Spontan Koroner Arter Diseksiyonu

Türk Kardiyol Dem Arş 2002; 30:54-56
Spontan Koroner Arter Diseksiyonu:
Olgu Sunomu ile Birlikte Tıp Literatürünün
Gözden Geçirilmesi
Dr. İ. Arif TARHAN, Dr. FikriYAPI CI, Dr. Yücesin ARSLAN, Dr. Azmi ÖZLER
Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi, İstanbul
ÖZET
OLGU
Primer veya spantan koroner arter diseksiyonu iskemik
kalp hastaliklan içinde ender rastlanan bir durumdur. Olgu/ann koroner arter hastali ğ t için anlam/i bir riskfaktörü taştmaması en önemli özel!iktir. Otuzsekiz yaştndaki
kadm hasta angina pektoris yakmmast ile baş vurdu . Kalp
enzim fetkikieri normal saptandı. EKG'de anlam/i bir değişiklik yoktu. Po/ik/ini k takibine alındı. Birgün sonra tekrar tipikangina pektOJ·is ve yeni gelişen T dalgasi negatiflikleri oldu. Hasta karastı angina pektoris tamsıy!a yattnldt ve hasraya düşük nıo!e kül ağtr!tklt hepm·in başlandı.
Hikayesinde sigara ku//ammt ch ş m da bir risk faktörü yoktu. Anjiyografide sol ön inen koroner arter orta bölümün de spantan diseksiyon tespit edildi ve internal torasik arter ile bypass yapt!dı. Bu olgu eş!i,~inde /it eratiir ve diğer
redavi seçenekleri sunu!maktadtr. Tiirk Kardiyol Dem Arş
2002; 30: 54-56
Otuzsekiz yaşındaki kadın hasta, acil polik l in iğe e pigastrik
bölgede başlayan, göğsün e ve çenes ine yay ıl an ş i dde tli ağ­
rı ile baş vurdu. Fizik muayene normal ola rak b ulund u.
Elektrokardiografide (EKG) prekordial derivasyon la rda
maksimum 1 mm ST segm ent y ükselmesi s apta n dı. Kalp
enzim düzeyle ri (CKMB/S GOT[fropo nin-T) normal id i,
EK(J bulgula rı e rke n repolarizasyon ola rak d eğe rl e n di ril ­
di. On tanı olarak nons pes ifik göğüs ağ rı s ı olarak değe r­
le ndirile re k poliklinik takip programın a a lın d ı. Anamnezinde hipe rta ns iyon, hip e rl ipid eın i , poziti f ail e hikayesi
bulunmuyordu. Sigara ku llanım ı dı ş ın da koroner arter hastalığ ı için belirgin risk faktörü taş ımı yo rdu . Bir gün sonra
hasta İ s tirahat s ıras ında ola n o rtalam a l 5 dakika süren a ngina pektoı·i s yakınmas ı ile başvu rdu, EKG'cle göğüs clerivas yonl arında yeni geli şen T d al gas ı nega tifl ikleri sapta nma s ı ve CKMB 12 U/L , SGOT 28 IU/L, tropon in I 1.45
mg/di bulunma s ı üzerine, kararsı z a ngina pektoris olarak
değerlendirilerek klini ğe yat ı rıld ı. Dü ş ü k mole kü l ağ ı rlıkl ı
heparin (Nadroparine calci um 2x 7500 !CU) ile tedav iye
başlandı. Se ri takiple rinde kalp enzimle ri normal s ınırlar
içinde seyre tti .Koroner anjiyografide sol a na koroner arter
normal , SÖİKA'de biri nci diagonal son rası, yak laşı k 3
cm'lik bölgede intimal eliseksiyon tespit edildi, radyoopak
maddenin eli seks iyon bölgesinde ta k ı l d ı ğı gözlendi (Şek i l
1). Sa ğ korone r arter normal saptandı. Hastaya spa ntan koroner eli seks iyon tanısı kon ulara k ko roner arter by pass
greft (KABG) operasyonu plan l a n dı.
Anahtar kelimeler: Koroner arter, spantan diseksiyon ,
bypas cerrahisi
Primer veya spontan koroner arter diseksiyonu iskem ik kalp hastalıkları içinde ender rastlanan bir
durumdur. Koroner arter di seksiyonu olguları gene llikle an i ölüm şek l inde veya kardiyojenik ş okun eş­
lik ettiği miyokard infarktü sü ile birlikte görülmekted ir. Olguların % 75 -80'i kadındır ve bunların
l/3'ünü son 3 ayındaki gebeler ve doğum sonrası ilk
3 ay içindeki olgular oluş turmaktadır (1). Spontan
koroner arter d iseksiyonu olgularının koroner arter
hastalığı için anlamlı bir risk faktörü taş ımaması e n
belirgin özellikleridir.
