LARENKS YASSI EPİTEL HÜCRELİ KANSERİN, T regülatör (CD4

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
BAKIRKÖY DR. SADİ KONUK EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
KULAK BURUN BOĞAZ KLİNİĞİ
KLİNİK ŞEFİ: Doç. Dr. FATMA TÜLİN KAYHAN
LARENKS YASSI EPİTEL HÜCRELİ KANSERİN,
T regülatör (CD4+CD25+Foxp3highCD127dim) ve İMMÜN
SİSTEM DİĞER ALT GRUP HÜCRELERİNE ETKİSİ
UZMANLIK TEZİ
Dr. AHMET ADNAN CIRIK
İSTANBUL
OCAK 2009
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
BAKIRKÖY DR. SADİ KONUK EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
KULAK BURUN BOĞAZ KLİNİĞİ
KLİNİK ŞEFİ: Doç. Dr. FATMA TÜLİN KAYHAN
LARENKS YASSI EPİTEL HÜCRELİ KANSERİN,
T regülatör (CD4+CD25+Foxp3highCD127dim) ve İMMÜN
SİSTEM DİĞER ALT GRUP HÜCRELERİNE ETKİSİ
UZMANLIK TEZİ
Dr. AHMET ADNAN CIRIK
İSTANBUL
OCAK 2009
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimimiz süresince bilimsel bir çalışma ortamı ve eğitimimiz için
her türlü imkanı önümüze seren, tıp etiği ve engin tecrübeleri ile bize yol gösteren
saygıdeğer hocalarım; klinik şefim Doç Dr. Fatma Tülin Kayhan ve Doç. Dr. Ali Okan
Gürsel ‘e şükranlarımı sunarım.
Asistanlığımın ilk yarısında beraber çalışma fırsatı bulduğum, sabır, özveri ve
engin tecrübeleriyle eğitimime katkıda bulunan şef yardımcılarımız ve başasistanlarımız
Sayın Op. Dr. Orhan Sanisoğlu, Op. Dr. Nihat Ayan, Op. Dr. Bülent Yılmaz ve Op. Dr.
Yusuf Eren ’e teşekkürlerimi sunarım. Bilgi ve birikimleriyle yanımda olan Op. Dr.
Recai Kadakal, Op Dr. A. Ahmet Şirin, Op. Dr. K. Hakan Kaya, Op. Dr. Arzu K. Koç,
Op. Dr. Ayşenur Meriç, Op. Dr. Z. Mine Yazıcı, Op. Dr. İbrahim Sayın ‘a teşekkür
ederim.
Kendileriyle çalışmaktan ve ismimi isimlerinin yanına koymaktan mutluluk
duyduğum, eğitimlerini tamamlayıp aramızdan ayrılmış olanlar ve hala beraber
çalıştığım sevgili arkadaşlarım M. Serhad Toprak, Öztürk Aktaş, Lütfi Kanmaz, Taliye
Çakabay, Efser Gürer, Ömer Erdur, Eyüp Bozkurt ve Sultan B. Erol ‘a teşekkür ederim.
Kliniğimiz hemşirelerine, tıbbi sekreterlerine, personellerine ve isimlerini yazamadığım
diğer tüm çalışanlara teşekkür ederim.
Desteklerini esirgemeyen sayın Prof. Dr. Orhan Özturan ve sayın Doç. Dr.
Orhan Gedikli ‘ye ve çalışmam sayesinde bir arkadaş yakınlığını hissettiğim, emeği ve
yardımı ile işimi güzelleştirip kolaylaştıran sayın Dr. Bayram Kıran’a teşekkür ederim.
Canıma can katan Aileme teşekkür ederim.
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ ve AMAÇ
1
GENEL BİLGİLER
3
Larenks Histolojisi/ Topografik Anatomisi
3
Larenks Kanserleri
4
Kanser İmmünolojisi
9
Baş-Boyun Kanserlerinde İmmünite
20
GEREÇ VE YÖNTEM
21
BULGULAR
23
TARTIŞMA
42
SONUÇ
48
ÖZET
50
KAYNAKLAR
51
KISALTMALAR
Treg:
T regülatör hücre
FoxP3:
Transcription factor forkhead box P3
KİDEM:
İzmir Kanser Denetim ve İzlem Merkezi
AJCC:
American Joint Committee on Cancer (Amerikan kanser karma komisyonu)
THR:
T hücre reseptörü,
MHC:
Major histokompatibilite kompleks
ASH:
Antijen sunan hücreler
ADCC:
Antikor-bağımlı hücresel sitotoksisite
NK:
Doğal öldürücü hücreler
LAK:
Lenfokinle aktive olmuş öldürücü hücreler
TRAIL:
TNF related apoptosis-inducing ligand
AİHÖ:
Aktivasyonla indüklenen hücre ölümü
EKY:
Ekstrakapsüler yayılım
PN-PV İ.: Perinöral-perivasküler İnvazyon
GİRİŞ VE AMAÇ
Baş boyun yassı hücreli kanserleri en sık görülen beşinci kanser türüdür ve
gelişmekte olan ülkelerde insidansı artış göstermektedir (1). Larenks kanseri
erişkinlerde tüm kanserlerin % 2’sini oluşturur (2). Ülkemizde sağlık bakanlığı
verilerine göre larenks kanseri dördüncü en sık kanserdir (3). Baş boyun yassı epitel
hücreli kanser hastalarına yönelik tedavide büyük bir mesafe kat edilmesine rağmen
yaşam beklentisini arttırmaya yönelik uzun yıllar bir sonuç elde edilememiştir. Bu
amaçla birçok yönde araştırmalar sürdürülmektedir. Son zamanlarda özellikle T
lenfositler olmak üzere konak immün yanıt ve kanser ilişkisi üzerinde durulmaya
başlanmıştır. Kanserle mücadele görevini sürdüren immün sistem kanser kliniği ortaya
çıktıktan sonra kanser tarafından manipüle edilmektedir. T hücreleri tümörlere karşı
efektör, yardımcı ve regülatör (düzenleyici) olarak kritik rol oynamaktadır.
Tümörle ilişkili CD4+ ve CD8+ T lenfositler olarak adlandırılan ve doğal olarak
işlenip sunulan çeşitli antijenler bulunmuştur (4). CD8+ T hücrelerin anti tümör
immünitede aracılık ettiği gösterilmiştir (5). CD4+ T hücre alt kümelerini anti kanser
immün cevabın başlatılması ve devamıyla ilişkili iken aynı zamanda bu cevabın aşağı
çekilmesinde de görev alırlar (6). Kanserli hastalarda genellikle T hücre
fonksiyonlarında bir bozulma, dolaşımdaki immün yetenekli hücrelerde değişim veya
kansere karşı oluşan immünitede bir yetersizlik söz konusudur. İmmün sistem
aktivitesindeki azalma ile tümör büyümesindeki artma bağıntılıdır. Baş boyun yassı
hücreli kanseri olan hastalarda antitümör immün yanıt baskılanmıştır ve bu immün yanıt
bozukluğu sonucu tümörün ilerlemesi veya tekrarlaması oluşur (7).
CD4+ T hücreler arasında CD4+CD25+ hücrelerin alt kümesi olan immün
sistemi düzenleyen ve bu yüzden de regülatör T (Treg) hücreler olarak atfedilen bir grup
1
tanımlanmıştır (8). Kanserlerde Treg hücrelerinin önemi artmaktadır; çünkü Treg
hücrelerinin miktarındaki yükselme kanserin gelişme ve büyümesi yönünde bir etki
yaparak hastalığın gidişatını değiştirmektedir (9). Son çalışmalar, Treg’in tedaviye
karşı yanıtları önemli oranda etkileyebildiğini ortaya koymaktadır (10).
İnsan CD4+CD25+ T hücreleri süpresör CD4+CD25high T hücreleri ve aynı
zamanda non-süpresör CD4+CD25low T hücreleri içeren karışık bir gruptur. Treg
hücrelerinin ayrıştırılması için özgün yüzey işaretleyicileri bulmaya yönelik araştırmalar
devam etmektedir. En tanımlayıcı Treg işaretleyicisi FoxP3 (transcription factor
forkhead box P3) olarak kabul edilmektedir (11,12). Bu işaretleyicinin tanımlanması
hücre geçirgenliği gerektirdiğinden kültürü ve boyamayı zorlaştırmaktadır. FoxP3 Treg
hücreleri için daha özgün olmasına rağmen efektör T hücrelerinin aktivasyonunu
takiben arttırılıyor olabilirler (13). Son zamanlarda IL–7 reseptörün α zinciri olan
CD127 tanımlanmıştır. Bu çalışmada CD127 nin Treg üzerine azaltıcı yönde etkili
olduğunu göstermişlerdir. Sonuçta bu çalışmalarla CD127’nin Treg hücrelerin
ayrıştırılmasında ve seçici zenginleştirilmesinde kullanılabileceği gösterilmiştir (14).
İmmünohistokimyasal kanser araştırmalarında Treg hücrelerin ayrıştırılmasında
CD127 yakın zamanlarda kullanılmaya başlanmıştır ve bu şekilde yapılmış çok bir
çalışma yoktur. Bu çalışmada diğer işaretleyicilere ek olarak CD127 kullanılarak Treg
hücrelerinin ayrıştırılması planlandı. Yine kanser immünolojisi araştırmalarında baş
boyun kanserleri bütün olarak çalışılmış olup özelikle larinks kanserleri pek az
çalışılmıştır. Bu çalışmada larinks yassı epitel hücreli kanserlerinin Treg
(CD4+CD25+Foxp3highCD127dim) ve immün sistem diğer alt grup hücreleri üzerine
etkisinin araştırılması amaçlandı.
2
GENEL BİLGİLER
LARENKS HİSTOLOJİSİ
Epiglot üst kısmı ve arka yüzünü, aritenoid ve ariepiglottik kıvrımı, bant
ventrikülün ve gerçek vokal kordun serbest kısmını nonkeratinize çok katlı yassı epitel
örter. Ventriküler bantların alt kenarı, ventrikül ve subglottisi pseudostratifiye siliyalı
solunum yolları epiteli örter. Seromüköz bezler epiglottisin alt üçte ikisinde ve
ventriküler submukozada bulunur (15). Larengeal yüzde epiglottisin tabanına doğru
epitel silyalı yalancı çok katlı prizmatik epitele dönüşür.
LARENKS TOPOĞRAFİK ANATOMİSİ
Supraglottik kısım: Epiglotun larengeal yüzü, ariepiglottik foldlar, aritenoid
kartilajın larengeal yüzü, yalancı vokal kordlar ve ventrikülleri içerir. Supraglottis ve
glottis arasındaki anatomik olarak gerçek sınır, kord vokalin yassı epiteli ile ventrikülün
respiratuar mukozasıdır. Pratik olarak sınır, ventrikülün apeksidir. Ventrikül tabanı,
glottik alanın parçası olarak düşünülür.
Glottik kısım: İki gerçek kord vokal, anterior ve posterior komissürleri içerir
Ventrikül apeksi ile bu noktanın l cm altından geçen horizontal plan arasındaki bölgedir.
Vokal kord yapısında vokal ligament, vokal kas ve mukoza katları bulunur.
Subglottik kısım: Glottis ve subglottis arası sınır, gerçek kord vokallerin önde l
cm, arkada 0,5 cm altından geçen hattır. Subglottisin alt sınırı krikoid kartilajın alt
kenarıdır.
Larenks lenfatikleri: Larenks lenfatikleri genellikle derin servikal nodüllere
drene olurlar. Supraglottik lenfatiklerinin büyük çoğunluğu üst ve orta juguler zincire
drene olurlar. Geri kalanı alt servikal zincir ve spinal aksesuar zincire dökülürler.
Gerçek vokal kıvrımlar lenfatik yönden diğer kısımlara oranla daha fakirdirler. Reinke
3
aralığına invaze olmuş tümör lenfatik sisteme girmiş demektir. Subglottik larenks
lenfatikleri; inferior tiroid damarları takip edip subklavyen, paratrakeal, trakeaozafageal
zincirler gibi derin juguler zincire veya krikotiroid membranı delerek larenksin her iki
yanından lenfatikler alıp bilateral olarak orta derin servikal nodlara ve prelarengeal
nodlara yayılır (16).
Sekil 1: Larenksin üç anatomik bölgesi ve alt bölgeleri: supraglottis, glottis
(C32.0) ve subglottis (C32.2) ve piriform sinüs (C12.9). Supraglottis alt bölgelerinde,
suprahiyoid epiglot (i), ariepiglottik fold, larengeal giriş (ii), infrahiyoid epiglot (iv) ve
ventriküler bandlar veya yalancı kordlar (v) (17).
LARENKS KANSERLERİ
Baş boyun yassı hücreli kanserleri en sık görülen beşinci kanser türüdür ve
gelişmekte olan ülkelerde insidansı artış göstermektedir (1). Larenks kanseri
erişkinlerde tüm kanserlerin % 2’sini oluşturur. Erkeklerde bu oran % 2,2, kadınlarda
ise % 0,4’ tür (2). Ülkemizde Sağlık Bakanlığı kayıtları incelendiğinde 1999 yılı
verilerine göre larenks kanserinin tüm kanserlerin %5,62’sini oluşturduğu ve dördüncü
en sık kanser olduğu görülmektedir (3). İzmir bölgesi kanser analizi yapan KİDEM adlı
kuruluşun kayıtlarına göre; larenks kanseri yaş standardize insidansı %10,8 olarak
4
saptanmıştır (18). Larenks kanseri görülme sıklığı ülkelere göre değişiklik göstermek
üzere 3–10/100000 aralığında insidanslar bildirilmiştir. Erkek ve kadın arasındaki
görülme oranı, ülkelere göre 4: 1 ile 30: 1 arasında değişir (19). Görülme sıklığı, 5–7.
dekadlar arasında yoğunlaşmaktadır (2).
Etyoloji: Karsinojen oldugu kesinlikle ispatlanan en mühim etmen sigaradır.
Sonra tütün ile birlikte sinerjik etkisi görülen alkol gelir (20,21). Diğer faktörler
larengofarengeal reflü, meslek-çiftçiler, nikel ve odun isçileri, makinistler ve asbest tozu
ile yakın işi olanlar, marangozlar, dietilsülfat kullanarak etil alkol üretimi ile uğraşanlar
riskli gruptur-, diyet- sebze ve meyveden zengin, lifli gıda tüketimi yüksek bireylerde A
ve C gibi antioksidan vitaminlere bağlı olarak larinks kanserinin daha az görüldüğü
düşünülmektedir-, viral faktörler (Epstein Barr virüs, Human Papilloma Virüs),
radyasyon ve kalıtımdır (21).
