çeşitli klinik materyallerden izole edilen staphylococcus aureus
advertisement
T.C. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Şef: Dr. Özcan Nazlıcan ÇEŞİTLİ KLİNİK MATERYALLERDEN İZOLE EDİLEN STAPHYLOCOCCUS AUREUS SUŞLARINDA METİSİLİN DİRENCİ VE E -TEST İLE VANKOMİSİN MIC DEĞERLERİNİN ARAŞTIRILMASI (UZMANLIK TEZİ) Dr. SEMRA BATI KUTLU İstanbul - 2006 Huzurlu ve seviyeli bir hastane ortamında çalışmamızı sağlayan sayın başhekimimiz Op.Dr. Haldun Ertürk'e; Asistanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, her konuda yardım ve hoşgörüsü ile bizlere destek olan, eğitimimde büyük katkısı bulunan klinik şefimiz sayın Dr. Özcan Nazlıcan’a; Rotasyonlarım sırasında ilgili ve nazik yaklaşımlarıyla klinik tecrübelerini esirgemeyen, değişik bir bakış açısı kazanmamı sağlayan 3. Dahiliye klinik şefi sayın Dr. Baki Kumbasar'a ve Çocuk Hastalıkları klinik şefi sayın Dr. Murat Elevli'ye; Bilimsel titizliği ve çalışma disiplinini örnek aldığım, dostluk ve desteğini esirgemeyen , eğitimim ve tezimin gerçekleşmesinde büyük katkıları olan değerli klinik şef muavinimiz Dr. Gönül Şengöz’e; Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum değerli uzman ve asistan arkadaşlarıma; Klinik ve laboratuvar çalışmalarım sırasındaki dostluk ve yardımlarına minnettar olduğum hemşire, teknisyen, laborant ve diğer çalışanlara teşekkür ederim. Dr. Semra Batı Kutlu 2 İÇİNDEKİLER Sayfa GİRİŞ 3 GENEL BİLGİLER 5 STAFİLOKOKLAR 7 -Sınıflandırma 7 -Morfoloji ve Kimyasal Özellikleri 7 -Virülans ve Patojeniteleri 8 -Epidemiyoloji 12 -Klinik İnfeksiyonlar 13 -Tanı 18 -Tedavi 18 VANKOMİSİN 23 MATERYAL VE METOD 26 BULGULAR 31 TARTIŞMA 41 SONUÇ 47 ÖZET 49 KAYNAKLAR 50 3 GİRİŞ Yirminci yüzyılda tıp biliminin elde ettiği en önemli kazanımlardan biri; ortalama insan yaşam süresinde belirgin artış olmasıdır. Global olarak bakıldığında, 1955 yılında 48 yaş olan ortalama yaşam süresi 1997 yılında 66 yaşa kadar uzamıştır. Bu da yarım yüzyıldan az bir sürede %38 artışa denk düşmektedir. Yaşam beklentisindeki bu kazanımların pekçok sebebi vardır, ancak majör sebeplerinden biri enfeksiyon hastalıklarına bağlı morbidite ve mortalitenin azalmasıdır. Enfeksiyon hastalıklarının azalması multifaktöriyel olmasına rağmen, üç ana faktör üzerinde durulabilir. Birinci faktör artmış sanitasyon ve hijyenik koşullar, ikinci faktör etkili aşıların geliştirilmesi, üçüncü faktör ise 1930 ve 1940’lı yıllardan başlayarak güvenli ve etkili antimikrobiyal ajanların keşfi ve üretimidir. Bu başarılara rağmen, enfeksiyon hastalıkları insanların karşılaştığı en önemli sağlık problemlerinden biri olmaya devam etmektedir. Tüm dünyada görülen ölümlerin en önemli nedenlerinden biridir. Dünya Sağlık Örgütü istatistiklerine göre, 1997 yılında dünyada her üç ölümden biri enfeksiyöz ya da paraziter sebeplerle oluşmuştur. Bu istatistiki sonuç çarpıcı olmasına rağmen, aslında enfeksiyon hastalıklarına bağlı ölüm oranlarını gerçek değerlerinden az göstermektedir. Çünkü ölüme yol açan pek çok enfeksiyöz sebep, Dünya Sağlık Örgütü’nün enfeksiyöz ve parazitik hastalıklar kategorisine dahil edilmemiştir. Bunun örnekleri; enfeksiyon sonucu gelişen kanserler (hepatit B’ye bağlı hepatosellüler karsinoma ve siroz, human papillomavirus enfeksiyonuna bağlı servikal kanser, Helicobacter pylori enfeksiyonuna bağlı mide kanseri), poststreptokokal romatizmal kalp hastalığına bağlı kardiyovasküler ölümler ve puerperal sepsise bağlı anne ölümleri ile hastane enfeksiyonlarına bağlı ölümlerdir. Enfeksiyon hastalıklarının kontrolü ve önlenmesi konusundaki kazanımlar dünyanın gelişmiş ve gelişmekte olan bölgelerinde eşit olarak oluşmamıştır. Enfeksiyon hastalıklarına bağlı ölümlerin ortalama %95’i gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir. Bu ülkelerde ölümlerin %43’ü, gelişmiş ülkelerde ise %1’i enfeksiyonla ilişkilidir (1). S. aureus antibiyotiklerin henüz keşfedilmediği dönemlerde çok ağır seyreden, tedavisi 4 güç, ölümcül enfeksiyonlara neden olmaktaydı. Günümüzde de nozokomiyal patojenler arasında öneminin giderek artması, epidemilere yol açabilmesi ve çoklu antibiyotik direncine bağlı tedavi seçeneklerinin kısıtlı olması nedeniyle dünya tıp gündeminin başlarında yer almaktadır. Metisilin (2,6-dimetoksifenilpenisilin), stafilokokal β laktamaz enziminin hidrolizine dirençli penisilin grubu antibiyotikler içerisinde ilk elde edilen ve ilk klinik kullanıma girendir. Bu grupta bulunan antibiyotikler, penisilinaza dirençli penisilinler veya antistafilokokal penisilinler olarak adlandırılmaktadır. İnterstisyel nefrite yol açması nedeniyle, metisilin günümüzde klinik olarak kullanımda değildir. Sadece laboratuvarlarda stafilokoklardaki beta laktam direncinin saptanmasında kullanılmaktadır. In vitro olarak metisiline dirençli bulunan stafilokok kökenleri, tüm diğer beta laktam grubu antibiyotiklere de dirençli kabul edilmelidir. 1961 yılında ilk metisiline dirençli S. aureus (MRSA) suşunun saptanmasından beri, bu suşlarla meydana gelen enfeksiyonların tedavisi tıp dünyasının karşısında önemli bir sorun olarak durmaktadır. 1956 yılında Endonezya ve Hindistan topraklarından alınan örneklerden üretilen Streptomyces orientalis kültürlerinde antibiyotik özellikleri gösteren yeni bir madde saptanmış ve vankomisin olarak adlandırılmıştır. Vankomisin Gram pozitif bakterilere, özellikle dirençli Staphylococcus aureus’a karşı güçlü aktivitesi ile dikkat çekmiştir. Kimyasal yapı bakımından diğer antibiyotiklerden farklı olup, glikopeptid yapısındadır. Vankomisin ilk olarak 1956’da klinik kullanıma girmesine rağmen, ilk yıllarda kullanılan preparatların saf olmaması ve yan etkilerinin sıklığı nedeniyle metisilin kullanıma girdikten sonra önemini yitirmiş, son yıllarda metisiline dirençli Staphylococcus aureus’un ortaya çıkışıyla birlikte yeniden önem kazanmıştır. Ancak 1997 yılında Japonya’dan vankomisine azalmış hassasiyet gösteren ilk Staphylococcus aureus suşunun bildirilmesi ve bunu diğer bildirilerin izlemesi, Haziran 2002’de ise Amerika Birleşik Devletleri’nin Michigan eyaletinden, 40 yaşında diyalize giren bir erkek hastanın kateter ucundan ilk vankomisine dirençli Staphylococcus aureus (VRSA) suşunun izole edilmesi, gelecekte bu dirençli bakterilerle oluşan enfeksiyonların önemli bir problem haline gelebileceğini göstermesi açısından önemlidir. 5 AMAÇ Bu çalışmanın amacı; hastanemizin mikrobiyoloji laboratuvarında çeşitli klinik örneklerden izole edilen Staphylococcus aureus suşlarının metisiline ve glikopeptid antibiyotiklere karşı hassasiyetlerinin araştırılması, gelecek için bir tehdit gibi görünen ve günümüzde nozokomiyal patojenler arasında önemi giderek artan, epidemilere yol açabilen ve çoklu antibiyotik direncine bağlı tedavi seçeneklerinin kısıtlı olduğu VISA, VRSA suşlarının hastanemizde bulunup bulunmadığının tespit edilmesidir. GENEL BİLGİLER Stafilokokları ilk kez 1878’de Robert Koch tanımlamış, 1880’de Pasteur sıvı besiyerinde üretmiş ve 1881’de İskoçyalı cerrah Alexander Ogston fare ve kobaylar için patojen olduğunu vurgulamıştır. Staphylococcus terimi Grekçe staphyle (üzüm salkımı) tabirinden türetilmiştir ve karakteristik kümelenmeler yaptıklarından dolayı Alexander Ogston tarafından seçilmiştir (2). Rosenbach 1884’te beyaz renkli kolonileri Staphylococcus albus, sarı-portakal rengi kolonileri ise Staphylococcus aureus olarak isimlendirmiştir. Bu ayırım yakın zamana kadar devam etmiştir (3). Bakteriler ve diğer patojen mikroorganizmalarla oluşan enfeksiyonların önlenmesi ve tedavisinde kullanılan etkili ajanların keşfi modern tıbbın en önemli gelişmelerinden biri olmakla birlikte, antienfektif potansiyele sahip maddeler aslında binlerce yıldır kullanılagelmiştir. Günümüzden 2500 yıl önce Çinliler küflenmiş soya fasulyesinin çeşitli cilt enfeksiyonlarındaki tedavi edici etkisini biliyorlardı. Çok eski tarihlerden beri dünyanın değişik yerlerindeki pek çok uygarlıkları kurmuş olan insanlar bitkilerden yapılmış ilaçlarla yüzeyel ve sistemik enfeksiyonları tedavi etmeye çalışmışlardır. Arsenik ve bizmut gibi ağır metaller 1900’lü yıllarda sifiliz dahil bazı enfeksiyonların tedavisinde kullanılmıştır. Modern kemoterapi çağı 1936 yılında sülfonamidlerin keşfi ve klinik kullanıma girmesiyle başladı. Penisilinin klinikte kullanılmaya başlandığı 1944 yılına kadar değişik 6 sülfonamid preparatları antibakteriyel tedavinin seçkin ilaçları olmuştur. 1940’lı yıllarda penisilinin tedavide kullanılmaya başlanmasıyla birlikte, stafilokokal enfeksiyonlara bağlı mortalite oranı hızla azalma göstermiştir. Ancak kısa bir süre sonra, S. aureus suşları penisilinaz enzimi üretmeye başlayarak penisiline direnç geliştirmiş ve bu dirençli suşlar hızla yayılmıştır. Direnç ilk kez 1944’te tanımlanmıştır. 1950’lerin sonlarında suşların yaklaşık %50’si penisiline dirençli hale gelmiştir. Aynı tarihlerde tetrasiklin, kloramfenikol ve eritromisine karşı çoklu direnç gösteren S. aureus suşları bildirilmiştir. İlk semisentetik penisilinaza dirençli antimikrobiyal ajan olan metisilin 1959 yılında klinik kullanıma girmiştir. İki yıl sonra, 1961 yılında, ilk metisiline dirençli S. aureus (MRSA) izolatları İngiltere’den bildirilmiş (4) ve sonradan 1960’lı yıllarda Avrupa’da ve 1970’li yıllarda ABD’de bir problem haline gelmiştir (5). Antibiyotiklere çoklu direnç gösteren MRSA suşları 1980’lerin sonlarında ve 1990’lı yıllarda tüm dünyaya yayılmıştır (6). ABD’de MRSA izolatlarının oranı 1975’te %2 iken, 1996’da %35’e yükselmiştir. Japonya’da 1992-1993 yıllarında çeşitli coğrafik bölgelerdeki hastalardan izole edilen yaklaşık 7000 suşun analizi, S. aureus izolatlarının %60’ının metisiline dirençli olduğunu göstermiştir (7). MRSA halen tüm dünyada çeşitli büyüklüklerdeki hastanelerde en sık rastlanan nozokomiyal patojenler arasındadır. Çoklu direnç gösteren MRSA suşlarına bağlı enfeksiyonların artması nedeniyle, son 25 senedir vankomisin, stafilokokal nozokomiyal enfeksiyonların tedavisinde kullanılır hale gelmiştir. Koagülaz negatif stafilokokların klinik izolatlarında vankomisin direnci 1987’de bildirilmiştir (8). 1990 yılında S. aureus enfeksiyonlarının teikoplanin ile tedavisi sonrası, teikoplanine dirençli izolatların seleksiyonuna bağlı klinik başarısızlıklar bildirilmiştir (9, 10). 1997 yılında Japonya (11, 12), ABD (13, 14, 15, 16, 17, 18, 19), Fransa (20), Hong Kong (21) ve Kore’de (22) vankomisine azalmış duyarlılık gösteren MRSA izolatlarının ortaya çıkması çok endişe vericidir. Bu suşlar diğer antimikrobiyal ajanların da çoğuna dirençli olup, vankomisin tedavisine cevap vermeyen hastalardan izole edilmiştir. GISA suşlarının glikopeptidlere azalmış hassasiyeti terapötik alternatifleri sınırlamaktadır. 2002 yılı Haziran ayında ise ABD’de ilk vankomisine dirençli Staphylococcus aureus izolatı bildirilmiştir. Bu suş diyaliz tedavisi gören 40 yaşındaki bir erkek hastanın kateter ucundan izole edilmiştir (23). 7 STAFİLOKOKLAR Stafilokoklar Micrococcaceae familyası içinde yer alan, katalaz pozitif Gram pozitif koklardır. İnsanda en sık hastalığa neden olan türler ise Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis ve Staphylococcus saprophyticus’tur. Stafilokoklar doğada; tozda, toprakta, hayvanların deri, mukoza dokularında ve çıkartılarında yaygın olarak bulunan, insanların deri, burun boşluğu ve lezyonlarında çoğalan bakterilerdir. Sınıflandırma Günümüze kadar Staphylococcus genusunda 33 tür ve 17 alt tür saptanmıştır. Stafilokok türleri DNA/DNA ilişkileri ve fenotipik özelliklerine göre en az dört grup altında toplanabilirler. Staphylococcus epidermidis grubunda; S. epidermidis, S. capitis, S. warneri, S. haemolyticus, S. hominis ve S. saccharolyticus türleri, Staphylococcus saprophyticus grubunda; S. saprophyticus, S. cohnii, S. xylosus türleri, Staphylococcus simulans grubunda; S. simulans, S. carnosus türleri, Staphylococcus sciure grubunda; S. sciure, S. lentus türleri yer almaktadır. Staphylococcus aureus, Staphylococcus auricularis, Staphylococcus intermedius, Staphylococcus hyicus ve Staphylococcus caseolyticus herhangi bir gruba sokulamamıştır. İnsanlardaki stafilokok enfeksiyonlarında öncelikle S. aureus yer alır. Fırsatçı patojenler olan S. epidermidis ve S. saprophyticus da sıklıkla enfeksiyona sebep olurlar. Daha nadiren S. haemolyticus, S. hominis, S. warneri, S. saccharolyticus, S. cohnii ve S. simulans da fırsatçı enfeksiyonlara neden olmaktadır(2,24). Morfoloji ve Kimyasal Özellikleri Staphylococcus genusunda bulunan bakteriler Gram pozitif kok görünümündedir. Tekli, ikili, dörtlü hücreler halinde bulunabilirler, üç veya dört hücreden oluşan kısa zincirler yapabilirler ve düzensiz üzüm salkımı benzeri şekiller oluştururlar. Hareketsiz, spor oluşturmayan, genellikle katalaz pozitif, oksidaz negatif, kapsülsüz olup, anaerop, katalaz negatif 8 olan ve karbohidratlardan gaz oluşturmayan Staphylococcus saccharolyticus ve S. aureus subsp. anaerobius haricinde fakültatif anaeropturlar. Daha çok aerop üremeyi tercih ederler. Anaerobik ortamda glukozdan asit oluştururlar. Çoğu % 7,5-10 NaCl içeren basit besiyerlerinde, 18-45 °C’de kolaylıkla ürerler. Birçok türünde karotenoid pigment bulunabilir. Basitrasin, furazolidon, lizostafine duyarlı olmakla birlikte lizozime direnç gösterirler(2). Stafilokoklar basit besiyerleri dahil birçok besiyerlerinde ürerler. Ancak kanlı besiyerlerinde daha iyi çoğalırlar. S. aureus’a ait koloniler geniş (6-8 mm çapında), düz, yüzeyden hafifçe kabarık, yarı şeffaf görünümdedir. Çoğu suşa ait koloniler krem-sarı, portakal rengi pigmentasyon gösterirler. S. aureus kanlı agarda beta hemoliz yapmaktadır. S. aureus hem aerop hem de anaerop ortamda ürer(2, 24). Plazmayı pıhtılaştırma yeteneğini gösteren koagülaz deneyi, S. aureus’u diğer stafilokoklardan ayırt etmede en yaygın olarak kullanılan, en çok önem taşıyan ve genel olarak kabul gören identifikasyon kriteridir. S. aureus koagülaz pozitiftir. İki farklı yöntemle koagülaz testi yapılabilir. Birincisi stafilokokların besiyerine saldıkları serbest koagülazın araştırıldığı tüp testidir. İkincisi ise kümeleştirme faktörü olarak da bilinen bağlı koagülazın araştırıldığı lam deneyidir. Lam deneyi hızlı sonuç vermekle birlikte, S. aureus suşlarının %10-15’i bu yöntemle negatif sonuç verebilir. Mannitolü yalnız S. aureus parçaladığı halde koagülaz negatif olanlar parçalamazlar. Mannitole etki deneyi, koagülaz testinden sonra Staphylococcus aureus’u diğer stafilokoklardan ayırt etmede en yararlı deneydir. Diğer karbonhidratlardan trehaloz, mannoz, maltoz, sükroz ve laktozu parçalarlar, ksiloz, sellobioz, arabinoz ve rafinozu parçalamazlar. Nitratları nitritlere indirgerler. Oksidaz olumsuzdurlar(2,3). Virulans ve Patojeniteleri S. aureus virülansı en yüksek olan stafilokok türüdür. Ancak infeksiyon olup olmaması mikroorganizmanın virülansı ile konak savunma sisteminin oluşturacakları dengeye bağlıdır. Stafilokokların virülansında rol oynayan faktörler hücre duvar yapıları, kapsül, yüzey proteinleri, toksinleri ve enzimleridir. 