Slayt 1 - Tıbbi Onkoloji Derneği

Karaciğer Yetersizliğininin Onkolojik Farmakoloji
Açısından Tanımlanması; Antiviral Tedavi
Sürecinde Sistemik Tedavinin Yönetimi
Dr. Mesut Şeker
Medipol Üniversitesi Tıbbi Onkoloji
19-03-2014
1
Karaciğer yetmezliği olan kanserli
hastalarda en etkili ve güvenli
kemoterapi dozunu belirlemek için
uygun stratejiler çok az tanımlanmıştır.
2
 Kanserli hastalar farmakokinetik ve
farmakodinamik farklılıklar gösterir
ve birçok ajan dar bir terapötik
indekse sahiptir.
 İyi bir klinisyenin hastaya en uygun
ilaç ve dozu belirlerken bu
farklılıkların tamamen bilincinde
olması gerekir.
3
 Birçok sitotoksik ilaç karaciğer
tarafından metabolize olarak ilacın
inaktivasyonu veya pro-ilaçlar için
aktivasyonu gerçekleşir.
 Kemoterapi zemininde gelişen karaciğer
disfonksiyonu, ilacın genellikle ölümcül
olan toksik etkiler vermesine ya da
etkisinin azalmasına yol açabilir.
4
 Bazı kemoterapi ajanları karaciğer hasarını
ya da disfonksiyonunu indükleyerek,
anormal serum karaciğer biyokimyası
gösterebilir ya da histolojik bozulmaya yol
açabilir.
5
 İlaç farmakokinetiği ile karaciğer
fonksiyonları arasında genellikle
istikrarsız ilişkiler vardır.
 Yine de karaciğer enzimlerinin kan
değerlerini ölçmek pahalı değildir ve
karaciğer hasarı, inflamasyonu ya da
kolestaz hakkında faydalı bilgiler verir.
 Bu yüzden kemoterapi dozunu
ayarlarken pratikte rutin olarak
kullanılırlar.
6
 Karaciğer fonksiyon testleri;
Sentez fonksiyonunu, serum albümin
düzeyi ve protrombin zamanı
 Hücresel hasarı, AST ve ALT
 Kolestazı ya da kanal hasarını ALP,
GGT ve direkt bilirubin belirler.

7
 AST ve ALT genellikle hücre içi
enzimlerdir ve hepatosit hasarında
salınırlar.
 ALT’nin sadece hepatosit
sitoplazmasında bulunduğu düşünülse
de mitokondride aktivitesi de
belirlenmiştir.
 İskelet kası, kalp kası, barsak epiteli,
böbrek ve eritrositlerde de varlığı
bilinen AST’ye göre ALT hepatositler için
daha spesifiktir
8
 ALP fosfat esterlerinin hidrolizini
katalizler, biliyer epitel ve hepatositlerin
kanaliküler bölgesinde bulunur.
 Hücre membranından metabolitlerin
transportunda rol aldığı
düşünülmektedir.
 ALP’nin yükselmesi intrahepatik ya da
ekstrahepatik safra yolları
obstrüksiyonunu düşündürür ve bir
miktar da hepatosellüler hasarda
oluşabilir.
9
 GGT, peptidler arasında gamaglutamil
grubu transfer eden bir enzim olup
aminoasit transferinde rol alır.
 Birçok dokuda bulunmakla beraber
konsantrasyonu karaciğerde çok daha
yüksektir.
10
 ALP ve AST’nin vücuttaki diğer
dokulardan kaynaklanan yükselişleri
görülebilir.
 ALP özellikle Paget’s hastalığı veya
metastazlar gibi kemik hastalıklarında
yükselir.
 AST de miyokard enfarktüsünde olduğu
gibi kas hasarından sonra yükselebilir.
 ALT ve GGT ise karaciğer fonksiyon
bozukluğu dışında başka nedenlerden
yükselme eğiliminde değildir.
11
 Bilirubin normal hem katabolizmasının
ürünüdür, çoğu yaşlanmış eritrositlerin dalakta
parçalanmasıyla açığa çıkan hemoglobinden
kaynaklanır.
 Serum bilirubin düzeyi, karaciğerde
gerçekleşen bilirubin konjugasyonunun bir
göstergesidir.
 Bilirubin hepatositlerle glukuronik asitle
konjuge edilir.
 Kanser hastası yetişkinlerde glukuronide
bilirubinin plazmaya geri gitmesi genellikle
intra ya da ekstrahepatik kolestazın
göstergesidir.