Histopatoloji: Histopatolojik olarak larenks kanserlerinin % 90-95’i yassı epitel
hücreli karsinomdur. Bunların da % 60-65’i glottik, % 30–35’ i supraglottik, % 5’den
azı transglottik ve % 5’den azı subglottik yerleşimlidir. Diferansiasyon derecesi,
pleomorfizm ve mitotik aktivitelerine göre göre larenks kanserleri; iyi (grade 1), orta
(grade 2) ve az diferansiye (undiferansiye) (grade3) olarak sınıflandırılır (2). Larenks
kanserleri lokalizasyonlarına göre supraglottik, glottik, subglottik ve transglottik olarak
dört grupta incelenir.
Glottik Kanserler: Bu tümörler uzun süre sınırlandırılmış kalma eğilimindedirler.
Buna karşılık ‘Reinke boşluğu’nu invaze ettikleri andan başlayarak öne veya arkaya
doğru yayılabilir ve derinde vokal kası tutabilirler. Anterior yayılımla ön komissüre ve
buradan karşı ses telinin anterior bölümüne, superior yayılımla supraglottik bölgenin
ventrikül tavanına, inferior yayılımla subglottik bölgeye yayılır (2). Glottik bölge
5
kanserleri genellikle erken belirti verir, lenf nodu metastaz riski düşüktür ve daha iyi
prognozludur. Ancak ön komissür tutulumu olan vakalarda prognoz daha kötüdür (21).
Supraglottik kanserler: Epiglottis, ventriküler bant, ariepiglottik kıvrım,
aritenoid bölgelerden kaynaklanabilir. En sık epiglotun fenestralarından geçerek
preepiglottik alana yayılırlar (2). Supraglottik bölge lenfatikten zengindir. Lenf nodu
metastaz riski yüksektir. Kolayca tiroid kıkırdağa penetre olabildiklerinden ve
preepiglotik alana yayılabildiklerinden prognozu kötüdür.
Subglottik (İnfraglottik) kanserler: Vokal kordlardan 1cm aşağıdan başlayan
tümörlere veya gerçek kordu tutup subglottik bölgeye 1cm’den fazla yayılım gösteren
tümörlere denir. Genelde enine yayılarak vokal kordun intrensek kaslarını invaze eder.
Krikoid ve tiroid kıkırdağa yayılma oranı yüksektir. Krikoid membran yolu ile larenks
dışına yayılabilirler. Sıklıkla Delphian lenf bezi metastazı yaparlar. Yukarı doğru ilerleyerek
glotttik ve supraglottik bölgeleri, aşağıya doğru ilerleyip trakeayı tutabilir. Geriye doğru
ilerleyerek krikoid kıkırdağın altından özofagusa doğru yayılabilir. Direk yayılımla
hipofarenks ve tiroid bezine yayılabilirler (22).
Transglottik kanserler: Bu terim larengeal ventrikülü vertikal yönde geçen olgular için
kullanılır. Supraglottik-glottik ya da glottik-subglottik bölgeyi tutup larengeal ventrikül
boyunca uzanıp ventrikülü vertikal olarak geçen veya her üç bölgeyi de tutup vertikal
geçiş gösteren kanserlerdir. Erken dönemde paraglottik alana yayıldıklarından
prognozları kötüdür. Servikal lenf bezi metastazı oranları yüksektir (2,21).
Evreleme: AJCC’nin (American Joint Committee on Cancer) 2002 yılında
yayınlamış olduğu evreleme kullanılmaktadır (17).
Tanı: Larenks kanserlerinde kesin tanı, alınan biyopsinin histopatolojik
incelemesi sonucu konulur.
6
Tedavi: Cerrahi en sık başvurulan tedavi şeklidir (23). İdeal yaklaşım şekli
multidisipliner olarak her hastanın ayrı olarak değerlendirilmesi ve tedavi yönteminin
belirlenmesidir. Uygulanacak tedavi tüm bu kriterler göz önüne alınarak primer
radyoterapi, primer cerrahi veya cerrahi + radyoterapi olarak seçilebilir.
Prognostik Faktörler: Temelde prognostik faktörler;

Tümöre ait özellikler

Histopatolojik ve makraskopik özellikler

Biyolojik özellikler

Hastaya ait özellikler

Tedaviye bağlı özellikler olarak sınıflandırılabilir.
Tümöre Ait Histopatolojik ve makraskopik özellikler
T evresi: Tümörün T evresinin sağ kalım üzerine çok fazla etkisinin olmadığını
belirten yayınlar olduğu gibi anlamlı bulan yayınlar da mevcuttur. Ancak tümör
lokalizasyonu prognostik olarak önemli bulunmuştur (24,25).
N evresi: Tümör N evresi bağımsız ve güvenilirliği kabul edilmiş en önemli
prognostik faktördür. Metastatik lenf bezi pozitif olgularda ekstrakapsüler yayılımda
uzak metastaz oranı artar ve sağ kalım süresi düşer (21).
M evresi: Uzak organ metastazı kötü prognoz göstergesidir.
Perinöral/ perivasküler invazyon: Hem perinöral hem de perivasküler
invazyonun prognostik önemi üzerine fikir birliği yoktur.
Histolojik grade: Tümör grade’inin prognostik olarak belirleyici olduğu
gösterilmiştir (21).
Histolojik hücre tipi: Küçük hücreli nöroendokrin tümörlere oranla verrüköz
karsinomlarda yaşam beklentisi çok daha uzundur.
7
Cerrahi sınırlar: Cerrahi sınır pozitifliği mutlak kötü prognoz göstergesidir (26).
Tümörün büyüme paterni: Ekzofitik tümörler genel olarak infiltratif tümörlere
göre daha iyi prognozludur ancak bu konuda görüş birliği yoktur.
Tümör invazyon derinliği: İnvazyon derinliği tümör agresivitesini gösterir.
Derine invaze olan tümörlerde yüzeysel olanlara göre prognoz daha kötüdür.
Kıkırdak invazyonu: Kıkırdak invazyonunda metastaz riski artmaktadır (21).
Tümöre ait özellikler biyolojik özellikler
DNA ploidisi: Tümör hücrelerindeki DNA kapsamını gösterir. Anaploidi
saptanan tümörlerde bölgesel tekrarlama riskinin arttığı gösterilmiştir (2).
Proliferatif aktivite: Yüksek çoğalma (proliferasyon) hızına sahip tümörler daha
kötü prognoz gösterirler.
PCNA (Hücre çoğalması nükleer antijeni): DNA replikasyonu ile ilgili nükleer
bir proteindir. Azalmış PCNA bölgesel tümör tekrarı için prognostik bir kıstas olarak
saptanmıştır.
Ki–67: Hücre siklusu aktif bölümlerinde salgılanan nonhiston nükleer proteindir.
Hücrenin çoğalma aktivitesini gösterir. Ki67 ekspresyonunun lenf nodu metastazı ile
ilişkili olduğu öne sürülmüştür (27).
Onkogenler:
P53: 17. kromozomun kısa kolu üzerinde bulunan tümör baskılayıcı gendir.
Aşırı ekspresyonu kısa sağ kalım, tümör proliferasyonunda hızlanma, tümörün erken
zamanda tekraroluşması ile ilişkilidir.
Epidermal growth faktör reseptörü (EGFR): Büyüme faktörleri için tirozin kinaz
aktivitesi taşıyan reseptördür. Larenks yassı hücreli kanserinde sık ve erken aşırı
ekspresyonu hızlı ilerlemeyi ve invaziv özellikleri gösteren işaretleycidir (28).
8
Konak hücre yanıtı: Tümör içinde veya çevresinde yoğun lenfositik infiltratın
varlığının nüks riskini azalttığı, S–100 proteni pozitif langerhans hücre infiltrasyon
yoğunluğunun fazla olmasının iyi prognostik faktör olduğu belirtilmiştir.
Hastaya ait özellikler
Yaş ve cinsiyet: Literatürde yaşın ve cinsiyetin prognoz üzerine etkisi olup
olmadığı konusunda fikir birliği bulunmamaktadır.
Beslenme: Negatif nitrojen dengesinde olan hastalarda genel durum daha
kötüdür ve yapılacak tedaviye yanıt daha düşüktür.
Genel durum: Hastanın genel durumumda onun immünitesini etkileyecek bir
bozulmanın prognozu olumsuz etkileyeceği düşünülmektedir. Sosyoekonomik düzeyi
düşük, sigara ve alkol kullanan, erkek, bekâr ve yaşlılarda baş boyun kanserlerinin daha
ileri evrede yakalandığını, bunun da prognozu olumsuz yönde etkilediğini belirtilmiştir
(24). Prognostik faktör olarak sigaranın incelenmesi zor olmakla birlikte kötü prognozla
ilişkili gibi görünmektedir.
Tedaviye bağlı özellikler
Erken evre kanserlerde radyoterapi birinci seçenek olabilirken ileri evre
kanserlerde cerrahi birinci seçenektir. Glottik ön komissür tutulumunda radyoterapi
prognozu düşüreceğinden cerrahi ilk seçenek olmalıdır.
KANSER İMMÜNOLOJİSİ
Kanser, organ nakli ve otoimmün hastalıklar immün sistemin rolünün büyük ilgi
çektiği klinik durumlardır. Kanser tedavisinde, tümörlere karşı immün yanıtın
arttırılmasının büyük umut vaat ettiğine inanılmaktadır. Organ nakli ve otoimmün
hastalıklarda ise durum bunun tam tersidir.
9
İmmün sistemin özellikle de hücresel immünitenin, onkogenezin kontrolünde
büyük önem taşıdığı bilinmektedir. Modern immün gözetim teorisi; konak immün
sistemin tümör hücrelerini saptama ve yok etme yeteneği üzerinde durur. Bunun
yanında tümör hücrelerinin immün sistem için pasif hedefler olmadığını, kaçma ve
konak immün sistemini etkisiz bırakabilme yeteneği olduğunu da savunur. Bu teori,
tümör hücresi ile immün hücre ya da bunların ürünlerinin birbirleri ile
etkileşimlerindeki karmaşıklığı kabullenmektedir. Bu etkileşimler sonucunda da sıklıkla
tümör hücresinin değil, immün hücrenin öldüğü tahmin edilmektedir.
İmmün sistemde başlıca T ve B lenfositler, doğal öldürücü (NK) hücreler,
monosit/makrofajlar, fagositler, dendritik hücreler görev almaktadır. Doğal immün yanıt
patojene erken reaksiyonu kapsar ve edinsel immün yanıt başlangıcı için kritiktir.
Tümör hücrelerinin tanınması ve karşı savunmaya geçilmesi edinsel immüniteyle
sağlanır. İki türlü edinsel immünite vardır; hümoral ve hücresel immünite. Hümoral
immünite B lenfositlerin ürettiği antikor denilen proteinler tarafından oluşturulur. T
lenfosit hücreleri tarafından oluşturulan immüniteye hücresel immünite denir. Hümoral
ve hücresel immünitenin karakteristik özellikleri ve farklılıkları tablo 1’de
özetlenmiştir.
Tablo1: Hücresel ve hümoral immünite arasındaki farklar
Hücresel immünite (T hücreleri)
Hümöral immünite (B hücreleri)
Hücre içi patojenlere karşı savunma.
Hücre dışı patojenlere karşı savunma.
Antijen sunumuna gereksinimi vardır.
Antijen sunumuna gereksinim duymaz.
Makrofajları aktifler.
Antijeni doğal konformasyonunda tanır.
Enfekte hücreleri öldürür.
Antikor salgılar
THR ile antijen/MHC kompleksini tanır.
Yalnızca peptit yapılı antijenleri tanır.
THR: T hücre reseptörü, MHC: Major histokompatibilite kompleks
İmmün sistemin işleyiş evreleri: Antijen tanınması, lenfositlerin aktivasyonu,
10
antijenin ortadan kaldırılması, immün cevabın sonlandınıması ve bellek evreleridir.
İmmün Sistem Hücreleri: Başlıca lenfositler, antijen sunan hücreler(ASH),
efektör hücrelerden oluşur. (Tablo 2 ‘de özetlenmiştir)
Efektör hücreler: Yabancı olarak algılanan maddeleri yok eden hücreler
efektör hücreler olarak adlandırılır. Lenfositler ve diğer lökositler bu gruba girerler.
Lenfositler: Antijenlere özgün reseptörler taşıyan tek hücre grubudur.
Günümüzde bu hücreler, monoklonal antikor panelleri ile tanınabilen yüzey proteinleri
aracılığı ile birbirlerinden ayırt edilmektedir. Bu proteinlerin standart adlandırılması
"CD" (ayırım kümesi, "cluster of differentiation") sayısal tanımlaması şeklindedir.
Antijen sunan hücreler(ASH): Protein antijenlerini tanımaları için T hücrelerine sunan dendritik hücreler ve makrofajlar gibi hücrelerdir.
Tablo 2: İmmün Sistemin Hücreleri
Hücre Tipi
Lenfositler
(edinsel
immüniteyi
düzenleyen anahtar hücrelerdir.)
Efektör Hücreler
Başlıca İşlevi
B lenfositler: Hümoral immünite
T lenfositler: Hücresel immünite
NK hücreleri: Doğal immünite
T lenfositler
Yardımcı T lenfositler
(enflamasyon,
makrofaj, T ve B lenfosit aktivasyonu)
Sitotoksik T lenfositler (enfekte hücrelerin
öldürülmesi)
Makrofaj ve Monositler
Granülositler
Antijen Sunan Hücreler(ASH)
Dentritik Hücre
Makrofaj
Foliküler Dentritik Hücre
NK: Doğal öldürücü hücreler(Natural killer)
TÜMÖR ANTİJENLERİ
Çoğunlukla ekspresyon paternlerine göre sınıflandırılırlar. Tümör antijenleri
hem hümöral hem de hücresel tümör selektif immün yanıtı tetikleme potansiyeline
sahiptir. Bu antijenlerin çoğu tümörle ilişkilidir ve tümör hücre yüzeyinde eksprese
11
(ifade) edilmektedir.
