Göğüs ağrısı olan ve koroner anjiyografide epikardiyal koroner

Göğüs ağrısı olan ve koroner anjiyografide epikardiyal
koroner arterleri normal bulunan hastalarda klinik ve
elektrokardiyografik bulgular
Dr.Abdi BOZKURT, Dr.Didem ARSLAN, Doç.Dr.Ayhan USAL, Prof.Dr.Esmeray ACARTÜRK
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Adana
ÖZET: Göğüs ağrısı şikayeti nedeniyle koroner anjiyografi yapılan hastaların yaklaşık olarak
%20-30'unda normal epikardiyal koroner arterler tespit edilmektedir. Göğüs ağrısı şikayeti bazı
hastalarda kalp dışı nedenlere, bir kısmında ise mikrovasküler düzeydeki bir koroner patolojiye
bağlıdır. Bu çalışmada göğüs ağrısı olmasına rağmen normal koroner anjiyografi tespit edilen 300
hasta değerlendirildi. İncelenen 110 erkek ve 190 kadın hastanın (yaş ortalaması 45±14) 64'ünde
(%21.3) bir, 64'ünde (%21.3) iki, 68'inde (%22.6) üç ve 53'ünde (%17.6) üçten fazla koroner arter
hastalığı risk faktörü mevcuttu. Elektrokardiyografide 125 hastada (%41.6) anormal bulguya
rastlandı. İskemi lehine yorumlanabilecek ST-T değişiklikleri 63(%21), ileti bozuklukları 26(%8.6) ve
ritm bozuklukları 25(%8.3) hastada tespit edildi. ST-T değişiklikleri kadınlarda erkeklere oranla daha
fazla gözlenirken (%25.2 ve %13.6), erkeklerde ise elektriksel ileti bozuklukları daha yüksek oranda
(%13.6 ve %5.7) bulundu. Düzeltilmiş QT değerleri normal sınırlarda bulundu (0.42±0.28 sn).
Hastaların 27'sinde (%9) ventrikülografide mitral valv prolapsusu tespit edildi. Koroner
anjiyografide 32(%10.3) hastada koroner arterlerden birinin rudimenter olduğu gözlendi.
Sonuçta, anjiyografik olarak normal epikardiyal koroner arterleri ve göğüs ağrısı olan
hastalarda EKG anormalliklerinin sık olduğu, kadınlarda ST-T değişikliklerinin, erkeklerde ise
elektriksel ileti bozukluklarının daha fazla bulunduğu görüldü. Mevcut EKG anormalliklerinin
normal varyasyon ve ağrının da kalp dışı bir nedene bağlı olduğunu kabul etmeden önce, egzersiz
testi ile miyokard perfüzyon sintigrafisinin de dikkate alınmasının yararlı olacağı kanısına varıldı.
Anahtar Kelimeler: Göðüs aðrýsý,normal koroner arterler, anjiyografi, elektrokardiyografi
GÝRÝÞ
Göðüs aðrýsý nedeniyle koroner anjiyografi
yapýlan hastalarýn yaklaþýk olarak %20-30'unda
koroner arterlerin normal olduðu görülmektedir 2,11,14.
Bu
hastalar,
normal
populasyonla
karþýlaþtýrýldýðýnda benzer yaþam süresine sahip
olduklarý, fakat bir çoðunun göðüs aðrýsýndan
yakýnmaya devam ettikleri, bunlarýn yarýsýnda ise
göðüs aðrýsý þikayetinin sebebinin anlaþýlamadýðý
bildirilmiþtir 5,12. Normal koroner arterlere sahip
aðrýsý nedeniyle koroner anjiyografi yapýlan ve
göðüs aðrýsý olmasýna raðmen koroner arterleri
anjiyografik olarak normal bulunan kiþilerde klinik ve
elektrokardiyografik
bulgularýn
incelenmesi
amaçlandý.
MATERYAL ve METOD
Kliniðimizde koroner anjiyografi yapýlan 2185
hasta retrospektif olarak incelendi ve koroner arterleri
normal bulunan 300 hasta (110 erkek, 190 kadýn,
yaþ ortalamasý 45±14) deðerlendirmeye alýndý.
