hareketli bölümlü protezlerde planlama

T.C.
Ege Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi
Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı
HAREKETLİ BÖLÜMLÜ PROTEZLERDE PLANLAMA
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi Mustafa KIRMIZI
Danışman Öğretim Üyesi Doç.Dr.Bülent GÖKÇE
İZMİR- 2012
ÖNSÖZ
Bu tezin hazırlanmasında benden yardımlarını esirgemeyen Sayın Doç. Dr. Bülent Gökçe
hocama ve üniversite yaşamım boyunca bana destek olan aileme saygı ve teşekkürlerimi bir
borç bilirim.
İZMİR- 2012
Stj. Diş Hekimi Mustafa KIRMIZI
İÇİNDEKİLER
1.GENEL BİLGİLER……………………………………………………………………….…2
1.1.Hareketli Bölümlü Protez Elemanları……………………………………………………..5
1.1.1. Ana Bağlayıcılar …………………………………………………….............................5
1.1.1.1.Üst Çenede Kulanılan Ana bağlayıcılar…………………………………………...…8
• Palatal Bant…………………………………………………….....................................8
• Antero-Posterior Palatal Bar…………………………………………………………...8
• Palatal Bar………………………………………………………………………… …...9
• Palatinal Plak…………………………………………………………………….........10
• At Nalı (U) Plak…………………………………………………………………... ….10
1.1.1.2. Alt Çenede Kullanılan Ana Bağlayıcılar…………………………………………..11
• Lingual Bar……………………………………………………………………….. ….11
• Çift Lingual Bar………………………………………………………………………12
• Singulum Barı………………………………………………………………………...12
• Lingual Plak…………………………………………………………………………..13
• Labial Bar…………………………………………………………………………….14
• Sublingual Bar………………………………………………………………………..14
1.1.2. Minör Bağlayıcılar……………………………………………………………………15
1.1.3. Destek Dişe Uygulanan Tutucular……………………………………………………16
1.1.3.1, Direkt Tutucular……………………………………………………………………17
1.1.3.1.1, Çevresel Kroşeler……………………………………………………………….19
• Akers Kroşe…………………………………………………………………………...19
• Ring Kroşe…………………………………………………………………………….20
• Geri Etkili Kroşe……………………………………………………………………...21
• Bonwill Kroşe ………………………………………………………………………22
• Multipl Kroşe……………………………………………………………………….23
• Yarım-Yarım Kroşe………………………………………………………………...23
• Hairpin Kroşe……………………………………………………………………….24
• Meziodistal Kroşe…………………………………………………………………..24
1.1.3.1.2. Dişeti Kroşeleri……………………………………………………………….25
.RPI Kroşe Sistemi…………………………………………………………………..26
.De Van Kroşe……………………………………………………………………....27
.Kombine Kroşe…………………………………………………………………......28
1.1.4. İndirekt Tutucular…………………………………………………………………..28
1.1.1.3. İndirekt Tutucuların Görevleri………………………………………………….28
1.1.1.4. İndirekt Tutuculuğu Etkileyen Faktörler………………………………………..29
1.1.1.5. indirekt Tutucu Şekilleri………………………………………………………...29
1.1.4. Eğer Bölümü ve Kaide Plakları……………………………………………………...32
1.2. Sınıflara Göre Planlama Prensipleri...........................................................................32
1.2.1.Kennedy I Vakalarda Planlama.............................................................................32
1.2.2.Kennedy II Vakalarda Planlama............................................................................35
1.2.3.Kenney III Vakalarda Planlama.............................................................................38
1.2.4.Kennedy IV Vakalarda Planlama...........................................................................39
2.ÖZET……………………………………………………………………………………...41
3.KAYNAKLAR…………………………………………………………………………....42
4. ÖZGEÇMİŞ……………………………………………………………………………....44
GİRİŞ VE AMAÇ
Yüzyıllardır, insanlar kaybettikleri dişlerini o günün tıbbi gelişmeleri, ekonomik
durumlarına göre çeşitli tedavi yöntemleri ile geri kazanmaya çalışmışlardır.
Yapılan protezler, tedaviyi yapan kişinin bilgisi, yeteneği, zaman içindeki gelişim ve
birçok nedene bağlı olarak farklılıklar göstermiştir.
Günümüzde de hareketli bölümlü protezlerde her gün
birçok yeni
planlama
yapılmaktadır.
Bu çalışmada, mevcut bilgiler ve bazı kurallar doğrultusunda bölümlü hareketli
protezlerde farklı planlama seçenekleri incelenmiştir.
1. GENEL BİLGİLER
Protez genel anlamda vücudun kayba uğrayan herhangi bir kısmının suni olarak
tamamlanmasıdır. Diş hekimliğinde protez deyimi, basit olarak bir veya daha fazla dişin ve
ilişkili yapıların yapay olarak yerine konmasını ifade eder. Bir başka deyişle kaybedilen
dişlerin ve komşu yapıların çiğneme, konuşma ve estetik gibi ağız içi fonksiyonlarının iade ve
idamesini sağlayan suni aygıtlara protez konuyla ilgilenen sanat ve bilim dalına ise protetik
diş hekimliği, yapılan tedaviye protetik tedavi denir.
Protezler ağızdaki mevcut diş sayısına göre tam protezler veya bölümlü protezler
olarak sınıflandırılır. Alt ve üst çenedeki tüm dişlerin ve ilişkili yapıların yerini tutan proteze
tam protezler denir. Ağızda bir kısım dişlerin varlığında yapılan protezlere bölümlü protezler
denir. Hasta tarafından takılıp çıkarılan protezlere ise haraketli bölümlü protezler denir.
KISMİ DİŞSİZ ARKLARIN SINIFLANDIRILMASI
Her bilim dalında olduğu gibi, ele alınan konuların daha iyi kavranabilmesi ve ifade
edilebilmesi, aynı zamanda akılda daha kolay tutulabilmesi için sınıflandırma yapmak
gereklidir.(l)
Yapılan araştırmalara göre, bir diş kavsindeki dişler ile kaybedilen dişlerin bulunduğu
boşluklar yaklaşık 65.000 farklı kombinasyon oluşturabilmektedir.(2) Bu kadar farklılık
gösteren bir sistemde açıklayıcı bir sınıflandırmanın gerekliliği kaçınılmazdır.
Herhangi bir planlamanın kabul edilebilir olması için bazı şartlar vardır:
1) Kısmi dişsiz arkın tipini derhal göz önüne getirebilmelidir.
2
2) Bölümlü protezin diş destekli mi, diş-doku destekli mi olduğu hemen ayırt
edilebilmelidir.
3) Yapılacak planlamaya rehber olmalıdır.
4) Evrensel olarak kabul edilebilir nitelikte olmalıdır.
Bugün yaygın şekilde kullanılan sınıflandırma sistemi, Dr. Edward KENNEDY
sınıflandırmasıdır. Daha sonra sınıflandırmaya 1954 yılında APPLEGATE tarafından sekiz
kural eklenmiştir.
KENNEDY SINIFLAMASI
Sınıflandırma 1925 yılında Dr. Edward KENNEDY tarafından önerilmiştir.
Kennedy dişsiz kısımları 4 ana grupta toplamıştır. Diğer dişsiz kısımlar Modifikasyon olarak
tanımlanmaktadır.(2)
Sınıf I : Her iki tarafta doğal dişlerin arkasında yer alan dişsiz bölgeler. (Resim 1A)
Sınıf II : Doğal dişlerin arkasında kalan tek tek tarafta yer alan dişsiz bölge. (Resim1B)
Sınıf III:Tek tarafta, önünde ve arkasında doğal dişler olan dişsiz bölge. (Resim 1C)
Sınıf IV: Doğal dişlerin önünde, orta çizgiye göre iki tarafı da içeren, tek, dişsiz bölge.
