psörġatġk artrġtlġ hastalarda eklem tutulum tġplerġ ve klġnġk
advertisement
T.C. TRAKYA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ ĠÇ HASTALIKLARI ANABĠLĠM DALI ROMATOLOJĠ BĠLĠM DALI Tez Yöneticisi Prof. Dr. Ömer Nuri PAMUK PSÖRĠATĠK ARTRĠTLĠ HASTALARDA EKLEM TUTULUM TĠPLERĠ VE KLĠNĠK ÖZELLĠKLER (Yandal Uzmanlık Tezi) Uzm. Dr. Salim DÖNMEZ EDİRNE-2012 TEġEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince mesleki bilgi ve deneyimimi artırmamda ve tezimin hazırlanmasında her türlü desteğini gördüğüm değerli hocam Sayın Prof. Dr. Ömer Nuri PAMUK‟a, başta İç Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Gülbin ÜNSAL olmak üzere tüm hocalarıma, yardımlarından dolayı Doç. Dr. Özer ARICAN‟a, İstanbul Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı Öğretim Üyelerine, beraber çalıştığımız tüm asistan arkadaşlarıma, ayrı ayrı saygılarımla teşekkürlerimi sunarım. ĠÇĠNDEKĠLER GĠRĠġ VE AMAÇ ............................................................................................................ 1 GENEL BĠLGĠLER ........................................................................................................ 3 PSÖRĠATĠK ARTRĠT ................................................................................................. 3 GEREÇ VE YÖNTEMLER ......................................................................................... 17 BULGULAR ...................................................................................................................... 19 TARTIġMA ........................................................................................................................ 36 SONUÇLAR ....................................................................................................................... 40 ÖZET .................................................................................................................................... 42 SUMMARY ........................................................................................................................ 44 KAYNAKLAR .................................................................................................................. 46 EKLER SĠMGE VE KISALTMALAR ACR : American College of Rheumatology (Amerikan Romatoloji Cemiyeti) ANA : Antinükleer Antikor Anti-CCP : Anti-Cyclic Citrullinated Peptide (Anti Siklik Sitruline Peptit) AS : Ankilozan Spondilit CD : Cluster of Differentiation (Yüzey Farklılaşma Antijenleri) CRP : C-Reaktif Protein DĠF : Distal İnterfalangeal DMARD : Disease Modifying Antirheumatic Drugs (Hastalık Modifiye Edici İlaçlar) ESH : Eritrosit Sedimentasyon Hızı HĠV : Human Immunodeficiency Virus (İnsan Bağışıklık Yetmezliği Virüsü) HLA : Human Lökosit Antijen (İnsan Lökosit Antijeni) ĠL : İnterlökin MHC : Major Histocompatibility Complex (Büyük Doku Uyumu Antijenleri) MTX : Metotreksat PASĠ : Psoriasis Area Severity Index (Psöriazis Alan Şiddet İndeksi) PsA : Psöriatik Artrit RA : Romatoid Artrit RF : Romatoid Faktör TNF : Tümör Nekrozis Faktör GĠRĠġ VE AMAÇ Psöriatik artrit (PsA) eklem destrüksiyonu ile giden, genellikle romatoid faktörün (RF) negatif olduğu, psöriazis ile ilişkili inflamatuvar bir artrit olarak sınıflandırılır (1). Romatoid artritten (RA) farkı çoğunlukla RF‟nin negatif olmasının yanında ve karakteristik radyolojik bulguların olmasıdır (2). PsA‟da kliniğinde distal interfalangal (DİF) eklem tutulumu, asimetrik oligoartrit, daktilit, entezit ve spondilartrit şeklinde tutulum görülebilir. Ayrıca insan lökosit antijeni (human leukocyte antigen-HLA)-B27 pozitifliği ortaya çıkabilir. PsA bu özelliklerinden dolayı seronegatif spondilartritler içerisinde sınıflandırılmaktadır. PsA‟da, eşzamanlı olarak periostit ve ankilozdan dolayı kemik mineralizasyonunda belirgin kayıp olmamaktadır. PsA‟da aynı eklemde belirgin kemik rezorpsiyonunun yanında yeni kemik oluşumu da gözlenebilmektedir (3). Psöriazis, beyaz ırkta prevalansı %1-2‟lere kadar çıkan bir hastalıktır. Toplumda artrit prevalansı %2-3 iken bu oran psöriazisli hastalarda %6-42‟ye kadar çıkabilmektedir (4). Genel popülasyonda PsA prevalansı %0,04-0,1 arasında değişmektedir (5-9). Romatolojik hastalıkların çoğunluğunda olduğu gibi PsA‟nın nedeni tam olarak bilinmemekle beraber genetik, immünolojik ve çevresel faktörlerin hastalık patogenezinde rol oynadığı düşünülmektedir (10). Psöriazis ve PsA‟da cilt ve sinovyal membranda tümör nekroz faktör (TNF)-α ve interlökin (İL)-1 gibi proinflamatuvar sitokinlerin arttığı gösterilmiştir (11). PsA; reaktif artrit, ankilozan spondilit (AS) gibi hastalıklarla beraber klinik özelliklerinden dolayı spondilartritler arasında sayılmaktadır (10). PsA‟da görülen eklem tutulum şekilleri izole monoartritten ciddi erezyonla giden mutilan artrite kadar oldukça geniş yelpazededir. Hastalık periferal eklemlerin yanında aksiyal omurgayı da tutabilmektedir (12). PsA tanısı için özgül olan herhangi bir test yoktur. PsA‟da, 1 RF ve RA için daha spesifik olan “Anti-Cyclic Citrullinated Peptide” (Anti Siklik Sitruline Peptit anti- CCP) sıklığı normal popülasyonla aynı oranda görülmektedir. Psöriatik artrit tedavisinde son dönemlerde belirgin değişiklikler mevcuttur. Önceleri en önemli ajan nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) iken günümüzde TNF blokerleri önemli yer kaplamaktadır. Tedavide hastalık modifiye edici ilaçlar (Disease modifying anti rheumatic drugs-DMARD) ajanlar (metotreksat, sülfasalazin, leflunomid ve hidroksiklorokin), NSAİİ ve kortikosteroidler kullanılmaktadır. Bunlara yanıt alınamaması durumunda ise son dönemlerde TNF blokerleri kullanılmaya başlanmıştır. Özellikle TNF blokerleri ile radyolojik hasarın önlenebildiği gösterilmiştir. Psöriatik artrit toplumda sık görülen romatolojik hastalıklardandır. Yeterli tedavi almayan hastalarda belirgin eklem deformiteleri oluşabilmektedir. Mevcut olan deformitelerin yol açtığı morbiditeden dolayı hasta bireysel olarak etkilenmekle birlikte iş gücü kaybı sonucunda genel toplum da etkilenebilmektedir. Hangi hastalarda deformitenin daha çok gelişebileceği ile ilgili belirgin bilgi yoktur. Mevcut hastalar incelenerek PsA‟nın hangi tipinde daha çok deformite geliştiği, hangi ilaçların bunları önlemede daha etkili olduğu ile ilgili bilgilere ulaşılması planlanmaktadır. Önlenebilecek olan deformiteler sayesinde hastanın göreceği bireysel yararın yanında iş gücü kaybında ve sağlık harcamalarında azalma gibi yararlar olabilir. Çalışmamızda merkezimizde PsA tanısıyla izlenen hastaların eklem tutulum tipleri ve klinik özellikleri değerlendirilecek ve eklem hasarının ilişkili olduğu faktörler belirlenmeye çalışılacaktır. 2 GENEL BĠLGĠLER PSÖRĠATĠK ARTRĠT Tarihçe Psöriatik artrit, genellikle RF‟nin negatif olduğu psöriazis ile ilişkili inflamatuvar bir artrit şeklinde tanımlanabilir (13). Psöriazis ile artrit arasındaki ilişki ilk kez 1818 yılında Alibert tarafından tanımlanmıştır.“Psöriazis arthritique” olarak ise 1860 yılında Bazin tarafından kullanılmıştır (12). RF‟nin tespit edilmesi ile beraber RF ve RA arasındaki ilişkinin tanımlanması, RA için ayrı tanı kriterlerinin belirlenmesi ile PsA üzerinde durulmaya başlanmıştır (5). Amerikan Romatizma Cemiyeti (American College of Rheumatology-ACR) 1964 yılında PsA‟yı ayrı bir hastalık olarak onayladı. ACR, PsA‟nın seronegatif spondilartritler içerisinde incelenmesi gerektiğini vurgulamıştır. PsA‟nın psöriazis ve erozyonla giden, RF‟nin negatif olduğu durum PsA olarak ifade edilmiştir. Aynı zamanda DİF eklemi ve sakroiliak tutulum, asimetrik artrit ve mutilan artrit tanımlamıştır. RA‟dan farklı bir hastalık grubu olduğuna işaret etmek için, RF negatifliğine vurgu yapmak amacıyla seronegatiflik kavramına vurgu yapılmıştır (14). Epidemiyoloji Bir çok çalışmada psöriazisli hastalarda inflamatuvar artritin sık görüldüğü, aynı zamanda inflamatuvar artritli hastalarda da psöriazisin sık görüldüğü bildirilmektedir. Bir çalışmada psöriazisin inflamatuvar artritlerde sıklığının %2,6; osteoartritlilerde ise %0,3 olduğu belirtilmiştir (15). Hellgren (15) yaptığı bir çalışmada RA‟lı hastalarda psöriazis sıklığını %4,5, sağlıklı kontrollerde ise %2,7 olarak bulunmuştur. Seronegatif artritli 3 hastalarda ise psöriazis sıklığı %20,2 olarak bulunmaktadır (16). Seronegatif hastalardaki bu yüksek oranı açıklamak için teoriler ortaya atılmıştır. Bunlar arasında psöriazisin inflamatuvar artritler için tetikleyici olabileceği, psöriazisin inflamatuvar artrit için risk faktörü olabileceği gibi teoriler mevcuttur (4). Genel popülasyonda PsA prevalansı %0,04 - 0,1 arasında değişmektedir (5-9). Shbeeb ve ark. (17) PsA‟nın yıllık insidansını 3,6/100,000 olarak bulmuştur (17). PsA %70 oranında psöriazisden sonra ortaya çıkar. PsA bazen (%10-15) psöriazis ile eş zamanlı olarak saptanabilir. Bazen de (%15-20) önce PsA sonra psöriazis ortaya çıkabilmektedir (10). Erkek/kadın oranı genelde eşit olarak bildirilmektedir. Patogenez Romatolojik hastalıkların çoğunluğunda olduğu gibi PsA‟nın nedeni tam olarak bilinmemekle beraber genetik, immünolojik ve çevresel faktörlerin hastalık patogenezinde rol oynadığı düşünülmektedir (10). a) Genetik faktörler: PsA‟lı hastaların birinci derecede akrabalarında PsA sıklığının artmış olmasından dolayı etiyolojide genetik faktörlerin olabileceği düşünülmüştür (18). Psöriazis konkordansı monozigot ikizlerde %65-72, dizigotik ikizlerde ise %15-30‟dur (19). Yine monozigotik ikizlerde PsA konkordansı %30‟un üzerinde bulunmuştur (20). Seronegatif artritlerde bazı HLA grupları ile hastalığın ilişkisi üzerinde durulmaktadır. PsA‟li hastalarda HLA-B13, -B17, -Cw6‟nın normal popülasyona göre daha fazla olduğu gösterilmiştir (21). HLA-B27 daha çok spinal tutulum ve spondilartrit ile ilişkilidir (5). Ayrıca sınıf II ana doku uyuşum antijenlerinden HLA-DR4, Cw*0602, büyük doku uyumu antijenleri (major histokompatibilite-MHC) class I zincir ilişkili polimorfizmin, hastalık gelişimine risk oluşturduğuna dikkat çekilmiştir (22). b) Çevresel faktörler: PsA etiyolojisinde birçok çevresel faktörden bahsedilmektedir. Enfeksiyonlar: PsA gelişiminde enfeksiyöz etkenler iki nedenden dolayı düşünülmüştür. İlki seronegatif spondilartritlerin etiyolojisinde sıklıkla enfeksiyonların yer alması, ikincisi ise guttat psöriazisin streptokokkal üst solunum yolu enfeksiyonu ile bağlantılı olmasıdır (3). Ancak PsA‟lı hastalardan alınan eklem sıvısı incelemelerinde genelde herhangi bir üreme saptanmamıştır. Son çalışmalarda sinovyal dokudaki T hücrelerin hastalık patogenezinde herhangi bir rolü gösterilmemiştir (23). İmmün yetmezlik sendromları: Bazı insan bağışıklık yetmezliği virüsü (human immunodeficiency virus-HIV) enfeksiyonlu hastalarda, psöriazis ve PsA prevalansının yükseldiği bildirildiğinden dolayı enfeksiyonla ilişki düşünülmüştür (24). Zambia‟da PsA‟lı hastaların yaklaşık %94‟ü HIV pozitif iken bu oran genel toplumda %30 civarındadır (25). Bu 4 ilişki HIV enfeksiyonu nedeniyle oluşan immün yetmezliğe bağlı enfeksiyonlardan kaynaklanıyor olabilir. Bu nedenle yüzey farklılaşma antijenleri (cluster of differentiationCD) 4 ve CD8 dengesinin PsA patogenezinde önemli rol oynayabileceği düşünülmektedir. Travma: Koebner fenomeni psöriazisli hastalarda iyi blinen bir durumdur. Travma veya cilt hasarı, papiller tabakayı etkilediğinde psöriazis lezyonları gelişebilmektedir (24). Posttravmatik başlangıçlı PsA‟da artmış Koebner fenomeni mevcuttur (26). PsA‟da artmış mikrotravma sonrası aktive olan inflamasyon hücrelerinin, sitokinlerin (İL-1, TNF) hasarlanmış eklem ve tendonlara gitmesi ve substans P‟nin sinovyal dokuda artması rol oynamaktadır (4). Psikolojik stres: PsA‟lı hastaların büyük çoğunluğunda stresin psöriazis ve eklem tutulumunda etkili olabileceği söylenmektedir, ancak bu durum ispatlanamamıştır (27). İmmünolojik faktörler: Psöriatik plaklarda, epidermal hiperplazi, inflamatuvar hücre birikimi ve papiller dermal damar anomalileri gözlenmektedir. PsA‟lı olgularda gözlenen, inflamasyonlu sinovyal dokuya ait temel patolojik özellikler, eklemi saran tabakada hiperplazi, inflamatuvar hücre birikimi ve belirgin vaskülarite artışıdır. İnflamatuvar hücre infiltratları, entezeal tutulum bölgelerinde, özellikle komşu kemik iliğinde gözlenmektedir. 1-T hücrelerinin rolü: Hem psöriazis, hem de PsA patogenezinde T hücrelerin ve proinflamatuvar sitokinlerin rolü vardır. Her iki hastalığın tedavisinde, T hücreleri veya sitokinleri hedef alan tedaviler etkili olabilir. Psöriatik deri ve sinovyal dokuda CD4+ T hücreleri en sık görülen hücre türü iken, entezis ve sinovyal sıvıda CD8+ T hücreleri daha çok görülmektedir (24). Yeni yapılan çalışmalarda direkt T hücrelerini hedef alan biyolojik ilaçlar bulunmuştur. İnsan kaynaklı monoklonal IgG1 antikoru olan efalizumab ile insan kaynaklı LFA-3/IgG1 füzyon proteini olan alafaceptin, psöriazis ve PsA tedavisinde faydalı etkileri gösterilmiştir (28). 