Salmonella

Prof. Dr. Betigül ÖNGEN
Tıbbi Mikrobiyoloji
Anabilim Dalı
2015-2016
SALMONELLA



O ve H antijenlerine göre
serogrup ve serotiplere
(serovarlara) ayrılırlar
Vi antijeni
Farklı serotipler farklı
infeksiyonlara neden
olabilirler

Sınıflandırma ve nomenklatürde farklılıklar var

Salmonella serovarlarının isimleri yaklaşık yüz yıldır
tür adı gibi yazılmaktaydı
S. typhi, S. enteritidis, S. paratyphi A gibi
White-Kauffmann-Le Minor (WKL) şeması
(2010)
Salmonella enterica
*tip tür
Salmonella enterica subsp. enterica
“
“
“
salamae
“
“
“
arizonae
“
“
“
diarizonae
“
“
“
houtenae
“
“
“
indica
Salmonella bongori
(I)
(II)
(IIIa)
(IIIb)
(IV)
(VI)
(V)
Serovar
Sayı
Oran
1547
% 59.3
513
%19.7
100
% 3.8
341
% 13.1
73
% 2.8
13
% 0.5
23
% 0.9
Toplam 2610 serovar
Tür
Alt tür
S. enterica serovar Typhi
serovar Typhi
S. Typhi (Kısaca)
Serovar
2610’a
Lipit A

Endotoksin= O antijeni
lipit A ve B -
polisakkarit
TOKSİK
antijenik
Pirojenik, lökopeni-lökositoz
hiperglisemi-hipoglisemi
letal şok, hipersensitivite
tümör dokusunda hemoraji

Fakültatif intrasellüler
makrofaj içinde çoğalır
epitel hücresi → submukoza
diğer dokulara ve kana yayılır

Tip 1 fimbriya - mikrovillilere bağlanma

Hem adezin hem de adezin reseptörü oluştururlar

Vi antijeni (S. Typhi) – antifagositik


İnfeksiyöz dozu: 105-1010
*
Tifoda infeksiyöz doz: 103 ’e kadar düşebilir

Altta yatan bir hastalık
Özellikle hücresel immünite eksikliğinde
risk fazla (AIDS, organ transplantasyonu, vb.)

Çok küçük ve ileri yaşlar

Gastrik asidite azalması

GIS motilitesinde azalma
Mide
↓
İnce barsak
↓
Barsak epitelini istila eder
↓
M hücrelerine girip submukozal
lenfoid dokuya geçer
↓
Makrofajlar içine alınır (canlı)
↓
Mezenter lenf bezlerinde çoğalır
↓
GEÇİCİ PRİMER BAKTERİYEMİ
İnsan epitel hücre kültüründe hücreleri istila eden
Salmonella (E.M.)
Bakteriyemi fagositozla sona erer
↓
Canlı kalan bakteriler
dalak-karaciğer → kemikiliği (RES)
↓
UZUN SÜRELİ 2. BAKTERİYEMİ
Mide
↓
İnce barsak
↓
Barsak epitelini istila ederler
↓
M hücrelerine girip submukozal lenfoid dokuya geçerler
↓
Makrofajlar içine alınır (canlı)
Asemptomatik inkübasyon dönemi
↓
Mezenter lenf bezlerinde çoğalırlar
Semptomatik dönem
GEÇİCİ PRİMER BAKTERİYEMİ
Ateş (endotoksin)
↓
Bakteriyemi fagositozla sona erer
↓
Canlı kalan bakteriler→dalak→karaciğer →kemikiliği (RES)
UZUN SÜRELİ 2. BAKTERİYEMİ
Karaciğer, dalak
büyür
(Mononükleer hücrelerin toplanması
Hücresel immün yanıtın gelişmesi)
Bakteri safra kesesine lokalize olur
safra ile
↓
barsak ve Peyer plakları
↓ nekroz
tipik tifoid ülserler
→
Karın ağrısı
S. Typhi

Vi antijeni bulunur

Makrofajlar içinde çoğalır (RES’e yayılma)
(PNL içinde canlı kalmazlar)
•Gastroenterit etkeni serotipler barsak
mukozası ve lenfoid dokuda sınırlı kalırlar

Salmonella gastroenteritinde
hem kalın hem de ince barsak florasına yoğun
nötrofil infiltrasyonu görülür
Tifoda
ince barsak mukozasına
mononükleer hücre infiltrasyonu görülür




SADECE İNSANDA
S. Typhi
S. Paratyphi A
S. Paratyphi B
S. Paratyphi C
İNSAN ve HAYVANDA (Geniş spektrumlu konak )
S. Typhimurium
S. Enteritidis
………
HAYVANA ADAPTE (insana da geçebilir)
S. Dublin
S. Arizonae
…………

