179-190 vazoaktif ve inotropik
advertisement
Yoğun Bakım Dergisi 2006;6(4):179-190 Vazoaktif ve İnotropik İlaçların Doğru Kullanımı Neriman Defne ALTINTAŞ*, Arzu TOPELİ İSKİT* * Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Ünitesi, ANKARA Rational Use of Vasoactive and Inotropic Drugs Key Words: Shock, Dopamine, Norepinephrine, Dobutamine. Anahtar Kelimeler: Şok, Dopamin, Norepinefrin, Epinefrin, Dobutamin. • Hipotansiyon, farklı nedenlerle ortaya çıkabilen ve çoğu zaman yoğun bakım izlemi gerektiren önemli bir klinik sorundur. Hipotansif hastalarda doku perfüzyonu bozulmuştur, bu nedenle hipotansiyon hızlı bir şekilde düzeltilmediğinde hayati organlarda işlev bozuklukları, çoklu organ yetmezliği ve sonrasında ölüm görülebilir[1]. Uygun sıvı desteğine rağmen şokta olan hastalarda vazopresör, inotrop ve vazodilatasyon yapan ajanlar ile doku perfüzyonunun ve oksijen tüketiminin normalleştirilmesi gerekebilir[2]. Bu derlemede intravenöz (IV) yolla uygulanan vazoaktif ve inotrop ajanların temel farmakolojik özellikleri, klinik endikasyonları ve uygulama sırasında dikkat edilmesi gereken noktalar hakkında bilgi verilmesi amaçlanmıştır. Damar tonusuna ve çapına etki eden ajanlara vazoaktif ajanlar denilmektedir. Vazoaktif ajanlar vazokonstrüksiyon ya da vazodilatasyon yaparlar. Bunlardan vazokonstrüksiyona ve kan basıncında artışa yol açanlara vazopresör ajanlar da denilmektedir. Vazopresörler temel olarak adrenerjik sistem üzerinden etkilerini gösterir. Vazodilatasyon yapan grupta nitroprusid ile nitrogliserin vardır ve bunlar nitrik oksit donasyonu ile etkilerini gösterirler. Kalp kasının kontraktilitesini arttıran ve bu şekilde kardiyak debiyi arttıran ajanlara ise (pozitif) inotrop ajanlar denilmektedir[3]. Bu grupta beta-adrenerjik ajanlar, fosfodiesteraz inhibitörleri ve kalsiyum duyarlılığını arttıran ajanlar vardır. Vazoaktif ajanların çoğunluğu etkilerini, dokulardaki belli reseptörleri etkileyerek gös- Yazışma Adresi: Doç. Dr. Arzu TOPELİ İSKİT Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Ünitesi, ANKARA e-mail: atopeli@hacettepe.edu.tr Makalenin Geliş Tarihi: 27.11.2006 Makalenin Kabul Tarihi: 02.12.2006 179 Yoğun Bakım Dergisi 2006;6(4):179-190 termektedir. Sempatomimetik etkileri olan bu reseptör grubuna adrenerjik reseptörler (adrenoseptör) denilmektedir. Bu reseptör grubunun fizyolojik özellikleri anlaşıldığında, vazopresör ve inotrop ajanların benzer görünen ama önemli farklar içeren etkileri de daha kolay anlaşılmaktadır. Adrenerjik reseptörler, agonistlerin sırasıyla düz kaslarda uyaran ve inhibe eden etkilerini gösterdikleri α ve β reseptörler olarak iki ana gruba ayrılmaktadır. Ayrıca, α ve β reseptörler bulundukları dokular ve farklı sempatomimetik ajanlara karşı duyarlılıklarına göre α1, β2, β1, β2 ve β3 reseptörler olarak alt gruplara ayrılmaktadır. Farklı sempatomimetik ajanlar farklı reseptörlerde farklı derecede etkinliklere sahiptir. Örneğin; β1 reseptörlerde epinefrin ve norepinefrin etkinliği benzer iken, β2 reseptörlerde epinefrin etkinliği norepinefrininkinden belirgin olarak daha fazladır (Tablo 1). Ayrıca bazı ajanların reseptör etkinliklerinin doza bağımlı olarak değişkenlik gösterdiği bilinmektedir[5]. Vasküler yatakta bulunan düz kas hücreleri üzerindeki α1 reseptörlerin uyarılması ile arteryollerde vazokonstrüksiyon görülür. Vazo- presör etkinin ana mekanizması budur. Ayrıca miyokardda bulunan α1 reseptörler inotrop etkiye sahiptirler, ancak kalp hızı üzerinde belirgin etkileri yoktur. Kalpteki esas adrenerjik reseptörler β1 reseptörlerdir ve bunlar inotrop ve kronotrop etkilerden sorumludur. β2 reseptörlerin uyarılmasıyla ise düz kas hücrelerinde (vasküler, bronşiyal, gastrointestinal vb.) relaksasyon görülür. Farklı reseptörler üzerinde farklı etkinlikleri olan ajanların hemodinami üzerindeki etkileri de değişiklik göstermektedir. Hangi ajanların hangi reseptörler üzerinden etki gösterdikleri ve yol açtıkları hemodinamik değişiklikler Tablo 2’de özetlenmiştir[6]. Bunların yanı sıra, doğrudan reseptörlerle ilişkili olarak değil, ama dolaylı olarak da bu ajanların etkileri olabilmektedir. Örneğin; efedrin ve dopamin depolanmış olan katekolaminlerin salınımına yol açabilmektedir. Norepinefrin tarafından α1 reseptör uyarılması ile kan basıncının artması, karotid cisimciğini uyararak vagal stimülasyona yol açmakta ve beklenenin aksine β1 stimülasyonu ile görülmesi gereken kalp hızı artışı gözlenmemektedir. Tablo 1. Adrenerjik reseptörlerin özellikleri[4]. Reseptör Agonistler Hedef doku Yanıt α1 E ≥ NE > > İso Vasküler düz kaslar Kontraksiyon Fenilefrin α2 E ≥ NE > > İso Klonidin β1 İso > E= NE Genitoüriner düz kaslar Kontraksiyon Karaciğer Glikojenoliz; glikoneogenez İntestinal düz kaslar Relaksasyon Kalp Artmış kontraktil güç; aritmi Pankreatik adacıklar Azalmış insülin sekresyonu Trombositler Agregasyon Sinir uçları Azalmış NE salınımı Vasküler düz kaslar Kontraksiyon Kalp Dobutamin β2 İso> E> > NE Terbutalin β3 İso= NE> E E: Epinefrin, NE: Norepinefrin, İso: İsoproterenol. 180 Artmış kasılma hızı ve gücü Artmış AV nodal ileti Jukstaglomerüler hücreler Artmış renin sekresyonu Düz kaslar (vasküler, bronşiyal, Relaksasyon gastrointestinal, genitoüriner) İskelet kasları Glikojenoliz; artmış K+ alımı Karaciğer Glikojenoliz; glikoneogenez Yağ dokusu Lipoliz Yoğun Bakım Dergisi 2006;6(4):179-190 Tablo 2. Sık kullanılan bazı vazoaktif ajanların doz aralığı, reseptör aktiviteleri ve baskın hemodinamik etkileri[6]. Doz aralığı D α1 β1 β2 KH KO SVR Dobutamin 2.5-20 µg/kg/dakika - + +++ ++ ↔↑ ↑↑ ↓ Dopamin 1-5 µg/kg/dakika +++ - - - ↔ ↔ ↔ 5-10 µg/kg/dakika ++ + ++ - ↑ ↑↑ ↔↑ 10-20 µg/kg/dakika ++ +++ ++ - ↑↑ ↔↑ ↑↑ Epinefrin 1-10 µg/dakika - +++ ++ ++ ↑↑ ↑ ↑↑ İsoproterenol 2-10 µg/dakika - - +++ +++ ↑↑ ↑↑ ↓ Norepinefrin 0.5-30 µg/dakika - +++ ++ - ↔ ↔ ↑↑ Fenilefrin 40-180 µg/dakika - +++ - - ↔ ↔ ↑↑ Efedrin 10-25 µg IV q5-10 dakika - ++ ++ ++ ↑ ↔ ↑↑ D: Dopaminerjik, KH: Kalp hızı, KO: Kardiyak output, SVR: Sistemik vasküler direnç. Sık Kullanılan Vazopresör ve İnotrop Ajanların Özellikleri dozda hangi reseptörleri ağrlıklı etkileyeceğini tahmin etmek zordur[5,10]. 