Gastroözefageal Reflüks Hastalğı
advertisement
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Gastroenterolojide Klinik Yaklaşım Sempozyum Dizisi No: 38 • Mart 2004; s. 43-59 Gastroözefageal Reflüks Hastalğı Prof. Dr. İbrahim Yurdakul Gastroözefageal reflüks (GER) fizyolojik bir olaydır. Çok nadir olarak semptoma sebep olabilir. Gastroözefageal reflüks hastalığı (GERD) denildiğinde, çok miktarda asidli mide içeriğinin özefagusa geri gelerek bazen yalnızca semptoma sebep olması veya semptomla beraber özefagusta histopatolojik değişiklikleri yani reflüks özefajiti meydana getirmesi akla gelir. Reflüks özefajit denilince, özefagus mukozasında epitelial erozyonlar, ülserasyonlar, çok katlı yassı epitelde inflamasyonun eşlik ettiği hiperplazi akla gelir. Bazen endoskopik olarak özefagusta reflüks özefajit belirtileri bulunduğu halde hasta semptomsuz da olabilir. 1970’te ABD de yapılan bir çalışmada kişilerin %7 sinde günlük, %14’ünde haftalık, %15’inde aylık reflüks şikayetlerinin varlığı ortaya çıkarılmıştır. Gastroözefageal reflüks hastalığı sıklığı kadın ve erkekte eşittir. Reflüks özefajitte 2:1 veya 3:1 oranda erkek üstünlüğü vardır. Bu oran Barrett özefagusunda 10:1 düzeyindedir. PATOFİZYOLOJİ Başta aşağı özefagus sifinkteri olmak üzere gastroözefageal reflüks hastalığında çok sayıda faktör patofizyolojiden sorumludur. Bu faktörlerin bir kısmı hastalığın sebebi olarak kabul edilirken diğer bir kısmı hastalığı şiddetlendiren faktörler olarak kabul edilmektedir. 1. Aşağı Özefagus Sifinkteri (Lower esophageal sphincter) Hastalığın ana sebebi aşağı özefagus sifinkterinin gevşemesidir. Bu gevşeme çeşidli şekillerde görülebilir. a. Aşağı Özefagus Sifinkterinin Anatomik bir Anormallik Olmadan Geçici Gevşemesi ile Meydana Gelen Spontan Reflüks Sağlıklı insanlardaki reflüksün %100’ünün ve hastalardaki reflüksün %65’inin sebebidir. Sağlıklı insanlarda da zaman zaman mide içeriği özefagusa geri kaçabilir. Bu fizyolojik reflüks; Postprandiyal ortaya çıkar, kısa sürelidir. 43 • İbrahim Yurdakul Sifinkterin gevşemesi yutma fonksiyonu ile birlikte değildir. Çok nadir olarak semptoma sebep olur. Geceleyin kesinlikle oluşmaz. Aşağı özefagus sifinkter basıncı normal veya azalmıştır.Geçici gevşemeyi oluşturan esas uyarı proksimal midenin asidli içeriği ve gazının oluşturduğu distansiyonudur. Geçici gevşeme aynı zamanda geğirmeyi sağlayan fizyolojik bir olaydır. Midenin distansiyonu ile kardiyadaki vagal afferent reseptörler uyarılırlar. Bu uyarılar vagusun dorsal nükleusuna ulaşarak efferent mekanizmaların çalışmasını sağlar ve aşağı özefagus sifinkteri gevşer. Vagotomi bu refleksi önler. Normal alt özefagus sifinkterinin basıncı 10-30 mmHg’dir. Barrett özefajitine ve peptik sitriktüre yol açabilecek düzeyde şiddetli özefajitli hastalarda sifinkter basıncı (< 10 mmHg) çok düşüktür. b. Hipotansif Aşağı Özefagus Sifinkteri ile Meydana Gelen Reflüks Burada da anatomik bir anormallik olmadan aşağı özefagus sifinkterinin basıncı azalmıştır. Basınçtaki bu azalma ile meydana gelen sifinkter gevşemesi iki şekilde karşımıza çıkar. Stres reflüksü: Çeşidli nedenler ile karın kaslarının kasılması sonucu karın içi basıncının artmasından dolayı ortaya çıkar. Öksürme ve ıkınma yanında gebelik, karında asit, aşırı şişmanlık bu olayı provoke eder. Serbest reflüks: Atonik aşağı özefagus sifinkterinin sebep olduğu reflüks tür. Bu durumda özefagus PH’ı mide içi basıncında ve sifinkter basıncında farkedilebilen ani bir değişim olmadan düşer. Sifinkter basıncı midenin basıncının sadece 0-4 mmHg üzerindedir. Sonuç olarak; Gastroözefageal reflüks hastalığında asidli mide içeriğinin özefagusa geri kaçmasının sebebi özefagus ve mide lümenlerinin basınçları birbirine az çok eşit olan ortak bir kavite meydana getirmeleridir (Common Cavity Phenomenon). Bu arada bazı hormonların,ilaçların ve yiyeceklerin aşağı özefagus sifinkterini gevşeterek reflükse sebep olduğunu biliyoruz. Sekretin, kolesistokinin, glukagon, somatostatin, a- adrenerjik antagonistler, b- adrenerjik agonistler, kolinerjik antagonisler, yağlı yiyecekler, çikolata, nane, etanol bunların sadece bir kısmını kapsar. 2. Özefagusun Klirens Mekanizmasının Bozulması Özefagus klirensi denilince asidli mide içeriğinin özefagus mukozasına temas ettiği süre akla gelir. Mide içeriği 3 farklı mekanizma ile özefagus lümeninden temizlenir. a. Özefagusun primer perstaltizmi b. Tükrüğün alkali etkisi c. Yerçekimi 44 Gastroözefageal Reflüks Hastalığı • Özefagusun primer peristaltizmi yutma ile başlar. Özefagusun gerilmesi ile ortaya çıkan sekonder perstaltik dalgalar ve non peristaltik tersiyer kontraksiyonların klirensi sağlayıcı etkileri fazla değildir. Tükrük PH’ı 6.5-7.5 arasıdır. Mide içeriğinin asiditesi ile mukayese edildiğinde relatif olarak baziktir. Peristaltik hareketler ile temizlenemeyen az miktardaki mide materyelini nötralize ederek hasarı önler. Yerçekiminin ayakta duran hastanın özefagusundaki içeriğin tekrar mideye dönmesinde büyük etkisi vardır. Sifinkteri iyi çalışan bir hastanın yatar durumda yerçekimine fazla ihtiyacı yoktur. Özefagusun perstaltizmini bozan ve tükrük salgısının azaldığı hastalıklarda özefajit sıklıkla görülmektedir. 