overn seröz adenokarsnomları ve seröz borderlne tümörlernde ras
advertisement
TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ OVERİN SERÖZ ADENOKARSİNOMLARI VE SERÖZ BORDERLİNE TÜMÖRLERİNDE RAS/RAF/MEK/MAPK YOLAĞINDAKİ MOLEKÜLER DEĞİŞİKLİKLERİN İMMÜNHİSTOKİMYASAL OLARAK ARAŞTIRILMASI Dr. Cevriye CANSIZ PATOLOJİ ANABİLİM DALI TIPTA UZMANLIK TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Ayşe SERTÇELİK “Bu tez, Ankara Üniversitesi Rektörlüğü Araştırma Fonu tarafından, 20070809039HPD Proje numarası ile desteklenmiştir.” ANKARA 2008 i ÖNSÖZ Başta tez danışmanım Prof. Dr. Ayşe Sertçelik, immünhistokimyasal boyanma aşamasındaki destekleri için Prof. Dr. Işınsu Kuzu olmak üzere tez çalışmam esnasındaki bilgi ve manevi destekleri ve Patoloji Anabilim Dalı’nda asistan eğitimim boyunca eğitimime katkıları için tüm değerli hocalarıma, tezimin hemen tüm aşamalarında desteği ve emeği olan Uzm. Dr. Gülşah Kaygusuz, Uzm. Dr. Ebru Erol’a, manevi destekleri için tüm uzman ve asistan arkadaşlarıma teşekkür ederim. Ayrıca çalışmamın hazırlık aşamasındaki yardımlarından ötürü Alahattin Alptekin ve Dilek Şanver’e, immünhistokimyasal kesitlerin hazırlanması ve boyaların yapılma aşamasında her türlü desteği ve emeği için İmmünpatoloji laboratuarı çalışanlarına ve çalışmamın istatistiksel değerlendirmesinin yapılmasında emeği geçen Zeynep Bıyıklı’ya teşekkür ederim. Tez çalışmam süresince manevi desteklerini hiçbir zaman esirgemeyen, her zaman yanımda olan aileme teşekkür ederim. Dr. Cevriye CANSIZ ii İÇİNDEKİLER Sayfa No KABUL VE ONAY…………………………………………………………………………..i ÖNSÖZ…………………………………………………………………….............................ii İÇİNDEKİLER……………………………………………………………………………...iii SİMGELER VE KISALTMALAR………………………………………………………..vii 1. GİRİŞ ve AMAÇ…………………………………………………………………………..1 2. GENEL BİLGİLER……………………………………………………………………….3 2.1. Overin Anatomi, Embriyoloji ve Histolojisi……………………………………...3 2.2. Over Tümörlerinde WHO Klasifikasyonu………………………………………..5 2.3. Epidemiyoloji……………………………………………………………………..7 2.4. Etyoloji ve patogenez…………………………………………………………….8 2.4.1. Yaş ve Genetik Faktörler…………………………………………….....8 2.4.2. Reprodüktif Faktörler; Risk Faktörleri, Koruyucu Faktörler…………..8 2.4.3. Patogenez……………………………………………………………….9 iii 2.5. Yüzey Epiteli Kökenli Over Tümörleri …………………………………………11 2.5.1. Müsinöz Tümörler……………………………………………………..11 2.5.2. Endometrioid Tümörler………………………………………………..12 2.5.3. Şeffaf Hücreli Tümörler……………………………………………….12 2.5.4. Brenner Tümörü……………………………………………………….12 2.5.5. Adenosarkom ve Malign Mikst Müllerian Tümör…………………….13 2.6. Seröz Tümörler……………………………….…………………………………13 2.6.1. Benign seröz tümörler…………………………………………………13 2.6.2. Borderline Seröz Tümörler……………………………………………14 2.6.2.1. Mikropapiller Varyant……………………………………….17 2.6.3. Seröz Adenokarsinomlar………………………………………………18 2.7. Klinik Bulgular, Prognoz, Evreleme ve Tedavi Yaklaşımları…………………..19 2.8. RAS/ RAF/ MEK / MAPK Yolağı ve Tez Çalışmasında Kullanılan İmmünhistokimyasal Belirteçler……………………………………………….22 3. MATERYAL ve METOD………………………………………………………………28 3.1.Olgu Seçimi ve Doku Mikro&Makroarray (TMA) Bloklarının Hazırlanması…28 3.2.Klinik ve Histopatolojik İnceleme………………………………………………29 iv 3.3.İmmünhistokimyasal İnceleme…………………………………………………29 3.3.1. Kullanılan Antikorların özellikleri…………………………………29 3.3.2. İmmünhistokimyasal Boyama……………………………………...30 3.3.3. İmmünhistokimyasal Boyanmaların Değerlendirilmesi……………30 3.3.3.1.İmmünhistokimyasal Markerların Boyanma Şekilleri……..30 3.3.3.2. İmmünhistokimyasal Markerların Boyanma Skorları……..30 3.4.Bloklarında Doku Silindirlerinin Değerlendirilmesi…………………………...31 3.5.İstatistiksek Değerlendirme…………………………………………………….31 4. BULGULAR…………………………………………………………………………....31 4.1. Klinik Bulgular………………………………………………………………...31 4.2. Histopatolojik Bulgular………………………………………………………..32 4.3. İmmünhistokimyasal Bulgular………………………………………………...32 4.3.1. İmmünhistokimyasal Markerların Sonuçları………………………………...32 4.3.1.1. c-Fos……………………………………………………………….32 4.3.1.2: c-Myc………………………………………………………………34 4.3.1.3. c-Jun………………………………………………………………..36 v 4.3.1.4. p38…………………………………………………………................38 5. TARTIŞMA……………………………………………………………………………….46 6. SONUÇLAR………………………………………………………………………………54 7. ÖZET……………………………………………………………………………………...55 8. SUMMARY……………………………………………………………………………….57 9. KAYNAKLAR…………………………………………………………………………....59 vi SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ TMA : Doku Mikroarray ERK : Ekstrasellüler sinyal regülasyon protein kinaz MAPK : Mitojen-aktive protein kinaz IHK : İmmmünhistokimya H.E : Hematoksilen Eozin SAK : Seröz Adenokarsinom SBT : Seröz Borderline Tümör MPSC : Mikropapiller Seröz Karsinom FIGO : Jinekoloji ve Obstetrik İnternasyonel Federasyonu Vii 1. GİRİŞ VE AMAÇ: Over kanserleri kadınlarda en ölümcül tümörlerden biri olup, dünyada her yıl yaklaşık 205.000 yeni olgu tanımlanmaktadır (1). Jinekolojik malignitelerin %30’unu oluşturan over kanserleri jinekolojik maligniteler nedeniyle ölümlerin ise en sık nedenidir. Gelişmiş ülkelerde korpus uteri (%35) ve invaziv serviks kanseri (%27) kadar sık rastlanmaktadır (2). Over tümör patogenezinde son yıllarda iki iki farklı yolaktan söz edilmekte ve bu modelde yüzey epiteli kökenli over tümörleri iki ana kategoriye ayrılmaktadır. Tip I ve Tip II olarak ayrılan bu tümörler patogenezde iki farklı yolaktan gelişmektedir. Tip I tümörler düşük dereceli tümörlerdir ve bunların borderline tümörlerden geliştikleri düşünülmektedir. Tip II tümörler ise yüksek dereceli tümörlere karşılık gelmektedir ki bu tümörlerin tanımlanabilir bir prekürsör lezyonları bulunamamıştır. Seröz tümörler, overin en sık izlenen epitelyal tümörleri oldukları için düşük dereceli seröz karsinomlar tip I tümörlerin prototipini oluştururlar. Yüksek dereceli seröz karsinomlar da tip II tümörlerin prototipidir. Düşük dereceli seröz karsinomlar yanı sıra müsinöz karsinomlar, endometrioid karsinomlar, malign Brenner tümörleri ve Clear hücreli karsinomlar da tip I tümörleri oluşturmaktadırlar. Farklı epitel türlerinden oluşan bu tümörler de kendi içlerinde benign, borderline ve malign olmak üzere, davranışlarını belirleyebilmek için ayrılmıştır. Müsinöz ve endometrioid borderline tümörler çoğu kez invaziv karsinomlarla birliktelik gösterirlerken, seröz borderline tümörlerde böyle bir durum gözlenmemektedir. Bu nedenle seröz borderline ve seröz karsinomaların ilişkisiz oldukları düşünülmüştür (5). Tip I tümörlerde tip II tümörlerde izlenmeyen ayrı genetik değişiklikler bildirilmektedir. Bunlar seröz karsinomlarda BRAF ve KRAS mutasyonları, müsinöz karsinomlardaki KRAS mutasyonu, endometriod tümörler için ise β-catenin, PTEN ve mikrosatellit instabilitesidir. Tip II tümörler ise yüksek gradeli seröz karsinomlar yanı sıra malign mikst mezodermal tümör (karsinosarkom) ve undiferansiye karsinomlar yer almaktadır. Tip II tümörlerde moleküler değişiklikler konusunda sınırlı bilgi bulunmakla birlikte p53 mutasyonu seröz karsinomlarda ve karsinosarkomlarda sık izlenirler (5). BRAF veya KRAS mutasyonu hedef molekülü olan Mitogen-activated protein kinase (MAPK)’ın fosfolilasyonuna yani aktivasyonuna neden olur. Ekstrasellüler sinyal regülasyon protein kinaz (ERK) olarak da bilinen Mitojen-aktive protein kinaz (MAPK); değişen ekstrasellüler uyarılar ile kompleks bağlantılar eşliğinde çeşitli kinaz substratlarını aktive eden dört kinaz komponenti mevcuttur. MAP kinaz aktivasyonu AP-1, p53, Elk-1, Ets-1, c-Myc ve STAT gibi çeşitli sitozolik substratların fosforilasyonu ve nükleusa translokasyonu ile sonuçlanır (4). Net sonuç hücrelerde büyüme, diferansiasyon ve proliferasyondur. Bu çalışmada overin yüzey epiteli kökenli seröz adenokarsinomları, seröz borderline tümörleri ve benign lezyonlarında RAS/RAF/MEK/MAPK yolağındaki değişikliklerin immünhistokimyasal olarak gösterilmesi amaçlanmıştır. Bu amaç doğrultusunda RAS/RAF/MEK/MAPK yolağında değişik basamaklarda olduğu bildirilen moleküller; MAP Kinaz (p38), c-fos, c-jun ve c-myc araştırılmıştır. Tümörlü bloklardan elde edilen kesitlerde immünhistokimyasal olarak nükleer ve sitoplazmik boyanmaları arasındaki fark değerlendirilmiştir. 2. GENEL BİLGİLER: 2.1. OVERİN ANATOMİ, HİSTOLOJİ ve EMBRİYOLOJİSİ: Overler, oval, 5-8 gr ağırlığında, pelviste tubanın üst kısmında, ligamentum latumun yaprakları arasında ve rektumun ön tarafında sağda ve solda yer alırlar. Overlerin; ön ve arka iki yüzü, alt ve üst iki kenarı ve lateral iki ucu vardır. Overin arterleri aorta abdominalisten gelir. Venleri hilusta toplanır ve utero-ovarian venlere dökülür. Lenfatikleri venleri izler ve lumbal lenf düğümlerine dökülür. Over çölom epiteli ile örtülüdür. Korteks ve medulla olmak üzere iki kısımdan ibarettir. Korteks fusiform bağ dokusu hücrelerinden yapılmıştır. Bu hücreler girdap yapacak şekilde dizilmişlerdir. Stroma içerisinde değişik olgunlaşma evrelerinde folliküller yer alır. Medulla gevşek bağ dokusundan yapılmıştır. Damarları, lenfatikleri, sinirleri, hilus hücrelerini ve embriyoner artıkları içerir. Şekil 2.1. H.Ex10 kesitte overin histolojisi Gonadlar üç yerden köken alarak gelişirler: 1. Posterior karın duvarını döşeyen çölom epiteli (mesothelium) 2. Çölom epiteli altındaki mezanşim 3. İlkel cinsiyet hücreleri (primordial germ hücreleri) Gonad gelişmesi ilk olarak gelişimin 5. haftasında, mezonefrozun medialinde, sağ ve solda, sölom epitelinin çoğalması ve altındaki mezenşimin yoğunlaşmasıyla oluşan, uzunluğuna iki adet gonadal yada genital kabartıyla dikkati çeker. Gelişmenin 4. haftasında, büyük yuvarlak ilkel cinsiyet hücreleri, allantois kesesine yakın vitellüs kesesi endoderm hücreleri arasında görülmeye başlarlar. Embriyonun kıvrılması sırasında, vitellüs kesesinin dorsal kısmı embriyon içine alınır. Bu katılma olurken, ilkel cins hücreleri, son bağırsağın dorsal mezenteri yoluyla 6. haftada ameboid hareketlerle gonad kabartılarına göç ederler. Erken fötal dönemde, kortikal kordonlar denilen ikinci cinsiyet kordonları, gelişmekte olan gonadın yüzey sölom epitelinden başlayarak, altındaki mezanşime doğru gelişmeye başlar. Sölom epitelinin çoğalmasıyla kortikal kordonlar kalınlaşırken, ilkel cinsiyet hücreleri kordonlar içine karışırlar. Yaklaşık 16. haftada bu kordonlar, primordial follikül denilen ayrı hücre gruplarına bölünürler. Her bir grup, ortada ilkel cinsiyet hücrelerinden köken almış oogonyum ve onun çevresinde, kortikal kordon sölom epiteli kökenli tek sıra follikül hücrelerinden meydana gelir. Fötal dönemde milyonlarca oogonyum aktif mitozla oluşurlar. Doğum öncesi, oogonyumların bir kısmı dejenere olurken, büyük bir kısmı büyüyerek primer oositleri yaparlar. 2.2. OVER TÜMÖRLERİNDE WHO KLASİFİKASYONU OVER TÜMÖRLERİ (1993 WHO Klasifikasyonu) YÜZEY EPİTELİ-STROMAL TÜMÖRLER Seröz Tümörler Benign (kistadenoma) Borderline seröz tümör Malign (seröz kistadenokarsinoma) Müsinöz Tümörler, endoservikal benzeri ve intestinal tip Benign Borderline Malign Endometrioid Tümörler Benign Borderline Malign Epitelyal-stromal Adenosarkoma Mezodermal (müllerian) mikst tümör Clear hücreli Benign Borderline Malign Transizyonel Hücreli Brenner tümör Borderline brenner tip Malign brenner tip Transizyonel hücreli karsinoma (non-brenner tip) SEKS KORD STROMAL TÜMÖRLER GRANULOZA-STROMAL HÜCRELİ TÜMÖRLER Granuloza hücreli tümör grubu Erişkin Juvenil Tekoma Fibroma Sellüler fibroma Fibrosarkoma Minor seks kord elemanlar içeren stromal tümörler Sklerozan stromal tümör Taşlı yüzük- stromal tümör Sınıflandırılamayan (fibrotekoma) SERTOLİ STROMAL HÜCRELİ TÜMÖRLER: Sertoli- Leydig hücreli tümör grubu (Andrablastoma) İyi diff Orta diff Heterolog eleman içeren varyant Az diff Heterolog eleman içeren varyant Retiform Heterolog eleman içeren varyant Sertoli hücreli tümör Stromal-Leydig hücreli tümör MİKST VEYA SINIFLANDIRILAMAYAN HÜCRE TİPLERİ İÇEREN SEKS KORD STROMAL TÜMÖRLER: Annuler tubuller içeren seks kord stromal tümörler Gynandroblastoma Sınıflandırılamayan SCST STEROİD HÜCRELİ TÜMÖRLER: Stromal Luteoma Leydig hücreli tümör grubu Hilus hücreli tümör Leydig hücreli tümör, non-hiler tip Leydig hücreli tümör, NOS Steroid hücreli tümör, NOS İyi diferansiye Malign GERM HÜCRELİ TÜMÖRLER Primitif germ hücreli tümörler Disgerminom Yolk Sac tümör Embriyonel Karsinom Poliembriyoma Non-gestasyonel Koryokarsinom Mikst Germ Hücreli Tümör Bifazik-Trifazik Teratom İmmatür Teratom Matür Teratom Monodermal Teratom ve Dermoid Kist asosiye Somatik Tip Tümörler Germ hücreli Seks Kord-Stromal Tümörler SINIFLANDIRILAMAYAN TÜMÖRLER SEKONDER TÜMÖRLER 2.3. EPİDEMİYOLOJİ: Dünya çapında over karsinomları kadınlarda, altıncı en sık tümördür Düşük doğum oranının bulunduğu endüstriel ülkelerde daha sık gözlenmektedir. Yıllık oran Brezilya, Tayland, Hindistan ve Cezayir gibi ülkelerde 100.000’de 5’in altında bildirilirken, İngiltere, Amerika, Almanya, Norveç, Danimarka ve İsveç gibi ülkelerde ise 100.000’de 13’ün üzerinde izlenmektedir (1). Jinekolojik malignitelerin %30’unu oluşturmaktadır. Jinekolojik maligniteler nedeniyle ölümlerin ise en sık nedenidir. Gelişmiş ülkelerde korpus uteri (%35) ve invaziv serviks kanseri (%27) kadar sık rastlanmaktadır (2). Türkiye'de ilk nüfus tabanlı kanser kayıt sistemi 1992'de İzmir'de kurulmuş ve 1993-1994 yıllarına ait insidans verileri 2001'de yayınlanmıştır. Kadınlarda over kanseri yüzbinde 5.9 görülme sıklığı ile en sık görülen 3. kanser olmuştur (11). 