2-Vasküler rol: PsA‟da sinovyal doku ve ciltteki morfolojik damar değişiklikleri RA‟dan farklı gözükmektedir. RA‟da damarlarda hipertrofi ve hiperplazi gözükürken, PsA‟da ise kalınlaşma ve perivasküler inflamasyon gözükmektedir (29). PsA tedavisinde kullanılan metotreksat (MTX) sonrası bu infiltrasyonda azalma görülebilmektedir (30). Psöriazisli hastalarda, TNF-α, “transforming growth faktör beta”, “platelet-kaynaklı growth faktör” ve “vasküler endotelyal growth faktör” ekspresyonu yüksek saptanmıştır. Bu moleküller endotelial hücrelerde fonksiyon ve anjiyogenez gibi çok sayıda değişimden sorumlu tutulmaktadır (11). Bu büyüme faktörlerinin varlığı ve PsA‟da oluşan spesifik vasküler 5 değişiklikler anjiyogenezin cilt ve eklem inflamasyonunda önemli rol alabileceğini düşündürmektedir (24). 3- Proinflamatuvar sitokinler: Psöriazis ve PsA‟da cilt ve sinovyal membranda proinflamatuvar sitokinlerin arttığı gösterilmiştir (özellikle TNF-α ve İL-1) (11). Sinovyal doku örneğinde TNF-α, İL-1, İL-15 ve İL-10 seviyelerinin osteoartritli hastalara göre arttığı bulunmuştur. sinovyal Aktive T hücrelerden ve mezenkimal hücrelerden salınan TNF-α ve İL-1 hücre proliferasyonunu ve eklem yıkımında rol oynayan matriks metalloproteinazların salınımını da uyarır. Proinflamatuvar sitokinlerden TNF-α‟nın psöriazis ve PsA‟da önemli rol oynaması anti-TNF tedavinin önemini de ortaya koymaktadır. Benzer şekilde nükleer faktör kappa B (NFkB) seviyelerinin PsA‟lı hastaların cilt ve sinovyal dokularında arttığı gösterilmiştir. Bu veriler bazı sitokinlerin PsA‟da inflamasyonu tetikleyici rollerinin olabileceğini düşündürmektedir. Osteoklastogeneziste NFkB ligandın reseptör aktivatör düzeylerinin eklem ve sirkülasyondaki osteoklast prekürsörlerinde arttığı gösterilmiştir. Bu hastalardaki ciddi erezyonları açıklayabilecek bir neden olarak gözükmektedir (31). Cilt lezyonlarının yaygınlığı ile sinovit arasında belirgin korelasyon yoktur. Anti T hücre tedavisi olarak kullanılan siklosporin-A ile cilt ve sinovit açısından yanıt alınabilmekle beraber bu yanıt aynı düzeyde olmamaktadır (32). TNF blokerleri ile yapılan bir çalışmada da cilt lezyonlarına etki sinovite göre daha belirgin bulunmuştur (33). Klinik Psöriatik artrit; reaktif artrit, AS gibi hastalıklarla beraber klinik özelliklerinden dolayı spondilartritler arasında sayılmaktadır (10). PsA‟da görülen eklem tutulum şekilleri izole monoartritten ciddi erezyonla giden mutilan artrite kadar oldukça geniş yelpazededir. Hastalık periferal eklemlerin yanında aksiyal omurgayı da tutabilmektedir (12). PsA‟da görülen eklem tutulum şekilleri Tablo 1‟de gösterilmiştir. Psöriatik artrit her iki cinste eşit görülürken, psöriatik spondilartropati yaşlı erkeklerde daha sık görülme eğilimindedir (E/K: 6/1). Psöriatik spondilartropatinin şiddeti ankilozan spondilitten daha azdır. Psöriatik spondilartropatinin önemli özelliklerinden birisi genelde periferik artritin de görülmesidir (5). Psöriatik artrit ile ilgili ilk sınıflama 1973‟de Moll ve Wright (18) tarafından yapılmıştır. Bu kriterlere göre hastada psöriazis tanısı bulunmalıdır (2). 6 Tablo 1. Psöriatik artritte eklem tutulum Ģekilleri (2) Psöriatik artritte eklem tutulum tipleri Sıklığı (%) Distal interfalangeal eklem tutulumunun baskın olduğu artrit 25-60 Artritis mutilans <10 Simetrik poliartrit (Romatoid artrit benzeri) 25 Asimetrik oligoartiküler artrit 70 Spondilit ağırlıklı artrit 40 Psöriatik artrit için “Classification of Psoriatic Arthritis” (CASPAR) grubunun 2006 yılında yaptığı çalışma sonrası yeni bir sınıflama geliştirmiştir. Bu kriterler PsA klasifikasyonu için geliştirilmiştir. PsA için bu kriterlerin spesifikliği ve sensitivitesi oldukça yüksek bulunmuştur. CASPAR kriterlerine göre PsA tanısı için psöriazis varlığı zorunlu değildir. Tablo 2‟de CASPAR kriterleri görülmektedir (34). Tablo 2. Psöriatik artrit klasifikasyon kriterleri (34) Puan 2 1 1 1 1 Kategori Psöriazis varlığı veya öyküsü veya aile öyküsü Tırnak değişikliği Romatoid faktör negatifliği Daktilit varlığı veya öyküsü Radyografide (el veya ayak) jukstaartiküler yeni kemik oluşumu Açıklama Hastanın birinci veya ikinci derece yakınlarında öykü bulunmalıdır Onikoliz, pitting veya hiperkeratoz ELİSA veya nefolometrik Parmağın tamamında şişme Osteofit formasyonu dışlanmalıdır. İnflamatuvar artrit yanında PsA tanısı için puan ≥3 olmalıdır. Eklem tutulum Ģekilleri: En sık kullanılan sınıflama kriterleri Moll ve Wright tarafından geliştirilen, PsA‟yı 5 alt tipe ayıran kriterlerdir. Ayrıca bunların farklı subtipleri olabilmektedir ve birbirine benzeyen eklem tutulumları ile karşımıza çıkabilmektedir. Başlangıçta monoartrit ile başlayıp sonrasında poliartrite dönebilmektedir. Artritis mutilans genelde uzun hastalık süresi sonrası oluşmaktadır (35). 7 1-Distal interfalangeal eklem tutulumu: PsA‟da DİF eklemlerin tutulumu, diğer hastalıklardan ayırt edici özellik olarak düşünülür. DİF eklemin tutulumu, PsA‟lı hastalarda diğer inflamatuvar artritlere göre daha sık tutulur (12,36). Bir çok çalışmada simetrik DİF eklem tutulumunun %56 oranında PsA ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (35,37). Simetrik veya asimetrik olabilir, bir veya daha fazla DİF eklemi tutulabilir, diğer eklem tutulum şekilleriyle birlikte olabilir (10). DİF eklem tutulumunun PsA‟nın diğer iki önemli özelliği olan daktilit ve tırnak distrofisi ile de ilişkisi bilinmektedir (12). 2- Oligoartiküler veya monoartiküler artrit: Bu tutulum şekli değişik serilerde %11-70 arasında bildirilmektedir (13,37). PsA‟nın başlangıcında yaklaşık %90 civarında bu tutulum şekli görülmektedir (38). Psöriaziste eklem tutulumunun en karakteristik şeklidir. Diz gibi büyük eklemler yanısıra DİF, proksimal interfalangeal, metakarpofalangeal ve metatarsofalangial eklemleri asimetrik olarak tutar. Daktilite yol açabilir (5). Aynı zamanda bu patern, erkek hakimiyetine sahiptir (12). 3-Simetrik poliartrit: PsA için ilk yıllarda asimetrik tutulum tanımlansa da RA benzeri simetrik tutulum olabilmektedir. Simetrik tutulum daha çok el ve ayak parmaklarında olmaktadır. Kadın hakimiyeti daha fazla görülmektedir (37). RA ile karışabilmekle beraber DİF eklemlerin daha sık tutulumu, DİF ve proksimal interfalangial eklemlerde kemik ankilozuna eğilimin daha fazla olduğu gözlenmektedir (5). Poliartiküler form PsA başlangıcında %3 oranında görülmektedir, daha çok uzun hastalık süresine sahip hastalarda görülmektedir (12). Bu hastalarda eklem destrüksiyonu daha fazla görülmektedir. 4-Artritis mutilans: Genelde, subluksasyonla giden, ciddi hasar görmüş eklemlere ve teleskopik parmaklara yol açan bozukluğun olduğu destrüktif eroziv artritin son dönemi olarak tanımlanır (39). Artritis mutilans, uzun süren hastalık ve kadın hakimiyeti ile ilişkilidir (12). 5-Spondiloartropati: PsA‟da spondilartrit çok baskın olarak görülmemektedir. Daha dikkatli incelenirse hastalarda %20-40 civarında aksiyal omurga tutulumu görülebilir; bu oran uzun süreli izlemde %51‟e kadar çıkabilmektedir (12,40). Sakroiliak tutulum simetrik veya asimetrik olabilmektedir. Bilateral tutulumun HLA-B27 ile güçlü bir ilişkisi vardır (41). Bu hastalarda spinal tutulumda takipte ortaya çıkabilmektedir. Spinal tutulumda servikal tutulum daha fazla görülmektedir. Spinal tutulum iki şekilde olabilir. Biri AS benzeri ankilozla giden, diğeri ise erozif/inflamatuvar tiptedir (42,43). 8 Diğer muskuloskeletal özellikler: 1-Daktilit: Daktilit veya sosis parmak seronegatif spondilartritlerin genel bulgusudur. El veya ayakta tek parmağın tamamen şişliği şeklinde ortaya çıkmaktadır. Daktilit, PsA‟lı hastaların takibinde yaklaşık %30-40‟ında ortaya çıkabilmektedir (37,40). Genelde bir veya iki parmak etkilenirken ayak parmaklarının tutulumu elden daha fazla olmaktadır (44). DİF eklemlerin tutulumu ile daktilit arasında bir ilişki vardır (15). Daktilit görülen parmakta erozyon daha fazla görülmektedir (44). Manyetik rezonans ile daktilitli parmakta yumuşak doku ödemi, fleksör tenosinovit, kemik ödemi ve sinovit görülmektedir (45). 2-Entezit: Semptomatik entezopati PsA‟da %20-40 oranında görülmektedir (46). Tendonun kemiğe tutunduğu yerlerdeki inflamatuvar lezyonlar, Spondilartritlerin önemli bir özelliğidir ve tüm spondilartritlerde bu inflamatuvar lezyonun anahtar patogenik rolü olduğu bilinmektedir (12). PsA‟da entezit en çok aşil tendonu ve plantar fasyada görülmektedir. Entezit oligoartiküler tipte daha sık gözlenir (5). 3- Periferal ödem: Periferik ödem inflamatuvar artritlerde olduğu gibi PsA‟da da olabilmektedir. Daha çok alt ekstremitede ve simetrik olarak görülmektedir. PsA başlangıcında veye sonraki yıllarda ortaya çıkabilir. Etkilenmiş olan bölgede tenosinovit, lokal entezit, ödem görülebilmektedir (47). Genellikle steroid tedavisine iyi yanıt vermektedir. Ayrıca periferal ödem yapan nedenler arasında lenfödem de bildirilmektedir (48). 4- Sinovit, akne, püstülozis, hiperostozis ve osteitis sendromu: SAPHO sendromu (sinovit, akne, püstülozis, hiperostozis ve osteitis) nadir görülmekle beraber PsA‟nın subgrubu olarak sınıflandırılmaktadır. PsA‟lı hastalarda %3‟ten az olarak görülmekle beraber SAPHO‟lu hastaların %67‟sinde psöriazis bulunmaktadır (49). 5- Psöriatik onikopakidermoperiostitis: Çok nadir vakalarda bildirilen psöriatik onikopakidermoperiostitiste bir veya birden fazla parmak ucunda ciddi tutulum, ciddi tırnak değişikliği, yumuşak doku şişliği ve grafilerde periostal reaksiyon görülmektedir (50). 6- Cilt değişiklikleri: Psöriatik lezyonlar hafiften çok yaygın forma kadar olabilmektedir (51). Cilt lezyonunun ciddiyeti ile PsA şiddeti arasında ilişki yoktur (52). Bununla beraber %30-40 hastada psöriatik lezyonların arttığı dönemde PsA‟da alevlenmeler olabilmektedir (51). 7- Tırnak tutulumu: Komplike olmayan psöriaziste tırnak tutulumu %20-40 iken PsA‟lı hastalarda tırnak tutulumu yaklaşık olarak %60-80 arasındadır (37). Tırnak değişikliği olarak onikoliz, pitting, çizgilenme, hiperkeratoz görülebilmektedir (12). Tırnak değişikliği artritten 1-2 yıl önce ortaya çıkabilmektedir (2). DİF eklem artriti ile tırnak değişikliği arasında yakın ilişki (%80-100) bulunmaktadır (12). Tırnak değişikliği olanlarda DİF eklem 9 tutulumu, DİF eklem tutulumu olanlarda ise tırnak değişikliği fazla oranda görülmektedir (52). 8- Diğer tutulumlar: Göz tutulumu olarak en fazla konjuktivit gözükürken, üveit yaklaşık %7 hastada görülebilmektedir. Ayrıca oral ülserasyon, üretrit, aort kapak hastalığı da PsA‟lı hastalarda görülebilmektedir (53). Laboratuvar Bulguları Psöriatik artrit için tanısal bir laboratuvar testi yoktur. Birçok çalışma hastalığı aktif dönemlerinde akut faz değerlerinin yükselebileceğini göstermektedir. Genel olarak kronik hastalık anemisi, hipoalbuminemi, eritrosit sedimentasyon hızı (ESH), C-reaktif protein (CRP) ve fibrinojen düzeyleri hastalık aktivitesi ile ilişkilidir (12). Hipergamaglobulinemi de PsA‟lı hastalarda görülebilmektedir. Artmış IgA düzeylerinin spondilartrit ile ilişkisi bildirilmiştir (41). Özellikle poliartrikülerli hastalarda CRP ve ESH değerleri ile hastalık aktivasyonu arasında korelasyon mevcuttur (49). RF pozitifliği yaklaşık olarak %5-10 civarındadır (37). Anti-CCP düzeyi PsA‟lı hastalarda %6-10 civarındadır (54). Bu pozitiflik daha çok poliartriküler tipte ve kadınlardadır. Antinükleer antikor (ANA) pozitiflik oranı ise %10-14 arasında seyretmektedir (5,37). Hiperürisemi deri lezyonunun şiddetine göre %10-20 vakada tespit edilebilmektedir. Bu durum muhtemelen hızlı hücre döngüsüne bağlı artmış nükleoprotein katabolizması sonucudur (5). Ürik asit seviyesi ile cilt tutulumu arasında bir ilişki yoktur. Radyografik DeğiĢiklikler 1- Periferik değiĢiklikler: DİF eklem tutulumu ve asimetrik oligoartrit PsA‟da iyi tanımlanan özelliklerdendir. Entezis bölgesinin tutulumu plantar fasya veya aşil tendonu gibi yeni kemik oluşumuna yol açabilir. Psöriazis olan hastalarda deformite olmayanlara göre daha fazla görülmektedir. RF pozitif olan psöriazisli grupta hasar daha az olmaktadır (55). PsA‟lı hastalarda erezyon %35-70 arasındadır (37). Erezyon uzun hastalık süresi ve poliartiküler formda daha fazladır (40). Sık görülen DİF eklem tutulumu RA‟dan ayrımında önemlidir ve periartiküler osteopeni PsA‟da pek olmamaktadır. Destrüktif değişikliklerden olan kalem hokka görünümü entezis sonucunda ortaya çıkmaktadır. Proliferatif değişiklikler olarak periostit, bıyık görünümü, ankiloz ve eklem füzyonları olabilmektedir (12). 2-Spinal değiĢiklikler: Sakroiliak tutulum, asimetrik veya simetrik şekilde olabilmektedir. Asimetrik tutulum AS‟den daha fazla görülmektedir. Spinal tutulumda AS‟den farklı olarak zigoapofizyal tutulum ve lomber vertebra tutulumu daha azdır (56). 