl aortik ak›m h›z› ve diyastolik
fonksiyon bozuklu¤u gösteren anormal mitral ak›m örnekleri ve
mitral E dalgas›nda art›fl görülebilir. Koroner arterler, vena kava
ve hepatik venler de incelenmelidir. Perikardiyal ve plevral efüzyon da tespit edilebilir. Dilate kardiyomiyopatili hastalara ekokardiyogram ile tan› konabilmesi nedeniyle, hasta stabil olana
kadar genellikle kardiyak kateterizasyon ve biyopsi gibi tetkikler
ertelenir.
Kardiyak Kateterizasyon
Sol atriyum ve sol ventrikül büyümesine ba¤l› kardiyomegali
görülür. S›kl›kla pulmoner venöz konjesyon ve bunun yan›s›ra
Tablo 1: Dilate Kardiyomiyopati Nedenleri
Viral enfeksiyonlar (miyokardit)
Bakteriyel enfeksiyonlar
Riketsia enfeksiyonlar›
Paraziter enfeksiyonlar
Mantar enfeksiyonlar›
Nöromuskuler hastal›klar
Nutrisyonel faktörler
Kollajen vasküler hastal›klar
Hematolojik hastal›klar
Koroner arter hastal›¤›
‹laçlar
Endokrin hastal›klar
Metabolik hastal›klar
Malformasyon hastal›klar›
pulmoner ödem bulgular› da görülebilir. Dilate sol atriyumun sol
ana bronfla bas›s› sonucunda sol akci¤erde atelektazi alanlar›
bulunabilir. Plevral efüzyon da görülebilir (Resim 1).
Sol koroner arter anomalisini ekarte etmek, biyopsi yapmak,
biyopside lizozomal depo hastal›¤›n› ekarte etmek, kalp nakli ka-
Koksaki virüs, HIV, ekovirüs, rubella, varisella, kabakulak, EBV, k›zam›k, polio
Difteri, mikoplazma, tüberküloz, sepsis
Psittakoz, kayal›k da¤lar atefli
Toksoplazma, Toksokara kanis
Histoplazma, kokkiodomiçes, aktinimikoz
Duchenne muskuler distrofi, Friedreich ataksisi
Kwashiorkor, pellegra, tiamin eksikli¤i
RA, SLE, dermatomiyozit, Kawasaki hast.
Talasemi, orak hücreli anemi, Fe eksikli¤i
ALCAPA
Antrasiklin, siklofosfamid, klorokin
Hipotiroidizm, hipertiroidizm,
Glikojen depo hastal›klar›, karnitin eksikli¤i, feokromasitoma
Cat- cry sendromu
ALCAPA: Pulmoner arterden ç›kan anormal sol koroner arter, EBV: Ebstein Barr Virüs, HIV: Human immünodeficiency virüs, RA: Romatoid artrit, SLE: Sistemik lupus eritamatozus
71
Köse ve ark. Çocuklarda Dilate Kardiyomiyopati
Tedavide, ço¤u kez dilate kardiyomiyopatinin bir nedeni bulunamad›¤› için konjestif kalp yetersizli¤ine yönelik bir tedavi uygulan›r. Düflük kardiyak debi, s›v› retansiyonu, artm›fl vazokonstrüksiyon klinik durumu oluflturdu¤undan tedavi de bu mekanizmalara yöneliktir. Bu tedavinin amac› ayn› zamanda ciddi aritmileri kontrol etmek ve tromboembolik komplikasyonlar› azaltmakt›r. Bafllang›ç tedavisi olarak; kardiyak fonksiyonlar› ve debiyi
düzeltmek amac›yla dopamin ve dobutamin gibi intravenöz inotrop ajanlarla tedavi gereklidir. Bu ilaçlar adrenerjik reseptörleri
stimüle ederler. Düflük dozlarda dopamin renal kan ak›m›n› artt›r›r. Yüksek dozlarda ise kardiyak fonksiyonlar› artt›r›r. Periferik
vazokonstrüksiyon yapar, proaritmik olabilir. Dobutamin daha az
proaritmiktir, ancak pulmoner wedge bas›nc›n› artt›rabilir ve pulmoner ödem geliflimine sebep olabilir. Bu iki ilac›n kombinasyonu önerilir.
