KLİNİK KRON BOYU UZATMA İŞLEMLERİ
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı KLİNİK KRON BOYU UZATMA İŞLEMLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi: Zahide Selcan AYSAN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Haluk BAYLAS İZMİR-2012 ÖNSÖZ Tezimin hazırlanması sırasında bana yol gösteren ve yardımlarını benden esirgemeyen hocam Sayın Prof. Dr. Haluk BAYLAS’ a desteği ve gösterdiği anlayış için çok teşekkür ederim. Tüm hayatım boyunca bana her konuda destek olan, bugüne gelmemi sağlayan aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım. İZMİR- 2012 Stj. Dt. Zahide Selcan AYSAN 2 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ ........................................................................................... 1 2. BİYOLOJİK GENİŞLİK ................................................................................ 2 2.1 Biyolojik genişliğin önemi ........................................................................ 2 2.2 Restorasyonların kenar sonlanmaları ........................................................ 4 2.3 Biyolojik genişliğe zarar vermemek için uygulanan kenar sonlanmaları .............................................................................................. 7 2.4 Biyolojik genişliğin ihlalinin düzeltilmesi ................................................ 9 3. KRON BOYU UZATMA İŞLEMLERİNDE GEREKLİ PREOPERATİF TEDAVİ VE DEĞERLENDİRMELER ......................................................... 9 3.1 Geçici restorasyon ..................................................................................... 9 3.2 Okluzal düzlemin tespiti ......................................................................... 10 3.3 Estetik değerlendirme.............................................................................. 10 3.4 Dişeti morfolojisinin değerlendirilmesi .................................................. 11 4. PERİODONTAL CERRAHİDE KRON BOYU UZATMA İŞLEMLERİNİN ENDİKASYONLARI VE DİKKATE ALINMASI GEREKEN TANI KRİTERLERİ ................................................................. 11 5. PERİODONTAL CERRAHİDE KRON BOYU UZATMA İŞLEMLERİ .. 13 5.1 Gingivektomi ......................................................................................... 15 5.2 Apikale kaydırılan flep tekniği ile kron boyu uzatma operasyonları ...... 20 6. KLİNİK KRON BOYU UZATMA OPERASYONLARI SONRASINDA OLUŞABİLECEK KOMPLİKASYONLAR ............................................... 23 7. OLGU SUNUMU ......................................................................................... 25 8. ÖZET............................................................................................................. 28 9. KAYNAKLAR ............................................................................................. 29 10. ÖZGEÇMİŞ .................................................................................................. 32 3 1.GİRİŞ VE AMAÇ Klinik kron boyunun yapılacak restorasyon için yetersiz olduğu durumlarda, subgingival alana uzanan çürük ve fraktürlerin varlığında, bu bölgede yapılacak restorasyonların estetiğini, dayanıklılığını arttırmak ve restorasyonların periodontal dokularla sağlıklı ilişkisinin sağlanabilmesi amacıyla klinik kron boyu uzatma yöntemleri sıklıkla kullanılmaktadır. Bu çalışmanın amacı, periodontal cerrahide uygulanan kron boyu uzatma yöntemlerini gözden geçirmek, konu ile ilgili yayınları taramak ve operasyon tekniklerini irdelemektir. 