tc sağlık bakanlığı

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ
İSTANBUL
KLİNİK ŞEFİ: DOÇ. DR. İ. SEFA TÜZÜN
TEZ DANIŞMANI: Op. DR. AHMET KOCAKUŞAK
TİROİT NODÜLLERİNDE ÇAP, ULTRASONOGRAFİ ve
İNCE İĞNE ASPİRASYON BİYOPSİ
SONUÇLARININ MALİGNİTE YÖNÜNDEN
İRDELENMESİNDE CERRAHİ STRATEJİMİZ NE OLMALI?
GENEL CERRAHİ UZMANLIK TEZİ
Dr. MUSTAFA ANIL YAŞAR
İSTANBUL 2009
1
TEŞEKKÜR
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi başhekimi Op. Dr. Haldun Ertürk ;e
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesinde eğitimimde katkıda bulunan Genel
Cerrahi Klinik Şefimiz Doç. Dr. Sefa TÜZÜN ;e
Eğitimim boyunca bilgi ve deneyimleriyle bana her zaman destek olan,cerrahi
eğitimim yanı sıra insani değerleri ile bana örnek olan, mesleki yoğunluk içerisinde
dahi saygı ve sevgiden ödün vermeyen çok değerli hocalarım Doç. Dr. Haldun SUNAR
ve Op. Dr. Muzaffer AKINCI' ya;
Tezimin kurgusunda ve hazırlanmasında, cerrahi eğitimim boyunca sonsuz
katkılarıyla ve sabrıyla destek olan, mesleki bilgi ve becerilerini her zaman ve her
koşulda paylaşan değerli başasistanım ve tez danışmanım Op. Dr. Ahmet
KOCAKUŞAK’ a ;
Asistanlığım boyunca benden bilgi ve katkılarını esirgemeyen uzman
ağabeylerim Op Dr. Mehmet GÜLEN, Op.Dr.Adil KOYUNCU, Op.Dr.Ahmet Fikret
YÜCEL, Op.Dr.Adnan HUT, Op.Dr Hasan LİCE, Op.Dr.Tamer KARŞIDAĞ,
Op.Dr.Adem DURU, ve Doç.Dr.Neslihan CABİOĞLU’na ;
Tezimin hazırlanmasında bana en büyük yardımı olan sevgili arkadaşım
Uzm.Dr.Nurcan GÜLER’e;
Asistanlığım boyunca benden bilgi ve katkılarını ve hayatımı en güzel şekilde
paylaştığım çok sevgili asistan arkadaşlarıma;
Asistanlığım boyunca iyi ve kötü günleri paylaştığım hemşire arkadaşlarıma ve
desteklerinden dolayı tüm yardımcı personelimize;
Hekim olmamı sağlayan ve tıp eğitiminin çilesini benimle birlikte çeken
saygıdeğer anneme ,babama,yardım ve destekleriyle her zaman yanımda olan sevgili
kardeşim Meltem ve kuzenim Altunay ablama;
Sevgilerimi,minnettarlığımı ve teşekkürlerimi sunarım.
Dr. Mustafa Anıl YAŞAR
2009
2
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ
GENEL BİLGİLER
MATERYAL ve METOD
1-2
3-71
72-74
BULGULAR
75-122
TARTIŞMA
123-137
SONUÇLAR
138-138
KAYNAKLAR
139-154
3
TİROİT NODÜLLERİNDE ÇAP, ULTRASONOGRAFİ ve İNCE İĞNE
ASPİRASYON BİYOPSİ SONUÇLARININ
MALİGNİTE YÖNÜNDEN
İRDELENMESİNDE CERRAHİ STRATEJİMİZ NE OLMALI?
GİRİŞ
Tiroit kanseri ile ilgili olarak son yıllarda yaklaşımda dramatik değişiklikler
rapor edilmektedir. Örneğin geleneksel olarak multinodüler guatrda soliter nodül
daha az kanser oluştuğuna inanılmakta iken, bugün böyle bir fark olmadığını, iddia
edilirken multinodüler guatrlarda daha fazla oranda kansere rastlandığını bildiren
yayınlar son dönemde artmıştır(1-4). Hatta multinodüler guatr mevcudiyeti
epidemiyolojik çalışmalara göre tiroit kanseri oluşması için risk faktörüdür(5,6).
Genel populasyona göre iyot eksikliği olan coğrafyalarda iyot tableti dağıtılması
durumunda multinodüler guatr ve tiroit kanseri olasılığı azalmaktadır(7). Bu nedenle
günümüzde altın standart yaklaşım, cerrahi endikasyon konulan multinodüler guatr
vakalarında total veya totale yakın tiroidektomi haline dönüşmüştür. Tiroit
hastalıkları ve tedavileri ile ilgili konsensusun sürekli değişmekte olması, cerrahi dışı
tedavi modalitelerinin gelişmesi, uygulanan cerrahide bir dekat önce uygulanmayan
total tiroidektominin günümüzde altın standart hale gelmesi, tiroit nedeni ile olmayan
ölümlerde yapılan otopsi serilerinde %10’dan fazla oranda kansere rastlanması,
klinikten kliniğe, ülkeden ülkeye yaklaşımın değişmesi takip ve tedavilerde ciddi
açmazlar yaratabilmektedir. Çalışmamızın bir diğer önemi de algoritmalarımızın
tiroit kanserlerinde endemik hastalık olmayan ülkelerden birebir kopyalanmış olması
nedeni ile populasyonlarında %5-10 oranında tiroit nodülü olan insanların yaşadığı
ülkelerin doğrularının ülkemiz gibi bireylerinde %60-65 oranında tiroit nodülü
mevcut olan coğrafyalarda sıkıntı yaratabileceğidir. Guatrojen ve kanserojen
faktörlerin birleşerek farklı bir tiroit hastalığı seyri ile sonuçlandığı ülkemizde tiroit
ile ilgili etnik ve coğrafik çalışmaların yeterince yapılmamış olması, yapılanların da
uluslararası
platforma
yeterince
taşınmaması,
tiroit
hastalığının
ülkemizde
karşılaştığı bazı handikaplardandır. Bize göre kanıta dayalı, tıp destekli sonuçlar
oturmadıkça tiroit tedavisinde birden çok doğru yaklaşım kabul görmeye devam
4
edecek ve tiroit kanserleri de meme kanserlerinde olduğu gibi tartışmalı bir zemine
kayacaktır. Ameliyat endikasyonu şüpheli hastalarımızın çokluğu ve subtotal
tiroidektomi(%37,7) oranının önerilenden yüksek olduğu kliniklerimizde elde
edilebilecek değerli sonuçların diğer kliniklerde tekrar edilemeyeceği öngörüsü ile ve
bu nedenle gelecekteki çalışmalara da ışık tutabileceğini düşünerek Haseki Eğitim ve
Araştırma Hastanesi cerrahi kliniklerinde 2004-2009 yılları arasında ardışık ameliyat
edilen 494 hasta çeşitli parametreler eşliğinde 2 ayrı grupta retrospektif olarak
değerlendirilmiştir.
Retrospektif bir çalışma yapmamızın nedeni; prospektif bir çalışma
kurgulanmamasının nedeni son yıllarda tiroit cerrahisine yaklaşımın hastanemiz
cerrahi
kliniklerinde
tamamen
değişmiş,
olmasından
dolayı,
elde
etmeyi
düşündüğümüz sonuçların prospektif bir çalışmada diğer hastane kliniklerinden
farklı olmayacağını düşünmemizdir. Serimizdeki cerrahi olarak tedavi edilmiş olan
hastalar, bugün cerrahi olarak tedavi ettiğimiz hastalardan çok farklı özelliklere
sahiptir. Bu nedenle prospektif çalışma ayrı bir koldan sonuçlarını ilerde görmek için
kliniğimizde ayrıca sürdürülmektedir.
5
I .BÖLÜM
1.GENEL BİLGİLER
Doğumda yaklaşık 1 gramın(gr) üzerinde ağırlığı olan tiroit, 16 yaşına kadar
yavaş büyüyerek erişkinde ortalama 18-22 gr ağırlığına ulaşır. Larinks ve üst trakeal
halkaların anterolateral parçalarını saran tiroit, genellikle iki lateral lop ve bunları
birleştiren isthmustan oluşur. Her bir lateral boyu 4-5 cm, eni 2-3 cm, kalınlığı ise 24 cm olup, tiroit kıkırdağın ortası ile 6.trakeal halka arasında uzanır. Genellikle 1.ile
4.trakeal halkalar üzerine yerleşim gösteren istmusun kalınlığı ve genişliği, insandan
insana göre değişir ve ortalama olarak 1-1.5 cm genişliğinde, 2-6 mm kalınlığındadır.
1.1.TARİHÇE
Tiroit terimi Grekçe’deki kalkan şekilli anlamına gelen thyreoides
kelimesinde köken alır. İlk olarak bu bezi Galen (Galenos M.S.129-198) tarif
etmiştir. Tiroit ismi ise 1656 yılında Adenographia adlı eserinde Thomas Wharton
tarafından kullanılmıştır(8). Tarihte ilk defa tiroit bezine cerrahi girişimi Egina’lı
Paulus gerçekleştirmiştir. 19.yüzyıla kadar tiroit hastalarının tanı ve tedavisinde
büyük bir ilerleme görülmemiştir. Bern Üniversitesinden Theoder Kocher tarafından
tiroit cerrahisi ile ilgili tıp literatüründe ilk büyük eser 1878 yılında yazılmıştır.
Patolojik anatominin gelişmediği çağlarda tüm tiroit kanserleri “sarkomatöz
dejenerasyon” olarak isimlendirilmiştir. İlk olarak 1862 yılında Paris’te Gosselin
tiroit kanser hücresini ortaya koymuştur. 1932 yılında soliter nodül ile tiroit kanseri
arasındaki ilişki anlaşılmıştır. Tümör çapı, lenf ganglion metastazı ve uzak metastaz
varlığını gösteren TNM sistemi tiroit kanseri sınıflamasında kullanılmaya
başlanmıştır(9). Burns Isii 1811’de ilk olarak primer tiroit kanserinin tam tarifini
yapmış, 1887’de Langhans tarafından tiroit kanseri sınıflamasında o zamana kadar ki
en mükemmel tasnif yapılmıştır(10).
1.2.EMBRİYOLOJİ
Tiroit bezinin, primitif farinks ve nöral krest olmak üzere iki kaynağı vardır.
Tiroit bezinin esas gövdesi primitif farinksin endoderminin epitelyum hücrelerinden
meydana gelir. Bu hücreler tiroit dokusunun folliküler elemanlarının büyük bir
kısmını oluşturur. Tiroit bezi; 1.ve 2. faringeal ceplerin arasında, farinks ön yüzünde,
orta hatta endodermden kaynaklanan median bir divertikül şeklinde ortaya çıkar.
6
Median tiroit divertikülü zamanla büyür ve tiroglossal duktus olarak isimlendirilen
ve aşağı doğru uzanan içi boş bir tüp şeklini alır. Bu duktus dil kökündeki foramen
çekumdan doğar, aşağıda hiyoid kemik tarafından sarılır ve daha sonra öne doğru
yön değiştirir. Orta hatta aşağı doğru inen median tiroit divertikülü, embriyonun
yedinci haftasında, tiroit kartilajı hizasına gelince her iki yana doğru gelişmeye
başlar ve bu gelişme sonucu tiroit glandının lobları oluşur. Tiroglossal duktusun
distal ucundan piramidal lob oluşur. Normal olarak tiroglossal duktusun epiteli
dejenere olarak atrofiye uğrar ve kaybolur. Bazen tiroglossal duktusun epiteli
atrofiye uğramaz ve duktus boyunca herhangi bir yerde kist, fistül veya ektopik tiroit
dokusu gelişebilir. Yedinci haftanın sonunda tiroit yarım ay şeklini alır ve gelişmekte
olan trakeadaki düzeyine lokalize olur. Tiroit foliküllerinin oluşması embriyolojik
gelişmenin sekizinci haftasında gerçekleşir. Bu foliküller üçüncü ayda kolloid
içerirler. Dördüncü ayın sonunda ise dallanma ile yeni foliklüller oluşur. Primordial
tiroidi çevreleyen mezenkim diferansiye olarak glandın stromasına ve onun ince
fibro-elastik kapsülünü oluşturur. Nörol krest kalsitonin salgılayan parafoliküler
hücrelerin veya C hücrelerinin kaynağıdır. Bu C hücreleri 4.ve 5. brakial keselerin
ultimobrankial gövdelerinin nörol krestlerinden göç ederler.
1.3.HİSTOLOJİ
Embriyolojik olarak gelişmesini tamamlayan tiroidi çevreleyen fibröz bir
kapsül vardır. Bu kapsül bez içine septalar göndererek bezde lobülasyonlara neden
olur. Bu lobülasyonlardan her biri, tiroidin temel yapısı olan folliküllerden oluşur.
Her lobülde ortalama 2-40 follikül vardır. Erişkin tiroit yaklaşık 3x106 follikül içerir.
Her bir follikül, içi kolloidle dolu bir lümeni çepeçevre saran tek sıralı küboidalkolumnar epitel ve bu epiteli çevreleyen bazal membrandan oluşur. Follikül
hücresine tirosit adı da verilir. Bir tiroit follikülünde esas olarak üç tip hücre vardır.
Bunlar; hem folliküler lümen hem de bazal membranla ilişkide olan normal follikül
hücresi ve oksifilik hücreler (Hürthle) ve lümenle ilişkide olmayan ancak bazal
membranla ilişkide olan parafolliküler hücrelerdir. Bu hücrelere aynı zamanda A, B
ve C hücreleri adı da verilmektedir. A hücresi normal follikül hücresi olup (tirosit)
tiroid hormonlarının yapım ve salınmasından sorumludur ve TSH hormonunun etkisi
altındadır. B hücresi (Askanazy hücresi, onkosit, Hürthle hücresi) çok miktarda
7
serotonin toplamaktadır, TSH reseptörü içerip tiroglobulin sentezi yapabilmesine
karşın fonksiyonu tam olarak bilinmemektedir. C hücresi (parafolliküler hücre) esas
olarak tirokalsitonin hormonunun yapım ve salınmasından sorumludur ve TSH’nın
kontrolünde değildir. APUD (amin precursor uptake decarboxylase) sisteminin de bir
parçasıdır(11).
1.4.ANATOMİ
Tiroit bezinin konumu bakımından, boynun topoğrafik anatomisi önemlidir.
Boynun ön kısmı topoğrafide rejio kolli anterior olarak adlandırılır. Yan taraflarda
rejio kolli lateralisler mevcuttur. Bu iki bölgeyi sternokleidomastoid kas (SKM)’lar
birbirnden ayırır. Konumuz olan tiroit bezi, rejio kolli anteriorun topoğrafik olarak
birbirinden ayrıldığı üç bölgeden biri olan rejio kolli mediada bulunur. Buraya
trigonum infrahiyoideum da denir. Rejio kolli media; üstte hiyoid kemiği, yanlarda
ve üstte omohyoid kas ve aşağıda da SKM kasının 1/3 alt kısımları ile sınırlıdır. tiroit
bezi bu bölgenin en alt kısmında bulunur. Başka bir anatomik yaklaşım ise; boynu
ön, yan ve arka olmak üzere 3 adet üçgene ayrılır. Anterior servikal üçgenin sınırları;
lateralde SCM kaslarının ön kenarı, altta suprasternal çentik ve yukarıda da
mandibulanın alt kenarıdır. Bu geniş üçgen, kendi içerisinde dört üçgene daha ayrılır
ki, bunlar submandibular, submental, karotid ve müsküler üçgendir. İçerisinde tiroit
ve paratroit bezleri, trakea, özafagus ve sempatik sinir ganglionlarını bulunduran
üçgen, müsküler üçgendir. Sınırlarını; süperior lateralde omohyoid kas, inferior
lateralde SKM kas, medialde boyun orta hat, tabanda prevertabral faysa ve
prevertebral kaslar, çatısını da derin servikal fasyanın süperfisyal tabakası, strep
kasları, sternohiyoid kas ve krikotroid kas oluşturur.
Tiroit kıkırdağın ortası ile 6.trakeal halka arasında uzanır. Genelde 1 ile
4.trakeal halkalar arasına yerleşim gösterir. Sağ ve sol lobları trakeayı önden kısmen
çevreler. Lateralinde karotis kılıfı ve sternokleidomastoid kası yer alır. Tiroit bezi
yüzeyelden derine doğru; deri, süperfisyal fasya, derin boyun fasyasının yüzeyel
tabakası ve bu tabakanın örttüğü sternokleidomastoid, omohyoid, sternohyoid ve
sternotiroid kasları (strap kasları) tarafından örtülür. Arka medialde özofagus ve
trakea tarafından sınırlanmıştır(11,12). Tiroit normalde komşu organlardan rahatlıkla
ayrılabilir durumdadır. Posterior süspansuar ligament (Berry ligamenti) aracılığı ile
8
krikoid kıkırdak ve üst trakeal halkalara sıkıca yapışıktır. Lateral lobun
posterosüperiorunda süperior, posteroinferiorunda inferior paratiroidler yerleşmiştir.
Bağ dokusundan oluşan bir kapsül, bezi sarar ve organın stromasını yapan septalar
oluşturur. Buna tiroidin gerçek kapsülü denir. Gerçek kapsülün dışında pretrakeal
fasyanın devamı olan ikinci bir kapsül vardır, ki buna yalancı veya cerrahi kapsül adı
verilir. Tiroidektomide diseksiyon bu iki kapsül arasından yapılır.
ARTERLERİ: Bezin kanlanması süperior tiroit arter(STA) çifti ve inferior tiroit
arter (İFA) çifti olmak üzere dört adet arteri mevcuttur.
Süperior tiroidal arter (STA): Sağ ve sol tarafta olmak üzere iki adettir.
Bifurkasyonun hemen üzerinden eksternal karotis arterden çıkar ve aşağı doğru
ilerleyerek tiroidin üst polüne girer. Bu bölgede süperior laringeal sinir artere paralel
seyreder. Tiroidin üst polü düzeyinde arter ön ve arka dallara ayrılır. Arka daldan
çıkan küçük bir arter ise üst paratiroidi besler.
İnferior Tiroid Arter (İTA): Sağ ve sol taraflarda bulunmak üzere iki adettir. Bir
tarafta bulunmama oranı %0,2-6’dır ve sıklıkla bu sol taraftadır. Bazı kaynaklar göre
göre de bu oranın, sağda %2 ve solda %5 olduğu belirtilmiştir(13,14). İnferior
tiroidal arter genellikle truncus tirocervicalis’ten, nadiren subklavian arterden köken
alır. Karotis arterinin ve juguler venin arkasından geçerek prevertebral fasyayı deler
ve iki dala ayrılarak posterolateralden tiroide girer. N.Laryngeus Recurrens bu iki
dalı ön, arka ve arasından çaprazlar. Daha altta olan daldan alt paratiroidi besleyen
küçük bir arter ayrılır. Nadir olarak Arcus aortadan çıkan ve inferiordan tiroide giren
beşinci bir arter (thyroidea ima) bulunur.
Tiroidin venleri: Nadiren internal torasik arterden gelir. Trakeayı ön tarafından
geçtikten sonra, genellikle istmusun alt kısmından ya da daha az sıklıkla sağ lobun
alt kutbundan tiroit bezine girer. Trakeanın önündeki pozisyonu itibarıyle,
trakeostomi işlemi sırasında büyük önemi vardır(15). Tiroit bezlerinin arterlerine ek
olarak, asenden servikal arter, trakeal, faringeal ve özefageal arterler ile RLS’e eşlik
eden inferior laringeal arter de mevcuttur. Tiroit bezi üzerinde ve tiroidin cerrahi
kapsülü altında, zengin bir venöz plexus vardır ki bunlar, esas olarak 3 çift vene
drene olurlar;
9
Süperior Troid Ven (STV): Sağ ve sol olmak üzere iki adettir. Troit bezi üst kutbu
anterolateral yüzünden çıkar. STA’e eşlik ederek,
tipik olarak yaklaşık karotis
bifurkasyon seviyesinde, internal juguler vene ya da fasyal komunis vene drene olur.
Middle Troid Ven (MTV): Sağ ve sol olmak üzere iki adettir. Troit bezinin lateral
yüzünden çıkar ve herhangi bir artere eşilk etmeden laterale doğru seyreder. Karotis
komunis arterini anteriordan çaprazlar ve internal juguler vene drene olur. MTV,
tiroidektomi ameliyatlarında daima ortaya konulup, ligatüre edilmesi gereken bir
damardır.
İnferior Troid Ven (İTV): Tipik olarak, tiroit bezinin alt kutbundan çıkan, iki adet
trunkustan meydana gelir. Sağ trunkus, brakiosefalik arterin anteriorundan geçer ve
sağ brakiosefalik vene drene olur. Sol trunkus, trakeanın anteriorunda, sol
brakiosefalik vene drene olur. Çok defa sağ ve sol İTV ler birbirine katılarak, ortak
bir şekilde tiroid ima venini oluştururlar ve sol brakiosefalik vene katılırlar. İTV ler
arasında anastomoz sıktır ve çok defa trakeanın önünde bir venöz plexus meydana
getirip(Plexus troidea impar), genellikle sol innominant vene drene olurlar.
Trakeostomi işlemi sırasında bu plexus mevcut ise,ciddi kanama meydana gelir.
10
TİROİDİN LENFATİK DRENAJI
Intraglandüler lenfatik kapillerler önce subkapsüler toplayıcı lenf kanallarına,
daha sonra istmus ve diğer lobla ilişkide olan kapsüler lenf damarlarına drene olurlar.
Kapiller lenfatikler tiroidi terk ettikten sonra, direkt olarak derin anterior boyun lenf
düğümlerine (jukstaviseral; santral grup), direkt yada indirekt olarak derin lateral
boyun zincire (internal juguler grup ve transvers servikal grup) drene olurlar. Tiroit,
üst kutup, istmus ile alt anteromedial, istmus ile üst anteromedial ve posterolateral
olarak dört kısma ayrılırsa, lenfatik drenaj yönlerinin daha kolay şematize edilmesi
sağlanır. Tiroidin üst kutup lenfatiği prelaringeal lenf düğümlerine doğrudur. Bu
kanallar aynı zamanda direkt olarak üst internal juguler lenf düğümlerine gidebilir.
Bu nedenle üst kutupta yerleşmiş papiller kanserlerin 2/3’ü lateral boyun lenf
düğümlerine metastaz yapabilir(16). İstmus ile üst anteromedial tiroidin lenfatiği
prelaringeal lenf düğümlerine, istmus ile alt anteromedial tiroidin lenfatiği pretrakeal
lenf düğümlerine drene olur. Posterolateral tiroidin lenfatik drenajı paratrakeal
(rekürren laringeal zincir) lenf düğümlerine doğrudur. Daha önce, boyun
anatomisinde de belirtildiği gibi prelaringeal lenf düğümlerinden çıkan eferent
lenfatik kanallar pretrakeal ve üst internal juguler lenf düğümlerine gider. Pretrakeal
lenf düğümlerinden ayrılan eferent lenfatik damarlar aşağı doğru mediastinuma,
yukarı ve yana doğru paratrakeal lenf düğümlerine veya orta internal juguler lenf
düğümlerine ulaşır. Paratrakeal lenf düğümleri (rekürren laringeal zincir) posterior
özefagus, larinks ve trakeanın posteriorundaki lenf kanalları ile ilişkide olup, eferent
lenf damarları orta ve alt internal juguler zincire ve subclavian üçgendeki transvers
boyun zincirine doğrudur. Bazen tiroidin posterior ve süperior bölgelerin lenfatiği
retrofaringeal bölgeye ulaşabilir.
Sonuç olarak, üst kutup hariç tiroidin lenfatik drenajı esas olarak santral
gruba doğrudur denebilir. Lateral boyun lenf zinciri tiroid lenfatiğinin drene olduğu
ikincil bölgedir. Santral bölgenin lenfatik drenajında obstrüksiyon olursa, retrograd
yolla lateral boyun lenfatik sisteme yayılma olabilir(17).
11
1.5.TİROİDİN ÖNEMLİ KOMŞULUKLARI
a-TİROİT BEZİNİN FASYASI VE KOMŞULUKLARI
Tiroit lateralden sternokleidomastoid, önden sternotiroit ve sternohyoid
kasları tarafından örtülür. Sternohiyoid ve sternotiroit kasları strap kasları olarak
bilinir. Birçok kaynakta tirohyoid, bazı kaynaklarda omohyoid kasları da strap
kasları grubuna dahil edilirler. Her iki sternohyoid ve sternotiroit kasları orta hatta
tam olarak birleşmezler. Bu nedenle sternohyoid ve sternotiroit kaslarını saran derin
boyun fasyasının orta tabakası birbirleri ile temas halindedir ve bu sınırlı alanda
derin servikal fasyanın yüzeyel tabakası üzerinde sadece sübkutan doku(boynun
yüzeyel fasyası) vardır. Tiroidin üst kutbuna ulaşmakta zorluk çekilen olgularda strap
kasların kesilmesi gerekebilir. Bunun için sternokleidomastoid ve sternotiroit
arasındaki fasya vertikal olarak açılır, böylece sternokleidomastoid laterale,
sternohyoid kası mediale kolayca çekilebilir. Sternohiyoid ve sternotiroit kaslarının
büyük bir kısmının motor inervasyonu kaslara alt kesimlerinden giren ansa
servikalisin dalları tarafından sağlanır. Dolayısıyla strap kasları mümkün olan en üst
düzeyden kesilirse (sternotiroit kasın tiroit kıkırdağa yapıştığı yerin yaklaşık 1 cm
altı) bu kasların motor innervasyonu korunmuş olur. Ancak bazı kaynaklarda strap
kaslarına gelen motor sinirlerin üst kesimde tiroit kıkırdağın hemen kaudalinden, alt
kesimde ise juguler çentiğin kranialindeki düzeyden kaslara girdiği belirtilmektedir.
Bu nedenle kasların orta kısımdan kesilebileceği ileri sürülmektedir(18,19).
b-TİROİDE KOMŞU SİNİRLER
Tiroit, rekürren laringeal sinir(RLS), süperior laringeal sinirin (SLS) eksternal
dalı (SLSE) ve servikal sempatik zincir ile yakın komşuluktadır. Dolayısıyla tiroit
cerrahisi sırasında travmaya uğrayabilirler. Laringeal sinir lifleri, bulbusta bulunan
somatomotor nükleustan çıkarak vagus sinirine katılırlar. Sağ rekürren laringeal sinir,
subklavian arterin ilk parçası düzeyinde nervus vagustan ayrılarak arter etrafında
arkaya ve yukarı doğru döner, çoğunlukla(%64) hafif oblik ve lateral pozisyonda
trakeo-özefageal sulkusta seyreder. Yaklaşık %10 oranında inferior tiroit arterin
dalları arasından, %50 oranında arkasından ve %40 oranında önünden geçer(20). Sol
rekürren laringeal sinir, arkus aorta hizasında vagus sinirinden ayrılarak arkus
aortanın etrafından arkaya ve yukarı doğru döner. İnferior tiroit artere kadar olan
12
kesimde ya trakeo-özofageal sulkusta(%77) ya trakeanın lateralinde (%17) ya da
trakeanın ön kesimine yakın bir posizyonda(%6) seyreden sinir, inferior tiroit arterin
çoğunlukla
arkasından(%69), bazen önünden (%24), ender olarak dalları
arasından(%5-6) geçerek yukarı devam eder. RLS, larinks dışında trake ve özofagusa
da dallar vermektedir.
Her iki RLS, bezin 1/3 orta kısmından itibaren iki tarafta da hemen hemen
aynı şekilde seyreder ve bu bölgede tiroit kapsülüne oldukça yakın, alt
düzeylerindeki konumlarına göre daha medialde kalır. Bazı durumlarda, özellikle
bezin düzensiz nodüler büyümelerinde, sinirler tiroit dokusunun içinden veya
kapsülünün altından geçebilir. Daha yukarıda üst iki trakeal halka civarında Berry
ligamanın arka parçasına gömülmüş gibi seyrederek krikoid kıkırdak düzeyinde ve
krikotiroit kasının posteriorunda, %29-79 oranında iki dala ayrıldıktan sonra larinkse
girer. Hangi dalın motor dalı olduğunu bilmek mümkün olmadığından her iki dalın
da dikkatlice korunması gerekmektedir. Berry ligamanı civarında, sıklıkla RLS’nin
tam posteriorunda inferior laringeal arterden çıkan bir dal, siniri çaprazlayarak tiroide
ulaşır. Dolayısıyla bu bölgede diseksiyon yapılırken ortaya çıkan kanamalar, sinir
görülmeden tutulmamalıdır. İnferior tiroit arter, RLS’ye göre daha düzgün, daha
yuvarlak ve elastik kıvama sahiptir. Yine sinir üzerinde kıvrımlar yaparak seyreden
vasa nervosumlar vardır. Tiroit mediale çekilerek gerildiğinde bu damarların
kıvrımları hafifçe düzleşir. Bu bölgede sinir diseksiyonu sırasında dikkat edilmesi
gereken önemli bir nokta, tiroidin hangi yöne doğru çekileceğidir. Aşırı medial
retraksiyon siniri hem gerer hem de trakeal halkalara yaklaşmasına neden olur.
Dolayısıyla tiroit öne ve yukarı doğru çekilmelidir. Çok ender olarak RLS, servikal
bölgede nervus vagustan ayrılır ve non rekürren laringeal sinir adını alır. Bu anomali
sağda %0.6, solda ise %0.04 olarak görülür Vagustan ayrılan non rekürren laringeal
sinir kommon karotis arteri arkadan çaprazlayarak, yukarıda süperior tiroit damarlar
hizasında ya da aşağıda inferior tiroit arter etrafında dönerek krikotiroit kasın
posteriorundan larinkse girer. Bu anomali embriyonel hayatta gelişen vasküler
anomaliler sonucu ortaya çıkar. Sağ non rekürren laringeal sinirle beraber görülen
anomaliler, aberran subclavian arter varlığı ve innominat arter yokluğudur. Sol non
rekürren laringeal sinire eşlik eden anomaliler, situs inversus ve sağ yerleşimli arkus
13
aortadır. Aynı tarafta rekürren ve non rekürren laringeal sinirlerin beraber olduğu
bildirilmiştir. Bu olgularda vasküler anomali rastlanmamıştır.
Krikotiroit kası hariç, vokal kord hareketlerini kontrol eden laringeal kaslar
rekürren laringeal sinirin motor dalı tarafından innerve edilir. Bu kaslar, vokal kord
abdüktörleri olan internal aritenoid ve tiroaritenoid ile vokal kord addüktörleri olan
lateral ve posterior krikoaritenoid kaslardır. Postoperatif devrede vokal kordların
posizyonu hangi sinirlerin zarara uğradığını gösterebilir. Buna göre, RLS’nin tam
paralizi ipsilateral vokal kordun paramedian posizyonda, süperior ve rekürren
laringeal sinirlerin beraber paralizi ise vokal kordun intermedier posizyonda fiske
olmasına neden olur. Ayrıca RLS, SLS’nin internal dalı ile beraber larinksin
duyusunuda sağladığından tam tramvaya uğraması halinde vokal kordlar tam
kapanamayacağı için SLSİ travmasında olduğu gibi sıvı gıdalar trakeaya
kaçabilmektedir. Superior Laringeal Sinir (SLS), kafatası kaidesi civarında vagustan
ayrılır, karotis damarlarının medialinden aşağı doğru iner ve hyoid kemik civarında
iki dala ayrılır. İnternal dal duyu dalı olup tirohyoid membranı delerek larinkse girer
ve rekürren laringeal sinirin duyu dalları ile birleşip Galen anastomozunu yapar.
Epiglotun duyusunu da sağlayan internal dal cerrahi sırasında travmaya uğrarsa
postoperatif devrede çoğu zaman sıvı bazen de katı gıdalar trakeaya kaçabilir. Buna
bağlı olarak bazı hastalarda öksürük ortaya çıkabilir ve aspirasyon pnömonisi
gelişebilir.‘Gali Curci’ adı da verilen eksternal dal (SLSE) daha ince olup inferior
konstriktör kasın lateral yüzeyinden aşağı döner ve aşağıda kritiroit kasa girerek bu
kasın motor inervasyonunu sağlar. Kadavra çalışmalarına göre SLSE %22 oranında
tüm seyri boyunca inferior faringeal konstriktör kas yüzeyinde kalmakta ve daha
sonra krikotiroit kasa girmektedir. Geriye kalan sinirlerin distal bölümleri krikotiroit
kasa giriş yerinden daha yukarıda inferior faringeal konstriktör kas lifleri arasına
girmektedir. Kadavraların %60’ında bu aralık 1 cm dir. Diğer bir deyişle sinirin
%80’ni görülebilir pozisyonundadır. Bu durumda kadavraların %20’sinde sinir daha
proksimalden inferior faringeal konstriktör kas lifleri arasına karışmakta ve cerrahi
diseksiyon alanı dışında kalmaktadır(21). Artık görülebilir durumda olan sinirlerin
superior tiroit arter ile olan ilişkileri önem kazanmaktadır. Yine kadavra
diseksiyonlarına göre görülebilen SLSE’lerin %82’si damarların medialinde ve
14
damarlardan ayrı olarak seyretmektedir. Geriye kalan %18’de ise damar dalları ile
çok yakın komşuluk gösterir. Dolayısıyla tiroidektomi sırasında bu ilişkiler akılda
tutulmalı ve diseksiyon buna göre planlanmalıdır. SLSE, krikotiroit kasları buna
bağlı olarak vokal kordları gererek sesin tarzını belirler. Sinire olan travma sonucu o
taraftaki vokal kord flask hale gelir. Bu durumda, ekspiryum sırasında bombeleşen,
inspiryumda retraksiyona uğrayan vokal kordun gerginliğinde azalma ortaya çıkar.
Böylece hastalar konuşurken çabuk yorulur ve tiz sesleri yeteri kadar çıkaramazlar.
Servikal sempatik zincirin, inferior tiroit arterle olan konumu daha önce anlatılmıştı.
Genellikle rekürren laringeal siniri zedelememek için inferior tiroit arterin en
lateralde bağlanmasına çalışılması sırasında yada boyun diseksiyonu sırasında
travmaya uğrayabilir ve Horner sendromu ortaya çıkabilir. Yine inferior tiroit arterin
bulunması sırasında karotis kılıfının aşırı derecede laterale çekilmesi sırasında
zedelenebilir. Dolayısıyla inferior tiroit arter bulunurken, karotis kılıfını laterale
doğru aşırı çekilmemeli ve inferior tiroit arter lateralden bağlanacaksa çok fazla
lateralden bağlanmamalıdır
1.6.TİROİD FİZYOLOJİSİ
Tiroidin folliküler hücrelerinden tiroksin (T4) ve triiyodotironin (T3)
hormonları
salgılanır.
Ayrıca
parafolliküler
hücrelerden
de
kalsiyumun
metabolizmasında etkili olan kalsitonin salgılanmaktadır. T3 ve T4 genel anlamda
bazal metabolizmayı düzenleyen hormonlardır. Hücre içinde bulunan nükleus
reseptörlerine bağlanarak protein yapımını regüle ederler. Ayrıca mitokondrilerde
oksidasyon olaylarını hızlandırırlar, membran yapısında yer alan enzimlerin
aktivitesini kontrol etmek gibi diğer fonksiyonları da vardır. Bu bağlamda tiroit
hormonları yaşam için mutlak gereklidirler(22). Tiroidden T3 ve T4 sekresyonu
anterior hipofizden salgılanan tiroit stimülan hormonun (TSH) kontrolü altındadır.
TSH uyarısı T3 ve T4 salınımını uyarırken, kandaki T3 ve T4 artışı hipofizden TSH
salınımını suprese eder (negatif feed-back) ve salınımı ise hipotalamustan salgılanan
TRH’nın (tirotropin releasing hormon, tirotrop serbestleştirici hormon) kontrolü
altındadır. Tiroksin ve triiyodotironin sekresyonunun artmasıyla metabolizma hızı
%60-100 oranında artabilir. Salgının ortadan kalkması ise metabolizma hızını
normalin %40 altına düşürür(22,23).
15
Tiroit hormonlarının oluşumu eksojen iyot alımına bağımlıdır. Follikül
hücresinde tirozine bir iyot bağlanması ile monoiyodotirozin (MIT), iki iyot
bağlanması ile diiyodotirozin (DIT) oluşur. İki DIT eşlendiğinde T4, bir MIT ile bir
DIT eşlendiğinde T3 meydana gelir. Tiroit hormonları tiroglobuline (Tg) bağlı olarak
follikül içindeki kolloidde depolanır. Bu depo vücudun 1-3 aylık ihtiyacını
karşılamaya yeterlidir. T3 ve T4 tiroglobulinden ayrılarak serbest hormon şeklinde
kana salgılanırlar ve tamamına yakını plazma proteinlerine bağlanırlar. Bu
hormonlara bağlanma eğilimi en yüksek olan taşıyıcı protein bir glikoprotein olan
tiroksin bağlayan globulin (TBG)’dir, ki 2/3’ünü bağlar ve T3’e bağlanma eğilimi
daha düşüktür. 1/4’ü tiroksin bağlayan prealbumine (TBPA), 1/10 kadarı da
albumine bağlanır. Plazmadaki tiroit hormonlarının %0,02’si serbest haldedir ve
bunlar fizyolojik olarak aktif fraksiyonu oluşturur. Tiroit bezinden salgılanan
hormonun %90’ı T4, %10’u ise T3’tür. Bununla birlikte tiroksinin önemli bir
bölümü (%75-85) kanda triiyodotironine çevrilir (T4’ün T3’e deiyodinasyonu). Bu
çevrilme çok önemlidir çünkü T3 plazmada 10-20 kat daha az miktarda bulunsa da
T4’ten dört kat daha aktiftir. T3’ün yarılanma ömrü bir gün iken T4’ün yedi gündür.
Tiroit hormonları hedef hücreye pasif diffüzyonla veya ATP bağımlı aktif transportla
geçer. Daha sonra hücre çekirdeğindeki tiroit hormon reseptörlerine (TR) bağlanarak
etkilerini başlatırlar.
1.7.TİROİDİN NEOPLAZİK HASTALIKLARI
A-BENİGN TİROİT TÜMÖRLERİ
B-MALİGN TİROİT TÜMÖRLERİ
a -TİROİT KANSERLERİNE GENEL BAKIŞ
b-TİROİT PAPİLLER CA
c-TİROİT FOLLİKÜLER CA
d-TİROİT HURTLE HÜCRELİ CA
e-TİROİT MEDÜLLER CA
f-TİROİT ANAPLASTİK CA
g-TİROİDİN ENDER TÜMÖRLERİ VE METASTAZLARI
A.BENİGN TİROİT TÜMÖRLERİ
16
GİRİŞ: Tiroidin benign tümörleri denilince çok az görülen teratomlar dışında,
folliküler hücrelerden gelişen tiroit adenomları anlaşılır(24). Tiroit adenomu
genellikle bir kapsül içeren benign neoplastik bir büyüme olarak tanımlanır. Nodül
ve adenom terimleri birbirlerinin yerlerine kullanılırsa da doğru olarak kabul
edilmeyebilir. Adenomda histopatolojik olarak saptanan spesifik yeni ve benign bir
dokunun büyümesi söz konusu iken, nodülde; karsinom, normal bir bez lobulü veya
herhangi bir fokal lezyon olabilir. Yapılan çalışmalara göre normal populasyonda %4
oranında palpapl tiroit nodülü saptanmaktadır. Bunların %50’sinde tek, % 50’sinde
ise birden fazla nodül vardır(25).
PATOLOJİ: Benign tümörler histopatolojik olarak folliküler, papiller adenomlar ve
teratomlar şeklinde sınıflandırılırlar. Ancak papiller adenomlar ve teratomlar oldukça
ender görülürler Tiroit adenomları multinodüler guatrlarda oluşan multipl
adenomlardan etyopatolojik olarak farklı değerlendirilirler. Günümüzde gerçek
adenomların folliküler hücre klonlarının aşırı üretimi sonucunda ortaya çıktığı
düşünülmektedir.
Tablo 1:Benign tiroit tümörleri
ADENOMLAR
Folliküler
Kolloid varyant
Embriyonal
Fetal
Hurtle hücreli varyant
Papiller
Atipik
TERATOMLAR
Folliküler adenomlar iyi sınırlı tek lezyonlar şeklinde olup, genellikle
adenomu normal tiroit dokusundan ayıran bir kapsül vardır. Folliküler adenomlar
yapı, hücresel özellik ve içerdikleri kolloid miktarına göre alt gruplara ayrılırlar.
Bunlar fetal, kolloid, embriyonal, hurtle hücreli adenomlardır. Kolloid adenomlar
17
histopatolojik olarak multinodüler guatrlarda oluşan multipl nodüllere benzerler.
Mikroskopik olarak büyük miktarlarda kolloid içeren follikülerden oluşurlar. Bunlar
bazı patologlar tarafından kolloid nodüller olarak adlandırılırlar. Fetal adenomlar
küçük follikülerden oluşurlar. Bu lezyonların kendine özgü hücreleri normal tiroit
dokusundaki hücrelere benzer. Hurtle hücreli adenom elektron mikroskopik inceleme
yapıldığında Hurtle hücreli lezyonların hücrelerinde belirgin eosinofili ve
sitoplazmlarında bol mitokondri içerdiği görülür. Histopatolojik kriterler kullanarak
bu lezyonların malignite potansiyelini ortaya koymak zor olduğundan bazı patologlar
Hurtle hücreli tümör (neoplazm) deyimini kullanmayı yeğlerler. Papiller adenomların
tanısında çok dikkat etmek gerekmektedir. Hatta bazı patologlar tüm papiller
lezyonları malign olarak kabul ederler. Teratomlar oldukça nadir görülür.
