SSK TEPECiK HAST DERG 1995; 5 (1): 25-8 25 MiTRAL BALON V AL VÜLOPLASTİ UYGULAMASINDAN ÖNCE VE SONRA ATRIAL NATRİÜRETİK PEPTİD DEGİŞİKLİKLERİ* CHANGES IN ATRIAL NATRIURETIC PEPTIDE LEVELS BEFORE AND AFTER BALLOON VALVULOPLASTY Bahar BOYDAK DilekÖZMEN Hasan YILMAZ Bülent GÜRCAY Cüneyt TÜRKOGLU SUMMARY It is widely known that sudden decreases in atrial pressure inhibit Atrial Natriuretic Peptide (ANP) secretion. The aim of this study is to assess changes in plasma levels of this peptide following catheter balloon valvuloplasty of the mitral valve. Ten patients with sevete mitral stenosis are included in the study. Mitral valvuloplasty caused an increase in mitral valve area and a sudden decrease in left atrial presure. The decrease in the right atrial pressure was disconcordant and insignificant. Elevated plasma ANP levels before valvuloplasty were decreased significantly after 60 minutes following valvuloplasty. Positive correlations were observed between ANP levels before valvuloplasty and 60 minutes after and with right and left atrial pressures. These findings imply that mitral stenosis which causes an increase iri atrial pressure is an important stimulus for the release of ANP in humans. Our results suggest that a. decrease in the tension of atrium myocytes leads to a rapid decrease in ANP secretions. (Key words: Atrial Natriuretic Factor, Balloon Mitral Valvotomy, Mitral Stenosis.) ÖZET F İnsanlarda ani atrial basınç azalmaları sonucu Atrial Natriüretik Peptid (ANP) sekresyonunun azaldığı bilinmektedir. Mitral kapağa uygulanan kateter balon valvüloplastisinden sonra bu peptidin plazma düzeylerinde oluşacak olan değişiklikleri saptamak için bu çalışma yapılmıştır. Çalışmaya ileri mitral stenozu olan 10 hasta dahil edilmiştir. Mitral valvüloplasti mitral kapak alanında bir artış ve sol atrial basınçta ani bir düşüş ile sonuçlanmıştır. Sağ atrial basınçtaki düşüş tutarsız ve anlamsızdır. * 9. Ulusal Kardiyoloji kongresinde sunulmuştur. Kardiyoloji Anabilim Dalı, (Prof.Dr.C. TOrkoğlu, Uz.Dr.B. Boydak, Uz.Dr.H. Yılmaz, Uz.Dr. B. GOrçay), Biyokimya Anabilim Dalı Doç.Dr.D. Özmen.) Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi 35100 iZMiR. Yazışma : Uz.Dr.B. Boydak 1775 Sokak 9/1 35530 Karşıyııka- IZMIR. 26 J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1995 Vol. 5 No. 1 Valvüloplasti öncesi artmış olan plazma ANP düzeyleri 10 hastanın 8'nde valvüloplastiden önce ve valvüloplastiden 60 dk sonra önemli ölçüde azalmıştır. Valvüloplastiden önce ve 60 dk sonraki plazma ANP düzeyleri ile sağ ve sol atrial basınçlar arasında paralel ilişki olduğu saptanmıştır. Bu bulgulara göre; atrial basınçta artışa neden olan mitral darlık insanda ANP salınımı için önemli bir uyarımdır. Atrium myositlerinin gerginliğinin azalması ile ANP sekresyonunda hızlı bir düşüşe neden olduğu kanısına varılmıştır. (Anahtar sözcükler: Atrial Natriüretik Faktör, Balon Mitral Valvotomi, Mitral Stenoz) Diüretik, natriüretik, vazodilatator ve