1. Dopamin: Santral sinir sisteminde nörotransmitter olarak görev yapmaktadır. Norepinefrin için öncül moleküldür. Dopaminerjik adrenerjik reseptörler üzerinden ve sinir uçlarından norepinefrin salınımını sağlayarak etki gösterir. Doza bağımlı olarak inotrop ve vazopresör etkileri vardır[6]. Hipotansiyon tedavisinde orta ve yüksek dozlar tercih edilir. Sıvı resüsitasyonu yapılmış hastalarda OAB yaklaşık %25’lik bir artış sağlayabilir. Ayrıca diğer vazopresörlerle karşılaştırıldığında, mezenter kan akımı üzerine etkileri daha olumludur[5]. Bunu ağırlıklı olarak kardiyak indeksi, bir miktar da sistemik vasküler direnci arttırarak yapar. Düşük dozlarda (< 5 µg/kg/dakika) adrenerjik etkileri minimaldir. Renal, mezenter, koroner damarlardaki dopaminerjik reseptörlere etki ederek kan basıncını değiştirmeden kan akımını arttırır. Böbrek kan akımını, glomerüler filtrasyon hızını arttırır. Ayrıca aldosteron sentezini inhibe ederek ve Na-K ATPaz pompalarını inhibe ederek natriürezi sağlar[7]. Bunların sonucunda idrar çıkışını arttırması nedeniyle bu doz klinisyenler arasında “böbrek dozu” olarak da tanımlanmaktadır. Ancak bu dozda dopamin verilmesinin kritik hastalarda böbrek fonksiyonlarını koruyucu ya da düzeltici etkisi gösterilememiştir[8,9]. Bu nedenle, böbrek kan akımını arttırması için rutin olarak uygulanmasından kaçınılmalıdır. Orta dozlarda (5-10 µg/kg/dakika) miyokarddaki β1 reseptörlere etki ederek kardiyak kontraktiliteyi, daha az oranda da kalp hızını arttırarak kardiyak output’u arttırır. Ek olarak, serotonin ve dopaminerjik reseptörler aracılığıyla venokonstrüksiyon yapar. Yüksek dozlarda (> 10 µg/kg/dakika) α1 reseptör etkileri ön plandadır, sistemik arteryolar vazokonstrüksiyon görülür. Ancak yoğun bakım ünitesindeki kritik hastalarda dopaminin belli bir Ancak sepsisin hiperdinamik fazında, hipotansiyonun ana nedeni sistemik vazodilatasyondur, bu nedenle norepinefrin gibi α1 adrenerjik etkileri ön planda olan bir ajanın tercih edilmesinin önerildiği yayınlar vardır[11,12]. Dekompanse kalp yetmezliğinde, tek başına ya da diğer inotrop ya da venodilatan ajanlar ile kullanılarak kardiyak dolum basınçlarının artması sağlanabilir. Yan etkilerinin başında kardiyak aritmiler gelmektedir[13]. Ayrıca aşırı vazokonstrüksiyona bağlı komplikasyonlar gelişebilir. Vazokonstrüksiyona bağlı koroner sendromlarla karşılaşılabilir. Düşük dozlarla bile, periferde dijital infarktların olabileceği bildirilmiştir. Ayrıca splanknik dolaşımda iskemiye yol açabileceği bilinmektedir. Bunun sonucunda mukozal iskemiye bağlı kanamalar ya da bağırsak florasında translokasyona bağlı komplikasyonlar görülebilir[5,14]. 2. Norepinefrin: Norepinefrin kuvvetli β1 ve α1 adrenerjik ve zayıf β2 adrenerjik etkisi olan bir sempatomimetiktir. Ana kardiyovasküler etkisi, α1 adrenerjik stimülasyon ile vazokos- 181 Yoğun Bakım Dergisi 2006;6(4):179-190 trüksiyon ve periferik vasküler direncin artmasıdır. β1 adrenerjik etkisine bağlı pozitif inotrop ve kronotrop etkileri, vazokonstrüksiyona bağlı gelişen vagal uyarıya bağlı refleks bradikardi gelişimi ile dengelenmektedir. Genel olarak şokta ikinci seçenek olarak düşünülmesine rağmen, son yıllarda birçok çalışmada sepsisin hiperdinamik fazında, sıvı desteği sağlandıktan sonra, ilk tercih edilecek ajanlardan biri olarak sunulmaktadır[10,11,15,16]. Kullanıldığı dozlarda (0.5-30 µg/dakika) güçlü vazopresör etkisi vardır ve vazodilatasyonun ön planda olduğu şoklarda ya da diğer vazopresör ajanlara bağlı kardiyak sorunların geliştiği durumlarda tercih edilir. Korkulan etkisi vazokonstrüksiyona bağlı olarak splanknik dolaşım ve renal perfüzyonda bozulma olmasıdır. Ancak çalışmalar uygun sıvı resüsitasyonu yapılmış olan hastalarda bunun olmadığını, aksine renal kan akımı ve splanknik dolaşım üzerine olumlu etkileri olduğunu bildirmektedir[17,18]. Yan etkileri vazokonstrüksiyona bağlıdır. Miyokard iskemisi, renal ve mezenterik iskemiye yol açabilir. Bu özellikle yetersiz sıvı resüsitasyonu yapılmış hastalarda sorun yaratmaktadır. Ayrıca IV enjeksiyon yerinde damar dışına kaçarsa nekroza yol açabilmektedir. Ancak yüksek doz dopamin ile karşılaştırıldığında, bağırsak mukozası oksijenasyonuna, daha olumlu etkileri olmaktadır[11]. 3. Epinefrin: Epinefrin α ve β reseptörlerin nonselektif kuvvetli bir agonistidir. β1 ve β2 reseptörlerin uyarılması ile kardiyak kontraktilite ve kalp hızını arttırır. α1 reseptörler aracılığı ile vazokonstrüksiyon sağlayarak venöz dönüşü ve bununla beraber kardiyak debiyi arttırır. β2 mimetik etki ile vazodilatasyon yaparak iskelet kaslarına kan akımını arttırır. Çok düşük doz epinefrin ile β adrenerjik etkiler ve pozitif kronotrop, inotrop etkiler ön plandadır. Daha yüksek dozlarda α adrenerjik etkilerin daha ön plana çıkmasına bağlı olarak vazokonstrüksiyon belirgindir. Kardiyopulmoner resüsitasyonda önemli yeri vardır[19]. Ayrıca anfilaktik şok tablosunda ilk tercih edilmesi gereken ajandır[20]. Kardiyopulmoner by-pass ve transplant sonrasında bradikardinin eşlik ettiği ve etmediği hipotansif durumlarda kullanılmaktadır. Ancak splanknik ve renal kan dolaşımı üzerine olum182 suz etkileri ve kardiyak iskemi ve aritmilere yatkınlığı arttırması nedeniyle septik şokta ikinci basamak tedavi ajanı olarak görülmektedir[10]. Hipotansiyon tedavisinde 0.5-1.0 µg/dakika olarak başlanıp 10 µg/dakika’ya kadar çıkılarak, devamlı infüzyon şeklinde uygulanır. Olumsuz etkilerinin bir kısmı β2 mimetik etki nedeni ile ortaya çıkmaktadır. Bu yolla gelişen insülin direnci nedeniyle hiperglisemi ve azalmış laktat klerensi nedeni ile metabolik asidoz görülebilmektedir[5,21]. Uzun süreli kullanımı huzursuzluk, tremor, baş ağrısı, çarpıntı gibi şikayetlere yol açabilir. Epinefrinin β blokör kullanan hastalarda kullanımından kaçınılmalıdır. Bu hastalarda epinefrin kullanılması selektif alfa-adrenerjik etkiye yol açarak, ciddi hipertansiyon ve buna bağlı intrakranial kanamaya yol açabilir. 