Kısmi Parametreli Aygıtların Tanı Sorunları
advertisement
Kısmi Parametreli Aygıtların Tanı Sorunları Uz.Dr.A.Levent Karasulu Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Uyku Laboratuarı Obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS) tanısı uykuda anlamlı sayıda obstrüktif apne ve hipopnenin gösterilmesi ile konulur. Uyku mimarisini bozan bölen kısa amnestik arousallar nedeniyle hastaların çoğunda gün içi aşırı uykululuk gözlenir. OUAS 30-60 yaş arası erkeklerin %4 ünü kadınların da %2 sini etkileyen bir hastalıktır. Sistemik hipertansiyon, myokard infarktüsü, serebrovasküler olaylar ve trafik kazaları ile ilişkisi pek çok çalışmayla gösterilmiştir. Hasta yakınmalarının tanıdaki yararı oldukça sınırlıdır. Gün içi uykululuk narkolepsi, idiopatik hipersomni ve yetersiz uyku gibi pek çok durumda da görülebilen bir yakınmadır. Kardinal yakınmalardan biri olan horlama tek başına hastalığın şiddeti hakkında kesin bilgi vermez Uykuda solunum bozuklukları (USB) tanısı için kullanılan yöntem tüm sorunlarına rağmen uyku laboratuarında yapılan eşlikli (attended) polisomnografidir . Tanıya ulaşabilme sıklığını arttırmak ve maliyeti düşürmek amacıyla polisomnografik kaydın tamamının ya da bir kısmının taşınabilir ve ideal olarak tekniker yardımına gereksinim duyulmaksızın uygulanabilir olduğu sistemler yoğun bir araştırmanın konusu olmuştur. İdeal sistem gerekli asgari kanalı kaydeden, hasta tarafından taşınabilir ve uygulanabilir olan, verilerin hızlı ve güvenilir skorlanmasına izin veren, OUAS tanısında polisomnografi ile eşdeğer duyarlılık ve özgüllüğe sahip sistemdir I.Dü I.Düzey İzlemli PSG II.Dü II.Düzey İzlemsiz PSG III.Dü III.Düzey Modifiye Taşı nabilir Uyku Taşınabilir Apne Testi IV.Dü IV.Düzey Kaydedilen Veriler EEG, EOG, sEMG, sEMG, EKG, oronasal hava akı akımı, solunum eforu, eforu, oksijen satü satürasyonu içeren asgari 7 Kanal EEG, EOG, sEMG, sEMG, EKG, oronasal hava akı akımı, solunum eforu, eforu, oksijen satü satürasyonu içeren asgari 7 Kanal En az ikisi solunum(solunum eforu, eforu, hava akı akımı) olmak üzere kalp hızı veya EKG ve oksijen satü satürasyonunu içeren en az dört kanal Oksijen satü satürasyonu, rasyonu, hava akı akımı ya da solunum eforunu kaydeden en az bir kanal Yatış Yatış Pozisyonu Objektif olarak ölçülebilir çülebilir Mümkü mkün Mümkü mkün Yok Bacak Hareketleri EMG ya da hareket sensö sensörü Mümkü mkün Mümkü mkün Yok Tekniker Evet Hayı Hayır Hayı Hayır Hayı Hayır Müdahale Mümkü mkün Hayı Hayır Hayı Hayır Hayı Hayır Ferber RA, Millman RP, Coppola MP, et al. ASDA standards of practice: portable recording in the assessment of obstructive sleep apnea. Sleep 1994; 17:378–392 Kaç Kanal? Hangi Parametreler? Hipotez taşınabilir cihazlar kısıtlı kanal sayılarına rağmen uyku apne tanısında polisomnograflar kadar etkindir olarak kurulduğunda . hangi kanalların mutlaka gerekli olduğu konusunun tartışılması şarttır. Apnenin solunum olayı olarak tanımı açıktır. Oronasal hava akımının en az 10 saniye süresince artefact olarak kabul edilebilebilecek başka bir neden yoksa kesilmesi apne olarak kabul edilir. Ancak hipopnelerin tanımında hele ki solunum eforuna