3. Midenin boşalmasının gecikmesi (Delayed Gasric Emptying) ve Mide Volümünün Artması Patofizyolojik olarak etkisi çok tartışılmış bir konudur. Özellikle bu durumun mide distansiyonu ile birlikte oluşunun kötü etkilerinden bahsedilmiştir. Midenin boşalmasının gecikmesi; gastroözefageal basınç gradiyanını arttırmakta, gastrik volümü ve özefagusa geri kaçan mide içeriğinin volümünü arttırmaktadır. Aynı anda aşağı özefagus sifinkterinin geçici gevşemesinin sıklığığını ve mide asid sekresyonunu çoğaltmaktadır. Sonuçta gastroözefageal reflüks daha da şiddetlenmektedir. Fakat yapılan klinik çalışmaların çoğu bunu desteklememektedir. Mide boşalmasının normal olduğu veya hızlandığı hastalarda da hastalık sık olarak görülmektedir. 4. Özefagusun Mukozal Direncinin Azalması Özefagus mukozasının aynı derecede asid ile teması farklı derecelerde mukoza hasarı meydana getirmektedir. Hastadan hastaya fark gösteren bu durumun kişinin özefagusunun mukozal direnci ile izah etmek mümkün görünmektedir. Mukozal direnci tayin eden faktörler a. Mukus b. Bikarbonat iyonları c. Durgun su tabakası d. Epitel hücrelerinin direncidir. Durgun su tabakası özefagusun epitel hücrelerinin hemen üzerinde yer alır. Bunun da üzerinde bulunan mukus pepsin’in mukozaya penetrasyonuna engel olur. Hidrojen iyonları durgun su tabakasındaki bikarbonat ile nötralize edilir. Epitel hücrelerinin direnci; artan epitel hürelerinin replikasyonu ve dolayısı ile hücrelerin yenilenmesi ile, hücreler arasındaki ‘tight junction’lar ve hücre içi H iyonu değiş tokuş mekanizmalarının faaliyeti ile sağlanır. Bu fonksiyonların bozulması hidrojen iyonlarının geri diffüzyonuna sebep olarak reflüks özefajite sebep olur. 45 • İbrahim Yurdakul 5. Hiatus Nernisi’nin Bulunuşu ve Diyafragmatik Sifinkter’in Rolü Hiatus hernisi ile reflüks özefajit’in ilişkisi tartışmalıdır. Orta ve ağır özefajitli hastalarda ‘sliding’ tipi hiatus hernisine sıklıkla rastlanmaktadır. Fakat bu tip hernisi olan hastaların büyük çoğunluğunda özefajit görülmemektedir. Hernileşmiş mide segmenti asid yoğunluğu fazla olan mide içeriği için bir ‘sıvı kapan’ı meydana getirmekte ve böylece herni içinde hapsolan irritan materyel özefajite sebep olmaktadır. Burada aşağı özefagus sifinkterini çepeçevre saran diyafragmatik ‘crus ‘ların rolünü de unutmamak gerekir. Bu adalelerin özefagusu dışarıdan sıkıştırmalarının ve His açısının derecesinin önemi büyüktür. Helikobakter Pilori infeksiyonunun tedavisinin gastroözefageal reflüks hastalığının şiddetini arttırdığı ifade edilmektedir. H.pylori‘nin varlığı asid içerikli mide metaryelinin özefagusta yaptığı hasarı önlemektedir. Kronik H.pylori infeksiyonu düşük derecede atrofik gastrit’e ve hipoklorhidriye sebep olduğundan tedavi ile H.Pylori ortadan kaldırıldığında mide asiditesi normale dönmekte ve predispoze hastalarda reflüksü arttırmaktadır. KLİNİK SEMPTOMLAR Tipik Semptomlar Heartburn Retrosternal yanma hissi olarak tarif edilir. GERD’in klasik semptomudur. Hasta elini sternum boyunca vertikal olarak sürükleyerek tarif etmeye çalışır. Yanma hissi epigastriumda,boyunda, boğazda hissedilebileceği gibi çeneye doğru ve hatta sırta doğru yayılabilir. Çok fazla ekşi yiyecek ve içecekleri tüketenlerde, yemeklerin aşırı yağlı ve salçalı sularına,salatanın sirkeli veya limonlu suyuna ekmek batırıp yemeyi sevenlerde postprandiyal olarak ortaya çıkar. Çikolata, yağ,naneli yiyecekler, alkol, aspirin ve C vitamini ile baharatlı yiyecekler heartburn nün başlıca sebepleridir. Hastanın son zamanlarda aşırı kilo almış olması da hastalığı hazırlayan sebeplerden biridir. Sırt üstü yatıldığında yerçekiminin etkisinin ortadan kalkması nedeni ile veya yer süpürürken,ayakkabı bağını bağlarken öne doğru fazlaca eğilmeden dolayı da reflüks ortaya çıkabilir. Disfaji Çok sık rastlanılan disfaji sebebi peptik sitriktürdür. Reflüks periyodlarının çok uzun sürdüğü hastalarda yavaş yavaş gelişen difaji önce katı gıdalara ve daha sonra sıvı gıdalara karşı gelişir. Özefagus mukozasındaki iltihaba bağlı olarak gelişen ileri derecedeki ödem ve özefagusun peristaltik hareketlerinin disfonksiyonu, özefagusun peristaltik hareketleri ile lokmanın distale doğru hareketi sırasında oluşan anormal hassasiyet de başlangıçta bazı hastalar tarafından disfaji olarak tarif edilebilir ve bu fonksiyonel semptom tedavi ile 46 Gastroözefageal Reflüks Hastalığı • kaybolur. Ama sitriktür meydana gelmiş ise bu ciddi bir organik patolojidir. Bunların dışında Barrett mukozasından gelişen özefagus kanserinin neden olduğu disfaji ise diğer bir organik disfaji sebebidir. Regürjitasyon Özefageus veya mide içeriğinin hiç zorlanmadan,bulantı ve öğürme olmadan farenkse gelmesidir. İçinde hazmolmamış gıda partiküllerinin bulunduğu ekşi ve yakıcı bir sıvının boğaza ve ağız içine dolduğu çoğu hasta tarafından söylenir. Karın içi basıncı arttıran hareketler, öne iğilme, geğirme regurjitasyonu kolayca meydana getirir. Water Brash Ağız içine aniden dolan hafif tuzlu sıvıya verilen isimdir Asidli mide içeriğinin özefagusa teması ile muhtemel olarak koruyucu bir refleks cevabı olarak tükrük bezlerinin bol miktarda tükrük salgılaması ve alkali olan tükrükle asdli mide içeriğinin kısmen nötralizasyonu sağlanmaktadır. Odinofaji Genel olarak bir ilacın yeterli miktarda su ile içilmemesi nedeni ile özefagusta takılıp kalması sonucu oluşan inlamasyondan dolayı yutma fonksiyonu sırasında hastanın retrosternal ağrı duyması veya ağrılı yutma anlamına gelen bir terimdir. İnfeksiyöz özefajitte de odinofaji oluşabilir. Reflüks özefajitte odinofaji olduğunda genellikle özefagusta derin erozyonlar veya ülserler vardır. Globus Sensation Boğazda yutma fonksiyonu ile ilgili olmayan yumru veya topak varmış gibi bir hissin ve dolgunluğun algılanmasıdır. Atipik Semptomlar Posteriyor Larenjit Reflüks larenks mukozasını bozar ve sonuç olarak sesin kısılmasına ve boğuklaşmasına sebep olur. Posterior larengeal eritem ve ödem, ses tellerinde ülserasyon ve granülomların oluşması bu hastaların %4 ile %10’unda görülür. Özefajiti olan hastalarda olmayanlara göre larenjit iki defa daha fazladır. Astma Geniş kapsamlı ve kontrollu çalışmalarda kontrol grubundan oldukça anlamlı seviyede asmatik hastaların %77’sinde heartburn ve %55’inde regürjitasyon saptanmıştır. Refleks yolla veya aspirasyon mekanizması ile meydana gelen bu astmatik şikayetler GERD’in tedavisi ile düzelmektedir. 