4. Fenilefrin: Ağırlıklı olarak α1 reseptörleri etkileyen bir ajandır. Doza bağlı olarak vazokonstrüksiyon ve periferik vasküler dirençte artışa yol açar. Kan basıncı arttıkça, vagal reflekslere bağlı olarak kalp hızında yavaşlamaya neden olur. Özellikle anesteziye bağlı hipotansiyonda tercih edilmektdir. Sepsisin hiperdinamik fazındaki vazodilatasyona bağlı hipotansiyonda dopamin ve norepinefrinden sonra kullanılabileceği söylenmektedir. Ancak sepsisteki yeri ile ilgili çalışmalar sınırlıdır[5]. Taşikardi ve aritmiler nedeni ile diğer ajanların kullanılamadığı durumlarda β mimetik etkisinin olmaması nedeniyle tercih edilmektedir. Devamlı infüzyon şeklinde uygulanır. Yan etkileri aşırı vazokonstrüksiyona bağlıdır. Ventrikül fonksiyonları bozulmuş olan hastalar α1 stimülasyona bağlı gelişen artmış artyükü tolere edemeyebilirler. 5. Efedrin: Adrenerjik reseptörlerin nonspesifik uyarılması ve depolardan norepinefrin salınımını sağlaması ile etki gösterir. Epinefrine benzer özellikler gösterir ancak daha az potent ve daha uzun etkilidir. Yoğun bakım hastalarında nadiren kullanılan bir ajandır. Spinal anezteziye bağlı hipotansiyonda ve özellikle uterin kan akımını bozmaması nedeniyle obstetrik vakalarda tercih edilen bir ajandır. Her 5-10 dakikada bir 10-25 mg efedrin IV bolus olarak uygulanır[6]. Yoğun Bakım Dergisi 2006;6(4):179-190 6. İsoproterenol: Güçlü, nonselektif betaadrenerjik etkinliği ve zayıf alfa-adrenerjik etkinliği olan bir inotroptur. Doğrudan pozitif inotrop ve kronotrop etkileri ile kardiyak debiyi arttırır. Atriyoventriküler iletiyi hızlandırarak kalp hızını arttırır. β2 mimetik etki ile iskelet ve pulmoner damarlarda vazodilatasyon ve buna bağlı olarak sistemik ve pulmoner dirençte azalmayı sağlar. Sistolik kan basıncı benzer kalırken, ortalama arter ve diyastolik basınçlarda düşmeye yol açar. Koroner kan akımı değişmez, ancak oksijen tüketiminin artmış olması nedeniyle iskemi gelişebilir. Hemodinamik instabilitenin eşlik ettiği, atropine yanıt alınamayan bradikardik hastalarda pil takılana kadar olan dönemde kısa süreli kullanılmaktadır (dozu 1-10 µg/dakika). İsoproterenol alan hastalarda taşikardi, taşiaritmiler, miyokard iskemisi riski artar. Toksisitesinin fazla olması, alternatif ajanların da varlığı nedeniyle birinci seçenek inotrop ajan olarak kullanılmamaktadır. Septik şoktaki hastalarda çok az çalışılmıştır. 7. Dobutamin: Dobutamin, daha az aritmojenik ve vasküler etkileri daha az olan bir ajan yaratmak amacı ile isoproterenolden türetilmiştir. İnotropik etkisi olan bir ajandır, kardiyak kontraktiliteyi arttırır. Güçlü, nonselektif beta-adrenerjik etki yanında zayıf alfa-adrenerjik etkisi vardır. Kalp hızını ise dopamin ve isoproterenolden daha az etkiler. Dopaminden farklı olarak kardiyak dolum basınçlarını düşürür, bu nedenle dekompanse kalp yetmezliğindeki hastalarda tercih edilir. Sistemik vasküler direnç bir miktar azalabilir ya da aynı kalır. Dopaminerjik reseptörler üzerine hiçbir etkisi yoktur, ancak kardiyak debiyi arttırarak renal kan akımını da arttırır. Hipotansiyonu ve hedef organ dolaşımında bozulma olan hastalarda tek başına ya da diğer ilaçlarla beraber miyokard fonksiyonlarını desteklemek amacıyla kullanılır. Dekompanse kalp yetmezliği olan hastalarda periferik vasküler dirence ve sistemik kan basıncına etkisini önceden tahmin etmek mümkün olmadığından ve düşürebileceğinden genellikle dopamin ile beraber uygulanır. Uygulama genellikle 2.5 µg/kg/dakika olarak başlar, hemodinamik izlem ile kademeli olarak arttırılır (15 µg/kg/dakika’ya kadar). Artmış kalp hızı, supraventriküler ve ventrikü- ler aritmiler doz kısıtlayıcıdır. Diğer inotrop ajanlarla benzer şekilde, artmış inotropik etkinin miyokard iskemisini arttırabileceği unutulmamalıdır. Sistolik ve OAB’nin artması beklenir, ama özellikle yetersiz sıvı desteği yapılmış, sıvı açığı olan hastalarda hipotansiyona yol açabilir. Birkaç günlük infüzyon sonrasında tolerans gelişebilir, ya da ileri kalp yetmezliği olanlarda β reseptör duyarsızlığı geliştiyse hastalar dobutamine yanıtsız olabilirler. Endikasyonlar ve ajanlar kısmının sepsis alt başlığında daha detaylı anlatıldığı üzere, norepinefrin ve/veya dopamine ek olarak kardiyak output’u arttırmak amacıyla dobutamin eklenmesi ve önceden belirlenen hedefe göre titre edilmesi septik şokta mortaliteyi azalttığı gösterilmiş bir tedavi yaklaşımdır[22]. 