2.4. ETYOLOJİ ve PATOGENEZ: 2.4.1. Yaş ve Genetik Faktörler: Over tümörleri görülme sıklığı yaş ile artar. Amerika’da 30 yaş altında 100.000’de 3 oranında izlenirken, 75 yaş ve üzerinde 100.000’de 54 oranına yükselmektedir. Over kanserlerinin izlendiği ortalama yaş grubu ise 60’dır. Over kanserlerinin yaklaşık 10%’unde genetik geçiş mevcuttur ve bunların 90%’ında BRCA1 ve BRCA2 mutasyonlar gözlenmektedir. BRCA1 ve BRCA2, DNA hatalarının iletiminde, DNA tamirinin aktivasyonunda, apopitozisin indüksiyonunda ve hücre siklus kontrol noktalarında önemli görevlere sahiptir (12). Herediter over karsinomlarının yaklaşık 10%’u, DNA tamir mekanizmalarının bozulduğu, Lynch sendromu veya herediter non-polipozis kolon kanseri sendromlarında izlenmektedir. Bu sendromlara sahip hastaların over karsinomu geliştirme riski 12% olarak bildirilmektedir (13). Diğer familyal sendromlar ise Peutz-Jeghers Sendromu (STK 11 geni mutasyonu, 21% risk) ve Gorlin Sendromudur (PTCH mutasyonu, 20% risk). 2.4.2. Reprodüktif Faktörler; Risk Faktörleri ve Koruyucu Faktörler: Yüksek doğum sayısı, doğum kontrol hapı kullanımı, artmış emzirme süresi özellikle müsinöz olmayan over tümörlerinde koruyucu faktörler olduğu saptanmıştır. Erken menarş, geç menapoz ve yüksek sosyoekonomik düzeyin artmış over karsinom riski ile ilişkili olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur. Ovulasyonun over yüzey epitelini travmatize ettiği, proliferasyonu stimüle ettiği ve aktif prolifere epitelde malign transformasyonun görülebileceği öne sürülmektedir. Bunlar dışında ilk çocuğu doğurma yaşı, hormon replasman tedavisi, emzirme öyküsü, kilo, diyet, talk, sigara kullanımı, çocukluk çağında geçirilmiş belirli viral enfeksiyonların varlığı ve iyonize radyasyon gibi daha bir çok faktör ile ilişkili olduğu düşünülmektedir (14, 17-18). İnfertilite tedavisine bağlı olarak da epitelyal over karsinomu riskinin 2,8 kat ve borderline tümör riskinin ise 4,0 kat arttığı savunulmaktadır (14). Ancak yapılan bir vaka kontrol çalışmasında gonadotropin kullanımı ile epitelyal over karsinomu gelişimi arasında ilişki bulunamamış, infertilitenin, infertilite ilaçları kullanımından daha önemli bir risk faktörü olduğu savunulmuştur (15-16). Gonadotropinlerin kanser gelişimine neden olmak yerine progresyonunda etkili olduğu savunulmaktadır. 2.4.3. Patogenez: Primer over tümörleri 3 ana kategoride incelenmektedir: 1. Epitelyal tümörler (yüzey epiteli, epitelyal inklüzyonlar veya endometriozis odaklarından) 2. Seks cord stromal tümörler (ovaryan stromadan, seks kord türevlerinden) 3. Germ hücreli tümörler (germ hücrelerinden) Bunlar dışında yumuşak doku tümörleri, lenfomalar da overde gelişebilir. Ekstraovaryan primer tümörlerin metastazı da izlenebilir. Over yüzey epiteli kökenli tümörleri histolojik alt tiplere ayrılmaktadır. Her bir hücre tipine göre farklı etyopatogenez mevcuttur. Ovaryan tümörogenezde son yıllarda iki iki farklı yolaktan söz edilmekte ve bu modelde yüzey epiteli kökenli over tümörleri iki ana kategoriye ayrılmaktadır. Tip I ve Tip II olarak ayrılan bu tümörler tümör patogenezinde iki farklı yolağa uymaktadır. Tip I tümörler düşük gredeli tümörlerdir ve bunların borderline tümörlerden geliştikleri düşünülmektedir. Tip II tümörler ise yüksek gradeli tümörlere karşılık gelmektedir ki bu tümörlerin tanımlanabilir bir prekürsör lezyonları bulunamamıştır. Düşük gradeli seröz karsinomlar yanı sıra müsinöz karsinomlar, endometrioid karsinomlar, malign Brenner tümörleri ve Clear hücreli karsinomlar da tip I tümörleri oluşturmaktadırlar. Farklı epitel türlerinden oluşan bu tümörler de kendi içlerinde benign, borderline ve malign olmak üzere davranışlarını belirleyebilmek için ayrılmıştır. Müsinöz ve endometrioid borderline tümörler çoğu kez invaziv karsinomlarla birliktelik gösterirlerken seröz borderline tümörlerde böyle bir durum gözlenmemektedir (5). Tip I tümörlerde tip II tümörlerdekinden ayrı genetik değişiklikler bildirilmektedir (Tablo 2.4.1). Tip II tümörler yüksek dereceli seröz karsinomlar malign mikst mezodermal tümör (karsinosarkom) ve undiferansiye karsinomlardır. Tip II tümörlerde moleküler değişiklikler konusunda sınırlı bilgi bulunmaktadır (Tablo 2.4.1). Tip I tümör Prekürsör Düşk gradeli SAK Seröz Kistadenoma Moleküler genetik değişiklik BRAF/KRAS mutasyonu(~67%) Adenofibroma Atipik proliferatif seröz tümör Müsinöz karsinom Müsinöz kistadenom KRAS mutasyonu (>60%) Atipik proliferatif müsinöz tm İntraepitelyal karsinom Endometrioid k. Endometriozis Endometiroid adenofibrom LOH / PTEN mutasyonu(20%) β-catenin mutasyonu(16-54%) Atipik proliferatif endmetrioid tm KRAS mutasyonu(4-5%) İntraepitelyal karsinom MI(13-50%) Clear cell karsinom Endometriozis KRAS mutasyonu(5-16%) Clear cell adenofibrom MI(~13%) Atipik proliferatif clear hcli tm TGF-β R II (66%) İntraepitelyal karsinom Malign Brenner tm Brenner tümör Tanımlanmamış Atipik proliferatif Brenner tm Tablo 2.4.1. Tip I over tümörlerinde moleküler genetik değişiklikler ve prekürsör lezyonlar Müsinöz karsinomlarda K-RAS mutasyonu varlığı benign, borderline ve malign formlarında bilinmekte ve bu tümörlerin progresyonunda etkisi olduğu düşünülmektedir. Ancak seröz karsinomlardaki spektrumda moleküler olarak ayrı oldukları ve benign lezyonlardan karsinoma progresyonu öne sürülememektedir. Ancak seröz karsinomların spesifik düşük gradeli formu olan mikropapiller seröz karsinomlarda borderline tümörleri ile ilişkili olabileceğini gösteren kanıtlar bulunmaktadır. Mikropapiler seröz karsinomların 90%’ı borderline tümör alanları içermektedir. Tip II tümör Prekürsör Yüksek gradeli SAK Tanımlanmamış Moleküler genetik değişiklik p53 mutasyonu (50-80%) HER2/neu(10-20%) amplif. AKT2(12-18%) amplif. p16 inaktivasyonu(10-17%) Undiferansiye karsinom Malign Mikst Mezodermal Tanımlanmamış Tanımlanmamış Tanımlanmamış p53 mutasyonu(>90%) Tümör (karsinosarkom) Tablo 2.4.2. Tip II over tümörlerinde moleküler genetik değişiklikler ve prekürsör lezyonlar 2.5. YÜZEY EPİTELİ KÖKENLİ OVER TÜMÖRLERİ Yüzey epiteli kökenli diğer over tümörlerinin histopatolojik özelliklerine kısaca değinilecek, seröz tümörleri ayrı bir başlık altında anlatılacaktır. 2.5.1. Müsinöz Tümörler: Tüm over tümörlerinin 25%’ini oluştururlar. 30-40 yaşlarda daha sık izlenirler. Müsinöz tümörlerin 80%’i benign veya borderline olarak izlenirken, 15%’i maligndir. Overin borderline neoplazilerinin 30-50%’si ve over karsinomlarının 6-10%’u müsinöz tiptir. Benign olanların 5% kadarı ve malignlerin ise 10% kadarı bilateraldir. Müsinöz tümörlerde benign-borderline-malign gelişim sırası izlenir. KRAS düzeyi benignden maligne doğru artış gösterir. Benign olanları overin en büyük tümörleridir. Kist içeriği müsinöz karakterdedir. Papillomatöz gelişimler daha nadir görülür. Serozal penetrasyon ve solid alanların varlığı maligniteyi düşündürür. Mikroskopik olarak kistik yapıları döşeyen epitelin apikal yüzlerinde sekresyon vakuolleri izlenen, silyasız, yüksek prizmatik epitel hücrelerinden oluştuğu gözlenir. Endoservikal epitele benzeyenler endoservikal-benzeri (müllerian) ve kolon epiteline benzeyenler ise intestinal tip olarak müsinöz borderline tümörler ikiye ayrılmaktadır. 85% oranında intestinal tip, 15% oranında endoservikal tip izlenir. 2.5.2. Endometrioid Tümörler: Tüm over karsinomlarının 20% kadarını oluşturmaktadır. Solid veya kistik olabilirler. Tümörü olan hastaların 15%’inde eş zamanlı endometriozis bulunur. Genellikle kötü seyirlidir. Yaklaşık 30%’u çift taraflıdır. Tümörlü hastaların 1530%’unda eş zamanlı endometrium karsinomu bulunmaktadır. Mikroskopik olarak endometriumda görülenlere benzer tübüler gland yapıları ve kribriform alanlar gözlenir. Hafif veya orta derecede atipi gösteren yüksek kolumnar epitel ile döşelidirler. Skuamoid diferansiasyon izlenebilir. Tüm tümörlerinde 5 yıllık sağ kalım 40-50% arasındadır. Borderline tipi nadir görülmektedir. 2.5.3. Şeffaf Hücreli Tümörler: Geniş şeffaf epitel hücreleri ile karakterlidirler. Solid, papiller veya tübülokistik paternde izlenebilirler. Dens hyalinize eozinofilik bir stroma gözlenir, poligonal, şeffaf veya eozinofilik sitoplazmalı hücrelerden oluşurlar. Daha çok solid özelliktedir. Kistik olarak da izlenebilir. Solid tümörlerde hücreler adalar veya tübüller yaparlar. Kistik olanlarda ise kistin iç yüzeyini döşerler. Genellikle kötü gidişlidirler. 5 yıllık sağ kalım 50% kadardır. Benign ve borderline tipleri nadirdir. 2.5.4. Brenner Tümörü: Nadir rastlanan, solid, genellikle iyi seyirli, üriner sistem değişici epiteline benzer epitel adaları içeren stromadan zengin bir tümördür. Transizyonel hücreli karsinomlar kalın fibrovasküler kor içeren papillalar ve bu papillaları döşeyen stratifiye epitelden oluşurlar. Nükleer atipi genellikle belirgindir. Genellikle düzgün yüzeyli ve kapsüllüdürler. 90%’ı tek taraflıdır. Kesit yüzleri gri beyaz renktedir. Solid veya kistik olabilirler. Fibröz stroma normal overdekine benzer ancak nadir olmayarak teka hücrelerine benzeyen şişkin fibroblastlar içerebilirler. Böyle tümörler hormonal aktivite gösterebilirler. Yüzey epiteli kaynaklı olabilecekleri gibi embriyogenez sırasında germinal çıkıntı içinde sıkışan ürogenital epitelden de kaynaklanabilecekleri ileri sürülmüştür. Borderline (proliferatif Brenner tümörü) ve malign tipleri mevcuttur. Evre Ia tümörlerde 5 yıllık sağ kalım 88% oranlarında belirtilmektedir. 2.5.5. Adenosarkom ve Malign Mikst Müllerian Tümör: Müllarian adenosarkom; bifazik karakterdeki bu tümörde epitelyal elemanlar benign, stromal elemanlar ise malign karakterdedir. Malign Mikst Müllerian Tümör; hem epitelyal, hem de stromal malign hücrelerden oluşur. Homolog tipte stroma malign fibroblastlara benzeyen iğsi hücrelerden oluşur. Heterolog tipte ise stromada sarkomatöz alanlar içinde kondrosarkom, osteosarkom, rabdomyosarkom ve anjiosarkoma benzeyen alanlar vardır. Her iki tipte de karsinomatöz alanlar seröz, endometrioid, skuamöz ve şeffaf hücreli epitel izlenir. Genellikle postmenapozal dönemde izlenen bu tümörlerin prognozları kötüdür (19). 2.6. SERÖZ TÜMÖRLER: Yüksek kolumnar epitel ile döşeli bu kistik tümörler overin en sık görülen tümörleridir (65-70%). Çoğu kistik yapıdadır. 60% kadarı benign, 15%’i borderline, 25%’i maligndir. Borderlien seröz tümörler (SBT) ve Seröz adenokarsinomlar (SAK) tüm over malign tümörlerinin 40%’ nı oluşturmaktadır. Benign ve SBT’ ler 20-50 yaşlar arasında izlenirken, SAK’ lar daha geç yaşta gözlenirler. 2.6.1: Benign seröz tümörler: Seröz kistadenomlar; uniloküler veya multiloküler olabilirler. İnce bir duvara sahip ve berrak bir sıvı içerirler. İç ve dış yüzeyleri genellikle düz olarak izlenir. Ancak küçük papiller çıkıntılar izlenebilir. Seröz adenofibrom ise solid bir tümördür. Kirli beyaz kesit yüzüne sahiptir. Küçük kistler izlenebilir ve böylelikle süngerimsi bir kesit yüzüne sahip olabilirler. kistadenofibromlar Seröz kistadenofibrom olarak adenofibromlardan daha sık adlandırılırlar. karşımıza çıkarlar. Seröz Seröz kistadenofibromlar uniloküler veya multiloküler olarak izlenirler. Duvarlarında solid adenofibromatöz alanlar izlenir. Seröz yüzey papilloması ise ender görülen bir tümördür. Yüzeyde küçük papiller çıkıntılar halinde izlenir. Benign tümörlerin 20%’si bilateraldir. Mikroskopik olarak benign tümörler silyalı veya silyasız kısa kolumnar hücrelerle döşelidir. Epitel basıklaşmış olabilir. Glandların çevresinde fibröz stroma izlenir. Yapılan bir çalışmada seröz kistadenomların yalnızca 14%’ünde monoklonalite saptanmıştır (20). Küçük foküsler halinde hafif veya orta derecede nükleer atipi veya papiller yapılar izlenebilmektedir. Bu şekilde küçük odaklar halinde borderline benzeri görünüme sahip tümörlerin davranışı ile ilgili yeterli çalışma mevcut değildir (21). Ancak bu değişiklikler tümör dokusunun 5-10%’undan azını ilgilendiriyor ise genellikle klinik gidiş benign lezyonlardakine benzer olarak izlenmektedir. Bu özelliklerdeki tümörler fokal düşük derecede atipi veya proliferasyon gösteren seröz kistadenoma, kistadenofibroma veya adenofibroma olarak adlandırılırlar (22). 2.6.2. Borderline Seröz Tümörler: 1898 yılında Hermann Johannes Pfannenstiel, klinik olarak border malignensi gösteren papiller ovaryan kistadenomayı tanımlamıştır (23). Carl Abel ise 1901 yılında benign-malign büyüme paterni arasında diye belirttiği prolifere papiller kistadenomları tanımlamıştır (24). 1929 yılında Taylor semi-malign terimini kullanmış (25), meslektaşı Munnell ise borderline katagoriyi ve klinik davranışını tanımlayan bir makale yazmıştır (26). 1961’de FIGO (Jinekoloji ve Obstetrik İnternasyonel Federasyonu) kanser komitesi tarafından primer over tümörlerini klasifiye edilmiş, 1970’de kabul edilip, 1971’de de kullanılmaya başlanmıştır. Buna göre primer epitelyal tümörleri 3 gruba ayrılmış; benign kistadenoma, düşük malignite potansiyelli ve kistadenokarsinomlar olarak tanımlanmışlardır. 1973 WHO klasifikasyonunda ise borderline/düşük malignite potansiyelli olarak yer verilmiştir. WHO’ya göre borderline tümörler stromaya belirgin invazyon oluşturmayan, mitotik aktivite gösteren ve nükleer değişiklikleri benign ve malign arasında olan tümörler olarak tanımlanmıştır (27). Sonraki 10 yılda düşük malignite potansiyelli tümör terimi, düşük malignite potansiyelli karsinom terimi yerine kullanılmaya başlanmıştır. Sonrasında atipik proliferatif tümör terimi de kullanılmaya başlanmıştır. Borderline tümör terimi ise 2003 WHO sınıflamasında kullanılan jinekolojik patolog ve onkologlar arasında en sık kullanılan terim olmuştur (28). SBT’ler tüm seröz neoplazilerin 9-15%’ini oluşturmaktadır. Bu tümörler daha genç yaşta gözlenmektedir [ortalama 38 (17-77)]. Büyük, genellikle multiloküler kistik neoplazilerdir. Makroskopik olarak çoğunlukla kistik ve papiller, 2-25 cm arasında değişen (ortalama 10 cm) uzunluklardalar. 