Current Controversies in the Perioperative Management of the

KAN GRUPLARI, KAN ÜRÜNLERİ VE KAN
TRANSFÜZYONLARI
Yrd. Doç. Dr. Ferim Günenç
DEÜTF- Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD - 2011
TARİHÇE
 1628 “İngiliz doktor William Harvey tarafından kan
dolaşımının keşfi
 1665 “ ilk kan transfüzyonu, köpekten köpeğe,
 1667, koyundan insana, hastaların
ölmesi ile transfüzyona 150 yıl ara
 1795 “ ilk homolog kan transfüzyonu” Philedelphia
TARİHÇE
 1900 “ Avusturyalı doktor Karl Landsteiner tarafından kan
gruplarının keşfi (ABO)”
 1932 “İlk kan bankası kuruluşu”
 1939-1940 “Rh kan grubu keşfi”
 1943 “ACD (Asit Sitrat Dekstroz) bileşimi kullanılarak kan
ürünlerinin daha uzun süre saklanılması
Kan Grupları
Transfüzyon pratiğinde kan grubu
sistemleri
Eritrositlerde bulunan antijen
çeşidine göre kan grupları
belirlenir
 A B O sistemi
 Rh Sistemi
Diğer kan grupları

Kell, Lutheran, Lewis, Kidd, Dufy

Sık transfüzyon alanlarda
A B O Sistemi özellikleri
1. Hücresel özellikler
 A antijeni
 B antijeni
2. Serum özellikleri
 Anti-A
 Anti-B
ABO kan grubu sistemine göre antijenantikor özellikleri
Grup
Antijen
(Eritrositte)
A
B
AB
O
A
B
A ve B
Yok
Antikor
(Serumda)
Anti-B
Anti-A
Yok
Anti-A ve Anti-B
Kan grubu sistemlerinin serum
özellikleri
Doğal antikorlar
 Bulunmayan antijene karşı gelişirler
• ABO sistemindeki Anti-A ve Anti-B
• Ig M yapısındadırlar
Kan grubu sistemlerinin serum
özellikleri
İmmün antikorlar
 İmmünizasyonla gelişirler ( hatalı transfüzyon,
gebelik )
Anti-D antikorları, Soğuk antikorlar
 Çoğunluğu Ig G dir
Rh sistemi
Gen özellikleri
Kromozomda bir gen lojunda
• D, d
• C, c
• E, e
 Rh antijenlerini kodlarlar
Rh antijenleri eritrosit duvarındadır
Rh sistemi
D pozitifler Rh pozitiftir
D negatifler E veya C özelliği varsa Rh
pozitiftirler
Rh negatiflere kan veremezler
Gerçek Rh (-) in gen yapısı dd cc ee ’dir
Transfüzyon öncesinde neler yapılır ?
