Miyokard ‹nfarktüsü Sonras› Aerobik Egzersizin Rolü

153
DERLEMELER
REVIEWS
Miyokard ‹nfarktüsü Sonras› Aerobik Egzersizin Rolü
The Role of Aerobic Exercise Following Myocardial Infarction
Dr. Ufuk fiekir, Dr. Bedrettin Akova, Dr. Yelda Saltan*
Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Spor Hekimli¤i ve *Kardiyoloji Anabilim Dallar›, Bursa
Özet
Kardiyak rehabilitasyon program› içerisinde aerobik egzersizin önemi büyüktür. Erken dönemde yap›lan bir egzersiz testi
ile önceden hastalar›n fonksiyonel durumlar› ve risk faktörleri belirlenmekte ve ifl yaflamlar›na dönmeleri h›zland›r›lmaktad›r. Haftada en az 3 gün, günde 20 ile 60 dakika aras›nda ve VO2max’›n %40-85’i fliddetinde yap›lan alt ekstremite ile ilgili yürüme ya da koflu ve üst ekstremite ile ilgili kol ergometresi ya da bunlar›n kombinasyonlar› olan kürek ya da yüzme
egzersizleri ile miyokard infarktüsü geçirmifl olan hastalar aktif yaflant›lar›na h›zl› ve güvenli bir flekilde dönebilmektedirler.
Düzenli yap›lan aerobik egzersizler ile fonksiyonel kapasitede art›fl ve parasempatik uyar›da artma sonucu kardiyovasküler
otonom kontrolde bir düzelme olmaktad›r. Bunun sonucu olarak ileride geliflebilecek koroner ve di¤er kardiyovasküler hastal›klar›n görülme s›kl›¤› önemli oranda azalmaktad›r. ‹nsan ve hayvanlarla yap›lan çal›flmalarda sol ventrikülün yeniden biçimlenme süreci çeliflkili sonuçlar vermifltir. Genel kan› olarak aerobik egzersizin ventrikülün yeniden biçimlenmesi üzerine
bir etkisinin olmad›¤› fleklindedir. (Anadolu Kardiyol Derg 2004; 4: 153-60)
Anahtar Kelimeler: Miyokard infarktüsü, aerobik egzersiz
Abstract
Aerobic exercise training has an important role within the cardiac rehabilitation program. An exercise test performed in the
early period after myocardial infarction (MI) allows to determine early the functional status and the risk factors of the patients and can accelerate their return to their occupational life. Patients can get back faster and safely to their active lifestyle following MI with exercises carried out at least 3 days per week, for 20 to 60 minutes and at intensities between
40 to 85% of VO2max. These exercises may concern the lower extremity like walking or running, upper extremity like arm
cycle ergometer or combinations of these like rowing or swimming. Regular aerobic exercises increase the functional capacity and parasympathetic tone, and these together lead to an improvement in cardiovascular autonomic control. As a result, freguency of coronary artery disease and other cardiovascular diseases declines to an important extent. Studies conducted in humans and animals have shown contradictory outcomes about left ventricular remodelling. General opinion is
that aerobic exercise has no favourable effect on ventricular remodelling. (Anadolu Kardiyol Derg 2004; 4: 153-60)
Key Words: Myocardial infarction, aerobic exercise
Girifl
Miyokard infarktüsü (MI) geçirmifl olan hastalarda;
1900’lü y›llar›n bafllar›nda ventriküler anevrizma, kalp
yetersizli¤i, miyokard rüptürü ve ani ölüm gibi komplikasyonlar geliflebilece¤i korkusu ile en az iki ay süre ile
mutlak yatak istirahati önerilirken, 1930’lu y›llar›n sonlar›na do¤ru Mallory, miyokard›n iyileflmesi için 6 haftal›k bir sürenin yeterli oldu¤unu ortaya koymufl ve istirahat süresi 6-8 haftaya inmifltir. Normal bir yaflama
ve fiziksel aktiviteye dönüfl ise hemen hemen olanaks›zd›. Ancak 1940’l› y›llar›n sonlar›nda, Levine ve Lown
taraf›ndan bafllat›lan “sandalyede oturma tedavisi”,
etkin bir uygulama olmasa da, mutlak yatak istirahatinin ötesine geçen ve erken mobilizasyonun temellerini atan ilk uygulama oldu (1). Newman 1952’de infarktüsten 4 hafta ve Brummer 1956’da 2 hafta sonra erken ambulasyon uygulamas›n› bafllatt› (1). Cain
1961’de erken dönemde uygulanan aflamal› aktivite
program›n›n etkinli¤i ve güvenilirli¤ini gösterdi (1). Bu
geliflmelerden sonra, erken mobilizasyonun, pulmoner emboli, derin ven trombozu ve kondisyon kayb› gibi immobilizasyona ba¤l› hemodinamik yan etkileri önleyebildi¤i düflüncesi yayg›nlaflt›. Bu flekilde 1970’li y›llarda temelleri at›lan ve günümüzde geçerli olan kardiyak rehabilitasyon kavram› olufltu (1).
Kardiyak Rehabilitasyonun
Tan›m› ve Amac›
Kardiyak rehabilitasyon (KR), kontrol alt›nda yap›lan egzersiz uygulamalar›n›, t›bbi de¤erlendirmeleri,
risk profilinin belirlenmesini, e¤itim ve dan›flmanl›¤› ve
nonfarmakolojik ve farmakolojik giriflimler ile koroner
risk faktörlerinin modifikasyonunu içeren genifl kapsaml› ve uzun dönemli bir program olarak tan›mlanabilir (2). Bu tip rehabilitasyon servislerinin hedefi, kardiyovasküler hastal›¤› olan kiflilerin hastal›k süreçlerinin el-
Yaz›flma adresi: Uzm.Dr. Ufuk fiekir, Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, Spor Hekimli¤i Anabilim Dal›, 16059 Görükle / Bursa
Tlf : 0 224 4428196, E-mail: ufuksek@hotmail.com
154
fiekir ve ark.
Miyokard ‹nfarktüsü Sonras› Aerobik Egzersiz
verdi¤i s›n›rlar dahilinde aktif ve üretici yaflamlar›na
tekrar dönebilmelerine yard›mc› olabilmektir. Bu amac› baflarmadaki belirli hedefler flunlard›r: (I) Kardiyovasküler hastal›¤›n fizyolojik ve psikolojik etkilerini s›n›rland›rmak; (II) fonksiyonel kapasiteyi en uygun hale getirmek; (III) kardiyopulmoner bulgular› kontrol etmek;
(IV) ani ölüm, yeniden infarktüs ve yeni kardiyovasküler hastal›k olaylar›n risklerini azaltmak (V) altta yatan
ateroskleroz sürecinin ilerlemesini engellemek ya da
k›smi olarak geri çevirebilmek ve (VI) hastalar›n psikososyal ve mesleki statülerini art›rmakt›r (2-6). Yukar›daki hedeflere ulaflabilmede, rehabilitasyon sürecinde yer
alan egzersizler önemli katk›lar sa¤layabilmektedir (7).