10 PsA‟da asimetrik ve atlamalı vertebra tutulumu ile servikal tutulum daha fazla görülmektedir (56). Omurgada görülen paravertebral ossifikasyon ya da „tıknaz‟ sindesmofitler AS‟deki marjinal sindesmofitten farklı olarak görülmektedir (10,12). Ayırıcı Tanı Psöriatik artrit klinisyenler için tanıda önemli ipuçları veren bir hastalıktır. İzole entezitten spondilit veya poliartrite kadar giden oldukça geniş bir yelpazesi mevcuttur. Hiperürisemi %20 civarında görüldüğü için, kristal artropatilerinin de dışlanması gerekmektedir (12). Bu nedenle gerekli olduğu durumlarda eklem sıvısının incelenmesi gerekli olabilir. PsA‟nın travma sonrası gelişebileceği veya alevlenebileceği bilinmektedir. Travma sonrası artritin kalıcı olduğu durumlarda PsA akla gelmesi gereken hastalıklardandır (5). Psöriatik artrit ile RA ayrımı bazen oldukça zordur. Genelde RF‟nin negatif olması, asimetrik eklem tutulumu, DİF eklemlerininin tutulumu, sakroiliak ve spinal tutulum, cilt ve tınak değişikliklerinin olması, entezit ve daktilit PsA‟da daha çok görülmektedir (Tablo 3) (12). Tablo 3. Psöriatik artrit-Romatoid artritin özelliklerinin karĢılaĢtırılması (12). Özellik Erkek:Kadın RF Pozitifliği DĠF Eklem Tutulumu Eklem Tutulum Paterni Sakroiliak/Spinal Tutulum Diğer Kas Ġskelet Bulguları Psöriatik Artrit 1:1 <%10 %30-50 Asimetrik %35/ Tüm vertebra Entezit Daktilit Periartiküler Eritem Romatoid Artrit 2:1 %80 Çok nadir Simetrik Servikal tutulum Ekstra Artiküler Tutulum Cilt bulgusu Tırnak değişikliği Nodül Sikka semptomları Vaskülit Radyoloji Erezyon (DİF eklem) Periostit Kemik proliferasyonu Periartiküler osteopeni Erezyon (el bileği) RF: Romatoid Faktör, DĠF: Distal İnterfalangeal. Özellikle DİF eklem tutulumunun olduğu durumda osteoartrit ile ayrımı zordur. Heberden ve Bouchard nodülü ile 1. karpometakarpal eklem tutulumu daha çok osteoartritte görülmektedir (5). 11 Cilt veya tırnak bulgusunun olmadığı durumlarda, PsA ile diğer artropatilerden ayırımı zordur (12). PsA‟yı düşündüren bulgular DİF eklem tutulumu olması, sosis parmak, asimetrik eklem tutulumu, aksiyal tutulum ile enfeksiyon hikâyesi olmadan periferik tutulumun olması ve tırnak değişikliklerinin olmasıdır (10). Tablo 4‟te AS ile PsA klinik ve laboratuvar bulguları karşılaştırılmaktadır (12). Tablo 4. Psöriatik artrit-Ankilozan spondilitin özelliklerinin karĢılaĢtırılması (12). Özellik Erkek:Kadın Psöriatik Artrit 1:1 Ankilozan Spondilit 9:1 Sakroiliak/Spinal Tutulum <%35 %100 Spinal Hareket Az Çok az Periferik Tutulum %90-95 %40 Alt ve üst ekstremite Alt ekstremite Büyük ve küçük eklemler Büyük eklemler Daktilit Sık Nadir HLA-B27 %10-25 %90 Atlamalı tutulum Devamlı tutulum Asimetrik Simetrik Tıknaz sindesmofit Klasik sindesmofit Periferik Tutulum ġekli Spinal Radyoloji Prognoz Çok az sayıda prospektif çalışmada PsA‟daki prognoza bakılmıştır. RA‟ya göre sakatlık daha az görülmektedir (12). ACR sınıflamasına göre evre III-IV fonksiyonel yetmezlik %11-42 arasındadır (37). Poliartrit ile fonksiyonel yetmezlik arasında korelasyon bulunmuştur. PsA başlangıcında 5‟ten fazla eklem tutulumunun olduğu durumlarda progresif eklem deformitesi daha fazla görülmektedir. HLA-B27 pozitif olanlarda da deformite daha fazla görülmektedir (57). Mortalite ile ilgili yapılan bir çalışmada PsA‟lı hastaların mortalite oranının normal toplumdan farklı olmadığı gösterilmiştir (38). En sık mortalite nedenleri kardiyovasküler, malinite ve solunum sistemi ile ilgilidir (58). Mortalite açısından radyolojik hasarın, yüksek sedimentasyonun ve önceden DMARD kullanımının prediktör değeri bulunmuştur (59). 12 Tedavi Tedavi ölçütleri: Psöriatik artrit tedavisi son yıllardaki gelişmelerden sonra belirgin olarak değişmiştir (18). Erken dönemde dahi hastalarda eklem erezyonları görülebilmektedir. (60). Yedi yıllık takipte en az beş eklemde hasar oranı %20‟den %40‟a kadar çıkmaktadır (53). PsA ile ilgili tedaviler genelde RA tedavisine benzemektedir, ancak her iki hastalık birbirinden farklıdır. Hastalığın tedavisinde genelde beş nokta dikkate alınmaktadır. Bunlar psöriazis ve tırnak değişiklikleri, periferik eklem hastalığı, aksiyal tutulum, entezit ve daktilittir (Şekil 1) (61). Tedavide kullanılan DMARD‟ların hastalık üzerine etkisi hakkında randomize kontrolü çalışma yoktur (62). Periferik Artrit Daktilit Cilt-Tırnak Hastalığı Psöriatik Artrit Entezit Aksiyal Hastalık ġekil 1. Psöriatik Artritin Klinik Bulguları (3) Psöriatik artritte görülen klinik bulguların yönetimi: Psöriazis: Psöriazis şiddetini değerlendirmek için psöriazis alan şiddet indeksi (psoriazis area severity index-PASİ) skoru kullanılmaktadır (63). Bu indekste cilt kalınlığı, kızarıklık, hastalık bölgesi ve tutulan alana bakılmaktadır. PsA‟lı hastaların çoğunda cilt tutulumu hafif olduğu için PASİ skoru çok kullanışlı değildir. Periferik Artrit: Periferik hastalık takibinde ACR kriterleri kullanılmaktadır. Altmış sekiz şiş ve 66 hassas eklem RA‟da kullanılmaktadır. PsA‟lı hastalarda ise bu sayılar 76 şiş, 78 hassas olarak takip edilmektedir. Eklem değerlendirilmesi ile beraber doktorun klinik 13 değerlendirmesi, hastanın kalite yaşam skorunu değerlendirmesi, akut faz yanıtı takipte kullanılmaktadır (64). Aksiyal Hastalık: Psöriatik artritli hastalarda %25-78 oranından görülmektedir. Hastalarda heterojen bir tutulum mevcuttur. Aksiyel tutulum için belirgin bir değerlendirme ölçütü yoktur (65). Entezit: Entezit, tendon ve eklem kapsülü tutulumu PsA için önemli bir özelliktir. Entezit açısından oluşturulan değerlendirme ölçütlerinde 66 veya 17 entezit bölgesindeki hassasiyete bakılmaktadır. Ancak takipte entezit açısından önemli yerler aşil tendonu ve plantar fasyadır (66). Daktilit: Daktilit veya parmakta şişme hastaların yaklaşık yarısında görülebilmektedir. Daktilit ile ilgili ölçütler hâlâ geliştirme aşamasındadır (67). Farmakolojik Tedavi Psöriazis Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar ve glukokortikoidler: NSAİİ hastalığın tedavisinde en çok kullanılan ilaçlar olmakla beraber plasebo kontrollü randomize çalışmalar yoktur (68). Daha çok muskuloskeletal ağrı semptomları olan PsA hastalarında kullanılmaktadır (69). Kortikosteroidler: Bu ilaçlarla ilgili de randomize çalışmalar yoktur. Dermatologlar kortikositeroidlerin doz azaltılması sırasında cilt lezyonlarının aktive olabileceğini düşündükleri için kullanımını pek önermemektedir (10). Metotreksat: Sistemik ilaç olan MTX tedavide oldukça yaygın kullanılmasına rağmen kontrollü çalışmalarda etkinliğine ilişkin kanıt sayısı çok azdır (69). Plasebo kontrollü çalışmalarda toksisitesi daha fazla saptanmış, şiş ve hassas eklem sayısında belirgin azalma gözlenmemiştir (70). PsA‟lı hastalarda RA‟lı hastalara göre karaciğer fibrozisi daha fazla saptanmıştır. MTX 7,5-15 mg/hafta olarak önerilmektedir. Böbrek fonksiyon bozukluğu olanlarda doz ayarlaması yapılmalıdır (10). Sülfasalazin: Sülfasalazin (2-3gr/gün) ile yapılan çalışmaların sonuçları farklı olmakla birlikte plasebo ile karşılaştırıldığında etkili bir ilaç olarak görülmektedir. PsA‟da cilt bulgularına yanıt görülmemesi ve gastrointestinal intolerans nedeniyle kullanımda ilk seçilen ilaç değildir (69). Siklosporin: Siklosporin ile ilgili randomize kontrollü çalışma yoktur. Bir çalışmada sülfasalazine göre hem cilt, hem de eklem bulguları üzerine daha etkili bulunmuştur (71). Radyolojik hasar üzerine etkisi gösterilmemiştir. Yan etki olarak nefrotoksisite, gingival 14 hiperplazi, hipertrikoz ile hipertansiyon olabilir ve bu yan etkiler ilaç sonrası genelde geri dönüşlüdür (4). Leflunomid: Pirimidin sentezini inhibe ederek T hücrelerinin baskılanmasını sağlamaktadır. Plasebo grubuna göre PsA‟lı hastalarda hassas ve şiş eklem sayısında azalma görülmüştür. Diyare ve karaciğer enzim yüksekliği gibi yan etkiler %13,5 hastada görülmüştür. Radyolojik hasar üzerine etkisi bilinmemektedir (72). Anti TNF ilaçları: TNF-α blokerlerinden etanercept (solübl füzyon proteini), infliksimab (kimerik monoklonal antikor) ve adalimumab (humanize monoklonal antikor) gibi biyolojik ajanlar PsA tedavisinde son dönemde onay almış olan ilaçlardır. Bu ilaçlarla ilgili yapılan Faz II ve III çalışmalarında plaseboya göre etkili oldukları gösterilmiştir (32,73,74). Her üç ilaçta da ACR yanıtları plaseboya göre belirgin olarak üstün çıkmıştır. Psöriatik lezyonlar üzerine etanerceptin etkisi daha az saptanmıştır. Radyolojik hasar üzerine üç ilacın da etkili olduğu bildirilmiştir. Plasebodan farklı olan yan etkilerinin başında enfeksiyon gelmektedir. Ko-stimülasyon blokerleri: T hücre düzenleyici ajanlar olarak alefasept (insan füzyon proteini) ve abatacept (rekombinant insan füzyon proteini) tedavide kullanılabilmektedir. Alafasept ile ilgili çalışmalar daha çok psöriazisli hastalarda mevcuttur. PsA‟da etkinliği ile ilgili bir çalışmada etkinliği gösterilmiştir. Diğer ilaçların kullanılamadığı durumlarda tercih edilebileceği belirtilmektedir (75). Abatacept ise RA‟da kullanılmaya başlanmış olan ilaçtır. Faz II çalışmada PsA‟da etkinliği saptanmıştır. Diğer TNF blokerlerinin kullanılamadığı durumlarda tercih edilebilir (76). Ustekinimab: İL-12/İL-23 inhibisyonu üzerinden etki etmektedir. Başlangıçta psöriazis tedavisinde kullanılmaya başlanmış olan ustekinimab ile ilgili PsA‟da yapılan plasebo kontrollü çalışmada faydası gösterilmiştir. Cilt bulgularında belirgin iyileşme olurken, entezit ve hasta fonksiyonlarında iyileşme de gözlenmiştir (77). Diğer tedaviler: Üstteki tedaviler dışında vaka bazında bazı ilaçlar denenmiştir. İL-1 antagonisti olan anakinra, anti CD-20 olan rituksimab, İL-6 reseptör antikoru olan tosilizumab, janus kinaz-3 inhibitörü, reseptör aktivatör nükleer faktör kappa B inhibitörü olan denosumab ile ilgili vaka çalışmaları mevcuttur (78-80). 15 Günümüzde PsA‟nın tedavisinde kullanılan ilaçlar Tablo 5‟te özetlenmiştir. Tablo 5. Psöriatik artritin özelliğine göre tedavide kullanılan ilaçlar Periferik Cilt-Tırnak Aksiyal Daktilit Entezit Artrit Hastalığı Hastalık NSAĠĠ + - + - - Ġntraartiküler steroid + - - - - Topikal Ġlaçlar - + - - - Fizyoterapi - - + - - Psöralen/Ultraviyole - - - - - DMARD + + - - - Biyolojik Ġlaçlar + + + + + NSAĠĠ: Nonsteroid antiinflamatuvar ilaç, DMARD: Hastalık modifiye edici ilaç. 16 GEREÇ VE YÖNTEMLER Çalışmamız Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı Polikliniğinde Şubat 2012-Nisan 2012 tarihleri arasında gerçekleştirildi. Romatoloji Polikliniğine 2000-2010 tarihleri arasında başvuran ve CASPAR kriterlerine göre PsA tanısı alan hastaların dosyaları incelenerek gerçekleştirildi (34). Çalışmamız CASPAR çalışma grubunun PsA için tanımladığı sınıflandırma kriterlerini dolduran 172 PsA hastası ile gerçekleştirildi. Kontrol grubu olarak Dermatoloji polikliniğinden 61 ardışık psöriazis hastası alındı. Çalışma protokolünün amacı, gereç ve yöntemlerinin gözden geçirilmesi sonucunda, Helsinki Deklarasyonu Kararlarına, Hasta Hakları Yönetmeliği‟ne ve etik kurallarına uygun olarak tasarlandığına ilişkin Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından 22.02.2012 tarihinde 2012/77 kodlu etik kurul onay belgesi alındı (Ek 1). Çalışma için herhangi bir yerden maddi destek alınmadı. Hasta dosyalarından demografik özellikler, psöriazis tipi ve süresi, psöriatik artrit tipi ve süresi, hassas ve şiş eklem sayısı, tedavi için kullanılan ilaçlar, mevcut olan grafilerden eklem hasarı, laboratuvar değerleri kaydedildi. Hasta dosyalarında bulunamayan laboratuvar değerleri için hastane otomasyon sistemi kullanıldı. Elde edilen veriler Minitab Release programı kullanılarak değerlendirildi. PsA‟lı hastalar başlangıçta kadın ve erkek olarak ayrılarak klinik özellikler, laboratuvar bulguları ve kullanılan tedaviler açısından karşılaştırıldı. Ayrıca hastalar PsA‟da görülen eklem tutulum tiplerine göre ayrıldı. Eklem tutulum tipleri kendi aralarında; klinik özellikler, laboratuvar bulguları ve tedaviler açısından karşılaştırıldı. Tüm grupların özellikleri ve p değerleri tablolarda verildi. 17 ĠSTATĠSTĠKSEL DEĞERLENDĠRME Verilerin istatistiksel değerlendirilmesi, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Bilgi İşlem Merkezi‟ndeki S0064 Minitab Release 13 (Lisans No: wcp1331.00197) programları kullanılarak yapıldı. Kategorik verilerin karşılaştırılmasında ki-kare testi ve gerekli durumlarda “fisher exact test” kullanıldı. Gruplara ilişkin veriler normal dağılıma uyduğundan iki gruba ilişkin sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında “eşlenmemiş t testi” kullanıldı. İkiden fazla gruba ait sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında tek yönlü varyans analizi (ANOVA) testi kullanıldı. Anlamlı bulunan verilere ilişkin karşılaştırmada post-hoc Tukey testi kullanıldı. Korelasyon analizinde Pearson korelasyon testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi, ilgili testlerle birlikte verildi ve p<0.05 olduğu durumlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. 