aldosteronu inhibe edici aktiviteleri olduğu saptanan Atrial Natriüretik Peptid (ANP) her iki atriumun myositlerinden salgılanır. Atrial basınç artışı ile birlikte olan kronik konjestif kalp yetmezligi olan hastalarda plazma ANP düzeyleri artmıştır (1,2,3). Bu da; eksperimental hayvanlarda gözlendiği gibi insanlarda da, sol atrial basınç artışı ANP sekresyonunun artışında önemli rol oynar (4,5,6). Yapılan çalışmalarda elektriksel stimulasyon ile paroksismal atrial taşi­ kardinin başlatılmasından sonra plazma ANP düzeylerinde hızlı bir artış olduğu gözlenmiştir. Bu da ANP sekresyonu sonucu oluşan atrial basınç artışına atrial myositlerde hızlıca bir cevap oluştuğunu düşün­ dürmüştür. Son yıllarda mitral stenozunun tedavisi için uygulanan mitral balon valvüloplastisi, atrial basınç azalışından önceki ve sonraki ANP sekresyonlarındaki değişikliklerin anlaşılması için kullanılacak yegane insan modelidir. Waldman ve arkadaşları (7) mitral stenozlu hastalara mitral balon valvüloplasti uygulandıktan 24 saat sonra plazma ANP düzeylerinde önemli bir düşüş olduğunu bildirmişlerdir. Atrial basınçtaki ani düşüş ya da atrium gerginliğinin azalması ANP salınımı azalttığı için, 24 saatten daha kısa bir süre içindeki değişikliklerin olup olmadığını saptamak için ileri mitral stenozlu 10 hastada, mitral balon valvüloplasti uygulanmasından önce ve 60 dk sonraki plazma ANP düzeylerini ineeledik GEREÇ VE YÖNTEM Çalışma grubu yaşları 21-65 arasında (ort 2 erkek, 8 kadın 10 kişiden oluşturuldu. Hastalar aşağıdaki kriteriere göre seçildi: 1) Klinik bulgular, Doppler ekardiyografi ve kalp katerizasyonu ile ağır semptomatik mitral stenoz saptanmış olan, 2) Tromboembolik komplikasyonları olmayan, 3) Önemli derecede mitral regürjitasyonu olmayan, 4) 20 ekokardiyografi ile sol atrial trombüsü saptanmayan, 5) Mitral kapağı kalsiliye olmayan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. 39.4) değişen 8 hasta sinüs ritminde, geri kalan 2 hasta atrial fibrilasyondaydı. Tüm hastalar digoksin ve diüretik almaktaydı. Sadece mitral balon valvüloplasti uygulandığı gün digoksin ve diüretik verilmedi. Mitral balon valvüloplastisi Kalbin sağ ve sol bölümünün kateterizasyonu 7F Swan-Ganz termodilüsyon kateteri kullanılarak sağ femoral venden ve 7F pigtail kateteri kullanılarak sağ femoral arterden yapıldı. Diagnostik kateterizasyondan sonra atriuma transseptal kateterizasyon uygulayarak sağ femoral venden girildi. (8) Mitral kapağı balon valvüloplastisi daha önceden kararlaştırıldığı gibi bir Inoue çift lümenli balon kateteri ile yapıldı sağ ve sol kalp basınçları, transvalvüler mitral basınç farkı ve kardiyak debi mitral balon valvüloplastiden önce ve sonra ölçüldü. Kalp debisi termodilüsyon metodu ile iki kez tekrarlanarak ölçüldü. Balon kateter an- 27 SSK TEPECiK HAST DERG 1995 Vol. 5 No. 1 jiografik görüntü tatmin edici olunca i~leme son verildi ve sol atriuma geri çekildi. İ~­ lemden sonra sol atrial basınç, pulmoner arter saplama basıncı, sağ atrium