KÜÇÜK CERRAHĠ GĠRĠġĠMLER RIZA BELGESĠ

KÜÇÜK CERRAHĠ GĠRĠġĠMLER
RIZA BELGESĠ
KOD
HD.RB.93
YAY. TRH.
28.11.2012
REV.NO:00
REV.TRH :MART 2016
Sayfa no/sayısı 1 / 3
Hastanın Adı Soyadı:
TC Kimlik No:
Protokol No:
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
Ana Adı:
Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi lütfen bu formu dikkatle okuyun. Bu form sizi iĢlem hakkında
bilgilendirme amacıyla oluĢturulmuĢtur. Bilgilendirme sonucunda tamamen serbest iradenizle
iĢlemi yaptırma veya reddetme hakkına sahipsiniz.
GĠRĠġĠMĠN TANIMI ve AMACI
Küçük Cerrahi GiriĢim: Cilt, cilt altı, kas, bağ, tendon kesisi, debridman ve irrigasyon,
travmatik uzuv kaybı, güdük onarımı.
Planlanan giriĢim ile cilt, ciltaltı, kas, bağ ve kiriĢlerin bütünlüğünün sağlanması ve bu
dokuların fonksiyonunu sürdürmek hedeflenmektedir. Açık yaralanmalarda; kötü-kirli
dokular ve yabancı cisimler uzaklaĢtırılır, yara temizlenir ve uygunsa kapatılarak enfeksiyon
ihtimali en aza indirilmeye çalıĢılır.
HASTALIK HAKKINDA BĠLGĠ
YumuĢak doku onarımı: Açık yaralanmalarda cilt, cilt altı, kas kılıfları, bağ ve kiriĢler uygun
debridman ve yara bölgesinin temizlenmesini takiben cerrahi olarak onarılabilir. Tam
kopmalarda fonksiyonların geri kazanılması için cerrahi tedavi gerekebilir. Kopan bağ veya
kiriĢe cerrahi bir kesi yardımı ile ulaĢılıp yaralanmıĢ parça onarılabilir. Sinirler geç dönemde
de onarılabilir (belirli bir süre sonra sinir fonksiyonları geri gelebilir).
Debridman ve irrigasyon: Özellikle açık yaralanmalarda enfeksiyon ihtimalini azaltmak için
dolaĢımı bozulmuĢ (ölü) dokular ve yabancı cisim ve kirlenmeler cerrahi olarak uzaklaĢtırılır
(debridman). Bol steril sıvılarla yıkanır (irrigasyon).
Travmatik uzuv kaybı ve güdük onarımı: Yaralanma sonucu uzvun kopması durumunda ilgili
konsültasyonlar (diğer bölümlerle görüĢülerek) sonucu tekrar yerine dikilmesi mümkün
olmadığında, bölgeye debridman-irrigasyon uygulanarak kopan bölge kapatılır.
Not:Alınan onamlarda hastanın “okudum,anladım”ifadesi ve imzası olmalı ,form iki nüsha olarak imza altına alınıp bir nüshası hasta
dosyasına,diğer nüsha hastaya veya kanun temsilcisine verilir.
KÜÇÜK CERRAHĠ GĠRĠġĠMLER
RIZA BELGESĠ
KOD
HD.RB.93
YAY. TRH.
28.11.2012
REV.NO:00
REV.TRH :MART 2016
Sayfa no/sayısı 2 / 3
GĠRĠġĠM YAPILMADIĞI TAKDĠRDE NELER OLABĠLĠR
Bu iĢlemin yapılmaması yaranızın açık kalması ve enfekte olmasına yol açar. Onarım
yapılmadığı takdirde yaralanan bölgede fonksiyon kaybı meydana gelir.
YAN ETKĠLER
Tüm cerrahi iĢlemlerde cilt bütünlüğü bozulduğu için gerekli bütün önlemler alınsa bile
enfeksiyon geliĢme riski mevcuttur. Onarılan cilt, cilt altı, kas, bağ ve kiriĢler aĢırı zorlandığı
takdirde ayrılabilir veya hareketsiz kalmaya bağlı yapıĢıklıklar oluĢabilir.
GĠRĠġĠMDEN ÖNCE HEKĠME AÇIKLANMASI GEREKEN DURUMLAR
Daha önce bu giriĢimin yapılıp yapılmadığı, hastanın kullandığı ilaçlar, eĢlik eden hastalıklar,
kanama bozukluğu veya alerjisi olup olmadığı hakkında yeterli bilgi verilmelidir.