Tümör özgün (spesifik) antijenler (TSA): Normal hücrelerde bulunmayıp
tümör hücrelerinde eksprese edilirler ve konak immün cevabını stimüle ederler.
Tümör ilişkili antijenler (TİL): Normal konak hücrelerinde de eksprese edilen
bu antijenlerin bir kısmı, konak immün cevabını indükleyebilmelerine karşın öz
yanıtsızlık (tolerans) nedeniyle seyrek olarak immün cevap oluşturur.
Tümör antijenleri özetle; monoklonal antikor hedefi olarak tümör antijenleri,
onkogen veya tümör-süpresör gen ürünleri, mutant normal gen ürünleri, T hücrelerince
hedeflenen tümör antijenleri(kanser/testis antijenleri ve farklılaşma (diferansiasyon)
antijenleri) ve tümöre özgün transplantasyon antijenleri (TSTA) olarak sayılabilir.
ANTİTÜMÖR T HÜCRELERİ
Anti- tümör immün yanıtta T hücreleri kritik rol oynamaktadır (29). T hücreleri
otolog tümör hücrelerini lize ederek ve ayrıca interlökin–2 (IL–2), interferon-γ (IFN- γ),
granülosit/makrofaj koloni stimüle edici faktör (GM-CSF) ve tümör nekroz faktör-α
(TNFα) gibi sitokinleri sekrete ederek de rol oynamaktadır.
Antijen Sunan Hücreler ve Tümör Antijenlerinin T Hücrelerine Sunumu:
Antijenleri yakalayıp T lenfositlerin tanıması için gösteren özelleşmiş hücrelerdir.
Tümör antijenlerinin tanınabilmesi, peptid antijenlerini T lenfositlerinin tanıması için
gösteren protein olan MHC molekülleri tarafından T hücrelerine sunulmasını gerektirir.
İnsan MHC proteinleri insan lökosit antijenleri adını alır. MHC bağlanma boyutuna
uygun olarak kanser antijenleri hazırlanmaktadır (30). Antijen sunan hücreler aynı
zamanda, T hücrelerinin etkinleşmesi için gereken "ikinci sinyal"leri sağlayan eş
uyaranları eksprese ederler.
12
Antijenin Sunum İçin Majör Histokompatibilite Kompleks Sınıf I ve II
Moleküllerince İşlenmesi: Tümör antijenleri de MHC molekülüne bağlanarak ve hücre
yüzeyine iletilerek T lenfositlere sunulur. MHC sınıf I ve II moleküllerinin farkları tablo
3 ‘te özetlenmiştir. Peptidler ayrıca ısı şok proteinlerine (HSP) bağlanabilir ve hücreden
HSP-peptit kompleksi olarak ayrılıp sınıf I yolağına katılır (31).
Tablo 3: MHC Sınıf I ile Sınıf II arasındaki başlıca farklılıklar
Özellik
Yapısal özellik
ASH tipleri
MHC Sınıf I
MHC Sınıf II
α
Polimorfik α zinciri, 2 Polimorfik
mikroglobulin, peptit
zincirleri, peptit
Tüm çekirdekli hücreler
Dentritik
ve
β
hücreler,
makrofaj, B lenfositleri,
endotel hücreleri
Antijen sunduğu hücre
CD8+ T lenfosit
Protein antijenlerin kaynağı
Endozomal/lizozomal
proteinler
CD4+ T lenfosit
Sitozolik proteinler
(çoğunlukla hücrede sentezlenir)
(çoğunlukla dışarıdan alınır)
İnterferon-γ’ın Rolü: Sınıf I molekül fonksiyon ile ilişkili TAP ve proteazom
komponent molekülleri IF-γ ile regule edilir. Peptit transfer edici moleküller, sınıf I ağır
zincir ve β2- mikroglobulin gibi proteazom komponenti ya da regulatuvar peptitler IF-γ
tarafından upregule edilir (32). Bazı HSP ler de IF-γ ile indüklenebilir. Birçok hücre ve
doku tipinde MHC sınıf II molekül ekspresyonları da IF-γ tarafından indüklenir (33).
Antijenler İçin T hücre reseptörleri(THR): THR antijene özgün olup THR ile
tanınan antijene “Cognate antijen” denir. MHC moleküllerin sunduğu peptid antijenler
için T hücre reseptörü bir α ve bir β zincirinden oluşan bir heterodimerdir (34).
Membran yüzeyinde, CD3 molekülü ve ζ zinciri diye adlandırılan bir grup proteinle
ilişkili olarak bulunur ve hepsi beraber THR kompleksini oluşturur.
13
Antitümör T Hücre Aktivasyonunda Antijen Sunan Hücrelerin Rolü: T
hücrelerin aktivasyonu ASH’deki eş uyaranların tanınmasına bağlıdır. B7–1 (CD80) ve
B7–2 (CD86) gibi ko-stimulatör moleküller naif T hücrelerinin aktivasyonu için kritik
öneme sahiptir ve T hücreleri için en iyi tanımlanmış eş-uyaranlardır.
Dendritik Hücreler: DH’ler naif T lenfositlerin aktivasyonu için etkin antijen
sunumu yaparlar. Naif CD4+ T lenfositleri aktive ederek Th1 CD4+ yardımcı T
lenfositleri ile hücresel, Th2 CD4+ yardımcı T lenfositleri ile de hümoral immüniteyi
uyarır ya da regulatuvar T hücrelerini aktive ederek antijene yanıtsızlığa neden olur
(35). DH aracılı T hücre inaktivasyonu oluşabilir.
Makrofajlar: Tümör oluşumu genellikle makrofaj artışı ile birlikte gider.
Makrofaj ilişkili antijenleri tanıyan Th1 alt grubunun efektör T lenfositleri CD40
ligand-CD40 etkileşimi ile ve makrofaj aktive edici sitokin interferon- γ (IFN-γ)
salgılayarak makrofajları aktive eder. Makrofajlar tıpkı DH gibi hücreleri fagositozla
alır ve MHC sınıf II ile sunar.
B hücreleri: B hücreleri protein antijenleri yutar ve bunları yardımcı T
hücrelerine sunar. B lenfositler solubl ve yoğunluğu az olan antijenlere yüzey
immünoglobulin (Ig) reseptörleriyle bağlanır ve endositoz gelişir. B lenfositler yapısal
olarak MHC sınıf II molekülü ve yüksek oranda B7–1 ve B7–2 eksprese ederler. Antitümör korunmada B hücrelerinin etkinliği sınırlıdır. Oluşan antikorlar, kompleman
aktivasyonu veya antikor-bağımlı hücresel sitotoksisite (ADCC) aracılığı ile tümöre
karşı savaşabilir.
Doğal öldürücü hücreler(NK): NK hücreleri, T ve B lenfositlerden farklı olan,
hücre içi mikroorganizmalara karşı, etkilenen hücreleri öldürerek ve makrofajları aktive
eden sitokini, IFN-γ’ yı salgılayarak mücadele veren kemik iliği kaynaklı küçük bir
14
lenfosit popülasyonunudur (36). Sitotoksik T lenfositlerden farklı biçimde, önceden
duyarlaşmış olmaksızın tümör hücrelerine saldırırlar ve bu hücreleri tanımada MHC
bağımlı değildirler. Anti-tümör doğal immünitenin başlıca efektör yapıları olan NK
hücreleri, az sayıdaki tümör hücrelerini dolaşımdan etkin biçimde temizleyerek sistemik
metastazların gelişmesine direnç gösterirler. NK hücrelerinin hafıza yanıtı yoktur.
Lenfokinle aktive olmuş öldürücü hücreler (LAK): Özgün olmayan savunmanın
önemli bir başka komponenti LAK’lardır.
Lenfositlerin Olgunlaşması
Anti tümör yanıtta görev alacak potansiyel T lenfosit prokürsörleri kemik
iliğinden timusa göç eder ve olgunlaşmaya başlar (37). Timusta olgunlaşmasının ilk
basamağı antijen tanınması için MHC sınırlandırılması ve CD4 ya da CD8 yüzey
molekül ekspresyonudur. Normal doku antijenleriyle reaksiyon giren olgunlaşmamış
çift pozitif T hücreleri ve öz antijenlere karşı yüksek afiniteli potansiyel tümör reaktif T
lenfositler negatif seçime uğrar. Olgunlaşmamış lenfositler kendi MHC moleküllerini
tanımak üzere seçilir; bu sürece pozitif seçim denir.
Olgun Anti tümör T Lenfositlerin Aktivasyonu
Tümörlere karşı T lenfosit yanıtları, naif T hücresinden efektör hücrelere
dönüşen T lenfositlerin sayısında artışa neden olan bir dizi süreci içerir. THR
tetiklenmesi T lenfosit aktivasyonu için ilk sinyal olarak bilinir.
Antijen tanıma ve eş uyarım: Antijen özgün T lenfosit yanıtı için THR/CD3
kompleksinin antijenik liganda ve CD4 ya da CD8 molekülünün de MHC molekülüne
bağlanması gerekir. Adezyon molekülleri T hücrelerinin ASH’e bağlanmasını arttırır ve
eş uyaran reseptörler ASH tarafından sağlanan ikinci sinyalleri tanırlar.
15
Adezyon moleküllerinin rolü: Lenfositlerin hedef hücreye bağlanmasını artıran
CD28, CD2, CD5, LFA-1, CD44, CD69, CD4 ve CD8 benzeri moleküllere adezyon
molekülleri adı verilmektedir. T hücrelerindeki adezyon molekülleri ASH’deki
ligandlarını tanıyarak T hücre-ASH bağlanmasını sabitler.
Sitokin salgılanması ve sitokin reseptörlerinin ekspresyonu: Antijen ve eşuyaranlara yanıt olarak, özellikle CD4+ T hücreleri olmak üzere T lenfositleri hızlıca
farklı etkili olan farklı sitokinleri salgılarlar. Üretilen ilk sitokin interlökin–2 (IL–2)’dir.
IL–2 T lenfositler için başlıca büyüme faktörüdür. Antijenle karşılaşan naif T lenfositler
IL–2 yokluğunda anerjik kalabilir.
Olgun T lenfositler: Olgun T lenfositler antijen repertuarlarına göre naif,
efektör ve hafıza hücreleri olmak üzere üç gruba ayrılır (38). Ayrıca T lenfosit alt tipi
olarak yeni tanımlanan CD8+ Treg hücreler supresif etki göstererek görev yapmaktadır.
CD4+ Lenfositlerin Efektör Fonksiyonları: CD4+ T lenfositler yardımcı T
lenfositler ve regulatuvar T lenfositler olmak üzere iki kısma ayrılabilir. Yardımcı T
lenfositlerin başlıca aktivitesi THR-peptit-MHC çiftleşmesiyle self aktivasyonu,
CD40/CD40L çiftleşmesiyle ASH aktivasyonunu arttırmaktır. Bu hücreler ayrıca
sitotoksik T lenfosit aktivasyonu için gerekli IL–12 gibi sitokinlerin yapımını da sağlar.
CD4+ T lenfositlerin yardımı olmaksızın hafıza hücrelerinin yaşam süreleri kısalır ve
antijene yanıt azalır. CD4+ yardımcı T lenfositler sekrete ettikleri sitokinlere göre Th1
ve Th2 olarak iki gruba ayrılır (39). Th1 hücreler hücresel immün yanıtta, Th2 hücreler
ise hümoral immün yanıtta görev alır. Makrofaj ilişkili antijenleri tanıyan Th1 alt
grubunun Efektör T lenfositleri IFN-γ salgılayarak makrofajları aktive ederler böylece
makrofajların mikrobisidal aktiviteleri arttırılır. CD4+ T lenfositleri Th2 alt grubu,
16
eozinofillerden zengi enflamasyonu uyarır ve makrofaj aktivasyonunun zarar verici
etkilerini kontrol altına almaya çalışır.
Regülatör T lenfositler: Antijenle karşılaşma sonucu IL–10 bağımlı olarak
periferden kaynaklanan CD4+CD25lowFoxp3low tip1 T regülatör (Tr1) hücreler; doğal
olarak direk timusta oluşan ve CD4+CD25- ve CD8+CD25- T hücrelere karşı temas
bağımlı, sitokin bağımsız ve özgün olmayan davranışlı süpresör yanıt yeteneğindeki
CD4+CD25highFoxp3+ T hücreler (nTreg)(doğal Treg hücreler), fonksiyonel farklılaşma
için IL–4 bağımlı olan Th3 hücreler ve CD8+ Treg hücreleri olmak üzere değişik tip
Treg hücreleri mevcuttur (40,41,42). İnsan ve hayvan kanser modellerinde yapılan
çalışmalar, bu hücrelerin tümör progresyonunu arttırdığını doğrulamıştır(43, 44).
CD4+CD25+ Treg hücreler: CD4+CD25+ Treg hücreler hem CD4 hem de CD8
T lenfositlerin aktivitelerini inhibe etme yetisine sahiptir. Bu hücreler CD4+ ,CD25+,
CD69-, CTLA–4+, CD45RO- olmalarıyla tanınırlar. Bu hücreler özgün olarak foxp3
diye bilinen transaktivatör bir gen ekprese ederler (44).
CD8+ Treg hücreler: Daha az çalışılmış olan ve CD4+ hücreleri in vitro olarak
baskıladığı rapor edilen hücrelerdir. Bu sonuç CD8+ hücrelerin anti-CD3 antikorları ile
stimülasyonu
esnasında
CD4+
hücrelerin
proliferasyonun
baskılanmasına
dayanmaktadır. Bu hücreler yaygın olarak kabul gören Treg işaretleyicileri olan CD25
ve FoxP3’ü sergilerler (45). CD8+ Treg olarak ASH ile antijen sunumundan sonra
hücre-hücre iletişimi aracılığıyla antijen özgün immün süpresyona neden olmasıyla
karakterize olan bir grup ve antijen özgün olmayan T lenfosit proliferasyonunun
supresyonunu sağlayan ikinci grup olmak üzere iki tip CD8+ Treg hücresi
tanımlanmıştır. Bu ikinci grup hücreler etkilerini IFN-γ ve IL–6 gibi solubl faktörler
17
aracılığıyla gösterir (46). CD8+ Treg hücreler fenotipik olarak CD45RA eksprese
etmekte ve CD45RO eksprese etmemektedir.