1-Hücre duvarı: Diğer Gram pozitif bakterilerde olduğu gibi stafilokokların da hücre duvarı 9 kuru ağırlığının yaklaşık %50’sini peptidoglikan tabaka oluşturmaktadır. Bu tabaka insanda Gram negatif bakterilerin endotoksinlerine benzer aktivite gösterir. Yani makrofajlardan sitokin salınımını uyarır, komplemanın aktivasyonuna yol açar ve trombosit agregasyonuna neden olur. Ayrıca monositlerden interlökin-1 salınımını uyararak polimorfonükleer lökositlerin infeksiyon bölgesine toplanmalarına ve sonuçta apse oluşumuna da yol açar. Sadece Gram pozitif bakterilerde bulunan teikoik asit stafilokokların hücre duvarında da yer alır ve mukozalarda bulunan özgül reseptörleri ile birleşerek stafilokokların konağa adherensini sağlar(25). 2-Kapsül: Birçok S. aureus kökeninde polisakkarid yapıda bir mikrokapsül bulunmaktadır. Bu ekzopolisakkarid bakteriyi fagositozdan korur ve konak hücrelerine ve özellikle de kateterler gibi yabancı cisimlere adherensini sağlar(25). 3-Yüzey proteinleri: Protein A, elastin, kollajen, fibronektin bağlayan proteinler ve “clumping” faktör, kimyasal yapıları ve hücre duvarı yerleşimleri birbirlerine benzeyen stafilokoksik yüzey proteinleridir. Bu proteinler stafilokokların konak dokularında kolonize olmasında en önemli faktörlerdir. Bu proteinlerin prototipi olan protein A’nın en önemli özelliği, IgG3 dışındaki tüm IgG ve IgA2 ile bazı IgM’lerin Fc reseptörleri ile birleşebilmesidir. Bu nedenle protein A’nın antikomplemanter ve antifagositer etkinliği vardır(3, 25). 4-Toksinleri: S. aureus, konak hücre morfolojisini ve/veya fonksiyonunu etkileyen çok sayıda ekstraselüler toksin üretebilir. Bunlardan bir kısmı toksik etkilerini enzimatik aktivite ile gösterirken, diğerleri süperantijen özellikleri nedeniyle sitokin salınımını indükler. Ayrıca, bu toksinler sayesinde stafilokoklar yoğun inflamatuar yanıt olan bölgelerde bile üremelerini sürdürebilirler. a- Sitolitik Toksinler: Stafilokokların salgıladığı, eritrositler ve çeşitli hücreler üzerinde sitolitik, deney hayvanlarında öldürücü, nekrotik etkileri olan ekzotoksinlerdir. İyi antijen yapısındaki bu toksinlere karşı organizmada nötralizan antikorlar oluşmaktadır. Bu toksinler dört tiptir (3): -Alfa toksin: Bu toksin ilk kez Kraus ve Clairmont tarafından 1900 yılında tanımlanmıştır. S. aureus insan suşlarının ana hemolizinidir. Hemolitik, dermonekrotik, lizozom parçalayıcı ve doku kültürlerinde sitolitik etkileri vardır. Tavşan eritrositleri için hemolitik aktivitesi en fazladır, insan eritrositlerine fazla bir etkisi yoktur. İnsan makrofajları ve trombositleri üzerine litik etkisi 10 vardır, monositlere etkisizdir. Dolaşım, kas ve böbrek korteksi dokuları toksine karşı duyarlıdır, bu dokularda tahribat yapar. -Beta toksin: İlk kez 1935’te Glenny ve Stevens tarafından tanımlanmıştır. Stafilokok sfingomyelinazıdır. En iyi koyun, daha az olarak insan ve tavşan eritrositlerini eritir. Soğukta ve sfingomyelin üzerine etki ederek eritrositleri eritir. -Gama toksin: 1938’de Smith ve Price tarafından tanımlanmış, Möllby Wadströn tarafından elde edilmiştir. İnsan, tavşan ve koyun eritrositleri duyarlıdır, at ve kuş eritrositleri dirençlidir. Özellikle stafilokoklara bağlı kemik enfeksiyonlarında kanda bu toksine karşı antikor düzeyinin yüksek bulunması, bu toksinin bu hastalıklarda etkili olduğunu düşündürmektedir. -Delta toksin: Bu toksini 1947’de Williams ve Harper tanımlamıştır. İnsan, tavşan, koyun ve maymun eritrositlerini eritir. Biyolojik etkinliği geniş olup, eritrosit, lökosit, makrofaj, lenfosit ve trombositleri hasara uğratan bir proteindir. Bu sitolitik toksinlerden alfa ve delta toksin, insanlarda hastalık oluşturan S. aureus suşlarında en çok bulunanlardır. S. aureus suşlarının %95’inde bunlardan biri, %82’sinde her ikisi birlikte bulunur. b- Lökosidin: S. aureus tarafından oluşturulan bu toksinin polimorf nüveli lökositler ve makrofajlar üzerine litik etkisi vardır. Diğer hücreleri etkilemez. Toksin elektroforetik olarak birbirinden ayrı F (Fast) ve S (Slow) adında iki protein komponentinden oluşmuştur. Bu komponentlerden her biri iyi antijen yapısında olup, herbirinden ayrı toksoid oluşturulur. Hücre zarında potasyum ve diğer katyonlara karşı geçirgenliği arttırıcı gözeneklerin açılmasını sağlayarak etkili olurlar (2, 3). c- Enterotoksinler: Isıya dirençli, 100 °C’ye 30 dakika dayanabilen, polipeptit yapısında maddelerdir. Özellikle yüksek CO2’li atmosfer ortamında karbonhidratlı ve proteinli besiyerlerinde üreyen stafilokoklar tarafından oluşturulurlar. Enterotoksinin A, B, C1, C2, D, E ve F şeklinde yedi immünolojik tipi vardır. S. aureus kökenlerinin %35-50’sinin bu toksinleri oluşturabildikleri saptanmıştır. A ve D besin zehirlenmelerinde, B ise hastane enfeksiyonlarında çok karşılaşılan bir toksindir. Özellikle burun veya nazofarenks portörlerinden oluşan gıda elleyicilerinin kontamine ettiği gıdalarla besin zehirlenmesi tablolarına yol açarlar. Besin 11 zehirlenmelerinde tablo, stafilokok üremiş ve enterotoksin oluşmuş besinlerin yenmesini izleyen 2-6 saat içinde bulantı, kusma ve ishal ile başlar. Semptom ve bulgular genellkile 24 saat içinde düzelir. İyileşme tamdır. Enterotoksijenik stafilokok üremesine uygun ortam oluşturan besin maddeleri arasında jambon, patates, salam, dondurulmuş tavuk, süt tozu, yağ, krema ve mayonez sayılabilir. Kusturucu etkileri mide ve barsaklardaki reseptörler aracılığıyla Nervus vagus ve sempatik sinirler yoluyla kusma merkezine iletilen uyarı ile oluşmaktadır. İshal oluşturmaları barsak lümeninden su absorbsiyonunun engellenmesi ve mukozadan barsak boşluğuna sıvı boşalmasının artması yoluyla olur (2, 24). d- Eksfoliyatif toksin (Eksfoliyatin): Epidermolitik toksin olarak da bilinen bu toksin, stafilokok enfeksiyonlarının veziküler ve eksfoliyatif deri lezyonlarından sorumludur. Antijenik ve biyokimyasal yapıları bakımından en az iki farklı eksfoliyatin bulunduğu saptanmıştır. A tipi kromozomal, B tipi plazmide bağlı genlerce oluşturulur (24). e- Toksik şok sendromu toksini-1 (TSST-1): Toksik şok sendromunda yer alan stafilokokların çoğu faj-1 grubundan 29 ve 52 tiplerindendir. Bu özgül toksini salgılayan S.aureus suşlarının hastane kaynaklı olabileceği bildirilmektedir (3, 24). 5-Enzimleri: Stafilokoklar lipaz, hiyalüronidaz, fibrinolizin, penisilinaz, katalaz, koagülaz ve DNaz gibi birçok enzim üretirler. Bu enzimler özellikle stafilokokların komşu dokulara yayılımını kolaylaştırarak infeksiyon patogenezinde rol alırlar (25). a- Katalaz: Tüm stafilokok türleri toksik hidrojen peroksidi toksik olmayan oksijen ve suya ayrıştıran katalaz enzimi üretir. Bakteriler, bu enzim sayesinde fagositlerin içinde toksik oksijen radikalleri tarafından öldürülmeye direnç kazanır. b- Koagülaz: Ekstrasellüler bir proenzimdir. Coagulase-Reacting faktör(CRF) ile birleşerek aktif duruma geçer ve plazmayı pıhtılaştırır. S. aureus için standart belirleyici olan koagülazla, patojen olan-olmayan stafilokok ayrımı yapılır. Koagülaz pozitif stafilokokların üzerinde oluşan kalın fibrin tabakasının, mikroorganizmayı fagositoza karşı koruyarak, patojenliğe katkı sağladığı ileri sürülmektedir. c- Lipaz: S. aureus suşlarının tümü ve koagülaz negatif stafilokokların da yaklaşık 1/3’ü lipaz enzimi üretir. Lipaz, yağları hidrolize ederek vücudun lipid içeren bölgelerinde stafilokokların 12 yaşamasını sağlamakta ve stafilokokların yüzeyel dokuları invaze ederek fronkül ve karbonkül gibi infeksiyonlarının gelişimine neden olmaktadır. d- Hiyalüronidaz: Bağ dokusunun aselüler matriksindeki asit mukopolisakkaridler olan hiyalüronik asidi hidrolize eden enzimlerdir. e- Deoksiribonükleaz: DNaz enzimleri endo ve ekzonükleaz aktivitesine sahip, nükleik asitleri 3’-fosfomononükleotidlere parçalayan fosfodiesterazlardır. f- B- laktamazlar: Klinik kullanıma girdiği dönemlerde hemen tüm stafilokok kökenleri penisiline duyarlı iken, günümüzde özellikle hastane kaynaklı izolatlarda bu oran %5’in altına düşmüştür. Stafilokoklarda penisilin direncine neden olan mekanizma beta-laktamaz üretimidir. Epidemiyoloji S. aureus enfeksiyonlarının doğal seyri özetlenecek olursa; pekçok yenidoğan, çocuk ve yetişkinler S. aureus ile kolonize olurlar ve bu mikroorganizmayı tercihen nazofarenkslerinde, bazen cilt ve giysilerinde, daha nadiren vajinalarında ya da istisnai olarak rektum veya perineal bölgelerinde barındırırlar. Bu bölgelerdeki S. aureus cilt veya müköz membranlardaki herhangi bir bölgeyi veya kişiden kişiye transfer yoluyla, aerosol yolla veya direk kontakt yoluyla diğer konakları kontamine ederler. Müköz membranlar ve cilt, lokal doku invazyonuna karşı çok etkili bir mekanik bariyer oluştururlar. Bu bariyer travma ya da cerrahi ile bozulursa, S. aureus alttaki dokuya girebilir ve nekrotik doku, fibrin ve çok sayıda canlı ve ölü polimorfonükleer lökositten oluşan lokal bir abse lezyonuna yol açabilir. Herhangi bir zamanda çoğalan bakteriler lokal fagositik mekanizmaları aşabilir ve lenfatik kanallara ve kan dolaşımına girebilirler. Bunu izleyen stafilokokal bakteriyemi korkutucu bir komplikasyondur ve metastatik enfeksiyonlara ve hastanın ölümüne yol açabilir (2). Doğumdan kısa bir süre sonra çoğu yenidoğan çevredeki yakın insanlar aracılığıyla S.aureus ile kolonize olur. Kolonizasyon bölgeleri; umbilikal kordon, perineal alan, cilt ve bazen de gastrointestinal sistemdir. S. aureus ayrıca giysileri ve çarşafları da kontamine edebilir ve bu yolla atmosferi daha fazla kontamine etmek üzere saçılırlar. Yaşamın daha ileri yıllarında nazal bölgede kolonize olurlar. Çocukların ve yetişkinlerin %25 kadarı taşıyıcı olurlar. Herhangi bir 13 zamanda yetişkinlerdeki nazal taşıyıcılık oranının, mevsimsel ve lokal epidemiyolojik faktörlere bağlı olarak, %20 ile %40 arasında olduğu tahmin edilmektedir. Yaklaşık olarak nüfusun %20’si sürekli olarak, %60’ı ise geçici olarak S. aureus ile kolonize olur, %20’si ise hiç kolonize olmaz. Kadın popülasyonda toksik şok sendromu insidansı nedeniyle erişkin premenopozal kadınlarda vajinal taşıyıcılık oranları araştırılmıştır. Bildirilen değerler menstrüel dönemde artış göstermekle beraber %10’a yakındır . Rektal ve perineal taşıyıcılıklar da tanımlanmıştır (26, 27). Bazı gruplar S. aureus ile kolonize olmaya eğilimlidir. Örneğin doktorlar %50, hemşireler %70 ve hastane koğuş görevlileri %90 sıklıkla olmak üzere, %33 olan genel popülasyon taşıyıcılık oranlarına göre, daha yüksek nazofarengeal taşıyıcılık oranlarına sahiptirler. İnsülin kullanan diabetik hastalar, kronik hemodiyaliz hastaları, çeşitli dermatolojik bozuklukları olan hastalar, yasadışı intravenöz ilaç kullanıcıları ve HIV pozitif hastalar genel popülasyona göre daha yüksek taşıyıcılık oranlarına sahiptir. Taşıyıcılar nazal bölgeden organizmayı ciltlerine transfer ederler. Travma organizma için giriş kapısı oluşturur, bunu lokal ve bazen jeneralize enfeksiyon izler. Bu örnekte organizma endojen orijinlidir, başka vakalarda hastane personeli veya bir aile üyesinden geçebilir (2, 27). Klinik İnfeksiyonlar Stafilokoklar basit deri ve yumuşak doku infeksiyonlarından, sepsis gibi ağır tablolara uzanan çok geniş bir hastalık spektrumunu içerirler. Stafilokokal infeksiyonların ortaya çıkmasını ve klinik spektrumu etkileyen mikroorganizmanın kendisine ait faktörlerin yanı sıra, çeşitli konak faktörleri de bulunmaktadır. Bunların başında fagositer sisteme ait kalitatif ve kantitatif yetersizlikler gelmektedir. Hastaneye yatış, tanı ya da tedavi amaçlı kullanılan yabancı cisimler S. aureus infeksiyon sıklığını arttırırlar. Başta influenza infeksiyonu olmak üzere viral infeksiyonlar S. aureus infeksiyon sıklığını arttırır. Diyabetik hastalar S. aureus infeksiyonları için önemli bir risk grubudur (25). 1-Deri enfeksiyonları: İnsanlarda en sık görülen enfeksiyon tipidir. Kıl folikülü enfeksiyonunun (folikülit) deri altı dokuya yayılmasıyla fronkül ve karbonkül meydana gelir. Fronkül kabarcık şeklinde lokal bir lezyon görünümündedir. Enfeksiyon deri altı dokuya penetre olduktan birkaç saat sonra ödem, kırmızılık ve ağrı oluşur. Ödemli bölgenin üzerindeki deri parlak ve incedir. 