48% vakada eksternal yüzde tümör izlenebilmektedir (Evre Ic ). 3440% bilateraldirler. Fokal veya belirgin papiller yapılar izlenir. Adenofibromatöz borderline tümörler dışında solid büyüme paterni enderdir. Kanama veya nekroz seyrek de olsa izlenebilir. Küçük büyütmede kist lümenine veya over yüzeyine doğru dallanmalar izlenir. Kompleks papiller veya glandüler patern ve sekonder kist formasyonu izlenebilir. Papillalar sıralanma artışı gösteren epitel ile döşeli fibrovasküler kora sahiptir. Silyalı hücreler izlenebilmektedir. Düşük dereceli nükleer atipi gösteten tümör hücreleri genellikle eozinofilik sitoplazmalı olarak izlenirler. Gebelerde eozinofilik stoplazma daha belirgin olarak karşımıza çıkmaktadır. Hafif veya orta nükleer atipi gösterirler. Azında intraepitelyal karsinoma terimini hak eden fokal ağır displazi gözlenebilir. Mitotik figürler yok yada azdır. 5% kadar tümörde 10BBA’da 4’ten fazla mitoz gözlenir. Anormal mitotik figürler genellikle gözlenmezler. Psammom cisimcikleri genellikle stromal mikroinvazyon alanlarında veya kist içerisine dökülmüş hücre kümelerinde görülür. Papilla uçlarında belirgin eozinofilik sitoplazmalı metaplastik veya indiferansiye hücre kümeleri izlenebilir. Gland ve papilladan oluşmuş plak veya nodüller gözlenebilir. Bunlar desmoplastik peritoneal implantlara benzer ve bunlara otoimplant adı verilir. Bunlar daha ileri evre tümörlerde izlenmekle birlikte bunların prognostik bir önemi yoktur (29). SBT’ü seröz adenokarsinomdan ayıran en önemli mikroskopik bulgu diffüz stromal invazyonun gözlenmiyor olmasıdır. Borderline tümörlerin 1.3% kadarında stromal mikroinvazyon izlenebilmektedir. Bu limit maksimum 3 mm uzunluk veya 10 mm² ‘lik alan olarak belirlenmiştir (30). Mikroinvaziv borderline tümörlerin, borderline tümörde küçük bir odak halinde gelişmiş karsinomlardan ayırtedilmesi gerekmektedir. Gebelerde stromal mikroinvazyon daha sık olarak karşımıza çıkmaktadır(31). Mikroinvaziv odaklarda farklı iki patern izlenir. İlki ve en sık gözleneni; küçük kümeler ve kordlar halinde eozinofilik sitoplazmalı yuvarlak veziküler nükleuslu belirgin nükleollü atipik hücrelerin gelişigüzel kist duvarının veya bir papillanın fibröz stromasına dağılması ile ortaya çıkar. Genellikle bu hücreler etrafında stromal reaksiyon gözlenmez. Mikroinvaziv odak çevresinde şeffaf zon veya yarıklar izlenebilmektedir. İkinci paterne gelince stromal invazyon papilla, küçük glandlar, kord veya epitelyal hücre yuvaları şeklindedir (32). Tümör hücreleri çevresinde inflamasyon veya fibröz stroma izlenir. Küçük şeffaf boşluklar çevreler. Bu paternde mikroinvazyon izlendiği zaman daha ekstensif alan varlığı ve net invazyon varlığı mutlak daha ayrıntılı incelenmelidir. Bazı çalışmalarda mikroinvazyon izlenen az sayıda hastada kötü klinik gidiş varlığı bildirilmiştir. Ancak bunun da hastalık dışı diğer faktörler ve inkomplet evreleme nedeniyle olduğu savunulmuştur (29). SBT’ lerde over dışına hastalık yayılımı yüksek oranda izlenmektedir. 20-46% oranında peritoneal, omental implantlar izlenir (33). Over yüzeyinde ekzofitik gelişen tümörler ile daha sık birliktedir. İmplant gösteren vakaların 94%’ünde ekzofitik gelişim izlenmiştir (34). 1970 ve 1980’lerde implantların prognostik önemi olmadığı düşünülmüş ve mikroskopik görünümlerine göre non-invaziv ve invaziv olmak üzere ayrılmışlardır (35). Son zamanlarda önemli bir prognostik faktör olduğu sonucunda çalışmalar mevcuttur (36). Peritoneal implantlar invaziv ve non-invaziv olarak sınıflandırılmaktadırlar. Non-invaziv implantlar da epitelyal, desmoplastik veya her ikisi olmak üzere ayrılırlar. 83-96% oranında peritoneal implantlar non-invazivdir. İnvaziv büyüme, ağır sitolojik atipi ve mitoz varlığı kötü prognozu işaret etmektedir (37). Non-invaziv implantlar yüzeye yapışmış gibi görünürler. Desmoplastik non-invaziv implantlar selüler fibröz doku veya granülasyon dokusu benzeri bir görünüm ile küçük tümör grupları, papilla veya belirgin eozinofilik sitoplazmalı tek hücre şeklinde izlenirler. İnvaziv implantlarda neoplastik epitelyal hücreler daha geniş, kompleks glandüler, mikropapiller ve kribriform yapılar meydana getirirler. SBT ile birlikte olan neoplastik ekstraovaryan tümörlerin ovaryan tümörün implantı mı; yoksa peritondan multisentrik gelişim sonucunda mı oluştuğu tartışmalıdır (38). Yapılan çalışmalarda KRAS mutasyonu inklüzyon kistleri ve implantlarda da gözlenmiştir (39). Moore ve arkadaşları Müllarian inklüzyon kistlerinin istatistiksel olarak belirgin bir şekilde SBT’ler ile birlikteliğini göstermiştir (40). Metastazın gelişimsel sürecinde bir basamak olabileceği savunulmuştur. Pelvik ve paraaortik lenf nodülü invazyonu 7-23% oranında, cerrahi olarak lenf nodu diseksiyonu yapılan hastada mevcuttur. Çok az hastada da post operatif servikal ve skalen lenf nodülünde invazyon gözlenebilir (41-46). FIGO evreleme sistemine göre 68%’i evre I, 11%’i evre II, 21%’i evre III ve 1%’inden azı da evre IV’tür. 40% hastada bilateral tümör izlenmektedir. Evre I SBT’ler mükemmel prognoza ve 100%’e varan hastalıksız sağ kalım oranlarına sahipse de peritoneal implant bulunduran SBT’lerin seyrek gözlenmesi nedeniyle bunların prognozları ve bu tür hastalara verilecek strandart bir tedavi rejimi bilinmemektedir. 2.6.2.1. Mikropapiller varyant: Farklı vaka serilerinde 6% ve 12-18% oranlarında bildirilmiştir (47-48). Tipik borderline tümörler ile karşılaştırıldığında, mikropapiller tümörlerin daha çok bilateral oldukları, over yüzeyinde daha çok egzofitik gelişim gösterdikleri ve daha ileri evre oldukları savunulmaktadır. Fibröz papilla yüzeyinden veya direkt kist duvarından çıkan, hiyerarşik dallanma paterni göstermeksizin gelişen, ince papiller hücre proliferasyonu şeklinde izlenirler. Prolifere hücreler uzun ince papiller yapılar meydana getirirler. Papillaların uzunluğu, eninden en az 5 kat daha fazla olmalıdır. Yüksek nükleer atipi beklenmez. Kübik, “hobnail” şekilli uniform nükleuslu, seyrek mitoz gösteren hücrelerden oluşurlar. Daha kötü prognozun daha sık izlenen invaziv peritoneal implantlar nedeniyle olduğu savunulmaktadır (36). Güncel WHO klasifikasyonunda da SBT’lerin varyantı olarak kabul edilmektedirler. 2.6.3. Seröz adenokarsinomlar: Genellikle bilateral ve büyük tümörlerdir. Kistik, papiller veya solid büyüme paterni gösterirler. Solid alanlar kirli beyaz renkte ve hemoraji, nekroz içerir. Ovarian kapsül sıklıkla tümörlüdür. Ekstensif ekstraovaryan tümörlerde overde fokal (≤0,5 cm) yüzeyel tümör olması primer peritoneal seröz karsinomun overe infiltrasyonu olarak yorumlanır (49). Fibrotik stromaya diffüz infiltrasyon söz konusudur. Papiller yapılar fokal bile olsa genellikle izlenir. Papillalar stratifiye kısa kolumnar hücrelerle döşelidir. Gland ve solid kordonlar oluşturabilir. Yarıklanmalar tipiktir. Mikrokistik büyüme, taşlı yüzük benzeri hücreler izlenebilir. Belirgin atipi, artmış mitoz gösterir. Düşük dereceli seröz karsinomlarda glandlar mikropapiller ve yuvalanmalar oluşturan orta derecede atipi gösteren tümör hücrelerinin fibröz stromaya invazyonu izlenir. Düşük dereceli karsinomların borderline tümörler zemininde geliştiği düşünülmektedir. Gradeleme sistemi Silverberg tarafından kullanılmaya başlanmıştır (50); Arkitektürel skor: Glandüler belirgin 1 puan Papiller belirgin 2 puan Solid patern 3 puan Nükleer skor: Hafif atipi 1 puan Orta atipi 2 puan Ağır atipi 3 puan Mitotik skor: 0-10 mf/10 HPF 1 puan 11-25 mf/10 HPF 2 puan ≥25 mf/10 HPF 3 puan Tümör grade’i 3-5 puan gradeI 6-7 puan grade II 8-9 puan grade III olarak belirlenir Sıklık Düşük dereceli ~25% Histolojik Prekürsör Klinik Özellikler Lezyon Davranış Mikropapiller Seröz kistadenom indolent arkitektür Borderline tümör yavaş seyir Tanımlanmamış agresif KT Cevabı zayıf düşük mitotik aktivite/low-grade nükleus Yüksek dereceli ~75% Solid adal iyi yüksek mitotik aktivite/high-grade nükleus Tablo 2.6.2: Düşük ve Yüksek Dereceli Seröz adenokarsinomların Klinikopatolojik özeti 2.7. KLİNİK BULGULAR, PROGNOZ, EVRELEME VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Seröz adenokarsinomlar en sık 6. dekatta izlenirken, Seröz borderline tümörler 3. ve 4. dekatta izlenirler. Tanı anında vakaların 70%’ i ileri evre tümörlerdir. Pelvik ağrı, abdominal dolgunluk hissi, gastrointestinal sisteme ya da üriner sisteme bası sonucu gelişen semptomlar, mestrüel anomaliler izlenebilir. Torsiyon ve rüptüre bağlı akut belirtiler olabilir. Pelvik kaviteye yayılım gösteren tümörlerde, douglas boşluğunda tümör nodülleri bimanuel rektovajinal muayenede tespit edilebilir. Asit gelişmi izlenebilir. İleri evre tümörlerde lenfatik yayılım ile inguinal veya sol supraklaviküler lenf nodüllerine yayılım izlenir. Plevral kaviteye infiltrasyon sonucu malign efüzyon oluşabilir. İleri dönemde abdominal yayılım ile gatrointestinal sisteme bası ve ileus sonucu bulantı, kusma ve karın ağrısı izlenebilmektedir. Prognozda en önemli parametre klinik evredir. Operasyon sonrası geride kalan tümör hacmi diğer bir önemli prognostik faktördür. Serum CA-125 düzeylerinin bağımsız bir prognostik faktör olmadığı gösterilmiştir. Postoperatif CA-125 düzeyinin daha yüksek prognostik önemi olduğu savunulmaktadır. FIGO EVRELEME SİSTEMİ Evre I tümör overe sınırlı Ia tümör bir overe sınırlı; kapsül intakt; over yüzeyinde tümör yok; asit veya peritoneal yıkamada malign hücre yok Ib tümör her iki overde sınırlı; kapsül intakt; over yüzeyinde tümör yok; asit veya peritoneal yıkamada malign hücre yok Ic tümör bir veya iki overde sınırlı; aşağıdakilerden herhangi biri mevcut kapsül rüptürü; over yüzeyinde tümör varlığı; asit veya peritoneal yıkamada malign hücre mevcut Evre II tümör bir veya her iki overde ve pelvik yayılım IIa uterus ve/veya fallop tüblerine yayılım ve/veya implantlar; asit veya peritoneal yıkamada malign hücre yok IIb diğer pelvik organlara yayılım; asit veya peritoneal yıkamada malign hücre yok IIc pelvik yayılım; asit veya peritoneal yıkamada malign hücre mevcut Evre III tümör veya iki overde; mikroskopik olarak doğrulanan pelvis dışına peritoneal metastaz ve/veya rejyonel lenf nodülü metastazı IIIa pelvis dışına mikroskopik peritoneal metastaz IIIb pelvis dışına ≤2 cm uzun çaplı makroskopik peritoneal implant IIIc pelvis dışına ≥2 cm uzun çaplı makroskopik peritoneal implant ve/veya rejyonel lenf nodülü metastazı Evre IV uzak metastaz Evre 5 yıllık sağ Evre kalım (%) 5 yıllık kalım (%) I 78 IIc 61 Ia 84 III 22 Ib 79 IIIa 52 Ic 73 IIIb 29 II 59 IIIc 18 IIa 65 IV 14 IIb 54 Tablo 2.7: FIGO evresine göre 5 yıllık sağ kalım oranları sağ Benign tümörlerde kistektomi ve unilateral salpingooferektomi ile kür sağlanmaktadır. Borderline tümörlerin 80%’i tek overlerde sınırlıdırlar. Borderline tümörler için standart cerrahi tedavi yaklaşımı TAH+BSO, omentektomi ve ekstraovaryan tümör implantlarının rezeksiyonudur. Reprodüktif çağdaki kadınlarda kistektomi unilateral ooferektomi tercih edilebilmekte, ancak bu hastalarda karşı overde rekürrens riski %25 olarak belirtilmekte. Rekürren tümör borderline seröz tümör olabildiği gibi yüksek gradeli seröz karsinoma olarak da karşımıza çıkabilmektedir. Seröz adenokarsinom tedavisinde cerrahi ve kemo/radyoterapi uygulanır. Standart cerrahi yaklaşım; TAH+BSO, omentektomi, pelvik ve paraaortik lenf nodülü diseksiyonu, evreleme biyopsileri ve endikasyon dahilinde apendektomidir. Ekstraovaryan olabildiğince fazla tümör eksizyonu amaçlanır. Böylelikle kemoterapi ve radyoterapiye duyarlılığı artırmak amaçlanır. Evre Ia’lı genç hastalarda unilateral salpingo-ooferektomi, omentektomi fertilitenin korunması amacıyla uygulanabilmektedir. İleri evrede cerrahi yaklaşımı kolaylaştırmak amacıyla neoadjuvan kemoterapi uygunabilmektedir. 