Hastalarýn koroner anjiyografiden önce eforlu EKG
ve/veya
miyokard
perfüzyon
sintigrafisi
yapýlmamýþtý. Koroner anjiyografi General Electric
hastalardaki göðüs aðrýsýnýn kalp dýþý nedenlere,
anormal koroner akým rezervine veya endotel
fonksiyon bozukluðu sonucu vazodilatasyonun
bozulmasýna baðlý olabileceði bildirilmektedir
5,7,8,10,13,15,18,21
. Bu çalýþmada, göðüs
136
Cilt 23 Yýl 1998
Göðüs aðrýsý olan ve koroner anjiyografide ...
marka Advantx modeli DSA'sý bulunan 1000 MA'lik
ve 120 kilovoltluk anjiyografi cihazý kullanýlarak sað
femoral arterden judkins yöntemiyle ve 7F kateter ile
yapýldý. Kapak hastalýðý ile rudimenter koroner
arterler dýþýnda koroner anomalisi ve konjenital kalp
hastalýðý olanlar çalýþmaya alýnmadýlar. Hastalarýn
hikayesi, fizik muayeneleri, kardiyovasküler risk
faktörleri, kalp dýþý þikayet ve hastalýklarý
deðerlendirildi,
elektrokardiyog-ramlarý
(EKG)
incelendi ve anormal EKG ve klinik bulgularýn
sýklýðý araþtýrýldý.
olarak
deðerlendirildi
ve
benign
erken
repolarizasyonu olan hastalar bu kapsama
alýnmadýlar. Elektrokardiyografide tespit edilen
deðiþiklikler Tablo III'de gösterilmiþtir.
Tablo III.Koroner Arterleri Normal Bulunan Hastalarda
Tespit Edilen EKG Deðiþikleri
EKG deðiþikliði
(%)
ST-T deðiþikliði
Koroner arter hastalýðý risk faktörleri gözönüne
alýndýðýnda hastalarýn 64'ünde (%21.3) en az bir
risk faktörü mevcuttu (Tablo I). Hastalarýn %17'sinde
ise herhangi bir risk faktörü yoktu. Hastalarýn
46'sýnda (%15.3) kardiyovasküler sistem dýþýnda
tespit edilmiþ bir hastalýklarý olduðu gözlendi. Bu
hastalýklar Tablo II'de gösterilmiþtir.
Tablo I. Hastalarda Bulunan Koroner Arter Hastalýðý
Risk Faktörleri
Sayý
70
63
59
35
30
63
*
- ST çökmesi
5
- T negatifliði
37
- ST çökmesi ve T negatifliði
17
- ST yüksekliði ve T negatifliði
4
Elektriksel ileti bozukluðu
26
- Sol anteriyor superiyor hemiblok
6
- Ýnkomplet sað dal bloðu
5
- Komplet sað dal bloðu
6
- Komplet sol dal bloðu
4
- Bifasiküler blok
3
- 1° AV blok
1
- Kýsa P-R
1
Ritim bozukluklarý
25
- Ventriküler ektopik vuru
13
- Sinüs bradikardisi
6
- Sinüs taþikardisi
5
- Atriyal ektopik vuru
1
R progresyonunun iyi olmamasý
11
TOPLAM
125
*
Prekordiyal derivasyonlarda 2 mm ekstremite
derivasyonlarýnda ise 1 mm veya daha fazla çökme.
BULGULAR
Risk faktörü
Hipertansiyon
Sigara
Hiperlipidemi
Diabetes mellitus
Aile hikayesi
Sayý
Oran
21
1.6
12.3
5.6
1.3
8.6
2
1.6
2
1.3
1
0.3
0.3
8.3
4.3
2
1.6
0.3
3.6
41.6
Hastalarda tespit edilen EKG deðiþiklikleri, cinsiyetlerine
göre deðerlendirildiðinde kadýnlarda erkeklere oranla ST-T
deðiþikliklerinin daha fazla olduðu gözlendi. Bu oran kadýnlarda
%25.2 erkeklerde ise %13.6 olarak saptandý. Buna karþýlýk
erkeklerde elektriksel ileti bozukluklarý daha yüksek bir oranda
bulundu. Erkeklerde bu oran %13.6, kadýnlarda ise %5.7 olarak
tespit edildi (Tablo IV).
%
23.3
21.0
19.6
11.6
10.0
Tablo II.