14 Kısa bir süre sonra delinir. İrin krem renginde veya sarımsıdır. Karbonkülde ise daha fazla odak ve fibröz dokunun derin tabakalarına yayılım vardır. Yüz, boyun ve sırt bölgesinde sıklıkla görülür. Püstüler ve impetigo şeklindeki lezyonlar yenidoğanlarda ve çocuklarda daha sık görülür. İmpetigo, derinin yüzeyel tabakalarında kabuklu püstüllerin oluşumu ile karakterizedir. Çok bulaşıcıdır. Kreş ve okullarda epidemik tarzda yayılır (3). S. aureus ile ilişkili bütün lokalize, primer cilt enfeksiyonları yumuşak dokulara hızla yayılabilir ve sellülit, lenfanjit ve hatta nekrotizan fasiit meydana getirebilir. Apokrin ter bezlerinin rekürren bir piyojenik enfeksiyonu olan hidradenitis süppürativa sıklıkla S. aureus’a bağlı gelişir. Aksiller, perineal ve genital alanlarda gelişen fronküllerdir. Lezyonlar genellikle sinüs yolları ve hipertrofik skar oluşturarak kendiliğinden drene olur (2, 28). Puerperal dönemin genellikle ikinci veya üçüncü haftasında olmak üzere emziren kadınların %1-3’ünde S. aureus ile ilişkili mastit gelişebilir. Cerrahi yara enfeksiyonları, ameliyattan iki gün veya daha uzun süre sonra insizyon bölgesinde ödem, eritem ve ağrı gelişmesiyle karakterizedir. Hafif konstitüsyonel semptomlar ve ateş de sıklıkla eşlik eder (27). 2-Kemik ve Eklem Enfeksiyonları: Stafilokoklar kemik ve eklem dokusuna en sık travma veya penetran yaralar sonucunda direk inokülasyonla ulaşırlar. Çocuklarda daha sık olmak üzere, hematojen yayılım komplikasyonu olarak da osteomyelit veya septik artrit ortaya çıkabilir. Çocuklarda ve infantlarda görülen osteomyelitte en sık uzun kemiklerin metafizleri tutulur. Bakteriyemiye yol açan odak, yenidoğanlarda sıklıkla omfalit, daha büyük bebek ve çocuklarda ise genellikle follikülit gibi minör cilt lezyonları veya ağır mukozal kolonizasyonlardır. Direkt inokülasyon sonucu ortaya çıkan osteomyelitler, en sık ortopedik cerrahi komplikasyonu olarak veya penetran yaralanmalar sonucu görülür (2, 25, 27). Stafilokokal septik artrit en sık diz, kalça, dirsek, omuz ve interfalanjial eklemlerde görülür. Romatoid artrit, osteoartrit gibi altta yatan kronik bir eklem hastalığı en önemli risk faktörüdür. Septik bursit periartiküler bursayı içeren akut bir enfeksiyondur ve sıklıkla olekranon ve prepatellar bölge gibi bası altındaki bölgelerde lokalizedir. Giriş kapısı genellikle lokaldir. Vakaların %90’ı S. aureus’a bağlıdır. Pyomiyozit iskelet kaslarının S. aureus ile oluşturulan ateş, tutulan kasta ağrı, hassasiyet ve şişlik ile karakterize pürülan enfeksiyonudur (2, 28). 3-Solunum Sistemi Enfeksiyonları: S. aureus pnömonisi aspirasyona veya hematojen yayılıma 15 bağlı meydana gelir. Her iki durumda pulmoner enfeksiyon, abse oluşumu ve plevral ampiyem gibi lokal komplikasyonlara yol açabilir. S. aureus’a bağlı inhalasyon pnömonisi genellikle influenza enfeksiyonundan birkaç gün sonra ortaya çıkar. Yaşlı, debil kişilerde, bronşiyektazisi olanlarda ve nozokomiyal pnömonilerde de önemli etkenlerdendir (2, 28). İntravenöz ilaç alışkanlığı olanlarda ve hemodiyaliz hastalarında görülen venöz sistem enfeksiyonları veya trikuspit kapak vejetasyonlarına bağlı olarak ortaya çıkan septik emboliler de hematojen S. aureus pnömonisine yol açarlar (25). 4-Üriner Sistem Enfeksiyonları: S. aureus bakteriyemi esnasında renal kortekse yerleşerek renal kortikal abseye, kalıcı üriner kateteri olanlarda ise asendan yolla enfeksiyona yol açabilir (2). 5-Endokardit: Stafilokoklar tüm bakteriyel endokardit vakalarının %20-30’undan sorumludurlar, bu vakaların da %80-90’ında etken S. aureus’dur. Mitral veya aort kapak tutulumlarında metastatik enfeksiyonlar çok yaygındır ve mortalite %40’lara ulaşır. İntravenöz ilaç alışkanlığı olanlarda gelişen sağ kalp endokarditlerinde de en sık rastlanan etken S. aureus’dur. Genellikle trikuspit kapak tutulur ve akciğerde septik embolilere sık olarak rastlanır (29). 6-Menenjit: Danimarka’da yapılan bir çalışmada, S. aureus toplum kökenli bakteriyel menenjit vakalarının %2.4’ünden sorumlu bulunmuştur. Bu çalışmada menenjit ileri yaş, kardiyovasküler hastalıklar ve immün bozukluklar gibi komorbiditeler ile ilişkili bulunmuş ve ölüm oranı %43 olarak saptanmıştır. Klinik tablo, %57 vakada endokarditin eşlik etmesi dışında diğer bakteriyel menenjitlerden farklılık göstermemiştir (30). 7-Bakteriyemi: Antibiyotik çağından önce farklı vakalardaki S. aureus bakteriyemisinin klinik tezahürü belirgin olarak aynıydı. Hastaların %70’inde altta yatan bir hastalık yoktu, genç hastalardı ve dissemine enfeksiyon genellikle metastatik abselere yol açmaktaydı ve vakaların %82’si ölümle sonuçlanmaktaydı (31). İntravenöz ilaç kullanıcısı olmayanlar üzerinde yapılan daha yeni çalışmalar, antibiyotik çağında toplum kökenli S. aureus bakteriyemisinin sonuçlarını saptamıştır. Güney Afrika’da %26’sı diabetik olan hastalarla yapılan bir çalışmada; mortalite oranı %35 olarak saptanarak mortalitenin akut böbrek yetmezliği, solunumsal distres, şok, endokardit ve düşük trombosit seviyeleriyle ilişkili olduğu gösterilmiştir (32). Brezilya’da 16 yapılan başka bir çalışmada; S. aureus bakteriyemisinin mortalite oranı %39 olarak bulunmuş ve hastane kaynaklı bakteriyemi vakaların %86’sını oluşturduğu belirtilmiştir. Bakteriyemilerin çoğunun intravenöz kateter (%26) ve solunum yolu enfeksiyonu (%13) ile ilişkili olduğu saptanmıştır (33). Dolayısıyla hem toplum hem de hastane kökenli bakteriyemiler, uygun antibiyotik tedavisine rağmen yüksek morbidite ve mortalite ile seyreder. Periferik emboli bulguları ve beraberinde infektif endokardit bulunması, mortalitenin çok yüksek olabileceğine işaret eder. Önemli süpüratif komplikasyonları vardır; osteomyelit, septik artrit, menenjit, infektif endokardit ve diğer tüm viseral organlarda stafilokokal enfeksiyonlar ortaya çıkabilir. Süpüratif olmayan komplikasyonları ise; septik şok ve dissemine intravasküler koagülasyondur (25). 8-Toksinlere Bağlı Olarak Ortaya Çıkan Hastalıklar: a- Stafilokokal Besin Zehirlenmesi: Bakteriyel besin zehirlenmelerinin en sık görüleni, stafilokokal besin zehirlenmeleridir. Hastalık S. aureus’un bir toksijenik suşu tarafından oluşturulan ısıya dirençli enterotoksin B veya diğer enterotoksinlerle kontamine gıdaların yenilmesi sonucu ortaya çıkar. Stafilokokal besin zehirlenmesinin epidemiyolojisi insandan insana bulaşla karakterizedir. Sorumlu organizma genellikle gıdayı hazırlayan bir kişiden izole edilebilir. Uygun olmayan koşullarda saklanmış kremalı tatlılar, işlenmiş et, dondurma, konserve gıdalar, patates salatası gibi gıdalar bulaşmaya yol açar. Yemek genellikle az pişmiş ve tüketilene kadar buzdolabında saklanmıştır ve görünümü, kokusu ve tadı normaldir. Hastalık 2-6 saatlik bir inkübasyon periyodundan sonra bulantı ve kusmayla başlar, daha sonra karında kramplar ve ishal tabloya eklenir. Ciltte döküntü yoktur ve vücut ısısı normaldir. Stafilokokal besin zehirlenmesinin prognozu iyidir ve semptomlar genellikle 8 saatte kaybolur. Antibiyotik tedavisi gerekli değildir (3). b- Stafilokokal Haşlanmış Deri Sendromu: Stafilokokların eksfoliyatif toksinine bağlı olarak ortaya çıkan ve deride yaygın büller ve soyulmayla karekterize bir klinik tablodur. Genelde genç infantlarda ,nadiren erişkinde oluşur. Ateş, ciltte hassasiyet ve kızıl tipi döküntülerle karekterizedir. Cildin sağlam görülen bölgeleri, hafif bir sürtünmeyle soyularak erode bölgeler ortaya çıkar, bu bulgu tanıda yardımcıdır (Nikolsky bulgusu). Geniş büller oluşur, rüptüre olur ve deri tabakaları ayrılır. Yenidoğanda bazen bir omfalitle de başlayabilir. Ciddi elektrolit kayıpları ve sepsise yol açabilir. En çok 5 yaşın altındaki çocuklarda görülür. Yenidoğanlarda hastane epidemileri şeklinde görülebilir. Bu yaş grubunda Ritter hastalığı ismi verilir (2, 28). 17 c-Toksik Şok Sendromu: Toksik şok sendromu, S. aureus’un toksin salgılayan suşlarıyla kolonizasyon veya enfeksiyonu sırasında ortaya çıkan ateş, diyare, eritrodermi, mental konfüzyon ve ciddi refrakter hipotansiyonla karakterize bir klinik tablodur. ABD’de 1980 yılının Ocak ayında, bu multisistem hastalığın sıklıkla kadınlarda, esas olarak menstrüasyon sırasında başladığı farkedilmiştir. Menstrüel toksik şok sendromu 1980 ve 1981’de ABD’de epidemiler yapmış ve o tarihlerde piyasaya yeni çıkmış olan emiciliği yüksek tamponlarla ilişkili olduğu anlaşılmıştır. Piyasadan bu tamponların çekilmesiyle hastalığın insidansı azalmıştır. Retrospektif analizler sonucu; 1970’ten 1982’ye kadar CDC’ye 1700’e yakın vaka bildirildiği, bunların %96’sının kadın olduğu ve %92’sinde başlangıcın menstrüasyon dönemine denk geldiği görülmüştür (2, 25). Menstrüasyonla ilişkili toksik şok sendromunda azalmayla birlikte, menstrüasyonla ilişkisiz toksik şok sendromunun da belirgin epidemiyolojik önemi olduğu anlaşılmıştır. Bazı menstrüasyonla ilişkisiz toksik şok sendromu vakaları da S. aureus’un toksin salgılayan suşlarıyla vajinal kolonizasyon ile ilişkilidir ve vajinal enfeksiyon, kontraseptif aletlerin kullanımı, doğum, abortus ve postpartum dönem gibi koşullarda oluşur. Ancak vakaların %40’ı herniyorafi, mammoplasti, artroskopi gibi cerrahi prosedürler sonucu oluşan, temiz görünümlü yaralarla ilişkilidir. Sendrom genellikle operasyondan iki gün sonra başlar ve enfeksiyon bölgesinde enfeksiyon bulguları neredeyse yoktur. Ayrıca stafilokoklarla ortaya çıkan sellülit, abse, lenfadenit, sinüzit, trakeit, pnömoni, ampiyem, artrit ve osteomyelit gibi klinik tabloların hepsiyle beraber toksik şok sendromu görülebileceği bildirilmiştir (34, 35). Menstrüasyonla ilişkisiz toksik şok sendromunun özellikleri şunlardır: Erkek-kadın oranı 1/3’ tür, sıklıkla daha önceki antibiyotik kullanımıyla ilişkilidir, daha sıklıkla hastaneden kazanılır, renal ve santral sinir sistemi komplikasyonlarına daha sık yol açar. Vakaların sadece %50’sinde suşlar TSST-1 üretir, diğerleri enterotoksin B ve C üretirler. Hastada başlangıç semptomları miyalji, ateş, kusma ve ishaldir. Hasta halsiz ve konfüdür, ancak fokal nörolojik veya meningeal bulgular yoktur. Hızla ciddi hipotansiyon, sıvı-elektrolit kaybına sekonder hipovolemik şok gelişir. Eritematöz, koyu kırmızı, güneş yanığına benzer cilt döküntüsü birkaç saat içinde gelişir, buna konjonktival inflamasyon eşlik eder (2, 28). 18 Tanı S. aureus’un identifikasyonunda koloni morfolojisi ve boyanma, pigment üretimi, hemoliz, mannitol fermantasyonu, yüksek tuz konsantrasyonlu ortamda üreme ve koagülaz varlığı gibi kriterler araştırılır. Kanlı agarda 24 saatte üreyen stafilokoklar beta hemoliz zonu bulunan, altın sarısı renginde koloniler yaparlar. S. aureus’un bütün suşları koagülaz ve mannitol pozitiftir. Sporsuz, hareketsiz, kapsülsüz, genellikle katalaz pozitif, oksidaz negatif olup Gram pozitif boyanırlar. Fakültatif anaerob olup daha çok aerop üremeyi tercih ederler. Çoğu % 7,5-10 NaCl içeren basit besiyerlerinde, 18-45 °C’de kolaylıkla ürer. Birçok türünde karotenoid pigment bulunabilir. Başta glikoz olmak üzere birçok karbonhidratı parçalarlar ve son ürün olarak laktik asit oluştururlar (3, 24). Tedavi Stafilokoklar antibiyotiklere çabuk direnç geliştirdiklerinden, uygun antibiyotiğin seçimi için antibiyotik duyarlılık testlerinin yapılması gereklidir. Antibiyotiklere direnç gelişimi özellikle S. aureus suşlarında daha çok görülmektedir. S. aureus’un neden olduğu bakteriyemi, pnömoni, endokardit ve osteomyelit gibi ağır infeksiyonlarda yüksek dozlarda ve uzun süreli antibiyotik uygulanması gerekir. Abse tedavisinde drenaj yapılmalıdır. Toksik şok sendromunda ise tedavinin temeli, şok tablosunun düzeltilmesine dayanır. Tampon varsa çıkarılmalı, abse varsa drene edilmelidir (3). 1940’lı yılların başlarında penisilin G stafilokok infeksiyonlarında başarı ile kullanılmış, ancak bu yılların sonunda penisilin G’ye dirençli suşlar, özellikle hastane infeksiyonlarından izole edilmeye başlanmıştır. Penisilin G günümüzde, S. aureus suşlarının çoğunun beta-laktamaz yapmaları nedeniyle stafilokokal infeksiyonların tedavisinde kullanılamaz duruma gelmiştir. S. aureus suşlarının tümü 1951’de eritromisine duyarlı iken, 6 ay kadar sonra bu antibiyotiklere karşı da direnç gelişmiştir. Metisiline dirençli S. aureus suşlarının çoğu, başta diğer beta-laktam antibiyotikler olmak üzere, aminoglikozidlere ve tetrasikline de dirençlidir (3). 19 Günümüzde S. aureus infeksiyonlarında kullanılan başlıca antibiyotikler ve genel özellikleri şöyledir: 1-Penisilinaza dirençli penisilinler (Antistafilokokal penisilinler): Metisilin, nafsilin ve izoksazolil penisilinler (kloksasilin, dikloksasilin, flukloksasilin ve oksasilin) bu grupta yer almaktadır. S. aureus izolatlarında penisilin direncinin ilk kez 1944 yılında bildirilmesinden sonra, ilk penisilinaza dirençli penisilin olan metisilin 1959 yılında kullanılmaya başlandı. Bu bileşikler S. aureus tarafından sentezlenen beta laktamazların hidrolizine dirençlidirler. Bu gruptaki penisilinlerin kullanımı stafilokok enfeksiyonlarının tedavisiyle sınırlıdır. Bu nedenle bu gruptaki penisilinlere “antistafilokokal penisilinler” de denmektedir. Ancak giderek artan oranda S. aureus suşlarında metisilin direnci bildirilmektedir. Metisiline dirençli stafilokoklar bu grubun diğer üyelerine dirençli oldukları gibi, diğer tüm beta laktam antibiyotiklere de dirençlidirler. Hatta in vitro olarak diğer beta laktam antibiyotiklere duyarlı gözükseler bile, bu suşlar tüm beta laktamlara dirençli olarak rapor edilmelidir (36). S. aureus izolatlarında metisiline direnç ilk kez 1961 yılında İngiltere’den bildirildi (37). Metisiline dirençli S. aureus suşlarının çoğu başta diğer beta laktam antibiyotikler olmak üzere, aminoglikozitlere ve tetrasikline de dirençli olmaktadır. Beta laktam antibiyotikler bakteri hücre duvarında yer alan penisilin bağlayıcı proteinleri (PBP) inhibe ederek etkilerini göstermektedir. Metisiline duyarlı ve dirençli stafilokoklar arasındaki temel fark PBP’lerdedir. Metisilin direnci PBP 2 ya da 2a denen proteinin varlığına bağlıdır. Bu protein duyarlı suşlarda bulunmamaktadır. Direncin nedeni olan 2a’yı kodlayan gen kromozomal DNA üzerinde “mec” olarak adlandırılan bölgededir. PBP’lerde oluşan değişiklikle meydana gelen metisilin direnci, beta laktamlara genel direncin ifadesidir. Bu nedenle metisiline dirençli stafilokoklarla oluşan enfeksiyonların tedavisinde beta laktam antibiyotikler önerilmemektedir (38). 