CD8+ Sitotoksik T lenfositler: CD8 sitotoksik T lenfositler hücre üzerindeki
sınıf I MHC ilişkili peptidleri tanırlar ve granül içeriklerinin hedef hücre membranında
delikler oluşturması ve hedef hücrelerde DNA parçalanmasına ve apopitoza yol açarak
hücreleri öldürürler. Antitümör sitotoksik efektör hücreler sitotoksik T lenfositler ve
NK lenfositlerdir. Etki mekanizmalarından biri hedef hücre reseptörlerini tetikleyecek
ligandların ekspresyonudur. Bu ligandlara örnek Fas ligand ve TNF related apoptosisinducing ligand (TRAIL)’dır (47).
Anti tümör T lenfosit yanıtının azaltılması mekanizmaları
Anerji

Periferik tolerans

Tümör Özgün Olgun T Lenfositlerin Delesyonu ve Anerji
T
hücresinin
bir
antijenle
karşılaşmasından
sonra
işlevsel
inaktivasyonunu tanımlar ve genellikle T hücresinin tam aktivasyonu için gereken ikinci
eş-uyaranların yokluğuna bağlıdır. Aktivasyon sonrası olgun T lenfositler yüksek
antijen konsantrasyonu ile tekrarlayan stimulasyonlar sonucu apopitozla delesyona
uğrayabilir. Bu süreç aktivasyonla indüklenen hücre ölümü(AİHÖ) olarak adlandırılır.
TÜMÖRLERİN İMMÜN YANITLARDAN KAÇIŞ MEKANİZMALARI
İmmün yanıtlar tümör büyümesine karşı çoğunlukla başarısızdır, çünkü bu
yanıtlar etkisizdir veya tümörler, immün saldırıdan kurtulacak şekilde gelişirler. Çeşitli
nedenleri olan bu olay, başlıca şu mekanizmalarla gerçekleştirilmektedir.
Tümör Hücrelerince Salgılanan Solubl Faktörler
Sitokinler
18
Transforming Growth Faktör- β (TGF-β): Kanser hastalarında TGF-β’nın NK
hücre sitotoksisitesini azalttığı gösterilmiştir (48).
Prostaglandinler(PG): PG’ler IL–10 yapımını indüklemektedir (49). Kanser
hastalarında artan PG yapımı immünsupresif etki göstermektedir (50).
İnterlökin–10 (IL–10): IL–10 kanser hastalarında yüksek düzeyde bulunur ve bu
düzey anti tümör immünitede azalma ve kötü prognozla birliktedir (51).
Tümör hücreleri tarafından yapılan ve VEGF adı verilen sitokinin dendritik
hücre gelişmesini, T hücre büyümesini ve CTL farklılaşmasını inhibe ederek anti-tümör
cevabı baskılayabileceği belirlenmiştir (52).
İmmün Hücrelerin Sinyalizasyon Defektleri
Bozulmuş T Hücre Reseptör ζ Zincir Ekspresyonu: ζ zincir ekspresyonu T hücre
aktivasyonu için esansiyeldir (53). İnsanda çeşitli kanser tiplerinde TİL, periferik T ve
NK hücrelerinde düşük ζ ekspresyonu saptanmıştır (54). İleri evre kanser hastalarında
periferik T hücre apopitoz indüklenmesi ve kaspaz–3 aktivitesiyle ζ zincir
ekspresyonunda azalma arasında korelasyon saptanmıştır (55).
Nükleer faktör κB (NFκB) yolağının süpresyonu: Böbrek hücreli karsinomlu
bazı hastalarda nükleer faktör κB (NFκB) yolağının süprese olduğu gösterilmiştir (56).
Sitotoksisiteden kaçma: Kanser hücreleri apopitotik işleyiş sistemini değiştirerek
apopitoza dirençli hale gelebilirler.
İmmün Efektör Hücrelerin Eliminasyonu
Aktivasyonla İndüklenen Hücre Ölümü(AİHÖ): AİHÖ tümör infiltre eden
lenfositlerdeki apopitozun en önemli nedenlerinde biri olduğu düşünülmektedir (57). .
Tümör Kontratağı: Birçok kanser türünün Fas eksprese eden T hücrelerinin
apopitozunu induklediği gösterilmiştir (58).
19
Antijenik modülasyon: Antikor bağlanmasının bir sonucu olarak meydana gelen
tümör antijenlerinin yüzey ekspresyonunun kaybolmasına ve immün efektör
mekanizmalara direnç kazanılmasına neden olan bir olaydır.
BAŞ-BOYUN KANSERLERİNDE İMMÜNİTE
Baş boyun kanserlerinde immünolojik çalışmalar başlıca T hücrealt grupları
arasındaki düzensizlik, kanserin ve kanser tedavisi ile immün sistem etkileşimi
veimmün sistem parametrelerinin prognoz üzerine etkisi üzerinde durulmaktadır. Aktif
hastalığı olan baş-boyun kanserli hastalarda CD3+, CD4+ ve CD8+ T hücrelerin
miktarında azalma olduğu ve hastalarda mutlak T lenfosit değerlerinin sağlıklı gruba
göre anlamlı düşüş gösterdiği saptanmıştır (59). Yine bu hastalarda dolaşımdaki
CD4+CD25+ T hücre oranının anlamlı olarak yüksek bulunduğu ve hastalarda
CD4+CD25+ T-hücre havuzunun potansiyel süpresör fonksiyonu olan CD4+CD25high
Treg hücrelerden zengin olduğu ve bunun hastalık aktivitesi ile anlamlı bir şekilde
ilişkili olduğu gösterilmiştir (60). CD3+ T hücrelerdeki veya alt gruplarındaki ζ zincir
ekspresyonunda azalma olduğu saptanmış ve bu azalmanın prognoz tayininde
kulanılabilirliği tartışılmıştır (7). Baş boyun kanserli hastalarda periferik kan lenfosit
NK aktivitesini kontrol grubuna göre anlamlı şekilde düşük saptamışlardır (61). Tüm bu
çalışmaların henüz başlangıç olduğu immünolojik parametrelerin kanserlerde kullanılabilmesi
için daha ileri çalışmaların gerekliliği üzerinde fikir birliği mevcuttur.
20
GEREÇ VE YÖNTEM
Tez çalışmasına Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kulak
Burun Boğaz Kliniği’nde Ocak 2008 - Ekim 2008 tarihleri arasında larenks yassı epitel
hücreli kanser tanısı almış ve daha önce tedavi almamış 19 olgu (Hasta Grubu) alındı.
Kontrol grubu olarak yaş ve cinsiyet uyumlu olan sağlıklı 15 gönüllü birey seçildi.
Bilinen oto immün bir hastalığı, HIV enfeksiyonu, mikobakterial ve diğer kronik
enfeksiyonu olan, immünsüpresif tedavi alan, kemik iliği tutulumu olan veya kabul
etmeyen olgular çalışmaya alınmadı. Çalışmaya alınan her olgunun aydınlatılmış onamı
alındı. Hastaların anamnez ve ayrıntılı fizik ve endolaringoskopik muayene bulguları
kaydedildi. Bilgisayarlı tomoğrafi (BT) veya magnetik rezonans (MRI) görüntüleme ile
hastalığın sınırları ve boyun lenfatik metastaz durumu değerlendirildi. Olguların
preoperatif, operatif ve postoperatif verileri ile patolojik sonuçları diğer tüm verilerle
birlikte değerlendirildi. Larenks tümör evrelemesinde TNM sınıflaması (American Joint
Commite on Cancer – Cancer Staging Manual 2002) kullanıldı.
Çalışmamız Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yerel Etik
Kurulu 2007–22 numaralı kararı ile uygun görülmüştür.
Flow Sitometrik çalışma: Flow sitometrik inceleme İstanbul Üniversitesi,
İstanbul Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Viroloji
ve Temel İmmunoloji Bilim Dalı Laboratuarında yapıldı. Flow sitometrik çalışmada
FACS Canto, Becton Dickinsen, San Jose, CA. flow sitometri cihazı ve FACS Diva
bilgisayar yazılımı kullanıldı.
Kan alımı ve örnek hazırlanması: Hasta ve kontrol kanları antekubital venden
alınmış ve heparinle yıkanmış düz kan tüpüne koyuldu. Hasta kanları operasyondan
önce ve bir ay sonra olmak üzere iki kez alındı. Tüpe alınan kan üç saat içinde örnek
21
hazırlamak üzere işleme alındı. Periferik kandan şekilli elemanlar Histopaque (Sigma
Katalog No:1077) ile density gradient (1840 devirde en az 25 dakika) kullanılarak
yoğunluk farklarına göre ayrıldı. Orta fazdan pastör pipeti ile çekilen lenfositler 2 kez
cell wash (BD catalog no: 349524) ile yıkanarak lenfositler elde edildi. Elde edilen kan
örneklerinde fenotipik olarak farklı 7 lenfosit alt kümesi flow sitometri kullanılarak
değerlendirildi.
Yüzey Antijen Boyaması: Lenfosit profili CD45, CD3, CD4, CD8, CD19, NK
(IMK-Plus kit BD, Biosciences) ve Treg (CD4-FITC, CD25-PE-CY7, APC anti-human
Foxp3 (Ebioscience, kat. no :17–4776–73), Phycoerythrin-Cy5 (PE-Cy5) anti-human
CD127 (Interleukin–7 Receptor alpha, IL–7 Receptor alpha, IL-7Ra)( Ebioscience kat.
No: 15–1278–73)) yüzde oranları flow sitometri kullanılarak saptandı. Tüm kan
örnekleri özgün monoklonal antikorlarla 5 – 20 µl (BD and Pharmingen-San Diego,
CA)
inkübe edilmiş ve cihazda her bir kan örneğinden uygun lenfosit kapısında
FSC/SSC hücre dağılımı üzerinde 10.000 hücre sayılıp FACS Diva Software
kullanılarak analiz sonucu hücrelerin yüzde değeri hesaplandı.
İstatistiksel değerlendirme: Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken,
istatistiksel analizler için NCSS 2007 & PASS 2008 Statistical Software, Utah, USA,
programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel
metodların (Ortalama, Standart sapma) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında
normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında student testi,
grup içi değerlendirmelerde Paired samples t test kullanıldı. Normal dağılım
göstermeyen parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Mann Whitney U test,
grup içi değerlendirmelerinde ise Wilcoxon işaret testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik
güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
22
BULGULAR
Çalışma ve kontrol grubuna ait demografik özellikler özetlendi (Tablo 4).
Grupların yaş ve cinsiyet dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı (p>0,05).
Tablo 4: Demografik özelliklerin gruplara göre değerlendirmesi
Hasta grubu
Kontrol grubu
p
55,21±8,46(42–74)*
50,33±7,91(37–66)*
0,096
n** (%)
n** (%)
†p
Kadın
2 (%10,5)
6 (%40,0)
Erkek
17 (%89,5)
9 (%60,0)
Yaş*
Cinsiyet
 : student t test
† : Ki kare test
0,100
* : ortalama±standart sapma(yaş aralığı; minimum-maksimum)
** n: sayı
Tümör olguların % 15,8’inde transglottik; %63,2’sinde supraglottik ve
%21,2’sinde glottik yerleşimli olarak gözlendi (Tablo 5).
Patolojik inceleme sonucu olguların %15,8’i iyi; %73,7’ü orta ve % 10,5’i az
diferansiye olarak rapor edildi (Tablo 5).
Tablo 5: Tümör yerleşimi ve diferansiasyonu dağılımı (n=19)
Yerleşim
Diferansiasyon
n
%
Transglottik
3
15,8
Supraglottik
12
63,2
Glottik
4
21,1
İyi diferansiye
3
15,8
Orta diferansiye
14
73,7
Az diferansiye
2
10,5
23
1.Kan 2.Kan 1.Kan
1
E
54
37
T
İD
T3
N1
2
E
46
25
S
OD
T2
3
E
53
20
G
OD
T2
N0
4
E
53
48
S
OD
5
E
42
30
S
6
E
61
30
7
E
56
8
E
9
Treg
NK
CD19
CD8
CD4
CD3
CD45
Cerrahi
sınır +
PN-PV İ.
EKY
TNM evre
N
T
Diferansia
syon
Yerleşim
Sigara
Yaş
Cinsiyet
No
Tablo 6: Çalışma grubu olgularına ait veriler
2.Kan
1.Kan
2.Kan
1.Kan
2.Kan
1.Kan
2.Kan
1.Kan
2.Kan
1.Kan
2.Kan
III -
-
-
100
99
87
84
42
41
37
37
6
7
7
8
23
21
N2b IVa +
+
-
92
99
75
77
48
51
23
22
13
12
12
11
18
16
-
-
-
98
101
73
65
45
35
27
26
13
15
15
27
14
11
T2
N2c IVa +
+
-
100
99
90
74
53
53
32
21
4
11
6
12
29
25
OD
T2
N0
II
-
+
-
98
96
70
71
35
38
30
31
12
15
20
17
15
18
G
İD
T2
N0
II
-
-
-
97
100
75
88
35
48
41
36
4
4
5
9
17
15
30
S
OD
T1
N0
I
-
-
-
98
97
73
65
48
43
24
25
15
16
13
15
15
13
43
15
T
OD
T3
N0
III -
-
-
81
82
79
72
57
47
26
20
3
4
4
7
19
15
E
54
30
S
OD
T4
N0
IVa -
-
-
91
90
68
67
39
40
28
25
8
12
15
14
21
19
10
K
53
35
S
OD
T1
N0
I
-
-
-
98
99
75
70
49
38
19
17
14
14
9
15
12
13
11
E
57
60
S
OD
T2
N0
II
-
-
-
97
102
83
77
54
55
28
22
5
16
9
9
13
11
12
E
74
50
S
AD
T3
N2c IVa +
+
+
100
98
74
73
53
36
17
35
19
13
7
6
19
23
13
E
54
70
S
OD
T4
N0
-
-
97
89
82
76
50
53
25
21
4
11
11
12
28
16
14
E
66
30
S
İD
T1
N0
I
-
-
-
100
99
76
72
47
41
25
25
11
9
13
18
17
13
15
E
55
60
G
AD
T1
N0
I
-
-
-
90
96
66
71
31
38
24
31
9
15
15
17
15
13
16
K
53
40
T
OD
T3
N2c IVa +
+
+
98
99
88
74
50
53
29
21
4
7
6
5
21
27
17
E
51
25
S
OD
T2
N2c IVa +
+
+
95
94
87
75
51
51
30
25
7
9
11
15
27
20
18
E
73
100
S
OD
T2
N0
II
-
-
-
91
97
70
72
35
42
40
23
5
9
9
16
18
14
19
E
51
30
G
OD
T3
N0
III -
-
-
95
88
65
76
31
39
37
35
6
4
9
6
16
12
Yerleşim: T: Transglottik / S: Supraglottik /G: Glottik
EKY: Ekstrakapsüler yayılım
1.kan: Operasyon öncesi / 2. kan: operasyon sonrası
II
IVa -
Diferansiasyon: İD/OD/AD: iyi/orta/az diferansiye
PN-PV İ. : Perinöral/ perivasküler invazyon
Sigara: paket. yıl
24
Yerleşim Yeri
Transglottik
15,8%
Glottik
21,1%
Supraglottik
63,2%
Şekil 2: Tümör yerleşim yerine göre dağılımı
Diferasiasyon
Az
10,5%
İyi
15,8%
Orta
73,7%
Şekil 3: Olguların diferansiasyon derecesine göre dağılımı
T evresi dağılımı incelendiğinde % 21,1 olgu T1; %42,1 olgu T2, % 26,3 olgu
T3 ve % 10,5 olgu T4 evresindedir. N evresi; % 68,4 olgu NO, % 5,3 olgu N1; % 5,3
olgu N2b ve % 21,1 olgu N2c evresindedir. Olguların tamamı M0 olarak
değerlendirildi.
