transfüzyon ile ilişkili şüpheli istenmeyen reaksiyon formu
advertisement
TRANSFÜZYON İLE İLİŞKİLİ ŞÜPHELİ İSTENMEYEN REAKSİYON FORMU Döküman No TH.FR.19 Yayın Tarihi Haziran-2016 Revizyon No 00 Revizyon Tarihi 00 Sayfa No 1/2 HASTA BİLGİLERİ Ad/Soyad □K Protokol No Cinsiyet TC Kimlik No Yaş Transfüzyon Tarihi .….../……. /…….. Başlangıç Saati: □E Kan grubu Bitiş/Sonlandırma saati BİLEŞEN BİLGİLERİ Bileşen no:*………………………………………. Bileşen ABO/Rh 4 \ □ Tam kan □ Aferez eritrosit Konsantresi □ Taze Plazma □ Eritrosit süspansiyonu □ Aferez trombosit Konsantresi □ Kriyopresipitat □ Trombosit süspansiyonu □ Aferez granülosit Konsantresi □ Kriyosüpernatan □ Taze Donmuş Plazma (TDP) □ Diğer □ Uzaklaştırılmış Plazma BİLEŞEN ÖZELLİKLERİ Buffy coat uzaklaştırılmış □ Lökosit azaltılmış □ Işınlanmış □ □ Hasta başı filtrasyon VAR □ Yıkanmış □ CMV Negatif □ Çapraz karşılaştırma YOK □ Bölünmüş □ HLA uygun □ Diğer Eritrosit Antijenleri Uygun** :………………………………………………………… □ Otolog □ Diğer………………………………………………………………………………………….. TEDARİKÇİ BİLGİLERİ □ ...........................................................Bölge KM □ Hastane TM □ Diğer: BELİRTİ VE BULGULAR BELİRTİLER KAN ANALİZLERİ □ Ateş □ Baş Ağrısı □ Retikulositoz □ Indirekt Hiperbilirubinemi □ Üşüme □ Göğüs Ağrısı □ Hemoglobin Düzeyi □ LDH Düzeyi O □ Titreme □ Karın Ağrısı □ Haptoglobulin Düzeyi □ Ferritin Düzeyio □ Huzursuzluk □ Sırt Ağrısı □ O2 Satürasyonu □ BNP Düzeyi O □ Hipertansiyon □ Bel Ağrısı □ İyonize Kalsiyum □ Serbest Hemoglobin Varlığı □ Hipotansiyon □ İnfüzyon Yerinde Ağrı □ Iga □ HPA Antikorları Pozitifliği □ Bilinç Kaybı □ Şok □ Direk Coombs Pozitifliği □ Hiperpotasemi □ Kaşıntı □ Öksürük □ Indirek Coombs Pozitifliği (Saptanan Antikorları Belirtiniz) □ Kızarıklık □ Hışırtı □ Döküntü □ Dispne □ Bilirubinüri □ Ürobilinojen İDRAR ANALİZLERİ □ Ürtiker □ Disfoni □ Hemoglobinüri □ Sarılık □ Disfaji □ Hemosiderinüri □ Solukluk □ Oligoanüri □ Hipotoni □ Stridor □ Anormal EKG □ Anormal Akciğer Grafisi □ Bulantı □ Oligoanüri □ Anormal EKO □ Biyopsi Bulguları □ Kusma □ Koyu Renk İdrar □ Diyare □ Kanama □ Halsizlik □ Kollaps DİĞER İNCELEMELER Diğer: TRANSFÜZYON İLE İLİŞKİLİ ŞÜPHELİ İSTENMEYEN REAKSİYON FORMU Döküman No TH.FR.19 Yayın Tarihi Haziran-2016 Revizyon No 00 Revizyon Tarihi 00 İSTENMEYEN REAKSİYONLAR*** □ (A1) akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu □ (A11) Hipokalsemi/Sitrat toksisitesi □ (A2) FNHTR □ (A12) Hipotermi □ (A3) Hafif allerjik reaksiyon □ (A13) Hiperkalemi □ (A4) Anaflaktik reaksiyon □ (G1) gecikmiş hemolitik transfüzyon reaksiyonu □ (A5) TRALI □ (G2) TA-GVHD □ (A6) TACO □ (G3) Transfüzyon sonrası purpura □ (A7) TAD □ (G4) Transfüzyon ile ilişkili viral enfeksiyon □ (A8) Hipotansif transfüzyon reaksiyonu □ (G5) Transfüzyon ile ilişkili paraziter enfeksiyon □ (A9) Transfüzyon ilişkili sepsis □ (G6) Hemosiderozis □ (A10) Hava embolisi □ (X) Tanımlanamayan transfüzyon reaksiyonu □ (G7) Gecikmiş serolojik transfüzyon reaksiyonu BİLDİRİMİ YAPAN Ünvan Klinik Ad/Soyad Tarih * Bileşen ile ilişkilendirilemeyen reaksiyonlarda "BİLİNMİYOR" yazılacaktır ** Hangi eritrosit antijenlerinin uygun olduğu belirtilecektir. *** Hemovijilans Rehberi esas alınarak her reaksiyon bildirimi için tek bir seçenek işaretlenecektir. Sayfa No 2/2
