Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi - Türkiye Halk Sağlığı Kurumu

Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ*
(KKKA)
ICD-10 A98.0
* Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi ülkemizde rutin olarak izlenen bildirimi zorunlu bir hastalıktır. Vakaların kayıt ve
bildirimi için, Sağlık Bakanlığının yayınlamış olduğu “Bulaşıcı Hastalıklar Sürveyans ve Kontrol Esasları Yönetmeliği”
(RG 30/5/2007-26537) ve bu Yönetmelikte “Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik” (RG 02/04/2011–27893) ile
“Bulaşıcı Hastalıkların İhbarı ve Bildirim Sistemi, Standart Tanı, Sürveyans ve Laboratuvar Rehberi”ne bakınız.
EPİDEMİYOLOJİSİ
ve
SÜRVEYANS
GEREKÇESİ
Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA), Nairovirus grubundan Bunyavirdae ailesinden KKKA
virüsünün neden olduğu bir zoonotik kanamalı ateştir. İnsanlarda yüksek mortalite oranı
ile seyrederek ciddi hastalığa neden olmaktadır. Hastalık Afrika, Avrupa ve Asya’daki
birçok ülkede endemik olarak görülmektedir. Virüsün coğrafi dağılımı vektörü olan
kenenin dağılımı ile paralellik göstermektedir.
Türkiye’de ilk vakalar 2002 yılında Kelkit Vadisi’nde yer alan Tokat ilinden bildirilmiştir.
Sağlık Bakanlığı verilerine göre 2002 ile 20011 arasında 4576 vaka meydana gelmiş; bu
vakalardan 230’u kaybedilmiştir. Vakaların büyük kısmı (%95) İç Anadolu ve Doğu
Anadolu Bölgesi'nin kuzey bölgesinden, özellikle Tokat, Sivas, Çorum ve Erzurum’dan
gelmektedir. Vakalar ağırlıklı olarak mart ayı başından ekim sonuna kadar ve özellikle
haziran-temmuz aylarında, kenelerin aktif olduğu sezonda görülmektedir. Mortalite oranı
%5 (%4.5-6.2)’dir. Hastaların yaklaşık %70’inde kene teması öyküsü, %30’unda da evcil
hayvanlarla temas öyküsü bulunmaktadır. Nozokomiyal bulaş vakaları da rapor edilmiştir.
Sürveyans hastalığın yayılımının belirlenebilmesi ve kontrol hizmetlerinin planlanabilmesi
için kritik önemdedir.
KLİNİK
ÖZELLİKLERİ
İnkübasyon süresi, kene tutunmasını takiben 1-3 gün (en fazla 9 gün)’dür. Enfekte kan
veya dokularla temas sonrası ise genellikle 5-6 günlük (en fazla 13 gün) bir inkübasyon
dönemini takiben hastalık meydana gelir.
Belirtilerin ortaya çıkması anidir ve miyalji (kas ağrıları), baş dönmesi, boyun ağrısı ve
sertliği, sırt ağrısı, baş ağrısı, boğaz ağrısı ve fotofobi (ışığa duyarlılık) görülebilir. Erken
dönemde mide bulantısı, kusma ve boğaz ağrısı olabilir; bu tabloya ishal ve yaygın karın
ağrısı eşlik edebilir. Birkaç gün içinde, hastada keskin ruh hali ile karşılaşabilirsiniz, hasta
konfüze ve saldırgan olabilir. Ajitasyon 2-4 gün sonra uyku hali, depresyon ve halsizlik ile
yer değiştirilebilir ve karın ağrısı (karaciğer büyümesi) sağ üst kadranda lokalize olabilir.
Diğer klinik bulgular; taşikardi, lenfadenopati ve ağız ve boğaz gibi iç mukozal yüzeylerde
ve cilt üzerinde peteşiyal döküntüdür. Peteşi, ekimoz ve melena, hematüri, epistaksis ve
diş eti kanaması gibi diğer hemorajik olaylara neden olabilir. Genellikle hepatit bulguları
vardır. Hastalığın 5. gününden sonra hepatorenal yetmezlik ve akciğer yetmezliği gibi
ciddi durumlar gelişebilir.
KKKA’da ölüm hastalığın 2. haftasında meydana gelmektedir. Hastaların kurtarılması ve
iyileşme genellikle hastalığın başlangıcından sonraki 9. veya 10. gününde başlar.