Gastroenterit (besin zehirlenmesi)

Tifo ve paratifo
Tifo:
S. Typhi
Paratifo: S. Paratyphi A,B,C

Bakteriyemi ve lokal Salmonella infeksiyonları

Portörlük (taşıyıcılık)



Sadece insanda infeksiyon
Ateş ve abdominal semptomlarla karakterize
sistemik tablo
Sindirim sistemi → Peyer plakları → derin doku
→ kan → fagositoz (canlı)
↓
RES → 2. bakteriyemi → klinik
belirti


Klasik tifo ciddi seyirli bir infeksiyondur
Tedavisiz olgu - mortalite % 20
Hastaların % 10’unda relaps (nüks)
K.S: ortalama 10-14 gün
(besinlerle alınan bakteri miktarına bağlı olarak değişir)
Tedavi görmeyen olgularda klinik:
İLK hafta:


Başlangıç sinsi
ateş, kırıklık, terleme ve baş ağrısı
Ateş basamak şeklinde yükselir
Akşam ateşi sabaha göre 0.5 oC daha yüksek;
1. hafta sonunda 39 - 39,5 oC



Hasta giderek toksik ve ilgisiz bir hal alır
Fiziksel karın muayenesinde:
hassasiyet, gerginlik, dalak büyümüş, kabızlık
Göreceli bradikardi (nabız sayısı < 60/dak)
(diskordans; Nabız sayısı ↓, ateş ↑)



2. hafta
Ateş yüksek
Bradikardi
Dikrot nabız
(çift vuruşlu)




Dalgınlık, şuur kaybı,
sayıklama, hezeyan
Hepatosplenomegali
Paslı dil, rozeol
Karında gerginlik




3. hafta
İshal varsa (bezelye
çorbası görünümünde)
Kabızlık (çoğunda)
7-10 günde ateşin
basamaklı düşmesi
1-2 hafta sonra nüks
görülebilir

Antibiyotik çağında bu dönemleri
geçiren tifo olgusuna rastlamak pek olası
değildir
“Antibiyotik hastalığın gidişi
ve belirtilerini değiştirir”










menenjit
kolesistit
piyelonefrit
pnömoni
tromboflebit
osteomiyelit
miyokardit
sağırlık
saç dökülmesi
..
*Barsak kanaması
(yumuşak karın ve kanlı ishal)
*Barsak perforasyonu
(tahta gibi sert karın)
- Ölüm haçı
X
ateş ↓ nabız ↑
(diskordans)
Tipik tifoid perforasyon

Tifoya benzer;
-Genellikle tifoya göre daha hafif
-Septisemi
ile seyreden bir infeksiyon
S. Paratyphi A
S. Paratyphi B
S. Paratyphi C






K.S: Birkaç gün-iki hafta
Ateş: Düzensiz, tifodakinden düşük
Göreceli bradikardi: Yok
Rozeoller: Tifodakinden daha çok sayıda*
Yakınmalar: Baş, sırt, karın ağrıları
bulantı, ishal (bilinç kaybı yok)
Lökopeni, dalak büyümesi: Nadir

Kolesistit, meninjit, piyelonefrit - sık

Barsak kanaması ve perforasyonu - çok nadir*


Son yıllarda özellikle S. Cholerasuis, S. Dublin
Bazen diğer serotiplerle oluşan bir tablo
‘’Herhangi bir
Salmonella serotipi
bakteriyemi yapabilir ‘’



Aralıklı üşüme ile ateş yükselmesi
Terleme, kilo kaybı, halsizlik, lökositoz
Rozeol yok*


Genellikle kendiliğinden iyileşen akut
gastroenterit
S. Typhi dışında hemen her serotiple
(S. Paratyphi A, S. Paratyphi C, S. Choleraesuis tifo benzeri infeksiyon
S. Paratyphi B, her iki tipte infeksiyon)

Ülkemizde en sık
S. Enteritidis
S. Typhimurim
A.B. Ülkeleri (2008-2012)
Gıda kaynaklı salgınlarda saptanan etkenler
Foodborne Diseases Active Surveillance
Network (FoodNet; ABD - 2013)
İTF-2000-2012




K.S: ortalama 24 saat (6-72 saat)
Baş ağrısı, üşüme, kolik tarzında karın ağrıları,
bulantı, vomik tarzında kusma ve sulu, pis
kokulu ishal (günde 5-10 defa)
Dışkıda mukus ve kan yok (genellikle !)
38-38,5 oC ateş, taşikardi







3-7 gün sürer
Belirtiler kişiden kişiye farklıdır
Küçük çocuk ve yaşlılarda daha ağır
Bazen dehidratasyon ve hospitalizasyon
Ölüm nadir
İyileşmeden sonra dışkıda 4-5 hafta
bulunabilir
Antimikrobiyal tedavi bakteriyi çıkarma süresini
kısaltmaz

En çok
S. Choleraesuis….
S. Paratyphi B, S. Paratyphi C,
S. Typhimurium,….