Serolojik testler (Hepatit, SY, HIV)
Serolojik Uygunluk Testleri (Cross Match)
• Hasta serumunda
• Torba kan ( Donör ) serumunda
İmmün antikorların varlığı araştırılır
Kan Ürünlerinin Depolanması
 Asit (A)-Sitrat ©-Dekstroz (D) (ACD)
21 gün
 Sitrat ©-Fosfat (P) -Dekstroz (D) (CPD)
21 gün
 CPDA-1 ( glukoz oranı artırılmış)
35 gün
 SAG-M (Salin-Adenin-Glukoz-Mannitol) 42 gün
 Heparin ( Açık kalp cerrahisi - sitratın Ca bağlama
etkisi görülmez )
24 - 48 saat
Kan Ürünlerinin
Depolanması
Sitrat
: Ca ++ 'u bağlar, pıhtılaşmayı önler
Dekstroz : Eritrositler için enerji kaynağıdır
Fosfat
: 2-3-DPG enzimini daha iyi korur
Adenin
: ATP sentezini sağlar
DEPO KANDA OLUġAN DEĞĠġĠKLĠKLER
2-3 DPG 
Hb’in O2 affinitesinde 
Doku oksijenasyonu 
Eritrositlerden K+ kaybı
Hiperkalemi
Plazma amonyak 
Ensefalopati
pCO2  pH 
Metabolik asidoz
Mikroagregatlar 
Pulmoner hasar
Trombositler, FV, FVIII 
Koagülopati
KAN BİLEŞENLERİ VE TRANSFÜZYON
 Kan her biri farklı fonksiyonlara sahip özel hücreler
barındıran canlı bir dokudur
Kan transfüzyonu özel bir doku
transplantasyonu
Modern transfüzyonun amacı belirlenen
eksikliklerin tanımlanıp yerine konmasıdır
Kan Transfüzyonu
Allojenik (Homolog) kan transfüzyonu 
Aynı türün bireyleri arasında uygulanan
transfüzyon
Otolog kan transfüzyonu  Hastanın kendi
kanının transfüzyonu
KAN BİLEŞENLERİ VE
TRANSFÜZYON
 Modern kan bankacılığında temel olan hastaya ‘
kan bileşenlerinin’verilmesidir
 Tam kan santrüfüj edilerek bileşenlerine ayrılır
 Aferez tekniği (apheresis= ayırmak): Kanın bir
komponenti alınıp geri kalanı donöre verilir
 Kanın bileşenleri:
- Eritrosit
- Trombosit
- Lökosit süspansiyonları
- Taze plazma
- Kriyopresipitat
TAM KAN VE
ENDİKASYONLARI
 Eritrosit ve plazma hacminin birlikte azaldığı kanamalarda
kullanılır
 450 ml kan ve 63 ml antikoagülan + koruyucu
 En önemli endikasyon; Aktif olarak kanayan ve total kan
hacimlerinin %25 inden fazlasını kaybeden hastalar
 Bir ünite tam kan, kanaması devam etmeyen hastada Htc’i
%3, Hb’i 1 gr/dL artırır
Acil kan transfüzyonunun en sık nedenleri
Travma ve Cerrahi giriĢimler
Akut kanama sebepleri
Travma
Solid Organ
yaralanmaları
Akciğer yaralanması
Miyokard rüptürü
Büyük damar
yaralanmaları
Periton arkasına kanama
Kemik kırıkları
Kafatası yaralanmaları
Burun kanamaları
Gastrointestinal sistem
Özofagus varisleri
Ülser kanaması
Gastrit/özofajit
Mallory Weiss yırtığı
Damar anomalileri
Kadın hastalıkları
Vajinal kanamalar
(plasenta previa, Ca, metroraji)
DıĢ gebelik rüptürü
Over kisti yırtılması
Vasküler
Anevrizmalar
Aort Diseksiyonları
AV malformasyonlar
“TAZE TAM KAN” 24 saatten daha kısa süre
beklemiş kandır
Sterilize edilemez, verici tarama yöntemleri ile
her zaman belirlenemeyen enfeksiyon riski
taşır
ERİTROSİT SÜSPANSİYONU
(ES)
 Plazması alınarak eritrositten zengin hale getirilmiş kan dır