2-Beta laktamaz inhibitörlü kombine penisilinler: Klavulanik asit, sulbaktam ve tazobaktam gibi beta laktamaz inhibitörleri ile ampisilin, amoksisilin, tikarsilin, piperasilin gibi penisilin türevlerinin kombinasyonu ile beta laktamaz salgılayan bakterileri de etki spektrumuna alan ilaçlar geliştirilmiştir. Bu ilaçlar genellikle stafilokok beta laktamazlarını inhibe ederler (39). 20 3-Sefalosporinler: Sefalosporinler ilk defa Giuseppi Brotzu tarafından Sardunya adasında Cephalosporium acremonium isimli fungustan 1940 yılında elde edilmiştir. Parenteral ve oral yolla kullanılabilen iki formları vardır. Parenteral sefalosporinler yapılarına ve antimikrobiyal etkinliklerine göre 1., 2., 3. ve 4. kuşak olmak üzere 4 gruba ayrılırlar. Birinci kuşak sefalosporinler, metisiline duyarlı stafilokoklara en etkili sefalosporinlerdir. Ancak hiçbir sefalosporin grubunun metisiline dirençli S. aureus üzerine etkinliği yoktur (40). 4-Aminoglikozidler: Aminoglikozidler Streptomyces ve Micromonospora cinsi toprak bakterilerinden elde edilen antibiyotiklerdir. Metisiline duyarlı stafilokoklara genellikle etkilidirler. Aminoglikozidler, Gram pozitif koklara bağlı gelişen enfeksiyonların tedavisinde beta laktam antibiyotikler ve vankomisin gibi diğer bazı antibiyotiklerle sinerjik etkilerinden yararlanmak amacıyla kombine tedavide kullanılırlar. Stafilokoklara en etkili aminoglikozid grubu antibiyotikler; amikasin ve netilmisindir (41). 5-Makrolidler: 1952 yılında Streptomyces erytreus’tan elde edilen eritromisinle birlikte makrolid grubu antibiyotikler ilk kez gündeme gelmiştir. Metisiline duyarlı Staphylococcus aureus suşlarının çoğu eritromisine duyarlı olmakla birlikte, tedavi sırasında direnç gelişme riski yüksektir. Metisiline dirençli S. aureus suşları ise genellikle eritromisine dirençlidir. Klaritromisinin metisiline duyarlı S. aureus’a etkinliği eritromisinden 2-4 kat daha fazla, azitromisinin ise eritromisinden 2-4 kat daha azdır. Eritromisine dirençli olan S. aureus suşları ise klaritromisin ve azitromisine de dirençlidir (42). Telitromisin, makrolidlerin ketolid subgrubunda yer alan ilk antibiyotik olup, eritromisinin semisentetik derivesidir. S. aureus’a karşı klaritromisin ve azitromisinden daha etkilidir (43). 6-Kinolonlar: Kinolonlar 1960’lı yıllardan beri bilinen eski bir antibiyotik grubudur. Bu grubun ilk üyesi antimalaryal bir ajan olan klorokinin saflaştırılması sırasında elde edilen bir ara üründen üretilen nalidiksik asittir. 1980’li yıllardan sonra geliştirilen florokinolonlar veya 4-kinolonlar adı verilen yeni kinolon türevleri nalidiksik aside göre daha geniş etkinliğe sahiptir. Klinik kullanıma giren ilk kinolon olan nalidiksik asit sadece Gram negatif enterik bakterilere etkilidir, S. aureus üzerine etkinliği yoktur. İkinci kuşak kinolonların da stafilokoklara etkinliği orta derecededir. Özellikle siprofloksasin ve ofloksasinin klinik kullanıma ilk girdiği yıllarda S. aureus’a karşı çok 21 iyi etkinlik gözlenmiş ancak kısa sürede kinolon direnci gelişmiştir (44). 7-Trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SMZ): Sülfonamidler bakteriyel enfeksiyonların tedavisinde sistemik olarak kullanılan ilk antibiyotiklerdir. Sülfametoksazol Türkiye’de sadece trimetoprimle kombine şekilde bulunmaktadır. TMP-SMZ kombinasyonu in vitro olarak S. aureus suşlarına karşı etkili idi. Ancak yaygın ve uygunsuz kullanımı sonucu son yıllarda bu kombinasyona karşı pekçok bakteride direnç gelişmiştir (45). 8-Linkozamidler: Linkozamidler olarak anılan antibiyotikler; linkomisin ve klindamisindir. Linkomisin 1962 yılında Streptomyces lincolnensis’ten elde edilmiştir. Antibakteriyel spektrumları Gram pozitif mikroorganizmalar ve anaerop mikroorganizmalarla sınırlıdır. Temel terapötik endikasyonları arasında; penisilin allerjisi olan kişilerin penisiline duyarlı enfeksiyonları, özellikle kemik ve eklemlerdeki stafilokok enfeksiyonları gelir. Stafilokokların neden olduğu yumuşak doku ve üst solunum yolu enfeksiyonlarında klindamisin alternatif ilaç olabilir. Klindamisin genellikle metisiline duyarlı S. aureus’a karşı etkin ancak metisiline dirençli suşlara karşı etkin değildir (46). 9-Fusidik asit: İlk olarak Danimarka’da geliştirilen fusidik asit, 1962 yılında Avrupa’da, 1998 yılında ise Türkiye’de kullanıma girmiştir. Penisilin ve metisiline dirençli stafilokok enfeksiyonlarında glikopeptit antibiyotiklere oral kullanım kolaylığı ve maliyet açısından alternatif oluşturabilecek bir antibiyotiktir. Fusidik asit dar spektrumludur. Beta laktamlarla çapraz direnç göstermedikleri için metisiline dirençli kökenlerde güvenle kullanılabilirler. Özellikle metisiline dirençli Staphylococcus aureus ve metisiline dirençli Staphylococcus epidermidis suşlarına etkindir. MRSA suşlarıyla oluşan enfeksiyonların doğrudan veya ardışık tedavisinde tek başına ya da diğer antistafilokokal antibiyotiklerle birlikte kullanılabilmektedir (47). 10-Karbapenemler: Karbapenemlerin iki üyesi; imipenem ve meropenemdir. Beta laktam antibiyotikler içinde en geniş etki spektrumuna sahip antibiyotiklerdir. Karbapenemlerin Gram pozitif aerop bakterilere etkinlikleri, penisilinler ve birinci kuşak sefalosporinler gibi oldukça fazladır. Metisiline duyarlı S. aureus suşlarına etkin, metisiline dirençli S. aureus suşlarına etkisizdirler. S. aureus dahil Gram pozitiflere etkinlik açısından imipenem meropeneme göre daha üstündür (48). 22 11-Streptograminler (Kinopristin/Dalfopristin): Streptomyces pristinaspiralis’ten köken alan streptograminler makrolid-linkozamid-streptogramin (MLS) ailesi içinde yer alan bir antibiyotik grubudur. Kinopristin/dalfopristin; iki farklı streptogramin bileşiğinin sinerjik etki gösteren semisentetik bir kombinasyonudur. Tek başına oldukça sınırlı bir antibakteriyel etkisi olan bu bileşikler birlikte sinerjistik etki oluşturmaları nedeniyle iyi bir antibakteriyel etkinlik gösterirler. Her ikisi de suda çözünen bu bileşiklerin %30 kinopristin-%70 dalfopristin şeklindeki kombine preparatı intravenöz formuyla klinik kullanıma giren ilk streptogramindir. Dar spektrumlu bir antibiyotik kombinasyonudur. Temel etki spektrumu içinde Gram pozitif mikroorganizmalar yer almaktadır. Hem metisiline duyarlı, hem de dirençli S. aureus kökenlerine etkilidir (49). 12-Oksazolidinonlar (Linezolid-Eperozolid): Linezolid ve eperozolidin üyeleri oldukları oksazolidinon grubunun antimikrobiyal özellikleri, antidepresan ilaçlar olan monoamin oksidaz inhibitörlerinin araştırmaları esnasında farkedilmiş ve daha sonra antibiyotik olarak geliştirilmişlerdir. Tamamen sentetik antibiyotiklerdir. Linezolid tüm önemli Gram pozitif bakterilere karşı mükemmel in vitro aktiviteye sahiptir. Hem metisiline duyarlı, hem de dirençli S. aureus suşlarına etkilidir (50). 13-Rifampisin: Rifampisin Streptomyces mediterranei’’den elde edilen rifamisinin semisentetik bir türevidir. Vankomisin ve diğer antistafilokokal ajanlarla kombine olarak metisiline duyarlı ve dirençli stafilokok enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılır. Kronik stafilokok osteomiyelitinde vankomisin veya nafsilinle kombine olarak kullanıldığında tedavi başarısının arttırdığı bildirilmektedir (51). 14-Mupirosin: Mupirosin Pseudomonas fluorescens’in fermentasyonu ile elde edilen doğal bir antibiyotiktir. Primer ve sekonder deri enfeksiyonlarında etken olan stafilokoklara ve streptokokların çoğuna mükemmel in vitro etkinlik gösterir. Metisiline dirençli stafilokokların büyük bir kısmı mupirosine duyarlıdır. Çoklu antibiyotiğe dirençli S. aureus suşları daha az duyarlıdır. Mupirosin %2 pomad, primer deri enfeksiyonları ve dermatozlar ile yaralı dokuların sekonder enfeksiyonlarında 5-14 gün, günde 2-3 kez uygulanır. Mupirosin kalsiyum %2 nazal pomadının 5 gün, günde iki kez buruna uygulanmasının, metisiline dirençliler de dahil S. aureus nazal taşıyıcılığının eradikasyonunda etkili olduğu bildirilmektedir (52). 23 15-Glikopeptitler: Glikopeptitler dar spektrumlu antibiyotiklerdir. Bu grupta vankomisin, teikoplanin, daptomisin, ramoplanin, ristosetin ve aktinoidin bulunur. Son yıllarda stafilokoklar, enterokoklar ve piyojenik streptokokların dahil olduğu Gram pozitif bakteriler önemli nozokomiyal patojenler haline gelmiştir. Beta laktam antibiyotiklere dirençli stafilokoklar ve enterokoklardaki artış nedeniyle glikopeptit antibiyotikler klinikte yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. VANKOMİSİN Klinikte en sık kullanılan glikopeptit antibiyotik vankomisindir. Vankomisin ilk kez 1956 yılında Borneo adasında bulunan Streptomyces orientalis’ten izole edilen dar spektrumlu bakterisidal bir antibiyotiktir. İzolasyonundan çok kısa bir süre sonra 1956 yılında pürifiye edilerek klinik kullanıma girmiştir. İlk yıllarda kullanılan preparatların saf olmaması ve yan etkilerin sıklığı nedeniyle metisilin kullanıma girdikten sonra önemini yitirmiş, ancak ilk kez 1961’de metisiline dirençli bir Staphylococcus aureus izolatının bildirilmesi ve 1982 yılından beri giderek artan MRSA enfeksiyonlarının ortaya çıkmasıyla birlikte yeniden önem kazanmıştır. Vankomisin ayrıca oral yolla verildiğinde, Clostridium difficile tarafından oluşturulan antibiyotikle ilişkili ishalin tedavisinde de hayli etkilidir, ancak ülkemizde vankomisinin oral preparatı yoktur (53). 1989’da ABD’de vankomisine dirençli enterokoklar önemli nozokomiyal patojenler olarak ortaya çıkmışlardır. Vankomisine intermediate olan S. aureus (VISA) suşları 1996’da Japon hastanelerinde, 1997’de ABD’de saptanmıştır (12, 13). Yapısı: Vankomisin yaklaşık 1450 dalton moleküler ağırlığı ile diğer antibiyotiklerden büyük moleküllü, çözünebilir özellikte trisiklik bir polipeptittir. Tedavide hidroklorür tuzu kullanılır ve vankomisin hidroklorür oda ısısında 14 gün stabil kalır. Vankomisin başka bazı kimyasal maddelerle çözünmez bileşikler oluşturur. Bu yüzden klinikte sodyum bikarbonat, heparin, penisilinler, sülfonamidler, kloramfenikol, kortikosteroidler, aminofilin, vitaminler, varfarin ve barbitüratlar ile karıştırılarak uygulanmamalıdır (53). 24 Etki mekanizması: Vankomisin, Gram pozitif bakterilerin hücre duvarı sentezini, peptidoglikan polimerlerinin D-alanil-D-alanin prekürsörlerine bağlanarak ve dolayısıyla transglikozilaz ve transpeptidaz enzimlerinin hedeflerini bozarak inhibe eder. Ayrıca RNA sentezini bozabilir ve sitoplazmik membran permeabilitelerini değiştirerek protoplastlara zarar verebilir. Hedef organizmalara hızlıca ve sıkıca bağlanarak çoğalmakta olan bakteriler üzerinde bakterisidal etki gösterir. Gram negatif bakterilerin lipid membranından penetre olamadıkları için bu mikroorganizmalar üzerinde etkili değildir. konsantrasyonunun altına düştükten sonra da, Vankomisinin serum düzeyi inhibitör 2 saat süren bir postantibiyotik etkiyle, antibakteriyel aktivitesi sürmektedir (53). Antimikrobiyal aktivitesi: Vankomisin esas olarak Gram pozitif bakteriler üzerine etkilidir. Yakın zamana kadar hem S. aureus hem de S. epidermidis vankomisinin bakterisidal etkisine çok duyarlı idi. 1-5 mg/lt konsantrasyonlarında, bu organizmaların, metisiline dirençli izolatlar da dahil olmak üzere hemen hemen hepsini inhibe edip, aynı konsantrasyonlarda bu organizmaların çoğunu da öldürmekte idi. Bazı nadir suşların inhibisyonu için 10-20 mg/lt konsantrasyon gerekmekte idi. Suşların yaklaşık %20’sinde otolizinlerdeki defekt nedeniyle vankomisinin bakterisidal etkisine rölatif tolerans gözleniyordu. S. epidermidis tarafından üretilen ve yabancı cisimlere yapışan slime, vankomisinin mikroorganizmaların bulunduğu bölgeye penetrasyonunu engelleyebilir, bakterisidal etkiye tolerans gelişiminden ve tedavi başarısızlığından sorumlu olabilir (53). 1987’de bazı koagülaz negatif stafilokok suşlarının vankomisine direnç gösterdiği bildirilmiştir (8). Staphylococcus epidermidis ve Staphylococcus haemolyticus vankomisine rölatif direnç göstermektedir (MIC/minimum inhibisyon konsantrasyonu= 8mg/L, MBC/minimum bakterisidal konsantrasyon= 12mg/L). Vankomisine heterojen-intermediate direnç gösteren VISA suşları ilk kez 1997’de Japonya’dan bildirilmiştir (11). Bu suşların vankomisin için MIC değerleri 8-16 mg/L arasında bulunmuştur. Bunu ABD ve Avrupa’dan VISA suşlarının bildirimi izlemiştir (13). VISA suşlarının genellikle teikoplanine de çapraz direnç göstermekte olduğu görülmüştür. 2002 yılında ise ABD’den ilk VRSA suşu bildirilmiştir (23). 