8. Vazopresin: Vazopresin hipotalamusta sentezlenen, pitüiter bezde depolanan bir peptid hormondur. Kan hacminde azalma, azalmış intravasküler hacim ya da artmış plazma ozmolalitesine yanıt olarak salınır. Yakın zamanda, vazodilatasyonun ön planda olduğu şoklarda adrenerjik vazopresörlere alternatif olarak gündeme gelmiştir. Vasküler düz kas hücrelerinde V1 reseptörleri üzerinden etki gösterdiği düşünülmektedir. Ayrıca vasküler yatağın katekolaminlere duyarlılığını arttırmaktadır[5]. Normal kişilerde belirgin vazopresör etkisi yokken, septik hastalarda ve kardiyopulmoner bay-pass sonrası vazodilatasyona bağlı şokta kan basıncında artışa yol açtığı gösterilmiştir[10,23]. Ancak çalışmalardaki hastaların tedavi öncesinde uygun derecede düşük vazopresin düzeyleri vardır. Bu nedenle vazopresin etkinliğinin, göreceli vazopresin eksikliği olan hastalarla sınırlı olup olmadığı bilinmemektedir. Sharshar ve arkadaşları yakın zamanlı bir yayınlarında “Göreceli vazopresin eksikliği” kavramını ortaya atmışlardır[24]. Ayrıca son 10 yılda, vazopresinin kardiyopulmoner resüsitasyonda etkinliği ile ilgili çalışmalar bildirilmektedir. Hastane dışında gelişen arrestlerde epinefrine yanıtsız ventriküler fibrilasyonda vazopresin ile olumlu yanıt alındığına dair sonuç bildirilmesi üzerine Amerikan Kalp Vakfı vazopresini şoka yanıtsız ventriküler fibrilasyonda epinefrine bir alteratif olarak kabul etmiştir[25,26]. İlk yayınlardan sonra hastane içi arrestler ve hastane dışı arrestler ile ilgili iki çalışma yapılmıştır[27,28]. Bu 183 Yoğun Bakım Dergisi 2006;6(4):179-190 çalışmalar sonucunda vazopresinin genel olarak üstünlüğü gösterilememiştir. Alt grup analizleri yapıldığında, Wenzel ve arkadaşlarının yaptığı, hastane dışı arrestlerde kullanımı ile ilgili çalışmanın sonucunda asistolik hastalarda vazopresin kullanımının sağkalımı arttırdığı saptanmıştır[28]. Ancak daha sonra beş çalışmayı içeren bir meta-analizde vazopresinin epinefrine üstünlüğü gösterilememiş, ilk arrest ritmine göre alt grup analizlerinde de fark bulunmamıştır[29]. Bu nedenle, son resüsitasyon kılavuzunda yer alması tartışılmış ancak, henüz kanıtlar yeterli görülmediğinden rutin kullanımı önerilmemiştir[19]. Şiddetli vazokonstrüksiyona bağlı olarak hedef organ iskemisi, miyokard iskemisi ve hiponatremi görülebilir. Ayrıca artmış artyüke bağlı olarak kardiyak debi azalabilir. 9. Milrinon: Fosfodiesteraz inhibitörüdür. Dekompanse kalp yetmezliği tedavisinde kullanılan bir inotroptur. Siklik adenozin monofosfat yıkımını engelleyerek, intraselüler kalsiyumda artışa yol açarak kardiyak kontraktiliteyi arttırır. Fosfodiesteraz blokajı sistemik ve pulmoner vasküler düz kaslarda vazodilatasyona yol açmaktadır. Adrenerjik etkileri olmaması nedeniyle β blokör alan hastalarda ve ileri düzeyde kalp yetmezliği olanlarda tercih edilmektedir. Vazodilatasyona yol açması nedeni ile belirgin hipotansiyonu olanlarda kullanılmasından kaçınılmalıdır. IV bolus (25-75 µg/kg) sonrasında devamlı infüzyon (0.375-0.75 µg/kg/dakika) olarak uygulanmaktadır[30]. 10. Levosimendan: İntraselüler kalsiyum konsantrasyonunu arttırmadan, kalp kasının kalsiyum duyarlılığını arttırarak kalp kontraktilitesini arttırır. Bunun için troponin C’ye spesifik olarak bağlanır ve kalsiyum troponin C kompleksini stabilize eder. Bu sayede aktin ve miyozin bağlantısını güçlendirerek kasılma gücünü, artimini riskini arttırmadan arttırır. Diğer inotropik ajanlardan farklı olarak diyastolik fonksiyonlar üzerine olumsuz etkisi yoktur. Ayrıca ATP bağımlı potasyum kanalları üzerine de etki ederek antiiskemik etki ve pulmoner ve sistemik damarlarda dilatör etki gösterir. Ek olarak, metabolitlerinden birinin (OR-1896) fosfodiesteraz inhibitörü etkisi vardır[30]. Mekanik nedenlere bağlı olmayan, sistolik disfonksiyona bağlı, semptomatik kalp yetmezliğinde kullanılmaktadır. Ana etkisi kardiyak 184 output üzerinedir. Bolus şeklinde yükleme dozu sonrasında 24 saatlik infüzyon şeklinde uygulanmaktadır. İnfüzyon boyunca kardiyak aritmiler ve gelişebilecek olan hipotansiyon açısından dikkatli olunmalıdır. Kreatinin klerensi 30 mg/dL altında olanlarda ve hipotansif olanlarda kullanımından kaçınılmalıdır[30]. 11. Dopeksamin: Dopeksamin sentetik bir katekolamindir. β2 reseptörler ve periferik dopaminerjik reseptörler üzerinden etkilerini gösterir. Ayrıca sinir uçlarında katekolaminlerin geri alımını engelleyerek dolaylı sempatomimetik etkiye de sahiptir. Pozitif inotropik ve vazodilatör etkileri nedeniyle kronik kalp yetmezliğinde ve kardiyak cerrahi sonrası gelişen yetmezlikte kullanılmaktadır. Vazodilatör etkisinin de olması nedeni ile şok tablolarında hepatosplanknik ve renal dolaşım üzerine olumlu etkilerinin olabileceğine dair yayınlar olmakla beraber, Renton ve Snowden tarafından yapılan meta-analizde mevcut çalışmaların sonuçlarının tutarsız ve çelişkili olduğu, eldeki az sayıdaki randomize çalışmanın sonucu ile yüksek riskli cerrahi hastalarında ve kritik hastalarda hepatosplanknik ya da renal perfüzyonu koruma amaçlı kullanımının önerilemeyeceği bildirilmiştir[31]. Sık kullanılan ajanların doz aralıkları, reseptör aktiviteleri ve ön planda olan hemodinamik etkileri Tablo 2’de verilmiştir. ENDİKASYONLAR ve AJAN SEÇİMİ Hipotansiyon, genelde hastanın sistolik kan basıncının 90 mmHg altında olması, OAB’nin 60-65 mmHg’nin altında olması ya da hipertansif hastalarda sistolik kan basıncı değerinin bazal sistolik kan basıncı değerinin 40 mmHg altına inmesi olarak kabul edilmektedir. OAB < 60 mmHg olması halinde doku perfüzyonu önemli derecede bozulmaktadır. Şok ise hipotansiyona bağlı doku hipoperfüzyonu ve organ yetmezliği bulgularının da tabloya eşlik ettiği durumdur[23]. Hipotansiyon ve şok çeşitli nedenlere bağlı gelişebilir ve bu nedenlere göre tedavi yaklaşımı değişiklik gösterir (Tablo 3). Tek başına hipotansiyon, vazopresör tedavi için bir endikasyon değildir. Öncelikli olarak neden saptanmalı, nedene yönelik tedavi başlanmalıdır. Örneğin; A-V bloğu olan bir hastaya pil takılması, hipovolemik olan hastaya sıvı desteği sağlan- Yoğun Bakım Dergisi 2006;6(4):179-190 Tablo 3. Farklı şok nedenleri, eşlik eden hemodinamik bulgular ve önerilen tedavi yaklaşımları*. Şok tipi Örnek durumlar Hipovolemik** Kanama, dehidratasyon