Digoksin, kardiyak glikoziddir, ventriküler kontraksiyonu artt›rmak amac›yla kullan›l›r. Digoksin Na/K-ATP’az pompas›n› inhibe eder, intraselüler Ca ve Na’u artt›r›r. Santral sinir sisteminde
sempatik tonusu azalt›r. Bu etki sayesinde taflikardi azal›r ve etkili ventriküler dolum sa¤lan›r. Digoksin akut hastal›kta dikkatli
kullan›lmal›d›r. Renal fonksiyonlar bozuk olabilece¤inden toksisite ortaya ç›kabilir. Miyokardda inflamasyon mevcut ise ventriküler aritmileri artt›rabilir. Ayr›ca serum elektrolit seviyeleri özellikle K monitörize edilmelidir.
Di¤er ilaç grubu ise diüretiklerdir. Yayg›n olarak kullan›lan furosemid Henle kulbunda elektrolit reabsorbsiyonunu azaltarak
etki eder. Etkili bir flekilde ard yükü azaltan ilaçlar ACE (anjiyotensin konverting enzim) inhibitörleridir. Kaptopril ve enalapril
en çok kullan›lan ilaçlard›r. Yeni kullan›ma giren ilaçlar ise monopril, lisinopril ve quiniprildir. Bu ilaçlar potent bir vazokonstriktör olan angiotensin 2 yap›m›n› ve güçlü bir vazodilatatör olan biradikinin y›k›m›n› azalt›rlar. ACE inhibitörlerinin dispne, egzersiz
intolerans›, hastanede kal›fl süresi ve mortaliteyi azaltt›¤› bildirilmifltir (15).
Hasta oral tedavi alabilecek duruma geldi¤inde digoksin, diüretik ve ACE inhibitörleri bafllan›r. Diüretik tedavi önce intravenöz verilir, sistemik venöz konjesyon bulgular› düzeldi¤i zaman
oral tedavi tercih edilir.
Pediatrik yafl grubunda konvansiyonel tedaviye yan›t al›namayan ve kalp yetersizli¤i bulgular› olan hastalarda; carvedilol,
metoprolol, bucindilol gibi beta bloker ajanlar›n kullan›m›na bafllan›lm›flt›r (16).
Kalp yetersizli¤inin ilerlemesi nedeniyle sempatik sinir sistemi aktive olarak, kalp h›z› ve kontraktiliteyi art›r›r. Bu kompansatuar mekanizma kalp yetersizli¤inin ilerlemesini önleyemedi¤i gibi, katekolaminlerin miyokard üzerine direkt ve indirekt toksik etkilerine ba¤l› olarak dekompansasyonu artt›rmaktad›r.
Artan katekolamin seviyesi, konjestif kardiyomiyopati geliflmesinde önemli bir faktördür. Bu hastalarda beta bloker kullan›m› kardiyak fonksiyonlar› düzeltmektedir. Carvedilol, nonselektif
beta blokör bir ajand›r, ayr›ca β1 blokör ve antioksidan etkisi de
mevcuttur. Carvedilol miyokard üzerindeki kronik adrenerjik stimülasyon art›fl›n› bloke eder ve miyokard fonksiyonlar›n› artt›r›r.
Carvedilol güçlü β1 reseptör blokaj etkisiyle sistemik arteriyel
vazodilatasyon sa¤lamaktad›r. Ayr›ca antioksidan, antiproliferatif etkilerinin yan›s›ra proinflamatuar sitokin yap›m›n› da azaltt›¤›
bildirilmifltir (17).
Carvedilolün miyokard disfonksiyonuna sebep olan serbest
oksijen radikallerini inhibe etti¤i gösterilmifltir (18). Bu ilaç, standart tedaviye ek olarak kullan›lmaya bafllanm›fl, yap›lan çal›flmalarda ejeksiyon fraksiyonunu artt›rd›¤›, yaflam süresini uzatt›¤›
bulunmufltur (19). Klinik iyileflme 3-6 ay aras›nda izlenmifltir.
Carvedilolün eriflkinlerde NYHA (New York Heart Association) skalas› 2 ve 3 olan hastalarda surviyi artt›rd›¤›, sol ventrikül
hipertrofisini ve mitral kapak regürgitasyonunu azaltt›¤› gösteril-
Resim 1: Telekardiyografide belirgin kardiyomegali ve sa¤ akci¤erde
segmenter atelektaziler görülmektedir.
Resim 2: Ekokardiyografide belirgin sol ventrikül dilatasyonu ve septumda afl›r› sa¤a deviyasyon mevcuttur.
rar› için hemodinamik de¤erlendirme yapmak amac›yla uygulan›r. Sol ventrikülde trombüs varl›¤› kateterizasyon için kontrendikasyon oluflturur.
