Dr. NURCAN GÜLER

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRLÜĞÜ
İSTANBUL
KLİ Nİ K Ş EFİ : DOÇ. DR. MUSTAFA YENİ GÜN
TEZ DANIŞMANI: Uzm. DR. AHMET KOCAKUŞAK
HİPERAKTİF ADENOM ve/veya HİPERTİROİDİ OLAN
HASTALARDA TİROİT KANSER İNSİDANSINA ETKİ EDEN
OLASI PARAMETRELERİN UYGUN KONTROL GRUPLARI ile
KARŞILAŞTIRILMASI
AİLE HEKİMLİĞİ UZMANLIK TEZİ
Dr. NURCAN GÜLER
İSTANBUL 2009
1
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRLÜĞÜ
İSTANBUL
KLİ Nİ K Ş EFİ : DOÇ. DR. MUSTAFA YENİ GÜN
TEZ DANIŞMANI: Uzm. DR. AHMET KOCAKUŞAK
HİPERAKTİF ADENOM ve/veya HİPERTİROİDİ OLAN
HASTALARDA TİROİT KANSER İNSİDANSINA ETKİ EDEN
OLASI PARAMETRELERİN UYGUN KONTROL GRUPLARI ile
KARŞILAŞTIRILMASI
AİLE HEKİMLİĞİ UZMANLIK TEZİ
Dr. NURCAN GÜLER
İSTANBUL 2009
2
TEŞEKKÜR
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesinde eğitimimde katkıda bulunan Şefimiz
Doç. Dr. Mustafa Yenigün’e;
Asistanlık eğitimime ilk başladığım servis olan Bakırköy Ruh ve Sinir
Hastalıkları Hastanesi H2 servisinin engin hoşgörülü , asil ve bilgili şefi Sn. Prof. Dr.
Hayrettin Kara’ ya,
Asistanlık eğitimimin ikinci ayağı olan 2.Dahiliye’de asistanlarını bir baba
şefkatiyle kucaklayan, desteğini hiçbir zaman esirgemeyen , çok değerli Doç.Dr.Zekai
kuyubaşı’na;
Eğitimim boyunca bilgi ve deneyimleriyle bana her zaman destek olan, cerrahi
eğitimim yanı sıra insani değerleri ile bana örnek olan, mesleki yoğunluk içerisinde
dahi saygı ve sevgiden ödün vermeyen çok değerli hocalarım Doç. Dr. Haldun SUNAR
ve Op. Dr. Muzaffer AKINCI' ya;
Çalışmaktan büyük keyif aldığım Kadın hastalıkları ve doğum servisinin
sevecen, anlayışlı ve samimi şefi Sn. Op. Dr. Ahmet Çetin’e;
Asistanlığımın son rotasyonu olan Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi
Sayın Prof. Dr. Murat Elevli’ye
Tezimin kurgusunda ve hazırlanmasında, katkılarıyla ve sabrıyla destek olan,
mesleki bilgi ve becerilerini her zaman ve her koşulda paylaşan değerli başasistanım ve
tez danışmanım Op. Dr. Ahmet KOCAKUŞAK’ a ;
Tezimin hazırlanmasında bana en büyük yardımı olan sevgili asistan arkadaşım
Dr.Anıl YAŞAR'a;
Asistanlığım boyunca benden bilgi ve katkılarını ve hayatımı en güzel şekilde
paylaştığım çok sevgili asistan arkadaşlarıma;
Asistanlığım boyunca iyi ve kötü günleri paylaştığım hemşire arkadaşlarıma ve
desteklerinden dolayı tüm yardımcı personelimize;
Tezimin hazırlanması için gerekli olan istatistiksel çalışmaları yapan
biyoistatistik uzmanı Sayın Rana KONYALIOĞLU' na ;
Hekim olmamı sağlayan ve tıp eğitiminin çilesini benimle birlikte çeken
saygıdeğer anneme, babama yardım ve destekleriyle her zaman yanımda olan sevgili
ailem;
Sevgilerimi, minnettarlığımı ve teşekkürlerimi sunarım.
Dr. Nurcan GÜLER
Mayıs 2009
3
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ
GENEL BİLGİLER
1-4
5-34
MATERYAL ve METOD
35-39
BULGULAR
40-65
TARTIŞMA
66-75
SONUÇLAR
75-76
KAYNAKLAR
77-84
4
HİPERAKTİF ADENOM ve/veya HİPERTİROİDİ OLAN HASTALARDA
TİROİT KANSER İNSİDANSINA ETKİ EDEN OLASI PARAMETRELERİN
UYGUN KONTROL GRUPLARI ile KARŞILAŞTIRILMASI
GİRİŞ
Tiroit kanseri ile ilgili olarak son yıllarda yaklaşımda dramatik değişiklikler
rapor edilmektedir, örneğin geleneksel olarak multinodüler guatrda, soliter nodül
mevcut guatra göre daha az kanser oluştuğuna inanılmakta iken, bugün böyle bir fark
olmadığı, hatta multinodüler guatrlarda daha fazla oranda kansere rastlandığını
bildiren yayınlar son dönemde artmıştır.1′2′3′4 Hatta multinodüler guatr mevcudiyeti
epidemiyolojik çalışmalara göre tiroit kanseri oluşması için risk faktörüdür.5′6
Genel populasyona göre iyot eksikliği olan coğrafyalarda iyot tableti dağıtılması
durumunda multinodüler guatr ve tiroit kanseri olasılığı azalmaktadır. 7 Bu nedenle
günümüzde altın standart yaklaşım, cerrahi endikasyon konulan multinodüler guatr
vakalarında total veya totale yakın tiroidektomi haline dönüşmüştür.
Tiroitte nodül sayısının önemsenmesindeki değişim son dönemde daha az
dramatik olarak hiperaktif adenom ve/veya hipertiroidizm için de söz konusudur.
Ülkemizde İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesinde yapılan bir araştırmada
hipertiroidizmli nedeni ile opere edilen 273 tiroit hastasının 14 tanesinde malignite
saptanmış ve hipertiroidizmde kanser oranı %5,13 olarak rapor edilmiştir. Aynı
çalışmayı yapan Taksim Eğitim Araştırma Hastanesi hipertiroidi hastalarında kanser
sıklığını %8 oranında bulmuştur. Literatürde hipertiroidi mevcudiyetinde kanser
1
McCall A, Jarosz H, Lawrence AM, Paloyan E. The incidense of thyroid carcinoma in solitary cold nodules and in multinodular
goiters. Surgery 100(6), 1128-32, 1986.
T
2
Hossein G. Changing concepts in the diagnosis and management of the thyroid nodules. Endocrinolog and Metabolism Clinics of
North America 26 (4): 777-800, 1997.
T
3
Marqusee E, Benson CB, Frates MC, et al. Usefulness of ultrasonography in the management of noduler thyroid disease. Ann
Intern Med 1339: 696-700, 2000.
T
4
Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, et al. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: Predictive value of ultrasound and
color-doopler features. J Clin Endocrinol Metab 87: 1941-6, 2002
5
Francis SG. The problem of noduler goitre. Med Clin N Am 75: 195-209, 1991.
T
6
7
Clark OH, Quan-Yang D.Thyroid cancer . Med Clin N Am 75: 211-34, 1991.
Franceschi S, Talamini R, Frassina A, Bidoli E. Diet and epithelial cancer of the thyroid gland. Tumori 76: 331-8, 1990.
5
sıklığı çeşitli çalışmalarda %0.2-21 arasında bildirilmiştir. Taksim Hastanesi’ninde
çalışmasında hipertiroidili kanser hastalarının en yüksek rastlandığı grup Basedow
Graves, en düşük rastlandığı hipertiroidi grubu ise toksik multinodüler guatrlı
(Plummer hastalığı) hastalardır.
Hipertiroidizm varlığının tiroit kanseri için bir güvence olarak kabul edilmesi
Taksim çalışmasında hastaların % 80’inde kanser tanısının tesadüfen ameliyat
sonrası tespit edilmesine sebep olmuştur, bu hasta grubunda ameliyat öncesi tetkikler
hipertiroidizm mevcut olmayan hastalara oranla daha yetersiz olarak yapılmış,
yapılanlarda da ameliyat öncesi kanser ihtimali tespit edilememiştir. Hiperaktif
adenomda seyrek oranda olsa da kansere rastlandığını rapor eden yayınlar
mevcuttur.8
Ötroid hastalarda tespit edilen hiperaktif adenomlarda ve nodül
mevcudiyetinden bağımsız olarak tüm hipertiroidili hastalarda
tiroit kanseri
insidansının daha düşük olduğu kabul edilmektedir. Çeşitli algoritmalarda hiperaktif
(sıcak) nodüle biyopsi yapılması gerekmediği iddia edilmektedir, elde edilen verilere
göre hipertiroidili hastalarda veya hiperaktif adenomlu hastalarda da düşük-yüksek
oranlarda kansere rastlanılmaktadır. Hipoaktif (soğuk) nodül için kabul edilmiş
yaklaşım stratejilerinin hiperaktif nodüllere de kanser teşhisinin atlanmaması için
olası parametrelere dikkat edilerek ugulanması gerektiği düşünülerek bir çalışma
planlanmıştır.
Hipertiroidizm olgularında cerrahi tedavi endikasyonları son yıllarda özellikle
nükleer tıptaki gelişmeler nedeni ile daralmıştır. Ancak cerrahinin barındırdığı
üstünlükler nedeni ile seçilmiş hipertiroidi olgularında en uygun tedavi yöntemidir.
Uygun ameliyat sadece kanser düşünülen hastaların cerrahi tedavisini değil selim
hastalıkların tedavisini de sağlayarak hayat kalitesini arttırmaktadır. Cerrahi tedavi
hipertiroidizmin veya hiperaktif nodülün veya gelecekte oluşabilecek selim ve habis
nodüllerin hızlı ve kalıcı şekilde kontrolünü sağlar, nonoperatif tedavi sonucu daha
zor takip edilebilecek hale gelecek olan tiroit dokusunu ortadan kaldırmış olur,
cerrahiden kaçınılması gerektiğini bildiren veriler de nervus laryngeus recurrens
hasarına bağlı vokal kord paralizisinin yaratabileceği dispne ve ses kısıklığının yanı
8
David E, Rosen B, Bain J, James J, Kirsch JC. Management of hot thyroid nodule.Am J Sug. 170: 481/5, 1995
6
sıra olası bir hipoparatroidizm riskine dayandırılan hipotezler üzerine kuruludur.
Oysa geniş serilerde bu komplikasyonlar oldukça düşük ve göz ardı edilebilir
oranlarda rapor edilmektedir. (Vokal kord paralizisi için %0-0,8 ve hipoparatroidi
için %0-1,3)
Tiroit nodülünün büyüklüğü 1’cm den fazla ise serum TSH bakılarak hasta
yönlendirilmektedir. TSH; normalden düşük ise sintigrafi endikasyonu doğmakta ve
ancak nodül soğuk ise hasta USG’ ye yönlendirilerek ameliyat ile sonlandırılan bir
algoritmaya sokulmaktadır. Sintigrafi sonucunda sıcak nodül saptandığında ise
ekibimizin çelişkili olduğunu iddia ettiği nonoperatif hipertiroidi tedavisi ön plana
çıkmaktadır. Sonuç olarak düşük TSH düzeyine sahip sıcak nodüllere maalesef İİAB
dahi yapılmamaktadır.9 Sitolojik incelemeye gerek görülmemesinin nedeni,
hipertiroidide de olduğu gibi sıcak nodüllerde habaset ihtimalinin (<%1) çok düşük
olmasıdır. Mevcut algoritmalar genellikle iyot alımının yeterli olduğu batı ülkeleri ve
Amerika Birleşik Devletleri (ABD’de genel populasyonda nodül prevalansı %4)
kaynaklı yayınlara dayanmaktadır.10 Ülkemiz gibi iyot eksikliğine bağlı endemik
guatr hastalıklarının yoğun olduğu ülkelerde ise tiroit nodül sıklığı, otopsi
çalışmalarında %50 civarındadır.11 Yaşayanlarda ise ülkemizde 1881 hastada yapılan
bir
çalışmada
tiroid
nodül
oranı
%33
olarak
tespit
edilmiştir.
Günümüzde daha da gelişen son kuşak yüksek rezolusyonlu USG cihazları ile bu
oranın daha da artmış olduğu bilinmekte ve yayınlarla desteklenmektedir. Genel
populasyonda yurt dışı kaynaklı yayınlarda yüksek rezolusyonlu USG çalışmalarında
tiroitde nodül saptanma oranı %19-67 arasında rapor edilmektedir.12
Türkiye’nin etnik, coğrafik ve endemik özellikleri göz önüne alındığında
ülkemiz kaynaklı bir çalışmanın önemi kolayca kavranabilir. Etnik ve endemik
sebepler dışında bu çalışmanın kurgulanmasının bir diğer sebebide cerrahi
kliniklerimizde çok yakın dönemlere dek, önerilenin aksine küçük ve malignite riski
9
Namou K, Lavertu P. Evalutaion of a thyroid nodule. Otolaryngol Clin N Am 36: 17-33, 2003.
10
Mazzaferri EL. Management of a solitary thyroid nodule.N E ngl J Med. 328: 553-559, 1993.
11
Mortensan JD, Woolner LB, Bennet WA. Gross and microscopic findings in clinically normal thyroid glands. J Clin
Endocrinol Metab 15: 1270-80, 1955.
12
Tan GH, Gharib H. Thyroid incidentilomas: Management aproaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on
thyroid imaging. Ann Inter Med 126: 226-31,1997
7
taşımayan
tiroit
nodüllerine
de
önerilenlerin
aksine
cerrahi
tedavi
uygulanagelmesidir. Bu nedenle düşüncemiz, tiroit bezlerinde sadece küçük tiroit
nodül veya nodüller mevcut olan hastaların ameliyat edildiği herhangi bir diğer
eğitim ve araştırma hastanesi kliniği tecrübesinin yakın dönemde benzer kliniklerde
olmaması, kurgulanan retrospektif çalışmanın sadece Haseki Eğitim ve Araştırma
Hastanesi’nde küçük nodüller hakkında fikir vereceğidir.
Bu nedenle Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi cerrahi kliniklerinde
2004-2009 yılları arasında hipertiroidi veya hiperaktif adenom nedeni ile opere
edilmiş olan 162 hasta diğer sebepler nedeni ile opere edilmiş olan 332 hastadan
oluşan kontrol grubu ile çeşitli parametreler eşliğinde kıyaslanarak retrospektif bir
çalışma planlanmıştır
8
I .BÖLÜM
1.GENEL BİLGİLER
Doğumda yaklaşık 1 gramın(gr) üzerinde ağırlığı olan tiroit, 16 yaşına kadar
yavaş büyüyerek erişkinde ortalama 18-22 gr ağırlığına ulaşır. Larinks ve üst trakeal
halkaların anterolateral parçalarını saran tiroit, genellikle iki lateral lop ve bunları
birleştiren isthmustan oluşur.(şekil:1)
Her bir lateral boyu 4-5 cm, eni 2-3 cm, kalınlığı ise 2-4 cm olup, tiroit
kıkırdağın ortası ile 6.trakeal halka arasında uzanır. Genellikle 1.ile 4.trakeal halkalar
üzerine yerleşim gösteren istmusun kalınlığı ve genişliği, insandan insana göre
değişir ve ortalama olarak 1-1.5 cm genişliğinde, 2-6 mm kalınlığındadır.
1.1.TARİHÇE
Tiroit terimi Grekçe’deki kalkan şekilli anlamına gelen thyreoides
kelimesinde köken alır. İlk olarak bu bezi Galen (Galenos M.S.129-198) tarif
etmiştir. Tiroit ismi ise 1656 yılında Adenographia adlı eserinde Thomas Wharton
9
tarafından kullanılmıştır.13 Tarihte ilk defa tiroit bezine cerrahi girişimi Egina’lı
Paulus gerçekleştirmiştir.
19.yüzyıla kadar tiroit hastalarının tanı ve tedavisinde büyük bir ilerleme
görülmemiştir. Bern Üniversitesinden Theoder Kocher tarafından tiroit cerrahisi ile
ilgili tıp literatüründe ilk büyük eser 1878 yılında yazılmıştır.
Patolojik anatominin gelişmediği çağlarda tüm tiroit kanserleri “sarkomatöz
dejenerasyon” olarak isimlendirilmiştir. İlk olarak 1862 yılında Paris’te Gosselin
tiroit kanser hücresini ortaya koymuştur. 1932 yılında soliter nodül ile tiroit kanseri
arasındaki ilişki anlaşılmıştır. Tümör çapı, lenf ganglion metastazı ve uzak metastaz
varlığını gösteren TNM sistemi tiroit kanseri sınıflamasında kullanılmaya
başlanmıştır.14
Burns Isii 1811’de ilk olarak primer tiroit kanserinin tam tarifini yapmış,
1887’de Langhans tarafından tiroit kanseri sınıflamasında o zamana kadar ki en
mükemmel tasnif yapılmıştır.15
1.2.EMBRİYOLOJİ
Tiroit bezinin, primitif farinks ve nöral krest olmak üzere iki kaynağı vardır.
Tiroit bezinin esas gövdesi primitif farinksin endoderminin epitelyum hücrelerinden
meydana gelir. Bu hücreler tiroit dokusunun folliküler elemanlarının büyük bir
kısmını oluşturur. Tiroit bezi; 1.ve 2. faringeal ceplerin arasında, farinks ön yüzünde,
orta hatta endodermden kaynaklanan median bir divertikül şeklinde ortaya çıkar.
Median tiroit divertikülü zamanla büyür ve tiroglossal duktus olarak isimlendirilen
ve aşağı doğru uzanan içi boş bir tüp şeklini alır. Bu duktus dil kökündeki foramen
çekumdan doğar, aşağıda hiyoid kemik tarafından sarılır ve daha sonra öne doğru
yön değiştirir. Orta hatta aşağı doğru inen median tiroit divertikülü, embriyonun
yedinci haftasında, tiroit kartilajı hizasına gelince her iki yana doğru gelişmeye
13
Sadler GP, Clark OH. Thyroid and parathyroid. Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC: Principles of surgery,7th ed. McGraw-
Hill. NewYork. 36: 1661-1687, 1999.
14
Ureles AL. Thyroidology-Reflections on Twentieth Century history. Falk S(ed) Thyroid Disease. Raven Pres. NewYork.
1:1-14, 1990.
15
Ünal A. Klinik Cerrahi Onkoloji. Tiroid Kanserleri 27: 351-360, 1997.
10
başlar ve bu gelişme sonucu tiroit glandının lobları oluşur. Tiroglossal duktusun
distal ucundan piramidal lob oluşur. Normal olarak tiroglossal duktusun epiteli
dejenere olarak atrofiye uğrar ve kaybolur. Bazen tiroglossal duktusun epiteli
atrofiye uğramaz ve duktus boyunca herhangi bir yerde kist, fistül veya ektopik tiroit
dokusu gelişebilir. Yedinci haftanın sonunda tiroid yarım ay şeklini alır ve
gelişmekte olan trakeadaki düzeyine lokalize olur.
Tiroit foliküllerinin oluşması embriyolojik gelişmenin sekizinci haftasında
gerçekleşir. Bu foliküller üçüncü ayda kolloid içerirler. Dördüncü ayın sonunda ise
dallanma ile yeni foliklüller oluşur. Primordial tiroidi çevreleyen mezenkim
diferansiye olarak glandın stromasına ve onun ince fibro-elastik kapsülünü oluşturur.
Nörol krest kalsitonin salgılayan parafoliküler hücrelerin veya
C hücrelerinin
kaynağıdır. Bu C hücreleri 4.ve 5. brakial keselerin ultimobrankial gövdelerinin
nörol krestlerinden göç ederler.
1.3.HİSTOLOJİ
Embriyolojik olarak gelişmesini tamamlayan tiroidi çevreleyen fibröz bir
kapsül vardır. Bu kapsül bez içine septalar göndererek bezde lobülasyonlara neden
olur. Bu lobülasyonlardan her biri, tiroidin temel yapısı olan folliküllerden oluşur.
Her lobülde ortalama 2-40 follikül vardır. Erişkin tiroit yaklaşık 3x106 follikül içerir.
Her bir follikül, içi kolloidle dolu bir lümeni çepeçevre saran tek sıralı küboidalkolumnar epitel ve bu epiteli çevreleyen bazal membrandan oluşur. Follikül
hücresine tirosit adı da verilir.
Bir tiroit follikülünde esas olarak üç tip hücre vardır. Bunlar; hem folliküler
lümen hem de bazal membranla ilişkide olan normal follikül hücresi ve oksifilik
hücreler (Hürthle) ve lümenle ilişkide olmayan ancak bazal membranla ilişkide olan
11
parafolliküler hücrelerdir. Bu hücrelere aynı zamanda A, B ve C hücreleri adı da
verilmektedir. A hücresi normal follikül hücresi olup (tirosit) tiroid hormonlarının
yapım ve salınmasından sorumludur ve TSH hormonunun etkisi altındadır. B hücresi
(Askanazy hücresi, onkosit, Hürthle hücresi) çok miktarda serotonin toplamaktadır,
TSH reseptörü içerip tiroglobulin sentezi yapabilmesine karşın fonksiyonu tam
olarak bilinmemektedir. C hücresi (parafolliküler hücre) esas olarak tirokalsitonin
hormonunun yapım ve salınmasından sorumludur ve TSH’nın kontrolünde değildir.
APUD (amin precursor uptake decarboxylase) sisteminin de bir
parçasıdır.16
1.4.ANATOMİ
Tiroit bezinin konumu bakımından, boynun topoğrafik anatomisi önemlidir.
Boynun ön kısmı topoğrafide rejio kolli anterior olarak adlandırılır. Yan taraflarda
rejio kolli lateralisler mevcuttur. Bu iki bölgeyi sternokleidomastoid kas (SKM)’lar
birbirnden ayırır. Konumuz olan tiroit bezi, rejio kolli anteriorun topoğrafik olarak
birbirinden ayrıldığı üç bölgeden biri olan rejio kolli mediada bulunur. Buraya
trigonum infrahiyoideum da denir. Rejio kolli media; üstte hiyoid kemiği, yanlarda
ve üstte omohyoid kas ve aşağıda da SKM kasının 1/3 alt kısımları ile sınırlıdır. tiroit
bezi bu bölgenin en alt kısmında bulunur.
Başka bir anatomik yaklaşım ise; boynu ön, yan ve arka olmak üzere 3 adet
üçgene ayrılır. Anterior servikal üçgenin sınırları; lateralde SCM kaslarının ön
kenarı, altta suprasternal çentik ve yukarıda da mandibulanın alt kenarıdır. Bu geniş
üçgen, kendi içerisinde dört üçgene daha ayrılır ki, bunlar submandibular, submental,
karotid ve müsküler üçgendir. İçerisinde tiroit ve paratroit bezleri, trakea, özafagus
ve sempatik sinir ganglionlarını bulunduran üçgen, müsküler üçgendir. Sınırlarını;
süperior lateralde omohyoid kas, inferior lateralde SKM kas, medialde boyun orta
hat, tabanda prevertabral faysa ve prevertebral kaslar, çatısını da derin servikal
16
Henry JF. Surgical anatomy and embryology of the thyroid and parathyroid glands and recurrent and external laryngeal
nerves. Clark OH, Duh QY(ed). Textbook of Endocrine Surgery. WB Saunders. Philadelphia. 2:8-14, 1997
12
fasyanın süperfisyal tabakası, strep kasları, sternohiyoid kas ve krikotroid kas
oluşturur.
