PEDİATRİK HODGKİN LENFOMA

PEDİATRİK HODGKİN
LENFOMA
DR. CEM ÖNAL
BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ
RADYASYON ONKOLOJISI A.D.
Vaka
 16y, K.
 Şikayet: sol boyunda 6 aydır var olan şişlikte
giderek artış olmuş. Şişlik sayısında artış mevcut.
 Fizik muayene: Her iki servikal bölgede ön ve
arka servikal zincirde ve supraklavikular bölgede 1
- 3 cm çapında multipl mobil sert LAP’ler.
 Ek bulgu yok.
Ne yapılmalı?
 İzlem.
 Antibiyotik tedavisi.
 Biyopsi.
 Ayrıntılı radyolojik tetkik (BT, MRG, PET)
Ayırıcı tanı
 Enfeksiyoz hastalıklar
(EBV, atipik mikobak. hast, toxoplazma,tbc
 Primer malin hastalıklar
NHL,
Germ hücreli tümörler,
Yumuşak doku sarkomları
 Metastatik hastalıklar
(nazofaringeal karsinom,
yumuşak doku sarkomları, PNET)
 Kısa süreli antibiyotik tedavisine yanıt vermemiş,
biyopsi yapılmış.
 İİAsp. Biyopsi: Non-spesifik kronik iltihap,
fibrozis olarak raporlanmış.
 B semptomları yok
 Özgeçmiş ve soygeçmiş: özellik yok
Hangi l.n. tehlikeli?
 Non-spesifik tedaviye
cevapsızlık/ kısa süre sonra
 yineleme
 2 – 4 haftada büyüme
 Lenfadenopati paketi
 Supraklavikuler LAP
 2 – 4 haftalık > 38.50 ateş
Eksizyonel
biyopsi
 Tam kan sayımı:
 Hgb: 11.9 g/dL, BK: 8940, plt: 344000,
 ESR: 15 mm/saat
 Boyun USG: Sağ orta servikal zincirde 13 mm bir
adet LAP ile solda en büyüğü inferiorda 17 mm çapa
ulaşan patolojik boyutlara ulaşan LAP’ler. Sol
supraklaviküler alanda en büyüğü 6 mm çapa ulaşan
üç adet, sağda ise bir adet 13 mm'lik LAP
 Sol supraklavikular l.n. eksizyonel biyopsi:


Hodgkin lenfoma (nodüler sklerozan tip)
İHK’da CD30 ve CD15 ile pozitif, LCA ve CD20 ile negatiftir.
Bulky hastalık
 Büyük mediastinal
kitle: tümör çapı >
toraks genişliğinin 1/3’ü
 Büyük
ekstramedaistinal
LAP: en geniş yerinde
>6 – 10 cm
 Dalakta makroskopik
nodüller: CT, MR veya
PET’de tutulum
Evreleme
 USG
 Bilgisayarlı tomografi
 Bilgisayarlı tomografi + laparatomi
 Magnetik rezonans
 Galyum sintigrafisi
 Pozitron emisyon tomografisi
Pozitron Emisyon Tomografisi (PET-CT)
 Evreleme amaçlı ve tedaviye yanıt amaçlı




kullanılabilir.
Tedaviye yanıt varlığının prognostik önemi vardır.
Erken dönemde iyi yanıt olan hastalarda klinik seyir
daha iyi.
RT planlama amaçlı kullanılabilir, RT alanlarının
belirlenmesinde önemlidir.
Yanıta göre tedavi:


İyi yanıt olan hastalarda daha az KT
Daha az RT veya RT verilmeyebilir
RT alan değişikliği
9 hastada (%17) görülmüş.
8 hastada alan büyümüş,
1 hastada alan küçülmüş
PET-CT’nin kullanımı
Pozitron Emisyon Tomografisi (PET-CT)
 PET-CT diğer görüntüleme tetkiklere göre %25 – 30
daha fazla lezyon gösterebilir.
Daha doğru evreleme
Evrelere göre de daha iyi tedavi seçenekleri
Will-Rogers fenomeni = EVRE ATLAMASI
‘When the okies left Oklahoma and moved to
California, they raised the average intelligence
level in both states.’
PET-CT
SUVmax: 5.5
(SUVmax: 5.3)
PET-CT
 Tanı anında tutulu olan
bölgeler;