Hastalarýn Kardiyovasküler Sistem
Dýþýnda Tespit Edilen Hastalýklar
Tablo IV. Kadýn ve Erkeklerdeki EKG Deðiþiklikleri
Hastalýk
Peptik ülser
Anksiyete
Ötiroid guatr
KOAH
Osteoartrit
Anemi
Spastik kolon
Alkol baðýmlýlýðý
Kolelitiazis
Ürolitiazis
Bipolar bozukluk
Hipopituatrizm
Epilepsi
Kronik karaciðer hastalýðý
ST-T deðiþikliði
ST çökmesi
T negatifliði
ST çökmesi ve T negatifliði
ST yüksekliði ve T negatifliði
Elektriksel ileti bozukluðu
Sol arterior superior hemiblok
Ýnkomplet sað dal bloðu
Komplet sað dal bloðu
Komplet sol dal bloðu
Bifasiküler blok
1° AV blok
Kýsa P-R sendromu
Ritim bozukluklarý
Ventriküler ektopik vuru
Sinüs bradikardisi
Sinüs taþikardisi
Atriyal etken vuru
Prekordiyal derivasyonlarda
R progresyonunun iyi olmamasý
TOPLAM
Sayý
11
8
8
4
3
2
2
2
1
1
1
1
1
1
Elektrokardiyografik incelemede toplam 125
hastada (%41.6) anormal bulgular tespit edildi (Tablo
III). Bunlar içinde en sýk tespit edilen ST-T deðiþikliði
idi (%21). Ýleti bozukluklarý ise ikinci sýklýkta görüldü
(%8.6). ST-T deðiþikliði birbiriyle baðlantýlý iki veya
daha fazla derivasyonda görüldüðünde anormal
Kadýn(%)
Erkek(%)
48(25.2)
15(13.6)
5(2.6)
28(14.7)
9(8.2)
15(7.9)
2(1.8)
4(3.6)
11(5.7)
15(13.6)
2(1)
4(3.6)
1(0.5
4(3.6)
2(1)
4(3.6)
2(1)
2(1.8)
2(1)
1(0.9)
1(0.5)
1(0.5)
15(7.8)
10(9)
8(4.2)
5(4.5)
3(1.5)
3(2.7)
3(1.5)
2(1.8)
1(0.5)
3(1.5)
8(7.2)
77(40.5)
48(43.6)
Hastalarýn ortalama düzeltilmiþ QT (QTc)
deðeri 0.42±0.28 (0.34-0.43)sn olarak ölçüldü.
137
Bozkurt ve ark.
Ç.Ü. Týp Fakültesi Dergisi
Normal koronerlere raðmen göðüs aðrýsýnýn
bir diðer nedeninin endotel fonksiyon bozukluðu
olduðu, atriyal pacinge azalmýþ vazodilatasyon
cevabý ile gösterilmiþtir 15,18. Egzersiz testinde
Koroner anjiyografilerinde 32 hastada (%10.6)
herhangi bir koroner arterin rudimenter ve 27 hastada
(%9) mitral valv prolapsusu olduðu tespit edildi (Tablo
V).
dipridamol verilerek yapýlan çalýþmalarda koroner
kan akýmý rezervinin azaldýðý ve bunun egzersiz
sýrasýndaki anormal nörohormonal tonusa baðlý
olabileceði bildirilmektedir 1,6. Göðüs aðrýsý ve
sintigrafik olarak saptanmýþ miyokardiyal iskemisi
bulunan hastalarda sempatovagal dengenin sempatik
sinir sistemi lehine kaydýðý gösterilmiþtir 16. Kronik
sempatik sinir sistemi aktivasyonunun QT intervalinin
uzamasýna yol açarak normal koroner arterlere
raðmen göðüs aðrýsý yapabileceði bildirilmektedir 17.
Bizim hastalarýmýzýn ölçülen QT ve QTc intervalleri
normal sýnýrlardaydý.
Tablo V. Anjiyografik Bulgular
Mitral valv prolapsusu
Rudimenter sað koroner
Rudimenter sirkumfleks
Rudimenter LAD
Nitroglisrerin ile düzelen vazospazm
Muskuler bridge
Sayý
27
25
5
2
5
1
%
9
8.3
1.6
0.6
1.6
0.3
TARTIÞMA
Koroner anjiyografide (KA), epikardiyal koroner
arterlerin normal bulunmasýna raðmen göðüs aðrýsý
þikayeti
olan
hastalarýn
bir
kýsmýnda
gastrointestinal, kas-iskelet sistemi ve psiþik
bozukluklar
gibi
kalp
dýþý
bir
neden
9
gösterilebilmektedir . Bazý hastalarda efor testi ve
miyokard perfüzyon sintigrafisinde iskemi tespit
edilmekte, bazý hastalarda ise kalp dýþý bir sebep
bulunmaktadýr 15,19,20. Çalýþmamýzda normal
koroner arterleri olan hastalarýn %41.6'sýnda EKG
deðiþikliði saptadýk. Bu deðiþikliklerin yarýsý iskemi
lehine
yorumlanabilecek
ST-T
deðiþikliklerini
kapsýyordu. Normal epikardiyal koroner arterlere
raðmen göðüs aðrýsýnýn sebepleri arasýnda,
eritrositlerin hemoglobine anormal affinitesi, koroner
arter spazmý, koronerlerde mikrovasküler düzeyde
patoloji, anormal nörohormonal regülasyon, azalmýþ
koroner rezerv ve mikrovasküler endotel fonksiyon
9,10,13,15,18,21
.