Teratomların çoğu benign olsada malign teratomlar görülebilir.
Adenomlar genellikle çok yavaş büyürler. Yıllarca asemptomatik olarak
saptanmadan kalırlar. Genellikle hasta yada hekim tarafından rastlantısal olarak
saptanırlar. Ender olarak lokal bası semptomlarına ve ağrıya neden olurlar.
Adenomlarda kanama, nekroz, kalsifikasyon yada kistik dejenerasyon görülebilir.
Adenom içine kanama sonucunda klinik olarak ağrı, gerginlik ve adenom boyutunda
büyüme ortaya çıkar. Adenomların yaklaşık %70’i radyoaktif iyodu tutmaz ve
sintigrafide soğuk nodül olarak adlandırılırlar. %20’si ise adenomun dışında kalan
normal tiroit dokusu ile eşit oranda radyoaktif iyot tutar ve bunlarda sintigrafide ılık
nodül olarak adlandırılırlar. Adenomların %5-10’u ise hiperfonksiyonel olup
tirotoksikoz oluşturabilirler. Tirotoksikozis, özellikle büyüklüğü 3 cm’nin üzerinde
olan adenomlarda ortaya çıkar. Adenomlarda bazen malign dejenerasyon göstergesi
olan mikroinvazyon gelişebilir. Kolloid adenomlar mikroinvazyon potansiyeli
taşımazlar. Sellüler adenomlar(fetal, hurtle hücreli, embriyonel tip) mikroinvazyon
potansiyeli gösterirler. Mikrofolliküler ve Hurtle hücreli tümörlerin yaklaşık %5’inde
vasküler ve kapsüler invazyon mevcuttur. Bu özellik malignite tanısının konmasına
neden olur. Bu lezyonların benign yada malign ayırımını yapacak tek yöntem, birden
fazla doku kesitinde çalışılarak kapsüler veya vasküler invazyonun olup olmadığının
ortaya konulmasıdır(26).
18
Tiroit adenomlarının değerlendirilmesinde en önemi faktör, adenomların
malign tiroit lezyonlarından ayırt edilmesidir. Aspirasyon sitolojisi veya diğer
biyopsi yöntemleri ile adenom tanısı konulduktan sonra hasta genellikle yakın izleme
alınır. Geçmişte bu tür hastalara tiroit hormon süpresyon tedavisi uygulanırdı.
Günümüzde ise bu tedavi tartışmalıdır. Günümüzde süpresyon tedavisinin nodülün
büyüklüğünde
herhangi
bir
değişmeye
yol
açmadığı
birçok
çalışmada
gösterilmiştir(27).
B-MALİGN TİROİT TÜMÖRLERİ
a-TİROİT KANSELERİNE GENEL BAKIŞ
Tiroit kanserleri, over kanserlerinden sonra en sık görülen endokrin sistem
kanseridir. ABD’de 1996 yılında yaklaşık 15.600 yeni kanser olgusu saptanmış olup
1.200 hasta tiroit kanserinden ölmüştür(28). Amerikan erişkin popülasyonun
%47’sinde klinik olarak belirgin tiroit nodülü vardır(29). Ancak bu nodüllerin çoğu
benigndir ve bu nodüllerde malignite gelişme oranı yaklaşık %5’dir(30). Tiroit
kanserleri, papiller, folliküler, medüller ve anaplastik kanserler şeklinde görülürler.
Okült papiller kanserler sıklıkla benign davranışlıdır. Ancak anaplastik kanserler çok
agresifitir ve hastaların çoğu 6 ay içinde ölür. Tiroit kanserleri iki ana epitelyumyal
hücreden kaynaklanır. Papiller, folliküler ve Hürtle hücreli kanserler primitif ön
barsaktan kaynaklı hücrelerden gelişirler. Bu hücreler tiroksin ve triiyodotironin
yapımından sorumludur. Medüller tiroit kanseri (MTC) nöral krestten kaynaklanan C
hücrelerinden gelişir. Folliküler hücre kaynaklı tiroit kanserleri differansiye (DTC)
ve anaplastik tiroit kanseri (ATC) gibi iki ana grubu içerir. Mikst papiller-folliküler
karsinom ve papiller karsinomun folliküler varyantı papiller karsinom sınıfına girer.
Çünkü davranışları aynıdır. İnce iğne aspirasyonu ile yapılan sitolojik inceleme
papiller, medüller, anaplastik karsinomlar ve tiroit lenfomalarının tanısı için iyi bir
yöntemdir. Ancak folliküler karsinomu ile adenomu, Hurtle hücreli karsinomu ile
adenomu ayıramaz. Yine ailevi tiroit kanserleri ve boyuna terapötik düşük doz
radyasyon öyküsü olan tiroit nodüllü hastalarda yüksek yanlış negatif sonuç
alınabilir. Çünkü bu olgularda multifokal benign ve malign tiroit neoplazm insidansı
yüksektir ve rekürrens oranı fazladır(31,32). Tiroit kanserlerine uygulanacak
tedaviler halen tartışmalıdır. Lobektomi ve istmektomi, subtotal tiroidektomi, total
19
veya totale yakın tiroidektomi gibi cerrahi yöntemleri karşılaştıran randomize,
kontrollü ve prospektif bir çalışma henüz yoktur.
Tablo 2:Tiroit tümörlerinin WHO tarafından belirlenen sınıflandırılması
EPİTELYAL TÜMÖRLER
BENİGN
Folliküler adenom
Diğerleri
MALİGN
Folliküler karsinom
Papiller karsinom
Skuamöz hücreli karsinom
İndifferansiye (anaplastik) karsinom
İg hücreli
Dev hücreli
Küçük hücreli
Medüller karsinom
NON-EPİTELYAL TÜMÖRLER
BENİGN
MALİGN
Fibrosarkom
Diğerleri
ENDER GÖRÜLENLER
Karsinosarkom
Malign hemangioma
Malign Lenfoma
Teratomlar
20
SEKONDER TÜMÖRLER
SINIFLANDIRILAMAYANLAR
TÜMÖR BENZERİ LEZYONLAR
b-PAPİLLER TİROİT KANSERİ
GİRİŞ: Tiroit folliküler hücrelerinden köken alan, iyot tutma yeteneğini koruyan,
TSH ile uyarılabilen, tiroit hormonu ve tiroglobulin sentezleyen karsinomlar,
diferansiye kanserlerdir. Diferansiye kanserler tüm tiroit kanserlerinin %80-90’ını
oluşturur ve alt grupları ile birlikte papiller ve folliküler kanserlerden oluşur. Bazı
yazarlar, biyolojik davranışlarının aynı olduğunu öne sürerek papiller ve folliküler
kanser ayırımının gereksiz olduğunu öne sürmüşlerdir. Ancak ortaya çıkma yaşları,
epidemiyolojik faktörleri ve doğal seyirlerinde farklılıklar olduğu için bu kanserleri
ayrı incelemek daha uygun olacaktır. Papiller tiroit kanserleri, tiroitin en sık
rastlanan, en genç hastalarda görülen ve prognozu en iyi olan tümörlerdir.
İNSİDANS, EPİDOMİYOLOJİ ve PATOGENEZ: Tiroit kanseri insidansı ile ilgili
klasik bilgi her yıl 100.000 kişide 4 yeni klinik tiroit kanserinin ortaya çıktığı
biçimindedir. Ancak okült kanserler değerlendirmeye alınırsa bu oran dahada
yükselmektedir( 33,34). Diğer yandan dünyanın bir çok bölgesinde tiroit kanseri
prevelansının giderek arttığı bildirilmektedir(35). Tiroit kanseri insidansında çok
önemli coğrafi farklılıklar vardır. Bu durum hem çevresel, hem de genetik
faktörlerden kaynaklanmaktadır(36). Tiroit kanseri etyolojisinde rolü olabileceği
bildirilmiş olan faktörler aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.
21
*Radyasyon
*Diyette iyot yetersizliği
*Coğrafi bölge
*Guatrojenler
*Daha önce var olan tiroit hastalıkları
*Daha önce geçirilen tiroit ameliyatları
*İlaçlar
*Yaş
*Cinsiyet
*Irk
*Aile öyküsü
*Obesite
*Multiparite
*Alkolizm
*Meme kanseri
*Gardner Sendromu, Cowden hastalığı
*Paratiroit adenomu….
Tablo 3:Papiller tiroit kanseri etyolojisinde rolü olduğu öne sürülen faktörler
Eksternal radyasyonun papiller tiroit kanseri etyolojisinde önemli rolü olduğu
ve radyasyon dozu ile kanser riskinin arttığı bilinmektedir. Tiroitleri radyasyonla
karşılaşmış insanların% 10’unda tiroit kanseri gelişmektedir ve bunların tamamına
yakını tiroit papiller kanseridir. Bu kanserler radyasyonla karşılaşmayı izleyen
beşinci yıldan itibaren ve en çok 10-25 yıl sonra görülmektedir(37). Radyasyona
bağlı tiroit kanserlerinin hemen tümü diferansiye ve çok büyük bölümü papiller
kanserdir. Radyoaktif iyot ise tiroit kanseri riskini artırmamaktadır. Tiroit
fonksiyonlarının yetersiz kaldığı durumlarda, sürekli ve şiddetli TSH uyarısı
22
sonucunda tiroitte düzensiz büyüme ortaya çıkmaktadır. İyot eksikliği, tiroidin
hormon üretme yeteneğinde yetersizlik, diyetle veya ilaç olarak alınan guatrojenler
TSH artışına neden olarak tiroit kanseri riskini artırmaktadır. Deneysel çalışmalarda
uzun süre iyottan yoksun diyetle beslenen hayvanlarda başlangıçta folliküler
hiperplazi, daha sonra sırasıyla nodül ve adenom gelişme oranının arttığı
bulunmuştur(38). Papiller kanserin tüm tiroit kanserleri içindeki oranının, endemik
guatr bölgelerindedaha düşük olduğu, diyete iyot eklendiğinde tiroit kanserlerinin
toplam sayısı azalırken, papiller kanserlerin oranının arttığı bildirilmiştir. Tiroit
kanserinin çeşitli benign tiroit hastalıklarına eşlik ettiği bildirilmiştir. Fokal veya
diffuz tiroiditler, özellikle de Hashimoto tiroiditi ile tiroit kanserinin ilşkisi
konusunda sonuçları birbiriyle çelişkili olan çok sayıda seri yayınlanmıştır. Graves
hastalığında bulunan, tiroit uyarıcı antikorların, karsinogenezde TSH benzeri
etkilerinin olabileceği düşünülmektedir. Genel olarak Graves hastalığında tiroit
kanseri sıklığında belirgin bir artış saptanmamıştır. Ender olarak ailevi olan tiroit
papiller kanserlerinin Ret onkogen aktivasyonu ile ilişkisi vardır. Gardner sendromu,
Cowden hastalığı ve ataksi telenjiektazi ile birlikte görülebildiği bildirilmiştir.
PATOLOJİ: Karakteristik sitolojik özelliklere sahip hücrelerin papiller yapılar
oluşturduğu tüm tümörler papiller kanser olarak tanımlanır. Bazı olgularda tümör
hücreleri az sayıda papiller yapılar, daha çok sayıda belirgin folliküler oluşturabilir.
Önceleri bu olgular ‘mikst papillerfolliküler’ olarak adlandırılırken, bugün papiller
kanserin bir alt grubu olarak tanımlanmaktadır. Bu tümörlerin biyolojik davranışları
diğer papiller tiroit kanser tiplerinden farklı değildir. Papiller tiroit kanserleri
makroskopik görünümlerine göre okült, intratiroidal ve ekstratiroidal olarak ayrılır.
Okült papiller kanserler, küçük papiller kanser ve papiller mikrokanser olarak da
adlandırılmaktadır. Klinik tanım olarak başka nedenle yapılan tiroidektomi
sonrasında rastlantısal olarak bulunan veya metastazları ile ortaya çıkan kanserler
için kullanılan bu terim, patologlar tarafından daha çok küçük tümörleri tanımlamak
için kullanılmaktadır. Bazı patologları çapı 1 cm’den küçük olan tümörleri bu grupta
incelerken,
bazıları
0.1-1.5
cm arasındaki
tümörleri
okült
kanser
kabul
ederler(39,40). 1 cm’den küçük tümörler için minimal tiroit kanseri tanımı da
kullanılmaktadır. Ancak WHO tarfından yapılan tiroit tümörleri sınıflamasında
23
‘okült’ yerine ‘mikropapiller’ kanser terimi önerilmiş ve bunun 1cm’den küçük
tümörleri ifade ettiği bildirilmiştir. Okült papiller kanser, tiroit dışı patolojiler
nedeniyle ölen insanların otopsilerinde coğrafi bölgeye, yaşa ve radyasyonla
karşılaşma öyküsüne göre değişerek %9-28 oranında saptanmaktadır. Papiller tiroit
kanserlerinin %70’ini oluşturan ve klinik önemi olan intratiroidal kanserlerin çapı
çoğunlukla 1.5 cm veya daha fazladır. Beyaz renkli ve sert kıvamlı olan lezyonlar
kapsül içermedikleri zaman, sınırları normal tiroit dokusundan zor ayrılır. Kalsifiye
olabilir ve belirgin kistik değişiklikler gösterebilirler. Hemoraji alanları ve kolesterol
yarıkları olabilirse de, iğne aspirasyon biyopsi travması olmadıkça nekroz
içermezler. Papiller kanserlerin yaklaşık %10’unu oluşturan ve tüm olarak enkapsüle
olduğu için makroskopik görünümleri adenoma benzeyen olgular da bu grupla
beraber değerlendirilebilir.
Ekstratiroidal papiller kanserler, çoğunlukla 5 cm üzerinde çapı olan ve tiroit
kapsülünü geçerek servikal yumuşak dokulara enfiltre olmuş tümörlerdir. Papiller
kanserler mikroskopik olarak soluk buzlu cam görünümlü, büyük veziküler, düzensiz
nukleuslar ile karakteristiktir. Yalancı inklüzyonlar ve sitoplazmik invajinasyonlar
nukleusta girintilere neden olur. Belirgin iç içe tabakalar biçiminde kalsifikasyonlar
’psammoma cisimleri’ olarak adlandırılır. Bunlar papiller kanserlerin yaklaşık
%40’ında vardır ve varlıkları lenfatik invazyonla ilişkili olabilir. Papiller kanserlerin
sitolojik özelliklere göre tanımlanmış ve prognozları arasında farklılıklar olduğu
bildirilen alt grupları vardır. Uzun hücreli tip tüm papiller kanserlerin %10’unu
oluşturur. Genellikle ileri yaşta görülen, büyük ve tiroit kapsülünün dışına yayılmış
tümörlerdir. Papiller kanserler arasında mitotik aktivite, nekroz ve vasküler
invazyonun en fazla görüldüğü gruptur. Olguların çoğunda tümör dışındaki tiroit
alanlarında tiroidit vardır. Prognozu diğer papiller kanserlerden daha kötü olan uzun
hücreli tümörlerin, DNA ploidi farklılığı saptanmamıştır. Kolumnar hücreli tip çok
ender görülür. Hastaların çoğu erkek ve 5 yıllık mortalite %90’dır. Diffuz sklerozan
tip genellikle çocuk ve genç erişkinlerde görülür. Tiroidi yaygın olarak tutan belirgin
bir lenfositik enfiltrasyonun eşlik ettiği psammoma cisimlerinden zengin tümörlerdir.
Sıklıkla bölgesel lenf düğümü metastazı yapan tümörlerdir ve prognozlarının iyi
olmadığı bildirilmektedir. Enkapsüle tip, papiller kanserlerin yaklaşık %10’unu
24
oluşturur. Prognozu diğer papiller kanserlerden daha iyidir. Papiller kanserin diğer
alt tipleri; solit tip, saydam hücreli tip, oksifilik tip, yağlı stromalı ve fasiit benzeri
stromalı tipler ve kribriform tip olarak tanımlanmıştır. Papiller tiroit kanserinin
folliküler varyantı, folliküler neoplazmlarla karışabilir. Bu grubun, prognozu oldukça
kötü olan alt tipi ‘diffüz folliküler varyant’dır. Özellikle yaşlı hastalarda görülebilen
iğ hücreli ve dev hücreli metaplazinin papiller kanserle anaplastik kanser arasındaki
geçiş tipleri olduğu kabul edilmektedir. Bu olguların genel olarak prognozu kötüdür.
Tedaviden sonra lokal rekürrens fazla olup, hastalıksız yaşama süresi oldukça
kısadır. Papiller kanserler içinde skuamöz metaplaziye de rastlanabilir. Stromada,
bazen nodüler fasiit ile karıştırılabilecek yoğun fibroz doku alanları olabilir. Tümör
içinde yağ hücreleri, miksomatöz alanlar, elastik fibril kümeleri ve lenfoid
enfiltrasyon görülebilir. Papiller tiroit kanserleri çok sayıda hücre klonunun malign
transformasyon gösterdiği ‘multrisentrik’ kanserlerdir. Klinik veya histopatolojik
olarak saptanan multifokal tümörler tiroit içi lenfatik yayılıma bağlıdır. Russel ve
ark. 80 tiroit papiller kanserli olguda tiroidin bütününü histopatolojik olarak
inceledikleri araştırmada birden fazla odakta tümör bulunma oranının %87.5
olduğunu bulmuşlardır(41). Bunu izleyen yıllarda bu nitelikte bir çalışma
yayınlanmamış, rutin histopatolojik incelemelerde ise papiller kanserde %20 ile %50
arasında değişen multifokal olma oranları bildirilmiştir.
KLİNİK: Tiroit kanserli olguların büyük bir bölümünde tiroitte tek, ağrısız nodül
vardır. Ancak %20 olguda birden çok nodül saptanır. Papiller kanserli olguların
küçük bir bölümü servikal lenfadenopati ile karşımıza çıkar, ancak genellikle klinik
inceleme ve görüntüleme yöntemleri ile tiroitte nodül saptanır. Çok az olgunun ilk
belirtisi uzak metastazdır. Papiller kanserde uzak metastazların çoğu akciğere
olmakta(%5) ve genellikle geç dönemlerde ortaya çıkmaktadır. Tiroidit belirtileriyle
başvuran hastalar arasında tiroit kanseri alan olgularda tanımlanmıştır. Tanı sırasında
primer papiller kanserlerin büyüklüğü klinik okült tümörlerden, trakea ve özefagusta
belirgin itilme yapan dev boyun kitlelerine kadar değişebilir. Çoğunlukla 1-4 cm
çaplı bir intratiroidal tümör saptanır ve tiroit dışı yayılma yoktur. Tanı sırasında % 5
olguda ses kısıklığı olduğu bildirilmektedir(42). Ancak tiroit kanserleri birçok başka
kanser gibi giderek daha erken yakalanmaktadır ve tiroit dışı yayılma günümüzde
25
daha az görülmektedir. Çocuklarda papiller tiroit kanseri tanısı konduğunda %90
servikal lenf düğümü, %20 akciğer metastazı bulunmaktadır(43).
EVRELEME: Papiller tiroit kanserlerinde riskin belirlenmesini amaçlayan ilk
prognostik sistem ‘AMES’ sınıflaması olup Lahey Klinikte Cady ve ark. tarafından
geliştirilmiştir(AMES=Age, Metastasiz, Extension, Size). AMES’i, ‘Mayo Klinik’
tarafından
1987’de
geliştirilen
AGES
izlemiştir
(AGES=Age,
Grade,
Extension,Size). AMES’den farklı olarak bu sınıflamada metastaz yerine histolojik
grade dahil edilmiştir. Daha sonra AGES’i Paseika ve ark. tek başlarına anlamlı bir
risk faktörü olduğun gösterdikleri nükleer DNA içeriğinin bu sisteme eklenmesi ile
‘DAMES’ biçiminde uygulanması önermişlerdir(44). Mayo Klinik tarafından
önerilen papiller kanserler üzerine prognostik sitemde ise grade ve DNA ploidisi
dışarıda bırakılmıştır(MACİS). Bunun dışında De-groot-Kaplan sınıflaması ve TNM
sınıflaması da kullanılmaktadır. TNM sınıflaması aşağıda yapılan tabloda
özetlenmiştir. Tüm evrelendirmelerde 10 yıllık sağkalım oranların Evre I için %95,
Evre II için %50-95, Evre III için %15-50 ve Evre IV için %15’dir.
Tablo 4:Primer Tümör(T)
Tx Primer tümör değerlendirilemiyor
T0 Primer tümör bulgusu yok
T1 Tümör tiroit içinde ve çapı 1 cm’den küçük
T2 Tümör tiroit içinde ve çapı 1-4 cm
T3 Tümör tiroit içinde ve çapı 4cm’den büyük
T4 Tümör tiroit kapsülü dışına invaze
Lenf Nodu(N)
Nx Bölgesel lenf düğümleri değerlendirilemiyor
N0 Bölgesel lenf düğümlerine metastaz yok
N1 Bölgesel lenf düğümlerine metastaz var
N1a Aynı taraf servikal lenf düğümlerine metastaz var
26
Uzak Metastaz(M)
Mx Uzak metastaz değerlendirilemiyor
M0 Uzak metastaz yok
M1 Uzak metastaz var
Tablo 5:Evreleme
Papiller ve Folliküler kanserler için
45 yaş altında
Evre I herhangi bir T ve N,M0
Evre II herhangi bir T ve N,M1
45 yaş üzerinde
Evre I T1,N0,M0
Evre II T2,N0,M0
T3,N0,M0
Evre III T4,N0,M0
T,N1,M0
Evre IV T,N,M1
Medüller Kanser için
Evre I T1,N0,M0
Evre II T2,N0,M0
T3,N0,M0
T4,N0,M0
Evre III T,N1,M0
Evre IV T,N,M1
27
c-FOLLİKÜLER TİROİT KANSERİ
GİRİŞ: Folliküler tiroit karsinomu(FTC), diferansiye tiroit kanserlerinden biri olup
follikül epitelinden köken alır. Tüm tiroit kanserleri arasında papiller tiroit
karsinomundan(TPC) sonra ikinci sıklıkta ve 5-15 gibi bir oranda görülür(45,46).
İyot açlığı ülkemizde yaygındır ve FTC iyot açlığı olan bölgelerde daha sıktır. Buna
karşın, papiller tiroit karsinomu bizi serimizde %78.5 gibi yüksek bir oranı
oluşturmuştur. FTC, daha çok kadınlarda, 50 yaşından sonra görülür. Hastaların çoğu
bir tiroit nodülü ile hekime gelirler. Gerek cerrahlar gerekse endokrinologlar, tiroit
hastalıklarında ince iğne aspirasyon biyopsini (İİAB) sıklıkla kullanmaktadırlar.
İİAB’nin sitolog tarafından folliküler neoplazi veya folliküler adenom olarak
bildirilmesi bazı tartışmaları beraberinde getirmektedir. Bugünkü bilgilere göre
sadece sitolojik kriterlere dayanarak folliküler adenom, atipik adenom ve FTC
ayırımı yapmak mümkün değildir. FTC tanısını koyduran kriterler histopatolojiktir.
Bu nedenle İİAB ile folliküler adenom gibi tanılar konduğunda cerrahi tedavi
gerekliliği ortaya çıkmaktadır. Nodülün histopatolojik incelemesinde kapsül ve
damar duvar invazyonu yok ise lezyon, folliküler adenom olarak kabul edilir. Mitoz,
belirgin sellüler proliferasyon gibi özellikler FTC tanısı için yeterli değildir. İİAB’de,
folliküler adenom tanısı açısından yalancı pozitiflik oranı yüksektir. Yani patolog
gönderilen numuneye folliküler adenom dediği halde histopatolojik inceleme,
olgunun nodüler koloidal guatr olduğunu göstermiştir. Buna karşın yalancı
negatifliliğin olmaması sevindiricidir. Bugünkü bilgilere göre İİAB’in folliküler
neoplazmdaki duyarlılığı düşüktür. Çünkü FTC’yi gözden kaçırmak mümkündür.
PATOLOJİ: Genellikle tek, unisentrik tümörlerdir. Çapları 2-5 cm arasında
değişmekle beraber 1 cm’den küçük tümörler tüm FTC’lerin %25’ini oluşturur.
Tümörün etrafında fibröz bir kapsül bulunmaktadır. Bu haliyle folliküler adenomdan
ayrılması olanaksızdır. Bazen çıplak gözle tümör kapsülünün ve hatta tiroit
kapsülünün tümör tarafından enfiltre olduğu görülür. Bazen de tümör kapsülüne ait
çok fazla kesit, mikroskopik olarak inceledikten sonra lezyon FTC olduğuna karar
verilir. Tümör rengi kirli sarıdan kırmızıya kadar değişir. Kesit yüzünün oldukça
homojen, sıkı ve daha sert olması ile koloidal guatrdan ayrılır. Ancak makroskopi
yanıltıcı olabilir, deneyimli cerrahlar bile kollolid nodülü adenom sanabilir.
28
Genellikle PTC kadar beyazımsı ve sert olmadığı için PTC’dan ayrılması sorun
yaratmaz. PTC, bilindiği gibi sık olarak multisentriktir. Oysa FTC genellikle
unisentriktir. Mikroskobide, göreli olarak uniform kübik hücrelerin folliküler
oluşturduğu gözlenir. Belirgin atipi, pleomorfizm nekroz ve mitoz gözlenebilir.
Normal follikülere göre kolloid miktarı çok azdır. Eğer mikroskopik olarak az da
olsa papiller yapılar, intranükleer inklüzyonlar-Orphan Annie nükleusu ve psammom
cisimleri varsa bu tümör artık tiroit papiller kanserin folliküler varyantı olarak
isimlendirilir. Çünkü klinik olarak hastalığın seyri tamamen papiller tiroit kanseri
gibidir. FTC’nin kliniği ile ilşkisi yoktur. FTC, follikül yapılarının iyi korunduğu
diferansiye bir görünüş sergileyebileceği gibi kötü diferansiyasyon da gösterebilir.
FTC’li örneklerde damar invazyona saptanmasına rağmen, kapsül invazyonu yok
veya çok az ise minimal invazif FTC’den söz edilir. Minimal invazif FTC’li
hastalarda tümör genellikle küçüktür ve 1-2 cm çapındadır. Yaygın kapsül invazyonu
olan olgularda klinik gidişin daha kötü olduğu ve erken metastazların ortaya çıktığı
bilinmektedir. Damar ve kapsül invazyonu yaygın olarak birlikte olduğu agresif
tümörlerde, tümör büyüklüğü genellikle 3-4 cm’den fazladır.
TANI: Hastaların çoğu kadındır. Genellikle 6.dekatta sık görülür. FTC’li hastaların
kliniği folliküler adenomlu hastalara çok benzer. FTC’li hastalar, adenomlarda
olduğu gibi genellikle ötiroittir. Ender olarak, tiroit sintigrafisinde sıcak nodül olarak
görülen ve TSH süpresyonuna yol açan olgular da vardır. FTC’li hastalar klinisyenin
karşısına 4 ayrı şekilde gelebilmektedir. Hastanın kliniğe en sık geliş şekli, palpabl
bir tiroit nodülü ve/veya USG ile gösterilebilir dominant bir nodüldür. Nodül çoğu
kere 2-4 cm çapında ve tektir. Hastanın öyküsünde bu nodülün aylar hatta yıllardır
var olduğu öğrenilebilir. Nodül, papiller tiroit kanserine göre çoğu defa daha
yumuşaktır. Ancak palpasyon bulguları ile koloidal guatrdan ve folliküler
adenomdan ayırt edilmesi mümküm değildir. Daha önce belirtildiği gibi nodül
sitolojik olarak değerlendirilmelidir. İİAB ile foliküler adenom ve folliküler neoplazi
tanısı konursa cerrahi endikasyon vardır ve hastaya tiroidektomi yapılır. Operasyon
sırasında yapılan frozen-section(FS) deneyimli bir patolog tarafından incelenirse
bazen açık seçik FTC tanısı konur. Cerrah patologdan folliküler adenom ile folliküler
kanser ayırımını beklememelidir. Bazen multinodüler guatr nedeniyle ameliyat
29
edilen bir hastada, rastlantısal olarak frozen sectionda FTC’den şüphelenilir veya
parafin blok sonucu FTC olarak gelir. Hastaların %25 kadarı, hekime geldiklerinde
tümör 5cm’den büyük ve çevre dokulara enfiltredir. Cerrah ilk değerlendirmede FTC
ile karşılaştığını bilmeyebilir. Hatta bunun differansiye bir tiroit kanseri olduğundan
da kuşkulanmayabilir. Endokrin cerrahi ile uğraşan cerrahların karşısına çıkan 4.bir
grup hasta daha vardır.
Bunlar patolojik femur kırığı, göğüs duvarında kitle gibi nedenlerle başka
cerrahi dallarda ameliyat olurlar ve biopsileri FTC olduğu için endokrin cerrahına
gelirler. Bu tür hastaların tiroidindeki primer odağın klinik olarak belirgin olması şart
değildir. Uzak organ metastazları daha çok kemik, akciğer, beyin, karaciğer gibi
organlara olmaktadır. FTC, hematojen yayılım gösteren bir malignite olduğu için
uzak organ metastazı ile gelen hastalarda boyunda lenf düğümü metastazı
olmayabilir. FTC tanısı konduğunda boyun lenf düğümü metastazının %13 civarında
olduğu bildirilmektedir. FTC, otopsi serilerinde %1 civarında saptanmıştır(47). Bu
hastaların hayatları boyunca tiroit ile ilgili herhangi bir yakınmaları olmadığı
belirlenmiştir.
AYIRICI TANI: FTC’nin ayırıcı tanısında en önemli konu, daha önce belirtildiği gibi
tamamen benign bir lezyon olan folliküler adenomun ayırt edilmesidir. Klinik
görünümlerinin benzerliği nedeniyle bu iki lezyon ancak tiroidektomi materyalinin
histopatolojik incelemesi ayrılabilir. Ancak uzak organ metastazı ile gelen olgularda
durum farklıdır. Klinik değerlendirme, USG ve İİAB; folliküler adenom ile kanseri
kolay ayıramaz. FTC’lerin bir kısmında görülen çevre doku invazyonu, lezyonun
folliküler adenom olmadığını gösterebilir. Ancak bu özellik FTC için de kesin tanı
koydurucu değildir. Daha önce değinildiği gibi, tiroidektomi sırasında yapılan
frozen-section, çoğu kez folliküler adenomu kanserden ayıramaz. FTC, Hurtle
hücreli kanserlerle de karışır. Hurtle hücreli neoplazmlar İİAB ile tanınabilir. Aynı
zamanda Hurtle hücreli kanserler, FTC’lere oranla daha fazla etraf dokulara enfiltre
olma eğilimindedir. Yine Hurtle hücreli kanserlerde lenf düğümü metastazı daha
fazla gözükmektedir. Büyük ve çevre dokulara enfiltre FTC’lerde, papiller tiroit
kanseri ve anaplastik tiroit kanseri akla gelmelidir. Çünkü anaplastik kanserler,
haftalar-aylar içersinde çok çabuk büyür ve bası semptomlarına neden olurlar.
30
Medüller tiroit kanserinin(MTC) sporadik formu da bazen FTC ile karışabilir.
Bilindiği gibi MTC’nin herediter formu hemen daima multrisentriktir ve çoğu kez
aile öyküsü bilindiğinden ayırt edilmesi kolaydır. Sporadik MTC, 5-6cm gibi büyük
çaplara ulaştıktan sonra hekim karşısına çıkabilir. Bu tür olgularda palpabl boyun
lenf düğümleri ve bunlara metastaz oranının yüksek olması, ayırt edici tanıda
yardımcı olabilir(48,49).
PROGNOSTİK FAKTÖRLER: Bütün olarak ele alındığında FTC’de prognoz
papiller tiroit kanserine göre daha kötüdür. FTC’de kötü prognostik faktörler tanı
sırasında uzak organ metastazı, yaşın elliden fazla olması ve belirgin damar
invazyonudur. Bu faktörlerden en çok birini taşıyan tümörler düşük riskli tümörler
olarak kabul edilir. Bu tümörlerde 5 yıllık mortalite %1, 20 yıllık mortalite ise
%14’dür. Oysa bu faktörlerden 2 ve daha çoğunu içeren tümörlerde (yüksek riskli
tümörler) 5 yıllık mortalite %53, 20 yıllık mortalite ise %92’dir.
Tablo 6:FTC’de kötü prognoza işaret eden risk faktörleri
*Uzak organ metastazı
*İleri yaş(>50)
*Cinsiyet
*Belirgin damar invazyonu
*Lenf düğümü metastazı
*Yüksek yümör grade
*Multifokalite
*Büyük tümör(>5cm)
*Anöploidi
*Tiroit kapsülü enfiltrasyonu
*Çevre dokuda enfiltrasyon
AMES sistemi göz önüne alındığında FTC’li hastaların%80’nin düşük risk grubunda
olması sevindiricidir.
Ender olarak prognostik kriterler açısından
olumlu
parametrelere sahip olan tümörler oldukça agresif seyretmektedirler. Bunun
nedenleri araştırılmaktadır. Son zamanlarda birçok çalışmanın konusunu kapsayan
ploidi, DNA miktarı, hücresel proliferasyon antijenleri, onkogen ekspresyonu gibi
31
biyolojik değişkenler henüz pratikte tedavi yöntemi ve prognoz belirleyicisi olarak
kullanılamamaktadır(50). FTC’li hastaların ömür boyu izlenmeleri gereklidir. Total
ya da totale yakın tiroidektomi yapılan hastalara periyodik tiroglobulin (Tg)
ölçümleri rekürrens olup olmadığını gösterebilen çok önemli bir testtir. Total
tiroidektomi yapıldıktan sonra Tg değerleri genellikle 3-4 ng/ml civarına düşer.
Bölgesel ya da uzak organ metastazı ortaya çıktığında Tg düzeyi 25 ng/ml’nin
üzerine çıkmaktadır. FTC’li hastalarda tiroidektomi yapıldıktan 6-9 ay sonra TSH
süpresyonu kesilmeli, boyun-vücut sintigrafisi yapılmalı ve serum Tg düzeyi
ölçülmelidir. Eğer bu değişkenlerden birisi anormal çıkarsa tekrar radyoaktif iyot
tedavisi endikasyonu vardır. Daha sonraki ilk 5 yıl bu işlem yılda bir kere
tekrarlanmalıdır. Boyun USG, boyun-göğüs BT gibi görüntüleme yöntemleri de
metastaz araştırması için kullanılmalıdır.
d-HÜRTLE HÜCRELİ TİROİT KARSİNOMU
GİRİŞ: Hürtle hücreli karsinom (HCC) bütün iyi diferansiye epitelyal tiroit
karsinomlarının %0.4 ile %10’unu oluşturur(51-54). Görülme sıklığının az ve
sınıflandırılmasının yetersiz oluşu nedeniyle, uzun zamanlar ancak hastalığın doğal
seyri, tanısı ve tedavisi tartışılmıştır. Bununla beraber son 30 yılda İngiliz
literatüründe HCC’lerin klinik davranış ve histopatolojisine ait elde edilen
deneyimler, bu neoplazmların davranışalrını ve sınıflandırılmalarını, hastaların
bakım ve tedavilerini anlamaya yardımcı olmuştur. HCC’nin kendine özgü klinik
patolojik özellikleri vardır ve HCC’li hastalara uygulanacak cerrahi tedavi özel bir
ilgi gerektirir.
PATOLOJİ: Hürtle hücreleri, genellikle büyük, poliglonal ve granüler sitoplazmalı
eosinofilik hücrelerdir. Bu hücrelerin pleomorfik, hiperkromatik nukleusları ve bol
mitokondrileri vardır. HCC’de, benign Hürtle neoplazmlarına göre daha çok
kolumnar ve uzun küboidal hücreler vardır. HCC’nin büyüme şekli genellikle
trabeküler ya da solit yapıda olup, folliküler ve papiller şekilde de olabilir.
Makroskopik kesitte, HCC sıklıkla homogen, esmer, sert görünümde olup bazen
nekrotik odaklar içerir. Olguların %50’sinde HCC bilateraldir. Baş ve boyun
bölgesine radyasyon öyküsü olan hastalara HCC’nin multifokal olarak görülmesi
daha sıktır. HCC çapı genellikle 4-5 cm’dir, ancak çapı 0.2 cm’den 12 cm’ye kadar
32
da olabilir. Bazı araştırmacıların Hürtle hücrelerinin parafolliküler kaynaklı olduğunu
ileri sürmesine karşın, birçok kanıt bunların folliküler kaynaklı olduğuna işaret eder.
Histolojik incelemede, folliküler hücrelerden Hürtle hücrelerine geçiş olduğunu
gösterir. Aynı zamanda Hürtle hücrelerinde TSH reseptör-adenilat siklaz sistemi tam
olarak vardır. Hürtle hücre değişimleri enflamatuar tiroit hastalıklarında da görülür.
İmmünokimyasal yöntemler açısından bu hücreler tiroglobulin için pozitif, kalsitonin
için negatiftir ve genellikle tiroglobulin salgılarlar. Kronik lenfositik tiroditi olan
hipotiroidili hastalarda, Hürtle hücreleri ile döşeli folliküler vardır. Bu nedenlerden
dolayı WHO, HCC’yi folliküler ya da papiller tiroit karsinomlarının oksifilik
varyantı olarak sınıflandırmıştır. HCC’nin folliküler kanser gibi sınıflandırılmaması
için çok fazla veri mevcuttur. HCC’ler folliküler tiroit kanserlerine göre çok daha
fazla oranda onkogen ekspresyonuna sahiptir. Yine HCC’li hastalarda daha fazla lenf
düğümü tutulumu ve metastaz ortaya çıkar. HCC’lerin yaklaşık %10’u, folliküler
tiroit kanserlerinin ise yaklaşık %80’i radyoaktif iyot tutar.
Daha öncede değinildiği gibi, HCC’ler ender olarak gerçek papiller görünüm
sergileyebilir. Dolayısıyla bunlar, papiller karsinomun oksifilik varyantı ya da Hürtle
hücreli papiller tiroit kanseri olarak adlandırılır(55,56). Hürtle hücreli papiller tiroit
karsinomunun davranışı tipik papiller tiroit kanserinden farklı olup olmadığı
tartışmalıdır. Herrera ve ark. Hürtle hücreli papiller karsinom varyantı olan
hastaların, tipik papiller karsinomu olan hastalara göre ilk tanı sırasında daha az
servikal lenf düğümü metastazına ve daha fazla non diploid hücrelere sahip olduğunu
gösterdiler. Bu gözleme karşın, bu çalışmada papiller tiroit kanserinin Hürtle hücreli
varyantlarında, 10 yıllık rekürrens oranı ve mortalitenin daha fazla olduğu
saptanmıştır. Genel olarak, bu konunun uzmanları HCC’nin farklı bir diferansiye
tiroit kanseri olduğunu ve papiller veya folliküler tiroit karsinomlarından biraz daha
fazla agresif karaktere sahip olduğunu kabul ederler. Hürtle hücreleri adalar şeklinde,
Hashimoto tiroiditi, Graves hastalığı veya multinodüler guatrla beraber olabileceği
gibi, benign ya da malign enkapsüle neoplazmlar şeklinde de olabilir. HCC’li
olguların yaklaşık üçte birinde papiller karsinom ve non malign tiroit lezyonları
birlikte olabilir. Hurtle hücreli neoplazm denebilmesi için, neoplazmın enkapsüle
olması ve tümör hücre popülasyonunun %75’inden fazlasını Hurtle hücrelerinin
33
oluşturması gereklidir. Tiroidit, Graves hastalığı veya multinodüler guatrlı tiroit
dokusunda Hurtle hücrelerinin bulunması, eğer kapsül yok ise gerçek neoplazm
olmadığı, sadece Hurtle hücreye değişim olduğu gösterir. HCC, Hurtle hücre
neoplazmalarının %5 ile %69’unu oluşturur (51,57,58). İnsidansın geniş bir
yelpazede
olmasının
nedeni
çeşitli
merkezlerin
farklı
patolojik
kriterleri
kullanmasına bağlıdır. HCC’yi saptayan en güvenilir kriterler tam kat kapsüler
invazyon, damar invazyonu, yandaş yapılara makroskopik invazyon, lenf düğümü
veya uzak metastazların varlığıdır.
KLİNİK ÖZELLİKLER: HCC’li hastaların %90’nından fazlası tiroitte kitle ile
hekime gelir (51,54,59). Çok az hastada disfaji, ses bozukluğu gibi lokal semptomlar
olabilir. İlerlemiş HCC’li hastalarda seyrek olarak santral hava yolu veya özefagusta
obstrüksiyon olabilir. HCC, daha çok 50-70 yaşları arasında görülür. Kadınlarda
daha sık görülmektedir. Hastaların ortalama %25’inde, ilk gelişte servikal yada
mediastinal lenf bezi metastazı saptanır. %5 hastada ise uzak metastaza ait klinik
belirtiler vardır. Uzak metastazlar en çok akciğer yada kemiğe olup, karaciğer,
adrenal bez, santral sinir sistemi, göz ve ince bağırsaklarda da saptanabilir(60,61).
