TTD 12. YILLIK Kongresi Kurs Oturum : Toraks Travmaları Dr. Atilla

TTD 12. YILLIK Kongresi
Kurs
Oturum : Toraks Travmaları
Konu : Büyük Damarlar ve Kardiyak Travma
Dr. Atilla Gürses
KARDİYAK TRAVMA
50 yıl öncesine kadar,
z Tedavi edilemeyen,
z Sıklıkla fatal,
z Çoğunlukla tanı zor,
z Otopsilerde farkedilen bir antite idi.
Künt kardiyak yaralanmalar 1:
z
Künt toraks travmalı hastaların % 30’undan
fazlasında kardiyak injuri gorülmektedir.
z
Göğüs’ün çarpması, basınç altında kalması,
sıkışması veya kombine şekilde kalp travmaya
uğrayabilir.
z
En sık olarak trafik kazalarında görülmektedir.
z
z
z
z
z
Künt kardiyak yaralanmalar 2
Perikardiyal rüptür
Commotio cordis
Myokardiyal kontüzyon
Atriyal rüptür
Koroner arter yaralanması
Perikardiyal rüptür
z
Nadirdir.
Sıklıkla myokard kontuzyonu ve kalp rüptürü ile
birliktedir.
En sık olarak, frenik sinire paralel olarak yırtık olur.
sol perikard (%64),
sağ perikard (%18),
diyafragmatik yüz (%18) yırtılabilir.
Büyük yırtıklar, kalp herniasyonuna sebep olabilir.
Herniasyon P-A akciğer grafisinde farkedilebilir.
z
Şüphelenildiğinde hızlıca cerrahi tamir yapılmalıdır.
z
z
z
z
z
z
z
Commotio cordis
z
z
z
z
z
Anterior toraksa darbe, çarpma, basınc artışı ile ani
kardiyak ölüm oluşudur.
Kalbin repolarizasyonunun vulnerable fazında gelen
darbeden olduğu kabul edilmektedir.
Ventrikuler fibrilasyon yada asistoli oluşur.
Bu tür kalp durmalarının % 13’nün geri döndürülebildiği
bildirilmiştir.
Havaalanları gibi, spor salonları ve sahalarda da
otomatik eksternal defibrilator bulundurulması
önerilmektedir.
Myokardiyal kontüzyon 1
z
z
z
z
z
z
z
z
z
Künt kardiyak travmada, en sık görülen lezyondur.
Çoğu zaman problem yaratmaz.
İskemik myokard enfarktüsü ile karışır.
Az sıklıkla, düşük kalp debisi sendromu, aritmiler, kapak
yetmezlikleri görülebilir.
% 14’ü fatal seyirli olabilir.
Toraks travmasıyla acile getirilen tüm hastalarda EKG
çekilmesi ve kardiyak troponin I bakılması ile myokard
kontuzyonu tanısı konabilir.
6 saat sonra troponin I tekrarlanarak takip edilmelidir.
Bu sürede hasta asemptomatik ise, T I : 1,05 mikrogr/lt
altında ise myokard kontüzyonu ekarte edilebilir.
T I anormal ve yüksek ise, hasta 48 saat devamlı
kardiyak monitorizasyona alınmalıdır.
Myokardiyal kontuzyon 2
z
z
z
z
z
Toraks travmalı bir hastada, Volüm tedavisine rağmen,
nedeni açıklanamayan hipotansiyon varsa, myokard
hasarı düşünülmelidir.
TEE myokard fonksiyonlarını göstermede faydalıdır.
Myokardiyal kontuzyon , destekleyici yaklaşımlarla tedavi
edilir.
İnotrop ajanlar, anti aritmikler kullanılabilir.
Bazen geçici transvenoz pacemaker gerekebilir.
z
z
z
z
z
Clinically Significant Blunt Cardiac Trauma: Role of Serum Troponin Levels Combined with
Electrocardiographic Findings
Salim, Ali MD; Velmahos, George C. MD, PhD; Jindal, Anurag MD; Chan, Linda PhD; Vassiliu,
Pantelis MD; Belzberg, Howard MD; Asensio, Juan MD; Demetriades, and Demetrios MD, PhD
Methods: Over a 10-month period, 115 patients with evidence of significant blunt thoracic trauma
were prospectively followed to identify the presence of clinically significant BCT (Sig-BCT), defined as
cardiogenic shock, arrhythmias requiring treatment, or structural cardiac abnormalities directly related
to the cardiac trauma. An ECG was obtained at admission and at 8 hours. Cardiac troponin I was
measured at admission, at 4 hours, and at 8 hours. Transthoracic echocardiography was performed
when clinically indicated. The sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values of
ECG and cTnI to identify Sig-BCT were calculated. Clinical risk factors for Sig-BCT were examined by
univariate and multivariate analysis.