18 BULGULAR GENEL ÖZELLĠKLER Çalışmaya Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı‟nda, 2000-2011 yılları arasında PsA tanısı ile izlenen, 104 kadın, 68 erkek toplam 172 hasta alındı. Kontrol grubu olarak 30 kadın, 31 erkek toplam 61 psöriazis olgusu değerlendirmeye alındı. CASPAR kriterlerine göre hastada psöriazis olmadan PsA tanısı 6 hastada konuldu. Psöriazisli hastaların yaş ortalaması 49,7±10,1 yıl iken PsA‟lı hastaların ise 49,3±13,7 yıl saptandı. Her iki grup arasında psöriazis süresi benzer saptandı (14,3±11,6 yıla karşın 16,6±10,2 yıl). PASİ skoru ve sigara içimi arasında gruplar açısından anlamlılık saptanmadı. İki grubun karşılaştırılması Tablo 6‟da görülmektedir. Tablo 6. Psöriazis ile psöriatik artritli hastaların özelliklerinin karĢılaĢtırılması Psöriazis Psöriatik artrit p 61 172 - 30/31 104/68 0,13** YaĢ 49,7±10,1 49,3±13,7 0,80** PS Süresi (yıl) 14,3±11,6 16,6±10,2 0,15** PASĠ Skoru 7,27±5 6,48±6,6 0,52** Sigara içimi 29 (%47,5) 104 (%60,5) 0,11* Olgu Sayısı Kadın/Erkek PsA: Psöriatik Artrit, PS: Psöriazis, PASĠ: Psöriazis area severity index. * ** Ki-kare testi, eşlenmemiş t testi. 19 Psöriatik Artritli Hastaların Cinsiyete Göre Özellikleri Değerlendirilen kadın hastaların yaş ortalaması (49,7±14,3 yıl), erkek hastaların yaş ortalaması ile (48,6±12,9 yıl) anlamlı farklılık göstermiyordu (p=0,60). Psöriazis süreleri (kadın: 17,0±11,0‟a karşın erkek: 15,9±8,8 yıl) ve PsA süreleri (kadın: 5,6±3,6‟a karşın erkek: 5,8±3,8 yıl) her iki cinsiyette benzer olarak bulundu (p değerleri 0,48 ve 0,72). Psöriazis ile PsA gelişimi arasındaki ortalama süre de her iki cinsiyette benzerdi (11,3±10,5 yıla karşın 9,9±7,8 yıl, p=0,38). Kadın ve erkeklerde ailede psöriazis öyküsü benzer saptandı (p=0,34). Erkek PsA‟lılarda sigara (%82,3‟e karşın %40,9) ve alkol kullanımı (%50‟ye karşın %9,6) kadınlara göre anlamlı yüksek bulundu (p değerleri 0,003 ve 0,037). PsA‟lı olguların yaş, hastalık süresi ve alkol, sigara kullanımlarının cinsiyete göre dağılımı Tablo 7‟de görülmektedir. Tablo 7. Psöriatik artritli hastaların cinsiyete göre yaĢ, hastalık süresi ile sigara ve alkol kullanma oranları Kadın Erkek p 104 68 - YaĢ 49,7±14,3 48,6±12,9 0,60** PS Süresi (yıl) 17,0±11,0 15,9±8,8 0,48** PsA Süresi (yıl) 5,6±3,6 5,8±3,8 0,71** PS-PsA arası süre 11,3±10.5 9,9±7,8 0,38** Aile Öyküsü 23 (%22,1) 11 (%16,2) 0,33* Sigara Ġçimi 43 (%40,9) 56 (%82,3) 0,003* Alkol Ġçimi 10 (%9,6) 34 (%50) 0,037* Olgu Sayısı PsA: Psöriatik Artrit, PS: Psöriazis. * Ki-kare testi, **eşlenmemiş t testi. Psöriazis tutulum yerine bölgesine göre cinsiyetler arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p‟ler >0,05) (Tablo 8). 20 Tablo 8. Cinsiyete göre psöriazis tutulum yerlerinin dağılımı Kadın Erkek p 104 68 - Saçlı Deri Psöriazis 56 (%53,8) 28 (%41,2) 0,11 Diz Psöriazis 32 (%30,8) 20 (%29,4) 0,85 Dirsek Psöriazis 28 (%26,9) 16 (%23,5) 0,61 Yaygın Psöriazis 30 (%28,8) 24 (%35,3) 0,37 Olgu Sayısı Ki-kare testi. Psöriatik Artritin Eklem Tutulum Tipleri Psöriatik artritli hastalar cinsiyete göre eklem tutulum tiplerine göre ayrıldığında kadın PsA‟lıların 42‟si (%40,4) poliartiküler, 32‟si (%28,8) oligoartiküler, 21‟i (%20,2) spondilartrit ve 11‟i (%10,6) ise izole DİF eklem tutulumu olarak değerlendirildi. Erkek PsA‟lı hastalarda ise poliartiküler tutulum 25 olguda (%36,8), spondiloartrit 18 olguda (%26,5), oligoartiküler tutulum 17 olguda (%25,0) ve izole DİF eklem tutulumu ise 8 olguda (%11,8) saptandı. PsA tipine göre kadın-erkek cinsiyetler arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p‟ler >0,05). PsA eklem tutulum tiplerinin cinsiyete göre dağılımı Tablo 9‟da görülmektedir. Tablo 9. Psöriatik artrit eklem tutulum tiplerinin cinsiyete göre dağılımı Kadın Erkek p 104 68 - Poliartiküler 42 (%40,4) 25 (%36,8) 0,63 Oligoartiküler 30 (%28,8) 17 (%25,0) 0,58 DĠF Eklem 11 (%10,6) 8 (%11,8) 0,81 Spondilartrit 21 (%20,2) 18 (%26,5) 0,33 Olgu Sayısı DĠF: Distal İnterfalangeal. Ki-kare testi. 21 Psöriatik Artrit Hasta Grubunun Tedavileri Psöriatik artritli hastaların 168‟i (%97,7) NSAİİ, 63‟ü (%36,6) sistemik steroid, 125‟i (%72,7) MTX, 34‟ü (%19,8) sülfasalazin, 6‟sı (%3,5) leflunomid kullanıyordu. PsA‟lılar arasında TNF blokeri kullanan hasta oranı ise %11,6 (20 olgu) olarak bulundu. İlaç kullanımı cinsiyete göre değerlendirildiğinde sonuçlar Tablo 10‟da görülmektedir. Kadın ve erkek hastalar arasında NSAİİ (%98,1‟e karşın %97,1, p=0,64), sistemik steroid (%33,7‟e karşın %41,2, p=0,31), MTX (%72,1‟e karşın %73,1, p=0,83), leflunomid (%1,9‟a karşın %5,9, p=0,54) benzer olarak bulundu. TNF blokeri kullanımı da kadın erkek cinsiyet arasında anlamlı farklılık bulunamadı (%10,6‟ya karşın %13,2, p=0,59). Tablo 10. Ġlaç kullanma oranlarının cinsiyete göre değerlendirilmesi Kadın Erkek p 104 68 - NSAĠĠ 102 (%98,1) 66 (%97,1) 0,64 Kortikosteroid 37 (%33,7) 28 (%41,2) 0,31 Metotrexat 75 (%72,1) 50 (%73,1) 0,83 Sülfasalazin 19 (%18,3) 15 (%22,1) 0,54 Leflunomid 2 (%1,9) 4 (%5,9) 0,21 Retinoik Asit 7 (%6,7) 10 (%14,7) 0,08 TNF Blokeri 11 (%10,6) 9 (%13,2) 0,59 Olgu Sayısı NSAĠĠ: Nonsteroid Antiinflamatuvar İlaç, TNF: Tümör Nekrozis Faktör. * Ki-kare testi. Eklem ve Cilt Tutulum ġiddeti İlk muayene sırasında kadınlarda ve erkeklerde değerlendirilen ortalama hassas eklem sayısı (8,4±8,9‟e karşın 8,3±8,6) ve şiş eklem sayısı (3,3±4,3‟e karşın 3,4±3,8) benzerdi (p değerleri 0,98 ve 0,86). Psöriazis cilt tutulum şiddetini belirleyen PASİ skoru ise erkeklerde (5,6±3,6) kadınlara göre (3,5±3,9) anlamlı derecede yüksekti (p=0,002). PsA‟lı hastalar arasında erkeklerde tırnak değişikliği görülme oranı (%57,4) kadınlardan (%34,6) anlamlı yüksek bulundu (p=0.003). Radyolojik olarak eklem grafilerinde erezyon saptanma oranları ise her iki cinste farklı değildi. Cinsiyete göre eklem, cilt tutulum şiddetleri, tırnak değişikliği ve radyografik değişiklik oranları Tablo 11‟de görülmektedir. 22 Tablo 11. Cinsiyete göre eklem, cilt tutulum Ģiddeti, tırnak değiĢikliği ve radyografik değiĢikliklerin oranları Kadın Erkek p 104 68 - PASĠ 3,5±3,9 5,6±3,6 0,002** Hassas Eklem Sayısı 8,4±8,9 8,3±8,6 0,97** ġiĢ Eklem Sayısı 3,3±4,3 3,4±3,8 0,85** Üveit 5 (%4,9) 4 (5,9) 0,74* 36 (%34,6) 39 (%57,4) 0,003* Yeni Kemik OluĢumu 5 (%4,8) 7 (%%10,3) 0,22* Kalem Hokka Bulgusu 1 (%1,0) 3 (%4,4) 0,31* El Grafisi DeğiĢikliği 6 (%5,8) 8 (%11,8) 0,16* Olgu Sayısı Tırnak DeğiĢikliği PASĠ: Psöriazis area severity index. * Ki-kare testi, **eşlenmemiş t testi. Psöriatik Artritli Olguların Laboratuvar Değerleri Çalışmamıza alınan 172 hastanın yaş ortalaması 49,3±13,7 yıl saptandı. RF ve antiCCP oranları sırasıyla %7,5 ve %8,1 olarak bulundu. Akut faz değerlerinden sedimentasyon 40,0±32,2 mm/h saptanırken CRP 2,4±4,3 mg/dl saptandı. Diğer laboratuvar değerleri Tablo 12‟de gösterilmiştir. Tablo 12. Psöriatik artritli olguların laboratuvar değerleri Psöriatik Artrit 172 49,3±13,7** 12,6±1,5** 9529±14302** 311970±85715** 40,0±32,2** 2,4±4,3** 4,6±1,6** 0,9±1,4** 13 (%7,5) * 14 (%8,1) * Olgu Sayısı YaĢ (yıl) Hemoglobin (gr/dl) Lökosit (mm³’de) Trombosit (mm³’de) Sedimentasyon (mm/h) CRP (mg/dl) Ürik Asit (mg/dl) Kreatinin (mg/dl) Pozitif RF Pozitif Anti-CCP CRP: C-reaktif protein, RF: Romatoid Faktör, Anti-CCP: Anti-Cyclic Citrullinated Peptide. * Ki-kare testi, **eşlenmemiş t testi. . 23 Psöriatik Artrit Eklem Tutulum Tipleri ve Genel Özelliklerinin KarĢılaĢtırılması Psöriatik artritli hastalar artrit tipine göre ayrılarak kendi aralarında demografik veriler, psöriazis tutulum tipi, kullanılan ilaçlar, fizik muayene bulguları, laboratuvar değerleri ve kullanılan ilaçlar açısından karşılaştırıldı. PsA‟lı olguların 67‟si (%39) poliartiküler, 47‟si (%27,3) oligoartiküler, 39‟u (%22,7) spondiloartrit ve 19‟u ise (%11) izole DİF eklem tutulumu olarak değerlendirildi. Psöriatik artritli hastalar arasında poliartriküler tutulum olanların yaş ortalaması (54,1±13,7 yıl), oligoartriküler tipten (42,6±12,8 yıl) ve spondilartrit grubundan (48,1±12,4 yıl) anlamlı yüksek bulundu (p değerleri <0,001 ve 0,024). İzole DİF eklem tutulumu olan grubun da yaş ortalaması (50,7±12,9 yıl) oligoartiküler tutulumu olanlara göre anlamlı yüksek bulundu (p=0,025). Yaş açısından diğer PsA tipleri arasında anlamlılık saptanmadı. Psöriazis süresi açısından en uzun süre poliartiküler tipte bulundu (18,7±10,8 yıl). Gruplar arasında değerlendirildiğinde poliartiküler tipte psöriazis süresi, DİF eklem (12,4±11,3 yıl) ve oligoartiküler (14,1±8,8 yıl) tutulumlulara göre anlamlı daha uzun bulundu (p değerleri sırasıyla 0,016 ve 0,018). PsA süreleri ise gruplar arasında benzerdi. Aile öyküleri açısından da farklılık saptanmadı (p‟ler >0,05). Oligoartiküler eklem tutulumlu grupta sigara içme oranı (%80,8) ile spondiloartrit (%38,4) ve poliartiküler tutulum (%58,2) gruplarından anlamlı yüksek bulundu (p değerleri <0,001 ve 0,01). Diğer eklem tutulum tiplerinin sigara içme oranları birbirine benzerdi (p‟ler >0,05). DİF eklem tutulumu olan grupta alkol kullanan hasta saptanmadı. En yüksek alkol kullanım oranı oligoartiküler grupta gözlendi (%48,9). Psöriazis lezyonlarının yerleşim yeri ile PsA eklem tutulum tipleri arasında bir ilişki saptanmadı (p değerleri >0,05). Tüm vücut psöriazisi poliartriküler tipte daha fazla gözlendi (%41,8). PsA eklem tutulum tipleri ve genel özelliklerinin karşılaştırılması Tablo 13‟te gösterilmiştir. 24 Tablo 13. Psöriatik artrit eklem tutulum tipleri ve genel özelliklerinin karĢılaĢtırılması Olgu Sayısı Kadın/Erkek YaĢ PsA Süresi (yıl) PS Süresi (yıl) PS-PsA arası süre (yıl) Aile Öyküsü Sigara Ġçimi Alkol Ġçimi Saçlı Deri PS Yaygın PS DĠF Eklem 19 (%11,0) Spondilartrit 39 (%22,6) Oligoartiküler 47 (%27,3) Poliartiküler 67 (%38,9) 11/8 (%57,8/%42,2) 50,7±12,9** 4,7±2,1 12,4±11,3 7.6±10.3 21/18 (%53,8/%46,2) 48,1±12,4 5,2±3,8 17,9±9,1 12,6±9,0 30/17 (%63,8/%36,2) 42,6±12,8 5,2±3,5 14,1±8,8 8,8±7,3 42/25 (%62,6/%37,4) 54,1±13,7* 6,6±4,0 18,7±10,8*** 12,0±10,6 2 (%10,5) 12 (%63,1) 0 (0) 10 (%52,6) 4 (%21,1) 10 (%25,6) 15 (%38,4) 14 (35,8) 18 (%46,2) 9 (%23,1) 12 (%25,5) 38 (%80,8)**** 23 (48,9) 28 (%59,6) 13 (%27,7) 10 (%14,9) 39 (%58,2) 17 (25,3) 28 (%41,8) 28 (%41,8) PsA: Psöriatik Artrit, PS: Psöriazis, DĠF: Distal İnterfalangeal. (*) poliartriküler, hem oligoartiküler (p<0,001) hem de spondilartritten (p=0,024) farklı, (**) p=0,025, DİF eklem tutulumu oligoartikülerden farklı, (***) poliartriküler, hem oligoartiküler (p=0,018) hem de DİF eklemden (p=0,016) farklı, (****) oligoartiküler, spondilartrit (p<0.001) ve poliartikülerden (p=0,01) farklı. ANOVA testi. İlaç kullanma oranları açısından PsA alt grupları incelendiğinde NSAİİ kullanma oranı birbirine yakın gözlendi. Sistemik steroid kullanımı poliartiküler grupta daha yüksek bulunurken (%46,3), diğer gruplardan fark anlamlı değildi (p değerleri büyük 0,05). Grupların, MTX ve TNF blokeri kullanım oranları açısından da aralarında anlamlı farklılık gözlenmedi. Tablo 14‟te PsA eklem tutulum tiplerinin tedavileri görülmektedir. Eklem Tutulum Tiplerine Göre Eklem ve Cilt Tutulum ġiddeti ile Radyografik Bulgular Eklem tutulum tiplerinin ortalama PASİ skoru en fazla poliartiküler eklem tutulum tipinde saptandı (8,6±7,5). Ancak gruplar arasında ortalama PASİ skorları yönünden anlamlı farklılık saptanmadı. Ortalama hassas ve şiş eklem sayısı en fazla polairtriküler tipte görüldü. Poliartiküler eklem tutulum grubunda (15,1±9,8), DİF (7,6±7,6), spondilartrit (3,0±2,4) ve oligoartiküler (3,6±3,2) eklem tutulum grubuna göre hassas eklem sayısı anlamlı fazla bulundu (tüm p‟ler <0,001). DİF eklem tutulum gubundaki ortalama hassas eklem sayısı ise (7,6±7,6), spondilartritli ve oligoartiküler tipe göre anlamlı fazlaydı (p değerleri sırasıyla 0,018 ve 0,037). 25 Tablo 14. Psöriatik artrit eklem tutulum tiplerine göre tedavilerin karĢılaĢtırılması DĠF Eklem Spondilartrit Oligoartiküler 19 39 47 NSAĠĠ 18 (%94,7) 37 (%94,9) 47 (%100) 66 (%98,5) Kortikosteroid 5 (%26,3) 11 (%28,2) 16 (%34,0) 31 (%46,3) Metotrexat 13 (%68,4) 24 (%61,5) 36 (%76,6) 52 (%77,6) Sülfasalazin 2 (%10,5) 7 (%17,9) 6 (%12,8) 19 (%28,4) Leflunomid 0 (%0) 1 (%2,6) 0 (%0) 5 (%7,5) Retinoik Asit 0 (%0) 2 (%5,1) 4 (%8,5) 11 (%16,4) TNF Blokeri 1 (%5,3) 6 (%15,4) 4 (%8,5) 9 (%13,4) Olgu Sayısı Poliartiküler 67 DĠF: Distal İnterfalangeal, NSAĠĠ: Nonsteroid Antiinflamatuvar İlaç, TNF: Tümör Nekrozis Faktör. ANOVA testi. Poliartiküler tutulumlu olgularda ortalama şiş eklem sayısı (6,1±4,8), DİF (3,4±3,7), spondilartrit (0,8±1,0), oligoartiküler (0,8±1,0) eklem tutulum grubuna göre anlamlı yüksekti (p değerleri sırasıyla 0,003, <0,001 ve <0,001). DİF eklem tutulum grubunda şiş eklem sayısı (3,4±3,7), spondilartrit ve oligoartiküler grubundan anlamlı fazla bulundu (p değerleri sırasıyla 0,006 ve 0,029). Beklendiği şekilde üveit ise spondilartritli hastalarda daha sık bulundu (%12,8). Ancak diğer gruplardan anlamlı farklı değildi. DİF eklem grubunda yüksek oranda tırnak değişikliği gözlendi (%84). Bu grupta saptanan tırnak değişikliği oranı diğer tüm gruplardan anlamlı yüksekti (tüm p değerleri <0,001). El grafisinde erozif değişiklik en fazla poliartiküler ve izole DİF eklem tutulum grubunda gözlendi (%14,9‟a karşın %15,8). Oligoartiküler eklem tutulumu grubunda el grafilerinde erozyon bulgusu gözlenmedi. Eklem tutulum tipine göre eklem ve cilt tutulum şiddeti ile radyografik bulguların karşılaştırılması Tablo 15‟te verilmiştir. 