HCC’li hastaların yaklaşık %34’ünde uzak metastaz ortaya çıkmaktadır. Bu oran,
diğer iyi differansiye tiroit kanserlerinden oldukça yüksektir. Tiroit papiller kanseri
gibi diğer tiroit neoplazmları ile beraber görülebilir. Özellikle bu durum boyuna
radyasyon alan hastalarda daha fazla görülmektedir.
TANI: İnce iğne aspirasyonu(İİAB) tanısal amaçlı gereksinimi büyük ölçüde
azaltmıştır. Deneyimli ellerde, İİAB’da yanlış hedefi örnekleme, yetersiz örnek alma
ve havada kurutulmasına bağlı artefakt oluşumu önlenebilir. İİAB yaymasında iri
nükleus, belirgin nükleer plemorfizm bulunması, makrofaj, lenfosit ve plazma
hücrelerinin olmaması veya çok az görülmesi Hurtle hücreli neoplazmları, Hurtle
hücreli değişikliklerinden ayırt edebilir(62,63). Bununla beraber, folliküler tiroit
karsinomunda olduğu gibi HCC tanısı sıklıkla İİAB ile konamaz. ‘Frozen section’ ile
HCC’lerin çoğunun adenomdan ayırt edilmesi bugün için bile patologlar için çok zor
yada imkansızdır. Lenf düğümü metastazı veya mikroskopik invazyonu olmayan
hastalarda, HCC’nin tanısı histolojik kesitler incelenmeden konamaz. HCC’li
hastalarda preoperatif dönemde serum tiroglobulin düzeyleri ölçülmelidir. Özellikle
34
HCC metastazı olan hastalarda bu düzey yüksektir ve total tiroidektomiden sonra
rekürrensin belirlenmesinde oldukça duyarlıdır. HCC’lerin çoğu I-131’i tutmaz,
ayrıca benign ve malign Hürtle hücreli neoplazmalar arasında tutulum açısından fark
yoktur. Dolayısıyla preoperatif tiroit sintigrafisi yapılması ekonomik açıdan yük
getirecektir. Lokal invazyon beklenen veya lokal obstrüktif semptomları olan HCC’li
hastalarda boyun ve/veya göğüs için MR veya tomografi yapılması hastalığın
yaygınlığı ve cerrahi rezeksiyonun sınırları için yol gösterici olabilir.
e-MEDÜLLER TİROİT KARSİNOMU
GİRİŞ: Medüller tiroit karsinomu(MTC), parafolliküler C hücrelerinin malign
lezyonu olup tüm tiroit malignitelerinin yaklaşık %10’unu oluşturur. İlk defa 1959
yılında solit, nonfolliküler yapıda ve stromasında amiloid bulunan ve sıklıkla lenf
düğümlerine metastaz yapan tiroit kanseri olarak tanımlanmıştır. Herediter ve
sporadik olmak üzere 2 klinik tablo oluşturur. Herediter formu, multipl endokrin
neoplazi tip 2 sendromunun(MEN-2) bir parçasıdır ve adrenal medullası ve paratiroit
neoplazisini de kapsar veya non-MEN formu ailevi olabilir(Ailevi non-MEN
medüller tiroit karsinomu; FMCT). Malignitenin herediter formundaki moleküler
anomalileri anlamada önemli gelişmeler kaydedilmiştir. Bu ilerlemeler klinisyenlerin
hastalığın herediter formuna diagnostik yaklaşımlarını arttırmıştır. Aynı zamanda bu
gelişmeler
sporadik
MTC’nin
neoplastik
transformasyon
mekanizmasını
aydınlatmasına olanak sağlayabilecektir.
ANATOMİ VE HİSTOLOJİ: Parafolliküler veya C hücreleri intrauterin yaşamda
nöral
krestten
ayrılarak
tiroide
yerleşirler.
C
hücreleri,
polipeptid
hormonlar(kalsitonin ve kalsitonine bağlı peptid) ve dekarboksilat biyojenik aminler
üreten bir nöroendokrin hücre grubuna aittir. C hücreleri tiroit hormonu üretmeme
özellikleri veya tiroit uyarıcı hormon (TSH) gibi düzenleyici faktörlere yanıt
vermemeleri ile tiroitin folliküler hücrelerinden ayrılırlar. Parafolliküler hücreler ile
folliküler hücrelerin birbirlerine olan yakınlıklarına rağmen bu iki tür hücre arasında
hormonal veya hücresel etkileşimleri gösteren çok az kanıt vardır. Klinik olarak C
hücrelerinin tiroitteki tipik dağılımları önemlidir. C hücrelerinin büyük çoğunluğu
her iki tiroit lobunun üst üçte bir ile alt üçte ikisini birleştiren kesimde bulunurlar. Bu
dağılım şekli herediter MTC ‘lerin karakteristik yerleşimlerini açıklar. Sporadik
35
MTC’ler yavaş büyüyen tebeşir beyazına yakın renkte lezyonlar veya daha hızlı
büyüyen kırmızımsı lezyonlar olarak görülebilir. Sporadik terimi, tiroit içersinde
herhangi bir yerleşimde bulunabilecek tek bir karsinom odağını ifade eder ve aynı
zamanda sporadik MTC’ye C hücre hiperplazisinin eşlik edebileceğini gösteren
bulgular da vardır. Histolojik özellikler endokrin tipi tümörlerde sıkça görülen ağsı
pattern içersinde bulunan iğsi veya yuvarlak hücre katlarını içerir. Karakteristik
olarak kalsitonin gen ürünlerinden kaynaklandığına inanılan amiloid içerirler. MTC
sıklıkla anaplastik karsinom, Hürtle hücreli tümör ve papiller karsinom ile karışabilir.
Karar verilemiyen olgularda, kalsitonin için pozitif immünohistokimyasal boyama
tanıyı doğrulayabilir. Boynun santral, ve lateral lenf düğümlerine veya daha uzak
olarak akciğer, karaciğer ve kemiğe metastaz yapabilirler. Herediter MTC
karakteristik olarak bilateral şekilde tiroitin üst üçte biri ve alt üçte ikisinin birleştiği
yerde görülür. Tam gelişmiş bir herediter MTC’nin histolojik özellikleri sporadik
MTC ‘nin özelliklerinden önemli bir farklılık göstermez. Ancak herediter MTC
sıklıkla multifokaldir. Ayrıca primer tümörden uzak kesimlerde, C hücre hiperplazisi
içeren alanlara sıklıkla rastlanır. MEN-2 sendromu olan hastanın tiroidinde gözlenen
ilk anomali C hücre hiperplazisidir. C hücre hiperplazisinin geliştiği yaş aynı aile
içinde ve aileler arasında değişikler gösterebilirler. MEN-2A’da en erken C hücre
hiperplazisi 3 yaşında bildirilmiştir ve MEN-2B sendromlu çocuklarda ise bu lezyon
doğumdan itibaren vardır. Bu histolojik yapı mikroskopik MTC’ye doğru gelişir.
Hangi biyolojik gelişim evresinde metastaz oluştuğu belirli değildir. Ancak
mikroskopik MTC’de metastaz olabileceğini de göz önünde bulundurmak gerekir.
Hiperplaziden mikroskopik karsinoma geçiş için gerekli süre, büyük olasıkla 5-10 yıl
arasında değişmektedir.
36
Tablo 7:Sporadik ve Herediter Medüller Tiroit Kanserinin Ayırıcı Özellikleri
ÖZELLİK
SPORADİK MTC
HEREDİTER MTC
*YAŞ ----------------------------------Yaşlı---------------------------------------Genç
*TANI----------------------------Palpe edilen nodül-----------------Genetik tarama ile
yada metastaz ile
preklinik dönemde
*TİROİT TUTULUMU-------------Unilateral----------------------------------Bilateral
*C HÜCRE HİPERPLAZİSİ------Yok------------------------------------------Var
*EŞLİK EDEN-----------------------Yok----------------------------------Feokromasitoma
ENDOKRİNOPATİ
Hiperparatiroidizm
Mukozal nöroma
KLİNİK: Sporadik MTC’nin en sık klinik bulgusu, rutin incelemelerde rastlantısal
olarak bulunan tek bir nodül yada tiroit kitlesidir. Papiller yada folliküler tiroit
karsinomunun bulgularından farklı değildir. Hastaların yarısında servikal veya
mediastinal lenf düğümlerine metastaz vardır ve tanı anında palpabl lenf düğümleri
bulunabilir. Akciğer, karaciğer, kemik ve adrenal gibi uzak metastazlar ise hastalık
ilerleyince ortaya çıkar. Geç belirtiler; trakeaya fiksasyon, laringeal sinirin hasarına
bağlı olarak ses kısıklığı ve trakeal obstrüksiyon sonucu gelişen dispnedir. Disfaji,
dispne, ses kısıklığı ve stridor lokal invazif tümörün varlığını gösterir. Sporadik
MTC’lerin çoğu dördüncü ve beşinci dekadda ortaya çıkar, erkek-kadın oranı
1.4:1’dir. Sporadik MTC’de ortalama yaş, herediter MTC’da gözlenenden 1-1.5
dekad daha ileridir(64). Diyare, MTC’nin hormonlara bağlı klinik özelliklerinden en
belirgin olanıdır. Yaygın tümörlü hastalarda ağır diyare oldukça sıktır ve yaklaşık
%30 oranında rastlanır(65). Diyareye neden olan hümöral faktör belirlenememiştir.
Ancak prostaglandinler, 5-hidroksitriptamin, kininler, kalsitonin, ‘Calcitonin-generelated peptide’ ve vazoaktif intestinal polipeptidler sorumlu olabilir. Kodein ve
loperamid diyareyi kontrol etmekde yararlıdır. Cushing sendromu, MTC’nin
hormonal etkilerine bağlı olarak gelişebilen seyrek bir komplikasyonudur.
37
Ektopik adrenokortikotropik hormon (ACTH) üretimi kortikotropik salıcı
hormon(CRH) yapımı ve aynı tümörden ACTH ve CRH’nın kombine salınması
sonucu oluşur. CRH salınmasını uyaran bombesin de buna katkıda bulunabilir.
Medüller tiroit karsinomunun çıkarılması, Cushing sendromunun gerilemesine yol
açsa da adrenalektomi yada glikokortikoid sentez inhibitörleri ile tedavi de
gerekebilir. MTC’li hastalarda Cushing sendromu tedavisini değerlendirmek
önemlidir. Akciğer kanserine bağlı oluşan Cushing sendromunun aksine MTC’li
hastaların yaşam süreleri daha uzun ve yaşam kaliteleri daha iyidir. Önemli tümör
kitlesi olan hastalarda depresyon seyrek değildir. Depresyonun MTC’ye özel mi,
yoksa genel kanser sendromunun bir parçasımı olduğunu belirlemek zordur. Sınırlı
klinik
deneyimler, bu hastaların trisiklik antidepresanlar ile tedaviye yanıt
verebileceğini göstermektedir. Akut olarak kalsitonin verilen bireylerde akut etkiler
ortaya çıkar. MTC’li hastalarda yoğun miktarlarda kalsitonin yapılması ve
salınmasına karşın, kalsitonin hedef organlardan kemik ve böbrekler üzerinde klinik
biyolojik etkisi olmadığı görülmektedir. İnce iğne aspirasyon biyopsisinin
uygulamaya girişi ile tiroit nodülünün değerlendirilmesi günümüzde giderek
kolaylaşmıştır. Fizik incelemede bir nodül saptandığında, başka nodüllerin varlığını
ve nodülün kalsifiye olup olmadığını belirlemek için tiroit sintigrafisi yapılabilir.
Palpabl MTC, ultrasonografide genellikle hipoekojen, sintigrafide ise radyoaktif
madde tutmaması nedeniyle hemen her zaman soğuk nodül olarak karşımıza çıkar.
Soğuk veya hipoekojen nodülün ince iğne ile aspirasyonu ve deneyimli ellerde
yapılan sitolojik incelemelerde önemlibir adımdır. Özellikle çoğu sporadik MTC
olgusunda kalsitonin için yapılan immüno histokimyasal boyama, doğru tanı
konmasını sağlar. Sporadik MTC’da kalsitonin düzeylerinin ölçülmesinin iki ana
nedeni vardır. Birincisi, serum
kalsitonin düzeyi sitolojinin MTC olduğunu ileri
sürdüğü ancak kesin tanıyı koyamadığı olgularda tanıyı kesinleştirir. Palpabl tiroit
tümörü varlığında, bazal kalsitonin konsantrasyonu çoğunlukla 1000pg/L’den
fazladır. Tümör büyüklüğü ve bazal kalsitonin konsantrasyonu arasında pozitif bir
korelasyon vardır. İkincisi, cerrahi öncesi bazal kalsitonin düzeyini saptamak ve
pentagastrin uyarı testini yapmak, postoperatif dönemde cerrahinin yeterliliğini, lokal
rekürrensi veya metastazları değerlendirmek açısından önemlidir.
38
Herediter MTC’larda MEN-2A, ilk olarak yaklaşık 30 yıl önce klinik bir
sendrom olarak tanımlanmıştır. Bunu izleyen yıllarda, otozomal dominant geçen bu
genetik sendromun birçok klinik özelliği tanımlanabilmiştir. MEN-2A sendromunu
medüller tiroit karsinomu(%90), unilateral veya bilateral feokromasitoma (%50) ve
hiperparatiroidizm (%10-20) oluşturur. Kalsitonin için özel immün analizlerin
geliştirilmesi ve MTC’nin bu peptidi yüksek miktarlarda üretmesi, MTC’nin klinik
olarak belli olmadan önce veya tek anomalinin C hücre hiperplazisi olduğu evrede
saptanabilmesini sağlamıştır. Pentagastrin veya kombine kalsiyum-pentagastrin testi
hastalığı erken evrede yakalama olasılığını dahada arttırmıştır. Çeşitli araştırmalar
sonucunda premalign veya erken malign hastalığın belirlenebildiği görülmüştür
(66,67).
Herediter
feokromasitoma
MTC’larda
ve
MEN-2B
ganlionöromatösizi
1966’da
içeren
medüller
klinik
bir
tiroit
karsinomu,
sendrom
olarak
tanımlanmıştır. MEN-2B sendromu dil ve subkonjoktival alanlarda mukozal
nöromaların varlığı, dudak kalınlaşması, marfanoid görünüm, ince ekstremiteler,
değişmiş üst alt beden oranı ve gastrointestinal kanal boyunca ganglionöromatosiz ile
karakterizedir. Hiperparatiroidizm hemen hiç gözükmez. Bu sendromda görülen en
sık belirtiler, gastrointestinal kolik veya obstrüksiyon ile abdominal kramp veya
diyaredir. MEN-2B sendromundan, MEN-2A’da saptanan mutasyondan farklı olarak
mutasyona uğramış ret protoonkogeni sorumludur. MEN-2B ile ilşkili MTC, MEN2A sendromundaki MTC’den farklı olarak daha agresif seyretmektedir. Metastaz
genelde erken olur ve primer cerrahi esnasında tümör boyundan uzağa yayılmıştır.
MEN-2A’daki MTC’de bulunan bilateral ve multrisentrik histolojik değişiklikler
MEN-2B’deki MTC’de de gözlenir. Hızlı büyüyen tümörlerde tümör içinde daha az
amiloid
birikimi
olabilir.
MEN-2B’li
kişilerin
yaklaşık
olarak
yarısında
feokromasitoma bulunur. Feokromasitomalar bilateral, multrisentrik olup MEN-2A
‘da görülenle ortak birçok özelliktaşır. MEN-2B’de malign feokromasitoma seyrektir
ama yüksek bilateralite insidansı bazı klinisyenleri bilateral adrenelektomiye
yöneltmiştir.
39
f-ANAPLASTİK TİROİT KARSİNOMU
GİRİŞ: Anaplastik tiroit karsinomu hızlı büyüme göstererek çevre dokulara kısa
zamanda invazyon yapan ve seyrek rastlanan tiroit tümörüdür. Tedavisi cerrahi ve
onkolojik prensipler gerektirir. Bilinmeyen nedenlerden dolayı günümüzde
anaplastik tiroit karsinomu insidansı azalmaktadır. Anaplastik tiroit kanserleri, geniş
ve küçük hücreli tipler olmak üzere alt gruplara ayrılır. Gözlemlere göre küçük
hücreli tipler neoplastik yönden heterojen bir grubu oluşturur ve biyolojik özellikleri
ile geniş hücreli gruptan ayrılır. Küçük hücreli anaplastik karsinomlara ender
rastlanır. Hastaların %50-70’inin öyküsünde önceden geçirilmiş veya eşlik eden iyi
diferansiye tiroit karsinomu saptanır. Papiller ve folliküler kanserlerin aksine
hastalarda yaşam süresi son derece düşükdür
KLİNİK: Anaplastik tiroit karsinomları tiroit kanserlerinin en agresif tipidir ve
primer tiroit kanserleri arasında %5-14 oranına sahiptir. Folliküler kanserlerde
olduğu gibi iyot yetersizliği olan bölgelerde anaplastik tiroit kanserine daha fazla
oranda rastlanılır. Hastalığın tipik özelliği boyunda var olan bir kitlenin hızla
büyümesi veya o güne kadar olmayan bir kitlenin aniden ortaya çıkmasıdır.
Hastalığın diğer önemli bir karakteristiği ise özellikle yaşlı hastalarda ve genelliklede
7.dekadda
görülmesidir(68,69).
Kadınlarda
daha
sık
gözükmektedir.
Fizik
incelemede tiroit ve boyundaki kitlenin sert olduğu, altındaki veya çevresindeki
yapılarla fiksasyon gösterdiği saptanır. Bazen kitlenin içinde tümörün nekrozuna
bağlı olarak fluktuasyon veren yumuşak alanlar palpe edilebilir. Tümörün hızla
büyümesi kan akımını bozarak nekrozlara neden olabilir. Tümörün üzerindeki ciltte
bile nekroz olabilir. Boyun lenf bezlerinin tutulması hastalığın erken döneminde
gelişebilir. Çok seyrek olarak tiroit fonksiyonlarında bozulma olur. Oldukça büyük
kitlesel yapılara ulaşan anaplastik kanserler sıklıkla trakeaya invazyon gösterirler.
Trakeanın tutulma derecesine bağlı olarak ağır solunu yolu obstrüksiyonu gelişebilir.
Hızlı bir şekilde lokal hava yolu tıkanması acil girişim gerektirebilir. Bazen tümörün
çapı ve buna bağlı büyüklüğü trakeostomiyi güçleştirebilir. Bu durumda
trakeostominin dolayısıyla hava yolu açıklığının sağlanabilmesi için kısmi
tiroidektomi yaparak trakea üzeri serbestleştirilir. Diğer taraftan tümör sıklıkla boyun
sinir damar paketine ve larinkse doğru yayılma ve fiksasyon gösterir. Bu yapılara
40
olan enfiltrasyondan dolayı kitle yutma ile harekete etmez. Tümörün vokal kordları
enfiltre etmesi veya laringeal sinirleri tutması nedeniyle vokal kord paralizi ve ses
kısıklığı
görülebilir.
Tümörün
retrosternal
lokalizasyon
gösteren
tiroitten
kaynaklanması, direkt yolla tiroitten bu bölgeye doğru enfiltrasyonu veya retrosternal
metastazı nedeniyle vena kava süperior obstrüksiyonu gelişebilir. Dispne, disfaji ve
disfoni sık rastlanan klinik semptomlarıdır.
Anaplastik kanserler ya doğrudan birincil olarak veya iyi diferansiye tiroit
karsinomunun
anaplastik
kansere
transformasyonu
sonucu
ortaya
çıkarlar.
Transformasyon sonucu gelişen tiplerde iyi diferansiye tiroit kanseri birincil tanıyı
oluşturur. Bu tip kanserlerde anaplastik kanser daha geç dönemde gelişir ve
predominant klinik tablo, diferansiye tiroit kanserinin birincil tedavisinden yıllar
sonra ani olarak metastatik hastalığın yayılması şeklinde ortaya çıkar. Hastalık ortaya
çıktığında yalnızca tiroitte lokalizedir. Diğer bir deyişle tümör tiroitte veya tiroit ile
servikal lenf düğümlerine sınırlıdır. Klinik açıdan bakıldığında tümör bölgesel lenf
düğümlerine yayılmıştır. Eğer tümör tiroidi, bölgesel lenf düğümlerini ve komşu
yumuşak dokuları tutmuşsa, o takdirde hastalık tiroit, lenf düğümü ve boyun hastalığı
olarak sınıflandırılır. Uzak metastazlar ise boyun bölgesi dışındaki metastazları işaret
eder. Yapılan incelemelerde; sadece tiroitte, tiroit ve lenf düğümlerinde veya tiroit,
lenf düğümü ve komşu yumuşak dokulara invazyon göstren anaplastik kanserler
arasında yaşam süresi açısından herhangi bir fark bulunamamıştır. Yaşam süresi
ortalama olarak 7.3±10.7 ay olarak bulunmuştur. Ancak uzak metastazı olan grupla
yukarıda değinilen diğer 3 grup arasında yaşam süresi açısından anlamlı fark
bulunmuştur.
TANI: Genellikle öykü ve klinik bulgular az diferansiye tiroit kanserinin varlığını
gösterebilir. İnce iğne aspirasyon biyopsisi ile sitolojik, punch veya açık biyopsi ile
histolojik inceleme tanıyı kesinleştirir. İİAB, anaplastik tiroit karsinomu ile
nontoksik nodüler guatr ayırıcı tanısında son derece faydalı olmaktadır. Küçük
hücreli anaplastik karsinomlarda immünoperoksidaz teknikleri ile ve monoklonal
antikorla uygulanan immünohistokimyasa ltetkikler, bu tip karsinomları malign
lenfoma ve medüller kanserlerden ayırt etmede kullanılır. Biyopsi ile tanı
konuldukdan sonra hastalığın yaygınlığını saptamak gerekir. Bilgisayarlı tomografi
41
hastalığın boyun ve mediastinumda yaygınlığını ve trakeal stenozun derecesini
gösterir. Endirekt laringoskopi ile vokal kord paralizi saptanırken laringoskpi ve
özofagoskopi ileözefageal veya trakeal tutulumlar gösterilebilir. Direkt akciğer
grafisi ile pulmoner metastazlar aranır. Çünkü %75 hastada sistemik metastaz gelişir.
Metastazların %80’i akciğer ve kemikte lokalizasyon gösterir.
g-TİROİDİN ENDER TÜMÖRLERİ VE METASTAZLARI
GİRİŞ: Ender görülen tiroit kanserleri, tiroit neoplazmlarının %1-2’lik kısmını
oluştururlar. Ender görüldükleri için tanınmaları zor ve belli bir tedavi planı yoktur.
Çoğu agresif karakterli olup acil yaklaşım gerektirebilir.
Tablo 8:Ender görülen primer tiroit tümörleri
Ekstra nodal lenfomalar
Non-Hodgkin
Hodgkin
Sarkomlar
Hemanjioendotelyoma
Karsinosarkom
Liposarkom
Leyomiyosarkom
Plazmasitoma
Paraganglioma
Teratomlar
Skuamöz hücreli karsinomlar
Adenoskuamöz karsinom
Mukoepidermoid karsinom
Kötü diferansiye karsinomlar
İnsüler karsinom
Kolumnar hücreli karsinom
Mukoepidermoid karsinom
Musinöz hücreli karsinom
42
LENFOMALAR: Malign Non-Hodgkin lenfomalarının büyük bir bölümü lenf
düğümlerinden köken alırken, yaklaşık %20’sinin primer odağı başka organ ve
dokulardır. Tiroit lenfomaları ekstranodal lenfomalarının %2-3’ünü oluşturur.
Lenfomalar primer olarak tiroitte ortaya çıkabileceği gibi sistemik Non-Hodgkin ve
daha ender olarak Hodgkin lenfomalarının bir parçası olarak tiroidi tutabilir. Primer
tiroit lenfomalarında olguların büyük bir bölümü orta yaş ve üzeri olup genelde
bayan hastalardır. Lenfomaların tüm tiroit maligniteleri içindeki oranı konusunda %2
ile 10 arasında değişendeğerler bildirilmiştir(70). Bazı yazarlar, düşük sayılar
bildirilmesinin nedenini lenfomaların yanlış bir biçimde küçük hücreli kanser olarak
tanınmasına bağlamıştır. Tiroit lenfomaları gerçektende histopatolojik incelemede
küçük hücreli medüller, folliküler anaplastik kanserlerle karışabilir ve ayırt
edilmeleri için elektron
mikroskopik veya
immünohistokimyasal inceleme
gerekebilir(71,64).
Geçmişte, tiroit lenfomalarının tiroit zemininden mi geliştiği, yoksa yalnızca
lenfositiktiroidit
ile
ayırıcı
tanıda
güçlükmü
çekildiği
tartışılmıştır.
İmmünohistokimyasal çalışmalar lenfomalarda yüksek oranda otoimmün tiroidit
varlığını kanıtlamıştır(72). Otoimmün tiroidit olgularında lenfoma ortaya çıkma
olasılığı, normal populasyondan 80 kat fazladır(73). Primer tiroit lenfomaları, tiroidit
ile aynı zamanda görülebileceği gibi, tiroidit tanısıyla uzun süredir izlenen hastalarda
da ortaya çıkabilir. Tiroit lenfoma etyolojisinde lenfositik tiroidit dışında Graves
hastalığının da rolü olabileceği öne sürülmüştür. Ancak bu görüş kabul görmemiştir.
Boyun bölgesine radyoterapi uygulanan hastalarda ortaya çıkan tiroit lenfoma
vakaları vardır. Yine tiroit lenfomaları ile birlikte görülen kromozom anomalileri
bildirilmişlerdir. Tiroit lenfoması genelde hızlı büyüyen bir tiroit kitlesi şeklinde
ortaya çıkar. Yaşlı kadınlarda daha sıklıkla görülmesine rağmen %10-30 erkeklerde
ve %20 oranında 50 yaşın altında görülebilir(74). Lenfoma, tiroitte tek veya çift
taraflı görülebilir. Ağrı veya bası bulguları olabilir. Palpasyonla daha çok sert ve
çevre dokulara fiske olmuş kitle palpe edilir. Hastalarda ötiroit veya hafif
hipotiroidizm bulguları, hashimoto tiroiditi zemininde gelişen olgularda ise
otoantikorlar saptanabilir. Tanı sırasında aksiler ya da servikal lenf nodları palpe
43
edilebilir. Tiroitten önce yada sonra respiratuar veya gastrointestinal sistemde
lenfoma ortaya çıkabilir.
Klinik olarak ayırıcı tanıda subakut tiroidit, kronik lenfositik tiroidit,
anaplastik kanser ve hızlı büyüyen tiroit kistleri düşünülmelidir.Tiroit lenfomalarının
büyük bir bölümü Non-Hodking B hücreli lenfomalardır. Mikroskopik olarak
lenfomaya özgü enfiltratif yayılma özelliği gösterirler. Genellikle büyük hücreli,
bazen küçük hücreli veya karışık tipleri olabilir. MALT(mucosa associated lymphoid
tissue) olarak adlandırılan lenfoid dokudan zengin mukozalarda gelişen B hücreli
lenfomalarla ilişkisi vardır. Klinikopataolojik olarak nodal lenfomalardan çok bu
mukozal tip lenfomalara benzer özellikler gösterirler. DNA ploidi çalışmaları, tiroit
lenfomalarının öploid yada anöploid olabildiğini ve anöploid olanların daha kötü
prognoza sahip olduğunu göstermişlerdir. Lenfoma genellikle tiroitte lokalizedir ve
Evre I ekstranodal (Evre IE) olarak evrelendirilir. Eğer servikal lenf düğümleri de
tutulmuşsa Evre IIE olarak tanımlanır. Tam bir evreleme için baş, boyun, toraks,
abdomen ve pelvis bilgisayarlı tomografilerinin çekilmesi gerekir. MALT açısından
değerlendirmek için gastrointestinal kanalın kontrast incelemelerinin yapılmasını
önerenler de vardır. Tanı için genellikle ince iğne aspirasyon biopsisi yeterlidir.
Sitolojik incelemede lenfoma ve lenfositik tiroidit ayırımı deneyimli sitologlar
tarafından yapılabilmektedir. Ancak ayırıcı inceleme için immünohistokimyasal
inceleme ve lenfoma tiplendirmesi için gerektiğinde tru-cut veya açık biyopsi
yapılabilir. Açık biyopside ne kadar doku çıkarılması gerekliliği halen tartışma
konusudur. Bazı yazarlar tanı için örneklemenin yeterli olduğunu, bazıları ise geniş
tiroit rezeksiyonlarını önerir. Ancak çoğu zaman parsiyel lobektomi yeterlidir.
Ayırıcı tanıda ultrasonografiden yararlanabilir. Radyonuklid görüntülemenin genel
olarak yararı yoktur, eğer yapılırsa, tiroit içinde fonksiyonel olmayan bir alan veya
alanlar olarak görülür. Boyun dışına yayılması olmayan tiroit lenfomalarının
tedavisini de primer yöntem radyoterapidir. Bu amaçla boyun ve üst mediasten tolam
doz 4000 cGy’den az olmayacak bir biçimde ışınlanmalıdır. Boyun dışına yayılma
varsa, boyundaki yayılma ileri derecede ise veya lenfomanın grade’i yüksekse
radyoterapiye ek olarak kemoterapi verilmelidir(75,76). Tiroit lenfomalarının cerrahi
tedavisinde değişik görüşler mevcuttur. Mayo ve Lahey Klinikler’inde yayınlanan iki
44
çalışmada, tiroide lokalize lenfomalarda tiroidektomi ve sonrasında radyoterapi
uygulanarak çok yüksek kür ve hastalıksız yaşam oranları elde edildiği
bildirilmiştir(77,78). Ancak hastalık tiroit dışına yayılmış ise tiroidektominin tedavi
değeri çok sınırlı olmaktadır. Tiroit dışına yayılma, tiroidektomi sırasında ya da
sonrasında anlaşılırsa, bu tedaviye mutlaka kemoterapi eklenmelidir. Yaygın görüş,
boyunda tiroit dışına yayılma olan lenfomalarda cerrahi tedavinin yalnızca biyopsi
ile sınırlı olması gerektiği biçimdedir. Diğer bir deyişle bu olgularda cerrahinin
yalnızca biyopsi amacıyla kullanılması, kesin tedavinin ise radyoterapi olduğu kabul
edilmektedir.
Tiroit lenfomalarının tedavi sonrası rekürrensleri, boyunda radyoterapi
yapılmış alanda olabileceği gibi boyun dışında da olabilir. Rekürrenslerin tedavisi
esas olarak kemoterapi ile yapılır. Birkaç ay içinde ortaya çıkan sistemik
rekürrenslerde, hastalığın başlangıçtan beri sistemik olduğu, bu nedenle de ilk tanıda
yapılan sistemik evrelemenin çok önemli olduğu öne sürülmektedir. Tiroit
lenfomalarında prognoz, hastalığın yayılma ve tümörün grade’ine bağlıdır.
Makroskpik olarak kapsül dışına yayılma, servikal lenf düğümlerinin tutulumu ve
boyun dışına yayılmış olması; histopatolojik olarak hücresel tip, damar invazyonu ve
tiroit içi yayılmanın diffüz patterni ile değerlendirilebilir. Tiroidin büyüklüğü
prognoz konusunda yanıltıcıdır. Çok büyük guatrla beraber tiroit içinde sınırlı
lenfoma veya küçük tiroitlilerde metastaz yapmış lenfomalar olabilmektedir. 5 yıllık
sağkalım oranları; düşük ve orta grade için %20 olarak bildirilmiştir. Yayılıma göre
yapılan değerlendirmede ise 5 yıllık sağkalım tiroit içinde sınırlı tümörlerde %80,
boyunda lenfatik metastazı olanlarda %35, yaygın lenfoması olan olgularda %5
olarak bulunmuştur.
SARKOMLAR:
Tiroidin
en
sık
rastlanan
sarkomu
malign
hemanjiyoendotelyomadır. Bu tümörün sıklıkla iyot eksikliği bölgelerinde ortaya
çıktığı ve iyot profilaksisi yapıldığında prevelansının azaldığı bildirilmiştir(79).
Ancak endemik guatr bölgeleri dışından bildirilen olgular da vardır. Malign
hemanjioendotelyoma genellikle 50 yaş üzerinde görülür ve erkeklerde daha sıktır.
Klinik tablo anaplastik kanserle aynıdır; tiroidin büyük bölümünü tutan, hızlı
büyüyen sert bir kitle vardır. Tiroit sarkomları ile anaplastik kanserler arasında
45
histopatolojik olarak ayırım yapmak zorolabilir. Çünkü anaplastik kanserler
sarkomatöz
özellikler
gösteren
büyüme
paternleri
oluşturabilir.
Ayırım
immünohistokimya yöntemleri ile yapılabilir. Anaplastik kanserler epitelyum kökenli
oldukları için, epitel immünohistokimyasal belirleyici olarak sitokeratin ile
boyanırlar. Sarkomlar ise demsin ve aktin gibi immün boyaları tutarlar. Ancak
sitokeratin tutabilen sarkomlar da bildirilmiştir. Bunlar epiteloid sarkom veya
sarkomatöz transformasyon gösteren anaplastik kanser olarak tanımlanabilirler. Bazı
patologlar tarafından mezenkimal metaplazi gösteren anaplastik kanserlere
karsinosarkom adı verilmiştir. Tiroit sarkomları ile sıklıkla karıştırılabilen bir diğer
patoloji de tiroit bölgesindeki agresif fibromatozistir. Agresif fibromatozis, papiller
kanserler eşlik edebilen fibröz proliferasyonla dakarıştırılabilir.
Tiroitte
ender
olarak
fibrosarkom,
leiyomyosarkom,
liposarkom,
kondrosarkom ve osteojenik sarkomlar görülebildiği bildirilmiştir. Yine ender olarak
başka vücut bölgesindeki sarkomlar tiroide metastaz yapabilmektedir. Tüm tiroit
sarkomlalrının tedavisi cerrahidir. Tüm olgularda total tiroidektomi yapılmalıdır.
Ayrıca çevrede tutulmuş olan yumuşak dokuların eksizyonu ve gerekirse boyun
diseksiyonu total tiroidektomiye eklenmelidir. Cerrahi girişimden sonra yine tüm
olgulara adjuvan radyoterapi uygulanmalıdır. Baş ve boyun bölgesinin diğer
sarkomları gibi tiroit sarkomlarının da agresif lokal rekürrensleri sık ve prognozları
kötüdür. Tümörün tiroitte sınırlı olduğu ve total olarak çıkarılabildiği sarkom
olgularında kür bildirilmiştir. Ancak tümörün tam çıkarılamadığı olgularda ortalama
yaşam süresi 1 yıldır.
SKUAMÖZ HÜCRELİ KANSERLER: Tiroidin primer Skuamöz hücreli kanseri
tüm tiroitkanser hastalarının % 1’inden azını oluşturur. Tiroidin primer Skuamöz
hücreli kanserleri tanı konulduğunda hem servikal lenf düğümlerini hem de sıklıkla
üst solunum ve sindirim sistemni tutmuşlardır. Tedavide tümör kitlesi, invaze olan
komşu dokular ve lenf düğümlerinin eksizyonuna ek olarak radyoterapi yapılması
önerilmektedir. Kemoterapinin yararı yoktur. Tiroit skuamöz hücreli kanserlerinin
prognozu kötü, ve tedavi edilen olgularda beklenen yaşam süresi ortalama bir yıldır.
TİROİDE METASTAZ YAPAN KANSERLER: En sık tiroide metastaz yapan
tümörler malign melanom ve meme kanserleridir.
46
1.8.TANI YÖNTEMLERİ
Tiroit hastalıklarında tanı için noninvazif olarak tiroit fonksiyon testleri,
ultrasonografi, tiroit sintigrafisi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans
görüntülemeye; minimal invazif yöntem olarak ise ince iğne aspirasyon biyopsisine
başvurulabilir.
1.8.1.BİYOKİMYASAL YÖNTEMLER
A-TİROİD FONKSİYON TESTLERİ
Tiroidin fonksiyonel bozukluğu popülasyonda %5 sıklıkta görülmektedir ve
yaş ilerledikçe sıklığı artmaktadır. Tiroit fonksiyonlarını direkt olarak yansıtan en
değerli test serum tiroit hormon düzeyi veya doku hormon konsantrasyonudur. 80
Moleküler düzeyde tiroit hormon etkinliği T3 ile sağlanır. Tiroksin bağlayan globulin
(TBG) konsantrasyonuna göre değişik değerler elde edilebildiğinden total tiroit
hormon konsantrasyonu tiroit fonksiyonunu çoğu zaman doğru olarak yansıtmaz.
Genellikle serbest hormon düzeyleri ile belirlenir. sTSH ile saptanan hiper ve
hipotiroidizmin derecesini belirlemek için tiroit hormon düzeylerinin saptanması
gereklidir.
Tablo 9: Günümüzde Kullanılmakta Olan Tiroit Fonksiyon Testleri
İNVİTRO TESTLER
İNVİVO TESTLER
Total T4(TT4)
Radyoaktif iyot tutulumu(RAIU)
Serbest T4(FT4)
Tirotropin uyarıcı hormon(TRH)
Serbest T4 İndeksi(FT4İ)
TSH uyarı testi
T3 Resin Uptake(T3RU)
T3 süpresyon testi
Total T3(TT3)
Serbest T3(FT3)
Serbest T3 İndeksi(FT3İ)
Tiroid Uyarıcı Hormon(TSH)
Serolojik Testler
-Tiroid peroksidaz antikorları(TPO Ab)
47
-Antimikrozomal antikor(AMA)
-Anti Tiroglobulin antikorlar(ATA)
-TSH reseptör antikorları(TR Ab)
-Tiroid stimülan immünglobulin(TSİ veya TS
Ab)
-Tiroid bloke edici antikorlar(TB Ab)
Tiroglobulin
Kalsitonin
A1-sTSH:Non-izotop immunometrik TSH analizi (sTSH) ile hipertiroidizmdeki en
düşük düzeyden sağlıklı kimselerdeki konsantrasyona kadar olan değerler
gösterilebilmektedir. Bu nedenle Tiroit Hastalıkları Topluluğu 1993 yılında sTSH
testini tiroit disfonksiyonu için tek tarama testi olarak önermiştir. Yüksek
duyarlılıktaki bu modern analiz tekniği hipertiroidili hastalardaki suprese düzeyler ile
ötiroit bireylerdeki normal TSH düzeylerini güvenilir bir şekilde ayırt edebilip bu
teknikle TSH 0,001 mU/l’ye kadar duyarlı olarak ölçülebilmektedir(80).
Tiroit hormonlarının endojen artışlarında görülen düşük TSH direkt olarak
hipofizden TSH sekresyonunun inhibisyonuna ve indirekt olarak da hipotalamik
TRH sekresyonunun azalmasına bağlıdır. Belirgin hipertiroidili hastalarda TSH
duyarlı yöntemle ölçüldüğünde serum TSH’sının baskılandığı belirlenir. Dolayısıyla
sTSH hipertiroidizmin tanısını önemli ölçüde kolaylaştırmıştır. sTSH, primer
hipotiroidizmin ve subklinik hipertiroidizm tanısında, tiroit hormon replasman
(hipotiroidizm) ve süpresyon (benign guatr ve tiroidektomi yapılmış diferansiye
tiroid karsinomu) tedavilerini değerlendirmede ideal bir testtir. Ancak serum TSH
düzeyi her zaman tiroidin fonksiyonel durumunu doğru olarak yansıtmayabilir.
Örneğin hiper yada hipotiroidizmin tedavisi sırasında tiroit hormon düzeyleri hızla
değiştiğinden TSH’nın FT4 ile sabit bir dengeye ulaşması uzun sürer (bazen 6 aya
kadar). Tiroit hormonlarına direnç varsa ve klinik ötiroit veya hipertiroidili
hastalarda, FT3 konsantrasyonunun yükselmiş olmasına karşın TSH düzeyi normal
ya da yüksektir.
48
Hipertiroidizm, çoğu kez artmış TSH salgısı sonucunda gelişmediğinden
TSH salgısı ve serum TSH düzeyi, artmış tiroit hormonu düzeyleri ile genellikle
baskılanmış bulunmaktadır. Klinik olarak tiroit disfonksiyonu bulunmadığını
gösteren en etkin tek laboratuar testi duyarlı TSH’dır (sensitive TSH, sTSH). Tiroit
disfonksiyon olasılığı klinik olarak yüksek olan hastalarda eğer hipotiroidizmden
şüpheleniliyorsa sTSH ve serbest T4 (FT4), eğer hipertiroidizmden şüpheleniliyorsa
ek olarak FT3 ya da total T3
düzeylerinin bilinmesi gereklidir.
A2-Total T4
(TT4,Total Tiroksin): Serum total T4 düzeyi tiroit fonksiyonunu göstermede çoğu
zaman yetersiz kalmaktadır. Total T4 sadece T4 bağlanma anomalilerini göstermede
güvenlidir.