 Htc: % 65-70, volüm 300 ml dir, 154 ml eritrosit
 1 Ü ES - Htc’ i % 3 arttırır
 Semptomatik anemi, doku oksijenizasyonunun sağlanmasının
gerektiği ciddi kan kayıplarında kullanılır
 Klinik durum, yandaş hastalıkla birlikte Hb değeri
değerlendirilerek transfüzyon yapılır
 Hb 10 gr/dL üzerinde trans gereksizdir 6gr/dL↓→ mutlaka
uygulanır 6-10 gr/dl → kliniğe göre karar
YIKANMIŞ ERİTROSİT SÜSPANSİYONU
 Kan plazmasında bulunan, allerjik ve anaflaktik transfüzyon
reaksiyonundan sorumlu proteinlerden arındırılmış ES dir
 Endikasyonlar
* otoimmun hemolitik anemi
* paroksismal nokturnal hemoglobinüri
* lökosit ve plazma proteinlerine bağlı reaksiyonlar
* transplantasyon yapılacak hastalar
Lökositten fakir eritrosit süspansiyonu
 Lökositler febril atakların en sık sebebidir
 Önceden transfüzyon ve/veya geçirilmiş gebeliği olan alıcıda,
lökosit ve trombositlere karşı antikor gelişmesi halinde,
 Nonhemolitik febril reaksiyonları önlemek,
alloimmünizasyonu önlemek veya geciktirmek, CMV
enfeksiyonu geçişini azaltmak amacıyla kullanılır
Trombosit Süspansiyonu
RANDOM
AFEREZ
Tam kandan elde edilir
Volüm: 200 ml
Trombosit sayısını: 500010000/mm3 ↑
Tedavi dozu: 4-6 Ü (erişkin)
 1Ü/ 10 kg (çocuk)
6-8 random üniteye eşit
Volüm: 150-350 ml
Trombosit sayısını :
30-60000/mm3 ↑
Tedavi dozu: 1 Ü
Trombosit Transfüzyonu Endikasyonları
 10.000-20.000/mm3 , Spontan hemoraji riski (+)
 < 50.000/mm3 ,cerrahi veya invaziv girişimlerde risk (+)
 50.000-100.000 , kanama riskine dikkat
 > 100.000 , nadiren endike
Taze Donmuş Plazma (TDP)
 İçerisinde, koagülasyon faktörlerini özellikle Faktör V ve VIII,
albumin ve globulin içerir
 Eritrosit, trombosit ve lökosit içermez
 Tam kan en geç 6-8 saat içinde satrüfüj edilerek plazması
ayrılır
 - 25 C0 de 1-5 yıl saklanabilir
TDP Endikasyonları
 Kanıtlanmış faktör eksiklikleri olan ve aktif kanamalı
hastalarda uygulanır
 Warfarin tedavisinin acilen geri döndürülmesi
 Uzamış PT (>1.5 kat) ve PTT durumunda mikrovasküler
kanamanın düzeltilmesi
 Trombotik Trombositopenik Purpura
 Antitrombin III replasmanı
Kriyopresipitat
TDP eritildikten sonra santrifüj edildiğinde dipte kalan çökeltidir
 Bir ünite TDP 2- 4 mg fibrinojen
 150-250 mg/ Ü F VIII ve Von Willebrand Faktör
 F- XIII
 Fibronektin içerir
 Çözündükten sonra 6 saat içinde 200ml/h hızda verilmelidir
Kriyopresipitat Endikasyonları
Fibrinojen konsantrasyonu 80-100 mg/dL
ise ve aşırı mikrovasküler kanama varsa
Masif transfüzyonda mikrovasküler kanama
varsa ve fibrinojen düzeyi ölçülemiyorsa
Konjenital fibrinojen eks ( Von Willebrand)
Diğer ürünler
 Faktör-VIII konsantresi
 Faktör-XI konsantresi
 Antitrombin-III
 Albumin ve plazma protein preparatları
 Granülosit süspansiyonu
Kabul Edilebilir Minimal Hb Düzeyleri
 Önceleri kritik Hb düzeyi < 10 g/dL
