(114) Yeşim KİRAZLI.qxp

Eðitim / Education
FTR Bil Der – J PMR Sci 2006;9(suppl):S36-S41
SPASTÝSÝTE - ÝLAÇ TEDAVÝLERÝ VE GÝRÝÞÝMSEL TEDAVÝLER
SPASTICITY-MEDIKAL AND INTERVENTIONAL TREATMENTS
Yeþim Kirazlý*
Bir kiþideki spastisitenin farkedilmesi spastisitenin
karakterize edilmesinden daha kolaydýr. Baþarýlý olarak tedavisi ise en zorudur. Bu sorun motor sistemin
nörobiyolojisinin büyük oranda bir sýr perdesi arkasýnda gizlenmesinden kaynaklanmaktadýr. Motor sistem tam olarak anlaþýldýðýnda spastisite veya üst motor nöron sendromu olarak çeþitli þekillerde bilinen
sendromun kapsamýnda gruplandýrýlan multipl sorunlarýn açýklanmasý, adlandýrýlmasý ve belki de tedavisi mümkün olacaktýr.
Tanýmlama
Spastisite üst motor nöron sendromunun bir komponenti olarak, germe refleksinin hipereksitabilitesinden kaynaklanan, tonik germe reflekslerinde (kas tonüsü) hýza baðýmlý artýþla karakterize bir motor bozukluktur(Lance, 1980) . Bu tanýmlama 1993 yýlýnda
Delwaide PJ tarafýndan þu þekilde güncelleþtirilmiþtir:
Spastisite, üst motor nöron sendromunun bir komponenti olarak, primer aferent input'un anormal intraspinal iþlemi nedeniyle geliþen tonik germe reflekslerinde hýza baðýmlý artýþla karakterize bir motor bozukluktur.
Klinisyen motor kontrolu artýrmak ve uyku, basý
yarasý,aðrý üzerinde spazm etkilerini azaltmak için hi-
pertonüsü gidermeye çalýþýr. Üst motor nöron
(ÜMN) sendromundaki spastisite ve fleksör spazmlar
hiperaktif spinal reflekslere baðlýdýr. ÜMN sendromundaki hipertonüsün bir kýsmý üst ekstremitede
fleksiyon ve alt ekstremitede ekstansiyonla ile birlikte olan hemiplejik postürde olduðu gibi inen motor
kontroldeki dengesizliðe baðlýdýr.
SPASTÝSÝTE TEDAVÝSÝ
Spastisite tedavisinin amacý hipertonüsün zararlý etkilerini fonksiyonlarý bozmadan minimale getirmektir.
Spasitisite tedavisindeki basamak tedavisi (Þekil I)
en az yan etkileri olan konservatif metodlarla baþlar
ve daha fazla yan etkileri olan agresif tedavilere doðru ilerler.
Spastisiteli hastalarda özürlülüðe yol açan üç ana
özellik aþýrý kas aktivitesi, kas güçsüzlüðü ve kaslarda
kýsalmadýr. Bu aþýrý kas aktivitesi kaslar boyunca eþit
olarak daðýlmamýþtýr ve eklemlerde agonist ve antagonist kaslar arasýnda dengesizlik söz konusudur. Bu
nedenle özel kaslardaki aþýrý aktiviteyi hedefleyen lokal tedavi metodlarý uygun olgularda sistemik tedavilere tercih edilir.