Endomiyokardiyal Biyopsi
Biyopside önemli bir lenfosit infiltrasyonu olmaks›z›n, de¤iflen
derecelerde miyosit hipertrofisi ve fibrozis gözlenir. Biyopsi mitokondriyal ve infiltratif hastal›klara tan› koymak, miyokarditi histolojik olarak ve PCR tekni¤iyle tespit etmek amac›yla yap›l›r.
Tedavi
72
Güncel Pediatri 2005 ; 3 : 70-73
Güncel Pediatri 2005 ; 3 : 70-73
mifltir. Bu etkilerin tedavinin bafllang›c›ndan 4 ay sonra ortaya
ç›kt›¤› ve hastalarda ölüm oranlar›n›n azald›¤› saptanm›flt›r (20).
Carvedilol noradrenalinin kalpteki nöronal hücreler taraf›ndan al›n›m›n› artt›rmakta ve sal›n›m›n› ise azaltmaktad›r (21).
Konjestif kalp yetersizli¤i olan 15 hastada (10’u dilate kardiyomiyopati, 5’i konjenital kalp hastal›¤›na sekonder geliflen kalp yetersizli¤i) yap›lan bir çal›flmada 6 ay carvedilol tedavisi uygulanm›fl. Carvedilol sonras› ejeksiyon fraksiyonunun %36’dan %54’e
yükseldi¤i, klasik tedaviye yan›t vermeyen hastalarda carvedilol
tedavisinin çok etkili oldu¤u bulunmufltur (22).
Kullan›lan di¤er ilaçlar ise antitrombotik ajanlard›r. Trombüs
formasyonunu önlemek için antikoagülan olarak warfarin kullan›labilir. Trombüs olufltu¤unda ise heparinle tedavi edilmelidir.
Karnitin eksikli¤i saptanm›flsa karnitin tedavisi bafllanmal›d›r.
Taflikardi mevcut olan hastalarda antiaritmik ajanlar kullan›labilir. Akut dönemde yatak istirahati önerilir. Su ve tuz k›s›tlamas›
yap›labilir.
Transplantasyon
Maksimum medikal tedaviye yan›t al›nam›yorsa, transplantasyon düflünülmelidir. Griffin ve ark. (23) 2 yafl›ndan önce tan›
alm›fl, bulgular› 1 y›l içinde düzelmeyen, persistan kardiyomegali ve kompleks ventriküler aritmisi olan hastalara transplantasyonu önermektedir. Lewis ve ark. (24) ise sol ventrikül enddiastolik bas›nc› 25 mmHg üzerinde ise, kötü prognoz kriteri oldu¤u
için erken transplantasyon yap›lmas›n› önermektedirler. Transplantasyon için kriterler tam belli de¤ildir.
Prognoz
Yaflam oranlar› ilk 1 y›l için % 63-90, 5 y›l için % 20-80 aras›nda de¤iflmektedir (25,26). Mortalite tan›dan sonra ilk 1–2 y›lda
daha yüksektir. Ölüm sebebi genellikle ventriküler aritmiler,
progresif kalp yetersizli¤idir. Çok nadir olarak da transplantasyon sonras› geliflen komplikasyonlardan dolay› hastalar kaybedilmektedir. ‹zlemde hastalar›n %50’sinde kardiyak fonksiyonlar
iyileflmektedir. Aritmi varl›¤› prognoz için tam belirleyici de¤ildir.
Tedavi edilebilen aritmisi olanlarda yüksek yaflam oranlar› mevcuttur (24, 26).
Ekokardiyografi ile ölçülen sistolik fonksiyonlar prognozu belirlemede önemlidir (27). Chen ve ark. (25) ortalama k›salma fonksiyonunu, yaflayanlarda %21, ölenlerde %12 oran›nda bulmufllard›r. Alt› ayl›k izlemde k›salma fraksiyonu yaflayanlarda %54,
ölenlerde %12 bulunmufltur. Yaflam oranlar› sistolik fonksiyonlar
ile ba¤lant›l›d›r. Prognoz için di¤er belirteçler, kardiyotorasik
oran, EKG anomalilikleri, ST-T de¤ifliklikleri, sol ventrikül hipertrofisi, sa¤ ve sol atriyal dilatasyondur.
Kaynaklar
1.
2.
Kasper EK, Agema WRP, Hutchins GM, et al. The causes of dilated cardiomyopathy: a clinicopathologic review of 673 consecutive patients.
J Am Coll Cardiol 1994; 23:586-90.
Manolio TA, Baugman KL, Rodeheffer R, et al. Prevelance and etiology
of idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1992; 69:1458-66.
Köse ve ark. Çocuklarda Dilate Kardiyomiyopati
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Bilgiç A, Özbarlas N, Özkutlu S, et al. Cardiomyophaties in children: Clinical, epidemiological and prognostic evaluation. Jpn Heart J. 1990;
31:789-97.