Free Tiroksin (FT4): Proteine bağlanmayan bu fraksiyon hücrelere girer ve burada
T3’e dönüşür. Aynı zamanda tiroit hormonunun hipofizdeki negatif feed back
etkisini oluşturur. Klinik hiper ya da hipotiroidizm gibi fonksiyonel tiroit hastalığı
bulunan ve diğer hastalıklarla komplike olmamış bireylerde, tüm FT4 testlerinin
tanısal kesinliği %90-100 dolayındadır. FT4 düzeyini hiçbir yöntemle tam ve
güvenilir bir şekilde belirlemek mümkün olamamaktadır. Dolayısıyla hastalar FT4
ile değerlendirilirken dikkatli olunmalıdır.
Total T3 (TT3): TT3, proteine bağlı ve serbest T3’den oluşur. T3 de en çok
TBG’ye bağlanır. Ancak TBG düzeyindeki değişiklikler TT3 değerlerinin de
değişmesine neden olur. T3 replasman tedavisindeki hastaların izlenmesinde de
güvenilir bir test değildir, tiroit dışı hastalıklarda düzeyi değişebilmektedir. Ancak
Graves hastalığında erken rekürrensten şüpheleniliyorsa TT3 , TT4’den daha yararlı
bir testtir.
Free Triiyodotironin (FT3): FT3’de TBG’ne bağlı olarak değişme çoğunlukla
yoktur. Muhtemel FT3 değerinin ölçüldüğü indeks daha güvenilir bir testtir. İdeal ve
mantıksal olarak yararlı testin FT3 olması gerekirdi. Hiçbir FT3 testi gereğince
araştırılmamıştır. Hatta klinik olarak FT3 ve TT3’den hangisinin daha değerli olduğu
konusu da belirgin değildir.
B-TİROİD OTOANTİKORLARI
Tiroidin kendi antijenine otoantikor oluşturması ilk kez 1956 yılında
Hashimoto tiroiditinde tanımlanmıştır (antitiroglobulin antikoru). Otoimmün tiroit
49
hastalıklarında serumda tiroit otoantikorlarının varlığının gösterilmesi başlıca tanı
yöntemidir. En sık kullanılanları antimikrozomal antikor (AMA), antitiroperoksidaz
(TPOAb), antitiroglobulin antikorları (ATA) ve TSH reseptör antikorları (antiTRAb)’dir.
4Anti tiroit peroksidaz antikoru (TPO Ab): TPO follikül hücreleri içinde yeni
sentezlenmiş tiroglobulinin follikül lümenine transferini sağlayan veziküllerin
yapısında bulunur. Kronik otoimmün tiroiditli hastaların %90’dan fazlasında
pozitiftir. Hashimoto tiroiditinde bu oran %90-100, Graves hastalığında ise %65-80
arasındadır. Titrenin yüksek oluşu ile tiroid fonksiyonu arasında ilişki yoktur.
4Anti-TSH reseptör antikorları: Graves hastalığının otoimmün patogenezi
araştırılırken sonradan TSH reseptörüne karşı geliştiği tespit edilen bu otoantikorlar
önceleri uzun etkili tiroit stimülatörü (Long acting thyroid stimulator-LATS) olarak
isimlendirilmiştir. TRAb’nin iki tipi mevcuttur. Bunlardan tiroit stimüle eden antikor
(TSAb) ya da tiroit stimülan immünglobulin (TSİ); Graves’li hastaların %90-95’inde
yüksek saptanır. Tiroit bloke edici immünglobulin (TBAb) ise geçici neonatal
hipotiroidizmi olan bebeklerin annelerinde en yüksek düzeyde saptanmaktadır.
4Anti tiroglobulin antikoru: TgAb otoimmün tiroiditlerin %60-70, Graves
hastalığında ise %20-40 oranında saptanmaktadır. TPO Ab ile kıyaslandığında
duyarlılığının düşük olması nedeniyle klinik değeri sınırlıdır.
1.8.2.RADYOLOJİK YÖNTEMLER
A-DİREKT GRAFİ: Tiroit hastalıklarının ve nodüllerinin değerlendirilmesinde fazla
bir tanı değeri olmasa da indirekt bulgular yol gösterici olabilir. Herhangi bir nedenle
çekilmiş boyun anteroposterior (AP) ve lateral grafilerde opasite artışı veya
posteroanterior akciğer grafilerinde retrosternal bölgeye uzanan opasite artışı guatrı
akla getirir. Yine tiroit lojundaki yumurta şeklinde kalsifikasyon kalsifiye bir kisti,
küçük kalsifikasyonlar ise psammoma cisimciklerini düşündürebilir. Hava yolunda
daralma ve deviasyon da hem anestezist hem de cerrah için yol gösterici
olabilir(81,82).
B-TİROİD ULTRASONOGRAFİSİ: USG, yüksek frekanslı ses dalgalarının
kullanılması ile oluşturulan bir görüntüleme yöntemidir ve bu yöntemde, sesin farklı
dokularda farklı hızda yayılabilme özelliğinden faydalanılır. Tiroit USG’si dinamik
50
bir görüntüleme yöntemi olup cihazın özellikleri ve yapan kişinin deneyimine
bağlıolmakla birlikte en fazla bilgi verici radyolojik yöntemdir. Tiroit, USG olarak
her iki ana karotis arter ve juguler ven arasında trakeanın ön ve yanında yerleşmiş,
USG’nin gri tonlarında homojen görünümde ve düzgün sınırları olan bir yapı olarak
görülür. Büyümüş tiroit(guatr) denebilmesi için Amerikan standartlarına göre
kalınlığının 2 cm üzerinde, Avrupa standartlarına göre 1,7 cm’nin üzerinde olması
gerekir. USG tiroidin boyutları, volümü ve parankim özellikleri hakkında bilgi
verirken; tiroiddeki büyümenin diffüz veya nodüllere bağlı olup olmadığını;
nodüllerin sayıları, boyutları, eko özelliklerini; çevre dokulara varsa invazyonu ve
boyun lenf düğümleri hakkında bilgi verir.
Endemik guatr bölgelerinde tiroit nodülleri en sık görülen patolojilerdendir.
Çapları 3 mm’e kadar olan nodülleri USG saptayabilir. USG’de tespit edilen
nodüller, eko yapısına göre solid nodül, kistik nodül ve mikst yapıda nodül olarak
üçe ayrılır. Parankim ekosu ile aynı ekoda olan nodüller izoekoik, parankimden daha
yüksek ekoda olan nodüller hiperekoik, parankimden daha düşük ekoda olan nodüller
hipoekoik, kistik yapıda olan nodüller ise ekosuz olup anekoik nodül olarak
görülürler. Gerçek nodüllerin yanında subakut tiroiditin son evrelerinde ve
Hashimoto tiroiditinde olduğu gibi psödonodüller de görülebilir. Bunlar sınırları
düzensiz ve parankimden net ayrılamayan hipoekoik alanlar şeklindedir ve dikkat
edilmez ise gerçek nodüller ile karıştırılabilirler. Nodüllerin malign-benign
ayrımında USG fikir verici olabilir. İçinde mikropartikül olan ve solid yapı
içermeyen anekoik ve 4 cm’den küçük nodüllerle, genellikle kenarları düzenli,
etrafında ince hipoekoik halosu olan nodüller benign olarak değerlendirilir.
Mikrokalsifikasyon içeren ve/veya düzensiz kenarı olan nodüllerde malignite şansı
fazladır. USG’de malignitenin en önemli bulgusu ise nodülün belirgin olarak
ekstratiroidal uzanım göstermesidir.
C-RENKLİ DOPPLER USG: Doppler USG’de ses dalgalarını kullanır,
farkı
damar içindeki eritrositlerin akımını, damardaki akım hızı ve damar direnci gibi
kriterleri de belirleyebilmesidir. Renkli Doppler USG ile tespit edilebilen tiroit
parankiminde vaskülarite artışı Graves hastalığının akut alevlenme dönemi veya
Hashimoto tiroiditini akla getirirken, psödonodüllerin ayrımında da yardımcı olur.
51
Tiroit nodüllerinin vaskülarite paterni de malign-benign ayrımında fikir verici
olabilir. Nodüllerin vasküler paterni Lagalle sınıflamasına göre 3’e ayrılmıştır.
Tip I akım: Nodülde periferik veya santral vaskülarizasyon yoktur.
Tip II akım: Vaskülarite sadece periferiktir .
TipIII akım: Nodülde hem santral hem de periferik vaskülarizasyon vardır. Malign
nodüllerde genel olarak tip III akım vardır. Otonom nodüllerin, papiller
karsinomların ve folliküler karsinomların %90’ında tip III akım görülebilir. Ancak
selim nodüllerde de bazen tip III akım görülebilir. Servikal lenf nodlarındaki
vaskülarite artışı da metastaz lehine yorumlanabilir.
D-BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ: BT özellikle tiroidin konjenital anomalilerini
ortaya koymada avantajlı bir tekniktir. Ayrıca tiroit kanserlerinin çevre dokulara
invazyon
derecesinin
belirlenmesinde,
retrosternal
guatrların
tanısında
da
kullanılmaktadır.
E-MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME: MRG’nin de kullanım alanları
BT’ye benzer. Multiplanar ve geniş görüntüleme sağlaması önemli avantajıdır.
F-TİROİT SİNTİGRAFİSİ: Sintigrafik görüntüleme, radyoaktif maddelerden
yayılan ışınların özel tarayıcılar tarafından algılanıp, çeşitli sistemlerden geçirildikten
sonra özel bir yazıcı ile film veya kağıt üzerinde çizilen noktacıklar halinde ya da
bilgisayar ekranında gösterilmesidir. Özellikle gama kameralarla yapılan iki boyutlu
görüntülemede alınan bilgiler çoğu zaman yeterlidir. Tiroit sintigrafisi tiroidin hem
fonksiyonel durumunu hem de morfolojik özelliklerini ortaya koyması bakımından
özellikle hipertiroidi olgularında vazgeçilemeyecek bir tanı aracıdır(83,84).
Tiroit sintigrafisi yorumlanırken; hastanın anamnezinin, tiroit palpasyonunun,
varsa tiroit hormon ve USG sonuçlarının birlikte değerlendirilmesi en sağlıklı
sonuçları verecektir. Tiroit sintigrafisi; tiroit fonksiyonunun genel değerlendirilmesi,
en büyük çapı 8 mm ve daha fazla olan nodüllerin fonksiyonel durumunun
belirlenmesi, hipertiroidizm nedeninin belirlenmesi (özellikle Graves hastalığı ile
sıcak nodül ayırımı), Basedow-Graves hastalığının tanısında ve izlenmesinde,
antitiroid ilaç tedavisi gören hastalarda tiroit aktivitesinin devam edip etmediğinin
belirlenmesi, sıcak nodüllerin otonomi kazanıp kazanmadığının belirlenmesinde, De
Quervain subakut tiroiditinin tanısında, bezin organifikasyon bozukluklarında,
52
ektopik tiroit aranmasında, retrosternal guatrların belirlenmesinde, iyi diferansiye
tiroit
karsinomlu
hastaların
izlenmesi
ve
metastazların
saptanmasında
kullanılmaktadır. Nükleer Tıp Merkezlerinde tiroid sintigrafisinde genelde Tc-99m,
I-123 ve I-131 olarak üç madde kullanılmaktadır. Kullanılacak madde seçimi hastaya
ve endikasyona bağlıdır. Tiroidin görüntülenmesinde kullanılan en ideal madde I123’tür. Ancak yarı ömrü kısadır ve depolanma sorunu vardır. I-131 ise hem tanı
hem de tedavide kullanılabilmektedir. Tiroit sintigrafisinde en çok kullanılan madde
Tc-99m’dir. Ayrıca bazı özel durumlarda Gallium-67 (Ga-67) ve Tallium-201 (Tl201) de kullanılmaktadır. Tl-201 malign ve benign tiroit nodülü ayrımında yardımcı
olabilir. Normal bir tiroit sintigrafisinde verilen izotop tiroit parankiminde global
olarak homojen bir dağılım gösterir. Her iki lob simetrik olup, kelebek kanadı
şeklinde görünüm verirler. Her iki lobun birleştiği kısım olan istmus sıklıkla
görülmez. Yine normal sintigrafide tutulumda yer yer heterojeniteler izlenebilir.
Nodüler guatrlarda sintigrafi ile elde edilen görüntüler; soğuk (nodül
radyoaktif izotopu hiç tutmuyorsa), ılık (nodül radyoaktif izotopu etraf tiroit dokusu
kadar tutuyorsa) ve sıcak (nodül radyoaktif izotopu etraf tiroit dokusundan daha fazla
tutuyorsa) nodül şeklinde yorumlanmaktadır. Soğuk nodüldeki (hipoaktif) malignite
insidansı %6-20’dir. Ilık (normoaktif) nodüldeki malignite insidansı %2-8’dir. Sıcak
(hiperaktif) nodülde ise %1-2’dir. Nodül tespit etmede, I-131,Tc-99’a göre daha
duyarlıdır. Graves (Basedow) hastalığının sintigrafik görünümü tipik olup tutulum
homojendir ve global olarak artmıştır. Sintigrafinin bu hastalığın tanı ve takibinde
önemli bir yeri olup ayrıca birlikte olabilecek soğuk nodüllerin varlığını da ortaya
koyabilmektedir. (tedavinin şeklini değiştirebileceğinden önemlidir). Toksik
multinodüler guatrda, nodüllerin bulunduğu bölgeler aktif olarak gözlenirken, diğer
bölgeler sönmüş olarak izlenmektedir. Toksik soliter nodülde de benzeri bir görünüm
oluşmaktadır.
1.8.3.İĞNE BİOPSİSİ:19. yüzyılın son yarısından itibaren yapılmaya başlanan iğne
biopsisi tiroit patolojilerinin incelenmesinde güvenilir bir yöntemdir. Grieg ve Gray
1904 yılında lenf nodülünden aspirasyon yapılarak trypanosoma izole etmişlerdir.
1921 yılında Guthrie, habis lenfomalarda iğne biopsisini bildirmiştir. 1930 Martin ve
Ellis ilk olarak vücudun çeşitli yerlerini uyguladıkları 65 iğne aspirasyon biopsisi
53
serisini bildirmişlerdir. 3 yıl sonra Stewart 2500 tümörden yaptığı iğne aspirasyon
biopsisi serisini yayınlamıştır (85). Tiroit glandına iğne aspirasyon biopsisi
1950’lerden beri geniş olarak uygulanmaktadır. İsveç’te Karolinska Hastanesi’nde
Söderström,1952 yılında tiroit iğne biopsisini tanımlamıştır. Karolinska Hastanesinde
20 yıl içinde yaklaşık 18.000 tiroit iğne aspirasyon biopsisi yapılmıştır (86). Yapılan
ilk biopsilerde kalın iğne kullanılmıştır. Daha 24 sonra geliştirilen iğne aspirasyon
biopsisi tekniği ile cerrahi ekzisyon gerektirmeden histolojik inceleme mümkün
olmuştur. Tiroit aspirasyon biopsisinde üç yöntem tanımlanmıştır:
a- KALIN İĞNE BİOPSİSİ: 12-15 no Tru-cut iğneler kullanılır. İğnenin dış çapı
1.8-2.6 mm. arasında değişir. Lokal anestezi gerektirir. 1.5 cm. ya da daha büyük
nodüllere uygulanır. Genellikle ciltde delici insizyon gereklidir. Kitlenin tam üzerine
ve en az iki üç kez uygulanması gerekir. Bu yöntemle tiroidin incelenmesi
yapılabilir. Neoplazmın dağılması, derine yerleşmiş nodüllerde yeterli materyal
alınamamasına bağlı yanlış negatif değerlendirme, ağrının fazla oluşu, kanama
görülebilmesi, laryngeal sinir hasarı riskinin olması nedeniyle bu yöntem pek
kullanılmamaktadır(87).
b- ASPİRASYON BİOPSİSİ
İki tür iğne bu yöntemde kullanılır:
1-Wim-Silverman iğneleri kullanılan yöntem: 16-19 nolu dış çapı 1.1-1.7 mm.
Olan iğnelerdir. Bunda lokal anestezi gerekli değildir. 1-1.5 cm. çapındaki nodüllere
uygulanabilir. 19Küçük doku parçaları ihtiva eder. Bununla da tiroidin histolojik
incelemesi yapılır. Tümörün dağılması, lokal hemoraji, laryngeal sinir hasarı, trachea
fonksiyonu, ağrının fazla olması risklerini taşır (77,88).
2- İnce İğne Aspirasyon biopsisi (İİAB): Bu metoda 20-27 no, dış çapı 0.4- 0.9
mm. Olan ince iğneler kullanılır. Bu metod tiroidin sitolojik incelemesi yapılmasına
olanak verir. Anestezi gerekli değildir, 0.5-1 cm. Çapındaki nodüllere rahatlıkla
uygulanabilir(85). Uygulamada genellikle 20-22 no ve dış çapı 0.6-0.7 mm. olan
iğneler kullanılmaktadır. Vasküler yada sklerotik olan nodüllerde 25 no’dan büyük
iğneler daha etkilidir.
İİAB endikasyonları;
a) Tiroidde soliter veya dominant nodül
54
b) Boyunda tiroit dışı kitle (lenf düğümü)
c) Tiroiditler (subakut tiroidit, Hashimoto tiroditi, Riedel tiroiditi)
İİAB endikasyonu konurken ilk dikkat edilecek nokta hastanın tedavi amacıyla
boyna düşük doz radyoterapi alıp almadığıdır. Eksternal radyasyon öyküsü varsa
İİAB’ye gereksinim olmayacaktır. Çünkü bu hastalarda kanser, çoğunlukla
multisentrik olarak ortaya çıkmakta ve İİAB kanser açısından negatif geldiğinde
yanıltıcı olabilmektedir. Eksternal radyasyon öyküsü olan hastalarda nodül tespit
edildiğinde direkt cerrahi tedaviye yönlenilmesi genel kabul gören bir görüştür.
Nodül değerlendirilmesi dışında; bazen inatçı subakut tiroidit ile tümöre bağlı
psödotiroidit tablolarının ayrımında, Hashimoto tiroiditinin zemininde gelişebilecek
lenfoma veya karsinomun tanımlanmasında da İİAB yapılmaktadır. Benign
lezyonların
önemli
bir
kısmını
kolloidal
nodüller,
tiroiditler
ve
kistler
oluşturmaktadır. Benign rapor edilen olgular da yalancı negatif sonuçlar da alınabilir.
Bunlarda yalancı negatifliği etkileyen en önemli faktörler; kanserin İİAB yapılan
nodül dışından kaynaklanması, nodülün 3 cm den büyük olması ya da kistik
dejenerasyon gösteren nodülde solid komponentten alınmamış olması olabilir. İlk
İİAB’de yetersiz veya şüpheli sonuç, İİAB endikasyonu konan ve palpasyonla kolay
lokalize edilemeyen soliter veya dominant nodül, küçük ve tiroidin posterolateralinde
yerleşmiş nodül, mikst yapıdaki nodülün solid kesimi, aspirasyon tedavisi yapılmış
ve
geride
solid
kısım
kaldığından
şüphelenilen
kistik
nodül,
USG
ile
görüntülenebilen derin servikal lenf düğümü varlığı USG eşliğinde İİAB
endikasyonlarını oluşturur(89,90).
Materyalin Sitopatolojik Yorumunda Yapılan Hatalar:
- Deneyimsiz sitopatolojistin yorum hatalarına,
-Çeşitli merkezlerdeki İİAB patolojik yorumlama kriterlerinin birbirinden farklı
olmasına,
-Aspire edilen materyalin habaset teshişi için yeterli ayrıntıya sahip olmamasına
bağlı olabilir.
Tümörün Kendisine Bağlı Olarak da Yanlış Negatif Sonuçlar Alınabilir:
Belli başlı nedenleri şunlardır:
55
-Tümor kistik yapıya sahiptir ve kist sıvısında sitolojik inceleme için yeterli hücre
olmayabilir
-Tümorün iyi diferansiye karsinom ya da mikst lenfoma olması durumunda
değerlendirme güç olabilir
-Tümor lenfositten zengin olabilir ve değerlendirmede kronik tiroidit tanısı konabilir,
-Tümorde hemorajik nekroz sonucu habis hücreler kan ile dilüe olabilir. Yanlış
pozitif sonuçlar da sıklıkla sitopatolojistin deneyimsiz olmasına, tiroidde sitolojik
değişiklikler
ve
hiperplastik
değişiklikler
bulunmasına
bağlıdır.
İİAB
uygulamalarında kitleden yeterli mataryel alımı için ultrasonografi rehberliğinden
yararlanılabilir. Böylece kitlenin solit kısmından mataryel alınabilir ve hematom kist
lezyonlardan uzaklaşılmış olur(91,92).
1.9. NODÜLLERİN OLUŞUMU
Tiroit glandında görülen hiperplazi, hipertrofi ve involüzyonlar aktivite ve
inaktivite fazlarının siklik şeklinde görülmesiyle ortaya çıkarlar ve mutlaka glandda
hastalık derecesinde değişikliğe neden olmazlar. Guatr, tiroit glandının diffüz yada
nodüller genişlemesidir. Genellikle guatr oluşumu, iyot eksikliği veya hormonogenez
kusurları sonucu dolaşan kandaki efektif hormon yetersizliği, guatrojen ajanlar,
tirotropin yapımının artması gibi nedenlere bağlıdır. Yani gland, ötiroit durumunu
koruyabilmek için aktivite ve kitlesini arttırmaktadır. Dolaşımdaki immun
faktörlerde tiroit hücrelerinin genişleme ve çoğalmasın da etkili olabilirler. Basit
nontoksit guatrlar da patolojik olarak hiperplazi, kolloid birikimi ve nodülleşme
safhaları görülür(93,94). Bazı fizyolojik ve patolojik stimuluslara karşı tiroit
glandında hipertrofi meydana gelir.
Hiperplaziye yol açan stimulus ortadan kalktığı zaman veya hastaya
farmakolojik iyot verildiği zaman glandda involüsyon görülür. Eğer involüsyon
bütün glandda aynı düzeyde meydana gelirse gland eski normal haline döner. Eğer
glandda normalin ötesinde bir gerileme ortaya çıkarsa (Hiperinvolüsyon) diffüz
kolloidal guatr meydana gelir. Hücre sayısı azalır. Follikül epitel hücreleri küboidal
hatta düz hale gelirler. Follikülün büyüklüğü ve kolloid kapsamı artar.
Hiperinvolüsyona uğramış tiroit dokusunun mikroskobik görünümünde, kolloidle
dolu yassı follikül epitel hücreleriyle çevrili büyük folliküller görülür. Buna
56
folliküllerin“ekshaustion” atrofisi denir. Gland bu safhada da halen nodüler değildir.
İnvolüsyon olayı glandda yer yer meydana gelir, aralarında daha aktif tiroit
follikülleri bulunursa, nodüler kolloidal guatr meydana gelir. Bazen follikül epitel
hücrelerinde nedeni tam olarak bilinmeyen bir mekanizmayla değişik tiplerde
lokalize hiperplazi oluşabilir. Böylece adenomatöz hiperplaziler ve nodüller ortaya
çıkar. Bu sırada konnektif doku yapımı da artar. Buyeni oluşan folliküllerin
kaynaklandıkları epitel hücre grubuna göre, büyüme ve fonksiyon kapasiteleri ile
tirotropine cevapları farklılık gösterir.
Adenomatöz guatrda, makroskopik ve mikroskopik görüntüler hiperplazinin
süresi ve derecesine bağlıdır. Konjenital metabolizma defektine bağlı olarak tiroit
hormonlarının yetmezliğinin söz konusu olduğu hastalarda, TSH stimülasyonu
devamlı olacağından, uzun kolumnar epitel hücrelerinin oluşturduğu çok az kolloid
içeren küçük folliküller bulunur ve diffüz hiperplazi meydana gelir. Çocuklarda
görülen guatrların çoğu bu nedenle ortaya çıkar(95). Endemik guatr alanlarında iyot
yetmezliğine bağlı olarak az şiddette ve aralıklı TSH stimülasyonu ile sıklıkla
involüsyonel, hiperinvolüsonel ve dejeneratif değişiklikler ortaya çıkar. Adenomatöz
guatrların ileri dönemlerinde glandda nodülasyon klinik ve makroskopik olarak
gerçek neoplazmalara büyük benzerlikler gösterir. Tümör nodülleri genellikle
soliterdir. Histolojik olarak daha homojendirler ve çevre dokulara daha fazla baskı
yaparlar(96). Eğer nodül hücreleri yapı olarak tiroit hücrelerine çok benzerlik
gösterirlerse, iyot transportu için yüksek kapasiteye sahipse ve hormon yapma
yeteneği varsa sıcak veya toksik nodül oluşur. Eğer epitel hücreleri zayıf fonksiyon
gösterirlerse soğuk nodül oluşur(85,97). Yapılan teorik ve deneysel çalışmalarda
adenomatöz guatr ve tiroit kanseri oluşumunda aynı etyolojik rol oynadığı ortaya
konulmuşsa da klinik olarak adenomatöz guatr’ın ancak düşük derecede prekanseröz
bir lezyon olduğu bilinmektedir.
1.10.TİROİDEKTOMİ TİPLERİ
NODÜL EKSİZYONU: Tiroid bezindeki nodülün, etrafındaki az miktarda tiroid
dokusu ile birlikte çıkarılmasıdır (98). Günümüzde artık kullanılmayan bir yöntemdir
(99).
57
SUBTOTAL LOBEKTOMİ : Nadiren uygulanabilen, tiroid bezinin sadece bir
lobunun, %50’sinden fazlasının ve isthmusun çıkarılmasıdır. Pratik olarak bir lobda
1-2 gr’dan fazla tiroid dokusu bırakılmasıdır ( 98 ).
TOTALE YAKIN LOBEKTOMİ: Bir lobda sadece arka kapsülle birlikte 1 gr’dan
az doku bırakılmasıdır. Genelde RLS’ in trakeaya girdi bölgede siniri korumak ve
paratiroidlerin beslenmesini korumak için total lobektomiye alternatif uygulanan bir
yöntemdir (98).
TOTAL
LOBEKTOMİ: Bir tiroid lobunun,
gerçek kapsülü ile birlikte
çıkarılmasıdır. Buna istmus ve piramidal lob da dahil edilebilir (Hemitiroidektomi).
Çoğunlukla toksik veya nontoksik soliter adenomlu guatrlarda, foliküler veya hurtle
hücreli adenomlarda ve mikropapiller veya minimal invaziv foliküler kanserlerde
tercih edilen bir yöntemdir. Böylece hem rekürrens önlenmiş olunur, hem de patoloji
sonucuna göre veya rekürrens durumunda gerekebilecek reoperasyon halinde o
tarafta diseksiyon zorluğundan dolayı, ihtimali yüksek olan komplikasyon riskinden
kaçınılmış olunur. ( 98,99 ).
SUBTOTAL TİRODEKTOMİ : Tiroid bezinin her iki lobunun % 50’sinden
fazlasının, istmusla ve varsa piramidal lob ile beraber çıkarılmasıdır. Bu yöntemin
uygulanmasındaki amaç; RLS ve paratiroid bezlerinin olası bir yaralanmasından
kaçınmak üzere, tiroid bezinin arka kapsülüyle beraber bir miktar tiroid dokusu
geride bırakılarak, bu komplikasyonların gelişmesini önlemek ve geride yeterli
miktarda tiroid dokusunun bırakılmasıyla da hastalarda hipotiroidi gelişmesini
önlemektir (98-102). Genellikle her iki tarafta, yaklaşık olarak (4 ila 8 gr ) tiroid
dokusu bırakılmaktadır. Graves hastalığı için yapılan bilateral subtotal tiroidektomi
de ise, daha sıklıkla uygulanan yaklaşım, toplam 4 gr’dan az tiroid dokusunun
bırakılmasıdır (99,100,102).
Subtotal tiroidektomi iki tipte uygulanabilir. Bilateral subtotal tiroidektomi:
Her iki tarafta 1-2 gr’dan fazla doku bıraklarak uygulanan ameliyat tipidir. HartleyDunhill Prosedürü: Bir tarafa total lobektomi ve istmusektomi uygulanıp, bırakılacak
bakiye tiroid dokusunun tek bir lobda bırakılmasıdır (100).
58
TOTALE YAKIN TİROİDEKTOMİ (NEAR TOTAL TİROİDEKTOMİ):
Bir tarafa total lobektomi, karşı tarafta toplam 1 gr’dan az tiroid dokusu
bıraklarak yapılan rezeksiyon ve istmektomi uygulanması veya her iki tarafta toplam
2 gr’dan az doku bıraklarak yaplan bilateral subtotal tiroidektomiye benzeyen
yöntemdir ( 99 ) . Başka bir deyişle; bir tarafa total lobektomi, dier tarafta da arka
kapsülle beraber, subtotal lobektomiden daha az miktarda tiroid dokusunun ( % 10’
dan daha az ) bıraklarak yapılan bir ameliyattır ( 98,99 ). Üst paratiroid bezlerinin ve
RLS’in travmaya uğrama ihtimalinin yüksek olduğu durumlar da total tiroidektomiye
alternatiftir. Reoperasyonun gerekebileceği düşünülen durumlarda, total lobektomi
yapılan tarafta reoperasyon ihtimalini azaltır ve muhtemel olan yüksek morbiditeyi
de engellemesi nedeniyle, total tiroidektomiye alternatiftir (99,l00,102 ). Graves
hastalığı olan hastalarda uygulanan bu yaklaşımla, % 3 ile % 5 oranında rekürren
hipertiroidi ve % 30 ila % 40 oranında da hipotiroidi gelişmiştir (102).
Anatomi kısmında da anlatılıdığı üzere RLS, krikoid kartilaj hizasında ve
krikotiroid kas arkasında larinkse girerken, Berry ligamanı ile yakın ilişki
içerisindedir. Burada lateral tiroid lobunun trakea etrafında, trakea arkasına doğru
uzanım" Zukerkandl tüberkülü vardır. Bu alanda RLS ile tiroid bezinin medial
dokusu arasında yapılacak olan diseksiyon; RLS’i hasara uğratabilir. Böylece bu
bölgede az miktarda tiroid dokusu, arka kapsülle beraber bırakılarak travmadan
kaçınılmış olur (99,100,103,104).
TOTAL TİROİDEKTOMİ: Tiroid dokusunun tamamının, isthmusta dahil olmak
üzere çıkarılmasıdır (101,102). Çoğu zaman tiroidin diferansiye ve medüller
kanserlerinde, bazen Graves hastalığında ve toksik veya nontoksik multinodüler
guatrlarda uygulanan bir yöntemdir(99).
TİROİDEKTOMİ TEKNİĞİ: Hastalar ameliyata alınmadan önce mutlaka ötiroid
hale getirilmelidir. Preoperatifvokal kord muayenelerinin direkt veya indirekt
laringoskopi ile yapılması gerekir. Tiroid ameliyatlar genel anestezi altnda yapılır.
Genel anestezi indüksiyonundan sonra, skapulalar yalnızca omuzlar geriye düşecek
biçimde kaldıran, ince kenar kaudale gelen kama şeklindeki bir yastık, skapulalar
arasına yerleştirilir. Başın sağa ve sola oynamasının engellenmesi için, oksipitale bir
simit yerleştirilir. Her iki kol ya da kollardan birisi, hastanın yanında olmalıdır. Her
59
iki kolun abdüksiyonda olması ve hastanın omuzlarının yükseltilmesi, brakial
pleksus incinmelerine ve kolda paralizilere yol açar. Hastanın sırt belden 15° ila 20°
yükseltilir. Ameliyat alanı; üstte mandibuladan başlanarak, altta meme başına kadar
temizlenir. Çeneden başlayarak suprasternal çentiğe kadar, boynun ön kısmı açıkta
bırakılacak şekilde örtülür.
En sık kullanlan kesi; boyundaki cilt kıvrımlarına (Langer’s line) paralel
olarak yapılan, transvers Kocher kesisidir. Buna kolye kesisi (Collar insizyonu) adı
da verilmektedir. insizyon yapılırken orta hat belirlenmelidir. iki ayrı noktadan
belirlenebilir; suprasternal çentiğin 1,5-2 cm yukarısı ya da krikoid kartilajının 1-1,5
cm aşasıdr. Orta hattaki bu noktadan başlanıp, iki yana doğru transvers planda
ilerleyerek ince bir çizgi halinde işaretlenir. Platismanın dahil olduğu yüzeyel
servikal fasya ile derin servikal fasyanın yüzeyel tabakası arasındaki zayıf bağ
dokusu, derinin fasya üzerinde rahat ekarte edilmesini sağlar. Bu nedenle ekartasyon
gerektirecek kadar büyük guatr mevcut değil, kısa boyunlu ve kilolu değilse; kesi
lateralde Sternokleidomastoid kasının ön kenarında sonlandırılır. Simetrik olarak
yaklaşık 5 cm’ lik bir insizyon yeterlidir. Büyük bir tümör veya guatr mevcut veya
boyun kısa ise, ekartasyon gerekir. Bu nedenle, klaviculann l / 3 iç kısmından geçen
vertikal bir çizginin ( Sternokleidomastoid kasının orta noktası ), bu insizyonun
transvers planın kestiği nokta; insizyonun uç noktası olabilir (101,99). Cilt ve cilt alt
geçilir. Platismanın kendisine dahil olduğu yüzeyel servikal fasya ve hemen altındaki
derin servikal fasyanın yüzeyel tabakasına kadar ilerlenir. Anterior juguler venler
görüldüğünde doğru bir planda olunduğu anlaşılır ki, cilt alt insizyon bu venlerin
görülmesi ile durdurulur (101,99).
Daha sonra üst flep; anterior juguler venler ve derin servikal fasyanın yüzeyel
tabakasının önü ile, yüzeyel servikal fasya ve platisma kasının arkası arasındaki
avasküler bir alan olan subplatismal alanda, koter ya da bisturi yardımı ile yapılan
disseksiyonla hazırlanır. Süperiorda ve median hatta, tiroid kartilaj ve yanlarda
Sternokleidomastoid kas görülene kadar, diseksiyona devam edilir. Sonuçta;
ortasında tiroid kartilaj bulunan ve açıklığı inferior tarafa bakan, yarım ay halinde bir
alan meydana gelir. Bu diseksiyon işlemi esnasında meydana gelen kanamalar
durdurulmalıdır. Alt flep de, benzer şekilde hazırlanır. Sınırlar, median hatta
60
suprasternal çentik ve laterallerde klavikula süperior kenardır. Derin servikal
fasyanın yüzeyel tabakası; tiroid kartilaj ile suprasternal çentik arasındaki vertikal
çizginin belirlediği ve her iki sternohiyoid kasın birleştiği orta hattan açılır ve altında
seyreden sternohiyoid kasın üzerinden bir miktar kaldırılır. Bu aşama sırası derin
servikal fasyanın yüzeyel tabakasının anterior ve posterior yapraklarının, sternum
anterior ve posterior kenarına yapışarak oluşturduğu suprasternal aralıkta, her iki
anterior juguler veni birleştiren bir dalın geçtiği görülür ki; bu dalın her iki taraftan
başlanarak kesilmesi uygun olur. Bu damarın yanlışlıkla kesilmesi sonucunda ortaya
çıkan, damar uçlarından olabilecek hava embolisinden kaçınılmalıdır (101,99). Daha
sonra sternohiyoid kaslar ayrılır. Bu ayırma işlemine, suprasternal çentiğin hemen
üzerinde bu iki kasın birleşemediği ve bir miktar ya dokusunun bulunduğu alandan
başlanılır. Süperiorda tiroid kartilaja ve inferiorda suprasternal çentiğe kadar
gelinmelidir. Sternohiyoid kaslar ayrıldıktan sonra, arka yüzünde seyreden derin
servikal fasyanın pretrakeal tabakası ve bu fasyadan kaynaklanarak tiroidi saran
tiroidin cerrahi kapsülü ile karşılaşılır. Bu fasya da; daha önce belirtilen sınırlara
kadar, inferior ve süperiora doğru vertikal olarak açılır. Bu aşamada, tiroid bezinin
üzerinde bulunan tiroide ait venlere, hasar verilmemesine özen gösterilmelidir. Bu
şekilde tiroid bezine ulaşılmış olur (99).
Sternohiyoid kasın arkasından sternotiroid kas geçer ki, bu kaslar tiroidin
lateral yüzünü örter. Bu iki kas arasında yapılan künt ve keskin diseksiyon işlemine;
sternotiroid kasın üzerinde ve lateralin de, ve internal juguler venlerin medialinde
bulunan ansa servikalis görülünceye kadar devam edilir. Bu iki kasın birbirinden
ayrılmasından sonra, sternotiroid kasın altına ve tiroid lojuna girmeden önce,
sternotiroid kasının üzerinden tiroid bezinin eksplorasyonu yapılabilir. Herhangi bir
patoloji düşünülmeyen tarafta, sternotiroid kasın kaldrılmasına gerek kalmaz ve
reoperasyon gerektiği durumlarda, o bölge anatomisi bozulmamış olur. Ayn zamanda
trakea üzerinde longitüdinal olarak, hemen yakın derinlikte seyreden İTV’ ler de
korunmuş olur (101,99). Sıra sternotiroid kas ile tiroid bezinin ayrlmasına gelmiştir.
Tiroidin cerrahi kapsülü; derin servikal fasyanın pretrakeal tabakasından ayrılan
gevşek bağ dokunun ince bir tabakası tarafından oluşturulur ve tiroid bezi bu tabaka
tarafından çepeçevre sarılır. Bu fasya, tiroid bezi çerisine septalar göndererek,
61
psodölobüller oluşturulur.
Tiroid bezi mediale, ve strep kaslar da laterale ve
anteriora doru çekilerek, sternotiroid kas ile tiroid dokusu arasındaki gevşek bağ
dokusu; tiroid bezi ve üzerindeki venlere zarar vermeden süperiora, inferiora ve
laterale doğru künt ve keskin bir diseksiyonla ayrılır. Tiroid bezinin medial tarafa
çekilmesi sırasında, zorlayıcı olunmamalıdır. Çünkü;
tiroid bezinin lateralinden
çıkan, bir veya iki VTM (Venatiroidea media) ’nın kopması sonrası gelişen
kanamalar olabilir. Bu nedenle VTM, ortaya konarak bağlanır ve kesilir. Böylece
tiroid bezi anteriora ve mediale doğru çekilerek, lateral lobların posterolateraline
daha kolay ulaşılması sağlanmış olur (99).
Tiroid bezi üst kutbunun, çok uzun ve derin yerleşimli olduğu ya da bu
bölgede yeterli görüş alanının sağlanamadığı, büyük tiroid kanseri veya büyük guatr
bulunan hastalardaki strep kaslar; hemen altndaki tiroid bezi dokusundan
ayrılamayacak kadar yapışık durum da ise, bu kasların kesilerek inferior ve süperior
kısımlara ayrılması gerekir. Bu işlem sırasında dikkat edilmesi gereken nokta;
müsküler sinirlerin bu kaslara girdiği seviyenin değişken olmasıdır. Hollinshead
(105); Süperiorda tiroid kartilaj seviyesinde, sternohiyoid ve sternotiroid kaslarına
giren bir sinir dalın ve inferiorda suprasternal çentiğin hafif üzerinde, aynı kaslara
giren ikinci belirli bir sinir dalın işaret etmiştir. Tiroid kartilajın inferior kenarı ile
suprasternal çentiğin süperior kenar arasındaki, vertikal hattın orta noktasından
yapılan bu şekildeki ayırma işlemi ile; hipoglossal sinirden ayırılarak, strep kaslarına
giren C1, C2 ve C3 sinirlerinin ventral dallar korunmuş olur. Öncelikle;
Sternokleidomastoid kas ile sternohiyoid kas arasındaki yüzeyel servikal fasya,
sternokleidomastoid kas ön kenar boyunca vertikal planda açılmalıdır. Bu sırada
anterior ve eksternal juguler ven arasındaki ven dalları bağlanıp, kesilir.
Sternokleidomastoid kas laterale doğru çekilirken, daha önce serbestleştirilmiş olan
strep kaslarının kesileceği yerin inferior ve süperior kısımlarına, medialden laterale
doğru transvers bir biçimde, kocher klempleri konularak arasından kesilir ve kontünü
bir sütürle dikilir. İnsizyon kapatılırken de, bunların birbirine dikilmesi gerekir
(106,107 ).
Tiroid bezi strep kaslarından ayrıldıktan sonra, üst kutbun posterolateral
bölgesinin ve alt kutbun serbestleştirilerek, tiroid bezinin anteriora ve mediale doğru
62
gelebilmesi sağlanmalıdır. Diseksiyona, tiroid üst kutbundan ya da lateralden
başlanabilir. Bu serbestleştirme işlemine üst kutupdan başlanacak ise; en fazla % l
oranında, nonrekürren laringeal sinirin bulunabilme ihtimali akla gelmelidir.
Nonrekürren laringeal sinir situs inversus dışında daima sağda tespit edilir ve
servikal vagustan ayrılıp direkt olarak larinkse girmeden önce, STA ile yakın bir
komşulukta olabilir. Diseksiyona sağ tarafta, özellikle lateralden başlanması daha
uygundur. Sol tarafta, büyük guatrlarda ve tiroid venlerinin aşırı derece büyümüş
olduğu Graves hastalığı olanlarda serbestleştirme işlemine üst kutuptan diğer
durumlarda lateralden başlıyoruz (99).