STANDART VAKA
TANIMI
K l in i k t an ı m l am a :
Anamnezinde ani başlayan, ateş, halsizlik, baş ağrısı, yaygın vücut ağrısı, eklem ağrısı,
ishal gibi belirtilerin bulunduğu bir kişide; keneyle temas veya kene tutunma öyküsü,
hayvanla temas öyküsü, kırsal kesimde yaşama veya son iki hafta içinde kırsal alana
seyahat öyküsü varlığında; laboratuvarda başka bir nedenle açıklanamayan lökopeni,
trombositopeni, karaciğer enzimlerinde yükselme saptanmış olması ve şu destekleyici
bulgulardan en az ikisinin bulunması ile karakterize hastalık:
 Hemorajik ya da purpurik döküntü,
 Epistaksis,
 Hematemez,
 Hemoptizi,
 Melena,
 Diğer hemorajik semptomlar
Tan ı iç in lab or atu v ar kr iter ler i:
 Kan, vücut sıvıları veya doku örneklerinden virüs izolasyonu, spesifik antijenin
belirlenmesi veya virüs RNA’sının gösterilmesi,
 Virüse spesifik IgM antikoru pozitifliği
 Akut ve konvalesan dönem serumlarında virüse spesifik IgG titresinde ≥ 4 kat artış
[KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ]
Sayfa 1
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
STANDART VAKA
TANIMI (devam)
Vak a sı n ı f lam as ı :
Şüpheli vaka: Klinik tanımlamaya uyan ve başka bir nedenle açıklanamayan vaka.
Olası vaka: Bir bölgede herhangi bir nedenle açıklanamayan birden fazla vakanın
görülmesi halinde destekleyici bulgular olmasa da klinik tanımlamaya uyan
vaka.
Kesin vaka: (a) Klinik tanımlamaya uyan ve yukarıda belirtilen laboratuvar kriterlerinden
en az birisi ile doğrulanmış vaka veya (b) Kesin tanı almış bir vaka ile
epidemiyolojik olarak bağlantısı olan vaka
KKKA TANISI İÇİN LABORATUVAR İNCELEMESİ
Laboratuvara ne tür
klinik örnekler
gönderebilirim?
Nükleik asit saptama testleri ve serolojik inceleme - serum gönderilmelidir
Örnekleri almak için
en uygun zaman
nedir?
Örnek almadan önce mutlaka İl Halk Sağlığı Müdürlüğü ile bağlantı kurunuz. Hastanın
KKKA vaka tanımına uyup uymadığını birlikte değerlendiriniz!
NOT: Gerekli durumlarda nükleik asit saptama testleri için plazma ve doku örnekleri de
gönderilebilir. Lütfen ilgili laboratuvar ile irtibata geçiniz.
Nükleik asit saptama testleri için hastalığın başlangıcından sonraki ilk 1-6 gün içinde akut
faz örnekleri toplanmalıdır.
Serolojik tanı hedefleniyorsa, akut ve konvalesan faz olmak üzere 2 hafta ara ile iki kez
serum örneği gönderilmelidir.
Örnekle birlikte
göndermem gereken
özel bir form var mı?
KKKA şüpheli vaka söz konusu olduğunda, epidemiyolojik ve klinik bilgiler, web tabanlı
sistem yoluyla (Sağlık Bakanlığının http://zhys.kirimkongo.gov.tr adresinden girilerek)
mutlaka ve eksiksiz olarak doldurulmalıdır. Bu adresteki bildirim formuna hasta bilgilerini
kaydettikten sonra sayfanın altında bulunan “başlık yazdır” kısmından hasta bilgilerinin
çıktısı alınarak örnek ile birlikte ve resmi yazıyla laboratuvara gönderilmesi
gerekmektedir. Yazı koruyucu zarf içerisine konmalı ve örneği içeren ambalajın dışına
yapıştırılarak gönderilmelidir (bkz. Klinik Tanı Örneği ve Enfeksiyöz Madde Taşıma
Yönetmeliği; RG 25/09/2010-27710).
Örnek almak için
gerekli malzemeler
nelerdir? Nasıl temin
edebilirim?*
Klinik örnekleri hastadan nasıl almalıyım?