Yazýþma Adresi / Correspondence Address:
Prof.Dr.Yeþim Kirazlý, Ege Üniversitesi Týp Fakültesi FTR Anabilim Dalý Ýzmir
e-mail: yesim.kirazli@ege.edu.tr
*
Ege Üniversitesi Týp Fakültesi FTR Anabilim Dalý Ýzmir
37
SPASTÝSÝTE - ÝLAÇ TEDAVÝLERÝ VE GÝRÝÞÝMSEL TEDAVÝLER, Kirazlý
SPASTÝSÝTE TEDAVÝ PÝRAMÝDÝ
• Myelotomi
•Kordektomi
• Nörektomi •Tenotomi
•Rizek tomi
•Myotomi
Ýnt ratekal
Seçici posterior
rizotomi
baklofen
Motor nokta Sinir/Subaraknoid
bloklar
bloklarý
Medikal tedavi
Noziseptif giriþi engelle
Fiziksel modaliteler
G erme programý
Þekil 1: Spastisite Tedavi Piramidi
Hipertonüsün tümüyle elimine edilmesi, yararlý
hipertonüsü ortadan kaldýrarak ve volanter hareketi
güçsüzleþtirerek fonksiyonlarý daha kötü hale getirebilir. Basamak tedavisi hipertonüs tedavilerini bireyselleþtirerek ve titre ederek fonksiyonu optimal hale
getirir. Basamak tedavisi þu þekilde yapýlýr:
Ýlk olarak nozisepsiyon elimine edilir. Üriner sistem enfeksiyonu, kabýzlýk, basý yarasý, fraktür, týrnak
batmasý ve akut abdomenin hepsi nozisepsiyon kaynaðýdýr ve spastisiteyi artýrabilir. Ýkinci olarak, hasta
eðitilir ve yardýmcý araçlar saðlanýr. Hipertonüsün zararlý ve yararlý etkileri açýklanýr. Günlük germe egzerizleri öðretilir. Transfer ve yatakta mobilite sýrasýnda
ekstansör ve fleksör spazmlarý nasýl kullanacaðý öðretilir. Spazmlara baðlý ciltte yara oluþumunu engellemek için ayak korumasýnýn nasýl yapýlacaðý öðretilir.
Spazmlar çok þiddetli ise bel/göðüs kemerleri gerekebilir.
Spastisite tedavisinde yeni strateji farklý düzeylere
göre düzenlenmiþ yaklaþýmý içermektedir. Örneðin
fokal spastisite durumunda tedavi piramidi basamaklarý birer birer çýkýlmadan botulinum toksin enjeksiyonu ilk seçenek haline gelebilir.
ederek ve GABA-B reseptörlerine baðlanarak etkisini
gösterir. Spinal orijinli spastisitede daha yararlý olmasýna raðmen serebral lezyonlardan kaynaklanan hipertonüste de kullanýlýr. Kas soðutmasý ile spastisitesi azalan kiþiler baklofenden de yarar görebilir. Yan
etkiler hafif olup, sersemlik, bulantý, parestezi þeklindedir. Hastalar subjektif güçsüzlük bildirebilirler ancak izokinetik kuvvet deðiþmemiþtir. Renal yetmezliði olanlarda serum seviyeleri yükselip, toksisiteye neden olabilir. Ýlaç aniden býrakýlýrsa rebound spastisite, hallusinasyon ve geri çekilme nöbetleri görülebilir. Bazý karþýlaþtýrmalý çalýþmalarda diazepamdan üstün bulunmuþtur.
Diazepam: GABA-A reseptörleri üzerinde santral
etkili olup, beyin ve omurilikte GABA yoluyla oluþan inhibisyonu kolaylaþtýrýr. Sedasyon ve hafýza sorunlarý gibi SSS yan etkileri baklofende olduðundan
daha fazladýr. Bu sýnýrlayýcý SSS etkileri mental fonksiyonlarýnda bozukluk olan kafa travmalý ve MS'li
hastalarda daha fazla soruna yol açmaktadýr. Baðýmlýlýk ve solunum depresyonu da yan etkileridir.
Dantrolen sodyum: Kas fibrilleri eksitasyon-kontraksiyonunda periferik olarak etkilidir. Sarkoplazmik retikulumdan kalsiyum iyon salýnýmýný bloke
ederek kas kontraksiyonunu inhibe eder. Ekstrafuzal
kas fibrillerinden ziyade intrafuzal fibriller üzerine
etki etmeyi tercih ederek düþük dozlarda klonus ve
germe refleks hiperaktivitesini selektif larak azaltýr.
Yüksek dozlarda güçsüzlük geliþir. Periferik etki mekanizmasý nedeniyle serebral nedenli spastisitede önerilir. Yeni yapýlmýþ bir çalýþmada inmeli hastalarda
tonüste azalma ve fonksiyonlarda geliþme gösterilememiþtir. Günde 200 mg dozunda kas gücünde azalma saptanmýþtýr. Hepatotoksisite nadir görülür an-
Farmakolojik girisimler
Medikal Tedavi
ÜMN sendromu spastisitesinde yaygýn olarak kullanýlan 5 ilaç vardýr: baklofen, diazepam, klonidin,tizanidin ve dantrolen. Serebral spastisitenin medikal tedavisi açýsýndan son yýllardaki týp literatürünü en
fazla gabapentin, tizanidin oluþturmaktadýr.