Tiroid bezi mediale ve anteriora doğru devrilerek, karotis kılıf ile tiroid bezi
lateral kısımııarasına girilir. Karotis kılıf laterale ve tiroid bezi de mediale doğru
çekilerek; derin servikal pretrakeal fasyanın, karotis kılıf ön yüzünü oluşturmak
üzere laterale uzanan bölümü ile, tiroidin cerrahi kapsülü arasndaki gevşek bağ
dokusu itina ile diseke edilir. Kanayan damarlar bipolar koter ile kontrol edilir. C 6 7 vertebra hizasında İTA’ in; karotis komunis arteri ile vertebral arter arasında yukarı
çıkıp, tiroid bezine girmek üzere medial tarafa döndüğü sırada, sempatik ansa
tiroidea siniri ile yakın komşuluktadır. Karotis kılıfının laterale doğru fazlaca
çekilmesi sırasında, bu sinir yaralanarak Horner sendromu gelişmesineneden olabilir
(99,103,108). Bu traksiyon ve diseksiyon işlemi sırasında, İTA hafifçe gerilir ve
kolayca görülebilir. Bu traksiyon ve diseksiyon işlemi sırasında, İTA hafifçe gerilir
ve kolayca görülebilir. Bu aşamada, İTA proksimalde yakınlaşıtırlarak askıya
alınabilir. Bilindiği gibi İTA; karotis kılıf ile birlikte yukar doğru çıkarken, C 6-7
vertebra hizasında karotis kılıfının altından çıkarak, tiroidin l / 3 orta ve l / 3 alt
kısımlarının birleşme yerinin lateraline doğru, medial tarafa döner ve tiroid bezine
girmek üzere seyreder (99,101,102,108). Bu hizada İTA, nonrekürren laringeal sinir
istisna olmak üzere, hemen daima RLS ile, dallarına ayrılmadan ya da ayrıldıktan
sonra bir çaprazlaşma yapar. İTA, sağda % 3 solda % 1 oranında mevcut olmayabilir.
İTA’in bifurkasyona uğramadan evvel, en lateralinden askıya alnması, daha sonraki
diseksiyonu kolaylaştırır. Tipik olarak iki dala ayrılır; üst dal tiroid bezinin arka
yüzüne, alt dal ise tiroid bezi alt kutbuna, ve üst ve alt paratiroid bezlerine giden bir
dal verir (99). İTA askıya alındıktan sonra, tiroid bezi ve karotis kılıfına uygulanan
63
traksiyona devam edilir. Tiroidin posterolateral kenar boyunca kaudalden kraniale
doğru, RLS trasesine paralel olarak diseksiyona devam edilir ve tiroidin cerrahi
kapsülü ile lateralindeki dokular birbirinden ayrılır. Bu bölgede bulunan küçük
damarlar; sinire zarar vermemek için, kesinlikle koterize edilmemelidir ve ince
emilebilen sütür materyali ile başlanmalıdır. Pek çok cerrah tiroid cerrahisi sırasında;
RLS’ den kaçmak yerine, izole edilmesini önerir. RLS’ in korunması ve izole
edilebilmesi; önemli anatomik sınırlardan faydalanarak, cerrahi tekniğin dikkatli
uygulanması halinde mümkün olur ( 99-101,109).
RLS’ in ortaya konması için güvenilir bir anatomik sınır, İTA’ dir. Her iki
sinir, tiroid bezinin1 / 3 medial kısımının alt sınırında, İTA ile yakın ilişki
içerisindedir, Beahrs (110) ; posteriorda karotis komunis arter, süperiorda STA ve
anteroinferiorda RLS bulunacak şekilde, bir üçgen tarif etmiştir. Bu tarif edilen
önemli üçgene ramen, RLS’ in kesin olarak bu alanda tespit edileceğinin garantisi
yoktur. Çünkü, İTA ve RLS’ in çok farklı şekillerde nörovasküler ilişkileri mevcuttur
(111). RLS’ in; İTA trunkusunun veya dallarının önünden, arkasından veya dalların
arasından hangi sıklıkta geçtikleri konusunda, değişik kaynaklarda belirtilen değişik
oranlar tablo l’ de gösterilmiştir.
Her iki sinir; lateral lobun l / 3 orta kısmının aşğı sınırından itibaren, her iki
İTA’ i çaprazladıktan sonra, larinkse yaklaşırken alt kısımlarına göre, tiroid bezi ile
daha yakın bir ilişki içindedir. Adenom, karsinom, tiroidit gibi hastalklarda, sinirin
seyri değişebilir. Bazen de % 1,9 ile %10 oranlarında, tiroid dokusuna penetre olarak
seyredebilir (101 ). Beahrs’ın tarif ettiği bu üçgende RLS saptanamaz ise, sinirin
daha aşğı bölümdeki seyrini araştırmak gerekir. RLS' in İTA ile karşılaştığı, tiroid
bezinin l / 3 orta kısmının alt sınırına kadar olan bu bölgede ve trakeanın lateral yüzü
üzerinden, parmakla hafifçe palpe edildiğinde; RLS, gergin bir kordon gibi
hissedilebilir. Trakea ve sinir arasında bulunan gevşek bağ doku, sağ tarafta sol
taraftan daha fazladır ve sinirin hissedildiği bu alanda yapılan hassas ve dikkatli bir
diseksiyon ile RLS ortaya konulabilir. Trakeoözefageal oluğa göre daha az oranda
trakeanın lateralinden; sağda % 28 ila % 33, solda % 17 ila % 22 arasndaki
oranlarda, en az ihtimalle de anterolateralinden; sağda % 4 ila % 8, solda % 3 ila % 6
arasındaki oranlarda geçer ( l00,106, 111,109 ). Lore ve arkadaşları (112), ve
64
Sedwick (113); İTA’ in ortaya konmasından sonra sinirin tespit edilememesi
durumunda, sinirin trakeoözefageal olukta saptanması gerektiğine inanmışlardır. Bu
yaklaşımda da RLS; medialde trakea ve özefagus, lateralde karotis komunis arter ve
süperiorda da tiroid bezi lateral lobunun sınırlandırılan bir üçgende araştırılmalıdır.
Her iki sinirin; tiroid alt kutpu seviyesinden, İTA ile çaprazlaşma yaptığı, tiroid
bezinin l / 3 orta ve l / 3 alt kısımlarının kesiştiği yere kadar olan seyri, en sık
trakeoözefageal oluktan ( Sağda % 59 ila % 65, solda % 70ila % 77 ) olmaktadır (
l00,106,111,109). Trakeoözefageal oluk; içerisinde seyreden RLS için, en güvenli
yer olmasna karşın, en az gözle görülebildiği alandır (103). Bu anlatlan sınırlar
içerisinde RLS izole edilememişse, tespit edilemediği (özellikle sağda) tarafta,
nonrekürren laringeal sinir akla gelmelidir. Çünkü hem nonrekürren laringeal sinir ,
hem de RLS; larinkse daima tiroid kartilajın inferior seviyesinde, krikotiroid kas
arkasından girer (103).
Wang (114); RLS ve tiroid kartlajın inferior kornu arasındaki ilişkinin, daha
sabit bir sınır olduğunu belirtmiştir. RLS’ in izole edilemediği tarafta, nonrekürren
laringeal sinirin bulunabilme ihtimalinin farkında olunması, bu sinirin yaralanma
ihtimalini oldukça azaltır (101,102 ). Berry ligaman, RLS izolasyonunda önemli bir
sınır noktasıdır (101,109). Nonrekürren laringeal sinir ve RLS bu bölgeden larinkse
girdikleri için, her ikisinin de bu bölgede görülebilmesi mümkün olabilir (103).
Özellikle tiroid bezinin aşırı büyümesi, karsinom nedeniyle meydana gelen fibrozis,
Graves hastalığı veya Haşhimoto tiroiditi gibi durumlarda total lobektomi yapılacak
ise; RLS, bu bölgede artmış bir risk altndadır ve tiroidektomi sırasında en fazla
yaralanma, bu bölgede görülmektedir (l00-102,109). Yaralanma olasılığının fazla
olduğu diğer bölgeler ise İTA yakın ve tiroid alt polü civarıdır (111,115). Tiroid
bezinin traksiyonu sırasında; Berry ligamanına gömük durumdaki sinir liflerinin, öne
doğru çekilmesi durumunda yaralanmaya elverişli hale gelir (109).
Tiroid bezinin lateral loblarının, trakea etrafından posteriora yaptığı uzantı
olan Zuckerkandl Tüberkülü, yanılgıya düşülerek, RLS’in bir tümör invazyonuna
uraddüşüncesiyle, sinirin gereksiz yere feda edilmesine sebep olabilir (109,104).
Berry ligamentinde seyreden ince arteriyel dallardan kanama meydana gelmişse;
sinirin izole edilmesinden önce, sinir yaralanmasndan kaçnmak için, hafif bir basnç
65
uygulanarak durdurulmaya çallr ve sonra damarların tamam başlanır. Elektrokoter
kullanılarak kanama kontrolü yapılmasından, şiddetle kaçınılmalıdır. Bütün bunlara
rağmen RLS izole edilemiyorsa; arka kapsülle beraber çok az bir miktar tiroid
dokusu geride bırakılarak, total lobektomiden vazgeçilir (99,101,111). Malign bir
hastalık tarafından gelişen büyük tümör invazyonu, RLS’ in feda edilmesi için bir
endikasyon içerir. Fakat diseksiyon, tümör ile sinirin epinevriumu arasında
sağlanabilir ise, RLS’ in korunabilmesi mümkün olabilir (109). Adenom, karsinom
veya tiroidit gibi hastalıklarda, sinirin trasesi değişebilir ve gerilme ve basya bal
olarak, vokal kord paralizileri görülebilir RLS’ in korunması için cerrah, sinirin seyri
sırasındaki anatomik çeşitlilikleri tahmin etmeli, lenf bezlerine bitişik olduğu veya
tiroid bezi patolojilerinden dolayı bu seyrin değişebildiği durumlar doğrulamalıdır
(109). Herhangi bir seviye fark gözetmeksizin yapılan hemostaz girişimleri de, RLS’
in yaralanması ile sonuçlanabilir. Hassas diseksiyon ve titiz hemostaz esastır
(100,103,109).
RLS ile İTA ilişkisi saptandıktan sonra, tiroid bezinin alt kutup venleri;
medialden laterale doğru, bize yakın olarak ortaya konulur, bağlanır ve kesilir. Tiroid
bezinin anatomik olarak ilişkide bulunduğu diğer önemli yapılar, paratiroid
bezleridir. Tiroidektomi sırasında, paratiroid bezler de görülmeli ve korunmalıdır.
Paratiroid dokusunun ayırım çok kolay olmadığından dolayı, tiroidektomi sırasında;
hemostaza dikkat edilerek uygulanan, titiz cerrahi teknik çok önemlidir. Aksi
takdirde oluşan kanamalar nedeniyle, dokuların birbirinden ayırım güçleşebilir (101).
Paratiroid bezinin her biri; % 80 oranında, lateral lobun posterolateral
yüzünde ve İTA’ in lcm etrafında bulunur. Alt paratiroid bezi; RLS’ in
anteromedialinde, üst paratiroid bezi ise; RLS’in posteromedialindedir (100). Tiroid
bezini inferior ve medial tarafa, strep kasların da laterale ve anteriora doğru çekerek,
karotis kılıfının medialinde ve üst kutbun hemen lateralinde yaplan künt diseksiyon
ile,üst kutup rahatlıkla mobilize edilebilir; çünkü bu alanda sinir bulunmaz. SLS’ in
yaralanma riski; tiroid bezi üst kutpunun yeterli görünümünü sağlamak üzere, strep
kaslarının laterale çekilmesi ile, oldukça önemli bir derecede azaltılmış olur (l00).
Üst kutbun mediali ile krikotiroid kas fasyası arasında avasküler olan bu krikotiroid
alanda bulunur. Süperior laringeal sinirin eksternal dalının yaralanmasından
66
kaçınmak ve süperior tiroid damarlarının görülmesini kolaylaştırmak için, tiroid
bezine yaklaşım bu plandan olmalıdır. Bunun için; sternotiroid kas kesilir ya da bu
kas superiora, tiroid bezi üst kutbu da inferior ve lateral tarafa doğru çekilerek,
anterior süspansuar ligaman kesilir ve böylece krikotiroidalanaula"labilir. Vasküler
pedikülün itina ile çekilmesi yoluyla, Süperior laringeal sinirin eksternal dal
krikotiroid kasın gövdesinden girerken veya yüzeyi boyunca seyrederken, % 80
olguda görülebilir (l00). Tiroidin cerrahi kapsülü bu bölgede zayıf olduğu için, üst
kutup ve damarlar üzerinde yapılan nazik bir künt diseksiyonla, gevşek durumdaki
bağ dokusunu ayırmak mümkündür. Krikotiroid alanın genişçe açlması; üst kutup
damarlarının bağlanması sırasında, Süperior laringeal sinirin eksternal dalının
yaralanmasını engeller (101,116). Üst kutbun çok büyüdüğü nadir durumlarda;
sternotiroid kasın tiroid kartilaja bağlandığı yerin inferiorundan kesilmesi
neticesinde, nörovasküler yapıların daha iyi görünümü sağlanabilir (l00-102,106).
Beahrs; SLS’i sternotirolaringeal üçgende ortaya koyduğu, bir metod
tariflemiştir. Bu üçgende, süperior tiroid arteri ortada, süperior tiroid veni lateralde
ve süperior laringeal sinir medialde bulunacak şekilde, inferior faringeal kasa yakın
yerleşimdedir (106,101,102). Mooseman ve DeWeese (109) ; SLS’ i % 21 olguda
gözlemlemişler, % 15’ inin STA trunkusu veya dallarına yapışık olduğunu ve % 6’
sınında, arteriyel dalların arasından veya etrafindan geçerek mediale döndüğü sırada,
bir kangal oluşturarak seyrettiğini izlemişlerdir. % 15 olguda SLS, STA trunkusuna
yapışık olarak seyrettiğinden dolayı, süperior tiroid damarlarının hepsinin birlikte
veya her birinin tek tek ve tiroid bezi üst kutbunun daha süperiorundan bağlanıp
kesilmeleri durumunda, SLS yaralanma ihlimali % 20 gibi yüksek bir risk içerir
(102, 109). Süperior tiroid damarlarının izole edilmesinden sonra; tiroid kapsülü
üzerinden ve STA bifurkasyonu distalinden, üst kutup kaudale çekilerek, STA’in
anterior ve lateral dallan tek tek bağlanıp kesilmelidir. Bu adımlara dikkat edilerek
yapılan diseksiyonda, SLS’in yaralanma riski (% 2 ), sık değildir (l00). SLS’in
yaralanma riskini en aza indirmek için, bu bölgede koter kullanılmamalıdır. Superior
pedikül klemple geçilirken ihtiyatlı çalışlmalıdır. Sinirin görülmesi mutlaka gerekli
değildir ve sinirin görülmesi için harcanacak çaba, sinir travmasın yaratabilir (109).
Üst kutup damarlar bağlanıp kesildikten sonra, üst kutup postero lateralindeki gevşek
67
bağ dokusu, tiroid bezinin posteromedial istikametinden bağlanarak ayırılır ve
böylece üst paratiroid bezine giden damarların hasara uğrama ihtimali azaltılmış olur.
Hastaların % 50 (101-103,106) ila % 80'ninde (l00) piramidal lob mevcuttur.
Tiroid bezi ve istmusla beraber kaldırılarak tiroid kartilaj veya daha yüksekte
bulunduğu yere doğru, serbestçe diseksiyon yapılmalıdır. istmusun hemen üzerinde,
bir ya da daha fazla lenf bezi (Delphiannodu) çok defa mevcuttur ve tiroidle beraber
kaldırılmalıdır. Lob ve isthmus orta çizgiye doğru keskin diseksiyonla kaldırılır.
Hazırlanan tiroid lobunun eksizyonu, orta çizgide karşı tiroid bezine klemp
konularak, lobun klempin üzerinden kesilmesi suretiyle yapılabilir. Lobektomi
uygulanacağı zaman istmus, trakea üzerinden kaldırılarak karşı taraftan ayrılır ve
diğer taraf sütüre edilir Total tiroidektomi uygulanacak ise, karşı tarafta da benzer
işlemler uygulanarak, tiroid bezi tamamen çıkartılır. Subtotal lobektomi uygulanacak
ise, lobektomiye benzer prensiplerle gerçekleştirilir. Fakat üst kutbun ayrılmasından
sonra, lobun uzunluğu boyunca ve İTA’in lateral loba giriş yerinin anterioruna,
genellikle yaklaşık 1 ila 2 gr’ın üstünde tiroid dokusu kalacak şekilde klempler
konur. Özellikle RLS trasesinin tüm denizlenmediği durumlarda yerleştirilen
klemplerin ucu körlemesine posteriora doğru olmamalıdır(99). Klemplerin
üzerinden, lateral trakeal fasya emniyete alınarak eksize edilir. Geride kalan tiroid
dokusundaki damarlardan olabilecek küçük kanamalar, bağlanarak önlenir. Emici
aspiratif bir drenin konulması nadiren gerekir. Ancak bu girişim, paratiroid arterin
gerilmesine ve kan akımının bozulmasına yol açar. Ayrca Zuckerkandl tüberkülü
kapatılırken, alttan geçen sinir hasara uğrayabilir; o nedenle derin servikal pretrakeal
fasyadan ve tiroidin cerrahi kapsülünden, yüzeyel ve dikkatlice geçilerek kapatılır
(102). Kapsülün, trakeaya dikilmesinin bir anlamı yoktur (100). Kanama kontrolünün
sağlanmasından sonra derin servikal fasyanın infrahiyoid kısım, orta çizgide
emilebilen sütürle birbirine dikilir. Platisma kasının birbirine dikilmesinden sonra,
cilt emilebilir subkutan sütürle veya klipsle kapatılır (100,101).
1.11.TİROİD CERRAHİSİNİN KOMPLİKASYONLARI
Tiroidektomilerden sonra mortalite görülme oranı, deneyimli merkezlerde
sıfıra kadar düşmüştür. Buna rağmen, deneyimsiz ellerde veya kötü koşullarda
yapılan
ameliyatlarda,
hayat
tehdit
edebilecek
ölçüde
komplikasyonlar
68
görülebilmektedir. Bu komplikasyonlar; tiroid bezi ilgili hayati yapıların anatomik
çeşitliliğinden, tiroid bezi hastalıklarından veya tiroid bezinin çıkarılmasının nedeni
olduğu metabolik bozukluklardan kaynaklanır ( l00 ). Tiroidektomilerden sonra
görülen komplikasyonlar; metabolik ve nonmetabolik
olarak, iki ayrı grupta
değerlendirilecektir (109).
Tablo 10 : Nonmetabolik Komplikasyonlar
Genel Komplikasyonlar:
Kanama
Seroma
Enfeksiyon
Organ Yaralanmalar :
Pnömotoraks
Trakea ve özefagus yaralanmas
Hava embolisi
Brakiyal pleksus yaralanması
Servikal sempatik sinir zedelenmesi
Deri duyu sinirlerinin hasarı
Psikosomatik ses problemi
Boğaz ağrısı
Trakeomalazi
Vokal kord polipleri
Süperior laringeal sinir yaralanması
Rekürren laringeal sinir yaralanması
Tablo 11: Metabolik Komplikasyonlar
Hipotiroidi ve hipertiroidi
Tiroid krizi
Hipokalsemi ve hipoparatiroidi
69
REKÜRREN LARİNGEAL SİNİR YARALANMASI:
RLS’in korunması için cerrah, sinirin seyri sırasındaki anatomik çeşitlilikleri
tahmin etmeli ve lenf bezlerine bitişik olduğu veya tiroid bezi patolojilerinden
dolayı, bu seyrin değişebileceği durumlar dorulamaldr (109). Pek çok cerrah tiroid
cerrahisi sırasında; RLS’den kaçmak yerine izole edilmesini önerir. RLS’in
korunması ve izole edilebilmesi; önemli anatomik sınırlardan faydalanarak, cerrahi
tekniğin dikkatli uygulanması halinde mümkün olur(100,117,118). RLS’in
tanımlanmasından sonraki yaralanma sebepleri de, sinirin traksiyonla gerilmesi,
pensetle ya da klemple tutularak ezilmesi, farkında olmadan sütüre edilmesi veya
bağlanması ve trunkal seviyeden kesilmesi şeklindedir. Bu sebeplerden, ezilme veya
gerilme geçici RLS paralizi nedeni olduğu halde, sinirin trunkal seviyeden kesilmesi,
bağlanma veya sütüre edilmesi de kalcı RLS paralizi nedenleridir ( l00,103,109 ).
Adenom, karsinom veya tiroidit gibi hastalıklarda, sinirin trasesi değişebilir ve
gerilmeğe basıya bağlı olarak, vokal kord paralizileri görülebilir. Tiroidektomi
uygulanacak hastaların yaklaşık % 1,9 ile % 10’unda tek taraflı vokal kord paralizisi
mevcuttur (101,119). Preoperatif vokal kord paralizisi, her zaman tiroid
karsinomlarna bağlı değildir. 2453 hastalık bir çalışmada; preoperatif vokal kord
paralizisi saptanan 29 ( % l,18 ) hastanın, % 75’inde benign bir hastalık tespit edilmiş
ve bunların % 89’unda postoperatif dönemde paralizi düzelmiştir (120). Preoperatif
paralizilerin yaklaşık % l ila 2’sinde sebep; RLS’in benign bir tiroid kitlesi ile
servikal vertebra ya da trakea arasın da sıkışmasıdır. Ameliyat sırasında sinirin
korunması, postoperatif dönemde paralizinin düzelmesini mümkün kılar (121).
Tiroid cerrahisi sırasında, nörolojik yaralanma açısından birçok risk mevcut
olduğu için; preoperatif vokal kord fonksiyonu, indirekt veya direkt laringoskopi ile
mutlaka değerlendirilmeli ve dosyalanmalıdır (l00,101,109). Eğer bu değerlendirme
sonrasında, tek taraflı vokal kord paralizisi saptanırsa, cerrahın karşı taraf sinirine
daha özel bir ilgi göstermesi gerekir (101). Literatürde açklandığı gibi, tiroid
cerrahisi sırasında RLS’ in izole edilmesi çabalar, kalcı sinir yaralanmasının
sıklığında azalma ve geçici sinir yaralanmasında ise artma meydana getirmiştir. RLS’
in izole edilmediği olgularda ise, geçici paralizi oran azalmakta, fakat kalcı sinir
70
hasarı sıklığı 3 ila 4 kat artmaktadır ( l00). Mattig ve arkadaşları (122) rutin sinir
belirlenmesinden sonra %5,9’dan 0,8’e olacak şekilde azalmış kalıcı RLS paralizisi
oranlar göstermiştir. Karlan ve arkadaşları (123) ise 1000 ardışık tam sinir
disseksiyonlu, kalcı RLS paralizisi olmayan tiroid operasyonlar rapor etmiştir. Lore
(124) , yaptığı 488 RLS diseksiyonunda; kalıcı RLS paralizisi oranının % 0,5’in
altında, geçici RLS paralizisi oranının ise % 2,6 olduğunu bildirmiştir. Bergamaschi
(125) ; 1192 tiroidektomi olgusunda geçici RLS paralizisi oranın % 2,9 , kalcı RLS
paralizisi oranında,olgu sayısına göre % 0,5 ve 2010 risk altndaki RLS sayısına göre
de % 0,3 olarak belirtmiştir.
Schulte ve Röher (117) çalışmalarında 1989-2000 arası yapılmış 18 çalışma
değerlendirmişlerdir. Bu çalışmalarn ortalaması olarak geçici ve kalcı RLS paralizisi
oranın sırası ile % 5,3 ve % 2,6 olarak saptamışlardr. Ayrca 1996 sonuna kadarki
yaklaşık 30 000 hastayı içeren çalışmalarda kalcı RLS paralizisi oran ortalama %
3,45 olup, 1997sonrası yaklaşık 15 000 hastayı içeren çalışmalarda bu oranın
ortalama % 0,7’ye düştüğünü belirlemişlerdir. Kalcı ve geçici sinir yaralanması için
risk faktörleri; tiroid hastalığının altında yatan sebep, rezeksiyonun sınırlar ve sinirin
ortaya konulmasındaki yetersizliktir (126). Benign hastalığı olanlarda daha düşük,
geniş invaziv veya rekürren tiroid kanserlerinde daha yüksektir. Kalcı sinir
yaralanmasına ait hastalıklara özgün risk faktörleri; rekürren tiroid kanseri veya
rekürren guatr, tiroid kanseri, geniş substernal guatr, Haşimoto tiroiditi, Graves
hastalığı ve ötiroid nodüler guatr şeklinde azalan bir sıradadır ( l 00).
1986-2002 yıllar arasnda yapılan bir çalışmada ise, geçici ve kalcı RLS
paralizisi insidanslar sırasıyla, % 5,1 ve % 0,9 olarak saptanımıştr. Geçici/ kalcı RLS
paralizi oranlar, benign tiroid hastalığı, tiroid kanseri, Graves hastalığı ve
reoperasyona göre oluşturulan gruplar için sırasıyla % 4 / % 0,2 , % 2 / % 0,7 , %
12 / % 1,1 ve % 10,8 / % 8,1 bulunmuştur. Bu çalışmanın sonucuna göre, beingn
tiroid hastalığı ile kıyaslandığında tiroid kanseri, Graves hastalığı ve rekürran guatr
için yapılan operasyonlardan sonra anlamlı olarak daha yüksek RLS paralizisi
oranlar gösterilmiştir (127). Al-Fakhri ve arkadaşlar (128); 136 hastadan 70 olguya
benign guatr nedeniyle subtotalrezeksiyon, 33 olguya diffüz otonom ya da Graves
hastalığı nedeniyle totale yakın tiroidektomi ve 33 olguya da soğuk nodul nedeniyle
71
hemitiroidektomi uygulamışlardır. Bu tiroidektomilerden hemen sonra, 5’ inde (%
4,3) tek taraflı RLS paralizisinin geliştiğini ve bunlardan sadece 2’sinde (% l,7)
paralizinin kalcı olarak devam ettiğini saptamışlardır. Postoperatif RLS paralizisi,
özellikle totale yakın tiroidektomi uygulananlarda (% 6,06) ve rekürren guatr
nedeniyle yapılan ameliyatlarda (% 33,3) belirgin olarak yüksek saptanmıştır. Fakat
subtotal tiroidektomi grubunda, daha düşük olduğu ( % 1,42 ) anlaşılmış olup,
ameliyatın zor ve ağırr olmasının RLS paralizisini arttırdığı sonucuna varılmıştır.
Sinir yaralanmalarının sık görüldüğü; tiroid bezi kapsülü ve kılıfı arasında
hemostazın dikkatli yapılması, titiz bir diseksiyon uygulanması ve Berry ligamanının
diseksiyonu sırasın da hassasiyet gösterilmesi ve sinirin trasesi boyunca izlenmesi
büyük bir ihtimalle RLS yaralanmasını önler (105-115,109,99). RLS yaralanmalar
tek veya çift taraflı olabilir. En sık nörolaringolojik travmatik lezyon, RLS’in tek
taraflı yaralanmasıdır. RLS yaralanmalarndan sonra, glottiste meydana gelen
değişiklikler karışıktır. Akut olarak, abdüksiyon ve addüksiyon kaybının yol açtığı
disfoni ile beraber olan vokal kord gevşekliğinden, periodik aspirasyon ve tesirsiz
bir öksürükle beraber olan tam paralitik afoniye kadar değişen problemlere neden
olabilir. Uzun dönemde ki etkileri ise, vokal kordun median veya paramedian
pozisyonda paralizisi, paralize vokal kordun kısalmış bir membranöz segmenti ve
konuşma sırasında normal olan vokal kordun, arka açıklığı kapatmak için
hiperaddüksiyon göstermesini içerir. Klinik olarak yetersiz olan glottik kapanma,
halsiz bir konuşma ve nefes nefese kalma sesine sebep olur ( l00,101,109). Sinirin
tek taraflı yaralanması; aynı taraf vokal korda paralizi gelişir ve o taraf vokal kord
paramedian pozisyona gelir. Sağlam tarafta ki kord ise hiperaddüksiyona gelerek
kompanse etmeye çalışır. Bu da ses kısıklığı ve boğuk ses ile sonuçlanır. Sinir aynı
zamanda larinksin alt yarısına da duyusal liflerde verdiği ve paralizi nedeniyle vokal
kordların birbirine yaklaşmasını sağlayamadığı için, hastalarda ayn zamanda sıvı
gıdaların içilmesi sırasında boğulma ve öksürme meydana gelir (l00,101).
Bilateral
vokal
kord
paralizileri,
tiroid
cerrahisinin
en
ciddi
komplikasyonlarından biridir. Literatürde iki taraflı paralizilerden, geçici olarak acil
trakeostomi yapılan olgular %0,52 ila % 2,l arasında (129-130) ve kalcı olarak
devam eden olgular da % 1,81 (131) oranlar bahsedilmiştir. Bu durum inspiratuar
72
stridor, dispne ve minimal disfoninin değişken derecelerde ortaya çıkışı ile belirlidir.
Nöropraksi ve / veya sinir kesilmesi mevcut ise, kordlar hava yolu tıkanmasına sebep
olur. Çok defa ekstübasyondan hemen sonra, bulgular belirgin olarak gelişir ve akut
solunum sıkıntısına yol açar. Ciddi solunumsal stridor gelişen hastalarda; kord
hareketliliğinin, rijid veya fleksibl fiberoptik laringoskopi ile değerlendirilmesi
gerekir. Hastaların tekrar entübe edilmesi ve nadir olarak da sonrasın da trakeostomi
uygulanması gereklidir (l00,109). Pek çok hastada ciddi bir solunum yolu
enfeksiyonu eklenmedikçe, yıllarca minimal bir hava yolunu tolere edebilir (109).
Tiroidektomiden sonra gelişen hipotiroidi; bilateral vokal kord paralizisi olan
hastaların %50’sinden fazlasında, solunum sıkıntısının ortaya çıkışını kolaylaştırır.
Bu durum, sıklıkla paralizi olmuş kordların miksödem ile infiltre olmasına bağlıdır
ve evvelce daralmış olan hava yolunun tamamen kapanmasına sebep olur
(21).Laringospazm, hipoparatiroidiye bağlı olarak gelişen hipokalsemik tetani ile
ilişkili olup, ani hava yolu tıkanmasına neden olur (109). Paralizi; sinir kesilmesi ya
da bağlanmasına bağlı olarak erken dönemde geliştiği gibi, cerrahi sonrasında hafif
enfeksiyon ve fibrozise bağlı olarak da yavaş gelişebilir. Yavaş paraliziler genellikle,
postoperatif 7. günden itibaren oluşur (101). Tam kesilmediği çeşitli sebeplerle
meydana gelen sinir yaralanmasında, sinirin işlevi geri döndüğünde, paralizi geçici
olarak adlandırılır. Sinir yaralanması geçici olduğu zaman, vokal kord fonksiyonu
sıklıkla 3 - 6 ay içerisinde geri döner, fakat bu süre l yıla kadar uzayabilir.
Fonksiyonlar 6 ay ile l yıl arasında geri dönmediyse, vokal korda yapılan teflon
enjeksiyonu ile serbestleştirilerek, kord orta hatta mobilize edilir ve seste düzelme
görülebilir. 1 yıldan sonra vokal kord paralizilerinde geri dönüş beklenmemelidir
(l00,101,109,118).
Vokal kordların fonksiyonları, sadece ses kalitesi ile değerlendirilemez.
Paralizi bir tarafta ise, nadiren sağlam taraf vokal kordu orta çizgiyi geçerek, bu
durumu kompanse edebilir. Bundan dolayı, hasta ve klinisyen tarafından fark
edilmeyebilir. Bu nedenle asemptomatik kord paralizilerini ayırt etmek için,
tiroidektomiden 48 saat sonra, bütün hastalara indirekt laringoskopi yapılmalıdır
(100,101,109). Tüm tiroid ameliyatları içerisinde, RLS ve SLS’in birlikte yaralanma
oran; % l ile %17,5 arasında ifade edilmiştir (109). Etkilenen taraftaki vokal kord,
73
median ve paramedian arasındaki bir pozisyondadır. Seste boğukluk ve kabiliyetsiz
bir öksürükle sonuçlanır. Etkilenen kord zaman içerisinde, orta hatta doğru hareket
eder ve ses düzelir. Buna karşın, solunum yollarnda daralma gelişmesi ile, bir
bozulma takip eder. Bu durumda trakeostomi gerekir (103).
74
MATERYAL ve METOD
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde Genel Cerrahi kliniklerinde 20042009 yılları arasında cerrahi kliniklerinde guatr nedeni ile ameliyat edilen ardışık 494
hasta 2 ayrı grup olarak değerlendirildi. Çalışma grubu malign tiroit patolojisine
sahip 39 hastadan oluşmakta idi. Kalan 455 hasta ise kontrol grubunu oluşturdu.
Randomizasyon, çalışma ve kontrol grubu oluşturan 494 vakanın ardışık ameliyat
edilen hastalardan oluşturmasıyla sağlandı. Bu nedenle hiçbir hasta çalışmadan
çıkarılmadı. Sonuç olarak hastalar ameliyat defterindeki tarih sırası ile kaydedildi.
Karşılaştırmaya uygun parametreler tespit edilerek grupların kıyaslanmasında
kullanılırken,
diğer
parametreler
ise
gruplardaki
hastaları
kendi
içinde
değerlendirilmesi için ayrıca kaydedildi.
Her lobun hacminin hesaplanmasında 3 boyutlu eliptik cisimlerin hacminin
formülü ile tespitinde tarif ettiği şekilde (en x boy x yükseklik x pi/6) hesaplandı.
Bezin total hacminin tespitinde ise her iki lobun hacminin aritmetik toplamı
alınırken, isthmusun hacmi hesaplamaya katılmadı. Tüm değerlendirmelerde
hastalara ait verilerde bazı parametreler çalışmanın retrospektif yapılması nedeni ile
eksiktir. Bu nedenle istatistik çalışma, ilgili tablolarda da görülebileceği gibi sadece
var olan parametreler üzerinden yapıldığı için toplam hasta sayılarında gruplarda
farklılıklar görülmektedir. Ancak bu farklılıklar istatistik bulguları değiştirmeyecek
şekilde, hastaların mevcut olan diğer parametrelerinin değerlendirilmesi nedeni ile
sonuçlarda farklılık yaratmayacak düzende hesaplanmıştır. Hiçbir hastanın eksik
sonucu nedeni ile çıkarılmamasının nedeni randomizasyonun güvenilirliğinin
bozulmamasıdır.
Kullanılan parametreler: yaş, cinsiyet, USG’ye göre nodül sayısı, coğrafi
bölge, hormon durumu, LDH, kolesterol, trigliserid, kan grubu, hematokrit, MCV,
trombosit,
prolaktin,
CRP,
SGOT,
SGPT,
GGT,
ALP,
yandaş
hastalık
(hipertansiyon, diabetes mellitus, hiperlipidemi, iskemik kalp hastalığı), tiroglobulin,
tiroglobulin antikoru, tiroit peroksidaz antikoru, USG’de tüm bezde toplam nodül
sayısı, USG’de tüm bezde toplam ölçümü olan nodül sayısı, USG’de tüm bezde en
dominant nodül çapı, USG’de dominant nodülün yeri, USG’de isthmus kalınlığı,
USG’de boyunda lenfadenopati olması, USG’de boyunda kitle olması, ince iğne
75
aspirasyon biyopsisi sonucu ve foliküller lezyon varlığı, ince iğne aspirasyon biopsisi
kitle veya lenfadenopati ise sonucu, ameliyat materyalinin patoloji sonucu, ameliyat
tipleri, ameliyat komplikasyon varlığı ve özelliği, kapsül invazyonu, çoklu odak
invazyonu, lenfovasküler invazyon, piyeste kanser tipi, USG’de sağ lob hacmi,
USG’de sol lob hacmi, USG’de tiroit bezi hacmi, USG’de tiroidit, sintigrafide
tiroidit, USG’de genel hiperplazi, USG’de sağ lob, sol lob ve isthmus hiperplazisi,
plonjon guatr varlığı, USG’de mikst nodül, sintigrafide sıcak nodül, sintigrafide
sıcak+soğuk nodül, ince iğne aspirasyon biyopsisinde tiroidit, piyeste tiroidit, piyeste
tiroiditin tipi, USG’de kistik veya kistik alanlar içeren nodülde aynı zamanda kistik
dejenere alan varlığı, USG’de şekil bozukluğu, USG’de vaskülarizasyon, USG’de
hipoekoik solid nodül varlığı, Graves hastalığı, kanserli hastalarda tümör boyutu,
tiroidektomi öyküsü, USG’de kalsifikasyon varlığı idi.
Tiroit bezlerinin hacimleri Chanoine ve arkadaşlarının tarif ettiği şekilde
hesaplanmıştır(132).
İİAB’nin
güvenirliliğinin
değerlendirilmesinde
yetersiz
materyal olarak rapor edilen sonuçlar tetkikin başarısız sonuç verdiği şeklinde
yorumlanmayarak istatistikte İİAB’nin test olarak güvenilirliği 3 farklı şekilde
değerlendirildi.
1- Yetersiz ve şüpheli sonuçlar değerlendirmeye alınmadan
Hurthle hücreler
malign olanlara eklendi.
2- Yetersiz sonuçlar çıkarılarak Hurthle ve şüpheli sonuçlar malign olanlara eklendi.
3- Yetersiz sonuçlar benign kabul edildi.
Hurthle ve şüpheli sonuçlar malign
olanlara eklendi.
Bu ayrımı yapmamızın nedeni, kliniğimizde şüpheli hücre (örnek:atipi)
veya hurthle hücre varlığının hastanın operasyon metodunu değiştirmesidir.
Tiroiditin belirlenmesinde altın standart olarak piyes sonuçları kabul edilerek
tiroiditin tespitinde İİAB, USG ve sintigrafinin başarısı modaliteleri birbiriyle
kıyaslamak için ayrıca değerlendirilmiştir. Değerlendirilmelerde yanlış (-), yanlış
(+), doğru (+) ve doğru (-) sonuçlar elde edildi. Hastaların değerlendirilmesinde
hastane patoloji kayıtları, ameliyat defterleri, hastane karantina kayıtları, hasta
dosyaları, görüntüleme tetkikleri, ince iğne aspirasyon biyopsi sonuçları kullanıldı.
Hastaların tüm özellikleri kayıt edildi. Bunlar arasında incelemeye uygun
76
parametreler, gruplar arası karşılaştırma ve istatistik inceleme için seçildi. İncelenen
parametrelerden sayısal olarak yeterli veri elde edilen ve uygun olanlarında kanser
mevcut olan ve mevcut olmayan hastalar birbiri ile kıyaslanarak her bir parametrenin
kanser üzerindeki etkinliği araştırıldı. Karşılaştırmaya uygun olmayan parametreler
ise dağılımı göstermek amacı ile istatistik dağılımları ile irdelendi.
İstatistiksel Değerlendirme:
Bu çalışmada istatistiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile yapılmıştır.
Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama,standart
sapma) yanı sıra Benign ve Malign grupların karşılaştırmasında bağımsız t testi ,
nitel verilerin
karşılaştırmalarında
ki-kare testi kullanılmıştır. AMPS ve İİAB
sonuçları için Duyarlılık, Özgüllük, PKD, NKD, Doğruluk, LR(+) değerleri
hesaplanmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir.
77
BULGULAR
AMPS sonucu belli olmayan 35 hastanın eklenmesi ile önce 494 hastanın
cinsiyet dağılımı ve çıkarılması ile 459 hastanın cinsiyet dağılımı tabloda ayrı ayrı
gösterilmiştir. Bölge dağılımı 8 ayrı dağılımda incelendiğinde malignite oranının en
fazla olduğu Karadeniz bölgesi%28,2 Doğu Anadolu bölgesi %25,6 olup bu bölgeler
riskli coğrafya kabul edilerek riskli grup adı altında diğer bölgelerin tamamı ile ayrı
ayrı kıyaslandığında da istatistiksel anlam farkı oluşmamaktadır. Buna rağmen
Karadeniz veya Doğu Anadolu bölgesinden gelen hastalar, diğer hastalara göre 2-10
kat oranında daha fazla malignite riski taşımaktadırlar. Karadeniz bölgesi ile ilgili
guatrojen,
kanserojen,
iyot
eksikliği
gibi
sebeplerden
çeşitli
yayınlarda
bahsedilmekte iken thicyonat gibi kimyasal maddeler, lityum gibi bazı ilaçlar,
gram(-) bakteri enfeksiyonları ve ihmal, doktora ulaşım güçlüğü Doğu Anadolu ile
ilgili risk gelişiminde etken olmuştur. Diğer parametrelerde AMPS (ameliyat
materyalinin piyes sonucu) sonucu olan 459 hasta içinde aynı şekilde kıyaslanmıştır.
Serimizde elde ettiğimiz veriler tablo 12-100 arasında gösterilmiştir.
Tablo 12: Ameliyat Materyalinin Patoloji Sonucu(AMPS)
Gerçek
Valid
Missing
Frekans
yüzde
yüzde
Benign
420
85,0
91,5
Malign
39
7,9
8,5
Total
459
92,9
100,0
System
35
7,1
494
100,0
Total
Seri oluşturan 459 hastanın 39 tanesinde %8,5 oranında (39 hasta ) malign patoloji
saptanmıştır.