Dağılımsal Sepsis, PAOB KO SVR Önerilen tedavi ↓ ↓ ↑ 1-volüm durumunu düzelt* ↓/↔ ↑/↓ ↓ 1-uygun sıvı desteği Adrenal kriz ? ↑ ↓ 2-norepinefrin Anafilaksi ? ? ↓ 3-dopamin (orta-yüksek dozlarda) 4-dobutamin (kardiyak baskılanma varsa) 5-epinefrin (anafilakside ilk seçenek) 6-fenilefrin/efedrin (anesteziye bağlı şokta) 7-vazopresin: 0.01-0.04 U/dakika Kardiyojenik Kardiyomiyopati Obstrüktif Tamponad, ↑ ↓ ↑ ↓ ↓ ↑ Miyokard infarktüsü 1-dopamin 2-dobutamin (ciddi hipotansiyonu yoksa) PTE 1-cerrahi girişim 2-dopamin PAOB: Pulmoner kapiller kama basıncı, KO: Kardiyak output, SVR: Sistemik vasküler direnç, PTE: Pulmoner tromboemboli, * Nedeni bilinmeyen şokta değerlendirme devam ederken vazopresör tedavi başlanacaksa, dopamin verilebilir. ** Hipovolemik şok tablosunda öncelikli olarak hastanın sıvı replasmanı yapılmalıdır. Vazopresörler sıvı replasmanı devam ederken ciddi hipotansiyonu olan hastalarda geçici olarak verilebilir. ması öncelikli amaç olmalıdır. Eğer yanıt alınamaz ise nedene yönelik tedavi devam ederken, destek tedavi olarak vazopresör/inotrop ajanlar başlanmalıdır. İlk tercih olarak seçilecek ajan hipotansiyon nedenine göre değişiklik gösterir. Vazopresör ve inotrop tedavi sıvı resüsitasyonunun yerine kullanılmamalıdır. Hemorajik şok, hipovolemik şok ve sepsisin ilk fazında (vazodilatasyona bağlı göreceli bir hipovoleminin oluştuğu dönem) öncelikle sıvı resüsitasyonu yapılmalıdır. Diğer şok tablolarında da uygun sıvı desteği sağlandıktan sonra vazopresör tedavi akla gelmelidir[10]. Nedeni bilinmeyen hipotansiyonda, inotrop ve vazopresör etkileri nedeniyle ilk tercih orta veya yüksek dozlarda dopamin olmalıdır. Bir taraftan da hızlı bir şekilde hastanın sıvı durumu değerlendirilmelidir. Eğer hastada ciddi hipotansiyon var ise (sistolik < 70 mmHg) kuvvetli α1 agonist etkisine bağlı daha güçlü bir vazokonstrüktör ajan olan norepinefrin tercih edilmelidir. 1. Sepsis: Sepsisin hemodinamik açıdan değerlendirildiğinde iki fazı olduğu bilinmektedir. Hiperdinamik fazında sistemik vasküler direnç düşüktür, pulmoner kapiller kama basıncı düşüktür, ancak kardiyak “output” artmıştır. Mikst venöz oksijen satürasyonu %70’in üze- rindedir. Tedavinin ilk adımında yeterli organ perfüzyon basıncı sağlanmalıdır. Bu amaçla agresif sıvı resüsitasyonu, sepsise bağlı hemodinamik instabilitenin en uygun ilk tedavi seçeneği olarak kabul edilmektedir[22,32-34]. Eğer uygun sıvı desteğine rağmen hasta hipotansif ise ve doku hipoksisi devam ediyor ise vazopresör etkinin ön planda olduğu norepinefrin ya da dopamin tedaviye eklenmelidir. Ancak uygun sıvı resüsitasyonu sağlanana kadar geçen dönemde dopaminin daha uygun bir vazopresör olabileceğine dair düşünceler de vardır. Hipodinamik fazda ise kalp kontraktilitesi ve buna bağlı olarak kardiyak debi azalmıştır. Kardiyak “output”un dolaylı bir göstergesi olan mikst venöz oksijen satürasyonu %70’in altındadır. Norepinefrin ve/veya dopamine ek olarak inotrop etkinliği ön planda olan bir ajanın, dobutaminin tedaviye eklenmesi önerilir[5,16,22,23,30]. Epinefrin septik şokta son seçenektir ve genellikle refrakter septik şok tablosunda tedaviye eklenir. Unutulmaması gereken nokta, septik şoktaki hastaların bir kısmında göreceli adrenal yetmezliğin tanımlanmış olması ve refrakter septik şoktaki bu grup hastanın düşük doz steroid replasmanından belirgin fayda görmesidir[5,16]. Benzer şekilde yine bir grup hastada vazopresin yetersizliği olabileceği, bu hastalara vazopresin desteği verilmesi ile şoktan çıkabilecekleri bildirilmektedir[18]. 185 Yoğun Bakım Dergisi 2006;6(4):179-190 Rivers ve arkdaşları 2001 yılında yaptıkları çalışmada, önceden belirlenmiş hedefler doğrultusunda erken ve hızlı sıvı resüsitasyonunun ve vazopresör desteğinin mortaliteyi azalttığını göstermişlerdir[22]. Bu çalışmada hipotansif olan hastalara (sistolik kan basıncı < 90 mmHg ya da OAB < 65 mmHg olan hastalar) arter kanül ve santral kateter takılmıştır. Santral venöz basınçları 8-12 mmHg olacak şekilde kristalloid ya da kolloidler ile sıvı resüsitasyonu uygulanmış, santral venöz basınç hedeflenen değere ulaştıktan sonra hastalar halen hipotansif ise (sistolik kan basıncı < 90 mmHg ya da OAB < 65 mmHg) vazopresör tedavi başlanmıştır. Vazopresör tedavi altındaki hastaların santral venöz oksijen satürasyonları ölçülmüş, eğer < %70 ise önce hematokritin %30’un üzerinde olması sağlanmış, sonrasında halen < %70 ise tedaviye inotrop bir ajan eklenmiştir. Günümüzde sepsis tedavisi kılavuzlarında bu “erken hedefe yönelik tedavi” yaklaşımı esas alınmaktadır[16]. 2. Hipovolemi: Hipovolemik ya da hemorajik şokta ilk hedef hastanın kaybettiği hacmin kristalloid, kolloid ya da kan ürünleri ile yerine konmasıdır. Eğer hacim desteğine yanıt alınamıyorsa ya da çok ciddi hipotansiyon var ise sıvı desteği devam ederken dopamin başlanabilir. Travmalı hastada ve kanamaya bağlı hemorajik şokta da septik şok için tanımlanan “erken hedefe yönelik tedavi” kılavuzunun uygulanmasının mortaliteyi azaltacağı düşünülmektedir[35,36]. 