12
 Kanserli hastalarda yükselmiş bilirubin
düzeyleri ile sık karşılaşılır ve bazen de ilaç
kaynaklı intrahepatik kolestatik hasar
sonucu oluşabilir.
 Normal serum bilirubin seviyeleri
karaciğerde bilirubin temizlenmesini
azaltacak yeterli seviyede bir hasar
olmadıkça korunabilir.
 Bilirubinin serum düzeyleri ciddi karaciğer
hasarında son derece spesifiktir ve
karaciğerin fonksiyonel kaybının önemli bir
göstergesidir.
13
Kanserli hastalarda karaciğer fonksiyon
bozukluğu nedenleri 4 grupda incelenebilir
 Tümör nedeniyle normal karaciğer
dokusunun azalması
 Eşlik eden hepatit veya sirozun varlığı
 Kemoterapiye bağlı toksisite
 Toksik hepatitler
14
Karaciğer fonksiyonunda bozulma antikanser
ilaçların metabolizmasını etkiler;
• Direk olarak ilacın karaciğerde
aktivasyonunun yavaşlaması ile
terapotik etkinliğin azalması
• Detoksifikasyonun azalması veya
hipoalbuminemiye yol açarak ilacın
proteine bağlı olmayan serbest
fraksiyonunun artması terapotik ve
toksik etkilerinin çoğalması
15
Karaciğer Fonksiyon Testleri
TEST
Bilirubin
Transaminazlar
SGOT (AST)
SGPT (ALT)
Alkalin Fosfataz
GGT
Albumin
Protrombin
Aktivitesi
Psödokolinesteraz
Normal Serum Düzeyi
Karaciğer Fonksiyon Bozukluğu ile ilişkisi
<1.2 mg/100 ml Orta derecede bozukluk: 2-3 mg
Ciddi derecede bozukluk: >3 mg
<45 IU/I
Kantitatif ilişki yok
<279 IU/I
<32 IU/I (K)
<50 IU/I (E)
>3.5 g/100 ml
%80-100
>4600 IU/I
Kantitatif ilişki yok
Kantitatif ilişki yok
Orta derecede bozukluk: 3-3.5
Ciddi derecede bozukluk: <3
Orta derecede bozukluk: %40-70
Ciddi derecede bozukluk: <40
Yeterli veri yok
16
Child-Trucotte-Pugh Evreleme Sistemi
Parametre
Puan
1
2
3
Yok
Hafif
Orta
< 2mg/dl
2-3 mg/dl
>3mg/dl
>3.5g/dl
2.8-3.5 g/dl
<2.8 g/dl
Uzama
<4 sn
4-6 sn
>6 sn
INR
<1.7
1.7-2.3
>2.3
Yok
Grade 1-2
Grade 3-4
Asit
Bilirubin
Albumin
Protrombin Zamanı
Ensefalopati
Child A:5-6 Puan, Child B:7-9 Puan, Child C: 10-15 Puan
17
 Primer yada metastatik tümörler
tarafından karaciğerin tutulumunda
gerek tedavi seçimi, gerekse prognoz
açısından tümör volumu önemlidir.
 Genel olarak %75 ve üstü yaygın
karaciğer tutulumu sistemik ve rejyonal
tedavilerde rölatif kontrendikasyon
oluşturmaktadır.
18
 Karaciğerin fonksiyonel sağlıklı kısmının
hacmini direk olarak düşürürler veya
intrahepatik-ekstrahepatik obstrüksiyon
yaparlar.
 Hiperkoagülabilite durumundan kaynaklı
portal ven trombozu veya direk portal ven
infiltrasyonu gerçekleşebilir, sağlıklı karaciğer
parankimine kan akımını baskılar ve ilaç
metabolizmasını etkiler.
 Kanserle ilişkili hümoral ve immünolojik
faktörler de muhtemelen karaciğerdeki
kolestaza veya inflamatuar hasara katkıda
bulunmaktadır.
19
 Tamamlayıcı ilaçlar anti-kanser ajanlarla
etkileşebilir: en iyi bilinen etkileşim potent bir
CYP3A4 indükleyicisi olan St.John’un bitkisiyle
(sarı kantaron) olur.
•Markowitz JS, CL, et al. JAMA 2003; 290: 1500–04.
 %50 kanser hastası doktorlarına alternatif ilaç
kullandığından bahsetmemektedir.
•MacLennan AH, Med J Aust 2006; 184: 27–31.