Egzersiz Öncesi De¤erlendirme
Miyokard infarktüsü sonras› hastalar›n klinik ve
fonksiyonel durumlar›n›n ve risk faktörlerinin belirlenmesine mümkün olan en erken zamanda bafllanmal›d›r. Günümüzde komplikasyonsuz MI geçiren hastalarda hastane içi dönemin s›n›rland›r›lmas›ndan sonra, genellikle 3-7 günlük zaman dilimi içinde bu de¤erlendirmelerin yap›lmas› gerekmektedir. Koflu band› ya da bisiklet ergometresi ile yap›lan düflük seviyeli egzersiz testini (5 MET’e kadar olan) içeren de¤erlendirme, güvenli bir flekilde komplikasyonsuz bir MI
sonras› en erken 4. günde yap›labilir. fiiddeti daha
yüksek semptomla s›n›rl› bir egzersiz testi, genellikle
MI sonras› 14. güne kadar yap›lmamaktad›r (8). Egzersiz testi, hastalara evde yapmalar› gereken aktivitelerinin tespiti, bazal fonksiyonel kapasitelerinin belirlenmesi, egzersizin düzenlenmesi, yetersizli¤in ve
risklerin ortaya konmas› ve uzun dönemde hastal›¤›n
prognozunun belirlenmesi bak›m›ndan çok yararl› bilgiler sa¤lamaktad›r (8). Egzersiz testi ile belirlenen ve
düflük risk grubunda yer alan hastalar, daha az EKG
monitorizasyonun gerekli oldu¤u egzersiz antrenmanlar›na erkenden bafllayabilirler (4,5,8).
Senaratne ve ark. (9) akut M‹ sonras› erken dönemde Bruce protokolü kullanarak yap›lan egzersiz
testinin geçerlilik ve güvenilirli¤ini de¤erlendirmifltir.
Bu sayede hastalar›n prognozlar›n›n daha erken belirlenebilece¤i ve risk grubu aç›s›ndan ayr›m› yap›labilece¤i ve olas› maliyet harcamalar›nda ekonomi sa¤lanabilece¤i düflünülmüfltür. Miyokard infarktüsü sonras› ilk
3 gün içinde egzersiz testi yap›lan hastalar (EET) ile 3.
günden sonra ama taburcu olmadan önce egzersiz
testi yap›lan (GET) ve hiç egzersiz testi yap›lmayan hastalar (ETY) karfl›laflt›r›lm›flt›r. Hastalar›n 6 hafta sonra
yap›lan takiplerinde, rutin muayene olma oran› istatistiksel anlaml› olmasa da EET grubunda GET grubuna
Anadolu Kardiyol Derg
2004;4: 153-160
göre (s›ras› ile %8.8, %14.5) daha düflük, acil muayeneler ise benzer olmufltur (%12.0 ile %13.2). Ayr›ca 6
haftan›n sonunda EET grubundaki hastalar›n %45.4’ü
ve GET grubundaki hastalar›n da %27.6’s› ifl hayatlar›na dönebilmifllerdir. Bir y›l sonra yap›lan takiplerde, bu
dönem esnas›nda ETY grupta %34.9’luk bir ölüm insidans› gözlenirken, EET ve GET grupta s›ras› ile %4.0 ve
%8.8’lik bir ölüm insidans› gözlenmifltir. Ayn› flekilde
konjestif kalp yetersizli¤inin s›kl›¤› ETY grubunda
(%12.9), EET (%1.1) ve GET grubuna (%4.2) göre istatistiksel anlaml› daha yüksek olmufltur. Ayr›ca, EET
grubunda GET grubuna göre istatistiksel olmasa da
ölüm, karars›z angina, konjestif kalp yetersizli¤i ve koroner anjiyoplasti insidans› hafif daha düflük olmufltur.
Bu bilgiler ›fl›¤›nda erken dönemde yap›lan bir egzersiz
testinin daha düflük bir komplikasyon insidans›na sahip
oldu¤u ve bu sayede hastalar›n ifl yaflamlar›na daha çabuk dönebilecekleri söylenebilir.
Aerobik Egzersiz Program›n›n
Düzenlenmesi
Egzersiz program› en uygun fizyolojik ve sa¤l›¤a
yararl› etkileri elde etmek için, sistematik olarak bireye özgün düzenlenmifltir (3,4). Bu uygulama; egzersizin tipi, fliddeti, süresi, s›kl›¤› ve progresyonunu içerir. Her bir egzersiz program› ›s›nma, egzersiz ve so¤uma süreci fleklinde 3 fazdan oluflmal›d›r.
Is›nma ve So¤uma Egzersizleri
Is›nma dönemi 10-15 dakika süren açma-germe
hareketlerinden ve hastaya önerilmifl olan egzersiz tipinin daha düflük fliddetinde (normal egzersizde ulafl›lmas› istenen kalp at›m say›s›ndan 20 at›m/dak. daha düflük olan) egzersizlerden oluflmal›d›r (3). Is›nma
ve önerilen egzersizleri takiben yap›lan so¤uma egzersizlerinin, egzersize ba¤l› kardiyovasküler komplikasyonlar› ve kas iskelet sistemi yaralanmalar›n› azaltt›¤› düflünülmektedir.
Egzersizin Tipi
Aerobik egzersizler, tüm vücudu ve büyük kaslar›
kapsayan izotonik ve dinamik de¤iflimli kas›lmalar›
içermelidir. Bu sayede vücut hareketi ve kardiyopulmoner sistem aktivitesinde art›fl olmaktad›r. S›kl›kla
uygulanan dinamik alt ekstremite egzersizleri, yürüme, “jogging”, su içi aktiviteler (yüzme, havuzda yürüme ya da su içi aerobik hareketleri) ve bisiklet ergometresi kullan›lmas› fleklinde yap›labilir (3,4,8,10).
Geleneksel olarak egzersiz programlar› alt ekstremiteyi çal›flt›rmaya yönelik planlanm›flt›r. Kol egzersizlerinin yapt›r›lmamas›n›n nedeni, yanl›fl bir inan›fl
olarak üst ekstremite egzersizlerinin alt ekstremite
Anadolu Kardiyol Derg
2004;4: 153-160
egzersizlerine göre daha fazla miyokard oksijen ihtiyac›n› art›rarak iskemiye yol açt›¤› düflünüldü¤ü içindir. Mesleki ya da rekreasyonel aktivitelerde gerekli
olan üst gövde dayan›kl›l›¤›n› uyarmak için günümüzde egzersiz programlar›na kol egzersizleri de (kol ergometresi) dahil edilmifltir (2-4,8,10).