Sol ön inen koroner arter (SÖİKA) en sık olarak ve
%80 oranda tutulmaktadır. Sol ana koroner arter diseksiyonu o/o 15 olguda bildirilmektedir. Sol sirkumfleks koroner arter ve sağ koroner arterierin tutulumu
daha az oranlarda bildirilmektedir (1 ). Trombolitik
tedav iler, balon ve stent uygulamaları , koroner arter
bypass cerrahisi tedav i seçenekleridir.
Alındığı tarih: 3 Ağusıo s , re vizyon 4 A ralık 2001
Yazışma adresi: Dr. Fikri Yapıcı , Bağdat caddesi 163/4 Fene ryolu, 81030 Kadıköy/ Istanbul
Tl f./Faks: (0216) 348 2454 - (02 ı 6) 449 3686
e-posıa : fyapi ci @turk . neı
54
Ameliyat s ıras ında SÖİKA orta böl ümünd e he matom ve
eli seksiyon saptandı. Diseke bö lüm so n ra sınd a koroner a rte r normal yapıdaydı. Hastaya SÖİ KA-sol internal torasik
arter (SİT A) ile bypass yapılarak operasyona son veri ld i.
SOIKA'de eliseks iyondan önce darlığın ol m as ı ve diseks iyonun he me n d a rlık son rası bitmesi nede niy le proks imal
ligasyon uygulanınadı. Ameliyat so n rası he rhang i bi r sorun ge lişm e y e n hasta postoperarif yedinci g ün şifa ile taburcu edildi . Has tanın ameliyat so n ras ı geçen se k iz ay l ık
dönemde şikayeti olmadı.
TARTIŞMA
Koroner arterierin diseksiyonu koroner aterosk leroz,
Marfan hastalığı gibi bağ dokusu hasta lı k ları, göğüs
travmas ı , aort diseksiyonunun retrog rad olarak ilerlemesi, balon anji yoplasti veya k al p cerrahis i so nrası
görülen bir tablodur. S pontan koroner arter d iseksiyonu kav ramı altında değerlendi rilen o lgu larda koroner arter hastalığı ri sk faktörl eri gene ll ik le yoktur
i. A . Tariımı ve ark.: Spantan Koroner Arter Diseksiyonu: Olgu Sunwnu ile Birlikte Tıp Literatiirüniin Gözden Geçirilmesi
Ortalama görülme yaşı dördüncü dekattır, bugüne kadar yedinc i dekatta iki olgu bildi rilmiştir (1,4).
Sol ana koroner arterden başlayarak SÖİKA
ve sirkumfleks artere ilerleme gösteren, infarktüs ile sonuçlanan beş adet spantan diseksiyon bildirilmiştir. ( 1)
Özellikle gebelik sırasında ve gebelik sonrası
genç kadınlarda görülmesi nedeniyle etyolojİ­
de önceden var olan intimal lezyonlar, gebeliğin getirdiği hemodinamik değişiklikler ve
inflamasyon sorumlu tutulmaktadır (5). Eozinofiller ko llajenolitik ve sitototoksik etki göstermektedirler ve doğum sonrası dönemde u terus involüsyonunda etkileri bilinmektedir (6).
Hipertansiyon spantan koroner arter d iseksiyon u için bir risk faktörü deği l di r. Aort d isekŞekil 1. Sağ ön obiik projeksiyoncia sol ön inen korone r arterele d iseksiyon
siyon u o l gu l arınd an fark l ı olarak diseks iyon
media tabakasında veya eksternal e lastik l a nıi na ve
veya az orandadır. Bilinen ilk spantan koroner arter
tunika
medianın dışı arasındadır C7l.
diseksiyon olgusu 1931 senesinde Pretty HC ta rafın­
dan
bildirilmi ş tir (2) .