25 Streptococcus pyogenes, B grubu streptokoklar, Corynebacterium jeikeium, C. difficile ve hem penisiline duyarlı hem de dirençli Streptococcus pneumoniae suşları vankomisine çok duyarlıdır. Listeria monocytogenes, anaerobik ve mikroaerofilik streptokoklar, Clostridium perfringens ve diğer klostridiyumlar, Bacillus anthracis, Actinomyces türleri, laktobasiller, difteroidler, Corynebacterium diphtheriae, Neisseria gonorrhoeae ve Neisseria meningitidis genellikle duyarlıdır. Viridans streptokoklar, Streptococcus agalactiae, Streptococcus bovis ve 1980’lerin sonuna kadar Enterococcus faecalis ve Enterococcus faecium izolatları vankomisinin serumda ulaşılabilen konsantrasyonlarında inhibe olurdu, 100 mg/L altındaki konsantrasyonlarda enterokok suşlarını öldürmek hemen hemen imkansızdı. Vankomisin, streptomisin veya gentamisinle kombine edildiğinde enterokok izolatlarının %40-70’inde sinerjik bakterisidal etki göstermekteydi. Yüksek derecede gentamisin direnci gösteren enterokok suşları (MIC>500 mg/L) hariç vankomisin-gentamisin kombinasyonu serumda ulaşılabilen konsantrasyonlarda hemen her zaman bakterisidaldir. Vankomisin-gentamisin kombinasyonu ayrıca viridans streptokokların birçok suşuna, S. bovis’e, metisiline duyarlı ve dirençli S. aureus’a ve S. epidermidis suşlarının %50 kadarına da sinerjistik etki gösterir. Vankomisin-rifampin kombinasyonu genellikle S. epidermidis’e karşı sinerjistik etki göstermekle birlikte, S. aureus’a karşı daha nadiren sinerjistik etki gösterir, hatta bu organizmaya karşı sıklıkla antagonistik etki gösterir. Vankomisine dirençli Enterococcus faecalis, E. faecium, S. bovis, Enterococcus gallinarum, Enterococcus casseliflavus, Pediococcus ve Leuconostoc suşları saptanmıştır. Vankomisin ve teikoplanine yüksek derecede direnç gösteren E. faecium suşlarında diğer Gram pozitif mikroorganizmalara transfer edilebilen plazmidler gösterilmiştir. Bazı N. gonorrhoeae suşları vankomisine çok duyarlıdır ve Thayer-Martin gibi vankomisin içeren selektif besiyerleri kullanıldığında üremezler. Flavobacterium meningosepticum ve bazı N. meningitidis suşları 1625 mg/L konsantrasyonlarda duyarlıdır. Diğer Gram negatif basiller, mikobakteriler, funguslar ve Bacteroides spp. vankomisine duyarlı değildir. Yapılan bir çalışmaya göre Borrelia burgdorferi izolatları 0,5-2 mg/L gibi düşük konsantrasyonlarda vankomisinle inhibe oluduğunu, biraz daha yüksek konsantrasyonlarda ise öldüğünü ve düşük konsantrasyonlarda vankomisinin bu mikroorganizma üzerindeki etkisinin penisilin G’ye sinerjistik olduğunu göstermiştir (54). 26 MATERYAL VE METOD Çalışmamızda Temmuz 2004-Ağustos 2005 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarına gönderilen çeşitli klinik materyallerden hastalık etkeni olarak izole edilen ve sağlıklı hastane personelinden alınan el sürüntü ve boğaz kültürü örneklerinden izole ettiğimiz S. aureus suşlarında disk difüzyon yöntemiyle metisilin duyarlılığı, E test yöntemiyle vankomisin duyarlılığı araştırıldı. A)Gelen Klinik Materyallerden S. aureus İzolasyonu : Materyal gönderilen hastalardan; 1-Yaş 2-Cinsiyet 3-Hangi klinik veya poliklinikten geldiği 4-Şikayetleri 5-Antibiyotik alıp almadıkları 6-Alta yatan bir hastalıklarının olup olmadığı 7-Daha önce böyle bir infeksiyon geçirip geçirmedikleri sorularak klinik bilgi alındı. Gönderilen materyaller çeşitlerine göre izolasyon amaçlı çeşitli besiyerlerine ekildi. 1-Yara-abse : Gelen materyaller anaerop kültür için koyun kanlı agara ekildi. Anaerogen kiti (Oxoid) kullanılarak hazırlanan anaerop jar içine konuldu ve 48 saat sonra değerlendirmek üzere 35-37 °C’de etüve konuldu. Ayrıca çikolatamsı besiyerine (Biolife) ve thioglikolatlı sıvı besiyerine (Oxoid) ekildi. Kültürler 18-24 saat 35-37 °C’de inkübe edildi. Pamuk silgiçlerle laboratuvara gönderilen yara, akıntı, sürüntü gibi materyaller çikolatamsı besiyerine yüzeyine ve thioglikolatlı sıvı besiyerine ekildi. 2-Kan : Hastalardan alınan kan kültürü örnekleri BACTEC 9240 sistemine uygun olarak 27 (Becton Dickinson) çalışıldı. Uygun besiyeri, lökosit ve antibiyotik bağlayan reçineler bulunan kan kültürü şişelerine hastalardan venöz kan alındı. Kan kültürü şişeleri laboratuvarımızdaki BACTEC 9240 kan kültürü cihazına kodlanarak yerleştirildi. Pozitif sinyal veren şişelerden çikolatamsı besiyerine pasaj yapılarak besiyerleri 18-24 saat süreyle inkübe edildi. 3-Trakeal aspirat : Yoğun bakım ünitesinde yatan ve ventilatöre bağlı hastalardan laboratuvarımıza yollanan trakeal aspirat materyalleri çikolatamsı besiyerine ekildi. Ekilen kültürler 18-24 saat 35-37 °C’de inkübe edildi. 4-Periton mayii: Gelen materyaller çikolatamsı besiyerine ekilip 18-24 saat 35-37 °C’de inkübe edildi. 5-Kulak akıntısı: Hastanemiz Kulak Burun Boğaz polikliniğinden pamuklu silgiçle gönderilen kulak akıntı kültürleri çikolatamsı besiyerine ekilerek 18-24 saat 35-37 °C’de inkübe edildi. 6-El sürüntü materyali: Hastanemiz sağlık personelinden pamuklu silgiçle alınan el sürüntü materyalleri çikolatamsı besiyerine ekilerek 18-24 saat 35-37 °C’de inkübe edildi. 7-Boğaz sürüntü materyali: Hastanemiz yoğun bakım ünitesinde yatan hastalardan, poliklinik hastalarından ve sağlık personelinden pamuklu silgiçle alınan boğaz sürüntü materyalleri koyun kanlı agara ekilerek 18-24 saat 35-37 °C’de inkübe edildi. 8-İdrar : Hastalardan yeterli klinik bilgi alındıktan sonra idrar örneğinin nasıl alınacağı anlatılarak orta akım idrarı alındı. İdrar sondalı hastalardansa sondanın üretraya en yakın lastik kateter kısmından alkollü pamukla silinerek kontamine etmeden steril enjektöre ucu yukarı bakacak şekilde 3-5 ml kadar sonda idrarı alındı. Gelen idrar örnekleri bekletilmeden çikolatamsı besiyerine ve Mac Conkey agara (Difco) 0,01 ml hacimli standart öze ile ekildi. 35-37 °C’ de 1824 saat süreyle inkübasyona bırakıldı. 9-BOS : Hastalardan alınan BOS örnekleri laboratuvara gelir gelmez çikolatamsı besiyerine ekilerek %5-10 CO2’li jar içine konuldu ve 18-24 saat içinde üreme olup olmadığı kontrol edildi. Üreme olanlar değerlendirmeye alındı, üremesi olmayanlar 24 saat daha jar içine konularak 48 saatlik sürenin sonunda kontrol edildi. B) Değerlendirme : Ekilen kültürler 18-24 saat sonra besiyerinde üreme olup olmaması 28 yönünden değerlendirildi. Üreyen kolonilerden Gram boyası yapılarak Gram pozitif kok olanlar araştırma kapsamına alındı. Bu bakterilere katalaz deneyi yapıldı. Katalaz pozitif olanlara plazma koagülaz deneyi yapıldı. Katalaz ve plazma koagülaz deneyleri pozitif olan bakteriler S. aureus olarak isimlendirildi. Katalaz testi-deneyi : Çikolatamsı besiyerinden alınmış koloni üzerine %3’lük hidrojen peroksitten (H2O2) birkaç damla damlatılır. Hızla moleküler O2 üretimi sonucu damlatır damlatmaz hava kabarcığının oluşması pozitif test olarak kabul edilir. Bu test uygulanırken, eritrositlerin var olan katalaz aktivitesi nedeniyle kanlı agar besiyerinin kolonilere bulaşmaması gerektiği, bazı S. aureus kökenlerinin katalaz negatif olabildikleri akılda tutulmalıdır. 2H O 2 2 ---------à 2 H O + O ------à 2 2 hava kabarcığı katalaz Plazma koagülaz deneyi: S. aureus’un identifikasyonunda kullanılan en önemli test koagülaz aktivitesinin belirlenmesidir. Bu amaç için tüp ve lam testleri kullanılabilir. Her iki test için de EDTA’lı tavşan plazmasının kullanılması önerilmektedir. Sitratı metabolize eden bazı mikroorganizmaların (örneğin; P. aeruginosa, S. marcescens, bazı enterokoklar) yalancı pozitif sonuç verebilmesi nedeniyle sitratlı plazmanın kullanımı uygun değildir. İnsan plazması, farklı miktarlarda “coagulase reacting factor (CRF)” ve antistafilokok antikorları içerebilmesi nedeniyle yanlış pozitif sonuçlar verebilirse de negatif sonuçların yeniden incelenmeleri koşulu ile kullanılabilir. Bir çok S. aureus kökeninin hücre yüzeyinde bağlı koagülaz bulunur.Bu faktör plazmadaki fibrinojen ile reaksiyona girerek hücrelerde hızlı bir aglütinasyona neden olur. Bu faktörün araştırılması için kullanılan lam testinde yüksek miktarda tuz içeren besiyerlerinde üretilen kökenler ile otoaglütinasyon reaksiyonları nedeniyle yalancı pozitif sonuçlar alınabileceği, S. lugdunensis ve S. schleiferi gibi bazı koagülaz-negatif türlerde var olan “clumping” faktör nedeniyle testin pozitif bulunabileceği ve negatif bulunan her kökende serbest koagülaz enziminin araştırılması için tüp aglütinasyon testi yapılması gerektiği unutulmamalıdır. Bugün S. aureus identifikasyonu için tüp koagülaz testi referans yöntem olarak kabul edilmektedir. Tüp koagülaz deneyinde besiyerinde üreyen stafilokokların oluşturdukları ve 29 besiyerine saldıkları bağımsız koagülaz araştırılır. Bu enzim niteliğindeki madde plazmada bulunan bir faktör ile (Coagulase Reacting Factör:CRF) ilişki kurar ve trombokinaza benzeyen bir etki ile fibrinojeni pıhtılaştırır. Duyarlılık Testleri 1- Disk Difüzyon testi: Bakterilerin metisiline karşı duyarlılıkları Kirby-Bauer disk difüzyon tekniği ile CLSI döküman M2-A9 önerileri dikkate alınarak Mueller Hinton I agarda (Difco) araştırıldı (55). Mueller Hinton I hazır toz besiyerinden 40 gr alınıp 1000 mlt distile suyla çözüldükten sonra benmaride eritilip 121°C’de 15 dakika otoklavlandı. Hazırlanan besiyeri 9 cm çaplı tek kullanımlık petri kutularına 4 mm yükseklikte olacak şekilde döküldü. MHA-I besiyeri ATCC 27853 Pseudomonas aeruginosa, ATCC 25922 E.coli, kontrol suşu ATCC 29212 E.faecalis ile test edildi. Bakterilerin taze katı plak kültürlerinden triptik soy broth içinde 0.5 Mc Farland süspansiyon hazırlandı. Besiyerinin yüzeyine yayıldı. Metisilin diskleri ticari firmalardan temin edildi (Oxoid). S. aureus için metisilin duyarlılık sınırları; ≤9 mm dirençli, 10-13 mm orta duyarlı, ≥14 mm duyarlı olarak kabul edildi. 2- E-Test Yöntemi (AB Biodisk) : Yayılım temeline dayanan ancak diskler yerine plastik stripler üzerinde bulunan antimikrobiyal ajanın MIC değerinin saptanabildiği bir duyarlılık yöntemidir. Stripin bir tarafında ilaç, belirli ve sürekli bir konsantrasyon değişimi olacak şekilde ve kurutulmuş olarak bulunur. Diğer yüzünde de antimikrobiyal ajanın stripin ucundan olan uzaklığa karşılık gelen konsantrasyonları bir cetvel gibi sıralanmıştır. Standart bakteri inokulumu, katı ve test için uygun besiyeri yüzeyine yayıldıktan sonra stripler yerleştirilir. İnkübasyon süresi sonunda elips şeklindeki inhibisyon alanının stripi kestiği konsantrasyon MIC değeri olarak belirlenir. E-test stripleri -20°C’de saklanır. Kullanımdan 30 dk. önce çıkarılıp oda sıcaklığına ulaşması sağlanır. E-test stripleri AB Biodisk firmasından temin edildi. E-Test uygulaması için gerekli materyaller şunlardır : 1-Vankomisin E-Test stribi (AB Biodisk) 2-Brain Heart İnfüzyon Agar (BHİ Agar) 30 3-İnokulum hazırlamak için triptik soy broth içeren tüpler 4-Steril silgiçler, McFardland nefelometresi 5-Aplikatör BHİ Agar hazır toz besiyerinden (Oxoid) 37 gr alınıp 1000 ml distile su içinde eritildi. 121°C’de 15 dakika otoklavlandı ve 9 cm çaplı petrilere 4 mm kalınlıkta olacak şekilde döküldü. Triptik soy agar besiyerine pasaj yapılmış 24 saatlik taze kültürden McFarland nefelometresi ile 2 McFarland süspansiyon triptik soy broth içinde hazırlandı. BHİ Agar plağı üzerine yayıldı. 15 dk plağın kuruması beklendi. Ardından E-Test aplikatörü ile vankomisin E-Test stripleri plak üzerine yerleştirildi. 35°C’de 48 saat bekletildi. Bu süre sonunda üretici firmanın önerileri doğrultusunda suşların MIC değerleri belirlendi. Strip etrafındaki elipsin sonucu MIC değeri olarak okundu. İki uç yükseklik farkı olduğunda daha yüksek olan üstteki uç MIC değeri olarak kabul edildi. S. aureus için vankomisin MIC değerleri ≤4 mcg/ml duyarlı, 8-16 mcg/ml orta duyarlı (VISA), ≥32 mcg/ml dirençli (VRSA) olarak kabul edilmiştir. 31 BULGULAR Ağustos 2004-Temmuz 2005 tarihleri arasında hastanemizdeki yatan hastalardan ve poliklinik hastalarından laboratuvarımıza gönderilen çeşitli klinik materyallerden izole edilen 42 adet ve 20 sağlıklı hastane personelinden aldığımız el sürüntü ve boğaz kültürü örneklerinden izole ettiğimiz altı adet S. aureus suşu’nun disk difüzyon yöntemiyle metisilin duyarlılıkları, ETest yöntemiyle de vankomisin MIC değerleri araştırılmıştır. Hastanemizde yatan hastalardan ve poliklinik hastalarından laboratuvarımıza gönderilen 42 adet materyelden izole ettiğimiz S. aureus suşlarının materyal dağılımı Tablo-1’de görülmektedir. Sayı Materyal cinsi Yara- abse Kan Trakeal aspirat Boğaz 15 Kulak akıntısı 2 BOS Periton sıvısı İdrar 1 1 1 Toplam 42 15 4 3 Tablo-1 : Yatan hastalardan ve poliklinik hastalarından gönderilen materyallerin dağılımı. S. aureus izole edilen materyallerin çoğunu yara-abse ve kan kültürleri oluşturmaktadır. Bunu takib eden sıklıkta, trakeal aspirat, kulak akıntısı, BOS, periton mayii ve idrar gibi materyallerden S. aureus izole edilmiştir. 32 5% 10% 7% 2% 2% 36% 36% 2% Yara- abse İdrar Kan BOS Periton mayii Boğaz Kulak akıntısı Trakeal aspirat Grafik-1: Yatan hastalardan ve poliklinik hastalarından gönderilen materyallerin dağılımı. Sağlıklı hastane personelinden aldığımız 20 materyalin 10 tanesi boğaz kültürü, diğer 10 tanesi ise el sürüntü örneklerinden oluşmaktadır. Bu örneklerden elde edilen altı S. aureus suşunun dördü boğaz kültüründen, ikisi el sürüntü kültürlerinden izole edilmiştir. Bu suşların materyal dağılımı Tablo-2 de görülmektedir. Materyal cinsi Örnekleme sayısı İzole edilen S.aureus suşu Boğaz 10 4 El sürüntü 10 2 Toplam 20 6 Tablo-2: Sağlıklı hastane personelinden alınan materyallerin dağılımı 33 Gönderilen materyallerin kliniklere göre dağılımı Tablo-3’de görüldüğü gibidir. KLİNİK SAYI Reanimasyon 9 Ortopedi 8 Dahiliye 7 İnfeksiyon Hastalıkları 4 Cildiye 4 Cerrahi 4 KBB 2 Çocuk 2 Kadın Doğum 1 Nöroşirürji 1 Toplam 42 Tablo-3 : Materyallerin kliniklere göre dağılımı. Bir çok hastanede olduğu gibi, S. aureus suşlarının en çok izole edildiği materyaller reanimasyon kliniğinden gönderilmiştir. Ortopedi, dahiliye, cerrahi ve enfeksiyon hastalıkları servislerinden gelen meteryallerden de yüksek oranda S. aureus izole edilmiştir. 