Gerekiyorsa, hangi işlemleri uygulamalıyım?
Şehir içi
Şehirler arası
(kısa mesafe)
(uzun mesafe)
taşıma
süre-sıcaklık
taşıma
süre-sıcaklık
Antikoagülansız, jelli
vakumlu, serum tüpü
Serum: Hastadan önerilen tüpe 5 ml kan alınır; 5-6 kez
yavaşça alt üst edilerek karıştırılır. Çalkalama işleminden
kesinlikle kaçınılmalıdır. 15-20 dk bekledikten sonra santrifüj
edilir. Jel içermeyen kan tüpü kullanılmış ise santrifüj sonrası
hemen serum kısmı steril, vida kapaklı bir tüpe ayrılmalıdır.
≤1 s; OS
≤48 s; +4C
>1 s; +4C
>48 s; kuru
buzda
(-70C)
DİKKAT: ağzı pamuk tıkaçlı
veya flasterli bir tüp, asla
kullanılmaz!
Ŧ
(serumu ayırmak için)
steril, vida kapaklı tüp,
Nükleik asit analizi için kan alındıktan sonraki 1 saat içinde
laboratuvara ulaşamayacaksa serum nükleaz-içermeyen bir
tüpe alınmalıdır. Bu işlem, moleküler testler için uygun
malzeme ve şartlar sağlanarak (eldiven, steril filtreli-pipet
ucu) yapılmalıdır. Örnek 24 saat içinde teste alınamayacaksa
$
≤-70C’ye kaldırılmalı; kuru buzda gönderilmelidir.
Serolojik incelemeler için laboratuvara ulaşma süresi >48
saat ise, serum kanın alındığı gün santrifüj sonrası steril bir
tüpe ayrılmalıdır. Bu serum en fazla 5 güne kadar +4C’de
saklanabilir; örneğin gönderilmesi veya testin çalışılması
daha uzun sürecek ise örnek -20C’ye veya -70C’ye $
kaldırılmalı; kuru buzda laboratuvara ulaştırılmalıdır.
Kısaltmalar - s: saat; dk: dakika; OS: oda sıcaklığı;
* Tabloda önerilen örnekleme malzemesini -ayrıca belirtilmedikçe- hastanenizin laboratuvarından temin edebilirsiniz.
Ŧ Testin çalışılacağı laboratuvara örneğin alınması ve gönderilmesi ile ilgili özel bir uyarılarının olup olmadığını sormanız önerilir.
$ Tekrarlayan dondurup çözme işlemlerinden kesinlikle kaçınılmalıdır!
Sayfa 2
[KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ]
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
Güvenlik önlemleri
nelerdir? Kendimi
nasıl koruyabilirim?
Sağlık personeli güvenliği: KKKA şüpheli vaka söz konusu olduğunda sağlık çalışanları risk
altındadır. Şüpheli vakalar izole edilmeli; hastalar bariyerli-bakım koşulları altında tedavi
edilmelidir. Düşük konsantrasyonlarda formalin veya ß-propriolactone dezenfeksiyon
sağlar. Kaynatma veya otoklavlama da virüsü hızla tahrip eder. Tam otopsi yapmaktan
kaçınılmalı; kalp kanı ve karaciğer örnekleri bir biyopsi iğnesi ile alınmalıdır.
Kuşkulu vaka örneklerini alırken mutlaka maske takılmalı ve eldiven giyilmelidir! Kan
alma işlemi esnasında personele KKKA etkeninin ve diğer kan-kaynaklı patojenlerin
(özellikle HIV ve hepatit etkenleri) bulaşma olasılığı ciddi bir risktir. Kan alma ve serumun
ayrılması işlemleri yapılırken kesinlikle standart güvenlik önlemleri uygulanmalıdır.
Laboratuvar güvenliği: KKKA virüsü “Risk Grubu 4” mikroorganizma olup, laboratuvar
kaynaklı enfeksiyon için yüksek risk vardır. Kuşkulu örneklerden incelemeler kesinlikle en
az Biyogüvenlik Düzeyi-3 (BGD-3) laboratuvarda yapılmalıdır.
Örnekleri hangi
laboratuvara
gönderebilirim?