Tiroit kıkırdağın ortası ile 6.trakeal halka arasında uzanır. Genelde 1 ile
4.trakeal halkalar arasına yerleşim gösterir. Sağ ve sol lobları trakeayı önden kısmen
çevreler. Lateralinde karotis kılıfı ve sternokleidomastoid kası yer alır. Tiroit bezi
yüzeyelden derine doğru; deri, süperfisyal fasya, derin boyun fasyasının yüzeyel
tabakası ve bu tabakanın örttüğü sternokleidomastoid, omohyoid, sternohyoid ve
sternotiroid kasları (strap kasları) tarafından örtülür. Arka medialde özofagus ve
trakea tarafından sınırlanmıştır.17′18
Tiroit normalde komşu organlardan rahatlıkla ayrılabilir durumdadır.
Posterior süspansuar ligament (Berry ligamenti) aracılığı ile krikoid kıkırdak ve üst
trakeal halkalara sıkıca yapışıktır. Lateral lobun posterosüperiorunda süperior,
posteroinferiorunda inferior paratiroidler yerleşmiştir.
Bağ dokusundan oluşan bir kapsül, bezi sarar ve organın stromasını yapan
septalar oluşturur. Buna tiroidin gerçek kapsülü denir. Gerçek kapsülün dışında
pretrakeal fasyanın devamı olan ikinci bir kapsül vardır, ki buna yalancı veya cerrahi
kapsül adı verilir. Tiroidektomide diseksiyon bu iki kapsül arasından yapılır.
ARTERLERİ: Bezin kanlanması süperior tiroit arter(STA) çifti ve inferior tiroit
arter (İFA) çifti olmak üzere dört adet arteri mevcuttur.
Süperior tiroidal arter (STA): Sağ ve sol tarafta olmak üzere iki adettir.
Bifurkasyonun hemen üzerinden eksternal karotis arterden çıkar ve aşağı doğru
ilerleyerek tiroidin üst polüne girer. Bu bölgede süperior laringeal sinir artere paralel
seyreder. Tiroidin üst polü düzeyinde arter ön ve arka dallara ayrılır. Arka daldan
çıkan küçük bir arter ise üst paratiroidi besler.
17
Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ. Anatomy of the thyroid gland. In Surgical Anatomy and
Technique.Springer-Verlag. New York. 31-44,1995.
T
18
Dere F. Glandula Thyroidea ve Parathyroidea. Anatomi 497-502; 1990.
13
İnferior Tiroid Arter (İTA): Sağ ve sol taraflarda bulunmak üzere iki adettir. Bir
tarafta bulunmama oranı %0,2-6’dır ve sıklıkla bu sol taraftadır. Bazı kaynaklar göre
göre de bu oranın, sağda %2 ve solda %5 olduğu belirtilmiştir.192020
İnferior tiroidal arter genellikle truncus tirocervicalis’ten, nadiren subklavian
arterden köken alır. Karotis arterinin ve juguler venin arkasından geçerek
prevertebral fasyayı deler ve iki dala ayrılarak posterolateralden tiroide girer.
N.Laryngeus Recurrens bu iki dalı ön, arka ve arasından çaprazlar. Daha altta olan
daldan alt paratiroidi besleyen küçük bir arter ayrılır. Nadir olarak Arcus aortadan
çıkan ve inferiordan tiroide giren beşinci bir arter (thyroidea ima) bulunur.
Tiroidin venleri: Nadiren internal torasik arterden gelir. Trakeayı ön tarafından
geçtikten sonra, genellikle istmusun alt kısmından ya da daha az sıklıkla sağ lobun
alt kutbundan tiroit bezine girer. Trakeanın önündeki pozisyonu itibarıyle,
trakeostomi işlemi sırasında büyük önemi vardır.21
Tiroit bezlerinin arterlerine ek olarak, asenden servikal arter, trakeal, faringeal
ve özefageal arterler ile RLS’e eşlik eden inferior laringeal arter de mevcuttur.
Tiroit bezi üzerinde ve tiroidin cerrahi kapsülü altında, zengin bir venöz plexus
vardır ki bunlar, esas olarak 3 çift vene drene olurlar;
Süperior Troid Ven (STV): Sağ ve sol olmak üzere iki adettir. Troit bezi üst kutbu
anterolateral yüzünden çıkar. STA’e eşlik ederek,
tipik olarak yaklaşık karotis
bifurkasyon seviyesinde, internal juguler vene ya da fasyal komunis vene drene olur.
Middle Troid Ven (MTV): Sağ ve sol olmak üzere iki adettir. Troit bezinin lateral
yüzünden çıkar ve herhangi bir artere eşilk etmeden laterale doğru seyreder. Karotis
komunis arterini anteriordan çaprazlar ve internal juguler vene drene olur. MTV,
tiroidektomi ameliyatlarında daima ortaya konulup, ligatüre edilmesi gereken bir
damardır.
19
Rieger R, Pipmle W, Money S, Rettenbacher L, Galven G, HyperthyroidiSm and concurrent thyroid malignancies. Surgery 106:
6-10, 1989.
20
Gootman MT, Yoshizawa CN, Kolonel LN, Descriptive epidemiology of thyroid cancer in Hawaii. Cancer. 61: 1272-1276, 1988.
20
21
Henry JF, Surgical anatomy and embryology of the thyroid and parathyroid glands and recurrent and external laryngeal
nerves. Clark OH, Duh QY(ed). Textbook of Endocrine Surgery. WB Saunders. Philadelphia. 2: 8-14, 1997.
14
İnferior Troid Ven (İTV): Tipik olarak, tiroit bezinin alt kutbundan çıkan, iki adet
trunkustan meydana gelir. Sağ trunkus, brakiosefalik arterin anteriorundan geçer ve
sağ brakiosefalik vene drene olur. Sol trunkus, trakeanın anteriorunda, sol
brakiosefalik vene drene olur. Çok defa sağ ve sol İTV ler birbirine katılarak, ortak
bir şekilde tiroid ima venini oluştururlar ve sol brakiosefalik vene katılırlar. İTV ler
arasında anastomoz sıktır ve çok defa trakeanın önünde bir venöz plexus meydana
getirip(Plexus troidea impar), genellikle sol innominant vene drene olurlar.
Trakeostomi işlemi sırasında bu plexus mevcut ise,ciddi kanama meydana gelir.
15
Lenfatik drenaj subkapsüler bir pleksus aracılığı ile parakapsüler bölge,
pretrakeal alan, internal juguler ve rekürren sinir komşuluğundaki lenf bezlerine olur.
İstmusun üzerinde ve trakeanın önünde palpe edilen lenf bezine “Delphian Nodu”
denir ve genellikle malignite veya tiroiditle birlikte görülür.22
İnnervasyonunu üst ve orta servikal sempatik gangliyonlardan gelen lifler ve
vagustan kaynaklanarak laringeal sinirlerin dalları ile gelen parasempatik lifler
sağlar.
Rekürren laringeal sinirler larinksin intrensek kaslarını innerve ederler.
Tiroidektomi esnasında zedelendiğinde aynı tarafta vokal kord paralizisi meydana
gelmektedir. Sağ rekürren sinir sağ subklavian arterin önünde vagus sinirinden çıkar
ve arterin altından dönerek arkasından yukarıya yönelir. Daha sonra trakeösefagial
olukta seyreder, tiroit sağ lobunun arkasından geçer ve krikotiroid kasının arkasından
larinkse girer. Sol rekürren laringeal sinir arcus aorta düzeyinde vagustan ayrılır,
aortun posterioruna dönerek trakeösefagial oluğa yönelir ve sağdaki sinire benzer
şekilde tiroide girer. Aslında insanların sadece %64’ünde sağ,
%77’sinde sol
rekürren sinir trakeösefagial olukta seyreder.
Süperior laringeal sinir, gangliyon nodosumun hemen altından nervus
vagustan çıkar. Öne ve aşağı doğru ilerleyerek larinkse yaklaşınca iç (internal) ve dış
(eksternal) olmak üzere iki dala ayrılır. İnternal dal epiglot ve larinks mukozasında
dağılan sensitif dallar verir. Eksternal dal ise krikotiroid ve farinksin konstrüktör
kaslarına motor dallar verir.23
1.5.TİROİD FİZYOLOJİSİ
Tiroidin folliküler hücrelerinden tiroksin (T4) ve triiyodotironin (T3)
hormonları
salgılanır.
Ayrıca
parafolliküler
hücrelerden
de
kalsiyumun
metabolizmasında etkili olan kalsitonin salgılanmaktadır. T3 ve T4 genel anlamda
bazal metabolizmayı düzenleyen hormonlardır. Hücre içinde bulunan nükleus
22
Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ. Anatomy of the thyroid gland. In Surgical Anatomy and Technique. SpringerVerlag. New York. 31-44, 1995.
23
Kuran O. Sistematik anatomi.3.baskı. Filiz Kitabevi. İstanbul. bölüm 7: 631-632, 1993.
16
reseptörlerine bağlanarak protein yapımını regüle ederler. Ayrıca mitokondrilerde
oksidasyon olaylarını hızlandırırlar, membran yapısında yer alan enzimlerin
aktivitesini kontrol etmek gibi diğer fonksiyonları da vardır. Bu bağlamda tiroit
hormonları yaşam için mutlak gereklidirler.24
Tiroidden T3 ve T4 sekresyonu
anterior hipofizden salgılanan tiroit stimülan hormonun (TSH) kontrolü altındadır.
TSH uyarısı T3 ve T4 salınımını uyarırken, kandaki T3 ve T4 artışı hipofizden TSH
salınımını suprese eder (negatif feed-back) ve salınımı ise hipotalamustan salgılanan
TRH’nın (tirotropin releasing hormon,tirotrop serbestleştirici hormon) kontrolü
altındadır. Tiroksin ve triiyodotironin sekresyonunun artmasıyla metabolizma hızı
%60-100 oranında artabilir. Salgının ortadan kalkması ise metabolizma hızını
normalin %40 altına düşürür.25′26
Tiroit hormonlarının oluşumu eksojen iyot alımına bağımlıdır. Follikül
hücresinde tirozine bir iyot bağlanması ile monoiyodotirozin (MIT), iki iyot
bağlanması ile diiyodotirozin (DIT) oluşur. İki DIT eşlendiğinde T4, bir MIT ile bir
DIT eşlendiğinde T3 meydana gelir. Tiroit hormonları tiroglobuline (Tg) bağlı olarak
follikül içindeki kolloidde depolanır. Bu depo vücudun 1-3 aylık ihtiyacını
karşılamaya yeterlidir. T3 ve T4 tiroglobulinden ayrılarak serbest hormon şeklinde
kana salgılanırlar ve tamamına yakını plazma proteinlerine bağlanırlar. Bu
hormonlara bağlanma eğilimi en yüksek olan taşıyıcı protein bir glikoprotein olan
tiroksin bağlayan globulin (TBG)’dir, ki 2/3’ünü bağlar ve T3’e bağlanma eğilimi
daha düşüktür. 1/4’ü tiroksin bağlayan prealbumine (TBPA),1/10 kadarı da albumine
bağlanır. Plazmadaki tiroit hormonlarının %0,02’si serbest haldedir ve bunlar
fizyolojik olarak aktif fraksiyonu oluşturur.
Tiroit bezinden salgılanan hormonun %90’ı T4,%10’u ise T3’tür. Bununla
birlikte tiroksinin önemli bir bölümü (%75-85) kanda triiyodotironine çevrilir (T4’ün
T3’e deiyodinasyonu). Bu çevrilme çok önemlidir çünkü T3 plazmada 10-20 kat
24
Tezelman ST, Siperstein AE. Signal transduction in thyroid neoplasms. Clark OH, Duh QY(ed): Textbook of Endocrine
Surgery. WB Saunders. Philadelphia. 28:214-227, 1997.
25
Kaynaroğlu ZV. Tiroid fizyolojisi ve fonksiyon testleri. Sayek İ.(ed).Temel Cerrahi. 2. baskı.Güneş Kitabevi. Ankara.
Bölüm:15: 1523-1524, 1996.
T
26
Guyton AC: Tiroid bezi ve Metabolik Hormonlar. Tıbbi Fizyoloji.3.baskı. Nobel/W. B. Saunders. İstanbul. 2: 1293-1309,
1989.
17
daha az miktarda bulunsa da T4’ten dört kat daha aktiftir. T3’ün yarılanma ömrü bir
gün iken T4’ün yedi gündür. Tiroit hormonları hedef hücreye pasif diffüzyonla veya
ATP bağımlı aktif transportla geçer. Daha sonra hücre çekirdeğindeki tiroit hormon
reseptörlerine (TR) bağlanarak etkilerini başlatırlar.
1.6.TANI YÖNTEMLERİ
Tiroit hastalıklarında tanı için noninvazif olarak tiroit fonksiyon testleri,
ultrasonografi, tiroit sintigrafisi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans
görüntülemeye; minimal invazif yöntem olarak ise ince iğne aspirasyon biyopsisine
başvurulabilir.
1.6.1.BİYOKİMYASAL YÖNTEMLER
A-TİROİD FONKSİYON TESTLERİ
Tiroidin fonksiyonel bozukluğu popülasyonda %5 sıklıkta görülmektedir ve
yaş ilerledikçe sıklığı artmaktadır. Tiroit fonksiyonlarını direkt olarak yansıtan en
değerli test serum tiroit hormon düzeyi veya doku hormon konsantrasyonudur. 27
Moleküler düzeyde tiroit hormon etkinliği T3 ile sağlanır. Tiroksin bağlayan globulin
(TBG) konsantrasyonuna göre değişik değerler elde edilebildiğinden total tiroit
hormon konsantrasyonu tiroit fonksiyonunu çoğu zaman doğru olarak yansıtmaz.
Genellikle serbest hormon düzeyleri ile belirlenir. sTSH ile saptanan hiper ve
hipotiroidizmin derecesini belirlemek için tiroit hormon düzeylerinin saptanması
gereklidir.
Tablo:1
Günümüzde Kullanılmakta Olan
Troit Fonksiyon Testleri
27
Yıldırım S, İşgör A.Tiroid fonksiyon testleri. İşgör A (ed). Tiroid hastalıkları ve Cerrahisi. Avrupa Tıp Kitapçılık. İstanbul.
bölüm:3: 139-152, 2000
18
İNVİTRO TESTLER
Total T4(TT4)
Serbest T4(FT4)
Serbest T4 İndeksi(FT4İ)
T3 Resin Uptake(T3RU)
Total T3(TT3)
Serbest T3(FT3)
Serbest T3 İndeksi(FT3İ)
Tiroid Uyarıcı Hormon(TSH)
Serolojik Testler
-Tiroid peroksidaz antikorları(TPO Ab)
-Antimikrozomal antikor(AMA)
-Anti Tiroglobulin antikorlar(ATA)
-TSH reseptör antikorları(TR Ab)
-Tiroid stimülan immünglobulin(TSİ veya TS
Ab)
-Tiroid bloke edici antikorlar(TB Ab)
Tiroglobulin
Kalsitonin
İNVİVO TESTLER
Radyoaktif iyot tutulumu(RAIU)
Tirotropin uyarıcı hormon(TRH)
TSH uyarı testi
T3 süpresyon testi
A1-sTSH:Non-izotop immunometrik TSH analizi (sTSH) ile hipertiroidizmdeki en
düşük düzeyden sağlıklı kimselerdeki konsantrasyona kadar olan değerler
gösterilebilmektedir. Bu nedenle Tiroit Hastalıkları Topluluğu 1993 yılında sTSH
testini tiroit disfonksiyonu için tek tarama testi olarak önermiştir. Yüksek
duyarlılıktaki bu modern analiz tekniği hipertiroidili hastalardaki suprese düzeyler ile
ötiroit bireylerdeki normal TSH düzeylerini güvenilir bir şekilde ayırt edebilip bu
teknikle TSH 0,001 mU/l’ye kadar duyarlı olarak ölçülebilmektedir.
Ötiroit durumun sürdürülmesi, kana uygun miktarda tiroksin salınımı ve bunun
hipofiz tarafından kontrolüne bağlıdır (TSH salgısının artması ve azalması).
Hipotalamus-hipofiz ekseni normal çalıştığı sürece TSH düzeyini tiroit hormonunun
hipofizdeki etkinliği belirler ve bireylerin ötiroit durumda tutulmasını sağlar.
Özellikle FT4 düzeyindeki küçük bir değişim TSH’nın katlanarak artmasına veya
azalmasına neden olur.
Tiroit hormonlarının endojen artışlarında görülen düşük TSH direkt olarak
hipofizden TSH sekresyonunun inhibisyonuna ve indirekt olarak da hipotalamik
TRH sekresyonunun azalmasına bağlıdır. Belirgin hipertiroidili hastalarda TSH
duyarlı yöntemle ölçüldüğünde serum TSH’sının baskılandığı belirlenir. Dolayısıyla
19
sTSH hipertiroidizmin tanısını önemli ölçüde kolaylaştırmıştır.28 sTSH, primer
hipotiroidizmin ve subklinik hipertiroidizm tanısında, tiroit hormon replasman
(hipotiroidizm) ve süpresyon (benign guatr ve tiroidektomi yapılmış diferansiye
tiroid karsinomu) tedavilerini değerlendirmede ideal bir testtir. Ancak serum TSH
düzeyi her zaman tiroidin fonksiyonel durumunu doğru olarak yansıtmayabilir.
Örneğin hiper yada hipotiroidizmin tedavisi sırasında tiroit hormon düzeyleri hızla
değiştiğinden TSH’nın FT4 ile sabit bir dengeye ulaşması uzun sürer (bazen 6 aya
kadar). Tiroit hormonlarına direnç varsa ve klinik ötiroit veya hipertiroidili
hastalarda, FT3 konsantrasyonunun yükselmiş olmasına karşın TSH düzeyi normal
ya da yüksektir.
Hipertiroidizm, çoğu kez artmış TSH salgısı sonucunda gelişmediğinden TSH
salgısı ve serum TSH düzeyi, artmış tiroit hormonu düzeyleri ile genellikle
baskılanmış bulunmaktadır.
Klinik olarak tiroit disfonksiyonu bulunmadığını gösteren en etkin tek
laboratuar testi duyarlı TSH’dır (sensitive TSH, sTSH). Tiroit disfonksiyon olasılığı
klinik olarak yüksek olan hastalarda eğer hipotiroidizmden şüpheleniliyorsa sTSH ve
serbest T4 (FT4), eğer hipertiroidizmden şüpheleniliyorsa ek olarak FT3 ya da total
T3 düzeylerinin bilinmesi gereklidir. A2-Total T4 (TT4,Total Tiroksin): Serum
total T4 düzeyi tiroit fonksiyonunu göstermede çoğu zaman yetersiz kalmaktadır.
Total T4 sadece T4 bağlanma anomalilerini göstermede güvenlidir.
A3-Free Tiroksin (FT4): Proteine bağlanmayan bu fraksiyon hücrelere girer
ve burada T3’e dönüşür. Aynı zamanda tiroit hormonunun hipofizdeki negatif feed
back etkisini oluşturur. Klinik hiper ya da hipotiroidizm gibi fonksiyonel tiroit
hastalığı bulunan ve diğer hastalıklarla komplike olmamış bireylerde, tüm FT4
testlerinin tanısal kesinliği %90-100 dolayındadır. FT4 düzeyini hiçbir yöntemle tam
ve güvenilir bir şekilde belirlemek mümkün olamamaktadır. Dolayısıyla hastalar FT4
ile değerlendirilirken dikkatli olunmalıdır.
28
20
A4-Total T3 (TT3):TT3, proteine bağlı ve serbest T3’den oluşur. T3 de en
çok TBG’ye bağlanır. Ancak TBG düzeyindeki değişiklikler TT3 değerlerinin de
değişmesine neden olur. T3 replasman tedavisindeki hastaların izlenmesinde de
güvenilir bir test değildir, tiroit dışı hastalıklarda düzeyi değişebilmektedir. Ancak
Graves hastalığında erken rekürrensten şüpheleniliyorsa TT3 , TT4’den daha yararlı
bir testtir.
A5-Free Triiyodotironin (FT3): FT3’de TBG’ne bağlı olarak değişme
çoğunlukla yoktur. Muhtemel FT3 değerinin ölçüldüğü indeks daha güvenilir bir
testtir. İdeal ve mantıksal olarak yararlı testin FT3 olması gerekirdi. Hiçbir FT3 testi
gereğince araştırılmamıştır. Hatta klinik olarak FT3 ve TT3’den hangisinin daha
değerli olduğu konusu da belirgin değildir.
B-TİROİD OTOANTİKORLARI
Tiroidin kendi antijenine otoantikor oluşturması ilk kez 1956 yılında Hashimoto
tiroiditinde
tanımlanmıştır
(antitiroglobulin
antikoru).
Otoimmün
tiroit
hastalıklarında serumda tiroit otoantikorlarının varlığının gösterilmesi başlıca tanı
yöntemidir. En sık kullanılanları antimikrozomal antikor (AMA), antitiroperoksidaz
(TPOAb), antitiroglobulin antikorları (ATA) ve TSH reseptör antikorları (antiTRAb)’dir.
Anti tiroit peroksidaz antikoru (TPO Ab): TPO follikül hücreleri içinde yeni
sentezlenmiş tiroglobulinin follikül lümenine transferini sağlayan veziküllerin
yapısında bulunur. Kronik otoimmün tiroiditli hastaların %90’dan fazlasında
pozitiftir. Hashimoto tiroiditinde bu oran %90-100, Graves hastalığında ise %65-80
arasındadır. Titrenin yüksek oluşu ile tiroid fonksiyonu arasında ilişki yoktur.
Anti-TSH reseptör antikorları:
Graves hastalığının otoimmün patogenezi
araştırılırken sonradan TSH reseptörüne karşı geliştiği tespit edilen bu otoantikorlar
önceleri uzun etkili tiroit stimülatörü (Long acting thyroid stimulator-LATS) olarak
isimlendirilmiştir. TRAb’nin iki tipi mevcuttur. Bunlardan tiroit stimüle eden antikor
(TSAb) ya da tiroit stimülan immünglobulin (TSİ); Graves’li hastaların %90-95’inde
yüksek saptanır. Tiroit bloke edici immünglobulin (TBAb) ise geçici neonatal
hipotiroidizmi olan bebeklerin annelerinde en yüksek düzeyde saptanmaktadır.
21
Anti tiroglobulin antikoru: TgAb otoimmün tiroiditlerin %60-70, Graves
hastalığında ise %20-40 oranında saptanmaktadır. TPO Ab ile kıyaslandığında
duyarlılığının düşük olması nedeniyle klinik değeri sınırlıdır.
2.6.2.RADYOLOJİK YÖNTEMLER
A-DİREKT GRAFİ: Tiroit hastalıklarının ve nodüllerinin değerlendirilmesinde
fazla bir tanı değeri olmasa da indirekt bulgular yol gösterici olabilir. Herhangi bir
nedenle çekilmiş boyun anteroposterior (AP) ve lateral grafilerde opasite artışı veya
posteroanterior akciğer grafilerinde retrosternal bölgeye uzanan opasite artışı guatrı
akla getirir. Yine tiroit lojundaki yumurta şeklinde kalsifikasyon kalsifiye bir kisti,
küçük kalsifikasyonlar ise psammoma cisimciklerini düşündürebilir. Hava yolunda
daralma ve deviasyon da hem anestezist hem de cerrah için yol gösterici olabilir.28,29
B-TİROİD ULTRASONOGRAFİSİ: USG, yüksek frekanslı ses dalgalarının
kullanılması ile oluşturulan bir görüntüleme yöntemidir ve bu yöntemde, sesin farklı
dokularda farklı hızda yayılabilme özelliğinden faydalanılır. Tiroit USG’si dinamik
bir görüntüleme yöntemi olup cihazın özellikleri ve yapan kişinin deneyimine
bağlıolmakla birlikte en fazla bilgi verici radyolojik yöntemdir.