ı 93 ı yılı nd an
bugüne kadar yayınlamış vakalarda
adet spontan koroner arter diseksiyon olgusunun retrospektif analizini yaptık . Ortalama yaş 39.7, kadın-e rke k oran ı (3/ ı ), sigara kullanı­
mı %28, hipertansiyon %9, hiperkolesterolemi %5,
diabetes mellitus %2, aile hikayes i % 2, ağ ır fiziksel
egzersiz hikayesi %2.31 olarak saptandı. Tüm spantan koroner diseksiyon olguları değe rl e ndirildi ğ ind e
% 21.4'ünün peri/post partum dönemde olduğu görüldü. Sol ana koroner arter darlığı %22 oranında
saptanmış olup; SÖİKA'de %73 , sirkumfleks arterde
%25, sağ koroner arterde %34 oranında tutulum bildirilmektedir. Birde n fazla damar tutulumu ise hastaların %26'sında bildirilmiştir. Uyg ulanan tedaviler
incelendiğinde; % 24 medikal, %39 KABG operasyonu, % ı 7 PTCA/stent uygulaması, %22 oranında
ise trombolitik tedavinin tercih edildiği görülmüştür.
ras tladığımı z ı 94
Hastalar genellikle üç grup altında incelenebilir. Birinci g rupta post partum dönemde görülenler, ikinc i
grupta aterosklerotik koroner arter hastalığının eşlik
ettiği olg ular, üçüncü grupta koroner vazospasm ile
birlikte görülen olgular yer almaktadır. Koroner diseksiyonu etyolojisinde immünosupresif tedavinin,
Ehler Danlos Tip IV veya kokain kullanımının da
sorumlu old uğu bildirilmektedir (i ,3).
Kokain
kullanımı sonras ı ,
masına bağlı,
sempatik aktivitenin artspontan koronerdiseksiyon olgularına
ra stlanma kta dır (8) .
Ehlers-Danlos sendromu (EDS) kol lajen metabolizma s ının bozuk lu ğ u ile karakterize yumuşak doku
has t alı ğıd ır. Tip IV, vasküler gurup olarak tanımla­
nır ve otozoınal dominant geçişlidir. Eh lers-Danlos
sendromlu olgularda spontan koroner arter diseksi yonuna bağlı akut mi yokard infarktüsü olgularına
rast lanmaktadır (9) .
Siklosporin A, renal transplanılı hastalarda meydana
gelen spontan koroner diseksiyondan sorumlu tutul mu ş bir ilaçtır. Endote l fonksiyonl arını d irekt endote l hücrelerinin ol u şum unu inh ibe ederek ve nitrik
oksid k aynaklı vasodi latasyonu azaltarak bozmaktad ı r (10) .
Diseksiyon ol u şlukta n sonra arterin media ve adventi sya tabaka l arı arasında il erlenıektedir. Oluşan intramural hematom lümenin kampresyonuna ve/veya
oklüzyonuna yol açmaktadır ( 10).
Anjiyografik tanı intima ve media tabakaların ı birbirinden ay ıran gerçek ve yal ancı lümene işaret eden
radyolüsent çizginin görül mes i ile konu l maktadı r.
intimal yırtığın gösteril emed i ği durum larda hematom alahına akım tespit e dilemez, anjiyografi ile di-
ss
Tiirk Kardiyol Dem
Arş
2002; 30:54-56
ğer lüıninal darlık
yaratan nedenle rin ayıncı tanısını
yapabilmek güçtür (1,1 I) . Koroner anjiografi spontan
koroner diseksiyonun tanınınasında standart tanı metodudur ve yalancı lüınenin gösterilmesi patognoıno­
niktir.
Spontan koroner diseksiyon olgularında tedavi seçimi tart ı şmalıdır. Diseksiyonun yerleşim yerine, yayı­
lımına , beraberinde eşlik eden aterosklerotik koroner
hastalığa ve hastanın klinik durumuna göre değer­
lendirilmelidir. B aşlang ıçta ST segment yükselmesi
bulunan olgular, troınbolitik tedavi aday ıdır. Troın­
bolitik ajanlar yalancı lümendek i trombüs ün li zisine
ve kan akımının gerçek lümene doğru yönlenınes i ni
sağ layabilmektedir. Tek daınar lezyonlarında stent
ve balon anjiyoplasti ile başarılı sonuçlar bildirilmektedir. Anjiyoplasti s ırasında; "guide wire"ı n yalancı lüın ene ilerlemesi, koroner oklüzyon veya perforasyon riski vardır. Bu nedenle endikasyonu sın ırlı
kalmaktadır. Tek daınar hastalığı olan ve indüklenebilir iskemisi olmayan olgular re vaskülarizayon yapılmaksızin tıbbi tedavi ile izleneb ilmektedir (3). Bu
gruptaki olgularda altta yatan tıkayıcı koroner arter
hastalığı nedeniyle geç revaskül arizasyon girişimleri
gerekebilmektedir Cı 2).