(Resim 1D)
Resim1. Kennedy sınıflaması
3
APLEGATE KURALLARI
1) Sınıflandırma çekimlerden sonra yapılmalıdır. Aksi takdirde orjinal sınıflama değişikliğe
uğrayabilir.
2) Üçüncü molar diş yoksa ve proteze konulmayacaksa sınıflamaya dahil edilmez.
3) Üçüncü molar diş var ise ve destek olarak kullanılacaksa sınıflamada göz önünde
bulundurulmalıdır.
4) İkinci molar dişi yoksa ve proteze konulmayacak ise, sınıflamaya dahil edilmemelidir
Örneğin; karşıt ikinci molar dişi de yoksa ve proteze konulmayacaksa aynı durum söz
konusudur.
5) En gerideki dişsiz saha veya sahalar, daima sınıfı tayin eder.
6) Esas sınıfı tayin eden sahaların dışındaki ilave dişsiz sahalar ''Modifikasyon''diye
adlandırılır ve sayılarına göre ifade edilir.
7) Modifikasyon sahalarının uzunluğu değil, sadece sayıları dikkate alınır.
8) Kennedy sınıflamasında IV. sınıfın modifikasyonu yoktur.
Resim2.Kennedy modifikasyonları
A. KennedyI Modifikasyon 1
B .Kennedy II Modifikasyon 2
C. Kennedy III Modifikasyon 3
4
HAREKETLİ BÖLÜMLÜ PROTEZLERİN ELEMANLARI
1. Ana (major) Bağlayıcılar
2. Küçük(minör) Bağlayıcılar
3. Destek Dişe Uygulanan Tutucular
I. Direkt Tutucular
a. Kuron İçi Hassas Tutucular
b. Kuron Dışı Hassas Tutucular, Kroşeler
II.İndirekt Tutucular
4.Suni Dişleri Üzerinde Taşıyan Eyer Bölümü (Kaide Plağı Kısmı) (3)
Resim 3.Bölümlü Protezin Elemanları
A.Alt Protez B.Üst Protez
a.Ana Bağlayıcı
e.Krşılayıcı Kol
b.Küçük Bağlayıcı
f.İndirekt Tutucu
c.Tırnak d.Kroşe
g.Kaide Plağı
1.ANA BAĞLAYICILAR
Alt ve üst çenede protezin tüm elemanlerını iki taraflı bağlayan ana bağlantı kısmıdır.
Kaide plaklarının stabil olmasını ve çiğneme basıncının geniş alana yayılmasını sağlar.
5
Bütün Ana Bağlayıcıların Seçiminde Etkili Olan Özellikler:
1.Desteklik: Desteklik ihtiyacı en önemlisidir.Dörtgen şeklinde sustantasyon düzlemi
oluşturacak şekilde diş kavsi üzerinde farklı yerlerde konumlanan destek dişlere sahip olan
protezlerde,ana bağlayıcının damaktan sağlayacağı destekliğe ihtiyaç azdır;dolayısıyla kaide
yüzeyi ve ana bağlayıcı dardır.Böylece kaide geniş tutularak destek dişlere gelen kuvvetler
minimuma indirgenmiş olur.Diş desteği azaldıkça mukoza desteğine olan gereksinim de
doğru orantılı olarak artacaktır.
2. Hastanın Ruhsal ve Fiziksel Yapısı
3. Fonetik: Konuşma özelliklerinin korunması kullanılacak materyalden,bunun
tasarımına kadar birçok faktörün birarada bulunmasını gerektirir.Örneğin akrilikten yapılan
plak,kuvvetlere dayanabilmesi için kalın hazırlanmalıdır.Bu ise fonetiğe engel olan bir
durumdur.Chrom-cobalt alaşımdan yapılan iskelet dökümler ise hem ince hem de daha
dayanıklıdır.Damak ön bölgesinin kapatılması gereken plaklı protezlerdedamak topografisi
ağız boşluğuna bakan yüzeye aynen yansıtılmalıdır.özellikle ruga ve raphe bölgelerindeki
mukoza kabartıları, dil ucu ile bu damak ön bölgesi arasındaki temasın doğal şekilde
gerçekleşmesine hizmet eder.
4. Anatomik Özellikler: Üst çenede torus palatinus,alt çenede torus mandibularis gibi
kemik çıkıntılarının varlığında,lingual ve labial frenulumların kret tepesine yaklaştığı
durumlarda,anormal mukoza katlantıları ve kas bağlantıları bulunan vakalarda ve bu
oluşumların ameliyatla giderilmesi istenmediğinde,ana bağlayıcı tasarımının mevcut duruma
göre düzenlenmesi gerekir.
5. Estetik:
Planlama yapılırken hastanın estetik beklentileri göz önüne alınmalıdır.
Uygun ana bağlayıcı ve kroşelerin seçimi yanında fonksiyon göz ardı edilmemelidir.
6
6. İndirekt Tutuculuğun Sağlanması: Destek dişler arasından geçen rotasyon
eksenlerinin,özellikle serbest sonlu vakalarda kaide hareketlerine sebep olması nedeniyle,söz
konusu kaide hareketlerinin sadece direkt tutucularla önlenemeyeceği düşünülerek,planlama
yapılırken ana bağlayıcılarla sağlanan endirekt tutucu özelliklerin kazandırılmasına özen
gösterilmelidir.
7. Ön Restorasyonlar: Ön bölgedeki dişsizliğin restorasyonu gerektiğinde yapay
dişlerin yerleştirilmesi için an bağlayıcıya pin, ağ vs. gibi bazı tutucu unsurların eklenmesi,
buna elverişli olan ana bağlayıcı seçimi ile mümkündür.
8. Periodontal Uygulamalar: Periodontal sağlığı yerinde olmayan sallanan dişlerin
stabililizasyonu,dişeti çekilmesi nedeniyle oluşan kök yüzeyi açıklıklarının telafi edilmesi,
protez ana bağlayıcısının destekliği sayesinde, örneğin plak tarzındaki ana bağlayıcılarla
mümkün olabilir.
9. Stabilite ve Kuvvet Dağılımı: Örneğin lingual plak ve çift lingual bar tarzındaki ana
bağlayıcıların alt çene bölümlü protezlerine stabilite kazandırmak yanında, temasta oldukları
dişlere çiğneme kuvvetlerini dağıtmak gibi ek fonksiyonları da vardır.
10. Geleceğe Yönelik Planlama: Periodontal sağlığı yerinde olmayan ve çekimleri
düşünülen,ancak çekimlerinin ileriki bir döneme ertelenmesi uygun görülen dişler mevcut ise
ana bağlayıcılar , bu dişlerin çekimleri durumunda yeni bir protez yapımına gidilmeden diş
ilavesine olanak verecek şekilde planlanmalıdır.
11.Hastanın Önceki Deneyimine Bağlı Özellikler: Hastanın daha önce protez
kullanmış olması durumunda,eski proteze ait bazı özellikler hastada rahatsız edici ya da
olumsuz izlenim bırakmış olabileceğinden bu özelliklerin, yeni yapılacak olan tasarımında da
göz önüne alınması gerekir. (1)
7
ÜST ÇENEDE KULLANILAN ANA BAĞLAYICILAR
Palatal Bant (Palatal Strap): Esas olarak geniş damak barıdır. Anterior dişlerin eksik
olmadığı hemen hepsinde özellikle diş destekli bölümlü protezlerde damak barı yerine
kullanılır. KIII modifikasyonlu vakalar iki taraflı simetrik boşluk varlığında,az sayıda diş
eksikliği olan serbest sonlu vakalarda, karşıt ark stabilizasyonundan yararlanılması gereken
vakalarda ve KII modifikasyon 1 vakalarında diş sayısı kaybı az ise kullanılır. (1, 4)
Anterior-Posterior Palatal Bar: Maksiller ana bağlayıcılar arasında en fazla, çok yönlü
olarak kullanılan ana bağlayıcıdır. Yapısal açıdan çok sağlamdır. Ancak damak kubbesinin
yüksek ve derin olduğu vakalarda kullanılması uygun olmayabilir. Yapısal olarak rijittir
damakta çok az yer kaplar. Doku desteği açısından zayıftır.