KKKA şüpheli vaka incelemeleri yalnızca Sağlık Bakanlığının belirlediği laboratuvarlarda
yapılmaktadır. Bu laboratuvarlar Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Viroloji Laboratuvarı,
Ankara; Samsun İl Halk Sağlığı Laboratuvarı ve Erzurum İl Halk Sağlığı Laboratuvarıdır.
Şüpheli vaka örnekleri laboratuvara vakanın çıktığı ilin Halk Sağlığı Müdürlüğü kanalıyla
gönderilir. Örneklerin alınması ve gönderilmesi için mutlaka Müdürlük ile bağlantı
kurunuz (laboratuvarların adres ve iletişim bilgileri için bkz. Ek-5).
Hangi durumlarda
örnekler
laboratuvara kabul
edilmez?
Şu örnekler laboratuvara kabul edilmez:
Hangi laboratuvar
incelemelerini
isteyebilirim?
Sonuçları ne
kadar zamanda
alabilirim?
Sonuçları nasıl yorumlamalıyım?
Seroloji –
2-3 gün
Hastalığın yaklaşık 7. gününden sonra ELISA veya IFA tekniği ile IgM
ve IgG antikorları saptanabilir düzeye ulaşmaktadır.






hemolizli veya lipemik serum örnekleri (hatalı sonuç verebilir);
ağzı pamuk veya flaster ile kapatılmış tüp içinde gönderilmiş örnekler;
taşıma kabı hasar gördüğü için kabın dışına sızmış örnekler;
önerilen süre içerisinde ve uygun sıcaklıkta gönderilmemiş örnekler;
örneği içeren tüp/kap üzerinde hasta bilgileri yazılı olmayan örnekler;
hastaya ait uygun bir istek formu düzenlenmemiş örnekler.
(Anti-KKKA IgM ve AntiKKKA IgG)
Tek serum örneğinde IgM varlığının gösterilmesi – “kesin tanı”
bulgusudur. Akut enfeksiyonu gösterir. Enfeksiyondan sonra 4 ay
sonra IgM saptanamaz düzeye iner.
Çift serum örneğinde serokonversiyonun gösterilmesi (IgG için ≥4
kat titre artışı) - “kesin tanı” bulgusudur. IgG antikorunun varlığı en
az 5 yıl sürebilir.
NAAT - (Real time PCR)
2-3 gün
KKKA için real-time PCR yöntemi oldukça yüksek duyarlılık ve
özgüllüğe sahiptir. Akut enfeksiyonda viral RNA varlığının
gösterilmesi - “kesin tanı” bulgusudur.
Daha fazla bilgi için önerilen kaynaklar:
1.
Bulaşıcı Hastalıkların İhbarı ve Bildirim Sistemi, Standart Tanı, Sürveyans ve Laboratuvar Rehberi, Sağlık Bakanlığı
2005, Ankara. http://www.saglik.gov.tr/extras/dokuman/Data/index.htm [erişim tarihi: 15.10.2011]
2.
WHO. Crimean-Congo haemorrhagic fever. Fact Sheet No: 208. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/
fs208/en/index.html [erişim tarihi: 09.05.2011]
3.
Sağlık Bakanlığı. Kırım-kongo kanamalı ateşi vaka
http://www.saglik.gov.tr/KKKA [erişim tarihi: 06.06.2011]
4.
WHO. Epidemiology of Crimean–Congo haemorrhagic fever virus: Turkey, Russian Federation, Bulgaria, Greece,
Albania, Kosovo. 11 August 2008. www.who.org
5.
Yılmaz GR, Buzgan T, Irmak H, Safran A, Uzun R, Cevik MA, et al. The epidemiology of Crimean- Congo
Hemorrhagic Fever in Turkey: 2002-2007. Int J Infect Dis. 2008; 13(3): 380-6.
6.
Ergönül O. Crimean-Congo haemorrhagic fever. Lancet Infect Dis. 2006; 6(4): 203-14
7.
Lanciotti RS, Tsai TF. Arbovirüsler. (In: Manual of Clinical Microbiology. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH,
Landry ML, Pfaller MA eds) Klinik Mikrobiyoloji, 9. Baskı. Çeviri editörü: Başustaoğlu A, Atlas Kitapçılık, Ankara,
ISBN 978-975-7175-84-1, 2009; s. 1487-1500
[KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ]
ve
ölümlerinin
yıllara
göre
dağılımı
Sayfa 3