20
 Akut hepatitte, diğer tüm akut
enfeksiyonlarda olduğu gibi kemoterapi
kontrendikedir.
 Klinikde sorun HBV taşıyıcılarında ve
kronik vakalarda yaşanmaktadır.
 Serumda HbsAg genellikle akut
enfeksiyondan 3 ay sonra kaybolur.
 Taşıyıcılık durumu 6 ay arayla iki kez
HbsAg pozitifliği ya da HbsAg pozitifliği
ve IgM Anti-HBc negatifliği olarak
tanımlanır.
21
 HBV ile enfekte erişkinlerin %6-10’unda
taşıyıcılık oluşmaktadır.
 Kronik taşıyıcıların %25’inde kronik aktif
hepatit gelişir ve bunların %15-30’u
siroza ilerlemektedir.
 HBV reaktivasyonu immunsuprese
hastalarda akut, hatta fatal fulminan
hepatite yol açabilir.
 HBsAg pozitif taşıyıcılarda kemoterapi ile
HBV reaktivasyon riski %20-50
arasındadır.
22
23
 HBV alevlenmesi, altta yatan kronik
karaciğer hastalığı olan hastalarda, serum
AST veya ALT düzeyinde ani artma ile
ortaya çıkar
(normalden 5 kat fazla veya bazal
düzeyden 3 kat fazla).
 Bu durum çoğu hastada asemptomatikdir.
 HBV alevlenmesi öncesinde sıklıkla HBV
DNA düzeyinde artış vardır.
 Hepatit alevlenmeleri kronik HBV
infeksiyonlu hastalarda HCV infeksiyonlu
hastalardan daha sıkdır.
24
 n:78, HBsAg pozitif, çeşitli malign hastalar
 34 (%44) hastada serum aminotransferazları
yükselmiş, sadece 15 (%19) hastada HBV
reaktivasyonuna bağlanmış.
 Kemoterapi ile HBV reaktivasyon riski;
 erkek, genç yaş, HBeAg pozitif, lenfoma ve
antrasiklin kullanımı ile artıyor
 tedavi öncesi ALT, bilirubin ve HBV DNA
düzeyi ile ilişkisiz
Yeo W, J Med Virol 2000; 62:299.
 Ritüximab, ofatumumab ve steroid içeren
tedavilerde HBV reaktivasyon riski
artmaktadır.
Mitka M. FDA . JAMA 2013; 310:1664.25
 n:100, kemoterapi alan lenfoma hastası
 HBsAg pozitif 27 hastanın 18’inde (%67)
klinik hepatit gelişmiş, 13 hastada hepatit
HBV’ye bağlanmış.
 HBsAg negatif 72 hastanın 10’unda (%14)
klinik hepatit gelişmiş, 2 hastada hepatit HBV’
ye bağlanmış.
 HBV reaktivasyonu olan HBsAg pozitif
hastaların %22’sinde sarılık, %4’ünde nonfatal
hepatik yetmezlik ve %4’ünde ölüm görülmüş.
Lok AS, Gastroenterology 1991; 100:182.
26
 N:137, otolog kök hücre nakli
 23 hasta HBsAg pozitif, 37 hasta anti-HBs
pozitif ve 77 hasta HBV negatif
 32 (%23) hastada hepatit gelişmiş, 13’ü HBV
reaktivasyonuna bağlanmış.
 HBV reaktivasyonuna bağlı hepatit HBsAgpositive 23 hastanın 11’inde var iken HBsAgnegative 114 hastanın sadece 2’sinde
görülmüş.
 Reaktivasyon için en önemli risk faktörü HBV
DNA düzeyi >10(5) kopya/mL
Blood 2002; 99:2324.
27
 65 HBsAg pozitif kanserli hastada lamivudin
profilaxisi 193 historik HBsAg pozitif kontrol ile
kıyaslanmış;
 Lamivudin grubunda HBV reaktivasyonu %5
iken diğer grupda %25 saptanmış.
 Lamivudin grubunda, reaktivasyonda hepatit
daha hafif seyretmiş ve kemoterapi kesilmesi
daha az olmuştur.
Yeo W, Chan PK, Ho WM, et al. 2004; 22:927.
28
 30 HBsAg pozitif lenfomalı hastada lamivudin
profilaxisi lamuvidin preemptif tedavisi ile
kıyaslanmış;
 Profilaxi grubunda reaktivasyon gözlenmezken,
preemptif tedavi grubunda %53 oranda
görülmüştür.