47 • İbrahim Yurdakul Öksürük Kronik öksürük ile birlikte post nazal akıntı, astım ve GERD büyük bir oranda birlikte bulunmaktadır. Ph ölçümleri ile yapılan prevalans çalışmalarında bu hastalığın sebep olduğu kronik öksürük oranı %10 ile %40 arasındadır. GERD’e bağlı öksürük patogenezinde özefagusta asid ile uyarılan sinir uçlarının öksürük merkezini uyardığı düşünülmektedir. Özefagus mukozasının uyarılması ile vagusun aracılık ettiği özefagotrakeobronşial refleks aktive olmakta ve kronik öksürük meydana gelmektedir. Non Kardiyak Göğüs Ağrısı Göğüs ağrısı nedeni ile koroner anjiografi yapılan hastaların %30’unda koroner arterler normaldir. Evvelce bu tür göğüs ağrısının çoğunlukla özefagusun motor fonksiyon bozukluklarında olabileceği düşünülürken bu hastalara verilen asid salgısını ortadan kaldıran ilaçların non kardiyak göğüs ağrısını geçirdiği saptanmıştır. Ph ölçümü ile izlenen çalışmalarda non kardiyak göğüs ağrısı olan hastalarda şiddetli reflüksün olduğu ve hatta reflüks episodları ile ağrının aynı anda ortaya çıktığı anlaşılmıştır. Ağrının patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Özefagusta bulunan afferent sinir uçları reflüks olan mide içeriğinin özefagusta yarattığı distansiyonu veya asidin mukozadaki irritasyonunu algılamada yanılmaktadır. Bu nedenle semptom ya göğüs ağrısı veya heartburn olarak ortaya çıkmaktadır. AYIRICI TANI Reflüks özefajitin ayırıcı tanısında infeksiyöz özefajit,ilaca bağlı özefajit, pepik ülser hastalığı, dispepsi, bilyer kolik, koroner arter hastalıkları, özefagusun motor bozuklukları göz önünde bulundurulmalıdır. Koroner arter hastalıkları önemi dolayısı ile ilk sırada düşünülmelidir. Göğüs ağrısından şikayet eden hastalarda EKG, yerine göre eforlu EKG ve uygun laboratuar tetkikleri yapılmalıdır. Bunun dışında kalan diğer hastalıklarda üst sindirim sisteminin radyolojik ve endoskopik tetkikleri, safra kesesi ve yollarının ultrasonografisi yapılabilir. İnfeksiyöz ve ilaca bağlı özefajitte odinofaji ön planda iken reflüks özefajitte nadirdir. Endoskopik tetkikin burada önemi fazladır. İnfeksiyöz özefajit proksimal özefagusta daha yoğun görülürken reflüks özefajit distalde daha yoğundur. Kandida özefajitinde yaygın atılmış pamuğa veya kesilmiş süte benzeyen tipik eksudalı mukoza lezyonları ile tanı kolaydır. Peptik özefajitte özefago gastrik bileşkeden başlayan lineer uzunlamasına giden erozyonlar kolay tanınır. Peptik özefajitte görülen ülserler ise büyük, tek, distale lokalizedir. GERD birçok hastalık ile birlikte bulunabilir. Fizyolojik bir olay olan gebelikte sık olarak reflüks vardır. Gebe hanımların %50-%80’i heartburn den şikayetçidir. Özellikle gebeliğin ilk üç ayı içinde çok şiddetlidir. Uterusun büyümesi ile giderek artan karın içi basıncı yanında, LES basıncının düşmesi, 48 Gastroözefageal Reflüks Hastalığı • mide boşalımının gecikmesi gibi motilite bozuklukarının sebebi progesteron seviyelerindeki artışa bağlanmıştır. Skleroderma da hastaların tamamında özefagusun fonksiyonu bozulmuştur. Özefagusun düz adaleli segmentinde peristaltik dalgalar kaybolmuş, LES basıncı çok azalmış veya kaybolmuştur. Sjögren sendromunda tükrük salgısının azalmasına bağlı olarak özefagus klirensi bozulmuştur. Diyabetik gastroparezide, intestinal psödo-obstrüksiyonda mide boşalması geciktiği için reflüks özefajit riski artmıştır. Zollinger Ellison sendromunda reflüks olan mide içeriğinin miktarı ve asid konsantrasyonu arttığı için özefajit meydana gelmektedir. TANI Anamnez Anamnez özellikleri ve tipik semptomlar gösteren hastalarda tanı kolaydır.Atipik semptomlu hastalar tanıda problem yaratabilir. Endoskopi Endoskopik inceleme gastroözefageal reflü hastalığı düşünülen hastalarda ilk kullanılması gereken yöntemdir. Hem tanı için hem de reflüks özefajitin komplikasyonlarında tedavi amaçlı kullanılabilir. Mukoza doğrudan doğruya görüldüğü ve biyopsi alınabildiği için avantajı vardır. Özefajitin şiddeti çok değişik sınıflandırma şemaları ile izah edilir. Genellikle özefajit şiddeti; 1 ile 5 arasında değişen Savary-Miller sınıflaması, 0 ile 4 arası değişen Hetzel sınıflamasından çok son zamanlarda şiddeti A ile D arası değişen Los Angeles sınıflaması kullanılmaktadır. Bu sınıflamada: A. Mukoza pilileri üzerinde 5 mm’den uzun olmayan, bir veya birden fazla sayıda, Z-çizgisinden yukarı taşan erozyon( break)’ların bulunuşu. B. Mukoza pilileri üzerinde en az 5 mm’den uzun 1 erozyonun bulunuşu. C. İki veya daha fazla mukoza pilisinin tepeleri arasında devamlılık gösteren fakat bütün mukozayı çepeçevre sarmayan en az 1 erozyonun bulunuşu. D. Mukoza pililerinin tepelerinde tüm özefagus duvarlarını çepeçevre saracak