2.8. RAS/ RAF/ MEK / MAPK YOLAĞI VE TEZ ÇALIŞMASINDA KULLANILAN İMMÜNHİSTOKİMYASAL BELİRTEÇLER Şekil 2.8.1: MAPK yolağı Hormonlar, büyüme faktörleri, diferansiasyon faktörleri ve tümör promoter maddeler RAS/RAF/MEK/MAPK sinyal yolunu kullanırlar. Bu iletim yolu RAS aktivasyonu ile başlar ve sırasıyla RAS(= MAPKKK), MEK (= MAPKK) ve Erk (= MAPK) proteinleri ile kinaz kaskadı ilerler. RAS ve RAF protoonkogendir. RAS, membrana bağlı bir G proteinidir ve birçok tirozin kinaz reseptörünü aktive etmektedir. Serin treonin ve tirozin non-reseptör kinaz kaskadını aktive eder. Erk1 ve Erk2 transkripsiyon faktörlerini fosforile ve aktive eder. RAS proteinlerinin aktif hale gelmesi için translasyon ve modifikasyondan sonra membrana yerleşmesi gerekir. İstirahat halindeki hücrelerde RAS proteinleri inaktif (RAS-GDP) halde bulunurlar. Hücrenin uyarılması ile GDP’nin yerine GTP bağlanarak aktif konformasyona dönüşüm (RAS-GTP) tetiklenir. RAS aktivasyonu tersinir bir süreçtir. Bu aktivasyonda rol oynayan moleküller, SOS (son of sevenless) ve Grb2 (growth-factor-receptor-bound protein 2) adaptör proteinleridir. Bu sinyal yolunun efektör molekülleri, SOS üzerinde negatif düzenleyici etki ile RAS aktivasyonunu sonlandırmaktadır. Aktive olan RAS proteinleri RAF kinazlara yüksek afinite ile bağlanırlar ve RAF kinazların hücre membranına yerleşimini ve aktivasyonunu sağlarlar (51-52). İnsan tümörlerinin %30’unda RAS/RAF/MEK/ERK yolunun aşırı aktivasyonu söz konusudur (51). Bu oran tümörlerdeki RAS mutasyonu sıklığı ile uyumludur. Mutant RAS proteinleri, aktif RAS-GTP formunda kalırlar; bu nedenle, hücrenin kontrolsüz uyarılmasından sorumlu tutulmaktadırlar. RAS iletim yolu ile tetiklenen transformasyon sürecinde sinerjik etkileşim de önem taşır. Normal koşullarda, EGF ve PDGF gibi büyüme faktörlerinin fosfoinozitid-3 kinaz (PI-3K) yolunu uyarmalarında RAS’ın etkinliği minimal düzeydedir. Buna karşılık onkojenik RAS, PI-3K yolunun güçlü bir aktivatörüdür. Onkojenik RAS bu yolu aktive ederek apoptozisi baskılar (53). İnsan kanserlerinin önemli bir bölümü epitel hücrelerinden köken alır. Dolayısıyla, bu hücrelerde apoptozisin baskılanması karsinogenez sürecinde kritik etkenlerden birini oluşturur. Ayrıca, onkojenik RAS uyarısı, transforme hücrelerde normal hücrelerden farklı genlerin ekspresyonunu da uyarabilir. İnsan tümörlerinde tek en sık dominant onkogen anormalliği RAS geninde mutasyondur. GF ile indüklenen mitogenez olayında RAS önemli rol oynar. RAS blokajı GF’lerin proliferatif cevabını önler. RAS, GF ile aktive olunca GDP’den GTP’ye döner aktive olur ve RAF’ı hareketlendirir. RAF ise MAP kinaz yolunu uyararak mitogenez başlatır. GTP’az aktivitesi ile GTP, GDP’ye döner ve RAS sakin hale gelir. RAS’ın düzenli işlemesi GDP ile GTP arasındaki olaylara bağlıdır. Bu olaylar enzimatiktir. Aktive olan RAS diğer protein olan RAF’a bağlanır bu da MAP kinaz (Mitojen aktive eden protein kinaz) uyarı sistemi yolunu aktive ederek uyarı nükleusa iletilir. Uyarı nükleusa girince transkripsiyon faktörleri olan c-jun ve c-fos fosforile olur. Bu uyarılarla siklusun S fazına girmesi sağlanır. BRAF somatik mutasyonu ile aktivasyonu birçok kanserde bildirilmiştir. Kutanöz melanom ve tiroidin papiller karsinomlarında yüksek oranlarda bildirilmiştir (54). Mutasyon 80% oranında kinaz domaindeki 1796’ncı nükleotid pozisyonunda T yerine A gelmesi ile oluşur. Böylelikle 599’ncu aminoasit pozisyonuna valin yerine glutamik asit geçer. KRAS’ta da kodon 12 ve 13 ‘te değişiklikler saptanır. MAP kinazlar, “Mitogen-activated protein kinases” süper ailesinde yer alırlar (55). Ökaryotik hücrelerin tümünde mevcut olan bu proteinler hücre membranından çekirdeğe bilgi aktarılmasında büyük önem taşımaktadır. Bu sinyal iletimi kaskadları, embriyogenezis, yaşama, çoğalma, diferansiasyon ve apoptozis işlevlerinin düzenlenmesinde rol alır. MAP kinazlar üç ana gruba ayrılır (56). 1. p38 MAP kinaz ailesi, 2. “Extracellular signal regulated kinase (ERK)” ailesi, 3. “c-Jun NH2- terminal kinase (JNK)” ailesi MAPK’ lar Thr ve Tyr domainlerden dual fosforilasyon ile aktive olurlar. ThrGlu-Tyr (ERK), Thr-Pro-Tyr (JNK) veya Thr-Gly-Tyr (p38) katalitik domainin subdomain VIII’inden aktive olurlar. Bu fosforilasyon MAPK kinaz kinaz fosforilasyonu ve devamlılığında MAPK kinaz aktivasyonu ile MAPK aktive olur. JNK’ın MKK4 ve MKK7 tarafından aktive olduğu, p38’in MKK3, MKK6 ve MKK4 ile, Erk’in ise MKK1 ve MKK2 ile aktive olduğu bilinmektedir.(57). Şekil 2.8.2: MAPK ailesi ve sinyal iletimi ATF: “Activating transcription factor”, ERK: “Extracellular signal regulated kinase”, GTP: “Guanosine triphosphate”, JNK: “c-Jun N-terminal kinase”, MAPK: “Mitogen-activated protein kinase”, MEK: “Mitogen extracellular signal regulating kinase”, MEKK: “MAPK/ERK kinase kinase”, MKK: “MAPK kinase”, MKKK: “MAPK kinase kinase”, p38: “p38 kinase”, RTK: “Receptor tyrosine kinase”. MAPK’ların aktivasyonu ile transkripsiyon faktörlerinin fosforilasyonu ile gen ekspresyonunu regüle ederler. ERK kaskadı büyüme faktörleri ile aktive olur ve hücre proliferasyonunda kritik öneme sahiptir. JNK ve p38 ise genotoksik ajanlar, stres ile ortaya çıkan sitokinler, büyüme arresti ile olur. Apopitozisde önemli rolü vardır. Büyüme uyarımlarının çoğu MAPK’ı aktive eden kinaz cascade’i üzerinde birleşirler. ERK1 ve ERK2 de denir. (Extrasellular Sinyal-Regülasyonlu Kinaz 1 ve 2). MAPK aktive edildikten sonra çekirdeğe girer ve derhal erken genlerin transkripsiyonunu indükler. MAP kinaz yolu reseptör aracılı uyarının hücre içine iletiminden sorumlu bir kinaz kaskadı olarak çalışır. Kaskad sistemi hem sinyalin amplifikasyonu hem de düzenleyici etkileşimler (sinyalin süresi, şiddeti ve kinetiği) açısından önem taşır. Sinyalin iletimi G-protein aktivasyonu (RAS aktivasyonu) ile başlar ve MAPKKK’nın (MAP kinaz kinaz kinaz) aktivasyonundan sonra sırasıyla MAPKK (MAP kinaz kinaz) ve MAPK (MAP kinaz) aktive olur. MAPK ise sitoplazmik substratlarını (hücre iskeleti elemanları, diğer protein kinazlar) ve/veya nükleusta transkripsiyon faktörlerini fosforilasyon yoluyla aktive eder ve hücrenin biyolojik cevabı oluşur. Nükleer transkripsiyon faktörleri, DNA replikasyonu ve hücre bölünmesi için görev yapan nükleus yerleşimli moleküllerdir. Bunların en önemlileri myc, jun ve fos molekülleridir. Myc geni amplifikasyon veya translokasyon şeklinde mutasyona uğrar. Myc molekülü sentezlenir sentezlenmez nükleusa taşınır, bu taşınma sırasında veya nükleusta max molekülü ile heterodimer oluşturur. Myc-max heterodimerlerinin potent bir transkripsiyon aktivatörü olmaları nedeniyle myc-max bağlanmasını engelleyen mutasyonlar onkojenik aktiviteyi azaltmaktadır. Ayrıca mad isimli bir regülatör protein de max’a bağlanarak mad-max heterodimerleri oluşturabilmekte ve bunlar da transkripsiyonu baskılayabilmektedir. Yani transkripsiyon aktivasyonu sadece c-myc varlığına değil max ve mad proteinlerinin varlığına ve miktarına da bağlıdır. GF ile sinyal gelmez ise ve myc aktive olursa hücreler apoptozise gider. C-myc amplifikasyonu meme, kolon, akciğer karsinomlarında bildirilmekte, n-myc ve l-myc ise nöroblastom ve küçük hücreli akciğer karsinomlarında amplifiye olmaktadır. Şekil 2.8.3: c-myc protein fonsiyonları c-Myc, n-Myc ve L-Myc genleri çeşitli transkripsiyon faktörlerini kodlar ve hücre proliferasyonu, büyümesi, diferansiasyonu ve apopitoziste önemli görevleri vardır. Myc proteini transkripsiyon aktivasyonu için gerekli olan N-terminal transaktivasyon domainine ve DNA bağlanmasında ve protein interaksiyonunda kritik öneme sahip olan C-terminal domainine sahiptir. c-FOS geninin transkripsiyonu ilk kez 1984 yılında Mike E. Greenberg ve Ed B. Ziff tarafından büyüme faktörleri ile stimüle ettikleri fibroblastlarda gösterilmiştir (58). c-FOS geni hücrede herhangi bir uyarana karşı ilk yanıt veren genlerdendir. Bu gruba giren genler hücre büyümesi, çoğalması, farklılaşması ve apopitozis ile ilgili transkripsiyon faktörleridir. c-FOS geni nükleer bir transkripsiyon faktörüdür. Hücresel işlevler yönünden ana anahtar olarak düşünülmektedir (59-60). Bir diğer tanımla nükleer protoonkogen olan c-FOS hücre çoğalması ve farklılaşması sırasında gen expresyonunun aşamalı düzenlenmesi ile ilgilidir (61). FOS proteinleri c-FOS geninin ürünü olan çekirdek proteinleridir. Bunların hücrede ekspresyonu ve birikimi herhangi bir etki olmaksızın görülebilir ancak bu ekspresyon ve birikim çeşitli uyaranlara yanıt olarak hücre aktivasyonu ile birlikte artar (62). FOS proteinleri herhangi bir uyarana ilk yanıt veren genlerden olan c-JUN geninin ürettiği JUN proteinleri ile birlikte transkripsiyon faktör kompleksi Activator Protein-1 (AP-1) in komponentleri olarak işlev görürler (63). AP-1; FOS proteinleri (cFOS, Fos B, Fra 1 ve Fra 2), JUN proteinleri (c-JUN, Jun B, Jun D) ve bazı ATF proteinlerinden (ATFa, ATF-2 VE ATF-3) oluşmuştur. Bütün AP-1 proteinleri fosfoproteinlerdir ve hiperfosforilasyon ve defosforilasyon bu proteinlerin DNAbağlanma ve transaktivasyon aktivitelerini etkileyebilir (64). AP-1 kompleksinin üyeleri değişik gen ekspresyonlarını modüle ederler ve çok sayıda hücresel süreçte kritik olarak ilgilidir. Kanser gelişiminde FOS proteinlerin katkısı olduğu bildirilmektedir (65). Bazı tümör tiplerinde c-FOS ve c-JUN düzeylerinin arttığı gösterilmiş ve bu artışın artan hücre çoğalmasının bir kanıtı olacağı için tümörogeneziste önemli rol oynadığı ileri sürülmüştür (66-67). Büyüme faktörleri c-FOS’u ERK (extracellular signal related kinase) aktivasyonu yoluyla uyarır (68). c-FOS transkripsiyon büyüme faktörleri ile uyarıldıktan sonra hedef genlerin transkripsiyonunu aktive eder. PEK(proenkefain) ve TH (tirozin hidroksilaz) genleri c-FOS’un potansiyel hedefleridir (59). 3. MATERYAL VE METOD: 3.1. Olgu Seçimi ve Doku Mikroarray&Makroarray (TMA) Bloklarının Hazırlanması Bu çalışmada 2000-2007 yılları arasında, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı’nda raporlanmış ooferektomi materyalleri incelenmiştir. 12 Borderline Seröz Tümör (SBT), 41 Seröz Adenokarsinom (SAK) ve Seröz Papiller Kistadenofibrom, Morgagni Kisti, Seröz Kistadenom ve Basit Seröz Kistlerinden oluşan 19 vaka ile birlikte, toplam 72 vaka üzerinde çalışılmıştır. 41 SAK vakası grade II ve grade III vakaları içermektedir. Grade I olarak izlenen 1 vakanın tümörlü blokları optimal düzeyde olmadığı için çalışma dışında bırakılmıştır. 19 vakalık benign lezyonlar tek bir grup kabul edilmiştir. Olguların H.E. boyalı kesitleri ışık mikroskobi ile yeniden incelenmiş, histopatolojik bulgular kaydedilmiş ve her vaka için tümörlü alanlar cam kalemi ile çizilerek işaretlenmiştir. Tümörlü alanları çizilmiş bu H.E. boyalı kesitler ile olguların parafin blokları eşleştirilmiştir. Mikroarray işlemi için bu tümörlü bloklar verici blokları, normal parafin bloklardan daha yüksek ve daha enli hazırlanmış, normal parafinden farklı olarak 37 derecede eriyen plastik parafin ile doldurulmuş bloklar ise alıcı blokları oluşturmaktadır. Alıcı blok düzgün bir yüzey elde edilene kadar tıraşlanmış ve daha sonra ‘Beecher Instruments Mikroarrayer’ ile alıcı blokta 1,5 mm çap ve 3-4 mm yükseklik gösteren kuyular açılmıştır. Her bir kuyuya verici bloktan alınan tümörlü doku yerleştirildikten sonra, her bir doku silindiri arasında 2 mm mesafe kalacak şekilde, aynı sıra ile işleme devam edilmiştir. Olgular her bir sırada bir kontrol dokusu ve bir TMA bloğunda 6 sıra, her bir sırada 10 doku silindiri bulunacak şekilde hazırlanmış haritalara göre yerleştirilmiştir. Tüm vakalardan 3’er tümörlü doku silindiri hazırlanmıştır. Böylelikle 2 adet TMA bloğu hazırlanmıştır. Bunun dışında daha geniş bir alanı görebilmek amacıyla, benign lezyonlardan ve borderline tümör bloklarından makroarray blokları yapılmıştır. Bunun için yine olguların tümörlü alanları işaretlenmiş, her bir tümörden 2 adet, 3 mm çapında dokular alınmış ve 3 sıra, her sırada 4 doku olacak şekilde yerleştirilmiştir. Böylelikle makroarray bloklarında 12 adet doku izlenmiştir. Seröz papiller karsinomlardan iki adet mikroarray bloğu ve iki adet makroarray bloğu, borderline ve benign lezyonlarından oluşan 5 adet makroarray bloğu ile birlikte toplam 9 adet parafin blokta inceleme yapılmıştır. Bu bloklardan 4 mikron kalınlığında kesitler alınmış, birer kesit H.E. boyanmış, diğer kesitler İHK’sal boyamalarda kullanılmıştır. 3.2. Klinik ve Histopatolojik İnceleme Seröz Borderline, Seröz Adenokarsinom ve benign lezyonların izlendiği vakaların yaşları ve izlenen tümörün lokalizasyonları kaydedilmiştir. Histopatolojik olarak arkitektürel, nükleer ve mitotik aktiviteye göre Seröz Adenokarsinomlar iyi diferansiye grade I, orta diferansiye grade II ve az diferansiye grade III olarak değerlendirilmiştir. 3.3. İmmünhistokimyasal İnceleme 3.3.1. Kullanılan Antikorların özellikleri: Kullanılan antikorların klon isimleri, dilüsyonları ve ticari kaynakları Tablo 3.1’de belirtilmektedir. Antikor Klon Dilüsyon Ticari kaynak c-Myc sc-47694 1/1500 Santa Cruz c-Fos sc-52 1/100 Santa Cruz c-Jun sc-1694 1/150 Santa Cruz p38 sc-7973 1/100 Santa Cruz Tablo 3.1: İmmünhistokimyasal antikorların özellikleri Kullanılan Kontroller: İHK’sal boyamalarda c-Myc için nöroendokrin karsinom, c-Jun için benign prostat hiperplazisisi, c-Fos için oral mukoza ve özofagus mukozası, p38 için ise prostat adenokarsinomu kontrol dokular olarak kullanılmıştır. 3.3.2. İmmünhistokimyasal Boyama: Ventana i-View DAB Detection kit kullanılarak; c-Myc, c-Fos ve c-Jun Ventana Benchmark İHK otomatik boyama makinesi ile p38 ise Zymed kit kullanılarak elde boyama yapılmıştır. 3.3.3. İmmünhistokimyasal Boyanmaların Değerlendirilmesi: 3.3.3.1. İmmünhistokimyasal Markerların Boyanma Şekilleri: p38, c-Myc, c-Jun ve c-Fos nükleer proteinler oldukları için spesifik boyanma nükleer boyanma olarak kabul edilip değerlendirilmiştir. Özellikle c-Myc ve c-Jun ile yapılan bazı çalışmalarda ekspresyon artışında sitoplazmik boyanmanın da olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle sitoplazmik boyanmaları da ayrıca değerlendirilmiştir. 3.3.3.2. İmmünhistokimyasal Markerların Boyanma Skorları: Yaygınlık ve şiddet olmak üzere iki parametre olarak nükleer ve sitoplazmik boyanmalar ayrı ayrı skorlanmıştır. Her dört marker için de aynı skorlama sistemi kullanılmıştır. Nükleer/Sitoplazmik Boyanma Yaygınlık; 0: Hiç boyanma yok +1: %1-25 oranında boyanma var +2: %26-50 oranında boyanma var +3: %51-75 oranında boyanma var +4: %76-100 oranında boyanma var Nükleer/Sitoplazmik Boyanma Şiddet; 0: Hiç boyanma yok +1: Hafif şiddette boyanma var +2: Orta şiddette boyanma var +3: Şiddetli boyanma var 3.4. TMA Bloklarında Doku Silindirlerinin Değerlendirilmesi: İmmünhistokimyasal markerlar değerlendirilirken her bir doku silindirinin tek tek boyanma şekli ve boyanma skoru kaydedilmiştir. İstatistiksel inceleme aşamasında her vaka için alınan 2 ve 3 doku silindirlerinden en yüksek boyanma skoruna sahip olan alınmıştır. Her vakadan 2 veya 3 adet alınan doku silindirlerinin de uygun olmadığı, doku silindirlerinin tümüyle nekroz içermesi veya kesit sırasında dökülmesi gibi durumlarda o vaka değerlendirmeden çıkarılmıştır. 