26 Tablo 15. Eklem tutulum tiplerine göre eklem ve cilt tutulum Ģiddeti ile radyografik bulgular DĠF Eklemi Spondilartrit Oligoartiküler Poliartiküler Olgu Sayısı 19 39 47 67 PASĠ Skoru 7,5±7,2 6,3±5,9 4,2±5,4 8,6±7,5 7,6±7,6** 3,0±2,4 3,6±3,2 15,1±9,8* 3,4±3,7 0,8±1,0 0,8±1,0 6,1±4,8 Üveit 1 (%5,3)*** 5 (%12,8) 1 (%2,1) 2 (%3,0) Tırnak DeğiĢikliği 16 (%84)**** 10 (%30,8) 20 (%42,6) 27 (%40,3) Kalem Hokka Bulgusu 1 (%5,3) 0 (%0) 0 (%0) 3 (%4,5) El Grafisi DeğiĢikliği 3 (%15,8) 1 (%2,6) 0 (%0) 10 (%14,9) Hassas Eklem Sayısı ġiĢ Eklem Sayısı PASĠ: Psöriazis area severity index, DĠF: Distal İnterfalangeal. (*) Poliartiküler; DİF, oligoartiküler ve spondilartritten farklı (tüm p‟ler <0,001), (**) DİF eklem; oligoartiküler (p=0,029) ve spondilartritten farklı (tüm p=0,006), (***) DİF eklem; poliartiküler, oligoartiküler ve spondilartritten farklı (tüm p‟ler <0,001). (****) DİF eklem; poliartiküler, oligoartiküler ve spondilartritten farklı (tüm p‟ler <0,001). ANOVA testi. Psöriatik Artrit Eklem Tutulumuna Göre Laboratuvar Değerleri Psöriatik artrit eklem tutulum tiplerine göre laboratuvar bulgularının dağılımı Tablo 16‟da görülmektedir. PsA‟lı hastalarda izole DİF eklem tutulumlu grupta ortalama hemoglobin düzeyleri (13,4±1,1 gr/dl), poliartiküler (12,3±1,7 gr/dl) ve oligoartiküler tutulum grubuna göre (12,5±1,4 gr/dl) anlamlı yüksek bulundu (p değerleri 0,003 ve 0,032). Diğer eklem tutulum tipleri benzerdi. Poliartiküler eklem tutulum grubunda ortalama trombosit sayısı (332253±89182/mm³) izole DİF eklem tutulumu olanlar ile spondiloartrit gruplarından anlamlı yüksek bulundu (p değerleri sırasıyla 0,027 ve 0,001). Poliartiküler eklem tutulum grubunda ESH düzeyleri (52,0±37,9 mm/h), spondilartrit (32,5±24,5 mm/h), oligoartrit (35,6±28,8 mm/h) ve izole DİF eklem tutulum grubuna göre anlamlı yüksek bulundu (tüm p değerleri <0,001). C-reaktif protein değeri ise poliartiküler tutulumlu grupta (3,4±5,8 mg/dl) sadece izole DİF eklem grubuna göre anlamlı yüksek bulundu (p=0,016). Diğer gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı. Psöriatik artrit tutulum tipleri RF ve anti-CCP sıklığı açısından da değerlendirildi. Tüm PsA‟lı olgularda RF pozitifliği %7,6, anti-CCP pozitifliği ise %8,1 olarak değerlendirildi. RF ve anti-CCP pozitifliği en yüksek oranda poliartiküler PsA grubunda 27 saptandı (%11,9 ve %16,4). Ancak poliartiküler gruptaki RF ve anti-CCP pozitiflik oranları diğer gruplardan anlamlı farklı bulunmadı. Tablo 16. Psöriatik artrit eklem tutulumuna göre laboratuvar değerleri DĠF Eklemi Olgu Sayısı Spondilartrit Oligoartiküler Poliartiküler 19 39 47 67 13,4±1,1* 12,9±1,3 12,5±1,4 12,3±1,7 261578 313666 302021 332253 ±56775 ±78732 ±88393 ±89182** 23,7±14,0 32,5±24,5 35,6±28,8 52,0±37,9*** CRP (mg/dl) 0,7±0,6 2,1±3,0 1,9±3,1 3,4±5,8**** Ürik Asit (mg/dl) 4,7±1,3 4,7±1,9 4,2±1,5 4,8±1,5 Pozitif RF 1 (%5,3) 1 (%2,9) 3 (%7,5) 8 (%11,9) 0 (%0) 3 (%7,6) 0 (%0) 11 (%16,4) Hemoglobin (gr/dl) Trombosit (mm³’de) Sedimentasyon (mm/h) Pozitif Anti-CCP CRP: C-reaktif protein, RF: Romatoid Faktör, Anti-CCP: Anti-Cyclic Citrullinated Peptide, DĠF: Distal İnterfalangeal. (*) DİF eklem gubu poliartiküler (p=0,003) ve oligoartikülerden (p=0,032) farklı, (**) Poliartiküler grup, DİF eklem (p=0,027) ve oligoartikülerden (p=0,001) farklı, (***) Poliartiküler; DİF eklem, oligoartiküler ve spondilartritten farklı (tüm p‟ler <0,001), (****) Poliartiküler grup, DİF eklem grubundan farklı (p=0,016). ANOVA testi. Spondilartrit Tipi Tutulumlu Psöriartik Artritlilerin Özellikleri Ġle Diğer Psöriatik Artritlilerin KarĢılaĢtırılması Spondilartritli hastalar ile diğer gruplar arasında yaş, psöriazis süresi, PASİ skoru ve PsA süresi arasında istatistiksel olarak anlamlılık saptanmadı (p değerleri >0,05). Ayrıca spondilartritli grup ile diğer gruplar arasında sigara ve alkol kullanma ile aile öyküsü arasında farklılık saptanmadı (p değerleri >0,05). Her iki grup arasında psöriazis ile PsA süresi ve psöriazis sonrası PsA gelişme süresi açısından da farklılık saptanmadı (p değerleri >0,05). Psöriazis tutulum yerine göre de gruplar arasında farklılık gözlenmedi (p değerleri >0,05). Spondilartritli hastalar ile diğer grupların yaş, cinsiyet dağılımı ve hastalık sürelerine ilişkin veriler Tablo 17‟de görülmektedir. 28 Tablo 17. Spondilartritli hastalar ile diğer grupların özelliklerinin karĢılaĢtırılması Spondilartrit Diğer Gruplar p 39 133 - 21/18 83/50 0,34** YaĢ 48,1±12,4 49,6±14,2 0,36** Sigara 15 (%38,4) 87 (%65,4) 0,44* Alkol 14 (%35,8) 44 (%33,0) 0,98* Aile Öyküsü 10 (%25,6) 24 (%18,0) 0,29* PsA Süresi (yıl) 5,2±3,8 5,8±3,7 0,32** PS Süresi (yıl) 17,9±9,1 16,2±10,4 0,36** PS ile PsA Arası Süre 12,6±9,0 10,2±9,6 0,18** Saçlı Deride PS 18 (%46,2) 66 (%49,6) 0,32* Yaygın PS 9 (%23,1) 45 (%33,8) 0,28* Olgu Sayısı Kadın/Erkek PsA: Psöriatik Artrit, PS: Psöriazis. * Ki-kare testi, **eşlenmemiş t testi. Spondilartritli hastalar ile diğer grupların tedavilerinin karşılaştırılması Tablo 18‟de görülmektedir. Spondilartritli hasta grubunda anlamlı olmamakla birlikte MTX kullanımı diğer gruplardan daha düşük sıklıkta idi (%61,5‟e karşın %75,9, p=0,07). Bu iki karşılaştırılan grup arasında NSAİİ, kortikosteroid, sülfasalazin, leflunomid, TNF blokeri kullanma oranı açısından farklılık saptanmadı (p‟ler >0,05). Tablo 18. Spondilartritli hastalar ile diğer gruplarların özelliklerinin karĢılaĢtırılması Spondilartrit Diğer Gruplar p 39 133 - NSAĠĠ 37 (%94,9) 131 (%98,5) 0,22 Kortikosteroid 11 (%28,2) 52 (%39,1) 0,21 Metotrexat 24 (%61,5) 101 (%75,9) 0,07 Sülfasalazin 7 (%17,9) 27 (%20,3) 0,75 Leflunomid 1 (%2,6) 5 (%3,8) 0,99 TNF Blokeri 6 (%15,4) 14 (%10,5) 0,41 Olgu Sayısı NSAĠĠ:Nonsteroid Antiinflamatuvar İlaç, TNF: Tümör Nekrozis Faktör. * Ki-kare testi. 29 Spondilartritli hastalar ile diğer hastaların eklem ve cilt tutulum şiddeti ile radyografik bulguların karşılaştırılması Tablo 19‟da verilmektedir. Spondilartritli hastalarda ortalama hassas (3,0±2,4) ve şiş eklem sayısı (0,8±1,0) diğer PsA‟lı hastaların ortalamasından anlamlı daha düşüktü (p değerleri <0,001). Üveit sıklığı spondilartrit grubunda (%12,8) diğer PsA‟lılara (%3,0) göre anlamlı oranda artmıştı (p=0,03). Bu grupta tırnak değişikliği riski de (%30,8) diğer PsA‟lılara göre (%47,4) daha az olma eğilimindeydi, ancak fark anlamlı değildi (p=0,06). Hastalar ile diğer gruplar arasında el grafisi değişikliği ile kalem hokka bulgusu arasında farklılık saptanmadı. Tablo 19. Spondilartritli hastalar ile diğer hastaların eklem ve cilt tutulum Ģiddeti ile radyografik bulguların karĢılaĢtırılması Spondilartrit Diğer Gruplar p Olgu Sayısı 39 133 - PASĠ Skoru 6,3±5,9 6,5±6,7 0,94** Hassas Eklem Sayısı 3,0±2,4 9,9±9,3 <0,001** ġiĢ Eklem Sayısı 0,8±1,0 4,1±4,4 <0,001** Üveit 5 (%12,8) 4 (%3,0) 0,03* Tırnak DeğiĢikliği 10 (%30,8) 63 (%47,4) 0,06** 0 (%0) 4 (%3,0) - 1 (%2,6) 13 (%9,8) 0,19* Kalem Hokka Bulgusu El Grafisi DeğiĢikliği PASĠ: Psöriazis area severity index. * Ki-kare testi, **eşlenmemiş t testi. Spondilartritli hastalar ile diğer grupların ortalaması karşılaştırıldığında spondilartrit grubunda sedimentasyon değerinin (32,5±24,5 mm/h) diğerlerine göre (42,2±33,9 mm/h) anlamlı olmamakla birlikte düşük olma eğiliminde olduğu gözlendi (p=0,052). Karşılaştırmada hastalar ile diğer grup arasında hemoglobin (p=0,11), CRP (p=0,47), ürik asit (p=0,81) değerlerinde anlamlılık saptanmadı. Tablo 20‟de laboratuvar değerlerinin karşılaştırılması görülmektedir. 30 Tablo 20. Spondilartritli hastalar ile diğer grupların laboratuvar değerlerinin karĢılaĢtırılması Olgu Sayısı Hemoglobin (gr/dl) Sedimentasyon (mm/h) CRP (mg/dl) Ürik Asit (mg/dl) Pozitif RF Pozitif Anti CCP Spondilartrit 39 12,9±1,3 32,5±24,5 2,1±3,0 4,7±1,9 1 (%2,9) 3 (%7,6) Diğer Gruplar 133 12,5±1,5 42,2±33,9 2,5±4,6 4,6±1,5 13 (%9,7) 10 (%7,5) p 0,11** 0,05** 0,47** 0,81** 0,19* 0,97* CRP: C-reaktif protein, RF: Romatoid Faktör, Anti CCP: Anti-Cyclic Citrullinated Peptide. * Ki-kare testi, **eşlenmemiş t testi. Poliartritli Psöriatik Artritlilerin Özelliklerinin Diğer Psöriatik Artritlilerle KarĢılaĢtırılması Poliartiküler tutulumlu olan PsA‟lılarla diğer tüm PsA‟lıların özellikleri karşılaştırıldı. Poliartiküler tutulumlu grubun yaş ortalaması (54,1±13,7 yıl) diğer gruplardan (46,1±12,9 yıl) anlamlı yüksek bulundu (p<0,001). Poliartiküler grupta psöriazis süresi (18,7±10,8 yıla karşın 15,1±9,5 yıl) ile PsA süresi (6,6±4,0 yıla karşın 5,1±3,4 yıl) diğer PsA‟lılara göre anlamlı derecede fazla bulundu (sırasıyla p=0,027; p=0,01). Gruplar arasında sigara ve alkol kullanma ile aile öyküsü açısından anlamlılık saptanmadı. Poliartiküler hastalar ile diğer gruplar arasında psöriazis sonrası PsA gelişme süresi açısından da farklılık gözlenmedi. Tablo 21‟de poliartritli hastalar ile diğer grupların özelliklerinin karşılaştırılması verilmektedir. Tablo 21. Poliartritli psöriatik artritlilerin özelliklerinin diğer psöriatik karĢılaĢtırılması Olgu Sayısı YaĢ Aile Öyküsü PsA Süresi (yıl) PS Süresi (yıl) PS-PsA Arası Süre (yıl) Saçlı Deride PS Yaygın PS Sigara Ġçimi Alkol Ġçimi Poliartiküler 67 54,1±13,7 10 (%14,9) 6,6±4,0 18,7±10,8 12,0±10,6 28 (%41,8) 28 (%41,8) 39 (%58,2) 17 (%25,3) PsA: Psöriatik Artrit, PS: Psöriazis. * Ki-kare testi, **eşlenmemiş t testi. 31 Diğer Gruplar 105 46,1±12,9 24 (%22,9) 5,1±3,4 15,1±9,5 9,9±8,7 56 (%53,3) 26 (%24,8) 70 (%66,6) 40 (%38,0) p <0,001** 0,21* 0,010** 0,027** 0,17** 0,47* 0,53* 0,59* 0,67* Poliartiküler hastalar ile diğer PsA‟lılar tedavi açısından karşılaştırıldığında, poliartiküler grupta steroid, leflunomid ve sülfasalazin kullanımı diğer gruba göre anlamlı olarak yüksek saptandı (p değerleri 0,036; 0,035 ve 0,024). Poliartiküler tip ile diğer PsA‟lı hastaların kullanmış oldukları tedaviler Tablo 22‟de gösterilmiştir. Tablo 22. Poliartritli psöriatik artritli hastaların tedavilerinin diğer psöriatik artritli hastalarla karĢılaĢtırılması Olgu Sayısı NSAĠĠ Kortikosteroid Metotrexat Sülfasalazin Leflunomid TNF Blokeri Poliartiküler 67) 66 (%98,5) 31 (%46,3) 52 (%77,6) 19 (%28,4) 5 (%7,5) 9 (%13,4) Diğer Gruplar 105 102 (%97,1) 32 (%30,5) 73 (%69,5) 15 (%14,3) 1 (%1,0) 11 (%10,5) p 0,56 0,036 0,24 0,024 0,035 0,55 NSAĠĠ: Nonsteroid Antiinflamatuvar İlaç, TNF: Tümör Nekrozis Faktör. * Ki-kare testi. Poliartiküler tutulum ile diğer gruplar hassas ve şiş eklem sayısı açısından karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel anlamlılık saptandı. Poliartiküler grupta hassas eklem sayısı (15,1±9,8‟e karşın 4,1±4,3) ve şiş eklem sayısı (6,1±4,8‟e karşın 1,5±2,1) diğer PsA‟lılara göre daha fazla bulundu (p değerleri <0,001). El grafisinde erozif değişiklik oranı da poliartiküler grupta (%14,9) diğer PsA‟lılara göre (%3,8) anlamlı yüksek bulundu (p=0,009). Her iki grubun verilerinin karşılaştırılması Tablo 23‟te görülmektedir. Tablo 23. Poliartiküler hastalar ile diğer hastaların eklem ve cilt tutulum Ģiddeti ile radyografik bulguların karĢılaĢtırılması Olgu Sayısı PASĠ Skoru Hassas Eklem Sayısı ġiĢ Eklem Sayısı Üveit Tırnak DeğiĢikliği Kalem Hokka Bulgusu El Grafisi DeğiĢikliği Poliartiküler 67 8,6±7,5 15,1±9,8 6,1±4,8 2 (%3,0) 27 (%40,3) 3 (%4,5) 10 (%14,9) PASĠ: Psöriazis area severity index. * Ki-kare testi, **eşlenmemiş t testi. 32 Diğer Gruplar 105 5,2±5,6 4,1±4,3 1,5±2,1 7 (%6,7) 48 (%45,7) 1 (%1,0) 4 (%3,8) p 0,14** <0,001** <0,001** 0,53* 0,43* 0,32* 0,009* Poliartiküler tutulum ile diğer gruplar karşılaştırıldığında hemoglobin (12,3±1,7 mg/dl) değerlerinin poliartiküler tipte daha düşük olduğu görüldü (p=0,019). Trombosit (332253±89182/mm3), ESH (52,0±37,9 mm/h) ve CRP (3,4±5,8 mg/dl) değerleri poliartiküler tipte diğer gruplara göre daha yüksek saptandı (sırasıyla p=0,015; p<0,000; p=0,033). Poliartiküler tip ile diğer gruplar arasında lökosit, ürik asit ve kreatinin değerlerinde anlamlılık saptanmadı. Poliartrit grubunda anti-CCP pozitifliğinin diğer gruba göre anlamlı olarak artmıştır (p=0,002). Poliartiküler grupta RF pozitifliği diğer gruplara göre daha fazla olmakla beraber anlamlılık saptanmadı (p=0,15). Tablo 24‟te laboratuvar bulguları görülmektedir. Tablo 24. Poliartiküler hastalar ile diğer hasta gruplarının laboratuvar değerlerinin karĢılaĢtırılması Poliartiküler Diğer Gruplar p 67 105 - Hemoglobin (gr/dl) 12,3±1,7 12,8±1,3 0,019** Trombosit (mm³’de) 332253±89182 299028±81232 0,015** 52,0±37,9 32,3±25,3 0,000** CRP (mg/dl) 3,4±5,8 1,8±2,8 0,033** Ürik Asit (mg/dl) 4,8±1,5 4,4±1,6 0,30** RF 8 (%11,9) 6 (%5,7) 0,15* Anti-CCP 11 (%16,4) 3 (%2,8) 0,002* Olgu Sayısı Sedimentasyon (mm/saat) CRP: C-reaktif protein, RF: Romatoid Faktör, Anti CCP: Anti-Cyclic Citrullinated Peptide. * Ki-kare testi, **eşlenmemiş t testi. Distal Ġnterfalangeal Eklem Tutulumlu Hastaların Özelliklerinin Diğer Psöriatik Artritlilerle KarĢılaĢtırılması Distal interfalangeal eklem tutulumlu grupta diğer gruplara göre CRP (0,7±0,6‟ya karşın 2,7±0,6 mg/dl), ESH (23,7±14,0‟e karşın 42,05±33,2 mm/h), trombosit (261578±56775‟e karşın 318228±86757 mm³) daha düşük saptandı (p değerleri <0,001). DİF eklem tutulumlu grupta hemoglobin (13,4±1,1‟e karşın 12,5±1,5 gr/dl) daha yüksek saptandı (p=0,006). DİF eklemi tutulumlu hastalar ile diğer gruplar arasında yaş, sigara ve alkol kullanma oranı, psöriazis tipi, hassas ve şiş eklem sayısı, PASİ skoru, radyolojik bulgular ve kullanılan ilaçlar arasında farklılık saptanmadı. 