şekilde birbirleri ile devamlılk gösteren erozyonların bulunuşu. Bu sınıflamada komplikasyonlar, diğer sınıflamalarda olduğu gibi belirtilmemiştir. Ayrıca belirtilmesi gerekir. Savary-Miller sınıflamasında 4. ve 5. dereceler ülser, sitriktür, kısa özefagus, Barrett epiteli gibi komplikasyonları belirtmektedir. Ambulatuvar Özefageal Ph Monitorizasyonu 49 • İbrahim Yurdakul Çoğu hastada çok gerekmemekle birlikte asid reflü nü gösteren en iyi araştırmadır. Endoskopisi normal olan yani reflü özefajit belirtisi olmayan fakat özefagusunun uzun süreli ve bol asid ile teması olduğu düşünülerek antireflü cerrahi girişim planlanacak hastalara, endoskopisi normal olup reflü semptomları PPI ile tedaviye cevap vermeyen hastalara, reflü sü olan atipik semptomlu hastalara uygulanabilir. Özefagus Manometresi Alt özefagus sifinkterinin yerini tayin ederek basıncını ölçmek (özefageal Ph probunu yerleştirmeden önce). Anti reflü cerrahiden önce özefagusun peristaltik fonksiyonlarnı incelemek için kullanılır. Radyolojik İnceleme Çift kontrastlı özefagogram, hiatus hernisini gösterir. Longitüdinal özefagus pililerindeki silinme, sığ erozyonlar, kısa veya uzun peptik sitriktürler,ülser ve kanserlerin görülmesi yanında motor fonksiyonları hakkında da bilgi verebilir. Bernstein testi ve İsotop çalışmaları istenirse yapılabilir KOMPLİKASYONLAR Ülser, Kanama ve Perforasyon Kanama sık bir komplikasyon değildir. Diffüz ülseratif gidişli veya tek penetre ülserden meydana gelebilir. Akut özefagus perforasyonu nadirdir. Barrett ülserinde veya Zollinger Ellison Sendromunda görülebilir. Sitriktürler Reflü özefajitte peptik sitriktür prevalansı %8 ile %20 arasında değişir. Şiddetli eroziv özefajitte hastalığın erken safhalarında ortaya çıkabilir. PPI kullanılmasının yaygınlaşması nedeni ile sıklığı azalmıştır. Hastaların bir kısmında oluşması ve diğerlerinde oluşmamasının nedeni bilinmemektedir. Anti reflü bariyerin diğer hastalara göre daha çok fazla bozulması bir sebep olabilir. Distal özefagusa uzun süreli ve bol asitin teması ülserasyon ve reaktif fibroza sebep olmakta ve bu safhada PPI ile tedavi edilememektedir. Mukozadaki ödem ve spazm da olayı şiddetlendirmektedir. Peptik sitriktürler distal özefagusun kısa bir segmentinde olabileceği gibi uzunbır segmenti de içine alabilir.Tedavide cıvalı ve ucuna doğru incelen bujiler ilk etapta disfajiyi ortadan kaldırır. Yol vermeyecek kadar dar, kıvrımlı, yalancı divertiküllerin meydana geldiği sitriktürlerde endoskopi ile veya metal bir ‘’guidewire’’ yardımı ile skopik olarak yerleştirilen çeşitli çaplarda balon dilatatörler kullanılır. Vasküler stenozlarda kullanılan ‘’through the scope’’ pnömatik balon dilatatorler de emin ve etkilidir. Peptik sitriktürün 15 mm (45 French) bir çapa kadar açılması disfajiyi rahatlatır. Hastanın toleransına, sitriktürün tipine ve dilatasyona 50 Gastroözefageal Reflüks Hastalığı • verdiği cevaba göre seri dilatasyonlar yapılabilir. Bir defada, çapları giderek artan,üç dilatatör ile 1-2 hafta ara ile yapılan dilatasyon genellikle yeterli olur. Komplikasyon olarak perforasyon, kanama ve bakteriyemi meydana gelebilir. Perforasyo %04’ten az, kanama %05’ten az fakat transfüzyon gerektirir. Geçici bakteriyemi ise özellikle bakteriyel endokarditi önlemek için antibiyotik kullanılmasını gerektirir. Cerrahi girişim nadiren gerekir. Sitriktürlerin %50’si tekrar dilatasyonu gerektirir. PPI kullanılması ve peptik özefajitin önlenmesi tekrarlanması gereken dilatasyonları azaltmıştır. Radyolojik olarak özefagusta duvarları oldukça düzgün olan peptik sitriktürleri kansere bağlı ve duvarları düzensiz sitriktürler ile karıştırılmamalı, biyopsi alınmalı, fırça sitolojisi yapılmalıdır. Barrett Özefagusu (Metaplazisi), Displazisi ve Adenokarsinomu Daha aşağı bölümde anlatılacaktır. TIBBİ TEDAVİ Gaströzefageal reflü hastalığında midenin asid hipersekresyonu nadirdir. Fakat bu hastalığın en genel ve etkili tedavisi asid supresyonu ile yapılır. Tedavinin amacı semptomların ortadan kaldırılması ve eğer var ise özefajitin iyileştirilmesi ve komplikasyonların önlenmesidir. Komplike olmayan hastaların çoğunda hastalıkla uyumlu iyi bir anamnez alındığında çok fazla bıktırıcı tetkiklere girişmeden ampirik tedaviye başlanabilir.Bu tedaviye cevap vermeyen hastalara özefagoskopi ve özefagus Ph kayıtları ile ileri tetkikler yapılmalıdır. Eroziv özefajiti olduğu bilinen, Barrett özefagusu veya peptik sitriktür gibi komplikasyonları olan hastalarda veya astma, larenjit gibi atipik bulguları olan hastalarda tedaviye PPI ile başlanmalıdır. Hafif ve Zaman Zaman Semptomları Olan Hastalarda Tedavi Gastroözefageal reflü hastalığı hayat boyu süren tibbi tedavi gereken bir hastalıktır. Yaşam Tarzını Değiştirmek Yemeklerden sonra en az 3 saat sırtüstü yatmamak, özellikle geceleri uykuda iken tipik ve atipik semptomlarla uyanan hastaların yataklarının baş kısmındaki ayakları altına en az bir tuğla kalınlığında takozlar koyarak yükseltmek. Özellikle başta salça olmak üzere domatez ve domatez ürünlerinden, asidli yiyeceklerden, ekşi meyva ve meyva sularından, baharatlı gıdalardan, kahveden, çok sık kullanıldığı bilinen aspirin, C vitamini gibi ilaçlardan kaçınmak kaçınmak gerekir. Alt özefagus sifinkter basıncını azaltan ve mide boşalmasını geciktiren yağlı ve naneli yiyecekler, çikolata, alkol ve sigaradan kaçın- 51 • İbrahim Yurdakul malıdır. Şişman hastaların kilo vermeleri, yemeklerden