basıncı ve sol ventriküler basınç ölçülerek saptandı. Atrium düzeyinde yeni bir sağ-sol ~ant olup olamadığını anlamak için tekrar bir oksimetri yapıldı. Mitral kapak alanı Gorlin formülü ile hesaplandı ve ekokardiyografi ile kontrol edildi. Sağ femoral vene mitral valvüloplasti kanülünün konulmasından önce ve 60 dk sonra kan alındı. Plazma ANP ölçümleri yapılıncaya kadar -40 C' de saklandı. ANP ölçümleri: Mitral balon valvüloplasti öncesi ve mitral balon valvüloplastiden 60 dk sonra alı­ nan kan örneklerindeki ANP, Ine. Star Firmasına ait ANP 125 /RIA kiti kullanılarak radyoimunoasey yöntemiyle ölçüldü. Yöntemin esası serbest halde bulunan 125 I-alfa ANP'yi antikoda bağladıktan sonra tespit etmektedir. Kitteki maddeler; ANP 0- Standartı,ANP standartları (A,B,C,D,E,F), ANP antibody, 125 I ANP, Horse antisheep precipitating complex (HAS-PTT), ANP kontrol1 ve 2 dir. Kullandığımız kitin normali 31±11 pg/ml idi. İstatiki Analizler: Sonuçlar ortalama ± standart hata ~ek­ linde ifade edilmi~tir. Mitral balon valvülöplasti öncesi ve sonrası plazma ANP düzeylerindeki ve hemodinamik çalı~malardaki anlamlılık student's testi ile değerlendiril­ mi~tir. vüloplasti sonrası mitral kapak alanında önemli bir artma ve mitral transvalvüler basınç farkında önemli bir azalma oldu. Mitral kapak alanı 1.28±0.48 cm2 den 2.02±0.51 cm2 ye çıktı. mitral trans valvüler gradient 16.8 ±11.5 mmHg dan, 4.5±5.8 mmHg ya dü~tü. Ortalama sol atrium basıncı mitral balon valvüloplastisi. öncesi 25.3+5.4 mmHg' dan, mitral balon valvüloplastisi sonrasındaki 60' ıncı dk'da 12.5±8.8 mmHg'ya inerek anlamlı bir dü~ü~ gösterdi. Ortalama sağ atrium basıncı mitral balon valvüloplastinin .öncesinden sonrasına anlamlı bir deği~iklik göstermedi. Şekil1-2-3-4 (6.2±0.5-6.0±0,5 mmHg) ıs olu~madı. Hemodinamikler: 10 haştanin hepsinde de mitral balon val- 1S ~- 10 . 60" dko MTVG 60 dk. 1- Mitral kapak alanındaki değişimler 2- Mitral kapak basınç farkındaki değişimler. 3 10 15.' fO ~·· .·~~ S. ·L-~~----~~- o. SONUÇ VE BULGULAR Mitral balon valvüloplasti 10 hastada ba~arılı bir ~ekilde uygulandı. Embolik atak, önemli bir mitral regürjitasyon ya da atrial septal septal defekt gibi bir koroplikasyon 20 ~·. . o 2 1 LAP . 3- Sol atium . 60 dkc ·::f L--~-~--------~~~ o ANP 60 dk . basıncındaki değişimler. 4- Atrial natriüretik peptid düzeyindeki değişimler. Plazma ANP düzeyleri: Tüm hastalarda mitral balon valvüloplasti öncesi ANP düzeyleri yükselmi~tir. Mitral balon valvüloplasti sonrası 60'ıncı dk.da 8 hastada plazma ANP düzeylerinde anlamlı dü~ü~ izlendi. 