Baklofen: Beyin ve omurilikte GABA nörotransmitterini kullanan inhibituar sinapslar üzerinde etki
Jeneralize
Bölgesel
Oral
Baklofen pompasi
medikasyon Sinir blokaji
Fokal
BTX
enjeksiyonu
Þekil 2: …..
FTR Bil Der – J PMR Sci 2006;9(suppl):S36-S41
38
SPASTÝSÝTE - ÝLAÇ TEDAVÝLERÝ VE GÝRÝÞÝMSEL TEDAVÝLER, Kirazlý
cak potansiyel olarak öldürücü bir yanetkidir. En sýk
2 aydan daha fazla 300 mg üstü yüksek doz ilaç ilaç
kullanan 30 yaþ üstündeki kadýnlarda görülür. Karaciðer fonksiyon testleri izlenmelidir.
Klonidin: Bir antihipertansif ilaç olup, antispastisite etkisi gösterilmiþtir. Alfa-2 agonisti olup, SKY'lý
hastalarda hipertonüs ve fleksör spazmlarý azaltýr.
Spastik parezili hastalarda yürüyüþü düzeltmiþtir.
Hem oral hem de transdermal formlarý vardýr. Ýntratekal baklofenle birlikte intratekal olarak verildiðinde
spazm ve nöropatik aðrýyý azaltmýþtýr. Bir klinik çalýþmada SKY'lýlarda baklofen klonidinden daha fazla
olarak spastisiteyi azaltmýþtýr. Sýnýrlý deneyim inmeli
ve CP'li hastalarda da spazmolitik etki göstermektedir. Yan etkiler postüral hipotansiyon, sedasyon ve
depresyondur.
Tizanidin: Santral alfa 2 adrenoseptör agonisti
olup, hem serebral hem de spinal spastisitede kullanýlmaktadýr. Hastalar arasý etkin plazma konsantrasyonlarýndaki geniþ farklýlýklar optimal dozajýn her
hasta için 2-4 hafta içinde titre edilmesi gerektiðini
düþündürmektedir.Klinik denemelerde 2-36 mg/gün
olarak kullanýlmýþtýr. Tizanidin baklofene benzer etkiye sahip olup, tolerabilitesi daha iyidir. Sersemlik
hissi her iki ajanla da görüldüðü halde kas güçsüzlüðü tizanidin kullananlarda baklofene göre çok daha
düþük orandadýr.Yan etkiler sersemlik hissi, aðýz kuruluðu ve hipotansiyon þeklindedir.
Aþaðýdaki medikal tedavi yöntemleri ise daha çok
SKY'lý hastalarda denenmiþtir.
Gabapentin: Antikonvülsan olarak 1994 yýlýnda
kullanýlmaya baþlanan gabapentin MS'lu hastalarda
spastisite tedavisinde denenmiþtir. GABA-erjik etkisi
vardýr. Hastalar ilk ay 300 mg/gün, sonra ise 400
mg/gün olarak hiçbir yan etki geliþmeden tedavi edilmiþlerdir. Ashworth skalasý 3 düzeyinden 1 düzeyine
gelmiþ ve hastalar walker ile birkaç adým atarken 75100 m. yürür hale gelmiþlerdir. Gabapentinin belirgin yan etki olmaksýzýn spastisiteyi etkin olarak azaltacaðý kararýna varýlmýþtýr.
Subkutan bupivakain: %0.75 bupivakain saðlayan
bir subkutanöz pompa ile spastisite tedavisi denenmiþtir. Mekanizma çok açýk deðildir. Lokal anestetikler sempatetik aðrýdan sorumlu sensoryel yol boyunca anormal nöral impulslarý inhibe ederler. Spontan
aktif sinirlerde sodyum kanallarýný seçici olarak bloke ederken, normal sinirlerde iletimi etkilemezler;
böylece düþük doz da yeterli olabilir. Lidokain omurilikte monosinaptik ve polisinaptik refleksleri azalFTR Bil Der – J PMR Sci 2006;9(suppl):S36-S41
týr. Bu elektrofizyolojik özellikler spastisiteye yönelik
etkiyi açýklayabilir.