sonra yer süpürmek, ayakkabı bağlamak, bahçede çalışmak gibi öne eğilerek yapılan hareketlarden kaçınmak ve öğünlerde az yemek yemek gerekir. Antasidler ve Alginat-Anatsid Kombinasyonlu İlaçlar Antasid ilaçlar aniden ortaya çıkan aktif yanmayı çok çabuk geçirmekle beraber etkileri iki saatten az bir zaman sürer. Her defasında 2-4 tane alınabilen tablet şekilleri ve 10-15 ml alınan suspansiyon şekilleri vardır. Çok çeşitli preparatlar vardır. Aljinat ile kombine edildiğinde ilaç mide içeriğinin en üst seviyesine çıkarak kardiyayı köpükten bir tıkaç ile tıkayarak reflüye engel olur. Özellikle gebeliğe bağlı karın içi basıncının artması nedeni ile oluşan şiddetli reflülerde güvenle kullanılabilir. Hafif ve aralıklı semptomları olan hastalarda, aşağıda daha geniş bir şekilde bahsedilecek olan,mide asidini süprese eden ilaçlar da kullanılabilir. Fakat kullanılan dozları genellikle daha düşük tutulur. Fakat aniden ortaya çıkan yanmalar bu tür ilaçlar alındıktan 30-60 dakika sonra geçer. Bu sebeple akut durumlarda rahatlamak için antasidler veya antasid-aljinik asid kombinasyonları daha idealdir. Asid süpresyonu yapan ilaçlar ise sabahları veya akşam yatarkan aç karnına veya reflü semptomlarını ortaya çıkarabileceği düşünülen yemekleri yemeden önce alınmalıdır Orta Decede Semptomları Olan Hastalarda Tedavi Haftada bir kaç defa veya her gün tipik reflü semptomları olan komplikasyonsuz hastalarda ampirik olarak antasidler ile birlikte ucuz ve güvenli bir şekilde H2 reseptör antagonistleri kullanılmaktadır.Dünyanın birçok yerinde bu gurup hastada ilk basamak tedavisi H2 reseptör antagonistleri ile yapılırken, bununla birlikte proton pompa inhibitörlerinin kullanımı giderek daha ön plana geçmektedir. Asid Süpresyonu H2 reseptör antagonistleri (Şu an artık fazla kullanılmayan simetidin, halen sık olarak kullanılan ranitidin 2x150 mg/gün, famotidin 2x20 mg/gün ve nizatidin 2x150 mg/gün ) ile, Proton pompası inhibitörleri (PPI) ( omeprazol 20 mg/gün, lansoprazol 30 mg/gün, rabeprazol 20 mg/gün, pantoprazol 40 mg/gün ve esomeprazol 40 mg/gün) ile yapılmaktadır. Bu ilaçlar ile yapılan tedavinin amacı midenin içindeki Ph’ı gün içindeki zaman aralıklarında 4 ün üzerinde tutmaktır. Özefagusun asid ile teması ne kadar uzun süreli ise asi süpresyonunun da o kadar güçlü olması gerekir. H2 reseptör blokerleri daha çok açlıkta ve uyku halinde iken salgılanan asidi güçlü bir şekilde inhibe edeken yemek ile ilgili asid inhibisyonunda fazla etkili değildir. Bu gurup ilaçlar paryetal hücrelerdeki histamin, asetilkolin ve gastrin gibi membran reseptörlerini etkileyerek mide asidini suprese ederler. Halbuki PPI gurubu ilaçlar asid sekresyonunun en son 52 Gastroözefageal Reflüks Hastalığı • basamağı olan H K ATPase (proton pompası yani - H iyonlarını mide lümenine pompalayan) moleküllerini inhibe ederek mide asidini süprese ettikleri için çok daha güçlü bir etki gösterirler. Bir hafta süre ile omeprazol 20-40 mg/ gün dozda mide asit sekresyonunu %90’dan fazla, simetidin 1000 mg/gün ile %50, ranitidine 300 mg/gün ile %70 oranında azaltır. H2 reseptör antagonistleri ile veya PPI ile iyi semptomatik cevap alınan hastalarda ilaçlar 8-12 hafta kullanıldıktan sonra kesilmelidir. Daha sonra semptomları tekrarlayan hastalara gelince semptomların sıklığı ve hastaların tercihine göre devamlı veya aralıklı (intermittan) tedavi yöntemi seçilebilir. Hastada etkili en az ilaç dozu kullanılarak devamlı tedaviden çok aralıklı tedavi yöntemleri tercih edilmelidir. Özellikle PPI ’in kesilmesi sekonder hipergastrinemiye bağlı olarak rebound hipersekresyona yani mide asidinin yeniden ve çok daha fazla fişkırmasına neden olabilir. Gereğinde devamlı idame tadavisi de yapılabilir. Yurdumuzda artık eczacı kalfaları tarafından bile söylenen ‘’bu ilacı 3 aydan fazla kullanırsan kanser olursun’’ gibi hastanın tedavisini engelleyen ve başta özefagusun adenokarsinomu olmak üzere komplikasyonların gelişmesi ile hastanın hayatını tehlikeye atan bilinçsizce verilen öğütlerden ve saçma tavsiyelerden kaçarak olaya daha bilimsel bir açıdan bakmalıdır. Prokinetik İlaçlar Metoklopramid ve sisaprid gibi ilaçlar alt özefagus sifinkter basıncını arttırarak, özefagus klirensini ve midenin boşalmasını çabuklaştırarak reflüyü azaltırlar. Hafif ve orta şiddetli reflüks özefajitte kullanılırlar. Fakat yan etkileri kullanımlarını etkiler. Sisaprid 4x10 mg/gün dozda QT- aralığını uzatarak veya bunu şiddetlendirerek ciddi kardiyak aritmilere sebep olması nedeni ile yurdumuzda ve bir çok ülkede kulanılmamaktadır. Metoklopramid ise uzun süreli kullanıldığında dopamin antagonisti olarak nöropsikiyatrik semptomlara sebep olmaktadır. Şiddetli Semptomu Olan Hastalarda ve Eroziv Özefajitte Tedavi Bu hastalarda tedaviye doğrudan PPI ile başlanmalıdır. Hastalarda seçilecek uygun PPI dozu yukarıdaki gibidir. Hastaları %80’inden fazlası bu doz ile rahatlamaktadır. Gerekirse doz günlük standart dozu iki katına çıkartmak mümkündür. (Omeprazol 40 mg/gün, lansoprazol 60 mg/gün, rabeprazol 40 mg/gün, pantoprazol 80 mg/gün, esomeprazol 80 mg/gün). Bu durumda hastaların %95’inden fazlası iyileşmektedir. Bazı araştırmacılar doğrudan doğruya yüksek doz ile başlamayı uygun görürler. 