4 2.BİYOLOJİK GENİŞLİK 1961 yılında Gargiulo, Wantz ve Orban kadavralarda yaptıkları çalışmalarda, insanlarda ortalama olarak alveol kretin üzerinde 1,07 mm bağ dokusu ataşmanı, bunun üzerinde diş eti oluğunun hemen altında 0,97 mm lik epitelyal ataşmanın yer aldığını belirtmişlerdir (Şekil 1). Bu iki mesafenin toplamı da biyolojik genişliktir. Yani ortalama olarak 2,04 mm dir (1). Şekil 1. Biyolojik Genişlik 2.1 Biyolojik Genişliğin Önemi Subgingival çürüklerin temizlenmesi ve sağlıklı şekilde restore edilmesi, travmatik veya patolojik sebeplerle diş sert dokusunun dişeti ataşmanı veya alveolar kemik seviyesinin apikale uzanacak şekilde hasara uğraması diş hekimlerini restorasyon yönünden zorlayan durumlardır(2). Ayrıca klinik kron boyu kısa olan dişlerin protetik restorasyonu da tutuculuğun az olacağı gerekçesiyle sorunludur. İdeal protetik tedavide protezin kron kenarları sağlam diş dokusu üzerinde olmalı ve 5 periodonsiyuma zarar vermemelidir. Bu tedavilerin biyolojik genişliğe zarar vermeden gerçekleştirilebilmesi için ise kron boyu uzatma işlemleri uygulanır (3). Bu işlem birkaç teknikle gerçekleştirilebilir : 1) Ortodontik erupsiyon 2) Cerrahi ekstrüzyon 3) Periodontal cerrahi (4). Ortodontik erupsiyon, genelde kırık ya da farklı problemler nedeniyle restore edilemeyecek dişlerin, restorasyonlarının, biyolojik genişliğe girmesini önlemek için dişin alveol kreten daha fazla çıkarılmasını tanımlar. Ekstuzyon ortodontik olarak gerçekleştirilebilecek en kolay harekettir. Özellikle üst çene ön bölgede uygulanan ekstruzyon hareketleri ile 3 boyutlu yapı geliştirilebilir. Tek köklü dişlerde erupsiyon için 0.2-0.3 N kuvvet yeterlidir. Ekstruzyonda kökü çevreleyen alveol kemikle dişle beraber hareket eder. Bu tedavi sırasında dişeti ve dişin alveol kemiği dişle birlikte sürer. Komşu dişlerdeki kemik desteği etkilenmez (5). Cerrahi ekstruzyonda ise hareket eden sadece diştir. Alveol kemik dişle birlikte hareket etmez. Diş daha hızlı bir şekilde yeni konumuna gelir. Burada önemli olan iyileşme esnasında dişin yeni konumunda sabitlenebilmesidir. Kalan diş dokusunun koronal kısmı ile alveol kret arası mesafe 3-4 mm olduğunda optimal periodontal sağlık elde edilebilir (2). 6 2.2 Restorasyonlarda Kenar Sonlanmaları Periodontal dokuların sağlığı, restorasyonlar ve diş birbiriyle ayrılmaz yakın ilişki içerisindedir. Restorasyonların uzun ömürlü olabilmesi için periodontal dokular sağlıklı olmalı böylece diş dokusu da sağlıklı kalmalıdır (6). Standart protetik uygulamalarda yada görünmeyen kısımlarda kron kenarları mümkün olduğunca supragingival konumlandırılmalıdır. Dişeti sağlığını kazanıncaya kadar dişeti kenarının diş üzerindeki yeri belirlenmeden preperasyona başlanmamalıdır. Çünkü diş eti enflamasyonunun çözülmesi sonucu dişeti kenarındaki büzülme dişeti kenarının önceki pozisyona göre daha apikalde yerleşmesine neden olur. Dişetine uygulanan tedavi sonrası bir süre iyileşmesi beklenmesi gerektiğinden dişin preperasyonu ve ölçü işlemleri aynı seansa yapılmamalıdır (7). Estetik görünüm iyileştirmek ya da var ola estetiği devam ettirebilmek için diş ile periodontal dokular arasında doğal bir görünüm olmalıdır. Dişeti dokusu dişleri uyum içinde çevrelemelidir. Dişhekimi biyolojik genişliğin dişeti sağlının korunmasındaki önemini biliyor olmalıdır (8). Restorasyon kenar sonlanmaları için 3 farklı seçenek vardır : 1-Dişeti kenarının üzerinde yapılan sonlanmalar (Şekil 2.1) 2-Dişeti kenarıyla aynı seviyede yapılan sonlanmalar (Şekil 2.2) 3-Dişeti kenarının altında yapılan sonlanmalar (Şekil 2.3) (9). 7 Şekil 2.1 Şekil2.2 Şekil 2.3 Şekil 2. Restorasyonların Kenar Sonlanmaları Dişeti kenarının üzerinde yapılan sonlanmaların periodonsiyuma etkisi en azdır. Bu durum genel olarak estetiğin önemli olmadığı bölgelerde uygulanır. Çünkü restoratif materyal ile diş arasında genellikle renk ve opaklık yönünden fark olur. Buna rağmen şeffaf materyallerin, adeziv sistemlerin sağladığı estetik avantajlar supragingival sonlanmalara olanak sağlar (6). Dişetiyle aynı hizada yapılan sonlanmalar genel olarak hoş karşılanmaz. Bu tip sonlanmada plak birikimi diğer sonlanmalara göre daha fazladır. Bu durum da dişetinde enflamasyona neden olur ve en ufak bir dişeti çekilmesi hoş olmayan bir görünüme neden olabilir. Ancak dişle uyumlu sonlanan, iyi cilalanmış düz yüzeylere sahip restorasyonlar bu tür endişeleri ortadan kaldırır (6). Preperasyon sırasında tutunmayı ve dayanıklılığı arttırmak ve diş restorasyon sınırlarını gizlemek amacıyla kenar sonlanmaları dişeti kenarının altında planlanır (10). Restorasyon kenarının diş eti içinde bitirilmesinin önerildiği diğer klinik durumlar ise daha önce yapılan restorasyonların dişeti oluğu içine uzatıldığı durumlar ve dişeti oluğu içerisine uzanan çürük varlığıdır (11). Ancak bu subgingival sonlanmalar çok iyi bir uyum ve diş bakımı gerektirir (7). 