34 10% 17% 10% 2% 10% 20% 2% 5% 5% Cerrahi Ortopedi Cildiye İnfeksiyon Hastalıkları 19% Reanimasyon KBB Nöroşirurji Çocuk Kadın Doğum Dahiliye Grafik-2: Materyallerin kliniklere göre dağılımı. Çalışma grubuna aldığımız 48 S. aureus suşunun 42 tanesi (%87.5) hastanede yatan hastalardan ve poliklinik hastalarından, altı tanesi (%12.5) ise sağlıklı hastane personelinden izole edildi. Hastalardan elde edilen suşların 23 tanesi erkek, 19 tanesi ise kadınlardan izole edilmiş olup kadın ve erkek sayıları birbirine yakın bulunmuştur. Materyallerin alındığı hastaların dördü (%9.5) 18 yaşın altında, geri kalan 38'i (%90.5) ise 18 yaşın üzerindeki hastalardır. Tablo-4 hastalarımızın yatan hasta veya poliklinik hastası oluşlarına göre dağılımını göstermektedir. Altı suş sağlıklı personelden alınan kültürlerden izole edilmiştir. Sayı Yatan hasta 36 Poliklinik hastası 6 Sağlık personeli 6 Toplam 48 Tablo-4 : Yatan / poliklinik hastası dağılımı. 35 Tablo-5’de materyallerinden S. aureus izole ettiğimiz hastaların altta yatan hastalıkları veya eşlik eden durumları görülmektedir. Altta yatan hastalık/özellik Sayı Cerrahi operasyon geçirmiş olması 15 Reanimasyonda yatıyor olması 9 Kronik renal yetersizlik 1 Diyabetik hasta 1 Hidrosefali 1 Eklem protezi 1 Beyin tümörü 1 Tablo-5 : Hastaların özellikleri. Bizim çalışma grubumuzdaki hastaların çoğunu cerrahi operasyon veya enstrümentasyon geçirmiş, yoğun bakım ünitesinde takip edilen, çeşitli ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanan ya da kullanmış olan hastalar oluşturmaktadır. Suşların bir kısmı altta yatan hastalıkları olan (diyabet, malignite vs..) ve invaziv girişim uygulanan (eklem protezi, diyalize girme vs..) hastalardan izole edilmiştir. Hastaların %31’inde önemli bir özellik saptanmamıştır. 15 hastanın (%35) materyalin alındığı sırada antibiyotik kullanmadığı, diğer tüm hastaların (%65) genellikle o sırada veya öncesinde geniş spektrumlu antibiyotikleri kullandıkları öğrenilmiştir. Yatan hastalardan ve poliklinik hastalarından izole edilen 42 S. aureus suşunun 16’sı (%38) disk difüzyon yöntemi ile metisiline dirençli bulunmuştur. Suşların vankomisin için MIC aralığı 0.5-4 mcg/ml olup MIC 50 değeri 2 mcg/ml, MIC 90 değeri ise 3 mcg/ml olarak saptanmıştır. Vankomisine dirençli suşa rastlanmamıştır. Tablo-6 suşların metisilin duyarlılıklarını ve vankomisin MIC değerlerini göstermektedir. 36 Suş no Metisilin Vankomisin MIC(mcg/ml) 1 S 3 2 R 2 3 S 1,5 4 S 1 5 R 1,5 6 R 3 7 R 3 8 S 1,5 9 S 1 10 S 2 11 S 3 12 S 0,75 13 R 2 14 S 1,5 15 S 1 16 R 4 17 S 1,5 18 S 3 19 R 4 20 S 0,5 21 R 3 22 S 1 23 S 2 24 R 2 25 R 0,5 26 S 2 27 S 1,5 28 S 3 29 R 3 30 R 2 31 S 3 37 32 S 4 33 S 2 34 S 2 35 S 1,5 36 R 1 37 S 2 38 R 4 39 R 3 40 R 1 41 S 3 42 S 1,5 Tablo-6 : Yatan hastalardan ve poliklinik hastalarından izole edilen suşların metisilin duyarlılıkları ve vankomisin E test ile MIC değerleri Sağlıklı hastane personelinden aldığımız boğaz ve el sürüntü örneklerinden izole ettiğimiz altı S. aureus suşu disk difüzyon yöntemiyle metisiline duyarlı bulunmuştur. Boğaz kültürlerinden izole edilen suşların vankomisin için MIC aralığı 2-4 mcg/ml olup, toplam dört suştan iki suşun vankomisin MIC değeri 4 mcg/ml, diğer iki suşun MIC değerleri ise 3 ve 2 mcg/ml, olarak bulunmuştur. El sürüntü örneklerinden izole ettiğimiz iki S. aureus suşunun MIC değeri 2 mcg/ml olarak saptanmıştır. Tablo-7 bu suşların metisilin duyarlılıklarını ve vankomisin için MIC değerlerini göstermektedir. Suş no Materyal Metisilin Vankomisin MIC(mcg/ml) 1 Boğaz S 4 2 Boğaz S 4 3 Boğaz S 3 4 Boğaz S 2 5 El sürüntü S 2 6 El sürüntü S 2 Tablo-7: Sağlıklı hastane personelinden alınan boğaz ve el sürüntü örneklerinden izole edilen suşların metisilin duyarlılıkları ve vankomisin E-test ile MIC değerleri Toplam 48 suşun altısının(%12.5) MIC değeri 4 mcg/ml olrak bulunmuştur. Bu suşlardan ikisi sağlıklı hastane personelinin boğaz kültürlerinden izole edilmiştir. 38 Hastalardan izole edilen 15 suşun MIC değerleri 3 ve 4 mcg/ml olarak bulunmuştur. Bu suşlar büyük oranda ortopedi, yoğun bakım ve dahiliye kliniklerinden gelen yara-abse, kan, trakeal aspirat materyallerinden izole edilmiştir. Bir suş kronik böbrek yetmezliği nedeniyle periton diyalizi yapılan bir hastanın periton sıvısından izole edilmiştir. Suşların izole edildiği hastaların cinsiyet dağılımları birbirine yakın olarak bulunup 10 tanesinde(%66) altta yatan ya da eşlik eden hastalık olduğu saptanmıştır. Hastaların 13’ünün(%86) daha önce ya da o sırada antibiyotik kullandığı öğrenilmiştir. 39 40 41 TARTIŞMA Tıp dünyasında sağlanan gelişmeler sonucu, bir taraftan insanoğlunun yaşam kalitesi artıyor, yaşam süresi uzuyorken, diğer taraftan tanı ve tedavi amacıyla uygulanan girişimler, yoğun antibiyotik kullanımı gibi faktörlerin faturası karşımıza “hastane infeksiyonları” ve “antibiyotiklere dirençli bakteriler” olarak çıkmaktadır. İnsanoğlunun penisilinin keşfiyle başlattığı savaşta, stafilokoklar da enzimleriyle saflarını korumaya devam etmektedirler. Öyle ki 1944 yılında penisilinaz yapımıyla başlayan bu karşı koyuşun bugün gelinen noktasında stafilokoklar çoklu antibiyotik direnci gösteren, tedavileri zor olan “sorunlu” mikroorganizmalar konumundadırlar (56). Son on yılda hastanede edinilmiş infeksiyonlardan Gram negatif mikroorganizmalar daha az sorumlu olmasına karşılık, Gram pozitif koklar ve mantarlar bu listede ilk sırada yer alan ajanlar olmuştur. Bilindiği gibi S. aureus hem nozokomiyal hem de toplum kökenli enfeksiyonların önde gelen etkenlerindendir. Son yıllarda özellikle metisiline dirençli stafilokokların etken olduğu enfeksiyonların artması ve bunların tedavisinde karşılaşılan zorluklar, çözülmesi gereken önemli problemler olarak bildirilmektedir (57). Stafilokoklar spor oluşturmayan bakteriler arasında en dirençli olanlardandır ve fizyolojik olmayan çeşitli çevresel koşullarda yaşamlarını sürdürebilirler. Kurumuş klinik materyallerden aylarca sonra bile izole edilebilirler, rölatif olarak ısıya dirençlidirler ve yüksek tuz oranına sahip besiyerlerinde üreyebilirler. Dolayısıyla potent antimikrobiyal ajanların varlığına, gelişmiş halk sağlığı koşullarına ve hastane enfeksiyon kontrol önlemlerine rağmen, Staphylococcus aureus’un majör bir insan patojeni olmaya devam etmesi şaşırtıcı değildir. S. aureus suşlarında B-laktamaz üretimine bağlı penisilin rezistansı penisilinin kullanıma girmesinden kısa süre sonra rapor edilmiştir. XX. yüzyılın 2. yarısından itibaren yaygın olarak görülmeye başlanmıştır (58). Günümüzde hastane kaynaklı S. aureus izolatlarının %95’ten fazlası B-laktamaz üretmektedir. B-laktamaza dayanıklı bir antibiyotik olan metisiline dirençli S. aureus izolatları (MRSA) ilk olarak 1961 yılında bildirilmiştir (37). Ve 1980’lerde ABD’deki çoğu hastanede yaygın bir problem haline gelmiştir. MRSA, ülkemizde de hastane infeksiyonu etkenleri içinde ilk sıralarda yer almakta ve yıllar içinde görülme sıklığında artış saptanmaktadır (59). Metisilin rezistansı, bakterinin mec-A geninin bir ürünü olan ve tüm B-laktam 42 antibiyotiklere karşı direnç mekanizmasında rol oynayan PBP-2a adlı penisilin bağlayıcı penisilinin üretilmesiyle meydana gelir. Metisiline dirençli S. aureus (MRSA) suşlarının etken olduğu enfeksiyonların tedavisinde tüm beta laktam antibiyotikler ve yanı sıra çoklu direnç nedeniyle diğer grup antibiyotiklerin de seçilememesi sonucunda, günümüzde bu enfeksiyonların tedavisinde yaygın olarak glikopeptit antibiyotikler kullanılmaktadır (60). Başta YBÜ olmak üzere hastanelerin bazı bölümleri, stafilokok ve MRSA infeksiyonları açısından daha yüksek risk oluşturmaktadır. 65 yaşın üstünde olan, hastanede uzun süre yatan, operasyon geçiren ya da çok sayıda invaziv girişim uygulanan, açık cilt lezyonları bulunan ve geniş spektrumlu/uzun süre antibiyotik tedavisine maruz kalan hastalar hem endojen floranın hem de ortam bakterilerinin tehditi altındadır. Bu koşullar dirençli bakteri suşlarının seçilmesine yol açarken, MRSA infeksiyon ve kolonizasyonunu da ön plana çıkarmaktadır. Bir glikopeptid antibiyotik olan vankomisin ilk olarak 1956 yılında klinik kullanıma girmiştir. MRSA izolatlarındaki artışla birlikte kullanımı hızla artmıştır. S. aureus suşlarında vankomisine direnç sorunu, dünyada ilk kez 1997 yılında Japonya’dan bildirilmiştir (11). Bu ilk suş ve kısa süre sonra ABD’den bildirilen suşlarda vankomisine orta derecede direnç sözkonusudur(VISA). Suşların MIC değerleri 8-16 mcg/ml arasındadır (56, 61, 62, 63). VISA izolatlarının çoğu teikoplanine de orta derecede dirençli olduğundan GISA (glycopeptideintermediate S. aureus) terimi kullanımı tercih edilmektedir. Bu tip direnç enterokoklardaki Van genine bağlı yüksek seviyede rezistansla bağlantısızdır. Glikopeptidlere karşı azalmış duyarlılık daha kalın bir peptidoglikan tabakası ve otolitik enzimlerin azalmış aktivitesiyle sonuçlanan hücre duvarı prekürsörleri ve enzimlerinin aşırı üretimine atfedilir. Bugüne kadar GISA izolatları sadece glikopeptidlerle tedaviye zayıf cevap veren MRSA infeksiyonlarında saptanmıştır. Bu suşlar hastanede yatan ve uzamış vankomisin tedavisi alan hastalardan izole edilmiştir. Hemodiyaliz ve sürekli periton diyalizi yapılan hastalar özellikle risk altındadır. Çünkü bu hastalarda MRSA infeksiyonu gelişme riski yüksek olup, sıklıkla uzun dönem glikopeptid tedavisi alırlar (64). GISA izolatlarının tedavi seçenekleri çok sınırlı olduğundan GISA suşlarının izolasyonu önem taşımaktadır. GISA suşları oxacillin/methicillin rezistansı gösterip yaygın olarak kullanılan diğer pek çok ajana da dirençlidirler. Vankomisinin MRSA infeksiyonlarının tedavisinde yaygın olarak kullanılan ajan olması nedeniyle GISA izolatlarının bu ilaca karşı 43 azalmış duyarlılık göstermesi tedavi seçeneklerini sınırlandırmaktadır. GISA suşlarında vankomisin tedavisi güvenilir bir seçenek değildir. Heterojen VISA (h-VISA) varlığında, S. aureus suşlarının konvansiyonel testlerle vankomisine duyarlı olduğu görülür. Ancak bakteriyel popülasyondaki çok az sayıdaki bakterinin vankomisine hassasiyeti azalmıştır. Vankomisine azalmış hassasiyetli subpopülasyonun saptanması için stafilokok suşlarından 0.5 McFarland süspansiyon hazırlanarak 4 mg/L vankomisin içeren Brain Heart Infusion agar(BHİ agar) plağına 10 μl inoküle edilir. 37 °C‘de 48 saat inkübasyon sonunda koloni görülüyorsa bu suşun glikopeptidlere karşı heterorezistan potansiyel taşıyabileceği düşünülerek, populasyon profil analizi metoduyla onaylanır. Bu subpopulasyonun vankomisin MIC değeri ≥8 mcg/ml olup, bakteri topluluklarında 1/106 cfu/ml ya da daha yüksek oranda oluşabilir (65). Rezistans mekanizması metisilin rezistans mekanizmasına benzerdir. h-VISA’nın klinik önemi tartışmalıdır. Fakat yapılan araştırmalar bunların VISA öncülleri olduğunu ve derin yerleşimli infeksiyon tedavilerini olumsuz yönde etkilediğini göstermektedir. Dünya genelinde MRSA’ların %0.5-20’si heterojen olarak bildirilmiştir. Bir glikopeptid antibiyotikle tedavinin başarısız olduğu durumlarda h-VISA varlığından şüphelenilerek ileri araştırmalar yapılmalıdır (66, 67, 68). İlk VRSA(vancomycin-resistant S. aureus) suşu Temmuz 2002’de ABD, Michigan’dan bildirilmiştir. Diyabetik bir hastanın diyaliz kateterinin ucundan ve kronik ayak ülserinden izole edilmiş olup vankomisin MIC değeri >128 mcg/ml olarak bulunmuştur. Bu suştaki direncin yüksek seviyeli ve Van A orjinli olduğu, suşun enterokokal vankomisin direnç genlerini kazandığı tespit edilmiştir. Nitekim aynı hastanın ayak ülserinden glikopeptid dirençli E. faecalis izolasyonu da yapılmıştır (23). Enterokoklardan S. aureus’a Van determinantlarının transferi bir MSSA suşunda invitro olarak gösterilmiştir. Enterokoklar ve stafilokoklar, yüksek düzey aminoglikozid direnç genleri, beta-laktamaz üretimi vb. pek çok ortak antimikrobiyal direnç genlerine sahiptirler (69). Öğünç ve arkadaşları, kan kültürlerinden izole edilen 100 S. aureus suşu ile yaptıkları çalışmada MRSA oranını bizim çalışmamızda olduğu gibi %38 olarak bulmuşlar, suşların hiçbirinde E-test yöntemiyle vankomisin direnci saptamamışlardır(70). Aslan ve ark. (71) çeşitli klinik örneklerden izole ettikleri 90 S. aureus suşunun 27’sinin(%30) metisiline dirençli olduğunu , dirençli suşlarda disk difüzyon yöntemiyle vankomisine rezistans saptamadıklarını 44 belirtmişlerdir. Sümbül ve ark. (72), çeşitli klinik örneklerden izole ettikleri 39 S. aureus suşunun E-test ve mikrodilüsyon yöntemleriyle ile vankomisin MİK değerlerini 0.125-4 mcg/ml arasında bulmuşlardır. Diler ve ark.(73), hastane ve toplum kaynaklı değişik örneklerden izole ettikleri 154 MRSA suşuyla yaptıkları çalışmada mikrodilüsyon yöntemiyle vankomisin duyarlılığını araştırmışlar ve vankomisine karşı rezistans saptamadıklarını bildirmişlerdir. Baykan ve ark. (74), değişik klinik örneklerden izole ettikleri 620 S. aureus suşunu incelemiş, 86’sını(%14) MRSA olarak saptamışlardır. 