3.5. İstatistiksek Değerlendirme: Verilerin istatistiksel değerlendirmeleri ‘SPSS 9.0 for Windows’ bilgisayar programında gerçekleştirilmiştir. Yaş ve lokalizasyon değerlendirmesinde ki-kare testi kullanılmış, immünhistokimyasal markerların boyanma şiddetleri ve yaygınlıkları ise Kruskal-Wallis çoklu karşılaştırma testi kullanılarak araştırılmıştır. 4. BULGULAR 4.1. Klinik Bulgular Çalışma grubunda yer alan toplam 72 olgu içerisinde 12 Borderline Seröz Tümör (SBT) vakasının yaş ortalaması 44,17 (26-65), 41 Seröz Adenokarsinom (SAK) vakasının yaş ortalaması 57,49 (22-80) ve 19 benign lezyonundan oluşan vakaların yaş ortalaması ise 51,68 (29-87) olarak bulunmuştur (Tablo 4.1). İstatistiksel olarak bakıldığında BST vakaları ile SAK vakaları arasında anlamlı bir fark elde edilmiştir. Benign grubu oluşturan hastalar arasında Seröz Adenokarsinom hastaları ve Seröz Borderline tümör hastaları arasında istatistiksel bir farklılık saptanmamıştır [(p: 0,003; p<0,05) Kruskal-Wallis]. Yaş Ortalama +/-St.Dv. SBT SAK Benign 44,17+/-12,655 57,49+/- 51,68+/-14,576 14,100 Yaş Ortanca (Min.-Max) 46 (26-65) Tablo 4.1: Olguların yaş ortalaması 58 (22-80) 49 (29-87) Tümör lokalizasyonlarına gelince 12 SBT vakasının 4’ü sağ (33,3%), 1’i sol (8,3%) overde izlenirken 7’si bilateral (58,3%) yerleşimli olarak izlenmiştir. SAK’ların 8’i sağ (19,5%), 4’ü sol (9,8%) ve 29’u bilateral (70,7%) yerleşimlidir. Benign grubun ise 4’ü sağ (21,1%), 5’i sol (26,3%) ve 10’u bilateral (52,6%) olarak izlenmiştir. Lokalizasyonlara bakıldığında gruplar arasında anlamlı bir fark izlenmemiştir. (Tablo 4.2) Sağ Sol Bilateral SBT 4 (3,3%) 1 (8,3%) 7 (58,3%) SAK 8 (19,5%) 4 (9,8%) 29 (70,7%) Benign 4 (21,1%) 5 (26,3%) 10 (52,6%) Total 16 (22,2%) 10 (13,9%) 46 (63,9%) Tablo 4.2: Vakaların lokalizasyonları dağılımı 4.2. Histopatolojik Bulgular Üçlü gradeleme sistemine göre; 41 Seröz Adenokarsinom 8’i de grade II olarak izlenmiştir. Geri kalan 33 vaka ise grade III Seröz Adenokarsinomdur. Grade II tümörlerde nisbeten papiller arkitektür seçilebilmekte, Grade III SAK’lar ise solid gelişim paterni göstermekte ve sık mitoz ve nükleer pleomorfizm göstermektedir. 4.3. İmmünhistokimyasal Bulgular 4.3.1. İmmünhistokimyasal Markerların Sonuçları: 4.3.1.1. c-Fos: Borderline Seröz Tümörlerde (SBT) nükleer boyanma genellikler hafif-orta şiddete izlenmiştir [şiddet-ortanca:1,00 (1-2)]. Tümör hücrelerinin 50%’ye yakınında nükleer boyanma elde edilmiştir [yaygınlık-ortanca: 2,00 (1-3)]. Tümör hücrelerinde izlenen sitoplazmik boyanma yaygınlığı 50% oranında [yaygınlık-ortanca: 2,00 (1-3)]. Sitoplazmik boyanma şiddeti ise genellikle hafif şiddete boyanma şeklinde izlenmiştir [şiddet-ortanca: 1,00 (1-2)] (Tablo 4.3) Seröz Adenokarsinom (SAK) vakalarının 25 tanesinde nükleer boyanma gözlenmezken, geri kalan 16 vakada hafif şiddette [şiddet-ortanca: 0 (0-1)] ve genellikle fokal nükleer boyanma elde edilmiştir [yaygınlık-ortanca: 0 (0-2)]. SAK vakalarında sitoplazmik boyanma hafif-orta şiddet izlenmiş [şiddet-ortanca: 1 (0-2)], sitoplazmik boyanma yaygınlığı genellikle tümör hücrelerinin yaklaşık 50%’sinde görülmüştür [ yaygınlık-ortanca: 2 (0-4)]. (Tablo 4.3) Benign grubu oluşturan seröz adenofibrom ve basit seröz kistlerde izlenen c-Fos nükleer boyanma şiddeti genellikle hafif şiddettedir [şiddet-ortanca: 1 (0-3)]. Genel olarak hücrelerin 50%’sine yakınında nükleer boyanma saptanmıştır [yaygınlık-ortanca: 2 (0-4)]. Sitoplazmik boyanma hafif şiddete izlenirken [şiddet-ortanca: 1 (1-2)], sitoplazmik boyanma hücrelerin yaklaşık 50%’sine yakınında izlenmiştir [yaygınlıkortanca: 2 (1-4)]. (Tablo 4.3) SBT c-Fos N y* c-Fos N ş* c-Fos S y* c-Fos S ş* 1,83 +/-0,937 1,25 +/-0,452 2,42 +/-0,669 1,33 +/-0,492 2 (1-3) 1 (1-2) 2 (1-3) 1 (1-2) 0,41 +/-0,547 0,39 +/-0,494 2,22 +/-1,151 1,05 +/-0,384 0 (0-2) 0 (0-1) 2 (0-4) 1 (0-2) 2,00 +/-1,414 1,42 +/-1,017 2,00 +/-1,054 1,21 +/-0,419 2 (0-4) 1 (0-3) 2 (1-4) 1 (1-2) Ortalama +/-St.Dv. SBT Ortanca (Min-Max) SAK Ortalama +/-St.Dv. SAK Ortanca (Min-Max) Benign Ortalama +/-St.Dv. Benign Ortanca (Min-Max) Tablo 4.3: c-Fos boyanma skorları * N y: Nükleer yaygınlık; N ş: Nükleer şiddet; S y: Sitoplazmik yaygınlık; S ş: Sitoplazmik şiddet İstatistiksel olarak Kruskal-Wallis çoklu karşılaştırma testinde, SBT ve SAK’ların nükleer boyanma şiddeti ve yaygınlığında anlamlı bir fark saptanmıştır (p<0,05). SBT ve benign lezyonların oluşturduğu grup arasında anlamlı bir fark görülmemiştir (p>0,05). SAK ile benign lezyonlar karşılaştırıldığında da yine istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır. (p<0,05) (Tablo 4.4) Fark SBT -SAK Fark SAK-Benign Fark SBT - Benign Nükleer yaygınlık 0,000 (p<0,05) 0,000 (p<0,05) 0,756 Nükleer şiddet 0,000 (p<0,05) 0,000 (p<0,05) 0,888 Tablo 4.4: Nükleer yaygınlık ve Nükleer şiddet Kruskal-Wallis çoklu karşılaştırma testi sonuçları Grupların sitoplazmik boyanma ve şiddetleri arasında ise istatistiksel olarak anlamlı bir boyanma farkı izlenmemiştir [Sitoplazmik boyanma yaygınlığı p: 0,461; p>0,05 ve sitoplazmik boyanma şiddeti p: 0,085; p>0,05]. 4.3.1.2: c-Myc: 12 SBT vakasının 3’ünde tümör hücrelerinin 25% kadarında, 1 vakada yaklaşık 50%’ sinde nükleer boyanma görülmüştür [yaygınlık-ortanca: 0 (0-2)]. Boyanma şiddeti 3 vakada orta şiddete, 1 vakada hafif dir [şiddet-ortanca: 0 (0-2)]. Sitoplazmik boyanma 1 vakada 75% oranında, diğer 11 vakada tümör hücrelerinin 75%’inden fazla hücrede saptanmıştır [yaygınlık-ortanca: 4 (3-4)]. Sitoplazmik boyanma şiddeti vakaların yarısında orta şiddetli, diğer yarısında ise şiddetli boyanma şeklinde izlenmiştir [şiddetortanca: 3 (2-3)] (Tablo 4.5) Seröz Adenokarsinomlardaki boyanmaya gelince, SAK vakalarının hiçbirinde nükleer boyanma görülmemiştir [yaygınlık-ortanca: 0 (0-0); şiddet-ortanca: 0 (0-0)]. Vakaların tamamında 75%’den fazla tümör hücresinde sitoplazmik boyanma görülmüş [yaygınlıkortanca: 4 (4-4)], 11 vakada sitoplazmik boyanma hafif şiddette izlenirken, 30 vakada şiddetli sitoplazmik boyanma saptanmıştır [şiddet-ortanca: 3 (2-3)]. (Tablo 4.5) Benign lezyonların 3’ünde nükleer boyanma izlenmemiş, 12 tanesinde hücrelerin 25%’inde nükleer boyanma görülmüş, 3 tanesinde hücrelerin 26-50% kadarında boyanma saptanmış, yalnızca 1 vakada da hücrelerin 51-75%’inde nükleer boyanma izlenmiştir [yaygınlık-ortanca: 1 (0-3)]. Nükleer boyanmanın izlendiği 16 vakanın 4 tanesinde hafif şiddette boyanma izlenirken, 12 tanesinde orta şiddette nükleer boyanma saptanmıştır [şiddet-ortanca: 2 (0-2)]. Tüm vakalarda sitoplazmik boyanma görülmüş, 1 vakada yaklaşık 25% hücrede boyanma saptanmış, 3 vakada 51-75% oranında boyanma görülmüş, 15 vakada da hücrelerin 75%’inden fazlasında sitoplazmik boyanma elde edilmiştir [yaygınlıkortanca: 4 (1-4)]. Boyanma şiddetine gelince; 2 vakada hafif, 14 vakada orta şiddette ve 3 vakada da şiddetli sitoplazmik boyanma saptanmıştır [şiddet-ortanca: 2 (1-3)]. (Tablo 4.5) SBT c- Myc N y* c- Myc N ş* c- Myc S y* c- Myc S ş* 0,42 +/-0,669 0,58 +/-0,900 3,92 +/-0,289 2,50 +/-0,522 0 (0-2) 0 (0-2) 4 (3-4) 3(2-3) 0,00 +/-0,000 0,00 +/-0,000 4,00 +/-0,000 2,73 +/-0,449 0 (0-0) 0 (0-0) 4 (4-4) 3 (2-3) 1,11 +/-0,772 1,47 +/-0,772 3,68 +/-0,749 2,05 +/-0,524 1 (0-3) 2 (0-2) 4 (1-4) 2 (1-3) Ortalama +/-St.Dv. SBT Ortanca (Min-Max) SAK Ortalama +/-St.Dv. SAK Ortanca (Min-Max) Benign Ortalama +/-St.Dv. Benign Ortanca (Min-Max) Tablo 4.5: c-Myc boyanma skorları İstatistiksel olarak Kruskal-Wallis çoklu karşılaştırma testinde, nükleer yaygınlıkları karşılaştırıldığında her üç grupta da nükleer yaygınlık ve şiddette anlamlı fark gözlenmiş (p<0,05), sitoplazmik boyanma yaygınlıklarında anlamlı fark görülmemiştir (p>0,05). Sitoplazmik şiddetleri karşılaştırıldığında benign lezyonlar ile hem SBT, hem de SAK’lar arasında fark saptanmış (p<0,05), SBT’ler ile SAK’lar arasında fark saptanmamıştır (p>0,05). (Tablo 4.6) Fark SBT -SAK Fark SAK- Benign Fark SBT- Benign Nükleer yaygınlık 0,006 (p<0,05) 0,000 (p<0,05) 0,000 (p<0,05) Nükleer şiddet 0,006 (p<0,05) 0,000 (p<0,05) 0,000 (p<0,05) Sitoplazmik yaygınlık 0,651 0,172 0,528 Sitoplazmik şiddet 0,180 0,000 (p<0,05) 0,045 (p<0,05) Tablo 4.6: Nükleer yaygınlık, Nükleer şiddet, Sitoplazmik yaygınlık ve Sitoplazmik şiddet Kruskal-Wallis çoklu karşılaştırma testi sonuçları. 4.3.1.3. c-Jun: c-Jun ile SBT’lerin 4 tanesinde nükleer boyanma gözlenmiştir. 3 vakada izlenen nükleer boyanma hafif şiddete ve tümör hücrelerinin 25% kadarında gözlenirken, 1 vakada orta şiddette ve tümör hücrelerinin 26-50%’sinde görülmüştür [yaygınlıkortanca: 0 (0-2); şiddet-ortanca: 0 (0-2)]. Sitoplazmik boyanmalarına gelince; 1 vakada 26-50%’sinde, 3 vakada 51-75%’inde ve 9 vakada da tümör hücrelerinin 75%’inden fazlasında sitoplazmik boyanma saptanmıştır [yaygınlık-ortanca: 4 (2-4)]. Sitoplazmik boyanma 1 vakada hafif şiddette, 6 vakada orta şiddette ve 5 vakada ise şiddetli boyanma izlenmiştir [şiddet-ortanca: 2 (1-3)]. (Tablo 4.7) SAK’ların 7 tanesinde hafif şiddette nükleer boyanma görülmüş [şiddet-ortanca: 0 (01)], bu boyanma tümör hücrelerinin yaklaşık 25%’inde izlenmiştir [yaygınlık-ortanca: 0 (0-1)]. Vakaların 2 tanesinde sitoplazmik boyanma tümör hücrelerinin 51-75%’inde izlenirken, diğer 39 SAK vakasında yaygın, 75%’in üzerinde sitoplazmik boyanma saptanmıştır [yaygınlık-ortanca: 4 (3-4)]. Boyanma şiddetine gelince yaygınlığın 5175% oranında izlendiği 2 vakada hafif şiddette boyanma gözlenmiş, 15 vakada orta şiddette boyanma saptanırken, 24 vakada da şiddetli sitoplazmik boyanma izlenmiştir [şiddet-ortanca: 3 (1-3)]. (Tablo 4.7) Benign grupta 11 vakada nükleer boyanma gözlenmemiştir. 6 vakada 25%, 2 vakada 26-50% oranında hücrede gürülmüştür [yaygınlık-ortanca: 0 (0-2)]. 5 vakada hafif, 3 vakada ise orta şiddette boyanma gözlenmiştir [şiddet-ortanca: 0 (0-2)]. 2 vakada 2650%, 5 vakada 51-75% ve 12 vakada ise hücrelerin 75%’inden fazlasında sitoplazmik boyanma gözlenmiştir [yaygınlık-ortanca: 4 (2-4)]. 3 vakada hafif, 4 vakada orta ve 12 vakada şiddetli sitoplazmik boyanma görülmüştür [şiddet-ortanca: 3 (1-3)]. (Tablo 4.7) SBT c- Jun N y* c- Jun N ş* c- Jun S y* c- Jun S ş* 0,42 +/-0,669 0,42 +/-0,669 3,67 +/-0,651 2,33 +/-0,651 0 (0-2) 0 (0-2) 4 (2-4) 2 (1-3) 0,17 +/-0,381 0,17 +/-0,381 3,95 +/-0,218 2,54 +/-0,596 0 (0-1) 0 (0-1) 4 (3-4) 3 (1-3) 0,53 +/-0,697 0,58 +/-0,769 3,53 +/-0,697 2,47 +/-0,772 0 (0-2) 0 (0-2) 4 (2-4) 3 (1-3) Ortalama +/-St.Dv. SBT Ortanca (Min-Max) SAK Ortalama +/-St.Dv. SAK Ortanca (Min-Max) Benign Ortalama +/-St.Dv. Benign Ortanca (Min-Max) Tablo 4.7: c-Jun boyanma skorları İstatistiksel olarak yalnızca sitoplazmik boyanma yaygınlığında anlamlı fark izlenmiş (p<0,05), nükleer boyanma yaygınlığı, şiddeti ve sitoplazmik boyanma şiddeti arasında fark gözlenmemiştir (p>0,05). Sitoplazmik yaygınlık farkı SAK’lar ve benign grup arasında görülmüş, SAK’lar ve SBT’ler arasında belirgin bir farklılık saptanmamıştır (Tablo 4.8). Sitoplazmik yaygınlık Fark SBT-SAK Fark SAK- Benign Fark SBT- Benign 0,252 0,036 (p<0,05) 0,562 Tablo 4.8: Sitoplazmik yaygınlık Kruskal-Wallis çoklu karşılaştırma testi sonuçları 4.3.1.4. p 38: p 38 ile SBT’lerden 2 vakada 25% kadar hücrede, 7 vakada 26-50% oranında hücrede ve 3 vakada 51-75% oranına hücrede nükleer boyanma elde edilmiştir [yaygınlık-ortanca: 2 (1-3)]. Yalnızca 1 vakada orta şiddette nükleer boyanma tespit edilirken, diğer 11 vakada hafif şiddette boyanma gözlenmiştir [şiddet-ortanca: 1 (1-2)]. İki vakada 25% oranında hücrede sitoplazmik boyanma izlenirken, 7 vakada 26-50% oranında boyanma gözlenmiş, 3 vakada da 51-75% oranında sitoplazmik boyanma görülmüştür [yaygınlık-ortanca: 2 (1-3)]. Sitoplazmik boyanma tüm vakalarda hafif şiddettedir [şiddet-ortanca: 1 (1-1)]. (Tablo 4.9) Seröz Adenokarsinomlarda 9 vakada nükleer boyanma gözlenmemiş, 2 vakada 26-50% oranında hücrede hafif şiddette nükleer boyanma, geri kalan 30 vakada ise fokal, 25% oranında hücrede hafif şiddette boyanma gözlenmiştir [yaygınlık-ortanca: 1 (0-2)], [şiddet-ortanca: 1 (0-1)]. 1 vakada sitoplazmik boyanma izlenmezken, 5 vakada 25%, 14 vakada 51-75% ve 21 vakada 26-50% oranında hücrede sitoplazmik boyanma izlenmiştir [yaygınlık-ortanca: 2 (0-3)]. Boyanma şiddetine gelince, 1 vakada hiç boyanma izlenmemiş, 28 vakada hafif şiddette ve 12 vakada ise orta şiddette nükleer boyanma elde edilmiştir [şiddet-ortanca: 1 (0-2)]. (Tablo 4.9) Benign lezyonlardan 1 vakada nükleer boyanma gözlenmemiştir. 7 vakada 25%, 10 vakada 26-50%’ye varan hücrede boyanma görülmüştür. 