Endikasyonları: Ön ve arka dişler arasında aralıklı boşlukların bulunduğu vakalar, Torus
palatinus varlığında kullanılabilmektedir.(3)
8
Resim 5. Antero-Posterior Palatal Bar
Palatinal Bar: Üst çene ana bağlayıcı tipleri arasında en uygunsuz olanı ve en az
kullanılanıdır. Kullanılabilmesi için dişsiz alanların fazla geniş olmaması gerekir. Ayrıca
mekanik açıdan etkili olabilmesi için de damağın her iki protez yarısının tam ortasından
geçmesi gerekir. İste bu durum hastayı rahatsız eder ve damak konturlarını değiştirir.
Tork ve kaldıraç kuvvetleri sebebiyle serbest sonlu vakalarda şayet önde boşluk varsa, tek
damak barının endikasyonu yoktur. Çünkü bu durumda tork kuvvetlerine dayanabilmesi ve
vertikal destek sağlayabilmesi için çok kalın yapılması gerekir ve bu durumda da hastayı
rahatsız eder, konuşmasını bozar. Nadir olmakla birlikte bir veya iki tane eksik dişi olan ve
doku desteğinin normalden daha iyi olduğu Kennedy Sınıf II vakalarda kullanılabilmektedir.
a
Resim6. Palatinal bar
9
Palatinal Plak: Palatinal plak öncelikli olarak sadece anterior dişlerin kaldığı (veya bu
dişlere ek olarak bir veya daha fazla premoların bulunduğu) Kennedy sınıf I vakalarda,
rezidüel kretin destekliğinin az olduğu, dayanak dişlerin periodontal olarak yetersiz kaldığı
vakalarda kullanılan ana bağlayıcıdır. Ayrıca Kennedy sınıf I vakalarda şayet eksik diş sayısı
az ise, anterior dişlerin palatinal kısımları serbest kalacak şekilde planlanabilir. Kennedy II
modifikasyon I vakalarda da aynı kullanım şekli geçerlidir. (5)
Üst ana bağlayıcının ortalama genişliği 20 mm veya üstünde olursa plak adını alır.
Yapısal ayrıntılarında; ince olmalıdır. Bu sayede damağın doğal anatomik özellikleri plağın
dile temas eden yüzeyine yansıtılarak fizyolojik fonksiyonlar en iyi şekilde devam ettirilir.
Ön sınırı dişetinden 6 mm. uzakta olmalı veya dişleri saracak ise singulumlarına kadar
yükselmelidir. Geride "Ah" hattı kazınarak postdam hazırlanmalıdır. (6)
Resim 7. palatinal plak
At Nalı veya U-Plak Ana Bağlayıcı: Mekanik açıdan oldukça zayıf bir bağlayıcıdır.
Doku desteği açısından da iyi özelliklere sahip değildir. Sağlıklı olmayan ön dişlerin
varlığında stabilize etmek, ek desteklik sağlamak isteniyor ise kullanılabilir.
Kennedy sınıf I bölümlü protezlerde; ortada sert ve kabarık bir sütur olduğu
vakalarda, ameliyat ile çıkarılamayacak bir damak torusu olan vakalarda kullanımı endike
olabilir. (1,4)
10
Resim 8: At nalı ya da U-Plak Ana Bağlayıcı
ALT ÇENEDE KULLANILAN ANA BAĞLAYICILAR
Lingual Bar Ana Bağlayıcı: Alt çenede dil tarafında yer alan ve iki taraflı protez
parçalarını birleştiren ana bağlayıcıdır. Lingual barın kesiti yarım armut şeklinde, genişliği
4mm olmalı ve gingival maıjinden 3-4 mm kadar uzaktan seyretmelidir. Bundan dolayı
lingual bar ana bağlayıcı yapabilmek için gingival marjin, ağız tabanı arası mesafe en az 7-8
mm olmalıdır.(3) Ana bağlayıcıdaki diğer yapısal özellikler ise; üst sınırı ince, alt kenarı ise
kalın olmalıdır. Ana bağlayıcının alt kenarı ağız zeminindeki dokuların müsadesi oranında
alçaktan seyretmelidir. Lingualdeki yumuşak dokuların aşağı doğru eğimli olmadığı
vakalarda minimal rölief yapılmalıdır. Lingualdeki yumuşak dokuların aşağıya doğru eğimli
olduğu vakalarda normalden fazla rölief yapılmalıdır. Lingualdeki yumuşak dokular
andırkatlı ise , sadece andırkatlarda relief yapılmalıdır. (5)
Mümkün olan her vakada ve Kennedy sınıf I, sınıf II ve bu sınıflamaların
modifikasyonlarında kullanılabilmektedir.
Resim 9. Lingual bar
11
Çift Lingual Bar ( Lingual Bar Ve Kennedy Barı): Bu bağlayıcıda lingual bar ve
Kennedy barı birleştirilmiştir. Ana bağlayıcı, lingual bar ve ikinci olarak anterior dişlerin
singulumlarından geçen daha dar olarak yapılmış barın birleşmesiyle oluşmaktadır. İyi bir
indirekt tutucu olmaları yanında, proteze horizontal stabilite ve desteklik verirler. Kennedy
barı temasta olduğu tüm dişlere kuvvetleri yayar ve böylece her bir destek üniteye düşen yük
azalmış olur. Ayrıca dişetlerinin örtülmemiş olması dokuların doğal olarak stimulayonunu
sağlar. (7)
Resim 10: Çift Lingual Bar
Resim 11: Morifiye Kennedy Barı dişler Arasında
diastema olduğunda uygulanır.
Singulum Bar: Literatürde singulum bar genellikle ana bağlayıcı olarak ihmal edilir ve
lingual barın alternatifi olarak marjinal dişeti seviyesi ile mukogingival kıvrım arası
mesafenin yetersiz olduğu durumlarda kullanılır. Bir diğer avantajı ise kendisinin indirekt
tutucu görevi görerek proteze ekstra bir indirekt tutucuya gerek kalmamasıdır. Singulum bar
ana bağlayıcı , anterior dişlerle bütün olduğundan hasta konforu açısından kabul edilebilir
görünmektedir. Doğal anterior dişin kaybında bunu takım dişle doldurmak singulum barda zor
değildir.
12
Avantajları:
1) Çok nadiren eyer dişte atrisyon veya yer problemi oluşturabilir.
2) Bölümlü hareketli protez hareket halindeyken yumuşak dokulara herhangi bir basınç
sarfedilmez.
3) Anterior dişe iyi adapte edildiğinde dişlerle bir bütün olur ve bu bölümlü hareketli
protezde bir konfor sağlar.
4) Indırekt retansiyon sağlar.
5) Anteriorda diş kaybında tamiri basittir.
Dezavantajları:
1) Özellikle anterior dişlerin lingualinde göresel hacimsel büyüklüğü vardır.
2) Anterior dişlerde diastema varsa estetik görünmez.
3) Anterior dişlerin linguale eğimli olması , bu ana bağlayıcının kullanımını engeller. (8)
Resim 12. Singulum Bar
Lingual Plak: Çok kullanılan bir ana bağlayıcı değildir. Bazı vakalarda kullanımı
gerekebilir.