8 1987 yılında Orkin ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada 423 bireyde kron pozisyonları ile dişeti sağlığı arasındaki ilişki incelenmiştir. 423 incelemenin 68’inde supragingival, 355’inde subgingival kron kenarının bulunduğu görülmüştür. Kron materyali olarak en çok porselen kullanıldığı saptanmıştır. Porselen kullanılan kron kenarlarının 253 bireyde subgingival, 49 bireyde ise supragingival konumunda olduğu tespit edilmiştir. Ortalama plak indeksinin subgingival kronlarda istatistiksel olarak önemli düzeyde farklı ve kontrol dişlerinden yapılan ölçümlere göre dişeti kanaması ve dişeti çekilmesi oranının subgingival grupta daha fazla olduğu görülmüştür. Sonuçta araştırmacılar subgingival konumlandırılan kronlarda dişeti dokularının 2,42 kat daha fazla kanama eğiliminde ve 2,65 kat da daha fazla dişeti çekilmesi eğiliminde olduğunu bildirmişler ve mümkün olduğu sürece supragingival kenar sonlanmalarının uygulamasını önermişlerdir (7). 1967 yılında Marcum tarafından yapılan bir deneysel çalışmada protetik kronlar serbest dişeti kenarının üzerinde, aynı hizada ve altında olacak şekilde yerleştirilmiştir. Histolojik incelemelerde bitim hattının serbest dişeti kenarı hizasında ve üstünde olduğu vakalarda enflamasyonun en az düzeyde kaldığı tespit edilmiştir (12). Sonuç olarak periodontal açıdan incelendiğinde dişeti kenarının üzerindeki veya dişetiyle aynı seviyedeki kenar sonlanmalarının daha iyi tolere edilebildiği söylenebilir (6). Ama Barder ve arkadaşlarının 1991 yılında yaptıkları çalışmaya göre 5 yıl boyunca düzenli kontrole gelen 831 bireyde varolan supragingival konumdaki restorasyonlarda dişeti enflamasyon skorları ve cep derinliği ölçümlerinin subgingival konumdaki restorasyonlara eşit olduğu bildirilmiştir. Bu 9 nedenle düzenli koruyucu bakımın restoratif tedavilerde periodontal dokuların sağlığının korunması açısından daha önemli olduğu vurgulanmıştır (13). Subgingival sonlanmalarda uygun planlama yapılmaz ve biyolojik genişlik ihlal edilirse epitelyal ataşman zarar görür. Bu durum dişeti çekilmelerine neden olabilir. Özellikle dişeti ince ve skallop tarzda ise bu olasılık daha da artar. Bazı derin kenar sonlanmalarında ise kemik seviyesi değişmezken inatçı dişeti iltihabı meydana gelebilir (6). Biyolojik genişliğin devamlılığı biyolojik denge ile sağlanır (14). Restorasyon kenarları alveol kretten itibaren 2mm veya daha az mesafede sonlandığı vakalarda başka bir etiyolojik faktör yoksa oluşan periodontal doku yıkımı bu durumu açıklar niteliktedir (12). 2.3 Biyolojik Genişliğe Zarar Vermemek için Uygulanan Kenar Sonlanma Prensipleri Restoratif materyallerin subgingival konumda dişeti oluğu içine yerleştirilmesine karar verildikten sonra restorasyon kenarının yerleştirilmesi gereken seviyesi kritik öneme sahiptir (15,16). Epitelyal ataşmanın tepe noktası dişeti oluğunun tabanı olarak kabul edilir. Hekim restorasyon kenarının oluk içinde sonlanmasını sağlamalı, ataşman bütünlüğüne zarar vermesini engellemelidir (6,7). Dişeti oluğu derinliğindeki değişkenlik güvenli bir şekilde kenar sonlanmasını sağlamayı zorlaştırır. Sondalama derinliği sığ yani 1-1,5 mm ise preperasyonları 0,5mm den daha fazla dişeti altına uzatmak ataşman ihlaline sebep olabilir (17). Subgingival konumda yerleştirilecek olan restorasyonların kenarları için önerilen en apikal nokta dişeti oluğu mesafesinin koronal yarısıdır. Bu alan ağız bakım işlemleri için iyi bir giriş ve kenar preperasyon işlemleri için de daha kolaylık sağlamaktadır. 10 Ayrıca dişeti oluğunun koronal yarısındaki yumuşak doku duvarı apikal yarıya göre daha kalın ve daha koruyucudur (18). Restorasyonların kenar sonlanmalarının dişeti oluğu içinde bitirilebilmesi için gerekli olan koşullar şunlardır (17): Öncelikle dişeti dokusu sağlıklı olmalıdır. 