Aortik protez kapakta koroner emboli ile seyreden

Editöre Mektup Letter to the Editor
253
Aortik protez kapakta koroner emboli ile seyreden
perivalvuler psödoanevrizma, apse, fistül ve vejetasyon
Perivalvular pseudoaneurysm, abscess and vegetation
along with coronary embolism in aortic prosthetic valve
Say›n Editör,
Anadolu Kardiyoloji Dergisi Eylül 2004 say›s›nda yay›nlanan
“Aortik protez kapakta koroner emboli ile seyreden perivalvuler
psödoanevrizma, apse, fistül ve vejetasyon” bafll›kl› olgu bildirisini ilgiyle okudum (1).
Sunulan olguyla ilgili olarak yaz›n›n bafll›¤›nda ve içeri¤inde
vurgulanarak yer verilen “koroner emboli” tan›s›, klinik tabloyu
aç›klayacak olas›l›klar aras›nda bulunmaktad›r. Ancak ölüm sonras› otopsi incelemesi yap›lmadan bu tan›n›n kullan›lmas› veya
vurgulanmas› spekülatif bir yaklafl›md›r. Protez kapak endokarditi, paraannuler apse, paraprostetik kaçak (aort yetmezli¤i) ve sa¤
ventriküle fistül geliflmifl bir olguda, regürjitan fraksiyonun ve/veya aortadan sa¤ ventriküle flant miktar›n›n ani art›fl›yla, hemodinamik durumda ani de¤iflim ve buna paralel olarak koroner perfüzyon bas›nç ve dengesinde ani bozulma nedeniyle miyokard iskemisi tablosu ortaya ç›kabilir. Protez kapa¤›n annulustan tamamen ayr›lmas›, aort disseksiyonu, enfekte annulus veya apse-fistül bölgesinde y›rt›lma sonucu tamponad geliflmesi benzer klinik
tabloya yol açabilecek di¤er olas›l›klar aras›ndad›r. Otopsi uygulamalar› konusunda ülkemizde hasta yak›nlar›n›n olumsuz yaklafl›mlar› da söz konusu olmakla birlikte adli durumlar d›fl›ndaki bilimsel amaçl› uygulamalar›n seyrekli¤i önemli bir eksikliktir.
Nefes darl›¤› yak›nmas›yla acil servise baflvuran, muayenede
taflikardi ve atefl yüksekli¤i yan›s›ra bilateral krepitan raller belirlenen ve metal protez sesi duyulmayan, ve transtorasik ekokardiyografiyle tan› aç›s›ndan önemli bilgi sa¤land›¤› anlafl›lmaktad›r.
Yaz›da bu olguda transözofajiyal ekokardiyografi (TÖE) s›ras›nda
uygulanan anestezi yöntemi bildirilmemifl olmakla birlikte, genel
anestezi uygulamadan yap›lan TÖE uygulamalar›nda baz› hastalar›n tolerans›n›n daha az oldu¤u bilinen bir gerçektir. Aorta disseksiyonu, akut protez kapak disfonksiyonu gibi baz› durumlarda
TÖE ifllemi s›ras›nda ani hemodinamik de¤ifliklikler ve buna ba¤l› komplikasyonlar geliflebilece¤i bilinmeli ve TÖE endikasyonu ve
uygulama yaklafl›m› dikkatle de¤erlendirilmelidir.
Yazar›n Yan›t›
Say›n Editör,
Anadolu Kardiyoloji Dergisi Eylül 2004 say›s›nda yay›nlanan
“Aortik protez kapakta koroner emboli ile seyreden perivalvüler
psödoanevrizma, apse, fistül ve vejetasyon” bafll›kl› olgu sunu-
Bu yaz›da dikkati çeken baflka bir nokta “erken cerrahi giriflim karar›n›n al›nd›¤›n›n belirtilmesidir. Protez kapak endokarditi, hareketli vejetasyon, annuler apse ve beraberinde sa¤ ventriküle fistül tan›s› konulan, protez kapakta disfonksiyon belirlenen,
akut kalp yetmezli¤i geliflmifl bir hastada “erken cerrahi” karar›
yerine “acele veya acil cerrahi” karar›n›n daha do¤ru olaca¤›
düflüncesindeyim. Bu tablodaki bir hastada cerrahi mortalite ve
morbidite beklentisi oldukça yüksek olmakla birlikte, beklemek
ya da gecikmek mortalite ve morbiditeyi muhtemelen daha çok
art›racakt›r.