Egzersizin fiiddeti
Kardiyopulmoner dayan›kl›l›kta bir geliflme sa¤layabilmek için aerobik egzersizin fliddeti maksimal oksijen tüketiminin (VO2max) ya da fonksiyonel kapasitenin %40-85’i aras›nda olmal›d›r (genellikle maksimal
kalp h›z›n›n %50-90’›na uyar) (3-8,11,12). Adachi ve
ark. (13) ilk defa M‹ geçirmifl olan hastalar›n egzersiz
kapasitelerini art›rmada en uygun egzersiz fliddetini
belirleyebilmek için, M‹ geçirmifl hastalar› 2 ay süre ile
herhangi bir özel egzersiz program› yapmayan (grup
1), düflük fliddette yürüyüfl egzersizi yapan (anaerobik
eflikteki kalp at›m say›s›n›n % 80’inde, grup 2) ve yüksek fliddette yürüyüfl egzersizi yapan (zirve egzersizdeki kalp at›m h›z› ile eflikteki egzersiz kalp at›m h›zlar›
aras›ndaki fark›n % 40’›n›n, eflikteki kalp at›m say›s›na
eklendi¤i kalp at›m h›z›nda, grup 3) hasta gruplar›na
ay›rm›flt›r. ‹ki ay sonra ölçülen “stroke” hacim sadece
yüksek fliddette egzersiz yapan grupta 65.9±13.8
ml’den 79.4±11.8 ml’ye anlaml› olarak ç›km›flt›r. Egzersiz testlerinden elde edilen egzersiz süresi ve maksimal ifl oranlar› 2. grupta s›ras› ile 439.0±96.3 sn’den
511.5±137.1 sn’ye ve 93.1±16.0 W’dan 105.3±22.9
W’a yükselirken, 3. grupta da 536.3±129.2 sn’den
628.9±178.5 sn’ye ve 109.5±21.6 W’dan 125.0±29.8
W’a ç›km›flt›r. Di¤er yandan VO2max sadece 3. grupta
istatistiksel anlaml› olarak 1335±347 ml/dak’dan
1560±424 ml/dak’ya ç›km›flt›r. Kardiyak fonksiyonlardaki geliflmelerin (“stroke” hacim art›fl›) sadece 3.
grupta gözlenmesinden dolay›, M‹’l› hastalarda rölatif
olarak yüksek fliddetteki egzersizin sadece egzersiz
kapasitesini de¤il, ayn› zamanda kardiyak fonksiyonlar› da gelifltirdi¤ini göstermifltir.
Kardiyak rehabilitasyon programlar›nda egzersiz
için uygun kalp h›z›n› hesaplamada en s›k kullan›lan
kalp h›z› rezervi ya da Karvonen metodudur
(3,4,8,10). Semptomla s›n›rl› egzersiz testlerinde elde
edilen zirve kalp h›z›ndan istirahat s›ras›ndaki kalp h›z›
ç›kar›ld›¤›nda kalp h›z› rezervi elde edilmifl olmaktad›r.
Bu da hastaya egzersiz yapt›rmak istedi¤imiz fonksiyonel kapasitenin yüzdesi ile çarp›l›r. Ç›kan de¤er de istirahat kalp h›z›na ilave edilir. Böylece önerilen kalp at›m
h›z› (ÖKH) hesaplanm›fl olunur. Egzersize olan kronotropik (kalp h›z›) yan›t› azaltan beta-bloker gibi ilaçlar›n
kullan›ld›¤› durumlarda, egzersiz fliddetinin belirlenmesinde subjektif Borg skalas›n›n (RPE, zorlanma derece-
fiekir ve ark.
Miyokard ‹nfarktüsü Sonras› Aerobik Egzersiz
155
si) kullan›lmas› tavsiye edilmektedir (3,4,8,10). Ayaktan yap›lan KR program›n›n erken safhalar›nda 11-13
aras›nda RPE de¤eri ile iliflkili bir egzersiz fliddeti, betabloker almayanlarda Karvonen metodu ile hesaplanan
hedef kalp h›z› ile uygunluk gösterir (7). Daha yüksek
egzersiz seviyeleri için, VO2max’›n %60-80’ine denk gelen 12-15 RPE de¤erleri önerilir (7).
Egzersizin Süresi
Kardiyak rehabilitasyon program›nda genellikle
tavsiye edilen dinamik egzersiz süresi 20-60 dakikad›r
(3,4,8,10). VO2max’›n %50-85 aras›ndaki egzersiz fliddetinde en az 20 dakikal›k bir süre VO2max’› art›rmak
için gereklidir.
Egzersizin S›kl›¤›
Sa¤l›kl› kiflilerde antrenman ile V02max’daki art›fllar›n haftada 3 egzersizden 5 egzersize do¤ru plato
yapt›¤›n›n gösterilmesinden dolay›, genellikle tavsiye
edilen egzersiz s›kl›¤› sa¤l›kl› kiflilerde haftada 3 ile 5
aras›ndad›r (3,4,8,10). Hellerstein (14) taraf›ndan yap›lm›fl 254 hastay› içeren bir çal›flmada ise, ortalama
haftada 3.5-5 kez egzersiz yapan koroner arter hastal›¤› olan kiflilerde haftada 2-3 kez egzersiz yapan kiflilere göre aerobik kapasitede daha fazla bir art›fl
saptanamam›flt›r. Dressendorfer ve ark. (15) M‹ sonras› kardiyopulmoner parametrelerdeki iyileflme üzerine egzersiz s›kl›¤›n›n ne derecede önemli oldu¤unu
göstermek amac› ile, MI sonras› 4. haftada olan hastalar›, haftada 1, 2 ve 3 defa VO2max’›n %70’inde 3035 dakika aerobik egzersiz yapan gruplara ayr›lm›flt›r.
Sonuçta haftada 2-3 defa egzersiz yapan grupta anlaml› olarak egzersiz esnas›ndaki kalp h›zlar›nda ve
h›z bas›nç çarp›m›nda azalma, maksimal koflu band›
süresinde ve VO2max’da ise artma gözlemlenmifltir.
Böylece kardiyopulmoner geliflmeyi sa¤layabilmek
için haftada 2 kez egzersiz yapman›n 3 kez egzersiz
yapmak kadar etkili oldu¤u söylenmifltir (10). Bu veriler, haftada 2 ile 3 kez yap›lan egzersiz s›kl›¤›n›n uygun oldu¤unu ifade etmektedir.
Egzersizin Gelifltirilmesi
‹deal olarak taburcu olduktan sonra, erken dönemdeki egzersiz program›na ilk 3 hafta içinde bafllanmal›d›r. Bu dönemdeki egzersiz, genellikle progressif hafif-orta fliddetteki aerobik egzersizlerden ve
düflük fliddetteki direnç antrenmanlar›ndan oluflur.
Hastalar, hastal›k fliddeti, fonksiyonel kapasite, yafl,
motivasyon, mesleki ve rekreasyonel gereksinimler
aç›s›ndan farkl›l›k gösterdi¤i için kifliye yönelik bir egzersiz program›n›n haz›rlanmas› gerekmektedir. Bu
aç›dan egzersizin kantitesi ve bafllang›ç fliddetinin yan›nda, progresyon h›z›n›nda belirlenmesi yoluna gidilmelidir. Egzersizin gelifltirilmesi s›kl›kla 3 basama¤a
156
fiekir ve ark.