bozukluðu olabileceði bildirilmektedir
8
Chilian ve ark.'larý
yapmýþ olduklarý deneysel
Mikrovasküler anjina pektoris düþünülen
hastalarda miyokardiyal laktat üretiminin egzersizde
arttýðý, istirahat halinde sol ventrikül diyastolik
doluþun normal bireylere göre bozulmuþ olduðu ve
bir kýsým hastada egzersiz sýrasýnda bölgesel duvar
hareketi bozukluðunun olduðu gösterilmiþ olup bunun
da normal epikardiyal koronerlere raðmen mevcut
olan miyokardiyal iskemiye baðlý olabileceði
belirtilmektedir 3,4. Hastalarýmýzda tespit ettiðimiz
ST-T deðiþiklikleri, elektriksel ileti ve ritim
bozukluklarý gibi bulgular mikrovasküler patolojiler,
endotel fonksiyon bozukluðu veya azalmýþ koroner
kan akýmý rezervine baðlý olabilir.
Sonuçta, anjiyografik olarak normal epikardiyal
koroner arterleri ve göðüs aðrýsý olan hastalarda
EKG anormalliklerinin sýk olduðu, kadýnlarda ST-T
deðiþikliklerinin, erkeklerde ise elektriksel ileti
bozukluklarýnýn daha fazla bulunduðu görüldü.
Mevcut EKG anormalliklerinin normal varyasyon ve
aðrýnýn da kalp dýþý bir nedene baðlý olduðunu
kabul etmeden önce, egzersiz testi ile miyokard
perfüzyon sintigrafisinin de dikkate alýnmasýnýn
yararlý olacaðý kanýsýna varýldý.
çalýþmada normal koroneri olan kedilerde çaplarý
100-250 µm olan prearteriyoler damarlarýn, koroner
kan akýmý rezistansýnýn yaklaþýk olarak %25'inden
sorumlu olduðunu göstermiþlerdir. Tillmans ve
19
ark.'larý floresan mikroskobi ile kedi ve sýçanlarda
ergometrinin mikrovasküler-prearteriyoler damarlarýn
kasýlmasýna ve terminal arteriyollere ise etkisinin
olmadýðýný tespit etmiþlerdir. Bu bulgularý
anjiyografik olarak normal koroner arterleri olan
hastalarda, prearteriyoler damar patolojilerinin göðüs
aðrýsýna neden olabileceðini düþündürmektedir.
SUMMARY
Clinical and electrocardiographic findings of
patients with chest pain despite angiographically
normal coronary arteries
138
Cilt 23 Yýl 1998
Göðüs aðrýsý olan ve koroner anjiyografide ...
normal coronary arteries and reduced coronary flow
reserve. Circulation 1989; 79: 516-527.
Angiographically normal epicardial coronary
arteries are found in 20-30% of patients presenting
with chest pain. In these patients, chest pain might be
due to a disorder of the coronary microvasculature or
a noncardiac pathology. The aim of the present study
was to evaluate the clinical an electrocardiographic
findings of patients with angiographically normal
coronary arteries. Three-hundred patients (110 male,
190 female, mean age 45±14) included in the study.
At least 1 coronary heart disease risk factor was
present in 64(21.3%), 2 risk factors in 64(21.3%), 3
factors in 68(22.6%) and more than 3 factors in
53(17.6%). Electrocardiographic (ECG) examination
revealed abnormal findings in 125(41.6%) patients.
The most common ECG abnormalities were ST
segment and T wave changes in 63(21%) patients,
conduction defects in 26(8.6%) and rhythm
disturbances in 25(8.3%). Although the ST-T
changes were observed in women more frequent
than men (25.2% vs 13.6%), electrical conduction
disorders were found greater proportion in men
(13.6% vs 5.7%). Corrected QT measurements were
in normal limits (0.42±0.28 sc). Twenty seven (9%)
patients had mitral valve prolapse demonstrated with
left ventriculography. At least one of the coronary
arteries was found to be rudimenter in 32(10.3%)
patients.
2. Braunwald E: Heart Disease. Philadelphia: WB
Saunders Company 1997; 1343.
3. Camici PG, Marraccini P, Lorenzoni R, et al:
Metabolic markers of stress-induced myocardial
ischemia. Circulation 1991; 83(III): III-8-III-13.