Endikasyonları; Alveol kretlerinin aşırı vertikal yönde rezorpsiyona uğradığı Kennedy
sınıf I vakalarda, lingual frenulum yüksekse bar için yeterli mesafe yoksa ve torus lingualis
mevcut ise uygulanabilir.(5,9)
13
Resim 13: Lingual plak
Labial Bar (Vestibül Bar): Alt ön dişlerin labial mukozası üzerinde yer alır. Lingual
bar gibi yarım armut şeklindedir. Ön dişlerin aşırı derecede linguale devrik olduğu vakalarda
,büyük lingual torus ve ekzostozların varlığında opere edilemiyorsa ana bağlayıcı labialden
geçirilerek kullanılır.(3,10)
Resim 14. Labial bar
Sublingual Bar: Lingual bara çok benzer. Eğer ağız tabanı mesafesi 7-8 mm den az ise
bar ağız tabanına doğru kaydırılır. Lingual barın bir modifikasyonudur. Kesiti armut şeklinde
yassı bir bardır. Kalınlaştırılarak bara daha fazla direnç kazandırılmıştır.
14
Uygulamada bazı koşullar vardır;
Ağız tabanının yapısı barın yerleştirilmesine uygun olmalıdır.Ağız tabanında yuvarlak
bir geçiş olmalıdır,aksi halde vuruk meydana gelir. Hastadan ağız tabanının en yüksek
konumunda net bir ölçü alınmalıdır.
Anterior dişlerde diastema olması ve lingualde yeterli vertikal mesafenin bulunmaması
halinde sublingual bar kullanılır.(10)
Resim 15. Sublingual Bar
2. MİNÖR BAĞLAYICILAR
Minör bağlayıcılar rijit elemanlardır ve tırnakları, indirek tutucuları, kroşeleri ve dişli
kaideyi ana bağlayıcıya bağlayan komponentlerdir. (6)
Minor bağlayıcıların 2 önemli fonksiyonu vardır:
1.Proteze Gelen Basınçlerı Destek Dişe İletmek
Serbest sonlu vakalarda proteze gelen kuvvetler esas olarak dokular yoluyla proteze
iletilir. Ancak destek dişe yakın bölgelerde proteze gelen kuvvetler okluzal tırnaklar ve destek
dişlerle çene kemiğine iletilir. İşte burada minör bağlayıcılar bu kuvvetlerin okluzal
tırnaklarla destek dişe iletilmesinde aracı olurlar.
2. Destek Dişe Gelen Basınçları Proteze İletmek
Minör bağlayıcıların ikinci fonksiyonu, okluzal tırnaklar ve diğer stabilize edici
komponentlerle destek dişe gelen kuvvetlerin bir kısmını proteze iletmektir. (3)
15
Resim16. Minör bağlayıcı
Resim. 17. Minör bağlayıcı
Resim18. Minör bağlayıcı
3.DESTEK DİŞE UYGULANAN TUTUCULAR
Tutucular; çeşitli basınçlar karşısında protezin alveol kavsi üzerinde stabil kalmasını
sağlayan ünitelerdir.
1.Direkt Tutucular
a)Kuron Dışı Tutucular:
• Hassas Tutucular
• Kroşeler
b)Kuron İçi Tutucular
2.İndirekt Tutucular
16
1.DİREKT TUTUCULAR
Destek dişlere doğrudan uygulanan ve protezin dokulardan ayrılmasını, hareket
etmesini önleyen bu elemanlar, destek diş kronunun çevresinde veya bünyesi içerisinde
fonksiyon görerek tutuculuğu sağlarlar.
KROŞELER
Destek dişi kavrayan ve bu suretle bölümlü protezin üzerine lokalize olmuş çiğneme
basıncının bir kısmını destek diş aracılığıyla dişin periodonsiyumuna, oradan da çene
kemiğine iletecek şekilde çalışarak protezi taşıyan, stabilizasyonu sağlayan ve tesbit eden
fonksiyonel unsurlardır.
Kroşelerin Sahip Olması Gereken Özellikler
1. Çevresel kroşeler dişin çevresini 180 dereceden dana fazla sarmalıdır.
2. Tırnak, kroşe kolunun kök yönündeki hareketini engelleyecek şekilde olmalıdır.
3. Retantif kroşe kolunun ucu karşı tarafta resiprokal kol ile karşılanmalıdır.
4. Retantif kroşe kolları, kavsin her iki tarafında da dişlerin aynı yüzlerinden retansiyon
sağlamalıdır.
5. Retantif kroşe kolu ,kron boyunun 1/3 gingival, resiprokal kol ise 1/3 orta bölümüne
yerleştirilmelidir.
6.Serbest sonlanan olgularda destek dişlerde eğilme ve devrilme kuvvetlerine sebep
olmayacak şekilde planlanmalıdır.
7. Kroşeler minimal undercut’lar icinde maksimal retansiyon sağlamalıdır.
8. Destek dişlere minimal düzeyde basınç uygulamalıdır.
9. Fonksiyon dışında pasif kalmalıdır.
10. Estetik görünümü olabildiğince az etkilemelidir.
11. Parlak olmalı ve ağız hijyenini bozmamalıdır. (1)
17
Resim19: Retantif ve resiprokal kol
Resim 20. Resiprokal kol daima ekvator hattının üstünde olmalı
Resim 21. Çevresel Kroşeler
Kroşelerin Sınıflandırılması (3)
a. Kroşenin Destek Dişe Yaklaşımına Göre
1. Kroşe dişe okluzal yönden yaklaşıyor ise çevresel kroşe
2. Kole bölgesinden yaklaşıyorsa ‘dişeti kroşesi’ adını alır.
18
2
Resim 22: Dişeti Kroşeleri
b. Kroşenin Yapım Tarzına Göre
1. Döküm kroşeler
2. Büküm kroşeler
3. Kombine kroşeler
Resim 23. Döküm Kroşe
Resim 24. Büküm Kroşe
ÇEVRESEL KROŞELER
Akers Kroşe (Basit Çevresel Kroşe, Üç Kollu Kroşe): Bu kroşe üç ana kısımdan
ibarettir: a)Retantif kol b) okluzal tırnak c) Resiprokal kol (stabilizasyon kolu)
19
Resim 25. Resiprokal kol
Resim 26. Retantif kol
Akers kroşe en fazla kullanılan kroşe tipidir. Yaylanabilen retantif kolun uç kısmı
ekvator bölgesinin altına iner. Resiprokal kol ekvator üzerinde seyrederek kuvveti dengeler ve
yatay stabilizasyona katkı sağlar. Bazı durumlarda retantif kol bukkalde resiprokal kol
lingulde yer alır.
Akers kroşe Kennedy II sınıf modifikasyon varlığında, modifikasyon olan taraftaki
özellikle molar dişlere uygulanabilir. Bununla birlikte, arka sonsuz bölgelere bu kroşe
kullanılmaz. (2,4)
Ring Kroşe (Halka Kroşe): Genellikle linguale eğimli alt büyük azı dişlerinde
mesiolingual, vestibüle eğimli üst büyük azı dişlerinde mesiobukkal andırkat bölgeleri için
kullanılan bir kroşedir. Halka kroşe daha çok tek başına duran molar dişlerde kullanılır. Böyle
dişler aşırı derecede eğilmişlerdir ve ekvator hatları yüksek veya diagonaldir. Bu kroşe
mutlaka bir kuvvetlendirici kol içermelidir. Çünkü destek dişi 270 derece sarar.
Kuvvetlendirici kol kroşeye desteklik sağlar horizontal stabilizasyona katkıda bulunur.