Sol ana koroner arter diseksiyon
olgularında
cerrahi
distaline perfüzyonun sağlanması, sol ventrikül fonksiyonla rının korunması ve diseksiyonun ilerlemesinin durdurulmas ı
amacıyla tercih edilmektedir. Damarın proksimalden
veya diseks iyonun distalinden bağlanması uzun dönem yaşam oranını etkile me mekte dir (7) .
girişim kaçınılmazdır. Tıkanıklık
Gebelik döneminde cerrahi girişim yapılamadığı takdirde konvansiyonel medikal tedavi ile kombine immünosupresif ajan l arın kullanımı (prednisone ve
cytoxan) bildirilmektedir ( 13) . Gebelik döneminde
spontan koronerdiseksiyon olguları "off-puınp " koroner baypas cerrahisi ile başarılı olarak tedavi edilebilmektedir ( 14).
Bizim olgumuzda, bug üne kadar yayınl anmış olgularda spontan koroner arter diseks iyonu için bildirilen ri sk faktörlerinden yalnı z s igara kullanımı söz
konusuydu.
Ayrıca bu olgu, kliniğimizde bug üne kadar uyg ulanan yak laş ık 12.000 koroner bypass cerrahisi olgus undan spontan koronerdiseksiyon nedeniyle baypas
cerrahisi yapılan ilk olgudur.
56
Sonuç
Spontan koroner arter diseksiyonu; aku t iskemik
semptomlarla başvuran genç erişk i n l e rde, özellikle
kadınl arda akla getirilmes i gereken b ir durumdur.
Anjiyografi sonrası te davi seçenekle ri hastaya göre
değerlendirilmelidir. Özellikle sol ana ko rone r aıte­
rin tutulduğu, diseksiyonun ilerleme göste rd iği , hemodinamik instabilitesi bulunan hasta la rda koroner
bypass cerrahi si başa rılı bir tedav i yöntemi olma
özelliğini koruınaktad ı r.
KAYNAKLAR
1. Kay P , Wilkins GT, Williams MJA: Spontaneous coronary artery dissection presenting as unstable angi na. J Invas Cardio1 1998; 10:274-6
2. Pretty HC: Dissecting aneurysın of coronary artery in a
woınan aged 42: rup tu re. Br Med J I 93 I; ı :667
3. Thayer JO, Healy RW, Maggs PR: Spontaneous coronary artery dissection . Ann Thorac Surg I 987 J ul;4:97- I 02
4. Laslett L, Gregotoros G: Unique spontaneous coronary
dissection in e ıel e rly woman . Cardiology I 995;86:73-6
S. Strick S, Seggewiss H, Ludwig M, Kamphues R , et
al: Long-term follow- up after acute myocard ial in fa rcı cau se by non-arterioscı e rotic spontaneous coronary artery
disscction. Z Kardiol I996;85: 183-7
6. Borcıuk AC, Van Hoeven KH: Review anel hypothes is: the eosinophil anel peripartum heart d isease (myocarditis anel coronary artery di ssec ti oıı) - coincidence o r pathogenetic s ignificance. Cardiovasc Res I997;33:527-32
7. Thistlethwaite PA: Surgical ınanagemem of spoııtaneo­
us left main coronary artery clissection . Ann Thorac Surg
ı 998;66:258-60
8. Eskaneler KE, Brass NS : Cocaine abuse anel coronary
artery dissection. Ann Thorac Surg 200 I ;7 I :340- I
9. Ades LC, W altham RD: Myocardial infaretion resulting from coronary arıery dissecıion in an adolescent w ith
Ehlers-Danlos synd rome type 4 elue to a type 3 collagen
ıııutation. Br Heart J I995;74: I I 2-6
10. Tsiınikas S, Giordano FJ, Tarazi RY et al: Spontaneou s coronary artery clissection in patients w ith rena l
transplantation. J In vas Careliol I999; I I :3 I 6-2 I
Mansukhaııi Pet al:
coronary di ssectioıı : A cluster of cases w ith
this rare fi nding. Anı Heart J 1994; 127:1382-7
ll. Jorgensen MB, Aharonian V,
Spoııtaneous
Zaınpieri P, Aggio S, Roııcon L et al: Follow-up after s poııtan eous coroııary diss ectioıı: A report of five cases.
Heart 1996:75:206-9
12.
13. Koller PT, C liffe CM, Ridley DJ: lmnıunos up pres i ve
therapy for peripartum-type spoııta n eous coroııary anery
eli ssect i oıı: case report and review. Cl in Carel iol 1998;
21:40-6
14. Çelik SK, Sağcan A, Atıııtığ A et al: Prinıaı·y sponraneous coronary dissections in atherosc lerotic patients. Report of nine cases with of the pertinent literature. E ur J
Cardiothorac Surg 200 I ;20:573-6