78
Tablo 13 :Tüm Hastaların Cinsiyet Dağılımı
Gerçek
Valid
Frekans
yüzde
yüzde
Erkek
62
12,6
12,6
Kadın
432
87,4
87,4
Hastaların tamamının cinsiyeti irdelendiğinde 432 tanesinin %87,4
kadın, 62
tanesinin% 12,6 erkek olduğu görülmektedir. Tiroit hastalığı yönünde literatürle
uyumlu cinsiyet dağılımı mevcuttur.
Tablo 14: AMPS’si Mevcut Olanlarda Cinsiyet Dağılımı
AMPS
cinsiyet
Total
Total
Bening
Maling
Erkek
54
5
59
Kadın
366
34
400
420
39
459
AMPS:Ameliyat Materyal Patoloji Sonucu
Hastaların AMPS’si mevcut olanların cinsiyeti irdelendiğinde 400 tanesinin %87,1’i
kadın, 59 tanesinin% 12,9’u erkek olduğu görülmektedir. Sonuçlara göre erkek
cinsiyetin malignite için serimizde daha fazla risk taşımadığı görülmektedir.
79
Tablo 15: Hastaların Bölge Dağılımı
Gerçek
Valid
Frekans
yüzde
yüzde
Akdeniz
11
2,2
2,2
Avrupa
5
1,0
1,0
Doğu Anadolu
128
25,9
25,9
Ege
11
2,2
2,2
34
6,9
6,9
İç Anadolu
63
12,8
12,8
Karadeniz
152
30,8
30,8
Marmara
90
18,2
18,2
Total
494
100,0
100,0
Güneydoğu
Anadolu
Bölge dağılımı ülkemizde 7 coğrafi bölgeye ek olarak Almanya’dan gelen hastaların
eklenmesiyle 8 ayrı grupta incelenmiştir. Karadeniz, Doğu Anadolu, Marmara, İç
Anadolu, Güneydoğu Anadolu, Ege, ve Akdeniz bölgesinden sırayla %30,8 (152
hasta), %25,9 (128 hasta), %18,2 (90 hasta), %12,8 (63 hasta), %6,9 (34 hasta),
%2,2 (11 hasta), %2,2 (11 hasta) başvuru olmuştur.
En çok hasta başvurusu 152 (%30,8) hasta ile Karadeniz bölgesinden, 2.sırada ise
128 (%25,9) hasta ile Doğu Anadolu bölgesinden olmuştur. Bu iki bölge bütün
hastaların %56,7 sini oluşturmaktadır. Bölgelerin nüfusu yoğunluklarına göre dikkati
çeker ölçüde en az başvuru Ege bölgesinden olmuştur(%2,2).
80
Tablo 16: Hormon Dağılımı
Valid
Frekans
yüzde
Gerçek yüzde
Hipertiroid
19
3,8
3,8
Ötiroid
475
96,2
96,2
Total
494
100,0
100,0
Hastaların %96,2‘sinde (475 hasta ) ötiroidi, gerikalan %3,8’inde (19 hasta)
hipertiroidi mevcuttu.
Tablo 17: Laboratuar Değerleri (LDH)
Frekan
Valid
Missing
Total
s
yüzde
Gerçek yüzde
Normal
321
65,0
85,1
Yüksek
54
10,9
14,3
Düşük
2
Total
System
0,4
0,5
377
76,3
100,0
117
23,7
494
100,0
LDH bakılmış olan 377 hastada 321 hasta (%85,1 ) normal olarak değerlendirildi. 54
hasta (%14,3) yüksek, 2 hastada (%0,5) düşük değerler tespit edildi.
81
Tablo 18: Laboratuar Değerleri (Total kolesterol)
Valid
Missing
Frekans
yüzde
Gerçek yüzde
Normal
171
34,6
66,5
Yüksek
86
17,4
33,5
Total
257
52,0
100,0
System
237
48,0
494
100,0
Total
Tablo 19: Laboratuar Değerleri (Trigliserid)
Valid
Missing
Total
Frekans
yüzde
Gerçek yüzde
Normal
204
41,3
83,6
Yüksek
37
7,5
15,2
Düşük
3
0,6
1,2
Total
244
49,4
100,0
System
250
50,6
494
100,0
82
Tablo 20: Laboratuar Değerleri (Kan Grubları)
Frekans
yüzde
Gerçek yüzde
105
21,3
21,3
0 Rh(-)
15
3,0
3,0
0 Rh(+)
114
23,1
23,1
A Rh(-)
26
5,3
5,3
A Rh(+)
145
29,4
29,4
AB Rh(-)
2
0,4
0,4
AB Rh(+)
30
6,1
6,1
B Rh(-)
7
1,4
1,4
B Rh(+)
50
10,1
10,1
Total
494
100,0
100,0
Valid
Kan grubu değerlendildiğinde 145 hasta (%29,4) ARh(+), 114 hasta(%23,1) ORh(+),
50 hasta (%10,1) BRh(+) olarak saptandı. Bu dağılım toplumumuzda genel
populasyondan farklı bir tablo çizmemektedir.
Tablo 21: Laboratuar Değerleri (Hematokrit Değeri)
Valid
Missing
Total
Frekans
Yüzde
Gerçek yüzde
Normal
239
48,4
48,9
Düşük
250
50,6
51,1
Total
489
99,0
100,0
System
5
1,0
494
100,0
83
Tablo 22: Laboratuar değerleri (MCV=mean corpuscular volume )
Valid
Missing
Frekans
Yüzde
Gerçek yüzde
Normal
364
73,7
74,4
Yüksek
1
0,2
0,2
Düşük
124
25,1
25,4
Total
489
99,0
100,0
System
5
1,0
494
100,0
Total
Tablo 23: Laboratuar Değerleri (Trombosit değeri )
Valid
Missing
Frekans
Yüzde
Gerçek yüzde
Normal
461
93,3
94,3
Yüksek
21
4,3
4,3
Düşük
7
1,4
1,4
Total
489
99,0
100,0
System
5
1,0
494
100,0
Total
Tablo 24: Laboratuar Değerleri (PRL=Prolaktin)
Frekans
Yüzde
Gerçek yüzde
100,0
Valid
Normal
16
3,2
Missing
System
478
96,8
494
100,0
Total
84
Tablo 25 : Laboratuar Değerleri(CRP=C Reaktif Protein )
Valid
Missing
Frekans
Yüzde
Gerçek yüzde
Normal
37
7,5
62,7
Yüksek
22
4,5
37,3
Total
59
11,9
100,0
System
435
88,1
Tablo 26: Laboratuar Değerleri (SGPT)
Valid
Missing
Frekans
Yüzde
Gerçek yüzde
Normal
465
94,1
96,1
Yüksek
19
3,8
3,9
Total
484
98,0
100,0
System
10
2,0
494
100,0
Total
Tablo 27: Laboratuar Değerleri (SGOT)
Valid
Missing
Total
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
Normal
464
93,9
96,1
Yüksek
19
3,8
3,9
Total
483
97,8
100,0
System
11
2,2
494
100,0
85
Tablo 28: Laboratuar Değeleri (GGT)
Valid
Missing
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
Normal
373
75,5
97,9
Yüksek
8
1,6
2,1
Total
381
77,1
100,0
System
113
22,9
494
100,0
Total
Tablo 29: Laboratuar değerleri (ALP=Alkalen Fosfataz)
Valid
Missing
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
Normal
390
78,9
94,0
Yüksek
25
5,1
6,0
Total
415
84,0
100,0
System
79
16,0
494
100,0
Total
Tablo 30:Yandaş Hastalıklar (DM=Diabetes Mellitus)
Valid
Missing
Total
Frequency
Percent
Valid Percent
Yok
231
46,8
85,9
Var
38
7,7
14,1
Total
269
54,5
100,0
System
225
45,5
494
100,0
86
Tablo 31:Yandaş Hastalıklar (HT=Hipertansiyon)
Frequenc
Valid
Missing
y
Percent
Valid Percent
Yok
194
39,3
72,1
Var
75
15,2
27,9
Total
269
54,5
100,0
System
225
45,5
494
100,0
Total
Tablo 32:Yandaş Hastalıklar (Hiperlipidemi)
Missing
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
Yok
260
52,6
96,7
Var
9
1,8
3,3
Total
269
54,5
100,0
System
225
45,5
494
100,0
Total
Tablo 33:Yandaş Hastalıklar (İKH=İskemik Kalp Hastalığı)
Frequenc
Valid
Missing
Total
y
Percent
Valid Percent
Yok
252
51,0
93,7
Var
17
3,4
6,3
Total
269
54,5
100,0
System
225
45,5
494
100,0
87
Tablo 34: Ameliyat Tipleri
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
1
0,2
0,2
1
41
8,3
8,3
11+6
3
0,6
0,6
11+7
1
0,2
0,2
12
4
0,8
0,8
2
186
37,7
37,7
2+11
1
0,2
0,2
3
105
21,3
21,3
4
79
16,0
16,0
5
9
1,8
1,8
5+11
2
0,4
0,4
6
19
3,8
3,8
6+11
16
3,2
3,2
7
16
3,2
3,2
8
11
2,2
2,2
Total
494
100,0
100,0
Valid
Opere olan 494 vakanın 186 tanesine (%37.7), bilateral subtotal tiroidektomi
yapılmıştır. 105 hastada (%21.3) tek taraflı total lobektomi diğer lob subtotal
lobektomi , 79 vakada (%16) bilateral totale yakın lobektomi, 41 vakada (%8.3)
bilateral total tiroidektomi, 19 vakada (%3.8) tek taraflı total lobektomi, 16 vakada
(%3.2) tek taraflı total lobektomi + isthmektomi, 16 vakada (%3.2) tek taraflı totale
yakın lobektomi, 11 vakada (%2.2) tek taraflı subtotal lobektomi diğer lobta totale
yakın lobektomi, 9 vakada (%1.8) tek taraflı subtotal lobektomi, 4 vakada (%0.8)
tamamlayıcı tiroidektomi, 3 vakada (%0.6) isthmektomi + tek taraflı total lobektomi,
2 vakada (%0.4) tek taraflı subtotal lobektomi + isthmektomi, 1 vakada (%0.2) tek
taraflı totale yakın lobektomi + istmektomi uygulandı.
88
1-bilateral total tiroidektomi
2-bilateral subtotal tiroidektomi
3-tek taraf total lobektomi diğer lob subtotal lobektomi
4-bilateral totale yakın tiroidektomi
5-tek taraf subtotal lobektomi
6-tek taraf total lobektomi
7-tek taraflı totale yakın lobektomi
8-tek taraf subtotal lobektomi diğer lob totale yakın lobektomi
9-nodülektomi (hiç bir vakada uygulanmamıştır).
10-piramidal lob eksizyonu (hiç bir vakada uygulanmamıştır).
11-isthmektomi
12-tamamlayıcı (ikincil) tiroidektomi
Tablo 35:Laboratuar Değerleri( TRG=Tiroglobulin)
Valid
Missing
Total
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
Normal
48
9,7
55,8
Yüksek
38
7,7
44,2
Total
86
17,4
100,0
System
408
82,6
494
100,0
Tiroglobulin değerlerine bakılan 86 vakanın 48 tanesi (%55.8) hasta normal olarak
değerlendirildi, 38 (%44.2) hastada ise yüksek bulundu.
89
Tablo 36: Laboratuar DeğerleriV(TRG AB=Tiroglobulin Antikoru)
Valid
Missing
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
Normal
84
17,0
74,3
Yüksek
28
5,7
24,8
Düşük
1
0,2
0,9
Total
113
22,9
100,0
System
381
77,1
494
100,0
Total
TRG AB ‘sine bakılan 113 hasta, 84 tanesi (%74.3) normal 28 tanesi (%24.8) yüksek
olarak saptandı.
Tablo 37: Laboratuar Değerleri ( TPO AB=Tiroit Peroksidaz Antikoru)
Valid
Missing
Total
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
Normal
85
17,2
73,3
Yüksek
29
5,9
25,0
Düşük
2
0,4
1,7
Total
116
23,5
100,0
System
378
76,5
494
100,0
TPO AB’sine bakılan 116 hastanın 85 tanesi (%73.3) normal, 29 tanesi (%25)
yüksek olarak saptandı.
90
Tablo 38: Ameliyat Komplikasyon Dağılımı
Frekansy
Valid
3
Yüzde
Gerçek Yüzde
0,6
0,6
Hemoraji
5
1,0
1,0
Hipokalsemi
47
9,5
9,5
Kardiak
Trakeostomi
1
0,2
0,2
1
0,2
0,2
yok
437
88,5
88,5
Total
494
100,0
100,0
Opere olan 494 vakanın 437 tanesinde komplikasyon saptanmadı. En fazla 47
hastada (%9.5) hipokalsemi saptandı.
Tablo 39: Ameliyat Komplikasyonları
Frekan
Valid
Missing
Total
s
Yüzde
Gerçek Yüzde
Komplikasyon (-)
437
88,5
89,0
Komplikasyon (+)
54
10,9
11,0
Total
491
99,4
100,0
System
3
0,6
494
100,0
91
Tablo 40: USG’de İsthmusda Nodül Varlığı
Valid
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
Yok
451
91,3
91,3
Var
43
8,7
8,7
Total
494
100
100,0
Tablo 41: USG’de Boyunda Lenfadenopati Varlığı
Valid
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
Yok
473
95,7
95,7
Var
21
4,3
4,3
Total
494
100,0
100,0
Tablo 42: İİAB Tiplerinin Dağılımı
Valid
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
Maling
8
1,6
2,4
Bening
264
53,4
79,0
Şüpheli
30
6,1
9,0
18
3,6
5,4
Yetersiz
14
2,8
4,2
Total
334
67,6
100,0
System
160
32,4
494
100,0
Hurthle
Hücre
Missing
Total
334 hastada İİAB uygulanmış olup 264 (%79) vaka benign gelmiştir. 30 (%9) vakada
şüpheli, 18 (%5,4) vaka hurthle hücre, 14 (%4,2) vakada yetersiz numune 8 (%2,4)
92
vaka malign gelmiştir. Kliniğimizde genel yaklaşım malign, şüpheli ve hurthle
hücreli İİAB sonuçları rapor edilen hastaların opere edilmesidir.
Tablo 43: İİAB’ nin Özelliği
Valid
Missing
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
Maling
56
11,3
16,8
Bening
264
53,4
79,0
Yetersiz
14
2,8
4,2
Total
334
67,6
100,0
System
160
32,4
494
100,0
Total
334 hasta’da İİAB uygulamış olup 264 (%79) vakada benign gelmiş olup, 56
(%16.8) maling sonuç, 14 vakada (%4.2) yetersiz numune gelmiştir.
Tablo 44: Kanser Tipleri
Valid
Papiller Ca
Foliküler Ca
Missing
Total
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
35
7,1
89,7
4
0,8
Total
39
7,9
System
455
92,1
494
100,0
10,3
100,0
Patoloji sonucu malign olan 35 vaka (%89.7) papiller kanser, 4 vaka (%10.3)
folliküler kanser olarak rapor edilmiştir.
93
Tablo 45: Benign Piyes Tipi
Valid
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
16
3,2
3,8
9
1,8
2,1
Diğerleri
395
80,0
94,0
Total
420
85,0
100,0
System
74
15,0
494
100,0
Adenom
Foliküler ve veya Hurtle
hücreli Adenom
Missing
Total
Patoloji sonucu benign olan hastalardan 16 vaka (%3.8) adenom, 9 vaka (%2.1)
folliküler veya hurthle hücreli adenom, 395 vaka ise (%94) diğer benign patoloji
olarak rapor edilmiştir.
Tablo 46: Tümörün Kapsül İnvazyonu
Valid
Missing
Total
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
0
22
4,5
56,4
1
17
3,4
43,6
Total
39
7,9
100,0
System
455
92,1
494
100,0
Patoloji sonucu malign olarak gelen 39 vakanın 17 (%43.6)’sinde kapsül invazyonu
saptanmıştır. Kapsül invazyonu saptanmayan 22 hastanın 16 tanesi mikroinvaziv
kanser olduğundan, invaziv kanseri olan ve buna rağmen kapsül invazyonu olmayan
sadece 6 vaka mevcuttur. Bu durumda 23 makroinvaziv kanserde yüksek oranda
(6’ya karşı 17) kapsül invazyonu (%73,91) mevcuttur. Serimizdeki bu oran literatüre
göre ciddi oranda yüksektir.
94
Tablo 47: Tümörün Lenfovasküler İnvazyonu (LVİ)
Valid
Missing
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
0
36
7,3
92,3
1
3
0,6
7,7
Total
39
7,9
100,0
System
455
92,1
494
100,0
Total
Patoloji sonucu malign olarak gelen 39 vakanın 3 (%7.7)’ünde lenfovasküler
invazyon saptanmıştır.
Tablo 48: Tümörün Çoklu Odak İnvazyonu
Valid
Missing
Total
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
0
31
6,3
79,5
1
8
1,6
20,5
Total
39
7,9
100,0
System
455
92,1
494
100,0
Patoloji sonucu malign olarak gelen 39 vakanın ayrıntılı belirtilen raporu mevcuttur
ve buna göre 31 tanesinin 8’inde (%20,5)’inde çoklu odak invazyonu saptanmıştır.
Bu 8 vakanın 3’ünde ise (%37,5) bilateral tümör mevcuttur.
95
Tablo 49: USG’de Kalsifikasyon Varlığı
Valid
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
USG Kalsifikasyon (-)
369
74,7
74,7
USG Kalsifikasyon (+)
125
25,3
25,3
Total
494
100,0
100,0
494 hastaya USG uygulanmıştır. 125 (%25,3) hastada USG’de kalsifikasyon
saptanmıştır.
Tablo 50: USG’ de Şekil Bozukluğunun Varlığı
Valid
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
USG Şekil Bozukluğu (-)
488
98,8
98,8
USG Şekil Bozukluğu (+)
6
1,2
1,2
Total
494
100
100,0
494 hastaya USG uygulanmıştır. 6 (% 1,2) hastada USG’de şekil düzensizliği
saptanmıştır.
Tablo 51: USG’de Halo Kaybının Varlığı
Valid
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
USG Halo Kaybı (-)
493
99,8
99,8
USG Halo Kaybı (+)
1
0,2
0,2
Total
494
100
100,0
494 hastaya USG uygulanmıştır. 1 (% 0,2) hastada USG ‘de halo kaybı saptanmıştır.
96
Tablo 52: USG’de Vaskülarite
Valid
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
USG Vaskülerite (-)
488
98,8
98,8
USG Vaskülerite (+)
6
1,2
1,2
Total
494
100,0
100,0
494 hastaya USG uygulanmıştır. 6 (% 1.2) hastada USG’de halo kaybı saptanmıştır.
Tablo 53: USG’de Hipoekoik Solid Nodül Varlığı
Valid
USG
hipoekoik solid
nodül (-)
USG
hipoekoik solid
nodül (+)
Total
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
338
68,4
68,4
156
31,6
31,6
494
100,0
100,0
494 hastaya USG uygulanmıştır. 156 (% 31,6) hastada USG’de hipoekoik solid
nodül saptanmıştır.
Tablo 54: USG’de Kistik Nodül Varlığı
Valid
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
Kistik Nodül (-)
350
70,9
70,9
Kistik Nodül (+)
144
29,1
29,1
Total
494
100,0
100,0
494 hastaya USG uygulanmıştır. 144 (% 29,1) hastada USG’de kistik nodül
saptanmıştır.
97
Tablo 55: USG’de Tiroidit Varlığı
Valid
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
Yok
484
98,0
98,0
Var
10
2,0
2,0
Total
494
100,0
100,0
494 hastaya USG uygulanmıştır. 10 (% 2,0) hastada USG’de tiroidit saptanmıştır.
Tablo 56: Sintigrafide Tiroidit Varlığı
Valid
Yok
Var
Missing
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
298
60,3
98,7
4
0,8
Total
302
61,1
System
192
38,9
494
100,0
Total
1,3
100,0
302 hastaya sintigrafi uygulanmıştır. 4 (% 1.3) hastada sintigrafide tiroidit
saptanmıştır.
Tablo 57: USG’de Genel Hiperplazi Varlığı
Valid
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
Yok
440
89,1
89,1
Var
54
10,9
10,9
Total
494
100,0
100,0
494 hastaya USG uygulanmıştır. 54 hastada (% 10.9) USG’de genel hiperplazi
saptanmıştır.
98
Tablo 58: USG’de Sağ Lob Hiperplazi Varlığı
Valid
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
USG sağ lobda hiperplazi (-)
425
86,0
86,0
USG sağ lobda hiperplazi (+)
69
14,0
14,0
Total
494
100,0
100,0
494 hastaya USG uygulanmıştır. 69 (% 14,0) hastada USG’de sağ lobda hiperplazi
saptanmıştır. Sağ lobda sola göre hiperplazinin bir miktar daha fazla olması
literatürle uyumludur.
Tablo 59: USG’de Sol Lob Hiperplazi Varlığı
Valid
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
USG sol lobda hiperplazi (-)
436
88,3
88,3
USG sol lobda hiperplazi (+)
58
11,7
11,7
Total
494
100,0
100,0
494 hastaya USG uygulanmıştır. 58 (% 11,7) hastada USG’de sol lobda hiperplazi
saptanmıştır.
Tablo 60: USG’de İsthmusda Hiperplazi Varlığı
Valid
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
USG isthmus hiperplazi(-)
467
94,5
94,5
USG isthmus hiperplazi(+)
27
5,5
5,5
Total
494
100
100,0
494 hastaya USG uygulanmıştır. 27 (% 5,5) hastada USG’de isthmusda hiperplazi
saptanmıştır.
99
Tablo 61: Sintigrafide Sıcak Nodül Varlığı
Valid
Missing
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
Yok
204
41,3
67,8
Var
97
19,6
32,2
Total
301
60,9
100,0
System
193
39,1
494
100,0
Total
301 hastaya sintigrafi uygulanmıştır. 97 (%32,2) hastada sintigrafide sıcak nodül
saptanmıştır.
Tablo 62: Sintigrafide Sıcak - Soğuk Nodül Varlığı
Valid
Missing
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
Yok
280
56,7
93,0
Var
21
4,3
7,0
Total
301
60,9
100,0
System
193
30,9
494
100,0
Total
301 hastaya sintigrafi uygulanmıştır. 21 (%7,0) hastada sintigrafide sıcak ve soğuk
nodül saptanmıştır.
100
Tablo 63: Sintigrafide Soğuk Nodül Varlığı
Valid
Missing
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
Sintigrafide soğuk nodül (-)
143
28,9
47,5
Sintigrafide soğuk nodül (+)
158
32,0
52,5
Total
301
60,9
100,0
System
193
39,1
494
100,0
Total
301 hastaya sintigrafi uygulanmıştır. 158 (%52.5) hastada sintigrafide soğuk nodül
saptanmıştır.
Tablo 64: USG’de Plonjon Guatr Varlığı
Valid
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
0
485
98,2
98,2
1
9
1,8
1,8
Total
494
100,0
100,0
494 hastanın 9 (%1,8 ) tanesinde plonjon guatr saptanmıştır.
Tablo 65: USG’de Hipoekoik Nodül Varlığı
Valid
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
338
68,4
68,4
Hipoekoik nodül
156
31,6
31,6
Total
494
100,0
100,0
Hiper ve/veya izoekoik
nodül
494 hastaya USG uygulanmıştır. 338 (% 68,4) hastada hiper ve veya izoekoik nodül,
156 hastada (%31.6) hipoekoik nodül saptanmıştır.
101
Tablo 66: İİAB’de Tiroidit Varlığı
Valid
Missing
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
Yok
326
66,0
98,8
Var
4
0,8
1,2
Total
330
66,8
100,0
System
164
33,2
494
100,0
Total
330 hastaya İİAB uygulanmıştır. 4 (%1.2) İİAB sonucu tiroidit olarak gelmiştir
Tablo 67: Piyeste Tiroidit Varlığı
Valid
Missing
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
Yok
319
64,6
72,5
Var
121
24,5
27,5
Total
440
89,1
100,0
System
54
10,9
494
100,0
Total
440 hastanın ameliyat materyalinin sonucunda 121 (%27.5) hastada piyes sonucu
tiroidit olarak gelmiştir.
Tablo 68: Piyeste Tiroidit Tipi
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
373
75,5
75,5
H
70
14,2
14,2
S
51
10,3
10,3
Total
494
100,0
100,0
Valid
H=Hashimato tiroidit
L=lenfositik tiroidit
102
Ameliyat materyalinin sonucu 121 hastada tiroidit gelmiştir. 70 hasta (%14,2)
hashimato tiroidit, 51 hasta(10,3) lenfositik tiroidit olarak rapor edilmiştir.
Tablo 69: USG’de Kistik Dejenere Alanlar Varlığı
Valid
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
Yok
343
69,4
69,4
Var
151
30,6
30,6
Total
494
100,0
100,0
494 hastaya USG uygulanmıştır. 151 (% 30,6) hastada USG’de kistik dejenere alan
saptanmıştır.
Tablo70: USG’de Mikst Nodül Varlığı
Valid
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
USG de Mikst Nodül (-)
401
81,2
81,2
USG de Mikst Nodül (+)
93
18,8
18,8
Total
494
100,0
100,0
494 hastaya yapılan USG’de 93 (% 18,8) hastada USG’de mikst nodül (kistik ve
solid komponentin bir arada olduğu) saptanmıştır.
Tablo 71: Piyes’te Tümörün Çoklu Odak Özelliği
Valid
Missing
Total
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
tek lob tek odak
20
4,0
62,5
Tek lob çok odak
9
1,8
28,1
Farklı Lob çok odak
3
0,6
9,4
Total
32
6,5
100,0
System
462
93,5
494
100,0
103
Malign olan 32 hastaya yapılan patolojik incelemede
20 (%62,5) hastada tek lob
tek odak, 9 (%28,1) hastada tek lob çok odak, 3(%9,4) hastada farklı lob çok odak
saptanmıştır.
Tablo 72: USG’de Heterojen Nodül Varlığı
Valid
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
0
405
82,0
82,0
1
89
18,0
18,0
Total
494
100,0
100,0
494 hastaya yapılan USG’de 89 (% 18,0) hastada USG’de heterojen nodül
saptanmıştır.
Tablo 73: Graves Varlığı
Valid
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
Yok
482
97,6
97,6
Var
12
2,4
2,4
Total
494
100,0
100,0
494 vakanın 12 (% 2,4)’sinde Graves saptanmıştır.
Tablo 74: Tiroid Operasyon Öyküsü
Valid
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
Yok
486
98,4
98,4
Var
8
1,6
1,6
Total
494
100,0
100,0
8 (%1,6) vakada tiroid operasyonu öyküsü mevcuttur.
104
Tablo 75: USG’de Mikrokalsifikasyon Varlığı
Valid
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
Yok
489
99,0
99,0
Var
5
1,0
1,0
Total
494
100,0
100,0
494 hastaya yapılan USG’de 5 (% 1,0) hastada USG’de mikrokalsifikasyon
saptanmıştır.
Tablo 76: İİAB’de Follikuler Lezyon Varlığı
Valid
Missing
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
İİAB de foliküler lezyon (-)
326
66,0
93,9
İİAB de foliküler lezyon (+)
21
4,3
6,1
Total
347
70,2
100,0
System
147
29,8
494
100,0
Total
347 hastaya yapılan İİAB’de 21 (% 6,1) hastada İİAB’de foliküler lezyon
saptanmıştır.
Tablo 77: İİAB’de Folikuller Lezyonun Tipi
Valid
Missing
Total
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
0
342
69,2
96,6
Makrofolikül
3
0,6
0,8
Mikrofolikül
9
1,8
2,5
Total
354
71,7
100,0
System
140
28,3
494
100,0
354 hastaya yapılan İİAB’de 9 (% 2,5) hastada mikrofolikül, 3 hastada (%0,8)
makrofolikül saptanmıştır.
105
Tablo 78: Mikroinvaziv Kanser Sayısı
Frekans
Yüzde
Gerçek Yüzde
100,0
Valid
1
16
3,2
Missing
System
478
96,8
494
100,0
Total
Mikroinvaziv kanser adı verilen papilller tiroit kanserin 1,5 cm’den daha küçük
olması ve damar, lenf, nodülün kapsülü, ve tarif edilen diğer parametrelere göre
invazyon yapmamış olan kanser türü araştırmacıların raporlarına göre neredeyse
tamamen normal bir süreç izleyerek ömür boyu gizli kalmaktadır. Çalışmamızda
kanser grubu olan hastalar içine bu grup hastalar da dahil edilmiştir. Çünkü
çoğunlukla atlanan bu hastalar tesadüfen tespit edildiğinde diğer kanserler gibi
agresif tedavi edilmektedir. Burada henüz aydınlatılamayan çelişki tüm dünyada
kabul edilen algoritmaların verdiği ruhsatla bu hastaların atlanmasının normal kabul
edilmesidir. Ancak tespit edildiğinde aynı araştırmacılar kanser tedavisinde standart
tedavi algoritmasını uygulamaktadırlar. Bu durumda bu hastaların atlanması
malpraktis sayılmamakta olup ancak tespit edildiklerinde bize göre aşırı tedavi
uygulanmaktadır (overtreatment). Bu nedenle biz de istatistik incelemede
mikroinvaziv kanserleri standart kanser olarak değerlendirdik. Bu durumda toplam
16 hasta kanser olduğu halde hekime başvurmasa kanser olduğu halde muhtemelen
kanser nedeni ile hayatını kaybetmeyecek idi. Mikroinvaziv kanserlerin 1 tanesi
sadece hipertiroidi, 2 tanesi ise hem hipertiroidi hem de hiperaktif adenom mevcut
hastalarda tespit edildi. Bu 3 hastanın en büyük nodül çapları sırası ile 30,40,42 mm
idi. 4 cm’lik nodül çapının diğer bulgular normal olduğunda ameliyat endikasyonu
içerdiği kabul edildiğinden bu hastaların 1 tanesi eğer hipertiroidi olmasa ameliyat
edilmeyecek idi. Medikal ya da radyasyon ablasyon tedavisi ile hayatını idame
ettirecek idi. Mikroinvaziv kanserlerin yerleşmiş oldukları nodül çapları 10-59 mm
arasında değişmekte idi. 4 cm kuralına göre ameliyat endikasyonu konsa idi, sadece
4 tanesi nodül çapı sebebi ile ameliyat edilmiş olacaktı. Bu durumda 12 mikroinvaziv
106
kanserli hasta hekime başvurmasa herhangi bir tedavi almayacak. Böylece hastaların
%75’i (16 hastanın 12’si) kanser mevcut olduğu halde atlanacaktı.
Batı dünyasında kabul edilen referans kitaplarda uygulanması tavsiye edilen
bilgi, şu an tüm üniversite ve eğitim hastanelerinde bilimsel yaklaşımı uygulayan
cerrahi ekip ve kliniklerde 4 cm’in altındaki nodüllerin eğer başka bir şüpheli özelliği
yoksa opere edilmemesi yönünde dominant nodül büyüklüğü kestirim değeri
olduğundan 4 cm alınarak malign-benign kıyaslanması için ki-kare uygulandığında
4cm’den küçük nodüllerde kanser bulma oranımız 4 cm’den büyük nodüllerde
olduğundan daha az çıkmamıştır. Soliter ve multipl nodüller oranında da kanser de
fark olmadığı bilgisi ile serimizdeki nodül büyüklüğü ile vardığımız sonuç
birleştirildiğinde literatürdeki bazı araştırmacıların da iddia ettği gibi 1 cm’i geçen
tüm nodüllerde ek bulgu olmasa da dikkatli olunması gerektiğini düşünmekteyiz.
107
İSTATİSTİKSEL TABLOLAR
İstatiksel tablolar ve hesaplamalar 494 hasta üzerinden değil, patoloji sonucuna
ulaşılan 459 hastanın verileri ile yapılmıştır. Bu nedenle örneğin 12 olan Graves
hastası sayısı istatistiksel incelemede 11’e düşmüştür.
Tablo 79: Demografik Özellikler
Benign
Malign
t:-0,70
Yaş
46,06±13,24
47,59±12,48
p=0,487
Erkek
54
12,90%
5
12,80%
χ²:0
Kadın
366
87,10%
34
87,20%
p=0,995
Akdeniz
9
2,10%
1
2,60%
Avrupa
5
1,20%
0
0,00%
Anadolu
106
25,20%
10
25,60%
Ege
9
2,10%
1
2,60%
Anadolu
27
6,40%
7
17,90%
İç Anadolu
58
13,80%
3
7,70%
Karadeniz
129
30,70%
11
28,20%
χ²:8,16
Marmara
77
18,30%
6
15,40%
p=0,318
Hormon
Hipertiroidi
16
3,80%
3
7,70%
χ²:1,35
Durumu
Ötiroidi
404
96,20%
36
92,30%
p=0,244
Cinsiyet
Doğu
Bölge
Güneydoğu
Benign ve Malign grupların yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı
farklılık gözlenmemiştir (p=0,487).
Benign ve Malign grupların cinsiyet dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı
farklılık gözlenmemiştir (p=0,995).
108
Benign ve Malign grupların bölge dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı
farklılık gözlenmemiştir (p=0,318).
Benign ve Malign grupların hormon durumu dağılımları arasında istatistiksel olarak
anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,244).
Tablo 80: Kan Grupları
Kan
Benign
Malign
0 Rh(-)
13
3,92%
1 3,23%
0 Rh(+)
99
29,82%
6 19,35%
A Rh(-)
23
6,93%
3 9,68%
ARh(+)
12
1
4
37,35%
0 32,26%
ABRh(-)
2
0,60%
0 0,00%
ABRh(+)
23
6,93%
5 16,13%
B Rh(-)
6
1,81%
1 3,23%
χ²:5,49
B Rh(+)
42
12,65%
5 16,13%
p=0,704
Grubu
Benign ve Malign grupların kan grubu dağılımları arasında istatistiksel olarak
anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,704).
Türkiye Kızılay Derneği’nin verilerine göre Türk Ulusu’nun kan grupları sırası ile
%29,5 ARh(+) , %27,5 ORh(+), %13,5 BRh(+) sıklığı ile bildirilmiş olup, aynı
sıralamanın serimizdeki hastalar için de geçerli olduğu görülmektedir. Seride kanser
varlığı ile kan grubu arasında bağlantı çıkmamıştır. Ayrıca benign bir tiroit
hastasında da kan grubu ile ilgili toplumdan farklı bir yayılım görülmemektedir.
Sonuç olarak kan grubu sadece malign olmasında etken değil, benign tiroit
hastalarında da özellik arz etmemektedir.
109
Tablo 81: Laboratuar Değerleri
Benign
Malign
Normal
274
85,10%
25
83,30%
Yüksek
46
14,30%
5
16,70%
χ²:0,304
Düşük
2
0,60%
0
0,00%
p=0,859
Total
Normal
145
65,90%
15
68,20%
χ²:0,046
Kolesterol
Yüksek
75
34,10%
7
31,80%
p=0,830
Normal
175
83,70%
18
85,70%
Yüksek
31
14,80%
3
14,30%
χ²:0,314
Düşük
3
1,40%
0
0,00%
p=0,855
Normal
202
48,60%
21
53,80%
χ²:0,399
Düşük
214
51,40%
18
46,20%
p=0,528
Normal
313
75,20%
27
69,20%
Yüksek
1
0,20%
0
0,00%
χ²:0,822
Düşük
102
24,50%
12
30,80%
p=0,663
Normal
392
94,20%
36
92,30%
Yüksek
18
4,30%
2
5,10%
χ²:0,358
Düşük
6
1,40%
1
2,60%
p=0,836
Normal
12
100,00%
1
100,00%
Normal
30
60,00%
4
100,00%
χ²:2,54
Yüksek
20
40,00%
0
0,00%
p=0,111
Normal
397
96,10%
37
97,40%
χ²:0,148
Yüksek
16
3,90%
1
2,60%
p=0,7
Normal
320
97,60%
28
100,00%
χ²:0,699
Yüksek
8
2,40%
0
0,00%
p=0,403
LDH
Trigliserid
Hematokrit
MCV
Trombosit
PRL
CRP
SGPT
GGT
110
ALP
Normal
330
93,50%
32
94,10%
χ²:0,021
Yüksek
23
6,50%
2
5,90%
p=0,886
Tablo 82: Yandaş Hastalıklar
Benign
DM
HT
Hiperlipidemi
Malign
Yok
201
85,90%
14
87,50%
χ²:0,032
Var
33
14,10%
2
12,50%
p=0,858
Yok
167
71,40%
14
87,50%
χ²:1,95
Var
67
28,60%
2
12,50%
p=0,163
Yok
225
96,20%
16
100,00%
χ²:0,638
Var
9
3,80%
0
0,00%
p=0,424
Yok
219
93,60%
16
100,00%
χ²:1,09
Var
15
6,40%
0
0,00%
p=0,296
İKH
Tablo 83: Laboratuar Değerleri-2
TRG
TRG
AB
TPO
AB
Benign
Malign
Normal
41
56,90%
4
57,10%
χ²:0
Yüksek
31
43,10%
3
42,90%
p=0,992
Normal
70
75,30%
5
50,00%
Yüksek
23
24,70%
4
40,00%
χ²:10,8
Düşük
0
0,00%
1
10,00%
p=0,004
Normal
75
78,10%
5
45,50%
Yüksek
20
20,80%
5
45,50%
χ²:7,39
Düşük
1
1,00%
1
9,10%
p=0,025
İstatistiksel anlam farkı koyu renkte gösterilmiştir.
Benign ve Malign grupların TRG dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı
farklılık gözlenmemiştir (p=0,992).
111
Malign grubunun yüksek 4 hasta (%40) TRG AB oranları benign grubundan 23 hasta
(%24,7) istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,004).
Malign grubunun yüksek 5 hasta (%45,5) TPO AB oranları benign grubundan 20
hasta (%20,8) istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,025).
Tablo 84: Genel USG Özelliği
Benign
Hiç
Malign
Nodul
Yok
23
5,50%
0
0,00%
240
57,10%
23
59,00%
Nodül (M)
21
5,00%
2
5,10%
χ²:2,29
M+S
136
32,40%
14
35,90%
p=0,514
İsthmusda
Yok
383
91,2%
36
92,30%
χ²:0,056
nodül
Var
37
8,80%
3
7,70%
p=0,813
USG’de
Yok
403
96,00%
38
97,40%
χ²:0,248
17
4,00%
1
2,60%
p=0,619
USG tüm
bezde
toplam
nodül
sayısı
boyunda
LAP
Ölçülebilen
nodul (s)
Ölçülemeyen
Multıpl
Var
Boyunda LAP varlığı kanser ile ilişkili çıkmadığı gibi, sadece ölçülemeyen multpl
nodülleri olan hastalardaki kanser oranıda benign olma lehine çıkmamıştır.
Multinodüler
guatrlarda
kanser
oranı
literatürde
bahsedildiği
doğrultuda
azalmamaktadır.
112
Tablo 85: USG’de Nodül Özellikleri
Benign
31
74,80
4
%
10
25,20
6
%
USG Şekil Bozukluğu
41
99,00
(-)
6
%
USG Kalsifikasyo(-)
USGKalsifikasyon(+)
USG Şekil Bozukluğu
(+)
USG Halo Kaybı (-)
USG Vaskülerite (-)
USG Vaskülerite (+)
4
%
42
100,0
0
0%
41
98,80
5
%
76,90%
χ²:0,089
9
23,10%
p=0,766
37
94,90%
χ²:4,82
2
5,10%
p=0,028
39
100,00%
38
97,40%
χ²:0,522
1
2,60%
p=0,47
24
61,50%
χ²:1,35
15
38,50%
p=0,245
29
74,40%
χ²:0,26
10
25,60%
p=0,61
1,20
%
USG hipoekoik solid
29
70,50
nodül (-)
6
%
USG hipoekoik solid
12
29,50
nodül (+)
4
%
29
70,50
6
%
12
29,50
4
%
Kistik Nodül (+)
30
1,00
5
Kistik Nodül (-)
Malign
İstatistiksel anlam farkı olan parametre koyu renkte gösterilmiştir.
113
Tablo 86 : Tiroidit Varlığı
Benign
USG
de
Malign
Yok
410
97,60%
39
100,00%
χ²:0,949
tiroidit
Var
10
2,40%
0
0,00%
p=0,33
Sintigrafide
Yok
254
98,80%
24
100,00%
χ²:0,283
tiroidit
Var
3
1,20%
0
0,00%
p=0,595
Sintigrafide
Yok
180
69,80%
14
70,00%
χ²:0
sıcak nodul
Var
78
30,20%
6
30,00%
p=0,983
Sintigrafide
Yok
237
91,90%
20
100,00%
χ²:1,76
Var
21
8,10%
0
0,00%
p=0,185
120
46,50%
10
50,00%
χ²:0,091
soğuk nodül (+)
138
53,50%
10
50,00%
p=0,763
Yok
273
98,60%
29
100,00%
χ²:0,424
Var
4
1,40%
0
0,00%
p=0,515
Yok
269
72,30%
28
73,70%
χ²:0,033
Var
103
27,70%
10
26,30%
p=0,857
61
59,22%
3
30,00%
χ²:3,31
42
40,78%
7
70,00%
p=0,191
Sıcak-Soguk
nodul
Sintigrafide
soğuk nodül (-)
Sintigrafide
İİAB
de
tiroidit
PiyesTiroidit
Piyeste
Tiroidit Tipi
H(hashimoto)
S(lenfositik)
Piyeste tiroidit tespit edilen 113 hastanın irdelenmesinde hashimoto tiroiditi
varlığında kanser oranı %4,68 iken lenfositik tiroiditte kanser oranı %14,2 olarak
tespit edilmiştir. Lenfositik tiroiditte kanser oranı hashimoto tiroiditine göre yaklaşık
3 kat artmaktadır. Bu durumda Hashimoto tiroiditinin benign hastalık lehine olduğu
görülmektedir.