bağlı arousal(RERA) tanımında durum bu kadar açık değildir. Hipopne tanımında AASM nin 1999 tarihli OUAS ile ilgili araştırmalarda kullanılmak üzere tanımladığı hipopne kriter çok sayıda alternatif hipopne tanımı getirmiştir. Solunum Olayı Tanımı Klinik olarak anlamlı solunum olayı ile ilgili yargı kesinleşmeksizin taşınabilir cihazların kanal sayılarına dair yargının da kesinleşmesi güç görünmektedir. Örneğin Medicare hipopne ya da apne tanımı %4 desatürasyon varlığına dayandırır, klinik olarak anlamlı solunum olayı tanımı Medicare kriterlerine dayandırıldığında satürasyon ve oronasal hava akımını kaydeden iki kanallı bir sistem yeterli görülebilir hele ki bu sisteme yatış poziyonu ve solunum eforu da eklenirse sistemin eksiği kalmaz Payda Sorunu Polisomnografik kayıt solunum olaylarını bir indeks olarak ifade ederken payda olarak uyku süresini alır. Düzey III ve IV cihazlarda bu payda artefaktlar çıkarıldıktan sonra kayıt süresi olarak alınır. Özgüllük, Duyarlılık, Güvenilirlik Ekim 2003 te AASM , ACCP ve ATS taşınabilir cihazların kullanımını değerlendirmek üzere yaptıkları toplantının sonunda bir gözden geçirme yazısı yayımladı. Bu toplantıda 54 çalışma gözden geçirildi. Bu çalışmaların 49 tanesi özgüllük ve duyarlıkla ilgili veriler içermekteydi Özellikle IV.düzey cihazlarla yapılan çalışmalar en iyi özgüllük ve duyarlılık sonuçlarına ulaşabilmek amacıyla farklı apne ve hipopne eşikleri tanımlamıştı. Evde yapılan çalışmalarda ki yetersizlik oranı %23.4 gibi kabul edilemez orandaydı. Diğer yanda telemetrik incelemelerdeki yetersizlik oranı %11,2 bulunmuştu. Telemetrik inceleme referans olarak alındığında çalışmanın özgüllüğü %80 duyarlılığı %94.9 bulunmuş II . düzey cihazların görece en karmaşık grup olduğu düşünülürse hasta tarafından uygulanmaları çok güç olduğunda veri kaybı ciddi bir sorun olarak görülmüştü. CHEST OCTOBER, 2003 CHEST OCTOBER, 2003 Düzey III cihazlarla yapılan 9 çalışmanın 9 u da laboratuarda ve izlemli olarak düzenlenmiş. Data kayıpları katıldığında likehood ratio(LR) %10 un altında bulunmuştur. Bu cihazlarda da veri kaybı olasılığı %20 lere kadar çıkmaktadır Düzey IV cihazlarla yapılan 25 çalışma bulunmuş ancak bunlarda data kayıplarıyla birlikte değerlendirildiğinde %10 un altında kabul edilebilir LR değerlerine ulaşabilmiş Altın Standart Olarak Polisomnografi Bu çalışmaların tamamında özgüllük ve duyarlılık hesaplanırken altın sandart olarak polisomnografi kullanılmıştır. Polisomnografinin uygulanması ve yorumlanmasında ciddi sınırlar vardır. Uyku evrelemesi yayımlanmış oldukça standart kurallara dayanır ancak bu kurallar OUAS sendromunun tanınmasından çok önceleri tanımlanmıştır. Arousal tanımı halen çok açık değildir halen evrensel olarak sahiplenilen ve kolayca tekrar edilebilen bir tanıma ulaşılamamıştır. Bu nedenle özellikle arousal sözkonusu olduğunda skorlayıcılar arasında uyunç son derece kotüdür Geceden geceye değişkenlik yatış pozisyonundaki farklılıklar ve REM uykusunun süresi nedeniyle yüksek olabilir. Kişilerin solunum olaylarının şiddet ve sıklığının geceden geceye ciddi değişkenlikler gösterebileceği bilinmektedir. Taşınabilir aygıtlar