Bu kroşe Kennedy II modifikasyon vakalarda, modifikasyon kısmındaki son molar dişe
uygulanır. (3,11)
20
Resim 27. Ring Kroşe
Resim 28. Kuvvetlendirici kolu olan halka kroşe
Geri Etkili Kroşe (Back Action Tip Kroşe): Bu kroşe sistemi ring kroşenin bir
modifikasyonudur. Kroşeyi ana bağlayıcıya birleştiren parça lingualde veya palatinalde ise bu
geri etkili kroşedir.
Resim 29.Geri etkili kroşe.
Kroşeyi ana bağlayıcıya birleştiren parça bukkalde ise bu defa tersine geri etkili kroşe
adını alır. Serbest sonlu vakalarda geri etkili kroşe kullanılabilir.Üst çenede vestibüle eğimli
premolarlara uygulanır. Okluzal tırnağın meziale alındığı modifiye şekli Nally-Martinet
kroşesidir. Serbest sonlu vakalarda daha çok bu şekli tercih edilir.
21
Resim 30.Nally-Martinet Kroşe
Resim 31.Tersine Geri Etkili Kroşe
Bu kroşeler arka sonsuz protezlerde (Kennedy sınıf I ve II), dayanak dişlere
uygulanabilen (premolar dişlere) kroşelerdir.
Bonwill Kroşe (Embraşur Kroşe, Çift Akers Kroşe, Bileşik Kroşe): Bu kroşe
modifikasyon boşlukları olmayan Kennedy II veKennedy III vakalarda dişli tarafta kullanılır.
Okluzal uyumu bozmamak için destek dişlerden aşındırma yapılmalıdır. Daima çift okluzal
tırnak ile kullanılmalıdır. İki çevresel kroşenin (Akers kroşe) gövdelerinde birleşmelerinden
meydana gelmiştir. Omuz iki destek dişin kontağına yerleştirilir.
Resim 32. Embraşur Kroşe
22
Multiple Kroşe (Çok Parçalı Kroşe): Yüz yüze bakan ve arkada resiprokal kolları
birleşmiş olan iki tane Akers kroşe olarak düşünülebilir. İki okluzal tırnak ve iki retanif kol
içerir. Resiprokal kollar ise birleşmiştir. Modifikasyonsuz KII ve KIII vakalarında dişli
bölgede kullanılır. (1)
Resim33. Multipl kroşe
Yarım-yarım Kroşe (Half and Half Kroşe): Bu kroşenin çevresel kolu bir yönden retantif
kolu ise başka bir yönden yükselir. Kennedy sınıf II vakalarda kullanılan bir kroşe sistemidir.
Resim 34. Yarım yarım kroşe
23
Hairpin(Saç Tokası,Geri Dönen) Kroşe: Dişin andırkat bölgesinin dişsiz bölgeye yakın
olduğu bar kroşenin uygulanamadığı vakalarda uygulanır. Üst premolarlar için estetik
değildir. Alt premolar ve molardişlerde kullanılabilir. Dönen kısım andırkat altına konur.
Resim 35. Geri Dönen Kroşe
Meziodistal Kroşe: Tek başına kalmış ön dişlerde veya kanin dişlerde kullanılır.
Kavrayıcılık özelliğinden yararlanılır. Distal uzantılı bir protezde kullanılırsa destek dişe aşırı
yük uygular.
Resim 36. A-B Meziodistal Kroşe
24
DİŞETİ KROŞELERİ
Büyük bağlayıcı veya protez kaidesinden başlayan dişin ekvator hattı altındaki
andırkat bölgesine dişeti yönünden yaklaşan kroşelerdir. Bu tip kroşeler, protez iskeletinden
veya plağından çıkarak destek dişteki retantif bölgeye gingival yönden yaklaşırlar.
Retansiyonları kavrayarak değil, destek dişe uzanan kollarının deformasyona direnciyle
ilgilidir.Bu nedenle diş üzerindeki çok küçük bir retantif bölgede bile dişeti kroşesi ile
tutuculuk sağlanabilir.
Bar kroşeler, retantif olan uç kısımlarına göre de isimlendirilebilir; Y-bar, I-bar, L-bar
Resim 37.I-bar Kroşe
Resim 38. Y bar kroşe
Resim 39 .L bar kroşe
Endikasyonları:
1.Sonu dişli biten vakalar. Daha çok KIII vakalarında kaninlere uygulanabilir
2. Destek dişin ekvator hattı alçakta yer alıyorsa ,koleye yakın undercut varsa
3. Estetiğin önemli olduğu ve hasta güldüğünde dişetlerinin görünmediği vakalarda kullanılır.
Bar kroşeler sonları serbest biten protezlerde otomatik olarak kullanılmamalıdır.
Böyle vakalarda şayet andırkat, destek dişin distalinde ise yani dişsiz bölgeye yakınsa
kullanılabilir.
Gerçekte bar kroşeler sonları dişle biten vakalarda kullanılır. (12)
25
RPI Kroşe Sistemi: Mezyal tırnak , aproksimal plak ve I-bar kroşeden oluşan RPI kroşe
sistemi arka sonsuz hareketli bölümlü protezler için oldukça kullanışlı bir kroşe sistemidir.
Resim 40.RPI Kroşe Sistemi
Resim 41. RPI Kroşenin Proksimal Plağı
RPI kroşe dişte tork kuvvetine neden olmaz. Dişe en az zarar veren kroşe olarak
literatürlerde bahsedilir. Estetik bir planlama sağlar. Dental karies riskini ortadan kaldırır.
Yemek birikimine neden olmaz. . Arka sonsuz kısma gelen kuvvetler dayanak dişteki mezyal
tırnak üzerinde dönme ekseni oluşturmakta; aproksimal plak gingival yönde hareket ederken,
I-bar kroşe mezyogingival yönde dişten uzaklaşarak hareket etmektedir.
I barlar en iyi seçenek olarak düşünülür çünkü çevresel kroşelere oranla aynı undercutda
daha retantiftirler ve minimal diş yüzeyini kaplarlar. (14,15) Ancak çevresel kroşeler
vestibular derinliğin az olduğu durumlarda, undercut, ekzostos ve labiale devrilmiş
dayanakların varlığında I barlara tercih edilir. (9)
26
Dayanak diş hazırlanırken aşağıdaki durumlar göz önüne alınmalıdır:
1) Rehber düzlemin bulunduğu bölgede bir miktar andırkat bırakılmalıdır. Bu, protezin
rotasyonel hareketlerinde aproksimal plağın dişe yaslanmasını engelleyecektir.
2) Dayanak dişin linguale migrasyonunu önlemek için rehber düzlem lingualde yeteri
kadar uzatılmalıdır.
3) Rehber düzlem klinik kronun okluzal üçlü ile orta üçlü arası kesiminde yaklaşık 2-3
mm kadar olmalıdır.
4) Mezyal tırnağın bağlı bulunduğu minor bağlayıcı dayanak dişe temas etmemelidir;
bunun için belki bir miktar mineden kaldırmak gerekebilir. Sonuçta mezyolingual ve
distolingual rehber düzlemler kendi aralarında paralel olmalıdır. (13)
De Van Kroşe: Metal veya akrilik kaide plağının periferinden çıkan bir bar kroşesidir.
Kavrama etkisi az olan De Van kroşesi , serbest sonlanan vakalarda andırkat destek dişin
distalinde yer aldığı durumlarda kullanılır.
Resim 42. De Van Kroşesi
27
Kombine Kroşe (Kombinasyon Kroşesi): Aynı kroşede retantif kolun büküm,
resiprokal kolun ve okluzal tırnağın döküm olduğu kroşe çeşididir. Retantif kol çevresel kroşe
olabildiği gibi, bar kroşe tarzında da hazırlanabilir. Sonları serbest biten vakalarda kombine
kroşeleri kullanmak ve retantif kolu bükme telden hazırlamak avantajlıdır. Bükme teller adeta
bir kuvvet kırıcı olarak görev yaparlar ve destek dişe uygulanan tork ve rotasyonel kuvvetleri
minimuma indirirler.