Neticede hastalar TNM evrelemesine göre oranlandığında %21,1 olgu Evre I;
%26,3 olgu evre II, % 15,8 olgu Evre III ve % 36,8 olgu Evre IVa’ da saptandı (Tablo
7).
25
Tablo 7: Olguların TNM evrelerine göre dağılımı (n=19)
T
N
M
Evre
n
%
T1
4
21,1
T2
8
42,1
T3
5
26,3
T4
2
10,5
N0
13
68,4
N1
1
5,3
N2b
1
5,3
N2c
4
21,1
M0
19
100
I
4
21,1
II
5
26,3
III
3
15,8
IVa
7
36,8
Evrelere Göre Dağılım
Evre I
21,1%
Evre IV a
36,8%
Evre III
15,8%
Evre II
26,3%
Şekil 4: Olguların evrelere göre dağılımı
26
Ekstrakapsüler yayılım (EKY) olguların % 26,3’ünde, Perinöral-Perivasküler
İnvazyon (PN-PV İ.) %31,6’sında, cerrahi sınır pozitifliği ise % 15,8’inde görüldü
(Tablo 8).
Tablo 8: EKY, PN-PV İ. ve cerrahi sınır pozitifliği dağılımı (n=19)
n
%
EKY
5
26,3
PN-PV İ
6
31,6
Cerrahi Sınır pozitifliği
3
15,8
Hem
operasyon
öncesi
hem
de
operasyon
sonrası
Treg
düzeyleri
değerlendirildiğinde çalışma grubu olguları Treg düzeyleri kontrol grubuna göre
istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptandı (p<0,01). Çalışma grubunda operasyon
öncesine göre operasyon sonrasında Treg düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı bir
düşüş saptandı (p<0,05).
CD3 düzeyleri operasyon öncesinde çalışma grubu olgularında kontrol grubuna
göre daha yüksek olarak görülmesine rağmen istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı
(p>0,05). Operasyon sonrası CD3 ölçümlerinde çalışma ve kontrol grupları arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05). Çalışma grubunda operasyon
öncesi ve operasyon sonrası CD3 düzeylerindeki değişim istatistiksel olarak anlamlı
bulunmadı (p>0,05).
Operasyon öncesi ve operasyon sonrası CD4 ve CD8 ölçümlerinde çalışma ve
kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05).
Çalışma grubunda operasyon öncesi ve operasyon sonrası CD4 ve CD8 düzeylerindeki
değişim istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0,05).
Operasyon öncesi ve operasyon sonrası CD19 ve NK ölçümlerinde gruplar
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemekle (p>0,05) birlikte çalışma
27
grubunda operasyon öncesine göre operasyon sonrasında CD19 ve NK düzeylerinde
istatistiksel olarak anlamlı yükseliş saptandı (p<0,05) ( Tablo 9).
Tablo 9: Çalışma ve kontrol grubunun CD ölçümlerine göre değerlendirmeleri
Çalışma
Grubu(Ort±SD)
CD45
Operasyon öncesi
95,57±4,78
Operasyon
96,00±5,19
sonrası
†p
CD 3
0,653
Operasyon öncesi
76,63±7,63
Operasyon
73,63±5,66
sonrası
†p
CD4
0,104
Operasyon öncesi
44,89±8,21
Operasyon
44,31±6,67
sonrası
†p
CD 8
0,743
Operasyon öncesi
28,52±6,56
Operasyon
26,21±6,09
sonrası
†p
CD19
0,171
Operasyon öncesi
8,52±4,67
Operasyon
10,68±4,09
sonrası
†p
NK
0,026*
Operasyon öncesi
10,31±4,16
Operasyon
12,57±5,43
sonrası
†p
Treg
90,66±5,05
p
0,007**
0,005**
71,40±7,28
0,052
0,322
40,80±7,11
0,136
0,148
29,93±4,33
0,480
0,054
8,33±2,43
0,878
0,059
11,13±2,66
0,514
0,319
0,019*
Operasyon öncesi
18,78±4,97
Operasyon
16,57±4,75
sonrası
†p
 : student t test
Kontrol
Grubu(Ort±SD)
0,025*
*p<0,05
**p<0,01
8,26±2,31
0,001**
0,001**
† : Paired samples t test
28
TREG
ort+SD
25
20
15
10
5
0
Çalışma Grubu Operasyon
öncesi TREG
Çalışma Grubu Operasyon
sonrası TREG
Kontrol Grubu TREG
Şekil 5: TREG düzeylerinin çalışma ve kontrol grubuna göre dağılımı
ort+SD
120
100
80
60
40
20
CD 45
CD 3
CD4
CD 8
Kontrol grubu
Operasyon sonrası
Operasyon öncesi
Kontrol grubu
Operasyon sonrası
Operasyon öncesi
Kontrol grubu
Operasyon sonrası
Operasyon öncesi
Kontrol grubu
Operasyon sonrası
Operasyon öncesi
Kontrol grubu
Operasyon sonrası
Operasyon öncesi
0
CD 19
Şekil 6: Çalışma grubu olgularda CD düzeylerinin dağılımı
29
NK
ort+SD
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Çalışma Grubu Operasyon
öncesi NK
Çalışma Grubu Operasyon
sonrası NK
Kontrol grubu
Şekil 7: NK düzeylerinin çalışma ve kontrol grubuna göre dağılımı
T evresi taban alınarak çalışma grubu erken T evre (T1-T2) ve ileri T evre (T3T4) olarak ayrıldığında operasyon öncesinde Treg ölçümleri ileri T evrede erken evreye
göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olarak bulundu (p<0,05). Operasyon
sonrası Treg ölçümleri arasında ise istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı
(p>0,05). Erken T evre de operasyon öncesine göre operasyon sonrasındaki Treg
düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı düşüş saptanırken (p<0,01); ileri evrede
operasyon öncesi ve sonrasında Treg düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı değişim
görülmedi (p>0,05).
Erken ve geç T evreleri arasında operasyon öncesi ve sonrasında gruplar
arasında CD3, CD4, CD8 düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı (p>0,05)(Tablo 10).
Operasyon öncesinde CD19 ve NK ölçümlerinde T evrelemesine göre gruplar
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmazken(p>0,05); operasyon sonrası
30
CD19 ve NK düzeylerinde erken T evrede istatistiksel olarak anlamlı yükseklik saptandı
(p<0,05). Yine aynı şekilde erken T evre de operasyon öncesine göre operasyon
sonrasındaki CD19 ve NK düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı yükselme saptandı
(p<0,05); ileri T evrede operasyon öncesine göre operasyon sonrasında CD19 ve NK
düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı bir değişim saptanmadı (p>0,05) ( Tablo 10).
Tablo 10: Çalışma grubu olgularında CD düzeylerinin T evresine göre
değerlendirilmesi
Erken T Evre
Ort±SD (medyan)
CD 45
CD 3
CD4
CD 8
CD 19
NK
TREG
İleri T Evre
Ort±SD (medyan)
Operasyon öncesi
96,16±3,40 (97,5)
94,57±6,75 (97)
0,864
Operasyon sonrası
98,25±2,30 (99)
92,14±6,61 (90)
0,048*
†p
0,052
0,128
Operasyon öncesi
76,08±7,13 (75)
77,57±8,96 (79)
0,767
Operasyon sonrası
73,08±6,09 (72)
74,57±5,15 (74)
0,420
†p
0,219
0,339
Operasyon öncesi
44,25±8,02 (47,5)
46,00±9,05 (50)
0,553
Operasyon sonrası
44,41±6,85 (42,5)
44,14±6,89 (41)
0,966
†p
0,937
0,591
Operasyon öncesi
28,58±6,61 (27,5)
28,42±7,02 (28)
0,932
Operasyon sonrası
25,33±5,17 (25)
27,71±7,63 (25)
0,831
†p
0,098
0,834
Operasyon öncesi
9,33±4,16 (10)
7,14±5,49 (6)
0,202
Operasyon sonrası
12,08±3,75 (13)
8,28±3,72 (7)
0,050*
†p
0,027*
0,501
Operasyon öncesi
11,41±4,18 (11,5)
8,42±3,64 (7)
0,136
Operasyon sonrası
15,08±4,85 (15)
8,28±3,40 (7)
0,003**
†p
0,009**
0,853
Operasyon öncesi
17,50±5,26 (16)
21,00±3,78 (21)
0,034*
Operasyon sonrası
15,16±4,08 (13,5)
19,00±5,13 (19)
0,089
†p
0,009**
0,403
 : Mann Whitney U test
*p<0,05
**p<0,01
† : Wilcoxon Signed Rank test
31
T Evrelemesi
Ort+SD
120
100
80
60
40
20
0
Op.Ö. Op.S. Op.Ö. Op.S. Op.Ö. Op.S. Op.Ö. Op.S. Op.Ö. Op.S. Op.Ö. Op.S. Op.Ö. Op.S.
CD 45
CD 3
CD4
CD 8
Erken Evre
CD 19
NK
TREG
Geç Evre
Şekil 8: Çalışma grubu olgularda T evrelemesine göre dağılımlar
N evresine göre hastalar kıyaslandığında hem operasyon öncesi hem de
operasyon sonrası Treg ölçümleri N+ olgularda N0 olgulara göre istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlı yüksek bulundu (p<0,01). N0 olgularda operasyon öncesine göre
operasyon sonrasındaki Treg düzeylerindeki düşüş istatistiksel olarak anlamlı
bulunurken (p<0,01); N+ olgularda istatistiksel olarak anlamlı bir değişim saptanmadı
(p>0,05) (Tablo 11).
Operasyon öncesi ve operasyon sonrası N0 ve N+ hastalar arasında CD4, CD8,
CD19 ve NK düzeyleri istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmedi (p>0,05). N0
hastalarda operasyon
öncesine
göre operasyon
sonrasındaki
CD19
ve
NK
düzeylerindeki yükselme istatistiksel olarak anlamlı bulunurken (p<0,05), diğer
32
parametrelerde operasyon öncesi ile sonrası arasında anlamlı bir değişiklik saptanmadı
(Tablo 11).
Tablo 11: Çalışma grubu olgularında N evresine göre değerlendirmeler
N Evresi
CD 45
CD 3
CD4
CD 8
CD 19
NK
TREG
N0
N+
Ort±SD
Ort±SD
p
Operasyon öncesi
94,69±5,20 (97)
97,50±3,33 (99)
0,130
Operasyon sonrası
95,07±5,99 (97)
98,00±2,00 (99)
0,422
†p
0,052
0,128
Operasyon öncesi
73,46±5,68 (73)
83,50±7,06 (87)
0,014*
Operasyon sonrası
72,46±6,05 (72)
76,16±4,07 (74,5)
0,071
†p
0,219
0,339
Operasyon öncesi
42,76±8,86 (45)
49,50±4,13 (50)
0,094
Operasyon sonrası
42,84±6,14 (41)
47,50±7,20 (51)
0,234
†p
0,937
0,591
Operasyon öncesi
28,76±6,62 (27)
28,00±7,04 (29)
0,930
Operasyon sonrası
25,92±5,78 (25)
26,83±7,27 (23)
0,965
†p
0,098
0,834
Operasyon öncesi
8,38±4,21 (8)
8,83±5,98 (6,5)
1,000
Operasyon sonrası
11,07±4,68 (12)
9,83±2,56 (10)
0,377
†p
0,027*
0,501
Operasyon öncesi
11,30±4,44 (11)
8,16±2,63 (7)
0,122
Operasyon sonrası
14,00±5,59 (15)
9,50±3,83 (9,5)
0,065
†p
0,009**
0,853
Operasyon öncesi
16,92±4,13 (16)
22,83±4,40 (22)
0,009**
Operasyon sonrası
14,07±2,46 (13)
22,00±3,89 (22)
0,001**
†p
0,009**
0,403
 : Mann Whitney U test
† : Wilcoxon Signed Rank test
*p<0,05
**p<0,01
Operasyon öncesinde CD3 düzeyleri N+ olgularda N0 olgulara göre istatistiksel
olarak anlamlı düzeyde yüksek olarak saptandı (p<0,05). Operasyon sonrasında ise CD3
ölçümlerinde N evreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmedi
33
(p>0,05). N0 ve N+ olgularda operasyon öncesine göre operasyon sonrasındaki CD3
düzeylerindeki değişim istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0,05)(Tablo 11).
N Evresi
ort+SD
120
100
80
60
40
20
0
Op.Ö. Op.S. Op.Ö. Op.S. Op.Ö. Op.S. Op.Ö. Op.S. Op.Ö. Op.S. Op.Ö. Op.S. Op.Ö. Op.S.