Septisemi, bakteriyemi veya gastroenterit sonrası
Bazen bilinen bir Salmonella infeksiyonu
olmaksızın



Önceden hastalığı olan
organlara yerleşme eğilimi
anevrizma duvarı, şırınga
yeri, hematom, tümör
dokusu,…..
Üşüme ve titreme ile ani
ateş yükselmesi
Belirtiler bakterinin
yerleşme yerine göre
değişir
Kolesistit,
piyelonefrit,
pelvis-perine abseleri,
meninjit,
osteit,
osteomiyelit,
endokardit,
pnömoni, ………

İnsan ve çok çeşitli hayvanlar Salmonella
portörü olabilir
İnsanda;
– kronik portörlük (> 1 yıl)
- geçici portörlük (< 1 yıl)
- sağlam portörlük (belirtisiz infeksiyon geçirenlerde)
– nekahat portörlüğü (belirtili infeksiyondan sonra )



Tifo portörlerinin önemi fazladır
Tifo nekahatinde dışkıyla S. Typhi çıkarılması
ilk 6 haftada yavaş, sonraki 6 haftada süratle
azalır.
-Olguların ortalama %3’ü kronik portör
-40-60 yaşta ve kadınlarda sık
-Safra kesesi - dışkı portörlüğü
-İdrar portörlüğü
Portörlük paratifo ve gastroenteritten sonra
daha seyrektir*


İlk saptanan portör
Hayatı boyunca hiçbir
hastalık belirtisi
göstermeden 47 kişiye tifo
hastalığını bulaştırdı ve üç
kişinin ölümüne neden oldu.
Portörlerin besin maddesi
hazırlanması ve satımı gibi
işlerle uğraşması toplum için
tehlikelidir !

Sadece insanda infeksiyon*
(tek doğal kaynağı ve rezervuarı insan)

Yaygın
Dünyada her yıl 22-23 milyon kişinin tifoya yakalandığı ve
216-500 bin kişinin öldüğü tahmin edilmektedir
(%90’ı Asya’dan)

Salmonella infeksiyonları daha çok yaz ve sonbahar
aylarında görülür
.World Health Organization. Typhoid vaccines: WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec. 2008; 83(6): 49-60.
.Levine MM. Typhoid fever vaccines. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, eds. Vaccines. 5th ed. China:
Saunders - Elsevier, 2013: 812-36.

ABD'de 1920'den beri
*sağlık koşullarının iyileştirilmesi,
*kaliteli ve temiz su sağlanması,
*besin hijyeninin arttırılması sonucu tifo
prevalansı bariz bir şekilde azalmıştır
1920'de 36.000 olgu
1990-1999 da on yılda toplam 420 olgu


Diğer endüstriyel ülkelerde de durum aynı
Son yıllarda endemik bölgelere
seyahatle ilişkili tifo olguları
giderek artmakta
Türkiye
Sağlık Bakanlığı verileri (1975-2005 )


361,817 tifo olgusu ve 271 ölüm
23,456 paratifo olgusu ve 131 ölüm

Hasta ve portör çıkartılarıyla
kontamine besin maddeleri
ve su (fekal-oral bulaşma)

Atık suların şehir sularına karışması
↓
eksplosif tarzda epidemi


infeksiyonun kaynağı:
.hayvanlar ve hayvan kaynaklı ürünler
(et, süt, yumurta)
.su
.infekte insanlar
Besinlerin çiğ veya iyi pişirilmeden yenmesi
infeksiyona yol açar

kümes hayvanlarının ürünleri
.Yumurta kabuğu veya sarısı
.Pişirilmemiş veya az pişirilmiş yumurta (rafadan
yumurta)
. Yumurtalı besin maddeleri (mayonez, vb), iyi
pişirilmemiş kümes hayvanlarının etlerinin yenmesi
salgınlara yol açabilir.
.....

süt ve süt ürünleri
süt tozu, dondurma, çocuk mamaları,
pastörize edilmemiş sütten yapılmış peynir,
kremalı yiyecekler ile salgınlar gelişebilmekte
Evde beslenen bazı
hayvanlar
kaplumbağa,
sürüngen,
kuş,
kemirici,
kedi, köpek…