genellikle REM uykusu ile ilgili bilgiyi sağlamaz. Örneğin gün içi uykululuk ve horlama yakınmasıyla başvuran bir hasta genelde NREM 2 ve 4 uyuduğu bir gecenin sonunda AHI:5 değerini verebilecekken , daha uzun süre REM döneminde uyuduğu bir geceden AHI:15 sonucuyla çıkabilir. Taşınabilir aygıtlar genelde uyku evreleri hakkında fikir vermezler. Örneğimiz polisomnografi yapıldığında ikinci bir çalışmaya gereksinim duyacakken taşınabilir aygıtla çalışıldığında normal kabul edilecekti. Sensörler ve Kayıt Yöntemi Hipopneler, apneyle aynı klinik öneme sahip olduklarından OUAS tanısında kullanılmaları önerilmiştir. Teknolojik gelişmeler nasal hava akımının nasal kanul yoluyla tayinine olanak sağlamıştır. Nasal kanülle oronasal hava akımının takibi pnömotakograf ile son derece uyumlu veriler sunmaktadır. Taşınabilir cihazlarla yapılan ve gözden geçirme toplantısında ele alınan çalışmaların hepsi termistörle yapılan çalışmalardır. Torakoabdominal eforun tayininde inductive pletismografi çok daha hassastır. torakoabdominal piezo kemerler hem çalışma sırasında pozisyona bağlı olarak etkinliklerini kaybedebilirler hem de kantitatif bilgi vermezler. Pulse oksimetrenin örnekleme hızının da alınan sonuçlara etkisi vardır. Örneğin örnekleme hızı 3 sn olarak ayarlanmış bir oksimetre 12 sn olarak ayarlanmış bir oksimetreye göre % 3 lük desatürasyonları daha çok yakalayacaktır Polisomnografi potansiyel olarak tüm solunum olaylarının yakalayabilecek olanaklara sahiptir. Taşınabilir cihazlar ise çoğunlukla nasal hava akımı ve oksijen satürasyonu ve solunum eforuyla ilgili veri sağlarlar dolayısıyla yanlış negatifliğe yol açabilirler Hem solunum olaylarının tanımıyla ilgili karmaşıklık hem de kullanılan teknolojinin çeşitlenmesinin yarattığı ek kargaşa aynı hastada üstelik aynı gecede farklı AHI değerlerinin elde edilmesine yol açabilir. Bu nedenle Medicare gibi kuruluşlar oldukça net olarak laboratuarda yapılmış polisomnografide hipopneler için %30 hava akımı kaybı ile birlikte %4 desatürasyon olçütünü kabul etmektedir Ne Yapmalı? Bir ön kabul olarak taşınabilir aygıtlar OUAS olasılığının ekarte edilmesinde kullanılmazlar. Pozitif sonuç eğer geçerli cihazla yapıldıysa ve teknik olarak yeterliyse kliniğin uyumlu olması durumunda anlamlı kabul edilebilir Cheyne Stokes solunum bozukluğu OUAS nu taklid edebilir ancak nasal hava akımı solunum eforu ve satürasyon izlemi izlemi ile ayırdedilebilir. KOAH ta desatürasyonlar REM uykusunda ortaya çıkar taşınabilir cihazlar REM uykusu hakkında fikir vermezler bu nedenle özellikle KOAH lı hastalarda taşınabilir cihaz kullanılırken dikkatli olunmalıdır.KOAH ta ortaya çıkan tipik çivi desatürasyonlar ayırt etmeyi kolaylaştırabilir. Yukarıda tartışılanlardan sonra mevcut verilerle en az oronasal hava akımı (kanül), solunum eforu pulse oksimetri ve kalp hızını kaydeden III.düzey makinelerin kullanılması düşünülebilir. Bu kayıtlara yatış pozisyonunun ve horlamanın eklenmesi kuvvetle önerilir Taşınabilir cihazlarla yapılan ve pozitif sonuçlanan çalışma hastanın kliniğiyle uyumlu ise yüksek özgüllüğe ve pozitif prediktif değere sahiptir Negatif ya da tanısal olmayan çalışma durumunda mutlaka laboratuarda izlemli polisomnografi yapılmalıdır.