Ýntravenöz orfenadrin sitrat: Omurilik yaralanmalý hastalardaki spastik hipertoninin tedavisinde intravenöz olarak 60 mg orfenadrin sitrat plasebo ile
karþýlaþtýrýlmýþ ve istatiksel anlamlý etkiler saptanmýþ.
Ancak tedaviden sonra 60 dk. süreyle hastalar izlenmiþ. Bu nedenle etki süresi üzerine ileri çalýþmalarýn
yapýlmasý gerekliliði vurgulanmýþ.
Glisin: Glisin omurilikte en fazla bulunan nörotransmitterdir. Tavþanlarda önce iskemik omurilik yaralanmasý oluþturup, sonra bir kateterle omurilik glisinle yýkanmýþtýr. H refleksi izlenmiþ ve glisinle anlamlý etkiler saptanmýþtýr.
Fampridin-SR: Potasyum kanal blokajý etkisi olan
bu ilaç omurilik yaralanmalý hastalarda yararlý bulunmuþtur.
Mevcut oral ve intratekal sistemik antispastisite
tedavileri ile yapýlan çalýþmalarýn yeni yapýlmýþ bir
meta-analizi aþaðýdaki sonuçlarý belirlemiþtir:
Œ Spastisiteyi (kas germeye yanýtý) azaltan ajanlar non-selektiftir ve genellikle diðer santral sinir sistemi yanýtlarýný deprese ederler. Bu
ajanlarýn sistemik verilmesi daha yüksek fonksiyonlar üzerinde çeþitli santral etkilere (sedasyon, hipotansiyon,bradikardi, depresyon,kognitif bozukluk,tolerans,sersemlik hissi gibi)
neden olur.
Œ Spastisiteyi azaltan çoðu sistemik ajan hasta
rahatlýðýný artýrýr; bu da pozitif subjektif hasta deðerlendirmesine yol açar. Bazýsý kontrollu çalýþmalarda pasif fonksiyonu geliþtirmiþtir. Ancak pirasetam hariç hiçbir antispastisite ajanýnýn kontrollu çalýþmalarda aktif fonksiyonu geliþtirdiði gösterilememiþtir; aslýnda
bazýsý aktif fonksiyonu bozabilir.
Pasif hareket ve hastanýn komforu ön planda olduðu zaman oral ajanlar uygun olabilir. Ancak, hiçbir çalýþma bu durumlarda sistemik ve lokal tedavileri karþýlaþtýrmamýþtýr. Aktif fonksiyon geliþtirilmesi
amaç olduðu zaman sistemik tedaviler santral sinir
sistemi etkilerinin seçiciliðinin olmamasý nedeniyle
zararlý olabilir.
Motor nokta ve sinir bloklarý
Kastaki hiperaktivitenin lokal tedavisi eðer spastisite
sadece birkaç kas grubunu etkiliyorsa mantýklý bir
yaklaþým olacaktýr. Botulinum toksin enjeksiyonlarý-
SPASTÝSÝTE - ÝLAÇ TEDAVÝLERÝ VE GÝRÝÞÝMSEL TEDAVÝLER, Kirazlý
39
nýn kullanýlmasýndan önce lokal anestetikler(lidokain ve diðerleri) ve alkol ( etanol ve fenol) lokal kas relaksasyonu amacýyla kullanýlmaktaydýlar. Lokal anestetikler kýsa etki süreleri nedeniyle daha çok taný
amaçlý kullanýlmaktadýrlar. Lokal spastisitesi olan bir
hastada lokal anestetikler ile yapýlan blok, fenol veya
botulinum toksini ile yapýlan uzun etkili bir bloðun
fonksiyonel olarak yararlý olup olamayacaðý hakkýnda bir fikir verebilir. Fenol perinöral, intramusküler
ve genel anestezi altýnda açýk teknikle uygulanabilir.