Results: Nineteen patients (16.5%) were diagnosed with Sig-BCT and, in 18 of them, symptoms
presented within 24 hours of admission. Abnormal electrocardiographic findings were detected in 58
patients (50%) and elevated cTnI levels in 27 (23.5%). Electrocardiography and cTnI had positive
predictive values of 28% and 48% and negative predictive values of 95% and 93%, respectively.
However, when both tests were abnormal (positive) or normal (negative), the positive and negative
predictive values increased to 62% and 100%, respectively. Other independent risk factors for SigBCT were head injury, spinal injury, history of preexisting cardiac disease, and a chest Abbreviated
Injury Score greater than 2.
Conclusion: The combination of ECG and cTnI identifies reliably the presence or
absence of Sig-BCT. Patients with an abnormal ECG and cTnI need close
monitoring for at least 24 hours. Patients with a normal admission ECG
and cTnI can be safely discharged in the absence of other injuries.
z
The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care:Volume 50(2)February 2001pp 237-243
Myokardiyal kontuzyon 3
z
z
z
z
Toraks travmasında nadir olarak kapak
lezyonları olabilir.
Üfürüm duyulması ile şüphelenilir.
Kalp yetmezliği görülebilir.
Cerrahi tamir gerektirir.
Koroner arter yaralanmaları:
z
z
z
z
Künt toraks travmasında çok nadir
rastlanılır.(%2’den azdır.)
İntimal yırtık ve tromboz oluşumu ile
semptomatik hale gelir.
Acil anjio ile tanı konulur.
Stent yada cerrahi tamir uygulanır.
Atriyal rüptür
z
z
z
z
z
Toraksa yüksek basınçlı darbe ile oluşur.
En ince yapılı kısmı olan apendiks kısmından
yada cava atriyal köşeden yırtılabilir.
Trafik kazalarında görülür.
Hipotansiyon ve tamponad bulguları vardır.
Kardio-pulmoner bypass uygulanmadan da
tamir edilebilir.
Delici kardiyak yaralanma:
z
z
z
z
z
Künt kardiyak travma, acil servislerde başlangıçta fark
edilmez,
Delici kardiyak travmada, kurşun yada bıçak izi
görülmesi hekimi yönlendirebilir.
Hipotansiyon ve tamponad bulguları vardır.
% 65 hastada acile geldiğinde hasta tansiyonu alınamaz.
Bir çalışmaya göre ateşli silah yaralanmasında % 85,
bıçaklanmada % 32 mortalite görülmüştür.
Tedavi
z
z
z
z
z
Acil yapılacak Median sternotomi yada antero-lateral
torakotomi hayat kurtarıcıdır.
Perikardiyotomiden sonra atriyal delinme görülürse,
parmakla, vasküler klemple yada foley sonda ile kanama
kontrol altına alınabilir, tamir yapılır.
Foleyden aynı zamanda sıvı da verilebilir.
Ventrikul yaralanmasında pledged suturlarla kanama
kontrol altına alınmalıdır.
Delici alet septum yada kalp kapaklarınıda zedeleyebilir.
Ona göre hazırlıklı olunmalıdır.
Prekordial-epigastrik yaralanma
hipotansiyon
Kardiyak injuri şüphesi
Hava yolu kontrolü
CVP monitor.
Volüm yerine koyma
Hemodinamik stabilite
Perikardiyosentez yada
eko ile kontrol.
Ameliyathaneye transfer
Kardiorafi
Problemin cerrahi çözümü
Hemodinamik unstabilite
Ameliyathaneye transfere
uygun mu?
hayır
Perikardiyosentez ve
Tüp konulması
aspirasyon
evet
ER torakotomi
Cerrahi çözüm
Koroner arter zedelenmesi
z
z
z
z
Kanama, küçük koroner arter zedelenmesinden
ise emniyetle ligatüre edilebilir.
Kanama major koroner arterlerin kesisinden ise,
direkt ligasyonda % 40 mortalite riski vardır.
Major koroner kesisi, direkt sutur ile tamir
edilebilir.
İntra koroner şant uygulaması, ven yama plastisi
gerekli durumda uygulanabilir.
Büyük damar travmalarına bakış
z
z
z
z
z
z
künt ve delici kesici travma ile olur.
Travma ile aorta ve brakiosefalik dallar
yaralanabilir.
Büyük damar travması ile karşı karşıya kalan
cerrahın iki önemli amacı olmalıdır.