Miyokard ‹nfarktüsü Sonras› Aerobik Egzersiz
bölünmüfltür: (I) hafif fliddette bafllama seviyesi, (II)
egzersizin yo¤unlu¤unda yavafl-orta düzeyli bir art›fl›n
ve fizik kondisyonda iyileflmenin oldu¤u, ve (III) idame safhas› (4,8). Miyokard infarktüsü sonras› I. safha
hastanede bafllat›l›r ve taburcu olduktan sonraki 4.
haftaya kadar devam eder. Bu safhada komplikasyonsuz M‹’l› hasta, eklem hareket aç›kl›¤›na yönelik
egzersizleri (EHA) ve düflük fliddette, k›sa süreli aerobik ya da dayan›kl›l›k aktivitelerini haftada 2 günden
3-4 güne kadar ilerletmelidir (4,8,16,17). Dayan›kl›l›k
egzersizinin süresi, genellikle 20-30 dakikal›k sürekli
ya da aral›kl› bir aktiviteye ulafl›l›ncaya kadar, progressif olarak 1-3 haftada bir 5 dakikadan 10 dakikaya kadar art›r›l›r (4,8,16,17).
Fonksiyonel kapasitenin daha da gelifltirilebilmesinde yard›mc› olacak egzersiz düzeyi semptomla s›n›rl›, dereceli bir egzersiz testi (genellikle kardiyak
olay› takiben 4-6 hafta sonra) ile belirlenir. Bu olay 1.
aflamadan 2. aflamaya geçifli belirler (8).
Aerobik Egzersiz
Antrenmanlar›n›n Etkileri
Fonksiyonel Kapasite ve Egzersiz Tolerans›
Fonksiyonel kapasite ve egzersiz tolerans›, yap›labilen maksimal ifl miktar›, VO2max ve egzersiz süresi ile
de¤erlendirilmektedir. De Busk ve ark. (18) MI sonras› egzersiz antrenman›n›n kardiyovasküler etkilerini
araflt›rm›fllard›r. Miyokard infarktüsü sonras› 3. haftada koflu band›nda yap›lan egzersiz testi ile iskemik ST
segment çökmesi ve egzersize ba¤l› angina pektorisi
tespit edilen hastalar ile bu bulgular› olmayan hastalar bir merkez denetimi alt›nda 8 hafta süre ile, haftada 3 gün, günde 1 saat, yürüyüfl, “jogging” ve bisiklet ergometrisinde egzersiz program›na al›nm›fllard›r.
Yazarlar egzersiz ile fonksiyonel kapasitede bir düzelmenin oldu¤unu ve bunun da en çok komplike olmayan M‹ sonras› yap›lan egzersizlerle elde edilece¤ini
söylemifllerdir. Dugmore ve ark. (19) M‹ sonras› 3.
haftada bafllanan egzersizin VO2max ve egzersiz süresine olan etkisini araflt›rm›flt›r. Bafllang›çta yap›lan submaksimal egzersiz testi ile iyi prognozlu oldu¤u saptanan grup hemen, kötü prognozlu grup ise M‹’dan 8
hafta sonra bafllanmak üzere haftada 3 gün, 12 ay
boyunca aerobik egzersiz yapm›fllard›r. ‹yi ve kötü
prognozu olup egzersiz yapanlarda kontrollere göre
1. y›la do¤ru kardiyopulmoner parametrelerinde istatistiksel farkl›l›klar olmufltur. Maksimal egzersiz tüketimi ve egzersiz süresi her iki prognoza sahip hasta
gruplar›nda %15-%18 oran›nda anlaml› art›fl göstermifltir. Bu sonuçlara ba¤l› olarak yazarlar, düzenli ya-
Anadolu Kardiyol Derg
2004;4: 153-160
p›lan aerobik egzersizin, fonksiyonel kapasitenin göstergesi olan kardiyopulmoner parametreleri iyilefltirebilece¤ini söylemifllerdir. Kamata ve ark. (20) da M‹
sonras› 6 ay süre ile step aleti kullanarak evde yap›lan
10 dakikal›k egzersizler sonras› VO2max’da art›fl›n oldu¤unu gözlemifllerdir. Aros ve ark. (21) M‹’dan hemen
sonra evde yap›lan egzersizlerin fonksiyonel parametrelere olan etkisini araflt›rm›flt›r. Taburcu olmadan önce egzersiz testi yap›lan 70 yafl alt› 180 erkek hasta,
akut olaydan hemen sonra 12-14 haftal›k ev egzersizi
yapan grup ve kontrol grubuna ayr›lm›flt›r. Egzersiz
program› sonras› tedavi grubunda daha fazla olmak
üzere her iki grupta kardiyopulmoner parametrelerde
anlaml› art›fllar olmufltur.
Sol Ventrikül Fonksiyonu ve
Yeniden Biçimlenmesi
Miyokard infarktüsü sonras› sol ventrikülde yeniden biçimlenmenin oluflumu hastan›n yaflama süresi
ile iliflkili olup, kalp yetersizli¤inin geliflimine neden olabilen dinamik bir süreçtir (22,23). Egzersizin ventrikül
fonksiyonu ve yeniden biçimlenme üzerine etkisinin
ne oldu¤u henüz kesin olarak bilinmemektedir. ‹nsanlarla yap›lan çal›flmalar, egzersizin yeniden biçimlenme
sürecine etkisinin olmad›¤› fleklindedir. Orenstein ve
ark. (24) bu etkiyi farelerde hemodinamik/morfometrik ve moleküler çal›flmalar yaparak araflt›rm›fllard›r. Farelerin bir k›sm›na sol ön inen arterin (LAD) ba¤lanmas› ile anteriyor M‹ oluflumu sa¤lan›rken di¤erleri kontrol grubunu oluflturmufltur. Her iki grup yeniden kendi içinde ayr›larak bir gruba 6 hafta süre ile haftada 5
gün ve günde 40 dakika yüzme egzersizi yapt›r›lm›flt›r.
Egzersiz program›n›n sonunda M‹ oluflturulan farelerde infarktüs oran› (%54 - %53) ve infarktüslü lateral
duvar uzunlu¤u (0.32mm – 0.34mm) aç›s›ndan farkl›l›k yok iken; M‹ oluflturulan ve egzersiz yapt›r›lmayan
grup ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, egzersiz yapt›r›lan grupta
sol ventrikül kavite alan›, sol ventrikül kavite uzunlu¤u
ve sol ventrikül duvar gerilimi istatistiksel anlaml› azalma, septum kal›nl›¤› ise anlaml› art›fl göstermifltir. Egzersiz, bu verileri LAD ba¤lamas› yap›lmayan kontrol
grubunun düzeylerine yaklaflt›rm›flt›r. ‹nfarktüs sonras› görülen patolojik hipertrofilerde miyozin a¤›r zincirde (MHC) α izoformdan β izoforma bir geçifl olmaktad›r. Bu tip hipertrofilerde gözlenen β izoformun ATP
az aktivitesi düflük ve kas›lma h›z› yavaflt›r (25-29). Bu
çal›flmada, kontrol grubu ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda infarktüslü grupta β-miyozinlerde anlaml› bir art›fl olmufltur
ve egzersiz bu sal›n›m› anlaml› olarak durdurmufltur.