Resim 43. Kombine Kroşe; Resiprokal kol ve okluzal tırnak döküm, retantif kol ise bükme
telden yapılmıştır.
1.İNDİREKT TUTUCULAR
Özellikle serbest sonlu vakalarda fulkrum ekseni etrafında protezin rotasyon hareketini
engelleyen elemanlardır.
İndirekt Tutucuların Görevleri
1.Retansiyon ekseni etrafında protezin rotasyon hareketini engellerler.
2. Daha fazla sayıda destek dişe okluzal kuvvetlerin dağılımını sağlarlar.
28
3. Minör bağlayıcı ile birlikte horizontal kuvvetlere karşı protezin stabilizasyonunu
arttırmada ilave destek sağlarlar .
4. Ana bağlayıcının okluzal kuvvetler karşısında yumuşak dokulara gömülmesine engel
olurlar. (3)
İndirekt Tutuculuğu Etkileyen Faktörler
1. Fulkrum ekseninden uzaklık
2. Serbest kaide plağının uzunluğu
3. Küçük bağlayıcıların rijitliği
4.Direkt tutucunun etkinliği. (3, 5)
Indirekt Tutucu Şekilleri:
Okluzal Tırnak: Kroşenin okluzal tırnakları eğer fulkrum ekseninden uzakta yer
alıyorsa indirekt tutuculuk sağlar .Serbest sonlu vakalarda mezial tırnak içeren modifiya back
action kroşesi uygulanınca kroşelerin mezialdeki okluzal tırnakları aynı zamanda indirekt
tutucu fonksiyonu görür.
Yardımcı Okluzal Tırnak: En çok uygulanan indirekt tutucu şeklidir. Yardımcı
okluzal tırnak serbest sonlu vakalarda destek ekseninden mümkün olduğu kadar uzak bir dişe
uygulanır.Örneğin birinci premoların mezialine uzatılır.
Resim 44. Yardımcı okluzal tırnak şeklinde uygulanan indirekt tutucu.
29
Yalnız Kanin Dişe Konan Indirekt Tutucu: Küçük azının mezial kenarı fulkrum
eksenine çok yakınsa veya bu noktaya konulamıyorsa kanin dişe bir indirekt tutucu
yerleştirilebilir. Bu singulum tırnağı veya kesici tırnak şeklindedir.
Resim 45. Yalnız kanin dişe konan indirekt tutucu
Okluzal Tırnaktan Çıkan Kanin Uzantısı: Birinci premolar dişe bir koşe uygulanır.
Buradan kanine bir tırnak uzatılır. İlave bir tutuculuk sağlanır.
Resim 46.Okluzal tırnaktan çıkan kanin uzantısı
30
Kennedy Barı: Lingual bara Kennedy barı eklenmesi indirekt tutucu etkinliği arttırır.
Çünkü daha fazla sayıda dişe kuvvet dağıtılır. Alveoler kretlerin çok rezorbe olduğu ve yan
boşlukların çok yüksek olduğu, kanin dişlerin boylarının kısa olduğu serbest sonlu vakalarda
lingual bara Kennedy barı eklenir.
Resim 47.Kennedy Ban
Cummer Kolu:Üst çenede ana bağlayıcıdan uzantılarla çıkan kanin dişlere uzanan
indirekt tutuculardır. Dezavantajı kaninleri aşırı yük getirmesidir ve kaninlerin öne doğru
devrilmesine neden olabilir. (3)
Resim 48. Cummer Kolu
31
1. EĞER BÖLÜMÜ VE KAİDE PLAKLARI
Hareketli bölümlü protezlerin bu bölümü suni dişleri üzerinde taşıyan kısımdır.Bu
kısım sonu dişli biten vakalarda direkt alveol kretine oturur tarzda metal olarak yapılıp suni
dişle akriliğin tutunacağı retansiyonlar yapılabileceği gibi özellikle serbest sonlu vakalarda
retansiyon ağı şeklinde yapılması da söz konusudur. Retansion ağları krete temas etmez.
Yalnız serbest sonlu vakalarda bir noktada stoperle krete temas eder.
Kaide plakları eksik dokunun tamamlanmasına ve yapay dişlerin dizilmesine olanak
sağlar. Özellikle serbest sonlu vakalarda çiğneme kuvvetinin mukozaya ve kemiğe
iletilmesinde rol oynar.
Resim49.İskeletin eğer bölümleri ve bitirme çizgisi
SINIFLARA GÖRE PLANLAMA PRENSİPLERİ
KENNEDY I VAKALARDA PLANLAMA
Ana ve Minör Bağlayıcılar
Kennedy I vakalarda mümkün olduğunca rijit bir ana bağlayıcı seçilmelidir. Bu sayede yükün
dişler ve kretler arasında dağılımını öneren birçok araştırmacı bulunmaktadır. İhtiyacı
karşılayacak en basit bağlayıcı seçilmelidir. (16)
32
Mümkün olduğunca yumuşak dokular ana bağlayacılar tarafından örtülmemelidir.
Mesela bu lingual plak yerine lingual bar kullanılmasını gerektirir. Eğer yeterli mesefa yoksa
veya kalan anterior dişlerin ileride kaybı ihtimal dahilindeyse lingual plak eklemelrin
başarıyla yapılması için uygun bir seçimdir. Bütün lingual yüzü kaplamak yerine lingual bar
ve singulüm barının kombinasyonu da mümkündür. Mesafe yeterliyse bu dizayn tercih edilir.
(17)
Üst çenede palatinal plak veya ant-post palatinal bar şeklinde ana bağlayıcı seçilerek
mukoza ve kemik desteğinden yararlanılmalıdır. Eğer boşluk mesafesi fazla ise daha ziyade
palatinal plak seçimi yapılır. Ara boşluklar varsa o zaman ant-post palatinal bar tercih edilir.
Yerine konulacak dişlerin sayısı artıkça ana bağlayıcının kapladığı alan artacaktır ve total
protez sınırlarına yaklaşacaktır. Alt çenede ise lingual bar veya vakanın gerektirdiği şekilde
lingual bar+Kennedy barı seçilir. (3, 17)
Minör bağlayıcılar da bar ve dişeti kroşelerinin yaklaşan kolları haricinde rijit
olmalıdır. (16)
Minör bağlayıcılar standart boyutlarda olduğunda, tırnakları destekleyebilmesi için
marjinal kenarda en az 1.2mm kalınlıkta metal bulunmalıdır.
Direkt Tutucular
Kretler kısa üzeri sağlam mukozayla örtülüyse, destek dişlerin periodonsiyumları
sağlıklı kök yüzeyleri de geniş ise sert tutucular kullanılmalıdır.
Destek dişlere az kuvvet uygulanmasını gerektiren durumlar var ise esnek karakterli
tutucular (örneğin,bükme tel kroşeler ),dişlere daha az dönme momenti uygulamaları
nedeniyle tercih edilir.
33
Kroşe seçiminde destek dişin konumu periodontal desteği önemlidir. Estetik,
kavrayıcılık, stabilizasyon gibi durumlar düşünülerek karar verilir. Mesiobuccal andırkat
varlığında çevresel kroşe ,midfasial andırkat varlığında I bar,distobuccal andırkat varlığında L
bar seçilebilir. Bukkalde andırkatın olmaması halinde ise linguale büküm çevresel kroşe
yapılabilir ya da dayanak dişin konturları yeniden düzenlenebilir. (17)
Indirekt Tutucular
İndirekt tutucu olarak kullanılan tırnaklar fulkrum ekseninden mümkün olduğu
kadar uzakta ve ön bölgeye yakın konumlanmalıdır. Bu indirekt tutucunun etkinliğini attırır.