CD 45
CD 3
CD4
CD 8
N0
CD 19
NK
TREG
N(+)
Şekil 9: Çalışma grubu olgularda N evrelemesine göre dağılımlar
TNM evrelemesine göre erken evre (evre I-II) ve geç evre (evre III-IV) olgular
kıyaslandığında operasyon öncesinde Treg ölçümleri geç evrede istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlı yüksek olarak bulundu (p<0,01). Aynı şekilde operasyon sonrası Treg
ölçümleri de geç evrede istatistiksel olarak anlamlı yüksek olarak saptandı
(p<0,01)(Tablo 12).
Erken evre de operasyon öncesine göre operasyon sonrasındaki Treg
düzeylerindeki düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunurken (p<0,01); geç evrede
operasyon öncesine göre operasyon sonrasında Treg düzeylerindeki değişim istatistiksel
olarak anlamlı bulunmadı (p>0,05).
34
CD3, CD4, CD8, CD19 ve NK düzeylerinde operasyon öncesi ve operasyon
sonrasında evrelere göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05). Aynı
şekilde hem erken evre hem de geç evrede operasyon öncesine göre operasyon
sonrasında CD3, CD4 ve CD8 düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı bir değişim
saptanmadı (p>0,05). Operasyon öncesine göre operasyon sonrasında sadece erken
evrede olmak üzere CD19 ve NK düzeylerindeki yükselme istatistiksel olarak anlamlı
bulundu (p<0,05) (Tablo 12).
Operasyon öncesi Treg ölçümleri EKY & PN-P İnvazyon pozitifliği veya
negatifliğine göre anlamlı farklılık gözlenmedi (p>0,05).
EKY(+) ve ek olarak PN ve/veya PV İnvazyon pozitif olan olguların operasyon
sonrası Treg ölçümleri anlamlı düzeyde düşük olarak saptandı (p<0,01) (Tablo 13).
35
Tablo 12: Çalışma grubu olgularında TNM evresine göre değerlendirmeler
Evre
CD 45
CD 3
CD4
CD 8
CD 19
NK
TREG
Erken Evre
Geç Evre
Ort±SD
Ort±SD
p
Operasyon öncesi
Operasyon sonrası
96,33±3,42 (98)
98,55±2,18 (99)
94,90±5,85 (96)
93,70±6,11 (96)
†p
0,502
0,128
Operasyon öncesi
73,44±4,77 (73)
79,50±8,78(80,5)
0,120
Operasyon sonrası
72,33±6,92 (71)
74,80±4,28(74,5)
0,093
†p
0,219
0,339
Operasyon öncesi
42,11±8,14 (45)
47,40±7,82 (50)
0,120
Operasyon sonrası
42,00±6,16 (41)
46,40±6,71 (49)
0,204
†p
0,937
0,591
Operasyon öncesi
28,66±7,38 (27)
28,40±6,14 (28)
0,838
Operasyon sonrası
26,22±5,67 (25)
26,20±6,76(23,5)
0,593
†p
0,098
0,834
Operasyon öncesi
9,77±4,20 (11)
7,40±4,99 (6)
0,189
Operasyon sonrası
12,55±4,21 (15)
9,00±3,33 (10)
0,040*
†p
0,027*
0,501
Operasyon öncesi
12,00±4,47 (13)
8,80±3,39 (8)
0,109
Operasyon sonrası
15,88±5,32 (16)
9,60±3,62 (9,5)
0,005**
†p
0,009**
0,853
Operasyon öncesi
15,11±1,96 (15)
22,10±4,50 (21)
0,001**
Operasyon sonrası
13,44±2,12 (13)
19,40±4,74(19,5)
0,005**
†p
0,009**
0,403
Fark
1,66±2,29 (2)
2,70±5,07 (3)
 : Mann Whitney U test
† : Wilcoxon Signed Rank test
*p<0,05
0,803
0,081
0,447
**p<0,01
36
Evrelere Göre Dağılımlar
ort+SD
120
100
80
60
40
20
0
Op.Ö. Op.S. Op.Ö. Op.S. Op.Ö. Op.S. Op.Ö. Op.S. Op.Ö. Op.S. Op.Ö. Op.S. Op.Ö. Op.S.
CD 45
CD 3
CD4
CD 8
Erken Evre
CD 19
NK
TREG
Geç Evre
Şekil 10: Çalışma grubu olgularda evrelere göre dağılımlar
Tablo 13: Treg düzeyleri ile EKY & PN-PV İnvazyon ilişkisi
Treg
EKY (+) & PN-PV İ(+)
(Ort±SD)
EKY (-) & PN-PV İ(-)
(Ort±SD)
p
Operasyon öncesi
17,53±4,40 (17)
21,50±5,43 (20)
0,103
Operasyon sonrası
14,30±2,95 (13)
21,50±4,23 (21,50)
0,003**
Fark
3,23±2,97 (2)
0,00±5,09 (-0,50)
0,238
 : Mann Whitney U test
**p<0,01
37
Şekil 11:Çalışma grubundaki olgunun flow sitometri örneği(Treg-mab-FoxP3)
38
Şekil 12: Çalışma grubundaki olgunun flow sitometri örneği (Treg-ISOFoxP3)
39
Şekil 13: Kontrol grubuna ait flow sitometri örneği(Treg-ISO-FoxP3)
40
Şekil 14: Kontrol grubuna ait flow sitometri örneği(Treg-mab-FoxP3)
41
TARTIŞMA
Endojen regülatör hücreleri (Treg), kanserli hastalarda antitümör immün
yanıtları azaltmada büyük ölçüde sorumludur (10). İnsan ve hayvan kanser
modellerinde yapılan çalışmalar, bu hücrelerin tümör progresyonunu arttırdığını
doğrulamıştır (43,44). Strauss ve arkadaşları yapmış oldukları çalışmalarda, süpresör
fonksiyonu olan CD25high Treg popülayonlarının, baş boyun kanserli hastaların
dolaşımında yayıldığını ve Treg’lerin tümör bölgesinde toplanma eğiliminde olduğunu,
ayrıca, bu hastaların periferik kanında dolaşan artmış Treg sayısının varlığının pozitif
olarak metastazla ilişkili olduğunu göstermişlerdir (62).
Günümüzde, insan Treg hücrelerinin fonksiyonel, hastalıkla ilişkili T-hücre alt
tipleri içinde izolasyonu ve gelişmesi periferik komponentte kolayca elde edilebilen
Treg hücrelerinin yetersizliği, iyi tanımlanmış özgün işaretçilerin az oluşu ve
CD4+CD25interm./low non-Treg hücrelerin varlığı dışında, süpresör aktivitesi olan saf
CD4+CD25high Treg hücrelerinin hızla büyümesine ilişkin protokollerin yokluğu gibi
nedenlerle zordur (10). Baş boyun yassı epitel hücreli kanser hastalarında Treg hücreleri
hücre yüzeyinde yüksek CD25 düzeylerine ek olarak, Foxp3high, ayrıca CTLA-4high ve
CD45 R0+ ve CD62L+, örn., hafıza T-hücre fenotipini eksprese eder, şeklinde
tanımlanmıştır (63,64). CTLA–4 veya GITR benzeri hücre işaretleyicileri nTreg
hücreleri efektör T-hücre popülasyonundan ayırt etmede kullanılamazlar. Çünkü Treg
hücrelerde eksprese edildiği gösterilen CTLA–4 ve GITR benzeri bazı işaretleyiciler
aynı zamanda potansiyel efektör hücrelerde de eksprese edilmektedir. Bu durum
immünofenotipik ve fonksiyonel tanımlama için sorun teşkil etmektedir (65,66).
Akıllarda tüm Treg hücrelerin FoxP3 pozitif olup olmadığı veya tüm FoxP3+ T
hücrelerin regülatör olup olmadığı soruları bulunsa da güncel bilgilerle FoxP3 Treg
42
hücreleri için en özgün ve en iyi işaretleyici olarak kabul edilmektedir (67). Baş boyun
yassı epitel hücreli kanser hastalarının CD4+CD25high T hücrelerinde Foxp3
ekspresyonunun arttığını ve bu Foxp3high T hücrelerinin, önemli oranda bir süpresör
fonksiyonu gösterdiğini ortaya konmuştur (62). Groth ve Bluestone adlı araştırıcıların eş
zamanlı olarak yeni yakın yapmış oldukları çalışmada CD127’nin Treg üzerine aşağı
düzenleyici olduğunu gösterdiler. Bu çalışmada aktive T hücrelerinin -ki bu hücreler
hızlıca CD127 re-eksprese eder- ve hafıza T hücrelerinin -yüksek düzey CD127
eksprese eder- tersine Treg hücreleri CD127lo/- olduğu ve CD127’nin in-vitro çalışmalar
ve in-vivo tedavi potansiyeli için Treg hücrelerin selektif zenginleştirilmesinde
kullanılabileceği gösterilmiştir (14). Şu ana kadarki yapılan araştırmalarda Treg
hücreleri çoğunlukla klasik yüzey işaretleyicileri kullanılarak çalışılmıştır. Bu çalışmada
ise yeni sayılan bir işaretleyici olan CD127 kullanılarak Treg hücreleri tanımlandı ve
diğer T hücre alt kümelerinden ayrıştırıldı.
Bizim çalışmamızda larenks kanserli olgularda hem operasyon öncesi hem de
operasyon sonrası Treg düzeyleri değerlendirildiğinde; Treg düzeyleri kontrol grubuna
göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptandı (p<0,01) Çalışma grubunda operasyon
öncesine göre operasyon sonrasında Treg düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı bir
düşüş saptandı (p<0,05). Sasada ve arkadaşları ile Ichihara ve arkadaşlarının yapmış
olduğu çalışmalarda gastrointestinal malignitelerinde Treg hücrelerinde göreceli bir
artış saptanmış ve bu artış, kötü prognoz ve düşük sürvi ile sıkı ilişkili bulunmuştur
(68,69). Küratif rezeksiyondan sonra Treg hücre frekansı anlamlı düzeyde düştüğü tam
tersi tedavi sonrası tümör nükslerinde ise Treg frekansının yükselme gösterdiği
saptanmıştır (70). Schaefer ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada baş boyun yassı
hücreli kanserli hastalarda FoxP3+GITR+Treg hücreleri anlamlı derecede yüksek
43
bulunmuştur (7). Wolf ve arkadaşları epitelyal malignitelerde periferik kan CD4+CD25+
T hücrelerin ve Treg hücrelerin artışını göstermişlerdir. Buna benzer sonuçlar değişik
çalışmalarda rapor edilmiştir (7,71).
Curiel ve arkadaşları yapmış oldukları çalışmada kanserde Treg hücrelerinin
periferik kanda miktarının arttığını ve bunun sonucu hastanın ortalama sağ kalım
beklentisinde anlamlı bir düşüş meydana geldiğini saptamışlardır (11). CD4+ regülatör
T hücre frekansının tümör progresyonu esnasında arttığını gösteren araştırmalar
mevcuttur (11,72).
Yapmış olduğumuz çalışmada Treg düzeyleri yalnızca T, yalnızca N ve TNM
evrelerine göre ve ekstrakapsüler yayılım, perinöral-perivasküler invazyon olup
olmamasına göre değerlendirildi. Operasyon öncesinde Treg ölçümleri ileri T evrede
erken evreye göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olarak bulundu (p<0,05).
Operasyon sonrası Treg ölçümleri arasında ise istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı (p>0,05).
Larenks kanserlerinde histopatolojik olarak doğrulanmış bölgesel lenf bezi
metastazının varlığı en önemli prognostik bulgulardan biridir (50). Nodal durum göz
önüne alındığında çalışmamızda hem operasyon öncesi hem de operasyon sonrası Treg
ölçümleri N+ olgularda N0 olgulara göre istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı
yüksek bulundu (p<0,01). TNM evreleme dikkate alındığında operasyon öncesinde Treg
ölçümleri geç evrede istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksek olarak bulundu
(p<0,01); aynı şekilde operasyon sonrası Treg ölçümleri de geç evrede istatistiksel
olarak anlamlı yüksek olarak saptandı (p<0,01).
Tüm bu değerler bize Treg
düzeylerinin hastalarda kontrol grubuna göre yüksek saptanmanın yanında hastalığın
evresi ile birebir korale olduğunu göstermektedir.
44
Hastalarımızda operasyon öncesi Treg ölçümleri EKY & PN-PV İnvazyon
pozitifliği veya negatifliğine göre anlamlı farklılık görülmedi (p>0,05).
N0
olgularda operasyon
öncesine
göre
operasyon
sonrasındaki
Treg
düzeylerindeki düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunurken (p<0,01) N+ olgularda
istatistiksel olarak anlamlı bir değişim saptanmadı (p>0,05). Strauss L ve arkadaşları
kemoterapi ve radyoterapi almayıp sadece cerrahi tedavi alan baş boyun kanserli
hastaların periferik kan Treg hücrelerinin frekansının hala yüksek kalabildiğini
gözlemlemişler ve bu durumu inflamatuar sitokinlerin ve diğer immün süpresörlerin
tümör kalıntılarından salınmaya devam ettiği şeklinde yorumlamışlardır. Bizim
çalışmamızda operasyon sonrası kanlar erken dönemde-birinci ay- alınmış olduğu için
nüks diyebilmemiz mümkün gözükmemektedir (60).
Erken evre de operasyon öncesine göre operasyon sonrasındaki Treg
düzeylerindeki düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunurken (p<0,01); geç evrede
operasyon öncesine göre operasyon sonrasında Treg düzeylerindeki değişim istatistiksel
olarak anlamlı bulunmadı (p>0,05). Aynı şekilde N0 olgularda operasyon öncesine göre
operasyon sonrasındaki Treg düzeylerindeki düşüş istatistiksel olarak anlamlı
bulunurken (p<0,01); N+ olgularda istatistiksel olarak anlamlı bir değişim saptanmadı
(p>0,05). Bu durum bize tümör yükünün fazla olması durumunda Treg düzeylerinin
periferik kandan temizlenmelerinin daha uzun bir süre alacağını gösterebilir. Fakat bu
durumun nedeni tam olarak açıklanabilmiş değildir. Kuss ve arkadaşları yaptıkları
çalışmada tümörün herhangi bir lenfoablativ tedavi olmamasına rağmen cerrahiden çok
zaman sonra bile lenfosit hemostazı üzerine etkili olabileceğini göstermişlerdir (59).