GĠRĠġĠMDEN SONRA HASTANIN DĠKKAT ETMESĠ GEREKEN DURUMLAR
Pansuman ve dikiĢlerin alınma zamanı ile ilgili doktorunuzun verdiği direktiflere uyunuz.
HASTA ONAYI
Doktorum bana hastalığımı ve önerdikleri tedavi yöntemini anlattı. Uygulanacak yöntemin
muhtemel sonuçlarını ve risklerini anladım. Doktorum ayrıca diğer tedavi seçeneklerini,
muhtemel sonuçlarını,faydalarını ve risklerini de anlattı. Önerilen yöntemi/ameliyatı
olmadığımda muhtemel sonuçlar ve riskler de bana anlatıldı.
Bana ”Anestezi Onam Formu” verildi.
Bana uygulanacak yöntem ve riskleriyle ilgili yeterince ayrıntılı bilgi verildi.
Bu sırada hastalığımla ilgili, uygulanacak olan iĢlem seçenekleri ile ilgili ve bunların
riskleriyle ilgili doktoruma soru soracak durumda idim. Sorularım ve endiĢelerim beni tatmin
edecek ölçüde tartıĢıldı ve cevaplandırıldı. Bu bilgilendirme iĢlemi ile, yapılacak iĢlemlerin
doktorumdan baĢka doktorlarca da yürütülebileceğini anladım, biliyorum.
Bana yapılacak cerrahi iĢlem sırasında doku ya da organ çıkarılırsa bir takım test ve
incelemeler için bu parçalar saklanabileceğini ya da daha sonra hastane/sağlık kurumu
tarafından usulüne uygun bir biçimde imha edilebilip ya da gömülebileceğini anladım.
Doktorum yapılacak iĢlem sırasında yaĢamı tehdit eden ani bir durum geliĢirse bu durumun o
anda karar verilecek gerekli bir biçimde tedavisi yoluna gidileceğini bana anlattı.
Not:Alınan onamlarda hastanın “okudum,anladım”ifadesi ve imzası olmalı ,form iki nüsha olarak imza altına alınıp bir nüshası hasta
dosyasına,diğer nüsha hastaya veya kanun temsilcisine verilir.
KÜÇÜK CERRAHĠ GĠRĠġĠMLER
RIZA BELGESĠ
KOD
HD.RB.93
YAY. TRH.
28.11.2012
REV.NO:00
REV.TRH :MART 2016
Sayfa no/sayısı 3 / 3
Bana yapılacak iĢlem sırasında fotoğraf ya da video görüntüsü alınabileceğini anladım. Bunlar
kimliğim açık edilmeyecek Ģekilde, profesyonel sağlıkçıların eğitimi amacıyla ya da bilimsel
yayınlarda kullanılabilir.
Bana yapılacak iĢlem sonucunda, durumumun iyileĢeceği konusunda bana garanti
verilmediğini anladım. Tüm yukarıdaki ifadelerim sonucunda İŞLEMİN YAPILMASINI
ONAYLIYORUM.Okudum.anladım……………………………………………………..
Operasyonun tahmini süresi:Otuz dakikadır.
Hastanın
Adı- Soyadı :
….../…..../….……
…………..…………..………
İmzası
……..………….
Tarih:
İmzası
……..………….
Tarih:
Hasta vasisi/ Yakınının
Adı- Soyadı :
….../…..../….……
…………..…………..………
(Yakınlığı: ………………..……)
DOKTORUN BEYANATI
Hastanın durumunu ve tedavi ihtiyacını, uygun tedavi seçeneklerini ve risklerini hastaya
açıkladım. Bahsedilen risklerin gerçekleĢmesi durumunda olabilecek sonuçları ve o hastaya
özel geliĢebilecek riskleri hasta ve hasta yakınına açıkladım. Hastaya yakınına sorular sorma
imkanı sağladım ve tam olarak yanıtladım. Hasta ve hasta yakınının yukarıdaki bilgileri
anladığı kanaatindeyim.
Doktorun Adı-Soyadı : …………..…………..………
İmzası ……..………….
Tarih: ….../…..../….……
Not:Alınan onamlarda hastanın “okudum,anladım”ifadesi ve imzası olmalı ,form iki nüsha olarak imza altına alınıp bir nüshası hasta
dosyasına,diğer nüsha hastaya veya kanun temsilcisine verilir.