86 MRSA suşunda disk difüzyon yöntemiyle vankomisine direnç saptamadıklarını belirtmişlerdir. Arslan ve ark. (59), Kurultay ve ark. (75), Sönmez ve ark. (76), Ulusoy ve ark. (77) da, S. aureus suşlarında vankomisin direnci saptamadıklarını belirtmişlerdir. Diler ve ark. (78), hastane personelinden aldıkları burun ve boğaz kültürlerinden izole ettikleri 57 MRSA suşunun disk difüzyon testiyle vankomisin duyarlılıklarını araştırmışlar ve vankomisine rezistan suş saptamadıklarını bildirmişlerdir. Güleroğlu ve ark. (79), önemli bir kısmını yara-apse, kan ve trakeal aspirat kültürlerinden izole ettikleri 80 MRSA suşuyla yaptıkları çalışmada, E-test ile suşların vankomisin MIC aralığını 0.5-4 mcg/ml olarak bulmuşlar ve vankomisine dirençli suş saptamamışlardır. Bizim çalışmamızda da benzer şekilde suşların vankomisin için MIC aralığı 0.5-4 mcg/ml olarak bulunup, izole edildiği materyallerin önemli bir kısmını yara-abse, kan ve trakeal aspirat oluşturmaktaydı. Özgüneş ve ark. (80), yaptıkları çalışmada yatan hastalardan ve poliklinik hastalarından izole ettikleri 223 S. aureus suşunun 105’inde(%47) metisiline rezistans saptamışlar, suşların tümünde disk difüzyon yöntemiyle vankomisin direncine rastlamamışlardır. Ülkemizde yapılan diğer çalışmalarda S. aureus suşlarında metisilin direnci %21-66 arasında bildirilmiş olup bizim çalışmamızda bulduğumuz oran(%38) da bu sınırlar içerisindedir. Ülkemizde vankomisin direnci henüz saptanmamıştır. Yurdumuzda ilk kez Gülay ve ark. (81) ‘nın Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde klinik örneklerden izole ettikleri 95 MRSA suşunda vankomisin direncini araştırdıkları çalışmada, mikrodilüsyon yöntemi ile suşların 5’inde (%5.3) vankomisine azalmış duyarlılık (MIC:8 mcg/ml) bildirilmiştir. Malloval ve ark., Belçika’da hospitalize hastaların çeşitli klinik örneklerinden izole ettikleri 455 MRSA suşuyla yaptıkları çalışmada suşların E-test yöntemiyle vankomisin MIC değerlerini araştırmışlar, çalışma sonucunda VISA izolatlarına rastlamadıklarını ancak populasyon analiziyle 3 tane (%0.7) h-VISA suşu saptadıklarını bildirmişlerdir (82). Song ve ark. (83) 12 Asya 45 ülkesinden çeşitli klinik örneklerden izole edilen 1357 MRSA suşuyla yaptıkları çalışmada agar dilüsyon yöntemiyle vankomisin duyarlılığını araştırmışlar ve h-VISA için tüm suşlara popülasyon analizi yapmışlardır. Çalışma sonucunda 58 (%4.3) izolatta h-VISA saptadıklarını, VISA ve VRSA izolatına rastlamadıklarını bildirmişlerdir. h-VISA suşlarının prevalansı Avrupa ülkelerinden İtalya, Almanya, Fransa ve Hollanda’dan sırasıyla %1.1, %0.21, %0.6, %6, Tayland ve Kore’den ise %1.93 ve %0.54 olarak bildirilmiştir (84, 85, 86). Nakipoğlu ve ark. (87), İstanbul Tıp Fakültesi’inde 87’si yatan hastaların çeşitli vücut alanlarında kolonize ya da klinik hastalık oluşturmuş, 48’i yoğun bakım ünitesinde çalışan sağlıklı hastane personelinin ellerinde kolonize olmuş, 81’i S. aureus olan 135 stafilokok suşuyla yaptıkları çalışmada suşların agar dilüsyon yöntemiyle glikopeptid duyarlılıklarını, populasyon analiziyle ise heterojen rezistanslarını araştırmışlardır. Yapılan çalışmada 8 (%6) suşta glikopeptidlerden en az birine heterojen rezistans saptanmış olup bunlardan ikisi teikoplanine intermediate rezistan S. aureus (MIC:16 mcg/ml) ve S. haemolyticus (MIC:32 mcg/ml), altısı vankomisin (MIC aralığı 5-8 mcg/ml) ve teikoplanine (MIC aralığı 32-64 mcg/ml) heterojen intermediate S. haemolyticus olarak bulunmuştur. Bu suşların altısı hastalardan, ikisi yoğun bakım çalışanlarının ellerinden izole edilmiştir. h-VISA, VISA, VRSA saptanmamıştır. Bu çalışmada olduğu gibi biz de çalışmamızda sağlıklı hastane personelinin el sürüntü örneklerinden izole ettiğimiz S. aureus suşlarında vankomisin rezistansına rastlamadık. Horieh Saderi ve ark. (88), Tahran’da 15 klinik mikrobiyoloji laboratuarında çeşitli klinik örneklerden izole edilen 139 S. aureus suşu ile yaptıkları çalışmada, suşların agar dilüsyon yöntemiyle vankomisin duyarlılıklarını araştırmışlar, 139 suştan beşinin vankomisin MIC değerini ≥128 mcg/ml olarak bulmuşlardır. Bu suşların E-test yöntemiyle bakılan MIC değerlerini de ≥128 mcg/ml olarak saptamışlar, VRSA izolatlarının metisiline ve diğer antibiyotiklere de yüksek oranda rezistans gösterdiklerini ifade etmişlerdir. MRSA nozokomiyal infeksiyonlara ve son zamanlarda toplum kaynaklı infeksiyonlara da neden olan dünya çapında önemli bir problemdir. MRSA tedavisinde vankomisin yeri değişmez bir ilaç olarak kabul edilmiştir. Ancak bir antibiyotiğin kullanılabilirliği, aşırı antibiyotik kullanımı ile hızlanan bir süreç olan hedef organizma tarafından rezistans gelişimine bağlı olarak klinik kullanımını takiben sabit olarak azalır. Dolayısıyla S. aureus’un B-laktam antibiyotiklere ve daha sonra vankomisine direnç geliştirmesi beklenen bir sonuç olmuştur. VRSA’nın ortaya 46 çıkışı dirençli mikroorganizmaların yayılmasını önlemek ve antimikrobiyal ajanların uygun olarak kullanımını sağlamak için hastane kontrol programlarına duyulan ihtiyacı bir kez daha gözler önüne sermiştir. Toplam 48 S. aureus suşunu incelediğimiz bu çalışmamızda suşların 42’si yatan hastalardan ve poliklinik hastalarından, altısı ise sağlıklı hastane personelinin boğaz ve el sürüntü kültürlerinden izole edilmiştir. Hastalardan izole edilen suşlar büyük oranda antibiyotik kullanımının ve cerrahi invaziv işlemlerin sık uygulandığı yoğun bakım, ortopedi ve dahiliye kliniklerinden gelen materyallerden elde edilmiştir. Hastaların önemli bir kısmının geniş spektrumlu antibiyotik kullanma, yoğun bakım ünitesinde yatma, cerrahi operasyon geçirme, eklem protezi varlığı, kronik böbrek yetersizliği ve diabet gibi predispozan faktörlere sahip olması ve bu hastalardan izole edilen S. aureus suşlarının vankomisin MIC değerlerinin (3-4 mcg/ml arasında) diğer suşlara oranla daha yüksek bulunması dikkatimizi çekmiştir. Hastalardan izole ettiğimiz 42 suşun disk difüzyon yöntemiyle saptanan metisilin rezistansı %38 olarak bulunmuştur. Bu oran ülkemizde birçok hastaneden bildirilen metisilin rezistans oranlarıyla benzerdir. Suşlarımızın hiçbirisinde vankomisin direnci saptanmamıştır. Ülkemizde çok nadir olarak bildirilen h-VISA ve VISA suşları, S. aureus infeksiyonlarının tedavisinde glikopeptidlerin hala yerlerini koruduklarını göstermektedir. Ülkemizde antibiyotik kullanımında ciddi sorunlar yaşandığı bir gerçektir. Özellikle geniş spektrumlu antibiyotiklerin akılcı olmayan kullanımları antibiyotiklere direnç gelişiminde başlıca faktördür. Zamanla toplum içinde dirençli kökenlerin oluşturduğu infeksiyonların artması, sağaltımın hem maliyetini artırmakta hem de zorlaşmasına neden olmaktadır. Dünya çapında giderek artan sıklıkta bildirilmeye başlanan h-VISA, VISA ve VRSA suşları ülkemizde de yakın gelecekte görülecek direnç gelişiminin ilk uyarılarını vermektedir. Sonuç olarak bu seçkin antibiyotiğin kullanımında özenli olunması ve gerek tedavi öncesi, gerekse tedavi sırasında hastaların mikrobiyolojik yönden yakın izlemi önemli ve gereklidir. 47 SONUÇ Temmuz 2004-Ağustos 2005 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarına gönderilen çeşitli klinik materyallerden 42 adet ve 20 sağlıklı hastane personelinden aldığımız boğaz ve el sürüntü örneklerinden altı adet olmak üzere konvansiyonel biyokimyasal testlerle toplam 48 S. aureus suşu izole edildi. Suşların disk difüzyon yöntemiyle metisilin duyarlılıkları, E-test yöntemiyle vankomisin için MIC değerleri araştırıldı. S. aureus izole edilen hastaların 36’sı(%85) hastanede yatan hastalar, 6’sı(%15) ise ayaktan takip edilen poliklinik hastaları idi. Hastaların 27’sinin(%65) o sırada veya daha öncesinde geniş spektrumlu antibiyotik kullandığı, 15’inin(%35) herhangi bir antibiyotik almadığı öğrenildi. Hastaların 4’ü(%9.5) 18 yaşın altında, 38’i(%90.5) ise 18 yaşın üzerindeydi. S. aureus izole edilen yatan hastalardan ve poliklinik hastalarından gönderilen materyallerin 15’i yara-abse, 15’i kan, dördü trakeal aspirat, üçü boğaz, ikisi kulak akıntısı, biri periton mai, biri BOS idi. Sağlıklı hastane personelinden alınan dördü boğaz, ikisi el sürüntüsü olmak üzere altı örnekten S. aureus izole edildi. Hastalardan gelen materyallerin dokuzu yoğun bakım, sekizi ortopedi, yedisi dahiliye, dördü cerrahi, dördü cildiye, dördü infeksiyon hastalıkları, ikisi çocuk, ikisi KBB, biri kadın doğum, biri nöroşirurji kliniklerindeki hastalardan izole edildi. Hastalardan izole edilen 42 S. aureus suşunun disk difüzyon yöntemiyle 16’sı(%38) metisiline dirençli bulundu. Bu suşların E-test yöntemiyle vankomisin MIC aralığı 0.5-4 mcg/ml olarak saptandı. Sağlıklı hastane personelinden izole ettiğimiz altı suşun hepsi metisiline duyarlı idi. Bu suşlardan boğaz kültürlerinden izole edilen ikisinin MIC değeri 4, birinin 3, birinin 2, el sürüntü kültürlerinden izole edilen iki suşun MIC değeri ise 2 mcg/ml idi. Özellikle yoğun bakım ünitesi, ortopedi ve cerrahi klinikleri gibi invaziv girişimlerin sık uygulandığı kliniklerde yatan, geniş spektrumlu antibiyotik kullanan hastalarda son yıllarda artan sıklıkta infeksiyonlara neden olan S. aureus suşları, glikopeptidlere de direnç geliştirmeleri nedeniyle önemli nozokomiyal patojenler arasına girmiştir. Vankomisin, ülkemizde henüz dirençli suş tanımlanmadığından S. aureus’a en etkili ajandır. Ancak gereksiz kullanımı vankomisine dirençli S. aureus suşlarının ortaya çıkmasına ve tedavide 48 çıkmaza yol açacaktır. Bu nedenle akılcı antibiyotik kullanımını ilke edinmeli, silahlarımızın elimizden alınmasına fırsat vermemeliyiz. 49 ÖZET Temmuz 2004-Ağustos 2005 tarihleri arasında konvansiyonel biyokimyasal yöntemlerle hastalardan gelen materyallerden 42 adet, sağlıklı hastane personelinden aldığımız boğaz ve el sürüntü örneklerinden altı adet olmak üzere toplam 48 S. aureus suşu izole edildi. Suşların antibiyotik duyarlılıklarının incelendiği çalışmamızda; -Hastanemiz yatan hastalarından ve poliklinik hastalarından gelen materyallerin %36’sı yaraabse, %36’sı kan, %10’u trakeal aspirat, %7’si boğaz, %5’i kulak akıntısı, %2’si idrar, %2’si BOS, %2’si periton sıvısından oluşmaktaydı. -Sağlıklı hastane personelinden elde ettiğimiz toplam altı suşun, dördü boğaz kültürü, ikisi el sürüntü örneklerinden izole edilmişti. -Hastalardan gelen materyallerin %21’i yoğun bakım, %19’u ortopedi, %16’si dahiliye, %10’u infeksiyon hastalıkları, %10’u cildiye, %10’u cerrahi, %5’i çocuk, %5’i KBB, %2’si kadın doğum, %2’si nöroşirurji kliniklerinden gönderilmiştir. -Suşların disk difüzyon yöntemiyle metisilin duyarlılıklarına bakıldı. Hastanede yatan hastalardan ve poliklinik hastalarından izole edilen suşların %38’i metisiline dirençli bulundu. Sağlıklı hastane personelinden aldığımız örneklerin hepsi metisiline duyarlı idi. -Suşların E-test yöntemiyle vankomisin için MIC değerleri araştırıldı. MIC aralığı 0.5-4 mcg/ml olarak belirlendi. Vankomisine rezistan suşa rastlanmadı. -Bu sonuçlara göre hastanemizdeki MRSA oranının diğer hastanelerdeki oranlarla benzer olduğuna, S. aureus infeksiyonlarında vankomisin kullanımının etkili ve güvenli olduğuna karar verilmiştir. 50 KAYNAKLAR 1- Ostroff SM, Leduc JV: Global Epidemiology of İnfectious Diseases. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Mandell, Douglas and Bennet’s Principles and Practice of Infectious Diseases. New York: Churchill Livingstone,;2000:167-168 2- Waldvogel FA: Staphylococcus aureus (Including Staphylococcal Toxic Shock). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Mandell, Douglas and Bennet’s Principles and Practice of Infectious Diseases. New York: Churchill Livingstone; 2000:2069-2092. 3- Cengiz A.T. Staphylococcus. Ustaçelebi Ş. Temel ve Klinik Mikrobiyoloji Kitabından. Güneş Kitabevi, Ankara; 1999: 339-346. 4- Jevons MP. ‘Celbenin’-resistant staphylococci. Br Med J 1961;1: 124-5. 5- Hartstein AI, Mulligan ME. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. In: Glen Mayhall C, ed. Hospital epidemiology and infection control. Maryland: Williams and Wilkins, 1986:290306. 6- Schmitz FJ, Jones ME. Antibiotics for treatment of infections caused by MRSA and elimination of MRSA carriage. What are the choices? Int J Antimicrob Agents 1997; 9: 1-19. 7- Hashimoto H, Inoue M, Hayashi I. A survey of Staphylococcus aureus for typing and drugresistance in various areas of Japan during 1992 and 1993 [Japanese]. Japanese Journal of Antibiotics 1994;47:618-26. 8- Schwalbe R, Stapleton JT, Gilligan PH. Emergence of vancomycin resistance in coagulasenegative staphylococci. N Engl J Med 1987; 316:927-31. 51 9- Kaatz G, Seo SM, Dorman NJ, Lerner SA. Emergence of teicoplanin resistance during therapy of Staphylococcus aureus endocarditis. J Infect Dis 1990; 162:103-8. 10- Brunet F, Vedel G, Dreyfus F, et al. Failure of teicoplanin therapy in two neutropenic patients with staphylococcal septicemia who recovered after administration of vancomycin. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1990; 9: 145-7. 11- Hiramatsu K, Hanaki H, Ino T, Yabuta K, Oguri T, Tenover FC. Methicillin- resistant Staphylococcus aureus clinical strain with reduced vancomycin susceptibility. J Antimicrob Chemother 1997; 40: 135-6. 12- Hiramatsu K, Aritaka N, Hanaki H et al. Dissemination in Japanese hospitals of strains of Staphylococcus aureus heterogenously resistant to vancomycin. Lancet 1997; 350: 1670-1673. 13- Centers for Disease Control and Prevention. Staphylococcus aureus with reduced susceptibility to vancomycin-United States 1997. MMWR 1997; 46: 765-6. 14- Centers for Disease Control and Prevention. Update: Staphylococcus aureus with reduced susceptibility to vancomycin-United States 1997. MMWR 1997; 46: 813-5. 15- Centers for Disease Control and Prevention. Staphylococcus aureus with reduced susceptibility to vancomycin-Japan States 1997. MMWR 1997; 46: 624-6. 