Buzdolabı ortamında ve
bazen ısıtılmış besinlerde
yaşayabilirler
Oda ısısı veya düşük
ısılarda aylarca canlı
kalabilirler
Kontamine yiyecekler
54.4'C'de 1 saat veya
60'C'de 15 dakika
ısıtma ile ölürler
Mezbaha çalışanlarının ellerinde saatlerce,
Suda aylarca,
Toprakta yıllarca canlı kalabilirler
Kontamine tıbbi araç gereç
(endoskop vb), özellikle hayvan
orijinli diagnostik ve farmakolojik
preparasyonlar (safra tuzu,
pankreatik ekstrakt, pepsin, vitamin
gibi) nozokomiyal infeksiyonlarda rol

Toplumlara temiz su sağlanması

Atıkların ortadan kaldırılması

Sanitasyon kurallarına uygun besin hazırlama
uygulamaları ile doğrudan ilişkilidir
Laboratuvar Tanısı
Muayene Maddesi:
Tifo, paratifo: Kan, kemik iliği, dışkı, idrar
Seroloji (Gruber-Widal)
Gastroenterit: Dışkı
Lokalize infeksiyon: Yerine göre
Portör: Dışkı, idrar, safra
Seroloji (anti-Vi)
Kan kültürü (hemokültür)
Tifoda ilk hafta yüksek (+) sonuç

Dışkı kültürü (koprokültür)
Tifoda 2. haftadan itibaren
(Ayırıcı, selektif, çoğaltma by)


İdrar, safra, BOS, cerahat
kültürü
İdentifikasyon
Elde edilen saf kültürün:
-Morfolojisi
-Biyokimyasal özellikleri
-Antijen yapısı (lam aglütinasyonu)
.Polivalan O bağışık serumları
.Monovalan O bağışık serumları
.Polivalan, 1. faz, 2. faz H bağışık serumları
Serolojik tanı
Gruber Widal Deneyi (2. haftadan itibaren pozitifleşmeye başlar)
*Anti-O antikorları (erken oluşur, daha erken kaybolur)
*Anti-H antikorları (geç oluşur, daha geç kaybolur)
Kitapta düzeltelim
Salmonella - Gram boyama
MacConkey agar
Hektoen enterik agar
63
Bakteri özellikleri / Biyokimyasal özellikler






Salmonella
Gram negatif çomak
Oksidaz negatif
Hareket (+)
H2S (+)
Üreaz (-)
Lizin dekarboksilaz (+)


TİFO: Destek tedavi
.Az posalı, protein ve kaloriden zengin diyet
.Dehidratasyonun önlenmesi
.Ateşin soğuk kompresle düşürülmesi, vb.
Antibiyotik tedavisi
“1. ve 2. kuşak sefalosporinler,
sefamisinler, aminoglikozitler
kullanılmamalıdır”




Kloramfenikol (C)
.tifonun spesifik tedavisinde ilk ilaç
.mortaliteyi % 20’lerden %1’e düşürmüştür
.3-7 günde ateşi düşürür
.Plazmidik R!
Dünya’da böyle suşlarla salgınlar
Ampisilin (Amp)
Trimetoprim/sulfametoksazol (SXT)
Kinolonlar
Çocuk ve gebede 3. kuşak sefalosporinler


C, SXT, Amp Dirençli (çoğul direnç) →
>%50 Afrika, Asya,Güney Amerika
gelişmiş ülkeler
R plazmitleri
GSBL(+) - 3. kuşak sefalosporinlere R
Arjantin,Cezayir, Türkiye, Hindistan

Kinolon direnci görülmeye başladı
Çoğul dirençli suşlarla salgınlar görülebiliyor
Komplikasyonlar:
Cerrahi girişim + antibiyoterapi
 Gastroenterit:
Su ve elektrolit kaybının giderilmesi
 Portör:
Uzun süreli tedavi-kinolonlar
Safra kesesinin alınması
 Paratifo-bakteriyemi:
Tifo tedavisine benzer
 Lokal Salmonella infeksiyonları:
Antibiyoterapi + gerektiğinde cerrahi girişim





Temiz su, temiz besin, kişisel temizlik
Karasinek, hamam böceği, fare,….
Besin sanitasyonu, sütün pastörizasyonu
Portörler
Risk grubunun aşılanması önerilmektedir:
 Endemik bölgelerdeki çocuklar
(okul çağı ve okul öncesi)

Gelişmiş ülkelerden daha az gelişmiş endemik
bölgelere seyahat edenler
(özellikle immünkompromize bireyler)

Askeri personel

Klinik mikrobiyoloji teknisyenleri
Alt ünite aşısı
Canlı oral aşı
Konjüge aşı
Öngen B: Salmonella Aşıları. “Salmonella (Ed:Erdem B)”
kitabında s. 222-254. Logos Yayıncılık, İstanbul, 2013.
< 2 yaş çocuklarda etkin yeni bir canlı
oral aşı geliştirilmesi için S. Typhi'nin
çeşitli rekombinat suşları ile çalışılmalar
devam etmektedir
ongenb@gmail.com
77