Kennedy I vakalarda genelde iki tane indirekt tutucu kullanılır. Birden fazla diş üzerinde
etkili olabilmek amacıyla lingual plak veya Kennedy barı kullanılabilir. (16, 3)
Oklüzyon
Sentrik oklüzyonda arka bölgede çift taraflı temas sağlanmalıdır. Yan hareketlerde
stabiliteyi bozacak okluzyondan kaçınılmalıdır.
Mandibular serbest sonlu protezlerde çalışan tarafta temas oluşturulur. Bu temaslar
doğal dişlerdeki çalışan taraf temasları şeklinde düzenlenerek,kuvvetlerin daha geniş alana
dağıtılması ve protezin çiğneme fonksiyonunun arttırılması amaçlanır.
Maksiller serbest sonlu protezlerde ise mümkün olduğunca ,dengeleyen ve çalışan
taraf temasları oluşturulur.Böylece, rezorbsiyon mekanizması sonucu kretlerin daha
lateralinde yer alan suni dişlere sahip olan protezin stabilizasyonu arttırılmış olur.
Yapay diş seçiminde uygun renk ve dişler seçilir. Kretlerin rezorbe olduğu vakalarda
daha dar dişler tercih edilir. Tüberkül eğimleri yüksek olmayan yarı anatomik dişler seçilir.
Alt çenede dişler tam kret üzerine dizilir. (16)
34
Protez Kaidesi
Kaide plağı mümkün oldukça en geniş alanı kaplamalı. Ancak yumuşak dokuları irrite
etmemelidir.
Üstte tuber maksillayı, altta retromolar bölgeyi içine alacak şekilde hazırlanır. (3, 17)
Serbest sonlu vakalarda kretler aşırı rezorbe ise fonksiyonel ölçü alınırsa protezin
fonksiyonu artar. Fonksiyonel ölçü, alveolar kret rezorbsiyonunun fazla olduğu, uzun boşluk
mesafesi olan doku deplasmanının ileri düzeyde olduğu olgularda kullanılır.
KENNEDY II VAKALARDA PLANLAMA
Ana Bağlayıcılar
Gerek alt çene gerek üst çene açısından karşıt ark stabilizasyonundan yararlanmak
amacıyla buna uygun ana bağlayıcı seçilmelidir. Şöyle ki; yapılacak olan protez
yalnızca dişsiz bölgeyi restore edip bu bölgeye komşu esas destek dişi kapsayacak
olursa stabil olmayan bir restorasyon sonucunu doğuracak böyle bir protez ise yan
hareketlerde terminal destek dişlere devirici kuvvetler uygulayacaktır. Bu amaçla
sert bir ana bağlayıcı ile arkın karşı tarafındaki dişlerden ek bir desteklik sağlanırsa
protez kaidesi fonksiyonel kuvvetler karşısında çok daha stabil olacaktır. (1)
Karşıt ark stabilizasyonu rijid bir ana bağlayıcıyla sağlanmaktadır. Yeterli major
bağlayıcı için ana gereklilik rijiditedir. (18)
Ana bağlayıcı dişsiz bölgede en gerideki dişe kadar uzatılır. Üst çenede modifikasyonlu
ve modifikasyonsuz vakalarda ant-post palatinal bar, palatinal bar veya palatinal plak
uygulanır.
35
Örneğin kaninlerden itibaren diş eksikliği varsa palatinal plak, az sayıda diş eksikliği
varsa (4 veye 5’den itibaren Kennedy II vakası) palatinal bant, ön bölge diş eksikliği de varsa
nadiren U plak uygulanır. (3)
Maxiladaki indirekt tutucluk ana bağlayıcının anteriora doğru uzatılmasını
gerektirebilirken, dökümün boyutu ve yumuşak dokularla ilişkisi ClassI deki ile aynıdır. Ana
bağlayıcının beşte birinin damağın anterior eğimine yerleştirilmesi ve kalan beşte dördünün
damağın gerisine yerleştirilmesi metalin güçledirilmesini ve daha ince bir dökümle aynı
rijitliğin elde edilmesini sağlar.
Anterior bölgede diş kaybının olduğu modifikasyon durumları döküm planlamasını
komplikeleştirdiği ve anterior damağın konuşma alanında metal bulunmasını gerektirdiği için
özel problem teşkil eder. Lateral kesicinin kaybı durumunda, kanindeki tırnak ya da minör
bağlayıcıya ekleme yapılması mümkündür ancak santral ve lateral veya iki santral kesicinin
kaybında palatinal plak gerkir. Bu problem için en iyi çözüm ön bölgenin sabit restorasyonu
ve yanlızca arka bölgenin hareketli protezle tamamlanmasıdır. (17)
Alt çenede ise lingual bar veya indirekt tutuculuğun arttırılması gereken durumlarda
lingual bar + Kennedy barı uygulanabilir.
Direkt Tutucular
Kennedy II protezlerde de en az iki adet kroşe kullanılmalıdır. Sonsuz taraftaki dişe
KI vakalarda uygulanan kroşeler uygulanabilir. Döküm tarzında ise okluzal tırnağı mesialde
olan kroşe kullanılır. RPI, Nally-Martinet kroşesi uygulanabilir. Diş destekli tarafta ise arkın
mümkün olan en arka bölgesinde bir adet kroşe yer alır. Bonwill kroşe ya da multiple kroşe
uygulanabilir. (3, 16)
36
Bonwill kroşesi 2. molardan ziyade 1. molara yerleşitirilir çünkü retromolar bölgedeki
mandibuler kurvatür 2. molardan başlar bu da ana bağlayıcının dokulardan uzak bir şekilde
2.molara kadar uzatılmasını gerektirir. Bunun sonucunda hastaların rahatsızlık duyduğu gıda
birikimi oluşur.
Diş destekli tarafta modifikasyon boşluğu yer aldığında boşluğun önünde ve arkasında
yer alan destek dişler kroşelenir. Son destek dişe ring kroşe, akers kroşe veya kombine kroşe
uygulanmalıdır.
İndirekt Tutucular
Kennedy II vakalarda boşluğun kontra lateraline bir adet indirekt tutucu yerleştirilir.
Mandibuler 1. premoların mesiali ve maksiller 1. premoların distali sıklıkla indirekt tutucular
için kullanılır. Mandibuler 1. premoların mesiali geometrik olarak idealdir ancak maalesef
marjinal
kenardaki
diş
yapısı
miktarı
ideal
preparasyona
izin
vermeyebilir.
Maksiller birinci premoların mesiali de idealdir ancak premolar ve kanin arasındaki kontakta
disklüzyon meydana gelir, minör bağlayıcı ve tırnak için mevcut alanı sınırlandırır. (17)
Oklüzyon
Mandibular veya maksiller tek taraflı serbest sonlu protezlerde sadece çalışan taraf
temaslarına ihtiyaç duyulur. Dengeleyen taraftaki metal alt yapı diş destekli olduğundan
,dengeleyen taraf temaslarının protez stabilitesine katkısı olmayacaktır. (16)
Kaide Plağı
Dişler bölgesinin dışında tüm seyir özellikleri Kennedy I sınıf ile aynıdır. Dişler
bölgesinde seyir ya en gerideki azı dişinin distalindeki bukkolingual mesafenin orta
noktasından ya da en distaldeki azı dişi ile onun mesialindeki dişin interproksimalinden
başlar. (1)
Kaide plağı üst çenede tuberleri, alt çenede trigonum retromolare’yi kısmen içerisine alır.