4. Cannon RO, Bonow RO, Bacharach SL, et al: Left
ventricular dysfunction in patients with angina
pectoris, normal epicardial coronary arteries and
abnormal vasodilatator reserve. Circulation 1985; 71:
218-226.
5. Cannon RO, JR Cattau EL, Yakshe PN, et al:
Coronary flow reserve, esophageal motility, and chest
pain in patients with angiographically normal coronary
arteries. Am J Med 1990; 88: 217-222.
6. Cannon RO, Schenkc WH, Quyyumi A, Bonow RO,
Epstein SE: Comparison of exercise testing with
studies of coronary flow reserve in patient with
microvascular angina. Circulation 1991; 83(III): 77-III81.
7. Channer KS, James MA, Papouchado M, Ress JK:
Anxiety and depression in patients with chest pain
reffered for exercise testing. The Lancet 1985; 12:
820-822.
8. Chilian WM, Eastham CL, Lopez AL, Marcus ML:
Microvascular pressures in the beating left ventricle
(abstr). Circulation 1984; 70(II): 229.
9. Christie LG, Conti CR: Systemic approach to the
evaluation of angina-like chest pain. Am Heart J
1981; 10: 897.
10. Epstein SE, Cannon RO: Site of increased
rezistance to coronary flow in patients with angina
pectoris and normal epicardial coronary arteries. J
Am Coll Cardiol 1986; 459-461.
Our study shows that, ECG abnormalities are
common in patients with chest pain despite
angiographically normal coronary arteries. In female
patients ST-T changes, whereas in male patients
electrical conduction disorders are frequent.
Myocardial perfussion scintigraphy and exercise
stress testing should be performed before
considering that the ECG abnormalities are normal
variations and the chest pain extracardiac origin in
patients with angiographically normal coronary
arteries.
Key words: Chest pain, normal coronary
arteries, angiography, electrocardiography
11. Kemp HG, Kronmal RA, Vliestra RE, Frye RL: Seven
year survival of patients with normal or near normal
coronary arteriograms: A CASS registry study. J Am
Coll Cardiol 1986; 7: 479-483.
12. Mukerji V, Beitman BD, Alpart MA: Chest pain and
angiographically
normal
coronary
arteries.
Implications for treatment Tex Heart Inst J 1993;
20(3): 170-179.
13. Opherk D, Zebe H, Weihe E, et al: Reduced
coronary dilatory capacity and ultrastructural changes
of the myocardium in patient with angina pectoris but
normal coronary arteriograms. Circulation 1981;
63(4): 817-825.
14. Proudfit WL, Shirey EK, Sones FM: Selective cine
coronary arteriography: Correlation with clinical
findings in 1000 patients. Circulation 1966; 33: 901910.
KAYNAKLAR
15. Quyyumi AA, Cannon RO, Panza JD, Diodati JG,
Epstein SE: Endothelial dysfunction in patients with
chest pain and normal coronary arteries. Circulation
1992; 86: 1861-1871.
1. Bortone AJ, Hess OM, Eberli FR, et al: Abnormal
coronary vasomation during exercise in patients with
139
Bozkurt ve ark.
Ç.Ü. Týp Fakültesi Dergisi
16. Rosano GMC, Ponikovski P, Adamopoulos S, et al:
Abnormal autonomic control of the cardiovascular
system in syndrome. Am J Cardiol 1994; 73: 11741179.
20. Tweddel AC, Martin W, Hutton I: Thalium scans in
syndrome X. Br Heart J 1992; 68: 48-50.
21. Wielgosz AT, Fletcher RH, Mc Cants CB, et al:
Unimproved chest pain in patients with minimal or no
coronary disease: A behavioral phenomenon. Am
Heart J 1984; 108: 67-72.
17. Sax FL, Cannon RO, Hanson C, Epstein SE:
Impaired forearm vasodilator reserve in patients with
microvascular angina. New Engl J Med 1987; 26:
1366-1370.
Yazýþma Adresi:
18. Rosen SD, Dritsas A, Bourdillon PJ, Camici PG:
Analysis of the electrocardiographic QT interval in
patients with syndrome. Am J Cardiol 1994; 73: 971972.
Dr. Abdi BOZKURT
Çukurova ÜniversitesiTýp Fakültesi
Kardiyoloji Anabilim Dalý
01330 Balcalý ADANA
19. Tillmanns H, Moller P, Dart AM, Steinhausen M,
Parekh N, Kubler W: Changes in myocardial
microvascular tone during ergometrine provocation
(abstr). Circulation 1983; 68(III): III-33.
140