- Akut hemorajinin önlenmesi
- Geç hemorajinin önlenmesi
Büyük damar lezyonlarının %90’dan fazlası
delici travma ile oluşmaktadır.
z
z
z
z
z
Künt aortik yaralanma1
İnsidansı bilinmemektedir. Trafik kazaları ve düşme
sık sebebtir.
Travmatik ölüm nedeni olarak, kafa travmasından
sonra, ensık ikinci ölüm nedeni olduğu, geniş otopsi
serilerinde anlaşılmıştır.
Travma ile oluşan lezyonlar patolojik olarak altı
grupta incelenir.
Bunlar basit intimal lezyondan, periaortik bölgeye
olan hemorajiye kadar değişir.
Zedelenme, aortanın gerilmesi, basınç altında
kalması, çekilmesi, hidrostatik basınç etkisi gibi
birçok faktörle oluşabilir.
Künt aortik yaralanma2
Tanı ve takipte,
z toraks P-A grafi, (mümkünse ayakta çekilmeli)
z CT ve multidedektör CT (CT anjiografi)
z TEE,
z aortografi
z MR’dan yararlanılır.
z
z
z
TEE ile aortagrafi karşılaştırıldığında sensivite
ve spesifite açısında % 93 ve % 95 oranları elde
edilmiştir.
Ancak, cerrahi gerektirmeyen, küçük aortik
injurileri aortografi kaçırdığı halde TEE
gösterebilmektedir.
MR anjio, Doğruluk oranlarında, CT angio’dan
daha iyidir. (%100-%84) Travmatik damar
lezyonlarını ve hematomu ayırt etmekte çok
başarılıdır.
z
z
z
z
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tedavi:
Aortik zedelenme düşünüldüğünde, derhal cerrahi
tamir yapılmalıdır.
Cerrahi mortalite %30‘dur.
Hastaneye sağ gelebilen ve takibe alınan aortik
zedelenmeli hastaların çoğu, tıbbi takip sırasında ani
kaybedilmişlerdir.
Daha önceden,
kalp hastalığının bulunması,
kafa travmasının problem yaratması,
hipoksiye götüren ciddi akciğer hasarının bulunması,
koagulopati bulunması,
ileri abdominal solid organ hasarının pelvik kırıkların
eşlik etmesi durumlarında, heparin kullanılamaması…
tıbbi takipten fayda görüyorsa bir süre konservatif
kalınabilir.
Ancak gecikmenin de riskleri olacağı bilinmelidir.
Cerrahi tamirde özellikler:
1.
Medulla spinalis ve distal organların korunması
önemlidir.
2.
vaskuler cerrahi prensipler içinde, damar devamlılığı
sağlanmalıdır.
3.
Tamir, sıklıkla klempaj ve sutur şeklinde olur.
4.
Klempaj ile, sol subclavian ile internal iliak arterler arası
kollateraller devreye girerek med. Spinalis korunur.
5.
Klempaj süresi 30 dakikayı geçerse, % 15-30 parapleji
görülebilir.
6.
Medulla spinalis beslenmesi kişiden kişiye değişkenlik
göstermektedir.
7.
Son yıllarda, endovaskuler stent greft tamiri, travma
olgularında da kullanılmaktadır.
Medulla spinalis koruması
z
z
z
z
Heparin emdirilmiş eksternal şantı, sol atriyum ile sol
femoral arterden centrifugal pompa yardımı kullanılması ile
sağlanır. (Oliver ve ark.)Distal aort bu şekilde perfüze
edilmiş, olgularında (ilk 9 olgu) hiç parapleji olmamıştır.
30 olguluk bir seride (Forbes), klempaj+sutur ile ilk 21 de
hiç parapleji olmamış, son 9’un 4’ünde parapleji olmuştur.
Fabian, 207 olguluk geniş cerrahi serisinde, klemp+sutur’lu
73 hastanın 12’sinde, sentrifugal pompalı, sol kalp bypasslı
134 olgudan 6’sında parapleji olduğunu gözlemlemiştir.
Çalışmalar distal aorta perfüzyonu sağlanılan olgularda
paraplejinin çok az olduğunu göstermektedir.
Akut aortik travmada endovaskuler Girişimler:
(vaskuler stent uygulamaları)
z Cerrahi tamir, tıbbi takip dışında, üçüncü alternatif
yöntemdir.
z Multiple travmalı hastada, genel risk’e ilaveten,
torakotomi mortalite ve morbiditesinden hasta
korunmuş olur.
z Endogreft, sadece kesin tedavi yöntemi olarak değil,
komplikasyonlu olgularda, cerrahi tamire fırsat
sağlama amacıyla da uygulanır.
z Genel durumu bozuk hastalarda, alternatif olarak
kullanılabilir.
z Paralizi riski düşüktür.