1. Dişeti oluğu derinliği 1,5 mm veya daha az ise, restorasyonun kenar sonlanması dişeti kenarından 0,5 mm aşağıda olmalıdır. Bu durum özellikle fasial görünüşte önemlidir. Böyle yapılan restorasyonlarla biyolojik genişliğin ihlali önlenir. 2. Dişeti oluğu derinliği 1,5 mmden fazlaysa restorasyon kenarı oluk derinliğinin yarısına kadar uzanabilir. 3. Dişeti oluğu derinliği 2 mm den fazla ise ve bu derinlik özellikle dişin fasial yüzünde ise gingivektomi tekniği uygulanıp dişin kron boyu uzatılabilir. Oluk derinliği 1,5 mm ye kadar indirilip 1. kuraldaki prensipler uygulanmalıdır (12). Restorasyonların derin kenar sonlanmaları, serbest dişeti kenarı stabilizasyonunun sağlanması açısından diğer sonlanmalara göre daha zordur. Hekim dokuların doğru seviyede kalabildiğinden hiçbir zaman emin olamaz. Çünkü gingivektomi sonrası dişetinde bir miktar çekilme olablir. Oluk derinliğindeki bu azalmaya rağmen restorasyon kenarları hasta ağzında görülür duruma gelmez (12). 11 2.4 Biyolojik Genişlik İhlalinin Düzeltilmesi Biyolojik genişlik ihlalleri kron boyu uzatma işlemleriyle giderilir. Bu amaçla kullanılan iki yöntem vardır. - Kronun koronale uzatılması: Ortodontik veya cerrahi ekstrüzyon, post core uygulamaları ile olur. - Kronun apikale uzatılması: Gingivektomi ve kemik rezeksiyonlu veya kemik rezeksiyonsuz apikale kaydırılan flep gibi cerrahi yöntemlerle olur (19). Cerrahi yöntem daha çabuk elde edilen sonuçlar verir. Ancak kemik rezeksiyonu sonrası olası risklerden biri de dişeti çekilmesidir. Örneğin aproksimal bölgelerden yapılan kemik rezeksiyonu sonrası interdental papilde çekilme meydana gelebilir. Bu da estetik olmayan üçgen boşlukların oluşmasına neden olur. 3.KRON BOYU UZATMA İŞLEMLERİNDE GEREKLİ PREOPERATİF TEDAVİ VE DEĞERLENDİRMELER 3.1 Geçici Restorasyon Çürük ve geriye kalan diş dokusu miktarı tespit edilir. Cerrahi olasılıkları incelemek için restorasyonlar sökülür ve geçici restorasyonlar hazırlanır (10). 12 3.2 Okluzal Düzlemin Tespiti Cerrahi işlem öncesi okluzal tanı konarak nerede aktif okluzal tedavi gerektiğini, nerede posterior dişlerdeki uzamalar nedeniyle okluzal boyutun azaltılması gerektiğini belirlemek amacıyla okluzal analiz yapılır. Daha sonra geçici kronlar ve geçici bir protez hazırlanır. Böylece klinik kron boyunun ne kadar uzatılması gerektiği ortaya çıkar (10). Kron boyu uzatma işleminde ilk kesi pozisyonu; kesilen kor yüksekliği, kesilen kesici kenar veya okluzal yüzdeki kalınlığı, okluzal düzlemden itibaren biyolojik genişlik uzaklığı toplamına eşittir.(Şekil 3) Şekil 3. Cerrahi öncesi okluzal analiz 3.3 Estetik Değerlendirme Üst çene ön bölgedeki kron boyu uzatmalarında ilk olarak kesici kenar tespit edilir. Kesici kenarın tespitinde üst dudak hattı ile dişlerin ve dişetinin görülen kısımları arasındaki ilişki, gülme hattı ile ön dişlerin kesici kenarlarının pozisyonları ve kesici kenarın eğimi arasındaki ilişkiler önemlidir. Kemik rezeksiyonu işlemi 13 dişeti hattının, ön dişlerin kesici kenar hattına ve estetik nedenler ile interpupiller çizgiye paralel olmasını sağlayacak şekilde yapılmalıdır. Sağ ve sol ön dişlerin simetrik olması gereklidir. Kemik rezeksiyon alanı kökün ortasından biraz distalde iç bükey olmalıdır (Şekil 4 ve 5) (10). Şekil 4 Şekil 5 3.4 Dişeti morfolojisinin değerlendirilmesi Kemik rezeksiyonu yöntemi ile yapılan kron boyu uzatma işlemleri sırasında dişeti morfolojisinin tipi dikkate alınmalıdır. Çünkü dişeti daima orijinal tipine dönmek ister (10). 4. Periodontal Cerrahide Kron Boyu Uzatma İşlemlerinin Endikasyonları ve Dikkate Alınmasınması Gereken Tanı Kriterleri Endikasyonları şu şekilde sıralayabiliriz: - Klinik kron boyunun yapılacak restorasyon için yetersiz olduğu durumlarda - Anatomik kronun tam olarak ortaya çıkmadığı durumlarda 14 - Subgingival alana uzanan ve cerrahisiz periodontal tedavi ile ulaşılmayan çürük ve fraktürlerin varlığında - Kesicilerin dişeti kenarında bilateral simetri sağlamak gerektiğinde - Standart protetik uygulamalarda restorasyonun estetiğini ve dayanıklılığını arttırmak amacıyla - Yüksek gülme hattı olan dişlerde estetik bir gülüş elde etmek söz konusu olduğunda - Restorasyonların kron kenarlarının