Tiroit, USG olarak her iki ana karotis arter ve juguler ven arasında trakeanın
ön ve yanında yerleşmiş, USG’nin gri tonlarında homojen görünümde ve düzgün
sınırları olan bir yapı olarak görülür. Büyümüş tiroit(guatr) denebilmesi için
Amerikan standartlarına göre kalınlığının 2 cm üzerinde, Avrupa standartlarına göre
1,7 cm’nin üzerinde olması gerekir. USG tiroidin boyutları, volümü ve parankim
özellikleri hakkında bilgi verirken; tiroiddeki büyümenin diffüz veya nodüllere bağlı
olup olmadığını; nodüllerin sayıları, boyutları, eko özelliklerini; çevre dokulara varsa
invazyonu ve boyun lenf düğümleri hakkında bilgi verir.
2928
Zanella E,Rulli F,Muzi M,Sianesi M,Danese D,Sciacchitano S,Pontecorvi A. Prevalance of Thyroid Cancer in
Hyperthyroid Patients Treated by Surgery.World J. Surgery. 22: 473-478, 1998
Tunçbilek A. Direkt Radyografi, Bilgisayarlı Tomografi, Ultrasonografi, Renkli Doppler Ultrasonografi .İşgör A (ed). Tiroid
Hastalıkları ve Cerrahisi.Avrupa Tıp Kitapçılık. İstanbul. bölüm 3: 169-175, 2000.
22
Endemik guatr bölgelerinde tiroit nodülleri en sık görülen patolojilerdendir.
Çapları 3 mm’e kadar olan nodülleri USG saptayabilir. USG’de tespit edilen
nodüller, eko yapısına göre solid nodül, kistik nodül ve mikst yapıda nodül olarak
üçe ayrılır. Parankim ekosu ile aynı ekoda olan nodüller izoekoik, parankimden daha
yüksek ekoda olan nodüller hiperekoik, parankimden daha düşük ekoda olan nodüller
hipoekoik, kistik yapıda olan nodüller ise ekosuz olup anekoik nodül olarak
görülürler. Gerçek nodüllerin yanında subakut tiroiditin son evrelerinde ve
Hashimoto tiroiditinde olduğu gibi psödonodüller de görülebilir. Bunlar sınırları
düzensiz ve parankimden net ayrılamayan hipoekoik alanlar şeklindedir ve dikkat
edilmez ise gerçek nodüller ile karıştırılabilirler.
Nodüllerin malign-benign ayrımında USG fikir verici olabilir. İçinde
mikropartikül olan ve solid yapı içermeyen anekoik ve 4 cm’den küçük nodüllerle,
genellikle kenarları düzenli, etrafında ince hipoekoik halosu olan nodüller benign
olarak değerlendirilir. Mikrokalsifikasyon içeren ve/veya düzensiz kenarı olan
nodüllerde malignite şansı fazladır. USG’de malignitenin en önemli bulgusu ise
nodülün belirgin olarak ekstratiroidal uzanım göstermesidir.
C-RENKLİ DOPPLER USG: Doppler USG’de ses dalgalarını kullanır,
farkı
damar içindeki eritrositlerin akımını, damardaki akım hızı ve damar direnci gibi
kriterleri de belirleyebilmesidir. Renkli Doppler USG ile tespit edilebilen tiroit
parankiminde vaskülarite artışı Graves hastalığının akut alevlenme dönemi veya
Hashimoto tiroiditini akla getirirken, psödonodüllerin ayrımında da yardımcı olur.
Tiroit nodüllerinin vaskülarite paterni de malign-benign ayrımında fikir verici
olabilir. Nodüllerin vasküler paterni Lagalle sınıflamasına göre 3’e ayrılmıştır.
Tip I akım: Nodülde periferik veya santral vaskülarizasyon yoktur.
Tip II akım: Vaskülarite sadece periferiktir .
TipIII akım: Nodülde hem santral hem de periferik vaskülarizasyon vardır. Malign
nodüllerde genel olarak tip III akım vardır. Otonom nodüllerin, papiller
karsinomların ve folliküler karsinomların %90’ında tip III akım görülebilir. Ancak
selim nodüllerde de bazen tip III akım görülebilir. Servikal lenf nodlarındaki
vaskülarite artışı da metastaz lehine yorumlanabilir.
23
D-BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ: BT özellikle tiroidin konjenital anomalilerini
ortaya koymada avantajlı bir tekniktir. Ayrıca tiroit kanserlerinin çevre dokulara
invazyon
derecesinin
belirlenmesinde,
retrosternal
guatrların
tanısında
da
kullanılmaktadır.
E-MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME: MRG’nin de kullanım alanları
BT’ye benzer. Multiplanar ve geniş görüntüleme sağlaması önemli avantajıdır.
2.5.3.TİROİT SİNTİGRAFİSİ: Sintigrafik görüntüleme, radyoaktif maddelerden
yayılan ışınların özel tarayıcılar tarafından algılanıp, çeşitli sistemlerden geçirildikten
sonra özel bir yazıcı ile film veya kağıt üzerinde çizilen noktacıklar halinde ya da
bilgisayar ekranında gösterilmesidir. Özellikle gama kameralarla yapılan iki boyutlu
görüntülemede alınan bilgiler çoğu zaman yeterlidir. Tiroit sintigrafisi tiroidin hem
fonksiyonel durumunu hem de morfolojik özelliklerini ortaya koyması bakımından
özellikle hipertiroidi olgularında vazgeçilemeyecek bir tanı aracıdır.30′31
Tiroit sintigrafisi yorumlanırken; hastanın anamnezinin, tiroit palpasyonunun,
varsa tiroit hormon ve USG sonuçlarının birlikte değerlendirilmesi en sağlıklı
sonuçları verecektir. Tiroit sintigrafisi; tiroit fonksiyonunun genel değerlendirilmesi,
en büyük çapı 8 mm ve daha fazla olan nodüllerin fonksiyonel durumunun
belirlenmesi, hipertiroidizm nedeninin belirlenmesi (özellikle Graves hastalığı ile
sıcak nodül ayırımı), Basedow-Graves hastalığının tanısında ve izlenmesinde,
antitiroid ilaç tedavisi gören hastalarda tiroit aktivitesinin devam edip etmediğinin
belirlenmesi, sıcak nodüllerin otonomi kazanıp kazanmadığının belirlenmesinde, De
Quervain subakut tiroiditinin tanısında, bezin organifikasyon bozukluklarında,
ektopik tiroit aranmasında, retrosternal guatrların belirlenmesinde, iyi diferansiye
tiroit
karsinomlu
hastaların
izlenmesi
ve
metastazların
saptanmasında
kullanılmaktadır.
30
Noyek A.M, Finkelstein D.M, Witterick I.J, Kirsh J.C. Diagnostic Imaging of the Thyroid Gland. Falk SE. Thyroid Disease:
Second Edition. Lippincott Raven. Philadelphia. 9: 135-143, 1997.
T
31
Wilson A.G, O’Mara R.E. Uptake Tests, Thyroid and Whole Body Imaging with Isotopes. Falk SE.Thyroid Disease: Second
Edition. Lippincot Raven. Philadelphia. 8: 113-131, 1997.
24
Nükleer Tıp Merkezlerinde tiroid sintigrafisinde genelde Tc-99m, I-123 ve I131 olarak üç madde kullanılmaktadır. Kullanılacak madde seçimi hastaya ve
endikasyona bağlıdır. Tiroidin görüntülenmesinde kullanılan en ideal madde I123’tür. Ancak yarı ömrü kısadır ve depolanma sorunu vardır. I-131 ise hem tanı
hem de tedavide kullanılabilmektedir. Tiroit sintigrafisinde en çok kullanılan madde
Tc-99m’dir. Ayrıca bazı özel durumlarda Gallium-67 (Ga-67) ve Tallium-201 (Tl201) de kullanılmaktadır. Tl-201 malign ve benign tiroit nodülü ayrımında yardımcı
olabilir. Normal bir tiroit sintigrafisinde verilen izotop tiroit parankiminde global
olarak homojen bir dağılım gösterir. Her iki lob simetrik olup, kelebek kanadı
şeklinde görünüm verirler. Her iki lobun birleştiği kısım olan istmus sıklıkla
görülmez. Yine normal sintigrafide tutulumda yer yer heterojeniteler izlenebilir.
Nodüler guatrlarda sintigrafi ile elde edilen görüntüler; soğuk (nodül
radyoaktif izotopu hiç tutmuyorsa), ılık (nodül radyoaktif izotopu etraf tiroit dokusu
kadar tutuyorsa) ve sıcak (nodül radyoaktif izotopu etraf tiroit dokusundan daha fazla
tutuyorsa) nodül şeklinde yorumlanmaktadır. Soğuk nodüldeki (hipoaktif) malignite
insidansı %6-20’dir. Ilık (normoaktif) nodüldeki malignite insidansı %2-8’dir. Sıcak
(hiperaktif) nodülde ise %1-2’dir. Nodül tespit etmede, I-131,Tc-99’a göre daha
duyarlıdır.
Graves (Basedow) hastalığının sintigrafik görünümü tipik olup tutulum
homojendir ve global olarak artmıştır. Sintigrafinin bu hastalığın tanı ve takibinde
önemli bir yeri olup ayrıca birlikte olabilecek soğuk nodüllerin varlığını da ortaya
koyabilmektedir. (tedavinin
şeklini değiştirebileceğinden
önemlidir). Toksik
multinodüler guatrda, nodüllerin bulunduğu bölgeler aktif olarak gözlenirken, diğer
bölgeler sönmüş olarak izlenmektedir. Toksik soliter nodülde de benzeri bir görünüm
oluşmaktadır.
2.5.4.İNCE İĞNE ASPİRASYON BİYOPSİSİ (İİAB): Tiroit dokusundan ince
iğne aspirasyon biyopsisi ilk olarak 20.yy’ın ortalarında tanımlanmış, ancak klinik
kullanıma 1970’li yılların ikinci yarısından sonra yaygın olarak girmiştir. İnce iğne
aspirasyon biyopsisinde amaç, 0,7 mm’den daha küçük çaplı iğnelerle hedef
25
kitledeki hücreleri ya da çok küçük doku parçalarını, iğne lümeni ve iğnenin
enjektörle birleştiği şeffaf bölümünün (‘hub’’) içine almaktır. Bu şekilde alınan
materyalin değerlendirmesi malign, benign, şüpheli veya yetersiz materyal şeklinde
yorumlanabilir.32
Tiroit hastalıklarının tanısında diğer yöntemler daha çok tiroidin fonksiyonel
ve morfolojik özelliklerini belirlerken, İİAB ile doku tanısı %90’ın üzerinde
duyarlılık ve özgüllükle yapılabilmektedir. Böylece kanser şüphesi ile yapılacak
cerrahi oranı %25 oranında azaltılabilmektedir. Malign lezyonlar içinde kesin tanı
konabilen patolojiler; papiller, medüller, anaplastik karsinomlar, metastatik tümörler
ve lenfomalardır. Bunlar içinde en sık görüleni papiller karsinomlar olup İİAB’de
genel görülme oranı %70 civarındadır. Gerek folliküler gerekse Hürthle hücreli
lezyonlar ise sorun yaratır, çünkü bu lezyonlarda malign olduğunu belirten en önemli
bulgu damar ve /veya kapsül invazyonunun tespitidir. İİAB bu özellikleri
belirlemede yetersizdir.
İİAB endikasyonları;
Tiroitte soliter veya dominant nodül
Boyunda tiroit dışı kitle (lenf düğümü)
Tiroiditler (subakut tiroidit, Hashimoto tiroditi, Riedel tiroiditi)
İİAB endikasyonu konurken ilk dikkat edilecek nokta hastanın tedavi amacıyla
boyna düşük doz radyoterapi alıp almadığıdır. Eksternal radyasyon öyküsü varsa
İİAB’ye gereksinim olmayacaktır, çünkü bu hastalarda kanser, çoğunlukla
multisentrik olarak ortaya çıkmakta ve İİAB kanser açısından negatif geldiğinde
yanıltıcı olabilmektedir. Eksternal radyasyon öyküsü olan hastalarda nodül tespit
edildiğinde direkt cerrahi tedaviye yönlenilmesi genel kabul gören bir görüştür.
Nodül değerlendirilmesi dışında; bazen inatçı subakut tiroidit ile tümöre bağlı
psödotiroidit tablolarının ayrımında, Hashimoto tiroiditinin zemininde gelişebilecek
lenfoma veya karsinomun tanımlanmasında da İİAB yapılmaktadır. Selim
32
İnce Ü. İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi Tekniği. İşgör A (ed). Tiroid Hastalıkları ve Cerrahisi. İstanbul, Avrupa Tıp
Kitapçılık İstanbul. bölüm:3: 187-194, 2000.
26
lezyonların
önemli
bir
kısmını
kolloidal
nodüller,
tiroiditler
ve
kistler
oluşturmaktadır. Selim rapor edilen olgularda yalancı negatif sonuçlar da alınabilir.
Bunlarda yalancı negatifliği etkileyen en önemli faktörler; kanserin İİAB yapılan
nodül dışından kaynaklanması, nodülün 3 cm den büyük olması ya da kistik
dejenerasyon gösteren nodülde solid komponentten alınmamış olması olabilir. İlk
İİAB’de yetersiz veya şüpheli sonuç, İİAB endikasyonu konan ve palpasyonla kolay
lokalize edilemeyen soliter veya dominant nodül, küçük ve tiroidin posterolateralinde
yerleşmiş nodül, mikst yapıdaki nodülün solid kesimi, aspirasyon tedavisi yapılmış
ve
geride
solid
kısım
kaldığından
şüphelenilen
kistik
nodül,
USG
ile
görüntülenebilen derin servikal lenf düğümü varlığı USG eşliğinde İİAB
endikasyonlarını oluşturur.33′34′35′36
2.6.TİROTOKSİKOZ VE HİPERTİROİDİZM
Tirotoksikoz, dokuların yüksek miktarda tiroit hormonları ile karşılaşması sonucu
gelişen klinik görünüme ya da sendroma verilen isimdir. Çoğu kez tiroidin işlevinde
artışa bağlıdır. Fakat bazen dışarıdan fazla miktarda tiroit hormonu alınmasına,
enflamasyona veya tiroit dışında bir bölgeden tiroid hormonu salgılanmasına bağlı da
olabilir.
Hipertiroidizm Nedenleri :
Graves(Basedow) hastalığı
Toksik multinoduler guatr (Plummer hastalığı)
Toksik soliter nodul (Toksik adenom)
Tiroidite bağlı hipertiroidizm
33
Tollin SR, Mery GM, Jelveh N, Fallon EF, Mikhail M, Blumenfeld W, Perlmutter S: The use of fine- needle aspiration
biopsy under ultrasound guidance to assess the risk of malignancy in patients with a multinodular goiter. Thyroid 10: 235-239,
2000
T
34
Watters DA, Ahuja AT, Evans RM, Chick W, King WW, Metreweli C, Li AK. Role of ultrasound in the management of
thyroid nodules. Am J Surg. 164: 654-660, 1992
T
35
Tomimori EK, Camargo RY, Bisi H, Medeiros-Neto G. Combined ultrasonografic and cytological
management of thyroid nodules. Biochimie. 81: 447-451, 1999
studies in the
T
36
Kakkos SK, Scopa CD, Chalmoukis AK, Karachalios DA, Spiliotis JD, Harkoftakis JG, Karavias DD,Androulakis JA,
Vagenakis AG. Relative risk of cancer in sonographically detected thyroid nodules with calcifications:J Clin Ultrasound. 28:
347-352, 2000
27
-Subakut tiroidit
-Ağrısız tiroidit
-Radyasyon tiroditi
Ekzojen hipertiroidizm
-İyatrojenik hipertirodizm
-Faktitisya hipertiroidizm
-İyoda bağlı hipertirodizm
-İlaca bağlı hipertiroidizm (Amiodaron ve Lityum)
Ektopik hipertiroidizm
TSH’nın aşırı salınımı
-Hipofizer adenomlar
-TSH’nın nonneoplastik hipofizer sekresyonu
Tiroit karsinomu
Trofoblastik tümörler
Gebelik
GRAVES HASTALIĞI: Graves hastalığı yada diffuz toksik guatr, en sık rastlanan
tiroroksikoz tipidir. İlk kez Galli bir hekim olan Caleb Parry tarafından, 1825’te
tanımlanmıştır. Ancak hastalık, 1835’te tanımlayan İrlanda’lı Robert Graves’in
adıyla anılır. Graves hastalığı tiroit, göz, deri olmak üzere pek çok sistemi etkileyen
nedeni tam olarak bilinmeyen otoimmün bir hastalıktır. Graves hastalığı her yaşta
görülebilmesine karşın sıklıkla genç kadın hastalarda ortaya çıkar.
Hipertiroidizmin en sık görülen nedenidir ve toksik diffüz guatr adı ile eş anlamlı
olarak da kullanılmaktadır. Genellikle tiroit bezi diffüz olarak büyümüştür.37
Graves hastalığında; toksik diffüz guatr, oftalmopati ve pretibial miksödemden
oluşan klasik triad başlığı altındaki özelliklerin bir ya da daha fazlasının hastada
bulunması sözkonusudur. Tiroit dışı bulguların olmaması hipertiroidili bir hastada
Graves hastalığını ekarte ettirmez. Oftalmopatinin gidişi hipertiroidizmden farklı
olabilir.
37
O’Donnell AL. Hyperthyroidizm: Systemic Effects and Differential Diagnosis.Falk SE. Thyroid Disease: Second Edition.
Lippincott Raven.Philadelphia. 14: 241-252, 1997
28
Graves hastalığının otoimmün etyolojisi ile ilgili olarak başlıca üç nokta
üzerinde durulmuştur:38
 Baskılayıcı (supresör) T lenfositlerinde antijene özgü genetik defekt
 Çevresel etkenler
 HLA antijenleri ile ilişki.
Tiroit follikül hücrelerindeki TSH reseptörüne karşı gelişen tiroit stimülan
antikorların reseptöre bağlanmasıyla başlayan uyarım aşırı hormon yapımı ile
sonuçlanır. İlk tespit edilen sorumlu antikor 1956 yılında Adams ve Purves
tarafından tanımlanan Long Acting Thyroid Stimulator (LATS)’dır (uzun etkili tiroit
stimülan antikoru). Günümüzde tek antikor olmadığı, bu durumun oluşmasından
daha önceleri LATS olarak bilinen bir grup antikorun sorumlu olduğu bilinmektedir
(tiroid
reseptör
antikoru).Graves
hastalığını
ve
antikor
üretimini
hangi
mekanizmaların başlattığı açık değildir.Bir teoriye göre; baskılayıcı (supresör) T
hücrelerinde bir bozukluk vardır. Bu nedenle yardımcı T hücreleri (helper),B
hücrelerinin tiroit antijenlerine karşı antikor üretimini uyarabilir (TSİ,TgAb,TPOAb).
Graves hastalığında saptanan başlıca tiroit antijenleri ; Tiroglobulin (Tg),
Tiroit peroksidaz (TPO ; mikrozomal antijen), 64-kDa antijen , tirotropin
reseptörüdür (TSH-R). Çevresel etkenlerden virüslerin, seks hormonlarının, yersinia
enterocolica, yüksek düzeyde iyot alımı ve lityum üzerinde de durulmaktadır. Graves
hastalığında ailevi bir eğilim de vardır. Çünkü, olguların %15’inin Graves’li bir
akrabası vardır. Ayrıca olguların akrabalarının %50’sinde dolaşımda tiroit
otoantikorları saptanmıştır.
Graves hastalığı spontan remisyon ve rekürrenslerle seyreden bir hastalıktır
ve tedavisinde başlıca 3 yöntem vardır:
Antitiroit ilaçlarla tedavi
Radyoaktif iyot tedavisi
Cerrahi tedavi (tiroidektomi)
Gerek toksik nodüler guatrlarda gerekse Graves hastalığında antitiroit ilaçlar,
radyoaktif iyot (I131) ve cerrahi gibi üç tedavi seçeneğinin varlığı hem hasta hem de
38
Uysal AR. Tirotoksikoz ve Hipertiroidizm. İşgör A (ed).Tiroid Hastalıkları ve Cerrahisi. Avrupa Tıp Kitapçılık. İstanbul.
bölüm 6: 299-324, 2000.
29
hekim açısından tedavi seçiminde en doğru yolun hangisi olduğu konusunda
zorluklar ve kararsızlıklar yaratabilmektedir. Hastaya hastalığın doğal seyri ve tedavi
seçeneklerinin
olumlu
ve
olumsuz
yanları
açıkça
anlatılmadan
tedaviye
başlanmamalıdır.
Cerrahi Tedavi: Bilindiği gibi Graves hastalığı otoimmün bir hastalıktır. Ameliyatla
otoimmun bir hastalık düzeltilemeyeceğine göre, hastalığın seyri cerrahın ne tür bir
ameliyat yaptığına bağlıdır. Cerrahi tedavi; büyük guatrı olan, malignite şüphesi
bulunan hastalarda, I131 tedavisini reddeden hastalarda, 25 yaşın altındaki gençlerde
ve gebelerde seçilen ablatif tedavi yöntemidir. Hastalar cerrahi tedaviden önce
mutlaka tionamide tedavisi ile ötiroit duruma getirilmiş olmalıdır. Aksi durumda
mortalitesi yüksek ağır bir klinik tablo olan tiroit krizi gelişme şansı yüksektir.
Hastaya ötiroit duruma geldikten sonra, cerrahi girişimden önce tionamide tedavisi
yanında günde iki kez 5 damla Lugol solüsyonu verilirse, tiroit dokusu sertleşir,
vaskülaritesi azalır ve bu şekilde cerrahi sırasında oluşabilecek olan kanamalar
azaltılmış olur. Postoperatif birinci yılda olguların %5’inde kalıcı hipotiroidi gelişir.
Bu oran ameliyattan 25 yıl sonra %50’yi bulmaktadır. Cerrahi tedaviyi yapan
cerrahın en önemli yanılgısı, ameliyattan sonra hastanın ötiroit durumda kalması
şartmış gibi bir endişeye sahip olmasıdır. Rekürrens ile geride bırakılan doku
arasında bir ilişki sözkonusu olup; 21 gram veya daha fazla doku bırakıldığında
rekürrens oranı %67,10 gramdan daha az doku bırakıldığında ise rekürrens oranı %7
olarak bulunmuştur. Günümüzde birçok cerrah, geride 4-8 gram tiroit dokusu
bırakmayı yeğlemektedir.
Sonuç olarak otoimmün olayı tedavi edemeyen cerrahinin, erken ve yüksek
oranda ortaya çıkabilecek rekürrensleri önleyebilmesi için en ideal biçimde, yani
geride çok az doku bırakılarak yapılması gerekmektedir. Bunu sağlayacak en önemli
etken cerrahın deneyimidir.
Antitiroid İlaçlarla Tedavi: Graves hastalığının tedavisinde antitiroit ilaçlar uzun
süreli tedavi yöntemi olarak seçilebilecekleri gibi cerrahi ve I-131 tedavisi öncesi
hastayı ötiroit duruma getirebilmek için de kullanılabilmektedirler. Antitiroit ilaçlar
ana tedavi olarak seçildiklerinde genellikle en kısa altı ay, çoğunlukla 1-2 yıl süreyle
kullanılmaktadır. Başlangıçtan itibaren küçük guatrı olan ve tedavi sırasında guatrı
30
irileşmeyen hastalarda remisyon oranı büyük guatrı olan hastalara göre daha
yüksektir. Graves hastalığının aktivitesi tedavi sırasında durmuşsa ilaçlar
kesildiğinde hasta remisyonda kalacaktır, ancak aktivite halen devam ediyorsa ilaçlar
kesildikten sonra hastaların %75’inde ilk üç ayda, geriye kalan %25 hastada ise ilk
altı ayda hipertiroidizm belirginleşir. Bu olay ikinci bir ataktan ziyade hastalık
aktivitesinin devam ettiğini gösterir. Tedavi sırasında hastalık aktivitesinin devam
edip etmediğini gösteren değişkenler; tiroit sintigrafisi ve anti TSH reseptör
antikorlarıdır (TR Ab).