Venugopalan P, Agarwal AK, Worthing A. Chronic cardiac failure in
children due to dilated cardiyomyopathy: Diagnostic approach, pathophsiology and management. Eur J Pediatr. 2000;159:803-10. Review.
Erratum in: Eur J Pediatr 2001; 160:266.
Ishikawa Y, Bach JR, Minami R, et al. Cardioprotectin for Duchenne’s
muscular dystrophy. Am Heart J 1999; 137:895-902.
Tsubata S, Bowles KR, Vatta M, et al. Mutations in the human _-sarcoglican gene in familial and sporadic dilated cardiyomyopathy. J Clin Invest 2000; 106:655-62.
Marin-Garcia J, Ananhakrishnan R, Godenthal MJ, et al. Mitokondrial
dysfunction in sceletal muscle of children with cardiomyopathy. Pediatrics 1999; 103:456-9.
Constantinos J, Irvin F. Soluble interleukin-2 reseptor levels in patients
with dilated cardiomyoapthy. Circulation. 1995; 91:631-4.
Pierpont MAM, Breningstall GN, Stanley CA, et al. Familial carnitine
transporter defect: A treatable cause of cardiyomyopathy in children.
Am Heart J 2000; 139:96-106.
Narula J, Haider N, Virmani R, et al. Apoptosis in myocytes in end-stage heart failure. N Eng J Med 1996; 335:1182-9.
Dec GW, Fuster V. Idiopathic dilated cardiomyopathy. N Eng J Med
1994; 331:1564-75.
Eichhorn EJ, Bristow MR. Medical therapy can improve the biological
properties of the failing heart. A new area in the treatment of failure.
Circulation 1996;94:2285-96.
Rodhey SM, Rathiff NB, Young JB. Cardiomyopathy and myocardial failure. In: Califf RM, Isner JM, et al (eds) Textbook of Cardiovascular
Medicine. Philadelphia, Lippincott-Raven 1997; pp:2215-46.
Friedman RA, Moak JP, Garson A. Clinical course of idiopathic dilated
cardiomyopathy in children. J Am Coll Cardiol 1991; 18:152-6.
Pfefeir MA. Angiotensin converting enzyme inhibition in congestive heart failure: Benefit and perspective. Am Heart J 1993; 126:789-93.
Gilbert EM, Abraham WT, Olsen S, Hattler B, White M, Mealy P, Bristow MR. Comperative hemodynamic, left ventricular functional, and
antiadrenergic effects of chronic treatment with metoprolol versus
carvedilol in the falling heart. Circulation 1996; 94:2817-25.
Spicer R. Carvedilol -a new dimension in pediatric heart failure therapy.
J Pediatr 2001; 138:457-8.
Flesch M, Maack C, Cremers B, Baumer AT, Sudkamp M, Bohm M. Effect of beta blockers on free radical induced cardiac contractile
dysfunction. Circulation 1999; 100:346-53.
Bruns CM, Lamour J et al: Carvedilol as therapy in pediatric heart failure. Am Heart J 2002; 143:916-22.
Robert A, Edward M. Effects of carvedilol on systolic and diastolic left
ventricular performance in idiopathic dilated cardiomyopathy or ischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol 1996; 78:779-84.
Christophe M, Philippe A, Daniel S. Use of 123 I-MIBG scintigraphy to assess the impact of carvedilol on cardiac adrenergic neuronal function
in childhood dilated cardiomyopathy. Eur J Nucl Med Mol Imaging
2003; 30:1651-6.
Stephanie L, Thomas S. Carvedilol therapy in pediatric patients with
congestive heart failure: A study investigating clinical and pharmacokinetic parameters. Am Heart J 2002; 143:916-22.
Griffin ML, Hernandez A, Martin TC, et al. Dilated cardiomyopathy in infants and children. J Am Cardiol 1988; 11:139-44.
Lewis AB, Chabot M. Outcome of infants and children with dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1991; 68:365-9.
Chen SC, Nouri S, Balfour I, et al. Clinical profile of congestive cardiomyopathy in children. J Am Coll Cardiol 1990; 15:189-93.
Taliercio CO, Seward JB, Driscoll DJ, et al. Idiopathic dilated cardiomyopathy in the young: clinical profile and natural history. J Am Coll Cardiol 1985; 6:1126-31.
Akagi T, Benson LN, Lightfoot NE, et al. Natural history of dilated cardiomyopathy in children. Am Heart J 1991; 121:1502-6.
73