Çalışmamızda CD3 düzeyleri operasyon öncesinde çalışma grubu olgularında
kontrol grubuna göre daha yüksek olarak görülmesine rağmen istatistiksel olarak
45
anlamlı bulunmadı (p>0,05). CD3 düzeyleri nodal durum hariç diğer parametrelere göre
de istatistiksel anlamlı bir farklılık göstermemektedir. Operasyon öncesinde CD3
düzeyleri N+ olgularda N0 olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek
olarak saptandı (p<0,05). Operasyon sonrasında ise CD3 ölçümlerinde N evreleri
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmedi (p>0,05). N0 ve N+ olgularda
operasyon öncesine göre operasyon sonrasındaki CD3 düzeylerindeki değişim
istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0,05).
Yapılan çalışmalar çeşitli malignitelerde görülen immün defisitin T hücre
reseptörü veya CD3 ilişkili sinyal çevirici moleküllerinin değişken ekspresyonu ve
fonksiyonu ile ilişkili olduğunu göstermişlerdir (53,73,74).
Reichert ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada TİL hücrelerinde CD3ζ
eksikliğinin nodal metastaz ve azalmış yaşam beklentisi ile ilintili olduğu ve hastalıksız
geçen süredeki kısalmayı öngörmede en büyük faktörün CD3 cevabının ölçülmesi
olduğu saptanmıştır (75).
Kuss ve arkadaşları baş-boyun yassı hücreli kanser hastalarında kontrol grubuna
göre CD3+, CD4+ ve CD8+ T hücrelerin miktarında anlamlı bir azalma
gözlemlemişlerdir (76). Gonzalez ve arkadaşları daha önce tedavi almamış 29 larinks
karsinomlu erkek hasta ve 24 sağlıklı erkek kontrol grubunun periferik kan Tlenfositlerini fonksiyonel cevabını ve fenotipik karakterizasyonu ve bunların klinik evre
ile ilişkisini incelemişler. Kontrol grubuna göre hastalarda periferik kan CD2, CD3
düzeylerinde anlamlı düşüş saptamışlar (77).
Bizim çalışmamızda CD3+, CD4+ ve CD8+ düzeylerinde çalışma ve kontrol
grupları arasında olsun, çalışma grubu içerisinde evrelere göre olsun istatistiksel anlamlı
bir farklılık bulunmadı ( p>0,05) .
46
Chikamatsu ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada kontrol grubuna göre
hastalarda toplam CD4+ T yüzdesi anlamlı olarak düşük bulunmuştur. IL–4+CD8+
(Tc2) hücre oranı ile nodal durum arasında anlamlı ilişki saptanmış; nod+ olan
hastalarda nod- olanlara kıyasla Tc2 oranı daha yüksek bulunmuştur (78).
Çalışmamızda operasyon öncesi ve operasyon sonrası CD19 ve NK
ölçümlerinde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemekle
(p>0,05) birlikte çalışma grubunda operasyon öncesine göre operasyon sonrasında
CD19 ve NK düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı yükseliş saptandı (p<0,05).
NK hücreleri tümör hücrelerinin büyümesine karşı hem primer bölgede hem de
metastatik bölgede konak savunmasında önemli rol üstlenmektedir (79).
Mickel ve arkadaşları 22 baş-boyun yassı hücreli kanser hastasında periferik kan
ve lenf nodu NK hücresi aktivitesini değerlendirmişler ve kanserli hastalarda periferik
kan lenfosit NK aktivitesini kontrol grubuna göre anlamlı şekilde düşük saptamışlardır
(61). Kou ve arkadaşları larinks kanserli hastalarda NK aktivitesini normal gruba ve
kord vokal polipli gruba kıyasla anlamlı bir şekilde düşük saptamışlardır (80).
Gödekmerdan ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada erken evre, ileri evre
ve matastatik hastalarda NK düzeyleri arasında fark gözlenmemiştir. Aynı çalışmada B
lenfosit (CD19) düzeyi kanserli hastalarda kontrol grubuna kıyasla daha yüksek
bulunmuştur. B lenfosit düzeyi erken evre hastalarda ileri evre ve metastatik hastalara
kıyasla istatistiksel anlamlı olmasa da daha yüksek çıkmıştır (81).
Bizim çalışmamızda erken evre ve geç evre olgular kıyaslandığında CD19 ve
NK düzeylerinde operasyon öncesi ve operasyon sonrasında evrelere göre istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05). Ancak erken evre olgularda operasyon
47
öncesine göre operasyon sonrasında CD19 ve NK düzeylerindeki yükselme istatistiksel
olarak anlamlı bulundu (p<0,05).
Kuss ve arkadaşları yapmış oldukları bir başka çalışmada hastalık evresi ile
lenfosit miktarı arasında istatistiksel anlamlı bir ilişki bulmamışlar fakat özellikle aktif
hastalığı olan hastalarda kontrol grubuna göre CD8+ T lenfosit mutlak miktarında
anlamlı düşüş saptamışlar (59).
SONUÇ
Bu çalışmada larenks kanserli olgularda hem operasyon öncesi hem de
operasyon sonrası Treg düzeyleri çalışma grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel
olarak anlamlı yüksek saptandı.
Operasyon öncesine göre operasyon sonrasında Treg düzeylerinde istatistiksel
olarak anlamlı bir düşüş saptandı.
Hem operasyon öncesi hem de operasyon sonrası Treg ölçümleri N+ olgularda
N0 olgulara göre istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksek bulundu.
TNM evrelemesine göre kıyaslandığında operasyon öncesinde ve operasyon
sonrasında Treg ölçümleri geç evrede istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksek
olarak bulundu.
Çalışma grubunda operasyon öncesine göre operasyon sonrasında CD19 ve NK
düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı yükseliş saptandı. Özellikle NK hücreleri Treg
hücrelerin azalmasına karşın bir artış göstermektedir ki bu tümör yükünün azalmasını ve
antitümör immünitedeki artışı göstermektedir.
Bu sonuçlar, bize Treg düzeylerinin hastalarda kontrol grubuna göre yüksek
olmasının yanında hastalığın evresi ile birebir ilişkili olduğunu, dolayısıyla immün
sistem ile kanser arasında sıkı bir ilişkinin varlığını göstermektedir.
48
Sonuçta, tümörün immün sistem üzerindeki yapmış olduğu bu değişiklikler
hastalığın tanı, takip ve tedavisinde yardımcı olabilir. Larenks kanseri protokollerinde
bu immünolojik değişkenlerin dikkate alınması tanı, prognoz ve tedavide yeni
açılımların gündeme gelmesini sağlayabilir.
49
ÖZET
GİRİŞ VE AMAÇ: Bu çalışmada Treg hücrelerinin ayrıştırılmasında klasik
işaretleyicilere ek olarak yeni bir işaretleyici olan CD127 kullanılarak, larinks yassı epitel
hücreli kanserinin Treg (CD4+CD25+Foxp3highCD127dim) ve immün sistem diğer alt grup
hücreleri üzerine etkisinin araştırılması amaçlandı.
GEREÇ VE YÖNTEM: Çalışma Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Kulak Burun Boğaz Kliniği’nde Ocak 2008 - Ekim 2008 tarihleri arasında larenks
yassı epitel hücreli kanser tanısı almış ve daha önce tedavi almamış 19 olgu üzerinde yürütüldü.
Hasta kanları antekubital venden operasyondan önce ve bir ay sonra olmak üzere iki kez alındı.
Elde edilen kan örneklerinde CD45, CD3, CD4, CD8, CD19, NK ve Treg lenfosit alt kümeleri
flow sitometri kullanılarak değerlendirildi.
BULGULAR: Larenks kanserli olgularda hem operasyon öncesi hem de operasyon
sonrası Treg düzeyleri çalışma grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı
yüksek saptandı. Operasyon öncesine göre operasyon sonrasında Treg düzeylerinde istatistiksel
olarak anlamlı bir düşüş saptandı. Treg ölçümleri operasyon öncesinde ileri T evresinde erken
T evresine göre, hem operasyon öncesi hem de sonrası N+ olgularda N0 olgulara göre
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksek bulundu. TNM evrelemesine göre
kıyaslandığında Treg ölçümleri geç evrede anlamlı düzeyde yüksek olarak bulundu. CD3
düzeyleri operasyon öncesinde N+ olgularda N0 olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı
düzeyde yüksek olarak saptanması dışında diğer parametrelere göre de istatistiksel anlamlı bir
farklılık görülmedi. CD4+ ve CD8+ düzeylerinde çalışma ve kontrol grupları arasında olsun,
çalışma grubu içerisinde evrelere göre olsun istatistiksel anlamlı bir farklılık bulunmadı.
Çalışma grubunda operasyon öncesine göre operasyon sonrasında CD19 ve NK düzeylerinde
istatistiksel olarak anlamlı bir yükseliş saptandı.
TARTIŞMA VE SONUÇ: Treg düzeyleri hastalarda kontrol grubuna göre yüksek
olmasının yanında hastalığın evresi ile de birebir ilişkilidir. NK hücreleri Treg hücrelerin
azalmasına karşın bir artış göstermektedir ki bu tümör yükünün azalmasını ve antitümör
immünitedeki artışı göstermektedir. Bu sonuçlar, bize immün sistem ile kanser arasında sıkı bir
ilişkinin varlığını göstermektedir.
Sonuçta, tümörün immün sistem üzerindeki yapmış olduğu bu değişiklikler hastalığın
tanı, takip ve tedavisinde yardımcı olabilir. Larenks kanseri protokollerinde bu immünolojik
değişkenlerin dikkate alınması tanı, prognoz ve tedavide yeni açılımların gündeme gelmesini
sağlayabilir.
Anahtar kelimeler: Larenks yassı epitel hücreli kanseri, T regülatör hücre, CD45,
CD3, CD4, CD8, CD19, NK, flow sitometri.
50
KAYNAKLAR
1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J et al. Estimating the world cancer burden: Globocan
2000. Int J Cancer 2001; 94: 153–156,
2. Rosai J. Respiratory tract. In: Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. Volume 1.
9 th ed. Elsevier, China, 2004: 335–359.
3. T.C. Sağlık Bakanlığı: Kanser istatistikleri. 1999, erişim tarihi: 25.11.2008
http://www.saglik.gov.tr/extras/istatistikler/apk2001/094.htm
4. Chikamatsu K, Albers A, Stanson J, et al. P53(110–124)-specific human CD4+ Thelper cells enhance in vitro generation and antitumor function of tumorreactive CD8+
Tcells. Cancer Res. 2003; 63: 3675–81.
5. Benchetrit F, GazagneA, Adotevi O, et al. CytotoxicT lymphocytes: role in
immunosurveillance and in immunotherapy. Bull Cancer 2003; 90: 677–85.
6. Ho WY, Yee C, Greenberg PD. Adoptive therapy with CD8(+) Tcells: it may get by
with a little help from its friends. JClin Invest 2002;110:1415–7.
7. Schaefer C, Kim GG, Albers A, Hoermann K, Myers EN, Whiteside TL.
Characteristics of CD4+CD25+ regulatory T cells in the peripheral circulation of
patients with head and neck cancer. Br J Cancer. 2005 Mar 14;92(5):913–20.
8. Sakaguchi S, Sakaguchi N, Asano M, Itoh M, Toda M. Immunologic self-tolerance
maintained by activated T cells expressing IL–2 receptor alpha-chains (CD25):
breakdown of a single mechanism of self-tolerance causes various autoimmune
diseases. J Immunol. 1995; 155:1151–1164.
9. Curiel TJ, Coukos G, Zou L, et al. Specific recruitment of regulatory T cells in
ovarian carcinoma fosters immune privilege and predicts reduced survival. Nat Med
2004; 10: 942 – 9.
10. Strauss L, Bergmann C and Whiteside TL. Functional and phenotypic
characteristics of CD4+CD25highFoxp3+ Treg clones obtained from peripheral blood
of patients with cancer. Int. J. Cancer: 2007; 121: 2473–2483.
11. Sakaguchi S. Naturally arising Foxp3-expressing CD25+CD4+ regulatory T cells in
immunological self tolerance to self and non-self. Nat. Immunol. 2005;6(4):345–352.
12. Fontenot JD, Rasmussen JP, Williams LM, Dooley JL, Farr AG, Rudensky AY.
Regulatory T cell lineage specification by the forkhead transcription factor Foxp3.
Immunity. 2005;22: 329–341.
13. GodfreyWR, Spoden DJ, GeYG, et al. Cord blood CD4(+)CD25(+)-derived T
regulatory cell lines Express FoxP3 protein and manifest potent suppressor function.
Blood 2005;105: 750–8.
51
14. Liu W, Putnam AL, Xu-Yu Z, Szot GL, Lee MR, Zhu S CD127 expression
inversely correlates with FoxP3 and suppressive function of human CD4+ T reg cells. J
Exp Med. 2006 Jul 10;203(7):1701–11.
15. Paul FC, Spector G, Kaiser NT. Larenks ve Larengofarenksin Tümörleri. In:
Ballenger JJ, Snow BJ. Otorinolaringoloji Baş ve Boyun Cerrahisi. (Şenocak D. Türkçe
Çevri editörü). 15. baskı, Nobel Tıp Kitabevi İstanbul 2000; 32: 585–652.
16. Ballenger JJ, Snow JB, Otolaringoloji Bas ve Boyun Cerrahisi çev. Şenocak D, 15.
Baskı İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri 2006; 422–437.
17. Frederick L. Greene, AJCC Cancer Staging Atlas 6th ed.Chicago: Springer, 2006.
18. KİDEM (İzmir Kanser Denetim ve İzlem Merkezi)
http://www.ism.gov.tr/kidem/Tdoc3.htm##d
erişim tarihi: 25.11.2008
19. Gallus S, Bosetti C, Franceschi S et al. Laryngeal cancer in women: tobacco,
alcohol, nutritional and hormonal factors. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2003
June; 12(6)514–7.
20. Schlecht NF, Franco EL, Pintos J, Negassa A, Kowalski LP, Oliveira BV, Curado
MP. Interaction between tobacco and alcohol consumption and the risk of cancers of
the upper aero-digestive tract in Brazil. Am J Epidemiol. 1999 Dec 1;150(11):1129–37.