Sintigrafide
sıcak ve
soğuk nodül oranında kanser farkı
gösterilememiştir. Sintigrafi yaptırılan hasta sayısının tüm hastaların yarısını
114
oluşturmasının sebebi daha önceki yıllardaki yaklaşımdan kaynaklanmaktadır. Son
yıllardaki hastalardaki sintigrafi operasyon kararı için belirleyici olmamıştır.
Tablo 87: USG’de Hiperplazi, Plonjon, Dejenerasyon, Heterojenite
Benign
Malign
USG sağ lobda
hiperplazi (-)
360
85,70%
36
92,30%
χ²:1,31
60
14,30%
3
7,70%
p=0,252
368
87,60%
37
94,90%
χ²:1,8
52
12,40%
2
5,10%
p=0,179
USG sağ lobda
hiperplazi (+)
USG sol lobda
hiperplazi (-)
USG sol lobda
hiperplazi (+)
USG
hiperplazi(-)
394
93,80%
39
%
χ²:2,55
hiperplazi(+)
26
6,20%
0
0,00%
p=0,110
Yok
413
98,30%
38
97,40%
χ²:0,168
Var
7
1,70%
1
2,60%
p=0,682
293
69,80%
27
69,20%
χ²:0,005
nodül
127
30,20%
12
30,80%
p=0,945
Yok
293
69,80%
25
64,10%
χ²:0,537
127
30,20%
14
35,90%
p=0,464
336
80,00%
34
87,20%
χ²:1,17
84
20,00%
5
12,80%
p=0,278
USG
PLONJON
100,00
isthmus
isthmus
Hiper ve veya
izoekoik nodül
Hipoekoik
USG’de
Kistik
dejenere
Var
alanlar
USG de Mikst
Nodül (-)
USG de Mikst
Nodül (+)
115
USG’de
Yok
342
81,40%
33
84,60%
χ²:0,242
78
18,60%
6
15,40%
p=0,622
Yok
410
97,60%
38
97,40%
χ²:0,005
Var
10
2,40%
1
2,60%
p=0,943
Yok
414
98,60%
38
97,40%
χ²:0,306
6
1,40%
1
2,60%
p=0,580
Heterojen
Ekolu
Var
Nodül
Graves
Daha
önce
tiroid
op. öyküsü
Var
USG’de hiperplazi irdelendiğinde istatistiksel anlam farkı olmasa da, benign grupta
hiperplazinin malign hastalara nazaran 2 kat fazla olduğu görülmektedir.
Hiperplazinin selim hastalık lehine olduğu söylenebilir. USG’de isthmus hiperplazisi
ise hiçbir malign hastada tespit edilmemiştir. Daha çok tiroidit gibi benign
hastalıklarda isthmus hiperplazisine rastlanmıştır. Graves hastalığı nedeni ile opere
olan 11 hastanın sadece 1 tanesinde malignite saptanmıştır.
Plonjon guatrda
istatiksel anlam farkı olmasa da, seride bu tür hastalarda kanser oranı daha fazla
çıkmıştır. Bunun tiroidin büyüyen hacmi ilgili olduğu düşünülmüştür. Ancak genel
olarak tüm hastalar değerlendirildiğinde artan tiroit hacminin kanserle ilişkili
olmadığı görülmüştür.
116
Tablo 88: Piyeste Kanser Odak Tipi
Malign
tek lob tek odak
20
62,50%
Tek lob çok odak
9
28,10%
Farklı Lob çok odak
3
9,40%
39 kanser hastasının 7 tanesinde kanser odağı ile ilgili patoloji raporlarında ek bilgi
olmaması dolayısı ile kalan 32 hastanın 20 tanesinde (%62,5) tek lobda tek odak
(unifokal), 9 tanesinde ( %28,1 ) tek lobda multipl odak, 3 tanesinde (%9,4) ise farklı
lobda çok odak mevcuttur (bilateral). Sonuç olarak çoklu odak oranı %37,5 olarak
hesaplanmıştır.
Tablo 89: İİAB’de Folliküler Lezyon Varlığının ve Tipinin Maligniteye Etkisi
Benign
İİAB
Malign
de
foliküler
lezyon (-)
268
93,70%
29
93,50%
χ²:0,001
lezyon (+)
18
6,30%
2
6,50%
p=0,973
0
281
96,20%
31
96,90%
Makrofolikül
3
1,00%
0
0,00%
χ²:0,345
Mikrofolikül
8
2,70%
1
3,10%
p=0,841
İİAB
de
foliküler
İİAB’de makrofolikül rapor edilen hastaların hiçbirinde kanser çıkmazken,
mikrofolikül rapor edilen 9 hastanın 1 tanesinde %11,1 malignite tespit edilmiştir.
Mikrofolikül kanser çıkma orani literatür ile uyumludur.
117
Tablo 90: USG’de Nodül Özelliği
Benign
Malign
t
p
USG tüm bezde toplam nodül sayısı
1,89±1,17
2,11±1,49
1,05
0,293
USG sağ lobda ölçümü olan nodül sayısı
1,29±0,7
1,35±0,66
0,48
0,635
USG sol lobda ölçümü olan nodül sayısı
1,24±0,62
1,55±1,15
1,95
0,052
1,14±0,54
1±0
0,56
0,580
USG de istmustaki ölçümü olan nodül
sayısı
USG de sağ dominant nodül çapı
23,78±13,84
26,71±13,3
1,14
0,255
USG de sol lobdaki dominant nodül çapı
23,46±14,39
22,15±12,18
0,39
0,694
USG de isthmus dominant nodül çapı
20,09±9,75
18,25±11,87
0,35
0,725
Tüm bezdeki dominant nodül çapı
27,79±13,83
29,72±12,35
0,82
0,414
UİK(USG’de istmus kalınlığı)
7,54±6,19
7,45±6,75
0,07
0,946
URCCC (USG’de sağ lob kraniokaudal
çap)
46,57±23,15
49,09±16,51
ULCCC (USG’de sol lob kraniokaudal
0,51
0,613
-
çap)
44,1±20,57
48,65±19,48
1,02
0,311
URH (USG’de sağ lob hacmi)
18,44±23,27
15,05±13,28
0,69
0,493
ULH (USG’ de sol lob hacmi)
18,64±26,09
15,49±14,03
0,57
0,569
UTBH (USG’de total hacim)
36,79±44,97
30,15±22,09
0,70
0,486
Benign ve Malign grupların USG tüm bezde toplam nodül sayısı ortalamaları
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,293).
Benign ve Malign grupların USG sağ lobda ölçümü olan nodül sayısı ortalamaları
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,635).
118
Benign ve Malign grupların USG sol lobda ölçümü olan nodül sayısı ortalamaları
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,052).
Benign ve Malign grupların USG de istmustaki ölçümü olan nodül sayısı
ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,580).
Benign ve Malign grupların USG istmus kalınlığı ortalamaları arasında istatistiksel
olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,946).
Benign ve Malign grupların USG sağ lob kraniokaudal çap ortalamaları arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,613).
Benign ve Malign grupların USG sol lob kraniokaudal çap ortalamaları arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,311).
Benign ve Malign grupların USG sağ lob hacmi ortalamaları arasında istatistiksel
olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,493).
Benign ve Malign grupların USG sol lob hacmi ortalamaları arasında istatistiksel
olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,569).
Benign ve Malign grupların USG total hacim ortalamaları arasında istatistiksel
olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,486).
Tablo 91: Ameliyat Materyali İİAB Sonuçları-1
AMPS İİAB-I
Malign
İİAB
Bening
Total
Maling
6
28,6%
19
7,7%
25
9,4%
Bening
15
71,4%
227
92,3%
242
90,6%
Total
21
100,0%
246
100,0%
267
100,0%
Yetersiz ve şüpheli sonuçlar değerlendirmeye alınmadan
Hurthle hücreler
malign olanlara eklendi.
119
Tablo 92: Ameliyat Materyali İİAB Sonuçları-2
AMPS İİAB-II
Malign
İİAB
Benign
Total
Malign
14
48,3%
36
13,7%
50
17,1%
Benign
15
51,7%
227
86,3%
242
82,9%
Total
29
100,0%
263
100,0%
292
100,0%
Yetersiz sonuçlar çıkarılarak
Hurthle ve şüpheli sonuçlar malign olanlara
eklendi.
Tablo 93: Ameliyat Materyali İİAB Sonuçları-3
AMPS İİAB-III
İİAB
Malign
Benign
Total
Malign
14
45,2%
36
13,1%
50
16,3%
Benign
17
54,8%
239
86,9%
256
83,7%
Total
31
100,0%
275
100,0%
306
100,0%
Yetersiz sonuçlar benign kabul edildi. Hurthle ve şüpheli sonuçlar malign
olanlara eklendi.
İİAB’nin test olarak değeri irdelenirken sonuçlar 3 ayrı bakış açısıyla değerlendirildi.
3 ayrı tabloda gösterildi.
İİAB 1 nolu tabloda yetersiz İİAB sonuç ve şüpheli sonuçlar çıkartılıp hurtle hücreli
olanlar malign gruba ilave edildi.
İİAB 2 nolu tabloda sadece yetersiz sonuçlar çıkartıldı ve şüpheli sonuçlarda hurtle
ve malign hücreli hastaların grubuna eklendi.
İİAB 3 nolu tabloda yetersiz sonuçlar benign kabul edilerek hurthle ve şüpheli
olanlar malign grubuna eklendi.
120
Tablo 94: Ameliyat Materyali Sonucuna Göre İİAB Başarı Oranları
LR(Duyarlılık
Özgüllük
PKD
NKD
Doğruluk
LR(+)
)
0,29
0,92
0,24
0,94
0,87
3,70
0,77
0,48
0,86
0,28
0,94
0,83
3,53
0,60
0,45
0,87
0,28
0,93
0,83
3,45
0,63
AMPS / İİAB
1
AMPS / İİAB
2
AMPS / İİAB
3
1) AMPS sonuçlarına göre İİAB nin Duyarlılık 0,29, Özgüllük 0,92 , PKD 0,24,
NKD 0,94, Doğruluk 0,87, LR(+) 3,70 bulunmuştur. İİAB ile malign dediğimiz
hastanın AMPS de malign gelme olasılığı benign dediğimizden 3,70 kat daha fazla
bulunmuştur.
2) AMPS sonuçlarına göre İİAB nin Duyarlılık 0,48, Özgüllük 0,86 , PKD 0,28,
NKD 0,94, Doğruluk 0,83, LR(+) 3,53 bulunmuştur. İİAB ile malign dediğimiz
hastanın AMPS de malign gelme olasılığı benign dediğimizden 3,53 kat daha fazla
bulunmuştur.
3) AMPS sonuçlarına göre İİAB nin Duyarlılık 0,45, Özgüllük 0,87 , PKD 0,28,
NKD 0,93, Doğruluk 0,83, LR(+) 3,45 bulunmuştur. İİAB ile malign dediğimiz
hastanın AMPS de malign gelme olasılığı benign dediğimizden 3,45 kat daha fazla
bulunmuştur.
121
Tablo 95: Piyeste Tiroidit Varlığı
Piyes de Tiroidit Varlığı
Tiroidit (+)
Tiroidit (-)
Total
3
2,5%
7
2,2%
10
2,3%
Tiroidit
(+)
Tiroidit
USG’de
(-)
118
97,5%
312
97,8%
430
97,7%
tiroidit
Total
121
100,0%
319
100,0%
440
100,0%
1
1,5%
3
1,5%
4
1,5%
Tiroidit
(+)
Tiroidit
Sintigrafide
(-)
66
98,5%
199
98,5%
265
98,5%
tiroidit
Total
67
100,0%
202
100,0%
269
100,0%
2
2,6%
2
0,9%
4
1,4%
Tiroidit
(+)
Tiroidit
İİAB’de
(-)
74
97,4%
217
99,1%
291
98,6%
tiroidit
Total
76
100,0%
219
100,0%
295
100,0%
122
Tablo 96:Ameliyat Materyali Sonucuna Göre Tiroiditin Ameliyat Öncesi
Dönemde Doğru Tespit Oranları
LR(Duyarlılık
Özgüllük
PKD
NKD
Doğruluk
LR(+)
)
0,02
0,98
0,30
0,73
0,72
1,13
1,00
Sintigrafi
0,01
0,99
0,25
0,75
0,74
1,00
1,00
Piyes T/ İİAB
0,03
0,99
0,50
0,75
0,74
2,88
0,98
Piyes T/ USG
Piyes
T/
Tablo 97: Ameliyat Materyali Patoloji Sonucu Olmayan Hastalarda Cinsiyet
Dağılımı (İstatistikte kullanılmayan 35 hasta)
AMPS yok
n
%
cinsiyet Erkek
3
8,6
Kadın
32
91,4
Total
35
100,0
Tablo 98: Ameliyat Materyali Patoloji Sonucu Olmayan Hastaların Yaş
Dağılımı ( İstatistikte kullanılmayan 35 hasta)
AMPS yok
N
Minimum
Maximum
Ort
SD
yaş
35
25
71
50,38
12,233
Tablo 99: Karadenizli hastaların Doğu Anadolu hariç Diğer Hastalarla
kıyaslanması
Benign
Malign
χ²:0,014
Karadeniz
129
41,08%
11
37,93%
Diğer
185
58,92%
18
62,07% p=0,894
Karadeniz için odd’s ratio oranı 0,87 yani 2 den çok küçük olduğu için yazmaya gerek
görülmedi.
123
Tablo 100: Doğu Anadolulu hastaların Karadeniz hariç Diğer Hastalarla
kıyaslanması
Benign
Malign
χ²:0,005
Doğu Anadolu
106
36,43%
10
35,71%
p=0,940
Diğer
185
63,57%
18
64,29%
Karadeniz için odd’s ratio oranı 0,97 yani 2 den çok küçük olduğu için yazmaya gerek
görülmedi.
Piyeste tiroidit sonuçlarına göre USG’ nin Duyarlılık 0,03, Özgüllük 0,98 , PKD
0,30, NKD 0,73, Doğruluk 0,71, LR(+) 1,13 bulunmuştur. USG ile tiroidit dediğimiz
hastanın Piyes T de tiroidit gelme olasılığı tiroiditi olmayan hastalardan 1,13 kat
daha fazla bulunmuştur.
Piyeste tiroidit sonuçlarına göre sintigrafinin Duyarlılık 0,01, Özgüllük 0,99 , PKD
0,25, NKD 0,75, Doğruluk 0,74, LR(+) 1
bulunmuştur. Sintigrafi ile tiroidit
dediğimiz hastanın Piyes T de tiroidit gelme olasılığı tiroiditi olmayan hastalardan
dediğimizden 1 kat daha fazla bulunmuştur.
Piyeste tiroidit sonuçlarına göre İİAB’nin Duyarlılık 0,03, Özgüllük 0,99 , PKD 0,50,
NKD 0,75, Doğruluk 0,74, LR(+) 2,72 bulunmuştur. İİAB ile tiroidit dediğimiz
hastanın Piyeste tiroidit gelme olasılığı tiroiditi olmayan hastalardan dediğimizden
2,72 kat daha fazla bulunmuştur.
Sonuç olarak tiroiditi tespit etmede USG, sintigrafi, İİAB’nin birbirine üstünlüğü
yoktur.
124
İstatistiksel Değerlendirme:
Bu çalışmada istatistiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile yapılmıştır.
Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama,standart
sapma) yanı sıra benign ve malign grupların karşılaştırmasında bağımsız t testi, nitel
verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanılmıştır. AMPS ve İİAB sonuçları
için Duyarlılık, Özgüllük, PKD, NKD, Doğruluk, LR(+) değerleri hesaplanmıştır.
Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir.
125
TARTIŞMA
Benign ve Malign grupların kan grubu dağılımları arasında istatistiksel olarak
anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,704). Türkiye Kızılay Derneği’nin verilerine
göre Türk Ulusu’nun kan grupları sırası ile %29,5 ARh(+) , %27,5 ORh(+), %13,5
BRh(+) sıklığı ile bildirilmiş olup, aynı sıralamanın serimizdeki hastalar için de
geçerli olduğu görülmektedir. Seride kanser varlığı ile kan grubu arasında bağlantı
çıkmamıştır. Ayrıca benign bir tiroit hastasında da kan grubu ile ilgili toplumdan
farklı bir yayılım görülmemektedir.
Sonuç olarak kan grubu sadece malign olmasında etken değil, benign tiroit
hastalarında da özellik arz etmemektedir. Boyunda LAP varlığı kanser ile ilişkili
çıkmadığı gibi, sadece ölçülemeyen multpl nodülleri olan hastalardaki kanser oranıda
benign olma lehine çıkmamıştır. Multinodüler guatrlarda kanser oranı literatürde
bahsedildiği doğrultuda azalmamaktadır. 39 kanser hastasının 7 tanesinde kanser
odağı ile ilgili patoloji raporlarında ek bilgi olmaması dolayısı ile kalan 32 hastanın
20 tanesinde (%62,5) tek lobda tek odak (unifokal), 9 tanesinde ( %28,1 ) tek lobda
multipl odak, 3 tanesinde (%9,4) ise farklı lobda çok odak mevcuttur (bilateral).
Sonuç olarak çoklu odak oranı %37,5 olarak hesaplanmıştır. İİAB’de makrofolikül
rapor edilen hastaların hiçbirinde kanser çıkmazken, mikrofolikül rapor edilen 9
hastanın 1 tanesinde %11,1 malignite tespit edilmiştir. Mikrofolikül kanser çıkma
orani literatür ile uyumludur.
Serimizde erkek ve kadın hastalarda tiroit kanserine yakalanma oranı benzer
olup bu durum literatürle uyumlu değildir. Oysa erkek ve kadın hasta oranımız
literatürle benzerdir. Bu çelişkinin sebebi anlaşılamamış olup serimize göre tiroit
kanseri cinsiyet seçmemektedi. Patoloji sonucu malign olarak gelen 39 vakanın 17
(%43.6)’sinde kapsül invazyonu saptanmıştır. Kapsül invazyonu saptanmayan 22
hastanın 16 tanesi mikroinvaziv kanser olduğundan, invaziv kanseri olan ve buna
rağmen kapsül invazyonu olmayan sadece 6 vaka mevcuttur. Bu durumda 23
makroinvaziv kanserde yüksek oranda (6’ya karşı 17) kapsül invazyonu (%73,91)
mevcuttur. Serimizdeki bu oran literatüre göre ciddi oranda yüksektir. Patoloji
sonucu malign olarak gelen 39 vakanın 3 (%7.7)’ünde lenfovasküler invazyon
saptanmıştır. Patoloji sonucu malign olarak gelen 39 vakanın ayrıntılı belirtilen
126
raporu mevcuttur ve buna göre 31 tanesinin 8’inde
(%20,5)’inde çoklu odak
invazyonu saptanmıştır. Bu 8 vakanın 3’ünde ise (%37,5) bilateral tümör mevcuttur.
Bulguların literatürle uyumlu olduğu görülmüştür.
Çalışmamızda günümüzde önerilen total tiroidektomi ameliyatından ziyade
subtotal tiroidektominin tercih edildiği görülmektedir. Serimizi oluşturan 494
hastanın sadece 41 tanesine total tiroidektomi, 79 tanesine totale yakın tiroidektomi
uygulanırken 186 tanesine (tüm hastaların %37,7’si) bilateral subtotal tiroidektomi
uygulanmıştır. Serimizdeki subtotal tiroidektomi oranı yüksekliği çalışmamızın ilk
dönemini oluşturan hastalar nedeni ile oluşmuştur. Son yıllarda ise total tiroidektomi
veya totale yakın tiroidektomi ameliyatı hastalarımızda multinodüler guatr için
uygulanan altın standart tedavi olarak kliniğimizde yerleşmiştir. Serimizi oluşturan
hastalarda USG raporlarının yetersizliği dikkat çekmektedir. Kalsifikasyon
varlığında mikro veya makrokalsifikasyon arasında ayırım yapılmamış olması ve
kalsifikasyonun intratiroidal veya intranodüler olup olmadığından bahsedilmemiş
olması, nodül içeriğinin vasküler olup olmadığı hakkında bilgi verilmemesi göze
çarpan önemli eksikliklerdir. Nodüllerde hipoekojenite, düzensiz sınırlar, halo kaybı,
solid natür olabilmektedir. USG iyi yapılmadığı zaman yanlış tedavi seçimi ile
sonlanabilmektedir. Bu nedenle serimizde USG’ nin tek başına güvenilir bir metod
olmadığının tespit edilmiş olması beklenen bir sonuç olmuştur. USG itina ile yapılsa
dahi bu konuda okült noktalar mevcuttur. Örneğin makrokalsifikasyon olarak kabul
edilen yumurta kabuğu kalsifikasyonu günümüzde benign hastalık lehine
yorumlanırken, bu konuda %40’lara varan kanser riskinden bahseden otörlerde
vardır. Bize göre USG günümüzdeki gelişmiş ekipmanlar sayesinde en az İİAB
kadar önemli bir unsurdur. Nodüle ait kan akımının renkli doppler USG kullanılarak
değerlendirilmesinin, malignite riskini belirlemede yararlı olduğu öne sürülmüştür.
Nodülün periferinde olan kanlanma benign, nodülün merkezinde olan kanlanma
malign nodülü düşündürür. Doppler kanlanma özelliklerine göre nodüller; kanlanma
yok, perinodüler kanlanma, intranodüler kanlanma ve nodülün tamamında kanlanma
olarak sınıflandırılır. İntranodüler tip kanlanmanın nodülde malignite riskini artırdığı
öne
sürülmüştür.
Bir
kısım
çalışma,
nodülün
doppler
kan
akımının
değerlendirilmesini yararlı bulurken bir kısım çalışmada tanısal doğruluğu
127
arttırmadığı
gösterilmiştir(133,134).
Serimizdeki
ultrasonografilerde
radyolog
tarafından bu yönde bir veri değerlendirilememiştir. İstatistiksel olarak anlamlı çıkan
sonuçlarımız olan TRG Ab, TPOAb ve ultrasonografide şekil düzensizliğinin
kanserle ilişkisi literatürle uyumludur. USG uygulanan 494 hastanın
(%25,3)
125’inde
USG’de kalsifikasyon saptanmıştır. 6 (% 1,2) hastada USG’de şekil
düzensizliği saptanmıştır. 1 (% 0,2) hastada USG ‘de halo kaybı saptanmıştır.. 6 (%
1.2) hastada USG’de vaskülarite saptanmıştır. 156 (% 31,6) hastada USG’de
hipoekoik solid nodül saptanmıştır. 144 (% 29,1) hastada USG’de kistik nodül
saptanmıştır. Saptanan sonuçlar literatürle uyumlu olduğu görülmüştür.
Nodülde ön–arka çapın transvers çapa oranının >1 olması malignite riski ile
ilişkilendirlmiştir. Fakat bu değerlendirmenin geçerliliğinin daha ileri çalışmalar ile
desteklenmesi
gerekir.
Maalesef
hastaların
verilmemiştir. Tiroiditin tespiti açısından
ultrasonografilerinde
bu
bilgi
USG, İİAB ve piyes sonucunda fark
olmaması literatürle uyumludur. Seride 330 hastaya İİAB uygulanmıştır. 4 (%1.2)
İİAB sonucu tiroidit olarak gelmiştir. 440 hastanın ameliyat materyalinin sonucunda
121 (%27.5) hastada piyes sonucu tiroidit olarak gelmiştir. 494 hastaya USG
uygulanmıştır. 10 (% 2,0) hastada USG’de tiroidit saptanmıştır. Soğuk nodüllerin
%14-22’ sinin sıcak nodüllerin ise % 1’inden azının habis olduğu kabul edilmiştir.
Sintigrafi geçmişe nazaran önemini giderek kaybetmiştir. Serimizde son yıllarda
ameliyat edilen hastalarda sintigrafiye giderek daha az oranda başvurulduğu
görülmüştür. Sadece 2 boyutlu imaj vermesi, tiroit planlarının birbiri üzerine projekte
olmasından dolayı nodüllerin soğuk veya sıcak olup olmadığının tespitinde yanılma,
hatta nodülün daha büyük bir nodülün arkasında kalarak hiç görülememesi bilinen
sorunlardır. Tiroit sintigrafisi için teknesyum-99 perteknetat veya radyoaktif iyot
kullanılır. Benign nodüllerin çoğu ve malign tümörlerin tümü her iki radyoizotopu
normal tiroit dokusuna göre daha az tutarlar. Ancak tiroit nodüllerinin %3-8 kadarı
teknesyumu tutarken radyoiyotu organifiye edemez. Bu nodüller teknesyum
sintigrafisinde sıcak veya indeterminate gözlenirken radyoiyot sintigrafisinde soğuk
olarak gözlenir. Bu nodüllerin çoğu benign olmasına rağmen sellüler adenomaları da
kapsayabilirler ve bir kaçında tiroit kanseri saptanabilir. Bu nedenle teknesyumla
yapılan sintigrafide sıcak olarak görülen nodüllerde radyoiyotinle sintigrafi
128
yapılmalıdır, eğer mevcutsa başlangıçta da radyoiyotin tercih edilmelidir. Serimizde
sıcak veya soğuk nodül arasında kanser farkı çıkmasında bu açmazların etkin olması
olabileceğini düşünmekteyiz. Sintigrafide bir başka defekt de totalden az
tiroidektomi yapıldığında saptanan insidental kanserlerde geriye kalan doku
miktarının değerlendirlmesinde iki boyutlu imaj sağladığı için sadece arka kapsülün
kaldığı vakalarda bu bölgeyi tamamen tiroit rezidü dokusu olarak görmesidir. Bu tür
ikincil tiroidektomi gereken hastalarda USG ile volüm ölçülmektedir. Bu nedenle
preop olduğu kadar postop dönemde de USG’nin serimizde incelediğimiz raporların
yetersizliği göz önüne alınırsa radyologlar tarafından tamamen tekrar gözden
geçirilmesi gereken değerli bir modalite olduğunu düşünmekteyiz. 494 hastaya USG
uygulanmıştır. 10 (% 2,0) hastada USG’de tiroidit saptanmıştır. 302 hastaya
sintigrafi uygulanmıştır. 4 (% 1.3) hastada sintigrafide tiroidit saptanmıştır. 494
hastaya USG uygulanmıştır. 54 hastada (% 10.9)
USG’de genel hiperplazi
saptanmıştır. 494 hastaya USG uygulanmıştır. 69 (% 14,0) hastada USG’de sağ
lobda hiperplazi saptanmıştır. Sağ lobda sola göre hiperplazinin bir miktar daha fazla
olması literatürle uyumludur. 494 hastaya USG uygulanmıştır. 58 (% 11,7) hastada
USG’de sol lobda hiperplazi saptanmıştır. 494 hastaya USG uygulanmıştır. 27 (%
5,5) hastada USG’de isthmusda hiperplazi saptanmıştır. 301 hastaya sintigrafi
uygulanmıştır. 97 (%32,2) hastada sintigrafide sıcak nodül saptanmıştır. 301 hastaya
sintigrafi uygulanmıştır. 21 (%7,0) hastada sintigrafide sıcak ve soğuk nodül
saptanmıştır. 301 hastaya sintigrafi uygulanmıştır. 158 (%52.5) hastada sintigrafide
soğuk nodül saptanmıştır. Bulgular literatürle uyumludur.
BT ve MR sensitiviteleri yüksek tetkikler olmasına rağmen, tiroit nodülü tanı
ve takibinde çok sınırlı olarak kullanılmaktadır. BT, retroklaviküler ve retrotrakeal
uzanımı olan tiroit büyümelerinde ve servikal lenfadenopati tespitinde yardımcıdır.
İyot bazlı kontrast madde kullanımı, tiroit glandında iyot birikmesine neden olarak,
sintigrafiyi 4-8 hafta geciktireceğinden BT’nin kontrastsız çekilmesi önerilmektedir.
MRG tiroit glandının çevre yumuşak doku yapıları ile ilişkisini detaylı ortaya
koyması ve kullanılan kontrast maddenin (gadolinyum) sintigrafiyi geciktirmeyecek
olmasından dolayı, BT’ye üstündür(135,136). İİAB ile şüpheli veya malign patoloji
olarak raporlanan nodüllerde kontrastlı çekilen MRG ‘nin, büyük nodüllerde
129
sensitivite ve spesifitesini sırasıyla %84 ve %100 olarak bulmuşlar ve özellikle
büyük nodüllerde olmak üzere İİAB ile arada kalınan durumlarda MRG kullanımı ile
gereksiz tiroidektomilerin önlenebileceğini savunmuşlardır. Serimizde MRG veya
BT’nin
ameliyat
uyumludur.
öncesi
Serimizde
bu
değerlendirmede
tetkiklerin
kullanılmamış
sadece
plonjon
olması
guatrda
literatürle
kullanıldığı
görülmektedir. 494 hastanın 9 (%1,8 ) tanesinde plonjon guatr saptanmıştır.
Tiroit nodüllerinin biyopsisi (İİAB) tiroit nodüllerinin tanısında %71-93
sensitivite ve %96 spesifisite ile altın standart olarak bildirilmesine rağmen(137,138),
çalışmamızda İİAB daha az güvenli bir ön tanı aracı olarak görülmüştür. Serimizde
sensitivite %29-45 oranında spesifisite ise %86-92 arasındadır. Spesifisitenin yüksek
olmasına rağmen sensitivitesi güvenilir sonuç vermemiştir. Gene de İİAB seride elde
ettiğimiz sonuçlara göre şüpheli ve malign nodülleri tanımlayabilmek için en
güvenilir yöntemdir. İİAB’de şüpheli patoloji veya hipertiroidi varlığı cerrahi
endikasyonu doğrulamakta iken uygulanan bir eksiklik bu iki durumun dışında kalan
benign sitolojiye sahip hastalara ne şekilde yaklaşılması gerektiğidir. Benign sitolojik
bulgulara göre tedavide makrofoliküller adenomlar, mikrofoliküler adenomlar
otonom nodüller ve kistik nodüller ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Makrofolliküller
lezyonlu hastalar genellikle cerrahi girşim yapılmadan takip edilirler. Takip sırasında
büyüyen nodüle sahip hastalara biyopsi tekrarı veya cerrahi girişim önerilmelidir.
Mikrofolliküler adenom Otonom olmayan Mikrofolliküler adenomalı hastalar cerrahi
olarak tedavi edilmelidir.
Otonom nodüller: Otonom nodül hipertiroidiye neden oluyorsa radyoiyot
veya cerrahi girişim ile tedavisi zorunludur ve bu girşim genellikle antitiroit ilaçla
tedavi sonrası yapılır. Alternatif tedavi olarak ultrasonoğrafi eşliğinde etanol
injeksiyonu uygulanabilir. Kistik nodüllerde İİAB’nin serimizde nodülün ortadan
kaldırılması ve tekrar oluşup oluşmayacağının gözlenmesi amacıyla yapıldığı tespit
edilmiştir. Saf kistik nodül nedeni ile ameliyat ettiğimiz hastalar mükerrer
aspirasyona (3 kez) rağmen tekrar kistik nodülün bir süre sonra görünür hale geldiği
vakalardır. Nondiagnostik sitolojili küçük kistik nodüllü hastaların çoğu benigndir ve
takip edilebilir. Bazı hastalarda tekrarlayan kanamalar
veya yeni kist oluşumu
anksiyete, rahatsızlık kaynağı ve obstrüksiyon semptomlarına neden olabilir, bu
130
hastalarda cerrahi girişim gereklidir. Kistik nodüllerin T4 ile tedavisi faydalı değildir.
Serimizde karma nodül olan (hem kistik, hemde solid komponentler içeren ) tiroit
hastalarına İİAB mutlaka istenmiş, ancak radyolog tarafından sadece intranodüler
papiller projeksiyonlarda kanlanma artışı olduğu zaman İİAB yapıldığı gözlenmiştir.
Serimizde 494 hastaya yapılan USG’de 93 (% 18,8) hastada USG’de mikst nodül
(kistik ve solid komponentin bir arada olduğu) saptanmıştır.
İyottan zengin bölgelerde papiller kanser iyottan yoksun (endemik guatr)
bölgelerde ise folliküler kanser insidansı yüksek olarak kabul edilmektedir. Ancak
endemik coğrafyada olmamıza rağmen seride papiller kanser oranımız daha fazladır.
Geleneksel olarak kabul edilmiş olan ve günümüzde bazı yeni yayınlarla da
desteklenen klasik yaklaşım tiroit nodülüne ince iğne aspirasyon biyopsisi kararı
alınırken en önemli bulgunun tiroitte soliter nodül varlığıdır. Afrika kırsalında
yapılan bir çalışmada soliter nodüllerde kanser oranının %16 olarak bildirilmiş
olması geleneksel bilgiyi desteklemektedir(139). Soliter tiroit nodülüne daha agresif
yaklaşılması gerektiği tüm otörler tarafından destek görmektedir. Ancak ek olarak
bazı otörler multinodüler guatr mevcudiyetinde kanser olasılığının tek nodülü olan
hastalardan farklı olmadığını iddia etmekte hastaya yaklaşımda multinodüler guatr
mevcudiyetinin daha az riskli bir durum olmadığını ortaya koymaktadırlar (140).
Serimizde de son iddiayı destekleyen bulgular mevcuttur ve multinodüler guatr ile
soliter nodül arasında istatistiksel anlamlı bir kanser farkına rastlanmamıştır.
Toksik multinodüler guatrda tiroit dokusunun iyot afinitesi Graves
hastalığındakinden daha az olduğundan, tiroit ablasyonu için çok yüksek dozda (>50
mCi) İ-131 uygulanması gerekir. Bu da, özellikle genç hastalarda tiroidektominin
seçkin tedavi olmasına yol açmaktadır. Cerrahi girişimin sınırları konusunda, Graves
hastalığında yaptığımız tartışmalar geçerlidir. Bu hastalarda geride 6-10 gr tiroit
dokusu
bırakılarak
yapılan
tiroidektomilerden
sonra
nüks
hipertiroidi
görülmemektedir. Serimizde Graves hastalarında total tiroidektominin altın standart
olarak uygulandığı görülmektedir.
Benign nodülde medikal tedavide ciddi bir eksikliğimiz göze çarpmaktadır.
Kanser şüphesi taşımayan nodüllere olan hastaların, ameliyat olsun veya olmasın,
yeterli bir medikal tedavi almadığı görülmektedir. Hastalarımızın postoperatif
131
takiplerinde eğer total veya totale yakın tiroidektomi geçirmemiş ise medikal tedavi
verilmemesi bize göre hatalı bir yaklaşımımız olmuştur. Benign sebeplerle ikincil
ameliyat yaptığımız hastaların irdelenmesinde ilk ameliyatlarından sonra tiroit
hormonu verilmemiş olması, bu hatalı yaklaşımın genel olarak cerrahlar tarafından
benimsenmemiş olduğunu göstermektedir. Ameliyat sonrası hormon düzeyleri
normal olmayan hastalara tiroit
hormon takviyesi tüm dünyada uygulanmakta
olmasına ragmen, ameliyat sonrası halen ötiroit olan hastalarda nüks guatrı önlemek
için tiroit hormonu verilerek TSH supresyonu gerekliliği halen tartışma konusudur ve
genelde uygulanmamaktadır (141). Aynı şekilde nodüler guatrda ameliyat sonrası
nüks için 4 sebep suçlanmaktadır. Bize göre nüks sebepleri ihtimalden
kaynaklanmaktadır.
1) Tiroit cerrahisi uygulanmış nodüller guatrlı hastalarda %2.5-30 oranında tekrar
nodül gelişebilmektedir. Nodüler guatrlı hastalarda ilk operasyondan sonra rekürrens
oluşmasının en önemli nedeni operasyonda rezeksiyonun yetersiz olmasıdır.
Multinodüler guatrlı hastalarda nodüler yapı bırakılması, Basedow-Graves’li
hastalarda fazla tiroit dokusunun bırakılması, tek nodüle yönelik girişimler, tek loba
yönelik girişimler en sık uygulanan yetersiz cerrahi rezeksiyon tipleridir. Serimizde
494 vakanın 12 (% 2,4)’sinde Graves saptanmıştır.
Özellikle soliter nodüllerde sintigrafik ya da ultrasonografik olarak
saptanamayan nodüllerle karşılaşılma olasılığı her zaman vardır ve rekürrensin en
önemli sebeplerinden birisi de budur. Ayrıca operasyon sırasında piramidal lobun
rezeke edilmemesi rekürrens gelişimine yol açan yetersiz cerrahi rezeksiyonlarından
biridir. Bu açıdan bakıldığında nüksü önlemedeki en önemli uygulama cerrahi
tedavinin yeterince geniş yapılmasıdır. Buradaki temel yaklaşım total tiroidektomi
yapılması ve postoperatif hastaların hipotiroidiye girmesi olmalıdır. 494 hastaya
USG uygulanmıştır. 338 (% 68,4) hastada hiper ve veya izoekoik nodül, 156 hastada
(%31.6) hipoekoik nodül saptanmıştır.
Serimizdeki hastalarımızın takiplerinde sadece total tiroidektomilerde
postoperatif hormon replasmanı yapıyor olmamız, gelecekteki rekürrenslerde
payımız olacağını göstermektedir. Kliniğimize Anadolu’nun çeşitli illerinden refere
edilen nüks guatrlarda endikasyona rağmen postoperatif hormon replasmanına
132
başvurulmasının olduğunun anamnezlerinden tespit edilmesi bu konunun cerrahi
kliniğimizde göz ardı edildiğini göstermektedir. Hastanın kendi hastalığına olan
ilgisizliği, tiroit konusunda konsensusun son dekatta hızlı değişmiş olması dolaylı
olarak rekürrensleri artırmakta ve ikincil ameliyat komplikasyonları ile hasta ve
cerrahı
açmaza
sokmaktadır.
Tamamlayıcı
(ikincil)
tiroidektomiler
sadece
postoperatif insidental vakalarda uygulanmamaktadır. Bası semptomları oluşturan
nüks MNG de miks hipertiroidizm gelişen opere Graves hastalarında veya geçirilmiş
paratiroit ameliyatı sonrası tiroit eksplorasyonu gerektiren vakalarda veya geçirilmiş
tiroit ameliyatı sonrası kanser şüphesi içeren nodül oluşumu da tamamlayıcı
tiroidektomi
ameliyatını
gerektirebilmektedir.
Serimizde
8
vakada
ikincil
tiroidektomi yapılmıştır.
2) Rekürrensin en önemli ikinci sebebi ise operasyondan sonra tiroit hormon
replasmanı yapılmaması ve aşırı TSH uyarımı olarak bildirilmektedir. Postoperatif
dönemde hipotiroidi saptandığında tiroit hormonu verilmesi zorunluluğu olmasına
karşın, ötiroid olan hastalarda tiroit hormonu verilmesinin rekürrensi azaltıp
azaltmadığı konusu tartışmalıdır. Ancak araştırmamızın sonucunda hormon
takviyesinin önemini gözlemledik.
3) Rekürrensin bir diğer sebebinin de iyot eksikliğinin devam etmesi olduğu kabul
edilmekte olup özellikle iyot eksikliği bölgelerinde ötiroit de olsa postoperatif
dönemde iyotlu tuz kullandırılması ve tiroit hormon verilmesi önerilmektedir.
4) Rekürrensin bir diğer sebebi ailede guatr öyküsünün olmasıdır. Ailede guatr
öyküsü olan hastalarda tiroidektomi sonrasında nüksün fazla olduğu görülmesinden
dolayı bu olgulara postoperatif tiroit hormonu verilmesi rekürrensi azaltabilir.
Serimizde ailede MNG varlığı hiçbir hastada sorgulanmamıştır ve halen
sorgulanmamaktadır.
TSH supresyonu 10 gün süre ile 2 mikrogram/kg/gün dozda T4 preparatı
verilmesi ile başarılabilir. Yaşlı hastalarda angina veya aritmiler nedeni ile dikkatli
olunmalıdır. Ayrıca otonom nodüllü bazı hastalarda bazen çok küçük dozlarda
verilen T4 bile hipertiroidiyi başlatılabilir, bu yüzden hipertiroidi semptomları için
dikkatli olunmalıdır. Sonuçlarımıza göre insidentalomanın kavram olarak tiroit
hastalığında yeri olmadığı kanaatine vardık. İnsidentaloma olarak tespit edilen
133
hastalarda hiçbir parametre diğer hastalarımıza göre fark göstermemiş ve kanser
oranları benzer çıkmıştır.
Görüşümüzü destekler nitelikteki
çalışmaların ilkinde USG eşliğinde
yapılan 1 cm’den büyük 119 tiroit insidentalomasında 7’sinde kanser saptanmıştır,
bu insidans palpabl tiroit nodülleri ile benzerdir. İkinci çalışmada ise nonpalpabl 450
nodülün %5’inde kanser saptanmıştır ve
bu nodüllerin 315’i ise 1,5 cm’den
küçüktür. Kanser genellikle solid hipoekoik nodüllerde saptanmıştır ve 1 cm’den
küçük nodüllerin %30 undan fazlasında sitoloji nondiagnostiktir. 1 cm veya daha
büyük solid hipoekoik tiroit nodüllerinde USG eşliğinde İİAB önerilmektedir.