Botulinum toksini ile karþýlaþtýrýldýðýnda daha kýsa
sürede etkisini göstermesi, düþük maliyeti , antijenitesinin olmamasý ve böylece tedaviye direnç kazanýlmamasý avantajlarýdýr. Ancak doku destrüksiyonu etkisi, enjeksiyon sýrasýnda aðrý oluþturmasý ve kronik
aðrýlý dizestezi ve vasküler reaksiyonlara yol açmasý
dezavantajlarýdýr. Þimdiye kadar fenol ve botulinum
toksinini karþýlaþtýran ve birbirleri üzerinde avantaj
ve dezavantajlarýný araþtýran bir çalýþma yapýlmamýþtý. Bu nedenle yaptýðýmýz randomize, çift kör bir çalýþmada inme sonrasý spastik ayaðýn tedavisinde fenol
bloðu ve botulinum toksini(BTX-A) karþýlaþtýrýlmýþtýr. Hastalarýn bir kýsmýna 3 ml %5'lik fenol ile tibial sinir blokajý yapýlýrken, diðer gruptaki hastalara
gastroknemius medialis ve lateralis, soleus ve tibialis
posterior kaslarýna total 400 M.U BTX-A yapýlmýþtýr.
Tedavi öncesi ve 2,4,8,12. haftalarda hastalar deðerlendirilmiþtir. Deðerlendirme kriterleri olarak
AROM, PROM (goniometre ile ölçülen), Breys Giyme Skalasý, Ashworth skalasý, Ambülasyon skoru,
Spastisite Global deðerlendirme Skalasý ve EMG ile
ölçülen Klonus süresi alýnmýþtýr. Her iki grupta da
dorsifleksiyon Ashworth skorunda istatiksel anlamlý
geliþme saðlanmýþtýr. Ancak her iki grup karþýlaþtýrýldýðýnda 2 ve 4. haftadaki Ashworth skorundaki deðiþiklik BTX-A grubunda daha iyi olarak saptanmýþtýr.
8 ve 12. haftalarda iki grup arasýnda istatiksel anlamlý fark saptanmamýþtýr. Eversiyon için Ashworth skorundaki deðiþiklik ise sadece BTX-A grubunda istatiksel olarak anlamlýydý. Fenol grubunda hastalarýn
%30'da dizestezi geliþmiþtir.
yaralanmasýnda kullanýlmýþtýr. Eriþkine BTX-A uygulamalarýnýn en sýk yapýldýðý durumlar ve kaslar þunlardýr:
Botulinum toksin tedavisinin maliyetinin yüksek
olmasý araþtýrýcýlarý BTX-A tedavisinin etkinliðini arttýrýcý ve böylece daha düþük doz BTX-A kullanmayý
mümkün kýlan metodlar aramaya yöneltmiþtir. Ayakayak bileði bantlama yönteminin ve elektrik stimülasyonunun tedavinin etkinliðini arttýrdýðý gösterilmiþtir.
Postürü optimal hale getirme
Kas ve sinir bloklarý eriþkin spastisitesinin tedavisinde inme, multipl skleroz, kafa travmasý, omurilik
Giyinmenin kolaylaþmasý
Œ Üst ekstremite fleksör spastisite ( biseps, brakioradialis, flex.carpi ulnaris, flex. Digitorum
profundus ve süperficialis kaslarý)
Œ Alt ekstremite planter fleksör ve invertör spastisite (gastroknemius lat & medialis, soleus ve
tibialis posterior kaslarý)
Œ Alt ekstremite addüktör spastisite (addüktör
magnus / longus ve brevis kaslarý)
Botulinum toksininin spastisitede kullanýmýný araþtýran ilk çalýþmalarýn çoðunluðu kontrolsüz çalýþmalardýr, daha yakýn zamanda yapýlan plasebo-kontrollu çalýþmalar bu ajanýn spastisite tedavisindeki deðerini ortaya koymuþtur. Ancak çok dikkatli olarak
planlanmýþ kontrollu çalýþmalarýn ayrý ayrý kaslar
için doz-yanýt iliþkisini ortaya çýkarma amacýyla yapýlmasý gereklidir.
Fiziksel modaliteler, medikal tedavi, motor nokta
ve sinir bloklarý ve cerrahi tedavi spastisiteyi azaltarak tedavide baþarýlý olabilir. Klinisyen spastisitenin
yararlý ve zararlý etkilerini tartmalý ve zararlý hipertonüsü azaltan ancak volanter hareket ve fonksiyonu
koruyan tedavi yöntemlerini seçmelidir.