21. Engin K, Erişen L: Baş-Boyun Kanserleri. İç: Çoşkun H. Larenks Kanserleri. Nobel
Tıp Kitapevleri: İstanbul 2003; 345–384
22. Janfaza P, Montgomery WW, Randolf EW: Baş ve Boyunun Cerrahi Anatomisi.
Cansız H, Yüksel S,(ed.) İstanbul. 2002, 629–674.
23. Baserer N. Larenks malign neoplazmlarında tedavi. İç: Çelik O, ed. Kulak Burun
Boğaz Hastalıkları ve Bas-Boyun Cerrahisi. Turgut Yay. İstanbul 2002; 667–683.
24. Teppo H, Koivunen P, Hyrynkangas K, Alho OP. Diagnostic delays in laryngeal
carcinoma: Professional diagnostic delay is a strong independent predictor of survival.
Head Neck 2003; 25: 389–94.
25. Johansen LV, Grau C, Overgaard J. Laryngeal carcinoma-multivariate analysis of
prognostic factors in 1252consecutive patients treated with primary radiotherapy. Acta
Oncol. 2003;42(7):771–8.
26. Kowalski LP, Franco EL, prognostic factors in laryngeal cancer patient sumitted to
surgical treatment. J surg onco. 48: 87, 1991.
27. Liu M, Lawson G, Delos M, Jamart J, Chatelain B, Remacle M, Marbaix E.
Prognostic value of cell proliferation markers, tumour suppressor proteins and cell
adhesion molecules in primary squamous cell carcinoma of the larynx and
hypopharynx. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2003 Jan;260(1):28–34. Epub 2002 Jul 24.
52
28. Almadori G, Bussu F, Cadoni G, Galli J, Paludetti G, Maurizi M. Molecular
markers in laryngeal squamous cell carcinoma: towards an integrated clinicobiological
approach. Review. Eur J Cancer. 2005 Mar;41(5):683–93.
29. Van Der BP, Zhang Y, Chaux P, Stroobant V, Panichelli C, Schultz ES, Chapiro J,
Van Den Eynde BJ, Brasseur F and Boon T. Tumor-specific shared antigenic peptides
recognized by human T cells. Immunol Rev 2002; 188: 51–64.
30. Smith KJ, Pyrdol J, Gauthier L, Wiley DC and Wucherpfennig KW. Crystal
structure of HLA-DR2 (DRA*0101, DRB1*1501) complexed with a peptide from
human myelin basic protein. J Exp Med 1998; 188: 1511–1520.
31. Castelli C, Rivoltini L, Rini F, Belli F, Testori A, Maio M, Mazzaferro V,Coppa J,
Srivastava PK and Parmiani G. Heat shock proteins: biological functions and clinical
application as personalized vaccines for human cancer. Cancer Immunol Immunother
2004; 53: 227–233.
32. Rock KL, York IA, Saric T and Goldberg AL. Protein degradation and the
generation of MHC class I-presented peptides. Adv Immunol 2002; 80: 1–70.
33. Ting JP and Trowsdale J. Genetic control of MHC class II expression. Cell ; 109
Suppl: S21-S33.
34. Allison TJ and Garboczi DN. Structure of gammadelta T cell receptors and their
recognition of non-peptide antigens. Mol Immunol 2002; 38: 1051–1061.
35. Lanzavecchia A and Sallusto F. Regulation of T cell immunity by dendritic cells.
Cell 2001; 106: 263–266.
36. Basse PH, Whiteside TL, Chambers W and Herberman RB. Therapeutic activity of
NK cells against tumors. Int Rev Immunol 2001; 20: 439–501.
37. von Boehmer H, Aifantis I, Gounari F, Azogui O, Haughn L, Apostolou I, Jaeckel
E, Grassi F and Klein L. Thymic selection revisited: how essential is it? Immunol Rev
2003; 191: 62–78.
38. Ahmed R and Gray D. Immunological memory and protective immunity:
understanding their relation. Science 1996; 272: 54–60.
39.Constant SL and Bottomly K. Induction of Th1 and Th2 CD4+ T cell responses: the
alternative approaches. Annu Rev Immunol 1997; 15: 297–322.
40. Jonuleit H, Schmitt E, Stassen M, Tuettenberg A, Knop J, Enk AH. Identification
and functional characterization of human CD4(+)CD25(+) T cells with regulatory
properties isolated from peripheral blood. JExpMed. 2001; 193:1285–94.
53
41. Dieckmann D, Plottner H, Berchtold S, Berger T, Schuler G. Ex vivo isolation and
characterization of CD4(+)CD25(+) T cells with regulatory properties from human
blood. JExpMed. 2001; 193:1303–10.
42. CarrierY, YuanJ, KuchrooVK, Weiner HL.Th3 cells in peripheral tolerance: I.
Induction of Foxp3-positive regulatory T cells by Th3 cells derived fromTGF-h Tcelltransgenic mice. J Immunol. 2007; 178:179–85.
43. Sakaguchi SN, Sakaguchi J, Shimizu S, Yamaguchi T, Sakaguchi S. Regulatory T
cells in immune surveillance and treatment of cancer. Semin Cancer Biol 2006;16: 115–
23.
44. Shevach EM. CD4+ CD25+ suppressor T cells: more questions than answers. Nat
Rev Immunol 2002;2: 389–400.
45. Bisikirska B, Colgan J, Luban J, Bluestone JA, Herold KC. TCR stimulation with
modified anti-CD3 mAb expands CD8+ T cell population and induces CD8+CD25+
Tregs. J. Clin. Invest. 2005;115:2904–2913.
46. Filaci G, Bacilieri S, Fravega M, Monetti M, Contini P, Ghio M, Setti M, Puppo F
and Indiveri F. Impairment of CD8+ T suppressor cell function in patients with active
systemic lupus erythematosus. J Immunol. 2001; 166: 6452- 6457,
47. Russell JH and Ley TJ. Lymphocyte-mediated cytotoxicity. Annu Rev
Immunol.2002; 20: 323–370
48. Lee JC, Lee KM, Kim DW and Heo DS. Elevated TGF-beta1 secretion and downmodulation of NKG2D underlies impaired NK cytotoxicity in cancer patients. J
Immunol. 2004; 172: 7335–7340.
49. Huang M, Sharma S, Mao JT and Dubinett SM. Non-small cell lung cancerderived
soluble mediators and prostaglandin E2 enhance peripheral blood lymphocyte IL–10
transcription and protein production. J Immunol. 1996; 157: 5512- 5520.
50. Menetrier-Caux C, Bain C, Favrot MC, Duc A and Blay JY. Renal cell carcinoma
induces interleukin 10 and prostaglandin E2 production by monocytes. Br J Cancer
1999; 79: 119–130.
51. Neuner A, Schindel M, Wildenberg U, Muley T, Lahm H and Fischer JR.
Prognostic significance of cytokine modulation in non-small cell lung cancer. Int J
Cancer 2002; 101: 287–292.
52. Badur S, Deniz G, Polat GN. İmmünolojideki Gelişmeler-II. Nobel Tıp Kitapevleri:
2000; 139–153
53. Kersh EN, Shaw AS and Allen PM. Fidelity of T cell activation through multistep T
cell receptor zeta phosphorylation. Science 1998; 281: 572–575.
54
54. Schule J, Bergkvist L, Hakansson L, Gustafsson B and Hakansson A. Downregulation of the CD3-zeta chain in sentinel node biopsies from breast cancer patients.
Breast Cancer Res Treat 2002; 74: 33–40.
55. Takahashi A, Kono K, memiya H, Iizuka H, Fujii H and Matsumoto Y. Elevated
caspase–3 activity in peripheral blood T cells coexists with increased degree of T-cell
apoptosis and down-regulation of TCR zeta molecules in patients with gastric cancer.
Clin Cancer Res 2001; 7: 74–80
56. Li X, Liu J, Park JK, Hamilton TA, Rayman P, Klein E, Edinger M, Tubbs R,
Bukowski R and Finke J. T cells from renal cell carcinoma patients exhibit an abnormal
pattern of kappa B-specific DNA-binding activity: a preliminary report. Cancer Res
1994; 54: 5424–5429.
57. Radoja S, Saio M and Frey AB. CD8+ tumor-infiltrating lymphocytes are primed
for Fas-mediated activation-induced cell death but are not apoptotic in situ. J Immunol
2001; 166: 6074–6083.
58. Niehans GA, Brunner T, Frizelle SP, Liston JC, Salerno CT, Knapp DJ, Green DR
and Kratzke RA. Human lung carcinomas express Fas ligand. Cancer 1997; Res 57:
1007–1012.
59. Kuss I, Hathaway B, Ferris RL, Gooding W, Whiteside TL. Decreased Absolute
Counts of T Lymphocyte Subsets and Their Relation to Disease in Squamous Cell
Carcinoma of the Head and Neck. Clin Cancer Res. 2004 Jun 1;10(11):3755–62.
60. Strauss L, Bergmann C, Gooding W, Johnson JT, Whiteside TL. The frequency and
suppressor function of CD4+CD25highFoxp3+ T cells in the circulation of patients with
squamous cell carcinoma of the head and neck. Clin Cancer Res.2007 Nov
1;13(21):6301–11.
61. Mickel RA, Kessler DJ, Taylor JM, Lichtenstein A. Natural killer cell cytotoxicity
in the peripheral blood, cervical lymph nodes, and tumour of head and neck cancer
patients. Cancer Res. 1988; 48(17):5017-22.
62. Strauss L, Bergmann C, Johnson JT, Whiteside TL. Functional
CD4+CD25highFoxp3+ T cells in the circulation of head and neck patients (HNSCC)
and correlation with advanced disease and treatment. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
2006;132:883–4.
63. Sallusto F, Geginat J, Lanzavecchia A. 2004. Central memory and effector memory
T cell subsets: function, generation, and maintenance. Annu Rev Immunol
2004;22:745–63.
64. Geginat J, Sallusto F, Lanzavecchia A. Cytokine-driven proliferation and
differentiation of human naive, central memory and effector memory CD41 T cells.
Pathol Biol 2003;51:64–6.
55
65. Tang, Q., E.K. Boden, K.J. Henriksen, H. Bour-Jordan, M. Bi, and J.A.Bluestone.
Distinct roles of CTLA-4 and TGF-β in CD4+CD25+regulatory T cell function. Eur. J.
Immunol. 2004; 34:2996–3005.
66. Ronchetti, S., O. Zollo, S. Bruscoli, M. Agostini, R. Bianchini, G. Nocentini, E.
Ayroldi, and C. Riccardi. GITR, a member of the TNF receptor superfamily, is
costimulatory to mouse T lymphocyte subpopulations. Eur. J. Immunol. 2004; 34:613–
622.
67. Ziegler, S.F. FOXP3: Of Mice and Men. Annu. Rev. Immunol.2006; 24:209–226.
68. Sasada T, Kimura M, Yoshida Y, Kanai M, Takabayashi A. CD4+CD25+
regulatory T cells in patients with gastrointestinal malignancies: possible involvement
of regulatory T cells in disease progression. Cancer. 2003;98:1089-1099.
69. Ichihara F, Kono K, Takahashi A, Kawaida H, Sugai H, Fujii H. Increased
populations of regulatory T cells in peripheral blood and tumor-infiltrating lymphocytes
in patients with gastric and esophageal cancers. Clin Cancer Res. 2003;9: 4404-4408.
70. Kono K, Kawaida H, Takahashi A, et al. CD4(+) CD25(high) regulatory T cells
increase with tumor stage in patients with gastric and esophageal cancers. Cancer
Immunol Immunother. 2006;55: 1064–1071.
71. Wolf AM, Wolf D, Steurer M, Gastl G, Gunsilius E, Grubeck-Loebenstein B.
Increase of regulatory T cells in the peripheral blood of cancer patients. Clin Cancer
Res. 2003;9(2):606- 12.
72. Yu P, Lee Y, LiuW, et al. Intratumor depletion of CD4+ cells unmasks tumor
immunogenicity leading to the rejection of late-stage tumors. J Exp Med 2005;201:77991.
73. Finke, J. H., Zea, A. H., Stanley, J., Longo, D. L., Mizoguchi, H., Tubbs, R. R.,
Wiltrout, R. H., O’Shea, J. J., Kudon, S., Klein, E., Bukowski, R. M., and Ochoa, A. C.
Loss of T-cell receptor zeta chain and p56lck in T-cells infiltrating human renal cell
carcinoma. Cancer Res. 1993; 53: 5613–5616,.
74. Zea, A. H., Curti, B. D., Longo, D. L., Alvord, W. G., Strobl, S. L., Mizoguchi, H.,
Creekmore, S. P., O’Shea, J. J., Power, G. C., Urba, W. J., et al. Alterations in T-cell
receptor and signal transduction molecules in melanoma patients. Clin. Cancer Res.
1995; 1: 1327–1335.
75. Reichert, T. E., Rabinowich, H., Johnson, J. T., and Whiteside, T. L. Mechanisms
responsible for signaling and functional defects. J. Immunother. 1998; 21: 295–306.
76. Kuss I, Hathaway B, Ferris RL, Gooding W, Whiteside TL Imbalance in absolute
counts of T lymphocyte subsets in patients with head and neck cancer and its relation to
disease. Adv Otorhinolaryngol. 2005;62: 161–72.
56
77. Gonzalez FM, Vargas JA, Gea-Banacloche JC, Garcia JR, Berrocal E, Gorriz C et
al. Functional and phenotypic analysis of T-lymphocytes in laryngeal carcinoma. Acta
Otolaryngol.1994;114(6):663-8.
78. Chikamatsu K, Sakakura K, Whiteside TL, Furuya N. Relationships Between
Regulatory T Cells And Cd8+ Effector Populations In Patıents Wıth Squamous Cell
Carcınoma Of The Head And Neck. Head Neck. 2007 Feb;29(2):120-7.
79. Greenberg PD. Mechanisms of Tumour Immunology. In: Parslow TG, Stites DP,
Terr Al, Imboden JB,eds. Medical Immunology. 10th Lange/ McGraw-Hill Companies;
2001: 568-577.
80. Kou F, Qi S. Changes of NK cell's activity and T lymphocyte subpopulation in
peripheral blood of patients with laryngocarcinoma. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za
Zhi 2001; 15(11):505-6.
81. Godekmerdan A, Kaygusuz I, Sakallıoglu O, İlhan F,Demir N. Evaluation Of The
Cellular Immune Response In Patients With Head And Neck Cancer. Journal of Clinical
and Diagnostic Research. 2007April; 1(2):50–54.
57