 Bu çalışma ile lamuvidin profilaxisinin lenfomalı
hastalarda maliyet-etkin olduğu sonucuna
varılmıştır.
29
Saab S, Dong MH, Joseph TA, Tong MJ. Hepatology
 275 hastalık bir metaanalizde, kemoterapi alan
kanser hastalarında, profilaktik lamuvidin
kullanımı ile HBV reaktivasyonu %80, HBV ye
bağlı hepatit oranı %100 azalmıştır.
Ann Intern Med 2008; 148:519.
 Profilaktik lamuvidin tedavisinin optimal süresi
bilinmemektedir.
 En az 6 ay önerilir.
 Tedavi öncesi HBV DNA düzeyi yüksek olanlarda
daha uzun süre kullanılabilir.
 Ritüximab kesildikten sonra en az 12 ay devam
edilmelidir.
30
American Association for the Study of Liver Diseases —
2009 guidelines önerileri:
 HBV için yüksek riskli hastalarda, kemoterapi veya






immünsüpressif tedavi öncesi HBsAg ve anti-HBc
bakılmalıdır.
Prophylactic antiviral tedavi, kemoterapinin başlangıcında
HBV taşıyıcılarında önerilir.
Başlangıçda HBV DNA <2000 int. unit/mL olanlarda, tedavi
tamamlandıktan 6 ay sonrasına kadar antiviral tedavi
devam etmelidir.
HBV DNA (>2000 int. unit/mL) olanlarda daha uzun süre
verilmelidir.
Tedavi süresi 12 aydan az olacağında ve başlangıç serum
HBV DNA saptanamadığında Lamivudine veya telbivudine
kullanılmalıdır .
Daha uzun süre tedavi planlandığında tenofovir veya
entecavir kullanılmalıdır.
Interferon alpha dan kemik iliği süpressif etkilerinden
dolayı kaçınılmalıdır.
31
Hepatology 2009; 50:661.
American Society of Clinical Oncology,2010,
önerileri
 Kanserli hastalarda kemoterapi öncesi HBV




taraması net değil.
HBV taraması, kronik HBV riski yüksek hastalarda
ve yüksek derecede immünsüpresif tedavi alacak
hastalarda önerilir.
Yüksek dereceli immünsüpresif tedavi; kök hücre
transplantasyonu olacak hastalar ve ritüximab
içeren rejimleri kullanacak hastalardır.
Kronik HBV infection kanıtı olan hastalarda
kontrollü çalışmalarda net gösterilmemiş olsa da,
antiviral tedavi önerilir.
HBV tarama ve/veya tedavisi kemoterapi
başlangıcını geciktirmemelidir.
J Clin Oncol 2010; 28:3199.
32
Sonuç
 Kanserli hastalarda kemoterapi öncesi
karaciğer fonksiyonları değerlendirilmelidir.
 Karaciğer fonksiyon bozukluğu var ise nedeni
ortaya konmalıdır.
 Tümöre bağlı karaciğer fonksiyon
bozuklularında tedavi bireyselleştirilmelidir.
 Tüm hastalarda hepatit markırları bakılmalı ve
HBV taşıyıcıları profilaktik antiviral tedavi için
değerlendirilmelidir.
33
Teşekkürler…
34
 Although the optimal timing for such
immunization has not been established, the
influenza vaccine is generally administered >2
weeks before chemotherapy starts or, when
circumstances dictate, between chemotherapy
cycles and at least seven days after the last
cycle. Annual immunization of all family
members and other close contacts is also
recommended
35










HBeAg positive or high levels of HBV DNA
Possibly male sex
Use of glucocorticoids
Use of rituximab and ofatumumab
Treatment for hematologic malignancies
Preparative therapy for bone marrow or stem cell
transplant
Among HBsAg-negative, anti-HBc-positive persons:
Use of rituximab and ofatumumab
Treatment for hematologic malignancies
Preparative therapy for bone marrow or stem cell
transplant
36
 Amerikan karaciğer hastalıkları derneği
tarafından kanser hastalarında profilaktik
antiviral kullanımı konusunda aşağıdaki
önerilerde bulunulmuştur; Profilaktik antiviral
kullanımının 12 aydan az olması beklenen
durumlarda ve başlangıçda HBV DNA’nın
saptanamadığı durumlarda lamivudine veya
telbivudine kullanımı önerilirken, daha uzun
süre antiviral kullanımının beklendiği
durumlarda tenofovir veya entecavir kullanımı
önerilmektedir.