Bu sonuçlarla, egzersizin farelerde ventriküler geniflleme ve duvar gerilimini s›n›rland›rarak ventrikülün yeniden biçimlenme süreci üzerine olumsuz etkili olaca¤›
Anadolu Kardiyol Derg
2004;4: 153-160
ve β-miyozin sal›n›m›n› s›n›rland›rabilece¤i ifade edilmifltir. Alhaddad’da (30) benzer bir çal›flmay›, akut MI
sonras› farelere haftada 2 gün ve 2 hafta süre ile yüzme egzersizleri vererek yapt›rm›fllard›r. Sonuçta yüzme egzersizinin infarktüse u¤ram›fl miyokard üzerindeki yeniden biçimlenmeye bir etkisi olmam›flt›r. ‹nfarktüsü olan farelerde yüzme ve egzersiz yapmayan
grupta benzer infarktüs kal›nl›klar› ve benzer derecede infarktüs yay›l›m indeksi gözlenmifltir.
Gianuzzi ve ark. (31) insanlarda M‹ sonras› yap›lan
egzersizin sol ventrikül fonksiyonuna ve yeniden biçimlenme üzerine etkisini bisiklet ergometrisinde efor
testleri yaparak de¤erlendirmifltir. Egzersiz grubundaki hastalara, 6 ay süre ile haftada en az 3 gün bisiklet
ergometrisinde maksimal kalp h›z›n›n %80’i fliddetinde 30 dakika süren egzersiz yapt›r›lm›flt›r. Egzersizin
sonunda her iki grupta ejeksiyon fraksiyonunda hafif
bir art›fl, anormal duvar hareketi yüzdesinde (%ADH)
ve geniflleme indeksinde ise bir azalma gözlenmifltir.
Buna karfl›n ventrikül boyut (endokardiyal yüzey alan›,
diyastol ve sistol sonu hacim), bölgesel geniflleme ve
ventrikül flekil bozukluklar›n›n indeksleri ne kontrol ne
de egzersiz grubunda de¤iflmemifltir. Bu sonuçlar, M‹
sonras› gözlenen sol ventrikül boyut ve topografisindeki de¤iflikliklerin ilerleyici oldu¤unu desteklemekte
ve bu spontan kötüye gidiflte egzersizin bir etkisinin
olmad›¤› fleklindedir. Cannistra ve ark. da (32) MI sonras› 12 hafta süren orta-yüksek fliddette bir egzersizin
sol ventrikülün yeniden biçimlenmesi üzerine etkisini
araflt›rm›flt›r. Endokardiyal yüzey alan›n›n vücut yüzey
alan›na oranlanmas› ile ölçülen sol ventrikül boyutu
(57.95±13.1 cm2/m2 - 57.80±12.04cm2/m2) ve anormal duvar hareketi yüzdesi esas al›narak ölçülen infarktüs boyutunda (19.33±15.27 - 20.11±15.95) anlaml› bir de¤iflim olmam›flt›r. Böylece, insanlarda egzersizin M‹ sonras› geliflen sol ventrikülün yeniden biçimlenme sürecini ters yönde etkilemedi¤i vurgulanm›flt›r. Bu bulgular›n aksine Pennestri ve ark.’n›n (33)
yapt›klar› çal›flma sonuçlar› egzersizin yeniden biçimlenme sürecini s›n›rland›rabilece¤i yönündedir. Egzersiz grubunda, istatistiksel olarak anlaml› flekilde sol
ventrikül diyastolik ve sistolik çaplar›nda ve sol atriyum çap›nda azalma saptanm›flt›r. Ayr›ca sol posteriyor duvar›n, interventriküler septumun ve aort kökünün artm›fl sistolik hareketi neticesi oluflan ve ventriküler performans›n art›fl› ile gösterilen sol ventrikül hareketinde bir iyileflme gözlemlenmifltir.
Kalp H›z› De¤iflkenli¤i
Akut MI sonras› hastalar›n kardiyovasküler fonksiyonlar›n›n otonom kontrolü ciddi bir flekilde de¤iflim
göstermektedir (34-36). Miyokard infarktüsü sonras›
fiekir ve ark.
Miyokard ‹nfarktüsü Sonras› Aerobik Egzersiz
157
görülen ani ölümlerin, sol ventrikül fonksiyonu ve di¤er risk faktörlerinin d›fl›nda, sempatik aktivitede art›fl ya da vagal aktivitede azalma ile iliflkili oldu¤u gözlemlenmifltir (34, 37-40). Kardiyovasküler otonom
kontrolü, azalm›fl sempatik ve artm›fl vagal tonüs lehine çeviren tedavi uygulamalar› MI sonras› prognozu olumlu yönde etkilemektedir (42-44).
Malfatto ve ark. (45) egzersizin ve beta-blokaj›n
kalp h›z› de¤iflkenli¤ine (KHD) etkisini araflt›rm›flt›r. Miyokard infarktüsü geçirdikten 3-4 hafta sonra egzersiz
grubuna al›nan hastalara maksimal nabz›n %80’i fliddetinde, 8 hafta süre ile haftada 5 kez, 60 dakikal›k
bisiklet egzersizleri yapt›r›lm›flt›r. Di¤er grup egzersize
ilave olarak beta-bloker (atenolol 50-100 mg/gün veya metoprolol 100-200 mg/gün) ajan kullan›rken; sonuncu gruba sadece beta-bloker ajan verilmifltir. Egzersizin etkisiyle M‹’dan 3 ay sonra KHD, ilk iki grupta sempatik tonüsun azalmas› lehine istatistiksel anlaml› de¤iflim göstermifltir. Sadece egzersiz yapanlarda, MSSD (iki ard›fl›k RR aral›¤›n›n farklar›n›n karelerinin ortalamas›) %25 ve pNN50 (arka arkaya gelen RR
sikluslar›ndan fark› 50 milisaniyenin üzerinde olanlar›n
oran›) %69 oran›nda artarken, düflük frekansl› ve yüksek frekansl› sal›n›mlar›n spektral güçlerin oran›
(LF/HF) %40 oran›nda azalm›flt›r. Egzersize ilave olarak beta-bloker alanlarda MSSD %41 ve pNN50 %48
oran›nda artarken, LF/HF oran› %39 oran›nda azalm›flt›r. Tek bafl›na beta-bloker kullananlarda ise herhangi bir de¤iflim olmam›flt›r. Egzersiz program› sonland›r›ld›ktan 1 y›l sonra 1. ve 2. grupta tedavi ile elde
edilen etkiler devam etmifltir. ‹lk gruba göre 2. grupta parasempatik bulgular etkisini daha fazla korumufltur. Böylece M‹’dan sonra dayan›kl›l›k antrenman› ile
kalp h›z›n›n kardiyovasküler otonom kontrolü iyileflmifl
olup daha iyi bir prognozdan bahsedilebilir. Ayr›ca egzersiz ile birlikte beta-bloker kullan›m› da olumlu etkiyi art›rmaktad›r. Caruncchio ve ark. da (46) egzersizin, parasempatik tonüsu art›rarak, kalp h›z› de¤iflkenli¤ine olumlu etkilerini göstermifllerdir. ‹lk defa komplikasyonsuz MI geçirmifl olan hastalar›n bir k›sm› 4 hafta sonra 8 hafta süren kardiyak rehabilitasyon program›na al›nm›flt›r. Bu sürenin sonunda rehabilitasyon
program›na al›nan grupta kontrollere göre, pNN50,
HF ve LF/HF olumlu yönde de¤iflmifltir. Malfatto ve
ark. (47) di¤er bir çal›flmada yine egzersizin parasempatik tonüsu art›rd›¤›n› gözlemlemifllerdir. Komplikasyonsuz bir M‹’dan 4 hafta sonra hastalara 8 haftal›k
aerobik egzersiz uygulanm›flt›r. Egzersiz uygulanmayan hastalarda otonom profil de¤iflmemiflken di¤er
grupta vagal tonüste bir art›fl olmufltur. Böylece bu kiflilerin olas› aritmilere karfl› korundu¤u ifade edilmifltir.