 Son yayınlarda kritik Hb düzeyi < 6 g/dL olarak belirtilmiş
(yandaş sorun olmayan erişkin hasta)
 Bu Hb düzeyinde hastanın hemodinamisi stabil ve O2
sunumunun bozulduğuna ait bir bulgu yoksa transfüzyon
yapılmayabilir
Tehlikeli Oksijenizasyon Belirtileri
 Normovolemi ve optimal anestezi derinliğine rağmen
hipotansiyon ve taşikardi gözlenmesi
 O2 tüketiminin %50’den fazla artışı
 Miks venöz O2 basıncının ( PvO2) ; <25 mmHg olması (normal
~ 40mmHg)
Kan Transfüzyonu
Öncesinde
 Torba kanın grubu,
 Hastanın kan grubu,
 Torba ve belgelerdeki numaraların
uyumluluğu,
 İsim, doğum tarihi,
 Cross-Match tarihinin geçerliliği,
 Kanın son kullanım tarihi
Tranfüzyonda önemli noktalar
 Hastanın yazılı oluru alınmalıdır
 Yatak baĢında, torbadaki kan veya kan ürününün
etiketinde yazılı ABO ve Rh grubu ile hastanınkinin aynı
olup olmadığı ve son kullanma tarihi kontrol edilmelidir
 Hastada hipotermi oluĢmasını önlemek amacıyla kan
transfüzyonundan önce ısıtılmalıdır (özel cihazlarla, 38
C’yi geçmeyecek Ģekilde)
 Transfüzyon için büyükçe (18 veya 16 G) IV kateter
uygundur
Tranfüzyonda önemli noktalar
Kan ve kan ürünleri filtre (170-250 mikron) kullanılarak
infüze edilmelidir. Lökosit azaltma filtreleri ise özel
durumlarda kullanılır
 Kan ile birlikte verilebilecek en uygun solüsyon %0.9’ luk
NaCL’dür
 Hipotonik %5 Dekstroz solüsyonları hemolize, Laktatlı
Ringer gibi Ca++ içeren solüsyonlar pıhtı oluĢumuna yol
açabileceğinden kullanılmamalıdır
 Kan ve kan ürünlerine hiç bir ilaç eklenmemelidir
Tranfüzyonda önemli noktalar
 Transfüzyona hemen başlanamayacak ise kan 30 dk içinde
buzdolabına geri gönderilmelidir
 Açılmış ise oda havasında 4 saat içinde verilmelidir
(Bakteriyel çoğalma riski)
 Kan ayrı bir İV girişten filtreli set ile verilmelidir
 İlk 30 dakika hasta çok yakın izlenir
Kan volümünün hesaplanması
Erişkinler
Kadın: 75 mL/kg
 Erkek: 77 mL/kg
Çocuk ve Bebekler
80-100 mL/kg
 Akut hemorajik hastalarda organizma hesaplanan kan
hacminin %30 kaybından sonrasını tolere edemezken, %70 e
kadar eritrosit kaybını tolere edebilir
 Bu nedenle kanamalı hastaların tedavisinde öncelikle, volüm
kayıpları (kan volümünün % 25-30 unun kaybı) kristaloidler ve
plazma genişleticilerle yerine konulmalı
 Kanama hala devam ediyor ise kan transfüzyonuna
başlanmalıdır
 Total kan hacminin kaybı, %60 a ulaştığı zaman kristaloidler,
plazma genişleticiler ve kana ilaveten TDP, %100 ulaştığı
zaman ise trombosit ilave edilmelidir
 Transfüzyon endikasyonu koyarken kardiyovasküler sistem ve
solunum sistemi hastalarının eritrosit kaybına toleranslarının
daha az olduğu unutulmamalıdır
 Çocuklarda total kan hacminin % 10-15 kaybından sonra kan
transfüzyonuna başlanabilir
 Özetle, kan transfüzyonunda tedaviye başlama kriterleri
kabaca hemoglobin miktarı üzerinden olmaktadır