Uzun süreli antitiroit ilaçla tedavi sonucunda bulunan remisyon oranları
çeşitli serilere göre çok farklı bulunmuştur. Graves hastalığında antitiroit ilaçların
birinci seçenek olmasını savunan Slingerland, 79 hastayı kapsayan serisinde kalıcı
remisyon oranını %84 olarak bildirmiştir, ancak bu hastaların yaş ortalaması 42 ve
tedavi süreleri 1-16 yıl, ortalama 4,6 yıldır. Hamburger ve arkadaşları, 204 hastayı
içeren serilerinde bu oranı %22 olarak belirlemişlerdir. Canary ise beş yıllık izlem
sonucunda 20 yaşın altındaki hastalarda remisyon oranını %5,20 yaşından büyük
hastalarda ise % 11 olarak saptamıştır. Gerçek remisyon oranı, hastaların izlenme
süreleri uzadıkça düşmektedir.
Antitiroit ilaç alan hastalarda %0,5 oranında öldürücü olabilen agranülositoz
ve daha seyrek olarak yine öldürücü olabilen hepatotoksik yan etkiler ortaya
çıkabilmektedir.
I-131 Tedavisi: 1970’lerde 40-45 yaşın üzerindeki hastalara I-131 tedavisi verilmesi
önerilirken, günümüzde 21 yaş ve sonrasında emniyetlice uygulanabilir duruma
gelinmiştir. Başlangıçtan itibaren büyük guatrı olan olgularda I-131 tedavisi yerine
cerrahi tedavi kararının alınması uygundur. Graves hastalığında I-131 tedavisinden
sonra kalıcı hipotiroidizm olasılığı çok fazladır. Bu olasılığı azaltmak amacıyla
dozun düşük tutulması ise hastanın remisyona girme süresini çok uzatmaktadır. Buna
karşın düşük dozla tedavi yıllar sonra da olsa hipotiroidizm olasılığını ortadan
kaldıramamaktadır. Hastalara bu tedavi seçeneği anlatılırken, bu durumun kalıcı
olacağı, bu nedenle troksin replasman tedavisinin de ömür boyu sürecek bir tedavi
olduğunu çok açık olarak anlatmak gerekir.
31
Graves hastalığı gibi benign tiroit hastalıklarının tedavisinde kullanılan I-131
tiroid dokusunu 6000 ile 10000 rad’lık eksternal radyasyon dozuna maruz bırakır. Bu
yüksek doza rağmen tiroit kanseri riskinde ancak minimal bir artış olur. Yüksek doz
I-131 tedavisi almış 3000’den fazla hastayı içeren bir seride yalnızca 4 tiroit
kanseri olgusu tespit edilmiştir.39′40
I-131 tedavisi öncesi kardiak risk taşıyan veya ağır hipertiroidizmi olan
hastalar antitiroit ilaçlarla ötiroit duruma getirlmeli ve I-131’in etkisinin görüleceği
ilk 1-3 ay bu tedaviye devam edilmelidir.
HİPERAKTİF ADENOM
SICAK NODÜL
Sintigrafi çekiminde kullanılan ilacı en çok tutan, bölgesel görünümlü, sınırları net
olarak ayrılan alan , sıcak nodül olarak tarif edilir. Sıcak nodül, hastada genellikle
şikayet oluşturarak kendini belli eder. Sıcak nodül genellikle zehirli guatrla
birliktedir. Ultrasonografi veya Dopler ile nodülün sıcak mı yoksa soğuk mu
olduğuna karar verilemez.
2-7. TİROİD KANSERLERİ
39
Dobyns BM, Sheline GE, Workman JB, Tompkins EA, Mc-Conahey WM, Becker DV: Malignant and benign neoplasms of
thyroid in patients treated for hyperthyroidism:a case report of the Cooperative Thyrotoksikosis Therapy Follow-up Study.J.
Clin. Endocrinol. Metabl. 38: 976-980, 1974
T
40
Holm LE, Dahlqvist I, Israelson A, Lundell G. Malignant thyroid tumors after iodine-131 theraphy. N Engl J Med. 303: 188193, 1980
32
Tiroit kanserleri, over kanserinden sonra en sık görülen endokrin sistem
kanseridir. Tiroit kanseri prevalansı ile ilgili klasik bilgi her yıl 100000 kişide 4 yeni
klinik tiroit kanserinin çıktığı biçimindedir. Tiroit kanserleri iki ana epitelyumyal
hücreden kaynaklanır. Papiller, folliküler ve Hürthle hücreli kanserler primitif ön
barsaktan kaynaklı hücrelerden gelişirler. Bu hücreler tiroksin ve triiyodotironin
yapımından sorumludur. Medüller tiroit kanseri nöral krestten kaynaklanan
C hücrelerinden gelişir. Folliküler hücre kaynaklı tiroit kanserleri diferansiye (DTC)
ve anaplastik tiroit kanseri (ATC) gibi iki ana gruba ayrılır. Tiroit folliküler
hücrelerinden köken alan, iyot tutma yeteneğini koruyan, TSH ile uyarılabilen, tiroit
hormonu ve tiroglobulin sentezleyen karsinomlar, diferansiye kanserlerdir.
Diferansiye kanserler tüm tiroit kanserlerinin %80-90’nını oluşturur ve alt grupları
ile birlikte papiller ve folliküler kanserlerden oluşur.41′42
Tablo:2
TİROİT TÜMÖRLERİNİN WHO TARAFINDAN BELİRLENEN
SINIFLAMASI
41
Hurng-Seng Wu J, Young M.T, Clark O.H. Tiroid Kanserlerine Genel Bakış. İşgör A(ed). Tiroid hastalıkları ve Cerrahisi.
Avrupa Tıp Kitapçılık. İstanbul. bölüm 8: 367-372, 2000
T
42
Başkan S, Koçak S. Papiller Tiroid Karsinomu. İşgör A (ed). Tiroid hastalıkları ve Cerrahisi. Avrupa Tıp Kitapçılık.
İstanbul. bölüm 8: 383-426, 2000
33
EPİTELYAL TÜMÖRLER
NON-EPİTELYAL
Benign
TÜMÖRLER
-Folliküler adenom
Benign
-Papiller adenom
Malign
Malign
-Fibrosarkoma
-Folliküler karsinom
-Diğerleri
-Papiller karsinom
NADİR GÖRÜLENLER
-Skuamöz hücreli karsinom
Karsinosarkom
-
Malign hemangioma
İndiferansiye(anaplastik)karsinom
Lenfoma
-Medüller karsinom
Teratomlar
SEKONDER TÜMÖRLER
SINIFLANDIRILAMAYANLAR
TÜMÖR
BENZERİ LEZYONLAR
Etyoloji
Radyasyon
Diyette iyot yetersizliği
Coğrafi bölge (İzlanda,Hawaii,volkanik bölgeler)
Guatrojenler (kimyasal ve diyet)
Daha önce varolan tiroit hastalıkları (kolloidal nodüler guatr, Graves
hastalığı, Hashimoto tiroiditi)
Daha önce geçirilen tiroid ameliyatları (parsiyel tiroidektomi)
İlaçlar(fenobarbital,difenoksilat,griseofulvin,bisacodil,spironolakton,oral
kontraseptifler ,prolaktin inhibitörleri,östrojen preparatları)
Yaş (genç orta yaşta insidans yüksek,ama prognoz iyidir)
Cinsiyet (kadınlarda insidans yüksek,ama prognoz iyidir)
Irk (Yahudiler )
34
Aile öyküsü
Paratiroid Adenomu
Obesite
Alkolizm
Allerji
Multiparite
Meme kanseri
Tonsillektomi
Gardner sendromu, Cowden hastalığı 43
Yaş, cinsiyet, histolojik tip ve özellikler (kapsüler ve vasküler tutulum,atipi gibi),
tümör yayılım özellikleri (tümör boyutu, çevreye yayılım, uzak metastaz gibi),
tedaviye yanıt, moleküler genetik faktörler (reseptörler, onkogenler, HLA gibi),
hormonlar (androjen,östrojen) tiroit kanseri prognozunda önemli yeri olan
faktörlerdir.
Evreleme
Tümör davranışını tahmin edebilmek amacıyla diferansiye tiroit kanserleri için bir
çok sınıflama yapılmıştır.
Europian Organization for Research on Treatment of Cancer (EORTC), 1979
yılında multivaryasyon analizine dayanan prognostik indeks tanımlanmıştır. Çok
farklı biyolojik davranışları olan diferansiye, medüller ve anaplastik kanserler
beraber değerlendirildiği için bu sistem yaygın biçimde kullanılmamıştır. Bu
sınıflamanın değişkenleri; yaş, cinsiyet, histolojik tip, anaplastik karsinom varlığı,
tümör stage (Yük) ve metastatik odaklardır.
1987’de Mayo Kliniği’nden Hay ve ark. tarafından önerilen AGES sisteminde;
Age (yaş), Grade, Extension (yaygınlık), Size (tümör büyüklüğü )
1988’de Lahey kliniğinde Cady ve Rossi’nin tanımladığı AMES sisteminde ; Age,
Metastaz, Extension , Size
Pasieka ve ark. tek başına anlamlı olduğunu gösterdikleri nükleer DNA içeriğinin
43
Collins SL. Thyroid cancer:controversies and etiopathogenesis. Falk SE. Thyroid Disease: Second. Edition.Lippincott
Raven.Philadelphia. 495-564, 1997.
35
AMES sistemine eklenmesi ile DAMES biçiminde uygulanmasını önermişlerdir.
TNM sınıflamasında; tümör boyutu ve çevreye invazyonu, lenf bezi tutulumu,
metastaz
AGES sistemine alternatif olarak MACİS sınıflamasında ise Metastaz, Age,
Rezeksiyonun yeterliliği, İnvazyon, Size
TNM skorlama sistemi kurumlar arası tiroit kanser olgularını klinik ve
patolojik açıdan karşılaştırmak için uygulanan bir yöntemdir. Diferansiye tiroit
kanserli tüm hastalar AMES, AGES, MACIS sınıflamalarına göre ise nüks riskleri
hesaplanmaktadır. Preoperatif olarak değerlendirildikten sonra yine aynı kriterler göz
önünde bulundurularak postoperatif olarak bu hastalar tekrar değerlendirilmelidir.44′45
AGES sınıflamasına göre yapılan 860 hastalık bir çalışmada %85’i düşük risk
grubunda bulunup mortalite %2,%15’i yüksek risk grubunda olup mortalite %46
olarak tespit edilmiştir.
Tüm çalışmalarda en önemli üç değişken hastanın yaşı, lokal invazyon ve uzak
metastaz olup olmadığıdır. Yine unrezektabl tümörler de kötü prognoza sahiptir.
Tiroit kapsülüne ve çevre dokuya olan lokal invazyon intratiroidal tümörlerle
karşılaştırıldığında mortaliteyi 10 kat arttıran bir faktördür.
Tiroit Papiller Karsinomu: Papiller karsinom (PTC) tiroit maligniteleri içinde en
çok görülenidir. Tüm tiroit kanserlerinin %80’nini oluşturur. Tiroit papiller karsinom
etyolojisinde external radyasyonun önemli bir rolü vardır. Radyasyonla karşılaşmayı
takiben beşinci yıldan itibaren en çok da 10-25 yıl sonra görülmektedir. Bu insanların
yaklaşık olarak %10’nunda tiroit kanseri gelişmektedir. ABD’nde selim hastalıklar
nedeniyle boyunlarına radyasyon uygulanmış hastalarda yıllar sonra gelişen tiroit
adenom ve karsinom vakaları yayınlanmıştır.46′47
Papiller tiroit kanserleri makroskobik görünümlerine göre okült, intratiroidal
(enkapsüle) ve ekstratiroidal (massif) olarak ayrılır. WHO tarafından yapılan tiroit
44
T
Kukora JS. Tiroid Kanseri. Cameron JL (ed). Güncel Cerrahi Tedavi-1.Avrupa Tıp Kitapçılık. İstanbul. 11: 583-589, 2001
45
Blake Cady MD. Predictors of Thyroid Tumor Aggressiveness. Clark OH, Duh OY (ed) Textbook of Endocrine Surgery.
WB Saunders . Philadelphia. 26: 197-216, 1997
46
T
Beagie JM. Principles of thyroid surgery. Pitman Medical Publishing Co. Oxford. 32-33, 1975.
47
Hempelmann LH, Pifer JW,Burke GJ and Ames ME.Neoplasms in persons treated with x-rays in infancy for thyroid
enlargement. J nat Cancer Innst. 38: 31-36, 1967.
36
tümörleri sınıflandırmasında ‘okült’ yerine ‘mikropapiller’ kanser terimi önerilmiş ve
bunun 1 cm’nin altındaki tümörleri ifade ettiği bildirilmiştir. Papiller tiroit
kanserlerinin %70’ini oluşturan ve klinik önemi olan intratiroidal kanserlerin çapı
çoğunlukla 1,5 cm veya daha fazladır. Kapsül içermedikleri zaman sınırları normal
tiroid dokusundan zor ayrılır. Massif ya da ekstratiroidal papiller kanserler,
çoğunlukla 5 cm’nin üzerinde çapı olan ve tiroit kapsülünü geçerek servikal yumuşak
dokulara infiltre olmuş tümörlerdir.48′49
Diferansiye tiroit kanserlerinde genel olarak sağkalım oranları yüksektir. PTC
içinbildirilen 10 yıllık sağkalım oranları %85-90’dır.
Folliküler Tiroit Karsinomu: Folliküler tiroit karsinomu (FTC), PTC’den sonra
ikinci sıklıkta ve %5-15 oranında görülen diferansiye tiroit karsinomudur. FTC iyot
açlığı olan bölgelerde daha sık görülür. Sadece sitolojik kriterlere dayanarak
folliküler adenom, atipik adenom ve FTC ayırımı yapmak mümkün değildir. İİAB ile
folliküler neoplazi, folliküler adenom gibi tanılar konduğunda cerrahi tedavi
gerekliliği ortaya çıkar. Nodülün histopatolojik incelemesinde kapsül ve damar
invazyonu yoksa lezyon, folliküler adenom olarak kabul edilir.
FTC’de prognoz PTC’ye göre daha kötüdür. FTC’de belirgin istatistiksel anlamı olan
kötü prognostik faktörler tanı sırasında uzak organ metastazı, yaşın 50’den fazla
olması ve belirgin damar invazyonudur. Bu faktörlerden en çok birini taşıyan
tümörler düşük riskli tümörler olarak kabul edilir. Bu tümörlerde 5 yıllık mortalite
%1’dir. Bu faktörlerden 2 ve daha çoğunu içeren tümörlerde (yüksek riskli tümörler)
5 yıllık mortalite % 53’tür. AMES sistemi gözönüne alındığında FTC’li hastaların
%80’i düşük risk grubundadır.
Tablo:3
FTC’de KÖTÜ PROGNOZA İŞARET EDEN FAKTÖRLER
48
Merino M, Boice J, Ron E, Ain KB, Alexander R, Norton J, Reynolds J. Thyroid cancer: A Lethal Endocrine Neoplasm.
Annals of İnternal Medicine. 115: 133-147, 1991.
T
49
Rossen Y, Rosenblatt P, Saltzman E. Intraoperative pathologic diagnosis of thyroid neoplasms Cancer. 66: 2001-2006, 1990.
37
İleri yaş(>50)
- Multifokalite
-Cinsiyet
- Büyük tümör(>5 cm)
-Belirgin damar invazyonu
- Anöploidi
-Lenf düğümü metastazı
- Tiroit kapsülü infiltrasyonu
-Yüksek tümör grade’i
- Çevre dokuda infiltrasyon
-Uzak organ metastazı(kemik,akciğer,beyin)
Hürthle Hücreli Tiroit Karsinomu: Hürthle hücreli karsinom (HCC) bütün iyi
diferansiye tiroit karsinomlarının %0,4-%10’unu oluşturur. Medüller tiroit kanseri
hariç diğer iyi diferansiye tiroit kanserlerine göre daha agresifdir. Literatürde,
Hürthle hücreli neoplazmları tanımlamak için çeşitli terimler kullanılmıştır. Bunlar
Askanazy, langhans veya oksifilik tümör, onkositoma, mitokondrioma ve folliküler
tiroit karsinomunun oksifil varyantıdır.
Hürthle hücre neoplazmını HCC’den ayırmak çok güçtür. HCC’yi saptayan
en güvenilir kriterler; tam kat kapsüler invazyon, damar invazyonu, yandaş yapılara
makroskopik invazyon, lenf düğümü veya uzak metastazların varlığıdır. HCC için
belirgin prognostik faktörler henüz tanımlanmamıştır. Anöploid HCC’ler daha
agresif seyreder. 60 yaş ve üstündeki kadınlarda, 5 cm’den büyük çaplı tümör
varlığında prognozun daha kötü olduğu belirtilmektedir.
Medüller Tiroit Karsinomu: Medüller tiroit karsinomu (MTC), parafolliküler C
hücrelerinin malign lezyonu olup tüm tiroit malignitelerinin yaklaşık %10’unu
oluşturur. Herediter ve sporadik olmak üzere iki klinik tablo oluşturur. Herediter
formu, multipl endokrin neoplazi tip iki sendromunun bir parçasıdır (MEN-2) veya
non-MEN formu ailevi olabilir.
MTC’de kalsitonin düzeylerinin ölçülmesinin iki ana nedeni vardır. Birincisi,
serum kalsitonin düzeyi tanıyı kesinleştirir. Palpabl tiroit tümörü varlığında, bazal
kalsitonin konsantrasyonu çoğunlukla 1000 pg/L’den fazladır. Tümör büyüklüğü ve
38
bazal kalsitonin konsantrasyonu arasında pozitif bir korelasyon vardır. İkincisi,
cerrahi öncesi bazal kalsitonin düzeyini saptamak ve pentagastrin uyarı testini
yapmak, postoperatif dönemde cerrahinin yeterliliğini, lokal rekürrensi veya
metastazları değerlendirmek açısından önemlidir.
Sporadik ve herediter MTC’ler arasında yaşam süresindeki farklılıklar,
tümörün biyolojik davranışındaki kalıtımsal farklılıklara değil hastalığın yakalandığı
evreye bağlıdır. Serum kalsitonin, CEA düzeyleri, DNA ploidisi ve somatostatin
immünhistokimyası prognozla korelasyon gösterir.
Anaplastik Tiroit Karsinomu: Anaplastik tiroit karsinomu hızlı büyüme göstererek
çevre dokulara kısa zamanda invazyon yapan ve seyrek rastlanan indiferansiye tiroit
tümörüdür. Tiroit kanserlerinin en agresif tipidir. Primer tiroit kanserleri arasında
%5-14 orana sahiptir. Anaplastik kanserler ya doğrudan birincil olarak veya iyi
diferansiye tiroit karsinomunun anaplastik kansere transformasyonu sonucu ortaya
çıkar.Genelde anaplastik karsinomda 2 yıllık yaşam süresi %0-17,5 yıllık yaşam
süresi %10 civarında bildirilmektedir.
MATERYAL ve METOD
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde Genel Cerrahi kliniklerinde
hipertiroidi vea hiperaktif adenom nedeni ile 2004-2009 yılları arasında cerrahi
39
tedavi uygulanan hipertiroidili ve/veya tiroit adenomlu hastalar retrospektif olarak
incelendi. Çalışma grubu 162 hastadan oluştu ve sadece hiperaktif adenomu olanlar
33, sadece hipertroidisi olanlar 89 ve herikisinin de beraber olduğu 40 hasta üzerinde
çalışıldı. Kontrol grubu olarak aynı dönemde cerrahi olarak tedavi edilen diğer 332
hasta kullanıldı. Her iki grup kendi içinde hipertiroidi ve hiperaktif adenom alt
gruplarına ayrılarak (toplam 11 perspektifte), uygun kontrol grupları ile eşlenerek
ayrıca değerlendirildi. Randomizasyon, çalışma ve kontrol grubu oluşturan 494
vakanın ardışık ameliyat edilen hastalardan oluşturmasıyla sağlandı.Bu nedenle
hiçbir hasta çalışmadan çıkarılmadı. Sonuç olarak hastalar ameliyat defterindeki
gerçek sıraları ile hiç atlanmadan kaydedilmiştir.
Her lobun hacminin hesaplanmasında 3 boyutlu eliptik cisimlerin hacminin
tespitinde kullanılan (en x boy x yükseklik x pi/6)kullanıldı. Bezin total hacminin
tespitinde ise her iki lobun hacminin aritmetik toplamı alınırken, isthmusun hacmi
hesaplamaya katılmadı. İstatistik inceleme 11 ayrı perspektifte yapılmıştır.
1.perspektif: İstatistik analizler yapılırken hipertiroidizm mevcudiyeti veya
hiperaktif tiroit adenom mevcudiyeti tüm çalışma grubunu oluşturduğundan
öncelikle
tüm
parametreler
tüm
çalışma
grubu
için
(162)hasta
değerlendirilmiştir(2+3+4).
2. perspektif: Takiben tüm parametreler sadece hiperaktif adenomu mevcut olan ve
hipertiroidizm mevcut olmayan 1. alt grup için tekrar çalışılmıştır.
3. perspektif: Sadece hipertiroidizm mevcut olan ancak hiperaktif adenomu olmayan
hastalar için parametrelerin tekrar çalışılması ile ayrı olarak 2. alt grup
oluşturulmuştur.
4. perspektif: 3. alt grup olarak ise hem hipertiroidizm hem de hiperaktif adenomun
bir arada var olduğu hastalar ayrı parametreler eşliğinde irdelenmiştir.
Tiroit nodüllerinde amaç kanser şüphesi taşıyan hastayı ameliyat etmek
olduğundan, hiperaktif adenom veya hipertiroidizm mevcut olmadığı halde ameliyat
edilen hastalar kontrol grubunu oluşturmuştur. Çalışma grubunda, çalışma
grublarının alt grublarında ve kontrol grubunda mevcut kanserli hastalar, çalışma
ekibini etki altında bırakmaması için parametrelere en son eklenmiştir.
40
5. perspektif: Hipertiroidi durumundan bağımsız olarak hiperaktif adenom
varlığı(HA+(HA+HT)) aynı parametrelerle ve kanser olasılığı ile değerlendirlmiştir.
6. perspektif:. Hiperaktif adenom varlığından bağımsız olarak hipertiroidizm varlığı
(HT+(HA+HT)) aynı parametrelerle ve kanser olasılığı ile değerlendirlmiştir
Buraya kadar hipertiroidizm veya hiperaktif adenom varlığının toplu halde veya ayrı
ayrı parametrelerde kontrol grubu ile ne şekilde farklılaştığı karşılaştırılmış iken
2,3,4,5 ve 6.grupların kanser olan bireyleri ile kanser olmayan bireyleri de kendi
aralarında kanser olmayanlar olacak şeklde karşılaştırılmıştır. Aynı parametreler
eşliğinde bu şekilde 7,8,9,10,11 alt gruplar oluşturulmuştur.
7. perspektif: Sadece hiperaktif adenomlu kanserli hastalar sadece hiperaktif
adenomlu +kanser olmayan hastalarla kıyaslanmıştır.
8. perspektif: Sadece hipertiroidizm mevcut olan kanserli hastalar sadece
hipertiroidizmli +kanser olmayan hastalarla kıyaslanmıştr.
9. perspektif: Hem hipertiroidizmin hem de hiperaktif adenomun bir arada
bulunduğu hastalarda kanser olan ve olmayanların kıyaslanması
10. perspektif: Hormon durumundan bağımsız olarak hiperaktif adenom varlığında
kanserli ve kansersiz hastaların kıyaslanması
11. perspektif: Hiperaktif adenom varlığından bağımsız olarak hipertiroidizm
varlığında kanserli ve kansersiz hastaların kıyaslanması.