periodontal dokularla sağlıklı ilişkisinin sağlanabilmesi ve optimal oral hijyene veya plak kontrolüne olanak sağlaması amacıyla - İdame tedavisini zorlaştıracak şekilde furkasyon bölgesinin ve istenmeyen oranda kök yüzeyinin açığa çıkması durumunda - Çeşitli hastalıklara ve ilaç kullanımına bağlı fibröz ve ödematöz büyümelerin uzaklaştırılması ve dişetine kaybolan formunun kazandırılması amacıyla kullanılmaktadır (20). Endikasyon açısından dikkate alınması gereken tanı kriterleri şöyledir: - Dişin stratejik önemi ve diş kavsi içerisindeki yeri (okluzyon için anahtar olup olmadığı) - Subgingival çürüklerin ve klinik kron kırığının apikale doğru ne kadar uzandığı - Restoratif işlemler sonrası klinik kron ve kök oranının uygun olup olmaması - Kök uzunluğu ve morfolojisi 15 - Kron boyu uzatma sonrası kalan destek kemiğin miktarı (özellikle kemik rezeksiyonu yapıldıysa) - Komşu dişin periodontal destek kaybı - İdame tedavisini zorlaştıracak şekilde furkasyon bölgesinin ve istenmeyen oranda kök yüzeyinin açığa çıkması - Destek dokunun azalması sonucunda oluşan diş hareketliliği ve bunun okluzyona yapacağı etki - Olası estetik ve konuşma problemleri - Planlanan protezler yapıldıktan sonra iyi ağız bakımının sağlanabilmesi (19). Kontrol altına alınamayan ya da progresif sistemik hastalığı olan veya çok ileri periodontal yıkım gözlenen bireyler ile kemik içi defekt ya da cep varlığının bulunduğu durumlar bu operasyonlar için kontrendikasyon oluşturabilir (20). 5. PERİODONTAL CERRAHİDE KRON BOYU UZATMA İŞLEMLERİ Periodontal cerrahide kron boyu uzatma işlemleri şu tekniklerle yapılabilir: - Gingivektomi - Apikale kaydırılan flep ve kemik rezeksiyonu ile birlikte apikale kaydırılan flep (21) 16 Alveol kemiği ile dişeti kenarı arasında 3 mm den daha fazla mesafe ve yeterli yapışık dişeti miktarı varlığında gingivektomi uygulanır (16). Alveol kemiği ile dişeti kenarı arası mesafe 3 mm den daha az ise ya da yapışık dişeti miktarı yetersizse flep kaldırılmalı ve kemik rezeksiyonu yapılmalıdır (16). Yeterli miktarda yapışık dişeti ve alveol kret kenarı üzerinde kalın bir dişeti dokusu varsa yumuşak doku ortadan kaldırılır. İşlem sonrasında epitelyal ataşman fazlalığı kalmamalıdır. Ancak yapışık diş eti bandı yetersiz ise operasyon sonrası dişeti alveol mukoza problemleri ortaya çıkabilir. Apikale kaydırılan flep bu problemi ortadan kaldırmak için uygulanabilir. Yarım kalınlıklı flep ise ancak yeterli miktarda dişeti ve kemik kalınlığı olduğu durumlarda kullanılabilir (22). Kron boyu uzatma işlemleri esas olarak yapışık dişeti genişliği ve alveol kemiğinin kenar kalınlığına bağlıdır (Şekil 6) (21). Şekil 6. Yapışık dişeti genişliği ve alveol kemiği kalınlığı dikkate alınarak uygulanacak cerrahi işlemler 17 5.1 Gingivektomi Gingivektomi, periodontal cebin dişeti duvarının eksizyonu olarak tanımlanır. Bu işlem sırasında cep ortadan kaldırılabilir. Endikasyonları şunlardır: - Fibröz ödematöz büyümelerin uzaklaştırılması - Supraalveolar ve pseudo ceplerin uzaklaştırılması - Anatomik kronun tam olarak ortaya çıkmadığı durumlar - Dişetine kaybolan formunun kazandırılması - Restoratif amaçla kronu açığa çıkarmak - Gingival kretlerin düzeltilmesi - Kesicilerin dişeti kenarında bilateral simetri sağlamak (23) - İyi ağız bakımına rağmen 4 mm veya daha derin kemik üstü ceplerin varlığı (18) - Gummy smile varlığında estetiğin sağlanması amacıyla Klinik - kron boyu kısa dişlere uygulanacak restorasyonların tutuculuğunu arttırmak ve periodontal dokularla uyumlu ilişki sağlamak amacıyla yapılır (24). Kontrendikasyonları: - Cep tabanının mukogingival hattın hizasında veya daha apikalde olduğu durumlar - Cebin yumuşak doku duvarının alveol mukozasından oluşması - Kemik içi defektlerin varlığı 18 - Keratinize dişetinin yetersizliği - Oral ve vestibüler kemiğin kalın olması - Operasyondan önce hastada kök duyarlılığının olması (23) Gingivektomi Operasyonu: 1) Sondalama ile cep derinlikleri belirlenir.