33 Oligoartritli Hastaların Özelliklerinin Diğer Psöriatik Artritlilerle KarĢılaĢtırılması Oligoartiküler grup PsA'lılar ile diğer PsA'lılar karşılaştırıldığında bu grupta ortalama yaş (42,6±12,8‟e karşın 51,7±13,3 yıl) anlamlı küçük, psöriazis süresi (14,1±8,8‟e karşın 17,5±10,5 yıl) anlamlı olarak daha kısa olduğu gözlendi (p‟ler <0,001 ve 0,041). Ayrıca oligoartrit grubunda anti-CCP pozitifliği saptanmazken diğer olgularda anlamlı oranda yüksek (%10,4) anti-CCP pozitifliği vardı (p=0,02). Oligoartiküler tutulum ile diğer grupların ortalamaları karşılaştırıldığında hassas ve şiş eklem sayısında anlamlılık saptandı. Hassas (3,6±3,2) ve şiş (1,4±1,5) eklem sayıları da diğer gruplara göre anlamlı olarak düşük saptandı (p‟ler <0,001). Oligoartiküler tip ile diğer gruplar arasında ilaç kullanımı açısından anlamlılık saptanmadı. Oligoartiküler tipte hemoglobin, hematokrit, lökosit, trombosit, ESH, CRP, ürik asit ve kreatinin değerleri diğer grupların ortalamasına göre düşük olmakla beraber anlamlılık saptanmadı. Psöriatik Artritli Hastalarda Hastalık Süresi, Cilt ve Eklem Tutulum ġiddeti Bulgularının Korelasyonu Korelasyon analizi yapıldığında PsA‟lılar arasında hassas eklem sayısının yaş (r=0,24, p=0,002), psöriazis süresi (r=0,35, p<0,001), PsA süresi (r=0,15 ve p=0,042), trombosit sayısı (r=0,20 ve p=0,07), sedimentasyon (r=0,032 ve p<0,001) ve CRP (r=0,3 ve p<0,001) ile pozitif korele olduğu, hemoglobin düzeyi ile ise negatif korele olduğu gözlendi (r=-0,25 ve p=0,001). Şiş eklem sayısı ise yaş (r=0,21 ve p=0,006), psöriazis süresi (r=0,20 ve p=0,01), hassas eklem sayısı (r=0,92 ve p=0,000), trombosit (r=0,155 ve p=0,042), sedimentasyon (r=0,242,p=0,001) ve CRP (r=0,169 ve p=0,026) ile pozitif korele olduğu; hemoglobin (r=0,255 ve p=0,001) ve hematokrit (r=-0,201 ve p=0,008) ile negatif korele olduğu gözlendi. Eritrosid sedimentasyon hızı ile PASİ skoru arasında da korelasyon (r=0,39 ve p=0,013) saptandı. Cilt, eklem tutulum şiddeti ve laboratuvar bulgularının korelasyon ilişkisi Tablo 25‟te görülmektedir. 34 Tablo 25. Psöriatik artritli hastalarda hastalık süresi, cilt ve eklem tutulum Ģiddeti bulgularının korelasyonu YaĢ PS PASĠ PsA Hassas ġiĢ Eklem Süresi Skoru Süresi Eklem Sayısı Sayısı PS Süresi ,315 ,000 PASĠ Skoru -,080 ,124 ,618 ,441 ,252 ,352 ,091 ,001 ,000 ,573 Hassas Eklem ,235 ,185 ,195 ,155 Sayısı ,002 ,017 ,222 ,042 ġiĢ Eklem ,210 ,200 ,130 ,113 ,920 Sayısı ,006 ,010 ,418 ,139 ,000 Hemoglobin -,195 -,126 ,240 -,128 -,254 -,255 ,010 ,105 ,130 ,095 ,001 ,001 ,185 ,073 ,135 ,133 ,205 ,155 ,015 ,352 ,401 ,082 ,007 ,042 ,240 ,131 ,385 ,128 ,317 ,242 ,002 ,091 ,013 ,093 ,000 ,001 ,176 ,018 ,204 ,071 ,298 ,169 ,021 ,822 ,200 ,358 ,000 ,026 PsA Süresi Trombosit Sedimentasyon CRP PsA: Psöriatik Artrit, PS: Psöriazis, PASĠ: Psöriazis area severity index, CRP: C-reaktif protein. Pearson korelasyon testi. 35 TARTIġMA On yıllık süre içerisinde merkezimizde PsA tanısı alan hastaların özelliklerini değerlendirdiğimiz çalışmamızda 172 PsA‟lı hastayı değerlendirdik. Hastalarımızda kadın/erkek oranı 1,5 idi. Ülkemizden bildirilen bir seride benzer şekilde kadın/erkek oranının 1,3 olduğu bildirilirken Norveç kaynaklı bir seride tersine erkek/kadın oranının 1,4 olduğu bildirilmektedir (81,82). Sonuçta kadınların bizim bölgemizde PsA gelişimine daha eğilimli olduklarını söyleyebiliriz. Cinsiyete göre PsA olgularımızın özelliklerini değerlendirdiğimizde PsA eklem tutulum tipi, hassas eklem, şiş eklem sayısı, ESH, CRP gibi eklem tutulum şiddeti bulguları yönünden her iki cinsin benzer olduğu gözlendi. Buna karşın psöriazis cilt tutulumunun şiddetini gösteren ortalama PASİ skoru ve psöriazis ilişkili tırnak değişikliği saptanma oranını erkeklerde daha yüksek saptadık. Sonuçta olgu grubumuzda PsA değil ama psöriazis erkeklerde daha şiddetli seyrediyor diyebiliriz. Çalışmamızda psöriazis başlangıcı ile PsA başlangıcı arasındaki ortalama süre ise kadınlarda 11, erkeklerde ise 9 yıldı. Arjantin‟den bildirilen daha küçük bir seride ise bu sürenin ortalama 13,3 yıl olduğu bildirilmektedir (83). Ülkemizden bildirilen bir çalışmada ise PS ile PsA arasında geçen süre ortalama 8 yıl olarak bildirilmektedir (81). Psöriatik artritli olgularımızda Moll ve Wright sınıflandırma kriterlerine (13) göre en sık poliartiküler eklem tutulumu saptandı. Mutilan artrit saptanmazken, DİF eklem tutulumu yaklaşık %11 olguda gözlendi. Son dönemde yayınlanan hem geniş Norveç serisinde hem de ülkemizden bildirilen serilerde en sık eklem tutulum tipinin oligoartrit olduğu bildirilmektedir (81,82). Bizim serimizde ise poliartrit daha fazlaydı. Türk kaynaklı seride de aslında bize benzer oranda poliartrit vardı, ancak DİF eklem tutulumu bu seride oldukça düşüktü (81). 36 Poliartritli PsA grubumuz hem psöriazis hem de PsA süresi en uzun olan grubumuzdu. Japon kaynaklı küçük bir seride de poliartritli hasta oranı en fazla bildirilmiştir (84). Gladman ve ark.‟nın (37) geniş Kanada serisinde ise bize göre daha az oranda %27,8 poliartiküler hastalık bildirilmektedir. Çalışmamızda poliartiküler grubun daha uzun izlem süresinin olması nedeniyle poliartriti daha fazla saptamış olabiliriz. Daha önceki serilerde PsA‟da izlem süresi arttığında tutulan eklem sayısının da arttığı bildirilmektedir (37,82). Muhtemelen özellikle poliartrit grubumuzda izlem süresinin daha uzun olması seride genel olarak daha fazla poliartrit saptamamıza katkıda bulunmuş olabilir. Poliartrit grubunda sistemik steroid kullanımımız daha yüksek olmasına karşın diğer gruplardan anlamlı farklılık gözlenmedi. Diğer dikkat çekici bir bulgumuz da MTX gibi temel etkili ilaçların hemen hemen her PsA grubunda oldukça sık kullanılması idi. Muhtemelen MTX cilt bulgularına da etkili olduğu için psöriazis ve PsA‟lı olgularda eklem tutulum tipi ne olursa olsun sık kullanılan bir ilaç olduğu görülmektedir. TNF blokeri endikasyonumuz ise %10‟lar civarındaydı. Poliartiküler tipte daha sık olmakla birlikte gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı. Genel olarak TNF blokeri endikasyonunun düşük olduğunu söyleyebiliriz. Son dönemde yayınlanan literatürlerde psöriazis grubunda sigara içme oranının PsA‟lılardan düşük olduğu sigaranın PsA gelişiminde koruyucu rolü olabileceği önerilmektedir (37). Ancak çalışmamızda gözlemlediğimiz sigara içme oranı özellikle oligoartrit grubumuzda oldukça yüksekti ve spondilartrit ve poliartrit gruplarından anlamlı yüksekti. Ancak poliartrit grubunda da oligoartritten düşük olmakla birlikte %58 civarında sigara içme oranı vardı. Ayrıca çalışmamızda PsA grubu psöriazis ile karşılaştırıldığında sigara içiminin de PsA grubunda daha fazla olduğu gözlendi. Bu nedenle sigara içmenin PsA gelişiminden en azından bizim verilerimize göre koruyucu olamayacağını düşünüyoruz. Ayrıca psöriazisli hastalarda PsA‟lılarla karşılaştırıldığında cilt tutulum şiddetini gösteren PASİ skorları da farklı değildi. Spondilartritli hastalar ayrı bir grup olarak değerlendirildiğinde bunlarda anlamlı olmamakla birlikte tırnak değişikliği, MTX kullanımı, eritrosit sedimentasyon hızının daha düşük olma eğiliminde olduğunu gözlemledik. Japon kaynaklı bir çalışmada ise spondilartritli PsA grubunda PASİ skorlarının daha yüksek olması yanında hassas ve şiş eklem sayısının artmış olduğu bildirilmektedir (84). Bizim çalışmamızda ise diğer tüm PsA‟lılarla kıyaslandığında ise daha az hassas ve şiş eklem sayısı saptadık. Spondilartrit grubunda PASİ skorları ise diğer grupların ortalama skoru ile benzer bulundu. Norveç kaynaklı diğer bir çalışmada ise spondilartrit grubunun diğer PsA alt gruplarına göre daha genç olduğu ve erkek 37 sıklığının artmış olduğu bildirilmektedir (82). Çalışmamızda spondilartrit grubunun yaş ortalaması ve kadın/erkek oranı diğer gruplardan belirgin farklı bulunmadı. Spondilartrit grubunda aynı zamanda ESH daha düşük ve MTX kullanımları da daha az olma eğilimindeydi. Norveç çalışmasında da benzer şekilde spondilartrit alt grubunda uzun etkili ilaç kullanımının daha az olma eğiliminde olduğu bildirilmektedir (82). Spondilartritli PsA grubumuzda dikkat çekici bir bulgumuz bu grupta anlamlı olarak artmış üveit sıklığının artmış olması idi. Sonuçlarımıza göre spondilartrit grubu PsA‟in bir alt grubu olmasına karşın bu hastaların takip ve tedavisinde bu grubu ayrı olarak değerlendirmek gereklidir. Özellikle üveit yönünden bu hastalara takipte dikkat edilmesi büyük önem taşır. Poliartiküler grubu PsA‟lılar diğer tüm PsA‟lılarla karşılaştırıldığında ise poliartiküler grubunun yaş ortalamasının, psöriazis ve PsA süresinin anlamlı daha uzun olduğu gözlendi. PsA‟da poliartrit gelişiminin özellikle zamanla ilişkili olduğu zaman geçtikçe arttığı bildirilmektedir (34). Sonuçta hastalarda izlem süresi arttıkça poliartrit grubu sıklığı izlem süresi ile orantılı olarak artmaktadır. Poliartiküler grupta diğer PsA‟lılara göre saptadığımız diğer bir bulgu da bu grupta steroid, sülfasalazin ve leflunomid kullanımının belirgin fazla oluşu idi. Diğer bir çalışmada da sonuçlarımıza benzer şekilde en fazla uzun etkili ilaç kullanımının poliartiküler grupta olduğu bildirilmektedir (82). Poliartiküler grupta beklendiği şekilde hassas, şiş eklem sayısı, ESH, CRP düzeyleri anlamlı yüksek bulundu. Ayrıca bu grupta grafide eroziv hastalık sıklığı da anlamlı artmış bulundu. Literatürde de özellikle poliartiküler grupta eroziv hastalık sıklığının artmış olduğu bildirilmektedir (82). Sonuçta poliartiküler eklem tutulumlu PsA‟lı hastalarda hastalık muhtemelen daha ağır ve kemik hasarı ile ilişkili olarak seyretmektedir. Bu grup hastaların takip ve tedavisinde bu kötü prognostik faktörler dikkate alınmalıdır. Poliartiküler PsA grubumuzda diğer bir bulgumuz anti-CCP pozitifliğinin bu grupta diğer PsA‟lı olgulardan anlamlı yüksek olması idi. Bu grupta anti-CCP pozitifliğini %16,4 oranında saptadık. Yine ülkemizden bildirilen bir çalışmada simetrik poliartriti olan PsA‟lı hastalarda anti-CCP pozitifliğinin %13 olduğu bildirilmektedir (85). Sonuçta poliartiküler PsA için RA‟ya daha spesifik anti-CCP kullanılsa bile önemli bir hasta grubunda bu antikorun pozitif olabileceği akılda tutulmalıdır. Bu hasta grubunda ancak PsA ile ilişkili spesfik radyografik görünüm, entezit, daktilit veya DİF eklem tutulumu gibi PsA‟ya spesifik bulgular bizi tanıya yönlendirebilir. RF pozitifliğini ele aldığımız zaman ise benzer sonuçlar görürüz. RF‟nin zaten spesifikliğinin düşük olduğu bilinmektedir. Çalışmamızda poliartiküler grupta RF pozitifliği anti-CCP‟ye göre daha düşük %11,9 olarak bulundu ve diğer PsA‟lılardan yüksek olmakla birlikte fark anlamlı değildi. Geniş bir İtalyan çalışmasında RF pozitifliği tüm 38 PsA‟lılarda %5 olarak bildirilirken (46) Türkiye‟den bildirilen çalışmada RF pozitifliği %4,7 olarak bildirilmektedir (81). Gladman ve ark. (37) Kanada serisinde RF pozitifiliği PsA‟lı hastalarda %9 olarak bildirilmektedir. Diğer çalışmalarda ise farklı toplumlarda RF pozitifliğinin PsA‟lılarda %20‟lere varan oranlarda pozitif olduğu bildirilmektedir (86,87). Distal interfalangeal eklem tutulumu PsA‟ya has ilginç bir bulgudur. İzole DİF eklem tutulumlu hasta oranımız nisbeten fazlaydı (%11). DİF eklem grubunda sedimentasyon, CRP gibi akut faz yanıtı parametreleri de diğer PsA‟lılardan anlamlı düşük bulundu. Bu grupta dikkat çekici bulgumuz onikoliz, pitting gibi tırnak değişikliklerinin oldukça yüksek oranda görülmesi idi. İlginç olarak Türkiye‟den bildirilen bir çalışmada sonuçlarımızın tersine DİF eklem tutulumu ile tırnak bulguları ve daktilit varlığı arasında ilişki olmadığı bildirilmektedir (81). Oligoartiküler eklem tutulumlu grup diğer tüm PsA olguları ile karşılaştırıldığında ise bu grupta hem psöriazis hem de PsA süresinin anlamlı kısa olduğu gözlendi. Üstte bahsettiğimiz gibi hastalık süresi artıkça PsA‟da tutulan eklem sayısı artmaktadır ve oligoartritlilerin daha kısa hastalık süresine sahip olmaları beklenen bir bulgudur. Diğer önemli bir bulgumuz da oligoartrit grubunda anti-CCP pozitifliğinin hiç saptanmaması idi. Korelasyon analizi yaptığımızda hassas ve şiş eklem sayısının psöriazis süresi ile korele olduğunu gözlemledik. Bu da hastalık süresinin eklem sayısı tutulumuna etki eden bir faktör olduğunu doğruluyordu. Yine hassas eklem sayısı ile de PsA süresi arasında anlamlı ilişki gözlemledik. Aynı şekilde hassas ve şiş eklem sayısı beklendiği şekilde ESH, CRP düzeyleri ve trombosit sayısı ile pozitif korele bulunurken, hemoglobin düzeyi ile negatif korele bulundu. Sonuçta çalışmamızda PsA‟lı olgularımız arasında poliartiküler eklem tutulumunu en sık olarak saptadık. Eklem tutulum sayısı yanında eroziv hastalık sıklığının da en fazla bu grupta olduğunu gözlemledik. Aynı zamanda poliartiküler grup; yaş, psöriazis ve PsA hastalık süresinin en fazla olduğu gruptu. RA‟ya spesifik olmasına karşın önemli oranda poliartiküler PsA‟lı hastada anti-CCP pozitifiliği de görülebilmektedir. Tırnak değişiklikleri DİF eklem grubunun, üveit ise spondilit grubunun özelliği olarak görülmektedir. PsA tanısı ile izlenen hastalarda eklem tutulum tipinin bilinmesi hastalığın prognozunu belirleme ve tedavi kararı vermede önem taşımaktadır. Özellikle uzun dönem hastalığı olanlarda poliartrit görülme sıklığı artmaktadır ve bu grup aynı zamanda en sık eroziv hastalık, kemik ve eklem hasarının görüldüğü gruptur. 