Yaşla tiroit bezinde nodül sayısı ve dolayısı ile kanser riskinin arttığı iddia
edilmektedir. Ancak çoçuklarda rastlanan tiroit nodülünde kanser lehine daha farklı
bir gelişim söz
konusudur. Serimizde çoçuk yaşta hasta olmadığından bu konuda
yorum yapamıyoruz. Serimizdeki sonuçlara göre mikroinvaziv papiller kanser ayrı
bir sorundur. Benign karakterde 4 cm’ den küçük nodüllerin ameliyat edilmemesi
yaygın olarak kabul görmektedir. Bu nedenle birçok mikroinvaziv papiller kanser
atlanmakta olsa da araştırmacılar bu kanser tipinin ilerlemediğini dolayısı ile
hastanın tiroit kanserinin hiçbir zaman sorun yaratmadığını iddia etmektedirler.
Sonuç olarak mikroinvaziv papiller kanser malign sayılmamakta ve atlansa bile
sorun doğurmadığına inanılmaktadır. Buna rağmen mikroinvaziv papiller kanser
tespit edilen hastalara agresif tedavi uygulanması kendi içinde bir çelişki
doğurmaktadır. Çalışmamızın sonuçlarına göre 16 hastada mikroinvaziv papiller
kanser tespit edilmiş ancak bunların 12 tanesi herhangi bir şekilde kanser şüphesi
taşımayan guatr piyeslerinde tesadüfen bulunmuştur. Minimal invaziv kanser için
çalışmamıza aldığımız kriter 1,5 cm çapından büyük olmayan tümör ve herhangi bir
invazyon (kapsül, damar, sinir, lenf) olmamasıdır. Mikroinvaziv kanser için çap
sınırı değişik otörler tarafında 1-1,5 cm arasında değişmektedir.
Mikroinvaziv kanser adı verilen papilller tiroit kanserin 1,5 cm’den daha
küçük olması ve damar, lenf, nodülün kapsülü, ve tarif edilen diğer parametrelere
göre invazyon yapmamış olan kanser türü araştırmacıların raporlarına göre neredeyse
tamamen normal bir süreç izleyerek ömür boyu gizli kalmaktadır. Çalışmamızda
kanser grubu olan hastalar içine bu grup hastalar da dahil edilmiştir. Çünkü
134
çoğunlukla atlanan bu hastalar tesadüfen tespit edildiğinde diğer kanserler gibi
agresif tedavi edilmektedir. Burada henüz aydınlatılamayan çelişki tüm dünyada
kabul edilen algoritmaların verdiği ruhsatla bu hastaların atlanmasının normal kabul
edilmesidir. Ancak tespit edildiğinde aynı araştırmacılar kanser tedavisinde standart
tedavi algoritmasını uygulamaktadırlar. Bu durumda bu hastaların atlanması
malpraktis sayılmamakta ancak tespit edildiklerinde bize göre aşırı tedavi
uygulanmaktadır (overtreatment). Bu nedenle biz de mikroinvaziv kanserleri standart
kanser olarak değerlendirdik. Bu durumda toplam 16 hasta kanser olduğu halde
hekime başvurmasa kanser olduğu halde muhtemelen kanser nedeni ile hayatını
kaybetmeyecek idi. Çalışma grubundaki mikroinvaziv kanserlerin 1 tanesi sadece
hipertiroidi, 2 tanesi ise hem hipertiroidi hem de hiperaktif adenom idi. Bu 3 hastanın
en büyük nodül çapları sırası ile 30,40,42 mm idi. 4 cm lik nodül çapının diğer
bulgular normal olduğunda ameliyat endikasyonu içerdiği kabul edildiğinden bu
hastaların 1 tanesi eğer hipertiroidi olmasa ameliyat edilmeyecek idi. Medikal ya da
radyasyon ablasyon tedavisi ile hayatını idame ettirecek idi.
Batı dünyasında kabul edilen referans kitaplarda uygulanması tavsiye edilen
bilgi, şu an tüm üniversite ve eğitim hastanelerinde bilimsel yaklaşımı uygulayan
cerrahi ekip ve kliniklerde 4 cm’in altındaki nodüllerin eğer başka bir şüpheli özelliği
yoksa opere edilmemesi yönünden olduğundan malign-benign kıyaslanması için kikare uygulandığında 4cm’den küçük nodüllerde kanser bulma oranımız 4 cm’den
büyük nodüllerde olduğundan daha az çıkmamıştır. Soliter ve multipl nodüllerde
kanser oranında fark olmadığı bilgisi ile serimizdeki nodül büyüklüğü ile vardığımız
sonuç birleştirildiğinde literatürdeki bazı araştırmacıların da iddia ettği gibi 1 cm’yi
geçen tüm nodüllerde dikkatli olunması gerektiğini düşünmekteyiz.
Minimal invaziv papiller kanser kimi yayınlara göre 1 cm’den daha küçük
kimi yayınlara göre ise 1,5 cm ve daha küçük tümörlerdir ve özelliği total
tiroidektomi veya lobektomi+isthmektomi tedavisi arasında yüksek bilateral olma
oranına rağmen büyük serilerde fark görülmektedir. Bunun sebebi diğer lobda da
kanser odağı olmaması değil, orada da mevcut olası ekstra kanser odağının da
mikroinvaziv olmasının sağ kalımı etkilememesidir. Zaten tüm tiroit kanserli
hastaların genel olarak sadece %10’u onlarda uzun bir süreçte tiroit kanseri nedeni
135
ile kaybedilmektedir. Aynı lobda birden fazla hatta bilateral papiller tiroit kanserinde
birden fazla odağın birbirinin intraglandüler metastazı olmadığı, her birinin ayrı
kanser hücre klonlarından geliştiği kanıtlanmıştır. Kromozom kırıklarının fazla
olduğu kişilerde veya belirgin çevresel faktörlerin etkisi ile birkaç odakta ayrı
senkron kanserler gelişmesi söz konusudur ve gene de bunlar genellikle
ilerlememektedir. Bu nedenle < 4 cm nodül varlığında cerrahi tedavi önermemek
elbette ki, doğal olarak bir miktar mikroinvaziv kanserin teşhis edilmesine engel
olmakta ama atlanan vakalar sağkalıma etki eden bir gelişim sergilememektedir ve
çoğunluğu sessiz kalmaktadır.
Bu nedenle 2 farklı lokasyonda tiroit kanseri rastlanan hastalarda eşlik eden
kanser genellikle mikroinvaziv papiller kanser olmaktadır. Multifokal mikroinvaziv
papiller kanserlerde ise tüm odaklarda lenfovasküler invazyona veya kapsül
invazyonuna rastlanmamasının sebebinin altında bu özelliğin yattığı iddia
edilmektedir. Serimizde Malign olan 32 hastaya yapılan patolojik incelemede
20
(%62,5) hastada tek lob tek odak, 9 (%28,1) hastada tek lob çok odak, 3(%9,4)
hastada farklı lob çok odak saptanmıştır. Frozen incelemeye serimizde hemen hemen
hiç başvurulmamış bir yöntem olup başvurulduğunda da yanlış yönlendirecek
sonuçlar görülmüştür. Cerrahi kliniğimizde frozen incelemeden ziyade parafin blok
incelemeler baz alındığından ve gerekirse reoperasyon yapıldığından istatistiksel
inceleme yapılmamıştır. Diğer organların aksine tiroit nodüllerinde frozen yapılması
günümüzde de ciddi tartışmalara neden olmaktadır. Frozen inceleme hakkında, tiroit
söz konusu olduğunda kesinlikle önermeyen çalışmalar; hem patoloji, hem de cerrahi
literatüründe çoğunluktadır. Mayo klinikten frozen lehine yapılan yayınlarda
araştırmacıların başarılı olarak nitelendirdikleri frozen incelemeyi, aynı patoloğu
haberli olarak çalışmaya dahil ederek standart dışı çok fazla sayıda kesit ile
gerçekleştirdikleri görülmektedir (142). Kanımıza göre, tiroitte frozen inceleme
genellikle alışkanlık, malpraktis korkusu akademik çalışma veya ekonomik kazanç
gibi nedenlerle yapılmakta olup endikasyonları giderek sınırlandırılmaktadır. Bu
nedenle frozen incelemenin başvurulmayan bir yöntem olması literatür bilgisi ile
uyumludur. Serimizde Piyeste tiroidit tespit edilen 113 hastanın irdelenmesinde
hashimoto tiroiditi varlığında kanser oranı %4,68 iken lenfositik tiroiditte kanser
136
oranı %14,2 olarak tespit edilmiştir. Lenfositik tiroiditte kanser oranı hashimoto
tiroiditine göre yaklaşık 3 kat artmaktadır. Bu durumda Hashimoto tiroiditinin benign
hastalık lehine olduğu görülmektedir. Sintigrafide sıcak ve soğuk nodül oranında
kanser farkı gösterilememiştir. Sintigrafi yaptırılan hasta sayısının tüm hastaların
yarısını
oluşturmasının
sebebi
daha
önceki
yıllardaki
yaklaşımdan
kaynaklanmaktadır. Son yıllardaki hastalardaki sintigrafi operasyon kararı için
belirleyici olmamıştır.
Çekincelerimizin mevcut olduğu Amerikan Tiroit Birliği’nin (American
Thyroid Association-ATA-2006) algoritması aşağıdadır. Sol koldaki duruma uyan
hastalar düşük TSH ve sıcak nodül nedeniyle hiçbir zaman USG veya İİAB
yaptıramayacaklardır. Oysa kliniğimizde yapılan bir başka çalışmada hiperaktif
adenom ve /veya hipertiroid vakalarında kanser riski diğer hastalara göre benzer
oranda bulunmuştur.
137
Resim:1
Amerikan Tiroit Birliği’nin (American Thyroid Association-ATA-2006)
algoritması
138
Serimizde elde ettiğimiz verilerin beklentilerimizin çok üstünde kanser riskini
göstermesinin Çernobil nükleer reaktör kazasının yeni görülmeye başlayan geç
etkileri olduğunu düşünmekteyiz. Çünkü serimizdeki %8,55 olan kanser saptanma
oranı literatürle uygun gibi görünse de, seriyi oluşturan hastaların neredeyse
tamamının cerrahi endikasyon oluşturmayan hastalardan oluşması oranımızı
olduğundan düşük göstermektedir. Endikasyonu şüpheli hastaların dahil edilmemesi
durumunda kanser oranımız yaklaşık 3 kat yükselmektedir. Bu durumda eğer doğru
cerrahi endikasyonlarla ameliyat etmiş olsa idik, 16 mikroinvaziv kanser hastamızın
sadece 4 tanesi opere edilmiş olacaktı. Ayrıca tiroit kanserlerinin uzak akraba
evliliğinin dini sebeplerle mecburen yaygın olduğu Yahudi ırkında daha çok
görülmesi gibi, ülkemizde de kanserlerin yakın akraba evliliğinin doğurduğu
kromozom kırıklarından kaynaklanmış olabileceği speküle edilebilir.
Çünkü
ülkemizde 1968’de yapılan sosyal bir araştırmada sadece kardeş çocuklarının
evlenmesi baz alınarak hesaplanan akraba evliliğinin oranı % 29.2’dir. Bu oran
Karadeniz ve Güney Doğu Anadolu bölgerinde daha da artmaktadır. Yakın akraba
evliliğinin dünya ortalamasından yüksek olduğu bilinen Japonya’da dahi bu oran
%6’dır. Türkiye’deki oran dünyada sadece Fiji adalarında mevcuttur. Serimizde
özellikle Karadeniz gibi Doğu Anadolu bölgesinde de kanser oranı istatistiksel
olarak fazla çıkmasa da diğer bölgelere göre 2-10 kat daha fazla rastlanan kanser
olma durumu sadece kanserojen ve guatrojen sebeplerin değil, genetik veya yakın
akraba
evliliği gibi farklı faktörlerin kanser oluşumunda rol oynadığını
düşündürmektedir.
kullandığımız
Çalışmanın
ikametgah
retrospektif
adresleri
gerçek
yapılması
dolayısıyla
yaşadıkları
yeri
hastaların
tam
olarak
yanıtlamamaktadır. Prospektif olarak sürdürdüğümüz benzer bir çalışmada kanser
hastası olup da dosyasında İstanbul’da adres belirtilen hastaların büyük
çoğunluğunun tedavi için kısa süreli yakınlarının yanına yerleştiği veya ömürlerinin
büyük bölümlerinin Karadeniz veya Doğu Anadolu’da geçirmiş olduğunu
gördüğümüzden bu çalışmanın planlanan prospektif ayağında bölgeler arasında
istatistiksel anlam farkı çıkacağını şimdiden öngörebilmekteyiz. Çalışmamızın en
zayıf noktası, retrospektif olmasıdır. Bu nedenle birçok parametrede eksiklik,
hesaplamalarımızın yumuşak karnını oluşmuştur. Birçok sonucumuzun benzer
139
çalışmaları prospektif şekilde yapan araştırmacılardan daha farklı olabileceğini
düşünmekteyiz.
Ancak
gelecekte
planlanacak
prospektif
çalışmalarda
da
polikliniğimize başvuran hastalarda ameliyat endikasyonu koyma oranımız
azaldığında küçük nodüllerle ilgili birçok veriyede bu sefer prospektif çalışmalarda
ulaşılamayacaktır. Bu nedenle hasta grubumuzun özellikleri ve sayısının fazlalığı da
çalışmamızın güçlü yönüdür. Batı dünyasında ve ülkemizde bu araştırmaya konu
olabilecek hasta grubu ile benzer bir serisi olabilecek bir diğer klinik olmadığını
düşünerek elde etmeyi umduğumuz sonuçlar retrospektif çalışmaların handikapı olan
eksik veriler nedeni ile bir miktar örselenmiştir.
140
SONUÇLAR
1- Tiroit kanserli hastaların kontrol gruplarına göre TRGAb, TPO Ab ve USG’de
şekil bozukluğu mevcudiyeti oranları istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksektir.
2- Karadeniz ve Doğu Anadolu Bölgesi hastalarında malignite olasılığı diğer
bölgelere göre 2-10 kat yüksektir.
3- İİAB malignite tespitinde 3 değişik şekilde irdelendiğinde testin özgüllüğü %8692 oranında değişmekte olup, duyarlılığı düşük bulunmuştur.
4- Tiroiditi tespit etmede USG, Sintigrafi ve İİAB’nin birbirine üstünlüğü yoktur.
5- Maligniteyi tespit etmekte USG ayrıntılı bir şeklide yapılmadığı taktirde tek
başına güvenilir bir metod olarak bulunmamıştır.
6- Multinodüler guatr hastalığında kanser oranı düşük bulunmamıştır.
7- Sıcak ve soğuk nodül arasında kanser oranı açısından fark bulunmamıştır.
8- Tiroit kanseri; doğası gereği yavaş ilerleyen veya ilerlemeyen bir kanser
olduğundan, preoperatif yaklaşım sırasında dahi hekim ve hastadan kaynaklanan
eksiklikleri tolere edebilen bir hastalıktır.
141
KAYNAKLAR
1-McCall A, Jarosz H, Lawrence AM, Paloyan E. The incidense of thyroid
carcinoma in solitary cold nodules and in multinodular goiters. Surgery 100(6):112832 , 1986.
2-Hossein G. Changing concepts in the diagnosis and management of the thyroid
nodules. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 26(4):777-800,
1997.
3-Marqusee E, Benson CB, Frates MC, et al. Usefulness of ultrasonography in the
management of noduler thyroid disease. Ann Intern Med 1339:696-700, 2000.
4-Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, et al. Risk of malignancy in nonpalpable
thyroid nodules: Predictive value of ultrasound and color-doppler features. J Clin
Endocrinol Metab 87:1941-6, 2002.
5-Francis SG. The problem of noduler goitre. Med Clin N Am 75:195-209, 1991.
6-Clark OH, Quan-Yang D. Thyroid cancer . Med Clin N Am 75:211-34, 1991.
7-Franceschi S, Talamini R, Frassina A, Bidoli E. Diet and epithelial cancer of the
thyroid gland. Tumori 76:331-8, 1990.
8-Sadler GP, Clark OH. Thyroid and parathyroid. Schwartz SI, Shires GT, Spencer
FC: Principles of surgery, 7th ed. McGraw-Hill. NewYork. 36: 1661-1687, 1999.
9-Ureles AL. Thyroidology- Reflections on Twentieth Century history. Falk S(ed)
Thyroid Disease. Raven Pres. NewYork. 1:1-14, 1990.
10-Ünal A. Klinik Cerrahi Onkoloji. Tiroid Kanserleri 27: 351-360, 1997.
142
11-Henry JF. Surgical anatomy and embryology of the thyroid and parathyroid
glands and recurrent and external laryngeal nerves. Clark OH, Duh QY(ed).
Textbook of
Endocrine Surgery. WB Saunders. Philadelphia. 2:8-14, 1997.
12-Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ. Anatomy of the thyroid gland.
In Surgical Anatomy and Technique.Springer-Verlag. New York. 31-44,1995.
13-Dere F. Glandula Thyroidea ve Parathyroidea. Anatomi 497-502; 1990.
14-Rieger R, Pimple W, Money S, Rettenbacher L, Galven G, HyperthyroidiSm
and concurrent thyroid malignancies. Surgery 106: 6-10, 1989.
15-Gootman MT, Yoshizawa CN, Kolonel LN, Descriptive epidemiology of thyroid
cancer in Hawaii. Cancer. 61: 1272-1276, 1988.
16-Henry JF, Denizot A, Bellus JF. Papillary thyroid carcinomas sevealed by
metastatic cervical lymph nodes. Endocr Surg 9: 349, 1992.
17-Noguchi S, Noguchi A, Murakomi N. Papillary carcinoma of the thyroid:
Developing pattern of metastases. Cancer 2: 1053, 1970.
18- Hansen JT. Embryology and surgical anatomy of the lower neck and superior
mediastinum. Thyroid disease, Falk SA, Lippincot-Raven, 15-27, 1997.
19-Hollinshed WH. Anatomy of the surgeons. The head and neck, New York, Harper
and Row, 1968.
20-Sadler GP, Clark OH, Van Herden JA. Thyroid and parathyroid. Principles of
Surgery 7th Ed: Schwartz New York, Mc Graw Hill pp: 1661-1715, 1999.
143
21- Lennquist S, Cahlin C, Smeds S. The superior laryngeal nerve in thyroid surgery.
Surgery 102: 999, 1987.
22-Namou K, Lavertu P. Evaluation of a thyroid nodule. Otolaryngol Clin N Am
36:17-33, 2003.
23-Kuran O. Sistematik anatomi.3.baskı. Filiz Kitabevi. İstanbul. bölüm 7: 631-632,
1993.
24-Leight GS. Nodular goiter and benign and malignant neoplasms of the thyroid.
In:Textbook of Surgery. Ed:Sabiston DJ, pp:626-638, 1997.
25-DeGroot LJ. Thyroid neoplasia. Endocrinology, Philadelphia. WB Saunders
Comp pp: 834-855, 1995.
26-Larsen PR, Ingbar SH. The thyroid gland. Williams textbook of endocrinology
Ed:Wilson JD, Foster DW, New York, WB Saunders Comp. pp: 357-488, 1992.
27-Gharib H, Goellner JR, Johnson DA. Fine needle aspiration cytology of the
thyroid. A 12 year experience with 11.000 biopsies. Clin Lab Med 13:699, 1993.
28-Gagel RF, Goepfert H, and Gallewler DL. Changing concepts in the pathogenesis
and management of thyroid cancer. CA Cancer J Clin 46:261, 1996.
29-Rojeski MT, Gharib H. Nodular thyroid disease. Evaluation and management. N
Engl J Med ; 313: 428-436,1985.
30-Udelsman R. Thyroid cancer. In: Cameron JL, ed. Curcent Surgical Therapy. 4 th
ed.ST. Louis: Mosby-year book:568-572, 1992.
144
31-Rosen JB, et al. Efficacy of needle biopsy in post-radiation thyroid disease.
Surgery 94:1002, 1987.
32-Grosmann RF, Tu SH, Clark OH et al. Familial nonmedullary thyroid cancer : an
emerging entity that warrants aggressive treatment. Arch Surg 130:892-899, 1995.
33-Fukunaga KO. Is the differentiation between papillary and follicular carcinoma
valid, Cancer 32:853, 1973.
34-Harach HR, Franssila KO, Waseneus V. Occult papillary carcinoma of thyroid: a
‘normal’ finding in Finland. A systemic autopsy study. Cancer 56:531, 1985.
35-Strong EW. Evaluation and surgical treatment of papillary and follicular
carcinoma. In thyroid disease: second edition: Falk SE. Lippincot Raven.
Philadelphia pp 565-586, 1997.
36-Goodman MT, Yoshizawa CN, Kolonel LN. Descriptive epidemiology of thyroid
cancer in Hawaii. Cancer 61: 1272, 1988.
37-Fierro-Renoy JF, De Groot LJ. Radiation associated carcinoma. In: disease of
thyroid. Ed: Wheeler MH, Lazarus JH, Chapmann and Hall, London.pp 323-340,
1994.
38-Collins SL. Thyroid cancer: controversies and ethiopathogenesis. In thyroid
disease: second edition: Falk SE. Lippincot Raven. Philadelphia pp 495-564, 1997.
39-Vickery Al. Thyroid papillary carcinoma. Pathological and philosophical
controversies. Am J Surg Pathol 7:797, 1983.
145
40-Lissak B, Vannetsel JM, Gallouedec N. Solitary skin metastasis as the presenting
feature of the differentiated thyroid microcarcinoma. J Endocrinol Invest 18:813,
1995.
41-Russel WO, Ibenez ML, Clark RL, Whitw EC. Thyroid carcinoma-classifications,
intraglandular dissemination, and clinicopathological study based upon whole organ
sections of 80 glands. Cancer 16: 1425, 1963.
42-Mc Cohaney WM, Hay ID, Woolner LB, et al. Papillary thyroid carcinoma
treated by the Mayo clinic, 1946, through 1970: initial manifestations, pathological
findings, therapy and outcome. Mayo Clin Proc 61: 976, 1986.
43-Thompson NW. Differentiated thyroid carcinoma. In:disease of the thyroid.
Ed:Wheeler MH, Lazarus JH. Chapmann and Hall, London.pp 365-377, 1994.
44-Paseika JL, Zedenius J, Auer G. Addition of nuclear DNA content to the AMES
risk group classification for papillary thyroid cancer. Surgery 112:1154, 1992.
45-Doherty GM. Follicular neoplasms of the thyroid. In:textbook of endocrine
surgery. Ed: Orlo H, Clark MD, Quan-Yang Duh MD, Philadelphia, W.B Saunders
Company p:95, 1997.
46-Paphavasit A, Thompson GB, Hay ID, Grant CS, et al. Follicular and hurthle cell
thyroid neoplasms: Is frozen-section evaluation wortwhile? Arch Surg 132:674,
1997.
47-Bisi H, Fernandez VSO, Asato de Camargo RY. The prevalance of unsuspected
thyroid pathology in 300 sequential autopsies, with special reference to the incidental
carcinoma. Cancer 64:1988, 1989.
146
48-Aydıntuğ S, Düzbay S. Endokrin tümörler. Klinik cerrahi onkoloji kitabı.
Ed:Abdülmüttalip Ünal. Türkiye klinikleri yayınevi 1.baskı 361,1997.
49-Moley JF. Medullary thyroid cancer. Textbook of endocrine surgery. Ed:Orlo H,
Clark MD, Philadelphia.W.B Saunders Company 108, 1997.
50-De Micco C. Anatomo-pathology and histological prognosis of follicular thyroid
carcinoma. Ann Endocrinol 58(3):172, 1997.
51-Lin JD, Huang HS, Chen SC, Chao TC. Factors that predict metastasis of
papillary and follicular thyroid cancers in Taiwan. Otolarngol Head Neck surg
116(4):475, 1997.
52-Shaha AR, Shan JP, Loree TR. Patterns of nodal and distant metastasis based on
histologic varieties in differentiated carcinoma of the thyroid. Am J Surg 172: 692,
1996.
53-Tscholl-Ducommun J, Hedinger C. Papillary thyroid carcinomas: morphology
and prognosis. Virchows Arch 396: 19, 1982.
54-Watson RG, Brennan MD, Goellner JR, et al. Invasive hurthle cell carcinomas of
the thyroid. Natural history and management. Mayo Clin Proc 59: 851, 1984.
55-Barbuto D, Carcanggiu ML, Rosai J. Papillary hurthle cell neoplasms of the
thyroid gland: a study of 20 cases. Lab Invest 62: 7A, 1990.
56-Berho M, Suster S. The oncocyctic variant of papillary carcinoma of the thyroid:
a clinicopathological study of 15 cases. Mod pathol 51: 7, 1994.
57-Arganini M, Behar R, Wu Tc, et al. Hurthle cell tumors. A 25 year experience.
Surgery 100:1108, 1986.
147
58-Thompson NW, Dunn EL, Batsakis JG, et al. Hurthle cell lesions of the thyroid
gland. Surg Gynecol Obstet 139: 555, 1974.
59-Mc Donald MP, Sanders LE, Silvermann ML, et al. Hurthle cell carcinoma of the
thyroid gland: prognostic factors and results of the surgical treatment. Surgery 120:6,
1996.
60-Dutton JJ, Barbour HL. Hurthle cell carcinoma metastatic to the uvea. Cancer
73:1, 1994.
61-Samaan NA, Shultz PN, Haynie TP, et al. Pulmonary metastatis of differentiated
thyroid carcinoma: treatment results in 101 patients. J Clin Endocrinol Meta 65:2,
1985.
62-Gonzales-Compora R, Herreo-Zapatero A, Lerma E, et al. Hurthle cell and
mitochondrion-rich cell tumors. Correlation with pathological features and clinical
behaviur. Cancer 57:1154, 1986.
63-Vodarovic S, Crepinko I, Smoje J. Morphologic diagnosis of hurthle cell tumors
of the thyroid gland. Acta Cytol 37:3, 1993.
64-Samaan NA, Ordenez NG. Uncommon types of thyroid cancer. Endocrinol Metab
North Am 19:637, 1990.
65-Bernier JJ, Rambaud JC, Cattan D, et al. Diarrhea associated with medullary
carcinoma of the thyroid. Gut 10 :1196, 1969.
66- Wolfe HJ, Melvin KEW, Cevri-Skinner SJ, et al. C-cell hyperplasia preceeding
medullary thyroid carcinoma. New Engl J Med 289: 437, 1973.
148
67-Wells SA Jr, Ontjes DA, Cooper CW, et al. The early diagnosis of medullary
carcinoma of the thyroid gland in patients with MEN II. Ann Surg 182: 362, 1975.
68-Venkatesh YS, Ordenez NG, Shultz PW, et al. Anaplastic carcinoma of the
thyroid. Cancer 66: 321, 1990.
69- Moley JF. Medullary thyroid cancer. Surg Clih North Amer 75: 405, 1995.
70- Aozasa K, Inoue A, Tajima K, et al. Malignant lymphoma of the thyroid. Cancer
58, 100, 1986.
71-Cammeron RG, Seemayer TA, Wang NS, et al. Small cell malignant tumors of
the thyroid. A light and electron microscopic study. Human Pathol 23: 1252, 1992.
72-Hyjek E, Isaaacson PG. Primary B- cell lymphoma of the thyroid and its
relationship to Hashimoto’s thyroiditis. Human Pathol 19: 1315, 1988.
73-Hol LE, Blomgren H, Lowhagen T. Cancer risks in patients with chronic
lymphocytic thyroiditis. N Eng J Med 312:601, 1985.
74- Edmonds CJ. Malignant lymphoma of the thyroid. In:disease of the thyroid.
Wheeler MH, Lazarus JH Eds. Chapmann and Hall, London p:387, 1994.
75-Rasbach DA, Mondschein MS, Haris NL, et al. Malignant lymphoma of the
thyroid gland: a clinical and pathological study of 20 cases. Surgery 98: 1166, 1985.
76-Tupchong L, Hughes F, Harmer CL, et al. Primary lymphoma of the thyroid:
clinical features prognostic factors, and results of the treatment . Int J Radiat Oncol
Biol Phys 12: 1813, 1986.
149
77-Blar TJ, Evans RG, Buskirk SJ, et al. Radiotherapeutic management of primary
thyroid lymphoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 11:365, 1985.
78-Rossi R, Caddy B, Meissner WA, et al. Prognosis of undifferentiated carcinoma
and lymphoma of the thyroid. Am J Surg 135: 589, 1978.
79-Beer TW. Malignant thyroid haemangioendothelioma in a nonendemic goitrous
region, with immunohistochemical evidence of a vascular origin. Histopathology 20:
539, 1992.
80-Zanella E,Rulli F,Muzi M,Sianesi M,Danese D,Sciacchitano S,Pontecorvi A.
Prevalance of Thyroid Cancer in Hyperthyroid Patients Treated by Surgery. World J.
Surgery. 22: 473-478, 1998.
81-Tunçbilek A. Direkt Radyografi, Bilgisayarlı Tomografi, Ultrasonografi, Renkli
Doppler Ultrasonografi .İşgör A (ed). Tiroid Hastalıkları ve Cerrahisi.Avrupa Tıp
Kitapçılık. İstanbul. bölüm 3: 169-175, 2000.
82-Noyek A.M, Finkelstein D.M, Witterick I.J, Kirsh J.C. Diagnostic Imaging of the
Thyroid Gland. Falk SE. Thyroid Disease: Second Edition. Lippincott Raven.
Philadelphia. 9: 135-143, 1997.
83-Wilson A.G, O’Mara R.E. Uptake Tests, Thyroid and Whole Body Imaging with
Isotopes. Falk SE. Thyroid Disease: Second Edition. Lippincot Raven. Philadelphia.
8: 113-131, 1997.
84-İnce Ü. İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi Tekniği. İşgör A (ed). Tiroid Hastalıkları
ve Cerrahisi. İstanbul, Avrupa Tıp Kitapçılık İstanbul. bölüm:3: 187-194, 2000.
85-Clark HO. Endocrine surgey of the thyroid and parathyroid glands.In: Schwartz
Prıncıples of Surgery. 6th ed. Missouri: Mosby Company, 456-9:1985.
150
86-Löwhagen T, Granberg PO, Lundell G, et al. Aspiration biopsy cytology in
nodules of the thyroid gland suspect to be malignant. Surg. Clin North Am. 59: 318;1979.
87-Thompson WN. Diagnostic techniques for single thyroid nodule. In: Bell WN.
Current Surgery. New York: Lippincott-Raven Publishers, 255-9;1983.
88- Dent LT, Kukorova JS, Mc Combs PR, Leibrandt TJ. Surgical tips solitary thyroid
nodule. J Am Surg. 12: 367-84;1989.
89-Greer AM. The thyroid gland. J Am Surg. 14: 147-68;1990.
90-Rojeski TM, Gharrib H. Nodular thyroid disease: Medical progress. N Eng J Med
313: 428-34;1984.
91-Middlesworth VL. The thyroid gland. In: Ingbar HS, Brauerman EL. A practical
clinical treatise. Chicago-London: Year Book Publisheres Inc. 648-75;1986.
92- Ingbar HS, Brauerman EL. The thyroid. In: Robert D. Fundamental and clinical text
. 9th ed. New York: JB Lippincott Company. 389-97; 1989.
93-Ingbar HS, Brauerman EL. Genetıc Factors in Thyroid Dısease. In: Lewis E,
Sidney H. Werner’s the thyroid: Fundamental and clinical text. New York: JB
Lippincott Company, 113-35: 1989.
94-Van Herler A J, Ich P, Ljung BE, et all. The thyroid nodule. Ann Intern Med. 96:
221-32;1982.
95-Dere F. Glandula Thyroidea ve Parathyroidea. In: Arıncı K, Ersoy M. Anatomi
Atlası ve Ders Kitabı. 2.baskı. Adana: Nobel Tıp Kitapevi, 497-500; 1990.
151
96-Block MA. Fine needle aspiration and lesions of the thyroid. Int. Adv Surg
Oncol. 5: 134-8; 1982.
97-Thompson WN. Current diagnostic techniques for single thyroid nodule. Ann
Intern. Med. 40: 255-9; 1983.
98-Kaynaroğlu ZV. Tiroid nodüllerine yaklaşım. Temel Cerrahi, 3. baskı. Editör:
Sayek 8. Ankara: Güneş Kitabevi. Cilt: 2, bölüm. 133, s: 1531 - 37, 1996.
99-İşgör A. Tiroidektomi Ed: A. İşgör. Avrupa tıp kitapçılık baskı 1, Bölüm 47, s:
551-581, 2000.
100-Lal G, Clark OH. Thyroid, parathyroid and adrenal in: Schwartz SI, ed.
Principles of Surgery, 8th ed. New York: F.C.Brunicardi - Hill Book Comp. Chap:
37, pp:1395-1470, 2005.
101-Altaca G, Onat D. Tiroidektomi ve komplikasyonları. Temel Cerrahi, 3. baskı.
Editör: Sayek 8. Ankara: Güneş Kitabevi. , bölüm: 172, s: 1621 - 30, 2004.
102-Thompson NW. Thyroid Gland. in: Greenfield LJ, ed. Surgery, scientific
principles and practise, 2nd ed. New York: Lippincott - Raven Publishers. Chap: 56,
pp: 1283 – 308,1997.
103-Skandalakis JE , Carlson GW, Colborn GL, Lee PM, et al. Surgical anatomy of
the neck, in: Skandalakis PN, Skandalakis LJ, Weidman TA, PMP Medical
Publications ltd, Athens, p:1-74: 2004.
104-Cannizzaro MA, Veroux M, Cavallaro A, Palumbo A, Veroux P. Zuckerkandl’s
tuberculum: could it be useful in thyroid surgery. Chir Ital.56(5):611-5, 2004.
152
105-Hollinshead WH. Anatomy for surgeons, vol: 1. The head and neck, 2nd ed.
New York: Harper - Row, 1968.
106-Hansen JT. Embryology and surgical anatomy of the lower neck and superior
mediastinum. in: Falk SA, ed. Thyroid Disease, endocrinology, surgery, nuclear
medicine,
and
radiotherapy,
2nd
ed.
New
York:
Lippincott
-
Raven
Publishers.Chap:2, pp: 15-27, 1997.
107-Grant CS. Surgical anatomy of the thyroid, parathyroid, and adrenal glands. in:
Nyhus LM, Baker RJ, Fischer JE, ed. Mastery of Surgery, 3th ed. New York: Little –
Brown Comp. Vol: l, chap: 35, pp: 475 - 85, 1997.
108- Kuran O. Sistemik Anatomi. İstanbul: Filiz Kitabevi. 283, 1983.
109- Caldarelli DD, Lerrick AJ. Nonmetabolic complications of thyroid surgery. In:
Faik SA, ed. Thyroid Disease, endocrinology, surgery, nuclear medicine, and
radiotherapy, 2 nd ed. New York: Lippincott - Raven Publishers. Chap: 38, pp: 705 16, 1997.
110-Beahrs OH. Complications of surgery of the head and neck. Surg Clin North Am
57 (4): 823-9, 1977
111-Ardito G, Revelli L, D'Alatri L, Lerro V, Guidi ML, Ardito F. Revisited
anatomy of the recurrent laryngeal nerves. Am J Surg 187:249, 2004.
112-Lore JM, Duck JK, Elias S. Preservation of the laryngeal nerves during total
thyroid lobectomy. Ann Otol 86: 7-8 , 1977.
153
113-Sedgwick CE. Surgical technique and surgical anatomy. In : Sedgwick CE, ed.
Surgery of the Thyroid Gland. Philadelphia: W.B. Saunders Comp .Pp: 1-4,10-23,
170-89, 200-1, 1974.
114-Wang D. The use of the inferior cornu of the thyroid cartilage in identifying the
reccurrent larnygeal nerve . Surg Gynecol Obstet 140:91-4, 1975.
115-Bliss RD, Gauger PG, Delbridge LW. Surgeon's approach to the thyroid gland:
surgical anatomy and the importance of technique. World J Surg 24:891, 2000.
116-Falk SA. Surgical treatment of hyperthyroidism. in: Falk SA, ed. Thyroid
Disease, endocrinology, surgery, nuclear medicine, and radiotherapy, 2nd ed. New
York: Lippincott - Raven Publishers. Chap: 17, pp: 319 - 40, 1997.
117-Schulte K, Röher H.Complications in the surgery of benign thyroid disease.Acta
Chir. Austria 33:164-172 ;2001.
118- Kaplan LE. Thyroid and parathyroid. In :Schwartz SI, ed. Principles of Surgery,
4th ed. New York: McGraw Hill Book Comp. Pp: 1574-7, 1984.
119-Liu Q, Djuricin G, Prinz RA. Total thyroidectomy for benign thyroid disease.
Surgery 123(1): 2—7,1998.
120- Rowe Jones 1M, Rosswick RP, Leighton SE. Benign thyroid disease and vocal
cord palsy. Ann R Coll Surg EngI 75 (4): 241 — 4, 1993.
121- Rueger RG. Benign disease of the thyroid gland and vocal cord paraiysis.
Laryngoscope 84: 897—07,1974.
154
122-Mattig H, Bildat D, Metzger B. Reducing the rate of recurrent nerve paralysis by
routine exposure of the nerves in thyroid gland operations. Zentralbl Chir 123:17-20:
1998.
123-Karlan MS, Catz B, Dunkelman D, Uyeda RY, Gleischman S. A safe technique
for thyroidectomy with complete nerve dissection and parathyroid preservation.
Head Neck Surg 6:1014-9: 1984.
124- Lore IM. The thyroid gland. In: Lore IM, ed. An atlas of head and neck surgery,
3rd ed. Philadelphia: WB Saunders. 728 — 807, 1988.
125-Bergamaschi R,Becouarn G,Ronceray J,Arnaud JP.Morbidity of thyroid
surgery.Am J Surg 176:71-5: 1998.
126-Wagner HE, Seiler C. Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroid gland
surgery. Br J Surg8l2(2): 226—8,1994.
127- Feng-Yu C, Ling-Fen Wang, Yin Feng H. Recurrent laryngeal nerve palsy after
thyroidectomy with routine identification of the recurrent laryngeal nerve. Surgery
137:342-7: 2005.
128-Al-Fakhri N, Schwartz A, Runkel N, Buhr HJ. Rate of complications with
systematic exposure of the recurrent laryngeal nerve and parathyroid glands in
operations for benign thyroid gland disease. Zentrabi Chir 123 (1): 21 —4, 1998.
129-Orsenigo E, Beretta E, Veronesi P, et al. Total thyroidectomy in the treatment of
thyroid cancer. Eur J Surg Oncol 21(5): 478 —81, 1995.
130-Ton G, Borgonovo G, Amato A, et al. Surgical management of substernal goiter:
analysis of 237 patients. Am Surg 61(9): 826—31, 1995.
155
131-Eroglu A, Berberoglu U, Buruk F, Yildirim E. Completion thyroidectomy for
differentiated thyroid carcinoma. J Surg Oncol 59 (4): 261 — 6, 1995.
132-Chanoine J.P, Toppet V, Lagasse R, Spehl M, Delange F, Determination of
Thyroid volume by Ultrasound from the Neonatal Period to late Adolescence. 150:
395-399, 1991.
133-Chan BK, Desser TS, McDougall IR, Weigel RJ, Jeffrey RB, Jr. Common and
uncommon sonographic features of papillary thyroid carcinoma. J Ultrasound Med
22:1083-90, 2003.
134-Shimamoto K, Endo T, Ishigaki T, Sakuma S, Makino N. Thyroid nodules:
evaluation with color Doppler ultrasonography. J Ultrasound Med 12: 673-8, 1993.
135-Alexander EK, Marqusee E, Orcutt J, Benson CB, Frates MC, Doubilet PM, et
al. Thyroid nodule shape and prediction of malignancy. Thyroid 14: 953-8, 2004.
136-Tancredi M, Foppiani L, Giordano GD, et al. Magnetic resonance imaging: A
complimentary tool in the evaluation of thyroid nodules. J Endocrinol Invest 24: 3845;2001.
137- Sieberling KA, Dutra JC, Grant T, Bajramovic S. Role of intra thyroidal
calcifications detected on ultrasound as a marker of malignancy. Laryngoscope 114:
1753-7, 2004.
138-Amrikachi M, Ramzy I, Rubenfeld S, Wheeler TM. Accuracy of fine-needle
aspiration of thyroid. Arch Pathol Lab Med 125: 484-8, 2001.
139- Sherman SI. Thyroid carcinoma. Lancet 361: 501-11, 2003.
156
140-Matesa N, Tabain I, Kusic Z. The risk of thyroid malignancy in patients with
solitary thyroid nodule versus patients wıth multinoduler goiter. Acta Clin Croat 44:
7-10 2005.
141-Sarı R. Nodüler guatrda ameliyat sonrası nüks nasıl önlenir? 4:(özel sayı) 280,
2008.
142- Paphavasit A, Thompson GB, Hay ID, Grant CS, Van Heerden JA, IIstrup DM,
Schleck C, Goellner JR: Follicular and Hurthle cell thyroid neoplasms. Is frozensection evaluation worthwhile? Arch Surg 132: 674-678, 1997.
157