2-4 haftalık bir tedaviden sonra doz standart günlük doza indirilerek 8-12 hafta daha devam edilir. Daha sonra tedavi kesilebilir veya hastanın semptomlarına ve bunların ağırlık derecesine 53 • İbrahim Yurdakul ve komplikasyonlara göre idame tedavisine geçilebilir veya %20 hastada standart doz iki hatta üç katına çıkarılabilir. İdame Tedavisi PPI ile yapılır. H2 reseptör antaganistleri ve prokinetik ilaçlar daha az etkilidir. Hastadan hastaya değişmekle birlikte semptomdan arındıran ve özefajiti geçiren en az doz ile yapılır. Bu dozu her hekim hastasına göre ayarlamalıdır.Burada iki konu önemlidir. Devamlı hipergastrinemi karsinoid tumörlerin meydana gelmesine sebep olur mu?. Farelere ömür boyu ve yüksek dozlarda verilen PPI hipergastrinemiye ve karsinoid tümörlerin ortaya çıkmasına sebep olmuştur. Fakat insanlarda bu durum şüphe ile karşılanmış ve hep teorikte kalmıştır. Bundan başka 11 sene süre ile omeprazol tedavisi olan hastalarda korpus gastriti, arjirofıl hücre hiperplazisi görülmesine rağmen displazi veya neoplastik değişim görülmemiştir. Özellikle başta omeprazol olmak üzere PPI ile yapılan idame tedavilerinde H.pylori ile ilişkili atrofik gastrit gelişir mi?. PPI ile uzun süreli tedavide, duodenum ülserlerinde görülen midenin antrumunu tutan H.pylorinin sebep olduğu antral gastrit durumu değişerek mide kanserine neden olan korpusa hakim olan korpus gastriti haline döndüğü ileri sürülmektedir. PPI in H.pylori ile infekte olan hastalarda preneoplastik lezyonların gelişmesini hızlandırıp hızlandırmadığı tam olarak bilinmiyor. ENDOSKOPİK TEDAVİ Radyofrekans Enerji (Radiofrequency Energy) Uygulaması – Stretta Sistemi Radiofrekans enerji (Rfe) koagulasyon ve yüzeyel epitelin ablasyonu için kullanılan eski bir tedavi şekli olup ısı (termal etki) ile dokularda iyi sınırlanmış lezyon oluşturarak doku içindeki kollajenin kontrakte olmasını yani büzüşmesini sağlar. Bu yöntem ile gastroözefageal bileşkede duvar kalınlığının arttırılması, alt özefagus sifinkter basıncının yükseltilmesi amaçlanır. Stretta sistemi ismi verilen sistemde, Rfe üreten bir jeneratör, ısı enerjisini özefagusun distal ucuna ileten ve ucunda dışarıdan şişirilebilen bir balon olan katater ve ısınan mukozanın soğutulmasını sağlayan bir irrigasyon sistemi bulunur. Balonun üzerine, balonun hava ile şişirilmesi ile mukozaya saplanması amaçlanan 4 adet iğne monte edilmişir.Bu iğneler vasıtası ile jenaratörde üretilen Rfe, katater aracılığı ile iğnelere ve oradan da özefagusun distal ucuna ve kardiyaya iletilir. Enerji dokuda ısıya dönüşerek kollajen dokunun kontraksiyonunu ve bu alandaki dokunun kalınlaşmasını sağlar. Rfe den elde edilen ısı 47°C ayarlanmıştır. İşlemden sonra ısınan doku su ile yıkanarak soğutulur. Bu şekilde Z çizgisinin 1 cm üstü ile 0.5 cm distaline yani kardiyaya 12-15 adet lezyon uygulanır. İşlem 50-60 dakika sürer. 54 Gastroözefageal Reflüks Hastalığı • Bu işlemin uygulandığı hastalarda reflüks skoru normale yaklaşmış,alt özefagus sifinkter basıncı değişmemiş veya çok hafif azalmış, geçici alt özefagus sifinkter gevşemelerinin sıklığı azalmış ve özefagusun mide asidi ile temas süresi kısalmıştır. Özefagusun ve midenin motor fonksiyonlarında bir değişim meydana gelmemiştir. Hastaların hayat kalitesi düzelmiştir. Bazı hastalar proton pompa inhibitörü (PPI) iaçları almaktan tamamen vazgeçmişler, bazıları da çok azaltmıştır. 118 hastalık bir araştırma gurubunda bir kaç hastada nadiren retrosternal ağrı, hafif ateş, disfaji, katater uçundaki iğnelerin sürtüp erozyon ve ülserlerin meydana gelmesi gibi komplikasyonlar ortaya çıkmış fakat ciddi komplikasyon görülmemiştir. Bu semptom ve bulgular, klinik ve endoskopik olarak daha sonra düzelmiştir. Fakat bazı araştırmalarda nadir özefagus perforasyonu ve aspirasyona bağlı ölüm bildirilmiştir. ENDOLÜMİNAL GASTROPLİKASYON (ELGP) Endoskopik Tam Kat Pilikasyon (Plicator) Endoskopi cıhazı içinden geçirilen ve biyopsi forsepsine benzeyen, iki kanatlı fakat bir tel zımba özelliği taşıyan, plikatörün ucundaki iğnenin pili atılacak dokuya saplanarak sabitleştirilmesinden sonra biyopsi alır gibi kanatları sıkıştırılarak kardiya seviyesinde bir pili oluşturulur. Bunun için endoskopi cihazı mide içinde bir olta iğnesi gibi 180 derece döndürülerek, kardiyayı alttan görecek şekilde, retroversiyon haline getirilmelidir. Böylece birkaç adet pili ile kardiya daraltılır. Endoskopik Sütür (Bard - EndoCinch System) İki kanallı fleksibl bir endoskop yardımı ile sütür atma ve kesme özelliği olan bir cihaz kullanılarak, Z çizgisi distalinde, özefagus katları önce aspire edilerek cihaz içine çekilir. Daha sonra bu bölgede dairesel, midenin küçük kurvaturasında lineer dikişler atılarak kardia daraltılır. Her sütür için endoskopun dışarı çıkarılarak önce hazırlanması ve sonra hastaya tekrar yutturulması gerekir. Bu yöntem ile yapılan endoskopik gastroplasti sonuçları ilk defa 1994’te Dr. Swain tarafından yayınlanmıştır. Bu yöntem ile alt özefagus sifinkter basıncının ve uzunluğunun arttığı, Ph monitorizasyon bulgularının düzeldiği görülmüştür. Ayrıca hastaların reflü şikayetleri kaybolmuş, PPI kullanımı terkedilmiş veya çok azaltılmıştır. Bu yöntem ile tedavi edilen hastalarda hiatus hernisi olmamalı veya 2 cm’den az olmalıdır. İlk çalışmalarda hastalarda farenjit, göğüs ağrısı, karın ağrısı ve kusma, hipoksi, mukozada yırtıklar, ateş, sütürden kanama, bir hastada mediastende hava ile karakterize yeri bulunamayan perforasyon olmuşsa da ölüm olmamıştır. Wilson - Cook Fleksibl Dikiş Cihazı 55 • İbrahim Yurdakul Özel olarak imal edilmiş fakat aynı özelliklere