3. Kalp yetmezliği: Diüretikler ve vazodilatörler kalp yetmezliğinde klasik tedavi seçenekleridir. Ciddi kalp yetmezliğinin eşlik ettiği durumlarda inotropik tedavinin eklenmesi gerekmektedir. Eğer tabloya hipotansiyon ya da kardiyojenik şok eşlik ediyorsa inotropik etkinliği yanı sıra vazokonstrüktif etkinliği de olan ajanlar (örneğin; dopamin) tercih edilmelidir. İnotrop amaçla kullanılan katekolaminler (epinefrin, norepinefrin, dobutamin, dopamin) ve fosfodiesteraz inhibitörleri (milrinon) etkilerini intraselüler kalsiyum konsantrasyonunu arttırarak göstermektedirler. Ancak çalışmalar bu ajanların orta ve uzun dönemde mortalite üzerine olumlu etkilerini gösterememiştir[30]. Son zamanlarda akut kalp yetmezliğinde uzun süreli sağkalımı etkileyecek bir ajan olarak levosimendan ön plana çıkmaktadır. Levosimendan kalp kasının kalsiyum duyarlılığını 186 arttırarak inotropik etki gösterirken, diğer ajanlarla görülen artmış oksijen tüketimi ve aritmiler gözlenmemektedir. Ayrıca antiiskemik etkisi ve bağırsak perfüzyonu üzerine olumlu etkileri de bildirilmiştir[30]. Uygun hastalarda öncelikli olarak tercih edilmesi önerilmektedir. Kalp yetmezliğinin aritmiye ya da mekanik bir nedene bağlı olduğu durumlarda ise vazopresör tedavi ile eş zamanlı olarak nedene yönelik spesifik tedavi de planlanmalıdır. Eğer aritmi var ise kardiyoversiyon, pil takılması; koroner sendromlarda acil anjiyografik girişim ya da acil kardiyak cerrahi düşünülmelidir. 4. Anafilaktik şok: Anafilaksi durumunda özellikle bronşiyal relaksasyonu da sağlaması nedeniyle epinefrin tercih edilmelidir. Aynı zamanda azalmış olan sistemik vasküler direnç üzerine de olumlu etkisi olacaktır[20]. 5. Anesteziye bağlı şok: Benzer şekilde sistemik vasküler direncin düşük seyrettiği anesteziye bağlı hipotansiyonda ise fenilefrin tercih edilmelidir. Obstetrik hastalarda ise uterus kan akımını bozmaması nedeniyle efedrin tercih edilir. OLUMSUZ ETKİLERİ Hipovolemik durumlarda öncelikli olarak hastanın hipovolemisi düzeltilmelidir. Vazopresör ve inotrop tedavi sıvı resüsitasyonu yerine kullanılmamalı, yeterli intravasküler sıvı hacmine rağmen hipotansif seyreden, doku perfüzyonu bozuk hastalarda kullanılmalıdır. Düşük doz dopamin böbrek kan akımını artırarak ve bundan bağımsız olarak diüretik etkisi ile idrar çıkışını arttırmaktadır. Ancak böbrek dozu dopaminin böbrekleri koruyucu etkisinin olmadığı, hatta olumsuz etkilerinin olabileceğine dair yayınlar mevcuttur. Farklı iki meta-analizde, kritik hastalarda akut böbrek yetmezliğini önlemek ya da tedavisi için düşük doz dopamin kullanılmasının diyaliz ihtiyacına ya da mortaliteyi olumlu etkisi gösterilememiştir ve eldeki kanıtlarla bunun rutin klinik uygulamadan kaldırılması önerilmiştir[8,9]. Yan etkiler, ağırlıklı olarak etki edilen reseptörlere göre değişiklik göstermektedir. α-reseptörler üzerinden gelişen yan etkiler arasında aşırı vazokonstrüksiyona bağlı dijital infarktlar, mukozal iskemiye bağlı gastrointesti- Yoğun Bakım Dergisi 2006;6(4):179-190 nal sistemde kanama, bağırsak florası translokasyonu, koroner sendromlar, renal ve mezenter iskemi vardır. β1 reseptörler üzerinden taşikardi, kardiyak aritmiler, artmış oksijen ihtiyacı, vazodilatasyona bağlı hipotasiyon gelişebilir. β2 reseptörler üzerinden ise olumsuz metabolik etkiler, artmış glikoz üretimi, artmış insülin direnci görülebilir[21]. Genel olarak ajanlar birbirleriyle kıyaslandığında, norepinefrin dopamine göre daha az aritmojeniktir. Bağırsak mukozası oksijenasyonuna dopamine göre daha az olumsuz etkisi vardır. Epinefrin ciddi metabolik bozukluklara yol açabilir, splanknik dolaşım üzerine olumsuz etkileri vardır. Artmış inotropik etki, miyokard iskemisini arttırabilir. Taşikardi ve aritmiler dobutamin için doz kısıtlayıcı olmaktadır. Özellikle sıvı açığı olan hastalarda dobutaminin hipotansiyona yol açabileceği akılda tutulmalıdır. Bu ajanların uzun süreli kullanımda tolerans gelişebilir. İleri kalp yetmezliğinde β reseptör duyarsızlığı geliştiyse hastalar dobutamine yanıtsız olabilir. Vazopresin ile şiddetli vazokonstrüksiyon sonucu artmış artyük nedeniyle kardiyak debi azalabilir. Düşük doz dopaminle bile doku nekrozu ve dijital gangren gelişebileceği bildirilmektedir. Ayrıca düşük doz dopaminin mezenter hemodinami üzerine olumsuz etkileri ile bağırsak iskemisinin daha erken dönemde başlamasına neden olabileceği bildirilmektedir. Bundan başka dopaminin immün sistem üzerine baskılayıcı etkileri de olduğu bildirilmektedir[5,9]. Argalious ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada kardiyak cerrahi sonrasında “böbrek dozu” dopamin alan hastalarda artmış atriyal fibrilasyon riski olduğu bildirilmektedir[13]. UYGULAMA ŞEKLİ ve MONİTÖRİZASYON Hastaların almakta olduğu ilaçlar hakkında bilgi edinilmeye çalışılmalıdır. Önceden β bloker kullanımı olduğu bilinen bir hastaya norepinefrin verilmesinin, tek başına α1 adrenerjik uyarıya, yani ciddi vazokonstrüksiyona yol açarak ciddi hipertansiyon ve intrakranial kanamaya yolaçabileceği bildirilmektedir. Bazı monoamin oksidaz inhibitörü kullananlarda ise katekalominlere artmış duyarlılık bildirilmiştir. Bu hastalarda da planlanandan %10 kadar daha düşük bir doz ile tedaviye başlanması önerilmektedir[6]. İlaçlar santral venöz kateter yoluyla bir infüzyon pompası yardımı ile uygulanmalı, planlanan dozda ilaç uygulandığından emin olunmalıdır. İnfüzyon boyunca hastalar kardiyak monitörizasyon ile aritmi, taşikardi, miyokardiyal iskemi, aşırı vazokonstrüksiyon (ekstremitelerde dolaşım bozukluğu bulguları, infarktlar) açısından yakın takip edilmelidirler. İdrar çıkışı ve oksijen satürasyonları yakın olarak takip edilmelidir. Vazopresör tedavi boyunca hastalara invaziv hemodinamik izlem gereklidir[5,23]. Bu şekilde hem daha sağlıklı ölçümler yapılabilecek, hem de tedavi dozları daha hızlı bir şekilde ayarlanabilecektir. Hastalara önceden belirlenmiş hedeflere göre hızlı tedavi girişiminde bulunulmasının mortaliteyi azalttığı bildirilmektedir[22,35,36]. Bu amaçla şoktaki her hastaya intraarteryel ve santral venöz kateterler takılmalıdır. Hipotansif olan hastaların santral venöz basınçları ölçülmeli, pulmoner ödem bulguları eşlik etmiyorsa santral venöz basınç 8-12 mmHg ya da pulmoner arter kama basıncı 12-15 mmHg olacak şekilde tercihan kristalloid sıvılar, özel durumlarda kolloidler ile sıvı