(Şekil 7) Şekil 7 2) İlgili bölgeye lokal anestezi uygulanır ve yeterli düzeyde anestezi sağlanır (Şekil 8) (25). Şekil 8 19 3) Crane- Kaplan cep derinliği işaretleyicisinin bir yüzü düz diğer yüzü çıkıntılıdır. Düz yüzü cep içine gelecek şekilde cebin tabanına kadar sokulur ve çıkıntılı yüzeyi dişetinde kanama odağı oluşturarak, işaretleme yapılır (25,26). Cep derinliğinin doğru işaretlenmesiyle istenilen ensizyon yapılabilecektir. Preselin düz yüzü cep içerisinde yeterli derinliğe ulaştırılmadan yapılan işaretleme sonucu yetersiz ensizyon yapılmış olur. Eğimli yapılan işaretleme sonucu yapılacak ensizyonda kemiğin açığa çıkma riski ve yapışık dişetinin uzaklaştırılma riski bulunmaktadır (Şekil 9) (26). Şekil 9 4) İşaretlenen noktaların apikalinden 15- 16 nolu Kirkland bıçağı kullanılarak, dişin kökü ile 45 derece açı yapacak şekilde, diş üzerinde epitelyal ataşman seviyesinde veya apikalinde sonlanacak olan başlangıç ensizyonu yapılır (Şekil 10) (19,27). 20 Şekil 10 5) İnterproksimal dokular 1-2 nolu Orban bıçağı ile çıkartılır, açısı yine 45 derece olmalıdır (Şekil11) (25,28). Şekil 11 6) Kesilmiş olan dişeti dokusu küretlerle uzaklaştırılır. Kök yüzeyindeki düzensizlikler diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirme işlemleriyle ortadan kaldırılır (25,26). 7) Geniş ağızlı bıçaklarla ve iri grenli elmas taşlarla doku şekillendirilir. Makas veya doku pensleriyle doku parçaları uzaklaştırılır(12,13). 8) Bölge steril su ve serum fizyolojik ile yıkanarak yabancı maddelerden temizlenir. Kanamayı durdurmak için 2-3 dakika serum fizyolojik ile ıslatılmış gazlı bezle basınç uygulanır. (Şekil 12) 21 Şekil 12 9) Yeterli miktarda doku çıkartıldığına, diş ve çevresinin temizliğinin tam olarak yapıldığına, gingivoplasti işlemlerinin yeterli miktarda yapıldığına kanaat getirdikten sonra bir periodontal pat ile yara yüzeyi örtülür. Periodontal patın diş aralarına iyice yerleşmesi ve en az 1 hafta yerinden oynamadan yara üzerinde kalması gereklidir. 10) Periodontal pat çıkarıldıktan sonra dişler parlatılır ve hastaya plak kontrolü ile ilgili bilgiler tekrar verilir (Şekil 13) (25). Şekil 13 Gingivektominin geleneksel yolla (eksternal oblik ensizyon) yapıldığı olgularda iyileşme sonrasında dişetinde renk değişikliği meydana gelmektedir. Dişetinde pigmentasyon yoğunluğu fazla olan hastalarda bu yolla yapılan gingivektomi sonrası daha estetik bir görünüm elde edilmektedir. Bu olgularda ensizyonları premolar dişlere kadar uzatmak gerekebilir. Bu konuda hastalar cerrahi işlem öncesi ayrıntılı 22 olarak bilgilendirilmelidir. Dişetinde renk değişikliği istemeyen hastalarda ise eksternal oblik ensizyon yerine internal oblik ensizyon yapılmalıdır (29). 5.2 Apikale Kaydırılan Flep Tekniği ile Kron Boyu Uzatma Operasyonları Endikasyonları şunlardır: - Protetik tedaviler için klinik kron boyu uzatma amacıyla - Periodontal ceplerin ortadan kaldırılması amacıyla - Yapışık dişeti genişliğinin arttırılması amacıyla - Dişeti- alveol kemiği morfolojilerinin düzeltilmesi amacıyla kullanılmaktadır (19,25,29). Ancak bu teknik ilerlemiş periodontal hastalıkta ve estetik alanda uygun bir yöntem değildir. Ayrıca aşırı hassasiyet gösteren dişeler de operasyon sonrası sorunlar olabilmektedir. Flebin pozisyonu aşağıda sayılan şu faktörlere bağlıdır: 1) Operasyon alanındaki alveol kemiğin kalınlığı 2) Yapışık dişetinin kalınlığı 3) Dayanak diş için gerekli klinik kron yüksekliği 23 Apikale Kaydırılan Flep Operasyonu 1- İlgili bölgeye lokal anestezi uygulanır ve yeterli düzeyde anestezi sağlanır. Varolan yapışıl dişeti miktarı ölçülür. İlk insizyon, alveol kretine karşı yapılır. Daha sonra serbestleyici dikey insizyonlar yapılır (Şekil 14) (25,26). Şekil 14 2- Papilde yarım kalınlıklı flep kaldırılır. Böylece aproksimal bölgedeki kalın doku uzaklaştırılır (Şekil 15,16,17,18) (26) Şekil 15 Şekil 16 24 Şekil 17 Şekil 18 3- İkinci insizyon dişeti oluğundan alveol kretine doğru yapılır. Periodontal kazıyıcı yardımıyla ikinci flep uzaklastırılır (Şekil 19) . Şekil 19 4- Periost elevatörü ile flep kaldırılır. Kemik rezeksiyonu tamamlanır. Flep apikale kaydırılıp kemiğe uyumlandırılarak dikilir. Yara üzeri periodontal patla örtülür. İşlem tamamlanır. (Şekil 20,21,22) 25 Şekil 21 Şekil 22 Şekil 23 6. Klinik Kron Boyu Uzatma Operasyonları Sonrasında Oluşabilecek Komplikasyonlar - Dişeti çekilmesi; serbest dişeti konturunun değişmesiyle sonuçlanır. - İnterdental papil kaybı; interdental alanda estetik olmayan üçgen boşluklara neden olur. - Klinik kron boyunun komşu dişten daha uzun olması; asimetrik görünüme neden olur. - Uygun olmayan kron kök oranı; kron kök oranının iyi planlanmaması sonucu restorasyonların başarısı olumsuz etkilenir. - Periodontal ligament ve marjinal kemik kaybı ile sonuçlanabilir. 