 Bilinen sağlık sorunu olmayanlarda normovolemi
sağlamak kaydıyla Hb miktarı 7 g/dl rahatlıkla tolere
edilebilirken
 Koroner arter hastalığı ve serebrovasküler yetersizliği
olan hastalarda bu sınır 10g/dl olarak tanımlanmaktadır
TRANSFÜZYON KOMPLİKASYONLARI
 Kan ve kan bileşenlerinin infüzyonuna bağlı
oluşan her türlü yan etki ‘ transfüzyon reaksiyonu’
olarak adlandırılır
 Transfüzyon reaksiyonları gelişme süresine göre
‘erken’ ve ‘geç’ reaksiyonlar
 Oluş mekanizmasına göre ‘immünolojik’ ve
‘immünolojik olmayan’ reaksiyonlar olarak ikiye
ayrılır
İMMÜNOLOJİK
 Akut Hemolitik Reaksiyon
 Geç Hemolitik Reaksiyon






Febril Nonhemolitik Transfüzyon Reaksiyonu
Alloimmünizasyon
Ürtiker ve Anaflaktik Reaksiyonlar
Transfüzyona Bağlı Akut Akciğer Hasarı (TRALI)
Post Transfüzyonel Purpura
Graft Versus Host Hastalığı (GVHH)
İMMÜNOLOJİK OLMAYAN
 Dolaşım Yüklenmesi
 Transfüzyona Bağlı Hemosiderozis
 Mikroagregatlar ve Pulmoner Emboli
 Soğuğa Bağlı Trombopati
 Viral Ve Bakteriyel Bulaşma
ERKEN
1. Akut hemolitik reaksiyon
2. Febril reaksiyon
3. Ürtikeryal-allerjik
reaksiyon
4. Anafilaktik reaksiyon
5. Dolaşım yüklenmesi
6. Mekanik hemoliz
7. Hava embolisi
GEÇ
1. Geç hemolitik reaksiyon
2. Alloimmünizasyon
3. Posttransfüzyonel
purpura
4. GVHH
5. Bakteriyel viral bulaşma
6. Hemosideroz
AKUT HEMOLİTİK REAKSİYON
 Genellikle ABO uygunsuz kan transfüzyonu ile gelişir. Alıcıda
verici eritrositlerine karşı hazır antikor bulunması gerekir
 En tehlikeli transfüzyon reaksiyonudur ve sıklıkla
ölümcüldür. Mortalite ve morbidite verilen kan miktarı ile
orantılıdır. Sıklığı 1/25000
 10-15 ml kan verilmesi reaksiyon için yeterlidir
 İntravasküler hemoliz gelişir
AKUT HEMOLİTİK REAKSİYON
 İlk bulgular ateş, titreme, sırt ağrısı, hipotansiyon, ve
sonrasında hemoglobinüridir
 Anestezi altındaki hastalarda hipotansiyon, taşikardi,
hemoglobinüri ve sızıntı tarzında kanamalardır
 Kural olarak transfüzyondan hemen sonra ortaya çıkan tüm
reaksiyonlar aksi ispatlanana kadar hemolitik
reaksiyondur.!!!
AKUT HEMOLİTİK REAKSİYON - TEDAVİ
 Transfüzyon durdurulur
 İdrar çıkışı 75-100 ml/sa arasında tutulur
( sıvı replasmanı, mannitol veya furasemid )
 İdrar alkalileştirilir 40-70 mEq / 70 kg
bikarbonat
 İdrar ve plazma Hg konsantrasyonları,
 Trombosit, PT, PTT, serum fibrinojen düzeyleri
kontrol edilir
 Hipotansiyon önlenir
GEÇ HEMOLİTİK REAKSİYON
 Transfüzyonu takiben 2-21 gün sonra gelişir
 Hafif semptomatik veya asemptomatik
 Önceki kan transfüzyonları veya gebelik ile eritrosit
antijenlerine hassaslaşmış alıcılarda
 Dikkat çekici bulgu hemoglobin düzeyinde geç
dönemde görülen azalmadır
GEÇ HEMOLİTİK REAKSİYON
 Ekstravasküler Hemolizis (RES)
 Rh sistemi (non-D antijenleri)
 Kell, Duffy, Kidd antijenleri
 Genellikle ılımlı seyreder
 Hemoglobin yıkımına bağlı bilirübin artar