1 vakada 51-75% oranında hücrede nükleer boyanma dikkati çekmiştir [yaygınlık-ortanca: 2 (0-3)]. Boyanmanın izlediği 18 vakada hafif şiddette nükleer boyanma elde edilmiştir [şiddet-ortanca: 1 (01)]. Yalnızca bir vakada 51-75% oranında hücrede sitoplazmik boyanma görülmüş, 7 vakada 26-50% oranında, 11 vakada 25% kadar hücrede sitoplazmik boyanma saptanmıştır [yaygınlık-ortanca: 1 (1-3)]. Sitoplazmik boyanma 1 vakada orta şiddette, 18 vakada hafif şiddettedir [şiddet-ortanca: 1 (1-2)]. (Tablo 4.9) SBT p38 N y* p38 N ş* p38 S y* p38 S ş* 2,08 +/-0,669 1,08 +/-0,289 2,08 +/-0,669 1,00 +/-0,000 2 (1-3) 1 (1-2) 2 (1-3) 1 (1-1) 0,83 +/-0,495 0,78 +/-0,419 2,17 +/-0,738 1,27 +/-0,501 1 (0-2) 1 (0-1) 2 (0-3) 1 (0-2) 1,58 +/-0,692 1,00 +/-0,333 1,47 +/-0,612 1,05 +/-0,229 2 (0-3) 1 (0-1) 1 (1-3) 1 (1-2) Ortalama +/-St.Dv. SBT Ortanca (Min-Max) SAK Ortalama +/-St.Dv. SAK Ortanca (Min-Max) Benign Ortalama +/-St.Dv. Benign Ortanca (Min-Max) Tablo 4.9: p38 boyanma skorları: İstatistiksel olarak Kruskal-Wallis çoklu karşılaştırma testinde nükleer yaygınlıklar ve sitoplazmik yaygınlıklar arasında anlamlı fark gözlenmiş (p<0,05), nükleer şiddet ve sitoplazmik boyanma şiddetleri arasında fark saptanmamıştır (p>0,05). Nükleer yaygınlık farkları SBT ile SAK vakaları arasında ve benign grup ile SAK vakaları arasındadır. SBT ve benign grup arasında fark izlenmemiştir ( Tablo 4.10) Sitoplazmik yaygınlık farklılığı ise benign grup ile SBT ve SAK vakaları arasında izlenmiştir (Tablo 4.10). Fark SBT-SAK Fark SAK-Diğer Fark SBT-Benign Nükleer yaygınlık 0,000 (p<0,05) 0,000 (p<0,05) 0,065 Sitoplazmik yaygınlık 0,667 0,001 (p<0,05) 0,026 (p<0,05) Tablo 4.10 : Nükleer ve sitoplazmik yaygınlık Kruskal-Wallis çoklu karşılaştırması a b Resim 1. TMA ve Makroarray blokları, H.E. ve İHK boyalı lamlar a b c Resim 2. Benign Kistadenofibrom H.E. boyalı kesitler a b c Resim 3. Seöz Borderline Tümör H.E. kesitler a b c d Resim 4. Seröz Adenokarsinom H.E. kesitler a b c d e f Resim 5. c-fos boyanmaları. a&b. Benign seröz kistadenofibrom. c&d. SBT. e&f. SAK e a b c d f Resim 6. c-myc boyanmaları. a&b. Benign seröz kistadenofibrom. c&d. SBT. e&f. SAK a b c d e f Resim 7. c-jun boyanmaları. a&b. Benign seröz kistadenofibrom. c&d. SBT. e&f. SAK a b c d e f Resim 8. p38 boyanmaları. a&b. Benign seröz kistadenofibrom. c&d. SBT. e&f. SAK 5. TARTIŞMA Seröz karsinomlar over kanserlerinin en sık görülen ve en ölümcül olan formudur. Over karsinomu gelişimindeki moleküler yolakları belirlemek yeni tanısal yaklaşım ve tedavi yaklaşımlarını oluşturabilmek için önemlidir. Birçok moleküler model oluşturulmasına karşın hala seröz karsinomların patogenezi tam olarak anlaşılamamıştır. Mikrosatellit instabilitesi ve DNA kopya sayısındaki değişiklikler (kromozomal instabilite) tümör hücrelerindeki genetik instabiliteyi göstermektedir. Yapılan bir çalışmada 69 mikrosatellit belirleyicisi SBT’lerde çalışılmış (69), SBT’lerde yüksek dereceli karsinomlardakine benzer mikrosatellit instabilitesi ender olarak izlenmiştir. Karşılaştırmalı genomik hibridizasyon ile kromozomal imbalans, SBT ve düşük dereceli seröz karsinomlarda, yüksek dereceli adenokarsinomlardan belirgin olarak az bulunmuştur (70-71). Bir başka çalışmada dijital PCR analizi ile artmış allelik imbalans indeksinin SBT’lerden invaziv düşük dereceli seröz karsinomlara progresyonla paralellik gösterdiği saptanmıştır (5). MYCL1 ve NOERY/ARH1 gibi tümör supresör genler komşuluğundaki kromozom 1p ‘deki allelik imbalans SBT’lerde sıklıkla gözlenmiştir (5, 72) Bu değişiklikler aynı zamanda komşu invaziv düşük dereceli seröz karsinomlarda da izlenmiştir (5, 72) Yüksek-dansite oligonükleotid mikroarray ile SBT’ler ve seröz karsinomların gen ekspresyon profilleri araştırılmıştır (71). Hücre siklus regülatörü olan p21/WAF1’in SBT’lerin ve low grade tümörlerin çoğunlunda eksprese olurken yüksek gradelilerde olmadığı saptanmıştır. Gilks ve arkadaşları (73) mucin 10 (subtip B), kallikrein 6, B7 protein ve keratin 17’de farklılık saptamıştır. Konvansiyonel yüksek dereceli tümörlerden belirgin olarak farklılık olduğu anlaşılmıştır (74). KRAS mutasyonu SBT’ lerde ilk olarak Mok ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır (75). Son çalışmalarda KRAS/BRAF mutasyonlarının SBT ve düşük gradeli SAK’ larda önemli olduğu sonucuna varılmıştır (80-83). Chung-Liang Ho ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise (76) 8 SBT’ lü hastada SBT komponenti ve komşu kistadenom komponenti epitelinde KRAS ve BRAF mutasyonuna bakılmış, 4 SBT kodon 12 aktive KRAS mutasyonu, 3 vaka ise kodon 599’da BRAF mutasyonu göstermiştir. 1 vakada ise wild-type KRAS ve BRAF mutasyonu gözlenmiştir. SBT komşuluğundaki kistadenom epitelinde de 86% oranında benzer mutasyonlar saptanmıştır. SBT’lerden farklı olarak sitolojik atipi kistadenom epitelinde izlenmemiştir. Bu çalışma ile KRAS ve BRAF’ın tümör ilerlemesinde henüz morfolojik bulgular ortaya çıkmadan çok erken basamaklarda rol oynadığı anlaşılmaktadır. Buna göre bazı kistadenomların SBT’lerin prekürsör lezyonu olduğu anlaşılmaktadır. SBT’ler ile izlenen kistadenomlarda KRAS ve BRAF mutasyonu, SBT bulunmayanlardan belirgin olarak daha fazla oranda izlenmektedir. SBT’lerden çok daha fazla oranda izlenen seröz kistadenomların yalnızca bir kısmında neoplastik potansiyel bulunduğu ve SBT’lere progresyon gösterdiği RAS/RAF/MEK/MAPK yolağındaki düşünülebilir. p38’in nükleer Bizim çalışmamız ekpspresyonunun da benign lezyonlarda ve SBT’lerde SAK’lardan farklı olarak yüksek olduğu ortaya koymuştur. Buna göre bazı benign seröz kistadenofibromların SBT’lerin prekürsör lezyonu olabileceği düşünülebilir. Yine p38 aktivasyonun SBT’lerin benign kistadenofibromlardan gelişiminde henüz morfolojik bulgular ortaya çıkmadan yer aldığı, seröz kistadenomların yalnızca bir ksımında neoplastik potansiyelin bulunduğu ve bunların SBT’lere ilerlediği düşünülebilir. Yüksek dereceli seröz karsinomlarda ise KRAS/BRAF mutasyonu gözlenmemektedir. Bu nedenle yüksek gradeli karsinomlarda RAS/RAF/MEK/MAPK sinyal yolağından farklı bir yolak söz konusudur. Yüksek dereceli karsinomların 50%’sinden fazlasında p53 mutasyonu izlenmektedir. SBT’lerde ise mutant p53 çok ender olarak izlenmektedir (77-78). KRAS/BRAF mutasyonları sonucu, KRAS/BRAF/MEK/MAPK (ekstrasellüler sinyal regüle kinaz) sinyal yolağı aktive olmaktadır (84). Deneysel hücre kültürlerinde bu gendeki mutasyonların onkojenik olduğu, birçok hedef molekül ile tümör gelişiminde etkili olduğu düşünülmektedir. Konvansiyonel yüksek dereceli seröz karsinomlarda da aktive MAPK veya ekstrasellüler sinyal regüle kinaz aktivasyonu gözlenebilir. Ancak bu aktivasyon BRAF ve KRAS mutasyonlarından bağımsız epigenetik mekanizmalar ile olabileceği savunulmaktadır. Çünkü yüksek dereceli seröz karsinomlarda BRAF ve KRAS mutasyonları çok ender olarak izlenmiştir (84-85). Bu çalışma ile KRAS ve BRAF mutasyonu gösteren SBT’lerde bu mutasyonlar sonucu aktive olan MAPK’lardan p38 proteininin SBT’lerde SAK’lardan farklı olarak nükleer ekspresyon artışı gösterdiği saptanmıştır. Bizim çalışmamızda SAK vakalarının SBT’lere oranla çok daha az p38 nükleer ekspresyon gösterdiği anlaşılmıştır. Buradan yola çıkarak SBT gelişiminde KRAS ve BRAF mutasyonları ile aktive olan MAPK ailesinden p38 MAPK’ın aktive olduğu düşünülebilir. Seröz karsinomların bir varyantı olarak kabul edilen mikropapiller seröz karsinomların (MPSC) kendine özgü histopatolojik ve klinik bulguları mevcuttur. Çoğu MPSC’lar non-invazivdirler ve genellikle seröz borderline tümörler ile birliktelik gösterirler. Bu tümörlerin benign proliferatif tümörden (SBT veya atipik proliferatif seröz tümör) non-invaziv carsinom (non-invaziv MSC) ve dereceli invaziv karsinoma (invaziv MPSC) ilerledikleri düşünülmektedir. MPSCların daha yavaş klinik gidiş sergiledikleri bildirilmektedir (5). MPSCların genel popülasyondaki sıklığı bilinmemekle birlikte, yapılan bir çalışmada (86) tüm seröz karsinomların 20-25 %’inin oluşturduğu bildirilmektedir. İnvaziv MPSC’ lar yüksek dereceli konvansiyonel seröz karsinomların aksine daha yavaş bir gelişim göstermektedirler. Gad Singer ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, (5) 108 over karsinomlu hastada (24 SBT, 39 MPSC, 22 İnvaziv MPSC ve 23 konvansiyonel over karsinomu) kodon 12 veya 13’teki KRAS mutasyonunu SBT lerde 50% (12/24), MPSClarda 36% (14/39) ve invaziv MPSClarda ise 54% (12/22) olarak saptamışlar. Konvansiyonel over karsinomlarının hiçbirinde KRAS mutasyonu izlenmemiştir. (0/23) Allelik imbalansları da araştırılmış, allelik inbalans indeksinin SBT’ lerden non-invaziv ve invaziv MPSC’ lara doğru arttığı saptanmış, Konvansiyonel seröz karsinomlarda ise erken yüksek dereceli (0,8 cmden küçük tek overle sınırlı) tümörlerde bile yüksek allelik inbalans saptanmıştır. Buna göre invaziv MPSC olarak adlandırılan düşük dereceli seröz karsinomlar ve bunun prekürsör lezyonları (SBT ve non-invaziv MPSC) ile konvansiyonel yüksek dereceli seröz karsinomlar birbirinden çok farklı ve karakteristik moleküler değişiklikler sergilemektedirler. Bu çalışmada KRAS mutasyonu invaziv MPSC’ ların neredeyse yarısında saptanırken konvansiyonel karsinomlarda izlenmemiştir. KRAS sinyal yolağının bu tümörlerde önemli bir rol oynadığı anlaşılmaktadır. Daha önce yapılan değişik çalışmalarda (87) SBT tümörlerde KRAS mutasyonu saptanmış, karsinomlarda izlenmediği için ilişkisiz olduğu savunulmaktadır (75). Kromozom 5q ve 1p deki değişiklikler yalnızca MPSC’ larda değil, SBTlerde de gösterilmesi morfolojik değişiklikler öncesi genetik değişikliklerin yer aldığını göstermektedir. Bilateral MPSC’ larda farklı KRAS mutasyon paterni veya allelik inbalans gösterilmesi, aynı erken lezyondan farklı progresyonu ekarte ettirmemekle birlikte, bunların bağımsız geliştiğini desteklemektedir(88). Konvansiyonel seröz karsinomlarda tümör boyutu ne olursa olsun, morfolojik tanınabilir bir prekürsör lezyona rastlanmamaktadır. Bizim çalışmamızda düşük dereceli seröz adenokarsinomlar yer almadığı için p38 aktivasyonunun bu tümörlerdeki yeri bilinmemektedir. Yalnızca düşük dereceli seröz adenokarsinomların prekürsörü olarak kabul edilen SBT’lerde p38 aktivasyonu gösterilmiştir. Düşük dereceli seröz karsinomlarda p38’in geniş vaka serilerinde gösterilmesi sonucu ancak bu tümörlerin SBT’lerden geliştiği spekülasyonu desteklenebilcektir. Bilindiği gibi over seröz karsinomların gelişiminde iki farklı yolaktan bahsedilmektedir. İlk yolakta, invaziv düşük dereceli seröz tümörlerin adenomakarsinoma sekansına benzer şekilde non-invaziv SBT’lerden geliştiği düşünülmektedir. Prekürsör lezyonların da seçilebildiği savunulmaktadır. Detaylı histopatolojik analizler sonucunda, SBT’lerin tümör progresyonunda farklı evrelerde iki non-invaziv tümörden oluştuğunu göstermektedir. Bunlar atipik proliferatif seröz tümör ve in-situ düşük dereceli seröz karsinoma olarak da tanımlanan non-invaziv mikropapiller seröz karsinomlardır. Benign proliferatif lezyon olan atipik proliferatif seröz tümörden intraepitelyal düşük dereceli seröz karsinoma ve bundan da düşük dereceli invaziv seröz karsinom geliştiği düşünülmektedir. SBT’lerin yüksek dereceli seröz karsinomlar olarak nüks ettiğini bildiren çalışmalar mevcuttur (89). Bunun yanında Ortiz ve arkadaşları SBT ve seröz karsinom olarak nüks eden hastalarda p53 ve KRAS gen mutasyonlarını araştırdığı çalışmada, aynı hastada SBT’ ler ve seröz karsinomların moleküler genetik olarak farklı olduğunu göstermiştir (74). Yukarıdaki çalışmalarda da belirtildiği gibi farklı iki yolaktan geliştiği moleküler olarak ortaya konan SBT’ ler ve SAK’ larda bu çalışma ile RAS/RAF/MEK/MAPK yolağı SBT’ ler ve SAK’ lar arasında farklı ekspresyon paterni ortaya koyduğu immünhistokimyasal olarak gösterilmiştir. Bu çalışma ile RAS/RAF/MEK/MAPK yolağı aktivasyonu ile aktive olan transkripsiyon faktörlerinden c-fos’un; SBT’lerde nükleer boyanma şiddeti [şiddetortanca:1,00 (1-2)] ve yaygınlığı [yaygınlık-ortanca: 2,00 (1-3)] ile benign lezyonlardaki boyanma şiddet [şiddet-ortanca: 1 (0-3)] ve yaygınlığının [yaygınlık-ortanca: 2 (0-4)]; SAK’lardaki nükleer boyanma şiddeti [şiddet-ortanca: 0 (0-1)] ve yaygınlığından [yaygınlık-ortanca: 0 (0-2)] yüksek olduğu bulunmuştur. Nükleer boyanma ve şiddetleri arasında SBT’ler ve benign lezyonlarda SAK’lara oranla istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p<0,05). SBT’ler ve benign lezyonlar arasında ise nükleer boyanma şiddeti ve yaygınlık açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0,05). Sitoplazmik boyanma şiddet ve aygınlıkları arasında ise her üç grup arasında istatistiksel bir fark saptanmamıştır (p>0,05). Buna göre benign kistadenofibromlar ve SBT’lerin gelişiminde nükleer transkripsiyon faktörü olan c-fos’un aktive olduğu düşünülebilir. Yine seröz kistadenomlarda ve SBT’lerde benzer ekspresyon paterni göstermeleri daha önce de belirtilen seröz kistadenomlardan SBT’lerin gelişebildiği düşüncesini destekleyebilecektir. c-myc boyanmasına bakıldığında, benign lezyonlarda izlenen nükleer boyanma şiddeti [şiddet-ortanca: 2 (0-2)] ve yaygınlığı [yaygınlık-ortanca: 1 (0-3)] yüksek bulunmuş, SBT’lerdeki nükleer boyanma şiddeti [şiddet-ortanca: 0 (0-2)] yaygınlığı benign lezyonlara oranla daha düşük bulunmuştur. SAK’ların hiçbirinde nükleer boyanma izlenmemiştir. Buna göre her üç grup arasında istatistiksel olaak anlamlı bir fark olduğu anlaşılmıştır (p<0,05). Sitoplazmik boyanma yaygınlıkları arasında her üç grupta anlamlı bir fark izlenmemiştir. Sitoplazmik boyanma şiddetinin SAK’larda ve SBT’lerde benign gruba oranla yüksek olduğu anlaşılmıştır. Silverberg SG ve ark. yaptığı 44 vakalık bir çalışmada (Seröz ve müsinöz kistadenomlar, borderline tümör ve invaziv karsinomlar) c-myc ekspresyonu immünhistokimyasal olarak incelenmiş, buna göre seröz ve müsinöz kistadenomlarda yüksek nükleer ekspresyon saptanmış, invaziv tümörlerde ise sitoplazmik boyanma elde edilmiş. Borderline tümörlerde ise intermediate paternde bir ekspresyon profili saptanmıştır (90). Buna göre bizim çalışmamızda da c-myc’ in benign lezyonlardan malign lezyonlara doğru gelişiminde nükleer ekspresyonun azaldığı ve sitoplazmik ekspresyonun SBT’ ler ve SAK’ larda benign gruba oranla belirgin olarak daha fazla gözlendiği ortaya konmuştur. c-jun ile SBT’lerin 4’ünde, SAK vakalarının 7 tanesinde ve benign lezyonların ise yalnızca 8 tanesinde nükleer boyanma saptanmıştır. İstatistiksel olaral her üç grupta spesifik nükleer boyanma şiddeti ve yaygınlığı arasında anlamlı bir boyanma bulunmamıştır. Sitoplazmik boyanma her üç gruptaki vakalarda da izlenmekle birlikte, istatistiksel olarak SAK ve benign grup arasında sitoplazmik boyanma yaygınlığında anlamlı bir fark elde edilmiş, SAK’larda ve SBT’lerde sitoplazmik boyanmalar