Perspektif 1,5 ve 6 istatistiksel incelemeye alındı. 2,3 ve 4 ayrıca irdelendi.
7,8,9,10,11 perspektifler ise ayrıca değerlendirildi.
İlk 6 perspektifte kontrol grubu hiperaktif adenom veya hipertiroidizm
olmayan tüm hastalar olarak kurgulandı. Ancak son 5 perspektifte kontrol grupları
hiperaktif
adenom ile hipertiroidizm durumları birebir identik
oluşturulmuştur.
Böylece
ilk
6 perspektifte
hiperaktif
gruplardan
adenom ve /veya
hipertiroidizmde kanser oranında diğer hastalara göre ortaya konmuş, iken son 5
perspektifte
bunların
hangi
parametrelerden
etkilendiğinin
araştırılması
amaçlanmıştır. Ancak kanserli hasta sayısı az olduğundan aritmetik hesaplar
yapılmasına rağmen istatistik inceleme son gruplarda yapılamamıştır.
Tüm değerlendirmelerde hastalara ait verilerde bazı parametreler çalışmanın
retrospektif yapılması nedeni ile eksiktir. Bu nedenle istatistik çalışma ilgili
41
tablolardada görülebileceği gibi varolan parametreler üzerinden yapıldığı için toplam
hasta sayılarında gruplarda farklılıklar görülmektedir. Ancak bu farklılıklar istatistik
bulguları değiştirmeyecek şekilde, hastaların mevcut olan diğer parametrelerinin
değerlendirilmesi
nedeni
ile
sonuçlarda
farklılık
yaratmayacak
düzende
hesaplanmıştır.Hiçbir hastanın eksiksonucu nedeni ile çıkarılmamasının nedeni
randomizasyonun güvenilirliğinin bozulmamasıdır.
Araştırılan perspektifler materyal metod içinde tablo 4.gösterilmiştir.
Tablo:4
PERSPEKTİF TABLOSU
1.perspektif
2.perspektif
3.perspektif
4.perspektif
5.perspektif
Sadece HA olanlar+sadece HT olanlar+(HA+HT beraber ) olanlar
Sadece HA olanlar-1. alt grup
Sadece HT olanlar-2. alt grup
(HA+HT beraber) olanlar-3. alt grup
((2.perspektif)+(4.perspektif)) her koşulda HA (Sadece HA+
6.perspektif
(HA+HT beraber))
((3.perspektif)+(4.perspektif)) her koşulda HT (Sadece HT+
7.perspektif
8.perspektif
9.perspektif
10.perspektif
11.perspektif
(HA+HTberaber))
Sadece HA’nın kanserli ve kansersiz olanları(2.perspektif)
Sadece HT’nın kanserli ve kansersiz olanları(3.perspektif)
HA+HT’nın kanserli ve kansersiz olanları(4.perspektif)
Sadece HA+ (HA+HT) kanserli ve kansersiz olanları(5.perspektif)
Sadece HT+ (HA+HT) kanserli ve kansersiz olanları(6.perspektif)
Kullanılan parametreler: yaş, cinsiyet, USG’ye göre nodül sayısı, coğrafi
bölge, hormon durumu, LDH, kolesterol, trigliserid, kan grubu, hematokrit, MCV,
trombosit, prolaktin, CRP, SGOT, SGPT, GGT, ALP, yandaş hastalık(hipertansiyon,
diabetes mellitus, hiperlipidemi, iskemik kalp hastalığı), hormon ilacı, tiroglobulin,
tiroglobulin antikoru, tiroit peroksidaz antikoru, USG’de tüm bezde toplam nodül
sayısı, USG’de tüm bezde toplam ölçümü olan nodül sayısı, USG’de tüm bezde en
dominant nodül çapı, USG’de dominant nodülün yeri, USG’de isthmus kalınlığı,
USG’de boyunda lenfadenopati olması, USG’de boyunda kitle olması, İnce iğne
aspirasyon biopsisi sonucu, ince iğne aspirasyon biopsisi kitle veya lenfadenopati ise
sonucu, ameliyat materyalinin patoloji sonucu, pies kanser ise tipi, USG’de sağ lob
hacmi, USG’de sol lob hacmi, USG’de tiroit bezi hacmi, USG’de tiroidit, sintigrafide
42
tiroidit, USG’de genel hiperplazisi, sintigrafide sıcak nodül, sintigrafide sıcak+soğuk
nodül, ince iğne aspirasyon biyopsisinde tiroidit, pieste tiroidit, pieste tiroiditin tipi,
USG’de kistik veya kistik alanlar içeren nodülde aynı zamanda kistik dejenere alan
varlığı, Graves hastalığı, kanserli hastalarda tümör boyutu, tiroidektomi öyküsü,
USG’de kalsifikasyon tipi.
Troit bezlerinin hacimleri Chanoine ve arkadaşlarının tarif ettiği şekilde
hesaplanmıştır.50 İİAB’nin güvenirliliğinin değerlendirilmesinde yetersiz materyal
sonuçlar tetkikin başarısız sonuç verdiği şeklinde yorumlanmayarak istatistikte
kullanılmadı. Sadece hücre elde edilen İİAB’ler değerlendirildi. Ayrıca şüpheli hücre
veya hurthle hücre gelmesi malign gruba eklendi. Diğer kolda ise benign sitoloji
değerlendirilerek yanlış (-), yanlış (+), doğru (+) ve doğru (-) sonuçlar elde edildi.
Hiperaktif adenom veya hipertiroidi çalışılırken kontrol grubu olarak genel
grup değerlendirilmesinde kullanılan hasta grubu kullanılmış olup sadece
hipertiroidisi
olan
89
hasta
genel
değerlendirilmenin
çalışma
grubundan
çıkartılmasına rağmen çalışma açısından özellikli bir hasta grubunu temsil ettiğinden
hiperaktif adenom çalışılırken kontrol grubuna katılmamıştır. Aynı sebeple
hipertiroidinin içerdiği riskler ve özellikleri çalışılırken sadece hipertroidisi veya hem
hipertiroidisi ve hem de hipertriodi + hiperaktif adenomlu hastalar çalışılırken sadece
hiperaktif adenomlu 33 hasta genel çalışma grubunda kullanılmışken hipertroidi
özellikleri çalışırken kontrol grubuna eklenmemiştir.
Hastaların değerlendirilmesinde hastane patoloji kayıtları, ameliyat defterleri,
hastane karantina kayıtları, hasta dosyaları, görüntüleme tetkikleri, ince iğne
aspirasyon biopsi sonuçları kullanıldı.
Hastaların tüm özellikleri kayıt edildi. Bunlar arasında incelemeye uygun
parametreler olarak gruplar arası karşılaştırma ve istatistik inceleme verileri istatistik
inceleme için seçildi.
50
Chanoine J.P, Toppet V, Lagasse R, Spehl M, Delange F, Determination of Thyroid volume by Ultrasound from the
Neonatal Period to late Adolescence. 150: 395-399, 1991.
43
BULGULAR
İstatistiksel Değerlendirme:
Bu çalışmada istatistiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile yapılmıştır.
Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama,standart
sapma) yanı sıra ikili grupların karşılaştırmasında bağımsız t testi, nitel verilerin
karşılaştırmalarında
ki-kare testi kullanılmıştır. AMPS ve İİAB sonuçları için
Duyarlılık, Özgüllük, PKD, NKD, Doğruluk, LR(+) değerleri hesaplanmıştır.
Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir.
44
Çalışma grubunu oluşturan 162 hastanın 33 tanesinde sadece hiperaktif
adenom, 89 tanesinde sadece hipertirodi ve 40 tanesinde hem hiperaktif adenom,
hem de hipertiroidi mevcut idi.
Çalışma grubundaki 162 hastanın çalışmada altın standart olarak ele aldığımız
postoperatif tiroit piyesinin patoloji raporuna göre 134 tanesinde benign, 13
tanesinde malign patoloji saptanmıştır. Kalan 15 hastada ise patoloji raporuna
ulaşılamamıştır.
Tablo:5
Kanserlerin Dağılımı(tüm çalışma grubu için)
Çalışma Grubu Kontrol Grubu
Malign
13
8,8%
26
8,3%
AMPS
13
Benign
4
91,2%
286
91,7%
AMPS: Ameliyat materyalinin patoloji sonucu
χ²:0,03
1,07
p=0,855
0,53-2,14
Çalışma ve kontrol gruplarının malingnite varlığı dağılımları arasında istatistiksel
olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,855). Çalışma grubunda malignite
varlığı olasılığının kontrol grubundan 1,07 (0,53-2,14) kat daha fazla olduğu
gözlenmiştir
Tablo:6
İİAB ve Gerçek Kanserler
3
98
18
2,30%
76,00%
14,00%
Kontrol
Grubu
5
2,30%
182 82,40%
12
5,40%
7
3
5,40%
2,30%
11
11
Çalışma Grubu
İİAB
Malign
Benign
Şüpheli
Hurthle
Hücre
Yetersiz
5,00%
5,00%
χ²:8,78
p=0,067
45
0
1
2
3
2
28,60%
0
0,00%
2
28,60%
1
50,00%
İİABSKL
2
28,60%
1
50,00%
χ²:1,29
1
14,30%
0
0,00%
p=0,733
13
AMPS
Benign
4
91,20%
286 91,70%
χ²:0,03
Malign
13
8,80%
26
8,30%
p=0,855
Serimizdeki 39 kanser hastasının 5 tanesi erkek olduğundan, kanserli hastalarda
erkek oranı %12,82 saptanmıştır. Bu oran kadınlarda yaklaşık 8 kat daha fazla kanser
riskini göstermiştir. Literatürde ise bu oran gene kadınların aleyhine 2-5 kattır.
Tablo:7
KT
I
II
KT: Kanser tipi
Kanser Olanlarda Kanser Tiplerinin Dağılımı
Çalışma Grubu
12
92,31%
1
7,69%
Kontrol Grubu
23
88,46% χ²:0,13
3
11,54% p=0,709
I: Papiller kanser
II: Foliküller kanser
Kontrol grubunu oluşturan 332 hastanın ise 286 tanesinde benign, 26
tanesinde malign patoloji saptanmıştır. Kalan 20 hastanın ise patoloji raporuna
ulaşılamamıştır.
Tüm değerlendirmelerde hastalara ait verilerde bazı parametreler çalışmanın
retrospektif yapılması nedeni ile eksiktir. Bu nedenle istatistik çalışma ilgili
tablolardada görülebileceği gibi varolan parametreler üzerinden yapıldığı için toplam
hasta sayılarında gruplarda farklılıklar görülmektedir. Ancak bu farklılıklar istatistik
bulguları değiştirmeyecek şekilde, hastaların mevcut olan diğer parametrelerinin
değerlendirilmesi
nedeni
ile
sonuçlarda
farklılık
yaratmayacak
düzende
hesaplanmıştır. Hiçbir hastanın eksiksonucu nedeni ile çıkarılmamasının nedeni
randomizasyonun güvenilirliğinin bozulmamasıdır.
Gerek çalışma, gerek kontrol grubunda cinsiyet dağılımı homojen olup,
yapılan karşılaştırmalarda cinsiyete bağlı farklılık yaratmayacak şekilde dağılım
göstermiştir. Çalışma grubunda hastalarında %85,2’si (138 hasta), kontrol grubunda
46
ise %88,9’u (295 hasta) kadın cinsiyette idi ve dağılımda istatistik farklılığa
rastlanmamıştır(p=0,244). Ancak çalışmamızda cinsiyet dağılımında literatüre göre
ortalamanın üzerinde kadın cinsiyet tespit edilmiştir. Serimizde erkek oranı tüm
hastalar birden değerlendirildiğinde %12,35 tir. Gruplar arası incelemelerde
hastaların geldikleri coğrafi bölgeler irdelendiğinde 2 grup arasında istatistiksel
anlam farkı mevcut değildir.
Çalışma grubunu oluşturan 162 hastanın bölgelerine göre dağılımı: Akdeniz
(3 hasta, %1,95), Doğu Anadolu (46 hasta, %29,87), Ege (4 hasta, %2,6),
Güneydoğu Anadolu (13 hasta, %8,44), İç Anadolu (16 hasta, %10,39), Karadeniz
(39 hasta, %25,32), Marmara (32 hasta, %20,78), Avrupa (1 hasta,%0,5), bölgesi
bilinmeyen hasta sayısı olup dağılımında yüzdelerde kullanılmamıştır.
Kontrol grubunda ise Akdeniz (9 hasta, %2,71), Doğu Anadolu (81 hasta,
%24,4), Ege (7 hasta, %2,11), Güneydoğu Anadolu (20 hasta, %6,02), İç Anadolu
(46 hasta, %13,86), Karadeniz (112 hasta, %33,73), Marmara (53 hasta, %15,96),
Avrupa (4 hasta, %1,2)
Tablo:8
Tüm Çalışma Grubunun Demografik özellikleri
Yaş
Erkek
Cinsiyet
Bölge
Kadın
Akdeniz
Avrupa
Çalışma Grubu
47,49±12,52
24
14,80%
13
8
85,20%
3
1,95%
1
0,65%
Kontrol Grubu
46±13,42
37
11,10%
295
9
4
88,90%
2,71%
1,20%
t:1,17 p=0,241
χ²:1,35
p=0,244
47
Hormon
Durumu
Doğu Anadolu
Ege
Güneydoğu Anadolu
İç Anadolu
Karadeniz
Marmara
Hipertroidi
Ötroidi
46
4
13
16
39
32
7
15
5
29,87%
2,60%
8,44%
10,39%
25,32%
20,78%
4,38%
81
7
20
46
112
53
12
24,40%
2,11%
6,02%
13,86%
33,73%
15,96%
3,63%
χ²:7,56
p=0,372
χ²:1,73
95,63%
320
96,37%
p=0,420
Karadeniz bölgesinden gelen hastalarda belirgin ölçüde diğer bölgelerden
gelen hastalara göre hipertiroidi veya hiperaktif adenom dışında sebeplerle (nodüler
veya hiperplazi gibi) ameliyat olan hastaların sayısında belirgin ölçüde fazla olduğu
görülmüştür.
Doğu Anadolu, Güneydoğu Anadolu, Marmara ve Ege bölgesinden gelen
hastalarda çalışma grubunda ameliyat olma oranı aynı bölgelerin kontrol gruplarına
göre daha fazla iken (sırası %29,87’ye %24,4; %8,44’e %6,02; %20,78’e %15,96;
%2,6’a %2,11) Karadeniz bölgesinde bu oran tersine dönmekte,%25,32’den
%33,73’e dönüşmektedir.
Sonuç olarak Karadeniz dışında yaşayan hastalarda hiperaktif adenom veya
hipertiroidi nedeni ile ameliyat olma oranı daha fazladır. Bu farklılık, Karadeniz
bölgesinde guatrojen besinlerin ve iyod eksikliğinin tiroit bezinde büyüme ve nodül
oluşmasına neden olduğu şeklinde yorumlanabilir.
Marmara Bölgesi’nden gelen hastalarda ise Doğu bölgeleri ile benzer
sonuçlar çıkmasının nedeni bize göre yoğun göç alan bölgenin etnik yapısının
değişmiş olması ile açıklanabilir. Özellikle Marmara bölgesinde yaşayan hastalarda,
yaşadıkları bölgede doğmamış olmak diğer bölgelere göre yüksek oranda tespit
edilmiştir.
Marmara bölgesinden gelen hastaların büyük çoğunluğunun bölgeye
yerleştikleri tarihin bir dekat öncesinden geriye gitmemesi de bu varsayımı
desteklemektedir
Tablo:9
Yaş
Hipertiroidi Hastaların Demografik Özellikleri
HT+(HA+HT)
47,21±12,91
Kontrol Grubu
46±13,42
t:0,88 p=0,382
48
Cinsiyet
Bölge
Hormon
Durumu
Tablo:10
Erkek
Kadın
Akdeniz
Avrupa
Doğu Anadolu
Ege
Güneydoğu Anadolu
İç Anadolu
Karadeniz
Marmara
Hipertiroidi
Ötroidi
Bölge
Hormon
Durumu
13,20%
86,80%
1,60%
0,00%
28,70%
3,10%
8,50%
9,30%
20,90%
21,70%
3,13%
96,88%
37
295
9
4
81
7
20
46
112
53
12
319
11,10%
88,90%
2,70%
1,20%
24,40%
2,10%
6,00%
13,90%
33,70%
16,00%
3,63%
96,37%
χ²:0,37
p=0,542
χ²:12,03
p=0,093
χ²:0,07
p=0,793
Hiperaktif Adenomlu Hastaların Demografik Özellikleri
Yaş
Cinsiyet
17
112
2
0
37
4
11
12
27
28
4
124
Erkek
Kadın
Akdeniz
Avrupa
Doğu Anadolu
Ege
Güneydoğu Anadolu
İç Anadolu
Karadeniz
Marmara
Hipertiroidi
Ötroidi
HA+(HA+HT)
47,73±11,27
13
17,80%
60
82,20%
3
4,17%
1
1,39%
22
30,56%
1
1,39%
4
5,56%
6
8,33%
19
26,39%
16
22,22%
4
5,50%
69
94,60%
Kontrol Grubu
46±13,42
37
11,10%
295
88,90%
9
2,71%
4
1,20%
81
24,40%
7
2,11%
20
6,02%
46
13,86%
112
33,73%
53
15,96%
12
3,60%
320
96,40%
t:1,02 p=0,310
χ²:2,46
p=0,117
χ²:9,75
p=0,283
χ²:1,96
p=0,374
Çalışılan laboratuar değerlerinde sadece laktat dehidrogenaz (LDH) ve
alkalen fosfataz (ALP) seviyelerinde istatistiksel anlam farkı saptanmıştır. Kontrol
grubunda LDH seviyesi 45 hastada (%17,6) yüksek iken, çalışma grubunda 9 hastada
(%7,4) yüksek olarak bulunmuştur (p=0,026). Kontrol grubunda ALP seviyesi 23
49
hastada (%8,7) yüksek iken, çalışma grubunda 2 hastada (%1,3) yüksek bulunmuştur
(p=0,002).
Tablo:11
Laboratuar Değerleri-I (tüm çalışma grubu)
Çalışma Grubu
Normal
LDH
Total Kolesterol
Trigliserid
Tablo:12
Yüksek
Düşük
Normal
Yüksek
Normal
Yüksek
Düşük
11
2
9
1
55
20
60
14
1
91,80%
7,40%
0,80%
73,30%
26,70%
80,00%
18,70%
1,30%
Normal
Düşük
Normal
MCV
Yüksek
Düşük
Normal
Trombosit
PRL(Prolaktin)
Tablo:13
209
45
1
116
66
144
23
2
82,00%
17,60%
0,40%
63,70%
36,30%
85,20%
13,60%
1,20%
χ²:7,3
p=0,026
χ²:2,2
p=0,138
χ²:1,05
p=0,59
Laboratuar Değerleri-II (tüm çalışma grubu)
51,30%
48,80%
Kontrol
Grubu
157 47,70%
172 52,30%
χ²:0,54
p=0,464
73,10%
0,00%
26,90%
247
1
81
75,10%
0,30%
24,60%
χ²:0,76
p=0,685
94,40%
4,40%
1,30%
100,00%
310
14
5
13
94,20%
4,30%
1,50%
100,00%
Çalışma Grubu
Hematokrit
Kontrol
Grubu
Yüksek
Düşük
Normal
82
78
11
7
0
43
15
1
7
2
3
χ²:0,06
p=0,971
Laboratuar Değerleri-III(tüm çalışma grubu)
Çalışma Grubu
Kontrol
50
CRP
SGPT
Normal
Yüksek
Normal
Yüksek
SGOT
Normal
Yüksek
Normal
GGT
Yüksek
ALP
Normal
Yüksek
Tablo:14
14
8
15
5
4
15
4
5
14
3
63,60%
36,40%
23
14
Grubu
62,20%
37,80%
χ²:0,01
p=0,91
97,50%
2,50%
310
15
95,40%
4,60%
χ²:1,25
p=0,264
96,90%
3,10%
310
14
95,70%
4,30%
χ²:0,39
p=0,532
97,90%
230
97,90%
χ²:0
3
14
9
2
2,10%
5
2,10%
p=0,962
98,70%
1,30%
241
23
91,30%
8,70%
χ²:9,26
p=0,002
Laboratuar Değerleri IV(hipertiroidili hastalar)
HT+(HA+HT)
Kontro Grubu
Normal
89
93,70%
209
82,00%
LDH
Yüksek
6
6,30%
45
17,60% χ²:7,59
Düşük
0
0,00%
1
0,40% p=0,022
Normal
44
75,90%
116
63,70% χ²:2,91
Total Kolesterol
Yüksek
14
24,10%
66
36,30% p=0,088
Normal
47
81,00%
144
85,20%
Trigliserid
Yüksek
10
17,20%
23
13,60% χ²:0,58
Düşük
1
1,70%
2
1,20%
p=0,75
HT+(HA+HT) ve Kontrol gruplarının LDH dağılımları arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark bulunmuştur (p=0,022). Kontrol grubunda LDH yüksekliği (45 hastada
%17,6) HT+(HTHA) (6 hastada %6,3) grubundan yüksek bulunmuştur.
51
Tablo:15
Hematokrit
MCV
Trombosit
Laboratuar Değerleri V(hipertiroidili hastalar)
Normal
Düşük
Normal
Yüksek
Düşük
Normal
Yüksek
Düşük
PRL
Normal
CRP
Normal
Yüksek
Tablo:16
SGPT
SGOT
GGT
ALP
HT+(HA+HT)
69
54,30%
58
45,70%
91
71,70%
0
0,00%
36
28,30%
120
94,50%
6
4,70%
1
0,80%
100,00
3
%
11
61,10%
7
38,90%
Kontrol Grubu
157
47,70%
172
52,30%
247
75,10%
1
0,30%
81
24,60%
310
94,20%
14
4,30%
5
1,50%
100,00
13
%
23
62,20%
14
37,80%
χ²:1,6
p=0,206
χ²:1,03
p=0,598
χ²:0,42
p=0,811
χ²:0,01
p=0,94
Laboratuar Değerleri VI(hipertiroidili hastalar)
Normal
Yüksek
Normal
Yüksek
Normal
Yüksek
Normal
Yüksek
HT+(HA+HT)
122
96,80%
4
3,20%
121
96,00%
5
4,00%
114
97,40%
3
2,60%
119
99,20%
1
0,80%
Kontrol Grubu
310
95,40%
15
4,60%
310
95,70%
14
4,30%
230
97,90%
5
2,10%
241
91,30%
23
8,70%
χ²:0,47
p=0,494
χ²:0,03
p=0,867
χ²:0,07
p=0,796
χ²:8,74
p=0,003
HT+(HA+HT) ve Kontrol gruplarının ALP dağılımları arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark bulunmuştur (p=0,003). Kontrol grubunda ALP yüksekliği (23 hastada
%8,7) HT+(HT+HA)( 1 hastada %0,8) grubundan yüksek bulunmuştur.
52
Tablo:17
Laboratuar Değerleri VII (hiperaktif adenomlu hastalar)
LDH
Total Kolesterol
Trigliserid
Normal
Yüksek
Düşük
Normal
Yüksek
Normal
Yüksek
Düşük
HA+(HA+HT)
Kontrol Grubu
54
3
1
22
10
25
7
1
209
45
1
116
66
144
23
2
93,10%
5,20%
1,70%
68,80%
31,30%
75,80%
21,20%
3,00%
82,00%
17,60%
0,40%
63,70%
36,30%
85,20%
13,60%
1,20%
χ²:6,8
p=0,033
χ²:0,3
p=0,585
χ²:2
p=0,367
HA+(HA+HT) ve Kontrol gruplarının LDH dağılımları arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark bulunmuştur (p=0,033). Kontrol grubunda LDH yüksekliği (45 hastada
%17,6) HA+(HT+HA) (3 hastada %5,2) grubundan yüksek bulunmuştur.