Servikal
Supraklavikuler
Ön mediasten
 Bulky hastalık yok
 Ekstranodal tutulum yok
 B semptomları yok
EVRE IIA
 Hasta pediatrik onkoloji
konseyinde evre IIA HL
(TG1 düşük risk) olarak
kabul edilerek ‘GPOHHD 90’ protokolüne
başlandı.
 2 kür OEPPA sonrası ;
 PET-CT’de tam
metabolik yanıt
RT seçenekleri
a. RT’ye gerek yok
b. 20 – 24 Gy mantle RT
c.
20 – 24 Gy tutulu alan RT
d. 20 – 24 Gy tutulu nod RT
e.
35 – 40 Gy mantle RT
f.
35 – 40 Gy tutulu alan RT
g. 35 – 40 Gy tutulu nod RT
 Tutulu alan (bilateral
boyun, SCF ve üst
mediastene 1.8/19.8 Gy
3-boyutlu konformal RT
uygulandı.
 Tedavi sırasında
komplikasyon görülmedi.
Hodgkin lenfoma tedavisi
Gelişme geriliği,
endokrin bozukluklar,
sekonder kanser
1832
Thomas Hodgkin
1960
Yüksek doz
(35 – 45 Gy)
EFRT
1980
Multi-ajan KT
ve IFRT
1990 - …
Tedavi yanıtına
göre düzenleme:
Daha az KT ve RT,
INRT?
Risk grubuna göre tedavi
Histoloji
Evre
B semptomları
Bulky hastalık
Düşük risk grubunda tedavi
 Evre I/IIA, bulky hastalık yok
 Hastalıksız ve progresyonsuz sağkalım >%90
 Genel sağkalım >%95
 Amaç = tedavi başarısını etkilemeden toksisitenin
azaltılması.
Daha az tedavi yapılabilir mi?
Geç etkiler azalabilir mi?
Tedavi yanıtına göre tedavi
Yanıt değerlendirmesi nasıl yapılmalı?
Hangi kriterler kullanılmalı?
Yanıt değerlendirilmesi
Children Oncology Group
tarafından tanımlanan yanıt kriterleri
RT alanı ne olmalı?
EFRT
IFRT
INRT
Tedavi alanı
 Mantle alanı: bilateral
servikal, supraklaviküler,
aksiller ve mediastinal
lenf nodları
 IFRT: Tutulu alan
ışınlanması: Kaplan ve
Rosenberg tarafından
tariflenen istasyonların
ışınlanması
 INRT: sadece tutulu
olan lenfatikler, tüm lenf
nodu istasyonu değil
Tutulu alan RT (IFRT)
Tutulu alan
RT alanı
Aksilla
Vertebralar alan
Tek taraflı servikal ve ipsilateral SCF
dışında bırakılmalı
Mediastene
doğru
uzanım varsa,
Supra ve infraklavikuler
+ orta/alt servikal
servikal lenfatikler
dahil edilmez
Aksilla ± supra/intraklavikuler
Mediasten
Mediasten + hilus + supra/infraklavikuler
Hilus
Hilus ± mediasten
Dalak
Dalak ± komşu para-aortik
İliak
İliak + inguinal/femoral
İnguinal
İliak + inguinal/femoral
Tek taraflı boyun
Supraklavikuler
Daha küçük alan (INRT)
 KT ve IFRT sonrası;
 Şikayet yok
 Fizik muayene doğal
 BT de nüks ve rezidü yok
 PET BT de nüks ve rezidü yok
 Hastalığın 30. ayında hastalıksız izlemde.
Nasıl takip edeceğiz?
 Ayrıntılı fizik muayene
 Laboratuar (ESR, LDH, CBC,…)
 Radyolojik görüntüleme (USG, BT, PET)
 Geç etkiler !!!
Tedavinin geç etkisi
 Geç etkiler uygulanan
tedavi şekli ve
yoğunlukla orantılıdır
 Uzun süreli takipte en sık
tiroid fonksiyon
bozuklukları görülür
RT nin geç etkileri
 Büyüme geriliği
 Pre-pubertal dönemde uygulanan RT kemik ve yumuşak doku
hipoplazisine neden olur
 Tiroid değişiklikleri
 Hipotiroidizm
 Hipertiroidizm
 Benign ve malign tiroid nodülleri
 Tiroid dozu <26 Gy olanlarda tiroid fonksiyon bozuklukları
%17, > 26 Gy de ise %78.
RT nin geç etkileri
 Kardiyovasküler sistem değişiklikleri
 Aterosklerotik kalp hastalığı
 Kapak fonksiyon bozuklukları
 Perikard hasarı
 Pulmoner toksisite
 Pulmoner fonksiyon bozuklukları
 Sterilite/İnfertilite:
 Over dozları <3 Gy olmalı
Sekonder malignansi
 Uzun süreli takipte remisyonda olan hastalardaki en
sık ölüm sebebidir
 1995 yılından önce tedavi edilen hastalarda görülme
sıklığı yılda 45 – 80 /1000:


Solid tümörler (meme, akciğer, sarkom, tiroid)
Lösemi ve NHL
 Tanı ve tedaviden 30 yıl sonra meme Ca’nin
insidansı %18 - %20
 Sekonder kanser
kadınlarda erkeklere
göre daha sık görülür;
 En sık MEME Ca
 25.yıldan sonra
sekonder malignansi
oluşma riski, relaps
oranından daha
yüksektir
Görülme sıklığı yaşa ve cinsiyete bağlıdır
Erken yaşta RT ve kız çocuklarda daha sık
6647 hasta, 1970 – 1986 tarihleri arasında tedavi almış
Daha uzun süreli östrojene maruziyet
önemli bir risk faktördür
 Mantle alan RT sonrası sekonder meme Ca riski
yüksek; oluşumu yaşa ve geniş alan ışınlamasına
bağlı

35 – 45 Gy mantle RT alanlarda meme Ca görülme riski 2
– 20 kat daha yüksek
Sekonder kanser dataları EFRT 35 – 45 Gy
RT uygulanan çalışmalardan elde edilmekte
Yeni teknikler, daha küçük alan ve daha düşük doz
sekonder kanser insidansını azaltır mı?
1.plan: 35 Gy/20 fx)
2.plan: 35 Gy/20 fx)
3.plan: 20 Gy/10 fx)
20 yaş
20 yıllık beklenen
meme Ca riski
%63 daha az
30 yaş
20 yıllık beklenen
meme Ca riski
%77 daha az
Kadın
20 yıllık beklenen
akciğer Ca riski
%21 daha az
Erkek
20 yıllık beklenen
meme Ca riski
%57 daha az
 1122 kadın hasta (tanı anında < 51 yaş)
 1965 – 1995 yılları arası tedavi edilmiş
 Medyan takip 17.8 yıl
 120 kadında meme ca gelişmiş
 Yıllık meme ca riski 57/10.000
Tedavi tekniği
Daha kompleks tedavi daha mı iyi?
3DCRT
IMRT
3DPT
Hangi teknik?
3-BKRT
IMRT
3-BKRT
Akciğer
Meme
IMRT
Akciğer
Meme
IMRT
Nasıl takip edilmeli?
Nasıl takip edilmeli?
 Mantle veya akciğer RT’si alanlarda, meme ca
taraması RT’den 8 – 10 yıl sonra veya 25 – 30
yaşından sonra başlanmalı.
 Tarama genç hastalarda meme MRG ile yapılmalı
 Kardiyak etkiler (kan basıncı, lipid profili) RT’den 5
– 10 yıl sonra yapılmalı
 Stres EKO veya radyonuklid perfüzyon
görüntülemesi mediastinal RT (> 36 Gy) alanlarda
önerilmekte.
Sonuç
 Hastalar belirlenen protokol dahilinde tedavi edilmeli
 Hastanın taşıdığı riskler iyi tanımlanmalı
 Uygulanacak tedaviler risk gruplarına göre belirlenmeli
 Yeni görüntüleme teknikleri ve fonksiyonel
görüntülemeler tedavi yanıtı ve RT alan belirlenmesinde
kullanılmalı
 Yeni nesil RT uygulamaları eski teknikler kadar yüksek
oranda geç yan etkiye sahip değildir.
 Tedavi kararı verilirken uygulanacak tedavinin geç
etkileri göz ardı edilmemeli
El Classico’da iyi olan kazansın…
Nüks olduğunda ne yapılmalı?