 Destekleyici tedavi uygulanır
FEBRİL NON-HEMOLİTİK TRANSFÜZYON REAKSİYONU
 Lökosit veya trombosit sensitizasyonu sonucu oluşur
 Tüm t. reaksiyonların % 43-75
 Lökositi azaltılmış eritrosit süs ile oran ↓
 Ateş, titreme, başağrısı, halsizlik, bulantı, kusma, göğüs ağrısı
veya sırt ağrısı eşlik edebilir
 Antipiretikler ile tedavi edilir
ALLOİMMÜNİZASYON
Allojenik kan transfüzyonu sonucunda
hastalar, eritrosit, lenfosit, granülosit ve
trombosit yüzey antijenlerine veya plazma
proteinlerine karşı antikor oluştururlar
Bu sonraki transfüzyonlarda sorun olabilir
ALLERJİK REAKSİYONLAR
 Transfüzyonların %1-2’sinde oluşur
 Transfüze edilen plazma proteinlerine karşı
hastanın sensitizasyonu sonucu oluşur
 Belirtiler ürtiker, eritem, ve kaşıntı şeklindedir
 Tedavi: Antihistaminikler
ANAFLAKTİK REAKSİYONLAR
Nadir, ancak yaşamı tehdit eden bir
komplikasyondur
Bir kaç mL kan transfüzyonundan sonra
oluşabilir. IgA eksikliği olan anti-IgA
antikorları taşıyan hastalara IgA içeren kanın
transfüzyonu sonucu oluşur
Anaflaktik reaksiyon tedavisi uygulanır
AKUT AKCİĞER HASARI (TRALI)
Transfüzyon başladıktan sonraki ilk 4 saatte
ortaya çıkar
 Ateş, hipotansiyon, taşipne, dispne ve
grafide diffüz pulmoner infiltratlar saptanır
 Etyolojide lökosit antikorları var
 Tedavi semptomatik
TRALI
(Transfusion related acute lung injury)
POST TRANSFÜZYONEL PURPURA
 Transfüzyondan 1 hafta sonra trombositopeni ve buna bağlı
purpuralarla karekterize tablodur
 Trombosit antijeni negatif kişilerde duyarlılaşma sonrası
oluşan antikorların, donör trombositlerini parçalaması
sonucu oluşur
 Reaksiyon genellikle hafif ve kendini sınırlayıcıdır
 Tedavi; Kortikosteroidler, IVIG
GRAFT-VERSUS-HOST HASTALIĞI
 Kan ve kan ürünleri içindeki canlı lenfositlerce
oluşturulur
 Ciddi immün yetmezliği olan hastalarda
transfüze edilen lenfositler çoğalır ve ateş,
karaciğer disfonksiyonu, döküntüler, diyare ve
kemik iliği hipoplazisi ile karakterize sendroma
neden olurlar, %90 fataldir
 Önlem  Kan ve kan ürünlerinin ışınlanması
TRANSFÜZYONLA OLUŞABİLECEK
ENFEKSİYONLAR
VİRAL
Hepatitler
AİDS(HIV 1-2)
HTLV 1-2
CMV
PARAZİTİK
Malarya
Toksoplazma
Chagas hastalığı
BAKTERİYEL
EBV
Parvo B 19
Sifiliz
Bruselloz
Salmonelloz
Yersinioz
Riketsiyozlar
MASİF TRANSFÜZYON
Hastanın kan volümünün replasmanı / 24 saat
 Hastanın kan volümünün %50’inden fazlasının
transfüzyonu / 3 saat
 Yetişkinlerde 150 mL/dk’dan daha fazla kan
kaybı
MASİF TRANSFÜZYON KOMPLİKASYONLARI
 Trombositopeni







Koagülopati
Hipotermi
Asit-baz dengesizliği
Hb-oksijen affinitesinde 
Sitrat toksisitesi
Hiperkalemi
Pulmoner komplikasyonlar
Komplikasyonlardan kaçınmak ve Güvenli
kan kullanımı için
 Doğru Hasta (Kime?)
 Doğru Endikasyon (Ne için, ne?)
 Doğru Kan (Testleri uygun)
 Doğru Uygulama (Sıcaklık, filtre)
 Etkinliğin değerlendirilmesi