26 Bu komplikasyonlar operasyon öncesi yapılan iyi planlama, iyi bir operasyon tekniği ve cerrahi işlem sonrasından iyi ağız bakımı ile önlenebilir yada en az seviyeye indirilebilir. Buna rağmen estetiğin ön planda olduğu olgularda ortodontik yöntemlerle dişin erupsiyonu düşünülebilir. Bu sayede daha estetik sonuçlar elde edilmesi mümkündür (29). 27 OLGU SUNUMU Kliniğimize gelen hastamızda yapılacak olan protetik restorasyon öncesinde aşırı kron harabiyetine uğramış 13 numaralı dişi değerlendirildi. (Resim 1) Resim 1 Hastamızın klinik muayenesinde dişin distal aproksimalinde 5 mm, mezyal aproksimalinde 5,5 mm ve vestibülünde 1,5 mm cep derinliği saptandı.(Resim 2-3-4) Klinik kron boyu uzatma işleminin ve periodontal ceplerin ortadan kaldırılmasına karar verildi. Resim 2 Resim 3 Resim 4 28 Hastamıza yapılan lokal anestezi ardından 15 numaralı bistüri ile dişin mezyalinden ve distalinden kama şeklinde bir insizyon yapıldı. Vestibülde de gingival marginin 1-2 uzağından insizyon yapıldı. Sulkuler insizyonla beraber insizyon tamamlandı. (Resim 5-6) Resim 5 Resim 6 Dişeti ve granulasyon dokusu bölgeden tamamen uzaklaştırıldı. (Resim 7) Resim 7 29 Vestibülde ortaya çıkan alveol kemik serum fiyolojik eşliğinde bölgeden uzaklaştırıldı. (Resim 8) Resim 8 Yeteri kadar alveol kemik kaldırıldıktan sonra bölge serum fizyolojik ile yıkandı ve 4.0 ipek iplik ile dikildi. (Resim 9-10) Resim 9 Resim 9 Resim 10 Bir hafta sonunda hastamızın dikişleri alındı ve kron boyu uzatma operasyonumuz başarılı bir şekilde tamamlandı. (Resim 11) Resim 11 30 ÖZET Ortalama biyolojik genişlik 2 mm’dir. Bu genişliğin ihlaline sebep olan restorasyonlarda kron boyu uzatma işlemlerine gidilebilir. Başlıca kron boyu uzatma işlemleri ortodontik, cerrahi erupsiyon ve periodontal cerrahi erupsiyon ve periodontal cerrahi yöntemleriyle yapılır. Ortodontik erupsiyonla daha estetik sonuç elde etme avantajına rağmen cerrahi yöntemlerle daha hızlı sonuçlar elde edilebilir. En ideal kenar sonlanma supragingival veya dişetiyle aynı hizada yapılan sonlanmalardır. Böyle sonlanmalarda marjinal kemik ile restorasyonun marjinal sınırı arası mesafe 3 mm’den az olmamalıdır. Eğer subgingival alanda bir sonlanma planlanıyorsa dişeti kenarı ile restorasyonun marjinal kenarı arası mesafe 0,7 mm’yi geçmemelidir. Ayrıca marjinal kemik kenarı ile restorasyonun marjinal kenarı arası mesafe 2 mm’den az ise biyolojik genişliğe zarar vermemek için restorasyon öncesi klinik kron boyu uzatma operasyonu değerlendirilmelidir. Gingival sulkusun 2 mm’den daha derin olduğu estetik bölgelerde operasyon sonrası dişeti çekilmesinden kaçınmak için gingivektomi tekniği tercih edilmelidir. Operasyon bölgesinde dental tedavilere devam edebilmesi için 4 hafta beklenmeli, estetik bölgelerde restorasyonlar 6 haftadan önce tamamlanmamalıdır. 31 9. KAYNAKLAR 1. Gargiulo A W, Wentz FM, Orban B: Dimesions and relations of the dentogingival junction in humans: 1961, 32, S: 261-267 2. Tsukiboshi M: Autotransplantation of teeth requirements for predictable success; Dent Traumatol: 2002, 18, S: 157-180 3. Grant DA, Stern IB, Listgarten MA: ‘Preprosthetic surgery’; Periodontics in the tradition of Gottlieb and Orban; St.Louis, Washington, Toronto: 1988, 1, S: 950-968 4. Johnson RH: Lengthening clinical crowns; J Am Dent Assoc: 1990, 121, S 473-476 5. Chambrone L, Chambrone LA: Forced Ortodontic Eruptin of Fractured Teeth before İmplant Placement; Case Report. J Can Dent Assoc 2005, 71. S: 257261 6. Spear FM, Cooney JP: ‘Periodontal-Restorative Interrelationships’ Caranza FA, Klokkevold P, Takei HH, Newman MG: Caranza’s Clinical Periodontology: 9th ed, Philadelphia, London, New York, St. Louis, Sydney, Toronto: 2002, S: 943-948 7. Orkin DA, Reddy J, Bradshow D: The ralationship of the position of crown margins to gingival health; J Prosthet Dent: 1987, 57, S :421-424. 