37
KENNEDY III VAKALARDA PLANLAMA
Ana Bağlayıcılar
Kennedy I ve II planlamalardaki kriterler geçerlidir. Üst çenede palatinal bant, antpost palatinal bar veya eğer diş eksikliği az ise palatinal bar kullanılır. Alt çenede ise lingual
bar ya da nadiren lingual bar+Kennedy barı uygulanabilir. (3)
Direkt Tutucular
Dişsiz boşluğu sınırlandıran iki adet destek diş ve dişli arkın mümkün olan en arka
bölgesinde bir adet olmak üzere üç kroşe kullanılır. Modifikasyon boşluğu mevcut olduğunda
ise boşluğun önünde ve arkasındaki destek dişler kroşelenerek dörtgensel plan oluşturulur.Diş
eksikliği olan bölgede akers,dişeti ya da arkada tek kalmış molar dişte ring kroşe uygulanır.
Dişli bölgede ise bonwill veya multipl kroşe kullanılabilir. (3, 16)
Indirekt Tutucular
İndirekt tutucuların kullanımı KI ve II de olduğu kadar gerekli değildir. Diş desteğine
doku desteğinden daha çok ihtiyaç vardır.
Oklüzyon
Sentrik oklüzyonda, posterior dişlerde bilateral temas olmalıdır. Eksentrik temaslar u
doğal bireylerdeki gibi düzenlenebilir.
Kaide Plağı
Diş desteği fazla olduğundan gereksiz biçimde uzatılmamalıdır. Estetiğin ön plana
alınabilir. Kaide fonksiyonu etkileyecek derecede kısa olmamalıdır.
38
KENNEDY IV VAKALARDA PLANLAMA
Ana Bağlayıcılar
Üst çenede ana bağlayıcı olarak at nalı (U) plak ya da boşluk büyükse palatinal plak
uygulanır. Alt çenede ön bölge plak şeklinde olup, arka bölümde dişetlerini açıkta bırakacak
şekilde bar şeklinde devam eder. Öndeki plak arka bölgedeki barlarla birleştirilir. (3)
Direkt Tutucular
Anterior kroşelerin a ön bölgeye, posterior kroşelerin ise mümkün olduğunca arka
bölgede konumlanmalıdır.
Dişsiz boşluğun kısa olduğu durumlarda estetik göz önünde tutularak, kroşeler her iki
tarafta mümkün olduğu kadar arka bölgedeki destek dişler üzerinde kullanılmalı, protez ön
tarafta sadece tırnaklarla desteklenmelidir. (16)
Ön dişlere dişeti kroşesi uygulanır. Arka dişlerde ise bonwill veya multipl kroşeler
kullanılır.
İndirekt Tutucular
Fulkrum ekseninden posterior bölgeye doğru mümkün olduğunca uzak alanda
yerleştirilmiş olan kroşe ve tırnakları indirekt tutuculuk sağlar. Kroşelerin dörtgensel planda
kullanımı indirekt tutuculuk ihtiyacını azaltabilir.
Arka dişler kroşelenince önden basınca ön bölgede bir hareket olabilir. Bunu önlemek
için ön dişlere de oklüzal tırnak yerleştirilir.
Okluzyon
Karşıt doğal dişlerin boşluğa doğru sürmelerini önlemek için planlanan tüberkül
ilişkisi içinde karşıt dişlerle temas sağlanır. Ancak eksentrik hareketlerde karşıt anterior
dişlerle temas olmamasına dikkat edilir. (16)
39
Kaide Plağı
Tercihen önde ajusteli diş dizimi, arka bölgede ise distalden arkın stabilizasyonuna
imkan verecek şekilde en geriye kadar uzatma yapılmalıdır. Dişsiz anterior bölgedeki kretin
rezorbsiyon veya başka nedenlerle aşırı madde kaybına uğradığı durumlarda ajusteli diş
diziminden kaçınılabilir. Damak ortası zorunluluk olmayan hallerde açıktır. (1)
40
2. ÖZET
Hareketli bölümlü protezlerde planlama protezin başarısı için gerekli koşullardandır.
Uygun yapılmamış bir planlama protezin bütünüyle başarısız olmasına neden olacaktır.
Hekim laboratuvar işbirliği ile vakaya en uygun planlamayı yapmalıdır. Planlama yaparken
hekim tek seçeneğe bağlı planlama yapmamalı, diğer seçenekleri de düşünmelidir.
Hastanın protezden beklentileri göz önüne alınarak çalışmak daha doğru sonuç verecektir.
Bu çalışmada hareketli bölümlü protez planlaması
hakkında bilgi verilmiş, planlama
yapılırken dikkat edilmesi gerekli durumlar sorgulanmıştır.
41
3. KAYNAKLAR
1. Ulusoy M, Aydın A. K: Bölümlü Protezler, 1991, Ankara.
2. Çalıkkocaoğlu Senih: Bölümlü Protezler, İstanbul, 1996.
3. Toksavul S, Yılmaz G: Bölümlü Protezler,İzmir,2006,S.29
4. Toksavul S; 4. Sınıf Protez Notları, 1998, E.Ü. Diş Hek. Fak., İzmir.
5. Korkut L,Kenney I ve Kennedy II Arka Sonsuz Vakalarda Alınacak Önlemler,Bitirme
Tezi,E.Ü.Diş Hek.Fak,İzmir,2000
6. Stratton Russel J. / Wievbelt Fauk J.: An Atlas of Removable Partial Denture Design,
Quintessence Pub. Co. Inc., Chicago London, Berlin, Sao Paolo, Tokyo and Hon Kong, 1988
S:(33-42)
7. Ben-Ur Zeev, Mijinitsk Eitan, Gorfil Glik, Brosh Tamor: Stiffness of Different
Designs and Cross Sections of Maxillary and Mandibular Major Connectors of Removable
Partial Dentures, The Journal of Prosthetic Dentistry, 1999, May, Volume 81, Numver 5 (12631)
8. Wissen Meeu, keltjens, Battistuzzi: Cingalum Bar as a Major Connector for
Mandibular Removable Partial Dentures, The Journal of Prosthetic Dentistry, August 1991,
Volume 66, Number (221-23)
9. Kratochvil FJ. Partial removable prosthodontics. In Dentistry. Philadelphia: Sounders
Core Textbook,1988
10. Daher T, Hall D, Goodacre C.J., Designing Succesful Removable Partial
Dentures,Compendium,March 2006,Vol. 27- S:3
11. Davenport J.C.,Ralph J.P.,Glantz P-O,Hammond P.; Clasp Design,British Dental
Journal,2001 Vol:190-S:.2
42
12. Watt M., David, Macgregor A. Roy; Designing Partial Dentures 1986, Mosby
Company St Louis S: (82-86)
13. Baucher Louis J.: The Mesial Rest I-Bar Clasp, The Journal of Prosthetic Dentistry,
Nov. 1992, V: 68- S: 5 (66-67)
14. Benson D, Spolsky VW, A clinical evaluation of removable partial dentures with I bar
retainers,Part 1, J Prosthet Dent,1979
15. Stone E., Tripping action of bar clasps, J Am Dent Assoc.,1936
16. Can G,Akaltan F., Hareketli Bölümlü Protezler -Planlama,Ankara,2002,S.134-138
17. Brudvick J.S.,DDS,FACP, Advanced Removable Partial Dentures,USA,1999
18. Ben-Ur Z. Mijiritsky E.Gorfil C. et al. Stiffnes of different design and cross-sections of
maxillary and mandibular connectors of removable partial dentures, J Prosthet Dent,1999-81
43
4. ÖZGEÇMİŞ
17 Temmuz 1986’da Adıyaman’da doğdum. İlk ve orta öğrenimimi Adıyaman’da
tamamladım. 2006 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım.
44