Tablo:18
Hematokrit
MCV
Trombosit
PRL
Laboratuar Değerleri VIII (hiperaktif adenomlu hastalar)
Normal
Düşük
Normal
Yüksek
Düşük
Normal
Yüksek
Düşük
Normal
HA+(HA+HT)
Kontrol Grubu
36
37
54
0
19
69
2
2
2
157
172
247
1
81
310
14
5
13
49,30%
50,70%
74,00%
0,00%
26,00%
94,50%
2,70%
2,70%
100,00%
47,70%
52,30%
75,10%
0,30%
24,60%
94,20%
4,30%
1,50%
100,00%
χ²:0,06
p=0,805
χ²:0,28
p=0,87
χ²:0,86
p=0,652
53
Tablo:19
CRP
SGPT
SGOT
GGT
ALP
Laboratuar Değerleri IX (hiperaktif adenomlu hastalar)
Normal
Yüksek
Normal
Yüksek
Normal
Yüksek
Normal
Yüksek
Normal
Yüksek
HA+(HA+HT)
Kontrol Grubu
6
5
72
1
72
1
66
1
70
1
23
14
310
15
310
14
230
5
241
23
54,50%
45,50%
98,60%
1,40%
98,60%
1,40%
98,50%
1,50%
98,60%
1,40%
62,20%
37,80%
95,40%
4,60%
95,70%
4,30%
97,90%
2,10%
91,30%
8,70%
χ²:0,21
p=0,65
χ²:1,63
p=0,202
χ²:1,43
p=0,232
χ²:0,11
p=0,742
χ²:4,49
p=0,034
HA+(HA+HT) ve Kontrol gruplarının ALP dağılımları arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark bulunmuştur (p=0,034). Kontrol grubunda ALP yüksekliği (23 hastada
%8,7) HA+(HA+HT) (1 hastada %1,4) grubundan yüksek bulunmuştur
Tablo:20
Tüm Hastalarda Yandaş Hastalar
Çalışma Grubu
DM
HT
İKH(iskemik kalp
hastalığı)
Hiperlipidemi
Yok
Var
Yok
Var
Yok
Var
Yok
Var
10
4
13
91
26
10
6
11
11
2
5
Kontrol
Grubu
88,90%
11,10%
77,80%
22,20%
127
25
103
49
83,60%
16,40%
67,80%
32,20%
χ²:1,55
p=0,213
χ²:3,3
p=0,069
90,60%
9,40%
146
6
96,10%
3,90%
χ²:3,32
p=0,068
95,70%
4,30%
148
4
97,40%
2,60%
χ²:0,55
p=0,458
54
Tablo:21
Hipertiroidili Hastalarda Yandaş Hastalıklar
DM
HT
Hiperlipidemi
İKH(iskemik kalp
hastalığı)
HT+(HA+HT)
82
89,10%
10
10,90%
71
77,20%
21
22,80%
87
94,60%
5
5,40%
82
89,10%
10
10,90%
Yok
Var
Yok
Var
Yok
Var
Yok
Var
Kontrol Grubu
127
83,60%
25
16,40%
103
67,80%
49
32,20%
148
97,40%
4
2,60%
146
96,10%
6
3,90%
χ²:1,45
p=0,228
χ²:2,48
p=0,115
χ²:1,27
p=0,26
χ²:4,48
p=0,034
HT+(HA+HT) ve Kontrol gruplarının İKH varlığı dağılımları arasında istatistiksel
olarak anlamlı fark bulunmuştur (p=0,034). HT+(HA+HT)
grubunda İKH
yüksekliği olan (10 hastada %10,9) HT+(HTHA) (6 hastada %3,9) grubundan
yüksek bulunmuştur.
Tablo:22
DM
HT
Hiperlipidemi
İKH(iskemik
kalp hastalığı)
Hiperaktif Adenomlu Hastalarda Yandaş Hastalıklar
Yok
Var
Yok
Var
Yok
Var
Yok
Var
HA+(HA+HT)
Kontrol Grubu
50
5
44
11
54
1
50
5
127
25
103
49
148
4
146
6
90,90%
9,10%
80,00%
20,00%
98,20%
1,80%
90,90%
9,10%
83,60%
16,40%
67,80%
32,20%
97,40%
2,60%
96,10%
3,90%
χ²:1,76
p=0,184
χ²:2,94
p=0,087
χ²:0,11
p=0,736
χ²:2,12
p=0,145
55
Tablo:23
Tüm Hastalarda Hormon Değerleri
Çalışma Grubu
Hormon
TRG(tiroglobulin)
TRG
AB(antitiroglobulin
)
TPO AB(antitiroit
peroxidaz)
Çalışma grubunun
Yok
Levotiron+Tefor
Propycil+Dideral
Normal
Yüksek
Normal
Yüksek
Düşük
Normal
Yüksek
Düşük
40
8
49
17
14
39
9
0
42
8
0
41,20%
8,20%
50,50%
54,80%
45,20%
81,30%
18,80%
0,00%
84,00%
16,00%
0,00%
Kontrol
Grubu
0
0,00%
13
11,40%
101 88,60%
31
56,40%
24
43,60%
45
69,20%
19
29,20%
1
1,50%
43
65,20%
21
31,80%
2
3,00%
χ²:58,22
p=0,0001
χ²:0,02
p=0,891
χ²:2,5
p=0,287
χ²:5,74
p=0,057
ve Kontrol gruplarının hormon kullanımı varlığı dağılımları
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p=0,0001). Kontrol grubunda
Propycil+Dideral yüksekliği (101 hastada %88,6) çalışma grubunda (49 hastada
%50,5) grubundan yüksek bulunmuştur.
Tablo:24
Hipertiroidili Hastalarda Hormon Değerleri
HT+(HA+HT)
Hormon
TRG(tiroglobulin)
TRG
AB(antitiroglobulin
)
TPO AB(antitiroit
peroxidaz)
Yok
Levotiron+Tefor
Propycil+Dideral
Normal
Yüksek
Normal
Yüksek
Düşük
Normal
Yüksek
Düşük
32
7
38
14
13
33
6
0
34
8
0
41,60%
9,10%
49,40%
51,90%
48,10%
84,60%
15,40%
0,00%
81,00%
19,00%
0,00%
Kontrol
Grubu
0
0,00%
13
11,40%
101 88,60%
31
56,40%
24
43,60%
45
69,20%
19
29,20%
1
1,50%
43
65,20%
21
31,80%
2
3,00%
χ²:57,34
p=0,0001
χ²:0,15
p=0,7
χ²:3,13
p=0,191
χ²:3,73
p=0,155
56
HT+(HA+HT) ve Kontrol gruplarının hormon kullanımı varlığı dağılımları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p=0,0001). Kontrol grubunda
Propycil+Dideral yüksekliği 101 hastada %88,6) HT+(HTHA) 38 hastada %49,4)
grubundan yüksek bulunmuştur.
Tablo:25
Hormon
TRG
TRG AB
TPO AB
Hiperaktif Adenomlu Hastalarda Hormon Değerleri
Yok
Levotiron+Tefor
Propycil+Dideral
Normal
Yüksek
Normal
Yüksek
Düşük
Normal
Yüksek
Düşük
HA+(HA+HT)
Kontrol Grubu
21
3
26
6
6
20
4
0
20
2
0
0
13
101
31
24
45
19
1
43
21
2
42,00%
6,00%
52,00%
50,00%
50,00%
83,30%
16,70%
0,00%
90,90%
9,10%
0,00%
0,00%
11,40%
88,60%
56,40%
43,60%
69,20%
29,20%
1,50%
65,20%
31,80%
3,00%
χ²:54,93
p=0,0001
χ²:0,16
p=0,688
χ²:1,92
p=0,383
χ²:5,46
p=0,065
HA+(HA+HT) ve Kontrol gruplarının hormon kullanımı varlığı dağılımları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p=0,0001). Kontrol grubunda
Propycil+Dideral yüksekliği 101 hastada %88,6) HA+(HA+HT) 26 hastada %52)
grubundan yüksek bulunmuştur.
Tablo:26
Tüm Hastalarda USG de Nodül Özellikleri
40,50%
59,50%
4,10%
55,50%
37,70%
2,70%
Kontrol
Grubu
104 33,80%
204 66,20%
8
2,60%
164 53,40%
119 38,80%
16
5,2%
99,30%
0,70%
93,80%
307
0
295
Çalışma Grubu
USG tüm bezde
toplam nodül sayısı
Tüm bezdeki
dominant nodül yeri
Boyunda kitle
USG de boyunda
LAP
M
Diğer
Belirtilmemiş
Sağ
Sol
İsthmus
Yok
Var
Yok
60
88
6
81
55
4
14
5
1
13
7
100,00%
0,00%
96,10%
χ²:1,99
p=0,158
χ²:2,39
p=0,664
χ²:2,11
p=0,147
χ²:1,14
57
Var
Tablo:27
Boyunda kitle
USG de boyunda
LAP
Tablo:28
6,20%
12
3,90%
p=0,286
USG de Nodül Özellikleri (hipertiroidili hastalar)
USG tüm bezde
toplam nodül sayısı
Tüm bezdeki
dominant nodül
yeri
9
HT+(HA+HT)
44
37,60%
73
62,40%
65
58,04%
43
38,39%
4
3,57%
M
Diğer
Sağ
Sol
İsthmus
0
116
1
111
6
1
Yok
Var
99,10%
0,90%
94,90%
5,10%
Kontrol Grubu
104
33,80%
204
66,20%
164
55,03%
119
39,93%
15
5,03%
100,00
307
%
0
0,00%
295
96,10%
12
3,90%
χ²:0,55
p=0,458
χ²:0,55
p=0,758
χ²:2,63
p=0,105
χ²:0,31
p=0,578
USG de Nodül Özellikleri (hiperaktif adenomlu hastalar)
USG tüm bezde toplam
nodül sayısı
Tüm bezdeki
dominant
nodül yeri
Boyunda kitle
USG de boyunda LAP
M
Diğer
Sağ
Sol
İsthmus
0
Yok
Var
HA+(HA+HT)
Kontrol Grubu
31
37
32
31
0
64
59
5
104
204
164
119
16
307
295
12
45,60%
54,40%
50,79%
49,21%
0,00%
100,00%
92,20%
7,80%
33,80%
66,20%
54,85%
39,80%
5,35%
100,00%
96,10%
3,90%
χ²:3,38
p=0,066
χ²:4,64
p=0,098
χ²:1,85
p=0,174
Hiperaktif adenom mevcudiyetinin özelliklerini irdelemek için gereç ve yöntemde
perspektif 5 olarak adlandırılmış olan ve tabloda 2 ve 4. grup olarak gösterilmiş olan
hastalar (2: sadece hiperaktif adenomu olanlar + 4: (hem hiperaktif adenomu hem de
hipertiroidisi olanlar ) ayrı bir grup yapılarak hipertiroidi varlığında veya yokluğunda
hiperaktif adenom varlığının özellikleri çalışıldığında; hiperaktif adenomun varlığını
kontrol grubu ile kıyaslanmasında kanser olasılığı açısından istatistiksel anlam
farkına rastlanmamış olup hiperaktif adenomda kanser oranı % 8,7 (63 hastanın 6’sı )
kontrol grubunda ise kanser oranı%8,3 ( 286 hastanın 26’sı olarak tespit edilmiştir
58
p=0,922). Bu sonuçlara göre hiperaktif adenom varlığında kanser oranı literatüre
göre daha az olması beklenirken benzer, hatta daha fazla olarak tespit edilmiştir.
Tablo:29
Hiperaktif Adenomda Kanser Olasılığı
Malign
AMPS
Benign
HA+(HA+HT)
6
8,7%
63
91,3%
Kontrol Grubu
26
8,3%
286
91,7%
χ²:0,14
p=0,777
1,05
0,41-2,64
HA+(HA+HT) ve kontrol gruplarının malingnite varlığı dağılımları arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,777). Çalışma grubunda
malignite varlığı olasılığı kontrol grubundan 1,05 (0,41-2,64) kat daha fazla olduğu
gözlenmiştir.
Tablo:30
İİAB
İİABSKL
AMPS
Hiperaktif Adenomda İİAB ve Kanser Olasılığı
Malign
Benign
Şüpheli
Hurthle
Hücre
Yetersiz
0
1
2
Benign
Malign
HA+(HA+HT)
Kontrol Grubu
2
40
7
3,60%
71,40%
12,50%
5
182
12
2,30%
82,40%
5,40%
4
3
1
1
1
63
6
7,10%
5,40%
33,30%
33,30%
33,30%
91,30%
8,70%
11
11
0
1
1
286
26
5,00%
5,00%
0,00%
50,00%
50,00%
91,70%
8,30%
χ²:4,62
p=0,328
χ²:0,83
p=0,659
χ²:0,01
p=0,922
Tablo:31 Hiperaktif Adenomda Kanser Tipleri
HA+(HA+HT)
Kontrol Grubu
83,33
I
5
%
23
88,46% χ²:0,11
16,67
II
%
11,54% p=0,723
1
3
I:Papiller kanser
II:Foliküller kanser
59
Hipertiroidi varlığındaki sonuçlarımızı irdelemek için perspektif 6‘yı oluşturan (grup
3 ve 4,sadece hipertroidisi ve hem hipertiroidisi hem de hiperaktif adenomu olanlar
kastedilmektedir) yapılan istatiksel değerlendirmede kansere rastlanma oranı
hipertiroit mevcut hastalarda %9,5(105 hastanın 15 tanesi) kontrol grubunda ise
kansere rastlanma oranı aynı kontrol grubu kullanıldığı için % 8,3 (286 hastanın
26’sı) olarak bulunmuştur (p=0,707). Bu sonuçlara göre hiperaktif adenom
varlığında olduğu gibi hipertiroidi varlığında da kanser oranının literatürde rapor
edilenin aksine azalmadığı hatta %9,5 oranına %8,3 oranına sahip olduğu
görülmüştür.
Tablo:32
Hipertiroidili Hastalarda Kanser Oranı
Malign
AMPS
Benign
HT+(HA+HT)
11
9,5%
10
5
90,5%
KontrolGrubu
26
8,3%
χ²:0,01
1,15
286
p=0,922
0,55-2,41
91,7%
HT+(HA+HT) ve kontrol gruplarının malingnite varlığı dağılımları arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,922). Çalışma grubunda
malignite olasılığının kontrol grubundan 1,15 (0,55-2,41) kat daha fazla olduğu
gözlenmiştir.
Tablo:33
İİAB
İİABSKL
AMPS
Hipertiroidili Hastalarda İİAB ve Kanser
Malign
Benign
Şüpheli
Hurthle Hücre
Yetersiz
0
1
2
3
Benign
Malign
HT+(HA+HT)
2
1,90%
81
77,90%
15
14,40%
4
3,80%
2
1,90%
1
20,00%
1
20,00%
2
40,00%
1
20,00%
105
90,50%
11
9,50%
Kontrol Grubu
5
2,30%
182
82,40%
12
5,40%
11
5,00%
11
5,00%
0
0,00%
1
50,00%
1
50,00%
0
0,00%
286
91,70%
26
8,30%
χ²:8,93
p=0,063
χ²:1,28
p=0,733
χ²:0,14
p=0,707
60
Tablo:34
Hipertiroidili Hastalarda Kanser Tipleri
KT
HT+(HA+HT)
Kontrol Grubu
I
10
90,91%
23
88,46% χ²:0,04
II
1
9,09%
3
11,54% p=0,826
I:Papiller kanser
II:Foliküller kanser
Diğer parametrelerin değerlendirilmelerinde istatistiksel anlam farkı gerek hiperaktif
adenom hastalarında gerekse hipertiroidi hastalarında mevcut değildir. İstatiksel
anlam farkı olan tek özellik hipertiroidi grubunda ve hiperaktif adenom grubunda
tüm bez bünyesindeki dominant nodül çapı olmuştur. Çalışma grubundaki dominant
nodül çapı kontrol grubuna göre istatistiksel olarak daha büyük olarak saptanmıştır
(p=0,008)
Tablo:35
Tüm Hastalarda Dominant Nodül Çapı
Çalışma Grubu Kontrol Grubu
t
Tüm bezdeki dominant nodül çapı
29,96±14,42
26,09±14,44
2,656
Çalışma ve kontrol gruplarının USG’deki tüm bezdeki dominant nodül çapı oranında
p
0,008
istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur. (p=0,008).
Tablo:36
Hiperaktif Adenomlu Hastalarda Dominant Nodül Çapı
HA+(HA+HT) Kontrol Grubu
t
Tüm bezdeki dominant nodül çapı
32,19±17,13
26,09±14,44
3,007
HA+(HA+HT) hiperaktif adenom grbunda Tüm bezdeki dominant nodül çapı
ortalamaları
kontrol grubundan
p
0,003
istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek
bulunmuştur.(p=0,003)
Tablo:37
Hipertroidili Hastalarda Dominant Nodül Çapı
Tüm bezdeki dominant nodül çapı
HT+(HA+HT)
29,66±13,19
Kontrol Grubu
26,09±14,44
t
2,308
61
p
0,021
HT+(HA+HT)
grubunun Tüm bezdeki dominant nodül çapı ortalamaları
Kontrol grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur
(p=0,021)
Tablo:38
Tüm Hastalarda Tiroidit Tespit Metodları
Çalışma Grubu
USG de tiroidit
Sintigrafide
tiroidit
İİAB de tiroidit
Yok
Var
Yok
Var
Yok
Var
Piyeste Tiroidit
Yok
Var
14
1
7
83
2
13
4
2
10
3
42
Kontrol
Grubu
95,30%
4,70%
97,60%
2,40%
304
3
215
2
99,00%
1,00%
99,10%
0,90%
χ²:6,54
p=0,011
χ²:0,96
p=0,328
98,50%
1,50%
226
4
98,30%
1,70%
χ²:0,04
p=0,845
71,00%
29,00%
216
79
73,20%
26,80%
χ²:0,23
p=0,629
Çalışma grubu ve Kontrol gruplarının USG de tiroidit varlığı dağılımları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p=0,0011) Çalışma grubunda USG de
tiroidit varlığı (7 hastada %4,7) Kontrol (3 hastada %1) grubundan yüksek
bulunmuştur.
Tablo:39
USG de tiroidit
Sintigrafide
tiroidit
İİAB de tiroidit
Piyeste Tiroidit
Hipertiroidili Hastalarda Tiroidit Tespit Metodları
Yok
Var
Yok
Var
Yok
Var
Yok
HT+(HA+HT)
110
94,00%
7
6,00%
68
98,60%
1
1,40%
107
99,10%
1
0,90%
86
75,40%
Kontrol Grubu
304
99,00%
3
1,00%
215
99,10%
2
0,90%
226
98,30%
4
1,70%
216
73,20%
χ²:9,22
p=0,002
χ²:0,14
p=0,708
χ²:0,33
p=0,564
χ²:0,21
62
Var
28
24,60%
79
26,80%
p=0,647
HT+(HA+HT) ve Kontrol gruplarının USG de tiroidit varlığı dağılımları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p=0,002). HT+(HT+HA) grubunda
USG de tiroidit varlığı 7 hastada %6) Kontrol 3 hastada %1) grubundan yüksek
bulunmuştur.
Tablo:40
Hiperaktif Adenomlu Hastalarda Tiroidit Tespit Metodları
HA+(HA+HT)
USG’ de tiroidit
Sintigrafide tiroidit
İİAB ‘de tiroidit
Piyeste Tiroidit
HA+(HA+HT)
Yok
Var
Yok
Var
Yok
Var
Yok
Var
65
1
34
2
60
2
44
22
98,50%
1,50%
94,40%
5,60%
96,80%
3,20%
66,70%
33,30%
Kontrol Grubu
304
3
215
2
226
4
216
79
99,00%
1,00%
99,10%
0,90%
98,30%
1,70%
73,20%
26,80%
χ²:0,15
p=0,7
χ²:4,26
p=0,039
χ²:0,54
p=0,464
χ²:1,15
p=0,284
ve Kontrol gruplarının Sintigrafide tiroidit varlığı dağılımları
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p=0,0039). HA+(HA+HT)
grubunda Sintigrafide tiroidit varlığı 7 hastada %6) Kontrol 3 hastada %1)
grubundan yüksek bulunmuştur.
Mikroinvaziv kanser adı verilen papilller troit kanserin 1,5 cm den daha küçük
olması ve damar, lenf, nodülün kapsülü, ve tarif edilen diğer parametrelere göre
invazyon yapmamış olan kanser türü araştırmacıların raporlarına göre neredeyse
tamamen normal bir süreç izleyerek ömür boyu gizli kalmaktadır. Çalışmamızda
kanser grubu olan hastalar için de bu grup hastalar da dahil edilmiştir. Çünkü
çoğunlukla atlanan bu hastalar tesadüfen tespit edildiğinde diğer kanserler gibi
agresif tedavi edilmektedir. Burada henüz aydınlatılamayan çelişki tüm dünyada
63
kabul edilen algoritmaların verdiği ruhsatla bu hastaların atlanmasının normal kabul
edilmesidir. Ancak tespit edildiğinde aynı araştırmacılar kanser tedavisinde standart
tedavi algoritmasını uygulamaktadırlar. Bu durumda bu hastaların atlanması
malpraktis sayılmamakta ancak tespit edildiklerinde bize göre aşırı tedavi
uygulanmaktadır (overtreatment). Bu nedenle biz de mikroinvaziv kanserleri standart
kanser olarak değerlendirdik. Çalışma grubundaki toplam 13 kanserin 3 tanesi
mikroinvaziv papiller kanserdir. Kontrol grubundaki 26 kanserin ise 13 tanesi
mikroinvaziv papiller kanserdir. Bu durumda toplam 16 hasta kanser olduğu halde
hekime başvurmasa kanser olduğu halde muhtemelen kanser nedeni ile hayatını
kaybetmeyecek idi. Çalışma grubundaki mikroinvaziv kanserlerin 1 tanesi sadece
hipertiroidi, 2 tanesi ise hem hipertiroidi hem de hiperaktif adenom idi. Bu 3 hastanın
en büyük nodül çapları sırası ile 30,40,42 mm idi. 4 cm lik nodül çapının diğer
bulgular normal olduğunda ameliyat endikasyonu içerdiği kabul edildiğinden bu
hastaların 1 tanesi eğer hipertiroidi olmasa ameliyat edilmeyecek idi. Medikal ya da
radyasyon ablasyon tedavisi ile hayatını idame ettirecek idi. Sonuç olarak çalışma
grubunda hastaların 3 de 1‘i atlanacak idi. Kontrol grubunda ise durum daha
dramatik bir seyir izlemektedir. 26 hastanın 13’ünde mikroinvaziv kanser çıkmış ve
bunların en büyük nodül çapları 10-59 mm arasında hesap edilmiştir. 4 cm kuralına
göre ameliyat endikasyonu konsa idi, sadece 2 tanesi nodül çapı sebebi ile (40 ve
59mm) ameliyat edilmiş olacaktı. Bu durumda 13 mikroinvaziv kanserli hasta
hekime başvurmasa herhangi bir tedavi almayacak. Hastaların %85’ i kanser mevcut
olduğu halde atlanacaktı.