Saab S, Hepatitis B prophylaxis in patients undergoing
chemotherapy for lymphoma: a decision analysis model
Hepatology 2007; 46:1049.
37









Hepatology. 2007 Oct;46(4):1049-56.
Hepatitis B prophylaxis in patients undergoing chemotherapy for lymphoma: a decision
analysis model.
Saab S1, Dong MH, Joseph TA, Tong MJ.
Author information
1Department of Medicine, University of California at Los Angeles, Los Angeles, CA 90095, USA.
ssaab@mednet.ucla.edu
Abstract
Hepatitis B reactivation is a major cause of morbidity and mortality in patients undergoing
chemotherapy for lymphomas. These patients may experience direct liver-related complications or
reduced cancer survival because of interruptions in chemotherapy. Our aim was to compare the
costs and outcomes of 2 different chronic hepatitis B management strategies. In hepatitis B carriers
undergoing chemotherapy, we pursued a decision analysis model to compare the costs and clinical
outcomes of using lamivudine prophylaxis versus initiating lamivudine only when clinically overt
hepatitis occurred. Our results indicate that the use of lamivudine prophylaxis is cost-effective. Even
though the use of lamivudine prophylaxis was associated with an incremental cost of $1530 per
patient ($18,707 versus $17,177), both the number and severity of hepatitis B reactivations were
reduced. None of the patients in the prophylaxis group had liver-related deaths versus 20 who died
in the no-prophylaxis group. Cancer deaths were also reduced from 47-39 with lamivudine
prophylaxis, presumably because of the increased need for cessation or modification of
chemotherapy in patients who had severe hepatitis B virus flares. The incremental cost-effectiveness
ratio of using lamivudine prophylaxis was $33,514 per life year saved.
CONCLUSION:
Our results provide pharmacoeconomic support for the use of lamivudine prophylaxis in patients
undergoing chemotherapy for lymphoma treatment.
38
J Clin Oncol. 2010 Jul 1;28(19):3199-202. doi: 10.1200/JCO.2010.30.0673. Epub 2010 Jun 1.
American Society of Clinical Oncology provisional clinical opinion: chronic hepatitis B
virus infection screening in patients receiving cytotoxic chemotherapy for treatment of
malignant diseases.Artz AS1
Abstract
PURPOSE An American Society of Clinical Oncology (ASCO) provisional clinical opinion
(PCO) offers timely clinical direction to ASCO's membership following publication or
presentation of potentially practice-changing information. This PCO addresses
recommendations for chronic hepatitis B virus (HBV) infection screening in patients
receiving cytotoxic or immunosuppressive chemotherapy for treatment of malignant
diseases.
CLINICAL CONTEXT:
The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) issued Recommendations for
Identification and Public Health Management of Persons with Chronic Hepatitis B Virus
Infection, recommending screening for hepatitis B infection (hepatitis B surface
antigen [HBsAg], antihepatitis B core antigen [anti-HBc], and antibodies to HBsAg
[anti-HBs]) for "persons receiving cytotoxic or immunosuppressive therapy (eg,
chemotherapy for malignant diseases...)."
PROVISIONAL CLINICAL OPINION:
The evidence is insufficient to determine the net benefits and harms of routine
screening for chronic HBV infection in individuals with cancer who are about to receive
cytotoxic or immunosuppressive therapy or who are already receiving therapy.
Individuals with cancer who undergo certain cytotoxic or immunosuppressive therapies
and have HBV infection or prior exposure to HBV may be at elevated risk of liver
failure from HBV reactivation. As such, HBV screening requires clinical judgment.
Physicians may consider screening patients belonging to groups at heightened risk for
chronic HBV infection or if highly immunosuppressive therapy is planned. Highly
immunosuppressive treatments include, but are not limited to, hematopoietic cell
transplantation and regimens including rituximab. Screening based on a high risk of
prior HBV exposure or risk of reactivation due to planned therapeutic regimens should
include testing for HBsAg as a serologic marker for HBV infection. In some
populations, testing for anti-HBc should also be considered. There is no evidence to
support serologic testing for anti-HBs in this context.
39
 . When evidence for chronic HBV infection is found, antiviral therapy before
and throughout the course of chemotherapy may be considered to reduce
the risk of HBV reactivation, although evidence from controlled trials of
this approach is limited. Screening and/or treating HBV infection should
not delay the initiation of chemotherapy.