sahip sütür atan bir cihazdır. ENDOSKOPİK ENJEKSİYON TEDAVİSİ Alt Özefagus Sifinkterinin Güçlendirilmesi Plexiglas Microspheres (Polymethyl Metacrylate-PMMA) İmplantasyonu Bu madde önceleri cild kırışıklıklarını gidermek için estetik amaçla kullanılmıştır. Pleksiglas partikülleri 100 mikron büyüklüğünde siferik yapıya sahip olduğu için bir enjektör iğnesinin içinden kayıp geçerek kolayca doku içine zerk edilebilir. Yabancı madde reaksiyonuna fazla sebep olmayan, doku içinde kolay ve fagosite edilemeyen injekte edildiği yerden migrasyonu zor olan bu madde hipo-allerjik sığır jelatin solüsyonunun içinde ısıtılarak injekte edilmektedir. Enjekte edilen yerde bu madde fibrotik reaksiyonu uyararak bağ dokusu oluşumunu sağlamakta ve bu alanda bir kalınlaşma meydana gelmektedir. Ortalama enjeksiyon sayısı 5-6 olup hastaya enjekte edilen total miktar 30-40 ml’dir. Bu uygulamada geçici retrosternal ağrı ve difaji şeklinde yan etkiler ortaya çıkmakta fakat reflü parametreleri ve hastanın yaşam kalitesini düzelmektedir. Enteryx (Ethylene Vinyl Alcohol Polymers) İnjeksiyonu Enteryx dimetil sulfokid içinde eritilmiş %8 etilen vinil alkol kopolimeridir.Bu solüsyon tantalyum ile karıştırılarak radyo- opak hale getirilir. Enjekte edilebilen bir solüsyon halindedir. Doku içinde fizyolojik bir sıvı ile temas ettiği zaman dimetil solfoksid doku içerisine yayılarak dağılırken etilen vinil alkol çöker ve süngerimsi solid bir kitle haline gelerek dokuda bir kabarıklık meydana getirir. Evvelce tibbi tedavi amacı ile emboli meydana getiren bir ajan olarak tasarlanmış ve geliştirilmiştir. Lokal ve sistemik yan etkileri yoktur. Alt özefagus sifinkteri bölgesine Enteryx injeksiyonu reflü parametrelerini düzeltmektedir. Bir çalışmada 21 hastanın 18’inde PPI kullanımına ihtiyac kalmamış, 3’ünde ise zaman zaman gerekmiştir. Ph monitorizasyon bulguları normale dönen hastaların kısa süreli retrosternal ağrıları olmuştur. ENDOSKOPİK İMPLANTASYON TEDAVİSİ Endonetics (Polyacrylonitrile- Based Hydrogel) Gatekeeper (Expandaple Hydrogel Prosthesis) Submukozal Gatekeeper uygulaması yapılan hastaların reflü parametreleri ve yaşam kaliteleri düzelmiş ve sık aralar ile yapılan endosonografilerinde protezin yerinde durduğu saptanmıştır. Bu madde 6 saatte %90 oranında genişleyen, 24 saatte 6x13 mm çapa ulaşan, gerekirse çıkarılabilen,radyo-opak 56 Gastroözefageal Reflüks Hastalığı • özellikte olup distal özefagusa özel bir sonda vasıtası ile 3 adet yerleştirilir. Endosonografi ile de kontrol edilebilir. CERRAHİ TEDAVİ Genellikle laparoskopik yol ile uygulanır. Nissen’in fundoplikasyon yöntemi veya bu yöntemin değişik modifikasyonları ile yapılan antireflüks cerrahi girişim ile hastanın semptomlarının ortadan kaldırılması amaçlanır. Mide fundusu kardiya çevresine sarılarak lümen daraltılmaya çalışılır. BARRETT METAPLAZİSİ, DİSPLAZİSİ VE ADENOKARSINOM Gastroözefageal reflü hastalığının en ciddi komplikasyonudur. Malign değişime neden olan metaplazik epitel intestinal tiptir. Histopatolojik olarak intestinal metaplazinin özelliği villoz bir yapı göstermesi ve goblet hücrelerinin bulunuşudur. İntestinal metaplazi 4 subgrup’a ayrılır. Bunlardan 3’ü Barrett metaplazisi ile ilişkilidir. Tip I veya komplet metaplazide brush border, olgun goblet hücreleri ve bilhassa kript tabanlarına yeleşmiş Paneth hücreleri ile tam bir intestinal epiteli taklit eden görünüm vardır. Tip II ve III ise inkoplet metaplazi gösterir. Bunlarda brush border ve ince yapılarında gerçek intestinal hücrelerin özelliğini yoktur. Her 3 tür metaplazik epitelde düşük dercede veya yüksek derecede displazi ve adenokarsinom gelişebilir. ABD de ve beyaz ırkta sıklığı giderek artmaktadır.1999’da İsveçte ülke çapında yapılan bir araştırmada reflü semptomları ile özefagus kanseri arasında çok sıkı bir ilişki bulunmuştur. Ayrıca obezite ile de ilişkisi saptanmıştır. Reflü ve artmış vücut kitle indeksi olanlarda nisbi risk olayanlara göre 180 defa fazladır. İlk defa1950’de Sir Norman Barrett tarafından tarif edilmiş olan Barrett metaplazisi veya özefagusu özefagusta üç şekilde bulunur. Klasik uzun segment Barrett metaplazisinde metaplazik epitel som balığı renginde olup Z çizgisinden yukarı doğru en az 3 cm başlayarak ilerler. GERD in şiddeti ile sıklığı artar. 55-65 yaşlarında sıktır. Erkeklerde kadınlara oranla 10 defa fazladır. Beyaz ırkta siah Amerikalılara göre 10 defa fazladır. Uzun segment Barrett metaplazisinde kanser riski yıllık %0.5 kadardır. Kısa segment Barrett mukozası Z çizisinden itibaren 3 cm den daha az bir distal özefagus segmentini tutar. Uzun segment Barrett e göre daha sıktır.Fakat gastrik kardiya intestinal metaplazi ile karıştığı için istatistikler yanıltıcıdır. Displazi ve kanser riskinin uzun segment Barrett e göre daha az olduğu bilinmekle birlikte gerçek kanser oranı tam bilinmemektedir. Gastrik kardiya intestinal metaplazi de ise skuamokolumnar bileşkenin distalinden alınan biyopsilerde intestinal metaplazi görülür. Gastroözefageal reflü ve H.pylori gastriti ile ilişkilidir. Komplet (Tip I) intestinal metaplazi gös- 57 • İbrahim Yurdakul terir. Fakat displazi oranı düşüktür. Uzun ve kısa Barrett metaplazileri ise tip II ve Tip III intestinal metaplazi özelliği taşır. PATOFİZYOLOJİ Barrett metaplazisinin sebebi tam bilinmemektedir. GERD ile ilişkisi açıktır. Bu gurup hastada reflü epizodlarının sayısı ve özefagusun asit ile temas süresi ile