Spastisitede Bt kullaným endikasyonlarý:
Semptomlarýn azaltýlmasý
Spazm / aðrýnýn azaltýlmasý
Fonksiyonel geliþme
Ortez uyumunu saðlama
Hareket kontrol ve açýklýðýný artýrma
Mobiliteyi geliþtirme: hýz, yürüyüþ kalitesi veya tekerlekli sandalye kullanýmý
Seksüel aktivite
Transferleri geliþtirme
Önlem (tedavi)
Basý yaralarý ve kontraktür
Ýstem dýþý hareketler nedeniyle yaralanma
Hasta bakýmýnýn kolaylaþmasý
Hijyene yardýmcý(perineal, aksiller ve palmar)
FTR Bil Der – J PMR Sci 2006;9(suppl):S36-S41
40
SPASTÝSÝTE - ÝLAÇ TEDAVÝLERÝ VE GÝRÝÞÝMSEL TEDAVÝLER, Kirazlý
Diðer tedavi stratejilerini geliþtirme
Fizyoterapiye yardýmcý
Sistemik tedavi gereksinimini azaltma
Ortopedik cerrahiyi engelleme veya erteleme
Ortopedik cerrahi sonuçlarýný belirleyebilme imkaný
saðlama
Kozmetik
Daha doðal kol postürü
Giysilerin daha iyi uyumu
Antispastik ajanlarýn intratekal
uygulanýmý
Son 15 yýlda bu yeni tedavi modalitesi oral tedavilerle baþarýlý olarak tedavi edilemeyen hastalarda kullanýlmaktadýr. Spastisitede baklofen, midazolam, klonidin ve morfinin intratekal uygulamasý gerçekleþtirilmiþtir. Kronik intratekal uygulama cerrahi giriþim
gerektirir; karýn duvarýna pompa subkutan olarak
implante edilir; subaraknoid aralýða kateter konur.
Ayrýca abdominal ve lomber alanlarda yabancý materyalin kronik olarak bulundurulmasý gerkmektedir.
Ýlaç doðrudan spinal sývýya verilir; böylece oral kullanýmda olduðundan daha düþük dozda omurilikte daha yüksek konsantrasyonlar saðlanýr. Oral alýnýma
göre santral sinir sistemi etkileri minimaldir. Önce
spinal orijinli, daha sonra da serebral orijinli spastisitede uygulanmýþtýr.
Ýntratekal baklofen uygulanýmý (ITB)
Oral antispastik ilaçlarla olduðu gibi ITB ile yapýlan
plasebo kontrollu çift-kör çalýþmalar kas tonüsü deðerlendirmesine odaklanmýþtýr ve aktif fonksiyon sistematik olarak araþtýrýlmamýþtýr. Ayrýca çoðu çalýþma
kýsa süreleri kapsamaktadýr. Volanter hareket üzerine
etkinin araþtýrýldýðý kontrollu protokoller geliþtirilmelidir.
ITB sfinkter fonksiyonlarý üzerine etkisi: Urge inkontinans ve inhibe edilemeyen mesane kontraksiyonlarý azalýr. Bu durum iþeme sonrasý düþük rezidüel volümü olan hastalarda yararlý olabilir. Sfinkter
dissinerjisi de azalabilir. 40 merkezi içeren bir klinik
araþtýrmada ITB'nin mesane kontrolu üzerindeki etkisi açýsýndan karýþýk sonuçlar elde edilmiþtir. Üretral basýnçta azalmaya raðmen, ITB rezidüel volümde
progresif artýþa neden olur. ITB ile tedavi edilen spastik hastalarda arefleks mesane ve retansiyon geliþimi
de bildirilmiþtir. Kateterize edilmeyen hastalarda kronik retansiyon olasýlýðý göz önünde tutulmalýdýr. Bu
FTR Bil Der – J PMR Sci 2006;9(suppl):S36-S41
hastalarda, ITB uygulamadan önce iþeme sonrasý rezidüel volümler kontrol edilmelidir. Ayrýca konstipasyon da ITB sonrasý sýk rastlanan bir problemdir.
Ýnsan hatasý veya mekanik yetmezliðe baðlý geri
çekilme ve aþýrý dozla ilgili koma ve solunum depresyonu ile sonuçlanan bazý olgular sunulmuþtur.