158
fiekir ve ark.
Miyokard ‹nfarktüsü Sonras› Aerobik Egzersiz
Fujimoto ve ark. da (48) MI’dan 2 hafta sonra bafllanan ve 2 hafta süre ile haftada 2 gün 10 dakika bisiklet çevirmenin (anaerobik efli¤in %80’i fliddetinde)
sempato-vagal dengeyi düzeltti¤ini göstermifllerdir.
Tedaviden 2 hafta sonra HF’de art›fl LF/HF oran›nda
ise azalma olmufltur.
Kardiyovasküler Morbidite ve Mortalite
Düzenli yap›lan dayan›kl›l›k egzersizleri ile artm›fl
fiziksel kondisyonun, koroner ve di¤er kardiyovasküler hastal›klar›n görülme s›kl›¤›n› azaltt›¤› düflünülmektedir (49,50). Shaw ve ark. (51) Ulusal Egzersiz
ve Kalp Hastal›¤› Projesi kapsam› alt›nda bir y›l önce
M‹ geçirmifl hastalara 36 ay süre ile yüzme, bisiklet ya
da “jogging” fleklinde egzersizler (ilk 8 hafta günde
1 saat, sonraki aylarda 15 dakika) yapt›rarak, egzersizin morbidite ve mortalite üzerine etkilerini araflt›rm›fllard›r. Üç y›l boyunca kontrol grubunda 24 (%7.3)
ve egzersiz grubunda 15 (%4.6) ölüm vakas› olmufltur. Bu fark istatistiksel anlaml› bulunmam›flt›r. Onbiri kontrol 15’i egzersiz grubunda toplam 26 hastada
ölümcül olmayan MI görülmüfltür. Sonuç olarak mortalite ve morbidite de¤erleri her iki grup aras›nda anlaml› bir fark göstermese de egzersizin faydal› oldu¤unu göstermifltir. Ulusal Egzersiz ve Kalp Hastal›¤›
Projesi kapsam› alt›nda 1974 y›l›nda bafllat›lan projenin 1993 y›l›na kadar olan 19 y›ll›k takiplerini Dorn ve
ark. (52) araflt›rm›fllard›r. Bafllang›çta egzersizin, anlaml› olmasa da sa¤kal›m aç›s›ndan yararl› oldu¤u görülmüfltür. Onuncu y›la kadar egzersiz grubundaki
anlaml› olmayan düflük risk oran› azalarak devam etmifltir ve 10. y›ldan sonra rölatif risk (RR) 15. y›lda
1.02, 19. y›lda ise 1.09’a ç›km›flt›r. Kardiyovasküler
(KV) ölümler aç›s›ndan egzersizin yarar› çal›flman›n
erken y›llar›nda görülmüfltür. Onuncu y›ldan sonra
egzersiz grubu ile ilgili anlaml› olmayan KV ölüm riski belirginleflmifltir ve bu flekilde devam etmifltir. Böylece egzersiz grubuna kat›lanlar en çok ilk y›llarda egzersizden faydal› sonuçlar alm›fllard›r ve sonraki y›llarda etki azalm›flt›r. Bu sonuçlarla egzersizin etkisinin
kal›c› olmad›¤› ve egzersize devam etmenin gereklili¤i ortaya ç›kmaktad›r. Yap›lan çal›flmalarda egzersizin mortalite ve morbidite üzerine istatistiksel anlaml› olan faydal› sonuçlar›n›n görülmemesi denek say›lar›n›n az olmas›na ba¤lanm›flt›r. Bundan dolay› Oldridge ve ark. (53) toplam 4347 hastay› kapsayan 10 çal›flman›n meta-analizini yapm›flt›r. Tüm çal›flmalar
kombine edildi¤inde olas›l›k oran›, tüm ölümler için
istatistiksel olarak anlaml› 0.76, KV ölümler için 0.75
ve ölümcül olmayan yeniden infarktüs anlaml› olmamakla birlikte 1.15 olarak hesaplanm›flt›r. Görüldü¤ü
gibi egzersiz tüm nedenli ölümleri %24 ve KV neden-
Anadolu Kardiyol Derg
2004;4: 153-160
li ölümleri de %25 azaltm›flt›r. Fakat ölümcül olmayan tekrarlay›c› bir M‹ üzerine bir etkisi olmam›flt›r.
Yaflam Kalitesi
Dugmore ve ark. (19) M‹ sonras›, haftada 3 gün,
12 ay boyunca yap›lan aerobik egzersizin psikolojik
olarak kendini iyi hissetme, yaflam kalitesi ve mesleki
duruma olan etkisini araflt›rm›flt›r (Toronto Davran›fl
Skalas› (TDS), Ruhsal Durum Profili (RDP) ve Yaflam Kalitesi). Psikolojik olarak kendini iyi hissetme, TDS skoru
ve RDP’nin güç/aktivite skorunda egzersiz yapan grupta anlaml› düzelmeler olmufltur. Egzersiz yapan grupta ayr›ca yaflam kalitesi skorlar› da 12 ay süresince artm›flt›r. Tedavi bitiminden 5 y›l sonra, kontrollere göre
egzersiz yapanlar›n büyük bir k›sm›n›n tam gün çal›fl›r
durumunda oldu¤u görülmüfltür (%68-%37). Miyokard infarktüsü takiben kontrollere göre düzenli egzersiz yapanlar ayn› flekilde ifl hayatlar›na daha erken dönmüfllerdir. Bunun aksine kontrol grubunun %39’u 5 y›l
süresince daha hafif ya da kolay ifllerde görev al›rken
egzersiz grubunda bu oran %14 olmufltur. Benzer bir
flekilde kontrol grubunun %58’i iskemik kalp hastal›klar›ndan dolay› ifllerine gidemezken egzersiz hastalar›nda bu oran %26 olarak saptanm›flt›r. Befl y›ll›k dönemde ölümcül olmayan M‹ oran› egzersiz grubunda %8
kontrol grubunda %22 saptanm›fl olup bunun istatistiksel anlaml› farkl› oldu¤u ifade edilmifltir. Egzersiz
grubunda daha az anjina rapor edilmifltir. Görüldü¤ü
gibi düzenli yap›lan aerobik bir egzersiz psikolojik durumu iyilefltirmekte ve yaflam kalitesini artt›rmaktad›r.