özefagusa reflü olan asit miktarı fazladır. Şiddetli özefajiti olan çoğu hastada hiatus hernisi görülmektedir. Barrett metaplazili hastalarda da hiatus hernisi fazladır. Uzun segment Barrett metaplazilerinde 2 cm’den büyük hiatus hernisi oranı %96 kısa segmentlilerde ise %72’dir. Metaplazinin oluşumunda genetik faktörler ve duodenogastrik reflü de rol almaktadır. TEDAVİ PPI ve özellikle inatçı olgularda antireflü cerrahi girişim ile tedavi edilir. Reflü özefajit tedavisi ile aynı tedavi uygulanır. Distal özefagustaki hücre proliferasyonunun artışı ve hücre farklılaşmasının yavaşlaması dokunun asit ile temasına bağlı olduğu için Barrett metaplazisinde mide asitinin tam olarak süpresyonu gereklidir. Fakat asit süpresyonunun ve anti reflü cerrahinin adenokarsinoma gelişimini engellediği veya metaplaziyi gerilettiği ispatlanamamıştır. PPI kullanılmasının da böyle bir yararı yoktur.Bu nedenle Barrett metaplazisinin olup olmadığına bakılmaksızın reflü semptomlarını kontrol eden ve özefajiti önleyen tedavdi yapılır. Kanser riski ise metaplazik dokunun periyodik endoskopik biyopsileri nın sık aralar ile yapılarak displazinin gelişip gelişmediği izlenerek azaltılmaya çalışılır. Biyopsiler metaplazik doku içinde her bir özefagus kadranında aksiyal olarak 2 cm aralıklar ile alınır. Displazi, metaplazik doku içinde mültifokal olarak bulunur. Bir araştırmada yüksek dereceli displazi gösteren metaplazilerde 46 aylık takipte %25 oranında adenokarsinoma gelişmiştir. Gellikle displazisi olmayan Barrett metaplazilerde endoskopik kontrolun 2-3 senede bir yapılması önerilir. Uzman bir patolog tarafından takip edilen düşük dereceli displazisi olan hastalarda birlikte bulunan özefajiti iyileştirmek için 12 haftalık yüksek dozlu PPI tedavisinden sonra tekrar endoskopi ve biyopsiler yapılır. Displazi devam ediyor ise 6 ay ara ile tekrar endoskopi ve biyopsi yapılır. Bu süre daha sonra senede bir defaya çıkarılır. Yüksek dereceli displazi bir adet biyopsi materyelinde tek odaklı ( 5 adet displazik bezden az) se, çok odaklı yüksek dereceli displaziye göre biraz daha az kanser riski taşısa da risk hala çok önemlidir. Bir araştırmada 3 yıl takip edilen bu gurup hastada %27 oranında özefagus kanseri saptanmıştır. Diğer bir çalışmada 7 yıl boyunca tanı koyulan ve özefagektomi yapılan yüksek dereceli displazili hastaların rezeke edilen özefaguslarının içinde %47 oranında kanserin de birlikte bulunduğu tesbit edilmiştir. 58 Gastroözefageal Reflüks Hastalığı • TEDAVİ Özefagektomi, yoğun endoskopik takip ve mukozal ablasyonu (mukozanın çeşitli yöntemler ile soyulması) tavsiye edilir. Genellikle çok az cerrahi risk taşıyan, sağlıklı, yüksek dereceli displazili hastalar özefagektomi ile tadavi edilebilir. Sağlıklı olan veya olmayan tüm hastalarda mortalite riski %3-10 kadardır. Bir çalışmada 29 hastanın 2-46 ay takibinde %24 oranında intramukozal karsinomaya gidiş yanında geriye kalan hastaların %27’sinde displazi derecesi azalmıştır. Tüm hastaların yarısı stabil kalmıştır. Diğer bir çalışmada 72 hasta 17 yıl takip edilmiş ve 11 hastada yani %15 oranında adenokarsinom gelişmiştir. Bu hastalar rezeksiyon ile tedavi edilmiştir. Kontrole gelmeyen ve takip edilemeyen 1 hasta ise inoprabl olarak başvurmuştur. Bu çalışma, hastaların hemen özefagektomiye alınmayıp, çok sıkı bir endoskopik takibinin yapılmasının ve biyopsinin önemini ortaya koymaktadır. Ablasyon tedavisi alternatif bir tedavidir. Endoskopik tedavi mekanik.termal ve kimyasal yöntemler ile yapılabilir. Burada amaç metaplazik ve displazik epitelin ortadan kaldırılarak yerine skuamöz epitelin oluşmasını sağlamaktır. Termal ablasyon – Multipolar elektrokoagulasyon, argon plazma koagulasyon veya lazer koagulasyon ile yapılır. Birden çok tedavi gerekir ve perforasyon riski taşır. Kimyasal ablasyon- fotodinamik tedavi ile yapılır. Hastaya oral veya enjeksiyon yolu ile dokuda biriken ve dokuyu ışığa karşı hassas hale getiren kimyasal maddeler verilir. Bu maddeler içinde en sık olarak protoporfirin IX un önmaddesi (prekürsörü) olan ALA (5 amino levulinik asid) kullanılır. Hasta karanlık bir odaya alınır,güneşe çıkmaması sağlanır. Endoskop içinden geçirilen özel bir sonda ile uygun dalga boyunda lazer ışığı kullanılarak kimyasal madde ile hassaslaşmış olan metaplazik –displazik distal özefagus mukozası aydınlatılır. Dokuda birikmiş olan ışığa hassas madde bu ışık enerjisini dokudaki oksijene vererek yüksek enerjili oksijen radikallerinin meydana gelmesini sağlar. Bunlar da dokuda nekroz meydana getirerek mukozayı soyarlar. Hastalarda göğüs ağrısı, bulantı ve bazen sitriktür ortaya çıkabilir. Mekanik ablasyon-Lokalize endoskopik mukozal rezeksiyon ile yapılır. Cerrahi tedaviye uygun olmayan metaplazik ve displazik mukozadaki kabarık lazyonlar erken kanser ihtimali göz önünde bulundurularak rezeke edilebilirler. Bu tür tedaviler genellikle araştırma amacı ile yapılmakta olup halen rutin tedavi yöntemleri değildirler. KAYNAKLAR 1. Spechler SJ: Gastroesophageal Reflux disease & Its Complications. Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology.Ed. Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH.2.baskı, NewYork. Mc GrawHill 2003. s266-282. 2. Kahrilas PJ, Pandolfino JE: Gastroesophageal Reflux Disease and Its Complications, Including Barrett’s Metaplasia. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. Ed. Sleisenger MH, Friedman LS,Feldman M,7. 59