resüsitasyonu yapılmalıdır[22,35]. Hemorajik şokta olan hastalarda kan ve kan ürünleri de uygun şekilde kullanılabilir[36]. Yetersiz sıvı desteği altında vazopresör tedavi verilen hastalarda hedef organ perfüzyonunun kötüleşebileceği akılda tutulmalıdır. Yakın zamanlı çalışmalarda, septik şoktaki hastalara rutin olarak pulmoner arter kateteri takılmasının mortaliteyi arttırabileceği bildirilmektedir[37]. Bu nedenle pulmoner arter kateteri, şok nedeni diğer bulgularla tespit edilemeyen, ya da birden fazla nedenin eşlik ettiği durumlarda hastanın sıvı durumunu, kardiyak fonksiyonlarını değerlendirmek amacıyla uzman bir kişi tarafından takılmalı, ölçümler bir uzman tarafından değerlendirilmelidir. Genellikle OAB’nin 65 mmHg’nın üzerinde olması doku perfüzyonu için yeterli olmaktadır. Yeterli sıvı desteği sağlandıktan sonra halen OAB 60-65 mmHg’nın altında ise vazopresör ve/veya inotrop tedavi eklenir. Ancak bir grup hastada yeterli doku perfüzyonu sağlanabilmesi için gereken OAB daha yüksektir. Bu nedenle hastalarda mikrodolaşımın da izlenmesi gereklidir. 187 Yoğun Bakım Dergisi 2006;6(4):179-190 Hastalarda mikrodolaşımın değerlendirilmesi hastanın uygun destek tedaviyi almasının sağlanması için gereklidir. Klinik olarak idrar çıkışının azalması (< 0.5 mL/kg/saat olması), bilinç durumunda değişiklikler, ciltte soğukluk ya da damarlanma, bozulmuş doku perfüzyonuna işaret edebilecek bulgulardır. Daha doğru bir değerlendirme için mikst venöz oksijen satürasyonu, serum laktat düzeyi, intramukozal pH takibi sıklıkla kullanılan yöntemlerdir. Mikst venöz oksijen satürasyonu, pulmoner arter kan örneğinde bakılan oksijen satürasyonudur. Arteryel oksijen satürasyonu, hemoglobin konsantrasyonu ve kardiyak debiden etkilenen bir parametredir. Normal değerleri %7080’dir. Eğer %70’in altında ise arteryel hipokseminin olmadığının kontrol edilmesi gerekir. Eğer anemi eşlik etmiyor ise (hematokrit > %30 ise), kardiyak “output”u arttırmak için medikal girişim gerekir. Bu amaçla en sık kullanılan ajan dobutamindir. 2,5 µg/kg/dakika dozu ile başlanır, maksimum 20 µg/kg/dakika’ya kadar çıkılır. Taşikardi ve hipotansiyon doz kısıtlayıcı olabilen yan etkilerdir. Serum laktat düzeyinin (arteryel) > 2 mmol/L üzerinde olması karaciğerden laktat klerensinin azalmasına ya da yetersiz doku perfüzyonu nedeniyle dokuların anaerobik metabolizmaya dönmesine bağlı olabilir. Erişkin hastalarda en sık nedeni dolaşım yetmezliğine bağlı yetersiz oksijenlenmedir. Yayınlarda prognozla ilişkili olduğu bildirilmektedir[21]. Gastrik tonometri ile intramukozal pH takibi de özellikle splanknik dolaşımın değerlendirilmesinde kullanılan bir yöntemdir. Splanknik hipoperfüzyon bakteriyel translokasyon ve sekonder septisemilere yol açabileceğinden önemlidir[14]. Özel bir konu vazodilatasyon yapan ajanların hipotansif hastalarda kullanımıdır. Bunlardan nitrogliserin, yan etkilerinin daha az olması ve daha kolay uygulanması nedeni ile genellikle tercihtedir. Kalp yetmezliği olan hastalarda dopamin ile beraber uygulandıklarında dopaminin kardiyak dolum basınçlarını arttırıcı etkisini azaltmaktadırlar. Ayrıca venodilatasyon yaparak önyükü de azaltarak kardiyak fonksiyonlara olumlu katkılarının olduğu bilinmektedir. Farklı bir uygulama ise septik şoktaki hastalarda mikrodolaşımı düzeltmek amacı ile nitrogliserin uygulanmasıdır[38-40]. Bu uygulama henüz septik şok tedavi algorit- 188 malarına girmemiştir[5,22]. Ancak bu uygulamalar sırasında vazodilatasyona bağlı gelişebilecek ciddi hipotansiyon açısından çok dikkatli olunması gerekmektedir. IV olarak uygulanan bu ajanların çoğu kısa etkilidir ve azaltılarak kesilmelidirler. Dozun azaltılması ve kesildikten sonraki erken dönemde de hastalar yakın izlemde tutulmalıdırlar. Ani kesilme halinde rebaund hipotansiyon görülebilir. SONUÇ Vazoaktif ve inotrop ajanlar çeşitli nedenlerle hipotansif olan ve doku perfüzyonu bozulduğu için organ işlev bozuklukları riski altında olan hastalarda hemodinamik dengeyi sağlamak amacıyla kullanılan ajanlardır. Tek başına hipotansiyon, bu ilaçların kullanımı için yeterli bir endikasyon değildir. Hastalarda hipotansiyon birçok nedene bağlı gelişebilir ve esas sorunun çözülmesi nedenin saptanarak düzeltilmesine bağlıdır. Örneğin; hipovolemik hastalarda ilk amaç hastanın sıvı hacminin düzeltilmesi olmalıdır. Vazopresörler ikinci plandadır. Bu ajanlar uygulanırken hastalar yakın olarak monitörize edilmeli, hem klasik hemodinamik monitörizasyon uygulanmalı hem de doku oksijenasyonu parametreleri izlenmelidir. Tedavide amacın, hastanın kan basıncını yükseltmek değil, yeterli doku perfüzyonunu sağlamak olduğu unutulmamalıdır. AKILDA TUTULMASI FAYDALI NOKTALAR • Vazopresör tedavi, uygun sıvı desteğine rağmen hipotansif olan hastalarda düşünülmelidir. • Amaç, hastanın kan basıncını yükseltmek değil, hayati organlarda yeterli doku perfüzyonunu sağlamak olmalıdır. • Yetersiz sıvı desteği altında vazopresör tedavi verilen hastalarda hedef organ perfüzyonu bozulmaktadır. • Böbrekleri korumak için düşük doz dopamin verilmemelidir. • Septik şokta norepinefrin ya da dopamin tercih edilmelidir. • Septik şokta kardiyak debiyi arttırmak için dobutamin tercih edilmelidir[16]. • Fizyolojik değerlerin üzerinde hemodinamik değerler hedef olmamalıdır. Yoğun Bakım Dergisi 2006;6(4):179-190 KAYNAKLAR 1. Vincent JL, De Backer D. Inotrope/vasopressor support in sepsis induced organ hypoperfusion. Semin Respir Crit Care Med 2001;22:61-74. 2. Stanchina ML, Levy MM. Vasoactive drug use in septic shock. Semin Respir Crit Care Med 2004;25:673-81. 3. Hensyl WR (ed). Stedman’s medical Dictionary. ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1990. 