16- Centers for Disease Control and Prevention. Staphylococcus aureus with reduced susceptibility to vancomycin-Illinois, 1999. MMWR 2000; 48: 1165-7. 17- Smith TL, Pearson ML, Wilcox KR et al. Emergence of vancomycin resistance in Staphylococcus aureus. N Engl J Med 1999; 340: 493-501. 52 18- Sieradzki K, Roberts RB, Haber SW, Tomasz A. The development of vancomycin resistance in a patient with methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. N Engl J Med 1999; 340: 517-23. 19- Fridkin SK. Vancomycin-intermediate and resistant Staphylococcus aureus: what the infectious disease specialist needs to know. Clin Infect Dis 2001; 32: 108-15. 20- Ploy MC, Grelaud C, Martin C, de Lumley L, Denis F. First clinical isolate of vancomycinintermediate Staphylococcus aureus in a French hospital. Lancet 1998; 351: 1212. 21- McManus J. Vancomycin resistant staphylococcus reported in Hong Kong. BMJ 1999; 318: 626. 22- Mi-Na K, Pai CH, Woo JH, Ryu JS, Hiramatsu K. Vancomycin intermediate Staphylococcus aureus in Korea. J Clin Microbiol 2000; 38: 3879-81. 23- CDSC.Staphylococcus aureus resistant to vancomycin-United States.MMWR 2002;51 (26): 565-7. 24-Gram Olumlu Koklar. Bilgehan H. Klinik Mikrobiyoloji Özel Bakteriyoloji ve Bakteri Enfeksiyonları. Fakülteler Kitabevi, İzmir;2000: 239-268. 25-Tünger A. Staphylococcus aureus: Mikrobiyoloji, Patogenez ve Epidemiyoloji. Ulusoy S, Usluer G, Ünal S. Gram-Pozitif Bakteri İnfeksiyonları. Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara;2004:968. 26- Martin RR, Buttram V, Bosch P, et al. Nasal and vaginal Staphylococcus aureus in young women: Quantitative studies. Ann Intern Med. 1982;96:951. 53 27- Dündar V, Öztürk Dündar D. Stafilokok İnfeksiyonları. Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M. İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul;2002:1507-1516. 28- Noble WC. Staphylococcus Disease. In: Collier L, Balcows A, Susman M (eds). Topley Wilson’s Microbiology and Microbial Infections. New York: Oxford University Pres;1998:231. 29- Akalın HE. İnfektif endokardit. Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M. İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi kitabından. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul;2002:721 30- Lerche A, Rasmussen N, Wandall JH, et al. Staphylococcus aureus meningitis: A review of 28 consecutive community-acquired cases. Scand J Infect Dis. 1995;27:569-573. 31- Skinner D, Keefer CS. Significance of bacteremia caused by Staphylococcus aureus. A study of one hundred and twenty two cases and a review of the literature concerned with experimental infection in animals. Arch Intern Med. 1941;68:851. 32- Willcox PA, Rayner BL, Whitelaw DA. Community-acquired Staphylococcus aureus bacteremia in patients who do not abuse intravenous drugs. Q J Med.1998;91:41-47. 33- Conterno LO, Wey SB, Castelo A. Risk factors for mortality in Staphylococcus aureus bacteremia. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:32-37. 34- Kain KC, Schulzer M, Chow AW. Clinical spectrum of nonsyndrome: Comparison with menstrual TSS menstrual toxic shock by multivariate comparison analyses. Clin Infect Dis. 1993;16.100. 35- Strausbaugh LJ. Toxic shock syndrome. Post Grad Med. 1993; 94(6):107. 36- Progulske-Fox A. Bacterial Structure. In Murrey PR, Kobayashi GS, Pfaller MA, Rosenthal KS. Medical Microbiology, 2nd Ed., St.Louis, Missouri, Mosby-Year Book, Inc.;1994:6. 54 37- Barber, M. 1961. Methicillin-resistant staphylococci. J. Clin. Pathol. 14:385. 38- Witte W. Antibiotic resistance in Gram-positive bacteria: epidemiological aspects. J Antimicrob Chemother 1999;44:1-9. 39- Mutlu G, Öğenç D. Mikroorganizmalarda hücre yapısı. Ustaçelebi Ş (ed.). Temel ve Klinik Mikrobiyoloji, Ankara, Güneş Kitabevi Ltd. Şti.;1999:7. 40- Leblebicioğlu H. Parenteral Sefalosporinler. Leblebicioğlu H, Usluer G, Ulusoy S. Güncel Bilgiler Işığında Antibiyotikler, Ankara, Bilimsel Tıp Yayınevi;2003:253-266. 41- Topçu AW . Aminoglikozidler. Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M. İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul;2002:214-222. 42- Çokça F. Makrolidler, Azalidler, Streptograminler. Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M. İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul;2002:227-234. 43- Yalçın AN. Makrolidler. Leblebicioğlu H, Usluer G, Ulusoy S. Güncel Bilgiler Işığında Antibiyotikler, Ankara, Bilimsel Tıp Yayınevi;2003:325-333. 44- Ulusoy S. Kinolonlar. Leblebicioğlu H, Usluer G, Ulusoy S. Güncel Bilgiler Işığında Antibiyotikler, Ankara, Bilimsel Tıp Yayınevi;2003:407-415 45- Topçu AW. Sulfonamidler, Trimetoprim, Trimetoprim-Sulfametoksazol. Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M. İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul;2002:248-252. 46- Çokça F. Linkozamidler. Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M. İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul;2002:264-266. 55 47- Topçu AW, Gergin Gündeş S. Fusidik asit. Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M. İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul;2002:260-264. 48- Özgüven V, Dizer U. Monobaktam ve Karbapenemler. Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M. İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul;2002:209-214. 49- Korten V. Kinopristin ve Dalfopristin. Leblebicioğlu H, Usluer G, Ulusoy S. Güncel Bilgiler Işığında Antibiyotikler, Ankara, Bilimsel Tıp Yayınevi;2003:359-363) 50- Balık İ, Birengel S. Oksazolidinonlar: Linezolid-Eperozolid. Leblebicioğlu H, Usluer G, Ulusoy S. Güncel Bilgiler Işığında Antibiyotikler, Ankara, Bilimsel Tıp Yayınevi;2003:365-373. 51- Erol S. Rifampisin. Leblebicioğlu H, Usluer G, Ulusoy S. Güncel Bilgiler Işığında Antibiyotikler, Ankara, Bilimsel Tıp Yayınevi;2003:417-420. 52- Felek S. Mupirosin. Leblebicioğlu H, Usluer G, Ulusoy S. Güncel Bilgiler Işığında Antibiyotikler, Ankara, Bilimsel Tıp Yayınevi;2003:427-430. 53- Arman D. Vankomisin ve Diğer Glikopeptid Antibiyotikler. Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M. İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul;2002:252-257. 54- Çetinkaya Şardan Y, Ünal S. Glikopeptidler. Leblebicioğlu H, Usluer G, Ulusoy S. Güncel Bilgiler Işığında Antibiyotikler, Ankara, Bilimsel Tıp Yayınevi;2003:293-311. 55- CLSI-2005. Methods for dilütion antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically. Approved Standartd M2-A9. CLSI Wayne, Pa. 56- Ehlert K: Methicillin-resistance in Staphylococcus aureus melocular basis, novel targets and antibiotic therapy, Curr Pharm Des 5:45 (1999) 56 57- Kloos WE, Bannerman TL. Staphylococcus and Micrococcus. In: Murray PR, Baran EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolker RH, eds. Manual of Clinical Microbiology. 6th ed. Washington, DC: ASM Pres, 1995: 282-98 58- Spink, W. W., and V. Ferris. 1945. Quantitative action of penicillin inhibitor from penicillinresistant strains of staphylococci. Science 102:221. 59- Arslan H, Tunçbilek S, Nazlıer S: Nosokomial infeksiyon etkeni olarak izole edilen stafilokoklarda glikopeptid antibiyotiklerin etkinliği, 8. Türk Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi, Program ve Özet Kitabı s. 784, Antalya(1997) 60- Brogden RN, Peters DH:Teicoplanin: A reappraisal of its antimicrobial activity pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy, Drugs 47:823 (1994). 61- Hiramatsu K, Hanaki H: Methicillin resistant S. aureus clinical strain with reduced vancomycin susceptibility, J Antimicrob Chemother 40:135(1997). 62- Martin R, Wilcox KR: National Center for Infectious Disease, CDC, Morbidity and Mortality Weekly Report 46:765(1997). 63- Smith TL, Pearson ML, Wilcox KR, Cruz C, Lancaster MV, Robinson-Dunn B, Tenover FC, Zervos MJ, Band JD, White E, Jarvis JVR: Emergence of vancomycin resistance in Staphylococcus aureus. Glycopeptid Intermediate Staphylococcus aureus Working Group, N Engl J Med 340:493(1999). 64- Centers for Disease Control and Prevention.1997. Update: Staphylococcus aureus with reduced susceptibility to vancomycin-United States, 1997. Morbid. Mortal. Weekly Rep.46:813815. 57 65- Hiramatsu K, Aritaka N, Hanaki H, Kawasaki S, Hosoda Y, Hori S, Fukuchi Y, Kobayashi I. Dissemination in Japanese hospitals of strains of Staphylococcus aureus heterogenously resistant to vancomycin. Lancet. 1997;350:1670–1673. 66- Walsh TR, How RA. The prevalence and mechanisms of vancomycin resistance in Staphylococcus aureus. Annu Rev Microbiol 2002;56:657-75. 67- Ariza J, Pujol M, Cabo J, Pena C, Fernandez N, Linares J, et al. Vancomycin in surgical infections due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus with heterogeneous resistance to vancomycin. Lancet 1999;353:1587-8. 68- Moore MR, Perdreau-Remington F, Chambers HF. Vancomycin treatment failure associated with heterogeneous vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus in a patient with endocarditis and in the rabbit model of endocarditis. Antimicrob Agents Chemother 2003;47:1262-6. 69- Noble WC, Virani Z, Cree RGA.Co-transfer of vancomycin and other resistance genes from Enterococcus faecalis NCTC 12201 to Staphylococcus aureus.FEMS Microbiol Lett 1992;93:195-8. 70- Öğünç D, Çolak D, Saygan MB, Gökay S, Öngüt G, Vural T, Gültekin M: Kandan İzole Edilen S. aureus Suşlarında Vankomisin ve Teikoplanin Etkinliği. ANKEM Derg 13 (No.4):479484(1999) 71- Aslan G, Seyrek A, Ulukanlıgil M, Özbilge H: Şanlıurfa yöresinde izole edilen stafilokok suşlarında metisilin direnci, ANKEM Derg 12:474(1998). 72- Sünbül M, Eroğlu C, Çınar T, Hökelek M, Leblebicioğlu H: Stafilokok suşlarında vankomisin ve teikoplanin duyarlılığını belirlemede buyyonda mikrodilüsyon ve E-test yöntemlerinin karşılaştırılması, ANKEM Derg 12-483(1998). 58 73- Diler M, Kocabeyoğlu Ö, Birinci İ, Erdemoğlu A, Özbek A: Vankomisin ve teikoplaninin metisiline dirençli 252 stafilokok suşuna etkinliğinin mikrodilüsyon yöntemi ile araştırılması, ANKEM Derg 12:437(1998). 74- Baykan M, Sütçü A, Altındiş M, Baysal B: Teikoplanin ve vankomisinin metisiline dirençli Staphylococcus aureus suşlarına in-vitro etkinliklerinin karşılaştırılması, ANKEM Derg 11:93(1997). 75- Kurultay N, Özer P, Türker M: Metisilin dirençli koagülaz negatif stafilokok suşlarında vankomisin için makrodilüsyon, mikrodilüsyon ve E test yöntemlerinin karşılaştırılması, 8. Türk Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi, Program ve Özet Kitabı s.479, Antalya(1997). 76- Sönmez E, Durmaz B, Çınar V, Taştekin N, Köroğlu M: Metisiline dirençli Staphylococcus aureus suşlarında teikoplanin ve vankomisin in vitro aktivitelerinin karşılaştırılması, 3. Antimikrobik Kemoterapi Günleri kitabı s. 313, İzmir(1997). 77- Ulusoy S, Çetin B, Arda B, Özkan F, Tünger A, Tokbaş A: Metisiline dirençli Staphylococcus aureus’ların antibiyotik direnci, Antimikrobik Kemoterapi Günleri, Program ve Özet Kitabı s. 26, Antalya(1995). 78- Diler M, Kocabeyoğlu Ö, Erdemoğlu A: Hastane personelinin burun ve boğaz kültürlerinden izole edilen S. aureus suşlarının vankomisin, teikoplanin ve diğer bazı antibiyotiklere duyarlılığı, ANKEM Derg 11(No.2):94(1997) 79- Güleroğlu S, Nakipoğlu Y, Derbentli Ş:Metisiline dirençli stafilokoklarda vankomisin, teikoplanin ve fusidik asit direncinin mikrodilüsyon yöntemi ile araştırılması, ANKEM Derg 16(No.4):457-462(2002). 59 80- Özgüneş N, Ergen P, Ceylan N, Yazıcı S, Aksoy Y: Yatan hastalardan ve poliklinik hastalarından izole edilen stafilokok suşlarında metisilin direnci ve dirençli suşlarda glikopeptid duyarlılığı, ANKEM Derg 16(No.4):423-426(2002). 81- Gülay Z, Atay T, Yuluğ N: Staphylococcus aureus suşlarında vankomisin direncinin araştırılması, ANKEM Derg 12:101(1998). 82- Malloval FO, Carricajo A, Delavenna F et al. Detection of an outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus with reduced susceptibility to glycopeptides in a French hospital. Clin Microbiol Infect 2004; 10:459-61. 83- Song JH, Hiramatsu K, Suh JY, Ko KS, Ito T, Kapi M, Kiem S, Kim YS, Oh WS, Peck KR, Lee NY and Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) Study Group. Emergence in Asian Countries of Staphylococcus aureus with Reduced Susceptibility to Vancomycin. Antimicrobial Agent and Chemotherapy, December 2004, p. 4926-4928, vol.48, No.12. 84- Griethysen AV, Veen AV, Buiting A, Walsh T, Kluytmans J. High percentage of methicillinresistant Staphylococcus aureus isolates with reduced susceptibility to glycopeptides in the Netherlands. J Clin Microbiol. 2003;41:2487–2491. doi: 10.1128/JCM.41.6.2487-2491.2003. 85- Trakulsomboon S, Danchaivijitr S, Rongrungruang Y. First report of Methicillin-resistant Staphylococcus aureus with reduced susceptibility to vancomycin in Thailand. J Clin Microbiol. 2001;39:591–595. doi: 10.1128/JCM.39.2.591-595.2001. 86- Kim MN, Hwang SH, Pyo YJ, Mun HM, Pai CH. Clonal Spread of Staphylococcus Heterogenously Resistant to Vancomycin in a University Hospital in Korea. 60 87- Nakipoğlu Y, Derbentli Ş, Çağatay AA, Katrancı H. İnvestigation of Staphylococcus strains with heterogeneous resistance to glycopeptides in a Turkish university hospital. BMC Infect Dis. 2005;5:31. Published online 2005 May 5. doi:10.1186/1471-2334-5-31. 88- Horieh Saderi PhD, Parviz Owlia PhD, Rabab Shahrbanooie MD. Vancomycin Resistance among Clinical Isolates of Staphylococcus aureus. Archives of Iranian Medicine, Volume 8, Number 2, 2005:100-103. 61