39 SONUÇLAR Çalışmaya Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı‟ında CASPAR kriterlerine göre PsA tanısı ile izlenen 172 hasta (104 kadın, 68 erkek) ve kontrol grubu olarak psöriazisli 61 ardışık hasta (30 kadın, 31 erkek) alındı. Çalışmada PsA‟lı hastaların demografik verileri, klinik bulguları, laboratuvar değerleri ve aldıkları tedavilerle ilişkileri değerlendirildi. Çalışmada elde edilen sonuçlar aşağıda özetlenmiştir: 1. Değerlendirilen PsA‟lı hastaların yaş ortalaması 49,3±13,7 yıl saptandı. Hastalarımızın yaklaşık %60‟ı kadındı. Erkeklerde PASİ skoru ve psöriazis ilişkili tırnak değişikliği daha yüksek saptandı. 2. En sık poliartiküler eklem tutulumu (%38,9) saptandı. Çalışmamızda mutilan artrit saptanmazken, DİF eklem tutulumu yaklaşık %11 olguda gözlendi. 3. Poliartiküler grupta diğer PsA‟lılara göre yaş ortalaması, psöriazis ve PsA süresi anlamlı daha uzun gözlendi. Poliartiküler grupta diğer PsA‟lılara göre steroid, sülfasalazin ve leflunomid kullanımı belirgin fazla bulundu. Yine bu grupta hassas ve şiş eklem sayısı, eritrosit sedimentasyon hızı, CRP düzeyleri ile erezyon anlamlı yüksek bulundu. 4. Poliartiküler PsA grubumuzda anti-CCP pozitifliği diğer PsA‟lı olgulardan anlamlı yüksek saptandı. Bu grupta RF pozitifliği anti-CCP‟ye göre daha düşük (%11,9) olarak bulundu ve diğer PsA‟lılardan yüksek olmakla birlikte fark anlamlı değildi. 5. Spondilartritli PsA grubumuzda anlamlı olarak artmış üveit sıklığı görüldü. 40 6. İzole DİF eklem tutulumlu hasta oranımız nisbeten fazlaydı (%11). DİF eklem grubunda eritrosit sedimentasyon hızı, CRP gibi akut faz yanıtı parametreleri de diğer PsA‟lılardan anlamlı düşük bulundu. Onikoliz ve pitting gibi tırnak değişikliklerinin oldukça yüksek oranda görüldü. 7. Oligoartiküler eklem tutulumlu grup diğer tüm PsA olguları ile karşılaştırıldığında ise bu grupta hem psöriazis hem de PsA süresinin anlamlı kısa olduğu gözlendi. Bu grupta anti-CCP pozitifliği hiç saptanmazken sigara içme oranı oldukça yüksekti (%80,8) ve spondilartrit ile poliartrit gruplarından anlamlı yüksek saptandı. 8. Korelasyon analizi yaptığımızda hassas ve şiş eklem sayısının psöriazis süresi ile korele olduğunu gözlemledik. Hassas eklem sayısı ile de PsA süresi arasında anlamlı ilişki gözlemledik. Hassas ve şiş eklem sayısı ESH, CRP düzeyleri ve trombosit sayısı ile pozitif korele bulunurken, hemoglobin düzeyi ile negatif korele bulundu. 41 ÖZET Psöriatik artrit eklem destrüksiyonu ile giden, genellikle romatoid faktörün negatif olduğu, psöriazis ile ilişkili inflamatuvar bir artrittir. Klinikte distal interfalangal eklem tutulumu, asimetrik oligoartrit, daktilit, entezit ve spondilartrit şeklinde tutulum görülebilir. Psöriatik artrit bu özelliklerinden dolayı seronegatif spondilartritler içerisinde sınıflandırılmaktadır. Psöriatik artrit prevalansı %0,04-0,1 arasında değişmektedir. Hastalığın nedeni tam olarak bilinmemekle beraber genetik, immünolojik ve çevresel faktörlerin hastalık patogenezinde rol oynadığı düşünülmektedir. Psöriatik artrite özgül bir laboratuvar testi yoktur. Tedavide nonsteroidler, hastalık modifiye edici ilaçlar, kortikosteroidler ve biyolojik ajanlar kullanılmaktadır. Çalışmamızda merkezimizde psöriatik artrit tanısıyla izlenen hastaların eklem tutulum tipleri ve klinik özellikleri değerlendirilecek ve eklem hasarının ilişkili olduğu faktörler belirlenmeye çalışılacaktır. Çalışmamız Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Romatoloji Bilim Dalı Polikliniğine 2000-2011 tarihleri arasında başvuran ve psöriatik artrit kriterlerini dolduran 172 hasta ile Dermatoloji polikliniğinden 61 ardışık psöriazis hastası alındı. Hasta dosyalarından demografik özellikler, psöriazis tipi ve süresi, psöriatik artrit tipi ve süresi, hassas ve şiş eklem sayısı, tedavi için kullanılan ilaçlar, grafilerden eklem hasarı, laboratuvar değerleri kaydedildi. Hastalar kadın ve erkek ile eklem tutulum tiplerine göre ayrılarak klinik özellikler, laboratuvar bulguları ve kullanılan tedaviler açısından karşılaştırıldı. Çalışmamızda psöriartik artritli olgularımız arasında poliartiküler eklem tutulumunu en sık olarak saptadık. Aynı zamanda poliartiküler grupta; yaş, psöriazis ve psöriartik artrit hastalık süresi, eklem tutulum sayısı, erozif hastalık daha fazla saptandı. Önemli oranda poliartiküler psöriartik artritli hastada antisitrüline siklik peptit pozitifiliği görüldü. Kullanılan 42 ilaçlar açısından gruplar arasında belirgin fark saptanmadı. Tırnak değişiklikleri distal interfalangeal grubunun üveit ise spondilit grubunun özelliği olarak görülmektedir. Psöriartik artrit tanısı ile izlenen hastalarda eklem tutulum tipinin bilinmesi hastalığın prognozunu belirleme ve tedavi kararı vermede önem taşımaktadır. Özellikle uzun dönem hastalığı olanlarda poliartrit görülme sıklığı artmaktadır ve bu grup aynı zamanda en sık eroziv hastalık, kemik ve eklem hasarının görüldüğü gruptur. Anahtar kelimeler: Psöriatik artrit, spondilartrit. 43 psöriazis, poliartiküler, oligoartiküler, CLINICAL FEATURES AND TYPES OF ARTICULAR INVOLVEMENT IN PATIENTS WITH PSORIATIC ARTHRITIS SUMMARY Psoriatic arthritis is an inflammatory arthritis associated with psoriasis, which is characterized with joint destruction, and generally a negative rheumatoid factor. Clinically, there might be distal interphalangeal joint involvement, asymmetric oligoarthritis, dactylitis, enthesitis and spondyloarthritis. Psoriatic arthritis is classified within the sernegative spondyloarthritides because of these features. The prevalence of psoriatic arthritis varies between 0.04-0.1%. Although the cause of the disease is not known exactly, it is speculated that genetic, immunologic and environmental factors play a role in disease pathogenesis. There is no laboratory test specific for psoriatic arthritis. Nonsteroids, disease-modifying drugs, corticosteroids and biologic agents are used in therapy. In our study, we aim to evaluate types of joint involvement in psoriatic arthritis patients followed up at our center, assess their clinical features and determine factors which are associated with joint damage. In our study, we included 172 patients who were admitted to Trakya University Medical Faculty, Rheumatology Outpatient Clinic between 2000-2011 and who fulfilled criteria for psoriatic arthritis, and 61 psoriasis patients being followed up at Dermatology Outpatient Clinic. The demographic features, type and duration of psoriasis, type and duration of psoriatic arthritis, number of tender and swollen joints, drugs used for therapy, extent of joint damage in X-rays, laboratory values were obtained from hospital files. The patients were 44 divided as males and females and according to types of joint involvement; and their clinical features, laboratory findings, and therapies were compared. In our study, polyarticular joint involvement was the most frequent type in our psoriatic arthritis patients. In addition, the polyarticular group was older, durations of psoriasis and psoriatic arthritis were longer, they had more involved joints, and more frequent erosive disease. A significant ratio of polyarticular psoriatic arthritis patients had anticitrullinated cyclic peptide positivity. The groups were not different in the drugs they were using. Nail changes seem to be a feature of distal interphalangeal group, uveitis seem to be a feature of spondylitis group. Knowledge about the type of joint involvement in psoriatic arthritis is important to determine prognosis and to give treatment decisions. The frequency of polyarthritis is higher in patients with long-term disease and this is the group with most common erosive disease, bone and joint damage. Key words: Psoriatic arthritis, psoriasis, polyarthritis, oligoarthritis, spondyloarthritis. 45 KAYNAKLAR 1. Wright V, Moll JM. Psoriatic arthritis. In: Wright V, Moll JM (Eds.). Seronegative polyarthritis. Amsterdam: North Holland Publishing CO;1976. p.169-235. 2. Gladman DD. Psoriatic arthritis. In: Harris E, Budd R, Freistein G (Eds.). Kelly‟s Textbook of Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders;2005. p.1156-64. 3. Antoni CE. Psoriatic arthritis: etiology and pathogenesis. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblat ME, Weisman MH (Eds.). Rheumatology. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Limited;2008. p.1177-82. 4. Kabasakal Y. Spondilartritler. Gümüşdiş G. (Editör). Klinik Romatoloji‟de. İstanbul: Deniz Matbaası;1999. s.441-67. 5. Erdem HR. Psöriatik artritin klinik özellikleri. Turkish J Rheum 2000;15(1):31-8. 6. Scarpa R, Oriente P, Pucino A, Torella M, Vignone L, Riccio A, et al. Psoriatic arthritis in psoriatic patients. Br J Rheumatol 1984;23(4):246-50. 7. Little H, Harvie JN, Lester RS. Psoriatic arthritis in severe psoriasis. Can Med Assoc J 1975;112(3):317-9. 8. Lomholt G. Prevelance of skin disease in a population; a census study from the Faroe Islands. Dan Med Bull 1964;11:1-7. 9. Kaipiaine S. Incidence of psoriatic arthritis in Finland. Br J Rheumatol 1996;35(12):1289 -91. 10. Köseoğlu HK, Yücel EA. Psöriatik artrit. T Klin İmmünol Romatol 2004;4(1):44-53. 11. Creamer D, Jaggar R, Allen M, Bicknell R, Barker J. Overexpression of the angiogenic factor platelet-derived endothelial cell growth factor/thymidine phosphorylase in psoriatic epidermis. Br J Dermatol 1997;137(6):851-5. 46 12. Bruce IN. Psoriatic Arthritis: Clinical Features. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblat ME, Weisman MH (Eds.). Rheumatology. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Limited; 2008 .p.1165-76. 13. Moll JM, Wright V. Psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum 1973;3(1):55-78. 14. Wright V. Rheumatism and psoriasis: a re-evaluation. Am J Med 1959;27:454-62. 15. Hellgren L. Association between rheumatoid arthritis and psoriasis in total populations. Acta Rheumatol Scand 1969;15(4):316-26. 16. Harrison BJ, Silman AJ, Barrett EM, Scott DG, Symmons DP. Presence of psoriasis does not influence the presentation or short-term outcome of patients with early inflammatory polyarthritis. J Rheumatol 1997;24(9):1744-9. 17. Shbeeb M, Uramoto KM, Gibson LE, O'Fallon WM, Gabriel SE. The epidemiology of psoriatic arthritis in Olmsted County, Minnesota, USA, 1982-1991. J Rheumatol 2000;27(5):1247-50. 18. Moll JM, Wright V. Familial occurrence of psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 1973;32(3):181-201. 19. Van Steensel MA, Steijlen PM. Genetics of psoriasis. Clin Dermatol 1997;15(5):669-75. 20. Taurog JD. Spondiloartritler (çeviri: M. Çınar, A. Dinç). Soy M (Editör). Harrison Romatoloji‟de. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri;2007. s.139-57. 21. Eastmond CJ. Psoriatic arthritis. Genetics and HLA antigens. Baillieres Clin Rheumatol 1994;8(2):263-76. 22. Gonzales S, Martinez-Borra J, Torre-Alonso JC, Gonzales-Roces S, Sanches del Rio J, Rodriguez-Perez A et al. The MICA-A9 triplet repeat polymorphism in the transmembrane region confers additional susceptibility to the development of psoriatic arthritis and is independent of the association of Cw*0602 in psoriasis. Arthritis Rheum 1999;42(5):1010-6. 23. Thomssen H, Hoffmann B, Schank M, Elewaut D, Meyer KH, Märker E. There is no disease-specific role for streptococci-responsive synovial T lymphocytes in the pathogenesis of psoriatic arthritis. Med Microbiol Immunol 2000;188(4):203-7. 