64
Tablo:41
MİKROİNVAZİV KANSERDE TEŞHİSİN ATLANMASI
Mikroinvaziv kanserin USG deki dominant nodül
Grup
çapına göre dağılımı
USGdeki en büyük
Kontrol grubu
Kontrol grubu
Kontrol grubu
Kontrol grubu
Kontrol grubu
Kontrol grubu
Kontrol grubu
Kontrol grubu
Kontrol grubu
Kontrol grubu
Kontrol grubu
Kontrol grubu
Kontrol grubu
Çalışma grubu (HA+HT)
Çalışma grubu (HA+HT)
Çalışma grubu (HT)
nodül çapı (mm)
59
40
31
31
31
31
31
31
25
22
17
10
bilinmiyor
42
40
30
Batı dünyasında kabul edilen referans kitaplarda uygulanması tavsiye edilen bilgi, şu
an tüm üniversite ve eğitim hastanelerinde bilimsel yaklaşımı uygulayan cerrahi ekip
65
ve kliniklerde 4 cm’in altındaki nodüllerin eğer başka bir şüpheli özelliği yoksa
opere edilmemesi yönünden olduğundan son olarak çalışma ve kontrol gruplarının
birleştirilerek tüm hastaların tiroit bezlerindeki dominant nodül büyüklüğünün
kestirim
değeri
4cm
alınarak
malign-benign
kıyaslanması
için
ki-kare
uygulandığında 4cm’den küçük nodüllerde kanser bulma oranımız 4 cm’den büyük
nodüllerde olduğundan daha az çıkmamıştır (tablo:42). Soliter ve multipl nodüller
oranında da kanser de fark olmadığı bilgisi ile serimizdeki nodül büyüklüğü ile
vardığımız sonuç birleştirildiğinde literatürdeki bazı araştırmacıların da iddia ettği
gibi 1 cm’yi geçen tüm nodüllerde dikkatli olunması gerektiğini düşünmekteyiz.
Tablo: 42
benign
malign
toplam
Nodül Çapına Göre Malignite
En büyük nodül çapı
>4cm
8 (%0,5)
68 (%89,5)
76 (100)
<4cm
29 (%8,45)
314 (%91,55)
343 (%100)
Ki-kare : 0,12 , p: 0,724 OR(Odds ratio, göreceli orantı): 2,9
66
Tablo:43
Tüm Hastalarda Nodül Özellikleri
Çalışma Grubu
Yok
USG’de genel
hiperplazi
Sintigrafide sıcak
nodül
Sintigrafide sıcakSoğuk nodül
PİTİTİ(pieste
tiroidit tipi)
USG’de Kistik
dejenere alanlar
Var
Yok
Var
Yok
Var
H
S
Yok
Var
Yok
Graves
Var
Daha önce tiroid
op. öyküsü
Yok
Var
Yok
USG’de
mikrokalsifikasyon
Var
Mikroinvaziv Ca
1
11
8
26
52
34
81
5
12
1
21
20
92
55
14
4
5
15
0
1
14
3
2
3
Kontrol
Grubu
81,90%
18,10%
60,50%
39,50%
94,20%
5,80%
281
28
152
63
199
16
90,90%
9,10%
70,70%
29,30%
92,60%
7,40%
χ²:7,57
p=0,006
χ²:2,94
p=0,086
χ²:0,25
p=0,616
74,70%
13,00%
12,30%
62,60%
37,40%
252
49
31
204
102
75,90%
14,80%
9,30%
66,70%
33,30%
χ²:1,22
p=0,542
χ²:0,73
p=0,393
96,60%
3,40%
304
7
97,70%
2,30%
χ²:0,48
p=0,487
99,30%
0,70%
311
7
97,80%
2,20%
χ²:1,45
p=0,229
98,60%
1,40%
100,00%
306
3
13
99,00%
1,00%
100,00%
χ²:0,15
p=0,697
Çalışma grubu ve Kontrol gruplarının USG de genel hiperplazi varlığı dağılımları
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p=0,006). Çalışma grubunda
USG de genel hiperplazi varlığı (26 hastada %18,1) Kontrol grubundan (28 hastada
%9,1) yüksek bulunmuştur.
Tablo:44
Hipertiroidi Hastalarda USG Özellikleri
67
USG’de genel
hiperplazi
USG’de Kistik
dejenere alanlar
USG’de
mikrokalsifikasyo
n
Yok
Var
Yok
Var
Yok
HT+(HA+HT)
95
83,30%
19
16,70%
75
65,20%
40
34,80%
111
98,20%
Var
2
Kontrol Grubu
281
90,90%
28
9,10%
204
66,70%
102
33,30%
306
99,00%
1,80%
3
1,00%
χ²:4,88
p=0,027
χ²:0,08
p=0,779
χ²:0,45
p=0,502
HT+(HA+HT) ve Kontrol gruplarının USG’de genel hiperplazi varlığı dağılımları
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p=0,027). HT+(HTHA)
grubunda USG’de genel hiperplazi varlığının yüksekliği (19 hastada %16,7)
Kontrol (28 hastada %9,1) grubundan yüksek bulunmuştur.
Tablo:45
Hiperaktif Adenomda USG Özellikleri
HA+(HA+HT)
Yok
Var
Yok
Var
Yok
Var
USG’de genel
hiperplazi
USG’de Kistik
dejenere alanlar
USG’de
mikrokalsifikasyon
Tablo: 46
Yok
Var
Yok
Var
PİTİTİ
H
S
Yok
Var
Yok
Daha önce tiroid
83,10%
16,90%
58,20%
41,80%
98,50%
1,50%
281
28
204
102
306
3
90,90%
9,10%
66,70%
33,30%
99,00%
1,00%
χ²:3,55
p=0,059
χ²:1,73
p=0,188
χ²:0,16
p=0,686
Hipertiroidi Hastalarda Nodül Özellikleri
Sintigrafide sıcak
nodul
Sintigrafide sıcakSoguk nodul
Graves
54
11
39
28
64
1
Kontrol Grubu
HT+(HA+HT)
41
58,60%
29
41,40%
67
95,70%
3
4,30%
101
78,30%
15
11,60%
13
10,10%
114
97,40%
3
2,60%
118
99,20%
Kontro Grubu
152
70,70%
63
29,30%
199
92,60%
16
7,40%
252
75,90%
49
14,80%
31
9,30%
304
97,70%
7
2,30%
311
97,80%
χ²:3,55
p=0,059
χ²:0,84
p=0,358
χ²:0,78
p=0,677
χ²:0,04
p=0,848
χ²:0,89
68
op. öyküsü
Var
Mikro
1
Tablo: 47
1
0,80%
100,00
%
3
7
13
Sintigrafide sıcak
nodul
Sintigrafide sıcakSoguk nodul
Yok
Var
Yok
Var
PİTİTİ
H
S
Yok
Var
Yok
Var
1
Graves
Daha önce tiroid op.
öyküsü
Mikro
Malign
Benign
İİAB Total
AMPS: Pieste kanser
Tablo: 49
p=0,345
Hiperaktif Adenomda Nodül Özellikleri
HA+(HA+HT)
Tablo: 48
2,20%
100,00
%
22
15
33
4
52
11
10
64
3
67
0
1
59,50%
40,50%
89,20%
10,80%
71,20%
15,10%
13,70%
95,50%
4,50%
100,00%
0,00%
100,00%
Kontrol Grubu
152
63
199
16
252
49
31
304
7
311
7
13
70,70%
29,30%
92,60%
7,40%
75,90%
14,80%
9,30%
97,70%
2,30%
97,80%
2,20%
100,00%
χ²:1,86
p=0,172
χ²:0,49
p=0,484
χ²:1,3
p=0,521
χ²:1,06
p=0,303
χ²:1,5
p=0,22
İİAB’nin Güvenilirliği
AMPS
Benign
Malign
36
12,9% 14 48,3%
243 87,1% 15 51,7%
279 100,0% 29 100,0%
Total
50
16,2%
258 83,8%
308 100,0%
İİAB’nin Genel İstatistik Özeti
69
AMPS/İİAB
Duyarlılık Özgüllük PKD
0,48
0,87
0,28
NKD
0,94
Doğrulk LR(+)
0,83
3,74
LR(-)
0,59
AMPS sonuçlarına göre İİAB’nin Duyarlılık 0,48, Özgüllük 0,87 , PKD 0,28, NKD
0,94, Doğruluk 0,83, LR(+) 3,74 bulunmuştur. İİAB ile malign dediğimiz hastanın
AMPS’de malign gelme olasılığı
benign dediğimizden 3,74 kat daha fazla
bulunmuştur.
Tablo: 50
Pieste Tiroiditi Ayırt Etmede USG, Sintigrafi ve İİAB İstatistik Özeti
D
Duyarlılık Özgüllük
Piyes T/USG
0,03
0,98
Piyes T/Sintigrafi
0,01
0,99
Piyes T/İİAB
0,03
0,99
PKD
0,30
0,25
0,50
NKD
0,73
0,75
0,74
Doğrulu
k
0,71
0,74
0,73
LR(+)
1,13
1,00
2,72
LR(-)
1,00
1,00
0,98
Piyes T sonuçlarına göre USG’nin Duyarlılık 0,03, Özgüllük 0,98 , PKD 0,30, NKD
0,73, Doğruluk 0,71, LR(+) 1,13 bulunmuştur. USG ile tiroidit dediğimiz hastanın
Piyes T’de tiroidit gelme olasılığı tiroiditi olmayan hastalardan 1,13 kat daha fazla
bulunmuştur.
Piyes T sonuçlarına göre sintigrafinin Duyarlılık 0,01, Özgüllük 0,99 , PKD 0,25,
NKD 0,75, Doğruluk 0,74, LR(+) 1 bulunmuştur. Sintigrafi ile tiroidit dediğimiz
hastanın Piyes T de tiroidit gelme olasılığı tiroiditi olmayan hastalardan 1 kat daha
fazla bulunmuştur.
Piyes T sonuçlarına göre İİAB nin Duyarlılık 0,03, Özgüllük 0,99 , PKD 0,50, NKD
0,75, Doğruluk 0,74, LR(+) 2,72 bulunmuştur. İİAB ile tiroidit dediğimiz hastanın
70
Piyes T de tiroidit gelme olasılığı tiroiditi olmayan hastalardan 2,72 kat daha fazla
bulunmuştur.
TARTIŞMA
Gerek çalışma, gerek kontrol grubunda cinsiyet dağılımı homojen olup, yapılan
karşılaştırmalarda cinsiyete bağlı farklılık yaratmayacak şekilde dağılım göstermiştir.
Çalışma grubunda hastalarında %85,2’si (138 hasta), kontrol grubunda ise %88,9’u
(295 hasta) kadın cinsiyette idi ve dağılımda istatistik farklılığa rastlanmamıştır
(p=0,244). Ancak çalışmamızda cinsiyet dağılımında literatüre göre ortalamanın
üzerinde kadın cinsiyet tespit edilmiştir. Serimizde erkek oranı tüm hastalar birden
değerlendirildiğinde %12,35 tir. Cinsiyet oranları ülkeden ülkeye farklılık
gösterebildiği için serimizdeki sonucun güvenilir şekilde irdelenmesi ülkemizde
yapılan ve tamamı tiroit hastası olan bir referans yayın ile gösterilebilir. Türkiye’de
yapılan en kapsamlı çalışma 4842 tirosit hastanın değerlendirildiği İbiş ve
arkadaşlarının çalışmasında 3928 kadın hastaya karşılık 914 erkek hasta mevcuttur.
71
Bu seride %18,87 olan erkek oranı serimizde ki %12,35 oranı ile uyumludur. 51(Tablo
51)
Tablo: 51
İbiş ve Arkadaşlarının Hasta Dağılımı
cinsiyet
Kadın
erkek
toplam
Noduler guatr
2270 (%57,8)
545 (%59,6)
2815 (58,1)
Difuz Guatr
1658 (%42,2)
369 (%40,4)
2027 (%41,9)
total
3928
914
4842
Elde ettiğimiz sonuçlara göre tiroitte kanser oranı hipertiroidi ve/veya hiperaktif
adenom varlığında tamamen göz ardı edilebilecek oranda tespit edilmediği için tüm
dünyada kabul gören algoritmalarda subklinik hipertiroidiyi gösteren yüksek TSH
varlığında İİAB veya USG endikasyonunun ortadan kalkmasını kabul edemiyoruz.
Serimizdeki 39 kanser hastasının 5 tanesi erkek olduğundan, kanserli
hastalarda erkek oranı %12,82 saptanmıştır. Bu oran kadınlarda yaklaşık 8 kat daha
fazla kanser riskini göstermiştir. Literatürde ise bu oran gene kadınların aleyhine 2-5
kattır.
USG: Nodüle ait kan akımının renkli doppler USG kullanılarak değerlendirilmesinin,
malignite riskini belirlemede yararlı olduğu öne sürülmüştür. nodülün periferinde
olan kanlanma benign, nodülün merkezinde olan kanlanma malign nodülü
düşündürür. Doppler kanlanma özelliklerine göre nodüller; kanlanma yok,
perinodüler kanlanma, intranodüler kanlanma ve nodülün tamamında kanlanma
olarak sınıflandırılır. İntranodüler tip kanlanmanın nodülde malignite riskini artırdığı
öne
sürülmüştür.
Bir
kısım
çalışma,
nodülün
doppler
kan
akımının
değerlendirilmesini yararlı bulurken bir kısım çalışmada tanısal doğruluğu
arttırmadığı gösterilmiştir.52′53
Ön–arka çapın transvers çapa oranının >1 olması malignite riski ile
ilişkilendirlmiştir. Yüzey alanının hacme oranı sferik yapılı nodüllerde en yüksektir.
51
İbiş E, Akçura R, Aras G, Özkaya H, Akın A, The incidence of nodule in patıents wıth goıter. Journal of Islamic Academy of
Sciences 3: 3, 221-224, 1990.
52
Chan BK, Desser TS, McDougall IR, Weigel RJ, Jeffrey RB, Jr. Common and uncommon sonographic features of papillary
thyroid carcinoma. J Ultrasound Med 22:1083-90, 2003.
T
53
Shimamoto K, Endo T, Ishigaki T, Sakuma S, Makino N. Thyroid nodules: evaluation with color Doppler ultrasonography. J
Ultrasound Med 12: 673-8, 1993.
72
Tümör hücrelerinin besine ulaşmasının bu sayede en kolay olduğu düşünülür.54′55
Sferik yapılı nodüllerin malignite riskinin yüksek olduğu öne sürülmüştür. Fakat bu
değerlendirmenin geçerliliğinin daha ileri çalışmalar ile desteklenmesi gerekir.
Sintigrafi: Soğuk nodüllerin %14-22 sinin sıcak nodüllerin ise % 1’inden azının
habis olduğu edilmiştir. Sintigrafi geçmişe nazaran önemini giderek kaybetmiştir.
Sadece 2 boyutlu imaj vermesi, tiroit planlarının birbiri üzerine projekte olmasından
dolayı nodüllerin soğuk veya sıcak olup olmadığının tespitinde yanılma, hatta
nodülün daha büyük bir nodülün arkasında kalarak hiç görülememesi bilinen
sorunlardır. Tiroit sintigrafisi için teknesyum-99 perteknetat veya radyoaktif iyot
kullanılır. Benign nodüllerin çoğu ve malign tümörlerin tümü her iki radyoizotopu
normal tiroit dokusuna göre daha az tutarlar.
BT veya MR: BT ve MR sensitiviteleri yüksek tetkikler olmasına rağmen, tiroit
nodülü tanı ve takibinde çok sınırlı olarak kullanılmaktadır. BT, retroklaviküler ve
retrotrakeal uzanımı olan tiroit büyümelerinde ve servikal lenfadenopati tespitinde
yardımcıdır. İyot bazlı kontrast madde kullanımı, tiroid glandında iyot birikmesine
neden olarak, sintigrafiyi 4-8 hafta geciktireceğinden BT’nin kontrastsız çekilmesi
önerilmektedir.9
MRG tiroit glandının çevreyumuşak doku yapıları ile ilişkisini detaylı ortaya
koyması ve kullanılan kontrast maddenin (gadolinyum) sintigrafiyi geciktirmeyecek
olmasından dolayı, BT’ye üstündür.56′57 İİAB ile şüpheli veya malign patoloji olarak
raporlanan nodüllerde kontrastlı çekilen MRG ‘nin, büyük nodüllerde sensitivite ve
spesifitesini sırasıyla %84 ve %100 olarak bulmuşlar ve özellikle büyük nodüllerde
olmak üzere İİAB ile arada kalınan durumlarda MRG kullanımı ile gereksiz
tiroidektomilerin önlenebileceğini savunmuşlardır.
54
Cappelli C, Pirola I, Cumetti D, Micheletti L, Tironi A, Gandossi E, et al. Is the anteroposterior and transverse diameter ratio
of nonpalpable thyroid nodules a sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration cytology? Clin Endocrinol (Oxf)
63: 689-93, 2005.
T
55
Alexander EK, Marqusee E, Orcutt J, Benson CB, Frates MC, Doubilet PM, et al. Thyroid nodule shape and prediction of
malignancy. Thyroid 14: 953-8, 2004.
56
Tancredi M, Foppiani L, Giordano GD, et al. Magnetic resonance imaging: A complimentary tool in the evaluation of
thyroid nodules. J Endocrinol Invest 24: 384-5;2001.
T
57
Cases JA, Surks MI. The cahnging role of scintigraphy in the evaluation of thyro nodules . Semin Nucl Med 30: 81, 2000.
73
İİAB: Tiroit nodüllerinin biyopsisi tiroit nodüllerinin tanısında %71-93 sensitivite ve
%96 spesifisite ile altın standart olarak bildirilmesine rağmen,58′59çalışmamızda İİAB
daha az güvenli bir ön tanı aracı olarak görülmüştür. Gene de İİAB şüpheli ve
malign nodülleri tanımlayabilmek için en güvenilir yöntemdir.
Kanser: İyottan zengin bölgelerde papiller kanser iyottan yoksun (endemik guatr)
bölgelerde ise folliküler kanser insidansı yüksektir
Multinodüler guatr: Geleneksel olarak kabul edilmiş olan ve günümüzde bazı yeni
yayınlarla da desteklenen klasik yaklaşım tiroit nodülüne ince iğne aspirasyon
biyopsisi kararı alınırken en önemli bulgunun tiroitte soliter nodül varlığıdır.11′
60
Afrika kırsalında yapılan bir çalışmada soliter nodüllerde kanser oranının %16
olarak bildirilmiş olması geleneksel bilgiyi desteklemektedir. 61 Soliter tiroit nodülüne
daha agresif yaklaşılması gerektiği tüm otörler tarafından destek görmektedir. Ancak
ek olarak bazı otörler multinodüler guatr mevcudiyetinde kanser olasılığının tek
nodülü olan hastalardan farklı olmadığını iddia etmekte hastaya yaklaşımda
multinodüler guatr mevcudiyetinin daha az riskli bir durum olmadığını ortaya
koymaktadırlar.62
Benign nodülde medikal tedavi: Ameliyat sonrası hormon düzeyleri normal
olmayan hastalara tiroit hormon takviyesi tüm dünyada uygulanmakta olmasına
ragmen, ameliyat sonrası halen ötiroit olan hastalarda nüks guatrı önlemek için tiroit
hormonu verilerek TSH supresyonu gerekliliği halen tartışma konusudur ve genelde
uygulanmamaktadır.63 Aynı şekilde nodüler guatrda ameliyat sonrası nüks için 4
sebep suçlanmaktadır.
1) Tiroit cerrahisi uygulanmış nodüller guatrlı hastalarda %2.5-30 oranında tekrar
nodül gelişebilmektedir. Nodüler guatrlı hastalarda ilk operasyondan sonra rekürrens
58
Sieberling KA, Dutra JC, Grant T, Bajramovic S. Role of intra thyroidal calcifications detected on ultrasound as a marker of
malignancy. Laryngoscope 114: 1753-7, 2004.
T
59
Amrikachi M, Ramzy I, Rubenfeld S, Wheeler TM. Accuracy of fine-needle aspiration of thyroid. Arch Pathol Lab Med 125:
484-8, 2001.
T
60
61
Hegedus L. Clinical practice, the thyroid nodüle. N Engl J Med 351: 1764-71, 2004.
Sherman SI. Thyroid carcinoma. Lancet 361: 501-11, 2003.
62
Matesa N, Tabain I, Kusic Z. The risk of thyroid malignancy in patients with solitary thyroid nodüle versus patients wıth
multinodüler goiter. Acta Clin Croat 44: 7-10 2005.
63
Sarı R. Nodüler guatrda ameliyat sonrası nüks nasıl önlenir? 4:(özel sayı) 280, 2008.
74
oluşmasının en önemli nedeni operasyon rezeksiyonun yetersiz olmasıdır.
Multinodüler guatrlı hastalarda nodüler yapı bırakılması, Basedow-Graves’li
hastalarda fazla tiroit dokusunun bırakılması, tek nodüle yönelik girişimler, tek loba
yönelik girişimler en sık uygulanan yetersiz cerrahi rezeksiyon tipleridir. Özellikle
soliter nodüllerde sintigrafik ya da ultrasonografik olarak saptanamayan nodüllerle
karşılaşılma olasılığı her zaman vardır ve rekürrensin en önemli sebeplerinden birisi
de budur. Ayrıca operasyon sırasında piramidal lobun rezeke edilmemesi rekürrens
gelişimine yol açan yetersiz cerrahi rezeksiyonlarından biridir. Bu açıdan
bakıldığında nüksü önlemedeki en önemli uygulama cerrahi tedavinin yeterince geniş
yapılmasıdır. Buradaki temel yaklaşım total tiroidektomi yapılması ve postoperatif
hastaların hipotiroidi ye girmesi olmalıdır.
2) Rekürrensin en önemli ikinci sebebi ise operasyondan sonra tiroit hormon
replasmanı yapılmaması ve aşırı TSH uyarımı olarak bildirilmektedir. Postoperatif
dönemde hipotiroidi saptandığında tiroit hormonu verilmesi zorunluluğu olmasına
karşın, ötiroit olan hastalarda tiroit hormonu verilmesinin rekürrensi azaltıp
azaltmadığı konusu tartışmalıdır.
3) Rekürrensin bir diğer sebebinin de iyot eksikliğinin devam etmesi olduğu kabul
edilmekte olup özellikle iyot eksikliği bölgelerinde ötiroit de olsa postoperatif
dönemde iyotlu tuz kullandırılması ve tiroit hormon verilmesi önerilmektedir.
4) Rekürrensin bir diğer sebebi ailede guatr öyküsünün olmasıdır. Ailede guatr
öyküsü olan hastalarda tiroidektomi sonrasında nüksün fazla olduğu görülmesinden
dolayı bu olgulara postoperatif tiroit hormonu verilmesi rekürrensi azaltabilir
TSH supresyonu 10 gün süre ile 2 mikrogram/kg/gün dozda T4 preparatı verilmesi
ile başarılabilir. Yaşlı hastalarda angina veya aritmiler nedeni ile dikkatli
olunmalıdır. Ayrıca otonom nodüllü bazı hastalarda bazen çok küçük dozlarda
verilen T4 bile hipertiroidiyi başlatılabilir, bu yüzden hipertiroidi semptomları için
dikkatli olunmalıdır.
İnsidenteloma: Klinik olarak
palpe edilemeyen ve radyolojik görüntüleme
yöntemleri ile tesadüfen tespit edilen tiroit nodüllerine denir. Palpe edilemeyen
nodüllerin aynı boyutta olan palpe edilebilen nodüller ile eşit oranda malignite
75
riskine sahip olduğu saptanmıştır.Troit insidentalomalarda yapılan iki çalışmanın
sonuçları şunlardır:
1-çalışmanın ilkinde USG eşliğinde yapılan 1 cm’den büyük 119 tiroit
insidentalomasında 7’sinde kanser saptanmıştır, bu insidans palpabl tiroit nodülleri
ile benzerdir.