8. Klaus H, Rateitschek EM, Wolf HF, Hassel TM: ‘Fully reflected Flaps with Vertical Incisions- Clinical crown Lengthening’; Periodontology Vol 1 : George Thieme Vertag Stuttgart New York: 1989, S: 236-237 9. Tylman SD: ‘Clinic Crown Lengthening’; Theory and practice of crown and bridge prosthodontics, ed 5, St Louis, Mosby: 1965, S: 12-35 32 10. Adamczyk E, Speichowics: Plaque accumulation on crown made of various materials, Int J Prosthodont; 1990, 3, S: 285-291 11. Kenney EB: Restorative- periodontal interrelationships in: Glickman’s Clinical periodontology Ed: Caranza FA 7 th ed. W.B. Saunders Company. Philadelphia, London, Toronto, Tokyo, Montreal, Sydney: 1990, S: 283-292 12. Marcum JS: The effect of crown marginal depth upon gingival tissue. J Prosthet Dent 1967, 17, S: 479-487 13. Barder JD, Rozier RG, McFall WT, Ramsey DL: Effect of crown margins on periodontal conditions in regularly attending patients; J Prosthet Dent 1991, 1, S: 26-43 14. Sato N, Yuwaza DDS: ‘Periodontal Cerrahinin Amaçları ve Yöntemleri’ Periodontal cerrahi klinik atlası: London, Chicago, Berlin, Copenhagen, Warsoe, İstanbul: 2006,1, S: 11-80 15. Bowley JF, Pavne JB, Stockhill JW: Management of the gingival sulcus in fixed prosthodontics: A literature review and treatment protocol. Compendium 1999,1, 154-162 16. Kois JC: The restorative- periodontal interface: biological parameters.. Periodontology: 2000,1996, 11,S: 29-38/ 2000, 11, S: 943-948 17. Comargo PM, Caranza FA; ‘Treatment of gingival enlargement’ Caranza FA, Klokkevold P, Takei HH, Newman MG: Caranza’s Clinical Periodontology : 9 th ed, Philadelphia, London, New York, St. Louis, Sydney, Toronto: 2002,1 ,S: 754-761 18. McGuire MK : Periodontal-Restorative interralationships in Caranza FA, Newman MG, Clinical Periodontology 8 th edition, California, W.B. Saunders Company: 1996, S: 723-742 33 19. Sato N, Yuwaza DDS: ‘Periodontal Cerrahinin Amaçları ve Yöntemleri’ Periodontal cerrahi klinik atlası: London, Chicago, Berlin, Copenhagen, Tokyo, Pris, Barcelona, Milano, Sao Paulo, New Delhi, Moscow, Prague, Warsow, İstanbul: 2006; 4, S: 33-43 20. Goldman H.M. : Gingivectomy, oral surgery, oral medicine and oral patology: 1990, S:1136-1157 21. Freidman N: Mukogingival surgery. The apically repositioned flap. Journal of periodontology: 1962, 33, S: 328-340 22. Samsun Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi: 2009, 18, S: 203-207 23. Clinical Periodontology and Implant Dentistry Vol 1 Ian Lindhe: 2008, S: 748-790 24. Caranza FA: ‘the Gingivectomy Technique’; Glickma’s clinical periodontology; 6 th edition: Philadelphia, London, Toronto, Mexico City, Rio De Janerio, Sydney, Tokyo: 1984, S: 779-795 25. Kinoshita S, Wen R: ‘Periodontal surgery’; A Color Aylas of Periodontics. St.Louis, Tokyo, Ishiyaku Euro America: 1985, S: 190-221 26. Cohen ES: ‘Gingivectomy and Gingivoplasty’; Atlas of Periodontal Surgery: Philedelphia: 1988, 5, 29-40 27. Peter F, Fedi, Jr, D.D.S., M.Sc: ‘ Periodontal Considerations in Restorative Dentistry’; The periodontic sylllabus, London: 1986, 14, S: 201-206 28. Genco RJ, Rosenberg ES, Evian C: ‘ Periodontal Surgery’; Goldman HM, Cohen DW: Contemporary periodontics: St. Louis, Boltimore, Philedelphia, Toronto: 1990; 3, S: 554-584 29. Liudvikas P, Alina P, Granzina M: Surgical lengthening of the clinical tooth crown; Baltic Dental and Maxillofacial Journal: 2006, 8, S: 88-95 34 10.ÖZGEÇMİŞ 1989 yılında Manisa’ nın Salihli ilçesinde doğdum. İlköğretim eğitimimi Demirci Ziya Gökalp Nurettin Kelem İlköğretim Okulunda tamamladım. Lise eğitimimi Demirci Anadolu Öğretmen Lisesinde aldım. 2007 yılında lise eğitimimi tamamlayıp aynı yıl Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesini kazandım. 35 36