24. Fitzgerald O, Veale D. Psoriatic arthritis. Clin Rheum 2002;16(4):523-35. 25. Njobvu P, McGill P. Psoriatic arthritis and human immunodeficiency virus infection in Zambia. J Rheumatol 2000;27(7):1699-702. 26. Scarpa R, Puente A, Girolamo C, Valle G, Lubrano E, Oriente P. Interplay between environmental factors, articular involvement, and HLA-B27 in patients with psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 1992;51(1):78-9. 27. Bruce IN, Silman AJ. The aetiology of psoriatic arthritis. Rheumatology (Oxford) 2001;40(4):363-6. 47 28. Sivamani RK, Correa G, Ono Y, Bowen MP, Raychaudhuri SP, Maverakis E. Biological therapy of psoriasis. Indian J Dermatol 2010;55(2):161-70. 29. Espinoza LR, Vasey FB, Espinoza CG, Bocanegra TS, Germain BF. Vascular changes in psoriatic synovium. A light and electron microscopic study. Arthritis Rheum 1982;25(6):677-84. 30. Kane D, Gogarty M, O'leary J, Silva I, Bermingham N, Bresnihan B, Fitzgerald O. Reduction of synovial sublining layer inflammation and proinflammatory cytokine expression in psoriatic arthritis treated with methotrexate. Arthritis Rheum 2004;50(10):3286-95. 31. Danning CL, Illei GG, Hitchon C, Greer MR, Boumpas DT, McInnes IB. Macrophagederived cytokine and nuclear factor kappaB p65 expression in synovial membrane and skin of patients with psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 2000;43(6):1244-56. 32. Mease PJ, Goffe BS, Metz J, Vander SA, Finck B, Burge DJ. Etanercept in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a randomised trial. Lancet 2000;356(9227):385-90. 33. Antoni C, Dechant C, Hanns PD, Wendler J, Ogilvie A, Lueftl M, et al. Open-label study of infliximab treatment for psoriatic arthritis: clinical and magnetic resonance imaging measurements of reduction of inflammation. Arthritis Rheum 2002;47(5):506-12. 34. Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, Mielants H et al. Classification criteria for Psoriatic Arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum 2006;54(8):2665-73. 35. Jones SM, Armas JB, Cohen MG, Lovell CR, Evison G, McHugh NJ. Psoriatic arthritis: outcome of disease subsets and relationship of joint disease to nail and skin disease. Br J Rheumatol 1994;33(9):834-9. 36. Van Romunde LK, Cats A, Hermans J, Valkenburg HA. A cross-sectional comparative study of patients with "psoriatic arthritis" and seronegative and seropositive polyarthritis: clinical aspects. Rheumatol Int 1984;4(2):61-5. 37. Gladman DD, Shuckett R, Russell ML, Thorne JC, Schachter RK. Psoriatic arthritis (PSA)-an analysis of 220 patients. Q J Med 1987;62(238):127-41. 38. Helliwell PS. Relationship of psoriatic arthritis with the other spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2004;16(4):344-9. 39. Ritchlin CT, Haas-Smith SA, Li P, Hicks DG, Schwarz EM. Mechanisms of TNF-alpha and RANKL-mediated osteoclastogenesis and bone resorption in psoriatic arthritis. J Clin Invest 2003;111(6):821-31. 40. Veale D, Rogers S, Fitzgerald O. Classification of clinical subsets in psoriatic arthritis.Br J Rheumatol 1994;33(2):133-8. 41. Torre JC, Rodriguez PA, Arribas JM, Ballina GJ, Riestra JL, Lopez LC. Psoriatic arthritis (PA): a clinical, immunological and radiological study of 180 patients. Br J Rheumatol 1991;30(4):245-50. 48 42. Jenkinson T, Armas J, Evison G, Cohen M, Lovell C, McHugh NJ. The cervical spine in psoriatic arthritis: a clinical and radiological study. Br J Rheumatol 1994;33(3):255-9. 43. Salvarani C, Macchioni P, Cremonesi T, Mantovani W, Battistel B, Rossi F, et al. The cervical spine in patients with psoriatic arthritis: a clinical, radiological and immunogenetic study. Ann Rheum Dis 1992;51(1):73-7. 44. Brockbank JE, Stein M, Schentag CT, Gladman DD. Dactylitis in psoriatic arthritis: a marker for disease severity? Ann Rheum Dis 2005;64(2):188-90. 45. Olivieri I, Barozzi L, Favaro L, Pierro A, de Matteis M, Borghi C, et al. Dactylitis in patients with seronegative spondylarthropathy. Assessment by ultrasonography and magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum 1996;39(9):1524-8. 46. McGonagle D, Gibbon W, Emery P. Classification of inflammatory arthritis by enthesitis. Lancet 1998;352(9134):1137-40. 47. Cantini F, Salvarani C, Olivieri I, Macchioni L, Niccoli L, Padula A, et al. Distal extremity swelling with pitting edema in psoriatic arthritis: a case-control study. Clin Exp Rheumatol 2001;19(3):291-6. 48. Mulherin DM, Fitz GO, Bresnihan B. Lymphedema of the upper limb in patients with psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum 1993;22(5):350-6. 49. Helliwell P, Marchesoni A, Peters M, Barker M, Wright V. A re-evaluation of the osteoarticular manifestations of psoriasis. Br J Rheumatol 1991;30(5):339-45. 50. Goupille P, Laulan J, Védère V, Kaplan G, Valat JP. Psoriatic onycho-periostitis. Report of three cases. Scand J Rheumatol 1995;24(1):53-4. 51. Stern RS. The epidemiology of joint complaints in patients with psoriasis. J Rheumatol 1985;12(2):315-20. 52. Cohen MR, Reda DJ, Clegg DO. Baseline relationships between psoriasis and psoriatic arthritis: analysis of 221 patients with active psoriatic arthritis. J Rheumatol 1999;26(8):1752-6. 53. Gladman DD. Psoriatic arthritis. Curr Opin Rheumatol 1990;2(4):577-81. 54. Korendowych E, Owen P, Ravindran J, Carmichael C, McHugh N. The clinical and genetic associations of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in psoriatic arthritis. Rheumatology (Oxford). 2005;44(8):1056-60. 55. Harrison BJ, Silman AJ, Barrett EM, Scott DG, Symmons DP. Presence of psoriasis does not influence the presentation or short-term outcome of patients with early inflammatory polyarthritis. J Rheumatol 1997;24(9):1744-9. 56. Helliwell PS, Hickling P, Wright V. Do the radiological changes of classic ankylosing spondylitis differ from the changes found in the spondylitis associated with inflammatory bowel disease, psoriasis, and reactive arthritis? Ann Rheum Dis 1998;57(3):135-40. 49 57. Gladman DD, Farewell VT, Nadeau C. Clinical indicators of progression in psoriatic arthritis: multivariate relative risk model. J Rheumatol 1995;22(4):675-9. 58. Ali Y, Tom BD, Schentag CT, Farewell VT, Gladman DD. Improved survival in psoriatic arthritis with calendar time. Arthritis Rheum 2007;56(8):2708-14. 59. Gladman DD, Farewell VT, Wong K, Husted J. Mortality studies in psoriatic arthritis: results from a single outpatient center. II. Prognostic indicators for death. Arthritis Rheum 1998;41(6):1103-10. 60. Kane D, Stafford L, Bresnihan B, Fitz GO. A prospective, clinical and radiological study of early psoriatic arthritis: an early synovitis clinic experience. Rheumatology (Oxford). 2003;42(12):1460-8. 61. Baeten D, Kruithof E, De Rycke L, Vandooren B, Wyns B, Boullart L, et al. Diagnostic classification of spondylarthropathy and rheumatoid arthritis by synovial histopathology: a prospective study in 154 consecutive patients. Arthritis Rheum 2004;50(9):2931-41. 62. Nash P, Clegg DO. Psoriatic arthritis therapy: NSAIDs and traditional DMARDs.Ann Rheum Dis 2005;64 Suppl 2:ii74-7. 63. Ashcroft DM, Wan Po AL, Williams HC, Griffiths CE. Clinical measures of disease severity and outcome in psoriasis: a critical appraisal of their quality. Br J Dermatol 1999;141(2):185-91. 64. Reddy SM, Bingham CO. Outcome measures in psoriatic arthritis clinical trials. Curr Rheumatol Rep 2005;7(4):299-305. 65. Taylor WJ, Harrison AA. Could the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) be a valid measure of disease activity in patients with psoriatic arthritis? Arthritis Rheum 2004;51(3):311-5. 66. Antoni CE, Kavanaugh A, Kirkham B, Tutuncu Z, Burmester GR, Schneider U, et al. Sustained benefits of infliximab therapy for dermatologic and articular manifestations of psoriatic arthritis: results from the infliximab multinational psoriatic arthritis controlled trial (IMPACT). Arthritis Rheum 2005;52(4):1227-36. 67. Olivieri I, Salvarani C, Cantini F, Scarano E, Padula A, Niccoli L, et al. Fast spin echoT2-weighted sequences with fat saturation in dactylitis of spondylarthritis. No evidence of entheseal involvement of the flexor digitorum tendons. Arthritis Rheum 2002;46(11):2964-7. 68. Soriano ER, McHugh NJ. Therapies for peripheral joint disease in psoriatic arthritis. A systematic review. J Rheumatol 2006;33(7):1422-30. 69. Mease PJ. Psoriatic arthritis assessment and treatment update. Curr Opin Rheumatol 2009;21(4):348–55. 70. Jones G, Crotty M, Brooks P. Psoriatic arthritis: a quantitative overview of therapeutic options. Br J Rheumatol 1997;36(1):95-9. 50 71. Fraser AD, van Kuijk AW, Westhovens R, Karim Z, Wakefield R, Gerards AH, et al. A randomised, double blind, placebo controlled, multicentre trial of combination therapy with methotrexate plus ciclosporin in patients with active psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64(6):859-64. 72. Kaltwasser JP, Nash P, Gladman D, Rosen CF, Behrens F, Jones P, et al. Efficacy and safety of leflunomide in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a multinational, double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial. Arthritis Rheum 2004;50(6): 1939-50. 73. Mease PJ, Gladman DD, Ritchlin CT, Ruderman EM, Steinfeld SD, Choy EH, et al. Adalimumab for the treatment of patients with moderately to severely active psoriatic arthritis: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2005;52(10):3279-89. 74. Van der Heijde D, Kavanaugh A, Gladman DD, Antoni C, Krueger GG, Guzzo C, et al. Infliximab inhibits progression of radiographic damage in patients with active psoriatic arthritis through one year of treatment. Arthritis Rheum 2007;56(8):2698-707. 75. Krueger GG, Papp KA, Stough DB, Loven KH, Gulliver WP, Ellis CN. A randomized, double-blind, placebo-controlled phase III study evaluating efficacy and tolerability of 2 courses of alefacept in patients with chronic plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 2002;47(6):821-33. 76. Sarkar S, Fox DA. Regulatory T cells in rheumatoid arthritis. Curr Rheumatol Rep 2008;10(5):405-12. 77. Kimball AB, Gordon KB, Langley RG, Menter A, Chartash EK, Valdes J. ABT-874 Psoriasis Study Investigators Safety and efficacy of ABT-874, a fully human interleukin 12/23 monoclonal antibody, in the treatment of moderate to severe chronic plaque psoriasis: results of a randomized, placebo-controlled, phase 2 trial. Arch Dermatol 2008;144(2):200-7. 78. Smolen JS, Beaulieu A, Rubbert-Roth A, Ramos-Remus C, Rovensky J, Alecock E, et al. Effect of interleukin-6 receptor inhibition with tocilizumab in patients with rheumatoid arthritis (OPTION study): a double-blind, placebo-controlled, randomised trial. Lancet 2008;371(9617):987-97. 79. Kremer JM, Bloom BJ, Breedveld FC, Coombs JH, Fletcher MP, Gruben D, et al. The safety and efficacy of a JAK inhibitor in patients with active rheumatoid arthritis: Results of a double-blind, placebo-controlled phase IIa trial of three dosage levels of CP-690,550 versus placebo. Arthritis Rheum 2009;60(7):1895-905. 80. Cohen SB, Dore RK, Lane NE, Ory PA, Peterfy CG, Sharp JT, et al. Denosumab Rheumatoid Arthritis Study Group. Denosumab treatment effects on structural damage, bone mineral density, and bone turnover in rheumatoid arthritis: a twelve-month, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase II clinical trial. Arthritis Rheum 2008;58(5):1299-309. 51 81. Gunal EK, Kamali S, Gul A, Ocal L, Konice M, Aral O, et al. Clinical evaluation and comparison of different criteria for classification in Turkish patients with psoriatic arthritis. Rheumatol Int 2009;29(4):365-70. 82. Nossent JC, Gran JT. Epidemiological and clinical characteristics of psoriatic arthritis in northern Norway. Scand J Rheumatol 2009;38(4):251-5. 83. Soriano ER, Rosa J, Velozo E, Schpilberg M, Imamura PM, Diaz J, et al. Incidence and prevalence of psoriatic arthritis in Buenos Aires, Argentina: a 6-year health management organization-based study. Rheumatology (Oxford) 2011;50(4):729-34. 84. Maejima H, Taniguchi T, Watarai A, Aki R, Katsuoka K. Analysis of clinical, radiological and laboratory variables in psoriatic arthritis with 25 Japanese patients. J Dermatol 2010;37(7):647-56. 85. Inanc N, Dalkilic E, Kamali S, Kasapoglu-Günal E, Elbir Y, Direskeneli H, et al. AntiCCP antibodies in rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis. Clin Rheumatol 2007;26(1):17-23 86. Chandran V, Schentag CT, Gladman DD. Sensitivity of the classification of psoriatic arthritis criteria in early psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 2007;57:1560–3. 87. Helliwell PS, Porter G, Taylor WJ. Polyarticular psoriatic arthritis is more like oligoarticular psoriatic arthritis, than rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2007;66:113– 17. 52 EKLER 53 Ek 1 54