 NOTE: ASCO's provisional clinical opinions (PCOs) reflect expert consensus
based on clinical evidence and literature available at the time they are
written, and are intended to assist physicians in clinical decision-making
and identify questions and settings for further research. Due to the rapid
flow of scientific information in oncology, new evidence may have emerged
since the time a PCO was submitted for publication. PCOs are not
continually updated and may not reflect the most recent evidence. PCOs
address only the topics specifically identified in the PCO and are not
applicable to interventions, diseases or stages of disease not specifically
identified. PCOs cannot account for individual variation among patients,
and cannot be considered inclusive of all proper methods of care or
exclusive of other treatments. It is the responsibility of the treating
physician or other health care provider, relying on independent experience
and knowledge of the patient, to determine the best course of treatment
for the patient. Accordingly, adherence to any PCO is voluntary, with the
ultimate determination regarding its application to be made by the
physician in light of each patient's individual circumstances. ASCO PCOs
describe the use of procedures and therapies in clinical practice and cannot
be assumed to apply to the use of these interventions in the context of
clinical trials. ASCO assumes no responsibility for any injury or damage to
persons or property arising out of or related to any use of ASCO's PCOs, or
for any errors or omissions.
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62


Herpes zoster (Zona), varicella zoster virüsünün neden olduğu, dorsal kök ganglionlarını tutan,
ağrılı, döküntülü bir deri hastalığıdır. Herpes zosterin ilk belirtisi çok şiddetli olabilen ağrıdır.
Ağrıya, deride duyarlılık, ateş, halsizlik eşlik edebilir, yatak istirahati gerektirebilir. Ağrı ile deri
döküntülerinin görülmesi arasında geçen süre ortalama 2-3 gündür, bu sure bazen 2 haftaya
kadar uzayabilir. Tek taraflı, orta hattı geçmeyen ve kuşak şeklinde yerleşmiş, kırmızı ve ödemli
zeminde grup halinde su dolu kabarcıklar ile karakterizedir. Zamanla iltihaplı hale dönüşebilir.
Bölgesel ağrılı lenf bezleri eşlik eder. İki ila 4 hafta içinde iyileşir. Genelikle iz bırakmaz ama
iltihaplanır ve yara halini alırsa iz kalır. Yaşlılarda ve genel durumu bozuk olanlarda lezyonlar
nekrotik hale gelir ve ciddi skarlara yol açarlar.
En sık göğüs, baş tutulur. Göz ve sinirler etkilenebilir. Görme kayı ve yüz felci gelişebilir.
Bağışıklık sistemi baskılanmış bireylerde yaygın ve şiddetli seyreder.
Oftalmik zoster (göz tutuluşu): Trigeminal sinirin birinci dalının tutuluşu, alında ve göz
kapaklarında lezyonların ortya çıkmasına neden olur. Göz kapağı ödemli, lezyonlar ağrılı
ve kanamalı olma eğilimindedir. Oftalmologlarca da izlenmelidir çünkü steroid kullanımı söz
konusu olabilir. Ağrılı bölgesel lenfadenopati eşlik eder.
Oral zoster: Trigeminal sinirin 2. ve 3. dalları tutulduğunda, oral mukozada, sert damak,
maksilla, dil, mandibulada lezyonlar ortaya çıkar. Tipik görüntü, mukazada çevresi eritemli
erozyonlardır.
Kraniyal zoster: Baş ve boyunu innerve eden sinirler söz konusu ise, baş-boyun ağrısı,
lenfadenopati ile birlikte tek taraflı, orta hattı geçmeyen, eritemli zeminde veziküller görülür.


Otik zoster (Ramsey-Hunt sendromu) : Fasyal sinirin dış kulak yolundaki sinirlerin tutuluşu ile
ortaya çıkar. Çınlama ve baş dönmesinin eşilik edebildiği tek taraflı kulak ağrısı ile başlar. Dilin
ön 2/3’lük bölümünde tat duyusu kaybı olabilir. Kulak ağrısı ve yüz felci gelişebilir.
Herpes zoster komplikasyonları:
Post-herpetik nevralji: Zosterin başlangıcından 30 gün sonra geçmeyen veya yeni ortaya çıkan
ağrıdır. 40 yaş üstü olgularda sıktır. Sürekli, yanıcı bir ağrı veya aralıklı zonklayıcı ağrı şeklinde
63
olabilir. Ultraviole, soğuk ve dokunmaya karşı ağrı ve duyarlılık gelişebilir.
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85