SONUÇ
Kas güçsüzlüðü, yumuþak doku kontraktürü ve kas
aþýrý aktivitesi santral paralizili hastalarda özürlülük
oluþturan üç ana faktördür. Spastisite bu hastalarý etkileyen kas aþýrý aktivitesinin sadece bir komponentidir. Kas aktivitesinin tedavisi ile birlikte mutlaka kas
kýsalmasý ve güçsüzlüðün de tedavisi yapýlmalýdýr.
Kas aktivitesinin tedavisi lokal (IM veya perinöral enjeksiyonlar) ve sistemik (antispastik ajanlarýn oral veya intratekal kullanýmý) olarak yapýlýr. Klinisyen, hasta ve ailesi açýsýndan tedavinin amaçlarýný planlamak
önemlidir.
KAYNAKLAR
1. Chae J, Hart R: Comparison of discomfort associated
with surface and percutaneous intramuscular electrical
stimulation for persons with chronic hemiplegia Am J
Phys Med Rehabil 1998 77(6):516-22
2. Chiara T, Carlos J, Martin D : Cold effect on oxygen
uptake, perceived exertion and spasticity in patients
with multiple sclerosis Arch Phys Med Rehabil 1998
79(5): 523-8
3. Dunevski A, Perel AB: Gabapentin for relief of spasticity associated with multiple sclerosis Am J Phys Med
Rehabil 1998 77(5):451-4
4. Goodman BS, Jann BB, Haddox JD: Subcutaneous
bupivacaine for treatment of spasticity Orthopedics
1995 18(2): 151-9
5. Hesse S, Reiter F, Konrad M: BTX-A and short-term
electrical stimulation in the treatment of upper limb
flexor spasticity after stroke Clin Rehabil 1998 12(5):
381-8
6. Kirazlý Y, On AY, Kýsmalý B, Akþit R: Comparison of
phenol block and botulinus toxin type A in the treatment of spastic foot after stroke: a randomized, double-blind trial Am J Phys Med Rehabil 1998 77(6):5105
7. Little JW, Massagli TL:Spasticity and associated abnormalities of muscle tone. Rehabilitation Medicine
(Ed:DeLisa JA, Gans BM)'da. Lippincott-Raven
Publishers, Philadelphia 1998:997-1009
8. Nance P, Sheremata A et all: Relationship of the antispasticity effect of tizanidine to plasma concentration
in patients with multiple sclerosis Arch Neurol 1997
54: 731-6
SPASTÝSÝTE - ÝLAÇ TEDAVÝLERÝ VE GÝRÝÞÝMSEL TEDAVÝLER, Kirazlý
41
9. On AY, Kirazlý Y, Kýsmalý B, Akþit R: Mechanisms of
action of phenol block and botulinus toxin type A in
relieving spasticity. Am J Phys Med Rehabil 1999
78(4):344-349
14. Sonde L, C Gip et all: Stimulation with low frequency
TENS stimulation increases motor function of the
post-stroke paretic arm Scand J Rehabil Med 1998 Jun;
30(2):95-8
10. Pease WS: Therapeutic electrical stimulation for spasticity Am J Phys Med Rehabil 1998 77(4):351-5
15. Spasticity Study Group : Spasticity Muscle & Nerve
Suppl. 6 / 1997
11. Potisk KP,Gregoric M, Vodovnik L. Effects of TENS
on spasticity in patients with hemiplegia Scand J
Rehabil Med 1995 27(3):169-74
16. Wang RY, Tsai MW: Effects of surface spinal cord
stimulation on spasticity Am J Phys Med Rehabil 1998
77(4):282-7
12. Reiter F, Danni M: Low dose botulinum toxin with
ankle taping for the treatment of spastic foot after
stroke Arch Phys Med Rehabil 1998 79(5): 532-5
17. Weingarden HP, Zeilig G, heruti R et all: Hybrid FES
orthosis system for the upper limb Am J Phys Med
Rehabil 1998 77(4):276-81
13. Simpson RK, Gondo M, Robertson CS: The influence
of glycine on spinal cord injury-induced spasticity J
Neurol 1995 242(10): 712-3
18. Proceedings of the 3rd European Botulinum Toxin
Symposium. Botulinum toxin in the future. European
Journal of Neurology 1997 4(2):1-88
FTR Bil Der – J PMR Sci 2006;9(suppl):S36-S41