2-ikinci çalışmada ise nonpalpabl 450 nodülün %5’inde kanser saptanmıştır,
bu nodüllerin 315’i ise 1,5 cm’den küçüktür. Kanser genellikle solid hipoekoik
nodüllerde saptanmıştır ve 1 cm’den küçük nodüllerin %30 undan fazlasında sitoloji
nondiagnostiktir.
1 cm veya daha büyük solid hipoekoik tiroit nodüllerinde USG eşliğinde İİAB
önerilmektedir.
Çoçuklarda tiroit nodülü: Yaşla tiroit bezinde nodül sayısı ve dolayısı ile kanser
riskinin arttığı iddia edilmektedir. Ancak çoçuklarda rastlanan tiroit nodülünde
kanser lehine daha farklı bir gelişim söz konusudur.
Mikroinvaziv papiller kanser: Benign karakterde 4 cm’ den küçük nodüllerin
ameliyat edilmemesi yaygın olarak kabul görmektedir. Bu nedenle birçok
mikroinvaziv papiller kanser atlanmakta olsa da araştırmacılar bu kanser tipinin
ilerlemediğini dolayısı ile hastanın tiroit kanserinin hiçbir zaman sorun yaratmadığını
iddia etmektedirler. Sonuç olarak mikroinvaziv papiller kanserin kanser sayılmaması,
atlansa bile sorun doğurmadığına inanılmaktadır. Buna rağmen mikroinvaziv papiller
kanser tespit edilen hastalara agresif tedavi uygulanması kendi içinde bir çelişki
doğurmaktadır. Çalışmamızın sonuçlarına göre 16 hastada mikroinvaziv papiller
kanser tespit edilmiş ancak bunların 12 tanesi herhangi bir şekilde kanser şüphesi
taşımayan guatr piyeslerinde tesadüfen bulunmuştur. Çalışmamızdaki hesaplamalar
mikroinvaziv papiller kanserin
eklenmesi ve çıkarılması ile ayrı ayrı
değerlendirilmiştir. Minimal invaziv kanser için çalışmamıza aldığımız kriter 1 veya
1,5 cm çapında tümör ve herhangi bir invazyon olmamasıdır. Mikroinvaziv kanser
için çap sınırı değişik otörler tarafında 1-1,5 cm arası değişmektedir.
Minimal invaziv papiller kanser kimi yayınlara göre 1 cm’den daha küçük kimi
yayınlara göre ise 1,5 cm ve daha küçük tümörlerdir ve özelliği total tiroidektomi
veya lobektomi+isthmektomi tedavisi arasında yüksek bilateral olma oranına rağmen
76
büyük serilerde fark görülmektedir. Bunun sebebi diğer lobda da kanser odağı
olmaması değil, orada da mevcut olası ekstra kanser odağının da mikroinvaziv
olması nedeni sağ kalımı etkilememesidir. Zaten tüm tiroit kanserli hastaların genel
olarak sadece %10’u tiroit kanseri nedeni ile kaybedilmektedir. Aynı lobda birden
fazla hatta bilateral papiller tiroit kanserinde birden fazla odağın birbirinin
intraglandüler metastazı olmadığı, her birinin ayrı kanser hücre klonlarından geliştiği
kanıtlanmıştır. Kromozom kırıklarının fazla olduğu kişilerde veya belirgin çevresel
faktörlerin etkisi ile birkaç odakta ayrı senkron kanserler gelişmesi söz konusudur ve
gene de bunlar genellikle ilerlememektedir. Bu nedenle < 4 cm nodül varlığında
cerrahi tedavi önermemek elbette ki, doğal olarak bir miktar mikroinvaziv kanserin
teşhis edilmesine engel olmakta ama atlanan vakalar sağkalıma etki eden bir gelişim
sergilememektedir ve çoğunluğu sessiz kalmaktadır.
Bu nedenle 2 farklı lokasyonda tiroit kanseri rastlanan hastalarda eşlik eden kanser
genellikle mikroinvaziv papiller kanser olmaktadır. Multifokal mikroinvaziv papiller
kanserlerde ise tüm odaklarda lenfovasküler invazyona veya kapsül invazyonuna
rastlanmamasının sebebinin altında.bu özelliğin yattığı iddia edilmektedir .
Frozen inceleme: Serimizde hemen hemen hiç başvurulmamış bir yöntem olup
başvurulduğunda da yanlış yönlendirecek sonuçlar görülmüştür. Cerrahi kliniğimizde
frozen incelemeden ziyade parafin blok incelemeler baz alındığından ve gerekirse
reoperasyon yapıldığından istatistiksel inceleme yapılmamıştır. Diğer organların
aksine tiroit nodüllerinde frozen yapılması günümüzde de ciddi tartışmalara neden
olmaktadır. Frozen inceleme hakkında, tiroit söz konusu olduğunda kesinlikle
önermeyen çalışmalar; hem patoloji, hem de cerrahi literatüründe çoğunluktadır.
Mayo klinikten frozen lehine yapılan yayında araştırmacıların başarılı olarak
nitelendirdikleri frozen incelemeyi standart dışı çok fazla sayıda kesit ile
gerçekleştirdiği görülmektedir.64
Kanımıza göre, tiroitte frozen inceleme genellikle alışkanlık, malpraktis korkusu
akademik çalışma veya ekonomik kazanç gibi nedenlerle yapılmakta olup
endikasyonları giderek sınırlandırılmaktadır.
64
Paphavasit A, Thompson GB, Hay ID, Grant CS, Van Heerden JA, IIstrup DM, Schleck C, Goellner JR: Follicular and
Hurthle cell thyroid neoplasms. Is frozen-section evaluation worthwhile? Arch Surg 132: 674-678, 1997.
77
Çekincelerimizin mevcut olduğu Amerikan Tiroit Birliği’nin (American
Thyroid Association-ATA-2006) algoritması aşağıdadır. Sol koldaki duruma uyan
hastalar düşük TSH ve sıcak nodül nedeniyle hiçbir zaman USG veya İİAB
yaptıramayacaklardır.
Resim:
Amerikan Tiroit Birliği’nin (American Thyroid Association-ATA-2006)
algoritması
78
Serimizde elde ettiğimiz verilerin beklentilerimizin çok üstünde kanser riskini
göstermesinin Çernobil nükleer reaktör kazasının yeni görülmeye başlayan geç
etkileri olduğunu düşümekteyiz. Ayrıca tiroit kanserlerinin uzak akraba evliliğinin
dini sebeblerle mecburen yaygın olduğu Yahudi ırkında daha çok görülmesi gibi,
ülkemizde de yakın akraba evliliğinin doğurduğu kromozom kırıklarından
79
kaynaklanmış olabileceği speküle edilebilir. Çünkü ülkemizde 1968’de yapılan
sosyal bir araştıranın sadece kardeş çocuklarının evlenmesi baz alınarak hesaplanan
akraba evliliğinin oranı % 29.2’dir.Bu oran Karadeniz ve Güney Doğu Anadolu
bölgerinde daha da artmaktadır. Yakın akraba evliliğinin dünya ortalamasından
yüksek olduğu bilinen Japonyada dahi bu oran %6’dır. Türkiyedeki oran dünyada
sadece fiji adalarında mevcuttur.
SONUÇLAR
1) Ek şüpheli bulgular olmadığında cerrahi yöntemle tedavi edilmesi önerilen nodül
boyutunda standart kestirim noktası 4 cm olmasına rağmen serimizde daha küçük
nodüllerde kansere rastlanma oranı buyuk olanlar ile aynıdır. Nodül büyüklüğü tek
başına takip kriteri olmamalıdır.
80
2) Sadece hiperaktif adenomda, sadece hipertroidide veya her iki hastalığın da bir
arada
mevcudiyetinde
literatürde
iddia
edildiğinin
aksine
kanser
riski
azalmamaktadır.
3)Karadeniz kökenli hastalarda hiperaktif adenom veya hipertiroidi hastalığı
dışındaki tiroit hastalıklarından (nodül veya hiperplazi gibi) ameliyat olma durumu
belirgin olarak daha fazla idi.
4) Çalışma gruplarında elde edilen LDH ve ALP değerleri istatistiksel anlamlı olarak
kontrol grubuna göre daha düşüktü.
5) USG’ de ve/veya sintigrafide genel hiperplazinin tespit edilme oranı, çalışma
grubunda istatistiksel anlamlı olarak kontrol grubuna göre daha yüksekti.
6) USG’ de tüm bezde ki en dominant nodül çapı, istatistiksel olarak çalışma
grubunda daha yüksekti.
7) Altın standart olarak kabul edilen ameliyat piesinin ameliyat öncesi yapılan ince
iğne aspirasyon biopsisi sonuçları ile karşılaştırılmasında İİAB’nin duyarlılığı %48,
özgüllüğü %87, doğruluğu%83 olarak bulunmuştur. İdeal bir test olmamasına
rağmen göz ardı edilemeyecek bir değere sahiptir.
8) Tiroidit tespitinde altın standart olarak kabul ettğimiz patolojik incelemeye göre
mevcut tiroiditi tespit edebilen USG, sintigrafi ve İİAB sonuçlarının doğruluğu sırası
ile %71,74 ve 73 idi.
9) Hiperaktif adenom mevcut hastalarda sintigrafide tiroidit saptama olasılığı kontrol
grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksekti. USG ve İİAB’ de ise
kontrol grubu ile istatistiksel anlam farkı saptanmamıştır. Ancak hipertiroidi mevcut
hastalarda USG’ de tiroidit saptanma olasılığı kotrol grubuna göre istatiksel anlamlı
81
derecede yüksekti. Sintigrafi ve İİAB’ de kontrol grubuna göre istatistiksel olarak
anlamlı fark saptanmamıştır.
10) Hiperaktif adenomlarda rastlanmayan bir özellik olarak, hipertiroidili hastalarda
iskemik kalp hastalığına rastlanma oranı hipertiroidili hastalarda kontrol grubuna
göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksektir.
11) Tüm kanser olan hastalar irdelendiğinde mikroinvaziv papiller kanser mevcut
hastalarda “eğer nodül, < 4 cm’ den küçükse ve ek bulgu yoksa ameliyat etme”
kuralına uyulsa idi, mikroinvaziv kanserli hastaların %85’ inin kanseri tespit
edilemeyecek ve atlanmış olacaktı.
12) Hipertiroidi ve/veya hiperaktif adenom varlığında tiroit hormonu sentezinde
kullanılan kolesterol düzeyinde düşme olmamaktadır.
13) Tiroit nodülüne yaklaşımda batı dünyası tarafından bilinmeyen veya bilinse de
maruz kalmadıkları etkiler sebebi ile kanserin daha çok rastlandığı ülkelerde batı
kaynaklı algoritmaların yerine büyük hasta gruplarını içeren retrospektif ve
prospektif randomize çalışmalara ihtiyaç vardır. Böylece kendi algoritmamız elde
edilir. Elde ettiğimiz verilere göre ülkemizdeki tiroit nodülünün batı dünyasındaki ile
tek benzerliği ismidir.
KAYNAKLAR
1) McCall A, Jarosz H, Lawrence AM, Paloyan E.The incidense of thyroid
carcinoma in solitary cold nodules and in multinodular goiters. Surgeri
100(6):1128-32 , 1986.
82
2) Hossein G. Changing concepts in the diagnosis and management of the thyroid
nodules. Endocrinolog and Metabolism Clinics of North America 26(4):777-800,
1997.
3) Marqusee E, Benson CB, Frates MC, et al. Usefulness of ultrasonography in the
management of noduler thyroid disease. Ann Intern Med 1339:696-700, 2000.
4) Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, et al. Risk of malignancy in nonpalpable
thyroid nodules: Predictive value of ultrasound and color-doopler features. J Clin
Endocrinol Metab 87:1941-6, 2002.
5) Francis SG. The problem of noduler goitre.Med Clin N Am 75:195-209, 1991.
6) Clark OH, Quan-Yang D. Thyroid cancer . Med Clin N Am 75:211-34, 1991.
7) Franceschi S,Talamini R, Frassina A, Bidoli E. Diet and epithelial cancer of the
thyroid gland. Tumori 76:331-8, 1990.
8) David E, Rosen B,Bain J,James J,Kirsch JC. Management of hot thyroid nodül.
Am J Sug.170: 481/5, 1995.
9) Namou K, Lavertu P. Evaluation of a thyroid nodule. Otolaryngol Clin N Am
36:17-33, 2003.
10) Mazzaferri EL. Management
of a solitary thyroid nodüle.N E ngl J Med.
328:553-559, 1993.
11) Mortensan JD, Woolner LB, Bennet WA. Gross and microscopic findings in
clinically normal thyroid glands. J Clin Endocrinol Metab 15:1270-80, 1955.
83
12) Tan GH, Gharib H. Thyroid incidentilomas: Management aproaches to
nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging.Ann Inter Med
126:226-31,1997.
13) Sadler GP, Clark OH. Thyroid and parathyroid. Schwartz SI, Shires GT, Spencer
FC: Principles of surgery, 7th ed. McGraw-Hill. NewYork. 36: 1661-1687, 1999
14) Ureles AL. Thyroidology- Reflections on Twentieth Century history. Falk S(ed)
Thyroid Disease. Raven Pres. NewYork. 1:1-14, 1990.
15) Ünal A. Klinik Cerrahi Onkoloji. Tiroid Kanserleri 27: 351-360, 1997.
16) Henry JF. Surgical anatomy and embryology of the thyroid and parathyroid
glands and rekürrent and external laryngeal nerves. Clark OH, Duh QY(ed).
Textbook of
Endocrine Surgery. WB Saunders. Philadelphia. 2:8-14, 1997
17) Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ. Anatomy of the thyroid gland.
In Surgical Anatomy and Technique.Springer-Verlag. New York. 31-44,1995.
18) Dere F. Glandula Thyroidea ve Parathyroidea. Anatomi 497-502; 1990.
19) Rieger R, Pipmle W, Money S, Rettenbacher L, Galven G, HyperthyroidiSm
and concurrent thyroid malignancies. Surgery 106: 6-10, 1989.
20) Gootman MT, Yoshizawa CN, Kolonel LN, Descriptive epidemiology of thyroid
cancer in Hawaii. Cancer. 61: 1272-1276, 1988.
21) Henry JF, Surgical anatomy and embryology of the thyroid and parathyroid
glands and recurrent and external laryngeal nerves. Clark OH, Duh QY(ed).
Textbook of Endocrine Surgery. WB Saunders. Philadelphia. 2: 8-14, 1997.
84
22) Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ. Anatomy of the thyroid gland.
In Surgical Anatomy and Technique. Springer-Verlag. New York. 31-44, 1995.
23) Kuran O. Sistematik anatomi.3.baskı. Filiz Kitabevi. İstanbul. bölüm 7: 631-632,
1993.
24) Tezelman ST, Siperstein AE. Signal transduction in thyroid neoplasms. Clark
OH, Duh QY(ed): Textbook of Endocrine Surgery. WB Saunders. Philadelphia.
28:214-227, 1997.
25) Kaynaroğlu ZV. Tiroid fizyolojisi ve fonksiyon testleri. Sayek İ.(ed).Temel
Cerrahi. 2. baskı.Güneş Kitabevi. Ankara. Bölüm:15: 1523-1524, 1996.
26) Guyton AC: Tiroid bezi ve Metabolik Hormonlar. Tıbbi Fizyoloji.3.baskı.
Nobel/W. B. Saunders. İstanbul. 2: 1293-1309, 1989.
27) Yıldırım S, İşgör A.Tiroid fonksiyon testleri. İşgör A (ed). Tiroid hastalıkları ve
Cerrahisi. Avrupa Tıp Kitapçılık. İstanbul. bölüm:3: 139-152, 2000.
28) Zanella E,Rulli F,Muzi M,Sianesi M,Danese D,Sciacchitano S,Pontecorvi A.
Prevalance
of Thyroid
Cancer
in
Hyperthyroid
Patients
Treated
by
Surgery.World J. Surgery. 22: 473-478, 1998.
29) Tunçbilek A. Direkt Radyografi, Bilgisayarlı Tomografi, Ultrasonografi, Renkli
Doppler Ultrasonografi .İşgör A (ed). Tiroid Hastalıkları ve Cerrahisi.Avrupa
Tıp Kitapçılık. İstanbul. bölüm 3: 169-175, 2000.
85
30) Noyek A.M, Finkelstein D.M, Witterick I.J, Kirsh J.C. Diagnostic Imaging of the
Thyroid Gland. Falk SE. Thyroid Disease: Second Edition. Lippincott Raven.
Philadelphia. 9: 135-143, 1997.
31) Wilson A.G, O’Mara R.E. Uptake Tests, Thyroid and Whole Body Imaging with
Isotopes. Falk SE.Thyroid Disease: Second Edition. Lippincot Raven.
Philadelphia. 8: 113-131, 1997.
32) İnce Ü. İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi Tekniği. İşgör A (ed). Tiroid Hastalıkları
ve Cerrahisi. İstanbul, Avrupa Tıp Kitapçılık İstanbul. bölüm:3: 187-194, 2000.
33) Tollin SR, Mery GM, Jelveh N, Fallon EF, Mikhail M, Blumenfeld W,
Perlmutter S: The use of fine- needle aspiration biopsy under ultrasound
guidance to assess the risk of malignancy in patients with a multinodular goiter.
Thyroid 10: 235-239, 2000
34) Watters DA, Ahuja AT, Evans RM, Chick W, King WW, Metreweli C, Li AK.
Role of ultrasound in the management of thyroid nodules. Am J Surg. 164: 654660, 1992
35) Tomimori EK, Camargo
RY, Bisi H, Medeiros-Neto G. Combined
ultrasonografic and cytological studies in the management of thyroid nodules.
Biochimie. 81: 447-451, 1999
36) Kakkos SK, Scopa CD, Chalmoukis AK, Karachalios DA, Spiliotis JD,
Harkoftakis JG, Karavias DD,Androulakis JA, Vagenakis AG. Relative risk of
cancer in sonographically detected thyroid nodules with calcifications:J Clin
Ultrasound. 28: 347-352, 2000.
86
37) O’Donnell
AL.
Diagnosis.Falk
Hyperthyroidizm:
SE.
Thyroid
Systemic
Disease:
Effects
Second
and
Differential
Edition.
Lippincott
Raven.Philadelphia. 14: 241-252, 1997
38) Uysal AR. Tirotoksikoz ve Hipertiroidizm. İşgör A (ed).Tiroid Hastalıkları ve
Cerrahisi. Avrupa Tıp Kitapçılık. İstanbul. bölüm 6: 299-324, 2000.
39) Dobyns BM, Sheline GE, Workman JB, Tompkins EA, Mc-Conahey WM,
Becker DV: Malignant and benign neoplasms of thyroid in patients treated for
hyperthyroidism:a case report of the Cooperative Thyrotoksikosis Therapy
Follow-up Study.J. Clin. Endocrinol. Metabl. 38: 976-980, 1974
40) Holm LE, Dahlqvist I, Israelson A, Lundell G. Malignant thyroid tumors after
iodine-131 theraphy. N Engl J Med. 303: 188-193, 1980
41) Hurng-Seng Wu J, Young M.T, Clark O.H. Tiroid Kanserlerine Genel Bakış.
İşgör A(ed). Tiroid hastalıkları ve Cerrahisi. Avrupa Tıp Kitapçılık. İstanbul.
bölüm 8: 367-372, 2000
42) Başkan S, Koçak S. Papiller Tiroid Karsinomu. İşgör A (ed). Tiroid hastalıkları
ve Cerrahisi. Avrupa Tıp Kitapçılık. İstanbul. bölüm 8: 383-426, 2000
43) Collins SL. Thyroid cancer:controversies and etiopathogenesis. Falk SE. Thyroid
Disease: Second. Edition.Lippincott Raven.Philadelphia. 495-564, 1997.
44) Kukora JS. Tiroid Kanseri. Cameron JL (ed). Güncel Cerrahi Tedavi-1.Avrupa
Tıp Kitapçılık. İstanbul. 11: 583-589, 2001.
87
45) Blake Cady MD. Predictors of Thyroid Tumor Aggressiveness. Clark OH, Duh
OY (ed) Textbook of Endocrine Surgery. WB Saunders . Philadelphia. 26: 197216, 1997
46) Beagie JM. Principles of thyroid surgery. Pitman Medical Publishing Co.
Oxford. 32-33, 1975.
47) Hempelmann LH, Pifer JW,Burke GJ and Ames ME.Neoplasms in persons
treated with x-rays in infancy for thyroid enlargement. J nat Cancer Innst. 38:
31-36, 1967.
48) Merino M, Boice J, Ron E, Ain KB, Alexander R, Norton J, Reynolds J. Thyroid
cancer: A Lethal Endocrine Neoplasm. Annals of İnternal Medicine. 115: 133147, 1991.
49) Rossen Y, Rosenblatt P, Saltzman E. Intraoperative pathologic diagnosis of
thyroid neoplasms Cancer. 66: 2001-2006, 1990.
50) Chanoine J.P, Toppet V, Lagasse R, Spehl M, Delange F, Determination of
Thyroid volume by Ultrasound from the Neonatal Period to late Adolescence.
150: 395-399, 1991.
51) İbiş E, Akçura R, Aras G, Özkaya H, Akın A, The incidence of nodule in
patıents wıth goıter. Journal of Islamic Academy of Sciences 3: 3, 221-224,
1990.
88
52) Chan BK, Desser TS, McDougall IR, Weigel RJ, Jeffrey RB, Jr. Common and
uncommon sonographic features of papillary thyroid carcinoma. J Ultrasound
Med 22:1083-90, 2003.
53) Shimamoto K, Endo T, Ishigaki T, Sakuma S, Makino N. Thyroid nodules:
evaluation with color Doppler ultrasonography. J Ultrasound Med 12: 673-8,
1993.
54) Cappelli C, Pirola I, Cumetti D, Micheletti L, Tironi A, Gandossi E, et al. Is the
anteroposterior and transverse diameter ratio of nonpalpable thyroid nodules a
sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration cytology? Clin
Endocrinol (Oxf) 63: 689-93, 2005.
55) Alexander EK, Marqusee E, Orcutt J, Benson CB, Frates MC, Doubilet PM, et
al. Thyroid nodule shape and prediction of malignancy. Thyroid 14: 953-8, 2004.
56) Tancredi M, Foppiani L, Giordano GD, et al. Magnetic resonance imaging: A
complimentary tool in the evaluation of thyroid nodules. J Endocrinol Invest 24:
384-5;2001.
57) Cases JA, Surks MI. The cahnging role of scintigraphy in the evaluation of thyro
nodules . Semin Nucl Med 30: 81, 2000.
58) Sieberling KA, Dutra JC, Grant T, Bajramovic S. Role of
intra thyroidal
calcifications detected on ultrasound as a marker of malignancy. Laryngoscope
114: 1753-7, 2004.
89
59) Amrikachi M, Ramzy I, Rubenfeld S, Wheeler TM. Accuracy of fine-needle
aspiration of thyroid. Arch Pathol Lab Med 125: 484-8, 2001.
60) Hegedus L. Clinical practice, the thyroid nodüle. N Engl J Med 351: 1764-71,
2004.
61) Sherman SI. Thyroid carcinoma. Lancet 361: 501-11, 2003.
62) Matesa N, Tabain I, Kusic Z. The risk of thyroid malignancy in patients with
solitary thyroid nodüle versus patients wıth multinodüler goiter. Acta Clin Croat
44: 7-10 2005.
63) Sarı R. Nodüler guatrda ameliyat sonrası nüks nasıl önlenir? 4:(özel sayı) 280,
2008.
64) Paphavasit A, Thompson GB, Hay ID, Grant CS, Van Heerden JA, IIstrup DM,
Schleck C, Goellner JR: Follicular and Hurthle cell thyroid neoplasms. Is frozensection evaluation worthwhile? Arch Surg 132: 674-678, 1997.
90