arasında da anlamlı bir fark gözlenmemiştir. Wong AS ve ark. hücre kültürleri modelinde ovarian karsinogeneziste etkili protein kinaz ekspresyon paternlerini Western blothing yöntemi ile araştırmıştır. Bu çalışmada neoplastik over hücrelerinde normal over yüzey epiteline oranla p38 MAPK, MEK-6, Casein kinase II, Cyclin dependent kinase ekspresyonunun artmış, c GMPdependent kinase ekspresyonunun azalmış ve ERK1/ERK2 düzeylerinin ise değişmediğini ortaya koymuşlardır (91). Bu çalışmada MEK6- p38 MAPK- CK II ve PI3K yolaklarının over karsinogenezinde, tümör progresyonunda etkili olduğu savunulmuştur. Bizim çalışmamızda da p38 MAPK aktivasyonunun SBT’lerde SAK’lara oranla yüksek olduğu ortaya çıkmıştır. SBT’lerde p38 nükleer yaygınlığı [yaygınlık-ortanca: 2 (1-3)] ile benign lezyonlardaki p38 boyanma yaygınlığı [yaygınlık-ortanca: 1 (1-3)] ; SAK vaklarında izlenen nükleer boyanma yaygınlığından [yaygınlık-ortanca: 1 (0-2)] yüksek bulunmuş, bu fark istatistiksel olarak da anlamlı çıkmıştır. Nükleer boyanma şiddetleri arasıda ise üç grup arasında anlamlı bir fark elde edilmemiştir (p>0,05). Sitoplazmik yaygınlık SBT’ler ve SAK’larda benign lezyonlara oranla daha fazla saptanmış ve bu farkın istatistiksel olarak da anlamlı olduğu ortaya konmuştur. Bizim çalışmamızda p38 nükleer ekspreyonunun benign seröz kistadenom epitelinde SBT’lerdekine benzer şekilde artmış oranda saptanması, Chung-Liang Ho ve ark. yaptığı çalışmada öne sürdükleri, bazı kistadenomların SBT’lerin prekürsör lezyonu olduğu teorisini destekler nitelikte bulunmuştur (76). Gingival fibroblastlar üzerinde yapılan bir çalışmada; trombin ile aktive edilen fibroblastlarda RAS sinyal yolağının hızla aktive olduğu ve p38 ve CREB/ATF1 fosforilasyonunun gerçekleştiği ortaya konmuştur. Bundan sonra c-myc, c-fos, c-jun ekspresyonları değişen sürelerde arttığını bildirilmektedir. Bu çalışmada inflamasyon sürecinde p38 ve buna bağlı olarak transkripsiyon faktörleri olan c-myc, c-fos, c-jun aktivasyonu tanımlanmıştır (92). Buna göre bu çalışma ile SBT’lerde moleküler olarak mutasyonu gösterilen RAS/RAF/MEK/MAPK yolağında p38 MAPK yolağı üzerinden fonksiyon gördüğü savunulabilmektedir. Bildiğimiz gibi MAPK’lar p38 MAPK ailesi, ERK ailesi ve JNK ailesi olmak üzere üç ana gruba ayrılmaktadır. Bu çalışmada JNK ailesinin nükleer transkripsiyon faktörü olan c-jun ile gerek benign kisadenomlarda, gerek SBT’lerde ve gerekse SAK’larda nükleer boyanma izlenmemiştir. Bu çalışmada ayrıca SBT’lerde p38 aktivasyonu ile c-myc ve c-fos’un ekspresyonunun arttığı savunulabilmektedir. c-myc ve c-fos gibi bir çok uyarı sistemi ile aktive olan transkripsiyon faktörlerini direk p38 aktivasyonu ile ilişkilendirmek mümkün olamasa da benign seröz kistadenomlarda ve SBT’lerde SAK’lardan farklı olarak belirgin nükleer ekspresyon artışı kanıtlanmıştır. Bu çalışma son yıllardaki epitelyal over tümörlerini Tip I ve Tip II olmak üzere iki ana kategoriye ayıran ve bunların farklı moleküler yolaktan geliştiğini savunan teoriyi destekler nitelikte bulunmuştur. Bu teoride düşük dereceli seröz adenokarsinomların SBT’lerden geliştiği savunulmakta ve konvansiyonel SAK’lardan farklı moleküler değişiklikler göstererek bunlar ile ilişkisiz olduğu savunulmaktadır. Bizim çalışmamızda da SBT’lerde p38 MAPK yolağının aktive olduğu saptanmıştır. SAK’larda ise belirgin bir p38 nükleer ekspresyon artışı izlenmemiştir. Ancak SBT’lerde nükleer ekspresyon artışı saptadığımız p38’in çalışmamıza dahil edemediğimiz düşük dereceli seröz adenokarsinomlardaki ekspresyon paterni bilinmemektedir. Düşük dereceli seröz adenokarsinomların da yer aldığı daha geniş vaka serilerini içeren çalışmalar ile bu karsinogenez aşamalarının araştırılması gerekmektedir. Geniş vaka serilerinde SAK’lardan farklı olarak, düşük dereceli seröz adenokarsinomlarda da benzer p38 nükleer ekspresyon artışı saptandığı takdirde bu teoriyi net olarak ortaya koymak mümkün olabilecektir. SBT’lerde p38, c-myc ve c-fos’un nükleer ekspresyon farklılığı göstermesi pratik hayatta, bu tümörlerin SAK’lardan ayrılamadığı durumlarda kullanılabilir görünse de belirtildiği gibi bu proteinlerin düşük dereceli seröz adenokarsinomlardaki boyanma paterni bilinmemektedir. Bu nedenle ayrımda güçlük yaşanabilecek düşük dereceli seröz adenokarsinomlar ile SBT’lerin benzer ekspresyon paterni gösterip göstermediğinin geniş vaka serilerinde gösterilmesi gerekmektedir. Bu çalışma moleküler olarak daha önce bir çok çalışma ile gösterilen ve farklılıkları saptanan SBT’ler ve SAK’larda MAPK aktivasyonunu ve buna bağlı olabilecek farklı transkripsiyon faktörlerini araştıran ilk immünhistokimyasal çalışma olması nedeniyle de büyük önem taşımaktadır. 6. SONUÇLAR: • SBT vakalarının yaş ortalaması 44,17, SAK vakalarının yaş ortalaması 57,49 bulunmuştur. • Tümör lokalizasyonları arasında SBT, SAK ve Benign grup arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır. • Üçlü gradeleme sistemine göre; 41 Seröz Adenokarsinom vakasının 8’i grade II, 33 vaka ise grade III Seröz Adenokarsinom olduğu anlaşılmıştır. • p38’in nükleer boyanma yaygınlığı SBT vakaları ve SAK vakaları arasında belirgin olarak yüksek bulunmuştur. • p38 SBT’ler ve benign lezyonlarda yüksek nükleer boyanma oranı gsterirken SAK’larda bu düşük bulunmuştur. • c-fos’un nükleer boyanma yaygınlık ve şiddeti SBT’ler ve benign lezyonlarda SAK’lara oranla daha fazladır. • c-fos’un nükleer boyanma yaygınlığı ve şiddeti SBT’ler ve SAK’lar arasında istatistiksel olarak farklı bulunmuştur. • c-myc nükleer boyanma yaygınlığı ve şiddetinin her üç grupta farlılık gösterdiği saptanmıştır. • c-myc nükleer ekspresyonunun benign lezyonlardan SAK vakalarına doğru gelişiminde azaldığı saptanmıştır. • c-myc’in sitoplazmik ekspresyonunun SBT’ler ve SAK’larda benign gruba oranla belirgin olarak daha fazla gözlendiği ortaya konmuştur. • p38, c-myc ve c-fos nükleer ekspresyon farklılıkları morfolojik olarak ayrım güçlüğü yaşandığı durumlarda SBT’ ler ile SAK’ ların ayrımında rutin olarak kullanılabileceği düşünülmekle birlikte bunun düşük dereceli seröz karsinomları da içeren daha geniş vaka serisinde incelenerek araştırılması gerekmektedir. 7. ÖZET: Overin Seröz Adenokarsinomları ve Seröz Borderline Tümörlerinde RAS/RAF/MEK/MAPK Yolağındaki Moleküler Değişikliklerin İmmünhistokimyasal Olarak Araştırılması Giriş: SBT’ler ve SAK’ların etyopatogenezinde son yıllarda iki farklı yolaktan bahsedilmektedir. SBT’ler ve bunlardan geliştiği düşünülen low grade SAK’larda MAPKinaz yolağının aktive olduğu, konvansiyonel SAK’ların ise bunlardan farklı genetik mekanizmalar ile yüzey epitelinden veya bir inklüzyon kistinden de-novo ortaya çıktığı savunulmaktadır. Bu çalışmada farklı moleküler değişiklikler gösterdiği bildirilen SBT’ler ve SAK’lar arasında p38 MAPK yolağının ve c-myc, c-fos ve c-jun gibi transkripsiyon faktörlerinin aktivasyon profilinin araştırılması amaçlanmıştır. Materyal ve Metod: Bu çalışmada 2000-2007 yılları arasında, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı’nda raporlanmış ooferektomi materyalleri incelenmiştir. 12 Borderline Seröz Tümör (BST), 41 Seröz Adenokarsinom (SAK) ve Seröz Papiller Kistadenofibrom, Morgagni Kisti, Seröz Kistadenom ve Basit Seröz Kistlerinden oluşan 19 vaka ile birlikte, toplam 72 vaka üzerinde çalışılmıştır. ‘Mikroarrayer’ ile tümörlü bloklardan 1,5 mm uzun çapında doku silindirleri çıkartılarak ve her dokudan 3 kor alınarak 2 adet ‘TMA’ bloğu hazırlanmış, benign lezyonlar, SBT’ler ve bazı SAK vakalarından ise 3 mm çaplı 2’şer kor alınarak 7 adet makroarray bloğu hazırlanmıştır. Toplam 9 bloktan elde edilen kesitlere immünhistokimyasal olarak p38, c-myc, c-fos ve c-jun antikorları uygulanmıştır. Bulgular: c-fos’un SBT’ler ve benign grupta nükleer boyanma yaygınlığı ve şiddetinin SAK vakalarına oranla yüksek olduğu izlenmiştir. c-myc ile SAK vakalarının hiçbirinde spesifik nükleer boyanma gözlenmemiştir. Benign lezyonlar ve SBT’lerde nükleer c-myc ekspresyonu izlenmiş, bunun da benign lezyonlardan SBT’lere doğru azalan oranlarda bulunduğu saptanmıştır. c-myc sitoplazmik ekspresyonuna bakıldığında, SBT ve SAK’larda benign gruba oranla sitoplazmik boyanma şiddetinin yüksek olduğu anlaşılmıştır. c-jun ile bu tümörlerde spesifik nükleer boyanmaları arasında anlamlı bir fark elde edilememiştir. p38 boyanma spesifik nükleer boyanmanın SBT’ler ve benign grupta yüksek olduğu, SAK vakalarında ise nükleer boyanmanın anlamlı olarak daha az izlendiği saptanmıştır. Sonuç: p38, c-myc ve c-fos nükleer ekspresyonları SBT’ler ve SAK’larda farklılık göstermektedir. Tanı güçlüğü yaşanan olgularda bu markerların nükleer ekspresyon farklılıklarından faydalanılması mümkündür. SBT’ler ve SAK’ların farklı moleküler yolaklardan geliştiği anlaşılmaktadır. Ancak bu yolakta rol oynayan moleküleri immünhistokimyasal olarak araştıran ilk çalışma olması nedeniyle bu verilerin özellikle düşük dereceli seröz adenokarsinomların da yer aldığı daha geniş vaka serilerinde de gösterilmesi gerekmektedir. Anahtar sözcükler: Seröz borderline tümör, Seröz adenokarsinom, MAPK sinyal yolağı, immünhistokimya. 8. SUMMARY: İmmunohistochemical Detection of RAS/RAF/MEK/MAPK Pathway on Serous Adenocarcinoma and Serous Borderline Tumors of Ovary. İntroduction: Recent years, the authors propose a dualistic model for ovarian serous carcinogenesis. In this model, one pathway involves a stepwise progression from SBT to low grade serous carcinoma by molecular changes in MAPKinase molecular pathway, and the other pathway is characterized by rapid progression from the ovarian surface epithelium or inclusion cysts to a conventional (high-grade) serous carcinoma. In this study we aimed that, to determine the difference in p38 MAPK pathway, and the transcription factors, c-myc, c-fos, c-jun between SBTs and SACs. Materials and Methods: In this study, we examined, 12 SBT, 41 SAC and 19 cases of benign group that composed of serous papillary cystadenofibroma, serous cystadenoma, Morgagni cysts that were diagnosed at Ankara University Pathology Department in years between 2000-2007. 2 new tissue microarray blocks were obtained by taking tissue cylinders 1,5 mm in diameter with a microarrayer. And each case was represented with 3 tissue cylinders. 7 macroarray blocks were obtained by tissue taking cylinders 3 mm in diameter and each case was represented with 2 tissue cylinders. All cases were shown in 9 blocks. These blocks were stained with p38, c-myc, c-fos ve c-jun. Results: The intensity and diffusiveness of the nuclear staining of c-fos in SBT and benign group was hidher than SACs. By c-myc, there were no nuclear staining in SACs. In benign group and SBTs there were nuclear staining with c-myc and intensity of nuclear staining was stronger in benign group than SBTs. Cytoplasmic staining of c-myc in SBTs and SACs was stronger than benign group. By c-jun there were no different staining between 3 groups. In SBTs and benign group, nuclear p38 staining was higher than SACs. Conclusion: The nuclear stainin of p38, c-myc and c-fos is different between SBTs and SACs. This may be helpful in the cases, that we have problems in the differentiation of SACs and SBTs. However this is the first immunohistochemical study that aimed to detemine the difference of MAPK pathway in SBTs and SACs. So there must be more studies in large series, including low grade serous carcinoma. Key Words: Serous Borderline Tumor, Serous Adenocarcinoma, MAPK pathway, İmmunohistochemistry. 9. KAYNAKLAR: 1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P: Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005, 55:74-108 2. Greenlee RT, Hill-Harmon MB, Cancer statistics, CA Cancer J Clin 2001; 51: 15-36 3. D.Hanahan and R.A.Weinberg, The hallmarks of cancer. Cell 2000, 100: 57-70 4. T.P.Garrington and G.L. Johnson, Organization and regulation of mitogen-activated protein kinase signaling pathways. Curr Opin Cell Biol 1999; 11: 211-218) 5. Singer G. Kurman RJ., Diverse tumorigenic pathways in ovarian serous carcinoma, Am. J Pathol 2002, 160: 1223-1228 6. Gudrun P et al. Inactivation of the Mitogen-Activated Protein Kinase pathway as a potential target-based therapy in ovarian serous tumors with KRAS or BRAF mutation. Cancer Res 2005; 65(5):1994-2000 7. Ho- C-L, Kurman RJ, Mutation of the BRAF and KRAS precede the development of ovarian serous borderline tumors. Cancer Res 2004; 64: 6915-6918 8. Hsu C-Y, Characterization of active mitogen activated protein kinase in ovarian serous carcinomas. Clin Cancer Res 2004; 10: 6432-6436 9. Singer G, Patterns of p53 mutations separate ovarian serous borderline tumors, low and high grade carcinomas and provide support for a new model of ovarian carcinogenesis. Am J Surg Pathol. 2005 10. Pettersson F 1991 Annual report on the results of treatment in gynecologic cancer. Twenty-first volume. Statements of results obtained in patients treated in 1982 to 1986, inclusive 3 and 5-year survival up to 1990. Int J Gynaecol Obstet 36:238–277 11. Şengelen M, Türkiye'de Kanser İstatistikleri. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Kanser Epidemiyolojisi Yüksek Lisans Tezi, Ankara, 2002 12. Rosen EM, Fan S, Pestell RG, et al: BRCA1 gene in breast cancer. J Cell Physiol 196:19-41, 2003 13. Aarnio M, Sankila R, Pukkala E, et al: Cancer risk in mutation carriers of DNAmismatch-repair genes. Int J Cancer 81:214-218, 1999 14. Whittemore AS, Harris R, Itnyre J: Characteristics relating to ovarian cancer risk: Collaborative analysis of 12 US case-control studies. Am J Epidemiol 1992; 136: 1184– 1203 15. Brinton LA, Lamb EJ, Moghissi KS, et al: Ovarian cancer risk after the use of ovulationstimulating drugs. Obstet Gynecol 103:1194-1203, 2004 16. Choi KC, Kang SK, Tai CJ, et al: Follicle stimulating hormone activates mitogenactivated protein kinase in preneoplastic and neoplastic ovarian surface epithelial cells. J Clin Endocrinol Metab 87:2245-2253, 2002 17. Altinoz MA, Korkmaz R: NF-kappaB, macrophage migration inhibitory factor and cyclooxygenaseinhibitions as likely mechanisms behind the acetaminophen- and NSAID-prevention of the ovarian cancer. Neoplasma 51:239-247, 2004 18. Ness RB, Cottreau C: Possible role of ovarian epithelial inflammation in ovarian cancer. J Natl Cancer Inst 91:1459-1467, 1999 19. DiSaia PJ, Creasman WT, eds: Epithelial ovarian cancer. Clinical gynecologic oncology. St. Louis: Mosby Year Book; 1997:282-350 20. Cheng EJ., Kurman RJ. Molecular genetic analysis of ovarian serous cystadenomas. 2004 Lab Invest 84: 778-784. 21. Silverberg SG, Bell DA, Kurman RJ, Borderline ovarian tumors; key points and workshop summary. 2004 Hum Pathol 35: 910-917 22. Seidman JD, Vang R. Borderline ovarian tumors: contamporary viewpoints on terminology and diagnostic criteria with illustrative images. Human Pathol 35: 918-933 23. Pickel H, Tamussino K. History of gynecological pathology. XIV. Hermann Joannes Pfannenstiel. Int J Gynecol Pathol 2003;22:310–314 24. Abel C, Bandler SW. Gynecological Pathology. A Manual of Microscopic Technique and Diagnosis in Gynecological Practice For Students and Physicians. William Wood & Company: New York, 1901 25. Taylor HC. Malignant and semimalignant tumors of the ovary. Surg Gynecol Obstet 1929;48:204–30 26. Munnell EW, Taylor HC. Ovarian carcinoma: a review of 200 primary and 51 secondary cases. Am J Obstet Gynecol 1949;58:943–95 27. Serov SF, Scully RE, Sobin LH. International Histologic Classification of Tumours. No. 9. Histological Typing of Ovarian Tumours. World Health Organization: Geneva, 1973 28. Tavassoli FA, Devilee P (eds). World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics. Tumours of the Breast and Female Genital Organs. IARC Press: Lyon, 2003 29. Longacre TA, Mc Kenney JK. Ovarian serous tumors of low malignant potential (borderlien tumors) outcome-based study of 276 patients with long term (≥5 year) follow up. 2005 Am J. Surg Pathol 29: 707-723 30. Tavassoli FA, Serous tumors of low malignant potential with early stromal invasion (serous LMP with microinvasion) Mod Pathol 1988 1:407-414 31. Mooney J, Silva E, Tornos C, et al. Unusual features of serous neoplasms of low malignant potential during pregnancy. Gynecol Oncol 1997;65:30–35 32. Bell DA. Scully RE: Ovarian serous borderline tumors with stromal microinvasion: report of 21 cases. 1990; Hum Pathol 21: 394-403 33. Kennedy AW, Hart WR. Ovarian papillary serous tumors of low malignant potential (serous borderline tumors): a long term follow-up study, including patients with microinvasion, lymph node metastasis, and transformation to invasive serous carcinoma. Cancer 1996;78:278–286 34. Segal GH, Hart WR. Ovarian serous tumors of low malignant potential (serous borderline tumors): the relationship of exophytic surface tumor to peritoneal ‘implants’. Am J Surg Pathol 1992;16: 577–583 35. Hart WR. Borderline epithelial tumors of the ovary. Mod Pathol 2005;18 Suppl 2: 3350 36. Seidman JD, Kurman RJ. Ovarian serous borderline tumors: a critical review of the literature with emphasis on prognostic indicators. Hum Pathol 2000;31: 539^57 37. Bell DA, Weinstock MA, Scully RE. Peritoneal implants of ovarian serous borderline tumors: histologic features and prognosis. Cancer 1988; 62: 2212–2222 38. Sieben NL, Roemen GMJM. Clonal analysis favours a monoclonal origin for serous borderline tumours with peritoneal implants. J of Pathol 2006; 210: 405-411 39. Diebold J., Amann G., Seemüller F., Mayr D. Diagnostic and molecular genetic pathology of serous borderline tumours of the ovary J. Diebold Current Diagnostic Pathology (2004) 10, 318–325 40. Moore WF, Bentley RC, Berchuck A, Robboy SJ. Some Mullerian inclusion cysts in lymph nodes may sometimes be metastasis from serous borderline tumors of the ovary. Am J Surg Pathol 2000;24:710–8 41. Tan LK, Flynn SD, Carcangiu ML. Ovarian serous borderline tumors with lymph node involvement. Am J Surg Pathol 1994;18:904–912 42. Shiraki M, Otis CN, Donovan JT, et al. Ovarian serous borderline epithelial tumors with multiple retroperitoneal nodal involvement: metastasis or malignant transformation of epithelial glandular inclusions? Gynecol Oncol 1992;46:255–258. 63 43. Leake JF, Rader JS, Woodruff JD, et al. Retroperitoneal lymphatic involvement with epithelial ovarian tumors of low malignant potential. Gynecol Oncol 1991; 42:124–130 44. Rice LW, Berkowitz RS, Mark SD, et al. Epithelial ovarian tumors of borderline malignancy. Gynecol Oncol 1990;39:195–198 45. Rota SM, Zanetta G, Ieda N, et al. Clinical relevance of retroperitoneal involvement from epithelial ovarian tumors of borderline malignancy. Int J Gynecol Cancer 1999;9:477–480 46. Clevent PB, Young RH, Hyperplastic mesothelial cella within abdominal lymph nodes: mimic of metastatic ovarian carcinoma and serous borderline tumor; a report of two cases associated with ovarian neoplasms. Mod Pathol, 1996 ,9: 879-886 47. Prat J, de Nictolis M. Serous borderline tumors of the ovary: a long-term follow-up study of 137 cases, including 18 with a micropapillary pattern and 20 with microinvasion. Am J Surg Pathol 2002;26: 1111–1128 48. Deavers MT, Gershenson DM, Tortolero-Luna G, et al. Micropapillary and cribriform patterns in ovarian serous tumors of low malignant potential: a study of 99 advanced stage cases. Am J Surg Pathol 2002; 26:1129–1141 49. Mulhollan TJ, Silva EG. 1994; Ovarian involvement by serous surface papillary carcinoma. Int J Gynecol Pathol; 13: 120-126 50. Silverberg SG, Histopathologic grading of ovarian carcinoma: a review and proposal. Int J Gynecol Pathol; 2000, 19: 7-15 51. Kolch W. Meaningful relationships: The regulation of the Ras/Raf/MEK/ERK pathway by protein interactions. Biochem J 2000; 351:289-305 52. Lee JT, McCubrey JA. The Raf/MEK/ERK signal transduction cascade as a target for chemotherapeutic intervention in leukemia. Leukemia 2002; 16:486-507 53. Blalock WL, Navolanic PM, Steelman LS, et al. Requirement for the PI3K/Akt pathway in MEK1-mediated growth and prevention of apoptosis: Identification of an Achilles heel in leukemia. Leukemia 2003; 17:1058-67 54. Davies H. Et al. Mutations of the BRAF gene in human cancer. Nature 2002; 417:949454 55. Liem AA, Chamberlain MP, Wolf CR, Thompson AM. The role of signal transduction in cancer treatment and drug resistance. EJSO 2002; 28:679-84 56. Platanias LC. Map kinase signaling pathways and hematologic malignancies. Blood 2003; 101: 4667-79 57. Ip YT and Davis RJ Signal transduction by the c-Jun N-terminal kinase (JNK)-from inflammation to development, 1998, Curr Opin Cell Biol. 1998 Apr;10(2):205–219 58. Greenberg ME, Ziff EB. Stimulation of 3T3 cells induces transcription of the c-FOS proto-oncogene. Nature 1984; 43-438 59. Zhu YS, Brodsky M, Franklin SO, Metrazole induces the sequential activation of cFOS, proencephalin and tyrosine hydroxylase gene expression in the rat adrenal gland: modulation by glucocorticoid and adrenocorticotropic hormone. Mol Pharmacol 1993; 44: 328-335 60. Susini S, Roche E, Glucose and glucoincretin peptides synergize induce c-FOS, cJUN, junB, zif-268 and nur-77 gene expression in pancreatic β(INS-1) cells. The FASEB Journal. 1998; 12: 1173-1182) 61. Stachowiak MK, Sar M. Stimulation of adrenal medullary cells in vivo and in vitro induces expression of c-FOS protooncogene. Oncogene 1990; 5: 69-73 62. Iwata K, Takahashi O, FOS protein induction in the medullary dorsal horn and first segment of the spinal cord by tooth-pulp stimulation in cats. Pain 1998; 75: 27-36 63. Glover JNM, Crystal structure of the Heterodimeric Bzıp Transcription Factor cFOS/c-JUN bound to DNA. Nature 1995; 373: 257-261 64. Foletta VC, Transcription factor AP-1 and the role of Fra-2. Immunol Cell Biol 1996; 74: 121-133 65. De Dousa SO, Immunolocalization of c-FOS and c-JUN in human oral mucosa and in oral squamous cell carcinoma. J Oral Pathol Med 2002; 31: 78-81 66. Lee CS, Immunohistochemical localisation of the c-FOS oncoprotein in pancreatic cancer. Zentrabl Pathol 1994; 140: 271-275 67. Franchi A, Immunohistochemical detection of c-FOS nad c-JUN expression and cartilaginous tumours of the skelaton. Virchows Arch 1998; 432: 515-519 68. Cavigelli M, Dolfi F. Induction of c-FOS expression through JNK-mediated TCF/Elk1 phosphorylation. EMBO J 1995; 14: 5957-5964 69. Shih YC, Kerr J, Hurst TG, et al. No evidence for microsatellite instabilityf rom allelotype analysis of benign and low malignant potential ovarian neoplasms. Gynecol Oncol1998;69:210^ 3 70. Staebler A, Heselmeyer-Haddad K, Bell K, et al. Micropapillarys erous carcinoma of the ovary has distinct patterns of chromosomal imbalances byc omparative genomic hybridization compared with atypical proliferative serous tumors and serous carcinomas. Hum Pathol 2002;33:47 ^ 59. 71. Meinhold-Heerlein I, Bauerschlag D, Hilpert F, et al. Molecular and prognostic distinction between serous ovarian carcinomas of varying grade and malignant potential. Oncogene 2005;24:1053 65 72. Krishnamurti U, Sasatomi E, SwalskyP A, Jones MW, Finkelstein SD. Microdissection-based mutational genotyping of serous borderline tumors of the ovary. IntJGynecol Pathol 2005;24:56^61 73. Gilks CB,Vanderhyden BC, Zhu S, van de Rijn M, LongacreTA. Distinction between serous tumors of low malignant potential and serous carcinomas based on global mRNA expression profiling. Gynecol Oncol 2005;96:684^94 74. Ortiz BH, AilawadiM, Colitti C, et al. Second primary or recurrence? Comparative patterns of p53 and K-ras mutations suggest that serous borderline ovarian tumors and subsequent serous carcinomas are unrelated tumors. Cancer Res 2001;61:7264^7 75. Mok SC, Bell DA, Knapp RC, et al. Mutation of K-ras protooncogene in human ovarian epithelial tumors of borderline malignancy. Cancer Res 1993; 53:1489-92 76. Chung-Liang Ho, Mutations of BRAF and KRAS Precede the Development of Ovarian Serous Borderline Tumors CANCER RESEARCH 64, 6915–6918, October 1, 2004; 64:6915^ 8 77. Milner BJ, Allan LA, Eccles DM, et al. p53 mutation is a common genetic event in ovarian carcinoma. Cancer Res1993;53:2128^ 32 78. Singer G, Stohr R, Cope L, et al. Patterns of p53 mutations separate ovarian serous borderline tumors and low- and high-grade carcinomas and provide support for a new model of ovarian carcinogenesis: a mutational analysis with immunohistochemical correlation. AmJ Surg Pathol 2005;29:218^24 79. Singer G, OldtRIII, CohenY, et al.Mutations inBRAF and KRAS characterize the development of low-grade ovarian serous carcinoma. JNatl Cancer Inst 2003;95: 484^6 80. Varras MN, Sourvinos G, Diakomanolis E, et al. Detection and clinical correlations of ras gene mutations in human ovarian tumors. Oncology 1999;56:89–96 81. Mandai M, Konishi I, Kuroda H, et al. Heterogeneous distribution of K-ras-mutated epithelia in mucinous ovarian tumors with special reference to histopathology. Hum Pathol 1998;29:34–40 82. Cuatrecasas M, Erill N, Musulen E, et al. K-ras mutations in nonmucinous ovarian epithelial tumors: a molecular analysis and clinicopathologic study of 144 patients. Cancer 1998;82:1088–95 83. Ichikawa Y, Nishida M, Suzuki H, et al. Mutation of K-ras protooncogene is associated with histological subtypes in human mucinous ovarian tumors. Cancer Res 1994;54: 33–5 84. Hsu C-Y, Bristow R, Cha M, et al. Characterization of active mitogen-activated protein kinase in ovarian serous carcinomas. Clin Cancer Res 2004; 10:6432^6 85. Davidson B, Givant-Horwitz V, Lazarovici P, et al. Matrix metalloproteinases (MMP), EMMPRIN extracellular matrix metalloproteinase inducer) and mitogen- activated protein kinases (MAPK): coexpression in metastatic serous ovarian carcinoma.Clin ExpMetastasis 2003;20:621^31 86. Slomovitz BM, Caputo TA, Economos K, Gretz H: Non-invasive ovarian proliferations with micropapillary architecture are part of the spectrum of serous borderline tumor. Mod Pathol 2001, 14:146A 87. Caduff RF, Svoboda-Newman SM, Ferguson AW, Johnston CM,Frank TS: Comparison of mutations of Ki-RAS and p53 immunoreactivity in borderline and malignant epithelial ovarian tumors. Am J SurgPathol 1999, 23:323–328 88. Shih IM, Yan H, Speyrer D, Shmookler BM, Sugarbaker PH, Ronnett BM: Molecular genetic analysis of appendiceal mucinous adenomas in identical twins, including one with pseudomyxoma peritonei. Am J Surg Pathol 2001, 25:1095–1099 89. Parker RL, Clement PB, Chercover DJ, SornarajahT, Gilks CB. Earlyrec urrence of ovarian serous borderline tumor as high-grade carcinoma: a report of two cases. IntJGynecol Pathol 2004;23:265^72 90. Silverberg SG, Sasano H, Immunolocalization of c-myc oncoprotein in mucinous anda serous adenocarcinomas of the ovary; Hum Pathol. 1992 May; 23 (5): 491-5 91. Wong AS. Profiling of protein kinases in the neoplastik transformation of human ovarian surface epithelium. Gynecol Oncol, 2001, Aug, 82 (2):305-311 92. Chan CP, Trombin activates Ras-CREB/ATF-1 signaling and stimulates c-fos, c-jun, and c-myc expression in human gingival fibroblasts J Periodontol. 2008;79(7):1248-54