Ayr›ca 5 y›ll›k takiplerde de mesleki durumda bir düzelme gözlenirken morbidite de azalma saptanm›flt›r.
Sonuç
Miyokard infarktüsü sonras› dönemde; egzersizler fizyolojik, psikososyal ve sa¤l›¤› koruyucu yararlar›n›n kan›tlanmas›ndan sonra günümüzde, kardiyak
rehabilitasyonun önemli bir parças› haline gelmifltir.
‹deal olarak egzersize, hastanede yatma döneminde
ya da taburcu olduktan k›sa bir süre sonra bafllanmal› ve yaflam boyu devam edilmelidir. Bu egzersizler
kardiyopulmoner dayan›kl›l›¤›, kas kuvvetini ve esnekli¤i gelifltirici nitelikte planlanmal›d›r. Egzersizin bafllang›ç seviyesi, gelifltirilmesi ve kardiyak monitorizasyonun seviyesi, hastan›n klinik ve risk durumuna,
semptomla s›n›rl› egzersiz testinin sonucuna ve hastan›n mesleki ve rekreasyonel durumuna göre belirlenmelidir. Dayan›kl›l›k antrenman› için önerilen egzersizler, haftada 3-5 gün, günde 20-60 dakika ve
VO2max’›n %40-85’i fliddetinde olan ve büyük kas
gruplar›n› kapsayan dinamik egzersizlerdir (Tablo 1).
Anadolu Kardiyol Derg
2004;4: 153-160
fiekir ve ark.
Miyokard ‹nfarktüsü Sonras› Aerobik Egzersiz
159
Tablo 1. Hastalar için tavsiye edilen aerobik egzersiz flemas›
Dayan›kl›l›k egzersizleri
S›kl›k
3-5 gün/hafta
fiiddet
KH’ n›n %55-90 yada VO2max’ ›n %40-85’ i
Süre
20-60 dakika
Modalite
Alt ekstremite
Yürüyüfl, jogging/koflu, stepper
Üst ekstremite
Kol ergometrisi
Kombinasyonu
Kürek, kayak ergometrisi, yüzme, aerobik
Kaynaklar
1.
Bölükbafl› N. Kardiyak rehabilitasyon. In: Beyazova M,
Gökçe-Kutsal Y, editors. Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon.
Ankara: Günefl Kitabevi; 2000. p.1142-58.
2. US Department of Health and Human Services.Clinical
practice guidelines, no.17. Cardiac rehabilitation.
AHCPR publication no.96-0672. Rockville (MD): US
Department of Health and Human Services, 1995.
3. Durmaz B, Durmaz I. Kardiyak rehabilitasyon. In: O¤uz
H, editor. T›bbi Rehabilitasyon. ‹stanbul: Nobel T›p Kitabevi; 1995. p.735-47.
4. Hamm LF, Leon AS. Exercise training for the coronary
patient. In: Wenger NK, Hellerstein HK, editors. Rehabilitation of the Coronary Patient. 2nd ed. New York:
Churchill Livingston; 1992. p.367-402.
5. Parmley WW. Position report on cardiac rehabilitation:
recommendations of the American College of Cardiology on cardiovascular rehabilitation. J Am Coll Cardiol 1986; 7: 451-3.
6. World Health Organization Expert Committee. Rehabilitation after cardiovascular disease with special emphasis on developing countries. Technical report series
no. 381. Genova: World Health Organization, 1993.
7. Leon AS. Exercise following myocardial infarction, current recommendations. Sports Med 2000; 29: 301-11.
8. Pollock ML, Welsch MA, Graves JE. Exercise prescription for cardiac rehabilitation. In: Pollock ML, Schmidt
DH, editors. Heart Disease: Heart Disease and Rehabilitation. 3rd ed. Champaign (IL): Human Kinetics;
1995. p.243-76.
9. Senaratne MPJ, Smith G, Gulamhusein SS. Feasibility
and safety of early exercise testing using the Bruce
protocol after acute myocardial infarction. J Am Coll
Cardiol 2000; 35: 1212-20.
10. Franklin BA, Hellerstein HK, Gordon S, et al. Cardiac
patients. In: Franklin BA, Gordon S, Timmis GC, editors. Exercise in Modern Medicine. Baltimore (MD):
Williams & Wilkins; 1989. p.44-80.
11. American College of Sports Medicine. ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription. 5th ed. Baltimore (MD): Williams & Wilkins; 1995.
12. Fletcher GF, Froelicher VF, Hartley LH, et al. Exercise
standards: a statement for health proffesionals from
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
the American Heart Association. Circulation 1990; 82:
2286-322.
Adachi H, Koike A, Obayashi T, et al. Does appropriate endurance exercise training improve cardiac function in patients with prior myocardial infarction. Eur
Heart J 1996; 17: 1511-21.
Hellerstein HK. Exercise therapy in coronary disease.
Bull NY Acad Med 1968; 44: 1028-47.
Dressendorfer RH, Franklin BA, Cameron JL, Trahan
KJ, Gordon S, Timmis GC. Exercise training frequency
in early post-infarction cardiac rehabilitation. Influence
on aerobic conditioning. J Cardiopulm Rehabil 1995;
15: 269-76.
Oral A. Myokard enfarktüsü ve myokardiyal revaskülarizasyon sonras› hastane içi rehabilitasyon (Faz I kardiyak
rehabilitasyon). Romatol T›b Rehab 1997; 8: 137-9.
Özger N, Oral A, Diflçi R, Büyüköztürk K, Ertem G. The
effect of inhospital exercise after myocardial infarction
on treadmill performance. Arch Phys Med Rehab
1995; 76: 1025.
DeBusk RF, Houston N, Haskell W, Fry G, Parker M.
Exercise training soon after myocardial infarction. Am
J Cardiol 1979; 44: 1223-9.
Dugmore LD, Tipson RJ, Phillips MH, et al. Changes in
cardiorespiratory fitness, psychological well being, quality of life, and vocational status following a 12
month cardiac exercise rehabilitation programme. Heart 1999; 81: 359-66.
Kamata H, Ueshima K, Hashimoto K, Kobayashi N, Hiramori K. Semi-supervised exercise using a step machine at home after myocardial infarction. J Cardiol
1997; 29: 23-8.
Aros F, Armentia J, Castillo C, Cardo JC, Loma-Osoria A.