Yaz›da hastaya uygulanm›fl olan cerrahi giriflim “aort kapak
replasman› (St.Jude 28)” olarak k›saca bildirilmifltir. Ancak benim bilgim dahilinde “St. Jude 28” numaral› bir metal protez kapak mevcut de¤ildir. Üretici firman›n internet sitesinde
(www.sjm.com/devices/devicetype.aspx?location=us&type=18)
yapt›¤›m incelemede St. Jude marka çeflitli modellerde (Regent,
Masters, HP) 28 numaral› bir metal proteze rastlamad›m. Kalsifik
aort darl›¤› tan›s›yla ameliyat edilen bir hastaya 25mm den daha
genifl bir protez implantasyonu oldukça flafl›rt›c›d›r. Uygulanm›fl
olan cerrahi giriflime ait teknik ayr›nt›lar›n dikkatli incelenmesi,
bu tür komplikasyonlar›n gelifliminde etkili olabilecek baflka faktörleri ortaya ç›karabilir.
Sayg›lar›mla,
Serdar Ener
Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›,
Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi
Bursa 16059, Türkiye
Kaynaklar
1.
Mutlu B, Bitigen A, Bayrak F, Baflaran Y. Aortik protez kapakta koroner emboli ile seyreden perivalvüler psödoanevrizma, apse, fistül ve vejetasyon. Anadolu Kardiyol Derg 2004; 4:253-5.
muza ilgi ve katk›lar›ndan dolay› meslektafl›ma teflekkür ederiz.
Protez kapak infektif endokarditinde enfeksiyonun kapa¤›
çevreleyen dokulara yay›l›m› aortik mekanik protez kapakta daha s›k geliflmektedir. Aortik halkan›n invazyonu sonucu annuler
erozyon, aort kökü apsesi, mikotik anevrizmalar, psödoanevrizma ve fistülizasyon oluflabilecek ciddi komplikasyonlard›r. Seksen befl hastal›k bir klinik seride annulus invazyonu %42, miyo-
Yaz›flma Adresi: Prof.Dr. Serdar Ener, Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, Bursa, Tel: 224 4429166, e-posta: eners@uludag.edu.tr
254
Serdar Ener
Aortik protez kapakta koroner emboli ve perivalvuler psödoanevrizma
Anadolu Kardiyol Derg
2005; 5: 253-4
kardiyal apse %14, kapak obstrüksiyonu %4 ve perikardit %2
olarak bildirilmifltir (1). Mekanik kapakta transtorasik ekokardiyografinin k›s›tl›l›¤› özellikle perivalvüler yap›y› yeterli de¤erlendirememektedir. Perivalvüler yay›l›m› net izlemek ve infektif endokarditin korkulan komplikasyonlar›n›n teflhisi için hastam›za
multiplan transözofajiyal ekokardiyografi (TÖE) yap›ld›. TÖE ifllemi IV 1- 3 mg dormicum ve % 10’luk lidokain spray ile premedikasyon uyguland›ktan sonra yap›ld›. ‹fllem deneyimli ellerde oldukça güvenilir ve düflük risklidir. Nadiren ifllem an›nda geçici
bo¤az a¤r›s›, laringospazm, aspirasyon, hipotansiyon , hipertansiyon , taflikardi, mukozal kanama, özofajiyal rüptür ve çok çok
nadiren ölüm olabilmektedir (2). Klinik durumu ciddi olan hastalarda bile rutin anestezi kullan›m›n› öneren karfl›laflt›rmal› bir çal›flma veya k›lavuza literatür taramam›zda rastlamad›k, bu hasta
grubunda dahi, acil servislerde yap›lan TÖE uygulamalar› s›ras›nda saptanan komplikasyonlar; hipotansiyon, ajitasyon, kusma
ve oldukça nadiren de solunum yetersizli¤idir (3). Yo¤un bak›mda yap›lan tetkiklerde komplikasyon oran› acil servis uygulamalar›na göre daha da düflük saptanm›flt›r (%1 ve %3) (3). Bu nedenlerle halen, TÖE ifllemini tolere edemeyen ve özellikle klinik
durumu ciddi olan hastalarda hastaya ek yük getirecek ve komplikasyonu daha da art›racak genel anestezi yöntemi alt›nda TÖE
iflleminin denenmesi de¤il baflka bir tan› yöntemin kullan›lmas›
olmaktad›r (4, 5). Bizde hastam›zda TÖE ifllemini Türk Kardiyoloji derne¤i taraf›ndan 2004 y›l›nda haz›rlanan ulusal ve “American
College of Caridology/American Heart Association” tarf›ndan