2 Hastada 60. dakika- J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1995 Vol. 5 No. 1 da ortalama düzeyleri (1. hastada 3.41 pg/ ml, 2. hastada 27.97 pg/ml) hatif olarak. arttı. Mitral balon valvüloplasti öncesi ve sonplazma ANP düzeyleri ile hemodinamik deği~iklikler kar~ıla~tırıldı. Plazma ANP düzeyleri ile sol atrial basınç arasında anlamlı pozitif bir ili~ ki olduğu saptandı. (r= 0.632) Aynı ~ekilde ANP dü~ü~ü ile mitral kapak alanı artı~ı arasında (r=0.651), sol atrium basıncındaki dü~ü~ ile mitral kapak basınç farkı azalı~ı arasında paralel bir ili~ki (r=698) saptandı. rası 28 ile birliktedir. Plazma ANP düzeylerindeki dü~ü§ .mitral balon valvüloplasti sonrası 60 dakikaya kadar sabit kalır. Bu bulgulara göre ANP nin atrial sekresyonu mitral balon valvüloplasti sonrası sol atrium gerginliği­ nin azalmasının bir sonucu olarak hızlı bir ~ekilde azalır. Bu çalı~ma insanda atrium myozitlerinin ANP sekresyonunu regüle etmek için sol atrium gerginliğinin artması ve azalmasına kar~ı hızlı bir cevap olu~turduğunu göstermi~tir. TARTIŞMA Bu çalı~maya dahil edilen yüksek atrial basınçları olan ağır mitral stenozlu 10 hastanın tümünde plazma ANP düzeyinleri yüksekti. Mitral balon valvüloplasti öncesi ve sonrası hastalardaki plazma ANP düzeyleri sağ ve sol atrial basınç ile pozitif ili~ki gösteriyordu. Bulgular; artını~ pulmoner veç (wedge) basıncı ve sağ atrial basıncı bulunan kronik konjestif kalp yetmezliği olan hastalardaki plazma ANP düzeylerindeki yükseli~i gösteren önceki (1-3) çalı~malar ile uyum içindedir. Waldman ve ark (7) mitral stenozlu hastalarda mitral balon valvüloplasti sonrası sol atrium basıncının dü~ü~ünü takiben olu~an plazma ANP düzeylerindeki deği~iklikleri ara~tırmı~lardır. Bu ara~tırı­ cıların gözlemi mitral balon valvüloplasti sonrası erken (5-10 dk) ve geç (24 saat) peryodlarla sınırlıdır. Bu çalı~mada gözlem peryodları mitral balon valvüloplasti sonrası 60. dakikaya kadar uzatılmı~tır. Bu arada gösterilıni~tir ki mitral kapak stenozunda ba~arılı bir mitral balon valvüloplasti sonrası sol atrial basınçta ani bir dü~ü~ olur, ve bu dü~ü~ plazma ANP düzeylerindeki, hızlı azalma KAYNAKLAR 1. Raine AEG, Erne D, Bütgisser E, et al. Atrial natriuretic peptide and atrial pressure in patients with congestive heart failure. N Engl J Med. 1 986; 315 : 533. 2. Bates ER, Shenker Y, Grekin RJ. The realitionship between plasma /eve/s of immuonoreactive atrial natriuretic hormone and hemodynamic funtion in man. Circulation. 1986; 73:1155. 3. Burnett JC JR, Kao PC, Hu DC, et al. Atrial natriuretic peptide e/evation in congestive heart failure in human. Science 1986; 231 : 1145 4. Dietz JR. Release of natriuretic factor from rat heart-lung preparation by atrial distension. Am J Physiol. 1984; 247: R 1093. 5. Lang RE. Thölken H, Canten D, Luft FC, Ruskoaho H, linger T. Atrial natriuteric factor : a circulating hormone stimulated by volum loading. Nature. 1985; 314: 264 6) Ledsome JR. Wilson N, Courneya CA, Rankin AF. Release of atrial natriuretic peptide by atrial distension. Can J Physiol Pharmacol. 1985; 63 : 739 7) Waldman HM, Palacois IF. Black PC, et al. Early and Iate effects of percutaneous balloon mitral valvotomy on plasma /eve/s of atrial natriuretic factor. JACC. 1987; 33: A, 9. 8) Baim DS, Grossman W. Percutaneous Approach and Transseptal Catheterization and Angiography. 3rd ed. Philadelphia : Lea and Febiger. 1986; 59