25th 4. Hoffman BB. Catecholamines, sympathomimetic drugs, and adrenergic receptor antagonists. In: Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG (eds). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Thearpeutics. 10th ed. New York: McGraw-Hill, 2001:215-68. 5. 6. 7. Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D, et al. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update. Crit Care Med 2004;32:1928-48. Tabaee A, Givertz MM. Pharmacologic management of the hypotensive patient. In: Irwin RS, Rippe JM (eds). Intensive Care Medicine. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2003:295-301. Satoh T, Ominato M, Katz AI. Different mechanisms of renal Na-K-ATPase regulation by dopamine in the proximal and distal nephron. Hypertension Res 1995;18(S1):137-40. 8. Kellum JA, Decker JM. Use of dopamine in acute renal failure: A meta-analysis. Crit Care Med 2001;29:1526-31. 9. Marik PE. Low-dose dopamin: A systematic review. Intensive Care Med 2002;28:877-83. 10. Holmes CL. Vasoactive drugs in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care 2005;11:413-17. 11. Hernandez G, Brunn A, Romero C, et al. Management of septic shock with a norepinephrine-based haemodynamic algortihm. Resuscitation 2006;66:63-9. 12. De Backer D, Creteur J, Silva E, Vincent JL. Effects of dopamine, norepinephrine and epinephrine on the splanchnic circulation in septic shock: Which is best? Crit Care Med 2003;31:1659-67. 13. Argalious M, Motta P, Khandwala F, et al. ‘Renal dose’ dopamine is associated with the risk of new onset atrial fibrillation after cardiac surgery. Crit Care Med 2005;33:1327-32. 14. Asfor P, De Backer D, Meier-Hellman A, Radermacher P, Sakka SG. Clinical review: Influence of vasoactive and other therapies on intestinal and hepatic circulations in patients with septic shock. Crit Care 2004;8:170-9. 17. Bellomo R. Noradrenalin: Friend or foe? Heart, Lung and Circulation 2003;12:42-8. 18. Treggiari MM, Romand J-A, Burgener D, Suter PM, Aneman A. Effect of increasing norepinephrine dosage on regional blood flow in a porcine model of endotoxin shock. Crit Care Med 2002;30:1334-9. 19. Nolan JP, Deakin CD, Saar J, Böttiger BW, Smith G. European resuscitation council guidelines for resuscitation 2005. Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2005;67(Suppl 1):39-86. 20. Soar J, Deakin CD, Nolan JP, et al. European resuscitation council guidelines for resuscitation 2005. Section 7. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 2005;67(Suppl 1):135-70. 21. Trager K, De Backer D, Radermacher P. Metabolic alterations in sepsis and vasoactive drug-related metabolic effects. Curr Opin Crit Care 2003;9:271-8. 22. Rivers E, Nguyen B, Houstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77. 23. Dellinger RP. Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med 2003;31:946-55. 24. Sharshar T, Carlier R, Blanchard A, et al. Depletion of neurohypophyseal content of vasopressin in septic shock. Crit Care Med 2002;30:497-500. 25. Lindner KH, Dirks B, Strohmenger HU, Prengel AW, Lindner IM, Lurie KG. Randomised comparison of epinephrine and vasopressin in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation. Lancet 1997;349:535-7. 26. American Heart Association in collaboration International Liaison Committee on Resuscitation. Guideline 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science. Part 6. Advanced Cardiovascular Life Support: Pharmacology II: Agents to optimize cardiac output and blood pressure. Circulation 2000;102 (Suppl 1):I129-35. 27. Stiell IG, Herbert PC, Wells GA, et al. Vasopressin versus epinephrine for inhospital cardiac arrest. Lancet 2001;358:105-9. 28. Wenzel V, Krismer AC, Arntz HR, et al. A comparison of vasopressin and epinephrine for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. N Eng J Med 2004;350:105-13. 29. Aung K, Htay T. Vasopressin for cardiac arrest: A systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2005;165:17-24. 30. Rauch H, Motsch J, Böttiger BW. Newer approaches to the pharmacological management of heart failure. Curr Opin Anaesthesiol 2006;19:75-81. 15. Martin C, Viviand X, Leone M, Thirion X. Effect of norepinephrine on the outcome of septic shock. Crit Care Med 2000;28:2758-60. 31. Renton MC, Snowden CP. Dopexamine and its role in the protection of hepatosplanchnic and renal perfusion in high-risk surgical and critically ill patients. Br J Anaesth 2005;94:459-67. 16. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32:858-73. 32. Marik PE, Varon J. The hemodynamic derangements in sepsis: Implications for treatment strategies. Chest 1998;114:854-60. 189 Yoğun Bakım Dergisi 2006;6(4):179-190 33. Beale RJ, Hallenberg SM, Vincent JL, Parillo JE. Vasopressor and inotropic support in septic shock: An evidence-based review. Crit Care Med 2004;32:455-65. 34. Russell JA. Management of sepsis. N Eng J Med 2006;355:1699-713. 35. Bilkovski RN, Rivers EP, Harst HM. Targeted resuscitation strategies after injury. Curr Opin Crit Care 2004;10:529-38. 36. Gutierrez G, Reines HD, Wulf-Gutierrez ME. Clinical review: Hemorrhagic shock. Crit Care 2004;8: 373-81. 190 37. Connors AF, Speroff T, Dawson NV, et al. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. JAMA 1996;276:889-97. 38. Spronk PE, Ince C, Gardien MJ, Mathura KR, Straaten HMO, Zandstra DF. Nitroglycerin in septic shock after intravascular volume resuscitation. Lancet 2002;360:1395-96. 39. Prelser J-C, De Backer D, Vincent JL, Nitroglycerin for septic shock? Lancet 2003;361:880. 40. Buwalda M, Ince C. Opening the microcirculation: Can vasodilators be useful in sepsis? Intensive Care Med 2002;28:1208-17.