Çünkü Kısmi parametreli çalışmalar uyku evreleri hakkında bilgi vermez, REM döneminin az uyunması durumunda yanlış negatiflik olasılığı yüksektir. Diğer yandan hipopne ve RERA gibi arousal ile ilişkili tanıma sahip solunum olayları bu cihazlarla değerlendirilemez Bu cihazlar hastanın yakınmalarına yol açabilen PLM gibi diğer hastalıkların tanısına yardımcı olmaz ACCP/ATS/AASM rehberi de bu düşünce ile III düzey cihazlarla izlemli olarak yapılan çalışmaların pozitif sonuçlanması halinde kabul edilebileceğini negatif olguların PSG ile yeniden değerlendirilmesini önermektedir. CPAP Titrasyonu Taşınabilir cihazların CPAP titrasyonunda kullanımı ilgili olarak yapılmış yalnızca bir çalışma vardır. Diğer yandan bu cihazlarla yarı gece inceleme ile ilgili çalışma ise henüz yoktur. Dolayısıyla kanıt yetersizliği nedeniyle önerilmemektedir İzlemsiz ev çalışmalarıyla ilgili geçerli desteği sunabilecek kanıtlar olmamakla birlikte uygun düzenleme ve hasta seçimi dikkatli izlem ve polisomnografın el atında olması durumunda ev çalışmaları uygun bir yöntem gibi görünmektedir. Cihaz yaklaşık 10000$ eve vermek ??? 1.Yüksek pretest olasılık . Vücut kitle indeksi, horlama, cinsiyet, boyun çevresi gibi kanıtlanmış ölçütlerin kullanılması 2. Negatif ya da tanısal olmayan ev çalışması durumunda polisomnografın el altında olması 3.Tedavi için PSG ile CPAP titrasyonu olanaklarının bulunması 4.Hem klinik bulguları hem de kayıt cihazından elde edilen verileri değerlendirebilecek ustalıkta uyku hekiminin bulunması durumunda bu cihazlardan yararlanılabilir. Maliyet Etkinlik Maliyet etkinlik oldukça karmaşık bir tartışmanın konusudur. Genel uygulama ilk gece tanısal polisomnografinin yapılması ikinci gece de gerekliyce CPAP titrasyonun yapılmasıdır. Diğer bir yaklaşım da tüm sorunlarıyla birlikte yarı gece çalışmanın denenmesidir. Ev çalışmaları daha düşük maliyetli gibi görünmekle birlikte veri kayıpları ya da yanlış negatiflikler ve tanısal olmayan çalışmalar nedeniyle sıklıkla tekrar polisomnografi yapılması gerektiğinden bu tekrar çalışmalarının maliyete etkisi belirsizdir. SONUÇ Kısmi parametreli aygıtlar özellikle laboratuarda kullanıldığında ve sınırları iyi bilindiğinde etkin cihazlardır. Bu sınırları oluşturan en ciddi sorunlar veri kaybı; uyku evrelemesinin yokluğu ve veri kaybının sıklığı nedeniyle oldukça yüksek yanlış negatiflik olasılığı ve özellikle gün içi uykululukla seyreden PLM gibi diğer hastalıkların tanısı sağlamaktaki yetersizlikleridir. Bu nedenle ancak elinin altında hazır polisomnograf olan uyku bozukluklarının klinik ve laboratuar bulgularının değerlendirilmesinde yetkinleşmiş bir ekip tarafından manuel skorlama ile kullanılabilirler. SONUÇ Tanı sonrasında hastaların yakından izlenmesi şarttır. Gün içi uykululuğun CPAP a rağmen devam ettiği hastalara da mutlaka polisomnografi yapılmalıdır. Uykuda solunum bozukluklarının dışlanmasında yerleri yoktur. Diğer yandan solunum olaylarının tanımındaki karmaşıklık bu cihazların net sınırlarının ortaya konmasını sağlayacak çalışmaların önündeki en önemli sorunlardan biridir.