Evaluation of home physical training soon after acute
myocardial infarction. Rev Esp Cardiol 1993; 46: 544-51.
White HD, Norris RM, Brown MA, Brandt PWT, Whitelock RML, Wild C. Left ventricular end-systolic volume as
the major determinant of survival after recovery from
myocardial infarction. Circulation 1987; 76: 44-51.
Jeremy RW, Allman KJ, Bautowitch G, Harris PJ. Patterns of left ventricular dilation during the six months
after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1989;
13: 304-10.
Orenstein TL, Parker TG, Butany JW, et al. Favorable
left ventricular remodeling following large myocardial
160
fiekir ve ark.
Miyokard ‹nfarktüsü Sonras› Aerobik Egzersiz
infarction by exercise training. J Clin Invest 1995; 96:
858-66.
25. Mercadier JJ, Lompre AM, Wisnewsky C, et al. Myosin
isoenzymic changes in several models of rat cardiac
hypertrophy. Circ Res 1981; 49: 525-32.
26. Izumo S, Lompre AM, Matsuoka R, et al. Myosin heavy
chain messenger RNA and protein isoform transitions
during cardiac hypertrophy. J Clin Invest 1987; 79:
970-7.
27. Takashashi T, Schunkert H, Isoyama S, et al. Age-related
differences in the expression of protooncogene and
contractile protein genes in response to pressure overload in the rat myocardium. J Clin Invest 1992; 89: 939-46.
28. Morkin E. Regulation of myosin heavy chain genes in
the rat. Circulation 1993; 87: 1451-60.
29. Morgan HE. Cellular aspects of cardiac failure. Circulation 1993; 87(Suppl): IV4-6.
30. Alhaddad IA, Hakim I, Siddiqi F, et al. Early exercise after experimental myocardial infarction: effect on left
ventricular remodeling. Coron Artery Dis 1998; 9:
319-27.
31. Gianuzzi P, Temporelli PL, Tavazzi L, et al. EAMI-Exercise Training in Anterior Myocardial Infarction: an ongoing multicenter randomized study: Preliminary results on left ventricular function and remodeling.
Chest 1992; 101(Suppl): 315S-21S.
32. Cannistra LB, Davidoff R, Picard MH, Balady GJ. Moderate-high intensity exercise training after myocardial
infarction: effect on left ventricular remodeling. J Cardiopulm Rehabil 1999; 19: 373-80.
33. Pennestri F, Tanzi P, Boccardi L, et al. Echocardiographic evaluation of myocardial infarct patients undergoing rehabilitation. G Ital Cardiol 1981; 11: 933-40.
34. Kleiger RE, Miller JP, Bigger JT, Moss AJ. The Multicentre Post-Infarction Research Group. Decreased heart rate variability and its association with increased
mortality after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1987; 59: 256-62.
35. Lombardi F, Sandrone G, Pernpruner S, et al. Heart rate variability as an index of sympathovagal interaction
after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1987;
60: 1239-45.
36. Bigger JT, Fleiss JL, Steinmann J, Rolnitzky LM, Kleiger
RE, Rottman JN. Frequency-domain measures of heart
period variability and mortality after myocardial infarction. Circulation 1992; 85: 164-71.
37. La Rovere MT, Specchia G, Mortara A, Schwartz PJ.
Baroreflex sensitivity, clinical correlates and cardiovascular mortality among patients with a first myocardial
infarction. Circulation 1988; 78: 816-24.
38. Bigger JT, Fleiss JL, Rolnitzky LM, Steinmann RC,
Schneider WJ. Time course of recovery of heart period variability after myocardial infarction. J Am Coll
Cardiol 1991; 18: 1643-9.
39. Farrell T, Bashir Y, Cripps T, et al. Risk stratification for
arrhythmic events in post-infarction patients based on
heart rate variability, ambulatory electrocardiographic
variables and the signal-averaged electrocardiogram. J
Anadolu Kardiyol Derg
2004;4: 153-160
Am Coll Cardiol 1991; 18: 687-97.
40. Schwartz PJ, La Rovere MT, Vanoli E. Autonomic nervous system and sudden cardiac death. Circulation
1992; 85(Suppl): 177-191.
41. Sandrone G, Mortara A, Torzillo D, La Rovere MT, Malliani A, Lombardi F. Effects of beta-blockers (atenolol
or metoprolol) on heart rate variability after acute
myocardial infarction. Am J Cardiol 1994; 74: 340-5.
42. Billman GE, Schwartz PJ, Stone HL. The effects of daily exercise on the susceptibility to sudden cardiac death. Circulation 1984; 69: 1182-9.
43. Hull SS, Vanoli E, Adamson PB, Verrier RL, Foreman
RD, Schwartz PJ. Exercise training confers anticipatory
protection from sudden death during acute myocardial ischemia. Circulation 1994; 89: 548-52.
44. Malfatto G, Facchini M, Bragato R, Branzi G, Sala L,
Leonetti G. Short and long-term effects of exercise training on the tonic autonomic modulation of heart rate variability after myocardial infarction. Eur Heart J
1996; 17: 532-8.
45. Malfatto G, Facchini M, Sala L, Branzi G, Bragato R, Leonetti G. Effects of cardiac rehabilitation and beta-blocker therapy on heart rate variability after first acute
myocardial infarction. Am J Cardiol 1998; 81: 834-40.
46. Carunchio A, Fera MS, Bordi L, et al. The effect of cardiovascular rehabilitation on the variability of the RR
cycle after a first uncomplicated acute myocardial infarct. Ital Heart J 2000; 1: 241-9.
47. Malfatto G, Facchini M, Sala L, Branzi G, Bragato R,
Leonetti G. Relationship between baseline sympathovagal balance and the autonomic response to cardiac
rehabilitation after a first uncomplicated myocardial
infarction. Ital Heart J 2000; 1: 226-32.
48. Fujimoto S, Uemura S, Tomoda Y, et al. Effects of
exercise training on the heart rate variability and QT
dispersion of patients with acute myocardial infarction. Jpn Circ J 1999; 63: 577-82.
49. Shephard RJ, Balady GJ. Exercise as cardiovascular therapy. Circulation 1999; 99: 963-72.
50. Leon AS. Contributions of regular moderate-intensity
physical acrivity to reduced risk of coronary heart disease. In: Leon AS, editor. National Institutes of Health:
a National Consensus. Champaign (IL): Human Kinetics; 1997. p.57-66.
51. Shaw LW. Effects of a prescribed supervised exercise
program on mortality and cardiovascular morbidity in
patients after a myocardial infarction: the National
Exercise and Heart Disease Project. Am J Cardiol 1981;
48: 39-46.
52. Dorn J, Naughton J, Imamura D, Trvisan M. Results of
a multicenter randomized clinical trial of exercise and
long-term survival in myocardial infarction patients:
the National Exercise and Heart Disease Project. Circulation 1999; 100: 1764-9.
53. Oldridge NB, Guyyat GH, Fischer ME, Rimm AA. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction: combined experience of randomized clinical trials. JAMA
1988; 260: 945-50.