haz›rlanan 2003 y›l›ndaki güncel k›lavuzlar›n öngördü¤ü do¤rultuda yo¤un bak›m flartlar›nda ama genel anestezi uygulamadan
gerçeklefltirdik ve hastam›zda ifllem an›nda herhangi bir komplikasyon olmad› (5). Hastam›z TÖE olduktan sonra 3,5 saat sonra
ani bafllayan gö¤üs a¤r›s›n› takiben sol dal blok ve polimorfik
ventriküler taflikardi, daha sonra da kardiyopulmoner arrest geliflti. Literatürde perivalvüler psödoanevrizma, apse bas›s› TÖE
ile izlenmifl, medikal tedaviye refrakter daha kronik seyir göstermifltir (6). Bu klinik olaylar›n ani geliflmesi, gö¤üs a¤r›s› ile birlikte olmas› ve TÖE’ de ana koronere bas› izlenmedi¤i için ön planda koroner emboli düflünüldü. Elbette kesin tan› için otopsi gerekmektedir. Meslektafl›m›n belirtti¤i gibi bilimsel amaçl› otopsi
uygulamalar› konusunda ülkemizde halen hasta, hekim ve otopsi flartlar› ile ilgili k›s›tl›l›klar mevcuttur.
‹nfektif endokarditte cerrahi karar› hastaya göre bireysellefltirilmeli ve kalp cerrah› ile birlikte karar verilmelidir. Orta ve ileri
kalp yetersizli¤i protez kapak varl›¤›nda “urgent” veya “emergency” operasyon önerilmektedir. Fistül varl›¤›nda “urgent” olarak operasyon önerilmektedir (7). Cerrahi ekiple birlikte erken
cerrahi giriflim karar› al›nd›. “Emergency” ve “urgent” kelimelerinin Türkçe ortak kabul edilmifl bir karfl›l›¤› olmad›¤›ndan erken
cerrahi müdahale olarak belittik.
Hastam›za aort darl›¤› nedeni ile öncesinde aort kapak replasman› St. Jude 28 ( St Jude medical, USA) uygulanm›fl. Epikriz
raporunda operasyon k›sm›nda bu bilgi mevcuttu. Tip ve boyut
seçimi vücut yüzey alan›na göre kalp cerrah›n›n inisiyatifindedir.
St.Jude kapa¤›n 19-31 mm standart boyutlarda seçenekleri meslektafl›m›z›n belirtti¤i internet adresinde mevcuttur.
Sayg›lar›m›zla,
Bülent Mutlu, Atilla Bitigen
Kartal Kofluyolu Yüksek ‹htisas ve
E¤itim Hastanesi, Kalp Merkezi
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Karchmer AW, Gibbons GW. Infections of prosthetic heart valves
and vascular grafts. In: Bisno AH, Waldogovel FA, editors. Infections Associated with Indwelling Medical Devices. 2nd ed. Washington: American Society for Microbiology; 1994. p.213
Sengupta PP, Khandheria BK. Transoesophageal echocardiography. Heart 2005; 91: 541-7.
Gendreau MA, Triner WR, Bartfiel J. Complications of transoesophageal echocardiography in ED. AM J Emerg Med 1999;17:248-51.
Fernandez LG, Lain KY, Messersmith RN, et al. Transoesophageal
echocardiography for diagnosis aortic injury: a case report and
summary of current imaging techniques J Trauma 1994; 36: 877-80.
Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, et al. ACC/AHA/ASE
2003 guideline update for the clinical application of echocardiography--summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for
the Clinical Application of Echocardiography). J Am Coll Cardiol
2003; 42: 954-70.
Almeida J, Pinho P, Torres JP. Pseudoaneurysm of the mitral-aortic fibrosa: myocardial ischemia secondary to left coronary compression. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15: 96-8.
Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis:
diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for healthcare professionals from the Committee
on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council
on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association: Endorsed by the Infectious
Diseases Society of America. Circulation 2005; 111: e394 - 434.